VI. Экологическое воздействие медицинской науки и организации медицины начиная с 1700 года
В предшествующем изложении, когда мы стремились к пониманию того, как менялись паттерны инфекционных заболеваний, а также их значимость для человеческой истории в целом, нам представилось немного случаев для упоминания практики медицины. Несомненно, народные методы, снижавшие уязвимость людей к болезням, были столь же древними, как человеческое общество и язык; важные последствия в эпидемиологической части — зачастую положительного характера — имели также различные традиции, получавшие иные способы обоснования. Например, как было показано в Главе IV, кочевникам Маньчжурии удавалось сокращать свои контакты с чумой, исходя из представления о том, что их почившие предки могли получить реинкарнацию в виде сурков. Таким образом, с этими животными, среди которых иногда обитала чумная бацилла, требовалось обращаться с особой осторожностью[302]. Еще одна современная народная практика помогала защищать здоровье тамильских работников, которых привозили из Южной Индии для работы на малайских плантациях. Они следовали традиции, которая требовала от них приносить воду в свои жилища лишь один раз в день и не запасать ее в промежутках между этими моментами. Разумеется, такой подход приводил к тому, что комары лишались места для размножения внутри человеческих жилищ. В результате китайцы и коренные малайцы, которые жили и работали в аналогичных условиях, но не соблюдали тамильские традиции, отчетливо чаще заражались лихорадкой денге и малярией[303].
В необъятном числе случаев подобные верования и правила поведения должны были способствовать изоляции человеческих сообществ от цепей инфекционных заболеваний.
С другой стороны, гигиенические правила (особенно в том случае, когда они провозглашались от лица авторитета божественного откровения, что предполагало их универсальную применимость) порой имели нежелательные побочные эффекты, как это было в упоминавшемся выше случае с бассейном для омовения в мечети Йемена, который выступал пристанищем паразитов-переносчиков бильгарциоза[304].
Если брать более общий контекст, то религиозные паломничества как фактор, провоцирующий эпидемическое заражение, примерно совпадали по значимости с военными действиями. Догмат, что болезнь исходит от Бога, можно было с легкостью интерпретировать в том смысле, что попытка предпринимать сознательные меры предосторожности от болезни во время войны или паломничества есть неблагочестивое вмешательство в Божественный замысел.
Одной из составляющих смысла паломничества было принятие рисков на пути, преследующем святость. Смерть на пути паломничества для правоверного была деянием Бога, каковым он намеренно переносил пилигрима от тягот земной жизни к предстоянию перед ним. Таким образом, болезни и паломничество дополняли друг друга в психологическом аспекте в той же степени, что и в эпидемиологическом. То же самое можно утверждать и о войне: риск внезапной смерти — вашей собственной или неприятеля — составлял самую суть этого занятия.
Таким образом, одни традиции и верования, которые помогали человеческим сообществам уберечься от болезней, уравновешивались другими, которые навлекали и провоцировали вспышки заболеваний. Медицинские теории и способы лечения болезней до самого недавнего времени довольно тонким образом встраивались в этот клубок противоречивых практик. Некоторые назначения помогали, другие не оказывали никакого воздействия, а третьи, наподобие практики кровопускания при лихорадках, определенно должны были наносить вред большинству пациентов. Подобно популярным народным методам, медицинские теории отличались грубым эмпиризмом и чрезмерным догматизмом. В качестве авторитетов в этой сфере рассматривались доктрины, выдвинутые в нескольких знаменитых книгах: в европейском и мусульманском мирах в таковом качестве выступали труды Галена и Авиценны, у индийцев — Чарака{36}, а в Китае канонический статус имели сразу несколько авторов. В результате картина заболеваний интерпретировалась в рамках теории, соответствующим образом назначалось и лечение.
В целом очень сомнительно, что физиологические выгоды даже самой компетентной медицинской помощи превосходили тот вред, который наносили некоторые распространенные формы лечения. Практической основой медицинской профессии выступала психология. Когда имелась возможность вызвать уверенных в себе дорогостоящих специалистов, которые возьмутся за угрожающее жизни заболевание, всякий чувствовал себя лучше. Всех остальных доктора избавляли от ответственности за решение, что делать, и роль этих специалистов, в сущности, была полностью сопоставима с ролью духовенства — оказываемая последним помощь душе ослабляла тревогу точно так же, как медицинская помощь для тела.
Но было и некое отличие. Врачи имели дело с посюсторонними явлениями, и их навыки и идеи сами по себе со временем были в большей степени подвержены эмпирическому совершенствованию. Фактически профессиональные медики действовали примерно так же, как и простонародье, уделяя особое внимание тем мерам против болезней, которые благодаря некоему удачному стечению обстоятельств, казалось, приносили желаемые результаты. Этот относительно открытый подход к новым способам лечения был, возможно, наиболее важным качеством медицинской профессии до того, как в ней в течение последних примерно ста лет были достигнуты выдающиеся прорывы. Поправки приходилось вносить даже в великого Галена, хотя гуморальная теория, на которой была основана его медицинская практика, стала масштабно оспариваться европейскими медиками лишь в XVII веке.
Что же касается Азии, то, как только ее медицинские идеи и практики приобрели классические формулировки, они, похоже, менее последовательно реагировали на нечто новое[305].
В Европе решающим фактором для появления более систематических ответов на новый опыт заболеваний могла быть организация медицинской профессии вокруг медицинских школ и больниц. Последние предоставляли хорошую возможность для многократного наблюдения симптомов и хода болезни. То или иное лекарство, оказавшееся эффективным однажды, можно было испробовать на следующем пациенте, а рядом всегда были коллеги-профессионалы, которые могли пронаблюдать за результатом. Коллеги-медики с готовностью выражали восхищение и уважение тому, чьи методы лечения действовали лучше, чем обычно, а репутация, заслуженная благодаря профессиональным навыкам, превосходившим средний уровень, заодно предполагала и быстрый рост доходов того, кто успешно внедрял новшества. В подобных условиях всё способствовало тому, что амбициозные врачи предпринимали эмпирические эксперименты, тестируя новые методы лечения и наблюдая за их результатами. Кроме того, профессиональной респектабельности подобных действий способствовала древняя, идущая от Гиппократа традиция, которая подчеркивала необходимость тщательного наблюдения за симптомами болезни. Поэтому неудивительно, что европейские врачи реагировали на появившиеся в 1200–1700 годах новые заболевания, меняя ключевые компоненты прежней теории и практики. Напротив, азиатские медицинские специалисты, действовавшие вне больничных стен, реагировали на опыт заболеваний этих столетий, незамедлительно хватаясь за древние авторитеты (или претендуя на это) даже в тех случаях, когда перед ними возникали некие новые ситуации.
Конечно, даже в Европе прошло почти столетие, прежде чем медицина смогла более или менее четко определиться с реакцией на чрезвычайную ситуацию чумы. Однако к концу XV века итальянские врачи под эгидой правительств городов-государств разработали ряд мер общественного здравоохранения, направленных на карантинную изоляцию от чумы, а на случай ее появления появились меры противодействия масштабной гибели людей, которая регулярно сопровождала подобные пришествия. В течение XVI века эти действия стали более совершенными и лучше управляемыми. Превентивные карантинные меры, вероятно, всё чаще стали прерывать цепи распространения чумной инфекции. Для обоснования карантинных мер были выдвинуты теории, объясняющие заражение, а представления, исходящие из практического народного опыта, по меньшей мере стали достойными обсуждения в печатных текстах. Одним из таких представлений было верование, что шерсть и ткани могут быть переносчиком чумы — оно было основано на поведении голодных блох, которые, находя убежище в тюке шерсти после смерти своего хозяина-крысы, должны были искать долгожданную новую пищу, кусая за руку человека, распаковывавшего этот тюк[306].
На последствия открытия Америки, связанные с заболеваниями, европейские врачи реагировали главным образом так же, как их предшественники реагировали на чуму.
Ученая дискуссия о сифилисе была столь же буйной, как и сами симптомы этого заболевания, когда оно только появилось. Не меньшее внимание привлекали и другие новые болезни, причем ни одно из них с легкостью не вписывалось в старинные представления. По уважению к древним авторитетам был нанесен принципиальный удар, от которого традиционные медицинская практика и образование так и не смогут полностью оправиться. По мере появления все большего объема информации об Америке представление о том, что современное знание превзошло древнее по меньшей мере в отдельных аспектах, становилось необратимым.
Подобные представления создавали еще больше возможностей для медицинских инноваций и способствовали тому, что Парацельс (1493–1541) полностью отверг авторитет Галена. Представлялось, что новые болезни наподобие сифилиса требуют новых, «более сильных» лекарств, и это стало одним из обычных доводов в пользу Парацельсовой химической фармацевтики и мистической медицинской философии[307]. Поскольку в результате под вопросом оказывались все фундаментальные положения медицины, единственным логичным выходом было наблюдение за результатами лечения, назначаемого в соответствии со старыми галеновскими теориями, которым противоречила новая теория Парацельса, и затем выбор в пользу той теории, которая была более эффективна. Результатом этого стало быстрое развитие европейской медицинской практики, достигшей уровней компетенции, которые превосходили все прочие традиции цивилизации.
Тем не менее до XVIII века значение медицинской профессии для демографии было ничтожным. Услуги врача, зачастую обходившиеся недешево, могли позволить оплачивать лишь немногие, а на каждый случай, когда медицинское вмешательство действительно было решающим для выбора между жизнью и смертью, приходились другие случаи, когда даже лучшие из доступных медицинских услуг мало влияли на ход болезни, а то и фактически препятствовали выздоровлению. Именно по этой причине упоминание медицинской практики и ее истории в предшествующих главах этой книги представлялось нам необязательным моментом. Данная ситуация стала меняться только с наступлением XVIII века, а подлинно полномасштабное воздействие на уровень выживаемости людей и рост населения медицинская практика и организация медицинских услуг станут оказывать только около 1850 года.
Новые экологические балансы между континентами и цивилизациями планеты, которые начали вырисовываться во второй половине XVII века, стали хорошо заметны задолго до указанного момента. В частности, в Китае и Европе демографический рост приобрел беспрецедентный масштаб благодаря тому факту, что в обоих этих регионах данный процесс стартовал с более высокого уровня численности населения, чем аналогичные ускорения роста в какой-либо предшествующий момент времени. Примерно после 1650 года в тех территориях Америки, которые подверглись длительному воздействию европейских и африканских заболеваний, численность индейцев достигла низшей точки, и к середине XVIII веке среди перебравшихся в Америку эмигрантов из Старого Света стали проявляться выдающиеся признаки естественного прироста. Вымирание прежде изолированных популяций (например, коренных народов Океании) продолжалось, однако этот феномен затрагивал меньшее количество людей[308], поскольку после XVI века за пределами той сети заболеваний, которая уже была сплетена европейским мореплаванием по всем океанам и вдоль всех побережий планеты, больше не осталось каких-либо действительно крупных человеческих сообществ.
Конечно, даже для тех регионов, которые изучались наиболее интенсивно, оценки численности населения в XVII веке являются неудовлетворительными, поэтому специалисты по демографической статистике теперь предпочитают делать какие-либо обобщения начиная с 1750 года, вместо того чтобы ретроспективно экстраполировать свои оценки вплоть до 1650 года, как это пыталось делать предыдущее поколение их коллег[309]. Тем не менее никто не сомневается, что примерно между 1650 и 1750 годами (причем последние исследования больше склоняются к более поздней, а не к более ранней дате), в отдельных частях Европы (хотя и не на всем континенте) происходила «жизненная революция», которая проявлялась в более масштабном демографическом росте, чем происходил на этом континенте когда-либо прежде. То же самое происходило в Китае, где установление внутреннего мира при новой Маньчжурской династии после 1683 года{37} положило начало столетию роста населения, в ходе которого численность китайцев выросла более чем вдвое — с примерно 150 млн человек в 1700 году до примерно 313 млн человек в 1794 году[310].
В сравнении с этим население Европы выглядит невзрачно: к 1810 году оно достигло только примерно 152 млн человек[311]. Кроме того, беспрецедентный демографический рынок Китая затрагивал все части этой страны, в том время как в Европе сопоставимая динамика роста населения была заметна главным образом по краям континента — в степных территориях на востоке и в Великобритании и Америке на западе.
Территория континентального ядра Европы продолжала испытывать периодические опустошения от войн и неурожаев, так что любые тенденции в направлении масштабного роста населения наподобие тех, что проявляли себя в Китае, довольно действенно уходили на задний план до конца XVIII века.
Соотношение между ростом населения и той интенсификацией промышленного производства, которую мы привычно называем промышленным переворотом, является предметом большой дискуссии среди историков, в особенности специалистов по истории Англии[312]. В XVIII веке в этой стране происходили необычайные изменения как в промышленности, так и в демографии — две эти сферы очевидным образом оказывали поддержку друг другу в том смысле, что новой промышленности требовались рабочие, а увеличивающемуся населению требовались новые средства к существованию. Немалую пищу для размышлений на эти темы дает детальное изучение записей английских приходов, однако для понимания общего процесса следует принимать в расчет всю Европу и трансокеанские зоны колонизации как некое взаимодействующее целое. При подобном взгляде на европейскую демографию в промежутке 1650–1750 годов развернувшиеся вдоль восточного европейского фронтира процессы первичного сельскохозяйственного освоения и роста населения становятся в один ряд с параллельными процессами первичного освоения территорий, шедшими в заморских колониальных землях, прежде всего в Северной Америке. Различие между сухопутной и морской миграцией было менее значимым, чем исходная природа процесса открытия новых сельскохозяйственных земель, происходившего на обоих фронтирах. Этот более масштабный контекст также требуется для понимания интенсификации коммерческой промышленной деятельности в пространстве между этими фронтирами, главным образом в Великобритании, поскольку английский Мидленд и Лондон формировали свои новые коммерческие и промышленные модели (предполагавшие прежде всего более масштабное использование техники с механическим приводом), которые мы в совокупности рассматриваем как промышленный переворот, в качестве фокуса Европы в широком смысле, включающей Старый и Новый Свет. Но даже если принять это расширенное определение и добавить в наши расчеты оба фланга колониального движения, мы получим для европейских популяций дополнительно лишь 8–10 млн человек по состоянию на 1800 год[313]. Следовательно, прирост численности европейцев остается гораздо менее масштабным, чем китайская демографическая экспансия того же периода — он составлял лишь примерно пятую часть от китайских показателей.
Что же касается других частей мира цивилизации, то есть, похоже, достаточные основания для предположения, что до 1800 года в них происходили относительно небольшие демографические изменения. В Индии в заключительный период правления императора Аурангзеба (1658–1707) разразились масштабные гражданские беспорядки, и спорадические военные действия продолжались после этого до 1818 года.
В мусульманском мире никаких признаков роста населения выявить в самом деле невозможно, а политический беспорядок в нем постепенно нарастал по мере такого же, как и в Индии Великих моголов, снижения морального духа и эффективности османских и сефевидских администраций.
Следовательно, имевшая место в XVIII веке китайская реакция на изменившиеся глобальные экологические балансы оказывается нетипичным явлением. Одновременные потенциальные процессы в других местах были неразличимы в силу различных противодействующих обстоятельств. Только в Китае общественный порядок действительно оставался прочным, а устоявшиеся ограничения для налогов и рент хорошо определенными, так что наносящий ущерб или деструктивный паразитизм по-прежнему был редкостью. При этом всё более частые эпидемии наносили всё меньший демографический урон по мере того, как болезни одна за другой стремились к приобретению относительно безвредного статуса эндемичных детских инфекций. Данное обстоятельство создавало широкий коридор возможностей для всех знакомых черт жизненной революции: уменьшение смертности среди взрослых поддерживало большее количество полных семей, при этом в более многочисленных поколениях, которые сталкивались с одной и той же ситуацией в части болезней, еще больше увеличивалось количество детей и т. д.
Разумеется, растущее как снежный ком население ставило перед китайскими земледельцами задачу получения всё большего количества продовольствия из неизменных условий окружающей среды, поскольку политические и экологические препятствия не допускали слишком существенного расширения Китая за пределы его пограничий. Еще в 1430-х годах имперские власти запретили заморские экспедиции, а последующие правительства поддерживали этот запрет, тем самым устраняя любую возможность крупномасштабного заселения китайцами тихоокеанских побережий Америки или близлежащих земель наподобие Филиппин или Малайи. С момента маньчжурского завоевания в 1640-х годах китайцам также было запрещено селиться в Маньчжурии и Монголии, поскольку новые правители желали сохранить неизменными земли своих предков и кочевнический жизненный уклад. Расширение зоны китайских поселений могло продолжаться только на юге, и даже там политическое сопротивление, организованное королевствами Аннама и Бирмы, вкупе с эпидемиологическими опасностями зоны муссонных лесов замедляли продвижение китайских первопроходцев до довольно скромных темпов.
Тем не менее в пределах широкого круга территорий, уже прочно ставших частью китайского мира, в XVIII веке оказалось возможным изыскать достаточно продовольствия для того, чтобы предшествующий уровень населения увеличился более чем вдвое. Весь секрет этого заключался в более интенсивном приложении труда к земле, наряду с масштабным освоением новых культур, главным образом американского происхождения, которые можно было выращивать на почвах, слишком наклонных или слишком сухих для заливного рисоводства — в особенности картофеля, кукурузы и арахиса.
Иными словами, китайская специфика придала полный масштаб новым возможностям, скрыто присутствовавшим в изменившемся режиме заболеваний, распространении сельскохозяйственных культур и военных технологиях, которые проистекали из открытия океанов для человеческих миграций. Фактически Китай более чем на столетие предвосхитил аналогичные действия крестьянских масс в других частях планеты: в XIX–XX веках крестьяне аналогичным образом реагировали на изменявшиеся экологические балансы всякий раз, когда одновременно устанавливалось политическое спокойствие и появлялась возможность увеличения сельскохозяйственного производства. Опережающее развитие Китая в подобном направлении могло происходить в значительной степени благодаря культурным традициям Срединной империи. Политическое единство было легче достижимым на территории, где с древних времен привыкли рассматривать имперскую централизацию как единственно верную форму правления, а конфуцианские принципы придавали высокую ценность семейной преемственности от отца к сыну. Подобные настроения должны были сделать свой вклад в раннее и при этом зримое увеличение населения Китая, однако это не означает, что изменение роли заболеваний также не имело огромную значимость для достижения фактического результата.
В других территориях, предположительно, тоже имелся потенциал для усиленного роста населения среди имеющих опыт инфекционных заболеваний цивилизованных сообществ мира, однако сложности с увеличением запасов продовольствия или подавлением деструктивных моделей макропаразитизма скрывали зримые проявления этих новых возможностей до XIX века. Только вдоль фронтиров колонизации, где цивилизационные сельскохозяйственные технологии встречались с прежде слабо заселенной землей, то же самое сочетание факторов, что преобладало на большей части Китая, запускало необычайную демографическую экспансию еще до 1800 года.
Двумя ключевыми подобными регионами были Украина в Российской империи и Атлантическое побережье американского континента. На Украине и в России в целом риск передачи бубонной инфекции от норных грызунов оставался значимым демографическим фактором на протяжении всего XVIII века. Например, в 1771 году в Москве всего за один сезон от чумы, согласно официальным данным, умерли 56672 человека — немногим меньше, чем количество жертв, зарегистрированное в Лондоне в знаменитые чумные годы (1664–1666)[314].
Тем не менее с каждым акром земли, по которому проходил плуг, естественная среда обитания, доступная для сообществ норных грызунов, сокращалась, а следовательно, ограниченными были и возможности для передачи инфекции от грызунов к человеческим популяциям. Плуг никогда бы не смог изгнать чуму, но он, несомненно, уменьшал ее опасность медленными, почти неощутимыми шагами. Примечательный рост населения России в XVIII веке (в 1724 году его численность оценивалась в 12 млн человек, а в 1796 году — в 21 млн человек)[315] свидетельствует о том, что увеличившиеся продовольственные ресурсы вполне перевешивали любые потери от заболеваний, вспышки которых происходили на территориях, прежде занятых зараженными грызунами.
Американским же поселенцам не приходилось беспокоиться относительно бубонной инфекции. Однако в связи сих полуизоляцией от основных центров европейской цивилизации и циркуляции заболеваний им приходилось сталкиваться с особыми проблемами. Например, оспа, столь гибельная для индейцев, зачастую с тем же успехом убивала и белых поселенцев в том случае, когда они заражались этой болезнью уже во взрослом возрасте, поскольку в своем детстве находились далеко от значимого очага инфекции. По этой причине, как мы вскоре увидим, многие американцы с готовностью принимали на себя риски, неотъемлемые от целенаправленного прививания оспы. С этой техникой европейские врачи ознакомились в XVIII веке, хотя в тех европейских обществах, где уровень распространения заболеваний был выше, а вероятность умереть от оспы имелась только у маленьких детей, подобные риски были неприемлемы, поэтому прививание не получит всеобщего признания до XIX века, когда его усовершенствованные методы снизили риски смертельного заражения до ничтожных пропорций.
Интересный пример расширения фронтира в XVIII веке — не столь впечатляющий территориально, но более показательный в демографическом аспекте — являет собой Ирландия. В 1652 году после долгих лет жестокой войны в этой стране наступил прочный мир, и вслед за этим перед тремя разными национальными группами с различными сельскохозяйственными техниками и экономическими ожиданиями — англичанами, шотландцами и ирландцами — оказался почти пустой остров. На большей части Ирландии преобладала третья из названных групп, несмотря на то что в политическом отношении она была глубоко ущемлена. Однако [демографический] успех ирландцев стал возможен благодаря тому, что они рано стали выращивать картофель в качестве базовой продовольственной культуры — это решение было облегчено тем обстоятельством, что прежде ирландцы практиковали сельское хозяйство в очень ограниченном масштабе и, в отличие от англичан, не зависели от дорогих плугов и упряжек для них, необходимых при вспашке. Благодаря тому что картофель был дешев и имелся в избытке, ирландцам требовалось меньше средств к существованию, что позволяло им систематически ухудшать положение английских поселенцев.
Шотландцам, которые имели почти такие же техники земледелия и жизненный уровень, как ирландцы, удавалось выживать в Ольстере. Они также приняли картофель в качестве базовой продовольственной культуры после того, как в начале XVIII века потерпевшие масштабный крах попытки выращивать зерновые доказали, насколько ценным может быть этот прежде презираемый корнеплод. Взрывной рост ирландского населения набрал полную скорость только ближе к концу XVIII века, когда по довольно ироничному совпадению растущие цены на зерно в Англии сделали пахотное земледелие как никогда прибыльным для правивших Ирландией англо-ирландских лендлордов. Для этого требовались трудовые ресурсы, и коренные ирландцы были готовы выступать в этом качестве в обмен на акр-другой земли для участка под картофель, с которого могла кормиться вся семья — возможно, по объективным меркам ирландцы жили в бедности, но в любом случае имели вполне неплохое качество питания[316].
Столь примечательная концентрация крестьянского населения, случившаяся в XVIII веке в Ирландии и Китае, возможно, была показательной с точки зрения событий, которые произойдут в других регионах в следующем столетии, однако демографическая и эпидемическая история Великобритании также приобретала особое значение по мере того, как на территории острова набирал скорость промышленный переворот. До 1870-х годов, когда в Британию хлынул поток заморского зерна и других продовольственных товаров, для роста городского населения требовалась интенсификация локального производства продуктов питания. В том, что это стало возможным, сыграли свою роль такие факторы, как усовершенствование сельскохозяйственной техники, применение удобрений, севооборот, селекция семенного материала, а также новые методы хранения и консервации продовольствия.
Наиболее значимым изменением был отказ от пара как метода борьбы с сорняками. Такие культуры, как брюква, требовавшие тщательной прополки в сезоны их роста, давали возможность одновременно уничтожать сорняки и получать достойный урожай. Тем самым сельскохозяйственная производительность увеличилась почти на треть.
У этого «нового земледелия» было еще одно неожиданное последствие, которое в конце XVII века стало распространяться из его исходного очага по обе стороны Северного моря. Дело в том, что брюква и люцерна — еще одна важная культура, благодаря которой происходило сокращение площадей под пар, — обеспечивали корм для скота в объеме, прежде недостижимом в европейском сельском хозяйстве, а наличие большого поголовья скота улучшало человеческий рацион благодаря увеличению производства мяса и молочных продуктов, но в то же время предоставляло комарам-переносчикам малярии предпочтительную для них разновидность крови. Поскольку крупный рогатый скот не является подходящим хозяином для малярийного плазмодия, сам факт, что комары предпочитали питаться кровью скота, приводил к прерыванию цепи передачи малярии в тех частях Европы, где происходил значительный рост его поголовья. Тем самым малярия постепенно отступала на территории Средиземноморья, где из-за летней засухи было невозможно выращивание фуражных культур. В результате малярия, которая на протяжении столетий была значимым хроническим заболеванием в Северной Европе, прекратила поражать регионы, где преобладало то самое новое земледелие[317].
Из распространения этого нового направления сельского хозяйства проистекали и другие сложные экологические последствия. Чем больше становилось поголовье скота, тем больше в человеческом рационе появлялось мяса и молока, что предполагало увеличение объемов белка. Благодаря этому могли с легкостью увеличиваться человеческие способности к выработке антител против инфекции любого, какого угодно типа, поскольку эти антитела сами по себе являются белками и могут производиться только из тех химических соединений, которые предоставляют белки. Поэтому общий уровень сопротивляемости инфекционным заболеваниям мог значительно вырасти у многих групп населения.
Еще одна из новых возможностей заключалась в том, что огораживания пустошей и открытых полей, стремительно происходившие в Великобритании в XVIII веке, имели побочный эффект в виде устранения стимулов к переполнению пастбищ, а овцы и крупный рогатый скот теперь отделялись друг от друга и представляли собой относительно небольшие популяции, находившиеся в частном владении. Это практически наверняка вело к значительному улучшению состояния здоровья стад и отар. Прежде всего, животные получали более качественное питание в сравнении с тем, что было возможно, когда единственным способом для конкретного крестьянина извлечь максимум преимуществ из своих прав было отправить скотину на переполненное общинное пастбище. Во-вторых, в отарах и стадах зачастую могли прерываться цепи инфекций. Прежде животные свободно бродили по общинной деревенской земле, время от времени соприкасаясь с животными из соседних сел, поскольку пастбищные угодья, принадлежащие одному сообществу, не были отделены оградой от земель его соседей. Следовательно, инфекция могла легко поразить любое животное в самой деревне и на расстоянии нескольких миль в округе. После того как благодаря заборам и огораживанию полей животные даже в одной деревне стали распределяться по отдельным и изолированным друг от друга группам, вероятность подобных эпизоотии существенно снизилась. Данное изменение было важным и для здоровья человека, поскольку очень большое число животных инфекций (например, коровий туберкулез и бруцеллез) легко передавались людям[318].
Уменьшение распространения подобных инфекций и одновременное сокращение ареала малярии между 1650 и 1750 годами изменили опыт заболеваний в Англии с долгосрочными последствиями. Во Франции, где огораживаний не было, а описанному выше новому типу земледелия едва ли было положено начало и в XVIII веке, состояние здоровья крестьян оставалось плачевным. Эпидемии и хронические инфекции наносили урон целым провинциям, серьезными проблемами для здоровья оставались малярия и туберкулез, а еще более масштабный набор других смертельных инфекций — грипп, дизентерия, пневмония и «военный пот» — продолжали уничтожать значительное количество французских крестьян и после 1775 года, когда впервые появляются тщательные административные записи[319]. Поскольку рост населения Англии в XVIII веке происходил существенно быстрее, чем во Франции, тогда как обе страны оставались преимущественно сельскохозяйственными, можно не слишком сомневаться, что состояние здоровья жителей сельской местности в Англии стало существенно лучше, чем в целом во Франции. К сожалению, прямое сопоставление невозможно из-за отсутствия административных записей о частоте заболеваний в Британии, сопоставимых с теми, что после 1775 года начали собирать французские чиновники.
Существенным следствием улучшения состояния здоровья в сельской местности наподобие того, что, как представляется, произошло в Англии за столетие после 1650 года, было значительное увеличение эффективности сельскохозяйственного труда. Здоровые люди работают лучше и более регулярно, при этом очевидно, что масштаб ущерба сельскохозяйственному производству, возникающего из-за неспособности производить необходимые работы в подходящее для них время года, становится ничтожным по мере того, как работники прекращают страдать от изнуряющих лихорадок и прочих заболеваний, которые имеют тенденцию выходить на пик в период вегетации. Поэтому по мере улучшения состояния здоровья меньшее количество селян могло кормить больше горожан. В каких-либо иных обстоятельствах урбанизация Великобритании — столь явная особенность конца XVIII века — не смогла бы принять известное нам направление.
Впрочем, еще одно важное изменение распространенности заболеваний в Британии XVIII века не было результатом подобных неожиданных и случайных экологических трансформаций — напротив, оно стало следствием перехода к намеренному прививанию от оспы. В Англии эта практика появилась в 1721 году, и уже спустя год были успешно иммунизированы дети королевской семьи. Сам метод заключался во внедрении субстанции из вызванной оспой язвы в небольшую ранку на коже пациента. Время от времени у пациентов при таких манипуляциях развивалась открытая форма оспы, некоторые из них умирали. Однако обычно симптомы были легкими — лишь несколько оспин на теле, а иммунитет оказывался равноценным тому, который возникал при естественном заражении болезнью.
Эта техника отличалась простотой, а проводить массовое прививание оказалось легко, когда эффективность данного метода стала общепризнанной. Как следствие, эта практика стала широко распространенной в Англии в 1740-х годах, а когда усовершенствование техники прививания снизило риск серьезного заражения до очень незначительного масштаба, она начиная с 1770-х годов стала всеобщей в сельской местности и небольших городах.
Довольно интересно, что практика прививания от оспы не «принялась» в Лондоне и других крупных городах. Эта необычная ситуация, когда новшество распространялось сначала в сельской местности и небольших городах, обходя стороной крупные городские центры, легко объяснима, если вспомнить о том, что в двух этих типах местностей преобладали разные модели проявления заболевания. В крупных городах оспа уже была детской болезнью, а в сельской Англии она оставалась эпидемическим заболеванием, в связи с чем была способна поражать юношей и подростков, чья смерть была куда более заметна, чем младенческая смертность. Соответственно интерес к прививанию от оспы сосредоточился именно в небольших городах и деревнях, поскольку эта манипуляция могла разрешить сохранявшуюся серьезную проблему для подобных сообществ. Однако в Лондоне, где беднякам и так досаждало слишком много детей, не было сопоставимого стимула для того, чтобы принимать намеренные меры против оспы[320].
Поэтому на протяжении XVIII века смерть от оспы оставалась весьма заметной особенностью публиковавшихся в Лондоне списков умерших. Разрушительное воздействие этой болезни стало снижаться только в 1840-х годах, когда был внедрен более безопасный метод вакцинации с использованием субстанций коровьей оспы, а исходное сопротивление этой процедуре было преодолено[321]. Однако в сельской местности и небольших городах Великобритании прививание с использованием вируса человеческой оспы стало широко распространенным за 70–100 лет до этого. Результатом этого стало усиление и расширение той модели демографического роста, которая благодаря описанным выше изменениям в состоянии здоровья населения одновременно возникла в сельской Англии.
На европейском континенте общественное противостояние прививанию от оспы продлилось гораздо дольше. Противники критиковали эту практику и как вмешательство в волю Бога, и как бессмысленное распространение опасной инфекции среди здоровых людей. В Англии последнему аргументу удалось действенно противостоять благодаря тщательным и новаторским в методологическом отношении статистическим исследованиям, выполненным Королевским обществом в 1721–1740 годах, однако во Франции организованное сопротивление прививанию было сломлено только вслед за смертью от оспы Людовика XV в 1774 году.
Но даже после этого целенаправленная иммунизация против оспы станет на европейском континенте широко распространенной практикой только в XIX веке[322].
Довольно интересно, что прививание от оспы стало значимым явлением в английских колониях Америки в начале XVIII века. На этом континенте вселяющую страх способность оспы убивать взрослых людей часто демонстрировали ее вспышки среди индейцев, а присущая обществу колонистов структура расселения в деревнях и небольших городах, как и в случае Англии, была очень уязвима для спорадических эпидемий[323]. Примечательный внезапный скачок численности населения колоний в XVIII веке мог в значительной степени объясняться снижением уровня смертности от оспы благодаря прививаниям. Поселениям белых вдоль американского фронтира также приходило на помощь то обстоятельство, что инфекционные заболевания, наиболее грозным из которых оставалась оспа, не ослабевая продолжали уничтожать индейские популяции. Ущербу, который причиняла оспа для индейцев, в действительности могли способствовать и намеренные усилия в духе бактериологической войны. Например, в 1763 году лорд Джеффри Амхёрст поручил распространять зараженные оспой одеяла среди вражеских племен, и этот приказ был выполнен — хотя принесло ли это ожидаемый результат, в источниках, похоже, не зафиксировано[324].
С другой стороны, в испанской Америке для усилий властей по защите индейцев от оспы лишь требовалось, чтобы одобренный метод профилактики этого заболевания был признан в самой Испании. Это произошло вскоре после открытия вакцинации Эдвардом Дженнером, сообразительным английским сельским врачом, который в 1798 году представил результаты своей работы на весь свет. Дженнер обратил внимание на то, что доярки, похоже, никогда не болели оспой, предположив, что вместо человеческой оспы они заражались коровьей оспой от животных, за которыми присматривали. Эксперимент с прививкой людям коровьей оспы продемонстрировал, что она действительно давала иммунитет к человеческой оспе, а риски коровьей оспы для человека были ничтожны. Тем самым возражения, которые ранее препятствовали признанию прививок от оспы самой оспой, были устранены, а ценность нового метода «вакцинации»{38} была быстро признана во всей Европе.
В результате в 1803 году, всего через пять лет после появления работы Дженнера, в Мексику прибыла медицинская миссия из Испании, чтобы проинструктировать местных врачей по использованию новой технологии. К тому моменту, когда в 1807 году эта миссия отправилась на Филиппины, чтобы повторить свою работу в этом отдаленном форпосте испанской державы, практика вакцинации уже устоялась среди врачей в Новом Свете. После этого ужасные эффекты одной из главных болезней-убийц, которая так долго наносила удары по индейским популяциям при испанском правлении, должны были сокращаться по мере того, как медицинское обслуживание добиралось до индейских сообществ[325].
В других территориях христианской Европы контроль над оспой посредством целенаправленных действий медиков, похоже, соответствовал, скорее, французскому, а не английскому образцу, то есть стал эффективным лишь незадолго до 1800 года. Например, в России Екатерина Великая ввела прививки от оспы в 1768 году, выписав одного английского доктора, чтобы тот провел иммунизацию для нее самой и для наследника престола, то есть преимущества от использования английских компетенций получил только императорский двор. В 1775 году после смерти от оспы Людовика XV прививки в своей стране ввел король Пруссии Фридрих II — примечательно, что этой технике обучались провинциальные врачи, а не только придворные медики. Но в низшие социальные слои континентальной Европы эта практика реально проникла лишь в тот момент, когда по команде сверху началась иммунизация целых армий. Джордж Вашингтон поручил провести прививание от оспы для всех солдат своей армии в 1776 году, а Наполеон в 1805 году распорядился, чтобы улучшенный метод вакцинации применялся для всех людей под его командованием[326]. Таким образом, в Европе эффективная профилактика оспы была косвенным результатом наполеоновских войн, а тот необычайный демографический рост XIX века, который принципиально отличался от всех прежних подобных феноменов в Европе, был в значительной части результатом эффективного сдерживания этого давнего бича цивилизованных человеческих сообществ.
Впрочем, еще раньше, чем где-либо в Европе, прививание от оспы практиковалось в Турции (по меньшей мере в отдельных ее местностях). Фактически прививки от оспы попали в Англию именно из Турции — в 1721 году Лондон ознакомился с ними, наряду с другой восточной экзотикой наподобие шаровар и фески, благодаря леди Мэри Уортли-Монтегю, супруге вернувшегося на родину посланника в Высокой Порте[327]. Посредниками в этом деле выступали двое греческих докторов из Константинополя, которые познакомились с западной медициной в знаменитой школе врачей в Падуе. Они передали информацию о простонародных медицинских практиках в Турции европейскому ученому сообществу, написав на эту тему пару брошюр, которые много раз перепечатывались в Англии и других местах. Согласно их сообщению, в Константинополе существовала общая уверенность в том, что практика прививок была давно знакома греческим крестьянам Морей и Фессалии.
Прививание от оспы в самом деле, похоже, было знакомо и практиковалось в народе в Аравии, Северной Африке, Персии и Индии[328]. В 1700 году в Лондоне появилась информация о более совершенном китайском методе, которые предполагал помещение в ноздрю пациента зараженного хлопкового тампона соответствующих размеров[329].
В китайских текстах сказано, что данную практику в начале XI века принес в страну некий бродячий мудрец, явившийся из индийского приграничья. Утверждается, что в дальнейшем эта практика стала очень распространена[330]. Поэтому в Азии намеренное прививание детей оспой на протяжении столетий, похоже, было народной практикой задолго до того, как она привлекла внимание европейских врачей и в течение XVIII века проникла в список официально одобряемых ими техник лечения[331].
Поскольку описанная практика была настолько древней и широко распространенной на простонародном уровне, возникают вопросы о том, почему европейские профессиональные врачи и ученые сообщество восприняли ее только в XVIII веке и почему это примечательное усовершенствование практической медицины произошло в Англии, а не в каком-то ином месте.
Один из объясняющих это факторов определенно имел случайный характер. Интерес Мэри Уортли-Монтегю к прививкам от оспы был вызван тем обстоятельством, что ее прекрасное лицо было обезображено этой болезнью уже после того, как она стала влиятельной дамой света и законодательницей моды. Однако быстрая реакция Лондона на доставленные ею новости из Турции была связана с тем обстоятельством, что в первые десятилетия XVIII века смерть от оспы, не щадившая правящие династии Европы, дважды оказывала влияние на британскую общественную жизнь. В 1700 году от оспы умер сын королевы Анны, бывший ее единственным прямым наследником, что вновь открыло вопрос об английском престолонаследии. Уния Англии и Шотландии и наследование английского трона Ганноверской династией едва бы стали обсуждаться до того момента, как в 1711 году не произошла еще одна смерть от оспы, на сей раз в императорской Габсбургской династии{39}, что катастрофическим образом нарушило планы, оговоренные державами, которые объединились против Франции в войне за Испанское наследство. Два эти события, столь плотно наложившиеся друг на друга и резко изменившие ход британской политической истории, предостерегли правящие классы Британских островов об опасностях оспы.
Это способствовало тому, что члены Британского Королевского общества приступили к систематическому поиску способов предупреждения нежданной смерти взрослых от этой болезни, подготовив почву для положительной и строго научной реакции на инициативу леди Мэри Уортли-Монтегю в медицинских и придворных кругах Лондона[332].
Личные и политические случайности, научная и профессиональная организация, а также систематически расширявшаяся сеть коммуникации между учеными — всё это, таким образом, сошлось воедино в течение XVIII века, сделав резкое снижение смертности от оспы подвластным для европейских медиков. Тем самым организованная медицина впервые стала вносить свой статистически значимый вклад в рост населения. Даже несмотря на то что в Китае и других регионах Азии прививки от оспы, похоже, могли иметь значение для демографии на протяжении столетий до 1700 года, они оставались частью простонародных практик наподобие бесчисленного множества других традиций и правил гигиены, которые люди повсеместно вырабатывали и обосновывали для себя с помощью различных наивных и остроумных мифов.
К тому моменту, когда европейские ученые впервые изучили прививание от оспы, в ближневосточных народных представлениях эта простая практика фактически полностью покрылась налетом мифов и ритуалов. Человек, которому делалась прививка, считался «выкупавшим» болезнь, а для того, чтобы это действие возымело эффект, ему необходимо было принести ритуальные дары тому, что осуществлял прививание. Сама прививка делалась в месте между большим и указательным пальцами, и получавшаяся в результате отметина выглядела вполне отчетливо, демонстрируя, что получивший ее тем самым прошел некую инициацию. Весь ритуал напоминал инсценировку неких традиций торговцев, и можно априори быть уверенным, что на простонародном уровне распространение прививок с наибольшей охотой происходило среди людей, сопровождавших караваны, для которых защита от оспы была очевидным преимуществом. Легко предположить, что там, где впервые появлялась эта практика, караванные торговцы слышали о ней либо сами ее испробовали, а затем распространяли ее в качестве народного метода в тех частях Евразии и Африки, где перемещение караванов было главной формой торговли на дальние расстояния[333].
Как было показано в предыдущей главе, распространение бубонной чумы в Новое время среди человеческих популяций Азии и Восточной Европы следовало в точности теми же маршрутами. Тот способ, каким заражение чумой и эффективная профилактика оспы распространялись в одинаковых направлениях почти в одно и то же время, в действительности мог быть чем-то вроде демографической балансировки. Но когда техника прививания от оспы достигла Западной Европы, откуда уже исчезла чума, она очевидным образом повлекла за собой укрепление возможностей для беспрецедентного демографического роста.
Только в Европе медицинская профессия была достаточно хорошо организована для того, чтобы новые методы быстро распространялись среди рядовых практикующих врачей, которые после этого оказались способны масштабно делать прививки, как только появлялся локальный запрос на подобные меры защиты. Соответственно с того момента, как прививание от оспы попало в поле зрения медиков, эта техника оставалась частью профессиональной медицинской практики в Европе. Это, в свою очередь, означало, что с самого начала могли предприниматься и предпринимались системные усилия для открытия и тестирования усовершенствований данной техники. Зримым результатом этого было открытие и принятие на вооружение метода вакцинации, на что потребовалось менее ста лет.
Еще более показательной была скорость распространения техники вакцинации по всему миру силами уже существующей сети европейских медицинских коммуникаций.
Например, один врач в городке Лексингтоне в лесной глуши Кентукки вакцинировал примерно пятьсот человек уже к 1803 году[334], российские врачи начали вакцинировать туземное население в Кяхте на китайской границе в 1805 году, а один португальский купец в том же году привез в Макао вакцину с Филиппин для противодействия критической ситуации с крупномасштабной вспышкой оспы в Южном Китае[335]. И еще более примечательный факт: в 1812 году татарские купцы в Бухаре и Самарканде, которые тогда находились за пределами России, раздавали брошюры с описанием метода вакцинации Дженнера, которые были отпечатаны в Казани на арабском языке и чагатайском тюркском наречии — предположительно, в качестве одного из элементов систематических усилий российских властей по распространению этой техники на азиатских территориях[336].
Здесь стоит привести два наблюдения по поводу взаимосвязи между историей заболеваний и более общими моделями развития Европы. Во-первых, подъем Великобритании по отношению к Франции в течение XVIII века зависел, помимо прочего, от примечательного демографического роста, который в Британии начался раньше, чем во Франции, и продолжался дольше. Политические институты, распространенность каменного угля и железной руды, социальные структуры, ценности и индивидуальная изобретательность — всё это играло определенную роль в совокупном результате. Однако в свете того, что мы можем утверждать в данный момент об отступлении из английской сельской местности чумы, малярии и других инфекционных заболеваний, наряду с имевшим место в Англии опережающим началом преднамеренного контроля над оспой, похоже, вполне очевидно, что расхождение двух стран в опыте заболеваний было в значительной степени связано с расхождением их демографических историй. Поэтому трансформирующиеся паттерны заболеваний оказываются одним из ключевых Уильям Макнид. Эпидемии и народы предопределяющих факторов в европейской и всемирной истории XVIII века, ведь подъем Британской империи и временный закат французской заморской экспансии после 1763 года определенно считаются принципиальным переломным моментом для истории Америки, Африки и Азии точно так же, как и для истории Европы.
Во-вторых, несмотря на то, что в XVIII веке значимые триумфы научной медицины по-прежнему были делом будущего, не выглядит абсурдным предположение, что снижающаяся значимость эпидемических заболеваний (отчасти благодаря достижениям медицины, но главным образом благодаря экологическим адаптациям, которые совершенно не осознавались людьми) формировала принципиальный фон для популяризации «просвещенных» философских и социальных воззрений. В мире, где внезапная и непредвиденная смерть остается реальной и угрожающей возможностью на жизненном пути любого человека, представление о том, что мироздание — это огромная машина, действия которой являются регулярными, поддающимися пониманию и даже предсказуемыми, оказывается совершенно неадекватным для объяснения наблюдаемой реальности. В конечном итоге эпидемические заболевания наносят столь же беспорядочные, сколь и непредсказуемые удары, и те, кто столкнулся с ними, в принципе не могут устранить данный фактор как нечто малозначимое. Поэтому прежде, чем открытия астрономов и математиков XVII века смогли стать основой для массового представления о мире, требовалось, чтобы еще и ослабло господство эпидемических заболеваний над человеческими телами и душами. Таким образом, отступление чумы и малярии и сдерживание оспы были принципиальными моментами, которые подготавливали распространение деистических воззрений наподобие тех, которые в XVIII веке вошли в моду в передовых кругах.
Мир, в котором смертельные инфекционные заболевания редко уносили с собой людей в расцвете сил, больше не предъявлял особой необходимости верить в святое Провидение для объяснения подобных смертей. Кроме того, как и в случае других ортогенетических эволюционных ситуаций, новомодные механистические представления о мире способствовали отысканию более эффективных методов сопротивления болезням и вели к тому, что профессия врача приобретала всё более системную значимость для эмпирической проверки новых методов лечения. За этим последовали их реальные усовершенствования, а представление о том, что человеческие разум и компетенции способны делать жизнь лучше не только в вопросах механики, но и в области здравоохранения, обретало все большее правдоподобие.
Поэтому представляется, что между меняющимся европейским опытом встречи с заболеваниями и этапами культурной и политической Европы имеется четкая корреляция.
Между 1494 и 1648 годами давление на прежние культурные традиции было особенно резким, поскольку европейцам приходилось адаптироваться к исходному воздействию трансокеанских перемещений людей, товаров, идей и болезней, — и всё это происходило одновременно. Выражением этих сдвигов были политические и идеологические бури Реформации и религиозных войн. И только после того, как первые шоки сошли на нет (значимым признаком этого был спад эпидемических заболеваний и приход на смену им более предсказуемых и наносящих меньший ущерб паттернов заражения), стало возможным установление более мягкого политического и культурного жизненного режима, который известен как Старый порядок. Очевидно, что изменение частотности заболеваний было лишь единственным (причем не самым выразительным) фактором в наступлении этих перемен. Но в данном случае именно на опыте заболеваний и изменении картины столкновений со смертельными инфекциями стоит сделать отдельный акцент, поскольку прежде историки совершенно не замечали этот фактор.
В рамках любых идеологических отношений значимый шаг вперед одного организма или группы организмов быстро создает новые напряжения во всей системе. Как правило, подобные стрессы сначала сокращают, а затем сдерживают исходное потрясение. Именно так произошло с австралийскими кроликами в 1856–1960 годах, и точно так же ситуация развивалась в Северо-Западной Европе между 1750 и 1850 годами по мере прогресса промышленного переворота. Новые индустриальные города были печально известны своими нездоровыми условиями жизни — и такая ситуация сохранялась долго. С другой стороны, усовершенствование транспортных средств приводило к все более эффективным схемам распределения продовольствия, что позволяло давать отпор локальным вспышкам голода. Почти такое же значение имели технологии сохранения продовольствия. Например, консервирование было изобретено в 1809 году после того, как французское правительство предложило за это крупное вознаграждение, и первыми эту технологию стали масштабно использовать наполеоновские армии[337].
Наполеоновские войны, разумеется, были одними из наиболее жестоких войн, что пришлось пережить европейцам вплоть до того момента. Однако смертность на полях сражений была гораздо меньше смертности от инфекционных заболеваний, в особенности сыпного тифа, который сопровождал армии Наполеона и его неприятелей в их разнообразных перемещениях по всей территории Европы[338].
Тем не менее демографический рост, к 1800 году вышедший на полную скорость во всей Европе, быстро заместил эти потери. К 1840-м годам во многих частях европейского континента критический характер приобрела ограниченная доступность продовольствия. После 1845 года «голодные сороковые» стали катастрофой для миллионов людей, когда пришедший из Перу паразитический грибок успешно обосновался на распускающихся картофельных полях Европы[339].
Результатом этого стал масштабный неурожай картофеля, от которого уже зависели миллионы погрязших в бедности ирландцев, бельгийцев и немцев. Голод сопровождался сыпным тифом и другими последовавшими болезнями. Миллионы умерли, а необычайное увеличение сельского населения Ирландии внезапно и надолго остановилось, хотя в последующие десятилетия рассеявшаяся по всему миру ирландская диаспора оказывала глубокое влияние на Северную Америку и Австралию, а также на другие части Британской империи.
Помимо столь острых, хотя и краткосрочных кризисов наподобие того, что поразил картофельные поля Европы в 1845–1849 годах, ускорение перемещения людей, последовавшее за применением механической энергии в транспортной сфере на суше и на море, в XIX веке привело к затяжной серии контактов с болезнями как европейских, так и прочих мировых популяций. Одновременно следствием миграции людей в более крупные и более многочисленные городские центры стала интенсификация встреч со старыми и привычными инфекциями. В результате возникло нечто вроде соревнования между развитием медицинских компетенций среди европейских врачей и государственных администраторов, с одной стороны, и вызванной изменившимися условиями жизни интенсификацией инфекций наряду с хроническими заболеваниями — с другой.
Примерно до конца XIX века это соревнование шло на равных в большинстве крупных городов мира. Растущие городские центры, которые отставали во внедрении санитарных реформ, например Нью-Йорк и большинство других американских городов, действительно столкнулись с резким приростом смертности[340]. Однако начиная с 1880-х годов медицинские исследователи добились серии впечатляющих триумфов, преуспев в изолировании и изучении целого ряда «микробов» инфекционных заболеваний. Тщательное исследование обычно позволяло специалистам разрабатывать эффективные меры по предупреждению заражения как за счет получения новых лекарств, так и путем создания иммунизирующих инъекций, введения новых санитарных практик, изменения прежних способов столкновения человека с насекомыми, грызунами или иными альтернативными носителями того или иного заболевания, а также за счет других мер, изобретаемых для того, чтобы прервать устоявшиеся модели передачи болезней. Предпринимаемые городами и отдельными странами меры, направленные против инфекционных заболеваний, дополнялись организованными международными усилиями, и в результате к первым десятилетиям XX века превентивная медицина наложила свой отпечаток на эпидемиологический опыт популяций Азии и Африки точно так же, как это произошло с европейцами или популяциями европейского происхождения.
Успехи были столь существенны, что ко второй половине XX века профессионалы всерьез допускали искоренение ряда наиболее грозных для человечества инфекций во всемирном масштабе и считали это достижимой целью в близком будущем[341]. Но, как это обычно случается, масштабные и фундаментальные успехи в изменении человеческого опыта заболеваний содержали в себе потенциальное возмездие: на смену демографическим кризисам в континентальном масштабе, похоже, шли локальные демографические кризисы, воздействовавшие на новые промышленные города, с которыми и приходилось иметь дело медицинским реформаторам XIX века. Поэтому соревнование между компетенциями и болезнями (skills and ills) никоим образом не завершилось решительной победой или поражением одной из сторон — едва ли это вообще когда-либо было в природе экологических взаимоотношений.
Всемирное странствование холеры было первым и во многом наиболее значимым свидетельством изменения характера контактов с инфекционными заболеваниями, порожденного индустриализацией. Холера долгое время была эндемичным заболеванием в Бенгалии, откуда она время от времени распространялась в эпидемической форме в другие части Индии и прилегающие к ней регионы. Возбудителем холеры выступала бацилла, которая в качестве самостоятельного организма могла обитать в воде в течение длительных промежутков времени. Если при проглатывании холерный вибрион выживает в результате контакта с желудочным соком, он способен стремительно размножаться в пищеварительном тракте человека, порождая жестокие и очень сильные симптомы — диарею, рвоту, лихорадку и смерть, которая зачастую наступает в течение нескольких часов после появления первых признаков заболевания.
Скорость, с которой наступала смерть от холеры, была чрезвычайно угрожающей, поскольку даже люди с отменным здоровьем не могли оставаться в безопасности от внезапной смерти, когда инфекция была где-то поблизости. Кроме того, симптомы холеры были совершенно ужасны: радикальное обезвоживание организма приводило к тому, что жертва инфекции за несколько часов скукоживалась до собственной сморщенной карикатуры, а разрыв кровеносных сосудов приводил к изменению цвета кожи, становившейся черно-синей. Подобный эффект приводил к тому, что смертность от холеры была исключительно наглядной: примеры телесной деградации усугублялись и преувеличивались, как будто в замедленном кино, напоминая всем, кто их видел, о безобразном ужасе и полной неизбежности смерти.
Статистика жертв холеры в отдельных местах была жестокой: в Каире, когда эта болезнь впервые поразила город в 1831 году, умерло 13 % его совокупного населения[342]. Однако такой уровень смертности не был обычным явлением: в крупных европейских городах смертность никогда не достигала столь же высоких показателей. Тем не менее это не снижало исключительный психологический эффект от приближения подобного убийцы. Казалось, что холера способна проникнуть сквозь любой карантин, обойти стороной любую созданную человеком преграду: она выбирала своих жертв случайно, главным образом среди представителей низших слоев европейских городов — хотя и не только среди них. Одним словом, холера была одновременно исключительно опасна сама по себе и беспрецедентна с точки зрения обозримого для ее современников европейского опыта.
Соответственно и реакция на ее появление была яростной и имевшей долгосрочные последствия.
Впервые эта болезнь отчетливо предстала европейскому взору, когда в 1817 году непривычно жестокая вспышка холеры возникла в районах Калькутты, удаленных от моря.
Оттуда холера распространилась в другие части Индии и вскоре пересекла границы, прежде сдерживавшие ее на территории этого субконтинента и непосредственно примыкающих к нему регионов. Похоже, что произошло это в результате наложения старой, устоявшейся модели распространения холеры по землям Индии и новыми, внедренными британцами моделями торговых и военных перемещений. В результате холера перескочила привычные для нее рубежи и разразилась на новых, незнакомых с ней территориях, где совершенно отсутствовали практики человеческого сопротивления ее присутствию и сложившиеся способы реакции на него.
Индуистские паломничества и периоды празднований, вероятно, с незапамятных времен привлекали огромные толпы людей к низовьям Ганга, где холера носила эндемичный характер. Это приводило к тому, что участники празднований были подвержены заражению холерой и другими инфекциями. Те, кто не погибал на месте, выступали разносчиками инфекции, возвращаясь обратно в места своего постоянного обитания, где холера развивалась своим привычным, хотя и опасным, а порой и губительным для населения путем[343]. Связь холеры с паломничествами и священными праздниками в Индии сохраняется до сегодняшнего дня[344], и можно уверенно предполагать, что до 1817 года распространение этой инфекции благодаря совершенно конкретной традиции довольно четко ограничивалось масштабом индуистских паломничеств, то есть собственно Индией.
Тем не менее время от времени холера достигала даже Китая, куда распространялась морским путем. Об этом свидетельствует тот факт, что, когда холера в начале XIX века проникла в Китай, там ее не рассматривали как некое новое заболевание, даже несмотря на то, что прежде на китайском побережье с ней какое-то время не сталкивались[345].
Но когда в 1817 году необычайно острая эпидемия холеры начала разворачиваться по своей привычной модели, на сцене уже присутствовали английские флот и армия — их наличие и перемещения взад-вперед от эпицентра эпидемии в Калькутте и вокруг нее занесли инфекцию на совершенно незнакомые с ней территории.
Это распространение происходило по двум маршрутам.
Первый, наземный, имел сравнительно ограниченный масштаб. Британские войска, которые в 1816–1818 годах вели ряд кампаний вдоль северных фронтиров Индии, принесли туда холеру из своей ставки в Бенгалии, заразив ею своих непальских и афганских противников. Распространение холеры по морю было куда более радикальным: в 1820–1822 годах она попала на кораблях на Цейлон, в Индонезию, в материковую часть Юго-Восточной Азии, в Китай и Японию.
В 1821 году с холерой столкнулся Маскат на юге Аравийского полуострова, когда там с целью пресечения работорговли высадился британский экспедиционный корпус, а из Маската вместе с работорговцами холера просочилась южнее, вдоль восточного побережья Африки. Инфекция также попала в регион Персидского залива, проникла в Месопотамию и Иран и далее на север, в Сирию, Анатолию и на побережье Каспийского моря. Там она на короткое время остановилась — вероятнее всего, в связи с тем, что зима 1823–1824 годов была необычайно суровой, нежели в силу каких-либо действий российских, османских или персидских властей.
В Китае и Японии холера задержалась дольше — в действительности непонятно, исчезала ли холера из Китая до второй волны ее эпидемии, которая произошла в 1826 году[346].
Этот эпизод был лишь прелюдией к гораздо более масштабным миграциям холерного вибриона в 1830-х годах, в результате чего холера стала подлинно всемирной болезнью. Новая ее эпидемия в 1826 году распространилась из Бенгалии и быстро добралась уже проторенным путем до юга России. Благодаря маневрам войск, связанным с войнами России с Персией (1826–1828) и Турцией (1828–1829), а также восстанием в Польше 1830–1831, холера добралась до Прибалтики к 1831 году, откуда морем попала в Англию.
В следующем году она вторглась в Ирландию, а ирландские эмигранты занесли болезнь в Канаду, откуда она просочилась в южном направлении — в США (1832) и Мексику (1833).
С точки зрения продолжительности эпидемий холеры еще более значимым, чем этот первый удар в сердце Европы, был тот факт, что холера в 1831 году обосновалась в Мекке во время хаджа[347]. Неизбежным последствием этого было новое утверждение моделей распространения заболевания, давно знакомых в Индии, причем на сей раз — в гораздо более протяженном географическом масштабе, поскольку последователи Магомета возвращались из хаджа вплоть до Марокко на западе или Минданао на востоке, а также в различные промежуточные пункты. После этого вплоть до 1912 года, когда холера разразилась в Мекке и Медине в последний раз[348], эпидемия этой ужасной болезни привычно сопровождала мусульманские хаджи, появившись не менее сорока раз в промежутке между 1831 и 1912 годами, то есть в среднем это происходило раз в два года[349].
Поскольку в результате к прежним маршрутам распространения холеры по пути индуистских паломников добавился мусульманский хадж, подверженность этой новой болезни народов за пределами Индии стала хронической.
К тому же во второй половине XIX века ускорение глобального распространения холеры из любого крупного города мира становилось все более возможным благодаря более быстрому курсированию пароходов и поездов. В результате в XIX веке общее количество жертв холеры за пределами Индии определенно шло на миллионы, хотя какой-либо точный подсчет не представляется возможным. В самой Индии холера сохраняла и сохраняет свою значимость — от нее умирает гораздо больше людей, чем от чумы[350], — однако в Индии холера, будучи совершенно привычной вещью, не вызывала особой тревоги или удивления.
Впрочем, за пределами Индии всё было иначе. Мусульмане уже давно сдались на милость чумы и считали европейские карантинные меры довольно забавными. Однако неизвестная, путающая и внезапная природа холеры породила среди жителей Египта и других затронутых ею мусульманских земель почти такое же беспокойство, что возобладало в Европе. Справиться с холерой не были способны ни медицинские, ни религиозные традиции ислама. Массовый страх, порожденный холерой, способствовал дискредитации племенной верхушки и властей предержащих в мусульманском мире, расчистив путь для усвоения им европейской медицины[351].
В Европе, разумеется, уже было мало локальных коммун, где сохранялись настолько живые воспоминания о прежних нашествиях чумы, чтобы реакции общества и отдельных лиц на новую чрезвычайную ситуацию могли приобретать подобающее, хотя и несколько архаичное выражение. Именно так происходило в большей части средиземноморской Европы, где сочетание религиозных молений и медицинского карантина оказалось встроенным в публичное право еще начиная с XVI века. Например, в Марселе, где ежегодное поминовение чумы 1721 года сохраняло исключительно живую память об этом бедствии, холера стала поводом для возрождения христианского благочестия[352].
Однако в Северной Европе традиционные рекомендации по поведению в период эпидемиологического кризиса были куда менее определенными. Конечно, в таких городах, как Санкт-Петербург и Париж, застарелые противоречия между социальными классами стремились к открытому и даже ритуализированному выражению[353], однако подобные симптомы социальной напряженности было нелегко воплотить в конкретные и определенные программы действий. Поэтому людям приходилось импровизировать, убеждать и спасаться бегством — а заодно и упрашивать, грозить и молиться. Иными словами, для выбора наиболее эффективного способа справиться с тем, что, по общему мнению, было реальной и фактически присутствующей угрозой для жизни и общества, имелся обширный спектр моделей поведения. Именно из этих потрясений, возобновлявшихся с частыми промежутками на протяжении оставшейся части XIX века, и родился основной импульс для усовершенствования санитарии в городах и стандартов общественной жизни[354].
Прежде всего, холера придала новую актуальность давним спорам между соперничающими в объяснении эпидемий научными школами. Со времен Гиппократа некоторые европейские врачи утверждали, что причиной внезапных вспышек заболеваний был некий миазм, исходящий, вероятно, от тел умерших или какой-то иной гниющей в земле субстанции. Эти теоретики были уверены, что болезнь возникала при встрече данного миазма с достаточно ослабленными для заболевания организмами. Там, где столкновения с малярией или иными болезнями, переносимыми насекомыми, сохраняли свою значимость, у миазматической теории была твердая и удовлетворительная эмпирическая основа — или же так казалось.
Конкурирующую концепцию заражения посредством микроорганизмов еще в 1546 году четко сформулировал Джироламо Фракасторо. Она давала теоретическое обоснование для той разновидности карантинных мер против чумы, которые стали общепринятыми в Средиземноморье.
Однако в начале XIX века этой теории пришлось защищаться после того, как французские войска, направленные в 1802 году в Санто-Доминго для подавления восстания во главе с Туссен-Лувертюром, постигла эпидемическая катастрофа. За несколько месяцев желтая лихорадка и другие тропические болезни полностью уничтожили армию из 33 тысяч ветеранов, и последовавший крах имперских амбиций Наполеона в совокупности с другими факторами привел к тому, что он охотно продал территорию Луизианы Соединенным Штатам в 1803 году Эта впечатляющая демонстрация способности болезней сводить на нет европейскую военную мощь в заморских территориях придала французским врачам особый стимул к изучению тропических заболеваний, и когда в 1822 году желтая лихорадка разразилась в Барселоне, они воспользовались этой возможностью, чтобы провести решающую проверку двух теорий — контагионистской и миазматической. Французские специалисты во главе с Николя Шервеном организовали систематическое и тщательное исследование возникновения болезни, придя к выводу, что между разными людьми, которые заболели желтой лихорадкой в Барселоне, был невозможен какой-либо контакт. Тем самым контагионизм, казалось, был полностью и окончательно дискредитирован.
На протяжении последующих пятидесяти лет реформаторы медицины заставляли снимать старинные карантинные меры в средиземноморских портах, утверждая, что это были просто пережитки эпохи суеверий. Теории передачи болезней посредством микроорганизмов при отсутствии какой-либо эмпирической базы (ведь никто еще даже не представлял, что переносчиками заболеваний могут быть насекомые), похоже, предстояло отправиться на свалку истории[355]. В частности, британские либералы усматривали в карантинных мерах иррациональное нарушение принципа свободы торговли и прилагали всяческие усилия для искоренения подобных пережитков тирании и римско-католического безумия.
Однако в 1854 году лондонский врач Джон Сноу четко продемонстрировал, что все случаи холеры, вспышка которой произошла в одном из районов в центре Лондона, можно было проследить вплоть до единственного зараженного источника питьевой воды. Правда, аргументация Сноу касалась отдельно взятого случая[356], а поскольку контагионизм был совсем незадолго до этого столь решительно дискредитирован самыми педантичными и наиболее известными медицинскими специалистами Европы, интерпретация, которую Сноу дал собранным им данным, привлекла мало внимания. Баланс мнений медиков резко изменился только в 1880-х годах благодаря впечатляющему открытию возбуждающих заболевания «микробов» при помощи микроскопа.
Первыми из этих обнаруженных микроорганизмов были бациллы сибирской язвы и туберкулеза, открытые соответственно Луи Пастером в 1877–1879 годах и Робертом Кохом в 1882 году. Поскольку обе эти инфекции не распространялись в ярко выраженной эпидемической форме, их выявление не поколебало появившуюся для объяснения эпидемий миазматическую теорию. Всё было совсем иначе, когда в 1883 году Роберт Кох заявил, что обнаружил новую бациллу, являющуюся возбудителем холеры: если Кох был прав, то миазматическая теория являлась ошибочной — по меньшей мере в объяснении холеры[357].
Поскольку многие образованные и уважаемые врачи сами были приверженцами миазматической теории объяснения эпидемий, неудивительно, что объяснение Кохом причин возникновения холеры вызвало среди специалистов мощное сопротивление[358]. Даже спустя почти десять лет, в 1892 году, один знаменитый немецкий врач выпил бокал воды, кишащей холерными бациллами{40}, чтобы доказать ложность микробной теории, и радостно сообщил своим профессиональным оппонентам, что это не привело для него к каким-либо болезнетворным последствиям[359].
Ему, несомненно, повезло, однако этот жест лишь подчеркнул те неопределенности, которые по-прежнему окружали вопрос о том, какие факторы влияли на передачу холерной инфекции. Возможно, что в случае с этим профессором его гнев и нервозность способствовали излишнему выделению желудочного сока, который смог уничтожить проглоченные им бациллы[360].
Задолго до того, как микроскопу Коха удалось обеспечить врачей эмпирической базой для современного представления о распространении холеры, тревога, посеянная этой болезнью в крупных городах Европы и Америки, оказалась существенным стимулом для тех реформаторов, которые стремились к улучшению городской санитарии, жилищных условий, услуг здравоохранения и водоснабжения.
Образцы того, что именно и как делать, уже были легко доступны, поскольку в течение XVIII века власти европейских государств обнаружили, что жизни солдат и моряков были слишком ценны, чтобы бросаться ими почто зря, если простые и не слишком затратные меры могут сдерживать деструктивное воздействие заболеваний.
Наиболее известной и значимой из этих мер здравоохранения было использование сока цитрусовых для предотвращения цинги. Эта болезнь преследовала европейские корабли, совершавшие долгие плавания, когда команды неделями и месяцами питались продуктами, в которых не хватало важных витаминов. Специфический паттерн проявления цинги породил немалый объем медицинской литературы, и еще в 1611 году в одном из печатных источников рекомендовалось использование лимонов и апельсинов — такой же совет в дальнейшем давали уважаемые и значимые авторы работ по медицине. Но не менее активно рекомендовались и другие средства от цинги, а цитрусовые фрукты нередко было сложно достать. Как следствие, превосходная эффективность этого средства не получила явного признания до самого конца XVIII века.
Даже после того, как в 1753 году британский корабельный врач Джеймс Линд опубликовал результаты своих тщательно контролируемых экспериментов, которые доказывали эффективность свежих лимонов и апельсинов в лечении цинги, Адмиралтейство фактически бездействовало. Причина этого отчасти заключалась в деньгах: цитрусовые фрукты были дороги и редки, их нельзя было хранить очень долго.
Но был и еще один аспект: морские власти верили, что для лечения цинги подойдут и другие средства, например, квашеная капуста, которой капитан Джеймс Кук кормил моряков в ходе своих тихоокеанских экспедиций. Кроме того, когда в 1795 году Адмиралтейство действительно отдало предпочтение сокам цитрусовых как лучшей превентивной мере от цинги и прописало их в ежедневном рационе всех моряков на борту британских кораблей, результат не был отменным.
Вскоре оказалось, что более дешевыми цитрусовыми, чем средиземноморские лимоны, являются лаймы из Вест-Индии{41}, хотя в этом виде лаймов не хватало нужных витаминов — в результате моряки британского флота пили почти не имевший ценности сок лайма, за что получили свое прозвище «лимонники». Поэтому вспышки цинги отмечались на британских кораблях еще в 1875 году, несмотря на то что устав предписывал морякам ежедневную дозу сока лайма[361].
Несмотря на подобную неразбериху и неэффективность, Джеймс Линд и другие медики британского флота в последние десятилетия XVIII века разработали ряд других значимых усовершенствований в управлении здравоохранением.
Например, Линд способствовал установке на бортах кораблей оборудования для дистилляции морской воды, чтобы у моряков был гарантированный запас свежей питьевой воды. Внедрение практики карантина для новых рекрутов до того момента, пока они не пройдут баню и не получат новый набор одежды, было еще одной простой процедурой, благодаря которой впечатляюще снизилась заболеваемость сыпным тифом. Под руководством Линда также были внедрены использование хинина против малярии и запрет схода на берег после наступления темноты на побережьях, где присутствовала малярия.
Параллельные усовершенствования управления армейским здравоохранением, предполагавшие осознанное внимание к водоснабжению, личной гигиене, канализации и т. п., сталкивались с более значительными препятствиями, поскольку солдатам никогда не удавалось обеспечить такую же хорошую изоляцию от внешних источников инфекции, как это можно было сделать для моряков во время плаваний.
Но европейские армии XVIII века — любимые игрушки коронованных особ — тоже обладали особой ценностью в глазах властей предержащих и были совершенно подготовлены к контролю сверху, чтобы не суметь не воспользоваться выгодами от разраставшегося свода санитарных правил. От защиты солдат до медицинского регулирования общества в целом был всего один шаг, который был предпринят в континентальной Европе (в теории, хотя и не в полной степени на практике) системно мыслившими подданными германских монархов. Наиболее влиятельным из них был Иоганн Петер Франк{42}, чья шеститомная работа о медицинской политике, опубликованная в 1779–1819 годах, привлекла широкое и благосклонное внимание правителей и государственных администраторов, которые признавали, что численность и энергия их подданных были принципиальными составляющими могущества государства.
Взаимоотношение между политической историей Европы и состоянием здоровья ставших профессиональными постоянных армий и флотов заслуживает большего внимания, нежели обычно уделяли этому предмету историки.
Очевидно, что подъем абсолютизма на европейском континенте зависел от наличия хорошо подготовленных армий, исполняющих волю государя, а сохранение таких армий, в свою очередь, зависело от разработки правил санитарии и личной гигиены, благодаря которым потери от эпидемических заболеваний снижались до сравнительно небольших масштабов зимой и летом, в полевых условиях и на квартирах. Способом достижения этой цели для европейских армий были конечно же «аккуратизм» и ритуальное внимание к чистоте, и XVIII век, очевидно, был тем временем, когда подобные практики становились нормой, меняя эмпирическую реальность военной службы с далеко идущими последствиями. Но, похоже, никто так и не исследовал взаимосвязь высокой медицинской теории в том виде, как ее формулировали врачи наподобие Иоганна Петера Франка, с теми рутинными занятиями, которые ничем не примечательные инструкторы строевой подготовки и младшие офицеры изобретали для того, чтобы занять время солдат, сохранить их здоровье и подготовить их к результативности в бою.
Как и в большинстве вопросов, касавшихся военной администрации, застрельщиками здесь выступали французы.
Еще в начале XVIII века французская королевская администрация учредила военные госпитали и школы медицинской подготовки, а в 1770-х годах была основана военно-медицинская служба современного типа. Ключевым новшеством было то, что вся служебная карьера врачей проходила в этих новых подразделениях, при этом врачи могли претендовать на повышение в табеле воинских званий точно так же, как офицеры регулярной армии, тогда как раньше врачи приходили на военную службу из гражданской практики по приглашению полкового начальства, когда в их услугах была срочная необходимость или этого требовала надвигающаяся военная кампания.
Преимущества профессионализации французских военно-медицинских подразделений были продемонстрированы в ходе войн революционного и наполеоновского периода. В ряды новых и бесконечно растущих армий республиканской Франции вливались молодые люди, призванные с отдаленных ферм и из парижских трущоб. Но, несмотря на то обстоятельство, что рекруты приносили в армию очень разнообразный опыт заболеваний и иммунитета к ним, военно-медицинская служба оказалась способной предотвратить масштабные эпидемические вспышки и быстро воспользовалась преимуществами новых открытий наподобие вакцинации Дженнера (о которой было объявлено в 1798 году), чтобы улучшить состояние здоровья вверенных ей солдат. В противном случае не состоялось бы то расширение масштаба наземных войн, которое было характерно для наполеоновского периода. Аналогичным образом способность британского военно-морского флота блокировать французские порты месяцы и годы напролет совершенно в той же степени зависела от наличия лимонного сока, что и от наличия боеприпасов[362].
Поэтому, учитывая достижения военной медицины, проблема в том виде, как она виделась реформаторам в области санитарии 1830–1840-х годов, носила в большей степени технический, нежели организационный характер. В Англии так или иначе был глубоко укоренен либертарианский предрассудок против регулятивных мер, нарушающих право отдельного лица делать со своей собственностью все что вздумается, — и пока теории заболеваний и их распространения оставались дискуссионными, сложно было прийти к согласию относительно четких предписаний в области санитарии.
В этой ситуации катализатором перемен выступал страх холеры. Бездействие больше не было приемлемым: старые споры и острые конфликты требовалось быстро разрешить с помощью общественных структур, действовавших в буквальном смысле под страхом смерти.
Первая вспышка холера в Великобритании (1832) способствовала учреждению муниципальных управлений здравоохранения. Не получавшим жалованья и избиравшимся местными сообществами сотрудникам этих организаций зачастую не хватало специальных знаний, а заодно и полномочий для изменения материально-бытовых условий — и правда, не каждый соглашался, что грязь и плохое здоровье идут рука об руку. Куда более существенной была реакция на новое пришествие холеры в 1848 году. Именно в этом году парламент санкционировал создание Генерального совета здравоохранения всего за неделю до второго появления холеры в Англии. Вселяющее ужас приближение азиатской холеры стало предметом общественного внимания на протяжении более чем года, и нет никаких сомнений, что действия парламента ускорило именно ожидание ее возвращения.
Генеральный совет здравоохранения внедрил имевшие долгосрочные последствия программы общественной санитарии, за которые на протяжении десятилетия, а то и больше ратовала шумная группа реформаторов. Совет, в штат которого вошли некоторые из наиболее известных сторонников реформы санитарии, использовал свои масштабные полномочия для устранения из британских городов бесчисленных источников загрязнений, а также взялся за установку систем водопровода и канализации по всей стране.
Городские системы канализации не были чем-то новым — они существовали по меньшей мере со времен Древнего Рима. Однако до 1840-х годов канализация представляла собой попросту удлиненную выгребную яму с перепускной трубой на одной из оконечностей. Подобные канализационные приспособления, в которых накапливались нечистоты, требовалось время от времени выгребать.
Проток воды через них, за исключением периодов проливных дождей, был замедленным, поскольку запасы воды были чрезвычайно ограниченными. Новая идея 1840-х годов, в поддержку которой выступал в первую очередь пылкий реформатор Эдвин Чедвик, последователь философа Иеремии Бентама, заключалась в изготовлении узких канализационных систем из тонких керамических труб и пропуске через них достаточного количества воды для смыва нечистот в направлении удаленного хранилища, находящегося на почтительном расстоянии от человеческого жилья.
В этом хранилище, по замыслу Чедвика, канализационные отходы можно будет перерабатывать и продавать фермерам в качестве удобрения.
Работа над данным планом требовала установки совершенно новых систем водопроводных и канализационных труб, создания более мощных насосов для доставки воды в дома под давлением, а также принудительной ликвидации старых систем канализации. Кроме того, для того, чтобы водопроводные сети и сточные трубы обеспечивали прямолинейную конфигурацию, необходимую для эффективной структуры течения, требовалось вторжение в частные домовладения. Для многих англичан того времени это выглядело безосновательной узурпацией их прав, а необходимые капитальные затраты, разумеется, были внушительными. Поэтому для преодоления заскорузлого противодействия потребовался тот сильный страх, что был вызван холерой[363].
Исходный проект Чедвика наполовину потерпел крах, поскольку он не смог осуществить успешные в финансовом отношении меры по продаже фермерам канализационных отходов в качестве удобрения. Причиной неудачи было то, что чилийское гуано и искусственно синтезированные удобрения уже стали доступны в более удобном для использования фермеров виде, нежели любые варианты действий, которые Чедвик мог предпринять с канализационными отходами. Практическим решением проблемы стало опорожнение новых канализационных труб в доступные для этого водоемы, что зачастую имело малоприятные последствия.
На изобретение эффективных способов переработки канализационных отходов для обеззараживания миазмов потребуется еще полвека, а масштабная установка подобных устройств будет отложена до XX века даже в преуспевающих и грамотно управляемых крупных городах[364].
Но даже несмотря на то, что Чедвик не смог реализовать свой план в полном объеме, под его руководством Генеральный совет здравоохранения за несколько лет своего существования (1848–1854) действительно продемонстрировал то, каким образом в новых крупных городах, созданных в ходе промышленного переворота, можно было создать куда более здоровую среду, нежели та, что была в городах прежних эпох. Более того, новая кровеносная система водоснабжения и ассенизации была не столь уж запредельно дорогой, чтобы ее не могли позволить себе городские сообщества в Европе и территории европейских заокеанских поселений. Однако в Азии, где человеческие экскременты издревле использовались в качестве удобрения, новая система ассенизации так и не стала всеобщей.
Ее распространение в других странах состоялось сравнительно быстро, хотя для того, чтобы вынудить местные влиятельные круги уступить сторонникам санитарной реформы, нередко требовался тот же самый стимул в виде надвигающейся эпидемии холеры. Например, в США аналогичный совет по здравоохранению, смоделированный в соответствии с британским прототипом и основанный на тех же самых опасениях по поводу нависшей угрозы новой эпидемии холеры, был основан в Нью-Йорке лишь в 1866 году[365]. При отсутствии подобных стимулов такой огромный город, как Гамбург, упорно откладывал дорогостоящие усовершенствования водоснабжения до 1892 года, когда пришествие холеры опровергло все обоснованные сомнения в том, что болезнь распространялась из-за заражения водопроводной сети.
Произошло следующее: будучи старинным вольным городом, Гамбург сохранял самоуправление в рамках Германской империи и черпал для себя воду из Эльбы без специальной обработки. В прилегающем же к Гамбургу городе Альтоне, входившем в состав Королевства Пруссии, педантичные власти установили агрегат по фильтрованию воды. В 1892 году, когда в Гамбурге разразилась холера, она распространялась по одной стороне улицы, разделяющей два города, тогда как другая ее сторона полностью избежала болезни. Поскольку земля и вода — источники объяснения возникновения холеры, предпочитаемые «миазматистами», — по обе стороны улицы были одни и те же, невозможно было придумать более четкое свидетельство важности водоснабжения для объяснения того, где именно разразилась болезнь[366]. Сомневающиеся умолкли, и с того момента холера фактически больше никогда не возвращалась в европейские города благодаря систематической очистке городских систем водоснабжения от бактериологического заражения.
Очевидно, что между решением о внедрении усовершенствованных систем водоснабжения и канализации и завершением необходимых инженерных работ всегда существовал значительный разрыв во времени. Однако к концу XIX века все крупные города западного мира предприняли определенные меры, чтобы соответствовать тому новому уровню санитарного состояния и водоснабжения, который впервые был достигнут в Великобритании в 1848–1854 годах.
В результате жизнь в городах стала гораздо более безопасной в части инфекционных заболеваний, чем прежде. Стремительно пошли на спад не только холера и брюшной тиф, но и ряд менее серьезных инфекций, передающихся через воду. Одна из главных причин детской смертности тем самым сошла на нет до пределов статистической погрешности.
В Азии, Африке и Латинской Америке у крупных городов редко была возможность сделать системы канализации и обеспечения чистой водой доступными для всего их населения, но даже там, поскольку о рисках зараженной воды становилось всё более известно, простые меры предосторожности наподобие кипячения питьевой воды и периодической проверки водохранилищ на биологическое заражение вполне эффективно предохраняли от масштабного контакта с обитающими в воде инфекциями. Конечно, административные системы не всегда были в состоянии поддерживать эффективный бактериологический надзор, а его внедрение во многих случаях было еще более сложной задачей. Однако способы предотвращения крупномасштабных вспышек смертельных заболеваний и понимание того, что именно для этого необходимо, стали почти универсальными. В самом деле, когда случались локальные эпидемии холеры или какой-то иной смертоносной болезни, привычной практикой более богатых стран вскоре стало финансирование международной мобилизации медицинских специалистов в помощь местным властям по установлению контроля над вспышкой. Соответственно даже в тех городах, где система обращения воды и канализационных стоков так и не была внедрена, быстро удалось использовать некоторые преимущества общественной санитарии.
Поэтому к 1900 году впервые с того момента, как города возникли за почти пять тысячелетий до этого, городские популяции планеты стали способны поддерживать и даже увеличивать свою численность, не завися от притока иммигрантов из сельской местности[367]. Это было фундаментальным изменением исторически сложившихся демографических отношений. До XIX века крупные города повсеместно представляли собой человеческую клоаку, неспособную поддерживать свою численность самостоятельно без постоянного пополнения из более здоровой сельской местности.
Например, было подсчитано, что в XVIII веке, для которого опубликованные списки умерших в Лондоне позволяют осуществлять довольно точную калькуляцию, смертность превосходила рождаемость в среднем на 6 тысяч человек в год.
Поэтому в течение этого столетия Лондону требовалось не менее 600 тысяч внешних мигрантов для простого поддержания численности населения. Еще более значительное количество иммигрантов было необходимо для обеспечения роста населения, который был хорошо заметной особенностью истории Лондона в XVIII веке[368].
Это изменение имело далеко идущие последствия.
По мере того как города оказывались в состоянии поддерживать рост населения, прежние модели миграции от сельского к городскому образу жизни сталкивались с новыми препятствиями. Сельским иммигрантам приходилось конкурировать с более многочисленной, более окультуренной популяцией родившихся в городе индивидов, способных осуществлять функции, которые прежде поручались новоприбывшим из сельской местности. Поэтому социальная мобильность стала более затруднительной в сравнении с теми временами, когда систематическое вымирание городского населения открывало в городах мира ниши для восходящих по социальной лестнице индивидов сельского происхождения. Конечно, в тех территориях, где происходило быстрое промышленное и коммерческое развитие, новые отношения между селом и городом скрывало то обстоятельство, что в городской среде появлялось настолько много занятий, что это обеспечивало возможности как для городских уроженцев, так и для сельских иммигрантов. С другой стороны, в регионах, где индустриализация запаздывала, проблема социальной мобильности уже приобрела зримую форму. Например, в Латинской Америке и Африке давно сложившиеся города окружены обширными перифериями полусельских трущоб, представляющими собой территории для самозахвата мигрантами из сельской местности, которые стремятся стать горожанами, но неспособны найти подходящее трудоустройство, в связи с чем им приходится влачить пограничное существование посреди самой убогой нищеты. Подобные поселения придают зримую форму столкновению между традиционными моделями миграции из сельской местности и городским населением, которое, в отличие от предшествующих времен, не сокращается настолько, чтобы толпящимся у городских ворот новоприбывшим удалось найти в городе свое место.
Еще более важно то, что в любых стабильных сельских сообществах традиция предписывала контроль над вступлением в брак, в результате чего уровень рождаемости сокращался до таких показателей, которые так или иначе соответствовали преобладающему уровню смертности и масштабам оттока населения из деревни. Например, различные усложненные правила предоставления приданого приводили к тому, что во многих сообществах брак откладывался до того момента, пока невеста и жених не приобретали достаточно собственности для того, чтобы гарантировать новой семье уровень жизни, равнозначный тому, что был знаком их родителям. В городских условиях, где традиционно преобладала убыль населения, аналогичные ограничения для ранних браков и раннего деторождения, как правило, ограничивались классами, владевшими собственностью. У бедной городской молодежи, среди которой занятия обычно не передавались по наследству, не было причин ждать того момента, пока родители уйдут на покой, к чему в итоге зачастую и приводили крестьянские правила, связанные с приданым[369]. Следовательно, в городских условиях прежние ограничения на ранний брак и продолжение рода ослаблялись или вообще исчезали. Всё это, наряду с отступлением эпидемических заболеваний как фактора, наносящего серьезный ущерб городским популяциям, начиная с 1900 года (а в Азии с 1945 года) лежит в основе действительно беспрецедентного увеличения численности людей в нашу эпоху[370].
К другим последствиям демографических отношений между городом и сельской местностью относятся пересмотр самого определения того, что такое труд, разрыв между социальным положением и владением землей, психологические реакции на перенаселенность и т. д. Дальнейшее рассмотрение этих вопросов уведет нас слишком далеко от темы данной книги, однако трансформация традиционных отношений между городом и деревней определенно является тем фундаментальным стержнем, который в XX веке пронизывает существование человечества во всем мире. За этим изменением стоит ряд улучшений медицинского и административного характера в жизнеобеспечении городов, спровоцированных европейским страхом холеры в XIX веке.
Международное медицинское сотрудничество также обрело новую эффективность в результате столкновения Европы с холерой. Проведение международных медицинских конгрессов началось в 1851 году, когда специалисты встретились в Париже, чтобы попытаться разрешить дискуссионный вопрос о карантинных мерах, а также о том, является ли карантин эффективным средством против холеры и других заболеваний. Средиземноморские врачи и правительства, унаследовавшие те методы, которые разрабатывались для противостояния чуме, продолжали в общем и целом верить в контагиозный характер болезней и эффективность карантинных мер, тогда как реформаторы санитарии из Великобритании и Северной Европы осмеивали подобные устаревшие идеи, веря в то, что главной причиной заболеваний были миазмы от зловонных отбросов и канализации. Поэтому парижская конференция не привела ни к чему, кроме обмена мнениями.
Тем не менее международное сотрудничество против холеры и чумы не было совершенно бесплодным. Первоначально главной ареной этого сотрудничества стал Египет.
Еще в 1831 году при первом приближении холеры к Египту его тогдашний правитель-модернизатор, авантюрист албанского происхождения Мухаммед Али попросил размещавшихся в Александрии консулов европейских держав учредить своими силами управление здравоохранения в этом городе[371]. В дальнейшем эти консулы продолжали выступать чем-то вроде особого форпоста здравоохранения для Западной Европы, наблюдая за эпидемиологическими последствиями паломничеств в Мекку и публикуя предупреждения о появлении и исчезновении потенциально опасных вспышек заболеваний в Египте. Соответственно, когда холера вернулась в Египет в 1883 году, направление туда групп европейских врачей, стремившихся применить для разрешения этой проблемы новые возможности бактериологии, выглядело не более чем осмотрительным шагом вперед по отношению к предшествующим профилактическим мерам.
Результат был впечатляющим: спустя несколько недель немец Роберт Кох объявил о своем открытии бациллы, вызывающей холеру, что, как мы видели, придало громадный новый импульс теории заболеваний, в основе которой лежали микроорганизмы. И не только это: как только природа инфекции была установлена, методы предотвращения холеры стали самоочевидными. Бациллу могли убивать химические дезинфицирующие средства и высокая температура, передачу болезни другим людям мог предотвратить тщательный уход за заболевшими, а к 1893 году была разработана вакцина против холеры. Соответственно к концу XIX века научная медицина открыла эффективные средства в ответ на это ужасное заболевание.
Многозначительные последствия могли иметь даже самые простые административные действия, если они направлялись новым пониманием инфекции. Например, в Египте в 1890 году началось официальное регулирование мусульманского паломничества, когда всем паломникам, появляющимся на территории страны, была предписана вакцинация от оспы. Благодаря этому прежде значимая для паломничеств болезнь была устранена. В 1900 году был введен обязательный карантин для всех лиц, временно находящихся в стране, а в 1913 году египетские власти установили обязательные прививки от холеры, после чего она перестала омрачать своим присутствием хадж[372]. Холера оставалась привычной болезнью в Индии и спорадически ударяла по Китаю и другим частям Азии и Африки еще после Второй мировой войны. Но в качестве бича всемирного масштаба эта инфекция, вырвавшаяся за рамки своего традиционного ареала в результате применения научных принципов к механическому транспорту столетием ранее, потерпела решительное поражение благодаря применению схожих научных принципов управления здравоохранением при ее приближении. В сущности, траектория холеры представляет собой необычайно чистый парадигматический образец усилившегося в XIX веке столкновения с инфекционными заболеваниями и триумфального сдерживания рисков, скрытых в предельно урбанизированном (megalopolitan) и индустриализированном образе жизни.
Новым технологиям, которыми научились распоряжаться бактериологи, быстро подчинился и ряд других инфекционных заболеваний, долго сохранявших свою значимость. Например, брюшной тиф в качестве отдельного заболевания впервые был выявлен в 1829 году, возбуждающая его бацилла и эффективная вакцина от него были открыты в 1896 году, и уже в первом десятилетии XX века массовые прививки от брюшного тифа смогли сдержать его распространение. Бациллы дифтерии были выявлены в 1883 году, а противоядие от них зарекомендовало свою эффективность в 1891 году. Бациллы, обитающие в молоке, были поставлены под контроль посредством пастеризации, то есть подогревания молока до температуры, при которой большинство потенциально вредоносных бактерий погибали. В 1908 году этот метод сохранения младенцев и других людей от инфекций, содержащихся в молоке, был сделан обязательным на законодательном уровне в Чикаго. Это был первый крупный город, принявший подобное решение, но за ним быстро последовали и другие, так что данный источник инфекции тоже утратил свою значимость еще до Первой мировой войны[373].
Разобраться с другими инфекциями оказалось сложнее. Еще с 1650-х годов европейские врачи осознавали, что ослабляющие симптомы малярии можно подавлять, если пить раствор, приготовленный путем вымачивания в воде или какой-то другой жидкости коры хинного дерева, произраставшего в Южной Америке (в дальнейшем активизирующий лечебный эффект агент в таком растворе стал известен как хинин). Однако в дальнейшем это средство было дискредитировано из-за неразберихи вокруг того, какое именно дерево давало действительно лечебную кору, а также из-за фальсификаций при ее коммерческих поставках.
В особенности эта дискредитация была характерна для протестантов, чье подозрение к иезуитам, разносившим знание о лечебной коре по всему свету, распространялось и на предлагаемое ими средство от малярии[374]. Только после 1854 года, когда голландцы стали выращивать плантации хинного дерева на Яве, у европейцев появился достаточный объем коры необходимого типа. Проникновение в глубинные территории Африки, ставшее выдающейся особенностью европейской экспансии во второй половине XIX века, фактически было бы невозможным без хинина с голландских плантаций, которые продолжали поставлять его европейскому миру вплоть до Второй мировой войны[375]. В 1942 году, когда японцы захватили Яву, возникла необходимость в общих усилиях по открытию замещающих хинин химических соединений для борьбы с малярией, что привело к синтезированию атебрина{43} и ряда других вполне эффективных лекарств.
Постоянный прием достаточных количеств хинина позволял людям выживать в тех регионах, где в ином случае их бы убивала малярия, однако это средство просто подавляло лихорадку, а не предотвращало или вылечивало заболевание. Природа и сложный характер жизненного цикла малярийного плазмодия были установлены в 1890-х годах, но разработать вакцину или противоядие от малярии оказалось невозможным, а контроль над комарами был столь сложным организационно, что до 1920-х годов его предпринимали лишь в нескольких стратегически значимых местах.
Еще большее внимание, чем малярия, привлекала желтая лихорадка — отчасти из-за того, что она чаще приводила к летальным исходам среди подверженных ей взрослых, а отчасти потому, что она угрожала прервать имперскую экспансию США в Карибском бассейне. Однако желтая лихорадка представляет собой вирусное заболевание, поэтому вызывающие ее организмы не могли быть выявлены при помощи техник, доступным бактериологам XIX века. Тем не менее группа американских медиков во главе с Уолтером Ридом отправилась на Кубу для борьбы с этим заболеванием и доказала, что его распространителями выступают комары.
В 1901 году стартовала кампания по изгнанию желтой лихорадки из Гаваны путем наступления на места размножения комаров. Эти усилия принесли успех — во многом потому, что медицинская кампания опиралась на престиж и ресурсы армии США.
В 1901 году Гавана лишь недавно освободилась от испанского имперского контроля в результате Испано-американской войны (1898). Вслед за этим амбиции и стратегические соображения Соединенных Штатов решительно обратились в сторону Карибского бассейна, когда обрели новую жизнь планы строительства канала через Карибский перешеек.
Усилия французов проделать это в 1881–1888 годах были прекращены из-за непомерного роста расходов на проект в результате масштабной смертности среди рабочих от малярии и желтой лихорадки. Поэтому для того, чтобы канал был успешно построен, принципиально значимым моментом становился контроль над болезнями, переносимыми комарами. Как следствие, американские политические лидеры и военачальники приступили к передаче беспрецедентных ресурсов в распоряжение медицинских чиновников, которым была поручена эта задача.
Результат этого в самом деле был впечатляющим, поскольку жесткая и энергичная санитарная полиция, поддерживаемая и укрепляемая дотошным наблюдением за численностью и моделями поведения комаров, действительно добилась успеха в сокращении популяции этих прежде грозных убийц до ничтожных масштабов. После того как в 1904 году зона Панамского канала получила правовой статус, размещенные там войска США вполне успешно выживали на территории, которая ранее считалась одним из наиболее печально известных своими лихорадками побережий[376].
Военные администраторы Соединенных Штатов ограничивали зону своей ответственности охраной здоровья американских солдат и всерьез не брались за более масштабную задачу борьбы с желтой лихорадкой во всемирном масштабе. Однако открытие Панамского канала в 1914 году создало возможность (или же так казалось, поскольку в тот момент еще не было понимания взаимоотношений между лихорадкой денге и желтой лихорадкой) того, что корабли, проходящие через зону канала, подцепят желтую лихорадку и распространят ее по островам Тихого океана и азиатским побережьям, где эта болезнь была совершенно неизвестной.
В 1915 году в попытке воспрепятствовать подобной катастрофе образованный незадолго до этого Фонд Рокфеллера предпринял всемирную программу изучения желтой лихорадки и контроля над ней. В последующие двадцать лет о сложностях этого заболевания стало известно многое. Ряд примечательно успешных программ по контролю над ним устранили очаги инфекции с западного побережья Южной Америки, а плотная экологическая система, которая поддерживает эту болезнь на ее африканской родине, была исследована достаточно полно для того, чтобы убедить всех участников процесса, что устранение желтой лихорадки в глобальном масштабе было неосуществимым. Однако к 1937 году появление дешевой и эффективной вакцины лишило ее прежней значимости для жизни человека[377].
Успех в борьбе с желтой лихорадкой вдохновил Фонд Рокфеллера на то, чтобы в 1920-х годах предпринять аналогичное наступление на малярию. Тот тип контроля над комарами, благодаря которому желтую лихорадку удалось вытеснить из городов Карибского бассейна, принес локальные успехи в странах наподобие Греции. Однако только после Второй мировой войны и открытия такого мощного инсектицида, как ДДТ{44}, методы борьбы с комарами стали настолько дешевы, что оказали очень значительное воздействие на распространение малярии во всем мире. После Второй мировой войны управление антималярийными кампаниями перешло из частных рук Фонда Рокфеллера к Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), основанной в 1948 году для осуществления точно таких же действий на официальной международной основе.
Внезапное избавление от бремени малярии благодаря вольному обращению с ДДТ в первые годы после Второй мировой войны было одним из наиболее выразительных и внезапных изменений в области здравоохранения, которые когда-либо переживало человечество. В некоторых территориях последовавшие изменения темпов роста населения были впечатляющими, но в то же время с ними в некотором смысле было столь же сложно ужиться, как и жить рядом с малярией[378]. Кроме того, масштабное использование ДДТ уничтожало широкий спектр насекомых и порой отравляло животных, которые питались организмами, отравленными этим химикатом. Еще одним непредвиденным и нежелательным эффектом было появление устойчивых к ДДТ видов комаров. Однако химики отреагировали на это созданием новых смертоносных соединений, и до недавних пор они были способны получать подобные вещества быстрее, чем насекомые оказывались в состоянии вырабатывать переносимость химических атак. Как бы то ни было, долгосрочные экологические последствия этой химической войны между людьми и насекомыми никоим образом не ясны. Нельзя с определенностью утверждать и то, что малярию удалось прочно подчинить человеку, несмотря на формальную декларацию ВОЗ, что искоренение малярии (а также оспы) с лица земли является принципиальной задачей[379].
Еще одной оказавшейся особенно цепкой инфекционной болезнью был туберкулез. Как было показано в главе IV, существует вероятность того, что легочный туберкулез приобрел новую значимость, когда в XIV веке он пришел на смену бацилле проказы среди европейских популяций. Некоторые авторитетные специалисты полагают, что распространенность туберкулеза среди европейских популяций достигла пика в XVII веке и пошла на спад в XVIII веке, но затем взобралась на второй пик среди плохо обеспеченных жильем и плохо питавшихся обитателей промышленных городов в XIX веке[380]. Но этой инфекции конечно же были подвержены и высшие классы, так что «чахотка» в первые десятилетия XIX века фактически вошла в моду в литературных и художественных кругах.
Тем не менее примерно после 1850 года смертность от туберкулеза (по меньшей мере в Англии) уже стала очень значительно снижаться, а в 1882 году Роберт Кох немедленно прославился тем, что объявил об открытии возбуждающей его бациллы. Почти пятьдесят лет спустя, в 1921 году, наконец была выпущена частично эффективная вакцина против туберкулеза. Задолго до этого новое знание о способах распространения этой болезни и систематические усилия по изоляции туберкулезных больных в санаториях, наряду со столь простыми методами профилактики, как отправление под нож молочного скота, среди которого обнаруживались туберкулезные бациллы, и запрет на плевание в общественных местах, основательно способствовали тому, что отступление легочных форм туберкулеза из западных стран ускорилось.
С другой стороны, туберкулез сохранял вирулентность среди самых разнообразных ранее изолированных и примитивных народов, вступивших в контакт с чужаками благодаря продолжавшейся эволюции механического транспорта, и сейчас на большей части Океании, Азии и Африки он остается важным источником немощи и смерти людей.
Развитие антибиотиков во время Второй мировой войны и после нее, благодаря которому появилась возможность атаковать бациллу, не нанося значительного ущерба человеческому организму, подразумевало, что там, где были доступны современные медицинские услуги, туберкулез терял свою прежнюю значимость. Но с момента впечатляющего всемирного отступления малярии в годы после Второй мировой войны туберкулез оставался, вероятно, наиболее широко распространенной и устойчивой человеческой инфекцией на планете в целом — в год от него умирает порядка 3 млн человек[381].
Успехи в открытии относительно дешевых и действенных способов сдерживания перечисленных выше и иных, менее известных инфекционных заболеваний шли рука об руку с распространением более эффективных организаций по внедрению тех новых знаний, которые медицинские исследовали получали столь впечатляющим образом. Национальные и муниципальные службы здравоохранения и медицинских услуг получили широкое распространение по всему миру, а военно-медицинские службы маршировали в ногу (причем обычно с опережением) с их штатскими коллегами.
Решительные прорывы в военно-медицинской администрации наступили в самом начале XX века. До этого даже в армиях с наилучшим управлением болезни всегда были гораздо более значимым летальным фактором, чем действия неприятеля, даже в ходе активных военных кампаний. Например, во время Крымской войны (1854–1856) от дизентерии умерло в десять раз больше английских солдат, чем от русского оружия, а полстолетия спустя в ходе Англо-бурской войны (1899–1902) количество смертей британцев от заболеваний было официально зафиксировано в пять раз выше, чем оказались потери, нанесенные действиями противника[382]. Но уже всего через два года японцы продемонстрировали, на что способны систематическая вакцинация и строгая санитарная политика. В ходе войны с Россией 1904–1905 годов японские потери от заболеваний составили менее четверти от количества погибших от рук противника[383].
Этот примечательный прорыв не остался незамеченным в других странах. В следующем десятилетии проделанное японцами стало стандартной практикой для всех значимых армий мира — иными словами, призывников регулярно прививали от целого списка общераспространенных инфекций: брюшного тифа, оспы, столбняка, а иногда и от некоторых других. До этого некоторые европейские армии прибегали к опыту армии Наполеона и проводили вакцинацию рекрутов от оспы как нечто само собой разумеющееся. Довольно странно, что после 1815 года французы не продолжали эту практику в мирное время — в отличие от пруссаков. В результате в ходе Франко-прусской войны 1870–1871 годов оспа выбила из строя порядка 20 тысяч французских солдат, в то время как их неприятель оказался неуязвим для этой болезни[384]. Новшеством в военной медицине была не сама идея иммунизации, а тот систематический способ, каким она теперь начинала применяться к любым инфекциям, для которых могли быть разработаны удобные процедуры иммунизации.
В десятилетие перед Первой мировой войной еще одно важное медицинское открытие привело к глубокому изменению эпидемиологии европейских армий — между 1909 и 1912 годами была установлена роль вшей в распространении сыпного тифа. Именно это открытие, наряду с систематической иммунизацией против других всеобщих инфекций, сделало возможной с медицинской точки зрения беспрецедентную концентрацию миллионов людей в окопах на севере Франции в 1914–1918 годах. Прохождение людей и одежды через пункты уничтожения вшей стало частью ритуала отправки на фронт и возвращения с него, и это обстоятельство предотвратило на Западном фронте ту летальную роль, которую сыпной тиф спорадически, но драматически играл на Восточном фронте. Но даже когда эта болезнь в самом деле разразилась на Восточном фронте в 1915 году, потери от нее среди военных были значительно ниже потерь от действий противника до того момента, пока организация и дисциплина в войсках оставались в порядке[385]. И только когда они надломились, как это случилось в сербской армии в 1915–1916 годах или в российской в 1917–1918 годах, эпидемические заболевания вернулись к своему привычному уровню летальности как среди военных, так и среди гражданских лиц. Единственной болезнью, процветавшей в ходе Первой мировой войны, несмотря на действия военно-медицинских служб, был сифилис, который приобрел эпидемические масштабы в британских войсках, и поначалу армейским врачам не удавалось с ним эффективно справляться, причем больше в силу моральных, а не медицинских соображений[386].
Аналогичные успехи были достигнуты в ходе Второй мировой войны, когда даже эпидемиологические опасности муссонных лесов Юго-Восточной Азии и сложные условия российских степей не смогли парализовать армии, имевшие добротное медицинское обеспечение. Благодаря новым химикатам (например, ДДТ, сульфамидным препаратам, пенициллину, атебрину) прежде грозные заболевания было легко предупреждать или лечить, а находившиеся в распоряжении военных каналы доставки медицинских чудес в те места, где в них была наибольшая необходимость, оказались исключительно эффективными. Когда нарастала нехватка медикаментов, солдаты и моряки регулярно получали приоритет в обеспечении ими, а кроме того, военно-медицинская администрация распространялась на гражданские сообщества всякий раз, когда какое-либо инфекционное заболевание грозило причинить беспокойство оккупационным властям. Например, в Неаполе в 1943 году благодаря всеобщей и обязательной дезинсекции среди гражданского населения удалось незамедлительно остановить начинающуюся эпидемию сыпного тифа[387]; в той или иной степени модель медицинской администрации, оказавшуюся столь ценной для военных подразделений, использовали также в бесчисленных лагерях беженцев, лагерях принудительного труда и других местах официального поселения перемещенных лиц.
Еще одним примечательным побочным результатом административных новшеств Второй мировой войны было улучшение состояния здоровья людей благодаря продовольственному рационированию. В ходе Первой мировой войны подобные меры предпринимались в отсутствие знаний о точных требованиях к человеческому питанию и стали ассоциироваться, особенно в Германии, с недоеданием и масштабными человеческими страданиями. В ходе Второй мировой войны голод, как и прежде, наносил ущерб некоторым популяциям, однако в Германии, а еще больше в Великобритании специальные назначения критически недостающих продуктов питания для детей, беременных женщин и особо уязвимых групп населения, а также относительно рациональное распределение витаминов в таблетках, белков и углеводов в соответствии с научно обоснованными физиологическими потребностями для разных групп населения фактически улучшили состояние здоровья британцев, несмотря на острую нехватку и напряженность с продовольствием, а немцам это позволило сохранять в целом удовлетворительный уровень здоровья почти до самого конца войны[388].
Подобные триумфы административной рациональности подготовили возможность для удивительно успешных послевоенных программ международных организаций здравоохранения, которые начиная с 1948 года принципиально изменили паттерны заболеваний почти во всем обитаемом мире.
Международная медицинская организация формального и официального типа ведет свою историю с 1909 года, когда в Париже было основано Международное бюро общественной гигиены для мониторинга вспышек чумы, холеры, оспы сыпного тифа и желтой лихорадки. Эта организация также попыталась определить единообразные санитарные и карантинные регулятивные меры для европейских стран.
Между двумя мировыми войнами XX века собственную Секцию здравоохранения учредила Лига Наций. Несколько специальных комиссий обсуждали распространенность во всем мире таких болезней, как малярия, оспа, проказа и сифилис. Однако более важную работу в этот период осуществлял Фонд Рокфеллера с его программами борьбы с желтой лихорадкой и малярией. Затем, в 1948 году, была основана новая, более амбициозная структура — Всемирная организация здравоохранения, которая при значительной поддержке правительств начала приносить блага современного научного медицинского знания в отсталые части света везде, где местные государственные власти были готовы к сотрудничеству с ней[389].
Поэтому начиная с 1940-х годов воздействие научной медицины и государственных администраций здравоохранения на условия человеческой жизни стало в буквальном смысле всемирным. В большинстве территорий эпидемические заболевания потеряли свою значимость, а многие разновидности заражения стали редкими в тех местах, где прежде они были общераспространенными и серьезными. Чистый позитивный вклад этих процессов в здоровье и жизнерадостность людей сложно переоценить — в самом деле, теперь нам требуется задействовать воображение, чтобы понять, какое значение инфекционные заболевания прежде имели для человечества или даже для наших дедов.
Однако, как и следует ожидать в ситуации, когда люди обучаются новым методам экспериментов со сложными экологическими взаимоотношениями, контроль над микропаразитами, который был достигнут начиная с 1980-х годов, породил и ряд неожиданных побочных эффектов и новых кризисов.
Одним из интересных и ироничных аспектов развития событий было появление новых «болезней чистоты».
Главным примером данного явление было нарастающее в XX веке распространение полиомиелита, особенно среди наиболее щепетильных в гигиеническом отношении групп населения. Похоже, что во многих традиционных обществах незначительное заражение полиомиелитом в детском возрасте определенно порождало иммунитет к этому вирусу, не вызывая каких-либо резко выраженных симптомов, тогда как люди, чей санитарный режим препятствовал их контактам с данным вирусом до более зрелого возраста, зачастую испытывали суровый паралич или даже смерть[390]. В США страх по поводу ежегодных вспышек полиомиелита вышел на пик в 1950-х годах, чему способствовала тщательная пропагандистская кампания, направленная на получение средств для исследования причин и способов лечения этой болезни. Как и во многих других предшествующих случаях, эффективная вакцина от полиомиелита была разработана в 1954 году, после чего эта болезнь вновь заняла маргинальное положение в общественном внимании, поражая только тех очень немногих людей, кто не был подвергнут вакцинации или отказался от нее.
Хорошим примером еще одного эпидемического заболевания, будущее которого для человечества остается по меньшей мере потенциально значимым, является эпидемия гриппа 1918–1919 годов. Эта болезнь была с человеком на протяжении долгого времени[391] и примечательна как стремительностью своего распространения, так и краткостью создаваемого ею иммунитета, а также нестабильностью вируса, вызывающего заболевание. В 1918–1919 годах среду для возникновения эпидемии беспрецедентного масштаба обеспечило скопление американских, европейских и африканских войск в Северной Франции. Ответственность за возникновение эпидемии несли новые штаммы вируса гриппа, которые оказались необычайно разрушительными для их человеческих хозяев. Болезнь распространилась по планете, поразив почти все население земного шара и погубив 20 млн человек или даже больше. Когда произошел удар гриппа, медицинский персонал и инфраструктура оказались незамедлительно перегружены, так что предоставление услуг здравоохранения в целом рухнуло. Однако острая фаза эпидемии миновала быстро благодаря исключительной заразности вируса, поэтому в течение нескольких недель люди вернулись к своим привычным занятиям и эпидемия быстро сошла на нет[392].
Серия научных исследований, выполненных после 1918 года, выявила наличие трех различных штаммов вируса гриппа — против каждого из них возможно создание вакцин. Однако проблема осложняется тем обстоятельством, что вирус гриппа сам по себе нестабилен и часто меняет элементы своей химической структуры. Поэтому после того, как вирус претерпевает достаточные изменения, чтобы ускользнуть от антител, которые может формировать в человеческой кровеносной системе вакцина предыдущего года, практически наверняка возникает новая масштабная эпидемия.
Таким образом, изменения вируса гриппа и мутации других инфекционных организмов сохраняют серьезный потенциал. Например, в 1957 году в Гонконге появился новый, «азиатский» штамм гриппа, хотя до того, как он приобрел эпидемический масштаб в США, для воздействия на частотность и интенсивность этой инфекции была в достаточных объемах выпущена вакцина против этой новой разновидности вируса. Тем не менее это потребовало проворного сбора информации государственными администрациями здравоохранения и частными предпринимателями для выявления нового штамма гриппа и начала безотлагательного крупномасштабного производства новой вакцины[393].
Но даже без мутаций всегда остается возможность того, что некий прежде неизвестный паразитический организм может выскользнуть из своей привычной экологической ниши и затронуть плотные популяции, которые стали столь выраженной особенностью нашей планеты, приведя к новым и, быть может, опустошительным летальным последствиям[394]. Например, причиной недавних вспышек холеры в Индии и Юго-Восточной Азии стал новый тип бациллы, исходным местом обитания которой является остров Целебес — эта бацилла оказалась в состоянии вытеснить «классический» возбуждающий холеру организм почти из всех его мест исходного обитания в Бенгалии и вокруг нее[395].
Другими недавними примерами подобных непредсказуемых биологических колебаний являются загадочные траектории лихорадки Ласса в Нигерии и лихорадки оньонг ньонг, о которых говорилось выше[396].
Третья неприятная возможность заключается в том, что биологические исследования, целью которых является обнаружение эффективных способов парализации вражеских популяций путем распространения среди них болезнетворных организмов, могут с успехом спровоцировать эпидемиологическую катастрофу в отдельной части мира, а то и на всей планете.
Если не брать в расчет подобные умозрительные катастрофы, понятно, что человечество остается подвластным ограничениям, неотъемлемым от его места в пищевой цепи. Галопирующий рост численности людей, последовавший за успешными мерами в сфере публичного здравоохранения за последние сто лет, оказывает давление на продовольственные ресурсы. Другие формы давления, создаваемые ростом населения, могут проявляться бесчисленными способами — в социологическом, психологическом и политическом аспектах точно так же, как и в эпидемиологическом.
Несмотря на то что компетенции и знания глубоко трансформировали привычные столкновения с инфекционными заболеваниями для большинства человечества, они не избавили человечество — ив силу природы вещей не могли этого сделать — от его исторически сложившегося промежуточного положения между микропаразитами, подвергающими человека невидимому нападению, и макропаразитизмом отдельных людей над своими собратьями. Конечно, характерная для прежних эпох простая поляризация, когда человеческие общества четко делились на производителей продовольствия и тех, чьими жертвами они становились, подверглась глубокому изменению благодаря развитию научного земледелия, а также услуг и ресурсов, которые производители продовольствия теперь получают от тех, кто сам не производит его напрямую. Тем не менее старинная проблема адаптации взаимоотношений между производителями и потребителями в более сложной форме сохраняется и в нашу механизированную и бюрократизированную эпоху Никакой длительной и устойчивой модели, которая дала бы всему миру гарантию от локальных, а то и глобальных разрушительных макропаразитических эксцессов, определенно не возникло. Обе мировые войны привели к разрушительным последствиям для ряда территорий, а войны и революции, затеваемые с различными умозрительными целями, могут вновь, как и в прошлые времена, спровоцировать нищету и смерть для значительных частей населения планеты.
С другой стороны, стремительный рост численности людей практически гарантирует то, что существующая разница между объемом продовольственных ресурсов и человеческим аппетитом быстро исчезнет, что приведет к постоянному уменьшению резервов на случай необычайного кризиса. В связи с этим компетенции врачей, сельскохозяйственных производителей, администраторов и всех, кто участвует в поддержании привычного, но необычайно сложного потока товаров и услуг, характерного для современного общества, становятся критически значимыми для сохранения нынешних достижений человеческой популяции.
Ввиду подлинно экстраординарных рекордов последних нескольких столетий, невозможно утверждать наверняка, что не произойдут новые неожиданные прорывы, расширяющие грани возможного за пределы всего того, что легко осознается сейчас. Контроль над рождаемостью со временем может догнать контроль над смертностью. В таком случае нечто вроде стабильного баланса между численностью людей и объемом ресурсов может возникнуть само собой.
Однако для настоящего и ближайшего будущего остается очевидным, что человечество находится в процессе одного из наиболее масштабных и исключительных экологических сдвигов, которые когда-либо переживала наша планета. Поэтому в ближайшем будущем, как и в недавнем прошлом, можно ожидать не наступления стабильности, а череду резких изменений и внезапных колебаний между микро— и макропаразитизмом.
Для любых попыток понимания того, что ждет нас впереди — как и того, что осталось позади, — роль инфекционных заболеваний некорректно упускать из виду. Изобретательность, знания и организация изменяют человеческую уязвимость для паразитических форм жизни, но не могут отменить ее. Инфекционные заболевания, которые предшествовали возникновению человечества, будут существовать столько же, сколько существует само человечество, и определенно будут оставаться, как и раньше, одним из фундаментальных параметров и предопределяющих факторов человеческой истории.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги