Знайте свои гены

Глава 14 Пренатальный диагноз: амниоцентез

«Доктор, нормален ли мой ребенок?» Постоянный вопрос, в нем надежда и неуверенность, мольба о счастливом начале жизни. В самом деле, каждая женщина волнуется во время беременности, всем сердцем надеясь, что ее ребенок будет нормальным и здоровым. Ее тревогу в большей или меньшей мере разделяет и муж. Мы все успокаиваем себя тем, что, как известно, примерно 96 из каждых 100 детей появляются на свет без серьезных врожденных дефектов. Но 3–4 % детей рождаются нездоровыми — вот здесь-то и коренится причина наших тревог во время беременности.

Действительно, многие достаточно сведущие супружеские пары начинают проявлять разумное беспокойство по поводу возможного риска родить ребенка с пороками развития еще в тот момент, когда они решили создать семью; они хорошо усвоили, что в настоящее время в большом числе случаев можно предотвратить трагедию.

Эта глава посвящена обоснованию вашей главной возможности предотвратить (если в этом возникнет необходимость) врожденные дефекты, умственную отсталость или наследственную болезнь ваших детей. Такая возможность — пренатальный (дородовой) диагноз, иными словами, метод, позволяющий установить точный диагноз тяжелой или даже смертельной наследственной болезни у плода еще в начале беременности. И если такой диагноз поставлен, вы можете принять решение об аборте и сделать новую попытку в следующей беременности, которая может оказаться удачной. Я предвижу десятки вопросов, возникающих в вашем уме. Как производятся эти пренатальные исследования и когда? Кто должен их проходить? Кто проводит анализы? Где? Точны ли они? Вы против абортов? Ну, а если плод с дефектами? Я попытаюсь ответить на вопросы, которые могут возникнуть у вас при чтении, в четырех главах, посвященных пренатальному диагнозу, включая и вопросы относительно некоторых связанных с этим моральных, этических, правовых и социальных проблем.

История диагностики наследственных болезней у плода очень коротка. В начале 30-х годов был разработан метод введения иглы в матку для отсасывания пробы амниотической жидкости, в которой развивается плод. В 1961 г. была впервые распознана наследственная болезнь у плода в матке. Это была несовместимость между плодом и матерью по резус-фактору, которая могла привести к смерти плода или новорожденного от гемолитической анемии. Исследования этого «генетического конфликта» оказались положительными, и в начале 60-х годов его впервые удалось лечить. Кровь плода еще в матке была заменена кровью, другой подходящей группы. Позднее появилась возможность предупреждать это нарушение, иммунизируя восприимчивых матерей с резус-отрицательной группой крови. Однако исследования несовместимости крови плода и матери проводились в последние три месяца беременности. В противоположность этому пренатальные исследования с целью обнаружить (и для все возрастающего числа болезней — лечить) другие тяжелые наследственные болезни производятся в сроки между 14-й и 16-й неделями беременности.

Возможность определять пол плода с помощью простого окрашивания ядер клеток была впервые успешно использована в 1955 г.: клетки были взяты из амниотической жидкости плода. Эта работа опиралась на весьма очевидное, хотя в то время и оспариваемое наблюдение, сделанное в 1949 г. канадскими учеными Барром и Бертрамом. Исследуя нервные клетки кошки, они заметили, что после окрашивания их некоторыми видами красителей в женских клетках на внутренней поверхности оболочки клеточного ядра появляется какой-то темный комочек. Этот комочек, — позднее получивший название «тельца Барра», или «тельца полового хроматина», не обнаруживается в нервных клетках самцов. Это обстоятельство впервые позволило, применяя простейшую технику, отличать мужские клетки от женских. В 1960 г. был достигнут еще один успех: удалось определить пол. плода у беременной женщины, подверженной риску родить ребенка, страдающего сцепленным с полом заболеванием (поражающим только мальчиков), таким, как гемофилия или мышечная атрофия.

В середине 60-х годов развитие методов культивирования клеток человека в лабораторных условиях сделало возможным изучать и хромосомы клеток, взятых из амниотической жидкости. К этому же времени постепенно начал накапливаться и опыт диагностики заболеваний с помощью хромосомного анализа. В 1968 г. Карло Валенти в Нью-Йорке впервые обнаружил у плода болезнь Дауна. С тех пор исследования плода для обнаружения наследственных заболеваний и генетических дефектов постепенно стали находить все большее распространение и теперь широко доступны. Рассмотрим подробнее положение дел на сегодня.

Медико-генетическое консультирование перед амниоцентезом

В идеале каждая женщина, которая подвергается амниоцентезу для проведения пренатальных генетических исследований, должна получить консультацию до этой процедуры. Это может быть сделано просто в ходе обстоятельной беседы с акушером в присутствии ее мужа. Однако, по-видимому, этого достаточно только в том случае, если амниоцентез проводится по обычной причине, например в связи с поздним возрастом беременной женщины. Конечно, предполагается, что акушер хорошо осведомлен о возможных последствиях процедуры и способен обсудить эти проблемы с супругами.

Если же предполагаемое генетическое нарушение встречается редко и очень сложно по своей природе (такое, например, как биохимическая болезнь галактоземия), следует рекомендовать обязательно проконсультироваться у врача-генетика. Акушер не может знать всех многочисленных наследственных болезней, как их лечить, сколь велик риск рождения ребенка с умственной отсталостью или каким образом все же можно не прибегать к аборту. Многие генетические дефекты невозможно диагносцировать посредством амниоцентеза, в то время как при других нарушениях существует достаточное число тестов, позволяющих определить носителей, а это делает амниоцентез необязательным. Консультация со специалистом-генетиком при этих, как и при прочих генетических нарушениях, явно имеет очень большой смысл.

Согласие при полной информированности

Амниоцентез представляет собой все же небольшую хирургическую операцию, поэтому до его проведения необходимо согласие заинтересованной женщины. Для получения такого согласия (равно как и в случае предупреждающего аборта) врач обязан рассказать о любом, даже малейшем риске, с которым связано это исследование. Кроме того, врач наряду с сотрудниками лаборатории, производящими исследование, должен уведомить супругов о том, что взятые при амниоцентезе клетки в 5—10 % случаев оказываются не способными к росту в лабораторных условиях и, следовательно, может потребоваться второй, а то и третий амниоцентез. В их обязанность входит предупредить, что получаемые в результате процедуры ответы не гарантированы на все 100 % и что данное исследование не исключает наличия у плода проявления других генетических нарушений или врожденных дефектов. В случае же если женщина беременна двойней, результат, полученный из одной жидкости, относится только к одному из плодов. Я практикую получение согласия женщин в письменном виде.

Через несколько дней после оплодотворения яйцеклетки сперматозоидом возникающий в результате зародыш прикрепляется к стенке матки. Он развивается в тонкостенном мешке. Этот мешок (очень похожий на яичный желток) постепенно заполняется жидкостью, выделяемой сначала тканями зародыша, а Затем плода. В дальнейшем объем этой жидкости увеличивается за счет мочи, выделяемой плодом внутрь мешка в матке. Эта околоплодная жидкость и есть амниотическая жидкость, в которой плавает и развивается эмбрион.

В том месте, где эмбрион прикрепляется к матке, развивается круглое, плоское образование, называемое последом, или плацентой; оно осуществляет прямую связь между плодом и матерью. Плацента, будучи надежным барьером против некоторых токсических веществ, циркулирующих в крови матери, в то же время пропускает через себя питательные вещества, инфекционные агенты и некоторые лекарства, в частности аспирин. Одновременно некоторые вещества из кровотока матери поступают в амниотическую жидкость плода. Последняя содержит различные — химические вещества, включая белки, углеводы и жиры, а также клетки самого плода.

Как уже говорилось, амниотическая жидкость содержит в себе свободно плавающие клетки плода. При исследовании (после получения амниотической жидкости) некоторые из этих клеток оказываются мертвыми, однако многие сохраняются живыми, и они способны размножаться в лабораторных условиях. Эти клетки помещаются в стерильные сосуды или колбы с питательным бульоном и содержатся в инкубаторе. Несколько раз в неделю бульон заменяют, и за ростом клеток ведется постоянное наблюдение под микроскопом. Одна клетка делится на две, затем из двух становится четыре, из четырех восемь и т. д., пока число их не доходит до тысяч и миллионов. Этот процесс обычно длится две-три недели, после чего клетки специально обрабатывают, чтобы изучать их хромосомы. Для успешного определения хромосом необходимо, чтобы клетка находилась в особой фазе деления, называемой метафазой. В это время хромосомы находятся, в состоянии, доступном для их подсчета и анализа. Обычно в каждом случае исследуется 15–30 этих так называемых «метафазных пластинок». Этот метод позволяет определить хромосомы плода, его пол и активность большого числа различных ферментов:

При исследовании первой же амниотической жидкости успешный результат обычно получается в 90–95 % случаев. Тем не менее во время исследования могут произойти непредвиденные осложнения: например, акушер, берущий жидкость, по невнимательности может взять для амниотической жидкости нестерильную бутыль или не обеспечит стерильность пробы при помещении ее в сосуд. Персонал лаборатории также может загрязнить пробу в процессе смены питательного бульона для клеток. В моей лаборатории общая потеря проб из-за загрязнения крайне мала (всего четыре случая на первую тысячу проб!).

Но даже при отсутствии загрязнений клетки амниотической жидкости могут попросту не размножаться. Это бывает в 5—15 % случаев, и тогда амниоцентез необходимо повторить.

Некоторые врачи не берут на себя заботу о благополучной доставке пробы в лабораторию, но я считаю необходимым, чтобы пациент был уверен, что к доставке проявляется должное внимание. Наилучшие результаты достигаются если проба попадает в лабораторию в пределах нескольких часов с момента ее получения. Следует начать над ней работу сразу же, по возможности не откладывая анализа до следующего дня. Если же по каким-то причинам этого условия соблюсти не удается, пробу оставляют на ночь в холодильнике при температуре 4 °C. Однако должен заметить, что нам удавалось выращивать амниотические клетки, которые были доставлены из стран, находящихся на расстоянии 15 000 км от лаборатории; пробы были в пути пять дней! Пробы амниотической жидкости содержат кровь примерно в 10 % случаев, но это обычно не мешает исследованию. Но если примесь крови в пробе велика, рост клеток может несколько замедлиться.

Процедура получения амниотической жидкости из матки тонкой иглой называется амниоцентезом (рис. 15). Обычно амниоцентез проводится акушером, который сначала применяет местное обезболивание, вводя анестезирующее средство в кожу где-то между линией волос на лобке и пупком, и только после этого прокалывает иглой матку. Амниоцентез проводится в кабинете врача или в амбулаторном отделении больницы. Рекомендуемый для проведения процедуры срок—14–16 недель беременности. Это наиболее подходящий срок, потому что увеличенная матка беременной женщины начинает выступать из таза в брюшную полость на 12-й неделе беременности. До этого времени. прощупать матку через брюшную полость невозможно. В 14–16 недель матка легко прощупывается между лобком и пупком. — Вот почему на этом сроке беременности ввести иглу в матку сравнительно легко»

Мы обычно рекомендуем исследования с применением ультразвуковых волн до амниоцентеза. Эта совершенно безопасная техника состоит в том, что через матку пропускаются звуковые волны высокой частоты; это позволяет точно установить местоположение плаценты. Таким образом, иглу можно ввести в матку, минуя плаценту и уменьшая тем самым возможность кровотечения. К сожалению, в 40–50 % случаев плацента оказывается расположенной вдоль передней стенки матки, и игла в таком случае должна пройти сквозь нее. Исследование ультразвуком позволяет измерить диаметр головы плода и диагносцировать тяжелые дефекты головного мозга (анэнцефалию, гидро- и микроцефалию). Повторение ультразвуковых исследований через каждые несколько недель может оказаться очень полезным для наблюдения за ожидаемым нормальным увеличением размеров головы. Такие измерения позволяют также определять величину тела плода, что очень важно, поскольку некоторые наследственные заболевания часто бывают связаны с замедленным увеличением размеров плода, так называемой внутриматочной задержкой роста.

Пожалуй, еще важнее то, что ультразвуком можно обнаружить двойню или тройню (см. гл. 16). Если амниоцентез проведен без предварительной проверки ультразвуком и, следовательно, мы не знаем, что в матке находится двойня (а двойни бывают 1 раз на 80 беременностей), это может привести к серьезным последствиям. Предположим, что данная супружеская пара имеет большой риск (25 %) родить дефектного ребенка. Если близнецы лежат в двух разных мешках, то амниотическая жидкость извлекается иглой только от одного плода. Результат в таком случае, без предварительного исследования ультразвуком, будет свидетельствовать только об одном из близнецов. Обычно же наличие близнецов устанавливают только к концу беременности. Одна беременная женщина, у которой уже имелся ребенок с серьезной умственной отсталостью из-за наследственного дефекта обмена, прошла процедуру амниоцентеза, показавшую нормальный результат. Но через 10 недель она узнала, что у нее будет двойня. Поскольку 29-я неделя беременности — слишком поздний срок для каких-либо проверок или аборта, женщина пришла в страшное возбуждение, а потом впала в состояние депрессии, поскольку о втором из близнецов ничего не было известно и он мог оказаться пораженным болезнью. Этой матери посчастливилось, оба ее ребенка при рождении оказались здоровыми.

Я прекрасно отдаю себе отчет, что в маленьких городах и в сельской местности ультразвуковых установок может и не быть. Даже в крупных городах амниоцентез нередко проводится без предварительного применения ультразвука. Ясно, что это не идеальное решение, но, по мнению некоторых врачей, игла так или иначе повреждает плаценту в 40–50 % случаев. Я же считаю, что если риск родить дефектного ребенка достаточно высок (скажем, 10 % и выше), исследование ультразвуком нужно считать обязательным, и женщина должна с этой целью специально поехать в один из крупных медицинских центров.

Сейчас для получения результатов анализа хромосом плода обычно требуются две-три недели, а установление диагноза при более редких наследственных биохимических болезнях занимает время даже до шести недель. Поэтому очень важно, чтобы амниоцентез был проведен в наиболее подходящие сроки— между 14-й и 16-й неделями беременности. В таком случае супруги либо получают уверенность в благополучном исходе, либо принимают решение об аборте. Много горьких переживаний выпадает на их долю в тех случаях, когда исследование проводится в неподходящее время. В одном случае амниоцентез был произведен на 28-й неделе беременности, а серьезные дефекты у плода установлены на 30-й неделе, когда делать аборт было слишком поздно. В последующие 10 недель, донашивая плод, мать впала в тяжелое депрессивное состояние и была на грани самоубийства. Она разрешилась от бремени и родила, как и предполагали, дефектного ребенка.

Конечно, бывают случаи, когда врач забывает предложить женщине амниоцентез или делает это слишком поздно. Но гораздо чаще слишком поздно совершает свой первый визит к врачу сама беременная женщина. Во многих городах, например, женщины идут на беседу с врачом только на 6-м месяце беременности. Если женщина озабочена возможностью появления у нее ребенка с врожденными дефектами, она должна обращаться в первый раз Ц акушеру не позднее двух месяцев с момента задержки менструации.

Акушеры проводят процедуру амниоцентеза уже десятки лет. В течение почти 45 лет в амниотическую жидкость вводятся вещества с целью рентгенологического исследования плода. Наиболее распространенная причина, по которой сейчас беременная женщина прибегает к амниоцентезу, — определение несовместимости групп крови (резус-конфликт). Десятки тысяч амниоцентезов проведены женщинам в последние три месяца беременности для профилактики гемолитической желтухи, причем осложнения у матери или плода случались крайне редко.

И все же разумно считать, что введение иглы в матку представляет собой определенный риск как для матери, так и для плода. Теоретически не исключена опасность проколоть кровеносный сосуд и вызвать небольшое кровотечение, внести инфекцию или стимулировать преждевременные роды и последующий выкидыш или же повредить плод. Правда, точных данных о степени риска при амниоцентезе, производимом с целью генетического тестирования, у нас пока нет.

В октябре 1975 г. Национальный институт здоровья ребенка, созданный федеральным правительством США, и Проект совместной регистрации и учета амниоцентезов в программе развития человека (ПСРА) сообщили о результатах своей работы за четыре года. Девять принимавших участие в этой совместной работе медико-генетических центров, в том числе и мой собственный, обследовали группу из 1040 женщин, которым был сделан амниоцентез, и группу из 992 женщин, которым эту процедуру не проводили. Женщины в обеих группах были подобраны так, чтобы совпали их возраст, число предыдущих беременностей, раса, семейный доход, род занятий мужа, уровень образования и т. д.

Женщины, подвергнутые амниоцентезу, серьезных осложнений не испытывали. Лишь у некоторых отмечались мимолетные, спазмы, небольшие маточные кровотечения или утечка небольшого количества амниотической жидкости.

Значительных различий в частоте-выкидышей или гибели плода между двумя группами женщин не обнаружено. Анализ полученных данных подтвердил наблюдение, сделанное в Чикаго профессором Генри Надлером из Медицинской школы, при Северо-западном университете до начала четырехлетнего исследования. Надлер пришел к заключению, что у женщин, подвергнутых амниоцентезу, меньше выкидышей, чем у тех, кому пренатальная диагностика не проводилась. Однако не следует забывать и того, что женщины, решившиеся на амниоцентез, лучше информированы, больше берегут себя, с большей ответственностью выбирают врачей; в свою очередь их врачи, вероятно, больше соответствуют современному уровню науки и располагают более совершенными возможностями лечения.

Несмотря на то что исследования ПСРА не обнаружили повышенного риска для беременности от этой процедуры, личный опыт (охватывающий даже большее число случаев) подсказывает мне, что при амниоцентезе все же существует риск выкидыша, хотя и очень малый: менее 0,5 % или от силы 1 случай из 300–400.

Сколько-нибудь заслуживающих внимания повреждений у плода в результате амниоцентеза не установлено, хотя царапина на коже или след от укола иглой был, по-видимому, в одном случае все же отмечен. Год спустя сотрудники ПСРА анализировав ли состояние детей, рожденных в обеих сравниваемых группах, и не обнаружили различий в частоте врожденных дефектов и психомоторной отсталости. Выводы этого тщательно проведенного совместного исследования показывают, что амниоцентез является достаточно безопасной, хотя и не полностью лишенной риска процедурой. Сходные исследования в Канаде привели к такому же заключению. Выяснилось также, что примерно у 3,2 % женщин, которые не проходят эту процедуру, в последние шесть месяцев беременности все же случаются выкидыши или наступает гибель плода.

Британский совет медицинских исследований сообщил о результатах обследования группы из 2428 женщин, подвергнутых амниоцентезу до истечения первых 20 недель беременности: у некоторых плодов были обнаружены аномалии. Исследователи сравнили свои наблюдения над этой группой с наблюдениями над контрольной группой из 2428 беременных женщин, не прошедших амниоцентез; женщины контрольной группы были такого же возраста, имели то же число предыдущих беременностей. В отличие от исследований, проведенных в США и Канаде, анализ данных английских исследователей приводит к выводу о большем риске гибели плода при амниоцентезе (примерно 1–1,5 %) и о возможном повышении на 1–1,5 % частоты серьезных осложнений у новорожденных, связанных с расстройствами дыхательных путей и другими аномалиями.

Обследование английских врачей подверглось критике. Замечания в основном касались, вероятно, ненамеренно допущенных искажений при подборе обеих групп — контрольной и подвергнутой амниоцентезу — и ошибок в статистическом анализе полученных данных. Особенно бросалось в глаза, что данные о подобранных в контрольную группу женщинах и их детях были намного оптимистичнее тех, какие, как известно по прежним публикациям, действительно характерны для Великобритании.

Сказанное дает основание утверждать, что различия в результатах американских и канадских исследований, с одной стороны, и английского исследования — с другой, почти наверняка отражают различия в методике подбора и анализа данных. В целом все исследователи сходятся на том, что оценка степени риска, указанная англичанами, сильно завышена, и цифра гибели плода 0,5 %, по-видимому, ближе к действительности.

Какое решение вы бы приняли, если бы небольшой риск гибели или повреждения плода при амниоцентезе перевешивался риском родить больного ребенка? Принятие такого решения можно назвать балансом шансов. Если, например, беременной женщине 40 лет, то приблизительно 3,5 % шансов за то, что у плода окажется хромосомная аномалия, и это в семь-десять раз больший риск, чем риск самопроизвольного аборта в результате амниоцентеза. В этой ситуации супруги, несомненно, предпочтут последний. Если возраст беременной женщины 35–39 лет, риск родить ребенка с хромосомными аномалиями (например, болезнь Дауна) достигает 2,2 %. Иными словами, она в четыре-шесть раз больше рискует родить хромосомно аномального ребенка, чем претерпеть самопроизвольный аборт в результате пренатального исследования. Однако решение супругов, которые в течение пяти-десяти лет безуспешно пытались завести ребенка, будет явно отличаться от решения супружеской пары, уже имеющей шестерых детей. Страх потерять долгожданное дитя, вероятно, повлияет на решение первой супружеской пары.

Так кому же больше всего нужны амниоцентез и пренатальные исследования? В помощи прежде всего нуждается резус-отрицательная, сенсибилизированная предыдущими беременностями мать при резус-положительном отце. Однако имеется большая группа женщин, чье положение оказывается еще более сложным и менее ясным. Им мы и посвятим следующую главу.