Психология кризисных и экстремальных ситуаций. Индивидуальные жизненные кризисы; агрессия и экстремизм

Глава 7 Суицидальное поведение как крайняя форма проявления аутоагрессии

Самоубийство (суицид) — это осознанное человеком лишение себя жизни. Различные аспекты этого явления изучает междисциплинарная наука суицидология. Другими словами, суицидология — наука о причинах, особенностях и профилактике самоубийств.

Суицидальное поведение — понятие более широкое и помимо суицида включает в себя суицидальные покушения, попытки и проявления (парасуициды). Основоположник современной отечественной суицидологи А. Г. Амбрумова (1974) выделяет самоубийства (истинные суициды) и попытки самоубийства (незавершенные суициды). Бруксбэнк (Brooksbank, 1985) говорит о суициде и парасуициде и определяет суицид как намеренное самоубийство, а парасуицид как акт намеренного самоповреждения, не приводящий к смерти. К покушениям относят все суицидальные акты, не завершившиеся летально по причине, не зависящей от суицидента (обрыв веревки, своевременно проведенные реанимационные мероприятия и т. д.). Суицидальными попытками считают демонстративно-установочные действия, при которых суицидент чаще всего знает о безопасности применяемого им акта суицида. К суицидальным проявлениям в широком смысле этого слова относят мысли, высказывания, намеки, не сопровождающиеся, однако, какими-либо действиями, направленными на лишение себя жизни. Часто предлагается следующая классификация суицидального поведения (рис. 7.1).

Рис. 7.1. Классификация суицидального поведения

Существуют разные формы суицидального поведения, которые включают:

• суицидальные мысли — мысли о смерти, суициде или серьезном самоповреждении;

• суицидальные тенденции — суицидальные мысли и суицидальные побуждения (позывы к самоубийству);

• суицидальные попытки — попытки нанести повреждения самому себе или совершить самоубийство, не закончившиеся летально;

• абортивный суицид (суицидальная попытка) — истинное самоубийство по каким-то обстоятельствам (субъективным или объективным), остановившееся перед завершающим действием и не окончившееся смертью;

• завершенный суицид.

Суицидальные мысли — это самая распространенная форма суицидального поведения. От 15 до 35 % лиц молодого возраста имеют опыт переживания суицидальных мыслей (Levy, Deykin, 1989; Miotto et al„2003). В свою очередь, суицидальные мысли подразделяются на:

• пассивные суицидальные мысли недифференцированного характера и не связанные с формированием суицидального плана. Суицидальные фантазии;

• активные суицидальные мысли, связанные с активным намерением убить себя. Человек обдумывает подходящий способ, место и время акта суицида. Происходит мысленная «репетиция» самоубийства;

• хронические суицидальные тенденции — это суицидальные мысли, сохраняющиеся более 12 месяцев.

Результатом суицидальных мыслей может стать формирование суицидальных тенденций. Суицидальные тенденции формируются в несколько этапов.

1. Мировоззренческий этап представляет собой знание о возможности совершения суицида.

2. Этап пассивных мыслей предполагает внутреннее «согласие» на смерть еще без плана совершения попытки самоубийства.

3. Активный этап предполагает формирование конкретного плана суицида.

После формирования плана суицида наступает время его реализации. В разных странах люди лишают себя жизни по-разному. Так, в Англии 2/3 женщин и 1/3 мужчин травились таблетками. Чаще всего для этой цели используются анальгетики, транквилизаторы и антидепрессанты, раньше в ходу были барбитураты. Угарный газ был причиной отравления у 1/3 мужчин и только у 5 % женщин.

В остальных случаях, как правило, используются разнообразные физические методы и средства: повешение, смертельные ранения с помощью огнестрельного или холодного оружия, утопление, прыжки с большой высоты или под транспорт. Огнестрельное оружие для самоубийства чаще используется в США. В России преимущественно применяются самоповешение и самоотравление с помощью лекарственных препаратов (Ефремов В. С., 2004).

Следует помнить, что наличие стойких суицидальных тенденций у душевно больного является основанием для его госпитализации (в том числе и недобровольной) в психиатрический стационар.

Современная суицидология выделяет 12 способов самоубийства. Одни способы используются чаще, другие реже, что зависит от ряда причин: культурно-исторических, социальных, религиозных и эстетических. Каждый из способов может быть совершен с помощью различных средств самоубийства.

Способы самоубийства следующие:

1) самоповешение;

2) самоудавление;

3) самоутопление;

4) самотравление;

5) самосожжение;

6) самоубийство с помощью колющих и режущих предметов;

7) самоубийство с помощью огнестрельного оружия;

8) самоубийство с помощью электрического тока;

9) самоубийство с помощью использования движущегося транспорта или движущихся частей механизмов;

10) самоубийство при падении с высоты;

11) самоубийство переохлаждением;

12) самоубийство с помощью прекращения приема пищи или воды.

В большинстве случаев завершенного суицида акт заранее обдумывается и всесторонне готовится. Тем не менее, часто самоубийцы заранее извещают о своих намерениях. Согласно опросам родственников, до 2/3 самоубийц перед актом суицида высказывали суицидные мысли. Примерно один из шести самоубийц оставляет предсмертную записку, содержание которой может быть разным (Ефремов В. С., 2004).

Возможные этапы суицида приведены на рис. 7.2.

Рис. 7.2. Этапы суицидального поведения

Основным показателем распространенности суицида является рейтинг суицида, т. е. количество завершенных суицидальных попыток на 100 тыс. населения в год. В разных странах рейтинг суицида может существенно различаться. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) делит все страны мира по показателю суицида на три группы: низкий уровень самоубийств (рейтинг суицида до 10 человек), средний уровень самоубийств (от 10 до 20 человек), высокий и очень высокий уровень самоубийств (свыше 20 человек). Страны с наиболее высоким показателем уровня самоубийств (по рейтингу, в скобках — число самоубийств за 2007 год):

1) КНР (56);

2) Литва (42);

3) Белоруссия (37);

4) Россия (36);

5) Казахстан (30);

6) Венгрия (28,5);

7) Латвия (26);

8) Словения (26);

9) Украина (25);

10) Япония (24).

По прогнозу ВОЗ, к 2020 ежегодно будут кончать самоубийством 1,5 млн человек.

По данным ВОЗ (Доклад о состоянии здравоохранения в мире, 2001), нанесение себе травм, включая самоубийства, привели в 2000 году к 814 тыс. смертельных исходов, из них около 20 % пришлись на подростковый и юношеский возраст (для сравнения, в автокатастрофах гибнет ежегодно около 840 тыс. человек). Мировой уровень завершенных суицидов составил 16 случаев на 100 тыс. населения в год. В официальную статистику самоубийств попадают только явные случаи суицида, поэтому число реальных самоубийств значительно превосходит официальные цифры — считается, что ежегодно в мире кончают с собой более 4 млн человек. По мнению судебных экспертов, причиной большинства так называемых «смертей от несчастного случая» (передозировка лекарственных препаратов, аварии на дорогах, падение с высоты и т. д.) на самом деле являются суициды. 19 млн человек ежегодно совершают неудачные попытки самоубийства. Только один из четырех (24 %) совершивших попытку самоубийства и оставшийся живым соприкасается с профессиональной системой здравоохранения.

За последние 45 лет уровень самоубийств возрос на 60 %, и в настоящее время самоубийство является одной из трех лидирующих причин смерти возрастной категории от 15 до 44 лет. Рост числа суицидов в России связан с целым рядом причин (Овчинников Б. В. и др„1999). К ним относятся:

• утрата привычной идеологии («символа веры»);

• девальвация общечеловеческих ценностей;

• дезинтеграция общественных групп, классов, слоев;

• устойчивое недоверие к государственной власти и всем видам общественно-полезной деятельности;

• рост агрессивности, криминализация индивидуального сознания.

Согласно данным большинства исследователей, в городах суициды совершаются чаще, чем в сельской местности, хотя имеется отчетливая тенденция к стиранию этих различий (Гельдер М. и др., 1997). Россия по этим показателям является исключением: в 1996 году рейтинг самоубийств был 35,4 на 100 тыс. человек городского населения и 50,3 среди сельских жителей. В Санкт-Петербурге в 2001 году рейтинг самоубийств был в два раза ниже, чем в Ленинградской области (20,8 против 41,1 на 100 тыс.), что говорит о большей «суцидогенности» малых городов и села по сравнению с мегаполисами (Гилинский Я. И., 2005).

В «распределении» суицидов имеются также географические различия. В Северном полушарии максимум суицидов приходится на май, минимум — на декабрь. В Южном полушарии, где зима — теплая, а лето — холодное, максимум суицидов приходится на декабрь, а минимум — на июнь (Retamal R, Humphreys D., 1998).

Рейтинг суицида различен для разных возрастных групп. Из всех возрастных групп в большинстве стран (в том числе и России) пожилое население имеет самый большой риск суицида. Увеличение рейтинга суицида среди пожилых людей, по-видимому, объясняется, главным образом, ослабляющими эффектами соматических заболеваний, потерей социальной роли и родственников, периодической депрессией.

Известный российский социолог Я. И. Гилинский (2004) предполагает, что возрастная динамика суицидального поведения зависит от трех основных мотивов. Первая группа мотиваций в большей степени присуща подросткам и связана с острым конфликтом в учебной, трудовой, семейно-бытовой и интимно-личностной сферах. Повышенное чувство справедливости, эмоциональность, незащищенность, незакаленность в житейских бурях и невзгодах приводит молодых подчас к экстремальным реакциям, включая суицидальные попытки в случаях, когда более зрелые люди выбрали бы иную форму реагирования. Другая группа мотивов сводится к смыслоутрате, т. е. к потере смысла своего существования, к «кризису идентичности» как суицидальному фактору. Происходит это обычно после 35–40 лет. Этим объясняется соответствующий возрастной «пик» самоубийств. Третья группа мотиваций — одиночество, старческая немощь, тяжелое заболевание, невозможность ухода за собой — присуща старшим возрастным группам (после 70 лет).

Рейтинг суицида также варьирует между мужчинами и женщинами и между представителями разных этнических групп. Мужчины заканчивают около 80 % всех суицидов. Однако женщины делают попытки суицида в три раза чаще мужчин. Соотношение женских и мужских завершенных самоубийств длительное время находилось в пределах 1:3–1:4 и было близко к мировым, однако в последнее время темпы роста самоубийств у мужчин значительно превышают темпы роста самоубийств у женщин (Гилинский Я. И., 2004). В США коренные американцы имеют самый высокий среди мужчин риск суицида, после чего идут люди с белым цветом кожи. Белые мужчины и женщины совершают около 90 % всех суицидов (Гельдер М. и др., 1997).

Существуют этнические группы, предрасположенные к суициду. К примеру, среди угро-финской группы (будь то жители Удмуртии, Венгрии или Финляндии) очень высокий уровень самоубийств.

На рейтинг суицидов оказывает влияние и сексуальная ориентация. По данным американских исследований, гомосексуалисты совершают попытки самоубийства в 7 раз чаще, чем лица с традиционной ориентацией.

Самоубийства выступают как ведущая причина смертности для взрослых младшей возрастной группы. Они относятся к трем основным причинам смерти в группах населения в возрасте от 15 до 34 лет. Самоубийства доминируют в возрастной группе 15–34 лет, где они занимают первое или второе место в качестве причины смерти представителей обоих полов. Для общества это представляет значительную потерю людей в самом продуктивном возрасте их жизни.

Самоубийства и покушения на них наносят огромный моральный и материальный ущерб обществу. Экономические потери связаны с необходимостью применения неотложных квалифицированных терапевтических мероприятий, временной нетрудоспособностью и инвалидизацией пострадавших.

Суицид оказывает разрушительное влияние на друзей и родственников суицидента. Умышленная, неожиданная и насильственная смерть человека нередко заставляет других чувствовать беспомощность и отверженность. Члены семьи и друзья могут иметь дополнительный стрессовый фактор при обнаружении трупа. Родители часто страдают от выраженного чувства стыда и вины. Так как суицид рассматривается как социальная стигма, пережившие суицид стараются избегать общения с другими людьми, как и окружающие избегают общения с ними.

Еще с давних времен ученые, философы, писатели стремились дать какое-то теоретическое обоснование суицидам. Однако в настоящее время единой теории, объясняющей природу суицидов, нет. Можно говорить только об отдельных теоретических концепциях, среди которых условно выделяют три основные группы: психопатологические, психологические и социальные.

7.2.1. Психопатологические концепции и медицинские причины самоубийств

Психопатологические концепции исходят из предположения о том, что все самоубийцы — душевнобольные люди, а суицидальные действия — проявления острых или хронических психических расстройств. Своими корнями она восходит ко временам великих французских психиатров Ф.Пинеля и Ж.Э. Д.Эскироля. Следует признать, что на том этапе это было гуманным шагом, так как ограждало самоубийцу от судебного преследования. Сторонниками этой концепции были такие видные отечественные психиатры, как Н. П. Бруханский, В.К.Хорошко, Л. А. Прозоров и др. В XIX веке делались попытки выделить самоубийства в отдельную нозологическую единицу (болезнь) «суицидоманию». Проблема изучалась привычными для медицины методами с точки зрения этиологии, патогенеза, клиники заболевания. Предлагались различные методы медикаментозного и физиотерапевтического лечения суицидомании (слабительные, желчегонные, кровопускания, холодные влажные обертывания и т. п.). В соответствии с концепцией биологического вырождения суицид понимается как неизбежный финал «дегенерата». Р. Крафт-Эбинг (1908) считал самоубийство проявлением вырождения человеческой природы и описывал у суицидентов дегенеративные анатомо-физиологические признаки.

С началом систематических эпидемиологических и социологических исследований появилось большое количество данных, свидетельствующих против представления о том, что самоубийство — это всегда аутоагрессивный акт психически больного человека. В настоящее время общепризнано, что только 20–25 % суицидов совершается психически больными, а остальное количество приходится на психически здоровых и лиц с пограничными расстройствами.

У большинства психически больных суициды встречаются при нарушениях, очерченных депрессивными, параноидными и галлюцинаторно-параноидными синдромами. При психической патологии не существует прямой зависимости суицидального поведения от степени выраженности болезненных симптомов. Суицидальные действия совершаются при нарастании и спаде (после выписки из стационара) как психотической, так и невротической депрессии. Происходит это обычно в начальный период заболевания или в период ремиссии при относительной сохранности, когда человек «открыт» внешним психотравмирующим влияниям и реагирует на них почти как здоровая личность. Причем суицидальные действия легче совершаются теми больными, у которых слабые формы защиты не приобрели жесткого, фиксированного характера. В этих случаях приоритет принадлежит особенностям личности.

Сторонники психопатологической концепции придерживаются в основном мнения, что психическое состояние индивидуума с суицидальными переживаниями и действиями может быть описано как патологические формы дезадаптации в рамках пограничных нервно-психических расстройств. В настоящее время психопатологическая концепция представляет больше исторический интерес, хотя некоторые исследователи, особенно зарубежные, и в наши дни считают, что суицидальные действия представляют собой одну из форм проявления психических заболеваний. Однако подавляющее число авторов у нас в стране и за рубежом (Амбрумова А. Г., 1983; Тройнина Е. Г., 1983; Чомарян Э. А., 1983; Holinger et al., 1981 и др.) считают, что суицидальные действия могут совершать как лица с психическими заболеваниями, так и здоровые люди. Естественно, что больные, склонные к суицидальным действиям, в первую очередь требуют внимания врача.

Если психотерапевт не может добиться от пациента разрешения раскрыть его суицидальные намерения, и при этом больной отказывается от госпитализации, необходимо поставить об этом в известность его семью и настаивать на неотложной недобровольной госпитализации.

Но если суицидальные действия совершают практически здоровые люди в ответ на создавшиеся объективные психотравмирующие трудности, то компетенции врача недостаточно, так как в этих случаях в первую очередь нужно ликвидировать объективные причины, приводящие к суицидальным действиям, либо же помочь суициденту скорректировать субъективное к ним отношение. Меры только медицинского характера по отношению к этим лицам чаще всего малоэффективны и не решают проблемы.

Вместе с тем современная суицидология выделяет в качестве медицинских причин самоубийств психическое или соматическое неблагополучие.

Г.В.Старшенбаум (2005) среди душевных болезней, чаще всего предрасполагающих к суициду, выделяет:

1) реакции на тяжелый стресс, куда входят: острая реакция на стресс, посттравматическое стрессовое расстройство, реакции дезадаптации, невротические и психопатические реакции;

2) психогенную и эндогенную депрессии;

3) шизофрению и бредовые расстройства;

4) химические зависимости.

Кроме психических расстройств, причинами самоубийства могут быть хронические соматические заболевания, причиняющие тяжкие страдания, особенно у пожилых людей (онкологические, неврологические больные, больные, находящиеся на гемодиализе). Высокий риск суицида имеется у больных СПИДом (по данным Е. С. Белозерова, Е. И. Змушко (2003), риск самоубийства возрастает в 7-36 раз).

7.2.2. Социологическая концепция

Эмиль Дюркгейм (1898, рус. пер. 1912) считал, что в основе суицидального поведения лежит «снижение и неустойчивость социальной интеграции», а частота самоубийств зависит от того, в какой степени индивид интегрирован в общество. По мнению Дюркгейма, самоубийство во всех случаях может быть понято лишь с точки зрения взаимоотношений индивидуума с социальной средой, при этом социальные факторы, несомненно, играют ведущую роль.

Согласно классификации Э. Дюркгейма (1912), выделяются три основные категории самоубийств:

1) Эгоистическое самоубийство характерно для индивидов, утративших связь со своей социальной группой и не ощущающих социального, семейного и религиозного контроля с ее стороны. Для него характерно «состояние томительной меланхолии, парализующее всякую деятельность человека». Все вокруг внушает чувство безразличия и отчуждения. Невыносимо соприкосновение с внешним миром. «Закрывая глаза на все окружающее, человек обращает внимание на состояние своего сознания; он избирает его единственным предметом своего анализа и наблюдений». Занимаясь только собой, он усугубляет свое состояние. Развязка в данном случае не заключает ничего порывистого и страстного. Человек точно определяет час своей смерти и заранее готовится к ней, составляет план. В другом случае субъект стремится к максимальному удовлетворению своих потребностей (эпикуреец).

Если они не удовлетворяются — легко уходит из жизни. Мечтательная меланхолия уступает место скептическому и рассудочному хладнокровию.

2) Альтруистическое самоубийство — акт самопожертвования, при котором человек сознательно отдает свою жизнь ради блага социальной группы. Оно диаметрально противоположно эгоистическому самоубийству. Человек доказывает самоубийством свою храбрость, невиновность родственника или иного высокозначимого человека (осознанное самопожертвование во время войн и т. п.). При этом, по мнению Э. Дюркгейма, в таких случаях нет никаких следов принуждения, акт совершается от чистого сердца.

3) Аномическое (anomie (франц.) — отсутствие закона, организации) самоубийство наблюдается среди живущих в обществе, где недостает «коллективного порядка», поскольку оно находится в стадии коренных перемен и переживает кризис. «Аномия освобождает желания от всякого ограничения, широко открывает дверь иллюзиям, а следовательно, и разочарованию». Человек лишает себя жизни в гневном состоянии, он как бы мстит всем.

Изменение в социальной и экономической ситуации обычно отражается и в рейтинге суицидального поведения. В США, например, рейтинг суицида был низким во время I и II мировых войн, когда безработица была мала. Рейтинг суицида был высоким в течение Великой Депрессии 1930-х годов, когда безработица была широко распространена. Иногда люди совершают суицид в знак протеста против произвола правительства. Массовые суициды, при которых большое количество людей убивают себя одновременно, чрезвычайно редки. Наиболее известный массовый суицид произошел в 73 году нашей эры в Массаде (в настоящее время юг Израиля), когда 960 евреев убили себя в знак протеста порабощения их Римом. В 1978 году в Джейстауне, Гвинея, больше 900 членов культа совершили суицид по требованию их лидера, Джима Джонса. В подобных случаях, считал Э.Дюркгейм, причины самоубийства могут сочетаться, например аномия с альтруизмом.

Высокая частота суицидальных поступков наблюдается в тех социальных группах, где существующие моральные нормы допускают, оправдывают или поощряют самоубийство при определенных обстоятельствах (суицидальные поступки в молодежной субкультуре как доказательство преданности и мужества, среди определенной категории лиц по мотивам защиты чести, расширенное самоубийство престарелых лиц и больных с хроническими заболеваниями, эпидемии самоубийства среди религиозных сектантов и т. п.). Кроме того, самоубийство может быть индуцировано и не в связи с морально-религиозными мотивами. Например, существует так называемый «эффект Вертера», обозначающий имитационное суицидальное влияние. Эффект Вертера подтверждается статистически достоверной взаимосвязью между отражением проблемы суицидов в средствах массовой информации и повышением частоты самоубийств среди подростков.

Современные суицидологи не отрицают того факта, что социальные факторы занимают видное место среди причин суицидального поведения, но объяснение всей проблемы самоубийств лишь с точки зрения влияния на человека социальной среды является односторонним и непродуктивным. Главный недостаток этой концепции — недооценка роли личности во взаимоотношениях с социальной средой.

7.2.3. Психологические концепции

Отражают точку зрения, согласно которой в формировании суицидальных тенденций личности ведущее место занимают психологические факторы.

Наиболее значимыми в рамках данной концепции представляются психодинамическая, экзистенциально-гуманистическая и поведенческая модели суицидального поведения.

А) Психодинамическая модель суицидального поведения

3. Фрейд рассматривал самоубийства как проявление инстинкта смерти, который может выражаться агрессией, и как частный случай аутоагрессией. Существуют два основных влечения — Эрос и Танатос. Континуум человеческой жизни — борьба между ними. Человек не только хочет жить и быть любимым, продолжить себя в своих детях — бывают периоды, когда желанней оказывается смерть. С возрастом сила Эроса убывает, а сила Танатоса растет. По Фрейду, суицид и убийство являются проявлением разрушительного влияния Танатоса, т. е. агрессии, направленной против спроецированного внутри себя объекта либидо (Фрейд, 1924, 1990).

Позже, основываясь на концепциях 3. Фрейда, К.Меннингер (1950, рус. пер. 2000) рассматривал суицид как отрефлексированное убийство, результат гнева на другого человека, который интровертировался, т. е. «обратился против себя». Он также описал суицид как инстинкт смерти. Им же были описаны три компонента враждебности при суициде:

1) Желание убить. Активный процесс, при котором это желание очевидно. Деструктивный инстинкт проявляется в двух направлениях: ауто- и гетеродеструкции. Внешняя агрессивность и направленная на себя аутодеструкция формируются с момента рождения. Обычно внешняя агрессия подавляется за исключением криминального развития, но она может проявиться во время расширенного суицида, при котором человек из альтруистических соображений убивает наиболее близких, а потом себя.

2) Желание быть убитым. Может проявляться в провокации разнообразных ситуаций, представляющих опасность для жизни.

3) Желание умереть — освободиться от чего-то, прекратить участие в жизни.

Если нет всех трех компонентов, то попытка не является серьезной: она рассчитана на внешний эффект и связана со стремлением запугать кого-то, шантажировать, получить таким образом какие-либо дивиденды.

К Карлу Меннингеру (1950, рус. пер. 2000) восходят и современные концепции саморазрушающего поведения (см. ниже), поскольку он первый отнес наркотическую и алкогольную зависимости к одной из форм самоуничтожения. Кроме того, он ввел понятие «частичное самоубийство» для некоторых форм невротического членовредительства: трихотилломании (вырывание и поедание собственных волос), онихофагии (грызение ногтей), удаление зубов, ампутации (пальцев, конечностей, полового члена). Во всех этих случаях, по мнению К. Меннингера, суицидальный импульс сосредотачивается на отдельном участке тела, являющемся для пациента своего рода заменой целого, подлежащего уничтожению.

Важный вклад в психоаналитическое объяснение суицидального поведения внесла С. Шпильрейн, ученица 3. Фрейда и К. Юнга, обнаружившая в сексуальном влечении деструктивный компонент, связь сексуальных желаний и стремления к смерти, т. е. амбивалентность сексуального влечения (иными словами, не антагонизм, а своеобразное сосуществование Эроса и Танатоса). Она писала, что «направленна я против себя любовь ведет к самодеструкции, так, например, к самоумервщлению плоти, мученичеству, да и полному уничтожению собственной сексуальности, как при кастрации. Это лишь различные формы и степени самоуничтожения» (Шпильрейн С., 1999, с. 133).

Таким образом, сторонники «ортодоксального» психоанализа считают, что самоубийство — это преобразованное (направленное на себя) убийство, а в подтверждение правильности своей точки зрения ссылаются на обратное численное соотношение убийств и самоубийств, действительно существующее в ряде стран, а также — на снижение самоубийств во время войн (Brown et al., 1982; Inamdar et al., 1982, и др.). В целом, психоаналитики считают и анализируют самоубийство как проявление дисфункциональных механизмов психологической защиты и в значительно меньшей мере рассматривают его в социальном плане.

А. Адлер (1920, 1929) полагал, что быть человеком — значит прежде всего ощущать собственную неполноценность. Жизнь заключается в стремлении к цели, которое не осознается, но направляет все поступки и формирует жизненный путь. Поиск цели и самоутверждения может натолкнуться на значительные препятствия и привести к кризису, с которого начинается «бегство к суициду». Утрачивается чувство общности, между человеком и окружающими устанавливается «дистанция», канонизирующая непереносимость трудностей. В сфере эмоций наступает нечто, напоминающее «предстартовую лихорадку» с преобладанием аффектов ярости, ненависти и мщения. «Дистанция» формирует заколдованный круг: человек в состоянии застоя, который мешает ему приблизиться к реальности окружающей жизни. В итоге регрессия — действие, состоящее в суицидальной попытке, которая одновременно является как актом мести и осуждения тех, кто мешал тебе и ответствен за непереносимое чувство неполноценности, так и поиском сочувствия к себе. Зная последовательность поступков при аутоагрессии, ее можно предотвратить.

К. Г. Юнг (1991), касаясь проблемы самоубийства, указывал на бессознательное стремление человека к духовному перерождению, которое может стать причиной смерти от собственных рук. Это стремление связано с актуализацией архетипа коллективного бессознательного, принимающего формы:

• идеи метемпсихоза (переселения душ), когда жизнь продлевается чередой различных телесных воплощений;

• перевоплощения, предполагающего сохранения непрерывности личности и новое рождение в человеческом теле;

• воскрешения — восстановления человеческой жизни после смерти в состоянии нетленности, так называемого «тонкого тела»;

• возрождения-восстановления в пределах индивидуальной жизни с превращением смертного существа в бессмертное;

• переносного возрождения путем трансформации, происходящей не прямо, а вне личности.

Архетип возрождения несет в себе представление о награде, ожидающей человека, находящегося в условиях невыносимого существования. Он связан с архетипом матери, который влечет человека к метафорическому возвращению во чрево матери, где можно ощутить долгожданную безопасность.

К. Хорни (1937, рус. пер. 1993) в русле психодинамической концепции и эго-психологии полагала, что при нарушении межличностных взаимоотношений возникает невротический конфликт, порожденный базисной тревогой. Она проявляется с детства из-за ощущения враждебности окружения. В невротической ситуации человек чувствует себя одиноким, беспомощным, зависимым и враждебным. Эти признаки могут стать основой суицидального поведения. Враждебность при конфликте актуализирует разрушительные наклонности, направленные на самих себя. Они не всегда реализуются в суициде, но могут проявиться в форме презрения, глобального отвращения или глобального отрицания. Они усиливаются при эгоцентрической установке. Тогда враждебность и презрение к другим может стать настолько сильным, что суицид становится привлекательным способом мести. Добровольная смерть — утверждение своего Я. Покорность судьбе, при которой аутодеструктивность является преобладающей тенденцией, является, по К. Хорни, латентной формой самоубийства.

Г. Салливэн (1953, рус. пер. 1999) рассматривал суицид с точки зрения своей теории межличностного общения. Согласно этой теории, есть три образа Я: «хорошее Я», если отношение других обеспечивает безопасность, «плохое Я», если окружение порождает тревогу и другие отрицательные эмоции, «не Я», если человек утрачивает эгоидентичность, например, при психозе или суицидальной ситуации. Кризисы по жизни провоцируют длительное существование «плохого Я», что мучительно и дискомфортно. Для прекращения страданий осуществляется превращение «плохого Я» в «не Я». Этим же актом человек заявляет о своей враждебности к окружению.

Следует отметить, что современные суицидологи, стоящие на неопсихоаналитических позициях, не разделяют многие взгляды 3. Фрейда, в частности, его подход к аутоагрессии только как к проявлению агрессивных инстинктов. Тем не менее среди причин самоубийства ведущее место они уделяют психологическим причинам, а основным методом их изучения считают метод психологизации суицидального поведения.

Так, например, по мнению видного финского суицидолога Ахте (Achte, 1973), суицид может носить характер любовного влечения, когда лицо, совершающее самоубийство, надеется путем смерти воссоединиться с любимой или с родственниками, по которым скучает. Такие лица, по мнению Ахте, уповают на то, что, умерев, они обретут ту любовь и сочувствие, на которые тщетно надеялись при жизни, и смерть для них представляется привлекательной. Особенно это касается суицидальных намерений. В своих суицидальных фантазиях такие лица созерцают собственные похороны, наслаждаются признанием в любви и раскаянием близких и родственников.

По утверждению французского психиатра и суицидолога Журан (Gouran, 1981), существует прямая зависимость между суицидальным поведением и «страстной влюбленностью». При этом суицидальное поведение, по мнению автора, является своеобразной попыткой стать «хозяином положения» и может временно снять напряжение, вызванное тяжелым кризисным состоянием.

Современные психодинамические теории суицидального поведения придают большое значение исследованию фантазии суицидентов о том, что может случиться и что будет с их сознанием, если произойдет суицид. Эти фантазии часто включают жажду мщения, могущества, контроля, наказания; жажду искупления и жертвы; желание убежать или заснуть либо спастись, возродиться, воссоединиться с помощью смерти в новой жизни. Суицидальные фантазии возникают чаще при потере любимого, близкого человека. У депрессивных больных возникают фантазии об избавлении от депрессии с помощью суицида.

Б) Экзистенциально-гуманистический подход к проблеме суицидального поведения

Представители экзистенциально-гуманистического направления в психологии К. Роджерс и Ролло Мэй подчеркивали роль тревоги и эмоциональных расстройств в формировании суицидального поведения. Так, К. Роджерс (1975, рус. пер. 1994) полагал, что основная тенденция жизни состоит в актуализации, сохранении и усилении Я, формирующегося во взаимодействии со средой и другими людьми. Если структура Я ригидна, то несогласующийся с ней реальный опыт воспринимается как враждебный, как угроза жизни и искажается либо не воспринимается. Не признавая реальный опыт, человек заключает себя в темницу. Не переставая от этого существовать, опыт отчуждается от Я. Теряется контакт с реальностью. Таким образом, вначале не доверяя собственному опыту, впоследствии Я полностью теряет доверие к себе. Это приводит к осознанию полного одиночества. Утрачивается вера в себя, появляются ненависть и презрение к жизни, смерть идеализируется, что приводит к суицидальным тенденциям. Р.Мэй (1999) полагал, что основная причина самоубийств — «экзистенциальный вакуум», утрата смысла жизни.

Основоположник одного из значимых направлений экзистенциальной психотерапии-логотерапии Виктор Франкл в своей работе «Человек в поисках смысла» (1990) рассматривал самоубийство в ряду таких понятий, как смысл жизни и свобода человека, а также в связи с психологией смерти и умирания. Человек, которому свойственна осмысленность существования, свободен в отношении способа собственного бытия. Однако при этом в жизни он сталкивается с экзистенциальной ограниченностью на трех уровнях: терпит поражения, страдает и должен умереть. Поэтому задача человека состоит в том, чтобы, осознав ее, перенести неудачи и страдания. Этот опыт В. Франкл вынес из застенков концентрационных лагерей, где ежеминутно находился перед угрозой смерти, что делало само собой разумеющейся мысль о самоубийстве. Идея самоубийства, по Франклу, принципиально противоположна постулату, что жизнь при любых обстоятельствах полна смысла для каждого человека. Но само наличие идеи самоубийства — возможность выбрать самоубийство, принять радикальный вызов самому себе — отличает человеческий способ бытия от существования животных. В. Франкл относился к самоубийству с сожалением и настаивал, что ему нет законного, в том числе нравственного, оправдания. Самоубийство лишает человека возможности, пережив страдания, приобрести новый опыт и, следовательно, развиваться дальше. В случае суицида жизнь становится поражением. В конечном счете самоубийца не боится смерти — он боится жизни, считал В. Франкл (1990).

По мнению большинства сторонников экзистенциально-гуманистического направления, психологический смысл суицидального поведения — символический «крик о помощи», а также попытка привлечь внешнее внимание к своим проблемам.

В) Когнитивно-поведенческая теория суицидального поведения

Когнитивно-поведенческая теория исходит из понятия «рефлекса цели» (Павлов И.П., 1952). И.П.Павлов писал: «…Рефлекс цели имеет огромное жизненное значение, он есть основная форма жизненной энергии каждого из нас <…> жизнь перестает призывать к себе, как только исчезает цель. Разве мы не читаем весьма часто в записках, оставляемых самоубийцами, что они прекращают жизнь потому, что она бесцельна. Конечно, если ресурсы человеческой жизни безграничны и неистощимы. Трагедия самоубийцы в том и заключается, что у него происходит чаще всего мимолетное и только гораздо реже продолжительное задерживание, торможение <…> рефлекса цели».

Современные представители когнитивной школы, изучая процесс обработки человеком информации, подчеркивают роль негибкого мышления и «когнитивных искажений» («жизнь ужасна, альтернатива ей только смерть»), которые ведут к невозможности выработки решений своих проблем (Бек А., 1979, рус. пер. 2003). В рассуждениях последователей этой концепции много интересного, но все они страдают односторонностью.

Большинство отечественных ученых (Амбрумова А. Г., 1983, 1996; Тихоненко В. А., 1983; Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1978; 1980; Старшенбаум Г. В., 2005), не умаляя роли психологических факторов в формировании суицидального поведения, тем не менее, не считают их ведущими и рассматривают в совокупности с социальными и биологическими (интегративный подход).

Г) Интегративная концепция суицидального поведения

Современная интегративная концепция суицидального поведения берет свое начало в трудах Эдвина Шнайдмана (1957, 1985, рус. пер. 2001), который описал наиболее значимые характеристики суицида. К ним относятся:

1) общая цель для суицида — поиск решения;

2) общая задача — прекращение сознания;

3) общий стимул — невыносимая психическая боль;

4) общий стрессор — фрустрированные психологические потребности;

5) общая суицидальная эмоция — беспомощность-безнадежность;

6) общее внутреннее отношение к суициду — амбивалентность;

7) общее состояние психики — сужение когнитивной сферы;

8) общее действие при суициде — бегство (эрессия);

9) общее коммуникативное действие — сообщение о своем намерении;

10) общая закономерность — соответствие суицидального поведения общему стилю (паттернам) поведения в течение жизни.

Помимо характеристик, Э.Шнайдман выделил и описал типы индивидов, играющих непосредственную, часто сознательную роль в приближении собственной смерти:

• искатели смерти, намеренно расстающиеся с жизнью, сводя возможность спасения к минимуму;

• инициаторы смерти, намеренно приближающие ее (тяжелобольные, сознательно лишающие себя систем жизнеобеспечения);

• игроки со смертью, склонные испытывать ситуации, где жизнь — ставка, а возможность выжить маловероятна;

• одобряющие смерть, не стремящиеся активно к концу, но не скрывающие своих суицидальных намерений (одинокие старики, эмоционально неустойчивые подростки и юноши в пору кризиса эго-идентичности).

Несомненный интерес в этом плане развития интегративного подхода представляют работы, в которых изучаются преморбидные особенности личности как один из предиспонирующих факторов, позволяющих прогнозировать суицидальное поведение (Короленко Ц.П., Галин А. Л., 1977; Яичко А. Е., 1983; Birtehnell, 1981; Рокоту, 1983, и др.).

Ц. П. Короленко, А. Л. Галин (1978; 1990) выделяют следующие психологические особенности суицидентов:

1) преобладание формально-логического типа мышления,

2) усиление аффективной сферы,

3) недостаточность активного воображения.

По мнению авторов, мышление большинства лиц с суицидальными тенденциями больше соответствует законам формальной логики; мышление же лиц, у которых во фрустрирующих условиях не возникает суицидальных тенденций, приближается к мышлению, протекающему по законам логики диалектической. Субъективная однозначность интерпретации внешних объектов, характерная для суицидентов, объясняется преобладанием формально-логического типа мышления и выраженным влиянием на интеллект аффективной сферы. В то же время недостаточно развитое воображение делает фрустрацию неожиданной, затрудняет возможность прогнозировать последствия своих действий, снижает психологические защитные механизмы и делает суицидальную попытку более вероятной.

Н. В. Конанчук, В.К.Мягер (1983) выделяют три основных свойства, характеризующих личность суицидента:

1) повышенная напряженность потребностей, выражающаяся в необходимости непременного достижения поставленной цели;

2) повышенная потребность в эмоциональной близости, зависимости от любимого человека, когда собственное «я» растворяется и воспринимается лишь в паре: «я — она» («я — он»), а вся жизнь строится на сверхзначимых отношениях;

3) низкая способность личности к образованию любого рода компенсаторных механизмов, неумение ослабить фрустрацию.

О. В. Тимченко и В. Б. Шапар (1999) объясняют механизм самоубийства некрофильными тенденциями, которые суицидент в цивилизованном обществе вынужден подавлять и поэтому многократно покушается убить себя вместо того, чтобы убивать всех подряд.

Интегративная концепция суицидального поведения получила дальнейшее развитие в работах А. Г. Амбрумовой (1978; 1983; 1996), которая дает следующее определение: суицидальное поведение — следствие социально-психологической дезадаптации личности в условиях переживаемого ею микросоциального конфликта.

Автор выделяет объективные (конкретные причины) и субъективные (психологические переживания) стороны дезадаптации, взаимосвязанные, но не обязательно соответствующие друг другу. Дезадаптация всегда связана с конфликтом, который имеет как внешний (экстраперсональный), так и внутренний (интроперсональный) критерии. Автор вводит также понятие «порог дезадаптации». Конфликт, превышающий порог дезадаптации, именуется кризисным.

Личность со всеми ее индивидуальными особенностями представляет собой стержневую основу для понимания суицидального поведения как проявления социально-психологической дезадаптации. Имеется последовательная связь между социальными и личностными факторами, конфликтом, социально-психологической дезадаптацией, крахом ценностных установок и суицидом.

Естественно, что личность в экстремальных условиях по-разному ведет себя в конкретной ситуации. Это зависит, с одной стороны, от силы действующих социальных факторов, с другой — от личности, реагирующей на эти объективные трудности. Подобная зависимость еще более усложняется в подростковом возрасте, когда формирование личности еще не окончено и в силу этого оценка объективных трудностей подростком и реакция на них часто бывают неадекватными.

А. Г. Амбрумова, В. А. Тихоненко (1978) выделили следующие основные типы акцентуированных суицидальных реакций у взрослых психически здоровых людей:

1) реакции эгоцентрического переключения,

2) психалгии,

3) реакции «отрицательного баланса» и негативных интроперсональных отношений.

Позже А. Г. Амбрумова (1983) выделила 6 типов непатологических ситуационных реакций, проявляющихся у взрослых психически здоровых людей с суицидальным поведением:

1) реакция эмоционального дисбаланса (преимущественно дистимические нарушения с актуализацией значимости отрицательно эмоционально окрашенных раздражителей);

2) пессимистическая ситуационная реакция (изменение мироощущения: все выглядит в мрачных тонах, создавшаяся ситуация кажется безысходной, будущее — бесперспективным);

3) реакция отрицательного баланса (рациональное «подведение жизненных итогов», оценка перспектив и подведение баланса, предполагающие высокий уровень критичности);

4) реакция демобилизации (отказ от контактов, привычной деятельности, сопровождающийся чувством одиночества, безнадежности, отвергнутости);

5) реакция оппозиции (экстрапунитивная позиция личности, повышенная агрессивность, часто переходящая в аутоагрессию. Суицидальный риск относительно невысок, суицидальные действия чаще носят демонстративно-шантажный характер);

6) реакция дезорганизации (содержит в своей основе тревожный компонент и сопровождается выраженными соматовегетативными нарушениями).

Значительный интерес представляет концепция авитальной активности (в рамках интегративной модели). Ю.Р. Вагин (2003) предложил концепцию авитальной активности, под которой понимается биологическая, психическая и поведенческая активность, направленная на сокращение и/или прекращение собственного социального и биологического функционирования. Самоубийство представляет собой крайнее проявление авитальной активности, которая, по мнению автора, в большей степени является биологической по своей природе, связанной с влечением к смерти (танатосом), изначально заложенным в нашей природе.

К проявлениям авитальной активности Ю.Р.Вагин относит четыре группы феноменов, наблюдаемых в психологической и психиатрической практике: пресуицидальная активность, суицидальная активность, парасуицидальная активность и десоциальная активность.

1. Феномен пресуицидальной активности, которая отражает постепенное начало усиления скрытых и неосознаваемых авитальных тенденций без осознанного стремления прекратить свое социальное и биологическое существование. Феноменологически пресуицидальная активность включает в себя:

• синдром ожидания (так называемый «синдром Ассоли»), суть которого заключается в том, что сформированная потребность при невозможности преобразоваться в поведение, направленное на ее удовлетворение, создает «застойный очаг» негативных эмоций, подавить или вытеснить которые полностью не удается. Психическая активность как бы замирает в ожидании благоприятных условий;

• астенические состояния и усталость от жизни — это период, когда жизнь в целом начинает утомлять. Желание жить есть, а сил нет;

• нежелание жить;

• желание умереть.

2. Феномен суицидальной активности знаменует начало суицидальной когнитивной активности, имеющей отношение к представлениям о возможности активного прекращения собственной жизни. Суицидальная активность имеет следующие феномены (этапы реализации):

• суицидальные мысли;

• суицидальные тенденции;

• суицидальная готовность;

• суицидальные попытки;

• завершенный суицид.

3. Феномен парасуицидальной активности реально повышает риск нарушения и прекращения социального и биологического функционирования без осознанной суицидальной активности. К ней относятся:

• аскетическая активность;

• пренебрежение здоровьем и отказ от лечения;

• психосоматические заболевания;

• самоповреждения;

• хроническое самоотравление;

• рискованное поведение.

4. Феномен десоциальной активности заключается в ограничении собственного социального и биологического функционирования. К ней относятся:

• снижение социальной активности (уединение и уход в монастырь, обет молчания, нежелание иметь семью и детей и т. п.);

• аддиктивное поведение.

У всех суицидентов обнаруживаются объективные и субъективные признаки социально-психологической дезадаптации личности. Объективно дезадаптация проявляется изменением поведения человека в среде ближайшего социального окружения, ограничением возможности успешно справляться со своими социальными функциями или патологической трансформацией поведения.

Субъективно дезадаптация проявляется широким диапазоном от негативно окрашенных психологических переживаний (тревога, горе, обида, душевная боль и др.) до выраженных психопатологических синдромов (астения, депрессия, дисфория).

В динамике социально психологической дезадаптации выделяют две фазы:

1) предиспозиционная (совокупность факторов, способствующих возникновению суицидальных тенденций);

2) суицидальная (с момента зарождения суицидальных тенденций до покушения на жизнь).

Для перехода предиспозиционной фазы в суицидальную решающее значение имеет конфликт. Конфликт образуется из двух разнонаправленных тенденций, одна из которых основная, актуальная в данный момент потребность человека, другая — препятствие к ее удовлетворению. Исходя из этого различают следующие типы суицидогенных конфликтов:

• внутренний (интраперсональный), «обе стороны» которого находятся внутри личности («страсть и долг»);

• внешний (интерперсональный), одна из составляющих которого находится вне личности (авторитарный приказ, содержание которого противоречит моральным устоям личности, и т. п.);

• смешанный.

Суицидогенный конфликт может подвергаться генерализации, трансформации, переносу.

Генерализация конфликта — расширение круга лиц, связанных с локальным источником первоначального конфликта, в пределах одной сферы отношений (например, «разгорающийся» служебный конфликт, в который вовлекаются все новые люди).

Трансформация конфликта — на основе первичного конфликта в одной сфере возникает вторичный, производный от него конфликт в иной сфере отношений (например, увольнение с работы вследствие служебного конфликта приводит к социально-экономическим трудностям и, вследствие этого, росту внутрисемейной напряженности).

Перенос конфликта — изменение направления конфликтной реакции с истинного агента на замещающий его объект из другой среды отношений.

Суицидогенный конфликт, как и дезадаптация, проходит две фазы.

Первая — предиспозиционная — является лишь предпосылкой суицидального акта. Она может быть обусловлена разными причинами:

• реальными (у здоровых);

• психотическими при патологических переживаниях у лиц, страдающих психотическими расстройствами (аффективными, бредовыми, галлюцинаторными).

Однако несмотря на различия причин, в любом случае конфликт для субъекта имеет характер реальности, сопровождается крайне тягостными переживаниями и стремлением его ликвидировать.

Вторая — суицидальная — фаза конфликта представляет парадоксальный процесс его устранения за счет саморазрушения субъекта. Переход первой фазы во вторую проходит через критический пункт:

• значительное ограничение (или сведение к нулю) количества известных субъекту вариантов разрешения данного конфликта;

• субъективная оценка различных вариантов решений как неэффективных или неприемлемых.

Для принятия суицидального решения необходима личностная переработка конфликтной ситуации.

Таким образом, генез суицидального поведения определяется соотношением средовых, личностных и (при наличии психического расстройства) психопатологических факторов.

Развертывание суицидального поведения «на оси времени» включает:

• пресуицидальный период — период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации;

• попытку реализации вовне внутренних форм суицидального поведения в виде целенаправленного оперирования средствами лишения себя жизни;

• постсуицидальный период.

Внутренние формы суицидального поведения включают:

• мысли;

• представления;

• переживания;

• суицидальные тенденции: замыслы, намерения.

Различают три ступени перехода внутренних форм суицидального поведения во внешние:

1 ступень — пассивные суицидальные мысли-фантазии на тему своей смерти, но не на тему лишения себя жизни («хорошо, если бы я умер»).

2 ступень — суицидальные замыслы (активная форма). Продумываются формы суицида, время и место действия.

3 ступень — суицидальные намерения — присоединение к замыслу решения и волевого компонента, к непосредственному переходу во внешнее поведение.

Период от возникновения суицидальных мыслей до попыток их реализации называется пресуицидальным.

Выделяются два типа пресуицидального периода:

• аффективно-напряженный тип — время перехода от замыслов к действию короткое, высока интенсивность эмоциональных переживаний;

• аффективно-редуцированный тип, к которому относятся эмоционально «холодные», астенические, гипотимные разновидности, интенсивность эмоций низка, позиция личности пассивная, пресуицидальный период носит прогнозированный характер — по типу «пассивного согласия на смерть».

Диагностика пресуицидального периода представляет особую важность в профилактике добровольного ухода из жизни. Э. Рингель (Ringel Е., 1976) описал диагностически важный пресуицидальный синдром, основанный на триаде: сужение, инверсия агрессии и суицидальные фантазии. В синдром входят следующие признаки:

• Резкое и почти внезапное сужение интеллектуального фона, ограничение мыслительных процессов, сужение содержания мышления, ослабление способности видеть жизнеспособные варианты, которые в обычном состоянии пришли бы на ум.

• Сужение восприятия, уход в себя, чувства одиночества, бессмысленности и безвыходности.

• Сильное смятение, т. е. обострение переживания человеком состояния полного крушения (планов, надежд и т. п.).

• Бессильная агрессия и упреки в адрес других, болезненно ощущаемое «опускание рук», сообщение о намерении покончить с собой.

• Повышенная неприязнь к себе, проявляющаяся в усилении самоотречения, ненависти к себе, стыда, вины, самообвинения, а также в действиях, идущих вразрез со своими собственными жизненными устремлениями.

• Идея прекращения, внезапное озарение, что существует возможность положить конец страданиям путем остановки этого непереносимого потока сознания. Бегство в фантазию, которая все более заполняется мазохистски-сладострастными сценами страданий, которые придется пережить значимым другим после суицида.

• «Затишье перед бурей», когда внешне невозмутимый пациент в деталях разрабатывает план самоубийства.

Большинство суицидологов выделяют следующие поведенческие индикаторы суицидального риска (цит. по: Старшенбаум Г. В., 2005):

• злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем;

• реакции ухода (эскейп-реакции) (уход из дома и т. п.);

• самоизоляция от других людей и жизни;

• резкое снижение повседневной активности;

• изменение привычек, например несоблюдение правил личной гигиены, ухода за внешностью;

• предпочтение тем разговора и чтения, связанных со смертью и самоубийствами;

• частое прослушивание траурной или печальной музыки;

• «приведение дел в порядок» (оформление завещания, урегулирование конфликтов, письма к родственникам, дарение ценных личных вещей «на память»).

Внешние формы суицидального поведения:

1) суицидальная попытка,

2) завершенный суицид.

Если суицидальная попытка не привела к смертельному исходу, наступает «постсуицидальный период». По продолжительности с момента совершения суицидальной попытки выделяют:

• острый период (первые 7 суток);

• ранний период (2–4 недели);

• отдаленный постсуицидальный период.

Повышенная степень суицидального риска сохраняется на протяжении 12 месяцев с момента совершения суицидальной попытки.

В зависимости от степени выраженности суицидальных тенденций и особенностей психологической оценки происшедшего выделяют несколько типов постсуицидального периода.

Критический тип характеризуется, как видно из определения, критической переоценкой случившегося и отказом от суицидального поведения как способа разрешения конфликта.

При аналитическом типе постсуицидального периода человек продолжает, по выражению Л. Н. Толстого, «биться и путаться» в поисках выхода из проблемной ситуации. При ограниченном числе вариантов разрешения проблемы возможен «рецидив» суицидального поведения.

Манипулятивный тип развивается в случае, если суицидальная попытка привела к изменению ситуации в пользу суицидента. При повторении подобных ситуаций возможно формирование демонстративно-шантажных форм суицидального поведения, проявляющихся в различных проблемных ситуациях по типу «клише».

Наиболее сложным для коррекции считается суицидально-фиксированный тип постсуицидального периода, когда человек не видит альтернативного самоубийству способа разрешения проблемы. В его структуре важно различать реакции «отрицательного баланса» (чаще встречающиеся у неизлечимо больных людей, утративших социальную поддержку) и депрессивные реакции со специфическими «когнитивными искажениями» («все к худшему в этом худшем из миров»).

Для профилактики последующих суицидальных попыток представляется важным выявление факторов повышенного суицидального риска. Выделяют экстраперсональные и интроперсональные факторы повышенного суицидального риска.

Наиболее важные экстраперсональные факторы:

1) психозы и пограничные психические расстройства;

2) суицидальные высказывания, повторные суицидальные действия, постсуицидальный период (до 3-х месяцев);

3) подростковый возраст;

4) экстремальные, особенно так называемые «маргинальные» условия (служба в армии, длительные экспедиции, заключение, вынужденное одиночество и т. п.);

5) утрата семейного и общественного престижа, особенно в группе сверстников;

6) конфликтная психотравмирующая ситуация;

7) пьянство, употребление наркотиков и токсикоманических средств.

К интроперсональным факторам повышенного суицидального риска относят:

1) особенности характера, преимущественно шизоидного, сенситивного, эпилептоидного и психастенического типов;

2) сниженную толерантность к эмоциональным нагрузкам;

3) неполноценность коммуникативных контактных систем;

4) неадекватную личностным возможностям самооценку;

5) отсутствие или утрату целевых установок, лежащих в основе ценности жизни.

Изучая повторные суицидные попытки в подростковом возрасте, С. А. Игумнов (2001) показал, что устойчивость суицидального поведения коррелирует с распространением клинически очерченных форм пограничной психической патологии. Причем повторные суицидные попытки достоверно чаще носили демонстративный характер.

При определении реального суицидального риска («суицидального потенциала» — по Уэсту и Васто (West,Vasto, 1982)) необходимо учитывать не только факторы, способствующие суициду, но и антисуицидальные факторы, удерживающие человека от суицидального поведения.

Антисуицид ильными факторами (анитисуицидальным барьером) считают:

1) выраженную эмоциональную привязанность к близким;

2) родственные обязанности;

3) чувство общественного долга, понятие о чести, дружеские привязанности;

4) зависимость от общественного мнения, особенно от мнения товарищей, представление о трусости, позорности суицида;

5) наличие планов, определяющих цель в жизни (Кондратенко В.Т., Игумнов С. А., 2004).

Следует учитывать, что все эти факторы формируются годами, если не десятилетиями, поэтому в детском и подростковом возрасте антисуицидальный барьер еще не сформирован и в значительной степени определяется протопатическими эмоциями.

Для оценки степени суицидального риска Г.В.Старшенбаумом (2005) была специально разработана «Шкала суицидального риска», где учитываются как факторы риска суицида, так и антисуицидальные факторы.

В литературе часто встречаются термины «аутотравматизм», «аутоагрессивный акт», которые нередко отождествляют с суицидальными действиями. Если конечной целью аутоагрессивного акта является самоубийство, его следует относить к суицидальным действиям. В то же время нет оснований, например, относить к суицидальным действиям умышленное членовредительство или аутоагрессивные акты людей, находящихся в состоянии психоза.

Изучение «саморазрушающего» поведения началось с 1930-х годов. Исследователи были склонны трактовать поведение как аутодеструктивное только при возникновении опасности для жизни и здоровья личности, что отмечалось при суицидах. С другой стороны, еще К.Меннингер (1950, рус. пер. 2000) отождествлял алкоголизацию и наркотизацию с «хроническим суицидом» — неосознанной формой саморазрушения при отсутствии планов и перспектив на будущее, при этом реальный суицид больных алкоголизмом являлся, по мнению автора, прорывом в сознание стремления к смерти.

В современной литературе широко распространены понятия «аутодеструктивного», или «саморазрушительного», поведения (Субрие Ж., 1977; Weis, 1974, и др.). А. Г. Амбрумова (1974) не без основания считает, что существует ряд взаимопереходящих форм саморазрушительного поведения, крайней точкой которого является суицид.

В современной психиатрии сохраняются две тенденции толкования понятия саморазрушающего (аутодеструктивного) поведения. Ряд специалистов считает, что это понятие включает в себя исключительно случаи попытки самоубийства, при которых суициденты были «уверены в своей относительной безопасности, полностью отдавая себе отчет — даже в самый критический момент — в том, что должны выжить» (Kessel, Grossman, 1965). По этой причине было предложено использовать термины «самоотравление» и «самоповреждение» вместо термина «попытка самоубийства».

Риск суицида у тех, кто умышленно наносил себе вред в ближайший год, в 100 раз выше, чем в общей популяции.

В 1970-х годах для обозначения этого явления был введен термин «парасуицид», когда индивидуум намеренно наносит себе повреждения или принимает лекарственное вещество в количестве, превышающим терапевтические дозы (Kreitman, 1977). Несколько позже было предложено понятие «умышленное нанесение себе вреда», включающее в себя умышленное самоотравление или самоповреждение (Morgan, 1979). В любом случае следует учитывать, что различие между самоубийством и умышленным нанесением себе вреда не является абсолютным: иногда в результате «псевдосуицидальной» попытки погибают, а после жизнеопасных действий остаются в живых. Более того, многие суициденты амбивалентны в момент совершения причиняющих вред действий и не отдают себе полного отчета в том, хотят ли они умереть или остаться в живых.

Более широко рассматривают понятие «саморазрушающее поведение» А. Е. Личко и Ю. В. Попов (1989), к которому они относят суицидные попытки и действия, стремление к рискованным видам спорта, а также участие в опасных для жизни авантюрах, драках, преступлениях, аддиктивное поведение, делинквентность и сексуальная распущенность. Ряд современных исследователей к саморазрушающему поведению относят также намеренную рабочую перегрузку, упорное нежелание лечиться, рискованную езду на автотранспортных средствах, особенно управление автомобилем и мотоциклом в нетрезвом состоянии. В более широком смысле аутоагрессивными действиями считают некоторые религиозные обряды, сопровождающиеся самоистязанием и жертвами, жестокую эксплуатацию, войны, т. е. все те осознанные ауто- и гетероагрессивные действия, которые приводят к индивидуальному или массовому саморазрушению и самоуничтожению людей (см. Амбрумова, Трайнина, 1991; Вагин, 2003).

Акт умышленного причинения себе вреда. Чаще всего для умышленного причинения себе вреда используются лекарства, которые в большинстве случаев не представляют реальной угрозы для жизни (самоотравление). Из лекарств чаще всего используются транквилизаторы и анальгетики. Реже используются антидепрессанты. В последнее время все реже используются барбитураты, так как сейчас их применение резко сократилось. Почти 50 % мужчин и 25 % женщин перед самоотравлением употребляли алкоголь. Самоповреждение составляет от 5 до 15 % случаев умышленного нанесения себе вреда. Самый распространенный метод самоповреждения — умышленное нанесение себе ран. Реже встречаются прыжки с высоты и под колеса транспорта. Еще реже встречаются выстрелы из огнестрельного оружия (за исключением случаев так называемого «самострела» в армии), самоутопление, так как это зачастую ведет к смерти.

Как и в случаях с самоубийством, в большинстве стран мира отмечается рост частоты умышленного нанесения себе вреда. Официальная статистика дает заниженные результаты. Чаще это молодые люди, среди которых доля женщин в 2 раза превышает долю мужчин. У женщин пик приходится на возраст от 15 до 30 лет, у мужчин — на более поздний возраст.

Явление больше распространено среди низших социальных слоев, среди разведенных или одиноких. Чаще самоповреждения совершаются в районах, где отмечается перенаселенность, безработица, много многодетных семей, значительная социальная мобильность (цит. по: Гельдер и др., 1997).

По мнению большинства исследователей проблемы, наибольшую роль в происхождении саморазрушающего поведения играют стрессовые ситуации. Из них наиболее часто встречаются недавняя ссора с супругом (супругой, другом); недавно перенесенное соматическое заболевание или тяжелая болезнь одного из членов семьи, судебное разбирательство.

Предрасполагающим фактором может быть высокий уровень безработицы в данном регионе. Кроме того риск выше у тех, кто рано осиротел, был лишен родительской заботы или подвергался жестокому обращению.

Среди лиц, умышленно причинивших себе вред, психически больные люди составляют абсолютное меньшинство (при завершенном суициде — существенно больше). Чаще среди них распространена психопатия (у 33–50 %). Нередко встречается алкоголизм (15–50 % у мужчин и 5-15 % у женщин).

Мотивация. Мотивы обычно сложны и противоречивы. Больные часто скрывают свои истинные мотивы (например, под влиянием фрустрации или «со зла») и сообщают о других («хотел покончить с собой»). Необходим объективный анализ мотивов. Частым мотивом является желание повлиять на других людей — «крик о помощи».

Исход. Важность имеют два исхода: риск повторения самоповреждения и риск суицида от повторной попытки.

Повторные попытки отмечаются у 15–25 % больных. Отмечаются три основные схемы поведения: 1) повторяют акт самоповреждения только однажды; 2) повторяют несколько раз, но только в течение определенного периода, когда испытывают трудности; 3) многократно в течение длительного периода жизни как привычный ответ на стресс (таких меньшинство).

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность повторного акта умышленного причинения себе вреда:

1) умышленное причинение себе вреда в предшествующий период;

2) психиатрическое лечение в предшествующий период;

3) асоциальное расстройство личности;

4) злоупотребление алкоголем или наркотиками;

5) криминальное прошлое;

6) принадлежность к низшему социальному классу;

7) безработица.

Риск совершения самоубийства у этих людей повышен (в 100 раз по сравнению с общей популяцией). У 33–50 % самоубийц в анамнезе были попытки самоповреждения.

Прогностические факторы, указывающие на повышенную вероятность самоубийства после намеренного причинения себе вреда:

• наличие доказательств серьезности намерений;

• депрессивное расстройство;

• алкоголизм или злоупотребление наркотиками;

• расстройство личности;

• предшествующие суицидные попытки;

• социальная изоляция;

• безработица;

• пожилой возраст;

• принадлежность к мужскому полу.

При оценке состояния человека, умышленно причинившего себе ущерб, нужно обращать внимание, прежде всего, на три аспекта:

1) существует ли в настоящий момент риск суицида и насколько велика такая опасность;

2) насколько значителен риск суицида или повторного акта самоповреждения в будущем;

3) выявление любых текущих медицинских или социальных проблем и оценка степени их серьезности.

Обстоятельства, указывающие на интенсивные суицидные намерения:

• акт был запланирован заранее;

• принимались меры предосторожности во избежание раскрытия замысла;

• не предпринимались попытки получить помощь после акта;

• использовался опасный способ причинения себе вреда;

• наличие «финального акта» (предсмертная записка, составление завещания).

Первый центр по предотвращению самоубийств был организован в США в Лос-Анжелесе в 1958 году. Сегодня во многих учебных заведениях происходит внедрение профилактических программ по обучению студентов и преподавателей выявлению предполагаемых суицидентов. Однако эти новые программы еще не доказали своей эффективности среди молодежи.

Другой превентивной мерой является ограничение доступа предполагаемых суицидентов к средствам, с помощью которых можно легко убить себя. Такие методы, как барьер, который не позволяет людям легко спрыгнуть с моста, а также ограничение доступа к огнестрельному оружию, доказали свою эффективность в снижении уровня суицидов в обществе. Эти методы позволяют создать препятствия на пути немедленного суицида, вследствие чего суицидальные мысли могут измениться и решимость совершить суицид исчезнет. Препятствия также позволяют в некоторых случаях случайному спасателю физически вмешаться и предотвратить суицид.

Медицинские и психологические составляющие профилактики самоубийств имеют следующие направления:

1) подготовка специалистов, способных выявить степень риска суицида у больного и назначить адекватное лечение;

2) назначение адекватной психофармакологической терапии психически больным с риском суицида;

3) создание системы специальной кризисной помощи (центры по предупреждению самоубийств, телефоны доверия, различные общественные организации и т. д.).

Для профилактики умышленного причинения себе вреда (самоповреждения и самоотравления) предлагаются три стратегии:

1) уменьшение доступности лекарственных средств. Абсолютное большинство лекарственных средств должно отпускаться только по рецептам врача, а не находиться в свободной продаже. Если какое-либо лекарство все же отпускается без рецепта (например ненаркотические анальгетики), то его следует продавать в небольших упаковках или в виде пластыря, чтобы воспрепятствовать импульсивному потреблению данного препарата в больших количествах;

2) поддержка деятельности служб по оказанию помощи людям, находящимся в критическом состоянии;

3) санитарное просвещение (например проведение среди подростков дискуссии об опасности передозировки лекарств, об общих эмоциональных проблемах).

Одним из направлений современной суицидологии является кризисная терапия. Кризисная терапия — набор психотерапевтических приемов и методов, направленных на помощь людям, находящимся в состоянии социально-психологической дезадаптации, обусловленной реакцией на тяжелый стресс, и предназначенных для предотвращения саморазрушительных форм поведения и, в первую очередь, попыток самоубийства.

Большинство суицидентов остаются вне поля зрения психиатров и психологов, что требует организации специальной суицидологической службы, соответствующей принципам кризисной терапии. Службы кризисной терапии действуют во многих странах и в значительной мере определяют относительно невысокий уровень суицидов за рубежом. Так, во Франции кризисная суицидологическая служба работает в 150 городах, в Великобритании — в 300, в США — в 600, а после теракта 11.09.2001 года в городах Нью-Йорк и Вашингтон она была значительно расширена. Для сравнения, в России в настоящее время работает не более 20 психотерапевтических центров, в которых в том числе осуществляется прием и кризисных пациентов (Старшенбаум Г. В., 2005).

Одной из целей кризисной терапии является стремление избежать госпитализации, которая может усложнить задачу адаптации пациента к его жизненному окружению. На Западе достаточно популярным является лечение в условиях дневного (ночного — для работающих) стационара. Практикуется также пребывание в кризисном общежитии, которое располагается вне больницы, отличается созданием домашней обстановки, практически отсутствием персонала и организованных лечебных мероприятий. Используются также домашние кризисные стационары, когда пациентов (обычно двух) помещают в чужую семью, где они находятся под динамичным наблюдением врача и медсестры в течение двух недель. Решающее значение в общежитиях и домашних стационарах имеет благоприятное влияние терапевтической среды.

В случае высокого суицидального риска пациент направляется на лечение в психиатрический стационар, даже в случае его отказа от добровольной госпитализации в соответствии с Законом РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185-1 (аналогичные показания присутствуют в законодательных актах других стран). Одним из важнейших показаний к госпитализации больных является выявление следующих факторов суицидального риска (Херперц-Дальманн, 2000):

1) актуальные суицидальные замыслы с отклонением альтернативных идей, а также наличием точного плана суицида;

2) наличие признаков психического расстройства и химической зависимости;

3) предшествовавшие суицидальные попытки, особенно в течение последних 12 месяцев и особенно совершенные не путем отравления лекарствами;

4) суицидальные попытки в семье или среди ближайшего окружения;

5) семейные конфликты, особенно с применением насилия и угрозой развода;

6) социальная изоляция;

7) потеря работы и трудоспособности, прекращение учебы, конфликты с законом.

В России на законодательном уровне разработана структура суицидологической кризисной службы, которая регламентируется Приказом Минздрава РФ № 148 от 06.05.1998 г. «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением». В соответствии с Приказом суицидологическая служба должна состоять из четырех подразделений:

1) телефон доверия, расположенный отдельно от психиатрической службы;

2) кабинет суицидолога психоневрологического диспансера (ПНД);

3) кабинет социально-психологической помощи в поликлинике;

4) кризисный стационар в больнице общего профиля.

Тактика кризисной терапии предполагает исследование значения психотравмирующей ситуации для пациента, обеспечение необходимой социальной и микросициальной поддержки, проявление сочувствия и побуждение к поиску альтернативных путей решения проблемы. Поскольку суицидальный кризис длится не более шести недель, кризисная терапии должна быть краткосрочной. Кроме того, она должна помочь пациенту изменить свою позицию в кризисной ситуации (Старшенбаум Г. В., 2005). Л. Раппопорт (Rappoport, 1962) выделил следующие цели кризисной терапии:

• снятие симптомов;

• восстановление докризисного уровня функционирования;

• осознание тех событий, которые приводят к состоянию дисбаланса;

• выявление внутренних ресурсов клиента, его семьи и различных форм помощи извне для преодоления кризиса;

• осознание связи между стрессом и прежними жизненными переживаниями и проблемами;

• освоение новых моделей восприятия, мыслей и чувств. Развитие новых адаптивных реакций и стратегий совладания со стрессом, которые могут быть полезны не только в период данного кризиса, но и в будущем.

Показаниями для кризисной терапии являются: суицидоопасные состояния, обусловленные кризисной ситуацией (социально-психологическими утратами), проявляющиеся в сфере аффективных реакций субклинического и клинического уровня и развивающиеся у практически здоровых лиц, больных с пограничными нервно-психическими расстройствами и сохранных душевнобольных вне связи с эндогенными механизмами заболевания (Старшенбаум Г. В., 2005).

Кризисная терапия может осуществляться в индивидуальной, семейной и групповой формах, причем приоритет должен быть отдан индивидуальной. Кризисная терапия проводится в стационарных и амбулаторных условиях, а также на дому или по телефону.

Кризисная терапия имеет следующие этапы вмешательства:

1) начальный — беседа, установление контакта, оценка суицидального риска;

2) второй — направлен на овладение ситуацией, формирование в сознании пациента картины психотравмирующей ситуации, ее структурирование, преодоление исключительности ситуации;

3) третий — заключается в планировании действий, необходимых для преодоления кризиса;

4) этап коррекции суицидальных установок;

5) завершение терапии.

Экстренная психологическая помощь по телефону доверия. В 1950 году в США профессионалы в области психического здоровья основали первую телефонную линию доверия для людей, находящихся в бедственном положении. На прямом проводе круглосуточно дежурили психиатры или специальным образом подготовленные люди, которые внимательно выслушивают отчаявшихся и объясняют последним, как можно получить профессиональную помощь.

Организация «Самаритяне» была основана в Великобритании в 1953 году. Всем, кто находился в состоянии отчаяния, предлагалось звонить по широко рекламируемому номеру телефона. Главная задача — профилактика самоубийств. Структура представляет собой небольшой оплачиваемый штат с достаточно символической оплатой — психотерапевты, социальные работники, психологи, которые осуществляют отбор, подготовку и супервизорство основного контингента, работающего «на трубке». Основной контингент — это волонтеры-непрофессионалы, которые работают бесплатно 6-12 часов в неделю.

Основные принципы работы телефона доверия (ТД):

• доступность в любое время;

• анонимность (взаимная);

• недирективность (отсутствие психологического давления на собеседника);

• отказ от политических, религиозных и прочих установок в беседе.

Возникает вопрос, почему люди звонят, а не обращаются прямо к профессионалам? Во-первых, это анонимно и бесплатно. Во-вторых, как считает А. В. Пономарев (2003), у человека существует экзистенциальная тоска по общению вне социальных ролей. В ТД парадоксально сочетается интимность и безадресность. Человек обращается неизвестно к кому, т. е. ко всему обществу.

Подготовка добровольцев на ТД занимает на Западе 6–8 месяцев и осуществляется по трем направлениям:

1) выработка стабильного отношения к собеседникам на основе эмпатии и невмешательства (недирективности);

2) содержательная подготовка: тренировка умения слушать, минимальные знания по психологии и психиатрии, четкое осознание границ своей компетентности;

3) личностный рост и развитие, самоконтроль. Индивидуальная работа над собой, участие в супервизорских группах. Написание отчета о беседе, который подвергается анализу.

В мире существуют три крупные международные ассоциации ТД: Самаритяне, Lifeline, IFOTES. Российская ассоциация телефонов экстренной психологической помощи является ассоциированным членом IFOTES.

Основное отличие ТД в России и странах СНГ в том, что они построены на профессиональной основе: «на трубке» за определенную плату, которая никак не учитывает специфику работы на ТД, работают профессионалы — психологи, врачи, педагоги. Независимых служб экстренной психологической помощи нет.

Существует молодежный ТД для лиц от 12 до 20–25 лет, а также их родных и близких. До 1/3 обращений по молодежному ТД идут от родителей. Отбор кандидатов на молодежный ТД осуществляется по следующим качествам (Моховиков А.Н., 2001):

1. Высокий уровень нравственного развития. Доверяется тайна, а работа идет без внешнего контроля.

2. Личностные особенности. Способность к эмпатии, сопереживанию при одновременном сохранении личной дистанции, препятствующей индицированию консультанта. Толерантность, терпимость, самообладание, чувство юмора.

3. Жизненный опыт, его широта, знакомство с реалиями жизни.

4. Возраст. Есть разные мнения на этот счет. Одни считают, что подростка поймет только подросток. Это весьма спорно и перекликается с пожеланием, чтобы психиатрами работали только душевнобольные, так как они лучше понимают переживания. Возможна пара подросток — взрослый. Другая точка зрения заключается в том, что работать должен только мудрый взрослый, воспитавший своих детей. Вероятно, наиболее оптимален возраст 25–30 лет, когда человек еще достаточно молод, но уже приобрел определенный жизненный опыт.

5. Образование в широком смысле как наличие целостной картины мира, способности к усвоению нового. Самоподготовка.

6. Умение слушать.

Следует отдельно остановиться на предупредительных мерах и реакции лиц окружения «суицидоопасного» человека. К любому разговору на тему самоубийства и соответствующим действиям необходимо относиться серьезно и обращать на них внимание. Если человек находится в депрессии, не игнорируйте его состояние, не преуменьшайте и не отрицайте, а поддержите его эмоционально и похвалите за недавние успехи. Скажите, что чувства подавленности и тоски обычны для людей с серьезными эмоциональными проблемами, но со временем наступит облегчение. Если возникнет впечатление, что идет подготовка к самоубийству, постарайтесь выяснить, есть ли конкретный план действий и чем острее ситуация, тем важнее:

• обратиться за профессиональной психотерапевтической помощью;

• постараться добиться от подростка обещания, что он не будет действовать под влиянием нахлынувших чувств, не поговорив с Вами или по «телефону доверия»;

• спрятать опасные предметы (таблетки, бритвы, ножи и т. п.), которые могут быть использованы для реализации попытки самоубийства.

В заключение следует отметить, что со смертью каждого человека гибнет Вселенная — неповторимый мир идей, чувств, переживаний, мир индивидуального, неповторимого опыта. Мы не можем оставаться безучастными к этому. Самоубийство — чисто человеческий, сознательный поведенческий акт. Самоубийство является платой за разум, индивидуальность, за свободу воли и выбора. Тем не менее, общая задача — это ограничить число самоубийств, научиться предупреждать их. Для этого необходимо всесторонне изучать этот феномен.

Профилактика самоубийств должна начинаться прежде всего с развенчания «мифов», якобы объясняющих психологию людей, покончивших жизнь самоубийством. Некоторые из них, получившие наибольшее распространение, изложены ниже.

Заблуждение № 1. Самоубийства совершаются в основном психически ненормальными людьми.

Изучение обстоятельств суицида показало: большинство из лишивших себя жизни — это практически здоровые люди, попавшие в острые психотравмирующие ситуации. Они никогда не лечились у психиатров, не обнаруживали каких-либо поведенческих отклонений, позволяющих отнести их к категории больных. По данным многих авторов, на учете в психоневрологических диспансерах состояло лишь около 20 % суицидентов и только 8-10 % нуждались в специализированной медицинской помощи.

Заблуждение № 2. Самоубийства предупредить невозможно. Тот, кто решил покончить с собой, рано или поздно это сделает.

Большинство людей, обдумывающих возможность самоубийства, хотят, чтобы их страдания закончились, и стремятся найти альтернативу или пути облегчения боли. Еще В. М. Бехтерев (1912) отмечал, что потребность к самоуничтожению у подавляющего большинства людей является лишь временной. Н. А. Бердяев подчеркивал, что самоубийцы — это люди с «ободранной кожей», т. е. суицид — это «крик о помощи».

Таким образом, потребность суицидента в душевной теплоте, желание быть выслушанным, понятым, готовность принять предлагаемую помощь — все это убеждает, что организация профилактики самоубийств необходима.

Заблуждение № 3. Если человек открыто заявляет о желании покончить с собой, то он никогда не совершит самоубийства.

По данным исследований, 3/4 людей, совершивших самоубийства или покушавшихся, сообщали о своих намерениях ближайшему окружению, а изучение уголовных дел показало, что около 20 % суицидентов ранее уже пытались покончить с собой.

Заблуждение № 4. Если загрузить человека работой, то ему некогда будет думать о самоубийстве.

У некоторых руководителей сложилось упрощенное понимание возможности предупреждения суицидального происшествия. По их мнению, если люди будут загружены работой и за ними будет осуществляться жесткий контроль, то проблема будет решена. Реальное же осуществление такой «профилактики» выливается в нарушение элементарных условий труда и отдыха, что может привести к истощению психофизиологических ресурсов организма, еще больше повышая вероятность суицидальных попыток.

Заблуждение № 5. Существует некий тип людей, «склонных к самоубийству».

Самоубийство совершают люди различных психологических типов. Реальность суицидального намерения зависит от силы психотравмирующей ситуации и ее личностной оценки как непереносимой.

Заблуждение № 6. Тенденция к суициду наследуется.

Не существует достоверных данных о генетической предрасположенности к самоубийству. Тем не менее, суицид в семье может быть деструктивной моделью для подражательного поведения.

Заблуждение № 7. Решение о самоубийстве приходит внезапно, без предварительной подготовки.

Анализ суицидальных действий показал, что они являются результатом достаточно длительной психотравматизации. Суицидальный кризис может длиться несколько недель и даже месяцев.

Заблуждение № 8. Если человек совершил попытку самоубийства, он никогда этого не повторит снова.

Если человек совершил неудачную попытку самоубийства, то риск повторной попытки очень высок. Причем наибольшая ее вероятность — в первые два месяца.

Заблуждение № 9. С депрессией можно справиться усилием воли.

Призывы типа «возьмите себя в руки!», «будь мужчиной!» и т. п. лишь снижают самооценку, поскольку сознательно контролировать депрессию не удается.

Заблуждение № 10. Разговоры о самоубийстве могут способствовать его совершению.

Обсуждение суицидальных настроений собеседника в действительности демонстрирует ему, что кто-то готов понять и разделить его боль. Разговор может стать — и часто становится — первым шагом в предупреждении суицидов.

7.7.1. Общие вопросы назначения психолого-психиатрической экспертизы

В обществе возникает ряд ситуаций, при которых суицидальное поведение человека не только является поводом для принятия мер кризисной интервенции со стороны специалистов «помогающего» профиля, но и анализируется с точки зрения уголовно-правовых категорий. В последнем случае речь идёт об оценке обстоятельств суицидального акта специалистами правоприменительной сферы (следователями, судьями, адвокатами) с привлечением психолого-психиатрических знаний в форме судебных посмертных экспертиз.

Традиционно выделяют два типа юридически значимых ситуаций, являющихся поводом для назначения судебных посмертных психолого-психиатрических экспертиз (Кудрявцев И. А., 1999; Сафуанов Ф.С., 2014). Во-первых, необходимость следственных органов установить истинность или ложность версии о самоубийстве (с последующим исключением или подтверждением факта убийства, несчастного случая). Нередко экспертизы такого рода назначаются в рамках доследственной проверки сообщения о преступлении (на основании ст. 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ), и в этом случае экспертное заключение призвано раскрыть субъективную сторону обстоятельств смерти, в частности, связанных с личностью суицидента: исключение или констатация у умершего непосредственно перед смертью истинных суицидальных намерений, раскрытие личностного смысла суицида, выявление психологических и психопатологических (болезненных) предпосылок и детерминант суицида. Особо оговаривается, что недопустимо использование экспертного вывода в качестве доказательства при определении рода смерти. Во-вторых, посмертные психолого-психиатрические экспертизы могут назначаться следственными органами несмотря на доказанность факта суицида, и в этом случае экспертные выводы позволяют определить детерминированность суицидального поведения при квалификации статьи 110 Уголовного кодекса РФ, которая предусматривает уголовную ответственность за доведение лица до самоубийства путём угроз, жестокого обращения или систематического унижения человеческого достоинства потерпевшего. Кроме того, несмотря на доказанность факта суицида, правоохранительные органы может интересовать детерминация суицидального поведения с точки зрения квалификации признаков, отягчающих криминальные действия обвиняемого в отношении потерпевшего, совершившего суицид (п. б ч. 1 статьи 63 Уголовного кодекса РФ: «наступление тяжких последствий в результате совершенного преступления») — например, наступление тяжких последствий в виде суицида у потерпевшей по делам об изнасиловании.

Необходимость производства судебной посмертной экспертизы (СПЭ) или комплексной судебно-психолого-психиатрической экспертизы (КСППЭ) психического состояния лица, окончившего жизнь самоубийством, возникает в ситуациях следующего рода:

• Когда судебно-следственные органы формулируют предварительный вывод о факте самоубийства (а не убийства или несчастного случая), и экспертные выводы могут использоваться для выяснения обстоятельств, характеризующих личность суицидента.

• При доказанности факта самоубийства судебно-следственные органы исследуют вопрос о детерминации суицидального поведения, и экспертные выводы используются правоохранительными инстанциями при доказательстве причинно-следственной связи между фактом самоубийства потерпевшего и действиями обвиняемых.

С учётом описанных юридических оснований перед экспертами (психологами, психиатрами) могут быть поставлены следующие вопросы:

• В каком психическом (психологическом) состоянии находилось лицо в период, непосредственно предшествовавший его смерти? Имело ли это состояние характер, предрасполагающий к самоубийству?

• Существует ли причинно-следственная связь между действиями обвиняемого (указать какими) и психическим состоянием потерпевшего в период, предшествовавший самоубийству?

В практике судебной психолого-психиатрической экспертизы самоубийства занимают особое место в силу специфики задач и методов исследования. Отличительной особенностью экспертного исследования и одновременно его методологической сложностью является заочность, отсутствие возможности актуального клинического и экспериментально-психологического обследования лица с целью верификации выдвигаемых гипотез. Основным методом исследования в этих условиях является психологическая аутопсия, предложенная как метод распознавания суицида в 1968 году известным американским суицидологом и танатологом Э. Шнейдманом. В отличие от аутопсии медицинской (вскрытие трупа) психологическая аутопсия предполагает вскрытие всех психологических обстоятельств суицида. Фактически речь идет о ретроспективной оценке и реконструкции психологических обстоятельств, в широком смысле предшествующих и сопутствующих самоубийству, включая условия семейного воспитания, устойчивые индивидуально-психологические особенности погибшего (обусловленные в том числе возможной психической патологией), характер его взаимоотношений с окружением, наличие конфликтов и особенностей реагирования на жизненные затруднения и, в целом, качество социально-психологической адаптации. Прицельно реконструируется психическое (психологическое) состояние у лица непосредственно накануне суицида, анализируется динамики развития суицидальных тенденций, детерминированных внешними (средовыми) и внутренними (личностными, в том числе при расстройствах психики) факторами.

При этом единственным источником информации, т. е. объектом экспертного исследования, выступают исключительно материалы уголовного дела, собранные следователем, как правило, с акцентом на изучении внешней фактологической стороны юридически значимых событий. Являясь, как уже было сказано, заочным видом исследования, посмертная психолого-психиатрическая экспертиза предъявляет повышенные требования к полноте и качеству предоставляемых материалов уголовного дела, поскольку экспертные гипотезы не могут быть верифицированы, объективизированы в процессе клинической беседы и экспериментально-психологического обследования погибшего.

Последнее обстоятельство требует от органа, назначившего экспертизу, особой тщательности в сборе материалов уголовного дела, которые оказываются единственным источником информации об особенностях развития суицидента, его индивидуально-психологических особенностях, типичных адаптационных стратегиях и стиле реагирования в конфликтных ситуациях, а также о психотравмирующей ситуации, сложившейся вокруг погибшего накануне расследуемого события, особенностях восприятия погибшим указанной ситуации, оценке своих личностных ресурсов и о динамике психического состояния непосредственно перед суицидным актом. Таким образом, качество и полнота собранных материалов во многом определяют обоснованность, надежность экспертных выводов.

Согласно положениям отечественной суицидологической школы, контингент суицидентов представляет континуум от полюса психически больных с выраженными психопатологическими расстройствами до полюса практически здоровых лиц. При этом сам суицид рассматривается как сложный биопсихосоциальный феномен, как результат влияния на личность различных культуральных, социальных, психологических и клинических (психопатологических) факторов, которые деструктивно воздействуют на адаптивные механизмы личности, что в совокупности приводит к развитию кризисного состояния, сопровождающегося переживаниями субъективно неразрешимого микросоциального конфликта (Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А., 1980).

Проблема суицидов, обладая мультидисциплинарным характером, с различных теоретических позиций анализируется в многочисленных исследованиях отечественных и зарубежных авторов. На сегодняшний день в рамках интегративного подхода существует несколько тенденций в освещении проблемы суицидальной активности. Во-первых, выделяется безусловная роль особенностей личности в формировании суицидального поведения. При этом в зависимости от подхода, которого придерживается тот или иной автор, первичная роль в формировании суицидального поведения отводится либо биологическим особенностям человека, либо его характерологическим чертам. Во-вторых, отмечается, что суицид — это полифакторное явление, и кроме биологической предрасположенности и соответствующих характерологических черт, свой вклад в суицидальную активность вносят ситуативные, социально-средовые параметры. Например, отмечается влияние семьи и, в частности, её распад в раннем возрасте, и некоторые стили неправильного воспитания рассматриваются как факторы суицидального риска. Эти факторы формируют некую «общую предрасположенность» к суицидальной активности. На принятие же собственно рокового решения оказывает влияние актуальная ситуация, суицидоопасными чертами которой становятся стрессогенное событие и вытекающая из него фрустрация потребностей, а «толчок» к совершению суицидального акта даётся, может быть, и не самым значимым событием, но тем, которое «переполнило чашу» страданий суицидента (Шнейдман Э., 2001).

7.7.2. Применение принципов экспертного анализа на примере посмертных заключений КСППЭ

В качестве иллюстрации применения перечисленных выше принципов экспертного анализа суицидального поведения приведем данные анализа 74 заключений посмертных психолого-психиатрических экспертиз (Бочаров В. В., Смирнова Т. Г., Беглер А.М., 2011), проведенных в рамках доследственных проверок и уголовных дел, возбужденных следственными органами по фактам гибели военнослужащих. Исследование проводилось с целью изучения связи законченного суицида лиц молодого возраста с психопатологическими, социально-средовыми факторами, психологическими особенностями личности и особенностями её социализации. Все погибшие являлись лицами мужского пола, признанными годными к воинской службе по психическому состоянию. Основными методами исследования являлись психологическая аутопсия и ретроспективная оценка состояния накануне смерти.

В частности, в проведенном нами исследовании качественному анализу подвергались следующие источники: медицинская документация погибшего, учебные и трудовые характеристики гражданского периода жизни, служебные характеристики, показания родственников и близких друзей, показания сослуживцев и командиров и иных свидетелей, протоколы осмотра места события, заключение судебно-медицинского эксперта, а также собственная продукция суицидента — предсмертные записки, дневники, письма, интернет-переписка (включая социальные сети), смс-переписка по телефону, надписи на собственном теле и подручном материале, предсмертные аудиозаписи.

В 13 случаях (17,6 %) состояние суицидента в момент гибели ретроспективно расценивалось экспертами-психиатрами как болезненное в рамках психотического регистра («острое полиморфное психотическое расстройство», «острое шизофреноподобное психотическое расстройство», «шизотипическое расстройство личности»). В 27 случаях (36,5 %) психическое состояние суицидента определялось отсутствием каких-либо нарушений, включая нарушения пограничного уровня. Соответственно, в 37 случаях (45,9 %) констатировались нарушения пограничного уровня (разделы МКБ-10: «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», «расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», «расстройства настроения (аффективные расстройства)»). Личностным смыслом в 57 % рассмотренных случаев являлся «уход», что нередко соответствовало общей жизненной стратегии совладания с трудными ситуациями (например, 45 % суицидентов из нашей выборки прекратили обучение в учебных заведениях до призыва в Вооруженные силы на фоне нарастающих академических проблем и сложностей адаптации, отсутствия дружеских отношения в учебном коллективе). 54 % суицидальных актов совершено в период адаптации к армейской службе, ещё 35 % — в период, непосредственно предшествующий демобилизации из Вооруженных сил.

Достоверно чаще у погибших встречались такие качества, как спокойствие, бесконфликтность и замкнутость (по ретроспективным отчётам сослуживцев, семьи) в различных сочетаниях. Кроме того, в 76,7 % случаев у суицидентов наблюдались разнонаправленные дихотомические тенденции в поведении (такие лица характеризовались как одновременно спокойные и вспыльчивые; общительные и замкнутые). Очевидно, эти результаты свидетельствуют о существовании в личностной организации суицидентов разнонаправленности, амбивалентности (например, стремление к общению против неспособности снизить возникающее кризисное напряжение посредством его «разделения» и обсуждения с близкими людьми; желание и одновременно невозможность контролировать собственные агрессивные импульсы), которые ранее уже описывались известными суицидологами на мотивационном уровне (например, одновременное существование у будущего суицидента желания жить и стремления к смерти).

Попытка применить статистические методы для изучения влияния групповой динамики на индивидуальный суицидогенез не дала существенно важных данных, однако качественный анализ выявил ряд специфичных для «воинских» суицидов факторов.

1) Возрастной фактор или фактор незавершенного кризиса идентичности: призыв на воинскую службу приходится на психологически неустойчивый период юношества, который характеризуется бурными внутренними переживаниями и размышлениями, в результате чего происходит осмысление и выбор жизненных ценностей, определение собственной позиции в социуме, закладывается направление профессиональной карьеры, определяются стереотипы взаимоотношений с окружающими. При этом незавершенность процесса формирования идентичности нередко сопряжена с инфантильностью, незрелостью, зависимостью в отношениях или, наоборот, категоричностью или эгоцентричностью в отношениях со сверстниками (в том числе противоположного пола), перебором учебных заведений с последующим уходом «в армию», что может субъективно и неосознанно рассматриваться молодым человеком как временный уход от принятия им важных решений, требующих его самоопределения в жизни.

2) Фактор симбиотичности (чрезмерной эмоциональной привязанности) в детско-родительских отношениях, а чаще в диадных отношениях мать — ребенок: резкая смена стереотипов жизнедеятельности в воинском коллективе, сопряженная с разрывом или резким ограничением эмоциональных связей со значимой фигурой (матерью), может выступать дезадаптирующим фактором вследствие того, что стабилизация эмоционального состояния для таких личностей привычно наступает только в ходе эмоционального «разделения» негативных отрицательных эмоций с близким привычным окружением.

3) Фактор опосредованности механизмов саморегуляции: длительное пребывание в воинском коллективе, имеющем жесткую внешнюю регламентированность образа жизни (распорядок дня), с необходимостью подчинения внутренних переживаний требованиям объективной реальности требует определенной зрелости эмоционально-волевой сферы.

4) Фактор компетентности в ситуации негативной групповой динамики (например неуставных отношений): наличие как официальной (вертикальной) иерархии взаимоотношений в системе «командир-подчиненный солдат», так и неофициальной (горизонтальной) иерархии взаимоотношений, подразумевающей выстраивание контактов с сослуживцами одного призыва и сослуживцами, имеющими больший стаж службы в Вооруженных силах. Указанный фактор также может патологизировать такой аспект кризиса идентичности суицидента, как проблема членства в группе сверстников (референтной группе).

5) Включенность в групподинамические процессы (как в актуальном воинском коллективе, так и с оставшимися в гражданской жизни более «успешными» сверстниками) может патологизировать его внутреннюю ситуацию затянувшегося и незавершенного кризиса идентичности, например, в тот период, когда внешняя ситуация (предстоящая демобилизация, ожидания родителей) требует решения проблем выбора карьеры и профессионального самоопределения в социуме.

Полученные данные позволяют заключить, что групповая динамика, как актуально существующая перед суицидом (в воинском коллективе), так и сохраняющаяся на ментальном уровне (симбиотические отношения суицидента со значимыми фигурами, родственниками), а также характерологические особенности суицидента в сочетании со спецификой возрастного периода (период юношества и молодости со свойственными незавершенными кризисами идентичности) вносят существенный вклад в формирование, развитие и реализацию суицидального поведения лиц молодого возраста в период прохождения воинской службы.

Таким образом, детальное, качественное и убедительное вскрытие причин и механизмов завершенного суицида позволяет не только констатировать наличие или отсутствие причинно-следственной связи между действиями предполагаемого обвиняемого и суицидальным состоянием солдата с последующим привлечением к уголовной ответственности виновного, но и позволяет осмыслить и «принять» внутреннюю «логику» суицида, который воспринимается родителями погибшего как неподдающийся объяснению, чуждый для их ребенка, а следовательно, и маловероятный (с точки зрения родителей) поступок.

Контрольные вопросы и задания

_{Литература}

_{Амбрумова А. Г., Полев А. М. Неотложная психотерапевтическая помощь в суицидологической практике: метод, рекомендации. М., 1986.}

_{Амбрумова А. Г., Тихоненко В. А. Диагностика суицидального поведения: метод, рекомендации. М., 1980.}

_{Войцех В. Ф. Клиническая суицидология. М., 2008.}

_{Дюркгейм Э. Самоубийство: Социологический этюд. М., 1994.}

_{Мамайчук И. И. Экспертиза личности в судебной практике. СПб., 2002.}

_{Нечипоренко В. В., Шамрей В. К. Суицидология: вопросы клиники, диагностики и профилактики. СПб., 2007.}

_{Судебно-психологическая экспертиза: учебник для академического бакалавриата / Ф. С. Сафуанов. М., 2014.}

_{Шнейдман Э. Душа самоубийцы. М., 2001.}