Всё о груди. Путеводитель по выдающейся части тела

Мы уже много раз упоминали, что без УЗИ или маммографии сказать хоть что-то о здоровье молочной железы практически невозможно. При этом методы не взаимозаменяемы: в каждом случае нужно подобрать именно тот, что будет наиболее информативен. От правильно подобранного метода исследования, оборудования и опыта диагноста будет зависеть буквально все.

При исследовании молочных желез прежде всего учитывается возраст женщины. До 40–45 лет в груди больше железистой ткани и мало жира, а это значит, что железа будет ярко светиться на маммографии. Отлично, скажете вы. Катастрофа, скажет маммолог. Увидеть изменения при активном свечении железы будет крайне сложно, поэтому до 45 лет методом первого выбора в диагностике будет УЗИ молочных желез. А вот после оно уже менее информативно, так как жира в груди в разы больше самой железистой ткани. В этом случае нужно отдать предпочтение маммографии.

УЗИ, или ультразвуковое исследование

Принцип действия этого метода заключается в том, что ультразвуковые волны по-разному отражаются от тканей разной плотности. Датчик фиксирует эту разницу и преобразует ее в картинку, которую врач видит на мониторе.

Существуют различные виды УЗ-диагностики:

• «классическое» УЗИ — проходит в режиме сканирования;

• допплерография — метод позволяет изучать скорость, направление и иные характеристики кровотока. Для молочной железы используется в случаях обнаружения подозрительного образования — врач определяет интенсивность кровотока в этом новообразовании. Доброкачественные опухоли, как правило, очень слабо кровоснабжаются, в отличие от злокачественных, которые окружают себя выраженной сосудистой сетью;

• эластография — метод, который позволяет оценить жесткость и эластичность тканей. Благодаря такому исследованию можно оценить эластичность узлов и иных патологических процессов в железе.

Распространенный миф: УЗИ нагревает ткани и может вызвать рак, поэтому делать его часто нельзя. А теперь правильный ответ. Излучатель в датчике настолько ничтожной мощности, что не способен вызвать никаких сдвигов в тканях. Это как рассчитывать, что из рентген-аппарата можно сделать атомный реактор. Или попытаться сделать рентген легких с помощью сканера в аэропорту.

Ультразвуковое исследование показывает почти все: кисты, фиброаденомы и злокачественные опухоли. Но если образование меньше 0,5 сантиметра, увидеть его может только опытный врач. Также УЗИ не слишком информативно у женщин с большим размером груди — более D.

УЗИ будет методом диагностики первого выбора для:

• женщин от 19 до 40–45 лет;

• женщины с высокой плотностью груди (ACR C — D);

• всех, у кого был онкологический диагноз, даже при условии, что молочная железа была удалена. Послеоперационный рубец, подмышечную область, надключичные и подключичные лимфоузлы смотрят только на УЗИ;

• пациентов, которым требуется диагностика лимфатических узлов.

Под УЗИ-контролем также делаются другие диагностические процедуры, например пункция и CORE-биопсия, когда требуется точный прокол тканей и забор образцов биологического материала.

Надеюсь, вы хоть раз в жизни делали исследование молочной железы и мне не нужно объяснять, как это происходит. Скажу только, что УЗИ — комфортный и абсолютно безболезненный метод. Он не предполагает использование радиации, поэтому безопасен даже во время беременности. В наших реалиях еще одним весомым плюсом является то, что УЗИ есть практически в любой больнице. И стоит исследование примерно в 10–20 раз меньше, чем, например, МРТ молочных желез.

Маммография

Это метод, в котором используется слабое рентген-излучение. Во время маммографии обе груди по очереди кладут на пластиковую поверхность, а сверху накрывают такой же пластинкой, тем самым сжимая и сплющивая ее. Ощущение может быть не очень приятным, но не болезненным. Между пластинами проходит слабое рентгеновское излучение, которое на мониторе у специалиста преобразуется в портрет молочной железы. Темными участками на ней будет жировая клетчатка, а яркими или белыми — железистая и соединительная ткани с подозрительными образованиями, которые будет интерпретировать врач-рентгенолог.

В отличие от УЗИ, маммография показывает образования с микрокальцинатами — это отложения солей кальция, один из типичных признаков злокачественных опухолей. Бывает, что само образование не видно, но кальцинаты есть — и диагностика становится более точной. Важно, что на маммограмме не видны лимфоузлы. Поэтому иногда это исследование не может заменить УЗИ-диагностику, и они проводятся вместе.

Томосинтез груди, или 3D-маммография. Более продвинутая форма диагностики молочной железы — исследование показывает объемную картинку органа. В некоторых аппаратах доза радиации при 3D-исследовании выше, чем при стандартном, но не выходит за рамки допустимой.

Контрастная спектральная маммография. Перед процедурой вводится контрастное вещество (йод), затем делается исследование. Оно показывает не само новообразование, а кровеносные сосуды вокруг него. При злокачественном процессе их будет очень много и снимок будет буквально светиться.

Дуктография — когда вводится контрастное вещество непосредственно в протоки молочных желез, она подходит для диагностики внутрипротоковых новообразований.

Всем женщинам старше 40–45 лет раз в год настоятельно рекомендуется проходить маммографию. Пациентам с диагнозом «рак молочной железы» — раз в полгода совместно с УЗИ. Но если в груди стоит имплант, стандартная маммография не всегда возможна: сплющить силиконовое изделие не получится. Поэтому стоит рассмотреть более современные цифровые 3D-маммографы, которые позволяют выполнить точное исследование даже с имплантом.

Для прохождения маммографии есть несколько стандартных рекомендаций, которые желательно соблюсти.

Не делайте исследование за неделю до начала менструального цикла. Во-первых, за счет повышенного уровня эстрогена грудь становится более плотной, что затруднит диагностику. Во-вторых, перед началом менструации молочная железа наиболее чувствительна и оказаться зажатой между двух пластин ей наверняка не захочется.

Обязательно проинформируйте доктора о беременности, если вдруг диагностика приходится на этот прекрасный период вашей жизни.

Постарайтесь не пользоваться плотными дезодорантами и тальковой пудрой за сутки до исследования. Эти частицы могут интерпретироваться врачом как кальцинаты.

Возьмите с собой результаты всех предыдущих исследований.

МРТ молочных желез

Магнитно-резонансная томография (МРТ) — это метод диагностики, во время которого используются магнитное поле и радиоволны. Если перед исследованием в вену пациента вводится контрастное вещество, которое будет светиться при воздействии магнитного поля, это будет МРТ с контрастом. И мой вам совет: если есть выбор, делайте именно такое. Само исследование проходит в «трубе», в которой нужно неподвижно лежать около 40 минут. Эта особенность делает МРТ недоступным для пациентов с клаустрофобией. Исследование также противопоказано пациентам с кардиостимуляторами и значительным количеством имплантированного металла (зубные коронки и экспандеры молочной железы не считаются).

МРТ молочных желез, во-первых, не везде возможно сделать, а во-вторых, скорее является дополнительным (уточняющим) диагностическим методом. Зато он позволяет обнаружить даже мелкие образования в груди. При этом качество исследования очень зависит от аппарата, на котором оно проводится, и его разрешающей способности (РС). Так, у УЗИ-аппаратов десятилетней давности РС — около 10 миллиметров. Это значит, что опухоли менее сантиметра такой датчик просто не сможет рассмотреть. У современных устройств РС может достигать 1 миллиметра, то есть они обнаружат даже миллиметровые новообразования.

• Женщинам с установленными грудными имплантами. МРТ просвечивает сквозь имплант, а также позволяет оценить целостность самого изделия: разрывы, складки, подтекание силикона, толщину капсулы.

• Пациентам с высоким риском развития рака молочной железы. Это женщины, у ближайших родственников которых (мамы или сестры) развился рак молочной железы в возрасте до 50 лет. Не забывайте про родню по папиной линии.

• Женщинам с уже диагностированной злокачественной опухолью, чтобы более точно поставить диагноз. Например, уточнить размер опухоли, оценить, в какие ткани она проросла.

• Онкологическим пациентам с подозрением на еще одну опухоль в той же или противоположной железе.

• Пациентам, которым необходимо оценить увеличенные лимфатические узлы.

Также при помощи МРТ можно «с другой стороны» посмотреть на подозрительное новообразование, найденное на УЗИ или маммографии, исследовать послеоперационный шрам, оценить эффективность предоперационной химиотерапии.

Мастопатия

Это один из тех диагнозов, который можно поставить каждой первой пациентке, а дальше ее лечение будет зависеть от добросовестности и компетенций врача.

По сути, это такой собирательный диагноз, который можно поставить при любых жалобах. Как вегето-сосудистая дистония.

Мастопатия — это гормонозависимое изменение тканей молочной железы, связанное с повышенным уровнем эстрогена и одновременно сниженным уровнем прогестерона в организме женщины. Чаще всего проявляет себя в предменструальный период и может включать в себя кисты, фиброаденомы, узловые образования и проч.

• боль;

• набухание груди;

• уплотнения в груди;

• выделение жидкости из сосков.

То есть примерно все что угодно.

Мастопатию классифицируют по-разному:

• Непролиферативная. Не повышает риск развития РМЖ. Речь, например, про кисты и фиброаденомы.

• Пролиферативная мастопатия — состояние, обусловленное более быстрым процессом деления клеток. К ней, например, относится внутрипротоковая папиллома.

• Атипическая. С высоким риском перерождения в РМЖ, например атипическая дольковая гиперплазия.

Есть еще диабетическая мастопатия, узловая, диффузная и т. д. Мой вам совет — от диагноза «мастопатия» перейти к более конкретному, у которого есть BI-RADS-классификация, четкая инструментальная верификация и протоколы лечения (или бездействия).

Фиброзно-кистозная мастопатия

Фиброзно-кистозная мастопатия встречается у 9 женщин из 10, поэтому ни медицинское сообщество, ни я больше не употребляем слово «болезнь», а просто констатируем факт. Когда состояние встречается настолько часто, стоит задуматься, где тут норма, не правда ли?

В классификации — от BI-RADS 1 до BI-RADS 4.

Фиброаденома (ФА) — это доброкачественное образование в молочной железе, преимущественно состоящее из соединительной ткани. На ощупь она достаточно твердая.

Почему в груди формируются кисты и фиброаденомы, доподлинно неизвестно, но свою роль однозначно играет наш старый знакомый — эстроген. Чаще всего эти образования встречаются у женщин от 35 до 50 лет, а в постменопаузе, когда резко снижается уровень эстрогена, могут полностью исчезнуть. Правда, происходит это не всегда, особенно если женщина принимала или принимает заместительную гормональную терапию.

• гладкое, легко перемещаемое, округлое уплотнение с четкими краями;

• выделения из сосков — могут быть прозрачными, желтыми, соломенными или темно-коричневыми;

• боль в груди;

• образования могут воспаляться, увеличиваться в размере и становиться чувствительными во время овуляции и во второй половине менструального цикла.

Если вы нащупали у себя в груди нечто и оно соответствует всем описанным симптомам, срочно идите к врачу. Самостоятельно отличить доброкачественную опухоль от злокачественной невозможно!

Чтобы разобраться, специалист может назначить:

• УЗИ. Считается лучшим вариантом диагностики кист и ФА молочной железы, поскольку имеет точность 95–100 %;

• маммографию;

• тонкоигольную аспирацию и CORE-биопсию;

• МРТ молочных желез.

Кисты могут быть простыми и сложными. Простая киста — это полость с жидкостью, похожая на воздушный шарик, наполненный водой. Сложная — это несколько простых кист, «слипшихся» друг с другом.

Большинство простых кист являются доброкачественными и не требуют никакого лечения или дальнейшей диагностики. Только регулярного, ежегодного наблюдения у маммолога.

Для диагностики некоторых сложных кист могут потребоваться тонкоигольная аспирация или биопсия, чтобы исключить рак молочной железы. При возможности необходимо полностью удалять сложные кисты для полноценного гистологического анализа всех стенок образования.

Наличие кисты и ФА в молочной железе не увеличивает риск рака молочной железы. Вероятность перерождения такого доброкачественного образования в злокачественное составляет от 1,5 до 3 %[91]. Но в этом контексте важно другое. Если образование представляет собой некий опухолевый конгломерат, что бывает в 75–90 % случаев, скопление может затруднить поиск действительно опасных заболеваний. Поэтому такие кисты и рекомендуется удалять хирургически.

Если фиаброаденома подтверждена специалистом, не беспокоит пациентку и ее размер не превышает 1 сантиметра, требуется только наблюдать ее в динамике. Для ФА допустима тактика контрольных УЗИ раз в 3 месяца, чтобы оценить рост образования и, что еще важнее, наличие кровотока. ФА — это аваскулярное образование, то есть в нем практически не должно быть кровеносных сосудов, это характерный критерий.

Кисты молочной железы, как правило, не требуют лечения, но, если образование большое и болезненное, облегчить симптомы может аспирация (удаление шприцем) жидкости из кисты под контролем УЗИ. Для некоторых кист такая процедура может быть проделана несколько раз — это тоже нормально.

В случае повторного образования или если киста сохраняется спустя 2–3 менструальных цикла и становится больше, можно на усмотрение врача рассмотреть вопрос о ее хирургическом удалении.

Удаление кисты молочной железы необходимо, если:

• образование рецидивирует месяц за месяцем;

• имеются постоянные выделения из соска;

• киста содержит кровянистую жидкость;

• новообразование имеет тенденцию к росту;

• внутри кисты образуются разрастания, которые в некоторых случаях могут быть злокачественным перерождением клеток — «рак в кисте».

Отдельно скажу, что иногда кисты могут инфицироваться. Жидкость, которая находится внутри кисты, может стать благоприятной средой для размножения микробов. Тогда кисты удаляют хирургически, с последующим назначением антибиотиков.

Что касается фиброаденом, их тоже можно оставить в покое (если у врачей нет никаких сомнений на их счет), только наблюдать, при размере до 1 сантиметра. Более крупные ФА удаляются хирургически. Это оправданно даже при небольшом размере новообразования, если:

• присутствуют сильные боли;

• образование увеличивается или демонстрирует внезапный резкий рост;

• ФА заметна визуально, меняет эстетику груди;

• женщина испытывает постоянную тревогу и страх.

Подождите, доктор, почему же сразу операция? Неужели нет другого метода? К моему большому сожалению, некоторые врачи действительно «лечат» фиброзно-кистозную мастопатию гелями, мазями, каплями и травками, которые я намеренно не буду здесь называть. Все эти препараты НИКАК не влияют на размер образований, а также на их возможное появление в будущем. Поэтому не тратьте впустую ваши деньги и надежды. Есть действительно рабочие схемы: избегайте стрессов и больше занимайтесь сексом. Так вы обеспечите правильный гормональный расклад, но легко все это только на словах. Стратегия избегания стрессов — это что-то слишком загадочное, а «регулярный» секс ради терапии фиброаденом — не слишком правдоподобный сценарий. Так что остается маммолог — ничего надежнее операции не придумано.

Однако необходимость удаления новообразований у многих женщин вызывает тревогу: а как же шрамы? Как будет выглядеть грудь после операции? На самом деле современное удаление ФА сложно назвать операцией — это примерно как пролечить сложный кариес. Хирург сделает разрез длиной 2 сантиметра по границе ареолы и кожи, вне зависимости от того, где находится ФА. Расположение разреза на стыке тканей позволяет сделать шов полностью незаметным, поэтому ни в коем случае не соглашайтесь, если вам будут предлагать разрезать кожу прямо над фиброаденомой — останется рубец! Операция проводится под местным обезболиванием, через час пациентка может уходить домой. На следующий день можно на работу, швы рассасывающиеся, перевязки, как правило, не нужны. Неделю придется носить плотный топ — вот, собственно, и все сложности.

Но множественные кисты и фиброаденомы — та еще проблема. Недавно я оперировал девушку, у которой практически вся ткань железы состояла из кист. Ее стандартный прием у маммолога выглядит примерно так: бесконечно долгое УЗИ, на котором врач пытается тщательно оценить каждое образование. Ни разу не было врача, который дал бы ей обнадеживающее заключение: опухолей было настолько много, что гарантировать отсутствие онкологии было бы просто непрофессионально.

После каждого УЗИ обязательно приходилось что-то пунктировать, чтобы из десятков подозрительных участков детально посмотреть на самые подозрительные.

После очередного визита к врачу она поняла — надоело! И пришла ко мне удалить большую часть ткани железы. Операция очень напоминала лечение онкологии, когда мы убираем все, что находится внутри груди, по сути оставляя только кожу и сосок. Чтобы восполнить объем, устанавливаем имплант.

Должен признаться, что настолько видоизмененные ткани я видел впервые — в груди буквально не осталось ничего напоминающего железу. Зато теперь у девушки больше никакого стресса во время диагностики и бонусом — минимальный риск возникновения рака молочной железы.

Фиброаденома и кисты у подростков. Достаточно редкое состояние, как правило, требуется только динамическое наблюдение, озлокачествление кист/фиброаденом у подростков не происходит[92].

Фиброаденома и кисты во время беременности и лактации. Если женщина осознанно готовится к беременности, то, как правило, обследование молочных желез входит в перечень обязательных процедур. Любые образования в ткани груди до беременности либо удаляются, либо берутся на контроль. Мантра «родишь — само пройдет» хоть и отвечает в народном сознании за лечение абсолютного большинства болезней, от кист до прыщей, на самом деле работает не слишком успешно. У нас всего три сценария: образование рассосется, увеличится, останется неизменным. Наиболее частый такой: во время беременности образование увеличивается в размерах, во время лактации стабилизируется, через год после завершения лактации ⅓ фиброаденом уменьшается в размерах[93].

Но бывает, что именно гормональная перестройка алгоритмов женского тела в этот период становится катализатором изменений. Грудь меняется, концентрации половых гормонов растут, кровоток в молочной железе усиливается. Если что-то новенькое возникает во время беременности и лактации, в большинстве случаев делать ничего не нужно и можно оставить кисты и ФА в покое до окончания этого периода. Но при этом не закрывать глаза на статистику: у 1 из 3000 беременных новообразования окажутся раком. Это 7 % от общего числа заболевших РМЖ в возрасте 45+ лет и уже 15 % среди женщин 35+ лет[94]. Причем интересно, что большинство злокачественных новообразований в груди выявляется не во время беременности, а в первые 6 месяцев лактации[95], и прогноз при таком раке хуже, чем у «обычного»[96]. Вывод: полное обследование перед беременностью или в первые ее дни. Делать УЗИ и маммографию во время беременности безопасно[97]. Второе — не забываем показаться маммологу в первые 3 месяца после родов.

Кисты и фиброаденомы имеют тенденцию появляться вновь и вновь. Но есть данные, что прием оральных контрацептивов может снижать этот риск[98]. Однако из-за возможных побочных эффектов противозачаточные таблетки или другая гормональная терапия (например, «Тамоксифен») обычно рекомендуются только пациенткам с тяжелыми симптомами. Отсутствие гормонозаместительной терапии после менопаузы также может помочь предотвратить образование кисты молочной железы. А каких-то специфических мер профилактики не существует, просто не забывайте о самообследовании и осмотрах у онколога-маммолога.

Липома

Липома молочной железы относится к доброкачественным новообразованиям, которые развиваются из жировой ткани. Именно поэтому в народе ее называют не слишком поэтично — жировик. Эта категория опухолей составляет 10 % от всех узловых образований молочной железы, неопасна, не перерождается в онкологию или другие неприятные формы. Тем не менее может достигать достаточно больших размеров и значительно влиять на эстетику груди.

В классификации — от BI-RADS 1 до BI-RADS 2.

Вы будете смеяться, но современная наука точно не может сказать, почему появляется липома. Есть несколько теорий.

• Гормональная. Считается, что на фоне снижения уровня эстрогенов исчезает их стимулирующее влияние на железистую ткань груди. На месте исчезнувших желез начинает разрастаться жировая ткань. Если этот процесс происходит не равномерно, по всей поверхности железы, а локально, мы наблюдаем появление липом.

• Метаболическая. У некоторых женщин при нарушении жирового обмена могут появляться локальные отложения. Со временем вокруг этих отложений может сформироваться капсула из соединительной ткани.

• Экзогенная. В норме распределение жировой ткани в организме подчинено определенным правилам, заданным эндокринной и нервной системами. Этот механизм могут нарушать хронические инфекции, стресс, постоянное ношение тесного белья. Возникает риск образования локальных жировых отложений.

• Генетическая. Поломка гена HMG-IC в 12-й хромосоме означает, что липомы будут развиваться в обеих молочных железах и иметь множественный характер. Чаще всего у пациентов с генетическими поломками в анамнезе есть такие диагнозы, как болезнь Деркума, или нейролипоматоз, синдром Гарднера, болезнь Моделунга и синдром Протея.

• Мягкая, на ощупь практически не отличается от самой молочной железы, ведь по факту она состоит из того же самого жира, что и грудь. Из-за этой особенности липомы очень сложно обнаружить при помощи пальпации и на УЗИ. Обычно ее можно увидеть уже на поверхности железы, если образование выросло до 500 граммов или более 10 сантиметров.

• Липома достаточно подвижная и легко смещается в разные стороны.

• Липома всегда заключена в капсулу.

Липомы, развившиеся в репродуктивном возрасте, в основном состоят из жировой ткани. У женщин в постменопаузе в них могут начать разрастаться компоненты соединительной ткани — фиброз. Иногда липомы имеют сосудистые и мышечные компоненты. И хотя это крайне редкие состояния, с которыми большинство врачей никогда не сталкиваются в своей практике, у меня было два таких пациента с разницей всего в несколько месяцев. Расскажу одну историю; хотя она и не связана с молочной железой, но показывает, какой мучительной может быть болезнь.

Профессия Амира (имя я изменил), кажется, была предопределена еще до рождения. Папа — хирург, главный врач одной из региональных больниц. Трудолюбивый, влюбленный в свою профессию врач. Его мечтой, естественно, было передать сыну свои знания, чтобы он так же, как отец, мог лечить людей. Но Амир родился особенным. Настолько, что из 8 миллиардов жителей Земли таких, как он, не больше 300 человек. У Амира болезнь Маделунга, заболевание, при котором неконтролируемо разрастается жировая клетчатка — липомы.

Еще в детстве у него появилась небольшая липома на руке. Разница в 1 сантиметр со здоровой рукой со временем превратилась в 3, потом в 5, потом в 35. Когда мы познакомились, здоровая рука отличалась от больной впятеро. О профессии врача речь уже не шла. Скорее стоял вопрос, сможет ли Амир в принципе когда-то работать.

Сначала мальчика несколько раз прооперировал сам отец. Но опухоль возвращалась и продолжала расти. Затем начался поиск специалистов по всей стране, кто мог бы взяться за такой редкий случай. В России не найдется клиники, в которой бы не побывала эта семья. Но оперировать руку никто не соглашался. Дело в том, что при обычной опухоли, даже самой большой, сосуды руки располагаются глубоко, возле кости. Повредить их во время операции практически невозможно. У Амира же опухоль «выдавила» сосуды на поверхность. Это превращало любую попытку операции в игру «Сапер», когда доктор точно не знает, где расположены сосуды, но ни в коем случае не должен их повредить.

Поэтому в одних клиниках отказывались хирурги, в других — анестезиологи, опухоль прогрессировала. В итоге специалисты пришли к консенсусу: «Опухоль неоперабельна. Рекомендована ампутация». Амиру было 11 лет.

Когда мы познакомились, в возможность операции уже никто не верил. Я же не верил в то, что ампутация — это единственный выход. Почти 10 лет я проработал в онкологическом центре, где было детское отделение, и видел немало детей, которым можно было бы ампутировать конечности в борьбе с онкологией, но мы боролись за каждый пальчик, ручку и ножку до последнего, по миллиметру отвоевывая здоровые ткани у опухоли. Опыт у меня был, а сомнений, что руку нужно спасать, — не было. Поскольку больницы Москвы отказались проводить столь рискованную операцию, мы с отцом Амира решили, что я приеду к ним сам.

Первая операция длилась 5 часов. Мы убрали 80 % объема руки. Плечо и кисть было решено оставить на второй этап, чтобы минимизировать риск серьезной кровопотери и осложнений от наркоза.

Вторая операция состоялась через полгода. Вместе с отцом мальчика, который в этот раз мне ассистировал, мы убрали лишний объем на кисти. Третьим этапом исправим плечо.

Когда папа Амира провожал меня в аэропорт, он вдруг решил поговорить о будущем. «Конечно, стать хирургом у сына не получится. Но он ведь может выбрать и другую специальность. Например, стать хорошим диагностом. Что думаете, доктор?»

Если липома не доставляет никакого дискомфорта и не ухудшает эстетику груди, то лечение, как правило, не требуется. Пациенткам рекомендуется динамическое наблюдение у маммолога и регулярное проведение УЗИ или маммографии.

Из стадии наблюдения в стадию лечения мы переходим при следующих условиях:

• размер образования больше 10 сантиметров;

• уверенный рост липомы;

• близкое расположение относительно нервов или в глубоких тканях;

• болезненность.

В этом случае врач может предложить несколько вариантов терапии:

• хирургическое удаление образования;

• липосакцию;

• инъекции стероидов в образование.

Как правило, после радикального лечения липома больше не вырастает. Однако такое лечение не гарантирует, что похожее образование не возникнет в другой части организма.

Внутрипротоковая папиллома

Внутрипротоковые папилломы — это доброкачественные образования, схожие с бородавками, которые растут в протоках молочной железы. Они состоят из ткани железы, а также фиброзной ткани и кровеносных сосудов. Папилломы могут появиться в любом отделе молочной железы, но чаще всего располагаются в области соска в центральных млечных протоках.

Считается, что стимулирует рост папиллом изменение уровня эстрогена в организме, но доподлинно это до сих пор неизвестно. Папилломы могут появиться в любом отделе молочной железы, но чаще всего располагаются в области соска в центральном молочном протоке.

По классификации — BI-RADS 2.

Главный настораживающий симптом — это кровянистые или коричневые выделения из соска, хотя они могут быть и бесцветными. Папиллома может пальпироваться, но далеко не всегда — размер таких образований достаточно маленький.

Подтвердить диагноз можно по дуктографии — это разновидность маммографии, которая исследует протоки молочной железы. В некоторых случаях достаточно сделать УЗИ и стандартную маммографию. Если по результатам инструментальной диагностики диагноз поставить невозможно, то из образования берется биопсия и материал изучается уже в лаборатории.

Большинство папиллом не представляет никакого риска для здоровья и не перерождается в злокачественные формы. Если конкретно, 88,9 % папиллом не содержат атипичные, мутировавшие клетки, которые теоретически со временем трансформируются в рак[99]. Тем не менее при множественных папилломах такой риск возрастает — и их рекомендуется удалять хирургически. На выбор тактики лечения, кроме количества папиллом, влияют их размер и симптомы, которыми образование себя проявляет.

Жировой некроз

Это доброкачественное заболевание молочной железы, которое возникает при повреждении участка жировой ткани. Наиболее частая причина — травмы и операции на молочной железе, более редкие — лучевая терапия и липофилинг, когда жир из донорских областей закачивается в грудь для придания ей желаемой формы. Так как причины жирового некроза механические, он может случиться в любом возрасте и с человеком любого пола.

Пожалуй, самый популярный миф, который я слышу от женщин, — что травма груди может привести к онкологии. Категорически нет. Ни удар, ни ушиб, ни укус, ни слишком грубое сжатие груди при половом акте не могут стать причиной рака. А вот жирового некроза — запросто. Многие мне скажут: «Ну как же! Знаю я женщину, ударилась грудью, пошла к врачу, а там онкология». Но «после» абсолютно не значит «вследствие». Скорее травма стала поводом провести внеплановую диагностику, на которой и обнаружилось неприятное.

В рак некроз тоже не перерождается, тут можно быть спокойными.

По ощущениями жировой некроз может быть как болезненным, так и нет. Покраснение, уплотнение кожи, синяки и ямочки — это то, что может сигнализировать о проблеме.

Верифицируется диагноз по УЗИ или маммографии, его хорошо видно — биопсия, как правило, не требуется.

Это еще одно заболевание, которое нужно просто наблюдать. У большинства пациентов некроз пройдет самостоятельно в течение нескольких месяцев. Но если вы видите, что динамика отрицательная, состояние ухудшается, усиливается болезненность или растет размер опухоли, врач может предложить операцию по удалению поврежденного участка тканей. Убирается мертвый жир через прокол, под местной анестезией, под контролем УЗИ.

Кальцинаты молочной железы

Отложения солей кальция в тканях молочной железы бывают разных размеров — микро- и макрокальцинаты. Чаще появляются у женщин после 50 лет и, судя по всему, связаны с наличием в груди других образований, например фиброаденом, кист, карциномы, жирового некроза и проч. В 80 % случаев образование кальцинатов не связано со злокачественными процессом и не вызывает тревоги у врачей[100]. Тем не менее в редких случаях образование кальцинатов происходит под воздействием раковой опухоли, поэтому через полгода после их обнаружения нужно повторно пройти исследование для динамического наблюдения за состоянием груди. В некоторых случаях может потребоваться CORE-биопсия для более точной постановки диагноза.

По классификации — от BI-RADS 2 до BI-RADS 4.

Кальцинаты видны на маммограмме как белые точки. Кстати, частицы дезодоранта или талька могут выглядеть на снимке так же, поэтому пользоваться ими перед исследованием не рекомендуется.

Лечить кальцинаты не нужно. А вот наблюдать — обязательно. Не потому, что они могут во что-то переродиться, а потому, что при отложениях солей сложнее диагностировать потенциально «злые» изменения в груди.

Рак in situ: самый классный рак груди

Если бы мы составляли рейтинг типов рака молочной железы, то рак in situ взял бы премию «Лучший рак года». Некоторые специалисты называют его «предраком» или раком нулевой стадии, что не совсем корректно. Но если не придираться к терминологии, от этого товарища не умирают, он полностью и относительно легко излечивается, если своевременно обнаружен, не дает метастазов, не прорастает в соседние ткани — в общем, скорее хорош, чем плох. Однако в отличие, например, от доброкачественных фиброаденом, рак in situ может переродиться в злокачественный со всеми вытекающими из этого рисками в 60 % случаях в течение 5–10 лет после появления. Поэтому — диагностика и еще раз диагностика.

Выявить рак in situ можно только на УЗИ или маммографии. Пальпировать такое образование руками невозможно. Это еще раз подтверждает мысль, что лучшей профилактики злокачественных образований груди, чем ежегодный скрининг, не существует.

Иногда спасти жизнь может даже диспансеризация — да-да, та самая формальность, про которую говорят, что врачи подписывают все не глядя. Была у меня пациентка, которая, как многие, пошла на обязательную диспансеризацию от предприятия с небольшим чувством досады о зря потраченном рабочем времени. Но в тот день все сложилось так, чтобы изменить ее жизнь. Исследования проводил невероятно дотошный специалист УЗИ. Снимки груди у женщины были скорее нормальные, но он настоятельно рекомендовал перепроверить подозрительный участок железы и в идеале взять биопсию. Пациентка потом вспоминала, что была мысль никуда не ходить: работа, отчеты, отпрашиваться нужно. Но потом передумала. Врач в клинике не просто повторил УЗИ, а сделал стереотаксическую биопсию — это забор подозрительной ткани груди под контролем маммографа. Делается для максимально точного попадания в маленькие сомнительные участки груди. На гистологии «скорее нормальное, чем сомнительное образование» оказалось раком in situ. Диагностировать уже развившуюся опухоль, как правило, можно самым обычным УЗИ-датчиком — справится даже начинающий маммолог. А вот поймать гадину в зачатке везет не всем.

Лечить рак in situ нужно обязательно. На первый план в этой истории выходит хирургия. Объем операции может быть радикальным — мастэктомия, то есть полное удаление молочной железы. Но в последние годы у пациентов появилась возможность и органосохранного лечения, когда удаляют не всю грудь, а только ее часть. В этом случае после основного лечения обязательно проводят лучевую терапию. Такая комбинация снижает риск рецидива на 50 %.

Если удаленная опухоль по результатам гистологии была гормонозависимой, пациенту может быть назначена гормональная терапия сроком на 5 лет. Знаю, что у многих возникает вопрос, зачем принимать препараты с солидным списком побочных эффектов, если опухоль полностью удалена. Дело в том, что раковые клетки не видны человеческому глазу и ни один врач не может со 100 %-ной уверенностью гарантировать, что во время операции они были уничтожены абсолютно все. Как вы помните, злокачественные клетки ловко скрываются от нашего иммунитета, очень быстро делятся и не умирают. Поэтому риск недолечиться и через несколько лет столкнуться с уже более агрессивной формой рака есть. Стоит оно того или нет — ваш выбор. Но я как онколог играть в русскую рулетку с мутациями не советую.

Рак in situ почти никогда не поражает лимфатические узлы, и это хорошая новость — при операции их не трогают. Те, кто хоть раз видел пациентов с постмастэктомическим отеком, знают, насколько это важно для сохранения качества жизни после лечения.

Что делать, если все-таки слышишь диагноз «рак», мы сейчас поговорим. И пока вы не перелистнули страницу, знайте: рак не приговор.