Очерки истории чумы. Книга II. Чума бактериологического периода

ОЧЕРК XXXVII «Дремлющая» чума конца XX столетия

В последнем десятилетии XX столетия глобальная регистрируемая заболеваемость чумой не превышала 5419 случаев (1997) в год. Вспышки чумы были зафиксированы в 24 странах, и почти 70 % от общего их числа приходится на африканский континент. Считаются установлеными границы многих природных очагов чумы (рис. 37.1). С начала столетия разительные перемены произошли в способах ее профилактики, лечения и диагностики. О чуме как о «море» уже не вспоминают. Сегодня она производит впечатление полностью контролируемой человеком болезни. Однако некоторые неблагоприятные тенденции все же есть. Возросла средняя смертность от чумы: с 7,1 % за период с 1988 г. по 1997 г.; до 8,5 % в 1998–1999 гг. На фоне относительно невысокой заболеваемости вновь начался рост количества вспышек легочных форм инфекции (табл. 37.1). В 1994 г., после 15-30-летнего перерыва, чума появилась в Малави, Мозамбике и Индии; еще через три года — в Индонезии, на острове Ява. Уже как закономерность стали высеваться штаммы Y. pestis, устойчивые к стрептомицину. Ниже, в основном по фундаментальной работе М.П. Козлова и Г.В. Султанова (1993), мы кратко опишем природные очаги, в которых в последнем десятилетии регистрировались заболевания чумой среди людей, т. е. как бы «зафиксируем ситуацию», сложившуюся на конец XX столетия (табл. 37.1).

_{Кол-во вспышек чумы с числом больных до}

^{Годы | Всего | 20 | 50 | 100 | 1000 | >1000 | Число больных со всеми формами чумы}

1900–1910 | 6 | 2 | — | 3 | — | 1 | 7 млн.

1911–1920 | 12 | 5 | 3 | — | — | 4 | 4 млн.

1921–1930 | 13 | 6 | 4 | 1 | 1 | 1 | 1655146

1931–1940 | 20 | 16 | 2 | 1 | 1 | — | 566292

1941–1950 | 9 | 3 | 3 | 2 | 1 | — | 397011

1951–1960 | 1 | — | 1 | — | — | — | 36315

1961–1970 | 5 | 3 | 1 | 1 | — | — | 30967

1971–1980 | 1 | — | 1 | — | — | — | 15743

1981–1990 | — | — | — | — | — | — | 9361

1991–1997 | 3 | 2 | — | 1 | — | — | 11731

Итого | 70 | 37 | 15 | 9 | 3 | 6 | 13,7 млн.

_{Количество случаев (смертей)}

Страна | 1989 | 1990 | 1991 | 1992 | 1993 | 1994 | 1995 | 1996 | 1997 | 1998 | 1999

АФРИКА

^{Ботсвана | 103 (9) | 70 (3) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—)}

^{Конго | 1 (—) | —(—) | 289 (28) | 390 (140) | 636 (89) | 82 (10) | 582 (23) | —(—) | —(—) | 95 (42) | 90 (29)}

^{Кения | —(—) | 44 (8) | ( ) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—)}

^{Мадагаскар | 170 (41) | 226 (55) | 137 (30) | 198 (26) | 147 (23) | 126 (15) | 1147 (26) | 1629 (109) | 2863 (176) | 1473 (115) | 1304 (132)}

^{Малави | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | 9 (—) | —(—) | —(—) | 582 (11) | —(—) | 74 (4)}

^{Мозамбик | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | 216 (3) | | —(—) | 825 (18) | 430 (4) | 316 (3)}

^{Намибия | 116 (—) | 169 (10) | 1042 (45) | 458 (13) | 42 (1) | 4 (1) | —(—) | | —(—) | —(—) | 131 (11)}

^{Уганда | ( ) | —(—) | —(—) | —(—) | 167 (18) | ( ) | —(—) | —(—) | —(—) | 49 (16) | —(—)}

^{Танзания | 31 (4) | 364 (32) | 1293 (60) | 16 (2) | 18 (—) | 444 (50) | 831 (74) | 947 (64) | 504 (28) | 286 (3) | 420 (15)}

^{Замбия | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | 319 (26) | —(—) | —(—)}

^{Зимбабве | ( ) | | —(—) | | —(—) | 392 (28) | —(—) | | 8 (2) | 8 (2) | 9 (2)}

^{Итого | 421 (54) | 873 (108) | 2761 (163) | 1602 (181) | 1010 (131) | 1273 (107) | 2560 (123) | 2576 (173) | 5101 (261) | 2341 (182) | 2344 (196)}

АМЕРИКА

^{Боливия | —(—) | 10 (2) | —(—) | | | | | 26 (4) | 1 (—) | —(—) |}

^{Бразилия | 26 (—) | 18 (—) | 10 (—) | 25 (—) | | 4 (—) | 9 (—) | 1 (—) | —(—) | 4 (—) | б (—)}

^{Эквадор | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | 14 (14) | —(—)}

^{Перу | —(—) | 18 (4) | —(—) | 120 (4) | 611 (31) | 420 (19) | 97 (2) | 23 (—) | 39 (—) | 1 (—) | 22 (—)}

^{США | 4 (—) | 2 (—) | 11 (—) | 13 (2) | 10 (1) | 14 (2) | 9 (1) | 5 (2) | 4 (1) | 9 (—) | 9 (1)}

^{Итого | 30 (—) | 48 (6) | 21 (—) | 158 (6) | 621 (32) | 438 (21) | 115 (3) | 55 (6) | 44 (1) | 28 (14) | 37 (1)}

АЗИЯ

^{Китай | 10 (6) | 75 (2) | 29 (11) | 35 (6) | 13 (1) | 7 (4) | 8 (—) | 98 (7) | 43 (—) | неиз. | 16 (5)}

^{Индия | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | 876 (54) | —(—) | ( ) | —(—) | —////////////////////(—) | —(—)}

^{Казахстан | 2 (—) | 4 (1) | 1 (2) | —(—) | 3 (—) | (—) 1 | —(—) | —(—) | 1 (—) | —(—) | 7 (2)}

^{Монголия | 5 (—) | 15 (5) | 3 (5) | 12 (—) | 21 (4) | 7 (—) | 1 (—) | 6 (1) | 4 (2) | 10 (6) | 4 (2)}

^{Мьянма | 34 (2) | б (—) | 100 (1) | 528 (3) | 87 (неиз.) | 6 (—) | ( ) | ( ) | ( ) | ( ) | —(—)}

^{Вьетнам | 374 (37) | 405 (20) | 94 (3) | 437 (17) | 481 (19) | 339 (27) | 170 (10) | 279 (19) | 220 (10) | 85 (7) | 195 (6)}

^{Индонезия | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | —(—) | — (—) | —(—) | —(—) | 6 (—) | —(—) | —(—)}

^{Итого | 425 (45) | 505 (28) | 227 (22) | 1012 (26) | 605 (24) | 1228 (93) | 179 (10) | 383 (27) | 274 (12) | 95 (13) | 222 (15)}

^{По миру | 876 (99) | 1426 (142) | 3009 (185) | 2232 (213) | 2236 (187) | 2939 (221) | 2854 (136) | 3014 (206) | 5419 (274) | 2464 (209) | 2603 (212)}

Североамериканский континент. Первоначально многие исследователи ошибочно считали, что чума проникла на континент посредством крыс из Сан-Франциско, которые заразились от корабельных крыс в начале текущего столетия. Последующими исследованиями установлено, что энзоотия чумы на американском континенте существовала до завоза чумы в порты Западного побережья Северной Америки. Основными жертвами чумы на территории местных природных очагов являются суслики, сурки, луговые собаки, полевки и ряд других (рис. 37.2). По мнению Н.И. Николаева (1968), нет ничего удивительного в том, что чума не обнаруживалась в Америке до XX века, так как в природном очаге США, где крысы не принимают участия в передаче чумы, возникают лишь единичные случаи заболеваний.

М.П. Козлов, Г.В. Султанов (1993), на основе анализа публикаций американских исследователей, предположили, что в США имеется, по крайней мере, пять относительно автономных природных очагов чумы со своими основными носителями.

На территории штатов Калифорния и Орегон расположен обширный природный очаг между горными цепями Сьерра-Невады и Берегового хребта в долинах рек Сан-Хоакин и Сакраменто. Далее он тянется на север, по склонам гор Кламант. Из 14 видов млекопитающих, обитающих в этом районе, в чумные эпизоотии вовлекается суслик Spermo-philus (Citellus) beecheyi. Основными переносчиками возбудителя болезни являются блохи Diamamis montanus и Hoplopsyllus anomalus, особенно многочисленные на сусликах с апреля по октябрь. Другой вид суслика, обитающий в очаге, С. leucurus, ареал которого лишь частично заходит в Калифорнию, лишь иногда вовлекается в эпизоотический процесс.

В эпидемиологическом отношении очаг активен на протяжении многих десятилетий. В период с 1903 г. по 1966 г. на его территории зарегистрировано 50 спорадических, не связанных между собой случаев заражения чумой людей от грызунов, преимущественно от сусликов. В пределах Калифорнии до горной цепи Сьерра-Невады широкое распространение имеют два вида синантропных крыс (R. rattus и R. пог-vegicus). Они встречаются не только в городах и селениях, но и на прилежащих территориях, в местах поселений кроликов Sylvilagus audoboni. Между этими грызунами осуществляется обмен блохами X. cheopis, Dia-manus monlanus, Hoplopsyllus anomalus, передающих чуму людям. Индекс обилия блох X. cheopis на сусликах достигает 1,0, а на кроликах — 0,9; индекс Н. anomalus на крысах — 0,64, a D. montanus — 0,4.

Второй природный очаг чумы примыкает непосредственно к калифорнийскому и расположен в пределах штата Орегон в районе Голубых и Каскадных гор, в пределах штатов Айдахо и Монтана на склонах хребта Биттеррут и далее на территории штата Вайоминг, восточных склонов хребта Усач на восток до гор Ларами. Жертвой чумных эпизоотий в этом очаге является земляная белка среднего размера Citellus lateralis. В эпидемическом отношении очаг малоактивен.

Третий очаг расположен в районе бассейна Большого озера в штатах Невада и Юта, главным образом на юге. В этом очаге в чумные эпизоотии вовлекаются грызуны рода Neotoma — пустынный хомячок.

Четвертый очаг расположен в штате Нью-Мексико и частично заходит на территорию штата Аризона на северо-востоке и штата Юта на юго-востоке. Он занимает плато Колорадо и Льяно-Эстакадо. Его южные границы уходят в Мексику. В основном чума обнаруживается среди луговых собачек рода Cynomys.

Природный полевочий очаг чумы (пятый), по мнению М.П. Козлова и Г.В. Султанова, расположен в Калифорнии, в ее западной части, в горном районе Сан-Бруно (округ Сан-Матео) на одной и той же территории с сусликовым очагом. Он выявлен в 1963 г., когда были обнаружены серопозитивные по чуме калифорнийские полевки. Эти очаги существуют здесь по типу сопряженности, как и выявленные подобные очаги чумы среди сурков и полевок в Монголии. Основными жертвами чумы в Калифорнии являются полевки Microtus californicus. В эпизоотии часто вовлекаются Peromyscus maniculatus. Среди них до 8–9% обнаруживается серопозитивных особей. В этих популяциях циркулирует полевочий подвид возбудителя чумы.

Эти же авторы утверждают, в Канаде природных очагов чумы нет. Заболевания среди диких грызунов обнаруживались лишь на участках, являющихся, окраинами природных очагов чумы, расположенных на территории США.

Как правило, в США заболевания чумой регистрировали в штатах Калифорния, Колорадо, Аризона и Нью-Мехико. В 1994 г. зарегистрировано два, а в 1995 г. один случай легочной чумы. За 15-летний период (1985–1999) здесь зарегистрировано 144 случая заболевания людей чумой, из них 14 закончились смертью заболевших (9,7 %).

Южная Америка. В странах Южной Америки имеются многочисленные природные очаги «дикой чумы», но они еще недостаточно изучены (рис. 37.3). За рассматриваемый период чума встречалась в Боливии, Бразилии, Эквадоре и Перу.

Боливия. Чума впервые была зарегистрирована в 1921 г. Ее природная очаговость установлена к настоящему времени в департаментах Чу-кисака, Санта-Крус и Тариха. Энзоотичная территория северных провинций Аргентины и зона очаговости в указанных выше трех департаментах Боливии являются общей энзоотичной территорией, (рис. 37.4). По данным М.П. Козлова и Г.В. Султанова, для Боливии характерны вспышки бубонных форм чумы, что они объясняют наличием и широким распространением крыс Rattus rattus и возникновением среди них вторичных очагов этой болезни.

В природных очагах чумы источником заражения людей чаще всего являются хищные свинки и агути (Desyprocta variegatus boliviae). Агути являются хозяином блох P. irritans, широко распространенных в домах поселков, на собаках, кошках, одомашненных морских свинках и диких грызунах. На агути местное население охотится постоянно ради мяса.

Выраженная сезонность возникновения вторичных очагов чумы (июль — январь) и заболеваемости людей свидетельствуют о связи ее с эпизоотиями чумы среди диких грызунов. Эпизоотии среди синантропных крыс возникают в Боливии, как правило, в населенных пунктах, расположенных на высоте не выше 1300 м над уровнем моря, где теплый и сухой климат создает благоприятные условия для активного размножения блох X. cheopis (восточная и южная часть энзоотичной территории). Блохи синантропных крыс (X. cheopis) встречаются на хомяках рода Hes-peromys и Graomys, часто проникающих в жилые и хозяйственные постройки (рис. 37.5).

Эпидемические проявления чумы в Боливии преимущественно бубонной формы и сравнительно высокая летальность являются характер ной особенностью для вторичных крысиных очагов. Исключением стала вспышка чумы 1921–1922 гг., когда было зарегистрировано 87 больных с признаками поражения легких.

За рассматриваемый период зарегистрированы две вспышки болезни: в 1990 г. и в 1996 гг. Последняя дала о себе знать в департаменте Лa-Пас в период с 10 декабря 1996 г. по 15 января 1997 г., т. е. значительно восточней от ранее известных природных очагов.

Бразилия. По данным М.П. Козлова и Г.В. Султанова, зона природной очаговости чумы занимает главным образом плоскогорье Борбо-рема и плато Шапада-Диамантина на северо-востоке Бразилии. Вторичные очаги возникают в районах зерноводства после уборки урожая в июне — июле, когда в примитивных зернохранилищах резко повышается численность грызунов. De Freitas (1970) всю энзоотичную территорию делил по административному принципу на 6 отдельных зон-очагов, называя их по наименованию штатов, на территории которых они расположены: Сеара, Пернамбуку, Параиба, Алагоас, Байя, Минас-Жерайс. Кроме того, в отдельную зону он выделил энзоотичную территорию Терезополиса в районе Приморских Сьерр, изолированную от остальных зон широкой полосой тропического леса.

Наиболее многочисленным видом из представителей грызунов в северо-восточной части Бразилии является Zygodontomys pixuna. Он заселяет территорию к северу от Минае- Жерайс в штатах Алагоас, Сеара, Пернамбуку, которая наиболее неблагополучна по чуме. Для него характерны высокие индексы блох — переносчиков чумы Poligenis bohlsi Jordani. М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают этот вид, напоминающий по образу жизни серых полевок, основным носителем чумы в регионе (рис. 37.6).

На северо-востоке Бразилии, главным образом в 4 штатах (Сеара, Пернамбуку, Параиба и Байя), вспышки чумы возникают практически ежегодно в сельских населенных пунктах. Эпидемические проявления чумы даже в пределах одного и того же штата носят строго очаговый и сезонный характер преимущественно с августа по сентябрь, реже с февраля по июнь, с единичными заболеваниями, не имеющими прямой связи между собой.

В большинстве случаев на одну вспышку чумы приходится 1–2 заболевших, реже 3–5 и совсем редко до 10 и более. Чаще всего вспышки возникают в штатах Байя и Пернамбуку, реже в штатах Сеара и Параиба, и чрезвычайно редко в Минас-Жерайс, Рио-де-Жанейро и Риу-Гранди-ду-Норти. Для вспышек чумы, возникающих в сельских местностях штатов Сеара, Пернамбуку, Алагоас и Байя, основная заболеваемость приходится на период с июля по октябрь, хотя они регистрируются весь год. Очень редко бубонная форма осложняется вторичной легочной. Для Бразилии характерна низкая летальность от чумы.

Энзоотичная по чуме территория является наиболее населенной в Бразилии. В многочисленных мелких населенных пунктах весьма широко распространены синантропные крысы R.r. frugivorus, а в некоторых штатах и R.r. alexandrinus. Помимо населенных пунктов, синантропные крысы селятся также и в открытых стациях до километра от надворных построек. В оградах хозяйственных дворов, в надворных постройках встречаются также Oryzomys, среди которых наиболее часто регистрируются эпизоотии чумы в природных условиях.

На синантропных крысах паразитируют блохи X. cheopis, X. brasiliensis и блохи рода Parapsylla, хозяевами которых являются дикие грызуны. При обследовании жилых помещений обнаруживаются блохи P. irritans (79,5 %) и X. cheopis (6 %). На крысах и в гнездах этих зверьков, собранных в штатах Пернамбуку и Сеара в домах и в поле, главным образом паразитируют X. cheopis и P. bohlei, т. е. классический и местный переносчик чумы. Индексы X. cheopis на крысах, обитающих в жилых постройках, достигают 4,0–4,3 единицы. Они обычны также в пыли, сметаемой с полов домов. Обилие крыс и паразитирующих на них блох, способствуют возникновению вторичных очагов чумы и спорадических случаев заболеваний. Случаи заболеваний чумой в результате контакта с носителями и переносчиками в природных очагах редки. Весьма частые случаи «амбулаторной» бубонной чумы.

Низкая летальность при заболеваниях чумой объясняется своеобразием циркулирующих здесь штаммов, для которых характерна «избирательная» вирулентность. Установлена слабая их вирулентность для лабораторных морских свинок, являющихся высоковосприимчивыми для большинства известных подвидов возбудителя чумы (Козлов М.П. и Султанов Г.В., 1993).

За рассматриваемый период чума в Бразилии регистрировалась почти каждый год в уже известных эндемичных зонах. Ни один выявленный случай болезни не закончился смертью.

Эквадор. Чума в Эквадоре стала известна с 1908 г. В настоящее время природная очаговость чумы установлена в провинциях Манаби (Западный Эквадор), Чимборасо и Тунгурауа (Центральный Эквадор), Лоха и Эль-Оро (Южный Эквадор). В естественных условиях зараженными чумой было обнаружено 10 видов грызунов. Сведения о чуме среди них отрывочны, и пока с достоверностью не установлена роль отдельных из них в поддержании природной очаговости болезни (рис. 37.7).

Для Эквадора типичны эпидемические проявления бубонной чумы с относительно низкой летальностью, источником которых являются эпизоотии чумы среди синантропных и одомашненных грызунов.

Заболевания возникают на фоне формирования вторичных очагов чумы среди синантропных и одомашненных грызунов в результате заражения через блох грызунов и, очевидно, блох жилья P. irritans, паразитирующих на одомашненных морских свинках. Кроме того, для горных провинций Чимборасо и Тунгурауа характерно проявление вспышек легочной чумы с более высокой летальностью, источником которых были дикие грызуны. Первые заражения чумой обычно происходят в пределах энзоотичных районов от контакта с больными грызунами. Поэтому сезонность вспышек чумы для указанных провинций Эквадора разная. В провинции Лоха они обычно возникают после сезона дождей, с мая по декабрь, во время массовой уборки урожая. В провинциях Чимборасо и Тунгурауа заболевания чумой регистрируются с февраля по май, в наиболее жаркие месяцы. В 1998 г. в сельской местности провинции Чимборасо зарегистрировано 14 случаев легочной чумы, все заболевшие погибли (8 из них дети).

Перу. Первые проявления чумы среди населения в Перу зарегистрированы в 1903 г. в портовом городе Кальяо, находящимся значительно южнее известной в настоящее время зоны природной очаговости чумы. Энзоотичная по чуме территория Перу прилежит к юго-восточным границам Эквадора (рис. 37.8).

По мнению, высказанному в 1958 г. Macchiavello и др., это единый природный очаг с одними и теми же носителями чумы. В пределах Перу границы природного очага доходят до 11°30′ южной широты и не выходят за пределы западных склонов хребтов Центральных Кордильер на востоке. С.Н. Варшавский и др. (1971) предполагали, что, помимо этого очага чумы на юге Перу в восточной пустыне Пуна, южнее и юго-западнее озера Титикака имеется второй природный очаг, где обнаруживались редкие случаи заболеваний чумой среди местного населения.

Чума среди диких грызунов в Перу известна с 1920 г. К настоящему времени выявлено 12 видов грызунов, болеющих чумой в естественных условиях. Кроме диких грызунов, чума обнаруживалась среди синан-тропных крыс и одомашненных морских свинок.

В пограничных с Эквадором районах в энзоотичных районах провинций Аябака и Уанкабамба (департамент Пьюра) и в Ла-Либертад (департамент Кахамарка) источником заражения чумой людей были перуанские хлопковые хомяки Sigmodon peruanus, а переносчиками — их блохи Poligenis peruanus.

М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают, что чума в Перу и в прилежащих к нему районах Эквадора поддерживается в популяциях беличьих Sciurus stramineus и периодически вызывает эпизоотии среди хомяков, создавая эпидемические осложнения в местах скопления людей на сельскохозяйственных работах. Переносчиками чумы от диких грызунов к человеку, по общему мнению исследователей, являются блохи P. litargus.

В Перу морские свинки разводятся почти в каждой семье. Все это способствует сравнительно легкому проникновению возбудителя чумы в населенные пункты, возникновению вторичных очагов и, как следствие, спорадических случаев заболеваний бубонной чумой.

Вспышки чумы в Перу обычно возникают весной и летом, летальность заболевших людей обычно низкая.

Африка. Крупные природные очаги чумы известны в Северо-Восточной, Северо-Западной, Западной, Экваториальной и Южной Африке и на Мадагаскаре. Представление об энзоотичности по чуме отдельных территорий сложилось на основе исторических и современных сведений о вспышках этой болезни, возникавших в XX столетии. О чуме среди грызунов, обитающих за пределами населенных пунктов, известно мало. Слабая изученность данного материка позволяет лишь предполагать, что в каждом из этих пяти районов существуют разные по своей структуре вторичные природные очаги чумы, со своими носителями и переносчиками, которые в совокупности с социальными, природными, этническими и популяционными факторами имеют свои особенности в эпидемических проявлениях этой болезни. За рассматриваемый период чума регистрировалась на Мадагаскаре, в Уганде, Кении, Танзании, Ботсване, Конго, Малави, Намибии, Замбии и Зимбабве (рис. 37.9).

Чума на Мадагаскаре. На острове существует природный очаг чумы необычного типа. В чумные эпизоотии в основном вовлекаются синантропные крысы R. rattus, обитающие главным образом в диких условиях разобщенными колониями в глубоких норах, с выраженными гнездовыми камерами (рис. 37.10). На крысах паразитируют блохи Synopsyllus fonquernii, являющиеся основными переносчиками чумы. Одновременно черная крыса на острове является синантропным видом и уже вместе с блохами X. cheopis играет роль основного источника заражения чумой людей. Крысы, размножающиеся в условиях Мадагаскара круглый год, эпизоотический процесс чумы поддерживается на протяжении всего года. В него вовлекаются грызуны жилищ человека. Заражение населения чумой происходит преимущественно через блох синантропных грызунов и жилищ человека (P. irritans, Tunga penetrans, Ctenocephalides felis, X. cheopis). Первые случаи заболевания чумой чаще всего отмечаются среди рисоводов и их детей, пользующихэея для ночлега временными жилищами у рисовых полей. Для Мадагаскара характерно вовлечение в эпизоотии чумы среди крыс кроликов и морских свинок в общественных и частных питомниках.

Чума, если исключить, портовые города, не выходит за пределы Верхнего плато. Наиболее часты ее эпидемические проявления на фоне эпизоотий среди крыс в провинциях Диего-Суарес, Махадзанга, Таматаве, Тананариве, Фианарантгуа (рис. 37.11).

На территории плато шесть энзоотичных районов: горный массив Вохименко на юге провинции Фианаранцуа и юго-востоке провинции Тулеар; район кантонов Теарасаотра и Миаранавората; центральная часть провинции Фианаранцуа; горный массив Анкаратра (район Тананариве и озера Итаси); область, прилежащая к озеру Алаотра (район Амба-тундразака и западно-центральная часть провинции Таматаве); область южных склонов гор Паратанана.

Энзоотичные районы сходны по ландшафту и строго укладываются в определенную климатическую зону. Она очерчивается изотермой января, равняющейся 24 °C, и изотермой июля — 16 °C. Межгорные долины комфортны для черных крыс и их блох — основных переносчиков чумы на острове. В среднем влажность в долинах равняется 61,3 % с максимумом в январе 78,1 % и минимумом в октябре 61,4 %, при температуре почвы на уровне норовых гнезд в январе 23 °C и в июле 16 °C.

Черные крысы, живущие вне населенных пунктов, в течение многих лет используют одни и те же норы. Блохи X. cheopis обитают возле жилищ человека. В открытых стациях их заменил другой вид, эндемичный для острова, S. fonquernii. В жатву отмечается миграция крыс на рисовые поля. В этот период происходит обмен блохами между ними. Индексы блох на черной крысе, обитающей в открытых станциях, колеблются в пределах от 3,7 в июле до 36,2 в октябре. К числу особенностей клинического течения чумы на Мадагаскаре М.П. Козлов и Г.В. Султанов относят частое возникновения вспышек легочной чумы и тяжелое течение бубонной и бубонно-септической форм. В отдельные годы процент больных с легочной формой чумы превышал 50. Убедительных объяснений этого явления пока не предложено. Клинические особенности течения чумы на Мадагаскаре, указанные авторы объясняют исходя из особенностей очагов, в которых произошло инфицирование.

Заражение через блох синантропных грызунов во вторичных очагах способствует развитию эпидемических вспышек бубонной и бубонно-септической форм чумы. Такие вспышки характеризуются высокой летальностью среди заболевших чумой на Мадагаскаре. В 1959–1969 гг. она достигала 43,6 %. Заражение непосредственно от полевых крыс через их блох ведет к медленному развитию инфекционного процесса и осложнениям бубонной формы чумы вторичной легочной. Высокая плотность жилых домов в населенных пунктах, расположенных на холмах, скученность в домах способствуют дальнейшему распространению возбудителя чумы (при появлении легочных форм) уже воздушно-капельным путем.

Однако М.П. Козлов и Г.В. Султанов обращают внимание на весьма любопытную закономерность, которую очень трудно объяснить исходя из их собственных представлений о причинах появления легочной чумы. Несмотря на резкое снижение общего числа заболеваний чумой на Мадагаскаре (до десятка случаев в год), относительные показатели возникновения заболеваний легочной формой чумы не только не уменьшились, но даже увеличились (табл. 37.3).

_{В том числе с %}

^{Годы | Всего заболело чумой | Минимальное и максимальное число заболевших в год | бубонно-септической и бубонной чумой | легочнойформы}

1924–1933 | 25426 | 1669–3932 | 73,4 | 26,6

1934–1943 | 12717 | 181-3584 | 72,1 | 27,9

1944–1953 | 2121 | 143–313 | 68,3 | 31,7

1954–1964 | 309 | 17–67 | 64,8 | 33,3

Последнее обстоятельство только подтверждает высказанное нами в очерке V предположение о генетической предопределенности вспышек легочной чумы среди отдельных этнических групп и популяций.

В рассматриваемый период смертность при заболеваниях чумой находилась в пределах 6 %. С 1995 г. начался рост заболеваемости чумой на острове, с 1996 г. стала заметна отчетливая тенденция увеличения заболеваемости среди городского населения. В этом же году на Мадагаскаре был впервые выделен природный штамм возбудителя чумы, устойчивый к стрептомицину. На острове за 15-летний период (1985–1999) зарегистрировано 9650 случаев чумы среди людей, 795 заболевших погибли.

Первые стрептомицинрезистентные штаммы возбудителя чумы. В 1995 г. от больного с бубонной чумой на острове был выделен штамм Y. pestis 16/95, резистентный к стрептомицину. Через 2 года при таких же обстоятельствах выделен стрептомицинрезистентный штамм Y. pestis, обозначенный как 17/95. Оба штамма несли по конъюгативной плазмиде (рIР1203 и р! Р1202, соответственно), сообщавшей им резистентность к стрептомицину. Штамм 16/95 выделен в округе Ампитана при пункции подмышечного бубона у 14-летнего мальчика до лечения антибиотиками. За пределы своей деревни он до начала болезни не выезжал, в его доме были обнаружены мертвые крысы. Больной получал два раза в день внутримышечно стрептомицин (2 г/день в течение 4-х дней) и перорально триметоприм-сульфаметоксазол (2 г/день в течение 10-х дней) и выздоровел. Штамм 17/95 выделен в районе Амбалавиа, расположенного в 120 км от округа Ампитана, подробности нам не известны.

По данным A. Guiyoule et al. (2001), эти два штамма имеют следующие различия: штамм 17/95 является типичным риботипом В, тогда как штамм 16/95 является недавно описанным, типичным для Мадагаскара риботипом Q; плазмида рIР1202 несет гены резистентности к большому количеству антибиотиков, принадлежит к группе несовместимости Inc6-С и имеет размер 150 т. п.о., тогда как piР1203 несет только гены резистентности к стрептомицину, принадлежит к группе IncP и имеет размер 40 т. п.о.; у штамма 17/95 резистентность к стрептомицину обусловлена аденилированием препарата, у штамма 16/95 его фосфорилированием. Следовательно, 2 штамма Y. pestis, резистентные к стрептомицину, выделенные на Мадагаскаре, соответствуют разным штаммам, которые приобрели различные конъюгативные плазмиды.

Гены резистентности к стрептомицину у рIР1203 являются частью кластера tnpR-strA-strB-IR, характерного для группы транспозонов Tn5393. Эта часть элемента вставляется в R751, плазмиду с широким диапазоном хозяев, принадлежащую к группе IncP. Последовательности, фланкирующие область tnpR-strA-strB-IR, у рIР 1203 разделяются примерно 6 т. п.о. в первоначальном остове R751. A. Guiyoule et al. (2001) предположили, что вставка Tn5393-подобного элемента ассоциируется с сопутствующей или последующей утратой области контроля стабильности плазмиды. Однако, несмотря на такую делецию, pIPl203 оказалась высокостабильной у Y. pestis и Е. coli.

IncP-плазмиды имеют широкий круг хозяев, поэтому установить первоначального хозяина pIP 1203 вряд ли когда удастся. Однако поскольку эта плазмида была чрезвычайно стабильной у Y. pestis 16/95, сообщала высокую резистентность к стрептомицину и спектиномици-ну (1024 мг/л и 16 мг/л, соответственно), то A. Guiyoule et al. (2001) предположили, что она приобретена видом много лет назад и хорошо к нему адаптировалась.

О том, где происходит генетический перенос плазмид резистентности в Y. pestis, неизвестно. A. Guiyoule et al. (2001) больше склонны считать, что контакт с бактериальным донором плазмид может происходить у млекопитающего во время предсмертной стадии инфекции, когда в организм хозяина вторгаются кишечные бактерии. Или же донор плазмид может оказаться в средней кишке блохи, нестерильной среде, где Y. pestis с наибольшей вероятность может контактировать с другими микроорганизмами во время своего жизненного цикла в наземных (вторичных для чумного микроба) экосистемах. Однако где бы этот процесс не происходил на самом деле, он эволюционно востребован, следовательно, количество резистентных штаммов Y. pestis, проникающих в человеческие популяции, будет постоянно возрастать.

Чума в Кении. Природная очаговость чумы в Кении установлена в 1912 г. Во время легочной вспышки болезни на территории Немецкой Восточной Африки в окрестностях Уссерии на границе с Танзанией возбудитель чумы впервые был выделен из 36 кустарниковых крыс Pelomys fallax и от 3 древесных крыс Tamnomys dolichurus.

По данным разных исследователей, обобщенных М.П. Козловым и Г. В. Султановым, территориями, энзоотичными по чуме, являются: Западная провинция, провинция Рифт-Валли (очаги чумы в Конза, На-куру и Рунгва), Центральная провинция с очагами в Кикуи (район Найроби), Ньери (между горами Абердер и горным массивом Кения), Форт-Холл, плато Мачакос, восточная и прибрежная области с очагами чумы у Вой, в 150 км от порта Мамбаса, и в Тавета у юго-восточных склонов Килиманджаро. Участок Тавета лишь часть энзоотичной территории, расположенной преимущественно в северо-восточной Танзании, хотя, в свою очередь, он и не имеет четких границ с районами энзоотии в Центральной Кении (Макуру, Ронган, Какуи, Ньери, Форт-Холл) (рис. 37.12).

В 1978 г., благодаря обнаружению эпизоотий чумы среди диких грызунов, открыт новый природный очаг чумы в Кении в верховьях реки Тана. Действительная роль их отдельных видов в поддержании природной очаговости чумы на территории страны неизвестна. В природных очагах Кении эпизоотии среди грызунов вызывают штаммы континентальной разновидности. М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают, что эпидемическая роль многососковой крысы в условиях Африки изучена достаточно хорошо. В 1912 г. вспышка чумы на восточных склонах Килиманджаро, во время которой умерло 69 человек (в том числе 66 от легочной чумы), протекала на фоне активной эпизоотии среди М. natalensis (их пораженность чумой достигала 0,89 %) и древесных крыс (пора-женность 0,09). Описавший эту вспышку врач Лурц указывал на то, что первая «жертва» заразилась чумой от многососковых или древесных крыс, так как заболевший накануне эпидемии в течение двух месяцев не покидал свою деревню. Еще раньше, в 1892–1893 гг., чума отмечалась в районе холмов Танта у залива Кавирандо озера Виктория в тот период, когда синантропные крысы не имели здесь распространения.

Для Кении характерно возникновение вспышек бубонной чумы со сравнительно низкой летальностью. За рассматриваемый период была зарегистрирована только одна вспышка чумы в 1990 г.

Чума в Уганде. Известна с 1902 г. С 1910 г. по 1922 г. в Уганде умерло от чумы 48715 человек. М.П. Козлов и Г.В. Султанов, основываясь на анализе литературы, утверждают, что мнение о наличии активного и крупного природного очага чумы в стране фактически не обосновано. Они считают угандийские очаги чумы незначительными по площади и малоактивными, и представляющими окраины энзоотичных территорий соседних стран (рис. 37.13).

По данным Н.И. Николаева (1968), в Уганде наряду с крысами R. rattus в чумные эпизоотии в сельской местности вовлекается многососковая крыса R. natalensis, переносчиком Y. pestis является блоха X. brasiliensis. С 1955 г. чума в Уганде до 1982 г. не обнаруживалась. За рассматриваемый период чума вспыхивала дважды, в 1993 г. и в 1998 г. в дистрикте Nebbi восточного региона страны. В 1998 г. пик заболеваемости пришелся на май.

Чума в Танзании. По данным М.П. Козлова и Г.В. Султанова, природная очаговость чумы в Танзании установлена еще в 1912 г., когда в естественных условиях на склонах Килиманджаро зараженными были обнаружены многососковые крысы. В 1955 г. чума среди диких грызунов была выявлена в районах Центральной Рукки и на северо-восточном побережье озера Ньяса. Кроме того, при серологическом исследовании антитела к чумному микробу выявлены у диких грызунов, населяющих район Моши. К энзоотичным районам относят плато Рваха, склоны возвышенности Хананг в округе Сингида-Маньони, район Центральной провинции, район Табора в Западной провинции и район Кагера.

Судя по ландшафтам энзоотичной зоны и географической разобщенности случаев заболевания людей чумой, вся эта территория состоит из отдельных энзоотичных участков на склонах Килиманджаро, а на территории, прилегающей к озеру Виктория на юго-востоке. Участок на западном побережье озера Виктория, часть энзоотичной территории Заира, а на юго-востоке, — Кении. Наконец, территория в районе озера Руква и междуречья Большого Рваха и Руфиджи является общей с энзоотичной территорией Малави и Замбии (рис. 37.14).

Чума в Танзании все XX столетие проявлялась в виде локальных вспышек с небольшим числом больных и спорадическими случаями заболеваний. Заболевания чумой людей и находки зараженных чумой грызунов привязаны главным образом к пространствам обширного плато Восточно-Африканского плоскогорья, к району слабо населенных и почти неосвоенных сухих восточно-африканских саванн.

Сведения о распространении чумы среди диких грызунов в Танзании, относящиеся к 1956–1958 гг., позволили М.П. Козлову и Г.В. Султанову утверждать, что энзоотичные территории часто совпадают с ареалами песчанок рода Tatera и Gerbillus и весьма широким распространением среди них блох рода Dilipusus и Xenopsylla. Периодически возникающие локальные вспышки чумы в Танзании являются следствием заноса возбудителя из природных очагов в «региональные» населенные пункты грызунами, ведущими полусинантропный образ жизни.

С 1983 г. вспышки чумы в этом регионе происходят почти ежегодно, хотя до этого их не было 30 лет. За рассматриваемый период времени все вспышки зарегистрированы в регионе Taanga (дистрикт Lushoto).

Чума в Намибии. Чума в Намибии известна с 1931 г. На фоне эпизоотии чумы среди песчанок Tatera schinci в районе возникла эпидемия чумы, во время которой заболело 298 человек. Для страны с плотностью населения один человек на кв. км, в которой отсутствуют города и крупные населенные пункты, это была эпидемическая катастрофа.

В конце 1932 г. чума в Овамболенде вспыхнула снова, заболело 186 человек. Все эти события происходили на границе с Анголой, куда заходит ареал песчанок в пределах междуречья Кунене и Окованго. Вспышка чумы в Овамболенде вновь повторилась в 1934 г. На этот раз заболело чумой всего 34 человека. В последующие годы вспышки были незначительны.

Второй энзоотичный по чуме район располагается в южной половине территории плато Дамараленд, на южных и юго-восточных склонах плоскогорья Комао и, очевидно, является частью обширной энзоотичной по чуме территории в пределах пустыни Калахари между пересыхающими реками Грейт-Фиш, Элефант, Нособ (Ботсвана).

Третий энзоотичный по чуме район в Намибии приурочен к плато Намаленд. Он не имеет четких границ с очагами чумы на плато Дамарп-ленд. Заболевания чумой обнаружены здесь в 1950 г. в Ароабе. Южные границы обоих энзоотичных районов пока не установлены.

Предполагается, что на юге пустыни Намиб, в районе нижнего течения реки Оранжевой, также имеется энзоотичный по чуме участок, возможно, имеющий связь с кустарниковой пустыней Карру.

Таким образом, в Намибии существует обширный район природной очаговости чумы, в котором основными индикаторами чумы являются песчанки. Его восточные границы находятся в пределах республики Ботсвана, а на юге он доходит до плато Намаленд в Южной Африке. В ландшафтном отношении вся эта территория представлена сухой или опустыненной саванной (округи Овамболенд, Дамараленд) или песчаной пустыней на юге, заселенной песчанками рода Tatera и Desmodillus. На севере Намибии широко распространена и часто вовлекается в эпизоотии, как в природных условиях, так и в населенных пунктах, многососковая крыса М. natalensis. Она способствует переходу возбудителя чумы из природных очагов в популяции грызунов, обитающих в населенных пунктах (рис. 37.15).

Основным занятием населения в этом районе является экстенсивное животноводство. В населенных пунктах нет складов для зерна и запасов корма для скота. Возможно, в этом кроется причина редкого возникновения вспышек чумы, особенно в пустыне Калахари. Обычно здесь возникают локальные вспышки с небольшим числом больных.

Одной из характерных особенностей клиники чумы в Намибии является низкая летальность среди заболевших. Этот факт пока не нашел общепризнанного объяснения.

Неизвестным для этой энзоотичной территории остается подвид возбудителя чумы, вызывающий эпизоотии среди песчанок.

С 1974 г. (заболело 102 человека) и до конца 1980-х гг. сведений о чуме в Намибии не было. С 1989 по 1994 г. чума вспыхивала ежегодно в регионе Ohangwena, достигнув максимума заболеваемости в 1991 г. В 1999 г. чума вновь появилась на северо-востоке страны.

Чума в Ботсване. Впервые вспышка чумы среди людей, проживающих в этом регионе, зарегистрирована в 1917 г. Территория Ботсваны представлена засушливыми, удаленными от морских побережий редконаселенными ландшафтами. Эпизоотии чумы среди грызунов и эпидемические ее проявления известны в трех районах: на севере республики в дистрикте Нгамиленд; на самом юге в округе Кевенент; на юго-западе на границе с Капской провинцией Южно-Африканской Республики в дистрикте Галагади (рис. 37.16).

Энзоотичный по чуме район находится на северо-западе и севере Ботсваны, западнее и восточнее реки Окованго, которая образует обширную бессточную внутриматериковую дельту. Многочисленные рукава дельты переходят в болота, поросшие осокой, тростником, непроходимые солончаки, что отделяет северный энзоотичный район от пустыни Калахари на юге страны. На западе же энзоотичный район Северной Ботсваны не имеет выраженных географических границ от такового в Намибии. Государственная граница проходит здесь по необитаемым просторам пустыни. Поселения песчанок между этими двумя республиками непрерывны, что дает основания считать северный район Намибии (Овамболенд), южный район Анголы и северо-восточный район Ботсваны единым массивом природной очаговости чумы. На территории Ботсваны в этом районе эпизоотии чумы были обнаружены в популяциях песчанок (Tatera schinci, Desmodillus auricularis, M. natalensis).

Как правило, в эпизоотии чумы среди песчанок вовлекается многососковая крыса. С нею чума и проникает в деревни. Поэтому спорадические случаи болезни и локальные вспышки чумы обычно возникают на окраинах деревень. Предполагается, что промежуточным звеном между дикими грызунами и человеком в передаче чумы служат крысы Aethomys kaiseri и крысы рода Thallomys.

Второй энзоотичный район в Ботсване находится на самом юге и юго-западе республики и занимает южные окраины пустыни Калахари. Чума среди грызунов известна с 193 г. Эпидемические проявления отмечались в районе Молепололе, Сокиока и в месте слияния пересыхающих рек Молопо и Нособ. Энзоотичная территория в этом районе не имеет выраженных географических границ на юге и продолжается в Капскую провинцию Южно-Африканской Республики. На территории Ботсваны участок энзоотии чумы крайне незначителен и с большой достоверностью может считаться окраиной энзоотичной по чуме территории Южно-Африканской Республики. За рассматриваемый период времени вспышки чумы в Намибии были зарегистрированы в 1989—1990-х гг.

Чума в Малави. Территория Республики Малави узкой полосой (от 50 до 150 км шириной и до 900 км длиной) протянулась с севера на юг и прилежит к озеру Ньяса. Впервые чума в Малави была зарегистрирована в 1916 г. на территории, прилежащей к энзоотичному району Луангва в Замбии, где заболевания чумой имели место в 1917–1918 гг.

Предполагается, что энзоотичными по чуме являются районы плато Ньика (на севере Малави) и нагорье Шире (на юге), однако достоверных сведений о чуме среди диких грызунов, обитающих непосредственно на территории Малави, пока нет. Энзоотичная по чуме территория в пределах Малави, видимо, является лишь участком обширных очагов чумы в Замбии и Танзании (рис. 37.17). Судя по ландшафтам, здесь проходит южная граница обширного энзоотичного района Центральной и Восточной Африки, в пределах которого эпизоотии диких грызунов вызываются штаммом континентальной разновидности. Для республики характерны относительно редкие вспышки чумы. Они, как правило, синхронизированы со вспышками в соседних республиках, на прилежащих энзоотичных территориях.

За рассматриваемый период чума в стране вспыхивала трижды. В 1994 г. на юге страны, в дистрикте Nsanje, в лагере мозамбикских беженцев и в окрестных деревнях (9 случаев). В 1997 г. в конце сентября в южном регионе страны, в местностях Nsanje, Chikwa-wa и дистрикте Ntchisi (582 случая и 11 смертельных исходов). В 1999 г. чума возвращается в этот же регион. В 22 деревнях дистрикта Ntchisi зарегистрировано 74 случая болезни (4 со смертельным исходом). Наибольшее число больных выявлено в 7 деревнях, населенных беженцами (по 3–4 случая). В остальных — заболевания были единичными.

Чума в Замбии. Среди населения чума обнаружена в 1917–1918 гг. в Тембе, на границе с Малави. В пределах Восточной Замбии имеется небольшая энзоотичная по чуме территория, располагающаяся в Восточной провинции, на юго-западных склонах плато Ньика и на территории засушливой долины реки Луангвы (рис. 37.18). Этот район практически отрезан от остальной части республикой Замбии, но не имеет географически выраженных границ с соседними, энзоотичными по чуме территориями Танзании у озера Ньяса.

Природная очаговость чумы в Восточной Замбии не установлена и предполагается лишь по косвенным данным. В чумные эпизоотии в этом районе республики в основном вовлекаются многососковые крысы М. natalensis и R. rattus. Они играют роль посредников между дикими грызунами и человеком. Судя по характеру проявления чумы в Восточной Замбии и по выделению от больных людей штаммов возбудителя континентальной разновидности, основным носителем чумы здесь являются песчанки рода Tatera. В Западной Замбии энзоотичной по чуме является небольшая территория левого берега верхней части реки Замбези в пределах Западной провинции. В природном отношении места вспышек чумы совпадают с ландшафтами сухих саванн и саванного редколесья. Эти районы изолированы естественными преградами от энзоотичных территорий Восточной Замбии, Анголы и Ботсваны широкой полосой тропического леса, расположенного в обширной пойме реки Замбези (рис. 37.19).

М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают основной причиной чумы в Западной Замбии песчанку Tatera valida, а переносчиками блох — X. philoxera, Dinopsyllus ellobius, X. hipponax. В эпизоотии чумы вовлекаются многососковая крыса и водяные крысы рода Otomys, Dasymys и Pelomys. Для очага чумы, расположенного в пределах Западной Замбии, характерна слабая эпидемичность. Малочисленность синантропных грызунов и их блох, относительно редкое возникновение вторичных очагов ограничивают распространение чумы среди населения.

В начале февраля 1997 г. в Южной провинции страны, в дистрикте Namwala, выявлена крупная вспышка бубонной чумы (заболело 319, погибло 26 человек). Ей предшествовало увеличение количества грызунов и блох, наблюдавшееся в августе — декабре 1996 г. В марте 2001 г. вспышка чумы в Восточной провинции, в дистрикте Petauke (заболело 23 человека, из них погибло 3).

Чума в Мозамбике. Известна с 1899 г. Наиболее вероятным может быть предположение о наличии природных очагов чумы в северных высокогорных районах на границе с Танзанией, в северо-западных районах на границе с Замбией и Малави. Энзоотичные районы находятся на значительном расстоянии от портов побережья, очень слабо населены. Вполне возможно, что редкие случаи заболевания чумой могут не обнаруживаться (рис. 37.20). Вопрос о природной очаговости чумы в стране вызывает споры среди ученых. В Мозамбике уже три десятилетия идет гражданская война, а ей предшествовала колониальная, по этим причинам природные очаги чумы в Мозамбике не изучались.

По сообщениям ВОЗ, в 1994 г. в провинции Tete (дистрикт Muturara), после 15 лет благополучия по чуме, в период с августа по сентябрь, заболело бубонной формой болезни 216 человек, трое из них погибли. В 1997 г. в этой же провинции еще более сильная вспышка чумы: заболело 592 человека, погибло 18. В этом же году в провинции Замбези (дистрикт Mumimbala) чумой заболело 233 человека, из них погибли 18. В 1998 и 1999 гг. вспышки чумы в этих провинциях продолжались.

Чума в Зимбабве. Большая часть страны является энзоотичной, но по неизвестным причинам, вспышки чумы среди людей редки.

Основными источниками заражения людей считают песчанок, поселения которых идут на юг в пределы Южно-Африканской Республики. Связующим звеном между дикими грызунами, обеспечивающими занос чумы в населенные пункты, является М. natalensis, ведущая полу-синантропный образ жизни. Этот вид является основным источником заражения блох синантропных грызунов и причиной возникновения вспышек чумы среди населения. За рассматриваемый период времени вспышки чумы имели место в 1994 г. и в период с 1997 по 1999 гг.

Азия. За рассматриваемый период вспышки чумы зарегистрированы в 7 странах: Казахстане, Китае, Индии (см. очерк XXXVI), Монголии, Мьянме (Бирме), Вьетнаме и Индонезии.

Казахстан. Единичные вспышки чумы происходят на территории среднеазиатского равнинного природного очага чумы. Он занимает обширную зону пустынь и полупустынь от Каспийского моря и низовий реки Урал на западе, до границ с Китайской Народной Республикой на востоке, от 46–48° с.ш. на юге, до границ с Ираном и Афганистаном (рис. 37.21). Его площадь около 1050 тыс. км².

В чумные эпизоотии в основном вовлекается большая песчанка (рис. 37.22). В ее поселениях циркулирует высоковирулентный для лабораторных и диких животных и для человека подвид возбудителя чумы, названный в 1957 г. В.М. Туманским суслимым вариантом. Кроме больших песчанок, в эпизоотии вовлекаются другие виды песчанок (краснохвостая, тамарисковая, полуденная; (рис. 37.23 и 37.24) и до 20 видов грызунов (суслики, мышевидные).

В чумные эпизоотии в данном очаге вовлекаются два вида зайцеобразных, 6 видов хищников, 2 вида насекомоядных, домовые кошки, верблюды. Возбудитель болезни находят у 27 видов блох диких грызунов. Большинство из них относятся к родам: Xenopsylla и Ceratophyllus, способным блокироваться при заражении и передавать чуму от грызуна к грызуну. Наиболее интенсивные эпизоотии чаще отмечаются в северной части очага.

Непрерывный эпизоотический процесс чумы среди больших песчанок проявляется как в виде острых эпизоотий, возникающих то в одной, то в другой популяции, так и в виде спорадических случаев заболеваний среди других грызунов.

В этом огромном по площади очаге чумы достаточно четко выделяются автономные энзоотичные участки со стойкими проявлениями эпизоотий. Чаще всего они протекают асинхронно.

Из синантропных грызунов повсеместно встречается домовая мышь, но по данным И.С. Солдаткина, ее численность низкая. Заражению людей чумой способствует и борьба с малым сусликом (рис. 37.25), уничтожающим посевы колосовых. Она усиливает контакт местного населения с больными зверьками.

Заражения чумой в Среднеазиатском равнинном природном очаге чумы чаще всего возникают в конце лета и в начале осени. В прошлом характерным для данного очага было заражение через блох диких грызунов (песчанок), нападающих обычно на человека, если он окажется вблизи входных отверстий нор колоний большой песчанки. Но основными источниками заражения и возникновения крупных вспышек чумы стали случаи массового инфицирования людей от больных верблюдов во время убоя и употребления в пищу мяса. Реже заражения чумой людей возникают при непосредственном контакте с грызунами и промысловыми животными. В прошлом наличие огромного количества блох P. irritans в глинобитных жилищах скотоводов приводило к локальным вспышкам септической и бубонной чумы.

Причинами сравнительно редких эпидемических проявлений чумы в ее Среднеазиатском равнинном природном очаге являются незначительная плотность населения в пустынных районах, отсутствие прямого контакта с основными носителями чумы человека, низкая численность синантропных видов грызунов и редкие случаи заражения от промысловых животных. В течение рассматриваемого периода в очаге наблюдались единичные случаи бубонной чумы, в основном в районе Арала (Кзыл-Ординская область). В 1989 г. в больнице от бубонной чумы скончался 13-летний мальчик. В августе 2001 г. в этом же районе погиб от бубонной формы чумы 41-летний мужчина и заболел его сын. В связи с этими двумя случаями болезни более сорока жителей Аральского района Кзыл-Ординской области Казахстана проходили амбулаторное обследование из-за подозрений в возможном инфицировании.

Чума в Монголии. О чуме в Монголии известно со второй половины XIX столетия. Регулярная регистрация заболеваний чумой началась в стране с 1924 г. По данным М.П. Козлова и Г.В. Султанова, на территории Монголии существуют природные очаги разных типов: тарбага-ньи, полевочьи, пищушечьи (рис. 37.26).

Во все периоды источником заражения людей чумой преимущественно являлись тарбаганы (84,6 %), реже — суслики (3,2 %). В 12,2 % случаев источник заболеваний оставался не установленным. Инфицирование первого больного в большинстве случаев пррис-ходило в результате контакта с больными зверьками либо во время снятия шкурки, либо при разделке туши во время приготовления из них пищи и реже в результате укуса блох, обычно переходивших на человека с убитого зверька. Об этом свидетельствуют эпидемиологический анамнез и особенности клинического проявления чумы у заразившихся лиц. В 82,9 % случаев первичным проявлением болезни было увеличение лимфоузлов в подмышечной области (62,2 %). Чумой чаще всего заражались скотоводы (96,0 %), мужчины (81,5 %), охотившиеся на тарбаганов (рис. 37.27).

Эпизоотический процесс чумы на большей части Монголии поддерживается в популяциях зимоспящих грызунов — тарбагана и суслика — и проявляется в виде острых эпизоотий, наиболее опасных для человека только в теплые сезоны года. Вспышки чумы развиваются здесь в августе-сентябре (73 %) и реже в июле и октябре, возникая обычно в пределах энзоотичных районов, где основным носителем’чумы является тарбаган. Степень эпидемичности энзоотичных районов, где носителями чумы являются такие непромысловые животные, как монгольская пищуха и полевка Брандта (юг Монголии), очень низка, и заражения чумой людей в их пределах не известны.

За рассматриваемый период вспышки бубонной чумы имели место преимущественно в Гоби-Алтайском аймаке. Однако в 1998 г. в аймаке Arkhangai — район Khovd — зарегистрировано 4 смертельных исхода от легочной чумы. Всего заболело чумой 10 человек, скончалось 6, двое из погибших страдали бубонной формой болезни. В 1999 г. в Монголии заболело чумой 4 человека, из них погибло двое.

Чума в Китае. Природные очаги чумы северо-восточного Китая кратко уже описаны в очерке XXXV.

Китайские очаги чумы расположены в разных ландшафтных зонах. На северо-западе и северо-востоке республики они занимают полупустыни, степи и горные степи с сухим и суровым континентальным климатом, а на юге субтропические равнины с влажным и теплым климатом, используемые активно под поливное земледелие. В соответствии с этим как течение эпизоотических процессов, так и характер эпидемических проявлений чумы в этих районах принципиально различны. Весь север Китая представлен очагами чумы континентального климата, в которых эпизоотии и заболеваемость людей обусловливаются распространением возбудителя чумы континентальной, а на юго-востоке — океанической разновидности. Ниже мы кратко остановимся на характеристике очагов чумы северо-западного и юго-восточного регионов Китая.

В северо-западных районах страны чума встречалась в виде спорадических случаев и локальных вспышек, и в отличие от северо-восточной части страны, она никогда не давала о себе знать масштабными эпидемиями.

В июле 1955 г. эпизоотия чумы была установлена, в частности, среди серых сурков (рис. 37.28) в округе Манас (хребет Ирен-Ха-борга). Возбудитель чумы выделен от сурков и блох О. silantiem и С. dolarbis. К настоящему времени в Синьцзян-Уйгурском автономном районе энзоотичной по чуме считается территория округов Манас, Улугчат, Дзинхо и склоны хребтов Восточного Тянь-Шаня.

Б.К. Фенюк считал (1959) энзоотичную по чуме территорию Восточного Тянь-Шаня генетически связанной с очагом чумы, расположенным на территории СССР, и составляющую с ним единое целое.

В период с 1953 г. по 1957 г. чума у диких грызунов обнаружена в районе озера Кукунор к северу и северо-западу, к югу и юго-западу от озера в пределах провинции Цинхай. Энзоотичная территория относится уже к северо-восточной части Тибетского нагорья. Об этом свидетельствует и тот факт, что возбудитель чумы был выделен здесь от гималайских сурков.

Природную очаговость чумы предполагают и на территории пустынь Джунгарии и Такла-Макан. На их территории проходит восточная граница ареала большой песчанки, которая вовлекается в эпизоотии чумы. Вспышки чумы локального характера были в прошлом лишь по южной кромке пустыни Такла-Макан, в зоне оазисов, в долинах рек, стекающих с хребтов Куньлуня (Фенюк Б.К., 1959).

М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают, что из этих районов чума проникала в густонаселенные провинции, расположенные по реке Хуанхэ, где ее эпидемии известны со времен Средневековья. Такими провинциями являются Шаньси, Шэньси, Минь-сянь, Суйюнь. По их мнению, распространение чумы происходило следующим образом.

По склонам предгорий неосвоенных земель в этих провинциях обитают даурские суслики, проникая по межам, обочинам дорог, по балкам в зону высокоразвитого земледелия. Густо расположенные небольшие деревни сильно изобилуют синантропными крысами. В связи с возникновением вторичных очагов чумы в прошлом, вспышки бубонной формы в провинциях Шаньси и Шэньси в их гористой местности имели место практически ежегодно. Особенно частыми они были в период с 1912 г. по 1928 г. Заболевания чумой обычно возникали в отдельных домах отдельных деревень, как и в других крысиных очагах чумы. В 1928 г. в уезде Миньсянь произошла одна из крупнейших эпидемических вспышек бубонной чумы, распространившейся на западный берег реки Хуанхэ, умерло около 1000 человек. Эта эпидемическая вспышка протекала на фоне эпизоотий среди синантропных крыс.

В юго-восточном районе страны, в провинции Юннань, в ее меж-горных долинах, хорошо освоенных под земледелие и густонаселенных, и далее на восток в провинциях Гуандун, Цзянси, Фуцзянь и Чжэцзян в зоне субтропического климата распространено более 10 видов и подвидов крыс, обитающих в диких условиях и ведущих синантропный образ жизни. Там же обитают полевки рода Microtus, полевки рода Eothenomys, а также представители белок, бурундуков и летяг.

Поданным разных авторов, обобщенных М.П. Козловым и Г.В. Султановым, зараженными чумой в естественных условиях в провинции Юннань были обнаружены следующие виды грызунов: желтогрудая крыса R. flavipectus (3,0 % из 26 тыс. исследованных); полевая крыса R. losea (4,6 % из 86), оба вида являются наиболее многочисленными из заселяющих природные биотопы этого региона; серая крыса R. norvegicus (8,3 % из 24); андерсонова крыса R. andersoni (2,5 % из 195); полевая мышь A. agrarius (2,0 % из 48); древесная белка Collosciurum crythoeus (3,7 % из 29); землеройка-бурозубка Crocidura sp. (0,9 % из 209); домовая мышь М. bactrianus (0,4 % из 1737); землеройка-многозубка S. murinus (0,3 % из 262 исследованных); в единичных экземплярах полевки рода Eothenomys и мышь-малютка М. minutus. На всех этих видах грызунов паразитируют в условиях южных районов Китая блохи X. cheopis, составляя в среднем в общих сборах 21,0 %. Кроме того, для полевых и синантропных грызунов общим является еще один вид блох Ceralophyllus (Nosopsylla) nicanus. Зараженными чумой в естественных условиях были найдены блохи X. cheopis и L. segnis.

В провинции Гуандун, граничащей на востоке с провинцией Юннань, известно распространение в дикой природе R. rysomis, R. sinesis, R. pniinosus, Dremomys rufigensmelli, D. r. pyrchomorus (южные земляные белки), летяг, ряда видов крыс, обитающих в соседних районах провинции Юннань, а в портовых городах: R. rattus и R. norvegicus.

В провинции Фуцзянь на возделываемых полях, целинных участках многочисленных холмов и между ними обитают преимущественно R. losea, М. bactrianus, S. murinus, а в населенных пунктах и городах синантропные крысы R. rattus и R. alexandrinus. На них паразитируют X. cheopis и С. nicanus, составляя в сборах соответственно до 37,8 и 3,8 %.

В провинции Чжэцзян распространение получили R. rattus, R. norvegicus, М. bactrianus, R. confacianus, A. agrarius, D. pemyi, C. erythacus и другие виды, общие для провинций Южного Китая. И в этой провинции на грызунах, как в полевых условиях, так и в населенных пунктах, паразитируют блохи X. cheopis.

М.П. Козлов и Г.В. Султанов указывают на то, что для юго-восточных районов Китая, в которых природная очаговость чумы поддерживается в популяциях диких крыс, во время эпидемических проявлений основной формой была бубонная чума. Поэтому, несмотря на столь внушительные цифры случаев заболеваний чумой каждый год, все они складываются из спорадических случаев заболеваний и отдельных небольших вспышек чумы в многочисленных небольших деревнях, разбросанных по холмам между рисовыми полями. Заражение чумой людей в этом энзо-отичном районе осуществляется крысиными блохами. Человек как источник распространения возбудителя чумы не играет в очагах сколько-нибудь заметной роли, основным источником являются синантропные крысы. Чума на юго-востоке Китая регистрировалась до 1952 г.

Низкие индексы блох X. cheopis продолжительное время на юге Китая являются главным препятствием для распространения чумы и активных и продолжительных эпизоотий во вторичных очагах чумы.

В 1990-х заболеваемость чумой в Китае оставалась низкой, но вспышки чумы не прекращались. Максимум заболеваемости (98 больных чумой) пришелся на 1996 г. Из общего количества заболевших 88 приходятся на 9 округов провинции Юннань. В Синьцзянском автономном регионе зарегистрировано 7 случаев легочной формы болезни. Замечено, что в этом же году, количество активных очагов чумы было большим, чем в предшествующие 40 лет. Вспышки чумных эпизоотий обнаружены в следующих провинциях: Gansu, Qinghai, Xinjiang, Xizang, Юннань и Внутренняя Монголия. На их территориях выявлено 18 новых природных очагов чумы.

В 1997 г. основное количество заболевших бубонной чумой зарегистрировано в провинциях Юннань и Qinghai; о легочных формах болезни не заявлено. Вспышки чумных эпизоотий продолжались в 58 районах провинций Gansu, Qinghai, Xinjiang, Xizang, Sichuan, Юннань и Внутренняя Монголия. В семи районах провинций Внутренняя Монголия, Юннань, Xizang, Sichuan обнаружены новые природные очаги чумы. О вспышках чумы в 1998–1999 гг. не заявлено.

Чума во Вьетнаме. Известна с конца XIX века. В настоящее время считается, что природных очагов чумы в Северном Вьетнаме нет. Но на юге страны вспышки чумы с самого начала XX столетия носят упорный характер. Начавшийся с 1962 г. рост заболеваемость чумой в Южном Вьетнаме совпал с началом многолетней войны, приведшей к резкому изменению социально-экономических условий в стране. К концу 1967 г. пораженными чумой оказались все провинции Южного Вьетнама, исключая заболоченные районы в дельте реки Меконг и приморскую полосу на самом юге Индокитайского полуострова. Особенно активным распространение чумы было в 1966, 1967 и 1970 гг., чему способствовали, помимо социальных, климатические факторы. Это были теплые годы с малым количеством осадков, благоприятные для активного размножения переносчиков чумы блох X. cheopis.

Для эпидемиологии чумы на юге страны характерна бубонная форма, возникающая в результате укуса зараженными чумой блохами крыс. Основным источником заражения человека чумой во Вьетнаме, как и в других тропических странах, являются синантропные крысы R. rattus. Но, помимо черной крысы, в эпизоотии чумы во вторичных очагах вовлекаются также R. norvegicus и В. indica. На этих видах грызунов в общих сборах 96 % составляют блохи X. cheopis. Эти грызуны заселяют хижины, склады, портовые сооружения и прилежащие к ним участки.

М.П. Козлов и Г.В. Султанов считают основным носителем чумы в природе во Вьетнаме крысу R. concolor, обитающую в открытых стациях по типу диких грызунов. Они же предполагают, что другим носителем чумы во Вьетнаме может быть мускусная землеройка. Сами же природные очаги чумы имеют сходные черты с таковыми в Бирме, Таиланде и на Яве, и основным носителем чумы, по-видимому, во всех этих странах тропиков служат крысы. Энзоотичной по чуме является территория плато юго-западных районов Индокитайского полуострова.

Характер течения эпизоотий чумы в Южном Вьетнаме среди синантропных грызунов во вторичных очагах и эпидемических проявлений чумы находится в строгой зависимости от климатических условий. Данное явление можно объяснить сезонностью появления вспышек болезни среди населения. В жаркий и сухой предмуссонный период, когда влажность воздуха падает ниже 66 %, а температура держится выше 26,5 °C, заболеваемость людей чумой резко снижается. Вслед за жарким периодом наступает сезон муссонных ливней. Индексы блох на крысах резко снижаются, и в условиях повышенной влажности из-за гибели личинок они долго остаются ниже 1,0 (Olson, 1970). Поэтому с увеличением количества осадков заболеваемость чумой людей уменьшается еще на протяжении трех месяцев, несмотря на то, что ливни «гонят» крыс в убежище и контакт населения с грызунами усиливается.

Как только наступает теплый и влажный сезон, численность блох начинает нарастать, индексы увеличиваются до 6,0. При этом увеличивается процент блох на крысах от 27 до 100, что приводит к возобновлению эпизоотий и увеличению заболеваемости чумой людей.

Основная клиническая форма чумы во Вьетнаме — бубонная. Для Вьетнама характерны как легкие, так и тяжелые формы бубонной чумы с высокой летальностью в прошлом за счет развития бубонно-септических форм. В период с 1946 г. по 1952 г., в связи с широким применением сульфаниламидов, летальность при бубонной чуме снизилась до 33,6 %.

В последующем, когда в практику лечения чумы вошли антибиотики, с 1958 г. по 1969 г. летальность снизилась до 5,5 %. Почти всегда у заболевших бубонной формой чумы обнаруживается поражение дыхательных путей. Однако появление вторичной легочной чумы и развитие вспышек первичной легочной чумы во Вьетнаме редки (рис. 37.29).

Для эпидемического проявления чумы характерна заболеваемость преимущественно местных жителей. За период с 1962 г. по 1968 г. заболело среди населения 10 772 человека и только 6 американцев из числа военнослужащих и обслуживающего персонала. Заселенность хижин крысами и блохами является вероятной причиной распространения чумы среди вьетнамцев. Хижины, покрытые соломой, с земляными полами, замусоренность подсобных помещений создают особенно благоприятные условия для скопления крыс и размножения блох X. cheopis.

За рассматриваемый период времени заболеваемость чумой во Вьетнаме держалась на уровне нескольких сот случаев в год. Ее максимум пришелся на 1993 г., максимум смертности — на 1989 г. В 1994 г. чума зарегистрирована в 6 провинциях Вьетнама: Gialay-Kontum (217 случаев), Daklak (95), Binh Dinh (23), Phy Yen (2), Lamdong (1) и Kontum (1). До вспышки 1998 г. в материалах Weekly Epidem. Rec. эпидемиологических подробностей не приводилось. В 1998 г. из 85 случаев чумы у людей 47 имели место в провинции Daklak, 35 зарегистрировано в провинции Giali, три — в провинции Binh Dinh. В 1999 г. все 195 заболевших выявлены в провинции Daklak (156) и Giali (39). Смертность в эти 2 года составила 7,8 %. Бубонная форма выявлена в 98,2 % случаях болезни. Среди заболевших чумой преобладали дети в возрасте от 5 до 14 лет (122 случая). Пик заболеваемости приходился на март-апрель.

Чума в Мьянме (Бирма). Известна с 1898 г. Территория, на которой постоянно обнаруживаются заболевания чумой, находится в пределах Центральной возвышенности, расположенной в междуречье Иравади и Ситуэ (рис. 37.30).

Территория имеет форму четырехугольника, по углам которого располагаются города Мьинджан, Мейтхил, Пакхоуку и Сикайн. Это засушливый район саванн страны с сильно эрозированной почвой. На его территории обитают R. concolor, В. bengalensis, Mus musculus. Энзо-отичная по чуме территория занимает площадь около 150 км в длину и 500 км в ширину. Город Мандалай находится почти в центре этой территории. Зараженными чумой в естественных условиях обнаружены пять видов грызунов: R. rattus (два подвида), R. concolor, В. bengalensis, R. norvegicus. Основным носителем возбудителя чумы в этом природном очаге является крыса R. concolor. В период активных эпизоотий чумы в популяциях этих крыс заражаются синантропные крысы. Основным переносчиком чумы во вторичных очагах являются блохи X. cheopis. Эпидемические вспышки бубонной чумы имеют такую же закономерность в своем развитии, как и в Индии.

Наибольшего размаха вспышки чумы достигли в первые три десятилетия XX столетия (максимум в 1907 г. — 9249 случаев). За рассматриваемый период наибольшая заболеваемость отмечена 1992 г. — 528 случаев. Вспышки легочной чумы зарегистрированы дважды: в 1935 г., когда заболел 31 человек в районе Терравади, и в 1946 г. — в окрестностях Рангуна заболело 16 человек. Пик заболеваемости чумой в стране приходится на ноябрь — март.

Чума на Яве (Индонезия). Заболевания чумой среди местного населения известны с 1910 г. Дикие и синантропные грызуны распространены на острове в соответствии с высотной поясностью и характером освоения плодородных земель (рис. 37.31).

В густо расположенных деревнях высока численность синантропных крыс R. rattus. В жилых помещениях и надворных постройках обитают М. musculus и S. murinus. Вокруг рисовых полей, вверх по склонам нагорий на полях суходольных культур (маниока, кофе и др.) распространены R. argentiventer и В. indica. Наконец, на не возделываемых склонах холмов и плоскогорьях, вверх вплоть до вулканических подножий по типу других диких грызунов селятся в глубоких норах R. exulans. В связи со сложностью рельефа, расчлененностью склонов оврагами, ущельями, горными ручьями, освоенными под сельскохозяйственные культуры землями, типы поселений диких крыс носят мозаичный характер. Повсеместно на синантропных крысах доминируют блохи X. cheopis, хотя наряду с этим паразитируют и блохи S. cognatus, Neopsylla sondaica. На полевых грызунах доминируют блохи S. cognatus и N. sondaica. В эпизоотический процесс, протекающий среди диких крыс, особенно на участках совместных поселений R. exulans и R. argentiventer, вовлекаются синантропные крысы, образуя очаги чумы в населенных пунктах. Они и являются основным источником заражения чумой населения.

По данным М.П. Козлова и Г.В. Султанова, на Яве случаи заражения человека чумой и вспышки чумы регистрируются в пределах энзоотичной территории на высоте свыше 1000 м над уровнем моря, хотя численность населения ниже, чем у подножья холмов и предгорий. Распространению чумы в низменные районы, по-видимому, препятствует высокая температура воздуха, отрицательно влияющая на блокообразо-вание у блох, а значит, и передачу возбудителя как в популяции синантропных грызунов, так и на человека.

Сезон чумы в районе природной очаговости на Яве продолжается с декабря по май, в период наиболее оптимальных условий для жизнедеятельности переносчиков чумы. В 1968–1970 гг. заболевания чумой среди населения также отмечались преимущественно в труднодоступных высокогорных районах Селу и Тжепаго в провинции Центральная Ява.

При возникновении вторичных очагов чумы в Индонезии такой активной гибели синантропных крыс, как наблюдается в Индии, обычно не бывает. Не знает о повальной гибели крыс и местное население. Вторичные очаги чумы на Яве не стойки во времени. Человек как источник инфекции значительной роли в распространении возбудителя чумы не играет, несмотря на наличие блох P. irritans. Вспышки легочной чумы на острове Ява чрезвычайно редки.

С 1974 г. по 1997 г. чума на острове Ява не обнаруживалась. В августе 1997 г. в сельской местности Sulorowo в дистрикте Pasuruan (Восточная Ява) бубонной чумой заболело 6 человек.