Кома

Понедельник, 23 февраля 11 часов 15 минут

Гордость Джорджа Найлза никогда еще не была так уязвлена. Хотя кожу он не рассек, но на затылке у него выросла здоровенная шишка. Сотрясения мозга он также не получил, так что с памятью у него было все в порядке. И она услужливо напомнила ему все, что произошло перед обмороком. Это происшествие испортило настроение всей группе. Беллоуз нервничал, потому что этот обморок ставил под сомнение правильность его решения вести группу на операцию в первый же день. Джордж Найлз беспокоился, так как боялся, как бы такие истории не стали происходить всякий раз, когда ему придется присутствовать при операциях. Остальные тоже приуныли, так как в студенческой группе поступки любого отражались на настроении и поступках остальных. На Сьюзен же не сам обморок произвел наибольшее впечатление – Сьюзен была больше огорчена внезапной и неожиданной реакцией и резким изменением поведения Джонсона и, хотя и в меньшей степени, Беллоуза. Только что они были веселы и дружелюбны, и через миг стали злы, почти мстительны, всего лишь из-за незапланированного хода событий.

В сознании Сьюзен вновь воскресли предубеждения против хирургов. Может быть, в таких обобщениях и есть доля истины.

В раздевалке они переоделись в свою одежду, а потом в ординаторской выпили по чашке кофе. "А кофе, как ни странно, совсем неплох", – подумала Сьюзен, пытаясь что-то разглядеть сквозь густой дым от выкуренных сигарет, который завис на высоте полутора метров над полом и поднимался до потолка, как смог над Лос-Анджелесом. Сьюзен не думала о присутствующих в ординаторской, пока ее глаза не наткнулись на пристальный взгляд мужчины с пастозно-бледной кожей, плавающий в дыму в углу комнаты над раковиной. Это был Вальтерс. Сьюзен отвела глаза, но затем снова посмотрела в его сторону, полагая, что, в действительности, этот человек и не думает наблюдать за ней. Не тут-то было. Его глазки-бусинки прожигали насквозь табачный дым. Неизменная сигарета висела, прилипнув к самому краю рта. От столбика пепла на кончике сигареты вилась вверх струйка дыма. По какой-то неведомой ассоциации он напомнил Сьюзен Квазимодо из "Собора Парижской Богоматери", только без горба: нелепая омерзительная фигура, как ни странно, чувствовала себя как дома в хирургическом корпусе Мемориала. Сьюзен старалась смотреть в сторону, но ее глаза, как магнитом, притягивались неприятным пристальным взглядом Вальтерса. Сьюзен обрадовалась, когда Беллоуз кивнул в направлении выхода, и все они отставили свои чашки из-под кофе. Дверь находилась рядом с умывальником, и, когда группа покидала комнату, Сьюзен почти физически ощутила, как ее путь пересекся с взглядом Вальтерса. Вальтерс кашлянул и флегматично прохрипел: "Жуткий денек, мисс, не правда ли?", – когда Сьюзен проходила мимо.

Сьюзен не ответила. Она с облегчением избавилась от сверлящих глаз. Вот еще один аргумент в пользу ее нарождающегося отвращения к хирургическому мирку Мемориала.

Группа дружно шагала к БИТу. Его большие двери закрылись за студентами, и внешний мир поблек и исчез. Незнакомая сюрреалистическая обстановка начала выплывать из мрака, когда глаза студентов стали адаптироваться к слабому освещению. Обычные звуки, типа голосов и шагов, поглощались звукоизолирующим слоем на потолке. Преобладали механические и электрические шумы: ритмическое попискивание кардиомониторов и шипящий звук ритмичного циклического движения респираторов. Пациенты помещались в отдельных боксах и лежали на высоких кроватях с невысокими бортиками по краям. Вокруг них стояли неизменные внутривенные капельницы, к которым тянулись трубки, с помощью игл связывающие их с кровеносными сосудами. Некоторых пациентов совсем не было видно за слоями повязок, делавших их похожими на мумий. Несколько больных находились в сознании, и их глаза выдавали страх, балансирующий на грани острого психоза.

Сьюзен оглядела комнату. Ее глаза поймали флуоресцирующий след от сигнала, проносящегося через экран осциллоскопа. Сьюзен понимала, как мало полезной информации она может получить от приборов в силу своего теперешнего невежества. И названия растворов электролитов на флаконах в капельницах, напечатанные на этикетках, не говорили ей ничего. И Сьюзен, и остальные студенты мгновенно ощутили глубоко ранящее чувство собственной некомпетентности. Оно как бы зачеркивало никчемные два года, бездарно проведенные в медицинской школе.

Чувствуя хотя бы тень спасения в единстве, пятеро студентов, тесно сгрудившись, одновременно подошли к центральному посту. Они тянулись за Беллоузом, как выводок щенков.

– Марк, – позвала одна из сестер БИТа, Джун Шергуд.

У нее были густые белокурые волосы, умные глаза смотрели через довольно толстые стекла очков. Она, несомненно, была довольно привлекательна, и острые глаза Сьюзен тут же заметили изменение в манерах Беллоуза.

– У Уилсона отмечалось несколько ранних желудочковых экстрасистол, и я сказала Дэниэлу, что нам стоит прокапать ему лидокаин, – Шергуд подошла к стойке поста. – Но старина Дэниэл все никак не может составить себе определенное мнение насчет этого, – она протянула ленту электрокардиограммы Беллоузу. – Вот, посмотрите на эти желудочковые экстрасистолы.

Беллоуз посмотрел на пленку.

– Да нет же, не здесь, – продолжила мисс Шергуд, – здесь идут его обычные предсердные экстрасистолы. Вот здесь, справа, – указала она Беллоузу ивыжидающе взглянула на него.

– Выглядит так, что ему действительно не помешала бы капельница с лидокаином, – улыбнувшись, сказал Беллоуз.

– Ну я же говорила, – ответила мисс Шергуд. – Я смешала такое количество лидокаина с пятьюстами миллилитрами 5%-го раствора декстрозы, чтобы он получал примерно два миллиграмма в минуту. Капельница уже готова, и я сейчас бегу ее ставить. И вот еще: когда вы будете заполнять лист назначений, запишите туда, что я дала ему еще пятьдесят миллиграмм в таблетке, как только первый раз увидела экстрасистолы. Кстати, вы бы поговорили с Картрайтом. Я имею в виду, что он уже в четвертый раз не может сделать простого назначения. Я не хочу, чтобы мы это замалчивали, а то потом могут быть проблемы.

И мисс Шергуд убежала к больному раньше, чем Беллоуз мог как-то отреагировать на ее речь. Ловко и уверенно она распутала клубок трубок на капельнице, тянущихся к разным флаконам. Приладив капельницу, она начала капельное введение лидокаина, регулируя скорость подачи раствора колесиком под флаконом. Быстрый диалог между Беллоузом и сестрой не вдохнул жизни в угасающую уверенность студентов в себе. Очевидный профессионализм сестры заставил их почувствовать себя еще более беспомощными. Их также удивили начальственный тон и видимая напористость медсестры, которые были далеки от тех представлений о традиционных профессиональных отношениях между врачами и средним медперсоналом, с которыми им до сих пор приходилось сталкиваться.

Беллоуз вытащил из лотка пухлую больничную историю болезни и положил ее на стол. Затем он сел. Сьюзен увидела имя больного, кому принадлежала история. Нэнси Гринли. Студенты сгрудились вокруг Беллоуза.

– Один из наиболее важных аспектов хирургического лечения, особенно для некоторых пациентов – это регулирование баланса жидкости в организме, – сказал Беллоуз, открывая историю. – И вот эта больная – пример, доказывающий это утверждение.

Дверь БИТа открылась, пропуская в комнату немного света и обычные госпитальные шумы. Вместе с ними в комнату вошел Дэниэл Картрайт, один из врачей-интернов Беард-5. Это был мужчина невысокого, примерно в метр семьдесят, роста. Его белый халат был помят и забрызган кровью. Картрайт носил усы и бороду, но борода не была особенно густой, так что каждый ее волосок хорошо просматривался от корня до кончика. Было видно, что волосы на его макушке редеют, и что он довольно скоро облысеет. Картрайт, очевидно, находился в дружелюбном настроении и направился прямо к группе.

– Привет, Марк, – сказал Картрайт, делая приветственный жест левой рукой. – Мы рано закончили гастрэктомию, поэтому я похожу с вами, сколько смогу.

Беллоуз представил Картрайта студентам и затем попросил его дать сжатое заключение по истории болезни Нэнси Гринли.

– Нэнси Гринли, – механически начал Картрайт. – Белая, 23 лет, поступила в Мемориал примерно неделю назад для проведения операции выскабливания полости матки. Анамнез жизни без особенностей. При стандартном предоперационном обследовании не выявлено никаких отклонений от нормы, тест на беременность отрицателен. Во время операции возникли осложнения при анестезии, у больной развилось коматозное состояние, сохраняющееся по настоящее время. На электроэнцефалограмме, снятой два дня назад, регистрировалась изолиния. Настоящее состояние стабильно, вес поддерживается, отделение мочи в порядке, давление, пульс, электролиты и остальное – в пределах нормы. Вчера днем наблюдался кратковременный подъем температуры, но дыхание в легких без особенностей. В целом, она, кажется, держится.

– Скорее, мы ее держим, – поправил Беллоуз.

– Двадцать три года? – неожиданно спросила Сьюзен, оглядывая боксы. На ее лице отразилась тень беспокойства, но полумрак БИТа скрыл это от других.

– Двадцать три или двадцать четыре, какая разница, – сказал Беллоуз, прикидывая, как получше подойти к объяснению баланса жидкостей в организме.

Но для Сьюзен разница была.

– Где ее кровать? – спросила Сьюзен, не испытывая полной уверенности в том, что хочет получить ответ.

– В углу слева, – ответил Беллоуз, не отрывая взгляда от страницы из истории болезни, в которой отмечалось количество введенной и выделившейся жидкости. – Необходимо всегда знать точное соотношение количества выделившейся мочи и введенной жидкости. Конечно, однократно зарегистрированные данные малоинформативны, а нас больше интересует динамика показателей. Вот посмотрите сюда, она выделила 1650 миллилитров мочи...

С этого момента Сьюзен не слушала. Ее глаза пытались разглядеть неподвижную фигуру на кровати в углу. С места, где она стояла, можно было увидеть только темное пятно волос, бледное лицо и выходящую изо рта трубку. Трубка соединялась с большим кубическим прибором, который со свистом двигался туда-сюда, дыша за пациентку. Тело больной было укрыто белой простыней, руки были раскинуты поверх простыни под углом примерно в сорок пять градусов от тела. От ее левой руки тянулась трубка капельницы, другая трубка тянулась от шеи с правой стороны. Мрачный эффект усиливался контрастом света от маленькой лампы на потолке, падающего только на голову и верхнюю часть туловища больной, и глубокой тени, в которую было погружено все остальное. И ни малейшего движения, никаких признаков жизни, кроме ритмичного свиста аппарата искусственного дыхания. Еще одна пластиковая трубка вилась из-под простыни и оканчивалась в мерном сосуде для мочи.

– Также ежедневно мы должны измерять точный вес, – продолжал Беллоуз.

Но его голос входил и выходил из мозга Сьюзен, не затрагивая ее сознание. "Двадцатитрехлетняя женщина..." – крутилось в голове у Сьюзен. Сьюзен, не привыкшую мыслить о больном клинически, отстраненно, затопил поток чисто человеческого сострадания. Возраст и пол Нэнси, сходные с ее собственными, заставили Сьюзен отнестись к больной как к человеческой личности. Раньше, по своей наивности, она связывала такие серьезные осложнения только со старыми людьми, которые уже отжили свое.

– А как давно она арективна? – спросила Сьюзен рассеянно, не отрывая взгляда от больной в углу и даже не моргая.

Беллоуз, прерванный этим внезапным вопросом, повернув голову, взглянул на Сьюзен. Он совершенно не почувствовал ее умонастроения.

– Восемь дней, – ответил Беллоуз, мгновенно раздражаясь из-за того, что перебили его доклад о балансе жидкостей. – Но это не имеет отношения к уровню натрия, который мы сейчас обсуждаем, мисс Уилер. Будьте добры, соберитесь с мыслями. – Беллоуз перенес свое внимание на остальных. – Я думаю, что вы, ребята, уже к концу недели будете сами писать обычные назначения для коррекции водного баланса. Черт, на каком месте я остановился? – Беллоуз вернулся к своим подсчетам ввода-вывода.

Казалось, что Сьюзен тоже наклонится, чтобы следить за столбиками цифр, но она продолжала рассматривать неподвижную фигуру в углу. Сьюзен мысленно перебирала список своих подруг, которым делали выскабливание, и удивлялась, в чем же была особенная участь Нэнси Гринли, трагически отделившая ее от сверстниц. По привычке, она в глубокой задумчивости прикусила нижнюю губу. Так прошло несколько минут.

– Как это случилось? – опять неожиданно спросила Сьюзен.

Голова Беллоуза дернулась вверх во второй раз, но более быстро, как если бы он ждал какую-либо неминуемую катастрофу.

– Как что случилось? – отреагировал он, оглядывая комнату на предмет каких-нибудь неблагоприятных событий.

– Как у больной развилась кома?

Беллоуз выпрямился, закрыл глаза и положил карандаш. Словно считая до десяти, он выдержал паузу.

– Мисс Уилер, мы должны сотрудничать, – сказал Беллоуз медленно и снисходительно. – Вам следовало бы присоединиться к нам. Что касается больной, то это один из случайных поворотов судьбы. Понятно? Прекрасное здоровье... рутинная операция... индукция в наркоз без осложнений. Только она не проснулась. Один из видов гипоксии мозга. Мозг не получил кислород, в котором нуждался. Понятно? Теперь давайте вернемся к работе. Мы будем здесь до полудня учиться записывать назначения, а в полдень будем участвовать в главном обходе.

– Этот тип осложнений бывает часто? – настаивала Сьюзен.

– Нет, – сказал Беллоуз. – Чертовски редко, возможно, один раз на сто тысяч.

– Ей и одной тысячной процента хватило, – добавила Сьюзен с ударением на последнем слове. Беллоуз посмотрел на Сьюзен, не имея ни малейшего представления о том, что движет ею. Человеческое сострадание в случае с Нэнси Гринли перестало быть частью его забот. Беллоуз намеревался поддерживать должный уровень электролитов, следить за выведением мочи и не допускать появления бактерий. Он не желал смерти Нэнси Гринли, во всяком случае, в свое дежурство. Если бы так случилось, то это отразилось бы на качестве его работы и привело к соответствующему комментарию со стороны Старка. Беллоуз слишком хорошо помнил, что Старк сказал Джонсону, когда тот дежурил, после аналогичного случая, закончившегося смертью больного.

Было бы неправильно сказать, что Беллоуз сознательно не относился к Нэнси как к человеческому существу, он просто не имел для этого времени. Кроме того, он уже так много насмотрелся в БИТе, что у него выработалась бесчувственность к тому, что повторялось много раз. Поэтому Беллоуз не усмотрел никакой связи между возрастом Нэнси Гринли и Сьюзен и не вспомнил, что студенты, приобретающие свой первый опыт в клинической среде, особенно эмоционально чувствительны.

– Сотый раз говорю: давайте вернемся к работе, – ближе пододвигая стул к столу и нервно проводя рукой по волосам, сказал Беллоуз. Он взглянул на часы перед тем, как вернуться к вычислениям. – О'кей, если мы используем четверть-нормальный раствор хлорида натрия, давайте посмотрим, сколько миллиграмм-эквивалентов натрия мы введем с 2500 миллилитрами раствора.

Сьюзен полностью отключилась от общей беседы. Подчиняясь некоей внутренней любознательности, она обошла вокруг стола и подошла к Нэнси Гринли. Она двигалась тихо и осторожно, как если бы подходила к чему-нибудь опасному, впитывая все детали обстановки по мере того, как они становились различимы. Глаза Нэнси были полуоткрыты, и нижний край их голубой радужки был виден. Ее мраморно-белое лицо резко контрастировало с глубоким темным цветом ее волос. Ее губы высохли и потрескались, рот был все время открыт из-за пластикового загубника, который предохранял эндотрахеальную трубку от прокусывания. Небольшое коричневое пятнышко присохло к ее передним зубам: это была давнишняя кровь.

Чувствуя легкое головокружение, Сьюзен на мгновение отвела взгляд. Печальное зрелище когда-то нормальной молодой женщины заставило ее задрожать от необъяснимых эмоций. Это не была собственно грусть. Это был другой вид внутренней боли, чувство смертности, чувство незначительности и хрупкости жизни, которая так легко может быть разрушена, чувство беспомощности и безнадежности. Все эти мысли проносились в голове Сьюзен, вызывая непривычную влажность ладоней.

Словно касаясь хрупкого фарфора, Сьюзен подняла одну из рук Нэнси. Рука была неожиданно холодной и совершенно вялой. Была ли Нэнси жива? А может, она мертва? Эта мысль мелькнула в сознании Сьюзен. Но электронный луч кардиомонитора, стоящего над кроватью больной, рисовал свой обычный узор работающего сердца.

– Я полагаю, вы спец в балансе жидкостей, мисс Уилер, – сказал Беллоуз в сторону Сьюзен.

Его голос вывел ее из состояния полузабытья, в которое она была погружена, и Сьюзен осторожно положила руку больной на место. К удивлению девушки, вся группа обернулась в сторону кровати.

– Этот ЦВД-катетер предназначен для измерения центрального венозного давления, – сказал Беллоуз, дотрагиваясь до пластиковой трубки, кончик которой был введен в шею Нэнси Гринли. – Посмотрите, сейчас он открыт. Капельница стоит с другой стороны, и больная получает 1/4 нормальный раствор с 25 миллиэквивалентами натрия со скоростью 125 мл в час. Теперь... – продолжал Беллоуз после мгновенной паузы, очевидно задумавшись и рассеянно глядя на Нэнси. – Картрайт, проверьте, чтобы ей сделали анализ электролитов в моче сегодня и ежедневный анализ электролитов в сыворотке. Да, и включите еще уровень магния, хорошо?

Картрайт педантично записал это назначение в карточку назначений Нэнси Гринли, которая была у него. Тем временем Беллоуз взял свой молоточек и пытался проверить глубокие сухожильные рефлексы на ногах Нэнси, но безуспешно.

– А почему вы не сделали трахеостомию? – спросил Файрвизер.

Беллоуз посмотрел на Файрвизера и помолчал.

– Это очень хороший вопрос, мистер Файрвизер. – Беллоуз развернулся в сторону Картрайта. – Почему мы не сделали трахеостомию, Дэниэл?

Картрайт перевел взгляд с больной на Беллоуза, затем снова посмотрел на больную. Он заметно взволновался и принялся изучать карточку с назначениями, несмотря на то, что там не было никакой информации по данному поводу.

Беллоуз снова посмотрел на Файрвизера:

– Это очень хороший вопрос, мистер Файрвизер. И если я правильно помню, я говорил доктору Картрайту, чтобы он вызвал сюда отоларингологов сделать трахеостомию. Это так, доктор Картрайт?

– Да, так, – ответил Картрайт. – Я написал заявку, но они же никогда не приходят сразу.

– И ты за ними не сходил, – добавил Беллоуз с нескрываемым раздражением.

– Нет, я был занят... – начал было Картрайт.

– Перестаньте болтать чепуху, доктор Картрайт, – прервал его Беллоуз. – Сейчас же приведите сюда ЛОРов. По-видимому, ее состояние в ближайшее время не изменится, а при длительном искусственном дыхании трахеостома просто необходима. Видите ли, мистер Файрвизер, подвижная эндотрахеальная трубка может вызвать некроз стенок трахеи. Вы это хорошо заметили.

Харви Гольдберг засуетился, делая вид, что и он хотел задать вопрос Файрвизера.

Словесный поединок между Беллоузом и Картрайтом вывел Сьюзен из глубин ее мыслей.

– А у кого-нибудь есть какие-либо соображения, почему эта ужасная вещь произошла с больной? – спросила Сьюзен.

– Какая ужасная вещь? – нервно переспросил Беллоуз, мысленно проверяя капельницу, дыхательный аппарат и монитор. – О, вы имеете в виду то, что она никогда не проснется? Хорошо... – Беллоуз остановился. – А, вспомнил! Картрайт, когда будете звать консультантов, попросите невропатолога дать свое заключение и сделайте заново ЭЭГ. Если она снова будет плоской, возможно, мы возьмем почки.

– Почки? – переспросила Сьюзен с ужасом, стараясь не думать, что это может значить для Нэнси Гринли.

– Смотрите, – сказал Беллоуз, кладя протянутые руки на бортики кровати. – Если ее мозги полетели, я имею в виду смерть мозга, мы можем забрать почки для кого-нибудь другого. Естественно, мы сделаем это только с согласия родственников.

– Но она может очнуться, – запротестовала Сьюзен с пылающими щеками и блеском в глазах.

– Некоторые из них просыпаются, – возразил Беллоуз, – но не те, у кого плоская электроэнцефалограмма. Давайте взглянем фактам в лицо – это значит, что мозг мертв, умер, и нет способа вернуть его к жизни. Вы не можете сделать пересадку мозга, хотя в некоторых случаях это было бы полезно, – Беллоуз выразительно посмотрел на Картрайта, который понял намек и рассмеялся.

– А кто-нибудь знает, почему во время операции ее мозг не получил необходимого количества кислорода? – спросила Сьюзен, возвращаясь к своему первоначальному вопросу в безуспешной попытке не допустить даже мысли о взятии почек у Нэнси Гринли.

– Нет, – отчетливо сказал Беллоуз и в упор посмотрел на Сьюзен. – Случай казался простым. Анестезиологическая процедура была выполнена скрупулезно. Это произошло на операции у одного из наших наиболее обязательных ординаторов. Он досконально изучил этот случай. Я полагаю, он был беспощаден к себе. Но тому, что произошло, нет внятного объяснения. Мне кажется, что был инсульт. Я предполагаю, что у нее были какие-то предрасположения к развитию инсульта... Не знаю... В любом случае, кислород довольно длительное время не поступал в мозг, так что погибло слишком много нервных клеток. Так происходит потому, что клетки мозга очень чувствительны к низкому уровню кислорода, они погибают первыми, когда концентрация кислорода падает ниже критического уровня. В результате мы имеем здесь то, что имеем, – Беллоуз сделал рукой жест над телом Нэнси, – Растение. Сердце бьется, так как оно независимо от мозга. Но для такого пациента должно делаться все как обычно. Мы дышим за нее с помощью этого аппарата, – Беллоуз указал на свистящую машину справа от головы Нэнси. – Мы должны поддерживать баланс жидкости и электролитов так, как мы разбирали несколько минут назад. Мы должны кормить ее, регулировать температуру... – Беллоуз прервался после слова "температура". Мысль всплыла в его памяти. – Картрайт, назначьте ей сегодня рентгенографию грудной клетки. Я почти забыл об этом подъеме температуры, о котором вы упоминали недавно. – Беллоуз посмотрел на Сьюзен. – Вот так большинство больных без мозга уходят из жизни, пневмония... их единственный друг. Иногда я думаю, каким дерьмом я занимаюсь, когда лечу у них пневмонию. Но, занимаясь медициной, мы не должны задавать подобных вопросов. Мы лечим пневмонию, потому что у нас есть антибиотики.

В этот момент больничная система радиооповещения вернулась к жизни. Прозвучало объявление:

– Доктор Уилер, доктор Сьюзен Уилер, пожалуйста, номер 938.

Пол Карпин толкнул Сьюзен и обратил ее внимание на объявление. Сьюзен в изумлении посмотрела на Беллоуза.

– Это для меня? – спросила Сьюзен недоверчиво. – Они сказали "Доктор Уилер".

– Я дал сестрам на этаже список с вашими именами для того, чтобы внести их в истории болезни и разделить между вами пациентов. Вас будут вызывать для проведения всех манипуляций, связанных с кровью, и для других захватывающих вещей.

– Довольно странно слышать в свой адрес обращение "доктор", – сказала Сьюзен, оглядываясь вокруг в поисках ближайшего телефона.

– Вам лучше зваться докторами, тем более вы так записаны в историях. Это не значит, что мы вам льстим. Это нужно, чтобы было легче общаться с больными. Вы не должны скрывать, что вы студенты, но не нужно объявлять всем об этом. Некоторые пациенты не дадут дотронуться до себя, если будут знать, что вы – студенты. Они тут же начинают кричать и визжать, что их используют, как морских свинок. В любом случае, пойдите ответьте, доктор Уилер, и возвращайтесь к нам. После того, как мы здесь закончим, к десяти мы будем в конференц-зале.

Сьюзен подошла к центральному посту и набрала шифр 938. Беллоуз наблюдал за ней, пока она пересекала комнату. Он не мог ей помочь, но заметил, что под белым халатом скрывается отличная фигурка. И почувствовал, что она начинает привлекать его.