Взрывной ребенок. Новый подход к воспитанию и пониманию легко раздражимых, хронически несговорчивых детей

Краткий словарь медицинских терминов

В книге упоминается несколько медицинских диагнозов, ряд которых не имеет устойчивых соответствий в русскоязычной традиции. Поэтому при переводе было решено придерживаться принципа буквальной передачи англоязычных терминов. Здесь читателю предлагаются пояснения, раскрывающие их содержание.

О причинах, порождающих психические отклонения, нет единого мнения. Наследственные факторы (теория «накопления»), аутоиммунные изменения, связанные с перенесенной в детстве инфекцией, мутации, вызванные средовыми или экологическими факторами — вот неполный перечень гипотез, выдвигаемых современными исследователями.

Биполярное расстройство (Bipolar Depression) характеризуется чередованием эпизодов депрессии и мании с промежутками нормального состояния. Проявления депрессии — это подавленное настроение, плохой сон, неспособность к концентрации внимания, изменения аппетита, гневливость или раздражительность. Мания — это неестественно приподнятое настроение в сочетании со сниженной потребностью во сне, постоянной сменой идей, ускоренной речью, неспособностью концентрироваться, расторможенностью. У детей, в отличие от взрослых, маниакальная и депрессивная фазы перемежаются по нескольку раз в день (у взрослых этот процесс может растягиваться на дни и недели). Депрессия у детей может протекать без чувства тоски и безысходности. Приметами ее появления может служить отсутствие интересов, вялость, чувство одиночества, плаксивость, пристрастие к сладкому. Мания у детей не принимает форму эйфории, как у взрослых. Ее место занимают раздражительность, бессонница, пугающая сексуализация поведения. Биполярное расстройство часто сочетается с обсессивно-компульсивным синдромом. Некоторые специалисты полагают, что биполярное расстройство легко спутать с СДВГ. Важным различительным критерием является длительность вспышек: у детей с биполярным расстройством она всегда превышает 30 минут. Опытный врач очень осторожно подходит к постановке диагноза «биполярное расстройство», поскольку для этого необходимо наблюдать пациента в течение 7–8 лет.

Депрессия (Depression) характеризуется беспричинно подавленным настроением, упадком сил, потерей интереса к деятельности, которая ранее доставляла удовольствие. У детей встречаются следующие симптомы: потеря аппетита, проблемы со сном (кошмары), ухудшение школьной успеваемости, проблемы взаимоотношений (отстраненность, обида, агрессивность), боли в области живота, головные боли. У подростков депрессия часто выражается в избыточной сонливости или мыслях о самоубийстве. Ранее считалось, что у детей не может развиться депрессия, поскольку им не хватает эмоциональной зрелости. Тем не менее, более половины взрослых, страдающих депрессией, отмечают появление характерной симптоматики до двадцатилетнего возраста.

Нарушение сенсорного синтеза (Sensory Processing Disorder / Sensory integration Disorder) — нарушение, связанное с искажением информации, получаемой органами чувств, или последующей обработки этой информации. Часто сопровождается сенсорной гиперчувствительностью. Диагноз ставится после тщательного исследования степени чувствительности зрения и слуха; тактильных, болевых и слуховых, вкусовых, обонятельных ощущений; исследования координации и осознания границ собственного тела.

Диапазон проявлений этого расстройства очень широк: от плохой координации движений до изменения цветоощущения, восприятия формы предметов и странных вкусовых предпочтений. Наиболее распространенный признак расстройства — пониженная тактильная чувствительность. Ребенок ищет дополнительной стимуляции, ломая игрушки и пробуя все на ощупь. Такие дети могут демонстрировать завидную устойчивость к боли.

Если проблемы лежат в области обработки визуальных сигналов, такой ребенок затрудняется назвать предмет, который видит. То же может касаться звуков и другой сенсорной информации.

Неспособность к невербальному обучению (Non-verbal Learning Disability). Точного названия этого нарушения в российской медицине не существует. Иногда в качестве аналога употребляется термин «правополушарные нарушения». Симптоматика сходна с симптоматикой синдрома Аспергера (см. ниже). Ряд исследователей считает, что речь идет об одном и том же нарушении, рассмотренном с разных позиций. NVLD — это отставание в освоении неречевых компонентов поведения: интонации, мимики, жеста, представлений о границе своей и чужой территории, о границах дозволенного поведения. Ребенок с таким нарушением легко путается в оценке поведения других людей, но, в отличие от детей, имеющих синдром Аспергера, нормально аффективен, т. е. способен расплакаться или рассмеяться, одним словом, адекватно выразить свои эмоции в соответствии с ситуацией. Тем не менее, играя, такой ребенок может производить странное впечатление: например, собирая пожарную машину, он при этом может не играть в тушение пожара, в работу пожарных, т. е. не видеть за предметом его функции.

Еще одно отличие от синдрома Аспергера состоит в том, что у детей с этим расстройством нет узконаправленной концентрации в какой-то конкретной области знаний. В отличие от «маленьких ученых» у них отсутствуют характерные моторные проявления в виде постоянного хождения туда-сюда по комнате или раскачивания из стороны в сторону.

В процессе обучения бросается в глаза то, что за деталями такой ученик не схватывает общей картины. Хуже всего таким детям дается математика, задания, связанные с пространственным мышлением, особенно диаграммы и графики. Часто у детей, имеющих это расстройство, плохой почерк. При обращении к шкале интеллекта Векслера становятся очевидны их сильные вербальные способности при отставании исполнительских, двигательных способностей. Среди таких детей нет будущих инженеров и математиков, зато многие из них становятся писателями и музыкантами.

Обсессивно-компульсивный синдром (Obsessive-compulsive Disorder) сочетает навязчивости с компульсивностью. Навязчивости (обсессии) — это упорно преследующие человека идеи, мысли или импульсы, которые им самим воспринимаются как бессмысленные и неприятные. Компульсии — это повторяющееся целенаправленное и намеренное поведение (как правило, в виде определенных ритуалов), возникающее как реакция на навязчивые мысли с целью нейтрализовать или предотвратить психологический дискомфорт. Необходимо отметить, что обсессии и компульсии в той или иной форме присущи любому ребенку. Достаточно вспомнить поведение малыша, неотвязно думающего о том, придет ли мама домой, как обещала (обсессия), или маленького ребенка, требующего соблюдения ритуала еды, купания или отхода ко сну (компульсия).

Специалисты начинают задумываться о диагнозе «обсессивно-компульсивный синдром», когда «причуды» ребенка не поддаются разумным объяснениям. Например, когда ребенок постоянно проверяет и перепроверяет содержимое своего портфеля, задает много повторных вопросов типа: «А ты в этом уверена? А откуда ты знаешь?» Или когда он часто и настойчиво интересуется самочувствием близких и тем, как те к нему относятся (любят ли, жалеют). Позже формируется приверженность к ритуалам, например, постоянное, до цыпок, мытье рук, нашептывание себе под нос странных слов, притопывание ногой, необъяснимые движения, типа перепрыгивания через трещины в асфальте. Со стороны это выглядит как набор странных привычек.

Большинство детей благополучно «перерастают» это расстройство, хотя приверженность некоторым ритуалам может сохраняться всю жизнь, однако у взрослых она контролируется рациональной частью сознания.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (Oppositional Defiant Disorder) определяется наличием явно вызывающего, непослушного, провокационного поведения при отсутствии более тяжелых действий, нарушающих права других людей. Дети с этим расстройством часто и активно игнорируют просьбы взрослых или правила поведения, могут досаждать другим, пререкаться, угрожать. Они обидчивы, склонны обвинять других в своих ошибках и трудностях, у них отмечается низкий уровень фрустрационной устойчивости. Встречается у 20 % школьников, чаще — мальчиков.

Паническое расстройство (приступы паники) (Panic Attack) — периодически повторяющиеся приступы паники и страха, сопровождающиеся физиологическим дискомфортом: учащенным дыханием, головокружением, приступами удушья, болями в груди, дрожью, сердцебиением. Приступы паники считаются разновидностью фобий — устойчивых обоснованных страхов. Нередко приступы паники сочетаются с агорафобией — страхом открытых пространств (например, ребенок чувствует себя незащищенным вне дома), или клаустрофобией (например, ребенок боится входить в лифт, узкий коридор, проходить медицинское обследование с использованием оборудования, требующего помещения в небольшое пространство).

Перемежающееся взрывное расстройство (Intermittent Explosive Disorder). Точного аналога этому диагнозу в российской медицине не существует. Критериям описанного расстройства примерно соответствует психопатия возбудимого типа. Ведущими характерологическими чертами личности этого типа являются повышенная раздражительность, возбудимость в сочетании с взрывными реакциями и склонностью к колебаниям настроения. Взрывные эпизоды могут длиться 10–20 минут и предваряться звоном в ушах, эхом произнесенных слов, тяжестью в голове, чувством стесненности в груди. Затем в течение длительного времени поведение может быть вполне приемлемым и спокойным. В зарубежной медицине это расстройство принято относить к обособленной группе расстройств, связанной с ослабленным контролем импульсивных побуждений, наряду с клептоманией и патологической тягой к азартным играм. Перемежающееся взрывное расстройство достаточно распространено в среде современных подростков.

Расстройство обучения (Learning Disability) — сводная форма различных расстройств, связанная с трудностями в обучении конкретным навыкам. Это может быть дислексия — неспособность читать, дисграфия — неспособность грамотно писать, или дискалькулия — неспособность правильно считать. Расстройство обучения совсем не то же самое, что низкий интеллектуальный уровень. Интеллект при этом может быть средним, высоким и даже очень высоким. Существуют четыре этапа обработки информации. Первый — получение информации от органов восприятия (слуха, зрения, обоняния, осязания). Второй — обработка полученных данных. Третий — сортировка и хранение информации. И, наконец, четвертый — подбор информации, пригодной для решения конкретной задачи, с одновременной трансформацией ее в нужную форму (слова или действия). В основе расстройства обучения лежит некая аномалия нейронных структур, ответственных за продвижение информации с периферии в центральные структуры мозга.

Расстройство обучения в конкретных дисциплинах могут демонстрировать и дети с СДВГ: например, они могут хорошо успевать по математике и сильно отставать по письму. Как правило, отставание компенсируется дополнительными занятиями с такими детьми.

Отставание по отдельным предметам не мешает ребенку проявлять незаурядные способности в других областях, важно, чтобы его не пытались подогнать под образовательный стандарт и индивидуально подходили к развитию недостающих навыков.

Реактивное расстройство привязанности (Reactive Attachment Disorder) — преимущественно встречается в раннем детском возрасте. Характеризуется стойкими нарушениями социальных взаимосвязей ребенка в сочетании с эмоциональными расстройствами. Сопровождается такими проявлениями, как нежелание вступать в контакт и поддерживать отношения с окружающими, апатия, отсутствие любопытства, агрессия на себя или на других людей, аутизация. В то же время ребенок ни минуты не может пробыть наедине, требует постоянного внимания от знакомых и случайных людей. Это расстройство часто связывают с длительным пребыванием ребенка в социальном учреждении.

Синдром Аспергера (Asperger's syndrome) назван по имени австрийского педиатра Ганса Аспергера, впервые его описавшего. В литературе встречаются и другие его названия: «синдром эксцентричного ребенка» и «мягкий аутизм».

Характерная особенность этого синдрома — нормальное или высокое развитие интеллекта, но слабо развитые социальные навыки. У таких детей отсутствует или слабо развита способность понимать и чувствовать подтекст социального взаимодействия: мимику, жесты, особенности интонаций. У них могут возникать трудности в выражении собственных эмоций. Из-за этого эмоциональное и социальное развитие таких детей происходит позже обычного. По причине недостаточного понимания социального подтекста они затрудняются в правильном определении дистанции со сверстниками и взрослыми, не признают иерархии и авторитетов.

Еще одна характерная для них особенность — странность речи. Например, очень педантичная манера разговора, использование более формального и структурированного языка, чем того требует ситуация. Распространенным, но не универсальным признаком данного синдрома является буквальное понимание сказанного.

Наконец, третья особенность — это феноменальная память в области, которая представляет для ребенка интерес. Сам Аспергер называл своих пациентов маленькими профессорами.

В быту подобные дети могут озадачивать окружающих очень избирательным отношением к одежде (сенсорная гиперчувствительность). Особенно их беспокоят швы и ярлычки на одежде.

Наличие синдрома Аспергера отнюдь не означает, что на будущем человека поставлен крест. Наоборот, высокая степень сосредоточенности на конкретной области деятельности в сочетании со способностью к решению логических задач нередко обеспечивают высокий уровень профессионализма.

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) (Attention Deficit/Hyperactivity Disorder). Расстройство, начинающееся в раннем детстве (диагностируется не ранее четырехлетнего возраста), которое проявляется в излишней активности, рассеянности, забывчивости, импульсивности. Ребенок находится во власти потока идей и фантазий, которые он торопится осуществить, не в силах сосредоточиться на одном занятии. Повышенной отвлекаемости способствуют и внезапно возникающие идеи и побуждения-импульсы. Окружающие отмечают неорганизованность, «сумбур в голове», отсутствие критической оценки своих поступков и действий, «резкое» поведение. Однако ситуация кардинальным образом меняется, когда ребенок наталкивается на что-то захватывающее, овладевающее его вниманием. Суетливость пропадает, на ее место приходят собранность, усидчивость, способность добиться поставленной цели. Специалисты уверены, что за большим слоем проблем важно разглядеть редчайшие качества такого ребенка: смелое творческое начало, нестандартное мышление, жажду деятельности.

Согласно последним исследованиям синдрома СДВГ, ребенок не страдает общей нехваткой внимания: у него наблюдается лишь нехватка типов внимания, сообразно типам решаемых задач.

Любой человек следует своим идеям и побуждениям. Но если таких идей и побуждений у ребенка возникает слишком много, они могут стать причиной поведения, которое окружающие оценивают как «гиперактивное». Причины, порождающие частую смену идей и побуждений, до конца не исследованы.

Каковы бы ни были причины СДВГ у детей, ясно одно: такие дети требуют постоянного внимания со стороны родителей и учителей, нуждаются в помощи в сфере социализации и творческой самореализации.

Синдром Туретта (Tourette's syndrome). Основным симптомом этого нейробиологического расстройства являются тики. Для постановки диагноза необходимо наблюдать моторные (двигательные) тики плюс один или более вокальный тик в течение, как минимум, года. Важно, что локализация и характер тиков постоянно меняются и симптомы проявляются в детском возрасте. Моторные тики могут быть простыми (непроизвольные движения одной мышцы или группы мышц) и сложными (имитирующими целенаправленные действия). Вокальные тики могут быть очень разнообразны: от сопения, кряхтения, фырканья и шмыганья носом, до сложных, вроде произнесения отдельных слов, или совсем редких: в виде произнесения непристойностей или повторения чужих слов.

Синдром Туретта сочетается с обсессивно-компульсивным синдромом либо с СДВГ. Согласно опубликованным исследованиям тики возникают в возрасте 4–6 лет, усиливаются к 9–15 годам, затем наблюдаются все реже, вплоть до полного исчезновения к моменту окончания полового созревания. Дети с диагнозом синдром Туретта могут демонстрировать различные формы отклоняющегося поведения и испытывать сложности при обучении некоторым дисциплинам, хотя по интеллектуальному развитию находятся на среднем уровне или даже выше среднего. Они обаятельны, часто стремятся к лидерству, легко завоевывают друзей, но не могут долго поддерживать отношения по причине крайней вспыльчивости и раздражительности. Если ребенок успешно преодолеет застенчивость и социальные проблемы, связанные с публичным проявлением тиков, он может нормально заниматься любыми видами деятельности, которые ему по душе.

Тревожное расстройство (Anxiety Disorder) характеризуется постоянной тревогой, напряжением, возбуждением, страхом, беспокойством, подозрительным отношением к окружающему миру, повышенной тревогой за свое здоровье и здоровье близких (если подобные симптомы проявляются в течение полугода и более). Такие состояния могут иметь место и у здоровых людей в сложные периоды жизни (переход в другую школу, переезд, семейные конфликты), поэтому при постановке такого диагноза важно убедиться, что для всеобъемлющего состояния тревоги нет объективных причин.