Живи долго! Научный подход к долгой молодости и здоровью

Остеопороз (термин буквально означает «пористая кость») характеризуется снижением плотности костной ткани, чрезмерной ее потерей или сочетанием обоих факторов, что приводит к хрупкости костей[3148] и является причиной миллионов переломов в год[3149]. В целом, по оценкам специалистов, этим заболеванием страдают 200 миллионов человек во всем мире[3150].

Минеральная плотность костной ткани используется как надежный и последовательный предиктор остеопоротических переломов[3151]. Хотя норма плотности костной ткани для постановки диагноза остеопороза является произвольной[3152], сегодня установлено, что это заболевание может поражать примерно одну из десяти женщин в возрасте 60 лет, две из десяти – в возрасте 70 лет, четыре из десяти – в возрасте 80 лет и шесть или семь из десяти – в возрасте 90 лет. Обычно считается, что остеопорозом страдают в основном женщины, однако одна треть переломов бедра приходится на мужчин[3153]. Например, для 50-летних белых женщин и мужчин риск остеопоротических переломов в течение жизни составляет 40 % и 13 % соответственно[3154].

Однако радует то, что остеопороз не неизбежен. По данным исследования, проведенного в крупнейшем в мире регистре близнецов, менее 30 % риска остеопоротических переломов передается по наследству. Исследователи пришли к выводу, что «усилия по профилактике переломов в пожилом возрасте должны быть сосредоточены на паттернах образа жизни»[3155]. Существуют огромные различия в частоте переломов бедра в разных странах мира: цифры различаются в десятки и даже в сотни раз, что позволяет предположить, что чрезмерная потеря костной массы не является неизбежным следствием старения[3156].

Рабочая группа по профилактике заболеваний США (The U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF), независимая научная комиссия, разрабатывающая научно обоснованные рекомендации по клинической профилактике, рекомендует проводить скрининг на остеопороз (например, DXA-сканирование минеральной плотности костной ткани, также называемое DEXA) всем женщинам, начиная с 65 лет, а в постменопаузе – даже раньше, особенно тем, у кого существует повышенный риск развития этого заболевания: например, с низкой массой тела, имеющим в анамнезе перелом бедра у родителей, курящим, чрезмерно употребляющим алкоголь[3157]. Что делать, если вам поставлен такой диагноз? И, что еще более важно, что нужно делать, чтобы диагноз не был поставлен? Прежде чем мы рассмотрим средства, предлагаемые для лечения остеопороза, давайте обсудим, что может вызывать это заболевание.

Блокаторы кислот могут быть вредны для костей

Препараты, блокирующие кислоту желудка, или ингибиторы протонного насоса, являются одними из самых популярных лекарств в мире, приносящими миллиарды долларов в год[3158]. Но за них приходится платить – и не только в кассу производителей. Как я описываю в ролике see.nf/ppi, десятки исследований, в которых приняли участие более двух миллионов человек, свидетельствуют о более высокой частоте переломов бедра среди принимающих препараты в любых дозах, как длительно, так и краткосрочно[3159]. Этот класс препаратов обладает повышенным риском развития побочных эффектов, таких как пневмония[3160], [3161], кишечные инфекции, почечная недостаточность[3162], [3163], рак желудка[3164], сердечно-сосудистые заболевания[3165] и преждевременная смерть[3166], Более того, тому, кто начал принимать эти препараты, бывает трудно остановиться из-за симптомов синдрома отмены[3167]. И как я рассказываю в видеоролике, ирония заключается в том, что большинство людей, принимающих эти препараты, вообще не должны их принимать[3168].

Чтобы справиться с кислотным рефлюксом без лекарств, рекомендуется снизить вес[3169], отказаться от курения[3170], избегать жирной пищи[3171], не есть в течение двух-трех часов после утреннего пробуждения[3172], увеличить потребление клетчатки[3173] и в целом придерживаться более растительной диеты[3174].

Насколько эффективны препараты для лечения остеопороза?

Лекарственная терапия остеопороза рекомендуется мужчинам и женщинам в постменопаузе – в возрасте 50 лет и старше, имеющим в анамнезе переломы бедра или позвонков (позвоночника), с Т-критерием ≤ –2,5, а также тем, кто не попадает в эту группу, но рискует – с вероятностью в 20 % и более – получить серьезный остеопоротический перелом в течение последующего десятилетия, в частности перелом бедра[3180].

T-критерий – это показатель плотности костей по сравнению со среднестатистической 30-летней белой женщиной. Поскольку с возрастом мы теряем костную ткань, остеопороз может быть диагностирован даже при абсолютно нормальной для нашего возраста плотности костей. Однако то, что плотность костной ткани может быть нормальной, не означает, что она обязательно оптимальна. Это одна из причин, по которой Национальный фонд остеопороза (National Osteoporosis Foundation) разработал рекомендации по медикаментозному лечению этого заболевания. Другая причина, возможно, заключается в том, что он получает значительное финансирование от фармацевтических компаний, которые извлекают буквально миллиарды долларов прибыли из лекарств от остеопороза[3181]. Что же говорит наука? Я привожу цифры на see.nf/drugefficacy. Опросы показывают, что большинство людей не стали бы принимать препараты от остеопороза, если бы знали правду[3182], но решать вам.

Насколько безопасны препараты для лечения остеопороза?

Большинство людей, которым назначаются эти препараты, прекращают их прием в течение года, и не только из-за недостаточной эффективности[3183]. Остеонекроз челюсти и атипичные переломы бедренной кости – два редких, но серьезных побочных эффекта. Их выявление привело к более чем 50 %-ному снижению использования этих препаратов[3184]. Об этом говорится в статье NewYork Times: «Сообщения о том, что препараты вызывают гниение челюстных костей и раскалывание соседних костей, настолько потрясли многих пациентов с остеопорозом, что они говорят, что лучше обойдутся без лечения»[3185]. В ролике see.nf/drugsafety я рассматриваю, насколько вероятны такие случаи и что можно сделать для снижения риска.

Насколько безопасны и эффективны кальциевые добавки?

Существуют ли добавки, которые могут помочь снизить риск развития остеопороза? В главе «Сохранение мышц» я рассказываю о том, как креатин способен улучшать состояние мышц у пожилых людей, что потенциально может привести к снижению риска падений, однако при проверке практикой этого позитивного эффекта не наблюдалось[3186]. Подавляющее большинство исследований не выявило никакой пользы от креатина для здоровья костей[3187]. А как насчет добавок кальция и витамина D?

Всего за десяток лет экспертные комиссии перешли от рекомендаций принимать кальций всем для профилактики остеопороза[3188] к рекомендациям «обойтись без добавок»[3189], и они до сих пор сохраняются для большинства людей[3190]. Я подробно рассказываю о том, что произошло, в своем видеоролике see.nf/calciumsafety. Смысл в том, что добавки кальция, по-видимому, усиливают риск инфарктов и инсультов[3191], поскольку приводят к быстрому повышению и длительному сохранению неестественно высокого уровня кальция в крови[3192], что чрезмерно увеличивает ее вязкость[3193].

Инфаркт или инсульт может быть разрушительным, но и перелом бедра тоже. Насколько эффективны добавки кальция для профилактики переломов бедра? Потребление кальция в целом, по-видимому, никак не связано с риском переломов бедра[3194]. Более того, рандомизированные контролируемые исследования показывают, что риск переломов бедра при приеме добавок кальция на 64 % выше, чем при приеме плацебо. В своем видеоролике see.nf/calciumeffectiveness я рассказываю о том, как мы вообще пришли к мысли, что прием добавок кальция может помочь нашим костям. В принципе, данные свидетельствуют о том, что потребление кальция с пищей – это не то, о чем стоит беспокоиться большинству людей[3195], учитывая способность нашего организма при снижении потребления пищи усваивать больше и выделять меньше[3196]. Однако не будем заходить слишком далеко. Если снизить потребление кальция до нескольких сотен миллиграммов в день, то потеря костной ткани может значительно ускориться[3197].

Оптимальная дозировка витамина D для профилактики падений

Слишком большое количество витамина D тоже может быть вредным. В своем видеоролике see.nf/vitamindfalls я рассказываю об исследованиях, показывающих, что мегадозы, например разовая доза в 500 000 МЕ раз в год, могут увеличить риск падений по сравнению с плацебо[3198]. Увеличение числа падений также наблюдалось после приема 100 000[3199] или 60 000 МЕ раз в месяц[3200]. В ходе годичного рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования семи различных доз витамина D было установлено, что пожилые женщины, принимавшие средние дозы (1600, 2400 или 3200 МЕ в день), значительно реже падали, чем те, кто принимал меньшие (400 или 800 МЕ в день) или большие (4000 или 4800 МЕ в день) дозы[3201]. Кроме того, прием 4000 или 10 000 МЕ в день в течение 3 лет снижал минеральную плотность костной ткани[3202], особенно у женщин[3203], поэтому не переусердствуйте.

Действительно ли молоко приносит пользу организму?

Какие продукты могут помочь нашим костям? На ум приходит молоко, но похоже, это всего лишь пустая маркетинговая уловка. Рандомизированных контролируемых исследований не проводилось[3204], но большинство метаанализов потребления молочных продуктов и популяционных исследований переломов бедра не выявили никаких защитных свойств[3205]. Более того, доктор Уолтер Уиллетт, бывший заведующий кафедрой питания Гарвардского университета, высказал предположение, что молоко может даже способствовать высокой частоте переломов бедра – судя по данным, полученным в странах с наибольшим потреблением молока[3206]. Именно эта загадка вдохновила шведскую исследовательскую группу на проведение комплекса исследований с участием 100 000 мужчин и женщин, за которыми велось наблюдение в течение 20 лет[3207]. Оказалось, что потребление молока повышает частоту переломов костей и бедер, а также сокращает продолжительность жизни людей[3208].

Как показано в моем видео see.nf/milkbones, виновником этого является галактоза – продукт распада молочного сахара лактозы. Галактоза используется учеными для того, чтобы вызывать преждевременное старение у лабораторных животных. В одном из таких исследований после введения галактозы «у животных с искусственно укороченной продолжительностью жизни были выявлены нейродегенерация, умственная отсталость и когнитивная дисфункция… а также снижение иммунных реакций и репродуктивной способности»[3209]. А ведь для этого нужно совсем немного – всего один-два стакана молока в день в человеческом эквиваленте[3210]. Но люди – не лабораторные животные. Например, мы уже почти 100 лет знаем, что можно вызвать катаракту у крыс, если кормить их большим количеством лактозы или галактозы[3211]. Однако эпидемиологические данные о том, вызывает ли молочная пища подобные нарушения у людей, неоднозначны[3212].

После того как крупнейшее на тот момент исследование потребления молока и показало повышение смертности, гарвардские ученые организовали вдвое более масштабное исследование, чтобы выяснить, не были ли шведские результаты просто случайностью. Наблюдая за более чем 200 000 мужчин и женщин в течение трех десятилетий, в 2019 году они подтвердили: дело плохо. Жизнь тех, кто потреблял больше молочных продуктов, была значительно короче[3213]. Каждая дополнительная половина порции обычного молока в день на 9 % увеличивала риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний, на 11 % – риск смерти от рака и риск смерти от всех причин, вместе взятых. Более подробная информация представлена в ролике see.nf/milkupdate.

Влиятельные правозащитные организации, такие как Национальный фонд по борьбе с остеопорозом США (U.S. National Osteoporosis Foundation) и Международный фонд по борьбе с остеопорозом в Европе (European-based International Osteoporosis Foundation), продолжают пропагандировать молочные продукты и лекарства и добавки с кальцием. Возможно, их объективность страдает под влиянием их коммерческих спонсоров, в число которых входят компании, продающие (как вы уже догадались) молочные продукты, лекарства и добавки[3214]. Конфликт интересов вызывает обоснованное беспокойство. Большинство последних обзоров, посвященных молочным продуктам и остеопорозу, опубликованных в англоязычной медицинской литературе, были написаны людьми, связанными с молочной промышленностью[3215]. Основным обоснованием для включения молочных продуктов в федеральные рекомендации по питанию являются предполагаемые преимущества для костной ткани, которые не подтверждаются имеющимися научными данными[3216].

Что, если бы диетические рекомендации разрабатывались без коммерческого влияния? Как я уже упоминал, недавно Канада при составлении своих новых диетических рекомендаций решила исключить отчеты, подготовленные промышленными предприятиями, и придерживаться научных данных. Среди основных изменений – новый акцент на потребление растительной пищи, а также исключение группы молочных продуктов[3217].

Кислотно-щелочной баланс и костная ткань

На протяжении большей части прошлого века в диетологии преобладала теория, согласно которой употребление кислотообразующих продуктов, таких как мясо, по сути, подвергает нас риску того, что наши кости вытекут в унитаз[3218]. Однако, как я рассказываю в своем видеоролике see.nf/acidbone, мы узнали, что большая часть дополнительного кальция, который люди теряют с мочой после приема богатой белками пищи, формировалась в организме в результате повышенного усвоения кальция, и кости кальция не лишались[3219]. Итак, если наш организм не использует наши кости для буферизации кислоты, образующейся в результате питания, то как он нейтрализует эту кислоту? Как я объясняю на с. 457, ответ, возможно, кроется в мышцах. (Почки могут буферизовать кислоту с помощью щелочи, которую они производят из продукта распада мышц – глютамина[3220].)

Однако при достаточно высокой кислотной нагрузке могут пострадать и кости. К сожалению, переломы костей – это побочный эффект, который в непропорционально большой степени поражает детей с трудноизлечимой эпилепсией, сидящих на кетогенной диете[3221]. Даже несколько недель кетодиеты могут оказать негативное влияние на маркеры ремоделирования костной ткани[3222]. Такие диеты вызывают постоянную потерю костной массы в позвоночнике[3223]: считается, что это связано с тем, что кетоны сами по себе являются кислотой[3224] и могут приводить к легкому метаболическому ацидозу[3225]. Причиной также могут быть насыщенные жиры. Преобладающий насыщенный жир – пальмитиновая кислота – в опытах в чашке Петри оказывается токсичным для клеток, строящих кости[3226]. В целом потребление насыщенных жиров достоверно связано с повышенным риском перелома бедра[3227].

С возрастом pH крови снижается до более низкого (более кислого) уровня, что, возможно, частично объясняется снижением способности почек выводить кислоту [3228]. Исследования in vitro показывают, что такое снижение pH может приводить к активации клеток, разрушающих костную ткань, а также к ингибированию костеобразующих клеток[3229]. Это может объяснить, почему, когда исследователи исключили из рациона щелочеобразующие продукты (овощи и фрукты), маркер формирования костной ткани (специфическая для костной ткани щелочная фосфатаза) значительно снизился, а маркер резорбции костной ткани (карбокситерминальный телопептид, связанный с поперечными сшивками) резко вырос, и наоборот, оба показателя заметно улучшились, когда они добавили в ежедневный рацион участников шесть чашек овощей и фруктов[3230].

Чем больше у людей в возрасте 65 лет и старше расчетное соотношение между кислотообразующими и щелочеобразующими продуктами, тем выше риск перелома бедра[3231]. (Чтобы узнать, какие продукты к каким относятся, см. рисунок на с. 459.) Для доказательства причинно-следственных связей были проведены двухлетние рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования, в которых три порции фруктов и овощей[3232] или эквивалент шести не дали эффекта, но девять ежедневных порций фруктов и овощей[3233] с щелочеобразующим соединением (цитратом калия) успешно увеличили объем и плотность костной ткани[3234]. Это свидетельствует о том, что буферизация кислотной нагрузки типичной западной диеты с помощью достаточного количества фруктов и овощей может помочь предотвратить потерю костной массы.

Чернослив для скелета

Воспаление и окислительный стресс также могут играть определенную роль в развитии остеопороза. Употребление провоспалительных продуктов[3235] и повышение уровня маркеров воспаления в крови, таких как С-реактивный белок, ассоциируется с остеопоротическими переломами[3236]. А у женщин в постменопаузе с остеопорозом, как правило, больше признаков окислительного повреждения и меньше антиоксидантов в крови[3237]. Это еще две причины, по которым активное потребление овощей и фруктов снижает риск переломов[3238]. Третья – витамин С. Употребление продуктов, богатых витамином С, также уменьшает риск потери костной массы, остеопороза и перелома бедра[3239]: на 5 % на каждые 50 мг витамина С в день – столько примерно содержится в одном апельсине[3240]. А какие фрукты и овощи особенно полезны?

В результате кормления крыс более чем пятьюдесятью различными продуктами выяснилось, что лучше всего кости сохраняет чернослив, а среди овощей лидирует лук[3241]. А как обстоят дела у людей? В ролике see.nf/prunes я рассматриваю имеющиеся данные. Можно сказать, что пять-шесть плодов чернослива в день могут помочь сохранить плотность костей[3242].

Плакать горючими слезами

И что насчет лука? В видео see.nf/onionstomatoes я рассматриваю как доклинические, так и клинические данные. В принципе, лук может приводить к улучшению показателей маркера потери костной массы у людей[3243], но исследование длилось недостаточно долго, чтобы понять, приносит ли это ощутимую пользу для костей. Однако клинические исследования овощей дали положительный результат.

Соус

В этом же ролике (see.nf/onionstomatoes) я рассматриваю все исследования томатного сока[3244] и соуса[3245], а также диету «Ярмарка в Скарборо» (в нее входят чернослив, лук, помидоры и травы, полезные для костей: петрушка, шалфей, розмарин и тимьян, которые перечислялись в одноименной английской народной балладе, ставшей хитом в исполнении Саймона и Гарфункеля)[3246]. Советую, не мудрствуя лукаво, просто уплетать за обе щеки фрукты и овощи в любом виде.

Чай и трезвость

Что насчет напитков? Метаанализ влияния алкоголя на развитие остеопороза показал, что по сравнению с теми, кто воздерживается от употребления алкоголя, риск развития остеопороза у людей, выпивающих от одного до двух бокалов в день, повышается на 34 %[3247]. При употреблении более двух бокалов в день этот риск возрастает до 63 %, что, по-видимому, приводит к увеличению риска перелома бедра[3248]. Это может быть частично связано с негативным влиянием алкоголя на здоровье костей, а также с риском падения из-за нарушения координации[3249].

По-видимому, сладкая газировка оказывает негативное влияние на костную ткань тем же способом, что и натрий[3250]: увеличивая потерю кальция с мочой[3251]. Однако, по-видимому, дело не в кофеине: три и более чашки кофе в день удваивают шансы на перелом бедра, а употребление чая их значительно уменьшает[3252]. В рандомизированном исследовании было обнаружено обнадеживающее улучшение маркеров формирования костной ткани у женщин[3253] и увеличение фактической костной массы у крыс, которым давали чай[3254]. Однако в самом крупном и продолжительном клиническом Миннесотском исследовании влияния экстрактов зеленого чая на женщин в постменопаузе не было обнаружено существенного влияния чая на минеральную плотность костной ткани[3255].

Орехи и кости

Исследователи из всемирно известной лаборатории доктора Дэвида Дженкинса подвергли остеокласты – клетки, разрушающие кости, – воздействию крови, полученной до, а также через 4 часа после употребления горсти миндаля. Подробности в видео see.nf/bonenuts. Выяснилось, что миндаль может помочь предотвратить потерю костной массы, но не укрепить кости[3256], в то время как для чернослива было обнаружено обратное – так что, возможно, стоит приготовить вкусный микс из чернослива и миндаля.

Эстрогены против фитоэстрогенов

Когда серия исследований под названием «Инициатива в области охраны здоровья женщин» (Women's Health Initiative) показала, что у женщин в менопаузе, принимающих заместительную гормональную терапию, «повышается частота рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний и происходит общее ухудшение самочувствия», прозвучал призыв к поиску более безопасных альтернатив[3257]. Да, исследование показало, что дополнительный эстроген действительно оказывает положительное влияние, например уменьшает климактерические симптомы, улучшает здоровье костей и снижает риск перелома бедра, но отрицательные эффекты включают повышенный риск образования тромбов в сердце, мозге и легких, а также рак молочной железы[3258].

В идеале, чтобы убить двух зайцев, нам нужен так называемый селективный модулятор эстрогеновых рецепторов – нечто, обладающее проэстрогенным действием в одних тканях, в частности в костной, но в то же время антиэстрогенным действием в других тканях, например, молочной железы[3259]. Компании, производящие лекарства, пытаются создать такие препараты, но фитоэстрогены, содержащиеся в соевых бобах, например генистеин, структурно сходный с эстрогеном, по-видимому, функционируют как естественные селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. Как может то, что похоже на эстроген, действовать как антиэстроген?

В своем видеоролике see.nf/phytoestrogens я объясняю, как соя может работать в двух направлениях благодаря наличию в организме двух разных типов эстрогеновых рецепторов, – происходит укрепление костной ткани без риска образования тромбов[3260] и рака[3261]. Проведенный в 2020 году метаанализ более пяти десятков рандомизированных контролируемых исследований соевых фитоэстрогенов у женщин в постменопаузе выявил значительное повышение минеральной плотности костной ткани в тазобедренном суставе, позвоночнике и запястье по сравнению с контрольной группой[3262]. При сравнении с гормонозаместительной терапией этот эффект был сопоставим[3263]. Например, в двухлетнем исследовании соевое молоко сравнивали с трансдермальным прогестероновым кремом и контрольной группой плацебо. Контрольная группа за 2 года значительно потеряла минеральную плотность костной ткани в позвоночнике, в то время как группа, принимавшая прогестерон, потеряла значительно меньше. Однако в группе, выпивавшей по два стакана соевого молока в день, костной ткани в итоге оказалось больше, чем в начале исследования[3264].

Соевое молоко по сравнению с рисовым и молочным обладает дополнительными преимуществами: снижает риск развития рака молочной железы[3265] и предстательной железы[3266], улучшает состояние кишечника[3267], уменьшает воспаление[3268] и повреждение ДНК свободными радикалами[3269]. Кроме того, оно может бороться с инсулинорезистентностью[3270] и помогать в реабилитации после инсульта, повышая скорость ходьбы, выносливость к физическим нагрузкам, силу хвата и функциональность мышц[3271], а также снижать артериальное давление лучше, чем коровье молоко[3272]. Соевое молоко может даже снизить уровень холестерина ЛПНП на 25 % всего за 21 день[3273]. С точки зрения питания соевое молоко считается лучшим выбором для замены коровьего молока в рационе человека[3274].

Причина, по которой мы заботимся о костной массе, заключается в том, что мы хотим предотвратить переломы. Молочные продукты также могут повышать плотность костной ткани[3275], но это не приводит к снижению риска переломов бедра[3276]. Соевые продукты, однако, на 20–50 % снижают риск переломов у женщин[3277], даже если употреблять одну порцию сои в день, что эквивалентно всего 5–7 г соевого белка, или 20–30 мг фитоэстрогенов[3278], или примерно чашке соевого молока, а еще лучше – одной порции цельного соевого продукта, такого как темпех, эдамаме или сами зрелые бобы[3279]. У нас нет точных данных о соевых добавках, но в любом случае лучше придерживаться цельных продуктов, а не принимать таблетки или порошки, тем более что при тестировании идентичных по маркировке коммерческих соевых добавок с изофлавонами были обнаружены «огромные различия» в содержании последних[3280].

А что насчет «антинутриентов» в фасоли?

Так называемые антинутриенты – это соединения растений, которые якобы снижают усвоение питательных веществ. Однако недавно вся эта концепция была поставлена под сомнение, и некоторые из этих соединений на самом деле могут быть полезными[3281]. Подробности в ролике see.nf/milks.

Физическая нагрузка

Когда речь идет о здоровье костей, то тут уж, как говорится, либо используй, либо теряй. Вот почему космонавты могут терять по 1 % костной массы каждый месяц пребывания вне Земли[3292]? Их организм не глуп. Зачем тратить столько энергии на создание прочного скелета, если ты просто паришь в невесомости и не даешь телу никакой нагрузки? Физическая активность считается «широкодоступным, недорогим и легко модифицируемым средством оздоровления костей»[3293]. Однако одни упражнения более эффективны, чем другие, о чем я подробно рассказываю на see.nf/weightbearing.

Важнейшая мера профилактики остеопоротических переломов

Скрининг минеральной плотности костной ткани – это индустрия с миллиардными оборотами[3301], поэтому не стоит удивляться тому, что именно он находится в центре внимания специалистов по остеопорозу и его лечению. Однако среди женщин в возрасте 65 лет и старше только 15 % малотравматичных переломов (то есть переломов при падении с высоты собственного роста) обусловлены остеопорозом[3302]. В возрасте от 60 до 80 лет риск перелома бедра увеличивается в 13 раз у мужчин и женщин, в то время как возрастное снижение минеральной плотности костной ткани обусловливает лишь двукратное увеличение риска[3303]. Таким образом, 85 % возрастного повышения риска перелома бедра никак не связано с плотностью костей.

Без падения даже хрупкие бедра не переламываются. Основной причиной переломов, в том числе переломов позвонков, являются падения[3304]. Разница между мужчинами и женщинами в частоте переломов бедра объясняется, по-видимому, не тем, что у мужчин более прочные кости, а тем, что женщины чаще падают[3305]. Врачи, просто задав вопрос «Есть ли у вас нарушения равновесия?», могут предсказать около 40 % всех переломов бедра[3306], что больше, чем диагностика остеопороза с помощью сканирования костей[3307]. Даже слабая остеопоротическая кость достаточно прочна, чтобы выдержать обычную жизнедеятельность без чрезмерной нагрузки, возникающей при падении или, в случае позвоночника, при сгибании спины, а не коленей, чтобы поднять что-то[3308].

Лидирующее положение падений в списке причин переломов объясняет ряд очевидных парадоксов остеопороза. Например, несмотря на то что около 70 % костной массы определяется генами[3309], наследственность переломов бедра кажется незначительной[3310], поскольку склонность к падениям наследуется в гораздо меньшей степени[3311]. Это также объясняет низкую прогностическую ценность DXA-сканирования в отношении переломов. Добавление показателей минеральной плотности костной ткани к оценке риска переломов бедра, основанной только на знании возраста, пола, роста, веса, факта использования для ходьбы трости или ходунков и курения сигарет, практически не улучшило ее прогностическую способность[3312]. В провокационной редакционной статье, опубликованной в Journal of Internal Medicine под названием «Osteoporosis: The Emperor Has No Clothes» («Остеопороз: а король-то голый»), высказалось предположение, что безопаснее и эффективнее было бы сосредоточиться на профилактике падений, а не на фармацевтическом вмешательстве[3313].

Хотя только около 5 % падений приводят к перелому, падения очень распространены среди пожилых людей[3314]. Отчасти из-за возрастной мышечной слабости и потери равновесия ежегодно падают[3315] более трети людей в возрасте 65 лет и старше[3316]. После перелома бедра менее 50 % людей могут восстановить двигательную функцию, как она была до перелома [3317]. Что мы можем сделать для предотвращения травматических падений? Упражнения[3318]. По данным десятков рандомизированных контролируемых исследований, физическая нагрузка является единственным проверенным средством снижения частоты падений[3319].

Как предотвратить падения

По результатам 81 исследования, те, кто занимался физическими упражнениями, снизили частоту падений на 23 % по сравнению с контрольными группами, а число людей, которые в итоге упали, уменьшилось на 15 %. Таким образом, если в течение года проследить за 1000 человек в возрасте около 75 лет, то окажется, что 480 из тех, кто не тренировался, упали в общей сложности 850 раз. Тренировки должны привести к уменьшению числа упавших на 72 человека и сокращению числа падений на 195. Оказалось, что тайцзы снижает количество падений на 19 %, упражнения на равновесие и функциональные упражнения (например, упражнения «вставание из положения сидя») – на 24 %, а комбинированные упражнения – как правило, упражнения на равновесие и функциональные упражнения плюс силовые тренировки – могут снизить количество падений на 34 %[3320].

Такое снижение приводит к уменьшению числа переломов. Недавний метаанализ показал, что физические упражнения, в основном использующие комбинацию упражнений с сопротивлением, направленных на повышение силы мышц нижних конечностей и тренировку равновесия, уменьшают частоту переломов почти в 2 раза[3321]. Одно годичное исследование, в котором силовые тренировки сочетались со степ– и прыжковой аэробикой, направленной на развитие равновесия и ловкости[3322], привело к снижению числа переломов на 74 % в течение 5 лет после окончания исследования[3323]. Более 70 % женщин из группы упражнений не имели ни одного травматического падения в течение этих 5 лет по сравнению с более чем половиной женщин из контрольной группы, с которыми падения случались.

Проводившиеся испытания протекторов бедра (обычно это пластиковые щитки или поролоновые подушечки, вшитые в специальное белье для амортизации бокового падения на бедро) не показали значимого эффекта, что, возможно, связано с неудобствами их использования и отказом от них из-за дискомфорта, особенно в постели[3324]. Исследования не выявили снижения частоты переломов бедра среди людей, живущих дома и использовавших протекторы, но испытания в домах престарелых и интернатах выявили небольшое снижение риска – уменьшение числа переломов бедра примерно на 11 человек из тысячи благодаря ношению защитного белья[3325].

Существуют и более простые бытовые приемы, которым нужно обучить пациентов, и одно способно снизить частоту падений на 10 %[3326]. Например, мы можем держать вещи в пределах досягаемости, чтобы не пользоваться табуретками, использовать нескользящие коврики в ванной и душе[3327], установить в ванной комнате поручни, не загромождать пол, убрать маленькие коврики или использовать двусторонний скотч, чтобы они не скользили, и убедиться, что все лестницы имеют поручни и достаточное освещение[3328]. Кроме того, следует избегать прогулок в ненастную погоду, а тем, кто выгуливает собак на поводке, надо подумать о собаках более мелких пород или выдрессировать их так, чтобы они не делали рывков, сбивающих хозяина с ног[3329].

В остальном же способы профилактики переломов не претерпели существенных изменений за последние 30 лет, с тех пор как в классической статье «Стратегии профилактики остеопороза и переломов бедра»[3330] нас призывали «бросить курить, вести активный образ жизни и правильно питаться»[3331].

Древний Египет, просуществовавший более 3 тысяч лет, был одной из величайших ранних цивилизаций. Знания древних египтян в области медицины, которая включала в себя даже медицинские специальности, сильно недооценены. Например, фараоны имели доступ к специальным врачам, которые служили «хранителями царского кишечника»[3332], что в альтернативном переводе с иероглифов означает «пастух ануса»[3333]. Как вам такой вариант составления резюме?

Сегодня здоровью кишечника уделяется повышенное внимание. Некоторые специалисты призывают рассматривать ритмичность работы кишечника наряду с частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и частотой дыхания как жизненно важный признак функционирования организма[3334]. Оптимальной частотой, как показано в ролике see.nf/bms, является два-три опорожнения кишечника в день. Однако самым важным критерием для постановки диагноза «запор» является не частота[3335], а наиболее распространенный симптом – напряжение[3336]. В идеале опорожнение кишечника должно происходить без усилий.

Запор

Запоры считаются наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией в США[3337], ежегодно приводящей к миллионам обращений к врачам[3338] и 800 тысячам посещений отделений неотложной помощи[3339]. Пожилые люди подвержены повышенному риску, что, возможно, связано с уменьшением количества пищевых волокон, жидкости и физической активности[3340]. Запорами страдают до 30 % людей в возрасте 65 лет и старше, до 50 % людей старше 85 лет[3341] и до двух третей людей, проживающих в гериатрических учреждениях[3342]. Помимо твердого стула и нечастых опорожнений кишечника симптомы запора могут включать дискомфорт и боль в животе, вздутие, тошноту и ректальное кровотечение во время дефекации[3343]. Несмотря на то что зачастую это может быть доброкачественным явлением, при любых признаках крови в туалете следует обязательно обратиться к врачу. К другим тревожным симптомам относятся внезапная потеря веса более чем на 10 % за 3 месяца, семейный анамнез воспалительных заболеваний кишечника или рака толстой кишки, желтуха, появление новых симптомов в возрасте после 50 лет и тенезмы прямой кишки – ощущение невозможности опорожнить кишечник, хотя в нем ничего нет.

Систематический обзор влияния запоров на жизнь людей показал, что снижение качества жизни из-за этой проблемы сопоставимо с тем, что испытывают люди, страдающие такими заболеваниями, как остеоартрит, ревматоидный артрит, хроническая аллергия и диабет[3344]. Несмотря на то что эта проблема осложняет повседневную жизнь, опросы показывают, что многие взрослые американцы, страдающие хроническими запорами, никогда не обсуждали свои симптомы с медицинским работником. Табу, по-видимому, действует в обе стороны, поскольку медицинские работники редко уделяют достаточное внимание работе кишечника[3345], что было признано консенсусной группой экспертов «серьезным упущением» медицинских специалистов[3346].

Люди, которые не считают, что страдают от запоров, вполне могут занижать серьезность проблемы[3347]. Например, в одном из исследований, проведенных в штате Огайо, четверть так называемых здоровых испытуемых сообщили о неполном опорожнении кишечника, а почти половина – о повышенном напряжении при дефекации[3348] – настолько, что многие из них в течение последнего года находили кровь на своей туалетной бумаге.

Напряжение при дефекации, конечно, может вызывать дискомфорт, но помимо боли, твердый стул может способствовать возникновению целого ряда проблем со здоровьем. Например, каждый пятый американец страдает от хиатальных грыж[3349] – состояния, при котором часть желудка проталкивается вверх и через диафрагму попадает в грудную клетку. Среди населения, придерживающегося растительной диеты, хиатальные грыжи встречаются редко, их частота приближается к одному случаю из тысячи[3350]. Почему такое большое расхождение?

У людей, питающихся растительной пищей, как правило, мягкий и обильный стул. Если вы постоянно напрягаетесь во время опорожнения кишечника, то со временем повышенное давление при выталкивании кала может вытолкнуть часть желудка вверх и за пределы брюшной полости, что приведет к рефлюксу кислоты в горло и будет вызывать приступы изжоги[3351]. Напряжение при опорожнении кишечника может вызвать и другие проблемы, включая геморрой и варикозное расширение вен[3352], а также анальную трещину и другие болезненные состояния[3353].

Приходилось ли вам когда-нибудь сжимать мячик для снятия стресса? Если да, то вы знаете, как при его сжимании рукой поверхность мяча выпячивается там, где давление слабее. Аналогичным образом давление при дефекации может привести к выпячиванию стенок толстой кишки, что называется дивертикулезом. Повышенное давление в брюшной полости может также усилить кровоток в венах вокруг ануса, вызывая геморрой, и даже оттеснить кровоток в ноги, что приводит к варикозному расширению вен[3354]. Однако диета, богатая клетчаткой, может уменьшить давление в обоих направлениях. Те, кто придерживается диеты, основанной на употреблении цельной растительной пищи, чаще совершают опорожнения кишечника[3355], что приводит к более чем двадцатипятикратному снижению распространенности «болезней давления», таких как дивертикулит, геморрой, варикозное расширение вен и хиатальная грыжа[3356].

Длительное напряжение может также вызвать нарушения сердечного ритма и снижение притока крови к сердцу и мозгу, что чревато обмороком при дефекации и даже, при определенных обстоятельствах, смертью[3357]. Всего пятнадцать секунд напряжения могут временно сократить приток крови к мозгу на 21 %[3358] и к сердцу – почти на 50 %, вызывая такой синдром, как «смерть в туалете»[3359]. Если вы считаете, что вам приходится сильно напрягаться в положении сидя, представьте, каково это – совершить опорожнение кишечника, лежа на спине. Всего несколько секунд в положении лежа могут привести к повышению артериального давления почти до 170 на 110, что, возможно, объясняет печально известную частоту внезапных и неожиданных смертей пациентов в больницах при использовании уток[3360].

При неадекватном лечении запор может привести и к прободению толстой кишки, что потребует экстренной госпитализации[3361]. Пожилые люди, столкнувшиеся с проблемой «наполовину внутри, наполовину снаружи»[3362], могут попытаться провести пальцевую дезимпакцию – удалить кал вручную, что может быть болезненным, мучительным и потенциально вредным занятием[3363]. Оптимальным средством является профилактика запоров.

Отчаянно пытаясь вылечить запоры, люди создают различные медицинские устройства – от автоматических массажеров для живота, закрепляемых на талии[3367], до вибрирующих капсул, которые, будучи проглочены, массируют вас изнутри[3368]. Более того, растет число колэктомий из-за хронических запоров[3369]. Осложнения при резекции толстой кишки возникают примерно в каждой четвертой операции, а одна из двухсот пятидесяти операций заканчивается летальным исходом[3370]. Однако наиболее распространенными методами лечения являются безрецептурные слабительные средства, оборот от продаж которых превышает миллиард долларов в год[3371].

Несмотря на более чем сотню рандомизированных клинических исследований различных средств для лечения запоров[3372], до сих пор отсутствуют полноценные данные о безопасности и эффективности слабительных средств для пожилых людей[3373]. Например, препарат для размягчения стула, по-видимому, неэффективно устраняет запоры, несмотря на то что он часто используется в качестве одного из наиболее распространенных безрецептурных средств[3374]. Стимулирующие слабительные средства разрешены только для краткосрочного применения (менее четырех недель), но, к сожалению, широко распространено их длительное применение в течение месяцев и даже лет[3375]. Биопсия, взятая у лиц, длительно принимающих стимулирующие слабительные, показывает, что нервы, иннервирующие толстую кишку, могут быть «серьезно повреждены»[3376].

Безрецептурным слабительным средством с наилучшими показателями безопасности[3377] и эффективности[3378], вероятно, является полиэтиленгликоль – не путать с этиленгликолем, или антифризом, который может привести к летальному исходу при попадании в организм[3379].

Большинство лекарственных средств, применяемых в настоящее время для лечения запоров, в целом безопасны при соблюдении рекомендаций, однако их эффективность оставляет желать лучшего[3380]. По результатам опроса более тысячи мужчин и женщин, страдающих хроническими запорами (а большинство из них принимает безрецептурные препараты), отметили, что лекарства практически не оказывают никакого воздействия на запоры (62 %) или на симптомы в кишечнике, связанные с запорами (78 %)[3381]. Должен быть лучший способ.

Существует множество подходов к лечению запоров, например завтракать горячим напитком, чтобы запустить гастроколический рефлекс[3382]. Но святая троица, о которой чаще всего говорят врачи, – это пищевые волокна, жидкость и физические упражнения[3383]. Что касается физических упражнений, то популяционные исследования не показывают четкой связи между запорами и физической активностью после учета других факторов, например потребления клетчатки, но нельзя знать наверняка, пока не проведешь тест[3384].

Малоподвижность, по-видимому, действительно замедляет работу кишечника. Когда активные пожилые люди стали вести сидячий образ жизни, снизив количество шагов в день с 13 000 до 4000, время транзита по толстой кишке у них в течение 2 недель увеличилось почти вдвое [3385]. (Время прохождения пищи от рта до ануса можно измерить, просто съев немного свеклы[3386].) И наоборот, даже умеренная физическая активность уменьшает симптомы вздутия живота. Но что насчет запоров?

На сегодняшний день проведено 9 рандомизированных контролируемых исследований физических упражнений при запорах у взрослых. Было показано, что даже умеренные аэробные упражнения, такие как ходьба в течение двадцати минут в день, способны ослабить симптомы легкого запора[3387], хотя это не было проверено в отношении тяжелых запоров[3388]. А помогает ли жидкость?

В ролике see.nf/mineralwater я рассматриваю все интервенционные исследования по увеличению потребления жидкости в борьбе с запорами, включая риски и преимущества использования соли Эпсома (сульфат магния) и клизм с фосфатом натрия. Я пришел к выводу, что лучшим средством от запора может быть устранение его причины путем употребления клетчатки, которая считается первейшим средством в лечении запоров[3389].

Запор можно считать болезнью, связанной с дефицитом питательных веществ, и этим питательным веществом является клетчатка[3390]. Менее 3 % американцев употребляют ее в том объеме, который соответствует рекомендованной минимальной суточной норме потребления клетчатки, что означает, что американцы не едят достаточно цельной растительной пищи – единственной, где клетчатка содержится в изобилии[3391]. Неудивительно, что у тех, кто придерживается строго растительной диеты, вероятность ежедневного опорожнения кишечника в 3 раза выше[3392]. Если бы половина взрослого населения США потребляла дополнительно 3 г клетчатки в день – четверть чашки бобов или чашку овсянки, – мы могли бы потенциально сэкономить миллиарды на медицинских расходах, необходимых для лечения запоров, поскольку известно, что в масштабах населения ежедневное увеличение количества пищевых волокон всего на 1 г приведет к снижению распространенности запоров примерно на 2 %[3393]. Трудно создать плацебо из толченой пшеницы, но можно доказать причинно-следственные связи с помощью рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований с использованием пищевых добавок с клетчаткой.

Добавки с клетчаткой[3394], являющиеся наиболее распространенным средством лечения запоров, рекомендуются американскими, европейскими и мировыми руководствами в качестве самых эффективных[3395]. Растворимые неферментируемые волокна, такие как псиллиум (также известный как исфагула), считаются наиболее подходящим выбором[3396]. Псиллиум задерживает воду в кишечнике, увеличивая содержание воды и объем стула для облегчения дефекации, но именно по этой причине важно принимать его согласно инструкции и с достаточным количеством жидкости[3397]. В противном случае псиллиум может вызвать кишечную непроходимость[3398]. Более подробную информацию об эффективности и потенциальных дополнительных преимуществах этих средств можно найти в ролике see.nf/fibersupplements.

Лучше всего получать клетчатку не из аптеки, а из продуктового магазина, в первую очередь из отдела бакалеи. Помимо регулярной работы кишечника высокое потребление пищевых волокон связано со снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний[3399], [3400], рака[3401], ожирения[3402], диабета[3403], депрессии[3404] и преждевременной смерти в целом[3405]. Каждые 7 г клетчатки, получаемой ежедневно, коррелируют с 9 %-ным снижением риска сердечно-сосудистых заболеваний – убийцы номер один[3406]. Так неужели 77 г в день снизят риск на 99 %? Примерно столько клетчатки потребляли в Уганде[3407] – стране, где ишемическая болезнь сердца практически не встречалась[3408].

Болезни сердца были настолько редки среди тех, кто питался традиционной растительной пищей в Уганде, что в качестве сенсации однажды была опубликована статья с названием «Случай ишемической болезни сердца у африканца»[3409]. После 26 лет медицинской практики в Восточной Африке врачи наконец-то зарегистрировали первый такой случай. (Пациентом был судья, который придерживался «частично вестернизированной диеты», в которой продукты, не содержащие клетчатки, такие как мясо, молоко и яйца, вытеснили часть растительной пищи из его традиционного рациона). Разумеется, после вестернизации пищевых привычек на всем континенте сердечно-сосудистые заболевания стали основной причиной смерти, превратившись из практически несуществующей чуть ли не в эпидемию[3410].

Редкость типичных для Запада заболеваний в сельских районах Африки к югу от Сахары привела к появлению гипотезы о пищевых волокнах, согласно которой диеты, основанные на употреблении цельной растительной пищи, защищают от хронических заболеваний благодаря содержанию в них клетчатки[3411]. Предсказуемо возник многомиллиардный рынок пищевых добавок с клетчаткой[3412]. Однако есть одна проблема. Они не работают[3413].

Добавки с клетчаткой могут быть полезны при запорах, но, по-видимому, они не обеспечивают никаких других преимуществ, связанных с хроническими заболеваниями. Действительно, исследования, связывающие снижение риска заболеваний и смерти с высоким потреблением клетчатки, относятся исключительно к клетчатке из пищи, а не к ее изолятам или добавкам[3414]. Возможно, это связано с тем, что клетчатка является маркером потребления здоровой цельной растительной пищи, или с ее ролью «курьера»[3415].

Основная роль пищевых волокон, вероятно, заключается в инкапсуляции питательных веществ для доставки их в микробиом нашего кишечника. Волокно – это кирпичик, из которого построены клеточные стенки растений, и эти клеточные стенки выступают в качестве неперевариваемых физических барьеров. Поэтому когда вы едите структурно неповрежденные растительные продукты, часть питательных веществ остается в них. Вы можете жевать сколько угодно, но в итоге такие питательные вещества, как крахмал, все равно будут полностью окружены клетчаткой, доставляя питание вашей полезной флоре. Затем она получает возможность питаться не только клетчаткой, но и всеми продуктами, которые та обволакивает. А вот добавки с клетчаткой, такие как псиллиум, не доставляют бактериям никакой пользы и даже сами не ферментируются, поэтому мы можем лишиться всех тех вспомогательных преимуществ, которые дает микробиому диета с высоким содержанием клетчатки[3416].

Лен и рожь

Молотые льняные семена – прекрасный цельный источник клетчатки[3417]. В течение 12 недель больные сахарным диабетом, страдающие запорами, получали печенье, содержащее около столовой ложки измельченных семян льна в день, или плацебо без льна. Лен не только ослабил симптомы запора, такие как боль при дефекации, напряжение и твердый стул, но и, по сравнению с плацебо, привел к снижению веса на 8 килограммов, уровня сахара в крови на 25 пунктов, уровня HbA1c на 1,8 % и уровня холестерина ЛПНП на 17 пунктов[3418]. Для сравнения льняного семени и псиллиума была добавлена вторая группа, которая употребляла печенье, содержащее 10 г псиллиума. Льняное семя все равно победило, обойдя псиллиум по показателям избавления от запоров, снижения веса, уровня сахара в крови и холестерина[3419]. (Кроме того, лен в 4 раза дешевле, чем даже дженерик псиллиума). Льняное семя также сравнивали непосредственно со слабительным лактулозой – и лен вновь победил, увеличив частоту опорожнения кишечника с двух до семи раз в неделю (при использовании лактулозы – шесть раз в неделю)[3420].

Также были проведены испытания ржаного хлеба с высоким содержанием клетчатки: 5 г клетчатки на ломтик; участникам исследования было предложено съедать по восемь ломтиков в день. По сравнению с белым хлебом, содержащим всего 1 г клетчатки на ломтик, ржаной хлеб с высоким содержанием клетчатки «явно уменьшил запор», увеличив частоту опорожнения кишечника, комфортность, мягкость стула и время прохождения кала по кишечнику. Однако в группе, употреблявшей ржаной хлеб, наблюдались повышенный метеоризм и вздутие живота, особенно в первую неделю, но по мере адаптации микрофлоры кишечника и установления баланса газообразующих и газоутилизирующих бактерий эти симптомы уменьшались[3421]. (В качестве примечания следует отметить, что термин «старые пердуны» может быть не только уничижительным, но и ошибочным. По результатам опроса 16 тысяч американцев, пожилые люди, как правило, страдают этим реже, чем представители более молодых возрастных групп[3422].)

Чернослив и манго

Несколько десятилетий назад в журнале Geriatric Nursing была опубликована статья «Специальный рецепт для устранения запоров», в которой подтверждалась эффективность ежедневного приема специального состава. Базовый рецепт состоял из двух чашек яблочного пюре, двух чашек необработанных пшеничных отрубей и одной чашки стопроцентного сливового сока. Такое блюдо выдавалось постояльцам домов престарелых в маленьких медицинских стаканчиках[3423]. Оно стоит в 2 раза дешевле псиллиума[3424]. Но что говорят научные исследования о черносливе?

В ролике see.nf/prune приводится их обзор. По сути, десять штук чернослива в день превзошли псиллиум в сравнительном тесте, где оценивались частота и консистенция стула, – чернослив увеличил регулярность с двух опорожнений кишечника в неделю до четырех; в группе, получавшей псиллиум, дефекация происходила три раза в неделю[3425]. (Для сравнения: у тех, кто придерживается растительной диеты, в среднем бывает около 11 опорожнений кишечника в неделю[3426].) С известной оговоркой: исследование финансировалось Калифорнийским советом по сухофруктам – исследователи предложили «рассматривать чернослив в качестве эффективной терапии при хронических запорах»[3427].

Инжир не показал никаких значимых результатов[3428], но исследование, проведенное при финансовой поддержке Mango Board (Национальным советом манго), показало, что свежие манго также смогли превзойти псиллиум. Мужчины и женщины, страдающие хроническими запорами, были рандомизированы для употребления либо одного манго в день, либо эквивалентного количества клетчатки в виде псиллиума (одна чайная ложка в день). По истечении одного месяца оказалось, что манго не только лучше помогало избавиться от запоров, но и оказывало значительное противовоспалительное действие, снижая уровень IL-6 в крови более чем на 20 %[3429].

На основе исследований микробиома мышей было высказано предположение, что это связано с пребиотическим эффектом мякоти манго [3430], что было подтверждено на людях в 2020 году, когда ученые обнаружили, что одно манго в день в течение 8 недель значительно увеличивает численность Lactobacillus – полезных бактерий в нашем кишечнике[3431].

Колоректальный рак

Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) ежегодно уносит 50 тысяч жизней в США и является одним из наиболее часто диагностируемых видов рака. В течение жизни вероятность развития этого заболевания у среднестатистического человека составляет 1: 20[3432]. К счастью, это один из наиболее излечимых видов рака, если его обнаружить на ранней стадии, а плановое обследование позволяет врачам выявлять и удалять рак до того, как он начнет давать метастазы. Только в США насчитывается более миллиона человек, переживших колоректальный рак, а для тех, кому диагноз был поставлен до того, как рак распространился за пределы толстой кишки, пятилетняя выживаемость составляет около 90 %[3433]. Однако на ранних стадиях колоректальный рак редко вызывает симптомы. Если его не обнаружить до более поздней стадии, лечение будет менее эффективным и более сложным. В книге «Не сдохни!» я рекомендую проходить скрининг на колоректальный рак, начиная с 50 лет[3434], но сорок пять – это, возможно, новые пятьдесят в данном контексте.

В 2018 году Американское онкологическое общество стало первой крупной организацией, предложившей лицам со средним риском развития колоректального рака начинать скрининг не с пятидесяти, а с 45 лет[3435]. Однако Американский колледж врачей продолжал настаивать, что начинать скрининг следует с 50 лет, а Рабочая группа по профилактике заболеваний США, наиболее авторитетная американская организация, занимающаяся разработкой рекомендаций, о которой я упоминал ранее, обсудив все «за» и «против» и приняв во внимание участившиеся в последнее время случаи выявления опухолей на поздних стадиях у людей в возрасте до 40 лет[3436], пришла к выводу, что оптимальный возраст начала скрининга колоректального рака, вероятно, – 45 лет[3437].

На долю «раннего» колоректального рака, диагностируемого в возрасте до 50 лет, пока приходится лишь около 10 % случаев, однако с середины 1990-х годов этот показатель увеличился на 50 %[3438]. Нынешний уровень заболеваемости среди 45-летних сопоставим с уровнем заболеваемости среди 50-летних в 1990-е годы, когда были даны первоначальные рекомендации начинать скрининг с 50 лет[3439]. Отчасти этот рост связывают с растущей распространенностью ожирения[3440], хотя, возможно, свою роль сыграло и чрезмерное использование антибиотиков у детей[3441]. Особому риску подвергаются афроамериканские мужчины[3442], о чем свидетельствует трагическая смерть актера Чедвика Боузмана от колоректального рака в возрасте 43 лет. По сравнению с белыми американцами риск смерти от колоректального рака у чернокожих американцев на 40 % выше[3443], однако при опросе большинство из них ошибочно считают, что риск заболевания у них ниже[3444]. Американская коллегия врачей рекомендовала афроамериканцам начинать скрининг с 40 лет[3445].

По данным USPSTF, существует шесть приемлемых стратегий скрининга рака толстой кишки. Начиная с 45-летнего возраста, каждый человек должен проходить одну из следующих скрининговых процедур: колоноскопию раз в 10 лет; ежегодное исследование кала на скрытую кровь; исследование кала на ДНК-маркеры раз в 1–3 года (например, с помощью Cologuard); «виртуальную» колоноскопию с использованием рентгеновской компьютерной томографии; гибкую сигмоидоскопию либо раз в 5 лет либо раз в 10 лет с ежегодным тестированием на ДНК-маркеры[3446].

Почему почти все американские врачи рекомендуют колоноскопию[3447], в то время как в большинстве других стран мира предпочтительным методом скрининга является неинвазивное исследование кала[3448]? Возможно, это связано с тем, что большинство врачей, практикующих в других странах мира, не получают зарплату исходя из количества процедур[3449]. Как сказал один американский гастроэнтеролог, «колоноскопия… это курица, несущая золотые яйца»[3450]. Для принятия решения обратитесь к моему подробному описанию рисков и преимуществ колоноскопии в книге «Не сдохни!». В конце концов, лучший метод скрининга – это тот, который вы действительно будете делать[3451].

Как ни странно, одной из отрицательных сторон скрининга является так называемый эффект сертификата здоровья, когда люди, прошедшие скрининг, считают себя здоровыми и у них снижается стимул к ведению здорового образа жизни[3452]. Действительно, исследование показало, что те, кому был проведен скрининг колоректального рака, в итоге снизили потребление фруктов и овощей[3453], что в конечном счете может перевесить положительный эффект от скрининга[3454]. Решением проблемы может стать консультирование по вопросам образа жизни в рамках скринингового визита[3455].

Регулярные скрининги для выявления колоректального рака, безусловно, имеют смысл, но еще лучше предотвратить болезнь. Риск рака толстой кишки можно снизить примерно на 30 %, регулярно проходя процедуры колоноскопии и сигмоидоскопии[3456], но снизить риск на 71 % можно с помощью простых изменений в питании и образе жизни: например, уменьшив потребление мяса[3457]. Чтобы выявить наиболее значимые факторы образа жизни, ученые исследовали, где уровень заболеваемости раком толстой кишки самый низкий.

В США рак толстой кишки остается вторым по распространенности онкологическим заболеванием, а в сельских районах Африки он встречается в 10 раз реже. Исследования мигрантов показывают, что различия в глобальных показателях не являются генетическими, поскольку иммигрантам может потребоваться всего одно поколение, чтобы войти в статистику заболеваемости раком толстой кишки, характерную для их новой страны. Наиболее вероятной причиной считаются изменения в рационе питания, однако при переходе из одной культуры в другую происходят самые разные изменения: от распространенности курения до воздействия химических веществ, инфекций и антибиотиков[3458]. Невозможно понять, виновата ли диета, пока не проведешь тест.

Посмотрите мой видеоролик see.nf/switchdiets, чтобы узнать, как работает толстый кишечник афроамериканцев, следующих традиционной африканской диете с высоким содержанием клетчатки, и толстый кишечник коренных африканцев, перешедших на стандартную американскую диету[3459]. Короче говоря, как выразился ведущий исследователь, «измените свой рацион – измените риск развития рака!»[3460].

По результатам исследований, в которых приняли участие более 3 миллионов человек, можно сделать вывод, что растительная диета ассоциируется со значительно более низким числом опухолей пищеварительного тракта, включая рак толстой и прямой кишки[3461]. Учитывая «потрясающе положительный эффект» употребления цельной растительной пищи, снижающего риск развития рака, один из ученых заключил: «Хотя было бы нереалистично ожидать быстрых и глубоких изменений в образе жизни широких слоев населения, отрадно, что у нас есть разумные и эффективные рекомендации для тех, кто готов предпринять шаги, необходимые для здорового долголетия»[3462].

Недержание мочи

Мы рассмотрели все тонкости сохранения функции кишечника. А что же с мочевым пузырем? Недержание мочи определяется как любое непроизвольное подтекание мочи[3463]. Существует два типа недержания: ургентное недержание, определяемое как непроизвольное мочеиспускание, связанное с внезапным сильным желанием помочиться, и стрессовое недержание, когда, например, чихание провоцирует вытекание урины[3464]. Женщины страдают от этой проблемы в 2–3 раза чаще, чем мужчины, особенно с возрастом[3465]. Связано это с тем, что с годами количество мышечных волокон в сфинктере уретры у женщин уменьшается[3466]. Снижается способность стареющих почек концентрировать мочу, развивается синдром раздраженного мочевого пузыря, уменьшается его емкость, и он реже опорожняться полностью. Все это может осложняться нарушением ощущения наполненности мочевого пузыря[3467].

Около трети опрошенных в США людей верят в миф о том, что недержание – это неизбежное последствие старения, и с возрастом оно действительно становится все более распространенным[3468]. В возрасте старше 70 лет им могут страдать 40 % женщин[3469], а в возрасте старше 80 лет эта цифра может возрасти до 55 %[3470]. В любом возрасте недержание мочи ассоциируется с ухудшением качества жизни[3471]. Что мы можем сделать для его профилактики и лечения?

Распространенность среди женщин недержания мочи связана с родами. По сравнению с кесаревым сечением, вагинальные роды могут в 3 раза увеличить риск развития недержания мочи в будущем[3472]; полагают, что это вызвано растяжением мышц и нервов в процессе родов[3473]. Особенно это проявляется при поздних родах[3474].

У женщин с ожирением вероятность развития тяжелой формы недержания мочи в 3 раза выше, чем у женщин со здоровым весом[3475]. Это может быть связано с повышением внутрибрюшного давления, передающегося мочевому пузырю[3476]. Помимо наблюдений, интервенционные исследования показывают, что помочь может даже умеренное снижение веса[3477]. Например, в исследовании, проведенном в рамках Программы по уменьшению недержания мочи с помощью диеты и физических упражнений (Program to Reduce Incontinence by Diet and Exercise, PRIDE), сотни женщин с избыточным весом и ожирением были разделены на две группы: одна следовала программе снижения веса, другая была контрольной: получала только общие образовательные курсы по вопросам здоровья. Участницы программы снижения веса потеряли в среднем на 14 килограммов больше, чем контрольная группа, и испытывали значительно меньше эпизодов недержания. По истечении 6 месяцев частота случаев недержания у женщин из группы снижения веса сократилась более чем наполовину – на 61 %; у контрольной группы результат был 34 %[3478].

Другая проблема, вне зависимости от наличия или отсутствия недержания мочи, – это гиперактивный мочевой пузырь; определяется как срочность мочеиспускания, часто сопровождающаяся его учащением. Каждая третья женщина сталкивается с гиперактивным мочевым пузырем в течение жизни, причем с возрастом распространенность этого увеличивается[3479]. Однако рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что для облегчения состояния может потребоваться всего ¹/₂ г сушеного клюквенного порошка. Лекарства, расслабляющие мочевой пузырь, представляют собой многомиллиардную индустрию[3480], но при этом могут сократить количество мочеиспусканий в среднем на 16 раз в месяц, то есть меньше примерно на одно мочеиспускание в два дня[3481]. Однако менее четверти чайной ложки клюквенного порошка действуют почти в 4 раза лучше, в результате чего количество походов в туалет в день сокращается почти на два. И не забудьте, что у таблеток есть побочные эффекты, среди которых сухость во рту, запоры, седативный эффект, нарушение когнитивных функций, учащенное сердцебиение, задержка мочи и нарушения зрения, из-за чего почти две трети пациентов прекращают прием препарата[3482].

Популярная пресса советует сократить потребление «раздражителей мочевого пузыря», таких как острая, соленая и кислая пища. Опубликованных данных, подтверждающих эту рекомендацию, нет, но прелесть безопасных и простых диетических изменений заключается в том, что вы можете попробовать и посмотреть, почувствуете ли себя лучше[3483]. В лонгитюдном исследовании, в котором приняли участие более чем 5000 женщин, было обнаружено, что только два компонента рациона питания значимо связаны со стрессовым недержанием: это насыщенные жиры и холестерин[3484], хотя они могут быть просто косвенными показателями более нездорового питания и/или образа жизни. Связь между потреблением фитоэстрогенов (например, сои или льняного семени) и симптомами недержания мочи, по-видимому, отсутствует[3485]. А как насчет сокращения потребления кофе?

Американские[3486] и европейские[3487] врачи рекомендуют снизить потребление кофеина. Это вполне логично. Кофеин является легким диуретиком, особенно в дозах, содержащихся в двух-трех чашках кофе, хотя ежедневное употребление кофе может вызвать привыкание, и эффект снизится[3488]. Удивительно, но метаанализ обсервационных исследований не выявил никакой связи между недержанием мочи и употреблением кофе или кофеина вообще[3489]. В двух из четырех интервенционных исследований, посвященных снижению потребления кофеина, было обнаружено уменьшение частоты мочеиспусканий (а в двух других – отсутствие заметных эффектов), но только в двух из семи подобных исследований, в которых рассматривались эпизоды недержания мочи, была выявлена значительная польза отказа от кофе. Однако, опять же, что мешает попробовать?

Ограничение жидкости в целом может быть контрпродуктивным, поскольку более концентрированная моча может раздражать слизистую оболочку мочевого пузыря и, как это ни парадоксально, делать позывы к мочеиспусканию более частыми и срочными[3490]. И еще: я бы посоветовал отказаться от диетических напитков. Сравнительный анализ показал, что диетическая кола увеличивает частоту мочеиспускания значительнее, чем обычная кола. Исследователи обвинили в этом искусственные подсластители, основываясь на результатах исследований in vitro на мочевом пузыре крыс: было выявлено усиление мышечных сокращений[3491].

Для лечения недержания мочи могут быть назначены препараты, подавляющие сокращение мышц мочевого пузыря[3492]. Средний процент излечения составляет около 50 %, однако лекарства обладают солидным перечнем побочных эффектов, которые я упоминал выше[3493]. Это объясняет, почему только 14–35 % людей, которым назначены эти препараты, продолжают принимать их через год[3494]. Лекарств для лечения стрессового недержания мочи, одобренных FDA, не существует[3495], но при хирургическом вмешательстве процент излечения превышает 80 %[3496].

Как это ни удивительно, существует множество доказательств того, что системная (пероральная) терапия эстрогенами может усилить недержание[3497]. Например, в исследовании «Инициатива по охране здоровья женщин» (Women's Health Initiative) было выявлено, что у женщин, получавших эстрогены, вероятность развития стрессового недержания мочи в течение первого года была примерно в 2 раза выше, чем при приеме плацебо[3498]. Местные (вагинальные) эстрогены, по-видимому, все же помогают, снижая частоту случаев неконтролируемого выделения мочи[3499]. Тем не менее самое эффективное средство для лечения недержания мочи – не фармакологическое и не хирургическое[3500]. В 5 раз лучше, чем местные эстрогены, работают упражнения Кегеля для тазового дна.

В 1948 году доктор Арнольд Кегель опубликовал работу, в которой описал успешный метод лечения недержания мочи, заключающийся в тренировке мышц, идущих от лобковой кости спереди, вниз и вокруг нее до копчика сзади[3501]. Чтобы найти нужные мышцы, остановите мочеиспускание в середине потока. Клиника Майо предлагает представить, что вы сидите на шарике и пытаетесь приподнять его с помощью мышц влагалища[3502]. Сокращения в течение десяти секунд с последующим расслаблением не менее десяти секунд рекомендуется выполнять от тридцати до ста раз в день в течение не менее месяца, чтобы увидеть результаты[3503]. Дополнительным стимулом к продолжению занятий является улучшение оргазма и сексуального удовлетворения – приятный побочный эффект тренировки мускулатуры таза[3504].

После того как мышцы таза придут в норму, можно использовать технику «замри и сожми» для подавления потребности помочиться при наступлении настоятельной необходимости или перед чиханием[3505]. При недержании мочи этот метод можно сочетать с тренировкой мочевого пузыря, которая заключается в постепенном увеличении интервала между мочеиспусканиями: начать с одного часа и увеличивать время на полчаса в неделю до тех пор, пока вы не сможете ждать два с половиной – три часа между каждым походом в туалет[3506]. Метаанализ 31 исследования с участием более 1800 женщин с недержанием мочи в 14 странах показал, что вероятность излечения у тех, кто был включен в программу тренировок мышц тазового дна по методу Кегеля, в среднем в 5 раз выше, чем у контрольной группы, не тренировавшей мышцы (а у женщин со стрессовым недержанием – в 8 раз выше)[3507].

Увеличение предстательной железы

Урологические нарушения у пожилых мужчин чаще всего вызваны увеличением предстательной железы – заболеванием, известным как доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ). Ею страдают миллионы мужчин в США[3510] – до половины из них к 50 годам и 80 % мужчин к 80 годам[3511], что делает ДГПЖ одним из наиболее распространенных заболеваний, поражающих мужчин в западной популяции[3512]. Предстательная железа мужчины окружает выход из мочевого пузыря, поэтому при чрезмерном росте она будет препятствовать нормальному оттоку мочи. Это может вызвать слабую или медленную струю мочи и недостаточное опорожнение мочевого пузыря, что приводит к частым походам в туалет. Более того, застой мочи в мочевом пузыре может стать питательной средой для инфекции.

К сожалению, проблема усугубляется по мере того, как железа продолжает увеличиваться в размерах. Миллионы американских мужчин перенесли операцию по поводу ДГПЖ, миллиарды были потрачены на лекарства и биологически активные добавки[3513]. Современные препараты действенны, но польза от них снижается из-за побочных эффектов и частых случаев отказа пациентов от их приема[3514]. Среди таких эффектов – сексуальная дисфункция, высокодифференцированный рак простаты и депрессия. Неудивительно, что мужчины не любят эти препараты принимать[3515]! По данным исследования, в котором приняли участие более миллиона американских мужчин, продолжили прием лекарства в течение года всего 29 % пациентов[3516].

Сексуальные расстройства, связанные с применением лекарств для лечения ДГПЖ, включают импотенцию, снижение либидо, нарушение эякуляции и гинекомастию (увеличение мужской груди)[3517]. В 2021 году благодаря судебному иску информационного агентства Reuters были обнародованы внутренние документы компании Merck, производящей препарат Proscar. Оказывается, еще в 2009 году компания Merck знала о том, что ее препарат вызывает стойкую эректильную дисфункцию (даже после прекращения приема препарата), но внутренний отдел управления рисками Merck решил не распространять эту информацию[3518].

Это подводит нас к «золотому стандарту» лечения ДГПЖ – хирургическому вмешательству[3519]. Процедуры включают в себя множество различных методик с невинно звучащими аббревиатурами, такими как TUMT, TUNA и TURP. Т означает «трансуретральный», то есть хирург вводит внутрь и вверх по половому члену инструмент, называемый резектоскопом. TUMT – это трансуретральная микроволновая термотерапия (transurethral microwave thermotherapy), при которой врачи с помощью инструмента, похожего на антенну, прокладывают тоннель в половом члене и микроволнами выжигают ствол[3520]. TUNA – трансуретральная игольчатая абляция (transurethral needle ablation), которая предполагает выжигание парой нагретых игл. И это еще так называемые малоинвазивные методики[3521]. При стандартной процедуре, называемой TURP – трансуретральной резекции простаты (transurethral resection of the prostate), хирурги используют проволочную петлю для резекции тканей. Побочные эффекты включают «послеоперационный дискомфорт»[3522].

Должен быть способ лучше.

Большинство врачей могут считать, что ДГПЖ – это просто неизбежное следствие старения, поскольку это очень распространенное заболевание, но так было не всегда. Например, в 1920–1930-х годах медицинский колледж в Пекине сообщал, что ДГПЖ страдают не 80 % пациентов мужского пола, а за 15 лет было выявлено лишь около 80 отдельных случаев. Столь низкая распространенность как ДГПЖ, так и рака простаты в Китае и Японии в ретроспективе объясняется традиционной растительной диетой этих стран[3523]. Недавние исследования мужчин народа цимане – боливийских фермеров, ведущих натуральное хозяйство и традиционно питающихся такими крахмалистыми продуктами, как бананы[3524], показали, что запущенные случаи ДГПЖ у них практически не встречаются – это подтверждает тот факт, что заболевание не является неизбежным[3525].

Популяционные исследования показывают, что защитным фактором можно признать низкое потребление животного белка и высокое потребление фруктов и овощей[3526]. По сравнению с мужчинами, употребляющими мясо реже одного раза в неделю, у тех, кто ест мясо ежедневно, вероятность развития симптомов ДГПЖ была более чем в 2 раза выше[3527]. В подробном исследовании ученые обнаружили, что хуже всего на здоровье простаты влияет употребление мяса птицы и яиц, а также рафинированных зерновых, но не было выявлено никакой связи с красным мясом или молочными продуктами[3528]. Лук и чеснок значительнее других растительных продуктов снижают риск развития ДГПЖ[3529]. Также для снижения риска лучше приготовленные овощи, чем сырые, хороши и бобовые – фасоль, горох, чечевица и нут[3530]. Мужчины, употребляющие изофлавоны, содержащиеся всего в одной чашке соевого молока[3531], также меньше рискуют[3532]. Текстурированный растительный белок, известный как TVP, – это соевый продукт, часто используемый в вегетарианском чили и соусах для макарон. Хотя я предпочитаю менее обработанные соевые продукты, я бы рекомендовал этот тип TVP вместо TVP, используемого в урологии, что означает трансуретральную вапоризацию простаты[3533].

В книге «Не сдохни!» я подробно описал серию экспериментов, проведенных Дином Орнишем и его коллегами. Он добавлял кровь людей до и после применения растительной диеты к раковым клеткам в чашке Петри. Кровь мужчин, придерживающихся стандартной американской диеты, замедляла рост раковых клеток простаты на 9 %. Когда же мужчины в течение года придерживались растительной диеты, кровь, циркулирующая в их организме, подавляла рост раковых клеток на 70 %. Почти в 8 раз больше возможностей для борьбы с раком дает растительное, а не мясное меню[3534]. (Аналогичные исследования показали, что женщины, придерживающиеся растительной диеты, всего за 2 недели значительно усиливают свою защиту от рака молочной железы[3535].) А что, если провести такой же эксперимент с нормальными клетками простаты, которые разрастаются и препятствуют оттоку мочи?

Уже через 2 недели кровь мужчин, питающихся растительной пищей, приобрела способность подавлять аномальный рост нераковых клеток предстательной железы. Более того, эффект не исчезал с течением времени. Кровь людей, длительно употребляющих растительную пищу, сохраняла противораковую силу в течение 28 лет подряд. Таким образом, похоже, что при условии здорового питания темпы роста клеток предстательной железы будут снижаться и оставаться на должном уровне[3536]. Однако некоторые растения могут быть особенно полезны для простаты.

Льняное семя можно использовать для лечения ДГПЖ. Мужчины, принимавшие ежедневно около трех столовых ложек семян льна, испытывали облегчение, сравнимое с тем, которое достигается при приеме широко назначаемых лекарственных препаратов[3542], но без их побочных эффектов. Тыквенные семечки также работают[3543], как подробно описано в ролике see.nf/seeds, что позволило европейскому аналогу FDA сделать вывод о возможности их использования для «облегчения симптомов заболеваний мочевых путей, связанных с увеличенной простатой, после исключения врачом более серьезных заболеваний»[3544].

Какие еще продукты питания могут помочь? Клюква когда-то использовалась коренными американцами для лечения болезней мочевыводящих путей[3558]. Клюква может успешно уменьшать простату грызунов на 33 %[3559], но итоги первого испытания на человеке, в котором проверялась эффективность сушеной клюквы (Vaccinium macrocarpon) у мужчин с симптомами заболеваний мочевых путей, были опубликованы только в 2010 году. Использовался обычный цельный клюквенный порошок. Значительное улучшение симптомов ДГПЖ, качества жизни и всех параметров мочеиспускания было отмечено при приеме примерно трех четвертей чайной ложки в день порошка клюквы[3560].

А если ограничиться четвертью или даже одной восьмой чайной ложки порошка? Обе эти дозы превзошли плацебо по снижению симптомов ДГПЖ[3561]. Исследователи использовали фирменную добавку, но поскольку это просто порошок из плодов клюквы, вы вполне можете купить его оптом, что гораздо дешевле, и добавлять в смузи или посыпать им овсяную кашу.

Пилотное исследование также показало, что клюква может предотвращать рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей у пожилых мужчин с ДГПЖ, однако в контролируемом исследовании не было ни плацебо, ни даже рандомизированного распределения, что делает полученные результаты в лучшем случае гипотезами[3562].

А как насчет ягоды, которая немного вкуснее? Исследователи пробовали применять сок фиолетового винограда сорта Конкорд для лечения ДГПЖ, но он не показал никакой пользы[3563]. Если клюква – самая эффективная ягода, то что может быть самым эффективным овощем? В видео see.nf/garlictomatoes я рассматриваю испытания томатной пасты[3564] и экстракта чеснока[3565] для лечения ДГПЖ. К сожалению, оба исследования проводились по принципу «до и после» без контрольных групп, поэтому преимущества являются лишь предположением.

Известный английский врач XVII века Томас Сиденхам сказал: «Мужчина стар настолько, насколько стары его артерии»[3566]. Женщины тоже, хотя, похоже, мало кто это признает. По данным общенационального опроса женщин США, большинство из них считают, что наибольший риск для их здоровья представляет рак. Только 13 % правильно определили в качестве главной угрозы сердечно-сосудистые заболевания, которые на самом деле являются первой по распространенности причиной смерти женщин (и мужчин[3567], и долгожителей любого пола[3568]). В период с 2009 по 2019 год опросы Американской кардиологической ассоциации отметили «тревожное снижение» доли женщин, считающих сердечно-сосудистые заболевания основной причиной своей смерти[3569].

В недавней редакционной статье журнала Aging Medicine авторы поэтически утверждали, что «кровеносный сосуд – это свеча жизни», и заявили, что «все болезни исходят из сосудов»[3570]. Существует даже микроциркуляторная теория старения, согласно которой потеря плотности кровеносных сосудов с возрастом – до 50 % в некоторых тканях, например в области мозга, – может способствовать ухудшению состояния органов, поскольку нарушается удаление отходов и доставка кислорода и питательных веществ[3571]. Можно сказать, что кровь приносит нам жизнь.

Как сохранить молодость сердца?

Способность наших кровеносных сосудов к самовосстановлению зависит от эндотелиальных прогениторных клеток, которые образуются из стволовых клеток в костном мозге и заделывают все дыры в эндотелии – внутренней оболочке сосудов, обеспечивающей беспрепятственное движение крови[3572]. Смотрите в видео see.nf/epc демонстрацию силы эндотелиальных прогениторных клеток[3573] и того, что мы можем сделать для увеличения их количества и функциональности. Стоит начать с того, чтобы избегать даже пассивного курения сигарет[3574] и регулярно заниматься аэробными физическими упражнениями, что[3575] считается лучшим средством для профилактики и лечения старения артерий[3576]. А что насчет диеты?

Рандомизированное контролируемое исследование показало, что снижение потребления насыщенных жиров (в основном сливочного масла) значительно увеличивает количество эндотелиальных клеток-предшественников[3577]. Это согласуется с результатами исследования на бабуинах, показавшего, что даже несколько недель диеты с высоким содержанием холестерина и жиров могут вызвать резкое преждевременное старение эндотелиальных клеток[3578]. А вот в список продуктов, которые увеличивают количество циркулирующих эндотелиальных прогениторных клеток, вошли ягоды[3579], лук[3580] и зеленый чай[3581]. Диета, полностью состоящая из цельной растительной пищи, не только привела к увеличению количества эндотелиальных прогениторных клеток, но и улучшила функцию эндотелия, а также снизила уровень холестерина ЛПНП[3582].

Нормальный уровень холестерина – это смертельно опасный уровень холестерина

Научные консенсусные группы, созданные на протяжении десятилетий, установили, «вне всяких сомнений», что снижение уровня холестерина ЛПНП уменьшает риск сердечных приступов[3583]. Они безоговорочно подтверждают, что ЛПНП вызывают причину смерти номер один – сердечно-сосудистые заболевания. Доказательная база включает сотни исследований с участием буквально миллионов людей[3584]. Другими словами, «[это] холестерин, дурачок», – сказал главный редактор American Journal of Cardiology[3585] Уильям Клиффорд Робертс. Его CV насчитывает более ста страниц, а в рецензируемой медицинской литературе он опубликовал около 1700 статей[3586]. Да, существует не менее десяти традиционных факторов риска развития атеросклероза, но, как отмечает доктор Робертс, для прогрессирования заболевания необходим всего один – повышенный уровень холестерина[3587]. Все остальные факторы, такие как курение, повышенное артериальное давление, диабет, гиподинамия и ожирение, лишь усугубляют ущерб, наносимый высоким уровнем холестерина[3588].

Фух! – с облегчением выдохнете вы, когда получите результат анализа крови и врач скажет, что уровень холестерина у вас «в норме». Но подождите. Нормальный уровень холестерина в обществе, где считается нормальным умереть от сердечного приступа, – это не повод для радости. Учитывая, что сердечно-сосудистые заболевания являются главной причиной смерти мужчин и женщин, мы определенно не хотим иметь нормальный уровень холестерина. Мы хотим иметь оптимальный уровень – не по произвольным лабораторным стандартам, а оптимальный для здоровья человека.

Уровень холестерина ЛПНП, считающийся нормальным, вызывает образование атеросклеротических бляшек в наших артериях[3589] даже у тех, кто, по современным стандартам, не находится в зоне риска: у кого артериальное давление менее 120 на 80, нормальный уровень сахара в крови и общий холестерин менее 200[3590]. Если бы вы пришли к врачу с такими показателями, то получили бы золотую звезду. Но когда с помощью ультразвука и компьютерной томографии удалось заглянуть внутрь тела пациентов с такими показателями, у 38 % из них были обнаружены атеросклеротические бляшки. Возможно, те цифры не так уж оптимальны.

Может быть, нам следует определять уровень холестерина ЛПНП как оптимальный только тогда, когда он больше не вызывает заболеваний[3591]? (Вот это концепция!) Как бы нам это выяснить?

Когда более тысячи мужчин и женщин в возрасте 40 лет прошли сканирование, у большинства из них с «нормальным» уровнем ЛПНП менее 130 был выявлен атеросклероз. Атеросклеротические бляшки не обнаруживались только при снижении уровня ЛПНП примерно до 50 или 60[3592], что, как оказалось, соответствует уровню, который был у большинства людей до нынешнего драматического изменения рациона питания[3593]. У основной массы взрослого населения планеты уровень ЛПНП составлял около 50 мг/дл. Таким образом, средние значения, признаваемые нормальными, рассчитываются на основе данных больного общества[3594]. Но нам нужен нормальный для здорового человека уровень холестерина, который считается равным 30–70 мг/дл (или 0,8–1,8 ммоль/л)[3595].

Хотя уровень ЛПНП в этом диапазоне может показаться чрезмерно низким по современным американским меркам, он как раз и является нормальным для людей, ведущих тот образ жизни и питающихся по той диете[3596], к которой наши предки генетически приспособились за миллионы лет: диета, в основе которой лежит цельная растительная пища[3597]. Уровень ЛПНП, на который был рассчитан наш организм, составляет менее половины от того, что сегодня считается «нормой»[3598], так что неудивительно, что мы переживаем пандемию атеросклеротических заболеваний сердца.

Почему-то в медицине существует тенденция ориентироваться на небольшие изменения факторов риска[3599], в то время как ее целью должно быть не просто снижение риска, а предотвращение образования бляшек[3600]. В таком случае, насколько низко мы должны опускаться[3601]?

Один из известных профессоров сосудистой биохимии отмечает: «В свете последних данных, полученных в ходе исследований преимуществ и рисков глубокого снижения уровня холестерина ЛПНП, ответом на вопрос “Насколько низко мы должны опуститься?”, вероятно, должен быть прямолинейный ответ: “Настолько низко, насколько это возможно!”»[3602] Однако важно, как мы этого добьемся. Низкий уровень действительно может быть лучше, но если мы снижаем уровень ЛПНП с помощью лекарств, то необходимо соизмерять пользу и риск побочных эффектов лекарств[3603].

Да, было бы здорово, если бы холестерин у всех был ниже, но сами препараты имеют контрриски[3604]. Врачи стремятся использовать статины в максимально возможной дозе, чтобы добиться значительного снижения уровня холестерина ЛПНП без увеличения риска повреждения мышц, которое могут вызвать эти препараты[3605]. Статины также повышают риск развития диабета 2-го типа[3606]. Однако если для снижения уровня холестерина сделать образ жизни более здоровым, то можно получить только преимущества[3607], включая значительное снижение риска развития диабета[3608]. Но удастся ли добиться достаточно низкого уровня ЛПНП только с помощью диеты?

Спросите у ведущих специалистов страны, к какому уровню холестерина они стремятся, и, скорее всего, вы услышите что-то вроде: ЛПНП ниже 70 или около того[3609]. Простое сокращение потребления насыщенных и трансжиров, содержащихся в мясе, молочных продуктах и вредной пище, а также снижение потребления пищевого холестерина, главный источник которого – яйца, вряд ли поможет большинству людей достичь этой цели[3610]. Однако у тех, кто питается полностью растительной пищей, уровень ЛПНП может быть в среднем именно таким низким[3611]. Неудивительно, что растительная диета – единственная модель питания, которая, как было доказано, способна обратить вспять прогрессирование ишемической болезни сердца[3612].

Ниже и дольше

При стандартной американской диете атеросклероз – уплотнение стенок артерий – может начаться уже в подростковом возрасте[3621]. Исследователи собрали около 3000 образцов коронарных артерий и аорт – главных артерий организма – жертв несчастных случаев, убийств и самоубийств в возрасте от 15 до 34 лет и обнаружили у подростков жировые прожилки, которые могут превратиться в атеросклеротические бляшки в 20-летнем возрасте и усугубиться в 30-летнем, прежде чем начнут убивать[3622]. У 100 % подростков в артериях образовались жировые бляшки. У них у всех была первая стадия заболевания, и у 55–65 % из тех, кому было за тридцать, эти полоски уже превратились в атеросклеротические бляшки на стенках артерий. Я понимаю: факт, что у большинства людей в возрасте около 30 лет уже есть бляшки в артериях, пугает. Другими словами, большинство из вас, вероятно, страдают сердечно-сосудистыми заболеваниями, независимо от того, знаете вы об этом или нет. Исследователи говорят следующее: «Атеросклероз начинается в молодости»[3623].

Если бы у вас был диабет, стали бы вы ждать, пока не начнете слепнуть, чтобы начать его лечить[3624]? При сердечно-сосудистых заболеваниях нельзя просто ждать, пока появятся симптомы, поскольку первый симптом может оказаться последним. У большинства американцев, умирающих от сердечно-сосудистых заболеваний, первый симптом называется «внезапной сердечной смертью»[3625].

Унция профилактики стоит гораздо больше, чем фунт лечения, потому что от смерти нет лекарства.

Как предотвратить атеросклеротическую болезнь сердца? Снижением уровня холестерина ЛПНП с помощью диеты с достаточно низким содержанием насыщенных жиров и холестерина, то есть с ограничением мяса, вредных продуктов, молочных продуктов и яиц[3626]. «Не является ли такое радикальное предложение абсолютно непрактичным?» – задается вопросом автор обзора, опубликованного в журнале Американской кардиологической ассоциации (Journal of the American Heart Association)[3627]. Для этого потребовалась бы «полная самоотдача». Но авторы обзора, ссылаясь на успех общественного здравоохранения в борьбе с курением и снижении смертности от рака легких, утверждают, что все возможно.

Какие у нас есть доказательства того, что пожизненно низкий уровень ЛПНП предотвратит сердечно-сосудистые заболевания? Существует генетическая мутация гена PCSK9, с которой повезло родиться примерно одному из пятидесяти афроамериканцев. Она обеспечивает им уровень холестерина примерно на 40 % ниже, чем у остальной популяции, в течение всей жизни[3628]. В результате у них резко снижается вероятность развития ишемической болезни сердца – на 88 %, несмотря на другие зловещие факторы риска[3629]. У большинства людей с этой мутацией уже имелись такие заболевания, как повышенное артериальное давление, избыточный вес, курение или диабет, и это свидетельствует о том, что низкий уровень холестерина ЛПНП на протяжении всей жизни значительно уменьшает риск развития ишемической болезни сердца даже при наличии множества других факторов риска.

Снижение числа кардиологических событий, таких как инфаркты или внезапная смерть, почти на 90 % происходило только при среднем уровне ЛПНП 100 мг/дл – сравните со средним показателем в 138 мг/дл у людей без мутации. С помощью лекарств или диеты можно легко достичь уровня ЛПНП даже ниже 100[3630]. Но подождите. Почему снижение уровня холестерина ЛПНП примерно на 40 мг/дл у людей со счастливой мутацией снижает вероятность заболеть ишемической болезнью сердца почти на 90 %, в то время как такое же снижение на 40 пунктов при приеме статинов уменьшает распространенность ишемической болезни сердца лишь на 20 %? Наиболее вероятный ответ – время[3631]. Чем дольше артерии находятся под воздействием повышенного уровня ЛПНП в крови, тем больше холестерина может накопиться в стенке артерии и вызывать ее воспаление[3632].

Подобно тому как воздействие табака измеряется в пачках в год – количество выкуренных сигарет, умноженное на срок, в редакционной статье Journal of the American College of Cardiology введено понятие холестериновых лет. Таким образом, принимается в расчет период, в течение которого наши артерии купаются в холестерине[3633]. Это объясняет, почему цимане, фермеры и коренные жители Боливии, о которых я упоминал ранее, практически не страдают от ишемической болезни сердца при среднем уровне ЛПНП всего около 90. Восьмидесятилетний представитель этого народа, похоже, обладает «сосудистым возрастом» 50-летнего американца[3634]. Когда речь идет о снижении уровня ЛПНП, важно не только то, насколько он низкий, но и то, как долго сохраняется на этом уровне: чем ниже и дольше, тем лучше[3635].

Если вы получили лекарственную терапию в более позднем возрасте, то для остановки прогрессирования атеросклероза вам, возможно, придется снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл[3636]. Но если начать лечение в раннем возрасте, то может оказаться достаточным снизить уровень ЛПНП всего лишь до 100 мг/дл, что соответствует данным по отдельным странам, согласно которым количество сердечно-сосудистых заболеваний в среднем по популяции начинает расти при превышении показателя ЛПНП сверх 100[3637]. Вот почему выбор здорового образа жизни может с 90 %-ной вероятностью избавить вас от риска сердечного приступа, в то время как лекарства могут снизить вероятность только на 20–30 %[3638]. Но эти 90 % можно получить только в том случае, если удастся всю жизнь не превышать этот показатель.

Если вы используете лекарства в конце жизни, чтобы попытаться остановить прогрессирование болезни, вам необходимо снизить уровень ЛПНП до 70 мг/дл, но для того, чтобы с помощью лекарств избавиться от последствий неправильного выбора пищи, вам, вероятно, придется снизить этот показатель примерно до 55. А если болезнь сердца настолько серьезная, что у вас уже был инфаркт и вы пытаетесь не умереть от еще одного, то в идеале вам нужно снизить уровень ЛПНП примерно до 30[3639]. При таком низком уровне вы не только предотвратите образование новых атеросклеротических бляшек[3640], но и поможете стабилизировать уже имеющиеся бляшки, чтобы они не разрывались и не убивали вас[3641].

Насколько эффективны статины?

Зачем сокращать количество продуктов, если можно просто принять таблетку? Я подробно обсуждаю эффективность статинов в ролике see.nf/statins. Абсолютное снижение риска составляет всего 1 %, поэтому на каждые 100 человек, принимающих в течение нескольких лет статины, только один избегает инфаркта[3642]. Однако большинство людей, ежедневно принимающих препарат для снижения уровня холестерина, говорят, что им нужно снижение риска, по крайней мере в 25 раз превышающее этот показатель. Если бы пациенты знали правду, если бы они знали, как слабо действуют эти препараты, почти никто не согласился бы их принимать. Исследование ожиданий пациентов, озаглавленное «Достаточно ли профилактические препараты предотвращают заболевание?», пришло к выводу, что существует «в лучшем случае недостаток обсуждения и просвещения пациентов, а в худшем – определенная дезинформация относительно преимуществ этих препаратов»[3643].

Это звучит ужасно патерналистски, но на карту поставлены сотни тысяч жизней. Просто если бы пациентам говорили правду, многие люди умерли бы. Более 30 миллионов американцев принимают статины[3644]. Даже если эти препараты спасут одного из ста, в случае массового отказа от их приема погибнут сотни тысяч людей. В статье под названием «Парадокс профилактических таблеток» делается следующий вывод: «Ирония заключается в том, что информирование пациентов о статинах приведет к увеличению тех самых исходов, которые они призваны предотвратить»[3645].

Насколько безопасны статины?

По данным исследований, до 75 % людей прекращают прием назначенных им статинов[3653]. Отвечая на вопрос о причинах, большинство из них в качестве основной причины отказа от их приема называют мышечные боли[3654]. До 72 % всех побочных эффектов статинов составляют мышечные симптомы, связанные с приемом препарата[3655]. Прием добавок с коэнзимом Q для лечения мышечных симптомов, связанных со статинами, в теории кажется хорошей идеей[3656], но на практике не работает[3657]. Обычно симптомы проходят после прекращения приема препарата, но иногда они могут сохраняться в течение года и более[3658]. Мышечные симптомы могут быть также случайными или психосоматическими и не иметь никакого отношения к препарату. Многие клинические исследования показывают, что такие побочные эффекты встречаются редко, хотя не исключено, что в этих исследованиях, финансируемых фармацевтическими компаниями, данные о них занижаются[3659].

Однако даже в ходе финансируемых фармацевтическими гигантами исследований ученые обнаружили, что вероятность развития диабета 2-го типа у принимавших эти препараты была значительно выше, чем у тех, кто принимал плацебо[3660]. Почему? Мы до сих пор точно не знаем, но, возможно, статины оказывают двойное действие: нарушают секрецию инсулина поджелудочной железой, а также снижают эффективность инсулина, повышая инсулинорезистентность[3661]. Как это ни печально, но риск сохраняется в течение многих лет даже после прекращения приема статинов[3662].

Учитывая роль статинов в снижении частоты сердечно-сосудистых заболеваний, являющихся главной причиной смерти, любое увеличение риска развития диабета, который обычно является седьмой причиной смерти (восьмой – с учетом COVID)[3666], будет менее значимым в сравнении с преимуществами в отношении риска сердечно-сосудистых заболеваний[3667]. Ожидается, что у лиц, принимающих статины, будут развиваться дополнительно два случая сахарного диабета на тысячу пациенто-лет, и за это время будет предотвращено шесть с половиной сердечно-сосудистых событий, таких как инфаркты или инсульты[3668]. Конечно, это ложная дихотомия[3669]. Нам не нужно выбирать между сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом. Мы можем лечить причины обоих заболеваний с помощью одной и той же диеты и изменения образа жизни. Диета, которая не только останавливает прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний, но и обращает их вспять[3670], – это тот же самый способ питания, который позволяет добиться ремиссии диабета 2-го типа[3671]. Здоровая растительная диета может предотвратить дальнейшие тяжелые сердечные приступы у 99,4 % пациентов с серьезными заболеваниями сердца[3672].

Великая афера со стентами

Помимо личных привычек и предубеждений, пренебрежительное отношение к образу жизни формируется у пациентов как реакция на увлеченность кардиологов всеми модными гаджетами и новыми процедурами[3685]. Некоторые из них чувствуют, что их обучали как высококвалифицированных летчиков-истребителей, готовых вступить в бой с применением высокотехнологичного оружия, а теперь вынуждают отправиться в скучную профилактическую дипломатическую миссию. Мало того что упускается возможность лечения и устранения основной причины заболевания, некоторые распространенные кардиологические методы, как показывает практика, приносят больше вреда, чем пользы. Я не призываю придираться к кардиологам, но многие современные медицинские практики, как выяснилось, потенциально опасны[3686]. По оценкам самих врачей, примерно пятая часть медицинской помощи является ненужной[3687].

Моя серия из семи видеороликов о стентах и ангиопластике начинается с see.nf/stents. Итог: при инфаркте установка стентов может спасти жизнь, но сотни тысяч таких процедур проводятся при стабильной стенокардии, то есть не в экстренных случаях[3688]. Считалось, что они смягчают симптомы[3689], но на самом деле они не продлевают жизнь и не снижают риск возникновения инфаркта в будущем в сравнении с медикаментозной терапией, которая подразумевает коррекцию образа жизни и прием статинов[3690]. Как говорится в Harvard Heart Letter, «стенты – это от боли, а не для защиты»[3691]. Но затем в ходе двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования[3692] было обнаружено, что стенты, возможно, не помогают и от боли.

Подождите, как так? Двойное слепое, рандомизированное, контролируемое исследование, включающее хирургическое вмешательство? При испытании лекарств можно дать участникам исследования сахарную таблетку-плацебо, чтобы они не знали, находятся они в группе активного лечения или в контрольной группе, но разве вы не заметите, если кто-то разрежет вам пах? Нет, если вам сделали мнимую операцию[3693]. Да, плацебо-хирургия – это что-то. В ходе исследования ученые разрезали пах каждого пациента, вводили катетер, а затем устанавливали или не устанавливали настоящий стент. И те, кому была проведена мнимая операция, испытывали такое же облегчение, как и те, кому была проведена настоящая операция[3694].

Если причиной инфаркта является закупорка артерий, то почему физическое вскрытие артерий не помогает? Большинство инфарктов вызывается сужениями, блокирующими менее 70 % артерий, поэтому бляшки-убийцы не видны на ангиограммах[3695]. До разрыва эти бляшки часто не ограничивают кровоток, поэтому они могут быть незаметны при ангиографии и нагрузочных тестах[3696]. Поэтому наиболее опасные поражения могут не поддаваться ангиопластике и стентированию, которые никак не меняют течения основного заболевания.

Устранение причины

Чтобы резко снизить уровень холестерина ЛПНП, необходимо решительно сократить потребление трех компонентов, повышающих его: трансжиров, насыщенных жиров и пищевого холестерина[3697]. В США трансжиры, содержащие частично гидрогенизированные масла, некогда были распространенным ингредиентом ультрапереработанных пищевых продуктов, а затем были фактически запрещены в этой стране и ограничены в десятках других стран мира[3698]. В настоящее время в странах, где проводилось исследование, выяснили, что основная часть трансжиров поступает в организм из мяса и молочных продуктов[3699]. Насыщенные жиры, повышающие уровень холестерина, содержатся в основном в продуктах животного происхождения и «мусорной» пище. В США основным источником насыщенных жиров являются молочные продукты, за ними следует курица, затем выпечка (включая пиццу), свинина и гамбургеры[3700]. Пищевой холестерин содержится исключительно в продуктах животного происхождения[3701], и его источник номер один – яйца. Курица занимает вторую позицию, за ней следуют говядина, молочные продукты и свинина[3702]. Поэтому неудивительно, что основная диетическая рекомендация ведущих научных обществ кардиологов по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний заключается в том, чтобы «делать упор на потребление продуктов растительного, а не животного происхождения»[3703].

Рандомизированные контролируемые исследования с участием более 50 тысяч человек показали, что сокращение потребления насыщенных жиров приводит к снижению частоты сердечно-сосудистых заболеваний, причем чем больше мы уменьшаем содержание насыщенных жиров, тем значительнее снижается уровень холестерина. В Cochrane Review[3704], считающемся золотым стандартом исследований, делается следующее заключение: «В группах населения с пониженным риском следует продолжать постоянное снижение содержания насыщенных жиров в пище»[3705]. (Арчи Кокрейн был пионером доказательной медицины, чье наследие увековечено в названии некоммерческой организации, уважаемой за высококачественные систематические обзоры). Американская кардиологическая ассоциация настолько устала от попыток производителей сливочного масла убедить людей в том, что сливочное масло не вредно, что выпустила консультативный документ[3706], «чтобы прояснить, почему хорошо проведенные научные исследования в подавляющем большинстве случаев поддерживают ограничение насыщенных жиров в рационе»[3707].

Запрет на употребление насыщенных жиров распространяется и на тропические масла, которые часто используются в нездоровой пище, в том числе кокосовое, пальмовое и пальмоядровое[3708], хотя животные источники, по-видимому, хуже. В исследовании APPROACH (Animal and Plant PROtein And Cardiovascular Health – Животные и растительные белки и здоровье сердечно-сосудистой системы) люди были рандомизированы на три группы: придерживающихся 1) диеты с высоким содержанием насыщенных жиров, состоящие из источников белка из красного мяса; 2) с низким содержанием насыщенных жиров – белого мяса или 3) вообще без мяса (бобовые, зерновые, орехи). Исследователи скорректировали рацион таким образом, чтобы добиться одинакового потребления насыщенных жиров во всех трех группах, используя сливочное масло в двух «мясных» группах и тропические масла в группе немясной диеты. Результаты? При одинаковом потреблении насыщенных жиров и красное и белое мясо повышали уровень холестерина ЛПНП больше, чем растительные источники белка[3709]. Оказалось, что красное и белое мясо одинаково вредно, что характерно даже для рандомизированных контролируемых исследований, в которых не нормировался уровень насыщенных жиров. Замена говядины на курицу и/или рыбу не приводит к значительному снижению уровня холестерина ЛПНП[3710].

Давно известно, что пищевой холестерин также вносит существенный вклад в развитие атеросклероза[3711]. Проведенный в 2020 году метаанализ более 50 рандомизированных контролируемых исследований показал, что употребление яиц значительно повышает уровень холестерина ЛПНП[3712]. Даже исследования, финансируемые яичной промышленностью, показывают, что яйца повышают уровень холестерина в крови[3713]. Это, по-видимому, приводит к значительному повышению уровня кальция в коронарных артериях у тех, кто ест больше яиц, что является признаком образования атеросклеротических бляшек в артериях[3714], и, что особенно важно, к значительному повышению риска инфаркта и смерти. По данным полудюжины популяционных исследований, проведенных в США, в которых участвовали десятки тысяч людей в течение 30 лет, каждая дополнительная половина яйца в день повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и смерти от всех причин, вместе взятых[3715]. Причем этот риск сохранялся даже после корректировки образа жизни, включая качество питания. Другими словами, похоже, что это произошло не только потому, что те, кто ел больше яиц, ели больше и бекона [3716].

Несмотря на давление со стороны яичной индустрии[3717], в диетических рекомендациях для американцев на 2015–2020 годы от Института медицины было прямо указано, что людям следует «потреблять как можно меньше пищевого холестерина»[3718]. Аналогичный совет был повторен в рекомендациях на 2020–2025 годы: «Национальные академии рекомендуют максимально снизить потребление трансжиров и пищевого холестерина»[3719], с тем обоснованием, что любое его потребление, превышающее нулевое значение, увеличивает концентрацию холестерина ЛПНП в крови и, следовательно, повышает риск заболевания, являющегося убийцей номер один[3720].

Как отмечает Дж. Дэвид Спенс, директор Центра профилактики инсульта и изучения атеросклероза, яичная индустрия, будучи уличенной в ложной рекламе за утверждение, что яйца безопасны, «потратила сотни миллионов долларов на то, чтобы убедить общественность, врачей и политиков в безвредности пищевого холестерина». В действительности, как пишет доктор Спенс, регулярного употребления яиц следует избегать людям, подверженным риску сердечно-сосудистых заболеваний, что «по существу означает всех жителей Северной Америки, рассчитывающих дожить до среднего возраста»[3721].

Риск инсульта у вегетарианцев

Здоровое питание на основе растительных продуктов ассоциируется с более низкой смертностью от всех причин[3736] – можно говорить о снижении риска смерти от любых причин в среднем на 34 % в течение восьмилетнего периода[3737]. При сохранении этого показателя в зрелом возрасте это означает более четырех дополнительных лет жизни[3738]. Метаанализ десятка исследований, в которых наблюдалось более полумиллиона человек в течение 25 лет, также выявил значительное снижение уровня сердечно-сосудистых заболеваний и общей смертности среди тех, кто питался предпочтительно растительной пищей[3739]. Это неудивительно, говорится в заключении систематического обзора, учитывая данные о том, что программы, основанные на растительном рационе, «потенциально могут стабилизировать или даже обратить вспять развитие ишемической болезни сердца»[3740].

Люди, питающиеся растительной пищей, как правило, стройнее, у них значительно ниже уровень холестерина ЛПНП, триглицеридов, сахара в крови и артериального давления[3741], а также менее выражено утолщение стенок сонных артерий[3742] и образование бляшек[3743], что измеряется с помощью ультразвука в области шеи. Снижение риска может происходить быстро, о чем свидетельствуют результаты одно-[3744] и трехнедельных[3745] программ на основе растительной пищи ad libitum (ешь сколько хочешь). Например, некоммерческая организация Rochester Lifestyle Medicine Institute создала пятнадцатидневную программу для домашнего применения. Из первых нескольких сотен участников, перешедших на цельную растительную диету без контроля порций и подсчета калорий, пациенты с ожирением потеряли в среднем 7 килограммов; у диабетиков уровень сахара в крови снизился на 28 пунктов; у людей с уровнем холестерина ЛПНП более 100 мг/дл – на 33 пункта[3746], что сравнимо с некоторыми статинами[3747]; у гипертоников систолическое давление снизилось на 17 пунктов[3748], что лучше, чем после приема лекарств. Все это было достигнуто всего за 2 недели соблюдения диеты[3749].

Если сравнить работу артерий у тех, кто не ест мяса, и у тех, кто его ест, то здоровая способность артерий нормально расширяться и пропускать больше крови в 4 раза лучше у тех, кто питается как вегетарианец, причем, по-видимому, чем дольше, тем лучше. Степень улучшения работы артерий коррелировала с количеством лет, в течение которых люди не ели мяса. Вместо того чтобы ухудшаться с возрастом, функция артерий становилась тем лучше, чем дольше они питались здоровой пищей[3750].

Исследования, проведенные в течение 35 лет, показывают, что у людей, питающихся растительной пищей, также улучшается «реология» крови, то есть ее текучесть [3751], что может играть защитную роль для сердечно-сосудистой системы[3752]. Последующие интервенционные исследования, в которых были проверены эти результаты исследований, показали, что переход людей на растительную диету может улучшить показатели реологии всего за 3[3753] или 6 недель[3754]. Однако может ли повышенная текучесть крови вегетарианцев представлять опасность? Исследование тысяч британских вегетарианцев показало, что у них повышен риск геморрагического инсульта[3755]. Но двенадцатисерийный цикл видеофильмов о вегетарианцах и риске инсульта, который я подготовил в связи с этим исследованием (начиная с see.nf/vegstroke), оказался напрасным, поскольку, как я отмечаю в see.nf/strokeupdate, шесть последующих исследований[3756], [3757], [3758] показали, что риск инсульта у тех, кто питается преимущественно растительной пищей, ниже[3759].

Низкоуглеводные диеты укорачивают жизнь

Если те, кто придерживается растительной диеты, меньше подвержены сердечно-сосудистым заболеваниям и проживают более долгую жизнь[3760], то те, кто следует низкоуглеводной диете, значительно чаще страдают от сердечно-сосудистых заболеваний и живут меньше – риск общей смертности среди них увеличен на 22 %[3761]. Таким образом, побочными действиями кетогенной диеты с низким содержанием углеводов могут быть не только «хроническая усталость, тошнота, головные боли, выпадение волос, снижение толерантности к алкоголю, снижение физической работоспособности, учащенное сердцебиение, судороги ног, сухость во рту, неприятный запах изо рта, подагра или запоры»[3762], но и преждевременная смерть[3763].

Было установлено, что низкоуглеводные диеты ухудшают течение сердечно-сосудистых заболеваний[3764] и работу артерий[3765]. Уже через три часа после приема пищи, богатой насыщенными жирами, даже поступившими из растительных источников, таких как кокосовое масло, наблюдается значительное ухудшение функции артерий[3766]. Функция артерий при кетогенной диете ухудшается[3767], даже после снижения веса на десятки килограммов, и это, по-видимому, результат низкоуглеводных диет в целом[3768].

Риск смерти от рака у последователей низкоуглеводных диет также был значительно выше[3769]. Это может быть связано с повышением уровня ИФР-1, вызванного большим потреблением животного белка[3770] (см. главу «ИФР-1»), или, возможно, даже с более сильным воздействием промышленных токсинов. Девяносто процентов стойких загрязнителей поступает в организм с продуктами питания животного происхождения[3771], поэтому неудивительно, что у тех, кто придерживается диеты с низким содержанием углеводов и высоким содержанием белка, уровень циркулирующих в организме загрязнителей, включая ртуть, свинец, ПХБ 118 и 153, ДДЭ (из ДДТ), транс-нонахлор (компонент запрещенного пестицида хлордана) и гексахлорбензол (запрещенный фунгицид), выше. Показатели средиземноморской диеты также коррелируют с повышенным уровнем ПХБ (118, 126, 153 и 209), транс-нонахлора и ртути, что, вероятно, связано с увлечением рыбой[3772].

Сказка о рыбке

Отчасти благодаря рекомендации Американской кардиологической ассоциации принимать омега-3 жирные кислоты людям с высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний, производство капсул рыбьего жира[3773] превратилось в многомиллиардную индустрию[3774]. Однако самая обширная систематическая оценка доказательств выявила, что увеличение потребления рыбьего жира (ЭПК и ДГК) «практически не снижает смертность и число сердечно-сосудистых заболеваний»[3775]. Эксперименты на мышах также не выявили никаких преимуществ употребления рыбьего жира в отношении старения и продолжительности жизни[3776]. Откуда вообще взялась идея, что омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в рыбе и добавках рыбьего жира, полезны для вас? В видео see.nf/fishoil я рассматриваю всю эту историю и пять новых масштабных исследований, в которых десятки тысяч участников были рандомизированы на различные составы рыбьего жира в сравнении с плацебо[3777], [3778], [3779], [3780], [3781]. Возможно, какой-то состав рыбьего жира в конечном счете окажется полезным[3782], но пока метаанализы «однозначно свидетельствуют об отсутствии пользы для сердечно-сосудистой системы» от приема безрецептурных добавок рыбьего жира[3783].

Чем заменить мясо

Что, если просто есть рыбу? В популяционных исследованиях трудно отделить эффект от употребления рыбы от характеристик ее потребителей. Люди, которые едят рыбу, как правило, меньше курят, больше занимаются спортом[3784], относятся к более высокому социально-экономическому классу, едят меньше готовых блюд, молочных продуктов, сластей и мяса с высоким содержанием жира, больше органических продуктов, овощей[3785]. Когда исследователи пытаются исключить эти дополнительные факторы, большинство исследований, посвященных потреблению рыбы, не обнаруживают никакой связи со смертностью в результате сердечно-сосудистых заболеваний[3786].

При изучении питания одним из ключевых вопросов является: вместо чего[3787]? Например, полезны ли яйца? По сравнению с сосисками? Да. По сравнению с овсянкой? Нет[3788]. Таким образом, включение морепродуктов в рацион может вытеснить продукты, которые еще менее полезны для здоровья[3789]. Удивительно, но рандомизированные контролируемые исследования показали, что рыба даже хуже, чем красное мясо, когда речь идет о холестерине ЛПНП[3790]. Таким образом, рыба может быть хуже говядины, но все же лучше бекона.

Гарвардские исследователи обнаружили, что если говорить об источниках белка и риске преждевременной смерти, то худшим вариантом является переработанное мясо, за ним следуют яйца, а лучшими признаны растительные источники белка[3791]. По сути, салат с тунцом лучше, чем яичный салат или сэндвич с беконом, салатом и помидорами, но буррито с фасолью превосходит их все. Что касается снижения риска смертности от всех причин, то растительный белок превзошел все виды животного белка – красное мясо, курицу, рыбу, молочные продукты или яйца. Замена красного мяса на белое, такое как птица и рыба, не приведет к значительному снижению риска[3792], а вот замена курицы на нут – вполне. Замена любого источника животного белка всего лишь на 3 % калорий, получаемых из растительного белка, приводила к значительному снижению риска преждевременной смерти по всем причинам, вместе взятым[3793].

На всех школьных фотографиях я выгляжу лохматым. Сколько бы мама ни пыталась укротить мои волосы, они ей не подчинялись. Позже наступил период увлечения хэви-метал, и я отрастил волосы до середины спины. К сожалению, как и у многих мужчин в моей семье, постепенно они стали редеть, а потом и вовсе исчезли. Почему одни теряют волосы, а другие нет? Почему одни люди седеют раньше других? Как сохранить внешний вид своих локонов?

Седина

Поседение волос – один из самых очевидных признаков старения[3796]. Существует термин, который я недавно узнал: canities [3797]. Оказывается, седые волосы на самом деле не серые и даже не белые, а имеют бледно-желтоватый оттенок белка кератина, который, как у белых медведей, выглядит белым за счет отражения от него света[3798].

В ролике see.nf/gray я подробно описываю преобладающую в научном мире «свободнорадикальную теорию поседения»[3799]. Свободные радикалы, естественным образом образующиеся при производстве пигмента[3800], приводят к гибели пигментпродуцирующих клеток[3801], поскольку с возрастом наши антиоксидантные защитные силы снижаются[3802].

Считается, что возрастное «исчерпание пигментного потенциала»[3803] носит преимущественно генетический характер[3804], с семейным анамнезом преждевременного поседения мы сталкиваемся в 90 % случаев[3805]. Но если скорость поседения обусловлена окислительным повреждением, то какую роль могут играть антиоксиданты и системный окислительный стресс за пределами волосяного фолликула? У людей с преждевременным поседением, по-видимому, действительно выше уровень циркулирующих маркеров окислительного повреждения и ниже уровень антиоксидантов в крови[3806]. Более высокая распространенность преждевременного поседения среди курильщиков[3807] также подтверждает гипотезу, что внешние свободные радикалы могут ускорять окисление в стареющем волосяном фолликуле[3808]. Люди, страдающие ожирением, тоже раньше седеют, что согласуется с концепцией окислительного стресса, в то время как у пьющих людей такого не наблюдается[3809]. Употребление алкоголя, несомненно, вызывает окислительный стресс[3810], но он не отражается на состоянии волос[3811].

Те, кто увеличивает потребление антиоксидантов за счет растительной пищи, должны помнить об «ахиллесовой пяте» этого стиля питания, о которой я говорил на с. 236, – о риске дефицита витамина В у тех, кто активно не пополняет свой рацион продуктами, обогащенными витаминами В или В-форте[3812]. Дефицит витаминов группы В – одна из редких обратимых причин поседения волос, и механизм этого неизвестен[3813]. К счастью, после восполнения дефицита витамина В волосы могут репигментироваться[3814]. Другой обратимой причиной является гипотиреоз, который можно лечить с помощью заместительной терапии гормонами щитовидной железы[3815].

А как насчет не окислительного, а обычного стресса? В ролике see.nf/hairstress я рассказываю о том, может ли реакция на стресс, известная как «бей или беги», сделать волосы белыми, почему мы вообще на пути эволюции пришли к седине и может ли преждевременное поседение быть признаком ускоренного старения и последующего риска возрастных заболеваний.

Облысение

На голове человека находится около 100 000 волос[3823], и в норме в день выпадает около 100 волос, поскольку старые заменяются новыми[3824]. Однако с возрастом волосы редеют: у 50 % женщин – к 50 годам и у 40 % мужчин – к 35 годам[3825], и постепенно это значение достигает 80 %[3826]. Возрастное выпадение волос в эндокринологии и гинекологии известно как андрогенная или андрогенетическая алопеция, а в дерматологии – как мужское или женское облысение [3827]. Но как его ни называй, это заболевание характеризуется хроническим прогрессирующим выпадением волос, преимущественно в центральной зоне волосистой части головы[3828].

Слово «андрогенный» намекает на причину выпадения волос у мужчин. Название «андрогены» – мужские гормоны, такие как тестостерон, происходит от греческого слова «андро» – «мужчина». Они оказывают тормозящее действие на волосяные фолликулы в волосистой части головы[3829]. Это парадоксально, поскольку те же самые гормоны являются основными факторами роста волос[3830] на других участках тела, таких как лицо и подмышки[3831]. (Волосяных фолликул в ресницах, по-видимому, это не касается[3832].) Некоторые знания о роли мужских гормонов восходят к Гиппократу, который заметил: «Евнухи не… лысеют»[3833], что, по-видимому, правда. Кастрация может приостановить прогрессирование выпадения волос у мужчин, но не обратить его вспять[3834]. Роль тестостерона была установлена, когда патологоанатом из Йельского университета заметил, что у кастрированного брата-близнеца лысого мужчины было полно волос на голове. В качестве эксперимента он ввел тестостерон кастрированному брату, который впоследствии тоже облысел[3835].

(Если этика такого подхода кажется сомнительной, подумайте, почему парня вообще кастрировали. Кастрация рекомендовалась «слабоумным» для «смягчения аберрантного поведения»[3836], такого, как привычка мастурбации[3837]. Хотя первоначальное обоснование[3838] удаления яичек и яичников у «детей-идиотов» в XIX веке в основном сводилось к обузданию «закоренелых мастурбаторов», в XX веке это обоснование перешло в евгенику[3839]. Благодаря законам о евгенике, принятым в США – первым в мире[3840], умственно отсталые люди регулярно стерилизовались без их согласия или ведома, и эта практика была поддержана Верховным судом США в 1927 году[3841]. В 1930-е годы один из ярых сторонников этой практики жаловался: «Немцы обыгрывают нас на нашем же поле»[3842].)

Существует ли некое эволюционное преимущество лысины? Хотя лысые мужчины, возможно, чаще подвергаются прямому воздействию солнечного света на кожу головы, у них, по-видимому, нет более высокого уровня «солнечного витамина» D[3843], но раз они имеют более высокий уровень циркулирующего тестостерона в крови, то, возможно, они обладают большей мужественностью[3844]? Напротив, исследователи обнаружили, что лысеющие мужчины могут быть признаны менее сексуально привлекательными и иметь в среднем меньшее число сексуальных партнеров в течение жизни[3845]. А вот что им дает повышенный тестостерон, так это серьезный риск возникновения проблем с предстательной железой[3846]. Хотя у мужчин с генетически более высоким уровнем тестостерона в течение жизни более высокая плотность костной ткани и меньшее количество жира в организме, они чаще страдают, помимо выпадения волос, от рака простаты и высокого артериального давления[3847].

Предрасположенность к гипертонии может объяснить, почему у лысеющих мужчин на МРТ чаще обнаруживают следы мини-инсультов (гиперинтенсивности белого вещества)[3848]. В большинстве исследований, посвященных этому вопросу, было установлено, что облысение является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. Исследователи предлагают врачам в клинических условиях использовать признаки облысения в качестве видимого маркера для выявления мужчин с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний и назначения им профилактических мероприятий[3849]. У женщин выпадение волос связано с девятикратным увеличением риска развития метаболического синдрома – совокупности факторов риска, включающих избыток жира в области талии, а также повышение уровня сахара, давления и триглицеридов в крови[3850].

Роль мужских гормонов в выпадении волос у женщин остается неясной[3851], поскольку лишь у незначительного числа женщин с женским типом выпадения волос наблюдается повышенный уровень андрогенов в крови[3852]. У женщин волосы редеют преимущественно на макушке и спереди и не образуется лысина[3853] – в отличие от мужчин, они не считают возможным брить голову[3854]. Выпадение волос у женщин может иметь различные причины.

У стареющего мужчины, теряющего волосы, можно просто предположить облысение по мужскому типу, но выпадение волос у женщин требует клинического исследования[3855]. Например, до трети пациентов с гипотиреозом[3856] – недостаточным функционированием щитовидной железы, которое встречается у женщин в 7 раз чаще, чем у мужчин, – страдают диффузной алопецией[3857]. Обычно это необратимо даже при заместительной гормональной терапии щитовидной железы, что подчеркивает важность ранней диагностики. Прием оральных контрацептивов, жесткие диеты, недавнее рождение ребенка также могут стать причиной телогенового выпадения волос (telogen effluvium)[3858].

Часть волосяных фолликулов на нашем теле и на теле наших домашних животных находятся в телогеновой фазе покоя, а примерно 90 % волосяных фолликулов на коже головы находятся в фазе активного роста – анагена[3859]. Как у мужчин, так и у женщин стрессовые события, такие как операции и болезни, могут вызвать массовый сбой цикла роста волос, переводя фолликулы в фазу телогена, которая длится всего два-три месяца до обновления цикла[3860]. (COVID-19 был одной из основных причин этого[3861].) Такая перезагрузка означает, что через несколько месяцев после травмирующего события волосы могут начать выпадать клочьями, так как рождающиеся новые волосы одновременно, а не постепенно начинают вытеснять предыдущие. Люди обычно не видят связи с событием, которое послужило толчком, и боятся облысеть, но телогеновая алопеция, как правило, имеет пределы. Выпадение волос проходит по мере отрастания новых волос в течение последующих месяцев, но для косметически значимого отрастания может потребоваться год или более[3862].

Как определить, какой у вас тип выпадения волос? Это можно сделать с помощью простого теста[3863]. Не мойте голову не менее 24 часов, затем захватите небольшую прядь волос между большим, указательным и средним пальцами и медленно и осторожно оттяните их от кожи головы[3864]. В норме большинство волос находится в фазе активного роста (анагена), поэтому в пальцах должно остаться менее 10 % волос. Если же выпало больше и на их концах остается небольшая белая луковица, то, возможно, у вас телогеновое выпадение[3865].

Лысеющие мужчины, как правило, имеют более высокий уровень не только тестостерона, но и тестостероновых рецепторов в волосистой части головы[3866], что, по-видимому, в основном обусловлено генетически[3867]. Однояйцевые близнецы имеют конкордантность около 80–90 %, то есть если один из них лысеет, то в восьми-девяти случаях из десяти лысеет и другой[3868]. Но как быть с теми 10–20 %, у которых генетика одинаковая, но выпадение волос не совпадает? Что мы можем узнать о них?

Нет, выпадение волос не связано со слишком частым мытьем или расчесыванием – это два из многочисленных мифов[3869]. У однояйцевых сестер-близнецов вероятность выпадения волос была выше у той сестры, которая сильнее подвергалась стрессу: с большим количеством браков, разводов и расставаний, а также большим количеством детей[3870]. Как у однояйцевых пар братьев[3871], так и у сестер[3872] ношение головных уборов оказалось защитным фактором, однако результаты исследований, изучавших влияние физических упражнений и потребление кофеина на облысение, оказались противоречивыми. Физические упражнения и кофеин ассоциировались с меньшим выпадением волос у однояйцевых близнецов-женщин, но с большим выпадением волос у однояйцевых близнецов-мужчин. Возможно, это связано с наблюдениями, полученными в ходе интервенционных исследований: они показали, что аэробные физические нагрузки могут повышать уровень тестостерона у мужчин[3873]. Интересно, что кофе с кофеином может повышать уровень тестостерона у мужчин, но снижать его у женщин[3874].

Данные по табаку были более однозначными. Исследования однояйцевых близнецов – и мужчин[3875], и женщин[3876] – показали, что курение бесспорно приводит к потере волос, что подтвердилось тестами, в которых участвовало население в целом[3877]. Предполагается, что это связано с генотоксичными соединениями, содержащимися в сигаретах, которые могут повреждать ДНК в волосяных фолликулах и вызывать микрососудистое нарушение кровоснабжения[3878]. К другим токсическим агентам, вызывающим выпадение волос, относится ртуть[3879], которая, по-видимому, концентрируется в растущих волосах головы – ее концентрация в 250 раз выше в волосах, чем где бы то ни было еще в организме[3880]. Отравление ртутью в результате лечения сифилиса могло стать причиной того, что у Шекспира начали выпадать волосы[3881]. К счастью, врачи больше не дают своим пациентам ртуть. В настоящее время, как отмечают врачи, ртуть «поступает в организм в основном из пищевых морепродуктов»[3882].

Женщины в перименопаузе часто обращаются за лечением по поводу выпадения волос, которое, как считается, связано с гормонами, но есть случаи, когда у женщин, потребляющих много рыбы – а это означает высокий уровень ртути в крови, – выпадение волос можно обратить вспять, отказавшись от рыбной диеты. Например, в течение 2 месяцев после исключения из рациона тунца уровень ртути в крови может снизиться на треть, а волосы не только начинают отрастать, но и полностью восстанавливаются в течение 7 месяцев. Специалисты в лечении гормональных расстройств и женского здоровья предлагает врачам обследовать пациентов, жалующихся на выпадение волос, на заражение ртутью: рекомендация сократить потребление рыбы… может облегчить симптомы выпадения волос, вызванного тяжелыми металлами[3883]. (Хотя, конечно, если вспомнить глэм-группы 1980-х годов, то хэви-метал скорее приводил к слишком большому количеству волос.)

В давние времена предлагали лечить выпадение волос, посыпая голову мышиным пометом и пеплом сожженного ослиного пениса[3884]. Юлий Цезарь, по некоторым данным, пробовал микс из молотых мышей, лошадиных зубов и медвежьего жира[3885]. Современные методы лечения не столь экзотичны, но, по-видимому, страждущие не менее отчаянны: ежегодно в США на лечение выпадения волос тратится более 3 миллиардов долларов[3886]. В настоящее время существуют только два препарата от выпадения волос, одобренные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA), – это миноксидил и финастерид[3887]. Об эффективности и безопасности обоих препаратов я рассказываю в ролике see.nf/hairdrugs.

Существуют и хирургические варианты, хотя трансплантация волос имеет дурную славу[3888]. Методика, разработанная еще в 1950-х годах, состояла в том, что маленькие участки кожи головы с тех зон, где волосы еще растут, например с затылка, пересаживались на облысевшие зоны на макушке и спереди[3889]. В результате получалась неестественная кукольная прическа[3890].

Сегодня существует «трансплантация фолликулярных единиц», когда длинная полоса волосистой части головы иссекается хирургическим путем и делится на гораздо более мелкие участки, которые можно пересаживать[3891]. Пересаженные фолликулы сохраняют андрогенную резистентность, характерную для их первоначального местоположения. Для мужчин с полным облысением волосы могут быть пересажены с груди, живота, ног, плеч или бороды[3892]. Большинство пересаженных волосяных фолликулов выживает (около 85 %), и отмечается высокий процент удовлетворенности пациентов[3893]. Однако для достижения желаемых косметических результатов требуется несколько операций, и каждая из них сопряжена с 5 %-ной вероятностью осложнений[3894], которые могут включать некроз в месте иссечения, избыточное образование рубцовой ткани и инфекции, хотя серьезные осложнения встречаются редко[3895].

Существуют ли какие-нибудь нелекарственные и нехирургические методы? Была опробована терапия обогащенной тромбоцитами плазмой, при которой концентрированные порции собственной крови многократно вводятся в кожу головы. Эффективность ее приближается к эффективности имеющихся лекарственных препаратов[3896], но доказательств пока недостаточно, и в США и Европе она не одобрена для целей восстановления волос[3897]. Инъекции ботокса в кожу головы также не рекомендуется применять. Предполагалось, что расслабление мышц кожи головы может предотвратить выпадение волос за счет улучшения кровотока[3898], но когда это было проверено на практике, оказалось, что у некоторых участников экспериментального исследования такие инъекции спровоцировали выпадение волос[3899].

Кроме этого, существуют лазеры. В 2007 году FDA одобрило первый аппарат низкоуровневой лазерной терапии (LLLT) для лечения выпадения волос[3900], и теперь существуют клиники, рекламирующие лазеры для самых разных целей – от лечения теннисного локтя (эпикондилита)[3901], до «омоложения мошонки»[3902]. Как я рассказываю в видео see.nf/lasers, было проведено не менее 10 рандомизированных контролируемых исследований аппаратов LLLT для лечения выпадения волос[3903], и хотя статистически значимые улучшения плотности и толщины волос наблюдаются, клинически значимых улучшений немного[3904]. Если вы все же хотите попробовать, в видеоролике я даю несколько советов по безопасности и выбору между десятками приборов, сертифицированных FDA и представленных на рынке[3905].

Может ли дефицит питательных веществ вызвать выпадение волос? Выпадение волос после бариатрических операций является наиболее частым симптомом дефицита питательных веществ, но надо учитывать, что операция часто связана с перестройкой анатомии, чтобы целенаправленно вызвать мальабсорбцию[3906]. Существует мало доказательств того, что в приеме витаминов и минеральных добавок есть какой-то смысл, если только они не являются действительно дефицитными[3907]. Так обстоит дело с витамином С, цинком, железом и биотином, которые могут принести больше вреда, чем пользы.

Подробности этих исследований приведены в ролике see.nf/hairsupplements. Например, не было проведено ни одного клинического исследования, которое подтвердило бы эффективность биотина при любом виде выпадения волос[3908], если только его дефицит не вызван чрезмерным употреблением сырого яичного белка[3909], и биотиновые добавки могут негативно повлиять на целый ряд анализов крови[3910] (см. с. 515).

Если говорить о плохом контроле качества при производстве добавок, то придется вспомнить случай, когда из-за небрежности производителей доза селена была случайно превышена в 200 раз, что в итоге привело к выпадению волос у потребителей из-за селеновой токсичности[3911]. То же самое может произойти при избытке витамина А[3912] или витамина Е. Тем не менее самая продаваемая добавка для волос на Amazon.com содержит витамины А и Е, а следующая по популярности – витамин А, витамин Е и селен[3913].

А как же быть со всеми патентованными добавками для роста волос, представленными на рынке в настоящее время? В обзоре дерматологического журнала были рассмотрены имеющиеся данные и сделан вывод, что по крайней мере на сегодняшний день следует считать мифом, что какие бы то ни было добавки могут усиливать рост волос[3914]. Вы будете смеяться, но стоить такие добавки могут дороже самых современных лекарств: более 1000 долларов в год[3915].

А можно ли лечить выпадение волос изнутри – с помощью продуктов питания?

Популяционные исследования показали, что облысение связано с плохим сном, потреблением мяса и нездоровой пищи[3916], в то время как защищают от него сырые овощи и свежая зелень[3917], а также регулярное употребление соевого молока. Пейте соевые напитки каждый день – это на 62 % снижает вероятность умеренного или сильного выпадения волос[3918]. Вероятно, в растениях содержатся соединения, которые могут оказывать защитное действие[3919].

Нет недостатка в хвастливых рассказах о том, как различные диеты и другие альтернативные методы лечения выпадения волос помогли обрести волосы, как у Рапунцель[3920]. Однако критический взгляд на эти свидетельства позволит обнаружить, что большая их часть была получена на бритых грызунах[3921]. Даже когда клинические исследования проводятся на реальных людях, иногда отсутствует плацебо-контроль, так что вы не знаете, какое отношение к этому имеет пища[3922]. В видео see.nf/hairfoods я рассказываю замечательную историю трансплантации фекальной микробиоты абсолютно лысому мужчине, в результате чего у него выросла копна волос, а также даю подробную информацию обо всех продуктах питания, которые, согласно результатам рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, улучшают состояние волос при выпадении. Среди них – острый перец[3923], для ежедневного приема достаточно половины перца хабанеро[3924] или чайной ложки красного перца средней остроты[3925], порция изофлавонов сои в день[3926], содержащаяся в трех четвертях чашки темпех или приготовленных соевых бобов либо в половине чашки «соевых орехов»[3927], и тыквенное масло, для получения ежедневной дозы которого нужно съедать четыре тыквенные семечки в день[3928]. К сожалению, добавка, которую использовали исследователи, представляла собой не просто масло тыквенных семечек, а смесь растительных порошков и других ингредиентов, а исследование проводилось при финансовой поддержке компании, продающей продукт[3929]. Но съесть несколько тыквенных семечек, добавив их вместе с кайенской приправой к крылышкам темпех, не повредит.

Если масло тыквенных семечек обладает таким антиандрогенным действием, то как насчет того, чтобы просто втирать его в кожу головы? Это работает на мышах[3930], но как быть с мужчинами или женщинами? Масло тыквенных семечек (примерно четверть чайной ложки втирается в кожу головы один раз в день) в течение 3 месяцев сравнивалось с миноксидилом (5 %-ный лосьон один раз в день) у женщин с женским типом выпадения волос. Оба средства оказались эффективными, но миноксидил оказался лучше[3931], хотя и стоил примерно в 5 раз дороже.

В аналогичном эксперименте проводилось сравнение 0,2 %-ного раствора кофеина, который примерно в 5 раз крепче кофе, с 5 %-ным миноксидилом, и исследователи обнаружили, что они одинаково хорошо действуют на лысеющих мужчин[3932]. Однако, как и в случае с маслом тыквенных семечек, не было третьей плацебо-группы, чтобы убедиться, что состояние участников исследования не просто улучшилось само по себе[3933] – например, из-за сезонности: осенью волосы выпадают сильнее, чем весной[3934].

Капая кофеин на волосяные фолликулы человека, растущие в чашке Петри, мы улучшаем рост волос[3935], и когда он был испытан в сравнении с плацебо, то победил как в случае мужского[3936], так и женского[3937] облысения. В исследовании на мужчинах 85 % остались довольны результатом после шестимесячного использования шампуня с кофеином по сравнению с 36 % в группе шампуней-плацебо[3938]. Галлат эпигаллокатехина (EGCG), один из основных компонентов зеленого чая, также может способствовать росту волос у человека in vitro[3939], возможно, через ингибирование 5-альфа-редуктазы[3940], и может помочь лысеющим мышам[3941], но я не смог найти никаких клинических испытаний влияния зеленого чая на рост волос.

Шампунь с пиритионом цинкома (1 %), обычно используемый для лечения перхоти, через 26 недель увеличил объем волос у лысеющих мужчин по сравнению с плацебо, но настолько незначительно, что участники исследования не заметили какой-либо разницы, и он работал вдвое хуже, чем 5 %-ный миноксидил[3942].

А как насчет местного лечения травами, применяемого с незапамятных времен?

Существует поучительная история про имбирь. Он издавна использовался в Азии для предотвращения выпадения и ускорения роста волос. Если провести быстрый поиск по запросу «имбирный шампунь» на сайте Amazon.com, то найдется около тысячи предложений. Но когда Фонд естественных наук Китая испытал его на практике, исследователи с удивлением обнаружили, что имбирь в действительности подавляет рост волос. Учитывая полученные результаты, они предположили, что имбирь можно использовать для удаления нежелательных волос на теле[3943].

Горец китайский – Polygonum multiflorum, известный в кругах традиционной китайской медицины как heshouwu, – цветковое растение семейства гречишных, широко применяемое как тонизирующее средство для волос[3944]. Как и в случае с зеленым чаем, имеются многообещающие исследования in vitro[3945] и на грызунах[3946], но нет клинических испытаний на людях. Розмарин, однако, был изучен.

Масло розмарина

В ролике see.nf/rosemaryoil я подробно описываю серию экспериментов по успешному лечению очаговой формы алопеции под названием alopecia areata с помощью смеси эфирных масел[3947] или, что звучит менее приятно, местного применения лукового[3948] или чесночного сока[3949]. Что касается возрастного выпадения волос, то втирание в кожу головы смеси, состоящей из 30 г вашего любимого лосьона и 10 капель эфирного масла розмарина, – дважды в день по четверти чайной ложки, как оказалось, работает так же хорошо, как препарат миноксидил у лысеющих мужчин[3950]. Такое количество розмаринового масла обойдется очень дешево.

О том, что мы можем сделать для сохранения обоняния (в первую очередь – не курить[3951]), смотрите в моем видеоролике see.nf/smell. Ослабление этой функции может иметь серьезные последствия – например, повышается риск пропустить утечку газа[3952] или добавить больше соли в пищу[3953]. Однако большинство людей, страдающих от этого, похоже, не подозревают о том, что их обоняние ослаблено, даже когда их прямо спрашивают об этом[3954]. А вот потеря слуха считается одной из основных причин глобальной инвалидности[3955], занимая одно из первых мест среди хронических заболеваний пожилых людей[3956]. Тем не менее, как говорится в докладе Национальной академии медицины США, слишком долгое время проблема потери слуха «оставалась на задворках здравоохранения»[3957].

Слуховые аппараты при возрастной тугоухости

Возрастная тугоухость, известная также как пресбикузис (от греческого presbys — «старый» и akousis — «слух»), в США встречается примерно у четверти 60-летних, более чем у половины 70-летних и у 80 % 80-летних людей[3958]. Более 95 % столетних долгожителей имеют глубокую потерю слуха[3959]. Нарушение коммуникации в результате этого[3960] может привести к социальной изоляции, одиночеству[3961] и депрессии[3962]. Слабослышащие чаще попадают в дорожно-транспортные происшествия, а это напрямую угрожает жизни человека[3963].

Слуховые аппараты могут помочь, хотя они используются недостаточно: менее чем один из шести пожилых людей с нарушениями слуха пользуется ими[3964]. К числу препятствий относятся дискомфорт, эстетика и стоимость. В отличие от Великобритании, где слуховые аппараты предоставляются гражданам бесплатно уже более полувека, в США[3965] эти устройства стоят непомерно дорого, в среднем от 2000 до 7000 долларов, и часто не покрываются медицинской страховкой[3966]. К счастью, в 2017 году был принят закон о безрецептурных слуховых аппаратах, который дал FDA три года на то, чтобы разрешить их продажу через традиционную розницу, а не через кабинеты врачей или специализированные магазины, чтобы повысить конкуренцию и снизить стоимость[3967]. По понятным причинам FDA пропустило установленный срок из-за COVID-19, но поскольку использование медицинских масок и вынужденное физическое дистанцирование еще больше затрудняет общение слабослышащих людей, потребность в доступных вариантах стала как никогда высока[3968]. Отчасти благодаря указу президента США безрецептурные слуховые аппараты появились в продаже 17 октября 2022 года[3969].

Насколько хорошо они работают? В отличие от «слуховой реабилитации», представляющей собой набор стратегий, включающий обучение навыку чтения по губам, которые не показали своей эффективности у пожилых людей с потерей слуха, слуховые аппараты[3970] доказали свою эффективность в улучшении способности взрослых людей с легкой и умеренной потерей слуха понимать других и принимать участие в повседневной жизни[3971]. Они считаются средством номер один в клинической практике для тех, кто обращается за помощью по поводу проблем со слухом[3972].

Недостатки работы слуховых аппаратов, такие как появление свистящих тонов, вызванных обратной акустической связью, в современных устройствах были уменьшены или устранены с помощью цифровых технологий. Другие дефекты, возникающие из-за перекрытия слухового прохода, такие как изменение звучания собственного голоса или слышимость жевания, исправить оказалось сложнее[3973]. Люди часто думают, что решить проблемы со слухом с помощью звукоусиливающей аппаратуры так же просто, как проблемы со зрением – с помощью очков, но если звуки стали громче, это еще не значит, что они стали четче[3974]. Недостаточная эффективность – одна из основных причин, по которой некоторые люди, имеющие слуховые аппараты, просто не носят их[3975]. Но помимо облегчения симптомов, есть ли еще аргументы в пользу сохранения слуха?

Слуховые аппараты при снижении когнитивных функций

Если вы посетите веб-сайты ведущих производителей слуховых аппаратов, то увидите маркетинговые заявления о том, что их продукция может предотвратить или предупредить снижение когнитивных способностей[3976]. Я рассматриваю научные данные относительно этого в ролике see.nf/thinkingaids. К сожалению, как показал недавний обзор Всемирной организации здравоохранения, «нет достаточных доказательств, чтобы рекомендовать использование слуховых аппаратов для снижения риска когнитивных нарушений и/или деменции»[3977]. Возможно, слуховые аппараты и не помогут вашему мозгу, но они могут существенно облегчить симптомы нарушения слуха. А как насчет устранения причины потери слуха?

Как справиться с потерей слуха, вызванной ушной серой

Одной из наиболее распространенных и обратимых причин потери слуха является скопление ушной серы. Ушная сера – это нормальное явление, и если она не вызывает симптомов, то ее следует оставить в покое. Она начинает влиять на остроту слуха только тогда, когда закупоривает не менее 80 % слухового прохода. Как ни странно, слуховые аппараты являются фактором риска избыточного образования ушной серы, как и все остальное, что вы вставляете в ухо, например беруши, поскольку это стимулирует работу ушных серных желез[3978]. По иронии судьбы, ватные тампоны, которые используют для чистки ушей две трети людей, тоже могут быть фактором риска[3979]. Вы можете думать, что заботитесь о чистоте ушей, но на самом деле делаете только хуже[3980]. Удаление защитной серы может привести к сухости, зуду и боли в ушных каналах или даже к «оталгии ватных палочек» – термину, введенному в Journal of the American Medical Association для обозначения болевого синдрома в ушах, вызванного использованием ватных палочек[3981]. Чистить слуховые проходы вообще не нужно, так как сера должна выходить сама.

Уши самоочищаются. Выстилка слухового прохода растет наружу от барабанной перепонки, поэтому выделяемая ушная сера и попавшая в нее грязь в конечном счете выводятся наружу. Однако этот механизм самоочищения может давать сбой у каждого двадцатого молодого и каждого третьего пожилого человека, что приводит к чрезмерному скоплению ушной серы, хотя люди, страдающие от этого, могут даже не подозревать об этом[3982]. Семьдесят процентов опрошенных, у которых оба уха были полностью забиты серой, считали, что слышат хорошо, но когда им прочистили уши, они неожиданно стали слышать лучше. Очистка от скопившейся серы может также улучшить симптомы раздражения и давления в ушах[3983]. Но как лучше всего это сделать?

Ватные палочки и другие ватные тампоны запрещены. Вводя что-либо в слуховой проход, вы можете усугубить ситуацию, заталкивая серу еще глубже в ухо или травмируя проход, что может привести к ссадинам[3984], инфекциям[3985] или даже перфорации барабанной перепонки, хоть это и происходит нечасто[3986]. Известен даже случай, когда ватный тампон вызвал абсцесс мозга и менингит с летальным исходом, хотя наличие деревянных осколков свидетельствовало о том, что кончик отломился внутри уха[3987]. Упаковка ватных тампонов уже предостерегает пользователей от введения в слуховой проход, но, возможно, предупреждающие надписи следует сделать более четкими, пишет один клинический медицинский работник: «Не приближайтесь к ушному проходу или вообще избегайте трогать ухо».

А как насчет ушных капель для удаления серы? На рынке представлено около десятка различных препаратов, но ни один из них не работает лучше другого или даже просто физраствора (соленой воды). Однако пятидневный курс лечения помогает избавиться от ушной серы примерно в каждом пятом случае (22 %), в то время как самостоятельно за это время удается избавиться лишь в 5 % случаев[3988]. В крайнем случае ушные капли могут размягчить серу перед ирригацией с помощью шприца[3989].

Ирригация, называемая также спринцеванием уха, предполагает вымывание серы струей теплой (температуры тела) воды под небольшим давлением. В 70–90 % случаев это помогает, а если не помогает, то у врачей есть специальные приспособления для ручного удаления серы[3990]. А вот орошение можно попробовать и в домашних условиях. Пятьдесят процентов тех, кто решил использовать дома ирригатор для ушей, достигли успеха в очищении от серы[3991]. Вооружившись знаниями, они значительно реже нуждались в последующей ирригации в кабинете[3992]. Значительные осложнения случаются примерно в одном случае из тысячи ирригаций[3993].

Не следует использовать ирригатор для ротовой полости. Существуют специальные научные работы с такими названиями, как «Катастрофическая отологическая травма при струйном орошении наружного слухового прохода». В тесте, проведенном в анатомическом театре, было показано, что даже при мощности в одну треть струя ирригатора для полости рта Waterpiks перфорирует барабанные перепонки трупов. Тем, кто планирует нарушить этот важный запрет, следует по крайней мере выбирать самую низкую мощность ирригатора, использовать наконечник с несколькими отверстиями и следить за тем, чтобы струя воды была направлена только на стенки слухового прохода, а не прямо к барабанной перепонке[3994], но я все же настоятельно предостерегаю от этого.

Потеря слуха не является неизбежной

С ушной серой все понятно, но как же предотвратить возрастную потерю слуха? Говорят, что это естественная часть процесса старения[3998], но именно так мы привыкли думать о патологических состояниях, таких как высокое артериальное давление. У подавляющего большинства людей рано или поздно развивается гипертония, так же как и у подавляющего большинства людей в конце концов пропадает слух, так что это должно быть просто неизбежным следствием старения, верно?

В Африке[3999], Азии[4000] и Амазонии живут сельские жители[4001], которые ведут здоровый образ жизни и не сталкиваются с неумолимым повышением артериального давления по мере старения. Таким образом, оказалось, что гипертония – это выбор образа жизни, а не эффект старения, и то же самое может быть справедливо для потери слуха.

Оказалось, что племя мабаан, живущее в суданских бушах, сохраняет слух до глубокой старости[4002]. Исследование изолированного коренного населения острова Пасхи показало, что воздействие современной среды, по-видимому, свело на нет их преимущества в плане слуха[4003]. Что же есть такого в нашем мире, что с возрастом мы теряем слух?

Возрастная потеря слуха – это результат преждевременной гибели сенсорных волосковых рецепторов внутреннего уха, которые преобразуют вибрации в электрические сигналы, поступающие в мозг[4004]. После этого они не вырастают вновь, поэтому забота об их сохранении крайне важна[4005]. Что убивает сенсорные волосковые рецепторы? Исследование более чем 2000 близнецов показало, что наследуемость возрастных нарушений слуха составляет всего 25 %, поэтому большая часть риска обусловлена негенетическими факторами[4006].

К факторам риска относятся курение, прием ототоксичных (повреждающих слух) лекарств и постоянное воздействие громких звуков[4007]. Воздействие шума в раннем возрасте, по-видимому, делает внутреннее ухо более склонным к старению[4008]. Исследования на животных показывают, что воздействие низкочастотного, но постоянного шума более 60 децибел (дБ) также может быть вредным[4009]. На людях это не доказано, но если вы используете для сна генератор белого шума, то не помешает убедиться, что его уровень не превышает 50 дБ[4010]. Аминогликозидные антибиотики, такие как стрептомицин, амикацин, неомицин и канамицин, относятся к препаратам, представляющим наибольший риск токсичности для сенсорных волосковых рецепторов[4011], но «петлевые» диуретики и нестероидные противовоспалительные препараты, такие как аспирин, ибупрофен и напроксен, также были связаны с прогрессирующей потерей слуха[4012]. Однако ключом к сохранению слуха у пожилых представителей племени мабаан может быть их рацион питания.

Что нужно есть, чтобы замедлить потерю слуха

Исследователи пришли к выводу, что именно диета племени мабаан, скорее всего, объясняет отсутствие у них возрастной потери слуха, и не только ее, но и ишемической болезни сердца[4016]. То, от чего в индустриальном мире умирает больше всего людей, их, похоже, вообще не коснулось[4017]. Их артериальное давление также остается идеальным на протяжении всей жизни – около 110 на 70 вплоть до 70 лет, в то время как остальные люди в среднем начинают страдать гипертонией уже в 40-летнем возрасте[4018]. И это неудивительно. В основе диеты мабаан лежат цельные злаки (сорго) и «почти полное отсутствие животного белка». Таким образом, исследователи предположили, что атеросклероз, закупоривающий мелкие кровеносные сосуды, питающие внутреннее ухо, может быть основной причиной возрастной потери слуха жителей большинства других стран мира[4019].

Действительно, более здоровое питание значительно уменьшает риск потери слуха, а по всем трем системам оценки качества питания, которые они использовали, наиболее сильную связь со снижением риска имело исключение мяса[4020]. Мабаанцы также не едят сладкого, что объясняет практически полное отсутствие у них кариеса[4021]. Продукты с высоким гликемическим индексом, в том числе рафинированные углеводы, способствуют возрастной потере слуха[4022] и повышению уровня сахара в крови в целом, что также усиливает риск для диабетиков и людей с преддиабетом[4023]. Среди зерновых культур сорго имеет самый низкий гликемический индекс благодаря содержанию в нем резистентного крахмала[4024]: оно вызывает подъем сахара в крови примерно на 25 % меньший, чем цельная пшеница[4025].

Повреждение внутреннего уха шумом может происходить из-за нарушения кровообращения, поскольку громкие звуки вызывают сужение прилегающих к нему кровеносных сосудов[4026]. Этим, вероятно, объясняется связь между ожирением и потерей слуха. Даже если избыточный вес – лишь косвенный признак нездорового питания, провоспалительный статус при ожирении сам по себе может приводить к дисфункции сосудов[4027]. Показатели системного воспаления, по-видимому, напрямую коррелируют с возрастной потерей слуха, так же как и показатели окислительного стресса[4028].

Подробности смотрите в видео see.nf/earfoods. Коротко замечу, что черника способна устранить дефекты слуха у крыс[4029], а добавление антиоксидантов в их пищу[4030] или воду[4031], похоже, помогает предотвратить возрастную потерю слуха, но антиоксидантные добавки не улучшают слух у людей[4032]. Доказано, что помогает прием фолиевой кислоты[4033], наиболее полезными источниками которой являются темно-зеленые листовые овощи и бобовые. (Например, одна чашка вареной чечевицы содержит 90 % суточной потребности взрослого человека[4034], а чашка эдамаме – 120 %[4035].)

Чего следует избегать, чтобы замедлить потерю слуха

В обширном обзоре «Роль питания в развитии и профилактике возрастной потери слуха», опубликованном в 2021 году, были рассмотрены тысячи работ и сделан вывод: «Диеты, богатые насыщенными жирами и холестерином, оказывают пагубное воздействие на слух, которое можно предотвратить путем снижения их потребления»[4036]. Случай с племенем мабаан – убедительная история, но на чем именно основывают свой вывод авторы обзора? Это можно доказать на лабораторных животных: рандомизировать крыс на употребление насыщенных жиров[4037] или шиншилл – на добавление холестерина в рацион, и ученые смогут показать, что диета, вызывающая атеросклероз, усиливает повреждение внутреннего уха и потерю слуха, но это не означает, что то же самое справедливо и для людей[4038].

Имеются убедительные эпидемиологические данные. Например, исследование тысяч близнецов позволило выявить существенную связь между рационом с высоким содержанием холестерина и нарушениями слуха[4039]. В исследовании Blue Mountains Hearing Study, в котором приняли участие тысячи пожилых мужчин и женщин, холестерин в рационе питания оказался тем компонентом питания, который в наибольшей степени ассоциировался с возрастной потерей слуха. У тех, кто потреблял в день объем холестерина, равный содержащемуся в двух яйцах, вероятность потери слуха была на 34 % выше по сравнению с теми, кто съедал вдвое меньше холестерина. Люди, из-за заболеваний сосудистой системы вынужденные принимать статины, особенно в больших дозах, оказались подвержены меньшему риску. Исследователи предполагают, что корень проблем – это атеросклеротические воспалительные изменения, вызванные высокохолестериновой диетой, в крошечных артериях, питающих внутреннее ухо, но как насчет того, чтобы действительно посмотреть на артерии, чтобы убедиться, что это так[4040]?

Было установлено, что степень и выраженность ишемической болезни сердца, определяемая с помощью ангиограммы, тесно коррелирует с потерей слуха[4041]. Поскольку атеросклероз является системным заболеванием, поражающим все артериальное дерево, он затрагивает и артерии, питающие внутреннее ухо. Такая же связь была обнаружена и с количеством атеросклеротических бляшек в сонных артериях шеи. Чем больше бляшек, тем хуже слух[4042] и выше риск дальнейшего ухудшения слуха в течение последующих 5 лет[4043]. Мы все ближе к истине, но как насчет артерий, непосредственно питающих внутреннее ухо? Данные ранних аутопсий свидетельствуют[4044], а прямые визуализационные исследования показывают[4045] прямую корреляцию между степенью потери слуха и атеросклеротическим сужением этих артерий.

Осталось только провести интервенционное исследование, чтобы полностью подтвердить гипотезу. Да, диеты с высоким содержанием холестерина[4046] и насыщенных жиров[4047], как было показано, убивают волосковые рецепторы внутреннего уха и вызывают повреждение внутреннего уха и потерю слуха у лабораторных животных, но ведь нельзя запереть сотни людей на несколько лет, заставить их есть разное количество насыщенных жиров и смотреть, что происходит с их слухом. На самом деле – можно, и это уже сделано. В 1958 году в одной из двух психиатрических больниц в окрестностях Хельсинки изменили меню, чтобы уменьшить потребление пациентами насыщенных животных жиров[4048]. Затем через несколько лет обе больницы поменяли свои меню. Это было одно из первых интервенционных исследований такого рода, которое показало, что можно снизить смертность от сердечно-сосудистых заболеваний путем уменьшения потребления насыщенных жиров.

А что насчет слуха? Здесь наблюдалась такая же картина[4049]. По мере ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы ухудшался и слух[4050]. А после того как в больницах поменяли меню, произошло обратное. Пациенты в возрасте за пятьдесят в больнице с диетой с низким содержанием насыщенных жиров в итоге стали слышать значительно лучше, чем пациенты контрольной больницы, которые были на 10 лет моложе[4051]. Исследователи заявили, что «результаты наших аудиологических исследований позволяют сделать вывод о том, что диета является важным фактором в профилактике потери слуха»[4052].

Поиски гормонального источника молодости имеют яркую и противоречивую историю. Зигмунд Фрейд рекомендовал матери принца Филиппа, герцога Эдинбургского, в перименопаузе облучить яичники высокоинтенсивным рентгеновским излучением для восстановления жизненных сил. В 1920–1930-е годы это, очевидно, воспринималось как мощное «лекарство» от симптомов старения у женщин[4053]. В качестве причины психических и физических нарушений у мужчин называли «потерю спермы» при мастурбации, а когда введение спермы в кровь пожилых мужчин было признано слишком опасным, один выдающийся физиолог решил вместо этого вводить «сок» из свежераздавленных собачьих яичек[4054]. В конечном счете это привело к буму трансплантации экстрактов яичек, измельченных тканей или целых яичек козлов, морских свинок или шимпанзе для «омоложения» стареющих мужчин[4055]. К 1940 году в Калифорнии в тюрьме Сан-Квентин было проведено более 10 000 имплантаций яичек в ходе экспериментов на людях[4056].

«Антивозрастные» гормоны

Миллионы долларов тратятся на гормональные препараты для замедления старения, но они могут принести больше вреда, чем пользы.

Из всех мошеннических схем, которые применяли клиники в рамках борьбы со старением, «возможно, самой вопиющей и организованной формой шарлатанства на сегодняшний день» считаются продажа и применение гормона роста человека[4057]. Как я подробно описываю в видео see.nf/hgh, не только нет никаких доказательств антивозрастного эффекта[4058], но и, наоборот, известно, что гормон роста может ускорить процесс старения[4059]. Учитывая риск развития рака и потенциальное сокращение продолжительности жизни, один известный клиницист заметил, что гормон роста может быть «настоящим антивозрастным препаратом», поскольку он может внезапно остановить старение раз и навсегда[4060].

Дегидроэпиандростерон (ДГЭА) – самый распространенный стероидный гормон, циркулирующий в нашей крови[4065], хотя постепенно его уровень снижается[4066] после пика в возрасте около 30 лет[4067]. Будучи провозглашенным «антивозрастным супергормоном» и «панацеей»[4068], он стал бешено популярным в США: его продажи составляли более 50 миллионов долларов в год[4069] – и все это на основании предположения, что восполнение уровня гормона молодости может иметь восстановительный эффект. Как я рассказываю в ролике see.nf/dhea, начальный энтузиазм сменился трезвым скептицизмом, так как «панацея» неоднократно проигрывала плацебо[4070]. Кроме интравагинального приема ДГЭА для лечения атрофии влагалища[4071], о котором я расскажу в главе «Сохранение сексуальной жизни», его доказанная польза состоит в улучшении вынашиваемости у женщин после 30 лет, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения[4072], [4073]. Как и в случае с любой другой добавкой, существуют опасения по поводу контроля качества. Некоторые производители добавок, содержащих ДГЭА, просто откровенно лгут – в них нет никакого ДГЭА[4074]. Однако существуют естественные способы повышения уровня ДГЭА.

Более низкое потребление белка связано с более высоким уровнем ДГЭА[4075], а в интервенционном исследовании было обнаружено, что увеличение потребления клетчатки активно повышает его уровень[4076]. А как насчет того, чтобы соединить все вместе? Исследователи обнаружили, что уже через пять дней вегетарианской диеты без яиц уровень ДГЭА в крови повысился почти на 20 %[4077]. Это можно проверить иначе: когда участники исследования, уже питавшиеся растительной пищей, переходили на обычную диету, уровень ДГЭА в их крови снижался до 20 %[4078], [4079]. По-видимому, организм тех, кто питается растительной пищей, лучше удерживает гормон, выделяя его в меньшем количестве с мочой, что обычно наблюдается только при голодании[4080].

Менопауза

Жизнь после менопаузы нехарактерна для животного мира. Самки большинства видов умирают вскоре после того, как их репродуктивная способность снижается[4088], что было свойственно и человеку примерно до последнего столетия. (Средняя продолжительность жизни женщин в США в 1900 году составляла 48 лет[4089].) Однако в наши дни женщины могут прожить более трети своей жизни после наступления менопаузы, поэтому возникает вопрос: как женщины могут чувствовать себя хорошо в этот переходный период и далее?

С 1970 года число женщин, родивших первого ребенка после 35 лет, увеличилось почти в 10 раз[4090]. Дети более пожилых матерей живут меньше, а женщины, рожающие детей позже, живут дольше[4091]. Я рассказываю в своем видеоролике see.nf/delaymenopause об этом явлении, а также о факторах питания и образа жизни, влияющих на сроки наступления менопаузы, включая курение[4092], семейный анамнез[4093], и потребление растительного белка[4094].

Женщина входит в постменопаузу после 12 месяцев отсутствия менструации подряд[4095]. В США средний возраст наступления менопаузы составляет 51,5 года. Около 20 % женщин переносят менопаузу без симптомов, в то время как 20 % женщин, находящихся на другом конце спектра, сталкиваются с тяжелыми симптомами, вызванными сопутствующими гормональными изменениями. Некоторые из них, например приливы жара, со временем проходят, а другие, например сухость влагалища, усугубляются[4096]. Приливы жара и ночная потливость обычно продолжаются около 5–7 лет[4097], но у 10–15 % пациенток их продолжительность может превышать десятилетие[4098]. Медицина ответила на эти симптомы заместительной гормональной терапией.

Даже само название – «заместительная гормональная терапия» – говорит об отношении к менопаузе как к заболеванию. Прием тиреоидных гормонов для лечения неактивной щитовидной железы или инсулина для больных диабетом 1-го типа, у которых он не вырабатывается самостоятельно, – это настоящая заместительная гормональная терапия. В отличие от этого, снижение уровня гормонов, таких как эстроген, в период менопаузы является нормальным и естественным состоянием, поэтому впоследствии название этого метода лечения было изменено на просто гормональную терапию или менопаузальную гормональную терапию[4099]. Изначально гормональная терапия рекламировалась не просто как средство для облегчения симптомов, а как препарат для возвращения молодости. Расчет был на тщеславие женщин и их страх старения[4100], как это было показано в нелепом бестселлере 1968 года «Женственность навсегда» (Feminine Forever), написанном манхэттенским гинекологом Робертом Уилсоном.

«Необходимо признать: все женщины в постменопаузе являются кастратами», – писал Уилсон. Он рекомендовал назначать гормональные препараты, чтобы вывести женщин из состояния «бесплодной коровы»[4101] и сделать их «гораздо более приятными для тех, кто живет с ними»[4102]. Малоизвестен тот факт, что работа Уилсона по продвижению этих препаратов финансировалась, как вы догадываетесь, производителями гормонов – фармацевтической компанией[4103], которая выделила на это более миллиона долларов[4104]. Уилсон опровергал предположение о том, что такие гормоны, как эстроген и прогестерон, могут вызывать рак молочной железы, заявляя, что это «противоречит всякой логике», и утверждал, что они, наоборот, защищают женщин от рака молочной железы. К 1990-м годам в США до 40 % женщин, находящихся в менопаузе, принимали эти препараты[4105], принося фармацевтической промышленности миллиарды долларов в год[4106]. Но затем были опубликованы результаты двух исследований: Women's Health Initiative («Инициатива по охране здоровья женщин») и Million Women Study («Миллион женщин»), свидетельствующие о повышенном риске развития рака молочной железы, тромбообразования и рака эндометрия[4107]. Применение менопаузальной гормональной терапии сократилось на 80 %[4108], что сопровождалось значительным снижением заболеваемости раком молочной железы[4109].

Еще в 1940-х годах высказывались опасения, что прием эстрогенов может вызвать рак молочной железы у женщин[4110], но прошло почти столетие, прежде чем было решено окончательно изучить безопасность того, что назначается миллионам[4111]. Я описываю всю эту эпопею в своем видеоролике see.nf/premarin. Взрыв произошел летом 2002 года. В исследовании Women's Health Initiative было обнаружено такое огромное количество случаев инвазивного рака молочной железы у тех, кто принимал эстроген и прогестерон (PremPro), что они были вынуждены досрочно прекратить исследование. Специалисты ожидали, что снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний уравновесит этот эффект[4112], но у женщин не только чаще развивался рак молочной железы, но и чаще случались инфаркты, инсульты и тромбозы легких[4113]. В 2003 году в Европе были опубликованы результаты исследования Million Women Study, подтвердившие опасения относительно рака молочной железы[4114], а в 2004 году из-за повышения частоты инсультов было досрочно остановлена часть программы Women's Health Initiative, в которой изучался эффект приема только эстрогенов[4115].

Новость о том, что у женщин, получающих гормональную терапию, чаще встречаются рак молочной железы, сердечно-сосудистые заболевания и общее ухудшение здоровья, «потрясла женщин и врачей по всей стране»[4116]. До проведения исследования эстроген был самым назначаемым препаратом в США[4117], но после публикации его результатов количество назначений сразу же сократилось[4118], а через год снизилась и заболеваемость раком молочной железы[4119] во всем мире[4120]. Проведение гормональных исследований в рамках программы Women's Health Initiative обошлось примерно в четверть миллиарда долларов, но если учесть, сколько жизней впоследствии спасло сокращение использования гормонов (в том числе было выявлено более чем на 100 тысяч меньше случаев рака молочной железы только за последующее десятилетие), то чистый экономический эффект оценивается в 37 миллиардов долларов, то есть возврат инвестиций в 140 раз[4121].

«Большая фарма» не ушла спокойно со сцены. Даже после публикации результатов исследования миллионы рецептов продолжали выписываться[4122]. Сокрушаясь о том, что его коллеги обрекают женщин на рак, один из врачей написал: «Сколько времени нам потребуется, чтобы отбросить финансовые выгоды, признать, что мы вредим многим нашим пациентам, и начать менять свои рецептурные привычки?»[4123] Многие врачи продолжают придерживаться «не основанного на доказательствах мнения»[4124] о том, что гормональная терапия приносит чистую пользу здоровью, несмотря на огромное количество доказательств обратного[4125], и виноваты в этом «десятилетия тщательно организованного корпоративного влияния на медицинскую общественность»[4126]. В судебных исках жертв рака молочной железы были обнаружены внутренние документы, свидетельствующие о том, что фармацевтические компании нанимали PR-фирмы для написания десятков искаженных обзоров и комментариев в медицинских журналах[4127]. Было сказано, что «современная культура гинекологии поощряет распространение советов по здоровью, основанных скорее на рекламе, чем на науке»[4128].

После того как правда стала известна, фармацевтические гиганты продолжили попытки исказить медицинскую картину, оплачивая публикации в медицинских журналах редакционных статей, преуменьшающих риски и пропагандирующих недоказанные преимущества. Из ста десяти опубликованных полемических статей только шесть раскрыли свои финансовые отношения с производителями гормонов[4129]. По словам профессора фармакологии Адриана Фуг-Бермана, «фармацевтические компании делали из врачей ничего не подозревающих козлов отпущения, а те подвергали женщин угрозе»[4130]. Если бы мы действительно хотели избавлять женщин от инфарктов, а не быть пешками в игре фармацевтической промышленности, то могли бы рекомендовать здоровый образ жизни, который может устранить более 90 % рисков сердечного приступа[4131].

Как обстоят дела с гормональной терапией при менопаузе? Рабочая группа по профилактике заболеваний США, вторя другим авторитетным организациям, таким как Американская академия семейных врачей[4132], Американское общество гериатрии[4133] и Американская кардиологическая ассоциация[4134], теперь не рекомендует использовать гормональную терапию для профилактики хронических заболеваний у женщин постменопаузального возраста[4135]. Обратите внимание, что эти рекомендации не касаются гормональной терапии для лечения тяжелых климактерических симптомов, в отношении которой Американская коллегия акушеров и гинекологов заявляет: «Гинеколог должен помочь пациентке взвесить риски и преимущества»[4136]. Чтобы вы могли принять обоснованное решение, приведем цифры.

Эстрогены очень эффективно снижают частоту и выраженность приливов жара, примерно на 80 % по сравнению с плацебо[4137], при этом различий между таблетками и пластырями не отмечено[4138]. Гормональная терапия также может снизить риск остеопоротических переломов. Если 200 женщин с интактной маткой будут принимать гормональные препараты в течение 10 лет, количество переломов уменьшится на девять. Это положительная сторона: облегчение симптомов и уменьшение числа переломов[4139]. Их придется сопоставить с дополнительными: четырьмя инфарктами (со смертельным исходом или нет), двумя инсультами, четырьмя случаями слабоумия[4140], двумя случаями рака молочной железы, одним случаем смертельного рака легких, четырьмя случаями заболевания желчного пузыря и десятью случаями тромбообразования[4141]. Если только симптомы менопаузы не являются непереносимыми, мне трудно представить себе женщину, которая решила бы принимать гормоны, если бы ей были предоставлены все факты.

Профиль безопасности лучше у более молодых (недавно вступивших в менопаузу) женщин, у женщин с пониженным риском сердечно-сосудистых заболеваний, тромбозов и рака молочной железы, а также у тех, у кого отсутствует матка, и поэтому они могут принимать только эстрогенные препараты[4142]. (В противном случае риск развития рака матки слишком велик[4143].) Просто эстроген дает такое же симптоматическое облегчение[4144], но одиннадцать переломов будут предотвращены у 200 женщин в течение 10 лет, не будет лишних инфарктов или слабоумия и на два случая меньше случаев рака молочной железы против шести лишних случаев заболевания желчного пузыря, только одного лишнего случая тромбоза и тех же двух лишних инсультов[4145]. В любом случае FDA рекомендует назначать эстрогены только «в минимальных эффективных дозах и на самый короткий срок»[4146], хотя неясно, действительно ли более низкие дозы безопаснее[4147].

В программе Women's Health Initiative изучался препарат Премарин, поскольку он был наиболее часто назначаемой формой эстрогена; фактически в США до сих пор ежегодно выписывается более миллиона рецептов на этот препарат[4148], [4149]. Это смесь более чем 50 различных эстрогенов, полученных из мочи лошадей[4150]. (Если вы не верите, попробуйте растолочь таблетку и понюхать ее). Суровая оценка препарата, данная исследователями Women's Health Initiative (и поддержанная некоторыми знаменитостями), привела к тому, что интерес к биоидентичным гормонам, произведенным из растений, а не из лошадиной мочи, стал расти. Как я рассказываю в видео see.nf/bioidentical, в настоящее время существуют биоидентичные гормоны без мочи и одобренные Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США, но есть предположение, что они имеют те же недостатки[4151].

Как же безопасно лечить климактерические симптомы, такие как приливы жара? Американский колледж акушеров и гинекологов предлагает паллиативные меры, например «употребление прохладительных напитков»[4152]. Снижение температуры в доме, многослойная одежда и использование вентиляторов могут принести некоторое облегчение[4153], но неужели нет способа лечить приливы жара, не подвергая женщин риску развития рака, тромбов и закупорки коронарных сосудов? К счастью, есть.

Широкая общественность настолько запуталась в маммограммах, что большинство людей считает, что они предотвращают или снижают риск развития рака[4169]. Увы, прохождение скрининга на рак не снижает риск его возникновения. Хорошей новостью является то, что изменения в питании и образе жизни, которые защищают от рака молочной железы, могут защитить и от основной причины смерти – сердечно-сосудистых заболеваний, от которых в США умирает в 10 раз больше женщин – около 400 тысяч женщин ежегодно[4170] против 40 тысяч от рака молочной железы[4171].

В ходе Гарвардского исследования «Здоровье медсестер», в котором на протяжении десятилетий отслеживались более 150 тысяч женщин и их рацион питания, ученые обнаружили, что те, кто употреблял больше растительной пищи и меньше животной, значительно реже заболевали раком молочной железы – и это даже после учета таких факторов, как масса тела, семейный анамнез, употребление алкоголя и привычка к физическим нагрузкам. Более того, оказалось, что растительная пища лучше защищает от самых смертоносных[4172] видов опухолей[4173]. Исследование калифорнийских учителей, в котором приняли участие более 90 тысяч женщин, показало аналогичные результаты, включающие значительное снижение риска развития рака молочной железы благодаря растительному питанию, а также наиболее трудноизлечимых опухолей[4174].

Уровень циркулирующих эстрогенов у женщин в пре-[4175] и постменопаузе[4176] тесно связан с риском развития рака молочной железы, что потенциально объясняет взаимосвязь между избытком жира в организме и раком молочной железы[4177]. (Эстроген, вырабатываемый жировой тканью, попадает в кровь[4178].) Объясняет ли это, почему у тех, кто придерживается растительного питания и в среднем более стройный, риск развития рака молочной железы ниже? Есть исследования, обнаружившие более низкий средний уровень эстрогена у вегетарианок в пре-[4179] и постменопаузе, что, по-видимому, не объясняется только их более стройной фигурой. Это может быть связано с большим потреблением клетчатки[4180].

Наш организм избавляется от избытка эстрогена так же, как мы избавлялись от избытка холестерина, – выбрасывая его в пищеварительный тракт. Он ожидает, что там будет много клетчатки, которая захватит его, удержит и выведет из организма[4181]. Без клетчатки избыток гормонов (и холестерина) может просто реабсорбироваться в кровь[4182]. Наш организм предполагает, что кишечник будет наполнен клетчаткой в течение всего дня, потому что таков контекст эволюции. Мы начали есть мясо, когда у нас появились орудия труда, но растения не так быстро бегают, поэтому основная часть нашего рациона состояла из растений. По оценкам, наши древние предки получали в 7 раз больше клетчатки, чем мы получаем сейчас[4183].

Ученые из моей медицинской альма-матер опубликовали в журнале The New England Journal of Medicine исследование, в котором вегетарианкам и невегетарианкам «выдавались пластиковые пакеты и изолированные коробки, наполненные сухим льдом, для трех 24-часовых сборов кала». Оказалось, что вегетарианки выделяют в 2–3 раза больше эстрогенов каждый день, потому что они производят в 2–3[4184], [4185] раза больше фекалий. Таким образом, отказ от гормональных таблеток – это лишь один из способов снижения риска развития рака молочной железы. Другой – избавиться от избытка эстрогенов так, как это задумано природой.

Более низкий уровень эстрогенов у женщин, употребляющих растительную пищу, может защитить их от рака молочной железы, но при этом будут ли они страдать от более тяжелых климактерических симптомов? Оказывается, все обстоит с точностью до наоборот. Те, кто придерживается строго растительной диеты, отмечают значительно меньшее количество беспокоящих симптомов в период менопаузы. К ним относятся вазомоторные симптомы, такие как приливы жара и ночная потливость, а также другие физические симптомы менопаузы: боли в мышцах и суставах, усталость, нарушения сна, снижение силы и выносливости, вялость, изменения кожи, увеличение веса, появление волос на лице, вздутие живота, учащение позывов к мочеиспусканию или недержание мочи. Исследователи заключили: «Растительная диета может быть полезна тем женщинам в климактерическом периоде, которые предпочитают естественные способы борьбы с симптомами»[4186].

Какие продукты питания могут улучшить их состояние? Фрукты, овощи, соя и растительные продукты, богатые омега-3, такие как льняное семя, снижали выраженность симптомов, в то время как «вся плотская пища»: мясо, молочные продукты и омега-3 на основе рыбы – коррелировала с более тяжелыми климактерическими симптомами. Однако решающими факторами оказались ягоды, листовая зелень и потребление овощей в целом[4187]. Согласно обзору диетического питания и симптомов менопаузы, проведенному в 2020 году, те, кто питается более качественно, включая больше фруктов, овощей и цельных зерен, как правило, страдают меньше – не только от вазомоторных и физических симптомов, но и от психологических симптомов, нарушений сна, проблем с мочевым пузырем и половыми органами. С другой стороны, рациону с высоким содержанием обработанных продуктов, сластей, мяса и насыщенных жиров сопутствовали более тяжелые симптомы[4188].

Как я отмечаю в ролике see.nf/menopausal, и окислительный стресс[4189], и воспаление[4190] связаны с климактерическими симптомами, но корреляция не обязательно означает причинно-следственную связь. Необходимы интервенционные исследования с контрольными группами, тем более что исследования приливов жара показывают такой большой эффект плацебо (по крайней мере, 35 % облегчения)[4191], что некоторые предлагают давать женщинам сахарные таблетки в качестве лечения[4192].

В рамках программы Women's Health Initiative проводилось крупнейшее интервенционное исследование влияния диеты на климактерические симптомы. Исследователи предложили женщинам соблюдать низкокалорийную диету. Те, кто составлял группу с низким содержанием жиров, не смогли перейти на низкокалорийную диету[4193], но они немного сократили количество мяса[4194] и ели по крайней мере на одну порцию больше в день фруктов и овощей[4195]. Результат? У них значительно сократились случаи приливов жара и ночной потливости. Кроме того, они похудели, но эффект от вазомоторных симптомов менопаузы, по-видимому, не ограничивался только потерей веса[4196].

В рамках растительного рациона вегетарианская диета с ежедневным употреблением грецких орехов, миндаля и льняного масла оказалась более эффективной, чем та же диета, но с добавлением оливкового масла. Через шестнадцать недель диета без мяса, богатая растительными омега-3, значительно лучше снижала частоту приливов, чем группа с оливковым маслом[4197]. Более того, даже ежедневное употребление всего двух чайных ложек молотых семян льна способно значительно уменьшить проявления климактерических симптомов. В сравнительном исследовании льняных семян и гормональной терапии (обычно биоидентичный эстроген плюс прогестерон) льняные семена уменьшили симптомы менопаузы примерно в той же степени, что и гормональные таблетки[4198]. Однако это может быть связано не с омега-3, а с фитоэстрогенами, содержащимися в семенах льна.

Приливы жара являются наиболее распространенным климактерическим симптомом, по поводу которого женщины обращаются за медицинской помощью[4199]. От них страдают до 80–85 % американских и европейских женщин в период климакса[4200]. Приливы и ночная потливость продолжаются в среднем более 7 лет[4201]. Но как я рассказываю в ролике see.nf/hotflash, эти симптомы не являются ни универсальными, ни неизбежными[4202]. В Японии, например, только 15 % женщин подвержены этим симптомам[4203]. Более того, в японском языке даже нет термина «приливы»[4204].

Отсутствие в японском этого термина тем более примечательно, что этот язык, как утверждается, «бесконечно более чувствителен» к описанию состояний тела, чем английский[4205], со всевозможными чрезвычайно тонкими различиями в характеристике соматических ощущений[4206]. В японском языке существует двадцать или более слов для описания состояния желудка и кишечника, но приливы жара, по-видимому, настолько необычны, что исследователям пришлось придумывать способы их описания для японских опросов[4207]. Они предположили, что причиной может быть соя[4208].

В ролике see.nf/isoflavones я рассматриваю интервенционные исследования соевых продуктов и добавок с изофлавонами. Были проведены десятки подобных клинических исследований, и действительно, оказалось, что эквивалент примерно двух порций соевых продуктов в день снижает частоту приливов жара примерно на 20 % по сравнению с плацебо, а их выраженность – примерно на 25 % по сравнению с плацебо, в то время как при гормональной терапии эстрогенами этот показатель снижается примерно на 30–40 %[4209]. Изофлавоны сои также справляются с другими проблемами, связанными с менопаузой, включая сухость влагалища, уменьшение плотности костей[4210], депрессию[4211], ухудшение памяти[4212] и когнитивных функций в целом[4213].

По мнению одной из экспертных групп, соя может рассматриваться как средство номер один для лечения симптомов климактерических приливов и ночной потливости[4214]. Хорошим источником сои являются «соевые орехи» (сухие обжаренные соевые бобы). Центр передового опыта в области женского здоровья Гарвардской медицинской школы профинансировал рандомизированное перекрестное исследование, в ходе которого в течение 2 недель было достигнуто 50 %-ное снижение частоты приступов приливов жара благодаря употреблению полчашки несоленых «соевых орехов» в день (разделенных на три-четыре порции в течение дня)[4215]. Однако неудобство «соевых орехов» заключается в образовании AGEs (см. главу «Гликирование») в процессе обжаривания, поэтому лучше добавлять в пищу консервированные соевые бобы.

Что, если совместить растительную диету и соевые бобы? Два рандомизированных контролируемых исследования показали, что растительная диета с пониженным содержанием жиров и ежедневным употреблением половины чашки вареных цельных соевых бобов позволяет снизить количество серьезных приливов жара на 84–88 % в течение 12 недель. Большинство пациентов, вошедших в группу с растительной диетой, избавились от приливов средней и тяжелой степени, в то время как в контрольной группе от этого страдали 95 %[4216], [4217].

В семенах льна содержатся фитоэстрогены (так называемые лигнаны), которые способствуют профилактике рака молочной железы[4233] и выживаемости[4234]. Интервенционные исследования, проводившиеся до и после биопсии, показали положительный эффект у тех больных раком молочной железы, кому давали печенье, содержащее семена льна, в сравнении с плацебо без льна[4235]. Более высокое содержание лигнанов может снизить смертность от рака молочной железы на 33–70 %[4236].

Кроме того, как и соя, льняное семя снижает уровень холестерина ЛПНП[4237], улучшает функцию артерий[4238], нормализует артериальное давление[4239]. Льняные семена также корректируют другие факторы сердечно-сосудистого риска, включая С-реактивный белок[4240] и Лп(а)[4241], уровень сахара в крови и вес[4242]. К сожалению, они не столь эффективны, как соя, для улучшения симптомов менопаузы[4243]. Метаанализы других источников фитоэстрогенов, например красного клевера и черного кохоша, оказались неутешительными[4244].

Самый мощный фитоэстроген содержится в пиве[4245]. Хопеин, известный также как 8-пренилнарингенин, или 8-PN[4246], является причиной того, что из-за употребления хмеля у женщин начинается менструация[4247]. Он также может способствовать феминизации мужчин-алкоголиков, развитию гинекомастии (мужская грудь) и лобковому оволосенению по женскому типу (в форме треугольника)[4248]. Проэстрогенный эффект может также объяснить, почему у любителей пива лучше плотность костей[4249].

А как насчет хмеля для лечения приливов жара? Как я рассказываю в видео see.nf/hops, ежедневная чайная ложка сушеных цветков хмеля может значительно уменьшить симптомы приливов жара[4250]. Но, к сожалению, эстрогенные соединения в хмеле действуют скорее как соединения, способствующие развитию рака молочной железы, чем как соединения, предотвращающие его[4251]. Хмель часто входит в состав так называемых добавок для увеличения груди – потому что он действует подобно животному эстрогену[4252]. Это также помогает объяснить, почему пиво может быть более канцерогенным для груди, чем некоторые другие виды алкоголя[4253].

Лаванда широко используется для облегчения климактерических симптомов. К моему удивлению, было проведено 16 интервенционных исследований с участием более 1000 женщин[4254]. Например, в одном якобы двойном слепом перекрестном клиническом исследовании 100 женщин в менопаузе проходили лавандовую ароматерапию: они нюхали лаванду по двадцать минут два раза в день в течение нескольких недель, а затем перешли на нюхание «плацебо» – разбавленного молока. Я не знаю, как женщины могли путать аромат лаванды или молока, поэтому эффект плацебо нельзя сбрасывать со счетов, но частота приступов жара в течение недель, когда они нюхали лаванду, сократилась вдвое[4255]. Другие физические симптомы менопаузы: снижение сексуального желания, чувство тревоги и депрессия – также во время ароматерапии лавандой стали слабее[4256].

Аромат эфирного масла лаванды, к сожалению, не помогает женщинам в постменопаузе при бессоннице – распространенной жалобе[4257]. А как насчет простого употребления цветков лаванды? Более десятка рандомизированных контролируемых исследований показали, что запах лаванды снижает тревожность, и, по-видимому, это относится и к употреблению лаванды в пищу[4258]. Восемьдесят три процента женщин в постменопаузе, принимавших дважды в день капсулы, содержащие 500 мг порошка цветков лаванды (по моим данным, это одна чайная ложка сухих цветков), отметили очевидное улучшение состояния тревоги, в то время как в группе, принимавшей плацебо, этот показатель составил всего 44 %[4259]. Исследователи опробовали ту же дозу на женщинах в постменопаузе, испытывающих трудности со сном. Семьдесят четыре процента женщин, принимавших лаванду, сообщили о некотором улучшении качества сна по сравнению с 31 % в контрольной группе[4260]. Неясно, растворим ли активный компонент (компоненты) лаванды в воде, а значит, вопрос, может ли быть достигнут аналогичный эффект при употреблении того же количества лаванды в виде чая, остается открытым.

Изучение трав и специй хорошо тем, что полные их дозы могут быть помещены в таблетки для проведения рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований. Так, было обнаружено, что половина чайной ложки молотого черного кумина значительно улучшает симптомы менопаузы по сравнению с плацебо, но эффект может ограничиваться психологическими аспектами, такими как снижение тревожности, повышение жизненного тонуса и улучшение психического здоровья[4261].

Семена фенхеля, которые на самом деле являются не семенами, а целыми маленькими плодами растения фенхель, могут еще лучше смягчать симптомы: ослаблять приливы жара и ночную потливость, прочие физические, психологические и сексуальные нарушения[4262]. Подробности в ролике see.nf/fennelfenugreek, где я рассказываю и о другой галактагогенной пряности – пажитнике. Галактогенная – значит, увеличивающая выработку грудного молока у кормящих женщин[4263]. Пажитник в объеме полутора чайных ложек в день также может улучшать симптомы ранней менопаузы[4264].

«Андропауза»

Сегодня тестостерон массово продается стареющим мужчинам для контроля неспецифических симптомов, предположительно связанных с так называемой андропаузой – снижением уровня тестостерона с возрастом. Это явление, известное также как мужской климакс[4265], пенопауза[4266], виропауза, андрогенодефицит у стареющих мужчин[4267], поздний гипогонадизм или просто «синдром низкого Т»[4268], является классическим примером нагнетания истерии[4269], шаблоном того, как нужно «продавать» болезнь[4270] путем расширения ее границ и включения в нее обычного жизненного опыта[4271]. Медикализация менопаузы принесла миллиарды фармацевтическим гигантам. Почему бы не распространить это на вторую половину стареющего населения?

В 1889 году физиолог Шарль-Эдуар Броун-Секар, одним из первых постулировавший существование гормонов, заявил, что «омолодил» себя с помощью инъекций экстрактов яичек собак и морских свинок. Омоложение, видимо, оказалось не слишком эффективным, так как через несколько лет он умер[4272], но не раньше, чем тысячи врачей ввели пациентам «эликсир Броун-Секара»[4273]. В числе получателей был питчер Джим «Пуд» Гэлвин – он стал первым, кто использовал предполагаемое вещество, повышающее работоспособность, в Высшей бейсбольной лиге[4274]. После этого богатые старики стали прибегать к пересадке яичек от людей, обезьян и козлов, пока в 1930-х годах в конце концов не был открыт тестостерон[4275].

Уровень тестостерона действительно снижается в среднем примерно на 0,5 % в год, но это может быть связано не столько с возрастом, сколько с ожирением и сопутствующими заболеваниями[4276]. Например, в исследовании «Здоровье мужчины» (Healthy Man Study) у мужчин с отличным здоровьем не наблюдалось снижения уровня тестостерона в возрасте от 40 до 97 лет[4277]. Таким образом, это не неизбежность[4278], а скорее следствие хронических заболеваний, таких как гипертония, диабет, депрессия, болезни сердца, печени, легких, почек[4279], просто ухудшение состояния здоровья или ожирения[4280]. Конечно, можно попытаться лечить основную причину с помощью диеты и изменения образа жизни, но сработает ли это?

Маркетологи фармацевтических компаний, занимающиеся продвижением «низкого Т», провели сложную рекламную кампанию, направленную непосредственно на потребителя, чтобы заставить мужчин поверить, что дефицит тестостерона может быть причиной таких общих симптомов, как «низкая энергия, чувство грусти, проблемы со сном, снижение физической работоспособности или увеличение массы тела»[4281]. Просто пройдите тест! Они придумали потребительские тесты, предлагая мужчинам спрашивать своих врачей о тестостероне, если у них наблюдаются такие неспецифические симптомы, как «засыпание после ужина»[4282]. Корреляция между ответами и уровнем тестостерона была настолько мала[4283], что опросники давали до 70 % ложноположительных результатов[4284], так что 70 % тех, у кого, согласно тесту, был обнаружен дефицит тестостерона, на самом деле этим не страдали.

Только в двух промышленно развитых странах – США и Новой Зеландии – разрешена разбойничья прямая реклама лекарств, но продавцы тестостерона обходят запреты, существующие в других странах, проводя кампании по «информированию о заболеваниях», в которых бренды не называются[4285]. Антивозрастные клиники начали рекламировать заместительную терапию тестостероном[4286], и обычные врачи подверглись массовому внушению, спонсируемому коммерческим медицинским образованием,[4287] и создали «иррациональный ажиотаж назначений тестостерона»[4288]. Это сработало. Миллиарды, потраченные на рекламу[4289], вылились в миллиардную прибыль[4290], а «глобальное цунами рецептов на тестостерон»[4291] привело к стократному росту его продаж[4292].

Существуют легитимные основания для назначения тестостерона, однако с момента получения тестостерона в 1935 году, позже удостоенного Нобелевской премии, есть только одно показание, одобренное Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США: классический гипогонадизм[4293]. Это низкий уровень тестостерона, обусловленный отсутствием или повреждением яичек или некоторыми генетическими аномалиями[4294]. Двадцать пять процентов мужчин, которым в настоящее время назначают тестостерон, возможно, даже не проверяли свой уровень тестостерона[4295]. Или, возможно, они сдали анализы, и их уровень оказался нормальным или даже высоким, но им все равно выписали рецепт[4296]. Однако зачем вообще проводить тестирование? Большинство симптомов гипогонады никак не связаны с уровнем тестостерона в крови. Исключение составляют некоторые сексуальные симптомы, такие как «редкие мысли о сексе», которые, по-видимому, действительно связаны с уровнем тестостерона – менее 320 нанограммов на децилитр (нг/дл), хотя более четверти мужчин с нормальным уровнем тестостерона имели подобные симптомы[4297].

Общепринятых нижних пределов для здорового уровня тестостерона в крови не существует[4298]. Предлагаемые разумные пороговые значения варьируют от менее 200 нг/дл (Американская ассоциация клинической эндокринологии) до 350 нг/дл (Европейская ассоциация урологов)[4299]. Однако в ходе испытаний, когда сначала проводилась химическая кастрация мужчин, а затем им добавляли все больше и больше тестостерона, значительные изменения в сексуальном влечении и сексуальной функции наблюдались только тогда, когда уровень тестостерона опускался ниже 100 нг/дл[4300]. Вне зависимости от установленной границы, для постановки диагноза гипогонадизма, согласно рекомендациям Общества эндокринологов, необходимо провести два измерения уровня тестостерона в утренние часы, желательно с разницей в 4 недели[4301], при условии сохранения симптомов[4302]. (Уровень тестостерона естественным образом колеблется от сезона к сезону, от недели к неделе, ото дня ко дню и даже от часа к часу[4303], причем утром он выше, а к полудню падает на 30–40 %[4304].)

Эти рекомендации часто игнорируются[4305]. В США в ходе исследования сотен тысяч мужчин, начинающих принимать тестостерон, выяснили, что только 10 % из них прошли рекомендованный второй тест[4306]. Пятьдесят процентов сдали только один тест, а оставшиеся 40 %, по-видимому, вообще не тестировались. До 77 % пожилых мужчин могут обнаружить уровень тестостерона ниже 300 нг/дл при первом тестировании, но после проведения подтверждающего второго теста это число может снизиться до 18 % и далее упасть всего до 3 %, если учесть другие рекомендуемые критерии, например забор крови в утренние часы[4307].

Таким образом, подавляющее большинство мужчин, получающих «заместительную» терапию тестостероном, на самом деле не нуждаются в ней[4308]. Но это вовсе не означает, что она не принесет им пользы. Возможно, у мужчин разные заданные значения, и дополнительный прием тестостерона может помочь, даже если по результатам анализов он не является дефицитным. Можно предположить, что мужчины чувствуют себя лучше, принимая тестостерон, только благодаря эффекту плацебо, поэтому так важно проверить это на практике[4309]. Исследователи привлекли к исследованию пожилых мужчин, стоящих в очереди на лечение тестостероном, поскольку они сами или их врачи считали, что это поможет справиться с такими симптомами, как снижение энергии или либидо, и рандомизировали их на получение тестостеронового геля или плацебо. Результаты? Тестостерон помог, но и плацебо тоже, так что в итоге существенных различий не было.

Тестостерон не справился даже с сексуальными симптомами. Но разве это не тот набор симптомов, который действительно коррелирует с низким тестостероном? Да, но это не означает, что низкий тестостерон является причиной[4310]. Возможно, не столько низкий тестостерон приводит к сексуальной холодности, сколько сексуальная холодность приводит к снижению тестостерона. Когда мужчины занимаются сексом, уровень тестостерона у них в крови может повышаться[4311] настолько, что борода в те дни, когда они занимались сексом, будет расти быстрее[4312]. У мужчин, возобновивших половую жизнь после негормонального лечения эректильной дисфункции, например, с помощью вакуумных помп для пениса или фаллопротезирования, уровень тестостерона повышается в среднем на 450 нг/дл[4313]. (Интересно, что при мастурбации уровень тестостерона не повышается. Возможно, это связано с тем, что тестостерон повышается в результате «спортивного успеха». Хотя секс обычно не рассматривается как соревнование, отмечают исследователи-психологи, «психическое состояние человека после соития, тем не менее, может быть чем-то похоже на состояние победителя», в отличие от психического состояния после мастурбации[4314].)

Хотя участники исследования, как правило, имели низкий уровень тестостерона, критерием включения в него были симптомы, а не конкретные значения уровня тестостерона в крови[4315]. Неудивительно, что тестостерон оказался бесполезным. Исследователи давали тестостерон мужчинам, которым, возможно, и так его хватало. Существует ли рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование мужчин, удовлетворяющих строгим критериям дефицита тестостерона и отмечающих наличие симптомов? Да, такие есть.

В 2004 году в авторитетном докладе Национальной медицинской академии был сделан вывод о том, что доказательств пользы терапии тестостероном нет – ни для одного из показателей здоровья, и чтобы убедиться в этом, необходимы более масштабные, длительные и качественные исследования. Затем Академия профинансировала не одно, не два, а семь клинических исследований в дюжине академических центров, в которых мужчины были разделены на группы, получавшие тестостерон или плацебо в течение 12 месяцев. Мужчины должны были быть не моложе 65 лет, с измеренным и подтвержденным низким уровнем тестостерона (менее 275 нг/дл) и с такими симптомами, как снижение жизненного тонуса или либидо[4316]. Как повлияет коррекция уровня тестостерона (его повышали до уровня молодых здоровых мужчин) на семь клинически значимых показателей: когнитивую, физическую, сексуальную функцию, жизненную энергию, состояние кровеносной, опорно-двигательной, сердечно-сосудистой системы?

Была большая надежда на то, что добавление тестостерона улучшит работу мозга. Популяционные исследования показали корреляцию между снижением уровня тестостерона и повышенным риском развития когнитивных нарушений[4317] и деменции[4318]. Пациенты с раком предстательной железы, получающие длительную андрогенную депривационную терапию (хирургическая или химическая кастрация), по-видимому, подвергались более высокому риску развития деменции в дальнейшем[4319]. Однако в испытаниях тестостерона коррекция уровня тестостерона не привела к улучшению памяти и других когнитивных функций[4320], и такая же неудача была отмечена в метаанализе более десятка других рандомизированных контролируемых исследований тестостерона[4321]. В редакционной статье журнала Journal of the American Medical Association был сделан вывод: эти «убедительные и однозначные результаты подтверждают, что лечение тестостероном не улучшает когнитивные функции у пожилых мужчин»[4322].

Тестостерон также не смог улучшить физические функции и жизненную энергию[4323]. Это подтверждается десятками других рандомизированных контролируемых исследований, которые не выявили практически никакого влияния на физическое состояние, депрессивные симптомы, энергию и жизненный тонус[4324]. Неудивительно, что в течение года 80–85 % мужчин, начавших принимать тестостерон, прекращают его прием. Более того, по результатам исследования, в котором приняли участие около 16 000 пациентов, около 50 % прекращают прием тестостерона местного действия и около 70 % – инъекций в течение 3 месяцев[4325]. Отсутствие заметных положительных эффектов объяснимо, если снижение тестостерона на самом деле является следствием, а не причиной ожирения, хронических заболеваний и недостатка физической активности[4326].

Однако в ходе ряда испытаний тестостерона было установлено, что он улучшает минеральную плотность костной ткани[4327]. К сожалению, если собрать все десять рандомизированных контролируемых исследований по терапии тестостероном и здоровью костей, проведенных на сегодняшний день, то явной пользы для костей не обнаружено[4328]. А вот в отношении сексуальных симптомов картина иная.

Наблюдалось повышение сексуальной функции, правда, временное, и к концу года существенной разницы между группой плацебо и теми, кто получал настоящий препарат, не было[4329]. Вопреки этому, большинство высококачественных исследований (десять из тринадцати) показали, что терапия тестостероном у мужчин с низким уровнем повышает половое влечение, а семь из двенадцати достоверно выявили улучшение эректильной функции[4330]. Эффект, однако, невелик и описывается как «маргинальный»[4331]. Заместительная терапия тестостероном может помочь при легких случаях эректильной дисфункции, но ее действие несравнимо с такими препаратами, как виагра[4332]. Я был потрясен, узнав, что евнухи ведут активную половую жизнь, несмотря на то что их кастрировали еще в детстве[4333]. Экспериментально установлено, что у мужчин с тяжелой гипогонадой (включая двустороннюю хирургическую кастрацию) с уровнем тестостерона около 25 нг/дл не только возникала эрекция при просмотре эротического фильма, но и длилась она дольше, чем у мужчин с интактными яичками в контрольной группе[4334]!

Однако низкое либидо, по-видимому, действительно является симптомом дефицита тестостерона[4335]. Таким образом, мужчины с документально подтвержденным низким уровнем тестостерона, страдающие от снижения сексуального влечения и желающие улучшить половое влечение, могут быть кандидатами на применение тестостерона после учета сопутствующих рисков[4336]. Существуют таблетки тестостерона, пластыри, гели для местного применения, инъекции, имплантируемые гранулы и даже мукоадгезивные таблетки, которые наклеиваются на десны[4337]. Различные способы получения тестостерона, по-видимому, работают сравнительно эффективно[4338], хотя инъекции, вероятно, дешевле всего[4339]. Следует отметить, что для повышения уровня тестостерона может потребоваться несколько недель, а для устранения симптомов – несколько месяцев, хотя эффект плацебо может проявиться сразу[4340]. Но есть ли недостатки?

В видео see.nf/trisks я подробно рассматриваю возможные проблемы, среди которых сексуальная распущенность[4341], повышение агрессивности[4342] и самый парадоксальный побочный эффект: снижение уровня тестостерона. Сравните с причиной уменьшения яичек у культуристов: она заключается в том, что прием дополнительного тестостерона заставляет петлю обратной связи в мозге снижать его естественную выработку, что приводит к еще большему дефициту тестостерона в организме, если терапия тестостероном прекращается[4343]. Таким образом возникает порочный цикл зависимости[4344].

Тестостерон также может стимулировать костный мозг к выработке большего количества эритроцитов[4345], что хорошо, если у вас анемия[4346], но засорение крови большим количеством эритроцитов может привести к риску инфарктов и инсультов[4347]. Так, исследование «Тестостерон для пожилых мужчин» (Testosterone in Older Men) пришлось прервать, поскольку в группе тестостерона сердечные приступы случались в 10 раз чаще, чем в группе плацебо[4348]. После появления предупреждений о том, что тестостерон повышает «риск серьезных и, возможно, опасных для жизни проблем с сердечно-сосудистой системой (сердцем и сосудами)»[4349], количество рецептов на тестостерон резко сократилось[4350].

В одном из ведущих антивозрастных журналов был опубликован комментарий, в котором заместительная терапия тестостероном сравнивалась с «новым платьем короля», и отмечалось, что эта тема остается «удивительно противоречивой»[4351]. Но чего еще можно ожидать, когда на кону миллиардная индустрия? Анализ популярных видеороликов на YouTube, посвященных этой теме, свидетельствует о продолжающейся массовой дезинформации[4352], однако систематический обзор более чем 150 рандомизированных контролируемых исследований показал: «Мы не выявили ни одной популяции нормальных мужчин, для которых польза от применения тестостерона перевешивала бы риск»[4353].

Для повышения уровня тестостерона Американская урологическая ассоциация, Европейская ассоциация урологов и Эндокринное общество – старейшая ассоциация, занимающаяся изучением гормонов (раньше она называлась Ассоциацией по изучению внутренней секреции)[4382], – рекомендуют в качестве первой линии лечения изменение образа жизни[4383]. Другими словами, необходимо лечить основную причину.

Ожирение и сопутствующие заболевания – причина большинства случаев низкого тестостерона у пожилых мужчин[4384], что часто обратимо при снижении веса[4385]. Фермент, содержащийся в жировой ткани, фактически превращает тестостерон в эстроген[4386]. Даже снижение веса на 5 % приводит к значительному повышению уровня тестостерона. У мужчин, похудевших более чем на 15 %, уровень тестостерона повысился в среднем более чем на 150 пунктов (нг/дл)[4387], а у тех, кто похудел примерно на 30 % (в результате бариатрической операции), – примерно на 250 пунктов[4388].

Физические упражнения могут повышать уровень тестостерона[4389], но это зависит от того, какие именно. Несмотря на распространенное мнение о том, что упражнения с весом, такие как поднятие тяжестей, повышают уровень тестостерона, систематический обзор тренировок, в которых участвовали пожилые мужчины, показал, что этого результата помогают достичь только аэробные и интервальные тренировки[4390]. Интересно, что прослушивание музыки во время тренировки может привести к снижению уровня тестостерона. В течение тридцати минут после прослушивания музыки уровень тестостерона у мужчин снижается на 14 %[4391]. Все ли виды музыки оказывают такое воздействие или только некоторые? Тридцатиминутное прослушивание музыки Моцарта, джаза, поп-музыки или григорианских песнопений (ничего общего!) оказало сходное подавляющее воздействие. А как насчет получасового прослушивания любимых песен? Уровень тестостерона снизился вдвое! Что происходит? Поскольку тестостерон у мужчин связан с доминированием и агрессией, возможно, в процессе эволюции музыка воспринималась как способ успокоить дикого зверя, как мелодичный холодный душ, чтобы все остыли[4392].

Что еще может снижать тестостерон? Недостаток сна. Экспериментальное ограничение сна мужчин до пяти часов в сутки в течение одной недели снизило уровень тестостерона на 10–15 %[4393]. Алкоголь тоже на это способен. Хотя два-три алкогольных напитка могут вызвать острое повышение уровня тестостерона, пик которого наступает примерно через два часа после их употребления[4394], это повышение оказывается недолговременным, а три бутылки пива в день в течение 3 недель снизили уровень тестостерона в крови примерно на 7 % (по сравнению с контрольной группой, употреблявшей безалкогольные напитки)[4395]. Мужчины, которые пьют кофе в больших количествах, по-видимому, имеют более высокий уровень тестостерона[4396]. Однако при тестировании у тех, кто в течение 8 недель выпивал по пять небольших чашек кофе в день, хотя и наблюдалось повышение уровня тестостерона в конце первого месяца, но к концу второго этот эффект, по-видимому, исчез[4397].

А что насчет добавок, повышающих тестостерон? Анализ лучших «Т-бустеров», продаваемых на Amazon.com, показал, что 70 % из них содержат компоненты, которые либо не оказывают никакого эффекта, либо эффект есть, но слабый, а есть препараты, которые даже снижают уровень тестостерона[4398], – таких добавок 10 % [4399]. Однако одним из немногих компонентов, от которого можно ожидать повышения уровня тестостерона, является пажитник.

Семена пажитника давно использовались в качестве афродизиака и для лечения проблем мужской репродуктивной системы[4400]. Он способен увеличивать массу яичек и выработку тестостерона у крыс, но как у людей[4401]? Клинические испытания пажитника с эквивалентом суточной дозы от четверти чайной ложки[4402] до двух третей чайной ложки[4403] показали, что он повышает уровень тестостерона[4404] примерно на 10 % в течение 3 месяцев, что сопровождается усилением полового влечения и возбуждения[4405]. Побочные эффекты включают нормализацию уровня холестерина ЛПНП и триглицеридов[4406], а также уровня сахара в крови – краткосрочно и долгосрочно (при этом порошок пажитника действует лучше, чем добавки с экстрактом пажитника)[4407]. Кроме того, от него подмышки могут пахнуть кленовым сиропом[4408]. (Правда!)

А что насчет более существенных изменений в диете, которые могут повысить уровень тестостерона у тех, у кого он низкий и кто страдает от снижения либидо? Я подробно рассказываю об этом в ролике see.nf/tdiet. Острая, жирная пища резко снижает уровень тестостерона[4409]. Когда мужчины позавтракали в «Макдоналдсе» макмаффином с яйцом и ветчиной, уровень тестостерона у них упал на 25 % в течение часа и оставался сниженным в течение четырех часов[4410]. Дело тут даже не в воспалении[4411], потому что падение тестостерона, как было установлено, предшествовало росту воспаления, вызванного насыщенными жирами. Тестостерон может значительно снизиться уже через пятнадцать минут после употребления сэндвича с ветчиной и сыром, то есть за это время он даже не успевает перевариться[4412]. Это заставило ученых обратить внимание на такие гормоны пищеварения, как ГПП-1[4413], который высвобождается в течение пятнадцати минут после приема пищи с высоким содержанием жиров[4414] и, по-видимому, оказывает подавляющее действие на функцию яичек[4415]. Исследователи предлагают «мужчинам минимизировать потребление жиров… для оптимизации функции яичек»[4416].

Высокобелковые диеты также могут подавлять тестостерон[4417], а обратное утверждение, опубликованное в журнале Men's Health, является «вопиющим злоупотреблением научной информацией»[4418]. Когда мужчинам с избыточным весом давали несколько ложек порошка сывороточного (молочного) протеина, их тестостерон упал на 100 пунктов в течение часа[4419]. Это еще раз доказывает, что высокобелковые и низкоуглеводные диеты могут вызывать значительное снижение уровня тестостерона[4420]. Однако это не означает, что вредные углеводы лучше. Две выпитые банки сладкой газировки также могут привести к резкому снижению уровня тестостерона[4421].

Фармацевтические компании представляют низкий тестостерон как серьезную проблему для здоровья. «Одно дело сказать мужчинам, что низкий уровень тестостерона может сделать их ворчливыми, – говорится в комментарии, опубликованном в журнале JAMA Internal Medicine, – но совсем другое – сказать, что он может их убить»[4426]. В большинстве обсервационных исследований отмечается связь между низким уровнем тестостерона и повышенной смертностью, что неудивительно, поскольку ожирение, хронические заболевания и острые состояния, такие как инфаркты или инфекции, снижают уровень тестостерона, в то время как здоровые пожилые мужчины способны поддерживать его на должном уровне. Таким образом, низкий тестостерон может служить барометром здоровья[4427] и, скорее всего, является следствием, а не причиной заболевания[4428].

В крупнейшем обсервационном исследовании мужчин с высоким риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, получавших заместительную терапию тестостероном[4429], исследователи отсеяли случайные, путающие картину факторы, и оказалось, что у принимавших тестостерон значительно выше риск инфаркта, инсульта или преждевременной смерти[4430]. Возможно, тестостерон – виновник того, что мужчины живут в среднем на 7 лет меньше женщин [4431]. Это и неудивительно: ведь тестостерон является мощным иммуноподавляющим фактором[4432].

Мужчины обладают меньшей способностью бороться с инфекциями и хуже реагируют на вакцинацию по сравнению с женщинами. При этом более слабая иммунная активация может быть преимуществом: возникает меньше аутоиммунных заболеваний. Тестостерон может быть причиной большей распространенности волчанки, ревматоидного артрита и рассеянного склероза у женщин[4433] и более высокой заболеваемости и смертности от инфекционных заболеваний у мужчин. Снижение риска инфицирования – одна из причин того, что кастрированные коты живут на годы дольше, чем интактные самцы[4434]. Более того, есть млекопитающие, у которых развилась особая репродуктивная стратегия: самцы вступают в одно брачное соитие, подпитываемое бурным ростом тестостерона, а затем вскоре умирают от полного разрушения иммунной системы[4435]. Так может быть, евнухи действительно живут дольше?

Кастрация действительно увеличивает продолжительность жизни грызунов[4436]. (Впрочем, сотни ударов током в 10 000 вольт тоже могут продлить жизнь грызунов, так что я отношусь к этому вопросу без предвзятости[4437].) Ретроспективное исследование корейских евнухов показало, что они жили на 14–19 лет дольше, чем некастрированные мужчины того же социально-экономического статуса, а число долгожителей более чем в 100 раз превышало аналогичные показатели современного населения[4438]. Однако упоминание одного евнуха, якобы прожившего 109 лет, что близко к самой большой продолжительности жизни, когда-либо зафиксированной у мужчин, ставит под сомнение точность записей[4439]. Аналогичный анализ данных о кастратах, живших в 1500-х годах, – певцах-мужчинах, кастрированных до полового созревания для сохранения высоты голоса, – не выявил никаких преимуществ в продолжительности жизни по сравнению с интактными певцами-мужчинами того же периода[4440].

Более современные данные можно почерпнуть из истории американской евгеники, в рамках которой в 1930-е годы массово стерилизовались лица с отклонениями в развитии[4441]: практика, санкционированная Верховным судом США[4442]. В одной из психиатрических клиник Канзаса было установлено, что сотни кастрированных пациентов прожили в среднем на 13 лет дольше, чем их некастрированные соседи. Тот факт, что главной причиной различий между двумя группами была смерть от инфекций, согласуется с гипотезой тестостерона[4443]. Тем не менее заместительная терапия тестостероном не является эффективной стратегией борьбы со старением. К сожалению, как отмечается в редакционной статье, опубликованной в Journal of the American Medical Association, «злоупотребление тестостероном не прекратится, несмотря на отсутствие доказательств его пользы; они не требовались и для его начала – мечты об омоложении подпитываются надеждой, не нуждаясь в фактах»[4444].

Снижение иммунитета – одно из наиболее очевидных последствий старения. Это проявляется в повышенной уязвимости к острым вирусным и бактериальным инфекциям, таким как грипп и пневмококковая пневмония[4445]. В развитых странах мира инфекционные заболевания являются четвертой основной причиной смерти пожилых людей, причем смертность от острых инфекций у них в 3 раза выше, чем у молодых[4446]. Ситуация усугубляется относительно слабой реакцией на вакцинацию, что было признано еще на заре разработки вакцин[4447]. Например, если прививки против гриппа способны сформировать достаточное количество защитных антител у 50–75 % молодых людей, то среди пожилых людей, которые больше всего нуждаются в защите, эта доля составляет всего 10–30 %[4448].

В то же время уже почти 30 лет мы знаем, что иммунные клетки 80-летних людей вырабатывают значительно больше провоспалительных сигналов[4449]. Как я уже говорил в главе «Воспаление», это свидетельствует о двойной проблеме: снижении активности иммунной системы, которая борется со специфическими инфекциями, и усилении неспецифических реакций, которые могут привести к воспалению[4450]. Мы видели, как это происходит в случае с COVID-19. Конечно, пожилые люди часто оказываются в переполненных домах престарелых и имеют сопутствующие заболевания, которые делают инфекцию более вероятной и серьезной, но часть их уязвимости заключается как в снижении иммунной функции, так и в гиперинтенсивной иммунной реакции «цитокинового шторма», что значительно ухудшает прогнозы[4451]. Поскольку я уже рассмотрел аспект воспаления, здесь я сосредоточусь на иммуносенситивности – снижении иммунной защиты с возрастом и на том, что мы можем с этим сделать. (Слишком фантастический, чтобы в него можно было поверить, обзор того, как на самом деле работает иммунная система, см. в главе «Как не умереть от инфекций» книги «Не сдохни!»).

Образ жизни

Как наши повседневные привычки влияют на функционирование иммунной системы?

Ожирение может снижать эффективность вакцинации[4452], поэтому, несмотря на прививки от гриппа, риск заболеть гриппом или гриппоподобными инфекциями у людей с ожирением может быть вдвое выше, чем у привитых людей со здоровым весом[4453]. В действительности одной из причин более высокой заболеваемости раком у тучных людей может быть ослабление противоопухолевого иммунитета.

Исследование Swedish Obese Subjects (SOS) стало первым лонгитюдным контролируемым исследованием, в котором оценивались результаты лечения тысяч пациентов, перенесших бариатрическую операцию, в сравнении с контрольной группой, которая начала исследование с тем же весом, но затем пошла по безоперационному пути. В течение последующих 10–20 лет вес контрольной группы оставался примерно одинаковым, в то время как в группе хирургического лечения снижение веса составило около 20 %, кроме того, у них было значительно меньше инфарктов и инсультов, на 80 % меньше диабета и, что неудивительно, ниже общая смертность. Они также реже болели раком[4454].

Ожирение серьезно нарушает работу естественных клеток-киллеров – важнейших игроков иммунной системы, обеспечивающих быстрое реагирование на раковые и вирусные инфекции. Но когда люди, страдающие ожирением, приняли участие в программе снижения веса, исследователи увидели значительное восстановление функции естественных клеток-киллеров уже через 90 дней[4455]. Однако в программу были включены физические упражнения, а поскольку физические нагрузки сами по себе могут повышать активность естественных клеток-киллеров, трудно определить влияние именно снижения веса[4456],.

Тренировки могут настолько повысить иммунитет, что сократят количество дней, проведенных на больничном, на 25–50 %[4457]. Естественные клетки-киллеры, взятые после тридцатиминутной езды на велосипеде, уничтожают на 60 % больше раковых клеток в чашке Петри[4458]. Возможно, это одна из причин того, что физические упражнения помогают как предотвратить рак, так и повысить выживаемость после него[4459]. Мужчины и женщины в возрасте от 64 лет и старше, которые в течение 10 месяцев до прививки от гриппа занимались энергичными физическими упражнениями по 25–30 минут три дня в неделю, получили значительно лучшую защиту[4460]. Вы не можете просто лежать на диване весь год, а потом вскочить, выйти на бодрую прогулку прямо перед прививкой от гриппа[4461] или пневмонии[4462] и ожидать дополнительной защиты. Более подробную информацию о том, какие физические упражнения могут способствовать укреплению иммунитета, а также о том, при каких инфекциях, как показали интервенционные исследования, физические упражнения могут помочь в профилактике, можно найти в видео see.nf/exerciseimmunity.

Исследования на мышах имеют весьма противоречивые результаты: одни показали, что недостаток сна снижает эффективность вакцин[4473], другие – что это не оказывает никакого влияния[4474], а третьи – что даже усиливает защиту[4475]. Но самое распространенное мнение – что сон усиливает иммунную защиту у человека – подтверждается «совершенно убедительными доказательствами»[4476]. Люди, недосыпавшие в дни, непосредственно предшествующие и следующие за вакцинацией против гепатита В[4477] или гриппа[4478], – например, если они спали менее шести часов, – как правило, имели значительно меньшее количество защитных антител, чем те, кто спал больше 7 часов. Это было подтверждено в интервенционных исследованиях нарушений сна.

В одном из исследований участников разделили на две группы по продолжительности сна после вакцинации против гепатита А. У тех, кому после вакцинации дали нормально поспать, через месяц в крови оказалось в 2 раза больше антител[4479]. Даже через год они были значительно более защищены – и все благодаря хорошему ночному сну[4480]. А нельзя ли компенсировать недостаток сна в ночь после вакцинации, поспав подольше в последующие ночи? Нет, жребий уже брошен. У тех, кто был привит от гриппа в течение недели плохого сна, когда участники спали не более 4 часов каждую ночь, через 10 дней оказалось менее половины антител по сравнению с группой, спавшей регулярно, несмотря на то что в последующую неделю сон в группе с дефицитом сна был увеличен до 12 часов за ночь[4481]. Было показано, что недостаток сна, слишком поздний отход ко сну[4482] или слишком ранний подъем[4483] также снижают активность естественных клеток-киллеров.

А как насчет частоты инфекционных заболеваний? В исследовании Harvard Nurses' Health Study II было показано, что у тех, кто спал в среднем не более 5 часов за ночь, вероятность заболеть пневмонией была примерно на 40 % выше, чем у тех, кто спал 8 часов. Риск повышался до 80 % у тех, кто одновременно имел избыточный вес и недостаточно спал[4484]. Исследователи из клиники Майо провели тест: они закапывали вирус простуды людям в нос, и вероятность заболеть простудой у тех, кто, по их словам, спал менее 7 часов за ночь, была примерно в 3 раза выше, чем у тех, кто спал 8 часов и более[4485]. Субъективные оценки продолжительности сна обычно его преуменьшают, поэтому при повторном исследовании использовали трекеры сна, чтобы провести объективные измерения. Вероятность заболеть у тех, кто спал не более 6 часов за ночь, была в 4 раза выше, чем у тех, кто спал 7 часов и более[4486]. Заметим, что уровень инфицирования был одинаковым – ведь вирус вводился непосредственно в нос. Просто у хорошо отдохнувшей группы вирус выводился из организма настолько быстро, что вероятность появления симптомов заболевания была в 4 раза ниже[4487].

Продукты

Как вы понимаете, поддержание работоспособности иммунной системы требует огромных затрат энергии[4488]. Ежедневно мы производим миллионы новых иммунных клеток[4489]. Возможно, именно поэтому с возрастом иммунная защита снижается – так же как уменьшается объем других энергоемких органов, например мышц. Однако это не является неизбежным. Некоторые люди способны сохранять полноценную иммунную систему до глубокой старости[4490]. Частично ухудшение состояния может быть связано с тенденцией снижения качества питания с возрастом.

Правда ли, что люди, которые хорошо питаются, и чувствуют себя хорошо? Оказывается, что у тех, кто ест больше фруктов и овощей, риск заболеть инфекцией верхних дыхательных путей, например простудой, ниже. Даже одно яблоко в день может помочь уберечься от простуды[4491]. Что касается более серьезных респираторных инфекций, таких как грипп, то в масштабах всей популяции увеличение числа людей с ожирением на 5 % коррелирует с повышением количества госпитализаций в связи с гриппом на 6 %[4492]. Снижение физической активности увеличивает число госпитализаций на 7 %, а низкий уровень потребления фруктов и овощей – на 8 %. Потребление фруктов и овощей сопровождается другими видами здорового поведения. Единственный способ узнать, может ли посещение овощной лавки способствовать повышению иммунитета, – это проверить на практике.

Для оценки теории о том, что недостаточное питание может объяснить снижение иммунной функции с возрастом, исследователи разделили на две группы 83 добровольца в возрасте 65 лет и старше. Экспериментальная группа употребляла не менее пяти порций овощей и фруктов в день, а контрольная – менее трех. Затем всем участникам была сделана прививка от пневмонии, которую рекомендуется делать людям старше 65 лет[4493]. Цель вакцинации – настроить иммунную систему на выработку антител против данного возбудителя в случае заражения. По сравнению с контрольной группой у участников исследования, потреблявших пять и более порций овощей и фруктов, защитная реакция антител на вакцину была на 82 % выше. И это после всего лишь одного месяца употребления нескольких дополнительных порций фруктов и овощей в день[4494]. Вот насколько сильно содержимое наших тарелок может влиять на иммунную функцию.

Некоторые фрукты и овощи могут дать дополнительный толчок иммунитету. Одним из таких фруктов является киви. Дошкольники в рандомизированном исследовании ежедневно ели либо бананы, либо киви Голд. Оказалось, что по сравнению с группой, употреблявшей бананы, у детей, употреблявших киви, риск заболеть гриппоподобным заболеванием или простудой снизился почти вдвое. (Почему именно золотые киви? Исследование финансировалось компанией, владеющей патентом на них.)[4495] Однако примерно у одного из ста тридцати детей может быть аллергия на киви[4496], это третий по распространенности пищевой аллерген (после молока и яиц)[4497], поэтому они не для всех.

Аналогичный эксперимент был опробован на другой группе риска – пожилых людях. В контрольной группе те, кто ел бананы и заболел инфекцией верхних дыхательных путей, страдали от заложенности и боли в горле около 5 дней, в то время как те, кто ел киви, чувствовали себя лучше через 1–2 дня[4498]. При этом противогриппозные препараты могут сократить продолжительность симптомов у взрослых в среднем лишь на 17 часов[4499]. В обзоре 2020 года под названием «Пища или лекарство? Терапевтическое воздействие пищи на продолжительность и заболеваемость инфекциями верхних дыхательных путей» отмечается еще одно преимущество: цена на киви значительно ниже цен на лекарства[4500].

Киви – технически – это ягода. (Изначально они были известны как китайский крыжовник, а затем некоторые новозеландские экспортеры-новаторы назвали пушистый коричневый плод в честь своей пушистой коричневой птицы). А как насчет других ягод? В ролике see.nf/elderberries я рассказываю обо всех исследованиях, посвященных бузине. Так, четыре исследования показали положительные результаты, но все они финансировались компаниями, производящими продукцию из бузины[4501]. Наконец, в 2020 году было опубликовано независимое (финансируемое благотворителями) исследование – рандомизированное, двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование экстракта бузины для лечения гриппа. В отличие от результатов исследований, финансируемых промышленностью, независимые опыты показали, что у тех, кто принимал экстракт бузины, наблюдалось ухудшение самочувствия: они испытывали больше ломоты и мышечных болей. Среди тех, кто не принимал противогриппозные препараты, участники, получившие плацебо, болели в течение 5 дней, в то время как участники, получившие настоящую бузину, болели в течение 7 дней[4502]. В сопроводительной редакционной статье был сделан вывод, что, основываясь на этих результатах, «мы можем с уверенностью рекомендовать пациентам не принимать бузину»[4503]. Как показано в видеоролике, аналогичные неутешительные результаты были получены и в отношении эхинацеи[4504].

Добавки с бузиной могут быть даже небезопасны[4505]. Опубликован случай, когда у мужчины, принимавшего экстракт бузины, случился приступ острого панкреатита (внезапного болезненного воспаления поджелудочной железы). Особенностью этого случая является то, что при прекращении приема добавки приступ прошел, а через несколько лет, когда он опять попробовал принимать добавку, возник вновь, что позволяет предположить наличие причинно-следственной связи. Однако зачем принимать экстракты бузины, если можно просто съесть саму бузину? Затем, что употребление сырых ягод бузины может вызвать рвоту[4506], как я убедился на собственном опыте, оборвав перед завтраком куст на заднем дворе. Оказывается, в сырых плодах бузины образуется цианид[4507]. Только спустя какое-то время я натолкнулся на доклад Центра по контролю и профилактике заболеваний (CDC) «Отравление соком бузины в Калифорнии», в котором сообщалось, что восемь человек пришлось вывозить на вертолете после того, как кто-то принес свежевыжатый сок бузины на собрание[4508]. Что ж, должен признаться: я рад, что мой организм его не принял. А то что бы написали на моем надгробии? Автор книги «Не сдохни!» убит фруктовым коктейлем.

Какие еще ягоды могут нам помочь? В видео see.nf/immuneberries я рассказываю об этом. Интервенционные исследования показывают, что, например, черника способна увеличить число естественных клеток-киллеров[4509], ароматическая специя кардамон – повысить их активность[4510], а черная малина кумберленд, похоже, делает и то и другое[4511], [4512], но приводит ли это к уменьшению числа инфекций? Ягоды облепихи повышают активность другого типа иммунных клеток «первого реагирования»[4513], но не помогают предотвратить инфекции дыхательных, пищеварительных и мочевыводящих путей по сравнению с плацебо[4514].

Ягоды годжи действительно оказывают реальное благотворное влияние на иммунную функцию. Пожилые мужчины и женщины в возрасте от 65 до 70 лет в течение 90 дней ежедневно употребляли по четыре чайные ложки[4515] ягод годжи в виде порошка или идентичный по внешнему виду порошок плацебо. На 30-й день всем была сделана прививка от гриппа. К 60-му дню в группе, употреблявшей ягоды годжи, уже наблюдался значительно более высокий уровень антител, а к 90-му дню в 3 раза больше людей из группы, употреблявшей ягоды годжи, достигли сероконверсии (достаточно высокого защитного порога антител): 28 % против всего 9 % в группе плацебо[4516].

Серия экспериментов наглядно продемонстрировала, как полезные продукты могут влиять на иммунную функцию организма. Предполагая, что за укрепление иммунитета могут отвечать каротиноидные пигменты, исследователи предложили добровольцам отказаться от всех ярко окрашенных овощей и фруктов. Потребовалось не более 2 недель, чтобы показатели их иммунной функции резко упали. Белые кровяные тельца, взятые у участников эксперимента, в условиях иммунной активации стали медленнее размножаться. Чтобы проверить, насколько быстро удастся восстановить эту активность, участники эксперимента попробовали каждый день предпринимать потенциальные меры спасения: полтора стакана томатного сока, полтора стакана морковного сока или порцию сушеного порошка шпината. Уже через неделю после начала приема томатного сока активность лейкоцитов начала значительно повышаться, но ни морковный сок, ни шпинат не помогли спасти иммунную функцию[4522]. Это говорит нам о двух вещах: мы можем влиять на иммунитет с помощью простых диетических решений, и не все овощи одинаково полезны.

При повторном исследовании других иммунных маркеров действенность томата и моркови оказалась сопоставимыми. (Шпинат в этот раз в тесте не участвовал.) После окончания периода отказа от овощей и томатный, и морковный сок значительно повышал активность естественных клеток-киллеров[4523]. Но БАДы, содержащие экстракт томатов, не привели к усилению иммунной защиты[4524]. Может ли такой простой продукт, как томатный сок, улучшить иммунную защиту в том числе у тех, кто не отказывался от богатых каротиноидами овощей и фруктов? Одна группа хорошо питающихся пожилых мужчин и женщин в течение 8 недель принимала по полтора стакана томатного сока, а другая – столько же минеральной воды вместо сока, и никакой разницы в иммунной функции в обеих группах обнаружено не было[4525]. Таким образом, если в вашем рационе мало ярко окрашенных овощей и фруктов и вы питаетесь в основном картофелем, то для восстановления утраченных иммунных функций вам потребуется не так уж много. Но если вы потребляете минимальное количество полезных продуктов, то вам потребуется больше, чем стакан томатного сока. Либо увеличьте потребление фруктов и овощей, как в исследовании с прививкой от гриппа, о котором я рассказывал ранее, либо включите в рацион овощи, находящиеся на вершине популярности, например брокколи.

На с. 545 я рассказываю о том, что крестоцветные имеют решающее значение для иммунной функции кишечника. Брокколи также может повышать активность наших естественных киллеров[4526]. Ученые взяли кровь у участников исследования до и после того, как они в течение нескольких дней ели брокколи, и обнаружили, что способность их естественных клеток-киллеров вырабатывать гранзим B повысилась. Этот фермент используется для активации так называемых исполнительных каспаз в клетках-мишенях, чтобы запустить протокол самоуничтожения и убить зараженные вирусами и раковые клетки[4527]. Помогает ли это нам бороться с инфекцией? Исследователи впрыснули вирусы гриппа в нос добровольцам, чтобы выяснить это.

В рандомизированном исследовании около 120 граммов брокколи, съеденных накануне и в день инфекции, значительно снижали вирусную нагрузку, а также вирусиндуцированное воспаление в носу у курильщиков по сравнению с плацебо (ростки люцерны). Исследователи пришли к выводу, что крестоцветные овощи, в том числе брокколи, могут представлять собой «недорогой и малорискованный способ снизить воздействие гриппа»[4528]. Тот же эффект был обнаружен в отношении снижения заболеваемости мышей респираторно-синцитиальным вирусом[4529] и блокирования вируса Эпштейна – Барр in vitro[4530]. Сульфорафан, предполагаемый активный компонент брокколи и других крестоцветных, также восстанавливает распознавание бактерий и поглощение их макрофагами, выделенными из легких пациентов с такими заболеваниями, как эмфизема (ХОБЛ)[4531]. Однако концентрация, которую они использовали, может быть достигнута в кровотоке только при употреблении около пяти чашек брокколи за один прием[4532], поэтому мы не узнаем о клинической значимости этого вещества до тех пор, пока оно не будет изучено в более скромных дозах.

Оксид азота – не путать с закисью азота, так называемым «веселящим газом», – главный передатчик биологических сигналов в организме, который передает сообщение «Сезам, откройся!». Его выделяют наши артерии для расширения сосудов, но он также обладает противовирусными, антибактериальными и противогрибковыми свойствами широкого спектра действия. Оксид азота выделяется в дыхательные пути как первая линия защиты от респираторной инфекции[4533], при этом его уровень повышается более чем на 500 % по сравнению с исходным уровнем[4534]. Овощи, богатые нитратами, могут улучшать спортивные результаты[4535], а как насчет иммунных показателей? Настои из листьев шпината с древних времен использовались для лечения респираторных заболеваний[4536], но, как я рассказываю в ролике see.nf/noimmune, его способность снижать частоту инфекций является не подтвержденным научными доказательствами предположением[4537].

А как насчет подводной зелени? Ежегодно в мире собираются миллиарды килограммов съедобных водорослей[4538]. В Японии потребление морской капусты является одним из самых высоких на душу населения, и это ассоциируется со снижением уровня заболеваемости и даже смертности от всех причин[4539], хотя такая позитивная статистика может быть просто результатом следования традиционным японским диетическим обычаям[4540]. Что касается иммунной функции, то вакаме – разновидность ламинарии, которую вы найдете в салате из морской капусты, – может увеличить в два[4541] или даже в четыре раза[4542] репликативный потенциал Т-клеток, являющихся важной частью иммунной защиты от таких вирусов, как герпес. Посмотрите мой видеоролик see.nf/wakame, чтобы узнать, как употребление всего 2 граммов вакаме в день может помочь людям, страдающим от различных герпесных инфекций, и как вакаме усиливает защитную реакцию антител на вакцинацию против гриппа.

Соевая пища также может способствовать увеличению количества В-клеток, вырабатывающих антитела. У испытуемых, получавших три стакана соевого молока ежедневно, популяция В-клеток в крови увеличилась примерно на 35 % по сравнению с теми, кто выпивал то же количество коровьего молока[4543]. Япония имеет и один из самых высоких показателей потребления сои на душу населения[4544], поэтому предположение о том, что большое количество морских водорослей в рационе объясняет относительно низкие показатели ВИЧ[4545] и COVID-19[4546] в этой стране, может быть распространено и на другие традиционные японские продукты питания.

А как насчет водорослей нори? Это листы, используемые для приготовления суши и роллов[4547], но из них также можно приготовить быстрые и легкие закуски – одно из моих любимых лакомств. Трудно превзойти их по питательной ценности: в каждом листе содержится всего одна калория[4548]. У участников исследования, получавших экстракт нори в течение 8 недель, наблюдалось повышение активности естественных клеток-киллеров[4549]. Однако доза, которую они получали, была эквивалентна примерно семи листам нори в день[4550], и неясно, какой эффект может быть от меньших доз.

Около 95 % всех инфекций зарождаются на слизистых оболочках глаз, ноздрей и рта[4551]. Для защиты этих поверхностей организм покрывает их специальным белком – иммуноглобулином А (IgA), которого в организме вырабатывается 10 000 000 000 000 000 000 в день (1x10¹⁹)[4552], [4553]. Это создает иммунологический барьер, который нейтрализует вирусы и препятствует их проникновению в организм. Например, IgA, содержащийся в слюне, является первой линией защиты от пневмонии, гриппа и других инфекций респираторного тракта[4554].

Исследователи из Японии обнаружили, что концентрацию IgA в грудном молоке можно повысить, давая матерям хлореллу – одноклеточную пресноводную зеленую водоросль (по сути, одноклеточное растение), продающуюся в виде порошка или спрессованной в таблетки[4555]. А как насчет других частей тела? Хлорелла не улучшила иммунный ответ на вакцинацию против гриппа[4556], но она увеличила секрецию IgA в полости рта[4557]. К сожалению, как я рассказываю в ролике see.nf/igachlorella, неясно, приводит ли это к уменьшению числа заболеваний.

Хлорелла также может значительно повышать активность естественных клеток-киллеров[4558], а значит, играть определенную роль в уменьшении повреждения печени при хронической инфекции вирусом гепатита С[4559], кроме того, она помогает контролировать уровень холестерина, артериального давления и сахара в крови[4560], но, как я отмечаю в своем видео see.nf/nkchlorella, был зафиксирован случай явного психоза, вызванного хлореллой, что заставило меня насторожиться[4561].

Во время Второй мировой войны чеснок называли «русским пенициллином», поскольку, когда закончились антибиотики, советское правительство воспользовалось именно им[4562]. Действительно ли он работает? Употребление в пищу чеснока, по-видимому, убивает двух зайцев: ослабляет чрезмерную активность иммунной системы, подавляя воспаление[4563], и одновременно повышает защитный иммунитет, например, активность естественных клеток-киллеров. В ролике see.nf/coldsandcancer я рассказываю про двойные слепые, плацебо-контролируемые исследования чеснока для профилактики простуды и рака. (Те, кто употреблял чесночные добавки, как оказалось, не были защищены от COVID[4564], но для получения количества полезных веществ, содержащихся в одном зубчике измельченного сырого чеснока, может потребоваться до 54 капсул добавок с экстрактом чеснока[4565].)

Что произойдет, если его приготовить? Если сравнить сырой измельченный чеснок с чесноком, приготовленным различными способами, то можно увидеть резкое снижение содержания одного из его предполагаемых активных компонентов. Так, при кипячении в течение шести минут оно снижается на 66 %, при кипячении в течение пятнадцати минут – на 94 %, а при обжаривании с помешиванием в течение одной минуты – на все 100 %[4566]. А как насчет запеченного чеснока? Удивительно, но несмотря на то, что запекание происходит при температуре, превышающей температуру кипящей воды, он сохраняет примерно в 2 раза больше полезных веществ. В сыром чесноке сохраняется больше всего, но некоторым проще съесть два-три зубчика приготовленного чеснока, чем эквивалент (ползубчика) сырого[4567].

В книге «Не сдохни!» я предположил, что единственным серьезным предостережением против употребления чеснока (помимо потенциального снижения способности целоваться) является его способность оказывать разжижающее действие на кровь, поэтому, возможно, не стоит употреблять его за неделю до плановой операции[4568]. Это основано на результатах исследования, в котором испытуемым ежедневно в течение 2 месяцев давали по 10 г чеснока, что составляет примерно три зубчика в день[4569]. Однако при более «социально приемлемой» дозе – один-два зубчика в день в течение недели – никаких изменений в свертывающей функции крови отмечено не было[4570]. А как насчет чесночного запаха изо рта? Сырое яблоко, сырой салат-латук и листья мяты являются, по крайней мере частично, эффективным средством борьбы с запахом[4571].

В своем видеоролике see.nf/mushrooms я рассказываю, что приготовленные белые грибы[4572] также могут повышать выработку IgA и, возможно, подавлять гиперактивность иммунитета. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое клиническое исследование подтвердило очевидный противоаллергический эффект компонента, содержащегося в грибах вешенках, у детей, страдающих рецидивирующими инфекциями верхних дыхательных путей[4573].

Также было показано, что грибы шиитаке улучшают иммунную функцию человека. Употребление двух-трех крупных сушеных грибов шиитаке в день в течение месяца привело к увеличению пролиферации двух типов иммунных защитников первой линии, а также к снижению маркеров системного воспаления[4574]. Однако больше всего нас волнует профилактика инфекций.

Например, добавка из белых грибов повышает активность естественных клеток-киллеров у пожилых мышей, но не защищает их от последующего заражения гриппом[4575]. А вот вешенки, похоже, работают лучше – по крайней мере, у спортсменов. После интенсивных тренировок у профессиональных атлетов активность естественных клеток-киллеров в период восстановления снижается на 28 %[4576]. Когда спортсменам ежедневно давали примерно одну порцию вешенок[4577], в которых содержатся особые бета-глюкановые волокна, у них повысился уровень естественных клеток-киллеров. Кроме того, в течение последующих 3 месяцев они реже страдали от инфекций верхних дыхательных путей. В группе, принимавшей плацебо, 84 % пациентов сталкивались с четырьмя и более симптомами этих заболеваний, в то время как в группе, получавшей грибы, этот показатель составил всего 12 %[4578].

Такие же иммуноактивирующие бета-глюкановые волокна содержатся в пивных, пекарских и пищевых дрожжах. Подробности – в видео see.nf/nooch. Повышение уровня IgA[4579] за счет бета-глюкана, получаемого из одной чайной ложки пищевых дрожжей в день, может уменьшить частоту, продолжительность и тяжесть протекания заболеваний, вызванных инфекциями верхних дыхательных путей, – по сравнению с плацебо[4580]. Рандомизированные контролируемые исследования также показали, что дрожжи обладают противовоспалительным действием[4581], достаточным для улучшения заживления ран[4582], уменьшения выраженности раковых язв[4583] и облегчения симптомов у людей, страдающих аллергией на амброзию, а также способствуют снижению веса[4584], [4585]. Ни в одном из исследований не сообщалось о побочных эффектах, связанных с лечением[4586], но я бы предостерег от использования дрожжей в любом виде тех, кто страдает двумя специфическими аутоиммунными заболеваниями: болезнью Крона[4587] (see.nf/crohns) и кожным заболеванием, известным как гидраденит (hidradenitis suppurativa)[4588] (see.nf/hidradenitis).

Наш организм постоянно находится в поиске PAMPs — патоген-ассоциированных молекулярных паттернов. Это чуждые нашему организму молекулы, связанные с инфекцией, например компоненты клеточных стенок бактерий. У нас есть иммунные клетки с рецепторами распознавания паттернов, которые выявляют эти «несамостоятельные» сигнатуры. Однако не все бактерии являются патогенными, поэтому для большей точности название было изменено на MAMPs – молекулярные паттерны, ассоциированные с микробами. Бета-глюканы, содержащиеся в дрожжах и грибах, являются основными MAMPs[4589]. Они входят в состав клеточных стенок грибов, поэтому действуют как неспецифические иммуностимуляторы (в отличие от специфических иммуностимуляторов, таких как вакцина)[4590]. По сути, когда наш организм обнаруживает бета-глюканы в организме, то, чтобы не ошибиться, он сразу же думает о грибковой инфекции, а не о шиитаке[4591]. Мы можем извлечь пользу из этой повышенной бдительности.

В некоторых растениях также имеются имитаторы MAMP. Бактерии, грибы, паразиты и опухолевые клетки выделяют класс соединений MAMP, называемых алкиламинами[4592]. Анин, уникальная аминокислота, придающая чаю пикантный вкус, расщепляется в кишечнике до алкиламина, называемого этиламином, который затем циркулирует по всему организму. Определить, является ли человек любителем чая, можно по анализу его мочи на содержание этиламина[4593]. Кроме того, алкиламины содержатся в кожуре яблок (н-бутиламин), вине[4594] (изоамиламин)[4595] и здоровом вагинальном секрете (изобутиламин)[4596].

Алкиламины усиливают пролиферацию и активность гамма-дельта Т-клеток – одного из видов защитников первой линии[4597]. «Прайминг» этих клеток под действием этиламина может объяснить, почему гамма-дельта Т-клетки, полученные от любителей чая, более активны, чем от любителей кофе. Если взять лейкоциты до и после употребления чая в течение недели, то при воздействии на бактерии in vitro выброс защитного интерферона увеличится в 2–4 раза. Повседневное воздействие этиламина на низком уровне, по-видимому, поддерживало иммунные клетки в состоянии постоянной готовности. Существует даже предположение, что иммунная система приматов развивалась таким образом, чтобы воспользоваться преимуществами алкиламинов и их предшественников, содержащихся в растительной пище, для повышения иммунитета[4598].

Зафиксировано, что у любителей чая снижается заболеваемость гриппом[4599], а риск смерти от пневмонии уменьшается в 2 раза[4600]. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что у тех, кто принимал концентрированные капсулы зеленого чая, симптомы простуды и гриппа наблюдались примерно на треть реже, чем у тех, кто принимал капсулы плацебо, но эквивалент дозы был сопоставим с употреблением десяти чашек чая в день[4601]. Впоследствии в аналогичном исследовании, в котором участвовали медицинские работники, было обнаружено, что участники, принимавшие в течение 5 месяцев эквивалент одной с четвертью чашки зеленого чая в день[4602], примерно в 3 раза реже заболевали гриппом (4 % против 13 % в группе плацебо)[4603]. Какова минимально допустимая доза? В 2020 году исследователи обнаружили, что даже полкружки зеленого чая в день (примерно одна обычная чашка)[4604] снижает риск развития инфекции верхних дыхательных путей в 2 раза, а менее четверти чашки в день – нет[4605].

В главе книги «Не сдохни на диете», посвященной продуктам с высоким содержанием клетчатки, я рассказал детективную историю о поиске ключей, которые подходят к двум загадочным замкам в организме: жизненно важным рецепторам, распространенным по всему телу – в нервах, в кишечнике, в иммунных, мышечных и жировых клетках[4615]. Спойлер: это были короткоцепочечные жирные кислоты; их вырабатывают наши кишечные бактерии, когда мы едим клетчатку[4616]. Они представляют собой важнейшую линию связи между кишечными бактериями и остальным организмом[4617].

Вероятно, именно поэтому клетчатка обладает таким противовоспалительным действием[4618]. Например, почему всего один прием пищи с высоким содержанием клетчатки может в течение нескольких часов улучшить функцию легких у астматиков? Теперь мы знаем, что полезные бактерии кишечника превращают клетчатку в короткоцепочечные жирные кислоты, которые затем всасываются в кровь. После этого они могут свободно соединяться с рецепторами, расположенными на воспалительных иммунных клетках в наших дыхательных путях, и выключать их[4619].

Означает ли это, что у людей, потребляющих больше клетчатки, лучше иммунная система? Как мы можем это определить? Большинству людей делали прививку MMR – от кори, паротита и краснухи: ее регулярно делают детям с 1970-х годов. Заметно ли больше антител против патогенов в разных диетических группах? Да, в отношении свинки. Все участники получили одинаковую вакцину MMR, но у тех, кто потреблял больше клетчатки, уровень антител против паротита был значительно выше, хотя против других возбудителей преимуществ не наблюдалось[4620].

Чтобы доказать наличие причинно-следственных связей, исследователи давали добровольцам коктейль антибиотиков, уничтожающих значительную часть микрофлоры кишечника перед ежегодной вакцинацией от гриппа. У тех, кто начинал вакцинацию с низким предшествующим иммунитетом, наблюдалось поразительное ослабление реакции антител[4621]. Они гораздо слабее реагировали на вакцину. И наоборот, если давать людям пребиотики, например клетчатку, которой питаются наши полезные бактерии, или пробиотики, то есть сами хорошие бактерии, можно усилить реакцию антител на прививку от гриппа[4622]. Означает ли это снижение риска заражения?

Оказалось, что у тех, кто имеет в своем кишечнике большее количество бактерий, питающихся клетчаткой, вероятность развития вирусной пневмонии или бронхита в 5 раз ниже[4623]. Для подтверждения этого факта был проведен метаанализ рандомизированных контролируемых исследований, который показал, что пребиотики могут снижать заболеваемость инфекциями дыхательных путей в целом[4624]. Что касается пробиотиков, то у детей, принимавших пробиотический молочный йогурт, соевый йогурт или пищевые добавки, наблюдалось как меньшее число случаев инфекций верхних дыхательных путей, так и меньшая их продолжительность[4625], хотя у пожилых людей, по-видимому, уменьшалась только продолжительность симптомов[4626], [4627], [4628]. Учитывая потенциально негативное воздействие пробиотиков, о котором я говорил в главе «Пробиотики, пребиотики и постбиотики», я бы предложил вместо этого сосредоточиться на «кормлении» уже имеющихся у нас полезных бактерий, употребляя продукты, от природы богатые пищевыми волокнами.

С возрастом естественные клетки-киллеры теряют свою пролиферативную способность и способность убивать[4629]. Что мы можем сделать для поддержания их функции? Я рассмотрел несколько растений, которые, по-видимому, обладают защитными свойствами, но как насчет целой диеты, основанной на растениях? В одном из научных тестов естественные клетки-киллеры вегетарианцев сравнили с клетками всеядных, чтобы понять, чьи клетки-киллеры уничтожат больше лейкозных клеток, и вегетарианские победили. Они более чем в 2 раза эффективнее уничтожали раковые клетки. В среднем каждая естественная клетка-киллер, полученная из крови вегетарианца, уничтожала две раковые клетки, в то время как клетка невегетарианцев уничтожала одну. Исследователи предположили, что «снижение риска развития рака у вегетарианцев, возможно, частично связано с лучшей естественной защитной системой, которой они, по-видимому, обладают»[4630].

Более эффективный иммунитет помогает защититься от рака не только путем прямого воздействия на опухоли. Иногда рак вызывается инфекцией: например, ВПЧ (вирус папилломы человека). Рак шейки матки сегодня считается заболеванием, передающимся половым путем[4631]. Изначально подозрения возникли при сравнении частоты рака у «монахинь и проституток»[4632]. Теперь мы располагаем данными ДНК-дактилоскопии, доказывающими, что рак шейки матки вызывается ВПЧ[4633], – вирусом, передающимся половым путем, который также вызывает рак полового члена, влагалища, вульвы и горла.

ВПЧ считается необходимой, но недостаточной причиной возникновения рака. ВПЧ настолько распространен, что большинство молодых женщин заражаются им, но большинство из них не заболевают раком шейки матки, поскольку их иммунная система способна уничтожить вирус. В течение одного года 70 % женщин избавляются от инфекции, а более 90 % – в течение двух лет, то есть до того, как вирус сможет вызвать рак[4634].

А что, если люди с особенно сильной иммунной системой справляются с вирусом еще быстрее? Аргументом в пользу этого предположения может быть тот факт, что у женщин-вегетарианок значительно ниже уровень инфицирования ВПЧ. Это одно из многих исследований, в котором сообщается о снижении риска инфицирования ВПЧ среди тех, кто придерживается растительной диеты[4635]. Может помочь просто большее потребление овощей.

Исследователи наблюдали за женщинами, у которых шейка матки была инфицирована раковыми штаммами ВПЧ, и проводили повторное обследование через 3 и 9 месяцев, анализируя их рацион питания. Оказалось, что более высокое потребление овощей снижает риск сохранения ВПЧ в 2 раза и удваивает вероятность избавления от этой потенциально опасной инфекции[4636]. Это может объяснить, почему женщины-вегетарианки значительно менее подвержены всем женским раковым заболеваниям, включая рак шейки матки[4637]. Однако сравнение активности естественных клеток-киллеров у веганов и невегетарианцев не подтвердило результатов предыдущего исследования, поэтому за снижение уровня заболеваемости раком могут отвечать другие компоненты, борющиеся с раком, или неиммунологические механизмы[4638].

Пищевые добавки

Существуют ли какие-либо добавки, которые могут помочь защититься от инфекции?

Женьшень известен своим латинским названием Panax, которое происходит от слова panacea, что и означает – «панацея»[4640]. Он способен продлить жизнь плодовых мушек[4641] и круглых червей[4642], но не мышей[4643]. Известны два основных вида – американский женьшень (Panax quinquefolius) и азиатский женьшень (Panax ginseng). Существуют разные способы их обработки. Белый женьшень – это корень азиатского женьшеня, который просто промыли и высушили. Красный женьшень – это корень азиатского женьшеня, который перед сушкой подвергается дополнительной обработке паром[4644]. Было показано, что различные препараты женьшеня повышают популяции В– и Т-клеток[4645] и активность естественных клеток-киллеров[4646], но что насчет профилактики заболеваний?

Метаанализ рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований показал, что женьшень снижает риск развития острых инфекций верхних дыхательных путей, но не оказывает существенного влияния на продолжительность заболевания. Однако анализ подгрупп позволяет предположить, что профилактическое действие оказывает только азиатский женьшень, который снижает риск развития инфекции в 2 раза по сравнению с плацебо, в отличие от американского женьшеня, который снижает риск только на 14 %, что оказывается в пределах статистической погрешности[4647].

О его отрицательных сторонах я рассказываю в видео see.nf/ginsengabuse. Помимо симптомов «синдрома злоупотребления женьшенем» и отека тканей[4648], известны случаи маниакального психоза[4649], эстрогенного эффекта[4650] и повышенного риска хирургического кровотечения[4651]. Поэтому некоторые специалисты рекомендуют избегать женьшеня людям с гипертонией, гипертиреозом, предрасположенностью к мании, эстрогензависимыми заболеваниями или предстоящими операциями[4652].

Все питательные вещества играют определенную роль в функционировании иммунной системы. Если у вас есть дефицит питательных веществ, то прием добавок, безусловно, может повысить иммунитет, но не стоит ожидать, что добавление некоторых питательных веществ обязательно приведет к дальнейшему усилению иммунной функции[4653]. У многих внешне здоровых пожилых людей был обнаружен дефицит микроэлементов[4654]. Принимать ли им поливитамины и минеральные добавки?

В самых престижных журналах были опубликованы необыкновенные результаты[4655], которые позволили сделать вывод: «Все эти сообщения подтверждают, что иммунные реакции могут быть усилены у пожилых людей при использовании добавок с микроэлементами»[4656]. Но прошло время, и большинство этих работ были отозваны[4657], одна за другой[4658]. Более ранняя работа, опубликованная одним из основных авторов, навела исследователей на мысль.

«Потрясающие» результаты исследования, якобы свидетельствующие о когнитивных преимуществах мультивитаминных и минеральных добавок[4659], потребовали официального расследования, которое подтвердило их некорректность[4660], что затем привело к каскаду опровержений.

После этого события было проведено три крупных рандомизированных контролируемых исследования поливитаминных и минеральных добавок для профилактики инфекций[4661]. Одно из них, посвященное изучению заболеваемости пожилых людей, не находящихся в стационаре, острыми респираторными инфекциями, не выявило никакого влияния витаминов на заболеваемость или тяжесть инфекции[4662]. В другом, посвященном изучению инфекций в домах престарелых, не было выявлено снижения числа случаев инфекций, хотя те, кто принимал поливитамины и минеральные добавки, в итоге провели меньше дней на антибиотиках в течение 18 месяцев исследования[4663]. В третьем исследовании рассматривались отдельно мультивитаминные и мультиминеральные добавки, и было обнаружено, что реакция антител на вакцины против гриппа при приеме минералов улучшилась по сравнению с плацебо, в то время как реакция антител на вакцины против гриппа при приеме витаминов была хуже, чем при приеме плацебо[4664]. Однако ни то ни другое не привело к значительному снижению уровня заболеваемости.

Витамин С был предложен в качестве средства лечения респираторных инфекций с момента его открытия – почти столетие назад[4665]. В 1970 году лауреат Нобелевской премии Лайнус Полинг опубликовал знаменитую книгу «Витамин С и простуда», которая вызвала огромный интерес общественности и, несомненно, послужила стимулом для проведения десятков рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований, которые должны были подтвердить правильность его утверждений[4666]. Подробно о результатах исследования смотрите в видео see.nf/c4colds. Коротко можно сказать, что тем, кто испытывает сильные физические нагрузки, например марафонцам или военным, участвующим в субарктических маневрах, регулярный прием витамина С действительно полезен, поскольку снижает риск заболеть простудой в 2 раза. Однако для населения в целом ежедневный прием витамина С не приводит к значительному снижению частоты инфекционных заболеваний, хотя если пациент все же заболевает, то он выздоравливает примерно на 10 % быстрее. К сожалению, прием витамина С после появления симптомов простуды, по-видимому, не помогает снизить ее тяжесть и продолжительность течения[4667].

Недостатком является то, что добавки витамина С, по-видимому, способствуют образованию камней в почках[4668], [4669], увеличивая риск в 2 раза. У тех, кто принимает 1000 мг или около того витамина С в день, шанс получить камень в почке может составлять один к тремстам в год, а не один к шестистам, что является немалым риском, учитывая, насколько болезненным может быть заболевание[4670].

Ежедневный прием витамина D снижает риск развития острых респираторных инфекций у детей и подростков, но, по-видимому, не помогает взрослым, а также не способствует усилению реакции антител на вакцинацию против гриппа[4671], [4672]. Витамин Е, напротив, способен значительно повысить иммунитет к усилить действие прививок против гепатита В и столбняка, но не против дифтерии или пневмонии[4673]. Как я подробно рассказываю в видео see.nf/immunevitamins, данные о витамине Е и инфекциях неоднозначны, причем в некоторых исследованиях отмечается усугубление инфекционных заболеваний[4674]. Вопрос представляется спорным, поскольку рандомизированные контролируемые исследования показали, что витамин Е повышает риск развития рака[4675] и общую смертность[4676]. Другими словами, те, кто покупает добавки с витамином Е, возможно, платят за сокращение своей жизни.

В феврале 2020 года в преддверии грядущей пандемии один из известный вирусолог обратился к своим друзьям и близким с призывом: «Запасайтесь пастилками с цинком»[4677]. Свое предположение он основывал на эффективности цинка при обычных простудных заболеваниях, до 29 % которых вызываются коронавирусами[4678]. На самом деле у этого открытия есть трогательная предыстория, о которой я подробно рассказываю в ролике see.nf/zinc: трехлетняя девочка, больная раком, вдохновила своего отца на проведение первого рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования пастилок с цинком для лечения простуды[4679].

В видеоролике я подробно рассказываю обо всех исследованиях. Пастилки с цинком, по-видимому, сокращают продолжительность простуды примерно на 3 дня[4680], при этом значительно уменьшаются выделения из носа (на 34 %), заложенность носа (на 37 %), охриплость (на 43 %) и кашель (на 46 %)[4681]. Лучшим способом приема цинка при простуде являются пастилки, содержащие около 10–15 мг цинка, принимаемые каждые два часа бодрствования в течение нескольких дней, начиная с момента появления симптомов: в виде ацетата цинка или глюконата цинка[4682] без связующих веществ, таких как лимонная, винная кислота, глицин, сорбит или маннит[4683].

Эффективность против более серьезных инфекций, таких как пневмония, может проявляться только у тех, кто уже имеет дефицит цинка[4684]. Я был удивлен, узнав, что важность цинка для человека была установлена только в 1960-х годах и официально признана только в 1974 году[4685]. Около 40 % мужчин и женщин в США в возрасте 60 лет и старше не могут достичь рекомендуемой суточной нормы потребления цинка за счет своего рациона[4686]. В отличие от некоторых других минералов, например железа, для определения дефицита цинка нельзя просто сдать анализ крови, поскольку уровень цинка в крови не является точным отражением общего состояния организма[4687]. Лучшее, что мы можем сделать, – это убедиться, что получаем достаточное количество цинка с пищей. Наиболее полезные для здоровья источники – это бобовые, орехи и семена, хотя устрицы, пожалуй, являются наиболее концентрированным источником[4688]. (В одной устрице содержится больше цинка, чем в чашке печеных бобов[4689].)

Добавки с цинком очень слабо снижают риск заболеть[4690], а длительный прием цинка может ухудшить некоторые аспекты иммунитета у пожилых людей. Предположительно это связано с тем, что в высоких дозах цинк может препятствовать усвоению других питательных веществ, важных для иммунной функции, таких как медь и фолаты[4691]. Месяц приема цинка, как оказалось, повышает реакцию антител на прививку от столбняка[4692], но даже двухмесячный прием цинка перед прививкой от гриппа не дал никакого эффекта[4693]. Кратковременное применение считается безопасным, но добавки и пастилки с цинком могут вызывать тошноту, особенно если принимать их натощак, и другие желудочно-кишечные симптомы[4694]. Никогда не следует закапывать цинк в нос! В аптеке можно найти всевозможные интраназальные цинковые гели, спреи и тампоны, однако их применение связано с потенциально необратимой потерей обоняния[4695].

Заметим, что у того случая, что я упомянул выше, был счастливый конец: трехлетняя девочка победила свой рак, у нее не было рецидива, и она выросла и стала ученым[4696].

Вакцины

Вакцины считаются одним из величайших достижений здравоохранения прошлого века[4697]: они позволили искоренить оспу, от которой погибли сотни миллионов людей, и значительно сократить число других серьезных заболеваний, таких как корь и полиомиелит[4698]. По сей день считается, что вакцины ежегодно спасают миллионы жизней[4699].

Более 90 % американских детей получают обычные детские прививки: от полиомиелита и MMR, однако большинство взрослых не получают полный набор рекомендованных прививок для взрослых. Если предположить, что вы сделали все прививки в детстве (и не принимать во внимание любые чрезвычайные ситуации, связанные с пандемией), то Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) рекомендуют всем взрослым делать ежегодную прививку от гриппа, каждые 10 лет – прививку от столбняка (хотя Всемирная организация здравоохранения не считает это необходимым), в возрасте 50 лет – прививку от опоясывающего лишая[4700], а в возрасте 65 лет – прививку от пневмонии. Некоторым группам населения необходимы другие прививки, например вакцинация против гепатита А для бездомных, людей с хроническими заболеваниями печени или серия прививок против гепатита В для медицинских работников и лиц, находящихся в местах лишения свободы[4701]. Индивидуальный график вакцинации можно узнать у своего медицинского работника.

Насколько безопасны вакцины? В систематическом обзоре и метаанализе, проведенном в 2021 году корпорацией RAND, было проанализировано более 50 тысяч ссылок и сделан вывод, что обычные прививки можно считать безопасными, с редкими серьезными побочными эффектами[4702], такими как тяжелые аллергические реакции у 1–10 человек на миллион. Преходящие аутоиммунные синдромы (синдром Гийена – Барре и иммунная тромбоцитопеническая пурпура) встречаются примерно у 1–3 человек на миллион и у 10–30 человек на миллион при вакцинации против гриппа и MMR соответственно[4703].

Ежегодно от гриппа обычно умирает от 4 до 20 тысяч американцев[4704], хотя число погибших в сезон гриппа 2017–2018 годов оценивается в 80 тысяч человек, что делает его одним из самых смертоносных за последние полвека[4705]. Большинство госпитализаций и 90 % смертности от гриппа приходится на людей в возрасте 65 лет и старше[4706]. Смертность от гриппа в возрасте 75 лет и старше в 50 раз выше, чем у людей моложе 65 лет. Тем не менее CDC рекомендует всем, начиная с полугодовалых младенцев, ежегодно делать плановую прививку от гриппа[4707], хотя бы для того, чтобы предотвратить передачу инфекции более уязвимым людям[4708]. Как я уже говорил, жестокая ирония заключается в том, что пожилые люди – те, кто больше всего нуждается в защите, – получают менее надежную защиту от гриппа в связи с ослаблением иммунитета с возрастом[4709].

В зависимости от сезона вакцинация обычно снижает риск заболеть гриппом примерно на 40–50 %[4710]. Таким образом, мы можем с умеренной долей уверенности сказать, что у здоровых молодых людей риск заболеть гриппом снижается с 2 % в год до чуть менее 1 %[4711]. Среди пожилых людей можно добиться аналогичного относительного снижения риска – с 6 до 2,4 %, но поскольку риск выше, а последствия более серьезные, то и абсолютная польза будет выше[4712].

В Северном полушарии сезон гриппа может начинаться уже в сентябре и заканчиваться в марте[4713]. Проблема слишком ранней вакцинации заключается в том, что иммунитет может ослабнуть еще до окончания сезона, особенно у пожилых людей[4714]. CDC рекомендует постараться привиться до конца октября, но лучше сделать прививку в любое время в течение всего гриппозного сезона, чем не делать вообще[4715].

Да, вакцина против гриппа может вызвать синдром Гийена – Барре – аутоиммунную атаку на нервы, в результате которой человек может быть парализован на несколько недель, но и грипп способен сделать то же[4716]. Как я уже упоминал, на один миллион прививок приходится всего лишь 1–3 случая заболевания синдромом Гийена – Барре, в то время как на один миллион случаев заболевания гриппом приходится около 17 дополнительных случаев[4717]. Таким образом, вероятность временного паралича от гриппа гораздо выше, чем от прививки от гриппа, но поскольку для предотвращения одного случая гриппа требуется вакцинировать около 30 пожилых людей, то можно предположить, что прививка[4718] все же повысит общий риск заболевания синдромом Гийена – Барре. Однако прививки от гриппа рекомендуются не для того, чтобы снизить риск развития редкого аутоиммунного синдрома, а для того, чтобы уменьшить общие – потенциально разрушительные – последствия гриппа, выходящие за рамки только респираторной инфекции.

В течение недели после подтвержденного заражения гриппом риск сердечного приступа возрастает в 6 раз[4719]. Воспаление, вызванное инфекцией, может дестабилизировать атеросклеротические бляшки, сузить артерии и сделать кровь более склонной к тромбообразованию[4720]. Получается, прививки от гриппа спасают жизни, защищая от нескольких различных рисков? У тех, кто делает прививку от гриппа, действительно меньше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний в данном году, а также от всех причин, вместе взятых[4721]. Другими словами, те, кто регулярно делает прививки от гриппа, живут в среднем дольше. Но кто чаще других делает прививки от гриппа? Белые, женатые некурящие люди, принадлежащие к более высокому социальному классу, имеющие более высокий уровень образования, более высокий доход и медицинскую страховку[4722]. Нельзя сказать, что это действительно причина и следствие, пока не проведешь проверку.

Было проведено четыре рандомизированных контролируемых исследования, в которых прививки от гриппа сравнивались с плацебо, и в целом вероятность смерти от сердечно-сосудистых заболеваний у тех, кто делал настоящие прививки, была на 56 % ниже, а от всех причин, вместе взятых, – на 47 % ниже. Таким образом, прививки от гриппа действительно могут стать незаменимым средством спасения жизни. Свидетельствуют ли данные наблюдений о снижении числа смертей по всем направлениям, включая даже тех, у кого ранее не было сердечно-сосудистых заболеваний[4723], – пока неизвестно[4724],.

Учитывая преимущества вакцинации, преодолеть нерешительность в отношении вакцин должно быть не сложнее, чем исправить дезинформацию, но к сожалению, правда о вакцинах может привести к обратному результату. Развенчание мифа о том, что инактивированные прививки от гриппа (такие прививки делают пожилым людям) могут вызвать грипп, удивительным образом снижает вероятность того, что люди будут делать прививки[4725]. Аналогично опровержение ложных утверждений о том, что вакцины MMR вызывают аутизм[4726] или что прививка от коклюша имеет множество побочных эффектов, парадоксальным образом делает людей менее склонными к вакцинации[4727]. Исследователи делают вывод, что «разоблачение ложных заявлений о вакцинах, возможно, не является эффективным подходом к пропаганде вакцинации»[4728].

«Пневмонию вполне можно назвать другом пожилых людей, – писал «отец современной медицины» сэр Уильям Ослер[4729] в 1898 году. – Острое, короткое и редко болезненное заболевание избавляет стариков от “медленного разложения”, которое так огорчает их самих и их друзей»[4730]. Считалось, что пневмония милосердно убивает тех, кто все равно скоро умрет, но в результате потенциально более длительной и мучительной болезни. Однако в наши дни вероятность смерти здоровых пожилых людей, госпитализированных с пневмонией, в течение последующих 2 лет не намного выше, чем у молодых людей в аналогичной ситуации. Тем не менее из-за сопутствующих заболеваний в пожилом возрасте пневмония является четвертой основной причиной смерти в мире[4731] и девятой – в США[4732].

Наиболее распространенной причиной внебольничной пневмонии (в отличие от внутрибольничной) является бактерия, известная как пневмококк (Streptococcus pneumoniae)[4733]. Помимо пневмонии, пневмококк может вызывать инфекции внутреннего уха, синусит и конъюнктивит. Серьезная ситуация возникает, когда он проникает в кровь, это может привести к менингиту (инфекции головного мозга), эндокардиту (инфекции клапанов сердца) или сепсису (опасному для жизни нарушению функций органов, вызванному заражением крови).

К счастью, у нас есть вакцины против пневмококка. Первая вакцина была разработана более века назад, но после открытия пенициллина вышла из употребления, и стало считаться, что антибиотики устранят угрозу[4734]. К сожалению, в наши дни до 40 % пневмококковых инфекций устойчивы хотя бы к одному антибиотику[4735], и, несмотря на наши чудодейственные препараты, смертность от инвазивного пневмококка у пожилых людей составляет около 15–30 %[4736]. По данным рандомизированных контролируемых исследований, пневмококковые вакцины снижают риск заболевания пневмококковой пневмонией у лиц старше 65 лет на 64 % и, что еще более важно, риск инвазивного пневмококкового заболевания – на 73 %[4737]. Как и в случае вакцины против гриппа, популяционные исследования показали, что вакцины против пневмонии снижают риск сердечных приступов и общий риск смерти, однако, в отличие от вакцины против гриппа, рандомизированные контролируемые исследования, подтверждающие эти преимущества, не проводятся[4738].

Основной проблемой, препятствующей распространению вакцинации против опоясывающего лишая, является недостаточная информированность об этом заболевании[4739]. Опоясывающий лишай вызывается реактивацией вируса ветряной оспы в позднем возрасте. После того как организм побеждает ветряную оспу, вирус прячется в спинном мозге, ожидая возможности нанести новый удар[4740]. Когда защитные силы организма ослабевают, вирус может вырваться наружу, пройдя по нерву, ответвляющемуся от спинного мозга, и образовать на коже волдыри в виде характерного пояса, не пересекающего среднюю линию[4741]. (И сам опоясывающий лишай (shingles), и название вируса – zoster — происходят от латинского и греческого слов, означающих, соответственно, «пояс»[4742].)

Опоясывающий лишай может быть очень болезненным и оставлять после себя рубцы или пятна, но обычно он проходит сам по себе через несколько недель. Однако примерно у 30–50 % заболевших опоясывающим лишаем возникает «постгерпетическая невралгия» – постоянная боль, которая может длиться год и более, а иногда и вовсе становится изнурительной. Обычно эта болезнь поражает нервы вокруг туловища, но в 10–25 % случаев она может возникнуть на лице и привести к постоянной слабости лицевых мышц, потере слуха или слепоте[4743]. И более того, опоясывающий лишай увеличивает вероятность инсульта в 5 раз в течение нескольких последующих недель[4744]. Риск постепенно снижается в течение последующих 6–12 месяцев[4745].

Удивительно, что об этом мало кто знает, ведь риск заболеть опоясывающим лишаем в течение жизни составляет 30 %, то есть почти каждый третий из нас когда-нибудь им заболеет. У молодых людей вероятность заболеть ежегодно составляет примерно один шанс на тысячу, тогда как у пожилых людей она возрастает до одного на 100 случаев в год. Таким образом, в США ежегодно регистрируется около миллиона случаев заболевания опоясывающим лишаем[4746]. К счастью, существует вакцина против опоясывающего лишая.

Первый препарат (Zostavax), использующий живой ослабленный штамм вируса, появился в 2006 году. Однако его эффективность составляла лишь около 50 % и его нельзя было вводить людям с ослабленным иммунитетом, например ВИЧ-инфицированным или принимающим иммуносупрессивные препараты. Однако в 2017 году была утверждена рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая (Shingrix) с эффективностью 90–97 % для предотвращения вспышки заболевания. Она требует двух отдельных инъекций с интервалом в 2–6 месяцев[4747]. Кроме того, примерно в 10 % случаев она может вызывать преходящие системные симптомы, такие как мышечные боли, усталость, головная боль, повышение температуры и озноб[4748]. Однако Shingrix считается настолько более эффективной вакциной, что ее рекомендуют всем, начиная с 50 лет, даже если ранее вы были привиты Zostavax[4749]. Учитывая, что новой вакцине чуть более 5 лет, мы пока не располагаем данными о безопасности и эффективности в более длительной перспективе – они продолжают поступать[4750], – но пока все хорошо[4751]. Мне недавно исполнилось 50 лет, и я сразу встал в очередь на прививку.

Остеоартроз, наиболее распространенное заболевание суставов в мире[4752], развивается, когда хрящ, покрывающий суставные поверхности, разрушается быстрее, чем организм успевает его нарастить[4753]. Остеоартрит, которым страдают более 20 миллионов американцев, является наиболее частой причиной физической инвалидности среди пожилых людей. Средний возраст постановки диагноза – 55 лет[4754], наиболее распространенным симптомом является боль, чаще всего в коленях, кистях, бедрах и позвоночнике[4755]. В США остеоартроз развивается в течение жизни у 40 % мужчин и 47 % женщин[4756].

Таблетки

Ацетаминофен (тайленол) широко рекомендуется в качестве обезболивающего средства первой линии при остеоартрите[4757], но это напрасно[4758]. Почему? Потому что он не работает. Хотя ацетаминофен может обеспечить статистически значимое ослабление боли и физической функции по сравнению с плацебо, это улучшение не является клинически значимым – всего 3 балла по стобалльной шкале боли по сравнению с плацебо[4759]. Минимальное изменение, считающееся клинически значимым, составляет 10 баллов[4760]. Это не означает, что тайленол не работает: он может снижать уровень боли на 26 баллов. Но он просто не работает по сравнению с плацебо – сахарной таблеткой, которая сама по себе снижает уровень боли на 23 балла.

Передозировка ацетаминофена является основной причиной внезапной печеночной недостаточности[4761], но даже в рекомендованных дозах он все равно может вызвать повреждение печени. Хотя ацетаминофен, безусловно, безопаснее большинства безрецептурных и рецептурных обезболивающих таблеток[4762], у тех, кто принимает его при таких заболеваниях, как остеоартрит, вероятность развития нарушений функции печени почти в 4 раза выше по сравнению с плацебо[4763].

Традиционно считалось, что остеоартроз – это типичное заболевание «из-за износа»[4764], но теперь мы знаем, что в развитии заболевания значительную роль играет воспаление[4765]. Тогда что насчет противовоспалительных препаратов? Большинству пациентов с остеоартритом в США назначаются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)[4766]. К сожалению, врачи первичного звена часто недостаточно осведомлены о желудочно-кишечных, сердечно-сосудистых и почечных рисках, связанных с ними[4767].

Побочные эффекты от приема НПВС могут быть одной из причин сокращения продолжительности жизни больных остеоартрозом. Эти препараты действительно помогают при болях при остеоартрозе[4768], но у 10–30 % людей, регулярно принимающих НПВС, развивается язва желудка[4769]. Кроме того, НПВС повышают вероятность сердечного приступа примерно на 50 %[4770], что означает один дополнительный сердечный приступ на 100–200 человек, принимающих их ежегодно[4771], и, по-видимому, удваивают риск внезапного повреждения почек у людей старше 50 лет[4772]. Риски в пожилом возрасте настолько велики, что Американское гериатрическое общество рекомендует опиоидные препараты вместо НПВС для лечения хронической боли у лиц старше 75 лет[4773].

Сердечно-сосудистый, почечный и желудочно-кишечный риски у ибупрофена и напроксена одинаковы[4774]. Целекоксиб, отпускаемый только по рецепту, имеет сходный с обоими препаратами сердечно-сосудистый риск, но, по-видимому, вызывает меньше проблем с почками, чем ибупрофен, и имеет значительно меньший желудочно-кишечный риск, чем любой из безрецептурных препаратов[4775]. Учитывая опасность этих препаратов, общее мнение таково: если их применение считается необходимым, следует принимать минимальную эффективную дозу в течение как можно более короткого времени[4776].

Гели для наружного применения

Лучшим фармакологическим средством могут быть местные НПВС[4777], которые только что стали доступны без рецепта в США в 2020 году[4778]. Они, по-видимому, обладают сходной с пероральными НПВС эффективностью в отношении обезболивания[4779] и более высоким профилем безопасности, поскольку имеют меньшую системную абсорбцию[4780]. Гели могут вызывать легкие кожные реакции, но, по-видимому, не повышают риск развития желудочно-кишечных заболеваний больше, чем плацебо[4781]. Они также представляются более безопасными с точки зрения почечного[4782] и сердечно-сосудистого риска[4783].

Инъекции

Буква «Н» в аббревиатуре НПВС означает «нестероидные», это отличает их от противовоспалительных стероидов, например кортизона, которые можно вводить непосредственно в сустав. По результатам обследования полумиллиона пациентов с остеоартритом коленных суставов, проведенного программой Medicare, около трети из них получали по крайней мере одну инъекцию кортикостероидов[4784]. В краткосрочной перспективе это может помочь справиться с болью[4785], но в долгосрочной перспективе ухудшает состояние[4786].

У пациентов, получающих инъекции стероидов, в конечном счете может наблюдаться усиление боли, скованности, что приводит к потере трудоспособности, ускорению разрушения сустава и прогрессированию состояния вплоть до необходимости операции по тотальному эндопротезированию коленного сустава[4787]. Возможны остеонекроз (гниение кости) и быстрое разрушение сустава[4788]. В рандомизированном контролируемом исследовании было выявлено, что инъекции стероидов для больных остеоартритом коленного сустава в течение 2 лет привели к значительно большей потере объема хряща и, как ни странно, принесли облегчение не больше, чем инъекции плацебо с физраствором (по сути, водой)[4789]. Это исследование, возможно, стало «последним гвоздем в крышку гроба» этой практики[4790].

О других инъекциях можно узнать в ролике see.nf/injections. Подводя итог: ни гиалуроновая кислота, ни PRP (богатая тромбоцитами плазма – или, возможно, более точно, богатое прибылью плацебо) «не могут быть рекомендованы»[4791].

Хирургия

В 2003 году в журнале New England Journal of Medicine было опубликовано смелое исследование самой распространенной ортопедической операции – артроскопической операции на коленном суставе. Миллиарды долларов тратятся на введение хирургических инструментов в коленные суставы и иссечение поврежденных тканей при остеоартрите и травмах колена, но работает ли эта процедура на самом деле? Страдающие от боли в коленях были рандомизированы для проведения реальной операции по сравнению с мнимой операцией, в ходе которой врачи вскрывали коленные суставы и делали вид, что проводят процедуру, брызгая физраствором, но на самом деле ничего не делали в суставе[4792].

Это испытание вызвало мощный резонанс. Как можно рандомизировать людей для проведения ложной операции? Профессиональные медицинские ассоциации ставили под сомнение этичность хирургов и разумность пациентов, согласившихся принять участие в испытании[4793]. Но угадайте, что произошло? Пациентам, перенесшим операцию, стало лучше – так же как и пациентам, перенесшим фиктивную операцию[4794]. Фактически операции не дали никакого эффекта. В настоящее время хирургия вращательной манжеты плеча переживает тот же кризис доверия[4795].

Хирургические исследования долгое время высмеивались[4796], поскольку большинство рецензированных хирургических публикаций были просто наполнены демонстрацией отдельных случаев или изложением профессиональных мнений. В отличие от лекарственных препаратов, безопасность и эффективность которых должна быть доказана, к новым хирургическим процедурам таких требований нет, и они могут внедряться без надзора со стороны регулирующих органов. Только примерно каждая пятая хирургическая ортопедическая операция подтверждается хотя бы одним хорошим рандомизированным контролируемым исследованием, доказывающим, что она превосходит нехирургическую альтернативу[4797]. В 53 исследованиях, в которых всевозможные операции сравнивались с фиктивными операциями, большинство операций оказались неэффективными, поскольку не сумели победить плацебо[4798].

Последующий систематический обзор и метаанализ артроскопических операций у пациентов среднего и старшего возраста с болями в колене, с остеоартритом или без него показал, что польза операций может оказаться небольшой или даже вовсе незначительной, а вред от операции нельзя игнорировать. К осложнениям артроскопической хирургии относятся тромбы (глубокие венозные тромбозы), которые возникают в одном случае из двухсот пятидесяти процедур; тромбы могут попасть в легкое, вызвать инфекцию и, крайне редко, привести к смерти[4799]. Особенно трагично то, что пациенты с остеоартрозом, перенесшие артроскопическую операцию, в 3 раза чаще подвергались тотальному эндопротезированию коленного сустава в течение последующих 9 лет[4800].

Плацебо

В общем, артроскопическая хирургия работает. Просто она работает не лучше, чем фейковая хирургия[4801]. Люди чувствуют себя лучше в любом случае, что, возможно, объясняет, почему хирургию называют «абсолютным плацебо». Итак, артроскопическая хирургия работает так же, как поход к знахарю. В ней даже есть много одинаковых компонентов: путешествие к месту исцеления, пост, помазание очищающей жидкостью (подготовка кожи) перед приемом целителя в маске[4802].

Подсчитано, что при различных методах лечения остеоартроза около 75 % облегчения боли, 71 % улучшения функции и 83 % улучшения скованности обусловлены эффектом плацебо[4803]. Это привело к распространению всевозможных фиктивных методов лечения, таких как низкодозная лучевая терапия, предполагающая импульсное облучение сустава, равное по дозе облучения 60 тысячам рентгеновских снимков грудной клетки[4804]. Этот метод лечения действительно работает, особенно в том случае, если оборудование скрытно выключить и включить запись звука работающего аппарата[4805].

Эффект плацебо широко изучается в литературе. Достаточно трудно поверить, что сахарная таблетка может иметь клинический эффект, но это только начало. Прием двух сахарных таблеток оказывает более сильный эффект, чем прием одной[4806], а зеленые и синие сахарные таблетки оказывают иное действие, чем красные и оранжевые[4807]. Сахарные таблетки с надписью Bayer aspirin помогают от головной боли сильнее, чем таблетки с надписью generic aspirin[4808], что не так уж удивительно, ведь пациенты, которым сказали, что их таблетки получены за полную стоимость, чувствовали, что они работают лучше, чем те, кому сказали, что они получены со скидкой[4809]. А укол лучше, чем таблетка[4810].

Сила плацебо при инъекции настолько велика, что, как это ни невероятно, инъекции плацебо больным остеоартрозом дают клинически значимое облегчение боли на 3 месяца и клинически значимое улучшение функции и скованности на 6 месяцев[4811]. Таким образом, возникает так называемый парадокс эффективности. Инъекции гиалуроновой кислоты не назначаются, потому что они не выигрывают у плацебо, в то время как НПВС назначаются, потому что они действительно оказывают реальное действие, выходящее за рамки эффекта плацебо. Поскольку иглы обладают большим эффектом плацебо, чем таблетки, инъекции гиалуроновой кислоты в суставы – лечение, которое не рекомендуется, – работают лучше, чем рекомендуемый и, вероятно, к тому же более безопасный прием таблеток НПВС[4812]! Так почему бы просто не втыкать иглы в людей, если это так хорошо работает? Мы так и делаем. Это называется акупунктурой.

На самом деле существует способ проверить акупунктуру на плацебо. Существуют «мнимые акупунктурные приборы», которые выглядят и ощущаются точно так же, как настоящие акупунктурные иглы. Однако на самом деле кончик иглы затуплен и втягивается в полый стержень, и в результате невозможно определить, проводится настоящая акупунктура или ее имитация, где вообще нет никакой «пунктуры», или прокола[4813].

Что же получается, если испытать акупунктуру на артрозе коленного сустава? Она работает! Но и поддельное иглоукалывание тоже работает. Именно поэтому Американская академия хирургов-ортопедов дает настоятельную рекомендацию не применять ее[4814]. Тем не менее, если иглоукалывание «работает» и относительно безопасно, почему бы его не проводить?

По оценкам, только от побочных эффектов рецептурных препаратов ежегодно погибает более 100 000 американцев, что делает лекарства одной из основных причин смерти[4815]. Что бы вы ни думали о врачах, назначающих плацебо, они, по крайней мере, не убивают людей. Если существуют такие заболевания, как остеоартрит, при которых доказана эффективность плацебо, то почему бы врачам не обманывать пациентов, назначая их?

Они так и делают.

Различные опросы медицинских работников показали, что от 17 до 80 % врачей и от 51 до 100 % медсестер давали пациентам «чистые» плацебо, то есть не просто выписывали фейковые антибиотики, например, от простуды, а действительно проводили заведомо ложное лечение, например делали инъекцию физраствора[4816]. На рынке существуют всевозможные плацебо, которые можно даже купить, например Obecalp[4817] (я не шучу!).

Первым, кто защищал медицинскую ложь, был Платон, который писал в «Республике»: «Богам ложь по существу бесполезна, людям же она полезна в виде лечебного средства»[4818]. Томас Джефферсон называл ее «благочестивым мошенничеством»[4819]. В медицинской литературе его называют «скромным обманом». В то время как одни врачи осуждают плацебо как шарлатанство[4820], другие, особенно в отношении остеоартрита, спрашивают: «Почему бы не использовать это в наших интересах?»[4821]. The American Journal of Medicine опубликовал обзор «Этика и практика плацебо-терапии», в котором утверждается, что «обман абсолютно морален, если он используется для блага пациента». Автор задается вопросом, почему «обитатели башен из слоновой кости осуждают использование плацебо». Однако некоторые пациенты могут быть очень чувствительны, предупреждается в обзоре, поэтому им «никогда не следует говорить, что их драгоценное лекарство было обманом»[4822].

Снижение веса

Исследования близнецов показывают, что примерно половина риска развития остеоартроза обусловлена генетически[4823]. Что же делать с другой половиной? К счастью, существуют успешные методы лечения, не применяющие капсулы, иглы, скальпели и обман.

Ожирение может быть основным модифицируемым фактором риска развития остеоартроза[4824], это позволяет объяснить, почему при изучении тысяч скелетных останков – от доисторических охотников-собирателей до современных городских жителей – за последние полвека был выявлен резкий рост заболеваемости. По сравнению с людьми со здоровым весом (ИМТ < 25) частота развития остеоартроза коленного сустава в 3 раза выше среди людей с ожирением 1-й степени (ИМТ ≥ 30) и в 5 раз выше среди людей с ожирением 2-й степени (ИМТ ≥ 35)[4825]. Жировая ткань в целом[4826] и даже непосредственно внутри наших суставов – например, в жировой подушке под коленной чашечкой – может быть источником провоспалительных химических веществ, которые усиливают деградацию хряща[4827].

Снижение веса всего на полкилограмма в год в течение 10 лет может уменьшить вероятность развития остеоартроза более чем на 50 %[4828]. МРТ-исследования показывают, что даже 5 %-ное снижение веса у людей с избыточным весом может значительно уменьшить степень дегенерации хряща[4829]. Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/kneereplacement, страдающие остеоартритом люди с ожирением, которым удалось похудеть, улучшили функцию коленей настолько же, насколько и те, кто перенес операцию на колене, и сделали это всего за 8 недель. Исследователи пришли к выводу, что потеря 10 килограммов жира «может рассматриваться как альтернатива эндопротезированию коленного сустава»[4830].

Это особенно важно, если учесть, что почти каждый двухсотый пациент, перенесший эндопротезирование коленного сустава, умирает в течение 3 месяцев после операции. Ежегодно в США выполняется около 700 000 таких операций. Учитывая широкую популярность этой операции, редактор одного из ортопедических журналов предположил, что «люди, рассматривающие эту операцию, не принимают в расчет возможность того, что она может их убить»[4831].

Физические нагрузки

Курильщики, как правило, более стройные, чем некурящие[4832], что может объяснить, почему в некоторых исследованиях была обнаружена защитная связь между остеоартрозом и потреблением табака[4833]. Однако курильщики, страдающие остеоартрозом, как правило, испытывают более сильные боли и теряют больше хрящевой ткани, чем некурящие[4834]. Как ни странно, еще одно возможное объяснение более низкой частоты остеоартроза среди курильщиков заключается в том, что они реже занимаются спортом[4835].

Спортивные травмы коленей являются хорошо известным фактором риска развития остеоартроза в более позднем возрасте[4836]. С другой стороны, гиподинамия тоже подвергает колени риску – не только потому, что ослабленные мышцы делают суставы менее устойчивыми, но и потому, что хрящ также подчиняется известному правилу: «используй, или потеряешь». У людей с парализованными ногами наблюдается заметное истончение хряща в коленях[4837], в то время как у людей, выполняющих упражнения с отягощениями, хрящ может быть толще[4838]. Как бездействие, так и чрезмерная активность могут быть вредными[4839].

Что можно сказать о физических упражнениях в качестве лечения? Проведено четыре десятка рандомизированных контролируемых исследований физических упражнений при остеоартрозе коленного сустава, в которых приняли участие тысячи пациентов[4840]. Упражнения оказались настолько стабильно эффективными для снятия болевого синдрома, что некоторые ученые высказали мнение о том, что новые подтверждения этому факту не нужны[4841]. Исследования, сравнивавшие высокую и низкую интенсивность аэробных упражнений или упражнений на сопротивление, показали, что интенсивность не имеет значения, а вот частота – имеет. Наиболее эффективными оказались программы, требующие не менее трех занятий в неделю, с использованием упражнений на проработку четырехглавых мышц[4842]. Несмотря на то что большинство исследований были краткосрочными[4843], были отмечены клинически значимые улучшения по крайней мере через год, при этом не было зарегистрировано никаких побочных эффектов[4844]. В национальных и международных рекомендациях по лечению остеоартроза подчеркивается важность контроля веса и физических упражнений[4845]. А что насчет диеты?

Диета

Считается, что наиболее эффективное лечение остеоартроза включает в себя «оптимальное питание». В качестве яркого примера авторы обзора журнала Arthritis приводят исследование от China-Cornell-Oxford Project, полное название которого – «China-Oxford-Cornell Study on Dietary, Lifestyle and Disease Mortality Characteristics in 65 Rural Chinese Counties» – крупного исследования, обобщенного главным исследователем Т. Колином Кэмпбеллом – тем самым доктором Кэмпбеллом, который ввел термин «цельное питание, растительная диета» в популярной книге «Китайское исследование»[4846] (The China Study)[4847]. Какие у нас есть доказательства того, что растительная диета может помочь?

Исследование Национального института здравоохранения по борьбе с остеоартритом (National Institutes of Health Osteoarthritis Initiative), крупнейшее в истории проспективное исследование пациентов с остеоартритом, проводившееся в течение длительного времени, показало, что более высокое потребление жиров связано с ускоренным прогрессированием заболевания (что определяется по потере хряща на рентгенограмме)[4848]. Однако при дальнейшем анализе выяснилось, что риск повышают только насыщенные жиры, которые содержатся в основном в мясе, молочных продуктах и «мусорной» пище, а не мононенасыщенные и полиненасыщенные жиры, содержащиеся в орехах, семечках и растительных маслах[4849]. Нанесение капель насыщенного жира на клетки человеческого хряща в чашке Петри приводит к усилению деградации хрящевого матрикса[4850]. Аналогичное действие in vitro оказывает холестерин[4851].

Как насыщенные жиры[4852], так и холестерин в рационе[4853] ускоряют прогрессирование остеоартрита, вызванного травмой, у мышей. Однако даже без травмы насыщенный жир может вызывать типичные остеоартритоподобные поражения коленных суставов у крыс[4854]. А как у людей? У страдающих остеоартрозом, как правило, повышен уровень холестерина в крови[4855], а также в суставах, в суставной жидкости[4856] и в хряще[4857]. Было показано, что воздействие холестерина на хрящ человека усиливает воспалительную дегенерацию[4858], что, возможно, объясняет, почему чем выше уровень холестерина у человека, тем тяжелее протекает его заболевание[4859].

Так может ли помочь снижение уровня холестерина с помощью статинов? Данные неоднозначны[4860]. Некоторые исследования показывают, что статины помогают[4861], [4862], другие не выявили взаимосвязи[4863], [4864], а третьи указывают на то, что статины могут ухудшить ситуацию[4865], [4866]. Авторы метаанализа предполагают, что побочные эффекты статинов в виде мышечной слабости и боли могут маскировать положительное действие снижения уровня холестерина, которое проявляется в виде уменьшения симптомов остеоартрита[4867]. Что касается здоровой растительной диеты, то она может одновременно и снизить уровень холестерина в течение одной недели – в той же мере, в какой снижает его начальная доза статинов[4868], и нормализовать артериальное давление, и способствовать снижению веса[4869]. Но существует ли прямое воздействие диеты на остеоартрит?

В исследовании, проведенном в Мичиганском государственном университете, мужчины и женщины, страдающие остеоартритом, были разделены на две группы: одна следовала диете на основе цельного растительного сырья, другая продолжала вести обычный образ жизни. По сравнению с контрольной группой у группы, придерживающейся растительной диеты, в течение одной недели значительно улучшились физические функции и показатели энергии/жизнеспособности, а в течение двух недель значительно уменьшились болевые ощущения. Конечно, многие также сбросили вес, но улучшения были отмечены даже у тех, с кем этого не произошло. Поскольку контрольная группа не делала ничего особенного, нельзя исключить эффект плацебо, но учитывая дополнительные преимущества, растительное питание, возможно, стоит попробовать[4870].

Исследователи предполагают, что польза растительной пищи от боли может быть связана с уменьшением потребления арахидоновой кислоты – провоспалительных омега-6 жирных кислот[4871], содержащихся в основном в яйцах и курице[4872]. НПВС, такие как аспирин, уменьшают боль, блокируя каскад медиаторов воспаления, образующихся в нашем организме из арахидоновой кислоты[4873]. Считается, что если сократить потребление курицы и яиц, то в организме будет вырабатываться меньше вызывающих боль соединений[4874]. (Птицеводы предложили провести генетические манипуляции с курами, чтобы в их мышцах содержалось меньше арахидоновой кислоты, с целью снизить риск для здоровья человека, но эта идея пока не реализована[4875].)

А может быть, за быстрое облегчение боли ответственна противовоспалительная природа растительной пищи[4876]? Провоспалительная пища ассоциируется с более интенсивной болью при остеоартрите[4877], а также с повышенным риском развития этого заболевания[4878]. А что насчет клетчатки, самого противовоспалительного компонента рациона[4879]? Как известно, когда мы съедаем на ужин, например, цельный ячмень, наши полезные кишечные бактерии завтракают им на следующее утро, и в кровь попадает короткоцепочечная жирная кислота бутират[4880], которая оказывает широкий спектр противовоспалительных эффектов[4881]. Было показано, что нанесение капель бутирата на хрящевые ткани, взятые у тех, кто подвергся операции по замене суставов, значительно подавляет воспалительную потерю хряща in vitro[4882].

В исследовании «Потребление богатой клетчаткой пищи и траектория боли в коленном суставе» около 5000 мужчин и женщин наблюдались в среднем в течение 8 лет. Ученые обнаружили, что у тех, кто получал хотя бы рекомендуемый минимум клетчатки – около 25 г в день, риск развития умеренной или сильной боли в колене со временем был значительно ниже[4883]. Более того, было обнаружено, что более высокое потребление клетчатки связано с более низким риском развития симптоматического остеоартрита[4884]. Дополнительная клетчатка защищает мышей от остеоартрита[4885], но этот метод еще не прошел интервенционных испытаний на людях[4886].

В воспалении суставных поверхностей и потере хряща могут быть виноваты и свободные радикалы[4887]. В обсервационных исследованиях отмечалась корреляция между более высоким потреблением некоторых антиоксидантов и меньшей распространенностью дефектов хряща или незначительным прогрессированием остеоартроза[4888], но при испытании антиоксидантных добавок результаты были в основном неутешительными[4889]. (Однако они не ухудшили ситуацию, как это сделал витамин С в эксперименте с остеоартритом на животных[4890].)

С другой стороны, было обнаружено, что добавление зеленого чая в воду для питья мышей снижает частоту возникновения артрита[4891] и замедляет прогрессирование остеоартрита[4892]. Он также способен защищать эксплантаты человеческого хряща in vitro[4893]. Первое и единственное на сегодняшний день клиническое исследование было опубликовано в 2016 году. Пациенты с остеоартрозом коленного сустава были разделены на группы: одна пила три чашки зеленого чая в день в сочетании с НПВС, другая только принимала препарат[4894]. Через 4 недели в «группе зеленого чая» было отмечено значительное улучшение симптомов остеоартроза, особенно касающихся физической функции. К сожалению, это было открытое исследование, то есть участники знали, в какой группе они находятся, поэтому эффект плацебо нельзя сбрасывать со счетов[4895]. Аналогичным образом, те, кто пил по две чашки чая с мятой в день в течение 16 недель, сообщили об улучшении симптомов остеоартрита, но опять же, при отсутствии плацебо-контроля мы не можем быть уверены в том, что эффект был реальным[4896].

В связи с остеоартрозом изучались также безалкогольные напитки и молоко. Независимо от массы тела потребление газировки вызывало прогрессирование остеоартроза коленного сустава, но только у мужчин, что ставит эту взаимосвязь под сомнение[4897]. Аналогичным образом молоко показало связь с меньшим прогрессированием заболевания, но только у женщин, хотя сыр в исследовании, проведенном в США, усиливал прогрессирование заболевания[4898]. Однако в голландском исследовании сыр (но не молоко) был назван уменьшающим развитие остеоартроза[4899].

В одном из интервенционных исследований, в котором соевый белок сравнивался с молочным, было показано, что соя превосходит молочный белок, что позволяет предположить, что соевое молоко может быть предпочтительнее для больных остеоартритом, хотя мы не знаем, обусловлено ли это преимуществами сои или потенциальным вредом молочных продуктов[4900]. Ответить на этот вопрос попытались в исследовании, проведенном в Иране. Половина участников, употребляющих молочные продукты и страдающих от остеоартрита, попыталась прекратить употребление молочных продуктов, и у тех, кому это удалось, наблюдалось значительное уменьшение боли в течение 3 недель. (Более строгий дизайн исследования предполагал бы наличие контрольной группы, употреблявшей напиток, неотличимый от молока.)[4901]

Если антиоксиданты в целом играют защитную роль, то как насчет ягод? Клубника снижает уровень циркулирующего в крови медиатора воспаления, известного как фактор некроза опухоли, но это не обязательно приводит к клиническому улучшению состояния[4902]. Например, вишневый сок может снизить уровень С-реактивного белка, еще одного признака воспаления, но он не помог при остеоартрите[4903]. Терпкий вишневый сок «облегчил симптомы», но не в большей степени, чем плацебо-напиток без вишни. Вишня может помочь при подагре, другом виде артрита, но не при остеоартрите[4904]. Гранаты полезны при ревматоидном артрите[4905], но результаты группы, употреблявшей гранатовый сок при остеоартрите, не превзошли результаты контрольной группы, которая ничего специально не делала[4906], хотя экстракты граната, как оказалось, защищают хрящ в чашке Петри[4907].

Гранатовый сок не снижает уровень С-реактивного белка в крови[4908], а вот клубника – снижает. Когда люди, страдающие диабетом, в течение 6 недель ели клубнику, у них не только улучшилось состояние, но и снизился на 18 % уровень С-реактивного белка [4909]. Клубника способна уменьшать количество генов, вызывающих воспалительные процессы, и тем самым предотвращать развитие предраковых заболеваний[4910]. Полезен даже однократный прием[4911]. Так может ли клубника ослабить боль и воспаление при подтвержденном остеоартрите коленного сустава? Да.

Одна группа, состоящая из мужчин и женщин с ожирением, страдающих остеоартритом, в течение 12 недель получала сублимированный порошок клубники, эквивалентный трем чашкам клубники в день, другая, контрольная группа получала порошок плацебо, похожий на клубничный по цвету и вкусу. В группе, употреблявшей настоящую клубнику, резко снизились маркеры воспаления и значительно уменьшились постоянные, периодические и общие болевые ощущения. В заключение исследователи отметили: «Проведенное нами исследование позволяет предположить, что простое диетическое вмешательство, то есть добавление ягод, может оказать существенное влияние на боль, воспаление и продолжительность жизни взрослых людей с ожирением, страдающих остеоартритом»[4912].

Клубника снижает уровень медиатора воспаления – фактора некроза опухоли (TNF) – в 2 раза[4913]. Однако эффективность клубники может быть и не вызвана этим, поскольку черника также подавляет TNF[4914], но в аналогичном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании остеоартрита она не смогла победить плацебо[4915].

Когда вы думаете о том, какие плоды могут быть полезны при остеоартрозе, то, вероятно, не вспоминаете о шиповнике. Плоды шиповника, которые обычно заваривают, чтобы приготовить терпкий чай, продаются в сушеном виде в больших количествах в магазинах натуральных продуктов.

Было проведено три рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования шиповника для лечения остеоартрита. Сотням мужчин и женщин, страдающих в основном остеоартритом коленного сустава, был предложен прием 5 г в день порошка шиповника, что составляет примерно одну треть чайной ложки, в течение 3–4 месяцев; другим участникам давали плацебо – порошок, похожий на шиповник. У тех, кто принимал настоящий шиповник, наблюдалось значительное уменьшение боли по сравнению с плацебо[4916], близкое к тому, которое наблюдается при приеме НПВС[4917], но без каких-либо побочных эффектов[4918].

А как насчет овощей? Брокколи – один из самых перспективных. Сульфорафан, соединение семейства крестоцветных, которое, как считается, определяет пользу всех видов капусты, защищает хрящи человека от разрушения in vitro, но как узнать, попадает ли сульфорафан в наши суставы[4919]? Это было невозможно до тех пор, пока группа британских исследователей не заставила пациентов, готовящихся к эндопротезированию коленного сустава, есть брокколи в течение 2 недель до операции; во время операции они обнаружили это соединение в синовиальной жидкости (контрольной группе пациентов было рекомендовано избегать крестоцветных овощей)[4920].

Было показано, что сульфорафан уменьшает выраженность остеоартрита у мышей, но только сейчас его тестируют на людях[4921]. В рамках исследования «Брокколи и остеоартрит» (Broccoli in Osteoarthritis (BRIO)) в настоящее время проводится изучение употребления супа из брокколи, и вскоре мы должны получить результаты[4922]. Присутствие брокколи в рационе в течение 10 дней может снизить уровень С-реактивного белка у курильщиков на 40 %, но мы пока не знаем, приведет ли это к уменьшению боли и дисфункции коленного сустава[4923]. Однако есть продукты, которые способны воздействовать на корень заболевания: это имбирь и куркума.

В ролике see.nf/ginger я рассматриваю результаты рандомизированных контролируемых исследований, показавших, что всего лишь восьмая часть чайной ложки порошка имбиря может уменьшить боль при остеоартрите коленного сустава[4924]. Он действует так же, как и ибупрофен[4925], но при этом защищает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта[4926], а не повреждает ее[4927]. Имбирь применяют наружно для лечения больных суставов уже тысячу лет[4928], хотя в единственном на сегодняшний день контролируемом исследовании имбиря для местного применения мужчины прикладывали его кусочки к мошонке. Воспаление яичек проходило в 3 раза быстрее, чем в группе, которая имбирь не использовала[4929].

После того как участники исследования в течение 7 дней ежедневно употребляли по полторы чайные ложки порошка имбиря, ученые взяли у них кровь и проверили ее в чашке Петри. Они обнаружили, что высвобождение медиаторов воспаления, таких как TNF, было подавлено – чего не происходило с кровью, взятой до недельного употребления имбиря. Аналогичное противовоспалительное действие оказывает и пряность куркума, но ее нужно меньше – достаточно всего десятой части чайной ложки в день[4930].

Было проведено 16 рандомизированных контролируемых исследований различных препаратов куркумы для лечения остеоартроза коленного сустава, начиная с дозы, эквивалентной примерно половине чайной ложки в день в течение 16 недель. В 11 исследованиях куркума сравнивалась с плацебо, а в остальных пяти – с НПВС. Экстракты куркумы значительно уменьшали боль в колене и улучшали физическую функцию по сравнению с плацебо и оказывали сходное с НПВС действие, но имели лучший профиль безопасности[4931]. В 2020 году было опубликовано исследование, посвященное местному лечению с применением экстракта куркумы, смешанного с вазелином, в нем сообщалось о значительном уменьшении боли. Это было двойное слепое исследование, но в качестве плацебо использовался обычный вазелин, поэтому различие в цвете, скорее всего, позволило участникам и экспертам определить, кто из них в какой группе[4932]. Так что если вы собираетесь приготовить что-то вроде смузи из тыквы с куркумой, как в моем рецепте на с. 221, вдохновленном окинавской диетой (добавьте молотого имбиря по вкусу), я бы посоветовал пить его, а не втирать.

Аппликации

Мы рассказали о том, как сохранить суставы изнутри, но что можно сделать с ними снаружи?

Семена кунжута, славящиеся только положительными побочными эффектами: улучшением артериального давления, уровня холестерина[4933] и антиоксидантного статуса, – безусловно, стоит попробовать[4934]. О рандомизированном контролируемом исследовании четверти чашки кунжутных семян для лечения остеоартрита читайте на с. 112.

А как насчет кунжутного масла для местного применения? В ходе двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования в одной из больниц Ирана пациенты с травматическими повреждениями конечностей втирали в пораженные конечности смесь кунжутного масла с тахини (пастой из семян кунжута). По сравнению с плацебо, в качестве которого использовалось обычное растительное масло, в группе пациентов, получавших кунжутное масло, наблюдалось быстрое облегчение боли, которое было значительным в течение 48 часов, а кунжутное масло даже помогло предотвратить изменение цвета кожи в результате образования синяков. А как насчет втирания кунжутного масла в коленные суставы, пораженные остеоартрозом?

При сравнении кунжутного масла с ведущим НПВС – 1 % гелем диклофенака натрия, было обнаружено, что кунжутное масло так же эффективно в отношении боли и некоторых показателей функции, но гель с НПВС лучше снижает скованность сустава[4935].

Какие еще методы местного лечения существуют? Исследователи из Турции попробовали рандомизировать людей с остеоартритом кистей рук на применение теплой припарки из льняного семени. Теплую смесь льняного семени и воды наносили на руки участников, затем плотно обматывали марлей и накрывали полотенцем и грелкой на 20–30 минут один раз в день в течение недели. По сравнению с контрольной группой, которая ничего этого не делала, в группе, использовавшей лен, наблюдалось значительное уменьшение боли и улучшение функциональности. Откуда мы знаем, что польза была именно от льна, а не только от тепла и компресса? В исследовании была и третья группа: ей делали горячий компресс без льна. «Группа льна» показала лучшие результаты и по сравнению с «группой горячего компресса»[4936].

А как насчет льняного масла, которое используется в медицине уже более тысячелетия? Сто пациентов с легкой и средней степенью тяжести синдрома запястного канала были рандомизированы двойным слепым методом: изучалась действенность втирания в запястье 5 капель льняного масла в сравнении с плацебо 2 раза в день. По сравнению с теми, кто получал плацебо, в группе, втиравшей льняное масло, наблюдалось значительное улучшение – не только боли и функционального состояния, но и скорости нервной проводимости, что свидетельствует об уменьшении повреждения нервов. И все это при затратах примерно в один доллар в месяц[4937]. Пора натирать льняным маслом артритные колени!

В другом двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом клиническом исследовании участники три раза в день в течение 6 недель втирали в колени по 20 капель льняного масла или плацебо из парафинового масла. И снова льняное масло превзошло плацебо по всем показателям – общим симптомам, боли, качеству жизни, повседневной активности, а также спортивной и оздоровительной функции. Местное применение льняного масла для снятия боли в суставах было рекомендовано в традиционных персидских медицинских текстах, например, в «Каноне медицины»[4938], который был написан примерно в 1012 году[4939]. Потребовалась всего лишь тысяча лет, чтобы это было проверено на практике.

Слава оливкового масла как источника «замечательной противовоспалительной активности» родилась из наблюдения за лабораторными грызунами[4940], однако систематический обзор и метаанализ не выявили его противовоспалительного действия[4941]. На самом деле, как я рассказываю в ролике see.nf/oliveoil, оливковое масло экстра-вирджин может быть не лучше сливочного масла, когда речь идет о воспалении, и даже хуже кокосового масла[4942]. Но это касается оливкового масла, принимаемого перорально. При местном применении дело обстоит иначе.

Больные остеоартрозом коленного сустава в течение месяца принимали оливковое масло и гель с НПВП. Группе, получавшей оливковое масло, было предписано наносить всего 1 грамм масла, что составляет менее четверти чайной ложки, три раза в день. Таким образом, это стоило менее трех центов в день, и это сработало[4943]! Втирание оливкового масла значительно лучше, чем лекарство, снижало боль. Аналогичный вывод был сделан и в исследовании ревматоидного артрита, где местное применение оливкового масла превосходило по эффективности втирание геля с НПВП или вообще отсутствие втирания (контрольная группа выполняла «сухой массаж»)[4944].

Добавки

В последние годы наблюдается резкий рост потребления каннабиса среди пожилых людей[4956]. Пока нет никаких признаков негативного воздействия на когнитивные и психические функции населения при кратковременном медицинском употреблении каннабиса в малых дозах[4957]. Доказательства вреда употребления алкоголя гораздо более весомы[4958]. Но эффективен ли каннабис?

В одном из отчетов об остеоартритных болях был отмечен небольшой, преходящий эффект от перорального приема масла каннабидиола (КБД), что могло быть просто эффектом плацебо[4959]. До 2021 года рандомизированных контролируемых исследований КБД для лечения остеоартрита не проводилось. Позже исследователи пришли к выводу, что этот препарат не уменьшает боль по сравнению с плацебо и не влияет на качество сна, депрессию или тревогу[4960].

Рыбий жир – еще одна распространенная добавка, которая тоже не оказывает положительного действия. Систематический обзор и метаанализ пяти рандомизированных контролируемых исследований показал, что он не дает статистически значимого эффекта[4961]. Однако наиболее часто используемой добавкой для лечения остеоартрита является глюкозамин[4962].

В видео see.nf/glucosamine я подробно рассказываю о глюкозаминовых добавках. В литературе по клиническим исследованиям существуют явные противоречия в отношении того, работает ли он вообще[4963], а финансирование со стороны промышленности является наиболее сильным предиктором результатов исследований. В результате в выпущенном не так давно документе Американский колледж ревматологии настоятельно не рекомендует использовать глюкозамин[4964].

Как я отмечаю в ролике see.nf/chondroitin, Американский колледж ревматологии также не рекомендует использовать хондроитин[4965], поскольку исследования показали «минимальную или отсутствующую» пользу[4966]. Единственное опубликованное исследование фармацевтических препаратов хондроитина и глюкозамина, отпускаемых только по рецепту, показало, что они значительно усиливают боль при остеоартрите по сравнению с плацебо[4967].

Почти тысячелетие назад одна средневековая монахиня посоветовала употреблять желатин для уменьшения боли в суставах[4968]. К сожалению, когда коллаген был испытан в рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях, оказалось, что он не работает[4969]. (Желатин – это, по сути, просто вареный коллаген[4970].) Я рассматриваю все исследования в видео see.nf/collagenjoints. Те немногие исследования, которые показали пользу[4971], подверглись критике[4972].

В опубликованном в 2022 году комплексном систематическом обзоре высказывается предположение, что малое число исследований коллагеновых добавок может быть объяснено высокой частотой побочных эффектов[4973].

Случайное употребление даже одной порции белкового напитка на основе желатина может привести к ухудшению памяти в течение нескольких часов из-за «острого истощения триптофана». Предположительно это связано с падением в мозге уровня серотонина, который образуется из триптофана[4974]. (Как я уже отмечал на с. 87, коллаген является неполноценным белком, в нем полностью отсутствует незаменимая аминокислота триптофан). Другая причина, по которой не было проведено больше исследований, заключается в том, что компании, производящие коллаген, могли быть не уверены в том, что получат положительные результаты[4975].

Однако с тех пор было опубликовано исследование, в котором приняли участие более 150 человек. Исследователи, финансируемые компанией Collagen, обнаружили значительное снижение боли в колене и значительное улучшение функции колена у тех, кто принимал коллагеновые добавки[4976]. Однако они также обнаружили значительное снижение боли в коленях и улучшение функции коленного сустава у тех, кто принимал плацебо, причем реальной разницы между теми и другими не было. Таким образом, тот факт, что сахарная таблетка по эффективности не уступала коллагеновым добавкам, позволяет предположить, что коллаген вообще не работает.

В книге «Не сдохни!» противовесом чудесному выздоровлению моей бабушки по отцовской линии после болезни сердца стал ужас, который вызвала болезнь Альцгеймера у моей мамы. Когда у нее начали проявляться первые симптомы, мы с братом приготовились к неизбежным годам душевных терзаний и потерь. Жестокая ирония судьбы столкнула моего отца с болезнью Паркинсона – представьте, что значит дрожание рук у фотожурналиста! Не меньшей злой насмешкой стала потеря рассудка моей матерью. Она имела два образования: по английскому языку и химии, получала одни пятерки в школе медсестер и всегда была окружена стопками библиотечных книг. Затем она разучилась читать, потом – писать и, в конце концов, потеряла себя. Учитывая семейный анамнез, невролог, к которому мы ее сначала отвезли, лениво поставил диагноз «болезнь Альцгеймера». Так же поступил и второй, и третий. Но четвертый невролог, обратив внимание на ранний симптом, который я пропустил, – недержание мочи, – предположил редкое заболевание, известное как гидроцефалия нормального давления, аномальное скопление жидкости в мозге.

Существует всего несколько типов обратимой деменции. Один из них вызывается дефицитом витамина B₁₂, другой – побочными эффектами лекарств, третий – гидроцефалией нормального давления. Может ли это быть? Я повез ее на диагностическую спинномозговую пункцию, в ходе которой должны были взять несколько столовых ложек спинномозговой жидкости, чтобы посмотреть, не изменятся ли какие-либо симптомы. Когда я положил ее на стол, она не могла ходить, с трудом говорила и не знала, кто я такой. Из иглы в ее спине в чашку капала жидкость. По окончании процедуры мама словно вернулась: она ходила, разговаривала и обнимала меня. Она не теряла рассудок, но избыток жидкости давил на ее мозг. Это, вероятно, навсегда останется самым счастливым моментом в моей жизни. Но затем, в последующие часы, по мере того как жидкость снова накопилась, ее разум вновь погрузился во тьму, как у Чарли в «Цветах для Элджернона». Диагноз подтвердился, ей была назначена операция, в мозг был вставлен дренаж для постоянного отвода лишней жидкости, и вот так она вернулась в нашу жизнь (и в библиотеку).

Мораль этой истории такова: прежде чем принять смертельный диагноз, выясните все возможные причины, поддающиеся лечению и обратимые.

Не в своем уме

Деменция является одной из самых актуальных проблем здравоохранения нашего времени[4977]. Наиболее часто встречающееся ключевое слово в научной литературе по старению – болезнь Альцгеймера[4978]. Деменция – одна из самых быстрорастущих эпидемий, которая поражает каждого десятого человека старше 65 лет и до 40 % людей старше 85 лет[4979]. Еще чаще встречается «доброкачественная забывчивость», которая выражается, например, в частом перекладывании ключей. Деменция, конечно, гораздо серьезнее, поскольку она влияет на повседневную деятельность. Вы не просто забываете о назначенных на этот день встречах, вы забываете о тех, что уже состоялись в этот день[4980].

Болезнь Альцгеймера – самый распространенный тип деменции и, пожалуй, самое страшное заболевание, связанное со старением[4981]. В своей клинической практике я боялся ставить этот диагноз даже больше, чем рак. Меня тяготила не только необходимость сообщить об этом пациенту и причинить ему психологическую травму, но и неизбежность эмоционального груза, который ляжет на его семью. По оценкам Американского фонда Альцгеймера, более 10 миллионов друзей и членов семьи ежегодно посвящают более 15 миллиардов часов уходу за близкими, которые могут их даже не узнавать[4982]. Болезнь Альцгеймера является самым дорогостоящим заболеванием в США и во всем промышленно развитом мире[4983].

Несмотря на миллиарды долларов, потраченных на исследования, мы до сих пор не имеем ни лекарства, ни эффективного лечения этого заболевания, неизбежно приводящего к смерти. Только за последние десятилетия было опубликовано более 100 000 научных статей о болезни Альцгеймера. Тем не менее клинический прогресс в лечении или хотя бы понимании болезни крайне незначителен. А полное излечение? Скорее всего, это невозможно, поскольку пациенты с болезнью Альцгеймера, вероятно, никогда не смогут восстановить утраченные когнитивные функции из-за фатального повреждения нейронных сетей. Нервные клетки, если они умерли, невозможно вернуть к жизни. Даже если компаниям, производящим лекарства, удастся найти способ приостановить прогрессирование болезни, многим пациентам ущерб уже нанесен и их личность может быть навсегда утрачена[4984].

Болезнь Альцгеймера окончательно диагностируется только после смерти[4985], когда при вскрытии обнаруживаются характерные патологические изменения в мозге, включающие микроскопические бляшки и клубочки[4986]. Однако у некоторых людей, умерших от деменции, мозг остается нетронутым, а у тех, кто умирает с нормальными когнитивными способностями, обнаруживаются все признаки болезни Альцгеймера. Более того, у 39 % девяносто– и столетних людей без деменции мозг соответствовал критериям патологии Альцгеймера[4987]. Около 30 % людей с клиническим диагнозом «болезнь Альцгеймера» на самом деле диагностируются неправильно[4988].

Вторым по распространенности после деменции Альцгеймера является сосудистая деменция, составляющая 15–20 % всех случаев деменции[4989]. Она может развиться как после полного инсульта, так и после множества мелких инсультов. Иногда сгустки крови закупоривают крошечную артерию лишь на мгновение – так что человек даже не успевает заметить это, но все же этого времени бывает достаточно, чтобы уничтожить крошечную часть мозга. Эти «тихие инсульты» могут происходить часто и медленно снижать когнитивные функции вплоть до развития полноценного слабоумия[4990]. Несмотря на попытки медицины выделить различные категории деменции, в большинстве случаев при вскрытии мозга пациентов с деменцией обнаруживаются множественные патологии, например признаки как болезни Альцгеймера, так и сосудистых поражений[4991].

Миф о старческом маразме

До того как в 2020 году COVID-19 отбросил болезнь Альцгеймера на седьмое место среди причин смерти [4992], она занимала там шестое место[4993]. Средний срок между постановкой диагноза «деменция» и смертью составляет около 5 лет[4994]. Хотя люди иногда умирают не от деменции как таковой, она может напрямую привести к опасным для жизни осложнениям, таким как аспирационная пневмония из-за трудностей с глотанием, которые семья в итоге может решить не лечить[4995]. Хорошая новость заключается в том, что деменция не является неизбежным следствием старения[4996].

В учебниках по гериатрии повторяется «миф о старческом маразме». Но деменция – это болезнь, а не нормальное явление старости. В медицинской литературе этому противостоят статьи о том, что «миф о старческом слабоумии – это все же миф»[4997]. С учетом того, что к 90 годам распространенность деменции достигает 45 %, она становится скорее вероятной, чем нет. Действительно, в различных исследованиях, посвященных столетним людям, утверждается, что распространенность деменции колеблется от 27 до 79 %, однако есть и те, кто достигает предельного возраста, сохраняя разум[4998]. В отчете о вскрытии 115-летней женщины говорится, что у Хендрикье ван Андель-Шиппер, которая на момент смерти была самым пожилым человеком в мире, практически отсутствовал атеросклероз во всем организме, включая мозг, и почти не было мозговых бляшек и клубочков. Когда ее протестировали в возрасте 113 лет, ее когнитивные показатели были выше, чем у людей почти вдвое моложе ее[4999]. Если бы она не умерла от рака желудка, она могла бы продолжать жить.

В нашем мозге насчитывается около 85 миллиардов нейронов, или нервных клеток[5000]. По данным исследований вскрытий, проведенных в 1970–1980-х годах, мы теряем около 1 % нейронов в год, а к старости их остается вдвое меньше. Было даже высказано предположение, что обнаружение этой кажущейся неумолимой потери сыграло в то время определенную роль во всплеске суицидальных настроений среди пожилых людей. Но оказалось, что все это ошибка, технический артефакт, связанный с различными закономерностями уменьшения объема мозга в разном возрасте. В пожилом возрасте наш мозг содержит примерно 96–98 % от тех нейронов, что мы имели в молодости[5001]. Как сохранить их здоровыми?

Препараты для лечения заболеваний головного мозга

«Умные старики» – это, как полагают, продукт здорового образа жизни[5002]. Утверждение, что мы не можем повлиять на развитие деменции, является распространенным заблуждением[5003]. Чтобы подчеркнуть важность профилактики, позвольте мне сначала рассказать о существующих на сегодняшний день методах лечения. Думаю, это позволит по-новому оценить важность предотвращения заболевания.

До недавнего времени существовало два основных вида лечения: наиболее распространенные – ингибиторы холинэстеразы, такие как препарат донепезил (Aricept)[5004], а также мемантин (Namenda)[5005]. Одним из изменений, наблюдаемых в мозге при болезни Альцгеймера, является разрушение нервных клеток, которые используют нейромедиатор ацетилхолин для связи друг с другом. Ингибирование холинэстеразы, фермента, расщепляющего эту молекулу, позволяет снизить уровень ацетилхолина. Это может помочь справиться с некоторыми симптомами, но не влияет на основную деструкцию. Люди с болезнью Альцгеймера теряют NMDA-рецепторы (N-метил-D-аспартат), однако мемантин, блокатор NMDA, также, по-видимому, помогает справиться с симптомами[5006]. К сожалению, ни тот ни другой не улучшают симптомы настолько, чтобы существенно исправить ситуацию.

Метаанализ более пяти десятков рандомизированных клинических исследований позволил сделать вывод, что симптоматическое облегчение при использовании любого из этих препаратов настолько незначительно, что «не имеет клинического значения»[5007]. Случаи хотя бы умеренного улучшения встречались нечасто, и не чаще, чем у тех, кто получал плацебо[5008]. Было проведено так много испытаний на таком большом количестве пациентов, что теперь «статистически убедительно доказано, что ни одно фармакологическое вмешательство не приводит к клинически значимому улучшению симптомов деменции и функционирования пациентов болезнью Альцгеймера»[5009]. Но это было до появления нового препарата – адуканумаба (Aduhelm).

Адуканумаб – первый новый препарат, одобренный для лечения болезни Альцгеймера почти за 20 лет[5010]. Одобрение адуканумаба оказалось одним из самых противоречивых за последнее время[5011]. Мало того, что препарат был признан клинически неэффективным[5012]. Треть пациентов, получавших адуканумаб, страдали от отека или кровоизлияния в мозг[5013]. Ни один член экспертной консультативной комиссии FDA не проголосовал за одобрение препарата[5014], а трое членов комиссии в знак протеста подали в отставку[5015], причем один из них назвал это решение «вероятно, худшим решением по одобрению препарата в новейшей истории США»[5016]. Реакция научного сообщества, возможно, лучше всего выражена в комментарии главы Американского гериатрического общества под названием «Моя голова просто взорвалась»[5017].

Ознакомьтесь со всей этой захватывающей историей в ролике see.nf/aducanumab. По результатам расследования, проведенного Конгрессом США, одобрение адуканумаба вызывало «серьезную озабоченность в связи с нарушениями протокола со стороны FDA и пренебрежением эффективностью со стороны [фармацевтической компании] Biogen»[5018]. Это не помешало FDA в 2023 году ускоренно одобрить аналогичный препарат – леканемаб (Leqembi), эффективность и безопасность которого также вызывают сомнения[5019].

В основе разработки адуканумаба лежит предположение о том, что деменция при болезни Альцгеймера является результатом накопления и агрегации липких, неправильно сформованных белковых фрагментов, называемых бета-амилоидами, которые образуют бляшки, приводящие к гибели клеток нейронов и нейродегенерации[5020]. Убедительным доказательством этой «гипотезы амилоидного каскада» служат редкие наследственные формы болезни Альцгеймера, вызванные генными мутациями, которые приводят к повышению уровня бета-амилоидов[5021]. Однако подавляющее большинство случаев болезни Альцгеймера – более 95 % – являются «спорадическими», не связанными с определенным геном[5022], поэтому неясно, имеют ли они тот же механизм[5023].

Скептическое отношение к гипотезе амилоидного каскада обусловлено рядом несоответствий. Во-первых, амилоидные бляшки могут накапливаться в течение десятилетий до появления симптомов. Во-вторых, количество бляшек плохо коррелирует с тяжестью заболевания[5024]. Как я уже упоминал, до половины вскрытий людей без деменции обнаруживают «вероятную» болезнь Альцгеймера, а треть – «определенную» патологию Альцгеймера, исходя из количества бляшек[5025]. И в-третьих, участки мозга с наибольшей потерей нейронов находятся не в тех местах, где наблюдается наибольшее отложение амилоида[5026]. Фактически сам доктор Альцгеймер через пять лет после своего новаторского открытия написал: «Таким образом, мы должны прийти к выводу, что бляшки не являются причиной старческого слабоумия»[5027].

Расследование, проведенное в 2022 году в отношении основополагающей работы, посвященной амилоиду, обнаружило «шокирующе вопиющую» фальсификацию данных, что еще больше подмочило репутацию теории[5028]. Возможно, накопление амилоида является лишь проявлением болезни, а не ее причиной, подобно тому как поражение кожи было характерным признаком оспы, но не причиной смертельной патологии[5029]. Некоторые полагают, что бета-амилоид, возможно, вырабатывается мозгом в качестве защитного механизма. Эту версию подтверждает повышенное отложение амилоида после травмы головы[5030]. Как бы то ни было, наиболее серьезный провал гипотезы амилоидного каскада заключается в том, что терапия, направленная на уничтожение амилоида, такая как назначение адуканумаба, не работает[5031].

Десятки различных препаратов, нацеленных на амилоид, не смогли замедлить снижение когнитивных способностей[5032]. Приверженцы «церкви святого амилоида»[5033] предполагают, что антиамилоидные препараты не работают потому, что их назначают слишком поздно, на этапе прогрессирования заболевания[5034]. Ведь амилоидные бляшки могут начать формироваться уже в 30-летнем возрасте[5035]. Это открытие имеет глубокие последствия для профилактики деменции[5036].

Связь явлений

Процент неудач при разработке лекарственных препаратов для лечения болезни Альцгеймера составляет 99,6 %, что является наихудшим показателем среди всех терапевтических областей[5037], а те немногие из препаратов, которые все же помогают, в основном лишь устраняют симптомы[5038]. Хорошая новость, как озаглавил свою обзорную статью старший научный сотрудник Центра исследований болезни Альцгеймера, заключается в том, что «болезнь Альцгеймера неизлечима, но ее можно предотвратить»[5039]. Изменение диеты и образа жизни потенциально может предотвратить миллионы случаев заболеваний в год[5040].

Все большее распространение получает мнение «что хорошо для сердца, то хорошо и для головы»[5041], поскольку считается, что закупорка артерий мозга атеросклеротическими бляшками играет ключевую роль в развитии болезни Альцгеймера[5042]. В своем видеоролике see.nf/alzheimers я прослеживаю эту связь, восходящую к первому случаю болезни доктора Альцгеймера[5043]. Не имея собственных энергетических запасов, мозг очень чувствителен к недостатку питательных веществ[5044]. Нарушение кровоснабжения даже на несколько минут, например инсульт, может удвоить риск развития деменции и ускорить ее наступление на десятилетие[5045].

Вскрытия неоднократно показывали, что у пациентов с болезнью Альцгеймера значительно чаще происходит накопление атеросклеротических бляшек и сужение артерий в головном мозге[5046], [5047], [5048], особенно тех, которые ведут непосредственно к центрам памяти[5049]. В свете этих данных некоторые эксперты даже предложили классифицировать болезнь Альцгеймера как сосудистое заболевание[5050]. У людей с уровнем общего холестерина 225 мг/дл и выше вероятность появления амилоидных бляшек в мозге в течение 10–15 лет возрастает в 25 раз (по сравнению с теми, у кого уровень холестерина 224 мг/дл и менее)[5051]. В настоящее время общепризнано, что избыток холестерина в крови является фактором риска развития болезни Альцгеймера[5052].

Как я показываю в ролике see.nf/cholesteroldementia, холестерин способствует образованию не только атеросклеротических бляшек в артериях головного мозга, но и амилоидных бляшек, которые поражают ткани мозга людей с болезнью Альцгеймера[5053]. Под электронным микроскопом можно увидеть скопление амилоидных волокон на крошечных кристаллах холестерина и вокруг них[5054]. Фармацевтические компании надеются использовать этот факт для повышения продаж статинов, снижающих уровень холестерина, рекламируя их как профилактику болезни Альцгеймера, однако сами статины иногда могут вызывать когнитивные нарушения, включая кратковременную и долговременную потерю памяти[5055]. Для людей, не желающих в достаточной степени изменить свой рацион питания, польза от статинов перевешивает риски[5056], но лучше, если вы сможете снизить уровень холестерина естественным путем, питаясь более здоровой пищей, чтобы сохранить свое сердце, мозг и разум.

Рекомендация номер один консенсусной группы экспертов 2022 года по профилактике снижения когнитивных функций основывается на концепции «здоровье мозга это здоровье сердца»[5057]. Поэтому неудивительно, что центральным пунктом «Рекомендаций по питанию и образу жизни для профилактики болезни Альцгеймера» («Dietary and Lifestyle Guidelines for the Prevention of Alzheimer's Disease»), опубликованных в журнале Neurobiology of Aging, является следующий: «Овощи, бобовые (фасоль, горох и чечевица), фрукты и цельное зерно должны заменить мясо и молочные продукты в качестве основных продуктов питания»[5058].

В 2019 году было опубликовано первое исследование, демонстрирующее эффективную стратегию профилактики возрастных когнитивных нарушений. Ранее исследование 300 пациентов с болезнью Альцгеймера показало, что снижение уровня холестерина и артериального давления может замедлить прогрессирование заболевания, но не остановить его[5064]. Именно поэтому профилактика является ключевым фактором. В рамках исследования по изменению систолического артериального давления (Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT)) более 9000 пожилых мужчин и женщин (средний возраст – 68 лет) с повышенным артериальным давлением были разделены на две группы: одна принимала препараты для снижения верхнего предела артериального давления (систолического) до уровня менее 140, другая – препараты в более высоких дозах для снижения систолического давления до уровня менее 120, что ближе к нормальному артериальному давлению. Планировалось, что исследование продлится 6 лет, но более интенсивный режим приема препаратов позволил спасти так много жизней, снизив общую смертность на 27 %, что исследование было остановлено на полпути[5065]. Были ли спасены и умы?

В исследовании SPRINT MIND за состоянием когнитивных функций участников SPRINT следили на протяжении всего испытания и в течение примерно двух последующих лет. Снижение числа случаев деменции на 17 % в группе интенсивного снижения артериального давления не было статистически значимым, однако риск развития легких когнитивных расстройств снизился на 19 %[5066]. Таким образом, снижение артериального давления, по-видимому, предотвращает когнитивные нарушения. К минусам можно отнести побочные эффекты, связанные с количеством и дозами лекарств, необходимых для нормализации артериального давления. Да, в группе интенсивного лечения было меньше случаев сердечной недостаточности, но больше случаев почечной недостаточности, обмороков и электролитных нарушений[5067]. Здоровое питание и здоровый образ жизни – это естественный способ снизить артериальное давление без побочных эффектов.

Артерии в головном мозге выполняют функцию не только проводника, но и амортизатора[5068]. Эластичная отдача стенок артерий служит амортизатором пульсации крови, нагнетаемой нашим сердцем. Однако с возрастом стенки артерий становятся жесткими, и пульсовое давление повреждает мелкие сосуды мозга[5069]. Это может привести к микрокровоизлияниям в мозг, которые встречаются примерно в 3 раза чаще у людей с повышенным артериальным давлением, даже если у них никогда не был диагностирован инсульт[5070]. Высокое артериальное давление также связано с так называемыми лакунарными инфарктами[5071], от латинского слова lacuna, означающего «углубление». На компьютерной томограмме это выглядит так, как будто в мозге проделаны дыры.

Они появляются при закупорке мелких артерий в мозге и приводят к гибели участка мозга размером с горошину. До четверти пожилых людей имеют такие мини-инсульты, и большинство из них даже не подозревают об этом[5072]. Они не имеют клинически выраженных симптомов, напоминающих инсульт, но, тем не менее, вызывают едва заметные нарушения физических и когнитивных функций и могут удваивать риск развития деменции[5073]. Повышенное артериальное давление также связано с уменьшением объема мозга, в частности центра памяти[5074]. Неудивительно, что гипертония в середине жизни повышает риск когнитивных нарушений и деменции Альцгеймера в дальнейшем, даже в большей степени, чем наличие так называемого гена болезни Альцгеймера[5075].

В четырнадцати из пятнадцати кросс-секционных исследований повышение жесткости артерий коррелировало с ухудшением когнитивных способностей, а в шести из семи лонгитюдных исследований было обнаружено, что жесткость артерий является предиктором снижения когнитивных способностей[5076]. Как можно уменьшить жесткость артерий? Снизить потребление натрия. Высокое потребление натрия вызывает чрезмерный артериальный фиброз – накопление рубцовой ткани в стенках артерий, что приводит к повышению их жесткости[5077]. Метаанализ 11 рандомизированных контролируемых исследований показал, что сокращение потребления соли менее чем на чайную ложку в день может значительно уменьшить жесткость артерий[5078] в дополнение к снижению артериального давления[5079].

Жесткость артерий, вызванная избыточным потреблением натрия, – это один из механизмов, с помощью которых избыток соли повышает артериальное давление[5080]. Однако в настоящее время избыточное потребление соли признано фактором риска развития деменции вне зависимости от наличия или отсутствия повышенного артериального давления, поскольку соль нарушает функцию артерий[5081]. У мышей высокосолевая диета напрямую приводит к когнитивным нарушениям[5082] и развитию характерной для болезни Альцгеймера патологии мозга[5083].

Немногие, по-видимому, знают о том, что риск развития болезни Альцгеймера в значительной степени поддается коррекции[5084]. Например, по данным одного из исследований, лишь около четверти респондентов знали, что высокий уровень холестерина и артериальное давление повышают риск заболевания[5085]. Была разработана система оценки вероятности постановки диагноза «деменция» в течение последующих 20 лет на основе нескольких факторов, находящихся под нашим контролем. Согласно этой системе, вероятность развития деменции у 50-летнего мужчины, не закончившего среднюю школу, физически неактивного, страдающего ожирением и повышенным артериальным давлением и холестерином, в пятьдесят раз выше, чем у 50-летнего мужчины, более образованного и активного, не страдающего ожирением и имеющего нормальное артериальное давление и уровень холестерина, что говорит о том, что мы способны влиять на степень риска[5086].

Однако сегодня в популярной прессе болезнь Альцгеймера рассматривается как генетическое заболевание: мол, именно наши гены, а не выбор образа жизни определяют, заболеем мы или нет. Но как я подробно рассказываю в главе «Как не умереть от заболеваний головного мозга» книги «Не сдохни!», если проанализировать распространенность болезни Альцгеймера в разных странах мира, этот аргумент начинает рассыпаться.

Самые низкие подтвержденные показатели болезни Альцгеймера наблюдаются в сельских районах Индии[5087], где люди придерживаются традиционной растительной диеты, в основе которой лежат злаки и овощи[5088]. Недавнее исследование, проведенное на Тайване, показало, что у вегетарианцев деменция развивается на 30 % реже, чем у невегетарианцев[5089]. В США, согласно одному из исследований, риск развития деменции у тех, кто не ест мяса (включая птицу и рыбу), снижается вдвое. Причем чем дольше не есть мясо, тем ниже риск развития деменции. По сравнению с теми, кто ест мясо более четырех раз в неделю, у людей, придерживающихся вегетарианской диеты в течение 30 лет и более, риск развития деменции был в 3 раза ниже[5090].

Хорошие новости о том, насколько мы можем контролировать «ген болезни Альцгеймера» аполипопротеин E4 (APOE4), приведены во врезке ниже. Слишком часто врачи и пациенты фаталистически относятся к хроническим дегенеративным заболеваниям, и болезнь Альцгеймера не является исключением[5091]. «Все дело в генах, – говорят они, – и что будет, то будет». Исследования показывают, что хотя вам, возможно, выпали плохие генетические карты, вы можете перетасовать колоду с помощью диеты.

Опубликованы более десятка теорий о причинах болезни Альцгеймера, и «гипотеза воспаления» – одна из них[5099]. В видео see.nf/braininflammation я рассматриваю доказательства в пользу и против нее. Я пришел к выводу, что воспаление может играть определенную роль, но для этого нужно поймать его на ранней стадии[5100].

Болезнь Альцгеймера проявляется как болезнь пожилых людей, но, подобно сердечно-сосудистым и большинству онкологических заболеваний, ее развитие может занять десятилетия. Большинству людей, страдающих болезнью Альцгеймера, диагноз ставится только в 70-летнем возрасте[5101], но теперь мы знаем, что их мозг начал разрушаться задолго до этого. Основываясь на тысячах вскрытий, патологоанатомы, похоже, обнаружили первые немые стадии болезни Альцгеймера – то, что выглядит как клубки в мозге, – у половины людей к 50 годам и даже у 10 % тех, кому было за двадцать[5102]. К счастью, клинические проявления болезни Альцгеймера можно предотвратить.

Неужели наш мозг просто ржавеет? В ролике see.nf/brainoxidation я сопоставляю неудачные испытания антиоксидантных добавок[5103] и долгосрочные популяционные исследования, в которых потребление антиоксидантов, способствующих доступу к мозгу, коррелирует с более низким уровнем деменции. Например, в наиболее полном и продолжительном исследовании, посвященном этому вопросу, было выявлено, что риск развития деменции у людей, получавших антоцианы в среднем из одной столовой ложки черники, был на 76 % ниже, чем у тех, кто съедал менее одной чайной ложки черники в день[5104]. (К сожалению, главным источником антоцианов для участников исследования была не черника, а черничные кексы[5105].)

Помимо антиоксидантной активности, антоцианы, как было показано, защищают нервные клетки in vitro, препятствуя образованию бляшек[5106] и клубков[5107], характерных для патологии мозга при болезни Альцгеймера. Теоретически они также могут «вытягивать»[5108] металлы, накапливающиеся в определенных областях мозга и играющие роль в развитии болезни Альцгеймера и других нейродегенеративных заболеваний[5109].

«Алюминиевая гипотеза» причины болезни Альцгеймера возникла еще в 1965 году, когда случайное введение алюминия в мозг кроликов вызвало когнитивные нарушения, сопровождавшиеся образованием клубков, первоначально похожих на те, что характерны для болезни Альцгеймера. Затем, в 1970-х годах, впервые появились сообщения о том, что содержание алюминия в мозге больных болезнью Альцгеймера выше, чем в контрольном мозге при вскрытии[5110]. Вслед за этим были выявлены случаи фатального слабоумия, связанные с диализными жидкостями, загрязненными алюминием[5111]. Эти результаты позволили исследователям предположить, что алюминий, третий по распространенности элемент на Земле (после кислорода и кремния)[5112], может играть определенную роль в развитии болезни Альцгеймера[5113].

Алюминиевая гипотеза подверглась жесткой критике со стороны научного сообщества. Лишь позднее мы узнали, что наиболее ярые критики были тайно оплаченными шпионами алюминиевой промышленности[5114]. Теперь можно сказать, что в этом не было необходимости, так как в конечном счете все доказательства оказались против роли алюминия[5115], как я рассматриваю в видеоролике see.nf/aluminium. Убедил меня в этом метаанализ, в котором не удалось обнаружить связи между болезнью Альцгеймера[5116] и регулярным употреблением антацидов, содержащих алюминий[5117].

Как показано в ролике see.nf/aluminumpots, тот факт, что алюминий не вызывает болезнь Альцгеймера, не означает, что его потребление безвредно. Те, кто готовит и хранит кислые продукты, такие как йогурт и помидоры, в алюминиевой посуде, получают значительно больше повреждений ДНК, что заставляет некоторые регулирующие органы рекомендовать потребителям избегать использования алюминиевых кастрюль или посуды для приготовления кислых или соленых продуктов[5118]

В ролике see.nf/antiperspirants я отмечаю, что европейские органы безопасности и FDA не рекомендуют использовать алюминиевые антиперспиранты на поврежденной или травмированной коже[5119], [5120], что может включать даже отказ от их использования после бритья[5121]. Поглощение алюминия, являющегося металлоэстрогеном[5122], может объяснить, почему у женщин, пользующихся антиперспирантом и бреющих подмышки чаще трех раз в неделю, рак молочной железы может развиться на 20 лет раньше[5123].

Вы можете избежать высокого содержания алюминия в рационе, выбирая для выпечки пекарский порошок без алюминия и избегая плавленых сыров. Соли алюминия придают сыру «желаемые свойства»[5124], но при этом, съев один бутерброд с плавленым сыром, вы можете превысить предельно допустимую суточную норму потребления алюминия, установленную Всемирной организацией здравоохранения, более чем на 200 %[5125].

Если алюминий не вызывает болезнь Альцгеймера, то почему препарат дефероксамин, удаляющий металлы, кажется, помогает? Опубликованное более 30 лет назад замечательное исследование металлохелатирующего (связывающего) препарата дефероксамина является одним из немногих клинических испытаний, когда-либо предполагавших изменение течения болезни Альцгеймера[5126]. Подробности в видео see.nf/deferoxamine. Исследователи считают, что препарат замедляет снижение когнитивных функций в 2 раза благодаря его способности связывать алюминий, в то время как дефероксамин был разработан как хелатор железа[5127]. Сродство дефероксамина к железу в 6 раз выше, чем к алюминию, а железа в мозге в тысячу раз больше[5128]. Может быть, положительный эффект обусловлен тем, что мозг избавляется от избытка железа?

Я рассматриваю доказательства в видеоролике: похоже, железо действительно локализуется в бляшках болезни Альцгеймера[5129]; но ускоряет образование бляшек только у людей с уже существующими амилоидными образованиями, так что избыток железа, вероятно, только ускоряет развитие болезни, а не инициирует ее[5130]. Как показано в ролике see.nf/copper, медь также, по-видимому, связана с патологией мозга[5131], хотя, возможно, она представляет собой проблему только для тех, кто потребляет слишком много насыщенных жиров. В рамках Чикагского исследования здоровья и старения (Chicago Health and Aging Project) пожилые чикагцы, получавшие наибольшие дозы меди, в основном из поливитаминных и минеральных добавок, подвергались повышенному риску снижения когнитивных способностей только в том случае, если высокое потребление меди сочеталось с диетой, содержащей большое количество насыщенных жиров. В этом случае когнитивные способности снижались так, как будто за 6 лет исследования они постарели на 19 лет. Исследователи предположили, что к началу образования амилоидных бляшек приводят насыщенные жиры, а медь способствует прогрессированию заболевания[5132]. Практические выводы заключаются в том, что надо есть много фруктов и овощей, учитывая естественные металлхелатообразующие свойства многих полифенолов, и избегать медьсодержащих добавок, а также избыточного потребления железа и насыщенных жиров[5133].

Внимание к насыщенным жирам и холестерину в связи с болезнью Альцгеймера стало уделяться в 1990-х годах с открытием роли «гена Альцгеймера» – белка APOE4, основного переносчика холестерина в мозге[5134]. Высокое потребление насыщенных жиров (содержащихся преимущественно в молочных, мясных и переработанных продуктах) связано с ухудшением памяти[5135] и ускорением снижения когнитивных способностей. Например, в Гарвардском исследовании здоровья женщин более высокое потребление насыщенных жиров коррелировало с худшей траекторией снижения когнитивных функций и памяти. У женщин с самым высоким потреблением насыщенных жиров вероятность их ухудшения со временем увеличивалась на 60–70 %, в то время как у женщин с самым низким потреблением насыщенных жиров мозг функционировал так, словно был на 6 лет моложе[5136].

Метаанализ всех подобных исследований показал, что повышенное потребление насыщенных жиров связано с увеличением риска когнитивных нарушений – на 40 %[5137], развития болезни Альцгеймера – на 46 % и развития слабоумия в целом – двукратно[5138]. В недавнем обзоре был сделан вывод о том, что связь между потреблением насыщенных жиров и болезнью Альцгеймера представляется «убедительной и разрушительной»[5139]. Как можно сократить потребление насыщенных жиров? Есть меньше сыра, пирожных, мороженого, курицы, свинины, гамбургеров и говядины[5140].

Существует ряд косвенных механизмов, через которые насыщенные жиры становятся причиной развития деменции: инсулинорезистентность, высокое артериальное давление, воспаление или закупорка сосудов головного мозга[5141]. Они также могут сделать сосуды головного мозга негерметичными, нарушая гематоэнцефалический барьер и тем самым повышая риск развития болезни Альцгеймера.

Степень проницаемости гематоэнцефалического барьера можно определить, вводя в вену человека краситель и наблюдая на МРТ, сколько его попадает в мозг[5142]. У больных болезнью Альцгеймера или сосудистой деменцией сосуды мозга, как правило, более «дырявые», чем у их сверстников[5143]. Эти заболевания могут вызывать разрушение гематоэнцефалического барьера, но, по-видимому, такая негерметичность предшествует развитию деменции[5144]. Было обнаружено, что уровень проницаемости повышается при легких когнитивных нарушениях и болезни мелких сосудов головного мозга – продромальном периоде болезни Альцгеймера и сосудистой деменции[5145].

Даже у здоровых людей герметичность гематоэнцефалического барьера с возрастом ухудшается[5146], особенно в областях мозга, подверженных возрастной деградации, это позволяет предположить, что нарушение барьера может играть определенную роль в постепенном снижении когнитивных способностей[5147]. Что мы можем сделать для поддержания целостности гематоэнцефалического барьера? Избыточный вес или ожирение в среднем возрасте коррелируют с ухудшением функции гематоэнцефалического барьера через 24 года[5148]. Что касается пищевых факторов, то насыщенные жиры и холестерин[5149] или только холестерин в рационе[5150] могут ухудшить проницаемость гематоэнцефалического барьера. Употребление жиров вызывало тридцатикратное увеличение дисфункции гематоэнцефалического барьера у мышей, а холестерина – семикратное, и оба этих фактора могут быть блокированы препаратами, снижающими уровень холестерина[5151]. Потребление насыщенных жиров может увеличить выработку в кишечнике белка – предшественника амилоида, который у мышей превращается в бета-амилоид, а также усилить его выделение в кровь[5152]. Один прием пищи с высоким содержанием насыщенных (молочных) жиров может привести к семикратному увеличению уровня амилоидного белка в крови[5153]. В сочетании с негерметичностью гематоэнцефалического барьера это может объяснить разрастание бляшек на животных моделях, питающихся жиром[5154]. В связи с развитием науки в этой области одна из недавних статей в биологическом журнале была озаглавлена «Бета-амилоид появляется в организме, чтобы вывести мозг из строя»[5155].

В книге «Не сдохни на диете» я привожу результаты многочисленных исследований, показывающих, что всего несколько дней кетогенной диеты с высоким содержанием жиров могут привести к снижению когнитивных способностей[5156] за несколько недель[5157]. Было показано, что даже один прием пищи с высоким содержанием насыщенных жиров ухудшает когнитивные способности людей в течение 5 часов[5158]. Возможно, это связано с воспалением мозга. Насыщенные жиры, которыми кормили лабораторных животных, преодолевают гематоэнцефалический барьер, накапливаются в центре мозга и вызывают воспаление. В оригинальных исследованиях на животных использовалась диета на основе сала, но, по-видимому, сливочное масло приводит к аналогичным результатам[5159]. Этот сценарий можно воспроизвести и в чашке Петри. Когда на нейроны in vitro капают насыщенный жир, характерный для американского рациона (содержащийся в основном в молочных и мясных продуктах)[5160], воспаление включается, как лампочка[5161]. К счастью, эту ситуацию можно обратить вспять. Когда подопытных животных снова стали кормить обычной пищей с низким содержанием жиров, воспаление в их мозге исчезло[5162].

Конечно, экстраполяция данных, полученных в ходе исследований на животных, сопряжена со значительными трудностями[5163]. Во-первых, рационы питания несопоставимы. Высокожирные корма для грызунов на основе сала могут содержать около 60 % жира, например[5164], но даже бекон состоит лишь из 40 % сала[5165]. Таким образом, мы можем питаться только беконом и все равно не получим того количества жира, которое содержится в рационе грызунов. Однако насыщенные жиры были проверены на людях.

Исследователи скрытно увеличивали потребление насыщенных жиров участниками исследования в рандомизированных перекрестных испытаниях и обнаружили, что это вызывает обратимые негативные изменения в настроении, работе мозга, скорости метаболизма в состоянии покоя и даже снижает мотивацию к занятиям спортом[5166], [5167]. При соблюдении диеты с высоким содержанием насыщенных жиров испытуемые становились на 12–15 % менее физически активными, чем те, кто придерживался диеты с низким содержанием насыщенных жиров[5168]. Обратите внимание, что исследователи использовали пальмовое масло, которое является насыщенным растительным жиром и содержится в некоторых веганских спредах, немолочных сырах и других переработанных продуктах. Таким образом, противовоспалительная диета – это не только растительная диета в целом, но и диета, основанная на цельной, необработанной растительной пище.

Что еще, кроме насыщенных жиров и окисленного холестерина, содержится в мясе, из-за чего у мясоедов риск развития деменции в 2–3 раза выше, чем у вегетарианцев[5169]? В главе «Гликирование» я рассказал о роли конечных продуктов гликирования, содержащихся в печеном, вареном, жареном и запеченном мясе, в возрастном снижении когнитивных способностей[5170], уменьшении размеров мозга[5171], легких когнитивных нарушениях[5172], развитии[5173] и прогрессировании болезни Альцгеймера[5174]. Еще одним фактором могут быть стойкие загрязняющие вещества, например хлорорганические пестициды.

Обнаружено, что у американских пожилых людей ДДТ и продукт его распада ДДЭ может ускорять снижение когнитивных способностей[5175] и усугублять тяжесть болезни Альцгеймера[5176]. Более подробную информацию смотрите в видео see.nf/ddtdementia. Токсины находятся в нашем организме, потому что они присутствуют в наших продуктах питания. Образцы были собраны в супермаркетах по всей территории США, и в рыбе, различных видах мяса, яйцах и молочных продуктах содержание диоксинов и ПХБ оказалось в 5–10 раз выше, чем в растительных продуктах[5177].

Недавно эндотоксины были названы связующим звеном между насыщенными жирами и когнитивными нарушениями[5178]. Я рассматриваю доказательства в ролике see.nf/endotoxins. Есть два способа сократить выброс эндотоксинов после еды. Первый – не есть много (см. с. 100). Но если вы все-таки едите мясо, то добавление богатых клетчаткой продуктов может снизить всплеск эндотоксинов. Как показано в видеоролике, употребление макмаффина с яйцом и ветчиной в сочетании с хлопьями с высоким содержанием клетчатки значительно снижает уровень эндотоксинов в крови по сравнению с одним маффином, без хлопьев. Клетчатка также уменьшила связанный с этим окислительный стресс, что явно свидетельствует о ее «глубоком влиянии на метаболические и воспалительные процессы после приема пищи»[5179].

Стиль жизни

Преклонный возраст – самый сильный из известных факторов риска снижения когнитивных способностей[5180], но 40 % случаев деменции, по-видимому, обусловлены поддающимися контролю факторами риска[5181]. Помимо улучшения рациона питания, мы можем снизить риск развития деменции, предотвращая травмы головы, не куря (бросив или не начав курить), избегая пассивного курения и других источников загрязнения воздуха, ограничивая употребление алкоголя, хорошо высыпаясь, снижая уровень ожирения и поддерживая физическую активность.

До 30 % всех травматических повреждений головного мозга связаны со спортом[5182]. Возможно, именно поэтому вероятность смерти от болезни Альцгеймера у бывших профессиональных футболистов в 5 раз выше, чем у их сверстников[5183], особенно это заметно у полевых игроков, которым приходилось выполнять большое количество ударов головой[5184]. Исследование бывших игроков Национальной футбольной лиги показывает, что американский футбол также подвергает спортсменов риску[5185]. У боксеров есть свой термин – «боксерская деменция» – для описания punch-drunk синдрома у бывших бойцов[5186]. Менее 1 % случаев деменции в мире, вероятно, связаны с травматическим повреждением головного мозга, но все же стоит принять меры предосторожности[5187]. Велосипедисты, использующие шлемы, снижают риск получения серьезной травмы головы на 60 % по сравнению с велосипедистами без защиты[5188]. При занятиях ударными видами спорта с высоким риском рекомендуются защитные головные уборы[5189], а в молодежном хоккее принимаются правила, исключающие силовые приемы[5190].

До 14 % всех случаев диагностирования болезни Альцгеймера в мире потенциально связаны с курением[5191]. Табак является одним из основных факторов риска инсульта, который сам по себе повышает риск деменции, а также усиливает амилоидную нагрузку на мозг и окислительный стресс[5192]. К счастью, риск для бывших курильщиков аналогичен риску для никогда не куривших[5193]. Интервенционные исследования отказа от курения, как и исследования, связанные с серьезным изменением рациона питания, трудновыполнимы. Однако удалось выяснить, что когнитивные способности успешно бросивших курить со временем значительно улучшаются по сравнению с теми, кто не смог бросить курить[5194]. Даже пассивное курение связано с повышенным риском развития болезни Альцгеймера и других форм деменции[5195].

Деменция и снижение когнитивных способностей считаются результатом воздействия загрязненного атмосферного воздуха. Внимание к загрязнителям воздуха было привлечено 20 лет назад публикацией статьи «Загрязнение воздуха и повреждение мозга»[5196], в которой говорилось, что в мозге собак, выросших в городах с высоким уровнем загрязнения, была обнаружена патология типа болезни Альцгеймера[5197]. Присутствие наночастиц магнетита в мозге человека позволяет предположить, что загрязняющие вещества из выхлопных газов автомобильного транспорта могут попадать в мозг непосредственно через обонятельные нервы в носу[5198], хотя загрязняющие вещества могут также косвенно приводить к повреждению мозга, вызывая системное воспаление[5199].

Деменцию, связанную с употреблением алкоголя, называют «тихой эпидемией»[5200]. Избыточное потребление алкоголя может быть причиной до 24 % случаев деменции. А как насчет небольших доз алкоголя[5201]? Надежды на то, что употребление алкоголя в небольших количествах может быть даже полезным для мозга[5202], были развеяны в результате менделевской рандомизации, которая показала, что употребление алкоголя приводит к более раннему развитию болезни Альцгеймера[5203]. Есть и хорошая новость: у тех, кто пил даже крепкие алкогольные напитки, бросил пить и способен длительно воздерживаться от алкоголя, наблюдается восстановление утраченного объема мозга и когнитивных функций[5204].

Сон – великая загадка. Без сна не обходится на одно живое существо, и сон должен быть жизненно важным, раз такое уязвимое состояние сохранилось и не было уничтожено в процессе естественного отбора[5210]. Действительно, негуманные эксперименты показали, что длительное бодрствование животных может привести к летальному исходу в течение 11–32 дней[5211]. В последние годы было выяснено, что одной из функций сна является удаление токсичных отходов[5212] через недавно открытую дренажную систему в мозге[5213]. Вероятно, поэтому в ходе ПЭТ-сканирования видно, что значительное увеличение накопления бета-амилоида в критических зонах мозга может произойти всего за одну ночь[5214]. Подробнее об этой сети транспортировки жидкости по всему мозгу, называемой глимфатической системой, можно узнать из моего видеоролика see.nf/brainwash.

К сожалению, с возрастом эта система фильтрации мозга, по-видимому, разрушается[5215]. О том, какую роль может играть положение во время сна, см. в ролике see.nf/glymphatic. (Спойлер: сон на правом боку может максимально улучшить дренаж мозга[5216].)

У людей с избыточным весом риск развития деменции повышается примерно на треть, а у тех, кто в среднем возрасте страдает ожирением, этот риск, по-видимому, составляет около 90 %[5221]. В своем видео see.nf/obesitydementia я рассказываю о большом массиве данных, в том числе о том, как избыток жира в организме может ухудшить познавательную деятельность в любом возрасте[5222], что коррелирует со структурными различиями мозга[5223]. Мозг, по-видимому, уменьшается по мере увеличения объема талии[5224], возможно, из-за воспаления и окислительного стресса, вызванных ожирением[5225]. По данным метаанализа 20 исследований, умственная деятельность может значительно улучшиться даже при незначительном снижении веса, хотя пока не проводилось исследований, позволяющих определить, приводит ли это к уменьшению риска развития болезни Альцгеймера[5226].

Результаты исследований, посвященных снижению веса и его влиянию на улучшение познавательных способностей, могут быть не совсем точны, если для снижения веса применялись физические нагрузки[5227]. В видео see.nf/exercisebrain я рассматриваю все основные интервенционные исследования. Дополнительные физические упражнения, как правило, улучшают познавательные способности взрослых людей с нормальным когнитивным уровнем[5228] или легким когнитивным расстройством[5229]. По результатам метаанализа около 100 рандомизированных контролируемых исследований выяснилось, что на эффективность занятий более всего влияют их продолжительность, еженедельная частота, длительность программы в целом[5230] или интенсивность[5231], а также общее время тренировок – около 52 часов занятий[5232]. К сожалению, физические упражнения не смогли замедлить снижение когнитивных способностей после того, как была диагностирована деменция[5233].

Повышение уровня BDNF с помощью физических упражнений

Как именно действуют упражнения? Нейротрофины – это семейство факторов роста, которые способствуют развитию, функционированию и выживанию нейронов (нервных клеток нашего мозга)[5234]. Наиболее распространенный нейротрофин называется нейротрофическим фактором мозга, или BDNF[5235], его уровень коррелирует с целостностью гиппокампа, центра памяти в мозге[5236]. В большинстве исследований при вскрытии мозга людей с болезнью Альцгеймера обнаруживается снижение уровня BDNF[5237]. Поскольку он преодолевает гематоэнцефалический барьер, уровень BDNF в мозге можно оценить, измерив его уровень в крови[5238]. По сравнению со здоровыми людьми у больных болезнью Альцгеймера уровень BDNF в крови значительно ниже[5239].

Поскольку BDNF обладает нейропротекторными свойствами, вполне логично, что его низкий уровень может способствовать развитию болезни[5240]. Но откуда мы знаем, что это низкий уровень BDNF способствует развитию болезни, а не наоборот[5241]? Фрамингемское исследование сердца (Framingham Heart Study), лонгитюдное исследование, в котором тысячи людей наблюдались в течение длительного времени, показало, что более высокий уровень BDNF в крови снижает риск развития болезни Альцгеймера в течение следующего десятилетия в 2 раза[5242]. А если болезнь уже наступила, то более высокий уровень BDNF, по-видимому, предсказывает более медленное снижение когнитивных способностей[5243]. В качестве подтверждения причинно-следственной связи можно привести тот факт, что люди, родившиеся с генетическими отклонениями, естественным образом приводящими к снижению секреции BDNF, действительно страдают от ухудшения когнитивных функций и здоровья мозга в целом[5244].

К счастью, повысить уровень BDNF так же просто, как зашнуровать ботинки для ходьбы. Физическая активность является наиболее изученным фактором повышения уровня BDNF[5245]. В ходе 29 исследований, в которых приняли участие более тысячи испытуемых, было установлено, что занятия физическими упражнениями, регулярные физические нагрузки и особенно нагрузки высокой интенсивности в контексте регулярных занятий повышают уровень BDNF[5246]. Например, езда на велосипеде при 70 %-ной максимальной нагрузке в течение всего 10 минут может значительно повысить уровень BDNF[5247]. Чем выше интенсивность тренировки, тем сильнее повышается уровень BDNF[5248]. Но даже у пожилых людей с ограниченной подвижностью физиотерапевтическое вмешательство с использованием прогрессивных динамических тренировок с сопротивлением, как оказалось, способно повысить уровень BDNF в крови[5249].

Так является ли BDNF одной из причин, по которым физические упражнения повышают работоспособность мозга? Да, по крайней мере у грызунов. Исследователи убедительно доказали, что блокирование BDNF сводит на нет эффект улучшения памяти от физических упражнений у крыс и мышей, что фактически доказывает роль BDNF в опосредовании пользы физических упражнений. У людей мы можем лишь попытаться определить, насколько повышение уровня BDNF, вызванное физической нагрузкой, влияет на улучшение памяти. Увы, такой эффект наблюдался только в четырех из десяти исследований, посвященных данному вопросу, так что ответ не столь однозначен[5250].

Повышение уровня BDNF с помощью ограничения калорийности пищи

Голодание пропагандируется как способ омоложения тела и ума[5251], но после восемнадцатичасового голодания вы можете стать очень раздражительным[5252]. Примечательно, что после нескольких дней без пищи вы можете испытать иногда эйфорическое повышение настроения[5253], для возникновения которого BDNF может играть определенную роль. Этот феномен я рассматриваю в своем видеоролике see.nf/fastingbdnf. Однако голодание, по определению, является нерациональным. Как насчет более скромного ограничения калорийности?

Было показано, что сокращение ежедневного рациона на 25 % калорий приводит к повышению уровня BDNF на 70 % уже через 3 месяца[5254]. За тот же период времени снижение калорийности рациона всего на 10 % может улучшить работу памяти[5255]. А можно ли добавить в рацион что-нибудь для повышения уровня BNDF, чтобы получить преимущества без чувства голода?

Повышение уровня BDNF с помощью продуктов питания

Результаты исследований по ограничению калорийности иногда могут быть искажены из-за изменений в качестве питания[5256]. Например, в одном из исследований у людей, которые придерживались низкокалорийной диеты, уровень BDNF был выше, но они не просто меньше ели, но и питались более полезно для здоровья – меньше насыщенных жиров и сахара, больше фруктов и овощей[5257]. Один прием пищи с высоким содержанием жира может подавить уровень BDNF в течение нескольких часов. Мы знаем, что дело в самом жире, поскольку исследователи наблюдают такую же реакцию после введения жира прямо в вену человека[5258]. Вероятно, поэтому повышенное потребление насыщенных жиров в рационе может способствовать развитию дисфункции мозга, включая нейродегенеративные заболевания, потерю долговременной памяти и когнитивные нарушения[5259].

В своем видеоролике see.nf/foodbdnf я сравниваю это с советскими опытами голодания при шизофрении. После того как пациенты голодали до месяца, их переводили на диету, исключающую мясо и яйца. Спустя годы исследователи сообщали о поразительном эффекте – это касалось тех пациентов, которые придерживались диеты. У тех, кто нарушал диету, наблюдался рецидив, а чем тщательнее соблюдалась диета, тем лучше был результат[5260]. Поскольку из рандомизированного контролируемого исследования мы знаем, что отказ от мяса и яиц может улучшить психическое состояние уже через 2 недели[5261], трудно сказать, какую роль в отмеченных улучшениях сыграло первоначальное голодание.

В видеоролике я рассказываю обо всех продуктах, которые, как было показано, повышают уровень BDNF. К ним относятся фрукты и овощи с высоким содержанием флавоноидов[5262], орехи[5263], куркума[5264] и какао-порошок. Например, исследователи рандомизировали пожилых мужчин и женщин на ежедневное употребление шоколадного напитка с высоким содержанием флавоноидов (содержание флавоноидов примерно в двух с половиной столовых ложках натурального какао-порошка) или шоколадного напитка с низким содержанием флавоноидов (эквивалент примерно двух столовых ложек «голландского какао»)[5265], [5266]. У испытуемых, получавших в течение нескольких недель больше флавоноидов, наблюдалось значительное повышение уровня BDNF и улучшение когнитивных функций[5267]. А есть один продукт, который способен повышать уровень BDNF уже после одного приема пищи: это ржаная крупа.

Здоровые молодые люди были разделены на две группы: одна поздно вечером ела цельнозерновой хлеб с ржаными зернами, другая в то же время – обычный белый хлеб. На следующее утро перед завтраком, более чем через 10 часов после вечерней трапезы, у них была взята кровь. У тех, кто накануне съел цельное зерно ржи, уровень BDNF оказался на 33 % выше. Учитывая время, можно предположить, что это эффект микробиома, подкрепленный соответствующим 30 %-ным повышением уровня бутирата в крови. Напомним, что бутират – это побочный продукт жизнедеятельности полезных бактерий, образующийся при ферментации клетчатки и других пребиотиков в кишечнике[5268], и он повышает экспрессию BDNF у мышей[5269]. Введение пробиотиков – собственно полезных бактерий – не повлияло на уровень BDNF[5270], так что, возможно, лучше побаловать уже имеющихся.

Обратите внимание на свой микробиом

BDNF – это лишь один из способов, с помощью которого бутират, содержащийся в клетчатке, может способствовать здоровью мозга. У пожилых людей с более высоким уровнем бутирата в крови, как правило, при ПЭТ-сканировании наблюдается более низкий уровень амилоида в мозге. In vitro бутират препятствует нейротоксическому связыванию бета-амилоида[5271]. На крыс с ослабленной памятью он действует как средство, улучшающее когнитивные функции[5272], то же происходит и в мышиной модели болезни Альцгеймера[5273] – даже на поздней стадии заболевания[5274]. Бутират может даже предотвратить попадание бета-амилоида в кровь и в мозг[5275].

У «безмикробных» мышей, выращенных в стерильной среде – как в фильме «Парень из пузыря» (Bubble Boy), наблюдалась негерметичность гематоэнцефалического барьера, который обычно предназначен для защиты мозга от токсинов, циркулирующих в кровотоке[5276]. Бутират поддерживает и восстанавливает барьерную функцию кишечника[5277], так что, возможно, отсутствие у мышей хороших микроорганизмов в кишечнике объясняет негерметичность мозга. Действительно, восстановив функцию барьера «кровь – мозг» у мышей без микробов с помощью бутирата или просто заселив их кишечник бактериями, питающимися клетчаткой, исследователи доказали, что все дело в бутирате[5278],.

Выделение бутирата – не единственный способ взаимодействия наших полезных кишечных микроорганизмов с мозгом. Существует блуждающий нерв, который идет прямо из кишечника в мозг. Есть определенные пробиотики Bifidobacteria[5279] и Lactobacillus[5280]. У мышей, получивших эти пробиотики в пищу, улучшается самочувствие, уменьшается тревожность или депрессия, а также уровень гормонов стресса, но они действуют только на животных с неповрежденным блуждающим нервом. При перерезании нерва исчезает связь между кишечником и мозгом, и действие препаратов прекращается. У людей – это, конечно, звучит как научная фантастика – было обнаружено, что стимуляция блуждающего нерва электрическим током значительно улучшает способность к запоминанию[5281], но употребление богатой клетчаткой пищи, вероятно, будет приятнее, чем хирургическая имплантация электродов.

Микробиом также может модулировать воспаление в организме[5282]. Большая часть различий в микробиоме кишечника людей обусловлена индивидуальным рационом питания[5283]. Переход с растительной диеты, богатой клетчаткой, на животную не только значительно снижает уровень бутирата в течение нескольких дней, но и способствует росту провоспалительных бактерий[5284]. Это согласуется с данными кросс-секционных исследований, согласно которым у тех, кто предпочитает растительную пищу, микробиом противовоспалительный, в то время как те, кто питается животной, как правило, имеют в кишечнике больше провоспалительных видов бактерий[5285].

Исследователи смогли доказать роль вредных микроорганизмов в кишечнике, проведя на мышах исследования по пересадке фекалий. Они воспроизвели воспаление и дисфункцию мозга, которые наблюдались у мышей, питавшихся салом, просто пересадив кишечные бактерии, находившиеся в кишечнике мышей, питавшихся салом, другим мышам, которые сало не ели[5286]. Ближе всего мы подошли к опытам на людях, пересадив мышам фекалии людей с ожирением, – это ухудшило их память (по сравнению с пересадкой мышам фекалий людей с нормальным весом). Если плохая микрофлора кишечника способствует когнитивной дисфункции, то как насчет лечения пациентов с болезнью Альцгеймера антибиотиками в попытке уничтожить бактерии? Пилотное исследование коктейля из антибиотиков показало, что потенциальная польза от него достаточна для проведения более серьезных испытаний[5287]. К сожалению, последующее исследование не показало существенного эффекта[5288].

Было проведено более 20 рандомизированных исследований пробиотиков и их влияния на познавательную деятельность преимущественно здоровых взрослых людей, в результате чего не было выявлено никаких явных преимуществ[5289]. (В одном из исследований было даже установлено, что пробиотики ухудшают память по сравнению с плацебо[5290].) Однако если проанализировать 5 исследований, проведенных на людях с легкими когнитивными нарушениями или болезнью Альцгеймера, то оказалось, что прием различных видов Lactobacillus и/или Bifidobacteria в течение 12 недель улучшил познавательную деятельность по сравнению с контрольной группой[5291].

Добавки для мозга

За последние 20 лет фармацевтические компании вложили более полутриллиона долларов в исследования по лечению деменции, но пока безрезультатно[5292]. В связи с этим многие прибегают к помощи биологически активных добавок. Исследование, проведенное по заказу AARP, показало, что 36 % людей в возрасте от 70 лет и старше принимают добавки для здоровья мозга, что приносит компании[5293] миллиарды долларов в год[5294]. Наиболее часто рекламируемой добавкой для мозга является та, о которой я никогда раньше не слышал (видимо, из-за того, что у меня никогда не было телевизора) – преваген[5295].

Преваген содержит белок, полученный из светящейся медузы, который, по утверждению компании, «клинически доказанно улучшает память»[5296], однако даже собственное исследование не показало значительного улучшения ни в одном из девяти измеряемых когнитивных тестов[5297], что позволило AARP обвинить компанию в «обмане миллионов стареющих американцев»[5298]. Препарат может оказаться не просто пустой тратой денег, поскольку производитель был обвинен в том, что скрыл информацию о более чем тысяче нежелательных явлений, о которых потребители сообщили в FDA[5299]. Подробнее об этой позорной истории смотрите в ролике see.nf/prevagen.

Согласно результатам исследования, проведенного в 2019 году Благотворительным фондом Пью (Pew Charitable Trusts), более половины респондентов считают, что FDA требует проверки добавок на безопасность, однако это не так[5300]. В одном из исследований десятков добавок, продаваемых как средства для повышения когнитивной эффективности, было обнаружено, что большинство из них (71 %) указывают на этикетке ингредиент, которого на самом деле в составе добавки нет, и что еще хуже, 38 % содержат ингредиенты, которые вообще запрещены в добавках[5301]. В другом исследовании дюжины «добавок для здоровья мозга» было обнаружено, что восемь из двенадцати добавок были неправильно маркированы (на этикетке отсутствовал обещанный ингредиент), а десять из двенадцати признали фальсифицированными (содержащими незарегистрированные соединения, например кофеин в продукте, на этикетке которого явно указано «без кофеина»). Только одна из двенадцати добавок была действительно сертифицирована третьей стороной и содержала то, что указано на ее этикетке[5302].

Гинкго билоба – одна из самых распространенных добавок для «здоровья мозга»[5303], ее принимают до 2 % американцев[5304]. За последние несколько десятилетий экстракт листьев гинкго стал одним из наиболее широко используемых растительных препаратов для лечения деменции[5305]. Подробности в видео see.nf/ginkgo. В Кокрановском обзоре утверждается, что «доказательства клинически значимой пользы гинкго билоба для людей с деменцией или когнитивными нарушениями противоречивы и ненадежны»[5306].

Женьшень – еще одно растительное средство, которое было проверено в рандомизированных контролируемых исследованиях, и, к сожалению, большинство таких исследований оказались неудачными[5307]. А как насчет трав, которые можно употреблять в пищу?

В «Гамлете» Офелия замечает, что розмарин нужен для памяти[5308]: идея, восходящая по крайней мере к древним грекам, которые утверждали, что эта ароматная трава «успокаивает мозг, обостряет внимание, восстанавливает утраченную память, пробуждает разум»[5309]. Даже простое вдыхание аромата розмарина может улучшить конгнитивные функции, как показало исследование, в котором люди провели время в комнате, пропитанной эфирным маслом розмарина (по сравнению с эфирным маслом лаванды или вообще без запаха)[5310]. Более того, повышение работоспособности было соотнесено с количеством соединения розмарина, попавшего в кровь, предположительно через легкие[5311]. А что, если просто съесть его?

Пожилые люди, средний возраст которых составлял 75 лет, получали две чашки томатного сока с половиной чайной ложки сушеного розмарина в порошке (количество, которое можно использовать в обычном рецепте), полной чайной ложкой, двумя чайными ложками, более чем столовой ложкой, таблетками плацебо или вообще без каких бы то ни было добавок. По сравнению с плацебо скорость запоминания улучшалась после приема наименьшей дозы, но ухудшалась после приема наибольшей дозы, что говорит о том, что больше – не обязательно лучше[5312].

Шалфей и мелисса – две другие травы того же ботанического семейства, которые в народной медицине ценятся за их якобы полезные свойства для мозга[5313]. Когнитивные эффекты были обнаружены через несколько часов после употребления чайной ложки сушеного шалфея или чайного пакетика (1,6 г) сушеной мелиссы[5314]. Однако исследование, в котором использовались экстракты розмарина, шалфея и мелиссы, не выявило улучшения памяти, что говорит о предпочтительности употребления трав в целом виде[5315]. Следует также отметить, что в этих исследованиях изучалось только кратковременное действие разовых доз у здоровых людей. Существуют ли какие-либо травы или специи, которые можно использовать для реального улучшения познавательных способностей в течение длительного времени?

В видео see.nf/turmericdementia я рассказываю о замечательной серии случаев, когда симптомы трех пациентов с болезнью Альцгеймера резко улучшились после лечения куркумой[5328]. Исследователи пришли к выводу: это первое подтверждение того, что куркума может выступать как «эффективный и безопасный препарат» для лечения болезни Альцгеймера. Конечно, это вовсе не лекарство. Просто куркума – это специя, которую можно недорого купить в любом продуктовом магазине. Исследователи давали участникам эксперимента примерно четверть чайной ложки в день, что стоит менее 5 центов.

Я привожу в ролике see.nf/curcumind обзор имеющихся данных. Несмотря на то что добавки куркумина пожилым людям без деменции дают небольшое когнитивное преимущество[5329], два рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования куркумина у пациентов с болезнью Альцгеймера не выявили явной пользы[5330], [5331]. Почему же исследователи не увидели таких же впечатляющих результатов от применения добавок с куркумином, о которых сообщалось в историях болезни пациентов, принимавших куркуму? Возможно, это было совершенно случайно. С другой стороны, возможно, куркума, как цельный продукт, превосходит сумму своих составляющих. Куркумин – лишь одно из сотен фитохимических веществ, содержащихся в куркуме[5332]. В связи с этим некоторые исследователи предлагают создать смесь компонентов, которая «по своей лечебной ценности будет лучше, чем куркумин в отдельности»[5333]. Но зачем создавать какую-то искусственную смесь, если мать-природа уже собрала все это в куркуме? Ведь обычная специя не может быть запатентована, а если вы не можете ее запатентовать, то как вы собираетесь брать за нее больше 5 центов?

Несмотря на интригующие рассказы о выздоровлении с помощью куркумы[5334], наиболее полные данные о применении пряностей при болезни Альцгеймера получены по шафрану: три двойных слепых исследования (подробно описаны в ролике see.nf/saffron) показали его перспективность. Однако шафран, по-видимому, не улучшает когнитивные способности у лиц без деменции[5335].

Все три испытания финансировались некоммерческими государственными грантами, а не компаниями, производящими добавки или специи[5336]. Однако все они проводились в Иране, который контролирует около 90 % мирового урожая шафрана[5337]. Таким образом, поощрение потребления шафрана может представлять национальный интерес, что напоминает мне финансирование правительством Новой Зеландии исследования киви. Но кто еще будет финансировать исследования простой специи?

Каждый цветок шафрана выпускает всего несколько нитей, поэтому для изготовления одного фунта пряности требуется 50 000 цветков. Это количество цветов заполнило бы футбольное поле. Неудивительно, что эта пряность является самой дорогой в мире и продается в розницу по цене около 200 долларов за унцию. Однако для этого не нужно много. В исследованиях по изучению познавательных способностей использовалось всего 0,125 г в день, что составляет около четырех маленьких щепоток по 15 нитей в каждой[5338]. Побочные эффекты могут включать повышение настроения: в 11 рандомизированных исследованиях было установлено, что в целом шафран помогает при депрессии легкой и средней степени тяжести значительно лучше, чем плацебо[5339] в дозах, не превышающих одной щепотки в день (30 мг)[5340]. Безопасными считаются суточные дозы до 1,5 г в день (50 щепоток)[5341].

Прием пяти и более граммов в день может вызвать серьезные реакции, а передозировка 12–20 г в день может привести к летальному исходу[5342].

По состоянию на 2019 год такие витамины, как витамин D, заменили гинкго билоба в качестве наиболее распространенного компонента добавок для «здоровья мозга»[5343]. Обсервационные исследования показали, что люди с более низким уровнем витамина D со временем начинают хуже соображать[5344] и более склонны к развитию деменции[5345]. Однако в отношении «солнечного витамина» существует множество факторов, сбивающих с толку. Например, люди с низким уровнем витамина D чаще всего менее физически активны, курят и страдают ожирением[5346], и каждый из этих факторов может сам по себе влиять на состояние мозга. Рандомизированные контролируемые исследования показали, что витамин D может улучшать познавательную деятельность у больных крыс[5347] и мышей, но как насчет нас[5348]?

В 2011 году было опубликовано интервенционное исследование, не выявившее влияния витамина D на молодых взрослых, но только в 2018 году было проведено исследование, в котором участвовали пожилые люди с легкими когнитивными нарушениями. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что прием 400 МЕ витамина D в день в течение 12 месяцев значительно улучшает когнитивные функции по сравнению с плацебо[5349]. В следующем году было опубликовано аналогичное исследование, но с приемом 800 МЕ в день для пациентов с тяжелой формой болезни Альцгеймера. Это тоже дало результат[5350].

Оптимальная дозировка до сих пор не определена[5351]. Исследование, в котором сравнивались 600 МЕ, 2000 МЕ и 4000 МЕ в день в течение года у пожилых женщин с избыточным весом и низким уровнем витамина D в крови, показало, что те, кто принимал 2000 МЕ в день, показали лучшие результаты в тестах на обучение и память, чем те, кто принимал только 600 МЕ, тогда как группа с 4000 МЕ показала худшие результаты по одному показателю (время реакции). Однако в других исследованиях, проведенных среди относительно здоровых взрослых людей и сравнивавших 2000 МЕ с 800 МЕ[5352] или 4000 МЕ с 400 МЕ[5353], явных различий в общих когнитивных показателях не обнаружено.

Окислительный стресс причастен к развитию болезни Альцгеймера и дальнейшему разрушению мозга. Могут ли антиоксиданты помочь? В ролике see.nf/brainvitamins я рассматриваю данные интервенционных исследований. Прием витамина Е, селена или обоих препаратов вместе не помог предотвратить развитие болезни Альцгеймера, однако данные по лечению заболевания неоднозначны: в двух исследованиях было показано, что прием витамина Е улучшает ситуацию[5354], [5355], а в одном – что он может ухудшить ее[5356].

Аналогичные неутешительные результаты были получены и при использовании других антиоксидантов[5357], [5358]: мультивитаминной и минеральной добавки Centrum Silver[5359], цинка[5360], [5361], кальция[5362] или Souvenaid, питательного напитка под маркой Fortasyn Connect, о чем я рассказываю в своем видео see.nf/centrum.

О том, что такое гомоцистеин, как он действует и какие доклинические и эпидемиологические данные связывают его с деменцией, смотрите в моем видеоролике see.nf/homocysteine. Это токсичный метаболит, естественным образом образующийся в организме, который затем может быть детоксифицирован с помощью трех витаминов: фолата, витамина B₁₂ и витамина B₆[5363]. Ряд последних систематических обзоров и метаанализов рандомизированных контролируемых исследований витаминных добавок группы В не выявил никакого влияния на глобальные когнитивные функции здоровых[5364] или ослабленных людей[5365] и замедления снижения когнитивных функций[5366]. На этом можно было бы закончить, но более глубокое исследование показывает, что ситуация сложнее.

Проблема заключается в том, что дефицит витаминов группы В приводит к образованию гомоцистеина, который, в свою очередь, вызывает дисфункцию мозга. Если добавки с витаминами группы В назначаются людям, у которых нет дефицита витаминов группы В и нет высокого уровня гомоцистеина, то отрицательные результаты не помогут ответить на поставленный вопрос. Например, в исследовании VITACOG сотни мужчин и женщин с легкими когнитивными нарушениями в течение 2 лет принимали плацебо или витамины группы В, которые детоксицируют гомоцистеин – фолиевую кислоту (дополнительная форма фолата). Общей пользы для когнитивных функций обнаружено не было. Но когда в анализ были включены только те, кто нуждался в добавках, то есть те, у кого уровень гомоцистеина был выше среднего, то исследователи увидели значительное улучшение познавательных способностей и некоторых свойств памяти[5367]. Еще более примечательным оказалось их влияние на уменьшение размеров мозга.

С возрастом наш мозг постепенно атрофируется. Мозг людей в возрасте 90 лет и старше весит примерно на 10 % меньше, чем мозг людей в возрасте 50 лет. Это соответствует потере примерно 140 граммов мозга[5368]. У пациентов, страдающих болезнью Альцгеймера, процесс усыхания мозга значительно ускоряется, в то время как у людей с легкими когнитивными нарушениями наблюдается средняя скорость усыхания. В исследовании VITACOG скорость атрофии мозга у людей с высоким уровнем гомоцистеина, рандомизированных на прием витаминов группы В, была снижена вдвое[5369]. В регионах, где широко распространено развитие болезни Альцгеймера, прием витаминов группы В снизил усыхание мозга в 7 раз[5370]. Исследователи заключили: «Мы показали, что простое и безопасное лечение, направленное на борьбу с гомоцистеином, может замедлить ускоренную атрофию мозга, наблюдаемую при легком когнитивном расстройстве»[5371].

В качестве причины неудач, постигших исследования, может быть базовый уровень витаминов группы В у испытуемых; в подавляющем большинстве исследований участвовали люди с повышенным уровнем гомоцистеина, превышающим 12 мкмоль/л[5372]. Более общей проблемой является отсутствие исходных измерений когнитивных функций. Их не проводили для примерно трех четвертей участников исследований[5373]. Это объясняется тем, что большинство крупных исследований добавок витаминов группы В изначально были организованы для изучения влияния снижения уровня гомоцистеина не на когнитивные функции, а на сердечно-сосудистые заболевания, и исследователи просто добавили измерения функций мозга в конце исследования в качестве вторичного результата[5374]. Почему нас волнуют исходные когнитивные измерения? Если участники были случайным образом распределены на группы, принимавшие витамин В или плацебо, а затем, спустя месяцы или годы, получили те же показатели интеллекта, разве это не доказывает, что витамины группы В не оказали никакого положительного действия на мозг? Нет, если ни в одной из групп не наблюдалось ухудшения показателей. Если в группе плацебо не было заметного снижения когнитивных функций, то и витаминам группы В нечему препятствовать. «Другими словами, – пишет пара рецензентов, – нельзя предотвратить то, что не происходит»[5375].

Совместное исследование болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Cooperative Study) соответствовало обоим критериям, необходимым для того, чтобы подвергнуть добавки с витаминами группы В испытанию: высокий уровень гомоцистеина на исходном уровне и снижение умственных способностей в группе плацебо. Восемнадцать месяцев спустя не было обнаружено разницы в познавательных способностях между двумя группами[5376]. Однако запланированный анализ подгрупп выявил значительное замедление снижения познавательных способностей в группе, принимавшей витамины группы В, среди людей с легкой деменцией, но не среди тех, кто находился на более поздней стадии. А как же предотвратить дефицит питательных веществ в первую очередь?

Большинство людей получают достаточное количество витаминов B₁₂ и B₆, но причина, по которой гомоцистеин у пожилых людей может застрять на отметке 11 мкмоль/л[5377], заключается в том, что в их организм не поступает достаточное количество фолатов[5378]. Это неудивительно, поскольку фолаты содержатся в бобовых и зелени, а в рационе 96 % американцев нет даже минимального рекомендуемого количества бобовых или темно-зеленых листовых овощей.

Поскольку фолаты, как правило, в дефиците у населения в целом, в исследовании FACIT более 800 пожилых мужчин и женщин в течение 3 лет принимали добавки фолиевой кислоты или плацебо. У тех, кто принимал фолиевую кислоту, гомоцистеин снизился в среднем с 13 до 10 единиц, что дало очевидный когнитивный эффект, причем его нельзя назвать незначительным. По оценкам исследователей, дополнительный прием фолиевой кислоты позволил людям стать на 4,7 года моложе по показателям памяти, на 1,7 года – по сенсомоторной реакции, на 2,1 года – по скорости обработки информации и на 1,5 года – по когнитивной функции в целом[5379]. И все это по цене всего 2 цента в день.

Так стоит ли всем пожилым людям принимать добавки с фолиевой кислотой? Каждому человеку необходимо получать достаточное количество фолатов, и это одна из многих причин, по которым я рекомендую людям ежедневно употреблять темно-зеленые листовые овощи и бобовые, но, как я уже отмечал на с. 65, фолиевая кислота не является фолатом и может быть не совсем безопасна. Поэтому лучшим источником фолатов остается питание.

Даже одна неделя растительной диеты может снизить повышенный уровень гомоцистеина на 20 % – с примерно 11 мкмоль/л до 9 мкмоль/л[5380], что является нормальным уровнем для людей, получающих витамины группы В[5381]. Этого можно достичь, добавив в меню богатые фолатами овощи и бобовые, в том числе благодаря содержащейся в них клетчатке. Каждый грамм потребляемой ежедневно клетчатки может повысить уровень фолатов в крови почти на 2 %, возможно, за счет активизации выработки фолатов в толстой кишке всеми нашими дружественными кишечными бактериями[5382].

Другим объяснением быстрого улучшения состояния может быть снижение потребления метионина – аминокислоты, поступающей в организм в основном из животного белка. Гомоцистеин является продуктом распада метионина. Например, после употребления яиц с беконом на завтрак и стейка на ужин уровень гомоцистеина в крови повышается[5383]. Таким образом, уменьшение потребления метионина при растительной диете – еще один фактор, снижающий уровень гомоцистеина до безопасного.

Удивительно то, что у тех, кто длительное время придерживается растительной диеты, уровень гомоцистеина может быть просто ужасным. У мясоедов он может составлять в среднем 11 мкмоль/л, но у вегетарианцев – почти 14 мкмоль/л, а у веганов – 16 мкмоль/л[5384]. Почему? Вегетарианцы и веганы получают много клетчатки и фолатов, но недостаточно витамина В, который в наше время можно найти только в продуктах животного происхождения, обогащенных пищевых продуктах или добавках. Как я уже отмечал на с. 237, регулярный и надежный источник витамина B₁₂ крайне важен для всех, кто придерживается растительной диеты. (Возможно, инсульт Леонардо да Винчи произошел из-за того, что его вегетарианская диета, не обогащенная витамином B₁₂, повысила уровень гомоцистеина[5385].) Однако когда веганы принимают B₁₂, уровень гомоцистеина падает ниже 5 мкмоль/л[5386]. Почему не до 11 мкмоль/л, как у остального населения? Причина, по которой уровень гомоцистина у населения может зависнуть на отметке 11 мкмоль/л, предположительно, кроется в недостатке фолатов. Когда веганы получат достаточное количество B₁₂, они смогут наконец в полной мере использовать преимущества богатой клетчаткой и фолатами растительной диеты и достигнут самого низкого уровня гомоцистеина.

Продукты для мозга

Мы многое узнали о благотворном влиянии компонентов растительной пищи, таких как полифенолы и клетчатка, и о пагубном влиянии компонентов животной и нездоровой пищи, таких как соль и насыщенные жиры, так что неудивительно, что систематический обзор и метаанализ качества питания и деменции показал, что более здоровое питание значительно снижает риск развития болезни Альцгеймера и деменции в целом. Более здоровый рацион обычно определяется как содержащий больше фруктов, овощей, бобовых, цельного зерна и меньше мяса[5393]. В когортном исследовании, в котором в течение 16 лет наблюдалось более 5000 взрослых людей (средний возраст – 51 год), было установлено, что 4 % правильно питавшихся людей достигли критерия «идеального старения», то есть они не имели хронических заболеваний и демонстрировали высокие результаты в физических, умственных и когнитивных тестах. (Некоторые из критериев идеального старения достигались легче, чем другие. Первым в списке был «быть живым»[5394].)

В соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения по снижению риска деменции в рационе питания должны присутствовать «овощи, фрукты, бобовые (чечевица, фасоль), орехи и цельное зерно», при этом следует ограничить потребление сахара, соли, насыщенных жиров и трансжиров, которые содержатся в переработанных продуктах и, естественно, в мясе и молочных продуктах[5395]. Однако некоторые растительные продукты могут быть полезнее других.

Используя крупнейший в мире регистр близнецов, исследователи пришли к выводу, что «большее потребление фруктов и овощей может снизить риск развития деменции и болезни Альцгеймера»[5396]. Причина, по которой так полезно изучать близнецов, заключается в том, что мы можем получить особое представление о влиянии окружающей среды и питания, если один из них заболеет болезнью Альцгеймера, а другой – нет, поскольку генетически близнецы очень похожи. Метаанализ всех подобных обсервационных исследований показал, что каждая дополнительная порция (100 г) фруктов или овощей в день на 13 % снижает вероятность развития когнитивных нарушений и деменции[5397]. Несколько когортных исследований, в которых десятки тысяч людей наблюдались в течение 30 лет, показали, что риск развития болезни Альцгеймера был на 43 % ниже у тех, кто потреблял очень много фруктов и овощей, чем у тех, кто ел их меньше всего.

Какие конкретно фрукты и овощи? В недавно опубликованном современном обзоре, посвященном профилактике болезни Альцгеймера, руководители программы по профилактике болезни Альцгеймера Университета Лома-Линда сформулировали семь «ключевых выводов»[5398]:

1. Сократите количество переработанных сахаров.

2. Сократите количество жиров, особенно насыщенных.

3. Сократите количество продуктов животного происхождения.

4. Сократите количество переработанных пищевых продуктов.

5. Употребляйте больше растений всех видов, особенно зелени и бобовых.

6. Увеличьте потребление фруктов, особенно ягод.

7. Снизьте потребление соли.

Отметим, что ягоды и зелень были выделены особо – это самые полезные для мозга продукты фруктового и овощного царства. Клубника и шпинат могут ослабить возрастное снижение когнитивных способностей у крыс[5399]. А как насчет людей?

Существует 8000 различных видов полифенолов, которые встречаются в продуктах растительного происхождения[5400], но ягоды просто набиты ими[5401]. Подгруппа полифенолов, называемых антоцианами, представляет собой природные красные, синие и фиолетовые пигменты, способные преодолевать гематоэнцефалический барьер и локализоваться в областях мозга, участвующих в обучении и запоминании[5402]. Чтобы оценить силу их антиоксидантных и противовоспалительных свойств, исследователи, изучающие старение, начали кормить ягодами грызунов.

У пожилых крыс, которых кормили черникой или клубникой, наблюдалось восстановление когнитивных способностей[5403]. Первые эксперименты на пожилых людях начинались с небольшого пилотного исследования, его результаты были опубликованы только в 2010 году. Пожилые мужчины и женщины, страдающие от проблем с памятью, в течение 12 недель ежедневно получали либо сок, эквивалентный 4–6 чашкам ягод черники, либо плацебо[5404]. Очевидные улучшения когнитивных функций после 3 месяцев исследования оказались достаточными для проведения более серьезных испытаний с более скромным размером суточной порции. Здоровые мужчины и женщины в возрасте от 60 до 75 лет принимали по одной чашке в день черники (в виде сублимированного порошка) или плацебо (порошок со вкусом и цветом черники, содержащий столько же калорий, но не содержащий настоящих ягод). По сравнению с плацебо в группе, принимавшей настоящие ягоды, вновь наблюдалось улучшение некоторых когнитивных показателей. Исследователи сделали вывод: «Полученные результаты свидетельствуют о том, что добавление черники в рацион пожилых людей может улучшить некоторые аспекты познавательной деятельности»[5405].

Участники следующего исследования были умственно здоровы. Возможно ли, что для улучшения когнитивных функций у здоровых людей достаточно одной чашки черники, а для людей с когнитивными нарушениями требуется пять чашек черники? Результаты исследования, в котором участникам с легким когнитивным расстройством давали одну чашку черники, были опубликованы только в 2020 году. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало значительное улучшение когнитивных функций по сравнению с плацебо уже через несколько месяцев[5406].

Этого можно добиться даже за один раз. Многочисленные рандомизированные контролируемые исследования показали, что дети значительно лучше справляются с тестами исполнительных функций и памяти (но не с чтением) в течение нескольких часов после употребления эквивалента примерно полутора чашек черники по сравнению с плацебо [5407], [5408], [5409], [5410]. Аналогичные положительные результаты в отношении когнитивных функций в течение нескольких часов после приема одной дозы черники (одна чашка) были продемонстрированы и у взрослых, особенно в условиях выполнения более сложных задач и когнитивного утомления[5411].

В других четырнадцати из пятнадцати рандомизированных контролируемых исследований черники (без молока) и ее влияния на умственную деятельность было выявлено значительное улучшение по крайней мере одной из когнитивных областей[5421], [5422]. Четыре из пяти интервенционных исследований, посвященных улучшению функции артерий, также выявили пользу черники[5423], [5424]. В чем причина? Функциональное МРТ-сканирование показало, что употребление черники может улучшить кровоснабжение важнейших областей мозга[5425].

Большинство исследований влияния черники на познавательные способности проводилось на детях или молодых людях, однако были и такие, в которых участвовали пожилые люди. В одном из них было обнаружено, что прием рыбьего жира одновременно с черникой не улучшает память[5426]. Другое исследование показало, что ягоды защищают от когнитивной дисфункции после операции. Общая анестезия может повлиять на сознание пожилых людей. Каждый четвертый или даже каждый третий человек в возрасте старше 60 лет испытывает снижение когнитивных функций после того, как их кладут на операционный стол, и это может продолжаться несколько недель или месяцев[5427]. Однако когда пожилые люди в течение 2 недель перед плановым хирургическим вмешательством получали чуть больше 0,5 литра черничного сока в день, у них наблюдалось значительно меньше послеоперационных нарушений памяти, чем у тех, кто сока не получал[5428]. Но, как известно, при наличии контрольной группы, не получавшей ничего, нельзя исключать эффект плацебо. Некоторые считают, что пока рано делать «окончательные выводы»[5429] и что черника еще не готова к «применению в рутинной клинической практике»[5430], но какой уровень доказательств нужен, если речь идет о полезном продукте?

У крыс малина способна смягчить некоторые нарушения обучения и памяти, вызванные диетой с высоким содержанием жиров[5431], а вишня – улучшить познавательные способности крыс[5432]. Однако при тестировании на людях вишневый сок не смог значительно улучшить результаты по сравнению с контрольными напитками[5433], если принять во внимание огромное количество переменных[5434]. Клюквенный сок также потерпел неудачу[5435]. Как я подробно рассказываю в видео see.nf/mindberries, различные ягоды улучшали познавательные способности как молодых[5436], так и пожилых людей[5437], хотя самый длительный период интервенционных исследований составлял всего 24 недели[5438].

Чтобы понять, влияют ли краткосрочные улучшения познавательных способностей на ход старения мозга, мы должны обратиться к обсервационным исследованиям, в которых за испытуемыми следят в течение многих лет. Например, в одном из исследований, проводившемся в течение 10 лет, было обнаружено, что антоцианы, содержащиеся менее чем в четверти чашки черники в день или примерно в одной чашке клубники, замедляют когнитивное старение на 4 года[5439]. Эти результаты свидетельствуют о том, что простое и приятное ежедневное употребление горсти ягод может замедлить старение мозга на несколько лет. Это одна из причин, по которой я ем их каждый день на завтрак.

Сравнение 18 различных групп продуктов питания показало, что потребление овощей связано с наименьшей потерей объема мозга с течением времени[5440]. Когортные исследования, достаточно крупные для того, чтобы получить еще более подробную информацию, показали, что из всех категорий овощей темно-зеленые листья сильнее всего защищают от снижения когнитивных способностей[5441], [5442]. У тех, кто ежедневно употребляет зеленые овощи, вероятность когнитивных нарушений была на 78 % ниже[5443]. Проект «Острая память и старение» (Rush Memory and Aging Project) сравнил снижение когнитивных способностей в течение 5 лет у мужчин и женщин (средний возраст 81 год), которые ели зеленые листовые овощи каждый день, с теми, кто ел менее одной порции в неделю, и сделал необычное открытие. Вы сидите? Цитата из исследования: «Скорость старения среди тех, кто потреблял 1–2 порции в день, была значительно замедлена – они прибавили себе 11 лет жизни по сравнению с теми, кто редко или никогда не потреблял зеленые листовые овощи»[5444]. Не приняться ли прямо сейчас за большой салат?

В Гарвардском исследовании здоровья медсестер единственной продуктовой категорией, опередившей зеленые листья по пользе для когнитивных функций, были крестоцветные овощи: брокколи, белокочанная и цветная капуста; кудрявая капуста кале получила двойную оценку, заняв место в обеих группах[5445]. Сок ростков брокколи[5446], или непосредственно сульфорафан[5447], являющийся самым популярным крестоцветным компонентом, демонстрирует широкий спектр нейропротекторных эффектов in vitro, защищая от мышьяка и окиси углерода до пестицидов и лекарств, ухудшающих память. Также было показано, что сульфорафан оказывает прямое защитное действие на мышей и крыс с модельной болезнью Альцгеймера[5448], но до недавнего времени он не испытывался на людях.

Исследование 2021 года делило пожилых мужчин и женщин на группы: одна каждый день в течение 12 недель получала сульфорафан, эквивалентный трем чашкам брокколи[5449]. В эксперименте были получены первые прямые доказательства того, что крестоцветные овощи могут улучшать рабочую память и скорость обработки информации[5450]. Однако учитывая, что в популяционных исследованиях выделяют и некрестоцветную зелень – шпинат, например, даже назвали «антиальцгеймеровским растением»[5451], – может быть, и другие компоненты в зелени играют определенную роль? Например, нитраты?

С возрастом мозговой кровоток снижается, что негативно влияет на когнитивные способности и приводит к развитию нейродегенеративных заболеваний[5452]. Снижение объема крови, проходящей через мозг, может быть связано с возрастным снижением выработки оксида азота – молекулы, которая расширяет сосуды и тем самым увеличивает кровоток. Выработку оксида азота можно увеличить за счет употребления богатых нитратами овощей, таких как листовая зелень и свекла, что является одной из причин, по которой они могут улучшать спортивные результаты. А как насчет мыслительной деятельности?

Все исследования можно найти в ролике see.nf/braingreens. Оксид азота может улучшать не только работу мозга, но и, возможно, его структуру – развитие нейросетей, более близких к тем, что существуют у молодых людей. Это было воспринято как доказательство потенциального усиления нейропластичности мозга пожилых людей при употреблении овощей, богатых нитратами[5453].

Темно-зеленые листовые овощи также являются одним из наиболее концентрированных источников каротиноидов[5454] и витамина К[5455]. Более высокий уровень растительного витамина К (филлохинон, или витамин К₁) ассоциируется с более высокой когнитивной функцией у столетних людей, но не животной формы витамина К (менахинон-4, разновидность витамина К). Таким образом, высокие уровни витамина К у более когнитивно здоровых столетних людей могли быть просто косвенным показателем потребления зелени. Например, уровень растительного витамина К в крови сильно коррелировал с уровнем лютеина[5456] – каротиноида, содержащегося в зелени и концентрирующегося в мозге человека[5457].

Наш мозг особенно страдает от атак свободных радикалов, поскольку содержит большое количество жиров и является котлом высокой метаболической активности[5458]. Мы не хотим, чтобы наш мозг «протухал». В своем видеоролике see.nf/brainlutein я рассказываю о важности лютеина для здоровья мозга, частично основываясь на результатах исследований вскрытий. Если бы только существовала возможность физически заглянуть в живой мозг своими глазами. И она есть – нашими собственными глазами!

Сетчатка – задняя часть глазного яблока – фактически является продолжением центральной нервной системы. Это буквально выход наружу мозга, и прямо посередине сетчатки находится желтое пятно. Именно его видят врачи, когда светят в глаз и заглядывают в него. Это пятно, называемое макулой, является нашей HD-камерой, где мы получаем изображение с самым высоким разрешением, и оно наполнено лютеином (от латинского luteus – «желтый»)[5459]. Наши глаза – это окно в мозг, и действительно, количество «макулярного пигмента», состоящего из лютеина и других каротиноидов, содержащихся также и в зелени, например зеаксантина, коррелирует с результатами когнитивных тестов[5460] и улучшением функциональности[5461] и структуры мозга[5462].

Где содержится лютеин? Производители авокадо и яиц любят хвастаться тем, что в их продуктах содержится большое количество этих макулярных пигментов, но настоящими суперзвездами являются темно-зеленые листовые овощи. Полчашки вареной капусты содержат в 50 раз больше лютеина, чем вареное яйцо; в салате из шпината лютеина больше, чем в омлете из пятидесяти яиц[5463]. Даже исследования, финансируемые производителями авокадо, не смогли доказать пользу гуакамоле[5464], [5465], но добавление всего 60 граммов шпината может значительно улучшить макулярный пигмент у большинства людей в течение месяца[5466].

Как я показал в видео see.nf/luteintrials, добавки с лютеином/зеаксантином могут улучшать зрение[5467] и познавательные способности[5468], но хотя они действенны как для профилактики, так и для лечения ведущей причины возрастной потери зрения[5469] (см. главу «Сохранение зрения»), добавки не улучшают познавательные способности людей, уже страдающих болезнью Альцгеймера[5470].

В исследовании Adventist Health Study-2, крупнейшем на сегодняшний день проспективном исследовании людей, употребляющих растительную пищу, я с удивлением обнаружил, что среднее потребление полифенолов невегетарианцами было выше, чем вегетарианцами и веганами. Почему это так? Главным образом потому, что невегетарианцы пили больше кофе[5473], который является ведущим источником полифенолов в США[5474]. Полезно ли употребление кофе для мозга? Это сложный вопрос, о котором я подробно рассказываю в видео see.nf/coffeetea. Отсутствие явной связи между употреблением кофе и деменцией можно объяснить тем, что пагубное влияние больших доз кофе[5475] перечеркивает благоприятное защитное влияние небольших доз[5476].

Однако данные по зеленому чаю, по-видимому, имеют линейную зависимость от дозы, что означает, что любое потребление зеленого чая лучше, чем его отсутствие, когда речь идет о риске когнитивных нарушений, и чем больше вы будете пить зеленого чая, тем лучше[5477]. Интервенционные исследования показали, что черный чай может быстро улучшать внимание и собранность[5478], однако популяционные исследования не выявили его связи с риском развития деменции или снижения когнитивных способностей[5479].

Компоненты чеснока[5480] и экстракт из него[5481] защищают от возрастных когнитивных нарушений и уменьшают невропатологию болезни Альцгеймера у грызунов. Для тестирования чеснока на людях одна группа молодых здоровых добровольцев в течение 5 недель принимала дважды в день капсулы, содержащие всего одну восьмую чайной ложки чесночного порошка, который можно найти в любом продуктовом магазине. По сравнению с капсулами плацебо, подобранными по цвету, текстуре, размеру, форме и даже запаху, у тех, кто получал щепотку чесночного порошка, значительно улучшились память и внимание[5482]. Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/brainspice, людям среднего возраста хорошо помогает имбирь[5483], а всего четверть чайной ложки молотых семян черного кумина может оказать положительное воздействие на когнитивное здоровье как молодых[5484], так и пожилых людей[5485].

Между потреблением бобовых и улучшением когнитивных способностей существует связь[5486], она объясняет, почему распространенность деменции ниже в Восточной Азии, где люди потребляют в 10–40 раз больше соевых продуктов по сравнению с жителями Запада[5487]. В ролике see.nf/brainsoy я рассматриваю противоречивые популяционные данные. Что касается интервенционных данных, то их было проведено шестнадцать – рандомизированных контролируемых исследований с участием более тысячи человек. Было установлено, что соя в рационе улучшает память и когнитивные функции в целом[5488]. Употребление продуктов с повышенным содержанием сои в течение 10 недель привело к значительному улучшению кратковременной и долговременной памяти [5489].

Результаты перекрестных исследований тысяч мужчин и женщин старше 50 лет показали, что потребление цельного зерна положительно связано с индексом успешного старения – показателем, отражающим не только отсутствие болезней и инвалидности, но и сохранение когнитивных функций и вовлеченность в физическую, социальную и продуктивную деятельность[5500]. Это было установлено после попыток контроля других факторов питания и образа жизни, но невозможно контролировать все. Когда мышей стали кормить ячменем вместо белого риса, они прожили значительно дольше, меньше страдали от выпадения волос, имели более блестящую шерсть, лучше балансировали на перекладине и дольше висели вниз головой, а также сохраняли долговременную пространственную память[5501]. Но как я рассказываю в видео see.nf/braingrain, данные по вмешательству в организм человека на сегодняшний день не впечатляют.

Люди, часто употребляющие орехи, живут дольше[5502] и лучше думают[5503], но это не означает, что орехи обязательно имеют к этому отношение. В ролике see.nf/nutbrains я рассматриваю некоторые факторы, мешающие популяционным исследованиям потребления орехов. Кратко можно сказать, что данные интервенционных исследований, посвященных влиянию орехов на познавательную деятельность, оказались неубедительными, хотя в исследовании PREDIMED было высказано предположение, что если вы едите полгорсти орехов в день, то, возможно, стоит перейти на полную горсть, а если вы используете обычное оливковое масло, то, возможно, стоит выбирать масло экстра-вирджин[5504].

А как насчет рыбьего жира для здоровья мозга? В обзоре, посвященном стратегиям снижения риска развития деменции, приведен список продуктов, полезных для мозга. Людям рекомендуется ограничить потребление мяса, включая птицу, жирных, сладких и соленых переработанных продуктов, а также питаться преимущественно растительной пищей: фруктами и овощами (особенно ягодами и зеленью), бобовыми и цельными зернами. Однако довольно часто в рекомендациях встречается совет употреблять жирную рыбу[5505].

Рекомендации по потреблению рыбы основаны на данных наблюдений, которые свидетельствуют, например, о значительно более низком риске развития болезни Альцгеймера у тех, кто ест рыбу[5506](но не деменции в целом), и у тех, кто принимает добавки рыбьего жира[5507], о большем объеме гиппокампа, что связано с более высоким уровнем содержания омега-3 в крови[5508]. Рыбоеды также склонны есть больше зелени и ягод, меньше курить, больше заниматься спортом[5509], они имеют более высокий уровень образования, чем нерыбоеды[5510]. Люди, принимающие добавки с рыбьим жиром, также едят больше фруктов и овощей, меньше курят и больше занимаются спортом, чем те, кто не принимает эти добавки, у них более высокий социально-экономический статус[5511]. Чтобы выяснить, насколько преимущества водорастворимых омега-3, выявленные в ходе популяционных исследований, являются реальными, а не просто обусловленными сопутствующими факторами, ученые провели десятки рандомизированных контролируемых интервенционных исследований.

Было проведено 3 рандомизированных плацебо-контролируемых исследования потенциала омеги-3 для лечения болезни Альцгеймера в течение 6, 12 и 18 месяцев, и к сожалению, они не показали ожидаемого результата[5512]. Может быть, к началу исследования болезнь участников настолько прогрессировала, что к тому времени было уже поздно пить омегу-3[5513]? Всемирная организация здравоохранения профинансировала последний и самый крупный всеобъемлющий обзор применения длинноцепочечных омега-3 (из водорослей или рыбы) в отношении когнитивных показателей, и исследователи не обнаружили значительной защиты от когнитивных нарушений или деменции и лишь «клинически несущественное» влияние на глобальные познавательные способности. Авторы обзора заключают: «Люди, обеспокоенные своим когнитивным здоровьем, должны быть проинформированы о том, что прием добавок с длинноцепочечными омега-3 не защищает их когнитивные функции»[5514].

Концепция витаминов была впервые описана доктором Функом[5515]. В своей эпохальной работе, опубликованной в 1912 году, он высказал мысль о том, что существуют сложные соединения, которые наш организм не может произвести самостоятельно, поэтому мы должны получать их из пищи[5516]. К середине ХХ века все витамины были открыты и выделены[5517], но только в 1960-х годах мы поняли, что некоторые жиры тоже необходимы[5518], в том числе омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в таких продуктах, как семена льна и грецкие орехи, которые наш организм может преобразовать в длинноцепочечные омега-3 ДГК и ЭПК. Также мы можем получить их из водорослей или рыбы[5519].

Тот факт, что для доказательства значимости омеги-3 потребовалось так много времени и в таких экстремальных условиях (см. видео see.nf/essentialfats), доказывает, насколько трудно получить явный дефицит омега-3. Конечно, количество, необходимое для предотвращения дефицита, не обязательно является оптимальным для здоровья (см. мой пример с цингой на с. 237). Похоже, что широким слоям населения добавки длинноцепочечных омега-3 не приносят никакой пользы для мозга, но как быть тем, кто не ест рыбу?

Вспомним знаменитое Мультидоменное исследование по профилактике болезни Альцгеймера (Multidomain Alzheimer Preventive Trial), в котором более тысячи пожилых людей с жалобами на память в течение 3 лет принимали ДГК и ЭПК (в составе рыбьего жира) или плацебо. В целом прием ДГК и ЭПК не оказал существенного влияния на скорость снижения когнитивных функций[5520]. Однако большинство испытуемых употребляли рыбу и, таким образом, уже получали в своем рационе предварительно сформированные ДГК и ЭПК. Так что, возможно, существует некий порог защиты, и все участники исследования с самого начала были выше него. Обнаружив отсутствие пользы в подобных исследованиях, мы не можем в полной мере судить о роли длинноцепочечных омега-3 в здоровье мозга всей популяции. Это все равно что дать половине людей апельсины, не обнаружить разницы в заболеваемости цингой (нулевая в обеих группах) и сделать вывод, что витамин С не играет никакой роли в цинге.

А что, если проанализировать данные Мультидоменного исследования по профилактике болезни Альцгеймера и просто посмотреть, что произошло с теми, кто потреблял мало рыбы (что оценивается по низкому уровню содержания в крови длинноцепочечных омега-3)? Именно так и поступили исследователи, обнаружив, что по крайней мере по одному из показателей исполнительной функции в группе, принимавшей рыбий жир, наблюдалось значительно меньшее снижение когнитивных способностей по сравнению с группой, принимавшей плацебо[5521]. С post-hoc-анализом всегда нужно быть осторожным, поэтому полученные результаты считаются скорее объяснением, чем заключением. Тем не менее, возможно, именно поэтому клинические испытания длинноцепочечных омега-3 так часто оказывались неудачными. Причина может быть в том, что исследования не были направлены на особо нуждающихся в помощи, то есть на тех, кто изначально имеет низкий уровень омега-3.

Так стоит ли людям, которые не едят рыбу, принимать ДГК и ЭПК для оптимального здоровья мозга? Именно этот вопрос я рассматриваю в видео see.nf/dhabrain. Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование когнитивно здоровых пожилых людей показало значительное улучшение исполнительных функций и несущественное уменьшение объема мозга после примерно 6 месяцев приема длинноцепочечных омега-3 по сравнению с плацебо[5522]. Аналогичные двенадцатимесячные испытания препарата на основе водорослей с ДГК у пожилых людей с когнитивными нарушениями показали такие же положительные результаты: усиление когнитивных функций (включая общий IQ) и увеличение объема гиппокампа – места в мозге, где формируется память – по сравнению с плацебо[5523]. Итак, достаточное количество длинноцепочечных омега-3 ЭПК и ДГК может быть важно для сохранения функций и структуры мозга, но что такое «достаточное количество» и как его достичь?

Как я рассказываю в видеоролике, те, кто не ест рыбу, обычно опускаются ниже ориентировочного порога содержания омеги-3, которого можно достичь, принимая 250 мг смеси ЭПК/ДГК, не содержащей загрязняющих веществ (полученной из водорослей). Технически единственная омега-3, которая действительно необходима, – это ALA, короткоцепочечная омега-3 растительного происхождения, поскольку мы можем получать из нее и ДГК, и ЭПК[5524]. Однако эффективность этого превращения различна и может снижаться с возрастом[5525]. Поэтому, несмотря на то что большинство испытаний добавок с ДГК не смогли продемонстрировать явной пользы омеги-3 для сохранения когнитивных способностей[5526], пока мы не узнаем больше, людям, которые не едят рыбу, следует принимать добавки[5527], содержащие от 100 до 300 мг ДГК в день[5528].

В комплексном обзоре Всемирной организации здравоохранения, не выявившем заметных когнитивных преимуществ приема длинноцепочечных омега-3, высказывается предположение, что любые положительные эффекты могут нивелироваться нейротоксическим загрязнением рыбы и продуктов из рыбьего жира тяжелыми металлами, хлорорганическими соединениями, полихлорированными бифенилами и полициклическими ароматическими углеводородами[5529]. Вероятно, поэтому более высокое потребление рыбы предопределяет ухудшение когнитивных функций[5530]. В основном эти результаты были получены в исследованиях, посвященных детям, но и у пожилых людей более высокий уровень омега-3 был связан с более серьезными нарушениями когнитивных функций и деменцией [5531].

Подробнее о реальных исследованиях смотрите в ролике see.nf/fishbrain, а вот иллюстрация: у 91-летнего мужчины с многолетней прогрессирующей потерей памяти была диагностирована болезнь Альцгеймера. Когнитивное тестирование показало наличие у него деменции, и друзья и родственники решили, что конец его жизни близок. Однако при детальном изучении анамнеза выяснилось, что в течение нескольких лет он один-два раза в неделю употреблял рыбу-меч, и впоследствии у него был обнаружен повышенный уровень ртути. Уже через 10 месяцев после исключения из рациона рыбы с высоким содержанием ртути уровень ртути в крови снизился до нормы, память восстановилась, а когнитивные тесты показали, что деменции у него больше нет[5532]. Таким образом, похоже, что у него была не болезнь Альцгеймера, а отравление ртутью, полученное в результате частого употребления зараженной рыбы.

Систематический обзор и метаанализ токсичных металлов и болезни Альцгеймера показал, что уровень ртути и другого тяжелого металла – кадмия – в крови пациентов с болезнью Альцгеймера значительно выше, чем в контрольной группе[5533]. Переход на растительную диету позволяет снизить уровень кадмия (и свинца) в 2 раза всего за 3 месяца, а уровень ртути – на 20 %, что определяется по анализу волос, однако при возвращении к всеядности уровень тяжелых металлов вновь повышается[5534]. Можно ли этим объяснить данные о том, что у вегетарианцев в 2–3 раза ниже уровень деменции[5535], пока неясно. Хотя уровень ртути в крови коррелирует с риском развития болезни Альцгеймера, уровень ртути в мозге, определяемый при вскрытии, не коррелирует с патологией мозга[5536].

Возможно, уровень ртути в крови является лишь маркером потребления рыбы, а истинным виновником оказывается другой загрязнитель, например ПХБ – полихлорированные бифенилы, которые могут задерживаться в нашем организме на протяжении десятилетий[5537]. В таком случае как насчет очищенного рыбьего жира? Методы, которые используют производители добавок рыбьего жира, такие как дистилляция, оставляют в продуктах значительное количество ПХБ и других загрязняющих веществ. Если принимать рыбий жар, полученный из лосося, сельди и тунца, по инструкции, это превысит допустимую суточную норму по токсичности[5538]. К счастью, можно получить пользу без риска, получая ДГК из водорослей[5539], где рыба добывает ее сама[5540]. Таким образом, мы можем отказаться от промежуточного звена в виде рыбы и получать ДГК в самом низу пищевой цепочки, непосредственно из источника.

Питайтесь, чтоб сохранить здоровье мозга

Знание того, какие компоненты или конкретные продукты питания следует включать или не включать в рацион для защиты мозговой деятельности, очень важно, но что собой представляет лучшая диета, которая позволит сохранить наш разум?

Первым крупным рандомизированным контролируемым исследованием многокомпонентной коррекции образа жизни пожилых людей из группы риска стало Финское гериатрическое исследование по профилактике когнитивных нарушений и инвалидности (Finnish Geriatric Intervention Study to Prevent Cognitive Impairment and Disability, или FINGER, от FINnish GERiatric), опубликованное в 2015 году[5556]. Более тысячи мужчин и женщин в возрасте от 60 до 70 лет были разделены на две группы. Одни выполняли диетологические рекомендации, физические упражнения, когнитивные тренировки, другие вошли в контрольную группу, получавшую только регулярные консультации по общему состоянию здоровья. По прошествии 2 лет улучшение когнитивных способностей было значительно заметнее в группе, где проводилось вмешательство в образ жизни, хотя размер эффекта был небольшим (0,13)[5557]. (Величина эффекта может быть выражена в виде «стандартизованной средней разницы» [SMD]. Малым считается SMD 0,2, умеренным – 0,5, большим – 0,8.) В масштабах популяции даже небольшие позитивные изменения важны для здоровья населения, но почему эффект не был более существенным?

Довольно скромные результаты интервенционных исследований, подобных FINGER, использовались в качестве аргументов против придания образу жизни слишком большого значения в профилактике деменции, но на самом деле это может быть связано с тем, что они не зашли достаточно далеко. Например, рекомендованная в исследовании FINGER «диета, полезная для мозга»[5558], была всего лишь советом съедать четыре порции фруктов и овощей в день, а также выбирать мясо и молочные продукты с пониженным содержанием жира. Правда, чем больше участники придерживались рекомендаций по питанию, тем лучше они себя чувствовали, но небольшие изменения могут привести лишь к небольшим результатам[5559].

А как насчет более широких радикальных изменений, например диеты средиземноморского типа? В десятках обсервационных исследований, проведенных на протяжении от 3 до 12 лет с участием в общей сложности около 100 тысяч человек, было обнаружено, что у тех, кто имел более высокий балл по индексу средиземноморской диеты, как правило, основные когнитивные функции снижались меньше. Однако величина эффекта опять же была относительно небольшой[5560] и не было отмечено заметного снижения частоты возникновения деменции или легких когнитивных нарушений[5561]. Около десятка рандомизированных контролируемых исследований средиземноморской диеты показали результаты 72 когнитивных тестов, но лишь в небольшой части – в восьми из семидесяти двух тестов – было продемонстрировано статистически значимое преимущество[5562], [5563].

Чтобы понять, как можно улучшить средиземноморскую диету, исследователи попытались выявить ее защитные компоненты. Употребление рыбы не дало положительных результатов, как и умеренное потребление алкоголя. Двумя важнейшими компонентами оказались овощи и более высокое соотношение между ненасыщенными и насыщенными жирами, то есть баланс между растительными и животными жирами[5564]. Главная особенность рациона средиземноморской диеты, наиболее связанная с улучшением когнитивных способностей и увеличением общего объема мозга, – это снижение потребления мяса[5565].

Для разработки диеты, направленной на защиту мозга, исследователи из Медицинского центра Университета Раш выбрали компоненты с наиболее доказанной эффективностью и создали диету под названием MIND: Mediterranean – DASH Intervention for Neurodegenerative Delay (Средиземноморская и DASH-диета для борьбы с нейродегенеративными расстройствами). Диета DASH, что расшифровывается как Dietary Approaches to Stop Hypertension (Диетический подход для борьбы с гипертонией), изначально была разработана для защиты сердечно-сосудистой системы. Из нее был взят принцип сокращения насыщенных жиров, сластей, мяса и рыбы. Из средиземноморской диеты они позаимствовали ограничение молочных продуктов и внимание к бобовым и орехам, но вместо картофеля в диете MIND главным стало употребление зеленых листовых овощей не менее шести раз в неделю. А вместо фруктов вообще диета MIND особо фокусировалась на употреблении ягод. Диета MIND также предусматривает начисление баллов за сокращение потребления фастфуда или жареной пищи до менее чем одного раза в неделю[5566]. «При сочетании двух диет, – резюмирует Академия питания и диетологии, – диета MIND делает акцент на натуральных продуктах растительного происхождения, в частности на увеличении потребления ягод и зеленых листовых овощей, при ограничении потребления продуктов животного происхождения и продуктов с высоким содержанием насыщенных жиров»[5567].

Посмотрите ролик see.nf/mind, чтобы увидеть, на что она способна. Было проведено около десятка исследований, посвященных диете MIND, и все они показали, что более строгое соблюдение диеты улучшает хотя бы некоторые аспекты познавательной деятельности, причем в семи из девяти исследований, в которых измерялись основные когнитивные функции, были выявлены положительные изменения[5568], том числе снижение риска развития болезни Альцгеймера на 53 %[5569]. Кроме того, приятным побочным эффектом может стать увеличение продолжительности жизни. По сравнению с представителями нижней трети рейтинга диеты MIND у тех, кто в среднем возрасте 70 лет достиг верхней трети, риск смерти в последующие 12 лет был на 37 % ниже[5570]. Однако пока было проведено только одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором диета была должным образом проверена. В результате трехмесячного экспериментального исследования было установлено, что у тех, кому было рекомендовано следовать диете MIND, наблюдалось значительное улучшение шести из восьми показателей когнитивных способностей[5571].

Гарвардское исследование здоровья медсестер проанализировало компоненты диеты MIND и выяснило, за счет чего в основном достигается очевидная польза. Ученые пришли к выводу, что это снижение содержания насыщенных и трансжиров[5572]. Если ключевым фактором средиземноморской диеты является сокращение потребления мяса, а суть диеты MIND – в сокращении насыщенных и трансжиров, содержащихся в сливочном масле и вредных продуктах, то как насчет того, чтобы попробовать цельные продукты и перейти на растительное питание[5573]?

В своем видеоролике see.nf/antiaging я рассматриваю возможные объяснения, почему у людей, давно придерживающихся вегетарианства, вероятность развития слабоумия в 3 раза ниже[5574]. Возможно, это связано с тем, что они подвергаются меньшему воздействию насыщенных жиров[5575], холестерина[5576], животного белка[5577] или геронтотоксинов AGE[5578]. Один лишь отказ от животной пищи, даже без учета пользы от замены ее растительной, по-видимому, защищает от когнитивных нарушений[5579]. Но оценка диеты MIND учитывала ее влияние на когнитивные показатели, и это была не просто оценка уменьшения количества продуктов животного происхождения, акцент делался на здоровой растительной пище, такой как зелень и ягоды, и это подтверждает ее преимущества[5580].

Предположу, что растительная диета защищает от окислительного стресса и воспаления[5581]. Стресс разрушает когнитивные способности, а диетические факторы могут этот стресс снижать. Рацион с преобладанием животных белков, насыщенных жиров и сахаров увеличивает выброс кортикостероидных гормонов стресса, таких как кортизол, из надпочечников, что может способствовать развитию деменции[5582].

Основные выводы по профилактике болезни Альцгеймера с помощью диеты таковы: сократить количество добавленных сахаров, соли, насыщенных жиров, продуктов животного происхождения и переработанных пищевых продуктов в целом, а также употреблять больше растительной пищи (особенно зелени и бобовых), фруктов и особенно ягод[5583].

Без спасательных жилетов

Вы удивитесь, но ученые, размышляя о том, что мы можем сделать для предотвращения снижения когнитивных способностей, пришли к выводу: «В современной литературе нет достаточных данных для выработки конкретных рекомендаций»[5584]. Основанием для такого мнения стало отсутствие достаточного количества рандомизированных контролируемых исследований[5585], которые, безусловно, являются золотым стандартом для проверки новых лекарственных средств. Самый высокий уровень доказательности необходим потому, что лекарства ежегодно убивают около 100 000 американцев. Я не говорю о передозировках, ошибках в приеме лекарств или запрещенных препаратах. Обычные, одобренные FDA рецептурные препараты являются шестой основной причиной смерти в США[5586]. Поэтому лучше убедиться в том, что преимущества новых препаратов перевешивают их потенциально опасные для жизни риски.

Однако если речь идет о здоровом образе жизни, то все побочные эффекты, по сути, не страшны, поэтому для их назначения не нужен такой уровень доказательности. В своем видеоролике see.nf/rctdementia я рассказываю о «скромном предложении», опубликованном в Journal of Alzheimer's Disease, по проведению серии рандомизированных контролируемых исследований для профилактики деменции. А как мы можем узнать, что травматическое повреждение головного мозга повышает риск деменции, не сформировав группу людей, которых будут бить по голове бейсбольными битами? И пока у нас нет данных рандомизированного контроля, как мы, врачи, можем рекомендовать пациентам не получать удары по голове? Но вместо того чтобы тратить время на бесполезные сожаления, мы могли бы на несколько десятилетий переместить тысячи людей с диванов на беговые дорожки[5587]. Редакционная статья заключает: «Пришло время осознать, что окончательное исследование… в отношении образа жизни и когнитивного здоровья в период старения провести невозможно. Однако отсутствие окончательных доказательств не должно мешать врачам давать разумные рекомендации, основанные на имеющихся данных»[5588].

В то время как я пишу эти строки в 2023 году, завершается рандомизированное контролируемое исследование, целью которого было выяснить, может ли цельная растительная диета и программа здорового образа жизни замедлить, остановить или даже обратить вспять течение болезни Альцгеймера. Доктор Дин Орниш и его коллеги подвергли 51 пациента с ранней стадией болезни Альцгеймера рандомизированному исследованию, в ходе которого они применяли практически ту же программу питания и образа жизни, которая помогла им остановить развитие сердечно-сосудистых заболеваний, диабета 2-го типа, гипертонии, повышенного уровня холестерина и рака простаты на ранних стадиях[5589]. Понимая, что эта книга, скорее всего, будет опубликована после обнародования первых результатов, Дин дал мне возможность ознакомиться с их предварительными результатами, и вот вам резюме: похоже, что изменения в образе жизни и растительная диета в конечном счете превзойдут по эффективности новые биотехнологические инфузии стоимостью 50 000 долларов, не вызывая при этом отека мозга и кровотечений[5590].

Снижение мышечной массы – характерная черта старения, обнаруженная у всех изученных на сегодняшний день видов животных[5591]. У людей мышечная масса начинает снижаться после 30 лет[5592], снижение ускоряется после 50 лет и составляет от 1 до 2 % в год[5593]. К 80 годам теряется около 50 % волокон в мышцах конечностей[5594]. Ежегодная потеря может быть еще более значительной, происходит и количественное, и качественное снижение мышечной массы[5595] – и не только потому, что с возрастом люди становятся менее активными[5596]. Даже у спортсменов, например марафонцев и тяжелоатлетов, которые остаются в форме на протяжении всей жизни, после 40 лет наблюдается снижение силы и выносливости, а к 80 годам они сокращаются вдвое[5597].

Меньше плоти

Значительная возрастная потеря массы скелетной мускулатуры, ее силы и функциональности называется саркопенией: от греческого sarx – «плоть» и penia – «потеря». Примерно 25 % людей страдают от саркопении к 60 годам и 40 % – к 80 годам[5598], а среди тех, кому за семьдесят и старше, живущих в домах престарелых, этот показатель достигает почти 70 %[5599].

Саркопения чревата не только повышенным риском падений, но и общим сокращением продолжительности жизни[5600]. Однако потеря мышечной силы может быть даже более важной, поскольку она связана со смертностью, вне зависимости от мышечной массы[5601]. Это справедливо и для верхней, и для нижней части тела[5602], хотя сила захвата руки обычно используется в качестве косвенного показателя общей физической силы[5603]. Ежегодное снижение силы хвата на каждый килограмм веса коррелирует с повышением риска смертности на 33 %. Сила хвата в среднем возрасте в значительной степени предсказывает позднюю, через 25 лет, инвалидность[5604].

Старческая астения – тесно связанное с этим понятие. Она признавалась на протяжении многих веков, но определение было стандартизировано только в 2001 году[5605]. Астения диагностируется при наличии по крайней мере трех из следующих пяти критериев: слабость мышц (по силе хвата), непреднамеренная потеря веса (5 % от массы тела за последний год), истощение (по собственным ощущениям), медленная скорость ходьбы и низкая физическая активность[5606]. Если выявлены один или два критерия, состояние классифицируются как предастеническое[5607]. Примерно один из сорока человек страдает старческой астенией к 65 годам, каждый четвертый – после 75 лет[5608], и каждый третий – из тех, кто старше 85 лет[5609].

Наследственность играет роль в 50–60 % случаев[5610]. Можем ли мы это контролировать?

Используй или потеряешь

Исследование, проводившееся в течение 12 лет среди малоподвижных американцев старше 65 лет, показало, что каждый год они теряют около 1 % мышечной массы[5611]. Напротив, аналогичное исследование, проведенное в Японии, показало, что возрастное снижение мышечной массы было незначительным[5612]. Почему такая разница? В японском исследовании участники были проинформированы о своих результатах, поэтому они часто пытались улучшить свои показатели к следующей проверке с помощью силовых тренировок. Особенно это было характерно для мужчин среднего возраста, которые так тренировались, что их мышечная масса, возможно, даже увеличилась с возрастом, что свидетельствует о том, что постоянная потеря мышечной массы с возрастом не является неизбежной. Просто нужно приложить некоторые усилия.

Хотя нам еще предстоит выработать оптимальную «дозировку» – время, частоту и количество повторений[5613] – силовые упражнения считаются наиболее эффективной стратегией профилактики возрастной мышечной слабости[5614], лечения саркопении[5615] и улучшения физических функций[5616]. Например, у пожилых мужчин и женщин со средним возрастом 70 лет при выполнении 24-недельной программы силовых тренировок с тремя занятиями в неделю наблюдалось увеличение мышечной массы ног примерно на 10 %, увеличение силы нижней и верхней частей тела на 40 % и уменьшение времени пребывания в положении сидя[5617], что является хорошим показателем физической функции, позволяющим прогнозировать небольшой риск падения[5618]. Упражнения считаются ключом к сохранению астеничными и предастеничными людьми способности к самообслуживанию[5619], но они также могут обратить вспять симптомы астении. Мужчины и женщины (средний возраст 80 лет) были рандомизированы для участия в программе, сочетающей упражнения на выносливость, силу, координацию, равновесие и гибкость в течение часа в день 5 дней в неделю. Все 49 человек из контрольной группы как были, так и остались астеничными. Однако шестнадцать из пятидесяти одного человека в группе, делавшей упражнения (31 %), в течение 6 месяцев смогли изменить свой астенический статус[5620].

С другой стороны, бездействие или даже снижение уровня активности может значительно усугублять ситуацию. Любой человек потеряет мышечную массу, пролежав несколько дней в постели, но пожилые люди, находящиеся на постельном режиме, теряют ее в 6 раз быстрее, чем молодые. Всего за 10 дней постельного режима пожилые люди (средний возраст 67 лет) потеряли килограмм сухой массы ног[5621], что больше, чем теряют молодые люди (средний возраст 38 лет) за целый месяц постельного режима[5622]. Иммобилизация одной ноги в коленный бандаж на 4 дня вызвала аналогичное снижение мышечной силы (примерно на 10 %) у молодых и пожилых людей, но через неделю сила испытуемых в возрасте 20 лет полностью восстановилась, тогда как сила людей в возрасте 60 лет все еще оставалась относительно слабой[5623]. Это позволяет объяснить, почему от 30 до 60 % пожилых пациентов могут потерять способность обслуживать себя и выполнять повседневные дела после одной госпитализации[5624].

Даже легкая форма малоподвижности может привести к атрофии мышц. Пожилым мужчинам и женщинам было предложено снизить свою активность, уменьшив количество ежедневных шагов с 6000 шагов в день (умеренная активность) до примерно 1400 шагов в день. Всего за две недели они потеряли около 4 % сухой массы ног, то есть около 1,3 килограмма. Исследователи пришли к выводу: «Это показывает, насколько пагубным может быть снижение активности… для пожилых людей»[5625]. Это особенно тревожно, если учесть, что пожилым людям даже при интенсивных силовых тренировках трудно восстановить мышечные потери. Используй или потеряешь – иногда навсегда.

Погасить пламя

В исследовании, посвященном сокращению числа шагов, снижение активности сопровождалось ростом маркеров воспаления. Так, например, в течение 2 недель после начала эксперимента у испытуемых на 25 % повысился уровень С-реактивного белка[5626]. Мышечное истощение при раке опосредовано воспалением, а как насчет мышечного истощения при старении[5627]? У людей, страдающих саркопенией[5628], предастеническим синдромом и старческой астенией[5629], действительно наблюдается повышенный уровень маркеров системного воспаления, таких как С-реактивный белок, который связан с уменьшением мышечной массы и снижением силы верхней и нижней частей тела[5630]. Это позволило предположить, что помочь может противовоспалительная диета [5631].

Метаанализ обсервационных исследований, включающих репрезентативную выборку населения США[5632], показал, что вероятность развития саркопении[5633] и астении[5634] у людей, придерживающихся провоспалительной диеты, увеличивается в 2 раза. Высокий диетический индекс воспаления также ассоциируется с низкой силой хвата, низкой скоростью ходьбы[5635] и затруднениями в выполнении повседневных дел. Все это позволило предположить, что хроническое воспаление является «ключевым механизмом, лежащим в основе» старческой астении, однако обсервационные исследования не могут доказать причинно-следственную связь[5636].

Воспалительный триггер, в качестве которого выступают насыщенные жиры – единственный наиболее провоспалительный компонент диетического индекса воспаления[5637], – повышает риск развития саркопении[5638]. По сравнению с теми, кто получал около 8 % калорий из насыщенных жиров, что соответствует федеральным рекомендациям США (менее 10 %[5639]), но превышает рекомендации Американской кардиологической ассоциации (не выше 6 %[5640]), те, кто получал вдвое больше (16 %), потеряли такой объем сухой массы, который обычно теряется за 10 лет старения[5641]. Вероятно, поэтому мышцы ног у спортсменов, занимающихся кроссфитом и придерживающихся кетогенной диеты, могут сократиться на 8 %[5642]. Однако более вероятное объяснение заключается в том, что, не получая достаточного количества полезного топлива (углеводов), их организм начал сжигать больше собственного белка[5643]. Но как же быть со всем тем белком, который они потребляли?

Потребности человека в белках

В своем видеоролике see.nf/proteinhistory я прослеживаю историю увлечения белком в мире нутрициологии[5644], пик которого пришелся на так называемое великое белковое фиаско[5645], после которого к 1970-м годам произошел массовый перерасчет потребностей человека в белке в сторону уменьшения[5646]. Однако и по сей день некоторые люди одержимы идеей белка[5647]. Например, сторонники палеодиеты пытаются обосновать необходимость белка с эволюционной точки зрения[5648].

Существует продукт питания, который за миллионы лет был настроен таким образом, чтобы содержать идеальное количество белка именно для нас[5649]: человеческое грудное молоко. Оно имеет, возможно, самую низкую концентрацию белка по сравнению с молоком любого другого млекопитающего – менее 1 % белка на массу тела[5650]. Это одна из причин, по которым коровье молоко так опасно для младенцев[5651]. Хотя содержание белка в грудном молоке называют «чрезвычайно низким», оно находится именно там, где и должно быть, – на естественном, нормальном для нашего вида уровне.

«Низкий» уровень белка в грудном молоке (около 6 % калорий) не означает, что это все, что необходимо взрослым людям. При таком уровне пожилые люди не смогут поддерживать свою мышечную массу[5652]. Взрослые весят в 10 раз больше младенцев, но мы едим всего в 4–5 раз больше, чем младенцы, поэтому наша пища должна быть более концентрированной по содержанию белка. Тем не менее люди, как правило, получают белка примерно в 2 раза больше, чем им необходимо[5653]. Рекомендуемая диетическая норма (RDA) составляет 0,8 г белка на килограмм массы тела в день для всех взрослых независимо от возраста. Таким образом, человеку с массой тела 50 килограммов может требоваться до 40 г белка в день. В среднем им, вероятно, требуется только около 30 г белка в день, что составляет 0,66 г на килограмм, но мы округляем этот показатель до 0,8 г, поскольку все люди разные и мы хотим охватить всех по максимуму[5654]. Как я подробно расскажу в главе «Ограничение белка», люди чаще страдают от избытка белка, чем от его недостатка[5655].

Некоторые специалисты выступают за потребление белка пожилыми людьми сверх официальных рекомендаций. Среди них, что неудивительно, консультанты Национальной ассоциации производителей говядины и члены консультативной группы при Национальном молочном совете[5656]. Они утверждают, что возрастная потеря мышечной массы может быть следствием «анаболической резистентности» пожилых людей, то есть сниженной реакции мышц (неспособность к росту) на тренировки с отягощениями или потребление белка, однако большинство исследований не обнаружили ничего подобного[5657]. Действительно, наиболее полное[5658] исследование потребностей в белке здоровых взрослых людей не выявило различий в потребностях в белке с возрастом[5659], и с этим согласны власти в США[5660], ЕС[5661] и во всем мире[5662]. Однако если пожилым людям не требуется больше белка, это еще не значит, что они не получат от него никакой пользы. А как быть с нездоровыми взрослыми, которые уже страдают от астении или саркопении?

Я подробно отвечаю на этот вопрос в ролике see.nf/muscleprotein. Когда все исследования по протеиновым или аминокислотным добавкам для пожилых мужчин и женщин были собраны вместе, их анализ не выявил значительного улучшения сухой массы тела, мышечной силы верхней или нижней части тела[5663]. Даже термин «сухая масса тела» может ввести в заблуждение[5664]. Поскольку высокое потребление белка само по себе может вызвать отеки печени и почек[5665], увеличение общей сухой массы тела может быть просто отражением «увеличения размеров висцеральных органов»[5666] или задержки воды[5667].

У неастеничных пожилых людей дополнительный прием протеина или незаменимых аминокислот, по-видимому, оказывает незначительное влияние на мышечную массу, силу и работоспособность[5668], или не оказывает вовсе[5669] при самостоятельном приеме или добавлении к режиму тренировок. А что же делать тем, кто действительно нуждается в этом – кто уже страдает саркопенией, предастеническим синдромом или астенией? Обычно первое, что дают врачи, – это «питательный коктейль», представляющий собой сверхпереработанную сладкую кашу из кукурузного сиропа, масла и белковых концентратов, часто с добавлением искусственных красителей, ароматизаторов и подсластителей. Хотя фармацевтические компании тратят миллионы долларов в год на лоббирование и взносы в избирательные кампании, чтобы сделать свои продукты приоритетными для медицины[5670], систематический обзор и метаанализ рандомизированных клинических исследований таких напитков для лечения астении, опубликованный в 2021 году, не выявил заметной пользы ни для одного из измеряемых показателей: мышечной массы, силы мышц, функции мышц, состояния слабости, когнитивной функции или смертности[5671].

Исследователи уже несколько десятилетий пытаются найти эффективные способы лечения саркопении, и до сих пор только упражнения с сопротивлением неизменно приносили пользу[5672]. В 2021 году было опубликовано одно из самых крупных и тщательных исследований, посвященных лечению предастеничных и астеничных взрослых. Сотни человек были включены в исследование для проверки действия лейцина, сывороточного протеина, соевого протеина, креатина и комбинации креатина и сыворотки в сравнении с плацебо (кукурузный крахмал) в сочетании с шестнадцатинедельной программой силовых тренировок. Силовые тренировки дали положительный результат, увеличив мышечную массу и функциональные возможности, но все остальное не помогло. Астеничные и предастеничные люди, принимавшие какие-либо из этих добавок, не получили никакого дополнительного эффекта в сравнении с плацебо из кукурузного крахмала[5673].

Меня удивило, что ни коровье молоко[5674], ни молочный протеин[5675] не смогли увеличить массу тела человека. В конце концов, молоко по своей природе предназначено для того, чтобы теленок всего за несколько месяцев набрал несколько сотен килограммов. Из всех белков наибольший эффект в плане краткосрочного синтеза мышечного белка продемонстрировал сывороточный белок, что, вероятно, связано с высокой концентрацией в нем лейцина – аминокислоты, запускающей mTOR. (Если вы помните из главы о mTOR, это фермент, который ускоряет рост, но может также ускорять старение). Добавки с лейцином также не способствуют увеличению мышечной массы[5676]. Если лейцин стимулирует синтез мышечного белка, то почему это не приводит к увеличению мышечной массы?

Мышечная ткань находится в постоянном движении[5677]. Ежедневно в нашей мышечной ткани происходит двухпроцентное обновление клеток. Дав людям порцию белка со специальной меткой, исследователи смогли проследить, как он проходит через организм. Около 10 % белка поступает в мышцы уже через несколько часов после употребления[5678]. Другими словами, мы являемся тем, что мы только что съели. Удивительно, но корреляция между быстрым поступлением белка в мышцы и долгосрочными изменениями в мышечной массе отсутствует[5679], что подтверждается результатами магнитно-резонансной томографии[5680].

Раньше мы считали, что время приема белка очень важно и что сразу после тренировки есть узкое окно возможностей для ускорения мышечного роста, но опять же, краткосрочные показатели не дают долгосрочных результатов. Напротив, силовые тренировки, по-видимому, повышают общую способность мышц к производству белка в любое время, когда он доступен[5681]. Это осознание привело к разрушению еще одного белкового мифа – о том, что лучше распределять потребление белка в течение дня, поскольку синтез мышечного белка достигает максимума при определенной дозе[5682]. На самом деле, когда это было проверено на практике, был получен противоположный результат[5683], [5684], [5685], [5686].

Это также объясняет, почему растительные белки могут накапливать мышечную массу наравне с животными белками[5687]. Например, несмотря на то что в первые часы после употребления сывороточный протеин синтезируется в мышцах быстрее, чем соевый белок[5688], прирост мышечной массы и силы одинаков. Даже исследования говядины, финансируемые Национальной ассоциацией производителей говядины, не смогли показать разницу[5689], [5690], так же как исследования, финансируемые Американским советом по производству яиц, не выявили пользы для мышц от добавления яиц[5691], [5692]. Однако лепешка растительного происхождения, изготовленная из бобов мунг, как оказалось, улучшает мышечную силу, по крайней мере в результате анализа результатов восьминедельного рандомизированного контролируемого исследования, проведенного post hoc[5693].

Итак, сывороточный протеин может привести к дополнительным побочным эффектам, связанным с активацией mTOR[5694]. К ним относятся прыщи, от которых страдают спортсмены, принимающие сывороточный белок[5695], и бодибилдеры[5696]. Но более важно то, что, по мнению дерматологов, ограничение молочных продуктов может «предотвратить более серьезные заболевания, вызванные активацией mTOR, такие как ожирение, диабет и рак»[5697]. Например, стремясь замедлить истощение мышц, исследователи давали лейцин больным раком мышам, но в результате вдвое увеличился рост их опухолей[5698]. Фитоэстрогены изофлавоны, содержащиеся в сое, могут делать обратное – подавлять mTOR, по крайней мере у мышей[5699], – и при этом увеличивать мышечную массу человека независимо от белка, как показало рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование[5700]. Изофлавоны в суточной дозе, эквивалентной примерно трем четвертям чашки темпех, двум третям чашки вареных соевых бобов или половине чашки соевых орехов, увеличивали массу конечностей (и не за счет жира)[5701].

Данные о связи между растительным питанием и мышечной массой, силой и функциями мышц противоречивы[5702], но некоторые исследования показали, что растительный белок, в частности, связан с более низким риском развития саркопении[5703], предастенического синдрома и астении[5704], он улучшает физическую работоспособность[5705] и способствует более успешному старению, что измеряется по шкалам, учитывающим функциональные нарушения, самооценку жизненных сил, психическое здоровье, хронические заболевания, участие в социальной жизни вместе с друзьями и членами семьи, а также количество ежегодных экскурсий[5706]. Исследователи предполагают, что польза растительного белка в сравнении с животным объясняется более низким содержанием в нем метионина, о чем я расскажу в главе «Ограничение белка», но это также может быть связано с вредными свойствами белка из животных источников[5707].

Пища – это комплекс. Если вы зайдете на веб-страницу Гарвардской школы общественного здравоохранения, посвященную белкам, то прочитаете, что для здоровья наиболее важен источник, а не количество белка. Это объясняется тем, что продукты представляют собой «белковую упаковку», которая может содержать, с одной стороны, насыщенные жиры и натрий, а с другой – антиоксиданты и клетчатку. Именно поэтому совет номер один по выбору оптимального белка звучит так: «Получайте белок из растений, когда это возможно»[5708].

Антиоксиданты при возрастной потере мышечной массы

Антиоксиданты могут быть одним из компонентов комплекса растительных белков, способствующих сохранению мышц. Предполагается, что окислительный стресс играет центральную роль в возникновении саркопении[5718]. Например, у мышей, лишенных основного антиоксидантного фермента, резко ускоряется возрастная потеря мышечной массы[5719], а некоторые эпидемиологические исследования связывают повышенное потребление антиоксидантов с увеличением силы хвата и скорости ходьбы[5720]. Мышцы человека, безусловно, очень чувствительны к потреблению витамина С. Даже половина киви может втрое повысить концентрацию витамина С в мышцах. Именно в них сосредоточено примерно две трети всего витамина С[5721].

Витамин С необходим в качестве кофактора ферментов для синтеза коллагена и карнитина и тем самым играет ключевую роль в структуре и функционировании мышц[5722].

Однако данные обсервационных исследований, касающиеся потребления витамина С и/или его уровня в крови и мышечных показателей, неоднозначны. Три из пяти исследований, посвященных изучению витамина С и показателей мышечной массы, включая самое крупное, выявили защитную связь[5723], [5724], [5725], в то время как два других исследования никакой связи не обнаружили[5726], [5727]. Данные по силе хвата руки также разделились [5728], [5729], [5730], [5731], хотя все три исследования астении обнаружили защитную функцию витамина С[5732], [5733], [5734], но только одно[5735] из четырех исследований по витамину С обнаружило его способность противостоять распространению саркопении[5736], [5737], [5738]. Мне не удалось найти ни одного интервенционного исследования по лечению астении или саркопении антиоксидантами, однако были проведены рандомизированные контролируемые исследования с использованием добавок витамина С и/или витамина Е для увеличения прироста сухой массы тела, мышечной силы или производительности при тренировках по сравнению с плацебо, но все они оказались неудачными[5739]. Более значимым компонентом комплекса растительных белков может быть клетчатка.

Клетчатка против астении

По-видимому, у астении есть и микробиомная составляющая. В фекалиях немощных людей наблюдается поразительный дефицит бактериального разнообразия[5740], и в частности дефицит полезных бактерий[5741], таких как Lactobacillus[5742], питающихся клетчаткой. Исследования по трансплантации фекалий, о которых я рассказываю в видео see.nf/musclefiber, указывают на то, что это является причиной, а не следствием заболевания, а интервенционные исследования демонстрируют, что у людей, рандомизированных на употребление продуктов, богатых клетчаткой[5743], [5744], пребиотиков[5745] или определенных пробиотиков, показатели могут улучшиться[5746]. Я прихожу к выводу, что, вероятно, предпочтительнее стимулировать рост наших собственных питательных веществ, кормя их клетчаткой, которая имеет двойное преимущество: она также уменьшает количество[5747] токсинов гниения белков, таких как индоксилсульфат[5748], которые, как считается, играют роль в истощении мышц[5749].

Нейтрализовать кислоту

С возрастом способность почек выводить кислоту из организма снижается[5750]. Для буферизации кислоты почки вырабатывают аммиак из аминокислоты глутамина, который они могут эффективно выводить из наших мышц[5751]. При повышении уровня кислоты надпочечники выделяют гормон стресса кортизол, он разрушает белки в мышцах[5752], высвобождая глютамин и другие аминокислоты, которые печень может превратить в глютамин, что позволяет почкам вырабатывать аммиак для нейтрализации кислоты[5753]. Таким образом, частично разрушение мышц с возрастом может быть попыткой нашего организма поддержать баланс pH[5754]. Было показано, что добавки бикарбоната калия улучшают работу мышц[5755], но как я подробно рассказываю в ролике see.nf/muscleph, лучшим способом уберечь почки от расходования запасов белка из мускулов может быть питание, нейтрализующее кислоту (щелочное, или щелочеобразующее)[5756].

На приведенном ниже рисунке показано, что не все растительные продукты являются ощелачивающими и не все животные продукты в равной степени являются кислотообразующими. Рыба, в том числе тунец, является самым кислотообразующим продуктом, за ней следуют свинина, птица, сыр, затем говядина. (На самом деле яйца являются более кислотообразующими, чем говядина, в пересчете на грамм, но люди обычно едят их меньше за один прием.) Некоторые злаки могут быть немного кислотообразующими, например хлеб и рис, но что интересно, не макароны. Бобовые значительно снижают кислотность, но не так сильно, как фрукты, даже такие кислые, как цитрусовые. Овощи считаются самыми щелочеобразующими продуктами[5757]. Однако фасоль и другие бобовые – единственные основные источники белка, которые являются щелочеобразующими, а не кислотообразующими.

Строго растительная диета может перевести наш рацион из кислотообразующего в чисто щелочной и значительно повысить pH мочи, а растительное питание всего несколько дней в неделю, как было установлено, снижает кислотную нагрузку, но не устраняет ее[5758].

Потребление соли также, по-видимому, увеличивает выработку гормонов стресса по механизму «кислота/щелочь»[5759], что, возможно, объясняет, почему употребление слишком соленых блюд связано со снижением функции мышц[5760]. Таким образом, мы также должны стремиться сократить потребление переработанных пищевых продуктов, которые являются источником около 75 % потребления натрия в США[5761].

Продукты для мышц

Увеличение потребления фруктов и/или овощей вдвое уменьшает вероятность развития саркопении[5769], [5770], почти вдвое – снижения скорости ходьбы[5771] и примерно на треть – ослабления хвата и снижения физической выносливости[5772]. Единственные три фрукта и овоща, для которых мне удалось найти интервенционные исследования по этой теме, – это черника[5773], чеснок[5774] и шпинат[5775]. Как я подробно описываю в видео see.nf/musclefoods, все три продукта улучшают качество, производительность, массу и/или силу мышц.

Кофе

Кофе предотвращает потерю мышечной массы у стареющих грызунов. О роли кофе в усилении аутофагии я рассказывал в главе «Аутофагия». В мышечных тканях наблюдается один из самых высоких уровней аутофагии, которая считается необходимой для целостности мышц[5776]. У мышей с дефицитом аутофагии происходит резкое снижение мышечной массы и силы[5777], так что «сбой аутофагии», вызванный старением, может играть определенную роль в нашем возрастном снижении мышечной массы[5778]. Приняв это во внимание, исследователи попробовали добавлять разбавленный кофе в воду, которую давали стареющим мышам. По сравнению с мышами, которые пили обычную воду, у тех, кто остановился и понюхал (а потом и выпил) кофе, через месяц мышечная масса задних конечностей увеличилась на 13 %, а сила хвата – на 18 %. Я знаю, о чем вы думаете: мыши под кофеином, должно быть, носились в тренажерном колесе. Но нет. Прирост мышечной массы произошел без изменения уровня их активности[5779].

Исследования связывают потребление кофе с более высокой физической работоспособностью[5780] и большим индексом мышечной массы[5781], меньшей функциональной инвалидностью – при употреблении двух и более чашек в день[5782] и меньшей саркопенией – при употреблении трех и более чашек в день[5783]. Однако в обсервационных исследованиях часто нельзя исключить обратную причинно-следственную связь. Возможно, люди с ограниченной подвижностью реже покупают или варят кофе, а может быть, у них меньше возможностей пить его в общественных местах[5784]. В этом случае на помощь приходят интервенционные исследования.

Анализ более 20 метаанализов, посвященных изучению влияния кофеина на физическую активность, показал, что кофеин повышает работоспособность при аэробной активности, а также мышечную силу и выносливость[5785], и он был основан на исследованиях более чем столетней давности[5786]. Однако большинство исследований проводилось на молодых мужчинах после однократного приема дозы, обычно равной количеству кофеина, содержащегося в двух чашках кофе, примерно за час до занятий[5787]. Кофеин, по-видимому, улучшает функциональную работоспособность, баланс[5788] и выносливость[5789] у пожилых мужчин и женщин, но опять-таки после приема большой дозы. А вот у молодых людей, выпивавших по три чашки кофе в день в течение месяца, безжировая масса увеличивалась примерно на 0,5 килограмма, а жировая масса снижалась на 1 килограмм[5790]. Кофе может увеличить массу тела мышей[5791], но пока нет данных о пожилых людях.

Какао

Три столовые ложки какао-порошка в день значительно улучшают характеристики ходьбы[5792]. К сожалению, как показано в ролике see.nf/cocoamuscles, самое вкусное какао не помогает. Исследователи разделили пожилых людей на группы, которые употребляли натуральное какао, голландский какао-порошок (со сниженной кислотностью) или плацебо, и голландское какао помогло не лучше, чем плацебо. Некоторые из горьких соединений, удаляемых в процессе снижения кислотности, являются флавоноидными фитонутриентами, и в них-то – главная польза. У пожилых мужчин и женщин, получавших по столовой ложке натурального необработанного какао в день в течение 12 недель, наблюдалось значительное улучшение индекса мышечной массы, силы хвата и всех четырех тестов физических функций[5793]. И что примечательно, это исследование не финансировалось компанией Hershey, как и многие другие.

Креатин

О недостатках добавок ГMB (бета-гидрокси-бета-метилбутирата), магния, омеги-3 и витамина D для предотвращения возрастной потери мышечной массы я рассказываю в своем видеоролике see.nf/hmb, но есть добавка, которая может помочь: креатин.

Креатин – это соединение, естественным образом образующееся в организме человека и участвующее прежде всего в производстве энергии в мышцах и мозге[5794]. Он также вырабатывается в организмах многих других животных, в том числе и тех, которых мы употребляем в пищу, поэтому мы можем получить дополнительное количество креатина через продукты.

(Это соединение получило свое название от греческого слова kreas, означающего «мясо», в котором оно было впервые выделено[5795].) В день нам требуется около 2 г, поэтому те, кто ест мясо, могут получать из рациона около 1 г, а остальное организм вырабатывает сам. Бывают редкие врожденные дефекты, когда человек рождается без способности производить креатин, и в этом случае его приходится получать из пищи[5796], но обычно наш организм может производить столько, сколько нужно для поддержания нормальной концентрации в мышцах[5797].

Когда люди отказываются от мяса, количество креатина в их крови снижается[5798], но в мозге – остается прежним, поскольку он сам вырабатывает весь необходимый ему креатин[5799]. Уровень креатина в мышцах вегетарианцев ниже[5800], но это, по-видимому, не влияет на их производительность, поскольку и вегетарианцы, и мясоеды реагируют на добавки креатина одинаковым увеличением мышечной силы. Если бы креатина в мышцах вегетарианцев было недостаточно, то, предположительно, прирост был бы еще больше[5801]. Так что, по сути, если вы едите мясо, вашему организму просто не нужно вырабатывать его в таком количестве[5802].

Если бы оказалось, что с возрастом содержание креатина в мышцах снижается, это могло бы объяснить возрастную потерю мышечной массы, но, по-видимому, это не так. Биопсии, взятые из мышц молодых и пожилых людей, не выявили различий в содержании креатина[5803]. Тем не менее, раз он улучшает работоспособность, то, возможно, если повысить его содержание, это может быть полезно. По данным Международного общества спортивного питания, креатин моногидрат является единственной эффективной эргогенной добавкой, доступной спортсменам, которые хотят повысить работоспособность во время тренировок и увеличить сухую массу тела[5804]. Неудивительно, что, согласно опросам, семьдесят и более процентов спортсменов использовали креатиновые добавки[5805], [5806]. А чем он полезен для пожилых людей?

Без физических упражнений? Ничем. Большинство исследований, посвященных приему креатина в виде добавок, не выявили никаких преимуществ в отношении мышечной массы, силы или производительности[5807]. Это вполне логично, учитывая механизм действия. Прием креатина снижает мышечную усталость, что позволяет тренироваться дольше и интенсивнее. Именно дополнительный объем и интенсивность тренировок приводят к улучшению состояния мышц. Итак, креатин сам по себе не помогает, и креатин, принимаемый во время ограниченных по времени и усилиям тренировок, тоже не помогает[5808]. Но когда в ходе исследований, касающихся профилактики и лечения саркопении с помощью креатиновых добавок, пожилым людям давали возможность заниматься спортом столько, сколько они могут, в большинстве случаев отмечалось увеличение сухой массы тела[5809], как и у молодых людей[5810].

Три – пять граммов креатина в день и две-три силовые тренировки в неделю привели к увеличению сухой массы на 3 килограмма в среднем за 4 месяца[5811]. Однако часть этой сухой массы может быть не мышцами, а водой. Креатин вызывает задержку воды[5812]. Однако по сравнению с плацебо креатин в сочетании с тренировками увеличивает мышечную силу[5813]. Причем дополнительный прирост массы и силы может сохраняться у пожилых людей не менее 12 недель после прекращения приема креатина при условии продолжения тренировок[5814].

Я никогда не пропагандировал добавки креатина для пожилых людей с целью сохранения мышц, так как принимал во внимание выводы систематических обзоров: добавление креатина к тренировкам увеличивает мышечную массу и силу, но это, по-видимому, не приводит к улучшению функционирования мышц[5815]. Однако в 2019 году обновленный метаанализ выявил значительное улучшение результатов тестов по сравнению с плацебо[5816], а это является хорошим предиктором снижения риска падений[5817]. Повторюсь: это происходило только в том случае, если добавление креатина сопровождалось силовыми тренировками. До сих пор не выявлено никаких положительных эффектов применения только креатина. Поэтому креатин всегда следует назначать в комплексе с силовыми тренировками[5818].

Общество по изучению саркопении, кахексии и других болезней истощения созвало экспертную группу, которая, несмотря на отсутствие долгосрочных исследований, предлагает использовать креатин для лечения саркопении[5819]. Рекомендуемая доза для достижения мышечного насыщения составляет 3 г в день[5820]. В течение месяца при таком медленном и постоянном приеме достигается тот же уровень мышечной массы, что и при употреблении 120 г в течение недели[5821]. Однако следует отметить, что для пожилых людей, чтобы увидеть значительный дополнительный эффект, требуется не менее 12 недель тренировок с добавлением креатина[5822]. Последние данные свидетельствуют о том, что прием креатина после тренировки может быть несколько предпочтительнее, чем до нее, но это пока не подтверждено[5823].

Есть ли побочные эффекты? У мышей одним из побочных эффектов стало увеличение продолжительности жизни. Средняя продолжительность здоровой жизни мышей, получавших креатин, была на 9 % больше, чем у контрольных мышей, и те, кто принимал креатин, лучше справлялись с нейроповеденческими тестами, в частности демонстрировали улучшение памяти[5824]. Но безопасен ли прием креатина? Этот вопрос я подробно рассматриваю в видео see.nf/creatinerisk.

Серьезные побочные эффекты наблюдаются только у людей с уже имеющимися нарушениями работы почек или у тех, кто принимает огромные дозы – 20 г и более в день в течение 4 недель и дольше[5825]. Хотя в половине креатиновых добавок было обнаружено как минимум одно загрязняющее вещество в объеме, превышающем максимально допустимый уровень, определенный органами контроля качества пищевых продуктов[5826]. Независимая компания, проводившая проверку креатиновых добавок на наличие примесей, выбрала в качестве лидера бренд BulkSupplements, его продукция оказалась и самой дешевой – около 10 центов за ежедневную порцию 3 г, что составляет примерно одну чайную ложку[5827].

Существует стереотип, согласно которому пожилые люди асексуальны, однако он не соответствует действительности[5837]. Секс является важной частью нашей полноценной взрослой жизни, о чем свидетельствует тот факт, что подавляющее большинство (85 %) опрошенных домов престарелых сообщают о том, что их постояльцы совершают половые акты[5838]. Однако с возрастом сексуальная активность, как правило, снижается. Несмотря на то что некоторые 90-летние представители «голубой зоны» со всей искренностью ручаются, что ведут активную сексуальную жизнь[5839], организованный в США национальный опрос тысячи пожилых людей выявил прогрессирующее снижение сексуальной активности с возрастом: с 73 % людей в возрасте от 57 до 64 лет до 26 % в возрасте от 75 до 85 лет[5840]. Из этих 26 % большинство (54 %) имели половые контакты два-три раза в месяц, а 23 % – не реже одного раза в неделю. Снижение сексуальной активности может быть связано не столько с возрастом как таковым, сколько с ухудшением здоровья[5841].

Среди причин отсутствия сексуальной активности у пожилых людей на первом месте стоят проблемы или ограничения физического здоровья их самих или их партнеров. Это означает, что общее состояние организма не мешает активному участию людей в жизни, однако примерно половина пожилых мужчин и женщин отмечает специфические проблемы, чаще всего низкое сексуальное желание у женщин и трудности с эрекцией у мужчин[5842]. Хотя эти сексуальные проблемы беспокоят лишь меньшинство людей, сексуальная дисфункция[5843] может быть сигналом к появлению более серьезных проблем со здоровьем[5844].

В исследовании, в котором более 2000 мужчин и женщин наблюдались в течение примерно 6 лет, оказалось, что у тех, кто чаще вступал в половые отношения, риск смерти был значительно ниже. У тех, кто занимался сексом пятьдесят два и более раз в год (примерно еженедельно), смертность была в 2 раза ниже, чем у тех, кто занимался сексом один раз в год или реже, даже после контроля физической активности и состояния здоровья, такого как ожирение, высокое артериальное давление, диабет или болезни сердца. Несмотря на то что сексуальная активность может быть лишь индикатором общего состояния здоровья, она также оказывает защитное воздействие на физическое и психическое здоровье[5845]. Например, было доказано, что эндорфины – химические вещества, выделяющиеся во время секса, – улучшают работу естественных клеток-киллеров[5846].

Исследователи предполагают, что снижение риска преждевременной смерти может быть связано с тем, что секс является одной из форм физических упражнений, но люди могут переоценивать свои энергозатраты в постели[5847]. Один из «семи мифов об ожирении», опубликованных в журнале New England Journal of Medicine, состоит в том, что сексуальная активность сжигает несколько сотен калорий[5848]. Вы даже можете подумать: Эгей, теперь я могу съесть гарнир из картофеля фри! Если соединить людей (в прямом и переносном смысле) и измерить потребление ими кислорода во время полового акта (при условии, что они не запутаются во всех проводах и шлангах), то окажется, что секс метаболически эквивалентен игре в боулинг. Если средняя продолжительность полового акта составит всего шесть минут, то молодой человек потратит примерно 21 калорию. С учетом базовых метаболических потребностей он потратил бы примерно одну треть от этого, просто бездельничая и смотря телевизор, и дополнительная польза, вероятно, составит порядка 14 калорий[5849]. Так что, возможно, он сможет съесть один ломтик жареной картошки.

Независимо от того, являются ли сексуальные трудности причиной или следствием плохого состояния здоровья, они могут быть устранены путем изменения образа жизни. Отказ от курения, физические упражнения и более здоровое питание (например, повышенное потребление фруктов и овощей) снижают риск развития сексуальной дисфункции как у мужчин, так и у женщин[5850]. Интервенционное исследование, в ходе которого мужчины и женщины, страдающие диабетом, были переведены на диету средиземноморского типа, подтвердило, что изменение рациона питания может замедлить ухудшение сексуальной функции у обоих полов[5851] и сократить число новых сексуальных дисфункций в 2 раза[5852].

Женская половая функция

Наиболее частым сексуальным симптомом у женщин старшего возраста является снижение либидо, за которым следуют недостаточная смазка и боль во время полового акта[5868]. Несмотря на то что существуют безопасные и естественные решения, фармацевтические компании наживаются на женских интимных проблемах.

В хрестоматийном примере превращения мухи в слона фармацевтическая промышленность определяет женскую сексуальную дисфункцию как психическое расстройство[5869], ссылаясь на первое издание «Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам», в котором фригидность была отнесена к психическим расстройствам наряду с гомосексуальностью[5870]. Последняя «находка» – «гипоактивное расстройство сексуального влечения», болезнь, придуманная фармацевтическими компаниями. Безусловно, есть женщины, которых беспокоит низкое либидо, но это не делает его медицинским заболеванием. Но, по их мнению, диагноз «гипоактивное расстройство сексуального влечения» может быть поставлен даже женщинам с нормальным либидо: «Женщина, которая очень заинтересована в сексе, но не со своим нынешним партнером, все равно может претендовать на диагноз» – и на лекарство. Да и «женщина, которая довольна своей сексуальной жизнью, все равно страдает гипоактивным расстройством сексуального влечения, если ее партнер не удовлетворен…»[5871]

В своем видеоролике see.nf/hsdd я рассказываю о позорной истории с одобрением флибансерина. Его клинические преимущества незначительны, чего не скажешь о побочных эффектах[5872]. Например, сочетание с алкоголем может вызвать опасное снижение артериального давления и обморок – проблемы настолько серьезные, что FDA поместило предупреждение в черной рамочке на вкладыше к препарату, который почти никто не читает[5873]. Даже без алкоголя он может вызвать сильное падение артериального давления и «внезапное длительное бессознательное состояние»[5874]. По словам профессора фармакологии Адриана Фью-Бермана, такие существенные побочные эффекты «могут быть приемлемы для лекарства от рака, но они совершенно неприемлемы для лекарства, назначаемого здоровым женщинам для лечения придуманного заболевания».

Здоровое питание может продлить не только вашу жизнь, но и вашу сексуальную активность. Вообще говоря, изменения в сердечно-сосудистой системе – это изменения в сексуальной сфере, поскольку кровообращение играет важнейшую роль в сексуальных реакциях как мужчин, так и женщин[5875]. Например, с помощью магнитно-резонансной томографии исследователи могут измерить степень возбуждения клитора через несколько минут после просмотра эротического видеофильма[5876]. Это исследование подтверждает, что на сексуальную функцию у женщин существенно влияет наличие сосудистых заболеваний, вызванных атеросклеротическим сужением кровотока[5877] и дисфункцией артерий[5878]. У кроликов, которых довели до атеросклеротического состояния, кормя холестерином, наблюдается снижение индуцированных клиторальных эрекций[5879]. (Да, клиторы есть у всех самок млекопитающих, а также у некоторых птиц и рептилий[5880].)

Холестерин накапливается не только в артериях, питающих сердечную мышцу, но и во всех наших кровеносных сосудах. Атеросклероз в сердце может привести к инфаркту, в мозге – к инсульту, в ногах – к заболеванию периферических артерий и изнурительным судорогам, а в позвоночных артериях – к дегенерации дисков и боли в пояснице. А закупорка тазовых артерий может вызвать сексуальную дисфункцию, включая снижение влагалищного возбуждения и «синдром клиторальной эректильной недостаточности», определяемый как «неспособность достичь клиторального возбуждения». Считается, что это важный фактор женской сексуальной дисфункции[5881].

Женщины с повышенным уровнем холестерина отмечают значительно более низкий уровень возбуждения, силы оргазма, количества смазки и вообще сексуального удовлетворения. То же самое, по-видимому, справедливо и для женщин с повышенным артериальным давлением[5882]. Фрамингемская шкала риска учитывает уровень холестерина и артериального давления, и у женщин, у которых этот показатель указывает даже на 2 %-ный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний в перспективе 10 лет, риск сексуальной дисфункции возрастает почти в 2 раза[5883]. Неудивительно, что у женщин, перешедших на богатую растительными продуктами диету, отмечается значительное улучшение общей сексуальной функции[5884].

Смазка также связана с кровотоком. Гидростатическое давление, создаваемое дополнительным тазовым кровотоком в сексуально возбужденном влагалище, заставляет жидкость вытекать на поверхностную стенку родового канала в качестве вагинальной смазки[5885]. Как можно улучшить кровоток? Вспомните, что я писал в главе «Сохранение мозга»: флавоноидные фитонутриенты, содержащиеся в какао, способствуют раскрытию артерий, достигая максимума примерно через 90 минут после употребления[5886]. Так может ли шоколад в День святого Валентина изменить ситуацию? Оказалось, что женщины, употребляющие шоколад, имеют более высокие показатели индекса женской сексуальной функции, но этот эффект исчезает с возрастом[5887]. Таким образом, шоколад оказался неудачным афродизиаком, возможно, потому, что содержащиеся в нем жир и сахар нивелируют полезные свойства флавоноидов, содержащихся в какао-порошке.

Можно ли получить флавоноиды из цельной пищи? Лук – один из основных источников. Было обнаружено, что «свежий луковый сок» усиливает копулятивное поведение… у грызунов. Тем, кто не очень интересуется, как «увеличить процент эякулирующих крыс»[5888], а ищет что-нибудь кроме лукового сока для жаркого свидания, скажу, что следующим по концентрации флавоноидов являются яблоки.

Исследование, проведенное в Италии, показало, что женщины, ежедневно употребляющие яблоки, имеют значительно более высокие показатели по индексу общей женской сексуальной функции, чем женщины, употребляющие менее одного яблока в день[5889]. Следует отметить, что исследователи учитывали только тех женщин, которые ели яблоки без кожуры, поскольку фитонутриенты сосредоточены в кожуре, поэтому мы не знаем, есть ли связь с очищенными яблоками. В любом случае все, что может продемонстрировать обсервационное исследование, – это корреляция между употреблением яблок и улучшением сексуальной функции. Если будет доказана причинно-следственная связь, то, по мнению авторов исследования, это может привести к «выявлению новых соединений и пищевых добавок для использования в восстановлении женской сексуальности». А можно просто съесть яблоко.

У женщин, увеличивших потребление фруктов, овощей, орехов и бобовых с перешедших от животных к растительным источникам жиров, наблюдалось значительное улучшение сексуальных функций[5890]. То же было обнаружено и в отношении эректильной функции у мужчин[5891]. Крупнейшее исследование, посвященное изучению диеты и эректильной дисфункции (ЭД), показало, что каждая дополнительная ежедневная порция фруктов или овощей может снизить риск развития ЭД на 10 %[5892]. Причина этого, вероятно, – усиление кровообращения, а также уменьшение воспаления.

В обзоре, посвященном воспалению и сексуальной дисфункции, сделан вывод о том, что мужчинам и женщинам следует перейти на диету с высоким содержанием фруктов, овощей, цельного зерна, орехов и семян, а также с низким содержанием натрия и насыщенных жиров[5893]. Как я уже отмечал в главе «Воспаление», клетчатка является наиболее противовоспалительным компонентом рациона, а насыщенные жиры – наиболее провоспалительным. В двухлетнем интервенционном исследовании, выявившем значительное улучшение сексуальной функции мужчин и женщин, перешедших на более здоровую диету, также было отмечено значительное снижение уровня С-реактивного белка – маркера системного воспаления. Женщины-диабетики с избыточным весом, страдающие сексуальной дисфункцией, которым было предложено в течение года уменьшить вес примерно на 16 килограммов за счет контроля порций[5894], что достаточно для снижения уровня С-реактивного белка на 40 %[5895], более чем в 2 раза чаще восстанавливали нормальную сексуальную функцию[5896].

Однако не обязательно ждать целый год. Колебания уровня воспаления в крови могут происходить ежечасно, в зависимости от того, что мы только что съели. Исследователи кормили одних испытуемых бутербродами с колбасой, яйцом и маслом, а других – пиццей из цельнозерновой муки без сыра[5897]. В нашем организме существует провоспалительная сигнальная молекула, называемая интерлейкином 18, которая, как предполагается, играет роль в дестабилизации атеросклеротических бляшек. Уровень интерлейкина 18 в крови является сильным предиктором сердечно-сосудистой смертности[5898]. Через несколько часов после употребления бутерброда с колбасой уровень интерлейкина 18 повышался примерно на 20 %. Напротив, у тех, кто ел цельнозерновую пиццу, уровень интерлейкина 18 снизился примерно на 20 % уже через несколько часов после еды, что подтверждает диетические рекомендации по употреблению пищи с высоким содержанием клетчатки и низким содержанием насыщенных жиров.

Но миллиардные прибыли приносят таблетки[5899], а не растения, поэтому фармакология женского оргазма изучается с 1960 года, когда исследователь из Тулейнского университета вживил трубки в мозг женщины «с пограничной интеллектуальной недостаточностью», чтобы вводить препараты непосредственно в ее мозг для вызова повторяющихся оргазмов. Мужчине, у которого в аналогичных частях мозга были установлены электроды, на несколько часов дали прибор, позволявший ему самому нажимать на кнопку, чтобы стимулировать электрод. Он нажал на кнопку 1500 раз[5900].

Тестостерон связан с сексуальным влечением как у мужчин, так и у женщин[5917]. У женщин тестостерон вырабатывается в течение всего жизненного цикла. Хотя в постменопаузе яичники продолжают вырабатывать тестостерон[5918], его уровень с возрастом естественным образом снижается – примерно на 50 % к 50 годам[5919]. Считается, что это играет определенную роль в снижении либидо (по оценке частоты мастурбации в отсутствие партнера)[5920].

Синдром «женского андрогенного дефицита» стал популярен, однако нет никаких доказательств того, что замещение тестостерона помогает избавить от приливов жара, улучшить настроение, самочувствие, здоровье костей, сердечно-сосудистой системы или метаболизм[5921]. Единственная причина, по которой стоит использовать тестостерон у женщин в постменопаузе, – это лечение низкого сексуального желания, вызывающего дистресс[5922], хотя, как я подробно описываю в видео see.nf/t4women, эффективность недостаточна для одобрения FDA, особенно учитывая неопределенность в отношении долгосрочных побочных эффектов[5923]. ДГЭА, который может превращаться в тестостерон в организме, не способен значительно улучшить желание и сексуальную функцию[5924], но естественными способами повышения уровня тестостерона у женщин являются прослушивание музыки[5925] и отказ от мятного чая[5926].

А как насчет пищевых добавок, таких как три корня – женьшень, мака и ашвагандха? Более подробную информацию смотрите в видео see.nf/roots. Женьшень оказался неудачным средством для лечения женской сексуальной дисфункции[5929], хотя одно небольшое исследование с использованием примерно трех четвертей чайной ложки порошка маки показало его пользу[5930]. Ашвагандха (от ashwa, что означает «лошадь», и gandha, что означает «запах»[5931], поскольку корни обладают «характерным запахом мокрой лошади»[5932]) могла бы помочь[5933], но не буду ее рекомендовать из-за редких случаев токсического воздействия на печень. (Что еще можно ожидать от растения с прозвищем ядовитый крыжовник[5934]?)

Как правило, примерно через 4–5 лет после последней менструации около половины женщин в постменопаузе страдают от заболевания, которое раньше называли вульвовагинальной атрофией[5935], а теперь обозначают термином мочеполовой синдром менопаузы (МСМ). Группа экспертов решила, что термин МСМ является более «общественно приемлемым». Не то чтобы первоначальный термин был неточным, но группа сочла, что слово «атрофия» имеет «негативный оттенок», а слово «вагина» «не является общепринятым термином для публичного обсуждения или для медиа». Эксперты сравнили это с переходом от «уничижительного» слова «импотенция» к «эректильной дисфункции»[5936].

Как ни называй, но это состояние связано с изменениями в вульве (наружных половых органах), влагалище (родовом канале) и мочевом пузыре, вызванными климактерическими изменениями уровня гормонов. Симптомы включают сухость, жжение, зуд и раздражение влагалища, боль при проникающем сексе, посткоитальные кровотечения из-за истончения влагалищной оболочки[5937]. Уринарные нарушения могут включать рецидивирующие инфекции мочевого пузыря и нарушение непрерывности мочеиспускания[5938]. Некоторые женщины с легкой формой МСМ не жалуются ни на какие симптомы. У других выраженность симптомов может исключать половой акт и вызывать дискомфорт даже при простом сидении или гигиенических процедурах. В ходе опроса тысячи женщин с МСМ 59 % заявили, что симптомы «значительно снижают их удовольствие от сексуальной активности», а 23 % сообщили, что они оказывают негативное влияние на «общее удовольствие от жизни»[5939].

В то время как другие климактерические симптомы, например приливы жара, со временем проходят, симптомы МСМ, как правило, прогрессивно ухудшаются. Женщины редко обращаются за медицинской помощью, что очень печально, поскольку существуют безопасные и простые методы лечения. Первыми средствами лечения легкой и умеренной сухости влагалища являются лубриканты и увлажняющие средства[5940].

Лубриканты предназначены для снижения трения во время сексуальной активности, а вагинальные увлажняющие средства используются на регулярной основе – ежедневно или раз в два-три дня по мере необходимости, чтобы обеспечить комфорт, имитируя нормальные вагинальные выделения, независимо от сексуальной активности. Преимуществом лубрикантов на водной основе является то, что они не оставляют следов[5941] и вызывают меньше генитальных симптомов, таких как дискомфорт или жжение, по сравнению с лубрикантами на силиконовой основе[5942].

Какой вагинальный увлажнитель лучше? В исследовании дорогое вагинальное увлажняющее средство, в рекламе которого заявлено о включении в состав особых «биоадгезивных» компонентов, сравнивалось с плацебо – гелем на основе гидроксиэтилцеллюлозы, который встречается в средствах в десять раз дешевле. По истечении 12 недель исследователи не обнаружили никакой разницы между этими двумя средствами[5943]. Этот «поразительный» результат сопровождался комментарием в журнале Американской медицинской ассоциации: до тех пор, пока не появятся доказательства обратного, «женщинам в постменопаузе, испытывающим вульвовагинальные симптомы, следует выбирать самый дешевый увлажнитель или лубрикант, доступный без рецепта»[5944].

Однако необходимо учитывать и другой фактор. Всемирная организация здравоохранения рекомендует: уровень осмоляльности персональных лубрикантов и вагинальных увлажняющих средств не должен превышать 380 мОсм/кг[5945]. Это показатель концентрации растворенных компонентов. Как они пришли к этой цифре? Путем смазывания слизняков. Тест SMI означает анализ раздражения слизистой оболочки слизняков. В течение 5 дней слизняки покрываются смазкой, и измеряется степень раздражения слизистой оболочки и повреждения их тканей. Ниже порогового значения никаких побочных эффектов обнаружено не было, но продукты с содержанием 2463 мОсм/кг, вызывали легкое или умеренное раздражение, а продукты с содержанием 5848 мОсм/кг – сильное раздражение и повреждение тканей[5946], [5947].

Испытанию на слизняках подверглись десятки распространенных в мире лубрикантов и увлажняющих средств, и только два вагинальных увлажняющих средства соответствовали критериям ВОЗ: увлажняющее средство на основе геля алоэ вера марки Ah! Yes VM и средство на основе гиалуроновой кислоты марки Balance Activ. В число лубрикантов попали только лубриканты марок Yes, Good Clean Love и System JO, а также один продукт компании Durex – гель Sensilube, но не лубрикант Play Feel[5948].

Когда безрецептурных лубрикантов и увлажняющих средств оказывается недостаточно для борьбы с симптомами МСМ, Американская коллегия акушеров-гинекологов и другие профессиональные общества рекомендуют использовать низкие дозы местных (вагинальных) эстрогенов, если в анамнезе нет гормонозависимых раковых заболеваний, таких как рак эндометрия или молочной железы[5949]. Это считается более безопасным и эффективным, чем системная гормональная терапия[5950]. Метаанализ 58 исследований, в которых сравнивались вагинальные и пероральные эстрогены, показал, что вагинальная эстрогенотерапия лучше снимает симптомы МСМ[5951]. Многие женщины, принимающие системную менопаузальную гормональную терапию, вынуждены дополнительно принимать вагинальные эстрогены для купирования симптомов[5952].

Вагинальные эстрогены выпускаются в виде различных кремов, суппозиториев и колец. Было проведено 30 сравнительных исследований, и, по-видимому, эффективность различных препаратов не отличается[5953]. Однако заметное ослабление симптомов может наступить через несколько недель, а полный эффект – через 2–3 месяца. Хотя годичное исследование могло бы наглядно продемонстрировать пользу вагинального эстрогена[5954], исследования продолжительностью 12 недель не выявили превосходства над плацебо[5955].

Эстрогены в виде аппликаций на вульву или влагалище системно всасываются и имеют те же серьезные противопоказания, что и пероральные эстрогены[5956], с предупреждением о повышенном риске «рака эндометрия, сердечно-сосудистых заболеваний, рака молочной железы и вероятности деменции»[5957]. Однако вагинальные эстрогены считаются более безопасными, поскольку их можно применять местно в гораздо меньших дозах, например, она может составлять одну сотую от пероральной дозы, необходимой для снятия приливов жара[5958]. Гарвардское исследование здоровья медсестер не выявило повышенного риска, связанного с применением вагинальных эстрогенов, в течение 18 лет наблюдения[5959]. Рандомизированные контролируемые исследования, длившиеся до года, подтверждают их безопасность[5960], но есть и обсервационные исследования, связывающие применение вагинальных эстрогенов с увеличением риска развития рака эндометрия примерно в 2 раза. Однако одно из них было проведено в 1970-х годах, когда использовались более высокие дозы эстрогенов[5961], а более позднее исследование, проведенное в Дании[5962], могло быть скомпрометировано одновременным приемом пероральных эстрогенов[5963]. Из соображений осторожности женщинам, пережившим гормонозависимый рак, следует избегать даже низкодозированных локализованных эстрогенов[5964].

Этим женщинам, возможно, стоит обратить внимание на вагинальный ДГЭА[5965]. Хотя пероральный ДГЭА, по-видимому, не дает никаких преимуществ[5966], в 2016 году FDA одобрило вагинальные суппозитории с ДГЭА для лечения боли во время полового акта, вызванной МСМ[5967]. Он преобразуется на месте в эстроген и не оказывает существенного влияния на системный уровень гормонов[5968]. Недостатком является то, что суппозитории необходимо вводить на ночь, в то время как препараты эстрогенов обычно используются 2 раза в неделю, а вагинальные кольца – только раз в несколько месяцев[5969]. Для тех, кто предпочитает пероральное лечение, существует оспемифен – препарат типа тамоксифена, оказывающий проэстрогенное воздействие на влагалищную оболочку. Однако в краткосрочной перспективе он увеличивает частоту приливов жара и инфекций мочевыводящих путей, а данных о долгосрочной безопасности недостаточно[5970].

Среди американских женщин японского происхождения отмечается самый низкий уровень приливов жара, а также значительно реже встречается сухость влагалища[5971]. Может быть, это связано с большим потреблением сои? Было проведено несколько исследований по местному применению вагинальных гелей с изофлавонами сои[5972], и они показали значительное уменьшение сухости и боли при половом акте по сравнению с гелями с плацебо[5973], примерно наравне с эстрогеновым кремом при сравнительном анализе[5974], но маловероятно, что эти женщины применяют соевые продукты местно. А что, если просто употреблять соевые продукты? Кормление изофлавонами старых мышей увеличивает вагинальный кровоток[5975]. А как насчет людей?

Большинство пероральных соевых добавок не принесли облегчения[5976], но как я описываю в see.nf/soygsm, результаты трех исследований соевого молока и симптомов МСМ оказались многообещающими[5977], [5978], [5979]. Один случай из Нью-Йорка свидетельствует о том, что с соей можно даже переусердствовать. Сорокачетырехлетняя женщина обратилась к своему гинекологу с «усилением желания, которое требовало от нее самостимуляции до оргазма примерно 15 раз в день». За месяц до этого она начала питаться почти исключительно соей, употребляя около двух килограммов соевых продуктов в день. Через 3 месяца после сокращения рациона ее желание снизилось до такой степени, что она «занималась удовлетворяющей ее сексуальной активностью только 2 раза в день»[5980].

Семена фенхеля обладают гормональным действием, например, приносят значительное облегчение при болезненных месячных[5981], сравнимое с препаратами типа ибупрофена[5982]. После менопаузы добавки с экстрактом масла фенхеля не показали никакой пользы для симптомов МСМ[5983], но цельные семена фенхеля в объеме всего одной чайной ложки в день, растертые в порошок и помещенные в капсулы, для сравнения с плацебо в двойном слепом контролируемом исследовании, значительно улучшили симптомы менопаузы[5984].

Еще более впечатляющими оказались кремы с фенхелем для местного применения. В течение 8 недель около 90 % пациенток, которым был назначен вагинальный крем с фенхелем, перестали испытывать сильную боль при половом акте, в то время как при использовании плацебо боль не исчезла ни у одной. В группе, использовавшей крем с фенхелем, также полностью исчезли сухость, зуд и бледность влагалища[5985]. Эти необычные результаты были недавно успешно воспроизведены[5986]. Другие исследования также выявили значительные преимущества вагинальных кремов с фенхелем в отношении желания, возбуждения, смазки, оргазма и сексуального удовлетворения[5987].

Семена пажитника также обладают гормональной активностью, о чем я рассказываю в видео see.nf/fenugreek. Мужчины, принимавшие капсулы с пажитником, получили значительный прирост массы тела, силы в плечевом поясе (жим лежа) и поясе нижних конечностей (жим ногами) по сравнению с плацебо[5988], а также значительное увеличение уровня тестостерона в крови[5989] и удвоение частоты утренних эрекций[5990]. И при этом существует единственный побочный эффект. Какой? Пажитник может заставить ваши пот и мочу пахнуть кленовым сиропом[5991]. (Звучит как бонус!)

А как обстоят дела с сексуальной функцией у женщин? Если эстрогенный гормон эстрадиол стимулирует вагинальную смазку и кровоток, способствуя сексуальному возбуждению и оргазму, то тестостерон связан с сексуальным желанием как у мужчин, так и у женщин. Пажитник повышает уровень и эстрадиола, и тестостерона, что приводит к повышению сексуального влечения и сексуальной активности примерно в 2 раза по сравнению с плацебо[5992]. Это наблюдалось у женщин в пременопаузе, но впоследствии было показано, что та же доза препарата улучшает сексуальные симптомы и у женщин в постменопаузе[5993]. Однако в сравнении с эстрогенным кремом этот препарат оказался не столь эффективным[5994].

Половая функция мужчин

«Секс важен для здоровья», – сообщает Harvard Health Letter, отмечая, что «регулярные половые контакты связаны со снижением риска сердечного приступа»[5995]. Однако для мужчин это, казалось бы, идеальный случай обратной причинно-следственной связи. Оказалось, что низкая частота половой жизни предсказывает сердечно-сосудистые заболевания у мужчин даже независимо от эректильной дисфункции[5996].

«Секс – это пинок смерти в задницу во время пения», – написал Чарльз Буковски. Действительно ли мужчины, которые чаще занимаются сексом, живут дольше? В своем видеоролике see.nf/sexlife я рассматриваю полученные данные, но вкратце можно сказать следующее: исследователи обнаружили, что мужчины с «высокой частотой оргазмов», как оказалось, снижают риск преждевременной смерти в 2 раза. Что касается частоты, то, по-видимому, чем больше, тем лучше: на каждые дополнительные сто оргазмов в год шансы умереть снижались на 36 %[5997] – но, видимо, не в том случае, если вы занимаетесь сексом на стороне. Внебрачный секс у мужчин был связан с повышенным сердечно-сосудистым риском по причинам, изложенным в видеоролике[5998].

Однако при правильном подходе любовь может защитить жизнь[5999]. Учитывая предполагаемые преимущества сексуальной активности, авторы исследования оргазма предложили выступить с инициативой в области общественного здравоохранения, аналогичной кампании по увеличению потребления овощей и фруктов «не менее пяти в день», хотя, вероятно, «количественный императив придется скорректировать»[6000].

До 30 миллионов мужчин в США и около 100 миллионов мужчин во всем мире страдают эректильной дисфункцией (ЭД) – периодической или постоянной неспособностью достигать эрекции или поддерживать ее для удовлетворительного сексуального контакта[6001]. Подождите. В США проживает менее 5 % населения земного шара, но при этом на долю США приходится до 30 % всех случаев импотенции в мире? Мы – лидеры!

ЭД считается одной из главных причин снижения качества жизни мужчин[6002] – это настолько важно, что в одной из ранних теорий выявили связь между импотенцией и сердечными приступами. Депрессия является фактором риска развития ишемической болезни сердца, и предполагалось, что мужчины, которые не могут достичь эрекции, становятся настолько подавленными, что умирают от инфаркта[6003].

Реальной причиной того, что США являются мировым лидером по ЭД, может быть наша стандартная американская диета, засоряющая артерии. Каждый пятый случай ЭД имеет психологическое происхождение, но большинство из них являются «васкулогенными», то есть обусловленными нарушением кровотока в половом члене[6004]. Для нормального функционирования каждой части тела необходимо достаточное количество крови. Холестерин может закупоривать артерии наших внутренних и внешних органов, вызывая аневризмы, инфаркты, инсульты, почечную недостаточность, дегенерацию позвоночника и сексуальную дисфункцию[6005]. До трех четвертей мужчин с суженными от холестерина коронарными артериями имеют ту или иную степень эректильной дисфункции[6006]. Но у американцев есть красные, белые и синие таблетки, такие как виагра. Проблема в том, что эти таблетки – лишь временная мера, скрывающая симптомы сосудистых заболеваний; они ничего не делают с основной патологией – атеросклерозом, закупоривающим артерии, который угрожает жизни человека, а также его интимной жизни.

Более подробно об эректильной дисфункции читайте в книге «Не сдохни!». Коротко сообщу: риск возникновения кардиологических событий, например внезапной смерти, у мужчин в возрасте до 40 лет, испытывающих трудности с эрекцией, возрастает в 50 раз[6007]. Раньше мы считали, что ЭД у мужчин моложе 40 лет – это «психогенное» явление, но теперь мы понимаем, что это состояние, скорее всего, является ранним признаком сосудистых заболеваний. В возрасте старше 70 лет лишь меньшинство опрошенных мужчин говорят о том, что их беспокоит ЭД[6008], но они могут не осознавать более серьезных последствий для здоровья своих артерий. Некоторые эксперты утверждают, что мужчина с ЭД – даже если у него нет кардиологических симптомов – «должен считаться кардиологическим пациентом, пока не будет доказано обратное»[6009].

Учитывая основную причину физиологических проблем с эрекцией, не приходится удивляться, что здоровое питание может стать краеугольным камнем в их профилактике. В опубликованной в 2022 году в журнале Urology статье «Употребление здоровой растительной пищи связано со снижением риска развития эректильной дисфункции» исследователи отмечают, что 500 %-ный рост числа американцев, употребляющих растительную пищу в последние годы, может сопровождаться улучшением сексуальной функции мужчин. Заметим, что это проявилось только при употреблении здоровой растительной пищи[6010]. Если сократить потребление продуктов животного происхождения, но продолжать запивать картофель фри газировкой, то улучшения ситуации в спальне ожидать не приходится.

Это согласуется с результатами Гарвардского исследования, в котором на протяжении чуть более 10 лет, начиная со среднего возраста 62 года и до 73 лет, наблюдалось более 20 000 мужчин. Исследование показало, что у тех, кто придерживался более здоровой диеты, вероятность развития ЭД была значительно ниже[6011]. Исследование канадских мужчин, страдающих диабетом, выявило, что каждая дополнительная порция фруктов или овощей в день на 10 % снижает риск развития ЭД[6012]. Эта связь, по-видимому, распространяется и на более молодых мужчин: потребление фруктов и овощей связано с более низким риском развития ЭД даже у мужчин моложе 40 лет[6013].

Эректильная функция оказывается чувствительным индикатором здоровья сердечно-сосудистой системы, который может объяснить, почему мужчины «теряют кость в половом члене»[6014]. Я подготовил видеоролик на эту тему, see.nf/baculum. Но так как ее в природе не существует, только по-настоящему здоровые мужчины способны «демонстрировать действительно жесткую эрекцию, – писал эволюционный биолог Ричард Докинз, – которую женщины могли моментально диагностировать»[6015].

Существуют и другие модели поведения, влияющие на сексуальную функцию мужчин. Курение, в том числе пассивное, может почти вдвое увеличить риск развития ЭД[6025]. Экспериментально установлено, что у пяти из шести собак, подвергшихся воздействию сигаретного дыма в течение 10 минут, эрекция не наступала[6026]. Из-за частых срывов в попытках воздержаться от курения трудно проводить строгие исследования, однако у тех, кто успешно бросил курить, отмечается значительное улучшение эректильной функции. Например, в одном шестимесячном исследовании 54 % мужчин, бросивших курить, восстановили эректильную функцию по сравнению с 28 % курильщиков, продолжающих курить[6027]. Употребление каннабиса также связано с ЭД. Метаанализ, включающий данные тысяч мужчин, показал, что распространенность ЭД среди потребителей каннабиса (69,1 %) примерно в 2 раза выше, чем среди тех, кто его не употребляет (34,7 %)[6028].

Ожирение может стать причиной глубокой сексуальной дисфункции[6029], которая устраняется снижением веса: путем ограничения питания[6030] или хирургическими методами[6031]. Физическая пассивность может быть причиной и сексуальной неактивности[6032], а регулярные аэробные упражнения могут улучшить эректильную функцию[6033] почти так же сильно, как препараты последнего поколения типа виагры[6034]. Для восстановления ЭД рекомендуется не менее 40 минут аэробных упражнений умеренной или значительной интенсивности четыре раза в неделю в течение не менее 6 месяцев[6035]. Однако следует соблюдать осторожность при длительных занятиях на велотренажере.

Гиппократ, говоря о наездниках скифах, писал, что «подавляющее большинство из них становится импотентами»[6036]. А как же «Пелотоны» и другие «лошади» наших дней? Только в США насчитывается 50 миллионов велосипедистов[6037], и есть опасения, что они регулярно сдавливают срамные (пудендальные) нервы, которые ответвляются от позвоночника, проходят вниз между ног, а затем поднимаются к половым органам. На первый взгляд велосипедисты имеют те же показатели ЭД, что и невелосипедисты, но поскольку велосипедисты, как правило, моложе, необходимо делать поправку на возраст. В ходе систематического обзора, включавшего более 3000 велосипедистов, сравнивали велосипедистов одного возраста с невелосипедистами, и выяснили, что риск для первых значительно выше[6038].

А как насчет велосипедных сидений с вырезом посередине для уменьшения давления на промежность? На самом деле они могут ухудшить ситуацию! Срамной нерв и половая артерия проходят не по средней линии, а в каналах Алкока, по обеим сторонам, и уменьшение площади сиденья при использовании вырезанных седел может скорее усугубить, чем ослабить давление[6039]. У велосипедистов, использующих вырезные седла, риск возникновения ЭД возрастает в 6 раз, но, похоже, это касается только тех, кто испытывает одновременное онемение промежности[6040]. Что можно сделать? Наибольшее давление в критической области возникает при наклоне вперед. Было установлено, что при езде на велосипеде в вертикальном положении пенис на 40 % лучше насыщается кислородом, чем при езде под наклоном вперед на 60 градусов[6041]. Кроме того, во время длительных поездок можно регулярно переносить вес на педали[6042].

Хотя было показано, что препараты статинов, снижающие уровень холестерина, помогают при ЭД[6043], в качестве первой линии медикаментозного лечения используется класс препаратов типа виагры, известных как ингибиторы фосфодиэстеразы 5-го типа[6044]. Они расслабляют мышечные волокна в половом члене, которые обычно препятствуют притоку крови. До появления информации, изменившей сексуальную медицину[6045], считалось, что эрекция возникает из-за снижения оттока крови, а не из-за увеличения ее притока[6046]. Лекция, прочитанная профессором Джайлсом Бриндли на ежегодном собрании Американской урологической ассоциации в 1983 году, включала наглядную демонстрацию его идеи. Перед тем как выйти на трибуну перед врачами и их женами, он ввел в свой половой член мышечный релаксант. В середине лекции, чтобы доказать свою правоту, он не только расстегнул брюки, но и, ковыляя, спустился в первый ряд с брюками на коленях, чтобы предложить дальнейший осмотр[6047]. Организаторы были «недовольны… поскольку в аудитории присутствовало довольно много жен врачей»[6048].

Виагра в пероральной форме действует схожим образом. Ее история началась с неудачи: созданная, чтобы снимать боль в груди, она не справилась с задачей, зато получила неожиданный побочный эффект стоимостью в миллиард долларов[6049]. Однако частота прекращения приема после одного-двух лет использования составляет от 32 до 69 % в США[6050]. Таким образом, около половины мужчин решают, что минусы перевешивают плюсы[6051], из-за неэффективности[6052], стоимости или побочных эффектов[6053], наиболее серьезным из которых является неартериальная ишемическая нейропатия зрительного нерва. Как я подробно рассказываю в видео see.nf/naion, оптическая нейропатия обычно проявляется в виде пробуждений с временной, но иногда и постоянной потерей зрения на один или, реже, на оба глаза.

Для мужчин, которым не нравятся лекарства, всегда остается хирургическое вмешательство – фаллопротезирование[6054]. Невероятно, но использование пенильных имплантатов, очевидно, началось еще в XVI веке. В ранних экспериментах пациентам вшивали реберный хрящ или даже настоящее ребро в половой член[6055]. Древние имплантаты оставляли мужчин в «постоянно эрегированном состоянии», но технология «Flexirod» 1960-х годов имела шарнир посередине, чтобы устройство можно было согнуть пополам «для лучшей маскировки». Конечно, важен правильный выбор размера: если имплантаты слишком малы, может произойти опущение кончика, что приведет к деформации[6056]. Проблемой могут стать и слишком длинные имплантаты, когда полужесткие стержни проникают через головку (кончик) полового члена[6057]. Ой.

Сейчас существуют надувные устройства, и возможно, когда-нибудь появятся «расширяющиеся пенки, реагирующие на внешние магнитные поля» или технология металлических сеток, «которые могут расширяться и втягиваться»[6058]. (Попробуйте пронести это через службу безопасности аэропорта.)

Анализ заказанной через интернет виагры показал, что только 18 % из полученного было подлинным. Часть таблеток содержала различные примеси, такие как краска и другие препараты, в том числе амфетамины[6066]. С другой стороны, «натуральные» препараты для повышения сексуальной активности относятся к числу БАДов, наиболее загрязненных лекарственными примесями[6067]. Более десятка смертей было вызвано приемом добавок для улучшения сексуальных функций, содержащих препараты для лечения диабета, в результате чего десятки людей впали в гипогликемическую кому[6068]. Подождите. А как быть с производителями добавок, которые заявляют, что у них есть независимая сертификация соответствия? Существует маленький грязный секрет индустрии добавок, когда лаборатории по контролю качества просто штампуют поддельные документы[6069]. С перечнем других недобросовестных действий производителей добавок можно ознакомиться в ролике see.nf/supplements.

Особенно вопиющим примером является история с добавкой BMPEA, о которой рассказывает STAT[6070], один из моих любимых источников медицинской журналистики. Исследователь из Гарварда опубликовал работу, в которой воспроизвел результаты предыдущего исследования FDA, обнаружившего в различных добавках, продаваемых в США, стимулятор, похожий на амфетамин[6071]. В ответ один из нарушителей, компания Hi-Tech Pharmaceuticals, производитель добавок[6072], подал на гарвардского исследователя в суд за клевету, оскорбление и дискредитацию продукта[6073], первоначально на сумму 200 миллионов долларов.[6074]

Глава компании Hi-Tech открыто признался, что «надеялся, что нам удастся заставить этого парня замолчать»[6075]. Хоть судебный процесс и не увенчался успехом, иск компании Hi-Tech послужил предупреждением для других исследователей. Генеральный директор компании Hi-Tech, по его словам, «надеется, что долгая и дорогостоящая судебная тяжба отпугнет других ученых от исследований в области производства биологически активных добавок»[6076].

Существуют ли какие-либо добавки, которые доказали свою эффективность? В видео see.nf/edpills я привожу обзор имеющихся доказательств. Витамины A[6077], B[6078], C[6079] и E[6080] оказались бесполезными, а исследования витаминов B₆[6081] и D[6082] для лечения ЭД не имели контрольной группы, чтобы исключить эффект плацебо или даже документально подтвердить, что они лучше, чем ничего.

Одним из наиболее популярных компонентов добавок для повышения сексуальной активности[6083] и одним из наиболее подробно изученных[6084] является женьшень. Метаанализ полудюжины рандомизированных контролируемых исследований показал, что 4–12-недельный прием 1800–3000 мг корейского красного женьшеня в день значительно улучшает эректильную функцию по сравнению с плацебо[6085]. Конечно, это при условии, что в вашем «женьшене» действительно есть женьшень. При проверке подлинности более чем 500 коммерческих продуктов из женьшеня в дюжине стран на всех континентах 24 % из них были признаны фальсифицированными[6086].

Некоторые природные «афродизиаки» считаются слишком рискованными. К ним относятся йохимбин, шпанская мушка, «бешеный мед» и жаба Буфо: последняя была запрещена FDA из-за потенциальной смертоносности[6087]. Известен случай смерти от йохимбина, хотя, поскольку он был приобретен через интернет, в него могли быть подмешаны другие вещества[6088].

В настоящее время рекомендуемые методы лечения ЭД, будь то пероральные препараты, хирургические пенильные имплантаты, вакуумные эрекционные устройства, интрауретральные суппозитории или интракавернозные инъекции[6089], не направлены на лечение и устранение основной причины проблемы. Американская урологическая ассоциация, по крайней мере, призывает врачей информировать пациентов о важности изменения образа жизни[6090], Европейская ассоциация урологов идет еще дальше, заявляя, что лечению ЭД должно предшествовать (или сопровождать его) изменение образа жизни[6091]. И не без оснований. В видео see.nf/edlifestyle я подробно описываю интервенционные исследования, показывающие, насколько эффективными для улучшения эректильной функции могут быть физические упражнения[6092] и здоровое питание[6093].

Кросс-секционное исследование показало, что потребление не менее одной порции овощей в день и более двух порций орехов в неделю более чем на 50 % снижает вероятность развития ЭД[6098]. Первое интервенционное исследование ЭД с использованием орехов было опубликовано в 2011 году. Как я подробно рассказываю в видео see.nf/pistachios, у мужчин, съедавших по три-четыре горсти фисташек в день в течение всего 3 недель, наблюдалось значительное улучшение кровотока в половом члене, сопровождавшееся значительно более сильной эрекцией[6099].

Однако другое 14-недельное рандомизированное контролируемое исследование обнаружило, что смесь орехов улучшила количество сперматозоидов[6100], незначительно повысила оргазмическую функцию и сексуальное желание, но не повлияла на эректильную функцию[6101]. Как я отмечаю в видео see.nf/mixednuts, расхождение, скорее всего, вызвано различиями в составе участников исследования. В опытах с фисташками принимали участие мужчины в возрасте от 40 до 50 лет, уже страдающие хронической ЭД[6102], в то время как средний возраст участников исследования со смесью орехов составлял 24 года, а более молодые мужчины, возможно, и так обладали почти максимальным кровообращением, что не оставляло им пространства для улучшений[6103].

А как насчет овощей? Как уже говорилось, оксид азота, обеспечивающий релаксацию мускулатуры кровеносных сосудов, может быть получен непосредственно из нитратов, содержащихся в зелени и овощах, таких как свекла. Были предприняты попытки местных аппликаций нитратов на половой член (в виде нитроглицеринового геля, обычно используемого при болях в груди), но это вызвало головную боль как у обоих партнеров, если только гель не использовался под презервативом[6104]. Возможно, именно пользой растительных нитратов можно объяснить, почему употребление зелени снижает частоту сердечно-сосудистых заболеваний[6105] и увеличивает продолжительность жизни[6106], не говоря уже о побочном эффекте «вегетарианской виагры». (Список из десяти лучших источников вы найдете на с. 548.) Не забудем и о связи между употреблением овощей и улучшением сексуальной функции[6107] и улучшением кровоснабжения самого важного органа тела – мозга[6108]. Единственный побочный эффект от употребления свеклы для улучшения работы мозга, возможно, добавит в вашу жизнь немного красок – в виде красного стула и мочи.

Из фруктов, которые участвовали в «соревновании», гранатовый сок не продемонстрировал никаких выдающихся результатов (see.nf/pomegranate) в отличие от арбуза (see.nf/watermelon). Арбуз содержит соединение цитруллин, которое в организме превращается в аргинин. Аргинин может улучшать эректильную функцию[6109], но также вызывать расстройство желудочно-кишечного тракта[6110]. Пять ежедневных порций красного арбуза или один ломтик желтого арбуза (одна шестнадцатая часть арбуза скромного размера)[6111] могут улучшить силу эрекции[6112]. Если для вас это новость, то, возможно, потому, что рекламные бюджеты таких фармацевтических компаний, как Pfizer, которая ежегодно получает миллиарды долларов от продажи препаратов для лечения ЭД, примерно в 1000 раз[6113] больше, чем весь бюджет Национального совета по продвижению арбузов[6114].

В нескольких исследованиях было обнаружено, что пряность шафран при лечении депрессии превосходит плацебо и конкурирует с такими препаратами, как «Прозак»[6115]. Возможно, дело в красном пигменте кроцине, поскольку только он (в дозе, эквивалентной примерно половине чайной ложки шафрана в день) в качестве дополнительного лечения победил плацебо, значительно уменьшив симптомы депрессии, тревоги и общего психологического дистресса[6116].

Если специя работает так же хорошо, как и лекарства, то можно утверждать, что специя выигрывает[6117], поскольку не приводит к сексуальной дисфункции, в отличие от большинства назначаемых антидепрессантов[6118]. Примерно у 70 % людей, принимающих их, они вызывают сексуальные расстройства [6119], которые могут сохраняться даже после прекращения приема препарата[6120]. (Ничего подобного при употреблении шафрана не происходит; более того, эта пряность даже способна лечить сексуальную дисфункцию, вызванную антидепрессантами, как у мужчин[6121], так и у женщин[6122], о чем я рассказываю в ролике see.nf/crocin.)

А как насчет шафрана для лечения обычной ЭД? Именно испытание шафрана вдохновило меня на то, чтобы предложить аппарат RigiScan для использования в документальном фильме The Game Changers. Была обнаружена положительная динамика как при пероральном[6123], так и при местном[6124] (втирание в половой член) применении шафрана, с рядом оговорок, кратко изложенных в моем видеоролике see.nf/saffroned.

Кожа – самый быстрорастущий[6128] и самый большой орган нашего тела – около двадцати квадратных футов[6129] и примерно 10 % от массы тела[6130]. Она является настоящим зеркалом процесса старения. Когда кожа становится тоньше, ее легче повредить, она теряет объем и эластичность, провисает и покрывается морщинами[6131].

Три главных компонента кожи – это коллаген, гиалуроновая кислота и эластин. Коллаген[6132], составляющий около 75 %[6133], обеспечивает прочность и упругость, гиалуроновая кислота поддерживает влажность кожи, удерживая воду[6134], и эластичные волокна, содержащие эластин, составляют около 1–2 % нашей кожи и помогают ей возвращать форму[6135].

С возрастом синтез коллагена и эластина снижается примерно на 1 % в год[6136], как и общая толщина кожи[6137]. Скорость обновления кожи может значительно замедлиться: если у молодых она составляет 28 дней, то у пожилых – до 40–60 дней[6138]. Микробиом кожи также меняется, причем настолько предсказуемо, что по мазку бактерий на коже можно определить возраст человека примерно в четырехлетнем диапазоне[6139]. Однако мы еще недостаточно знаем об этих микроорганизмах, чтобы оценить их роль в процессе старения кожи, который, по-видимому, связан с окислительным стрессом. Именно это приводит к появлению пигментных пятен, известных также как печеночные пятна – сгустки окисленного жира и белков, образующие пигмент старения липофусцин[6140] (от латинского lipo- и fuscus, что означает «темный жир»).

Нет ничего нового под солнцем

Только 3 % старения кожи обусловлено генетическими факторами, так называемым внутренним старением, а остальное – внешнее старение – связано с нашим образом жизни, то есть с тем, что мы делаем со своей кожей[6141]. Понять разницу можно, сравнив старение кожи в обычно защищенных местах с кожей, подвергающейся воздействию солнечных лучей, например, кожи на внутренней стороне руки между подмышкой и локтем по сравнению с кожей на лице или руках[6142]. Защищенная от солнца кожа тоже теряет эластичность, на ней появляются мелкие морщинки, но в остальном она гладкая и без дефектов, а пигмент уменьшается в сторону бледности. Открытые участки кожи, напротив, грубеют, могут стать бугристыми, пятнистыми, с глубокими морщинами и бороздами[6143].

От 80 [6144] до 90 %[6145] старения лица у людей со светлым цветом кожи связано с воздействием солнца. Люди с темной кожей также подвержены этому влиянию, хотя они относительно защищены благодаря встроенному солнцезащитному фактору[6146]. Именно поэтому дерматологи сегодня сходятся во мнении, что нет ничего более важного для замедления признаков старения, чем защита кожи от солнца[6147]. В качестве иллюстрации в журнале New England Journal of Medicine была опубликована фотография дальнобойщика, который десятилетиями подставлял солнцу, бьющему через окно с водительской стороны, левую сторону лица[6148], что сделало его немного похожим на злодея Бэтмена. Увидеть ее можно в ролике see.nf/trucker. Такие факторы, как пребывание на солнце и курение, могут визуально состарить человека на 11 лет. Косметологическая хирургия, напротив, может сделать человека моложе на 8 лет[6149]. Но еще лучше сохранить молодость помогает здоровый образ жизни.

Защита кожи от солнца должна быть делом всей жизни. Для этого необходимо пользоваться солнцезащитными кремами, носить закрытую одежду, головные уборы и солнцезащитные очки, избегать прямых солнечных лучей в часы пиковой активности с 10:00 до 16:00, выбирая тенистые места[6150]. Загорать на солнце не рекомендуется даже при использовании солнцезащитных средств, таких как оксид цинка или диоксид титана, которые обеспечивают защиту широкого спектра ультрафиолетовых лучей[6151]. Теперь мы знаем, что не только УФ-А и УФ-B, но и другие длины волн, от которых не защищают кремы, например ближний инфракрасный диапазон, также способствуют старению кожи[6152]. Мужчины и женщины, пользующиеся соляриями, выглядят значительно старше тех, кто их не посещает, а те, кто загорает, выглядят на несколько лет старше, чем они есть на самом деле: эффект сравним с курением[6153].

Что-то в воздухе

Окислительное действие оказывают не только солнечные лучи, но и кислород воздуха, а также сигаретный дым, автомобильные выхлопы и другие загрязнители окружающей среды[6154]. У курильщиков образуются характерные морщины, известные как «лицо курильщика»[6155]. Последствия курения для внешности настолько впечатляющие, что демонстрация этого может помочь курящим подросткам бросить курить. По сравнению с контрольной группой, в которой бросил курить только один подросток из восьмидесяти, одиннадцать из восьмидесяти подростков, которым были продемонстрированы их будущие лица с курением и без него, смоделированные компьютерной программой прогнозирования старения, успешно бросили курить[6156]. Аналогичная демонстрация пагубного воздействия ультрафиолетовых лучей на лицо изменила отношение к загару[6157].

Загрязнение атмосферного воздуха коррелирует с признаками старения кожи[6158]. Низкое качество воздуха в значительной степени связано с появлением пигментных пятен, увеличением морщин и дряблостью кожи[6159]. В этом виноваты полициклические ароматические углеводороды (ПАУ)[6160]. Эти побочные продукты сгорания содержатся в выхлопных газах дизельных двигателей, а также образуются при сжигании угля, курении табака и приготовлении мяса на гриле[6161].

Курильщики табака получают примерно половину воздействия ПАУ от сигарет, а другую половину – из пищи. Однако у некурящих людей 99 % ПАУ приходится на пищу. Наибольшее количество этих химических веществ содержится в мясе, причем свинина, очевидно, хуже говядины[6162], но даже темно-зеленые листовые овощи могут быть загрязнены опасными веществами из воздуха. Поэтому не собирайте листья одуванчиков рядом с шоссе и обязательно промывайте зелень под проточной водой[6163].

Поскольку ПАУ являются жирорастворимыми, их всасывание может снижаться при употреблении продуктов с низким содержанием жиров[6164]. Однако они не накапливаются в организме. В отличие от таких стойких загрязнителей, как ПХБ, на выведение которых из организма после регулярного употребления в пищу, например, выращенного атлантического лосося, может уйти от 50 до 75 лет, ПАУ[6165] покидают организм за один день. После употребления в пищу курицы, приготовленной на углях, в организме обедающего наблюдается резкий всплеск этих химических веществ – до стократного увеличения. Однако организм способен вывести большую часть ПАУ примерно за 20 часов[6166]. Вместо того чтобы заниматься детоксикацией, не лучше ли вообще отказаться от токсинов? Недавняя обзорная статья по дерматологии заканчивалась следующим резюме: «В заключение можно сказать, что когда пациенты спрашивают о диете, которая может способствовать сохранению молодости кожи, мы рекомендуем употреблять цельную растительную пищу»[6167].

Медицинские процедуры для кожи

Антивозрастная медицина – одна из наиболее быстро развивающихся медицинских отраслей[6168], и в первую очередь она ориентирована на женщин, которым обещают вернуть молодость «любыми доступными средствами»[6169]. Девяносто два процента косметических процедур созданы для них, чаще всего это ботокс, филлеры, лазерная или химическая шлифовка кожи. Ежегодно в США миллионы людей подвергаются косметической хирургии, делаются сотни тысяч подтяжек лица, технически называемых ритоидектомией[6170].

В ролике see.nf/faceliftsbotox я подробно рассказываю о том, что мы знаем о подтяжке лица. В принципе, ни одна из методик не является однозначно лучше, чем другая[6171], все они относительно безопасны, если их выполняет сертифицированный пластический хирург[6172]. В видеоролике я рассказываю о частоте осложнений[6173] и о том, как важно не питать иллюзий[6174].

В этом же видеоролике я рассказываю об инъекциях ботокса – самой распространенной нехирургической косметической процедуре[6175]. В целом побочные эффекты преходящи[6176], однако тот факт, что такие инъекции все чаще выполняются персоналом без надлежащей медицинской подготовки[6177], вызывает опасения в связи с риском остановки дыхания и смерти, наступающих через несколько часов или даже недель после инъекции (хотя число таких случаев пока невелико)[6178].

В видео see.nf/fillers я рассказываю о второй по распространенности косметической процедуре – инъекциях мягкотканных наполнителей для придания объема[6179]. Неблагоприятные последствия возникают примерно в одной из сорока процедур, чаще всего это синяки, изменение цвета кожи[6180], отеки или некрасивые шишки и бугорки[6181]. Наиболее тяжелым осложнением при использовании филлеров является необратимая слепота в результате случайной инъекции в артерию[6182]. В видеоролике – подробнее об этом, а также об аналогичных опасениях, связанных с участившимися случаями применения филлеров не в медицинских учреждениях, а в салонах и спа[6183], где могут использоваться нелегальные (не одобренные FDA) препараты. Имеются сообщения об инъекциях самых разных наполнителей – от клея до герметика, что приводило к печальным последствиям для внешности и даже смерти[6184].

Другой распространенной косметической процедурой является химический пилинг. Ежегодно проводится около миллиона процедур, а также еще один миллион лазерных «шлифовок» кожи[6185] для нанесения «контролируемой травмы лица»[6186]. Эффект этой процедуры объясняют тем, что регенерация, восстановление и ремоделирование повреждений, нанесенных коже, создают более подтянутый вид[6187], но пилинги и лазерные шлифовки могут помочь, а могут и не помочь в борьбе с морщинами[6188]. Воспаление, вызванное этими процедурами, приводит к отеку (задержке жидкости) на лице, из-за которого может произойти кратковременное улучшение внешнего вида и заполнение мелких морщин, но в конечном счете это обернется вредом, а не пользой[6189]. К краткосрочным побочным эффектам относятся синяки, отеки, зуд, образование корочек, покраснения, инфекции, акне и милиумы (маленькие белые кисты)[6190]. Долгосрочные побочные эффекты могут включать стойкое покраснение, изменение пигментации и образование рубцов[6191].

Диета для кожи

Некоторые животные используют питание для повышения своей сексуальной привлекательности. Большие синицы, всем известные певчие птицы с желтыми грудками, повсеместно распространенные в Европе и Азии, предпочитают на обед гусениц, в которых много каротиноидов, это делает их грудное оперение более ярко-желтым, а их самих – более привлекательными для потенциального партнера[6192]. Может ли существовать что-то подобное у человека?

Ученые показали участникам исследования цифровые фотографии азиатских, африканских и кавказских женщин и мужчин и попросили их изменять цветовые настройки изображения до тех пор, пока не будет достигнут, по их мнению, наиболее здоровый цвет[6193]. И женщины, и мужчины предпочли «золотое сияние» лиц, и оно может быть достигнуто благодаря отложению в коже каротиноидов, полученных из пищи[6194]. Как я рассказываю в ролике see.nf/glow, чем здоровее вы питаетесь, тем здоровее вы выглядите, но привлекательность лица, достигнутая благодаря употреблению большего количества фруктов и овощей[6195], может быть утрачена в течение нескольких недель после прекращения здорового питания[6196], поэтому необходимо продолжать его.

Существует целая индустрия загара, основанная на убеждении, что более темная кожа кавказцев выглядит здоровее и привлекательнее, однако исследования показывают, что кажущееся улучшение внешнего вида в результате загара связано с увеличением желтизны кожи. Когда точно определили оттенок, то оказалось, что участники исследования на самом деле предпочитали более светлую, но скорее желтоватую кожу[6197]. Когда бледные модели сравнивались с загорелыми, то победило золотистое сияние от употребления фитонутриентов-каротиноидов[6198]. Так что, может быть, для получения хорошего, здорового загара стоит обратиться к полезным мандаринам?

Я не против того, чтобы апеллировать к тщеславию, особенно в отношении молодых людей, для которых, согласно опросам, питание для улучшения внешнего вида важнее, чем питание для сохранения здоровья[6199]. Поэтому я всегда радуюсь, когда вижу статьи с заголовками типа «Зелень для красоты»[6200]. Однако фрукты и овощи не только меняют цвет лица. Как я описываю в ролике see.nf/internalsunscreen, биопсия кожи женщин, которые ежедневно ели салат из шпината, показала значительное увеличение выработки коллагена, что сопровождалось повышением эластичности кожи и уменьшением мимических морщин[6201]. Возможно, это частично объясняется «внутренним» солнцезащитным эффектом шпината, поскольку при одинаковой степени УФ-облучения у них отмечалось меньшее повреждение ДНК. Аналогичное действие оказывали капуста[6202], яблоки[6203] и комбинация экстрактов розмарина и грейпфрута[6204]. Употребление большого количества богатых антиоксидантами продуктов, например томатной пасты, за 10 недель до сезона купальников (но не за четыре) может уменьшить покраснение от солнечного ожога на 40 %[6205].

Солнцезащитные средства местного применения и диетическая фотозащита с помощью таких продуктов, как зелень[6206] и сладкий картофель[6207], естественным образом дополняют друг друга, защищая нашу кожу. Преимущество солнцезащитных средств заключается в том, что они действуют практически сразу и обеспечивают гораздо более надежную защиту, в то время как защита через продукты накапливается медленно, в течение нескольких недель, и достигает лишь 4 SPF, в то время как у обычных солнцезащитных средств этот показатель составляет от 10 до 40 и даже выше. С другой стороны, солнцезащитные кремы нужно специально наносить в достаточном количестве и обеспечивать максимальное покрытие, включая все труднодоступные места, а затем они могут стереться или смыться, а пищевая защита растений никуда не денется, она встроена всюду.

Уровень антиоксидантов в нашей коже постоянно меняется. Помните исследование аргонового лазера со страницы 135? С помощью аналогичной технологии была показана тесная корреляция между низким уровнем антиоксидантов в коже и наличием мимических морщин[6208]. Это согласуется с данными, свидетельствующими о значительно меньшем старении кожи за 15 лет среди тех, кто питается продуктами с высоким содержанием антиоксидантов, по сравнению с теми, у кого в рационе преобладают продукты с низким содержанием антиоксидантов[6209]. Постоянные качели, где с одной стороны – антиоксиданты, поступающие в кожу с пищей, а с другой – ежедневный натиск окислительных стрессов, разрушающих наши резервы, влияют на здоровье кожи. Но не только они, а и другие особенности образа жизни.

Например, не забывайте о сне красоты. У участников исследования, которым не давали спать 31 час подряд, а затем позволили поспать только 5 часов, были темные круги под глазами, покрасневшие белки, опухшие веки, более бледная кожа, больше мелких морщин и более опустившимися уголки рта – по сравнению с теми, кто проспал 8 часов[6210],. Люди, испытывающие недостаток сна, также воспринимаются как более уставшие (вот новость!), менее здоровые и менее привлекательные, чем хорошо отдохнувшие[6211]. Со временем окислительный стресс, связанный с недостатком сна, может привести к долгосрочным различиям в параметрах старения кожи[6212].

Психологический стресс также может влиять на старение кожи[6213]. Повышение уровня гормонов стресса связано с увеличением визуально воспринимаемого возраста[6214]. Вспомните, как выглядят президенты США до и после одного-двух сроков пребывания у власти[6215]. В исследовании старения, проведенном в Бостоне, сотни участников сфотографировались в течение 10 лет. Те, кто испытывал финансовый стресс, даже после решения проблем выглядели значительно старше и со временем старели быстрее[6216].

Антиоксидантная динамика может также объяснить, почему употребление алкоголя связано не только со злокачественными новообразованиями пищеварительного тракта, но и с раком кожи[6217]. Как я отмечаю в видео see.nf/sunalcohol, после употребления примерно трех рюмок водки уровень каротиноидных антиоксидантов в коже резко падает в течение 8 минут[6218], что приводит к восприимчивости к солнечным ожогам, которую можно уменьшить, запивая алкоголь апельсиновым соком[6219]. Но ягоды еще лучше, поэтому клубничный дайкири может снизить риск ожогов лучше, чем «отвертка».

Однако употребление алкоголя, по-видимому, не влияет на старение кожи. В одном исследовании была обнаружена значительная корреляция между морщинами на коже и потреблением алкоголя[6220], но в десяти других исследованиях не было обнаружено значительной связи: ни в плюс, ни в минус[6221]. А как насчет других напитков?

Неудивительно, что обезвоживание организма взывает синдром «сухого глаза»[6222], – заболевание, от которого массово страдают пожилые люди[6223]. А что насчет гидратации и сухости кожи? В систематическом обзоре приводятся результаты исследований, согласно которым употребление дополнительных одного-двух литров воды в день в течение 4–7 недель может улучшить увлажнение кожи и уменьшить симптомы ее сухости и шершавости[6224].

А чай или кофе? Биопсия кожи, взятая до и после употребления чая, показывает, что компоненты зеленого чая депонируются в коже человека, но что это дает[6225]? Употребление кофе[6226] или одновременно чая и кофе[6227] ассоциируется с меньшим количеством пигментных пятен на лице японских женщин, однако интервенционные исследования либо отсутствуют (в случае с кофе), либо неутешительны (в случае с чаем).

Биопсия кожи показала, что комбинация перорального и местного применения зеленого чая увеличивает содержание эластичной ткани в коже по сравнению с плацебо в течение 8 недель, но не настолько, чтобы это было заметно невооруженным глазом[6228]. EGCG, один из активных компонентов зеленого чая, способен уменьшать повреждение кожи, вызванное УФ-излучением, у крыс[6229]. При испытании на людях в течение 3 месяцев добавки зеленого чая с EGCG в объеме, эквивалентном одиннадцати чашкам чая в день, показали значительную фотозащиту[6230], а вот эквивалент пяти ежедневных чашек чая этого не сделал[6231]. Может быть, период исследования был недостаточно продолжительным? Двухлетнее двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование показало значительное улучшение общего состояния кожи рук, подвергшихся солнечному облучению: покраснение было незначительным, а количество сосудистых звездочек (телеангиэктазии) – меньше у женщин, которые употребляли эквивалент примерно двух с половиной чашек зеленого чая в день, но то же самое наблюдалось и у тех, кто был отнесен к группе плацебо. Иными словами, просто участие в клиническом исследовании могло заставить женщин сократить время пребывания на солнце и получить пользу[6232].

В видео see.nf/topicaltea я рассказываю о необычном случае, когда местное применение зеленого чая предотвратило рак кожи[6233], предположительно из-за снижения повреждений ДНК, вызванных УФ-излучением[6234]. Но для тех, кто не подвержен особо высокому риску рака кожи, местное применение зеленого чая считается слишком раздражающим, чтобы использовать его регулярно[6235]. Если у вас уже есть базалиома, то применение 10 %-ной мази зеленого чая, по-видимому, не поможет[6236].

Зато помочь может травяной чай ханибуш – успокаивающий настой листьев и цветов южноафриканского кустарника (Cyclopia). После того как было установлено, что он защищает кожу «голых» (безволосых) мышей от УФ-повреждений, водные экстракты ханибуша[6237] были протестированы в рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Чай был высушен, измельчен и помещен в капсулы – чтобы обеспечить сравнение с плацебо. Неясно, какое количество чая было протестировано, но через 12 недель он на 28 % уменьшил объем морщин вокруг глаз по сравнению с плацебо[6238].

Другой напиток против морщин может вас удивить: горячее какао. После употребления напитка, содержащего около двух с половиной чайных ложек натурального какао-порошка, у испытуемых в течение 2 часов наблюдалось значительное увеличение кровотока в коже[6239]. Если пить этот напиток каждый день в течение 6 недель, то покраснение кожи в ответ на одну и ту же дозу ультрафиолета снизится на 15 %, а через 12 недель – на 25 %. Объем, плотность и увлажненность кожи также улучшились по сравнению с плацебо – какао, из которого была удалена большая часть флаванолов. По истечении 12 недель не было обнаружено изменений в выраженности морщин[6240], но в ходе 24-недельного исследования было выявлено значительное улучшение эластичности кожи и уменьшение глубины морщин[6241] – всего лишь от добавления в ежедневный рацион менее столовой ложки какао-порошка.

Диета против морщин

Если у вас уже есть морщины, существует ли диета, которая может их уменьшить? Нездоровый стиль питания с преобладанием мясных продуктов ассоциируется с большим количеством морщин[6246], а диета с обилием фруктов, как и фруктовая, овощная и ореховая диета – со значительно меньшим количеством морщин[6247]. В видео see.nf/antiwrinkle я перечисляю все конкретные продукты, которые влияют на увеличение или уменьшение количества морщин, а также предлагаю данные по миндалю[6248], льну[6249], сое[6250], [6251] и манго[6252].

Недостаточное количество интервенционных исследований ограничивает степень доверия к рекомендациям, однако наилучшие приблизительные данные были обобщены в дерматологическом обзоре 2020 года под названием «Диета против морщин». Стратегии защиты в диете включали продукты, богатые антиоксидантами (см. главу «Окисление»); противовоспалительные продукты (см. главу «Воспаление»); препятствующие гликированию (см. главу «Гликирование»); богатые клетчаткой для нашего микробиома; продукты типа брокколи, способствующие восстановлению ДНК; и продукты, способные блокировать ферменты, разрушающие коллаген и эластин (по крайней мере in vitro), такие как чеснок, куркума и имбирь. Другими словами, наилучшим вариантом диеты против морщин является диета, в основе которой лежат цельные растительные продукты[6253].

Уязвимые места вегетарианцев

Можно было бы предположить, что растительная диета идеально подходит для профилактики и предотвращения старения кожи[6254], но ряд исследований выявил некоторые потенциальные уязвимые места. Например, в ходе исследования фототерапии псориаза было установлено, что кожа пациентов-вегетарианцев более уязвима к воспалению. Фототерапия обычно включает в себя сочетание светочувствительных препаратов с ультрафиолетовой лампой или лазерным излучением. После 8 недель лечения значительно больше веганов (42 %) получили в качестве побочного эффекта сильное покраснение, чем вегетарианцы (17 %) или всеядные (10 %). Почему так произошло? Потому что в рационе веганов присутствуют фурокумарины – фотосенсибилизирующие соединения, содержащиеся в некоторых фруктах и зелени: в цитрусовых, петрушке, пастернаке и сельдерее. По имеющимся данным, веганы, участвовавшие в исследовании, съедали 1,3 фунта (600 г) петрушки в неделю. (Это шесть чашек петрушки за 7 дней!) Они также еженедельно употребляли 10 фунтов (4,5 кг) цитрусовых, включая 2 фунта (0,9 кг) лимонов, и по фунту (450 г) пастернака и сельдерея. Это замечательно, что они так правильно питались, но эти полезные продукты, богатые фурокумаринами, могут сделать кожу более чувствительной к солнечным ожогам[6255].

Еще одно исследование фототерапии, на этот раз для уничтожения предраковых поражений кожи, также выявило более сильное воспаление кожи у участников-вегетарианцев, а также более длительное время заживления. У всеядных людей среднее время заживления составило около 10 дней, что считается нормальным. Однако полное заживление кожи у веганов происходило более чем в 2 раза дольше – за 22 дня[6256]. Затягивание процесса заживления и более слабые результаты были обнаружены и при лазерном удалении татуировок у веганов (среднее время заживления – 23 дня) по сравнению со всеядными (среднее время заживления – 19 дней)[6257] и при аблятивной лазерной шлифовке кожи[6258]. Отчасти это может быть связано с избыточным фотоповреждением, вызванным употреблением в пищу более фотосенсибилизирующих продуктов, однако у веганов, по-видимому, также замедляется заживление ран, не связанных с воздействием света.

При сравнении послеоперационных рубцов от иссечения раковых опухолей кожи у веганов и всеядных оказалось, что у веганов они заживают не так хорошо. Предполагается, что это связано со снижением синтеза коллагена. Коллаген является не только основным компонентом кожи в целом, но и основной соединительной тканью, непосредственно участвующей в заживлении ран[6259]. Нарушение синтеза коллагена может также объяснить, почему косметические филлеры дольше держатся у всеядных: механический стресс от введения филлера способствует усилению синтеза коллагена[6260], и почему микрофокусированные ультразвуковые процедуры на коже, похоже, работают лучше. Интенсивный сфокусированный ультразвук используется для лечения дряблой кожи, создавая температуру до 140 °F (60 °C), чтобы запустить процесс восстановления, включающий образование нового коллагена. Исследователи предположили, что снижение выработки коллагена объясняет, почему у пациентов-веганов наблюдалось значительно меньшее улучшение[6261].

Действительно ли те, кто питается растительной пищей, производят меньше коллагена? По-видимому, да. Уровень синтеза коллагена у вегетарианцев примерно на 10 % ниже[6262]. Вопрос в том, почему. Во всех вышеупомянутых исследованиях, в которых измерялся уровень витамина B₁₂, у участников-вегетарианцев был выявлен его дефицит (в среднем < 200 пг/мл)[6263], [6264], [6265], [6266], [6267], а исследования как на людях, так и на животных показывают, что B₁₂ важен для синтеза коллагена[6268], [6269] и заживления ран[6270], [6271]. Гомоцистеин, токсичный побочный продукт дефицита B₁₂, по-видимому, нарушает сшивание коллагена[6272], которое обеспечивает механическую целостность соединительной ткани[6273]. Очень важно, чтобы все, кто придерживается растительной диеты, регулярно получали надежный источник витамина B₁₂ (см. с. 237).

Другим потенциальным фактором является увеличение потребности в белке в период заживления ран. Например, при заживлении язв кожи, вызванных давлением, рекомендуемое потребление белка возрастает с 0,8 г в день на килограмм массы тела до 1,25–1,5 г на килограмм[6274]. Это объясняет, почему в более чем 10 исследованиях белковых добавок для лечения язв при пролежнях было обнаружено значительное уменьшение размера язв[6275]. Веганы получают в среднем около 1,0 г на килограмм в день, что более чем достаточно для повседневных нужд[6276], а всеядные – около 1,3 г на килограмм, так что они, возможно, уже получают избыток белка, который может быть полезен во время заживления ран[6277]. Поэтому всем веганам, которые готовятся к удалению татуировки, я бы рекомендовал увеличить потребление бобовых.

Коллагеновые добавки

Пероральный прием коллагеновых добавок стал довольно модным методом противодействия старению кожи[6278]. Рынок предлагает множество таблеток, порошков и продуктов – от батончиков и жевательных резинок до кофе и пива, обогащенных коллагеном[6279]. Социальные сети наводнены платной рекламой с необоснованными обещаниями[6280]. Какие обещания все же могут быть обоснованны?

В своем видеоролике see.nf/collagen я привожу обзор всех исследований, посвященных применению коллагеновых добавок для борьбы со старением кожи. Большинство исследований финансировалось производителями коллагеновых добавок[6281], а общее качество доказательств было оценено рецензентами как «ограниченное, противоречивое»[6282] или «не особенно надежное»[6283]. В обзоре 2022 года под названием «Мифы и медиа о пероральном приеме коллагена для кожи, ногтей и волос», опубликованном в Journal of Cosmetic Dermatology, сделан вывод: «Дерматологи должны быть осведомлены о необоснованных заявлениях о коллагене, сделанных компаниями», и, учитывая недостаточность доказательств, «коллаген не может быть рекомендован для регулярного применения»[6284]. Доказательства считаются «совершенно неубедительными» в сравнении с проверенными методами сохранения коллагена кожи, такими как использование солнцезащитного крема, отказ от курения и более здоровое питание[6285].

В ролике see.nf/collagendiet я рассказываю, как стимулировать синтез собственного коллагена, например, обеспечивая ежедневное потребление витамина С в количестве не менее 95 мг[6286], что превышает существующие рекомендации[6287].

Хотя у нас нет доказательств того, что коллаген превосходит другие белки в борьбе со старением кожи[6288], если вы все же хотите попробовать его, вам следует связаться с производителями для уточнения источников. Большинство производителей коллагеновых добавок не раскрывают эту информацию – и не зря[6289]. «Сухопутные» источники коллагена могут включать в себя колдовскую смесь из утиных лапок, лягушачьей кожи, хвостов кенгуру и крыс, костей аллигатора и сухожилий лошади[6290]. Водные источники – это в основном шкура, кости, головы, чешуя, плавники и внутренности рыб[6291].

Рекомендую спросить: «Какие меры были приняты для защиты от загрязнения или фальсификации? Если в качестве сырья использовалась рыба, то использовалась ли рыба с низким содержанием ртути? Если коллаген был получен от коров, то какие меры были приняты для того, чтобы исключить попадание в состав коллагена мозга или нервной системы с целью предотвращения прионной болезни?»[6292] В США на коллаген не распространяются запреты, которые призваны защитить потребителей от губчатой энцефалопатии крупного рогатого скота (коровьего бешенства)[6293].

По соображениям безопасности продуктов питания, религиозным, этическим и аллергическим причинам все чаще звучат призывы к отказу от использования животного сырья[6294]. Например, 2–4 % населения имеют аллергию на бычий коллаген[6295]. Для решения проблемы коровьего бешенства было предложено генетически модифицировать крупный рогатый скот, чтобы «обеспечить безопасный источник материалов на основе коллагена», но почему бы просто не заставить растения производить его? Была разработана технология получения коллагена из растений[6296], но она еще не достигла коммерческой эффективности.

Местное лечение кожи

Безрецептурные «антивозрастные» средства представляют собой миллиардную индустрию[6297]. В обзоре мифов об антивозрастном уходе за кожей отмечается «психологический эффект от больших затрат», но не обольщайтесь причудливой упаковкой и высокими ценами[6298]. Многие продукты обещают впечатляющие результаты, но обещания часто преувеличены и вводят в заблуждение[6299] и редко подтверждаются научно[6300]. Независимый институт тестирования продукции поставил под сомнение эффективность антивозрастных кремов в целом, обнаружив, что положительные эффекты можно уловить только с помощью чувствительных приборов, и предположил, что эти средства могут работать не лучше обычных увлажняющих средств[6301].

Перекрестные исследования китайских[6302] и британских женщин показали, что те, кто регулярно пользовался увлажняющими средствами для лица, были примерно на 2 года моложе, чем женщины того же возраста, не пользовавшиеся ими. Однако в третьем, более крупном (голландском) исследовании этого выявлено не было. Как бы то ни было, кратковременные исследования никогда не могут достоверно установить причинно-следственные связи[6303]. Как бы то ни было, замечено, что увлажняющие средства могут улучшить внешний вид сухой кожи, которая в противном случае будет выглядеть обесцвеченной, шелушащейся и грубой[6304]. Увлажняющие средства могут уменьшить проявление мелких морщин на 15–20 %, что называют «самым старым трюком в косметической индустрии», но они не могут устранить основную причину[6305].

Будь то тональный крем для лица, ночной крем или антивозрастная «сыворотка», формулы большинства средств для кожи представляют собой, по сути, увлажняющий крем, в который для маркетинговой привлекательности добавлены якобы активные ингредиенты[6306]. Какие же ингредиенты действительно являются активными антивозрастными агентами? Наверняка вы догадаетесь, какой компонент является самым эффективным в уходе за кожей, если я напомню, что до 90 % видимого старения кожи лица происходит под воздействием солнечного света[6307]. С точки зрения антивозрастного действия наиболее биологически активным компонентом средств для кожи является солнцезащитный[6308].

Для сохранения молодости кожи важнее всего ежедневное применение солнцезащитного крема и других защитных средств, например ношение головного убора. Все остальное, что вы можете сделать для своей кожи, особенно для людей с бледной кожей, меркнет по сравнению с этим[6309]. Ультрафиолетовые лучи А в основном вызывают старение кожи, а ультрафиолетовые лучи В – солнечные ожоги. Рекомендуется использовать солнцезащитный крем широкого спектра действия, поскольку оба вида ультрафиолета повышают риск развития рака[6310]. Для профилактики рака кожи Американская академия дерматологии рекомендует использовать солнцезащитный крем с SPF 30 и выше[6311], но SPF 15 может предотвратить старение кожи[6312]. Откуда мы знаем? Потому что это было проверено на практике.

Девятьсот взрослых людей были разделены на две группы: одним было рекомендовано ежедневно наносить солнцезащитные кремы, другим разрешили пользоваться ими по своему усмотрению. (Считалось неэтичным отказываться от защиты, давая людям солнцезащитный крем в виде плацебо.) В итоге 77 % людей из группы ежедневного использования солнцезащитного крема наносили его не менее трех-четырех дней в неделю по сравнению с 33 % из группы, использовавшей его по собственному усмотрению. Достаточно ли этого для того, чтобы разница стала заметной? Да, в группе, где солнцезащитные средства использовались ежедневно, старение кожи было значительно меньше. Более того, за четыре с половиной года исследования у них не было выявлено заметного увеличения старения кожи. Исследователи пришли к выводу: «Регулярное использование солнцезащитных средств замедляет старение кожи у здоровых мужчин и женщин среднего возраста»[6313].

Несмотря на то что солнцезащитные средства предназначены в первую очередь для предотвращения дальнейшего старения кожи лица, а не для устранения уже имеющихся фотоповреждений[6314], у некоторых участников группы, ежедневно использующих солнцезащитные средства, было отмечено улучшение текстуры кожи. Результаты исследования тем более поразительны, что контрольной группе было предложено продолжать пользоваться солнцезащитными средствами и головными уборами в любое время, когда они сочтут это необходимым, что говорит о том, что люди плохо оценивают или планируют избыточное воздействие ультрафиолетовых лучей, когда предоставлены сами себе. Поэтому рекомендуется ежедневно использовать увлажняющий крем для лица с SPF 15, даже если на улице пасмурно или идет дождь[6315]. Ежедневное использование солнцезащитных средств днем и ретиноидов ночью считается «золотым стандартом» антивозрастного ухода за кожей[6316].

В то время как солнцезащитный крем может предотвратить дальнейшее фотостарение кожи, третиноин способен справиться с тем, что уже произошло. Третиноин, известный также как полностью транс-ретиноевая кислота и продающийся под различными торговыми названиями, включая Retin-A, представляет собой рецептурную форму витамина А, которая может заметно улучшить фотоповреждения легкой и средней степени, включая мелкие и крупные морщины, веснушки и другую пигментацию, а также общую текстуру кожи после нескольких месяцев регулярного применения[6317], хотя у значительной части пациентов он может вызывать покраснение, жжение, зуд и шелушение[6318]. Существуют более мягкие и менее мощные ретиноиды, продающиеся без рецепта: ретинальдегид, ретинол и ретиниловые эфиры (ацетат, пальмитат или пропионат). Я сравниваю их в ролике see.nf/retinoids.

Из всех безрецептурных ретиноидов ретинол может быть предпочтительным выбором[6319], но третиноин имеет наиболее надежные доказательства эффективности[6320], так почему бы не попросить у врача рецепт? Но учтите: как я подробно рассказываю в видеоролике, длительное применение третиноина может увеличить риск еще более неприятного побочного эффекта – преждевременной смерти[6321].

Какие еще компоненты кремов для лица помогают при старении кожи? Если плацебо-контролируемые испытания являются стандартом большинства медицинских исследований, то для косметических средств они пока еще слишком редки[6322]. Это ставит под сомнение эффективность исследований, поэтому многим остается просто покупать «надежду в баночке»[6323]. Но вместе с тем возникают сомнения в безопасности. По сей день косметика содержит множество токсичных химических веществ. Из более чем 12 000 синтетических соединений, используемых в косметике, менее 20 % признаны безопасными[6324]. Конечно, это не означает, что натуральные ингредиенты обязательно безвредны. Ядовитый плющ – это натуральное растение, но не стоит наносить его на лицо[6325]. Тем не менее существует несколько относительно безопасных натуральных средств с разной степенью эффективности.

Никотинамид для местного применения, также известный как ниацинамид, представляет собой форму витамина B₃, не вызывающую раздражения[6326], он был назван «одним из наиболее изученных косметических ингредиентов для борьбы со старением»[6327], но, похоже, существует только три плацебо-контролируемых исследования на людях[6328], что дает представление о состоянии космецевтической науки.

Фотостарение кожи в значительной степени вызвано образованием свободных радикалов под воздействием ультрафиолетового излучения. Одним из последствий избыточного солнечного облучения является окисление сахаров и белков в коже в желто-коричневый пигмент, который придает стареющей коже желтоватый, бледный вид. Поскольку никотинамид является предшественником двух мощных антиоксидантов, есть надежда, что этот процесс можно будет прервать[6329], как показано в первом исследовании местного применения ниацинамида для стареющей кожи лица[6330].

Это было 12-недельное двойное слепое плацебо-контролируемое рандомизированное клиническое исследование, в котором принимали участие женщины среднего возраста. Активный препарат (в данном случае 5 % никотинамида в увлажняющем креме) наносился на одну сторону лица, а плацебо (обычный увлажняющий крем) – на другую, но ни испытуемая, ни исследователи не знали, на какой стороне он находился, вплоть до окончания исследования. Таким образом, контролируется тип кожи и техника нанесения, поскольку разные люди наносят средства на лицо по-разному. Однако часто люди наносят крем на разные стороны лица одной и той же рукой. Таким образом, если не оговаривать, что необходимо надевать разные перчатки или мыть руки, может произойти перекрестное загрязнение[6331].

По истечении 12 недель было отмечено небольшое (5 %) сокращение морщин и мелких морщинок, замедление развития пятен и бледности кожи на той стороне лица, куда наносился никотинамид[6332]. В одной из последующих публикаций было отмечено также улучшение эластичности кожи[6333]. Величина эффекта, возможно, составила лишь одну треть или одну пятую эффективности третиноина[6334], зато сообщений о чрезмерном раздражении кожи не поступало[6335].

В двух других исследованиях проверялось действие 4 %-ных препаратов никотинамида. Одно из них не выявило значительного влияния на мимические морщины по сравнению с плацебо[6336], а другое, которое ограничивалось морщинами вокруг глаз, показало значительное улучшение как субъективных, так и объективных показателей к концу 8-недельного исследования. У 64 % пациентов с морщинами вокруг глаз, получавших никотинамид, наблюдалось умеренное или выраженное улучшение по сравнению с нулевым процентом пациентов, получавших плацебо[6337].

Если старение кожи опосредовано окислительным стрессом, то почему бы не применять антиоксиданты напрямую, например витамин С? Местное применение антиоксидантов может привести к повышению их уровня в коже в десятки раз по сравнению с пероральным приемом (по крайней мере, в коже мышей)[6338]. Согласно недавнему обзору по местному антивозрастному уходу за кожей, сделанному известным пластическим хирургом из Беверли-Хиллз, «как минимум, пациентам следует рекомендовать ежедневное использование солнцезащитного крема, ретиноида на ночь и антиоксиданта на день»[6339]. Но какой антиоксидант? Только один из них доказал свою эффективность.

Несмотря на повсеместное использование витамина Е в средствах по уходу за кожей, нет никаких доказательств, подтверждающих его роль в борьбе с различными проявлениями старения кожи, будь то морщины, изменение цвета или текстуры[6340], а единственное исследование, посвященное местному применению CoQ₁₀, показало, что он также работает не лучше, чем плацебо[6341]. Однако есть один вид витамина С, который, как было показано, помогает[6342].

Исследования биопсии кожи показали, что местное применение 5 %-ного раствора L-аскорбиновой кислоты (также известной как аскорбиновая кислота, тип витамина С, содержащийся в продуктах питания) значительно увеличивает экспрессию коллагена в коже человека по сравнению с плацебо, что свидетельствует о том, что «функциональная активность клеток дермы не является максимальной у женщин в постменопаузе и может быть увеличена»[6343]. В исследовании, в ходе которого в течение 3 месяцев на кожу лица наносились три капли 10 %-ного раствора L-аскорбиновой кислоты, было выявлено значительное улучшение состояния кожи лица по сравнению с плацебо в отношении мелких и крупных морщин, бледности и тонуса (упругости) кожи[6344]. Шестнадцать из девятнадцати (84 %) пациентов, не зная, на какую сторону лица наносился витамин С, правильно определили ее, исходя из улучшения состояния кожи.

К сожалению, L-аскорбиновая кислота нестабильна в кремах. При окислении она приобретает неприглядный коричневый цвет, что ограничивает срок ее хранения[6345]. Поэтому для ухода за кожей используются более стабильные эфиры или производные витамина С, такие как аскорбил пальмитат, аскорбил стеарат, аскорбил фосфат магния или сульфат аскорбиновой кислоты[6346]. К сожалению, нет доказательств того, что эти соединения обладают сопоставимым действием, вероятно потому, что они плохо всасываются и лишь в минимальной степени превращаются в активную форму. Хорошая новость заключается в том, что вы можете сделать свой собственный препарат.

Хотя в исследованиях по борьбе с морщинами на лице, шее и руках была показана концентрация витамина С – 3 %[6347] и 5 %[6348], рекомендуется использовать не менее 10 %. Десятипроцентный раствор, использованный в вышеупомянутом исследовании, продается по «смешной» цене – 127 долларов за унцию[6349]. Вы можете сделать раствор сами, просто купив L-аскорбиновую кислоту и смешав 3 г с 30 г воды, что обойдется примерно в 5 центов за унцию, то есть в тысячи раз дешевле. Можно смешать ее во флаконе с пипеткой. Капните четыре-пять капель на ладонь и кончиками пальцев ежедневно наносите на лицо, шею и верхнюю часть груди. Осторожно, не попадите в глаза.

Рак кожи

Ежегодно диагностируется более миллиона новых случаев рака кожи, который поражает примерно каждого третьего американца в течение жизни[6353]. Риск увеличивается с возрастом[6354], и заболеваемость растет[6355]. Должны ли мы проходить скрининг на рак кожи, периодически осматривая все тело? Фонд по борьбе с раком кожи рекомендует ежегодное обследование у врача[6356], однако официальная позиция Рабочей группы по профилактике заболеваний США (USPSTF) заключается в том, что достаточных доказательств в пользу какого-либо интервала между обследованиями кожи нет[6357]. Это мнение частично основано на результатах национального эксперимента, проведенного в Германии.

В 2003 году в немецкой земле Шлезвиг-Гольштейн началась кампания по тотальному обследованию кожи. К 2008 году смертность от меланомы снизилась почти на 50 %[6358]. Учитывая очевидный успех, в 2009 году программа была распространена на всю страну. К сожалению, спустя 5 лет смертность от меланомы существенно не изменилась. Более того, общенациональные показатели даже немного выросли, а очевидные успехи Шлезвиг-Гольштейна исчезли, и цифры вернулись к исходному уровню[6359]. Было ли первоначальное снижение просто случайностью[6360]? Некоторые даже предполагают, что немецкие врачи, мотивированные финансовым стимулом – премией в 15 евро за каждый скрининг, – начали сознательно или бессознательно занижать данные о меланоме в свидетельствах о смерти, чтобы программа казалась эффективной[6361]. В любом случае пока не доказано, что скрининг кожи спасает жизни[6362].

Обратите внимание, что USPSTF не одобряет регулярное медицинское обследование кожи только в отношении массового скрининга бессимптомных здоровых людей. Если у вас есть подозрительная родинка или вы относитесь к группе повышенного риска из-за личного или семейного анамнеза рака кожи, вам обязательно следует обсудить этот вопрос со своим лечащим врачом. На какие особенности родинки нужно обратить внимание, чтобы избежать развития меланомы, самой смертоносной формы рака кожи: асимметрия, неровность границ, несколько цветов, диаметр (больше ластика для карандаша) и развитие, изменение размера, формы, цвета, высоты или появление необычных симптомов (например, кровотечение, зуд или образование корочки). В принципе, любое новое, изменяющееся или необычное (по сравнению с другими родинками) новообразование вызывает подозрение[6363].

Если всеобщий скрининг не спасет нас от рака кожи, то что же тогда поможет? Тот же проверенный способ снижения риска всех распространенных видов рака: первичная профилактика. Другими словами, предотвращение возникновения рака в самом начале. Для профилактики меланомы выполняйте пять простых действий: 1): носите одежду, закрывающую большую часть поверхности тела; 2) наносите солнцезащитный крем; 3) наденьте головной убор; 4) ищите тень и 5) используйте солнцезащитные очки[6364].

Один солнечный ожог может удвоить риск развития базальноклеточного или плоскоклеточного рака кожи у ребенка в будущем[6365], а регулярное использование солнцезащитных средств в детстве, по оценкам специалистов, снижает заболеваемость этими видами рака на 78 %[6366].

В идеале одежда должна полностью закрывать руки и ноги[6367]. Для обычной одежды не устанавливается коэффициент защиты от ультрафиолетового излучения (UPF), но вы должны знать, что лучше защищает плотная, толстая и темная ткань. (Поднесите одежду к свету и посмотрите, не просвечивает ли она[6368].) Головные уборы должны закрывать всю голову[6369]. Солнцезащитные очки лучше защищают нежную кожу вокруг глаз, которая может быть не защищена солнцезащитным кремом, а средства для губ с SPF не менее 30 должны наноситься обильно, чтобы полностью покрыть губы[6370].

Ультрафиолетовые лучи, содержащиеся в солнечном свете, однозначно считаются канцерогеном, то есть они могут не только вызвать рак, но и способствовать его прогрессированию и распространению[6374]. За последние десятилетия заболеваемость меланомой, самым страшным видом рака кожи[6375], увеличилась в 3 раза[6376], отчасти, вероятно, из-за более широкого использования соляриев[6377]. Солярии и их УФ-лучи считаются канцерогенами номер один и входят в одну группу вместе с табаком, асбестом, плутонием и переработанным мясом[6378]. Более подробную информацию о загаре можно найти в видео see.nf/tanning.

В отличие от естественного солнечного света, лампы солярия излучают в основном УФ-А, этот диапазон волн является худшим из всех существующих: он повышает риск развития рака и не способствует выработке витамина D[6379]. Солнечный свет обеспечивает 90–95 % витамина D для большинства людей[6380]. Более того, как я подробно рассказываю в видео see.nf/sun, результаты модельных исследований показывают, что низкий уровень витамина D, вызванный отказом от солнечного света, может убить больше людей[6381], чем рак кожи, развившийся из-за чрезмерного пребывания на солнце[6382]. Таким образом, в целом польза от «разумного пребывания на солнце»[6383] может перевесить риск, но зачем вообще рисковать, если мы можем получить все необходимое количество витамина D из пищевых добавок? Фактически модельное исследование сделало вывод о пользе витамина D для профилактики рака внутренних органов благодаря интервенционным исследованиям, в ходе которых людям давали добавки с витамином D, а не подвергали их воздействию ультрафиолетовых лучей[6384]. Дискуссия о солнечном излучении сводится к тому, что необходимо выбрать меньшее из двух зол: рак кожи или дефицит витамина D. Такая схема игнорирует тот факт, что существует третий путь: добавки витамина D.

Как я уже отмечал, существуют рандомизированные контролируемые исследования, которые показали, что регулярное использование солнцезащитного крема может замедлить старение кожи[6386], снизить число вызванных УФ-излучением повреждений кожи[6387]. Но существуют ли интервенционные исследования, доказывающие, что солнцезащитный крем может предотвратить рак? Да[6388]. Более того, крем способен обратить вспять прогрессирование предраковых образований кожи, заставляя их спонтанно регрессировать и исчезать. Я описываю это поразительное исследование в видео see.nf/sunscreenuse. Организм иногда может исцелить себя сам, когда мы перестаем бомбардировать его таким количеством канцерогенных лучей[6389].

Для достижения максимальной эффективности солнцезащитный крем необходимо наносить правильно. Ряд исследований показал, что люди делают это неправильно[6390], и лишь один из двадцати пяти человек соблюдает рекомендации[6391]. В том же видеоролике (see.nf/sunscreenuse) я подробно рассказываю о том, как правильно наносить солнцезащитный крем, используя «правило чайной ложки»[6392], а также объясняю, почему часто рекомендуют SPF 50+[6393], хотя теоретически SPF 15 должно быть достаточно для предотвращения рака[6394], почему облачное небо иногда может быть хуже, чем безоблачное[6395], и как учитывать время нанесения крема: до[6396] и после воздействия воды[6397] и песка[6398].

Какой солнцезащитный крем следует использовать? Кремы предпочтительнее спреев, так как в этом случае легче увидеть место нанесения солнцезащитного средства[6406]. Чтобы обеспечить достаточное покрытие, распыляемые солнцезащитные средства следует втирать сразу после распыления[6407]. Я не рекомендую использовать аэрозоли. Они легко воспламеняются и могут загореться на коже при контакте с открытым пламенем даже после высыхания солнцезащитного крема[6408]. Более того, безопасность вдыхания аэрозольных солнцезащитных средств изучена недостаточно[6409], хотя, честно говоря, то же самое можно сказать и о втирании их в кожу.

Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/safestsunscreen, опасения по поводу системной абсорбции химических веществ солнцезащитных средств были подтверждены выпущенным FDA в 2019 году заявлением, в котором говорится, что ни одно из них не может считаться общепризнанно безопасным. Зеленый свет получили только два активных ингредиента – два нехимических «минеральных» солнцезащитных средства: диоксид титана и оксид цинка. Сообщение FDA было сделано на фоне растущего числа доказательств того, что трансдермальное (через кожу) поглощение химических веществ солнцезащитных средств оказалось более значительным, чем мы ранее думали, а это вызывает «ранее не оцененные опасения по поводу безопасности»[6410]. Неоцененные, потому что раньше мы не думали, что столько всего попадает в кровь.

Как еще, кроме никотинамида, можно защитить кожу от рака изнутри? Одни исследования показали, что диета с высоким содержанием жиров ускоряет образование рака кожи у мышей[6411], а популяционные исследования выявили, что чем выше содержание жиров в рационе питания, тем чаще развивается рак[6412]. Затем Национальный институт рака и исследовательская группа из Управления по делам ветеранов опубликовали в журнале New England Journal of Medicine поразительные результаты, согласно которым после рандомизации людей с историей рака кожи две группы: одна следовала диете с низким содержанием жиров, а другая была контрольной, первая показала десятикратное снижение частоты рака кожи[6413]. Подробности в ролике see.nf/lowfatskin.

Варикозное расширение вен

Варикозное расширение вен – это не только косметическая проблема. Страдающие этим недугом жалуются на боль, тяжесть и зуд[6414]. Традиционно стандартной терапией для устранения симптомов были компрессионные чулки[6415], но в последнее десятилетие отсутствие доказательств эффективности компрессии в сочетании с развитием малоинвазивных методов эндовенозной абляции изменило рекомендации по лечению[6416]. (Подробнее я рассказываю в видео see.nf/varicose.) Однако ни один из этих методов не устраняет основную причину заболевания.

В Уганде при обследовании 5000 взрослых было выявлено всего шесть случаев варикозного расширения вен[6423]. У африканцев – сельских жителей варикозное расширение вен встречается в 50 раз реже по той же причине, по какой у них в 50 раз реже развиваются сердечно-сосудистые заболевания, рак толстой кишки и другие «болезни давления», такие как дивертикулез, хиатальная грыжа и геморрой[6424]. Благодаря тому, что в их рационе было много цельной растительной пищи, африканцы были одной из известных популяций, когда-либо потреблявших более 100 г клетчатки в день, что считается нормальным для нашего вида[6425].

В главе «Сохранение функции кишечника и мочевого пузыря» и в видео see.nf/varicose я подробно рассказываю о том, как напряжение при дефекации может вызвать приток крови к ногам и привести к отказу клапанов в венах ног[6426]. Первопричиной напряжения является усилие, необходимое для прохождения неестественно твердого стула, но мы можем устранить эту причину, употребляя в пищу достаточное количество цельных растительных продуктов, содержащих клетчатку, и стул станет настолько мягким, что будет проходить без усилий. Клетчатка объясняет, почему у западных вегетарианцев также ниже уровень таких заболеваний, связанных с давлением, как дивертикулез, геморрой[6427] и варикозное расширение вен[6428], но это может быть не единственной причиной. Исследование пожилых вегетарианцев показало, что у них также гораздо реже встречается варикозное расширение вен под языком, а также меньше подъязычных кровоточащих капилляров – состояние, известное как «икорный язык». Учитывая расширение вен и истончение стенок кровеносных сосудов, характерное для цинги, исследователи предполагают, что низкая частота варикозного расширения вен у вегетарианцев может быть связана и с большим потреблением ими витамина С[6429].

Здоровье ногтей

По данным Американской академии дерматологии, практически каждый человек в течение своей жизни сталкивается с тем или иным заболеванием ногтей. С возрастом ногти растут медленнее, становятся более ломкими и могут выглядеть бледными, тусклыми или непрозрачными. Начиная с 25 лет темпы роста ногтей замедляются примерно на полпроцента в год, и это, возможно, является причиной того, что с возрастом мы чаще подвергаемся грибку ногтей – самому распространенному заболеванию ногтей[6430]. Распространенность грибка ногтей, известного также как онихомикоз, возрастает примерно с 2 % в молодости до 20 % в возрасте старше 60 лет и поражает около половины 70-летних[6431].

Грибковые инфекции ногтей обычно поражают ногти на ногах, вызывая их обесцвечивание, деформацию, отслоение, утолщение, крошение и ребристость. Они трудно поддаются лечению, поскольку грибок может прятаться глубоко внутри ногтя, защищенный, с одной стороны, от кровоснабжения, а с другой – от всего, что вы хотите нанести на ноготь. Поэтому даже если вам удается победить грибок, он часто рецидивирует из-за остаточной инфекции[6432].

Онихомикоз чаще всего лечится пероральными противогрибковыми препаратами[6433], поскольку они гораздо эффективнее местных противогрибковых средств, но имеют больше побочных эффектов и лекарственных взаимодействий[6434]. Тербинафин, продаваемый под названием Ламизил, чаще всего назначается для лечения пожилых людей[6435]. Он может вызывать металлический привкус во рту уже на втором месяце лечения, а побочным эффектом могут быть кожные высыпания, иногда тяжелые[6436]. Есть и другие: головная боль и желудочно-кишечные симптомы, в редких случаях – печеночная, почечная и сердечная недостаточность[6437]. Частота излечения пожилых людей с помощью пероральных противогрибковых препаратов составляет лишь около 64 %, но это гораздо лучше, чем у препаратов местного действия[6438].

При инфекциях ногтей на ногах пероральные противогрибковые препараты обычно назначаются в течение 12 недель, в то время как местные противогрибковые препараты могут применяться в течение 12 месяцев. (Грибок ногтей обычно лечится в 2 раза быстрее.) Такие длительные курсы лечения могут ограничивать соблюдение требований пациентами, особенно теми, кто хочет использовать лак для покрытия ногтей, и даже после целого года ежедневного применения эффективность большинства местных препаратов составляет всего около 9 % по сравнению с 1 % для плацебо[6439]. Существуют некоторые новые препараты, которые можно применять один или 2 раза в неделю, они, возможно, работают лучше, но, по-видимому, незначительно[6440]. Учитывая низкий процент ответных реакций, лечение одними местными средствами обычно рекомендуется только в легких случаях или когда пероральные препараты противопоказаны[6441]. (Например, тербинафин не рекомендуется принимать людям с заболеваниями печени[6442].) Для повышения эффективности лечения можно комбинировать пероральные и местные препараты[6443]. Основываясь на данных in vitro о противогрибковом действии кислого рН[6444], некоторые специалисты рекомендуют перед местным применением противогрибковых препаратов делать каждый вечер ножные ванны с разбавленным уксусом в соотношении 1: 1[6445].

А как насчет других натуральных средств? Разбавленное масло чайного дерева, по-видимому, помогает бороться с грибком, который вызывает перхоть на коже головы[6446], и грибком между пальцами ног, но можно ли его использовать для лечения грибка ногтей[6447]? Как я подробно описываю в видео see.nf/teatree, в ходе двойного слепого рандомизированного контролируемого исследования его сравнивали с популярным противогрибковым препаратом клотримазолом, продающимся под названием Лотримин, и оно оказалось сопоставимо по эффективности лечения, клинической оценке, субъективному улучшению и даже стоимости[6448]. Однако еще более эффективным является лечение основных причин заболевания.

Главным виновником зуда, стригущего лишая и грибка ногтей является один и тот же возбудитель[6458],. Таким образом, поддержание чистоты и сухости стоп позволяет предотвратить их превращение в рассадник грибков[6459]. Мы можем предотвратить проникновение грибка на ноготь, продезинфицировав инструменты для ухода за ногтями. Даже совместное использование лака для ногтей может быть рискованным, поскольку грибок может жить в верхнем слое лака в течение нескольких месяцев[6460]. Искусственные ногти тоже могут представлять опасность[6461]. Дело в том, что акриловые ногти задерживают влагу, которая в противном случае испарялась бы через ноготь[6462]. (Из-за низкого содержания жиров ногти обычно в тысячу раз более проницаемы для воды, чем кожа[6463].)

Кроме того, причиной может стать сам хозяин. Грибковые инфекции ногтей могут быть проявлением нарушения периферического кровообращения, которое в норме позволяет естественным защитным силам организма не дать грибку укорениться. Исследование, проведенное среди 400 пациентов, выявило более чем 50 %-ное снижение кровотока у пациентов с грибком ногтей и стоп по сравнению с пациентами без грибка. Таким образом, грибковые инфекции ногтей могут быть лишь симптомом глубинного процесса, например снижения иммунитета или ухудшения кровообращения, что может объяснить сложность борьбы с этой инфекцией. Возникло даже пессимистическое мнение: «Более подходящей целью может быть облегчение симптомов»[6464]. Но если проблема в кровообращении, то почему бы вместо этого не попытаться улучшить кровообращение?

Еще с 1950-х годов, когда было опубликовано одно из первых исследований по обращению вспять сердечно-сосудистых заболеваний, мы знаем, что можно эффективно включать и выключать, как электрическую лампочку, циркуляцию крови при заболеваниях периферических артерий в течение нескольких дней, просто переводя людей на низкожировую растительную диету с более традиционной, которая изначально и способствовала возникновению проблемы[6465].

Хрупкостью ногтей страдает примерно каждый пятый, причем женщины в 2 раза чаще, чем мужчины[6470]. Факторы риска включают обезвоживание, некоторые химические вещества и травмы[6471]. Распространено мнение, что твердость ногтей зависит от их увлажненности. Считается, что ногти становятся мягкими при избыточном увлажнении и хрупкими при пересушивании[6472], что приводит к совету ежедневно смачивать хрупкие ногти[6473] и применять увлажняющие кремы, масла или мази для ногтей[6474]. Однако при проверке оказалось, что содержание воды в ломких ногтях не сильно отличается от содержания воды в обычных ногтях. Более того, в ломких ногтях воды было несколько больше. Однако оказалось, что ломкость ногтей связана с профессиональным маникюром[6475].

Может быть, это не маникюр приводит к ломкости ногтей, а просто люди с ломкими ногтями чаще делают маникюр[6476]? Косметика для ногтей, включая средства для снятия лака, растворители, отвердители, средства для удаления кутикулы и готовые акриловые гели, а также такие процедуры, как обертывание и скульптурирование ногтей, могут ослабить саму структуру ногтя. Казалось бы, отвердители для ногтей должны помочь, но опять же, формальдегид, содержащийся в этих средствах, в долгосрочной перспективе может принести больше вреда, чем пользы.

В домашних условиях выбирайте неацетоновые средства для снятия лака (например, ацетатные) и старайтесь свести их использование к минимуму – не чаще одного раза в неделю[6477], так как они считаются одной из основных причин ломкости ногтей[6478]. Искусственные ногти могут защитить ломкие ногти, но проблема заключается в том, что их снятие всегда травмирует натуральный ноготь, а длительное использование может ослабить его из-за снижения транспорта кислорода[6479]. Наконец, для предотвращения травм следует избегать обработки поверхности ногтей пилочкой или повторяющихся нагрузок, например при печатании.

Биотиновые добавки для роста ногтей пользуются популярностью[6480], но как я рассказывал на с. 316, то же самое можно сказать и о биотине для роста волос, и в этом случае биотин потерпел полное фиаско. Можно ли сказать то же самое о биотине для ногтей? Мы не можем судить об этом, поскольку не было опубликовано ни одного плацебо-контролируемого исследования по этому вопросу[6481].

Откуда вообще взялась идея, что биотин может помочь? Серьезный дефицит биотина связан с плохим качеством ногтей[6482], хотя, как правило, он поражает только тех, кто ест сырой яичный белок[6483]. У пони биотин дает 15 %-ное увеличение скорости роста копытного рога[6484]. (Их копыта состоят из того же материала, что и наши ногти.) А что же с биотином у людей?

Было проведено два неконтролируемых исследования «до и после», которые показали, что 2,5 мг биотина в день могут помочь[6485]. Одно из исследований показало увеличение толщины ногтей на 25 % через 6–15 месяцев[6486]. Однако было проведено только одно контролируемое исследование. В течение 4 месяцев один раз в день ломкие ногти обрабатывались лаком для ногтей с ежедневным приемом 10 мг биотина или без него. Внешний вид ногтей значительно улучшился у 80 % пациентов, принимавших биотин, против 53 % в контрольной группе[6487]. К сожалению, при такой дозировке биотин может повлиять на точность лабораторных измерений.

При подготовке к плановым анализам крови, например на функцию щитовидной железы или при беременности, следует прекратить прием биотина за 1–5 дней до забора крови (срок зависит от количества принимаемого препарата)[6488]. FDA выпустило предупреждение о применении биотина после случая, когда биотин повлиял на анализ (тропонин), который мог бы выявить пропущенный инфаркт, и пациент умер[6489]. Такие реакции невозможно предугадать.

Опрос амбулаторных дерматологических пациентов, принимающих биотин, показал, что только 7 % из них когда-либо слышали о предупреждении FDA[6490], а общенациональный опрос врачей продемонстрировал значительные пробелы в знаниях специалистов[6491]. Доза в 2,5 мг в день может быть слишком мала, чтобы повлиять на результаты лабораторных исследований[6492], так что, возможно, стоит попробовать биотин для лечения ломких ногтей, даже если у нас нет твердых доказательств того, что он поможет[6493].

Более 65 % населения США в возрасте старше 65 лет страдают периодонтитом[6494]. Это слово происходит от греческих слов peri-, что означает «вокруг», odont, что означает «зуб», и itis, что означает «болезнь». Воспаление пародонта – это поражение тканей, окружающих и поддерживающих наши зубы, и одна из основных причин потери зубов[6495].

Низкое качество питания ассоциируется с такими заболеваниями полости рта, как пародонтит и потеря зубов, причем эта связь может быть двунаправленной. Например, насыщенные жиры, являясь компонентом пищи, способствующим развитию воспалительных процессов, могут напрямую способствовать потере зубов. Или же потеря зубов заставляет употреблять в пищу более жирные продукты, такие как переработанное мясо, поскольку их легче пережевывать. В то же время фрукты и овощи, для пережевывания которых требуется полный зубной ряд, обладают противовоспалительным действием[6496]. Приводит ли плохое питание к потере зубов или потеря зубов требует плохого питания?

Зубастые долгожители

С возрастом мы склонны есть меньше и менее полезную пищу. В возрасте от 40 до 70 лет потребление пищи снижается примерно на четверть из-за ухудшения аппетита. Кроме того, мы начинаем терять вкусовые рецепторы, и первыми из них уходят сладкие и соленые вкусы. Это может привести к тому, что в рационе будет особенно много сахара и соли[6497]. Если учесть, что из-за плохого состояния зубов мы переходим на продукты, прошедшие предварительную обработку, то можно представить, какой порочный круг это может запустить, хотя лонгитюдные исследования не дают четких доказательств того, что потеря зубов действительно приводит к ухудшению пищевого статуса[6498]. Однако потеря зубов связана с преждевременной смертью и слабоумием.

Систематический обзор и метаанализ показали, что и пародонтит, и потеря зубов являются предикторами сокращения продолжительности жизни. Не во всех исследованиях учитывались сбивающие факторы, такие как курение, которое может легко увеличить риск обоих заболеваний[6499], но в тех исследованиях, которые учитывали эти другие факторы, отсутствие зубов все же ассоциировалось с преждевременной смертью[6500]. Зубы могут быть просто отражением общего состояния здоровья или генетической сопротивляемости[6501]. Например, у столетних людей состояние полости рта лучше, чем у представителей того же поколения, умерших 40 лет назад, а у детей столетних людей – лучше, чем у их сверстников того же возраста[6502]. Однако существует потенциальная причинно-следственная связь, которая показывает, как заболевания пародонта могут оборвать жизнь.

Пародонтит – это хроническое воспалительное бактериальное заболевание, приводящее к разрушению опорных структур зуба, таких как десна и лежащие под ней связки и кости[6503]. Бактериальные патогены могут проникать в кровь и вызывать системное воспаление[6504]. Это может объяснить связь между отсутствием даже нескольких зубов и повышенным риском сердечных приступов[6505], а также связь между заболеваниями пародонта и другими признаками воспаления сосудов, такими как эректильная дисфункция[6506]. (Заглянув к вам в рот, стоматолог может узнать о вас больше, чем вы думаете!) Объясняет ли это связь с деменцией?

Когнитивное здоровье

Систематические обзоры и метаанализы показали, что потеря зубов или пародонтит ассоциируются как с когнитивными нарушениями[6507], так и с деменцией[6508]. Интуитивно можно было бы объяснить это обратной причинно-следственной связью – деменция приводит к ухудшению гигиены полости рта[6509]. Однако проспективные исследования, проводившиеся в течение длительного времени, показали, что потеря зубов предсказывает будущее снижение когнитивных способностей, и чем больше отсутствующих зубов, тем выше соответствующий риск[6510].

В видео see.nf/overdentures я подробно описываю увлекательную серию экспериментов. В одном исследовании под названием «Новые зубы для более яркого мозга» ученые обнаружили, что замена отсутствующих моляров коронками влияет на размер зрачков; вероятно, отсутствие ощущения, что зубы давят друг на друга, негативно сказывается на работе мозга[6511]. Если вы думаете, что это дико, то посмотрите результаты другого исследования. Десять беззубых людей – девять из десяти с когнитивными нарушениями, шесть с тяжелыми – в течение месяца носили обычные зубные протезы, а затем им были установлены протезы, которые крепятся на титановые имплантаты, ввинченные в челюсть хирургическим путем. Обычные зубные протезы, держащиеся на месте с помощью естественного присасывания, не оказали существенного влияния на когнитивные функции, а вот протезы, надежно закрепленные на имплантатах в костной ткани, оказались весьма эффективными. Предполагается, что зубные протезы передают на нервы челюсти те же ощущения от жевательного давления, что и естественные корни зубов. Восемь из десяти участников закончили исследование с сохраненной когнитивной функцией[6512]. Это говорит о том, что хорошо подогнанные и надежные зубные протезы способствуют не только повышению уверенности в себе, улучшению социальных контактов и качества жизни, но и правильному функционированию мозга. Однако еще лучше сохранить имеющиеся зубы.

Не засахариваться

У наших предков, живших более чем за 10 000 лет до изобретения зубной щетки, практически не было кариеса[6516]. Почему? Потому что тогда еще не были изобретены шоколадные батончики. Сейчас кариес, возможно, является самым распространенным заболеванием человечества[6517], и как я показываю в ролике see.nf/sugar, единственной причиной его считается потребление сахара[6518].

Рекомендуемое трехпроцентное ограничение общего суточного потребления сахаров[6519] не позволит детям младшего возраста съесть даже одну среднюю порцию любого рекламируемого сухого завтрака[6520]. Очевидно, что газировку тоже прочь со стола. Одна банка газировки – это почти двухдневная норма сахара.

Официальная позиция Американской академии детской стоматологии заключается в том, что частое употребление напитков с сахаром может быть существенным фактором возникновения и развития кариеса[6521], – то есть это была официальная позиция до получения миллионного гранта от компании Coca-Cola[6522]. После получения гранта официальная позиция изменилась и стала звучать так: «Научные данные, безусловно, не однозначны в отношении того, какую именно роль играют безалкогольные напитки»[6523]. Как отмечается в докладе Центра науки в интересах общества: «Какую разницу создает миллион долларов!»[6524]

Если бы мы действительно были заинтересованы в минимизации заболеваний, идеальной целью было бы свести потребление добавленных сахаров к нулю[6525]. Это позволило бы избавиться от кариеса, пишет исследователь, финансируемый компанией Kellogg's, но «этот идеал недостижим»[6526]. Требование употреблять только продукты, «дружественные зубам», может привести к «диетическому целибату», что «приемлемо не для всех людей»[6527].

Вместо того чтобы согласиться с требованием сократить потребление сахара, сахарная промышленность ответила, что «лучше сосредоточиться на производстве зубной пасты с фтором»[6528]. Это идеальная метафора для подхода медицины к заболеваниям, связанным с образом жизни: зачем лечить причину, если можно лечить только последствия?

Зубосохраняющая диета

Какова роль диеты в развитии заболеваний пародонта? В ролике see.nf/periodontitis я рассматриваю доказательства, включая интервенционные исследования, показывающие, что лучшее состояние пародонта у вегетарианцев[6535] может быть связано с употреблением меньшего количества провоспалительных продуктов[6536] или большего количества противовоспалительных компонентов в пище с высоким содержанием клетчатки[6537]. Как я подробно рассказываю в видео see.nf/chewing, было даже проведено замечательное многолетнее исследование, в котором более тысячи участников получали здоровое питание практически с самого рождения. В итоге у участников с пониженным содержанием насыщенных жиров и холестерина улучшилось слюноотделение, которое необходимо для поддержания здоровья полости рта. Предположительно это связано с тем, что богатые клетчаткой продукты необходимо тщательнее пережевывать[6538]. Аналогичным образом продукты, требующие более интенсивного пережевывания, оказались более эффективными для устранения неприятного запаха изо рта[6539].

Зелень для десен

Когда исследователи воспользовались реалити-шоу типа «Выживший», в котором участники согласились жить в условиях каменного века, чтобы изучить естественное развитие стоматологических заболеваний без использования зубной щетки, они с удивлением обнаружили отсутствие гингивита. Обычно, как я рассказываю в ролике see.nf/plaque, за скоплением зубного налета следует воспаление десен, но, возможно, это происходит только в условиях употребления большого количества переработанной пищи с высоким содержанием сахара и низким содержанием противовоспалительных цельных растительных продуктов[6544]. Рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые исследования изучали ликопин, содержащийся в помидорах, и обнаружили, что при употреблении одного помидора в день, что эквивалентно примерно одной столовой ложке томатной пасты в день[6545], в течение недели уменьшаются симптомы гингивита[6546], а также кровоточивость десен у пациентов с хроническим пародонтитом[6547]. Однако половины дозы оказалось недостаточно, так что, похоже, нужно переходить на один помидор в день[6548].

Некоторые растения, а именно зелень и свекла, обладают еще одним секретным оружием: нитратами. Нитраты не только улучшают кровообращение, но и играют важную антимикробную роль в нашей слюне, что было доказано в ходе рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования[6549]. Они снимают воспаление десен[6550]. Полная информация об этом – в видео see.nf/chewing.

Не заканчивайте на кислой ноте

Метаанализ 18 исследований, посвященных влиянию вегетарианской диеты на здоровье полости рта, показал, что у вегетарианцев значительно меньше разрушенных, отсутствующих и запломбированных зубов[6562]. Это неудивительно, если учесть, что вегетарианцы потребляют больше антиоксидантов[6563] и противовоспалительных продуктов[6564]. Кроме того, у людей, питающихся растительной пищей, значительно ниже уровень заболеваемости раком полости рта – это обнаружено во всех исследованиях, посвященных этой теме[6565], [6566], [6567], [6568], что позволило в обзоре по профилактике рака полости рта, опубликованном в журнале Американской стоматологической ассоциации (The Journal of the American Dental Association), сделать такой вывод: «Имеющиеся данные подтверждают рекомендацию следовать диете, богатой свежими фруктами и овощами, как части цельнопищевой растительной диеты»[6569]. Однако у вегетарианцев есть «ахиллесов зуб»: повышенный риск эрозии зубной эмали[6570], что, как считается, связано с потреблением ими более кислых фруктов и овощей, таких как цитрусовые и помидоры[6571].

Как я рассказываю в видео see.nf/sour, решение заключается в том, чтобы прополоскать рот водой после употребления кислых продуктов или напитков[6572] и подождать с чисткой зубов не менее тридцати, а лучше шестидесяти минут после употребления, чтобы дать зубам сначала реминерализоваться, а не чистить их в размягченном состоянии[6573].

Более миллиона американцев слепы. Хорошая новость заключается в том, что здоровое питание может помочь предотвратить все четыре наиболее распространенные причины потери зрения – макулярную дегенерацию, диабетическую ретинопатию, глаукому и катаракту.

Макулярная дегенерация

Возрастная макулярная дегенерация является основной причиной слепоты в развитых странах мира[6581]. Макула – это центральная часть сетчатки в задней части глаза, отвечающая за зрение высокого разрешения. Что приводит к ее дегенерации?

Сетчатка, внутренняя задняя оболочка глазного яблока, преобразует свет в зрение. Эта непрерывная работа требует огромного количества кислорода и энергии, поэтому сетчатка является одной из самых метаболически активных тканей в организме – больше, чем даже мозг [6582]. Окислительный стресс, вызванный этой бурной деятельностью, усугубляется свободными радикалами, образующимися под действием солнечных лучей, которые, подобно увеличительному стеклу, направлены прямо в макулу[6583]. Считается, что эта кумулятивная окислительная нагрузка играет главную роль в развитии возрастной макулярной дегенерации[6584].

В посмертных исследованиях глаз людей с возрастной макулярной дегенерацией наблюдается повышенный окислительный стресс[6585] и большее количество повреждений ДНК свободными радикалами, чем в глазах людей, не страдавших этим заболеванием[6586]. У людей с возрастной макулярной дегенерацией даже в крови отмечается более высокий уровень окислительных повреждений, что свидетельствует о системном нарушении антиоксидантной защиты[6587]. В сигаретном дыме содержатся прооксиданты[6588], и это объясняет, почему риск развития этого заболевания у курильщиков возрастает в 4 раза[6589]. Для замедления прогрессирования макулярной дегенерации больным настоятельно рекомендуется отказаться от сигарет, если они курят, и включить в свой рацион специальную смесь антиоксидантных пигментов, которые поступают непосредственно в макулу[6590].

Медицинский термин для обозначения макулы – macula lutea, что происходит от латинского macula, означающего «пятно», и lutea, означающего «желтый». Именно так она выглядит, когда мы, врачи, заглядываем в заднюю часть глаза при ярком свете. Этот цвет обусловлен двумя желтыми растительными пигментами, которые попадают в макулу подобно лазерному лучу, достигая концентрации в тысячу раз большей, чем в других тканях. В одном-двух миллиметрах от слепого пятна зрения концентрация пигментов падает в сотни раз. Ваш организм знает, куда их направить. Два основных пигмента – лютеин и зеаксантин – защищают сетчатку от фотоокислительного повреждения, поглощая синий свет[6591].

Пожелтение хрусталика при развитии катаракты может быть защитным механизмом организма, защищающим сетчатку глаза. Более того, при удалении катаракты риск слепоты от макулярной дегенерации может возрасти, поскольку мы удалили защиту[6592]. Вместо того чтобы обменивать один вид потери зрения на другой, лучше пигментировать заднюю часть глаза с помощью диеты, а не пигментировать переднюю часть глаза с помощью катаракты. Пигмент в задней части глаза имеет исключительно диетическое происхождение.

Откуда в нашем рационе могут взяться эти пигменты? Пытаясь отвлечь внимание общественности от холестерина в яйцах, яичная промышленность утверждает, что в яйцах содержатся пигменты лютеин и зеаксантин, которые защищают сетчатку глаза от фотоокислительного повреждения[6593]. И это действительно так. В яйцах содержатся до 250 мкг пигмента, но в одной порции листовой капусты его содержится около 18 500 мкг, а в одной порции кудрявой капусты кейл – почти 44 700[6594]. Хотя цвет желтков может вас обмануть, эти два желтых пигмента, лютеин и зеаксантин, содержатся в основном в зелени. (В осеннюю пору можно увидеть, как некоторые из желтых пигментов проступают из зеленых листьев, когда хлорофилл исчезает.)

В одной ложке шпината содержится столько же пигментов, сколько в восьми яйцах[6595]. Для защиты глаз рекомендуется получать 10 000 мкг в день, что составляет примерно треть чашки шпината или 40 яиц. Растительные пигменты появились в яйцах, потому что куры питались кукурузой или травой. Мы можем отбросить все «промежуточные звенья» и получать пигменты прямо из кукурузы и зелени. В базе данных по питательным веществам Министерства сельского хозяйства США все десять основных источников этих важнейших, спасающих зрение питательных веществ – зелень. Яйца даже не входят в первую сотню. Чтобы добраться до яиц, нужно пролистать пару страниц, и, согласно данным USDA, они оказываются сразу за хлопьями для завтрака с ягодами (которые, предположительно, попали в список благодаря содержанию в них желтой кукурузы)[6596].

Это несоответствие подтвердилось на практике. Когда испытуемые еженедельно в течение 3 месяцев съедали около шести сертифицированных органических яиц с высоким содержанием лютеина, полученных от куриц, выращенных на свободном выпасе, пигментация в их глазах практически не изменилась[6597]. Вместо того чтобы получать растительные пигменты из яиц, которые были получены от кур, клевавших растения, исследователи обратились к источнику, рекомендуя получать эти питательные вещества непосредственно из растений. При ежедневном употреблении чашки кукурузы и полчашки шпината большинство испытуемых заметили резкое усиление защитной макулярной пигментации уже в течение первого месяца[6598].

Через 3 месяца после того, как испытуемые перестали есть кукурузу и шпинат, уровень их пигментов оставался относительно высоким, что свидетельствует о том, что если мы накапливаем макулярный пигмент с помощью здорового питания, наши глаза стараются его сохранить. Поэтому даже если мы поедем в отпуск и будем есть больше салата айсберг, чем шпината, глаза постараются продержаться до возвращения к шпинатному рациону.

В желтой кукурузе лютеина примерно в 70 раз больше, чем в белой[6599], а в шпинате его в 60 раз больше, чем в желтой кукурузе. Однако кукуруза превосходит зелень по содержанию зеаксантина. Сам термин происходит от латинского zea, что означает «кукуруза», и xanthin — «желтый краситель». Однако некоторые продукты питания могут превзойти кукурузу. Оранжевый болгарский перец содержит в 8 раз больше зеаксантина, чем кукуруза[6600], но первенство принадлежит ягодам годжи, в которых его примерно в 12 раз больше, чем в оранжевом перце[6601]. В ролике see.nf/gojis я описываю двойное слепое, рандомизированное, плацебо-контролируемое исследование, которое показало, что ягоды годжи могут даже помочь людям, уже страдающим от макулярной дегенерации.

В магазинах натуральных продуктов ягоды годжи могут стоить дорого, но в азиатских супермаркетах, где их можно купить под названием «Lycium», они даже дешевле изюма. Я призываю вас заменить изюм на ягоды годжи – в овсянке на завтрак, в качестве перекуса, в кексах и в любом другом блюде. Как отмечается в одном из обзоров, ягоды годжи представляют собой «цельную пищевую добавку для поддержания здоровья сетчатки глаза, а также для профилактики и/или замедления прогрессирования заболеваний сетчатки, часто встречающихся в клинической практике»[6602].

Лютеин и зеаксантин являются жирорастворимыми, поэтому обязательно сочетайте зелень с орехами, семечками, растительными маслами. Они будут вкуснее, а усвоение этих важных макулярных пигментов будет максимальным. Так, вы можете добавить грецкие орехи в песто, взбить сливочную заправку для салата на основе тахини, присыпать капусту кунжутом или выбрать продукт, в котором жир встроен в его состав: авокадо.

В ролике see.nf/avocados я привожу результаты экспериментов, показывающих, что добавление авокадо в сальсу или салаты может значительно повысить усвоение каротиноидов, содержащихся в овощах[6603]. Еще один способ повысить биодоступность макулярных пигментов в зелени – это приготовить ее на пару[6604]. Но тепло – не единственный способ высвобождения лютеина из зелени. Если мелко нарезать шпинат, то, по-видимому, можно удвоить количество лютеина, высвобождающегося в процессе пищеварения. А если смешать его с другой зеленью, например, приготовить зеленый смузи, песто или какое-нибудь пюре из шпината, то можно увеличить биодоступность в 3 раза[6605].

В исследовании возрастных заболеваний глаз (Age-Related Eye Disease Study, AREDS) тысячи мужчин и женщин, имевших хотя бы начальные признаки возрастной макулярной дегенерации, были рандомизированы на прием комбинации антиоксидантов и цинка в сравнении с плацебо в течение более чем 5 лет[6606]. В первой группе риск прогрессирования макулярной дегенерации снизился на 25 %[6607]. Формула AREDS быстро стала медицинским стандартом лечения пациентов, страдающих этим заболеванием. В видео see.nf/areds я подробно описываю все изменения, произошедшие с тех пор в этой формуле. Был опробован рыбий жир, но он не сработал, доза цинка была снижена, а «вегетарианские» уровни лютеина и зеаксантина[6608] вытеснили оригинальный бета-каротин[6609].

В профессиональных ассоциациях по охране здоровья глаз существует единое мнение, что подобные добавки следует назначать людям с макулярной дегенерацией[6610], однако они не были признаны эффективными для первичной профилактики. Так, в Гарвардском исследовании здоровья врачей II (Harvard Physicians' Health Study II) было обнаружено, что у тех, кто принимал поливитамины, наблюдалась более высокая частота развития макулярной дегенерации по сравнению с плацебо[6611]. Для первичной профилактики заболевания вместо добавок рекомендуется диета «с высоким содержанием зеленых листовых овощей»[6612].

Для защиты глаз рекомендуется включать в ежедневный рацион две-три порции зелени[6613]. Это означает, что зелень должна присутствовать в каждом обеде или ужине, а также в завтраке – возможно, в виде зеленого смузи или пикантной добавки к овсянке. Особенно важно есть зелень белокожим людям, поскольку у них значительно чаще встречается возрастная макулярная дегенерация. Вероятно, это связано с цветом глаз. Голубые глаза пропускают в сто раз больше света, поэтому люди с голубыми или серыми глазами оказываются значительно более уязвимыми по сравнению с теми, у кого глаза карие или черные. (Зеленые глаза находятся где-то посередине[6614].)

Список полезных для сохранения зрения продуктов, помимо двух-трех ежедневных порций зеленых листовых овощей, включает ягоды[6628]. Как я подробно рассказываю в видеоролике see.nf/saffronvision, существуют интервенционные исследования, показывающие, что ягоды могут улучшать различные аспекты нашего зрения[6629], [6630], но только один пигментированный продукт был проверен на противодействие макулярной дегенерации: шафран. В видеоролике я рассказываю обо всех исследованиях. Было обнаружено, что небольшая ежедневная щепотка шафрана (20 мг) может вызвать улучшение остроты зрения у пожилых людей с легкой или умеренной возрастной макулярной дегенерацией[6631].

Глаукома

Глаукома в настоящее время является основной причиной необратимой потери зрения в мире. Она возникает из-за разрушения зрительного нерва, соединяющего глаз с мозгом. Чаще всего это происходит из-за повышенного давления внутри глазного яблока. До 40 % больных глаукомой в конечном счете слепнут хотя бы на один глаз[6632]. Чтобы предотвратить это, большинство методов лечения направлено на снижение внутриглазного давления[6633].

Может быть, зелень снова станет лучшим средством? Оксид азота благодаря употреблению нитратов из овощей помогает сбалансировать внутриглазное давление, снижая избыточное производство водянистого гумора (жидкости, заполняющей глазное яблоко) и улучшая отток его излишков[6634]. Фармацевтическая промышленность работает над созданием препаратов типа «Виагры» для увеличения количества оксида азота в глазу[6635], но у нас уже есть овощи, которые могут повысить его содержание.

Лишь примерно каждый десятый белый человек съедает хотя бы одну порцию темно-зеленых листовых овощей в месяц. Для изучения взаимосвязи между зеленью и глаукомой исследователи обратились к когорте чернокожих женщин, из которых почти девять из десяти регулярно едят зелень[6636]. По сравнению с теми, кто съедал одну порцию кудрявой или листовой капусты раз в месяц или реже, у тех, кто съедал более одной порции в месяц, вероятность развития глаукомы была ниже более чем в 2 раза[6637]. Казалось бы, для этого нужно совсем немного. При таком малом количестве порций в месяц даже исследования белых людей могут быть информативными, поэтому бостонские ученые обратились к Гарвардскому исследованию здоровья медсестер (97 % белых)[6638] и Гарвардскому исследованию здоровья специалистов (только 1 % чернокожих)[6639]. По данным более чем 100 000 мужчин и женщин, которые наблюдались в течение десятилетий, более высокое потребление нитратов (в основном из зеленых листовых овощей) действительно значительно снижало риск развития глаукомы[6640].

Можем ли мы сделать что-нибудь еще? Аэробные упражнения могут, по крайней мере кратковременно, снижать внутриглазное давление[6641], а в одном из исследований было высказано предположение, что систематические тренировки способны поддерживать более низкое давление в течение длительного времени[6642]. Однако прыжки с тарзанки[6643], подводное плавание с аквалангом[6644] и инверсионные (вниз головой) позы йоги могут иметь противоположный эффект[6645].

Исследование, в котором приняли участие около 30 000 бегунов, выявило зависимость величины эффекта от предпринятых усилий: более длинные дистанции и более быстрый темп бега ассоциируются с меньшей частотой развития глаукомы[6646]. Конечно, подобные данные наблюдений осложняются возможностью обратной причинно-следственной связи. Люди занимаются спортом для поддержания зрения или те, кто поддерживает свое зрение, чаще занимаются спортом? И действительно, страдающие глаукомой, как правило, занимаются спортом меньше, чем их ровесники[6647]. Пока еще не было проведено рандомизированное контролируемое исследование, в котором бы проверялась эффективность физических упражнений, но у нас есть данные об интервенционном применении ягод.

Японские исследователи показали, что пигменты черной смородины могут замедлять потерю зрения при глаукоме. (Подробности в видео see.nf/currants.) Действие смородины сопровождалось увеличением глазного кровотока, но без изменения внутриглазного давления, что позволяет предположить, что ягоды могут помочь и при глаукоме нормального напряжения, при которой разрушение зрительного нерва происходит несмотря на нормальное давление в глазном яблоке[6648]. Заметим, что выращивание смородины до недавнего времени было запрещено в США из-за давления со стороны лесной промышленности, поскольку эта культура может переносить пузырчатую ржавчину сосны[6649].

Как я подробно рассказываю в ролике see.nf/gingkonic, одно исследование выявило предположительную пользу экстрактов гинкго билоба при открытоугольной глаукоме[6650], а одно[6651] из двух[6652] показало значительную пользу при закрытоугольной глаукоме. Если вы хотите попробовать этот препарат, несмотря на неутешительные результаты, обязательно обсудите это с вашим лечащим врачом – есть опасность кровотечений, вызванных этим растением[6653].

В том же видеоролике see.nf/gingkonic я подробно рассказываю о рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом перекрестном исследовании, показавшем, что витамин группы В никотинамид может в течение нескольких месяцев снизить риск дальнейшего ухудшения поля зрения у больных глаукомой с 12 до 4 %[6654]. Исследование 2022 года показало значительное улучшение зрительных функций по сравнению с плацебо при двухмесячном приеме никотинамида в возрастающей дозе – от 1 до 3 г в день, но это не поддается прямому сравнению, поскольку в препарат также был добавлен пируват, другой важный компонент энергетического обмена[6655]. На с. 651 я рассказываю о стоимости, путанице в маркировке и возможных побочных эффектах приема никотинамида.

Катаракта

Возрастная катаракта – помутнение прозрачного хрусталика глаза – обычно начинается в возрасте от 45 до 50 лет. Она оказывается основной причиной слепоты в странах с низким и средним уровнем дохода, но в странах с высоким уровнем дохода составляет лишь около 5 % случаев слепоты благодаря доступности хирургии катаракты, являющейся современным стандартом лечения. В настоящее время высокотехнологичная хирургия катаракты представляет собой относительно быструю, безопасную и простую процедуру с быстрым восстановлением. Она заключается в удалении помутневшего хрусталика и замене его на искусственный, обычно изготовленный из силикона или акрила[6656].

В целом около половины пациентов после операции по удалению катаракты не восстанавливают зрение лучше 20/40, но наиболее распространенной жалобой является дисфотопсия – световые артефакты в виде полос или вспышек, возникающих в результате внутренних отражений в имплантированных линзах. Этой проблемой страдают от 33 до 78 % пациентов с катарактой[6657], и как правило, без хирургического вмешательства она не исчезает[6658]. Наиболее серьезным осложнением, угрожающим зрению, является эндофтальмит – попадание инфекции в глаз. Хотя такое осложнение встречается крайне редко – менее чем в одном случае на две с половиной тысячи операций, – врачам нужно сделать все возможное, чтобы избежать его, и при двусторонней хирургии катаракты проводить две отдельные операции, а не оперировать оба глаза сразу, иначе пациент рискует полностью ослепнуть из-за инфекции обоих глаз[6659].

А как предотвратить помутнение в первую очередь? Катаракта – прямой результат окислительного стресса[6660], повреждения свободными радикалами обычно прозрачных белков кристаллина, из которых состоят хрусталики глаз[6661]. Окислительный стресс может быть вызван гипербарической оксигенацией, естественным ультрафиолетовым излучением солнца, искусственным ультрафиолетовым излучением солярия или другими видами высокоэнергетического излучения[6662]. Например, 21 исследование медицинских работников, подвергающихся воздействию рентгеновского излучения, в том числе тех, кто делает ангиограммы, выявило более высокую частоту катаракты, причем в шестнадцати из них она была значительно выше[6663].

Если катаракта вызвана окислением, то как насчет употребления в пищу большего количества антиоксидантов? Для защиты от окислительного воздействия организм концентрирует витамин С в хрусталике, и его концентрация там в 50 раз выше, чем в крови[6664]. Эксперименты, в которых во время операции по удалению катаракты были взяты образцы глазной жидкости после приема витамина С, подтверждают, что изменение того, что попадает к нам в рот, может изменить то, что оказывается в наших глазах[6665]. Но означает ли это снижение риска?

У людей, придерживающихся диеты с более высоким общим содержанием антиоксидантов, риск развития возрастной катаракты действительно ниже[6666]. То же самое можно сказать и о потреблении некоторых отдельных антиоксидантов – витамина С, бета-каротина, лютеина и зеаксантина, но не других, таких как витамин А, витамин Е или альфа-каротин[6667]. Что касается витамина С, то как его потребление, так и уровень в крови коррелировали с риском развития катаракты[6668]. У тех, кто получает витамин С, содержащийся примерно в двух апельсинах в день, риск был примерно на 40 % ниже[6669]. Исследователи пришли к выводу, что потребление витамина С с пищей «должно пропагандироваться для первичной профилактики катаракты», что отражает аналогичные рекомендации, полученные в метаанализе, посвященном лютеину и зеаксантину в рационе питания и риску развития катаракты: «Офтальмологи должны рекомендовать людям увеличить потребление продуктов, богатых лютеином, таких как темно-зеленые листовые овощи»[6670].

Почему бы вместо этого не порекомендовать антиоксидантные добавки?

Я рассказал о них во всех подробностях в видео see.nf/antioxmulti. Добавки, содержащие витамин С, витамин Е[6671] и бета-каротин[6672] с цинком[6673] или без него, не повлияли на скорость образования катаракты. Возможно, существует некий пороговый эффект, при котором добавки работают только в условиях диетического дефицита[6674]. Поговорим о лютеине и зеаксантине. Они являются единственными каротиноидами, присутствующими в хрусталике человека[6675], поэтому, возможно, бета-каротин не помог[6676]. Добавки лютеина и зеаксантина также не помогли, но только тем, кто получал их в достаточном количестве с пищей. А вот тем, у кого исходное потребление было наименьшим, добавки, по-видимому, помогли[6677]. Предположительно, тем, у кого исходное потребление зелени было недостаточным, будет полезно просто есть больше зелени.

Прием добавок в качестве страховки – типичное поведение, касающееся и мультивитаминов, но как я отмечаю в видео see.nf/antioxmulti, результаты по профилактике катаракты неоднозначны. Например, в одном из исследований было показано, что у тех, кто принимал мультивитамины Centrum в течение 10 лет, риск развития или обострения одного вида катаракты был на 34 % ниже, но риск развития или обострения другого вида катаракты был на 100 % выше (удвоенный риск). Контрастные эффекты, заключили исследователи, «не позволяют нам дать однозначные рекомендации»[6678].

Помимо продуктов, богатых антиоксидантами[6679], риск развития катаракты снижает также употребление в пищу большего количества продуктов, обладающих противовоспалительным действием[6680]. Кроме того, токсин старения AGEs (см. с. 66) может ускорять образование катаракты, сшивая белки хрусталика[6681]. Это может объяснить, почему потребление мяса (включая птицу) связано с повышенным риском развития катаракты[6682]. Напротив, у тех, кто ежедневно съедает хотя бы 30 граммов бобовых, вероятность катаракты снижается более чем в 2 раза, однако исследователи не делали поправки на потребление мяса, поэтому трудно сказать, является ли это просто косвенным преимуществом меньшего потребления мяса[6683].

В Европейском проспективном исследовании рака и питания – достаточно крупном исследовании, позволяющем получить детальную информацию, – сравнивались темпы развития катаракты у «мясоедов», употреблявших много мяса, «мясоедов», употреблявших немного мяса, пескетарианцев[6684], вегетарианцев и веганов. Исследователи старались выбирать людей, следящих за своим здоровьем, чтобы исключить курение, физические перегрузки и другие переменные, не связанные с диетой, поэтому в группу с «высоким» потреблением мяса попадали те, кто потреблял всего одну порцию мяса в день (100 г) или больше[6685]. Однако даже по сравнению со здоровыми людьми, употребляющими мало мяса, у тех, кто сократил потребление мяса еще значительнее (менее 100 г в день), заболеваемость катарактой была на 15 % ниже.

По сравнению с мясоедами, съедавшими одну порцию мяса или более в день, у пескетарианцев, отказавшихся от всего мяса, но не от рыбы, риск развития катаракты снизился на 21 %, у вегетарианцев – на 30 %, а у тех, кто пошел еще дальше и отказался от яиц и молочных продуктов (веганы), риск развития катаракты снизился на 40 %[6686]. Аналогичное поэтапное снижение риска наблюдается и при других заболеваниях, таких как диабет, гипертония и ожирение, когда в рационе питания все большее место занимают овощи и фрукты[6687]. Последующее исследование, проведенное на Тайване, подтвердило, что у людей, не употребляющих мяса, риск развития катаракты был значительно ниже, чем у тех, кто в среднем съедал всего полпорции мяса в день[6688].

Почему у вегетарианцев показатель риска выше, чем у веганов? Возможно, дело в молочных продуктах. О том, что галактоза, продукт распада молочного сахара лактозы, может вызывать катаракту, мы знаем из исследования 1935 года[6689] – оно называлось «Катаракта у крыс, вызванная йогуртом»[6690]. Скопление галактозы в глазу приводит к травмирующему набуханию хрусталика[6691]. К счастью, печень человека обладает большей способностью к детоксикации галактозы, чем печень крыс[6692]. Есть дети, рожденные с генетическими дефектами, которые не могут справиться с этой задачей (и впоследствии у них развивается катаракта)[6693], но может ли употребление молочных продуктов в течение всей жизни увеличить риск развития катаракты даже у тех, у кого активность ферментов детоксикации в норме[6694]? Ведь употребление молока в зрелом возрасте – это эволюционно новое поведение.

В целом по популяции потребление молока не повышает риск развития катаракты, однако некоторые могут быть более предрасположены к этому[6695]. Люди рождаются с разной способностью к детоксикации галактозы. У обладателей пониженного (но в пределах нормы) уровня фермента галактозы – галактокиназы потребление молока и других молочных продуктов с высоким содержанием лактозы может в 4 раза увеличить риск развития катаракты в более позднем возрасте[6696]. У женщин активность галактокиназы, как правило, слабее, и это позволило объяснить, почему у женщин катаракта развивается чаще, чем у мужчин[6697].

Как умереть хорошей смертью

Мы располагаем множеством подробных данных о смерти, но мало что знаем о переживаниях, связанных с ней. Для меньшинства – тех, кто умирает, получая паллиативную помощь, – смерть, вероятно, можно назвать хорошей, но есть подозрение, что для большинства умирающих в больницах или домах престарелых этот опыт является плохим[6698]. К сожалению, именно там умирает большинство людей[6699].

Несмотря на широко распространенное желание умереть дома, почти во всех группах населения большинство смертей происходит в лечебных учреждениях. Примерно 80 % американцев говорят, что предпочли бы умереть дома[6700], но лишь менее 30 % так и поступают[6701]. Смерть в учреждениях с высокой степенью медикализации имеет последствия не только для пациента, но и для его близких. Мало того что пациенты с раком, умершие в больнице, испытывают больше физических и эмоциональных страданий, так еще и у тех, кто ухаживает за ними, в пять раз выше вероятность развития посттравматического стрессового расстройства и почти в девять раз выше вероятность тяжелой, продолжительной, лишающей сил скорби. И это результаты обсервационного исследования[6702]. Пациенты не были разделены по тому, где именно они встретятся со смертью, так что нет возможности установить причинно-следственную связь.

Когда исследователи изучали качество ухода за умирающими пациентами в больницах, они не смогли назвать его удовлетворительным. Базовые мероприятия по поддержанию комфорта пациентов часто не проводились, контакт с умирающими пациентами был минимальным, а отдаление и изоляция усугублялись по мере приближения смерти. Например, у 52-летней женщины с метастатическим раком, распространившимся на печень, наблюдались сильное вздутие живота, желтуха, одышка, но она была в сознании. Ее глаза были опухшими, из них текли желтые слезы. Пациентка не получала никакого ухода от медсестер, которым было поручено ее обслуживать. При этом в журнале регистрации медсестер было записано, что они заботились о ее личной гигиене, предотвращали пролежни и т. д., но все это было ложью. Единственное внимание, которое ей было уделено, – это получение судна от помощника медсестры. Время контакта составило шесть минут за четыре с половиной часа, в течение которых исследователи вели учет[6703].

Как выглядит хорошая смерть? Это сохранение контроля, достоинства и личного пространства. Обезболивание, эмоциональная поддержка и уважение ваших желаний. Выбор того, где и как вы проведете свои последние дни. Возможность попрощаться и уйти, когда пришло время уходить, а не бессмысленно продлевать жизнь[6704].

Лучшая возможность обеспечить свою смерть – это иметь доступ к хосписной помощи. Паллиативная помощь включает в себя меры по облегчению симптомов и улучшению качества жизни, которые могут применяться на любой стадии тяжелого заболевания, в то время как хоспис – это именно комфортное смещение акцента с лечения болезни на улучшение качества последних дней жизни человека[6705]. Около половины пациентов в той или иной степени получают хосписную помощь, но многие из них (28 %) попадают в программу всего за несколько дней до смерти[6706].

Хоспис часто трактуется как «отказ от помощи», но как ни странно, если сравнивать выживаемость пациентов в хосписе с выживаемостью пациентов в нехосписных учреждениях, пациенты в хосписе, как правило, живут дольше. Пациенты, выбравшие хоспис, живут в среднем на месяц дольше, чем те, кто его не выбрал[6707]. В одном из исследований пациенты с раком легкого, рандомизированные на раннюю паллиативную помощь, прожили на два с половиной месяца дольше[6708]. Такой выигрыш в выживаемости можно получить при стандартной схеме химиотерапии[6709]. Фактически это один из способов, с помощью которого хоспис может продлить жизнь онкологических больных: он позволяет избежать риска передозировки химиотерапии и связанной с ней токсичности[6710].

Врачебная помощь при смерти

Паллиативная помощь имеет свои пределы. Даже в хосписе, где, как можно предположить, такая помощь оказывается на высоком уровне, есть люди, которые проводят последние месяцы жизни в условиях неконтролируемой боли[6711]. И эти невыносимые страдания, несмотря на все наши усилия, приводят к тому, что пациенты просят о преждевременном прекращении жизни[6712]. Самоубийство с помощью врача, или, возможно, более точно – помощь врача при смерти[6713] или медицинская помощь при смерти, позволяет неизлечимо больным людям покончить с жизнью путем добровольного самостоятельного введения смертельной дозы препарата, специально назначенного врачом для этой цели[6714]. Как я рассказываю в ролике see.nf/aid, любая помощь врача при смерти является незаконной и преследуется по закону в сорока штатах США. В отличие от этого, VSED легальна на всей территории США: Voluntarily Stopping Eating and Drinking (добровольный отказ от еды и питья)[6715].

Преимущества VSED

В идеальном мире каждый пациент с заболеванием, ограничивающим жизнь, получал бы оптимальные комфортные меры хосписной и паллиативной помощи, чтобы ни у кого не возникало желания ускорить свою смерть. К сожалению, реальность такова, что некоторые пациенты с неизлечимыми заболеваниями продолжают страдать, несмотря на все наши усилия[6716], что приводит к тому, что все большее число пациентов прибегают к VSED, чтобы избежать невыносимых страданий[6717]. В Европе на эту практику приходится до 1–2 % смертей[6718].

VSED можно определить как сознательное решение добровольно и намеренно отказаться от еды и питья с основной целью ускорить смерть из-за продолжающихся невыносимых страданий[6719]. В видео see.nf/vsed я рассказываю обо всех преимуществах: смерть на дому, отсутствие периода ожидания разрешения, законность, возможность передумать и отсутствие необходимости в чьем-либо разрешении. Простое осознание того, что есть «выход», иногда избавляет от чувства безысходности и загнанности в ловушку, вызывает ощущение контроля, которое само по себе является терапевтическим[6720]. Это также может удержать человека от размышлений о более жестоком способе выхода из ситуации или от чувства давления, заставляющего его преждевременно покончить с жизнью[6721].

Что такое VSED?

Что такое смерть от добровольного отказа от пищи и питья? Существует множество описаний смерти от VSED как мирной, безболезненной и достойной[6722]. Для оценки этих утверждений было проведено несколько независимых исследований[6723], о которых я рассказываю в видео see.nf/vsed.

Среднее время наступления смерти после прекращения приема пищи и питья составляет около 7 дней, хотя 8 % прожили более 2 недель. Последние дни жизни были оценены как спокойные, с низким уровнем боли и страданий, что даже лучше, чем в случае смерти с помощью врача[6724]. Большинство работников хосписов заявили, что в случае неизлечимой болезни они сами рассмотрели бы возможность применения VSED[6725].

Состояние терминального обезвоживания может обладать некоторым анальгетическим (обезболивающим) эффектом[6726], предположительно обусловленным высвобождением эндорфинов, которые действуют как естественные блокаторы боли[6727]. Таким образом, заключает систематический обзор, опубликованный в журнале по паллиативной медицине, VSED может отражать все двенадцать принципов «хорошей смерти» с акцентом на сохранение достоинства и контроля[6728].

Одним из самых известных рассказов о VSED является описание врачом смерти собственной матери, опубликованное в журнале Американской медицинской ассоциации[6729]. Я попросил у журнала разрешения перепечатать здесь два особенно пронзительных абзаца. Журнал с радостью согласился – за $12 867,28. Поэтому я просто поместил их в свой видеоролик see.nf/vsed. (Не забудьте запастись коробкой салфеток.)

Вы контролируете ситуацию

Благодаря Четырнадцатой поправке каждый житель США имеет право отказаться от медицинской помощи[6731]. Критики утверждают, что с пищей дело обстоит иначе, поскольку она является жизненно необходимой вещью[6732]. Но если вы можете отказаться от аппарата искусственного дыхания для спасения своей жизни, утверждают критики, то вы должны иметь право отказаться от еды и питья. (В конце концов, нет ничего более необходимого, чем дыхание!) В ролике see.nf/dignity я рассматриваю другие распространенные критические замечания и потенциальные «подводные камни». В итоге можно сказать, что VSED обеспечивает большинству пациентов спокойную и мягкую смерть.