Всё о груди. Путеводитель по выдающейся части тела

Должен признаться: изначально эта книга должна была быть полностью посвящена раку молочной железы. В процессе обсуждения я со всех сторон слышал, что рак — это страшно. Читать о нем страшно. Писать книжки про рак — страшно. Но мне так не кажется.

Если вдруг у вас есть желание перелистнуть эту главу, пожалуйста, не делайте этого. Я собираюсь рассказать потрясающие истории. Не о боли, страдании и смерти, а об очень сильных женщинах, которые прошли непростой путь, но нашли на нем много любви, принятия, новых смыслов и целей. Сегодня рак груди очень хорошо лечится, особенно если болезнь была обнаружена вовремя. Я не скажу, что это простое лечение, вовсе нет. Но в какой-то момент оно заканчивается, и у женщины начинается новая жизнь, наполненная важным опытом.

Говорить о РМЖ (и писать о нем книги!) — важно. Сколько бы мы ни тревожились о других болезнях груди, они все-таки не смертельны. Чего нельзя сказать о раке молочной железы. По данным ВОЗ, он входит в пятерку самых смертельных злокачественных опухолей в мире и в России[101]. Но если обнаружить заболевание вовремя, на I стадии, то в 97 % случаях можно рассчитывать на полное излечение. Согласитесь, это крайне оптимистичная цифра.

Можно думать «меня это не коснется» — и я искренне желаю каждой моей читательнице именно этого. Но статистика говорит нам, что в течение жизни со злокачественными опухолями в груди столкнется каждая восьмая женщина[102]. Только вдумайтесь в эту цифру! Сколько девушек у вас в рабочем коллективе? А мам в чате детсадовской группы вашего ребенка? Возможно, вы ходите на сальсу или йогу? Каждая восьмая! А это значит, что важно знать о рисках, понимать, как обследоваться и как правильно бороться с болезнью, если диагноз все-таки будет поставлен.

Из своей практики я понял кое-что важное. Не всем пациентам везет попасть к «тому самому врачу», который поддержит и ответит на тысячу вопросов о болезни, вообще-то полностью меняющей образ жизни. Не все пациентки придерживаются назначенного им лечения, потому что не понимают, зачем им тот или иной этап. И к сожалению, до сих пор не все знают, что с раком можно эффективно бороться! Но если женщина встает на позицию взрослого человека и берет на себя ответственность за собственное здоровье, не ограничивает свою жизнь рамками из слов «все нельзя», она с большой вероятностью пройдет путь от лечения до ремиссии.

И еще, не будьте суеверными — знаниями о болезни точно нельзя ее «притянуть», а вот избежать серьезных проблем со здоровьем — очень даже можно.

Откуда берется рак

«Не пила, не курила, в жизни в больнице не лежала, ела только здоровую еду, йогой три раза в неделю занималась — и вдруг рак».

Есть иллюзия, что можно уберечься от онкологии, ведя здоровый образ жизни. К сожалению, это не так. Для живых организмов есть два важнейших постулата существования — разнообразие и приспосабливаемость. В природе не было бы столько разных цветов, животных и людей, если бы клетки не умели мутировать, а цивилизации — накапливать мутации.

Каждый день в организме что-то идет не так. Из миллиардов появившихся у вас сегодня клеток какие-то обязательно имеют поломки. Но иммунитет находит эти аномалии и уничтожает их. Иногда поломки бывают полезными: например, мутация в гене, отвечающем за синтез гемоглобина, привела к возникновению серповидно-клеточной анемии. Ничего приятного в ней нет, мутация вредная для большинства людей. Но в странах Африки за тысячелетия появились целые народы с такой особенностью. Оказывается, малярийный плазмодий не поражает человека с измененным эритроцитом, и «мутанты» выживают и дают потомство.

Известно, что с возрастом мутаций в организме становится больше, а иммунитет, наоборот, слабеет: он тоже стареет, становится «невнимательным» и все с меньшим энтузиазмом сражается с каждой новой аномалией в организме. В какой-то момент может случиться роковое стечение обстоятельств, когда серия мутаций приводит к появлению злокачественной клетки, а иммунитет ее не видит. Так запускается онкологический процесс.

Чужой среди своих

Что отличает злокачественную клетку от здоровой? Первое — это стремление выжить любой ценой. В организме человека есть встроенные защитные механизмы распознавания клеток «свой — чужой»: иммунитет как бы спрашивает у каждой клетки пароль, если она отвечает верно (с помощью специальных белков на поверхности), иммунитет от нее отстает и двигается дальше. Если клетка путается и отвечает невпопад, иммунная система уничтожает столь слабого собеседника.

Такое отлично проходит с вирусами и другими типичными нарушителями. Но злокачественные клетки действуют хитро — они уклоняются от иммунитета разными способами, например размещают на поверхности вроде бы нормальные белки, скрывая от иммунитета бесконтрольное деление внутри клетки. Их жизненно важная задача — не попасться иммунитету на глаза. В итоге защитная система организма до какого-то момента просто не видит проблему. А когда замечает, уже слишком поздно: онкологический «анклав» клеток становится настолько большим, что силами иммунитета его просто не одолеть.

Онкологические клетки образуются в нашем организме постоянно, но чаще всего иммунитет с ними справляется. Если же его ловко обманули, человек заболевает. Я говорю «человек», но вообще-то раком болеют все живые организмы на земле: животные, насекомые, растения, грибы — вообще все.

Следующая особенность злокачественных клеток заключается в том, что они делятся с очень большой скоростью. Буквально так: на плановом УЗИ ничего не было, а через несколько месяцев уже диагностируют рак. Пока иммунитет убивает одну онкоклетку, рядом образуется еще десяток.

Предвосхищая вопросы, можно ли снизить шансы развития рака «укреплением иммунитета» — можно. Только речь не о каком-то чудесном иммуностимуляторе, а о банальном и систематическом здоровом образе жизни. К сожалению, никаких гарантий, что при сильном иммунитете рак не случится, я дать не могу. Но чем лучше защитная функция организма, тем выше его способность бороться с чужаками.

Рискуют все

Рак молочной железы — болезнь неприятная: может коснуться каждого. Определить, какое именно стечение обстоятельств запускает болезнь, ученым вряд ли когда-то удастся — комбинаций слишком много. Поэтому обычно врачи говорят о факторах риска: это не 100 %-ная гарантия того, что опухоль появится, но тем не менее повод насторожиться.

Медицинские наблюдения говорят, что факторы риска у нас такие:

• возраст;

• генетическая предрасположенность;

• высокая плотность груди (C, D);

• алкоголь и курение;

• лишний вес;

• отсутствие беременности или эпизодов кормления грудью;

• роды после 35 лет;

• раннее начало и позднее завершении менструации;

• прием гормональной заместительной терапии в менопаузе;

• некоторые заболевания молочной железы, например дольковая и протоковая гиперплазия;

• токсическая нагрузка на организм (работа на вредном производстве, избыток канцерогенов в пище, токсичные средства бытовой химии).

О большинстве этих факторов мы уже говорили в предыдущих главах. Как и о том, что, вопреки распространенному мнению, рак груди не вызывают дезодоранты, травмы, медицинское облучение, нижнее белье и проч.

Особенно отмечу, что рак не вызывают ваши плохие поступки или мысли. Это не карма, не непроработанные обиды на отца или мать и не негативные флюиды бывшего мужа. Раку все равно, хороший вы человек или плохой, переводите ли бабушек через дорогу или ездите на красный. Он не наказание и не жизненный урок, он просто есть, потому что есть эволюция в живой природе. Конечно, очень хочется найти какую-то конкретную, в идеале — внешнюю причину и все исправить. Но с онкологией это, скорее всего, невозможно.

Рак по наследству

Рак может передаваться по наследству. При поломках в определенных генах увеличивается риск многих видов рака, в том числе РМЖ. Поскольку гены передаются из поколения в поколение, болеть онкологией могут целые семьи. Но важно понимать, что при наследственной предрасположенности к онкологии передается не конкретная локализация, а именно вероятность возникновения раковой болезни. То есть у мамы может быть рак шейки матки, а у дочери — рак молочной железы, вызванные одной и той же мутацией в определенных генах. Среди всех случаев рака молочной железы генетикой обусловлено до 10 % случаев[106].

Я знаю, как тревожит эта тема: почти в каждой семье найдется родственник, который болел. Но насторожиться прежде всего должны те, у кого в семейной истории есть случаи возникновения онкологии до 45 лет. Учитываются родственники первого порядка: папа, мама, дети, братья, сестры.

При этом мы помним, что чем старше человек, тем выше у него риск заболеть раком. Поэтому, если в вашей семье есть родственники, у которых онкологическое заболевание возникло в 80 лет, можете не переживать раньше времени. Заболеть онкологией в 80 лет — крайне вероятно. Заболеть раком в 85 практически неизбежно.

А вот есть рак дебютировал в 30 лет — это прямое показание для прохождения теста на генетические мутации.

Ниже вы найдете опросник, который подскажет, находитесь ли вы в зоне риска по наследственному раку молочной железы. Помним, что повышенный риск необязательно приводит к развитию болезни в будущем. Также данный опросник не может служить способом постановки диагноза, он лишь показывает, находитесь ли вы в группе риска.

Чем больше «да» будет в ваших ответах, тем выше риски.

1. У вас есть родственники первого порядка, у которых был диагностирован рак до 45 лет?

2. Есть ли в вашем семейном анамнезе родственники с диагнозами «РМЖ» или «рак яичников»?

3. Есть ли у вас родственники с трижды негативным РМЖ (это один из наиболее агрессивных подтипов рака груди, о котором мы поговорим в следующих главах)?

4. Были ли в вашей семье случаи заболевания РМЖ с обеих сторон?

5. Относитесь ли вы к этнической группе евреев ашкенази?

6. Есть ли в вашей семье случаи РМЖ у мужчины?

7. У кого-то из близких родственников обнаруживали генетические мутации, повышающие риск развития онкологии?

Что делать, если в семье есть пациенты с ранним раком? Во-первых, не паниковать. Сам этот факт совершенно не означает, что рак обязательно разовьется у всех остальных членов семьи. Помните про принцип изменчивости: человек постоянно «мутирует», и рак не может быть у всех.

Во-вторых, отныне вы больше не можете позволить себе пренебрегать ежегодными профилактическими обследованиями. УЗИ, маммография, КТ легких, мазки у гинеколога и осмотр родинок должны стать вашей рутиной.

В-третьих, сделайте генетический тест. Идеально, если это будет расширенная панель на 207 мутаций. Для анализа потребуется немного крови из вены, сдается один раз в жизни после 18 лет. Важное уточнение: этот тест показывает не наличие онкологии, а вероятность ее развития. Кто предупрежден, тот может быть настороже и не упустит фатальных изменений в организме.

В первую очередь генетики будут искать мутации в генах BRCA1 и BRCA2. Если в целом по популяции риск развития РМЖ у женщин составляет примерно 12 %, то у носительниц этой мутации — от 40 до 85 %!

Дело в том, что гены BRCA1 и BRCA2 защищают наш организм от появления поломок в процессе деления клеток. Если же эти гены сами работают некорректно, способность организма сопротивляться неминуемым мутациям заметно снижается. Передаваться эта особенность может как по женской, так и по мужской линии. Так, например, у мужчин она повышает риск рака простаты.

Проверить стоит также CHEK2 и NBN — при них риск развития РМЖ повышается до заметных 30 %.

Но результаты генетического тестирования далеко не всегда положительные. Дело в том, что на сегодняшний день человечество находится в самом начале пути расшифровки генов и изучения их влияния на здоровье человека. И я уверен, что несколько ассоциированных с онкологией мутаций, о которых нам известно, — это лишь малая часть реально существующих. Поэтому наши несовершенные тесты не всегда помогают нам разобраться, в чем же дело. Пока. Но с каждым годом медицинских знаний становится все больше, и, возможно, не в таком далеком будущем мы сможем анализировать причину каждого случая заболевания раком, а может быть, и каждого индивидуально лечить.

У носительниц мутаций, повышающих риск развития рака, резонно возникает вопрос, а что можно сделать, чтобы разорвать этот порочный круг и не передать мутацию будущему ребенку. Пока обезопасить свое потомство в этом плане можно одним-единственным способом — планировать беременность при помощи ЭКО и провести предимплантационное генетическое тестирование эмбриона перед подсадкой.

Но лично я не призываю всех женщин с мутациями делать ЭКО. Во-первых, вероятность наследования мутации — 50 %, а это не 100 %. Во-вторых, наличие мутации вовсе не означает наличие рака. В-третьих, медицина с каждым годом все больше совершенствуется как в диагностике, так и в лечении рака, поэтому к моменту, когда ребенок вырастет, у него есть шанс жить в мире медицины будущего.

Мастэктомия ради профилактики

А можно и остальным женщинам из группы риска, как Анджелине Джоли, удалить грудь и не сидеть на пороховой бочке? В России сделать мастэктомию просто по желанию женщины нельзя. Такая операция, как у Джоли, возможна только при наличии подтвержденной мутации и… уже диагностированного рака в одной из желез. Знаю, как сильно это возмущает женщин. «Я что, должна сидеть и ждать, пока этот рак появится?» Согласен, несправедливо. В то же время удалять здоровые органы просто на всякий случай тоже не самая продуктивная идея.

Что делать в ситуации, когда женщина знает, что в ее семье РМЖ возникает из поколения в поколение? Или в молочной железе сплошные кисты и фиброаденомы, которые год от года приходится удалять? А если пациентка молодая и в одной груди уже есть рак, а необходимой для юридического одобрения операции мутации нет?

В этих случая можно выполнить операцию, которая называется «субтотальная резекция». Удаляется практически вся ткань молочной железы (кожа, жир и сосок остаются), а для восполнения объема устанавливается имплант. Эта операция убирает меньше тканей, чем мастэктомия, а значит, риск, что рак все-таки возникнет, выше. Хотя даже при полной мастэктомии риск развития рака молочной железы составляет 10 %. Дело в том, что чисто технически удалить всю до последней клеточки молочную железу невозможно. Чаще всего железистая ткань остается в подмышечной впадине, по краю большой грудной мышцы и под грудью.

Если у вас есть показания к профилактической операции, обсудите такую возможность с врачом.

Как выглядит рак молочной железы

Я люблю картинку Worldwide Breast Cancer из вирусной рекламной кампании Know Your Lemons[107], на которой на лимонах наглядно показаны симптомы рака молочной железы. Как вы можете заметить, их гораздо больше, чем просто уплотнение. Однако большинство симптомов могут говорить не только об онкологии, но и о наличии других, доброкачественных изменений. Но однозначно, если вы обнаружили у себя одно или несколько показанных на картинке изменений, не откладывайте поход к врачу.

Как видите, в этом списке нет хронической усталости, землистого цвета лица, потери аппетита и веса, так как все эти симптомы появляются уже на поздних стадиях. Поэтому при любом беспокойстве в идеальном мире нужно показаться маммологу. Если в вашем городе его нет, идите к онкологу, гинекологу или терапевту.

У меня нашли уплотнение. Это рак?

Что делать, если женщина самостоятельно или на приеме у врача узнала о наличии уплотнения? Момент после обнаружения уплотнения в груди до его верификации и начала лечения — самое тревожное время для пациента и его близких.

Куда бежать? Какие исследования сделать? Как долго ждать результат? Делать все платно как можно быстрее или есть время дождаться записи по ОМС?

Давайте шаг за шагом разберем этот путь: от подозрения до официального диагноза «рак молочной железы».

Как правило, все начинается в кабинете УЗИ: либо женщина пришла на плановый осмотр, не имея никаких жалоб, либо самостоятельно обнаружила у себя уплотнение. Понять что-то об опухоли просто на ощупь не сможет даже опытный маммолог, не говоря уж об обывателе. Тем не менее любое уплотнение требует срочного визита к врачу.

После осмотра врач даст направление на УЗИ или маммографию — выбор исследования зависит от возраста пациента.

По результатам специалист опишет новообразование по классификации BI-RADS (расшифровку значений вы можете посмотреть в главе 5 в разделе «BI-RADS»). Опытный диагност может уже во время исследования предположить, «зло» это или нет, например, по наличию или отсутствию кровотока у образования или его форме. Но диагноз «злокачественное новообразование» не ставят только на основании УЗИ! Если у доктора действительно есть подозрения, он отправит пациента на главное на сегодняшний момент исследование — толстоигольную биопсию (она же трипан-биопсия или CORE-биопсия).

Во время этого исследования у пациента из груди берут кусочек опухоли (на медицинском языке — «препарат») и отправляют его на гистологию. Результаты обычно готовы через 7–14 дней, и только по ним можно достоверно сказать — рак это или нет.

Если это рак, важнейший совет, который я могу дать, — не бежать немедленно удалять опухоль. Нужно дождаться данных о том, с каким типом опухоли мы имеем дело.

При некоторых типах до хирургического лечения нужно проводить химиотерапию, и нарушение последовательности в лечении может буквально стоить пациенту жизни.

Лучше пару недель потерпеть наличие опухоли в организме, чем начать терапию не с того этапа. Поверьте, второе намного опаснее!

Чтобы успешно лечить рак, после постановки диагноза нужно сделать следующее:

ИГХ (иммуногистохимическое исследование) — определяет молекулярный подтип опухоли, или, если хотите, ее точный портрет. Сотрудник лаборатории наносит на ткань с опухолью разные растворы и выявляет, какие на ее клетках есть рецепторы, быстро ли опухолевая клетка делится или к какому виду химиотерапии она наиболее восприимчива. Чем больше опухолевая клетка отличается от нормальной, тем агрессивнее рак, с которым имеет дело пациент. ИГХ делается 1–2 недели, как правило, материал для исследования отправляет лаборатория, которая делала гистологию, — самому пациенту ничего дополнительно сдавать не нужно.

Тест на генетические мутации. Если он покажет, что у пациента есть мутации, резко повышающие риск развития онкологии, то при удалении опухоли в одной железе также рекомендуется профилактически удалить вторую.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ КТ) или КТ. Исследование нужно для понимания, дал ли рак метастазы в другие органы. Если врач найдет подозрительные образования, нужно будет сделать пункционную биопсию лимфоузлов.

После получения всех результатов исследований лечащий врач встретится с коллегами на консилиуме. Это совещание хирурга, химиотерапевта и лучевого терапевта для определения тактики лечения. Если у человека есть критические для лечения сопутствующие заболевания, могут быть приглашены врачи других специальностей. Пациент на этом мероприятии, как правило, не присутствует. С решением консилиума его ознакомит лечащий врач. И только после этого начнется лечение.

Многие пациенты говорят, что после составления плана лечения им становится спокойнее: понятны дальнейшие шаги, ясны прогнозы. Но что делать эти 2 недели до постановки диагноза? Главное — не паниковать. С точки зрения опухоли за столь короткое время ожидания ничего страшного не произойдет. Есть редкие агрессивные исключения, но обычно опухоли не растут настолько быстро. Есть данные, что в среднем их размер удваивается за 90–180 дней[108]. Поэтому не бегайте по потолку и не спешите делать все исследования срочно / платно / еще вчера. Деньги и нервы вам еще пригодятся в будущем, а сейчас все можно сделать по ОМС, последовательно записываясь на каждое из исследований.

Рак по анализу крови

«Так, подождите, а какие анализы крови нужно сдавать, чтобы точно не пропустить рак? Почему об этом ни слова? Я слышала про онкомаркеры!» Давайте разбираться.

На показатели крови в большей степени влияет не сам рак, а последствия его лечения (химио- и лучевая терапия). Поэтому при онкологических заболеваниях традиционные анализы крови: те самые общий, биохимия, коагулограмма — долгое время ничего специфического не показывают. Когда показатели крови упадут/поднимутся настолько, что по ним можно будет заподозрить рак, скорее всего, пациент уже и так будет знать об опухоли по ее другим проявлениям. То есть кровь «показывает» рак только на поздних стадиях. Исключение составляют лейкозы, лимфомы и некоторые другие гематологические злокачественные новообразования. Но обнаружить рак груди на ранней стадии по крови невозможно.

Этот анализ все пациенты просто обожают! Почему — для меня загадка. Скорость оседания эритроцитов — самый бесполезный показатель для диагностики, особенно онкологии. СОЭ может быть повышена при огромном количестве болезней. А если уж разбираться, то и болеть необязательно. Потренировались, простыли, сопли, кашель, аллергия — вот вам и повышенная СОЭ. И тревожность по этому поводу.

Уже обсудили — рак такое исследование не находит, оно показывает только предрасположенность.

В названии есть намек на рак! Но — тоже мимо. Единого маркера, который бы отвечал за любые виды рака, не существует. Нужно понимать, что анализ на онкомаркер — это много разных анализов на разные специфические маркеры, ассоциированные с тем или иным видом рака. Проблема заключается в том, что рак у человека уже может быть, а маркера в крови нет. Или маркер есть, но непонятно, к какой именно локализации он относится. А еще онкомаркеры могут быть повышены у больных с доброкачественными опухолями, вирусными заболеваниями, при аутоиммунных расстройствах, при воспалительных заболеваниях и даже у здоровых людей.

Понимаете, да? Анализы на онкомаркеры никогда не используются для поиска рака на начальной стадии. Исключение — простатспецифический антиген (ПСА) для выявления рака предстательной железы. Так что если ваш мужчина анализ на него не сдавал, можете записать его к врачу.

Для рака молочной железы существует маркер СА153, но УЗИ в разы информативнее! Поэтому не рекомендую.

Если вы спросите меня, сдавать ли кровь каждые полгода, чтобы понять, что со здоровьем все хорошо, я отвечу: скорее нет. Я не вижу ничего плохого в том, чтобы контролировать свои показатели на всякий случай. Но не потому, что так в крови можно что-то найти, а потому, что человек, который думает о своем здоровье и регулярно сдает анализы, скорее всего, проходит и другие скрининговые мероприятия. А они-то как раз и помогут выявить рак на ранней стадии.

Доктор, сколько мне осталось?

К моему большому сожалению, в сознании большинства рак и смерть — это слова-синонимы, неделимая пара, подписанный приговор. Что, конечно же, совершенно не так. Чем раньше обнаружена болезнь, тем проще и эффективнее она лечится. А теперь минутка гордости: если в 2011 г. на I и II стадиях в России диагностировали 65 % случаев рака, то в 2020 г. — уже 72 %[109].

Поэтому прогноз благоприятный: у абсолютного большинства женщин все будет хорошо. Тем не менее для оценки реального положения вещей нам нужно смотреть на три буквы — классификацию TNM.

TNM (аббревиатура от tumor, nodus и metastasis) — международная классификация стадий злокачественных новообразований, разработанная французским хирургом-онкологом Пьером Денуа в середине ХХ в., принята для описания опухоли по трем ключевым компонентам:

• T (tumor) — величина первичной опухоли и ее месторасположение;

• N (nodus) — распространение опухоли на лимфоузлы;

• M (metastasis) — наличие метастазов рака в других частях тела.

В онкологии есть много разных классификаций, по которым врач может описать опухоль, но самая распространенная и понятная — как раз система TNM. Да-да, мы, онкологи, не ранжируем рак от I до IV стадии. Это как с беременностью: ни одна беременная женщина не знает, какой у нее месяц, потому что считает неделями. Так же и мы, врачи, классифицируем болезнь несколько иначе, чем принято думать.

Буква Т в этой комбинации отвечает за размер опухоли:

• Т1 — опухоль до 2 сантиметров;

• Т2 — опухоль больше 2 сантиметров, но меньше 5 сантиметров;

• Т3 — опухоль больше 5 сантиметров;

• Т4 — опухоль распространяется на грудную стенку и кожу.

Чем больше показатель Т, тем, скорее всего, хуже прогноз у пациента. Но не всегда, и об этом мы еще поговорим.

Буква N говорит о поражении опухолью лимфатических узлов:

• N0 — нет пораженных лимфоузлов;

• N1 — до 3 пораженных лимфоузлов;

• N2 — от 3 до 10 пораженных лимфоузлов;

• N3 — поражены либо надключичные, либо подключичные лимфоузлы.

При раке груди N1 и N2 отвечает за подмышечные лимфоузлы. N3 — уже за следующую, более отдаленную группу. Это важно, потому что рак груди не распространяется хаотично: хочет в печень, а хочет в легкие. Чтобы добраться до какого-то органа, в 9 случаях из 10 раковые клетки попадают в ближайшие к опухоли лимфатические узлы и оттуда начинают свой путь по организму. Вот такие организованные товарищи. Поэтому при описании опухоли важно понимать: метастазы уже попали в лимфоузлы или нет. Если нет — супер, значит, их с 90 %-ной вероятностью нет и в других органах. Если да, выясняем, как далеко они смогли продвинуться.

Чем меньше лимфоузлов поражено, тем более щадящим может быть лечение для пациента. Например, есть суперсовременная методика биопсии сторожевого лимфоузла, когда удаляется только самый близкий к опухоли лимфоузел, а не все лимфоузлы, как это делается обычно. Это избавляет пациентов от тяжелых последствий лечения в будущем.

Буква М в онкологической триаде — это метастазы. Она может быть либо М0, если нет отдаленных метастазов, либо М1, если отдаленные метастазы есть — например, в головном мозге, костях, печени. Тогда рядом с единицей будут стоять буквы, обозначающие локализацию метастазов.

Собрав воедино все цифры, мы можем судить о прогнозе на лечение, ремиссию и выживаемость пациента. И по идее, чем выше цифры, тем хуже прогноз. Но не всегда. Кроме самой стадии и наличия метастатического процесса еще важно учитывать молекулярно-биологический подтип опухоли. При одинаковых TNM в люминальном А подтипе и тройном негативном прогнозы будут совершенно разными. Про это мы сейчас и поговорим.

Рейтинг злодеев: какие типы РМЖ бывают

Портрет опухолевой клетки — это именно то, что показывает нам иммуногистохимия, без которой я строго-настрого запрещаю начинать лечение. Что оценивает врач, глядя на злокачественную клетку:

• наличие на ней рецепторов эстрогена (ER) и прогестерона (PR);

• наличие на клетке белка, отвечающего за ее рост, — эпидермального фактора роста типа 2 (HER2);

• количество активно размножающихся в опухоли клеток, так называемый индекс пролиферации Ki-67. Чем выше этот показатель, тем более агрессивной считается опухоль.

Сложив эти факторы, можно определить молекулярно-биологический подтип опухоли и понять, насколько сильно опухолевая клетка отличается от нормальной и какое лечение будет эффективно.

Представим две клетки. Одна — обычная клетка молочной железы, на ней есть рецепторы к женским гормонам эстрогену и прогестерону. Эта клетка рождается, живет свою короткую клеточную жизнь и потом умирает, уступая место другим таким же.

А теперь представьте другую клетку: она выглядит практически так же, как наша здоровая. Только бессмертна. При этом такая клетка не очень активна и делится достаточно медленно. Так выглядит люминальный (Luminal) A подтип рака молочной железы.

На медицинском языке описать эту клетку можно так: положительные рецепторы ЭСТРОГЕНа + ПРОГЕСТЕРОНа, отрицательный HER2 и низкий индекс пролиферации Ki-67.

Этот тип рака встречается в основном у женщин после 45 лет, он достаточно медленно развивается и лучше всего поддается лечению — можно обойтись без химиотерапии. Опухоль удаляют хирургически и далее назначают препараты, которые будут мешать эстрогену и прогестерону связываться с рецепторами этих гормонов на клетке и передавать сигнал к делению. Мы поговорим о нюансах лечения рака молочной железы чуть позже, здесь же важно понимать, что разные типы опухолей лечатся по-разному.

Теперь представьте нашу злокачественную клетку, но с дополнительной суперспособностью — она делится (читай — растет) быстрее, чем ее коллега. Так выглядит люминальный В HER2NEU—. (Да, знаю, онкологи не самые креативные ребята в мире. Над названием второго подтипа думали недолго. Скажите спасибо, что люминального С подтипа рака не существует.)

Люминальный В — самый распространенный тип рака молочной железы. В отличие от люминального А, он не имеет выраженной возрастной привязки.

Так как этот вид рака развивается быстрее, сигналы от антигормональной терапии могут просто не успевать связываться с рецепторами к половым гормонам. А значит, нужно подключать более быстрое лечение. Тут на арене появляется химиотерапия, которой все равно, есть на опухоли рецепторы к гормонам и какие именно, она убивает все быстро делящиеся клетки без разбора. Поэтому, кстати, у пациента выпадают волосы — они тоже состоят из быстро делящихся клеток.

Как всякий злодей, рак растет и развивается только в худшую сторону. И следующая модификация нашей клетки — это способность делиться еще быстрее и наличие дополнительных рецепторов, которые могут захватывать эстроген и прогестерон и получать от них сигналы к размножению. Знакомьтесь: люминальный В HER2+++.

Такой рак встречается у более молодых пациенток. На него, как и на предыдущие типы, нужно воздействовать антигормональной терапией, химиотерапией и хирургией. Но что делать с дополнительными рецепторами, которые, как магниты, притягивают к клетке гормоны? Их нужно удалить. За это в онкологии отвечают препараты, которые умеют связываться с белком HER2, блокируя их, — таким образом злокачественная клетка перестает делиться. Представьте, сложнейшее лекарство стоимостью сотни тысяч рублей выполняет единственную задачу — подружиться с крошечным белком.

Чем более агрессивная перед нами опухоль, тем больше методов лечения нужно, чтобы с ней справиться. Особенно это касается клеток, не имеющих рецепторов, к которым могли бы присоединиться женские половые гормоны.

Так, рецепторов к эстрогену и прогестерону нет у HER2+++ РМЖ. Зато у такой опухоли есть белок HER2NEU, через который клетка получает сигналы к быстрому и бесконтрольному делению. Такая опухоль встречается у более молодых пациенток. Задача номер один при таком раке — таргетной терапией убрать рецепторы белка HER2 с поверхности клетки — это останавливает быстрый рост опухоли. Для смерти раковой клетки этого недостаточно, поэтому нужна еще и химиотерапия. Потом операция. Возможно, лучевая терапия.

Но главный злодей в этой отвратительной компании — тройной негативный РМЖ. Клетка, на которой вообще нет никаких белков и рецепторов. А значит, и у врачей очень мало методов, которыми на такой рак можно воздействовать. Опухоль очень быстро растет и может давать метастазы уже на I стадии! Для самого агрессивного РМЖ не подходит ни таргетная, ни антигормональная терапия. Только химия, иногда как до, так и после операции.

Как ни странно, такая опухоль чаще всего развивается у молодых пациенток и, как правило, является наследственной.

Зачем я так подробно расписываю все эти специфические медицинские детали? Во-первых, чтобы продемонстрировать, что рак груди — это не одно заболевание, а десятки, если не сотни разных болезней. Во-вторых, чтобы еще раз подчеркнуть: лечится рак груди по-разному. Это зависит не только от стадии или особенностей здоровья пациента, но и от портрета самой опухолевой клетки. Так что повторяю еще раз: начинать онкологическое лечение без результатов ИГХ — это ошибка, которая может стоить вам жизни. Если вы слышите фразу «нужно срочно оперироваться», не получив на руки все результаты исследований, скажите себе: «Нужно срочно искать нового доктора».

Как лечат рак

Как вы уже убедились, единой схемы лечения рака молочной железы не существует. А на вопрос, когда же ученые изобретут таблетку от рака, отвечу просто: никогда. Но может быть, наши далекие потомки начнут лечить рак персональными препаратами, которые будут подходить к конкретной опухоли, как ключ к замку. А пока будущее не наступило, поговорим о тех методах лечения рака груди, которые эффективны сегодня.

Начиная с 1894 г. и по сегодняшний день главный метод лечения рака молочной железы — хирургия. Удалять женщинам опухоль вместе со всеми тканями железы (сейчас эту операцию называют радикальной мастэктомией) первым начал американский хирург Уильям Стюарт Холстед (1852–1922). Он дал медицине невероятно много: кроме нескольких новых операций Холстед также первым ввел в практику оперирование в перчатках, спас свою сестру от кровопотери при родах, перелив ей собственную кровь (о группах крови и их совместимости тогда не знали, то есть всем участникам событий очень повезло), пропагандировал важность асептики, открыл несколько анестетиков, в том числе раствор кокаина. Это его и сгубило. Как человек, влюбленный в медицину, Уильям Холстед решил опробовать действие лекарства на себе — и заработал тяжелую наркотическую зависимость. Впоследствии он пытался ее вылечить в клинике реабилитации, но не повезло: лечить пытались морфием.

В общем, что 130 лет назад, что сейчас удаление части или всей ткани молочной железы является наиболее эффективным методом лечения злокачественных опухолей. Другое дело, что в абсолютном большинстве случаев только хирургии недостаточно.

Операции могут сильно отличаться по объему иссекаемых тканей. Так, хирург может удалить новообразование и совсем небольшой фрагмент тканей с сохранением кожи, соска, лимфоузлов и собственно железы. В других случаях убирается полностью вся железа, кожа, мышцы, а также все подмышечные лимфатические узлы. Зависит это от стадии, расположения опухоли, молекулярно-биологического подтипа и многих других факторов.

Если врач убирает только часть железы с опухолью, сохраняя кожу и сосок, операция называется органосохранной. Считается, что она не сильно ухудшает внешний вид груди, но… Для железы большого размера это еще хоть как-то справедливо, а если грудь маленькая, то асимметрия будет сильно заметна. Еще один нюанс — при органосохранной операции всегда делается лучевая терапия. Одно из частых последствий — грудь превращается в сморщенный обожженный комочек. Поэтому моим пациенткам я далеко не всегда рекомендую бороться за сохранение тканей груди любой ценой. Иногда удалить всю железу и сделать реконструкцию с точки зрения эстетики намного более правильная тактика.

На противоположном конце рейтинга стоит и побеждает санационная мастэктомия. Такая операция выполняется на последних стадиях, когда опухоль поразила уже все ткани груди и нужно не столько лечить пациента, сколько облегчить его состояние. У онколога только одна задача — устранить источник инфекции, который может вызвать сепсис (от др. — греч. σῆψις — гниение) и мешать последующему лечению.

Между этими крайними точками находится собственно мастэктомия — операция, предполагающая полное удаление молочной железы и лимфоузлов. Может показаться, что подход «давайте отрежем как можно больше, мало ли что» правильный. Но это не так. Прогноз пациента не станет лучше, если удалить здоровые ткани просто на всякий случай. Убрать пациентке с I стадией без метастазов в лимфоузлах все под корень — это неоправданная инвалидизация женщины, которая всю оставшуюся жизнь будет жить с последствиями такого лечения.

Хирургический этап — эмоционально самый тяжелый период лечения. Первый шок женщина испытывает, когда ей ставят диагноз, а второй — и нередко даже более сильный — когда ей удаляют грудь. Какие-то манипуляции, даже химиотерапия не меняют внешность пациента критически. А после мастэктомии в зеркале уже как будто бы другой человек. След, который оставила на человеке болезнь, уже не сотрешь, не замаскируешь. Для молодых пациенток это самый травмирующий момент лечения. Я не раз наблюдал, как потеря груди оплакивается молодыми женщинами едва ли не сильнее, чем вероятность смерти.

Одна моя 23-летняя пациентка, которой по показаниям нужно было удалять опухоль вместе с соском, несколько часов не могла перестать плакать. Я принимал пациентов, сделал операцию, вернулся в отделение к уже прооперированным больным, а она все сидела возле кабинета и рыдала. «Кто?! Кто теперь возьмет меня замуж без соска?!» (Тот самый случай, когда в 23 тебе кажется, что замуж берут из-за сосков.) Тогда ответа на этот вопрос у меня не было, я знал только, что операция спасет жизнь. В итоге девушке восстановили сосок из собственных тканей груди. Потом она, кстати, вышла замуж — прислала мне фото со свадьбы. Шикарное платье, глубокое декольте. Скажите мне теперь, что главное — вырезать рак, неважно как. Вот уж не думаю.

Еще одна тема в хирургическом лечении, которая меня будоражит, — дискуссия про удаление лимфатических узлов. Как вы помните, рак молочной железы не распространяется хаотично, а в большинстве случаев делает это через лимфатическую систему. Если по результатам обследования у женщины в лимфатических узлах есть злокачественные клетки, узлы удаляют. Но по современным стандартам делать это нужно не всегда. И в этот момент возникают две проблемы: во-первых, не во всех клиниках есть так называемая методика определения сторожевого лимфоузла, которая позволяет прямо во время операции понять, если ли злокачественные клетки в лимфоузле или нет. Во-вторых, даже среди врачей до сих пор встречаются сторонники идеи, что удалить лимфоузлы на всякий случай — это отличная идея.

Дело в том, что при удалении подмышечных лимфоузлов практически в 100 % случаев у женщин начинает развиваться отек руки, так называемый лимфостаз. Из года в год рука постепенно увеличивается в размере, так что женщина начинает носить одежду на несколько размеров больше, отказывается от хобби и работы, требующей участия рук, постоянно лечит воспаления. В конечном итоге такое состояние беспокоит пациенток в разы сильнее, чем, например, отсутствие груди.

Первый раз я увидел Арину, когда она шла по коридору отделения, в котором я работал. Женщина шла медленно, рядом с собой она катила замысловатую тележку, на которой лежала рука. Арина боролась с онкологией три раза! Сначала рак правой молочной железы, потом левой. Третий раз у нее диагностировали рак вульвы. Все они были пролечены, Арина до сих пор жива, а ко мне на прием приехала именно из-за руки. После удаления лимфатических узлов начался отек, за несколько лет он достиг таких невероятных размеров, что рука весила 40 килограммов, а в обхвате составляла 140 сантиметров! Поднять ее самостоятельно Арина не могла, поэтому возила на тележке. Она бросила работу, практически перестала выходить из дома и всерьез думала о том, что жизнь не имеет большого смысла.

Во всех клиниках, где она была на приеме, руку предлагали ампутировать, и хорошо, что пациентка все-таки дошла до меня: я один из немногих врачей в России, кто лечит лимфостаз хирургически. Когда я решил ее оперировать, все коллеги в один голос говорили, что я сошел с ума. В итоге отек мы вылечили. Более того, Арина вернулась на работу — разумеется, уже без всякой тележки.

Казалось бы, что может быть хуже онкологии? Ужасное качество жизни человека после всех манипуляций. Поэтому всех женщин с диагнозом «рак» я призываю не спешить. Счет не идет на часы и дни. У вас точно есть несколько недель на сбор информации, общение с пациентами, которые уже прошли путь лечения, получение второго мнения, выбор клиники и врача. Подойдите к этому вопросу серьезно.

Лучевая, или радиационная терапия, на медицинском сленге просто «лучи» — это метод лечения злокачественных опухолей с помощью ионизирующей радиации. Радиация повреждает ДНК клеток, и они перестают делиться. В отличие от химиотерапии, лучи воздействуют не на весь организм, а только на место локализации опухоли. Лучевая терапия, как правило, проводится через 3–4 недели после операции, чтобы уничтожить оставшиеся после удаления опухоли злокачественные клетки в молочной железе и подмышечных лимфоузлах.

Процедура проходит в специальных онкологических центрах на больших аппаратах. Курс включает в себя от 15 до 25 сеансов по 15–30 минут.

У многих пациентов лучевая терапия вызывает страшное сопротивление. «Не хочу облучаться», — это онкологи слышат едва ли не чаще всего. Но лучевая терапия — это крайне важный этап лечения, отказавшись от которого можно свести на нет все предыдущие усилия и в разы повысить вероятность рецидива.

Несмотря на дурную репутацию, физически лучевая терапия переносится проще, чем химия. Но это один из самых травматичных для внешнего вида груди видов лечения. Ожог, изменение цвета кожи вплоть до коричневого, болезненность, припухлость, а также тяжесть в груди и общая усталость — лишь часть неприятных изменений.

Поэтому, если после лечения рака у пациентки планируется реконструкция (восстановление) груди, важно делать ее после лучевой терапии. Объясню почему.

Однажды под Новый год мне написала молодая женщина. Она просила принять ее как можно скорее, хоть завтра, потому что в груди у нее образовалась большая дыра.

Выяснилось, что у девушки был рак молочной железы, лечить который она решила в Турции. Там ей предложили удалить грудь и сразу поставить имплант. Звучало очень заманчиво: после операции грудь должна была стать еще красивее, чем до болезни. Единственное, чего хирурги не учли, — что после мастэктомии девушка будет проходить курс лучевой терапии. В итоге красивый новый имплант вместе с тканями груди во время облучения просто сожгли, началась инфекция, рана становилась больше с каждым днем. Пациентка была в панике. Мне удалось убедить ее, что на данном этапе важно закончить лучевую терапию, а уж после первым рейсом лететь в Москву, где мы будем исправлять последствия. Сейчас пациентка в ремиссии, грудь мы «починили», но это было совсем не просто.

Это метод, при котором пациент получает комбинацию препаратов, уничтожающих или замедляющих рост быстро делящихся клеток. Увы, мишенями становятся не только злокачественные клетки, поэтому решение о химиотерапии должно быть очень взвешенным — она нужна не всем пациентам. Доктор принимает решение на основании следующих данных:

• тип опухоли;

• стадия болезни;

• размер опухоли;

• молекулярно-биологический подтип;

• количество пораженных лимфатических узлов и степень их поражения;

• риск распространения рака на другие органы.

Как правило, химиотерапия назначается в комбинации с другими методами лечения. Ее задача — максимально уменьшить размер опухоли, а также воздействовать на метастазы, если они есть.

В зависимости от типа опухоли «химия» может быть проведена до операции (неадъювантная) — чтобы уменьшить размер опухоли, или после операции (адъювантная) — чтобы добить оставшиеся злокачественные клетки. Иногда — и до, и после операции.

Лечение происходит циклически, курсами. Чаще всего промежуток между «химиями» составляет 2–3 недели. Количество курсов зависит от большого набора факторов.

Химиотерапия — крайне агрессивный метод лечения, поэтому переносится пациентами тяжелее всего. Утешает лишь то, что все эти неприятные симптомы временны.

Снижение количества эритроцитов — красных кровяных телец. Это может привести к инфекции, кровотечениям, сильным слабости и усталости.

Снижение количества лейкоцитов — клеток крови, образующихся в костном мозге и лимфатических узлах. При сокращении их числа резко сдает иммунитет со всеми вытекающими из этого осложнениями.

Выпадение волос, бровей и ресниц. Отрастут. Возможно, вас порадует тот факт, что у многих женщин после химиотерапии волосы начинают виться, даже если до этого были абсолютно прямыми.

Плохой аппетит, тошнота и рвота, диарея, язвы во рту и на губах. «Химия» влияет на клетки желудочно-кишечного тракта, провоцируя неприятные симптомы на разных его участках. Все эти симптомы корректируются: полоскание ротовой полости, щадящая пища, противорвотные препараты и другая симптоматическая терапия, которая назначается врачом.

Покалывание и онемение. Препараты действуют также на нервные клетки. Иногда во время химиотерапии рекомендуют держать ноги и руки на пакетах со льдом. Это позволяет снизить доступ препаратов к конечностям, где расположено наибольшее количество нервных окончаний.

Среди пациентов распространен миф, что, если на химиотерапии не тошнит, значит, она не работает. Это не так — просто не у всех препаратов есть такой побочный эффект. Можно только порадоваться, если пациент хорошо переносит лечение. А если плохо, очень важно не молчать и о любых неприятных симптомах сообщать лечащему врачу. Пациент не обязан страдать и терпеть! Лечение рака и так героизм, не нужно усложнять и без того непростой путь к ремиссии. В современном мире есть масса препаратов и способов, которые могут уменьшить неприятные симптомы химиотерапии.

С одной из моих пациенток мы решили проблему выпадения волос максимально креативным способом. Мы все никак не могли начать лечение, потому что женщина категорически отказывалась принимать мысль, что уже через месяц станет лысой. Ей пришлось бы объяснять потерю волос на работе, а рассказывать коллегам о диагнозе она не хотела. Я нашел фирму, которая делает парики из натуральных волос. Они срезали волосы пациентки и из них же сделали ей парик. Выглядело настолько натурально, что никто не заподозрил подмены. Такой маленький нюанс, а в итоге — позитивный настрой пациентки, своевременно начатая химия и ремиссия.

Назначается, когда нужно прекратить контакт раковой клетки с женскими гормонами. Механизм подавления этой связи может быть разным. Есть препараты, которые блокируют рецепторы к эстрогену и прогестерону на поверхности клеток, и гормоны, циркулирующие в крови, не могут присоединиться к опухоли и дать ей сигнал к делению.

Другие препараты, так называемые ингибиторы ароматазы, снижают количество половых гормонов в крови. Соответственно, опухолевую клетку больше ничто не может стимулировать. Дополнительно женщине могут медикаментозно «отключить» или удалить яичники, которые также производят гормоны, чтобы снизить их концентрацию в крови.

Антигормональная терапия назначается минимум на 5 лет. Да, знаю, это очень долго. И многие женщины, несколько лет прожив в ремиссии, начинают колебаться: нужно ли вообще продолжать прием препаратов с таким-то количеством побочных эффектов: скованность в костях и суставах, приливы, снижение либидо, повышение риска тромбозов, гиперплазия эндометрия. НУЖНО! Ни в коем случае нельзя отменять терапию, если даже пациент чувствует себя хорошо. Дело в том, что злокачественные клетки могут спать в организме как раз около 5 лет после постановки диагноза. А еще они могут проснуться в любой момент. Если при этом в крови пациента будет достаточно гормонов, эффект будет как от искры в наполненной газом комнате. Согласитесь, играть в русскую рулетку, едва справившись с болезнью, как минимум безответственно.

Из названия понятно, что речь идет о прицельном, точечном лечении — с английского target переводится как «цель, мишень».

Таргетная терапия воздействует на конкретные рецепторы или особенность опухолевой клетки, заставляя ее погибнуть или стать менее агрессивной. Такое лечение не контактирует со здоровыми клетками и, соответственно, переносится пациентами легче, без выраженных побочных эффектов, как в случае «химии».

Звучит отлично! Почему бы тогда не давать такие препараты всем пациентам с онкологией? Проблема в том, что только опухолей молочной железы — десятки. И чтобы создать для них прицельные лекарства, нужно сначала найти эти специфические мишени, потом понять, за что именно в канцерогенезе они отвечают, а затем из миллиардов вариантов найти верный способ воздействовать на данную конкретную мишень. Далее нужно создать лекарство, которое будет поражать только мишени, не оказывая никакого губительного эффекта на организм человека.

Пока идет вся эта работа, параллельно нужно также создать диагностический тест, чтобы из толпы пациентов с онкологией груди выявить тех, у кого такая мишень есть. Все это означает десятилетия кропотливой работы тысяч ученых и стоит миллиарды долларов.

Я убежден, что медицина когда-нибудь придет к тому, что для каждой опухоли будет свое таргетное лечение. Пока у нас есть всего несколько таких препаратов, и это уже огромная удача.

Препараты из кластера иммунотерапии могут дать организму пациента суперсилу бороться со злокачественными клетками самостоятельно. Этот вид терапии изучается прежде всего для тройного негативного рака молочной железы. Как вы помните, при таком подтипе на клетках опухоли нет ни рецепторов к гормонам, ни известных сегодня науке белков, на которые можно было бы воздействовать.

Суть метода заключается в том, что иммунотерапия «ломает» механизм, благодаря которому злокачественная клетка становится невидимой для иммунитета. Как только опухоль снова появляется на радаре защитника нашего организма, он направляет все свои силы на уничтожение чужаков. Пока для онкологии груди иммунотерапия является методом самого последнего выбора, но ученые активно работают над тем, чтобы найти новые подходы к лечению.

Вот уже много десятилетий в десятках стран каждый день тысячи ученых ищут все новые и новые механизмы жизнедеятельности опухоли. И как только одни открывают новые белки или паттерны поведения злокачественных клеток, другие ученые бросаются искать способы уничтожить рак.

Это значит, что, если для онкологического пациента прямо сейчас нет подходящего эффективного лечения, оно может появиться в обозримом будущем. Одна из возможностей получить самую современную терапию немедленно — участие в клинических исследованиях.

Клинические исследования часто называют экспериментами или испытаниями. Почувствуйте, как это звучит: «эксперимент на людях». Но по факту эта область медицины зарегулирована так же жестко, как все остальные, поэтому безопасность и благо пациента всегда стоят во главе угла.

Во-первых, прежде чем препарат будет испытан на людях, он проходит путь длиной примерно в 10 лет: создание молекулы, доклиническая фаза на животных, во время которой подтверждается, что препарат эффективен, далее (не всегда, но часто) — на здоровых добровольцах. И только после этого на пациентах. Так что из тысяч изначальных вариантов лечения до пациента доходит всего один.

Во-вторых, участие в исследовании препарата или метода — это шанс получить самую современную терапию, которая еще не применяется в клинической практике. Новые молекулы всегда сравниваются с самыми эффективными на текущий момент. Задача фармацевтических компаний — это постоянное совершенствование терапии: она должна быть эффективней, или безопасней, возможно, с меньшим количеством побочных эффектов или же более дешевой и доступной при том же качестве, что и уже существующая. Поэтому даже если пациент не попадает в группу с новым лекарством, он все равно получает самое лучшее лечение из возможных.

В-третьих, в рамках исследований и препараты, и обследования всегда бесплатны.

Основных минусов два — лекарство может не показать свою эффективность и в рамках исследования обнаружатся побочные эффекты препарата, о которых не было известно заранее. Кому-то не подходит и то, что в рамках строгих дедлайнов приходится чаще проходить обследования.

Но если все методы лечения исчерпаны, участие в исследованиях — это хороший шанс. Заявку на участие в клинических исследованиях подает лечащий врач.

Я только спросить

Какие только вопросы про рак не задают мне на консультациях, а порой — вообще без предупреждения, где-нибудь в лифте или посреди дружеского застолья! «Непроработанные обиды на родителей могут вызвать онкологию? А правда, что опухоль питается сахаром? Что вы думаете про 5G-вышки, доктор?» Нам, врачам, не привыкать. Но все-таки воспользуюсь случаем и отвечу на популярные вопросы здесь, а не где-нибудь на пляже.

Это может показаться необъяснимым человеку без диагноза, но не все пациенты готовы лечиться. Типичный сценарий — люди отказываются от одного из этапов лечения. Не хотят облучаться или пить гормоны, самостоятельно прекращают терапию, потому что чувствуют себя плохо или, наоборот, хорошо.

Что будет, если не лечиться? Ничего хорошего. Болезнь точно возьмет свое, и произойдет это достаточно стремительно. Как правило, все пациенты, которые отказались от терапии, почувствовав себя хорошо, возвращаются к онкологам, когда самочувствие ухудшилось. В этом случае вылечить рак груди уже невозможно, остается только помогать пациенту справляться с сильными болями и другими проявлениями болезни.

Да. Онкология — такая область медицины, где схемы лечения четко регламентированы. У онкологов есть так называемые клинические рекомендации, которые одинаковы абсолютно для всех стран мира. Поэтому если мы говорим о стандартной схеме лечения, которая не предполагает, например, какого-то незарегистрированного препарата, находящегося в стадии клинических исследований, то в России пациента будут лечить так же, как в Германии или Израиле.

Другой вопрос — это комфорт и уровень сервиса при лечении. Лукавить не буду, это у нас есть не во всех клиниках. Тем не менее получить качественную медицинскую помощь в России можно во многих городах, не только в столице.

Да, лечение любого онкологического заболевания требует дорогих лекарств, манипуляций, исследований, технологий. Но солидную часть диагностических процедур, а также само онкологическое лечение в России можно получить бесплатно по полису ОМС. При этом нужно быть готовыми к тому, что в программу ОМС входит не все. Могут понадобиться лекарства и процедуры для симптоматического лечения и реабилитации, расходы на заморозку яйцеклеток или, например, лечение постмастэктомического отека. Часто пациенты делают какие-то исследования за свой счет, потому что есть очередь, а хочется побыстрее. В клинике может не быть необходимых препаратов или есть только дженерики, а копии нередко переносятся пациентом хуже. Одним словом, пациенту и его семье нужно быть морально готовыми нести дополнительные расходы.

Да, но не во всех случаях. Это зависит от стадии и подтипа опухоли и от проводимого лечения. При гормонально зависимых опухолях, например, может потребоваться удаление или торможение функции яичников. Молодым пациенткам, которые рассматривают для себя вероятность рождения ребенка в будущем, мы рекомендуем до начала лечения сходить на консультацию к репродуктологу и обсудить вариант заморозки яйцеклеток.

Процесс заморозки яйцеклеток и последующее ЭКО — это определенный риск, в том числе для пациентов в ремиссии, так как во время процедуры происходит гормональная гиперстимуляция. При этом подавляющее большинство видов злокачественных опухолей — гормон-позитивные. Поэтому очень важно принимать это решение совместно с онкологом.

Гораздо реже, чем у женщин, но бывает. Проявляет себя рак груди у мужчин так же, лечится аналогично, но, к сожалению, мужчины обычно приходят к врачу на более поздних стадиях и чаще всего — с агрессивными подтипами. Поэтому прогнозы у мужчин при РМЖ хуже, чем у женщин.

Рак молочной железы не передается бытовым и половым путем. Во время лечения интимная близость возможна. Другое дело, что пациентам, как правило, не до этого.

Оставшиеся в организме клетки опухоли спустя какое-то время могут возобновить рост. Пока нет метода, который позволяет достоверно определить, остались в организме злокачественные клетки или нет. Но если остались, то неизбежно рано или поздно начнется их рост. Чаще всего рак возвращается в течение первых 2 лет после завершения лечения. Спустя 5 лет ремиссии риск становится минимальным.

Обычно при рецидиве опухоль развивается быстрее, чем в первый раз. Поэтому критически важно обнаружить ее как можно раньше — то есть регулярно проходить обязательные обследования (УЗИ молочной железы и послеоперационного рубца, маммография, УЗИ или КТ брюшной полости, рентген или КТ легких, сцинтиграфия костей скелета и др.).

Как помочь себе или близким

Я пока не встречал женщин, которые восприняли бы новость об онкологическом диагнозе спокойно. На кого-то буря эмоций от отрицания и гнева до принятия накатывает сразу, кто-то начинает осознавать происходящее постепенно. Как правило, к моменту операции любой пациент ощутит на себе всю психологическую тяжесть происходящего. Те же самые стадии проходят и близкие больного. Им так же страшно, они так же не хотят верить, что это произошло, злятся, мучаются и не находят правильных слов.

Плохо всем. Кстати, ни пациент, ни родственники не обязаны всю дорогу «держаться», «быть сильными» и «со всем справляться». Самый правильный сценарий — обратиться к врачу-онкопсихологу, чья основная задача — помогать пациентам и его близким проходить через этот жизненный этап.

Тем не менее я хочу дать вам несколько советов лично от себя как от онколога, который на протяжении 15 лет каждый день наблюдает за женщинами, услышавшими слова: «У вас рак молочной железы».

Знания — сила! Банально до ужаса, но чем больше информации о болезни человек когда-то получил просто ради информации, тем менее страшными будут первые часы после постановки диагноза. Для тех, что уже хоть что-то знает про болезнь, диагноз не звучит как приговор. Да — болезнь, да — тяжелая, но в большинстве случаев излечимая.

В свое время я снимал серию образовательных роликов о каждом подтипе рака груди, и самые частые комментарии от женщин были: «Как жаль, что я не знала этого раньше!», «Спасибо, что объяснили, теперь все выглядит понятно и не так страшно». Посмотреть видео можно по ссылке: https://www.youtube.com/@dr.ivashkov/videos.

Тот же принцип применим и к самому лечению. Понимание этапности, что и зачем делается, почему приходят те или иные ощущения, поможет спокойнее принять происходящее. Если ваш врач по каким-то причинам не рассказывает подробно — спрашивайте сами.

Чем быстрее пациент и семья мобилизуются для борьбы с болезнью, тем эмоционально проще пройдет лечение. Каким бы тяжелым оно ни было, сам график процедур успокаивает и нормализует состояние. Нет ничего хуже неизвестности и бездействия. Поэтому скажите себе, что вы обязательно дадите себе время на страх, грусть и тревогу, но пока нужно сделать ИГХ, КТ, записаться к репродуктологу, психологу, а также запланировать то, что приносит удовольствие. Отдых и радость тоже важно планировать — они сами по себе не случаются, а очень важны для успешной борьбы с болезнью.

Болезнь делит жизни пациента и его близких на до и после. И нужно быть готовыми к тому, что как раньше уже не будет.

В первую очередь болезнь может сказаться на характере самого пациента. Когда страшно, больно, а привычная жизнь кажется далеким прошлым, бывает сложно держать себя в руках, быть оптимистом и не срываться на близких. Семья может стать сильнее, крепче и счастливее, а может и не стать. Рак — это, к сожалению, не всегда история со счастливым концом. Но я знаю массу примеров самой трепетной и нежной заботы от первого до последнего дня этого пути. Пусть всем, кто столкнулся с болезнью, повезет пройти это испытание в кругу близких.

Если же в вашей семье поддержки нет, попробуйте найти ее среди единомышленников и профессионалов. Сейчас есть огромное количество пациентских сообществ, горячих линий с различными специалистами, групп в социальных сетях, консультантов — людей, которые уже прошли онкологическое лечение и на постоянной основе проводят встречи тет-а-тет с женщинами, которые только в начале этого пути.

Иногда болезнь просто случается, и никто в этом не виноват. Не нужно заниматься самокопанием, вспоминать, как 20 лет назад что-то сделали не так и «вот теперь, конечно, рак, я это заслужила…» Вы не виноваты. Никто не виноват. Вы заслуживаете сочувствия, а не критики.

Онкологи часто наблюдают, как пациенты не хотят никому рассказывать о своем диагнозе, даже самым близким людям. Иногда — из чувства гордости («не хочу, чтобы меня жалели»), иногда — потому что стыдно. Помните, что рак может случиться с каждым, это не стыдно и не делает пациента неполноценным или изгоем.

Пережить удаление груди психологически очень тяжело. Но помните, что пациент имеет полное право делать со своим телом все что захочет. Если женщина решила восстановить грудь, поставить себе импланты любого размера, сделать татуировку или что там еще и при этом ей уже за 60 лет, никто не вправе критиковать и обесценивать это решение. Вместе с диагнозом пациенты не теряют право оставаться красивыми, сексуальными и счастливыми.

Онкологический диагноз накладывает массу ограничений, по крайней мере на период активной терапии. Но вот интересный феномен: многие даже после выздоровления на всякий случай запрещают себе делать все, что их радовало раньше. Одна пациентка призналась мне, что запрещала себе ходить в баню 17 лет! 17 лет, Карл!

Помните, что болезнь — это не вся жизнь, а лишь один из ее этапов. Период активного лечения наверняка будет непростым, но как только он закончится, возвращайтесь к тому, что вас сильно радовало. Будут у вас еще баня, море, косметолог, спорт, секс, массаж. Можно работать и отдыхать в других странах, можно все. Чем быстрее пациент перестанет чувствовать себя больным, тем быстрее и эффективнее будет происходить выздоровление.

Если вам тяжело и вы чувствуете, что не справляетесь, можете обратиться за помощью и к психологам, и к психиатрам. Во время онкологического лечения возможен даже прием антидепрессантов — вам однозначно станет лучше. Правда, нужно учитывать, что не все антидепрессанты совместимы с основным противоопухолевым лечением, поэтому перед его началом обязательно проконсультируйтесь с лечащим врачом.

Самая страшная глава позади, и, надеюсь, у меня получилось рассказать о раке молочной железы так, чтобы вам не было слишком тревожно. Добавлю только одно. Во время борьбы с болезнью верьте не только в себя и современную медицину, но и в своих врачей.

В отличие от многих других специалистов, врачи-онкологи ведут пациентов всю их жизнь. Мы лечим человека, пока у него есть опухоль. Мы лечим последствия, когда рак побежден. Мы контролируем состояние в ремиссии и каждый год встречаемся, чтобы убедиться, что все хорошо. Мы немного разделяем с пациентом ответственность за его будущую жизнь. Мы не только знаем, где работает человек, но и как они познакомились с мужем, куда поступили дети, как прошел отпуск и какое появилось новое хобби. Потому что от того уровня доверия, которое между нами возникнет, во многом зависит успех лечения.

Лечить рак — это не только прооперировать и прокапать «химию». Еще это:

• выслушать;

• обсудить жалобы;

• изучить документы;

• выстроить отношения;

• утешить пациента и его близких;

• унять страх;

• дать надежду;

• ответить на вопросы, которые больше некому задать;

• еще раз все объяснить;

• дать время собраться с мыслями;

• пошутить;

• выглядеть уверенным;

• стать командой;

• выиграть у болезни.

А еще — пройти путь реабилитации. Потому что даже после удаления груди можно вернуть женщине красоту форм и уверенность в себе. Переворачивайте страницу — расскажу как.