Итоги № 29 (2013)

Врачебная неожиданность / Общество и наука / Медицина

Врачебная неожиданность

/ Общество и наука / Медицина

Закон о страховании пациента от врачебных ошибок застрахует только страховщика

В сфере российского законотворчества произошло знаковое событие. Минздрав вдруг предложил вернуться к общественному обсуждению проекта закона «Об обязательном страховании пациентов при оказании медицинской помощи». Речь вовсе не об ОМС. Несколько лет назад, когда министерство еще возглавляла Татьяна Голикова, возникла идея страхования граждан от врачебных ошибок. Юристы принялись разрабатывать соответствующий законопроект. Плод их праведных трудов вызвал скандал. «Разместив проект этого закона на сайте Национальной медицинской палаты, мы получили много различных отзывов, — говорит президент Национальной медицинской палаты, директор НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Леонид Рошаль. — Должен сказать совершенно честно: там не было ни одного положительного». Однако законопроект, точно по волшебству, продолжает продвигаться по инстанциям. Что ж, если бумагу достают из-под сукна, это кому-то нужно.

Пальцы одной руки

«Ищи, кому выгодно», — говорили римские правоведы. Независимые эксперты не понимают, почему многострадальный законопроект решили реанимировать именно сейчас. По словам же чиновников, этого требует ситуация. «После вынесения судом решения по иску о выплате медучреждением миллионной и более суммы его работа может быть парализована», — говорит председатель ФОМС Наталья Стадченко. Но такое пока не случалось — ни одна больница не разорилась из-за исков пациентов! Более того: случаи миллионных выплат по искам больных в России можно пересчитать по пальцам одной руки. «По данным того же ФОМС, ежегодно по искам пациентов суды возбуждают около 700 дел, — говорит президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — И это по всей стране! Судебными решениями заканчивается не более 400 дел. Картина не меняется уже в течение 15 лет: исков не становится больше. Средняя сумма возмещения составила в 2012 году 75 тысяч рублей. Только однажды, в 2008 году, когда в Воронеже в больнице произошло заражение вирусом иммунодефицита, удалось отсудить три с половиной миллиона рублей. Даже при летальном исходе компенсация обычно составляет не более 500 тысяч рублей. Проблемы разорительных выплат пациентам просто не существует».

При этом цена вопроса немалая. «Потенциально застрахованными от врачебных ошибок в России могут стать 142 миллиона человек, — говорит профессор кафедры управления рисками и страхования МГИМО Капитолина Турбина. — Речь идет о бюджете, сравнимом с бюджетом фонда ОМС». Леонид Рошаль с присущей ему прямотой добавляет: «У многих создается впечатление, что этот закон сделан под страховые компании. От начала и до конца». Иначе зачем было посвящать треть законопроекта о страховании пациентов системе саморегулирования страховщиков? У Федеральной антимонопольной службы (ФАС) уже возникли вопросы по этому поводу. «Страховщики почему-то должны соответствовать каким-то неимоверным критериям, ограничивающим круг избранных до пяти компаний», — говорит начальник управления контроля социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев.

Гнутся шведы

А вот права пациентов и обязанности врачей прописаны в законопроекте куда менее скрупулезно. Один из его разработчиков, нынешний пресс-секретарь министра Олег Салагай, раньше трудившийся в правовом департаменте Минздравсоцразвития, уверяет, что в основу проекта был положен шведский опыт. «Это не единственная существующая система, но она есть в скандинавских странах, где опыт довольно позитивный», — растолковывает Салагай. «Закон не имеет никакого отношения к шведскому, — парирует Леонид Рошаль. — Мы связались со Швецией, пригласили представителей посольства и выясняли детали. В Швеции собирает деньги и принимает решения не частный, а государственный фонд».

В Швеции страховые взносы платят пациенты, и они же в случае чего и получают деньги. Однако наши разработчики решили «усовершенствовать» эту схему.

Предлагается, что взносы в частные страховые компании будут платить лечебные учреждения, а получать возмещение — пациенты. «Но вы не можете требовать во время бойцовского матча от спарринг-партнера, чтобы он застраховал ущерб вашему носу», — говорит директор Института экономики здравоохранения Высшей школы экономики Лариса Попович. Значит, страхователь, платя взносы, вовсе не будет заинтересован в том, чтобы эти средства кто-то получил. Зачем лечебному учреждению лишняя головная боль и ненужная огласка его огрехов? Как будто специально для этого в законопроекте предусмотрена особая экспертная комиссия, определяющая, обоснованы ли претензии пациента. «Но комиссии, создаваемые и возглавляемые представителями региональных органов власти в сфере здравоохранения, не могут быть объективными судьями по делам пациентов, — говорит Саверский. — Сам факт обращения больного является по существу жалобой на их учреждения. Такая комиссия будет защищать медицинские организации, а не пациентов».

К тому же средства от взносов поступят не в государственный фонд, как в Швеции, а в частную страховую компанию. Захочет ли она расстаться с деньгами? Похоже, в большинстве случаев ей даже не придется это делать. Ведь именно она будет оплачивать труд эксперта, определяющего ущерб, нанесенный пациенту. «Страховая компания, для которой речь будет идти о двух миллионах выплаты, может либо договориться с экспертом, либо оспорить решение комиссии: это легко сделать, — говорит Лариса Попович. — За два миллиона можно побороться. И больной, уже пройдя один круг мытарств с комиссией, все равно будет вынужден добиваться правды в суде. Но по статистике до суда доходит один из десяти. В результате пациент не будет защищен».

Страха не ведают

Впрочем, лечебные учреждения, уплатив страховые взносы, де-факто тоже не будут защищены от исков. Ведь ничто не мешает пациенту, получившему страховое возмещение за врачебную ошибку, прямиком отправиться в суд и потребовать еще одну сумму за моральный вред: его компенсация не предусмотрена в законопроекте. «Но если вы посмотрите на основания для исков, предъявляемых в настоящее время, то 99 процентов из них связаны с компенсацией морального вреда», — говорит Капитолина Турбина. Тимофей Нижегородцев считает, что закон вообще не достигнет цели, если считать таковой улучшение качества работы врачей. По данным Александра Саверского, лишь 5 процентов пациентских исков сегодня связаны с материальными претензиями. Остальные идут в суд, дабы наказать виновных — им важно, чтобы в будущем подобные вещи не повторились. «Для определения врачебной ошибки нужны клинические протоколы, где есть перечень вмешательств и алгоритм решений, — говорит Нижегородцев. — Если врач следует их рекомендациям, а вред все же наступил, он не виновен. Во всех остальных случаях, если происходит отход от клинических рекомендаций, это уже форма вины». Кстати, если пациент умер, врач будет платить компенсацию из своего кармана и сидеть в тюрьме как преступник. Такие случаи рассматриваются в суде и вообще не являются страховым случаем. «Но у нас есть только усредненные медико-экономические стандарты, которые не содержат алгоритмов вообще, — продолжает Нижегородцев. — Алгоритм содержится в жизненном опыте, в виде убеждений, приверженности к каким-то научным школам. Действуя так, как написано в законе, мы будем провоцировать некачественное лечение, станем прикрывать недобросовестных врачей. Получается так: что бы ни делал врач, в любом случае его деятельность будет застрахована и пациент получит возмещение. С точки зрения конкуренции это чудовищная история. Потому что с ростом рынка платных медицинских услуг поле недобросовестной конкуренции резко расширяется».

А вот страховщики получат в этой ситуации максимальную выгоду. «Поскольку подавляющая часть лечебных учреждений в России все же находится на балансе государства, понятно, что финансироваться они будут по одноканальной системе только за счет средств ОМС, — говорит Турбина. — Система страхования будет такая: мы, налогоплательщики, выплачиваем взносы в фонды ОМС. Те финансируют лечебные учреждения. А они, в свою очередь, перечисляют деньги страховщику. Но дальше начинается любопытная вещь. Страховщик должен получить из фонда ОМС комиссию за свою работу. Она может составить до 70 процентов. Более двух третей перечисляемых на страхование средств уйдет агенту! Что на выходе? Канал нецелевого, а в другой терминологии — незаконного использования средств налогоплательщиков для финансирования людей, принимающих решение, с какой организацией заключить договор. Могу заявить с любой трибуны: я как налогоплательщик категорически не согласна с такой постановкой вопроса».

Надо ли идти навстречу страховщикам, если это не нужно ни пациентам, ни врачам? Сопредседатель комитета по независимой экспертизе Национальной медицинской палаты Алексей Старченко считает, что даже взносы на страхование от врачебных ошибок не надо собирать. «В системе ОМС формируется мощнейший пул денежных средств — за 2011 год он составил 22 миллиарда рублей. Страховые компании постоянно штрафуют лечебные учреждения. Сейчас эти деньги возвращаются в копилку ОМС, но почему бы не оставить их в особом фонде и не пустить на выплату возмещений пациентам? — предлагает Старченко. — Из этих средств можно платить любые компенсации». Это будет намного дешевле, чем нанимать посредников — страховые компании. Достаточно лишь прописать в законе об ОМС соответствующую главку. И тогда мы получим систему, гораздо больше напоминающую шведскую модель, которую так хвалят разработчики нынешнего законопроекта. В ней уже не будет места посредникам, взимающим бешеные деньги за свой героический труд. Ведь не хотим же мы, чтобы качество нашего лечения зависело от нелепого прожекта, который эксперты уже окрестили «законом о страховании государства от врачей и пациентов».