Полный курс массажа (учебное пособие)

Глава XI Мануальная терапия для позвоночника

Мануальная терапия — это один из видов лечебно-физкультурного комплекса (ЛФК), который оформился в отдельную область медицины, включающую свои приемы диагностики, лечения и меры профилактики. Мануальная терапия направлена на устранение болевого синдрома, восстановление функций позвоночника и костно-суставного аппарата при дегенеративно-дистрофических поражениях.

Мануальная терапия использовалась уже в Древней Греции. В философском трактате Платона «Государство» приведены данные о враче Герадике из Саламарии, который применял физические упражнения и массаж при лечении различных болезней (Корж и др., 1980). Сам Гиппократ (V в. до н. э.) с помощью мануальной терапии успешно лечил заболевания позвоночника и внутренних органов. В своем труде о суставах он писал об ограниченной дислокации и подвывихах, что было близко понятиям хиропрактиков (Левит, 1978). Интересно мнение Гиппократа о том, что чрезвычайно важно знать позвоночник, так как многие заболевания зависят от него, и, «сопоставляя сдвинутые позвонки, можно добиться излечения заболеваний естественным путем».

За многие годы существования этого способа облегчения страданий людей он то признавался панацеей, то начисто отвергался научной медициной. Лишь с середины XIX столетия мануальная терапия стала развиваться вновь.

Системы хиропрактиков и остеопатов построены на тех предпосылках, что в основе любого патологического процесса лежит заболевание позвоночника (смещение позвонков, подвывихи и др.), которое всегда сопровождается ущемлением сосудов и нервов, проходящих через суженные и измененные межпозвоночные отверстия.

По литературным данным, школы остеопатов и хиропрактиков существовали в основном в США. Представители этих школ не имели медицинского образования, и вся их деятельность основывалась на практике. В дальнейшем представители обеих специальностей получали образование в университете, и курс обучения постепенно увеличился от 14 дней до четырех лет. В университете хиропрактики и остеопаты изучали все науки, предусмотренные для подготовки судебных медиков, кроме фармакологии. Однако между школами остеопатов и хиропрактиков существуют определенные различия. Остеопаты придают большое значение нарушениям функций. Они рассматривают изменения в позвоночнике как остеопатическую гиперподвижность — «расслабленность». При лечении они предпочитают длинные рычаги (конечности, туловище), хотя могут использовать отдельные сегменты. Они применяют мягкую мобилизацию и технику легкого массажа. Остеопаты стремятся к профилактической медицине, но признают также хирургию, фармакологию и другие специальности.

Хиропрактики большее значение придают структурным изменениям позвоночника. Используют в работе короткие рычаги (отростки позвоночника), на которые воздействуют контактными приемами. Хиропрактики твердо придерживаются теории «сублюксации» позвонков (Lanse, 1947). Согласно этой теории, корешки ущемляются в межпозвоночных отверстиях при подвывихах межпозвоночных суставов, а мануальная терапия нормализует нарушенные соотношения и устраняет сдавливание корешков (Левит, 1978). В отличие от остеопатов хиропрактики ограничиваются преимущественно манипуляцией и больше обращают внимание на статику и рентгенологические данные. Долгие столетия они враждебно противостояли официальной медицине и скептически относились к врачам. Однако, несмотря на различия во взглядах на механизм возникновения болевого синдрома, остеопаты и хиропрактики со временем разработали тонкие методики мануальной терапии, доведя ее до подлинного искусства.

В середине 50-х годов XX в. представители официальной медицины, применявшие приемы остеопатии и хиропрактики в своей лечебной деятельности, основали новую школу, членами которой могли быть только врачи. Для того чтобы отмежеваться от хиропрактиков и остеопатов, врачебному направлению было дано название «мануальная медицина».

Первый конгресс по мануальной терапии состоялся в 1958 г. в Швейцарии, второй — в 1960 г. в ФРГ, третий — в 1962 г. в Ницце (Франция). На третьем конгрессе было принято решение о создании Международного общества мануальной медицины, которое было организовано в сентябре 1965 г. в Лондоне.

В России во все времена было развито лечение народными средствами. До середины XIX столетия лечение больных с травмами и ортопедическими заболеваниями находилось полностью в руках народных лекарей (знахари, костоправы и др.), владевших приемами оказания лечебной помощи (Бржеский, 1960). Однако в нашей стране мануальная терапия широкого распространения во врачебной практике не получила. В бывшем Советском Союзе появлялись сообщения о манипуляциях на позвоночнике при острых вертеброгенных болях в связи с остеохондрозом (Ткаченко, 1973; Корж и др., 1980; Яровой, 1980; Кислица, 1982; Касьян, 1985; Гойденко, 1988; и др.). В 1992 г. А. А. Барвинченко выпустил «Атлас мануальной медицины», в 1993 г. вышла монография А. Б. Сителя «Мануальная медицина». Мануальную терапию стали применять в Москве, Киеве, Харькове, Сочи и других городах. В настоящее время мануальная медицина в международном масштабе стала врачебной дисциплиной и всеми признана. Утвердилось положение, что ею должны заниматься врачи, профессионально подготовленные по технике выполнения манипуляций руками.

Суставы человеческого тела своими анатомическими образованиями обеспечивают соприкасающимся костным поверхностям подвижность и одновременно предохраняют от износа.

В зависимости от степени подвижности соединений костей различают две категории: синартрозы и диартрозы.

Синартрозы представляют собой неподвижные соединения или те, подвижность которых крайне ограничена. Для них характерно отсутствие суставной полости и соединение сочленяющихся двух костей волокнистой, хрящевой или костной тканью.

Диартрозы (суставы) определяются как подвижные соединения костей, для которых характерно наличие суставной полости.

С точки зрения функциональной анатомии в структуре сустава различают следующие основные элементы: суставные поверхности, суставную капсулу, суставные связки и полость.

Суставные поверхности — это гладкие поверхности костных зон, посредством которых осуществляются соединения. Степень свободы движений находится в прямом соотношении с их формой и величиной. Форма этих поверхностей различна: они бывают плоскими, сфероидными (суставная головка), эллипсоидными, седлообразными, блоковидными, вогнутыми.

Суставные поверхности покрыты суставным хрящом, состоящим из хрящевой гиалиновой ткани. Он лишен сосудов и нервов, защищает суставные поверхности костей и в то же время способствует их движению в суставе. От износа хрящ оберегает синовиальная жидкость, которая наряду с хрящом играет роль буфера и смягчает давление, оказываемое тяжестью тела.

Разрушение хряща (вызываемое сильным износом из-за отсутствия синовиальной жидкости, а также вследствие чрезмерных мышечных усилий и всевозможных патологических процессов) ограничивает движения в отдельных случаях, а иногда ведет к появлению анкилозов.

Суставные поверхности контактируют благодаря суставной капсуле, которая выстлана изнутри синовиальной мембраной, а снаружи представлена фиброзной мембраной, состоящей из пучков волокнистой соединительной ткани. Волокна суставной капсулы переходят в периост.

Характер прикрепления суставной капсулы влияет на амплитуду движений: в тех случаях, когда прикрепление находится вблизи края сустава, наблюдается ограничение движений; когда же, наоборот, капсула прикрепляется дальше от края суставной поверхности, амплитуда этих движений гораздо больше.

В суставной капсуле расположена густая сосудистая и нервная сеть. Артерии расходятся от близлежащих к капсуле ветвей, образуя очень развитую сеть по соседству с синовиальной мембраной. Артериальная сеть переходит в капилляры у края суставного хряща, где они, в свою очередь, переходят в венозную сеть. Нервы сопровождают артерии, образуя сплетения, заканчивающиеся свободно или на уровне чувствительных пластинчатых или луковицеобразных телец, находящихся в толще сумки.

Суставные связки являются волокнистыми, с преобладанием коллагеновых волокон образованиями, прикрепляющимися на суставных костях. Их роль состоит в повышении резистентности капсулы. В зависимости от их расположения суставные связки делят на три группы: межкостные, сумочные, периферические (или отдаленные).

Межкостные связки расположены между двумя костями, то есть внутри сустава. Сумочные связки находятся на наружной стороне сустава; они укрепляют капсулу. Периферические связки расположены на периферии капсулы и не имеют контакта с ней.

Синовиальная мембрана — это тонкая, гладкая и блестящая пластина, выстилающая внутреннюю сторону суставной капсулы. Синовиальная мембрана имеет форму муфты с двумя сторонами — внешней и внутренней. Внешний слой синовиальной мембраны состоит из плотной соединительной ткани, внутренний — из мягкой маловолокнистой соединительной ткани.

Синовиальная мембрана обладает густыми сосудистой и нервной сетями, всасывание через нее ограничено, чем и объясняется то обстоятельство, что скопление в суставной полости жидкости (гной, кровь) не рассасывается.

Суставные поверхности постоянно смазываются бесцветной, вязкой, малотекучей синовиальной жидкостью (синовия), облегчающей скольжение суставных поверхностей и обеспечивающей питательную среду лишенному сосудов хрящу. Синовиальная жидкость выделяется эпителием синовиальной мембраны, и ее наличие облегчает работу мышц.

Суставная полость содержит небольшое количество синовиальной жидкости. Контакт суставных поверхностей обеспечивается существованием отрицательного давления внутри суставной полости и атмосферного давления вне сустава.

Суставные диски — это волокнисто-хрящевые элементы, расположенные между двумя несовпадающими суставными сторонами.

Суставные мениски являются также волокнисто-хрящевыми образованиями, структура которых подобна дискам, однако с той разницей, что они обладают центральным отверстием, через которое сообщаются обе суставные полости, созданные мениском.

Как суставные мениски, так и суставные диски способствуют правильному сочленению двух несовпадающих суставных поверхностей.

Суставные движения разделяются на вращательные и скользящие. Ось движения, или ось сустава, определяется как воображаемая линия, проходящая через сустав, вокруг которой происходит вращательное движение, вследствие чего она называется и осью вращения. Ось может быть вертикальной (продольной), сагиттальной (переднезадней) или поперечной. Степень подвижности, или свободы, суставов тем более высока, чем больше число осей вращения.

Сгибание представляет собой движение, посредством которого два суставных сегмента приближаются друг к другу. Разгибание — движение, при котором сегменты отдаляются друг от друга. Ось вращения у них поперечная.

При приводящем движении конечности ее сегменты приближаются к среднесагиттальной плоскости. Отводящее движение осуществляется посредством отдаления конечностей от среднесагиттальной плоскости. Аддукция и абдукция являются боковыми движениями. В обоих случаях ось имеет сагиттальное направление.

Сложным движением, состоящим из сочетания этих движений, является циркумдукция. Боковое и медиальное вращательные движения происходят вокруг вертикальной оси, вращающейся внутрь или наружу, перемещая таким образом данный сегмент конечности или туловища. Вращательное движение, происходящее медиально вокруг продольной оси, называется пронацией. Супинация — движение, противоположное пронации.

Позвоночный столб состоит из двух костных систем, различных с архитектонической точки зрения, последовательно расположенных тел позвонков и межпозвоночных дисков, несущих статическую и опорную функцию, и заднего крестцового свода, несущего динамическую функцию, которая обеспечивается фиброзным аппаратом и мышцами, соединяющими между собой дуги крестовидных сводов. Нагрузки, действующие на различные сегменты позвоночного столба, возрастают по мере приближения к его основанию и достигают наибольшей величины на уровне его нижних отделов. Поэтому позвонки различных отделов позвоночника имеют неодинаковую форму.

Каждый позвонок состоит из двух частей: массивного, цилиндрической формы тела позвонка и тонкой дуги. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дуга имеет семь отростков: остистый, поперечные, верхние и нижние суставные. Капсулы этих суставов непрочны, но сами суставы укреплены прочными связками: Желтой, межостистыми, надостными и межпоперечными.

Межпозвоночные диски состоят из хрящевых пластинок, покрывающих их сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра. Хрящевые замыкательные пластинки защищают губчатое вещество тел позвонков от чрезмерного давления, а также выполняют роль посредника в обмене жидкостей между телами позвонков и межпозвоночными дисками. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных волокнистых, отделенных друг от друга пластинок, уплотняющихся к периферии, а по мере приближения к центру переходящих в более развитый фиброзный хрящ, проникающий в студенистое ядро и объединяющий его с межклеточной стромой, в связи с чем определить четкую границу между фиброзным кольцом и студенистым ядром не представляется возможным. Спереди и с боков фиброзное кольцо фиксировано к телу позвонка. Кроме того, спереди оно плотно сращено с передней продольной связкой, проходящей от затылка до крестца и образующей в поясничном отделе расширяющуюся прочную ленту. Сзади такого срастания тел позвонков с задней продольной связкой не отмечается.

Межпозвоночные диски имеют несколько больший диаметр, чем тела позвонков, и в разных отделах позвоночного столба имеют различную толщину: от 4 мм в шейном до 10 мм в поясничном. Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза больше передних и задних его отделов. Таким образом, фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвоночного диска.

Студенистое ядро имеет двояковыпуклую форму наподобие чечевицы и является наиболее важной в функциональном отношении частью межпозвоночного диска. По составу ядро представляет собой студенистый гель из полисахаридно-белкового комплекса, связанный фиброзно-хрящевыми коллагеновыми пучками и рыхлой соединительной тканью с фиброзным кольцом. Эти фиброзно-хрящевые пучки, если не подвергаются дегенерации, совершенно не позволяют выйти студенистому ядру из фиброзного кольца при его разрыве.

Основная функция студенистого ядра — это амортизация разнообразных нагрузок при сжатии и растяжении позвоночника и равномерное распределение давления между различными частями фиброзного кольца и хрящевыми пластинками тел позвонков. Студенистое ядро под действием сильного сжатия в результате гипогидратации может уплощаться на 1–2 мм, а при растяжении — увеличивать свою высоту в результате гидратации. Всасывание воды и пита тельных веществ в межпозвоночных дисках, а также выведение продуктов обмена происходит путем диффузии через тела позвонков.

При дегенеративных процессах полисахаридно-белковый комплекс студенистого тела ядра может распадаться и переходить в коллаген. Обычно патологический процесс начинается с ядра, в котором наступает растрескивание и разделение студенистой массы на различное число свободно лежащих в полужидкой среде фрагментов. Теряются гидрофильные свойства студенистого ядра, и оно не может амортизировать нагрузки на позвоночник и симметрично распределять давление на различные участки фиброзного кольца и замыкательные пластинки тел позвонков.

Классическая структура фиброзного кольца — плотная фиброзная ткань, не набухающая при пропитывании водой, — имеется лишь в переднебоковой части межпозвоночного диска. Задняя часть напоминает студенистое ядро и набухает при водном пропитывании. При воздействии различных травматических факторов происходит перемещение ядра назад и выпячивание фиброзного кольца. Фиброзное кольцо имеет слабое место сопротивления в каждой заднебоковой точке, где структура его резко меняется и где обычно появляются боковые грыжи, вначале состоящие только из боковых частей фиброзного кольца. Другая слабая точка фиброзного кольца, образующаяся в результате его сужения, расположена сзади и медиально, где наблюдаются парамедиальные грыжевые выпячивания. В дальнейшем, в результате разрыва фиброзного кольца может происходить массивное выпадение студенистого ядра в заднебоковом или заднемедиальном направлении с соответствующей клинической симптоматикой.

С течением времени как в подверженном дегенеративным изменениям студенистом ядре, так и в выпавшей его части происходят процессы фибролизации, оссификации и кальцинации. Это приводит к сморщиванию и уплотнению межпозвоночного диска со склеротированием костной ткани под гиалиновым слоем замыкательных: пластинок (в результате повышенного давления). На рентгенограмме наблюдается снижение высоты межпозвоночного диска. При этом образовавшиеся оссификаты могут прилегать к нервным корешкам, вызывая гибель части нервных волокон и постепенный регресс болевого синдрома. В результате снижения межпозвоночной щели и неравномерной нагрузки на структурные элементы дугоотростчатых суставов в них также происходят дегенеративные изменения типа деформирующего артроза. Это приводит к сужению суставной щели, склеротированию костной ткани под хрящевым слоем, внесуставному фиброзу, оссификации окружающей ткани и постепенной анкилозирующей блокаде сустава, не сопровождающейся болевым синдромом.

В позвоночном столбе имеются четыре сагиттальных изгиба: шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы, которые смягчают толчки, получаемые верхними конечностями и туловищем, передавая их по направлению к нижним конечностям, образуя «эластические пружины», на которых балансируют грудная клетка и голова, и допуская максимальную амплитуду движения в шейной и поясничной областях. Этим и объясняется тот факт, что грыжевые выпячивания наиболее часто образуются именно на этих уровнях. В результате сокращения мышц плечевого пояса, межреберных мышц, мышц диафрагмы и живота давление в грудной и брюшной областях повышается, они принимают часть нагрузки, приходящейся на грудной и поясничный отделы позвоночника.

Позвоночник вместе с нервно-мышечной системой и системой кровообращения — единая биологическая функциональная система, моментально включающаяся в процесс реагирования при любой болезни человеческого организма. Биологическая функциональная система выполняет роль «регулятора» функций внутренних органов и периферических нервов тела человека. Если важный орган — позвоночник — поражается искривлением, остеохондрозом или другой болезнью, то деятельность отдельных внутренних органов и периферических нервов может оказаться недостаточной для полной реализации своих функций.

Среди причин, приводящих к нарушению внутрисуставных взаимоотношений, следует прежде всего выделить дегенеративные и дистрофические процессы как внутри сустава, так и за его пределами (связки, сухожилия, мышцы). Эти патологические состояния в клинике проявляются в виде артроза суставов, спондилеза, остеохондроза позвоночника.

В мануальной медицине в позвоночнике выделяют его функциональную единицу, так называемый двигательный сегмент, который состоит из тел соседних позвонков, диска, дуг с дугоотростчатыми суставами, остистых отростков, связок и соответствующих мышц.

Нарушение функциональной целостности включает в себя нарушение не только двигательного сегмента, но и магистральных сосудов, находящихся в непосредственной близости от данного сегмента.

Эффект мануальной терапии связан как с механическим, так и с мощным рефлекторным воздействием на человеческий организм.

Патология позвоночника или суставов конечностей, возникающая вследствие дегенеративного или воспалительного процесса, связана с поражением соединительной ткани. При дегенеративном процессе в первую очередь поражается хрящевая ткань, при воспалительном — на первый план выступает экссудация плазмы и клеток в рыхлую соединительную ткань. Начавшиеся в хряще изменения являются стимулом для дальнейшей пролиферации хондроцитов. В результате анаэробного гликолиза при пролиферации хондроцитов происходит накопление молочной кислоты, которая активизирует проникновение гиалуронидазы синовиальной жидкости в хрящ и разрушение коллагена. Указанные изменения приводят к нарушениям метаболизма синовиальной мембраны, которая начинает вырабатывать меньше синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей.

Факторами, способствующими развитию дегенеративных процессов в позвоночнике, могут являться и различные врожденные аномалии мезжпозвоночного диска.

При возникновении дегенеративных изменений в позвоночнике и суставах конечностей может иметь место ухудшение кровообращения и в связи с этим преждевременное развитие процессов старения. Способствующими факторами являются травмы и микротравмы, особенно повторяющиеся, которые могут также вызывать облитерацию каналов, по которым проходят сосуды, проникающие в замыкательные пластинки тел позвонков.

Появление болевых ощущений и субъективных жалоб при дегенеративных процессах в позвоночнике начинаются поздно, из-за отсутствия иннервации в межпозвоночных дисках, в связи с чем первые клинические проявления заболевания могут возникать, когда диск уже разрушен наполовину или даже на ²/₃.

Вертеброгенная боль, или псевдорадикулярный синдром, характеризуется ограничением подвижности дугоотростчатого сустава, мышечным спазмом, а также ухудшением кровоснабжения сустава и окружающих тканей, что может приводить к ранним и поздним формам дегенерации межпозвоночного диска.

Признаки раннего повреждения межпозвоночного диска и, как следствие этого, ограничение подвижности дугоотросчатых суставов можно выявить при мануальной диагностике.

Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои особенности. Почти в каждое межпозвоночное отверстие входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоночном канале и образующей пять продольных стволов. Венозный отток крови от спинного мозга осуществляется через внутренние и наружные венозные сплетения. Внутреннее венозное сплетение образует две продольные сети, имеющие между собой анастомозы в виде венозных колец, каждое из которых на границе между телом позвонка и межпозвоночным диском входит в отдельные позвонки. Внутреннее венозное сплетение связано с наружным с помощью базально-позвоночных вен, проходящих сагиттально через тела позвонков.

В венах спинного мозга нет венозных клапанов, они не окружены мышцами. Вследствие этих анатомических особенностей в позвоночном канале происходит постоянный застой венозной крови, замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия шейных: и брюшных вен и резко затрудняется венозный отток из позвоночного канала.

Для того чтобы обеспечить достаточный венозный отток из позвоночного канала, необходимо, чтобы все дугоотростчатые суставы двигались свободно. Любое ограничение подвижности дугоотростчатых суставов, которое является важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и называется в специальной литературе «блокадой сустава», замедляет венозный отток в данной области позвоночника. Кроме частичной или полной блокады сустава, сопутствующий спазм окружающих суставы мышц также способствует ухудшению венозного оттока из позвоночного канала, в результате чего возникают статические (связанные с нагрузкой) и динамические (связанные с неправильным движением) изменения в позвоночнике.

В настоящее время из существующих представлений мануальной медицины выделяются функциональная теория блокады сустава и теория блокады сустава в результате дегенеративных или воспалительных изменений. Этими логическими моментами возникновения функциональной блокады могут быть травмы, асимметричные нагрузки на сустав, длительная фиксация сустава, различные воспалительные процессы в мышцах с последующей мышечной патологией, нарушения кровообращения, начальные дегенеративные и структурные изменения в суставе.

В мануальной медицине существует представление о том, что поток афферентных импульсов с блокированного дугоотростчатого сустава постепенно вызывает дегенеративные изменения в межпозвоночном диске с последующей протрузией студенистого ядра. Возникающая при этом боль называется первичной.

Боль, возникающая в позвоночнике при поражении внутренних органов, обозначается как вторичная боль. При этом вертеброгенное поражение необходимо дифференцировать на: 1) вертеброгенное поражение, возникшее при дегенеративном изменении межпозвоночного диска при заболевании внутренних органов (панкреатит, стенокардия, мигрень и др.), которые поражают только вертеброгенную составляющую, и 2) заболевание внутренних органов, рефлекторные нарушения которых, наблюдаются на периферическом (кожа с гипералгическими зонами Захарьина-Геда, спазм мышц и др.), надсегментарном (висцеро-висцеральные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и центральном (вегетативная и эмоциональная лабильность) уровнях.

Как уже было сказано, позвоночный столб и суставы конечностей являются единой биологической системой, моментально включающейся в процесс функционирования при любой болезни человеческого организма.

Исследования последних лет показали, что в том случае, когда сила давления достигает критической величины, разрушаются в первую очередь замыкательные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо.

Позвоночный столб можно рассматривать как эластичную колонну, составленную из множества элементов и опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и грудную полости.

Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая, таким образом, принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого сила давления, действующая на грудной отдел позвоночника, уменьшается на 50 %. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвоночный диск, приблизительно на 50 %.

Основную роль в статике и динамике позвоночника играют мышцы, выпрямляющие позвоночник. Составляющие их мышцы проходят по обе стороны остистых отростков от основания черепа до крестца. Главным антагонистом глубоких мышц спины являются прямая и косые мышцы живота, называемые еще сгибателями туловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого служат студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямая и косая мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, образованной ребрами, а мышцы, выпрямляющие позвоночник, — со стороны очень короткого плеча, образованного поперечными и остистыми отростками и углами ребер.

По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного «шинирования». Давление в грудной полости повышается в результате сокращения межреберных мышц плечевого пояса и диафрагмы.

При физическом напряжении давление внутри грудной полости ниже, чем в брюшной, но в первом случае оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюшное давление может поддерживаться в течение продолжительного времени.

Основные виды функциональных нарушений в позвоночнике развиваются или по типу сглаженности изгибов, или по типу их увеличения. Позвоночник является единым основным органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза в поясничном, и наоборот.

А. Б. Сителем (1993) систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлордотическом вариантах изменений в позвоночнике. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника развивается сгибательный тип функциональных нарушений. При увеличении физиологических изгибов позвоночника развивается разгибательный тип функциональных нарушений.

Особенно важно учитывать тип функциональных нарушений у больных, перенесших органическое заболевание позвоночника — грыжу межпозвоночного диска. Как известно из литературных данных, в течение 8-14 месяцев в результате фибролизации выпавшего диска происходит процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позвонок «садится» на нижележащий и образуется органический блок — анкилоз (полная неподвижность). Функцию движения берут на себя другие отделы позвоночника. Но при этом у некоторых больных начинает страдать пояснично-грудной переход при разгибании — там появляется болезненность и функциональное ограничение подвижности с возникновением рефлекторных люмбалгии, торакалгии, люмбоишиалгии, легко устраняемых методами мануальной терапии. Однако все эти больные фигурируют в поликлинике с грыжей диска L4-L5 или L5-S1, большинство имеют II или III группы инвалидности, некоторые в течение 7-10 лет. В результате социального «вхождения» в болезнь вылечить полностью таких больных очень трудно.

Показаниями к применению мануальной медицины являются заболевания вертеброгенного фактора и функциональная блокада, то есть ограничение подвижности не органического характера, а функционального, в пределах нормальной физиологической функции суставов.

Следует учесть и то, что подвижность в позвоночных сегментах (в суставах в целом) может изменяться в значительных пределах, что влияет на возможности мануального лечения.

А. Стоддарт предложил для практических целей классификацию степеней подвижности в суставах позвоночника и конечностей. Согласно этой классификации (ее учитывает и профессор К. Левит), выделяется пять степеней.

Первая степень — это полная неподвижность в сочленении, которая может быть обусловлена, например, воспалительным процессом. На этом фоне возможно даже исчезновение суставной щели между суставными поверхностями. В таком случае нет никакой возможности для проведения ни манипуляций, ни мобилизации.

Вторая степень — это тяжелая «блокада» сочленения, когда на фоне выраженного болевого синдрома можно ощутить определенное «шевеление» в суставе. Такой случай дает возможность, хотя и трудную, для проведения тракций (вытяжений), мобилизации и манипуляций.

Третья степень — это относительно легкая «блокада» суставов, которая создает ситуацию, наиболее подходящую для использования мануальной терапии. Обоснованно проведенные манипуляционные приемы значительно ускоряют выздоровление пациента, принося ему облегчение нередко сразу же после первого сеанса.

Четвертая степень представляет собой нормальную суставную подвижность, когда мануальная терапия, естественно, не нужна.

Пятая степень — сверхподвижность (гипермобильность) сочленений; в этом случае проведение мануальной терапии нежелательно.

Чешско-словацкая школа мануальной терапии, используя методы физиотерапии и медикаментозное лечение, рекомендует перевести тяжелые «блокады» суставов в «блокаду третьей степени», а затем применять в полном объеме приемы мануальной терапии. Другими словами, предлагается подключать массажные, тракционные приемы мобилизации и далее манипуляции и постепенно, не насильственно, восстанавливать движение в суставах (сочленениях позвоночника).

Абсолютные противопоказания к проведению мануальной терапии следующие:

1. Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей, внутренних органов.

2. Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме).

3. Спондилопатии различной этиологии.

4. Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.

5. Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов.

6. Состояние после операций на позвоночнике, нестабильность позвоночных сегментов, выше второй степени.

7. Болезнь Бехтерева, ювенильный остеохондроз, сколиоз выше третьей степени.

8. Секвестрация (омертвление) дисковой грыжи.

9. Дисковые миелопатии.

10. Полиартриты третьей-четвертой степени.

11. Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения, острые воспаления, инфекции и др.).

Двигательный сегмент находится в тесной взаимосвязи со всеми иерархически организованными уровнями центральной нервной системы. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически организованными уровнями центральной нервной системы, вегетативной нервной системы, гуморально-гормональной системы. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически закрепленными двигательными стереотипами, тесно связанными со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду данного двигательного сегмента.

Функциональная блокада — это обратимое ограничение подвижности двигательного сегмента позвоночника в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи с рефлекторной околосуставной миофиксацией.

Уменьшение подвижности блокированного сустава немедленно сказывается на остальной двигательной системе, особенно на конечностях, и проявляется клинически. На многозвеньевом позвоночнике (54 межпозвонковых сустава, включая суставы головы и крестцово-подвздошные суставы) выпадение движения в одном или паре суставов может остаться незамеченным. Это связано и с тем, что при постепенном развитии дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвоночных дисках в результате пере распределения статико-динамических нагрузок в разных двигательных сегментах позвоночного столба болезненные явления в позвоночнике могут продолжаться годами и даже десятилетиями, иногда в легкой степени, а иногда и с периодами полного отсутствия болей. Цена же компенсирующих усилий — перегрузка или аномальная нагрузка компенсирующих участков.

Мы знаем, что при развитии функциональных блокад или повышенной подвижности в каких-то двигательных сегментах позвоночник как целостный орган для поддержания своей стабильности и восстановления функции может включать компенсаторные механизмы в виде функциональных блокад на других уровнях, прежде всего на так называемых ключевых зонах: шейно-затылочном, шейно-грудном, пояснично-грудном и пояснично-крестцовом переходах.

При блокировании же ключевых регионов позвоночника их функции невозможно перенести на соседние области. Поэтому они претерпевают изменения и становятся патологическими. В шейном отделе позвоночника наиболее часто возникает остеохондроз в его нижнем отделе. Причина, очевидно, заключается в том, что при блокировании ротации атланта относительно позвонка С2 остальная часть шейного отдела должна компенсировать эту ротацию, а она к этому мало приспособлена, что и ведет к ее функциональной перегрузке.

Функция и трофика тесно связаны друг с другом. При длительной обездвиженности у них появляется не только диффузная атрофия мышц, но и усиленная декальцинация костей.

Сначала в соседнем с блокированным позвонком сегменте возникает компенсаторная гипермобильность, а затем там возникают остеофиты — отражение тканевой реакции на повышенное механическое раздражение. Остеофиты расширяют опорную поверхность тела позвонка и этим стабилизируют позвоночник там, где он расшатан из-за компенсирующей гипермобильности.

Сами по себе дегенеративные изменения независимо от их связи с функциональными нарушениями еще не означают клинического заболевания. Однако они увеличивают предрасположенность позвоночника к дополнительному повреждению. На почве остеохондрозных изменений легче происходят дальнейшие нарушения функций (блокирование) и, наконец, декомпенсация, потому что измененный позвоночник менее приспособлен к компенсаторным процессам, чем интактный. Поэтому последствия травмы тем тяжелее, чем больше уже имеющиеся регенеративные изменения.

Таким образом, сами дегенеративные изменения, являясь следствием нарушенной функции, в то же время служат фактором, способствующим дальнейшему функциональному нарушению. Следующее возможное осложнение дегенеративных изменений — грыжа межпозвоночного диска. Грыжа диска может протекать клинически латентно. Возникновение функциональных нарушений в большинстве случаев острого блокирования клинически часто проявляется в виде корешкового синдрома.

Нарушение функции межпозвоночных дисков при их уплощении обычно сопровождается сдвигом замыкательных пластинок и последующими реактивными изменениями в них. Кроме того, слабость фиброзного кольца межпозвоночного диска может приводить к сдвигу передней или задней части тела позвонка с последующей деформацией межпозвоночного отверстия. Изменения в задней части позвоночника могут влиять на межпозвоночные диски и задние продольные связки, что и происходит при спондилезе и спондилолистезе.

В настоящее время нет единой теории возникновения боли в позвоночнике. Не имеется однозначного соответствия между болевой точкой в позвоночнике и характером иррадиирующих болей. При сжатии или вытягивании поврежденных нервных корешков возникают не только корешковые боли, но и боли из очень чувствительных межпозвоночных связок и соединений. Это относится и к движениям, при которых поднимается венозное давление в позвоночнике: кашель, чиханье с увеличением брюшного давления с последующим распространением на межпозвоночные вены; вращение таза, сгибание или разгибание в поясничном отделе позвоночника с последующим сокращением поверхностных и глубоких мышц живота и др.

Раньше боли связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев определяли их как ревматические. Эта точка зрения себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенеративные процессы. Однако и это мнение малодоказательно.

Существенными теоретическими познаниями мы обязаны мануальной терапии (Левит, Захсе, Янда, 1993).

Если удается восстановить функцию сустава, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изменения. Кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызывать и другие функциональные нарушения: неправильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может вынуждать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение и др.), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой.

Клинический опыт свидетельствует о том, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, удачной анестезии или иглоукалывания возникает гипотония мышц и соседних тканей.

Мгновенно после достаточного расслабления устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления («миотендиноз», «максимальная точка» и т. д.). Напряжение, то есть угроза повреждения вследствие перегрузки, является ноцицептивным раздражением. Биологическая роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле (если не исключительно) — предостерегающий сигнал нарушения функции.

Каждое злоупотребление дает о себе знать проявлением боли. Этим объясняется частота боли, исходящей из двигательной системы, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологическими изменениями, то она может не выполнять своей биологической роли в «ноцисенсорной системе».

Здесь также очевидно тесное слияние психических и соматических факторов: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Двигательная система находится под контролем психики и отражает психические процессы. Напряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психический и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически расслабиться без мышечного расслабления. Необходимо разобраться в том, что относится к психическим, а что к соматическим явлениям, и иметь это в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в двигательном аппарате.

Каждое ноцицептивное раздражение регулярно вызывает рефлекторные изменения, которые объективно можно установить и каждое из которых соответствует блокированию определенного двигательного сегмента. Их можно установить и в тех случаях, когда ноцицептивное раздражение ниже болевого порога, то есть когда боль не ощущается.

С физиологической точки зрения боль вызывает раздражение не нервных волокон, а рецепторов. Их много в капсуле сустава, они являются адекватными органами приема раздражения. А при раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль». Когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы чаще говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы.

Итак, нарушение функции в самом широком смысле (от блокирования и гипермобильности до аномальной статической нагрузки) означает ноцицептивное раздражение и ведет к рефлекторным изменениям в соответствующем сегменте. При достаточной интенсивности этих изменений и (или) достаточно низком болевом пороге ноцицептивное раздражение осознанно воспринимается и ощущается как боль. Если в отдельных случаях причину болевого синдрома мы подозреваем в двигательном аппарате, то после исключения грубых патологических изменений (воспаления, опухоль, остеопороз и т. д.) не должны успокаиваться до тех пор, пока не будут выяснены причины нарушения функций.

Особое место занимает собственно корешковая боль. Механическую компрессию спинального корешка можно наблюдать несомненно. Однако сама по себе компрессия нерва не вызывает боли, а приводит к анастезии и парезу. В связи с этим нужно предполагать наряду с давлением еще и другого рода раздражение корешка — межпозвоночным диском или в межпозвонковом отверстии. Следует думать, что в патологический процесс вовлекаются не только нервные волокна, но одновременно и оболочки нерва, твердая мозговая оболочка и другие чувствительные структуры. Таким образом, рефлекторные процессы и здесь играют значительную роль.

Исследования доказали, что толщина спинального корешка сильно варьирует, а нередко корешок может даже отсутствовать. Размер волокон отдельных корешков значительно колеблется, особенно при аномалии позвоночника. Так, в одном случае может быть толще корешок L5, в другом — корешок S1. При этом возникает различие сторон (боковая асимметрия). Тогда становится понятным, почему при корешковом синдроме после рассечения корешка иногда чувствительность снижается, иногда нет.

Было установленно, что область проекции вызванной боли очень непостоянна, особенно при аномалиях позвоночника. Случается, что боль при раздражении корешка L5 иррадиирует в мизинец ноги, а при раздражении S1 — в ее большой палец.

Другие исследования, напротив, показали, что боль в основном постоянна. Это объясняется раздражением при корешковой компрессии и других структур, обеспеченных рецепторами, в первую очередь оболочки спинного мозга (в которой проходят корешки). Это неизбежно вызывает типичную рефлекторную сегментарную псевдокорешковую симптоматику. Относящаяся к корешку боль держится точно в границах сегмента. Таким образом, даже при истинном корешковом синдроме смешиваются корешковые и псевдо-корешковые явления.

Структурный диагноз информирует о морфологии костных структур. Это содержание обычной, преимущественно морфологически ориентированной рентгенодиагностики, лежащей в основе наших знаний. Для мануальной терапии рентгенодиагностика имеет большое значение: она предупреждает возможные диагностические ошибки и указывает на наличие воспаления, опухоли, перелома, выявляет аномалии и морфологические изменения, влияющие на функцию позвоночника.

Статический функциональный диагноз (относительная диагностика) учитывает структурные нарушения, то есть на! рушение взаимного расположения позвонков: относительное смещение, ротацию, отклонение или перегибы. Этот вид диагностики может быть ценным только при условии точных знаний анатомии, специальной и безупречной съемки рентгенограмм.

Кинематический функциональный диагноз (функциональная диагностика) в узком смысле охватывает изучение движений позвоночника. Это относится к рентгенограммам в положении сгибания и разгибания, бокового наклона и изредка ротации. Только этот вид исследования дает точные сведения о функциональных нарушениях в двигательном сегменте, поэтому сравнительные рентгенограммы лучше делать до и после манипуляций, чтобы получить возможность оценить признаки устранения блокирования.

Исследование начинают с подробного осмотра пациента — сзади, сбоку, спереди, причем взгляд должен следовать от ног к голове. При этом регистрируются все отклонения каждого участка: положение и форма стоп, голеней, уровень ягодичной линии, ход анальной складки, положение бедер и таза; особое внимание обращается на оба треугольника талии, которые образуются линиями рук, бедер и талией. Боковая асимметрия обоих треугольников, особенно выдающееся кнаружи бедро, так же важна, как отклонения в сторону от базисного отвеса.

Отвес должен провисать в середине между пятками, он дает возможность наблюдать отклонение анальной складки, отдельных участков позвоночника и головы от вертикали. Можно наблюдать также грубые сколиотические деформации, уровень обоих плеч, положение и уровень расположения лопаток, выпуклость плеч (гипертонус) и установку головы. Хотя линия остистых отростков из-за сколиотической ротации, несмотря на наличие сколиоза, часто не отклоняется от срединной линии при наклоне пациента вперед, можно получить первоначальное представление о ротации всего туловища и распознать при этом небольшой сколиоз, точнее сколиозирование.

Нельзя забывать об асимметрии мышц и их трофике: можно отличать ногу, меньше нагруженную, несколько более тонкую в голени и бедре, от более массивной в икроножной мышце опорной ноги. Фиксация лопаток может быть асимметричной. Тогда на стороне более высокого плеча лопатка может напоминать крыловидную. Асимметрия может быть и на верхних конечностях, и в области лица, в том числе на уровне глазных впадин. На брюшной стенке пупок может быть несколько отклонен в сторону более сильных мышц — боковое втяжение говорит об укорочении одного из пучков мышц живота. Верхний контур плечевого пояса, соответствующий верхней части трапециевидной мышцы, кверху слегка вогнут, его выпуклая форма указывает на гипертонус этой мышцы.

Наблюдение сбоку начинается тоже со стоп, продвигаясь к коленям и затем к изгибу спины. В норме этот отвес проходит от наружного слухового прохода через позвонки С7-L5 вплотную за тазобедренным суставом. Типична «вялая» осанка, при которой почти весь поясничный отдел позвоночника выдается далеко вперед относительно отвеса. Наблюдается, увеличен ли живот из-за ожирения — втянутый пупок или, наоборот, из-за мышечной слабости или нарушения мышечной регуляции пупок расположен над поверхностью живота.

Укороченное расстояние между нижними ребрами и тазом в сочетании с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника говорит о расслаблении ягодичных мышц или об укорочении подвздошно-поясничной мышцы. Длинный изгиб гиперлордоза с вершиной на уровне пупка указывает на расслабление мышц живота и (или) напряжения поясничного отдела разгибателя спины.

Далее оценивается привязка грудного отдела позвоночника и положение плеч, шеи и головы. Особое значение имеет вентральное расположение плеч и шеи с гиперлордозом верхнешейного отдела позвоночника. Сбоку наблюдается дыхание в покое, соотношение торакального и абдоминального дыхания и положение грудной клетки.

В положении сидя наблюдается, насколько уплощен поясничный лордоз, не возник ли уже поясничный кифоз, сидит ли пациент симметрично на обоих ягодицах или качается из стороны в сторону.

Приступая к проведению мануальной терапии, специалист начинает с воздействия на мягкие ткани, чаще — с выполнения приемов массажа.

Выполнять их следует с темпом и усилием, учитывая состояние мышечной структуры (гипер- или гипотонус) и состояния больного в целом, но в любом случае без причинения боли и дискомфорта. Основная цель применения массажа состоит в том, чтобы расслабить спазмированные, болезненные мышцы, окружающие двигательный сегмент. Релаксация мускулатуры создает хорошие условия для проведения дальнейшего воздействия. Поэтому приемы массажа и предшествуют проведению мобилизации и манипуляции. Необходимо постоянно прислушиваться к ощущениям больного, чтобы не вызвать усиления мышечного спазма, ухудшения общего состояния. Кроме того, не следует забывать, что массаж представляет собой первоначальный физический контакт с больным и оттого, насколько врач сумеет передать в своих первых прикосновениях к его телу стремление облегчить страдания больного, часто зависит весь исход лечения. Грубое, болезненное прикосновение автоматически вызывает у пациента ответную защитную реакцию в виде напряжения мышц и подсознательного недоверия, преодолеть которое потом очень сложно.

Ударные приемы, даже применяемые целенаправленно, трудно контролируются при воздействии на один сегмент, поэтому лучше их не применять.

Необходимо учесть и то, что приемы массажа, способствующие усиленному кровенаполнению мягких тканей, не применяются. Не применяются они еще и потому, что усиленный приток крови к обрабатываемой области вызывает набухание и отек тканей, окружающих нервный ствол, с его дополнительным сдавливанием.

При проведении мануальной терапии необходимо растянуть мышцу, устранить спазмы и болевой синдром — все это позволяет сделать нейромышечная терапия. Постизометрическая релаксация мышц (один из видов нейромышечной терапии) предполагает следующие принципы ее проведения при мануальной терапии (Е. Рыхликова):

1. Постизометрическая релаксация возникает после изометрического сокращения мышцы. Это означает, что мышца, которую необходимо расслабить, должна предварительно сократиться при искусственном приложении к ней сопротивления.

2. Это сопротивление не должно быть значительным. Чаще от мануального терапевта требуется почти минимальное усилие.

Сопротивление всегда создается вдоль оси движения. Для создания такого сопротивления мануальный терапевт обычно использует ладонную поверхность одной своей руки, а другая рука стабилизирует тело больного.

3. Пациент, со своей стороны, при проведении приема также не должен прилагать значительного физического усилия. Следует доступно разъяснить ему суть приема, что бы получить его сознательное соучастие, что и предполагает методика «постизометрической релаксации».

4. При проведении приема пациенту предлагают переводить взгляд (иногда и голову) в направлении движения.

5. При движении против сопротивления больной должен выполнить вдох.

6. После 4—10-секундного поддержания сопротивления больной выдыхает, а мануальный терапевт проводит пассивное движение в противоположном направлении, используя нежное, мягкое давление или тягу. Больной должен сопровождать и это движение перемещением своего взгляда (и головы). Прием «постизометрической релаксации» может быть повторен, обычно достаточно 3–7 повторений.

Оказать лечебное воздействие непосредственно на нарушенную суставную подвижность позволяет мобилизация — постепенное ненасильственное восстановление подвижности двигательного сегмента. Чаще она используется как один из видов подготовки к манипуляции. Дело в том, что мобилизация представляет собой функциональное движение или суставную игру. Пассивное выполнение движений мобилизации приводит к крайнему положению суставных поверхностей в сочленении, то есть к состоянию преднапряжения. Необходимо пояснить, что под суставной игрой понимаются такие движения в суставе, которые человек не способен выполнить самостоятельно, но свобода которых тем не менее имеет важное значение для нормальной суставной функции.

Под свободой движений в суставе подразумевается хорошо крутящийся люфт, подобный люфту колеса автомобиля. С помощью ритмичных пружинящих мобилизационных движений против сопротивления в конце диапазона движения в сочленении можно устранить его «блокировку», даже без последующих манипуляций.

Мобилизацию, таким образом, можно рассматривать не только как подготовку, но и как альтернативу манипуляции. Важно, что проведение мобилизации никогда не выводит сустав за физиологически допустимые границы подвижности. Осуществляют мобилизацию плавными, ритмичными движениями, синхронизируя их с ритмом дыхательных движений больного (на выдохе). Мобилизирующий прием рекомендуется повторять от 5 до 15–20 раз.

Комбинация движений в суставе, часто сопровождаемая характерным треском, буквально на глазах избавляет пациента от скованности движений и болей. Причиной этого является то, что функционально сустав поставлен «выше» мышц (по выражению И. Дюриановой). И, таким образом, рефлекторное влияние на суставные рецепторы при проведении манипуляции способно оказать нормализующее воздействие на состояние окружающих сустав мягких тканей.

Манипуляция в отличие от мобилизации — это резкое, однократное движение в суставе, которое проводится в направлении ограничения свободного движения. Манипуляцию осуществляют с помощью быстрого, короткоамплитудного, чутко контролируемого врачом манипуляционного толчка в нужном направлении.

Выполнять манипуляционный толчок можно только после достижения в этом направлении состояния преднапряжения. Это означает, что сочленение, на котором необходимо выполнить манипуляцию, должно быть предварительно приведено в такое положение, которое является границей физиологической нормы для данного движения в данном сочленении. Облегчить достижение состояния преднапряжения в сочленении можно с помощью других приемов мануальной терапии, в частности мобилизации.

Манипуляционный толчок кратковременно выводит сочленение за физиологические границы движения, но никогда — за анатомические границы сустава. Превышение анатомических границ способно привести к травматическим повреждениям суставной капсулы, связочного аппарата, переломам костей и другим тяжелым осложнениям.

В мануальной терапии принято различать приемы, имеющие неспецифический и специфический характер. К неспецифическим приемам могут быть отнесены те, которые оказывают лечебное воздействие на несколько двигательных сегментов одновременно, на какой-либо регион позвоночника. Специфические приемы «нацелены» на конкретный двигательный сегмент за счет так называемого «замыкания», то есть из воздействия исключаются прочие двигательные сегменты. «Замыкание», в принципе, может быть достигнуто двумя способами.

Первый способ — используя определенную комбинацию движений, мануальный терапевт может вызвать достаточное натяжение связочного аппарата позвоночника, ограничивающее подвижность не участвующих в приеме двигательных сегментов.

Второй способ — за счет определенного сочетания движений врач может привести суставные поверхности этих сегментов в такое положение, которое исключает всякую подвижность.

Однако «замыкания» для надежного выполнения специфической манипуляции недостаточно, необходимо еще выбрать правильные контакты и захваты. Контактом называется костная структура, на которую мануальный терапевт прямо переносит свое усилие в ходе выполнения приема.

На руке можно выделить четыре основных контактных пункта, среди которых: радиальный край указательного пальца, подушечка большого пальца, тенар, область между тенаром и гипотенаром (Вернер Аспер, 1952).

Мануальный терапевт устанавливает выбранный контакт на костную структуру пациента (остистый отросток, поперечный отросток, дуга позвонка, угол ребра и пр.), оказывая давление в определенном направлении, в том же направлении нужно достичь состояния «преднапряжения» и провести манипуляционный толчок.

Приступая к проведению тех или иных мануальных приемов, врач должен позаботиться об удобном положении пациента, не затрудняющем его дыхания. При проведении любого приема необходимо чутко прислушиваться не только к субъективным ощущениям пациента, но и к реакции его организма. Именно в умении «слушать» тело и заключается секрет, почему у одних врачей есть отличные результаты, а у других — нет, хотя они используют одну и ту же технику.

Тактика мануальных воздействий предусматривает их проведение не только в местах актуальной болезненности, но и в «ключевых зонах». Это связано с тем, что двигательные сегменты «ключевых зон» вследствие своего положения испытывают повышенные нагрузки, а это, в свою очередь, приводит к появлению в них «немых функциональных блокад».

Разные авторы предлагают разные рекомендации по количеству и частоте сеансов мануальной терапии на один курс лечения. С. В. Кругляков (1997) при использовании всей палитры мануального воздействия (применения мобилизации) предлагает проводить два сеанса мануальной терапии в неделю (в тяжелых случаях — три), избегая целенаправленной манипуляции на одном и том же сегменте в течение 1–2 недель. После чего предлагает проверить состояние этого сегмента и устранить резидуальные (остаточные) явления блокады. Всего на курс лечения он отводит от 5 до 7-10 сеансов. И соглашается с теми специалистами, которые выступают против частых манипуляций, но за длительное лечение. Если после 3–5 сеансов мануальной терапии в состоянии больного не удается заметить положительных перемен, то дальнейшее проведение мануальной терапии нецелесообразно.

Исследование шейного отдела позвоночника (предложенное А. А. Барвинченко, 1992)

На шейном отделе позвоночника вначале проводится исследование активных движений для ориентировочного установления объема движений в необходимых направлениях. Затем в этих же направлениях изучаются движения через сопротивление в изометрическом режиме для установления степени заинтересованности мышц. Пассивные движения в позвоночно-двигательных сегментах при максимально возможном выключении мышц из акта движения являются окончательным компонентом диагностики.

Исследование сидя выполняется при положении рук, свободно опущенных на колени, своими руками надплечья пациента для исключения возможности движений в плечевом поясе. Больной проводит активные движения в направлении наклона кпереди (рис. 386), кзади (рис. 387), вбок (рис. 388).

Вращательные движения в обе стороны проводятся больным в положении наклона головы кпереди (рис. 389),

кзади (рис. 390)

и в среднем врач при этом фиксирует положении (рис. 391), что может указать врачу на наличие функциональных блокад в верхнем или нижнем регионе шеи.

Исследование вращения шеи с активным участием больного проводится с применением следующего приема: врач «вилкой», образованной 1-м и 2-м пальцами рук, фиксирует дужку какого-либо позвонка. Больной при этом вращает головой в одну из сторон. По степени подвижности позвонка врач определяет степень подвижности в том или ином позвоночно-двигательном сегменте, наличие функциональных блокад или гипермобильности и их направления (рис. 392).

Изучение движений в этом отделе позвоночника с сопротивлением врача движению проводится в такой же последовательности.

При изучении врач, пассивными движениями пальпируя межостистые промежутки одной рукой, второй проводит пассивные наклоны головы кпереди и кзади, определяя степень подвижности в позвоночно-двигательных сегментах (рис. 393, 394).

Одновременно с наклонами кзади целесообразно установить топику 7-го шейного позвонка. Как известно, этот позвонок чаще всего является наиболее выступающим в шейном регионе. Однако в некоторых случаях таковым бывает 6-й позвонок. Для уточнения этого необходимо одновременно с пальпацией выступающего остистого отростка произвести пассивный наклон головы кзади. Если пальпируемый отросток уходит из-под пальца кпереди, то это свидетельствует о том, что исследуется 6-й шейный позвонок. Если позвонок имеет минимальную подвижность — значит пальпируется 7-й.

При определении функциональных блокад между 1-м и 2-м позвонками, врач пальцем пальпирует остистый отросток 2-го позвонка, который находится под затылочным бугром. Другой рукой проводится пассивное вращение головы на 20–25° в обе стороны. Отсутствие движения остистого отростка свидетельствует о свободной подвижности в этом позвоночно-двигательном сегменте. Появление движений в нем в пределах данного объема вращения указывает на наличие функциональной блокады (рис. 395).

Также наличие функциональной блокады в этом позвоночно-двигательном сегменте можно установить, принудительно вращая 2-й позвонок при боковом наклоне головы. Для этого врач пальцем фиксирует остистый отросток С2, одновременно производя пассивный наклон головы вбок. Перемещение остистого отростка в противоположную сторону свидетельствует о нормальной подвижности в этом сегменте (рис. 396).

При исследовании вращательными движениями исключаются боковые наклоны головы. Для этого врач локтем фиксирует надплечье больного, а ладонью этой же руки фиксирует теменную часть головы. Второй рукой врач, взяв больного за нижнюю челюсть, производит вращательные движения; изменив положение рук, производит вращение в противоположную сторону.

Наклон головы в сагиттальной плоскости позволяет направить действия врача на верхний или нижний регион шеи. При наклоне головы кпереди блокируются сегменты ниже С2 (рис. 397). В нормальных условиях вращение в этой позиции составляет примерно 45°.

При наклоне головы кзади более четко выявляется ограничение вращения в нижележащих позвоночно-двигательных сегментах. При этом с увеличением наклона головы кзади исследуются сегменты, расположенные более каудально (рис. 398).

Из среднего положения головы проводится ориентировочное исследование вращательных движений в шейных позвоночно-двигательных сегментах (рис. 399). Объем движений в этой позиции в среднем равняется 90°.

Исследование подвижности атланта относительно затылочной кости проводится при максимальном вращательном движении головой. Для этого врач, стоя сзади больного, прижимает его голову к себе и несколько усиливает вращение, оказывая пружинящее давление на поперечный отросток С1, расположенный между сосцевидным отростком и восходящей ветвью нижней челюсти (рис. 400).

В норме определяется минимальная подвижность поперечного отростка. Возникновение боли и отсутствие какого-либо движения свидетельствуют о наличии функциональной блокады.

Для исследования подвижности в сегментах С7-D1 врач, стоя сзади больного, накладывает ладони на надплечья и большие пальцы упирает в боковые поверхности остистого отростка какого-либо из указанных позвонков. Больной активно поворачивает голову в обе стороны, а врач по степени давления, оказываемого остистым отростком на палец, определяет наличие или отсутствие ограничения движения в соответствующем направлении (рис. 401). Таким способом последовательно определяется подвижность в верхнегрудных сегментах.

Для исследования пассивных боковых наклонов в положении больного сидя врач, стоя сзади больного, рукой, приложенной на боковую поверхность головы, наклоняет ее в сторону исследуемого сустава. Боковой поверхностью 2-го пальца другой руки врач упирается в боковую поверхность шеи в месте проекции межпоперечных промежутков и создает этим точку опоры, через которую происходит сгибание (рис. 402).

Наличие грыжевого выпячивания определяется с помощью нагрузки, создаваемой по оси позвоночного столба, которая приводит к возникновению или усилению болевого синдрома. Для выполнения приема больного усаживают на кушетку, голова и шея его находятся в среднефизиологическом положении. Врач, стоя сзади, оказывает давление по вертикальной оси позвоночника руками, сцепленными в «замок» и положенными на голову пациента (рис. 403). В то же время легкая тракция шеи, которая может быть выполнена в положении больного сидя или лежа, приводящая к ослаблению боли, также свидетельствует о наличии дискорадикулярного или дисколигаментарного конфликта.

Для исследования подвижности в отдельных позвоночно-двигательных сегментах в положении больного сидя врач одной рукой прижимает голову пациента к своему туловищу. При исследовании среднешейного региона подбородок пациента располагается в локтевой ямке врача (рис. 404),

а при исследовании нижнешейного региона в локтевой ямке помещается лоб пациента (рис. 405).

Пальцами этой же руки фиксируется остистый отросток верхнего позвонка изучаемого сегмента (рис. 406).

Вилкой, образованной 1-м и 2-м пальцами другой руки, врач охватывает дужку нижнего позвонка этого же сегмента (рис. 407).

Для выполнения приема врач, совершив небольшую тракцию для исключения нагрузки от веса головы, производит пассивные смещения в позвоночно-двигательном сегменте в дорсовентральном и латеро-латеральном направлениях, что соответствует «игре суставов» (рис. 408).

Рис. 408

Исследование пассивных движений в положении лежа имеет преимущество в связи с тем, что здесь шейные сегменты освобождаются от мышечного влияния. Изучение боковых наклонов в этой позиции связано прежде всего с сегментом C1–C2, однако данный прием удобен и для исследования нижележащих сегментов. При изучении сегмента C1–C2 голова пациента лежит на ладонях врача, боковые поверхности указательных пальцев его фиксируют межпоперечный промежуток сегмента. Врач проводит вращение головы через ось, проходящую через кончик носа, чем и совершает наклон в исследуемом сегменте (рис. 409).

Вторым пальцем руки врач создает точку опоры, через которую совершается сгибание, а также препятствует распространению этого движения на другие сегменты. При необходимости исследования боковых наклонов в более каудальных сегментах пальцы врача последовательно смещаются каудально, упираясь в межпоперечные промежутки изучаемого сегмента, и голова наклоняется в эту сторону (рис. 410).

Для определения боковых наклонов между С0-С1 голова максимально отводится в сторону и лежит на ладони врача, средний палец этой руки пальпирует промежуток между поперечным отростком атланта и затылочной костью. Вторая рука врача лежит сверху, на боковой поверхности головы больного. Делая синхронные вращательные движения, ось которых проходит через кончик носа, определяют подвижность между пальпируемыми структурами (рис. 411).

При изучении подвижности в сегменте С0—С1 в сагиттальной плоскости (кивки вперед и назад) рука врача, подведенная под голову снизу, «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев охватывает дужку 1-го позвонка и фиксирует его поперечные отростки. При создании пассивного кивка вперед голова немного наклонена вперед и другой рукой, упирающейся в лоб или подбородок пациента, производится небольшой толчок в каудальном направлении (рис. 412).

При создании пассивного кивка кзади положение рук такое же, но перед выполнением приема голова наклонена несколько назад и толчок выполняется в краниальном направлении (рис. 413).

Тракционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника (предложенные С. В. Крутиковым, 1997)

Шейный отдел позвоночника, являющийся наиболее подвижным и доступным отделом, имеет некоторые особенности с точки зрения подхода к лечебным воздействиям на нем. Характерные особенности верхнешейного отдела, его анатомических образований, своеобразие биодинамики определяют оригинальность техники манипуляционных приемов. Нижнешейный отдел, имеющий непосредственную анатомическую и функциональную связь с верхнегрудным, определяет необходимость воздействия на эти регионы с Учетом этих особенностей. Высокая подвижность и свободный доступ к различным поверхностям шейных позвоночно-двигательных сегментов (сзади, сбоку и даже спереди) позволили разработать значительное количество разнообразных лечебных приемов, используемых разными школами (Р. Мэнь, К. Левит, А. Стоддарт, А. Ситель и др.).

Однако следует отметить, что легкая доступность приводит и к достаточно частой травматизации при неквалифицированном применении мануальной терапии на этом отделе позвоночника. Кроме того, высокая степень опасности раздражения и даже в некоторых случаях травмирование позвоночной артерии, позвоночного нерва, других рефлексогенных структур должны заставить врача подходить с высокой степенью ответственности к проведению манипуляций на шее.

Одно из необходимых условий для подготовки к проведению манипуляций — предварительное мышечное расслабление, в частности, верхней части трапециевидной мышцы и мышцы, поднимающей лопатку. Релаксация мышц достигается использованием различных видов массажа и сочетанием массажа с тракцией шейного отдела позвоночника.

Тракционный прием, выполняемый двумя руками в положении больного сидя (рис. 414), используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Может использоваться как самостоятельный лечебный прием, когда проведение манипуляций не показано (например, некоторые формы вертебрально-базилярной недостаточности у стариков, резкий болезненный мышечный спазм и др.).

Занимая исходное положение, больной удобно садится на стул без спинки, врач встает вплотную к нему, локти кладет на его плечи, а ладони (областью тенара и гипотенара) — чуть ниже ушных раковин пациента. Такое положение рук нацеливает прием преимущественно на верхние шейные сегменты. Если опустить ладони немного ниже, зафиксировав их основанием поперечные отростки 2-го шейного позвонка, то тракционное усилие придется главным образом на нижние и средние шейные позвоночные сегменты.

Из этого исходного положения врач начинает медленно сближать свои локти, как бы стараясь их сомкнуть, одновременно выдавливая, словно домкратом, голову пациента вверх. После небольшой выдержки в достигнутом верхнем положении следует постепенное, плавное убывание усилия, при этом локти врача медленно расходятся.

Описанный прием можно усилить за счет увеличения амплитуды тракции, если встречное движение локтей врача одновременно дополняется разгибанием его туловища.

Тракционный прием, выполняемый одной рукой в положении больного сидя (рис. 415), используется в качестве подготовки к проведению манипуляций на любом уровне шейного отдела позвоночника. Как самостоятельный прием применяется при противопоказаниях к проведению сгибательных и ротационных манипуляций.

Рис. 415

Занимая исходное положение, больной садится на стул без спинки.

Врач встает вплотную к нему и охватывает его голову правой рукой так, чтобы подбородок пациента удобно опирался на локтевой сгиб (не давить на область трахеи!), а левой рукой фиксирует область затылка.

Из этого исходного положения врач плавно начинает медленную тракцию по вертикальной оси, на высоте достигнутого усилия делает кратковременную паузу, и далее тракционное усилие постепенно убывает, врач медленно отпускает голову пациента, возвращаясь в исходное положение. В данном приеме участвует все туловище врача, а не только рука.

Традиционный прием, выполняемый в положении больного лежа (рис. 416), используется в качестве подготовки к проведению манипуляций как самостоятельный лечебный прием у пожилых больных, если ротационные и сгибательные манипуляции нежелательны.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх. Если прием выполняется врачом без помощника, то ноги пациента согнуты в коленных суставах и голени свисают с края кушетки для фиксации тела пациента. Если есть ассистент, то следует попросить его крепко (но не грубо) удерживать ноги пациента за лодыжки, чтобы туловище не смещалось в ходе тракции. Врач находится у изголовья удерживая голову пациента обеими руками: одной рукой — подбородок пациента, а другой — затылок. Колени врача слегка согнуты, стопы противопоставлены.

Из этого исходного положения врач начинает плавно отклонять свой корпус назад до тех пор, пока локти его не распрямятся и колени не разогнутся. Возможно даже еще большее отклонение корпуса с упором бедром одной ноги в кушетку и сгибанием колена отстоящей ноги. Когда врач ощущает расслабление шейной мускулатуры пациента и достаточную степень вытяжения, он выдерживает 2—3-секундную паузу и, медленно возвращаясь в исходное положение, постепенно ослабляет прилагаемое к шее пациента усилие.

Прием повторяется 4–5 раз.

Тракционный прием (рис. 417), выполняемый в положении больного лежа, используется в качестве подготовки к проведению манипуляций. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда противопоказаны сгибательные и ротационные приемы, а также как завершающий этап после манипуляций не только на шейном, но и на поясничном и грудном отделах позвоночника.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, плечи его на уровне края кушетки. Голова пациента покоится затылком на соединенных руках врача. Ноги пациента на уровне лодыжек надежно фиксированы ассистентом или мягкими ременными петлями. Мягкий захват головы врач осуществляет путем сжатия ее внутренними поверхностями предплечий, которые старается сблизить в процессе тракционного усилия.

Из этого исходного положения, используя указанный захват, врач начинает тракцию медленно, по нарастающей, отводя свой корпус назад. Обычно в ходе данного приема тракционное усилие наращивают во время вдоха и медленно ослабляют в фазе выдоха, в ритм с хорошо заметными дыхательными движениями ребер; пяти-семи тракций обычно достаточно. Очень важно направлять тракцию вдоль горизонтальной оси, в противном случае она может быть болезненна и даже вредна.

Приемы мобилизации, применяемые на шейном отделе позвоночника (предложенные С. В. Крутиковым, 1997)

Мобилизация шейного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 418), используемая в качестве подготовки к проведению последующих манипуляционных приемов, как самостоятельный прием при лечении больных, которым нежелательно выполнение собственно манипуляций на шее (пожилые люди, пациенты с неврозами, вегетативно-сосудистыми кризами и др.).

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку (табуретку и т. п.), руки его свисают вдоль туловища. Врач стоит сбоку от пациента, одна его рука захватывает голову больного таким образом, чтобы подбородок удобно покоился в локтевом сгибе; кисть руки своим локтевым краем плотно прилегает к верхнему позвонку мобилизируемого сегмента (например, С3). Другая его рука «вилкой» из 1-го и 2-го пальцев тесно обхватывает арку нижележащего позвонка (С4). Кисти рук, следовательно, приложены вплотную друг к другу, между ними нет промежутка.

Заняв исходное положение, врач выполняет небольшую тракцию головы пациента в своем локтевом сгибе (не надавливая на трахею больного). Далее, сохраняя это легкое тракционное усиление, он выполняет движения в мобилизируемом сегменте, смещая вышележащие позвонки (до С3 включительно) относительно нижележащего С4. Смещения производятся последовательно в боковых, переднезаднем направлениях, а также в ротационных. Повторить смещение в каждом направлении можно 10 раз. Необходимо обратить внимание, что смещения в первых двух вышеуказанных направлениях, называемые «суставной игрой», в норме отсутствуют и не могут быть воспроизведены пациентом самостоятельно, однако их отсутствие нарушает Функцию сустава. Амплитуда «суставной игры» незначительна, но относительно больше она в сегменте С2-С3, чем в сегменте С6-С7.

Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью бокового наклона в положении больного лежа (рис. 419), используемая в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении бокового сгибания; используется как самостоятельный прием, если невозможно (по техническим условиям или вследствие противопоказаний) выполнить манипуляционный толчок.

Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину, руки свободно лежат вдоль туловища.

Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, голова и шея лежат на бедре врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает своей одной рукой его затылочную и теменную области, а другую располагает с той стороны шеи, в которую будет выполняться боковой наклон, причем основание указательного пальца плотно прижато к поперечному отростку нижнего позвонка выбранного сегмента.

Из исходного положения врач одной рукой производит боковой наклон головы с синхронным давлением в области приложения другой руки.

Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).

Мобилизация шейного отдела позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа (рис. 420), используемая в качестве подготовки к проведению манипуляций в направлении ротации. Может применяться как самостоятельный лечебный прием, когда пациенту в силу противопоказаний не может быть применен манипуляционный толчок.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно лежат вдоль туловища, плечи находятся на краю кушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Врач склоняется над головой пациента и захватывает ее одной рукой так, чтобы подбородок и нижняя челюсть опирались на кисть и предплечье врача. Первый палец другой руки врач плотно прижимает в угол между поперечным отростком и аркой верхнего позвонка выбранного сегмента.

Из исходного положения врач осуществляет ротацию головы одной рукой и одновременно мягкое, но энергичное давление в зоне приложения другой руки.

Прием выполняют 5-10 раз, ритмизируя с дыханием пациента (на выдохе).

Мобилизация сочленения «затылок — атлант» с помощью кивательного движения вперед в положении больного лежа (рис. 421), используемая в качестве подготовки к проведению манипуляции на головных суставах, а также в качестве самостоятельного лечебного приема, когда выполнение манипуляционного толчка нежелательно.

Занимая исходное положение, пациент ложится на спину, руки свободно лежат вдоль туловища. Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача. Мануальный терапевт захватывает голову пациента двумя руками. Одна его рука находится под затылком пациента, подпирая «вилкой» из двух пальцев — 1-го и 2-го — заднюю дугу атланта (С1), другая рука опирается на лоб пациента.

Врач давит слегка рукой на лоб больного, вызывая легкое кивательное движение (не сгибание шеи!) головы вперед. Амплитуда этого движения невелика, а при имеющемся поражении («блокаде») сегмента может вообще отсутствовать. Однако врач пытается получить это движение, мягко «расшатывая» блокированный сегмент.

Прием повторить 10 раз.

Мобилизация сочленения «затылочная кость — атлант» с помощью кивательного движения назад (рис. 422), используемого при показаниях, аналогичных описанным в предыдущем приеме.

Пациент также лежит на кушетке лицом вверх, шея и голова его поддерживаются бедром врача. Врач захватывает голову больного двумя руками: одна рука «вилкой» из двух (1-го и 2-го) пальцев фиксирует заднюю дугу атланта (С1), а другая захватывает кистью подбородок больного.

Врач мягко, но энергично смещает на себя и несколько вверх подбородок пациента, вызывая кивательное движение (не разгибание шеи!) головы назад. Амплитуда этого движения мала, а в случае функционального повреждения сочленения («блокады») может вообще отсутствовать. В этом случае врач ощущает вместо присущего норме пружинистого ограничения движения достаточно жесткое сопротивление своему усилию. Поэтому он пытается восстановить движение в сочленении «затылочная кость — атлант» путем выполнения серии повторений описанного приема — примерно 10 раз.

Мобилизация сочленения «затылок — атлант» с использованием кивательного движения в сторону (рис. 423), выполняемого в случаях, аналогичных описанным в двух предыдущих приемах.

Рис. 423

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно лежат вдоль туловища, плечи расположены на уровне края кушетки, голова и шея опираются на бедро врача. Двумя руками врач захватывает голову пациента, при этом оба первых пальца прикладываются к ветвям нижней челюсти, а радиальные края указательных пальцев — на сосцевидные отростки и затылочную кость. Далее проводится полная ротация головы в сторону, на которую нужно воздействовать. Важно следить, чтобы голова находилась на одной оси с шеей и телом пациента.

Заняв исходное положение, врач оказывает одной своей рукой сверху давление на область ветви нижней челюсти, сосцевидный отросток, затылочную кость. Это давление передается на перечисленные костные структуры пациента через «вилку», образованную 1-ми 2-м пальцами (радиальный край), которая смещает их вниз и к противоположной теменной кости. Радиальный край кисти другой руки, которая приложена снизу к основанию затылочной кости, наоборот, передает давление в краниальном направлении, равно как и к противоположной теменной кости. Важно помнить, что движения обеих рук должны быть синхронны. Амплитуда получаемого кивательного движения в сторону в сочленении «затылочная кость — атлант» всего несколько градусов. В норме ощущается характерное пружинистое ограничение дальнейшей подвижности сочленения, а также образование под мочкой уха кожной складки (место проекции поперечного отростка атласа). При «блокаде» кивательное движение в сторону может отсутствовать, чувствуется жесткое сопротивление, кожная складка не образуется. В этом случае врач пытается разработать сочленение серией мягких повторений описанного приема — 10–15 раз.

Манипуляционные приемы, выполняемые на шейном отделе позвоночника (предложенные С. В. Крутиковым, 1997)

Манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью прицельной тракции и сопровождения в положении больного лежа, используемая при функциональных поражениях шейных сегментов («блокадах») на любом уровне, включая и головные сочленения, причем она применима и в том случае, когда имеющаяся гипомобильность сопровождается ощущением жесткого сопротивления, и в случае мягкой границы ограничения движения. Эта манипуляция позволяет достичь хорошего мышечного расслабления пациента. Она относится к типу манипуляций сопровождения, то есть сегмент, на котором проводится прием, «открыт» снизу, что позволяет выполнить прием более комфортно для пациента. Кроме того, эта манипуляция имеет целью дистракцию суставной щели и является поэтому более щадящей формой толчковых манипуляций, их обычно рекомендуется проводить первыми. У пациентов со скрытой формой вертебрально-базилярной недостаточности, возможными явлениями остеохондроза, у пожилых больных эта группа манипуляций часто единственно возможная.

Занимая исходное положение для проведения манипуляций, пациент укладывается на кушетку лицом вверх, его руки свободно лежат вдоль туловища. Плечи пациента находятся на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит несколько сбоку в изголовье пациента. Однако для правильного проведения манипуляций важно, чтобы ось головы и шеи пациента находилась в одной плоскости с его туловищем, то есть продольно. Поэтому для более надежной фиксации головы больного врач садится на кушетку, как на коня, укладывая голову больного на бедро впереди расположенной ноги и разворачивая свой корпус в этом же направлении. Далее врач захватывает голову больного одной рукой так, чтобы она покоилась на его предплечье, а пальцы обхватывали его подбородок. Другая рука с помощью основания указательного пальца образует тесный контакт сразу за поперечным отростком верхнего позвонка «блокированного» шейного сегмента в месте соединения суставной площадки и задней дуги. Причем врач минимально сгибает голову пациента на сторону этой контактирующей руки, наклоняя так, чтобы радиальный край указательного пальца не соскальзывал с выбранного поперечного отростка.

Несколько иное исходное положение врач занимает, если помимо разделения сочленяющихся поверхностей необходимо увеличить и боковой наклон в «блокированном» сегменте. В этом случае он выполняет боковое сгибание головы пациента в направлении вверх, к себе, до тех пор, пока не ощутит вершину этого сгибания точно под своим контактирующим указательным пальцем.

Исходное положение в этом случае отличается от предшествующего исключительно некоторым усилением бокового сгибания. Важно помнить, что голова при этих приемах только незначительно ротируется, за исключением сегмента «затылочная кость — атлант» (рис. 424).

При выполнении манипуляции на этом уровне радиальный край указательного пальца контактирует с сосцевидным отростком височной кости, а голова, как было отмечено, ротируется с по мощью другой руки, лицом от врача. Цель такой ротации — «замыкание» сочленения «атлант — аксис» и его защита. Степень ротации все же не должна быть полной, так как в этом случае вовлекаются каудально расположенные сегменты шейного отдела. Наклон головы пациента в сторону контактирующей руки сохраняется минимальным. Запястье этой руки расположено в продолжении продольной оси контакта, а при положении врача сидя так расположено не только запястье, но и предплечье.

И наконец подобная манипуляция может быть выполнена на сочленении «атлант — аксис» (рис. 425). В этом случае исходное положение несколько изменяется.

Чтобы достичь целенаправленной дистракции (разделения суставных поверхностей) и устранить «блокаду» в сочленении C1–C2, надо создать «замыкание» в сочленении «затылочная кость — атлант». Этого можно достичь комбинацией легкого наклона головы к врачу и очень небольшой ротации лицом в противоположную сторону. Основание указательного пальца перемещается на дугу атланта (С1) и его поперечный отросток. Запястье врача (по возможности и предплечье) находятся по продольной оси тракции. Как и в предыдущем приеме, врач должен избегать разгибания головы больного из-за возможности приступа головокружения.

Врач, проводя манипуляции при занятом исходном положении — без бокового сгибания, после мобилизирующего эластичного тракционного движения переходит к образованию преднапряжения в шейном сегменте, а затем (в фазе выдоха больного) выполняет манипуляционный толчок с помощью обеих рук в направлении тракции (конечно, акцентированное усилие прикладывается с помощью контактирующей руки).

Если же врач занял исходную позицию для тракционной манипуляции в сочетании с боковым наклоном головы больного, то после серии эластичных мобилизирующих движений в направлении тракции он создает преднапряжение в сегменте, за которым (на выдохе больного) врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок акцентируется контактирующей рукой в направлении к противоположной стороне шеи и краниально, то есть выполняется почти диагонально (в плоскости разделяемых суставных поверхностей). Другая рука врача синхронно проводит тракцию. Таким образом, на ее фоне и осуществляется форсированный боковой наклон.

Аналогичным образом в фазе выдоха пациента, после серии эластичных мобилизирующих тракционных движений и создания преднапряжения в соответствующем исходном положении, выполняются прицельные тракционные манипуляции на головных сегментах («затылочная кость — атлант», «атлант — аксис»). Прилагаемое тракционное усилие на этом уровне должно быть относительно небольшим.

Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением бокового наклона и сопровождением в положении больного лежа (рис. 426), используемая при выявлении функциональных повреждений («блокад») в шейных сегментах от С2, СЗ до С6, С7, преимущественно в направлении ограничения бокового наклона.

Обнаруженная в конкретном сегменте гипомобильность сопровождается ощущением четкой границы пассивного движения головы и шеи пациента, после которой отмечается жесткое сопротивление. На этом фоне возможно возникновение болей, которые могут быть локальными, а могут носить псевдорадикулярный характер, распространяясь в руку и в межлопаточную область. Пальпация выявляет ирригационные зоны соответственно пораженным шейным сегментам.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища. Плечи на уровне края кушетки, шея и голова опираются на бедро врача, который стоит в изголовье. Врач захватывает голову больного одной рукой так, что теменная область покоится на предплечье и локтевом сгибе, а кистью этой же руки обхватывает подбородок (пальцы под подбородком). Основанием указательного пальца другой руки он плотно прижимается к поперечному отростку верхнего позвонка двигательного сегмента, над его задней дугой. Запястье и предплечье располагаются по оси описанного контакта указательного пальца. Угол наклона предплечья врача должен соответствовать плоскости расположения суставных поверхностей шейного сегмента и составлять примерно 45°.

Заняв исходное положение, врач проводит ротацию, боковой наклон и наклон головы вперед с целью «замыкания» вышележащих сегментов. При достижении преднапряжения, ощущаемого под указательным пальцем, его направление совпадает с плоскостью суставных поверхностей. Этот толчок должен исходить из плечевого сустава врача, а не выполняться только кистью. Синхронно проводится тракция головы пациента по продольной оси шейного отдела.

Манипуляция на шейном отделе позвоночника с применением ротации и сопровождения в положении больного лежа (рис. 427), используемая при выявлении функциональных повреждений («блокад») в шейных сегментах от С2, С3 до С4-С7, преимущественно в направлении ограничения ротации. В остальном показания идентичны показаниям предыдущего приема.

Занимая исходное положение, пациент располагается на кушетке, аналогично исходному положению предыдущего приема. Врач стоит в изголовье, одной рукой захватывает голову пациента (то есть помещает голову на предплечье и локтевой сгиб), а кистью этой же руки обхватывает снизу подбородок. Другая рука прикладывается либо основанием указательного пальца, либо подушечкой 1-го пальца за поперечный отросток вышележащего позвонка, над его задней дугой и суставным отростком. Поскольку манипуляция выполняется с применением ротации, угол расположения предплечья по отношению к шее больного увеличивается.

Заняв исходное положение, врач производит «замыкание» вышележащих сегментов с помощью ротации, бокового наклона и наклона головы вперед так, чтобы результирующее усиление концентрировалось бы в месте контакта указательного (или большого) пальца с верхним позвонком выбранного шейного сегмента. По достижении преднапряжения (и в конце выдоха пациента) он синхронно осуществляет тракцию головы и манипуляционный толчок в направлении ротации с помощью контактирующей руки.

Манипуляция на шейном отделе позвоночника с помощью ротации и противоудержания в положении больного лежа (рис. 428), используемая при таких же показаниях, что и в последних приемах.

Занимая то же исходное положение, что и в последних двух приемах, врач захватывает подбородок пациента своей кистью, в то время как другая кисть крепко фиксирует нижний позвонок двигательного сегмента указательным и большим пальцами. Из этого исходного положения врач проводит боковой наклон головы пациента влево и ротацию вправо, используя небольшое сгибание головы вперед (10–15°). Для формирования наклона головы вперед можно подложить под затылок подушку. Комбинация бокового наклона головы и ротации в разноименных направлениях на фоне небольшого сгибания ее вперед приводит к «замыканию» за счет натяжения связочного аппарата верхних шейных двигательных сегментов. Врач должен научиться чувствовать, когда достигаемое комбинацией движений натяжение будет максимально концентрироваться на уровне вышележащего позвонка. По достижении преднапряжения в конце выдоха пациента он проводит манипуляционный толчок, который представляет собой мелкоамплитудное, кратковременное усиление ротации за счет легкого перемещения подбородка больного в этом направлении.

Исследование грудного отдела позвоночника (предложенное А. А. Барвинченко, 1992)

Исследование грудного отдела позвоночника проводится в различных позициях. Ориентировочным, но весьма информативным тестом является исследование так называемой «дыхательной волны». Пациент при этом лежит на кушетке лицом вниз. Врач располагается рядом таким образом, чтобы его глаза находились на одном уровне с туловищем исследуемого, который делает несколько глубоких дыхательных движений.

Врач при этом может увидеть место ограничения движений в сегменте, которое возникает во время вдоха или выдоха, что указывает на направление функциональной «блокады» (рис. 429).

Кроме того, визуально можно определить нарушения движения в ребрах, что необходимо оценивать, сравнивая движения в грудной клетке с двух сторон. Следует отметить, что блокады в ребрах могут выявляться на вдохе или выдохе.

Изучение активных и пассивных движений в грудном отделе позвоночника проводится преимущественно в положении исследуемого сидя. В этом положении пациент выполняет активные наклоны кпереди (рис. 430),

кзади (рис. 431),

вращательные движения (рис. 432)

и боковые наклоны (рис. 433).

Для исследования пассивных движений в сагиттальной плоскости пациент закладывает свои руки в «замок» на шее, а врач, одной рукой удерживая локти больного, поднимает их, исследуя движения в позвоночно-двигательных сегментах при разгибании (рис. 434), или опускает, изучая пассивное сгибание (рис. 435), другой рукой пальпирует межостистые промежутки сверху вниз, определяя наличие подвижности между остистыми отростками.

Пассивные движения во вращении исследуются в том же положении пациента. Врач плотно прижимает его туловище, захватив противоположное плечо рукой, пропущенной под локтем ближней к нему руки пациента. Вращение туловища пациента вокруг вертикальной оси проводится движением туловища врача. Важным условием является исключение боковых наклонов исследуемого, но допустим легкий наклон кпереди, особенно у полных пациентов. Это улучшает доступ к остистым отросткам. Пальцами другой руки врач пальпирует остистые или поперечные отростки смежных позвонков (рис. 436). При пальпации остистых отростков врач отмечает уменьшение объема движения в блокированном сегменте в начале движения, а при пальпации поперечных отростков (с противоположной стороны) — в момент максимального вращения.

Для изучения боковых наклонов пациент скрещивает руки на груди, а врач прижимает его туловище к себе, фиксируя противоположное плечо рукой, пропущенной под руками пациента. Своим туловищем врач производит небольшие толчковые движения, наклоняя туловище пациента в противоположную сторону. Другой рукой он проводит пальпацию двух смежных остистых отростков, определяя подвижность между ними (рис. 437).

Исследование подвижности в реберно-поперечных суставах проводится в тех же позициях врача и пациента, что и при изучении вращения. Здесь врач пальпирует в проекции ребернопоперечных суставов, находящихся примерно на 3–3,5 см в стороне от остистых отростков. Одновременно с пальпацией врач проводит пассивное движение туловища пациента. При этом вначале делается наклон кзади, затем вращение в противоположную сторону от исследуемого сустава и наконец наклон кпереди. В момент выполнения движения врач должен ощутить некоторую подвижность головки ребра (рис. 438, 439, 440).

Определение подвижности ребер можно проводить в положении пациента сидя или лежа. При этом исследуемый закладывает одну руку себе за голову, а врач, стоя сзади, пропускает свою руку в отверстие, созданное рукой пациента, и удерживает его за локоть. Больной совершает глубокие дыхательные движения, во время которых врач поднимает и опускает его локоть. Причем локоть поднимается во время вдоха (рис. 441, 442), а опускается во время выдоха (рис. 443).

Другой рукой врач проводит пальпацию межреберных промежутков и определяет наличие ограничения подвижности между ребрами, которое может возникать на вдохе или выдохе.

Приемы мобилизации, применяемые на грудном отделе позвоночника (предложенные С. В. Кругляковым, 1997)

Мобилизация ребер с выполнением непосредственного усилия межреберных мышц (рис. 444), используемая при показаниях для проведения мобилизации 2—12-го ребер.

Прием показан при уменьшении экскурсии грудной клетки. Такое состояние может сопровождаться острыми и хроническими болями в области позвоночника и грудины, часто связанными с дыханием. При проведении приема пожилым людям следует соблюдать осторожность, чтобы не сломать ребро (возрастной остеопороз!).

Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно свисают по ее краям. Под грудную клетку необходимо подложить небольшую подушку для образования легкого кифоза. Врач стоит сбоку от пациента, на стороне, противоположной воздействию, несколько развернувшись к стопам пациента. Основание своей ладони (зона между тенаром и гипотенаром) с отягощением другой рукой он плотно устанавливает на угол ребра, выбранного для проведения приема.

Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту глубоко и медленно вдохнуть. В процессе этого вдоха он удерживает зафиксированное ребро (3–5 секунд), сохраняя контакт ладони с углом ребра. Таким образом, используя прямое усилие мышц-агонистов (межреберных), врач проводит мобилизацию выбранного ребра. Степень достигнутой мобилизации может быть плавно увеличена. Для этого в процессе выдоха пациента врач, не меняя контакта, оказывает давление на ребро, смещая его вниз (в вентральном направлении). Такое давление достигается не за счет усилия рук (локтевые суставы прямые), а за счет увеличения сгибания верхней части корпуса врача. Прием повторяется 5-10 раз.

Постизометрическая релаксация дыхательной мускулатуры (рис. 445), используемая при выявлении гипомобильности ребер, снижении дыхательной экскурсии грудной клетки. Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, обычно они связаны с дыханием. Такие боли могут распространяться вдоль ребер до грудины или быть только локальными. При пальпации можно выявить ирритационные зоны в области 10—12-го ребер.

Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нога его, расположенная внизу (нижняя), немного согнута, а стопа ноги, лежащей вверху (верхней) помещается в подколенную ямку нижней ноги, причем колено и ²/₃ бедра верхней ноги свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента, лицом к лицу. Он помещает одну свою руку на одноименный плечевой сустав пациента, а ладонь другой руки — на область выбранного ребра, причем средний или указательный пальцы плотно прижаты вдоль этого ребра и захватывают плашмя его угол.

Заняв исходное положение, врач помогает пациенту развернуть плечевой сустав от себя, а таз к себе таким образом, чтобы возникшее натяжение тканей концентрировалось бы в области выбранного ребра. Плечевой сустав фиксируется неподвижно в этом положении одноименной рукой врача, при этом он ощущает возможную границу свободного движения выбранного ребра. Отметив эту границу, врач предлагает больному медленно и глубоко вдохнуть, одновременно оказывая небольшое давление торсом против сопротивления приложенной к ребру руки, и перевести взгляд в сторону давления. Эта фаза изометрического напряжения длится около 10 секунд. Затем пациенту предлагается медленно и глубоко выдохнуть, одновременно расслабиться и перевести взгляд на себя. В наступившей фазе релаксации (примерно 10 секунд) врач оказывает адекватное наступающему мышечному расслаблению давление рукой, приложенной к выбранному ребру в передненижнем (вентро-каудальном) направлении. Прием можно повторить 5–7 раз.

Прицельная тракционная мобилизация области шейно-грудного перехода в положении больного сидя (рис. 446), применяемая при выявлении функциональных повреждений («блокад») в области перехода шейного отдела позвоночника в грудной отдел. На этом фоне возможно появление острых и хронических болей в воротниковой зоне, распространяющихся в руку и межлопаточную область.

При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области позвонков С6-D3.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, пальцы его рук переплетены в «замок» под затылком. Врач стоит за пациентом, он просовывает свои руки в треугольные «окошки», образованные плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, со стороны передней грудной стенки. Кисти врача плотно приложены к задней поверхности шеи пациента следующим образом: указательный и средний пальцы каждой кисти прижаты к поперечному отростку вышележащего позвонка «блокированного» сегмента.

Заняв исходное положение, врач проводит вытяжение шейно-грудного отдела в передневерхнем направлении. Важно подчеркнуть, что тракционное усилие достигается не тягой рук, а следующим образом: сначала распрямляются коленные суставы врача, а его корпус отклоняется назад (от исходного вертикального положения), при этом грудная клетка его прижимается к спине пациента, создавая дополнительную точку опоры.

Если при проведении этого приема (обычно 5–7 повторений) удается достичь состояния преднапряжения в выбранном сегменте, то мобилизация органично переходит в тракционную манипуляцию, а именно: в конце фазы выдоха пациента врач коротко откидывает верхнюю часть своего торса назад и вверх, одновременно форсируя давление пальцами на поперечные отростки вышележащего позвонка, то есть выполняет манипуляционный толчок в оси тракции.

Неспецифическая тракция среднегрудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 447), используемая при гипомобильности среднегрудного отдела позвоночника, ограничении дыхательной экскурсии грудной клетки, а также при связанном с этими состояниями остром и хроническом болевом синдроме.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, скрестив руки на груди, причем кисти захватывают разноименные плечевые суставы. Врач стоит вплотную за пациентом, он захватывает ладонями обеих рук локтевые суставы пациента, причем его предплечья и плечи тесно прилегают к телу больного.

Заняв исходное положение, врач полностью распрямляет свои руки в локтевых суставах и отклоняет свой корпус назад. Одновременно он ротирует свой таз таким образом, чтобы подставить область выше гребня подвздошной кости под грудной отдел позвоночника пациента и создать тем самым дополнительную точку опоры. Выполняемое таким образом тракционное усилие позволяет достичь значительного вытяжения в среднегрудном отделе позвоночника, но не следует стараться приподнимать таз пациент над кушеткой. Прием плавно повторяется на выдохе пациента 5–7 раз.

Неспецифическая тракция нижнегрудного отдела позвоночника в положении больного сидя (рис. 448), используемая в качестве подготовки к проведению манипуляций на этом регионе, а также как самостоятельный прием при общей гипомобильности нижнегрудного отдела позвоночника и сопутствующем болевом синдроме (локальном или распространяющемся на боковую поверхность тела).

Рис. 448

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его скрещены на груди, причем каждая кисть захватывает противоположное плечо над локтевым суставом. Врач стоит вплотную за больным, ладонями обеих рук он держит снизу локтевые суставы пациента. Далее немного отклоняет туловище больного назад так, чтобы его спина опиралась на нижний отдел грудной клетки, создавая тем самым дополнительную точку опоры.

Заняв исходное положение, врач полностью выпрямляет свои руки в локтевых суставах, одновременно плавно отклоняя свой корпус с туловищем пациента назад. Это движение позволяет значительно нарастить тракцию в нижнегрудном отделе позвоночника, однако не следует пытаться приподнять пациента с кушетки. Для облегчения усилия врач, отклоняя свой корпус назад, одновременно может развернуть свой таз таким образом, чтобы подпереть боком (над гребнем подвздошной кости) спину пациента.

Прием повторяется на выдохе больного 5–7 раз.

Неспецифическая мобилизация верхнегрудного отдела позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 449), используемая в качестве подготовки к проведению манипуляций на верхнегрудном отделе позвоночника. Может применяться как самостоятельный лечебный прием при общей гипомобильности этого региона и связанных с ней жалобах пациента.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его скрещены перед лбом, каждая кисть захватывает разноименное плечо как раз под локтевым суставом. Врач стоит перед больным и проводит свои руки через «окошечки» между плечами пациента и его шеей, причем его кисти опираются на выбранную для мобилизации зону.

Заняв исходное положение, врач подтягивает руками пациента к себе, несколько приподнимая свои локти и делая шаг назад. Таким образом осуществляется рычажное воздействие в экстензии (разгибании) на верхнегрудной отдел позвоночника. Далее он отпускает свои локти, приближается на шаг к пациенту и снимает давление пальцев рук на мобилизируемый участок. Прием повторяется 5-10 раз, мягко, эластично. Надо проводить прием, сообразуясь с дыханием пациента.

Неспецифическая мобилизация средне- и нижнегрудного отделов позвоночника с выполнением экстензии в положении больного сидя (рис. 450), используемая при гипомобильности указанных регионов позвоночника, связанных с ней острых и хронических болей, локальных или распространяющихся вдоль ребер на переднюю грудную стенку. Такие боли часто связаны с дыханием. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области средне- и нижнегрудных позвонков, в области реберно-позвоночных сочленений.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, под его ноги можно подставить невысокую табуретку. Руки пациента вытянуты вперед. Врач стоит сбоку от больного, устанавливает свою ногу (отдаленную от больного) на стул, а предплечьем руки (одноименной ноге) поддерживает под локтевыми суставами выпрямленные руки пациента, причем предплечье этой поддерживающей руки опирается на колено поставленной на стул ноги. Другую свою руку врач устанавливает на выбранную для мобилизации область грудного отдела позвоночника, прикладывая к остистым отросткам основание ладони.

Заняв исходное положение, врач (на выдохе больного) давит основанием ладони на участок, выбранный для мобилизации. Усиливая это давление, он одновременно несколько поворачивает свое колено наружу и добивается выраженного разгибания грудного отдела позвоночника. Прием выполняется медленно, плавно, сообразуясь с дыханием больного, всего 5-10 раз.

Прицельная мобилизация грудного отдела позвоночника с выполнением ротации и противоудержания в положении больного сидя (рис. 451), используемая в качестве подготовки к проведению дальнейших манипуляций на грудном отделе позвоночника, позволяет хорошо мобилизировать грудные сегменты от позвонков D4, D5 до грудино-поясничного перехода (D12-L1). Показана во всех случаях выявления сегментарной гипомобильности, особенно когда «блокирование» сегмента сопровождается жестким ограничением диапазона свободного движения.

Рис. 451

Возникающие на этом фоне боли могут быть не только локальными в зоне пораженного сегмента, но и распространяться вдоль ребер на переднюю грудную стенку. При пальпации возможно выявление ирригационных зон в области позвонков D3-D10, D12.

Занимая исходное положение, пациент садится на самый край кушетки, как на коня (то есть ноги располагает по обеим ее сторонам). Кисти рук пациента сцеплены в «замок», ладони приложены к затылочно-теменной области. Врач встает сзади и несколько сбоку от больного (на уровне угла кушетки), стопы ног расставлены. Одну свою руку (ту, в сторону которой будет совершаться ротация корпуса больного) врач проводит под одноименной подмышечной впадиной пациента в треугольное «окошко», образованное согнутыми плечом, предплечьем и боковой поверхностью шеи пациента, на противоположную сторону; кисть его захватывает плечо пациента на этой стороне. Врач плотно прижимает к своей грудной клетке корпус пациента, чтобы обеспечить его надежную стабилизацию при выполнении приема. Другую руку подушечкой разогнутого большого пальца врач устанавливает перпендикулярно сбоку на остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента так, чтобы препятствовать его смещению в ходе мобилизирующих движений.

Заняв описанное исходное положение, врач тянет плечо больного в направлении ротации одной рукой, медленно вращая корпус пациента так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось бы над фиксирующим большим пальцем другой руки, который оказывает противодавление перпендикулярно остистому отростку нижнего позвонка сегмента, сохраняя его в неподвижности. Тем самым создаются условия для прицельной мобилизации выбранного сегмента выше фиксирующего 1-го пальца. По достижении ощущения преднапряжения в этом сегменте врач мягко, деликатно, легкими пружинящими движениями усиливает проводимую ротацию, постепенно «освобождая» сегментарную подвижность.

Прием выполняют 5-10 раз (на выдохе пациента).

Целесообразно провести такую ротационную мобилизацию в обе стороны. При мобилизации нескольких сегментов сначала воздействие оказывают на вышележащие сегменты, постепенно спускаясь, как по лестнице, к нижележащим (каудальным) сегментам.

Если необходимо провести мобилизацию в самых нижних сегментах грудного отдела позвоночника и в области тораколюмбального перехода, важно проследить, чтобы корпус больного не отклонялся от вертикальной оси. С этой целью необходимо проверить, опирается ли корпус больного на грудную клетку врача в вертикальной плоскости, и далее сохранять ось мобилизирующего движения в этой же плоскости. Для этого в процессе ротации корпуса пациента усилием, опосредованным через одну руку, врач переносит вес своего тела на свою вращающуюся ногу (одноименную с этой же рукой). Такое перенесение веса является очень важным условием правильного выполнения приема, в противном случае корпус больного отклоняется от вертикали при его ротации.

Приемы манипуляции, применяемые на грудном отделе позвоночника (предложенные С. В. Кругляковым, 1997)

Прицельная манипуляция с выполнением ротации и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 452), используемая при сегментарной гипомобильности грудного отдела позвоночника, сопровождаемой ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в «блокированном» сегменте.

Возникающие на этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, быть локальными или распространяться вдоль ребер на переднюю поверхность тела. При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области D3-D10 позвонков. Данная манипуляция не показана пожилым пациентам из-за опасности перелома ребер на фоне возрастного остеопороза. Как и все манипуляции в положении больного лежа на животе, прием может плохо переноситься пациентами с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку, руки его свободно лежат вдоль туловища, дыхание не затруднено. Врач стоит сбоку от пациента, на уровне выбранного участка грудного отдела позвоночника. Суть приема заключается во взаимной противоротации двух позвонков, составляющих сегмент. Направление ротации принято обозначать по ротации верхнего позвонка сегмента. Для наглядности Е. Рыхликова предлагает различать два варианта данной манипуляции: по часовой стрелке и против часовой стрелки. В зависимости от выбранного варианта врач по-разному устанавливает свои руки на спине пациента. Если он выбирает вариант по часовой стрелке, то устанавливает свои руки крест-накрест на двух соседних позвонках так, чтобы гороховидные косточки оснований ладоней плотно контактировали бы с поперечными отростками по обеим сторонам позвоночного столба. Например, одна рука контактирует с левым поперечным отростком D6, а другая — с правым поперечным отростком D7 (см. рис. 452). Если врач выбирает вариант против часовой стрелки, то он должен поменять свои руки местами, то есть установить одну кисть гороховидной косточкой на правый поперечный отросток D6, а другую кисть — на левый поперечный отросток D7 (рис. 453).

Для того чтобы правильно приложить руки к больному, необходимо определить проекцию поперечных отростков позвонков на поверхность спины. Рекомендуется сначала отыскать в выбранном регионе грудного отдела позвоночника три лежащих друг за другом остистых отростка и соединить их условной линией. Затем надо провести между остистыми отростками две линии перпендикулярно условной и отложить на них примерно по 3 см в обе стороны. В этом месте и будут проецироваться поперечные отростки, относящиеся к тому же позвонку, что и нижележащий остистый отросток.

Заняв исходное положение и проверив, правильно ли установлены контакты гороховидная косточка — поперечный отросток, врач полностью разгибает свои локтевые суставы и склоняется над пациентом, перенося вес верхней половины своего тела на контактные зоны и усиливая тем самым давление на них до ощущения упругого, пружинистого сопротивления. Затем несколько раз повторяет такое надавливание на выдохе больного, стараясь достичь предела сопротивления. Ощутив этот предел (состояние преднапряжения), выполняет манипуляционный толчок. С этой целью он резко «бросает» вниз верхнюю часть своего туловища, форсируя давление на контактные зоны, и одновременно выполняет кистями рук некоторое дистракционное усилие в сегменте. Манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента.

Прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника в положении больного лежа на спине (рис. 454), используемая при показаниях, аналогичных показаниям последнего приема.

Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вверх, руки его сцеплены в «замок» под затылком, локтевые суставы расположены параллельно в сагиттальной плоскости. Если у пациента чересчур гибкие суставы верхних конечностей, либо, наоборот, вследствие их тугоподвижности и болей он не в состоянии сцепить руки на шее, то допустимо предложить ему обхватить свои плечи разноименными кистями. Врач стоит сбоку от пациента, как можно ближе к нему. Он сгибает свою удаленную от пациента руку, склоняясь над ним и устанавливая свое предплечье перед своей грудной клеткой и сверху локтевых суставов пациента (кисть руки захватывает одноименный локтевой сустав). Другую свою руку врач подводит под требуемый регион грудного отдела позвоночника, причем кисть этой руки захватывает между тенаром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного сегмента, а предплечье располагается вдоль оси позвоночника.

Заняв исходное положение, врач (на выдохе пациента) несколько раз подряд слегка налегает на согнутые локтевые суставы пациента (рис. 455), нацеливая передающееся через его корпус усилие на выбранный позвоночный сегмент, нижний позвонок которого фиксирован подведенной снизу кистью.

Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения, врач резко налегает корпусом (через свое предплечье) на локтевые суставы пациента, сообщая грудному отделу пациента манипуляционный толчок в направлении вниз (к кушетке) и вперед (краинально). Одновременно он строго контролирует фиксацию нижнего позвонка выбранного сегмента, удерживая его без смещения. Манипуляция проводится на глубине выдоха пациента. При посегментном проведении общее направление воздействий — сверху вниз.

Прицельная манипуляция «тяни-толкай», по А. Стоддарту (рис. 456), используемая при показаниях, аналогичных показаниям последних двух приемов.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз; под грудную клетку (переднюю поверхность) на уровне требуемого участка грудного отдела позвоночника подложена подушка, чтобы обеспечить его переднее сгибание (флексию); руки пациента свободно лежат вдоль туловища, кисти положены под таз. Врач стоит сбоку от пациента и чуть позади (каудальнее) от места воздействия. Он прикладывает большие пальцы обеих рук к боковым поверхностям двух соседних остистых отростков позвонков, образующих выбранный сегмент.

Заняв исходное положение, врач оказывает нарастающее давление пальцем одной руки на остистый отросток, к примеру, позвонка D6, смещая его вправо, в то время как 1-м пальцем другой руки смещает остистый отросток позвонка D5 влево. Достигнув ощущения устойчивого сопротивления такому давлению в выбранном сегменте (состояние преднапряжения), он выполняет манипуляционный толчок, представляющий собой резкое, мелкоамплитудное движение больших пальцев навстречу друг другу.

Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 457), используемая при гипомобильности сегментов области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков, а также связанных с ней острых и хронических болях (локальные или распространяющиеся в межлопаточную область). По мнению известного остеопата Э. Ваноно, манипуляция может быть проведена до уровня позвонка D10.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно лежат вдоль туловища, голова и шея пациента — за пределами кушетки. Врач стоит в изголовье, несколько сбоку. Одной рукой он поддерживает голову пациента, положив его нижнюю челюсть на свое предплечье и пальцами захватив подбородок. Голова пациента, следовательно, несколько повернута в сторону другой руки врача, которую он помещает на верхнегрудной отдел позвоночника пациента. Причем ногтевые фаланги 1-го и 3-го пальцев (в ряде случаев допустимо создание контакта с помощью гороховидной косточки основания ладони) упираются в боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента со стороны, в которую проводится ротация.

Заняв исходное положение, врач дополнительно поворачивает голову пациента с помощью предплечья одной руки в сторону другой, контактирующей, одновременно выполняя некоторое разгибание шейного отдела позвоночника так, чтобы прилагаемое усилие концентрировалось под зоной контакта на вышележащем позвонке сегмента. Создав состояние преднапряжения, врач проводит манипуляционный толчок на выдохе пациента. Толчок выполняется в направлении дальнейшей ротации при сохранении достигнутого разгибания и потенцируется синхронным формированным давлением контактирующих пальцев.

Прицельная манипуляция на области шейно-грудного перехода и верхних грудных позвонков с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на животе (рис. 458), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.

Занимая исходное положение, пациент ложится близко к краю кушетки лицом вниз, руки его располагаются свободно вдоль туловища, подбородок опирается о кушетку (шейный отдел позвоночника разогнут). Врач стоит сбоку от пациента, близко к нему, на уровне его плечевого пояса. Он склоняется над пациентом и твердо устанавливает ногтевую фалангу 1-го пальца одной руки против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента с одноименной (с рукой) стороны. Кисть другой руки помещает на одноименную височно-теменную область пациента.

Заняв исходное положение, врач кистью, лежащей на голове больного, сгибает шейный отдел позвоночника в направлении от себя; далее он этой же рукой вращает шею и голову пациента лицом к себе. Ощутив максимальную концентрацию усилия непосредственно над фиксирующим 1-м пальцем одной руки (состояние преднапряжения), врач выполняет манипуляционный толчок. Этот крепкий и точный толчок выполняется с помощью 1-го пальца, фиксирующего нижний позвонок выбранного сегмента, в поперечном направлении и несколько вниз. Синхронно с ним слабо наращивается боковое сгибание шейного отдела позвоночника с помощью руки, лежащей на голове больного. Прием проводится на глубине выдоха пациента. Все движения головы пациента, необходимые для достижения требуемых степеней разгибания, бокового наклона и ротации, совершаются вокруг определенной точки опоры, которой является подбородок пациента.

Прицельная манипуляция на грудном отделе позвоночника с помощью колена в положении больного сидя (рис. 459), используемая при показаниях предыдущих двух приемов.

Рис. 459

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его сцеплены на затылке, пальцы переплетены. Врач стоит сзади пациента, сгибает и ставит на кушетку или подставку правую ногу, помещая коленный сустав плотно на требуемый участок грудного отдела позвоночника пациента. При этом колено (бугристость большеберцовой кости) правой ноги врача должно надежно контактировать с остистым отростком нижнего позвонка «блокированного» сегмента. Далее врач подводит свои руки под подмышечные впадины больного через «окошечки», образованные плечом и предплечьем, захватывая кистями оба запястья пациента.

Заняв исходное положение, врач получает возможность провести манипуляцию на любом уровне грудного отдела позвоночника, изменяя лишь контакт колена в пределах этого участка. В то же время имеется определенное различие в направлении манипуляционного толчка в зависимости от того, в каком именно направлении выявляется сегментарная гипомобильность.

Допустим, у пациента имеется ограничение наклона туловища. В этом случае врач, крепко упираясь в остистый отросток нижележащего позвонка выбранного сегмента, одновременно оказывает с помощью обеих своих рук давление на запястье пациента. Это движение приводит к наклону кпереди грудного отдела позвоночника пациента (включая и верхний позвонок сегмента) до места контакта с коленом врача. Степень наклона можно проконтролировать пальпацией, на несколько секунд освободив свою левую руку и ощутив напряжение в тканях выбранного сегмента 1-м пальцем. По достижении состояния преднапряжения (на глубине выдоха больного) врач проводит манипуляционный толчок, который заключается в малоамплитудном, резком наращивании переднего сгибания части корпуса пациента, против своего колена, сохраняющего надежный контакт.

Если же у пациента имеется ограничение разгибания (наклона назад), то врач должен использовать технику с более точным манипуляционным толчком относительно своего колена. Одновременно он должен как бы накатить на колено вышележащую часть корпуса больного. С этой целью, опираясь своими предплечьями о плечи пациента со стороны подмышечных впадин, он тянет на себя и вверх запястья больного. В результате этого движения верхняя (над коленом) часть корпуса пациента сохраняет наклонное положение, в то время как нижняя (под местом контакта) разгибается. По достижении преднапряжения (на выдохе пациента) врач выполняет манипуляционный толчок, резко и коротко подтягивая на себя верхнюю часть корпуса пациента, против фиксирующего колена, относительно которого толчок направлен вперед и несколько вниз. Аналогично проводится прием, если в сегменте выявлена гипомобильность в направлении ротации, только колено правой ног» устанавливается против поперечного отростка нижнего позвонка данного сегмента.

Определенную трудность при выполнении этого приема создают длинные рычаги, затрудняющие контроль за его проведением, кроме того, подчас сложно ощутить контакт колена с позвонком пациента. В то же время именно длинные рычаги позволяют получить положительный результат, когда другие приемы оказываются несостоятельными. И наконец, корректное выполнение приема делает контакт колена с позвоночником безболезненным для пациента (в крайнем случае, допустимо использовать в качестве прокладки тонкую губку).

Прицельная манипуляция с выполнением ротации и противоудержания в положении больного лежа на боку, по А. Стоддарту, используемая при сегментарной гипомобильности (функциональная «блокада») нижнегрудного отдела позвоночника и области тораколюмбального перехода, сопровождающейся ощущением жесткого сопротивления в конце диапазона свободного движения в сегменте. Возникающий на этом фоне болевой синдром (острый или хронический) локализуется в области позвоночника или распространяется по межреберным промежуткам на переднюю поверхность тела.

При возникновении опоясывающих болей, а также их иррадиации в паховую область, пальпацией можно выявить ирригационные зоны в области позвонков D8-D12.

Занимая исходное положение для успешного проведения прицельной манипуляции на нижнегрудных сегментах и грудно-поясничном переходе А. Стоддарт предлагает провести одну из трех (в зависимости от конкретной картины болезни) комбинаций движений:

1. При разогнутом (экстензия) позвоночнике пациента следует провести сегментарные боковой наклон и ротацию в одну и ту же сторону.

2. При согнутом (флексия) позвоночнике осуществить боковой наклон и ротацию в противоположные стороны.

3. При незначительно согнутом позвоночнике (легкая флексия) выполнить ротацию без наклона в какую-либо сторону. Причем если первые две комбинации движений «нацеливают» прием на выбранный сегмент за счет замыкания суставных поверхностей в прочих сегментах этого региона позвоночника, то в последнем случае избирательность манипуляции достигается за счет натяжения связочного (лигаментарного) аппарата, вплоть до выбранного сегмента.

Предположим, что врач, исходя из конкретной ситуации, проводит манипуляцию с согнутым позвоночником пациента (рис. 460).

В этом случае пациент удобно лежит на кушетке на боку, а врач стоит лицом к нему около предполагаемого участка воздействия. Он сгибает вышележащую ногу пациента в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы бедро почти доставало до грудной клетки больного, что приведет к сгибанию нижнегрудного отдела позвоночника. Степень такого сгибания и контролируется (визуально и пальпацией) врачом по достижении нарастающего натяжения тканей в выбранном сегменте. Затем, с целью правильной укладки пациента, он вытягивает на себя его нижележащую руку, чтобы вывести вперед его плечо и плечевой сустав. Далее врач разворачивает вышележащее плечо пациента в направлении от себя и поворачивает его корпус до тех пор, пока прилагаемое усилие не сконцентрируется в зоне выбранного сегмента. Этот сегмент фиксируется с помощью обеих рук врача. Причем одна рука проходит под вышележащим плечом пациента, локоть этой руки упирается в соответствующий плечевой сустав, а большой палец подушечкой надавливает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука врача, усиленная весом верхней части его корпуса, устанавливается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, а указательный и средний пальцы нажимают снизу на боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента.

Так как при сгибании позвоночника требуется провести боковой наклон и ротацию в разные стороны, чтобы достичь смыкания суставных поверхностей прочих сегментов, то с целью моделирования бокового наклона необходимо подложить небольшую, но достаточно плотную подушечку (валик) под нижележащий бок пациента, чтобы достичь максимального бокового наклона в выбранном и фиксированном сегменте. Занятое посредственно предшествует манипуляции (по достижении состояния преднапряжения).

Допустим теперь, что врач, в силу особенностей заболевания, намеревается провести манипуляцию с разогнутым позвоночником больного (рис. 461).

В этом случае необходимо изменить укладку пациента с целью проведения бокового наклона и ротации в одну и ту же сторону (необходимое условие для смыкания суставных поверхностей прочих сегментов региона). Пациент лежит на боку на кушетке, а врач стоит лицом к нему на уровне предполагаемого воздействия. Затем он немного сгибает вышележащую ногу пациента, чтобы обеспечить ему комфортную позу. Коленный сустав опирается о край кушетки. Затем нужно подложить подушку под верхнюю часть торса пациента, чтобы добиться максимального сгибания на уровне выбранного сегмента. Правильно уложив пациента, следует крепко зафиксировать выбранный сегмент с помощью обеих рук. При этом одна рука, опираясь на вышележащую половину грудной клетки предплечьем и локтевым суставом, давит на одноименный плечевой сустав больного, а 1-й палец этой руки подушечкой нажимает сверху на боковую поверхность остистого отростка верхнего позвонка выбранного сегмента. Другая рука опирается предплечьем на вышележащий гребень подвздошной кости, в то время как ее 2-й и 3-й пальцы фиксируют снизу боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента. Заняв это исходное положение, врач готов после достижения преднапряжения в сегменте провести на нем прицельную манипуляцию.

И наконец, о случае, когда врач выбирает манипуляцию со слабо согнутым (легкая флексия) позвоночником пациента (рис. 462).

В этом случае для достижения прицельной манипуляции в выбранном сегменте необходимо провести ротацию без сгибания корпуса больного в какую-нибудь сторону, что и приведет к постепенному, связочному «замыканию» сегментов отдела Позвоночника, вплоть до требуемого уровня.

Пациент лежит на кушетке на боку, а врач сгибает его вышележащую ногу в коленном и тазобедренном суставах, чтобы достичь слабого расхождения остистых отростков поясничных и нижнегрудных позвонков вплоть до уровня нижнего позвонка выбранного сегмента. Далее он склоняется над больным и устанавливает свои руки, как описано в двух предыдущих случаях.

Заняв исходную позицию в соответствии с выбранным положением нижнегрудного отдела позвоночника (экстензия, флексия, легкая флексия), врач усиливает давление своими предплечьями против плечевого сустава больного и части его груди с одной стороны и против гребня подвздошной кости — с другой. Наращивая такое давление своими предплечьями, он вращает плечо и верхнюю часть корпуса больного от себя, а таз и нижнюю часть корпуса — на себя. Одновременно 1-м пальцем одной руки врач старается сместить остистый отросток вышележащего позвонка вниз, а 2-м и 3-м пальцами другой тянет остистый отросток нижележащего позвонка вверх, помогая локализации усилий. Достигнув состояния преднапряжения в выбранном сегменте (на выдохе больного), он проводит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком, формированном давлении обоими предплечьями в противоположных направлениях с одновременным встречным движением пальцев рук, фиксирующих остистые отростки. Важно еще раз подчеркнуть, что если в первых двух случаях состояние преднапряжения связано с замыканием суставных поверхностей прочих сегментов региона и требует значительных усилий при пальцевом давлении на остистые отростки соседних позвонков сегмента для локализации приема, то в последнем случае состояние преднапряжения обусловлено натяжением связочного аппарата позвоночника и требует чистоты ротации и верного «тканевого» чувства врача.

Исследование поясничного отдела позвоночника (предложенное А. А. Барвинченко, 1992)

Поясничный отдел позвоночника состоит из пяти позвонков и люмбосакрального перехода. Все пять позвонков: имеют крупные размеры, а межпозвоночные диски здесь высокие (¹/₃ тела позвонка). По данным разных авторов, суммарный наклон вперед (сгибание) в этом отделе достигает 60–80°, разгибание — 30–35°. Боковые наклоны во фронтальной плоскости проводятся в пределах 20–30°. Вращение здесь резко ограничено и составляет примерно 10–15°. Однако оно сопровождает боковой наклон в обязательном порядке. Позвонки при этом вращаются в противоположную сторону без наклона.

Функциональное исследование поясничного отдела позвоночника начинают с активных движений, которые выполняются пациентом в положении стоя.

При наклоне вперед при выпрямленных ногах (без развода колен) врач определяет расстояние от опущенных рук до пола (рис. 463).

При этом определяется не только увеличенное положительное расстояние от пальцев до пола, но и отрицательное расстояние, если пациент касается пола всей ладонью. Это может указывать на признаки гипермобильности в позвоночно-двигательном сегменте или на способность к перерастяжению ишиокруральной мускулатуры (К. Левит, 1973).

При пробе Шоберга измеряется расстояние между остистыми отростками двух позвонков, чаще всего L5 и D12.

При наклоне вперед это расстояние в норме должно увеличиваться. При наличии патологических изменений в этом регионе оно остается без изменений.

Наклон кзади (рис. 464) позволяет предположить наличие признаков артроза дугоотростчатых суставов, в случае если это движение вызывает болевую реакцию. Усиление лордоза в момент наклона кзади может свидетельствовать о наличии локальной гипермобильности.

При боковом наклоне необходимо обращать внимание на то, чтобы пациент не сгибал коленные суставы и не отклонялся кпереди и кзади. Следят также за тем, до какого места ноги пациент Достанет кончиками пальцев (чаще все го — несколько ниже колена), плавно ли происходит изгиб в динамике движения или в каком-либо месте возникает как бы «надлом», что свидетельствует о наличии функциональной «блокады». При нормальном объеме бокового сгибания вертикальная линия, опущенная от задней подмышечной складки, должна проходить через межъягодичную складку. Отклонение этой линии до противоположного гребня подвздошной кости является признаком гипермобильности (рис. 465).

Необходимо обращать внимание на вращательную синкинезию таза, которая в нормальных условиях возникает при боковых наклонах туловища. Таз при этом производит сложное движение: при наклоне до уровня тораколюмбального перехода таз вращается в противоположную от наклона сторону, а при достижении люмбосакрального перехода таз вновь вращается в противоположную сторону. Отсутствие синкинезии указывает на наличие функциональной блокады в каком-либо из этих отделов.

Исследование подвижности позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при пассивном движении в положении больного лежа (по К. Левиту)

Исследование подвижности ПДС при пассивном сгибании.

1. Лежа на спине. Врач одной рукой захватывает обе ноги пациента. При этом одна нога пациента заброшена на другую. Врач, приподнимая ноги пациента и приближая их к его брюшной стенке, другой рукой проводит пальпацию межостистых промежутков (рис. 466), определяя наличие подвижности.

2. Лежа на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач бедрами прижимает колени пациента и, производя качающие движения, подтягивает их кпереди, к брюшной стенке. Проводится пальпация межостистых промежутков для определения подвижности в ПДС (рис. 467).

Исследование подвижности ПДС при пассивном разгибании

1. Изучая пассивную экстензию в нижнегрудном регионе, врач укладывает пациента на живот, располагая его руки вдоль туловища. Одной рукой врач захватывает ноги пациента несколько выше коленных суставов и приподнимает их, производя качающие движения. Свободной рукой производится пальпация межостистых промежутков. Для облегчения нагрузки врач может производить упор коленом в кушетку (рис. 468).

В целях изучения подвижности в нижнегрудном и верхнепоясничном регионах пациент принимает положение такое же, но руки вперед. Врач одной рукой захватывает руки пациента в области середины плечевых костей и приподнимает верхнюю часть туловища. Другой рукой проводится пальпация подвижности в ПДС (рис. 469).

2. Лежа на боку, лицом к врачу, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. Врач одной рукой захватывает ноги больного и постепенно отводит их, производя качающие движения. Другой рукой пальпирует межостистые промежутки (рис. 470). В этой позиции возможно изучение подвижности в сторону как разгибания, так и сгибания позвоночника.

Исследование при пассивном боковом сгибании проводится в таком же положении больного, но при соблюдении условия, что ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах под прямым углом так, что голени расположены параллельно туловищу. Врач, захватывая ноги пациента в области колена или голени, поднимает их кверху, одновременно производя пальпацию остистых отростков позвонков с вогнутой стороны, то есть сверху (рис. 471).

При исследовании вращения в сегменте L5—S, где движения в этом направлении могут составлять 5–6°, Й. Дворжак с соавторами (1987) указывает на возможность их проведения. Пациент при этом сидит верхом на кушетке, руки сцеплены за головой. Врач одной рукой прижимает туловище пациента к себе, удерживая его за плечи. Этой же рукой проводится пассивное вращение. Двумя пальцами другой руки врач пальпирует остистый отросток L5 позвонка и верхнюю точку остистости гребня крестца. Смещение пальцев, фиксирующих данные точки, во время пассивного вращения будет указывать на объем движения в L5—S.

Для того чтобы правильно оценить состояние ПДС, все пассивные движения (приемы) необходимо проводить безболезненно, ибо болезненно проведенные приемы могут привести к рефлекторно-мышечной реакции, а значит, к ограничению подвижности в ПДС и неправильной оценке его состояния.

Исследование крестцово-копчикового сочленения начинают с наружной пальпации, надавливая на конец копчика, подтягивая его в вентродорсальном направлении. Нужно также пальпировать боковые его поверхности. При наличии болезненности проводится пальпация через прямую кишку. Здесь необходимо пальпировать крестцово-копчиковую связку и мышцу, поднимающую анус, напряжение которых приводит к блокаде копчика.

Исследования связок, фиксирующих тазовые кости, проводятся в положении больного лежа на спине. При этом для определения степени нагруженноети подвздошно-поясничной связки (lig. iliolumbalis) врач сгибает ногу пациента, расположенную с противоположной от него стороны, в коленном и тазобедренном суставах на 90°, приводит колено пациента кнутри и производит толчок по оси бедра (рис. 472). Возникновение неприятных ощущений или боли в поясничном регионе говорит о том, что связка находится в патологическом состоянии.

Для исследования крестцово-подвздошной связки (lig. iliosacralis) врач приводит колено в направлении к противоположному плечу (рис. 473). Толчок оказывается также по оси бедра.

Исследование крестцово-бугорной связки (lig. sacrotuberalis) проводится таким же образом, однако колено здесь приводится к гомолатеральному плечу (рис. 474).

Приемы вытяжения, применяемые на поясничном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника и сакроилиакальных суставах (предложенные С. В. Крутиковым, 1997)

Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 475), применяемая в качестве подготовки к дальнейшим манипуляциям на поясничном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника, а иногда и на крестцово-подвздошных сочленениях. Может применяться и как самостоятельный лечебный прием у пожилых и ослабленных больных. При остром простреле, когда из-за резкой боли невозможны другие приемы, тракция в сочетании с релаксирующим массажем может оказаться единственным средством для уменьшения болей.

Занимая исходное положение, больной ложится на кушетку на спину. Руками он обхватывает изголовье кушетки. Голеностопные суставы обеих нижних конечностей несколько выдаются за ножной конец кушетки. Врач стоит со стороны этого края кушетки, расставив ноги на ширину плеч. Он захватывает обе ноги пациента обеими руками как раз над голеностопными суставами и немного приподнимает их над поверхностью кушетки (на 20–30 см). Для лучшей устойчивости врач может упереться стопами в ножки кушетки.

Заняв исходное положение, врач производит тракцию позвоночника тягой за обе нижние конечности, используя отклонение всего своего корпуса назад. Прилагаемое врачом усилие при такой тракции может быть максимальным. Наращивать его следует медленно, не торопясь, и также постепенно это усилие ослабляя. Прием повторить 3–5 раз.

Тракция позвоночника с использованием одной нижней конечности в положении больного лежа на спине (рис. 476), применяемая при тех же показаниях, что и в предыдущем приеме. Однако данный прием может оказаться более подходящим для пациентов с неравномерной установкой таза (например, на фоне блокады крестцово-подвздошного сочленения), разной длиной нижних конечностей, артритом тазобедренного или коленного суставов и пр.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его свободно располагаются вдоль туловища, голеностопные суставы несколько выступают за край кушетки.

Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч и развернув таз под углом к этому краю кушетки. При этом одна его передневерхняя ость подвздошной кости выдвигается вперед, и на нее опирается всей стопой нога пациента. Другую ногу пациента, выбранную для проведения тракции, врач захватывает обеими руками, прикладывая кисти как раз над голеностопным суставом.

Заняв исходное положение, врач проводит тягу за захваченную обеими руками ногу пациента, отклоняя назад свой корпус. Одновременно он проводит дальнейшую ротацию своего таза в прежнем направлении, толкая крылом подвздошной кости опирающуюся на нее ногу больного в краниальном направлении (вперед).

Прием выполняется медленно, причем ослабление усилия также производят постепенно. Повторить прием 5–7 раз.

Тракция позвоночника на фоне его переднего сгибания в поясничном отделе с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине (рис. 477), применяемая при показаниях, совпадающих с показаниями для тракции позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на спине. Однако данная тракция предпочтительнее для больного, у которого наблюдается уменьшение болей при переднем сгибании позвоночника (анталгическая поза).

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку с согнутыми при этом тазобедренными и коленными суставами. Руки его скрещены на груди. Стопы пациента расположены на самом краю кушетки. Врач стоит, расставив ноги на ширину плеч, около ножного конца кушетки и предлагает пациенту опереться носками стоп о свои бедра. Обеими руками врач захватывает ноги больного, причем, что очень важно, предплечья должны находиться на уровне подколенных ямок.

Заняв исходное положение, врач начинает тягу своими предплечьями за самую верхнюю часть голеней пациента. Эта тяга осуществляется не за счет движения рук врача, а за счет отклонения всего его корпуса назад. При этом таз пациента несколько приподнимается от кушетки, что способствует формированию переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника. Прием выполняют неторопливо, постепенно наращивая и ослабляя прилагаемое усилие.

Рекомендуется провести 5–7 повторений.

Тракция позвоночника с использованием обеих нижних конечностей в положении больного лежа на животе (рис. 478), выполняемая при показаниях, соответствующих показаниям предыдущего приема. Однако в тех случаях, когда у больного отмечается уменьшение болей при разгибании позвоночника, больше подходит описываемый прием.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, стопы его несколько выступают за край кушетки, выпрямленными руками он держится за изголовье.

Дыхание больного должно быть свободным.

Врач стоит у ножного конца кушетки, руками захватывает обе ноги пациента как раз над его голеностопными суставами.

Заняв исходное положение, врач начинает тянуть пациента руками за ноги, взявшись за его голени. Важно помнить, что на руки передается усилие, развиваемое при отклонении всего корпуса врача назад. Тяга медленно наращивается и постепенно ослабевает. Если пациент хорошо расслаблен, то допустимо в конце диапазона тракции провести дополнительное формированное усилие в том же направлении (неспецифическая тракционная манипуляция). Релаксацию больного в ходе этого приема можно оценить, наблюдая за исчезновением паравертебральных валиков спазмированной мускулатуры. Прием выполняют 5–7 раз.

Приемы мобилизации, применяемые на поясничном, пояснично-крестцовом отделах и на крестцово-подвздошных сочленениях (предложенные С. В. Кругляковым, 1997)

Прицельная мобилизация сегментов поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного лежа на боку (рис. 479), используемая при сегментарной гипомобильности (функциональные блокады) в указанных отделах позвоночника, проявляющаяся преимущественно в ограничении ротации и бокового наклона. Возникающий на этом фоне болевой синдром может быть острым или хроническим, чаще он локализуется в области поврежденных сегментов. При этом при пальпации удается выявить спазм и болезненное укорочение мышцы-выпрямителя спины, квадратной мышцы поясницы, грушевидной мышцы; отчетливо прощупываются ирригационные зоны в области D12-S1 позвонков. Прием хорошо подготавливает больного к последующим манипуляциям ротационного типа.

Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Одну свою руку он подкладывает под голову, другую отводит в направлении будущей ротации. Вышележащая нога пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится в подколенной ямке нижележащей ноги.

Врач стоит лицом к пациенту на уровне предполагаемого воздействия. Он склоняется над больным и помещает обе свои руки на его позвоночник. При этом кончиками 2-го и 3-го пальцев одной своей руки (например, левой) врач крепко фиксирует остистый отросток вышележащего (краниального) позвонка выбранного сегмента со стороны, удаленной от кушетки; кончиками 2-го и 3-го пальцев другой своей руки (например, правой) он плотно фиксирует остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка этого же сегмента со стороны, приближенной к кушетке.

Заняв исходное положение, врач, используя левую кисть и соответствующее предплечье, сначала поворачивает таз пациента на себя так, чтобы нацелить прилагаемое усилие как раз над приложенными к нижележащему (каудальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти. Потом, используя свою правую кисть и соответствующее предплечье, врач поворачивает верхнюю часть корпуса пациента от себя так, чтобы максимальное напряжение тканей концентрировалось точно под приложенными к вышележащему (краниальному) позвонку 2-м и 3-м пальцами этой кисти.

Для облегчения этой фазы ротации локоть врача оказывает давление против вышележащего плеча больного. Таким образом, за счет поэтапного движения рук врача выбранный для воздействия сегмент позвоночника подводится к границе диапазона свободного движения.

Теперь врач имеет возможность провести собственно прицельную пассивную мобилизацию выбранного сегмента с помощью непосредственной тяги за остистый отросток нижележащего (каудального) позвонка. Эта тяга осуществляется приложенными к остистому отростку пальцами за счет дальнейшего постепенного увеличения ротации нижележащего отдела позвоночника и таза в направлении на врача.

Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием больного (увеличение тяги — на выдохе). Провести 5–7 повторений.

Прицельная мобилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника с помощью переднего сгибания в положении больного лежа на боку (рис. 480), используемая при функциональной блокаде сегмента L5-S1 позвонков, при которой возникают хронические локальные боли. Данный прием нежелателен при остром поясничном простреле (люмбаго), поясничных болях компрессионного генеза.

При пальпации в рассматриваемой ситуации выявляется обычно ирритационная зона в области позвонков L5, S1. Удается прощупать также укороченную и спазмированную мышцу-выпрямитель спины. Занимая исходное положение, пациент ложится на бок. Нижележащая рука его подложена под голову, и плечо этой руки выведено вперед. Вышележащая рука отведена в сторону. Ноги пациента согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Сначала он вращением от себя грудного и поясничного отделов позвоночника «запирает» лежащие над областью воздействия позвоночные сегменты пациента. Это «запирание» осуществляется благодаря натяжению связочного аппарата позвоночника. Затем врач склоняется над пациентом и устанавливает свои руки на его позвоночник. При этом подушечками 2-го и 3-го пальцев одной руки он фиксирует остистый отросток позвонка L5. Ладонь и предплечье этой руки расположены вдоль позвоночника и подкрепляют связочное «запирание». Другая рука врача плотно прижата ладонью и частью предплечья к крестцовой кости; пальцы этой руки (2-й и 3-й) подушечками фиксируют остистый отросток позвонка S1. Закончив установку рук, врач предлагает пациенту установить голени ног, согнув в тазобедренных и коленных суставах, против своего корпуса или бедер.

Заняв исходное положение, врач начинает плавную пассивную мобилизацию пояснично-крестцового сегмента за счет сгибания (флексии) в этом сегменте. Такое сгибание достигается кистью и предплечьем врача, посредством тяги за остистый отросток позвонка S1 и крестцовую кость пациента. Направление тяги — вентрокаудальное, то есть диагонально в направлении живота больного и его ног. Сгибание в пояснично-крестцовом сегменте усиливается за счет синхронного сгибания в тазобедренных суставах пациента. Для этого, одновременно с тягой, рукой на пояснице больного врач прижимает своим корпусом (бедрами) согнутые колени больного в направлении к его животу. Дойдя до границы возможного в конкретной ситуации диапазона движения, врач постепенно ослабляет прилагаемое усилие. Прием выполняется не спеша, сообразуясь с дыханием пациента (тяга прилагается на выдохе). Прием повторяют 5–7 раз.

Неспецифическая мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 481), используемая при показаниях, соответствующих показаниям к приему в положении больного лежа на боку.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, разведя бедра. Руки его скрещены за головой, локти ориентированы вперед. Врач стоит сзади пациента, вплотную к нему. Он подводит одну свою руку под одноименным плечом пациента и через «окошечко», образованное плечом и предплечьем на противоположной стороне, своей кистью захватывает разноименное плечо больного. Другой рукой врач берется за находящийся между бедрами пациента край кушетки. Это необходимо для опоры врача и стабилизации корпуса больного.

Заняв исходное положение, врач, используя тягу рукой, лежащей на плече пациента, придает поясничному отделу позвоночника вращение и боковой наклон (в сторону этой же руки). Не прерывая движения, он сообщает корпусу пациента дальнейшее круговое движение, например сгибание вперед, вращение влево, левый боковой наклон, разгибание, сгибание вперед, вновь вращение влево и т. д. Изменяя степень сгибания вперед, бокового наклона, разгибания, ротации, врач получает возможность приблизительно «нацеливать» прием на тот или иной участок поясничного отдела позвоночника. Более того, данная техника позволяет оказывать воздействие, различное по силе и в разных направлениях движения. Прием выполняют без резких движений, плавно переводя корпус пациента из одной позиции в другую, не вызывая у него чувства дискомфорта и не сбивая с дыхания. Прием повторяется 5–7 раз.

Полисегментная мобилизация поясничного и пояснично-крестцового отделов позвоночника с помощью ротации в положении больного сидя (рис. 482), используемая при показаниях, совпадающих с показаниями прицельной ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку. Предлагаемый прием хорошо подготавливает пациента к последующим ротационным манипуляциям.

Занимая исходное положение, пациент садится верхом у самого конца кушетки. Руки его скрещены на груди. Врач стоит за больным, вплотную к нему. Одной рукой он захватывает разноименное плечо пациента, основанием ладони другой руки упирается в паравертебральную область с одноименной стороны позвоночника. Местом контакта, таким образом, являются основания тенара и гипотенара его ладони и поперечные отростки поясничных позвонков выбранного участка.

Заняв исходное положение, врач вращает корпус пациента в сторону руки, захватывающей разноименное плечо больного. Одновременно другая рука, приложенная паравертебрально, усиливает это вращение. Для усиления воздействия на позвоночник пациента врач может упереть локоть этой же руки в одноименную передневерхнюю ость подвздошной кости, что дает возможность повысить паравертебральное давление через вращательное движение таза врача. Комбинируя описанное вращательное движение с передним сгибанием, разгибанием, боковыми наклонами в стороны, можно достаточно прицельно провести мобилизацию в двух-трех сегментах выбранного региона поясничного отдела позвоночника.

Манипуляция проводится плавно, без резких движений, сообразуясь с дыханием больного (на выдохе); при хорошей релаксации пациента в конце диапазона движения можно применить дополнительное упругое, пружинистое давление основанием паравертебрально приложенной ладони. Прием повторяется 5–7 раз.

Прицельная мобилизация поясничного отдела позвоночника с помощью разгибания и сопровождения в положении больного лежа на животе (рис. 483), используемая при показаниях, связанных с поражением сегментов L1–L2 и L2-L3, наиболее эффективна при односторонней симптоматике.

Рис. 483

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, лбом опираясь на скрещенные руки. Одна нога его (с пораженной стороны) согнута в коленном суставе под прямым углом, другая свободно лежит вдоль кушетки. Врач стоит со стороны предполагаемого воздействия на уровне поясничного отдела позвоночника. Одной своей рукой он захватывает согнутую в коленном суставе ногу, причем кисть обхватывает колено с внутренней поверхности, а плечо поддерживает голень и голеностопный сустав. Другую руку он устанавливает на поясничный отдел позвоночника, причем 1-й палец упирается подушечкой против боковой поверхности остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны захваченной ноги.

Заняв исходное положение, врач немного приподнимает ногу пациента над поверхностью кушетки и отводит ее в сторону (на себя). Степень подъема и отведения ноги определяется максимальной концентрацией прилагаемого усилия как раз у приложенного к остистому отростку 1-го пальца. Ощутив по натяжению тканей, что точка приложения приема выбрана верно, врач проводит пассивную мобилизацию сегмента над большим пальцем. Эта мобилизация достигается мелкоамплитудными движениями руки и перемещает в направлении отведения ногу пациента синхронно сильным давлением 1-го пальца на остистый отросток в направлении от врача. Прием выполняется без резких движений, в пределах возможного диапазона движения, сообразуясь с дыханием пациента (усилие прилагается на выдохе пациента). Провести 5–7 повторений.

Прицельная мобилизация поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 484), выполняемая при показаниях, соответствующих приему ротационной мобилизации той же области позвоночника в положении больного лежа на боку.

По мнению Дж. Мэйтланда, подобная техника может быть использована, если имеющаяся у пациента симптоматика не позволяет провести другие приемы, связанные с движением длинных рычагов, так как это иногда провоцирует боль и усиление мышечного спазма. Действительно, в случае люмбаго с выраженным болевым и мышечно-тоническим синдромом, когда невозможно уложить пациента, иначе как на живот с подложенной под него подушкой, описываемый прием может явиться единственно возможной манипуляцией. Прием считается эффективным также при болях на фоне спондилеза, последствиях травм позвоночника, при изменениях в позвоночнике от неправильной осанки.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки его расположены вдоль туловища или свободно свисают с кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на уровне воздействия. Обе свои руки он прикладывает особым образом к позвоночнику пациента.

Если врач находится слева от больного, то левую кисть он помещает на поясничный отдел позвоночника так, чтобы зона между гороховидной и крючковидной костями опиралась строго вертикально на остистый отросток выбранного позвонка. Точно установив левую кисть, врач усиливает ее правой кистью. Для этого он помещает правую кисть поверх левой таким образом, чтобы тенар правой кисти опирался на основание второй пястной кости левой кисти на тыльной стороне. Правые средний, безымянный пальцы и мизинец помещаются между левыми указательным и большим пальцами; правые указательный и большой пальцы лежат поверх тыльной стороны левой кисти. Если теперь умеренно сжать левую кисть расположенными по обе стороны пальцами правой кисти, то образуется надежный, стабильный захват.

После того как врач установил кисти своих рук, он перемещает вперед верхнюю часть своего корпуса и нависает над пациентом. При этом вес его тела передается вниз через полностью выпрямленные локтевые суставы и разогнутые запястья как раз на область контакта с остистым отростком выбранного позвонка.

Заняв исходное положение, врач выполняет своим корпусом качательные движения, постепенно перенося вес своего тела на позвоночник пациента и так же постепенно ослабляя давление. В момент приложения усилия (на выдохе больного) выбранный позвонок смещается до возможной границы движения в сегменте. Если же удается в ходе такой мобилизации (и за счет предшествующих приемов) получить хорошее расслабление мускулатуры и достичь состояния преднапряжения, то врач может тут же завершить серию повторных мобилизирующих движений (5-10 раз) манипуляционным толчком. Манипуляционный толчок и в этом случае проводится не с помощью движения рук; врач коротко «бросает» свой корпус вниз, передавая инерцию своего тела в зону контакта.

Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе, по В. Шнайдеру (рис. 485), используемая в качестве подготовки к проведению последующих манипуляций на этом сочленении. Прием также позволяет получить хороший лечебный эффект при хронических локальных болях в этой области.

Боли могут быть локальными, но могут и распространяться на ягодичную область, бедро, паховую область. При пальпации выявляются ирритационные зоны в области крестцовой кости и по краю суставной щели. Иногда можно прощупать укороченную и спазмированную грушевидную мышцу, а также мышцы задней поверхности бедра. Проверяя подвижность в соответствующем крестцово-подвздошном сочленении, выявляется его малоподвижность.

Занимая исходное положение, пациент ложится на живот, руки его свободно свисают по сторонам кушетки. Врач стоит сбоку от пациента на стороне предполагаемого воздействия. Он склоняется над больным и помещает свои руки на ближнее к нему крыло подвздошной кости, образующей с крестцом выбранное для воздействия сочленение. При этом одна рука опирается всем локтевым (ульнарным) краем кисти как раз вдоль суставной щели, причем гипотенар приложен краниально, пальцы ориентированы каудально. Другая рука (правая) накладывается на левую для ее усиления, ульнарным краем по ульнарному краю левой руки (пальцы ориентированы в противоположную сторону). Таким образом, зоной контакта является край суставной щели со стороны подвздошной кости пациента и ульнарный край отягощенной кисти врача.

Заняв исходное положение, врач полностью разгибает свои руки в локтевых суставах и нависает верхней половиной своего корпуса над тазом больного. Пассивная мобилизация состоит, следовательно, в качательных движениях корпуса врача, который таким образом постепенно наращивает и ослабляет усилие, потенцированное весом собственного тела. В результате этого усилия (на выдохе больного) суставная поверхность крестцово-подвздошного сустава, образованная подвздошной костью, плавно смещается вниз (вентрально) до возможной границы движения. Если мышцы больного хорошо расслаблены, то в конце диапазона движения можно провести несколько форсированное пружинистое давление. Повторить 5–7 раз.

Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на спине (рис. 486), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вверх, руки его скрещены на груди. Одна нога пациента, с пораженной стороны, согнута в коленном и тазобедренном суставах и немного приведена. Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Одну свою руку он помещает всей ладонью сверху на коленный сустав согнутой ноги больного, другую — врач подводит под крестец со стороны задней поверхности бедра. При этом ладонь этой руки прижата к крестцу так, чтобы радиальный (лучевой) край лежал вдоль суставной щели выбранного для воздействия сочленения.

Заняв исходное положение, врач налегает на колено согнутой ноги пациента весом верхней части своего корпуса. Это усилие передается на подвздошную кость пациента в направлении вниз и чуть в сторону (от врача). В результате суставный край соответствующего крестцово-подвздошного сочленения, образованный подвздошной костью, смещается (относительно фиксированного крестца) вниз, дорсально.

Таким образом, мобилизация состоит в качательных движениях корпуса врача, который постепенно наращивает и ослабляет усилие, смещая суставные поверхности относительно друг друга в границах диапазона возможного движения.

Прием повторяется плавно, без резких движений, но в случае хорошей релаксации пациента возможно несколько формировать движение у предела диапазона пружинистым усилием. Провести 5–7 повторений.

Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе (рис. 487), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущих двух приемов.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку вниз лицом, руки его расположены вдоль туловища либо свободно свисают с кушетки. Врач стоит на уровне воздействия со здоровой стороны. Он склоняется над пациентом и устанавливает одну свою руку на крестцовую кость больного. При этом локтевой край всей кисти лежит вдоль суставной щели, пальцы ориентированы в головном направлении. Запястье этой руки должно быть в максимальном тыльном сгибании, а локоть полностью разогнут.

Другую свою руку он подкладывает под таз пациента и захватывает кистью передневерхний гребень отдаленной от него подвздошной кости. Запястье этой руки находится в ладонном сгибании, локтевой сустав разогнут.

Заняв исходное положение, врач начинает мобилизацию, вытягивая левой рукой подвздошную кость вверх, на себя. Одновременно он давит, используя вес своего тела, на крестец больного, прижимая его таз к кушетке. Мобилизация состоит в смещении подвздошной кости и ее суставного края в дорсальном направлении относительно фиксированного крестца в пределах возможного диапазона движения. В ходе мобилизации врач обычно отчетливо ощущает (особенно у женщин) экскурсию подвздошной кости. Повторяется (на выдохе) 5–7 раз, неторопливо, без резких движений.

Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения с помощью крестообразной установки ладоней в положении больного лежа на животе, по А. Стоддарту (рис. 488), используемая при показаниях, аналогичных показаниям приема мобилизации крестцово-подвздошного сочленения в положении больного лежа на животе.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз. Руки его расположены вдоль туловища либо свисают по краям кушетки. Врач стоит на уровне воздействия с пораженной стороны. Одну свою руку он устанавливает гипотенаром против верхнезадней ости ближней к нему подвздошной кости; пальцы ориентированы в головном направлении. Основанием ладони другой руки врач упирается в нижнюю половину крестцовой кости, как можно ближе к суставной щели выбранного для мобилизации сочленения; пальцы ориентированы в каудальном направлении. Обе руки врача разогнуты полностью в локтевых суставах, запястья их находятся в положении полного тыльного сгибания. Мобилизация осуществляется за счет переноса веса тела врача на его выпрямленные руки (качательное движение верхней части корпуса) в момент выдоха пациента. Суставные поверхности крестцово-подвздошного сочленения при этом поворачиваются в противоположных направлениях относительно друг друга и в пределах возможного диапазона движения.

Прием проводится с достаточным усилием, но эластично, без резких движений. При хорошей релаксации пациента можно оказать некоторое форсированное пружинящее давление в конце диапазона движения. Провести 5–7 повторений.

Приемы манипуляции, применяемые на поясничном, пояснично-крестцовом отделах позвоночника и на крестцово-подвздошных сочленениях (предложенные С. В. Кругляковым, 1997)

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 489), выполняемая при сегментарной гипомобильности поясничных сегментов позвоночного столба с возникающими на этом фоне болевыми ощущениями. Такие боли могут быть острыми либо хроническими, локальными (в области пораженного сегмента) или распространяющимися на ягодичную область и нижнюю конечность. При пальпации можно выявить ирритационную зону в месте пораженного сегмента, а также про щупать характерное напряжение отдельных мышечных групп (то есть конкретный мышечнотонический синдром).

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки его свисают с кушетки. Некоторые авторы (Э. Ваноно) рекомендуют подложить одну подушку под грудную клетку на уровне подмышек пациента, а другую — под его бедра, чтобы усилить поясничный лордоз. Врач стоит сбоку от больного на уровне его таза. Одну свою ладонь, например левую, он устанавливает на выбранный для воздействия остистый отросток позвонка и нижерасположенное межостистое пространство. Верхушка остистого отростка оказывается, таким образом, в ложбинке между тенаром и гипотенаром. Пальцы этой кисти ориентированы к голове больного, лучезапястный сустав разогнут под прямым углом (тыльная флексия). Другой своей рукой, например правой, врач усиливает левую руку, помещая ее сверху. При этом кисть правой руки упирается ульнарным (локтевым) краем в основание пястных костей левой кисти, пальцы охватывают запястье, а первый палец лежит вдоль предплечья левой руки.

Заняв исходное положение и проверив еще раз, правильно ли установлены руки, врач склоняется над пациентом, перенося вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы выпрямлены!). Ощутив состояние преднапряжения в выбранном сегменте, он проводит интенсивный мелкоамплитудный манипуляционный толчок. Техника этого толчка такова: в то время как нижняя рука толкает позвонок сверху вниз и немного краниально, то есть к голове больного, верхняя рука — «впечатывает» усилие сверху вниз и каудально, то есть к стопам больного.

Манипуляция на пояснично-крестцовом отделе позвоночника разгибанием и применением коротких рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 490), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема, однако данный прием специфичен для сегмента L5-S1 и не рекомендуется при стреляющих болях по ходу седалищного нерва.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свисают с кушетки. Под грудью, на уровне подмышек, и под бедрами подложены подушки для усиления поясничного лордоза. Прием требует полной релаксации пациента, добиваются которой с помощью массажа, нейромышечной терапии, мобилизации.

Врач стоит сбоку от пациента на уровне его таза. Он кладет одну свою руку, например левую, всей ладонью на пояснично-крестцовый сегмент позвоночника. При этом локтевой (ульнарный) край кисти этой руки ложится как раз по межостистому пространству позвонков L5-S1. Кисть другой руки (правой) врач устанавливает поверх левой, причем основание ее ладони ложится на основания пястных костей левой кисти. Заняв исходной положение, врач склоняется над пациентом и переносит вес своего тела на кисти рук (локтевые суставы распрямлены). Ощутив состояние преднапряжения в пояснично-крестцовом сегменте, он резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса вниз, как бы «впечатывая» усилие в зону контакта. Такой манипуляционный толчок проводится на выдохе больного.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с использованием разгибания и коротких рычагов в положении больного лежа на животе, по Дж. Сирьяксу (рис. 491), выполняемая при болях в поясничном отделе с одной стороны. Этот прием должен применяться сначала на безболезненной (менее болезненной) стороне. Особенно эффективен он для пожилых людей.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, руки свободно расположены вдоль туловища. Врач стоит на уровне талии пациента со стороны, противоположной предполагаемому воздействию.

Он устанавливает одну свою кисть, усиленную другой, на позвоночник пациента. При этом гороховидная косточка этой нижней кисти должна, как бы «перепрыгнув» через остистый отросток выбранного позвонка, упереться в его основание на противоположной от врача стороне. Таким образом достигается контакт с суставным отростком соответствующего позвонка в вертикальной плоскости. Пальцы нижней кисти ориентированы к стопам больного. Верхняя кисть оказывает тенаром давление на основания четвертой и пятой пястных костей, ее пальцы охватывают нижнюю кисть со стороны ладони, помогая стабилизировать ее под небольшим углом к поверхности тела больного. Запястье этой нижней кисти несколько переразогнуто (тыльная флексия), а соответствующее предплечье пронировано неполностью. Все это необходимо для надежного устойчивого давления гороховидной косточкой нижней кисти только на один сустав в момент манипуляции.

Заняв исходное положение, врач прежде всего контролирует еще раз правильность установки рук. Затем полностью разгибает свои локтевые суставы, склоняясь над пациентом и перенося вес верхней части своего корпуса на приложенные к позвоночнику кисти рук. Совершая качательные движения корпусом, врач ощущает концентрацию усилия в месте контакта, по образному выражению Дж. Сирьякса, «выбирает слабину». Ощутив состояние преднапряжения в выбранном сегменте, он резко и коротко «бросает» верхнюю часть своего корпуса вниз, выполняя манипуляционный толчок. Такой толчок проводится строго в вертикальной плоскости и на глубине выдоха больного.

Манипуляция на нижних сегментах (L4-L5 и L5-S1) поясничного отдела позвоночника с использованием разгибания и длинных рычагов в положении больного лежа на животе (рис. 492), выполняемая при показаниях, совпадающих с показаниями предыдущего приема.

Занимая исходное положение, пациент ложится лицом вниз на низкую кушетку (50 см), опираясь лбом на скрещенные руки. Врач стоит сбоку от больного на стороне, противоположной предполагаемому воздействию, примерно на уровне тазобедренного сустава. Одной своей рукой он захватывает колено пациента с наружной стороны (латеральной), а ульнарный край другой кисти устанавливает точно над задней остью подвздошной кости.

Заняв исходное положение, врач разгибает нижнюю конечность пациента в тазобедренном суставе и с усилием выполняет ее пассивное приведение (гиперабдукция). Ощутив преднапряжение в нижних поясничных сегментах (L4-L5 и L5-S1), расположенных над ульнарным краем кисти, установленной над остью подвздошной кости, врач выполняет манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком форсированном усилении давления в вертикальном направлении кистью, приложенной к подвздошной кости. Это достигается энергичным наклоном верхней части корпуса врача в направлении головы больного. Одновременно врач коротко форсирует тягу вверх захваченной им ноги больного.

Таким образом, в ходе проведения приема (на выдохе больного) достигается переразгибание (гиперэкстензия) поясничного отдела позвоночника с одновременным его боковым сгибанием в сторону, противоположную пораженной.

Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с разгибанием и латеральной дистракцией в положении больного лежа на животе (рис. 493), используемая при показаниях, аналогичных показаниям для проведения неспецифической тракционной манипуляции поясничного отдела позвоночника. Данный прием чаще применяется при односторонней симптоматике.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз, опираясь лбом на скрещенные руки. Туловище пациента изогнуто, насколько это возможно, чтобы расширить суставные щели поясничных сегментов позвоночника на пораженной стороне (то есть выпуклость изгиба туловища ориентирована на пораженную сторону). Врач стоит сбоку от пациента, со здоровой стороны. Он склоняется над больным и устанавливает скрестно свои руки на его тело на пораженной стороне; при этом локти его согнуты почти под прямыми углами. Основание его нижерасположенной кисти упирается в гребень подвздошной кости больного с пораженной стороны, в то время как основание вышележащей кисти давит в краниальном направлении, то есть к голове больного под самые нижние ребра на этой же стороне.

Заняв исходное положение, врач нависает над поясницей пациента, переводя вес верхней половины своего корпуса на кисти рук, установленных в разных направлениях. Это способствует значительной дистракции суставных поверхностей поясничных сегментов на пораженной стороне. Достигнув состояния преднапряжения, врач резко толкает верхнюю часть своего корпуса вниз, сохраняя при этом жесткими свои локти.

Этот манипуляционный толчок проводится на глубине выдоха пациента. Таким образом, манипуляция заключается во внезапном форсированном давлении в вертикальной плоскости синхронно с кратковременной добавочной дистракцией поясничного отдела позвоночника на пораженной стороне.

Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с выполнением ротации в положении больного лежа на боку, вариант I (рис. 494), используемая при гипомобильности поясничного отдела позвоночника в связи с возникновением так называемых функциональных блокад его сегментов. На этом фоне боли могут носить острый и хронический характер, локализоваться в области пораженного сегмента или распространяться на нижние конечности.

При пальпации удается выявить ирритационные зоны в области «заинтересованных» поясничных сегментов, а также прощупать спазмированные и болезненные паравертебральные мышцы. Кроме того, в зависимости от уровня поражения возможны рефлекторные изменения и в других мышечных группах (например, живота, нижних конечностей и т. д.), то есть развивается характерный мышечно-тонический синдром.

Анатомические особенности строения поясничных позвонков не допускают ощутимой ротации, так как суставные поверхности ориентированы в сагиттальной плоскости. Только на уровне L5-S1 имеется достаточно косое положение этих суставных поверхностей, позволяющее относительно большую ротацию. Тем не менее использование ротационных манипуляций позволяет эффективно восстанавливать сегментарную мобильность. По мнению Дж. Сирьякса, эти манипуляции особенно показаны при поясничных болях с выраженным анталогическим сколиозом.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку на здоровую сторону. Его вышележащая рука отведена за спину, нижележащее плечо выведено вперед. Вышележащее бедро согнуто в тазобедренном суставе под прямым углом, коленный сустав этой же ноги согнут и несколько выдается за пределы кушетки. Большой вертел бедра выступает кпереди. Нижележащая нога прямая. Таким образом, таз пациента, насколько это возможно, ротирован кпереди, а его грудная клетка кзади, причем угол их отклонения от вертикали одинаков. Врач стоит сбоку от кушетки на уровне его талии. Основание одной кисти своей руки он устанавливает против большого вертела вышележащего бедра, а другой своей кистью упирается о переднюю поверхность вышележащего плеча пациента.

Заняв исходное положение, врач «нависает» над пациентом, перенося вес своего тела на кисти рук. Это позволяет ему усилить ротацию грудной клетки и таза в противоположных направлениях и одновременно по горизонтали, разделяя поясничные суставы на пораженной стороне. Он стоит в этой позе несколько секунд, наращивая разнонаправленную ротацию. Ощутив состояние преднапряжения, он, сохраняя достигнутую дистракцию, резко толкает свое тело вперед, форсируя ротацию. Для правильного выполнения такого манипуляционного толчка необходимо пользоваться невысокой кушеткой (около 50 см). Более высокие кушетки не позволяют специалисту использовать вес своего тела и добиваться достаточной дистракции в поясничных сегментах, кроме того, и ротацию в этом случае можно выполнять только руками, что делает ее малоэффективной.

Неспецифическая манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией в положении больного лежа на боку, вариант II (рис. 495), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Однако данный прием позволяет добиться значительного ротационного усилия при относительно меньшей дистракции. Дж. Сирьякс отмечает, что при выполнении данной манипуляции необходимо соблюдать осторожность, если пациент немолод, так как прочность шейки бедра у него может быть снижена.

Рис. 495

Занимая исходное положение, пациент ложится с краю кушетки на здоровую сторону. Вышележащая рука его отведена в сторону, нижележащее плечо выведено вперед, соответствующая рука лежит под головой. Вышележащая нога пациента согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, нижележащая нога распрямлена. Врач стоит лицом к больному на уровне его талии и несколько развернувшись к его стопам. Одно свое колено, ближнее к тазу пациента, он устанавливает на кушетку, подпирая им вышележащий тазобедренный сустав больного. Склоняясь над ним, врач почти вертикально опускает свои руки: одна опирается кистью на переднюю поверхность вышележащего плеча пациента, а другая — на наружную поверхность согнутого коленного сустава. Наваливаясь весом своего тела на кисти рук, врач плотно прижимает вышележащее плечо пациента и верхнюю часть его корпуса к кушетке, а с помощью рычага — бедра — ротирует на себя его таз и поясничный отдел. Несколько изменяя угол сгибания бедра в тазобедренном суставе относительно прямого угла, врач получает возможность приблизительно нацелить воздействие на верхний или нижний регион поясничного отдела.

Заняв исходное положение, врач, используя вес своего тела и не допуская смещения верхней части корпуса пациента относительно кушетки, рукой, лежащей поверх согнутого колена больного, несколько наращивает давление в направлении пола. С учетом длины рычага — бедра — это не требует больших усилий. Ощутив состояние преднапряжения, врач коротким резким движением толкает (на выдохе больного) вышележащее колено пациента к полу. Для успешного проведения данного приема часто требуется сместить колено пациента ниже уровня кушетки. Учитывая это обстоятельство, врач должен обратить особое внимание на правильную укладку больного и надежно подстраховать его от падения с кушетки.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного лежа на боку (рис. 496), используемая при показаниях, соответствующих в целом показаниям неспецифической манипуляции на этом отделе позвоночника.

Однако прием технически позволяет воздействовать на каждый сегмент поясничного отдела позвоночника в отдельности, устраняя сегментарную гипомобильность. Занимая исходное положение, пациент удобно ложится на кушетку на здоровую сторону. Он сгибает свою вышележащую ногу в тазобедренном суставе, чтобы добиться небольшого переднего сгибания в поясничном отделе позвоночника и, соответственно, легкого расхождения остистых отростков позвонков выбранного сегмента. Эта нога больного, согнутая также и в коленном суставе, опирается на край кушетки. Стопа ее, если это удобно для пациента, может быть размещена в подколенной ямке нижележащей ноги. Нижележащее плечо и плечевой сустав больного выведены вперед относительно его корпуса, а вышележащий плечевой сустав несколько ротирован назад. Вышележащее плечо больного располагается на его реберной дуге, параллельно корпусу, локтевой сустав ориентирован назад, а предплечье установлено поперек корпуса. Врач стоит лицом к больному на уровне воздействия. Одну свою руку он проводит между плечом и корпусом больного таким образом, чтобы предплечье в своей верхней трети опиралось на соответствующую половину грудной клетки больного. Врач будет использовать эту область для опоры при проведении дальнейшей ротации кзади вышележащего плечевого сустава больного и всей верхней части его корпуса. Свою другую руку он помещает предплечьем поперек вышележащих тазобедренного сустава и ягодицы больного. Кисти обеих рук приложены к позвонкам выбранного сегмента следующим образом: кисть одной руки лежит полностью на нижележащей половине поясницы, а ее большой палец крепко упирается в остистый отросток верхнего позвонка выбранного сегмента с той его стороны, которая отдалена от кушетки; в это время кисть другой руки приложена к нижнему позвонку сегмента, причем большой, указательный и средний пальцы щепотью удерживают остистый отросток этого позвонка.

Заняв исходное положение, врач налегает корпусом на свои предплечья, усиливая ротацию таза пациента и его грудной клетки в противоположных направлениях. Он до тех пор вращает от себя верхнюю половину корпуса пациента, пока не ощутит, как максимально прилагаемое им усилие сконцентрировалось на уровне выбранного сегмента (связочное «замыкание» как бы спускается вниз к наружному региону позвоночника). Ощутив состояние преднапряжения (на выдохе больного), врач проводит манипуляционный толчок, который состоит из коротких разнонаправленных движений обоих предплечий, усиленных его весом. Движение предплечья подкрепляется также одновременным усилением давления в противоположных направлениях пальцами обеих кистей на верхний и нижний позвонки выбранного сегмента (верхний позвонок смещается к кушетке, а нижний — вверх, на врача). Результатом толчка является форсированная противоротация таза и туловища больного с точкой вращения в выбранном сегменте, что ведет к освобождению его сочленения на вышерасположенной стороне позвоночника.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием, в положении больного лежа на боку (рис. 497), используемая при показаниях, соответствующих показаниям неспецифической манипуляции с применением ротации. Известно, что сегментарная гипомобильность (функциональная блокада) может возникнуть в нескольких возможных направлениях движения между соседними позвонками. Другими словами, ограничение вращения часто комбинируется с ограниченным же боковым наклоном. Если в такой ситуации преобладает снижение возможности бокового наклона, то описываемый прием более целесообразен.

Занимая исходное положение, пациент ложится на бок на кушетку. Та его сторона, движение в которую планируется восстановить, обращена вверх, к врачу. Вышележащая нога пациента согнута в тазобедренном и коленном суставах. Цель этого сгибания состоит в легком сгибании поясничного отдела позвоночника, чтобы получить небольшое расхождение остистых отростков позвонков выбранного сегмента; кроме того, придаваемое положение стабилизирует нижнюю часть тела больного на кушетке. Пациент скрещивает руки на груди так, чтобы кистями обхватить свои плечи. Врач стоит лицом к больному примерно на уровне его талии. Одной своей рукой, ближайшей к голове больного, врач подхватывает пациента снизу под нижележащее плечо так, чтобы оно опиралось на предплечье врача (ближе к локтю). Тенар кисти своей другой руки он плотно устанавливает на нижний позвонок выбранного сегмента. При этом возвышение тенара располагается против вышележащей боковой поверхности остистого отростка этого позвонка. Предплечье этой руки ориентировано строго вертикально.

Заняв исходное положение, врач с помощью предплечья одной руки приподнимает верхнюю часть корпуса больного до тех пор, пока угол пассивного бокового наклона не будет нацелен на выбранный для воздействия сегмент. Одновременно тенаром другой руки врач наращивает давление на остистый отросток нижнего позвонка сегмента, отжимая его к кушетке. Почувствовав состояние преднапряжения (на выдохе пациента), он проводит манипуляционный толчок. Толчок состоит в коротком и резком давлении тенаром вертикально вниз, синхронно коротко сгибается предплечье руки, создающей боковое сгибание корпуса больного.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с боковым сгибанием и противоудержанием в положении больного сидя (рис. 498), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, скрестив ладони на плечах.

Врач стоит вплотную к пациенту с той его стороны, в которую он планирует увеличить сегментарное боковое сгибание.

Одной своей рукой, ближней к передней поверхности тела больного, он обхватывает его плечевой пояс. Соответствующей подмышечной впадиной он налегает сверху на одноименный плечевой сустав пациента; предплечье врача лежит поперек передней грудной стенки больного, а кисть захватывает верхнюю часть торса под противоположной подмышечной ямкой больного. Другую руку врач прикладывает к позвоночнику больного, при этом большой палец этой кисти плотно упирается подушечкой в боковую поверхность остистого отростка нижнего позвонка выбранного сегмента со стороны, ближней к врачу.

Заняв исходное положение, врач сначала несколько наклоняет корпус больного кпереди, чтобы добиться небольшого расхождения остистых отростков позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент. Вслед за этим использует как рычаг одну свою руку: он налегает подмышечной впадиной на одноименное плечо больного, опуская его вниз, одновременно поднимает свои предплечье и кисть, смещая вверх противоположное плечо пациента. Результатом является боковое сгибание корпуса пациента к врачу, который добивается, чтобы угол этого сгибания пришелся точно на выбранный для воздействия сегмент. Другой своей рукой врач одновременно наращивает давление на нижний позвонок сегмента. Ощутив состояние преднапряжения, он (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок, состоящий в коротком, форсированном сгибании корпуса больного в направлении на врача, который синхронно толкает от себя большим пальцем остистый отросток нижнего позвонка сегмента.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант I (рис. 499), используемая при показаниях, аналогичных показаниям прицельной манипуляции с применением бокового сгибания, но в основном этот прием находит применение в тех случаях, если сегментарная гипомобильность выражается прежде всего в ограничении ротации.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, руки его скрещены перед грудью, каждая кисть обхватывает противоположное плечо. Врач стоит вплотную к больному с той его стороны, в которую он предполагает увеличить сегментарное движение.

Он пропускает одну свою руку под одноименной подмышечной впадиной больного, охватывая поперек его грудную клетку, и захватывает кистью этой руки противоположное плечо больного. Другую свою руку врач устанавливает на нижний позвонок выбранного для воздействия сегмента. Причем подушечкой большого пальца он упирается в отдаленную от него боковую поверхность остистого отростка этого позвонка. Остальные пальцы кисти лежат на соответствующей половине поясницы, параллельно реберной дуге.

Заняв исходное положение, он прежде всего несколько наклоняет вперед корпус больного, чтобы вызвать легкое расхождение остистых отростков двух соседних позвонков, образующих выбранный для воздействия сегмент. Далее врач, используя одну свою руку, поворачивает на себя верхнюю половину торса больного до тех пор, пока не почувствует концентрацию прилагаемого усилия как раз над приложенным к позвоночнику большим пальцем другой руки. Выполнив таким образом ротацию торса пациента до ощущения преднапряжения в сегменте, врач проводит (на выдохе больного) манипуляционный толчок. Он состоит в резком и кратковременном усилении вышеописанной ротации с синхронным увеличением давления подушечкой большого пальца на остистый отросток нижнего позвонка сегмента в направлении противоротации (то есть в сторону врача). При проведении приема таз пациента не дол жен смещаться относительно кушетки. Чтобы предотвратить это нежелательное соскальзывание, нужно усадить пациента на кушетку верхом или воспользоваться помощью ассистента для удержания коленей больного. В заключение важно подчеркнуть, что пассивная ротация корпуса больного представляет собой фактически «чистое» движение: не допускаются значительный наклон туловища кпереди и боковые наклоны. Такое требование обусловлено тем, что «замыкание» не участвующих в приеме сегментов обеспечивается натяжением связочного аппарата позвоночника.

Прицельная манипуляция на поясничном отделе позвоночника с ротацией и противоудержанием в положении больного сидя, вариант II (рис. 500), используемая при показаниях, аналогичных показаниям предыдущего приема. Однако описываемая техника данного приема основана на «замыкании» не участвующих в манипуляции сегментов за счет их суставных поверхностей.

Занимая исходное положение, пациент садится на кушетку, сцепив руки под затылком. Для более надежной фиксации таза он может сидеть верхом, либо его колени удерживает ассистент. Врач стоит сзади пациента вплотную к нему.

Он пропускает одну свою руку под одноименной подмышечной впадиной больного и захватывает кистью этой руки противоположное плечо пациента. Другой рукой врач фиксирует нижний позвонок выбранного сегмента, причем большой палец этой кисти подушечкой упирается в боковую поверхность остистого отростка этого позвонка на одноименной с ним стороне.

Заняв исходное положение, врач предлагает пациенту грузно осесть на кушетку, согнувшись в поясничном отделе позвоночника. Поддерживая такой выраженный передний наклон, врач использует одну свою руку как рычаг, добиваясь глубоких и разнонаправленных бокового сгибания и ротации туловища пациента (боковое сгибание проводится в направлении от правой руки врача, а ротация — в сторону этой руки). При этом нужно нацелить проводимые им движения на уровень выбранного для воз действия сегмента. Ощутив концентрацию прилагаемого усилия как раз над фиксирующим нижний позвонок сегмента большим пальцем другой руки, врач, с увеличением ротации, синхронно усиливает давление этим пальцем против боковой поверхности остистого отростка позвонка. Почувствовав, что достигнуто состояние преднапряжения в сегменте, врач выполняет (на глубине выдоха больного) манипуляционный толчок. Толчок состоит в кратковременном, форсированном увеличении ротации туловища больного с одновременным энергичным противодавлением большим пальцем на остистый отросток нижнего позвонка сегмента.

Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с ротацией в положении больного лежа на боку (рис. 501), используемая при функциональных блокадах крестцово-подвздошного сочленения.

Возникающие на этом фоне боли могут быть острыми и хроническими, локализоваться в области суставной щели или распространяться на ягодицу, пах, нижнюю конечность (вплоть до голеностопного сустава). При пальпации можно выявить ирригационные зоны в области соответствующего крестцово-подвздошного сустава, а также прощупать напряженные мышцы. Например, часто наблюдаются спазм и болезненное укорочение подвздошно-поясничной мышцы, грушевидной мышцы, мышц задней поверхности бедра и др.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку на бок больной стороной (с пораженным крестцово-подвздошным сочленением) вниз, к кушетке, а здоровой — вверх. Под голову и шею больного подложена подушка. Нижележащая нога пациента выпрямлена вдоль кушетки, а вышележащая согнута в коленном и тазобедренном суставах, носок ее покоится на голени нижележащей ноги, чуть ниже ее подколенной ямки. Нижележащие плечевой сустав и плечо больного выведены кпереди, а вышележащая рука согнута в локтевом суставе, причем плечо лежит вдоль грудной клетки, а предплечье — поперек, пальцы — на животе.

Врач стоит сбоку от пациента, лицом к нему, примерно на уровне таза. Одну свою руку он плотно прижимает ладонью к крестцу больного так, чтобы край этой ладони располагался как раз вдоль суставной щели пораженного крестцово-подвздошного сочленения. Пальцы этой ладони ориентированы в краниальном направлении (к голове больного). Сама ладонь находится в положении полного тыльного сгибания, а предплечье почти перпендикулярно поверхности таза больного. Другой своей рукой врач опирается с помощью предплечья на переднюю поверхность плечевого сустава пациента, а также на большую грудную мышцу, если плечо болезненно. Допустимо в ряде случаев пользоваться для опоры не только своим предплечьем, но и всей ладонью. Одну свою ногу (ближнюю к тазу пациента) он сгибает в коленном суставе и осторожно устанавливает поверх согнутой в коленном суставе и выступающей за пределы кушетки вышележащей ноги больного.

Заняв исходное положение, врач прежде всего проверяет устойчивость своего собственного положения и убеждается в том, что в ходе приема больной не упадет с кушетки. Затем он как бы «зависает» над больным и, используя вес своего тела, проводит пассивную ротацию корпуса пациента в направлении от себя. Степень этой ротации должна быть такой, чтобы обеспечить вовлечение и пояснично-крестцового перехода. При этом больной должен повернуть голову в направлении ротации корпуса. Наращивая ротацию корпуса больного, врач одновременно усиливает давление ладонью, помещенной плашмя на крестец, а также увеличивает давление своим коленом на колено пациента, стабилизируя его таз. Ощутив достижение состояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении, врач (в конце выдоха больного) проводит манипуляционный толчок, который состоит в энергичном коротком движении ладонью, лежащей поверх крестца больного, в направлении к его передней брюшной стенке и несколько вверх (вентро-краниально). Одновременно он форсирует давление своим коленом на колено больного, коротко ротируя его таз в направлении на себя.

Следует еще раз подчеркнуть необходимость достаточной ротации корпуса пациента до «замыкания» сочленения между позвонками L5-S1, так как в противном случае именно на этот сегмент будет приходиться основное воздействие.

Манипуляция на крестцово-подвздошном сочленении с разгибанием и ротацией в положении больного лежа на животе (рис. 502), используемая при показаниях, совпадающих с показаниями предыдущего приема. В то же время технически этот прием позволяет восстановить подвижность в крестцово-подвздошном сочленении, ограниченную преимущественно в противоположном направлении.

Занимая исходное положение, пациент ложится на кушетку лицом вниз. Врач стоит сбоку от него, на стороне, противоположной предполагаемому воздействию, примерно на уровне талии больного. Врач предлагает пациенту несколько приподняться над уровнем кушетки с помощью обеих рук. В это время он устанавливает свою согнутую в коленном суставе ногу (ближнюю к голове больного) на кушетку. При этом пациент может удобно опереться своей одноименной подмышечной впадиной и соответствующей половиной грудной клетки на бедро этой ноги врача. Практически одновременно врач одной своей рукой (одноименной с ногой, опирающейся коленом на кушетку) обхватывает спереди отдаленный от него плечевой сустав пациента. При этом предплечье врача поддерживает плечевой сустав и подмышечную впадину пациента, а его кисть захватывает соответствующую лопаточную область пациента. Пациент своей рукой, отдаленной от врача, захватывает локтевой сустав его руки. Другую свою руку врач устанавливает строго вертикально над тазом больного. Причем кисть этой руки приложена основанием ладони к задневерхней ости подвздошной кости, расположенной с противоположной стороны от врача.

Заняв исходное положение, врач сначала добивается достаточного разгибания в поясничном отделе позвоночника. Степень этого разгибания определяется по «замыканию» суставных поверхностей всех поясничных и пояснично-крестцового сегментов. Для успешного проведения приема достижение такого «замыкания» является абсолютно необходимым условием. Да лее врач наращивает давление своей другой рукой на крыло подвздошной кости пациента. В ряде случаев для усиления воздействия можно использовать дополнительные боковой наклон и ротацию корпуса пациента. При этом для достижения бокового наклона врачу достаточно переместить таз пациента ближе к себе, а для получения ротации он должен увеличить тягу своей рукой против плечевого сустава и подмышечной впадины больного. Ощутив достижение состояния преднапряжения в крестцово-подвздошном сочленении, врач (на выдохе больного) проводит манипуляционный толчок. Этот толчок состоит в коротком энергичном давлении выпрямленной в локтевом суставе рукой врача на задневерхнюю ость подвздошной кости. Толчок проводится в вертикальном направлении в плоскости суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения.