Групповая психотерапия: Теория и практика

Работа группового психотерапевта начинается еще до первой встречи группы. В действительности, как мы уже отмечали ранее, успех зависит в основном от эффективности выполнения терапевтом его предтерапевтических обязанностей. В предыдущих главах я писал о чрезвычайной значимости правильного выбора участников группы, составления группы и предварительной подготовки пациентов. В этой главе мы поговорим о рождении и развитии группы. Сначала я опишу естественную историю терапевтической группы, а затем проблемы посещаемости и изменения состава группы — естественные вопросы в жизни и развитии группы.

СТАДИИ ФОРМИРОВАНИЯ ГРУППЫ

В каждой группе с собственным уникальным составом происходит сложное взаимодействие и индивидуальный процесс развития. Каждый член группы начинает проявлять себя в межличностных отношениях и создавать свой социальный микрокосм. Со временем, при условии правильной работы психотерапевта, они начинают анализировать свой стиль взаимодействия, а затем и экспериментировать с новыми способами поведения. Что касается сложности и богатства человеческих взаимоотношений, усложняющихся еще больше в процессе группирования индивидов с плохо адаптированными поведенческими стилями, очевидно, что спустя много месяцев или лет направление терапии будет маловразумительным и во многом непредсказуемым. Однако существуют массовые силы, действующие во всех группах, сильно влияющие на направление развития и дающие нам примерную, но все же очень важную схему фаз развития.

Существуют причины, по которым психотерапевт обязательно знакомится с последовательностью развития группы. Так как терапевт должен помогать группе сформировать нормы и предотвратить установку антитера-певтических норм, то очевидно, что он должен иметь ясные представления об оптимальном естественном развитии терапевтической группы. Если он собирается диагностировать те или иные препятствия в группе и вмешиваться таким образом, чтобы не затруднять развитие группы, то он должен чувствовать удачный и неудачный ход развития. Более того, понимание последовательности развития позволяет терапевту ощущать свою власть и направленность группы и предотвратит чувства смущения и тревоги, которые могут вызвать такие же ощущения и у пациентов[71]. Знания о развитии группы мы черпаем из систематических исследований, посвященных тому, как группы выполняют те или иные задания в лабораторных условиях, и из лонгитюдных наблюдений за контактными группами. Несмотря на терминологические расхождения, в отношении основных фаз раннего развития группы все же существует более или менее полная картина. В широком смысле группы проходят через начальную (вступительную) стадию ориентации, характеризующуюся поиском структуры и целей, сильной зависимостью от терапевта и озабоченностью границами группы. Затем пациенты сталкиваются во стадией конфликта, так как в это время группа работает с вопросом межличностного доминирования. Затем группу резко начинает волновать гармония во взаимоотношениях между участниками и их привязанность друг к другу. Межличностные взаимоотношения в это время служат для группового сплочения. Затем, много позже, появляется уже полностью сформировавшаяся рабочая группа, характеризующаяся высокой сплоченностью, межличностным и внутриличностным исследованием и полным выполнением первичной задачи как всей группой, так и каждым участником в отдельности.

Первая встреча группы — это несомненное достижение! Пациенты и новоиспеченный терапевт предчувствуют первую встречу, боясь ее настолько сильно, что этот страх уменьшается с наступлением реального события. Некоторые терапевты предпочитают начинать встречу с короткой вступительной речи о целях и методах групповой терапии, особенно если пациенты не проходили предварительную подготовку. Другие могут просто упомянуть основные правила, например, честность и конфиденциальность.

Терапевт может предложить участникам представиться или же он может сохранять молчание. Несомненно, некоторые участники сами захотят представиться, и обычно уже в течение нескольких минут устанавливается норма называть друг друга по именам (в американских группах). Затем наступает тягостное молчание, которое, как всегда и бывает в психотерапии, кажется вечным, но на самом деле длится лишь несколько секунд. Обычно молчание нарушает пациент, которому суждено доминировать на первых стадиях. Он говорит: «Я думаю, я начну», или что-нибудь в этом духе. Обычно затем он излагает свои причины, по которым ему необходима групповая терапия, что часто приводит к похожим высказываниям других пациентов. Все происходит иначе, когда участник под влиянием замечания терапевта о напряженности группы объясняет свою неловкость или страх перед группой. Это также часто стимулирует подобные комментарии других участников группы, имеющие отношение к первому уровню межличностной патологии.

Как я уже отмечал в шестой главе, терапевт, желает он этого или нет, начинает формировать групповые нормы с момента зарождения группы. Более того, этот процесс будет наиболее эффективным, когда группа еще молода. Таким образом, первая встреча группы — это период, когда терапевту нельзя вести себя пассивно. Существует много техник (некоторые из них описаны в пятой главе), которые можно использовать для эффективного вмешательства на ранних этапах.

Перед членами любой недавно сформированной группы стоят две задачи: во-первых, они должны определить способ достижения своей первичной задачи — выяснить причину, по которой все они пришли в группу, во-вторых, участники должны обратиться к своим социальным взаимоотношениям в группе, чтобы создать для себя нишу, которая не только обеспечит комфорт, необходимый для выполнения первичной задачи, но также добавит удовлетворения и удовольствия от участия в работе группы. Во многих группах, например, спортивных командах, студенческих группах и рабочих бригадах, первичная задача и социальная задача не совпадают. В терапевтических группах обе задачи сливаются в единое целое, хотя это и не всегда осознается членами группы, и этот факт создает огромные трудности для социально неуспешных пациентов.

На первых встречах пациентов заботит сразу несколько важных вещей. Члены группы, особенно это касается не прошедших предварительную подготовку, ищут рациональное объяснение психотерапии. Их может смутить связь групповой деятельности с их собственными целями. На первых встречах можно часто услышать вопросы, отражающие это недоумение, и даже месяцы спустя они удивляются: «Каким образом это может мне помочь? Как это должно подействовать на мои проблемы?»

В это же время участники присматриваются друг к другу и к группе. Они ищут для себя подходящую роль и думают о том, будут ли они нравиться другим членам группы, будут ли их уважать, игнорировать или отвергать. Несмотря на то что пациенты приходят в группу под предлогом необходимой им терапии, социальные влияние таково, что они используют часть своей энергии на поиск одобрения, принятия, уважения или доминирования. Для некоторых принятие и одобрение кажется настолько невозможным, что они, защищаясь, отвергают или умаляют группу своим молчаливым игнорированием других членов группы и постоянным напоминанием себе, что терапевтическая группа — это не реальное, а искусственно созданное образование, или что они слишком особые, чтобы заботиться о своем участии в групповой работе, которая требует жертвовать частичкой собственной независимой индивидуальности. Члены группы хотят знать, к чему приведет их участие в группе, какие требования придется выполнять, до какой степени необходимо раскрываться перед другими. Они ищут ответы на эти вопросы на сознательном или подсознательном уровне и постоянно продолжают поиски тех типов поведения, которые от них ожидаются или одобряются группой.

Если на начальном этапе членам группы свойственны озадаченность, сомнения и непрерывные пробы, это приводит к их зависимости. Открыто или скрытно участники группы надеются на получение от ведущего ответов на их вопросы, а также одобрения и принятия. Многие комментарии группы направлены терапевту. На него бросаются тайные, ищущие одобрения взгляды, когда участники демонстрируют поведение, ранее заслужившее одобрение. Первые комментарии ведущего тщательно изучаются, чтобы определить, какой тип поведения является желательным, а какой нежелательным. Создается впечатление, что пациенты ведут себя так, будто решение может исходить только (или прежде всего) от терапевта, если только они смогут понять, что он от них хочет. Этому существует реальное подтверждение: профессиональный терапевт идентифицируется с исцелителем, его роль как хозяина заключается в том, чтобы подготовить комнату для группы, настроить пациентов, кроме того, он берет плату за все свои услуги — все это укрепляет ожидание пациентов заботы со стороны терапевта. Некоторые психотерапевты невольно усугубляют эту надежду, своим поведением выражая невыполнимые обещания.

Однако состояние зависимости пациента на начальных этапах развития группы не может объясняться ситуацией, поведением терапевта или патологическим состоянием зависимости пациентов. Мы уже обсуждали в шестой главе многие причины, вызывающие у членов группы сильные чувства в отношении к терапевту. Одно из самых сильных — это человеческая потребность во всемогущем, всеведущем и обо всем заботящемся отце. Эта потребность вместе с неограниченной способностью к самообману приводит к стремлению верить в сверхсущество. Обобщенные фантазии молодой группы приводят к тому, что Фрейд называл «потребностью быть направляемыми неограниченной силой… страстным желанием авторитарности… жаждой подчинения» (1). (И все же, кто у Бога Бог? Я часто прихожу к мысли о том, что крайне многочисленные самоубийства среди психотерапевтов (2) — это трагический комментарий в связи с этим затруднительным положением. Психотерапевты, находящиеся в глубокой депрессии и понимающие, что они обязаны быть сами себе заступниками, быть сверхсуществом, наиболее склонны к такой крайней степени отчаяния.)

Сущность и стиль общения на начальном этапе чрезвычайно стереотипны и ограничены. Социальный кодекс поведения соответствует кодексу коктейльных вечеринок или похожих кратковременных встреч. Проблемы рационализируются: пациент, который говорит о своей проблеме, сдерживает собственные иррациональные проявления ради обеспечения себе поддержки, ради группового спокойствия и соблюдения этикета. Семард (3) предложил термин «бокальные темы» для обозначения раннего группового общения. Проводится аналогия с жестом, когда на вечеринке поднимается коктейльный бокал, который образно используется для оценки и сравнения других гостей. Таким образом, в первое время группа может бесконечно долго обсуждать тему явно незначительного отдельного интереса к каждому из участников. Эти «бокальные темы», однако, служат средством для первых межличностных исследований. Участник узнает, кто к нему относится с расположением, кто судит обо всем свысока, кого нужно бояться, а кого уважать. Постепенно у него начинает вырисовываться и картина той роли, которую он будет выполнять в группе. В социальном окружении эти «бокальные темы» касаются таких горячих проблем, как погода, «вы знаете, как его зовут?» и «откуда вы?». На начальных этапах группового развития любимой темой является обсуждение симптомов, наряду с предыдущим терапевтическим, лечебным опытом и т. д.

Одним из обычных для молодой группы процессов является поиск похожих на себя пациентов. Пациентов притягивает сознание того, что они не одиноки в своих несчастьях, и во многих группах масса энергии затрачивается на то, чтобы показать, насколько члены группы похожи друг на друга.

Этот процесс часто приводит к значительному улучшению самочувствия пациентов (см. обсуждение «универсальности» в первой главе) и частично создает базу, на которой впоследствии будет выстраиваться сплоченность.

Давать и стремиться получать советы — это еще одна характеристика группы на начальном этапе. Пациенты демонстрируют группе свои проблемы во взаимоотношениях с собственными супругами, детьми, начальниками и т. д. Затем группа пытается найти какое-нибудь практическое решение. Как мы уже говорили в пятой главе, оно редко бывает действительно функционально ценным, но помогает пациентам выразить свой общий интерес и заботу.

Многие из этих интересов настолько характерны для начальной стадии, что по их наличию или отсутствию можно определять возраст группы. Если вы наблюдаете за группой, где среди участников существует стремление давать и получать советы, обсуждение симптомов, поиск схожих черт и смысла терапии, эти «бокальные темы», то вы можете смело делать вывод, что группа либо очень молода, либо стара, но имеет серьезные задержки в развитии.

Если первый центральный групповой вопрос — это «внутри или снаружи», то следующий — это «на вершине или на дне» (4). Группа переносит свое внимание от принятия, одобрения, обязательств, определения приемлемого поведения и поиск ориентировки на стремление занять позицию доминирования, контроля и власти. Этой фазе характерны противоречия между членами группы и лидером. Каждый участник старается установить для себя предпочитаемый объем инициативы и власти, и таким образом постепенно устанавливается иерархия и социальный порядок.

Учащаются отрицательные комментарии и критика участников в отношении друг друга. Пациентам часто кажется, что их позиция определяется односторонним анализом и суждениями других (5). Как и на первой стадии, даются советы, но уже в контексте различных социальных законов: социальные обычаи, нормы перестают работать, и участники раскрепощаются настолько, чтобы критиковать поведение и отношение друг к другу. Высказываются суждения о прошлом и настоящем опыте. Это время для «должен» и «обязан», период, когда в группе действует, по словам Баха (5), «суд равных». Участники предлагают и дают советы не для того, чтобы проявить принятие и понимание — эти чувства еще появятся в группе, — а с целью овладения искомого положения любой ценой.

Борьба за возможность контролировать — это часть инфраструктуры каждой группы, она присутствует всегда, иногда в состоянии затишья, иногда в скрытном виде, а иногда — в открытом и бурном. Если в группе присутствуют люди с сильной потребностью к доминированию, то это может стать главной темой для обсуждения на ранних этапах. Скрытая борьба за контроль часто становится более очевидной, когда в группу приходят новые участники, особенно те, которые «не знают своего места» и, вместо того чтобы подчиняться «старичкам» группы, по причине их старшинства, явно претендуют на доминирование.

Появление враждебности в отношении психотерапевта в течение курса терапии неизбежно. Многие наблюдатели отмечали амбивалентные чувства в отношении терапевта, удвоенные сопротивлением к самоизучению и самораскрытию (5, 6, 7, 8). В исследовательском проекте, описанном ранее (см. главу 5), Либерман (9) попытался с помощью социального давления ускорить процесс развития группы. Он решил поощрять два типа поведения, каждый из которых отражал «распространенные» задачи группы на раннем этапе. «Выражение враждебного отношения к ведущему» было одним из поощряемых типов поведения. Другим было выражение заботы друг о друге и принятие друг друга, но на этом мы подробнее остановимся во время обсуждения следующей стадии.

Истоки враждебности станут понятными, если мы вспомним нереалистичные, действительно магические атрибуты, которые пациенты скрыто приписывают терапевту. Ожидания участников настолько завышены, что, несмотря на свою компетентность, психотерапевт все равно их разочарует. Постепенно, по мере осознания его реальных возможностей, начинается процесс реабилитации терапевта. Несомненно, этот процесс полностью сознателен. Пациенты могут разумом быть за демократичную группу, живущую за собственный счет, но одновременно с этим на более глубоком уровне могут стремиться к зависимости и пытаться сначала создать, а затем уничтожить авторитетную фигуру. Групповые психотерапевты отказываются принимать традиционную роль авторитета, они не ведут группу в ординарной манере, они не могут дать ответы на все вопросы, они заставляют группу исследовать и пользоваться собственными ресурсами. Но группа тянет время, и лишь через несколько сеансов участники приходят к осознанию того, что психотерапевт не удовлетворит их стремления иметь лидера «старой закалки».

Еще один источник недовольства психотерапевтом проистекает из постепенного осознания пациентом того, что он не станет его любимчиком. На предтерапевтическом сеансе каждый участник начинает питать иллюзии по поводу того, что групповой терапевт станет его личным терапевтом, который будет интересоваться всеми нюансами его прошлого, настоящего и мира его фантазий. Однако уже во время первых встреч группы каждый участник начинает понимать, что терапевт интересуется им не больше, чем всеми остальными членами. Посеяны семена соревнования и враждебных чувств к другим членам группы. И о терапевте начинают думать, что он обманщик.

Эти нереалистичные ожидания от лидера и следующее за ними разочарование, несомненно, являются следствием действия по-детски простодушных рассуждений или психологической наивности. Тот же самый феномен имеет место, например, и в группе профессиональных психотерапевтов. В действительности, не существует лучшего способа для стажера оценить склонности группы как к возвышению психотерапевта, так и к атакам на него, чем самим прочувствовать это, будучи членами группы.

Некоторые авторы, понявшие работу Зигмунда Фрейда «Тотем и табу» слишком буквально, относят образцы отношений группы к лидеру к проявлению феномена отцеубийства, существовавшего в первобытном обществе. Фрейд действительно утверждал, что явления современной группы имеют доисторические аналоги в древних явлениях первобытного общества: «Таким образом, группа представляется нам как возрождение первобытной орды. Так же, как в каждом живет примитивный человек, так и первобытная орда сможет однажды проявиться в любой случайной группе. Пока люди будут находиться под влиянием групповой формации, мы будем опознавать в этом первобытную орду» (11). Первобытное общество, в отличие от хора «Царя Эдипа» Софокла, способно освободиться от сдерживающих рост оков и развиться до лучшего состояния только после того, как устрашающий лидер будет повергнут (12, 13).

Пациенты никогда не скрывают своих атак на терапевта. Расположение нападающих и защитников может служить ценным руководством для понимания характерологических особенностей, полезных для будущей работы в группе. Обычно лидеры на этой стадии — это те члены группы, которые раньше и более открыто начали критиковать ведущего. Они имеют серьезные противоречия в сфере зависимости и борются с недопустимыми стремлениями к зависимости с помощью формирования реакции. Эти люди, иногда называемые контрзависимыми (counterdependants) (14), склонны отвергать все, что бы ни говорил психотерапевт, они это делают для подкрепления собственной фантазии свержения лидера.

Например, на первой встрече группы после того, как прошло примерно три четверти сеанса, я спросил, что им принесла эта встреча: разочарование или удивление? Один из участников, который в дальнейшем контролировал направление группы на протяжении нескольких недель, заявил, что произошло фактически то, что он и ожидал, а именно — он ожидал, что будет разочарован. Самым сильным чувством, добавил он, была злость на меня, за то, что я задал одному из членов группы такой вопрос, который вызвал у того слезы. Тогда он подумал: «Меня так никогда из себя не выведут». По этому первому его впечатлению можно было спрогнозировать и дальнейшее его поведение на некоторое время вперед. Он очень старался никогда не позволять застать себя врасплох, стремился к неусыпному самообладанию и самоконтролю. Он относился ко мне не как к союзнику, но как к сопернику, и в первые месяцы достаточно настойчиво стремился выделить проблему контроля. Ради успешности терапии сопротивляющиеся зависимости члены группы должны познать «оборотную сторону медали», осознать и проработать свои сильные стремления к зависимости.

Но существуют другие члены группы, которые сразу же занимают сторону психотерапевта. Временами необходимо любой ценой помочь исследовать их потребность защищать психотерапевта. Иногда пациенты защищают терапевта, потому что им приходилось сталкиваться с рядом ненадежных объектов, и неверно воспринимают его как крайне хрупкий, неустойчивый объект. Другие выступают в его поддержку, так как представляют себе, что со временем они объединятся с ним для противостояния другим сильным членам группы. Терапевт должен быть внимательным, чтобы не послать скрытых сигналов бедствия, на которые ответят спасатели. Многие из этих противоречивых чувств кристаллизуются вокруг вопроса об имени лидера. Упоминать ли его профессиональный статус — доктор Джонс, или даже более безлико — просто «доктор», или все же называть его по имени? Некоторые пациенты сразу же начнут использовать уменьшительно-ласкательную форму имени, прежде чем узнают о предпочтениях терапевта. Другие же даже после того, как терапевт скажет, что будет чувствовать себя вполне хорошо, если его будут называть по имени, все равно не смогут заставить себя обращаться к нему так непочтительно и будут продолжать соблюдать дистанцию между ним и собой, произнося его профессиональный титул. И хотя мы утверждали, что разочарование и гнев в отношении лидера в малых группах обычное явление, несомненно, этот процесс по форме или степени проявления неодинаков. Поведение терапевта может усилить или ослабить и ощущение, и выражение возмущения. Один известный социолог, ведущий в течение многих лет тренинги сензитивности в группах, состоящих из студентов колледжа, писал, что во всех группах без исключения поднимается яростный бунт против ведущего. Во время кульминации этого бунта члены группы выдворяют ведущего из комнаты (15). Но, с другой стороны, я вел подобные группы на протяжении более десяти лет и ни разу не сталкивался с таким экстремальным мятежом, когда участники вытолкали бы меня из комнаты. Это расхождение может лишь доказать разницу в стилях и поведении лидеров. К самым сильным негативным реакциям приводят терапевты, которые вносят неясность и неопределенность, которые не предлагают никакой структуры и руководства своим пациентам и которые подают завуалированные знаки о невыполнимых обещаниях на ранних стадиях групповой терапии.

Этот этап часто является особенно трудным и неприятным для группового терапевта. Терапевту-новичку, однако, необходимо напомнить, что он играет важную роль в выживании группы, члены группы не могут себе позволить ликвидировать его, и поэтому его всегда будут защищать. Однако, для его же собственного удобства, он должен научиться различать посягательства на него самого и на его роль в группе. Реакция группы на ведущего похожа на перенос в индивидуальной терапии, где это не связано напрямую с его поведением, но источник реакции в группе должен рассматриваться как с индивидуальной психодинамической точки зрения, так и с точки зрения групповой динамики.

Терапевты используют различные способы защиты от атак со стороны группы. Однажды меня попросили побыть консультантом в двух терапевтических группах, проработавших уже около 25 занятий. Обе группы работали над похожими проблемами. Казалось, группы достигли мертвой точки, ничего не происходило в течение нескольких недель, и пациенты уже теряли интерес к группе. Изучение нескольких последних встреч показало, что группы до сих пор не испытывали негативных чувств в отношении терапевта. Однако причины возникновения этого препятствия довольно сильно различались в обеих группах. В первой группе два помощника терапевта, которые вели группу впервые, защищались очень слабо, так как показывали свою очевидную тревожность, сомнения и избегали обсуждения вопросов, связанных с враждебностью. В добавок ко всему, оба они хотели быть любимыми всеми участниками и были все время такими великодушными и заботливыми, что недовольство ими со стороны пациентов было бы просто неприличным и неблагодарным.

Психотерапевты второй группы предотвратили нападки на себя несколько иным способом: они вели себя, как неприступные боги Олимпа, чьи редкие вмешательства были неопределенно загадочны и мнимо глубоки. В конце каждой встречи они подводили итоги предыдущих дискуссий и обсуждали вклады каждого пациента. И нападать на них было бы рискованно, нечестно и бесполезно. По словам одного из пациентов «это было бы похоже на размахивание кулаками на вершине очень высокой горы».

Такие явления тормозят группу. Подавление значимых амбивалентных чувств в отношении терапевта переходит в форму непродуктивного табу, противостоящего требуемой норме взаимной честности. Более того, теряется важная установка: терапевт противостоит нападкам пациентов и остается невредимым и вместо того, чтобы применять разрушительные репрессии, делает попытки понять и проработать источники и последствия критики, показывает, что агрессия не обязательно всегда бывает смертоносной и что ее можно выразить и обсудить в группе.

Одним из последствий подавления гнева, направленного на терапевта в данных двух группах и в большинстве групп вообще, — это появление смешанной, беспредметной агрессии. Например, одна группа в течение нескольких недель упорствовала в своей критике «докторов». Детально обсуждался опыт предыдущего общения с докторами и индивидуальными терапевтами, часто группа приходила к общему признанию несправедливости и антигуманности профессии медика. В одной группе участник выразил свое недовольство психотерапией вообще, принеся статью Айзенка, которая была направлена на развенчание эффективности психотерапии. Полицейские, учителя и другие представители власти также часто испытывают подобное к себе отношение.

Нападки членов группы могут быть направлены на «козла отпущения» и достигать такой силы, что, если терапевт не вмешается и не вызовет огонь на себя, жертва может быть выдворена из группы. Другие группы тайно выдвигают из своих рядов лидера для смещения психотерапевта. Но этот процесс обычно заканчивается неудачей, группа бросает эту идею, а пациент-лидер чувствует себя неловко и разочарованно. Группы тренинга сензитивности обычно решают эту проблему следующим образом: они определяют на роль ведущего особого члена группы, имеющего определенные навыки, с надеждой на то, что они смогут оценить его содействие их истинным ценностям, вместо того чтобы признать его под давлением его авторитета. Терапевтические группы не могут разрешить эту проблему в течение многих месяцев или лет: снова и снова группа возвращается к этому вопросу, так как ее члены находятся на разных ступенях развития по степени их конфликтности в области зависимости и постепенно прорабатывают свои отношения к психотерапевту. Очень важно, чтобы группа чувствовала себя свободной в противостоянии терапевту, который должен не только позволять, но и поощрять такое противостояние.

Третья стадия развития группы — это развитие сплоченности. За периодом конфликта следует преобразование группы в единое целое. Для описания этой фазы пользуются разнообразными терминами, но все они имеют общий смысл: внутригрупповое сознание (14, 16), общая цель и групповой дух (17, 18), совместные групповые действия, кооперация и взаимоподдержка (7, 19), групповое объединение и взаимность (20, 21, 22, 23), единое мы-сознание (24), ориентированное во вне соперничество (8), поддержка и свобода коммуникаций (25). На этой стадии растет моральность, взаимное доверие и самораскрытие. Некоторые члены группы открывают для себя действительную причину, по которой они решились на групповую терапию. Члены группы делятся своими интимными секретами, давно забытые грехи всплывают на поверхность. Группа может собираться после сеанса на чашечку кофе, улучшается посещаемость, и пациенты начинают выражать сожаление и беспокойство о покидающем группу участнике.

Главным вопросом для членов группы в это время является близость. Шутц (4) утверждает, что на первой стадии для пациентов главной проблемой является «внутри или снаружи», на второй — «на вершине или на дне», а на третьей — «близко или далеко». Решается вопрос: не нравиться другим и быть недостаточно близко к ним или быть слишком близко.

Несмотря на то что на этой стадии может быть больше свободы для самораскрытия, также могут быть и ограничения общения другого вида. По сравнению с предыдущей стадией эта — мила и светла, и группа наслаждается недавно обнаруженным единством. Члены группы объединяются против всего окружающего мира, присутствует сильная взаимная поддержка, гордость за группу и осуждение всех внешних врагов членов группы. Со временем, однако, свет будет тускнеть, и групповые объятия будут казаться ритуалом, если не будет дан выход враждебности. Только когда все эмоции можно будет выражать и конструктивно прорабатывать, сплоченная группа становится действительно зрелой рабочей группой, и это состояние сохраняется до конца курса терапии, обновляясь в начале каждой новой стадии. Для удобства описания этой стадии было предложено разделить ее на две части: стадию сплоченности, когда группа ориентирована против внешнего мира, и стадию продвинутой групповой работы или настоящей рабочей команды, в которой существует напряженность между «работой» (или прогрессом) и регрессией на ранние стадии (8).

Теперь, когда мы описали ранние стадии развития, давайте обратим внимание на качественные характеристики, чтобы начинающий терапевт не принял слишком буквально последовательность развития. Фазы развития частично совпадают, они редко имеют четко очерченные границы, которые в лучшем случае будут размытыми. Информацию о стадиях развития мы черпаем из несистематических клинических наблюдений, то есть мы выделяем самостоятельные периоды развития на основе практически неконтролируемых исследований. Изучение развития сенситивных групп не закончено, до сих пор нельзя сделать выводы. Например, Беннис и др. (26), изучая шесть интенсивных групп, проверял свою гипотезу, согласно которой группы проходят следующие стадии развития: превалирующий интерес в отношении власти, затем превалирующий интерес в отношении близости. Только одна группы из шести изученных показала такую последовательность, другие группы прорабатывали и возвращались снова и снова одновременно к обеим проблемам. Более убедительные подтверждения можно найти в исследовании проблемных групп. Например, Ранкель (27) изучал двенадцать малых групп, задание которых заключалось в создании и воплощении проекта, связанного с соотнесением социальных условий в университетском общежитии с процессом обучения. По результатам стало видно, что группы циклично проходят через стадии Такмена (6): 1) проверка и зависимость; 2) внутригрупповой конфликт; 3) сплочение группы; 4) функциональные ролевые отношения (зрелое решение проблем).

Группы очень редко окончательно проходят какую-либо стадию. Шутц (4) сравнивал стадии развития группы с поочередным затягиванием болтов до тех пор, пока колесо не встанет на свое место, затем процесс повторяется. Каждый болт закручивается снова и снова, пока колесо окончательно не займет правильную позицию.

Подобным же образом развивается группа. Фаза начинается, достигает своей кульминации, затем затихает только для того, чтобы позже группа снова вернулась к ней для более тщательного обсуждения некоторых вопросов. Наверно, правильнее было бы говорить о развивающих задачах, чем о стадиях развития или об их последовательности. Гамбург (28) предложил термин «циклотерапия» для процесса возвращения к одним и тем же вопросам, но каждый раз уже с другой точки зрения и для более глубокой проработки. Очень часто группа может потратить много времени на обсуждение некоторых вопросов, таких как, например, оплата, наблюдатели-студенты, взаимоотношения между помощниками терапевта, а затем, несколько месяцев спустя, возвратиться к этим же темам, но смотреть на них уже совершенно иначе. Таким образом, наблюдатели могут сначала рассматриваться как угроза конфиденциальности, а позже — как помощники терапевта. Затем группа может искренне обсуждать ситуации, в которых она может извлекать какую-либо выгоду из знаний, оценок или особой позиции наблюдателей.

Факторы, влияющие на естественную историю развития терапевтической группы, могут стать более сложными и запутанными, если принимать во внимание, что ведущий может предугадывать определенные стадии развития и неосознанно вести группу по предсказанному пути. Либерман (29) утверждал, что ведущий, сам не зная того, заполняет все пробелы в группе. Формируя тренинговую группу, он исключал из нее людей с потребностью в парном поведении и сравнивал развитие этой группы с контрольной группой, сформированной без всяких исключений в течение трех недель в лаборатории человеческих взаимоотношений. Он обнаружил, что ведущие контрольной группы использовали парное поведение в одинаковом объеме в течение курса терапии, в то время как ведущий экспериментальной группы использовал такое поведение в пять раз чаще на третьей неделе, чем на первой. Очевидно, он пытался восполнить потребность в тепле, которая увеличилась в экспериментальной группе. Без контроля за чрезвычайно влиятельным поведением ведущего определить последовательность «естественного» развития становится действительно трудно.

Исследование Псатос и Хардерта (30) очень хорошо проиллюстрировали затруднения, возникающие у исследователей. Они собирали утверждения лидеров, наиболее подходящие для начальной, средней и конечной стадий развития групп по тренингу сензитивности, и обнаружили, что утверждения, связанные с принятием учащались на последних стадиях по сравнению с ранней[72]. Как бы то ни было, проинтерпретировать этот результат довольно сложно. Возможно, участники были действительно внутренне более заинтересованы в эмоциях в конце курса, и слова ведущего о «близости» были простым отражением этой тенденции, а возможно, ведущие сами для себя решили заранее, что нужно будет поработать с близостью на последних стадиях, и таким образом повлияли на группу частыми повторениями этих слов.

Воздействие пациентов на развитие группы. Та последовательность развития, что я описал, по-видимому, демонстрирует цепь событий чисто теоретически, без учета фактора пациентов. Схема развития во многом похожа на главную тему ультрамодной симфонии, которая для нетренированного уха может оказаться неразличимой. В реальной же группе вся спутанность и неопределенность зависит от богатства и непредсказуемости человеческих взаимоотношений, которые осложняют терапию, но все же вносят в нее и некоторую долю оживления.

В целом на события, разворачивающиеся во время первых встреч группы, сильнее всего влияют пациенты с «самой крикливой» межличностной патологией. «Самой крикливой» я называю не скрытую патологию, а такую, которая немедленно проявляется в группе. Например, монополистические наклонности, демонстративность, осуждение или неукротимое стремление к проявлению контроля. Эти пациенты не часто получают одобрение со стороны терапевта или других членов Группы. Терапевты очень ценят таких пациентов, потому что они вносят раздражение в группу, стимулируют проявление эмоций и делают встречу более оживленной и интересной. Другие пациенты часто рады возможности спрятаться за спину главного героя, для того чтобы осторожно «осмотреться».

Изучая уходы из девяти амбулаторных групп (31), я обнаружил, что в пяти группах пациенты с крайне характерным поведением бросали терапию в течение первых двенадцати сеансов. Эти участники («преждевременные провокаторы») отличались друг от друга по своей динамике, но исполняли в группе одинаковые роли: они налетали, возмущали группу, затем исчезали. Терапевты описали их роль в группе такими терминами, как «катализаторы», «мишени», «переводчик враждебности», «единственный честный» и так далее. Некоторые из этих преждевременных провокаторов являются активными борцами против зависимости и бросают вызов терапевту уже на первых встречах группы. Один из них, например, спросил на занятии, почему сеанс должен заканчиваться именно тогда, когда терапевт выносит об этом свое решение. Затем он пытался, полушутя, заинтересовать пациентов в проведении встречи без ведущего или в исследовании личных проблем ведущего. Другие гордились своей честностью и непонятливостью, не смягчая ни одного слова в обратной связи в отношении других пациентов, в то время как третьи, имеющие серьезную амбивалентность в отношении близости, как стремящиеся к ней, так и боящиеся ее, занимались самораскрытием и побуждали группу отвечать тем же. Хотя преждевременные провокаторы обычно утверждают, что их не заботят оценки и мнения других, но на самом деле это не совсем так, и в каждом конкретном случае они сожалели, что создали сами себе такую нежизнеспособную роль в группе.

Терапевт должен осознать этот феномен на ранних стадиях развития группы и с помощью прояснения и объяснения их роли помочь им предотвратить совершение социального самоубийства. Возможно, даже более важно выявить и прекратить собственные скрытые поощрения такого поведения. Многие терапевты бывают ошеломлены уходом преждевременных провокаторов. Они так приветствовали поведение этих пациентов, что не смогли оценить ни их страданий, ни собственной зависимости от них при поддержке жизнедеятельности группы. Терапевту необходимо обращать внимание на собственную реакцию на отсутствие каких-либо членов в группе. Если же некоторые участники посещают все сеансы, то можно представить себе их отсутствие и почувствовать, что изменится. В том случае, если терапевт боится отсутствия конкретного пациента и чувствует, что группа в этот день будет безжизненна, то, возможно, именно этот пациент взвалил на себя слишком тяжелую нагрузку и вторичное удовлетворение и поэтому не может справиться с главной задачей группы.

На развитие группы может также значительно влиять присутствие пациентов, уже имеющих опыт в групповой психотерапии. Например, одна группа, уменьшившись в численности до трех человек, после трехмесячных летних каникул была вновь укомплектована: туда пришли четыре новых участника, которые раньше не имели опыта групповой психотерапии, и новый помощник психотерапевта. Три старых члена группы выступили как влиятельные носители культуры, которые и позволили новым и всем остальным членам группы развиваться очень быстро, так как были пропущены такие первичные стадии, как описание симптомов, советы и поиск структуры.

Несмотря на недостатки, предложенная последовательность развития представляется наиболее удачной. Следуя здравому смыслу, группа должна сначала работать над смыслом своего образования и границами, затем с доминированием и подчинением, и позже, по мере увеличения опыта, с вопросами близости. Некоторое время назад я принимал участие в межгрупповом семинаре, в котором шестьдесят участников должны были образовать четыре группы с помощью любого выбранного ими способа, а затем изучить дальнейшие взаимоотношения между группами. Шестьдесят пациентов почти в панике бросились из зала в направлении четырех комнат, подготовленных для малых групп. Паника — неотъемлемая часть семинара (32) — возможно, происходит из-за первобытного страха не войти ни в одну из групп. В той группе, в которой оказался я, после того как примерно шестнадцать человек забежали в комнату, первыми словами были: «Закройте дверь, чтобы больше никто не вошел!» Первым действием группы было назначение официального лица, которое будет смотреть за дверью. Установив свои границы и свою обособленность от внешнего мира, группа направила свое внимание на регуляцию распределения власти при помощи скоротечных выборов председателя, чтобы многочисленные притязания на власть не смогли демобилизовать ее деятельность. И только много позже группа обратилась к обсуждению вопросов доверия и близости.

Терапевту, имеющему свою концепцию последовательности развития, легче сохранять объективность и оценивать следование группы по намеченному пути, несмотря на значительные отклонения. Он может заметить, что группа никогда не прогрессирует после определенных стадий или же пропускает некоторые из них. Иногда терапевт может потребовать от группы того, к чему она еще не готова. Например, один молодой терапевт злился на своих пациентов за то, что они, как ему казалось, слишком мало интересовались друг другом. Один студент-терапевт сравнил членов своей группы с тридцатью восемью немыми свидетелями (38), которые несколько лет тому назад в Нью-Йорке оставались соучастниками, став свидетелями убийства молодой женщины. Таким образом, он не сумел оценить, что взаимная забота и интерес развиваются позже, а вначале участники более склонны смотреть друг на друга, как на соперников, стремящихся обратить на себя особое внимание терапевта, или людей, вмешивающихся в чужие дела.

ЧЛЕНЫ ГРУППЫ: УХОДЫ, НЕПОСЕЩАЕМОСТЬ, ОПОЗДАНИЯ, ПРИХОД НОВЫХ УЧАСТНИКОВ В ГРУППУ

На развитие терапевтической группы на ранних этапах сильное влияние оказывают сами члены группы. Уход старых и приход новых участников, опоздания и отсутствие — все это жизненные явления группы, и они могут поставить под угрозу стабильность и единство группы. Слабая посещаемость может изменить направление внимания группы, то есть перенести его с задач развития на проблему сохранения членства в группе. Поэтому перед терапевтом стоят задачи предупреждения непосещаемости и замены ушедших участников другими.

При нормальном течении событий группу покидают от десяти до пятнадцати процентов ее состава. Если ушли один или два участника, то обычно добавляют новых, и примерно такой же процент из вновь пришедших также покидает группу в течение около двенадцати первых встреч. Только после этого группа объединяется и начинает работать не только над стабильностью, но и над другими проблемами. В общем, к тому времени, как пациенты пробыли в группе в течение примерно двадцати встреч, они уже выполняют необходимое долгосрочное обязательство. В пяти амбулаторных группах, в которых изучалась посещаемость (34), была довольно сильная текучесть состава в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами, но почти идеальное посещение с разительной пунктуальностью и ни одного ухода из группы — начиная от двадцатой и до сорок пятой встречи, то есть до конца исследования.

Вопреки всем стараниям терапевта наладить регулярную посещаемость и пунктуальность, на ранних стадиях групповой терапии все же возникают проблемы. Иногда психотерапевт, заваленный оправданиями — это могут быть проблемы с присмотром за детьми, отпуска, проблемы с транспортом, непредвиденные обстоятельства на работе, гости и так далее, — понимает, что синхронизировать расписание одновременно для семи занятых человек практически невозможно. Не делайте таких выводов! Опоздания и нерегулярное посещение обычно являются признаками сопротивления терапии, и к этому явлению надо относиться так же, как к нему относятся в процессе индивидуальной терапии. Когда несколько членов группы часто опаздывают или отсутствуют, необходимо искать источник группового сопротивления. По каким-то причинам сплоченность группы невозможна, и работа группы сходит на нет. Когда участники объединяются в трудолюбивую и сплоченную группу, многие месяцы могут пройти с идеальным посещением и пунктуальностью.

Иногда сопротивление может быть скорее персональным, чем групповым. Я всегда поражаюсь изменениям, происходящим с некоторыми пациентами, которые в течение длительного периода опаздывали к началу встреч из-за абсолютно неизбежных непредвиденных обстоятельств, например, периодические деловые конференции, перемены графика работы, срочная необходимость посидеть с ребенком. Эти пациенты после того, как их сопротивление выявляется и прорабатывается, могут стать самыми пунктуальными до конца курса терапии. Таким образом, периодически опаздывающий участник боится оказаться полностью вовлеченным в группу из-за того, что, например, стыдится своей импотенции и гомосексуальных фантазий. После открытия этих значимых для него вещей и работы над своим чувством стыда он обнаруживает, что все те важные и неотложные дела, заставлявшие его опаздывать, просто исчезли. (Психотерапевт выясняет потом, что эти дела состояли лишь из тщательного просмотра его дневной почты.)

Каким бы ни было основание этого сопротивления, такое поведение по нескольким причинам должно быть изменено еще до того, как оно может быть понятым и проработанным. Одна из причин состоит в том, что нерегулярное посещение очень вредно для группы, оно «заразно» и порождает групповую деморализацию и распространение непосещаемости.

Очевидно, что невозможно работать над проблемой, когда отсутствуют участники, имеющие к ней самое прямое отношение. Нет более тщетного занятия, чем обращаться с порицаниями нерегулярного посещения не к той аудитории — к присутствующим, к пунктуальным пациентам.

Терапевты применяют различные методы влияния на посещаемость. Многие делают акцент на важности регулярного посещения уже во время предварительной подготовки. Пациентам, которые имеют проблемы с рабочим графиком или с транспортом, лучше выбрать индивидуальную терапию, так же как и тем, кто должен уезжать из города каждые четыре недели или кто уже через несколько недель после начала курса планирует поехать в долгосрочный отпуск. В практике распространено, что пациенты оплачивают все пропущенные сеансы, исключение составляют особые случаи, когда пациент имеет уважительную причину и сообщает об этом терапевту заранее. Многие групповые психотерапевты устанавливают для пациентов ежемесячную оплату, которая не уменьшается ни в каком случае.

Чрезвычайно важно, чтобы терапевт сам был убежден в важности терапии и регулярности посещения. Если это так, то при правильных действиях он передаст это убеждение и пациентам. Таким образом, он сам должен приходить вовремя, сохранять приоритет занятий с группой в своем рабочем графике, и если ему самому понадобится пропустить встречу, то относиться к этому очень серьезно и информировать членов группы за несколько недель до этого. Он может показывать, как важна посещаемость во многих ситуациях, возникающих в группе. Например, в молодой группе один участник, Дэн, очень часто пропускал занятия или опаздывал. Когда бы терапевт ни обсуждал его посещаемость, было ясно, что у него всегда есть обоснованные причины: его жизнь и бизнес находились в таком кризисе, что постоянно возникали неожиданные обстоятельства, и он не мог приехать на встречу. Группа не объединялась, и, вопреки всем стараниям терапевта, другие члены группы тоже пропускали встречи или опаздывали. На двенадцатом сеансе терапевт понял, что необходимо действовать решительно, и он попросил Дэна покинуть группу, объяснив это тем, что при его графике групповая терапия вряд ли принесет ему какую-либо пользу. Он предложил Дэну пойти на индивидуальную терапию, позволяющую работать при более гибком графике. Несмотря на то что терапевт поступил таким образом не с целью наказания и несмотря на его подробные объяснения и предложение альтернативы, группа не одобрила этого решения. Дэн был сильно оскорблен и, раздраженный, ушел в середине сеанса. Остальные члены группы сильно возмущались, поддерживали Дэна, ставили вопрос о том, имел ли вообще терапевт право просить участника покинуть группу. Однако, несмотря на первоначальную реакцию группы, вскоре стало ясно, что терапевт поступил правильно, совершив такое вмешательство. Он звонил Дэну и встречался с ним в течение нескольких сеансов, а затем отправил его на долгосрочную терапию.

Дэн вскоре понял, что терапевт не хотел наказывать его, а действовал в его же интересах, и оценил это. Терапевтическая группа, которую он посещал нерегулярно, не могла бы принести ему пользу. Влияние этого изменения на группу не замедлило проявиться. Посещаемость стала почти идеальной и сохранялась в таком виде в течение последующих нескольких месяцев. Члены группы, перестав бояться оказаться изгнанными из группы, постепенно стали высказывать одобрение вмешательству терапевта, возмущение Дэном и негодование по поводу безответственного отношения некоторых членов к группе.

Другие терапевты пытаются усилить давление на группу с помощью отказа проводить встречу до тех пор, пока не будет присутствовать определенное количество человек (обычно минимум три). Но даже не в таком формализованном виде давление других членов группы является самым эффективным воздействием на сбившихся с пути пациентов. Группа часто испытывает состояние фрустрации и раздражения из-за тех бесчисленных повторений и фальстартов, на которые их вынуждает нерегулярная посещаемость. Терапевт должен поощрять реакции на опоздание или отсутствие кого-либо из членов группы. Но помните, что участники не всегда разделяют заботу терапевта о посещении. Молодые или непрофессиональные группы часто рады малому количеству присутствующих, считая, что в этом случае каждому индивидуально может быть уделено больше внимания со стороны лидера.

Как и любые другие события, происходящие в группе, отсутствие и опоздание являются формами поведения, отражающего характерные паттерны взаимоотношений. Если кто-то опаздывает, извиняется ли он? Входит ли он демонстративно? Просит ли он повторить то, что уже произошло в группе? Достаточно ли хороши его отношения с другими членами группы, чтобы они пересказали случившееся? Если кто-либо не может прийти на встречу, звонит ли он заранее, чтобы сообщить об этом? Предъявляет ли он в свое оправдание сложные детальные объяснения, хотя и убежден, что ему не поверят? Часто причиной плохой посещаемости пациента является его психопатология. Например, один пациент, пришедший в терапевтическую группу из-за нездоровой боязни властных фигур и из-за невозможности постоять за себя в ситуациях межличностного общения, очень часто опаздывал на встречи, потому что не мог набраться мужества и прервать беседу или конференцию с деловыми партнерами.

Таким образом, это поведение является частью микрокосма пациента и при правильном подходе может быть поставлено на службу терапии и способствовать самоизучению. Но ради группы и самого пациента оно должно быть исправлено еще до начала анализа. Отсутствующий пациент не может слышать никаких интерпретаций. На деле терапевт должен тщательно выбирать время для обсуждения вернувшегося пациента. Очень часто ранее отсутствовавшие или опоздавшие пациенты приходят на встречу с чувством вины и находятся не в лучшем состоянии для восприятия результатов наблюдения за своим поведением. Это похоже на возрождение архаичного отношения к опозданию в школу, на ожидание взбучки и наказания. Терапевт поступит правильно, если на первых порах обратится к теме поддержки и установлению норм в отношении этого пациента, а позже, когда придет время и ослабнут его защитные реакции, попытается помочь пациенту изучить значение его поведения.

Очень хорошо для группы, если пациенты звонят терапевту заранее, когда узнают, что не смогут посетить встречу или будут вынуждены опоздать. Если терапевт ничего не скажет о предупреждении отсутствующего пациента группе, то члены группы могут долгое время удивляться и выражать свою озабоченность об отсутствующем участнике. Часто в продвинутых группах фантазии пациентов о том, почему отсутствует тот или иной участник, могут предоставить группе ценный терапевтический материал. Однако подобные размышления в группах, находящихся на ранних этапах развития, часто бывают поверхностны и непродуктивны.

Однако иногда отсутствие кого-либо из группы может привести к определенным важным изменениям поведения и к появлению и выражению чувств, облегчающих терапевтический процесс.

Например, в группе, состоящей из четырех женщин и троих мужчин, во время ее восьмой встречи отсутствовали двое мужчин. Присутствующий мужчина, Альберт, до этого оставался замкнутым и покорным. Но на встрече, где он был один среди женщин, произошли драматические перемены: он стал вдруг активным, говорил о себе, задавал вопросы другим членам группы, говорил громко и уверенно и даже совершил пару нападок на терапевта. Его невербальное поведение было наполнено признаками полуухаживаний, направленных к участникам-женщинам. Позже во время сеанса группа обратила внимание на перемены в Альберте, и он осознал и выразил свой страх и зависть в отношении к двум отсутствующим мужчинам, оба из которых были агрессивными и упорными. Долгое время он испытывал сильное ощущение социальной и сексуальной импотенции, которое усиливалось чувством того, что он никогда не оказывал значительного влияния на людей, в особенности на женщин. В последующие недели Альберт хорошо поработал над этими вопросами, которые могли бы не стать доступными в течение многих месяцев, если бы не это удачное отсутствие двух членов группы.

Я предпочитаю поощрять посещение, но никогда не отменять встречу, какой бы малочисленной ни была группа. Для терапии очень важно, чтобы пациенты знали: группа всегда есть, она стабильна и надежна. Ее постоянство со временем приведет и к постоянству посещения. Более того, я проводил много сеансов с очень маленькими группами и даже с единственным пациентом, и это были критические встречи для присутствующих участников. Техническая проблема в работе с микрогруппами состоит в том, что терапевт может переключиться на интрапсихические процессы, как в индивидуальной терапии, и забыть о межличностных проблемах. Намного более последовательно в плане терапии и технически просто уходить в глубину группы и межличностных процессов, даже в самых малочисленных группах. Обратите внимание на следующий клинический пример из работы с группой, существующей в течение десяти месяцев.

Аспекты этой встречи, относящиеся к нашей теме, говорят сами за себя. Несмотря на то, что присутствовало только для участника, она взаимодействовали как группа, а не как отдельные личности. Обсуждались отсутствующие члены группы и те нераскрытые прежде чувства Мэри и Эдварда друг к другу и к терапевту были наконец-то раскрыты и проанализированы. Эта встреча была очень важной и полезной для обоих участников.

Как только количество участников в группе опустится до нежелательного уровня, терапевту необходимо привести в группу новых членов. Это можно делать в любое время в течение курса терапии, но предпочтительнее в промежутке между двенадцатой и двадцатой встречами (замена преждевременно ушедших) и в период после полутора лет (замена закончивших лечение).

Выбор времени. Успех данной операции зависит отчасти от правильного выбора времени. Существуют удачные и неудачные периоды времени для представления новых пациентов. Обычно то время, когда группа находится в кризисе, проходит период активных междоусобных войн или она внезапно вступила на новую стадию развития, является неблагоприятным для прихода новых участников. В это время группа может не принять их и перенести свое внимание с главного вопроса на противостояние им. Примером может послужить группа, впервые столкнувшаяся с враждебными чувствами по отношению к контролирующему, монополистичному пациенту, или которая недавно достигла такого высокого уровня сплоченности и доверия, что какому-либо участнику предстоит впервые поделиться крайне важным секретом с группой. Некоторые групповые терапевты откладывают добавление участников, даже если количество пациентов в группе уменьшилось до четырех или пяти, но группа продолжает хорошо работать. Я же предпочитаю не задерживаться и сразу же начинать скрининг перспективных кандидатов. Маленькие группы со временем становятся еще меньше из-за отсутствующих или закончивших терапию пациентов, и вскоре испытывают недостаток взаимодействий, необходимых для эффективной работы. Самым благоприятным периодом для прихода нового члена является период стагнации группы. Многие группы, чувствующий необходимость новых стимулов, активно поддерживают терапевта в его желании привести новых участников.

Реакция группы. Карикатура Фулкса в журнале «Punch» (35), изображает усталую женщину с ребенком, пытающуюся пробиться в переполненный вагон поезда. Ребенок поднимает свои глаза на маму и говорит: «Не волнуйся, мама, на следующей станции подойдет наша очередь ненавидеть!» Здесь четко можно проследить сходство с ситуацией прихода новых участников в группу. Враждебность к новым пациентам проявляется явно даже в группах, члены которой сами просили до этого привести новых участников. Содержательный анализ сеанса, на котором были представлены новые пациенты, показывает нам несколько тем, которые едва ли согласуются с радушным гостеприимством. Группа вдруг начинает уделять больше времени разговорам о «старых добрых временах». С жадностью вспоминаются давно ушедшие члены группы или давние события, как бы для простодушного напоминания новым участникам, чтобы они не забывали своего статуса новичков.

Так же члены группы могут говорить об ощущаемом ими сходстве между новым участником и тем, кто уже ушел из группы. Однажды я наблюдал сеанс, на котором были представлены два новых участника. Группа заметила, что один из них похож на Мэттью, пациента, который (как вскоре узнал новичок) совершил самоубийство год назад. А другого они сравнили с Роджером, у которого после трех месяцев терапии не наблюдалось никаких изменений к лучшему, и он вынужден был уйти. Группа не осознавала сей жесткости своих приветствий и считала, что оказывает хороший прием новичкам. Группа также может выражать свое амбивалентное отношение в обсуждении на первом сеансе новичков пугающих их тем. Например, во время семнадцатой встречи, во время которой пришли новые участники, группа впервые обсуждала компетентность ко-терапевтов. Было замечено, что они записаны в больничном каталоге как студенты-ординаторы, и, таким образом, их стали подозревать в том, что они ведут группу впервые. Этот веский и важный вопрос, который необходимо было обсудить, все же выглядит немного пугающе для новичков. Самое интересное, что эта информация уже была известна пациентам, но до этого момента никогда не обсуждалась. В то же время существуют и чувства доброжелательности и поддержки в отношении к новичкам, особенно если они были необходимы, и группа это понимала. Группа может проявить теплоту и терпимость при общении с ними, понимая их страх и стремление к защите. Группа может тайно сговориться, чтобы показать себя в более выгодном свете. Часто группа может делать ложные заявления и рассказывать о своих улучшениях. В одной из таких групп новичок спросил одну сердитую, упрямую пациентку о ее прогрессе, но не успела она и рот открыть, как другие пациенты, почувствовав, что она может принизить достоинство группы, вмешались и стали сами рассказывать о своих улучшениях. Несмотря на то что группа бессознательно хочет обескуражить новых пациентов, по-видимому, она предпочитает делать это с помощью угроз или суровых ритуалов инициации, но все это не доходит до такого унижения группы, чтобы новички не захотели в ней остаться.

Причины реакции пациентов. Существует несколько факторов, влияющих на амбивалентность реакции на новых пациентов. Некоторые члены группы, которые особенно ценят единство и сплоченность группы, могут воспринять любые перемены как угрозу групповому статус-кво. Другие могут воспринимать новых членов как потенциальных соперников в борьбе за внимание терапевта и группы, они воспринимают себя как дитя-любимца в опасности. В то же время другие члены группы, особенно имеющие конфликты в области контроля и доминирования, могут посчитать приход новых членов за угрозу их позиции в иерархии власти.

Хорошо иллюстрирует ситуацию сон одного из членов группы. Пациент Джордж был крайне нарциссической личностью, он пробыл в группе шестнадцать месяцев. Как искушенный участник, он был способен делать доступные, полезные комментарии о других членах группы, которые относились к нему по-разному. Он ясно ощущал, что терапевт относится к нему лучше, чем к другим. Когда в группе осталось лишь пять человек, пришли еще двое мужчин, оба умные и напористые. Они сразу же посягнули на место Джорджа в группе. На следующую ночь после этой встречи Джордж видел сон:

Похожая ситуация сложилась в группе, в которой две пациентки отчаянно отстаивали свое участие, используя множество поднимающих престиж приемов, включая декламацию стихов. Когда цитирование Джона Донна входит во вступительный ритуал, вряд ли это делается для эстетического разнообразия.

Еще одна вещь, о которой заботится группа, — это то, что новые пациенты, как бы они ни были необходимы, все же замедляют развитие группы. Пациенты боятся, что новичкам придется повторять уже знакомый материал и что группа должна будет вернуться назад и пережить заново стадию социального знакомства и ритуального этикета. Но доказано, что эти опасения необоснованны, новички, вступая в уже работающую группу, делают большой прогресс и быстро достигают существующего уровня, пропуская фазы, характерные для недавно образовавшихся групп.

Существует еще один, менее распространенный источник амбивалентных чувств по отношению к новичкам. Он происходит из угрозы, которую представляют собой новички другим членам группы, так как, уже достигнув каких-либо положительных результатов, они боятся увидеть в новичках себя такими, какими они были в начале курса терапии. Поэтому, чтобы избежать этих болезненных воспоминаний минувших периодов жизни, участники часто остерегаются и избегают новых членов группы.

Эту динамику хорошо иллюстрирует боевое крещение, пережитое одной пациенткой. Катерин, пятидесятипятилетняя женщина, находящаяся в депрессии из-за неизлечимой болезни ее матери, была представлена группе из шести человек в возрасте от двадцати пяти до тридцати пяти лет. Эта группа была крайне сексуализированной: двое из ее участников имели сексуальные взаимоотношения (см. главу 11 для более детального описания этой группы), которые повлекли за собой работу других членов группы над темой секса. Терапевт уже волновался за группу, существующую только на такой узкой, половой стороне жизни, что возможности научения были подвергнуты опасности. Он умышленно ввел пациентку с совершенно другими взглядами на жизнь, в надежде представить группе одновременно такие вопросы для обсуждения, как старение, смерть, родители и потеря.

Приветствуя Катерин, группа поставила между ней и собой барьер. Еще до окончания ее первой встречи некоторые пациенты накричали на нее, а некоторые выдвинули ультиматум: в группе останутся либо они, либо Катерин.

Анализ группового поведения открыл нам глаза на некоторые из причин такой реакции группы. Они перенесли свою ярость с терапевта на нее. Группа ощущала себя преданной, понимая, что с помощью Катерин терапевт показывал свое неодобрение их поведения. Они считали группу своей собственностью и обижались на то, что не имели своего голоса в выборе нового участника. Их агрессия исходила из отношения к Катерин как к отвергающей и неодобряющей пожилой женщине.

Она вошла в группу, выражая неудовольствие, не стала ждать, пока ее спросят о причинах ее прихода, и давала много советов другим членам группы. Обычно же от новичков ожидается, что они сначала будут тише воды, ниже травы, пока не узнают все групповые нормы и не наберутся смелости и решительности. И те новички, которые пренебрегают и игнорируют это негласное соглашение, вряд ли смогут вступить в группу беспрепятственно.

Терапевтическое руководство. Участники, вступающие в уже работающую группу, нуждаются в предварительной подготовке. Помимо стандартной процедуры подготовки (см. главу 9) терапевт должен попытаться помочь им подготовиться к встрече особому давлению, возникающему при входе в установившуюся группу. Я предпочитаю готовить пациентов к чувствам отверженности и неловкости, которые они будут испытывать, принимая культуру группы, в создании которой они никак не участвовали. Они могут быть убежденными в том, что будут приняты и смогут участвовать и делиться собственными оценками с другими. Пациенты, вступающие в установившуюся группу, могут смутиться искушенностью, открытостью, легкими межличностными отношениями и смелостью более опытных членов группы. Так же они могут бояться заражения, так как им приходится сталкиваться с более открытой демонстрацией нездоровых сторон личности, чем это обычно бывает на первых встречах группы. Таким образом, обо всех этих случайностях необходимо поговорить с пациентом. Часто полезно бывает рассказать новичку события нескольких последних встреч. Если группа в данный момент переживает какие-либо бурные события, то было бы мудро посвятить в них новичка более детально.

Многие терапевты предпочитают представлять сразу двоих пациентов. В этом есть преимущества как для группы, так и для новых участников. Группа таким образом экономит энергию и время, а новички вдвоем будут чувствовать себя не такими чужими. Хотя такая практика и не приводит к меньшему числу отказов от терапии (31), и иногда, если один из пациентов с большей легкостью вступает в группу, чем другой, может даже привести к обратным результатам, все же она имеет и много положительных сторон.

От количества новичков во многом зависит быстрота принятия их группой. Группа из шести-семи пациентов может принять их практически без каких-либо затруднений. Она будет продолжать работать дальше и тянуть за собой новичков. С другой стороны, группе из четырех пациентов против троих новичков придется полностью приостановить свою работу и направить всю свою энергию на них. Опытным пациентам будет интересно узнать, насколько глубоко они способны доверять новичкам. Смогут ли они сохранить тот же уровень самораскрытия и раскованности? До какой же степени изменится такая знакомая и удобная для них группа? Новые члены группы будут искать подходящие линии поведения. Что принято в этой группе? Что запрещено? Если прием группы не окажется снисходительным, тогда они будут искать комфорт в объединении с другими новичками. Терапевт будет часто слышать «мы» и «они» или «старые» и «новые члены группы». Он должен внимательно относиться к этим признакам раскола до тех пор, пока объединение группы не состоя-ится. Подобная ситуация складывается, когда терапевт пытается соединить две уменьшившиеся со временем группы. У меня создалось впечатление, что эта процедура очень болезненна для пациентов. Происходит столкновение различных культур, и подгруппы, созданные на основе бывших самостоятельных групп, могут сохраняться в течение очень долгого периода времени. Один из интересных вариантов процесса введения новых участников состоит во включении самой группы в принятие решения о выборе. Например, терапевт может позволить всей группе побеседовать с потенциальным участником, а затем, после ухода кандидата, проголосовать за или против его включения. Это может выглядеть как суровое испытание для новичка, но на самом деле это не так. Терапевт может подготовить пациента к групповой беседе во время первого индивидуального скринингового сеанса. Он может представить эту процедуру как поиск совместимости между пациентом и группой. Более того, беседа может быть двусторонней: группа оценивает пациента, и сам пациент оценивает группу. В этом случае, если группа решает не принимать пациента, что случается крайне редко, тогда терапевт берет на себя ответственность поместить его в другую группу. Эта процедура слишком сложна и требует очень много времени, поэтому ее целесообразно использовать только в группах, которые достигли достаточного уровня развития для сезонной работы. Но все же у нее есть и положительные стороны как для терапевта, так и для группы. Пациент, который преодолел препятствия на пути вступления в группу, будет больше цениться членами группы. Они, в свою очередь, принимая такое активное участие в выборе нового члена, будут чувствовать ответственность за свое решение и прикладывать больше усилий для того, чтобы помочь новичкам стать частью группы. Разве не этот принцип стоит за всеми формами демократического группового процесса?

При правильной организации введение новых участников в группу может даже улучшить эффективность терапии для старых участников, которые могут обращаться к новичкам в своеобразном стиле. Важный принцип групповой терапии, который мы уже обсуждали ранее, состоит в том, что главный стимул предъявляемый группе, влечет за собой различные ответные реакции. Исследование причин, стоящих за ними, — это в целом очень важное занятие, помогающее прояснить аспекты структуры характера. Наблюдение за другими людьми, чье поведение значительно отличается от нашего — это захватывающий процесс, который может обеспечить глубокое погружение в мир поведения другого человека. Такой возможности нет в индивидуальной терапии, но она является главной терапевтической движущей силой в групповой терапии. Некоторую ясность по этому поводу помогает внести следующий клинический пример.

Группе была представлена сорокалетняя разведенная женщина по имени Элис. Трое мужчин, участников группы, встретили ее по-разному.

Питер опоздал на пятнадцать минут и поэтому пропустил знакомство. В течение следующего часа он вел себя активно, обсуждал как проблемы прошлой встречи, так и то, что с ним произошло за эту неделю. Он полностью игнорировал Элис, старался не смотреть в ее сторону, что очень трудно сделать, находясь в непосредственной физической близости. Позже, когда другие стали помогать Элис принимать участие в обсуждении, он, так и не представившись, засыпал ее вопросами, как прокурор в суде. Питер, двадцативосьмилетний набожный католик, отец четверых детей, который пришел в групповую терапию из-за того, что, как он сам выразился, слишком сильно любит женщин и имеет много любовных связей на стороне. Во время последующих встреч группа использовала события, произошедшие во время первого сеанса, когда присутствовала Элис, чтобы помочь Питеру изучить природу его «любви» к женщинам. Постепенно он пришел к осознанию того, как он использовал женщин, включая свою жену, как предметы, ценя их только за их гениталии и оставаясь равнодушным к их чувствам.

Двое других мужчин, Брайан и Артур, напротив, интересовались Элис на протяжении всей встречи. Артур, двадцатичетырехлетний гомосексуалист, пришедший в группу с целью изменения своей сексуальной ориентации, реагировал на Элис очень бурно и заметил, что не может смотреть на нее, не смущаясь. Его неловкость и замешательство были очевидны для других членов группы, которые помогли ему глубже разобраться и понять свои отношения с женщинами в группе. Артур десексуализировал двух других женщин, установив отношения с ними, как между братом и сестрами. Элис, будучи сексуально привлекательной и «доступной», но в то же время достаточно зрелой, чтобы вызвать в нем аффективные чувства к своей матери, представляла собой особую проблему для Артура, который до этого, удобно устроившись в группе, чувствовал себя в ней, как в надежном укрытии.

Брайан же, напротив, постоянно улыбался Элис в течение всей встречи. Невероятно зависимый, двадцатитрехлетний Брайан решился на групповую терапию для избавления от депрессии, последовавшей за разрывом его любовных отношений. Потеряв свою мать еще в младенчестве, он воспитывался несколькими гувернантками и иногда общался со своим отчужденным, равнодушным, властным отцом, которого боялся. Все его романтические связи с женщинами значительно старше его неизменно рушились из-за слишком больших требований, которые он предъявлял к этим взаимоотношениям. Другая женщина (участник группы) ушла от него через несколько встреч. Она столкнулась, как это называли пациенты, с его щенячьей манерой преподносить себя. Поэтому Брайан был рад Элис, надеясь найти в ней новый источник поддержки. Элис в течение последующих встреч действительно, оказалась полезной для Брайана, рассказав об ощущении неловкости, которое она испытывала во время первой встречи из-за его умоляющей улыбки, и о своем предчувствии, что ее взаимоотношения с Брайаном совершенно ее опустошат.

В следующих трех главах мы обсудим остальные стадии процесса групповой терапии. Фрейд однажды сравнил психотерапию с шахматами, где очень много известно о начале и конце игры, но почти ничего — о середине. Соответственно, начальные и конечные стадии мы можем обсуждать с определенной степенью точности, но все же огромная часть терапевтического процесса не может быть систематически описана. Поэтому в следующих главах мы более обобщенно коснемся проблем и вопросов поздних стадий развития терапии, а также затронем некоторые конкретные терапевтические техники.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Freud S. Group Psychology and the Analysis of the Ego. New York: Bantam Books, 1960. P. 76.

2. Blachly P. Paper presented at National Conference of Suicidology, Chicago, 1968.

3. Semrad E. Cited by W. Schutz The Interpersonal Underworld. Palo Alto: Science and Behavior Books, 1966. P. 170.

4. W. Schutz. Op. cit. P. 24.

5. Bach G. Intensive Group Therapy. New York: Ronald Press, 1954.

6. Tuckman B. Developmental Sequences in «Small Groups // Psychol. Bull. 1965. 63. P. 384–399.

7. Parker S. Leadership Patterns in a Psychiatric Word 11 Human Relations. 1958. 11. P. 287–301.

8. Berkowitz B. Stages of Group Development. Unpublished manuscript.

9. Libennan R. Social Reinforcement of Group Dynamics. Paper delivered at American Group Psychotherapy Association Convention, Chicago, January 1968.

10. Slater P. Microcosm. New York: John Wiley & Sons, 1966.

11. Freud S. Totem and Taboo, trans. J. Strachey. London: Routledge and Kegan Paul, 1950.

12. Friedman J., Gassell S. The Chorus in Sophocles' Oedipus Tyrannus // Psychoanal. Quart. 1950. 19. P. 213–226.

13. Foulkes S. H., Anthony E. J. Group Psychotherapy — the Psychoanalytic Approach. Harmondsworth, Middlesex: Penguin Books, 1957.

14. Bennis W. G. Patterns and Vicissitudes in Т-Group Development // Bradford L. P., Gibb J. R., Benne K. D. Т-Group Theory and Laboratory Method: Innovation in Re-education. New York: John Wiley & Sons, 1964. P. 248–278.

15. Mills T. Personal communication. April 1968.

16. Clapham H. I., Sclare A. B. Group Psychotherapy with Asthmatic Patients // Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 44–54.

17. Taylor F. K. The Therapeutic Factors of Group-Analytic Treatment // J. Ment. Sei. 1950. 96. P. 976–997.

18. Coffey H., Freedman Μ., Leary T., Ossorio A. Community Service and Social Research— Group Psychotherapy in a Church Program // J.Soc.lss. 1950. 6. P. 14–61.

19. Shellow R. S., Ward J. L., Rubenfeld S. Group Therapy and the Institutionalized Delinquent / / Int. J. Group Psychother. 1958. 8. P. 265–275.

20. Whitaker D., Lieberman Μ. A. Psychotherapy Through the Group Process. New York: Atherton Press, 1964.

21. Mann J., Semrad E. V. The Use of Group Therapy in Psychoses // J. Soc. Casework. 1948. 29. P. 176–181.

22. Grotjahn Μ. The Process of Maturation in Group Psychotherapy and in the Group Therapist 11 Psychiatry. 1950. 13. P. 63–67.

23. Noyes A. P. Modem Clinical Psychiatry. Forth edition. Philadelphia: Saunders, 1953. P. 589–591.

24. Abrahams J. Group Psychotherapy: Implications for Direction and Supervision of Mentally III Patients //Mental Health in Nursing / Ed. T. Muller. Washington, D.C.: Catholic University Press, 1949. P. 77–83.

25. Thorpe J. J., Smith B. Phases in Group Development in Treatment of Drug Addicts// Int. J. Group Psychother. 1953. 3. P. 66–78.

26. Bennis W., Burke R., Cutter H., Harrington H., Hoffman J. A Note on Some Problems of Measurement and Prediction in a Training Group // Group Psychother. 1957. 10. P. 328–341.

27. Runkel P., Lawrence Μ., Oldfield S., Rider Μ., Clark C. Stages of Group Development; An Empirical Test of Tuckman ’s Hypothesis // J. Appl. Behav. Sei. 1970. 7. P. 180–193.

28. Hamburg D. A. Personal communications. 1968.

29. Lieberman Μ. A. The Relationship of Group Climate to Individual Change // Unpublished doctoral dissertation, University of Chicago, 1958.

30. Psathas G., Hardert R. Trainer Interventions and Normative Patterns in the T-Group // J. Appl. Behav. Sei. 1966. 2. P. 149–169.

31. Yalom I. D. A Study of Group Therapy Dropouts // Arch. Gen. Psychiat. 1966.14. P. 393–414.

32. Rice K. Learning for Leadership. London: Tavistock Publications, 1965.

33. Rosenthal A. Μ. Thirty-Eight Witnesses. New York: McGraw-Hill, 1964.

34. Yalom I. D., Houts P. S., Zimerberg S. Μ., Rand K. H. Prediction of Improvementin Group Therapy: An Exploratory Study // Arch. Gen. Psychiat. 1967. 17. P. 159–168.

35. Foulkes, Anthony. Op. cit. P. 137.