Групповая психотерапия: Теория и практика

Обучение группового терапевта — очень своевременный вопрос: происходит не только расширение практики групповой терапии, влекущее за собой потребность в групповых клиницистах, как мы видели в четырнадцатой главе, постоянное движение в данной области оборачивается большими сомнениями относительно эффективности обучающих методик.

В этой главе я представлю свои взгляды на обучение групповой терапии не только в специфических рекомендациях к курсу обучения, но и в форме общих соображений относительно философских основ обучения. Подход к терапии, описанный в этой книге, опирается как на клинический опыт, так и на оценку наиболее доступных данных научных разработок. Подобным образом в образовательном процессе наблюдается близкая взаимосвязь клинического и исследовательского направлений: овладение навыками научного исследования или пытливое отношение к собственной работе и к работе других обязательно для развития зрелого терапевта.

Большинство обучающих программ для специалистов в области психотерапии базируются на модели индивидуальной терапии и либо не предусматривают обучения групповой терапии, либо предлагают такой курс в качестве факультатива. В действительности не редко происходит так, что студентам дают отличную интенсивную подготовку к индивидуальной терапии и затем, в начале их программы, поручают ведение терапевтических групп без какого бы то ни было специализированного руководства. По-видимому, руководители программы считают, что студент сможет тем или иным образом транслировать курс индивидуальной терапии в навыки групповой.

К счастью, многим педагогам удалось заметить безрассудство этого подхода, и программы обучения психологии становятся все более соответствующими хорошо организованным групповым курсам. Медленно, слишком медленно приходили мы к осознанию того, что «психотерапия один-на-один» не способна в достаточной мере удовлетворить насущные потребности страны в сфере душевного здоровья. Совершенно очевидно, с течением времени мы будем еще больше полагаться на групповые подходы, и я убежден, что любая психотерапевтическая обучающая программа, не признающая этого и не отвергающая полностью ожидания студентов стать такими же сведущими в групповой терапии, как в индивидуальной, является ошибочной и не удовлетворяющей требованиям данной области.

Следующий раздел не пытается представить законченный проект курса групповой психотерапии. Однако в нем обсуждаются четыре главных компонента, которые я считаю неотъемлемыми для исчерпывающей программы обучения. Я убежден, что студенту — будущему групповому терапевту будут полезными:

1) наблюдение за работой опытных групповых терапевтов;

2) ведение первых групп под руководством опытного клинициста в качестве супервизора;

3) личный опыт групповой работы;

4) личная психотерапевтическая (или самоисследовательская) работа.

НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ОПЫТНЫМИ КЛИНИЦИСТАМИ

Студенты — терапевты извлекают для себя немалую пользу из наблюдений за работой опытных групповых терапевтов. Сперва клиницисты часто ощущают неловкость от мысли, что они являются объектом наблюдения, но, как только входят во вкус, процесс становится не только размеренным, но и полезным для всех сторон — студентов, терапевтов и членов группы.

Форма наблюдения зависит, конечно же, от физических условий. Я предпочитаю использование двустороннего зеркала, но если студенческое расписание не позволяет им присутствовать на группе, то допустимы видеозапись и последующий просмотр ее на семинаре с терапевтом. Этот метод, без сомнений, требует больших затрат времени от терапевта и создает некоторое неудобство для участников из-за видеокамеры. Если всего один или два наблюдателя, они могут находится в комнате вместе с группой без риска ее отвлечь, но я советую им оставаться снаружи группового круга.

Вне зависимости от выбранной формы члены группы должны быть полностью информированы относительно присутствия наблюдателей и их целей. Я всегда находил размышления и обратную связь, получаемую от наблюдателей, независимо от уровня их опыта, полезными лично для меня и, таким образом, для функционирования группы. Я информирую членов группы об этих фактах в надежде, что они сочтут наблюдение полезным как им самим, так и незнакомым пациентам, которых предстоит этим студентам-терапевтам лечить в будущем.

Общая продолжительность времени наблюдения группы, к сожалению, в основном обусловлена типом обучения. Если программа достаточно гибкая, я бы посоветовал осуществлять наблюдение как минимум четыре месяца, что, как правило, бывает достаточно для изменений, происходящих в развитии группы, в моделях взаимодействия и той части процесса внутриличностного роста, которая доступна наблюдению. Форма, которую я считаю оптимальной, заключается в наблюдении группы, встречающейся дважды в неделю. Если расписание позволяет присутствовать не более одного раза в неделю, я составляю детальное резюме каждой встречи и рассылаю студентам до наступления следующего занятия. Такой способ дает им возможность прослеживать все встречи, что имеет большую вероятность демонстрации сколько-нибудь заметного прогресса.

Обсуждение встречи является острой необходимостью в обучении, и не существует лучшего времени для этого, чем сразу после группы. Я предпочитаю встречаться со студентами около получаса, используя это время по-разному: принимаю замечания наблюдателей, отвечаю на вопросы о причинах, побудивших меня прибегнуть к вмешательству, устраиваю обмен впечатлениями от группы.

Взаимоотношения между супервизором и групповым терапевтом являются очень важными; временами необычайное число придирок («Почему вы?..») создает для терапевта дискомфорт и ослабляет его эффективность. На самом деле у меня был случай ведения пост — групповых дискуссий, концентрировавшихся больше на процессе группового наблюдения, чем на самой групповой терапии. Нередко встречаются жалобы наблюдателей на скуку, и терапевт, чувствуя некоторую натянутость, вносит оттенок эст-радности в группу. Я могу сказать, что обычно ощущение скуки бывает обратно пропорционально опыту; как только студенты становятся опытными и искушенными, они могут в полной мере оценить все богатство материла, скрытого в каждом взаимодействии.

РУКОВОДСТВО (СУПЕРВИЗОРСТВО)

Контролируемый клинический опыт — это непременное условие обучения группового терапевта. Эта книга утверждает общий подход к терапии, описывает общие принципы технических приемов и предлагает определенную характерную тактику. Однако трудоемкий рабочий процесс, составляющий основу терапии, не может быть полностью отражен в книге; существует бесчисленное количество ситуаций, каждая из которых может потребовать интенсивного образного подхода. И именно в эти моменты супервизор-ство делает ценный и уникальный вклад в образование студента — терапевта.

Первая группа для новичка — терапевта является одновременно глубоко травмирующим опытом; без руководства опытного клинициста студент чувствует настолько сильную обеспокоенность, что не может оставаться открытым обучению, но вместо этого держится за безопасность структурированных клинических методов. Мои коллеги и я (1) как-то изучали двенадцать непрофессионалов, ведущих группы в психиатрической больнице. Половина ведущих была обеспечена супервизорами в сочетании с интенсивным обучающим курсом группового лидерства, в отличие от остальных. Неосведомленные в этом наблюдатели оценивали терапевтов в начале групп и шестью месяцами позже. По результатам стало ясно, что подготовленные терапевты совершенствовались, а неподготовленные через полгода утрачивали часть своих первичных навыков. По-видимому, опыта в чистом виде недостаточно; без сопутствующих оценок и наблюдения первоначальные ошибки могут быть подкреплены простым повторением.

Во многих отношениях супервизорство, сопровождающее групповую терапию, накладывает большую ответственность, чем при сопровождении индивидуальной. Одно только овладение типами характеров само по себе является внушительной задачей. Более того, из-за множества данных студент и супервизор должны часто быть высокоизбирательны в своей направленности. Немного практических рекомендаций. Один час контроля для одной сессии групповой терапии, по моему опыту, оптимальное соотношение. Хороший супервизор, периодически наблюдая группу, не только запоминает имена тех, с кем встречается, но также оценивает эмоциональный настрой группы. Видеозаписи также могут служить этой цели; то же касается аудиозаписей, однако куда менее удовлетворительно. Разумным является проведение супервизорской сессии вскоре после групповой, предпочтительно на следующий день. Если не препятствует расписание, то можно использовать отличный метод — наблюдать последние 30 минут каждой встречи с последующим проведением супервизорской сессии непосредственно после. В случае длительных промежутков времени между группой и контролирующей сессией события встречи блекнут, и поэтому студентам полезно делать после группы записи, помогающие впоследствии освежить память. Терапевты разрабатывают свои методы ведения таких записей. Я предпочитаю отмечать главные темы (обычно от одной до трех) каждой сессии, переходы между темами, вклад каждого из участников в события встречи, вмешательства терапевта, а также его впечатления от встречи в целом и относительно каждого члена группы.

Полуторачасовая групповая сессия дает изобилие материала. Когда стажеры представляют изложение встречи, обсуждая вербальные и невербальные действия каждого пациента и свой личный вклад, и детально исследуют имеющие реальное основание чувства и контрпереносы в отношении каждого участника и ко-терапевта, то этого материала будет более чем достаточно, чтобы с пользой занять супервизоре кую сессию. Если ситуация обратная, если материал, предоставляемый стажером, быстро исчерпывается и супервизору приходится самому искать способ быть полезным, то, возможно, что-то нарушено в самом процессе контроля. Супервизор должен постоянно обращать внимание на свои отношения со стажером (стажерами). Возможно, студенты осторожничают? Недоверчивы? Боятся раскрыть себя перед супервизором? Опасаются, что он, осудив их поведение, будет заставлять вести группу так, как они считают для себя неприемлемым?

Супервизорская сессия является не меньшим микрокосмом, чем терапевтическая группа, и супервизор должен обладать способностью получить как можно больше информации о поведении терапевта во время группы, внимательно следя за ним. Если студенты ведут группу в форме ко-терапии (и по причинам, описанным в тринадцатой главе, я рекомендую новичкам именно этот формат), целенаправленный процесс в часы контроля особенно насыщен. Достаточно ли открыты ко-терапевты, доверяют ли они друг другу и своему супервизору? Кто сообщает о событиях встречи? Кто кому уступает? Испытывает ли супервизор замешательство по поводу двух различных взглядов на группу? Имеет ли место соперничество за его внимание? Есть ди ощущение повышенной напряженности на супервизорской сессии? Взаимосвязь между ко-терапевтами имеет решающее значение для групповой терапии, и, что не так уж редко, супервизор может проявить максимальную эффективность, концентрируя на этом внимание. К примеру, недавно мне довелось контролировать двух ординаторов, состоящих друг с другом в натянутых отношениях. На супервизорской сессии каждый добивался моего внимания, была нарушена размеренность встречи, никто из них не продолжал стиля ведения другого и вместо этого выносил на обсуждение совершенно отличный материал или тот же самый, но в совершенно другом аспекте. Супервизия была микрокосмом группы, поскольку на терапевтической сессии они изо всех сил соперничали друг с другом, стараясь делать превосходящие интерпретации и привлекая пациентов в свои соответствующие «команды». Никто из них не завершал работы своего коллеги, развивая тему, начатую другим; вместо этого, каждый хранил молчание, ожидая подходящего случая, чтобы представить свою, отличную линию работы. Безусловно, группе приходилось расплачиваться за скверное качество отношений: отсутствие по-настоящему хорошей работы, высокая непосещаемость и очевидная деморализация. В этом случае руководство было сфокусировано на взаимоотношениях ко-терапевтов, принимая некое подобие двухэтапной терапии. К примеру, один из ведущих рассказал свой сон:

Супервизорство работало над их соперничеством в желании впечатлить наблюдателя. Один из ко-терапевтов недавно пришел из другой группы и чувствовал потребность повысить свою компетентность. Другой понимал, что совершил ошибку, слепо выбрав ко-терапевта, и чувствовал себя обманутым в своих ожиданиях. Рассматривался вопрос о расторжении сотрудничества, но в конце концов, они решили, что есть небольшой шанс убедить пациентов поработать над их взаимоотношениями, несмотря на то, что терапевты демонстрируют взаимное отвержение. Если отношения ко-терапевтов затруднены, подобный супервизорский подход может оказать им большую пользу. Наблюдатель не только содействует терапии, совершенствуя взаимосвязи между ведущими, но также эффективно моделирует процесс подхода к решению проблем человеческих отношений.

В сопутствующей контролирующей работе для супервизора, очевидно, важно сфокусировать внимание на поведении студента-терапевта в группе. Совпадают ли вербальные и невербальные вмешательства с собственными ощущениями наблюдателя, и помогает ли это установке того типа групповых эталонов, которые он считает полезными группе? В то же время наблюдатель не должен приводить студента в замешательство, чтобы не воспрепятствовать его непосредственности. Ошибочно полагать группы настолько хрупкими, что одно-единственное утверждение могло бы заметно изменить их направление; имеет значение только целостное восприятие терапевта. Каждый супервизор будет время от времени говорить своему подопечному, что сказал бы он сам в некоторые моменты группы. Это полезная и, возможно, существенная часть моделирования процесса; однако многие студенты-терапевты склонны подражать комментариям супервизора в не совсем подходящей ситуации на следующей групповой встрече. Тогда идущая за ней супервизорская сессия обычно начинается так:

Многие учителя с пользой расширили супервизорскую встречу в семинар для определенного числа студентов — терапевтов. Ведущие по очереди представляли целому классу свои группы. Поскольку усвоение информации обо всех членах группы требует времени, я предпочитаю рассматривать одну группу от четырех до шести недель перед тем, как браться за другую. В такой форме в течение года можно проследить три — четыре группы.

ЛИЧНЫЙ ОПЫТ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ

Персональный опыт групповой работы стал широко распространен как неотъемлемая часть программы обучения; к примеру, Американская Ассоциация групповой психотерапии рекомендовала обязательный минимум — 60 часов участия в группе. Студенту предоставляется возможность познать на эмоциональном уровне то, что раньше ему было известно только интеллектуально. Он переживает могущество группы, ее способность причинять боль или исцелять; узнает, как важно быть принятым группой; узнает, что в действительности стоит за самораскрытием, как трудно обнаружить чей-то тайный мир, фантазии, чувство уязвимости, враждебности и натянутости; он оценивает собственные силы, равно как и свои слабости; он узнает свою предпочтительную роль в группе; и, возможно, самое поразительное — он обучается роли лидера, в то время как сам убеждается в собственной зависимости и нереалистичности оценок могущества и знаний ведущего.

Некоторые программы, например Британского института группового анализа, требуют от кандидатов участия в качестве пациентов в амбулаторной терапевтической группе под руководством старшего клинициста, состоящей, в добавление к одному — двум стажерам, из непрофессионалов, желающих пройти персональную терапию. Другие институты, включая и мой, предлагают Т-группу, полностью составленную из стажеров. Некоторые практикуют кратковременные группы, длящиеся примерно дюжину сессий. Я предпочитаю продолжать группу на всем протяжении обучающей программы от одного до трех лет. Некоторые комбинируют эти подходы и, применяя краткосрочную Т-группу, дополнительно рекомендуют студентам начать терапию в другой группе.

С 1961 года я вел группы студентов-психологов и психиатров и, без исключений, обнаружил высокую ценность этой обучающей техники. Действительно, многие студенты, оглядываясь назад, отзывались о Т-группе как единственно полезно опыте в своем курсе. Групповой опыт среди равных стоит того, чтобы его рекомендовать; не только участники пожинают обильные плоды группы, но, при должном ведении, это настолько способствует взаимосвязи и общению в классе стажеров, что обогащает полностью процесс обучения. Студенты всегда многому учатся у равных, и любые усилия, придающие мощь этому процессу, увеличивают ценность программы.

Существуют ли неудобства наряду с преимуществами группового опыта? В прошлом часто можно было услышать предостережения о возможных деструктивных эффектах, воздействующих на стажеров или сотрудников эмпирических групп. Я убежден, что они основывались на иррациональных предпосылках: к примеру, как только группа даст волю вытесненному материалу, следует огромное количество разрушительной враждебности; или группа утвердит чрезмерное вторжение в частную жизнь в форме вынужденных исповедей, вымогаемых одна за одной у незадачливых стажеров. Теперь нам известно, как группы, осуществляемые под надежным руководством, способствуют коммуникабельности и конструктивным рабочим взаимоотношениям.

Эмпирическая группа достигает большей эффективности, если участники вовлечены в процесс добровольно и видят в группе не только обучающее упражнение, но и хорошую возможность для личностного роста. Действительно, я думаю, стажерам необходимо начинать такую группу с того, чтобы точно формулировать, чего они хотели бы получить от этого опыта как в личностном, так и в профессиональном плане. Важно представить и описать группу таким образом, чтобы они считали ее совместимой с их личностными и профессиональными целями. В конце концов вполне вероятно, что практикующий психолог будет проводить все больше времени в группах в качестве ведущего терапевтических групп и как участник и ведущий лечебных групп; чтобы достичь успеха в этой роли, будущий клиницист просто обязан будет знать все о группах. Ему надо будет изучать, как работает группа, а также, в самом глубочайшем смысле, как он работает в ней.

Как скоро эмпирическая группа представлена как важная часть программы обучения и профессорско-преподавательский состав пропагандирует конфиденциальность в группе как ценное свойство обучения, не возникает проблем в том, чтобы убедить стажеров в ее необходимости. В действительности мой опыт показывает, что стажеры не только с нетерпением ждут группу, возлагая на нее большие надежды, но и испытывают сильное разочарование, даже возмущение, если по каким-либо причинам им отказывают в возможности попробовать этот опыт. Если студент упорно отказывается присоединиться к обучающей или к любой другой подобного рода эмпирической группе, то, по моему мнению, в этом случае оправдано небольшое расследование причин его сопротивления. Подобные отказы изредка происходят от общих ложных представлений о группах или как отражение негативного, предвзятого отношения к группам со стороны кого-либо из уважаемых членов старшего преподавательского состава. Однако если дело обстоит по-другому, если отказ основан на глубоком страхе и недоверии к групповым ситуациям и если у студента недостаточно гибкости, чтобы работать над этим в индивидуальной терапии или в группе поддержки, то, по моему убеждению, существует серьезное сомнение в целесообразности продолжения карьеры психотерапевта.

Предостережение ведущему обучающих программ: выбирать ведущего с большим вниманием. Групповой опыт является чрезвычайно существенным событием в профессиональном обучении студентов; ведущий часто будет выполнять для стажеров важную ролевую модель. Следовательно, он должен обладать высочайшими из возможных профессиональных качеств с продолжительным клиническим и групповым опытом. Первостепенный критерий — это, вне сомнений, личностные качества и умения ведущего; профессиональная принадлежность (независимо от того, является ли он, к примеру, социальным работником, психиатром или клиническим психологом) имеет весьма второстепенное значение.

Я убежден также, что первый групповой опыт стажера не должен проходить в форме одного из высокоспециализированных методов (например, ТА или гештальт). Как я уже говорил в тринадцатой главе, многие из таких специализированных подходов нацелены в большей степени на работу «один-на-один» в пределах группы и не могут обеспечить стажера базовыми представлениями о групповом взаимодействии и групповой динамике, на которые он в дальнейшем будет опираться. Более того, поскольку эмпирическая группа — это важное и деликатное предприятие, может быть неблагоразумным обременять его излишним дополнительным идеологическим грузом. Я встречал стажеров, которым эмпирическая группа не приносила пользы не из-за неудачи в принятии группового подхода, но вследствие отказа от специализированного подхода.

Другим резоном для повышенной внимательности в выборе ведущего является то, что группами психотерапевтов, которым предстоит работать вместе на протяжении всего своего обучения, чрезвычайно сложно руководить. Темпы низкие, распространена интеллектуализация, а самораскрытие и ощущение безопасности минимальны. Новичок-терапевт понимает, что его главный профессиональный инструмент — это он сам, и, таким образом, чувствует, что самораскрытие подвергает его двойной опасности: не только его личная, но и профессиональная компетенция поставлены на карту.

Мой опыт показывает, что ведущий, стремящийся убить двух зайцев, еще больше усложняет проблему членам группы; они ощущают стесненность присутствием того, кому предстоит в будущем сыграть решающую роль в их карьере. Простого заверения, что ведущий сохранит строжайшую конфиденциальность или нейтралитет, недостаточно для группы в связи очень серьезной озабоченностью участников.

У меня было много случаев участия в этой двойственной роли, я с разных сторон подходил к проблеме, но с весьма ограниченным успехом. Один из методов заключается в очень энергичном столкновении проблемы с группой. Я подтверждаю тот факт, что играю двойную роль, и, даже если я попытаюсь во что бы то ни стало быть простым ведущим группы, даже если я отстраню себя от каких-либо административных оценивающих обязанностей, возможно, мне не удастся освободиться от всех бессознательных следов второй роли. Я, таким образом, берусь в бескомпромиссной манере за проблему, встающую перед группой. Но по мере продвижения группового процесса я также принимаю во внимание тот факт, что проблема идентична для каждого участника. Помимо прочего, все реагируют по-разному: одни настолько могут не доверять ведущему, что пытаются спрятаться за стеной молчания, другие заискивают, третьи верят ему полностью и участвуют с энтузиазмом, четвертые постоянно его испытывают. Все эти установки по отношению к ведущему отражают основные позиции к власти и приносят хорошие плоды, даже если дают минимум готовности к работе. Дополнительный метод, который ведущий с двойственной ролью может принять к сведению, — это глубокое самораскрытие, в результате которого он становится больше открыт участникам, чем они ему. Поступая так, ведущий создает открытость и демонстрирует общность человеческих проблем, а также неправдоподобность своей позиции осуждения по отношению к ним.

В соответствии с моим опытом могу сказать, что, даже используя лучшие методы, ведущий, являющийся одновременно администратором, сталкивается с серьезными препятствиями, и в его группе велика вероятность ограничений и осторожности. Группа становится куда более эффективным средством для персонального роста и обучения, если ее ведущий не входит в состав старших сотрудников института и не будет впоследствии играть роль в оценке студентов. Однако, вне зависимости от его административной функции, важно, чтобы ведущий, появившись впервые в группе, сразу же очень откровенно объяснил, что ни при каких условиях он не выразит публично ни своего отношения к ним, ни своих оценок — как благосклонных, так и не очень.

Нет другого вопроса, так часто используемого при выражении группового сопротивления, как вопрос о том, является ли группа терапевтической или нет. Для ведущего целесообразно ясно сформулировать свою позицию в самом начале группы. Я начинаю с того, что прошу участников принять определенные обязательства по отношению к группе. Каждый должен убедиться в необходимости своего членства, т. е. иметь готовность внести эмоциональный вклад в группу, раскрыть чувства к себе и другим участникам и исследовать области, в которых он хотел бы персональных перемен. Это полезное разграничение должно быть сделано между групповой терапией и группой для терапевтов. Обучающую группу, хотя она и не относится к групповой терапии, можно назвать терапевтической, поскольку она предоставляет возможность для терапевтической работы. Некоторые участники пользуются преимуществами этой возможности и получают отличный терапевтический опыт. Однако никто из них и не ожидал столь обширной работы над собой.

Основной договор с группой, фактически ее разумное основание, — это обучение, не терапия. В значительной степени эти цели совпадают: не существует лучшей модели групповой терапии, предлагаемой ведущим, чем эффективная терапевтическая группа. Более того, каждый интенсивный групповой опыт содержит в себе мощный терапевтический потенциал; участники не могут участвовать в эффективно взаимодействующей группе, не могут в полной мере принять роль членов группы без терапевтического побочного эффекта. Однако существует отличие от групповой терапии, которая организовывается с целью достижения обширных терапевтических изменений для каждого участника. В групповой терапии, интенсивном групповом опыте, выражение и интеграция аффекта, процесс признания «здесь-и-сейчас» — все это существенные, но второстепенные условия по отношению к главной цели — индивидуальному терапевтическому изменению. В обучающей группе профессиональной психотерапии верно противоположное.

В обучающей группе профессионалов встречаются все общие темы, которые возникают в эмпирических группах, но в силу необычного состава они обладают некоторыми уникальными свойствами. Ни в одном другом типе групп вопросы соперничества и компетенции не играют столь большой роли. Члены группы часто относятся друг к другу как конкуренты — конкуренты в предстоящей работе, в профессиональном положении, или, что даже более распространено, они видят друг в друге эталоны профессионализма, относительно которых они оценивают самих себя. Их личная интеграция — это вопрос их профессиональной компетенции, следовательно, они боятся, что раскрытие слабостей или недостатков, которые они ощущают в себе, обернется негативным профессиональным суждением со стороны равных. И действительно, некоторые члены группы втайне делают заключения относительно того, должны ли они направлять пациента к другому участнику, который представляется ригидным или невосприимчивым, или является гомосексуалистом, или впадает в панику перед лицом опасности, или который страдает от депрессии, наркотической зависимости, бессонницы или приступов тревоги больше, чем его пациент.

Участникам группы трудно избежать вопроса конкуренции. Они могут, например, участвовать в других, более академически ориентированных конференциях, где достаточно ясно раскрываются различия в интеллектуальных способностях, или кто-то из участников может стать кандидатом на должность главного ординатора; кто-то может выбрать другую форму обучения, более углубленную программу; некоторым вследствие их способностей могут предложить войти в штат и т. д.

Группы реагируют на эти вносящие напряженность ситуации разными способами, самым распространенным из которых является молчаливое или открытое соглашение о равноправии: группа отрицает любые различия между ее членами и часто объединяется против угрозы оценок со стороны враждебного внешнего мира. Часто это проявляется в виде сильного общего негодования против деспотичных решений администрации или против поручительского совета, оценивающего кандидатов. В одной обучающей группе, к примеру, участник был настолько серьезно нетрудоспособен из-за сильной депрессии, что пропустил несколько месяцев учебы. Группа единодушно осудила администрацию за отказ поставить ему зачет на этот период, никто не рискнул отметить очевидную правомочность действий администрации.

Групповое решение о равноправии производит эффект нивелирования или утраты навыков. Даже если все участники могли иметь опыт ведения групп или опыт работы в качестве индивидуальных терапевтов, они не находят возможным совершенствовать свои навыки в группе. Вместо этого они даже больше, чем обычные группы пациентов, становятся подчиненными ведущему в простейших, самых естественных вопросах.

Некоторые другие темы, получившие распространение в обучающих группах, представляют собой общие для них вопросы, происходящие из профессионального опыта: смущенность ограничением ответственности, обескураженность неудачами или, если это случается, переживания по поводу самоубийства одного из пациентов. Очень важная проблема заключается в том, что члены групп часто чувствуют, что истощены своими пациентами; они испытывают в себе сильное желание в опеке, в то время как отчаялись найти либо возможность выразить это, либо человека, который бы с благодарностью это воспринял. С приближением конца обучения, когда стажеры готовятся оборвать последние нити, поддерживающие связь со студенчеством, группа часто значительное время проводит, работая с эмоциями, вызванными приближением финала и окончательным вступлением во взрослую жизнь. Чувства, касающиеся того, что они становятся взрослыми, становятся людьми, с которыми будут считаться, становятся «большими людьми», всплывают снова и снова.

Ведущий обучающей группы ставит перед собой немаловажную задачу: он должен не только предоставить ролевую модель в процессе формирования и руководства эффективной группой, но также внести определенные изменения в технику работы с тем, чтобы удовлетворить конкретные учебные потребности участников его группы.

Основной подход, однако, не отклоняется от общего курса, ранее намеченного в книге. К примеру, ведущему советуется поддерживать фокус на взаимодействии «здесь-и-сейчас». По моему мнению, ошибочно было бы дать группе перейти в супервизорский формат, где участники описывают проблемы, встречавшиеся в терапевтической работе с пациентами. Вместо этого участники могут обсудить свои проблемы, касающиеся работы более полезными, уместными для группы способами; например, обсудить, что бы чувствовал каждый из них, будучи пациентом другого участника. Группа является также отличным местом налаживания взаимоотношений для двух участников, которым приходилось работать вместе в терапевтических группах либо в брачной или семейной терапии.

Существует много способов для ведущего с пользой применить в группе профессиональный опыт участников. Например, я часто говорил своим группам следующее: «Сегодня группа продвигалась очень медленно. Когда я расспрашивал вас, в ответ слышал, что вам лень, или еще слишком мало времени прошло после обеда, чтобы работать. Если бы вам самим во время ведения группы сказали подобное, каковы были бы ваши действия?» или «Не только Джон и Стюарт отказываются работать над своими расхождениями, но и остальные выстраиваются за ними в очередь. Какой сегодня выбор у меня как у ведущего?» и т. д. В обучающей группе я склонен более охотно, чем в терапевтической, объяснять групповой процесс. Если в групповой терапии нет специфических предпосылок к этому, я не вижу оснований поступать таким образом. Часто процесс комментариев, сочетающийся с взглядом с места ведущего, особенно полезен. К примеру: «Разрешите мне рассказать, что я чувствовал сегодня в качестве ведущего группы. Полчаса назад мне не понравились огромное одобрение и поддержка, которую каждый из вас стремился оказать Тому. Так случалось и раньше, и, хотя все было убедительно, я не чувствовал пользы от этого для Тома. Я боролся с искушением вмешаться, поднять вопрос о его тенденциозности с целью выделить из группы его поведение; но я выбрал не делать этого, поскольку недавно меня уже подвергли нападкам за нежелание оказывать поддержку. Итак, я предпочел молчание. Я считаю свой выбор правильным, поскольку мне кажется, встреча оказалась весьма продуктивной, дав возможность каждому из вас глубже заглянуть в свои чувства потребности в заботе и внимании. Как остальные видят сегодняшние события?»

Из-за неординарности цели образования ведущий обучающей группы обладает большой степенью свободы. Он чувствует намного больше, чем групповой терапевт, что в пределах определенных границ все происходящее в группе нормально, как скоро участники могут на этом учиться. Так, ведущий может быть совершенно спокоен, если члены группы захотят экспериментировать с форматом, скажем, нацеленности каждой встречи на одном участнике или на применении структурированных упражнений, что позволяет им по прошествии некоторого времени оценивать воздействие этих методов на работу группы. Я коротко коснусь желательности включения студентов в научную (или исследовательскую) ориентацию относительно их собственной клинической работы, но перед этим замечу, что у ведущего обучающей группы есть превосходная возможность моделирования такой позиции путем постоянного использования группы как источника данных о ее процессе и прогрессе. Он может, к примеру, интересоваться у обеспокоенного участника, насколько полезной показалась ему встреча или какие отдельные фрагменты сессии и направления исследований принесли наибольшую пользу, а какие, напротив, были непродуктивными или даже ограничивающими.

ПЕРСОНАЛЬНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ

Обучающая группа редко достигает успеха в удовлетворении потребностей студента в персональной терапии. Хотя мы не видим твердой основы для такого индивидуализированного процесса, некоторые могут поспорить о необходимости определенного самоисследования в процессе становления группового терапевта. Неспособность замечать реакции контр-переноса, осознавать личные искажения и слепые пятна, использовать собственные чувства и фантазии в работе ограничивают эффективность любого терапевта. Терапевт, неспособный проникнуть внутрь собственных мотиваций, может, к примеру, избегать конфликта в группе, из-за склонности умалчивать свои чувства или может чрезмерно поощрять конфронтацию в поисках интереса к себе. Он может излишним самоутверждением или постоянными блестящими интерпретациями ослаблять группу; он может сам испытывать страх близости и препятствовать поспешными интерпретациями открытому выражению чувств. Он может поступать обратным образом — преувеличенно акцентировать чувства, проводить слишком мало связей и настолько чрезмерно стимулировать своих пациентов, что они остаются в возбужденном хаотическом состоянии. Он может настолько нуждаться в принятии себя, что не способен изменить группу, и превалирующее групповое течение уносит его, подобно простому участнику; он может чувствовать такую опустошенность критикой в свой адрес и быть настолько неуверенным в представлении себя, что не в состоянии распознать реальность, отличить ее от результатов переноса аспектов критики. Наблюдатель-супервизор, ко-терапевт или просмотр видеозаписей обеспечат обратную связь, помогут в раскрытии многих слепых пятен; и все же в некотором роде направленное самоизучение обычно необходимо для более полного понимания и коррекции.

Описанная мной практика обучения, которая состоит из наблюдения за работой опытного клинициста, супервизорского сопровождения групповой терапии, личного участия в групповой работе и персональной терапии, составляет, по моему мнению, минимум основных компонентов программы курса групповых терапевтов. (Я допускаю, что стажер предварительно или параллельно обучается общим клиническим областям, в т. ч. интервью, психопатологии, теории личности и другим направлениям психотерапии.) Последовательность обучения в групповой терапии может зависеть от особенностей образовательного учреждения. Я считаю, что следует начинать с наблюдения, прохождения персональной терапии и эмпирических групп, путем формирования команд и в сопровождении супервизорства в течение нескольких месяцев. Я считаю целесообразным для стажеров наличие клинического опыта, в котором они имеют дело с основной и интерактивной динамикой в продолжительной группе непсихотиков, высокомотивированных пациентов, прежде чем начать работать с группами, где цели ограничены, а популяция пациентов узкоспециализирована, или с одним из новых специфичных терапевтических подходов.

Обучение — это, конечно же, длительный процесс. Для клиницистов имеет значение поддержание контакта с коллегами, неформально или посредством профессиональных организаций. Чтобы продолжать рост, требуется непрерывное получение новой информации. Существует много методов продолжения образования, включая посещение лекций, работа с разными ко-терапевтами, преподавание, участие в профессиональных симпозиумах, а также неформальные дискуссии с коллегами.

ПО ТУ СТОРОНУ ТЕХНИКИ

Перед курсом групповой терапии стоит задача не только обучить студентов, как поступать, но и как овладевать знаниями. Чего мы не должны выражать — это чувства уверенности как в наших методах, так и в лежащих в основе предположений терапевтических изменений: область далека от примитивности для сторонников непоколебимости убеждений. В этом отношении, я уверен, самое важное, что мы учим и моделируем основную исследовательскую ориентацию на продолжение образования в своей сфере. По научной ориентации я не отношусь к последователям твердых канонов эффективности Ци, но занимаю к открытую, самокритичную позицию по отношению к клиническим и исследовательским данным и заключениям, к опыту, согласованному с сензитивным и гуманистическим клиническим подходом.

Мы должны помогать студентам оценивать собственную работу в критической манере и сохранять достаточную гибкость (как техническую, так и в занимаемой позиции), чтобы они обладали восприимчивостью к своим наблюдениям. Зрелый терапевт вовлечен в процесс, он рассматривает каждого пациента, каждую группу, по сути, всю свою карьеру как обучающий опыт.

В равной степени важно научить студентов оценивать систематические исследования групповой терапии и, если это приемлемо, адаптировать эти заключения к своей клинической работе. Таким образом, весьма желательно включение в клиническую исследовательскую методологию лекций и семинаров. Несмотря на то, что не у всех клиницистов когда-либо хватит времени, сил и поддержки для участия в крупномасштабных разработках, многие могут заниматься интенсивным изучением одного пациента или одной группы, и все клиницисты должны оценивать научную деятельность. Если сфера групповой терапии развивается последовательно, она должна реагировать на ответственное, хорошо исполненное, подходящее и заслуживающее доверие исследование; и напротив, при продолжении терапией непостоянного, беспорядочного курса и научные разработки станут скорее бесполезными, бесплодными попытками.

В порядке иллюстрации позвольте нам рассмотреть, как студент может быть ознакомлен с главной исследовательской проблемой: оценкой результатов. Могут проводиться семинары, посвященные обсуждению обширной литературы по вопросу о результатах исследования. В добавление к семинарам каждый может принять участие в исследовательском практикуме, проводя интервью с пациентами, по тем или иным причинам недавно проходившим групповую терапию. Фактически это несколько часов обучения, проведенных с наибольшей пользой. Самое значимое для студента состоит в попытках оценить степень изменений, их сущность, механизмы, посредством которых групповой опыт повлиял на них, а также роль других факторов окружающей среды. Занятие станет плодотворнее, если у студента есть соответствующая запись первоначального интервью, которую он может прослушать вместе с пациентом.

Начав однажды, пусть даже на невысоком уровне, оценку изменений, студент становится более чувствительным и критичным по отношению к исследованиям с включенными результатами. (И именно результат составляет огромнейшую проблему в научном подходе к групповой терапии.) Проблема, как понимает студент по мере роста, в том. что эти общепринятые исследовательские подходы продолжают повторять ошибки пространных, обширных замыслов, неудачных попыток индивидуализировать оценку результата. Клиницистам не удается внимательно отслеживать или даже поверять исследования, результаты которых измеряются до и после изменений с помошью MMPI или любого другого стандартного инструментария, и по веским причинам, заключающимся в наличии богатых клинических и научных данных, показать какое-то другое значение этих изменений для каждого пациента. Одни пациенты нуждаются в снижении тревоги или враждебности; для других улучшение должно сопровождаться повышением тех же качеств (2, 3). Даже изменения в самооценке требуют индивидуализации. Было выявлено (4), что высокий уровень самооценки в традиционно заполняемых пациентами анкетах может отражать как совершенно здоровый взгляд на себя, так и защитную позицию, в которой индивид сохраняет высокий уровень самооценки ценой самосознания. Последние в результате успешного лечения имели бы пониженную (но более точную) самооценку, в сравнении с измеренной анкетой.

Короче говоря, клиницисту, как и исследователю, важно осознавать значительные ограничения традиционного стандартизированного подхода к результату. Я полагаю, что нет альтернативы, исключающей трудоемкий индивидуализированный подход к результату. Шапиро (5), Филлипс (6) и Келлэм и Чессен (7) продемонстрировали возможность индивидуализированной шкалы результата для каждого пациента. Мэлэн (8) предложил стратегию результата, которая состоит из интервью с пациентом до терапии и заключения, делаемого клиницистами о том, какого типа изменения могли бы произойти в случае успешной терапии. В конце курса пациент вновь подвергается проверке, и предсказания также принимаются во внимание. Мои коллеги и я (9) продемонстрировали возможность индивидуализированного подхода путем использования видеозаписей интервью до и после терапии.

Должна быть изменена не только общая стратегия оценки результата, но и формулировка его критериев. Использование в исследовании групповой терапии критериев, первоначально разработанных для результатов индивидуальной, является заблуждением. Я полагаю, что, даже несмотря на эквивалентность групповой и индивидуальной терапий во всеобъемлющей эффективности, каждая модальность может влиять на разную изменчивость и иметь разные виды результата. К примеру, заканчивающие групповую терапию могут в большей степени овладевать межличностными навыками, становиться более склонными к объединению в периоды стрессов, более способными к поддерживанию значимых отношений или более эмпатичными, тогда как пациенты индивидуальной терапии более самодостаточны, интроспективны и настроены на внутренние процессы.

Годами групповые терапевты рассматривали терапию как многомерную лабораторию жизни, и пришло время признать это в отношении исследования результатов. В результате терапии некоторые пациенты изменяют свою иерархию жизненных ценностей в отношении ценностей материального благополучия и власти в порядке акцентирования гуманизма и эстетики; другие могут принимать важнейшие решения, влияющие на весь их жизненный путь; третьи становятся более чувствительными в межличностном отношении и приобретают способность выражать свои чувства; четвертые — менее мелочными и более возвышенными в своих отношениях; пятые приобретают чувство обязательности к другим индивидам и своим планам; шестые испытывают большой прилив идей и повышение энергетического уровня; седьмые могут прийти к значимости личных отношений в связи с осознанием смертности; в то время как остальные обнаруживают в себе авантюризм, большую восприимчивость к новым концепциям и опыту.

Исследовательская ориентация требует, чтобы терапевт на протяжении своей карьеры сохранял гибкость и способность к реагированию на новые данные; он должен также жить с известной степенью неуверенности, что само по себе уже немало. Неуверенность, происходящая от отсутствия определенности в лечении, порождает тревогу. Работа с глубоко несчастными, подверженными стрессам индивидами также порождает тревогу. Многие практикующие терапевты ищут облегчения от этого состояния, выбирая ортодоксальную систему взглядов Лорелейса. Они вверяют себя одной из многих идеологических школ с убеждениями, предлагающими не только всеобщую систему толкований, но также отбрасывают противоречивые факты и не считаются с новыми свидетельствами. Это обязательство обычно влечет за собой продолжительный период ученичества и введения. Оказавшись однажды в пределах системы, студенту трудно бывает выйти оттуда: во-первых, он, как правило, прошел уже такое длительное обучение, что осуждение школы эквивалентно осуждению части себя, во-вторых, чрезвычайно трудно отказаться от позиции уверенности в пользу сомнений. Однако очевидно, такая позиция уверенности прямо противоположна росту и особенно тормозит развитие в студенте терапевта.

Существует определенная потенциальная опасность в аннулировании уверенности. К примеру, есть данные, доказывающие большую эффективность терапевта с твердым ощущением убежденности (10). Опасен также терапевтический нигилизм, когда студент в результате отказывается овладевать какими-либо терапевтическими техниками. Преподаватель своим личным примером должен предложить альтернативную модель: лучшие, имеющиеся в распоряжении данные приводят его к убеждению в эффективности определенной системы, и поскольку новая информация становится приемлемой, он надеется усовершенствовать свой подход. Более того, он испытывает гордость, будучи частью области, стремящейся к прогрессу и одновременно достаточно искренней, чтобы признавать свои ограничения.

Без исследовательской ориентации, позволяющей оценить новые пути развития, практикующий терапевт оказывается в трудном положении. Как ему, например, реагировать на мириады последних новшеств в своей области? К несчастью, современное положение дел таково, что адаптация нового метода является функцией силы, убедительности или харизмы его защитника, и некоторые новые терапевтические подходы достигли чрезвычайного успеха в стремительном получении как обзора, так и приверженцев. Многие терапевты без согласованного и критического подхода к данным обнаруживали свою необоснованную невосприимчивость ко всем новым методам или, напротив, были увлечены преходящим современным течением, а затем, неудовлетворенные его ограниченностью, переходили к другому.

Критической проблемой в этой области является равновесие. Традиционная, консервативная часть менее восприимчива к переменам, чем оптимальная. Новаторская часть менее, чем оптимальная, восприимчива к стабильности. В целом эта область знаний подвержена влиянию моды, хотя на самом деле должна прислушиваться к фактам. Психотерапия — это наука, а не искусство, а в науке нет места слепой ортодоксальности или новшествам ради них самих. Ортодоксальность обеспечивает своих приверженцев надежностью, но ведет к застою; сфера становится нечувствительной к духу времени и остается позади, тогда как общество продвигается вперед. Инновация дает изюминку и возможность для творчества, но не оцененные по-настоящему результаты находятся в калейдоскопическом состоянии и создают впечатление о психотерапии, «безумно мчащейся во всех направлениях» (11).

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Ebersole G.O., Leiderman Р. Н., Yalom 1. D. Training the Nonprofessional Group Therapist //]. Nerv. Ment. Dis. 1969. 149. P. 385.

2. Jewell W. O. Cited by T. Volsky, T. M. Magoon, W. T. Norman, D. P. Hoyt (eds.). The Outcomes of Counseling and Psychotherapy: Theory and Research. Minneapolis: University of Minnesota Press, 1965. P. 154.

3. Chassan J. B. Research Design in Clinical Psychology and Psychiatry. New York: Appleton-Century Crofts, 1967. P. 254.

4. Silber E., Tippet J. S. Self-Esteem: Clinical Assessment and Validation // Psychol. Rep. 1965. 16. P. 1017–1071.

5. Shapiro M. B. The Measurement of Clinically Relevant Variables // J. Psychosom. Res. 1964. 8. P. 245–254.

6. Philli ps J.P.N. Techniques for Scaling the Symptoms of an Individual Psychiatric Patient // J. Psychosom. Res. 1964. 8. P. 255–271.

7. Kellam S., Chassan J. B. Social Context and Symptom Fluctuation // Psychiatry. 1962. 25. P. 370–381.

8. Malan D. H., Bacal H. A., Heath E. S., Balfour F. H. G. A Study of Psychodynamic Changes in Untreated Neurotic Patients. I. Improvements that are Questionable on Dynamic Criteria //Brit. J. Psychiat. 1968. 114. P. 525–551.

9. Yalom 1., Bloch S., Qualls B., Zimmerman E. Individualized Outcome Criteria; Clinical Assessment of Videotaped Interviews. In Preparation.

10. Frank J. Persuasion and Healing, A Comparative Study of Psychotherapy. New York: Schocken Books, 1963.

11. Leacock S. Gertrude the Governess or Simple 17 // A Treasury of the Best Works of Stephen Leacock. New York: Dodd Mead, 1954.