Всё о груди. Путеводитель по выдающейся части тела

Устраивайтесь поудобнее, нам предстоит долгий разговор о том, как прожить с собственной грудью долгую, счастливую и здоровую жизнь. Придется снова развенчивать мифы: почему-то женщины склонны бояться и ограничивать себя совершенно не в том, что действительно вредно и даже опасно. Кроме того, бьюти-индустрия беззастенчиво стремится нажиться на желании сохранить красоту груди и продает огромное количество бесполезных, но дорогих средств для ухода.

Я не хотел бы быть голословным, давая вам советы, что для груди полезно, а что нет. Поэтому во время написания этой главы я погрузился в сотни научных работ. Но ирония в том, что можно найти исследования, которые будут доказывать ровно противоположные вещи относительно одного и того же факта.

Кофе как сокращает жизнь, так и продлевает. Бокал вина при грудном вскармливании можно и в то же время категорически нельзя. Пейте витамины для профилактики мастопатии — и не пейте. В общем, каждый может найти в интернете подтверждение любому факту, в который хочет верить. Не растеряться помогает только понимание, чем отличаются настоящие клинические исследования от исследований «британских ученых».

Эталоном в мире клинических исследований (и поводом верить результатам) считается рандомизированное контролируемое двойное слепое исследование. Это означает, что участники эксперимента были случайным образом поделены на две группы. Одни получали тот препарат, продукт или метод, который нужно изучить, вторые — либо плацебо (препарат-пустышку), либо уже одобренный и применяемый в медицинской практике препарат. Чтобы доказать, что лечение действительно работает или работает лучше того, что уже существует, ученым важно сравнивать результаты тестов в обеих группах.

Второй обязательный фактор — двойная слепота. Убедительным мы считаем только то исследование, в котором ни врач, ни пациент не знают, какое именно лекарство они получают: новое (которое изучают), старый проверенный препарат или просто пустышку. Это важно: в противном случае на результат могут повлиять психологический настрой ученых и испытуемых, коммерческие факторы (исследование стоило денег, обидно провалить его) и другие случайности.

Хорошее исследование — это еще и обязательно исследование на людях. При всем уважении к мухам и мышам, не все, что хорошо или плохо им, так же действует на человека. Чем больше людей удалось привлечь к эксперименту, тем лучше. Согласитесь, что результаты, полученные на 10 000 пациентах, будут более достоверными, чем те, что наблюдались на 10 добровольцах.

При этом важен подбор участников: в идеале у них должен быть примерно одинаковый возраст, состояние здоровья, семейный анамнез, образ жизни и прочее, и прочее. Об этом полезно помнить, когда мы читаем громкий заголовок вроде: «Ученые выяснили, что 100 граммов брокколи в день продлевают жизнь на 10 лет!» В первую секунду хочется бежать в магазин. Но если задуматься, как это доказали? Можем ли мы взять такую малую часть человеческого рациона, как брокколи, и объективно на протяжении десятков лет отслеживать ее влияние на организм? Можем ли мы отделить эффект от брокколи и от других овощей в салате? А как учесть вредные привычки, болезни, уровень стресса, генетические мутации? Кстати, почему именно эта группа людей на протяжении 10 лет ела брокколи? Может, они еще и в спортзал ходили? И спали ночью никак не меньше 8 часов? Проверить гипотезу о брокколи и долголетии было бы логично на однояйцевых близнецах с абсолютно одинаковым образом жизни: кормить их капустой лет 10, а лучше 20, а хорошо бы вообще до самой смерти. Еще лучше — взять 50 пар близнецов. Нереально, скажете вы — и будете правы.

Поэтому в медицине есть так называемые уровни доказательности[17]. Рандомизированные клинические исследования (РКИ) стам заслуженно стоят на вершине, а внизу располагаются частные случаи из серии «а моя знакомая выпила, и ей помогло» и персональное, не подкрепленное исследованиями мнение врача. Пусть даже доктора наук или академика.

Вся эта затянувшаяся прелюдия о качестве научных работ нужна нам, чтобы понимать: доказанных по всем правилам фактов о том, что любит и не любит женская грудь, не так много. Глубокое и непредвзятое изучение чего-либо — дорогое и сильно растянутое во времени удовольствие. В случае доказанной эффективности лекарства от рака потраченные на исследования деньги хотя бы можно вернуть. А вот крупное рандомизированное контролируемое исследование (РКИ) влияния кружевного белья или брокколи на молочные железы представить проблематично: монетизировать результаты инвесторам будет сложно. Это значит, что многие правила, которые врачи транслируют пациентам, основаны на здравом смысле и клиническом опыте, и лишь некоторые — на данных исследований, проведенных по всем правилам.

Нижнее белье

Если вы женщина, то рекомендации по подбору идеального бюстгальтера слышали не раз: под бретелями должен помещаться палец, между поясом и спиной — 4 пальца, лямки лучше широкие, косточки — ровно под грудью (у врачей это место называется субмаммарной складкой — мы говорили о ней в главе про птоз) и т. д. Но правда в том, что лифчик в принципе необходим только женщинам с большой грудью (размер С и выше). Отсутствие бюстгальтера у них может вызывать боли в спине, шее и плечах, изменение осанки, а также преждевременное обвисание тканей, поскольку на железу интенсивно действует сила гравитации. В этом случае ношение белья компенсирует вес груди и снимает нагрузку с других частей тела. Кстати, физические упражнения для укрепления мышц спины, груди, плеч и шеи тоже очень полезны в этом случае.

Вторая категория женщин, кому я рекомендую носить белье, — беременные и кормящие. В этот гормонально сложный период грудь многократно меняет размер, и значительно. Плотно сидящий топ или бюстгальтер с косточками и широкими лямками помогает снизить степень обвисания груди после завершения кормления.

Все остальные могут надевать или не надевать бюстгальтер на свое усмотрение и руководствоваться исключительно собственным чувством прекрасного. Любите с косточками — пожалуйста, предпочитаете тонкое кружево — отлично, нравятся спортивные топы — супер. Всё можно, на здоровье груди это никак не влияет.

Есть исследование 2014 г.,[18] которое исследует закономерность между возникновением рака и размером чашечки, наличием или отсутствием косточек, длительностью ношения белья в течение дня и жизни и другими факторами. Выяснилось, что такой закономерности нет.

Сценарий, когда белье может стать причиной болезни, — это постоянная травма кожи и, как следствие, непроходящая рана и инфекция. Но представить, что современная женщина будет годами носить то, что ее физически травмирует, достаточно сложно. Если белье не нарушает целостность кожи, то даже тесный бюстгальтер не опасен для здоровья. У нас же не возникает рак ноги, если носить неудобные ботинки. Так что можете даже спать в белье, если вам так удобно, — наука не против.

Гигиена и косметика

Многие полагают, что грудь — настолько особенная часть тела, что требует какого-то специального ухода, хитрых ритуалов и, конечно, разнообразия кремиков для упругости и объема. Но по факту груди нужно не больше вашего внимания, чем остальному телу, а правила совместной жизни не так сложны.

Грудь следует мыть ровно так же, как ноги или руки, причем обычной водой и/или универсальным моющим средством. Человек далеко не такое нежное и хрупкое создание, каким его представляют современные маркетологи, чтобы продать специальные средства с исключительным pH. Тем не менее я все же напомню базовые правила:

• вода должна быть комфортной температуры;

• моющие средства в ежедневном уходе необязательны, но если вам больше нравится душ или ванна с ними — пожалуйста;

• мочалку или щетку для массажа можно использовать, если вам этого хочется и на коже нет видимых повреждений.

Маммологов ужасно раздражает этот грубый и дурацкий миф. Механизм канцерогенности дезодорантов настолько неочевиден для человека с медицинским образованием, что, когда я услышал об этом первый раз, пациентке пришлось объяснять мне, в чем же именно может быть проблема. Смысл в следующем: якобы алюминий, содержащийся в большинстве дезодорантов, через микропорезы от бритья может попадать в лимфоузлы, а откуда уже не выводится. Это якобы так токсично, что приводит к мутации нормальных клеток в раковые. Давайте сразу расставим все точки над «i» — современных исследований, которые бы подтверждали, что дезодоранты с алюминием действительно повышают риск рака груди, нет. Зато есть большое количество работ, в которых доказывается обратное[19].

Мы еще поговорим о том, почему возникает рак и что мутации клеток — это основная причина. Но, во-первых, такие мутации возникают у нас в организме каждый день и наш иммунитет с ними чаще всего успешно справляется. Во-вторых, куда активнее на клетки влияют лишний вес и алкоголь, что научно доказано.

А что касается лимфоузлов, даже когда после разрыва имплантов силикон полностью заполняет лимфоузлы, это не вызывает рак. Другие проблемы — вероятно, но не онкологию.

Есть два типа продуктов — те, что обещают грудь увеличить, и чуть менее амбициозные — «для упругости», «с эффектом лифтинга», «антиэйдж».

Идея увеличить грудь при помощи крема — вовсе не современное веяние. В книге «История груди»[20] Мерилин Ялом приводит два забавных примера. Автор «Трех книг для красоты человеческого тела» (1582) Жан Льебо советовал растолочь семена римского тмина с водой и намазать этой кашицей груди, а после крепко забинтовать их тканью, смоченной в воде с уксусом. Через три дня повязку снять, а вместо нее положить толченые луковицы лилий, смешанные с уксусом. Ходить так еще три дня.

Второй — тренажер для бюста «Принцесса», который женщинам предлагали купить еще в 1897 г. Реклама обещала сделать грудь «круглой, упругой и красивой». В набор стоимостью 10 долларов входили баночка с кремом, бутылочка с лосьоном и металлический предмет, напоминающий вантуз.

Собственно, с тех пор ничего не изменилось, разве что вантузы так активно не предлагают. Индустрия красоты производит огромный ассортимент косметических средств и для увеличения груди, и для улучшения ее упругости, особенно после завершения кормления. Отдельная коммерчески успешная область — косметика для борьбы с растяжками (стриями) на груди.

Но я без лишних прелюдий сэкономлю вам очень много денег — все это совершенно не работает. Кремы проникают лишь в поверхностный слой кожи, поэтому оказать хоть сколько-нибудь значимого влияния на тургор не могут. Сделать кожу чуть более увлажненной — да, добавить сияния — почему бы и нет. Но подтянуть кожу даже на лице, не то что на тяжелой молочной железе, крем не в силах — это против законов биологии и физики. Напомню, что внешний вид молочной железы зависит от состояния внутренних тканей груди, а не от ее наружного покрытия.

Отдельная тема — растяжки. По некоторым данным, в среднем женщины за жизнь меняют около 6 размеров бюстгальтера — в первую очередь это связано с беременностью и кормлением младенцев, старением и колебаниями веса[21]. Гормональные перестройки в подростковом возрасте и во время беременности заставляют молочную железу резко менять свой объем, и кожа просто не успевает за растущей внутри тканью. Средний слой кожи, дерма, как бы лопается, места разрывов зарастают более грубой соединительной тканью, и возникают стрии.

Мазать или нет эти розовые и белые полоски? Скорее нет. Обзор[22] 2013 г. оценивал эффект от использования 3 различных кремов и 2 масел (какао и оливкового) для профилактики растяжек. В исследовании приняло участие 800 женщин. Никакой статистически значимой разницы между теми, кто пользовался кремами и нет, выявлено не было.

К слову, есть радикальные методы избавления от растяжек. Химический, то есть лечение кислотами, показал свою эффективность, но имеет свои риски и вероятные побочные эффекты, вплоть до появления рубцов. Еще один эффективный, но тоже неоднозначный — это сокращение размера стрий при помощи лазера. Ключевое слово здесь «сокращение»: полностью избавиться от рубцов, коими по сути являются стрии, не получится. Лазерная или химическая шлифовка, увлажнение кожи — вот и весь арсенал методов, которые могут сделать растяжки менее заметными.

Пациентки регулярно спрашивают меня, опасна ли для здоровья груди лазерная эпиляция подмышек. Ответ — нет, эпиляция любым способом не опасна, так как значимо не повреждает кожу. Лимфоузлы и ткани груди готовы и к более сильному воздействию. Безусловно, лазерная эпиляция в сомнительной клинике может вызвать ожог, а бритье — порез, но это травмы кожи. По идее, в XXI в. такое не слишком опасно и заживляется средствами из домашней аптечки.

Ровно так же безопасно удалять волосы вокруг сосков, если вас беспокоит такая особенность организма. Поволноваться можно о другом. Рост волос вокруг сосков — одно из проявлений гирсутизма, избыточного оволосения по мужскому типу. Это косвенный признак дисбаланса мужских и женских половых гормонов, который к тому же часто сочетается с нарушением менструального цикла.

Еда

Сыграем в игру: я буду называть продукт, а вы предполагать, для какого органа он мог бы быть полезен. Итак — гранат, грецкий орех, каштан. Держу пари, вы ответили: кровь, мозг и простата. Никакой магии, просто это самые частые ассоциации. Дело в том, что эти продукты визуально похожи на перечисленные органы и наш мозг ставит между ними знак равенства.

Миф про пользу капусты для бюста родился, вероятно, из-за внешнего сходства: капуста большая и упругая, вот бы и грудь была такой (тут могла бы быть шутка про малюсенькие кочанчики брюссельской капусты). А может, все еще проще: в нашей истории было немало периодов, когда капуста да картошка были основой рациона — надо же было хозяйкам как-то мотивировать себя съесть еще немного щей.

Идея, что какой-то конкретный продукт может положительно сказаться на отдельно взятом органе, не выдерживает никакой критики. Есть в целом полезные продукты. Диетологи и нутрициологи, не бросайтесь в меня помидорами! Знаю, что сейчас не принято делить еду на вредную и полезную, но все-таки между огурцом и колбасой есть разница в плане содержания витаминов, минералов и микроэлементов. Так вот, есть полезные для всего организма продукты, а есть не очень. Классной еды для отдельно взятых органов не существует. А значит, нет и специальной диеты для здоровья и красоты груди — важна система питания.

Первое, что нужно знать, — весь организм, и грудь в том числе, предпочитает богатый питательными веществами и разнообразный рацион. Такое питание способно уберечь от самых драматических диагнозов: если иммунная система не испытывает дефицитов, она прекрасно справляется с различными болезнями и спонтанно возникающими мутациями.

Второе: доказано, что лишний вес повышает риск развития злокачественных новообразований. У женщин в возрасте от 50 до 69 лет с индексом массы тела (ИМТ) больше 28,4 риск увеличивается на 30 %![23] Дело в том, что жир способен производить большое количество женских половых гормонов — эстрогенов, которые в постменопаузе могут стимулировать активные рост и деление злокачественных клеток.

Чтобы рассчитать свой ИМТ, разделите массу тела в килограммах на квадрат роста в метрах. Для женщины весом 61 килограмм и ростом 166 сантиметров ИМТ считается так:

Если ваш ИМТ более 24,9, настоятельно рекомендую вам снизить дневную калорийность пищи, а также увеличить физическую активность. Только без резких движений: чтобы избавиться от лишних килограммов, не нужно голодать и изнурять себя спортом. Достаточно урезать калорийность рациона на 5–10 % и найти активность, которую вы сможете выполнять регулярно и с удовольствием. Быстрая ходьба, игры с детьми, танцы — в зачет идет все. Есть отличный калькулятор, который позволяет индивидуально рассчитать дневную норму калорий и наметить для себя стратегию комфортного похудения — https://www.niddk.nih.gov/bwp.

Для здоровья определенно важна умеренность в питании. Например, канадские исследования говорят, что большое содержание жира в рационе повышает вероятность развития РМЖ[24]. А один из последних метаанализов по изучению связи между количеством употребляемых калорий и вероятностью возникновения мутаций показал, что снижение дневной калорийности рациона привело к сокращению количества спонтанных опухолей на 55 %. Правда, только у лабораторных мышей, поэтому мы не можем просто применить эти цифры к человеческой популяции[25]. Но связь точно есть.

Доктор, так что все-таки нужно съесть, чтобы грудь была красивой и здоровой? Предлагаю такой план.

Овощи и фрукты. Исследований, доказывающих положительное влияние растительной пищи на организм, так много, что можно смело сказать, что овощи и фрукты улучшают вообще все. Поэтому, если бы нужно было дать единственный совет по здоровью и питанию, он звучал бы так: ешьте как можно больше фруктов и овощей.

ВОЗ рекомендует не менее 5 порций, или 400 граммов, овощей и фруктов в день. Порция — размером с ваш кулак. Сырые, жареные, тушеные, запеченные, консервированные — на ваш вкус, но важно разнообразие рациона. Есть три способа обеспечить его:

• следить, чтобы в течение недели на тарелке появлялись не менее 30 разных растительных продуктов;

• «есть радугу», то есть выбирать для салата, гарнира или перекуса максимально разнообразные по цвету продукты. Даже съев болгарский перец, но трех разных цветов, вы расширите палитру попавших в организм витаминов и антиоксидантов;

• воспользоваться методом тарелки: ученые Гарвардской медицинской школы настаивают, что каждый прием пищи минимум на 50 % должен состоять из овощей и фруктов, то есть разноцветными растениями нужно заполнить половину тарелки[26].

Любой из этих методов позволит получить максимальное разнообразие витаминов и микроэлементов, а также съесть достаточно клетчатки. Вместе они улучшают качество кожи и тканей, поддерживают работу иммунной системы и потенциально могут снизить риски возникновения мутаций.

Цельнозерновые продукты. Гречневая, овсяная, пшеничная, кукурузная, перловая крупы, бурый и дикий рис, булгур, киноа и другие цельные, минимально обработанные злаки — основной источник углеводов для человека. По методу тарелки, цельнозерновые продукты должны занимать ¼ объема в каждый прием пищи.

Белок. Мясо, рыба, яйца, бобовые и другие продукты, богатые белком, должны занять оставшуюся ¼ тарелки. Отлично, если хотя бы 2–3 раза в неделю вы едите рыбу и морепродукты, идеально, если хотя бы один раз это жирная рыба вроде семги, сардин, скумбрии или анчоусов. Не забудем и про бобовые: горох, фасоль, нут, маш, чечевица — это дополнительный источник растительного белка и пищевых волокон плюс альтернатива скучной куриной грудке. Белковые продукты, особенно мясо и рыба, костный бульон, субпродукты, яйца, — ценный источник самого лучшего коллагена, который отвечает за качество и упругость кожи и соединительной ткани.

Здесь я включу онколога и сделаю две важные ремарки про мясо и рыбу.

Первая: ВОЗ говорит нам, что красное мясо увеличивает риск развития рака. Прежде всего речь идет о раке толстой и прямой кишки, но есть данные, что оно не самым благоприятным образом влияет на молочную железу[27]. Однако эти исследования не стоит понимать как призыв к полному вегетарианству. Во-первых, сравнивались группы людей, которые едят очень много мяса, с теми, кто его вообще не ест. Во-вторых, в рационе мясоедов преобладало переработанное мясо — сосиски, колбаса и другие продукты, сильно отличающиеся от стейка. Это нужно учитывать, когда вы раздумываете, съесть ли домашнюю котлету. До 450 граммов красного мяса в неделю считается безопасным количеством. При этом для женщин в постменопаузе потребление мяса птицы может снижать риск РМЖ[28]. Кажется, эта несчастная куриная грудка будет преследовать нас всю жизнь.

Вторая неприятная новость — сырая рыба в комбинации с острой пищей (привет, любители сашими и суши) тоже повышает риск развития рака желудка. В Японии, где такой формат питания вшит в культуру, рак желудка стоит на первом месте[29]!

Если свести воедино все современные рекомендации по здоровому питанию, получится… старая добрая средиземноморская диета. В двух словах, это минимум мяса, сладостей и продуктов глубокой промышленной переработки, максимум — злаков и растительной пищи и умеренное потребление даров моря, молочных продуктов, растительных жиров. Такая стратегия питания, по данным исследований, является эффективной профилактикой сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. В частности, в странах Средиземноморья частота рака молочной железы в 1,5 раза ниже, чем в регионах, где основу рациона составляют продукты животного происхождения[30]. Но чудес не бывает. Каким бы значимым ни был рацион питания для поддержания здоровья, благополучие человека складывается из множества факторов. В первую очередь это посильная физическая активность, крепкие семейные и дружеские связи, умение управлять стрессом и полноценный сон.

Витамины

«Поддержать организм» — это мое любимое. Поэтому снова придется поработать занудой и напомнить, что сбалансированное и разнообразное питание, которое мы обсуждали выше, — лучший способ дать организму необходимые питательные вещества. Не нужно задумываться о формах витаминов (жидкие, масляные, таблетированные), учитывать совместимость, выстраивать сложный график приема, тратить немалые деньги — просто ешьте обычную еду, и тяжелые дефициты вам не грозят.

Тем не менее вы не сделаете себе хуже поливитаминным комплексом раз в полгода.

Серьезные дефициты витаминов и минералов в наших широтах встречаются редко, за исключением разве что витамина D, и всегда идут рука об руку с диагнозами, о которых вам станет известно не из книги, а от лечащего врача. В таких случаях действительно назначают курс того или иного элемента, причем и препарат, и дозировку специалисты подбирают индивидуально. К слову, передозировка витаминов возможна и не сулит ничего хорошего. Особенно опасны в этом смысле жирорастворимые витамины, такие как D и Е: в 2016 г. только в США 64 000 человек столкнулись с проблемами, вызванными бесконтрольным приемом витаминов.

Я понимаю, что бежать к врачу каждый раз, когда хочется витаминов, неохота. Поэтому с чистым сердцем назову ситуации, когда витаминов и микроэлементов действительно может не хватать:

• во время приема заместительной гормональной терапии и в менопаузе. Увеличивается риск развития рака молочной железы, снижается плотность костей, когнитивные функции, растет риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому важно принимать витамины D, С, витамины группы В и кальций;

• в период беременности и кормления грудью. В первом триместре рекомендовано принимать фолиевую кислоту и поливитаминные комплексы. Во время лактации — как минимум йод, B-комплексы, витамин D и омега-3;

• при строгой вегетарианской диете — есть риски дефицита витамина В₁₂ и железа;

• после бариатрической операции;

• жителям России также рекомендовано пить профилактические дозы витамина D.

Все дисклеймеры про то, что сначала нужно проконсультироваться с врачом и самостоятельно не диагностировать себе дефициты, чтобы потом самостоятельно их восполнять, актуальны.

Если говорить о каждом витамине отдельно, нет никаких убедительных доказательств, что изолированно какой-то нутриент может принципиально влиять на здоровье груди. Исследований на эту тему проводилось множество, результаты противоречивые, поэтому все, что наука знает на этот час, — пить что-то специально для профилактики болезней груди не нужно.

Плюс мы же помним, что идеальные по качеству усвоения и количеству витамины мы получаем из продуктов питания. «Чтобы получить суточную норму витамина С, нужно съесть килограмм апельсинов!» — говорили они. А что чемпионом по содержанию этого витамина является шиповник или что витамин С в принципе много где водится — умолчали. Так можно сказать, что надо съесть тонну крабовых палочек, чтобы получить суточную норму витамина B₁₂, но если в рационе в принципе присутствуют говядина, субпродукты, рыба и яйца, можно не переживать о дефиците.

Почему-то естественным путем мы любим получать только ударные дозы витамина D, загорая на пляже до волдырей без какой-либо защиты. Но предложи среднестатистическому россиянину «восполнить норму» витамина С, скорее всего, он купит себе аскорбинку, а не пакет фруктов и овощей. Не надо так.

Ниже я собрал для вас самые интересные научные гипотезы относительно витаминов и микроэлементов и их влияния на молочную железу. Поехали!

Этим не повезло — репутация у витаминов B так себе, хотя доказательств их вины как минимум недостаточно. Первая же ссылка по запросу «витамины группы B» предлагает нам статью «Американские медики назвали вызывающие рак витамины». Звучит шокирующе. Правда, в тексте идет речь о том, что витамин В повышает риск развития рака легкого. «Особенно опасны они оказались для курящих мужчин». Серьезно? Прямо точно витамин В во всем виноват? Вы уверены?

Среди российских женщин, особенно тех, у кого есть онкологический диагноз, есть стойкое убеждение, что принимать витамин В категорически нельзя.

На самом же деле есть исследования, демонстрирующие снижение онкологических рисков у женщин, которые принимают комбинацию фолиевой кислоты и витаминов В₆ и В₁₂[31].

Поскольку на вопросы об этих витаминах я как маммолог отвечаю чаще других, расскажу забавную историю. Есть операции, которые я делаю под местным обезболиванием: в это время пациент может своими глазами на мониторе операционного микроскопа увидеть всю магию происходящего, послушать музыку, которая играет у нас во время работы, пообщаться с операционной бригадой. Но иногда пациенты используют это время, чтобы задать врачу миллион вопросов, превращая операцию в бесконечно долгую консультацию. Это был как раз тот случай. Мы поговорили про осложнения, риски, что можно, что нельзя, про процедуры, про питание, и вот настала очередь вопросов о витаминах. Перебрав все по очереди известные добавки, пациентка дошла до группы В. Терпение мое уже было на исходе, и я очень серьезным тоном сообщил ей, что самый главный витамин из группы В — это B-52. Пейте обязательно, полезно для здоровья и настроения.

В следующий раз мы увиделись с пациенткой через пару месяцев, на послеоперационном осмотре. «А ведь я, доктор, потратила несколько недель на поиски B-52! Не могла найти ни в одной аптеке! Потом подруга подсказала, что искать нужно в баре».

В общем, вот вам секретный рецепт для красоты и здоровья: кофейный ликер, айриш крим и трипл сек. Не чаще раза в неделю, для лучшего усвоения — пить в хорошей компании, не пренебрегая закусками.

Все остальные «бэшки»: и В₂, который нужен для регуляции обмена веществ в эндокринных органах и молочных железах, и В₃, участвующий в синтезе женских половых гормонов, и В₆, ответственный за состояние и внешний вид кожи/волос/ногтей, — ищите в мясных и молочных продуктах, яйцах, зерновых, бобовых, овощах и зелени. Но если врач рекомендует вам пропить курс фолиевой кислоты во время беременности — не раздумывайте, это прекрасный совет.

В разное время ученые из Канады, США и Японии пытались лечить витамином С рак молочной железы. Врач из Торонто Уильям Маккормик заметил, что у онкологических больных часто наблюдается крайне низкий уровень этого витамина, а также присутствуют симптомы, схожие с цингой, причина которой как раз в дефиците витамина С. Это навело его на мысль внутривенно вводить пациентам высокие дозы витамина С и оценивать его влияние на рост опухоли[32]. Пересказывать всю историю не буду, но пока хоть сколько-нибудь заметный эффект такой противораковой терапии не доказан.

При этом лишним витамин С в рационе точно не будет — он участвует в огромном количестве биохимических реакций. Кстати, не нужно давиться апельсинами и лимонами: рекордсменами по содержанию витамина С признаны шиповник, облепиха, красный болгарский перец, черная смородина и киви.

Судя по данным последних исследований, селен — отличный антиоксидант, улучшает работу иммунной системы, а еще благоприятно сказывается на мужской фертильности. И главное — он снижает риск развития злокачественных опухолей и скорость роста уже существующих[33]. Но интересно, что более значимую роль селен оказывает на мужской, а не на женский организм. Хотя в аптеках витаминные комплексы с селеном больше ориентированы на женщин и стоят под знаменем «для кожи, волос и ногтей».

Рекламная кампания у этого витамина хорошая: за последние десятилетия мы узнали, что он и иммунитет подбодрит, и мозгу сделает хорошо, и кости укрепит, что особенно актуально для женщин в постменопаузе, и с похудением поможет, и от рака защитит. Есть исследования, в которых доказывается связь между нормальным количеством витамина D и снижением риска рака молочной железы[34].

Витамин D — практически единственное вещество, которое очень сложно получить исключительно из продуктов питания, так как он вырабатывается в коже. Выход один — человеку нужно находиться на солнце. Как вы думаете, сколько требуется загорать, чтобы восполнить дневную норму витамина D? Сейчас вы очень удивитесь. Людям со светлой кожей достаточно всего 10–15 минут в день. С темной — 30 минут. Еще важно понимать, что нельзя лежать на пляже подряд 7 часов, чтобы запастись витамином D на год вперед. Это примерно то же самое, что предложить беременной женщине хорошенько отоспаться до рождения младенца, чтобы потом не хотеть спать пару месяцев. Так не работает.

Поэтому зимой, когда солнечные дни можно по пальцам пересчитать, витамин D стоит принимать в форме аптечных субстанций. Скажу сразу: и отечественные препараты прекрасно работают, заказывать якобы единственно эффективные капли из-за границы не нужно.

Если у вас нет дефицита витамина D, принимайте профилактическую дозу — 2000 МЕ в сутки (при избыточной массе тела — 4000 МЕ), желательно вместе с жирной пищей или в форме масляных капель. Никакие дополнительные микроэлементы для лучшего усвоения не нужны. Пить его только утром тоже необязательно. Есть мнение, что он может активизировать нервную систему, но доказательств этому мнению нет. Так что если конкретно вас он бодрит, пейте с утра, если вы из тех, кто уснет даже стоя, дай только повод, то можете и на ночь.

Наука точно знает, что продукты и добавки с омега-3 позитивно влияют на сердечно-сосудистую систему. А вот по поводу ее действия на молочную железу мнения расходятся. Одни исследования говорят, что омега-3 снижает риск РМЖ, другие — что никакой связи нет.

Зато есть интересное исследование, связанное с приемом омега-3 и образованием капсулы вокруг силиконового грудного импланта. Капсулярная контрактура — это одно из осложнений после маммопластики, когда соединительная ткань разрастается настолько, что сдавливает имплант и меняет его форму. Ученые провели эксперимент на мышах. Грызунам были установлены специально изготовленные силиконовые импланты. Одной группе ежедневно давали масло омега-3, контрольная группа получала воду. После эвтаназии ученые оценили толщину капсул в обеих группах, и выяснилось, что капсулы вокруг импланта в группе с омега-3 были тоньше и прозрачнее, чем в контрольной группе[35]. Слепо экстраполировать эти результаты с мышей на женщин мы не можем, но данные достаточно интересные.

И по традиции напомню, что лучшим источником омега-3 для организма являются не красивые аптечные капсулы, а жирная рыба: лосось, форель, скумбрия, сельдь, карп.

БАДы

Биологически активные добавки, или БАДы, — тема, которая мало кого оставляет равнодушным. Одни готовы защищать достижения современной фарминдустрии и пить пилюли горстями. Другие с таким же рвением разоблачают и БАДы, и их алчных производителей. Вопросов масса: можно ли принимать БАДы или, скорее, нужно? Могут ли они стать частью лечения или это пустышки? Правда ли в БАДах есть опасные вещества?

Для тех, кто хочет быстрый ответ, пить или не пить добавки, приведу результаты большого когортного исследования (самый крутой уровень доказательности). Ученые искали ответ, влияет ли прием БАДов на снижение смертности от различных заболеваний, в том числе сердечно-сосудистых и онкологических. Изучив медкарты и биографии 30 899 американцев старше 20 лет, они выяснили, что прием витаминов А и К, а также магния и цинка действительно может снижать риск смерти от болезней сердца, но только при получении этих витаминов из продуктов питания[36]. Вот, собственно, и все: для организма нет ничего лучше отлаженной системы питания, ведь миллионы лет эволюции приучили его усваивать нужные нутриенты из того, что растет, бегает и прыгает вокруг, а не из симпатичной таблеточки с iHerb.

Что еще не так с биологически активными добавками?

В нашей стране производство и вывод на рынок БАД регулируются ФЗ «О качестве и безопасности пищевых продуктов». В отличие от лекарств, они не проходят все стадии клинических исследований, то есть эффективность и безопасность доказывать необязательно. Это означает, что от БАД нельзя ждать какого-либо терапевтического эффекта. Но миллионы, если не миллиарды людей ждут.

Прежде всего, добавки ловко мимикрируют под лекарственные препараты: форма таблеток и капсул, упаковка, продаются в аптеках, содержат инструкцию, написанную по всем канонам. Что привлекательно, в отличие от реальных лекарств, у биологических добавок мало противопоказаний и побочных эффектов. Потребитель, особенно не доверяющий фарминдустрии, скорее поверит в эффективность БАД, так как это якобы натуральные препараты, а не «химия с кучей побочек».

Второй важный момент — у производителей добавок развязаны руки в части рекламы. Лекарствам запрещено обещать пациентам излечение, плюс обязательно нужно напоминать о противопоказаниях и необходимости консультации с врачом. А теперь прочитайте описание добавки (это реальный текст с сайта одного из производителей БАД): «Для укрепления иммунитета, опорно-двигательной, нервной, дыхательной, пищеварительной систем, профилактика остеопороза, саркопении, нарушения работы сердца и сосудов». Ничего себе, буквально от всего помогает! И всего-то нужно пить по две таблетки в день. Получается, когда речь заходит об эффективности, то БАДы — самые настоящие лекарства. Но когда речь об ответственности производителя — тут БАДы просто еда. Удобно.

Поэтому я призываю вас критически подходить к любым описаниям. Если в добавке действительно есть работающие вещества, они могут оказывать непредсказуемый эффект, самое банальное — вызывать аллергию. Также они могут не сочетаться с лекарствами, которые вы принимаете, или нейтрализовать их действие.

Кроме того, некоторые производители БАД забывают сообщить в инструкции и на упаковке о наличии в капсулах таких веществ, как мышьяк, свинец, ртуть, диуретики, антибиотики, сибутрамин, ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа, или, по-простому, виагра[38]. Звучит уже не так круто, как экстракт ночной примулы, которая «эффективно борется с симптомами и болезненными ощущениями в молочной железе при ПМС».

Так что старайтесь избегать ситуации как в шутке:

— Доктор, я случайно приняла 10 таблеток клофелина.

— Очень плохо!

— Но этого больше не повторится.

— Я знаю…

Иногда «распринять» какие-то препараты обратно уже нельзя.

Даже если с составом все в порядке и препарат содержит именно те вещества, которые заявлены на упаковке, их может быть сильно больше или сильно меньше, чем написано в инструкции.

Несмотря на все вышесказанное, существуют вполне себе эффективные БАДы, которые пить безопасно и полезно. Главное — понимать ограничения такого метода терапии. Если вы решили полечить мастопатию, кисту или мастит добавками — это очень плохая идея: БАДы не могут заменить консультацию врача и лекарственные препараты. Если вы очень верите в чудо-свойства той или иной добавки и хотите ее принимать — пожалуйста, но только в комбинации с настоящей терапией и после анализа всех показаний, противопоказаний и вероятных побочных эффектов.

Когда я работал в онкологическом центре, практически каждый мой пациент находил для себя какой-то альтернативный способ лечения рака. Вы даже не представляете, какое это было разнообразие: от настоек чаги до водки и солодки. Как врач я знаю, что рак лечит химиотерапия, но никогда не запрещал пациентам придерживаться всех этих странных схем. С одним условием — выполнять все мои рекомендации и не отказываться от основного лечения. Иногда людям действительно важно верить в чудо-средство и делать для своего организма чуть больше, чем предлагает врач. В конце концов, эффект плацебо никто не отменял, а позитивный настрой пациента играет важную роль при лечении.

Фитоэстрогены

Естественные! Полезные! Отвечающие за все, от размера груди до продления молодости и красоты. Примерно так рассказывают о фитоэстрогенах, точнее косметике и добавках с ними, маркетологи.

Если вы внимательно читали главу о гормонах, то знаете, какую колоссальную роль в организме женщины играет эстроген. Неудивительно, что идея получать этот гормон, при его нехватке, из продуктов питания или хотя бы натуральных растений очень соблазнительна. Но как это работает на самом деле?

Ученые постоянно сравнивают одни и те же показатели, ассоциированные со здоровьем, у представителей разных рас, национальностей, мест проживания и т. д., чтобы понять, есть ли между нами какие-то различия. В какой-то момент выяснилось, что в странах Юго-Восточной Азии люди умирают от сердечно-сосудистых заболеваний реже, чем в Европе и Америке[39]. Углубившись в исследование этой темы, ученые пришли к выводу, что разница связана с употреблением в Азии большого количества соевых продуктов, например тофу. Соя содержит фитоэстрогены, которые по своей структуре напоминают эстрогены. А эстроген — естественный защитник сосудов от отложения холестерина: поэтому, кстати, инфаркты у мужчин случаются значительно чаще, чем у женщин.

Эксперименты показали, что фитоэстрогены благодаря схожести их структуры со структурой гормонов способны связываться с теми же рецепторами, что и эстрогены. Но эффект от их воздействия в сотни раз меньше. Поэтому хоть сколько-нибудь заметного влияния на организм при дефиците реальных эстрогенов они не оказывают. А вот если дефицита нет, то фитоэстрогены конкурируют с настоящими эстрогенами за связь с рецептором, что со временем может привести к дефициту.

Влиянию фитоэстрогенов на женский организм посвящено достаточно много научных работ. Репродуктивная система, остеопороз, сердечно-сосудистые заболевания, рак и даже прыщи — ученые копали везде, но пока не удалось доказать хоть сколько-нибудь значимого положительного влияния фитоэстрогенов ни на женский, ни на мужской организм. Но нет и исследований, которые бы доказывали их опасность.

Вернемся к молочной железе. Употребление фитоэстрогенов не влияет на здоровье груди, не делает ее более подтянутой, упругой, наполненной и т. д. Фитоэстрогены не снижают и не увеличивают риск развития рака молочной железы. Результаты были аналогичными для женщин в пре- и постменопаузе, причем для женщин в разных этнических группах[40].

Поэтому я хочу зафиксировать важную мысль. Из-за безграничной веры в натуральное и естественное велик соблазн отдать предпочтение лечению с помощью препаратов с фитоэстрогенами. Особенно если маркетологи удачно составили рекламное сообщение. Проблема тут не столько в том, что подобного рода «лекарства» могут навредить или вызвать побочные реакции. Опасность — в откладывании действительно эффективного лечения, так как у пациента есть иллюзия, что он уже получает терапию.

Мы склонны недооценивать бездействие: ну, подождем до осени, ну, понаблюдаем, ну, последим в динамике. Небольшая горошина в молочной железе? Нестрашно, попью травки, а вдруг пройдет. Только вдумайтесь: достоверно зная о злокачественном новообразовании, 80 % женщин начинают лечение в течение 2 месяцев, а 20 % — не ранее чем через 4 месяца после постановки диагноза «РМЖ»[41]! Это статистика по США, думаю, что для России она будет еще более драматичной. Многие не хотят радикальных мер, за которыми нужно идти в больницу, и надеются полечиться «натуральным». Последствия такого решения могут быть смертельными.

Вывод по фитоэстрогенам следующий: для здоровья они не опасны, но и в чистом виде вряд ли полезны. Если очень хочется верить в их силу, то гарантирую, что, употребляя в пищу растительную еду, богатую клетчаткой, витаминами, ферментами, вы стопроцентно получите хорошую фитоэстрогеновую подпитку.

Алкоголь

Связь между здоровьем груди и алкоголем есть, и она вам не понравится.

Прежде всего, безопасной дозы алкоголя не существует. Нет, даже бокальчик красного не улучшит ваше здоровье, по крайней мере физическое. Нет, антиоксиданты в вине не защитят вас от рака. Нет, риски употребления даже минимальных доз спиртного слишком высоки и непредсказуемы.

Одна из самых обсуждаемых тем относительно алкоголя и здоровья молочной железы — пиво. Говорят, оно способствует росту груди у мужчин и женщин благодаря большому количеству фитоэстрогенов — растительных веществ, которые содержатся в хмеле и, как обычный эстроген, стимулируют процесс роста. Действительно, молочные железы на пивной диете могут стать больше. Но основная причина — в банальной избыточной массе тела, которая грозит любителям пива. А вот избыток жира — это уже доказанный источник не фито-, а самых настоящих эстрогенов. Рискну также предположить, что мужчины и женщины, которые предпочитают пиво каждый день, вряд ли закусывают зеленым салатом и подтягиваются на турнике между пинтами, поэтому не могут нивелировать негативное влияние с помощью образа жизни.

Женщины, если кто-то из вас огорчился, что пиво никакой не суперфуд, простите. Но мне придется расстроить вас еще больше. На 40 % у мужчин и 20 % у женщин возрастает риск развития рака у тех, кто выпивает больше трех доз алкоголя в неделю[42]. Речь идет не только о крепких напитках, но и о вине, пиве и ликерах. Одной порцией алкоголя считается 150 миллилитров вина, 350 миллилитров пива и 40 миллилитров крепкого напитка. При этом неважно, чувствуете вы опьянение или нет, риски остаются прежними.

Что касается рака молочной железы, то три и более порции алкоголя в неделю повышают риск развития гормонположительного рака молочной железы на 15 % и на 10 %[43] с каждым следующим бокалом.

Давайте объясню, что именно происходит. При систематическом употреблении алкоголя в организме увеличивается количество эстрогенов и других гормонов, которые оказывают влияние на развитие рака. Параллельно растет вероятность повреждения ДНК клеток, что, в свою очередь, может привести к злокачественным мутациям. Подчеркиваю: мы говорим о систематическом выпивании. Если 4–5 бокалов пришлись на веселую вечеринку в честь вашего юбилея — расслабьтесь и не мучайте себя страхами и чувством вины.

Когда я опубликовал пост о вреде алкоголя в своих социальных сетях, даже женщины, которые уже столкнулись с опухолью, начали рьяно защищать свое право на бокал игристого. Главным аргументом, конечно, был всем нам знакомый алкаш Сережа/Витя/Юра, который пил, курил, до ста лет прожил и никаким раком не болел. Поэтому глупости, доктор, все это очередные страшилки. Ответить я могу так: повышение риска рака не равно болезнь. Можно пуститься во все тяжкие и умереть в 101 год относительно здоровым человеком. Можно быть эталонным зожником и заболеть до 20 лет. Алкоголь значимо увеличивает риски, дальше лишь вопрос удачи: кому-то повезет и фатального влияния на организм не случится, а кому-то нет. Это как езда в автомобиле с пристегнутым ремнем безопасности. Снижает ли ремень риск серьезной травмы или смерти при аварии? Очевидно, что да. Значит ли это, что со всеми, кто пристегивается, никогда ничего не случится? Ответ понятен.

А алкоголь вообще штука неоднозначная: например, по статистике, в некоторых странах он значительно повышает рождаемость. Поэтому будем реалистами, призывать вас навсегда отказаться от алкоголя я не буду. Давайте говорить об уменьшении его количества. Два бокала вина в неделю — это лучше, чем по два каждый день.

Секс

Британские ученые доказали: «Отсутствие секса может вызвать заболевания груди». В интернете нет недостатка статей с таким или похожим заголовком. Связь между сексом и здоровьем груди действительно логична. Как мы помним, грудь — это крайне гормонозависимый орган. А во время секса в нашем организме происходит что? Правильно! Активная выработка гормонов.

Эндорфин, дофамин и серотонин отвечают за приятные эмоции, счастье, удовлетворение от процесса. Окситоцин бурлит в крови в случае эмоциональной привязанности. Адреналин и кортизол нужны, чтобы выдерживать серьезные физические нагрузки и не чувствовать при этом усталости. А эстроген и тестостерон во время секса отвечают за возбуждение, выделение смазки, расширение влагалища и увеличение груди. Все эти гормоны человек может получить даже при самом пуританском образе жизни, так и передайте британским ученым.

Влияет ли секс на размер груди? Определенно да, но это не то, о чем вы подумали. Гормональный коктейль, который попадает в кровь во время полового акта, провоцирует грудь увеличиться в размере непосредственно во время процесса. Между прочим, возможен прирост до 25 %! Само собой, крупнее, ярче и заметнее становятся и возбужденные соски.

Усиление кровоснабжения и лимфотока внутри молочной железы длится недолго, в среднем от 3 до 10 минут[44], но оказывает благоприятный эффект на состояние тканей груди. Обмен веществ ускоряется, ферменты внутри клеток получают заряд бодрости. В этом случае половой акт можно сравнить с небольшим штормом, который приходит в залив, где вода плохо перемешивается, застаивается. Большая волна просто смывает весь мусор, освежает.

Но как только гормональная буря утихает, грудь приходит в свою норму. И, к сожалению, на сегодняшний день у нас нет никаких достойных научных доказательств, что регулярная интимная жизнь может повлиять на размер груди.

Даже беременность, когда организм находится под колоссальным гормональным давлением на протяжении 40 недель, кардинально не влияет на размер груди в долгосрочной перспективе. Как только женщина перестает кормить грудью, молочные железы возвращаются к прежнему размеру. Так что было бы слишком оптимистично надеяться, что 10-минутный половой акт (что само по себе оптимистично) может радикально сказаться на внешнем виде женщины.

Еще один миф — что раннее или позднее начало половой жизни (что бы это ни значило) может затормозить рост груди. Подтвердить или опровергнуть этот факт научными методами очень сложно, так что возьму на себя смелость поручиться, что в 99,9 % случаев размер груди зависит исключительно от анатомических особенностей женщины и генетического кода, который определяет ее рост, телосложение, длину ног, размер молочных желез и т. д.

В сумме получается, что секс значительно влияет на женскую грудь в моменте, но минимально или никак — на длинной дистанции. Но техника безопасности все же важна: если партнер во время секса травмирует грудь, например слишком сильно сжимает ее, бьет, кусает сосок, теоретически это может вызвать проблемы. Любое из этих действий имеет право на существование в интимной жизни взрослых людей, но не должно становиться причиной физических страданий.

Спорт

Здоровье, молодость и красота прочно ассоциируются с физической активностью. Для молочной железы это тоже актуально — хороший кровоток и лимфоток в ее тканях не повредят. К счастью, чтобы улучшить показатели здоровья, держать тело в форме и снижать риск сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний, не нужно бегать марафоны или быть первой ракеткой мира. Бонусы для здоровья, по мнению ВОЗ, начинаются от 150 минут физкультуры в неделю[45]. Но важно, чтобы выбранная активность была в радость: тогда и заниматься захочется регулярно, и нужные гормоны, например эндорфин, будут синтезироваться охотнее.

Доктор, а как же постоянное растяжение тканей груди, ведь она хаотично двигается во время бега, прыжков и даже банальных наклонов? Обвиснет же раньше времени!

Тут ответ простой: заниматься спортом нужно в правильно подобранном спортивном белье. Предназначенные для фитнеса бра плотно фиксируют грудь и значительно уменьшают амплитуду колебаний молочной железы во время занятий. Приведу крохотное, но показательное исследование ученых из Университета Мемфиса (США). 12 женщин с объемом груди B, С и D бегали в разных спортивных бра и без, и результат получился однозначный: специальное белье для фитнеса обеспечивает должную поддержку груди, улучшает эффективность бега, снимает нагрузку со спины.

Кстати, благодаря тому что бюстгальтеры для фитнеса уменьшают воздействие гравитации, их можно использовать и при кормлении грудью. Если это удобно женщине, конечно. Еще один совет — обязательно надевайте специальную защиту для груди, если вы занимаетесь боевыми искусствами. Удары и травмы молочной железы — болезненная и ненужная штука.

Гормональная контрацепция

Гормональные препараты, которые подавляют развитие яйцеклетки и овуляцию, — суперудобный способ защититься от нежелательной беременности. Но у большинства людей все эти комбинированные оральные контрацептивы (КОК), вживляемые капсулы, спирали и пластыри вызывают множество опасений и тревог. Как это повлияет на мое здоровье? Будет ли увеличиваться вес? Может ли возникнуть рак? Вызывает ли гормональная контрацепция зависимость?

Первое, что важно понять: принцип действия этих методов предохранения (таблетки, пластыри, спирали или кольца) и состав препарата плюс-минус идентичный. В организм женщины ежедневно каким-то путем: пероральным, вагинальным или через кожу и кровь — доставляется определенная доза гормонов, подавляющая собственный гормональный фон женщины.

Два главных компонента таких препаратов — это хорошо известные нам эстроген и прогестерон. Когда мы говорим о безопасности КОК, побочных эффектах и связи с раком молочной железы, очень важно понимать, что не все КОК одинаковы. Первые монофазные препараты действительно значительно повышали риск развития РМЖ, но при приеме препаратов нового поколения эти риски значительно ниже.

Тем не менее мы до сих пор не можем достоверно ответить на вопрос, вызывают ли противозачаточные средства рак груди. Ученые по всему миру каждый год проводят десятки исследований в попытках доказать или опровергнуть эту связь, однако стопроцентно железобетонных доказательств нет. Тем не менее я поделюсь с вами самыми последними данными о связи КОК и злокачественных образований.

Согласно современным исследованиям[46], оральные контрацептивы действительно увеличивают риск рака молочной железы — примерно на 7 %. Однако в данных исследованиях речь идет об относительном риске. Условно, если стандартный риск составляет 1 случай на 15 человек, то после приема оральных контрацептивов мы получаем 1 случай на 14 человек. Зато есть хорошая новость: доказано, что с отменой препаратов риск возвращается к стандартному.

Риск этого вида рака также возрастает при приеме оральных контрацептивов. По данным разных научных наблюдений, увеличение составляет до 10 % в зависимости от срока приема препарата. После отмены КОК риски также возвращаются к норме[47].

А тут новость очень даже приятная. Прием КОК снижает риск развития рака яичников и эндометрия на серьезные 30–50 %. Причем интересно, что этот профилактический эффект сохраняется и после прекращения приема гормональных препаратов[48]. Этот феномен пытается объяснить одна популярная теория. Считается, что яичники женщины никогда столько не работали, как в наши дни. Раньше женщины рожали намного больше детей, что давало яичникам определенный отдых, поэтому сейчас гормональная контрацепция служит своеобразным отпуском для яичников, что, вероятно, способствует снижению риска рака.

Есть еще одна интересная особенность, относящаяся к носительницам мутации в гене BRCA2, который, как известно, значительно повышает риски рака яичников и рака молочной железы. При приеме КОК вероятность развития рака яичников у таких женщин также снижается, то есть эта контрацепция может служить профилактическим средством[49].

Риск развития рака выше нуля, если женщина принимает гормональные контрацептивы — это факт. Однако есть ряд заболеваний молочной железы, при которых КОК становятся основным инструментом лечения. Например, эти препараты используют для снижения предменструальной масталгии — болезненности, повышения чувствительности и набухания молочных желез.

На фоне приема КОК снижается и риск развития доброкачественных изменений в железе[51], [52]. При этом самый низкий риск у женщин, длительно принимавших контрацептивы до первой беременности[53]. В The Oxford Family Planning Association Study отмечено снижение частоты фиброзно-кистозной болезни на 30 %, фиброаденомы на 60 % и узлообразования молочных желез на 40 %, а также более низкий риск протоковой гиперплазии.

Заместительная гормональная терапия (ЗГТ)

Гормональные препараты во время менопаузы — еще более сложная и неоднозначная тема, чем гормональные контрацептивы. Научные данные о такой терапии настолько противоречивы, что мне не хочется делать выбор за вас. Я просто поделюсь фактами, а вы при необходимости сами примете решение, нужна ли вам ЗГТ.

Во время менопаузы количество эстрогенов, которое вырабатывают яичники, падает, и наступает климакс с его характерными приметами — нервозностью, приливами, дискомфортом во время полового акта, перепадами настроения, потливостью. Чтобы облегчить эти симптомы, используется заместительная гормональная терапия — различные формы препаратов для восполнения эстрогена. Как можно догадаться, у этого метода есть и плюсы, и минусы. Это же настоящие препараты, а не какие-то непонятные БАДы.

В 2002 г. международная организация WHI (Инициатива по охране здоровья женщин) сообщила о повышенном риске развития рака молочной железы, инсульта и венозной тромбоэмболии среди женщин, которые прибегли к заместительной гормональной терапии. Эти данные наделали много шума, а результаты заставили тысячи женщин отказаться от ЗГТ. Но давайте разберемся в деталях — как известно, в них вся суть.

После упомянутого доклада WHI количество назначений ЗГТ в США сократилось за один год примерно на 40 %[54], [55]. В европейском опросе, опубликованном в 2016 г., 61 % женщин заявили, что не рассматривают возможность приема ЗГТ, потому что боятся повышенного риска рака молочной железы (25 %), сердечно-сосудистых заболеваний (34 %) и увеличения веса (26 %)[56].

В 2017 г. появилось исследование, которое показало повышенный риск любого рака среди тех, кто когда-либо принимал заместительную гормональную терапию, — на 9 %. Цифра ненулевая, но и не слишком большая. Риски ниже при использовании только эстрогенов и увеличиваются с возрастом, достигая пика у женщин старше 70 лет. Итак, первые объективные выводы звучат так: прием ЗГТ после 70 лет однозначно неблагоприятен. Именно поэтому Североамериканское общество менопаузы рекомендует начинать ЗГТ до 60 лет или в течение 10 лет после наступления менопаузы, поскольку в этом время соотношение пользы и риска наиболее благоприятно[57]. Отдельно подчеркну: результаты исследования WHI показали увеличение относительного риска рака молочной железы у лиц, принимающих ЗГТ. Если рассмотреть этот риск в абсолютном выражении, получаем всего 9 дополнительных случаев РМЖ на 10 000 женщин. Для сравнения: прием 35–44 граммов алкоголя (3–4 бокала вина) в день повышает риск развития рака молочной железы на 32 % по сравнению с полным отказом от алкоголя. А лишние 5 килограммов за 4,5 года повышают риск развития рака молочной железы в течение 7,5 года после прибавки веса в возрасте до 50 лет на 37 %[58].

Увеличение числа случаев рака молочной железы у пользователей ЗГТ уже наблюдалось 20 годами ранее, в 1997 г., при анализе группы женщин, которые использовали препараты с эстрогеном в течение 5 лет или дольше. При этом не было отмечено значительного превышения частоты рака молочной железы через 5 или более лет после прекращения применения ЗГТ.

Разбирая все эти исследования, важно понимать, что не все методы проведения ЗГТ одинаковы. Некоторые специалисты полагают, что трансдермальные эстрогены (пластыри) воздействуют мягче, чем таблетки, из-за разницы в уровнях эстрона в ткани молочной железы и сыворотке крови. Однако серьезные исследования, сравнивающие влияние разных форм эстрогенов на риск развития рака молочной железы, отсутствуют. Зато ученые разрабатывают такие молекулы эстрогена, которые не оказывают специфического воздействия на ткани молочной железы и при этом устраняют симптомы климакса.

Один из примеров такого модифицированного эстрогена — новый класс молекул TSECs (тканеселективные комплексы эстрогена). Данные вещества представляют собой комбинацию эстрогенов и SERMs (селективные модуляторы рецепторов эстрогена). Препараты подобного типа (например, базедоксифен) гарантируют профиль безопасности для эндометрия, устраняют симптомы климакса и в то же время противодействуют активному делению клеток, которое провоцирует эстроген. Кроме того, базедоксифен не влияет на возрастные изменения плотности молочной железы.

Что это значит? Например, если в 60 лет начать принимать стандартную ЗГТ, то через несколько месяцев после приема препаратов снимки маммографии до начала приема ЗГТ и после будут отличаться — молочная железа как бы омолодится под воздействием гормонов. Возрастет ее плотность, четкость границ долек и протоков. Хорошо ли это? Переиначивая известную поговорку: «Не буди спящего медведя». Если медведь уже отправился на покой, а его кто-то растревожит, зверь ведет себя неадекватно. По аналогии, стимуляция уже ушедших в спячку тканей молочной железы гормонами — игра с высокими рисками и непредсказуемыми результатами. Препараты с TSECs данного эффекта не дают, картина на маммографии не меняется с течением времени, что позволяет предположить лучший профиль безопасности в отношении рака молочной железы по сравнению с терапией эстрогестинами. Хотя, подчеркну, данных крупных рандомизированных исследований на эту тему пока нет.

На риск развития рака молочной железы также влияет продолжительность лечения и интервал между наступлением менопаузы и началом ЗГТ. Повышенный риск обычно наблюдается, если заместительная терапия длится более 5 лет, и угроза РМЖ значительно снижается через 5 и более лет после прекращения применения ЗГТ[59].

В нескольких исследованиях сообщалось, что временной интервал между наступлением менопаузы и началом лечения ЗГТ может влиять на риск развития рака молочной железы, причем более высокий риск у женщин, которые начинают ЗГТ в течение года после наступления менопаузы[60].

В моей практике был показательный случай. На прием пришла красивая ухоженная женщина лет 45. Она принимала ЗГТ в профилактических целях, до наступления менопаузы, чтобы дольше сохранять прекрасный внешний вид. И это ей действительно удалось. Жаловалась она на уплотнение в молочной железе. Как потом выяснилось, это был рак. Важная деталь — прием ЗГТ женщина начала за компанию со своей подругой, у которой в результате обследования тоже нашли рак груди. Я не могу на 100 % утверждать, что именно препараты стали причиной болезни. Но и в совпадение тоже не очень верю.

Учитывая хаос в исследованиях, лично я склоняюсь к тому, что отказ от ЗГТ — предпочтительная стратегия. По крайней мере до тех пор, пока наука точно не установит все риски и последствия. При этом я не имею права отговаривать кого-то от ЗГТ. Но важно, чтобы специалист на консультации оценил семейную историю, наследственность, другие риски и только после этого назначал прием препаратов. Причем выбор должен быть сделан в пользу самых современных лекарств.

Пирсинг и татуировки

Нестандартное самовыражение — норма в наши дни, но дело врача — предупредить о рисках, которые возможны при прокалывании тканей груди.

1. Инфекция. При самом неблагоприятном исходе возможен некроз тканей.

2. Аллергия на материал украшения или пигмент.

3. Болезненность. Во-первых, во время самой процедуры: сосок — очень чувствительное место. Во-вторых, болеть и воспаляться может потом.

4. Кровотечение. Во время и после процедуры.

5. Растягивание отверстия от прокола, отторжение серьги. Впоследствии останутся шрамы, с которыми потом придется отдельно работать.

Все эти осложнения кажутся довольно абстрактными, пока не случаются лично с вами. Что действительно может стать проблемой после пирсинга соска — это невозможность кормить грудью. Во время процедуры легко пересечь молочные протоки, плюс они могут быть закупорены из-за рубца в месте установки пирсинга. Молоко будет выделяться из соска, но в меньшем количестве. Вторая проблема — пирсинг соска может доставлять неудобства малышу.

Нанесение татуировки на нежные ткани груди может закончиться утолщением или кальцификацией этих самых тканей. Хотя эти изменения обычно доброкачественные, они могут затруднить обнаружение рака молочной железы на маммограмме.

Татуировка также может препятствовать грудному вскармливанию: существует риск попадания чернил в грудное молоко, а это опасно для ребенка. Также доказан факт миграции пигмента в ближайшие лимфоузлы, что может привести к их выключению из работы и нарушению движения лимфы.

У меня на приеме как-то была красивая девушка с огромной татуировкой леопарда на ноге. Спустя годы после нанесения тату ее нога начала отекать, при исследовании лимфатической системы я обнаружил полное засорение паховых лимфоузлов, что и послужило причиной отека. Ей удалось помочь только с помощью операции по направлению лимфы в вену.

В итоге получается, что единственный вид татуажа груди, который я поддерживаю, — восстановление ареолы после онкопластики. Во-первых, реставрация груди значительно повышает качество жизни женщины. Во-вторых, площадь татуировки настолько маленькая, что и потенциальные риски минимальны.

Загар топлес

Я как онколог придерживаюсь крайне радикального мнения: загорать в принципе вредно. Загар топлес не может спровоцировать конкретно рак молочной железы, но он имеет общий мутагенный эффект. Пока вы жаритесь на солнце — тут даже неважно, в купальнике или без, — повышается риск возникновения спонтанных мутаций в клетках организма. В будущем они могут привести к онкологии любой локализации. На первом месте в этом случае будет меланома и другие злокачественные новообразования кожи, но, разумеется, клетки могут мутировать и в рак молочной железы.

Для тех, кто не любит так драматизировать: у загара есть и другие неприятные последствия. Например, старение кожи: УФ-излучение солнечного света провоцирует пигментацию, снижение упругости и качества кожи. Как вы помните, потом быстренько вернуть все как было кремами и коллагеном не получится, лучше не провоцировать раннее старение в принципе. Если же вы просто не можете не загорать, несмотря на все доводы разума, хотя бы пользуйтесь солнцезащитными кремами. В конце концов, более бледная, но упругая кожа — это красивее, чем загорелая, но вялая.

Придется мне еще раз повторить неприятную правду. Нет ни волшебных таблеток, ни чудесных продуктов, ни эффективных кремов, которые способны хоть как-то повлиять на красоту вашей груди. Работают только ежедневные усилия: полноценное разнообразное питание, физическая активность, качественный отдых.

Вторая мысль уже приятнее: можно почти все. Можете ходить в баню, страстно заниматься сексом, принимать КОК, спать на животе, не носить белье, бегать и прыгать. Будьте аккуратны с ЗГТ и загаром, в остальном я вам все разрешаю. Организм человека достаточно хорошо приспособлен как к позитивным, так и к негативным воздействиям, и можно просто жить, не загоняя себя в рамки бесконечных страхов и ограничений. Но при этом оставаться разумным человеком, который бережно относится к тому, что природа ему предоставила.