Эпидемии и народы

Предисловие ко второму изданию

Читатели этой книги об эпидемических заболеваниях, конечно же, будут теряться в догадках, почему в ней отсутствует какое-либо упоминание СПИДа. Причина проста: эта болезнь была выявлена и получила свое название только в 1981–1982 годах, примерно через шесть лет после первой публикации «Эпидемий и народов». С тех пор эпидемия СПИДа стала масштабной движущей силой, стоящей за неослабевающим интересом к тому, что требовалось сообщить в моей книге о предшествующих эпидемиях и реакциях человека на них. Теперь, вероятно, самое время признать сей факт и сказать несколько слов об этой болезни, которая привлекла так много внимания с того момента, когда она была впервые идентифицирована.

Со времен первого издания моей книги умонастроения в медицинских кругах существенно изменились, поскольку в 1976 году многие врачи верили, что инфекционные заболевания утратили свою могущественную способность серьезно воздействовать на жизни людей. Научная медицина, полагали сторонники этой точки зрения, наконец одержала решительную победу над болезнетворными микроорганизмами. Благодаря открытию антибиотиков, а также сравнительно простой профилактике и мероприятиям публичного здравоохранения инфекционные болезни наконец стало легко предотвращать и лечить. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) действительно добилась успеха в искоренении оспы с лица земли в тот же год, когда впервые вышла эта книга, и оптимисты были уверены, что нечто подобное может произойти и с другими заболеваниями, такими, как корь, если реализации всемирных кампаний по изоляции и излечению всевозможных инфекций будут посвящены достаточные усилия медиков.

Если обратиться к заключительным замечаниям, сделанным в моей книге, то они продемонстрируют, что я не был сторонником подобного взгляда на достижения медиков, и теперь понятно, что искоренение оспы в 1976 году было кульминацией проведенной ВОЗ после Второй мировой войны впечатляюще успешной кампании по сокращению смертности людей от инфекций. Однако в дальнейшем инфекционные организмы перешли в контрнаступление.

Первым существенным признаком этого процесса было появление СПИДа, а последующее выявление возбуждающего СПИД вируса иммунодефицита человека (ВИЧ/HIV–1), вопреки ожиданиям, не привело к появлению лекарства от него.

Появление резистентных штаммов малярии, туберкулеза и других знакомых инфекций было вторым и во многих отношениях более значимым признаком того, что достигнутые в XX веке победы над паразитическими микроорганизмами, питающимися нашими телами, были лишь необычайно впечатляющим и радикальным нарушением многовекового баланса между болезнетворными организмами и их человеческими хозяевами. Ближе к концу XX века инфекции, похоже, возвращаются, заново приобретая нечто вроде своей прежней значимости для человеческой жизни, а медики начинают осознавать, что их все более могущественные вмешательства в эту сферу произвели побочный эффект в виде ускорения биологической эволюции болезнетворных микроорганизмов, благодаря чему они приобрели устойчивость к череде химических атак.

На протяжении долгого времени я полагал, что наблюдений над тем, каким образом многовековой баланс между паразитом и его хозяином оставался устойчивой характеристикой человеческой жизни (и вообще всех многоклеточных форм жизни), достаточно для объяснения появления СПИДа и возникновения резистентных штаммов прежних инфекций. Фактически я по-прежнему придерживаюсь данной точки зрения, поэтому и не стал вносить какие-либо изменения в основной текст книги. Вторая причина, по которой в новом издании ничего не будет сказано о СПИДе, заключается в том, что обнаружить точную информацию о его истоках и распространении оказалось невозможно.

Подобная ситуация сохраняется и на данный момент, хотя со временем на сей счет появились различные теории, а также стали доступны определенные статистические данные о масштабе эпидемии во всем мире и в США. Поэтому ниже стоит представить несколько лаконичных наблюдений в связи с эпидемией СПИДа и относительно того, каким образом она, похоже, встраивается в привычные экологические и социологические модели.

Начнем с происхождения СПИДа. Когда в 1980-х годах эта болезнь только была открыта, а врачи по-прежнему рассчитывали обнаружить быстрое и легкое лекарство для ВИЧ-инфекции, существование родственного ей вируса было выявлено среди одного из видов африканских обезьян. Это открытие подразумевало, что человеческая форма данной инфекции могла возникнуть не так давно, когда паразитирование вируса переместилось с обезьян на людей.

Затем были быстро выявлены пути его передачи из Африки на Гаити и далее в США, что дало некое правдоподобное объяснение возникновения и распространения СПИДа.

Однако у этой теории имеется два затруднения. У вируса, существующего среди обезьян в Африке, присутствовал относительно мягкий человеческий эквивалент ВИЧ–2, однако летальный вирус ВИЧ–1, возбуждающий СПИД, настолько отличался в элементах своей структуры, что утверждение о его недавнем происхождении от той формы инфекции, которая существует среди африканских обезьян и людей, выглядело недостоверным. В связи с этим в 1989 году выдающийся историк медицины Мирко Грмек предположил, что в действительности СПИД является давно существующей человеческой инфекцией, широко распространенной по всему миру, однако прежде она ускользала от внимания врачей из-за разнообразия симптомов, которые развивались у заболевших, и нечастых случаев ее проявления. Как полагал Грмек, эпидемию СПИДа спровоцировали изменения в медицинской науке, с одной стороны, и изменения человеческого поведения — с другой.

Разумеется, вирус ВИЧ–1 было невозможно идентифицировать без техник молекулярной биологии, появившихся за последние пятьдесят лет или даже меньше. Кроме того, симптомы, которые позднее ассоциировались со СПИДом, наблюдались еще в 1868 году, когда в Вене была диагностирована и получила свое наименование так называемая саркома Капоши. Начиная с 1930-х годов врачи, сталкиваясь с некими странными инфекциями, иногда консервировали образцы внутренних органов в надежде, что последующие достижения науки смогут ответить на вопрос о загадочной природе этих инфекций. В нескольких случаях анализ подобного материала обернулся появлением свидетельств о ВИЧ-инфекции за несколько десятилетий до первого обнаружения СПИДа.

Однако наиболее убедительное свидетельство того, что ВИЧ–1 является давней человеческой инфекцией, основано на том факте, что в разных частях планеты существуют слегка различающиеся штаммы этого вируса, которые сейчас, похоже, эволюционируют в рекомбинантную глобальную форму по мере смешения локальных штаммов, при котором численность наиболее энергичных и жизнеспособных вирусов умножается за счет менее успешных разновидностей.

Возможно даже, что эпидемия СПИДа в том виде, как она была выявлена в 1980-х годах, сама по себе была спровоцирована рекомбинацией более старых штаммов вируса, в результате которой от разных форм своих предков появился штамм, ныне именуемый ВИЧ–1. Точность этой гипотезы не гарантирована, но недавнее перемещение ВИЧ-инфекции из некоего африканского резервуара, похоже, уже не является обязательной или даже потенциальной версией.

Какими бы путями ни могли перемещаться разновидности ВИЧ в глубоком прошлом, представляется определенным, что внезапная вспышка СПИДа в 1970-х годах была связана с изменениями человеческого поведения, которые благоприятствовали передаче данных вирусов от одного носителя к другому. Одним из подобных изменений было нарастание беспорядочных половых связей среди мужчин-гомосексуалов в США и других странах, что отчасти было результатом либерализации однополых отношений.

Вторым фактором было увеличение популярности внутривенных инъекций героина и других изменяющих сознание наркотиков начиная с 1970-х годов, когда впервые стали доступны дешевые пластиковые шприцы. По мере того, как эти практики становились более привычными, для штаммов ВИЧ оказывалось гораздо проще распространяться от носителя к носителю. Прежде эта инфекция была редкой, поскольку необходимые для вируса возможности для прямого попадания в кровеносную систему человека были очень ограниченными. Цепь ВИЧ-инфекции могла спорадически и неустойчиво длиться — предположительно, только благодаря тому, что ее носители жили еще долгое время, прежде чем умереть от случайных смертельных инфекций. Однако совместное использование игл для шприцов и беспорядочные половые связи среди зараженных лиц резко расширили возможности вируса перемещаться от уже инфицированного человека к новому носителю, и результат этого, кажется, в самом деле был впечатляющим.

Например, ретроспективный анализ образцов крови, взятых у мужчин-гомосексуалов в Сан-Франциско, продемонстрировал, что в 1978 году (еще до того, как был диагностирован СПИД), 4,8 % из них были ВИЧ-положительными.

Всего через шесть лет этот показатель составлял уже 73,1 %.

К тому времени знание о способах передачи инфекции уже достигло цели. Сексуальные практики в сообществе гомосексуалов в Сан-Франциско резко изменились, уровень инфицирования среди геев перестал увеличиваться, но это произошло лишь после того, как анализ образцов их крови продемонстрировал, что большинство геев в этом городе уже стали носителями болезни. Мне не удалось найти сопоставимые данные для инъекционных наркоманов, однако среди них безрассудное поведение может устойчиво сохраняться. В конечном итоге страх умереть от СПИДа когда-нибудь в будущем едва ли остановит всякого, чья жажда «ширнуться» по-быстрому затмевает любые соображения долговременного характера.

Однако осознание того, как передается СПИД, похоже, нагнало страху по поводу беспорядочных половых связей на все американское общество, а внутривенный прием наркотиков стал гораздо менее привлекателен, чем прежде.

Поэтому представляется почти определенным, что на дальнейшую распространенность СПИДа повлияют изменения в поведении людей. Скорее всего, высокие риски будут сохраняться только для немногих безрассудных лиц, концентрируясь с высокой вероятностью на разных социальных полюсах — с одной стороны, золотая молодежь, считающая, что сексуальные или какие-то прочие напасти ее не касаются, а с другой стороны, бедные опустившиеся бродяги, которые не знают о мерах предосторожности против заражения ВИЧ или недостаточно заботятся о себе и других в их принятии. Именно это происходило с сифилисом, а теперь, вероятно, происходит со СПИДом в Соединенных Штатах и других подобных обществах. В таком случае у эпидемии СПИДа появятся сдерживающие факторы, так что она никогда не окажет сколько-нибудь примечательного демографического воздействия на общество в целом — точно так же, как было в случае с сифилисом.

Но все может быть иначе в отдельных частях субсахарской Африки, где СПИД, похоже, стал широко распространенным заболеванием среди всего населения. Однако у нас нет соответствующей надежной статистики, а образцы крови, взятые в урбанизированных территориях, могут давать преувеличенную картину распространения инфекции.

Как и в других местах планеты, в Африке СПИД, похоже, является новым заболеванием, и за его распространением, предположительно, стоят изменения в сексуальном поведении, связанные с масштабной миграцией из сельской местности в городские бидонвили. Эти изменения воздействуют и на мужчин, и на женщин и не связаны с гомосексуальностью. В связи с этим влияние СПИДа в Африке отличается от того, что имело место в Соединенных Штатах. Однако было бы слишком поспешным с уверенностью рассчитывать на то, что болезнь не будет сдерживаться изменениями в человеческом поведении, с одной стороны, и всемирными процессами эволюции ВИЧ–1, с другой. По крайней мере пока официальная статистика народонаселения африканских стран не отражает какого-либо демографического эффекта, который можно отчетливо связать со СПИДом.

Динамика роста населения в Африке снижается, но остается выше, чем в других частях света. До сих пор мы не наблюдаем ничего даже отдаленно похожего на те связанные с болезнями бедствия, которые были характерны для далекого прошлого, хотя значительный разрыв между исходным заражением ВИЧ и смертью от СПИДа подразумевает, что никто по-прежнему не может быть уверенным, какую значимость для статистики смертности приобретет эпидемия СПИДа в Африке.

Аналогичная неопределенность преобладает в таких странах, как Таиланд, где уровень распространения заражений ВИЧ–1 также считается высоким. В общемировом масштабе неопределенность еще выше, но по крайней мере в данный момент СПИД попросту несопоставим с деструктивными воздействиями Черной чумы или гибелью от различных болезней американских индейцев и других изолированных народов в не столь отдаленном прошлом.

Конечно, ситуация изменится после появления действительно эффективного медицинского средства лечения СПИДа, поскольку на сегодняшний день химические препараты лишь продлевают жизнь заболевших им, не обеспечивая окончательного излечения от инфекции. Тем временем в самом вирусе ВИЧ–1, предположительно, происходят не до конца понятные изменения — отчасти в ответ на химические атаки, отчасти как реакция на встречи друг с другом различных штаммов, происходящих из разных частей света.

Этому ускорившемуся процессу гомогенизации инфекционных заболеваний — не только ВИЧ–1, но и других инфекций человека, животных и растений — способствуют современные авиаперевозки. Это означает, что всякий раз, когда появляется новая особо успешная форма инфекции, она быстро распространяется по планете. Образцовым примером в данном случае выступает паттерн вируса гриппа, который предстает в некой новой вариации почти каждый год. Точно так же на нас влияют и другие, обычно неидентифицируемые вирусы. Очевидно, что человеческие (а также не относящиеся к человеку) болезни эволюционируют с необычайной скоростью попросту потому, что изменения нашего поведения способствуют беспрецедентному взаимообогащению различных штаммов вирусов, а кроме того, суровые и претерпевающие изменения вызовы для инфекционных организмов создает нескончаемый поток новых лекарств и пестицидов.

Поэтому СПИД является не единственной инфекцией, угрожающей жизни людей, — в долгосрочной перспективе привычная экологическая модель взаимного приспособления между паразитом и его хозяином почти наверняка будет преобладать в целом. Это означает, что на смену эпидемическим инфекциям, как правило, будут идти эндемичные инфекции с менее смертоносными штаммами, а хронические инфекции получат большее значение по сравнению с более вирулентными микроорганизмами.

Процесс гомогенизации заболеваний происходит не только среди людей, но и среди растений и животных. Вероятно, в зоне наибольшего риска находятся локальные популяции диких животных — просто потому, что прежде они не сталкивались с некоторыми инфекциями, с которыми они вступают в контакт благодаря быстрым и усилившимся транспортным коммуникациям. На популяции диких растений и животных также воздействуют иные изменения в естественной среде, возникающие главным образом или всецело за счет человеческой деятельности. Всеобщим следствием этого оказывается масштабное истребление изолированных видов, и долгосрочные последствия этого мы не в состоянии предвидеть.

Одним словом, сегодня органическая эволюция идет полным ходом — главным образом из-за вмешательства человека в естественные экосистемы. Наша подверженность инфекционным заболеваниям меняется очень быстро, но это лишь один из элементов более масштабной адаптации и перестройки экологических отношений, будущая траектория которых остается как никогда загадочной. Вероятно, можно утверждать, что в результате ведомое и направляемое современной наукой человеческое вмешательство в природные процессы, с одной стороны, овладело биологической эволюцией и беспрецедентно ее ускорило, а с другой стороны, движущей силой этой эволюции стала увеличивающаяся численность самих людей.

В некотором смысле всё это так же старо, как и сам человек, ведь даже наши самые далекие предки тоже меняли свои естественные среды обитания при помощи целенаправленных согласованных действий, которые детерминировались сознательными намерениями и определялись общими смыслами, выражаемыми главным образом языковыми средствами. Однако современная наука и технологии извлечения энергии из неорганических источников необычайно расширили человеческие способности по изменению естественных балансов между конкурирующими формами жизни.

Очевидное покорение инфекционных заболеваний в промежутке между 1884 годом, когда Роберт Кох обнаружил бациллу холеры, и 1976 годом, когда ВОЗ добилась успеха в искоренении оспы, определенно было одним из наиболее радикальных нарушений экологических балансов, которые когда-либо удавалось произвести людям. Тем не менее способы начавшегося возвращения инфекционных заболеваний демонстрируют, что мы по-прежнему — постоянно и необратимо — остаемся охваченными сетью всего живого вне зависимости от того, насколько искусно мы можем изменять то, что нам не нравится, или насколько успешно мы начинаем вытеснять другие виды.

В этой книге рассмотрен один из важных аспектов нашей необычайной способности изменять естественные балансы, а также ограничения для этих возможностей. Ничего из случившегося после написания этой книги не противоречит ее общей направленности. Мы остаемся частью экосистемы нашей планеты и участвуем в пищевой цепи всякий раз, когда убиваем и поедаем различные растения и животных, тогда как наши собственные тела предоставляют прекрасное, полное пищи место для огромного разнообразия паразитов.

Это фундаментальное условие человеческой жизни не изменит никакая предполагаемая трансформация экосистемы планеты, даже несмотря на то, что изменения наших знаний и поведения могут и будут и дальше воздействовать на распространенность заболеваний и ассортимент нашей пищи.

В этой книге рассматриваются существенные вехи меняющегося баланса между инфекционными организмами и их человеческими носителями. Значение этого впечатляющего сюжета для политической и культурной истории начинает осознаваться только сейчас. Так что я предлагаю вам прочесть написанное мною более двадцати лет назад и самим понять, каким образом инфекционные заболевания влияли на жизни наших предков.