Полный медицинский справочник диагностики

Изжога зависит от желудочно-пищеводного рефлюкса, т. е. обратного заброса кислого содержимого желудка в пищевод. Как известно, в желудочном соке содержатся соляная кислота и фермент пепсин, функцией которого является переваривание белков. Это достаточно агрессивная среда, однако сама слизистая желудка обладает защитными свойствами, предохраняющими ее от самопереваривания. Однако слизистая пищевода такими свойствами не обладает, поэтому при забросе содержимого желудка в нижнюю треть пищевода человек ощущает жжение и дискомфорт.

Рефлюкс-эзофагит

При сильно выраженном рефлюксе развивается хроническое воспаление пищевода, так называемый рефлюкс-эзофагит. Играют роль повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, нарушения функции кардиального (прилежащего к пищеводу) отдела желудка, нарушения моторики всего верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

Основными признаками хронического рефлюкс-эзофагита являются нарушения прохождения пищи по пищеводу, изжога, жжение и саднение, редко — боли за грудиной. Изжога и иногда срыгивание особенно часто возникают при горизонтальном положении и наклоне туловища вперед. Однако чаще больные не предъявляют таких выраженных жалоб, поскольку заболевание протекает стерто.

Хронический эзофагит

Хронические эзофагиты сопровождают хронические заболевания желудка (гастриты, язвенную болезнь), причем изжога может наблюдаться на любом секреторном фоне слизистой оболочки желудка.

Однако чаще всего она встречается при нормальной и повышенной секреции (кислотности).

Функциональная недостаточность кардиального отдела желудка

Однако, помимо заболеваний желудочно-кишечного тракта, изжога может являться проявлением функциональной недостаточности кардиального отдела желудка, которая также приводит к забросу в пищевод желудочного сока и рефлюксэзофагиту. Наиболее ярким примером такой функциональной недостаточности является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы является результатом смещения через пищеводное отверстие диафрагмы в грудную полость какого-либо органа брюшной полости, чаще желудка. Встречается почти у 50 % пожилых людей, сопровождает течение язвенной болезни, хронического холецистита.

К образованию грыжи пищеводного отверстия приводит развитие с возрастом слабости мышечной и соединительной тканей диафрагмы. Вследствие этого происходит расширение отверстия, через которое пищевод проходит из грудной полости в брюшную. Помимо слабости диафрагмальной мышцы, к возникновению грыж пищеводного отверстия ведет частое повышение давления в брюшной полости, обусловленное тяжелой физической нагрузкой, кашлем, запорами, перееданием.

Синдром рефлюкс-эзофагита типичен для больных с диафрагмальной грыжей. Он проявляется спонтанными или при наклоне вперед болями у нижней трети грудины или за ней, которые отдают вверх или в спину; интенсивность варьируется у каждого пациента индивидуально. Изжога при этом заболевании имеет ряд особенностей. Прежде всего она постоянно беспокоит больного в положении лежа, но проходит, если он сядет или встанет. Отмечаются также жалобы на икоту, отрыжку воздухом.

Встречаются врожденные и приобретенные грыжи, выделяют также скользящие и параэзофагальные грыжи. При скользящей грыже кардиальный отдел желудка свободно перемещается в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы. Такой вариант не дает осложнений (ущемления).

Параэзофагальные грыжи встречаются гораздо реже, в этом случае кардиальный отдел желудка фиксирован, а в грудную полость попадают его свод или антральный отдел, иногда другие органы брюшной полости. В этом случае возможно ущемление смещенного органа, что вызывает резкую боль за грудиной, рвоту с примесью крови и симптомы кишечной непроходимости. Состояние требует экстренного хирургического вмешательства.

Гастриты

Гастрит с нормальной и повышенной секрецией обычно встречается в молодом возрасте, болеют преимущественно мужчины. Помимо изжоги, отмечаются болевой синдром (иногда боли носят язвенноподобный характер), отрыжка кислым, склонность к запорам, язык обложен обильным белым налетом.

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

При язвенной болезни желудка изжога также встречается очень часто, особенно при локализации язв в области угла и тела желудка, а также антрального отдела. Помимо изжоги больных беспокоят интенсивные боли, возникающие через 10–30 мин после еды в подложечной области. Иногда отмечается иррадиация (боль отдает) в спину, левую половину грудной клетки, за грудину, в левое подреберье. Нередко возникают отрыжка, тошнота, подчас больные сами вызывают у себя рвоту для облегчения самочувствия. При расположении язвы в антральном отделе желудка, которое чаще встречается в молодом возрасте, боли могут носить «голодный» характер, т. е. возникать через 2–3 ч после еды, а кроме изжоги иногда отмечается рвота кислым желудочным содержимым.

Хронический дуоденит

Изжога является частым симптомом и при хроническом воспалении слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (хроническом дуодените), который нередко сопровождает заболевания желудка. При дуодените кроме изжоги встречаются как жалобы на постоянную тяжесть и распирание под ложечкой, так и ночные, «голодные» боли. Отмечаются также отрыжка воздухом, тошнота, склонность к запорам. Заболевание протекает длительно, на протяжении многих лет. Кислотность желудочного сока нормальная или повышенная, пониженная кислотность может быть при сопутствующем гастрите с атрофией слизистой.

Красная волчанка

Кроме гастритов, язвенной болезни и дуоденитов, изжога может быть симптомом любых других заболеваний, если они каким-либо образом затрагивают желудочно-кишечный тракт. Нередко изжога отмечается при системных заболеваниях соединительной ткани, например при красной волчанке. Она возникает на фоне снижения аппетита, похудения, слабости, лихорадки.

Изжога у беременных

Практически всегда изжога беспокоит беременных женщин. Причина изжоги при беременности — та же функциональная недостаточность кардиального отдела желудка. Дело в том, что растущая матка приводит к повышению внутрибрюшного давления. В результате кардиальный жом — сфинктер — перестает справляться со своей функцией, и содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод.

Впервые изжога начинает беспокоить беременную примерно с 20–22-й недели, однако она возникает периодически и может быть проявлением повышенной чувствительности организма будущей матери к различным пищевым веществам. С момента ухода в декретный отпуск — 30 недель — на частую изжогу жалуются около 1/3 всех беременных, а к 38-й неделе их количество возрастает. Иногда это ощущение настолько мучительно, что женщина не задумываясь принимает любой препарат, если реклама убеждает в его эффективности. Такое безответственное поведение для будущей мамы недопустимо, поскольку с момента зачатия она отвечает и за здоровье своего ребенка.

Перед приемом любого лекарства она должна посоветоваться с лечащим врачом, потому что многие средства беременным противопоказаны.

Прием лекарственных средств

Нередко изжога появляется при приеме определенных лекарственных средств, обладающих агрессивным воздействием на слизистую оболочку желудка. Это группа нестероидных противовоспалительных препаратов — аспирин, индометацин, вольтарен, бруфен и др. При частом и длительном приеме внутрь, например аспирина, помимо изжоги возникают явления гастрита (тошнота, боли под ложечкой, рвота). Кроме того, салицилаты вызывают некоторое уменьшение содержания в крови протромбина, что может способствовать развитию кровотечения.

Алиментарная изжога

Однако не всегда изжога является симптомом заболевания. Она зачастую возникает при неправильном, несбалансированном питании как следствие вызванной таким питанием дисфункции пищеварительной системы.

Изжога очень часто беспокоит тех людей, которые привыкли питаться одними углеводами, причем рафинированными углеводами. К рафинированной углеводной пище относятся макароны, сосиски, пирожки, печенье, булочки, конфеты, варенье. Кроме того, большое значение имеет и то, с чем эти продукты сочетаются. Например, сладкое плохо сочетается с белковой и крахмалистой пищей, потому что сахар не требует переваривания в желудке, а сразу усваивается в кишечнике.

Напротив, употребление сахара с белковой или углеводной пищей ведет к брожению и задержке ее в желудке, и в результате возникают кислая отрыжка, изжога.

Режим питания

Избавиться от изжоги можно, если выработать у себя привычку к семиразовому приему пищи. Это чрезвычайно полезно со всех точек зрения. С биохимической точки зрения такая привычка оправдана тем, что на каждый прием пищи выбрасывается своя порция желчи, происходит ее обновление в желчном пузыре, а также с оптимальной периодичностью вырабатывается желудочный сок нормальной кислотности, и все его составляющие пропорционально сбалансированы.

При таком режиме питания за каждый прием употребляется небольшое количество пищи, и человек не успевает сильно проголодаться в течение последующих 2 ч, а еще уменьшается объем желудка, и для возникновения чувства насыщения требуется меньше еды. Это не позволяет полнеть, а, наоборот, избавляет от избыточной массы тела.

Человек не испытывает ощущения тяжести после еды, потому что объем выделяемого желудком пищеварительного сока позволяет переработать съеденное. Но главный эффект употребления пищи 7–8 раз в день небольшими порциями — в полном избавлении не только от изжоги, но и таких неприятных явлений, как отрыжка, горечь, металлический привкус во рту.

Кроме того, нормализуется и моторная функция кишечника — двигательная способность, дающая человеку возможность регулярно оформлять каловые массы в течение 24 ч и своевременно выводить их из организма.

Медикаментозная терапия

Медикаментозные средства, позволяющие избавиться от изжоги, обычно являются и средствами для лечения основного заболевания — гастрита, эзофагита, язвы.

Наиболее часто для этой цели используются обволакивающие и вяжущие препараты, которые способны снизить кислотность (антациды) и переваривающую (протеолитическую) активность желудочного сока. Совершенно безвредны даже для беременных женщин соли алюминия, магния и висмута, потому что они не всасываются в желудочно-кишечном тракте, оказывая свое лечебное действие только на поверхности слизистой оболочки.

Антациды

Гидроокись алюминия (Аluminii hydroxydum) — рыхлый белый порошок, практически нерастворимый в воде, способен образовывать гель; растворим при нагревании в разбавленных кислотах и растворах едких щелочей. Обладает антацидными, адсорбирующими и обволакивающими свойствами. Препарат нейтрализует соляную (хлористоводородную) кислоту с образованием алюминия хлорида и воды; рН желудочного сока постепенно повышается до 3,5–4,5 и остается на этом уровне в течение нескольких часов. При этом значении рН не только уменьшается кислотность желудочного сока, но и сильно угнетается его переваривающая (протеолитическая) активность. В щелочной среде кишечника алюминия хлорид образует нерастворимые (и невсасывающиеся) соединения алюминия (фосфаты и др.) и ионы хлора. Фосфаты алюминия выводятся с каловыми массами, а хлор всасывается и вновь идет на образование соляной кислоты в желудке.

При изжоге назначают алюминия гидроокись внутрь в виде суспензий (4 %) в воде, обычно по 1–2 ч. л. 4–6 раз в день. Ее применяют при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острых и хронических гастритах с повышенной секрецией.

В настоящее время стали более широко применять другие препараты, содержащие алюминий, в том числе комбинированные лекарственные формы — алмагель, гастал и др. При применении гидроокиси алюминия возможно развитие за пора. В сочетании с окисью магния антацидный эффект усиливается, и возможность запора уменьшается.

Окись магния (Мagnesii oxydum), или жженая магнезия, представляет собой мелкий легкий белый порошок. Он практически нерастворим в воде, но растворим в разведенной хлористоводородной (соляной) кислоте. Окись магния является одним из наиболее распространенных препаратов, применяемых для снижения повышенной кислотности желудочного сока. Помимо лечения изжоги, его используют при гастритах с повышенной секрецией, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

При введении в желудок жженая магнезия не всасывается. Она связывает соляную кислоту желудочного содержимого и нейтрализует последнюю с образованием магния хлорида. Выделения углекислоты не происходит, поэтому антацидное действие магния окиси не сопровождается вторичным повышением секреции. Переходя в кишечник, магния хлорид оказывает послабляющее действие.

Назначают внутрь по 0,25–1 г при повышенной кислотности желудочного сока, а в качестве легкого слабительного — по 3–5 г на прием. Обычно антацидные препараты принимают за 30 мин до еды. Однако следует учитывать, что при приеме натощак антацидный эффект непродолжителен (около 30 мин). Его можно значительно усилить и продлить до 3–4 ч при приеме антацидов после еды. Для наибольшего антацидного эффекта целесообразно принимать их через 1 ч и через 3 ч после еды. Перед употреблением таблетки необходимо тщательно измельчить.

Комбинированным препаратом, содержащим и гидроокись алюминия, и окись магния, является алмагель. Каждые 5 мл этого препарата содержат 4,75 мл приготовленного специальным образам геля алюминия гидроокиси и 0,1 г магния окиси с добавлением D-сорбита. Это густая жидкость белого цвета, сладкого, слегка вяжущего вкуса.

Препарат превосходно снимает изжогу, его используют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, острых и хронических гастритах с повышенной секрецией, эзофагите и других желудочно-кишечных заболеваниях, при которых показано уменьшение кислотности и переваривающей (протеолитической) активности желудочного сока.

Эффективность алмагеля связана с антацидными, адсорбирующими, обволакивающими свойствами его компонентов (см. выше). Наличие D-сорбита способствует усилению желчеотделения и послабляющему действию. Лекарственная форма (гель) создает условия для равномерного распределения по слизистой оболочке желудка и более продолжительного действия.

Алмагель-А содержит дополнительно на каждые 5 мл геля 0,1 г анестезина. Применяют в том случае, если помимо изжоги больного беспокоят тошнота, рвота, болевой синдром.

Алмагель и алмагель-А назначают внутрь: взрослым по 1–2 мерные (чайные) ложки 4 раза в день (утром, днем и вечером за 30 мин до еды и на ночь перед сном); детям до 10 лет — 1/3 дозы взрослого, 10–15 лет — 0,5 дозы взрослого. Во избежание разбавления препарата не следует принимать жидкость в течение первых 30 мин после его приема. Для улучшения распределения препарата на слизистой оболочке желудка рекомендуется после приема алмагеля прилечь и через каждые 1–2 мин несколько раз перевернуться с боку на бок. Курс лечения — обычно 3–4 недели.

Алмагель хорошо переносится. В редких отдельных случаях возможны запоры, быстро проходящие при уменьшении дозировки. Большие дозы могут вызвать состояние легкой сонливости. При длительном применении препарата следует принимать пищу, богатую фосфором, чтобы компенсировать его потери с выводимым фосфатом алюминия.

Этого недостатка лишен фосфалюгель, содержащий фосфат алюминия (около 23 % фосфата алюминия безводного). В состав препарата входят гель алюминия, пектин и агар-агар.

Препарат также хорошо снимает изжогу и обладает обволакивающим действием, а также антацидной активностью, способствующими защите слизистой оболочки пищевода и желудка. Применяют при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрите, диспепсии, пищевых интоксикациях. Фосфалюгель выпускается в расфасованном виде в пластмассовых пакетиках по 16 г. Его принимают внутрь в неразбавленном виде, запивая небольшим количеством воды или разбавляя в 0,5 стакана воды (можно с добавлением сахара). Дозировка: по 1–2 пакета 2–3 раза в день за 30 мин до еды.

Комбинированным препаратом является также гастал (Gastal). Это таблетки, содержащие 0,45 г алюминия гидроокиси в сочетании с магния карбонатом и магния окисью (0,3 г). Сочетание действующих веществ обеспечивает высокий антацидный эффект и уменьшает возможность запора. Принимают по 1–2 таблетки 4–6 раз в день (через 1 ч после еды). Таблетки следует проглатывать не разжевывая.

Препараты висмута

Препараты висмута широко используют при снятии изжоги. Висмута нитрат основной (Вismuthi subnitras) — это смесь BiNO ₃(ОH), ВiОNО и ВiOOН, представляет собой белый аморфный или мелкокристаллический порошок. Практически нерастворим в воде и спирте, легко растворим в соляной кислоте. Он оказывает местное вяжущее и противовоспалительное действие. Внутрь принимают в качестве вяжущего и антацидного средства при желудочно-кишечных заболеваниях (язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, энтеритах, колитах).

Взрослым назначают препарат по 0,25–0,5 г, детям — по 0,1–0,3–0,5 г на прием 3–4 раза в день (за 15–30 мин до еды). Висмута нитрат основной является одним из основных компонентов комбинированных антацидных препаратов. Он входит в состав таблеток викалин, викаир и других, широко применяемых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Можно использовать его наружно при воспалительных заболеваниях кожи (в виде мази, присыпок).

Викалин — таблетки, содержащие висмута нитрат, — противокислотное, умеренно слабительное действие. Викаир (ротер) применяют так же, как и викалин: 1–2 таблетки после еды с 0,5 стакана теплой воды 3 раза в день, курс лечения — 1–3 месяца.

Природный препарат белой глины — каолин — представляет собой силикат алюминия с небольшой примесью силикатов кальция и магния. Белый порошок, который в больших количествах воды замешивается в пластическую массу. Он обладает обволакивающим и адсорбирующим действием.

Помимо изжоги каолин назначают наружно при кожных заболеваниях в виде паст, присыпок, мазей. Внутрь его принимают взрослые по 20–100 г, дети по 5–10 г при различных желудочно-кишечных заболеваниях (колитах, энтеритах и т. д.) и при интоксикациях.

На особом месте находится натрия гидрокарбонат (пищевая сода). Раньше он применялся очень широко (как и другие щелочи) в качестве антацидного средства при повышенной кислотности желудочного сока, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. При приеме внутрь препарат быстро нейтрализует соляную кислоту желудочного сока и оказывает выраженный антацидный эффект. Однако при нейтрализации соляной кислоты гидрокарбонатом натрия выделяется углекислота, которая оказывает возбуждающее действие на рецепторы слизистой оболочки желудка, усиливает выделение гастрина и может вызвать вторичное усиление секреции. Кроме того, при применении больших доз избыток антацида может всасываться в кровь и вызывать нарушения кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в настоящее время, когда есть другие эффективные и безвредные препараты, свой выбор следует останавливать на них.

Лечение рефлюкс-эзофагита при грыжах пищеводного отверстия диафрагмы должно быть комплексным, причем ведущая роль в нем отводится диетотерапии (сливки, ряженка, взбитый яичный белок, прием перед едой растительных масел, в том числе облепихового или масла шиповника). Назначают обволакивающие и вяжущие средства (препараты висмута, алмагель). При болях — папаверин, платифиллин, атропин.