Знайте свои гены

Глава 13 Искусственное оплодотворение от донора — одна из возможностей выбора

Одной из важных возможностей выбора, предлагаемых при медико-генетическом консультировании, является искусственное оплодотворение донорской спермой (ИОД). Эта идея не нова, не нов и метод — о нем упоминается еще в Талмуде. По выполненным в 1957 г. подсчетам, к настоящему времени во всем мире посредством донорской спермы произведено на свет примерно 100 000 детей. Новейшие данные указывают, что в США регистрируется 5000—10 000 таких рождений ежегодно.

Бесплодие у мужчин

Супружеские пары, в которых женщина в течение нескольких лет не может забеременеть, являются кандидатами на ИОД. Конечно, прежде всего необходимо убедиться, что не в женщине, а именно в мужчине кроется причина возникновения этой весьма деликатной проблемы и принятия такого решения. Приблизительно 12 % всех супружеских пар бездетны (по некоторым подсчетам, их число в США достигает 2 млн.), причем мужчина является причиной этого в 10–15 % указанных случаев. На страницах этой книги мы не станем обсуждать ни гинекологических причин бесплодия, ни медицинских проблем, связанных с бесплодием мужчины. Ограничимся лишь утверждением, что если семенная жидкость содержит недостаточное количество спермы или она неполноценная (например, содержит малоподвижные сперматозоиды), следует рассмотреть вопрос о возможности ИОД.

Выход семенной жидкости у мужчины в некоторых условиях может происходить в обратном направлении; это означает, что семенная жидкость направляется по мочеточнику в мочевой пузырь и не попадает через половой член наружу. Эта так называемая ретроградная эякуляция встречается крайне редко. В помощь страдающим ею разработаны особые технические приемы. В 1971 г. д-р Ричард Боурн и его коллеги впервые описали случай успешного и необычного применения искусственного оплодотворения при ретроградной эякуляции.

Если мужчина страдает тяжелой болезнью, скажем хореей Гентингтона, и, значит, они с женой при каждой беременности подвергаются 50 %-ному риску родить пораженного ребенка, ИОД может стать для них спасением. Но даже если мужчина до поры до времени не обнаруживает никаких следов болезни, но знает, что она может проявиться позднее, в отдельных случаях следует иногда, для спокойствия за здоровье ребенка, прибегнуть к искусственному оплодотворению. Мужчина, страдающий гемофилией, передает ген болезни всем своим дочерям, которые становятся носителями и могут передать болезнь половине своих сыновей, — это другой пример необходимости искусственного оплодотворения.

ИОД имеет смысл и в качестве одной из возможностей выбора в случае, когда оба будущих родителя являются носителями гена какой-нибудь аутосомной рецессивной болезни, например кистофиброза поджелудочной железы или серповидноклеточной анемии. Однако при этом необходимо помнить, что донор спермы может случайно также оказаться носителем гена той же болезни (как мы уже говорили, в США один из 25 белых является носителем кистофиброза). Если при каком-либо из этих рецессивных заболеваний возможен пренатальный анализ и супруги допускают возможность аборта дефектного плода, применение ИОД, конечно, не обязательно.

Супружеские пары с несовместимыми группами крови, в частности при резус-конфликте, являются очевидными кандидатами на искусственное оплодотворение от донора.

Отбор

Чаще всего донорами спермы становятся студенты-медики или молодые врачи, о которых известно, что они обладают нормальными умственными способностями и хорошим здоровьем. Чтобы уменьшить возможность передачи ими какой-либо наследственной болезни, весьма тщательно прослеживается семейный анамнез донора, однако проверочных тестов для определения, не является ли он носителем гена како-нибудь определенного заболевания, не делают. Стремясь как можно лучше подобрать донора для данной супружеской пары, описывается его наружность, в частности черты лица, цвет волос и глаз, телосложение и т. д. Определяется его группа крови; семенная жидкость донора исследуется несколько раз для определения количества и качества спермы. Обычно подбираются доноры, готовые постоянно давать свою семенную жидкость. Чаще всего платят 30–50 долларов за каждую взятую порцию семенной жидкости. Многие критики находят оплату донора спермы неэтичной; по мнению других, материальный стимул может привести к умолчанию донором фактов из родословной, касающихся генетических дефектов. При этом они, в частности, ссылаются на известные факты о том, что оплаченная донорская кровь хуже по качеству[31] и гораздо чаще оказывается инфицированной, чем кровь, взятая у добровольцев. Тесты, гарантирующие, что донор не болел венерической болезнью, к сожалению, производятся не каждый раз, хотя должны были бы делаться всегда.

Анонимность донора обеспечена кодовой системой, которая позднее позволяет подбирать того же донора для использования в других случаях. Имеется определенная вероятность, что дети, рожденные от спермы одного донора, много лет спустя могут вступить между собой в брак, что означает брак между единокровными братом и сестрой. Риск в таком браке родить ребенка с тяжелой наследственной болезнью (об этом мы говорили в гл. 6) был бы очень высок. Однако если вас беспокоят браки рожденных посредством ИОД, поразмыслите на минуту о результатах исследований, проведенных в Англии и США, в которых показано, что в некоторых областях до 30 % детей рождаются как следствие супружеской неверности. Риск, что эти дети могут когда-нибудь вступить в брак со своим единокровным братом или единокровной сестрой, представляется нам значительно большим, чем риск вступления в брак детей, рожденных посредством ИОД.

Бездетные супружеские пары

Многие супружеские пары, которым очень мог бы помочь ИОД, даже не обращаются к врачу с этим вопросом. Это объясняется тем, что кто-то из них не способен преодолеть эмоциональный барьер. Обычно женщина чрезвычайно заинтересована в ребенке и готова добиваться этого даже посредством ИОД. Что же касается мужей, то многие из них часто не выражают желания воспользоваться этим способом. Для этого они пытаются привести различные мотивы. Наиболее распространенный из них связан с тем, что мужчины путают неспособность производить потомство с сексуальной неполноценностью. Им кажется, что тем самым ставятся под сомнения их мужские достоинства. Личная гордость, эстетическое отвращение или моральное неприятие — вот еще причины для отказа от искусственного оплодотворения.

При обращении супружеской пары по поводу ИОД к врачу последний подробно расспрашивает обоих супругов одновременно и объясняет им процедуру искусственного оплодотворения и методы подбора доноров. При этом он старается доказать мужу, что недостаточное количество спермы или ее неполноценность, не обеспечивающая оплодотворения, не имеют ничего общего с его половой силой. Если супруги полностью осознали все аспекты, связанные с искусственным оплодотворением, а также взвесили все возможные внутрисупружеские, психологические и юридические осложнения, им предлагают подписать документ о начале подготовки к процедурам. Этим документом донор спермы освобождается от ответственности за отцовство, а врач — от ответственности за возможные врожденные дефекты и осложнения, которые могут возникнуть во время беременности и родов. Супругам, разумеется гарантируется соблюдение полной тайны. Доноры спермы, а также их жены заявляют о своем отказе, от всех прав на детей, которые родятся в результате ИОД. Более того, они подписывают обязательство не предпринимать каких-либо юридических действий для установления личностей соответствующих супругов. Некоторые врачи даже смешивают сперму нескольких доноров, чтобы подлинный биологический отец ребенка оставался абсолютно неизвестным.

Если у супругов остаются какие-то сомнения, им предоставляется возможность посоветоваться с психологом, психиатром или священником. В принципе большинство врачей неохотно идут на ИОД для бездетных супружеских пар, пока оба супруга не выскажут своего явного желания этого и никаких оснований для развода не будет. В этой связи полезно отметить одно весьма любопытное обстоятельство: после того как благодаря такому способу были рождены тысячи детей, вопрос об отцовстве чрезвычайно редко становился причиной распада семьи.

Насколько успешно ИОД?

Чтобы рассчитывать на успешную беременность, требуется полное взаимопонимание добивающихся этого супругов. Поэтому прежде чем приступить к ИОД, необходимо очень внимательно изучить психологическое состояние будущих родителей. Обычно общий показатель успешного применения ИОД колеблется между 60 и 85 %, хотя для достижения начала беременности может потребоваться 6–8 месяцев. Однако постоянные неудачи наблюдаются по крайней мере у 15–20 % пациентов. Что касается врожденных дефектов у детей, рожденных благодаря ИОД, то, согласно имеющимся данным, частота их, по-видимому, несколько ниже обычной. Если это действительно так, значит доноры были тщательно отобраны. Следует также указать, что альтернативой ИОД является усыновление ребенка, и об этом важно рассказать каждой супружеской паре.

Сперма: свежая или замороженная?

При применении ИОД можно пользоваться как свежей, так и замороженной семенной жидкостью. Однако подбор постоянной группы доноров, которые готовы «по вызову» предоставить свою семенную жидкость, — все же не лучший метод, особенно когда речь идет об оплодотворении женщины, овуляция у которой наступает нерегулярно. Поэтому разработаны способы замораживания семенной жидкости в жидком азоте при температуре —196 °C. Это позволяет иметь под рукой порции семенной жидкости в готовом состоянии, которые могут быть неоднократно использованы одной женщиной ежедневно, а в случае необходимости — еще чаще. Точных данных о том, какой тип спермы — свежей или замороженной — даст лучший результат, пока еще нет.

Замораживание семенной жидкости «про запас» имеет ряд преимуществ. Прежде всего ее можно использовать применительно к мужчинам, у которых спермы мало, но она все же есть. Отдельные небольшие порции семенной жидкости такого страдающего пониженной плодовитостью мужчины можно накопить до нормального количества и затем использовать для оплодотворения его жены. Легко представить себе и другие ситуации, когда можно с успехом применить замороженную сперму. Перед операцией — удалением семявыводящего протока — мужчина может изъявить желание запастись несколькими порциями своей семенной жидкости, иными словами, образовать своеобразный «семейный страховой фонд», который в случае распада семьи даст ему возможность иметь детей с другой женщиной. В довольно редких случаях мужчины запасают несколько порций своей семенной жидкости перед рентгеновским облучением в связи с излечимой формой рака, когда облучению подвергаются также семенники, что может привести к стерилизации.

ИОД и закон

Естественно, что все те, кто непосредственно или косвенно принимает участие в искусственном оплодотворении, действуют в соответствии с определенным правовым статусом — будь то донор, реципиент-женщина, ее законный муж, врач или — рожденный в результате ИОД ребенок.

В 1968 г. Верховный суд Калифорнии постановил считать ребенка, зачатого с ведения и согласия мужа путем ИОД, законным отпрыском, рожденным в этом браке. Вслед за Калифорнией подобные решения приняли и другие американские штаты. Насколько мне известно, ни один суд в США не признал ИОД супружеской изменой. А в Шотландии, например, еще в 1958 г. один суд вынес решение, что ИОД, проведенное даже без согласия мужа, не считается супружеской изменой и не может служить основанием для развода.

Признание законности детей, рожденных посредством ИОД, исключительно важно, поскольку во многих странах незаконнорожденные дети лишены права наследования и не могут претендовать на то, чтобы их небиологические отцы предоставляли им средства к существованию. Это очень важный пункт в случае развода, если у разводящихся супругов один или несколько детей зачаты путем ИОД. Суды неоднократно соглашались с требованиями о финансовой поддержке матери со стороны ее бывшего мужа, хотя последний в действительности вовсе не является биологическим отцом ребенка.

Врачи, проводящие ИОД, обязаны твердо знать, что обратившаяся к ним пара состоит в браке, что брак этот не находится под угрозой быть аннулированным и что они проживают совместно. В свою очередь супруги должны дать письменное согласие на процедуру и подписать обязательство растить будущих детей как своих собственных.

Следует ли рассказывать ребенку, зачатому посредством ИОД, об обстоятельствах зачатия? Вас ужасает даже сама Постановка этого вопроса? Хорошо, подумаем об ответе, ознакомившись с таким случаем. Отец некоего молодого человека умер от продолжительной, приводящей к слабоумию наследственной болезни мозга (хореи Гентингтона). Юноша был этим чрезвычайно расстроен, так как ему было известно, что существует 50 %-ный риск и для него заболеть той же болезнью. Стремясь предохранить его от нервного расстройства, мать рассказала, что он был зачат посредством ИОД, поскольку ее муж, зная о своей болезни, предпочел позаботиться о будущих детях, договорившись с врачом об искусственном оплодотворении. В результате сын не только успокоился, но и почувствовал глубокую благодарность к умершему.

Немало других весьма сложных и запутанных вопросов в этой области пока не нашли ясного или вообще какого-нибудь ответа. Теперь, когда права женщин получают все большее признание, не могут ли прибегать к искусственному оплодотворению и незамужние женщины? Имеет ли право замужняя женщина добиваться и получить ИОД без согласия мужа? Наконец, не должно ли использование замороженной спермы стать предметом особых правил и предписаний, регулирующих проведение экспериментов с человеком? И хотя ИОД — весьма важная возможность для бездетных супругов и для тех, кто выбирает этот путь во избежание наследственной болезни у своих будущих детей, некоторые религиозные, моральные и социальные контраргументы еще ждут ответов.