Сексология в письмах (Опыт психотерапии по интернету в сексологии)

Дано мне тело – что мне делать с ним?

Осип Мандельштам

(VI1а) Здравствуйте, уважаемый Михаил Меерович! Меня зовут Арнольд, мне 24 года, я – Ж/М–ТС или, говоря иначе, FtM из Татарстана. Скажите, пожалуйста, можно ли у Вас получить разрешение на смену пола? Питерский психиатр Исаев утверждает, что такое разрешение может выдать лишь КОМИССИЯ в составе не менее 4 врачей (сексолог, психиатр, эндокринолог, психолог), которая собирается один раз в месяц. А все остальное не имеет юридической силы. Насколько точна данная информация? Будет ли разрешение, выданное Вами, действительно для ЗАГСа и хирургов вне Челябинска?

С уважением, Арнольд.

(Примечание для читателей книги, не знакомых с проблемой транссексуальности. Буквенное сочетание Ж/М–ТС или FtM означает, что речь идёт о биологической женщине, трансформирующейся в мужчину. М/Ж–ТС (MtF) – биологический мужчина, который с помощью приёма женских половых гормонов и хирургического вмешательства трансформируется в женщину).

(VI1б) Дорогой Арнольд!

Доктор Исаев выдаёт желаемое за действительное: если в Петербурге подобные комиссии есть, то в целом по России они не функционируют. Марина Малеина, профессор Московской государственной юридической академии, провела исследование законодательства по смене пола. Она пишет: «на уровне российского закона отсутствуют правила об основаниях, порядке проведения операций по смене пола и правовом положении лиц, подвергшихся операции. Министерство здравоохранения РФ утвердило клиническое руководство "Модели диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств" от 6 августа 1999 года N 311, в котором определило критерии диагноза транссексуализма, условия лечения, принципы терапии, что, конечно, недостаточно для правового статуса транссексуала. В отдельных медицинских учреждениях (центрах) разрабатываются собственные правила, которые: 1) прежде всего обеспечивают интересы этих учреждений, а не пациентов; 2) касаются подготовки и производства операции, но не затрагивают права после операции; 3) не являются правовыми актами, следовательно, не используются в других учреждениях. Подобное положение - правовой вакуум - должно быть устранено путем закрепления в законе специальных норм».

В Приказе Министра N 311 говорится:

«Решение о целесообразности изменения пола пациенту принимается специальной медицинской комиссией, состоящей из трех врачей-специалистов. Комиссия заседает 1 раз в месяц. Комиссия выносит одно из следующих решений:

- изменить гражданский пол;

- отказать в смене гражданского пола;

- отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте; - провести хирургическую коррекцию пола».

«Комплекс медико-социальных мероприятий (при лечении транссексуализма. - М. Б.) включает три основных этапа:

1. Подготовительный:

Динамическое наблюдение психиатра в течение 2-х и более лет, психиатрическое, психологическое, соматическое, инструментальное обследование, установление и подтверждение диагноза ТС, необходимые психокоррекционные мероприятия.

2. Половой переориентации:

Включает заместительную терапию половыми гормонами, пластическую хирургию, перемену гражданского пола (медико-юридический акт, позволяющий лицу исполнять в обществе желаемую половую роль)».

«Показания для перемены пола:

- невозможность психосоциальной адаптации пациента при сохранении пола врожденного;

- высокая суицидоопасность;

- отсутствие эндогенного психического заболевания (т. е. шизофрении. - М. Б.);

- отсутствие гомосексуализма как ведущего мотива для перемены пола;

- формирование противоположного полового самосознания с 5-7 лет;

- окончание полового развития;

- достаточная социальная зрелость».

Разумеется, всё указанное в Приказе должно бы быть реализовано. Правда, в нём должен быть указан точный состав комиссии и, главное, оговорено право в каждом конкретном случае рационально выбирать объём оперативного вмешательства. Скажем, овариоэктомия (удаление яичников) вовсе не необходимый элемент лечения. Между тем, она приводит к развитию тяжелейших вегетативных нарушений у большинства оперированных. Грустный парадокс – транссексуалы, добившиеся ценой невероятных усилий смены пола, всю оставшуюся жизнь страдают от одного из самых женских недугов – климактерических приливов, иногда доводящих пациентов до инвалидности.

Пока что, Приказ Министра остаётся лишь пустой формальностью. Это касается и сроков наблюдения у психиатра или сексолога, и заседаний комиссии, и их многопрофильного состава – всё игнорируется. Юридическое бесправие мешает транссексуалам адаптироваться в профессиональной среде, вступить в брак, затрудняет их жизнь в обществе. Поэтому необходима организованная борьба за свои права самих пациентов. Чтобы победить, они должны чётко ориентироваться в сущности проблем транссексуальности, в индивидуальных особенностях нарушений половой идентификации и т. д. Всё это вынудило меня дать максимально полный анализ нынешнего положения дел с точки зрения сексолога. Думаю, что эта работа будет интересна и полезна не только Вам, но и Вашим собратьям–транссексуалам обоего пола.

Что же касается существа Вашего вопроса, то при нынешнем положении дел после беседы со мной и психологического тестирования транссексуал получает справку о том, что он не страдает психическим заболеванием, нуждаётся в гормональном и хирургическом лечении, причём указывается рациональный объём операции. После операции (например, удаления грудных желёз и матки) пациент получает справку о необходимости смены документов (за получение которых он платит не какие-то сумасшедшие деньги, а по прейскуранту в пределах стоимости подобной услуги, оказываемой всем гражданам).

С уважением. Михаил Бейлькин.

Комментарии к Приказу N 311.

I. Психологические и биологические корни транссексуальности.

Прежде чем обсуждать меры по организации лечения транссексуальности, перечисленные в Приказе, обратим внимание на явное противоречие в его тексте. В перечне основных симптомов транссексуальности упоминается «гомосексуальная ориентация» пациентов. В то же время, наличие «гомосексуализма» рассматривается как противопоказание к смене пола. Это противоречие, разумеется, объясняется не недостаточной компетенцией составителей Приказа, а парадоксами, свойственными самой транссексуальности. Их обсуждение поможет решить неясный до сих пор вопрос о природе нарушений половой идентификации, а это, в свою очередь, прольёт свет на выбор наиболее эффективного лечения транссексуалов. Как же соотносятся друг с другом транс- и гомосексуальность? Нет ли в основе водораздела между гомо- и транссексуальностью невротической подоплёки? Несовместимы ли они, как это представляется на первый взгляд, или между ними есть нерасторжимая связь, составляющая самую суть транссексуальности?

Демонстративная гомофобия почти неотъемлемая черта транссексуалов. При этом она настолько комична и гипертрофированна, что привлекает особое внимание сексолога. Представьте себе разменявшего третий десяток транссексуала М/Ж ТС (MtF), намного превосходящего своими габаритами и утрированной женственностью Калягина в фильме «Здравствуйте, я ваша тётя!». Однажды, задолго до лечения, пациент отправился на "плешку" к геям, чтобы попробовать вступить в связь с мужчиной. К нему подошёл парень и приобнял за плечи. Реакция пациента была мгновенной и абсолютно неожиданной для его ухажёра. «Что вы, мужчина?!!!» – негодующе воскликнул он, отпрянув от парня. В своём рассказе об этом происшествии «пострадавший» повторил театральный жест с воздетыми руками, которым он как бы открещивался от «маньяка». И этот жест, и широко раскрытые глаза, как бы полные ужаса и возмущения, и чересчур эмоциональный возглас – всё было гротескно и комично. Да, разумеется, он готов вступить в половую связь с мужчиной, но только не с геем («Боже сохрани!!!»). Он, разумеется, отдастся "настоящему" мужчине как женщина, хотя и не имеющая влагалища. Эстрадный комик, пародирующий прекрасный пол, имел бы у публики бешеный успех, выступив с подобным номером. Кстати, в ходе гормонального лечения пациент в своей женской ипостаси стал куда естественнее и гармоничнее, чем прежде. Миловидное лицо вполне гармонировало с её массивной комплекцией. Вот только повторно отторгшееся искусственное влагалище да крайняя волосатость – гипертрихоз в области груди и живота, мохнатые конечности – всё это мешало достичь полного счастья. Тем не менее, половая связь всё-таки осуществилась. Пациентка настойчиво уверяла меня, что её избранник – настоящий мужчина, а не какой-нибудь извращенец. При этом явная нестандартность половой близости нисколько не смущали её. Красноречивая "слепота"!

Как и банальная гомофобия, ненависть транссексуалов к геям имеет очевидную невротическую природу, но между ними есть и отличие. Согласно данным опроса "Левада-Центр", 74% россиян убеждены, что геи и лесбиянки - это "морально распущенные или психически неполноценные личности". Лишь 15% признают за ними сексуальную ориентацию, имеющую равное с обычной право на существование. В основе гомофобии лежит неприятие всего "иного", но чаще всего её вызывает страх перед собственной тщательно скрываемой "мужской неполноценностью". Недаром гомофобы могут группой изнасиловать подлинного или мнимого гея, обзывая его "шлюхой", избивая и всячески унижая его. По отдельности же они нередко вступают в интимную связь с мужчиной в пассивной роли. Транссексуалы, казалось бы, чураются геев также яростно, как и обычные гомофобы, не замечая при этом, что их любовная связь ничем не отличается от однополой, по крайней мере, до их хирургической трансформации. При этом между геями и транссексуалами могут возникнуть и вовсе неожиданные отношения. Напомню историю Саши, Ж/М–ТС (FtM), рассказанную в «Гордиевом узле». «Все, не задумываясь, принимают стройного длинноногого красавца с серьёзным лицом и огромными серыми глазами за юношу. К Саше льнут девчонки и мужчины-геи. Саша носит мужскую одежду и настаивает на смене пола. Собственные нормально развитые женские грудные железы он (она) считает косметическим дефектом и настаивает на их ампутации. У Саши есть кое-какой половой опыт. С несколькими из подруг, которые ей нравились, у неё были любовные связи, причём, лаская друг дружку, обе испытывали чувство оргазма. Примечательно, что подруги бросили ради Саши своих мальчиков. Никого из них не оттолкнуло, что они вступали в гомосексуальную связь. Но полного счастья это не приносит: несмотря на то, что ласки грудных желёз, сосков, половых органов и других эрогенных зон приводят к оргазму, Саша одновременно испытывает и чувство дискомфорта. В частности, она стыдится, по крайней мере, поначалу, обнажаться перед новой подругой, поскольку та увидит её женскую грудь».

Саша ненавидит геев и лесбиянок лютой ненавистью, невротически упуская из виду, что все его (её) любовные связи носят именно гомосексуальный характер. И вот как-то случилась история, которая глубоко оскорбила и ожесточила Сашу. Подвела привычка добиваться превосходства в самых "мужских" пристрастиях и поступках, в том числе и в выпивке. Однажды на вечеринке опьянение привело Сашу в беспомощное состояние. Этим воспользовался один из её участников. Будучи геем, он "положил глаз" на "прекрасного принца" и, заметив его опьянение, уволок Сашу в тёмную комнату, где и осуществил половую близость. «Так ему и надо! Он теперь стал педерастом!» – так наивно горячилась Саша, рассказывая мне обо всём. Моя версия случившегося примерила её с обидчиком. «Саша, – сказал я. – Вы ведь не будете отрицать, что он вступил с Вами в половую связь как с юношей. До самого последнего момента он принимал Вас за гея. Когда, раздев Вас, он не обнаружил у Вас члена, он, тем не менее, не устоял перед Вашей юношеской красотой и пренебрёг Вашей женской анатомической природой». Ярость из глаз Саши мгновенно исчезла. "Подлый пидор" был прощён.

Утрированная гомофобия транссексуалов, конечно же, является интернализованной, то есть она с самых ранних лет усваивается тем, кто в иных условиях должен бы идентифицировать себя как гомосексуал. Об этом свидетельствуют наблюдения за пациентами, чьи нарушения половой идентификации наблюдались с раннего детства. В «Стандартах оказания медицинской помощи», на которой строится лечение транссексуализма на Западе, перечисляются главные признаки такого расстройства у детей. «Девочки проявляют постоянный и интенсивный дистресс из-за того, что они – девочки. Пациентка испытывает желание стать мальчиком или настаивает на том, что она – мальчик. Ей свойствен хотя бы один из следующих проявлений нарушения половой идентичности:

– отвращение к ношению женской одежды и настоятельная потребность носить мужскую;

– отвержение собственных женских анатомических структур с утверждением, что у неё есть или вырастет пенис;

– отказ мочиться сидя (по-женски);

– нежелание, чтобы у неё росла грудь и начинались месячные».

Напоминаю, что речь, идёт о девочках, не достигших пубертата.

Для мальчиков характерны похожие чувства и формы поведения. «Мальчик испытывает постоянный и интенсивный дистресс из-за того, что он – мальчик. Он хочет стать девочкой или, что бывает реже, настаивает на том, что он – девочка. Мальчику свойственны:

– увлечённость типично женскими видами деятельности, что проявляется в склонности к переодеванию или подражанию женским нарядам, в настойчивом желании участвовать в играх и развлечениях девочек, отвержение мальчишеских игрушек, игр и видов активности;

– постоянный отказ от мужских анатомических структур, свидетельством чему являются утверждения:

– он вырастет и станет женщиной;

– его пенис и яички отвратительны и они исчезнут;

– было бы лучше не иметь пениса и яичек».

Казалось бы, что дети с подобными желаниями и формами поведения неминуемо вырастут транссексуалами. На деле же, у большинства из них желание изменить пол с возрастом пропадает без лечения. Но при этом подавляющее большинство из них вырастает гомосексуалами. Лишь у сравнительно немногих биологических мужчин и женщин отказ от собственного пола и требование его смены становятся всё интенсивнее.

В России точная частота транссексуализма не установлена. В Германии 2,1 транссексуалов приходится на 100000 совершеннолетних граждан, причём соотношение полов – мужчин, становящихся женщинами, по отношению к женщинам, становящихся мужчинами, – 2,3:1. В Голландии 1 М/Ж ТС (MtF) приходится на 37000 мужчин и 1 Ж/М ТС (FtM) на 107000 женщин. Речь, таким образом, идёт о достаточно редком феномене. Вспомним, к примеру, что "ядерная" гомосексуальность наблюдается у 4% населения, причём в больших городах она достигает 9% среди мужчин и 3% среди женщин.

О родстве "ядерной" гомосексуальности и транссексуальности свидетельствует одинаковое соотношение мужчин и женщин среди гомо- и транссексуалов; множество сходных черт поведения; практическое совпадение признаков гомо- и транссексуальности, полученных в экспериментах на животных. Любопытный факт: суки, получавшие в критический период половой дифференциации их мозга андрогены, становясь взрослыми, мочатся "по-кобелиному", поднимая заднюю ногу (эксперименты Мартина и Валле). Самцы собак, развивавшиеся в условиях дефицита зародышевых мужских половых гормонов, мочатся "по-сучьи", приседая на задние лапы (Нойманн и Стейнбек). У тех и других половое возбуждение возникает в присутствии особи одного с ними пола.

В полной мере на природу транссексуальности проливает свет история с её экспериментальной моделью, полученной на человеке. Она известна всем, кто интересуется проблемой гомо- и транссексуальности. Речь идёт об одном из братьев-близнецов, который в возрасте восьми месяцев из-за крайне неудачного хирургического лечения фимоза (чересчур узкого отверстия крайней плоти) лишился большей части полового члена. Родители обратились за советом к специалистам, а те рекомендовали им избавить ребёнка от мужских гениталий окончательно, с тем, чтобы вырастить его девочкой. Всё это и было неукоснительно выполнено, поскольку в качестве авторитетного консультанта пригласили Джона Мани. Он же руководствовался своей концепцией, согласно которой смена пола может быть осуществлена у детей на первом году жизни без каких-либо трудностей; требуется лишь психологическая подготовка родителей. Кстати в эту концепцию до сих пор верят психологи, как западные, так и наши.

Случай превращения Джона в Джоан в течение долгих лет приводился как хрестоматийный пример «профессионально обоснованного» выбора лечебной тактики и как доказательство того, что половая идентичность определяется исключительно воспитанием. К конфузу сторонников подобных воззрений, нашлись скептики, разыскавшие "хрестоматийную пациентку". Проверка установила ошибочность публикаций. "Девочка", вопреки полученному воспитанию, чувствовала себя мальчиком и носила мужскую одежду. Поскольку она мочилась стоя, "урода" изгнали из женского туалета. Не стоит перечислять все невзгоды и обиды, доставляемые Джоан её женским полом. Так продолжалось до 14 лет, пока родители не покаялись в своём самоуправстве. Вновь нашедший себя Джон стал готовиться к операции по восстановлению природного пола. В 25 лет ему удалили грудные железы, выращенные с помощью женских половых гормонов, и сделали фаллопластику (операцию по созданию искусственного полового члена). Разумеется, молодой человек получал андрогены (ведь его кастрировали на первом году жизни) и формировал своё тело по мужскому типу физическими упражнениями. В том же 25-летнем возрасте Джон женился и усыновил детей жены.

Таков этот весьма показательный "эксперимент" (речь, повторяю, идёт об экспериментальной модели транссексуальности). Его результаты неопровержимо свидетельствуют о функционировании нервных центров, формирующихся у зародыша в ходе половой дифференциации его мозга и определяющих в дальнейшем как сексуальную ориентацию, так и половую идентификацию индивида. Находятся они в той области головного мозга, которая называется гипоталамусом. Характер этих важнейших свойств личности закладывается в утробе матери во втором триместре её беременности. Болезни матери (порой даже обычный грипп), приём ею гормональных и психоактивных препаратов, стрессы, перенесенные в этом периоде беременности, приводят к выбросу в кровь катехоламинов, гормонов надпочечников и других веществ, которые подавляют функцию яичек зародыша. В основе этого явления лежит биологическая закономерность, свойственная как животным, так и человеку. Когда речь идёт об угрозе для здоровья и жизни, функция гипоталамуса и гонадотропная активность гипофиза переключается на функцию защиты биологической особи. При этом центры головного мозга зародыша, определяющие в дальнейшем его сексуальную ориентацию и половую идентификацию, получая мало андрогенов, развиваются по гомосексуальному типу. Обсуждать роль "генов гомосексуальности", повышающих порог чувствительности рецепторов нейронов к андрогенам, и о формировании женской гомосексуальности здесь не место. Я предлагаю прочитать об этом в моей книге «Гордиев узел сексологии». Здесь же важнее другое.

Вопреки полученному воспитанию и приёму женских половых гормонов, Джон сохранял влечение к женщинам (что казалось окружающим гомосексуальностью) и настаивал на том, что он – мужчина (что расценивалось как транссексуализм). Это объясняется тем, что во внутриутробном периоде яички обеспечивали нормальный уровень андрогенов, нужный для процессов дефеминизации и маскулинизации его мозга.

Если так, то почему же при нарушенном уровне мужских половых гормонов, избыточном для биологических женщин и недостаточном для мужчин, в одних случаях развивается транссексуализм, а в других формируется гомосексуальность без малейшего стремления к смене пола?

Этому феномену можно дать следующее объяснение. Рано почувствовав своё выпадение из рамок интересов и поведения, предписываемых ему его полом, ребёнок вначале считает, что он стал жертвой ошибочного определения его половой принадлежности. В дальнейшем же, отрекаясь от всеми осуждаемого сексуального меньшинства, индивид становится яростным гомофобом, подчёркивая тем самым, что он (или она) в гораздо большей мере руководствуется желанием получить статус представителя противоположного пола, чем одержим жаждой сексуальной близости с лицами, принадлежащему к его биологическому полу.

Не следует думать, что гомофобное воспитание сводится только к окарикатуриванию и пристрастному "разоблачению" геев и лесбиянок, не имеющему ничего общего ни с теорией, ни с практикой сексологии, психологии и социологии. В качестве примера приведу косноязычные "перлы" Дили Еникеевой: «Что бы ни говорили сами гомосексуалы о том, что каждый человек имеет право на свободу сексуального поведения, как психиатр, не могу с этим согласиться. <…> Сам по себе гомосексуальный половой акт – отвратительное и противоестественное явление. Анус (заднепроходное отверстие) дан природой отнюдь не для удовлетворения своих низменных влечений. Поэтому психиатры рассматривают гомосексуальное влечение как патологию, а не как вариант нормы, как пытаются доказать сами гомосексуалы». Это, так сказать, "тяжёлая артиллерия", бьющая в упор по душам бедных детей и подростков. Но чтобы заполучить интернализованную гомофобию, можно обойтись и без малограмотных болезнетворных опусов медиков-гомофобов. Для ребёнка вполне достаточно выслушивать на каждом шагу уничижительные замечания в адрес "мальчиков, похожих на девчонок", и "девочек, ведущих себя как хулиганы-мальчишки", замечать косые взгляды в свою сторону и т. д. Всего этого с избытком хватает, чтобы приобрести страх перед гомосексуальностью и желание отмежеваться от "этих изгоев", "всеми презираемых" представителей сексуальных меньшинств. Со временем усвоенная (интернализованная) гомофобия продолжает усугубляться лживыми измышления окружающих в адрес геев, «наездами» церковников, обидными анекдотами в адрес "педерастов" и т. д.

Словом, "из огня да в полымя! " – бедный ребёнок вырастает не геем, а транссексуалом. А ведь транссексуалам живётся куда хуже, чем геям и лесбиянкам. Они кончают жизнь самоубийством намного чаще, чем гомосексуалы. По клиническим материалам одного из ведущих знатоков транссексуальности Фридеманна Пфаффлина, «54,8% из МЖ–ТС (MtF) и 46,5% из ЖМ–ТС (FtM) предпринимали одну или несколько суицидальных попыток перед лечением или в его процессе. Депрессии было подвержено 45,4% из МЖ– и 14% из ЖМ–ТС. Злоупотребление алкоголем, медикаментами и наркотиками имели место у 35,6% из МЖ– и 21% из ЖМ–ТС. 16,7% из транссексуалов предпринимали попытки нанести себе телесные повреждения».

На формирование транссексуальности оказывают влияние не только биологические факторы и невротический страх перед гомосексуальностью (гомофобия). Существенны и другие психологические моменты. Так Пфаффлин пишет: «Согласно психоаналитическим объяснительным моделям, существенную роль в транссексуальном развитии играет глубокое нарушение взаимодействия мать–дитя в первые годы жизни. В рамках психоаналитической теории развития противоположная половая идентификация может пониматься как проективная идентификация с родителем противоположного пола, который воспринимался или представлялся в фантазиях более властным; подобная идентификация может служить для защиты от вызываемого родителем страха. Родитель того же пола воспринимается как более слабый, поэтому положительная идентификация с ним не происходит».

Подобные факты известны всем, кто лечит транссексуалов. Могу, например, привести любопытный пример взаимоотношений моего пациента (пациентки) Жени, Ж/М ТС (FtM), с его (её) родителями. «Отца я ненавидел. У меня была кошка. Как же я любил её, а она меня! Когда родители на меня орали, она мстила им – пробиралась в их комнату и мочилась там. Часто мочилась в ботинок отца, что меня безумно веселило. Однажды в Новогоднюю ночь я спал, а отец выбросил её с балкона. Как же такое возможно?! Я ненавижу его за этот поступок. Представляете, я проснулся, стал искать свою кошку. Ходил, искал до самого вечера. Потом мы пошли в гости. Я места себе не нахожу. Пошли домой. Мама говорит: «Почему ты такая грустная?» Я отвечаю: «Васю не могу найти». А она мне: «Её папа выбросил с балкона». Так сказать своему ребёнку! До сих пор чувствую боль внутри; нет у меня для отца оправдания!»

Такое отношение к родителям вполне могло бы стать причиной психогенного нарушения половой идентичности. Но у Жени, как и у всех транссексуалов, психогенные факторы наслоились на биологическую основу (последствия нестандартного процесса половой дифференциации головного мозга).

Внешне мой пациент выглядит как удивительно гармоничный грациозный юноша с мужской походкой и мужскими жестами; у него прекрасно развита мускулатура. Женю (как и Сашу) принимают за юношу все окружающие, мужчины и женщины. А те, кто хорошо осведомлён о его анатомическом женском поле, забывают об этом в присутствии Жени. Слишком уж далеки от женских его внешность, манера держаться и говорить. С детства он дружил только с мальчиками, гонял с ними футбол, впутывался во всевозможные мальчишеские авантюры. «Я любил драться, гордился тем, что запросто бил парней». Кстати, с годами Женя стал драться и с отцом. С половым созреванием пришло влечение к женщинам, вначале романтическое, а затем наладилась и настоящая любовная связь. Подруга Жени, по-видимому, бисексуальна. Это мучило моего пациента. «Я не лесбиянка!» – настойчиво утверждает Женя. Кстати, в отрочестве он дружил с одним подростком по типу «водой не разольёшь». «Он по дружбе уговорил меня пойти с ним на половой контакт. Мне это абсолютно не понравилось!» – признаётся Женя. Ненависть к собственному полу и отсутствие перспектив обзавестись дружной и верной семьёй вызвали развитие депрессии; было несколько попыток самоубийства. Зато, когда осуществилась, наконец, связь с любимой девушкой, они вдвоём испытывали серию ярких оргазмов в ходе каждой близости. Клитор Жени оказался более привлекательным для подруги, чем половой член кого-то из представителей мужского пола. Не думаю, что этот факт свидетельствует в пользу гетеросексуальности любовной связи. Терпимость подруги к лесбиянкам вызывает у Жени ярость, но их связь, конечно, является однополой и продолжается довольно долго. Именно она, эта связь, больше, чем что-либо иное, приучила Женю ценить собственный клитор и не желать избавиться от него хирургическим путём. «Ребята говорят об удалении матки. Если честно, я в этом ничего не понимаю. Меня напрягают мои "сиськи" и то, что "писюн" маленький, но я верю, что он вырастет. Были же случаи, когда он вырастал до 7 сантиметров! Пусть это случалось редко, но я надеюсь!». Начало гормональной терапии и вовсе привело Женю в восторг, о чем свидетельствует следующее письмо ко мне: «Поделюсь своей радостью. 15 июня сделана инъекция омнадрена. Уже есть результаты, причём что-то меня радует, а что-то не очень. Повысилось сексуальное желание, настолько, что я даже не знаю, как с ним справиться. Что-то уж слишком! В Интернете советуют заваривать и пить мяту. Голос немного изменился, на тон пониже стал. Прибавилось уверенности в себе. Мышцы стали твёрже. Даже мой маленький "друг" увеличился в размере, тоже чуть больше стал. Но есть и спорные приобретения. Когда сержусь, или кто-то на меня начинает давить, выводить из себя, нет прежнего стремления найти общий язык и наладить контакт. В такие моменты я начинаю чувствовать нарастающую агрессию, хочется быть "победителем в схватке". Парни считают меня своим ровесником-юношей; они соперничают со мной. Это, конечно, может показаться бредом, но я не знаю как мне вести себя в подобных ситуациях. А так в целом, всё отлично, жду следующего укола».

Итак, подытожим сказанное. В основе транссексуальности, как и «ядерной» гомосексуальности, лежат общие биологические причины, а разница между ними обусловлена психогенными факторами. Транссексуальность вызвана отнюдь не более выраженным отклонением от стандартного хода половой дифференциации головного мозга, чем то, что обычно приводит к формированию гомосексуальности. Нарушения половой идентификации могут носить очень мягкий характер: трансвестизм (стремление переодеваться в женскую одежду) у многих мужчин не сопровождается ни гомосексуальностью, ни, тем более, транссексуализмом. Для того чтобы гомосексуал в своём развитии пошёл по пути транссексуальности, он должен с раннего детства испытывать невротический страх перед однополым влечением. Порой интернализованная гомофобия менее выражена, и тогда мы наблюдаем у транссексуалов би- и гомосексуальную ориентацию. В этом ракурсе становится более понятной зубодробительная фраза, вычитанная мною в Интернете: «Транссексуал гетеросексуален относительно своей гендерной идентичности, но не абсолютно гетеросексуален относительно своего анатомического пола». Точнее было бы сказать, что транссексуалы абсолютно гомосексуальны относительно своего анатомического пола, но этот факт вытесняется из их сознания. В психологии транссексуалов важную роль играет интернализованная гомофобия, служащая для них способом психологической защиты. Чем менее выражена интернализованная гомофобия у пациента, тем больше у врача шансов примирить транссексуала с его анатомической половой принадлежностью психотерапевтически. Это вполне удаётся более чем с третью транссексуалов, ранее настаивавших на операции. Если психотерапия даёт неполный эффект, то, борясь с гендерной дисфорией, порождающей депрессию и высокую суицидоопасность, надо стремиться сократить объём хирургических преобразований (ограничась, к примеру, удалением грудных желёз и матки). Индивидуально дозированная хирургическая активность позволяет оказать помощь транссексуалам, не инвалидизируя их и не лишая возможности испытывать оргазм. Иными словами, леча транссексуалов, надо свести к минимуму то, что позволило венскому психоаналитику Шпрингеру назвать хирургическое лечение транссексуальности "вкладом в синдром Франкенштейна". После оперативного вмешательства пациент получает документы, связанные с переменой пола.

II. Эффективность лечения транссексуальности.

По данным Пфаффлина, в настоящее время «в косметическом и функциональном аспектах результаты хирургии у МЖ–ТС/женщин были удовлетворительными или хорошими лишь в 56% случаев, в 44% они были неудовлетворительными. У ЖМ–ТС/мужчин оценка косметических результатов редукции молочных желёз оказалась только в 48,6% удовлетворительной или хорошей, в 51,4% - неудовлетворительной. По поводу фаллопластики половина из тех пациентов, которые ей подверглись, не захотели, чтобы результат операции оценивался или фотографировался.

В среднем три четверти обследованных пациентов утверждали, что переживают оргазм во время коитуса или мастурбации, но установить точно статистическую зависимость между глубиной вмешательства и качеством результатов оказалось невозможно. ЖМ–ТС/мужчины, которые отказались от фаллопластики, испытывали оргазм во время коитуса с партнёршами как с применением технических средств, так и без них.

Есть пациенты, которые не удовлетворены лечением, несмотря на «объективно» хороший результат операции, и, наоборот, есть те, кто доволен, несмотря на «объективно» плохой результат операции».

Чтобы объяснить недоумение Пфаффлина по этому поводу, надо учесть особенности западной системы организации помощи пациентам с нарушениями половой идентификации и транссексуализмом. На первый взгляд эта система кажется идеальной, но у неё есть свои слабые места. Фридеманн Пфаффлин пишет: «Хотя психиатрии в большинстве случаев и не удаётся добиться удовлетворительных результатов в лечении транссексуалов, а пациентов направляют на лечение к другим специалистам – к хирургам, урологам, эндокринологам и гинекологам, транссексуализм квалифицируется как психиатрическое заболевание». Уточним, что речь идёт о психиатрах "психоаналитического разлива". Именно они направляют и контролируют работу "профессионалов в области психического здоровья". Так называют психологов и социальных работников, прошедших специальное обучение и ставших обладателями соответствующих дипломов и лицензий. Это даёт им право работать с детьми и взрослыми, у которых имеется то или иное нарушение половой идентификации. В их обязанности входят: диагностическая оценка нарушений половой идентификации, многолетнее наблюдение и шефство за пациентами, их "просвещение" и консультирование в плане клиники и лечения, направление их на консультацию к психиатру, поддержка в реализации "опыта реальной жизни". Психиатры получают регулярные отчёты по каждому пациенту, оценивая при этом степень профессиональной пригодности работников и корректируя их деятельность.

Итак, главным звеном в организации и осуществлении лечения транссексуальности на Западе являются психиатры. Но они, будучи в основном психоаналитиками, видят в природе транссексуальности и в осложнениях, вызванных её лечением, лишь психологические механизмы. Так, тяжелейшее гипоталамическое расстройство, связанное с овариоэктомией (удалением яичников), они относят к невротическим нарушениям. Внешне клиническая картина такого осложнения, с выраженной депрессией, тяжёлыми приливами и паническими атаками, отчасти напоминает так называемую «вегетативную депрессию Лемке», которая при всей её кажущейся чисто невротической симптоматике обязана своим развитием биологическим особенностям мозга. В отличие от неё, депрессия оперированных транссексуалов развивается после овариоэктомии вследствие вызванных ею нарушений функции гипоталамуса. То есть она имеет несколько иную биологическую подоплёку, чем вегетативная депрессия Лемке. Но как раз её-то психоаналитики не видят. Отсюда кажущееся расхождение между «объективно хорошими» результатами хирургической операции и её "невротической" оценкой самим пациентом.

В России положение дел намного хуже, чем на Западе. Сказывается и полное отсутствие контроля за направлением транссексуалов на хирургическое лечение, и отсутствие оценки результатов операции. Всё это делает необходимыми пересмотр нынешней формы организации помощи транссексуалам в целом, а также определение объёма хирургического вмешательства в каждом конкретном случае.

Надо отметить, что кастрация и овариоэктомия транссексуалов стали непременным этапом хирургической смены пола достаточно случайно. В основе этой традиции лежит история лечения американского солдата Джорджа. В силу тогдашнего слабого понимания сущности заболевания, лечащие врачи расценивали его транссексуальность как особо выраженную форму феминизированной гомосексуальности. Назначая пациенту женские половые гормоны, а затем, осуществив его кастрацию, врачи хотели избавить его от "извращённого" полового влечения, которое считали гормонально обусловленным. Одновременно они ожидали, что кастрация "исправит" половую идентификацию Джорджа. По тем же соображениям в то время кастрировали мужчин-насильников. Операция пациенту не помогла. Его ощущение себя женщиной усилилось. Врачи приняли решение удалить член. Успех гормонального, а затем и хирургического вмешательства превратили пациента в женщину, принеся ему полное удовлетворение и сделав его (а, точнее, уже её) знаменитой Кристиной Йоргенсен, объектом удивлённого восхищения в прессе и на телевидении. Но с тех пор операция по смене пола автоматически включает кастрацию или овариоэктомию пациентов. Последствия удаления яичников почти всегда болезнетворны, порой приобретая катастрофический характер. Кастрация менее пагубна, но и она даёт серьёзные осложнения. Чтобы понять суть дела, надо учитывать разницу между женским и мужским типом связи гипоталамуса, гипофиза и половых желёз.

III. Необходимость щажения системы гипоталамус–гипофиз пациентов-транссексуалов.

Гипофиз – дирижёр эндокринной системы, направляющий работу всех желёз внутренней секреции, включая гонады. Он вырабатывает гонадотропные гормоны, стимулирующие рост и развитие половых желёз, секрецию ими гормонов, созревание сперматозоидов и яйцеклеток. Его гибель из-за опухолевого роста, травмы или инфекции равносильна кастрации. Если эта беда случится до наступления полового созревания, то тело сохранит детские пропорции, не вырастет половой член у мужчин, не станут расти грудные железы у женщин. Введением гонадотропных гормонов, извлечённых из гипофизов животных, удаётся восстановить работу гонад и как следствие, добиться развития вторичных половых признаков. Приостановка заместительной терапии гипофизарными гормонами ведёт к утяжелению степени гипогонадизма (недостаточности половых желёз); сексуальное влечение снижается до минимума, половая жизнь угасает.

Гипофиз "командует" гонадами отнюдь не автономно. Его активность контролируется ядрами гипоталамуса. Это осуществляется уникальным способом: нервные клетки гипоталамуса секретируют особые вещества – либерины, которые стекают по анатомической «воронке» в гипофиз, активируя секрецию гипофизарных гормонов. Так, гонадолиберин (гонадотропин-рилизинг-гормон) приводит к выбросу гонадотропного гормона гипофиза. Разрушение ядер гипоталамуса сопровождается эффектом, аналогичным удалению гипофиза.

Кроме приказов "сверху", из гипоталамуса, работу гипофиза направляют сигналы, поступающие "снизу", из гонад. Если уровень мужских половых гормонов чересчур снижается, дефицит андрогенов подхлёстывает секрецию гонадотропных гормонов, стимулирующих работу яичек. Если уровень андрогенов слишком высок, сигналы, полученные гипоталамусом, тормозят активность гипофиза. Такой контроль исключает как выработку излишка гонадотропных гормонов у мужчины, так и их избыток, а, следовательно, дефицит или избыток андрогенов. Это и есть мужской или обратный тип связи между гонадами и гипофизом: чем выше уровень андрогенов, тем сильнее тормозится продукция гонадотропинов; напротив, падение уровня тестостерона стимулирует секреторную активность гипофиза.

В отличие от мужского тонического типа саморегуляции, при котором между гонадами и гипофизом устанавливается обратная связь, у женщин она носит прямой и циклический характер. Поступление в кровь возросшего количества эстрогенов в середине менструального цикла приводит к подъёму уровня гонадотропного гормона. Затем наблюдается быстрый спад секреции обоих гормонов, что сопровождается выходом из яичника яйцеклетки и выработкой прогестерона, женского полового гормона второго типа. Такой цикл прерывается беременностью. При её наступлении гормональный фон изменяется за счёт секреторной деятельности плаценты, органа, в котором внутри матки протекает развитие зародыша.

Повторим: как мужской тонический, так и женский циклический тип саморегуляции системы "гипофиз – гонады" контролируется гипоталамусом.

Разрушение ядер гипоталамуса или дача андрогенов либо эстрогенов зародышам в критические сроки половой дифференциации головного мозга, в дальнейшем определяют поведение экспериментальных животных по гомосексуальному типу и вызывают нарушения в гормональной регуляции их гонад. Они наделяют самцов способностью, подобно самкам, реагировать выбросом гонадотропина в ответ на введение эстрогенов. Введение же новорождённой самке тестостерона приведёт к тому, что, достигнув половой зрелости, она окажется неспособной к овуляции и потому бесплодной, а также к тому, что половое возбуждение у неё будут вызывать не самцы, а самки, находящиеся в рецептивной стадии полового цикла.

Дёрнер с Хинцем (Dörner G., Hinz G., 1972) обнаружили, что критические периоды маскулинизации центров, ответственных за половое поведение, и центров, регулирующих цикличность секреции гонадотропинов, не совпадают. Если крысам-самкам ввести 100 мкг эстрадиола на 10-й день жизни, то во взрослом состоянии животные будут делать садки на рецептивных самок, сохраняя, тем не менее, циклическую функцию яичников. Кроме того, нейрофизиолог Павел Вундер (1980) считает, что нервные структуры, ответственные за циклическую секрецию гонадотропинов, более чувствительны к действию андрогенов, чем центры, определяющие специфику полового поведения. Для сексолога эти факты крайне важны.

Клинические наблюдения, разумеется, не вписываются в узкие рамки экспериментальной модели, но зачастую они объясняются именно особенностями половой дифференциации мозга. Женщины, страдающие ановуляторным бесплодием, не обязательно склонны к лесбийской любви. Зато сочетание гомосексуального поведения с нарушением менструального цикла – бесспорное свидетельство гормонального дисбаланса, имевшего место в периоде зародышевого развития и приведшего к сбою половую дифференцировку ядер гипоталамуса будущей женщины.

Геи (правда, не все) реагируют на введение им эстрогенов резким подъёмом уровня лютеотропного гормона (одного из гонадотропинов). У мужчин-гетеросексуалов такое же вмешательство напротив, снижает количество гипофизарного гонадотропина; оно приходит к исходному уровню лишь спустя несколько дней.

Грубое вмешательство извне выводит из строя не только гонадотропную функцию гипофиза, но и дестабилизирует регуляторную функцию гипоталамуса в целом. Между тем, гипоталамус представляет собой главный нервный центр, отвечающий не только за гормональный баланс, но за регуляцию внутренней среды организма. В его ядрах сосредоточен контроль за всеми видами обмена веществ; он ответственен за приспособление к изменяющимся условиям окружающей среды (например, к жаре или к холоду, к интенсивной физической нагрузке и так далее). Словом, речь идёт о своеобразном «органе выживания».

Овариоэктомия, как и кастрация – тяжелейшая травма, приводящая к нарушению самых различных функций гипоталамуса. Наблюдаются расстройства кровяного давления (гипертония или гипотония); вегетативные кризы по типу приливов; расстройства обмена веществ; булемия (неукротимый аппетит) и ожирение. Пластические хирурги, судя по всему, не слишком-то разбираются в последствиях своей оперативной деятельности. Характерен скандал, ставший известным в силу популярности человека, раскаявшегося в том, что переменил свой пол. Будучи Ж/М–ТС (FtM), он перенёс овариоэктомию, фаллопластику и стал принимать мужские половые гормоны. На этом фоне развились булемия и ожирение. Пациент подал в суд на врачей, считая все свои беды результатом неоправданно радикальной операции. Медики же утверждают, что появившаяся у пациента полнота является следствием его слабых физических нагрузок. Врачи посоветовали ему поменьше увлекаться едой из ресторанов, соблюдать правильно подобранную диету и заняться каким-либо спортом, что вернуло бы их пациенту его былую форму. Очевидна наивность подобных утверждений, основанных на незнании природы булемии и обменных нарушений, вызванных дисфункцией гипоталамуса. Точно так же несостоятельны попытки объяснить булемию и ожирение тем, что пациенты принимают андрогены. Если бы дело обстояло именно так, то тучность надо было бы причислить к вторичным мужским половым признакам. Разумеется, это не так. Мужчин с ожирением ничуть не больше, чем женщин. Кроме того, надо учитывать, что Ж/М–ТС (FtM) начинают принимать мужские половые гормоны задолго до хирургического вмешательства, а булемия и ожирение развиваются у них только после операции.

Настало время критически оценить традиционные способы лечения транссексуальности, с тем, чтобы свести к минимуму вызванные ими осложнения.

Уже самые первые шаги по пути гормональной терапии транссексуалов вызывают у сексолога скептицизм. Речь, к примеру, идёт о назначении антиандрогенов М/Ж–ТС (MtF). Если терапия эстрогенами для них необходима, то об антиандрогенах этого не скажешь. Эти препараты подавляют выработку лютеонизирующего гормона гипофиза (ЛГ) и, тем самым, подавляют гормональную активность яичек. Беда в том, что они часто приводят к дисфункции гипоталамуса, к развитию депрессий, к появлению мучительных приливов, идентичных тем, что наблюдаются в менопаузе у женщин. Да и цена их, как правило, слишком высока.

Сами транссексуалы цепляются за любое средство, если оно, как им кажется, способствует устранению признаков столь ненавистного им собственного анатомического пола. Так, они утверждают, что антиандрогены подавляют рост волос на лице и теле. На самом деле, это не соответствует действительности. Тому, у кого рост волос по мужскому типу минимален, поможет приём эстрогенов, а тем, у кого оволосение на лице, туловище и конечностях выражено сильно, никакие антиандрогены не помогут. Им без эпиляции не обойтись.

Ж/М–ТС (FtM) радуются исчезновению у них месячных. Идя у них на поводу, врачи нередко предлагают им приём прогестинов (прогестерон – второй после эстрогенов гормон яичников) совместно всё с теми же антиандрогенами. Это приводят к гипертонии, варикозному расширению вен и к другим бедам. Стоит ли идти на риск заполучить целый букет осложнений, если после удаления матки (а её экстирпацию делают всем Ж/М–ТС, настоявшим на хирургической смене пола) месячные исчезнут безвозвратно и без медикаментов? Не следует ли пациентам Ж/М–ТС (FtM) ограничиться приёмом одних только мужских половых гормонов с самого начала гормональной терапии?

Между тем, прогестины охотно назначаются и М/Ж–ТС (MtF). Это делается по самым разным мало обоснованным соображениям. Причина же такой привязанности к прогестинам всё та же – желание подражать женскому гормональному циклу. Кто-то утверждает, что таким путём можно максимально приблизить функционирование системы гипоталамус–гипофиз М/Ж–ТС (MtF) к женскому типу. Разумеется, это невозможно. Какой бы ни была половая идентификация транссексуала, функция системы гипоталамус–гипофиз соответствует его анатомическому полу. Между тем, при приёме прогестинов, как уже говорилось, развивается гипертония, варикоз вен; повышается и риск развития рака молочной железы.

Овариоэктомия и кастрация наносят удар по системе гипоталамус–гипофиз куда более мощный, чем антиандрогены. У одних это проявляется депрессией, напоминающей "вегетативную депрессию Лемке", протекающую с тяжёлыми приливами и паническими атаками, ипохондрическими переживаниями и нарушениями сна. У других развивается булемия и ожирение. Отказ от овариоэктомии даёт многосторонний положительный эффект (предупреждение депрессии и вегетативных расстройств, панических атак, булемии, минимизирует риск костных нарушений и т. д.), то есть предупреждает расстройства, связанные с дестабилизацией гипоталамуса и с нарушением периферического действия эстрогенов. Возможны возражения – дескать, если экстирпация матки не сопровождается овариоэктомией, то многолетний приём андрогенов может привести к развитию опухолей яичников. Это совсем не так. При гистологическом исследовании яичников транссексуалов, длительно принимавших мужские половые гормоны, их ткань оказывается похожей на ткань яичников при их поликистозе. Между тем, поликистоз яичников отнюдь не сочетается с их опухолевым перерождением.

Последствия кастрации менее катастрофичны, чем последствия овариоэктомии. Тем не менее, во всех случаях, когда это возможно, целесообразно воздерживаться и от кастрации, особенно если оперируемый слишком астеничен и отличается минимальным ростом волос на лице и на теле. Это тем более очевидно, что приём эстрогенов уже на первом году приводит к уменьшению объёма яичек на 25%.

Схему лечения транссексуальности, приведенную в Приказе, надо принимать не как догму, а как один из вариантов индивидуального выбора лечебной тактики. Предлагаемые изменения не противоречат его существу. Это же в полной мере относится и к проблеме организации помощи транссексуалам.

IY Меры по нормализации помощи транссексуалам

Приказ министра не предлагает копировать западный тип организации помощи транссексуалам и другим пациентам с нарушениями половой идентификации, но и не детализирует предлагаемую отечественную систему. Полагаю, что в России её центральным звеном должны быть не психиатры, а сексологи. Это связано с тем, что психиатры, во-первых, далеки от обычных детских контингентов, а, во-вторых, недостаточно знакомы с эндокринологией и собственно сексологией. Они вынуждены обращаться за помощью к эндокринологам, которые, в свою очередь, мало ориентированы в психиатрии и сексологии.

Психологам же надо отвести гораздо большую роль, чем нынче. Они есть в каждой школе, и именно у них больше всего возможностей для того, чтобы выявлять и брать под своё наблюдение детей с нарушением половой идентификации. При этом им следует избегать любых замечаний, формирующих у детей интернализованную гомофобию, тем самым обрекая их на развитие транссексуализма. Психологи должны консультировать таких детей у сексолога или психиатра. Как правило, подавляющая часть подобных детей с возрастом примиряется со своим анатомическим полом. Лишь часть из них становится транссексуалами. Дело школьных психологов обеспечить их комплексное лечение у сексолога, прошедшего специализацию не только по сексологии, но и по психиатрии и эндокринологии. Сексолог консультирует своих пациентов с психиатром и с психологом, но именно он несёт основную нагрузку в их психотерапии. Решение о смене пола принимается комиссией в составе всех заинтересованных специалистов, но гормональная терапия проводится сексологом на фоне непрерывно проводимой психотерапии. Объём хирургического лечения определяется комиссией с учётом всех психосоматических особенностей пациента, то есть носит строго индивидуальный характер. Послеоперационное наблюдение продолжает сексолог, при необходимости консультирующийся с психиатром, эндокринологом, пластическим хирургом.

Разумеется, Приказ Министра №311 стал важной вехой на пути организации помощи транссексуалам, но его одного явно не достаточно. Увы, к досаде и пациентов, и сексологов, и психиатров принятие этого документа пока что остаётся лишь пустой формальностью. Игнорируется всё – и сроки наблюдения у психиатра или сексолога, и порядок заседаний комиссии, и их состав. Пластические хирурги умудряются привлекать в качестве специалистов, имеющих право решать вопрос о показаниях к хирургической смене пола, андрологов (то есть урологов, прослушавших курсы по «андрологии»). Это нонсенс. Напомним, что специальность "андролог" отсутствует в перечне врачебных специальностей и должностей. Тем не менее, кафедры урологии ежегодно выпускают массу андрологов, которые надеются, что со временем эта врачебная специальность будет узаконена. Но для чего, с какой целью? Если "андролог" - узкий специалист по лечению сексуальной патологии у мужчин, то, как доподлинно известно сексологам, лечить подобных больных нужно в семейной или в партнёрской паре. Может быть, кто-то предложит совместную работу обоих специалистов? Но андролог при этом фигура явно лишняя!

Тем более недопустимо участие андрологов в работе комиссии по выбору лечебной тактики у транссексуалов, ведь они не знают ни азов психиатрии, ни эндокринологии, ни собственно сексологии.

Словом, в настоящее время хирургическое лечение транссексуалов поставлено на коммерческие рельсы пластическими хирургами и чиновниками ЗАГСов. Транссексуалы в России беззащитны перед их поборами и корыстолюбием. Ещё раз повторю: бесправие транссексуалов делает неизбежной их организованную борьбу за свои права. Ведь и на Западе законы, регламентирующие вопросы смены пола были приняты по требованию самих транссексуалов. В частности, в Германии «Закон о транссексуалах» («Закон об изменении имён и установлении половой принадлежности в особых случаях») был принят в 1978 году. Толчком для его принятия послужило обращение в Конституционный суд пациента, сменившего пол и оказавшегося в своём прежнем гражданском статусе, что мешало ему, как и всем транссексуалам, социально адаптироваться. В отличие от законопослушных чиновников Германии и Европы в целом, в нашем коррумпированном обществе наведение порядка в принятии «Закона о транссексуалах» возможно только после предварительной хорошо подготовленной атаки на бюрократов и пластических хирургов. Я полагаю, что совместная борьба транссексуалов за свои права должна начаться с их объединения посредством Интернета, почтовой переписки и личных встреч. Им надо выбрать надёжных активистов. Нанятые активистами адвокаты подготовят все нужные документы, включая экспертное заключение главного сексолога и главного эндокринолога той или иной области, в частности, Челябинской. Только после этого следует обратиться в суд с коллективной жалобой на чиновников ЗАГСа. Поводов для такого обращения предостаточно. Вот, к примеру, письмо Жени. «Ходил в ЗАГС, мне сказали, что помочь мне ничем не могут, что теперь они не занимаются подобными вопросами. В ответ на справку о проведенной мне операции по смене пола они в письменной форме откажут мне в моей просьбе о смене документов. Я же с этим официальным отказом пойду в суд и напишу новое заявление. А далее надо терпеливо ждать, что скажет суд». Словом, борьба транссексуалов за свои права будет очень нелёгкой, но она неизбежна.