Я или не я

Милан Гашек

Если иммунитет столь неумолим по отношению к чужеродным клеткам, значит, пересадки органов и тканей бессмысленны. Это правило до 1953 года было незыблемым, и сама идея замены больного органа здоровым для большинства представлялась бесперспективной. В 1953 году два человека — Питер Медавар и Милан Гашек — в двух разных странах, не сговариваясь, превратили эту идею в одну из самых обнадеживающих и увлекательных.

Летом 1952 года молодой сотрудник одной из лабораторий Института экспериментальной биологии Чехословацкой академии наук в Праге Милан Гашек поехал на птицеферму. И все началось... Во всяком случае, так утверждает сам Гашек.

В лаборатории задумали интересное исследование. Не совсем было ясно — вернее, совсем было не ясно, что получится, если в период эмбрионального развития двум зародышам сделать общую систему кровообращения. Так, чтобы в период, когда самостоятельные организмы еще не создались, кровь одного из них проходила через кровеносные сосуды другого, и наоборот. Главное здесь не столько общая система кровообращения, сколько общая кровь. Системы кровообращения различны, но в одном месте соединяются, и кровь обобществляется.

Не ясно было, возможно ли создать такую модель. Не ясно было, жизнеспособна ли такая модель. Не ясно было (если окажется жизнеспособной), отразится ли эта операция на длительности жизни. Не ясно было, как скажется в дальнейшей самостоятельной жизни (если такая наступит) взаимное влияние двух зародышей разных пород.

Поставить такой эксперимент на кроликах, собаках или любых других млекопитающих казалось невозможным. Ведь эмбрионы млекопитающих развиваются в матке материнского организма. Как соединить в эксперименте кровеносные системы двух эмбрионов, развивающихся в разных материнских организмах?

Невозможно...

Зародыши птиц куда доступнее. Они развиваются отдельно от матери. Их можно вообще растить без матери. Зародыши птиц отделены от мира лишь тонкой яичной скорлупой. Под скорлупой на одной из наружных оболочек зародыша развивается сеть кровеносных сосудов, связанная с системой кровообращения тела зародыша.

Приблизительно к 8-му дню инкубации яйца при 37 градусах и развивается эта оболочка. Называется она "хорионаллантоисная мембрана". Если после 8-го дня в скорлупе двух яиц выпилить окошки, можно соединить эти мембраны.

Короче говоря, первое, что надо сделать, — поехать на ферму, договориться о поставке в институт яиц разных пород кур. Второе: в лаборатории необходимо завести инкубатор. Без него не будут развиваться куриные эмбрионы, соединенные хорионаллаинтоисными мембранами. Никакой самой деликатной матери-курице нельзя доверить столь тонкое устройство, как сращенные яйца. Когда такие цыплята вылупятся, их можно изучать, определяя влияние эмбрионального соединения, или, как его стали называть, эмбрионального парабиоза.

Парабиоз в переводе обозначает "около жизни". Парабиоз имеет много значений. Например, "около жизни" может пониматься как что-то около жизни и смерти (полумертвый). Но в данном случае, когда мы говорим "парабионты", мы имеем в виду другое — две жизни развиваются непосредственно около друг друга.

Начались до обиды короткие дни экспериментирования и бесконечно долгие недели ожидания результатов.

Эти тонкие, хрупкие мембраны не так-то легко было соединить. Хирургические швы не помогали. Решение было найдено не сразу. Хорионаллантоисные мембраны двух десятидневных куриных зародышей прекрасно срастались только тогда, когда между ними помещали зародышевую ткань от третьего, еще более молодого эмбриона. Мембраны срастались и взаимно прорастали кровеносными сосудами друг в друга.

Милан Гашек

Проверка: краска, введенная в кровь одному зародышу, появляется в крови другого.

Итак, методика эксперимента отработана и усвоена. Можно начинать планомерное изучение цыплят, бывших парабионтов. Но до этого через лабораторию, операционную и инкубатор прошли десятки, а потом и сотни куриных эмбрионов.

И вот, наконец, бесспорные результаты. В руках у Гашека объекты основного эксперимента: цыплята, вылупившиеся из соединенных яиц. (Сами цыплята не соединены между собой. Их сращенные оболочки остались на скорлупе, а цыплята проклюнули ее и освободились.) Как они будут вырабатывать антитела на антигены друг друга? И будут ли? Впереди еще эксперимент.

Возраст цыплят — 107 дней. Это молодые куры породы белый леггорн. В эмбриональном периоде своей жизни они были парабионтами. Сосудистые мембраны будущих кур были соединены на 10-м дне инкубации яиц в термостате. На 21-й день, как и положено, цыплята вылупились и получили свои номера — 516 и 517.

Милан Гашек готовит шприц, чтобы начать иммунизацию двух цыплят. Он берет кровь у одного и у другого. На пробирках появляются надписи: "Кровь парабионта № 516" и "Кровь парабионта № 517". Следующая процедура: иммунизация цыпленка № 516 кровью № 517 и, наоборот, цыпленка № 517 кровью 516-го. Известно и еще раз проверено, что обычные, непарабионтные цыплята-леггорны в ответ на введение крови других цыплят вырабатывают антитела, которые склеивают эритроциты вводимой крови.

Милан Гашек взаимно иммунизирует своих питомцев № 516, № 517 — один раз, два, три, шесть...

Антител нет! Цыплята инертны!

Через четыре недели Гашек повторяет иммунизацию. Результат тот же!

Бывшие парабионты не вырабатывают антител против эритроцитов друг друга! В остальном их иммунитет полностью сохранился. Они не утратили способности вырабатывать антитела вообще. На попадание в их кровь эритроцитов других кур — непарабионтов — эти цыплята со странными цифровыми именами реагируют нормально.

Впоследствии оказалось, что цыплятам, находившимся в эмбриональном парабиозе, можно пересаживать кожу от своих необычных партнеров. И она приживает! А лоскут кожи от любого другого цыпленка отторгается в свой обычный срок. Для кур этот срок 8-12 дней.

...Открыто нечто новое, ранее неизвестное науке. Открыто явление, противоположное иммунитету.

Контакт взрослого животного с антигеном приводит к стимуляции иммунитета и к выработке антител. Контакт эмбриона с чужеродными антигенами другого организма порождает терпимость к этим антигенам. По отношению к этим антигенам иммунитет выключается на всю жизнь.

Иммунитет — страж индивидуальности организма — поддался. Пробита брешь в, казалось, неприступной стене. Найдена щель для преодоления биологической уникальности индивидуума.

Пока еще в эту щель ничего не проникло. Но она появилась. Стало ясно, что контролируемое воздействие может хоть в какой-то степени лишить индивидуум уникальности.

О своем открытии Гашек сообщил в печати в 1953 году. Но назвал его не очень удачно "вегетативной гибридизацией" у птиц. Это сочетание слов было в предыдущие годы скомпрометировано работами Лысенко, который пытался вегетативной гибридизацией заменить генетику. Поэтому к публикации Гашека в первое время отнеслись скептически.

Снова Питер Медавар

В том же, 1952 году английский исследователь профессор Питер Медавар вместе со своими молодыми сотрудниками занимался пересадкой кожи у телят. Особенно их интересовало, как приживает кожа у телят-близнецов, если ее пересаживать им друг от друга.

Не думайте, что с близнецами все ясно: если однояйцевые — кожа приживает, разнояйцевые — отторгается. Все сложнее.

Если близнецы идентичны, если они развились из одной яйцеклетки (однояйцевые близнецы), кожа всегда приживает. Если же они генетически неидентичны, из разных яйцеклеток (разнояйцевые), кожа друг от друга приживать не должна. Теоретически так. На практике не всегда так.

Оказалось, у некоторых явно неидентичных близнецов пересаженные кожные лоскуты приживали навсегда, как свои. Кожа любого другого теленка отторгалась. Ясно, что удивительная терпимость иммунитета телят-близнецов к коже друг друга была следствием какого-то естественного процесса. Медавар вспомнил работы ученых, живущих в США и Австралии.

В 1945 году американский ученый из Калифорнии Рэй Оуэн обнаружил интересную вещь. При одновременном внутриутробном развитии сразу двух телят их кровообращение приходит в тесный контакт, и они обмениваются кровью. Оуэн доказал, что у родившихся телят-близнецов в крови циркулируют эритроциты друг друга.

Оуэн нашел то, что моделировал Гашек. Нашел на восемь лет раньше. Ему бы проверить механизмы иммунитета этих телят по отношению друг к другу. И не в том дело, что Оуэн не догадался, видимо, время еще не пришло. Эти несколько лет еще нужны были ученому миру, чтобы сделать шаг вперед. Этот шаг был сделан в 1949 году, когда Бернет и Феннер опубликовали свою теорию иммунитета. С точки зрения этой теории стало понятным явление, подмеченное Оуэном. Бернет и Феннер высказали общее положение: если организм в период эмбрионального развития контактирует с какими-либо антигенами (в данном случае с тканями другого организма), то он должен стать иммунологически инертен к этим антигенам на всю жизнь. Это предсказание надо было проверить.

Что бы там ни думали авторы хитроумных экспериментов, во имя чего бы они ни делали свои опыты, жизнь, истина все ставит на свои места. Эксперимент Гашека и, главное, правильное объяснение его опытов не было возможным до всех этих работ. Не потому, что без них нельзя. А потому, что они постепенно, шаг за шагом подводили мировую исследовательскую мысль к этим работам. Иммунология взрослела. И линию подобных работ она не могла пройти. И в то же время блестящий опыт Гашека не может быть обойден и не может не учитываться во всех последующих работах и рассуждениях иммунологов.

В 1953 году профессор Лондонского университета Питер Медавар совместно со своими сотрудниками Рупертом Биллингхемом и Лесли Брентом опубликовал замечательные эксперименты. Цель этих экспериментов — воспроизведение редкого природного явления, описанного Оуэном. Моделированием этого явления можно проверить предсказание Бернета и Феннера.

Предположение: встреча зародыша с чужеродными клетками должна создать терпимость к соответствующим антигенам во взрослой жизни.

Объект эксперимента: чистолинейные мыши двух пород — серые СВА и белые А.

Эксперимент: искусственное введение зародышам СВА клеток от мышей А.

Ожидаемый результат: развитие у родившихся мышей СВА терпимости к клеткам и тканям породы А.

Описание одного из экспериментов, опубликованного в журнале "Nature" ("Природа") от 3 октября 1953 года. Это был эксперимент № 73.

Взята самка СВА на 15-16-й день беременности. Под наркозом у мыши по средней линии был вскрыт живот. Сквозь растянутую стенку матки видны зародыши-мышата. Тонкой иглой прокололи стенку матки и каждому эмбриону ввели по 10 миллиграммов клеточной взвеси, приготовленной из селезенки и почек мыши линии А. Эти клетки были жизнеспособными и теоретически должны были прижить в эмбрионе. (Новое положение для нас. Еще об этом не упоминали: иммунитет у эмбриона, как и многое другое, не развит. Трансплантаты хорошо приживают, не отторгаются: у эмбриона нет иммунитета.) После этого живот был зашит.

Через четыре дня, в нормальный срок, мышь родила пять мышат. Выглядели они совершенно нормально.

Через восемь недель мыши, как им положено, стали взрослыми и весили по 21 грамму. Каждой из них пересадили лоскуты кожи от мышей линии А, ткань той же природы, той же антигенной структуры, что и клетки, введенные эмбрионам.

Через 11 дней обследовали состояние пересаженной кожи. Это не случайный срок. Предварительными опытами установлено: кожа мышей линии А, пересаженная мышам линии СВА, отторгается через 11 дней. У двух подопытных мышат трансплантаты погибли. У трех других пересаженная кожа "чувствовала" себя прекрасно. Она приросла, будто собственная ткань. Ее чуждое происхождение выдавал только цвет: на сером фоне шерсти мышей СВА ярко выделялся белый лоскут. Типичная для мышей А белая шерсть была нормальной густоты и жесткости.

Через 50 дней одной из трех мышей снова пересадили кожу той же линии А. С этого дня она стала носителем двух чужеродных лоскутов кожи.

...Открыто нечто новое, ранее неизвестное науке. Открыто явление, противоположное иммунитету.

Контакт взрослого животного с антигенами приводит к стимуляции иммунитета. Иммунитет, возникший в результате искусственной стимуляции, издавна называется активно приобретенным иммунитетом. Если же первая встреча организма с антигенами, в частности с чужеродными клетками, происходит в эмбриональный период, возникает противоположный эффект — иммунитет к этим антигенам выключается на всю жизнь. Это явление, аналогичное приобретенному иммунитету, но с обратным знаком, Медавар назвал активно приобретенной толерантностью, то есть терпимостью.

В Медаварской лаборатории начался поток исследований. В клетках сидели мыши, несущие на себе мех разных цветов от разных пород. Это были неотторгающиеся лоскуты пересаженной кожи — живые свидетельства того, что барьер несовместимости нельзя считать непреодолимым.

Статьи и доклады Медавара подливали масла в огонь. В течение нескольких лет интерес к его исследованиям возрос настолько, что когда в 1960 году он читал лекции в Гарварде, самая большая аудитория не вмещала всех желающих слушать их. Потребовался дополнительный зал, в который лекции транслировались через усилитель.

Так в 1953 году Гашек в Чехословакии, а Медавар в Англии, независимо друг от друга и не зная друг друга, описали новое иммунологическое явление. И конечно, каждый узнал из журналов о работах другого.

"В то же время, когда были опубликованы мои работы, — рассказывал Гашек, — вышла статья Медавара. Я увидел в ней подтверждение своих результатов и сразу же попытался его методом внутриэмбриональных инъекций вызвать у цыплят и мышей толерантность. Медавар, в свою очередь, повторил нашу методику. Впервые мы встретились на эмбриологическом съезде в Брюсселе в 1955 году, где мы познакомились лично и поделились опытом".

Так поступают настоящие ученые. Радость познания, радость удивления на первом месте. Не доказывают друг другу, кто на сколько часов или дней додумался до чего-то раньше другого. Они повторяют опыты далекого товарища. Они радостно и искренне жмут руки друг другу.

Успехи пересадок почек

Открытие толерантности сдвинуло проблему трансплантации с мертвой точки, несмотря на то, что больного, которому требуется пересадка кожи, почки или костного мозга, невозможно вернуть в эмбриональное состояние, у него невозможно создать открытую Медаваром и Гашеком терпимость к трансплантату. Сдвиг произошел потому, что появилась уверенность в самой возможности преодоления несовместимости. Раз экспериментально это возможно, значит, могут быть найдены способы, пригодные для клиники. У Даниила Данина есть хорошие слова: "Отчего географы древности не открыли Северного полюса, а заодно и Южного? Отваги не хватило? Нужды не было? Да нет же! Надо было прежде всего знать, что где-то полюса существуют". После 1953 года стало ясно, что полюса преодоления иммунологического барьера несовместимости существуют.

Началась интенсивная работа Иммунологи и хирурги всего мира устремились в транспланталогию — так назвали новую пограничную науку о пересадках органов и тканей. За десяток лет были достигнуты поразительные результаты. В 1966 году возникло Международное общество трансплантологов. В 1967 году в Париже состоялся I конгресс этого общества. Подвели первые итоги. Если коротко сформулировать эти итоги, то потребуется всего две фразы. Во-первых, иммунология создала способы выбирать наиболее подходящего донора. Во-вторых, нашла и дала хирургам способы подавления иммунитета.

Подбор донора... Вы помните, что первый антиген тканевой совместимости был открыт Жаном Доссе в 1958 году. На сегодня их открыто более 80. В тканях каждого человека содержится 4-8 из 80 антигенов. Это значит, что число возможных комбинаций не меньше нескольких десятков тысяч. Иначе говоря, подобрать тождественного по антигенам донора не так-то просто. Пожалуй, даже невозможно. Тогда какой смысл подбирать?

Оказывается, смысл есть. Дело в том, что значение тех или иных различий и "сила" разных антигенов не одинаковы, что трансплантационные антигены, имеющиеся в почке, сердце или другом пересаживаемом органе, можно обнаруживать на лейкоцитах, то есть белых клетках крови. По ним типируют предполагаемых реципиентов и доноров. Из нескольких "зол" выбирают меньшее, то есть подбирают пару донор — реципиент, между которыми нет больших различий. Здесь весь расчет строится на известном иммунологическом правиле: чем меньше различия по антигенам совместимости, тем слабее реакции отторжения тканей, тем легче с ними бороться.

Чтобы подбор был эффективен, необходимо протипировать как можно большее количество предполагаемых реципиентов и доноров. Только при достаточно большом выборе можно найти достаточно высокую степень совместимости. Вот почему и возникли специальные международные организации "Евротрансплант" в Лейдене, Риме, Париже, Осло. Они ведут подбор на уровне нескольких стран.

Как же осуществляется типирование? Что необходимо иметь? Прежде всего набор специальных сывороток. Их создавали в течение последнего десятилетия одновременно несколько групп иммунологов, работающих в разных странах. Шаг за шагом, путем бесконечных проб и сопоставлений открывался один лейкоцитарный антиген за другим, получалась одна типирующая сыворотка за другой. Как уже было сказано, первым эту работу начал известный французский иммунолог Жан Доссе. Затем подключились лаборатории Терасаки (США), Ван Руда (Голландия), Батчелора (Англия), Чепелини (Италия), Ивани (Чехословакия), Зарецкой, Зотикова (СССР) и других ученых в других странах. К настоящему времени разные лаборатории обладают наборами сывороток, типирующих десятки антигенов тканевой совместимости.

У человека берут кровь и выделяют из нее лейкоциты. Их промывают и в отдельных пробирках смешивают с каждой из типирующих сывороток. Затем к смеси прибавляют небольшое количество какого-нибудь нетоксичного красителя, например метиленовую синь. Если лейкоциты содержат определенный антиген, то в соответствующих пробирках они окрасятся. Это происходит оттого, что антитела повреждают клеточную оболочку лейкоцитов и краска легко проникает в них. Так в течение нескольких минут определяется антигенная характеристика лейкоцитов человека. Остается только сравнить ее с такими же характеристиками других людей и подобрать наименее различающуюся пару.

Вот что дали иммунологи хирургам. Во-первых, научили выбирать самых оптимальных для пересадок допоров. Конечно, это не отменяет полностью несовместимости, но степень ее может быть сведена до минимума. И тогда становится особенно эффективной иммунодепрессизная терапия, то есть то, что иммунология дала хирургии во-вторых.

Современная химиотерапия обладает набором удивительных препаратов, чье действие направлено именно на то звено в организме, на которое врачу надо подействовать в данный момент. Не будем говорить об антибиотиках, которые избирательно поражают микробов. Оставим в стороне гормоны, упомянув только об инсулине, который заставляет печень превратить сахар крови — глюкозу — в печеночные запасы гликогена. Вспомним эфир и другие наркотические вещества с их уникальным свойством выключать сознание или лобелии — стимулятор дыхательного центра. В распоряжении врачей имеются химические вещества, понижающие температуру тела и повышающие ее, стимулирующие сердечную деятельность и многие другие.

Существуют ли химические агенты, способные останавливать иммунный ответ? В наши дни на этот вопрос можно ответить утвердительно. Такие вещества есть, хотя они и очень токсичны. Чтобы затормозить иммунные реакции отторжения, нужно ввести почти смертельные дозы этих веществ.

Отсутствие строго специфических препаратов, выключающих только иммунитет, не затрагивая других важных функций, и, следовательно, не токсичных, объясняется тем, что механизмы иммунных реакций до сих пор во многом еще являются тайной. Никто не знает, каким образом клетка, вступив в контакт с чужеродным белком, строит молекулу направленного против белка антитела. Но придет время, и химиотерапия поставит на полку своего арсенала ампулы с веществом, избирательно останавливающим выработку антител. Тогда барьер несовместимости будет окончательно ликвидирован.

Но уже сейчас можно похвастать успехами. Успехами, показывающими, что с помощью некоторых химических веществ можно получить состояние длительной иммунологической неотвечаемости, добиться длительного приживления чужих клеток, тканей, органов. К сожалению, подавляется весь иммунитет, в том числе и противомикробная защита. Резко вырастает опасность послеоперационных инфекционных осложнений.

Современные способы подавления иммунологической несовместимости тканей — это еще только первые шаги. И все-таки прогресс несомненен. Лучше всего он может быть проиллюстрирован на примере пересадок почек от одного человека другому.

До начала применения тех или иных физических, химических или биологических средств подавления иммунитета, то есть примерно до конца 50-х годов, все клинические попытки трансплантации почек заканчивались отторжением органа в течение нескольких недель. В 1960-1962 годах появились первые сообщения об использовании таких иммунологических депрессоров, как рентгеновское облучение, 6-меркаптопурин, кортизон и другие. Продолжительность функционирования пересаженных почек возросла в отдельных случаях (не более 20 процентов) до 6-9 месяцев.

Создание новых химических препаратов, совершенствование их применения значительно увеличили количество долгоживущих трансплантатов. По данным Международного почечного центра за 1965 год, процент почек, пересаженных от неродственных доноров и функционирующих больше одного года, возрос до 30. Прогресс в этой области продолжается. По данным того же центра за 1975 год, основанным на анализе более чем 20 тысяч случаев пересадок, этот показатель возрос до 60 процентов. При использовании почек от родственных доноров эта цифра составила 87 процентов. Дольше двух лет функционирует до 65 процентов пересаженных почек.

Специального внимания заслуживает иммунодепрессивное действие антилимфоцитарных сывороток (АЛС), то есть сывороток против лимфоцитов — клеток, которые вырабатывают антитела и осуществляют отторжение пересаженного органа. АЛС готовят, иммунизируя лошадей или других животных лимфоцитами человека. Эти лошади становятся иммунными против человеческих лимфоцитов, а выделенные из их крови сыворотки обладают способностью убивать лимфоциты людей. Вот эти сыворотки и получили название АЛС, ими стали широко пользоваться в клиниках

Несмотря на то что биологическое действие АЛС изучалось со времен крупнейших русских ученых Ильи Ильича Мечникова и Александра Александровича Богомольца, исследование возможности использования этого препарата для подавления трансплантационного иммунитета началось с 1962 года. Первым хирургом, применившим у человека АЛС при трансплантации почки, был профессор из Колорадо Томас Старцл. Произошло это в 1966 году. Проблема наших дней — создать АЛС узкой (моноклональной) специфичности, чтобы выбивать только Т-лимфоциты-киллеры. Большие надежды возлагаются на гибридомную технику, описанную в главе "Иммунная биотехнология".

Большой интерес к АЛС обусловлен тем фактом, что в этом случае трансплантационный иммунитет подавляется в большей степени, чем противомикробный. Пересаженный орган не отторгается, а организм сохраняет способность сопротивляться инфекции.

И все-таки известные на сегодня препараты для подавления иммунитета — это яды широкого профиля, повреждающие многие системы организма. Передозируешь препарат — смерть. Недодозируешь — восстанавливается иммунитет, начинается отторжение органа. Вот и балансирует больной между жизнью и смертью, как на проволоке. Чем лучше препарат, тем надежнее эта проволока. Но даже АЛС значительно угнетает кроветворение и резко ослабляет защитные силы организма против микробов.

Принципы получения депрессоров направленного действия, отменяющих только отторжение и не повреждающих ничего больше, еще предстоит создать.

Иммунология дала хирургии выбор наилучшего донора и способы угнетения иммунитета. Какой из этих подарков необходимо совершенствовать в первую очередь? Что более важно? Ответить трудно.

Сам по себе подбор донора не решает проблемы полностью, так как подобрать идеально совпадающего по тканевым антигенам почти невозможно. Но чем меньше различия, тем легче бороться с отторжением. Вот почему даже очень известные хирурги, признанные мастера своего дела, потерпели крах при пересадках органов, если пренебрегли помощью иммунологии, необходимостью подбора по антигенам тканевой совместимости.

Конечно, придет время, когда препараты для подавления иммунитета и предотвращения отторжения станут специфическими и совершенными. Тогда, может быть, отпадет необходимость типировать и подбирать доноров и реципиентов. Но сейчас иммунодепрессивное лечение весьма токсично и опасно. И тем опаснее, чем сильнее степень несовместимости пересаживаемой ткани.

Поэтому типирование абсолютно необходимо. Но, спросит читатель, каким образом можно найти подходящего донора почки, если вероятность совпадения двух человек по антигенам совместимости равна 1:10000 или менее? Не станет же врач перебирать тысячи возможных доноров, пока не найдет подходящего. Конечно, не станет, да это и невозможно Такого количества доноров почек никогда не может быть "под рукой" ни среди живых добровольцев, ни среди тех несчастных случаев, когда здоровый человек погибает от травмы, скажем, во время автомобильной катастрофы. Подбор совместной пары осуществляется особым образом Дело делается наоборот. Не донор подбирается для реципиента, а реципиент для донора.

Евротрансплант

Дэви Шипперс без стука вошел в просторный профессорский кабинет с широким во всю стену окном.

— Доктор Ван Руд! Срочная телеграмма. По правительственному каналу из Упсалы. Швеция.

Профессор Ван Руд, директор регионального отделения Евротранспланта в Лейдене, резко отодвинул рукопись. Рука рванулась к тумблеру внутренней радиосети. Голова с огромной по-юношески пышной шевелюрой повернулась в сторону вошедшего молодого сотрудника.

— Читайте!

Юноша, перебирая телеграфную ленту, торопливо прочитал:

— В 14 часов 37 минут в клинику доставлен мужчина 40 лет. Множественные переломы позвоночника и основания черепа. В сознание не приходил, состояние безнадежное. Комиссия констатировала смерть мозга. Поддерживается искусственное кровообращение. Несчастный случай произошел в 14 часов 10 минут. Органы брюшной полости не повреждены. Может быть использован как почечный донор. Группа крови A, MN, Резус — CDe, Даффи — а, Лютеран — b, Келл — Кк. Лейкоцитарные антигены — HLA-A1, 2, В-5, 7, С-3, D-1.

— Присаживайтесь, Дэви! — попросил молодого человека Ван Руд, взглянул на часы — 16.05, и включил радиосеть.

— Вычислительный отдел, внимание! Закодируйте биологическую индивидуальность донора: A, MN, CDe, Даффи — а, Лютеран — b, Келл Kk, HLA-A1, 2, В-5, 7, С-3, D-1.

Повторите! Благодарю вас. Жду ответа. Обращаясь к сотруднику, профессор добавил:

— Заполните карту изоантигенной индивидуальности этого человека, уточните место его рождения. Поместите карту в группу Скандинавских стран. Кстати, приготовьте мне сведения о частоте встречаемости антигена HL — А-15 среди жителей Швеции и Норвегии. Мне кажется, что этот новый антиген встречается у них гораздо чаще, чем среди англичан и французов. Вспыхнула зеленая лампочка, Ван Руд включил тумблер.

— Слушаю.

— Подходящий, практически идентичный реципиент находится в Лондоне, в английском национальном почечном центре. Мужчина 37 лет, двусторонний гидронефроз. В клинике полтора месяца на аппарате "искусственная почка". Ждет пересадки. Фамилия — Эванс.

— Благодарю вас.

Лампочка погасла. Часы показывали 16.15.

— Дэви, соединитесь срочно с Лондонским почечным центром. Сообщите о подходящем для Эванса доноре. Потребуйте срочного подтверждения реализации предложения.

Ван Руд снова углубился в бумаги. И как всегда, ненадолго. В 16.40 вошел Дэви.

— Из Лондона позвонили. В Упсалу за почкой вылетел самолет английской военной авиации.

— Военной?

— Да, у них контракт. Так сказать, мирное использование дежурных военных самолетов. Я сообщил в Упсалу. Почка в контейнере будет ждать самолет на аэродроме. Через три часа ее доставят в Лондон.

— Молодец, Дэви. Я думаю, через четыре часа она уже будет служить другому человеку.

То, что рассказано, не шутка и не фантазия. Такая международная организация — Евротрансплаит действительно существует, и иммунолог из голландского города Лейдена профессор Ван Руд возглавляет одно из отделений Евротранспланта. В августе 1969 года он был в Москве на XII Международном конгрессе трансфузиологов. Он рассказывал, как эта организация возникла. И сцена, которая только что была описана, почти повторяет его рассказ. Но относится она к начальным периодам работы Евротранспланта. Сейчас дело еще более усовершенствовано.

Почему понадобился такой центр на всю Европу?

Представьте себе, что вам нужен человек с определенными параметрами: блондин, глаза серые, нос с горбинкой, рост 179 сантиметров, вес 75 килограммов, объем легких 5,8 литра, размер ноги 41-й, возраст 30 лет, женат, имеет двоих детей в возрасте... и так далее по трем десяткам показателей. Спрашивается, легко найти такого или хотя бы сходного человека? Практически невозможно. Да еще чтобы у него можно было взять почку или другой орган для пересадки нашему больному.

Здесь перечислены различные внешние показатели. При пересадке донора подбирают по другим качествам. По особенностям белкового строения его клеток и тканей — по тканевым антигенам. Но задача та же. Найти идентичного нельзя на всем земном шаре. Это такая случайность, что ею можно пренебречь. Но может быть найден мало похожий и очень похожий. Чем больше сходства, тем успешнее пересадка, но и тем труднее найти.

Вот и возникла проблема, как искать. Можно положить в клинику больного, определить характеристики его тканей и начать гоняться за донором, то есть за человеком, который погибает от несчастного случая, например автомобильной катастрофы, и тот или иной орган которого может быть использован для пересадки.

Один случай — не подходит. Пропал донор.

Второй случай — опять не подходит. Вероятность сходства очень мала. Можно перебрать сто, двести доноров — и безуспешно. Вот и возникла идея сделать все наоборот. Не донора подбирать больному, а больного, ждущего операции, подбирать к случайному донору.

Действительно, в десятках клиник мира лежат сотни больных, например, с почечной недостаточностью. Они живут только потому, что по нескольку раз в день подключаются к аппарату "искусственная почка". Ждут подходящего донора. Их ткани можно заблаговременно типировать и сведения отправить в единый центр. Несколько сотен или тысяч вариантов человеческих индивидуальностей запомнит электронно-вычислительное устройство. По всем трем, четырем и более десяткам признаков. Для любого случайного донора может быть найден сходный реципиент. Вопрос только в организации связи и быстрой доставки пересаживаемого органа. Пока он еще не погиб.

Так начал свою работу Евротрансплант. Вот что говорил Ван Руд на Московском конгрессе: "Функции этой организации заключаются в следующем: на карточках печатаются кандидаты для пересадки почек, их группы лейкоцитов и группы крови, а также другая информация, которая сохраняется в памяти счетно-вычислительного устройства. Каждый месяц счетно-вычислительное устройство делает фотоотпечаток, в котором все эти реципиенты распределены в таблицах согласно их группам лейкоцитов.

Эти фотоотпечатки отсылаются различным центрам, которые связаны с Евротрансплантом. Если один из таких центров имеет потенциального донора, то этот центр связывается по телефону с ближайшим, наиболее подходящим реципиентом. Врач, на попечении которого находится донор, должен связаться с врачом, под наблюдением которого находится больной. Через картотеки Евротранспланта почки получили 67 больных; в среднем органы, требующиеся для пересадки, подходили в 2-5 раз лучше, чем без Евротранспланта".

Конечно, почку, а тем более сердце для пересадки трудно найти. Но лоскут кожи, чтобы закрыть ожоговую поверхность, костный мозг для лечения лейкоза или лучевой болезни может дать практически каждый здоровый человек. Любой из нас может быть донором костного мозга точно так же, как донором крови. В этих случаях массовое типирование решающим образом определяет успех всего дела. В настоящее время многие страны начали типирование по антигенам совместимости больших контингентов людей. Недалеко время, когда в моем паспорте, помимо штампа о группах крови B/III/Rh⁺, появится штамп HLA — A2. 9, В-5, 12. Это действительно мои четыре главных антигена совместимости тканей. Мой костный мозг в любой момент может спасти от лучевой болезни человека с такими же, как у меня, характеристиками — B/III/Rh⁺, HLA — А2, 9; В-5, 12. И мне, если понадобится донор, нетрудно будет найти подходящего через специальные картотеки или электронно-вычислительные машины.

Профессор Гуд из Слоун-Кэттеринга института в Нью-Йорке пользуется при лечении лучевой болезни пересадкой костного мозга картотекой из 20 тысяч протипированных доноров. Лечить лучевую болезнь ему нужно потому, что лейкоз — рак крови — удается ликвидировать только с помощью облучения больного рентгеновскими или гамма-лучами. Лейкоз исчезает, но развивается лучевая болезнь Ее можно вылечить только с помощью пересадки совместимого костного мозга. Только совместимого! По всем известным антигенам!

Конечно, некоторую часть костного мозга каждый из нас в состоянии дать другому человеку. Поэтому, перебрав несколько тысяч доноров, можно найти совместимого. Иммунологические реакции не надо будет подавлять токсичными для всего организма лекарствами. А как быть при пересадке сердца? Ведь для пересадки сердца совместимого донора не подберешь даже с помощью Евротранспланта. Сердце для пересадки можно взять только у человека, который умирает в клинике, оборудованной самой современной аппаратурой. Умирает от черепно-мозговой травмы. Мозг уже мертв, а дыхание и биение сердца поддерживаются искусственно. И пересажено оно должно быть немедленно. При таких условиях получить полностью совместимого донора — событие редкое. Это все равно что угадать все шесть цифр в "Спортлото". Поэтому при пересадке сердца вся надежда на иммунодепрессию, а она еще далеко не совершенна.

Пересадка сердца — сказка или реальность!

Было одно королевство, каких немало. Процветало это королевство, богатело и никого не боялось. Правил там король Церебрус, и не думал он ни о каких врагах и захватчиках, потому что он был счастливый король. Счастье свое он получил в наследство от отца, а тот — от своего отца. И точно никто не знал, когда оно появилось в их роду.

Счастье это жило в королевском дворце, звали его Лимфус. Лимфус был зачарованным джинном. Древние мудрые предки Церебруса создали этого джинна, наделили его способностью порождать из своего тела несметные полчища преданных воинов — лимфоидов и поручили охранять королевство от иноземцев. Великую клятву дал Лимфус своим создателям: ничьим просьбам не верить, ничьих приказов не слушать. Даже если сам король попросит не уничтожать каких-нибудь иноземцев, то и короля не слушать. Такое заклятье наложили на джинна и поселили его в королевстве, чем обеспечили беззаботную, спокойную жизнь стране на долгие годы.

Разослал молчаливый Лимфус своих воинов во все концы и углы королевства, а сам сидит во дворце, никому не мешает, никаких особых привилегий себе не требует, сам никому ничего не навязывает, но и ничьих приказов не выполняет. Его собственные заботы никого не обременяют.

Примчится верный лимфоид с юга или севера, доложит, что в каком-то месте бандиты границу перешли или с виду мирные иноземные жители в королевство забрались, встанет джинн. Выпьет волшебный напиток, которым во дворце самых знатных вельмож поят, народит сто тысяч вооруженных лимфоидов и пошлет их на чужестранцев. Всех разыщут верные стражи, даже если чужаки по городам разбежались и попрятались. Ни одного в живых не оставят. Церебрус и забот не знает о сохранении своего королевства от набегов внешних врагов, полчища которых живут во всей округе и рвутся в страну поживиться ее богатствами.

Хорошо устроено королевство Церебруса. В каждом городе свое ремесло. На другие дела его мастера не отвлекаются. Один город для всего королевства обувь делает, другой холсты ткет, третий одежду шьет. В центре королевства — главный город. Город Кор. Это он снабжает всю страну продовольствием. День и ночь работают мастера этого города и рассылают продукты во все остальные города. Останови работу в Коре — и погибнет все королевство. Но кто остановит ее? Вездесущие лимфоиды присматриваются к каждому существу — свой или чужеземец (если чужой — умри).

Долго ли, коротко ли наслаждалось жизнью королевство Церебруса, только случился в городе Коре пожар. И погибли все мастера. И никакой другой город не мог выполнить работу Кора.

Стало королевство гибнуть...

Тогда обратился Церебрус к своему брату Церебрусу-старшему, который правил своим столь же прекрасным королевством, и спросил:

— Слышал ли ты о стране, которая стояла на берегу моря и в которой наводнение погубило все города и только главный уцелел, так как был хорошо защищен?

— Да, слышал.

— Я хочу взять этот город и перевести вместе с мастерами на место моего Кора. Пусть они работают, спасут меня и сами останутся жить. Ведь без своего королевства они все равно погибнут.

— Не выйдет ничего, — ответил старший брат. — Лимфус погубит всех чужестранцев. У него приказ предков. А никто из мудрецов не расшифровал заклинания, которым был заколдован джинн. И никто не может приказать ему: вот этих чужаков бей, а этих не трогай, они нужны королевству. Он убивает всех. Его лимфоиды не трогают только своих.

— Я убью Лимфуса! — воскликнул Церебрус.

— И сразу же погибнешь, — сказал старший брат, — вспомни Церебруса-младшего. У него умер джинн, а полчища варваров из морей, лесов, степей по земле и воздуху вторглись в королевство и растоптали его за три дня.

— Тогда дай мне яда, которым можно отравить Лимфуса. Я буду подсыпать его в волшебный напиток, который он пьет перед тем, как родить лимфоидов. Он ослабнет и не сможет порождать так много войск. И может быть, я найду ту грань, когда лимфоидов еще будет хватать, чтобы защищать страну от варваров, но слишком мало для того, чтобы убить мастеров города, перенесенного в наше королевство из чужого.

— Попробуй, — сказал Церебрус-старший. — У тебя нет другого выхода. Но помни. Этот яд очень сильный. Даже испарения его опасны для всех мастеров и для тебя самого. Даже дыхание Лимфуса станет опасным. По всему королевству распространятся ядовитые испарения.

И взял Церебрус яд, и стал подсыпать его по утрам и вечерам в чашу Лимфуса. Через три дня ослаб джинн, плохо слушал донесения лимфоидов и не порождал новых войск. Тогда перенес Церебрус город из погибшего королевства в свое. И ожили все другие города, ожило все королевство. Но полезли несметные полчища варваров и бандитов. Мастеров убивали, а города разрушали.

Испугался Церебрус, перестал давать яд Лимфусу. Очнулся джинн, породил тучу лимфоидов. Перебили они всех варваров, а заодно стали чинить расправу и над чужими мастерами в городе Коре. Залихорадила жизнь в Коре, вышла из нормального ритма, вот-вот остановится. Что делать Церебрусу? Опять насыпал яд в чашу джинна. А уже и сам еле на ногах стоит.

Кончилась беззаботная жизнь королевства. Балансирует его жизнь на острие ножа. Много яда насыплешь — засыпает Лимфус, оживает город Кор, но варвары из-за границы лезут. Мало яда дашь — нарождаются лимфоиды, губят варваров, но и мастеров города Кора не щадят. И нет уже веселья в королевстве. Все мастера, и градоначальники, и министры, и сам король отравлены ядовитыми испарениями, силы теряют.

Крикнул Церебрус клич по всем королевствам: "Кто тайну Лимфуса-джинна откроет, заклинание его расшифрует, кто научит его врагов бить, как прежде, а нужных чужеземных мастеров не трогать, тот получит все богатства и почести королевские и славу во веки веков".

Да найдется ли такой мудрец, не знаю. Или погибнет королевство Церебруса, не дождавшись разгадки тайны? И сколько еще королевств погибнет?

Вот и сказке конец.

А теперь думайте. Разве человек с пересаженным сердцем не похож на королевство Церебруса? Чтобы сердце не отторгалось, врачи подавляют его иммунную систему (лимфоидную ткань) ядовитыми препаратами. Ядовитыми не только для лимфоидной ткани, но и для многих других. Подавляется иммунная защита не только против пересаженного сердца, но и против микробов — возбудителей заразных болезней. Передозируешь препарат — сердце будет чувствовать себя лучше, но больной в любую минуту может умереть от инфекции. Недодозируешь препарат — сердце может отторгнуться.

Вот почему пересадка сердца на сегодня — это опыты, которые под силу крупным клиникам, отчаянным хирургам и отчаянным пациентам. За каждый день, неделю, месяц жизни таких пациентов идет борьба. Каждый день они находятся под наблюдением врачей. В любую минуту готов арсенал лекарств и средств, поддерживающих их неустойчивое балансирование между жизнью и смертью.

Вот и скажите: пересадка сердца — сказка или реальность?

Это уже не сказка, это факт, повторенный многими хирургами. Но это еще и не реальность. Иммунологам надо еще много поработать, чтобы раскрыть тайну джинна Лимфуса, чтобы научить его различать не только "свое" и "чужое", но и среди чужих отличать друзей от врагов.

Первая в мире пересадка сердца была произведена кейптаунским хирургом Кристианом Барнардом 3 декабря 1967 года. Через 3 дня подобную операцию произвел американский хирург Адриан Кантровиц. Еще через 27 дней — 2 января 1968 года Барнард пересаживает сердце второму пациенту, несмотря на то, что первый умер через 18 дней после операции вследствие иммунологического отторжения пересаженного органа.

Вот динамика ежемесячного количества пересадок сердца, проведенных в 1968 году после первой операции Барнарда: январь — февраль — 4, март — апрель — 1, май — июнь — 16, июль — август — 14, сентябрь — октябрь — 34, ноябрь — декабрь — 32.

Это рекорд — 66 операций за 4 месяца. Большего накала увлечения не было. Хирурги всего мира соперничали, кто больше пересадит сердец. На первое место быстро вышел хирург из Хьюстона Дентон Кули. Он пересадил в общей сложности 22 сердца. Первую операцию он сделал 3 мая 1968 года, последнюю — в апреле 1969 года. Все больные умерли: кто через несколько дней, кто через несколько месяцев. Кули превзошел Норман Шамуэй — один из самых крупных хирургов США, работающий в Стэнфордском университете. Он произвел 70 операций и делал их дольше, чем другие. По его данным, если больной пережил первые четыре месяца, то в половине случаев он имеет вероятность прожить год.

Пересадка сердца — сказка или реальность!

Малая результативность операции заставила хирургов отказаться от нее. Уже в 1969 году увлечение прошло. Вот динамика количества пересадок, осуществленных во всем мире в 1969 году: январь — февраль — 14, март — апрель — 14, май — июнь — 5, июль — август — 3, сентябрь — октябрь — 4, ноябрь — декабрь — 2.

В 1972 году парламент Англии издал закон, запрещающий пересадки сердца человеку. По этому пути пошли и некоторые другие страны.

Увлечение явно прошло. Сенсационность кончилась. Первый штурм сменяется длительной осадой твердыни несовместимости. Как выразился Дейтон Кули: "Я теперь оглядываюсь на трансплантацию сердца как на одну из тех операций, которые мы попытались проводить и от которых пока отказались".

Перспективы пересадки различных органов

Будущее трансплантологии зависит от дальнейших успехов в преодолении иммунологической несовместимости тканей. Однако не надо думать, что все трудности отпадут, если предположить, что барьер несовместимости преодолен.

Поскольку большинство исследователей уверены, что в течение ближайших 10-15 лет способы преодоления несовместимости будут найдены, последующее описание может служить своеобразным прогнозом на будущее.

Почка. Пересадка почки в наши дни прочно вошла в хирургическую практику как метод спасения больных с необратимыми поражениями почек. Успехи во многом связаны с тем, что разработана великолепная машина — искусственная почка. Больных можно "подключить" к этой машине, и они в течение нескольких дней, недель и даже месяцев могут жить при абсолютной остановке функции своих собственных или пересаженных почек. За это время можно подготовиться к операции, вывести пересаженную почку из кризиса, если началось отторжение, вывести больного из тяжелого состояния, пересадить ему вторую и даже третью почку. Уже сейчас десятки людей — мужчин и женщин — стали отцами и матерями после пересадки им почек. Об этих случаях Международный почечный центр дает специальную информацию как иллюстрацию высшей эффективности излечения смертельно больного человека.

В будущем эта операция станет для большинства хирургических клиник перспективным способом лечения ряда врожденных пороков этого органа, травм, опухолей и воспалительных заболеваний — нефритов, если, конечно, не будут найдены способы их терапевтического лечения. Трудности, которые необходимо будет преодолеть, связаны с двумя проблемами.

Первая — консервация почек и их длительное сохранение в банках органов. После ее решения отпадает одна из главных организационных трудностей наших дней, связанных с получением почки и необходимостью немедленной пересадки.

Вторая проблема — иннервация пересаженного органа. Мне могут возразить, что мировая практика показала большую автономию работы этого органа, несмотря на то, что во время операции перерезаются все нервы, идущие в почку. Тем не менее иннервация органа важна, а восстановление нервных волокон идет медленно и несовершенно. Поэтому проблема регенерации нервов, одна из важнейших в трансплантологии не только применительно к почке. Почка все-таки может функционировать без иннервации, а многие органы, например глаз или рука, не в состоянии.

Сердце. При пересадке сердца проблема длительного сохранения органа имеет еще большее значение. В настоящее время пересаживают еще теплое сердце, изъятое из груди только что умершего человека. Это создает не только технические трудности, но и морально-этические. Что считать моментом смерти: остановку сердца или гибель мозговой ткани? Мы знаем, что останавливающееся сердце можно оживить. И если за время его бездействия мозг не погиб, то оживет весь организм. Но если мозг необратимо изменен, а сердце бьется, то человек с его интеллектом потерян. Однако можно ли считать его трупом?

Я не намерен преувеличивать морально-этические трудности. Человечество решало и решает более сложные проблемы социальной морали. И эта задача найдет свое решение. Сейчас нужно думать не об этом, а о преодолении несовместимости и об искусстве консервировать жизнеспособное сердце на длительные сроки. Лишь после этого трансплантация сердца сможет стать более или менее распространенным способом лечения безнадежно неизлечимых сердечных недугов, прогрессирующей стенокардии, тяжелых инфарктов, травм и некоторых неизлечимых пороков. В отличие от почки в наши дни количество пересаживаемых сердец уменьшается. Первое увлечение прошло. В определенной мере это связано с отсутствием хороших аппаратов, заменяющих работу сердца. "Искусственная почка" может неделями заменять работу органа, если она ослабла или приостановилась. Аппараты искусственного кровообращения могут заменять сердце лишь на несколько часов, да и то при вскрытой грудной клетке. Поэтому врач фактически лишен возможности облегчить работу пересаженного сердца, а тем более заменить, если оно остановилось.

Любопытный расчет приведен в материалах специального совещания по пересадке сердца, которое происходило в Национальном институте сердца в США в 1969 году. Оценив количество потенциальных реципиентов, нуждающихся в пересадке сердца, иначе говоря, выяснив количество лиц, которых можно вылечить этим способом, группа специалистов пришла к важным выводам. В 1968 году сделано 100 операций по пересадке сердца, точнее — 101. После преодоления главной причины неудач — несовместимости — эта цифра увеличится более чем в 100 раз. В клиниках мира будет производиться 10 тысяч трансплантаций ежегодно. Когда же будут созданы аппараты, содействующие кровообращению, эта цифра возрастет еще вдвое.

Печень. Проблема консервации и создания искусственного органа — заменителя здесь также стоит во весь рост. Печень — особенно большой и хрупкий орган. Разработка методов его замораживания или других способов консервации будет одной из труднейших задач. В клиниках Советского Союза выполнено несколько операций по временному подключению печени в кровообращение больного. Это не истинная трансплантация, а скорее использование живого донорского органа для временной замены функции пораженной печени. Истинные пересадки этого органа в будущем могут быть полезны при очень тяжелых заболеваниях печени, опухолях, при редких пороках, когда ребенок рождается с печенью, в которой нет желчных протоков.

Эндокринные железы. Пересадка щитовидной и паращитовидных желез, инсулярного аппарата поджелудочной железы, надпочечников, половых желез, по-видимому, не представляет особых трудностей и при недостаточности этих важнейших регуляторов жизнедеятельности организма будет распространенной операцией.

Мозг. Проблема пересадки мозга особенно сложна, и я не могу выразить оптимизма. Над всеми сложностями довлеют в этом случае две. Первая — регенерация нервов.

Так уж устроила природа, что нервные клетки взрослого человека не способны к делению, а нервные волокна весьма ограниченно регенерируют. Если не найти путей преодоления этого препятствия, то пересаженный мозг окажется отключенным от всего тела. Информация не будет поступать ни туда, ни обратно.

Вторая сложность в том, что при пересадке мозга фактически пересаживается личность, пересаживается человек в тело другого человека. А кто будет служить донором мозга? Это вообще нонсенс. Если с мозгом связана человеческая личность, то мозг не может быть "донорским", ибо он определяет личность. Донорским может быть тело. Следовательно, проблемы пересадки мозга не существует. Она сразу же превращается в проблему пересадки всего тела одного человека к мозгу другого. Так, может быть, лучше говорить о пересадке тела к мозгу (или к голове). А это уже выходит за рамки нашей книги, ибо она посвящена пересадке органов, барьеру несовместимости и связанным с ними проблемам и перспективам, а не пересадке личности из одного тела в другое. Это самостоятельная, захватывающе интересная психологическая проблема. Любопытно, что она тоже, как и эта книга, может быть сформулирована как "Я или не Я".