Журнал «Вокруг Света» №12 за 2010 год

Сердечный тоннель

Ангиокоронарография — рентгенологическое исследование кровеносных сосудов сердца после введения рентгеноконтрастного вещества — завершающее звено в обследовании больного с ишемической болезнью сердца

Сердце — довольно совершенный механизм, иначе как бы оно могло 70–80 лет работать без сна и отдыха. Правда, у наших современников запас его прочности сократился, и для восстановления нет-нет да и требуется «ремонт

На шестой неделе эмбрионального развития у зародыша уже начинает биться сердце, и оно не прекращает своей работы на протяжении всей жизни человека, ежедневно перекачивая до 10 000 л крови, которая обеспечивает организм питательными веществами, кислородом и выводит «отходы» — продукты распада переработанных органических и минеральных веществ, а также двуокись углерода. Эту титаническую по объему, жизненно важную работу мы не замечаем до тех пор, пока механизм работает без сбоев. Но как только появляются одышка, нарушение сердечного ритма, загрудинные боли, мы тут же вспоминаем о его существовании.

Оказывается, что подобные неприятные ощущения могут быть симптомами нарушения коронарного кровоснабжения, представленного артериями и многочисленными капиллярами, пронизывающими толщу сердечной мышцы. Кстати, коронарными артерии стали называть потому, что снаружи они оплетают сердце своеобразным венцом (откуда и название — коронарные, или венечные). На внутренних стенках этих сосудов часто образуются жировые холестериновые наросты — атеросклеротические бляшки. Эти отложения ухудшают эластичность сосуда, сужают его просвет, тем самым мешая нормальному кровотоку и снижая насосную функцию сердечной мышцы. Она уже не может справляться с объемом крови, который ей необходимо перекачать, чтобы обеспечить себе питание, и, как следствие, развивается ишемическая болезнь сердца (ИБС). Такое название заболевания было введено экспертами ВОЗ в 1962 году. Оно происходит от двух греческих слов ἴ[?][?][?] — «задерживать, останавливать» и [?]ἷ[?]α — «кровь», то есть «задержка крови», что и объясняет причину патологии.

Процедура введения катетера малотравматична, ее проводят под местной анестезией, и пациент находится в сознании. На экране ангиографа отчетливо видны степень и размер поражения коронарных сосудов, что позволяет врачу определить дальнейшую тактику лечения

Первым тревожным сигналом ее существования будет загрудинная боль — стенокардия, в переводе с латыни — «сдавление сердца», что довольно точно передает само ощущение. Правда, нередко жжение в груди принимают за язвенную болезнь желудка и болезнь пищевода или считают остеохондрозными или невралгическими болями. Такие диагностические ошибки чаще всего происходят по вине не врачей, а самих больных, особенно тех, кто любит заниматься самолечением.

А ведь стенокардия — это основное проявление ИБС. Раньше это заболевание называли грудной жабой. (Есть мнение, что отсюда пошло выражение «жаба душит».) Впервые ее клиническую картину описал в 1768 году английский врач Вильям Геберден: «У тех, кто подвержен ей (грудной жабе. — Прим. ред.), при ходьбе, особенно после еды, возникают болезненные ощущения в груди, которые, кажется, отнимут жизнь, если только усилятся или продолжатся, но стоит остановиться, как эта скованность исчезает». Развитию ишемической болезни сердца способствует немало факторов: плохая экология, курение, наследственность, сахарный диабет, повышенное содержание холестерина в крови, почечная недостаточность, гипертоническая болезнь, легочная гипертензия (повышение давления в сосудах малого или легочного круга кровообращения), атеросклеротическое поражение периферических артерий и сосудов головного мозга, ожирение.

Прежде болезнь поражала преимущественно людей в пожилом возрасте. Однако в последние десятилетия все чаще можно встретить и молодых, не расстающихся с нитроглицерином. Независимо от возраста пациента медикаментозное лечение помогает лишь до определенной степени развития болезни. Существующие препараты способствуют расширению коронарных артерий и замедлению развития бляшек, но остановить их рост не в состоянии. Они уплотняются, прорастают соединительной тканью, нередко в них откладываются соли кальция. Уменьшается просвет сосуда, из-за чего поток крови в этом месте замедляется, что позволяет откладываться холестерину еще больше. Этот процесс напоминает засор в водопроводных трубах, когда грязь налипает на стенки, постепенно перекрывая их сечение. Точно так же по мере разрастания холестериновые бляшки могут полностью закупорить сосуд и таким образом лишить «питания» клетки сердечной мышцы, которые не могут прожить без кислорода более получаса. На «голодном пайке» они гибнут, вызывая омертвение более или менее значительного ее участка, — иными словами, развивается инфаркт.

Согласно статистике, именно сердечно-сосудистые заболевания в России в 57% случаев стали причиной смерти, и ровно половина из них приходится на запущенную ишемическую болезнь сердца.

Современные методы диагностики и лечения позволяют избежать такого развития событий, если, конечно, обратиться к врачам раньше, чем вас доставят в кардиологическое отделение в карете cкорой помощи.

В сжатом виде стенты помещаются внутрь катетера. Они представляют собой ажурные сетчатые каркасы, изготовленные чаще всего из нержавеющей стали. Стенты нового поколения из сплава кобальта. В хирургии применяются два вида: простые и покрытые лекарственными препаратами, препятствующими образованию повторного сужения внутри стента

Вид изнутри

Наиболее эффективным методом диагностики ИБС в настоящее время считается коронарография, которая с 95-процентной точностью позволяет установить степень поражения коронарных сосудов, увидеть конкретное место сужения, его протяженность и одновременно решить вопрос о необходимости проведения лечебных мероприятий. Преимущество данной процедуры — ее малая травматичность. Проводят ее следующим образом: под местным обезболиванием специальный катетер вводят через небольшой надрез на бедренной или плечевой артерии и подводят его к сердечным артериям. Через него поступает рентгеноконтрастное вещество, которое кровотоком достигает коронарных сосудов и окрашивает их, после чего их состояние можно отчетливо увидеть на мониторе ангиографа (аппарата для исследования сосудов). Современные аппараты позволяют получить подробное представление о сердечной анатомии, коронарном русле и поражениях венечных артерий. Противопоказаний для коронарографии в принципе нет, и осложнения, возникающие после нее, крайне редки. Но все-таки они могут быть, как и при любом другом медицинском вмешательстве. Так, у больных с хронической почечной недостаточностью возможно ухудшение функции почек, поэтому для предотвращения осложнений при коронарографии таких больных применяют неионные контрастные вещества.

В настоящее время с появлением многосрезовых компьютерных томографов появилась возможность исследовать коронарные сосуды с помощью компьютерной ангиографии. Этот метод менее травматичный, не требует госпитализации больного и позволяет получать объемное трехмерное изображение, выявлять патологические изменения кровяного русла и уточнять методы лечения ИБС.

1. Суживающая просвет сосуда атеросклеротическая бляшка — самая распространенная причина ишемической болезни сердца

2. Катетер с баллоном и стентом внутри вводят в сосуд через небольшой надрез в артерии бедра или плеча и продвигают до места сужения сосуда

Обходными путями

Для многих людей поход к врачу — настоящее событие, которое откладывают на потом до тех пор, пока болезнь не принимает угрожающий характер. Клиническими исследованиями выявлено, что у 60% обратившихся к кардиологу просвет коронарных артерий сужен на две трети — им требуется хирургическое вмешательство.

Начиная с 30-х годов ХХ века хирурги предлагали различные экспериментальные пути доставки крови в обход пораженным коронарным артериям. В 1937 году Гордон Мюррей первым предложил применение внутренней грудной артерии (ВГА) в качестве шунта для кровоснабжения миокарда. Воплотил это предложение в жизнь Артур Вайнберг, который в течение своей долгой карьеры разрабатывал методики улучшения кровоснабжения сердца. Его работы дали толчок к развитию коронарной хирургии во всем мире и особенно к применению ВГА для восстановления миокарда. В отечественной практике этот способ получил широкое распространение после того, как у первого президента России Бориса Ельцина случился инфаркт миокарда. Консервативные методики оказались непродуктивны, и единственным методом лечения стало улучшение питания мышцы сердца путем создания обходного пути для крови, то есть операция коронарного шунтирования. Предпочтение отдается этой операции при протяженных, множественных сужениях, распространяющихся на крупные ветви кровеносных сосудов. Результаты исследований в рамках программы CASS (Coronary Artery Surgery Study, база данных о 25 000 больных) и научные изыскания Дьюкского университета (10 000 больных) в области коронарной патологии доказали преимущество такого метода лечения ИБС с тяжелым поражением коронарного русла. Лечение ишемической болезни сердца при этом заключалось не в восстановлении прежнего кровотока, а в создании нового.

Суть метода заключается в том, что шунты — сосуды-имплантаты вживляются в коронарные артерии за пределами места сужения или закупорки. Если поражено несколько артерий, то один шунт может пришиваться последовательно ко всем сужениям, таким образом создавая своеобразные мостики — анастомозы (места соединения) двух-трех сосудов сердца. Если это невозможно, то вставляют несколько шунтов. Решение принимает хирург индивидуально для каждого пациента. Так же как и вопрос «материала» шунта — будет ли он выполнен из вены или артерии.

1. При раздувании баллона создается высокое давление (обычно до 10–14 атм), что позволяет «размазать» бляшку по стенкам сосуда и расширить просвет пораженной артерии

2. Установка стента — завершающий этап ангиопластики — позволяет восстановить кровоснабжение сердца

Главное условие в выборе артериального трансплантата — чтобы он подходил по своей длине и диаметру к коронарной артерии. В качестве шунтов используется большая подкожная вена с одной из нижних конечностей пациента, ее диаметр близок к диаметру коронарной артерии. Операция по забору отрезка вены малотравматична и легко переносится пациентами. Большой минус в использовании трансплантата то, что его сшивают с артерией, а вены — сосуды тонкостенные, обладающие меньшей эластичностью, поэтому подвержены образованию холестериновых бляшек. В этом отношении использование артерий целесообразнее, тем более что их сечение хорошо подходит для коронарных артерий. Кроме того, внутренняя грудная артерия практически не подвержена атеросклерозу и приспособлена к высокому давлению, оно в аорте равно 100 мм рт. ст., а вены не приспособлены, потому что величина давления в венах ног прямо пропорциональна росту и оно в несколько раз ниже, чем артериальное.

Внутреннюю грудную артерию — маммарию — врачи всего мира считают «золотым стандартом» кардиохирургии. Она проходит в непосредственной близости от сердца, поэтому для шунтирования нужно выделить лишь один конец, который будет подшит к коронарной артерии за зоной поражения. Этот трансплантат считается идеальным, если, конечно, сам не поражен атеросклеротическими бляшками.

Через 10 лет «эксплуатации» сохраняют работоспособность 90% артериальных трансплантатов и только 50% — венозных. Связано это с тем, что аутоартериальный (используется артерия самого пациента) трансплантат функционирует как железа внутренней секреции, выделяя особые вещества, такие как простоциклин и оксид азота, которые при необходимости увеличивают диаметр трансплантата и кровоток по нему. Кроме того, долговечность результата обеспечивает и то, что сшиваются однородные ткани — коронарная артерия и артерия трансплантата, — и диаметр аутоартерий, особенно внутренней грудной артерии, соответствует диаметру коронарной. Аутоартериальные трансплантаты редко бывают изменены атеросклерозом, поэтому в дальнейшем в них редко прогрессируют атеросклеротические изменения. Средняя продолжительность функционирования аутоартериальных шунтов после операции превышает 15 лет.

Размазать по стенке

Из скромного диагностического метода контрастного рентгенологического исследования кровеносных сосудов на ангиографе выросло новое направление кардиохирургии — инвазивная (от лат. invasio — «внедрение, вторжение») кардиология, что и на самом деле является вторжением в работу сердечно-сосудистой системы, но без операции на открытом сердце. Если у больного имеется единичное локальное сужение, то, скорее всего, врачи прибегнут к ангиопластике, которая по сути представляет собой расширенную коронарографию. Она считается наиболее щадящим вариантом лечения: вместо серьезной операции под общим наркозом — прокол на ноге или руке. Всего одни сутки в больнице — и можно уходить домой со здоровыми артериями.

Открытию этой методики помог случай. В 1964 году в американском городе Портланд два врача, Чарлз Доттер и его ассистент Мелвин Джадкинс, выполняли плановое исследование проходимости сосудов у одной пожилой пациентки, которой грозила ампутация ноги. Во время процедуры им удалось провести катетер через суженную подвздошную артерию в брюшной отдел аорты. В результате чего пораженный атеросклеротической бляшкой сосуд расширился и кровоснабжение восстановилось.

Несмотря на вдохновляющие результаты и счастливое спасение старушки, этот метод, позволяющий восстанавливать сосуды, в том числе и коронарные, не был взят на вооружение врачами США и второе свое рождение получил в Европе. В 1977 году в Цюрихе Андреас Грюнциг провел первую ангиопластику коронарной артерии у 37-летнего пациента, который, по рассказам очевидцев, был безмерно горд тем, что стал «первенцем метода». Причем он до сих пор жив и хорошо себя чувствует. Это было началом всемирного признания ангиопластики, как основополагающей для интервенционной кардиологии. В середине 1980-х в год проводилось около 300 000 таких процедур, сегодня — более 2 миллионов. Технически ее проведение схоже с коронарографией: через бедренную артерию проводят катетер с баллоном к месту сужения коронарной артерии, баллон, размер которого подбирается в соответствии с особенностями суженного участка, раздувают внутри сосуда, восстанавливая его пропускную способность.

К сожалению, проведение коронарной ангиопластики не всегда дает длительный эффект. В первые три месяца после операции на месте размазанного жирового отложения может появиться новая бляшка. Частота таких последствий составляет 35–40%.

История хирургического лечения ИБС

В 1962-м американец Дэвид Сабистон-младший первым применил фрагмент большой подкожной вены в качестве шунта от восходящей аорты к правой коронарной артерии. Использование аргентинским хирургом Рене Фавалоро большой подкожной вены в качестве шунта для аортокоронарного шунтирования и его энтузиазм послужили толчком для начала широкого внедрения операции аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ) во всем мире. Поэтому применение ВГА отошло несколько на второй план до публикации в 1967 году революционной работы Василия Колесова о клиническом применении ВГА и возможности наложения прямого анастомоза между ней и коронарной артерией на работающем сердце. Получив блестящие результаты, Колесов впервые описал технику и определил показания для операций на работающем сердце, которые не потеряли своей актуальности и до настоящего времени. И сегодня использование внутренней грудной артерии является «золотым стандартом» коронарной хирургии.

Арматура для сосуда

Недостатки ангиопластики удалось устранить после того, как инвазивные кардиологи научились доставлять на исправленный участок стенты — металлические пружинки, которые вводят в артерию после ее расширения и устанавливают в месте поражения артерии. Они выполняют роль внутреннего каркаса сосуда, поддерживая его стенки, что затрудняет образование новых бляшек, и частота рестеноза (повторного сужения просвета сосуда) сокращается до минимума, хотя полностью исключить риск обрастания просвета стента гладкомышечной тканью, что вызывает сужение стентированного сосуда и требует повторной операции, все же нельзя. По этому для профилактики больным назначают соответствующие лекарственные препараты, уменьшающие вязкость крови и улучшающие ее текучесть.

Термин «стент» (фамилия английского стоматолога Чарлза Стента) ввели французские врачи из Тулузы Жак Пюэль и Ульрих Зигварт в 1986 году, взяв его из профессионального лексикона челюстно-лицевых хирургов, которые так называли устройство для поддержания и фиксации челюсти.

В этом же году было произведено и первое стентирование. В отличие от хирургической операции, которая проходит с использованием искусственного кровообращения, ангиопластика, контролируемая с помощью рентгеновского монитора, длится всего 30–40 минут.

Срок службы самого стента неограничен, время его пригодности определяется в первую очередь состоянием коронарных сосудов и их реакцией на инородное тело. С начала XXI века стали применяться стенты с внедренными в их состав специальными веществами, которые предотвращают разрастание внутренней мышечной оболочки коронарной артерии (интимы), так называемые стенты с лекарственным покрытием. В настоящее время разработано около 400 различных моделей стентов, и развитие метода ведет к постоянной их модернизации. Наиболее продолжительное исследование было проведено со стентами, в которые был внедрен препарат, замедляющий разрастание бляшек, — сиролимус. Исследование отдаленных результатов показало отсутствие рестенозов или их значительное снижение с 35,4% до 3,2%. Исследования и разработки последних лет посвящены поиску такого лекарственного средства, нанесение которого на стент позволит максимально увеличить срок его использования.

Надо сказать, что операции эти довольно дорогие. Правда, крупным центрам в рамках государственной программы оказания высокотехнологичной медицинской помощи выделяются государственные квоты на проведение операций сердечнососудистой системы, в том числе и на стентирование коронарных артерий сердца.

И все же самые совершенные методы кардиохирургии не умаляют значимости профилактики и внимательного отношения к собственному здоровью. Правильное питание, физическая активность, отказ от вредных привычек позволят избежать или замедлить процесс развития ишемической болезни сердца, а значит, продлить и саму жизнь.

Иллюстрации Марины Новиковой

Алексей Кротовский