Помогите своей печени. Как сохранить здоровье важнейшего органа надолго

10. Гепатит, или настоящая проблема для печени

Настоящая проблема печени — гепатит. На самом деле гепатит — это не болезнь, а состояние. Паршивое состояние… Этимология слова позволит мне объяснить его лучше: «гепа-» — медицинский термин, который используется для всего, что связано с печенью; «ит» в медицине обозначает воспаление. Таким образом, гепатит — это воспаление печени.

Но, собственно, что такое воспаление? Если мы поранимся, то эта область покраснеет, станет немного теплой и в той или иной степени болезненной. Формируется то, что называют отеком, припухлостью. Выраженный отек пальца может помешать надеть или снять кольцо; ступни — обуть ботинки: отекшее место увеличивается в размерах и болит. Воспаление или отек горла ощущаются как боль и трудности при глотании.

Воспаление печени боли не вызывает. Поскольку в этом органе нет нервов, он не может подать сигнал, однако это не мешает ему отекать, как пальцу или ноге. Только когда отек станет настолько значительным, что печень начнет давить на окружающую ее капсулу, пронизанную нервными волокнами, мы почувствуем небольшой дискомфорт или тяжесть с правой стороны. В некоторых случаях может подняться температура.

Вернемся к поврежденному пальцу. К месту раны устремляются лейкоциты. Их задача — справиться с возможным проникновением микробов, создавая антитела, которые обеспечивают иммунную защиту, а также устранить поврежденные ткани и восстановить те, что остались целыми. Чтобы облегчить их доставку к области поражения, даже могут прорастать маленькие кровеносные сосуды. На восстановление тканей уйдет несколько дней, после чего останется рубец, даже если рана совсем мала и его не будет видно невооруженным глазом.

«Рана» печени — это поврежденные или мертвые клетки; организм лечит ее точно так же, как и палец, через приток лейкоцитов и отек. И справляется без каких-либо последствий, если это — исключительная ситуация, возникшая после обильной трапезы, но если она часто повторяется, то воспаление сохраняется длительное время. Это и есть гепатит.

Палец мы можем поранить лезвием или ножом. Клетки нашей печени повреждаются излишествами. Например, чрезмерным употреблением спиртного: такой гепатит называют алкогольным. Или вирусом, например, гепатита В или С — это вирусный гепатит. Или медикаментами, в том числе самыми распространенными, на которые человек может плохо отреагировать. Такие случаи лекарственного гепатита часто невозможно предугадать. У одного из моих пациентов после обычной анестезии развился гепатит; установление его причины вылилось в целое расследование! Бастьен, пациент, которого я консультировал в течение нескольких лет, в конце концов случайно обнаружил, почему его печень работает так плохо, приводя к повышению уровня ГГТ более чем в 10 раз, а трансаминаз — в 4 раза: когда лечащий врач сменил антикоагулянт, гепатит тут же прошел. Признаюсь, этот препарат не вызывал у меня никаких подозрений, поскольку он часто применяется, а его побочные эффекты малочисленны.

Однако основная причина гепатита в западных странах — не вирус, не алкоголь и не лекарства, а обмен веществ: это воспаление печени, связанное с нездоровой пищей, избыточным весом, чрезмерным количеством жиров и углеводов в рационе. При этом лейкоциты направляются в печень, чтобы помочь ей защититься от этих излишеств, точно так же как они помогают ей защититься от вируса или других источников заболевания.

После борьбы с воспалением — гепатитом, необязательно вирусным, но и алкогольным, лекарственным или связанным с нездоровым питанием — печень заживает. И это тоже происходит, как с ранкой на коже: она заживает, но новая кожа будет чуть менее красивой, чуть менее эластичной, возникает шрам. В печени тоже появляются участки рубцевания, состоящие из фиброзной ткани.

В случае острого гепатита, к которому относятся большинство вызванных вирусами поражений, этих следов заболевания практически не остается. А вот при хроническом гепатите, то есть каждодневном, без перерывов, повреждении печени, связанным, например, с употреблением алкоголя, постоянным потреблением вредной пищи, а также при хроническом вирусном гепатите она реагирует иначе. Рубцы множатся, не оставляя времени для процессов полноценной регенерации. В конце концов печень становится вся испещрена фиброзной тканью, и гепатит превращается в цирроз.

Потому что цирроз — это не что иное, как долгий процесс постоянного рубцевания печени, которая была слишком сильно ослаблена и повреждена, о которой мы просто-напросто забывали заботиться. Этот процесс может длиться годами — 10, 20, 30 лет. Постепенно печень теряет мягкость и становится твердой из-за рубцов. Мы замечаем это при нажатии на правую половину живота: теперь печень легче прощупать.

В этом случае болезнь уже очень запущена. А ведь опасность цирроза в том, что, какова бы ни была его причина, процесс рубцевания может спровоцировать рак. Простое, безболезненное ультразвуковое исследование печени позволяет выявить его на ранней стадии и назначить необходимое лечение. Так что ни в коем случае не стоит недооценивать гепатит, относиться к нему легкомысленно. Вы можете не почувствовать это сразу, но печень уже не сможет полноценно выполнять всю ту работу, которой она незаметно для нас занималась раньше. Она уже не так эффективна: ее производительность падает, результаты ухудшаются. Больная печень не может не вызывать тревогу, ведь она выполняет так много важнейших функций, и нарушение ее работы ставит под угрозу функционирование всего организма.

В конечном счете мой клинический опыт в области патологии печени привел меня к статистическому заключению, которое установил мой отец, Леон Перлемутер, тоже профессор медицины. Такой вывод, сделанный врачом, может удивить, но он и в самом деле касается любых заболеваний. В 80 % случаев врач бесполезен: природа хорошо устроена, и исцеление происходит само по себе. В 10 % случаев врач также бесполезен: к сожалению, уже слишком поздно. Остаются 10 %, с которыми имеет смысл работать. Эти цифры выглядят провокационно, но они реалистичны и отлично иллюстрируют важность профилактики. Ибо, повторюсь, природа хорошо устроена, человеческий организм, несмотря ни на что, крепок и способен к самоизлечению. Помню, как в детстве при недомоганиях отец говорил мне: «Ничего, пройдет». Нужно было очень сильно заболеть, чтобы он назначил лекарство… Теперь и я говорю то же самое своим дочерям!

Печени, на мой взгляд, в ХХI веке суждено стать одним из ключевых органов — настолько дурно мы с ней обращаемся. Хотя, возможно, мы только начинаем сталкиваться с сюрпризами, которые преподнесет нам эволюция.

И действительно, теории, выдвинутые в последнее время, говорят о том, что состав питательных веществ, поступающих в печень, влияет на ее морфологию и, как следствие, на анатомию всего тела. Так, грудная клетка неандертальца имела колоколообразную форму, ее нижняя часть была сильно развита, намного больше, чем у нас, Homo sapiens. Последние исследования показывают, что такая форма была связана с более крупной, по сравнению с нашей, печенью.

Дело в том, что основную часть калорий неандерталец получал из белков, добытых на охоте, то есть из мяса. Жиров и тем более углеводов в его рационе было крайне мало. Однако извлечение калорий из белков — процесс довольно сложный. Печени пришлось к нему приспосабливаться, тем более что потом ей еще нужно было перерабатывать отходы, образующиеся в результате этого режима питания. Такая печень не содержала жировой ткани, но была большой. Очень большой. До такой степени, что заставила расшириться нижнюю часть грудной клетки.

У Homo sapiens эта гипертрофия регрессировала. Однако наше чрезмерно обильное западное питание, при котором печень все чаще становится жертвой гепатитов, а значит, и дегенеративных воспалений, возможно, сделает жировую дистрофию печени столь распространенной, что это отразится на анатомии будущих поколений. На данный момент ничего нельзя сказать наверняка, но эта гипотеза представляется весьма вероятной.

11. Неправильное питание — болезнь века

В современных французских СМИ это заболевание часто называют «болезнью газировки», намекая на излишне сладкие газированные напитки, которые мы поглощаем литрами. Это и в прямом смысле болезнь сахара — и в целом нездоровой пищи. Она связана с избыточным весом и ожирением, которые сейчас носят характер серьезной эпидемии в западных странах, а также там, где принят западный тип питания, и распространяется подобно лесному пожару. Я могу подтвердить, что из года в год вижу все больше пациентов, страдающих от этого заболевания.

Это легко объяснимо: потребление сахара на душу населения в год в этих странах растет в геометрической прогрессии. Например, в 1822 году американец потреблял количество сахара, содержащееся в баночке газировки, за 5 дней; в 2012 году — уже за 7 часов. Во Франции за тот же период потребление сахара увеличилось в 10–15 раз (в зависимости от региона оно составляет от 25 до 35 кг в год на одного жителя). Это непереносимо для печени, которая не привыкла к таким перегрузкам, тем более что эти цифры не включают в себя потоки других поступающих в нее углеводов (хлеб, макаронные изделия и т. д.).

По оценкам, во Франции 46 % населения имеет лишний вес. Он измеряется индексом массы тела, который легко рассчитать: вес (в килограммах) делится на рост (в метрах) в квадрате. То есть на калькуляторе вводим: вес/рост/рост или вес/(рост × рост). Полученный результат прост и понятен: норма составляет от 18 до 25. От 25 до 30 — избыточная масса тела. А выше 30 — ожирение. Еще более опасным фактором считается абдоминальное ожирение, распространенность которого растет в геометрической прогрессии, а это напрямую связано с качеством того, что мы едим и пьем.

Хорошо известны обычные осложнения при лишнем весе: сахарный диабет, повышение артериального давления и холестерина, проблемы с сердцем, острые нарушения мозгового кровообращения. Теперь в их список включают и эту новую болезнь, уже ставшую основной причиной нарушения функции печени, которая проявляется прежде всего в виде жировой дистрофии. Она опасна тем, что может развиться в цирроз или рак даже без единой капли алкоголя. А если добавить алкоголь, то риск возрастет еще больше.

Пациенты, которым я сообщаю этот диагноз, часто реагируют с удивлением: «Жировая дистрофия печени? Но я же не ем жирного, я слежу за этим!» Я спрашиваю, знакомы ли они с таким деликатесом, как фуа-гра, пробовали ли его, — и ответ всегда «да». Тогда я перехожу к курсу по выращиванию птиц. Чтобы получить фуа-гра высокого качества, птицу принудительно кормят кукурузой, которая совсем не жирная, а сладкая. Возражения мне известны заранее: «я пью кофе без сахара», «я не ем сладкого». Объясняю, что печень становится жирной не от 2 граммов сахара в кофе, а от всего остального: излишнего хлеба, макаронных изделий, риса, картофеля или даже фруктового сока. Вот тут-то их глаза расширяются и пробуждается сознательность (иногда).

Поражение печени, возникающее в результате неправильного питания, настолько похоже на последствия хронического злоупотребления алкоголем, что его называют метаболическим, или неалкогольным, стеатогепатитом (НАСГ). Более общее медицинское название — неалкогольная жировая болезнь печени. Его также можно было бы окрестить «гепатитом обжор», но медицина слишком серьезная наука для подобных терминов. Итак, мы говорим о неалкогольном стеатогепатите, или неалкогольной жировой болезни печени. В общем, «болезнь газировки».

Утопающая в углеводах печень, как мы знаем, вынуждена изыскивать способы их хранения. Поскольку возможности хранения углеводов ограниченны, она преобразует их в жиры. Постепенно она желтеет, становится рыхлой, одновременно увеличиваясь в размерах даже при отсутствии воспаления. Чтобы ожирение печени было выявлено с помощью ультразвука, около 30 % ее клеток должны быть заполнены жиром. Но к этому времени ей уже будет нанесен серьезный ущерб.

Клетки и их ферменты сталкиваются с дополнительной нагрузкой и вынуждены осуществлять больше химических реакций, чтобы справиться с ней. Уровень окислителей, образующихся в результате этой работы, повышается, а природные системы антиоксидантов перегружаются. Оксидативный стресс становится неуправляемым, что приводит к повреждению: разрушению ДНК значительного количества клеток печени и их отмиранию. Печень теряет силы, обычно отсутствующие лейкоциты прибывают, чтобы выяснить, в чем дело. Это и есть гепатит, связанный с избыточным весом, — вторая стадия заболевания (практически всегда сопутствующая первой, которая заключается в накоплении жира в печени).

Если не изменить режим питания, болезнь может прогрессировать по тому же пути, что и в случае злоупотребления алкоголем. В начале, то есть в течение нескольких лет, печень восстанавливается, компенсируя смерть своих клеток. Но через 10 или 20 лет накопление жира приводит к снижению интенсивности процессов регенерации. Мертвые клетки заменяются фиброзной тканью, неактивной и вредной. Могут образоваться рубцы, возникнуть фиброз, цирроз, а следом и рак печени.

Коринна, 55 лет, была на поздней стадии «болезни газировки», когда пришла ко мне проверить состояние печени в связи с отклонениями, обнаруженными в анализе крови. У нее уже начался цирроз. Поставленный диагноз вызвал ее возражения: это невозможно, ведь она вообще не пьет спиртного. Путешествовала она мало, не страдала вирусными гепатитами ни сейчас, ни в прошлом. Ее анамнез включал сахарный диабет, который она корректировала таблетками, а также проблемы с холестерином и триглицеридами. У нее был небольшой избыточный вес: 77 кг при росте 1,65 метра, что давало индекс массы тела 28 (как мы помним, лишний вес начинается после 25).

Коринна начала набирать вес после второй беременности. С наступлением менопаузы он стал расти еще быстрее. И у нее была вредная привычка заедать свои переживания, особенно по вечерам, около 18.00, когда она возвращалась домой с работы. Она не придавала должного значения тревожным сигналам в виде «небольшого» диабета и проблем с холестерином и триглицеридами. По сути, она не предполагала, что ее могут коснуться проблемы с печенью, поскольку не прикасалась к алкоголю. Тем не менее в течение многих лет ее печень страдала, пусть и умеренно, но ежедневно. И, когда она поняла это, было уже очень поздно.

Однако распознать поражение печени, связанное с употреблением нездоровой пищи, не так уж сложно. Первые признаки можно легко заметить, сделав анализ крови. Если уровень ферментов печени и триглицеридов высокий, если вот-вот начнется (или уже начался) сахарный диабет, необходимо исключить фиброз. Для этого измеряется эластичность печени — безболезненное исследование, которое занимает всего несколько минут[11]. Чем эластичнее печень, чем она более гибкая, тем лучше у нее дела.

У печени Коринны дела были плохи. Поэтому я не оставил ей выбора, кроме очень строгой диеты — на кону была ее жизнь. Улучшение ее состояния потребовало времени, и я продолжаю регулярно ее консультировать. Она еще не выздоровела, но ее печень уже стала гораздо более эластичной и находится, как я говорю ей на каждом приеме, на пути к возрождению. Без этого через несколько лет, а то и месяцев ее единственным выходом стала бы трансплантация — если бы удалось найти донора. Так что, позаботившись о своей печени, Коринна, как и другие пациенты, которым я не устаю это повторять, приобрела много лет здоровой жизни.

Нездоровое питание — это не нечто неизбежное, даже если вы живете на Западе и у вас обычно есть лишь полчаса, чтобы быстро перекусить в обеденный перерыв. Отлов углеводов — не такое уж сложное дело.

Не позволяйте ввести себя в заблуждение словами «без добавления сахара» на фруктовых соках, йогуртах, фруктовых пюре и всех других продуктах промышленного производства, которые от природы уже являются сладкими.

Воспользуемся весами и скорректируем наши порции: разрешенные 150 граммов готовых макарон — это не то же самое, что 150 граммов сырых макарон, для их приготовления нужно лишь около 50 граммов. Если этого недостаточно для вашей привычной порции, «разбавьте» макароны зеленой фасолью, кабачками или любыми другими зелеными овощами. Используйте хитрость: начните с овощей, ешьте их медленно, и вы увидите — 150 граммов макарон более чем достаточно, чтобы утолить ваш голод.

Старайтесь не употреблять крахмалосодержащие продукты во время каждого приема пищи.

Употребляйте жиры умеренно, в том числе рапсовое или оливковое масло — хоть это и антиоксиданты, их калорийность не меньше, чем у других масел (9 калорий на 1 грамм).

Если у вас избыточный вес, избегайте спиртных напитков: их токсичность по отношению к печени в таком случае значительно возрастает, и ее состояние ухудшается уже после 2 бокалов в день.

Я также советую при подтвержденной «болезни газировки» ограничить употребление красного мяса, которое может быть вредным для здоровья из-за содержащегося в нем холина. Холин — это питательное вещество, которое предотвращает накопление жира в печени жвачных животных. Однако у человека при избыточном потреблении (слишком много красного мяса) оно может захватываться кишечными бактериями и превращаться в триметиламин (ТМА), который печень перерабатывает в токсичный триметиламин N-оксид (ТМАО). Мы ведь не коровы, и у нас с ними разные кишечные бактерии.

С другой стороны, при поражении печени, связанном с избыточным весом, может быть полезно потребление натуральных антиоксидантов. Но в любом случае, если вы их принимаете, следует следить за их действием, делая анализ крови. Как бы то ни было, никакие добавки, никакие антиоксиданты не могут заменить благотворного эффекта хорошей гигиены питания.

Наконец, чтобы помочь печени избежать перегрузок, а сердцу — лучше сопротивляться, настоятельно рекомендуется физическая активность. Нарушение работы печени вызывает усталость, но это не мешает ходьбе. Вы можете развлечься, взяв с собой на прогулку смартфон с приложением для здоровья, которое автоматически подсчитывает ваши шаги. Изо дня в день старайтесь проходить больше, и с каждым днем вам будет все легче и легче. Попробуйте порадовать свой телефон, сделав 10000 шагов в день, чтобы он мог поздравить вас с успехом! И непременно проверьте сердце, чтобы убедиться, что с ним все в порядке.

Должен признать, что перед лицом вредной пищи и естественных последствий ее потребления, «болезни газировки», мы не равны. Жизнь несправедлива, как известно. Некоторые едят мало, толстеют и страдают от болезней печени. Другие же едят много, но сохраняют нормальный вес и прекрасное самочувствие. Причина в трех центрах управления.

Первый центр управления у нас в голове, это хорошо известно. При стрессе он голодает и подталкивает нас к тому, чтобы что- нибудь съесть. У нас есть возможность сказать «нет» или удовлетворить его желание, перекусив продуктами, которые не вредят здоровью. Устремиться к коробке печенья — лишь один вариант из многих.

Второй центр управления — это желудочно-кишечный тракт, со всеми бактериями, которые нас контролируют, а состав микробиоты у каждого свой, то есть состоит из разных бактерий. Некоторые из них могут производить соединения, которые усиливают защиту печени. Другие, напротив, вредны: они способствуют накоплению жира и воспалению.

Третий центр управления — фабрика-печень. Когда наша печень понимает, что мы наелись сладкого, и замечает увеличение глюкозы в крови, она вырабатывает особый белок, который с током крови поступает в мозг. Там этот белок нажимает на кнопку, чтобы просигналить: «Ты съел много углеводов, хватит, остановись!» Возможно, печень некоторых людей не производит достаточного количества этого белка или сам белок работает не очень эффективно. Такому человеку будет сложнее побороть тягу к сладкому. Работа этого белка уже хорошо изучена на мышах, но в меньшей степени у человека. В настоящее время ведутся исследования. Если они увенчаются успехом, можно будет разработать лечение, при котором те, кому не хватает такого белка, смогут получать его в виде лекарства.

12. Когда печень начинает ржаветь

Эрик, один из моих первых пациентов в те времена, когда меня только что назначили главой клиники, пришел на прием с женой. Он был очень слаб, но больше всего меня поразил его цвет: он был желтым, по-настоящему желтым. При пальпации его печени я сразу же заметил, что она увеличена и, что важнее всего, очень твердая, как камень, а не мягкая и эластичная. Что-то было не так. Такая твердая печень сразу же заставляет задуматься о раке. К сожалению, обследования подтвердили диагноз: его желтуха была связана с раком в терминальной стадии. Было слишком поздно.

Долгие годы этот человек страдал от избытка ферритина, то есть железа, и перегрузки им печени. И это не было вовремя обнаружено. А ведь анализ на уровень ферритина в крови должен быть частью рутинного медицинского осмотра. Как и в подавляющем большинстве случаев при проблемах с печенью, его заболевание можно было предотвратить, поскольку оно легко диагностируется.

Мы прекрасно знаем, что под действием кислорода, находящегося в воздухе, железо ржавеет. Это медленная и постепенная реакция. Со временем ржавчина делает его хрупким и непригодным для использования. С печенью происходит практически то же самое.

В нашем организме содержится железо, примерно 5 граммов, которое в основном используется для производства компонентов эритроцитов. В то же время мы дышим кислородом. При контакте с железом кислород приводит к образованию ржавчины, то есть к окислительному стрессу. Это вредный отход, для устранения которого наш организм, в том числе и печень, имеет все необходимые средства, если только его не образуется слишком много.

Железо мы получаем из пищи. В норме всасывается только от 5 до 10 % от его количества, потребляемого в сутки (в среднем 20 мг). Остальное выводится с калом.

Но если организм функционирует неправильно, если он не выводит железо или повышено его всасывание, данный микроэлемент медленно накапливается в различных органах: поджелудочной железе, сердце, суставах и конечно же печени. Его запасы могут быть увеличены до чудовищных размеров и достигать 10, 20 или даже 40 граммов вместо 5. Процесс такого накопления может занять около 30 лет: долго — и в то же время быстро!

За это время в печени растет количество свободных радикалов, каждый из которых представляет собой маленькую бомбу, и они приступают к подрывной деятельности, постепенно разрушая клетки. Продолжение нам уже известно: печень может увеличиться в размерах, а капсула вокруг нее станет чувствительной. Ткань печени замещается фиброзной, затем развивается цирроз. Из-за накопления железа кожа приобретает коричневый цвет, из-за его отложений в суставах они начинают болеть. Позднее, когда оно скапливается и в поджелудочной железе, возникает сахарный диабет. Может пострадать и сердечно-сосудистая система — развиться сердечная недостаточность.

У Эрика болезнь текла еще более тяжело: в какой-то момент одна обессиленная, измученная клетка перегорела и слегка сошла с ума. Ее ДНК была слишком сильно повреждена и препятствовала ее нормальному делению. В результате из этой слишком больной клетки развился рак… и все из-за патологического накопления железа в печени, которое можно было легко обнаружить.

Первый признак этого заболевания — повышенная утомляемость, оно легко подтверждается результатами исследования уровня ферритина в крови. Обычно железо ассоциируется с силой и стойкостью, но в нашем теле оно олицетворяет силу только тогда, когда его запасы в норме. Если же их слишком много или слишком мало, то сила уступает место изнуряющей слабости. В некоторых случаях количество железа в печени измеряется с помощью МРТ — просто и безболезненно.

Накоплению железа могут способствовать внешние вредные воздействия. Классическая причина — чрезмерное употребление алкоголя. К другим распространенным факторам можно отнести питание, слишком богатое жирами и углеводами, избыточный вес, ожирение.

А еще есть болезнь, которая заставляет печень ржаветь: гемохроматоз. Она известна с доисторических времен, и ее причиной является генетическая мутация. Заболевание распространено относительно широко: во Франции от него страдает один человек из 300, или в общей сложности около 200000 человек в стране, примерно такие же показатели наблюдаются в Соединенных Штатах Америки, где с этой патологией живут 2000 000 человек.

Гемохроматоз — это аномалия… которая когда-то способствовала выживанию. Вспомните, что происходило 10 тысяч лет назад, в доисторические времена. Вы были охотником-собирателем, питались в основном красным мясом. Потом открыли для себя земледелие, став человеком эпохи неолита. В вашем рационе появилось зерно, а мяса стало меньше. Ваши запасы железа уменьшались, возник риск развития дефицита, то есть анемии, которая вызывает слабость и утомляемость. А в обстановке того времени, которая была гораздо менее комфортной и требовала куда больше физических усилий, чем сейчас, повышенная утомляемость существенно снижала шансы на выживание.

Природа устроена разумно, и, чтобы выжить, ваша ДНК адаптировалась. Возникла мутация, спонтанное изменение, которое позволило вам усваивать в 10 раз больше железа без соответствующего увеличения количества съеденной пищи. У вас появился дополнительный шанс выжить и оставить потомство. Так возник гемохроматоз.

Эта мутация, скорее всего, случилась в Центральной Европе и распространилась вместе с миграцией населения в Западную и Северную Европу. Больше всего она затронула племена кельтского происхождения, но, вероятно, это коснулось и викингов. В Средние века с великим переселением народов эта мутация распространилась на Бретань, Нормандию, страны Придунайского и Средиземноморского регионов. Должно быть, она хорошо послужила викингам во время долгих морских походов, во время которых они не ели мяса, а значит, не получали железа!

Сегодня это заболевание наиболее распространено в Ирландии, на севере Великобритании, в Скандинавии, Бретани и Нормандии. Мой пациент с неизлечимым раком был бретонского происхождения. Конечно, это не причина для паранойи, по примеру одной из пациенток, носительницы этой мутации, которая заявила мне, что запретит своим детям вступать в брак с уроженцами Бретани или Нормандии! Тем более что, как и в случае с другими определенными генетическими аномалиями, заболеть можно, только если оба родителя окажутся носителями мутантного гена. То есть можно передать предрасположенность к заболеванию своим детям, не будучи при этом больным.

Кстати, никакого сексизма: среди носителей мутации женщин примерно столько же, сколько и среди мужчин. Однако они относительно защищены до наступления менопаузы, так как менструальные циклы позволяют частично устранять излишек железа. Поэтому болезнь часто появляется у них только через несколько лет после прекращения менструаций. Напротив, у женщин с обильными месячными железа может не хватать, что приводит к анемии и слабости. Беременные женщины, с другой стороны, имеют повышенные потребности: 6 мг железа в день, в сравнении с 2 мг для мужчины и 2–4 мг для женщины до менопаузы (позже их потребности становятся такими же, как и у мужчин).

У мужчин (и женщин после менопаузы) заржавевшую печень можно излечить и восстановить по старинке, методом, который так высмеивал Мольер. Речь о кровопусканиях, которые врачи его эпохи практиковали направо и налево, рассматривая их как способ лечения всех болезней. Они считали, что удаляют лишнюю или нездоровую кровь. Теперь это кажется нам нелепостью, но в том, что касается железа, это отличная идея! У женщин есть их естественные кровотечения, менструации. А мужчинам нужно пускать кровь по- настоящему!

Но не паникуйте: кровопускание отнюдь не захватывающее зрелище, скорее оно похоже на сдачу донорской крови. Каждая процедура позволяет вывести от 200 до 250 мг железа. В среднем при обнаружении гемохроматоза мужчинам (и женщинам после менопаузы) рекомендуются кровопускания в объеме около 400 мл в неделю в течение одного-двух лет. Это позволяет устранить патологический избыток железа. Для предотвращения рецидива проводят поддерживающие кровопускания три-четыре раза в год. При таком лечении ожидаемая продолжительность жизни соответствует норме. Для женщин до менопаузы предлагается менее интенсивный курс лечения.

В случае избытка железа в печени, не связанного с гемохроматозом, ситуация менее ясна. Один из моих пациентов, 25-летний молодой человек, обнаружил эту проблему благодаря начавшей беспокоить его боли в суставах. Причина перегрузки была явно связана с нездоровой пищей. Вместе мы приняли решение о кровопускании. Такое решение — прекрасная тема для обсуждения долгими зимними вечерами, так как не все врачи и эксперты тут сходятся во мнении. Тем не менее запасы железа у пациента нормализовались, боль в суставах исчезла… и он был очень рад этому.

А вот для другого пациента, 72-летнего, с избыточным весом, связанным с несбалансированным питанием, приправленным потреблением алкоголя, я, напротив, исключил вариант с кровопусканием из-за проблем с сердцем из-за лишнего веса. Его потенциальная польза была меньше, чем риск для сердца. Единственным вариантом для этого больного была строгая диета.

В любом случае, столкнувшись с избытком железа, нелогично пичкать себя продуктами… богатыми железом. К ним относится не только печень животных, но и кровяная колбаса, красное мясо, устрицы, чечевица, соя, тофу, белая фасоль, какао — а значит, и шоколад. Кроме того, алкоголь влияет на метаболизм железа и увеличивает его количество в печени, усугубляя тем самым гемохроматоз. Потребление жиров и сахаров, которые способствуют развитию «болезни газировки», также следует ограничить, поскольку при избытке железа эта патология может иметь более тяжелую форму и быстрее довести печень до цирроза. Наконец, не рекомендуется принимать витамин С, который способствует всасыванию железа из пищеварительного тракта. С другой стороны, можно пить больше чая и кофе, так как они, наоборот, замедляют его.

Вместе с тем эффективность диетических ограничений по сравнению с кровопусканием будет незначительной: при соблюдении особой диеты уменьшение содержания железа будет всего порядка 15–20 мг в неделю по сравнению с 200–250 мг, которые выводятся при кровопускании. Так что не ограничивайте себя слишком сильно.

А как же моряк Попай, герой мультфильмов, который ел шпинат, чтобы стать сильным? Действительно ли содержащееся в этом овоще железо помогало ему быть всегда в форме? Да, если он страдал от повышенной утомляемости, вялости, одышки и анемии, связанными с дефицитом железа. Но… вполне вероятно, что его история совершенно несостоятельна. С одной стороны, анемия очень редко поражает мужчин, так как у них нет менструаций и, следовательно, нет причин для недостатка железа. С другой стороны, его меню не вполне понятно: железо из растений, включая шпинат, сою или чечевицу, плохо усваивается организмом. Лучше бы кто-то посоветовал Попаю красное мясо — в нем железо содержится в виде сохранившихся красных кровяных телец, которые наш организм способен очень хорошо усваивать.

Очевидно, что при дефиците железа печень ржаветь не будет. Тем не менее важно установить его причину: обильные менструальные кровотечения у женщин, диета с низким содержанием железа у вегетарианцев и веганов, или микрокровотечения в желудочнокишечном тракте, которые в конечном итоге могут привести к анемии. Известно, что железо плохо всасывается у людей с непереносимостью глютена и целиакией. В некоторых случаях имеет смысл принимать препараты железа — разумеется, в ограниченном количестве и под контролем регулярных анализов крови.

13. Вирус, влюбленный в печень

14. Всплеск аутоиммунных заболеваний

Как и многие мои коллеги, я отмечаю тревожный рост аутоиммунных заболеваний, по крайней мере в западных странах, с заболеваемостью сахарным диабетом первого типа у детей (Ева, это про тебя), или рассеянным склерозом, больных которым становится все больше. А каких-то регионов мира (я имею в виду, в частности, Африку) почему-то не коснулось это явление.

Аутоиммунное заболевание — это атака организма на самого себя. Иммунологическая защита, которая обычно помогает нам защититься от внешних воздействий, сходит с ума или глупеет, перестает отличать своих от чужих и по ошибке нападает на наш собственный организм. То есть на своего союзника.

Причины этого не до конца ясны, но иногда — к счастью, не так уж часто — такое происходит и с печенью. Это своего рода случайная ошибка, и ее сценарий довольно типичен. Особо хитрый внешний агрессор, например вирус, маскируется, чтобы ему было легче атаковать нас. Он наряжается в компоненты клетки. Наши лейкоциты понимают, что он «замаскировался», вычисляют его и уничтожают. До этого момента все идет гладко. А потом по неизвестной причине лейкоциты начинают путать клетки собственной печени с «замаскированным» врагом, который был похож на них и от которого они уже избавились. И тогда они будут считать нормальные клетки печени агрессорами и разрушать их.

Почему же события все чаще и чаще разворачиваются именно таким образом? На данный момент выдвинуто несколько гипотез.

Одна из них, известная как гигиеническая, основана на том, что наш организм все меньше подвергается внешним воздействиям в связи с прогрессом медицины и гигиены: мы моем руки, дезинфицируем малейшие болячки, храним пищу при правильной температуре, стерилизуем то, что едим, выбрасываем то, что испорчено, и лечимся, когда болеем. В результате мы все меньше и меньше контактируем с микробами — нам даже не приходится больше иметь дело с крупными эпидемиями. Соответственно, утрачивается бактериальное разнообразие внутри нас, а это приводит к изменениям в нашей иммунной системе. Не сталкиваясь с внешними угрозами (и не зная, чем себя занять), она может напасть на нас. В качестве доказательства этой теории приводится тот факт, что аутоиммунные заболевания практически отсутствуют в бедных или развивающихся странах.

Другие гипотезы говорят о нарушении нашей иммунной системы под воздействием факторов окружающей среды, таких как пестициды и другие токсичные соединения, которые наш образ жизни заставляет нас потреблять или вдыхать помимо нашей воли.

Какова бы ни была причина, разрушение наших клеток, особенно в печени, происходит постепенно и без лишнего шума, иногда годами. Случаи внезапного и быстрого развития заболевания, с настоящей желтухой и обширным поражением печени, встречаются реже.

В 70–90 % случаев такой тип ошибки иммунной системы затрагивает женщин. Он может вызвать различные виды повреждений. Если прямой атаке подвергаются клетки печени, это называется аутоиммунным гепатитом. Если поражаются клетки, обеспечивающие прохождение желчи, которая вырабатывается печенью, — это первичный билиарный холангит.

Много лет назад ко мне обратилась Селин, женщина, которая уделяла большое внимание своему здоровью. Она ела очень мало мяса, почти не употребляла спиртного, не имела лишнего веса, но страдала от довольно сильной необъяснимой слабости. Анализ крови показал определенные отклонения, связанные с печенью, в том числе избыток антител, не слишком большой, но мне этого было достаточно, чтобы насторожиться: нетрудно было сделать вывод, что ее печень может через какое-то время оказаться под угрозой. Биопсия показала, что печень здорова или почти здорова. Или, если еще точнее, пока здорова… Исключив другие причины (вес, режим питания, алкоголь и т. д.), я поставил единственный диагноз, который мог бы объяснить ее состояние: аутоиммунное заболевание на ранней стадии.

Лечение одновременно простое и сложное. Простое — потому что достаточно выписать либо лекарство, снижающее иммунологические реакции, либо препарат, непосредственно защищающий печень, например урсодезоксихолевую кислоту, получаемую из медвежьей желчи. Сложность заключается в том, что препараты приходится принимать в течение длительного времени, и это накладывает определенные ограничения: если лечение прервать, то иммунная система может снова активизироваться, и болезнь обострится. Долгосрочное лечение часто воспринимается как ограничивающее, с риском нежелательных явлений. Но иногда просто нет выбора. Селин своевременно начала борьбу со своим заболеванием, и сейчас у нее все в порядке. Она продолжает терапию, и мы с ней вместе стареем, так как по-прежнему встречаемся раз в полгода.

Другой случай, на этот раз с пациентом-мужчиной, оказался для меня настоящей головоломкой. В 62 года у него появились симптомы поражения печени: необычная утомляемость, потеря аппетита, тошнота, дискомфорт в животе, боли в суставах и зуд. Кроме того, уровень печеночных ферментов был очень высоким. Он принимал несколько пищевых добавок каждый день, и они сразу же вызвали у меня подозрения. Я попросил его прекратить их прием; его анализы ухудшились. Меня это встревожило, и я выписал ему преднизолон[14] в высоких дозах. Его анализы улучшались до того момента, когда я начал снижать дозу гормона и добавил новый препарат, угнетающий иммунную систему. Спустя две недели мы снова встретились — он был желтый как лимон: новое лечение вызвало у него лекарственный гепатит вдобавок к имеющемуся у него гепатиту явно аутоиммунного характера, несмотря на отсутствие антител в его анализах.

Я никоим образом не хотел выступать в роли психоаналитика, но из длительных бесед с ним мне стало ясно, что он находился в состоянии сильного стресса с тех пор, как вышел на пенсию. Он жил в постоянной тревоге. Мне удалось скорректировать лечение, и состояние его печени улучшилось. Но этот пациент проиллюстрировал еще одну гипотезу относительно возникновения аутоиммунных заболеваний. Это психологическая гипотеза, непосредственно связанная со стрессом, который присущ нашему слишком быстрому образу жизни.

Очевидно, что стресс меняет наш иммунитет, воздействуя на нейромедиаторы[15] в головном мозге за счет высвобождения глюкокортикоидов и катехоламинов, таких как адреналин. Факторов много, и научно подтвердить их лабораторными исследованиями непросто! Стресс также изменяет функции наших лейкоцитов. Мы знаем и о его влиянии на примере экземы.

Самый весомый аргумент, который у нас есть, это хронология событий. Я глубоко убежден, что стресс может спровоцировать аутоиммунное заболевание. В любом случае при ведении таких пациентов я, помимо обычного лечения этих стремительно развивающихся болезней, учитываю и такую деталь.

Еще одна правдивая история связана с одной из моих пациенток, у которой были проблемы с печенью и которая к тому же никак не могла забеременеть. Что касается печени, я подозревал аутоиммунное заболевание. Я чувствовал, можно сказать, инстинктивно, что ей сначала нужно «переварить» эту болезнь, которую она воспринимала как жестокую несправедливость, и тогда у нее появится ребенок. Ей был настоятельно необходим больничный: она действительно неважно себя чувствовала. Придя в себя, она смогла оценить ситуацию объективно и понять, что ее болезнь не так уж и серьезна. Явилась ли наступившая в итоге беременность результатом обретенного спокойствия? Такова моя интерпретация, хоть я и признаю, что она не вполне научна…

15. Цирроз — плацдарм для развития рака

Цирроз — это аномальное рубцевание печени, своего рода логическое продолжение нелеченого фиброза. Старая иудео- христианская мораль заставляет нас смотреть на эту болезнь с подозрением, поскольку наше сознание тут же связывает ее с чрезмерным пристрастием к спиртным напиткам. Во время работы с пациентами я заметил, что употребление алкоголя до сих пор считается постыдным, в гораздо большей степени, чем курение, и его обязательно нужно как-то обосновывать: семейные торжества, разные общественные мероприятия и т. д. Общепринятое мнение — что неоправданное употребление алкоголя свидетельствует о потере самоконтроля, что ведет к медленному разрушению, в котором виновен сам пьющий. Цирроз, таким образом, в нашей культуре по- прежнему считается наказанием за грех.

Подобное отношение укоренилось и в умах многих врачей. В течение очень долгого времени пациенты с тяжелым циррозом печени, требующим трансплантации, должны были полностью воздерживаться от употребления спиртного не менее полугода, чтобы их включили в лист ожидания. Однако для многих установление такого срока было смертным приговором: их ожидаемая продолжительность жизни составляла менее шести месяцев, и все об этом знали. В 2009 году в Англии разразился скандал, когда алкоголичке, которой было всего 22 года, отказали в пересадке печени. В результате она умерла.

Однако мы уже выяснили, что цирроз может иметь и другое происхождение, не связанное с алкоголем: нездоровое питание, лишний вес, гемохроматоз, запущенный гепатит. Кроме того, эпидемия ожирения и распространение нездоровой пищи неизбежно приведут к росту числа случаев цирроза (а вместе с ним и рака печени) во всем мире.

Это серьезная болезнь. В некоторых случаях, когда она еще не достигла продвинутой стадии, больной может не замечать никаких симптомов: в печени пока достаточно клеток, чтобы она могла выполнять свою работу по производству и очистке. Но с годами, особенно если присутствуют дополнительные вредные факторы — токсические воздействия, злоупотребление алкоголем или применение какого-либо лекарства, — оставшиеся клетки разрушаются, цирроз усугубляется (в медицине это называется «декомпенсируется»), и человек очень тяжело заболевает.

Переполненная жиром, пронизанная фиброзными рубцами, печень больше не может выполнять свои функции, начиная с фильтрации и очистки. В этот момент появляется желтуха, классический признак неспособности печени должным образом вырабатывать и выводить из организма желчь. Моча темнеет, стул становится неестественно светлым. На данной стадии работа печени уже нарушена и может возникнуть опасность для жизни. Поэтому лучше осознать, что печень слабеет, задолго до этого момента!

Процесс продолжается. Накапливается аммиак, крайне вредный для наших нейронов: он вызывает сонливость днем и, как это ни парадоксально, лишает сна ночью. Такая инверсия суточного ритма сама по себе чревата вредными последствиями для нашего организма. Иногда плохо выводится соль, и появляются выраженные отеки, — чтобы избежать их, потребление соли следует ограничить.

Поддержание нормального уровня сахара в крови также затруднено: печень не в состоянии хранить достаточное количество углеводов, запасы быстро истощаются, и может развиться очень тяжелая, даже смертельная гипогликемия.

В университете нас учили тому, что считалось незыблемой истиной: цирроз необратим. Но в последующие годы эта истина серьезно пошатнулась. Я наблюдал за пациентами, у которых это заболевание развилось вследствие гепатита С — а он теперь излечим. И с ними я стал свидетелем этого явления, похожего на чудо: самопроизвольного запуска процесса фибринолиза, в результате которого происходит уменьшение объема фиброзной ткани, появляются здоровые клетки и печень исцеляется от цирроза.

Однако реальная проблема возникает, когда циррозом страдает беременная женщина. К счастью, подобные случаи встречаются нечасто: цирроз развивается довольно долго и редко достигает опасной стадии у еще молодой беременной женщины. Если это все- таки происходит, то осложнения обычно связаны с давлением фиброзной ткани на сосуды печени. Это похоже на перекрученный поливальный шланг, в который поступает вода: в месте перегиба возрастает давление, шланг разбухает и — в худшем случае — лопается. В печени фиброзная ткань будет блокировать кровь, и это повысит давление в венах.

Ребенок, находящийся в утробе матери, уже создает повышенное давление в венах. Во время родов, при схватках, это давление существенно возрастает. В результате нагрузка на вены становится настолько высока, что возникает риск разрыва. Если одна из них лопнет, внутреннее кровотечение гарантировано. Вот почему в случае цирроза необходимо тщательно продумать вопрос возможности беременности. Женщина подвергает риску жизнь будущего ребенка и свою собственную. Такая беременность требует тщательного наблюдения и родоразрешения с помощью кесарева сечения, часто проводимого раньше срока.

Среди моих пациентов была 38-летняя женщина. У нее развился цирроз печени, а уплотненная печень сдавила вены, заблокировав ток крови по ним, что вызвало у нее варикозное расширение вен пищевода, сопровождающееся риском возникновения внутреннего кровотечения. Она во что бы то ни стало хотела завести ребенка, забеременела и, несмотря на мои рекомендации, решила рожать в срок, естественным путем. Ребенок умер в утробе, вне всяких сомнений, из-за недостатка кислорода. На следующий год она снова забеременела. На этот раз ей было сделано кесарево сечение, чуть раньше срока. И она, и ребенок были спасены.

Скрининговое обследование для раннего выявления цирроза не предлагается так широко, как скрининг сахарного диабета или рака молочной железы, потому что неизвестно, является ли это экономически выгодным. Однако оно достаточно точно, просто в выполнении и неинвазивно. Его осуществляют с помощью анализа крови и эластометрии. Помещенный на кожу датчик посылает в печень небольшой импульс — своего рода легкий, совершенно безболезненный толчок. Прибор измеряет скорость импульса: чем тверже печень, тем быстрее он распространяется. Это также позволяет оценить количество жира в печени. Как и все исследования, он не на 100 % точен, но может дать очень ценную информацию. При необходимости эластометрию можно дополнить ультразвуковым исследованием, также безболезненным, которое позволяет наглядно рассмотреть печень, измерить ее размер, проверить форму и оценить примерное количество содержащегося в ней жира.

Лично я рекомендую этот тест всем из группы риска: пациентам старше 50 лет, тем, кто выпивает более двух-трех порций спиртных напитков в день, имеет избыточный вес, высокий уровень триглицеридов и ГГТ, страдает сахарным диабетом или мог быть подвержен заражению вирусами, опасными для печени, такими как вирусы гепатита В и С. Довольно длинный список! И при этом отнюдь не полный…

На данный момент все надежды в отношении цирроза возложены на стоящую во главе угла необходимость выявления и устранения факторов, вызывающих заболевание. Увеличение числа больных циррозом заставляет фармацевтическую промышленность проявлять к нему пристальный интерес. В настоящее время ведутся испытания новых препаратов, способных запускать процесс фибринолиза и таким образом приводить к уменьшению выраженности цирроза. На момент написания этой книги уже проводятся исследования этих соединений на мышах. Если их результаты окажутся убедительными, следующим шагом будут исследования у человека. Но они могут занять несколько лет.

Однако, если печень продолжает испытывать негативное воздействие, если пациенты предпочитают закрывать глаза и ничего не замечать, цирроз может стать причиной первичного рака печени — гепатоцеллюлярной карциномы. К счастью, не каждый цирроз перерастает в рак, особенно если пациент находится под регулярным наблюдением: этот риск составляет около 3 % в год (так что в 97 % случаев ничего не произойдет). Тем не менее за последние несколько лет число случаев рака печени увеличилось в пять раз…

Давайте разберем причины этого типа рака и способы его профилактики. Алкоголь: не превышаем рекомендованные максимальные дозы. Плохое питание: воздерживаемся от чрезмерного употребления сахара, фруктозы и жира, едим здоровую пищу. Гепатит В: защищаемся, делаем прививки себе и детям. Гепатит С: делаем простой скрининг и, если тест положительный, проходим курс лечения, которое тоже стало простым. Проверяемся на возможный избыток железа. А в случае цирроза печени необходимо каждые полгода проводить ультразвуковое исследование, чтобы выявить возможный рак на самых ранних стадиях. Позаботившись о своей печени, вы можете предотвратить 90 % ее злокачественных опухолей.

Тем не менее остается еще 10 % случаев рака, с которыми мы ничего не можем поделать. Они связаны с факторами окружающей среды, воздействием токсичных растворителей и простым невезением. Также причина может быть в афлатоксине, который вырабатывается плесенью в жарких и влажных условиях, например в странах Африки или Юго-Восточной Азии. Для образования этого токсина необходимы жиры, поэтому он находится в таких пищевых продуктах, как арахис, семена подсолнечника, грецкие орехи, фисташки или миндаль. Для этих продуктов Европейская комиссия, к счастью, установила очень низкий разрешенный объем закупок. А вот для людей, работающих в этих отраслях в странах- производителях, проблема существует. Они также подвержены опасности заражения вирусом гепатита В, и их печень подвергается реальному риску.

В число этих 10 % непременно входят жители стран ЮгоВосточной Азии, таких как Таиланд, которые любят традиционное блюдо из сырой рыбы — кой пла. Не стоит его пробовать: используемая рыба может быть заражена паразитами, которые провоцируют развитие рака печени. Для здравоохранения этих стран данная проблема стоит настолько остро, что населению предлагается систематический ультразвуковой скрининг.

Тем не менее, даже если дошло до стадии рака, не стоит терять надежды, ведь печень — это орган, обладающий потрясающей способностью к регенерации. После операции по удалению опухоли, то есть иссечению части печени, пораженной раком, оставшаяся здоровая часть органа берет на себя ее функции, и в результате печень восстанавливается.

В исключительных случаях, таких как агрессивное течение рака, тяжелый острый гепатит или запущенный цирроз, когда печень в конечном счете атрофируется из-за недостаточного количества клеток, остается единственная возможность в виде пересадки печени, в том числе от родственного донора. Ведь благодаря способности этого органа к регенерации донор, который отдает часть своей печени, через некоторое время полностью восстановит всю печень целиком. А реципиент получит шанс на новую печень в отличном состоянии. Отторжение происходит гораздо реже, чем при трансплантации других органов.

Печень очень толерантна и привычна к постороннему, ведь она ежедневно перерабатывает и перераспределяет питательные вещества, поступающие в нее извне.

В настоящее время ведутся исследования по созданию искусственной печени, которая может быть использована, пока пораженная печень регенерирует или пациент стоит в очереди на трансплантацию.

Другой вид исследований касается возможности пересадки человеку печени животного происхождения. В настоящее время это невозможно, потому что печень животного сразу же отторгается нашим организмом. Тем не менее можно предположить, что, модифицируя гены животного, мы добьемся совместимости его печени.

Когда дело касается печени, всякая надежда оправданна.

16. Мы все не равны