Итоги № 50 (2012)

Плач по вызову / Общество и наука / Медицина

Плач по вызову

/ Общество и наука / Медицина

Если педиатр не желает идти к маленькому пациенту, то дойдет ли тот до педиатра?

В профессиональном медицинском сообществе активно обсуждается горячая тема: нужны ли вызовы педиатра на дом? Проблему впервые подняли на Национальном съезде врачей, который прошел в октябре в Кремле. Говорили о необходимости избавить врачей от рутинной, никому не нужной писанины, от функций, которые отнимают время от живого общения с пациентом. Некоторые специалисты назвали практику домашних обходов пережитком прошлого. Но есть ли что предложить взамен?

Времени нет

Так исторически сложилось, что в области педиатрии наша страна всегда была впереди планеты всей. Первые детские больницы открылись в Париже и Вене, а следом в Петербурге. Именно в России впервые в мире преподавание педиатрии на медицинских факультетах стало обязательным. Сложившаяся же практика вызова врача на дом стала базовым принципом советской педиатрии. И сейчас директор НИИ профилактической педиатрии и восстановительного лечения, заместитель директора по научной работе ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН профессор Лейла Намазова-Баранова считает, что от совка пора отказываться.

Главный аргумент — чрезмерная нагрузка детских врачей. Если раньше одна поликлиника приходилась на район, застроенный пятиэтажками, то теперь на месте снесенных хрущевок выросли многоэтажки, население увеличилось, а детских поликлиник и педиатров больше не стало. Сейчас по нормативам на одного участкового педиатра приходится 800 детей. Это очень много, но беда в том, что специалистов катастрофически не хватает. «Порой один врач вынужден вести три участка и отвечать за три тысячи детей», — сетует педиатр одной из рядовых московских поликлиник Наталья Фомина. Можно ли успеть полечить всех детей? Педиатры считают, что нереально. И вот почему: рабочий день педиатра делится на две части, в первой половине он, как правило, пять часов ведет прием в поликлинике, а во второй — отправляется по вызовам, на что отводится порядка четырех часов. График посменный. На следующий день все наоборот — с утра вызовы, вечером прием. Сегодня в Москве при записи через электронную очередь на прием одного пациента педиатру отводится 15 минут. Таким образом за смену он может принять около 20 ребятишек. По вызовам в обычный день навещают пять-шесть детей — на это тоже есть свои нормативы, но если, допустим, разразится эпидемия гриппа, число вызовов вырастет пятикратно.

«На один визит к ребенку на дом врач тратит как минимум в два-три раза больше времени, чем на прием у себя в кабинете, — комментирует президент Лиги защитников пациентов Александр Саверский. — Соответственно в поликлинике он мог бы принять в два-три раза больше нуждающихся». Но у врача нет выбора: если вызывают, надо идти — таково требование инструкции. «Сейчас просто нет критериев, по которым врач мог бы понять: отправляться на вызов или пригласить ребенка в поликлинику, — поясняет Наталья Фомина. — Родители привыкли, чуть что, сразу вызывать врача на дом. Не важно, что беспокоит ребенка: высокая температура или небольшой кашель». Причем если раньше специалист регистратуры, записывающий страждущих по телефону, мог пристрастно допросить родителей о причинах вызова и записать легких больных на амбулаторный прием, то новые технологии — вызов врача через сайт поликлиники — никакого опроса не предполагают. Родители оставляют заявки с 8 утра до 5 вечера, и врач обязан их отработать.

Знаний нет

То, что врачи зашиваются, конечно, аргумент. Хотя и слабенький. «Если педиатры перегружены, нужно подумать об изменении норматива, — делится мнением директор Московского научно-исследовательского института педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ доктор медицинских наук, профессор Александр Царегородцев. — Можно сократить его до 400 детей, увеличить число ставок педиатров, повысить набор на специальность в вузы. Нужно искать пути привлечения специалистов».

Но дело не только в перегрузке. Дескать, в сложных случаях вне стационара, по словам Лейлы Намазовой-Барановой, порой бывает невозможно поставить правильный диагноз. В распоряжении педиатра при визите на дом нет ни тест-полосок, ни специальных приборов, которые помогут, например, отличить вирусную инфекцию от бактериальной. Что можно сделать с одним фонендоскопом? Убедительно, но советские врачи как-то справлялись. Что изменилось?

«Проблема в том, что молодые врачи в массовом порядке утратили клиническое мышление, — считает председатель правления Ассоциации медицинских юристов Алексей Тихомиров. — Это следствие резкого падения качества медицинского образования в последние годы. Когда я учился в вузе, мы безошибочно могли по симптомам отличить ту же корь от ветрянки. А сейчас молодые врачи, видя эти же симптомы, предпочитают ставить диагноз «аллергия». Понятно, что при таких знаниях ставить диагноз на дому сложно. «У нас в поликлинике есть один хороший педиатр, но нет гарантий, что по вызову придет именно он — все чаще присылают ординаторов, — сетует папа четырехлетнего сына Григорий Симонов. — Причем какие бы симптомы у ребенка ни наблюдались, на что бы он ни жаловался, обычно все заканчивается тем, что выписывают иммуностимуляторы. Видимо, исходя из принципа «не навреди».

«Хороший врач и с одним фонендоскопом справится, а если есть сомнения, отправит больного на дополнительные анализы, — считает Алексей Тихомиров. — Просто у нас неправильно поставлен рабочий процесс. Один и тот же врач не может заниматься и выпиской больничных, и составлением льготных рецептов, и ходить по участку». И ведь вот что интересно, современное законодательство дает главврачам большую свободу действий, и можно оптимизировать работу клиник, привлечь новых людей, разделить обязанности... Проблема перегрузки обычно решается менеджерскими способами, не требующими менять подходы к обслуживанию больных детей. Но медики — за коренные перемены.

Крайних нет

Лейла Намазова-Баранова призывает взять на вооружение западную модель — это когда при любой поликлинике создается отделение неотложной помощи. В тяжелых случаях надо вызывать неотложку, а в случаях полегче — вести ребенка в поликлинику. Профессор утверждает, что нет ничего страшного, когда родители приводят на прием температурящего ребенка. Зато врач, мол, может сразу же определить причину высокой температуры и назначить лечение. А в случае, если причиной лихорадки является бактериальная инфекция, вовремя поставленный диагноз может спасти ребенку жизнь.

У родителей немедленно возникают вопросы. «Как вести ребенка с температурой в поликлинику? — недоумевает мама пятилетней Ксении Лариса Савкина. — А если я просто приведу здорового ребенка на плановый осмотр? Сидеть в очереди вместе с больными детьми и надеяться, что дочь не заразится?»

Мама не зря паникует. Западный подход возможен лишь тогда, когда наши поликлиники будут похожи на западные. «В США педиатры по домам не ходят, но там четко разграничен поток пациентов. Клиника делится на два отделения: в «стационаре» принимают инфекционных больных, а в аналоге нашей обычной поликлиники — плановых пациентов. Конечно, такую систему внедрить будет непросто, — говорит Алексей Тихомиров. — Прежде чем отменять обходы, необходимо хотя бы организовать специальную детскую неотложку. Здоровые дети не должны встречаться с больными. Иначе мы рискуем получить эпидемии».

У Александра Царегородцева свое мнение: «Еще в 90-х годах американцы привезли меня в одну из экспериментальных клиник и восторженно заявили, что врачи будут выезжать к детям на дом. То, что у нас давно и успешно действует, они представили как прогрессивную идею. Поэтому не всегда нужно слепо копировать западный опыт».

А представьте себе, к чему приведет отмена детских обходов в глубинке. Ну не везти же больного ребенка из деревни в ближайшую поликлинику за сто километров? На это у многих просто нет средств. Велик риск, что дети останутся без квалифицированной помощи, если врач не приедет сам.

В больших городах боятся другой напасти — опустошения родительских кошельков. «Не исключаю, если участковые педиатры не станут ходить по домам, число клиентов у нас значительно вырастет, — считает врач-педиатр коммерческой клиники Ирина Семикина. — Конечно, родителям удобнее принять врача на дому, чем сидеть в многочасовой очереди с больным ребенком в поликлинике». В медсообществе даже обсуждается идея введения программы дополнительного медицинского страхования, предусматривающей врачебные визиты за плату.

История выглядит так, будто сторонники отмены совка просто лоббируют новую платную услугу. Ведь бесплатная медицина такое же наследие советских времен, как и вызов врача на дом... Впрочем, походы по квартирам в том виде , в котором они существуют сейчас, тоже не идеал и пора искать новые подходы. Непонятно только, почему не провести подобный эксперимент со взрослыми? Ведь участковые терапевты тоже ходят по вызовам.