Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 1. Верхняя половина туловища

Глава 41 Краткий обзор области туловища

В части 5 тома 1 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» рассматриваются расположенные в области груди, живота и спины, за исключением мышц, которые прикрепляются к лопатке и перекрывают плечевой сустав, поскольку они обсуждались ранее. Эта глава делится на три важных раздела:

В разд. А перечислены мышцы, которые могут быть ответственными за возникновение боли в областях, изображенных на рис. 41.1.

Рис. 41.1. Области туловища, в которых ощущается боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек.

Мышцы, обсуждаемые в томе 2 «Руководства по миофасциальным триггерным точкам» выделены курсивом. В томе 2 содержатся сведения о мышцах, которые имеют некоторое отношение к возникновению поясничной боли, поэтому очень важно, чтобы эти мышцы не были забыты в качестве возможных источников возникновения жалоб на боль. Отраженная боль из этих мышц распространяется в области, перечисленные ниже под соответствующим анатомическим названием. На рисунке нужно найти название пораженной области, а затем, пользуясь «Путеводителем», определить, какие мышцы вероятнее всего вызывают боль, и ознакомиться с соответствующими главами «Руководства» (номер главы указан в скобках).

В общем мышцы перечислены соответственно частоте, с которой они вызывают боль в данной анатомической области. Такой порядок, конечно, является приблизительным, однако это поможет врачу определиться с выбором пораженной мышцы. Жирный шрифт показывает, что мышца отражает боль в эссенциальную болевую зону. Прямым шрифтом указаны мышцы, отражающие боль в разлитую болевую рану.

Рис. 41.2. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в пояснично-крестцовую область, способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «сумму» боли (красный цвет), ощущаемой пациентом («сумма» отраженной боли из триггерных точек, располагающихся в указанных мышцах: подвздошно-реберной мышце поясницы, подвздошно-поясничной мышце, многораздельной мышце на уровне II поясничного позвонка и I крестцового позвонка). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

Рис. 41.3. Болевые паттерны из многочисленных триггерных точек, отражающиеся в область таза и способные накладываться друг на друга. Сложная боль (фигура в середине рисунка) представляет собой «суммарную» боль (красный цвет), которую может ощущать пациент («сумма» отраженной боли из триггерных точек в глубоких мышечных волокнах квадратной мышцы поясницы, триггерная точка 2 (ТТ₂) в большой ягодичной мышце, мышце, поднимающей задний проход, и грушевидной мышце). Индивидуальные болевые паттерны изображены по сторонам от центральной фигуры.

В данном разделе главы рассматриваются причины возникновения боли в нижней части спины, которые часто не замечают при обследовании. Мы хотим попытаться разрешить загадку «поясничной боли», встречающиеся причины боли в поясничном отделе позвоночника будут обсуждаться в гл. 48, разд. 11.

Проблема

В настоящее время хорошо известно, что боль в нижней части спины (в области поясницы) — явление очень распространенное, и она дорого обходится как пациенту, так и обществу в целом, включая систему здравоохранения. Например, наблюдение 306 рабочих [21] показало, что в течение года 41 % из них испытывали выраженную боль в поясничном отделе позвоночника. De Girolamo [10] обратил особое внимание на то, что в США болью в поясничном отделе позвоночника страдает более 75 % населения и что прямая или косвенная себестоимость лечебных мероприятий по устранению поясничной боли составляет ежегодно 24 млрд ам. долл. Он считал боль в поясничном отделе позвоночника важнейшей проблемой здравоохранения США.

Kendall и соавт. [24] так объяснили «загадочность поясничной боли»: «Этиология многих часто встречающихся болезненных состояний остается туманной. Поясничная боль, которая является одним из наиболее часто встречаемых состояний у взрослого населения страны, продолжает ставить в тупик любого эксперта. Литература изобилует утверждениями о трудностях при диагностике». И это утверждение является верным, поскольку имеется по крайней мере один (если не больше) диагноз, которому никогда не придают значения.

Kendall и соавт. представили 11-страничный беглый обзор диагнозов, которые они в данном случае рассматривали как наиболее подходящие. Однако они не высказали и намека на то, что определенный вклад в эту проблему могут вносить миофасциальные триггерные точки.

В другой уважаемой книге по физиотерапии [43], предназначенной для специалистов по лечению боли в нижней части спины, представлены выдающийся обзор по анатомии мышц спины (гл. 4) и классическая глава о функциональном равновесии мышц и нарушении подвижности (гл. 10) суставов и мышц. И опять же авторы не рассматривали миофасциальные триггерные точки в качестве одной из возможных причин появления поясничной боли и сочетанных нарушений функции суставов. В литературе, посвященной поясничной боли, забвение роли миофасциальных триггерных точек есть правило, а не исключение.

Излишне говорить, что среди специалистов, занимающихся лечением поясничной боли, существуют многочисленные противоречия. В настоящее время American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation склоняется к поощрению и одобрению руководства по лечению поясничной боли, разработанного Agency for Health Саге Policy and Research [3].

Часть проблемы заключается в общепринятой позиции, которой придерживаются многие врачи: если органическая причина заболевания не может быть определена лабораторным методом или визуализирована диагностическим тестом, ее не существует. Состояния, часто просматриваемые при обследовании больного, о которых мы будет говорить ниже, имеют некоторые общие характеристики: они не могут диагностироваться современными доступными лабораторными исследованиями и визуализирующими диагностическими тестами; они не выявляются при использовании рутинных медицинских способов исследования; необходимо особое искусство и навык для того, чтобы понять, что именно следует искать и как обследовать больных, чтобы найти желаемое.

Другой источник путаницы представляют некоторые ложные предложения и ошибочные представления о том, как оценить ЭМГ-данные, полученные с помощью поверхностных электродов, являющихся основным инструментом для диагностики боли в области поясницы. В течение почти целого века было широко распространено мнение о том, что мышечный спазм вызывает боль, а боль в свою очередь вызывает мышечный спазм. Из этого следует, что очевидный путь количественного определения мышечного источника боли заключается в измерении ЭМГ-активности. Mense и Simins [31] самым тщательным педантичным образом исследовали ошибочность предположения, что мышечный спазм вызывает боль, которая в свою очередь вызывает мышечный спазм. Клинические научные исследования и нейромышечная физиология показали несостоятельность этого предположения.

Специалисты в области головной боли напряжения показали тщетность ЭМГ-способа почти 10 лет назад. Исследование Мiller [32] ЭМГ-активности мышц поясничного отдела позвоночника у больных с постоянной болью в пояснице в сравнении со здоровыми добровольцами подтвердило, что этот цикл рефлекс — спазм не существовал и не был причиной возникновения поясничной боли. В другом, более совершенном исследовании [36] авторы пришли к выводу о том, что при помощи наилучшего современного ЭМГ-оснащения и оборудования можно отличить пациентов именно с поясничной болью от здоровых лиц. Однако они ничего не сказали о том, что же вызывало боль или какова могла быть ценность результатов исследования.

Наиболее распространенная ошибка состоит в том, что между вероятным повышением мышечного тонуса и мышечным спазмом пытаются поставить знак равенства. По определению [31], мышечный спазм вызывается мышечным сокращением, ассоциируемым с потенциалами действия двигательной единицы, возникающими в центральной нервной системе. Мышечный спазм четко определяется поверхностной или игольчатой ЭМГ-техникой регистрации потенциалов. Кроме того, спектральный силовой анализ поверхностной электромиографии определяет мышечную усталость [40]. Основным источником мышечного напряжения, наблюдаемым клинически у пациентов с поясничной болью, является эндогенная контрактура, вызываемая миофасциальными триггерными точками (см. гл. 2, разд. Б и Г), которые НЕ выявляются при помощи поверхностной электромиографии. Поэтому поверхностная электромиография неспособна определить главный источник мышечного напряжения, сочетанного с поясничной болью. В лучшем случае она позволяет получить неполную картину проблемы, и сама может быть неправильно истолкована.

Поясничная боль заслуживает того, чтобы некоторые устаревшие предложения были пересмотрены.

Вероятные ответы

Ниже мы перечислим довольно часто просматриваемые источники возникновения поясничной боли, являющейся причиной жалоб значительного числа больных. Эта проблема достаточно серьезная и заслуживает пристального внимания квалифицированных клиницистов-исследователей, способных научно обосновать роль этих источников в появлении боли в области поясницы.

Миофасцальные триггерные точки. Теория происхождения поясничной боли на почве существования миофасциальных триггерных точек была подробно представлена в 1983 г. вместе с анализом характерного распространения отраженной боли из 11 мышц [41]. В табл. 41.1 перечислены эти исследованные мышцы в зависимости от того, в каком томе «Руководства по триггерным точкам» представлена глава, содержащая детальное описание каждой отдельной мышцы и ее миофасциальных триггерных точек.

Иногда только одна мышца может быть ответственной за возникновение боли [41], однако чаще возникает ситуация, когда болезненное ощущение складывается из «суммы» боли, отражаемой из разных мышц. Характер «суммарной» отраженной боли зависит от того, какие мышцы поражены. Двух одинаковых больных не существует.

На рис. 41.2. представлен пример сложной отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражающейся в пояснично-крестцовый отдел спины. Главы, в которых рассматриваются мышцы, порождающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в настоящем томе, за исключением подвздошно-пояснично-бедренной мышцы, которая описана в гл. 5 тома 2.

На рис. 41.3 представлен пример комплексной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками, расположенными в четырех мышцах, и отражаемой в область таза. Главы, рассматривающие эти миофасциальные триггерные точки, можно найти в томе 2.

Другие авторы также установили значение миофасциальных триггерных точек в возникновении поясничной боли [15, 34]. Dejung [11] наблюдал, что пояснично-крестцовая боль неизвестного происхождения часто вызывается миофасциальными триггерными точками. Bonica и Sola [98] описали 11 специфических миофасциальных синдромов, которые сопровождаются поясничной болью.

Загадочную боль в спине иногда диагностируют как хроническую и не поддающуюся лечению, но доброкачественную болезненность. Rosomoff и соавт. [35] обследовали 283 пациента, которым был поставлен этот диагноз, поскольку при обычном физикальном осмотре у них не было выявлено «объективных причин» возникновения поясничной боли. При обследовании на миофасциальные триггерные точки последние были обнаружены у 96,7 % этих больных; автор пришел к заключению, что первоначально поставленный диагноз был ошибочным.

Обследовав 18 больных с люмбаго, Dejung [12] установил, что у 14 из них миофасциальные триггерные точки находились в ягодичных мышцах, у 13 — в мышцах живота, у 8 — в околопозвоночных мышцах и пяти других мышцах тела. Очевидно то, что у большинства из этих больных имелся целый комплекс миофасциальных триггерных точек. Больные подверглись обкалыванию миофасциальной триггерной точки, и в этот же день ощутили резкое улучшение состояния (степень выраженности симптомов заболевания спины снизилась на 75 %). Необходимо проведение контролируемого научного исследования, способного критически выявить роль миофасциальных триггерных точек в развитии поясничной боли.

Нарушение функции суставов. Нарушение функции суставов нередко становится источником боли, которая может распространяться по всему телу (включая поясничную область) и требует тщательного выявления. Межпозвоночные суставы в качестве потенциального источника отраженной боли изучены достаточно подробно [5, 6, 30]. Эти суставы были источником поясничной боли менее чем у 10 % из 454 обследованных больных [20].

Как в случае миофасциальных триггерных точек, для того чтобы адекватно провести обследование суставов, выявить нарушение их функции и правильно поставить диагноз, врач должен обладать высокой квалификацией именно в данной области. Подобный опыт имеется скорее не у врачей общей практики, а у остеопатов, физиотерапевтов и хиропрактиков, хотя квалификация и уровень мастерства также различны. Нарушению функции суставов как источнику возникновения боли в мышцах и костно-суставной системе, включая острую боль в поясничной области, чаше всего не придается должного значения.

Межпозвоночные диски; поверхностные повреждения. Братья Saal представили на конференции историю, которая никогда и нигде не была опубликована, по крайней мере полностью [14, 37–39]. История эта заслуживает серьезного обсуждения.

Братья Saal высказали предположение, что часто встречающиеся приступы активной поясничной боли, которая самостоятельно стихала на протяжении нескольких дней или недель, в течение которых пациент вел активный образ жизни, но избегал стрессовых ситуаций (т. е. вероятности растяжения мышц поясничной области), обусловливаются микроскопическими разрывами поверхностных слоев фиброзного кольца межпозвонкового диска. Если разрывы не очень глубокие, они не распространяются вглубь от поверхностных васкуляризованных слоев фиброзного дискового кольца, и возможно самоизлечение. Братья Saal показали, что при этих разрывах диска высвобождается субстанция, способная сенсибилизировать местные болевые рецепторы в поверхностном слое фиброзного кольца.

_{Особо следует подчеркнуть, что по наружной половине фиброзного кольца поясничных позвонков выявляется множество нервных окончаний с различной морфологической структурой [71]. Эти нервные окончания отражают боль в область спины. Стимулирование центральной части фиброзного кольца (N = 183) и центрально-наружного аспекта фиброзного кольца (N = 144) тупым инструментом или при помощи электростимуляции [27] вызывало поясничную боль у 74 и 71 % испытуемых соответственно. Фиброзное кольцо довольно легко ранимо и болезненно реагирует на травмы, особенно во время ротации и сгибания позвоночника. В результате часто повторяющихся силовых воздействий формируются отдельные очаги повреждения, что может привести к отрыву, особенно в задненаружной области диска. Из-за часто повторяющихся травм будут разрушаться и наиболее глубоко расположенные пластинки, формируя радиальные трещины. Когда трещины становятся значительными, они могут провоцировать прогрузи ю диска, однако для появления боли наличие протрузии необязательно. Для того чтобы вызвать боль, достаточно небольшого первичного разрыва.}

_{Saal и соавт. [39] сообщили, что во внутрисуставном дисковом материале, полученном во время хирургической операции, резко повышен уровень (до 100 раз по сравнению с нормой) фосфолипазы Аг, играющей главную роль в генезе воспалительных медиаторов, таких как простагландины, лейкотриены и фактор активации тромбоцитов. Присутствие этих факторов характерно для воспалительных состояний, сопровождающихся болью или болезненностью при прикосновении. Последующая работа подтвердила эти наблюдения [14].}

_{В заключение следует подчеркнуть, что, по-видимому, даже относительно небольшой разрыв фиброзного кольца межпозвонкового диска (или незначительная грыжа) может стать причиной выделения больших количеств фосфолипазы А2, которая раздражает чувствительные болевые рецепторы по периферии фиброзного кольца (а также, что вполне возможно, соседних нервных корешков), вызывая острую поясничную боль, крайне чувствительную к движению или компрессии данного межпозвонкового диска. Позволяя межпозвонковому диску восстанавливаться самостоятельно (если разрыв поверхностный), необходимо создать мышечное равновесие при физической активности, чтобы обеспечивать поврежденной области нормальное питание и поддержку, но вместе с тем, чтобы эта активность была умеренной и не усугубила последствия травмы [38]. Программа Saal [37] оказалась единственным эффективным способом создания и активации мышечного равновесия поврежденного межпозвонкового диска и позвоночника в целом.}

Другим возможным дискогенным источником происхождения боли в поясничном отделе позвоночника является энтезопатия на уровне прикрепления межпозвонкового диска к позвонковой концевой пластинке. 61 % из 67 обследованных больных [27] ощущали поясничную боль, когда эту область подвергали стимуляции. Нот и соавт. [19] установили, что изменения в зонах прикрепления, которые подвергались чрезмерному воздействию сил натяжения, были сходными с таковыми, наблюдаемыми при эпикондилите в любой другой части тела.

Определенный интерес представляет возможность того, что дискогенная боль из мест разрывов межпозвонкового диска или дискогенной энтезопатии может вызывать отраженную боль, очень сходную с рефлекторным мышечным спазмом функционально родственных мышц. Такая боль может имитировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, а мышечный спазм, вполне вероятно, окажется главным активатором миофасциальных триггерных точек в мышцах, находящихся в состоянии спазма. Обратите особое внимание: это НЕ предполагает, что боль появляется вследствие мышечного спазма. Спазм и боль могут существовать одновременно, но по разным причинам. Вероятнее всего, наиболее выраженный мышечный спазм является рефлекторным по происхождению и приходит извне спазмированной мышцы.

Многочисленные взаимодействующие состояния. Нет ничего необычного в том, что у пациентов, обращающихся к врачу с мышечно-скелетной болью, выявляются многочисленные органические нарушения функции, вносящие определенный вклад в появление и прогрессирование боли. Чаше всего встречаются следующие комбинации: фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки; нарушения подвижности суставов и родственные миофасциальные триггерные точки. Частота случаев сочетания поверхностного повреждения межпозвонковых дисков или дискогенной энтезопатии и миофасциальных триггерных точек не установлена и нуждается в определении на основании тщательно спланированных научных исследований.

Изучение нейронов поясничных дорсальных рогов у кошек [17] показало, что все 118 изученных нейронов обладали рецепторными полями в глубоких соматических тканях и/или в коже. 72 % нейронов были «гиперконвергентными» в том, что они отвечали на стимуляцию многих соматических тканей. С точки зрения неврологии происхождение боли может оказаться более сложным, чем принято считать. Миофасциальные триггерные точки обеспечивают главный источник болевой чувствительности мышц.

Более половины (в одном исследовании даже 75 % [16]) больных с фибромиалгией также имели активные миофасциальные триггерные точки, вносящие вклад в их страдание. Эти миофасциальные ТТ лучше реагируют на эффективное лечение, чем фибромиалгия. Очевидно, что эти два патологических состояния могут усиливать друг друга, поэтому для их обнаружения требуются разные и специфические диагностические подходы. Лечение и прогноз при этих патологических состояниях также различны. Но лишь незначительное число специалистов способны одинаково хорошо диагностировать оба эти состояния [14]. Каждый диагноз «принадлежит» отдельной медицинской специальности, а при обучении не всегда удается научить студента узнавать каждое из названных состояний и дифференцировать его от другого.

Редко врачи, практикующие в области мануальной терапии (восстанавливающие ограниченную подвижность суставов), в качестве причины нарушения функции сустава предполагают мышечный компонент. Одно из немногих исключений представляет д-р Karel Lewit, кто в течение многих лет распознавал тесные взаимоотношения, складывающиеся между повышенным напряжением той или иной мышцы (обусловленным миофасциальными триггерными точками) и сочетанными функциональными нарушениями суставов. При дисфункции суставов грудопоясничного отдела позвоночника [28] он выделил подвздошно-поясничную мышцу, грудопоясничную часть мышц, выпрямляющих туловище, квадратную мышцу спины и (реже) прямую мышцу живота.

Многие остеопаты, высококвалифицированные в выявлении и коррекции нарушенных функций суставов, научились искусно обнаруживать и лечить миофасциальные триггерные точки. Некоторые физиотерапевты постигали искусство преодоления миофасциальных проблем уже после окончания медицинских учебных заведений. Следует отметить, что при таком «двойном» образовании эффективность в разрешении часто встречающихся проблем мышечно-скелетной боли резко возрастает.

Рис. 41.4. Осанка в положении стоя и сидя:

_{а — сутулая, с закруглением плеч кпереди осанка в положении стоя усугубляется повышенным тонусом, обусловленным триггерными точками, расположенными в большой грудной мышце;}

_{б — незначительное улучшение осанки достигается благодаря следованию правилу: «Встать прямо и расправить плечи!» (положение, в котором быстро появляется утомление и которое трудно сохранять);}

_{в — заметное улучшение осанки, когда больной перемещает массу тела с пяток на подъем свода стопы, смещает голову кзади над уровнем плеч в качестве противовеса и выпрямляет линию весовой нагрузки. Стрелкой показано смещение линии центра тяжести, проходящей через стопы;}

_{г — сутулая, с закруглением плеч, которая часто возникает из-за наличия триггерных точек в большой грудной мышце и сидения в неудобном кресле;}

_{д — поясничная подушка или валик поддерживает нормальный поясничный лордоз и обеспечивает лучшее выпрямление фигуры. Для кресла с реклинирующей спинкой. Наиболее предпочтительная осанка. Пример хорошей осанки во время сидения за письменным столом, см. на рис. 16.4, г-д;}

_{е — поза переднего смещения, которая подчеркивает смещение массы, показанного на рис. в, и может обеспечить улучшение осанки во время ходьбы, особенно при быстрой ходьбе.}

Рис. 41.5. Неправильная и правильная осанка при сидении.

_{а — корпус откинут кзади, плечи округлые, таз отклонен назад, поясничная кривизна позвоночника уплощена, резко выражен кифоз, округлые плечи, переднее положение головы, грудная клетка опущена (голова наклонена вперед), грудь сдавлена;}

_{б — хорошая сбалансированная осанка достигается смещением кпереди так, чтобы седалищные бугры были приближены к переднему краю сиденья, а одна стопа располагалась несколько кзади;}

_{в — сбалансированной выпрямленной осанки можно достичь, если под седалищные бугры поместить маленький клинообразный вкладыш.}

Рис. 41.6. Неправильный и правильный подъем по лестнице.

_{а — нежелательный перенос массы тела при переднем положении головы, запрокидывании головы, укорочении грудных мышц и опускании груди;}

_{б — голова находится в правильном положении, тело как бы «тянется за головой», грудная клетка естественно приподнята. Подробности см. в тексте.}

_{(Из Barker S.: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)}

Рис. 41.7. Неправильный и правильный бег трусцой.

_{а — движения скованные, затылок отклонен назад, плечи подняты и напряжены;}

_{б — иллюстрация того, как удлинение и декомпрессия в результате движения головы вверх могут обусловливать улучшение положения головы и плеч без чрезмерного напряжения. Подробности см. в тексте.}

_{(Из Barker S.: The Alexnder Technique. Bantam Books, New York, 1978 [4], с разрешения.)}

Рис. 41.8. Неправильная и правильная осанка при рукопожатии.

_{а — наклон вперед над столом, поза напряженная, изгиб поясничного отдела позвоночника сглажен, верхняя часть корпуса и тазобедренные суставы согнуты;}

_{б — правильная осанка: разогнут один тазобедренный сустав, одна стопа помещена несколько позади другой.}

_{(Из Bragger A.: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervemsystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980, адаптировано.)}

В различных книгах и статьях много написано о плохой осанке, однако знания о влиянии этого на здоровье человека, как правило, никогда не находили практического применения. Как уже обсуждалось во многих главах данного Руководства, нарушения осанки могут обусловливать активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. При чтении отдельных глав Руководства у читателя появляется возможность подробно ознакомиться с отдельными мышцами и их миофасциальными триггерными точками. Мы попытались предоставить читателю практическую информацию, которая могла бы помочь больным, страдающим от миофасциальных триггерных точек, и показать, как следует изменить создавшееся положение. Joseph [23] обратил внимание на то, что осанка различна даже у здоровых людей; вместе с тем, если мышцы вызывают болезненность, нарушение осанки должно быть выявлено и скорригировано.

Резко выраженная поза «переднего положения головы» с задней ротацией затылка и поза «округлых плеч», когда плечевые суставы заметно смещены кпереди, часто встречаются вместе, вызывая то, что в обычной жизни называют сутулостью. Причиной такой осанки может служить нарушение на любом уровне: в области затылка и шейного отдела позвоночника, и спускаться вниз, или от основания подниматься вверх к голове. В таком случае напряженные укороченные мышцы (например, прямая мышца живота) могут провоцировать появление или длительное сохранение неправильной осанки — переднее положение головы и сутулость. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в прямой мышце живота, следует устранить еще до того, как будет предпринята коррекция осанки. Вне зависимости от первоначального источника (включая мышечную слабость, которую следует иметь в виду при лечении) возникающая нецентрированность сегментов тела вызывает чрезмерное растяжение мышц и поддерживающих структур, что обусловливает повышенную ранимость и болезненность. Если подобное состояние существует в течение продолжительного периода времени, это может привести к перерастяжению и ослаблению мышц и связок, адаптивному укорочению мышц, активации миофасциальных триггерных точек, а также к растяжению одних нервов или сдавлению других, повышению давления на межпозвонковые диски, снижению жизненной емкости легких, быстрой общей утомляемости больного и к множеству других проблем (например, в области височно-нижнечелюстных суставов) (см. гл. 5, разд. 8-11).

Очень выраженное переднее положение головы ограничивает ротацию шеи, косвенно ограничивает подвижность плечевых суставов (особенно подъем конечностей вверх и ротацию) обусловливает активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек в задних мышцах шеи (см. гл. 15–17). Многие авторы настойчиво подчеркивают значение своевременного выявления нарушения положения головы относительно оси туловища и коррекции его, особенно если у пациента имеются связанные с нарушением осанки болезненные симптомы [9, 25, 29]. «Округлые плечи» (сутулость) являются мощным механическим активатором миофасциальных триггерных точек в большой и малой грудных мышцах (гл. 42, 43). Адаптация к укорочению мышц, произошедшему вследствие существования миофасциальных триггерных точек в указанных выше мышцах, может привести к «синдрому сдавления в области клювовидного отростка лопатки» [24], к болезненности в проксимальных отделах верхних конечностей и слабости в результате растяжения задних мышц лопатки, таких как трапециевидная мышца. Этот пример свидетельствует о том, как события, происходящие в одной части тела, отражаются на других его областях.

Не следует забывать о том, что что бы ни случилось, это «во всех отношениях» влияет на положение головы. Это влияние проявляется как в положении стоя, так и сидя. Стопы и таз являются структурами, поддерживающими массу тела, но таковыми же являются и все другие структуры, находящиеся между основанием и головой. Влияние на положение головы оказывают положение поясничного отдела позвоночника (плоская или кифозная со значительным лордозом спина) и боковой наклон таза. В положении сидя, стоя или ходьбе, во время продолжительного разговора по телефону спина, плоская в поясничном отделе позвоночника, но с нормальным лордозом и резко выраженным задним наклоном таза, может послужить стрессорным фактором, провоцирующим переднее положение головы с задней ротацией затылка и закруглением плеч кпереди. Нарушение мышечного равновесия, асимметричный таз, неравенство длины нижних конечностей и/или чрезмерно пронированные стопы также входят в число многочисленных вредных факторов, которые могут оказывать влияние на осанку человека, включая переднее положение головы. Чрезмерно пронированная стопа (плосковальгусная деформация, или косолапость) может привести к вальгусному положению голени в коленном суставе с внутренней ротацией нижней конечности в тазобедренном суставе, следствием чего будет нарушение равновесия таза, поясничного и шейного отделов позвоночника. Это нарушение мышечного равновесия усилит активность миофасциальных триггерных точек, расположенных в медиальной широкой мышце бедра, ягодичных мышцах и других мышцах туловища. Для сохранения нормальной осанки основа опоры должна быть выровнена, насколько это возможно, а кривизна позвоночника должна быть нормальной.

Осанка — это понятие скорее динамическое, чем статическое. Даже при «расслабленном» стоянии возможно легкое покачивание туловища [33]. Когда мы находимся в положении сидя или стоя, возникает необходимость изменять положение тела, чтобы ощущать себя комфортно, сохранять равновесие или выполнять какую-либо работу. Изменение положения тела в пространстве есть жизненно необходимое свойство каждого живого организма. Периодически совершаемые движения нужны просто для поддержания состояния капсульно-связочного аппарата суставов конечностей и туловища, для нормального существования хряща, межпозвонковых дисков и мышц. Опорные структуры (связки, хрящи и т. д.) плохо реагируют на длительное пребывание в неподвижном состоянии. Для нормального жизнеобеспечения необходима повседневная физическая активность.

Переднее наложение головы было подробно описано в гл. 5, разд. В. В норме щечная кость располагается вертикально по одной линии с выемкой грудины, голова и шея находятся в вертикальном положении мышцы, при этом не перегружаются. Врач должен помочь больному осознать, правильно ли он сидит, стоит и ходит и в случае необходимости скорригировать осанку, рекомендовать избавиться от вредных привычек и исправить нарушение мышечного баланса как в состоянии покоя, так и при движении.

Пациенты с миофасциальной болью на почве существования триггерных точек должны как можно чаще менять позу, принимать такое положение, при котором мышцы испытывают минимальную стрессовую нагрузку, регулярно выполнять физические упражнения. Находиться в вертикальном положении рекомендуется не только во время сидения (например, за компьютером), но также и во время вождения автомобиля или при ходьбе, разговоре по телефону, подъеме в гору. Занимаясь профессиональной деятельностью, пациент также должен помнить о необходимости поддерживать правильное положение тела. Можно также использовать таймер или будильник, напоминающий, что пора изменить позу или сделать перерыв в работе и выполнить соответствующие физические упражнения.

Положение стоя

Когда индивид стоит «сутулясь», втянув голову в плечи, наклонившись вперед от фронтальной плоскости груди, центр тяжести тела проецируется в заднюю часть пяток (см. рис. 41.4, а). Когда индивид получает инструкцию стоять по стойке «смирно», осанка может несколько улучшиться, но центр тяжести также располагается в области пяток (см. рис. 41.4, б). Удержание этого выпрямленного положения тела требует постоянного усилия со стороны индивида. Перегруженные мышцы вскоре устают.

Если же индивид слегка раскачивается, находясь в положении стоя (см. рис. 41.4, в), то голова будет смешаться несколько кзади (для сохранения равновесия), а осанка становится более прямой. Линия центра тяжести тела смешается вперед относительно обоих голеностопных суставов, восстанавливаются нормальная шейная и поясничная дуги искривления позвоночника. Грудная клетка автоматически приподнимается и легко расширяется. Теперь индивид осознает, что нормальную выпрямленную сбалансированную (уравновешенная) осанку очень легко удерживать без растяжения мышц. Смотря на себя в зеркало, индивид явно получает удовлетворение от своего внешнего вида, хорошей осанки и ощущает себя комфортно.

Улучшить осанку можно, приподнимая голову вверх, не запрокидывая ее кзади, избегая нежелательной задней ротации осевого позвонка в отношении атланта. При этом тело также устанавливается в более благоприятное положение. Это и является сбалансированной, уравновешенной позой, для поддержания которой не требуются сознательные усилия.

Положение сидя

На рис. 41.5, а представлен типичный пример плохой осанки телезрителя перед экраном телевизора и зрителя в зале кинотеатра. Обратите внимание на «заднее наклонение таза», уплощение поясничного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, позу «округлых» плеч, переднее положение головы и сдавление грудной клетки. Такая поза некрасива, неудобна, обусловливает нарушение диафрагмального дыхания и препятствует расширению грудной клетки. Сидящему в такой позе требуется привлечение шейных мышц (что влечет их перегрузку) для осуществления процесса дыхания. Если же эта поза сохраняется в течение продолжительного периода времени, усиливается воздействие стресса на мышцы и суставы, что может сопровождаться болезненными ощущениями.

На рис. 41.5, б изображена улучшенная поза. Индивид изменил положение тела на стуле, сдвинувшись ближе к переднему краю сиденья кресла. Когда седалищные бугры располагаются близко к переднему краю сиденья, одну ногу может сдвинуть несколько сзади, чтобы достичь относительно легко сбалансированного положения, исключающего выраженное «переднее наклонение таза», обеспечивающее нормальную кривизну поясничного и шейного отдела позвоночника, при этом грудная клетка и голова занимают правильное вертикальное положение. При таком положении тела индивид нормально дышит, в дыхательные пути поступает достаточное количество воздуха, сохраняется нормальное свободное положение тела, головы и конечностей во время работы за компьютером, прослушивания лекций, просмотра кинофильмов и т. д. Такое положение целесообразно занимать и у рабочего места, и за обеденным столом.

Если возникает необходимость изменять положение тела, можно присесть, подложив под седалищные бугры (но не под бедра) маленькую подушку (желательно наклонную или треугольную), как показано на рис. 41.5, в. Эту позу можно удерживать при минимальном мышечном напряжении (или вообще без напряжения). Другая возможность состоит в использовании соответствующей опоры для поясничного отдела позвоночника (в случае необходимости откидываться назад сидя в кресле); применение скрученного жгутом полотенца будет обсуждаться несколько позже.

Есть еще один очень простой способ, облегчающий удержание правильной осанки: потянуться, т. е. удлинить самого себя. Если вы смешаете голову вверх, поднимаете ее по отношению к телу (делая себя более высоким), тело «последует за головой», вытянется и вы обретете хорошее вертикальное положение. Хотя не всегда есть возможность выполнять это движение часто в течение рабочего дня, чем больше вы «вытягиваетесь», тем проще вам поддерживать нормальную, сбалансированную позу без мышечного стресса.

К сожалению, плохая осанка во время сидения усугубляется тем, что крайне редко можно увидеть (и купить) кресло с адекватной поясничной поддержкой [42]. Было предпринято исследование, целью которого было создание модели устройства для нормального сидения [18]. В ходе такого исследования ошибочно пришли к заключению о том, что нет необходимости изменять конфигурацию спинки кресла или его сиденья, чтобы она соответствовала изгибам позвоночника, потому что позвоночник выпрямляется и опирается на плоскую спинку кресла. В этом исследовании не учитывали ни удобство сидящего, ни его нормальную осанку, ни возникающее при сидении растяжение мышц. Неадекватная поддержка поясницы является главным фактором, вносящим вклад в проблему поясничной боли у многих индивидов, у которых после продолжительных поездок в автомобиле усиливается боль не только в области поясницы, но и в спине, груди, шее.

В дальнейшем к конструированию мебели отнеслись с учетом физиологических особенностей человека [13]. Выбирая стул или кресло, необходимо учитывать особенности мышц [42]. На рис. 41.4, г и 41.5, а показано, как не следует сидеть (пациентка сидит, не подкладывая подушку под поясничную область); плечевые суставы в таком случае оказывается «закругленными» кпереди, голова наклонена вперед, таз отклонен кзади, заметно уплощен поясничный лордоз, осанка сутулая.

Любое кресло вне зависимости от его конструкции нельзя считать подходящим всякому человеку. Пациент с миофасциальными триггерными точками должен научиться отличать кресло, пригодное лично для него, поддерживающее правильную осанку, не создающее стрессового воздействия на мышцы, от того кресла, у которого нет адекватной поддержки и сидение в котором окажет стрессорное воздействие на мышцы туловища и головы вплоть до боли из-за нарушения осанки. Пациент не должен пользоваться плохо сконструированными, неудобными креслами и стульями и в случае необходимости обязан уметь скорригировать недостатки мебели, сделав ее удобной и «нетравмирующей».

Некоторые конструктивные недостатки кресел и стульев можно исправить следующим образом. Можно подложить маленький валик под поясницу (его располагают на уровне талии) (см. рис. 41.4, д). Этот валик должен комфортно поддерживать грудопоясничный отдел позвоночника и обеспечивать нормальный поясничный изгиб. Однако некоторым индивидам удобнее пользоваться нижней поддержкой, которая предотвращает чрезмерный наклон таза кзади. Поскольку все люди отличаются друг от друга пропорциями тела, имеющиеся в продаже валики или другие поддерживающие приспособления не могут удовлетворить требования всех нуждающихся, мебель с встроенными подушками не обеспечивает адекватную поддержку или положение тела всем, кто в этом нуждается.

Решить проблему максимального числа людей может надувная подушка или изготовленная дома из подручных материалов с учетом особенной осанки и потребностей каждого пациента. Вспененная резина обычно слишком мягкая, а вот туго скрученное банное полотенце может обеспечивать желаемую комбинацию прочности и эластичности. Если ширина полотенца около 30 см, этого достаточно, чтобы придавать ему форму валика, подгоняя под поясничное углубление (диаметр жгута при этом 7,5-10 см). Такой валик рекомендуется использовать при сидении на стуле или в автомобильном кресле. Валик можно поместить в красивый чехол с завязками и прикреплять к спинке кресла, чтобы валик удерживался на месте. Его можно также закрепить двумя лямками, пропущенными по верхушке спинки кресла и закрепленными на обратной стороне спинки; эти лямки будут удерживать валик или рулон на месте. Если же прикрепленный таким образом валик соскальзывает и не поддерживает правильное положение тела у конкретного индивида (как часто случается у водителя автомобиля или оператора компьютера, вынужденного часто менять положение сегментов туловища), валик можно привязать непосредственно к пояснице. Чтобы поддержка под поясницу была эффективнее и прочнее удерживалась на талии, следует приподнимать передний край сиденья, чтобы таз и ягодицы соскользнули к задней части сиденья кресла.

Сиденье кресла должно быть сконструировано таким образом, чтобы в нем имелось достаточное углубление или наклон сиденья и спинки, препятствующие смешению ягодиц кпереди. Для удобства при чтении, разговоре по телефону или просмотре телепрограмм (но не во время приема пищи или работы за приборной доской) спинка кресла или стула должна быть на 25–30° отклонена от вертикали кзади так, чтобы сидящий мог комфортно расслабиться и не соскальзывать ягодицами с поверхности сиденья.

У каждого кресла обязательно должны быть подлокотники соответствующей высоты, чтобы они поддерживали локти и/или позволяли плечам расслабляться в нейтральном или чуть приподнятом положении. Если кресло не снабжено подлокотниками или они слишком низкие, человек, сидящий в нем (особенно в течение продолжительного периода времени), скрещивает руки на груди. В таком положении усугубляется поза «округлых плеч» и укорачиваются грудные и другие мышцы передней стенки грудной клетки. Это способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек и вызывает слабость межлопаточных мышц. Если возникает необходимость длительное время сидеть в кресле, это не должно быть кресло без подлокотников. Если подлокотники установлены чересчур низко, это можно компенсировать, подложив под локти и предплечья соответствующие подушечки.

Во время работы за приборной доской компьютера или на печатной машинке правильный выбор кресла обязателен, и работник должен иметь возможность часто двигаться или перемещаться. Специальный мяч (соответствующего размера) может использоваться для непроизвольного изменения положения туловища в кресле при сидении. Канцелярскому работнику, который вынужден помногу писать, может потребоваться наклонная доска (см. рис. 16.4, г). Если приборная доска или рабочий стол неудобные или не соответствуют росту или комплекции индивида, может использоваться доска на коленях, заменяющая стол. Эту доску можно положить на подушку или подлокотники кресла.

Излишнее напряжения мышц обязательно следует снимать. Чтобы достичь релаксации, пациент обязательно должен сознательно сосредоточиться на ощущении опоры, обеспеченной разными частями кресла (подлокотники, сиденье, спинка и, может быть, подголовник). Такой же метод релаксации можно практиковать и лежа в постели во время ночного отдыха, когда индивид сосредоточивается на определенных свойствах текстуры простыни и матраца.

Двигательная активность

F. Matthias Alexander представил принцип подвижности, основанный на использовании сознания для изменения подсознательной работы мышц [1, 2]. Во время своих клинических наблюдений в начале XX в. он установил, что вместо того, чтобы сконцентрироваться на необходимости «сделать что-то», он должен предотвращать поступки, вошедшие в его привычки и повседневную жизнь (например, он не должен совершать привычных движений, способных вызывать физическое или эмоциональное стрессовое состояние). Так, на собственном опыте он убедился, что вместо того, чтобы посредством напряжения и укорочения задних мышц шеи откинуть голову кзади и вниз, сжимая позвоночник, ему необходимо расслабить эти мышцы и позволить голове двигаться вверх, когда она перемещается вперед (удлинение позвоночника вместо изгибания его) во время повседневной физической двигательной активности, например вставая, чтобы начать движение. (Это базисная подвижность с вовлечением затылка с незначительной передней ротацией его в верхнем отделе позвоночника.) Jones [22] утверждал, что важный аспект этого способа состоит не в позе, а движении; подвижность вызывает кинетический эффект облегчения.

Несмотря на то что метод Alexander представляет собой обучающий процесс, — который желательно начинать с первых лет жизни с чувствительного представления о привычных типах подвижности, никогда не поздно применять его сознательно, чтобы овладеть такими механизмами подвижности, которые бы обеспечили максимальное равновесие и координацию с минимальной затратой энергии.

Ходьба вверх по лестнице. На рис. 41.6 показаны неудобный (часть а) и менее стрессовый и эффективный методы (часть б) подъема по лестнице. На рис. 41.6, а изображен индивид, который перемещает массу тела кпереди от стопы, а затем с большим усилием разгибает нижнюю конечность, чтобы поднимать массу тела на следующую ступеньку. Затылок при этом повернут кзади, голова находится в переднем положении, грудные мышцы укорочены, грудная клетка сжата. На рис. 41.6, б показан более эффективный способ подъема: индивид смещает и легко устанавливает стопу вперед на ступеньку и свободно держит затылок, позволяя голове разгибаться, смотрит вверх и вперед, при этом постепенно разгибает ногу. Этот способ подъема по лестнице обеспечивает хорошее положение головы и тела и подъем грудной клетки, а также равномерный перенос массы тела без лишних энергетических затрат.

Бег трусцой. На рис. 41.7 показаны изменения, которые происходят тогда, когда во время бега трусцой голова запрокинута вверх (затылок опушен) и вперед, а тело «следует за головой». На рис. 41.7, а видно, что плечи бегуна сгорблены и напряжены, а задние мышцы шеи также напряжены из-за заднего положения затылка. Такой стиль бега трусцой может обусловить активирование и длительное существование миофасциальных триггерных точек в подзатылочных, ременных мышцах, в мышцах, поднимающих лопатки, и трапециевидных мышцах. На рис. 41.7, б показано, что тело как бы вытянуто благодаря покачиванию головы вверх и вниз при полном расслаблении мышц туловища и верхних конечностей.

На рис. 41.4, е показана выпрямленная сбалансированная осанка при быстрой ходьбе. Д-р Janet Travell рекомендовала этот метод, назвав его «Indian Lope» (индийский бег вприпрыжку). Таз и тазобедренные суставы смешаются кпереди, нагрузка на выпуклость таранной кости возрастает, наблюдается эквинусная установка стопы, чтобы удержаться от падения вперед. Стопа следует за телом, при каждом шаге возникает сильный толчок со стороны икроножных мышц, делая его эффективным и давая возможность покрывать в течение короткого периода времени большое расстояние.

Смещая голову вверх по продольной длине оси тела до перемещения массы тела, мы имеем возможность передвигаться с меньшим мышечным усилием.

Вращение, подъем, отбивание мяча, отталкивание, поднимание — выполнение всех этих видов физической двигательной активности, необходимых в повседневной жизни человека, можно облегчить, если при осуществлении движения или физической активности применять на практике базисный принцип «делай себя выше», т. е. держать голову вверх и слегка вперед (предотвращая задний наклон головы).

Конечно, нельзя забывать и о других хорошо известных принципах биомеханики тела. Вставая с кресла, следует смещать тазобедренные суставы кпереди от переднего края сиденья кресла и расставлять стопы так, чтобы одна устанавливалась кзади (увеличивая опору), наклонять тело вперед на уровне тазобедренных суставов, чтобы сместить центр тяжести над центром основания опоры и позволить голове смещаться вверх, тело при этом следует за головой (вверх по линии перемещения вперед тела, но не вверх в отношении вертикали).

При альтернативном способе вставания с кресла последовательность действий такая же, как описана выше, но тело поворачивается в одну сторону, а не устанавливается прямо и вперед. Этот метод полезен, если одна нога ослаблена или болит. Более сильная или безболезненная конечность должна располагаться ближе к креслу, чтобы обеспечивать более сильную опору.

Спортсмены, занимающиеся бросками или толканием ядра, должны иметь широкое основание опоры ради сохранения равновесия, поэтому они широко расставляют стопы по линии направления силы. Эта сила должна прилагаться как можно ближе к линии центра тяжести объекта. При подъеме тяжестей следует (помимо сбалансированной остановки движения) удерживать предмет ближе к телу и избегать подъема тяжести над плечевыми суставами.

На рис. 41.8, б показано положение тела и головы по рекомендациям Bragger [9]. Разогнув один тазобедренный сустав и смещая одну стопу кзади по отношению к другой, можно избежать сутулости с уплощением сглаженности поясничного отдела позвоночника и заднего положения затылка, что видно в части а этого рисунка.

Особые ситуации

О правилах посадки в автомобиль и сидения за приборной доской (привычная поза в автомобиле или за приборной доской компьютера), а также для дополнительного ознакомления с биомеханикой тела рекомендуем читателю обратиться к гл. 48, разд. 14 и гл. 5, разд. В данного тома, а также к работе Khalil и соавт. [26].

В общем следует иметь в виду следующие важные обстоятельства.

• Находясь в положении сидя, необходимо сохранять симметрию и поддерживать нормальную кривизну позвоночника, особенно шейного и поясничного лордоза, с минимальной затратой мышечной энергии.

• Кресло должно быть подобрано индивидуально для каждого субъекта. Нет такого кресла, в котором было бы удобно всем, как нет и такого, в котором одному человеку было бы удобно в любой ситуации.

• Стопы должны прочно располагаться на плоскости опоры или на специальных подставках, но ни в коем случае не свисать и не раскачиваться.

• Очень важны упругость и комфорт. Индивид, находясь на рабочем месте, должен иметь возможность изменить в случае необходимости позу, чтобы обеспечить адекватное кровообращение и питание каждой части тела и конечностей.

• Лицам, тратящим много времени на разного рода разговоры (в том числе и телефонные), желательно иметь кресло с подголовником.

• Чтобы избежать «скручивания» тела при необходимости рассмотреть что-либо, находящееся сбоку, или при длительном разговоре, если собеседник сидит по одну сторону стола, следует поворачиваться к нему всем телом, а не повернуть только голову.

• При необходимости перепечатать что-либо копируемый документ должен находиться по возможности по центру линии взора.

• Очень важно избегать скручивающих моментов во время сгибания вперед, особенно при поднятии тяжести, отталкивании или броске.

• Во время работы нужно регулярно делать перерывы, пройти несколько шагов или на некоторое время сменить род деятельности.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Alexander FM: Man's Supreme Inheritance. Reissued, Centerline Press, Long Beach, 1988.}

_{2. Alexander FM: The Use of Self. Methuen Co. Ltd, Great Britain, 1932. Reprinted, Victor Gollancz, London, 1996.}

_{3. American Academy of Physical Medicine and Rehabilitation: Academy declines to endorse guideline for low back pain. Arch Phys Med Rehabil 76:294, 1995.}

_{4. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.}

_{5. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2:537–541, 1980.}

_{6. Bogduk N, Simons DG: Neck pain: joint pain or trigger points? Chapter 20. In: Progress in Fibromyalgia and Myofascial Pain, Vol. 6 of Pain research and Clinical Management. Edited by Vaerey H, Mersky H. Elsevier, Amsterdam, 1993 (pp. 267–273).}

_{7. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987.}

_{8. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990 (pp. 1490–1498).}

_{9. BrQgger A: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980.}

_{10. de Girolamo G: Epidemiology and social costs of low back pain and fibromyalgia. CHn J Pain 7(Suppl. 1):S1-S7, 1991.}

_{11. Dejung B: Manuelle Triggerpunktbehandlung bei chronischer Lumbosakralgie. Schweiz Med Wochenschr 124(Suppl 62):82–87, 1994.}

_{12. Dejung B: Die Behandlung des akuten Hexenschusses. Der informierte An)-Gazette Medicate 9:619–622, 1996.}

_{13. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. The MIT Press, Cambridge, Mass., 1974.}

_{14. Franson RC, Saal JS, Saal JA: Human disc phospholipase A2 is inflammatory. Spine 17 (6 Suppl.):S129—S132, 1992.}

_{15. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761–784, 1991.}

_{16. Gerwin R: A study of 96 subjects examined both for fibromyalgia and myofascial pain [Abstract]. J Musculoske Pain 3(Suppl 1):121, 1995.}

_{17. Gillette RG, Kiamis RC, Roberts WJ: Characterization of spinal somatosensory neurons having receptive fields in lumbar tissues of cats. Pain 54:85–98, 1993.}

_{18. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood-Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Reprinted by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.}

_{19. Horn V, Vlach O, Messner P: Enthesopathy in the vertebral disc region. Arch Orthop Traum Surg 110(4):187–189, 1991.}

_{20. Jackson RP, Jacobs RR, Montesano PX: 1988 Volvo award in clinical sciences. Facet joint injection in low-back pain. A prospective statistical study. Spine 13(9):966–971, 1988.}

_{21. Jefferson JR, McGrath PJ: Back pain and peripheral joint pain in an industrial setting. Arch Phys Med Rehabil 77:385–390, 1996.}

_{22. Jones FP: Body Awareness in Action: A Study of the Alexander Technique. Schocken Books, New York, 1976.}

_{23. Joseph J: Man’s Posture. Charles С Thomas, Springfield, 1960.}

_{24. Kendall FP, McCreaiy EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 349–361).}

_{25. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA-Posture and Pain. Williams & Wilkins, Baltimore, 1952. Reprinted by Robert E. Krieger, Melbourne, FL, 1971.}

_{26. Khalil TM, Abdel-Moty E, Steele-RosomofF R, et al.: The role of ergonomics in the prevention and treatment of myofascial pain. Chapter 16. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 487–523.}

_{27. Kuslich SD, Ulstrom CL, Michael CJ: The tissue origin of low back pain and sciatica: a report of pain response to tissue stimulation during operations on the lumbar spine using local anesthesia. Orthop Clin North Am 22(2):181–187, 1991.}

_{28. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{29. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Butterworth-Heinemann, Oxford, 1991.}

_{30. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441–446, 1979.}

_{31. Mense S, Simons DG: Muscle Pain: Understanding Its Nature, Diagnosis, and Treatment. Williams & Wilkins, Baltimore, in press.}

_{32. Miller DJ: Comparison of electromyographic activity in the lumbar paraspinal muscles of subjects with and without chronic low back pain. Phys Ther 65(9):1347–1354, 1985.}

_{33. Murray MP, Seireg AA, Sepic SB: Normal Postural Stability and Steadiness: Quantitative Assessment. J Bone Joint Surg 57A:510–516, 1975.}

_{34. Rosen NB: The myofascial pain syndromes. Pnys Med Rehabil Clin North Am 4(Feb):41–63, 1993.}

_{35. RosomofF HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):114–118, 1990.}

_{36. Roy SH, De Luca CJ, Casavant DA; Lumbar muscle fatigue and chronic lower back pain. Spine 14(9):992-1001, 1989.}

_{37. Saal JA: Dynamic muscular stabilization in the non-operative treatment of lumbar pain syndromes. Orthop Rev 19(8:)691—700, 1990.}

_{38. Saal JA, Saal JS, Herzog RJ: The natural history of lumbar intervertebral disc extrusions treated non-operatively. Spine 15(7):683–686, 1990.}

_{39. Saal JS, Franson RC, Dobrow R, et al.: High levels of inflammatory phospholipase A2 activity in lumbar disc herniations. Spine 15(7):674–676, 1990.}

_{40. Seidel H, Beyer H, Brauer D: Electromyographic evaluation of back muscle fatigue with repeated sustained contractions of different strengths. Eur J Appl Physiol 56:592–602, 1987.}

_{41. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.}

_{42. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful (Oct):190–193, 1955.}

_{43. Twomey LT, Taylor JR: Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone, New York, 1987.}

Глава 42 Большая грудная мышца (и подключичная мышца)

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы (m.pectoralis major), может появляться в форме загрудинной боли, захватывая переднюю стенку грудной клетки и спускаясь вниз по локтевой поверхности верхней конечности, достигая IV и V пальцев кисти. Реберная боль на уровне расположения большой грудной мышцы может носить характер соматической висцеральной боли из-за существования миофасциальной триггерной точки, располагающейся медиально на правой стороне грудной клетки. После инактивации этой миофасциальной триггерной точки прекращается сердечная аритмия. Если миофасциальная ТТ располагается слева, то отраженная боль распространяется таким образом, что имитирует боль при стенокардии. Анатомия большой грудной мышцы сложная. Врачи редко обращают внимание на то, что у человека эта мышца состоит из многочисленных перекрывающихся пластин по типу карточной колоды. Мышца делится на ключичную, грудинную, реберную и брюшную части. Латеральный край мышцы окружен каудально расположенными пластинами. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, обусловливаются стрессовой перегрузкой мышцы или отраженными феноменами, сочетанными с инфарктом миокарда. При обследовании больного выявляют укорочение мышцы из-за существования активных или латентных миофасциальных триггерных точек, которые часто вызывают смещение плечевых суставов кпереди, в результате чего появляются сутулость, осанка «округлых плеч» и переднее положение головы. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют прощупыванием ключичной, грудинной и реберной частей большой грудной мышцы с целью выявления болезненных узлов, располагающихся внутри уплотненных пучков мышечных пучков волокон, которые при пальпации часто дают заметные и мощные локальные судорожные реакции. Освобождение от миофасциальных триггерных точек достигается охлаждением и растягиванием мышцы во время отведения и сгибания верхней конечности в плечевом суставе. Охлаждение этой анатомической области выполняют нанесением параллельных полос хладагента сначала по направлению к голове, над растягиваемыми мышечными волокнами, затем дистально — по локтевой стороне верхней конечности до кончиков пальцев (мизинца и безымянного). Эффективны и другие мануальные способы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует особого подхода, если ТТ располагаются в глубине большой грудной мышцы над стенкой грудной клетки. Всякий раз с успехом используется пинцетная пальпация. Корригирующие действия начинают с попытки убедить больного в том, что миофасциальная боль — это мышечная боль и устранить ее гораздо легче, чем кардиальную боль. Коррекция осанки в положении сидя или стоя, избежание механической нагрузки на большую грудную мышцу и выполнение в домашних условиях физических упражнений на растягивание большой грудной мышцы — все это помогает обеспечивать длительное освобождение от боли путем устранения ее триггерно-точечных источников.

Рис. 42.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и триггерные точки (X) в левой большой грудной мышце. Сплошным красным цветом указаны эссенциальные болевые зоны, красными точками — разлитые болевые зоны.

_{а — ключичная часть;}

_{б — расположение трех центральных триггерных точек в промежуточной грудинной части мышцы;}

_{в — расположение двух центральных триггерных точек в наружном свободном крае большой грудной мышцы, включающем волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, которые образуют переднюю подмышечную складку.}

Рис. 42.2. Правая большая грудная мышца с триггерными точками.

_{а — перекрывание отраженной боли (красный цвет) в области двух окологрудинных триггерных точек в местах прикрепления мышцы (X), расположенных в медиальной грудинной части мышцы;}

_{б — триггерная точка (X), вызывающая «сердечные аритмии», находится под нижнем краем V ребра на вертикальной линии, проходящей по середине расстояния между грудинным краем и линей соска. На этой линии VI ребро располагается на уровне верхушки мечевидного отростка грудины (стрелка).}

Edeiken и Wolferth [19] в 1936 г. определили «триггерную зону» как сверхчувствительный участок, находящийся в скелетной мускулатуре грудной клетки. Они считали «триггерную зону» ответственной за возникновение после острого инфаркта миокарда отраженной боли в грудной клетке [19, 52]. В последующие годы эти авторы обратили внимание на болезненные зоны, расположенные в левой большой грудной мышце («пекторальная миалгия») [30], которые отражали боль в грудную клетку, имитируя боль вследствие коронарной недостаточности у лиц без анамнестических данных и свидетельств предшествующего заболевания сердца [31, 34, 50, 79, 96]. Другие авторы распознали некардиальную природу этой боли, но ничего не знали о ее происхождении и диагностике миофасциальных триггерных точек [13, 21, 71]. Lange [54] подчеркивал, что боль в области плеча и верхней конечности исходит из большой грудной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, по-видимому, появляются в пяти областях большой грудной мышцы, каждая из которых порождает боль определенного типа и характера распространения по телу. Боль и болезненность при прикосновении отражаются унилатерально.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в ключичной части (см. рис. 42.1, а), отражают боль над передней частью дельтовидной мышцы и место — в ключичную часть самой большой грудной мышцы.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в промежуточной грудинной части большой грудной мышцы (см. рис. 42.1, б), вполне вероятно, будут отражать интенсивную боль в переднюю часть грудной клетки [49, 50, 63, 98] (в прекардиальную область, если ТТ расположена слева) и вниз по внутренней поверхности верхней конечности. Боль в верхней конечности «стреляет» в медиальный надмыщелок плечевой кости. Если миофасциальные триггерные точки чрезмерно активны, они могут отражать боль по ладонной поверхности предплечья и по локтевой стороне кисти. Эта боль распространяется на безымянный палец и мизинец или безымянный палец и половину мизинца (т. е. больше одного пальца и половины другого пальца, иннервируемых чувствительными волокнами локтевого нерва) [95]. Наиболее высоко расположенная из этих грудинных миофасциальных триггерных точек (см. рис. 42.1, б) находится в месте наложения друг на друга трех мышечных слоев (ключичной и рукояточной частей большой грудной мышцы и лежащей под ней малой грудной мышцы). Это место локализации ТТ лежит в волокнистой средней области обеих частей большой и малой грудных мышц, а сами миофасциальные триггерные точки возникают в обеих мышцах одновременно. Три центрально расположенные миофасциальные триггерные точки изображены на рис. 42.1, б для грудинной части большой грудной мышцы; это показывает, что центральные миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться повсеместно в зоне концевой пластинки в средней части мышцы от одной стороны мышцы до другой.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в медиальной грудинной части большой грудной мышцы, отражают боль местно и над грудиной, не пересекая среднюю линию [40, 63, 92] (см. рис. 42.2). Иногда при обкалывании триггерных точек, локализующихся над грудиной, т. е. в области грудинной мышцы (см. гл. 44), можно неожиданно обнаружить триггерные точки во втором, более глубоком слое мышцы, на глубине 1,5–2 см под кожей. Эти триггерные точки, вероятно, располагаются в волокнах большой грудной мышцы в непосредственной близости к мышечно-сухожильным соединениям, иногда под грудинной мышцей.

В реберной и брюшной частях большой грудной мышцы миофасциальные триггерные точки появляются в двух районах. Один из них располагается вдоль латерального края мышцы. Эти краевые миофасциальные триггерные точки (см. рис. 42.1, в) вызывают болезненность молочной железы с чрезмерной чувствительностью соска при прикосновении (нередко становится невыносимым даже прикосновение к нему белья или платья) и часто — боль в груди [89]. Жалобы на наличие такого стрессового синдрома предъявляют как мужчины, так и женщины, но все же чаще представительницы прекрасного пола.

Более медиально расположенная миофасциальная триггерная точка, ассоциируемая с соматической висцеральной сердечной аритмией [90], располагается на правой стороне тела, между V и VI ребрами, сразу ниже того места, где нижний край V ребра перекрещивает вертикальную линию, проведенную между краем грудины и соском (см. рис. 42.2, б). Эта триггерная точка встречается только на правой стороне тела, за исключением случаев situs inversus. Участок болезненности, расположенный в области миофасциальной триггерной точки, ассоциируется с эктопическим сердечным ритмом, но не с болью. В этой области (над соседними ребрами или между ними) могут находиться другие болезненные точки, не имеющие отношения к сердечной аритмии.

Подключичная мышца (рис. 42.3)

В подключичной мышце (m.subclavius) могут возникать активные миофасциальные триггерные точки, отражающие боль в верхнюю конечность на этой же стороне (см. рис. 42.3). Боль охватывает переднюю часть плечевого сустава, распространяется вниз по передней поверхности и вдоль лучевой стороны предплечья, «перескакивает» локтевой сустав и запястье, чтобы снова появиться по лучевой стороне кисти. Кроме того, могут пострадать тыльная и ладонная поверхности большого, указательного и среднего пальцев.

Рис. 42.3. Подключичная мышца:

_{а — точки прикрепления мышцы (красный цвет) и расположение триггерной точки (X) в этой мышце;}

_{б — распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерной точки подключичной мышцы (X).}

Рис. 42.4. Точки прикрепления большой грудной мышцы (красный цвет), вид спереди (вентральный). Волокна самой верхней ключичной части большой грудной мышцы перекрывают волокна грудинной части, формируя часть вентрального слоя на уровне плечевого прикрепления. Реберные волокна закручиваются вокруг латерального края (передняя подмышечная складка), формируя тыльный слой на уровне плечевой кости. Мышечные волокна брюшной части мышцы не показаны (см. рис. 42.5).

Рис. 42.5. Полусхематичные рисунки строения мышечных волокон большой грудной мышцы.

_{а — обычный вентральный вид;}

_{б — вентральный вид с поверхностными тыльными мышечными волокнами в состоянии растягивания, чтобы показать редко наблюдаемую пластинку вентрального слоя (розовый цвет);}

_{в — мышца отвернута кнаружи, чтобы показать редко наблюдаемую дорсальную поверхность, глубокая пластинка вентрального слоя имеет вид колоды карт. Тыльный слой (красный цвет) обкручивается вокруг других мышечных волокон и прикрепляется к плечевой кости позади них.}

_{(Из Ashley G. Т.: The Manner of insertion of the pectoralis maior muscle in man Anat. Rec. 113: 301–307,1952, адаптировано.)}

В учебниках по анатомии представлены довольно противоречивые описания построения самых нижних волокон большой грудной мышцы. Но все сходятся в единодушном мнении о том, что волокна мышцы медиально прикрепляются четырьмя отдельными частями: (1) ключичные волокна (см. рис. 42.4) прикрепляются к ключице; (2) грудинные волокна прикрепляются к грудине; (3) реберные волокна прикрепляются к хрящам ребер от II до VI/VII; (4) брюшные волокна (см. рис. 42.5) прикрепляются к поверхностному апоневрозу наружной косой мышцы живота и иногда — к прямой мышце живота [3, 10, 20, 22, 39, 45, 62, 63, 81].

Все эти части мышцы были показаны авторами почти во всех анатомических атласах [1, 20, 22, 39, 45,62, 73, 81, 85]. Абдоминальную часть большой грудной мышцы чаще всего не рассматривают, а иногда она не развивается вообще [1,3].

Анатомы, за исключением Eisler [20], который выявил три слоя, согласны с тем, что латеральное окончание мышцы на плечевой кости также состоит из двух слоев, вентрального и дорсального. Оба прикрепляются к гребню большого бугорка плечевой кости (вдоль латеральной губы канавки для сухожилия двуглавой мышцы) [3, 10, 22, 39, 62, 69, 81, 85].

В 1912 г. Eisler [20] описал брюшко мышцы как длинную узкую полоску, состоящую из волокон, перекрывающих друг друга. Hollinshead [39] четко описал взаимоотношения между ключичной и грудной частями большой грудной мышцы. Некоторые другие авторы также сообщали о перекрывании этих частей грудной мышцы [3, 10, 39, 62, 76, 81]. На многих иллюстрациях видна различная степень такого перекрывания [1, 3, 39, 62, 66, 73, 81, 85], на других — нет [1, 10, 22].

Eisler [20] описал нижние грудино-реберные волокна и брюшные волокна большой грудной мышцы как особые мышечные валики, направленные по концам ее латерального отдела; и эти наиболее низко расположенные валики прикреплялись к проксимальной части плечевой кости. Hollinshead [39] также описал и изобразил на рисунках эту складчатость мышцы [39]. На некоторых изображениях большая грудная мышца представлена также [1, 10, 20, 22, 39, 62, 69, 81, 85], на других — иначе [1, 3, 73]. Изображения грудной мышцы со складчатостью и без нее иногда появляются в одном и том же издании.

Чтобы внести ясность в этот вопрос, Ashley [2] описал 60 трупов взрослых индивидов и 8 плодов. Он представил четкие схемы своих находок. Строение больших грудных мышц в большинстве случаев можно четко рассмотреть только [14] с тыльной стороны грудной мышцы, изображения которой нет ни в одном учебнике. Рис. 42.5 выполнен в четком соответствии с рисунками Ashley, на которых схематично представлено расположение мышечных волокон большой грудной мышцы. Однако его терминология была усовершенствована, чтобы сделать описание более четким.

Ashley [2] обнаружил, что латеральное сухожильное прикрепление большой грудной мышцы к плечевой кости имеет два слоя (см. рис. 42.5), каждый из которых образует свою фиброзную пластинку. Вентральный слой (названный по его прикреплению на плечевой кости) был описан Eisler [20], он состоит из шести или более перекрывающихся пластин, как колода карт. Медиально эти шесть пластинок прикрепляются к ключице, грудине и ребрам. Нижние грудинные и реберные пластины этого (поверхностного) слоя на уровне плечевой кости прикрепляются медиально как подлежащие, не складчатые, глубоко расположенные сухожильно-мышечные волокна.

Когда большую грудную мышцу рассматривают с вентральной поверхности, эти глубоко заложенные пластины скрыты более поверхностной пластинкой нижних грудинных, реберных и брюшных волокон, которые образуют складки вокруг каудального конца более глубоких пластин, чтобы прикрепиться к плечевой кости и охватить большую часть дорсального (глубокий) слоя на этом уровне. В результате складчатости расположение этих волокон меняется. Они укутывают со всех сторон прямые, нескладчатые пластины, которые обычно прикрепляются к VI ребру, иногда к V и VII ребрам. Такая осевая фасциальная пластинка соединяется со складчатой пластинкой, образуя дорсальный слой прикрепления над IX–X ребрами. Во время отдыха реберная фасциальная пластина примыкает к вентральному слою, а складчатая пластина формирует весь дорсальный слой [2].

На полусхематическом изображении (вид спереди) неповрежаенной большой грудной мышцы (см. рас. 42.5, а) четко показаны первые две перекрывающиеся пластины вентрального слоя, которые являются волокнами ключичной части и рукояточной порции грудинной части. Остальные грудинные, реберные и брюшные волокна, изображенные на рис. 42.5, а, являются поверхностными на уровне медиальных прикреплений, но образуют складки под волокнами вентрального слоя, чтобы сформировать брюшко дорсального слоя на уровне плечевой кости.

Расположение остальных пластин вентрального слоя на уровне плечевой кости видно на рис. 42.5, б благодаря ретракции складчатой пластины. Другие пластины четко различимы с тыльной стороны (рис. 42.5, в). Эти волокна вентрального слоя медиально прикрепляются к грудине и ребрам, глубже поверхностной складчатой пластины.

Знать расположение мышечных волокон крайне важно, чтобы правильно интерпретировать их результаты пальпации с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек и направление мышечного сокращения при локальной судорожной реакции. Не исключено, что каждая пластина обладает своими собственными нервными ветвями и зонами, расположенными в средней части мышечных волокон.

Очень редко вся большая грудная мышца или ее часть может отсутствовать; грудино-реберная часть отсутствует чаше, чем ключичная часть [65]. Показан покрыльцовый арочный вариант большой грудной мышцы [39]. Этот и другие варианты подробно описаны [3, 20]. Степень врожденного отсутствия можно визуализировать при помощи компьютерной томографии [14].

Подключичная мышца

Подключичная мышца (см. рис. 42.3, а) располагается под ключицей над I ребром, медиально прикрепляясь коротким толстым сухожилием к сочленению I ребра, к его хрящу. Латерально мышца прикрепляется к борозде на нижней стороне средней трети ключицы [11]. Большинство авторов очень четко изобразили ее прикрепление [11, 12, 69].

Большая грудная мышца иннервируется медиальным и латеральным грудными нервами.

Спинномозговые нервы С₅—С₇ обеспечивают латеральный грудной нерв [39]. Этот нерв ответвляется от латерального ствола плечевого сплетения, чтобы обеспечить иннервацию грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы [10].

Медиальный грудной нерв исходит из спинномозговых нервов С₈—Т₁ и проходит через медиальный ствол плечевого сплетения, чтобы иннервировать каудальную треть, реберную и брюшную части мышцы. Этот нерв может огибать латеральный край, но обычно пробивает малую грудную мышцу, которую он иннервирует en route [45].

Иннервация большой грудной мышцы и ее волокон осуществляется по сегментам сверху вниз. Ключичная часть иннервируется главным образом спинномозговыми сегментами С₅ и С₆, грудинная — сегментами С₆ и С₇. Иннервация реберной части представляет собой переходную зону между двумя указанными нервами через сегменты С₇ и С₈. Реберная и брюшная части иннервируются сегментами С₆ и Т₁ через медиальный грудной нерв [20].

Пассивно растягивая грудную мышцу, очень важно не забывать, что она оказывает влияние на три сустава: грудиноключичный, акромиально-ключичный и плечевой. Она перекрывает область, которая работает, подобно крупному суставу, обеспечивая скользящий момент лопатки над ребрами.

Когда грудная клетка фиксирована, большая грудная мышца работает в целом на приведение и медиальную ротацию плечевой кости. Кроме того, верхние ее волокна сгибают плечо, а нижние волокна опускают плечевой пояс и отводят плечо. С другой стороны, когда плечевая кость фиксируется или стабилизируется, большая грудная мышца может двигать грудные и реберные прикрепления по направлению плечевой кости. Натягивая грудную клетку, она участвует в форсированном вдохе. Большая грудная мышца может также помогать удерживать вес тела во время ходьбы с костылями или при выполнении физкультурных упражнений на параллельных брусьях [51].

Электростимуляция всей большой грудной мышцы поворачивает верхнюю конечность внутрь и приводит ее [17]. При стимуляции только ключичной части плечевой пояс косо смещается вверх и кпереди; рука косо движется вверх, несколько кпереди и внутрь, когда ее прижимают к стенке грудной клетки. Стимуляция грудино-реберной части вызывает низведение плечевого комплекса и разгибание согнутой руки и сильное ее приведение [17].

Все волокна большой грудной мышцы задействуются при следующих движениях верхней конечности в плечевом суставе: (1) приведение [10, 45]; (2) движение руки поперек грудной клетки [45, 76]; (3) внутренняя ротация [10, 39, 76].

Все волокна мышцы соучаствуют в форсированном растягивании плечевого сустава [4]. Однако электромиографические данные свидетельствуют, что во время приведения активны только грудино-реберные мышечные волокна большой грудной мышцы, а большая грудная мышца активна во время внутренней ротации против сопротивления.

Ключичная часть большой грудной мышцы активна при сгибании в плечевом суставе, когда верхняя конечность начинает движение из положения вдоль боковой поверхности тела [41, 42, 76]; при смещении руки вверх и поперек грудной клетки в направлении противоположного уха [10, 45]; при смещении руки внутрь и вдоль горизонтальной плоскости [72] и при повороте плечевого сустава внутрь [51]. Электромиографические данные свидетельствуют, что при сгибании активны мышечные волокна главным образом ключичной части [4, 41], при некотором содействии со стороны мышечных волокон грудинной части [41].

Грудинные, реберные и брюшные мышечные волокна разгибают (опускают руку из приподнятого положения) [10, 45, 76], но не переразгибают [45] (позади тела); они низводят руку и плечевой сустав [10, 65). Без дополнительной помощи большая грудная мышца не может обеспечить руке возможность дотянуться до противоположного уха, можно лишь достать до противоположной стороны грудной клетки, тогда как передняя часть дельтовидной мышцы может полностью обеспечить выполнение указанного движения верхней конечности и без помощи других мышц [4, 17].

_{При помощи поверхностных электродов была определена электромиографическая активность в ключичной и грудинной частях большой грудной мышцы во время выполнения правой рукой четырех видов бросков снизу, трех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков сверху вниз, четырех видов бросков в сторону и двух видов однофутовых прыжков [8]. В общем активность правой и левой больших грудных мышц колебалась от незначительной до умеренной; наибольшая активность отмечена при резком ударе битой по бейсбольному мячу. Как правило, левая ключичная часть большой грудной мышцы «отвечала» очень мощно и демонстрировала продолжительный взрыв активности. Такие взрывы активности, наблюдаемые в левой большой грудной мышце, уравновешивают ротационное движение, придаваемое телу ускорением правой руки; этот эффект заслуживает внимания во всех случаях, за исключением бросков снизу [8].}

_{Среди 13 профессиональных «праворуких» игроков в гольф [46] наивысшая активность большой грудной мышцы отмечена во время ускорения и вскоре после фазы броска в момент раскачивания руки. Левая рука демонстрировала большую активность, чем правая, а мужчины — большую активность по сравнению с женщинами. При проводке мяча сила в плечевом суставе первоначально исходила из широчайшей мышцы спины, а затем из большой грудной мышцы, причем активность последней превышала таковую любой из остальных семи тестированных мышц. Эта активность обеспечивала мощь верхней конечности при приведении и внутренней ротации, необходимыми в этой игре [74].}

_{Пятнадцать искусных питчеров с нестабильными плечевыми суставами сравнивались с 12 здоровыми игроками [27]. При этом оказалось, что у лиц с болезненными плечевыми суставами мышцы обладали только 68 % ЭМГ-активности таковой нормальных игроков во время поздней фазы удара и только 40 % — после броска. Вместе с тем было ли угнетение обусловлено болью или какой-либо рефлекторной реакцией мышцы, установлено не было. Миофасциальные триггерные точки могли сдерживать функциональную активность мышц весьма избирательно.}

_{Во время плавания свободным стилем [70] ключичная часть большой грудной мышцы у здоровых индивидов была активной после фазы отталкиваний рукой, пики активности наблюдались в ранней и поздней фазах проводки руки в воде при возрастании внутренней ротации. Во время езды на автотренажере [48] ключичная часть мышцы более активна с обеих сторон во время левых поворотов, чем при правых, и эта часть большой грудной мышцы демонстрировала большую активность, чем реберно-ключичная часть.}

Подключичная мышца косвенно помогает растягиванию мышц плечевого сустава, сближая ключицу и I ребро [11].

Все части большой грудной мышцы сокращаются вместе во время сильного приведения руки, помогая большой и малой круглым мышцам, передней и задней частям дельтовидной мышцы, подлопаточной мышце и длинной головке трехглавой мышцы плеча. Для растягивания (протракции) мышц плечевого сустава передняя зубчатая, малая грудная и подключичная мышцы помогают тем частям большой грудной мышцы, которые располагаются ниже ее ключичной секции.

К агонистическим мышцам, которые могут помогать ключичной части большой грудной мышцы, относятся передняя часть дельтовидной, клювовидноплечевая, подключичная, передняя лестничная и грудино-ключично-сосцевидная мышцы на этой же стороне. Ключичная часть большой грудной мышцы и передняя часть дельтовидной мышцы работают в тесной взаимосвязи. Они располагаются рядом с соседними прикреплениями и разделяются только канавкой v.cephalica.

Наиболее вертикально ориентированные нижние мышечные волокна реберной и брюшной частей большой грудной мышцы низводят плечевой сустав при помощи соответствующих волокон широчайшей мышцы спины, нижней части трапециевидной мышцы и нижней части передней зубчатой мышцы. Эти нижние волокна большой грудной мышцы также помогают подключичной и малой грудной мышцам. Большая грудная мышца сокращается с обеих сторон во время одновременного форсированного приведения обеих верхних конечностей.

Главными антагонистами грудинной части большой грудной мышцы являются ромбовидные мышцы и средняя часть трапециевидной мышцы. При приведении руки в плечевом суставе антагонистами служат надлопаточная и дельтовидная мышцы.

Пациенты с миофасциальными триггерными точками (которые вызывают укорочение, обусловливающее растягивание плечевого пояса) в большой грудной мышце ощущают боль в спине, отражающуюся из миофасциальных ТТ названной мышцы. Действительно, миофасциальные триггерные точки могут быть латентными и безболезненными, но способными вызывать болезненную перегрузку приводящих мышц лопатки, включая среднюю часть трапециевидной мышцы и ромбовидные мышцы.

Укорочение ключичной части большой грудной мышцы, обусловленное миофасциальными триггерными точками, может быть причиной нижнего и переднего натяжения медиальной части ключицы, вызывая натяжение и в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, активируя или провоцируя длительное существование миофасциальных ТТ в этой мышце, которая в свою очередь вызывает другие проблемы, включая вегетативные феномены.

Помимо боли по передней поверхности плеча и в подключичной области (см. рис. 42.1, а), пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в ключичной части большой грудной мышцы могут предъявлять жалобы на ограничение, особенно горизонтально, отведения руки в плечевом суставе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в центральной части большой грудной мышцы, отражают боль в прекордиальную область (если это происходит на левой стороне туловища) и вниз — по локтевой поверхности верхней конечности вплоть до IV и V пальцев кисти (см. рис. 42.1, б), а также вызвать ощущение стеснения в груди, что можно легко спутать с проявлениями стенокардии. При наличии миофасциальных триггерных точек в межуточных волокнах левой грудинной части большой грудной мышцы пациенты жалуются на перемежающуюся интенсивную боль в груди (см. рис. 42.2), которая появляется в прекордиальной области вследствие движений верхней конечностью, а если эти миофасциальные ТТ чрезвычайно активны, то и в состоянии покоя. По ночам эта боль может нарушать сон.

Боль в молочной железе и диффузная болезненность являются проявлениями миофасциальных триггерных точек в свободном крае реберной части, с латеральной стороны (см. рис. 42.1, в). Сосок может стать столь чувствительным, что это затрудняет ношение бюстгальтера или рубашки.

Укорочение подключичной мышцы под влиянием миофасциальных триггерных точек может вносить определенный вклад в развитие симптомов сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

Нарушение осанки и физическая деятельность, влекущие активирование миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если длительное время остаются нескорригированными. Кроме того, многие структурные и системные факторы (см. гл. 4) также могут служить причиной существования миофасциальных ТТ, которые были активированы в результате острой или хронической перегрузки.

Миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы активируются и сохраняются в течение продолжительного периода времени при таком нарушении осанки, как «округлые плечи», поскольку последняя постоянно провоцирует укорочение грудных мышц. Такая активация происходит во время продолжительного сидения в положении сгорбившись или в положении стоя, сутулясь, с уплощенной грудной клеткой. И наоборот, вызываемое миофасциальными триггерными болевыми точками укорочение большой грудной мышцы может в свою очередь усугублять эту порочную осанку.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, возникают или активируются вследствие ряда причин: подъем значительного груза (особенно если отталкиваться от передней поверхности грудной клетки), перегрузка верхней конечности в положении приведения (использование ручных ножниц для подстрижки кустов), длительное пребывание конечности в фиксированном поднятом положении (пользование мощной пилой), иммобилизация верхней конечности в состоянии приведения (рука на перевязи или в гипсовой повязке), эмоциональное напряжение, переохлаждение переутомленных мышц на сквозняке, под струей воздуха из кондиционера и т. д.

При остром инфаркте миокарда отраженная боль чаще всего исходит из сердца в среднюю область большой грудной и малой грудной мышц. Повреждение сердечной мышцы провоцирует висцеросоматический процесс, обусловливающий активирование миофасциальных триггерных точек в грудных мышцах. После выздоровления от острого инфаркта миокарда такие миофасциальные триггерные точки имеют тенденцию к длительному существованию в грудной стенке до тех пор, пока не будут «стерты, как пыль с полки».

В первую очередь следует обследовать больного на предмет сутулости, осанки «округлых плеч» и переднего положения головы, а также на слабость лопаточных мышц, типичную у лиц с укорочением грудных мышц. Принято считать, что большая грудная мышца склонна к укорочению из-за повышенного тонуса и рефлекторной возбудимости [33, 43, 57]. За это могут быть ответственны уплотненные пучки мышечных волокон и рефлекторно вызываемые эффекты, исходящие из латентных миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2, разд. В). Обследуя больного, находящегося в положении стоя, со стороны спины, врач может сразу же обратить внимание на отведенные в стороны лопатки.

После уточнения анамнестических событий, ассоциируемых пациентом с началом появления жалоб на боль, врач должен составить подробную диаграмму распространения боли, описываемой пациентом (см. рис. 3.2–3.4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, если поражена только эта мышца, вызывают минимальное ограничение подвижности в плечевом суставе, как это было показано при выполнении кисте-плечелопаточного теста (см. рис. 22.3). Миофасциальные триггерные точки в грудной мышце не являются причиной ограничения подвижности при выполнении теста на сгибание пальца (см. рис. 20.6) в отличие от распределения отраженной боли по верхней конечности в случае поражения миофасциальными триггерными точками лестничных мышц. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных мышцах, ограничивают приведение лопатки, что можно проверить, положив кисть тыльной стороной на область тазобедренного сустава и двигая локоть кзади для выявления объема подвижности верхней конечности за спиной. Сравнение верхних конечностей с обеих сторон представляет собой наиболее чувствительный индикатор ограничения подвижности рук в плечевых суставах, если поражена мышца на одной стороне (однако очень редко это происходит с грудными мышцами). Другим показателем ограничения подвижности верхней конечности в плечевом суставе в связи с проблемами большой грудной мышцы служит возникновение межлопаточной боли.

Слабость грудных мышц можно определить по Kendall и соавт. [51]: если тестировать ключичную и грудинную части большой грудной мышцы на приведение в плечевом суставе в положении больного лежа на спине, верхняя конечность выпрямлена, но находится не на опоре (больной держит руку на весу), противоположный плечевой сустав врач прочно удерживает на поверхности процедурного стола. Реберную и брюшную части большой грудной мышцы тестируют, оказывая сопротивление попытке больного привести приподнятую руку косо вниз и в сторону противоположного крыла подвздошной кости.

Если величину объема растягивания в разных направлениях волокон большой грудной мышцы при веерообразных движениях верхней конечности (горизонтальное отведение, наружная ротация и подъем, как показано на рис. 42.7) тестируют в положении больного лежа на спине, врач может ощутить сопротивление уплотненного пучка мышечных волокон, а пациент — почувствовать увеличение напряжения или даже боль в поврежденной части мышцы.

Пациент с болью в грудной клетке, являющейся результатом активности миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, будет испытывать дополнительную отраженную боль и ограничение подвижности в плечевом суставе, обусловленные сочетанными миофасциальными триггерными точками в функционально родственных мышцах плечевого пояса. Это также следует иметь в виду во время обследования больного.

Иногда на основании клинических признаков ставят диагноз грудной жабы, или стенокардии, хотя еще не получены убедительные доказательства того, что боль вызвана именно ишемией миокарда. У многих таких пациентов можно продемонстрировать, что источником боли служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце [21]. Больной с диагнозом стенокардии, естественно, опасается любой активности, способной спровоцировать боль. В результате этого страха лимитируется объем подвижности, что ведет к усугублению физического и психологического состояния и способствует длительному существованию миофасциальных триггерных точек.

Когда пациент жалуется на болезненность в области молочных желез (отраженная болезненность при прикосновении), он (или она) также может описывать свое ощущение как чувство переполнения в больной железе. При сравнении пораженной молочной железы с контралатеральной железой первая может оказаться слегка увеличенной и иметь тестообразную консистенцию. Эти симптомы и признаки свидетельствуют о нарушении лимфатического дренажа, вероятно, вследствие сдавления или рефлекторного угнетения перистальтики протоков, которая исчезает вскоре после инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек, расположенных по наружному краю напряженной большого грудной мышцы (см. рис. 42.1, в).

Симптомы внезапной острой боли в грудной мышце во время тяжелой работы могут появиться из-за разрыва брюшка мышцы. Обычно этот разрыв диагностируется по обнаружению видимого или прощупываемого изменения контуров грудной мышцы, особенно ее поврежденного брюшка, по сравнению со здоровой и неповрежденной контралатеральной мышцей [65, 101].

Рис. 42.6. Исследование грудинной части большой грудной мышцы на триггерные точки пинцетной пальпацией. Локальные судорожные реакции лучше всего вызывать, когда мышца находится в состоянии умеренного растягивания за счет отведения руки.

Большая грудная мышца

Большинство миофасциальных триггерных точек, выявленных в ключичной части большой грудной мышцы, и все миофасциальные триггерные точки в окологрудинной ее части выявляются поверхностной пальпацией. Миофасциальные ТТ, расположенные в промежуточной и латеральной частях грудинной и в реберной частях, лучше всего искать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 42.6). Мышца должна быть умеренно напряжена; для этого руку отводят почти под углом 90°, чтобы максимально увеличить очаговую болезненность, выявленную в прощупываемом узле в уплотненном пучке мышечных волокон. Надавливание на болезненный участок должно вызывать у пациента боль, аналогичную той, по поводу которой он и пришел к врачу. При пальпации может возникнуть локальная судорожная реакция. Поиск в латеральной части большой грудной мышцы болезненных узлов и уплотненных пучков мышечных волокон при помощи пинцетной пальпации не представляет затруднений.

Gerwin и соавт. [25] установили, что наиболее достоверными критериями для постановки диагноза миофасциальных триггерных точек являются выявление уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности при прикосновении, отраженной боли и воспроизведение симптоматической боли, ощущаемой пациентом. В некоторых мышцах, за исключением широчайшей мышцы спины, вызвать локальную судорожную реакцию достаточно сложно, а большая грудная мышца похожа на последнюю по степени доступности для обследования.

Чтобы найти миофасциальную триггерную точку, провоцирующую «сердечную аритмию» (см. рис. 42.2, б), в первую очередь необходимо локализовать верхушку мечевидного отростка. Затем на этом уровне справа, по вертикальной линии, посередине между краем грудины и сосковой линией, в углублении между V и VI ребрами, пытаются выявить болезненный участок. Эту миофасциальную триггерную точку обнаруживают, надавливая сверху, напротив нижнего края V ребра. Это может быть скорее межреберной миофасциальной триггерной точкой, нежели ТТ большой грудной мышцы.

Подключичная мышца

Поскольку подключичная мышца прощупывается через ключичную часть большой грудной мышцы, ее миофасциальные триггерные точки лучше всего выявлять в расслабленной мышце. Для этого расслабленную верхнюю конечность больного устанавливают в положение приведения и внутренней ротации. Врач может прощупывать центральные миофасциальные триггерные точки подключичной мышцы по латеральному краю медиальной трети ключицы, заводя большой палец глубоко и вперед под ключицу в ткани поперек уплотненных пучков мышечных волокон. Пальпация напряженного узла в уплотненном мышечном пучке через большую грудную мышцу (хотя бы под различными углами, невозможна). Следует различать миофасциальные триггерные точки в области прикрепления мышцы, где болезненность ощущается латеральнее и книзу от реберно-ключичного сустава, от центральной миофасциальной триггерной точки, локализующейся ближе к средней части ключицы.

Сдавления или ущемления нервов большой грудной мышцей не отмечено.

Укороченная под влиянием миофасциальных триггерных точек подключичная мышца оттягивает ключицу вниз, в направлении подключичных артерии и вены, при их прохождении над I ребром. У некоторых больных это сдавление может вносить определенный вклад, если даже не служить причиной симптомов сдавления магистральных сосудов и сосудистого компонента грудного выходного синдрома.

Лимфоотток из молочной железы в подмышечные лимфатические узлы обычно проходит по передней поверхности и вокруг большой грудной мышцы. Лимфатические сосуды из головной порции молочной железы могут пронизывать большую грудную мышцу и заканчиваться в подключичных лимфатических узлах [10]. Сдавление этого лимфатического протока, проходящего между уплотненными, напряженными волокнами поврежденной большой грудной мышцы, может привести к отеку молочной железы. У таких больных признаки сдавления лимфатической дренажной системы и болезненность молочной железы, вызванные наличием миофасциальных триггерных точек, исчезают после инактивации родственных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце.

К состояниям, сопровождающимся болезненностью при прикосновении или болью в груди, помимо наличия миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце, относятся приступы стенокардии, разрыв брюшка большой грудной мышцы [101], тендинит сухожилия двуглавой мышцы, плеча, надостной мышцы, бурсит подакромиальной синовиальной сумки, медиальный и латеральный эпикондилит, радикулопатия на уровне С₅—С₆, радикулопатия на уровне С₇—С₈, межреберная невралгия, радикулопатия, раздражение бронхов, плевры или пищевода, грыжа с рефлюксом пищевода, вздутие или растяжение желудка газами, медиастинальная эмфизема [8], скопление газов в области селезеночного угла кишечника [18] и даже рак легкого.

Напряжение грудной мышцы может ассоциироваться с недостатком подвижности в среднегрудной области. Самолечение рассмотрено в следующем разделе главы.

Когда активные миофасциальные триггерные болевые точки появляются в левой большой грудной мышце, отраженную боль часто путают с болью при сердечно-сосудистой недостаточности [21, 53, 64]. Боль в области груди, продолжающаяся длительное время после острого инфаркта миокарда, нередко возникает именно вследствие появления миофасциальных триггерных точек [35, 78, 79, 83].

Иногда болезненности мышц сопутствуют проявления фибромиалгии, характеризующейся болью над грудинореберным суставом II ребра. Это состояние можно перепутать с реберным хондритом или ошибочно диагностировать как энтезопатию, обусловленную миофасциальной триггерной точкой большой грудной мышцы, расположенной в уплотненных пучках мышечных волокон, прикрепляющихся к этому грудинореберному суставу. И наоборот, активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в подключичной мышце, могут неправильно диагностироваться как миофасциальные триггерные точки, лежащие выше, в большой грудной мышце.

К некоторым не столь часто встречающимся несердечным скелетным синдромам, проявляющимся болью и болезненностью в грудной клетке, относятся синдром грудной стенки [21], синдром Титце [45, 55, 84], реберный хондрит, синдром чрезмерной чувствительности мечевидного отростка, прекардиальный синдром задержки [9, 82], синдром соскальзывания ребра [38] и синдром вершины ребра [66]. Каждого больного необходимо тщательно обследовать, чтобы определить, являются ли симптомы частично или полностью следствием воздействия миофасциальных триггерных точек большой грудной мышцы. Каждый больной должен сообщать, если он избавляется от боли после обкалывания нежной болезненной области местноанестезирующим препаратом, независимо от того, обследовали его на наличие миофасциальных ТТ или нет. Однако не следует забывать о том, что избавление от боли через обкалывание болезненной зоны является свидетельством существования у пациента миофасциальных триггерных точек.

_{При исследовании происхождения боли в стенке грудной клетки некардиальной этиологии у 100 пациентов Wise и соавт. [99] обнаружили у 69 из них болезненность в стенке грудной клетки. Очевидно, больных не обследовали специально на миофасциальные триггерные точки и S больным был поставлен диагноз фибромиалгии; у двоих из S пациентов выявили боль, провоцируемую надавливанием кончиком пальца на болезненную область. Однако подобную «вызываемую» боль наблюдали у меньшинства больных, у большинства из которых можно было бы подозревать наличие миофасциальной боли на почве триггерных точек. Чтобы воспроизвести боль у таких пациентов, необходимо надавить непосредственно на миофасциальную триггерную точку. И если не проводить специального физикального обследования, направленного на поиск миофасциальных триггерных точек, их можно просто не заметить.}

_{Такое же исследование [56] на 62 взрослых пациентах, направленных на ангиографию сосудов сердца, включало особое обследование с целью обнаружения мышечно-скелетных источников происхождения боли. Из 7 больных (11 %), у которых боль в стенке грудной клетки была воспроизведена при выполнении физической нагрузки во время обследования, у 5 были получены нормальные ангиограммы и был поставлен диагноз «нестенокардическая боль в груди». У этих больных мышцы не исследовали на миофасциальные триггерные точки, а диагноз был поставлен, очевидно, без тщательного обсуждения. Третья группа исследователей [13] высказала предположение, что у 20 % из этих больных, обследованных с применением ангиографии с целью выявления причины возникновения боли в грудной клетке, вызывающей главное функциональное нарушение, сосуды сердца были здоровыми. Причина возникновения боли у этих пациентов не была выявлена. Авторы, выполнившие это исследование, не имели представления о миофасциальных триггерных точках.}

У пациента, обратившегося к врачу с жалобой на боль в молочной железе и чрезмерную чувствительность соска даже при легком прикосновении одежды, ответственные за это состояние триггерные точки могут располагаться по латеральному краю большой грудной мышцы [80, 95] (см. рис. 42.1, в). Представьте, какое облегчение испытывает паииент, когда понимает, что боль была вызвана вполне устранимой причиной — миофасциальной триггерной точкой, а не являлась проявлением боли тяжелого заболевания (например, рака).

Отличие боли кардиального происхождения

Многие специалисты обратили внимание на то, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в большой грудной мышце, могут имитировать болезненные симптомы, свойственные приступам стенокардии [36], и проиллюстрировали сходные паттерны отраженной боли из миофасциальных триггерных болевых точек в ключичной и реберной частях большой грудной мышцы [6], а также по ее медиальному и латеральному краям [7]. Интенсивность, характер и распределение истинной сердечной боли могут быть в деталях воспроизведены болью, отраженной из активных триггерных точек в мышцах передней стенки грудной клетки [53, 77, 94]. Несмотря на то что эти болевые паттерны имитируют сердечные боли, вариабельность миофасциальной боли на почве триггерной точки в ответ на физическую активность более широкая, чем боли при приступах стенокардии.

Точная диагностика активных миофасциальных триггерных точек на основе их специфических признаков и симптомов, а также драматического ответа на местное лечение НЕ исключают заболевания сердца. Дополнением к этому «диагностическому вызову» служит факт, что некардиальная боль может индуцировать преходящие Т-волновые изменения в ЭКГ [28]. Заболевания сердца могут сосуществовать с другими причинами болей в области груди, и их необходимо исключать при помощи соответствующих тестов на состояние сердечной деятельности [66].

При жалобах на одностороннюю окологрудинную боль у врача обязательно должно возникнуть подозрение на наличие окологрудинных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в большой грудной мышце (см. рис. 42.2, а). Вместе с тем следует знать, что боль истинно сердечного происхождения может быть временно или даже полностью устранена использованием охлаждающего аэрозоля [79, 86, 93] или при помощи подкожного введения в область распространения отраженной боли растворов новокаина [32, 61]; эти мероприятия также сразу устраняют боль миофасциального происхождения. Следовательно, избавление от боли при помощи охлаждающего аэрозоля или введения местноанестезирующих препаратов не должно предприниматься с диагностическими целями, чтобы исключить ишемию миокарда как причину возникновения боли [77].

С другой стороны, исчезновение боли после приема нитратов не гарантирует того, что боль возникла именно вследствие недостаточности коронарной артерии, потому что плацебо в равной степени являются эффективными и при стенокардии [29]. Более того, нитраты расширяют не только коронарные артерии, но и периферические сосуды и иногда освобождают от боли в скелетных мышцах [16, 32, 53]. Foley и соавт. [23, 24] показали, что при болезни Рейно или в случае отсутствия пульса на лучевой артерии, вызванного вагоспазмом сосудов, нитроглицерин (под язык) быстро восстанавливал пульсацию на этой спазмированной артерии.

Малая грудная мышца (см. гл. 43) обладает сходным паттерном отраженной боли и тесными анатомическими взаимоотношениями с большой грудной мышцей. Активные миофасциальные триггерные болевые точки, расположенные в лестничных мышцах (см. гл. 20), также отражают боль в область большой грудной мышцы [95]. Болезненные участки в глубоких околопозвоночных мышцах слева от II до VI грудного позвонка [100] или в области левой половины прямой мышцы живота также индуцируют боль в груди, имитирующую таковую при заболеваниях сердца [49]. Lewis и Kellgren [60] в эксперименте удалось вызвать болевые ощущения, свойственные приступам стенокардии, путем введения гипертонического раствора соли в левую часть межостистой связки ниже остистых отростков С_VII иТ_I.

_{Соматовисцеральные эффекты. Наиболее впечатляющие примеры соматовисцеральных эффектов наблюдаются у больных, перенесших эпизоды наджелудочковой тахикардии, наджелудочковые преждевременные сокращения мышцы сердца или преждевременные сокращения желудочков без очевидных других симптомов заболевания сердца. Пациент, страдающий таким эктопическим ритмом сердечной деятельности, обязательно должен обследоваться на наличие активной триггерной точки в правой грудной области, между V и VI ребрами [99] (см. рис. 42.2, б). Несмотря на то что эта триггерная точка отличается болезненностью при пальпации, ее не следует принимать за истинный источник спонтанной боли. Инактивация такой миофасциальной триггерной болевой точки приводит к быстрому восстановлению нормального синусового ритма, если эта триггерная точка содействовала появлению эктопического наджелудочкового ритма, вызывала рецидивы приступов пароксизмальной аритмии или часто возникающие преждевременные сокращения сердечной мышцы.}

_{Аналогичный соматовисцеральный эффект является довольно известным началом стенокардии, когда больной, страдающий грудной жабой, неожиданно вдыхает холодный воздух через нос [25]. Другой эффект характеризуется замедлением частоты сердечных сокращений, что бывает, когда человек погружается в холодную воду, и носит название «рефлекс ныряльщика».}

_{Соматическая область отраженной боли вызывает мощное воздействие на ощущаемую боль, возникающую в обескровленном, ишемическом миокарде. У 3 больных, страдающих стенокардией, боль была устранена путем подкожного обкалывания болезненной зоны 2 % раствором новокаина [97]. Даже нанесение охлаждающего аэрозоля на болезненную область груди, куда отражалась боль из области инфаркта миокарда, способствовало немедленному ее прекращению [90]. Боль в груди, появившаяся у 12 пациентов вскоре после инфаркта миокарда или приступа стенокардии, была устранена либо обкалыванием новокаином, либо охлаждением аэрозолем, распыленным над местом локализации миофасциальных триггерных точек в мышцах стенки грудной клетки [79].}

_{Следующий пример соматической модуляции висцеральной сердечной боли наблюдали у пациента после выполнения внутривенного теста с эргометрином, который до такой степени усиливал ишемию миокарда, что вызывал ангинозную боль и депрессию сегмента S-T на нормальной ЭКГ в покое у больных с подозрением на стенокардию напряжения, но не у контрольных лиц, не страдавших болью в груди. Этот болевой и ЭКГ-ответ на внутривенное введение эргометрина быстро купировался нитроглицерином (под язык), но существовал в течение 10 мин и более, если больному не оказывали лечения.}

_{Больным, реагировавшим на тест с эргометрином именно таким образом, дополнительно обработали охлаждающим аэрозолем кожу над соматическими областями, где ощущалась стенокардическая боль напряжения или после внутривенного введения эргометрина [90]. Ни в одном случае не было отмечено задержки или изменения ЭКГ. Однако 10 из 12 больных, у которых болезненные области были обработаны хладагентом, сразу же после инъекции почувствовали полное избавление от боли, а двое больных сообщили о частичном улучшении состояния. Удивительно, но когда охлаждение потенциально болезненных зон осуществили до введения эргометрина, 9 из 15 больных не ощутили боли, несмотря на то что ЭКГ-признаки коронарной ишемии сердца развивались так же, как и раньше; у 6 пациентов после внутривенного введения эргометрина боль началась позднее и была не столь интенсивной.}

_{Висцеросоматические эффекты. Миофасциальные висцеросоматические взаимодействия начинаются с сердечно-сосудистой недостаточности или других внутригрудных заболеваний, при которых боль из этих висцеральных структур отражается в переднюю стенку грудной клетки. В таком случае в некоторых мышцах грудной клетки развиваются сателлитные миофасциальные триггерные точки. Kennard и Haugen [52] связывали присутствие прощупываемых болезненных триггерных точек в мышцах грудной клетки с болью, отражающейся в область груди и в руку, считая этот патологический процесс ответственным за возникновение боли. Они установили, что у 61 % из 72 пациентов с заболеваниями сердца, у 48 % из 35 больных с другими грудными висцеральными нарушениями и только у 20 % лиц с заболеваниями в области таза или нижней конечности в мышцах грудной клетки присутствовали миофасциальные триггерные точки. У пациентов с болью в груди и верхней конечности, обусловленной заболеваниями сердца или других органов грудной полости (с одной стороны), болезненные миофасциальные триггерные точки локализовались строго на стороне поражения.}

_{Дополнительные примеры соматовисцеральной и висцеросоматической природы эффектов в отношении органов брюшной полости [83] см. в гл. 49, разд. 6, в которой нейрофизиологические параметры суммируются с точки зрения отраженной висцеральной боли.}

Родственные миофасциальные триггерные точки

Большая грудная мышца является одной из четырех мышц, составляющих квадрат и способных вызывать ложный миофасциальный грудной выходной синдром (см. гл. 18, разд. Б). Вместе с широчайшей мышцей спины, большой и малой круглыми мышцами и подлопаточной мышцей (по отдельности или в комбинации) она вызывает отраженную боль, имитирующую таковую при истинном грудном выходном синдроме. Вместе с тем у больного может иметься истинный грудной выходной синдром, вследствие сдавления/ущемления, сопровождающийся сходными симптомами, но боль при этом отражается из миофасциальных триггерных точек, расположенных в лестничных мышцах.

Параллельные функциональные мышечные единицы, передняя часть дельтовидной мышцы и клювовидно-плечевая мышца являются синергистами, которые частично замешают нарушенную функцию большой грудной мышцы. Сателлитные миофасциальные триггерные точки скорее появятся в передней части дельтовидной мышцы, поскольку она также располагается внутри болезненной референтной зоны большой грудной мышцы, тогда как в подлопаточной мышце и широчайшей мышце спины, которые являются частью синергичной функциональной мышечной единицы, возникают активные миофасциальные триггерные точки.

Затем следует поражение антагонистов передней зубчатой, ромбовидной мышц и средней части трапециевидной мышцы, особенно у пациентов с нарушенной осанкой («округлые плечи»). В таких антагонистах, как полостная, подлопаточная, малая круглая мышцы и задняя часть дельтовидной мышцы, также могут появляться активные миофасциальные триггерные точки, что в конечном итоге приводит к развитию синдрома «замороженного плеча».

Рис. 42.7. Положение больного при выполнении освобождения большой грудной мышцы от миофасциальных триггерных точек (X) и нанесении хладагента (стрелки).

_{а — охлаждение и растягивание ключичной части мышцы в положении больного сидя. Больной расслаблен и слегка наклонен. Во время медленного выдоха пациента врач распыляет хладагент (или прикладывает пакет со льдом), при этом осторожно отводя руку в горизонтальной плоскости. Обработку хладагентом продолжают после того, как больной снова начинает дыхательный цикл. Эти циклы ритмично повторяются до достижения максимального объема подвижности мышцы;}

_{б — охлаждение и растягивание грудинной и реберной частей большой грудной мышцы осуществляются так же, как показано выше, в пункте а, за исключением того, что рука находится в положении сгибания и еще более поднята (выше горизонтали);}

_{в — пациент находится в положении лежа на спине, хладагент наносят таким же образом, как и в пункте б, но еще до того, как будет выполнено удлинение мышцы. Затем триггерные точки грудинной части большой грудной мышцы можно инактивировать, а напряжение мышц уменьшить путем безболезненного и эффективного мануального способа освобождения от миофасциальных триггерных точек. Кистью одной руки врач стабилизирует грудину и нижнюю часть мышцы, а кистью другой руки в то же время медленно оказывает противодействие в дистальном конце плечевой кости, освобождая ткани до ощущения сопротивления с их стороны (барьер). Другой способ избавления от влияния триггерных точек показан на рис. 12 8, а.}

Исправление осанки «округлых плеч» и поддержание правильной и динамической позы являются главными условиями длительного избавления от боли или тугоподвижности большой грудной мышцы, обусловленной существующими в ней миофасциальными триггерными точками (см. гл. 41).

Помимо способа охлаждения и растягивания, описанного здесь, эффективны и другие способы избавления от центральных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, включая освобождение от миофасциальных ТТ путем надавливания на них, постизометрическую релаксацию, способ «сокращения и расслабления» и способ, описанный в гл. 3, разд. 12. Для того чтобы освободиться от миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки, которые их порождают. Некоторые врачи применяют косвенные способы избавления от триггерных точек в местах прикрепления мышц [47], хотя и не диагностируют их как таковые.

Для охлаждения и растягивания всех частей большой грудной мышцы желательно, чтобы пациент находился в положении сидя, а не лежа на спине, поскольку при этом обеспечивается лучшая подвижность лопатки и верхней части верхней конечности. Особенно важна свобода действия при растягивании, поскольку вся мышца должна быть растянута на всю ширину или через три сустава, к которым она имеет отношение (см. разд. 4). Во время выполнения этой процедуры используют тракцию за руку как часть растягивания большой грудной мышцы. Цель данного действия — не только увеличить объем подвижности в плечевом суставе, но также осуществить приведение лопатки по задней поверхности грудной клетки, чтобы полностью удлинить большую грудную мышцу.

В любом из трех положений, используемых для растягивания большой грудной мышцы, описанных ниже, но особенно при растягивании наиболее каудально расположенных волокон, упругость подлопаточной мышцы, обусловленная миофасциальными триггерными точками, препятствует растягиванию большой грудной мышцы. Если подлопаточная мышца поражена, ее также необходимо подвергнуть охлаждению (см. рис. 26.5, в) и растягиванию попеременно с большой грудной мышцей, чтобы освободиться от всех миофасциальных проблем.

Для пассивного растягивания ключичной части (см. рис. 42.7, а) руку поворачивают кнаружи и разгибают при отведении в горизонтальном положении под углом 90° в плечевом суставе, чтобы добиться полного расслабления мышечных волокон ключичной части большой грудной мышцы. Хладагент параллельными полосами наносят на поверхность руки, латерально от ключицы, вдоль всей ширины мышцы, а затем обрабатывают плечевой сустав и всю верхнюю конечность, покрывая хладагентом зону отраженной боли до появления слабости в мышцах верхней конечности и после этого.

Чтобы растянуть латеральные мышечные волокна большой грудной мышцы, верхнюю конечность отводят почти под углом 90 % затем поворачивают ее кнаружи и медленно продвигают в направлении спины, в положение полного разгибания. До выполнения этого маневра и во время его осуществления на верхнюю конечность параллельными полосами наносят хладагент в направлении кнаружи и вверх, захватывая всю проекционную ширину грудинной части мышцы, начиная от грудины и обрабатывая всю верхнюю конечность, все ее болезненные референтные участки, включая пальцы (см. рис. 42.1, б и 42.7, б). Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней части дельтовидной мышцы, также будут ограничивать подвижность верхней конечности, но их зона охлаждения входит в таковую большой грудной мышцы.

Когда осуществляют инактивацию окологрудинных миофасциальных триггерных точек, пациент должен находиться в положении, изображенном на рис. 42.7, б. Однако хладагент наносят по медиальной стороне, сразу же после обработки области грудинной части большой грудной мышцы от наружного ее края, над местом расположения миофасциальных триггерных точек и соответствующей референтной болезненной зоной к средней линии туловища.

Большую грудную мышцу можно растягивать и охлаждать, когда пациент лежит на спине, не забывая при этом фиксировать лопатку, плотно прижимая ее к поверхности процедурного стола. На рис. 42.7, в показан и описан способ избавления от миофасциальных триггерных болевых точек в большой грудной мышце в положении больного лежа на спине, с акцентом на нижнюю грудинную и реберную части большой грудной мышцы.

Для растягивания самой нижней реберной части большой грудной мышцы больной занимает положение либо стоя, либо лежа на спине; рука, удерживаемая в положении наружной ротации, сгибается в плечевом суставе (аналогично положению, используемому для растягивания малой грудной мышцы). Когда достигнуто полное расслабление мышцы, параллельными полосами наносят хладагент, направляя струи вниз и медиально от плечевого сустава при пассивном разгибании пальцев кисти пораженной руки, обрабатывают также болезненную молочную железу. Врач добивается максимального расслабления мышц всей верхней конечности. Целесообразно проверить и противоположную большую грудную мышцу, поскольку в формировании позы «округлых плеч» задействуются обе большие грудные мышцы. Если поражение двустороннее, тогда обе они подвергаются охлаждению и растягиванию, чтобы избавиться от миофасциальных триггерных точек в мышцах с обеих сторон.

За тремя циклами медленных движений с полным объемом подвижности следует согревание верхней конечности влажным теплом. После этого оставшиеся резидуальные миофасциальные триггерные точки (вместе с триггерными точками, находящимися в подключичной мышце), инактивируются путем надавливания на миофасциальную болезненную область, как это было описано в гл. 3, разд. 12, или путем обкалывания 0,5 % раствором новокаина, после чего мышцы вновь быстро растягивают и охлаждают, а затем повторно разогревают.

Латентные миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в антагонистах большой грудной мышцы (ромбовидная мышца, средняя часть трапециевидной мышцы), могут активироваться в результате непривычного укорочения во время растягивания большой грудной мышцы. Такое выраженное напряжение грудных мышцы обусловливает перенапряжение задних мышц спины и лопатки, вызывая болезненные ощущения и ослабление их силы. В любом случае межлопаточные мышцы должны освобождаться от влияния миофасциальных триггерных точек при помощи охлаждения без растягивания (например, посредством освобождения путем надавливания на триггерную точку, массажа уплотненных пучков мышечных волокон или какого-либо косвенного способа), за которым следуют циклы усиливающих физических упражнений.

Охлаждение поверхности кожи над большой грудной мышцей таким образом, как это показано на рис. 42.1, а и б, может уменьшить боль, вызванную истинной ишемией сердечной мышцы, а также боль, появляющуюся из активных миофасциальных триггерных точек [87, 95]. Следовательно, у каждого больного, подвергаемого указанным выше лечебным процедурам для избавления от боли в груди, необходимо определять состояние сердечно-сосудистой системы.

Напряжение в ключичной части большой грудной мышцы, вызываемое миофасциальными ТТ, может стать причиной напряжения передней и нижней частей этой мышцы при вытяжении вниз и вверх за ключицу, в результате чего увеличивается напряжение в ключичной головке грудино-ключично-сосцевидной мышцы, индуцируя появление в ней триггерных точек и приводя к вегетативным осложнениям. Для полного избавления от боли необходимо инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в уплотненных мышечных волокнах как большой грудной, так и грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, вызывающие сердечные аритмии

До того как начинать инактивацию миофасциальных триггерных точек, вызывающих сердечные аритмии, следует инактивировать все миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудной части большой грудной мышцы. Для инактивации «аритмогенных ТТ и окологрудинных ТТ может потребоваться неоднократное выполнение освобождения путем надавливания на каждую миофасциальную триггерную точку, массажа и, наконец, обкалывания местноанестезирующими препаратами. При этом очень важно научить больного, страдающего сердечной аритмией, правильно применять способ освобождения от влияния миофасциальных триггерных точек через надавливание на них. Поместив большой палец кисти одной руки на кончик пальца другой руки, чтобы усилить его воздействие на область болезненности, где располагается триггерная точка, точно напротив подлежащего ребра, в течение одной или нескольких минут оказывают возрастающее надавливание. Некоторые больные в состоянии научиться прерывать пароксизмальную эктопическую тахикардию, как только она начинает развиваться.

Другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек

У многих больных наиболее эффективна постизометрическая релаксация, предложенная Lewit специально для лечения большой грудной мышцы у пациента, лежащего на спине [58]. Lewit показал, как важно мнение пациента о том, в каком направлении нужно отводить верхнюю конечность, чтобы ощутить напряжение уплотненных мышечных волокон большой грудной мышцы. Когда постизометрическую релаксацию выполняют в положении больного сидя, это не всегда эффективно, поскольку не все больные могут расслабиться во время выдоха, держа при этом пораженную руку над головой. Больного следует предупредить, чтобы он не сильно сокращал грудную мышцу [64].

Пациентам с триггерно-точечным поражением большой грудной мышцы в сочетании с ограничением подвижности в среднегрудном отделе позвоночника можно рекомендовать самолечение (для грудного нижнего отдела позвоночника), описанное Lewit [59]. Больной усаживается в кресло, повернувшись лицом к стене, колени упираются в стену, руки заведены за голову, локти направлены назад. Больной наклоняется вперед, сгибая тазобедренные суставы так, чтобы лоб плотно прижался к поверхности стены. Больного просят глубоко дышать, чтобы воздух достигал средней части груди (при этом появляется незначительный кифоз и сокращаются грудные мышцы) и медленно выдыхать, полностью расслабляясь (что обеспечивает мобилизацию среднегрудной области, а также освобождает от проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах).

Рис. 42.8. Обкалывание триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце:

_{а — триггерные точки в центральной порции средней грудинной части мышцы обнаруживают при поверхностной пальпации и фиксируют для обкалывания. Если иглу не направлять почти по касательной к поверхности грудной клетки, следует остерегаться проникновения в плевральную полость;}

_{б — сходный способ обкалывания триггерных точек, расположенных в окологрудинном прикреплении средних частей мышцы;}

_{в — пинцетный захват при обкалывании волокон, расположенных в латеральном крае нижних реберной и брюшной частей большой грудной мышцы;}

_{г — поверхностная пальпация для обнаружения «аритмогенной» триггерной точки. При выполнении обкалывания иглу направляют вверх и в сторону нижнего края V ребра, внутрь участка максимальной болезненности.}

Для выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, больного укладывают на спину.

Ключичная часть

При помощи поверхностной пальпации выявляют месторасположение миофасциальной триггерной точки в складке тканей, зажатой между пальцами кисти врача, и выполняют ее обкалывание (см. рис. 42.8, а). Однако центральные миофасциальные триггерные точки будут находиться ближе к голове и несколько кнаружи, на половине расстояния между знаками X на рис. 42.1, а. Иглу вводят в направлении головы больного, почти по касательной к поверхности грудной стенки, чтобы избежать прокалывания тканей в межреберных промежутках, о чем предупреждал еще Rinzler [78].

Rachlin [75] описал обкалывание миофасциальной триггерной точки большой грудной мышцы и продемонстрировал обкалывание центральной триггерной точки в ключичной части этой мышцы.

Верхняя грудинная часть большой грудной мышцы

Почти половина этой наиболее близко расположенной к голове части большой грудной мышцы, ее грудинная часть, залегает ниже ключичной части (см. рис. 42.4). Ее миофасциальные триггерные точки обычно обнаруживаются при помощи поверхностной пальпации и обкалываются так, как это показано на рис. 42.8, а, т. е. в области наиболее высоко расположенного знака X (см. рис. 42.1, б). Иногда у больных с исключительно подвижной подкожной тканью активных миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней грудинной части, можно достичь, применяя пинцетную пальпацию, заводя пальцы (и кожу больного) между подлежащей стороной большой грудной мышцы и стенкой грудной клетки. Пинцетная пальпация позволяет более точно определить правильное положение инъекционной иглы (см. рис. 42.8, г) (ногти на руке врача должны быть коротко острижены). Чтобы выполнить эту манипуляцию, нужно расслабить больную мышцу; для этого руки больного плотно прижимают к его боку. Надавливая пальцами, регулируют степень напряжения мышцы.

Сделать заключение о том, в каком слое мышцы замечают миофасциальные триггерные точки, можно по тому, на какую глубину введена игла, когда встречается с миофасциальной триггерной точкой, и по направлению волокон, откуда возникает локальная судорожная реакция.

Средняя и нижняя грудинные части большой грудной мышцы

На рис. 42.8, а показан способ обкалывания центральных миофасциальных триггерных точек, которые часто возникают в волокнистой средней части среднегрудинной и нижнегрудинной областей большой грудной мышцы. Эти точки соответствуют среднему и нижнему знакам X на рис. 42.1, б. Иглу длиной 37 мм направляют вверх и в сторону клювовидного отростка, почти параллельно стенке грудной клетки. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, локализующихся в средней и нижней частях большой грудной мышцы, рекомендуется удерживать шприц по способу Hong (см. гл. 3, разд. 13).

Окологрудинные миофасциальные триггерные точки медиальной части грудинной порции большой грудной мышцы (см. рис. 42.2, а) выявляют, зажав между пальцами врача при поверхностной пальпации; иглу при выполнении обкалывания устанавливают так, как показано на рис. 42.8, б. Болезненность при прикосновении вдоль грудинного края в области сухожильно-мышечного прикрепления большой грудной мышцы, вполне вероятно, является энтезопатией, вызванной миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышечных волокон, появляющимися вторично в ответ на постоянное мышечное напряжение, обусловливаемое уплотненными пучками мышечных волокон в соответствующих местах расположения центральных миофасциальных триггерных точек. Для длительного избавления от миофасциальной болезненности требуется инактивация центральных триггерных точек в центральной части соответствующих мышечных волокон.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней грудинной части большой грудной мышцы, в значительной степени влияют на отражение боли всеми частями мышцы.

Реберная часть большой грудной мышцы

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль наружного края большой грудной мышцы (в волокнах реберной ее части), вероятно являются причиной появления боли в молочной железе и повышения чувствительности соска (см. рис. 42.1, б).

Чтобы обколоть центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные по латеральному краю реберной и брюшной частей большой грудной мышцы, пальпируют волокна средней части мышцы с целью выявления болезненных узлов в уплотненных пучках мышечных волокон (см. нижний знак X на рис. 42.1, в). Мышцу зажимают между большим и остальными пальцами кисти, как показано на рис. 42.8, в; пальцами прощупывают мышцу и обнаруживают миофасциальные триггерные точки; осуществляют их обкалывание. Обнаружение миофасциальной триггерной точки подтверждается мошной локальной судорожной реакцией. При обкалывании миофасциальных триггерных точек, расположенных в наиболее поверхностных волокнах, иглу следует направлять под острым углом к коже; осуществляя обкалывание более глубоко заложенных миофасциальных триггерных точек, используют пинцетную пальпацию, а иглу направляют перпендикулярно к поверхности кожи так, чтобы ее кончик достиг клубка из миофасциальных триггерных точек, расположенных в середине кожной складки или в более отдаленной ее части. Подвижность кожи в этой области обычно позволяет обколоть множество миофасциальных триггерных точек через единственный кожный прокол.

Гемостаз осуществляют путем надавливания во время обкалывания и после него [89].

Подключичная мышца

Если после обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в подключичной части большой грудной мышцы, болезненность в глубине подключичной области, особенно при надавливании на нее кончиком пальца, сохраняется и если оно вызывает боль в референтной болевой зоне подключичной мышцы (см. рис. 42.3), эту мышцу следует прозондировать иглой. Для этого иглу направляют строго в точку максимальной болезненности внизу ключицы, обычно на уровне средней части подключичной мышцы, на границе медиальной и средней третей. При контакте кончика иглы с миофасциальной ТТ возникает сильная отраженная боль.

Обкалывание любой из трех частей большой грудной мышцы завершается медленным выполнением трех циклов в пределах максимального объема подвижности; при этом мышца вновь «обучается» двигаться в нормальном объеме перемещения [93]. Процедуру можно завершить использованием влажного тепла. Любые резидуальные миофасциальные триггерные точки инактивируют путем надавливания на болезненную область расположения триггерной точки и/или при помощи растягивания и охлаждения. Эти манипуляции более эффективны, если их осуществлять во время локального обезболивания растворами новокаина (спустя около 15 мин), а не до или после него.

Миофасциальная триггерная точка, вызывающая сердечные аритмии

После того как поверхностной пальпацией самым тщательным образом будет обнаружена зона болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки, вызывающей сердечные аритмии, иглу направляют в сторону головы больного и к V ребру (см. рис. 42.8, г). Иглу держат почти по касательной к поверхности кожи, поскольку миофасциальная триггерная точка располагается непосредственно над передней поверхностью нижнего края ребра. Эта миофасциальная ТТ располагается вблизи наружных межреберных мышц. Во время лечения и после него больного просят дышать так, чтобы грудная клетка расширялась незначительно; дыхание должно быть нормальным координированным, а не привычным парадоксальным (см. рис. 20.15). Освобождение от этой миофасциальной триггерной точки затруднено у больных с эмфиземой, грудной клеткой большого диаметра и чрезмерно растяжимыми легкими.

Рис. 42.9. Физическое упражнение на растягивание большой грудной мышцы (упражнение в дверном проеме):

_{а — нижнее положение кисти, чтобы растянуть ключичную часть с обеих сторон, т. е. одновременно обеих больших грудных мышц;}

_{б — среднее положение кисти, чтобы растянуть грудинную часть большой грудной мышцы;}

_{в — верхнее положение кисти, чтобы растянуть мышечные волокна реберной и брюшной частей мышцы. Подробности см. в тексте.}

Обучение больного

Для пациентов, у которых НЕТ очевидных свидетельств заболевания сердца, но страдающих от болей в груди, имеющих, по их мнению, сердечное происхождение, выявление миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце, как причины возникновения грудной боли полностью изменяет их удовлетворенность жизнью и уровень функциональных возможностей. Если продемонстрировать этим пациентам, что характер и распределение боли можно воспроизвести путем надавливания на миофасциальные триггерные точки и дать им почувствовать локальные судорожные реакции, то пациенты осознают, что боль, испытываемая ими, действительно является миофасциальной и не угрожает их жизни. Вновь становится возможной нормальная активная жизнь. Избавление от боли благодаря тому или иному воздействию на пораженные мышцы убеждает больного в том, насколько спасительным для него является строгое выполнение рекомендаций врачей — ежедневно проделывать специально разработанные для него физические упражнения, направленные на восстановление осанки, которые часто представляют собой главное средство восстановления нормальной функции мышцы и привычного стиля жизни.

Когда заболевание коронарных сосудов сосуществует с миофасциальными триггерными точками в большой грудной мышце, освобождение от боли, индуцированной миофасциальной ТТ, — это уже нечто более важное, чем просто борьба за комфортную жизнь, это становится борьбой за жизнь, поскольку сама эта боль может рефлекторно обусловливать уменьшение просвета коронарных артерий и вызывать тем самым дальнейшее усугубление ишемии миокарда [28, 61, 67].

Женщины с чрезмерно большими и тяжелыми молочными железами страдают не только от компрессии мягких тканей в области плечевых суставов из-за сдавления лямками бюстгальтера, но и от сдавления бюстгальтером грудной клетки. Это может вызвать активацию и спровоцировать длительное существование миофасциальных триггерных точек в большой грудной мышце. В таком случае следует расширить бюстгальтер или приобрести новый, большего объема.

Несколько слов о постуральной осанке

Главное, чтобы пациент научился сохранять правильную статическую и динамическую позу.

Рекомендации по поддержанию хорошей осанки в положении стоя и сидя обсуждены в гл. 41, разд. В.

Положение тела во время сна

Во время сна больной должен избегать укорочения большой грудной мышцы, которое возникает, если руки перекрещены на груди. Угол подушки должен помешаться между головой и надплечьем, но его не следует заталкивать под плечо (см. рис. 7.7, а). Когда больной лежит на здоровом боку, предплечье должно располагаться на подушке, чтобы рука не свисала с постели и поврежденная большая грудная мышца не укорачивалась (см. рис. 22.6, а). Если больной спит на пораженном боку, он закладывает подушку в подмышечную впадину, между рукой и стенкой грудной клетки, чтобы поддерживать некоторую степень растягивания большой грудной мышцы (см. рис. 26.7).

Растягивающие физические упражнения

Физические упражнения, предназначенные для растягивания грудных мышц и выполняемые дома, очень полезны для всех приводящих мышц и внутренних ротаторов плеча. Чтобы растянуть мышцы, нужно встать прямо, как можно ближе к дверному проему, предплечья расположить на косяках и плотно прижать к ним, сделать шаг вперед, через дверной проем, тем самым растягивая грудные мышцы (см. рис. 42.9). Больной НЕ должен держаться за ручку двери и висеть на ней, поскольку это серьезно препятствует релаксации мышц, необходимой для выполнения растягивающих физических упражнений, добиваясь максимальной эффективности. Одна стопа устанавливается впереди другой, переднее колено сгибается. Больной удерживает голову, глядя прямо вперед, не вытягивая шею вперед и смотря вниз на пол. Когда переднее колено сгибается, а тело перемещается в дверной проем, происходит медленное и нежное пассивное растягивание грудных мышц и других мышц — синергистов больших грудных мышц. Мышцы нужно удерживать в растянутом состоянии в течение нескольких секунд. Затем больной делает паузу и медленно дышит (дыхание брюшное) между каждым новым циклом растягивания, чтобы увеличить релаксацию мышц.

Для большей эффективности растягивания целесообразно придерживаться концепции базисного освобождения. Врач должен обеспечивать больного рекомендациями и инструкциями по растягиванию мышц до почти комфортного напряжения (без боли) [14] и в этот же момент, смещаясь телом вперед и удерживая его, добиваться тракционного ощущения, которое постепенно позволяет снимать напряжение в мышцах при одновременном продвижении тела вперед в створе дверного проема.

Положение кистей на дверном косяке можно регулировать, чтобы проводить растягивание разных уплотненных пучков мышечных волокон, залегающих в большой грудной мышце. Волокна ключичной части большой грудной мышцы лучше растягивать в нижнем положении кистей (см. рис. 42.9, а). Постепенно поднимая кисти на дверных косяках, доводим их до среднего положения (см. рис. 42.9, б), добиваясь растягивания грудинной порции большой грудной мышцы. Продвигая кисти вверх, настолько высоко, насколько это возможно (предплечья все еще плотно прижаты к дверному косяку, рис. 42.9, в), растягивают реберные и наиболее вертикально ориентированные мышечные волокна брюшной части большой грудной мышцы, которые формируют латеральный край этой мышцы.

Во время выполнения этого физического упражнения больной должен научиться распознавать ощущения растягивания каждой части большой грудной мышцы. Это упражнение можно комбинировать со способом «сокращения и расслабления» и реципрокным торможением.

В случае необходимости больной может получить рекомендации по растягиванию мышц бедер: подвздошно-поясничной мышцы и наиболее вертикально ориентированных волокон широчайшей мышцы спины. Больного можно также научить освобождать эту мышцу методом надавливания на миофасциальную триггерную точку или при помощи массажа (см. в гл. 3, разд. 12).

Дополнительные сведения, истории болезни

Dr.Travell представила несколько историй болезни пациентов с миофасциальными триггерными точками и инфарктом миокарда или прогрессирующей стенокардией [79, 86], псевдостенокардией [94] и болезненностью в молочной железе и болезненностью в местах расположения миофасциальных триггерных точек по наружному краю большой грудной мышцы [89].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:3, 81, 83 (Figs. 1.2, 2.5, 2.7).}

_{2. Ashley GT: The manner of insertion of the pectoralis major muscle in man. Anat Rec 113:301–307, 1952.}

_{3. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 405, 406).}

_{4. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 266, 267).}

_{5. Blumer 1: Chest pain and intercostal spasm (Letter]. Hosp Pract 24(5A):13, 1989.}

_{6. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the upper limb. Chapter 52. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, el al. Lea & Febiger, 1990, pp. 947–958.}

_{7. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145.}

_{8. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{9. Calabro JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243:1420–1421, 1980.}

_{10. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 518, 519, 890, 891).}

_{11. Ibid. (pp. 520, 521, Fig. 6-45).}

_{12. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3.Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 151, 233).}

_{13. DeMaria AN, Lee G, Amsterdam EA, et al.: The anginal syndrome with normal coronary arteries. JAMA 244:826–828, 1980.}

_{14. Demos TC, Johnson C, Love L, et al.: Computed tomography of partial unilateral agenesis of the pectoralis muscles. J Comput Assist Tomog 9(3):558–559, 1985.}

_{15. Diffrient N, Tilley AR, Bardagjy JC: Humanscale 1/2/3. The MIT Press, Cambridge, MA, 1974.}

_{16. Dixon RH: Cure or relief of cases misdiagnosed «angina of effort.» Br Med J 2:891, 1938.}

_{17. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 71–74).}

_{18. Dworken HJ, Fructuoso JB, Machella ТЕ: Supradiaphragmatic reference of pain from the colon. Gastroenterology 22:222–228, 1952.}

_{19. Edeiken J, Wolferth CC: Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction. Am J Med Sci 191:201–210, 1936.}

_{20. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 456–464).}

_{21. Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unexplained cardiac pain. JAMA 243:2193–2797, 1979.}

_{22. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (PP-3,4).}

_{23. Foley WT, McDevitt E, Tulloch JA, et al.: Studies of vasopasm: I, The use of glycerol trinitrite as a diagnostic test of peripheral pulses. Circulation 7:847–854, 1953.}

_{24. Foley WT, Wright IS: Color Atlas and Management of Vascular Disease. Appleton-Century-Crofts, New York, 1959 (p. 86).}

_{25. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{26. Gilbert NC: Influence of extrinsic factors on the coronary flow and clinical course of heart disease. Bull NY Acad Med 18:83–92, 1942.}

_{27. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.}

_{28. Gold H, Kwit NT, Modell W: The effect of extracardiac pain on the heart. Proc A Res Nerv Ment Dis 23:345–357, 1943.}

_{29. Gold H, Kwit NT, Otto H: The xanthines (theobromine and aminophylline) in the treatment of cardiac pain. JAMA 108:2173–2179, 1937.}

_{30. Good MC: What is «flbrositis?» Rheumatism 5:117–123, 1949 (p. 121, Fig. 7).}

_{31. Good MC: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (pp. 286, 287).}

_{32. Gorrell RL: Local anesthetic in precordial pain. Clin Med Surg 46:441–442, 1939.}

_{33. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 146, 147).}

_{34. Gustein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321, 1938 (p. 309, Case IX; p. 311, Case 52).}

_{35. Gustein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940.}

_{36. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 238(1):1111–1113, 1940.}

_{37. Hanns-Ringdahl K, Ekholm J: Intensity and character of pain and muscular activity levels elicited by maintained extreme flexion position of the lower-cervical-upper-thoracic spine. Scand J Rehabil Med 18(3):117–126, 1986.}

_{38. Heinz GJ, Zavala DC: Slipping rib syndrome; diagnosis using the «hooking maneuver.» JAMA 237:794–795, 1977.}

_{39. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed}

_{3. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (pp. 279–281, Pigs. 4-18, 4-19).}

_{40. Hooten EA: A Survey in Seating. Heywood-Wakefield Co., Gardner, Mass., 1945. Reprinted by Greenwood Press, Westport, Conn., 1970.}

_{41. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations of the function on the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944.}

_{42. Ito N: Electromyographic study of shoulder joint. J Jpn Orthop Assoc 54:1529–1540, 1980.}

_{43. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson С. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{44. Jelenko С III: Tietze’s syndrome at the xiphisternal joint. South Med J 57:818–819, 1974.}

_{45. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 78, 79).}

_{46. Jobe FW, Perry J, Pink M: Electromyographic shoulder activity in men and women professional golfers. Am J Sports Med 17(6):782–787, 1989.}

_{47. Jones LH: Strain and Counterstrain. American Academy of Osteopathy, Colorado Springs, 1981 (pp. 56–59).}

_{48. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. IV. The pectoralis major, serratus anterior and latissimus dorsi muscles. Ergonomics 18(6):643–649, 1975.}

_{49. Kelly M: The treatment of fibrositis and allied disorders by local anaesthesia. Med J Aust 1:294–298, 1941. (p. 296).}

_{50. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944. (pp. 5, 6; Cases V, VII, IX).}

_{51. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 276, 277).}

_{52. Kennard MA, Haugen FP: The relation of subcutaneous focal sensitivity to referred pain of cardiac origin. J Am Soc Anesthesiologists 16:297–311, 1955.}

_{53. Landmann HR: «Trigger areas» as cause of persistent chest and shoulder pain in myocardial infarction or angina pectoris. J Kans Med Soc 50:69–71, 1949.}

_{54. Lange M: Die Muskelhaerten (Myogelosen); Ihre Entstehung und Heilung. J. G. Lehmanns, Miinchen, 1931 (pp. 118–135, Fig. 40A, Examples 14, 20, 21, 22).}

_{55. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s syndrome: report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5:261–269, 1962.}

_{56. Levine PR, Mascette AM: Musculoskeletal chest pain in patients with «angina»: a prospective study. South Med J 82(5):580–585, 1989.}

_{57. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (p. 24).}

_{58. Ibid. (p. 198).}

_{59. Ibid. (p. 165).}

_{60. Lewis T, Kellgran JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 4:47–71, 1939 (p. 48).}

_{61. Lindgren I: Cutaneous precordial anaesthesia in angina pectoris and coronary occlusion (an experimental study). Nord Med Cardiologia 11:207–218, 1946.}

_{62. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW: Anatomy of the Human Body. Ed. 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (pp. 200–203, Fig. 322).}

_{63. Long С II: Myofascial pain syndromes, part Ill-some syndromes of the trunk and thigh. Henry Ford Hosp Med Bull 4:102–106, 1956.}

_{64. Maloney M: Personal communication, 1995.}

_{65. Marmor L, Bechtol CO, Hall CB: Pectoralis major muscle: function of sternal portion and mechanism of rupture of normal muscle: case reports. J Bone Joint Surg 43A:81–87, 1961.}

_{66. McBeath AA, Keene JS: The rib-tip syndrome. J Bone Joint Surg 57A:795–797, 1975.}

_{67. McEachem CG, Manning GW, Hall GE: Sudden occlusion of coronary arteries following removal of cardlosensory pathways. Arch Intern Med 65:661–670, 1940.}

_{68. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 116).}

_{69. Ibid. (p. 117).}

_{70. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.}

_{71. Pasternak RC, Thibault GE, Savoia M, et al.: Chest pain with angiographically insignificant coronary arterial obstruction. Am J Med 68:813–817, 1980.}

_{72. Pearl ML, Perry J, Torbum L, et al.: An electromyographic analysis of the shoulder during cones and planes of arm motion. Clin Orthop 284:116–127, 1992.}

_{73. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (p. 47, Fig. 38).}

_{74. Pink M, Jobe FW, Perry J: Electromyographic analysis of the shoulder during the golf swing. Am J Sports Med 18(2):137–140, 1990.}

_{75. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 218).}

_{76. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 164, 165).}

_{77. Reeves TJ, Harrison TR: Diagnostic and therapeutic value of the reproduction of chest pain. Arch Intern Med 91:8—25, 1953 (p. 15).}

_{78. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 82, 84).}

_{79. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 249, 256; Cases 1 and 3).}

_{80. Smith JR: Thoracic pain. Clinics 2:1427–1459, 1944.}

_{81. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 280, 281).}

_{82. Stegman D, Mead ВТ: The chest wall twinge syndrome. Nebr Med J 55(9):528–533, 1970.}

_{83. Theobald GW: The relief and prevention of referred pain. J Obstet Gynaecol Br Com 56:447–460, 1949 (pp. 451–452).}

_{84. Tietze A: Ober eine eigenartige Haufung von Fallen mit Dystrophie der Rippenknorpel. Berl Klin Wochenschr 58:829–831, 1921.}

_{85. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).}

_{86. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis, case report. Circulation 3:120–124, 1951.}

_{87. Travell J: Introductory remarks. In: Connective Tissues. Transactions of the Fifth Conference, 1954. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1954 (p. 18).}

_{88. Travell J: Chairs are a personal thing. House Beautiful, Oct. 1955 (pp. 190–193).}

_{89. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness, and the stemomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 332, Fig. 1A, Cases 1 and 2).}

_{90. Travell J: Office Hours: Day and Night. The World Publishing Company, New York, 1968 (pp. 261, 263, 264).}

_{91. Travell J: Myofascial trigger points: clinical view. In: Advances in Pain Research and Therapy. Edited by Bonica JJ, Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926).}

_{92. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.}

_{93. Travell J, Rinzler SH: Relief of cardiac pain by local block of somatic trigger areas. Proc Soc Exp Biol Med 65:480–482, 1946.}

_{94. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1).}

_{95. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{96. Webber TD; Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973.}

_{97. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.}

_{98. Winter Z: Referred pain in flbrositis. Med Rec 157:34–37, 1944 (pp. 4, 5).}

_{99. Wise CM, Semble EL, Dalton CB: Musculoskeletal chest wall syndromes in patients with noncardiac chest pain: a study of 10 patients. Arch Phys Med Rehabil 73(2):147–149, 1992.}

_{100. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943 (pp. 751, Cases 1 and 2).}

_{101. Zeman SC, Rosenfeld RT, Lipscomb PR: Tears of the pectoralis major muscles. Am J Sports Med 7(6):343–347, 1979.}

Глава 43 Малая грудная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Когда в малой грудной мышце (m.pectoralis minor) возникают миофасциальные триггерные точки, уплотненные пучки ее мышечных волокон могут сдавливать подкрыльцовую артерию и плечевое сплетение и вызывать симптомы шейной радикулопатии. Отраженная боль, исходящая из левых малой и большой грудных мышц, может достигать прекордиальной области и очень похожа на боль при стенокардии вследствие ишемии миокарда. Малая грудная мышца отражает боль на переднюю поверхность грудной клетки, плечевых суставов и иногда вниз по локтевой стороне руки, вплоть до пальцев кисти. Анатомия малой грудной мышцы отличается от анатомии большой грудной мышцы тем, что прикрепляется эта мышца к ребрам и клювовидному отростку лопатки, а не к плечевой кости. Функция малой грудной мышцы: отталкивает лопатку и область плечевого сустава вниз и кпереди, помогая мышцам верхней части грудной клетки в форсированном дыхании. Обследование больного направлено на выявление осанки «округлых плеч». Иногда выявляют ограничение подвижности плечевых суставов при смещении их кпереди и вверх, и особенно при заведении руки на уровне плечевого сустава за спину. Исследование миофасциальных триггерных точек выполняют пальпацией малой грудной мышцы через большую грудную мышцу или непосредственно «проскальзывая» большим пальцем под большую грудную мышцу при пинцетной пальпации. Синдром сдавления/ущемления из-за сдавления плечевого сплетения (медиальный и латеральный стволы) и подмышечной артерии чрезмерно напряженными пучками малой грудной мышцы особенно четко проявляется, когда рука находится в полном отведении. Освобождение от миофасциальных триггерных точек включает обработку хладагентом участка по передней стенке грудной клетки и до локтевой поверхности верхней конечности, а затем мануальные способы освобождения. При обкалывании миофасциальных триггерных точек иглу направляют почти параллельно поверхности стенки грудной клетки, но не в сторону подлежащих ребер, используя пинцетную пальпацию, если это позволяет анатомическое строение больного. Корригирующие действия направлены на коррекцию осанки и недопущение стрессовых перегрузок малой грудной мышцы.

Рис. 43.1. Распространение отраженной боли (красным цветом отмечена эссенциальная болевая зона, красными точками — разлитая болевая зона) и расположение триггерной точки (X) в правой малой грудной мышце. Верхним знаком X отмечено расположение триггерной точки в месте прикрепления мышцы, а нижним — расположение центральной триггерной точки этой мышцы.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, отражают сильную боль в области передней части дельтовидной мышцы. Если миофасциальные ТТ очень активны, то боль может распространяться вверх на подключичную область, иногда захватывая весь участок расположения грудных мышц на пораженной стороне. Разлитая болевая зона распространяется вдоль локтевой поверхности всей верхней конечности — от плечевого сустава до кончиков трех крайних пальцев кисти (см. рис. 43.1). С этой точки зрения, нет разницы в характеристике боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы и из нижней центральной миофасциальной триггерной точки, расположенной в малой грудной мышце.

Сходный болевой паттерн отражается также из миофасциальных триггерных точек соседней ключичной части большой грудной мышцы (см. гл. 42.1, а) [43].

Отраженная боль из любой грудной мышцы [25, 34] и, в частности, из малой грудной мышцы [28] имитирует боль при сердечной ишемии.

Рис. 43.2. Обычные точки прикрепления малой грудной мышцы (красный цвет) к клювовидному отростку лопатки и к III, IV и V ребрам.

Малая грудная мышца прикрепляется вверху к медиальной поверхности вершины клювовидного отростка лопатки, а внизу к III, IV и V ребрам, вблизи их реберных хрящей (см. рис. 43.2) [9]. Она также может прикрепляться к VI ребру внизу и к I ребру вверху [5].

К вершине клювовидного отростка лопатки прикрепляются сухожилия клювовидно-плечевой мышцы и короткой головки двуглавой мышцы плеча. У 15 % тел листок малой грудной мышцы может простираться дальше клювовидного отростка лопатки и прикрепляется к сухожилиям соседних мышц или даже к большому бугорку плечевой кости [4, 5].

Два других, относительно редко встречающихся варианта развития малой грудной мышцы описаны Eisler [16]. Наименьшая грудная мышца (m.pectoralis minimus) соединяет хрящ I ребра с клювовидным отростком лопатки, эффективно расширяя грудную клетку в направлении головы [33]. Межуточная грудная мышца (m.pectoralis intermedius) может прикрепляться намного медиальнее малой грудной мышцы, к III, IV и V реберным хрящам, а вверху — к фасции, покрывающей клювовидно-плечевую мышцу и двуглавую мышцу плеча. При таком послойном расположении межуточная грудная мышца залегает между большой и малой грудными мышцами [16].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая грудная мышца показана во фронтальной плоскости [1, 10, 15, 27, 33, 38, 41], во фронтальной плоскости вместе с нейрососудистыми структурами [2], сбоку [30] с нейрососудистыми структурами [12], снизу вместе с нейрососудистыми структурами [31] и на поперечном срезе [14, 17]. Волокна распространяются над клювовидным отростком лопатки, чтобы натянуть клювовидно-плечевую связку [4].

Около 40 % волокон малой грудной мышцы представлены волокнами II типа; после 60-летнего возраста их доля несколько уменьшается после 60 лет жизни отдельных индивидов [37].

Малая грудная мышца иннервируется средним грудным нервом, происходящим из медиального ствола и волокон корешков С₈ и Т₁.

Малая грудная мышца наклоняет лопатку кпереди, вниз и внутрь почти под равными углами [32]. Низведение плеча этой мышцей [9, 13, 27] стабилизирует лопатку, когда верхняя конечность осуществляет направленное вниз давление напротив сопротивления [33]. Поскольку силовой компонент, направленный внутрь, блокируются ключицей при сокращении мышцы, результирующая сила смещает суставную ямку лопатки косо вниз и кпереди [13]. В это же время эта сила обладает тенденцией поднимать внутренний край и нижний угол лопатки в сторону от поверхности ребер (крыловидная лопатка) [32].

При низведении клювовидного отростка лопатки малой грудной мышцей плечевые суставы наклоняются кпереди. Мышца стабилизирует лопатку для направленного вниз толчка (ходьба на костылях или втыкание кола в землю) [39].

Когда лопатка фиксирована в положении подъема за счет работы верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку, малая грудная мышца активируется при попытке глубоко вдохнуть, когда в движение вовлекается верхняя часть грудной клетки [13]. Следовательно, малая грудная мышца может функционировать в качестве дополнительной дыхательной мышцы во время форсированного вдоха [6, 9, 33].

Малая грудная мышца формирует синергичную функциональную единицу для дополнительного поддержания очень мощного вдоха, обеспечиваемого, помимо окологрудинных межреберных внутренних и наружных мышц, диафрагмы и лестничных мышц, мышцей, поднимающей лопатку, верхней частью трапециевидной мышцы и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Электромиографические исследования показывают, что малая грудная мышца активируется при усиленном вдохе, но не при спокойном дыхании [6]. Малая грудная мышца помогает большой грудной мышце низводить плечевые суставы, наклонять лопатку вперед и поворачивать вниз ее латеральный угол (суставная ямка). Она также помогает широчайшей мышце спины в низведении плечевого сустава.

Нижняя часть трапециевидной мышцы работает как антагонист малой грудной мышцы во время ротации и фиксации лопатки.

Главной жалобой пациентов является боль, причем они не в состоянии четко отличить боль, отражаемую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, находящихся в вышележащих и прилежащих частях большой грудной мышцы. Интенсивность, характер и распределение отраженной боли, исходящей из малой грудной мышцы, могут имитировать таковые сердечной боли [34].

Как правило, пациенты не могут завести руку вперед и вверх или достать кистью из-за спины противоположное плечо.

Укороченная малая грудная мышца может вызывать определенного рода неврологические симптомы вследствие сдавления ею нейрососудистых образований (см. рис. 43.4, разд. 10).

Нарушения осанки или физическая деятельность, обусловливающие активацию миофасциальных триггерных точек, могут приводить к их длительному существованию, если не скорригированы своевременно. Кроме того, активации и длительному существованию миофасциальных ТТ могут способствовать многие структурные или системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в малой грудной мышце, активируются как сателлитные, если локализуются в болезненной зоне, появление которой вызвано ишемией миокарда, как сателлитные ТТ ключевых триггерных точек в лестничных или большой грудной мышце [19], вследствие травмы (огнестрельная рана в верхней грудной области или переломы верхних ребер), хлыстового повреждения в результате ДТП [20], растяжения при перегрузке депрессора плеча (ходьба на костылях), растяжения при форсированном вдохе (во время тяжелого пароксизмального кашля или при пароксизмальном дыхании), нарушения осанки во время сидения (плохо отрегулированная высота кресла) или продолжительной компрессии мышцы (ранец или рюкзак с туго стянутыми лямками, располагающимися по передней поверхности плеча).

При слабости нижней части трапециевидной мышцы лопатка может скользить вверх и наклоняться вниз и вперед, что приведет к адаптационному укорочению малой грудной мышцы, активации и длительному существованию в ней миофасциальных триггерных точек.

После выяснения событий, повлекших за собой появление боли, врач должен составить подробную схему распространения и характера боли, ощущаемой пациентом.

У больных со значительным укорочением малой грудной мышцы, вызванным миофасциальными триггерными точками, наблюдают осанку «округлых плеч», сдвинутых кпереди из-за переднего и нижнего наклона клювовидного отростка.

Из-за повышенного напряжения, обусловленного миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце, больной не в состоянии достать рукой уровня плечевого сустава за спиной. Переднее низведение клювовидного отростка и направленная вниз ротация суставной ямки, вызванные напряжением малой грудной мышцы, ограничивают полное сгибание руки в плечевом суставе [23]. Укорочение этой мышцы визуально определяется как подъем (передняя позиция) поврежденного плечевого сустава над поверхностью процедурного стола, когда больной лежит на спине [23].

Слабость малой грудной мышцы тестируют путем противодействия переднему смешению плечевого сустава в положении больного лежа на спине, во время приподнимания им локтя и кисти с поверхности стола. Это оценивается и иллюстрируется Kendall и соавт. [23].

Укороченные под влиянием миофасциальных триггерных точек малая грудная и подлопаточная мышцы ограничивают комбинированную подвижность приведения и наружной ротации в плечевом суставе. Вместе с тем миофасциальные триггерные точки подлопаточной мышцы ограничивают подвижность только на уровне плечевого сустава, тогда как миофасциальные триггерные точки малой грудной мышцы ограничивают подвижность лопатки по задней поверхности стенки грудной клетки. Подвижность лопатки прощупывается и иногда определяется визуально, особенно у худых людей. Когда рука отведена до угла 90°, наружная ротация в значительной степени ограничивается обеими названными выше мышцами; когда рука находится сбоку, наружная ротация ограничивается только подлопаточной мышцей. Кроме того, когда отведение руки в плечевом суставе ограничивается напряженной малой грудной мышцей или уплотненными пучками мышечных волокон, больной может знать, как оттолкнуть лопатку на ребра при ограничении отведения руки. Эти наблюдения очень ценны. Отраженная боль, исходящая из подлопаточной и малой грудной мышц, обладает разными характеристиками и спутать их невозможно.

Рис. 43.3. Пальпация триггерных точек в малой грудной мышце. Лежащую сверху большую грудную мышцу расслабляют так, как показано на рисунке, или расположив предплечья на животе.

_{а — поверхностная пальпация малой грудной мышцы через большую грудную мышцу;}

_{б — пинцетная пальпация вокруг большой грудной мышцы. Большой палец кисти врача соприкасается с малой грудной мышцей через слой кожи. Пальцы захватывают малую грудную мышцу через большую грудную мышцу. Грудные мышцы частично отделяют от стенки грудной клетки. Если больной приподнимает плечо, малая грудная мышца резко напрягается, что позволяет легче обнаружить ее триггерные точки.}

В первую очередь на наличие миофасциальных ТТ необходимо исследовать большую грудную мышцу, поскольку ее активные миофасциальные триггерные точки могут маскировать ТТ в подлежащей малой грудной мышце.

Если врач затрудняется определить расположение малой грудной мышцы, лежащей под большой грудной мышцей, ее можно найти при помощи глубокой пальпации напряженной мышцы (малой грудной). Чтобы осуществить это, лежащий на спине на процедурном столе больной, не опираясь кистью о стол, приподнимает плечо над поверхностью стола, рука при этом полностью расслаблена [23]. В положении сидя больной удерживает руку, прижатую к боку, несколько кзади, чтобы малая грудная мышца была угнетена, строго сильно растягивая плечевой сустав, а затем делая глубокий вдох грудью [33]. При обоих маневрах становятся видимыми контуры малой грудной мышцы.

В положении лежа на спине или сидя миофасциальные болевые триггерные точки малой грудной мышцы могут быть выявлены либо при помощи поверхностной пальпации через массу большой грудной мышцы и напротив стенки грудной клетки (см. рис. 43.3, а), как это показал Webber [44], либо пинцетной пальпацией (см. рис. 43.3, б). Применение любого из этих двух способов позволяет расслабить большую грудную мышцу, расположив руки по передней поверхности тела, а предплечье — на животе; малую грудную мышцу можно привести в состояние желаемого растягивания через приведение лопатки так, как это наблюдается при выполнении солдатом команды; «Смирно!» Обе грудные мышцы различаются по направлению мышечных волокон, определяемому при пальпации, и по локальным судорожным реакциям.

Несмотря на то что больной лучше расслабляется в положении лежа на спине, чем в положении сидя, обследование обеих грудных мышц на наличие в них миофасциальных триггерных точек при помощи поверхностной пальпации целесообразно проводить и в положении больного сидя. При этом также упрощается тестирование на объем подвижности и маневр на чрезмерное отведение Irving S. Wright [45].

В положении лежа на спине у худощавых людей с относительно подвижной кожей малая грудная мышца обычно пальпируется непосредственно при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 43.3, б). Большая грудная мышца может еще более расслабляться, если установить верхнюю конечность в положение, описанное выше, а когда необходимо дополнительное расслабление, растягивают плечевой сустав, подложив под него подушку. Врач помешает большой палец кисти (с хорошо подстриженным ногтем) в глубину подмышечной ямки и плавно продвигает его по поверхности грудной клетки под краем большой грудной мышцы в направлении средней линии тела до появления ощущения неожиданного наталкивания на массу малой грудной мышцы. Затем эту мышца (и расположенную над ней большую грудную мышцу) захватывают пинцетным захватом большим и остальными пальцами кисти (см. рис. 43.3, б), частично отделяя ее от грудной клетки, после чего волокна малой грудной мышцы могут прощупываться непосредственно под кожей, что позволяет выявить болезненный узел в уплотненном мышечном пучке. Обнаружить миофасциальные триггерные точки в малой грудной мышце будет легче, если приподнять плечо в направлении головы, при этом мышечные волокна натянутся и чувствительность собственных миофасциальных триггерных точек мышцы повысится, а волокна большой грудной мышцы останутся в исходном состоянии.

Рис. 43.4. Сдавление нижней части плечевого сплетения и подмышечной артерии правой малой грудной мышцей во время выполнения теста полного отведения поднятой руки:

_{а — положение больного и пораженной руки в: время выполнения теста;}

_{б — растяжение и перекручивание плечевого сплетения и подмышечное артерии могут произойти, когда они огибают снизу малую грудную мышцу а месте ее прикрепления к клювовидному отростку. Ключица также может сдавить эти нейрососудистые структуры непосредственно против I ребра при приведение лопатки (отталкивание кзади), когда больной становится по стойке «Смирно!», особенно если I ребро приподнято. Не показано, что медиальный ствол также огибает I ребро, а результате чего наблюдается двойное сдавление нерва в этом положении.}

Малая грудная мышца служит главным маркером анатомического разделения подмышечной артерии на три части: вторая часть этой артерии располагается глубже мышцы. Подобным же образом дистальная часть плечевого сплетения проходит глубже малой грудной мышцы, где она прикрепляется к клювовидному отростку. При отведении и наружной ротации руки в плечевом суставе артерия, вена и нерв изгибаются и растягиваются вокруг малой грудной мышцы в области ее прикрепления и, вполне вероятно, могут сдавливаться, если мышца сильно напряжена и туго натянута под воздействием миофасциальных триггерных точек (см. рис. 43.4, б). Напряжение малой грудной мышцы усиливает потенциальное сдавление корешков С₇ и С₈, которые перегибаются над I ребром. Kendall и соавт. [24] подробно описали такое сдавление нейрососудистого пучка, обратив особое внимание на то, что наиболее вероятной причиной этого служит укорочение малой грудной мышцы, усугубленное напряжением двуглавой мышцы плеча и клювовидноплечевой мышцы вследствие слабости (или угнетения) нижней части трапециевидной мышцы.

Сдавление подмышечной артерии можно продемонстрировать маневром Wrigth [45]: руку устанавливают в положение наружной ротации и отведения в плечевом суставе (см. рис. 43.4, а), в то же время прощупывая пульс на лучевой артерии. Этот тест более чувствителен, если пациенту не позволять поднимать лопатку и уменьшать напряжение, приходящееся на нейромышечные структуры. Сдавление/ущемление нейрососудистых структур возникает вследствие воздействия на них малой грудной мышцы [7, 8] и перекрывания реберно-ключичного пространства при приведении лопатки. Симптомы сдавления и облитерации лучевой артерии с выключением ощущения ее пульсации во время отведения руки в плечевом суставе только до угла 90° свидетельствуют о резко выраженном укорочении малой грудной мышцы вследствие воздействия миофасциальных триггерных точек. При дальнейшем увеличении отведения руки (см. рис. 43.4) напряжение в малой грудной и нейрососудистых структурах возрастает, что может вызвать явные признаки компрессии у некоторых здоровых индивидов.

Сдавление артерии диагностируют по исчезновению пульсации на лучевой артерии на уровне запястья или по снижению артериального кровотока, что выявляется при помощи чувствительного ультразвукового исследования сосудов по методу Допплера [32]. Если компрессия артерии при чрезмерном отведении верхней конечности в плечевом суставе обусловливается прежде всего активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в малой грудной мышце, пульс на лучевой артерии восстановится, если чрезмерная раздражимость миофасциальных триггерных точек уменьшится. Когда больным с активными миофасциальными триггерными точками в малой грудной мышце чрезмерно отводили пораженную руку (до исчезновения пульса на лучевой артерии), пульс восстанавливался сразу же после обработки хладагентом поверхности кожи над растягиваемой малой грудной мышцей, хотя положение руки при этом не изменяли.

Симптомы сдавления нервов сходны с таковыми, описанными для лестничных мышц (см. гл. 20). Чувствительность маневра Wright (см. выше) для выявления симптомов сдавления в районе нижней части малой грудной мышцы можно существенно повысить, если не позволять больному поднимать руку в плечевом суставе, чтобы снять напряжение в плечевом сплетении. Сдавление внутреннего ствола (см. рис. 43.4, б) при этом положении верхней конечности происходит в двух местах: когда нерв огибает сухожилие малой грудной мышцы и когда его волокна изгибаются над I ребром. Внутренний ствол соединяет нижний ствол и локтевой нерв [3, 11]. Это ущемление (сдавление) вызывает чувство онемения и нарушения болевой чувствительности IV и V пальцев, но не большого и других пальцев кисти. Латеральный ствол плечевого сплетения сдавливается чаше (см. рис. 43.4, б), чем медиальный ствол, и соединяется с верхним и средним стволами проксимально и мышечно-кожным и срединным нервами дистально [3, 11]. При этом сдавлении нарушается чувствительность по тыльной и лучевой поверхностям предплечья и по ладонной стороне трех первых и половины IV пальцев [9]. Компрессия обоих стволов обусловливает нарушение болевой чувствительности ниже локтевого сустава.

Сдавление, обусловленное напряженной малой грудной мышцей, не вызывает отека кисти или тугоподвижности суставов пальцев кисти, так характерных для сдавления передней лестничной мышцей. При сдавлении передней лестничной мышцей нарушается скорее венозное, а не артериальное кровообращение, поскольку происходит компрессия подключичной вены между ключицей и I ребром, которое приподнимается укороченной передней лестничной мышцей.

При реберно-ключичном синдроме сдавление вызывается компрессий подключичной артерии и дистального конца плечевого сплетения либо обеих структур одновременно, между ключицей и I ребром. Наиболее наглядно такая компрессия проявляется, когда больной принимает положение по команде: «Смирно!», при котором грудная клетка приподнимается, а лопатки приводятся.

_{Два сообщения иллюстрируют проявления сдавления, приписываемого малой грудной мышце. В обоих случаях клинические находки были полностью сравнимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, однако ни в одном из них больные не подвергались специальному обследованию на присутствие у них миофасциальных ТТ. Hewit (18] сообщал о закупорке подмышечной вены, выявленной при проведении флебографии; во время хирургического вмешательства признаков тромбоза не обнаружено, но установлена компрессия вены туго натянутым сухожилием малой грудной мышцы. После хирургического расщепления этого сухожилия симптомы сдавления у данного больного исчезли. Pasquariello и соавт. [29] сообщили о пациенте с грудной болью и признаками сдавления венозного ствола и нижнего ствола плечевого сплетения, сопровождаемыми симптомами реберного хондрита I–VI ребер. Все указанные симптомы, возникновение которых относили на счет спазма малой грудной мышцы, вторичного по отношению к реберному хондриту, исчезли на 10-й день после местного использования тепла и назначения саллицилатов внутрь.}

11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике симптомов заболевания, вызываемого наличием миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С₇ и С₈, тендинит надостной мышцы, тендинит двуглавой мышцы плеча и медиальный эпикондилит.

Нарушение функции суставов, которые, вполне вероятно, ассоциируются с проявлениями миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы, включают подъем III, IV и V ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Крайне редко, если вообще это случается, активные миофасциальные триггерные точки обнаруживаются в малой грудной мышце и не обнаруживаются в большой грудной мышце. Поэтому в тех мышцах, которые вовлекаются в патологический процесс при поражении большой грудной мышцы, активные миофасциальные триггерные точки, вероятно, будут возникать и при появлении таковых в малой грудной мышце. К таким мышцам относятся передняя часть дельтовидной мышцы, лестничные и грудино-ключично-сосцевидная мышцы.

С другой стороны, можно обнаружить миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце без вовлечения в патологический процесс малой грудной мышцы, особенно тогда, когда триггерные точки располагаются в окологрудинной части и на уровне латерального края реберной части большой грудной мышцы.

Миофасциальные соединительнотканные триггерные точки были найдены в рубцовых посттравматических тканях в местах прикрепления малой грудной мышцы к клювовидному отростку лопатки. Эти триггерные точки отражали болезненность при прикосновении, жгучую, как при ожогах, боль, ощущение укола и толчков в область груди и в локтевой отросток локтевой кости на пораженной стороне. Обкалывание этих соединительнотканных триггерных точек мгновенно вызывало местную и отраженную боли, а затем облегчение.

Первоочередное значение при освобождении от миофасциальных триггерных точек имеет коррекция осанки, особенно «округлых плеч» и рекомендации больному по поддержанию нормальной позы как в покое, так и при движении (см. гл. 41, разд. В).

Вместо обычного способа охлаждения и растягивания больных мышц, применяемого в соответствии с принципами, изложенными в других главах Руководства, в данной главе представлен способ охлаждения перед мануальным освобождением напряженной малой грудной мышцы. К другим эффективным способам избавления от влияния миофасциальных триггерных точек относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Эти способы эффективны в первую очередь для освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Для инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, необходимо прежде всего инактивировать центральные миофасциальные триггерные точки, вызывающие их.

Техника предварительного охлаждения области малой грудной мышцы описана и проиллюстрирована на рис. 43.5, а, а последующее мануальное растягивание — на рис. 43.5, б. Сходный способ освобождения от миофасциальных точек показан ранее на рис. 42.8, а для ключичной и верхнегрудинной частей малой грудной мышцы.

Lewit [26] описал болезненность на почве энтезопатии в местах прикрепления малой грудной мышцы к ребрам и освобождение ее с помощью постизометрической релаксации. Этот способ является щадящим, поскольку чрезмерное растягивание может привести к раздражению зоны энтезопатии и снизить эффективность освобождения от центральных миофасциальных триггерных точек. Грубое растягивание больной мышцы, находящейся в состоянии напряжения, может также усиливать синдромы сдавления нервных структур.

Рис. 43.5. Охлаждение и растягивание правой малой грудной мышцы:

_{а — нанесение хладагента (стрелки) для избавления от триггерных точек (X), расположенных в малой грудной мышце. Рука поднимается диагонально над головой (слегка отведена и ротирована кнаружи) до ощущения сопротивления или дискомфорта. Хладагент наносят параллельными полосами на область малой грудной мышцы и зону отраженной боли, захватывая локтевую сторону предплечья и три пальца на локтевой стороне кисти. Когда больной находится в таком положении, удлиняется также большая грудная мышца, которую нужно подвергнуть охлаждению одновременно с малой грудной мышцей, чтобы избежать усиления ее активных триггерных точек. Известно, что нередко обе грудные мышцы поражаются вместе;}

_{б — освобождение правой малой грудной мышцы от напряжения, обусловливаемого триггерными точками, путем надавливания на плечевой сустав (стрелка), чтобы одной рукой сместить верхнюю часть лопатки кзади, а другой в это время стабилизировать точки прикрепления мышцы к ребрам. Если нижняя часть трапециевидной мышцы ослаблена, ее следует укреплять, чтобы обеспечить стабилизацию лопатки.}

Обкалывание миофасциальных триггерных точек малой грудной мышцы следует проводить в положении больного лежа на спине, но НЕ в положении сидя, чтобы избежать психологически спровоцированного обморочного состояния, и только после полной инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (во избежание рецидива). Верхним знаком X на рис. 43.1 показана миофасциальная триггерная точка в месте прикрепления мышцы, располагающаяся в зоне сухожильно-мышечного соединения вблизи клювовидного отростка лопатки, ее можно достичь, если направить кончик иглы в сторону клювовидного отростка [34] так, как это показано на рис. 43.6, а и в. Если осуществить это невозможно, врач рукой определяет месторасположение малой грудной мышцы под большой грудной мышцей. Это осуществляется пинцетной пальпацией (см. разд. 9) при помощи пальцев обеих кистей, большой палец контактирует непосредственно с малой грудной мышцей (см. рис. 43.6, б и в). Иглу вводят параллельно плоскости подлежащего ребра в направлении к клювовидному отростку лопатки.

Рис. 43.6. Обкалывание малой грудной мышцы (врач — левша):

_{а — обкалывание верхней триггерно-точечной области в месте прикрепления мышцы после ее обнаружения поверхностной пальпацией;}

_{б — обкалывание центральной триггерной точки, находящейся на уровне середины мышечных волокон Точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетную пальпацию, обкалывание осуществляют сверху;}

_{в — обкалывание верхней триггерной точки осуществляют снизу; триггерная точка фиксирована между пальцами врача, выполняющего пинцетный захват.}

Нижний знак X на рис. 43.1 располагается в непосредственной близости к средней части мышечных волокон в четвертом реберном ответвлении мышцы, где обнаруживаются центральные миофасциальные триггерные точки. В общем центральных миофасциальных триггерных точек средних волокон можно достичь, направляя иглу каудально по касательной к плоскости грудной клетки (см. рис. 43.6, б); это позволит избежать проникновения кончика иглы в межреберное пространство. Для обкалывания таких миофасциальных триггерных точек рекомендуется способ Hong (см. гл. 3, разд. 13).

После завершения обкалывания миофасциальных триггерных точек пациент должен медленно совершить 3 цикла движений больной рукой в плечевом суставе, в полном объеме подвижности, а затем обогреть (влажное тепло) обколотую часть грудной мышцы.

При изучении реакции больных с хлыстовыми повреждениями на повторные обкалывания малой грудной мышцы [29] установлено, что чем дольше был интервал между травмой и началом соответствующего лечения миофасциальных триггерных точек, тем больше повторных обкалываний потребовалось для достижения положительного исхода лечения. Кроме того, улучшение состояния больного после каждого обкалывания было не столь продолжительным, если к лечению приступили после значительной задержки. Этот же принцип, вероятно, можно применить и к другим мышцам.

Миофасциальные триггерные точки должны быть инактивированы в любой мышце, например в лестничных и большой грудной мышце, которые отражают боль в область малой грудной мышцы и, следовательно, могут провоцировать появление в ней сателлитных миофасциальных триггерных точек.

Активного стресса из-за перегрузки следует избегать, ограничивая физическую активность, например, при работе в саду, за письменным столом или приборной доской, передвигаясь на костылях. Парадоксальное дыхание (см. рис. 20.15, а) также нуждается в коррекции (см. гл. 20).

Особого внимания заслуживает осанка в положении сидя и стоя (гл. 41, разд. В). Слабую нижнюю часть трапециевидной мышцы необходимо укреплять.

Женщинам не рекомендуется носить бюстгальтер с лямками, сдавливающими малую грудную мышцу. Лямки бюстгальтера нужно располагать на акромиальной области, чтобы уменьшить давление на мышцу, или на специальных подушечках, позволяющих перераспределить нагрузку на большую площадь [23].

Больного следует обучить растягивать грудные мышцы, выполняя физические упражнения в дверном проеме (см. рис. 42.9) или в углу комнаты. Мануальное растягивание, при котором плечевой пояс поворачивается, более эффективно, но для его осуществления больному требуется посторонняя помощь.

Чтобы уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек в малой грудной мышце, когда мышца укорачивается, например, во время сна, не следует спать «сгорбившись» на боку, поскольку при этом плечевые суставы удерживаются в переднем положении [36].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ, ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Примеры постановки диагноза и лечения больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в малой грудной мышце, приведены по данным д-ра Travell [35, 42].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991:16 (Fig. 1.15).}

_{2. Ibid. p. 373 (Fig. 6.22).}

_{3. Ibid. p. 377 (Fig. 6.27).}

_{4. Ibid. p. 383 (Fig. 6.35).}

_{5. Bardeen CR; The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 406, 407).}

_{6. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P. 426).}

_{7. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977 (pp. 144–146, Fig. 116).}

_{8. Cailliet R: Neck and Arm Pain. F. A Davis, Philadelphia, 1964 (pp. 95, 96).}

_{9. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 520, 521).}

_{10. Ibid. (Fig. 6-45).}

_{11. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 18).}

_{12. Ibid. (Fig. 20).}

_{13. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 19. 479, 481).}

_{14. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 68).}

_{15. Ibid. (Fig. 69).}

_{16. Ibid. (Fig. 73, pp. 477–479).}

_{17. Ellis H, Logan B, Dixon A: Human Cross-Sectional Anatomy: Atlas of Body Sections and CT Images. Butterworth Heinemann, Boston, 1991 (Sects. 32, 33, 35).}

_{18. Hewitt RL: Acute axillary-vein obstruction by the pectoralis-minor muscle. N Engl J Med 279(11):595, 1968.}

_{19. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{20. Hong CZ, Simons DG: Response to treatment for pectoralis minor myofascial pain syndrome after whiplash. J Musculoske Pain 1(1):89—131, 1993.}

_{21. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (p. 80).}

_{22. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 68).}

_{23. Ibid. (p. 278).}

_{24. Ibid. (p. 343.).}

_{25. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (p. 98).}

_{26. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 198, 199).}

_{27. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed.}

_{3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 117).}

_{28. Mendlowitz M: Strain of the pectoralis minor, an important cause of precordial pain in soldiers. Am Heart J 30:123–125, 1945.}

_{29. Pasquariello PS Jr., Sherk HH, Miller JE: The thoracic outlet syndrome produced by costochondritis. Clin Pediatr 20(9):602–603, 1981.}

_{30. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 38).}

_{31. Ibid. (Fig. 39).}

_{32. Pisko-Dubienski ZA, Hollingsworth J: Clinical application of doppler ultrasonography in the thoracic outlet syndrome. Can J Surg 27:145–150, 1978.}

_{33. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 154. 155, 164).}

_{34. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III. 1951 (pp. 37, 85).}

_{35. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1948 (pp. 261–263, Case 3).}

_{36. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107-40, 1981.}

_{37. Sato T, Akatsuka H, Kito K, et at.: Age changes in size and number of muscle fibers in human minor pectoral muscle. Mech Ageing Dev 28(1):99—109. 1984.}

_{38. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 282).}

_{39. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).}

_{40. Sucher BM: Thoracic outlet syndrome — a myofascial variant: Part I. Pathology and diagnosis. J Am Osteopath Assoc 90(8):686–704, 1990.}

_{41. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 274).}

_{42. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles. Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (pp. 333, 334; Case 1).}

_{43. Travell J, Rinzler SH: TTie myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{44. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 11; Fig. 29).}

_{45. Wright IS: The neurovascular syndrome produced by hyperabduction of the arms. Am Heart J 29:1-19, 1945.}

Глава 44 Грудинная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из областей активных миофасциальных триггерных точек аномальной грудинной мышцы (m.stemalis), — это глубокая тупая боль в загрудинной области, которая не имеет прямого отношения к подвижности. Анатомия грудинной мышцы весьма изменчива. Ее мышечные волокна располагаются над волокнами большой грудной мышцы, параллельно краю грудины. Мышца может располагаться по обеим или по одной стороне от нее, следуя под прямым углом и перекрывая грудинный конец большой грудной мышцы. Есть сообщения, что эта мышца встречается у одного из 20 представителей негроидной или европеоидной расы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в грудинной мышце ассоциируются с отраженной болью, распространяющейся на грудину со стороны сердца при ишемии сердца или из наиболее низко расположенного конца грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Исследование миофасциальной триггерной точки осуществляется поверхностной пальпацией против подлежащей грудины, чтобы выявить источники выраженной болезненности на уровне характерного напряженного миофасциального узла, располагающегося в уплотненном пучке мышечных волокон, и вызвать боль, узнаваемую пациентом. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой, направляемой в сторону подлежащей костной массы грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы хорошо отвечают на освобождение путем надавливания на них кончиком пальца. Корригирующие действия заключаются прежде всего в выполнении пациентом надавливания на миофасциальные ТТ с целью освобождения от них и длительного или окончательного избавления от боли.

Рис. 44.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из триггерных точек (X), расположенных в левой грудинной мышце.

Отраженная боль из грудинной мышцы распространяется на всю грудинную и загрудинную области и может захватывать верхнюю часть стенки грудной клетки на этой же стороне вплоть до передней поверхности плеча с проксимальной стороны, и до предплечья и локтевой поверхности локтевой области дистально (см. рис. 44.1) [2, 18, 20]. Боль может имитировать тупую загрудинную боль при инфаркте миокарда или приступах стенокардии и не зависит от характера подвижности пациента. Отраженная боль из грудинной мышцы, распространяющаяся по левой половине стенки грудной клетки, отличается от отраженной боли, исходящей из левой большой грудной мышцы, которая распространяется дальше локтевого сустава или до локтевой поверхности левого предплечья и кисти. Обе эти мышцы могут одновременно вносить свой вклад в провоцирование боли, о которой сообщает пациент на приеме у врача; это иллюстрируется соответствующими историями болезни [15, 17, 18].

Миофасциальные триггерные точки располагаются в любой части грудинной мышцы: около рукоятки или мечевидного отростка, по обеим сторонам грудины, по средней ее линии, в местах, где мышца прикрепляется по всей ширине грудины. Миофасциальные триггерные точки грудинной мышцы, как правило, появляются в области верхних V, грудины и, вполне вероятно, что здесь находятся центральные триггерные точки (чуть левее средней линии средней части грудины). С точки зрения данных анатомии, если грудинная мышца непарная, то располагается она с одинаковой частотой как справа, так и слева, но активные миофасциальные триггерные точки чаше встречаются в левой мышце, вероятно, потому, что происходит их активация в качестве сателлитных точек внутри зоны отраженной боли, исходящей из сердца.

Несмотря на то что грудинная мышца может быть только маленьким остатком какой-нибудь массивной мышцы, интенсивность боли, возникающей на почве миофасциальных триггерных точек, заложенных в ней (или в другой мышце), не зависит от размера мышцы, а определяется степенью раздражимости и величины самой миофасциальной триггерной точки.

Иногда миофасциальная триггерная точка, располагающаяся на уровне слияния грудинной мышцы, большой грудной мышцы и грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, может стать причиной возникновения сухого отрывистого кашля. Пенетрация кончиком инъекционной иглы этой триггерной точки, вне зависимости от того, в какой мышце она находится, мгновенно вызывает приступ кашля, а затем его полное прекращение.

Рис. 44.2. Точки прикрепления анатомически вариабельной грудинной мышцы (красный цвет). Одностороннее расположение грудинной мышцы встречается в 2 раза чаще, чем двустороннее. При одностороннем расположении грудинная мышца с одинаковой частотой встречается как слева, так и справа от грудины.

Анатомическое расположение, симметричность, длина, выпуклости, расположение точек прикреплений и иннервация аномальной грудинной мышцы значительно различаются. Она может быть обнаружена по обеим сторонам грудины (см. рис. 44.2) или (чаще) на одной (любой) стороне грудины, или (что значительно реже) может быть представлена двумя отдельными мышцами, соединенными по всей ширине грудины. Вверху может прикрепляться к грудине, к проходящей здесь поверхностной фасции, к большой грудной или грудино-ключично-сосцевидной мышцам, или формировать продолжение каждой из этих мышц. Внизу она может прикрепляться к III–VII реберным хрящам, фасции, покрывающей большую грудную мышцу, и/или к листку прямой мышцы живота.

В 13 исследованиях (10 200 трупов) грудинная мышца была обнаружена в 1,7-14,3 % (медианное значение — 4,4 %) [4]; у 48 % трупов с анэнцефалией [4]; в 4,3 % из 2062 трупов по Christian [3]; в 6 % из 535 трупов по Barlow [1]. Eisler [4], Hollinshead [8], Grant [7] и Told [13] обнаруживали грудинную мышцу. Christian [3] описал две двусторонние отдельные грудинные мышцы; Shen и соавт. [12] представили одну парную грудинную мышцу, Barlow [1] сообщил о незначительной разнице в частоте появления грудинной мышцы среди американцев негроидного и европеоидного происхождения. Грудинная мышца может быть толщиной около 2 см, располагаться над грудиной, через грудинную мышцу, иногда бывает очень трудно пальпировать миофасциальные триггерные точки большой грудной мышцы (см. рис. 44.2).

На основании изучения иннервации 26 грудинных мышц у 20 трупов [3] эту мышцу рассматривали как вариант либо большой грудной мышцы, либо прямой мышцы живота. Шестнадцать из 26 грудинных мышц (62 %) иннервировались из межреберных нервов (первичные передние разветвления грудных спинномозговых нервов) и рассматривались как гомологичные прямой мышце живота. Остальные 38 % грудинных мышц иннервировались из нервов шейного сплетения, обычно от грудного медиального нерва, исходящего из спинномозговых нервов С₈ и T₁ так, что их считали гомологичными грудинной части большой грудной мышцы. Две мышцы получали двойную иннервацию [3]. Какая из двух грудинных мышц является точным аналогом других мышц, неясно. Многообразие иннервации предполагает, что грудинная мышца может представлять собой вариабельные остатки нескольких мышц.

Грудинная мышца не связана с движением. Мы не обнаружили ЭМГ-данных или клинических сообщений о сокращении грудной мышцы, где бы она анатомически ни располагалась. Следовательно, когда и почему она сокращается, до сих пор не известно.

Функциональное отношение грудинной мышцы к другим мышцам не определено.

Симптомы, сочетанные с миофасциальными триггерными точками грудинной мышцы, характеризуются интенсивной глубокой загрудинной болью или болезненностью в области грудины. Поскольку боль, возникающая из этой мышцы, не усиливается при движениях, ее скелетно-мышечное происхождение часто остается нераспознанным.

Очень важно понимать, что у пациентов с острым инфарктом миокарда или стенокардией, вполне вероятно, в грудинной мышце и в левой малой и большой грудных мышцах имеются активные миофасциальные триггерные точки. В грудинной мышце миофасциальные триггерные точки, активированные эпизодами ишемии миокарда, как при остром инфаркте миокарда, могут существовать в течение продолжительного периода времени после этого провоцирующего события. Если грудинная мышца лежит в пределах зоны отраженной боли нижней части грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в правой и левой грудинных мышцах могут появляться сателлитные миофасциальные триггерные точки.

Активация миофасциальных триггерных точек также может быть следствием прямой травмы грудино-реберной области.

Тестирование на объем подвижности бесполезно, так как боль не ослабевает и не усугубляется под воздействием любой физической активности. Не влияют на характер и интенсивность боли ни подвижность плечевого пояса, ни глубина дыхания, ни сутулость.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, обнаруживаются при пальпации напротив подлежащей грудины и реберных хрящей. Сильное надавливание вызывает глубокую местную болезненность в месторасположении миофасциальной триггерной точки и специфический характер распространения отраженной боли, сопровождаемой локальными судорожными реакциями. При обследовании пациент затрудняется определить различия между местной и отраженной болью, которая исходит из грудинной мышцы, куда бы ни распространялась боль: в грудину, в плечо или верхнюю конечность. Отраженная боль, возникающая при пенетрации кончиком иглы миофасциальной триггерной точки, распознается больными намного лучше.

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце, чаше всего выявляются слева от средней линии, по середине грудины [16, 19]. Миофасциальные триггерные точки в местах прикрепления грудинной мышцы иногда также обнаруживаются рядом с зоной прикрепления на конце мышечного брюшка.

Случаев ущемления и сдавления, обусловленных грудинной мышцей, не отмечено.

При обнаружении многочисленных областей болезненности над реберно-хрящевыми соединениями, не сопровождающейся отраженной болью, свойственной миофасциальным триггерным точкам грудинной мышцы, следует заподозрить реберный хондрит, или синдром Титце [9]. Синдром характеризуется болью по верхней передней поверхности грудной клетки, болезненностью при прикосновении, негнойным отеком в области реберного хряща или грудино-ключичного сочленения. Поражение чаше множественное, а не одиночное, в патологический процесс обычно вовлекаются соседние суставы. При синдроме Титце системных проявлений нет, а данные рентгенологического и лабораторных исследований в пределах нормы, за исключением единичных сообщений о повышенной кальцификации пораженных участков [9]. Важность понимания различия между грудной болью сердечного происхождения и болью, исходящей из стенки грудной клетки, в настоящее время подчеркивается особо [5].

Помимо реберного хондрита и заболевания сердца, необходимо иметь в виду гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит и напоминающие боль при стенокардии проявления радикулопатии на уровне С₇. С другой стороны, одно из этих состояний может быть ошибочно диагностировано, когда причиной появления симптомов служат миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудинной мышце.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Миофасциальные триггерные точки редко появляются только в грудинной мышце; как правило, активные миофасциальные ТТ присутствуют в большой грудной мышце. Ввиду того что грудинные миофасциальные триггерные точки могут представлять собой сателлиты отдаленных ключевых триггерных точек, крайне важно обследовать нижнюю часть грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы, которая может отражать боль вниз над грудиной.

Растягивание грудинной мышцы для освобождения от миофасциальных триггерных точек не практикуется, за исключением миофасциального рилиза, однако применение хладагента иногда является эффективным. Наилучшие результаты получены при крестообразном (крест-накрест) нанесении хладагента над проекцией грудинной мышцы на вдохе [17]. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в грудинной мышце, хорошо реагируют на освобождение путем надавливания на них пальцем против подлежащей кости, кроме того, их легко обкалывать. Эффективен также глубокий растирающий фрикционный массаж мышечных волокон в области расположения триггерной болевой точки.

Местное лечение миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы или миофасциального болевого синдрома нельзя считать завершенным до тех пор, пока при помощи надавливания не будут полностью активированы активные миофасциальные триггерные точки в большой грудной мышце или нижнем конце грудинной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы (см. гл.42 и гл.7 соответственно). Пациент вряд ли будет страдать от рецидива боли на почве миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудинной мышце, если две упомянутые мышцы освобождены от своих триггерных точек (даже если они были латентными и не вызывали болевых ощущений).

Освобождение от грудинной боли при помощи охлаждения не исключает сердечную этиологию боли [11, 16].

Миофасциальную триггерную точку, расположенную в грудинной мышце, обнаруживают поверхностной пальпацией и фиксируют между двумя пальцами кисти врача, зондируют и тщательно обкалывают. Если проколоть грудинную миофасциальную триггерную точку кончиком иглы, отраженная боль распространяется под грудиной или, иногда, через верхний аспект грудных мышц и вниз — по локтевой стороне плеча, вплоть до локтевого сустава. Обкалывание не вызывает всегда локальную судорожную реакцию со стороны грудинной мышцы.

На наличие миофасциальных триггерных точек грудинной мышцы нужно проверять обе стороны грудины. Миофасциальные триггерные точки, расположенные по передней поверхности грудины, могут обнаруживаться на глубине 2 см под кожей. Такие глубоко залегающие миофасциальные триггерные точки скорее являются триггерными точками в местах прикрепления большой грудной мышцы, нежели ТТ в волокнах грудинной мышцы. Это предположение подкрепляется ощущением, что кончик иглы иногда пробивает два слоя мышцы, поверхностный, а затем и глубокий, причем либо в одном из них, либо в обоих могут залегать миофасциальные триггерные болевые точки. Rachlin [10] показал, как следует обкалывать эту мышцу.

Сразу же после обкалывания миофасциальных триггерных точек мышцу согревают влажным теплом. Грудинную мышцу можно растягивать только при помощи массажа.

Больного следует обучить избавляться от миофасциальных ТТ, находящихся в грудинной мышце, путем надавливания на них с последующим применением влажного тепла. Пациент выбирает болезненную точку, надавливает на нее до тех пор, пока не почувствует дискомфорт, и продолжает надавливание до исчезновения боли. Этот способ освобождения комбинируют с медленным расслабленным дыханием (выдох). Когда чувствительность ранее существовавшего в мышце болезненного пятна нормализуется, оно перестает представлять собой источник отраженной боли и может оставаться в таком состоянии в течение неопределенного периода времени, до тех пор, пока миофасциальная триггерная точка не будет повторно активирована, например при приступе стенокардии.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Barlow RN: The sternalis muscle in American whites and Negroes. Anat Rec 61:413–426, 1935.}

_{2. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145.}

_{3. Christian HA: Two instances in which the musculus sternalis existed — one associated with other anomalies. Bull Johns Hopkins Hosp 9:235–240, 1898.}

_{4. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer Verlag, Jena, 1912 (pp. 470–475, Figs. 70, 72).}

_{5. Epstein SE, Gerber LH, Borer JS: Chest wall syndrome, a common cause of unexplained cardiac pain. JAMA 241:2793–2797, 1979.}

_{6. Gasser HS, Erlanger J: The role of fiber size in the establishment of a nerve block by pressure or cocaine. Am J Physiol 88:581–591, 1929.}

_{7. Grant JC: An Atlas of Human Anatomy. Ed.}

_{7. Edited by Anderson JE. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 6-120B).}

_{8. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 1, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 281, Fig. 4-19).}

_{9. Levey GS, Calabro JJ: Tietze’s Syndrome: Report of two cases and review of the literature. Arthritis Rheum 5:261–269, 1962.}

_{10. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (p. 221).}

_{11. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles C. Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 80, 81).}

_{12. Shen CL, Chien CH. Lee SH: A Taiwanese with a pair of sternalis muscles. Kaibogaku Zasshi. J Anat 67(5):652–654, 1992.}

_{13. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Vol. 1. Macmillan Company, New York, 1919 (p. 282).}

_{14. Travell J: Early relief of chest pain by ethyl chloride spray in acute coronary thrombosis. Circulation 211:120–124, 1951.}

_{15 Travell J: Pain mechanisms in connective tissue. In: Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951. Edited by Ragan C. Josiah Macy, Jr. Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125).}

_{16. Travell J, Rinzler SH: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J 35:248–268, 1958.}

_{17 Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Cases 2 and 3).}

_{18. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429).}

_{19. Webber TD: Diagnosis and modification of headache and shoulder-arm-hand syndrome. J Am Osteopath Assoc 72:697–710, 1973 (pp. 10, 12; Fig. 32).}

_{20. Zohn DA, Mennell JM: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Co., Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-4).}

Глава 45 Межреберные мышцы и диафрагма

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах (m.intercostales), локализуется прежде всего в области триггерной точки и, если боль очень сильная, распространяется кпереди. Боль из диафрагмы распространяется двумя путями, что обеспечивается двумя нервными проводящими путями. Она отражается в верхний фай плеча на одноименной стороне, в область угла шеи или в область реберного края. Анатомия: наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются между соседними ребрами, их волокна располагаются крест-накрест. Центральное сухожилие крышеобразной диафрагмы (купол диафрагмы) разделяется на грудную и брюшную полости. Ее центральное сухожилие окружено мышечными волокнами, которые прикрепляются к внутреннему нижнему выходу грудной клетки, по ее периферии. Функция: диафрагма обеспечивает вдох. Функция межреберных мышц состоит из постуральной и дыхательной функций. Межкостные межреберные мышцы хорошо механически приспособлены и проявляют ЭМГ-активность во время ротации грудного отдела позвоночника. При спокойном дыхании активность межреберных мышц минимальна во время выдоха. Ввод воздушной струи в легкие осуществляется в первую очередь благодаря эластичности легких и грудной клетки. Во время спокойного вдоха становятся активными диафрагма, лестничные мышцы, некоторые из верхних и латеральных наружных межреберных мышц и окологрудинные внутренние межреберные мышцы. При форсированном вдохе в работу вовлекаются на длительный период времени каудально расположенные наружные межреберные мышцы. Во время выдоха, когда межреберные мышцы активны, их активность нарастает от верхних межреберных мышц до нижних. Симптомы наличия в межреберных мышцах миофасциальных триггерных точек выражаются ограничением ротационной подвижности грудного отдела позвоночника при скручивании (если смотреть на больного со стороны спины) и болью в груди, которая усиливается при глубоком дыхании, особенно во время приступа кашля или чиханья. Укороченный цикл дыхания может оказаться симптомом присутствия миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, происходят после массивной травмы груди, продолжительных хирургических операций или продолжительных приступов кашля, что может в свою очередь активировать миофасциальные триггерные точки. Хронический кашель и парадоксальное дыхание способствуют длительному существованию миофасциальных триггерных точек в диафрагме и межреберных мышцах. Обследование больного начинают с тестирования ограничения объема ротации в грудном отделе позвоночника и степени выраженности болезненности при глубоком дыхании, обусловленных миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах. Выполняют также тестирование на болезненный полный выдох, причиной чего могут служить миофасциальные триггерные точки в диафрагме. Грудной отдел позвоночника наклонен в сторону от месторасположения межреберных миофасциальных триггерных точек, движения в нем болезненны. Исследование миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, начинают с обследования болезненного сегмента на сужение межреберного пространства, продолжая пальпацию по всей длине ребра для выявления болезненности при прикосновении. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, непосредственно пальпировать невозможно, поэтому отличить болезненность (энтезопатия) триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы от болезненности поперечной мышцы живота очень трудно. При дифференциальной диагностике: нарушения функции нижних реберных суставов, межреберного мышечного спазма и реберного хондрита — следует обязательно помнить о возможном наличии миофасциальных триггерных точек как причине возникновения симптомов заболевания. С другой стороны, необходимо исключить инфаркт миокарда, опухоль, выпот в плевральную полость и эмпиему (пиоторакс). Опоясывающий герпес может вносить определенный вклад в появление межреберных миофасциальных триггерных точек, служащих причиной возникновения боли и являющихся вполне излечимыми. При постановке предварительного диагноза спазма диафрагмы, недиагностированной атипичной боли в груди и отрицательных данных исследований на язвенную болезнь желудка или желчного пузыря обязательно нужно провести исследование на наличие миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в межреберных мышцах, достигается непосредственными мануальными способами, которые включают пальцевой контакт с миофасциальными триггерными точками, при помощи растягивания напряженных мышц или косвенными методами, основанными на положении покоя. Для освобождения от диафрагмальных миофасциальных триггерных точек требуется обязательное растягивание диафрагмы, осуществляемое в конце выдоха и усиливаемое произвольным сокращением мышц живота и/или надавливанием на живот. Обкалывание миофасциальных триггерных точек межреберных мышц может быть эффективным, однако требует особой осторожности (во избежание пневмоторакса) и мастерства врача. Обкалывание триггерных точек диафрагмы выполнять не следует, поскольку это может угрожать здоровью и жизни больного из-за сложности их поиска и отсутствия соответствующего оснащения. Корригирующие действия начинают с коррекции парадоксального дыхания (если оно выявлено), нередко наблюдаемого у больных этой категории. Установлено, что продолжительного освобождения от триггерных точек, находящихся в первичных дыхательных мышцах, и от триггерных точек в дополнительных дыхательных мышцах нельзя добиться, пока не будет выработано нормальное координированное дыхание. При этом следует обратить внимание на осанку больного и своевременно скорригировать сутулость, позу «округлых плеч» и переднее положение головы.

Рис. 45.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X), расположенных в межреберных мышцах (розовый цвет). Центр X располагается в триггерной точке, которая может возникать в любой межреберной мышце. Чем выше располагается триггерная точка, тем ближе к грудине распространяется отраженная боль. Болевой паттерн следует по кривизне ребер. Если триггерные точки очень активные, отраженная боль может захватывать несколько сегментов.

Межреберные мышцы

Миофасциальные триггерные точки межреберных мышц отражают боль местно в область нахождения той или иной триггерной точки, боль также может распространяться вокруг ТТ по передней поверхности стенки грудной клетки, в сторону от позвоночника скорее кпереди, чем кзади (см. рис. 45.1). Чем более кзади расположена миофасциальная триггерная точка, тем более выражена у нее тенденция отражать боль по передней поверхности тела. Если боль очень сильная, она может захватывать межреберные пространства выше и ниже области расположения миофасциальной триггерной точки.

Bonica и Sola [8] описали аналогичную боль в межреберном пространстве, отражаемую миофасциальной триггерной точкой.

Диафрагма

Во время выполнения тяжелого физического упражнения миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут вызывать боль, часто описываемую пациентами, как «укол в боку», которую они ощущают в глубине передненаружного аспекта нижнего края реберной дуги. Эта боль усугубляется продолжительной физической нагрузкой или физическими упражнениями и исчезает во время отдыха.

Боль, появляющаяся из-за стимуляции центральной части купола диафрагмы, может отражаться в верхний край плечевой области на стороне поражения. Стимуляция периферийной части диафрагмы вызывает отраженную тупую глубокую боль, распространяющуюся в соседнее ребро. Разница в распределении отраженной боли зависит от иннервации стимулированных мест [25].

Из 17 больных, предъявлявших жалобы на боль в области груди и нарушение нормального дыхания, обусловленные спазмом диафрагмы [51], 9 пациентов жаловались на загрудинную боль, а 8 — указывали на болезненный участок в правой подреберной области; это позволило предположить, что локализация боли также определяет иннервацию и позволяет выявить, из какой части диафрагмы исходит боль. Этот принцип также может быть применим к боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме.

Fields [25] придавал большое значение экспериментам Capps [12] по непосредственной стимуляции перитонеальной (каудальной) поверхности диафрагмы либо с помощью нежного шарика, либо грубым концом проволоки. У трех испытуемых стимуляция центральной части диафрагмы при помощи шарика вызывала четко локализованную боль, которая была классифицирована как отраженная в средний район переднего края верхней части трапециевидной мышцы, примерно на половине расстояния между акромионом лопатки и основанием шеи. При стимулировании грубым концом проволоки появлялась очень сильная боль аналогичной локализации. Один испытуемый описал ощущение, как будто «проволоку воткнули в его шею», и кончиком пальца указал на пятно болезненности. Этот участок был исключительно болезненным при надавливании.

_{У другого испытуемого, подвергшегося такому тестированию, стимулирование периферийного края диафрагмы вызывало диффузную боль, отражаемую в край ребра; испытуемый показал эту область, положив руку поперек нижних ребер, над правым подреберьем. Разница в характере и распространении боли, отраженной из центра диафрагмы и с ее периферических частей, обусловливается различиями в иннервации этих участков диафрагмы (см. разд. 3) и разницей в пространственном взаимоотношении сухожильных и мышечных рефлекторных болевых рецепторов.}

2. АНАТОМИЯ (рис. 45.2-45.6)

Очень сложная природа нервных окончаний и их концевых пластинок у млекопитающих хорошо проиллюстрирована на диафрагмальных мышцах крысы [42]. Размер и сложность строения нервных окончаний и концевых пластинок прогрессивно возрастают от волокон типа I, через волокна типа II к волокнам типа III, поскольку при компенсации своих энергетических затрат они в большей степени зависят от окислительного метаболизма. В одном исследовании установлено, что типы волокон в диафрагме человека распределяются следующим образом: 42 % волокон типа I, медленно включающихся волокон, и 58 % волокон типа II, быстро включающихся волокон [9].

Число мышечных веретен на 1 г дыхательной мышцы строго соответствует мышцам, характеризующимся постоянной тонической (постуральной) активностью, а не интермиттирующей фазовой (дыхательной) активностью, и мышцам, состоящим по большей части из волокон типа I, чем из волокон типа II [22]. В диафрагме кошек практически нет мышечных веретен, а в межхрящевых мышцах число их минимально. В наружных межреберных мышцах число мышечных веретен больше, чем во внутренних межреберных мышцах, и в этих мышцах в первых семи межреберных промежутках плотность мышечных веретен выше, чем в межреберных мышцах в последних пяти межреберных промежутках [22].

Межреберные мышцы (см. рис. 45.2-45.5)

Рис. 45.2. Наружная часть стенки грудной клетки (вид спереди); показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных и родственных дыхательных мышц. Наружные межреберные мышцы окрашены в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы — в красный цвет. Наружные межреберные мышцы не распространяются далеко от костно-хрящевых соединений, за исключением самых низко расположенных ребер. Другие мышцы окрашены в розовый цвет. Все мышцы, кроме лопаточно-подъязычной, прикрепляются к грудной клетке и могут непосредственно оказывать влияние на процесс дыхания.

Рис. 45.3. Наружная часть стенки грудной клетки (вид сзади); показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных и родственных дыхательных мышц. Наружные межреберные мышцы окрашены в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы — в красный цвет. Другие мышцы окрашены в розовый цвет. Задние лестничные (отсечены), наружные межреберные и длинные и короткие мышцы, поднимающие ребра, принимают участие прежде всего во вдохе. Верхняя задняя зубчатая мышца помогает поднимать ребра во время сильного вдоха. Нижняя задняя зубчатая мышца (отсечена), квадратная мышца поясницы (отсечена) и внутренняя косая мышца живота (отсечена) могут помогать акту выдоха. Подробно изображен межреберный промежуток между VII и VIII ребрами с правой стороны: видно, что внутренние межреберные мышцы с медиальной стороны отсутствуют до угла ребер, представлены медиально как внутренняя межреберная мембрана. Нейрососудистый пучок проходит между внутренней межреберной мышцей или мембраной, располагаясь над ней, а самая внутренняя межреберная мышца, или мембрана, располагается под ним. Направление мышечных волокон внутренних межреберных и самых внутренних межреберных мышц почти всегда идентично, и обычно эти мышцы считаются коллективными внутренними межреберными мышцами. Межреберный нейрососудистый пучок действительно располагается глубже нижнего края вышележащего ребра и на данном рисунке не виден.

Рис. 45.4. Внутренняя поверхность передней грудной стенки. Подключичная и внутренняя грудная артерии окрашены в самый темно-красный цвет, диафрагма (показана частично и только на левой стороне) — в темно-красный цвет, внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, а остальные мышцы — в розовый цвет. Обратите внимание на то, что только внутренние межреберные мышцы продолжаются кпереди до грудины (полное покрытие передних реберных промежутков). Наружные межреберные мышцы (на этом рисунке не видны) укорачиваются сразу же на уровне реберно-хрящевых соединений. Диафрагма является первичной дыхательной мышцей. Обратите внимание на то, как она расширяется книзу, занимая положение напротив самого нижнего ребра.

_{(Из Agur А. М.: Grant’s of Anatomy. Ed.9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, с разрешения, адаптировано.)}

Рис. 45.5. Нижняя часть задней стенки грудной клетки; показаны анатомические взаимоотношения и точки прикрепления межреберных мышц вместе с большими кровеносными сосудами. Внутренние межреберные мышцы окрашены в красный цвет, диафрагма и наружные межреберные мышцы — в темно-красный цвет, артерии — в самый темно-красный цвет, другие мышцы окрашены в розовый цвет.

_{(Из Ferner Н., Staubesand J.: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 2. Urban & Schwarzenber, Munich 1983, с разрешения, адаптировано.)}

Наружные и внутренние межреберные мышцы располагаются крест-накрест по отношению друг к другу, перекрещиваясь почти под прямым углом, подобно наружным и внутренним косым мышцам живота (см. гл. 49), имеющим такое же направление волокон. Подобный рисунок можно видеть на протекторе наиболее удачных автомобильных покрышек. Каждая мышца перекрывает расстояние между двумя ребрами (или реберными хрящами). Наружные межреберные мышцы значительно толще, чем внутренние межреберные мышцы. Сосуды и нервы, снабжающие эти мышцы, проникают глубоко во внутренние межреберные мышцы и защищены благодаря небольшому выступу нижнего края более верхнего ребра. Иногда (в нижней части грудной клетки) различные подреберные мышцы располагаются глубже сосудов и нервов, и их мышечные волокна направлены так же, как и волокна соответствующих внутренних межреберных мышц [15].

Наружные межреберные мышцы. Одиннадцать наружных межреберных мышц на каждой стороне грудной клетки не перекрывают всю ширину межреберного пространства, достигая спереди только реберного хряща; исключение составляют только самые нижние ребра (см. рис. 45.2). Они достигают конца ребра сзади на уровне бугорка (см. рис. 45.3). Спереди наружные межреберные мышцы обладают только фасциальными листками, наружными межреберными мембранами, которые достигают грудины. Наружные волокна изгибаются косо вниз и медиально, если смотреть спереди (см. рис. 45.2. и 45.9), и косо вниз и латерально, если смотреть сзади (см. рис. 45.3). На рис. 49.3 наглядно показано направление каждой мышцы [15].

Двенадцать задних, внегрудных мышц, поднимающих ребра (levatores costarum), можно рассматривать как внегрудную немежреберную версию наружных межреберных мышц (см. рис. 45.3, левая сторона). Вверху они прикрепляются к концам поперечных отростков, а внизу и латерально — к соседнему ребру (короткая мышца, поднимающая ребро), между реберным бугорком и его углом, или перехватывая одной ребро (длинная мышца, поднимающая ребро).

Внутренние межреберные мышцы. Одиннадцать внутренних межреберных мышц, на каждой из сторон грудной клетки, располагаются не совсем кзади (см. рис. 45.5), распространяясь от передней поверхности грудины спереди до углов ребер сзади, где тонкие апоневрозы, внутренние межреберные мембраны направляются в сторону позвоночника. Направление волокон внутренних межреберных мышц противоположно направлению волокон наружных межреберных мышц; внутренние волокна располагаются косо вниз и кнаружи спереди грудной клетки (см. рис. 45.2, 45.4 и 45.9). Так как направление волокон мышцы одинаковое и в той ее части, в которой она проходит вокруг грудной клетки, эти волокна кажутся располагающимися косо вниз и внутрь, если смотреть со стороны спины (см. рис. 45.5) [15]. Хотя очевидной анатомической разницы в строении самих мышц нет, функция окологрудинных внутренних межреберных волокон, которые прикрепляются к хрящевой части ребер, несколько отличается от таковой внутренних межреберных мышц.

Подреберная мышца (m.subcostales) может рассматриваться как вариант развития внутренних межреберных мышц. Она захватывает одно-два ребра, а не прикрепляется к соседним ребрам; направление ее мышечных волокон такое же, как и у внутренних межреберных мышц, и наиболее развита она в нижней части грудной клетки [15]. Подреберная мышца, по-видимому, функционирует в единстве с внутренними межреберными мышцами нижней части грудной клетки.

Поперечная мышца груди (m.transversus thoracis) — это не межреберная внутренняя передняя грудная мышца (см. рис. 45.4). Она располагается глубоко под грудиной и окологрудинными межреберными мышцами и состоит из сухожильных и мышечных волокон, которые прикрепляются веерообразно. Верхние ответвления мышцы простираются от внутренней поверхности нижней части грудины и мечевидного отростка вверху (краниально) до реберных хрящей II–VI ребер. Наиболее глубоко лежащие волокна направлены главным образом горизонтально [15].

Диафрагма (см. рис. 45.6)

Рис. 45.6. Каудальная (брюшная) поверхность диафрагмы (красный цвет), являющейся самой главной и наиболее важной дыхательной мышцей, в частности, во время вдоха.

_{а — внутренняя поверхность левой половины диафрагмы (если смотреть с правой стороны);}

_{б — диафрагма (вид снизу) прикрепляется к каудальному краю грудной клетки.}

_{(Из Kendall F. Р., МсСгеагу Е. К., Provance P. G.: Mucles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993, с разрешения.)}

Диафрагма представляет собой куполообразную фиброзно-мышечную структуру, которая разделяет грудную и брюшную полости (см. рис. 45.4-45.6). Купол диафрагмы — это сухожильный центр, окруженный мышечными волокнами, которые образуют расширенную «юбку», прикрепляющуюся по периферии окружности грудного нижнего выхода (нижняя апертура грудной клетки) [16]. Мышца делится на грудинную часть спереди, которая прикрепляется к грудине, реберную часть снаружи, прикрепляющуюся к краю ребра, и поясничную часть сзади, которая двумя мышечными ножками прикрепляется к телам верхних поясничных позвонков. Поясничная часть также прикрепляется к двум двусторонним дугообразным связкам, которые перебрасываются от позвонков к поперечным отросткам и от поперечных отростков к XII ребру (см. рис. 45.6).

В диафрагме есть отверстия для аорты, полой вены и пищевода. Дугообразные связки обеспечивают задний пассаж для большой подвздошной мышцы и квадратной мышцы поясницы (см. рис. 45.5 и 45.6).

Межреберные мышцы

Каждая межреберная мышца иннервируется несколькими ветвями соответствующего межреберного нерва [15], что служит классическим примером сегментарной иннервации.

Диафрагма

Несмотря на то что ранее предполагали наличие двигательной межреберной иннервации некоторых частей диафрагмы [3], в настоящее время четко установлено, что только ее двигательная иннервация осуществляется через диафрагмальные нервы, отходящие у человека от третьего, четвертого и пятого шейных сегментов спинного мозга [19]. В отношении чувствительной иннервации новых данных пока нет.

Рис. 45.7. Изменение положения грудины и ребер во время вдоха:

_{а — вид сбоку на грудную клетку, показывающий движение вверх и кнаружи передней стенки грудной клетки во время вдоха; внутренний объем грудной полости при этом увеличивается. Это можно сравнить с движениями рукоятки насоса. Положение 1 — обычный выдох; положение 2 (точечные линии) — свободный вдох; положение 3 (штриховые линии) — глубокий вдох;}

_{б — вид сверху, показано как ребра, прикрепляющиеся к хрящам грудной клетки ниже грудины (позвоночно-хрящевые ребра), при движениях вверх и кнаружи обеспечивают увеличение объема внутренней полости грудной клетки. Штриховыми линиями показано положение ребер во время вдоха. Линия, маркированная А-Б, показывает ось движения. Такое движение ребра вверх и кнаружи на каждой стороне можно сравнить с движением ручки ковша.}

_{(Из Clemente С. D.: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985, с разрешения.)}

Рис. 45.8. Схематическое представление о динамике дыхания:

_{а — вдох. Вид сбоку (правая картинка на рис. а), показано, как при комбинации депрессии (сокращение) диафрагмы (длинная, направленная вниз стрелка) содержимое брюшной полости смещается вниз и одновременно расширяется грудная клетка (стрелка, направленная вверх по диагонали), что обусловливает снижение внутригрудного давления Всасываемый воздух, поступающий в легкие (короткая, направленная вниз стрелка), раздувает их. На поперечном срезе (левая картинка на рис. а) показаны опущенная диафрагма и наполненные воздухом легкие;}

_{б — выдох. На боковом срезе (правая картинка на рис. б) показано, как при депрессии грудной клетки (диагональная, направленнвя вниз стрелка) и подъеме (релаксация) диафрагмы (длинная, направленная вверх стрелка) происходит увеличение внутригрудного давления. Во время свободного акта дыхания за счет эластического спадения легких и грудной клетки воздух форсированно удаляется из легких (короткая, направленная вверх стрелка), и они освобождаются. На поперечном срезе (левая картинка на рис. б) показаны приподнятая диафрагма и спавшиеся легкие. При форсированном выдохе мышцы живота смещают содержимое внутрь и вверх, отталкивают грудную клетку вниз и внутрь, ускоряя поток воздуха из легких.}

Рис. 45.9. Схематическое представление механики дыхания, показывающее некоторые наиболее важные дыхательные мышцы и их действие (толстые черные стрелки). Abd — мышцы живота; Di — диафрагма; РаЬ — давление в брюшной полости; Ppi— плевральное давление.

_{(Из Roussos С.: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88 (Suppl): 124s—132s, 1985, с разрешения)}

Современные исследования позволили уточнить многие противоречивые сведения об активности и роли некоторых дыхательных мышц. Чтобы понять их настоящую функцию, полезно вспомнить основы биомеханики акта дыхания. Вдох всегда является активным мышечным процессом, требующим стойкого напряжения мышц. Выдох во время паузы или покоя в процессе акта дыхания во многом пассивный процесс, осуществляемый благодаря эластической отдаче легких [37]. В этом смысле все мышцы, обусловливающие выдох, являются в некоторой степени дополнительными мышцами, вовлекаемыми в общий акт дыхания при повышении дыхательной нагрузки. Функция межреберных мышц зависит от их внутреннего и наружного анатомического расположения, от переднезадней позиции и от их практически поперечного положения в грудной клетке. Кроме того, верхненижнее положение мышц в грудной клетке воздействует на относительный порядок и величину восстановления дыхательных мышц. Дополнительные дыхательные мышцы, принимающие участие в форсированном дыхании, рассматриваются в разделе 5 данной главы.

Очень важно подчеркнуть, что функцией межреберных мышц является и ротация грудного отдела позвоночника, что так часто не принимают во внимание. Действительно, дыхание представляется более важным, и потому о постуральной функции межреберных мышц обычно не упоминают.

Биомеханика акта дыхания (см. рис. 45.7—45.9)

Подвижность стенки грудной клетки во время вдоха представляет собой комплексный интегрированный процесс, требующий искусной координации действия многих мышц. Объем легких контролируется тремя основными движениями. На рис. 45.7 показаны: (1) подъем грудины (см. рис. 45.7, а), при котором за счет ротации ребер вокруг сочленений их с позвоночником увеличивается переднезадний диаметр грудной клетки, и (2) расширение нижних межреберных промежутков (см. рис. 45.7, б), что способствует увеличению латерального диаметра грудной клетки благодаря ротации ребер вокруг их грудинных сочленений [35]. Направленное вниз, подобное ходу поршня, движение диафрагмы обеспечивает третий вид подвижности (см. рис. 45.8) грудной клетки. Подъем грудины можно сравнить с движением ручки устаревшего насоса, а латеральную подвижность ребер — с движением ручки (по одной на каждой стороне).

Ось ротации ребра определяется его сочленениями с телом позвонка и поперечными отростками. Так как большинство ребер вклинивается косо почти под углом 45° к горизонтальной линии, когда ребро поворачивается вверх, это увеличивает объем грудной клетки, что и ассоциируется с процессом вдоха. Верхние ребра, прикрепляющиеся к грудине короткими хрящами ребер, двигаются в унисон, в то время как нижние ребра, которые прикрепляются длинными реберными хрящами, обладают большей свободой и могут двигаться независимо от движения грудины [18].

Движения во время вдоха, очень напоминающие движения ручки насоса, в результате которых приподнимается грудина (и вызывающие преимущественно переднезаднее расширение грудной клетки), зависят в первую очередь от функции межреберных мышц, которые располагаются по бокам грудной клетки. Межреберные мышцы, вызывающие движения, подобно ручке ковша, на каждой стороне грудной клетки (увеличивая, расширяя, поперечный диаметр грудной клетки), располагаются около средней линии и рядом с грудиной и позвоночником, особенно окологрудинные внутренние межреберные и околопозвоночные мышцы, поднимающие ребра. Эти взаимоотношения были установлены при помощи вычислений на основе трехмерного ограничивающего элементарного анализа грудной клетки [35] и были подтверждены экспериментально на собаках [30].

Несоответствие, существующее между месторасположением дыхательных мышц и их воздействием на подвижность ребра, противоречит предположениям, высказанным врачами и иногда принимаемым за действительность. С первого взгляда может показаться, что расположенные рядом с грудиной межреберные мышцы поднимают грудину при выполнении ими движения ручки насоса, а нижние латеральные межреберные мышцы поднимают латеральные ребра при движениях ребер по типу ручки ковша. Вместе с тем верно и обратное. Предложенные способы освобождения напряженных в области грудины или нижних латеральных ребер являются вполне подходящими, но большинству врачей не удается с их помощью исправить функциональные нарушения.

Низведение диафрагмы через ее активность во время вдоха и пассивный ее подъем во время выдоха показаны в сагиттальных срезах на рис. 45.8. Соответствующее увеличение объема легких показано на фронтальных срезах также на рис. 45.8. При сокращении диафрагмы поднимаются и растягивается нижний реберный край и нижние ребра, если подаержка и сопротивление обеспечиваются к сухожильному центру диафрагмы за счет содержимого брюшной полости [39].

Дыхательные мышцы, в наибольшей степени ответственные за эти виды подвижности ребер, показаны на рис. 45.9 в очень упрошенной форме, стрелки указывают направление силового вектора, продуцируемого сокращением мышцы.

Мышцы, обеспечивающие вдох

К мышцам, ответственным за акт вдоха, относятся диафрагма, окологрудинные (межхрящевые) внутренние межреберные мышцы, лестничные, верхние и латеральные наружные межреберные мышцы и мышцы, поднимающие ребра. Диафрагма, являющаяся главной дыхательной мышцей человека, не полностью расширяет грудную клетку, а увеличивает размеры живота и нижней части грудной клетки. Расширение краниальной, т. е. расположенной ближе к голове, части грудной клетки осуществляют другие дыхательные мышцы, в частности лестничные и окологрудинные межхрящевые мышцы [21]. От точек своего прикрепления к ребрам волокна реберной части диафрагмы направляются центрально к противоположным ребрам на некотором расстоянии [19]. Это очень важно, потому что сокращение таких мышечных волокон приводит к подъему нижних ребер, когда опущение купола диафрагмы ограничено содержимым полости живота [17, 20].

Во время спокойного вдоха электрическая активность диафрагмы предшествует активности наружных межреберных мышц [4]. Диафрагма обеспечивает 70–80 % силы вдоха [37]. Это может объяснить, почему парадоксальное дыхание представляет собой весьма серьезное нарушение дыхания. При чрезмерном расширении легких вследствие обструкционных заболеваний диафрагма оказывается в невыгодном положении, а иногда, в силу сложившихся обстоятельств, уплощенная диафрагма может выполнить обратное действие, толкая реберный край, а не приподнимая его вверх и кнаружи [30].

Во время спокойного дыхания наружные межреберные мышцы первого межреберного промежутка (между I и II ребрами) почти всегда бывают весьма активными, вторая пара мышц — просто активной, а третья пара — лишь иногда активной. По мере усиления дыхания в акт вдоха вовлекаются наружные межреберные мышцы, расположенные дальше в каудальном направлении [4].

По результатам мониторинга передней лестничной мышцы установлено, что почти все лестничные мышцы активны при спокойном вдохе (см. рис. 45.9) и активируются, вероятно, незадолго до того, как начнут сокращаться окологрудинные внутренние межреберные (хрящевые, но не межкостные) мышцы [4]. Активность лестничных мышц во время вдоха предотвращает направленное вниз всасывание воздуха, вызываемое поршневым действием диафрагмы в результате смешения ее вниз и внутрь. Направленное вниз смещение грудины скорее вызывает уменьшение объема грудной полости, чем его увеличение. Активность лестничных мышц возрастает во много раз при увеличении интенсивности дыхания [4].

Расположенные сзади мышцы, поднимающие ребра (см. рис. 45.3), активность которых при спокойном дыхании незначительна [4], становятся исключительно активными по мере увеличения вентиляции легких [30]. Проксимально эти мышцы прикрепляются к позвоночнику, но не к другим ребрам. Они приподнимают грудную клетку благодаря эффекту рычага. Незначительные, направленные вверх движения ребер в непосредственной близости к позвоночнику резко возрастают на уровне грудины.

Мышцы, обеспечивающие выдох

Во время спокойного дыхания выдох является в значительной степени пассивным процессом, зависящим от эластичности легких. К мышцам, ответственным за выдох в периоды повышенной функциональной потребности организма в кислороде, относятся мышцы живота, внутренние межреберные мышцы, поперечная мышца груди и подреберные мышцы. Самая последняя (XI) пара межреберных мышц наиболее важна для выдоха, а ЭМГ-исследование показало, что, когда активность межреберных мышц развивалась во время форсированного выдоха, повторно в процесс мышцы вовлекались, начиная с XI пары, а затем активировались более высоко расположенные межреберные мышцы. ЭМГ-активность поперечной грудной мышцы проявлялась только во время выдоха [4].

Когда мышцы живота функционируют как дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох, они отжимают содержимое брюшной полости вверх, а грудную клетку толкают вниз, ускоряя тем самым выдыхание воздуха и опустошение легких по сравнению с пассивным выдохом. Таким образом, эти мышцы регулируют конечный выдыхаемый объем воздуха и эффективность дыхания [5]. Подробнее о роли мышц живота см. в следующем разделе главы.

Постуральные функции

Экспериментально полученные данные [22] подтверждают предположение, что межреберные мышцы, особенно латеральные наружные межреберные мышцы, заполняющие межреберное пространство, расположенные ближе к голове, играют очень важную роль в постуральных функциях. Это отличает их от межхрящевых мышц (вентрально расположенные) и мышц, поднимающих ребра (дорсально расположенные), которые при всех обстоятельствах проявляют фазную активность при вдохе, очень похожую на активность диафрагмы [22].

В настоящее время доказана постуральная роль межреберных мышц [38, 50], которой ранее пренебрегали [15, 33], в ротации грудной клетки. Акт дыхания возможен благодаря двусторонней синхронизированной активности межреберных мышц. Специфическое расположение волокон этих мышц крест-накрест очень удобно для осуществления функции ротации, когда внутренние межреберные мышцы на одной стороне тела сокращаются с наружными межреберными мышцами на противоположной стороне и наоборот. Whitelaw и соавт. [50] сообщили, что правые наружные межреберные мышцы в большей степени активировались при повороте туловища влево, а правые межреберные внутренние мышцы — при повороте туловища вправо. Rimmer и соавт. [38] показали, что тоническое сокращение внутренних и наружных межреберных мышц, возникающее при удержании ротации тела, модулируется в процессе дыхания. Когда функции дыхания и ротации тела совмещаются, ЭМГ-активность возрастает. Если эти функции не совмещаются, функция дыхания преобладает и угнетает функцию ротации туловища [38].

Межреберные мышцы выполняют две главные функции: постуральную и дыхательную.

Постуральные функции

Наружные межреберные мышцы на левой стороне и внутренние межреберные на правой стороне вместе поворачивают туловище вправо. И наоборот, внутренние межреберные мышцы на левой стороне и наружные межреберные мышцы на правой стороне поворачивают туловище влево. Соответствующие внутренние и наружные косые мышцы живота могли бы усиливать их ротационные возможности, а подвздошно-реберные поясничные мышцы усиливают ротацию в сторону, на которой эти мышцы располагаются. Многораздельные мышцы и мышцы-ротаторы справа помогают поворачивать туловище влево. Латеральные межреберные мышцы, латеральная мышца живота и квадратная мышца поясницы помогают наклонять туловище в сторону расположения указанных мышц.

Лестничные мышцы, чья роль в дыхании первостепенна, выполняют также важную постуральную функцию. Они стабилизируют шею против боковой подвижности; при одностороннем их сокращении происходит наружное сгибание шеи; при двустороннем — сгибание шеи вперед. Другие мышцы, являющиеся дополнительными дыхательными мышцами (например, грудино-ключично-сосцевидная мышца и верхняя часть трапециевидной мышцы), также сгибают шею и поворачивают голову.

Вдох

Диафрагма начинает спокойный вдох, сразу же вслед за ней активируются другие первичные дыхательные мышцы, включая лестничные мышцы, окологрудинные внутренние межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и верхние и латеральные наружные межреберные мышцы.

Когда сила форсированного дыхания возрастает, к обеспечению вдоха привлекаются дополнительные мышцы. Перечень мышц, принимающих то или иное участие в выполнении вдоха, достаточно длинный. Какие мышцы активируются и насколько сильно они активируются, зависит от сложившихся обстоятельств. Поэтому мнений относительно роли мышц, которые могут действовать в качестве вспомогательных дыхательных мышц, великое множество.

Хотя в прошлом лестничные мышцы причисляли к дополнительным дыхательным мышцам, в настоящее время их относят к первичным дыхательным мышцам, обеспечивающим вдох. С повышением вентиляции легких грудино-ключично-сосцевидная мышца с обеих сторон также активируется, уровень этой активности быстро возрастает. Данная мышца представляется наиболее важной дополнительной дыхательной мышцей [11]. К другим мышцам, также задействованным в акте вдоха, относятся верхняя часть трапециевидной мышцы, передняя и верхнезадняя зубчатые мышцы, большая и малая грудные мышцы, широчайшая мышца спины, мышца, выпрямляющая туловище, подключичная мышца [11, 33] и лопаточно-подъязычная мышца.

При парадоксальном дыхании (см. рис. 20.15, а) дополнительные мышцы, обеспечивающие вдох, несут на себе важную часть нагрузки, потому что дыхательные эффекты межреберных мышц и диафрагмы в значительной степени «нейтрализуют» друг друга.

Выдох

Когда мышцы живота функционируют во время выдоха, они обеспечивают повышение давления в брюшной полости, в результате чего поднимается диафрагма и усиливается поток воздуха из легких, что в норме осуществляется за счет эластичности паренхимы легких.

Во время форсированного выдоха мышцы живота являются первичными движителями, помогающими внутренним межреберным мышцам (за исключением окологрудинных внутренних межреберных мышц, которые обеспечивают вдох). При повышении дыхательных потребностей в акт вдоха включаются широчайшая мышца спины, нижняя зубчатая мышца, квадратная мышца поясницы и подвздошно-реберная мышца поясницы [33].

Особые функции

Большинство комплексных особых функций, включая кашель, чиханье, рвоту, затрудненное дыхание, бег, речь, зависит от работы мышц живота.

Кашель и чиханье являются защитными рефлекторными актами, предохраняющими воздушные пути от попадания при вдохе посторонних частиц или вредных веществ и удаляющими из них скопившуюся слизь, ускоряя воздушную струю во время форсированного выдоха. Различают три фазы кашля: вдох, компрессию и выталкивание (удаление). Следующая за рефлекторным вдохом короткая фаза компрессии характеризуется вовлечением в продолжительную работу диафрагмы и активацией грудной клетки и мышц живота, обеспечивающих акт последующего выдоха, преодолевая закрытие голосовой щели. Фаза выталкивания (экспульсивная фаза) начинается с раскрытия голосовой щели в ответ на рефлекторное расслабление диафрагмы и мошной рефлекторной активности мышц, обеспечивающих выдох, что обеспечивает высокую скорость выдыхаемой из легких воздушной струи [41]. Повторный приступ кашля может спровоцировать усиление проявлений энтезопатии в точках прикрепления дыхательных мышц и активацию миофасциальной триггерной точки в дыхательной мышце (особенно в мышцах живота). Поэтому приступ кашля может становиться мучительно болезненным.

Нейрогенез чиханья отличен от такового при приступе кашля. Во время такого рефлекторного движения при попытках осуществить глубокий вдох часто существуют перемежающиеся паузы, а выдыхаемый воздух с силой выводится не только через полость рта, но и через носовые ходы [41]. Поскольку продолжительные серии чиханья наблюдаются реже, чем продолжительные приступы кашля, чиханье не столь часто вызывает стрессовые нарушения мышц.

Вдох и выдох во время приступа удушья, которые усиливаются во время резко выраженной гипоксии, более сильные в начале и конце по сравнению с ритмичными дыхательными движениями во время спокойного и ровного дыхания. Этот уникальный тип вегетативной дыхательной активности фундаментально отличается от ровного, спокойного дыхания, потому что нейрогенез удушья или затрудненного дыхания зависит от специфического района спинного мозга [45].

Другим примером рефлекторной дыхательной активности является рвота, при которой в сокращение вовлекаются дыхательные мышцы, обеспечивающие выдох. Рвота может быть вызвана обратной перистальтикой двенадцатиперстной кишки, сопровождать болезнь движения (укачивание) или беременность. Рвота представляет собой такой примитивный рефлекс, который сохраняется у деиеребрированных животных и осуществляется грудными и брюшными дыхательными мышцами. Выталкиванию (удалению) пищевого кома при рвоте обычно предшествуют рвотные позывы — волнообразные рефлекторные сокращения диафрагмы и мышц живота, прерывающие дыхательный цикл. Повторные атаки рвоты и выброса рвотных масс беспокоят врачей и больных, поскольку вызывают резкое утомление, в том числе дыхательных мышц, а иногда могут привести к переломам ребер [29]. Следует снова подчеркнуть, что дыхательные мышцы при рвоте могут резко перегружаться, что провоцирует тяжелые приступы энтезопатии и активацию миофасциальных триггерных точек, которые сохраняются и после приступа рвоты.

У многих бегунов высокого класса наблюдается двигательно-дыхательная игра (сопряжение), которая возникает во время первых четырех-пяти маховых шагов в начале бега. Отношение обычно составляет два маховых шага на один цикл дыхания. У неопытных бегунов тенденция к сопряжению минимальна или полностью отсутствует [48]. Во время длительного выполнения упражнений, требуюших максимальной нагрузки, потребности дыхательных мышц в кровоснабжении возрастают и становятся сравнимы с таковыми пропульсивных мышц конечностей [2].

Межреберные мышцы

Пациент предъявляет жалобы на тупую, глубокую боль (см. разд.1 данной главы), из-за которой он не в состоянии лежать в таком положении, когда масса тела сдавливает миофасциальную триггерную точку. Миофасциальная боль усиливается во время вдоха (например, при выполнении физического упражнения) или во время приступа кашля, чиханья, которые могут быть исключительно болезненными.

Сердечные аритмии включают фибрилляцию предсердий (мерцательная аритмия), могут быть вызваны миофасциальной триггерной точкой, о чем подробно говорилось в главе 42. Иногда «аритмогенная» ТТ может локализоваться в межреберных мышцах на правой стороне. Когда это происходит, сердечная аритмия является симптомом межреберных миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Семнадцать пациентов с диагнозом эпизодических спазмов диафрагмы [51] жаловались на боли в груди, нарушение вдоха, затрудненное дыхание и невозможность вдохнуть «полной грудью». Нередко провоцировались тревогой или беспокойством в неожиданных ситуациях. Иногда дыхание нарушается настолько сильно, что больной страшится умереть от удушья. Это свидетельствует о важности диафрагмы как самой главной дыхательной мышцы. Wolf [51], очевидно, не был знаком с теорией и практикой лечения миофасциальных триггерных точек, которые в конечном итоге и служили основной причиной развития симптомов нарушения дыхания.

Если у пациента имеются миофасциальные триггерные точки в диафрагме, он начинает ощущать важный признак их существования — «покалывание в боку» — во время выполнения физических упражнений, требующих быстрого и углубленного дыхания. Боль становится наиболее сильной в конце полного выдоха, когда мышечные волокна диафрагмы полностью растянуты. Кашель может оказаться мучительным и крайне болезненным.

Иканье представляет собой рефлекторное сокращение диафрагмы; анатомия, физиология и клинические аспекты иканья были тщательным образом перепроверены д-ром Travell [46]. Часто иканье может вызываться механической (и термической — холодом) стимуляцией небного язычка, позволяя предположить, что область миофасциальных триггерных точек, расположенных в слизистой оболочке полости рта и глотки или в мышцах язычка, может быть главным фактором в этиологии иканья [46]. А если миофасциальные триггерные точки расположены в диафрагме, то на основании проведенных клинических испытаний можно сделать вывод, что выдох может освободить от икоты, а глубокий вдох (укорочение мышечных волокон), наоборот, усилит ее. Однако такой дыхательный эффект может также быть примером дыхательной синкинезии [34].

Межреберные мышцы

Поза, осанка и физическая активность, которые способствуют активированию миофасциальных триггерных точек, обусловливают и их длительное существование, если своевременно не устранены или не скорригированы. Кроме того, некоторые структурные и системные факторы (см. гл. 4) будут поддерживать существование миофасциальных триггерных точек, активированных вследствие острой или хронической перегрузки. Для межреберных мышц очень важными являются факторы осанки.

Миофасциальные ТТ в межреберных мышцах могут активироваться в результате значительной общей травмы или местного удара, приступов мучительного кашля или операции на органах грудной клетки [8]. Расширители раны различных конструкций, используемые во время выполнения хирургической операции, могут быть причиной возникновения болезненных скоплений миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах [44]. Операция на открытом сердце, требующая обязательного рассечения грудины, а не ребер, может спровоцировать появление миофасциальных триггерных точек скорее в грудных мышцах (большой и малой), чем в передних межреберных мышцах [44]. Другими причинами активации миофасциальных триггерных точек могут быть опоясывающий герпес [13], перелом ребра, к которому прикрепляется группа межреберных мышц и, возможно, имплантат молочной железы.

Межреберные миофасциальные триггерные точки также могут активироваться в связи с хирургическими вмешательствами внутри грудной полости или с повреждениями, например с пневмотораксом, пиотораксом и массивным выпотом в плевральную полость (в ответ на опухолевый процесс). Такие сочетанные миофасциальные триггерные точки, вполне вероятно, будут появляться в трех последних парах межреберных мышц и вызывать боль в задненаружной области нижней части грудной клетки.

К значимым длительно действующим патологическим факторам, способствующим сохранению миофасциальных триггерных точек, относятся хронические приступы кашля, ключевые триггерные точки в лежащей сверху грудной мышце и парадоксальное дыхание. Вместе с тем не всегда ясно, какой из этих факторов играет важнейшую роль в появлении патологического дыхания, но вполне очевидно, что миофасциальные триггерные точки усиливают активность друг друга.

Диафрагма

Миофасциальные триггерные точки в диафрагме могут активироваться в результате физических нагрузок, например, при быстрой ходьбе или беге на длинные дистанции, во время приступов мучительного кашля. По-видимому, они могут появляться после удаления желудка. В настоящее время относительно немногие врачи признают возможность того, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, могут стать причиной неожиданно возникающих, длительно существующих триггерно-точечных симптомов, ассоциирующихся с мышечной активностью.

После того как установлено, какое событие спровоцировало появление жалоб на боль, врач со слов пациента должен составить подробную диаграмму распространения отраженной боли. Следует учитывать, что в патологический процесс могут быть вовлечены не только межреберные мышцы и/или диафрагма. При составлении диаграммы следует руководствоваться информацией и контрольными схемами, приведенными в главе 3, разделе 1 (см. рис. 3.2–3.4) данного тома. Каждого больного необходимо обследовать на существование парадоксального дыхания (см. разд. 4 данной главы и разд. 14 гл. 20). Если парадоксальное дыхание выявлено, в первую очередь его нужно эффективно скорригировать во время первоначального лечения, а затем контролировать при обследовании больного в отдаленные сроки по окончании лечения.

Межреберные мышцы

Даже при нормальном, координированном дыхании жизненная емкость легких у больных с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, вероятнее всего, снижена, поскольку ТТ часто вызывают боль, ограничивающую глубокий вдох или полный выдох.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, могут ограничивать ротацию грудного отдела позвоночника в одном или обоих направлениях. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, нижней задней зубчатой мышце и подвздошно-реберной мышце, также могут сдерживать ротацию туловища.

Больные с миофасциальными триггерными точками, локализующимися в межреберных мышцах, неспособны поднять вверх руку на стороне поражения из-за болезненного ограничения подвижности ребер. Боль, обусловленная миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах, всегда усиливается при наклонах туловища в сторону, противоположную той, где располагаются триггерные точки, и несколько уменьшается при наклоне в сторону болезненных триггерных точек. При тщательном осмотре передней поверхности грудной клетки или при пальпации ее с целью определения симметричности расширения во время вдоха отмечают, что экскурсия грудной клетки ограничена, а межреберные пространства на стороне пораженных межреберных мышц сужены.

Диафрагма

Пациенты с миофасциальными триггерными точками, расположенными в диафрагме, всегда ощущают боль в конце максимального выдоха. Чтобы повысить чувствительность теста, больной может увеличить напряжение диафрагмы, если при полном выдохе сильно сократит мышцы живота. Если мышцы живота слабые, можно надавить на живот, при этом внутрибрюшное давление повысится, диафрагма вытолкнется вверх и растянется. Эффективность этого усилия блокируется, если сомкнуть голосовую щель, т. е. сделать то, что обычно делает нормальный человек, когда резко сокращает мышцы живота, чтобы повысить внутрибрюшное давление. При выполнении мышцами живота такого маневра во время продолжительного выдоха голосовая щель обязательно раскроется. Тяжелый и мучительный кашель при почти полном выдохе может также усиливать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Если миофасциальные триггерные точки вызывают выраженную энтезопатию, некоторые приступы фубого кашля могут оказаться очень болезненными.

Wolf [51] сообщил, что у 12 из 17 больных с приступами, которые были диагностированы как спазм диафрагмы, приступ усиливался во время флюороскопического исследования. Когда больной чувствовал затруднение при выполнении полного вдоха, диафрагма резко сокращалась, становилась уплощенной, ориентировалась поперек брюшной полости и у больного начинался дыхательный стресс вследствие неспособности осуществить адекватный вдох. Такие приступы можно ускорить, если вести с больным беседу на тему, оказывающую на него эмоциональное стрессовое воздействие. Спазмы (или контрактуры) диафрагмы блокировали функцию этой мышцы и два важных типа подвижности грудной клетки («рукоятка насоса» и «ручка ковша») [51]. Повышенное диафрагмально-мышечное напряжение, вызываемое миофасциальными триггерными точками, могло бы приводить к аналогичному эффекту, но меньшей степени выраженности, и также усиливаться эмоциональным стрессом.

Межреберные мышцы

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах, врач должен исследовать грудную клетку на аномалию межреберных пространств, которые смогли бы указать на напряжение волокон межреберных мышц. Больной обычно описывает боль, распространяющуюся вдоль суженного межреберного пространства, если за это ответственны активные межреберные миофасциальные триггерные точки. Область повышенного напряжения мышц и болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек можно выявить, если пропальпировать межреберный промежуток по всей его длине. Межреберные миофасциальные триггерные точки обычно располагаются спереди и снаружи или сзади и снаружи и реже в передних или задних частях больной мышцы. Мышцы, расположенные рядом с грудиной и относящиеся к внутренним межреберным мышцам, представляют собой исключение из этого правила, и их необходимо особенно тщательно исследовать в случаях, подозрительных на реберный хондрит и синдром Титце. Эти синдромы могут вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в «рабочих лошадках» — дыхательных мышцах. Такая возможность нуждается в клиническом научном исследовании.

Д-р Travell наблюдала, что миофасциальные триггерные точки, расположенные в межреберных мышцах, локализуются сзади, между IV и V ребрами, в непосредственной близости к малой ромбовидной мышце. Надавливая на них до обкалывания, можно спровоцировать икоту, но этого никогда не случалось после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Диафрагма

Центральные миофасциальные триггерные точки, расположенные в срединных волокнах диафрагмы, недоступны для пальпации. Однако болезненность при прикосновении в области расположения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления реберной части диафрагмы определяется внутри нижней дуги грудной клетки. Болезненность, обнаруживаемая в этой области, могла бы исходить из глубины диафрагмы, из наружной или внутренней косой мышцы живота или поперечной мышцы живота. Косые мышцы живота прикрепляются к ребрам снаружи над краем ребра (см. рис. 49.4), в то время как поперечная мышца живота прикрепляется к реберному краю и отдает ответвления, переплетаясь с наклонными волокнами диафрагмы (см. рис. 45.4 и 49.5). Пальпация активных сокращений мышц живота и выявление соответствующего направления мышечных волокон могут помочь дифференцировать туго уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность при надавливании (прикосновении) в поверхностных мышцах живота от таковой более глубоко расположенных мышц [38].

Дифференцировать болезненность при прикосновении, ощущаемую в местах прикрепления поперечных мышц живота, от таковой в местах прикрепления диафрагмы к нижнему краю реберной дуги можно путем тестирования чувствительности к растягиванию. Врач может тестировать также боль и болезненность, которые усиливаются при растягивании мышц живота (выпячивание живота) или при растягивании диафрагмы (подтягивание живота в конце выдоха).

Сдавления или ущемления нервов, обусловленного межреберными мышцами или диафрагмой, не отмечено.

При участии Роберты Шапиро (Roberta Shapiro, D. О.)

Межреберные мышцы

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных болевых точек, находящихся в межреберных мышцах, следует иметь в виду такие состояния, как опоясывающий герпес, функциональные нарушения суставов, фибромиалгия (когда боль «разбросана» по разным участкам грудной клетки), заболевания сердца (в случае, если миофасциальные триггерные точки заложены в межреберных мышцах слева), болезненные синдромы ребер (которые Dyer [23] определил как часто неправильно применяемый термин для характеристики проявлений миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота), синдром Титце или реберный хондрит (диагнозы, которые Calabro и соавт. [10] четко дифференцировали), грудная радикулопатия, спазм межреберных мышц (который Blumer [6] рассматривал как один из наиболее часто не распознаваемых синдромов доброкачественной боли в грудной клетке во время выполнения повседневной физической работы). Напряжение мышц, обусловленное наличием миофасциальных триггерных точек, как правило, ошибочно диагностируется как «спазм» [43], о котором идет речь в клинических наблюдениях Blumer [6].

К серьезным заболеваниям органов грудной клетки, симптомы которых могут имитировать симптомы миофасциальных триггерных точек, включают инфаркт миокарда, опухоли, выпот в плевральную область и пиоторакс (эмпиема). Эти состояния необходимо идентифицировать и исключать; если они имеют место, то также могут индуцировать активность миофасциальных триггерных точек и способствовать ее длительному существованию. Следовательно, если миофасциальные триггерные точки плохо реагируют на лечение, для выявления заболеваний грудной клетки нужно использовать визуализирующие диагностические методы и очень педантично выполнять поиск других нарушений, которые своими симптомами могут имитировать проявление миофасциальных триггерных точек диафрагмы или межреберных мышц и немедленно их устранять.

Обычно появление межреберных миофасциальных триггерных точек может провоцироваться опоясывающим герпесом [13]. Chen и соавт. [13] описывали неврогенную боль, вызываемую опоясывающим герпесом, как стреляющую боль, которая, как правило, уменьшалась после лечения тегретолом (Теgretal). Боль, возникающую из миофасциальных триггерных точек, описывали как тупую, глубокую местную боль, которая сохранялась, несмотря на проводимую терапию тегретолом, и уменьшалась после лечения, направленного именно на центральные миофасциальные триггерные точки [13]. Ощущаемая в месторасположении миофасциальной триггерной точки боль преобладает в хронической стадии атаки опоясывающего герпеса и может быть единственным остающимся источником боли в груди. Боль, обусловленная миофасциальной триггерной точкой, хорошо локализована и выявляется в задненаружной части грудной клетки.

Родственные миофасциальные триггерные точки. Область болезненности при прикосновении, ощущаемая в местах прикрепления зубчатой мышцы к ребрам, может быть проявлением межреберной триггерной точки, но, как правило, представляет собой вторичную энтезопатию в ответ на появление триггерной точки в передней зубчатой мышце. Уплотненный пучок или тяж мышечных волокон, пальпируемый между участком болезненности на стенке грудной клетки и центральной миофасциальной триггерной точкой в передней зубчатой мышце, помогает идентифицировать болезненность как проявление миофасциальной триггерной точки в месте прикрепления передней зубчатой мышцы.

При полном подъеме руки вверх межреберное пространство на этой же стороне расширяется и растягиваются фасциальные ткани над стенкой грудной клетки. Это движение является болезненным у пациентов с межреберными миофасциальными триггерными точками, лиц, перенесших торакотомию или страдающих опоясывающим герпесом в сочетании с миофасциальными триггерными точками, расположенными в межреберных мышцах, или без них. У таких пациентов повышена вероятность развития болезненного «замороженного плеча» вследствие обусловленного болью ограничения объема подвижности в этом суставе, что приводит к появлению миофасциальных триггерных точек и их длительному существованию, в частности, в подлопаточной мышце (см. гл. 26, разд. 11).

Иногда может создаться впечатление, что «аритмогенная» миофасциальная триггерная точка, расположенная в большой грудной мышце (см. гл. 42), находится в межреберных мышцах.

Нарушение функции суставов. Нарушения функции суставов, сочетанные с межреберными миофасциальными триггерными точками, захватывают одно-два ребра и проявляются во время выдоха или депрессии очага поражения ребра. При таком нарушении функции суставов наиболее эффективны инактивация миофасциальных триггерных точек, мобилизация путем растягивания межреберных или других мышц во время акта дыхания вплоть до полной релаксации или косвенные функциональные методы.

Диафрагма

При дифференциальной диагностике миофасциальных триггерных точек, находящихся в диафрагме, следует иметь в виду спазм диафрагмы [31], язву желудка, желудочно-кишечный рефлюкс и заболевания желчного пузыря (если миофасциальные триггерные точки в диафрагме располагаются только справа).

Атипичная боль в груди (если эта боль ощущается внизу грудины, она называется скрытым реберным синдромом, болью в области мечевидного отростка или прекордиальным защемляющим синдромом) в одном характерном случае была отнесена на счет миофасциальной триггерной точки, расположенной в диафрагмальной мышце [32]. Необходимы клинические научные исследования, чтобы выявить взаимосвязь между этими синдромами и миофасциальными триггерными точками.

Когда боль в грудной клетке тесно взаимосвязана с повышенным напряжением диафрагмальной мышцы, причину этого не следует искать только в стойком напряжении, вызываемом спазмом. Увеличение мышечного напряжения и возникающая при этом боль при отсутствии спазма мышцы являются кардинальными проявлениями миофасциальных триггерных точек.

В одном исследовании 17 больным, которым был поставлен диагноз спазма диафрагмы [31], не был проведен мониторинг ЭМГ-активности, и потому не было убедительно показано, что у всех в действительности отмечался истинный спазм диафрагмы; у некоторых из них повышенное мышечное напряжение могло быть следствием существования миофасциальных триггерных точек, особенно в отдельных наименее типичных случаях. У отдельных больных напряжение диафрагмальной мышцы удавалось снять при попытке полного выдоха, что помогает инактивировать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме. В одной истории болезни упоминается, что спазм диафрагмы, возникший в ответ на физический стресс, мог быть снят после возвращения к эмоциональному самообладанию. Больного следует научить тому, как распознавать эмоциональное напряжение, способствующее возникновению атаки спазма мышечной части диафрагмы, и избегать его. Однако главный вопрос остался без ответа: как и почему возникает у больного склонность к спазму диафрагмы? При этом миофасциальные триггерные точки могли бы ифать главенствующую роль особенно тогда, когда и другие мышцы поражены миофасциальными ТТ, обусловливающими склонность к заметному повышению возбудимости мотонейронного обеспечения диафрагмы.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме, могут оказаться сателлитными триггерными точками по отношению к миофасциальным ТТ, расположенным в верхней части прямой мышцы живота на пораженной стороне. У спортсменов, чрезмерно перегружающих прямую мышцу живота, выполняя приседания (при которых перегружается прямая мышца живота, находящаяся в укороченном состоянии), вполне могут появляться миофасциальные триггерные точки. Кроме того, при выполнении физических упражнений с отягощением в надежде развить грудные мышцы и двуглавую мышцу плеча в качестве необходимого стабилизатора тела задействуются мышцы живота. Во время обследования болезненность в области миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямых мышцах живота, возрастает при растягивании мышцы и при попытке лежащего на спине больного приподнять стопы над поверхностью процедурного стола. Если такие движения не вызывают повышения чувствительности миофасциальных триггерных точек, тогда болезненность при надавливании на нижний край этой области реберной дуги, наиболее вероятно, будет свидетельствовать о наличии миофасциальной триггерной точки в диафрагме.

Нередко достаточно трудно дифференцировать боль, исходящую из миофасциальных триггерных точек диафрагмы, от боли, исходящей из миофасциальных триггерных точек, расположенных в ответвлениях поперечной мышцы живота. Боль, ощущаемая во время полного вдоха (живот выпячивается, поперечная мышца растягивается), скорее всего, исходит из миофасциальных триггерных точек, заложенных в поперечной мышце живота; причиной боли, ощущаемой при полном выдохе (живот втягивается, диафрагма растягивается), по-видимому, служат миофасциальные триггерные точки, заложенные в диафрагме.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в диафрагме, не вызывают функциональных нарушений суставов.

Рис. 45.10. Два положения больного для освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерными точками, верхних межреберных мышц. Этот способ применим также для освобождения верхних II–IV или V ребер.

_{а — врач помещает кисть одной руки медиально к позвоночному краю лопатки, сжимая соответствующие пораженные ребра сзади и оказывает надавливание пальцами в сторону головы. Кистью другой руки, располагающейся спереди над пораженными ребрами, врач оказывает надавливание вниз, ограничивая подъем ребра при вдохе больного, а затем помогая низведению этого ребра при выдохе (повышая за счет дыхания эффективность освобождения напряженных межреберных мышц);}

_{б — альтернативное положение больного при выполнении этого же способа «освобождения верхних ребер», когда рука поднята. Варьируя положение кисти, оказывающей надавливание сзади на лопатку, этот способ может быть эффективно применен для освобождения от напряжения, вызываемого триггерной точкой, расположенной в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.}

Рис. 45.11. Освобождение от напряжения, вызываемого триггерными точками, нижних межреберных мышц. Этот способ иногда называют «способом освобождения нижних ребер», и он может использоваться для снятия вызванного ТТ напряжения широчайшей мышцы спины. Пациентка лежит на спине, рука на пораженной стороне заведена за голову Кисть одной руки врача (на этом рисунке правая) помещена так, чтобы перекрыть наружный аспект нижних ребер; кисть другой руки врач помещает в подмышечную область пациентки для стабилизации Пациентку просят глубоко дышать. Во время фазы выдоха врач правой кистью оказывает нежное надавливание вниз (в каудальном направлении) на нижние ребра пациентки При вдохе пациентки врач ограничивает подъем нижних ребер, а при выдохе направленное вниз надавливание кистью врача освобождает от напряжения область нижних ребер. Пациентку просят достать рукой, находящейся за головой, до противоположного плеча (во время выдоха), что усиливает растягивание межреберных мышц и широчайшей мышцы спины. Цикл растягивания повторяют до тех пор, пока не будет достигнуто эффективное освобождение межреберных мышц.

Рис. 45.12. Освобождение от напряжения диафрагмы в положении больного лежа на спине. Врач стоит от пациентки на стороне, противоположной мышце, которую собираются освободить от напряжения (в данном случае справа, чтобы освободить левую часть диафрагмы), и располагает обе кисти спереди на уровне нижнего края грудной клетки Пациентку просят дышать нормально, расслабленно, а затем медленно выдыхать. Во время выдоха большие пальцы рук врача следуют за диафрагмой, под край ребер, а затем поднимают грудную клетку вперед, что представляет собой фазу освобождения. При последующих дыхательных циклах возникает дополнительное освобождение. Этот способ эффективен также для освобождения нижних межреберных мышц от триггерных точек.

Для продолжительного освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в дыхательных мышцах, и для длительного избавления от боли пациент должен научиться правильно дышать (парадоксальное дыхание следует скорригировать) (см. рис. 20.15 и 20.16). Правильная осанка и поза помогут поддерживать адекватную длину мышц и эффективность акта дыхания (см. гл. 41, разд. В).

Межреберные мышцы

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в дыхательных мышцах, могут быть инактивированы (лечение, направленное на преодоление барьера сопротивления дыханию) прямыми или косвенными способами (использующими положение покоя). Прямые мануальные способы воздействия на межреберные мышцы, например способ избавления от миофасциальных триггерных точек надавливанием на них и глубокий массаж, эффективны по существу для всех межреберных мышц. Показаны также охлаждение и растягивание, а также растягивание с применением постизометрической релаксации, усиленной координированным дыханием. По утверждению Goodridge и Kuchera [27], когда используется методика увеличения энергии мышц, способ освобождения от миофасциальных точек области I ребра отличается от такового, предназначенного для других ребер (со И по X), а последний в свою очередь отличается от способа, используемого для освобождения XI–XII ребер; это объясняется разницей в расположении точек прикрепления дыхательных или межреберных мышц к ребрам грудной клетки.

Использование хладагента помогает избавлению от миофасциальных болевых триггерных точек и уменьшению отраженной или местной боли. Хладагентом обрабатывают область пораженной мышцы, полностью захватывая место локализации той или иной триггерной точки, включая зону отраженной боли и болезненности при прикосновении (надавливании).

Верхняя часть грудной клетки. Несоответствие между анатомическим расположением мышц и их воздействием на подвижность ребер противоречит общепризнанной точке зрения, которой придерживаются многие клиницисты. Установлено, что межреберные мышцы, расположенные около грудины, приподнимают грудину, при этом движение напоминает движение рукоятки насоса, а наиболее низко расположенные межреберные мышцы приподнимают ребра снаружи, и движения сходны с таковыми ручки ковша. Реверсность, т. е. обратные движения, о которых говорилось выше (см. разд. 4 настоящей главы), происходят обратным путем. Мануальные способы, рекомендуемые для освобождения от миофасциальной болезненности в области грудины или нижних латеральных ребер, подходят для избавления от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах именно этих районов грудной клетки.

Способ освобождения от напряжения верхних межреберных мышц описан и изображен на рис. 45.10. Goodrige и Kuchera [27] продемонстрировали несколько дополнительных способов, основанных на использовании мышечной энергии. Greeman [28] описал функциональный (косвенный) способ снятия напряжения в болезненных областях, который выполняют на больном, находящемся в состоянии полного покоя. Upledger и Vredevoogd [47] непосредственно достигали эффективного подъема грудины благодаря низведению ее между кистями, комбинированному с соответствующим дыханием больного.

Помимо инактивирования миофасциальных триггерных точек, вызывающих боль, желательно избавляться и от напряжения во всех миофасциальных тканях в этом регионе.

Нижняя часть грудной клетки. Эффективный способ освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в этих нижних межреберных мышцах, изображен на рис. 43.11. Goodridge и Kuchera [27], а также Greenman [28] описали и проиллюстрировали другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек нижнего края реберной дуги грудной клетки.

Диафрагма

Мышечные волокна диафрагмы растягиваются во время максимального выдоха, при котором купол диафрагмы смещается вверх в грудную полость. Мышечные волокна диафрагмы растягиваются также при любом сдавлении живота во время полного выдоха. Диафрагма недоступна для прямого мануального воздействия, например надавливанием кончиком пальца на ту или иную болезненную миофасциальную триггерно-точечную область. Вместе с тем диафрагма и нижние межреберные мышцы могут быть освобождены от миофасциальных триггерных точек по способу, описанному и проиллюстрированному на рис. 43.12. Перед выполнением этого мануального способа край нижней части грудной клетки, где диафрагма прикрепляется к ребрам, обрабатывают хладагентом.

Повысить внутрибрюшное давление для осуществления дополнительного растягивания диафрагмы при полном выдохе можно такими путями, как произвольное сокращение мышц живота, надавливание кистью руки на стенки живота или наклон вперед при выдохе.

Ingber [32] установил одну причину распространенной проблемы атипичной боли в груди как следствие существования миофасциальных триггерных точек в диафрагме. Наклоны вперед и вдох всегда усиливают миофасциальную боль. Специфический комплекс лечебных воздействий и манипуляций, предпринимаемых по поводу миофасциальных триггерных точек, включает способ надавливания кончиком пальца на триггерные точки в правой половине диафрагмы, верхнее расширение грудной клетки с использованием постизометрической релаксации и физические упражнения, выполняемые в домашних условиях, позволяющие улучшить функции дыхательных мышц и осанку; все это позволяет освободиться от боли по крайней мере на год.

Upledger и соавт. [47] описали и проиллюстрировали переднезаднюю компрессию верхней части живота и нижней части грудной клетки наложением одной кисти на эпигастральную область, а другой — под верхнюю часть позвоночника. Дыхательного маневра описано не было. Однако постизометрическая релаксация для растягивания и освобождения от уплотненных пучков волокон диафрагмальной мышцы может оказаться эффективной именно при таком расположении кистей рук врача. Больной должен дышать спокойно и тихо, освобождая легкие от воздуха настолько, насколько это возможно. Врач может помочь выдоху, осторожно надавливая на грудную клетку и живот пациента обеими кистями и попросив его задержать дыхание, особенно выдох, в течение нескольких секунд, а потом аккуратно ограничивать вдох. Это позволяет уменьшить объем легких при каждом акте дыхания, что обеспечивает прогрессивное удлинение волокон диафрагмы.

Goodridge и Kuchera [27] описали технику использования мышечной энергии для освобождения диафрагмы, основанный на коррекции асимметрии нижней части грудной клетки без включения в протокол лечения каких-либо рекомендаций по изменению дыхания. Этот способ может оказаться эффективным для освобождения от напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками, как межреберных мышц нижней части грудной клетки, так и диафрагмы.

Несмотря на отсутствие очевидных доказательств того, что икота непосредственно связана с миофасциальными триггерными точками диафрагмы, следует подчеркнуть, что во время дыхания пациента, находящегося в положении, обеспечивающем полный выдох (при этом диафрагма растягивается), активность икоты уменьшается и ее рецидив вряд ли возможен, тогда как во время глубокого вдоха, при котором мышечные волокна диафрагмы укорачиваются, приступ икоты может начаться вновь [46]. Факт, что изоляция обоих диафрагмальных нервов может не ограничить приступ икоты, позволяет предположить, что икота может возникать вследствие рефлекторной активности дыхательных мышц грудной клетки без сокращения самой диафрагмы. Д-р Travell провела многие годы, выявляя пути прекращения стойкой икоты. В 1977 г. [46] она подытожила полученные данные и описала несколько наиболее эффективных способов этого. Во всех случаях она отмечала нарушение положения небного язычка.

Когда тело человека находится в положении вниз головой, сила тяжести заставляет содержимое брюшной полости перемещаться по направлению грудной полости, при этом сила тяжести помогает растягивать мышечные волокна диафрагмы, что происходит во время полного выдоха. Д-р Travell испытала эффективность этого способа на своих собственных детях, когда они начинали икать. Она переворачивала их вниз головой на своих коленях и поколачивала по V шейному позвонку в режиме одного удара в секунду. Ребенок сообщал ей, как нужно изменить скорость поколачивания, если она была слишком велика или чересчур мала, и в каком именно месте поколачивание наиболее эффективно.

Рис. 45.13. Обкалывание межреберных мышц с использованием безопасного способа удержания шприца Hong по сравнению с традиционным методом. Способ Hong [31] обеспечивает дополнительную защиту от неожиданного проникновения иглы в плевральную полость при внезапном неожиданном движении больного, чиханье, кашле или испуге. Шприц удерживается таким образом, что запястье и локтевая сторона кисти врача прочно удерживаются на грудной стенке больного. (Подробности см. в тексте.) Когда участок болезненности при прикосновении в зоне триггерной точки выявлен, его маркируют, поместив пальцы на ребре на каждой стороне от триггерной точки. Не следует делать попыток обколоть ТТ в межреберных мышцах до тех пор, пока врач в достаточной мере не овладел искусством выполнения обкалывания триггерных точек, расположенных в других мышцах, и не научился тонко чувствовать различную текстуру тканей и глубину, на которую игла вводится в них. Это имеет решающее значение, поскольку ни в коем случае нельзя проколоть наружный перимизий на глубоко расположенной стороне мышцы.

Обкалывание межреберных и диафрагмальных миофасциальных триггерных точек должно осуществляться врачом, наделенным опытом и искусством выполнения процедуры обкалывания, обладающим чутьем и способностью «чувствовать» ткани, прокалываемые кончиком иглы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек любых мышц, включая дыхательные и межреберные мышцы, — дело не для начинающих специалистов. Обкалывание триггерных точек НЕ должно выполняться до тех пор, пока не будут исчерпаны возможности любых неинвазивных методов избавления больных от миофасциальных триггерных точек (см. разд. 12), причем осуществлять неинвазивное лечение также должен высококвалифицированный специалист. Обкалывание межреберных мышц не должно выполняться до тех пор, пока не будут выявлены и устранены системные и длительно существующие вредные факторы (например, хронический кашель).

Межреберные мышцы

Для выполнения обкалывания больной должен лежать на спине или на боку, в зависимости от расположения миофасциальной триггерной точки. Чтобы обеспечить пациенту максимальный комфорт, под тело можно подложить подушки [14]. Врач, выполняющий обкалывание триггерной точки, также должен комфортно сидеть около процедурного стола. Желательно, чтобы пациент дышал поверхностно, но ни в коем случае не сдерживая дыхания.

Пальпация уплотненных пучков мышечных волокон в месторасположении миофасциальной триггерной точки в каком-либо межреберном промежутке может оказаться невозможной из-за массива расположенных над нею мышц. Если возникает необходимость пальпировать межреберные ТТ через прикрывающий их мышечный слой, например через большую грудную мышцу, врач должен быть уверен, что в лежащих сверху мышцах нет собственных миофасциальных триггерных точек, которые не были замечены при осмотре и которые нуждаются в инактивации.

Кисть рабочей руки располагают на груди больного, двумя широко расставленными пальцами удерживают искомую миофасциальную триггерную точку, прижимая их к соседним ребрам (см. рис. 45.13). Для выполнения обкалывания с успехом может использоваться инъекционная игла размера 27, фиксированная к шприцу объемом 5 мл с 0,5 % с раствором новокаина или лидокаина. Иглу устанавливают под углом, но не более чем 45° к поверхности кожи, тесно соприкасаясь со стенкой грудной клетки. При таком положении инъекционной иглы создается большая возможность для контроля глубины проникновения кончика иглы в ткани. Иглу очень медленно проводят в сторону очага максимальной болезненности в месторасположении миофасциальной триггерной точки (между двумя пальцами). Шприц необходимо удерживать так, как это показано на рис. 45.13. Кисти руки врача локтевой стороной прочно лежат на поверхности тела больного так, чтобы при любом неожиданном движении последнего рука не сместилась по поверхности тела и не произошло непроизвольного продвижения иглы внутрь плевральной полости.

Во время обкалывания врач ощущает сопротивление, неожиданно возникающее при прохождении кончика иглы фасциального покрытия межреберной мышцы. Если существует сомнение относительно глубины залегания обкалываемой мышцы, иглу несколько отклоняют в одну сторону и проводят в ткани до тех пор, пока кончик неожиданно не натолкнется на поверхность ребра; затем иглу немного оттягивают назад или, в случае необходимости, перепроводят. Во время введения иглы внимательно следят за появлением пальпируемой локальной судорожной реакции, подтверждающей клиническую эффективность обкалывания. Крайне важно не проколоть нижний фасциальный листок обкалываемой мышцы (залегающий менее чем на 3 мм глубже первой фасциальной пластинки, окружающей обкалываемую мышцу и являющейся своеобразным барьером).

Если во время выполнения обкалывания миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах, произошло прокалывание поверхности легкого, что вызвало пневмоторакс, больной начинает ощущать соленый вкус во рту, подобно ощущению при откашливании мокроты, и может произвольно сдерживать дыхание. При аускультации выявляют исчезновение дыхательных звуков на стороне пневмоторакса. В подобном случае пациенту требуется немедленное медицинское лечение. Если вдоль одной межреберной мышцы выявляется несколько миофасциальных триггерных точек, то задняя триггерная точка может играть роль ключевой, инактивация которой приведет к инактивации любых сателлитных триггерных точек, расположенных кпереди от нее.

У больных после торакотомии миофасциальные триггерные точки, расположенные в послеоперационном рубце, могут обладать такими же свойствами, как и ключевые триггерные точки в межреберных мышцах. После инактивации ключевых рубцовых триггерных точек, которые всегда требуют обкалывания, могут инактивироваться и любые сателлитные мышечные миофасциальные триггерные точки.

Chem и соавт. [13] сообщили, что больные, у которых активные миофасциальные триггерные точки в межреберных мышцах появились в связи с проявлениями опоясывающего герпеса, хорошо реагируют на обкалывание триггерных точек 0,5 % раствором лидокаина: немедленно после обкалывания боль в груди исчезала. Освобождение от боли обычно продолжалось в течение 1–2 нед после первого обкалывания, после последующих процедур «безболезненный период» увеличивался (до 2 мес).

Диафрагма

Прокол иглой в этой области чреват опасностью возникновения пневмоторакса. Если болезненность в области под реберья исходит не из миофасциальных триггерных точек брюшных мышц и если мобилизационные маневры неэффективны, специалист, искусный в лечении миофасциальных триггерных точек и имеющий в своем распоряжении соответствующее оборудование и оснащение, может рассмотреть возможность обкалывания миофасциальных триггерных точек диафрагмы, расположенных в местах прикрепления. Вместе с тем точно локализовать миофасциальные триггерные точки, расположенные в диафрагме, очень трудно из-за анатомических особенностей этой мышцы. Способ обкалывания миофасциальных ТТ в местах прикрепления диафрагмы по реберному краю сходен с таковым, используемым при проведении игольчатого ЭМГ-исследования активности двигательной единицы диафрагмы, который был прекрасно проиллюстрирован и описан Saadeh и соавт. [40] и Bolton и соавт. [7]. Действительно, самый безопасный способ обкалывания миофасциальных триггерных точек в указанном месте заключается в применении очень тонких и прочных подкожных игл, используемых при ЭМГ; локализацию ТТ в мышце подтверждают ЭМГ-мониторированием. Обкалывание осуществляют растворами новокаина или лидокаина, вводимыми в диафрагмальную мышцу, что определяется благодаря активности мышцы во время вдоха.

Следует помнить, что способ обкалывания, подобный рассмотренному выше, может быть применен только для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления диафрагмы. Зона концевой пластинки, где располагаются центральные миофасциальные триггерные точки, представляет собой подковообразную линию, проходящую посередине между периферическим концом каждого волокна и его прикреплением к сухожильному центру диафрагмы (см. рис. 2.10, в). Поэтому подреберное обкалывание ботулиническим токсином А является бесполезным и в высшей степени рискованным.

Рис. 45.14. Способ саморастягивания диафрагмы. Растягивание диафрагмы осуществляют в положении лежа на спине, с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, чтобы расслабить мышцы живота. Больной заводит согнутые пальцы под нижние ребра на пораженной стороне, а затем, расслабляясь, делает глубокий вдох. Во время медленного выдоха пальцы следуют за движениями диафрагмы, смещаясь внутрь, под ребра, а затем оказывая направленную вверх тракцию за ребра для освобождения от напряжения мышц грудной клетки. Эта процедура помогает также освобождению нижних межреберных мышц от триггерных точек.

У больных с миофасциальными триггерными точками в межреберных мышцах и, в частности, у тех, кто страдает от миофасциальных ТТ, расположенных в диафрагме, вполне вероятно, парадоксальное дыхание, которое может быть как причиной появления и длительного существования миофасциальных триггерных точек в названных мышцах, так и следствием этого. Для полного выздоровления и достижения нормальной дыхательной функции очень важно обучить этих больных нормальному координированному дыханию (см. разд. 4 настоящей главы, гл.20, разд. 14 и рис. 20.15 и 20.16). В одном исследовании показано, что поверхностной ЭМГ-обратной связи только из мышц верхней части грудной клетки, обеспечивающих вдох, для этого недостаточно [26]. Обучение нормальному дыханию становится эффективным, когда искусный врач комбинирует тактильный мониторинг с соответствующей вербальной обратной связью. Врач должен объяснить пациенту механику нормального латерального движения нижних ребер.

Правильная осанка облегчает нормальное, координированное дыхание. Переднее положение головы, сутулость нужно исправлять. Больной должен получить практические рекомендации, чтобы добиться правильного положения тела и осанки и сохранить их (см. гл. 41, разд. В).

Если миофасциальные триггерные точки обнаруживают в нижних межреберных мышцах и/или диафрагме на одной стороне, в качестве самолечения может быть применен способ освобождения, изображенный на рис. 45.14. Максимальный подъем диафрагмы достигается в положении больного на спине, при полном выдохе и сокращении мышц живота. Диафрагма вследствие реципрокного торможения, обеспечиваемого произвольным сокращением мышц живота, устанавливается в положение пассивного максимального растягивания. Значение положения тела подчеркивается исследованием Wanke и соавт. [49], которые, проведя ЭМГ-исследования, установили, что для вдоха требовалась большая активность мышц, обеспечивающих вдох, если испытуемый находился в положении лежа на спине, по сравнению с таковой у индивида, находящегося в вертикальном положении.

Это помогает объяснить клиническое наблюдение, что при респираторном дистрессе пациенты более комфортно чувствуют себя в почти вертикальном положении.

Если пациент страдает от хронического кашля, то освобождение от миофасциальных ТТ в дыхательных мышцах не может быть достигнуто до излечения от кашля. Если источник приступа кашля не может быть устранен, больного можно научить подавлять кашель и освобождаться от мокроты, скапливающейся в дыхательных путях; при необходимости назначают соответствующие препараты.

Появлению миофасциальных триггерных точек в межреберных мышцах и их длительному существованию способствует ограничение подвижности ребер. Не следует использовать повязки на грудной клетке дольше, чем это необходимо. Если это возможно, повязку на грудную клетку нужно снимать хотя бы на 5 мин приблизительно через каждые 3 ч, чтобы обеспечить возможность восстановления функции межреберных мышц.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 17, Fig. 1.16).}

_{2. Ainsworth DM: Respiratory muscle recruitment during exercise. Chapter 14. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 171–180 (p. 178).}

_{3. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 458–471).}

_{4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 409–426).}

_{5. Bishop BP: The abdominal muscles. Chapter 4. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 35–46 (pp. 35–37).}

_{6. Blumer I: Chest pain and intercostal spasm (Letter). Hosp Pract 24(5A):13, 1989.}

_{7. Bolton CF, Grand’Maison F, Parkes A, et al.: Needle electromyography of the diaphragm. Muscle Nerve 25:678–681, 1992.}

_{8. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145, (p. 1133).}

_{9. Brendbo K, Dahl HA, Teig E, et al.: The human posterior cricoarytenoid (PCA) muscle and diaphragm. Acta Otolaryngol 102:474–481, 1986.}

_{10. Calabro, JJ, Jeghers H, Miller KA, et al.: Classification of anterior chest wall syndromes. JAMA 243(14):1420–1421, 1980.}

_{11. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).}

_{12. Capps JA: An Experimental and Clinical Study of Pain in the Pleura, Pericardium and Peritoneum. The MacMillan Company, New York, 1932 (see pp. 69–99).}

_{13. Chen SM, Chen JT, Wu YC, et al.: Myofascial trigger points in intercostal muscles secondary to herpes zoster infection to the intercostal nerve (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 77:961, 1996.}

_{14. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 357, Fig.5-25 and p. 358, Fig. 5-27).}

_{15. Ibid. (pp. 476–477).}

_{16. Ibid. (pp. 478–482).}

_{17. De Troyer A: Actions of the respiratory muscles or how the chest wall moves in upright man. Clin Respir Res 20(5):409–413, 1984.}

_{18. De Troyer A: Mechanics of the chest wall muscles. Chapter 6. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 59–73 (pp. 60).}

_{19. Ibid. (Figs. I and 3; p. 61).}

_{20. Ibid. (p. 63).}

_{21. Ibid. (Fig. 4; p. 71).}

_{22. Duron B, Rose D: The intercostal muscles. Chapter 3. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 21–33 (pp. 24, 28).}

_{23. Dyer NH: Painful rib syndrome (Letter). Gut 35(3) 429, 1994.}

_{24. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Munich 1983 (p. 62, Fig. 89).}

_{25. Fields HL: Pain. McGraw-Hill Book Co., New York. 1987.}

_{26. Gallego J, de la Seta AP, Vardon G, at al.: Electromyographic feedback for learning to activate thoracic inspiratory muscles. Am J Phys Med Rehabil 70^:186–190, 1991.}

_{27. Goodridge JP, Kuchera WA: Muscle energy treatment technique for specific areas. Chapter 54. In: Foundations for Osteopathic Medicine. Edited by Ward RC. Williams & Wilkins, Baltimore, 1997 (pp. 697–761, see pp. 710–715 and 756–759).}

_{28. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed.2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 105–108, 123–128).}

_{29. Gre’lot L, Miller AD: Neural control of respiratory muscle activation during vomiting, Chapter 20. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 239–248 (pp. 241, 242).}

_{30. Han JN, Gayan-Ramirez G, Dekhuijzen R, et al.: Respiratory function of the rib cage muscles. Eur Resp J 6(5):722–728, 1993.}

_{31. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{32. Ingber RS: Atypical chest pain due to myofascial dysfunction of the diaphragm muscle: a case report. Arch Phys Med Rehabil 69:729, 1988.}

_{33. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 322–330).}

_{34. Lewit K, Berger M, Holzmuller G, Lechner-Steinleitner S: Breathing movements: the synkinesis of respiration with looking up and down. J Musculoske Pain 5(4):57–69, 1997.}

_{35. Loring SH: Action of human respiratory muscles inferred from finite element analysis of rib cage. J Appl Physiol 72(4):1461–1465, 1992.}

_{36. Maloney M: Personal Communication, 1995.}

_{37. Reid WD, Dechman G: Considerations when testing and training the respiratory muscles. Phys Ther 75(11)$71-9S2, 1995.}

_{38. Rimmer KP, Ford GT, Whitelaw WA: Interaction between postural and respiratory control of human intercostal muscles. JAppI Physiol 7ЯГДН556—1561, 1995.}

_{39. Roussos C: Function and fatigue of the respiratory muscle. Chest 88(Suppl):l24s— 132s, 1985.}

_{40. Saadeh PB, Crisafulli CF, Sosner J, et al.: Needle electromyography of the diaphragm: a new technique. Muscle Nerve 16:15–20, 1993.}

_{41. Shannon R, Bolser DC, Lindsey BG: Neural control of coughing and sneezing. Chapter 18. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 213–222 (pp. 214, 220).}

_{42. Sieck GC, Prakash YS: The diaphragm muscle. Chapter 2. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 7-20 (p. 17).}

_{43. Simons DG, Mense S: Understanding the measurement of muscle tone as related to clinical muscle pain. Pain 75:1-17, 1999.}

_{44. Sola A: Personal Communication, 1986.}

_{45. St. John WM: Gasping. Chapter 16. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 195–202 (p. 200).}

_{46. Travell JG: A trigger point for hiccup. J Am Osteopath Assoc 77:308–312, 1977.}

_{47. Upledger JE, Vredevoogd JD: Craniosacral Therapy. Eastland Press, Chicago, 1983, (pp. 47–49).}

_{48. Viala D: Coordination of locomotion and respiration. Chapter 24. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997, pp. 285–296 (pp. 286–287).}

_{49. Wanke T, Lahrmann H, Formanek D, et a I.: Effect of posture on inspiratory muscle electromyogram response to hypercapnia. Eur J Appl PhysioI Occup Physiol 64(3):266–271, 1992.}

_{50. Whitelaw WA, Ford GT, Rimmer KP, et al.: Intercostal muscles are used during rotation of the thorax in humans. J Appl Physiol 72(5):1940–1944, 1992.}

_{51. Wolf SG: Diaphragmatic spasm: a neglected cause of dyspnoea and chest pain. Integr PhysioI Behav Sci 29(1):74–76, 1994.}

Глава 46 Передняя зубчатая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из передней зубчатой мышцы проецируется по боковой и задней сторонам грудной клетки, а иногда и вниз — по локтевой поверхности проксимальной части верхней конечности. Анатомия: эта мышца имеет три точки прикрепления, которые распространяются от VIII или IX ребра к реберной поверхности позвоночного края лопатки. Иннервация передней зубчатой мышцы обеспечивается длинным грудным нервом. Функция мышцы состоит в ротации лопатки в сторону суставной ямки вверх, отведения и подъема лопатки, предотвращая ее «крыловидность», т. е. отхождение от стенки грудной клетки. Симптомы определяются наличием миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце: боль, дыхание Куссмауля, ощущение недостатка воздуха. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут вызываться бегом, кашлем, психогенными факторами. При обследовании больного можно выявить уменьшение экскурсии грудной клетки, крыловидность лопатки вследствие угнетения из-за существования миофасциальных триггерных точек и незначительное ограничение приведения лопатки. При исследовании миофасциальные триггерные точки выявляют вдоль верхних ²/₃ средней подмышечной линии и вокруг V–VI ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы в положении приведения лопатки. Хладагент наносят параллельными полосами на кожу, направляя струю препарата кзади, затем — вперед, чтобы обработать всю поверхность пораженной мышцы и зоны отраженной боли. Могут оказаться эффективными и другие мануальные способы. Для обкалывания миофасциальной триггерной точки кончик инъекционной иглы направляют на миофасциальную триггерную точку, прочно зажатую между пальцами. Корригирующие действия включают изменение физической активности, позволяющее уменьшить или исключить перегрузку пораженной передней зубчатой мышцы, например, во время кашля, парадоксального дыхания, подъема груза, подтягивания на турнике. Соответствующая программа физических упражнений, выполняемых самим больным, включает упражнения в положении сидя и растягивание передней зубчатой мышцы.

Рис. 46.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) из триггерной точки (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце (красный цвет) (вид сзади, спереди и сбоку). Центральные триггерные точки могут появиться в области середины волокон в любом ответвлении мышцы. Триггерные точки, расположенные в волокнах, покрывающих первые два ребра, с трудом доступны (или вовсе недоступны) для обследования.

Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы, сосредоточивается на уровне середины грудной клетки, спереди и снаружи, и в изолированной задней области, медиальнее нижнего угла лопатки (см. рис. 46.1). Отраженная боль также может распространяться вниз, т. е. по медиальной поверхности проксимального конца верхней конечности, захватывая ладонную поверхность кисти до IV пальца [10, 41, 51–53]. Нарушения дыхания [49] будут обсуждены в разд. 6 данной главы.

Боль между лопатками, вызываемая миофасциальными триггерными точками передней зубчатой мышцы, может быть особенно мучительной и беспокоящей, в течение длительного времени оставаться исключительно сильной, не поддающейся никакому лечению в немалой степени потому, что врачи редко адекватно исследуют переднюю зубчатую мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек. В результате этого пациент терпит всяческие неудобства из-за загадочной, ставшей привычной боли. Неправильно поставленный диагноз и неудачи с выявлением и лечением миофасциальных триггерных точек как причины существования беспокоящей боли часто ставят крест на нормальной активной работоспособности пациента.

У некоторых индивидов миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят вклад в патологическую чувствительность молочной железы, усугубляя проявления триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце (см. рис. 42.1, в) [46], которые обычно ответственны за боль в молочной железе [49].

Центральные миофасциальные триггерные точки могут появляться в средней части волокон любого ответвления передней зубчатой мышцы. Вторичные миофасциальные триггерные точки, ТТ в местах прикрепления мышцы, могут выявляться спереди грудной клетки, где каждое ответвление мышцы прикрепляется к ребру. Сзади ТТ в месте прикрепления мышцы располагаются вдоль подлежащей стороны позвоночного края лопатки и могут служить основной причиной того, что межлопаточная боль является столь загадочной и пагубной.

Рис. 46.2. Точки прикрепления правой передней зубчатой мышцы (красный цвет). Ключица удалена, а лопатка повернута кзади. Волокна мышцы подразделяются на три группы и выявляются по своему направлению и ребру, к которому прикрепляется каждое ответвление (или сегмент) мышцы (см. текст, разд. 2).

Передняя зубчатая мышца структурно состоит из трех групп мышечных волокон. Спереди верхняя часть мышцы прикрепляется к I (а иногда ко II) ребру, сзади — к верхнему углу лопатки [8]. Этот пучок мышечных волокон располагается почти параллельно подлежащим ребрам (см. рис. 46.2).

Следующие две части зубчатой мышцы спереди присоединяются почти к половине II и III ребер, формируя плоский листок из почти параллельных волокон, которые прикрепляются сзади по всей длине позвоночного края лопатки. Эти волокна плотно прилегают к ребрам и пересекают их под углом 45°.

Нижние пять или шесть зубцов передней зубчатой мышцы прикрепляются спереди к следующим пяти-шести ребрам (ребра IV–VIII или IX). Эта третья группа ответвлений передней зубчатой мышцы — самая сильная часть мышцы и своими мышечными прядями образует почти четверть круга, сходясь сзади с нижним углом лопатки (см. рис. 46.2) [14]. В самых нижних зубцах мышцы почти на уровне середины каждой группы мышечных волокон, т. е. почти по середине средней подмышечной линии, могут появляться миофасциальные триггерные точки. При изучении 818 трупов установлено [34], что нижние передние прикрепления мышечных волокон третьей группы находятся на уровне VI–XII ребер. У мужчин волокна чаще прикреплялись к VIII (42,5 %), у женщин — к IX ребру (43,3 %). Двусторонняя симметрия наблюдалась у 70 % обследованных обоих полов.

Разветвления передней зубчатой мышцы, своими пальцевыми ответвлениями спереди прикрепляющиеся к нижним ребрам, реберными пальцеобразными листками соединялись с ответвлениями наружной косой мышцы живота.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Передняя зубчатая мышца изображена сбоку [1, 19, 47], во фронтальной плоскости [15, 16, 21, 45], сзади [2, 37] и в поперечной плоскости [3, 12, 20, 38]. Эта мышца также показана в отношении длинного грудного нерва, иннервирующего переднюю зубчатую мышцу [4, 5, 17, 38]. Группа нижних мышечных волокон передней зубчатой мышцы сзади может прикрепляться, к поверхностной фасции, а не к лопатке [22].

Передняя зубчатая мышца иннервируется длинным грудным нервом Bell, отходящим непосредственно от передних ветвей спинномозговых нервов С₅—С₇ или С₈. Волокна верхней части передней зубчатой мышцы получают собственную иннервацию главным образом из С₅; средняя порция мышцы иннервируется нервами, исходящими из сегментов спинного мозга С₅—С₆, а нижняя часть мышцы получает иннервацию главным образом из спинномозговых нервов С₆—С₇ [14]. Длинный грудной нерв проходит поверхностно по отношению к передней зубчатой мышце, по линии передней подмышечной складки, кпереди от обычного расположения миофасциальных триггерных точек этой мышцы.

В отношении всей передней зубчатой мышцы стимуляция длинного грудного нерва вызывает поворот лопатки вверх, кнаружи и вперед [18]. Повреждение длинного грудного нерва может привести к параличу этой мышцы и типичной «крыловидной лопатке» (т. е. лопатка перестает быть прочно стабилизированной по стенке грудной клетки).

Передняя зубчатая мышца иллюстрирует запуганную парадоксальную ситуацию, касающуюся симптомов миофасциальных триггерных точек и их функциональных включений. Из-за повышенного напряжения, вызываемого уплотненными пучками мышечных волокон, «крыловидность» лопатки вряд ли относят на счет проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубовидной мышце.

Вместе с тем эти триггерные точки могут оказывать выраженные рефлекторные эффекты, которые до настоящего времени еще не исследованы и плохо понятны врачам. Клинически «крыловидность» лопатки иногда может уменьшаться после инактивации миофасциальных триггерных точек передней зубчатой мышцы. Слабость мышцы в этих случаях может отражать комбинацию рефлекторного содействия антагонистов передней зубчатой мышцы и угнетения передней зубчатой мышцы. Janda определял эту мышцу как склонную к слабости и угнетению [25], что было показано двумя ЭМГ-исследованиями (см. ниже) [23, 44].

Первые пять из перечисленных ниже восьми функций передней зубчатой мышцы доказаны при помощи электромиографии, последние три не были показаны у здоровых индивидов.

^{1. Передняя зубчатая мышца поддерживает сгибание и отведение руки (благодаря ее стабилизирующему эффекту на лопатку и содействию в повороте ее вверх). При сокращении каудально расположенных мышечных волокон лопатка поворачивается кнаружи так, чтобы суставная ямка лопатки своей плоскостью повернулась вверх [9, 14, 26, 30, 40]. Во время стимуляции эти волокна в первую очередь поворачивают нижний угол лопатки кпереди [18]. Поскольку зубчатая мышца сокращается, чтобы сдвигать лопатку кнаружи вокруг стенки грудной клетки, смешение ее ограничивается нижними волокнами трапециевидной мышцы (чтобы поддержать положение дельтовидной бугристости плечевой кости, которая становится осью ротации) [27а].}

^{Передняя зубчатая мышца неактивна во время свободного и ненапряженного подъема верхней конечности до тех пор, пока угол подъема не достигнет величины около 30°. В такой ситуации проявляют активность средняя часть трапециевидной мышцы, ромбовидная мышца и верхняя треть большой грудной мышцы [18, 40]. Нижняя, треугольная группа мышечных волокон передней грудной мышцы электромиографически более активна, чем средняя часть трапециевидной мышцы во время сгибания руки, и, наоборот, ее активность меньше при отведении руки [9]. Частично, из-за миграции мгновенного центра ротации лопатки [7] во время подъема руки в плечевом суставе, самая нижняя, треугольная группа волокон передней зубчатой мышцы (благодаря стабилизации, обеспечиваемой нижними волокнами трапециевидной мышцы), продолжает удерживать эффективный уровень верхней конечности для ротации. Этот механический прогресс становится заметным, когда подъем ключицы останавливается при величине угла подъема руки около 140°, а остальная подвижность во многом зависит от возросшей подвижности акромиально-ключичного сочленения [7].}

^{2. Благодаря отведению лопатки передняя зубчатая мышца растягивает плечевой пояс так, как это происходит при напряжении мышцы в попытке толкнуть предмет вперед [14, 26, 49]. Это описывают также как латеральную подвижность [46]. Следовательно, данная мышца помогает стабилизировать лопатку против задней стенки грудной клетки при попытке толкать что-либо вперед.}

^{3. Она помогает поднимать лопатку. При стимуляции только средней части (два плоских листка из мышечных волокон) приподнимается акромион лопатки [18]. Средняя часть соучаствует в подъеме лопатки и активируется при подъеме выпрямленной руки [24].}

^{4. Передняя зубчатая мышца удерживает наружный край лопатки напротив стенки грудной клетки [26, 30].}

^{5. Благодаря фиксации верхней конечности передняя зубчатая мышца смешает грудную клетку кзади во время отталкивания предмета вверх [30] или при отталкивании руками от стены.}

^{6. Самые нижние волокна низводят лопатку [26, 30, 46], однако ни стимуляция, ни ЭМГ-исследования [9] не поддерживают эту точку зрения. Эта функция мышцы является в какой-то степени сомнительной.}

^{7. Были выполнены оригинальные исследования по стимуляции и проведены клинические наблюдения у лиц с патологией мышц; установлено, что передняя зубчатая мышца функционировала, чтобы поддерживать форсированный вдох [18]. Такое заключение было поддержано другими авторами [8, 30]. Однако деятельность мышцы во время вдоха не была подтверждена ЭМГ-исследованиями на здоровых добровольцах [9]. Клинически она содействует вдоху в экстремальных или аномальных ситуациях и считается «дополнительной» мышцей вдоха [17а].}

^{8. Активность двигательной единицы передней зубчатой мышцы НЕ является необходимой для удержания плечевого сустава против силы тяжести [9], как было заявлено ранее [24]. Электромиографическое мониторирование передней зубчатой мышцы во время симулированного вождения автомобиля показало выраженную активность почти во всех случаях, когда вершина рулевого колеса была повернута в противоположную сторону [28]. При мониторировании передней зубчатой мышцы во время плавания вольным стилем установлено, что во время наиболее выраженной фазы удара руки о воду у пловцов с болезненными суставами [44] ЭМГ-активность мышцы составляла менее половины таковой у пловцов с безболезненными плечевыми суставами.}

^{ЭМГ-записи активности передней зубчатой мышцы, выполненные при помощи тонких проволочных электродов, в момент броска бейсбольного мяча из-под руки [23] показали, что у лиц с хронической передней нестабильностью плечевого сустава активность была заметно снижена по сравнению с таковой у лиц с безболезненными суставами. Авторы [23] пришли к выводу, что вследствие нарушения нейромышечного равновесия, подтверждаемого снижением активности передней зубчатой мышцы, может уменьшаться растягивание лопатки, в результате чего суставная ямка лопатки остается позади согнутой вперед верхней конечности во время поздней фазы подбрасывания мяча. Они утверждали, что в случае нарушения устойчивого положения лопатки увеличивается переднее расслабление мышц вследствие сильной нагрузки, оказываемой головкой плечевой кости на переднюю часть гленоидальной губы и капсулу сустава. Авторы [23] не объясняли, что вызывало нарушение нейромышечного равновесия и не обследовали пациентов на наличие миофасциальных триггерных точек как возможного этиологического фактора в происхождении боли или нарушении функции суставов плечевого пояса.}

^{Электромиографический мониторинг активности передней зубчатой мышцы во время занятий 13 видами спорта у здоровых испытуемых показал, что уровень активности двигательной единицы колебался от легкого до умеренного при почти одинаковой интенсивности с обеих сторон [11].}

^{У теннисистов передняя зубчатая мышца заслуживает особого внимания. Ее активность крайне важна при выполнении каждого из трех теннисных ударов [43].}

^{Это в равной степени важно и тогда, когда мяч быстро посылает и здоровый игрок. Она была наиболее активной из пяти мышц у четырех обследованных питчеров и ее ЭМГ-активность достигала 225 % таковой, записанной во время максимального мануального теста [27]. Сходный анализ, проведенный у пловцов вольным стилем и стилем баттерфляй, показал, что передняя зубчатая мышца активна прежде всего во время фазы удара руки о воду [35].}

К мышцам-синергистам, участвующим в оттягивании лопатки, относятся малая грудная и верхние волокна большой грудной мышцы. Передняя зубчатая мышца помогает трапециевидной мышце поднимать суставную ямку лопатки. Наиболее вертикально расположенные волокна мышцы, поднимающей лопатку, помогают поднимать ее в целом.

Антагонистами для отведения верхней конечности служат горизонтально направленные волокна широчайшей мышцы спины, ромбовидная мышца и средняя часть трапециевидной мышцы. При поднимании суставной ямки вверх антагонистами являются вертикальные волокна широчайшей мышцы спины, мышца, поднимающая лопатку, и грудные мышцы.

Боль в груди, исходящая из ТТ передней зубчатой мышцы, в тяжелых случаях отмечается даже в покое. При меньшей раздражимости миофасциальных триггерных точек отраженная боль может несколько успокаиваться при глубоком дыхании, например во время бега. Такая же боль может вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в наружных косых мышцах живота, которые переплетаются с волокнами ответвлений передней зубчатой мышцы, или, если «покалывание в боку» ощущается ниже, оно может обусловливаться активностью миофасциальных триггерных точек, расположенных в диафрагме. Бегуну приходится надавливать на болезненное место или растирать его, чтобы освободиться от ощущения боли и не сойти с дистанции; могут помочь и несколько медленных глубоких вдохов. Больному трудно найти удобную позу при засыпании, часто он не может лежать на больном боку (см. разд. 1, распределение отраженной боли).

Больные с миофасциальным синдромом передней зубчатой мышцы жалуются на «укороченное дыхание» или на то, что они «не могут глубоко вдыхать, это причиняет им боль». Часто при разговоре они не способны закончить обычное предложение, не переводя дыхания [49], особенно это беспокоит их во время телефонного разговора. Несмотря на то что многие больные по поводу одышки проходят обследование для выявления сердечно-легочной недостаточности, причина одышки, по крайней мере частично, заключается в снижении жизненной емкости легких из-за ограничения расширения грудной клетки вследствие боли или увеличения мышечного напряжения передней зубчатой мышцы, если последняя поражена миофасциальными триггерными точками.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, вносят определенный вклад в возникновение и распространение боли при инфаркте миокарда. После инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в грудных мышцах и передней зубчатой мышце на левой стороне, интенсивность боли снижалась [42].

Боль редко усиливается при движении в плечевом суставе, но может возникать при грубой попытке сильно оттянуть лопатку. Плечелопаточный ритм может прерываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в передней зубчатой мышце, могут активироваться при растяжении мышцы во время чрезмерно быстрого или продолжительного бега, толкании или подъеме тяжестей над головой, при сильном кашле на фоне респираторного заболевания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, особенно чувствительны к различного рода торсионным (вращательным) стрессам, например, когда шофер начинает быстро и мощно вращать рулевое колесо без гидравлического усилителя, чтобы избежать (или сделать попытку избежать) столкновения с препятствием или встречным автомобилем или когда грудная клетка резко поворачивается, в то время как рука прочно фиксирована. Вероятность появления и активации миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце повышается при сильном возбуждении [49].

Казалось бы, больные, страдающие эмфиземой, не предрасположены к появлению миофасциальных триггерных точек, но те все же возникают в результате чрезмерного расширения грудной клетки, ведущему к растяжению передней зубчатой мышцы и препятствующему ее нахождению в укороченном состоянии даже в течение короткого времени.

Поза «округлых плеч» и «крыловидность» лопатки, при которой верхний и позвоночный края лопатки выступают на стороне поражения вследствие существования миофасциальных триггерных точек, являются результатом отведения и ротации лопатки напряженными мышечными волокнами передней зубчатой мышцы. Отстояние лопатки хорошо видно со спины (лопатка торчит, как крыло птицы). Спереди, в положении больного стоя или сидя, отмечается округление плеча с одной стороны, как при наличии активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в большой грудной мышце с одной стороны, хотя для последней более характерно двустороннее поражение. У некоторых больных может наблюдаться «крыловидность» лопатки из-за угнетения миофасциальной триггерной точкой передней зубчатой мышцы и освобождения ее антагонистов.

Врач должен тестировать подвижность грудной клетки больного во время акта дыхания. Активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы сдерживают расширение нижней апертуры грудной клетки. При вдохе может расширяться верхняя апертура грудной клетки, но измерение окружности грудной клетки по нижнему краю реберной дуги показывает явное недостаточное ее расширение. После инактивации миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце минимальная окружность нижнего отдела грудной клетки уменьшается, а максимальная — увеличивается, в результате чего заметно возрастает жизненная емкость и уменьшается боль при дыхании и диспноэ. Вместе с тем у больных, страдающих «воздушным голодом», характеризующимся быстрым, поверхностным дыханием, дыхательный цикл обычно возвращается к норме (нормализуется глубина дыхания) тогда, когда все активные миофасциальные триггерные точки передней зубчатой мышцы будут инактивированными [49].

До начала лечения по поводу миофасциальных триггерных точек, расположенных в передней зубчатой мышце, у больного, скорее всего, будут перегружаться дополнительные дыхательные мышцы, участвующие в акте дыхания, диафрагма же будет функционировать недостаточно. Нарушение дыхательной функции диафрагмы и уменьшение расширения нижней апертуры грудной клетки, по-видимому, представляет собой рефлекторное угнетение дыхательных движений, поскольку передняя зубчатая мышца в норме является дополнительной дыхательной мышцей, которая задействуется при повышении дыхательных потребностей скорее, чем «первичные» дыхательные мышцы.

Тестировать переднюю зубчатую мышцу на ограничение объема подвижности грудной клетки можно, если больной находится в таком же положении, как при выполнении лечебных процедур охлаждения и последующего растягивания (см. рис. 4,а). Когда локоть больного смещен кзади и опущен за край процедурного стола, положение лопатки определяется при помощи пальпации. Приведение лопатки может оказаться ограниченным миофасциальными триггерными точками, а пациент, вполне вероятно, ощущает боль в конце соответствующего движения в отличие от большего и более свободного объема подвижности в противоположной, непораженной стороне тела.

Врач должен стоять позади больного и контролировать ритмичность подвижности в плечевом суставе, в то время как больной выполняет сгибание и приведение руки. Несмотря на то что величина объема подвижности верхней конечности может соответствовать норме, плечелопаточный ритм и мышечное равновесие могут быть нарушенными вследствие присутствия миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце.

Kendall и соавт. [30] подробно описали и проиллюстрировали способы тестирования слабости передней зубчатой мышцы. Вместе с тем слабость этой мышцы является не столь достоверным показателем наличия миофасциальных триггерных точек, как повышенное мышечное напряжение, укорочение и болезненное ограничение объема подвижности. Если миофасциальные триггерные точки, расположенные в этой мышце, достаточно активны, то произвольная максимальная попытка движения может вызывать боль, особенно если мышца находится в состоянии укорочения.

Рис. 46.3. Пальпация триггерной точки, расположенной в правой передней зубчатой мышце на уровне VI ребра, непосредственно кпереди от среднеподмышечной линии.

Миофасциальные триггерные точки в передней зубчатой мышце обычно располагаются в подкожной порции мышцы, по средней подмышечной линии, на уровне соска, над V и VI ребрами [50]. Но иногда выше либо ниже, как было показано Webber [52]. Для проведения обследования больного укладывают вполоборота на здоровом боку с частично разогнутой рукой (см. рис. 46.3). Когда врач разгибает руку больного, заводя ее за спину, чтобы привести лопатку для выполнения пальпации и обнаружения миофасциальных триггерных точек, средняя подмышечная линия, проецируемая вниз грудной клетки, пересекает переднюю подмышечную складку. Поверхностная пальпация напротив подлежащих ребер помогает найти в этом месте уплотненный узел, располагающийся внутри самой мышцы, и узел в подкожной клетчатке. Надавливание на этот узел вызывает сильную боль. Щипковая пальпация в том месте, где отмечается резко выраженная болезненность, может вызвать локальную судорожную реакцию.

Сдавления нервов при поражении передней зубчатой мышцей не наблюдалось. Однако два из трех шейных корешков, формирующих длинный грудной нерв, прободающий среднюю лестничную мышцу [6, 14], могут потенциально быть сдавлены при поражении ее активными миофасциальными триггерными точками. В результате этого может пострадать иннервация передней зубчатой мышцы.

При дифференциальной диагностике проявлений миофасциальных триггерных точек, находящихся в передней зубчатой мышце, следует учитывать следующие состояния: реберный хондрит, межреберное сдавление нерва, поражения корешков на уровне С₇—С₈ и опоясывающий герпес.

Боль в области груди как часть болезненных ощущений в передней зубчатой мышце необходимо дифференцировать от перелома ребра и миофасциальных триггерных точек, заложенных в межреберных мышцах. У одного больного причиной усталостного перелома ребра посчитали резкое напряжение передней зубчатой мышцы [33]. Боль в спине как компонент болевого паттерна в передней зубчатой мышце требует принимать во внимание миофасциальные триггерные точки, расположенные в средней части трапециевидной мышцы, ромбовидной и околопозвоночных мышцах. Функциональные нарушения средних грудных суставов могут вызывать сходные симптомы. Крыловидность лопатки вследствие неврологического заболевания длинного грудного нерва может быть безболезненным состоянием, если в патологический процесс вовлечены преимущественно двигательные нервные волокна. Следовательно, болезненно или безболезненно протекает заболевание, неврологические причины его следует обязательно иметь в виду [13]. Другая причина крыловидности лопатки заключается в повреждении корешка С₇ [32]. Слабость передней зубчатой мышцы может быть результатом сдавления средней лестничной мышцей некоторых шейных корешков, ответственных за формирование длинного грудного нерва.

В присутствии активных миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце иногда следует обращать внимание на изменение функции II ребра (с точки зрения его подъема или нарушения акта вдоха) по сравнению с таковой VIII–IX ребер. Вместе с тем такое нарушение необходимо тщательно исследовать. При аномальном напряжении только передней зубчатой мышцы может сложиться впечатление, что существует истинное нарушение функции суставов, хотя в действительности это нарушение может быть обусловлено только напряжением мышцы вследствие наличия триггерных точек. В таких случаях инактивация миофасциальных триггерных точек позволяет точнее определить, какое функциональное нарушение суставов имеет место.

У больных с активными миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, часто поражена только одна эта мышца, и нет клинических проявлений заболевания других мышц их миотатических (функциональных) единиц. С другой стороны, передняя зубчатая мышца может быть лишь частью множественных миофасциальных триггерно-точечных синдромов, преимущественно поражающих верхнюю и среднегрудную группы околопозвоночных мышц на этой же стороне, включая ромбовидные мышцы, среднюю часть трапециевидной мышцы и, вполне вероятно, верхнюю заднюю зубчатую мышцу. Как и в случае ключевой роли, которую играют миофасциальные ТТ подлопаточной мышцы при синдроме замороженного плеча, такая боль в спине останется загадочной до тех пор, пока не будет выявлен и устранен миофасциальный триггерно-точечный комплекс в передней зубчатой мышце.

К другим мышцам, которые могут оказаться резко перегруженными из-за укорочения передней зубчатой мышцы и снижения ее функции, относятся широчайшая мышца спины и, как ни удивительно, шейные мышцы, участвующие в акте вдоха, а именно лестничные мышцы и грудино-ключично-сосцевидная мышца (дополнительная мышца для осуществления дыхания). В этих сочетанных мышцах могут появляться миофасциальные триггерные точки, долгое время сохраняющиеся латентными. Другие мышцы, которые могут вызывать «покалывание в боку» (помимо передней зубчатой мышцы), — это диафрагма и наружные косые мышцы живота (см. разд. 6).

Рис. 46.4. Положение больного во время выполнения растягивания и распыление хладагента (стрелки) при манипуляциях на триггерной точке (X), расположенной в правой передней зубчатой мышце по среднеподмышечной линии.

^{а — первоначальное положение больного на боку;}

^{б — полное приведение правой лопатки, которая мощно растягивает переднюю зубчатую мышцу, если врач своим бедром прочно стабилизирует таз больного, чтобы предотвратить ротацию тела кзади. Кисть врача удерживает правое плечо больного, чтобы управлять лопаткой при смещении ее кзади.}

При слабости передней зубчатой мышцы наиболее эффективными способами воздействия на миофасциальные триггерные точки являются надавливание на них, постизометрическая релаксация (оба метода описаны в гл. 3, разд. 12) или обкалывание, выполняемое опытным врачом. Рекомендуем читателю ознакомиться также с гл. 45, рис. 45.10, в которой подробно рассмотрена процедура устранения мышечного напряжения в верхних межреберных мышцах; при незначительном изменении положения кистей она может оказаться эффективной и для освобождения от миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней и средней частях передней зубчатой мышцы.

Для выполнения охлаждения и растягивания больного укладывают на здоровый бок спиной к врачу, очень высоко поднимают руку и несколько заводят ее кзади (см. рис. 46.1, а) так, чтобы вес руки способствовал первоначальному растягиванию передней зубчатой мышцы. До растягивания и во время него врач орошает хладагентом кожу, покрывающую мышцу, и переднезаднюю поверхность грудной клетки (вместо хладагента можно использовать пакет со льдом, см. гл. 3). Оттягивая руку назад и книзу, больного переводят в положение, показанное на рис. 46.4, б, а врач контролирует прогресс в освобождении от проявлений миофасциальных триггерных точек и полностью расслабляет кистью другой своей руки руку больного, при этом вес верхней конечности больного помогает приведению лопатки. Таз больного фиксируется подставленным бедром врача. Во время растягивания больной задерживает дыхание на полном вдохе, чтобы расширить нижнюю апертуру грудной клетки. На фоне растягивания мышцы продолжают орошении кожи хладагентом, нанося струи жидкости параллельными полосами (см. рис. 46.4, а) от области месторасположения миофасциальной триггерной точки назад и вдоль линий мышечных волокон, а затем над передней референтной болевой зоной (см. рис. 46.4,6). Орошение продолжают вниз по поверхности верхней конечности в сторону ладони больного в случае существования болевого паттерна в этой зоне. Кисть врача удерживает плечевой сустав, а не руку, чтобы непосредственно контролировать освобождение передней зубчатой мышцы от миофасциальных триггерных точек.

Способ охлаждения и растягивания можно комбинировать с медленным выдохом и релаксацией. Выполнение постизометрической релаксации становится возможным, если больной лежит так, как показано на рис. 46.4, б, а кисть врача стабилизирует лопатку. Сначала больной несколько приподнимается, пытаясь отвести лопатку (контактная фаза); затем он расслабляется, медленно выдыхая, позволяя силе тяжести соучаствовать в опускании руки и приведении лопатки, в результате чего передняя зубчатая мышца удлиняется. Lewis описал постизометрическую релаксацию для освобождения передней зубчатой мышцы от напряжения, обусловленного существованием миофасциальных триггерных точек [31]. Он также проиллюстрировал программу самолечения пациента на дому, используя этот способ избавления от триггерных точек. Произвольная попытка нежно растянуть мышцу усиливает эффект реципрокного торможения, которое часто также помогает в лечении передней зубчатой мышцы.

Помимо охлаждения и растягивания, для лечения передней зубчатой мышцы можно применить способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку. Пальцевое надавливание также эффективно для выявления резидуальных (остаточных) миофасциальных триггерных точек после лечения охлаждением и растягиванием или после обкалывания. Результаты лечения проверяются тщательной пальпацией для обнаружения остаточной болезненности. Другим хорошо зарекомендовавшим себя способом лечения является эффективный метод миофасциального освобождения грудных и поясничных фасциальных структур.

Рис. 46.5. Обкалывание триггерной точки, расположенной в передней зубчатой мышце над VI ребром, по среднеподмышечной линии. Больной лежит на спине, чуть повернувшись на противоположный бок. При приведенной лопатке и разогнутой руке главный маркер передней подмышечной складки смещается кзади. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства.

В таком же положении больного, как и при выполнении охлаждения и растягивания передней зубчатой мышцы, поверхностной пальпацией выявляют миофасциальную триггерную точку в мышце и, прижимая к ребру, фиксируют между пальцами одной руки. Иглу направляют в сторону подлежащего ребра под острым углом почти по касательной к поверхности стенки грудной клетки, пока кончик иглы не достигнет миофасциальной триггерной точки. Триггерная точка располагается в тонком мышечном слое, между поверхностью ребра и кожей (см. рис. 46.5). Болезненность при введении иглы и контакте ее кончика с миофасциальной триггерной болевой точкой в этой мышце часто менее интенсивная, чем при обкалывании ТТ в большинстве других мышц.

Необходимо очень быстро и осторожно заменить иглу, если она зазубрилась, согнулась или на ней появились клювовидные заусеницы из-за предшествующего контакта ее кончика с поверхностью кости.

Поскольку длинный грудной нерв иннервирует исключительно переднюю зубчатую мышцу, следует ожидать некоторой его анестезии, если обкалывание выполняют с применением местноанестезирующего препарата. Вместе с тем, скорее всего, больной не обратит внимания на некоторую слабость части передней зубчатой мышцы, если нет изменения чувствительности кожи.

По нашему опыту, пациенты не сообщали о симптомах, свидетельствующих о блокаде нерва вследствие обкалывания. Rachlin [39] описал и проиллюстрировал сходный способ обкалывания.

Рис. 46.6. Саморастягивание передней зубчатой мышцы (пациент находится в положении сидя). Лопатку на стороне поражения стабилизируют, расположив руку позади спинки стула. Глубоко вздохнув, пациент медленно выдыхает и разворачивает грудную клетку в сторону противоположной верхней конечности. На этом рисунке поворот осуществляется влево (пациент поворачивается по фронту грудной клетки и влево) так, чтобы растянуть правую переднюю зубчатую мышцу. Некоторые больные обучаются тому, как следует расслабляться и удлинять мышцу благодаря постизометрической релаксации.

Больные должны избегать и видоизменять движения и действия, которые могут вызвать появление миофасциальных триггерных точек в передней зубчатой мышце или реактивировать их, особенно мышечных стрессов, активирующих первичные миофасциальные триггерные точки. Пациентов следует обучать тщательно прочищать носоглотку, не дожидаясь приступов кашля, ровно дышать (парадоксальное дыхание нежелательно, см. гл. 20, разд. 14). Они не должны подбрасывать и поднимать значительные грузы над головой, выполнять упражнения на турнике с подтягиванием на руках.

Больные с раздраженными миофасциальными триггерными точками в передней зубчатой мышце часто не могут заснуть на больном боку из-за надавливания на миофасциальные триггерные точки, не могут они спать и на здоровом боку, если верхняя конечность пораженной стороны свешивается вперед и передняя зубчатая мышца, находящаяся в укороченном положении, оказывается в состоянии судорожного сокращения. Чтобы избежать этого, во время сна под руку необходимо подкладывать подушку, удерживающую лопатку от заваливания кпереди, как показано на рис. 22.6.

Сидя больной может выполнять специальные физические упражнения для растягивания передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.6). Эффективны также упражнения в дверном проеме с низким и среднем положением кистей (см. рис. 42.9).

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Лечение больного с миофасциальными триггерными точками, расположенными в передней зубчатой мышце, включало обкалывание новокаином, которое проводила д-р Travell.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant's Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 83 (Fig. 2.7).}

_{2. Ibid. р. 234 (Fig. 4.48).}

_{3. Ibid. p. 371 (Fig. 6.19A).}

_{4. Ibid. p. 378 (Fig. 6.28).}

_{5. Ibid. pp. 375, 376 (Figs. 6.25, 6.26).}

_{6. Ibid. p. 555 (Fig. 8.4).}

_{7. Bagg SD, Forrest WJ: A biomechanical analysis of scapular rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med Rehabil 67(6):238–245, 1988.}

_{8. Bardeen CR: The musculature. Section 5. In: Morris’s Human Anatomy. Ed. 6. Edited by Jackson CM. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 394).}

_{9. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 263, 267, 426, Fig. 12.1).}

_{10. Bonica JJ, Sola AE: Chest pain caused by other disorders. Chapter 58. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1114–1145 (see p. 1133).}

_{11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skill. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967.}

_{12. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 20–29).}

_{13. Chandler FA: Isolated paralysis of the serratus anterior muscle. Surg Clin North Am 25:21–27, 1945.}

_{14. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 521, 1207, 1209).}

_{15. Ibid. (Fig. 6-45).}

_{16. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 12, 233).}

_{17. Ibid. (Figs. 19, 20).}

_{17a. De Troyer A: Mechanics of the chest wall muscles. Chapter 6. In: Neural Control of the Respiratory Muscles. Edited by Miller AD, Bianchi AL, Bishop BP. CRC Press, New York, 1997: 59–73 (p. 68).}

_{18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 24–36, 45).}

_{19. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 52).}

_{20. Ibid. (Fig. 68).}

_{21. Ibid. (Fig. 76).}

_{22. Ibid. (Fig. 77).}

_{23. Glousman R, Jobe F, Tibone J, et al.: Dynamic electromyographic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral instability. J Bone Joint Surg 70A(2):220–226, 1988.}

_{24. Inman VT, Saunders JB, Abbott LC: Observations on the function of the shoulder joint. J Bone Joint Surg 26:1—30, 1944 (p. 26).}

_{25. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{26. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 83, 84).}

_{27. Jobe FW, Moynes DR, Tibone JE, et al.: An EMG analysis of the shoulder in pitching: a second report. Am J Sports Med 12(3):218–220, 1984.}

_{27a. Johnson G, Bogduk N, Nowitzke A, et al.: Anatomy and actions of the trapezius muscle. Clin Biomech 9:44–50, 1994.}

_{28. Jonsson S, Jonsson B: Function of the muscles of the upper limb in car driving. Part IV. Ergonomics 18:643–649, 1975 (p. 464).}

_{29. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944 (Case 2, p. 5).}

_{30. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (pp. 288, 289).}

_{31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 24, 198–200).}

_{32. Makin GJ, Brown WF, Ebers GC: C7 radiculopathy: importance of scapular winging in clinical diagnosis. J Neurol Neurosurg Psych 49(6):640-644, 1986.}

_{33. Mintz AC, Albano A, Reisdorff EJ, et al.: Stress fracture of the first rib from serratus anterior tension: an unusual mechanism of injury. Ann Emerg Med 19(4):411–414. 1990.}

_{34. Morimoto I, Hirata K, Yoshida S: Variability of origin of serratus anterior muscle in Japanese. Kaibogaku Zasshi J Anat 67(6):744–748, 1992.}

_{35. Nuber GW, Jobe FW, Perry J, et al.: Fine wire electromyography analysis of muscles of the shoulder during swimming. Am J Sports Med 14(1):7—11, 1986.}

_{36. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy. Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 8).}

_{37. Ibid. (Fig. 28).}

_{38. Ibid. (Fig. 39).}

_{39. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (P. 212).}

_{40. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 153, 154)}

_{41. Rinzler SH: Cardiac Pain. Charles С Thomas, Springfield, III., 1951 (pp. 79, 80, 82).}

_{42. Rinzler SH, Travell J: Therapy directed at the somatic component of cardiac pain. Am Heart J J5:248–268, 1948 (pp. 255–257, Case 1).}

_{43. Ryu RK, McCormick J, Jobe FW, et al.: An electromyographic analysis of shoulder function in tennis players. Am J Sports Med 16(5):481–485, 1988.}

_{44. Scovazzo ML, Browne A, Pink M, et al.: The painiul shoulder during freestyle swimming: an electromyographic cinematographic analysis of twelve muscles. Am J Sports Med 19(6):577–582, 1991.}

_{45. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 283).}

_{46. Steindler A: Kinesiology of the Human Body. Charles С Thomas, Springfield, III., 1955 (pp. 468, 469).}

_{47. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 277).}

_{48. Travell J: Referred pain from skeletal muscle: the pectoralis major syndrome of breast pain and soreness and the sternomastoid syndrome of headache and dizziness. NY State J Med 55:331–339, 1955 (p. 333).}

_{49. Travell J, Bigelow NH: Role of somatic trigger areas in the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947 (pp. 354, 355).}

_{50. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblence to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (Case 1, p. 256).}

_{51. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952 (p. 429, Fig. 3).}

_{52. Webber TD: Diagnosis and modification of i headache and shoulder-arm-hand syn drome. J Am Osteopath ASSOC 72:697–710, 1973 (p. 10, Fig. 31).}

_{53. Zohn DA Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).}

Глава 47 Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце, представляет собой довольно распространенной источник глубокой боли в области лопатки. Отраженная боль из ТТ этой мышцы ощущается как исключительно интенсивная, локализующаяся глубоко под верхней частью лопатки, нередко иррадиирует на заднюю поверхность плеча, в верхнюю часть трехглавой мышцы, локтевой сустав и локтевую поверхность предплечья, кисть и может достигать мизинца. Анатомия: мышца прикрепляется к задней поверхности срединной фасции на уровне позвонков CV_I-Т_II вверху и ко II–V ребрам внизу и кнаружи. Функция, свойственная задней верхней зубчатой мышце, состоит в содействии при выполнении глубокого вдоха. Болевой симптом может усиливаться при подтягивании на руках или в положении лежа на болезненном боку. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются мощной перегрузкой мышцы при нарушениях позы или осанки и чрезмерной физической активности, а также во время усиленного дыхания, например при кашле или приступах парадоксального дыхания. Для исследования миофасциальных триггерных точек необходимо отвести лопатку, чтобы обнаружить ТТ и сделать место прикрепления мышцы доступными для пальпации напротив подлежащих ребер. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют посредством предварительного охлаждения и растягивания мышцы или надавливания кончиком пальца на миофасциальную ТТ. Иногда возникает необходимость в обкалывании болезненных миофасциальных триггерных точек, поскольку они не всегда доступны для мануальных способов воздействия. Для обкалывания миофасциальных триггерных точек инъекционную иглу следует направлять внутрь миофасциальной триггерной точки, прокалывая ее снизу напротив подлежащего ребра, избегая прокалывания межреберного пространства. Корригирующие действия включают обучение больного брюшному дыханию и способу избавления от ТТ путем надавливания на нее кончиком пальца.

1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.1)

Рис. 47.1. Распространение отраженной боли из триггерной точки (X), расположенной в правой верхней задней зубчатой мышце. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками:

_{а — болевые паттерны (вид сзади),}

_{б — болевые паттерны (вид спереди);}

_{в — лопатка отведена, триггерная точка (X) доступна для пальпации и обкалывания;}

_{г — лопатка находится в нормальном спокойном положении, триггерная точка в месте прикрепления мышцы (черно-белый крест) недоступна для пальпации.}

Наибольшее беспокойство доставляют миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (см. рис. 47.1, в). Возникает проблема, когда костная основа лопатки плотно прижимается к месту энтезопатии напротив подлежащего ребра, к которому прикрепляются мышечные волокна. На примере 76 болезненных плечевых суставов у 58 больных показано, что эта мышца послужила причиной возникновения боли в 98 %, а единственным ее источником в 10 % случаев [25].

Эссенциальная болевая зона локализуется под верхней частью лопатки (см. рис. 47.1, а), боль глубокая, ноющая. Когда пациента просят показать болезненную точку, то, как правило, он заводит противоположную руку за спину, но не в состоянии дотронуться до болезненной области, поскольку она прикрыта телом лопатки. Боль ощущается так глубоко, как и боль в верхней части спины, возникающая из миофасциальной триггерной точки 5 в средней части трапециевидной мышцы. Она распространяется по заднему краю дельтовидной мышцы и длинной головки трехглавой мышцы плеча [24–26]; нередко она захватывает всю область трехглавой мышцы плеча, усиливаясь над локтевым отростком локтевой кости, и иногда охватывает локтевую поверхность предплечья, кисть и мизинец. Спереди резко болезненной может оказаться область грудной мышцы (см. рис. 47.1, б).

Однако эти миофасциальные триггерные точки не только вызывают отраженную боль, но также отражают ощущение, описываемое больным как чувство онемения руки в зоне иннервации спинномозговых нервов С_VIII—Т_I [15].

2А. АНАТОМИЯ (рис. 47.2 и 47.3)

Рис. 47.2. Точки прикрепления верхней задней зубчатой мышцы (красный цвет) к позвонкам и ребрам.

Рис. 47.3. Анатомические взаимоотношения верхней задней зубчатой мышцы (темно-красный цвет). Трапециевидная мышца отсечена, ромбовидные мышцы (розовый цвет) располагаются над всеми волокнами верхней задней зубовидной мышцы, а подвздошно-реберная мышца груди и длиннейшая мышца груди (здесь не показаны) лежат под нижней частью этой мышцы.

Верхняя задняя зубчатая мышца прикрепляется вверху к задней средней линии фасции от C_VI, до Т_II или Т_III и внизу и латерально пальцеобразными ответвлениями к краниальным краям II–V ребер (см. рис. 47.2). Число ответвлений (зубцов) может быть различным [5].

Волокна верхней задней зубчатой мышцы проходят почти под углом 45° к горизонтальной плоскости, располагаясь непосредственно под мышечными волокнами ромбовидных мышц и почти параллельно им (см. рис. 47.3). Обе мышцы располагаются под волокнами трапециевидной мышцы, большинство из которых ориентированы почти горизонтально. Околопозвоночные, вертикально направленные волокна длиннейшей мышцы груди и подвздошно-реберной мышцы лежат глубже верхней задней зубчатой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

В анатомических атласах верхняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1,6, 9, 11, 18, 22], сбоку [7] и на поперечном срезе [3].

ЗА. ИННЕРВАЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца иннервируется нижним первичным разветвлением спинномозговых нервов Т_I — T_IV [5].

4А. ФУНКЦИЯ

Верхняя задняя зубчатая мышца поднимает ребра, к которым она прикрепляется, в результате чего расширяется верхняя апертура грудной клетки, способствуя вдоху [2, 5, 14, 20]. Электромиофафических или стимуляционных исследований по данному вопросу не проводилось.

5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Вполне вероятно, что при вдохе диафрагма, межреберные мышцы, мышцы, поднимающие ребра, и лестничные мышцы работают синергично с верхней задней зубчатой мышцей.

6А. СИМПТОМЫ

Пациент предъявляет жалобы на глубокую устойчивую ноющую боль в покое (см. разд. 1А), во время движения без нагрузки. Боль может усиливаться во время подъема предметов разогнутыми руками, при выполнении других действий вследствие нарушения позы или осанки, когда лопатка плотно прижимается к миофасциальным триггерным точкам, расположенным в местах прикрепления задней верхней зубчатой мышцы.

7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Подобно миофасциальным ТТ в лестничных мышцах, миофасциальные триггерные точки, локализующиеся в верхней задней зубчатой мышце, активируются вследствие перегрузки во время усиленного дыхания, например при приступах кашля, бронхиальной астмы, вследствие эмфиземы, парадоксального дыхания (использование диафрагмы и мышц живота вне фазы акта дыхания), в результате чего снижается жизненная емкость легких (см. рис. 20.15, а).

Движения и положение тела, при которых могут происходить растягивание и перегрузка верхней задней зубчатой мышцы, обусловливают также активирование миофасциальных триггерных точек в этой мышце. К таким факторам относятся, например, длительное пребывание в положении сидя за пишущей машинкой или компьютером, когда плечи приподняты и наклонены вперед, чтобы кисти могли достать до клавиатуры; работа технического персонала, которому приходится постоянно доставать что-либо с верхних полок шкафов или ставить обратно; выпячивание грудной клетки против лопатки при сколиозе.

Все это может способствовать длительному существованию активных миофасциальных триггерных точек в верхней задней зубчатой мышце.

8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Пациенты с заболеваниями органов грудной клетки, сопровождающимися нарушением дыхательной функции, например эмфиземой, страдают вдвойне, если у них появляются миофасциальные триггерные точки в верхней задней зубчатой мышце. У этих пациентов в общем нормальная осанка (нет «округлых плеч» в отличие от лиц с поражением ромбовидных и грудных мышц) и в меньшей степени ограничена подвижность. Нередко они страдают сколиозом, особенно функционального типа, из-за неравенства длины нижних конечностей и синдрома «маленького полутаза», что становится очевидным, когда больные стоят прямо с установленными параллельно и прижатыми друг к другу стопами (см. рис. 48.9, б) или ровно сидят на плоском деревянном сиденье (см. рис. 48.10, б).

9А. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.4)

Рис. 47.4. Пальцевое исследование правой верхней задней зубчатой мышцы. Лопатка должна быть отведена, чтобы раскрыть исключительно болезненную область триггерной точки (см рис. 47.1, в и г)

Больной сидит слегка наклонившись вперед, руки несколько вытянуты и опущены (см. рис. 47.4) или кисть гомолатеральной руки располагается в противоположной подмышечной ямке, чтобы полностью отвести лопатку [25]. Лопатка обязательно должна быть отведена кнаружи, чтобы открылись миофасциальные триггерные точки, расположенные под ней (см. рис. 47.1, в и 47.4). Верхняя зубчатая мышца может быть прощупана через трапециевидную мышцу и ромбовидные мышцы (см. рис. 47.3 и [17]). Щипковой пальпацией можно вызвать локальную судорожную реакцию миофасциальных триггерных точек, расположенных в вышележащей трапециевидной мышце, которая идентифицируется по почти горизонтальной ориентации ее поверхностных волокон. Однако локальную судорожную реакцию в самых глубоких косо направленных волокнах ромбовидных и задней верхней зубчатой мышц вызвать не просто, их можно ощущать во время пальпации.

Миофасциальные триггерные точки в задней верхней зубчатой мышце выявляются как участок исключительно выраженной болезненности при пальпации, выполняемой прижав мягкие ткани к поверхности подлежащего ребра. Уплотненный пучок мышечных волокон вряд ли удастся пальпировать через две мышцы. Когда надавливание осуществляют либо на центральную миофасциальную триггерную точку, либо на таковую в месте прикрепления мышцы, усиливающее характерную отраженную боль, которую пациенты распознают как свою собственную, это позволяет продемонстрировать им взаимоотношение между миофасциальной триггерной точкой и болью, причиняющей им такие страдания.

10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Случаев сдавления нервов задней верхней зубчатой мышцей не отмечено.

11А. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике следует иметь в виду грудной выходной синдром, радикулопатию на уровне С₇—С₈, бурсит в области локтевого отростка и локтевую невропатию. Отраженная боль может имитировать боль, вызываемую компрессией нервного корешка С₈ [21], что всегда следует принимать во внимание. Такая путаница в дальнейшем усугубляется в результате того, что в зоне иннервации С₈—Т_I по поверхности кисти появляется чувство онемения, что иногда побуждает врача ставить диагноз радикулопатии на этом уровне, хотя в действительности симптомы обусловлены проявлениями миофасциальных триггерных точек задней верхней зубчатой мышцы. Миофасциальные ТТ этой мышцы не приводят к первичным неврологическим дефицитам. Сама же по себе радикулопатия не вызывает болезненность при прикосновении, появления уплотненных мышечных пучков или отраженной боли, провоцируемой надавливанием кончиком пальца на больную мышцу.

Fourie [12] описал лопаточно-реберный синдром, вызываемый фиброзитом (устаревшая терминология, включавшая миофасциальные триггерные точки). Боль или болезненность при прикосновении были следствием энтезопатии латеральных прикреплений зубцов верхней задней зубчатой мышцы к ребрам.

Нарушения функции суставов, сочетанные с этой мышцей, обычно возникают на уровне сегмента Т_I. В этой области всегда отмечается выраженная болезненность при прикосновении непосредственно над остистым отростком данного позвонка. При обследовании больного выявляется региональное разгибание верхнего грудного отдела позвоночника и неспособность его сгибаться вперед в поврежденных сегментах.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Ключевые миофасциальные триггерные точки, расположенные в лестничных мышцах, могут усиливать проявления сателлитных триггерных точек, расположенных в верхней задней зубчатой мышце [13], иногда взаимоотношения возникают в обратном порядке; ТТ в верхней задней зубчатой мышце может стать ключевой.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в верхней задней зубчатой мышце, находятся внутри референтной зоны синергистов — лестничных мышц. Миофасциальные ТТ в лестничных мышцах могут частично имитировать паттерн отраженной боли из задней верхней зубчатой мышцы. Поэтому, если в задней верхней зубчатой мышце обнаруживают миофасциальную триггерную точку, шею больного необходимо обследовать на наличие миофасциальных триггерных точек в лестничных мышцах.

Лежашие сверху ромбовидные мышцы и соседние подвздошно-реберные мышцы, длиннейшая мышца груди и многораздельные мышцы также могут обладать своими сочетанными миофасциальными триггерными точками.

12А. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.5)

Рис. 47.5. Охлаждение (стрелки) и мануальный способ освобождения от триггерной точки (X), расположенной в верхней задней зубчатой мышце.

_{а — больной удобно сидит в кресле, слегка согнувшись, расслабив верхнюю грудную часть позвоночника, руки вытянуты и покоятся на опоре, чтобы отвести лопатку кнаружи. Врач параллельными полосами обрабатывает хладагентом или пакетом со льдом зону, подлежащую мануальному освобождению;}

_{б — мануальный способ снятия мышечного напряжения, вызванного триггерной точкой, завершаемый постизометрической релаксацией (пациент поднимает взгляд вверх, отводит влево и делает глубокий вдох). Затем, как только будет достигнута максимальная релаксация на фоне перемещения взгляда вниз и медленного выдоха, врач добивается состояния полного расслабления всей зубчатой мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует остистые отростки позвонков; кистью другой оказывает легкое постоянное надавливание вниз и кнаружи на стенку грудной клетки, медиальнее лопатки, помогая освобождению верхней задней зубчатой мышцы.}

Помимо орошения хладагентом и мануального способа избавления от триггерных точек, описанного здесь, эффективны и другие способы освобождения от миофасциальных триггерных точек. К ним относятся способ освобождения надавливанием кончиком пальца на центральные триггерные точки и ограниченное применение электрофореза со стероидными препаратами (как было описано в гл. 3, разд. 12 для миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышцы). Для устранения миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц необходимо в первую очередь инактивировать центральные триггерные точки. Центральные миофасциальные триггерные точки в этой мышце выявляются с большим трудом, поскольку залегают под двумя другими мышцами или под лопаткой и могут располагаться над нежной межреберной мышцей, а не на твердом ребре.

Орошение хладагентом и растягивание выполняют так, как это описано и проиллюстрировано на рис. 47.5. Первичное охлаждение препаратом (см. рис. 47.5, а) (или пакетом со льдом) осуществляют, нанося хладагент параллельными полосами латерально и вниз по ходу мышечных волокон, а затем — кнаружи над плечевым суставом и вниз — по всей поверхности руки. Обработке подлежит и референтная болевая зона, включая мизинец пораженной руки (см. рис. 47.1,а и 47.5). За первичным охлаждением немедленно следует мануальное освобождение (см. рис. 47.5, б).

Когда больной находится в положении для охлаждения и растягивания, любую из центральных триггерных точек, располагающихся непосредственно над поверхностью ребра, можно инактивировать надавливанием на нее пальцем. Этот пальцевой способ терапии нередко оказывается полезным и почти всегда наиболее эффективным, если мышца во время осуществления надавливания кончиком пальца на миофасциальную триггерную точку находится в состоянии умеренного растягивания (но без болезненного ощущения).

Положение больного, в котором осуществляют исследование ТТ в верхней задней зубчатой мышце (верхняя конечность располагается поперек передней стенки грудной клетки, а кисть находится в противоположной подмышечной впадине), не следует использовать для лечения. Когда рука занимает такое положение, грудная клетка скорее поднимается, чем опускается, что затрудняет расслабление мышц грудной клетки.

13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.6)

Рис. 47.6. Обкалывание триггерной точки, расположенной в верхней задней зубчатой мышце. Чтобы достичь болезненной области прикрепления триггерных точек, расположенных в этой мышце, лопатку нужно отвести. Иглу направляют почти по касательной к стенке грудной клетки напротив подлежащего ребра, чтобы избежать прокалывания межреберного пространства и возникновения пневмоторакса.

Если охлаждение и растягивание, а также освобождение путем надавливания на болезненную миофасциальную триггерную точку кончиком пальца оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных ТТ однако эта процедура таит определенную опасность из-за возможности возникновения пневмоторакса, если процедуру выполняют без соблюдения соответствующих мер предосторожности или просто из-за отсутствия должного опыта и умения.

Больной лежит на противоположном боку, лопатка полностью отведена (см. рис. 47.6), врач пытается обнаружить месторасположение миофасциальной триггерной точки и зафиксировать ее пальцами напротив поверхности подлежащего ребра. Иглу располагают почти по касательной к поверхности кожи, кончик ее направляют в сторону подлежащего ребра, но не в сторону межреберного промежутка, чтобы избежать прокола его в случае непроизвольного движения либо пациента, либо врача. Этот способ также был показан Rachlin [19]. Удерживать шприц с иглой рекомендуется по методу Hong (см. гл. 3, разд. 13). Вместе с тем всегда следует иметь в виду возможность такого осложнения, как пневмоторакс.

Сразу же после обкалывания миофасциальной триггерной точки больной наклоняется, сгибая средний отдел позвоночника, и при этом медленно делает три глубоких вдоха и выдоха, чтобы задняя верхняя зубчатая мышца сократилась и расслабилась (полный объем подвижности). Затем повторно выполняют охлаждение и растягивание мышцы (см. выше), заканчивают процедуру согреванием обколотой мышцы.

14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Очень важно правильное координированное грудное и брюшное дыхание (см. рис. 20.15, в и г), поскольку при парадоксальном дыхании увеличивается перегрузка дополнительных дыхательных мышц, расположенных в верхней части грудной клетки.

Больной должен сохранять нормальный поясничный лордоз как в положении стоя, так и сидя. Сидя в кресле или на стуле, можно подложить под спину в область поясницы подушку, которая будет поддерживать нормальный поясничный и грудной отдел позвоночника, сохраняя их нормальные физиологические дуги искривления без всякого напряжения мышц (см. рис. 41.4, д).

Находясь в положении лежа на спине, больной может прибегнуть к способу освобождения оси ТТ путем надавливания на нее охлажденным теннисным мячом, подложенным под межлопаточную область (см. гл. 18, рис. 18.4, а также гл. 22, разд. 14), однако только в том случае, если удастся в достаточной мере отвести лопатку. Методу освобождения от ТТ путем надавливания можно также обучить кого-либо из членов семьи больного.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из нижней задней зубчатой мышцы локализуется в непосредственной близости к миофасциальной триггерной точке. Это мучительная тупая, глубокая боль, сохраняющаяся даже после устранения сочетанных триггерных точек в околопозвоночных мышцах. Боль, отражающаяся из нижней задней зубчатой мышцы, распространяется вокруг самой мышцы и над ней. Анатомия: точки прикрепления мышцы располагаются сверху и снаружи на четырех нижних ребрах. Внизу и несколько внутрь она прикрепляется к апоневрозу остистых отростков двух последних грудных и двух первых поясничных позвонков. Функция этой мышцы состоит в том, чтобы низводить нижние ребра, ротировать нижнюю часть грудной клетки при одностороннем сокращении и расширять грудную клетку при двусторонней активности. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются острым растяжением мышц спины, в результате которого могут также активироваться миофасциальные болевые триггерные точки, расположенные в соседних мышцах спины. Исследование миофасциальных триггерных точек осуществляют поверхностной пальпацией поперек мышечных волокон. Центральные миофасциальные триггерные точки необходимо дифференцировать от триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду заболевания почек, радикулопатию нижнего грудного отдела позвоночника и нарушение функции суставов. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют мануальным способом, которому может предшествовать предварительное охлаждение. При обкалывании миофасциальных триггерных точек задней нижней зубчатой мышцы кончик инъекционной иглы должен быть направлен в сторону подлежащего ребра, но не в межреберный промежуток. Корригирующие действия включают устранение хронических стрессов, приходящихся на эту мышцу: коррекция «малого полутаза» или неравенства длины нижних конечностей, обеспечение поддержки таза при помощи подкладки под седалищный бугор, обеспечение поддержки поясницы при необходимости подолгу сидеть в кресле с прямой спинкой, сон на жестком матраце без пружин, нормальное дыхание (парадоксальное дыхание недопустимо).

1Б. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 47.7)

Рис. 47.7. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным темно-красным цветом, разлитая болевая зона отмечена точками темно-красного цвета) из активной триггерной точки (X), расположенной в правой нижней задней зубчатой мышце (розовый цвет).

Активная триггерная болевая точка, расположенная в нижней задней зубчатой мышце, вызывает острый болезненный дискомфорт над мышцей и вокруг нее (см. рис. 47.7). Острая боль распространяется поперек спины над нижними ребрами. Пациенты, скорее всего, осознают, что беспокоящая их боль имеет мышечное происхождение. Иногда боль распространяется по передней поверхности стенки грудной клетки.

2Б. АНАТОМИЯ (рис. 47.8)

Рис. 47.8. Точки прикрепления нижней задней зубчатой мышцы, расположенные кнаружи от нижних четырех ребер, медиальнее апоневроза, отходящего от остистых отростков позвонков T_XI-L_IV.

Нижняя задняя зубчатая мышца прикрепляется медиально к тонкому апоневрозу остистых отростков последних грудных и первых двух поясничных позвонков. Латерально четыре ее зубца прикрепляются к четырем нижним ребрам медиальней их углов (см. рис. 47.8). Иногда отсутствуют зубцы, которые должны прикрепляться к IX и XII ребрам, изредка вся мышца может полностью отсутствовать [7].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца показана сзади [1, 6, 9, 16, 18, 22, 23], сбоку [8, 22] и на поперечном срезе [4]. Вариант развития мышцы показан сзади [10].

3Б. ИННЕРВАЦИЯ

Нижняя задняя зубчатая мышца иннервируется ветвями передних первичных разветвлений грудных спинномозговых нервов 9-12 [5]. Она не иннервируется задними разветвлениями, которые иннервируют околопозвоночные мышцы.

4Б. ФУНКЦИЯ

Эта мышца прикрепляется к нижним ребрам и считается мышцей выдоха, поскольку она стабилизирует нижние ребра против натяжения их диафрагмой [5, 14]. Вместе с тем электромиографические исследования не подтвердили участие мышцы в акте дыхания [2]. Одностороннее сокращение нижней задней зубчатой мышцы помогает повороту туловища, двустороннее — разгибанию позвоночника в нижнем грудном отделе.

5Б. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ЕДИНИЦА

Нижняя задняя зубчатая мышца работает синергично с подвздошно-реберной мышцей и длиннейшей мышцей груди на той же стороне, одностороннее ее сокращение приводит к ротации, а двустороннее — к разгибанию позвоночника. В качестве дополнительной мышцы, участвующей в осуществлении выдоха, она, вероятно, работает синергично с квадратной мышцей поясницы.

6Б. СИМПТОМЫ

После инактивации активных миофасциальных триггерных точек, расположенных в больших мышцах спины, в нижнем грудном отделе может сохраняться ноющая боль, беспокоящая пациента, но не столь мучительная, уменьшающаяся после поворотов и разгибания туловища.

Глубокое дыхание и кашель обычно не провоцируют боли, исходящей из нижней задней зубчатой мышцы, тогда как активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в передней зубчатой мышце, квадратной мышце поясницы и глубоких мышцах живота, при этих условиях порождают боль.

7Б. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Нижняя задняя зубчатая мышца — одна из мышц спины, крайне чувствительных к растяжению при комбинированном подъеме тяжести, повороте туловища и растягивании спины. Активные миофасциальные триггерные точки в нижней задней зубчатой мышце, а также в сочетанных мышцах, появляются в ответ на ее перерастяжение. Примером может служить работа с поднятыми вверх руками, стоя на лестнице. Способствовать длительному существованию активных ТТ могут парадоксальное дыхание и неравенство длины нижних конечностей.

8Б. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

У больного может отмечаться незначительное ограничение сгибания в грудопоясничном отделе позвоночника, разгибании корпуса и его ротации в сторону от пораженной мышцы.

9Б. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Напряженный узел в уплотненном пучке мышечных волокон нижней задней зубчатой мышцы очень трудно пальпировать через лежащую сверху широчайшую мышцу спины (или дифференцировать от нее) (об их анатомических взаимоотношениях см. рис. 4.25, том 2). Вместе с тем болезненность в средней части волокон, обусловленная центральной миофасциальной триггерной точкой, вполне определяема. Исключительно выраженная болезненность миофасциальных триггерных точек, расположенных в местах прикрепления мышцы, по латеральному ее краю, выявляется достаточно легко. Локальную судорожную реакцию вызвать и зарегистрировать при поверхностной пальпации этой мышцы трудно, но вполне возможно во время проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек.

10Б. СДАВЛЕНИЕ/УЩЕМЛЕНИЕ

Ни одного случая сдавления периферического нерва этой мышцей не зарегистрировано.

11Б. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых наличием миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце, следует иметь в виду заболевания почек (почечнокаменная болезнь, пиелонефрит или везикоуретеральный рефлюкс) и радикулопатию нижнего грудопоясничного отдела позвоночника. К наиболее распространенным нарушениям функции суставов, ассоциирующимся в ТТ в нижней задней зубчатой мышце, относятся простые неврологические нарушения, распространяющиеся от Т_X до L_II. Иногда выявляется сопутствующая депрессия или «выдыхательная» дисфункция четырех нижних ребер.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Эта проблема выходит на первый план только после успешной инактивации миофасциальных триггерных точек в сочетанных мышцах; в данном случае это соседние подвздошно-реберная мышца и длиннейшая мышца груди.

12Б. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.9)

Рис. 47.9. Мануальный способ освобождения правой нижней задней зубчатой мышцы. Больной лежит на левом боку, правая рука поднята и вытянута впереди головы. Больного просят направить взгляд вверх и вправо и глубоко вдохнуть. Затем, переводя взгляд вниз и влево, медленно выдохнуть и достать до пола правой рукой; врач при этом добивается полного расслабления мышцы. Кистью одной руки (в данном случае левой) врач стабилизирует нижнюю часть грудного и верхнюю часть поясничного отделов позвоночника (остистые отростки позвонков). Кистью другой руки оказывает постоянное легкое надавливание на правую часть грудной клетки, вверх и кнаружи, добиваясь полного расслабления мышцы. Во время этой фазы растягивания врач может надавливать на триггерную точку, чтобы облегчить выполнение основной процедуры. Для полного и эффективного освобождения от мышечного напряжения, вызываемого триггерной точкой в задней нижней зубчатой мышце, процедуру можно повторить.

Рекомендуется мануальный способ избавления от миофасциальных триггерных точек с углубленным дыханием (см. рис. 47.9). Его эффективность повышается, если кожу над мышцей предварительно оросить хладагентом; препарат наносят по направлению хода мышечных волокон; обрабатывают всю больную мышцу и болезненную зону. Рука на стороне поражения поднята и вытянута впереди головы, чтобы оттянуть грудную клетку вверх при повороте туловища в противоположную сторону и добиться полного расслабления мышцы.

Эффективен также способ освобождения путем надавливания на миофасциальную триггерную точку пальцем (см. гл. 3, разд. 12).

13Б. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 47.10)

Рис. 47.10. Обкалывание центральной триггерной точки, расположенной в ответвлении нижней задней зубчатой мышцы, прикрепляющемся к IX ребру. Иглу направляют в сторону X ребра, но не между ребрами.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в нижней задней зубчатой мышце могут проводить только высокопрофессиональные врачи, свободно владеющие опытом обкалывания миофасциальных ТТ. Для выполнения обкалывания больного укладывают на сторону, противоположную пораженной мышце, подлежащей обкалыванию. Активные миофасциальные триггерные точки выявляют при помощи пинцетной пальпации, иглу устанавливают под некоторым углом (см. рис. 47.10), ее кончик направляют в сторону IX, X, XI, XII ребер в зависимости от того, какой зубец мышцы поражен. Этот способ также показан Rachlin [19]. Ни в коем случае игла не должна проколоть межреберный промежуток. При обкалывании миофасциальной триггерной точки в этой мышце возникает характерная локальная судорожная реакция; после обкалывания наступает выздоровление.

По завершении обкалывания мышцу растягивают и обрабатывают хладагентом (см. выше), а затем обогревают влажным теплом.

14Б. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Многие корригирующие действия рассматриваются в других главах Руководства. Они включают коррекцию компенсаторного сколиоза, появляющегося при «малом полутазе», в положении сидя или в положении стоя при неравенстве длины нижних конечностей (см. гл. 4 и 48 и более подробно в гл. 4, том 2), навык нормального дыхания (см. рис. 20.15 и 20.16), сидение в кресле с адекватной поддержкой под поясницу (см. рис. 42.4, д и 41.5, б и в), стойку с нормальным поясничным лордозом (см. рис. 41.4, в); и наконец, сон на прочном матраце, НЕ дающим прогиба.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, p. 234 (Fig. 4.48).}

_{2. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In: Morris’s Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 490).}

_{3. Campbell EJ: Accessory muscles. Chapter 9. In: The Respiratory Muscles. Ed. 2. Edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (pp. 181–195).}

_{4. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sections 19–21).}

_{5. Ibid. (Sects. 27–29).}

_{6. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 478, 479).}

_{7. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 524).}

_{8. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 50).}

_{9. Ibid. (Fig. 52).}

_{10. Ibid. (Fig. 53).}

_{11. Ibid. (Fig. 54).}

_{12. Ibid. (Fig. 55).}

_{13. Fourie Q: The scapulocostal syndrome. S AfrMedJ 79(12):721–724, 1991.}

_{14. Hong CZ: Considerations and recommendations regarding myofascial trigger point injection. J Musculoske Pain 2(1):29–59, 1994.}

_{15. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 198, 200).}

_{16. Lynn P: Personal communication, 1993.}

_{17. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 96).}

_{18. Michele AA, Davies JJ, Krueger FJ, et al.: Scapulocostal syndrome (fatigue-postural paradox). NY State J Med 50:1353–1356, 1950 (Fig. 2).}

_{19. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 29).}

_{20. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (pp. 208, 209).}

_{21. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 256).}

_{22. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 52:111–114, 1981 (Table 2).}

_{23. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 307).}

_{24. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 267, 269).}

_{25. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 77:12–21,1949 (p. 18, Fig. 4).}

_{26. Travell J, Rinzler S, Herman M: Pain and disability of the shoulder and arm: treatment by intramuscular infiltration with procaine hydrochloride. JAMA 120:417–422, 1942 (p. 418, Fig. 2).}

_{27. Travell J, Rinzler SH: Pain syndromes of the chest muscles: Resemblance to effort angina and myocardial infarction, and relief by local block. Can Med Assoc J 59:333–338, 1948 (p. 336, Fig. 5).}

Глава 48 Грудопоясничные околопозвоночные мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Околопозвоночные мышцы представлены поверхностной группой продольных мышц с длинными мышечными волокнами и глубокой группой, состоящей из мышц с короткими диагональными волокнами. В поверхностной группе мышц (мышцы, выпрямляющие позвоночник) миофасциальные триггерные точки с наибольшей вероятностью могут возникать в длиннейшей мышце груди, подвздошно-реберной мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы. Пациенты называют эту боль «люмбаго». К глубоким околопозвоночным мышцам относятся полуостистая мышца, многораздельные мышцы и мышцы-вращатели. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, заложенных в подвздошно-реберной мышце груди, проецируется в область позвоночника и может захватывать область живота, верхнюю часть спины и плечо. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберной мышце поясницы, отражают боль в среднюю ягодичную область. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в длиннейшей мышце груди на уровне нижнегрудного или верхнепоясничного отделов позвоночника, также отражают боль вниз — в подвздошно-крестцовую область и в ягодицы. Боль из многораздельных мышц и мышц-вращателей сосредоточивается на остистых отростках позвонков по сегментарному уровню расположения миофасциальных триггерных точек или поясничной области, может иррадиировать на несколько сегментов каудальнее соответствующей миофасциальной триггерной точки. Функция околопозвоночных мышц заключается прежде всего в разгибании позвоночника и до некоторой степени в содействии ротации, особенно для стабилизации позвоночника. Поверхностные волокна представляют собой разгибатели. Самые глубокие, короткие и диагонально ориентированные волокна главным образом обеспечивают ротационный компонент для тонкой регулировки. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в околопозвоночных мышцах обусловливаются внезапной перегрузкой, как при подъеме тяжестей, сопровождающемся скручиванием и сгибанием позвоночника постоянной перегрузкой в положении кифоза, сутулостью, либо длительным пребыванием мышц спины в состоянии максимального укорочения (гиперлордоз). При обследовании больного выявляют ограничение объема подвижности в грудном отделе позвоночника, особенно при сгибании или ротации. Напряжение расположенных сверху мышц спины лучше всего ощущается, когда больной ложиться ничком или полубоком. Исследование миофасциальных триггерных точек, находящихся в глубоких околопозвоночных мышцах, проводят, вызывая глубокую болезненность и характерную отраженную боль. Сдавление/ущемление первичных задний ветвей грудных и поясничных спинномозговых нервов может быть следствием наличия миофасциальных триггерных точек и уплотненных пучков мышечных волокон околопозвоночных мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинных волокнах разгибателей позвоночника на уровне грудного и поясничного отделов, производят в положении больного сидя с согнутой спиной, орошая поверхность хладагентом, наносимым параллельными полосами, направляя их строго вниз, т. е. каудально. Далее для самых глубоких слоев околопозвоночных мышц требуется возрастающая ротация позвоночника, когда грудная клетка поворачивается в направлении пораженной стороны тела. Обкалывание миофасциальных триггерных точек околопозвоночных мышц может потребовать прокола иглой на глубину залегания пластинки дуги позвонка с последующим полным растягиванием мышц ротацией в грудном отделе позвоночника. Корригирующие действия включают исправление нарушений позы или осанки, устранение асимметрии или неравенства длины нижних конечностей, модификацию повседневной физической активности пациента, позволяющей уменьшить нагрузки на околопозвоночные мышцы, освобождение от триггерных точек путем надавливания на них кончиком пальца (в порядке самолечения) и постепенное растягивание и укрепление мышц спины и грудной клетки посредством выполнения специально подобранных физических упражнений по специальной программе, предписанной врачом.

Рис. 48.1. Распространение отраженной боли (эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками) с соответствующими триггерными точками (X) на разных уровнях в мышцах — разгибателях позвоночника (поверхностные околопозвоночные мышцы).

_{а — средний уровень правой подвздошно реберной мышцы груди;}

_{б — каудальная часть правой подвздошно-реберной мышцы груди;}

_{в — верхняя часть правой подвздошно-реберной мышцы поясницы;}

_{г — нижняя грудная часть (справа) и верхняя поясничная часть (слева) длиннейшей мышцы груди. Волокна длиннейшей мышцы груди часто достигают верхней поясничной области.}

Рис. 48.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и соответствующие триггерные точки (X) в глубоких околопозвоночных мышцах. Боль, отраженная из мышц-вращателей, ощущается главным образом по средней линии.

_{а — болевой паттерн ТТ, располагающихся на среднегрудном уровне и в многораздельных мышцах на уровне нижнего крестцового отдела позвоночника;}

_{б — местная и иррадиирующая боль из ТТ в указанных выше мышцах на промежуточном уровне между LII и SI.}

Миофасциальные триггерные точки служат наиболее распространенной причиной возникновения загадочной боли в спине (см. гл. 41, разд. Б). Из 283 больных с диагнозом упорной, не поддающейся лечению хронической, но доброкачественной боли, направленных по поводу хронической боли позвоночника на специальное лечение, у 96 % обнаружились болезненные триггерные точки [108].

Отраженная боль, возникающая в мышцах спины на разных сегментарных уровнях, — явление чрезвычайно распространенное, а миофасциальные триггерные точки могут появляться в любом сегменте позвоночника и околопозвоночных мышц. Определение глубины залегания ТТ и длины мышечных групп, где они располагаются, бывает довольно затруднительно, хотя это не умаляет важности диагностического мероприятия, так как может обеспечить выбор максимально эффективного метода или способа лечения.

Болевые паттерны, сходные с таковыми у взрослых, обнаружены и у детей, особенно в длиннейшей мышце и в многораздельных мышцах [11].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышцы, выпрямляющие позвоночник) (См. рис. 48.1)

В среднем и поясничном отделах спины миофасциальные ТТ чаще всего появляются в двух мышцах — разгибателях позвоночника. Это длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди. Последняя отражает боль в обе стороны — к голове и к крестцу, в то время как длиннейшая мышца груди — главным образом каудально [134].

Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце груди на уровне средней части грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1, а), распространяется вверх в сторону плеча и кнаружи в стенку грудной клетки, и если поражена левая сторона тела, то эту боль часто путают с проявлениями стенокардии [51, 99] или с плевритом на любой стороне [70]. На уровне нижнего грудного отдела позвоночника (см. рис. 48.1,б) миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошнореберной мышце груди, могут отражать боль вверх, вокруг лопатки, в область живота (и ее иногда путают с висцеральной болью [58, 99, 137]) и вниз в поясничную область [15, 134, 138]. Миофасциальные ТТ, локализующиеся в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, могут также находиться в подвздошно-реберной мышце поясницы, так как в этой области две подвздошнореберные мышцы перекрывают друг друга.

Из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце поясницы на верхнем уровне поясницы (см. рис. 48.1, в), отраженная боль направляется вниз, сосредоточиваясь на средней ягодичной области [15, 132, 134, 137], и часто является источником односторонней боли по задней поверхности тазобедренного сустава. «Фиброзит» этой подвздошнореберной мышцы (часто термин «фиброзит» использовали для определения миофасциальных триггерных точек) представляет собой очень распространенную причину возникновения боли, описываемой как «люмбаго» [82, 105]. Обычно пациент описывает болевой паттерн как «боль сверху донизу» при отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберной мышце, а при поражении нижнего отдела прямой мышцы живота указывает на такую же болезненную область, но с другой стороны.

_{Больной с параличом всех четырех конечностей (квадрипарез) ощущает боль и болезненность при прикосновении, отражаемые в правый нижний квадрант, правый бок и правую подреберную область, если у него в правой подреберной области в подвздошно-реберной мышце поясницы располагается миофасциальная триггерная точка. Надавливанием кончиком пальца на область триггерной точки воспроизводили боль у этого пациента. Напряжение подвздошно-реберной мышцы и боль устранялись при помощи охлаждения и растягивания этой мышцы [112]. Эта боль исходила, скорее всего, из миофасциальной триггерной точки, расположенной в нижней части подвздошно-реберной мышцы груди, а не из ТТ в верхней части подвздошно-реберной мышцы поясницы.}

_{Спинной мозг у больного был поражен.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижнем грудном отделе позвоночника, в частности в длиннейшей мышце груди (см. рис. 48.1, г, правая сторона), отражали боль вниз в ягодичную область [15, 134, 138]. Этот столь отдаленный источник боли часто не замечают при обследовании. Боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек длиннейшей мышцы спины, располагающихся в верхней поясничной области, распространяется каудальнее, но в пределах поясничной области [15, 134, 136] (см. рис. 48.1, левая сторона). Это второй мышечный источник «люмбаго».

Lange [74] в 1931 г. идентифицировал миогелез (полностью сравнимый с проявлениями миофасциальных триггерных точек) мышц — разгибателей позвоночника на уровне его поясничного отдела как частую причину «люмбаго» и крестцовой боли. Gutstein [57] сообщил о многих больных с отраженной болью, исходящей из миалгических участков или болезненных точек в мышце, выпрямляющей позвоночник, при мышечном ревматизме.

Kellgren [68] составил карту паттернов отраженной боли на основании экспериментальной инъекции гипертонического раствора хлорида натрия в нормальные мышцы. По его наблюдениям, поверхностно расположенные мышцы-разгибатели на среднепоясничном уровне отражают боль в верхнюю часть ягодиц. В сходном эксперименте при инъекции гипертонического раствора в ткани вдоль края межостистой связки на уровне L_I [69] возникала отраженная боль, характерная для почечной колики, распространяющаяся в поясницу, пах и мошонку, вызывая сокращение яичек. Инъекция на уровне Т_IX вызывала ригидность и глубокую болезненность самого нижнего отдела брюшной стенки [76].

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.2)

Хотя полуостистая мышца груди анатомически не относится к глубоким околопозвоночным мышцам человека, мы считаем, что ее болевой паттерн сходен с таковым длиннейшей мышцы на том же сегментарном уровне. Тупая и глубокая «костная» боль, отражающаяся из миофасциальных триггерных точек некоторых из этих глубоких мышц спины, приносит больному много мучений.

Следующий глубокий слой околопозвоночных мышц, представленный многораздельными мышцами, отражает боль, прежде всего в область остистых отростков ближайших позвонков (см. рис. 48.2, а). Миофасциальные триггерные точки, локализованные в многораздельных мышцах на уровне от L_I до L_V, могут также отражать боль кпереди, к животу, и ее легко можно принять за висцеральную (см. рис. 48.2, б) [134, 138]. Миофасциальные триггерные точки многораздельных мышц, расположенных на уровне S_I, проецируют отраженную боль вниз к копчику (см. рис. 48.2, б), вызывая повышенную чувствительность к надавливанию (отраженная болезненность). Это состояние часто обнаруживают при кокцигодинии.

Вовлечение в процесс самых глубоко залегающих околопозвоночных мышц-вращателей вызывает боль по средней линии спины и отраженную болезненность при поколачивании по остистым отросткам соседних позвонков. И только глубокая пальпация позволяет выявить, из какой мышцы и с какой стороны от средней линии позвоночника исходит боль. Такая болезненность может свидетельствовать об остеопатических проявлениях функционального нарушения вследствие поражения позвонка.

Когда Kellgren [68] в эксперименте инъецировал гипертонический раствор хлорида натрия в нормальную глубокую околопозвоночную мышцу, он пришел к выводу о том, что глубокие мышцы в большей степени отражают боль кпереди, к животу, чем поверхностные мышцы. При введении гипертонического раствора на уровне L_V отраженная боль распространялась по задненаружной поверхности бедра и нижней конечности.

Рис. 48.3. Точки прикрепления двух наиболее значительных поверхностных мышц — разгибателей позвоночника (красный цвет): медиально длиннейшая мышца груди и латерально подвздошно-реберные мышцы груди и подвздошно-реберные мышцы поясницы.

Рис. 48.4. Точки прикрепления глубоких околопозвоночных мышц.

_{Справа на рисунке: на уровне грудного отдела позвоночника самая поверхностная из этой группы мышц — полуостистая мышца груди — (розовый цвет) перекрывает многораздельные мышцы, многораздельные мышцы перекрываются в грудном поясничном и крестцовом отделах позвоночника (темно-красный цвет).}

_{Слева на рисунке: мышцы — вращатели образуют самый глубокий слой в грудном и поясничном отделах позвоночника. Только многораздельные мышцы распространяются дальше и перекрывают крестцовые сегменты.}

Сложное переплетение околопозвоночных мышц можно представить, разделив их на два слоя: поверхностный слой, представленный длинноволокнистыми разгибателями (мышца, выпрямляющая позвоночник), и глубокий слой, представленный короткими мышцами с диагональным направлением волокон — мышцами-вращателями (поперечно-остистая мышца).

Поверхностная группа (мышца, разгибающая позвоночник) (см. рис. 48.3)

Источниками боли, отражаемой из миофасциальных триггерных точек, могут стать два важных представителя поверхностной группы мышц: медиально расположенная длиннейшая мышца груди и проходящая латеральнее подвздошно-реберная мышца груди. Эти обе мышцы переплетаются друг с другом на уровне грудного отдела позвоночника, однако только подвздошно-реберная мышца доходит до крестца, ниже поясничного отдела позвоночника на уровне поясницы. Длиннейшая мышца груди получает название длиннейшая мышца поясницы. Третья поверхностно расположенная мышца — остистая, малая по размерам, не была отмечена отдельно как источник боли, отраженной из миофасциальной триггерной точки.

Медиально расположенная длиннейшая мышца груди обладает самыми длинными волокнами из всех мышц, составляющих околопозвоночную группу (см. рис. 48.3). Вверху она прикрепляется к поперечным отросткам всех грудных позвонков и прилежащим I–IX (иногда X) ребрам; внизу точками ее прикрепления служат остистые отростки поясничных позвонков и передний слой пояснично-реберного апоневроза. Каудально она смешивается с подвздошно-реберной и остистой мышцами [27].

Более латерально расположенная подвздошно-реберная мышца груди (см. рис. 48.3) является продолжением подвздошно-реберной мышцы шеи. Вверху ее волокна прикрепляются к поперечному отростку VII шейного позвонка и к углам верхних шести ребер; внизу она прикрепляется к углам нижних шести ребер [27].

Подвздошно-реберная мышца поясницы протягивается от углов шести нижних ребер и до крестца.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.4)

Поскольку мышечные волокна глубоких околопозвоночных мышц укорачиваются и становятся почти горизонтальными, они скорее поворачивают позвоночник, чем разгибают его [27]. Из глубоких околопозвоночных мышц полуостистая мышца протягивается в каудальном направлении почти до уровня Т_X, перекрывая многораздельные мышцы (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы вместе с мышцами-вращателями располагаются вплоть до подвздошно-крестцового сочленения, где на уровне крестца формируют треугольник при участии многораздельных мышц [81], прикрываясь сухожильными листками более поверхностно расположенных длиннейшей и подвздошно-реберной мышц.

Самые глубокие многораздельные мышцы и мышцы-вращатели медиально и вверху прикрепляются почти у основания остистых отростков позвонков. Латерально и внизу точками их прикрепления служат поперечные отростки (см. рис. 48.4): волокна полуостистой мышцы груди прикрепляются по крайней мере к пяти позвонкам и продолжаются каудально к X грудному позвонку (см. рис. 48.4). Многораздельные мышцы, перекидываясь в грудном поясничном отделах через 2–4 позвонка, иногда достигают уровня S_IV. Короткие мышцы-вращатели прикрепляются к соседним позвонкам. Волокна длинных вращателей перекрывают один сегмент позвоночника [27], но не крестцовые сегменты. Волокна поясничных многораздельных мышц расщепляются на соответствующие ответвления на уровне пяти сегментов позвоночника. Каждый пучок начинается от остистого отростка поясничного позвонка и иннервируется спинномозговым нервом одного сегмента [86].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Длиннейшая мышца груди и подвздошно-реберная мышца груди показана сзади [1, 28, 41, 88, 89, 101, 117, 127, 128], сбоку [137] и на поперечном срезе [24, 66, 67]. Полуостистая мышца груди показана сзади [1, 29, 42, 44, 101, 118, 129] и на поперечном срезе [25]. Многораздельные мышцы показаны сзади [29, 30, 42, 101, 102, 119, 128, 129], сбоку [42] и на поперечном срезе [2, 66, 67]. Мышцы — вращатели позвоночника изображены сзади [3, 44, 89, 101, 102, 120] и в косой проекции [130].

Все околопозвоночные мышцы иннервируются ветвями первых дорсальных разветвлений спинномозговых нервов [27]. Каждое дорсальное разветвление на уровне грудного и поясничного отделов имеют латеральную и медиальную ветви. Медиальные ветви иннервируют самые глубокие мышцы на уровне выхода спинномозгового нерва так, что в нижней грудной и поясничной областях нерв, мышца-вращатель и верхушка остистого отростка того же порядкового номера, что и нерв, располагаются на одном уровне [14]. Латеральные ветви иннервируют самые поверхностные слои длиннейшей мышцы груди, следуя несколько вкось в латерально-дорсально-каудальном направлении [65]. Этот нерв может миновать 1–2 сегмента перед вхождением в мышечные волокна [52, 69].

Многораздельные мышцы поясницы располагаются таким образом, что их волокна, обеспечивающие подвижность того или иного сегмента позвоночника, иннервируются нервом этого же сегмента [14].

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

При электростимуляиии поверхностных поясничных околопозвоночных мышц происходят разгибание и боковой наклон позвоночника в сторону раздражения [46]. Некоторые авторы [64, 67] выделяют три функции двух главных компонентов мышц, выпрямляющих позвоночник, при одностороннем сокращении подвздошно-реберная и длиннейшая мышцы обеспечивают наружное сгибание и ротацию в сторону раздражения; при двустороннем — разгибание туловища. Их соучастие в ротации минимально. Hollinshead [64] утверждал, что эти мышцы сокращаются в шахматном порядке, удерживая туловище и противостоя силе тяжести при наклоне вперед и переднем сгибании позвоночника (сутулость). Электромиографические исследования подтверждают эту роль (контроль над степенью удлиняющего сокращения) во время сгибания и бокового наклона позвоночника [10]. При наклоне вперед их сократительная способность возрастает пропорционально величине сгибания позвоночника до угла почти 45° [7]. За пределами этого угла наклона повышенное напряжение связочного аппарата позвоночника не нагружает разгибатели спины.

Дальнейшие ЭМГ-исследования показали, что у индивида, прямо стоящего на ногах, мышца, выпрямляющая позвоночник, полностью расслаблена в следующих случаях: в строго вертикальном положении; при наклоне вперед, когда позвоночник полностью согнут [10, 75]; при боковом изгибе, когда устранены сгибание и разгибание позвоночника. Ранее установлено, что мышца, выпрямляющая позвоночник, максимально активна во время переднего сгибания в положении стоя под углом наклона 90°. Подсчет показал, что при сгибании туловища вперед до 90° наблюдается максимальное растяжение пояснично-крестцовых суставов по сравнению с положением сидя на корточках, когда коленные суставы полностью согнуты [94]. Вместе с тем среди 87 пациентов с болью в пояснице активность околопозвоночных мышц, выявленная при ЭМГ-исследованиях, была аномально устойчивой или повышенной во всех положениях тела между вертикальным стоянием и полным сгибанием туловища вперед [114].

Мышца, выпрямляющая позвоночник, мощно сокращается при кашле и напряжении во время акта дефекации [10]. В качестве дыхательных мышц подвздошно-реберные мышцы поясницы с обеих сторон активируются в конце вдоха, а также во время выдоха, если интенсивная легочная вентиляция близка к максимальной [23]. Вполне вероятно, что подвздошно-реберные мышцы поясницы могут низводить нижние ребра.

Посредством тонких механических измерений [85] удалось установить, что основной функцией многораздельных мышц поясницы является заднебоковая ротация (разгибание без задней трансляции), поскольку они не обладают трансляционным действием. Только аксиальный ротационный эффект выражался минимальным вторичным действием, которое обязательно должно быть совместным с разгибательным движением.

_{Электромиография поясничных и крестцовых мышц, выполненная при помощи поверхностных электродов у спортсменов, занимающихся 13 видами спорта, показала активность мышц с обеих сторон. Выявлена большая активность мышц слева при выполнении работы правой рукой [19].}

_{Во время обследования, проводимого в положении сидя, околопозвоночные мышцы были намного активнее на уровне грудного, чем на уровне поясничного от дела позвоночника [6]. Если спинка кресла была выгнута кзади, активность этих мышц снижалась намного эффективнее, чем при сидении в кресле иной конфигурации, обеспечивающей поддержку поясничного и грудного отделов спины [5, 6]. Однако рентгенологическое исследование показало, что только поддержка в области поясницы, а не изгиб спинки кресла оказывала значительное влияние на состояние поясничного лордоза [4].}

_{У пациентов с болью в пояснице и болезненностью при пальпации околопозвоночных мышц ЭМГ-активность поверхностного слоя была меньше нормальной до тех пор, пока тестовое движение не становилось болезненным. Тогда активность двигательной единицы этих мышц возрастала и наблюдалось «заклинивание» [103]. В течение 6-минутного пребывания в положении стоя средняя амплитуда корешковой электромиографической активности околопозвоночных мышц на уровне LIV–LV, зарегистрированная при помощи поверхностных электродов, была повышенной у семи пациентов с начавшейся болью в пояснице и сниженной у четырех индивидов, не испытывавших боли [63]. Так как причина поясничной боли в настоящее время остается невыясненной, правомерность этого наблюдения в отношении миофасциальных триггерных точек пока лишь предположительна, но трапециевидные мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, во время движения были более активны электромиографически, чем контралатеральная мышца без миофасциальных триггерных точек [38].}

Глубокие околопозвоночные мышцы

При двустороннем сокращении полуостистых мышц груди, грудных и поясничных многораздельных мышц и мышц-вращателей происходит разгибание позвоночника. При одностороннем они могут поворачивать позвонки в противоположную сторону [10, 67, 100, 103].

Считается, что глубокие околопозвоночные мышцы осуществляют преимущественно местные перемещения позвонков, нежели движения позвоночника с большой амплитудой [39]. Основываясь на данных ЭМГ, Basmajian [9] пришел к выводу, что многораздельные мышцы являются скорее стабилизаторами, чем первичными движителями всего позвоночника. Особо следует подчеркнуть, что самые глубокие поперечно-остистые мышцы-вращателииграют роль динамических связок, регулирующих малую подвижность между отдельными позвонками. Сгибание и вращение поясничного отдела позвоночника осуществляются в основном мышцами живота, а квадратная мышца поясницы задействуется для выполнения бокового наклона туловища. Межреберные мышцы прежде всего служат вращателями грудного отдела позвоночника (см. гл. 45).

Согласно данным ЭМГ, глубокие околопозвоночные мышцы активировались при ротации позвоночника в противоположную сторону, комплексный паттерн активации отмечен при сгибании, разгибании и ротации позвоночника [10]. Зарегистрированы электромиограммы для каждого вида подвижности позвоночника и на разных уровнях [91].

В разгибании позвоночника, осуществляемым грудными и поясничными околопозвоночными мышцами, соучаствуют нижняя задняя зубчатая мышца и квадратная мышца поясницы; их антагонистами служат прямая и косая мышцы живота.

Ротацию поясничного отдела позвоночника осуществляют косые мышцы живота в содружестве с глубокими околопозвоночными мышцами. Ротация грудного отдела позвоночника обеспечивается в первую очередь межреберными и многораздельными мышцами, а на уровне грудопоясничного отдела — также нижней задней зубчатой мышцей и глубокими диагональными волокнами квадратной мышцы поясницы.

Основной жалобой, обусловленной активностью миофасциальных триггерных точек грудопоясничных околопозвоночных мышц, является боль в спине и иногда в ягодицах и животе (см. разд. 1 данной главы). Эта боль значительно ограничивает подвижность позвоночника и активность пациента. При двустороннем поражении длиннейших мышц, часто на уровне L_I, больной испытывает затруднения при попытке встать со стула и во время подъема по лестнице.

В случае «прострела» (или «люмбаго»), вызванного активностью миофасциальных триггерных точек, локализованных в глубоких околопозвоночных поясничных мышцах, односторонняя беспокоящая, устойчивая боль ощущается в глубине спины. Эта боль становится двусторонней при поражении контралатеральных мышц. Больной, кроме того, может жаловаться на одностороннее выпячивание (выбухание) длинных поясничных мышц спины. Незначительное облегчение наступает при изменении положения тела.

Миофасциальные триггерные точки подвздошно-реберной мышцы могут быть сателлитными по отношению к ключевым ТТ в широчайшей мышце спины (их обязательно следует устранять, чтобы очистить также и подвздошно-реберную мышцу).

В мышцах спины миофасциальные триггерные точки могут активироваться внезапной перегрузкой (физическая деятельность или травма, о которых больной помнит) или вследствие постоянного сокращения мышцы в течение продолжительного периода времени (повторная микротравма).

Быстрое неловкое движение, включающее сгибание или перекручивание спины, особенно если мышцы утомлены или охлаждены, также может служить причиной активации миофасциальных ТТ в подвздошно-реберных мышцах даже в отсутствие перегрузки. Активации ТТ можно ожидать и при непропорциональном распределении нагрузки только на одну группу мышечных волокон в результате недостаточной координации равновесия и подвижности.

Триггерные точки, расположенные в этих мышцах, могут активироваться или сохраняться в течение продолжительного периода времени вследствие воздействия какого-либо вредного фактора, нарушающего аксиальную симметрию, например неравенства длины нижних конечностей (см. гл. 4, разд. Б и гл. 4, разд. 2), нарушение симметрии таза вследствие изменения и асимметрии построения костных структур в результате нарушения походки или ношения рюкзака на одном плече или тяжелой сумки за спиной [53]. Структурная асимметрия как длительно существующий вредный фактор, согласно исследованиям Strong и Thomas [122], связана с нарушением осанки и изменением активности стабилизирующих мышц позвоночника. Околопозвоночные мышцы более активны на стороне более длинной нижней конечности и на стороне вогнутости при искривлении позвоночника.

Lange [74] и Lindstedt [79, 80] полагают, что плоскостопие может вызывать растяжение мышц, активирующее очаги патологического возбуждения (миогелез или мышечный ревматизм) во многих мышцах спины бедра или тазобедренных суставах и вызывающее болевой паттерн, именуемый «ишиас» или «люмбаго». Авторы данного Руководства установили, что эквиновальгусная деформация стопы и структурная диспропорция, например асимметрия таза или неравенство длины нижних конечностей, могут обусловливать перегрузку отдельных мышц, вызывая не только возникновение и активацию ТТ, но и создавая условия для их длительного существования. Практически любой патологический фактор, приводящий к нарушению походки, может играть роль активатора миофасциальных триггерных точек, расположенных в подвздошно-реберных мышцах позвоночника.

Хлыстовое повреждение шейного отдела позвоночника вследствие внезапного ускорения или замедления движения вызывает быстрое растяжение напряженных мышц позвоночника и, вполне вероятно, служит причиной активации миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Активации околопозвоночных ТТ также способствует долгое неподвижное сидение в самолете или в автомобиле с пристегнутым ремнем безопасности. Изучение ЭМГ-активности грудных и поясничных мышц, выпрямляющих позвоночник, у машинисток показало, что после длительного пребывания в неподвижном расслабленном состоянии (первоначальная электрическая латентность, или молчание) мышечная активность появлялась в течение 30 мин или несколько ранее; при перемене положения тела активность моторной единицы временно уменьшалась [83]. Это заслуживает особого внимания потому, что обездвиженность приводит к повышению мышечного напряжения у любого обследуемого, у кого-то раньше, у кого-то позднее.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

В положении стоя больной с поражением мышцы, выпрямляющей позвоночник, не может согнуть туловище даже на несколько градусов. В этом положении пальпация соответствующих мышц малоэффективна в связи с постуральным напряжением всех мышц и «шинированием» позвоночника здоровыми мышцами. Следует добиться расслабления мышц спины больного, чтобы уплотненные пучки мышечных волокон стали различимыми. Когда больной сидит, несколько наклонившись вперед, свесив руки между коленями и расслабившись, пораженная длиннейшая мышца поясницы выступает с одной стороны в виде натянутого шнура или каната. Чтобы обеспечить наивысшую чувствительность при пальпации, больного укладывают на бок с приведенными к груди коленями, чтобы полностью расслабить длинную мышцу, выпрямляющую позвоночник. Так, Janda [62] установил, что мышца, выпрямляющая позвоночник, склонна к расслаблению и напряжению, что согласуется с ЭМГ-исследованиями об отраженной двигательной активности, исходящей из миофасциальных триггерных точек нижней половины тела человека (см. гл. 2, разд. Б).

После того как мышца, выпрямляющая позвоночник на пораженной стороне пассивно растянута во время обработки кожи над ней хладагентом, расслаблена и болезненность устранена, могут появиться зеркально отраженная боль и напряжение контралатеральных мышц (в том числе длиннейшей мышцы поясницы) и они, подобно натянутому канату, выступят над поверхностью кожи. Это означает, что мышцы по обеим сторонам тела составляют одну миотическую единицу, и миофасциальные триггерные точки появляются в них одновременно.

Глубокие околопозвоночные мышцы

Активные миофасциальные триггерные точки в этих мышцах вызывают сдержанность движений в позвоночнике и ограничивают боковые сгибания, ротацию и переразгибание позвоночника. Глубокие поясничные миофасциальные ТТ чаще появляются у больных с чрезмерным поясничным лордозом или, наоборот, при его отсутствии, а глубокие грудные — при выраженном грудном кифозе.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в глубоких околопозвоночных мышцах, нарушают подвижность между двумя позвонками во время сгибания или бокового наклона туловища. При сгибании между остистыми отростками появляется углубление или уплощение. Уплощение обычно захватывает 1–2 позвонка. Поражение многораздельных мышц или мышц-вращателей на одной стороне сопровождается болезненностью по средней линии и в области прилежащих остистых отростков. Такая болезненность легко выявляется при легком поколачивании по каждому остистому отростку; она исчезает после инактивации миофасциальных триггерных точек, которые могут обнаруживаться на одной или по обеим сторонам спины.

Общие вопросы

Симптомы поражения мышц спины с ограничением подвижности позвоночника сопровождаются локальным снижением кожного сопротивления при прохождении постоянного тока [71, 72].

Кожа, покрывающая пораженные ТГ околопозвоночные мышцы, часто бывает болезненной при прикосновении и не поддается скручиванию пальцами (взятие кожной складки) вследствие панникулеза [6] или трофедемы [56]. Однако эти явления исчезают после лечения панникулеза и инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в подлежащих мышцах. При выраженном панникулезе в области околопозвоночных мышц нижнего грудного или поясничного отдела позвоночника, пораженных миофасциальными триггерными точками, лечить следует оба состояния, и именно это является главным залогом быстрого выздоровления пациента [84].

Рис. 48.5. Исследование мышц — разгибателей позвоночника с правой стороны. Пациент лежит на боку, мышцы спины расслаблены, максимального расслабления мышц добиваются, подтянув колени к передней стенке грудной клетки.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Больного укладывают полубоком на здоровую сторону в удобной расслабленной позе, под живот подкладывают подушку. В положении лицом вниз мышцы шеи растягиваются и чрезмерно расслабляются околопозвоночные мышцы. Мышцы спины должны быть умеренно растянуты, что позволяет обнаружить напряженные миофасциальные пучки, содержащие триггерные точки, и дифференцировать их от здоровых расслабленных мышечных волокон. Степень растягивания регулируют подтягиванием коленей к стенке грудной клетки (см. рис. 48.5). При поверхностной пальпации выявляют участки болезненности (или прощупываемый узел в уплотненном пучке волокон поверхностно лежащих мышц) и нередко — отраженную боль, узнаваемую пациентом.

Глубокие околопозвоночные мышцы

В положении больного лежа полубоком или сидя в кресле, слегка наклонившись вперед, чтобы несколько согнуть позвоночник, осматривают позвонки с целью обнаружения утолщения или едва заметного уплощения, захватывающего 1–3 позвонка, что, скорее всего, будет свидетельствовать о триггерно-точечном происхождении боли. Для определения болезненности постукивают или слегка нажимают кончиком пальца на остистые отростки. При выявлении повышенной чувствительности производят глубокую пальпацию в желобке между остистыми отростками и длиннейшей мышцей. Давление пальцев направляют к телу позвонка вдоль остистого отростка, чтобы достигнуть мышц-вращателей, где и локализуется максимальная болезненность. Если болезненность выявлена в остистых отростках 2–3 позвонков, можно ожидать, что по крайней мере на одной стороне на каждом уровне болезненности вдоль позвоночника будут обнаружены миофасциальные триггерные точки.

Дорсальные разветвления спинномозговых нервов обеспечивают чувствительность кожи. Поскольку эти дорсальные ветви на пути к коже проходят сквозь околопозвоночные мышцы, неудивительно, что большинство больных с активными миофасциальными триггерными точками в этих мышцах, помимо ощущения боли, будут предъявлять жалобы на симптомы, обусловленные сдавлением нервов. К ним относятся гиперестезия, дизестезия или гипестезия кожных покровов спины. Медиальные ветви нервных разветвлений отдают афферентные волокна коже на уровне большинства из грудных сегментов выше T_VIII, где они проходят через полуостистую и длиннейшую мышцы груди. Латеральные ветви иннервируют кожу ниже Туш, включая поясничную область, и подвергаются опасности сдавления более латерально расположенной подвздошно-реберной мышцей [55, 61].

Симптомы, возникающие в верхней поясничной области, провоцируются, как правило, сдавлением нижних грудных тыльных ветвей проходящими здесь пучками уплотненных волокон в подвздошно-реберной мышце поясницы [106]. Так, Richter опубликовал данные об излечении 144 больных после поверхностного иссечения сдавленного нерва или устранения грыжи жировой клетчатки. Потом он же [107] сообщил еще о 500 больных с такими же симптомами сдавления нерва и болезненностью при прикосновении, вызванной миофасциальной триггерной точкой. Примерно половина из них выздоровели после обкалывания болезненной области местноанестезирующим препаратом.

При дифференциальной диагностике заболеваний, вызываемых миофасциальными триггерными точками, расположенными в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, следует иметь в виду нарушения функции суставов, фибромиалгию, радикулопатию, заболевания внутренних органов, спондилез грудного и поясничного отделов позвоночника или отложение жира в подкожной клетчатке. Нарушения функции суставов позвоночника и поверхностные разрывы межпозвоночных дисков были рассмотрены в гл. 41, разд. Б, а гл. 16, разд. 11 посвящен дискуссии о заболеваниях суставов, возникающих в этой области.

Кроме того, не следует забывать о возможности растяжения межпозвоночных связок [46], заболеваниях почек, мочекаменной болезни, желчнокаменной болезни в случаях одностороннего (правостороннего!) поражения, а также о разрывах межпозвоночного диска, растяжении связок и чрезмерной перегрузке (растяжение) околопозвоночных мышц, способных активировать миофасциальные триггерные точки. Вероятность растяжения особенно велика при подъеме тяжести на согнутой и повернутой спине, а не при прямой осанке и выпрямленном положении позвоночника [93].

К некоторым дополнительным причинам возникновения боли в спине, о которых следует помнить и непременно исключать их в первую очередь, относятся метастазы опухолей из молочной железы, яичников или предстательной железы; ретроцекальный аппендицит; расслаивающая аневризма аорты или тромбоз; камни в желчном пузыре, почках или мочеиспускательном канале; воспалительные процессы в полости таза или эндометриоз; анкилозирующий спондилит; болезнь Педжета; лейкоз с увеличением ретроперитонеальных лимфатических узлов; болезнь Ходжкина; опухоли почек; простатит и воспаление сосудов яичка [115]; сакроилеит и очень редко первичная психогенная боль в спине.

Отраженная боль из поясничных фасеточных суставов накладывается на боль, отраженную из многораздельных мышц (см. том 2, гл. 3, разд. 2).

Нарушение функции суставов

Сегментарное нарушение функции суставов позвоночника, сочетанное с миофасциальными триггерными точками в грудопоясничных околопозвоночных мышцах, возможно в любой точке этой области. Число вовлеченных сегментов позвоночника зависит от того, какие мышцы поражены. Например, миофасциальные триггерные точки мышц-вращателей могут усиливать нарушения функции суставов только на одном уровне. Триггерные точки многораздельных мышц усиливают нарушение функции суставов, поражая 2–3 соседних сегмента позвоночника. Миофасциальные ТТ в полуостистых мышцах на любом уровне позвоночника обычно вносят вклад в нарушения функции суставов на уровне 4–6 сегментов позвоночника. Самый верхний сегмент очень часто крайне болезненный при пальпации. Наиболее поверхностно расположенные и самые длинные мышцы — это подвздошно-реберные и длиннейшие мышцы. Их миофасциальные триггерные точки ассоциируются с нарушением функции группы суставов. Если больной компенсирует уровень плечевых суставов, появляется сдвоенное искривление позвоночника (S-образный сколиоз), которое очень просто принять именно за первичный сколиоз.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в подвздошно-реберных мышцах поясницы, тесно взаимосвязаны с перекосом таза вследствие натяжения, приходящегося на мышечный апоневроз в местах прикрепления мышц к основанию крестца. Поэтому это может представлять собой нарушение функции подвздошно-крестцового сочленения, выявляемое при положительном тесте сгибания таза в положении сидя. Следует учитывать, что тест положителен не на стороне нарушения функции подвздошно-крестцового сочленения. Подробное описание этого теста можно найти у Greenman [54].

Schneider [111] придавал особое значение тому, что симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в многораздельных мышцах, имитируют нарушение функции фасеточных и подвздошно-крестцовых суставов, а наружные грыжи дисков на уровне L_IV—L_V приводят к нарушению функции многораздельных мышц на этом уровне слева, приводя к сегментарному блоку подвижности в этой области позвоночника. Характерная отраженная боль из поясничных фасеточных суставов рассмотрена в томе 2, гл. 3 (см. рис. 3.2).

Мануальное освобождение от таких функциональных нарушений суставов позвоночника описано Gitelman [50] и Grunman [54].

Фибромиалгия

Любого пациента, страдающего хронической болью в области поясницы, распространяющейся за ее пределы, необходимо обследовать на фибромиалгию. Диагностические критерии см. в гл. 2, разд. Б. Больные с фибромиалгией также часто имеют миофасциальные триггерные точки, и каждое состояние требует особого терапевтического подхода и лечения.

Радикулопатия

Радикулопатия может быть вызвана компрессией со стороны разорванного диска, из-за вторжения внутрь межпозвоночного отверстия, подобно остеоартриту или опухоли.

Поясничная радикулопатия обычно вызывает боль, которая распространяется внутрь нижней конечности; околопозвоночные миофасциальные триггерные точки такой боли не вызывают. Вместе с тем, когда активные миофасциальные ТТ, расположенные в мышцах позвоночника, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в ягодичных мышцах, то эти ТТ часто отражают миофасциальную боль вниз по латеральной или задней поверхности бедра, голени, иногда распространяясь даже до стопы [115, 132–134]. Радикулопатия характеризуется неврологическими дефицитами, включая пониженные сухожильные рефлексы, нарушенную кожную чувствительность и двигательную слабость с атрофией. Миофасциальные триггерные точки по существу не вызывают неврологических дефектов, за тем исключением, что напряженные пучки мышечных волокон в местонахождении триггерных точек могут ущемить периферический нерв. Число таких мышечно-нервных синдромов сдавления достаточно небольшое, а степень повреждения нерва редко превосходит простую нейропраксию.

В мышцах, иннервируемых ущемленными нервными корешками [55], нередко развиваются миофасциальные ТТ [26]. Боль, вызываемая миофасциальной триггерной точкой, может определяться по отраженной боли, свойственной этой мышце, по воспроизведению боли, которую пациент распознает как возникающую при надавливании на миофасциальную ТТ, по очаговой болезненности узла в прощупываемом уплотненном мышечном пучке и по локальной судорожной реакции со стороны уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного в поверхностных околопозвоночных мышцах. Если триггерные точки активируются вследствие радикулопатии, то они могут существовать в течение очень продолжительного периода времени после устранения сдавления нервного корешка; эти миофасциальные ТТ обусловливают тугоподвижность и болезненность, локализация которых соответствует таковой при радикулопатии, и этим объясняется появление осложнения, известного как болевой синдром после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника [109] или синдром падения навзничь.

Остеоартрит

Остеоартрит не является причиной боли, ощущаемой пациентом. Рентгенологические признаки дегенеративного заболевания сустава слабо коррелируют с появлением боли [121]. При отсутствии дегенеративного процесса в межпозвонковом диске почти 30 % больных с поясничной болью был поставлен диагноз «растяжение поясничных мышц и связок». С другой стороны, более 30 % из 50 здоровых добровольцев (контрольная группа) обладали явными признаками незначительных дегенеративных изменений суставов, видимых на рентгенограммах; таким признаком дегенеративных изменений сустава можно считать сужение суставного пространства на уровне пояснично-крестцового сочленения [55]. Следовательно, вряд ли это может служить причиной возникновения боли в пояснице. В другом исследовании было установлено, что только у 40 % из 936 кадетов Air Force Academy или Air Cadet в возрасте от 17 до 27 лет не было каких-либо врожденных вариантов развития или аномалий позвоночника [32]. Большинство пациентов, имеющих проблемы с позвоночником, перестали предъявлять жалобы на боль после инактивации миофасциальных триггерных точек, ответственных за возникновение боли.

Отложение жировых подушек и долек

Еще одним, менее часто встречающимся источником боли в пояснице является ущемление жировых долек в подкожной фасции [31, 34]. Огг и соавт. [97] сообщили об обнаружении ими околопозвоночных фибролипоматозных узелков на уровне Т_XI, и L_II, отражающих боль в спину, живот, пах и яички; боль временно устранялась путем обкалывания 2 % раствором новокаина, для полного излечения требовалось хирургическое вмешательство (удаление узелков).

Dittrich [37] выявил фиброзные изменения пояснично-крестцовой фасции вследствие предшествующих растяжений мышц; он рассматривал их в качестве причины возникновения боли в поясничной области. У 109 больных эти повреждения, обладавшие некоторыми характеристиками миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц, отражали боль либо из среднекрестцовой или среднепоясничной области, либо из нижней шейной области; избавление от боли на несколько дней, недель или месяцев достигалось при обкалывании растворами новокаина [36]. После местных хирургических вмешательств жалобы на боль прекратились у 14 из 19 пациентов [35]. Не исключено, что эти находки часто имели отношение к энтезопатии, вызываемой миофасциальными триггерными точками в местах прикрепления мышц.

Боль, проявляющаяся на уровне только задней порции гребня подвздошной кости (подвздошно-поясничный синдром), нередко устранялась обкалыванием растворами местноанестезирующих препаратов; при этом кончик иглы пробивал подвздошно-поясничную связку или квадратную мышцу поясницы, а иногда обе структуры одновременно [60]. У некоторых из этих пациентов могли быть фасциальные триггерные точки в связках.

Жировые дольки и выпячивание жира через подкожную фасцию в пояснично-крестцовой области идентифицировали как источник отраженной острой поясничной боли [31] и рассматривали в качестве причины кокцигодинии, если они находились на уровне середины крестца, сбоку от его средней линии [34].

Swezey [123] наблюдал, что поясничные подкожные узелки встречались у 25 % взрослых представителей европеоидной расы, но редко служили причиной поясничной боли и потому также редко подвергались биопсии.

Родственные миофасциальные триггерные точки

Мышцы, которые могут быть источником поясничной боли, вызванной миофасциальными ТТ, или вносить определенный вклад в ее появление, названы в обзоре, опубликованном в 1983 г. [116] и перечислены в гл. 41, разд. Б. Боль в области поясницы, причиной которой служат миофасциальные триггерные точки в мышцах стенки живота, подробно рассмотрена в гл.49.

В глубоких околопозвоночных мышцах триггерно-точечное поражение развивается, как правило, изолированно, в то время как при появлении ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах сочетанные миофасциальные ТТ возникают также в функционально родственных мышцах, особенно в контралатеральных поверхностных мышцах спины.

Если в длиннейшей или подвздошнореберной мышцах есть активные миофасциальные триггерные точки, в патологический процесс вовлекаются также широчайшая мышца спины и квадратная мышца поясницы, иногда вторично, а иногда провоцирующим является первоначальное событие, вызвавшее активацию околопозвоночных ТТ. При этом в подвздошно-реберной мышце сателлитные миофасциальные триггерные точки зачастую активируются ключевыми ТТ, расположенными в широчайшей мышце спины. В таком случае их необходимо инактивировать в первую очередь. Сочетанные миофасциальные триггерные точки могут появляться в нижней задней зубчатой мышце и иногда в верхней задней зубчатой мышце.

Нередко нарушения функции суставов грудопоясничного сочленения ассоциируются с проявлениями миофасциальных ТТ в соседних мышцах, выпрямляющих позвоночник, поясничных мышцах и в квадратной мышце поясницы. Следует подчеркнуть, что при лечении нарушения функции грудопоясничного сочленения или устранении миофасциальных триггерных точек в одной из трех указанных выше мышц ТТ инактивируются и в одной из оставшихся мышц [77].

Рис. 48.6. Положение пациентки во время выполнения растягивания мышц и орошения поверхности спины хладагентом (стрелки) с целью избавления мышц — разгибателей позвоночника с обеих сторон от триггерных точек и напряжения. Типичное расположение триггерных точек в длиннейшей мышце груди и подвздошно-реберной мышце поясницы обозначены «X»:

_{а — растягивание главным образом грудных сегментов, пациентка сидит с согнутыми коленями;}

_{б — охлаждение и растягивание нижних грудных и поясничных околопозвоночных мышц, ягодичных мышц и мышц — сгибателей голеней, пациентка сидит с полностью разогнутыми коленными суставами Задние позвоночные мышцы растягиваются одновременно с обеих сторон и обрабатывать спину хладагентом нужно также с обеих сторон от позвоночного столба Врач контролирует движения, но не форсирует их. (Изолированное растягивание поясничной области показано на рис. 48.14)}

Помимо охлаждения и растягивания, описанных здесь, эффективны и другие способы избавления от проявления миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах. К ним относятся постизометрическая релаксация и способ «сокращения и расслабления» (см. гл. 3, разд. 12). Для воздействия на ТТ в поверхностных околопозвоночных мышцах пригоден способ освобождения путем пальцевого надавливания. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в грудных подвздошно-реберных мышцах груди, устойчивы к лечению, поскольку являются сателлитными по отношению к ключевой миофасциальной триггерной точке, находящейся в широчайшей мышце спины. Поэтому широчайшая мышца спины обязательно должна быть освобождена от своей миофасциальной ТТ, чтобы обеспечить больному полное выздоровление на длительный срок.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник) (см. рис. 48.6)

Растягивание поверхностных околопозвоночных мышц осуществляют в положении больного сидя. В положении, требующем меньшего напряжения (см. рис. 48.6, а), растягивают главным образом длинные грудные околопозвоночные мышцы. В более напряженной позе (см. рис. 48.6, б) выполняют сильное растягивание грудных околопозвоночных, пояснично-крестцовых ягодичных мышц и мышц — сгибателей голени.

При более щадящем способе больного усаживают в кресло, стопы прижаты к полу, ноги слегка расставлены. Больной наклоняется вперед, голова свешена, руки свисают между коленями (см. рис. 48.6, а). После орошения кожи хладагентом врач постепенно с нарастающей силой надавливает на верхнюю часть спины, проводя орошение туловища параллельными полосами вдоль позвоночника с обеих сторон, по направлению волокон околопозвоночных мышц — разгибателей позвоночника. В это же время, чтобы усилить сгибание позвоночника, больному предлагают расслабиться, сделать глубокий вдох и полностью выдохнуть и выполнить команду «держать спину». Команда «выгнуть спину» обычно заставляет больного скорее разогнуть позвоночник, чем согнуть. После обработки хладагентом на спину быстро накладывают горячий компресс для обогревания кожи, а затем просят больного выполнить физические упражнения, предназначенные для достижения полной и безболезненной подвижности в позвоночнике.

Для более сильного растягивания околопозвоночных мышц рекомендуется другое положение: больной садится на плоскую поверхность, ноги вытянуты, коленные суставы разогнуты (см. рис. 48.6, б). Околопозвоночные и ягодичные мышцы обрабатывают хладагентом так, как показано на рис. 48.6, а сверху вниз, включая область ягодиц (см. рис. 48, б). При таком положении корпуса больного большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голеней сильно растягиваются и освобождаются от напряжения после обработки их хладагентом (подробнее см. том 2, гл. 7 и 16).

Эффективный и удобный способ удлинения поясничных околопозвоночных мышц без чрезмерного сгибания позвоночника представлен в гл. 49 (см. рис. 49.7, б). В положении лежа на спине с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, удерживаемыми руками, больной может усилить растягивание поясничных мышц, используя постизометрическую релаксацию. Больной прижимается ягодицами к опоре (сокращая разгибатели поясничного отдела позвоночника), а затем расслабляется, отталкивая бедра вверх, в сторону грудной клетки. Такой же способ будет показан далее в этой главе (см. рис. 48.14, б).

Lewit [78] подробно описал и проиллюстрировал метод постизометрической релаксации для освобождения от напряжения мышц — разгибателей спины, которое обычно возникает из-за наличия в них миофасциальных триггерных точек.

Глубокие околопозвоночные мышцы (см. рис. 48.7)

Рис. 48.7. Положение пациентки при растягивании и распылении хладагента (диагональные стрелки) для освобождения от ТТ глубоких околопозвоночных мышц справа Для растягивания этих мышц требуются сгибание и поворот туловища, пациентку просят посмотреть вправо, в сторону мышц, которые подвергаются обработке. «X» — триггерная точка в мышце — вращателе позвоночника справа. Туго натянутые левые подвздошно-реберные мышцы груди также могут потребовать освобождения от влияния триггерных точек; для этого над больной мышцей дополнительно параллельными полосами наносят хладагент (см. рис. 48.6, слева). Это осуществляют еще до полного освобождения от миофасциальных триггерных точек наиболее глубоких мышц.

Для растягивания многораздельных мышц и мышц — вращателей позвоночника сидящего больного сгибают и одновременно ротируют позвоночник, поворачивая грудную клетку в сторону поврежденной мышцы. После первоначальной обработки хладагентом, наносимым параллельными полосами (см. рис. 48.7), врач добивается полного расслабления мышцы, что позволит восстановить полный нормальный объем подвижности. При выполнении постизометрической релаксации больной сначала смотрит в сторону, противоположную пораженной (влево, если миофасциальные ТТ располагаются с правой стороны), в то время как врач ограничивает любую попытку больного повернуть туловище, затем позволяет ему расслабиться и повернуться вправо. Снятие напряжения с глубоких околопозвоночных мышц облегчается посредством реципрокного торможения, если больной осторожно помогает осуществлять ротацию вправо.

Многие способы мануального воздействия, применяемые для восстановления нарушенной функции (тугоподвижность) суставов позвоночника, столь же эффективны и для освобождения напряженных глубоких мышц позвоночника [16, 33, 87, 90, 135].

Рис. 48.8. Обкалывание правых многораздельных мышц и мышц-вращателей на уровне верхнегрудного отдела позвоночника. Иглу вводят в несколько каудальном направлении, чтобы избежать проникновения кончика иглы между пластинками дуги позвонков.

Практика прокалывания болезненных участков в области поясничных мышц с целью устранения боли не является чем-то новым. В 1912 г. Osier [96] написал так: «При люмбаго, особенно в острых случаях, акупунктура представляет собой наиболее эффективный способ лечения. Иглы длиной 3–4 дюйма (обычные стерилизованные байонетные иглы) вкалывают в поясничные мышцы в место, где чувствуется боль, и вынимают спустя 5-10 мин. Во многих случаях боль исчезает немедленно…»

Если в околопозвоночной мускулатуре разбросано множество ТТ, желательно начать с растягивания и охлаждения мышц. Когда же остаются устойчивые к лечению миофасциальные ТТ или когда они залегают глубоко в околопозвоночной мускулатуре, мы полагаем, что наиболее эффективным средством лечения является обкалывание. Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, уже в прошлом заслуживало пристального внимания исследователей [12, 13, 18, 20, 45, 48, 49, 59, 73, 81, 110, 137]. Иногда с целью избавления от поясничной боли обкалывали миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [17, 116].

Сразу же после обкалывания ТТ обработанные мышцы подвергают охлаждению и растягиванию, завершая лечебные манипуляции горячим влажным компрессом и выполнением активных движений в полном объеме подвижности по специально разработанной программе физических упражнений.

Поверхностные околопозвоночные мышцы (мышца, выпрямляющая позвоночник)

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в длиннейшей мышце груди и подвздошно-реберной мышце, удается четко пальпировать и фиксировать практически у всех больных, за исключением страдающих ожирением. При обкалывании миофасциальных ТТ подвздошно-реберной мышцы кончик иглы следует направлять по касательной, но не между ребрами, чтобы не проколоть легкое и не вызвать пневмоторакс.

В случае обкалывания миофасциальных ТТ, заложенных в поверхностной группе мышц на средне- и нижнегрудном уровне, иглу вводят несколько медиальнее длиннейшей мышцы груди, откуда боль отражается в каудальном направлении. Иногда больной искренне удивляется, когда при обкалывании другой триггерной точки, расположенной на 1–2 см латеральнее в грудной подвздошно-реберной мышце груди, боль отражается вверх, в сторону плечевого сустава, а не вниз.

Rachlin [104] описал обкалывание миофасциальной ТТ длиннейшей мышцы груди и в подвздошно-реберной мышце поясницы.

Отличить центральную ТТ от ТТ в месте прикрепления околопозвоночных мышц достаточно трудно даже для поверхностно лежащих мышц — разгибателях спины. Главным признаком центральной миофасциальной триггерной точки может служить присутствие болезненного узла в уплотненном пучке мышечных волокон. Иногда болезненность может ощущаться в местах прикреплений туго натянутых мышечных волокон поверхностных околопозвоночных мышц — разгибателей в грудном или поясничном отделе позвоночника.

Глубокие околопозвоночные мышцы

Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких околопозвоночных грудных мышцах осуществляют, вводя иглу каудально (т. е. не вверх) и несколько медиально (см. рис. 48.8). Когда возникает необходимость в обкалывании триггерных точек в глубоко заложенных мышцах-вращателях, располагающихся напротив пластинок дуг грудных позвонков и прикрепляющихся к основанию каждого остистого отростка, используют инъекционную иглу длиной по крайней мере 5 см. Кончик иглы направляют скорее несколько каудально и медиально, почти параллельно длинной оси позвоночника, к основанию остистого отростка, но не между соседними остистыми отростками.

Угол наклона иглы при вхождении ее кончика в болезненный участок напротив самых глубоких околопозвоночных мышц должен исключать возможность проникновения иглы между ребрами в плевральную полость или между телами позвонков в эпидуральное пространство. Наклон иглы в каудальном направлении необходим из-за черепицеобразного перекрывания пластин дуг позвонков. Прокол глубже уровня расположения пластинок дуг позвонков нежелателен.

Рис. 48.9. Асимметрия скелета из-за относительного укорочения левой нижней конечности.

_{а — чтобы скомпенсировать длину нижних конечностей, больной стоит на укороченной левой ноге, помещая более длинную правую ногу несколько кпереди и в сторону. Это позволяет уравновесить или приподнять таз;}

_{б — перекос таза, функциональный сколиоз и наклон плечевого пояса, когда больной стоит, плотно прижав стопы друг к другу;}

_{в — неравенство длины нижних конечностей корригируется тонким вкладышем, подкладываемым под укороченную (левую) ногу; при этом положение таза выравнивается.}

Рис. 48.10. Асимметрия скелета из-за левостороннего «малого полутаза» особенно хорошо видна в положении сидя на плоской деревянной скамейке.

_{а — если ногу на «малой» стороне положить на колено другой ноги, положение таза выравнивается;}

_{б — наклон таза в одну сторону вызывает компенсаторный сколиоз, что приводит к наклону оси плечевого пояса;}

_{в — не очень толстая книга, подложенная под ягодицу на стороне укороченного седалищного бугра при сидении на твердой плоскости, помогает скорригировать разницу;}

_{г — положение сидя на мягкой подушке. Требуется более толстая книга (или две тонких), чтобы обеспечить адекватную коррекцию в таких условиях.}

Рис. 48.11. Безопасный и небезопасный способы подъема тяжести.

_{Левая сторона рисунка — безопасная позиция: тяжелый предмет удерживают близко к туловищу, подъем тяжести осуществляют разгибанием тазобедренных и коленных суставов; центр тяжести проходит через таз.}

_{Правая сторона рисунка — небезопасная позиция: предмет удерживается достаточно далеко от туловища. При этом тело наклоняется кпереди, что обусловливает увеличение силы воздействия на околопозвоночные мышцы, перегрузку мышц и возрастание сил компрессии, приходящихся на поясничные межпозвоночные диски.}

Рис. 48.12. Способы выполнения движений «встать-сесть» и «сесть-встать», позволяющие минимизировать растяжения мышц нижней части спины и межпозвоночных волокнисто-хрящевых дисков во время вставания с кресла или усаживания в него:

_{а — неправильный способ вставания с кресла, при котором позвоночник резко растягивается при «выпрямлении фигуры»;}

_{б — правильный способ вставания с кресла (смотреть слева направо): при этом позвоночник остается выпрямленным в течении всего действия (от положения сидя до положения стоя). Максимальная нагрузка приходится на тазобедренный и коленный суставы, особенно их разгибатели, а не на грудопоясничные мышцы. Правильный способ усаживания в кресло можно видеть, если смотреть на рисунок справа налево.}

Рис. 48.13. Растягивание грудных и поясничных околопозвоночных мышц:

_{а — расслабленная поза в ванне с горячей водой, покрывающей ноги и пояснично-крестцовую область;}

_{б — частичное растягивание, которое удерживается до тех пор, пока не исчезнет скованность мышц, разгибающих позвоночник, и/или подколенных сухожилий, что позволит выполнить более тяжелое физическое упражнение;}

_{в — максимальное растягивание мышц при касании пальцами кистей пальцев стоп (мышцы шеи и спины полностью расслаблены). Длительное пребывание в таком положении обеспечивает полное растягивание мышц — сгибателей голеней и околопозвоночных мышц (напряженность любой из этих мышечных групп ограничивает данный маневр).}

Рис. 48.14. Растягивание околопозвоночных мышц нижней части спины:

_{а — первая фаза согнутая в тазобедренном суставе нога плавно и ритмично подтягивается к подмышечной впадине (аналогичное движение в направлении противоположной подмышечной впадины обеспечивает растягивание большой ягодичной мышцы);}

_{б — вторая фаза: сгибание обеих ног в тазобедренных суставах и подтягивание их к груди. Чтобы избежать насильственного сгибания ног в коленных суставах, руками надо удерживать бедра (см. также рис. 49.7, б).}

Снизить чрезмерную возбудимость миофасциальных триггерных точек, расположенных в околопозвоночных мышцах, можно разными путями, включая пальцевое надавливание на триггерные точки или надавливание при помощи охлажденного теннисного мяча (см. рис. 18.4), посредством изменения общей физической нагрузки, приходящейся на околопозвоночные мышцы, и коррекции структурных скелетных отклонений от нормы (асимметрия тела или таза, неравенство длины нижних конечностей) (см. гл. 4, разд. 2), изменив повседневную деятельность, улучшив конструкцию мебели, оснащения и оборудования, а также выполняя пассивные и активные физические упражнения по специально разработанной программе на растягивание околопозвоночных мышц и укрепления мышц живота.

При тяжелых повреждениях мышц спины эти действия могут частично облегчить физический стресс даже без использования специального корсета, пусть даже на некоторое время после травмы [21].

Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем надавливания на них

Больной лежа на полу или на жесткой постели подкладывает под спину теннисный мяч и надавливает им на ТТ, расположенные в самых поверхностных околопозвоночных мышцах, в течение 1 мин пока не уменьшится болезненность. Можно использовать охлажденный теннисный мяч (см. рис. 18.4). Больной покачивается из стороны в сторону на теннисном мяче до тех пор, пока он не окажется над болезненной областью расположения чувствительной триггерной точки. Надавливание осуществляют в течение 1 мин или больше, пока не исчезнет болезненность. Этот способ особенно эффективен в отношении мышц спины, перекрывающих ребра, например подвздошно-реберных мышц груди, длиннейшей мышцы груди, задних верхней и нижней зубчатых мышц. Завершают процедуру влажным горячим компрессом и обертыванием, а затем выполняют активные движения в полном объеме подвижности в суставах.

Коррекция структурных аномалий (см. рис. 48.9 и 48.10)

Этот вопрос подробно обсуждался в гл.4. Ниже мы суммируем некоторые изложенные ранее положения.

Функциональный сколиоз развивается, чтобы в положении стоя компенсировать перекос таза, вызываемый неравенством длины нижних конечностей, или в положении сидя при «малом полутазе». Такая асимметрия тела вызывает постоянное напряжение мышц, в результате чего в околопозвоночных мышцах спины и в сочетанных мышцах появляются и персистируют миофасциальные триггерные точки.

Неравенство длины нижних конечностей. В гл. 4, том 2 обсуждено неравенство длины нижних конечностей и представлено влияние этого состояния на искривление позвоночника. Nicholas [95] установил, что неравенство длины нижних конечностей играет принципиальную роль в возникновении мышечно-скелетной боли. Как правило, разница в длине ног не более 1,3 см не вызывает активации миофасциальных триггерных точек или болезненность в мышцах, но представляет собой мощный патологический фактор, превращающий острую миофасциальную триггерную точку в хроническую проблему. Длительно существующая активность миофасциальной триггерной точки обусловливает хроническую отраженную боль. Кроме того, дополнительное снижение кожной сопротивляемости в области болезненных участков в околопозвоночных мышцах демонстрирует один из вегетативных эффектов со стороны растянутых мышц [72]. При функциональном сколиозе (см. рис. 48.9, б, а также см. том 2, гл. 4), вызванном укорочением ноги или асимметрией таза, требуется продолжительная компенсаторная мышечная активность, приводящая к перенапряжению околопозвоночных мышц.

Сколиотическая деформация спины влечет за собой наклон плечевого пояса. Обычно плечо обвисает на стороне боли длинной ноги (см. рис. 48.9, б); но если неравенство в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, опущение плеча, как правило, отмечается на стороне укороченной ноги. При этом больной часто стоит на укороченной ноге, отставляя другую вбок или кпереди (см. рис. 48.9, а).

Чтобы гарантировать продолжительное избавление от миофасциальной боли, очень важно корригировать неравенство длины нижних конечностей при разнице уже в 0,3 см (у низкорослых больных). О коррекции нельзя забывать все время, пока больной находится на ногах, даже если он обут в домашние тапочки. Следует избегать бега трусцой, ходьбы по наклонной плоскости (в том числе по пляжу).

Обследование больного с целью определения неравенства длины нижних конечностей производят со спины в вертикальном положении с приставленными друг к другу ногами (в крайнем случае расстояние между стопами не должно превышать 7,6 см). При осмотре обращают внимание на следующее:

(1) на асимметрию тела по силуэту между ребрами и гребнями подвздошных костей (таз);

(2) на боковой наклон туловища в поясничном аспекте позвоночника, когда больной встает с кресла;

(3) на признаки сформированного сколиоза;

(4) на положение плечевого пояса (симметричность лопаточных выступов более достоверный показатель, чем надлопаточная линия, которая изменяется при поражении трапециевидной мышцы);

(5) на положение задней нижней ости подвздошной кости во время выполнения пальпации для выявления положения ямочек и их симметричности;

(6) с помощью пальпации определяют уровни расположения гребней подвздошных костей.

Для выравнивания перекоса таза из-за неравенства длины нижних конечностей под пятку укороченной ноги помешают прокладки или используют ортопедическую обувь. При коррекции обращают внимание на прогрессивное выравнивание межподвздошной линии и полное выравнивание дуг искривления позвоночника. При этом могут быть исправлены и некоторые другие признаки асимметрии. Необходимость коррекции неравенства длины нижних конечностей становится очевидной для больного, когда он стоит перед большим зеркалом и видит свое отражение; разница делается еще более заметной, когда масса тела переносится на более длинную нижнюю конечность. Больной чувствует себя некомфортно, если «скорригировали» длину более длинной ноги, при этом укорочение более короткой ноги усугубляется. Разница в длине нижних конечностей около 0,5 см является частым источником растяжения мышц и требует обязательной коррекции.

Разницу в длине нижних конечностей можно исправить пассивным способом, поместив вкладыш в обувь, увеличив толщину подошвы ботинка, если обувь не модельная (с высоким каблуком) (см. рис. 48.9, в), или срезав каблук туфли, носимой на более длинной ноге, на желаемую величину, если каблук высокий. Если разница в длине нижних конечностей превышает 1,3 см, можно комбинировать коррекцию за счет вкладыша (¹/₂ разницы длины ног) в обувь под более короткую ногу и срезания каблука у обуви на более длинной ноге.

Коррекции разницы в длине нижних конечностей может оказаться вполне достаточно, чтобы боль мышечного происхождения исчезла [113]. Устранив длительно существующие вредные факторы, можно снизить активность миофасциальных триггерных точек, отражающих боль, до такой степени, что они спонтанно превратятся в латентные.

Асимметричный таз. Как правило, вертикальный размер таза меньше на стороне укороченной ноги. Это обусловливает наклон таза во время сидения, как укорочение одной ноги обусловливает наклон таза в положении стоя. Асимметрия таза сопровождается соответствующими мышечными эффектами (см. рис. 48.10, б и том 2, гл. 4).

Если больной садится на плоскую деревянную поверхность, перекос таза особенно заметен; чтобы исправить это, под ягодицы на укороченной стороне достаточно подложить стопку газет или не очень толстую книгу (см. рис. 48.10, в). Если сиденье кресла мягкое, то для адекватной коррекции требуется более толстая книга или большее число газет, поскольку на мягком сиденье тело наклоняется в сторону укороченной ноги, что влечет за собой увеличение наклона таза (см. рис. 48.10, г).

Перекос таза может возникать, если сидеть на толстом бумажнике, лежащем в заднем кармане брюк, или сесть, не сняв с плеча тяжелую сумку. Это состояние получило название синдрома «седалищной боли от сумки, положенной за спину» [57]. Причиной перекоса таза может быть длительное пребывание в наклонном офисном кресле или ходьба по наклонной лестнице.

Нередко больному удается компенсировать деформацию таза, если он кладет одну ногу на другую, чтобы приподнять укороченную сторону.

Изменение физической активности

Больной должен каким-то образом изменить физические действия, связанные с наклоном вперед туловища и головы. При поднимании любого предмета с пола его надо удерживать ближе к туловищу и несколько сгибать коленные суставы, чтобы обеспечить перераспределение нагрузки с мышц спины на тазобедренные и коленные суставы (см. рис. 48.11, а), а центр тяжести проходит через тазобедренные суставы [22, 125]. Tichauer [124, 126] графически изобразил механические преимущества и снижение электрической активности в мышцах позвоночника при таком способе поднятия тяжести. Увеличение основы опоры в переднезаднем измерении и кнаружи снижает степень растяжения. Сокращение мышц живота, обусловливающее увеличение внутрибрюшного давления, освобождает компрессионные силы, приходящиеся на межпозвонковые диски. При подъеме тяжестей нельзя задерживать дыхание.

В наибольшей степени угрожает благополучию нижней части позвоночника скручивающий поворот во время поднимания или бросания. Намного безопаснее поворачивать туловище так, чтобы напряжение распределялось по средней линии тела, а не по одной его стороне. Другая возможность состоит в том, чтобы избегать комбинированных сгибательно-скручивающих движений [47].

Очень важно научиться правильно вставать со стула или с кресла и садиться на него (см. рис. 48.12). Чтобы подняться с кресла, тазобедренные суставы смещают вперед, не отрывая ягодицы от поверхности сиденья; туловище и тазобедренные суставы поворачивают несколько кнаружи, одну стопу устанавливают по фронту кресла; наконец, туловище удерживают выпрямленным, в то время как коленные и тазобедренные суставы разгибаются, поднимая тело.

Процесс посадки в кресло противоположен процессу вставания с него. Поворачиваются в одну сторону и устанавливают стопу под фронтальным краем сиденья кресла, держа позвоночник выпрямленным. Ягодицы располагают на передней части сиденья, а не на задней его части. Затем «соскальзывают» назад, к спинке кресла. При этом спина поддерживается в выпрямленном состоянии, а нагрузка переносится с околопозвоночных мышц на тазобедренные суставы и мышцы бедра.

Пациенты с миофасциальной болью в спине испытывают затруднения при подъеме по лестнице, особенно по винтовой, поскольку во время передвижения по таким ступеням они наклоняются вперед и слабость мышц позвоночника дает о себе знать. Боли в спине можно избежать, если поворачивать все тело «в такт» шагам (примерно на 45° в одну сторону). Подниматься по винтовой лестнице следует медленно, а стопы должны перемешаться одна вокруг другой. При таком положении осанка выпрямляется, нагрузка на околопозвоночные мышцы уменьшается, и пациент получает возможность подниматься или спускаться по ступенькам, не ощущая боли (см. рис. 41.6, б).

Коррекция положения тела в положении как стоя, так и сидя (см. гл. 41, разд. В), уменьшает напряжение мышц и их растягивание и помогает избегать рецидива миофасциальной боли.

Изменение повседневной активности и модификация быта

Напряжение околопозвоночных мышц можно уменьшить, если научиться правильно сидеть и как можно чаще менять положение тела (см. рис. 41.5, б и в). Кресло должно адекватно поддерживать тело, сохранять кривизну поясничного лордоза при расслаблении мышц спины. Обеспечивать удержание нормальной позы в положении сидя должно кресло, но не мышцы. Простое откидывание спинки кресла не ухудшает кривизну лордоза [4, 5]. Если у кресла прямая спинка (без изгиба на уровне поясницы, что является дефектом многих конструкций), поддержку для нормального поясничного лордоза нужно создавать при помощи подушки или свернутого в рулон банного полотенца (см. рис. 16.4, г и 41.4, д). Их можно поместить в специальный пояс и зафиксировать на спинке кресла в зависимости от особенностей фигуры. Положение сидя, полностью исключающее лордоз в поясничном отделе позвоночника [138], допускается только на очень короткий период времени в качестве постурального варианта, поскольку может обусловить растяжение мышц, если в нем пребывают в течение продолжительного периода времени, например во время длительных поездок в автомобиле. При длительной езде на автомобиле необходимо регулярно менять позу, чтобы растягивать околопозвоночные мышцы.

Проведено исследование, целью которого был выбор оптимальной конструкции кресла для работы машинистки. Наступление мышечного стрессового состояния фиксировали по данным ЭМГ. Lundervold [83] установил, что кресло должно отвечать следующим требованиям: спинка должна быть несколько отклонена назад; обивка кресла должна быть плотной; сиденье слегка выпуклое, располагается на уровне, позволяющем свободно поставить ступни на пол; передний край сиденья не должен давить на бедра. Чтобы избежать сдавления задней поверхности бедра, можно пользоваться подставкой для ног. Нижний край спинки кресла должен поддерживать поясничный отдел спины. Верхний край должен быть выше нижних углов лопаток.

Поверхность рабочего стола машинистки или оператора компьютера должна быть чуть выше уровня коленей. Желательно, чтобы высота подлокотников соответствовала росту и анатомическим особенностям индивида.

Сон на короткой продавленной кровати ведет к усилению напряжения мышц спины. Исправить ситуацию можно, положив на матрас лист фанеры или доски, чтобы прикрыть область пружин. Вместо широкой доски и листа фанеры можно воспользоваться несколькими досками толщиной 1,3 см и шириной 15–20 см, длина которых соответствует ³/₄ длины матраса.

Если больной предпочитает спать на боку, то под вышерасположенное колено можно подкладывать подушку. Это предотвращает ротационную торсию поясничного отдела позвоночника, которая возникает тогда, когда колени спускаются вперед по плоскости кровати, полностью выпрямляясь.

Физические упражнения

Упражнения на растягивание мышц спины в горячей ванне (см. рис. 48.13) можно выполнять только при отсутствии противопоказаний со стороны сердца. Колени прямые, производится наклон туловища вперед с наклоном головы. Перемещая пальцы кистей вниз по голени, больной сгибает спину до ощущения незначительного дискомфорта и удерживает эту позу (и, следовательно, степень растягивания мышц) в течение нескольких секунд. После разгибания он расслабляется, напряжение мышц уменьшается. Больной наклоняется назад, делает несколько глубоких вдохов (дыхание брюшное), затем наклоняется вперед, чтобы приступить к следующему этапу расслабления мышц. Упражнение выполняется несколько раз, медленно. Оно позволяет растягивать не только длинные мышцы спины, но и заднюю группу мышц бедра и мышцы, ротирующие таз. Больного необходимо предупредить о том, что если в подвздошно-бедренной мышце есть миофасциальные триггерные точки, то при переднем сгибании в положении сидя эта мышца сокращается, находясь в укороченном положении, что приведет к активированию любой латентной миофасциальной триггерной точки, находящейся в ней. Такие миофасциальные ТТ следует инактивировать (см. том 2, гл. 5) в первую очередь, а больному нужно показать, как растягивать мышцы, чтобы избежать судорожного сокращения под влиянием миофасциальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Если ванны нет, описанное выше упражнение можно выполнить и на полу.

Больные должны помнить, что если мышечная боль мешает им выходить из ванны, то нужно сначала перекатиться на своих кистях и коленях, а уж потом переползать через край ванны.

Упражнения с «опрокидыванием» таза (см. рис. 49.12 в следующей главе Руководства) наряду с растягиванием околопозвоночных мышц укрепляют мышцы живота. Дальнейшее укрепление мышц живота достигается выполнением упражнений на переход из положения сидя в положение лежа и наоборот (см. рис. 49.13, а-в). Физические упражнения на откидывание корпуса следует выполнять медленно. Сильные мышцы живота берут на себя от 30 до 50 % нагрузки, приходящейся на мышцы, поддерживающие позвоночник [45, 92].

Физические упражнения на растягивание поясничных мышц и разгибателей бедра начинают с поочередного подтягивания руками коленей к груди сначала попеременно (см. рис. 48.14, а), а затем вместе (см. рис. 48.14, б). О постизометрической релаксации см. разд. 12.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОММЕНТАРИИ И ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Д-р Travell сообщила об общей организации лечения больных с миофасциальными триггерными точками, находящимися в околопозвоночных мышцах [132, 135].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Agur AM: Grant’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 235, Fig. 4.49).}

_{2. Ibid. (p. 237, Fig. 4.53).}

_{3. Ibid. (p. 238, Fig. 4.54).}

_{4. Andersson BG, Murphy RW, Ortengren R, et al.: The influence of backrest inclination and lumbar support on lumbar lordosis. Spine 4:52–58, 1979.}

_{5. Andersson BJ, Jonsson B, Ortengren R: Myoelectric activity in individual lumbar erector spinae muscles in sitting. A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med 3(Suppl):91-108, 1974.}

_{6. Andersson BJ, Ortengren R: Myoelectric back muscle activity during sitting. Scand J Rehabil Med 3(Suppl):73–90, 1974.}

_{7. Andersson GB, Ortengren R, Herberts P: Quantitative electromyographic studies of back muscle activity related to posture and loading. Orthop Clin North Am 8:85–96, 1977.}

_{8. Baker DM: Changes in the corium and subcutaneous tissues as a cause of rheumatic pain. Ann Rheum Dis 34:385–391, 1955.}

_{9. Basmajian JV: Electromyography — its significance to the manipulator. Chapter 3. In: Back Pain: An International Review. Edited by Paterson JK, Bum L. Kluwer Academic Publishers, Boston, 1990 (pp. 21–26).}

_{10. Basmajian JV, DeLuca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 261, 355–358, 360).}

_{11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{12. Berges PU: Myofascial pain syndromes. Postgrad Med 53:161–168, 1973.}

_{13. Blank VK: Bort bei Lumbalgien, Ischialgien, vertebragenen Syndromen und Muskelharten Verspannungszustanden. Hippokrates 38:528–530, 1967.}

_{14. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (p. 99).}

_{15. Bonica JJ, Sola AE: Other painful disorders of the low back. Chapter 72. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger, Philadelphia, 1990, pp. 1490–1498.}

_{16. Bourdillon JF: Spinal Manipulation. Ed. 2. Appleton-Century-Crofts, New York, 1973.}

_{17. Bourne 1H: Treatment of painful conditions of the abdominal wall with local injections. The Practitioner 224:921–925, 1980.}

_{18. Bourne IH: Treatment of chronic back pain. The Practitioner 228:333–338, 1984.}

_{19. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills, an Electromyographic Study. Charles С Thomas. Springfield, III., 1967.}

_{20. Brown BR: Diagnosis and therapy of common myofascial syndromes. JAMA 239:646–648, 1978.}

_{21. Cailliet R: Soft Tissue Pain and Disability, F. A. Davis, Philadelphia, 1977.}

_{22. Cailliet R: Low Back Pain Syndrome. Ed. 3. F A. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 109–115, Figs. 76, 77, 98).}

_{23. Campbell EJ: Accessory muscles Chapter 9. In: The Respiratory Muscles, edited by Campbell EJ, Agostoni E, Davis JN. Ed. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1970 (p. 188).}

_{24. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofls, New York, 1977 (Sects. 20–35).}

_{25. Ibid. (Sects. 23–26, 28, 29).}

_{26. Chu J: Dry needling (intramuscular stimulation) in myofascial pain related to lumbosacral radiculopathy. Eur J Phys Med Rehabil 5(4):106–121, 1995.}

_{27. Clemente CD: Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 466–471, 1198, Fig. 12–32).}

_{28. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Figs. 524, 525).}

_{29. Ibid. (Fig. 526).}

_{30. Ibid. (Fig. 529).}

_{31. Copeman WS, Ackerman WL: Edema or herniations of fat lobules as a cause of lumbar and gluteal «fibrositis.» Arch Intern Med 79:22–35, 1947.}

_{32. Crow NE, Brodgon BG: The «normal* lumbosacral spine. Radiology 72–97, 1959.}

_{33. Cyriax J: Textbook of Orthopaedic Medicine. Ed. 8, Vol. 2 Treatment by Manipulation, Massage and Injection. Williams & Wilkins, Baltimore, 1971.}

_{34. Dittrich RJ: Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg 33A:715–718, 1951.}

_{35. Dittrich RJ: Low back pain — referred pain from deep somatic structure of the back. J Lancet 73:63–68, 1953.}

_{36. Dittrich RJ: Somatic pain and autonomic concomitants. Am J Surg 87:66–73, 1954.}

_{37. Dittrich RJ: Soft tissue lesions as cause of low back pain: anatomic study. Am J Surg 91:80–85, 1956.}

_{38. Donaldson CC, Skubick DL, Clasby RG, et al.: The evaluation of trigger-point activity using dynamic EMG techniques. Am J Pain Manage 4:118–122, 1994.}

_{39. Donisch EW, Basmajian JV: Electromyography of deep back muscles in man. Am J Anal 133:25–36, 1972.}

_{40. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 505, 506).}

_{41. Eisler P: Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 56).}

_{42. Ibid (Fig. 59).}

_{43. Ibid (Fig. 62).}

_{44. Femer H, Staubesand J: Sobotta Alias of Human Anatomy. Ed. 10, Vol. 2, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Extremities, Skin. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (P. 237).}

_{45. Finneson BE: Low Back Pain. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1973 (pp. 31–33, 99, 100).}

_{46. Fischer AA: New developments in diagnosis of myofascial pain and fibromyalgia. Phys Med Rehabil Clin North Am 8(1):1—21, 1997.}

_{47. Gagnon M, Plamondon A, Gravel D: Pivoting with the load. An alternative for protecting the back in asymmetrical lifting. Spine 18(11):1515–1524, 1993.}

_{48. Garvey ТА, Marks MR, Wiesel SW: A prospective, randomized double-blind evaluation of trigger-point injection therapy for low-back pain. Spine 14(9):962–964, 1989.}

_{49. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4):761–784, 1991.}

_{50. Gitelman R: A chiropractic approach to biomechanical disorders of the lumbar spine and pelvis. Chapter 14. In: Modem Developments in the Principles and Practice of Chiropractic. Edited by Haldeman S. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980, pp. 297–330 (see p. 307).}

_{51. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950 (p. 286).}

_{52. Gough JG, Koepke GH: Electromyographic determination of motor root levels in erector spinae muscles. Arch Phys Med Rehabil 47:9-11, 1966.}

_{53. Gould N: Back-pocket sciatica. N Engl J Med 290:633, 1974.}

_{54. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 26, 316).}

_{55. Gunn CC, Milbrandt WE: Tenderness at motor points. J Bone Joint Surg 58A:815–825, 1976.}

_{56. Gunn CC, Milbrandt WE: Early and subtle signs in low-back sprain. Spine 3:267–281, 1978.}

_{57. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1:302–321, 1938.}

_{58. Harman JB, Young RH: Muscle lesions simulating visceral disease. Lancet 1:1111–1113, 1940.}

_{59. Hench PK: Nonarticular rheumatism. In: Rheumatic Diseases: Diagnosis and Management. Edited by Katz WA. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1977 (p. 624).}

_{60. Hirschberg GG, Froetscher L, Naeim F: Iliolumbar syndrome as a common cause of low back pain: Diagnosis and prognosis. Arch Phys Med Rehabil 60:415–419, 1979.}

_{61. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons. Ed. 3, Vol. 3, The Head and Neck. Harper & Row, Hagerstown, 1982 (p. 79, Fig. 2–2).}

_{62. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{63. Jayasinghe WJ, Harding RH, Anderson JA, et al.: An electromyographic investigation of postural fatigue in low back pain — a preliminary study. Electromyo Clin Neurophysiol 18:191–198, 1978.}

_{64. Jenkins DB: Hollinshead’s Functional Anatomy of the Limbs and Back. Ed. 6. W. B. Saunders, Philadelphia, 1991 (pp. 203, 204).}

_{65. Jonsson B: Morphology, innervation, and electromyographic study of the erector spinae. Arch Phys Med Rehabil 50:638–641, 1969.}

_{66. Jonsson B: Topography of the lumbar part of the erector spinae muscle. Z Anat Entwickl Gesch 130:177–191, 1970.}

_{67 Jonsson B: Electromyography of the erector spinae muscle. In: Medicine and Sport, Vol. 8: Biomechanics III. Edited by Jold E. Karger, Basel, 1973.}

_{68. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 181, 185, 186; Figs. 3, 5, 9).}

_{69. Kellgren JH: The anatomical source of back pain. Rheumatol Rehabil 16:3—12, 1977 (p. 7, Fig. 3; and p. 9, Fig. 4).}

_{70. Kelly M: Pain in the chest: observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944 (pp. 5, 6, Case 4).}

_{71. Korr IM, Wright HM, Chace JA: Cutaneous patterns of sympathetic activity in clinical abnormalities of the musculoskeletal system. Acta Neurovegetativa 25:489–606, 1964.}

_{72. Korr 1M, Wright HM, Thomas PE: Effects of experimental myofascial insults on cutaneous patterns of sympathetic activity in man. Acta Neurovegetativa 23:329–355, 1962.}

_{73. Kraus H: Clinical Treatment of Back and Neck Pain. McGraw-Hill, New York, 1970 (pp. 83, 98, 105, 106).}

_{74. Lange M: Die Muskelhdrten (Myogelosen); lhre Entstehung und Heilung. J. F. Lehmanns, Monchen, 1931(pp. 30, 91, 137, 138, 152, 158).}

_{75. Letts RM, Quanbury AO: Paraspinal muscle activity. Phys Sportsmed 6(9):80–90, 1978.}

_{76. Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, viscero-motor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 1:47–71, 1939.}

_{77. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{78. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann, Oxford, 1991 (pp. 205–207).}

_{79. Lindstedt F: Zur Kenntnis der Aetiologie und Pathogenese der Lumbago and ahnlicher Ruckenschmerzen. Acta Med Scand 55:248–280, 1921.}

_{80. Lindstedt F: Ober die Nature der muskelrheumatischen (myalgischen) Schmerzsymptome. Acta Med Scand 30(Suppl):1—180, 1929.}

_{81. Livingston WK: Pain Mechanisms, A Physiologic Interpretation of Causalgia and Its Related States. Macmillan, New York, 1943, reprinted by Plenum Press, New York, 1976 (pp. 134, 135).}

_{82. Llewellyn LJ, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig. 39).}

_{83. Lundervold A: Electromyographic investigations during sedentary work, especially typing. Br J Phys Med 14:32–36, 1951.}

_{84. Lynn P: Personal communication, 1995.}

_{85. Macintosh JE, Bogduk N: The biomechanics of the lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 1:205–213, 1986.}

_{86. Macintosh JE, Valencia F, Bogduk N, et al.: The morphology of the human lumbar multifidus. Clinical Biomechanics 7:196–204, 1986.}

_{87. Maigne R: Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin: A Manual Medicine Approach. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 480–502).}

_{88. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, St. Louis, 1993 (p. 96).}

_{89. Ibid. (p. 95).}

_{90. Mennell JM: Back Pain. Little, Brown & Company, Boston, 1960.}

_{91. Morris JM, Banner G, Lucas DB: An electromyographic study of the intrinsic muscles of the back in man. J Anat (Lond) 96:509–520, 1962.}

_{92. Morris JM, Lucas DB, Bresler B: Role of the trunk in stability of the spine. J Bone Joint Surg 43A:327–351, 1961.}

_{93. Nachemson A, Lindh M: Measurement of abdominal and back muscle strength with and without low back pain. Scand J Rehabil Med 1:60–65, 1969.}

_{94. №meth G: On hip and lumbar biomechanics. A study of joint load and muscular activity. Scand J Rehabil Med 10(Suppl):1—35, 1984.}

_{95. Nichols PJ: Short-leg syndrome. Br Med J 1:1863–1865, 1960.}

_{96. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures. J Human Ergol 1:75–93, 1972.}

_{97. Orr LM, Mathers F, Butt T: Somatic pain due to fibrolipomatous nodules, simulating ureterorenal disease: a preliminary report. J Urol 59:1061–1069, 1948.}

_{98. Osier W: The Principles and Practice of Medicine. D. Appleton and Co., New York, 1912 (p. 1131).}

_{99. Patton IJ, Williamson JA: Fibrositis as a factor in the differential diagnosis of visceral pain. Can Med Assoc J 58:162–166, 1948 (Cases 2 and 3).}

_{100. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises, I — some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223–234, 1966.}

_{101. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 30).}

_{102. Ibid. (p. 35).}

_{103. Price JP, Clare MN, Ewerhardt FH: Studies in low backache with persistent muscle spasm. Arch Phys Rehabil Med 29:703–709, 1948.}

_{104. Rachlin ES; Injection of Specific Trigger Points. Chapter 10. In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 203).}

_{105. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{106. Richter HR: Fettgewebe «Hemien.» In: Der Weichteilrheumatismus. Vol. 1. Fortbildungskunde Rheumatol. Karger, Basel, 1971 (pp. 49–59).}

_{107. Richter HR: Einklemmungsneuropathien der Rami Dorsales als Ursache von akuten und chronischen Rueckenschmerzen. Ther Umsch 34:435–438, 1977.}

_{108. Rosomoff HL, Fishbain D, Goldberg M, et al.: Myofascial findings in patients with «chronic intractable benign pain» of the back and neck. Pain Manage 3(2):114–118, 1990.}

_{109. Rubin D: An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981 (p. 110).}

_{110. Samberg HH: The trigger point syndromes. GP 35:115–117, 1967.}

_{111. Schneider MJ: The traction methods of Cox and Leander; the neglected role of the multifidus muscle in low back pain. Chiropract Techn 3(3):109–115, 1991.}

_{112. Schwartz RG, Gall NG, Grant AE: Abdominal pain in quadriparesis: myofascial syndrome as unsuspected cause. Arch Phys Med Rehabil 65:44–46, 1984.}

_{113. Sicuranza BJ, Richards J, Tisdall L: The short leg syndrome in obstetrics & gynecology. Am J Obstet Gynecol 107:217–219, 1970.}

_{114. Sihvonen T, Partanen J, Hanninen O, et al.: Electric behavior of low back muscles during lumbar pelvic rhythm in low back pain patients and healthy controls. Arch Phys Med Rehabil 72:1080–1087, 1991.}

_{115. Simmons EE: Referred low back pain. J Omaha Mid-West Clin Soc 1:3–6, 1954.}

_{116. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 71-66-108, 1983.}

_{117. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 309).}

_{118. Ibid. (p. 311).}

_{119. Ibid. (р. 312).}

_{120. Ibid. (р. 313).}

_{121. Stimson ВВ: The low back problem. Psychosom Med 9:210–212, 1947.}

_{122. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle activity in the leg, hip, and torso associated with anomalous fifth lumbar conditions. J Am Osteopath Assoc 67:1039–1041, 1968.}

_{123. Swezey RL: Non-fibrositic lumbar subcutaneous nodules: prevalence and clinical significance. Br J Rheumatol 30(5):376–378, 1991.}

_{124. Tichauer ER: Ergonomics: the state of the art. Am Ind Hyg Assoc J 28:105–116, 1967.}

_{125. Tichauer ER: Industrial engineering in the rehabilitation of the handicapped. J Ind Eng 19:96—104, 1968.}

_{126. Tichauer ER: A pilot study of the biomechanics of lifting in simulated industrial work situations. J Safety Res 3:98—115, 1971.}

_{127. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (pp. 268, 269).}

_{128. Ibid. (p. 270).}

_{129. Ibid. (p. 271).}

_{130. Ibid. (p. 272).}

_{131. Ibid. (p. 343).}

_{132. Travell J: Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949 (pp. 19, 20; Case 4).}

_{133. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:128–136, (p. 135) 1957.}

_{134. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{135. Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phys Med Rehabil 27:537–547, 1946 (pp. 544, 545; Case 3).}

_{136. Williams PC: Low Back and Neck Pain, Causes and Conservative Treatment. Charles С Thomas, Springfield, III., 1974 (Fig. 19, Panel 3).}

_{137. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943.}

_{138. Zohn DA: Musculoskeletal Pain: Diagnosis and Physical Treatment. Ed. 2. Little, Brown & Company, Boston, 1988 (p. 212, Fig. 12-3).}

Глава 49 Мышцы живота

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, демонстрируют сильные реципрокные сомато-висцеральные и висцеро-соматические взаимоотношения и обычно проявляются ложной висцеральной болью, которую можно диагностировать очень обманчиво. Отраженная боль, исходящая из миофасциальных триггерных точек мышц живота, может появляться в том же квадранте стенки живота или в другом квадранте, иррадиируя в спину. Помимо болезненного ощущения, эти миофасциальные триггерные точки нередко вызывают соматовисцеральные реакции, включая бурную рвоту, тошноту, потерю аппетита, кишечную колику, жидкий стул, спазм мочевого пузыря и сфинктеров, а также нарушение менструального цикла. Когда такие висцеральные симптомы сопровождаются болью в животе или болезненностью при прикосновении, это очень напоминает острое заболевание внутренних органов, особенно аппендицит и холецистит. Анатомия: три мышцы наружной стенки живота (внутренняя и наружная косые мышцы и поперечная мышца живота) характеризуются сложным расположением мышечных волокон: пучки волокон проходят в различных направлениях, пересекаясь под углом 90°. Волокна двух медиальных мышц живота, т. е. прямой мышцы живота и ее лобковый придаток, называемый пирамидной мышцей, располагаются только вертикально. Функция мышц живота главным образом направлена на то, чтобы увеличивать внутрибрюшное давление и сгибать и ротировать позвоночник. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек, находящихся в мускулатуре брюшных стенок вторично в ответ на заболевания внутренних органов, представляют собой висцеросоматические реакции. К заболеваниям, которые могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек, относятся язвенная болезнь желудка, парез кишечника, дизентерия, язвенный колит, дивертикулы и заболевания желчных путей. Как только эти миофасциальные ТТ активируются, они сохраняются надолго под влиянием эмоционального стресса, профессионального растяжения мышц живота, пароксизмального дыхания, нарушений осанки и чрезмерного увлечения физическими упражнениями. При дифференциальной диагностике, помимо перечисленных выше патологических факторов, необходимо учитывать заболевания суставов, фибромиалгию и ошибочно диагностированный аппендицит. Освобождение от миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота, осуществляют посредством охлаждения и растягивания, помогает разогнуть тазобедренный сустав При обкалывании миофасциальных триггерных точек осуществляют пинцетный захват, если это окажется возможным, и очень точно прокалывают триггерную точку кончиком иглы. Корригирующие действия включают самостоятельное выполнение больным надавливания на миофасциальную триггерную точку; обучение правильному координированному брюшному дыханию, выполнение физических упражнений и, наконец, смех как универсальное лечебное средство.

Рис. 49.1. Распространение отраженной боли (красный цвет) и висцеральные симптомы, вызываемые триггерными точками (X), локализующимися в косой (и, возможно, в поперечной) мышцах живота:

_{а — «отрыжка», обусловливаемая ТТ в месте прикрепления наружной косой мышцы, прикрывающей переднюю стенку грудной клетки;}

_{б — «взрывная» рвота и отрыжка, обусловливаемые ТТ, которая обычно залегает в самой задней части стенки живота или в соединительной ткани и может располагаться на любой стороне;}

_{в — боль в паху и/или в яичке, а также главным образом в нижнем квадранте живота, отражающаяся из центральных ТТ, находящихся в нижней латеральной части стенки живота с любой стороны;}

_{г — расположение ТТ, вызывающих понос.}

Рис. 49.2. Распространение отраженной боли (красный цвет) и висцеральных симптомов, исходящих из триггерных точек (X), расположенных в прямой мышце живота:

_{а — двусторонняя боль поперек спины, прекордиальная боль и/или чувство переполнения желудка, тошнота и рвота могут вызываться триггерной точкой (1), расположенной в правой (изображена) или левой верхней частях прямой мышцы живота. Сходный паттерн двусторонней поясничной боли отражается из ТТ в месте прикрепления мышцы (2), например, в каудальном конце прямой мышцы живота на любой ее стороне;}

_{б — боль в нижнем квадранте живота и болезненность при прикосновении могут возникать в области точки Мак-Бернея из-за соседней триггерной точки, расположенной в наружном крае прямой мышцы живота.}

Рис. 49.2. Продолжение.

_{в — нарушение менструального цикла может усугубляться ТТ, расположенными в нижнем конце прямой мышцы живота;}

_{г — отраженная боль из пирамидальной мышцы.}

Миофасциальные триггерные точки в мышцах живота заставляют страдать не только от отраженной боли, но и от многочисленных индуцированных функциональных нарушений внутренних органов. Симптомы поражения внутренних органов, вызванные миофасциальными ТТ, часто затрудняют диагностику. Болевые паттерны ТТ, локализованных в различных мышцах живота, особенно в косых, у разных больных различаются более, чем паттерны ТТ в большинстве других мышц. Абдоминальная боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, редко появляется по средней линии живота; односторонние миофасциальные ТТ часто вызывают боль с обеих сторон живота. Gutstein [53] сообщил, что пациенты часто предъявляют жалобы на «жжение» в животе, «переполнение», «распирание», «вздувание», «отек» или «заполнение живота газами», тогда как объективных свидетельств подобных симптомов не наблюдалось. Болевые паттерны, о которых идет речь, неоднократно наблюдались авторами данной главы и другими исследователями. Каждая мышца живота будет обсуждена отдельно.

Косые мышцы живота (см. рис. 49.1)

Болевые паттерны миофасциальных триггерных точек косой мышцы живота крайне разнообразны; отраженная боль может достигать грудной клетки, поднимаясь вверх или по диагонали, но может и распространяться книзу. До сих пор остается неясным, отражает ли вариабельность поведения боли разные характеристики чувствительности более глубоких слоев мышц или это проявление отраженной боли из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах живота. Следует очень тщательно прощупать стенки живота в поисках миофасциальных триггерных точек, являющихся потенциально ответственными за возникновение симптомов органического заболевания внутренних органов брюшной полости.

Активные миофасциальные триггерные точки, находящиеся в верхней части наружной косой мышцы живота, лежащей кпереди от ребер, вызывают «изжогу» (см. рис. 49.1, а) и другие симптомы, часто ассоциируемые с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы [94]. «Реберные» и «подреберные» миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота, также могут вызывать глубокую боль в эпигастральной области, иногда распространяющуюся в другие отделы брюшной полости [95]. Bonica и соавт. [14] наблюдали сходные висцеральные симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, расположенных в наружной косой мышце живота.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в одном из трех слоев мышц нижнебокового отдела стенки живота, отражают боль в пах и яички и могут проецировать ее в другие области живота (см. рис. 49.1, в). При экспериментальном введении гипертонического раствора хлорида натрия в наружную косую мышцу живота в непосредственной близости от передней верхней оси подвздошной кости отраженная боль возникала в нижнем квадранте живота, вдоль паховой связки и в яичке [69]. Миофасциальная ТТ в левой наружной косой мышце живота у 10-летнего мальчика отражала очень сильную боль в левый квадрант живота и в левую паховую область [1].

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные вдоль верхнего выступа лобка и латеральной паховой складки, могут находиться в нижней внутренней косой мышце живота и, вполне вероятно, в нижней части прямой мышцы живота. Эти ТТ могут вызывать повышенную раздражимость и спазм детрузора и сфинктера мочевого пузыря, что приводит к учащенному мочеиспусканию, задержке мочи и боли в паху [47, 92, 117]; у детей старшего возраста появляется недержание мочи. При пенетрации таких миофасциальных ТТ отраженная боль возникает в области мочевого пузыря. Bonica и соавт. [14] наблюдали такие же симптомы и болевые паттерны, исходящие из миофасциальных триггерных точек, находящихся в мышцах нижнебоковой стенки живота.

Melnick [94, 95] выявил в мышцах нижней части живота миофасциальные триггерные точки, ответственные за появление хронического поноса (см. рис. 49.1, г). По нашим наблюдениям, миофасциальные триггерные точки, вызывающие этот симптом, располагаются в поверхностном слое мышечной стенки живота.

Поперечная мышца живота

Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в краниальной части поперечной мышцы живота, вызывают отраженную боль, распространяющуюся по верхней области живота между передними краями ребер. Иногда мучительная боль сосредоточивается в зоне расположения мечевидного отростка. Миофасциальные триггерные точки поперечной мышцы живота располагаются в волокнах, прикрепляющихся к хрящам нижних ребер, и, вероятно, вызывают энтезит вдоль нижнего реберного края. Это болезненное ощущение усиливается во время кашля.

«Кнопка отрыжки»

«Кнопка отрыжки» представляет собой необычную миофасциальную триггерную точку. Она может располагаться в любой мышце. Это может быть дорсальная миофасциальная ТТ, залегающая в заднем крае мышцы наружной стенки живота, например наружной косой мышцы живота, или фасциальная триггерная точка, расположенная в пояснично-спинной фасиии. Больной предъявляет жалобы на «проблемы с животом», связанные с отрыжкой газами. По нашим наблюдениям, эту триггерную точку обнаруживают либо слева, либо справа, сразу же на уровне XII ребра или ниже его угла. При надавливании на нее против подлежащего ребра (см. рис. 49.1, б) у больного появляется отрыжка. Когда эта «кнопка отрыжки» очень активна, она может быть причиной спонтанно возникающей отрыжки или, в очень тяжелых случаях, даже мучительной рвоты, представляющей собой серьезное послеоперационное осложнение. Alvarez [7] сообщал о начале отрыжки при каждом прикосновении врача к триггерной области на спине. Gutstein [53] описал 7 больных, у которых отрыжка появилась после обкалывания фиброзных участков (интерпретированных нами как миофасциальные триггерные точки), расположенных в мышцах живота, и больных, у которых отрыжка возникала при надавливании на болезненные участки брюшной стенки.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.2)

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в прямой мышце живота, крайне разнообразны, однако в значительной степени зависят от уровня локализации ТТ: вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в верхней части прямой мышцы живота (выше области пупка); вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными вокруг пупка; вызываемые миофасциальными ТТ, расположенными в нижней части прямой мышцы живота.

Верхняя часть прямой мышцы живота. Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные на этом уровне мышцы с любой стороны, могут отражать боль в среднюю часть спины, которую пациенты описывают как опоясывающую грудопоясничный отдел позвоночника (см. рис. 49.2) [109]. Gutstein [53] также обратил внимание на то, что лечение, облегчающее болезненность в определенных участках мышечной стенки живота, освобождало от боли в спине. Однако чаще глубокая ноющая боль в этой области спины является следствием миофасциальных триггерных точек широчайшей мышцы спины.

Помимо боли в спине, миофасциальные ТТ, располагающиеся в верхней части прямой мышцы живота, могут также отражать боль в область мечевидного отростка, как и миофасциальные ТТ верхней части поперечной мышцы живота.

Некоторые авторы описали симптомы «переполнения живота», изжогу, диспепсию, тошноту и даже приступы рвоты, вызванные ТТ вокруг мечевидного отростка, т. е. в верхней части прямой мышцы живота [47, 92, 94, 95]. По нашим наблюдениям, тошнота и проблемы с желудком более характерны для ТТ, локализующихся слева, чем справа. Эти миофасциальные ТТ также могут отражать боль по всей ширине верхней части живота, между реберными краями грудной клетки.

Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота примерно на 2,5 см выше пука вызывала кратковременную боль, распространяющуюся в том же квадранте живота и на той же стороне спины [69]. Локализующиеся слева миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут вызывать прекордиальную боль [48, 73, 92]. Когда было установлено, что боль в груди может иметь миофасциальное происхождение, а не отражать патологию сердца, причиной этой боли сразу же объявили миофасциальные ТТ, расположенные в грудных или грудинной мышцах; прямая мышца живота как источник боли всерьез не рассматривалась.

Миофасциальные ТТ верхней части прямой мышцы живота могут имитировать и усиливать симптомы холецистита, гинекологических заболеваний и язвенной болезни желудка [46, 74, 92, 95].

Околопупочный отдел прямой мышцы живота. При локализации миофасциальных ТТ в этой области нередки схваткообразные «колики» [94, 95]. При этом больной сгибается вперед для облегчения страдания. Нередко у детей и особенно новорожденных, беспокойство и крик связаны с околопупочными миофасциальными триггерными точками, и для снятия боли достаточно оросить кожу живота хладагентом [11]. Латеральные околопупочные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут вызывать диффузную боль по всему животу [47, 74, 75, 76], усиливающуюся при движениях.

Lewis и Kellgren [82] в эксперименте показали, что верхняя часть прямой мышцы живота может вызывать боль по типу кишечной колики. Инъекция гипертонического раствора хлористого натрия в прямую мышцу живота усиливала коликообразную боль, интенсивнее выраженную спереди, чем сзади, т. е. в области спины, диффузно распространяющуюся над несколькими сегментами по передней поверхности живота [69].

Нижняя часть прямой мышцы живота. Инактивация миофасциальных триггерных точек, расположенных в нижней части прямой мышцы живота, примерно на половине расстояния между пупком и лобковым симфизом (или в покрывающей ее коже), может избавить больную от нарушений менструального цикла [117, 118] (см. рис. 49.2, в). Заслуживает внимание эксперимент, выполненный Theobald (см. разд. 6). Миофасциальные ТТ, расположенные в самой нижней части живота, могут вызывать отраженную боль по обеим сторонам в область подвздошно-крестцового сочленения и в поясничную область [109]. Эта боль (см. рис. 49.2, а) отлична от таковой при поражении подвздошно-реберной мышцы груди или других поверхностных околопозвоночных мышц.

Некоторые авторы обратили особое внимание на то, что миофасциальная ТТ, расположенная в наружном крае прямой мышцы живота, т. е. в точке Мак-Бернея на середине расстояния между передней верхней осью подвздошной кости и пупком (см. рис. 49.2, б), имитирует симптомы острого аппендицита [47, 48, 88, 92]. Наиболее часто это бывает у больных при усталости, беспокойстве или перед менструацией [47]. В одном случае миалгическая боль при «ложном аппендиците» локализовалась в прямой мышце живота, чуть выше уровня пупка [48]. Другие авторы указывали на возможность миофасциальной ТТ в точке Мак-Бернея отражать боль в правый нижний квадрант живота [46, 88], по всему животу [93] и в правый верхний квадрант [74]. Эти ТТ, кроме того, могут отражать острую боль в подвздошную ямку и в половой член [47] и имитируют почечную колику [92]. Активная миофасциальная триггерная точка, расположенная в правой прямой нижней мышце живота, может вызывать понос [47, 95] и симптомы, напоминающие дивертикулез или гинекологические заболевания [92]. Миофасциальная ТТ, расположенная над лобком, может вызывать спазм детрузора и мышц сфинктера мочеиспускательного канала.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца отражает боль по средней линии, между симфизом и пупком (см. рис. 49.2, г).

Рис. 49.3. Способ запоминания направления мышечных волокон косых мышц живота. Пациент помещает кисть одной руки (правой на данном рисунке) на нижнюю часть живота с противоположной стороны; пальцы указывают направление волокон внутренней косой мышцы живота (левой на данном рисунке) Затем кистью другой руки прикрывают кисть первой, пальцы верхней кисти указывают направление волокон более поверхностно расположенной наружной косой мышцы живота Этот прием позволяет заполнить также направление волокон межреберных мышц (см. рис. 48.4).

Волокна наружных и внутренних косых мышц живота, подобно волокнам наружных и внутренних межреберных мышц, располагаются по диагонали крест-накрест, и обе группы мышц имеют свою собственную ориентацию. Иногда важно знать, в каком направлении ориентирован каждый слой. На рис. 49.3 изображено мнемоническое правило определения расположения мышечных волокон. Пальцы правой кисти, расположенные на левой стороне живота, указывают направление волокон левой внутренней косой мышцы живота (и межреберных мышц), в то время как пальцы левой кисти определяют направление волокон левой наружной косой мышцы живота (межреберных мышц). Волокна поперечной мышцы живота располагаются поперек, почему мышца и получила такое название.

Наружная косая мышца живота (см. рис. 49.4, а)

Волокна наружной косой мышцы живота проходят косо сверху вниз и в медиальном направлении, чтобы соединиться с апоневрозом живота, который прикрепляется спереди к белой линии живота (см. рис. 49.4, а). Латерально и краниально мышечные волокна прикрепляются к наружной поверхности и нижним краям нижних восьми ребер, причем три нижних вплетаются своими разветвлениями в широчайшую мышцу спины, в то время как пять верхних вплетаются в переднюю зубчатую мышцу. Хотя в учебниках по анатомии эти три мышцы характеризуются как отдельные, установлено, что наружная косая мышца с другими двумя формирует неразрывный листок этой мышцы. Мышечные волоконца, отходящие от двух самых нижних ребер, располагаются почти вертикально, т. е. ориентированы параллельно и проходят в непосредственной близости к волокнам квадратной мышцы спины, которая также прикрепляется к хребту подвздошной кости и XII ребру [19].

Внутренняя косая мышца живота (см. рис. 49.4, б)

В положении больного стоя направление волокон веерообразной внутренней косой мышцы живота может варьироваться от почти вертикального кзади, косого вверх и медиального (в средней части) до почти горизонтального в каудальных отделах (см. рис. 49.4,6). Латерально все волокна ее сходятся в наружной половине паховой связки, передней ²/₃ гребня подвздошной кости и в нижней части поясничного апоневроза. Вверху почти все вертикальные волокна прикрепляются к хрящам последних 3–4 ребер. Выше и медиально диагональные волокна прикрепляются к белой линии живота через передний и задний листки прямого апоневроза мышцы живота. Медиально мышечные волокна, выходящие из паховой складки, прикрепляются к лонной дуге единым сухожилием, которое образуется вместе с поперечной мышцей живота.

Рис. 49.4. Точки прикрепления двух наружных мышц стенки живота:

_{а — наружная косая мышца живота (розовый цвет);}

_{б — внутренняя косая мышца живота (темно-красный цвет), наружная косая мышца живота (розовый цвет) (иссечена).}

Поперечная мышца живота (см. рис. 49.5)

Мышечные волокна поперечной мышцы живота проходят почти горизонтально поперек живота и прикрепляются спереди к средней части белой линии живота через листок, отходящий от прямой мышцы живота (см. рис. 49.5), апоневроз которой окружает прямую мышцу живота несколько выше аркадной линии и прикрепляется далее к лобку объединенным сухожилием. Ниже этой мышцы апоневротический листок соприкасается спереди только с прямой мышцей живота. Латерально поперечная мышца живота прикрепляется снаружи к ¹/₃ паховой связки, к передним ³²/₄ гребня подвздошной кости, к пояснично-грудной фасции и к внутренней поверхности хрящей последующих шести ребер, где она переплетается с волокнами диафрагмы [21].

Рис. 49.5. Точки прикрепления поперечной мышцы живота (красный цвет), залегающий глубже косых мышц.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.6)

Рис. 49.6. Точки прикрепления прямой мышцы живота (розовый цвет), соединяющей переднюю часть грудной клетки с лобковой костью в непосредственной близости к симфизу, и точки прикрепления пирамидальной мышцы (темно-красный цвет), располагающейся над лобковым симфизом внутри переднего листка прямой мышцы живота.

Прямая мышца живота прикрепляется внизу вдоль гребня лобковой кости (см. рис. 49.6). Волокна парных прямых мышц живота переплетаются между собой на уровне симфиза. Сверху эта мышца прикрепляется к хрящам V, VI, VII ребер.

Мышечные волокна прямой мышцы живота обычно прерываются тремя-четырьмя поперечными сухожильными перегородками. Из трех наиболее постоянных перегородок одна находится рядом с вершиной мечевидного отростка, вторая — на уровне пупка и третья — по середине между ними. Иногда также существуют 1–2 частично сформированные перемычки, расположенные ниже пупка [22]. При вскрытии 115 трупов установлено, что число таких перегородок в прямой мышце живота колебалось от 1 до 4 [98].

Брюшная часть большой грудной мышцы (см. рис. 42.5) может перекрывать волокна верхней части прямой мышцы живота, что может, согласно некоторым публикациям, вызывать боль, распространяющуюся в переднюю часть грудной клетки, вызванную миофасциальными ТТ на этом участке.

Kendall и соавт. [78] наглядно показали наличие взаимосвязи между поверхностной анатомией и последовательными перекрестными поперечными сечениями прямой мышцы живота. Потеря дорсальной половины апоневротического листка прямой мышцы живота ниже аркадной линии четко также показана на рис. 49.5.

Пирамидальная мышца (см. рис. 49.6)

Эта вариабельная мышца живота прикрепляется внизу к передней поверхности ветви лобковой кости [8] и вверху к белой линии живота, на половине расстояния между лобковым симфизом и пупком. Она заключена в передний апоневротический мешок прямой мышцы живота [22, 23].

По данным вскрытия 100 трупов [33], пирамидальная мышца отсутствовала с обеих сторон у 3,3 % представителей японской популяции, у 25 % шотландцев и в общем у 15–20 % трупов. На одной стороне живота эта мышца отсутствовала чаще [33]. Последующее исследование показало, что пирамидальная мышца отсутствовала в 17,7 % случаев. Anson и соавт. [8] очень подробно описали как нормальное развитие, так и аномалии этой мышцы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СООБЩЕНИЯ

Наружная косая мышца живота четко изображена в работах [2, 5, 19, 23, 91], внутренняя косая мышца — в [4, 20, 24, 91], поперечная мышца живота — в [21, 25, 91], прямой мышцы живота [25, 102, 114, 122] и пирамидальной мышцы живота — в [24, 30, 102, 154]. Передние мышцы живота показаны на поперечном срезе [3, 26, 102].

Три мышцы боковых стенок брюшной полости, наружная и внутренняя косые и поперечная мышца живота иннервируются ветвями 8-12 межреберных нервов. Внутренняя косая и поперечная мышцы живота также иннервируются ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов, которые исходят из первого поясничного нерва. Сегментарная иннервация осуществляется из Т₆—Т₁₂. Поперечная мышца живота получает дополнительную иннервацию за счет 7-го межреберного нерва [19–21].

Прямая мышца живота иннервируется 7—12 межреберными нервами, берущими свое начало из соответствующих спинномозговых нервов; разные сегментарные нервы, как правило, иннервируют мышечные волокна между разными сухожильными перемычками, особенно в верхней половине этой мышцы [22].

Пирамидальная мышца иннервируется ветвью из 12-го грудного нерва [22].

С нарастанием физической активности первичных движителей в ответ на подвижность нижней конечности в положении стоя [59] все мышцы брюшной стенки и некоторые мышцы позвоночника, включая поперечную мышцу живота (которая всегда начинает работать первой), внутреннюю и косую мышцы живота, прямую мышцу живота и многораздельные мышцы, активируются прямым образом. Это не зависит от силы отдачи (реактивная сила), но связано с контролем стабильности позвоночника в ответ на какое-либо воздействие [59].

Особые функции мышц живота, особенно в осуществлении акта дыхания, рассмотрены в гл. 45, разд. 5.

Мышцы боковой стенки живота

Внутренняя и наружная косые мышцы живота функционируют следующим образом: (1) при одновременном сокращении с обеих сторон повышается внутрибрюшное давление (при мочеиспускании, дефекации, рвоте, родовом процессе и форсированном выдохе); (2) при одновременном сокращении с обеих сторон сгибают позвоночник; (3) при сокращении с одной стороны осуществляют наклон туловища в ту же сторону; (4) при сокращении с одной стороны вызывают ротацию позвоночника.

Наружная косая мышца живота поворачивает позвоночник в противоположную сторону; многие волокна внутренней косой мышцы живота поворачивают его в сторону сокращения этой мышцы, заставляя противоположное плечо смещаться вперед [19, 20]. Одна наружная косая мышца живота и контралатеральная внутренняя косая мышца обеспечивают ротацию позвоночника в том же направлении. Они также могут работать эксцентричными сокращениями, чтобы контролировать ротацию (обеспечивая замедленное действие) в противоположном направлении.

Сокращение поперечной мышцы живота увеличивает внутрибрюшное давление [21].

Стимулирующее воздействие на наружные мышцы стенки живота вызывало мощный выдох, что серьезно нарушало нормальное дыхание [20]. Мышцы брюшной стенки как единая группа помогают осуществлять быстрый полный выдох во время учащенного дыхания [10].

Электромиографические исследования [10] показали, что наружная и внутренняя косые мышцы живота могут демонстрировать определенную активность во время ходьбы, модулируясь в процессе шагового цикла. Активность всех трех мышц живота заметно возрастала при внезапном или длительном повышении внутрибрюшного давления. Во время бокового наклона внутренние косые мышцы живота активируются сильнее, чем наружные косые мышцы живота. Волокна поперечной и внутренней косой мышц в области пахового канала остаются активированными в течение продолжительного нахождения в положении стоя. Активность двигательной единицы еще больше увеличивалась при выполнении физических действий, влекущих повышение внутрибрюшного давления. Раздельная активация внутренней косой и поперечной мышц живота удваивается при переходе из положения сидя в положение лежа (см. рис. 49.13, а), если стопы удерживаются на весу, т. е. без опоры, по сравнению с тем же движением, но со стопами, прочно упирающимися на опору, что требует включения других мышц, например подвздошно-поясничной мышцы [97].

Брюшные мышцы помогают изгонять кровь из вен живота к сердцу. Расслабление стенки живота во время вдоха усиливает кровоток внутри брюшных вен, способствуя оттоку крови от нижних конечностей. При сокращении мышц стенки живота во время выдоха кровь устремляется вверх к сердцу, если клапаны вен нижних конечностей без патологии.

_{При помощи поверхностных электродов, расположенных косо над каждым верхним квадрантом, удалось зарегистрировать более стойкую активность наружной косой мышцы слева по сравнению с таковой справа, во время выполнения различных спортивных бросков правой рукой [15]. Поскольку левая внутренняя косая, но не наружная косая мышца, разворачивает плечевой сустав кпереди, а поверхностные электроды этого типа в данном положении регистрируют активность внутренней и наружной косых мышц, одна из интерпретаций результатов этого исследования согласуется с кинезологией и находками других авторов, предполагавших, что зарегистрированные потенциалы исходят скорее из внутренней, а не из наружной косой мышцы. Поверхностные электроды при таком расположении не могут выявить различия между двигательными единицами этих двух мышц. Другое объяснение этого заключается в том, что настоящая двигательная активность исходила из левой наружной косой мышцы и что мышца находилась в рабочем состоянии при эксцентричном (удлиняющем) сокращении, чтобы предотвратить чрезмерную ротацию туловища, которая могла быть вызвана мощным броском правой рукой. При выполнении ни одного из 13 движений прямая мышца живота не была активнее косых мышц живота. Обычно прямая мышца живота показывала либо незначительную активность, либо была неактивна вообще. Максимальная активность отмечена только во время игры в теннис [15]. У метателей диска наблюдается исключительно гипертрофированная группа косых мышц живота.}

Прямая мышца живота

Прямая мышца живота является первичным движителем, обеспечивающим сгибание позвоночника, особенно нижнего грудного и поясничного его отделов, она в значительной степени напрягает переднюю стенку живота, что обусловливает повышение внутрибрюшного давления [26]. Экспериментальная стимуляция всех частей прямой мышцы живота вызывала сильное переднее сгибание туловища [29].

Электромиографические исследования показали, что прямая мышца живота становилась активной тогда, когда вес груди переносился на спину, но не тогда, когда он приходился на переднюю поверхность бедер. Эта мышца постоянно и четко отвечала на каждый шаговый цикл во время ходьбы, но в общем, не активировалась при усилиях, приводивших к увеличению внутрибрюшного давления, за исключением приступа кашля [10]. Прямая мышца живота всегда активна при отрыве ступней от опоры во время прыжка, но не всегда активна во время приземления по завершении прыжка [68].

Электромиографические исследования показали, что прямая мышца живота оставалась неактивной во время 14 статических вертикальных поз [101].

При вставании с кресла электрическая активность прямой мышцы живота большая, чем при усаживании в кресло [10, 36, 44, 127]. Активность прямой мышцы живота была наивысшей во время первой фазы при попытке встать из положения сидя между 15 и 45° [36] или между подъемом лопаток и тазобедренных суставов [44]. Незначительная разница наблюдалась в ЭМГ-активности прямой мышцы живота либо во время сгибания коленных суставов до угла 65°, либо при полном их разгибании [36]. Сгибание коленных суставов и прочное удержание стоп на опоре во время вставания с кресла увеличивало активность мышц живота по сравнению с активностью прямой мышцы бедра, волокна которой укорачивались, чтобы обеспечить максимальную эффективность толчка или броска [44]. ЭМГ-запись, сделанная при тестировании мышц живота четырех уровней сложности (подъем нижних конечностей в положении на спине с отягощением), показала, что при всех уровнях сложности нижняя часть прямой мышцы живота была максимально активной, затем следовала верхняя часть этой мышцы, а наименее активными оказались косые мышцы живота. При максимальной нагрузке относительная доля активности косых мышц живота возрастает [43].

Мышцы живота наиболее активны при ходьбе в гору, нежели по ровной поверхности.

Пирамидальная мышца

Пирамидальная мышца напрягает белую линию живота [22].

Для увеличения внутрибрюшного давления, не оказывая влияния на акт дыхания, четыре мышцы живота являются синергистами квадратной мышцы поясницы и диафрагмы.

Для сильной ротации позвоночника и его сгибания наружная косая мышца живота работает синергично с наружными межреберными мышцами, нижней передней зубчатой мышцей (с которой переплетаются ответвления наружной косой мышцы), а также с вертикальными волокнами реберной части широчайшей мышцы спины, с которой переплетается нижняя часть косой мышцы живота, и формирует продольную силовую линию толчка или натяжения [19]. Для выполнения ротации поясничного отдела позвоночника наружная косая мышца живота является синергистом ипсилатеральной самой глубокой (диагональной) группы волокон околопозвоночных мышц и контралатеральных нижней задней зубчатой мышцы и внутренней косой мышцы живота. Для ротации грудопоясничного отдела позвоночника внутренняя косая мышца живота работает синергично с внутренними межреберными мышцами.

При боковых наклонах туловища многие вертикально направленные волокна наружной и внутренней косых мышц являются синергистами вертикальных волокон квадратной поясничной мышцы и наружных волокон околопозвоночных мышц, главным образом подвздошно-реберной мышцы.

Во время сгибания и разгибания позвоночника прямые мышцы живота являются антагонистами группы околопозвоночных мышц, особенно широчайшей мышцы спины, и синергистами подвздошно-поясничной мышцы при сгибании пояснично-крестцового отдела позвоночника. Дыхательная функция мышц живота подробно рассмотрена в гл. 45, разд. 4 и 5.

Боль в животе часто бывает труднообъяснимой и нередко становится причиной диагностической путаницы. Понимание особенностей реципрокного соматовисцерального и висцеросоматического воздействия миофасциальных триггерных точек помогает распутать некоторые загадки. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в брюшных мышцах, могут вызывать отраженную боль и висцеральные нарушения (соматовисцеральные эффекты), имитирующие заболевания внутренних органов и систем. И наоборот, заболевания внутренних органов и систем могут глубоко воздействовать на чувствительную соматическую систему рефлекторной активности, вызывая обострение активных миофасциальных ТТ во внутренних структурах и обусловливая длительное сохранение боли и других симптомов даже после того, как пациент выздоравливает от первоначального заболевания внутреннего органа.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в мышцах живота

Melnick [93] сообщил об относительной частоте серьезных симптомов, обусловленных активностью триггерных зон в мышцах живота, среди 56 больных (табл. 49.1).

Таблица 49.1. Частота серьезных осложнений у 56 больных с триггерными точками в мышцах живота

_{Примечание. Общее число больных и проценты превышают соответственно 56 человек и 100 %, поскольку некоторые больные имели более одного симптома.}

_{(Из Melnick J: Treatment of trigger mechanisms in gastrointestinal} disease NY State J Med 54 1324–1330, 1954, с разрешения, адаптировано.)

Long [88] различал «синдром передней брюшной стенки» и заболевания внутренних органов. Этот синдром был отнесен на счет миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах стенок живота. Отличительной картиной его была боль, возникающая при движении, но не связанная с приемом пищи. При тщательном исследовании у некоторых пациентов выявляли боль в передней брюшной стенке.

Good [46] наблюдал, что боль в животе, отражающаяся из миофасциальных ТТ, локализованных в латеральном крае прямой мышцы живота вблизи от средней части живота, усиливалась во время сгибания спины при подъеме тяжести (физическая активность, обусловливающая укорочение и сокращение прямой мышцы живота). По опыту авторов данного Руководства, при длительной и тяжелой физической работе, требующей форсированного брюшного дыхания, боль, отражаемая из миофасциальных ТТ, расположенных в мышцах брюшной стенки живота, также может усиливаться.

Kelly [72] обратил внимание на то, что больные с миалгическими поражениями (описанными как сходные с миофасциальными триггерными точками) мускулатуры стенок живота были скорее причиной дискомфорта в брюшной полости или стрессового состояния, нежели боли как таковой. По наблюдению авторов, активные миофасциальные ТТ, локализующиеся в мышцах живота, особенно в прямой мышце, могут вызывать расслабление, вздутие живота, затруднять сокращения мышц так, что больной не может «втянуть живот». При этом необходимо дифференцировать это состояние от асцита.

Боль в правом верхнем квадранте может обусловливаться миофасциальными триггерными точками, расположенными либо в косых мышцах живота, либо по наружному краю прямой мышцы живота этого же квадранта, и имитировать боль, сопровождающую заболевание желчного пузыря. Боль, симулирующая аппендицит, проецировалась из «фиброзных узлов» (описываемых как пальпируемые пучки и миофасциальные триггерные точки) в области, покрытой реберной частью наружной косой мышцы живота [131], и из миофасциальных триггерных точек, расположенных в латеральном крае прямой мышцы и в правом нижнем квадранте живота [48, 64, 92].

Weiss и Davis [128] продемонстрировали, что при обкалывании местноанестезирующим препаратом зоны отраженной висцеральной боли интенсивность боли сразу снижается, так же как и при инфильтрации области отраженной боли из миофасциальной триггерной точки, локализующейся в мышце [58, 70]. Однако такое избавление от отраженной боли не гарантирует, что ликвидирован именно истинный источник ее возникновения.

Поза и физическая деятельность, влекущие активацию миофасциальных триггерных точек, если своевременно не скорригированы, могут также стать причиной их длительного существования; кроме того, способствовать персистенции ТТ могут другие структурные и системные факторы (см. гл. 4).

Миофасциальные триггерные точки появляются в мышцах, подвергающихся острой или хронической перегрузке, расположенных внутри референтной болезненной зоны пораженных внутренних органов. В общем миофасциальные триггерные точки могут развиваться в ответ на заболевание внутренних органов, тяжелую травму и различного рода механические, токсические или эмоциональные стрессы.

Заболевания внутренних органов

Как говорилось в разд. 11, заболевания внутренних органов [53], в частности язвенная болезнь желудка [93, 95], выявлялись в качестве причины возникновения миофасциальных триггерных точек в мышцах живота. Миофасциальные ТТ могут появляться при инвазии кишечных паразитов, например Entamoeba hystolytica, бычьего солитера или широкого лентеца. Такие инвазии могут быть потенциальными факторами, способствующими длительному существованию миофасциальных триггерных точек, а также их активации.

Травма

Острая травма [95] и профессиональное хроническое растяжение мышц живота представляют собой важные факторы, активирующие триггерные точки. По наблюдению авторов данной работы, миофасциальные ТТ могут возникать в рубце мышечной стенки живота, например, после выполненной аппендэктомии или экстирпации матки; первоначальные стрессовые состояния во время выполнения оперативного вмешательства могут комбинироваться с чрезмерным растягиванием мышц из-за грубого расширения операционного поля ретракторами и ишемией. Миофасциальные триггерные точки могут появляться в соединительнотканных образованиях, например в послеоперационных рубцах [51]. Кожа и мышцы вокруг операционного разреза, инфильтрированные большим количеством раствора новокаина во время ушивания послеоперационной раны, должны максимально оберегаться, предотвращая возможность послеоперационного развития активных миофасциальных триггерных точек.

Миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота могут появляться в процессе хирургического вмешательства в брюшной полости и длительно сохраняться из-за парадоксального дыхания, являющегося следствием послеоперационной болезненности в животе. Эти миофасциальные ТТ нарушают нормальную активность мышц живота, что также способствует парадоксальному дыханию (см. гл. 20, разд. 14).

Стрессы

Большинство внезапно возникающих стрессов могут активировать миофасциальные триггерные точки: общая физическая слабость мышц и утомление [95]; чрезмерные физические нагрузки (приседания, упражнения на «скручивание» торса, упражнения, направленные на увеличение силы двуглавой мышцы плеча и грудных мышц), эмоциональное напряжение [53, 95], переохлаждение, вирусные инфекции, запоры из-за нарушения функции кишечника, нарушение осанки [53] (например, при сидении в кресле в состоянии переднего наклона туловища, сон в неудобной позе, любое положение, при котором мышцы живота находятся в укороченном и напряженном состоянии, когда спина остается без опоры). С другой стороны, переднее положение головы и сутулость (см. гл. 4, разд. В) могут появляться в результате напряжения и укорочения верхней части прямой мышцы живота, обусловленных миофасциальными триггерными точками. Структурные аномалии, например укорочение нижней конечности или «малый полутаз», могут усугублять перегрузку мышц. Эти стрессы являются дополнительными.

Наружная косая мышца живота чаше всего страдает, если подолгу находится в укороченном положении и несколько скручена (сидение за письменным столом, повернувшись в сторону источника света). Эта мышца легко ранима также во время спортивных занятий, требующих мощных поворотов туловища (метание диска).

В области прикрепления внутренней косой мышцы к реберному краю XII ребра может проявиться энтезит в ответ на мышечную перегрузку; например, при продолжительных приступах кашля каждый новый приступ может становится все более мучительным из-за появления болезненности в мышцах живота; а если в наружной косой мышце живота есть латентные миофасциальные ТТ, то такое развитие заболевания становится реальным.

Необходимо обратить серьезное внимание на осанку больного в положении сидя, стоя и при ходьбе (см. гл. 41, разд. В).

После выяснения анамнестических данных, которые могли бы пролить свет на причину появления жалоб на боль, врач должен составить точную диаграмму распределения боли со слов пациента (см. гл. 3, разд. 1 и рис. 3.2–3.4).

Некоторые авторы обратили внимание на диагностическую ценность повышенного напряжения мышц живота при обследовании больного, что позволяет отличить миофасциальную боль от висцеральной. Чтобы выполнить абдоминальный тест на напряжение по Long [88], на болезненную и чувствительную область живота надавливают с достаточной силой, чтобы вызвать стабильную боль в мышцах живота. Когда лежащий на спине больной начинает приподнимать ноги (отрывая обе пятки от поверхности стола), напряженные мышцы живота будут отталкивать палеи врача от брюшины, при этом мышцы испытывают усиленное давление со стороны пальцев. Если боль будет возрастать, это свидетельствует о том, что она исходит из мышечной стенки живота; если же боль уменьшается, то, вполне вероятно, она исходит из полости живота, т. е. имеет висцеральное происхождение. Чтобы достичь повышения внутрибрюшного давления, Llewellyn и Jones [87] рекомендовали частичное вставание с кресла. Способ Camett (лежащего на спине больного заставляют садиться, скрестив руки и несколько наклонившись вперед) позволяет дифференцировать болезненность и напряжение передней стенки живота от болезненности, исходящей из внутренних органов [119]. Willson [131], как и Long [88], просил лежащего на спине больного поднять обе ступни над процедурным столом или над поверхностью кровати, тогда как при выполнении теста de Valera и Raftery [134] больной должен был поднимать и ноги, и голову. Hunter [64] и Kelsy [77] просили своих больных напрячь брюшные мышцы, поднимая голову и плечи над поверхностью стола; этот тест может выполняться теми, кто не в состоянии вставать с кресла, его можно также выполнить, чтобы убедиться в том, что боль не исходит из полости живота [54].

Врач должен внимательно следить за смещением пупка больного во время выполнения различных движений в положении лежа на спине (смех, кашель, вставание с кровати на одну ногу или оказание сопротивления надавливанию кистью врача). Если существует нарушение мышечного равновесия, пупок будет смещаться в сторону от наиболее слабой (или сдерживающей) мышцы по направлению к более сильной (или максимально активной) мышце. Такое простое наблюдение за положением пупка во время отдыха больного поможет диагностировать переднее отклонение или боковое смешение мышцы, укороченной из-за проявлений миофасциальных триггерных точек.

Косые мышцы живота

Чтобы гарантировать сокращение мышц наружной стенки живота при выполнении теста на напряжение мышц живота, больной, находящийся в положении лежа на спине, должен поднять одновременно обе ноги, голову и плечевой пояс так, чтобы лопатки не касались поверхности стола или постели. Если больной поднимает только голову, сокращается только прямая мышца живота, но не косые мышцы живота.

Прямая мышца живота

При наличии миофасциальных триггерных точек в прямой мышце живота у больного, находящегося в положении стоя, живот отвисает. Миофасциальные ТТ прямой мышцы живота угнетают ее поддерживающую функцию. Janda [66] классифицировал эту мышцу как склонную к угнетению и слабости, с чем согласны и другие авторы [50, 64]. Тугой прощупываемый тяж, ассоциируемый с активной миофасциальной ТТ, пролегает по всему животу и укорачивает только один сегмент мышцы (между поперечными сухожильными перемычками), в котором он располагается. Вместе с тем активность миофасциальной ТТ сдерживает сокращение соседних сегментов прямой мышцы живота, позволившее бы снять напряжение в пораженных мышечных волокнах, способствуя удлинению, а не укорочению всей мышцы в целом. У прямой мышцы живота нет параллельной мышцы, не считая контралатеральной одноименной мышцы, которая может сокращаться и разгружать свою «половину», чтобы обеспечить заметный защитный «эффект».

На просьбу врача глубоко дышать больной демонстрирует парадоксальное дыхание (см. гл. 20). Несмотря на то что во время спокойного дыхания выдох осуществляется за счет эластичности легких и требует меньшей помощи со стороны мышц, из-за боязни ощутить боль во время растягивания прямой мышцы живота больной, очевидно подсознательно, будет сдерживать нормальное сокращение диафрагмы при вдохе. Это может происходить посредством рефлекторного угнетения мышц (диафрагма плюс прямая мышца живота). Когда же больной выполняет глубокий вдох с участием диафрагмы, вызывая тем самым выпячивание живота, отраженная боль из миофасциальных ТТ может резко обостряться.

При миофасциальном поражении прямой мышцы живота отраженная боль распространяется по обеим сторонам позвоночника, поперек поясницы, и всегда усиливается при глубоком дыхании, особенно если спина разогнута при выраженном поясничном лордозе, что в дальнейшем вызывает растяжение прямой мышцы живота. Боль в спине, обусловленная миофасциальными ТТ околопозвоночных мышц, не всегда оказывает влияние на акт дыхания. Грыжевое образование внутри полости живота можно выявить в положении больного стоя, а не лежа.

Gerwin и соавт. [41] установили, что к наиболее достоверным критериям существования миофасциальных триггерных точек относятся следующие: наличие уплотненного пучка мышечных волокон, болезненность при прикосновении или надавливании, отраженная боль и воспроизведение симптоматической боли, узнаваемой пациентом. По поводу локальной судорожной реакции единодушного согласия не достигнуто. Из пяти тестированных мышц с наименьшим успехом ЛCP удавалось показать в верхней части трапециевидной мышцы и полостной мышце. Обследование самых поверхностных мышц (наружная косая и прямая мышцы живота) по степени трудности выявления ЛCP сравнимо с двумя указанными выше мышцами. ЛCP не представляют реальной диагностической ценности для многих врачей. Новое понимание природы происхождения миофасциальных триггерных точек (см. гл. 2) позволило четко установить, что основная пальпаторная характеристика миофасииальной ТТ — это болезненный прощупываемый узел, расположенный в середине уплотненного пучка мышечных волокон. Более глубоко расположенные внутреннюю косую мышцу и поперечную мышцу живота пальпировать еще сложнее.

При обследовании мышц живота на наличие миофасциальных триггерных точек лежащего на спине больного просят глубоко дышать (дыхание брюшное, т. е. осуществляется при участии диафрагмы) и задержать дыхание, что обеспечит пассивное растягивание мышц живота, повысит их чувствительность к пальпации. Чтобы лучше прощупать латеральные миофасциальные ТТ в мышцах живота, больного просят лечь на здоровый бок и глубоко дышать. Gutstein [53] предупреждал, что лишь немногие миофасциальные ТТ можно обнаружить при пальпации расслабленной стенки живота, а повторная пальпация может потребоваться до выявления болезненности в месторасположении какой-либо миофасциальной ТТ, вызывающей локальную боль.

Наружная косая мышца живота

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в местах прикрепления наружной косой мышцы живота, выявляются вдоль нижнего реберного края грудной клетки [53] и вдоль мышечных прикреплений к гребню подвздошной кости [53, 80]. Авторы данного Руководства часто обнаруживали центральные миофасциальные ТТ в поверхностных прощупываемых пучках, проходящих между концом XII ребра и гребнем подвздошной кости (см. рис. 49.1, в).

Помимо поверхностной пальпаиии живота больного, лежащего на спине, целесообразно провести следующее: тазобедренные суставы сгибают до полного расслабления мышц живота так, чтобы брюшную стенку на уровне пограничных областей (наружная, внутренняя косые и поперечная мышцы живота) можно было захватить между большим пальцем и остальными пальцами кисти, как это показано на рис. 49.9, а). Когда наиболее болезненная часть прощупываемого пучка захватывается в складку пинцетным захватом, обычно появляется выраженная локальная судорожная реакция. Некоторых пациентов с пониженной массой тела и расслабленной мускулатурой можно обследовать при полном разгибании тазобедренных суставов.

Внутренняя косая мышца живота

«Фиброзные узлы» (описание которых сравнимо с таковым миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления внутренней косой мышцы живота) были обнаружены вдоль нижних краев верхушек шести нижних ребер, а также рядом с лобковыми костями [87]. По нашим наблюдениям, чтобы их выявить, следует надавливать вниз напротив верхнего края лобковой дуги, но не на уплощенную поверхность передней части лобковой кости. Эти миофасциальные ТТ обнаруживаются как мелкие пуговички или короткие пучки в области прикрепления мышечных волокон внутренней косой мышцы.

Прямая мышца живота

Активные миофасциальные триггерные точки прямой мышцы живота всегда располагаются в углу между реберной дугой и мечевидным отростком [52] или между последним и пупком. Кроме того, их можно обнаружить в средней или нижней части прямой мышцы живота, особенно вдоль ее латерального края и в области прикрепления к лобковой кости.

Передняя ветвь спинномозгового нерва может сдавливаться внутри прямой мышцы живота или в ее поперечном влагалище, вызывая истинный синдром прямой мышцы живота, проявляющийся болью внизу живота или в области таза, которая симулирует гинекологические заболевания у женщин. Этот синдром диагностировали, блокируя нерв раствором новокаина. Если при этом страдания больного облегчались, сдавленный нерв подвергали каутеризаиии обкалыванием 5 мл 6 % водного раствора фенола [134]. Фенол в концентрациях 5 % и 7 % (водный раствор) вводили внутрь края влагалища прямой мышцы живота [28, 92]. Некоторые из таких синдромов «сдавления» могли быть вызваны недиагностированными миофасциальными триггерными точками.

_{Есть сообщение [55] о лечении 24 больных с синдромом сдавления нерва в прямой мышце живота путем воздействия на область, определенную как миофасциальную ТТ. Одиннадцати больным вводили бупивакаин с добавлением или без добавления стероидов; у 10 произвели оперативное разрушение нерва, у 2 симптомы сохранились. Невропатолог [107] склонен относить синдром прямой мышцы живота на счет сдавления спинномозгового нерва неизвестной этиологии. Гинеколог [45] наблюдал временное облегчение у 30 пациенток после введения ксилокаина в болезненную точку, расположенную в латеральной части прямой мышцы живота (болезненное состояние он назвал синдромом brahim). Последующее хирургическое освобождение от спаек и растяжение в области, где спинномозговой нерв выходит из латеральной части прямой мышцы живота, приводило к продолжительному излечению 80 % больных.}

_{Есть сообщение [79] о 14 случаях истинного сдавления подвздошно-пахового нерва в том участке, где он зигзагообразно пронзает поперечную мышцу живота и внутреннюю косую мышцу в точке на 3 см медиальнее и чуть ниже передней ости подвздошной кости. Они идентифицировали эту точку как типичную миофасциальную триггерную точку, отражающую боль в паховую подвздошную ямку или в спину.}

Когда сдавление возникает на почве значительного напряжения мышц вследствие активности миофасциальных ТТ, расположенных в волокнах прямой мышцы живота, их инактивировали путем введения 0,5 % раствора новокаина, что обеспечивало избавление от боли.

Описан успешный невролиз подвздошно-пахового нерва [81], который был сдавлен волокнами внутренней косой мышцы живота.

Создается впечатление, что больные знали о компрессии нерва благодаря потере его подвижности. Такая утрата невральной подвижности представляет собой ограничение нормального скольжения нерва в тканях, через которые он проходит (см. Butler и Jones [16]).

В 1930 г. было установлено, что персистирующая боль в животе может исходить как из мышц брюшной стенки, так и из внутренних органов [18]. Миофасциальные триггерные точки диафрагмы могут также вызывать отраженную боль в грудной клетке [65]. При дифференциальной диагностике заболеваний, обусловливаемых миофасциальными ТТ в мышечной стенке живота, следует иметь в виду заболевания суставов, фибромиалгию, аппендицит [48, 52], язву желудка [53, 95], колики при желчнокаменной болезни [53], колит [53], синдром болезненного ребра [31], нарушение менструального цикла [126], синдром загадочной боли в полости таза, вызванный миофасциальными ТТ в стенке живота [112], хроническую боль в полости таза [86] и заболевания мочевыделительной системы [62].

Болевые паттерны при многих заболеваниях живота могут быть имитированы болью вследствие существования миофасциальных триггерных точек в стенке живота [113]. Миофасциальные ТТ в этой области следует дифференцировать также от различного рода грыж и желудочно-кишечного рефлюкса, рака желудка, хронического холецистита или колик при заболеваниях мочевых путей, паховой грыжи, гепатита, панкреатита, гинекологических заболеваний (киста яичника), дивертикулеза, пупочной грыжи, грудной радикулопатии, верхней поясничной радикулопатии, реберного хондрита, аскаридоза [6], эпилепсии [108] и гематомы прямой мышцы живота [52].

Боль в верхнем квадранте живота может быть следствием синдрома Титце (реберный хондрит), называемого также поражением мечевидно-грудинного сочленения [67], или аномальной подвижности нижнего ряда межреберных суставов, называемой синдромом соскальзывания ребра [56] или синдромом верхушки ребра [90]. Это состояние диагностируется следующим образом: согнутые пальцы заводят под реберный край и оттягивают ребра кпереди, демонстрируя их чрезмерную подвижность и воспроизведение боли [90]. Временное, а иногда постоянное, освобождение от симптомов заболевания отмечали после введения в болезненное место обезболивающего препарата [90]. Некоторые больные, подвергшиеся хирургическому удалению чрезмерно подвижного сегмента ребра, излечивались [56]. Нельзя исключить, что большинство этих больных страдали энтезитом в местах прикрепления мышц к хрящу ребер. Хрящевые межреберные мышцы, большая грудная мышца и поперечная мышца живота, вполне вероятно, могли стать источниками центральных миофасциальных триггерных точек, способных вызвать энтезит.

Боль в животе, особенно в нижнем его квадранте, может представлять собой отраженную боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в мышцах тазобедренных суставов (см. гл. 48) [53, 93, 95, 133]. Боль в желудочно-кишечном тракте и даже судороги могли быть проявлением миофасциальных ТТ в мышцах — разгибателях спины по обеим сторонам позвоночника [37]. И наоборот, миофасциальные триггерные точки, расположенные в нижней части прямой мышцы живота, могут вызывать боль также в грудопоясничном отделе спины [109] и причиной такой же боли в этой области нередко служит повреждение поясничных многораздельных мышц, мышц-вращателей [61] или апофизарных суставов [89]. Тошнота и отрыжка газами могут возникать из-за активности миофасциальной ТТ, расположенной в околопозвоночных мышцах на уровне верхнегрудного отдела позвоночника [7, 27]. Есть примеры боли в животе, вызванной миофасциальными ТТ. расположенными в коже [110]. Боль внизу живота, болезненность и спазм мышц могут отражаться из миофасциальных триггерных точек, расположенных в стенке влагалища, в области, которая в норме нечувствительна к надавливанию пальцем [94].

Частое мочеиспускание, сильная потребность в мочеиспускании, сопровождающаяся опасением непроизвольного мочеиспускания, и «почечная» боль могут вызываться миофасциальными ТТ, расположенными в коже нижней части живота, а также в мышцах нижнего отдела живота. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в старом послеоперационном рубце после операции удаления червеобразного отростка в правом нижнем квадранте живота, снижало учащенное мочеиспускание и позывы и увеличивало емкость мочевого пузыря с 240 до 420 мл. Сходные симптомы, возникшие на почве миофасциальной триггерной точки, локализующейся рядом с точкой Мак-Бернея, после обкалывания обезболивающим препаратом исчезали по крайней мере на 8 мес.

Миофасциальные триггерные точки, расположенные высоко в приводящих мышцах бедра, могут отражать боль вверх, в пах и в нижнюю боковую стенку живота [123].

_{Feistein и соавт. [35] вводили гипертонический раствор хлористого натрия в сухожильные образования околопозвоночных мышц в 1,3–2,5 см от средней линии на уровне каждого сегмента. Абдоминальная боль, отражаемая из околопозвоночных мышц на уровне TVII—ТХII, была сходной с описанной ранее Melnick [94], но сегментарное соответствие было лишь приблизительным.}

_{Kellgren и Lewis [82], затем Kellgren [70] описали боль, которая отражалась в область живота из межостистых связок при инъекции в них гипертонического раствора соли. Hockaday и Whitty [58] позднее установили, что боль вызывалась из этих связок только в дорсальных участках. Наиболее сильная боль, наблюдаемая Kellgren [71], отмечалась при обкалывании околопозвоночных (но не по средней линии) структур, которых Hockaday и Whitty старательно избегали.}

Необычным источником продолжительной и резко выраженной боли в нижней части живота служит гематома прямой мышцы живота [32, 104, 105, 111, 115]. Murray [100] сообщил о трех подобных случаях из 55 900 беременных женщин, и все три тяжело кашляли во время обострения боли.

Нарушение функции суставов

Нарушения функции суставов, сочетанных с миофасциальными триггерными точками, включают нарушения функции лобкового сочленения, подвздошно-крестцового сустава и депрессивное повреждение нижней половины реберной дуги на стороне поражения. Ограничение подвижности грудопоясничного сочленения иногда ассоциируется с укорочением прямой мышцы живота с наличием прощупываемых миофасциальных триггерных точек, отвечающих на постизометрическую релаксацию. Подобное поражение поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы чаще сочетается с подобным функциональным нарушением суставов [83].

Фибромиалгия

Любого пациента с жалобами на боль в животе и распространенную боль в течение последних 3 мес необходимо обследовать на фибромиалгию (см. гл. 2, разд. Б). Фибромиалгия и миофасциальные триггерные точки представляют собой отдельные заболевания, сопровождающиеся болью разной этиологии и отвечающие на разное лечение [40]. Более чем у половины больных с фибромиалгией есть также и миофасциальные триггерные точки.

Аппендицит

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные по наружному краю прямой мышцы живота (см. рис. 49.2, б), могут индуцировать рецидивирующую боль в области точки Мак-Бернея [64] или в подвздошной ямке [48], а также имитируют симптомы аппендицита [53, 116] с выраженной местной болезненностью и ригидностью мышц. Хирурги, не знакомые с проблемой миофасциальных ТТ нижнего правого квадранта живота, зачастую не могут понять, почему при наличии соответствующих симптомов червеобразный отросток, удаляемый во время аппендэктомии, не воспален [49] (почти 40 % удаленных червеобразных отростков были нормальными [129]). Стоит ли удивляться, что у 22,4 % таких оперированных больных, которые ощутили только частичное облегчение, у 8,2 %, у которых симптомы «аппендикулярной» боли не исчезли, несмотря на выполненную аппендэктомию [129], присутствовали активные миофасциальные триггерные точки, которые вносили вклад в появление и сохранение в течение продолжительного периода времени симптомов болезненного состояния. Wittman и Bigler обнаружили совершенно нормальные червеобразные отростки у 12,4 % больных с «аппендицитом» [132].

Если абдоминальная боль, позволяющая подозревать аппендицит, вызывается миофасциальными триггерными точками в прямой мышце живота, в этой мышце выявляется прощупываемый плотный узел и сильное напряжение волокон, что явно отличается от более генерализованной, ограниченной ригидности во всех слоях мышц брюшной стенки, характерной для острого аппендицита. Болезненность снимается тестом на напряжение стенки живота (см. разд.8), а положительные результаты лабораторных исследований свидетельствуют об инфекционной природе аппендицита. Симптом Ровсинга (боль при надавливании на левую сторону живота, вызываемая скоплением газов в толстом кишечнике, устремляющихся в правую половину живота [120]), и болезненная «отдача», как правило, наблюдаются только при висцеральном заболевании.

Повышенную чувствительность подвздошно-поясничной мышцы или внутренней запирательной мышцы на пассивное растягивание вследствие воспалительного ретроцекального процесса в червеобразном отростке [120] следует дифференцировать от сходного ограничения объема подвижности, обусловленного активными миофасциальными триггерными точками в этих двух тазовых мышцах. В последнем случае именно эти мышцы болезненны при пальпации.

Число лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов нормальные при неосложненных миофасциальных триггерноточечных синдромах, но повышены при остром аппендиците и других острых воспалительных заболеваниях внутренних органов.

Заболевания мочевых путей

Миофасииальные триггерные точки могут также индуцировать боль в мочевом пузыре [62] в сочетании со спазмом сфинктеров и накоплением остаточной мочи. У некоторых больных улучшение не наступало даже после расширения мочеиспускательного канала и уретротомии. Вызываемое миофасииальными триггерными точками ощущение диагностировалось как проявление цистита [77]. Симптомы поражения мочеиспускательного канала, указывающие на простатит, нередко могут вызываться внутритазовыми миофасциальными триггерными точками.

Соматовисцеральные эффекты

Миофасциальные триггерные точки могут усиливать висцеральную патологию и нарушение функции мышц и суставов. Кроме того, модификация чувствительного включения в центральной нервной системе из соматической области, где ощущается отраженная боль, может модифицировать ощущение боли.

Good [47] сообщил, что болезненное состояние мышц живота (описание, сходное с таковым миофасциальных триггерных точек) часто вызывало функциональное нарушение органов брюшной полости [47]. Миофасциальные триггерные точки могут вызывать или усиливать понос, рвоту, отвращение к пише [53], колики и нарушение менструального цикла у взрослых лиц или чрезмерное срыгивание у младенцев. Понос может быть проявлением активности миофасииальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, но, как правило, ассоциируется с ТТ в нижнем квадранте косых мышц живота (см. рис. 49.1, г).

Weiss и Davis [128] показали другие соматовисцеральные взаимоотношения посредством модулирования соматической части первичной висцеральной боли. Они облегчали боль, отражаемую в стенку живота, подкожно, не внутримышечно, инфильтрируя болезненную референтную зону местоанестизирующим препаратом. Это обеспечивало эффективное обезболивание кожи болезненной области и, вполне вероятно, подлежащих поверхностных слоев мышц. В эксперименте участвовали трое больных, страдавших острым заболеванием желчного пузыря; один ощущал боль над эпигастрием, двое других — в правом верхнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация области отраженной боли 12–30 мл 2 % раствора новокаина внутрь принесла им значительное облегчение, продолжавшееся от 30 мин до нескольких часов. В одном случае после инфильтрации тканей раствором новокаина боль появилась в соседней области, и она также была устранена обкалыванием местоанестезирующим препаратом. Один больной с острым, а другой с хроническим аппендицитом испытывали боль или болезненность при надавливании в правом нижнем квадранте живота. Подкожная инфильтрация болезненной зоны 8 и 15 мл 2 % раствора новокаина соответственно обеспечила полное временное исчезновение боли. Аналогичные результаты достигнуты при устранении боли, возникавшей вследствие почечнокаменной болезни, сальпингита и рака пищевода.

Theobald [118] подвергал электростимуляции эндометрий, чтобы симулировать дисменорею, вызывая боль в мышечной стенке живота (прямая мышца живота), на середине расстояния между пупком и лобком. Висцеральная отраженная боль из матки устранялась соматически путем инфильтрирования раствором новокаина болезненной кожи и подкожных тканей в референтной зоне, что предполагает конвергентный механизм отраженной боли [106]. Вместе с тем отраженная абдоминальная боль, вызываемая достаточно сильной электрической стимуляцией матки, не блокировалась инфильтрированием местоанестизирующим препаратом референтной зоны стенки живота, что свидетельствует о центральном активирующем механизме. Клинически полное освобождение наступало часто, но не всегда, когда нарушение менструального цикла лечили инфильтрацией растворами новокаина этой болезненной области над прямой мышцей живота [118].

Lewis и Kellgren [82] экспериментальным путем установили, что клинический симптом кишечной колики мог бы отражаться из здоровой прямой мышцы живота после введения 0,3 мл 6 % раствора хлорида натрия непосредственно ниже и на 2,5 см кнаружи от пупка. Этот раздражающий раствор вызывал боль, длящуюся 3–5 мин; боль отражалась вглубь по передней поверхности тела и практически не отличалась от боли при кишечной колике.

Висцеросоматические эффекты

Реципрокное влияние висцеральных структур на соматические районы, включая мышцы, может быть очень важным. Рефлекторный спазм (ригидность) мышц живота при остром аппендиците хорошо известен [96].

Боль, которая ранее уменьшалась после проведения лечебных мероприятий по поводу язвы двенадцатиперстной кишки, становилась резистентной к любому лечению, пока не были выявлены и инактивированы миофасциальные триггерные точки, расположенные в мышцах живота [95]. Может быть, язва способствовала активации этих миофасциальных ТТ еще до того, как ее начали лечить. Миофасциальные ТТ продолжали отражать боль, сходную с той, которую прежде вызывала язва.

У здоровых индивидов стимуляция области левого (селезеночного) изгиба ободочной кишки острым растяжением индуцировала боль, отражающуюся в верхнюю часть живота [30]. У больных с синдромом раздраженной толстой кишки (слизистый колит) болевые стимулы проецировались также в предсердную область, левое плечо, шею и верхнюю конечность. Верхний и нижний желудочно-кишечный тракт у 21 пациента с «функциональной» болью в животе неорганного происхождения систематически раздували при помощи надувного баллона [99]. Авторы обнаружили триггерные области в пищеводе, тонкой и толстой кишке, которые вызывали симптомы у этих больных. Триггерные области отражали боль в любую точку живота. Гиперкинезия подвздошной и тощей кишки ассоциировалась у таких пациентов с болью в животе. Это побудило к выяснению вопроса о том, как часто миофасциальные ТТ в слизистой оболочке кишечника вызывали соматические симптомы заболевания. Ответ на вопрос до сих пор не найден.

_{Особые висцеральные рефлексы прямой мышцы живота и подкожно-жировой клетчатки были изучены на кошках. При сдавлении поджелудочной железы, брыжейки или петли двенадцатиперстной кишки почти всегда наблюдали внезапное сокращение прямой мышцы живота [82]. Растягивание желчного пузыря специальным баллончиком вызывало у кошек сокращение мышц подкожно-жировой клетчатки над латеральной и дорсальной поверхностью грудной клетки [9].}

_{Giamberardino и соавт. [42] изучали реакцию на вводимые чужеродные имплантаты в мочеиспускательный канал у крыс в течение 10 последующих дней. Они наблюдали прямую линейную корреляцию между степенью тяжести боли и повышенной чувствительностью косой мышцы живота на этой же стороне. Степень отраженной повышенной болевой чувствительности поясничных мышц находилась в прямой зависимости от интенсивности ощущаемой боли.}

_{Trinca [125] продемонстрировал висцеросоматический рефлекс: стимулируя слизистую оболочку желудка выпитым горячим чаем, он заметил значительное покраснение кожи в области эпигастрия, которое ранее достигалось после местного раздражения кожи.}

Родственные миофасциальные триггерные точки

Несмотря на то что при невисцеральной боли в животе следует в первую очередь думать о миофасциальных триггерных точках, заложенных в мышцах стенки живота, есть и другие области, где существуют миофасциальные ТТ, о которых не нужно забывать. Эпигастральная боль, позволяющая подозревать язву двенадцатиперстной кишки, может возникать из «фиброзного узла» (триггерная точка), расположенного в передней зубчатой мышце, и устраняться путем надавливания на ТТ или этот напряженный узел [131].

Миофасциальные триггерные точки в нижней части наружной стенки живота часто сочетаются с активными ТТ в приводящих мышцах бедра, которые могут отражать боль вверх и в глубину брюшной полости.

Gutstein [53] придавал особое значение, и мы с ним абсолютно согласны, что очень важно уделять пристальное внимание дополнительным болезненным точкам, расположенным выше или ниже паховой связки на болезненной стороне, а также на соответствующем участке противоположной стороны тела.

Рис. 49.7. Положение больной при выполнении охлаждения (стрелки) и растягивание с целью избавления от триггерных точек, расположенных в мышцах живота, на левой стороне тела.

_{а — больная лежит на спине, тазобедренные суставы располагаются на краю процедурного стола, под них подложена подушка. Руки вытянуты за головой, ноги опираются на стул или подставку, чтобы обеспечить возможность выполнения постепенного растягивания мышц. После того как врач нанесет хладагент параллельными полосами в каудальном направлении, больная снимает ногу на стороне поражения (в данном случае левую) с подставки, делает очень глубокий вдох, позволяя диафрагме двигаться вниз, чтобы сильно выпятить расслабленный живот. Это является главным этапом эффективного растягивания мышц живота Когда больная заканчивает вдох и начинает медленно выдыхать, врач продолжает наносить хладагент в каудальном направлении вплоть до прикрепления подвздошно-поясничной мышцы, так как эта мышца (часто пораженная триггерными точками) также растягивается во время выполнения данной процедуры. Эта процедура должна быть выполнена и для контралатеральных мышц живота;}

_{б — положение с прижатыми к груди коленями, снимающее стресс с пояснично-крестцового отдела позвоночника. Больная принимает это положение после обработки мышц живота с обеих сторон В таком положении, когда больная полностью выдыхает воздух из легких, мышцы живота являются максимально укороченными. Чтобы восстановить полный функциональный объем подвижности, необходимо трижды чередовать положение полного растягивания мышц живота и их полного укорочения (упражнение выполняют каждой ногой в отдельности).}

Рис. 49.8. Физическое упражнение для растягивания мышц живота. В положении лежа на животе больная отрывает верхнюю часть туловища от опоры, перенося его вес на верхние конечности, прогибает спину, в то же время прочно прижимая таз к опоре. Во время глубокого вдоха (дыхание брюшное) живот выпячивается, напряженные мышцы удлиняются. См. текст для подробного объяснения.

Помимо охлаждения и растягивания мышц живота, описанных здесь, существуют другие способы избавления от миофасциальных триггерных точек, включая постизометрическую релаксацию [85] и способ сокращения и расслабления (см. гл. 3, разд. 12). Способ освобождения путем надавливания кончиком пальца на болезненную миофасциальную триггерную точку обычно приемлем только для поверхностной наружной косой и прямой мышц живота. Однако при лечении миофасциальных триггерных точек в местах прикрепления мышц живота прежде всего необходимо инактивировать центральную триггерную точку, которая их вызывает.

Активные миофасциальные триггерные точки в мышцах живота у новорожденных или младенцев хорошо реагируют на охлаждение и растягивание. У взрослых лиц, прежде чем выполнять обкалывание миофасциальных триггерных точек, заложенных в мышцах живота, нужно выявить и в случае необходимости инактивировать триггерные точки, расположенные в мышцах спины и отражающие боль в область живота, так как эти первые могут оказаться ключевыми по отношению к ТТ мышц живота, хотя может наблюдаться и обратная зависимость.

Чтобы растянуть и охладить прямую мышцу живота (см. рис. 49.7), больного укладывают на спину, на прочную опору, ноги разгибают, руки заводят за голову, одна стопа стоит на скамейке или иной опоре так, чтобы ноги не были согнуты в тазобедренных суставах. Это наглядно представлено на рис. 49.7. На основании клинического опыта авторов, орошение хладагента снизу вверх, рекомендованное другими авторами [93], менее эффективно, чем нанесение препарата параллельными струями сверху вниз (см. рис. 49.7). Обе (правая и левая) половины прямой мышцы живота следует обрабатывать одновременно, так как они представляют собой единую «бригаду» и обычно поражаются миофасциальными ТТ одновременно. Величина объема подвижности посредством сгибания и разгибания возрастает при выполнении упражнения, приведенного на рис. 48.14.

Пациент обязательно должен научиться также правильно выполнять физические упражнения, изображенное на рис. 49.8.

Чтобы растянуть наружную косую мышцу живота, больного укладывают на здоровый бок, плечо отводят кзади к столу. При этом ротируется грудопоясничный отдел позвоночника, примерно так, как при растягивании передней зубчатой мышцы (см. рис. 46.4, б). При манипуляциях на подлежащей внутренней косой мышце живота бедро отводят кзади и несколько в сторону от поверхности процедурного стола, ротируя грудную клетку в противоположном направлении. Орошение хладагентом производят в переднезаднем направлении по ходу мышечных волокон.

Затем больной выполняет активные движения с полным объемом подвижности. При этом вначале упражнения ноги находятся в положении, изображенном на рис. 49.7, а. Полный объем подвижности косой мышцы живота достигается при движении бедра от положения полного разгибания до полного сгибания, коленный сустав также сгибается и подтягивается к груди, а затем больной возвращается в исходное положение. Для контралатеральных мышц живота процедуру повторяют, сгибая другую ногу. Затем мышцу, подвергшуюся лечебной процедуре, быстро согревают теплым компрессом.

Нарушение менструального цикла можно устранить путем орошения хладагентом (сверху вниз) над болезненной областью живота [38] в течение 15–20 с [34]. Чтобы избегать промораживания кожи, хладагент нужно наносить быстро, параллельными полосами. Больные могут научиться пользоваться спреем Gebauer или хладагентом самостоятельно, если возникает необходимость повторного его применения в домашней обстановке. Хлорэтил (этилхлорид) не рекомендуется для использования больными в домашних условиях!

Эффективный способ освобождения от миофасциальных ТТ путем надавливания на них кончиком пальца приемлем для живота, находящимся в состоянии достаточного напряжения. Освобождение путем надавливания на триггерную точку показано, если миофасциальные ТТ располагаются рядом с лонной дугой, но менее успешно у больных со значительно выраженной подкожной жировой тканью.

Рис. 49.9. Обкалывание наружных косых мышц живота.

_{а — пинцетным захватом фиксируют стенку живота и триггерные точки между пальцами (содержимое полости живота в захват не попадает);}

_{б — триггерную точку, расположенную над точкой прикрепления мышцы над лобком, обкалывают против верхнего края лобковой дуги. Пунктирной линией обозначен верхний край лобковых костей;}

_{в — альтернативный способ захватывания стенки живота, чтобы избежать инъекции в содержимое брюшной полости во время обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в косой или поперечной мышцах живота.}

Рис. 49.10. Обкалывание правой поперечной мышцы живота с целью освобождения от триггерных точек, расположенных в местах ее прикрепления, вдоль реберного края. Игла направляется к каудальному краю ребра, но не в его глубину.

Рис. 49.11. Обкалывание триггерных точек, расположенных в правой прямой мышце живота. На рис. а, в и г пунктирной линией отмечен мечевидный отросток, на рис. б пунктирная линия очерчивает верхний край паховой связки и лобок.

_{а — в области мечевидного отростка особое внимание обратить на глубину проникновения иглы;}

_{б — в надлобковой области. Пирамидальная мышца также располагается в этом районе, но иглу направляют в краниальном направлении, чтобы правильно обколоть больную мышцу;}

_{в — вдоль наружного края мышцы, над пупком;}

_{г — в нижней части прямой мышцы живота рядом с точкой Мак-Бернея.}

Melnick [95] сообщил о 36 пациентах с рефрактерной к лечению эпигастральной болью на почве язвенной болезни. После инактивации миофасциальных триггерных точек симптомы язвы исчезли у 32 больных, они перешли на нормальную диету и перестали принимать лекарства. Обкалывание миофасциальных ТТ живота Melnick осуществлял 1–2 раза в неделю до тех пор, пока не снизилась чувствительность мышц. Другие авторы [63], не компетентные в вопросе миофасциальных триггерных точек, определяли болезненность прямой мышцы живота как синдром прямой мышцы живота и производили обкалывание болезненных участков растворами лидокаина; боль исчезала. Ling и Slocumb [86] показали значение выявления и обкалывания миофасциальных ТТ брюшной стенки для избавления пациента от хронической боли в области таза.

Для обкалывания большинства миофасциальных ТТ в мышцах живота пригодна игла длиной 3,8 см (если больной не тучный). Иглу следует вводить под небольшим углом к поверхности кожи, а не перпендикулярно, поскольку при этом лучше чувствуется изменение консистенции подкожной жировой клетчатки, фасции или мышцы при проникновении иглы через слои брюшной стенки. Следует избегать попадания иглы в брюшную полость.

Сразу же после обкалывания осуществляют движения в полном объеме подвижности (см. предыдущий раздел) и повторное орошение кожи хладагентом. Затем обработанные мышцы согревают влажным горячим укутыванием или компрессом.

Наружные мышцы живота (см. рис. 49.9 и 49.10)

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек в некоторых частях мышц живота, покрывающих ребра, применяют способ, сходный с обкалыванием передней и задней зубчатых мышц. Необходимо также соблюдать предосторожность, чтобы избежать прокалывания межреберных пространств и плевры.

При обкалывании наружных мышц живота их захватывают между большим и остальными пальцами кисти так, чтобы содержимое брюшной полости не попало в кожно-мышечную складку (см. рис. 49.9, а и б). Триггерную точку выявляют, сжав мышцы между пальцами кисти, по наличию болезненности в области туго напряженного узла. Затем иглы очень осторожно и точно вводят в миофасциальную ТТ, зажатую между пальцами врача.

Миофасциальные ТТ в местах прикрепления мышц в зоне лобковых костей прощупываются как маленькие пуговки с пучками волокон, направляющихся внутрь мышцы, к месту прикрепления к верхнему краю лобковой кости (см. рис. 49.9, б). Их обкалывают сверху, направляя кончик иглы в сторону лобка. Такие миофасциальные ТТ в месте прикрепления мышцы можно инактивировать пальцевым надавливанием непосредственно на них.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в поперечной мышце живота, в местах ее прикрепления к краям ребер (см. рис. 49.10) требует особого внимания. Мышца прикрепляется к нижней поверхности реберного края там, где ее волокна переплетаются с волокнами диафрагмы, за которой лежит плевра. Точное расположение кончика иглы устанавливается по контакту с поверхностью реберного хряща при перемещении кончика иглы вниз от места укола.

Прямая мышца живота (см. рис. 49.11)

Некоторые авторы обратили внимание на эффективность обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в прямой мышце живота, для избавления от болей в животе [74, 88, 117]. ТТ могут быть центральными или находиться в местах прикрепления мышцы в зависимости от их отношения к сухожильным перемычкам. Gutstein [53] предупреждал о возможной болезненности и тугоподвижности в течение 6-12 ч после обкалывания верхней части прямой мышцы живота. Kelly [75] обратил внимание на то, что только ¹/₃ таких пациентов избавились от боли после обкалывания, тогда как у Melnick успешными были 91 % процедур [95]. Следует заметить, что в каждом случае больных отбирали очень дифференцированно. Hunter [64] придавал особое значение психологической подготовке больного, поскольку многие испытывают страх перед появлением боли после обкалывания. Из обследованного им 21 больного 12 (57 %) полностью освободились от боли, а 5 (24 %) — лишь частично. «Сухое» прокалывание сопровождается более сильной постинъекционной болезненностью по сравнению с обкалыванием местноанестезирующими препаратами [60]. По нашим наблюдениям, немаловажную роль в успехе лечения играет своевременное устранения длительно существующих вредных факторов.

При обкалывании верхней части прямой мышцы живота, где миофасциальные ТТ находятся между реберным краем грудной клетки и мечевидным отростком (см. рис. 49.11, а), требуется особая осторожность при введении кончика иглы в глубину тканей, чтобы избежать проникновения в полость живота (см. также Rachlin [103]). Опыт, полученный при обкалывании миофасциальных ТТ в других мышцах, должен помочь врачу распознать различия в ощущении упругости тканей при проведении иглы через подкожную жировую клетчатку, оболочку, покрывающую мышцу, и мышечные волокна прямой мышцы живота. Проникновения кончика иглы за вторую стенку заднего влагалищного листка перимизия прямой мышцы живота следует всячески избегать; нужно помнить, что заднего листка прямой мышцы живота ниже дугообразной линии нет, а дугообразная линия располагается на очень небольшом расстоянии ниже пупка.

У больных с пониженной массой тела, находящихся в положении лежа на спине, иглу вводят почти горизонтально в латеральный край прямой мышцы живота, путем депрессии абдоминальной стенки в сторону от влагалища прямой мышцы живота (см. рис. 49.11, в). В этой мышце появляется выраженная локальная судорожная реакция. В одном случае, когда пациент лежал с согнутыми тазобедренными и коленными суставами, во время прокола иглой миофасциальной ТТ прямой мышцы живота его стопы приподнялись над поверхностью стола на 10 см, что было вызвано очень сильной ЛСP.

Обкалывание волокон в непосредственной близости к прикреплению прямой мышцы живота к лобковым костям завершают, направляя иглу в сторону лобковой кости (см. рис. 49.11, б).

При обкалывании миофасциальных триггерных точек в пирамидальной мышце иглу направляют от лобковой кости близко к средней линии.

Рис. 49.12. Упражнение с наклоном таза укрепляет мышцы живота и растягивает поясничные мышцы спины:

_{а — исходное положение, пациент расслаблен. Кистями рук (не показаны) можно контролировать положение таза, поместив кисть так, чтобы палец касался передней ости подвздошной кости (ASIS), а большой палец — нижнего края грудной клетки (пространство, ограниченное пунктирными линиями);}

_{б — таз, наклоненный кзади больной наклоняет таз, чтобы сгладить поясничный лордоз, сокращая нижние мышцы живота, отталкивая переднюю часть таза вверх, во время выдоха Это сокращение приводит лобковый симфиз к мечевидному отростку, большой палец упирается в верхнюю переднюю ость подвздошной кости рядом с нижним краем реберной дуги грудной клетки. Поясничный отдел позвоночника прочно опирается о поверхность, в то же время дистальный край ягодиц и копчик приподнимаются (см. рис. б). (Это должно выполняться сокращением мышц в нижней части живота, но НЕ самих ягодичных мышц и не за счет отталкивания стопами) Больной должен в течение нескольких секунд удерживать поясницу плоской, дыхание при этом грудное. Затем больной расслабляется, опуская таз в исходное положение (см. рис. а). Повторить упражнение несколько раз.}

Рис. 49.13. Переход из положения сидя в положение лежа и из положения лежа в положение сидя:

_{а — исходное положение сидя. При переходе в положение лежа коленные и тазобедренные суставы согнуты, стопы фиксированы. Больной слегка наклоняется назад, затем возвращается в исходное положение. На втором этапе угол наклона назад возрастает, после чего больной вновь возвращается в исходное положение. Упражнение повторяют до тех пор, пока больной не займет положение лежа на спине;}

_{б — когда больной свободно переходит из положения сидя в положение лежа, начинают сгибание туловища из положения лежа на спине. Больной поднимает голову, затем плечевой пояс и, наконец, отрывает от пола лопатки, при этом поясничный отдел позвоночника покоится на опоре (пол);}

_{в — переход из положения лежа в положение сидя. Для увеличения усилия, необходимого для выполнения упражнения, руки (не показаны) сначала держат на уровне тазобедренных суставов, далее на животе, затем на груди и, наконец, за головой. Упражнение выполняется только при отсутствии боли.}

Заболевания внутренних органов и другие причинные факторы

Активность миофасциальной болевой точки действительно может сохраняться длительное время после начала острого заболевания внутреннего органа. Если первоначальный причинный фактор (т. е. язва желудка, опухоль, парез кишечника) не устранен, то лечение, направленное только на миофасциальную ТТ, дает лишь временный или частичный эффект. Для того чтобы излечение было полным, необходимо устранить причинный фактор [95, 117].

Подобным образом, длительное пребывание мышцы в стрессовом состоянии также не способствует излечению. Нельзя недооценивать эмоциональные стрессы, вирусные заболевания, механические дисторсии, нарушение осанки, сутулость. Больной должен подкладывать на кресло маленькую подушечку для поддержки поясницы и откидываться на спинку кресла. При этом увеличивается поясничный лордоз, грудная клетка, приподнимается, слегка растягивая продольные мышечные волокна брюшной стенки. Для улучшения гемоциркуляции в мышцах следует отказаться от ношения тугого пояса.

Физические упражнения

Физические упражнения для мышц живота направлены на выработку брюшного (диафрагмальное) дыхания, устранения перекоса таза и укрепление мышц живота.

Брюшное (диафрагмальное) дыхание. Наиболее эффективное активное растягивающее упражнение для укрепления мышц живота — это абдоминальное (диафрагмальное) дыхание [39] (см. гл. 20). Упражнение желательно выполнять лежа ничком, при этом растягиваются боковые мышцы живота.

Наклон таза. Это упражнение нежно, но достаточно эффективно тренирует нижнюю часть прямой мышцы живота. Это упражнение описано Williams [130] как сгибание и Caillet [17] как наклон таза. Упражнение выполняют так, как показано на рис. 49.12.

Упражнение «сесть-лечь». Упражнение состоит из упражнений трех видов (см. рис. 49.13). Упражнение нужно начинать с отклонения назад к опоре (см. рис. 49.13, а), без скручивания туловища. При этом мышцы живота удлиняются, но не сокращаются. Удлиняющее сокращение при откидывании назад к спинке кресла минимально нагружает поврежденную мышцу живота из-за большой силы и эффективности удлинения по сравнению с укорачивающим сокращением [57]. Больной сам встает из положения лежа при помощи рук и затем медленно ложится на плоскость (см. рис. 49.13, а). Скручивающее кзади движение должно выполняться нежно и медленно, без рывков.

Пауза между каждым циклом выполнения упражнения очень важна, как и само движение, ее продолжительность должна быть одинаковой. Во время этой паузы кровеносные сосуды мышц смогут наполниться новой порцией крови и очиститься от продуктов обмена. Полный цикл «вдох — выдох» в конце каждого упражнения с откидыванием назад и приподниманием корпуса в положении сидя помогает восстановить релаксацию, мышц, чтобы затем продолжать выполнение физических упражнений.

Сначала упражнение выполняют через день, если мышцы живота остаются еще несколько болезненными — через два дня; затем число «откидываний» постепенно увеличивают до 10 раз за один цикл.

Только тогда, когда ощущается польза от упражнения с откидыванием назад, приступают к скручивающим живот упражнениям (см. рис. 49.13, б, см. также Williams [130]. Плечи плавно отрывают от площади опоры, чтобы позвонки по очереди приподнимались над столом.

Когда больной выполняет число приподниманий и скручиваний до 10 раз за один цикл, он переходит к следующей фазе — упражнениям на вставание (см. рис. 49.13, в) (см. также Williams [130] и Caillet [17] в качестве сгибательных физических упражнений для мышц живота).

Смех. Это сильное изометрическое упражнение для всех мышц живота и «приятное лекарство».

Другие действия

Больного надо научить выполнять надавливание на миофасциальные триггерные точки. Лежа в горячей ванне, он находит болезненную точку, выпячивает живот и оказывает постоянное возрастающее надавливание непосредственно на эту болезненную точку до исчезновения болезненности. Затем также инактивирует и другие ТТ. Такое лечение особенно показано женщинам в периодах между менструальными циклами при дисменорее.

При панникулезе может оказаться полезным и перекатывание между пальцами кожной складки над поверхностно лежащими мышцами стенки живота, что тоже желательно осуществлять в ванне, во время расслабления тканей под воздействием теплой воды. Больные с парадоксальным дыханием (асинхронность движений грудной клетки, диафрагмы и мышц живота) должны обучиться правильной дыхательной биомеханике (см. рис. 20.15 и 20.16).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Aftimos S: Myofascial pain in children. NZ Med J 102(874):440–441, 1989.}

_{2. Agur AM: Gram’s Atlas of Anatomy. Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1991 (p. 81, Fig. 2.5).}

_{3. Ibid. (p. 80, Fig. 2.4).}

_{4. Ibid. (p. 82, Fig. 2.6; p. 85, Fig. 210).}

_{5. Ibid. (p. 88, Fig. 2.15).}

_{6. Aiken DW, Dickman FN: Surgery in obstruction of small intestine due to ascariasis. JAMA 164(12):1317–1323, 1957.}

_{7. Alvarez WC: An Introduction to Gastro-enterology, Ed. 3. Paul B. Hoeber, New York, 1940 (p. 144).}

_{8. Anson BJ, Beaton LE, McVay CB: The pyramidalis muscle. Anatomical Record 72:405–411, 1938.}

_{9. Ashkenaz DM. Spiegel EA: The visceropannicular reflex Am J Physiol 112:573–576, 1935.}

_{10. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 262, 385, 386, 391–397).}

_{11. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pedialr 51:198–209, 1958.}

_{12. Beaton LE, Anson BJ: The pyramidalis muscle: its occurrence and size in American white and negroes. Am J Phys Anthmpol 25:261–269. 1939.}

_{13. Bloomfield AL: Mechanism of pain with peptic ulcer. Am J Med 17:165–167, 1954.}

_{14. Bonica JJ, Johansen K, Loeser JD: Abdominal pain caused by other diseases Chapter 64. In: The Management of Pain. Ed. 2. Edited by Bonica JJ, Loeser JD, Chapman CR, et al. Lea & Febiger. 1990. pp. 1254–1282. 1990.}

_{15. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sport Skills. Charles С Thomas, Springfield, III., 1967}

_{16. Butler DS, Jones MA: Mobilisation of the Nervous System. Churchill Livingstone, New York, 1991 (p. 19).}

_{17 Cailliet R: Low Back Pain Syndrome. Ed. 3. F. A. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 115–121; Figs. 81, 85, 86).}

_{18. Camett JB: Intercostal neuralgia as a cause of abdominal pain and tenderness. Surg Gynecol Obstet 42:625–632, 1926.}

_{19. Clemente CD. Gray’s Anatomy. Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 484, 485, Fig. 6-26).}

_{20. Ibid. (pp. 488–489, Fig. 6-29).}

_{21. Ibid. (pp. 490–491, Fig 6-31).}

_{22. Ibid. (pp. 491–493)}

_{23. Clemente CD: Anatomy. Ed. 3. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1987 (Fig. 12).}

_{24. Ibid. (Figs. 235, 237).}

_{25. Ibid. (Figs. 238, 242).}

_{26. Ibid. (Fig. 241).}

_{27. DonTigny RL: Inhibition of nausea and headaches. Phys Ther 54:864–865, 1974.}

_{28. Doouss TW, Boas RA: The abdominal cutaneous nerve entrapment syndrome. NZ Med 81:473–475, 1975.}

_{29. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 488–490).}

_{30. Dworken HJ, Biel FJ. Machella ТЕ: Subdiaphragmatic reference of pain from the colon. Gastroenterology 22:222–228, 1952.}

_{31. Dyer NH: Painful rib syndrome. Gut 35(3):429, 1994. (Letter]}

_{32. Egan TF. Zenker’s degeneration of rectus abdominis complicated by spontaneous rupture. J Ir Med Assoc 4/. I27—128, 1957.}

_{33. Eisler P: Die Mnskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 571–575, Fig. 93).}

_{34. Ellis M: The relief of pain by cooling of the skin. Br Med J 1:250–252, 1961.}

_{35 Feinstein B, Langton JN, Jameson RM, et al.: Experiments on pain referred from deep somatic tissues. J Bone Joint Surg 36A:981–997, 1954.}

_{36. Flint MM: An electromyographic comparison of the function of the iliacus and the rectus abdominis muscles. J Am Phys Ther Assoc 45:248–253, 1965.}

_{37. Gardner DA: The use of ethyl chloride spray to relieve somatic pain. J Am Osteopath Assoc 49:525–528, 1950.}

_{38. Gardner DA: Dysmenorrhea: a case report. J Osteopath 58:19–22, 1951.}

_{39. Gelb H: Killing Pain Without Prescription. Harper & Row, 1980 (pp. 138, 139).}

_{40. Gerwin RD: Myofascial aspects of low back pain. Neurosurg Clin North Am 2(4)76] — 784, 1991.}

_{41. Gerwin RD, Shannon S, Hong CZ, et al.: Interrater reliability in myofascial trigger point examination. Pain 69:65–73, 1997.}

_{42. Giamberardino MA, Valente R, de Bigontina P, et al.: Artificial ureteral calculosis in rats: behavioural characterization of visceral pain episodes and their relationship with referred lumbar muscle hyperalgesia. Pain 67:459–469, 1995.}

_{43. Gilleard WL, Brown JM: An electromyographic validation of an abdominal muscle test. Arch Phys Med Rehabil 75:1002–1007, 1994.}

_{44. Godfrey KE, Kindig LE, Windell J: Electromyographic study of duration of muscle activity in situp variation. Arch Phys Med Rehabil 58:132–135, 1977.}

_{45. Goecke C: Die Reizung der vorderen Bauchdeckennerven — Ibrahim-Syndrom. Zentbl Gyniikol 114:555–556, 1992.}

_{46. Good MG: What is «fibrositis?» Rheumatism 5:117–123, 1949 (pp. 120, 121; Fig. 8).}

_{47. Good MG: The role of skeletal muscles in the pathogenesis of diseases. Acta Med Scand 138:285–292, 1950.}

_{48. Good MG: Pseudo-appendicitis. Acta Med Scand 138:348–353, 1950.}

_{49. Gorrell RL: Appendicitis: failure to correlate clinical and pathologic diagnoses. Minn Med 54:137–138, 151, 1951.}

_{50. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Ed. 2. Williams & Wilkins, Baltimore. 1996.}

_{51. Gross D: Therapeutische Lokalanasthesie Hippokrates, Stuttgart, 1972.}

_{52. Guivarch M. Boche O, Roullet-Audy JC. et al.: (33 cases of hematoma of the rectus abdominis muscle in a surgical department] Cliirurgie 116(8–9):602–608, 1990.}

_{53 Gutstein RR: The role of abdominal fibrositis in functional indigestion. Miss Val Med J 66:114-24, 1944.}

_{54. Hall MW, Sowden DS, Gravestock N: Abdominal wall tenderness test [Letter]. Lancet 337:1606, 1991.}

_{55. Hall PN, Lee AP: Rectus nerve entrapment causing abdominal pain. Br J Surg 75(9):917, 1988.}

_{56. Heinz GJ III, Zavala DC: Slipping rib svndrome. JAMA 237:794–795, 1977}

_{57. Hill AV: The mechanics of voluntary muscle. Lancet 2:947–951, 1951.}

_{58. Hockaday JM, Whitty CW: Patterns of referred pain in the normal subject Brain 90:481–496, 1967.}

_{59. Hodges PW, Richardson CA. Contraction of the abdominal muscles associated wjih movement of the lower limb. Phys Ther 77(2):132–141, 1997.}

_{60. Hong CZ: Lidocaine injection versus dry needling to myofascial trigger point: the importance of the local twitch response. Am J Phys Med Rehabil 73:256–263, 1994.}

_{61. Howarth D, Southee A, Cardew P, et al.- SPECT in avulsion injury of the multifidus and rotator muscles of the lumbar region. Clin Nucl Med 19(7):571–574,1994.}

_{62. Hoyt HS: Segmental nerve lesions as a cause of the trigonitis syndrome. Stanford Med Bull 11:61–64, 1953.}

_{63. Hughes GS Jr, Treadwell EL, Miller J: Syndrome of the rectus abdominis muscle mimicking the acute abdomen. Ann Emerg Med 14(7):694–695, 1985.}

_{64. Hunter C: Myalgia of the abdominal wall. Can Med Assoc J 28:157–161, 1933.}

_{65. Ingber RS: Atypical chest pain due to myofascial dysfunction of the diaphragm muscle: a case report (Abstract). Arch Phys Med Rehabil 69:729, 1988.}

_{66. Janda V: Evaluation of muscular imbalance. Chapter 6. In: Rehabilitation of the Spine: A Practitioner’s Guide. Edited by Liebenson C. Williams & Wilkins, Baltimore, 1996 (pp. 97-112).}

_{67. Jelenko С III: Tietze’s disease predates «chest wall syndrome.» JAMA 242:2556, 1979.}

_{68. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{69. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 180, 181, 185).}

_{70. Kellgren JH: On the distribution of pain arising from deep somatic structures with charts of segmental pain areas. Clin Sci 4:35–46, 1939.}

_{71. Kellgren JH: The anatomical source of back pain. Rheumatol Rehabil 16:3—12, (Plates facing p. 16) 1977.}

_{72. Kelly M: Lumbago and abdominal pain. MedJAust 1:311–317, 1942.}

_{73. Kelly M: Pain in the Chest: Observations on the use of local anaesthesia in its investigation and treatment. Med J Aust 1:4–7, 1944 (p. 6, Case V, Fig. 3).}

_{74. Kelly M: The nature of fibrositis. II. A study of the causation of the myalgic lesion (rheumatic, traumatic, infective). Ann Rheum Dis 5:69–77, 1946.}

_{75. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain. Med J Aust 1:235–239, 1947.}

_{76. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 11:586–596, 1963.}

_{77. Kelsey MP: Diagnosis of upper abdominal pain. Tex State J Med 47:82–86, 1951.}

_{78. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG: Muscles: Testing and Function. Ed. 4. Williams & Wilkins, Baltimore, 1993 (p. 147).}

_{79. Knockaert DC, D’Heygere FG, Bobbaers HJ: Ilioinguinal nerve entrapment: a little-known cause of iliac fossa pain. Postgrad Med 55:632–635, 1989.}

_{80. Lange M: Die Muskelhbrten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931.}

_{81. Lausten GS, Riegels-Nielsen P: Entrapment of the ilioinguinal nerve. Acta Orthop Belg 51(6):988–991, 1985.}

_{82. Lewis T, Kellgren JH: Observations relating to referred pain, visceromotor reflexes and other associated phenomena. Clin Sci 4:47–71, 1939 (pp. 50, 51, 58, 61).}

_{83. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{84. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Locomotor System. Ed. 2. Butterworth Heinemann. Oxford, 1991 (p. 24).}

_{85. Ibid. (pp. 209, 218).}

_{86. Ling FW, Slocumb JC: Use of trigger point injections in chronic pelvic pain. Obstet Gyn Clin North Am 20(4):809–815, 1993.}

_{87. Llewellyn U, Jones AB: Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (pp. 266–268, Fig. 47).}

_{88. Long С II: Myofascial pain syndromes, part III — some syndromes of the trunk and thigh. Henry Ford Hosp Med Bull 4:102–106. 1956 (pp. 103, 104).}

_{89. Maigne R: Low back pain of thoracolumbar origin. Arch Phys Med Rehabil 61:389–395, 1980.}

_{90. McBeath AA, Keene JS: The rib-tip syndrome. J Bone Joint Surg 57A:795–797, 1975.}

_{91. McMinn RM, Hutchings RT, Pegington J, et al.: Color Atlas of Human Anatomy. Ed. 3. Mosby-Year Book, Missouri, 1993 (p. 201).}

_{92. Mehta M, Ranger I. Persistent abdominal pain: treatment by nerve block. Anaesthesia 26:330–333, 1971.}

_{93. Melnick J: Treatment of trigger mechanisms in gastrointestinal disease. NY State J Med 54:1324–1330, 1954.}

_{94. Melnick J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc City NY 16:135–142, 160, 1957.}

_{95. Melnick J: Trigger areas and refractory pain in duodenal ulcer. NY State J Med 57:1073–1076, 1957.}

_{96. Mendeloff Al, Seligman AM: Acute appendicitis. Chapter 287. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. Ed. 7. Edited by Wintrobe MW, Thom GW, Adams RD, et al. McGraw-Hill, New York, 1974 (p. 1486).}

_{97. Miller MI, Medeiros JM: Recruitment of internal oblique and transversus abdominis muscles during the eccentric phase of the curl-up exercise. Phys Ther 67(8):1213–1217, 1987.}

_{98. Milloy FJ, Anson BJ: The rectus abdominis muscle and the epigastric arteries. Surg Gynecol Obstet 130:293–302, 1960.}

_{99 Moriarty JK, Dawson AM: Functional abdominal pain further evidence that whole gut is affected. Br Med J 284:1670–1672, 1982.}

_{100. Murray J: Rectus abdominis haematoma in pregnancy. Aust NZ J Obstet Gynaecol 15:173–176, 1975.}

_{101. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures. J Human Ergol 1:75–93, 1972.}

_{102. Pernkopf E: Allas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2, W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Figs. 177, 181, 186–188).}

_{103. Rachlin ES: Injection of specific trigger points. Chapter 10 In: Myofascial Pain and Fibromyalgia. Edited by Rachlin ES. Mosby, St. Louis, 1994, pp. 197–360 (see p. 214).}

_{104. Reid JD, Kommareddi S, Landerani M, et al.: Chronic expanding hematomas. JAMA 244:2441–2442, 1980.}

_{105. Rogatz P, Rubin IL: Hematoma of the rectus abdominis muscle. NY State J Med 54:675–679, 1954.}

_{106. Ruch TC, Patton HD: Physiology and Biophysics. Ed. 19. W. B. Saunders, 1965 (pp. 357–359).}

_{107. Rutgers MJ: The rectus abdominis syndrome: a case report. J Neurol 255:180–181, 1986.}

_{108. Sheehy BN, Little SC, Stone JJ: Abdominal epilepsy. J Pediatr 56:355–363, 1960.}

_{109. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 75:66—108, 1983.}

_{110. Sinclair DC: The remote reference of pain aroused in the skin. Brain 72:364–372, 1949.}

_{111. Slipyan A, Batongbacal VI: Massive right rectus muscle hematoma simulating signs and symptoms of coarctation of the aorta. NY Stale J Med 58:3851–3852, 1958.}

_{112. Slocumb JC: Neurological factors in chronic pelvic pain: trigger points and the abdominal pelvic pain syndrome. Am J Obstet Gynecol 149:536–543, 1984.}

_{113. Smith LA: The pattern of pain in the diagnosis of upper abdominal disorders. JAMA 156:1566–1573, 1954.}

_{114. Spalteholz W: Handatlas der Anatomie des Menschen. Ed. II, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (pp. 291, 294).}

_{115. Staff D, Heudebert G, Young MJ: Hematoma of the rectus abdominis manifested as severe pain in the right lower quadrant. Soul A Med J 84(10):1275–1276, 1991.}

_{116. Telling WH: The clinical importance of fibrositis in general practice. Br Med J 1:689–692, 1935.}

_{117. Theobald GW: The relief and prevention of referred pain. J Obstet Gynaecol Br Commons 56:447–460, 1949 (pp. 451, 452; Case 3; Fig. 3).}

_{118. Theobald GW: The role of the cerebral cortex in the perception of pain. Lancet 2:41–47, 94–97, 1949 (p. 41, Fig. 3).}

_{119. Thomson WH, Dawes RF, Carter SS: Abdominal wall tenderness: a useful sign in chronic abdominal pain. Br J Surg 78:223–225, 1991.}

_{120. Thorek P: The acute abdomen. Can Med Assoc J 62:550–556, 1950.}

_{121. Tietze A: Uber eine eigenartige HSufung von Fallen mit Dystrophie der Rippen Knorpel. Berl Klin Wochenschr 58:829–831, 1921.}

_{122. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul. Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (pp. 274, 276).}

_{123. Travell J: The adductor longus syndrome: A cause of groin pain. Its treatment by local block of trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Bull NY Acad Med 26:284–285, 1950.}

_{124. Travell JG: A trigger point for hiccup. J Am Osteopath Assoc 77:308–312, 1977.}

_{125. Trinca F: New diagnostic method: manipulation of the hypersensitive visceral reflex as a clue to more exact diagnosis. Med J Aust 2:493–495, 1940.}

_{126. Tung AS, Tenicela R, Giovanitti J: Rectus abdominis nerve entrapment syndrome. JAMA 240(8):738–739, 1978.}

_{127. Wallers CE, Partridge MJ: Electromyographic study of the differential action of the abdominal muscles during exercise. Am J Phys Med 36:259–268, 1957.}

_{128. Weiss S, Davis D: The significance of the afferent impulses from the skin in the mechanism of visceral pain. Skin infiltration as a useful therapeutic measure. Am J Med Sci 176:517–536, 1928.}

_{129. Willauer GJ, O’Neill JF: Late postoperative follow-up studies on patients with recurrent appendicitis. Am J Med Sci 205:334–342, 1943.}

_{130. Williams PC: Low Back and Neck Pain, Causes and Conservative Treatment. Charles С Thomas, Springfield, III., 1974 (Panels I A. IB, and 2, Fig. 19).}

_{131. Wilson TS: Manipulative treatment of subacute and chronic fibrositis. Br Med J 1:298–302, 1936.}

_{132. Wittman A, Bigler FC: Preoperative diagnosis. J Kans Med Soc 78:411–414, 1977.}

_{133. Young D: The effects of novocaine injections on simulated visceral pain. Ann Intern Med 19:749–756, 1943.}

_{134. deValera E, Raftery H: Lower abdominal and pelvic pain in women. In: Advances in Pain Research and Therapy. Vol 1. Edited by Bonica JJ. Albe-Fessard D. Raven Press, New York, 1976 (pp. 933–937).}

* * *

_{Руководство}

_{Миофасциальные боли и дисфункции}

_{Руководство по триггерным точкам}

_{В 2 томах}

_{Том 1}

_{Верхняя половина туловища}

_{Зав. редакцией О. Ю. Шешукова}

_{Редактор издательства Е. В. Ярных}

_{Художественный редактор С. М. Лымина}

_{Технический редактор Н. А. Биркина}

_{Корректор Т. Г. Ганина}

_{Сдано в набор 01.09.2004. Подписано к печати 24.02.2005. Формат бумаги 70 х 108-1/16. Бумага офсетная № 1. Гарнитура Танмс. Печать офсетная. Усл. печ. л. 104,3. Усл. кр. — отт. 209, 3. Уч. — изд. л. 119,75. Тираж 5000 экз. Заказ № 7358.}

_{ОАО «Издательство «Медицина».}

_{101990, Москва, Петроверигский пер., 6/8.}

_{Отпечатано в ОАО «Можайский полиграфический комбинат». 143200, Можайск, ул. Мира, 93.}