Диетология: Руководство

Диетотерапия сахарного диабета

В 2002 г. эксперты Американской диабетологической ассоциации (АДА) сделали технический обзор результатов различных рандомизированных и контролируемых исследований за прошедшие 8 лет. Эти исследования позволили сформулировать принципы и рекомендации по ведению и профилактике СД. Целями рекомендаций являлось улучшение качества лечения, жизни больных СД, взаимопонимания между врачами и пациентами, направленность на изменение образа жизни – жизни с диабетом, а не для диабета.

В последние годы главным принципом диетического питания , нутриционной терапии, является направленность на нормализацию метаболических нарушений у больных СД. Нутриционная терапия – составной компонент лечения диабета и обязательная часть самоподготовки больных. Рекомендации по питанию должны базироваться не только на научных подходах, но и учитывать изменяющийся образ жизни, активность жизненных позиций, физическую активность, культурные и этнические предпочтения. Необходимо постоянно контролировать уровень гликемии, липидов, АД, так как при их повышении возрастает риск возникновения различных осложнений, прежде всего, сердечно-сосудистых.

Важный акцент делают на профилактике СД или на замедлении его прогрессирования. Имеет значение хорошая подготовка врача по лечению и диетпитанию больных СД. Специальные исследования показали, что результаты лечения больных (показатели компенсации СД) у таких врачей лучше.

Основные цели диетотерапии при сахарном диабете

Согласно рекомендациям Американской диабетологической ассоциации 2002 г. основными целями диетотерапии СД являются следующие:

1. Достижение и поддержание метаболических процессов на оптимальном уровне, включая:

а) достижение нормальных колебаний уровня глюкозы крови или приближение его как можно ближе к нормальным показателям для предотвращения или уменьшения возможных рисков осложнений;

б) нормализация липидного обмена для уменьшения риска макрососудистых осложнений.

2. Поддержание нормальных показателей АД для уменьшения риска сердечно-сосудистых осложнений.

3. Предотвращение и лечение осложнений диабета; модификация приема пищи и образа жизни для профилактики и лечении ожирения, дислипидемии, сердечно-сосудистых болезней, в том числе, артериальной гипертензии и нефропатии.

4. Использование «здоровых» продуктов питания и физической активности для улучшения течения диабета.

5. Потребление пищи должно учитывать личностные и культурные особенности, образ жизни, пожелания больного и готовность к изменениям.

6. Больным молодого возраста с СД типа I необходимо обеспечить адекватное по энергетической ценности потребление продуктов, чтобы гарантировать нормальный рост и развитие; соблюдать режимы введения инсулина с приемом пищи и физической активностью.

7. Больным молодого возраста с СД типа II надо способствовать изменениям в пищевом поведении и физической активности для снижения инсулинорезистентности.

8. Беременных или кормящих женщин обеспечивать необходимыми питательными веществами с адекватной энергетической потребностью для нормальных репродуктивных функций.

9. Для пожилых людей предусмотреть пищевые и психосоциальные потребности соответственно возраста.

10. Для лиц, получающих лечение инсулином или средствами, усиливающими секрецию инсулина, организовать обучение самостоятельному лечению гипогликемии, острых заболеваний, нарушений гликемии, связанных с физическими нагрузками.

11. Для снижения риска развития диабета у предрасположенных к нему лиц поощрять физическую активность, снижение массы тела, если она увеличена, или, по крайней мере, предотвращать ее увеличение.

Таким образом, лечение больных СД имеет цель нормализовать нарушенный обмен веществ. Основными показателями, свидетельствующими о состоянии компенсации, являются нормальные величины глюкозы крови натощак и в течение суток, отсутствие ее в моче. При этом предполагают, что произойдет максимальное улучшение всех видов обмена: углеводного, белкового, жирового, минерального. Вследствие этого повышается способность инсулинозависимых тканей усваивать глюкозу, нормализуется секреция гормонов-антогонистов инсулина, а у некоторых больных наступают репаративные процессы в островках поджелудочной железы (в β-клетках). Здоровый образ жизни и правильно подобранная терапия помогают предупредить или устранить прогрессирование микроангиопатии, нейропатии, атеросклероза. Лечение сахарного диабета любого типа комплексное и включает диету, дозированную физическую нагрузку, обучение больных самоконтролю диабета, медикаментозную терапию, профилактику и лечение поздних осложнений. При лечении всех видов диабета необходимо стремиться к нормальным показателям дневных колебаний сахара крови (табл. 33.5).

Таблица 33.5 Биохимические показатели контроля сахарного диабета типа I

При СД типа I этого добиться трудно и есть опасность развития гипогликемии, поэтому допускают более высокие показатели глюкозы крови, и глюкозы мочи (до 0,5–1,0 %). Особенно это касается тех больных, которые не улавливают первые симптомы («предвестники») гипогликемии, имеют лабильное течение диабета или тяжелые соматические заболевания. Для избежания гипогликемии ночью допускается вечерняя гипергликемия (7,5–7,8 ммоль/л).

При СД типа II диетотерапия является основополагающей и лечение начинают с назначения гипокалорийной диеты. Истинная потребность в пероральных сахароснижающих препаратах имеется только в том случае, если после адекватной диетотерапии и уменьшения массы тела у больного сохраняется гипергликемия. Если у больного СД типа II гликемию нормализовать не удается, то ему показана инсулинотерапия.

Методы диетотерапии при сахарном диабете

Несмотря на современные методы лечения сахарного диабета, диета является краеугольным компонентом комплексной терапии. Однако точный характер ее остается предметом споров. Надежды на то, что применение препаратов сульфонилмочевины, бигуанидов или инсулина может приостановить прогрессирование заболевания, пока не оправдались.

Отношение к диете не всегда было однозначным. В доинсулиновую эпоху диета была практически единственным средством лечения сахарного диабета. С применением инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов отношение к диетотерапии постепенно изменилось. Стали практиковать так называемую свободную диету (питание без каких-либо ограничений), основанную на контроле инсулином или препаратами, повышающими содержание инсулина в плазме крови. Несоблюдение диетических рекомендаций, неправильный подбор дозы инсулина приводили к повышению уровня гликемии, массы тела, увеличению доз инсулина в связи с развитием резистентности к нему, прогрессированию диабетической ангиопатии и нейропатии.

Диетотерапия больных сахарным диабетом осуществляется с учетом тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний. Основной принцип диеты – это максимальное приближение ее к физиологическим нормам питания здорового человека соответствующего пола, возраста, роста, телосложения, профессии и физической активности, психосоциальных и культуральных пожеланий самого больного.

Углеводы

Поскольку при диабете в первую очередь нарушается углеводный обмен вследствие инсулиновой недостаточности, постольку большое внимание следует уделять углеводной части рациона. Углеводы являются основным поставщиком энергии. В рациональном питании за счет них покрывается 54–56 % суточной энергетической ценности рациона, при сахарном диабете – от 40 до 60 %. Существуют углеводы сложные (олиго– и полисахариды) и простые (моно– и дисахариды). Сложные углеводы делят на перевариваемые в желудочно-кишечном тракте (крахмал, гликоген) и неперевариваемые (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектиновые вещества).

Простые углеводы быстро всасываются в верхних отделах кишечника, что требует выработки значительного количества инсулина β-клетками поджелудочной железы. Особенно легко всасывается глюкоза.

Сахароза является естественным продуктом, состоит из молекулы глюкозы и фруктозы. Среднее количество потребления человеком сахарозы и других сахаров составляет примерно 90 г/сут, то есть 22 % вводимой энергии. Часто поддерживается убеждение, что при диабете добавления сахара в пищу надо избегать.

Согласно последним клиническим исследованиям, пищевая сахароза увеличивает гликемию не больше, чем изокалорическое количество крахмала. Изучения показали выраженное влияние вводимых доз инсулина на уровень гликемии после углеводной пищи. У больных, получающих интенсивную иммунотерапию, общая доза углеводов пищи не влияла бы на гликемию, если доза инсулина была бы отрегулирована под этот уровень вводимых углеводов пищи. Требуемая доза инсулина, вводимого перед приемом пищи, не определяется гликемическим индексом, пищевыми волокнами, жиром или калорийностью пищи. Различия в содержании углеводов пищи не изменяют потребности в базальном (длительно действующем) инсулине.

Таким образом, введение сахарозы и сахарозосодержащих продуктов больным СД не следует ограничивать из-за опасений повысить гипергликемию. Согласно рекомендациям АДА, если сахароза включена в пищевой рацион, то необходимо заменить другие источники углеводов. Если она введена дополнительно, то должно быть адекватное повышение дозы инсулина или сахароснижающих препаратов. Должно учитываться и потребление других продуктов (таких как жир), которые часто принимают с пищей, содержащей сахарозу. Когда больные с СД типа II включают сахарозу в ежедневное потребление, то никакого отрицательного влияния на пищевые привычки и на метаболические нарушения не возникает.

Исторически важнейшим принципом лечебного питания больных сахарным диабетом являлось исключение из рациона продуктов и блюд, богатых легкоусвояемыми углеводами: сахара, меда, варенья, шоколада, тортов, печенья, мармелада, а также манной и рисовой крупы. Эти продукты можно использовать для купирования внезапной гипогликемии, а также при лечении кетоацидоза.

Исследования показали, что больные, которые находились на «либерализованной» диете и подбирали дозы инсулина для введения его перед едой к определенному количеству углеводов, имели достоверно более низкий уровень НЬАс1, чем те, кто не подбирал дозы инсулина перед едой. Лица, получающие постоянные дозы инсулина короткого или промежуточного действия ежедневно с определенным количеством и составом углеводов, имели еще более низкие уровни гликозилированного гемоглобина. Ежедневные энергетические изменения потребления белков или жиров с пищей значительно не влияли на уровень НЬА г

Жесткое ограничение сладостей в питании некоторыми больными психологически переносится плохо. Поэтому допустима методика «поощрения», когда пациент изредка позволяет себе съесть обычно запрещаемый продукт (например, пирожное, конфету). Этот прием позволяет больному чувствовать себя полноценным человеком и ему легче соблюдать диету.

Рацион больных содержит в основном сложные углеводы: хлеб, крупы, овощи, фрукты, ягоды. В продуктах растительного происхождения (особенно во фруктах и ягодах) преобладают щелочные валентности, что очень важно для борьбы с ацидозом.

По содержанию углеводов овощи, фрукты и ягоды делят на три группы.

Первую группу составляют плоды, в 100 г которых содержится менее 5 г углеводов: огурцы, помидоры, капуста белокочанная и цветная, кабачки, баклажаны, салат, щавель, шпинат, ревень, редис, редька, грибы, тыква, укроп, клюква, лимоны, облепиха, яблоки и сливы кислых сортов. Эти продукты можно употреблять до 600–800 г в день.

Овощи, фрукты и ягоды второй группы в 100 г содержат от 5 до 10 г углеводов. Это морковь, свекла, лук, брюква, сельдерей, перец сладкий, бобы, мандарины, апельсины, грейпфрут, абрикосы, алыча, арбуз, дыня, кизил, груша, персики, брусника, земляника, малина, смородина, крыжовник, черника, айва, сладкие сорта яблок и слив. Их рекомендуют употреблять до 200 г в день.

К третьей группе, с содержанием более 10 г углеводов в 100 г продукта, относятся: картофель, зеленый горошек, сладкий картофель (батат), ананасы, бананы, гранаты, вишня, инжир, финики, хурма, черешня, рябина черноплодная, виноград, сухофрукты (изюм, инжир, чернослив, курага). Использование этих продуктов не рекомендуют из-за быстрого повышения уровня глюкозы в крови при их всасывании. Картофель разрешают в количестве 200–300 г в день с точным учетом общего количества углеводов.

Таблица 33.6 Значение гликемического индекса некоторых пищевых продуктов (относительно гликемического индекса белого хлеба, равного 100)

Взаимозаменяемость продуктов по углеводам. У больных диабетом, находящихся на жесткой диете, содержание углеводов в суточном рационе должно быть постоянным. Для того, чтобы разнообразить меню, необходимо знать правила взаимозаменяемости продуктов по углеводам. С этой целью введено понятие «хлебная единица» (ХЕ). 1 ХЕ – это такое количество продукта, которое содержит 12 г углеводов (соответствует примерно 50 ккал). Пользуясь таблицами химического состава пищевых продуктов, можно подсчитать хлебные единицы для любого продукта.

Например, из таблицы химического состава следует, что в 100 г яблок содержится 9,8 г углеводов, а 12 г углеводов (то есть 1 ХЕ) содержится в х г яблок. С помощью пропорции определяем массу яблок, содержащую 1 ХЕ:

В табл. 33.7 приведены сведения о количестве продуктов, содержащих одну хлебную единицу.

Таблица 33.7 Количество продукта в 1 хлебной единице (ХЕ)

Примечание: граненый стакан – 200 г, чайный стакан – 250 г.

Пользуясь этой таблицей, можно разнообразить углеводную часть рациона, но при этом общее количество углеводов останется постоянным. Например, вместо куска ржаного хлеба массой 50 г (2 ХЕ) можно съесть 300 г черники (2 ХЕ) или выпить 0,5 л молока (2 ХЕ), или съесть 150 г отварного картофеля (2 ХЕ).

За один прием пищи не следует съедать больше 6–8 ХЕ. На 1 ХЕ требуется примерно 2 ЕД инсулина. Каждая съеденная «ХЕ» повышает сахар крови на 2,77 ммоль/л, а каждая единица инсулина снижает его на 2,22 ммоль/л.

Пищевые волокна. Издавна известна способность продуктов растительного происхождения снижать сахар крови за счет наличия в них пищевых волокон и гипогликемических веществ, многие из которых являются дериватами гуанидина. Сахароснижающее действие оказывают капуста белокочанная и брюссельская, грейпфруты, лимоны, апельсины, лук, чеснок, грибы, шпинат, сельдерей, овес, черника, земляника. В последнее время внимание ученых привлек топинамбур (земляная груша), содержащий инсулин и обладающий сахароснижающим действием. Благодаря наличию калия, железа, кремния и цинка топинамбур оказывает положительное действие на электролитный обмен при сахарном диабете. Он имеет приятный вкус и может использоваться как в сыром, так и в отварном виде. Топинамбур рекомендуют употреблять вместо картофеля до 300 г/сут.

В последние годы большое значение в диетотерапии сахарного диабета придается неперевариваемым полисахаридам (целлюлозе, гемицеллюлозе, пектину). Эти вещества содержатся в оболочках растительных клеток. Пищевые волокна стимулируют перистальтику кишечника, уменьшают всасывание холестерина и жирных кислот, адсорбируют в кишечнике токсические продукты, а также часть белков, жиров и углеводов. Эти свойства пищевых волокон важны при лечении атеросклероза, избыточной массы тела, запоров и холестаза. По некоторым данным, пищевые волокна улучшают гликемию, инсулинемию, липемию, снижают содержание глюкагона, иммунореактивного инсулина в крови, повышают чувствительность тканевых рецепторов к инсулину и толерантность к углеводам. Но позитивный эффект пищевых волокон, согласно последним данным, проявляется при поступлении его в больших количествах (более 50 г в день, вместо 25–30 г), и не известны отдаленные результаты, подтверждающие влияния их на метаболические процессы. Тем не менее, диета больных сахарным диабетом должна содержать овощи и фрукты, богатые пищевой клетчаткой (яблоки, смородину, капусту, морковь, свеклу, малину, землянику, грибы и др.), хлеб из муки грубого помола и с отрубями, овсяную крупу.

При заболеваниях органов пищеварения блюда из капусты не рекомендуют. В этих случаях приходится овощи (прежде всего капусту) заменять крупой. Коэффициент пересчета овощи / крупа равен 5, то есть вместо 250 г овощей дают 50 г крупы.

Сахарозаменители и подсластители. Фруктоза по сравнению с глюкозой всасывается медленнее и метаболизируется без участия инсулина, поэтому продукты, содержащие преимущественно фруктозу, лучше переносятся больными с инсулиновой недостаточностью. Фруктоза является естественным моносахаридом, который составляет примерно 9 % энергии, потребляемой с пищей. Сообщают, что примерно 33 % пищевой фруктозы находится во фруктах, овощах и других естественных пищевых источниках, а примерно 67 % поступает из пищи и напитков, к которым фруктоза добавляется.

Таблица 33.8 Некоторые сахарозаменители и их энергетическая ценность

К наиболее изученным относят следующие препараты.

Ксилит – пятиатомный спирт, получаемый из отходов сельского хозяйства, богатых ксиланом (хлопковой шелухи, кукурузной кочерыжки и др.).

Сорбит — шестиатомный спирт, получаемый из ягод рябины, груш, яблок, слив.

Ксилит и сорбит по сладости уступают сахарозе (особенно сорбит), энергетическая ценность их несколько меньше, чем у углеводов. Метаболизируются без участия инсулина. Оказывают антикетогенное, желчегонное и послабляющее действие. Суточная доза ксилита и сорбита не должна превышать 30 г во избежание осмотической диареи и лактацидоза. Включение ксилита и сорбита в сорбитоловый цикл может способствовать развитию катаракты, нейропатий и микроангиопатий. После 2–3 мес приема этих препаратов рекомендуется сделать перерыв 1–2 мес.

Сахарин — имид ортосульфобензойной кислоты. Сахарин в 450 раз слаще сахарозы, но обладает горьковатым привкусом. Он не участвует в обменных процессах и не имеет энергетической ценности. 10–20 % принятого сахарина выводится с калом. Сахарин накапливается в почках, печени, селезенке, легких, но больше – в мочевом пузыре. Экспериментальные исследования указывают на его канцерогенное действие в отношении мочевого пузыря. Заболевания печени и почек являются противопоказаниями к назначению сахарина. Сахарин выпускают под различными названиями, суточная доза сахарина – 2,5 мг/кг массы тела. Одна таблетка по сладости примерно равна одной чайной ложке сахара.

Сукралоза не имеет никаких эффектов глюкозы.

Аспартам — дипептид, состоящий из аспарагиновой кислоты и метилового эфира фенилаланина. Обе аминокислоты – природные. Коммерческое

название аспартама – «Сластилин», «Сладекс». Одна таблетка аспартама по сладости соответствует 3,2 г сахара, он в 150–200 раз слаще сахарозы. Препарат метаболизируется без участия инсулина, энергетическая ценность его – 3,7 ккал/г, противодействует развитию кариеса. При гидролизе аспартам теряет сладкий вкус. Гидролиз можно предотвратить с помощью органических кислот и низкой температуры хранения. Суточная доза аспартама составляет 20–40 мг/кг массы тела. В США этот препарат широко используют с 1965 г не только в медицинской, но и в пищевой промышленности для приготовления шоколада, конфет, газированных напитков и др. Никакого отрицательного воздействия аспартама на организм человека за эти годы не было выявлено.