Знание-сила, 2009 № 05 (983)

Фантазии и факты о раке

Александр Грудинкин

В оформлении статьи использованы иллюстрации скульптур Альберто Джакометти и Генри Мура

В обиходном представлении «рак» — это собирательное понятие, обозначающее множество разных заболеваний, сходных тем, что во всех этих случаях наблюдается бесконтрольное размножение патологически изменившихся клеток, что ведет к разрушению соседних тканей и препятствует нормальной работе органов тела. В общей сложности, насчитывается около ста различных форм рака. Поэтому методы лечения онкологических заболеваний, частота появления метастаз и шансы на выздоровление подчас очень заметно разнятся.

Этот недуг, называемый нами «бичом современной цивилизации», имеет очень давнюю историю. Палеонтологи находят кости динозавров, пораженные злокачественными опухолями. В принципе, любой орган человеческого тела может подвергнуться раковому заболеванию. Но, как свидетельствует статистика, в большинстве случаев злокачественные опухоли поражают молочную железу, легкие, кишечник и предстательную железу. Среди факторов, способствующих заболеванию раком, чаще всего называют возраст (вероятность заболеть раком повышается по мере старения человека), курение, наследственные предпосылки, радиационное излучение, канцерогенные вещества и некоторые вирусные инфекции.

Какие только причины не называют, пытаясь понять, почему тот или иной человек заболел раком. Всему виной — гены? Или, наоборот, дурные привычки, приобретенные им, нездоровый образ жизни? А может быть, он загубил всю свою жизнь? «Из него мог бы выйти Шопенгауэр, Достоевский», а он целыми днями сидел в офисе и звонил по телефону: «Наша фирма предлагает вам следующую продукцию»? Или, нет, работа ему нравилась, но вот отношения с шефом не сложились, постоянно был в стрессе, а потому заболел? Или.

Неизвестность, помноженная на случайность, — вот что такое для многих рак. При знакомстве со статистикой успокаивает лишь одно. В наше время рак поддается излечению чаще, чем мы привыкли считать. Чем раньше будет замечена болезнь, тем выше шансы на успех терапии. Все больше применяются щадящие методы оперативного вмешательства, например, при лечении рака молочной железы и рака кишечника. В среднем в 30–40 процентах случаев после проведенного лечения у пациентов не наблюдается рецидивов болезни в последующие пять лет (впрочем, позже болезнь подчас возвращается).

Предрасположенность человека к определенным формам рака, в принципе, можно определить и путем генетического анализа. Но пока этот метод не надежен и редко применяется на практике.

Диагноз «рак» неизменно вызывает у пациентов шок. Сколько может прожить человек после назначенного ему лечения? Этот вопрос зависит не только от того, на какой стадии обнаружен недуг и какова разновидность онкологического заболевания, но еще и от того, где живет пациент. Это показали опубликованные в 2008 году результаты обследования двух миллионов больных, проводившегося в 31 стране — в государствах ЕС, а также США, Японии, Австралии, Бразилии, Алжире и на Кубе.

Майкл Коулмен из Лондонской школы гигиены и тропической медицины и его коллеги сравнивали, сколько больных раком в этих странах прожили более пяти лет после того, как им был поставлен этот диагноз. В своей работе они использовали официальные сводки заболеваемости раком молочной железы, раком кишечника и раком предстательной железы за 1990 — 1999-е годы.

Наивысшие шансы на выживание у заболевших раком предстательной железы или молочной железы — у жителей США. Онкология кишечника лучше всего излечивается в Японии (у мужчин) и Франции (у женщин). Очень хорошо налажено лечение раковых больных также в Австралии и Канаде. Хуже всего обстоят дела в Алжире. Вот лишь некоторые цифры, подтверждающие это.

Так, в США 84 процента женщин, которым поставлен диагноз «рак молочной железы» прожили после этого как минимум пять лет (в Японии — 82 процента женщин, во Франции, занявшей третье место в этом списке, — 80 процентов женщин).

В случае диагноза «рак предстательной железы» как минимум пять лет жизни гарантировано 92 процентам мужчин в США (далее в этом списке идут — Австрия, Канада и Австралия).

Шестьдесят процентов американцев, которым вынесен вердикт «рак толстой кишки», остаются в живых в ближайшие пять лет. Еще выше этот показатель у мужчин в Японии и женщин во Франции.

Однако и пять лет — не предел. Так, Германский центр исследования старения обнародовал сведения о том, сколько пациентов прожили с диагнозом «рак» более двадцати лет. Цифры, по данным журнала Bild der Wissenschaft, таковы: рак яичек — 88.2 процента, меланомы — 82,8 процента, рак предстательной железы — 81,1 процента, рак мочевого пузыря — 67,9 процента, рак молочной железы — 65 процентов, рак шейки матки — 60 процентов, рак кишечника — 52.3 процента, рак яичника — 49,6 процента, лейкемия — 26,2 процента, рак легких — 6,5 процентов, рак поджелудочной железы — 2,7 процента.

Успехи таких стран, как США, в лечении онкологических заболеваний объясняются хорошо налаженной ранней диагностикой, а также наличием большого числа специализированных клиник, где и ведется борьба с раком. Там лечение той или иной его разновидности вошло в повседневную практику, стало, так сказать, «плановой операцией», что существенно повышает шансы больных на выздоровление.

Впрочем, картина заболеваемости раком в тех же США при ближайшем рассмотрении приобретает черно-белую окраску. Ведь у афроамериканцев в случае онкологического заболевания шансы выжить существенно ниже, чем у белых. Это объясняется прежде всего тем, что белые американцы чаще обследуются и строже соблюдают предписанные им правила лечения. То же самое можно сказать и о различных странах мира вообще. Многое зависит от того, насколько своевременно вынесен диагноз «рак» и насколько действенна терапия заболевания. Так, чем шире в медицинский обиход будут внедряться, например, ультрасовременные сканеры, тем выше шансы потенциальных больных на спасение от страшного недуга.

Пока ученые лишь начинают понимать природу раковых клеток. По их нынешним представлениям, главную роль в развитии болезни играют так называемые раковые стволовые клетки, которые могут превращаться в раковые клетки любого типа.

Методами генетического анализа ученые выявили также более сотни генов, которые в раковых клетках повреждены. К сожалению, анализ отдельных генов мало что дает для понимания природы опухоли и ее поведения, подобно тому, как наблюдение за одной-единственной рыбкой в стае не позволит ничего сказать о том, куда поплывет эта стая.

В 2002 году голландские и американские онкологи описали на страницах журнала Nature «фразу» из семидесяти генов, анализ которой позволяет с большей точностью разделить пациенток, заболевших раком молочной железы, на две группы: хорошую и плохую. Из 100 пациенток, отнесенных по этому методу к «хорошей» группе, пять женщин в последующие десять лет наблюдений умерли, еще у пятнадцати обнаружили метастазы. Эти показатели не идут ни в какое сравнение с результатами лечения женщин из второй — «плохой» — группы. Из ста пациенток, включенных в нее, 45 умерли, у пятидесяти наблюдался рецидив заболевания.

Сейчас один из авторов этого исследования, Эмиль Рутгерс из Нидерландского института рака, намерен, расширив рамки наблюдения, проверить, можно ли на основании одного лишь анализа 70 генов безошибочно определить, «допустимо ли избежать курса химиотерапии при лечении той или иной женщины, не уменьшив ее шансы на выздоровление».

В принципе, если опухоль не успела задеть лимфатические узлы или пустить метастазы в соседние органы, то эти шансы достаточно высоки. У 70 процентов пациенток после проведения операции и лучевой терапии в последующие десять лет не наблюдается рецидивов. Но с помощью современных методов диагностики пока невозможно заранее предсказать, кто из больных войдет в категорию «70 процентов», а кто будет отнесен к оставшимся тридцати. Как следствие, девять из десяти женщин проходят еще и курс гормональной терапии или химиотерапии. Это повышает их шансы на выживание с 70 до 80 процентов. Однако в большинстве случаев этого дополнительного лечения не требовалось — болезнь и так отступила бы. Как признают специалисты, если благодаря генетическим методам анализа нам удастся сократить вдвое число женщин, которым доводится проходить все ненужные им процедуры, то это стало бы крупным достижением в медицине.

Кроме того, сейчас, как показывает статистика, 30 процентам женщин, больных раком молочной железы, ни операция, ни лучевая терапия не помогают. Впрочем, примерно каждую третью из них удастся вылечить, прописав дополнительно гормональную терапию или химиотерапию. Возможно, этот «генетический паспорт» поможет заранее выявить эти 10 процентов пациенток, которым нужно дополнительное лечение. Благодаря новейшим методам генетического анализа медики облегчат жизнь многим пациентам, которым вынесен диагноз «рак» и избавят от страха перед этой болезнью хотя бы тех людей, кому она, в действительности, не особенно угрожает. Хороших вестей можно ждать даже от врача-онколога. В то же время оборотной стороной этого анализа станет неумолимый приговор всем тем пациентам, которые, может быть, еще надеются на благоприятный исход лечения, хотя комбинация генов свидетельствует, что этой надежды нет.

Что ж, врачам придется отнимать у этих людей последнюю надежду на спасение?

Выбор правильной терапии — одна из главных проблем онкологии. Зачастую врачи, обнаружив опухоль, не в силах сказать, как она себя поведет, а потому избегают назначать щадящую терапию, что чревато серьезными последствиями для больного.

Например, известно, что есть два типа опухолей предстательной железы. Опухоль одного типа растет так медленно, что не может угрожать здоровью пациента. Лучше всего не обращать на нее внимания и не заниматься ее лечением. В другом же случае мы имеем дело со смертельным недугом. Однако различить те и другие опухоли нелегко, поэтому врачи «осторожности ради» рекомендуют удалить предстательную железу, хотя мужчине, возможно, вообще не требовалось операции.

Дабы не вызывать недоверия к российской медицине, процитирую авторитетный немецкий журнал Bild der Wissenschaft: «В одной только Германии каждый год десятки тысяч пациентов, которым поставлен диагноз «рак», подвергаются операциям, облучению, химиотерапии, в то время как это не принесет им никакой пользы, а лишь заставит больного перенести еще и осложнения после этих процедур».

Подобные методы лечения и дороги, и рискованны: у части пациентов через 10–20 лет после курса химиотерапии или лучевой терапии обнаруживают новые злокачественные опухоли. В различных лабораториях мира исследователи разрабатывают все новые приемы генетического анализа раковых клеток, позволяющие получить своего рода «паспорт» опухоли, а значит, предсказать, как она поведет себя и каковы шансы больного на излечение. Конечная цель этой работы — научиться подбирать для каждого пациента свою индивидуальную терапию, например, еще до начала химиотерапии оценить ее шансы на успех.

Таким образом, сама ранняя диагностика может неожиданно стать проблемой, как свидетельствует опыт ведущих стран мира. В середине уходящего десятилетия датский социолог Петер Гёцше обнародовал статистику, собранную им после того, как он проанализировал результаты семи крупных маммографических исследований, проводившихся в Северной Америке и Европе. Объектами наблюдения стали около полумиллиона женщин, проверявшихся на наличие рака молочной железы.

Труд, проделанный скандинавским ученым, оказался поистине сизифовым. Вывод же можно свести к лапидарной формуле: «Есть две новости, хорошая и плохая. Начнем с хорошей…»

Массовое обследование женщин позволит снизить смертность от рака молочной железы на 15–20 процентов: ведь в борьбе с ним многое пока решает своевременная диагностика. Вовремя выявленную опухоль легче победить.

Плохая же новость — как же обойтись без нее? — заключается в следующем. Нет, даже не в том, что борьба предстоит тяжелая, и не в том, что она будет длительной, и не в том, что опухоль попытается взять реванш. Нет, как явствует из статистических исследований, чаще всего эта борьба затевается даже не с самой опухолью, а с ее призраком, ее предчувствием. Ведь современная аппаратура, которую используют при диагностике этой формы рака, достаточно хороша, чтобы заметить появление злокачественных образований не только на ранней стадии, но и на той стадии, когда эти переродившиеся клетки совсем не угрожают и, возможно, никогда не будут угрожать организму, потому что он справится с ними сам.

Итак, цифры, знающие все, говорят, что среди женщин, подвергавшихся в течение десяти лет тщательной диагностике на предмет наличия рака молочной железы, на одну пациентку, у которой эта болезнь в самом деле будет обнаружена, приходится в среднем десять человек, у кого заметят «что-то сомнительное» и кого будут усиленно лечить от рака, травмируя их психику и подрывая здоровье, хотя никакой опасности для их организма в действительности не было. Иными словами, зачастую онкологи, как показал кропотливый анализ Гёцше (целых пять лет ушло у него на обработку статистики), поступают по принципу: «Лучше перелечить, чем недолечить», прописывая неприятные процедуры при малейшем подозрении на рак.

Если прибегнуть к прямой речи, то вывод, к которому пришел Гёцше, звучит все-таки так: «В настоящий момент не ясно, как относиться к ранней диагностике, и чего от нее больше, пользы или вреда».

В самом деле, опыт показывает, что избыточная, ненужная человеку терапия становится серьезной проблемой при массовом внедрении в больницах методов ранней диагностики рака. С их помощью врачи все чаще выявляют переродившиеся клетки, от которых, может быть, и не пришлось бы ждать беды. Судя по статистике, пустые подозрения на рак встречаются сейчас в четыре раза чаще, чем при использовании традиционных средств диагностики. Медики же, не дожидаясь, пока у пациента образуется опухоль, угрожающая здоровью их подопечного, прописывают операцию, которая подчас оказывается не то, чтобы бесполезной — бессмысленной.

Пока нет стопроцентно надежного метода, который позволил бы отличить опасную карциному от безопасной для пациента, признают сами врачи. Женщины же, оказавшись перед этой дилеммой, почти всегда выбирают надежный вариант. Ведь сами медики располагают лишь статистикой, общей для всех пациентов. У людей же, обратившихся к ним, каждый случай уникален — это их единственная, неповторимая жизнь. Врач не может обещать ни одной женщине, как именно поведет себя это странное образование, обнаруженное у нее.

И мало кому захочется ждать, что будет через год-другой, переродятся ли эти клетки в злокачественную опухоль или нет.

В принципе, и сами критики подобных методов, включая Гёцше, признают, что во многих конкретных случаях именно ранняя диагностика помогает спасти жизнь человеку. Сомневаться в приносимой пользе, как пошутил один из врачей, «все равно что ратовать за отмену клаксонов, потому что гудки могли бы нервировать других участников дорожного движения».

Та же статистика говорит, что новейшие методы диагностики позволяют выявить в три раза больше обычного опухолей молочной железы, причем в 70–80 процентах случаев их удается заметить на наиболее удобной для лечения стадии, пока лимфатические узлы еще не поражены.

А ведь чем раньше удается выявить карциному, тем больше шансов на успешное лечение. Так, когда мы имеем дело с опухолями диаметром менее одного сантиметра, в 93 процентах случаев эти злокачественные образования еще не затронули соседние органы тела, а потому их можно полностью удалить, не нанося дополнительного вреда организму. Когда же размер опухоли превысит два сантиметра, то в каждом третьем случае от нее пострадает какой-либо другой орган тела пациента. Сама операция в случае микроопухолей выглядит щадящей и, как правило, позволяет женщине сохранить грудь.

В любом случае лечением онкологического заболевания должны заниматься специалисты. Ни в коем разе нельзя поддаваться на уговоры шарлатанов, называющих себя «экстрасенсами», «народными академиками», «целителями в пятом поколении» и убеждающих, что только они помогут справиться с недугом и «никаких лекарств и болезненных процедур» пациентам не нужно.

Статистика заболеваемости раком, очевидно, очень сильно занижена.

Это показало исследование, выполненное специалистами из Гамбургского университета. В 1994–2002 годах они выборочно провели 8844 вскрытия умерших. В 519 случаях (5,9 процента) обнаружились злокачественные опухоли. Лишь в 58 случаях в медицинской карте покойного указывалось, что он страдал онкологическим заболеванием. Между тем, по мнению специалистов, почти половина из этих пяти с лишним сотен больных умерла от онкологии, а вовсе не от того, от чего их лечили.

В официальную статистику все эти незамеченные случаи, разумеется, не включены.

Важный фактор риска — курение. Так, по немецкой статистике, рак легких — главный убийца среди всех онкологических заболеваний.

В 26,3 процентах всех случаев смерти от рака у немецких мужчин диагноз один — «рак легких». И в девяти случаях из десяти эта болезнь обусловлена курением.

Тем поразительнее статистика, отмеченная в штате Калифорния.

За период с 1978-го по 1998 год число взрослых курильщиков в этом штате сократилось с 31 до 18 процентов. Соответственно заболеваемость раком легких снизилась в 1988–1999 годах на 19,5 процента, а раком мочевого пузыря — на 12,4 процента.

Ученые убеждены: «Чем меньше людей курят, тем ниже заболеваемость раком».

Принято считать, что рак — болезнь людей, испытавших сильное разочарование в жизни. Однако обследование почти 10 тысяч женщин в Нидерландах, проведенное в 2007 году, ничуть не подтвердило эту легенду. Как оказалось, среди женщин, пребывавших в депрессии, испытывавших страхи и фобии или постоянно подавлявших свои чувства, уровень заболеваемости раком молочной железы был ничуть не выше, чем среди женщин, у которых все в жизни вроде бы было нормально. Интроверты, привыкшие заниматься «самоедством», не болеют раком чаще экстравертов, относящихся ко всему со здоровым оптимизмом. При онкологическом заболевании у человека не должно быть «чувства вины». Так что женщинам, которые заболели раком, ни в коем случае не нужно упрекать себя в том, что они сами, своим унынием, депрессией, навлекли на себя недуг. Характер тут действительно ни при чем. Еще ранее американские исследователи опровергли связь между опухолями в горле и головном мозге и душевным состоянием пациента.

Принято считать, что у людей есть генетическая предрасположенность к большинству видов рака. Семейные хроники, доведись их составлять на протяжении нескольких веков, пестрели бы в иных случаях от одного и того же диагноза, передававшегося от прадедов к правнукам. Однако исследования последних лет показывают, что мы переоцениваем наследственный фактор. Возможно, родственники людей, болевших раком, лишь чаще обращаются к врачам, боясь семейного проклятия, а потому у них рано (и нередко — своевременно) обнаруживают злокачественную опухоль.

Подтверждение этой догадке ученые из Германского центра исследований рака в Гейдельберге обнаружили, анализируя, статистику обращений в онкологические центры Швеции. Оказалось, что у женщин, чьим матерям вынесен диагноз «рак молочной железы», в первый год после этого события в 4,78 раза чаще обычного обнаруживают ту же форму рака. Еще примечательнее положение дел с родственниками людей, у которых выявили меланому (разновидность рака кожи). У них в первый год после семейного несчастья в восемь раз чаще диагностируют болезненное перерождение кожи. А вот по прошествии пяти лет после того, как один из родственников заболел раком, статистика заболеваемости в этих семьях ничем не отличается от средних показателей.

Очевидно, под впечатлением внезапной болезни родного им человека люди обращаются в больницы, стремясь «на всякий случай» пройти профилактический осмотр, — и у них нередко обнаруживают рак на ранней стадии или хотя бы подозрения на него. Так, статистику пополняют разного рода злокачественные образования, которые в других обстоятельствах, может быть, вообще не были бы замечены врачами. Когда же боль от несчастья сглаживается, поведение этих людей мало чем отличается от того, как ведут себя все остальные люди, старающиеся не брать во внимание «призрак беды» и потому не спешащие при каждом подозрении «провериться в клинику».

Пабло Пикассо. «Сидящая купальщица». 1930 г.

«Очень наивная надежда»

(Из интервью Марион Кихле-Баат, руководителя женской клиники при мюнхенском Политехническом университете, журналу Spiegel.)

В последнее время ученые все чаще обнаруживают гены, вызывающие рак молочной железы. Правда ли, что открытие этих генов сулит «прорыв» в лечении раковых заболеваний?

Кихле-Баат: На самом деле это очень наивная надежда. После подобных открытий никогда не знаешь, как их можно использовать в клинической практике. В прессе же им уделяют слишком много внимания, пишут, что «найден ген рака». На самом деле никаких магических генов того же рака молочной железы нет.

Вы согласны с новейшими воззрениями, которые говорят, что рак молочной железы обусловлен сочетанием множества разных генов?

Это наверняка так. За болезненное перерождение отдельных клеток молочной железы несет ответственность целый ансамбль генов.

От скольких же генов, по Вашему мнению, зависит заболевание раком молочной железы?

Мы знаем только одно: от очень многих. Но вряд ли всякий раз в организме больной женщины присутствуют все эти гены. Тут важно выявить отдельные ключевые гены.

Первые два гена, которые несут ответственность за наследственную форму рака молочной железы, обнаружены еще лет десять назад. Какую пользу это принесло женщинам?

В тех случаях, когда рак молочной железы передается по наследству, можно выявить женщин, в организме которых имеются гены, считающиеся одним из факторов риска, и предложить им соответствующую терапию — вплоть до ампутации груди в целях профилактики. Всякий раз это очень драматичное решение. Но из опыта известно, что профилактическое удаление молочной железы практически на 100 процентов защищает женщину от смерти от этой формы рака.

У женщин с такой наследственностью рак часто обнаруживается в сравнительно молодом возрасте. Но не слишком ли жестоким решением было бы «на всякий случай» ампутировать грудь в таком возрасте?

Тут надо анализировать каждый конкретный случай. Ведь есть и альтернатива. Нужно как можно чаще проводить обследования, наблюдая за процессами, протекающими в молочной железе. И все же примерно треть женщин в подобных ситуациях соглашаются на профилактическую ампутацию. Нужно, конечно, понимать, что они пережили еще в детстве или юности, когда видели, как их матери, тети или даже старшие сестры умирали от рака молочной железы.

Лишь в пяти процентах случаев рак молочной железы передается по наследству. Каковы же важнейшие факторы, обуславливающие заболевание этой формой рака в остальных 95 процентах случаев?

В любом случае возраст, бездетность; кроме того, важную роль играют избыточный вес и гиподинамия.