Групповая психотерапия: Теория и практика

Интерперсональное влияние, как я определяю его, является общим и сложным лечебным фактором, который, будучи представлен в групповой терапии, является аналогом таких лечебных факторов в индивидуальной терапии, как инсайт, воздействие через перенос, корректный эмоциональный опыт, к нему относятся также процессы, специфические для групповой работы. Чтобы дать определение интерперсональному влиянию и описать, как оно способствует терапевтическим изменениям в индивиде, я должен сперва рассмотреть следующие моменты:

1. Значимость межличностных отношений.

2. Коррективный эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосм.

ЗНАЧЕНИЕ МЕЖЛИЧНОСТНЫХ ОТНОШЕНИЙ

Изучая человеческое общество, мы приходим к тому, что межличностные отношения играют в нем решающую роль. Просматриваем ли мы историю эволюции человека в широком плане или сосредотачиваемся на развитии отдельного человека, в любом случае мы обязаны рассматривать его через призму межличностных отношений. Как отмечал Гамбург (1), существуют убедительные данные, полученные в ходе изучения первобытных человеческих культур и человекообразных приматов, что человек всегда жил в группах, которые отличались интенсивными и постоянными межличностными контактами. Социальное взаимодействие человека с другими людьми с точки зрения эволюции имело чисто адаптационный смысл — без интенсивных, позитивных и взаимных межличностных связей не было бы возможным выживание как индивида, так и вида в целом. Боулби (2), изучив взаимоотношения матери и маленького ребенка, заключает, что привязанность свойственна нашей внутренней природе. Если разлучить мать и ребенка, то оба начинают испытывать состояние тревожности, сопровождающееся стремлением друг к другу. Если разлука продлевается, то серьезность последствий будет пропорционально возрастать. Голдсмит (3) на основании исчерпывающего обзора этнографических фактов утверждает:

Восемь лет назад Уильям Джемс выдвинул сходное утверждение: «Мы не только общительные животные, которые любят находиться на виду у своих сородичей, у нас есть внутренняя потребность быть ими благосклонно замеченными. Если бы это было физически возможного самым жестоким наказанием для человека стало бы затеряться в обществе и быть при этом абсолютно незаметным для всех его членов» (4).

Хотя все современные направления психиатрической мысли интерперсональны, ни одно из них не является столь же эксплицитным и систематичным, как интерперсональная психотерапия Гарри Салливана. Формулировки Салливана в высшей степени полезны для понимания группового терапевтического процесса. Всестороннее обсуждение его интерперсональной теории, безусловно, выходит за рамки данной книги, и я отсылаю читателя к работам Салливана (5, 6) или (из-за малопонятного языка, которым они написаны) к ясному обзору его учеников (7). Но упомянуть несколько ключевых понятий его теории просто необходимо. Салливан утверждает, что личность почти полностью является продуктом взаимодействия с другими людьми. Человек нуждается в том, чтобы быть рядом с другими людьми, — это его биологическая потребность, а учитывая продолжительность периода его беспомощного детства, — это в равной мере необходимо для его выживания. В процессе своего развития ребенок стремится к безопасности и поэтому старается проявлять те черты своего характера, которые встречают одобрение у значимых для него окружающих, и не делать того, что вызывает у них отрицательную реакцию. В конечном счете индивид развивает образ самого себя (самодинамизм), который определяется воспринимаемыми индивидом оценками.

Салливан использовал термин «паратаксическое искажение» для описания склонности индивида к искажению восприятия окружающих. Паратаксическое искажение происходит в такой ситуации межличностного взаимодействия, когда один человек строит свое отношение к другому не на основании свойств, реально присущих его личности, но целиком или преимущественно на основе своей собственной фантазии. Паратаксическое искажение сходно с понятием переноса, но шире по объему. Оно основывается не только на терапевтическом взаимодействии, а на всем многообразии межличностных отношений. Оно включает в себя не только простой перенос позиций действующих в реальной жизни людей, но также искажение межличностной реальности в зависимости от внутри-личностных желаний[3].

Искажения в межличностных отношениях имеют свойство самозакрепляться. Индивид, избирательно обращая внимание на определенные вещи, может искажать свое восприятие окружающих таким образом, что человек, воображающий себя униженным, может ошибочно воспринимать окружающих как жестоких, отвергающих его людей. Более того, этот процесс в принципе самодостаточен, потому что у такого человека, как правило, развивается манерность, подобострастие, защитный антагонизм или презрение, которые в конечном счете заставляют других относиться к нему так, как он ожидает. Термин «самоисполняющееся пророчество» был применен по отношению именно к этому феномену.

Паратаксические искажения, с точки зрения Салливана, могут модифицироваться прежде всего через достижение соглашения, через сравнивание интерперсональных оценок одного с оценками других. Это приводит нас к точке зрения Салливана на терапевтический процесс. «Психиатрия — это учение о процессах, которые зарождаются или продолжаются между людьми» (9). Психические расстройства и психиатрическая симптоматика во всех своих проявлениях переводятся на язык терминов интерперсональной теории и интерпретируются соответствующим образом. «Понятие “психическое расстройство” означает межличностный процесс, протекающий или неадекватно ситуации, в которой задействованы люди, или чрезмерно сложный, когда в ситуацию вовлечены нереальные персонажи. Иногда это приводит к еще большей неадекватности поведения, посредством которого человек пытается получить удовлетворение» (10). Соответственно, психиатрическое лечение должно быть направлено на коррекцию подобных искажений для того, чтобы дать индивиду возможность вести более разнообразную жизнь, сотрудничать с другими людьми, достигать удовлетворения в межличностных отношениях в контексте реалистичности и взаимности. «Психическое здоровье является продолжением здоровых межличностных отношений» (11). Психиатрическая помощь есть «устремление «я» на такой конечный результат, при котором пациент становится собой тем больше, чем лучше ведет себя с окружающими» (12).

Таким образом, терапия интерперсональна, — и в своих целях, и в своих средствах. Пациенты, проходящие групповую терапию, где-то между третьим и шестым месяцем часто изменяют первоначальные терапевтические цели. Изначальная цель — ослабление страданий — преобразуется и в конце концов заменяется новыми целями, обычно интерперсональными по своей природе. Эти цели изменяются — от искомого ослабления тревожности или депрессии к желанию учиться общению с окружающими, к стремлению научиться доверять и самому быть честным с ними, к желанию научиться любить. Одна из первых задач терапевта — облегчить перевод симптомов в интерперсональные конструкты. В девятой главе описывается систематическая подготовка пациентов новой терапевтической группы.

Утверждения Салливана об общем процессе и целях терапии в полной мере отражены в принципах интерперсональной групповой терапии. Как бы то ни было, акцентирование внимания на понимании пациентом прошлого, на генетических истоках дезадаптации может не иметь в групповой терапии того значения, какое ему придается в индивидуальной терапии, в которой и работал Салливан (см. главу 5).

Профессиональная судьба Салливана похожа на судьбы других новаторов. Консервативное сообщество сначала ответило на его идеи холодным молчанием, затем нападками, а под конец ассимилировало их, при этом инновационная природа этих идей была забыта. Теория межличностных отношений стала сегодня настолько привычной частью фабрики психиатрической мысли, что вряд ли стоит об этом говорить. Эмпирические данные, свидетельствующие о той решающей роли, которую играют социальные потребности в жизни человека, занимают очень большой объем. Упомянем, например, изучение ситуаций тяжелых утрат, когда страдания выживших супругов усиливались в результате физических недомоганий (14), психических заболеваний (15) и повышения вероятности наступления смерти (16).

Людям нужны люди, чтобы выживать, и вначале, и потом. Они нужны для успешной социализации, нужны для достижения удовлетворения. Никто не может преодолеть потребности в человеческом общении — ни умирающий, ни изгнанник, ни царь.

Недавно я вел группу пациентов, которые страдали запушенной формой рака. Время от времени я ловил себя на мысли о том, что перед лицом смерти наш ужас небытия, равно как и ужас перед ничто, не так велик, как тот, что сопутствует полному одиночеству. Умирающие пациенты часто более всего бывают озабочены отношениями друг с другом. Пациент страдает, если чувствует себя покинутым и даже изгнанным из мира живущих. Одна пациентка, например, планировала дать большой ужин, а утром узнала, что ее раковая опухоль — до этого она верила, что опухоль заблокирована — дала метастазы. Она никому об этом не рассказала и дала ужин. Все это время ее не покидала страшная мысль, что боль от ее заболевания будет так нестерпима, что она не сможет быть человеком в полном смысле этого слова, и в конце концов станет неприемлемой для окружающих.

Я согласен с Кюблер-Россом (17), что вопрос не в том, говорить пациенту о его состоянии или нет, но в том, как сказать об этом открыто и честно; пациент всегда втайне догадывается о том, что он умирает, — свой приговор он видит в поведении окружающих, в том, как они шарахаются от него.

Умирание часто отдаляет людей от тех, кому они наиболее близки. Они покровительственным тоном или с веселым видом подбадривают своих друзей. Они избегают разговоров на тему болезни и между ними и «живущими» образуется широкая пропасть. Доктора часто держат пациентов с запушенными формами рака на психологической дистанции, возможно, пытаясь справиться со страхом своей собственной смерти, с чувством вины, беспомощности и пониманием ограниченности своих возможностей. В конце концов, они ничего не могут поделать. А для пациента, это и то время, когда он нуждается во враче больше, чем когда-либо, и даже не в его лечении, а просто в его присутствии.

У меня перед глазами стоит ужасающее одиночество умирающих. Оно очень ярко изображено в фильме Бергмана «Крики и шепот», в котором дух недавно умершей женщины обращается к живущему с просьбой остаться с ней. Все, что им нужно — это общение, возможность потрогать других, разговаривать с ними вслух, напомнить себе, что они не только «вне», но также и «в».

Изгои. Люди часто думают, что их души огрубели, и они привыкли обходиться без полноценного человеческого общения, но это не так, у них тоже есть социальные потребности. Недавние наблюдения, проведенные в тюрьме, еще раз убедили меня во всепроникающей природе социальной потребности.

Неопытный специалист-психиатр попросил у меня консультации для своей группы, состоящей из двенадцати заключенных. Все члены этой группы были закоренелыми рецидивистами, спектр их преступлений складывался от насилия несовершеннолетних до убийства. Группа, на которую он жаловался, была медлительной и упорно сосредотачивалась на постороннем, не относящемся к группе материале. Я согласился посмотреть его группу и для начала предложил собрать социометрическую информацию путем опроса в частном порядке каждого члена группы о том, какое место с его точки зрения занимает каждый член группы по «общей популярности». (Я надеялся, что обсуждение этого вопроса заставит группу обратить внимание на самих себя.) И хотя мы планировали предварительно обсудить эти результаты друг с другом перед следующим занятием группы, неожиданные обстоятельства помешали нам сделать это. На следующем занятии терапевт, будучи энтузиастом, но по-прежнему оставаясь человеком неопытным и нечувствительным к социальным потребностям пациентов, решил просто зачитать результаты опроса. Группа, почувствовав опасность, сразу же начала возбуждаться и очень скоро дала понять, что не желает знать результаты опроса. Несколько членов группы стали настолько горячо выступать из-за того, что могли оказаться в конце листа популярности, что терапевту пришлось отказаться от своего намерения зачитать этот документ вслух. Я предложил другой план: каждого члена группы попросили указать, чей голос в группе для него наиболее значим, и объяснить свой выбор. Это также показалось группе небезопасным, и только треть ее членов отважились сделать выбор. Тем не менее группа вышла на интерактивный уровень и проявила ту степень внимания, вовлеченности и оживления, которая раньше была недостижима. Эти люди были отвергнуты обществом, они были заключены в тюрьму, изолированы, стали изгоями. Кому-то они могли показаться бесчувственными, безжалостными и невосприимчивыми к одобрению и неодобрению других, но даже для них социальная оценка была очень значима.

Потребность в одобрении и общении с другими людьми так же характерна для тех людей, которые находятся на противоположном полюсе человеческой удачи, — для тех, кто занимает места в царстве власти, известности или богатства. Как-то мне пришлось работать в течение трех лет с очень богатой пациенткой. Главной темой для обсуждения было богатство, вбившее клин между ней и остальными людьми. Кто-нибудь ценил ее саму больше, чем ее деньги? Была ли она из тех, кого постоянно используют? Кому она могла пожаловаться на бремя счастья в двадцать миллионов долларов? Если она скрывалась или скрывала свое богатство от остальных, она чувствовала себя обманщицей. Как она могла дарить кому-то подарки, не вызывая чувства разочарования или благоговения? Нет нужды долго говорить об этом, одиночество знакомо каждому из нас. (Подобные переживания характерны и для группового терапевта. В шестой главе мы обсудим одиночество, связанное с ролью руководителя группы.)

Я уверен, что каждый групповой терапевт сталкивается с пациентами, демонстрирующими свою индифферентность по отношению к группе или свою обособленность от нее. Они говорят примерно так: «Мне все равно, что они думают или чувствуют в отношении меня. Они для меня ничто. Я не уважаю других участников». Мой опыт показывает, что, если удается удержать таких людей в группе достаточно долго, они неизбежно начинают проявлять совсем другое отношение. Они оказываются в высшей степени заинтересованными в группе. Они могут мечтать о группе, испытывать тревожность перед занятиями, а после них чувствовать такое возбуждение, которое не дает им поехать домой или заснуть ночью. Одну пациентку, сохранявшую позу индифферентности в течение многих месяцев, попросили задать группе свой заветный вопрос — вопрос, ответ на который она хотела бы получить больше всего. К удивлению присутствующих, она задала вопрос: «Как вы можете существовать со мной?» Люди недолго чувствуют свою индифферентность по отношению к другим членам группы. Пациентам скучать не приходится. Верьте в то, что они испытывают презрение, пренебрежение, страх, уныние, стыд, панику, ненависть, но не верьте в то, что они испытывают безразличие!

Подводя итог, скажем, что мы рассмотрели некоторые аспекты личностного развития, психопатологии и психиатрического лечения с точки зрения интерперсональной теории. Многие вопросы, которые мы затронули, имеют жизненно важное значение для процесса лечения в групповой терапии: понимание того, что психические заболевания являются следствием нарушений в межличностных отношениях, роли согласования оценок в лечении межличностных искажений, определение терапевтического процесса как адаптирующего преобразования межличностных отношений, все-охватность социальных потребностей человека.

КОРРЕКТИВНЫЙ ЭМОЦИОНАЛЬНЫЙ опыт

В 1946 году Франц Александер, описывая механизм психоаналитического лечения, ввел понятие «коррективного эмоционального опыта». Он утверждал, что основным принципом лечения является то, чтобы «ставить пациента в наиболее благоприятные условия такой эмоциональной ситуации, в которой он не был в прошлом. Пациент, чтобы выздороветь, должен подвергнуться воздействию такого коррективного эмоционального опыта, который нейтрализовал бы травмирующее влияние переживания, имевшего место в прошлом» (18). Александер показывает важность эмоционального переживания — само по себе интеллектуальное прозрение недостаточно. Далее, сущность механизма лечения заключается в сопровождении взаимодействия пациента с реальностью. Пациент, проявивший аффектированное поведение в отношении аналитика вследствие переноса (или паратаксического искажения), постепенно узнает о том, что «данные реакции не соответствуют реакциям аналитика не только потому, что он (аналитик) объективен, но также потому, что он есть то, что он есть, личность со всеми своими правами. Данные реакции недопустимы во взаимоотношениях пациента и терапевта, равно как и в повседневных взаимоотношениях с другими людьми» (19).

Эти базовые принципы терапии — важность эмоционального опыта и открытие пациентом неприемлемости своих интерперсональных реакций через проверку реальности — имеют в равной степени решающее значение для успешного течения групповой терапии. Фактически группа предлагает гораздо больше возможностей для выработки коррективного эмоционального опыта в индивидуальной терапии коррективный эмоциональный опыт, значимый сам по себе, с трудом переживается из-за узости и нереалистичности взаимоотношений между пациентом и терапевтом. Александер предлагает аналитику стать актером и играть роль, чтобы создать требуемую эмоциональную атмосферу (20). Франк и Ашер (21) описали два случая коррективного эмоционального опыта, которые существенно изменили курс лечения пациентов, участвовавших в этом. В каждом из этих случаев появление критического события сопровождалось тремя терапевтическими факторами: поддержкой, эмоциональной стимуляцией и проверкой реальности. Пациенты должны были получать достаточную поддержку в группе, чтобы у них могло возникнуть желание честно выражать себя и впоследствии пройти через инцидент. Группа может существенно стимулировать проявление таких негативных позиций, как: «конкуренция за доктора, борьба за статус, разногласия среди пациентов в «теневых» и «выступающих» позициях, реакции переноса на остальных членов группы и т. д» (21). Далее, группа, основываясь на правилах искреннего выражения своих мыслей и чувств, предлагает достаточно возможностей для согласованной оценки ситуации.

В недавно проведенном исследовании (13) двадцати пациентов, успешно завершивших курс групповой терапии, я просил каждого вспомнить тот самый критический инцидент в терапии, который показался ему поворотным пунктом или стал для него наиболее полезным событием. И хотя критический инцидент не является синонимом «лечебному фактору», двое смогли найти это событие и достаточно подробно рассмотреть его. Таким образом из двадцати пациентов только двое смогли вспомнить критический инцидент, остальные восемнадцать вспомнили двадцать девять подобных инциндентов. Такой инцидент почти всегда затрагивает некоторых других членов группы, реже терапевта, и является весьма нагруженным эмоционально.

Наиболее распространенным из описанных типов инцидента, к которому относятся два описанных Франком и Ашером, является тот, когда пациент неожиданно выражает сильные чувства гнева и ненависти по отношению к другому участнику. В каждом случае отношения были восстановлены, шторм успокаивался и пациент испытывал чувство освобождения от того, что подавлялось им и долгое время не находило выхода; кроме этого, у него возрастали возможности для проведения более глубокого исследования своих взаимоотношений с другими людьми.

Общими для этих критических инцидентов были следующие моменты:

1. Пациент выразил сильный негативное чувство.

2. Это выражение чувств было для него непривычным или новым переживанием.

3. Никакой катастрофы не произошло, никто не умер, крыша не обрушилась.

4. В ходе последовавшей проверки реальности пациент понимал, что выраженный им аффект неприемлем по своей интенсивности или направлению или что предшествовавшая блокировка аффекта иррациональна по своей природе; он может получить, а может и не получить знание о причине искажения или первоначального избегания выражения своих чувств.

5. Пациент получал возможность взаимодействовать с другими более свободно и исследовать свои межличностные отношения более глубоко.

Другой наиболее распространенный тип критического инцидента также влечет за собой сильный, но, в данных случаях, позитивный аффект.

Например, шизоидный пациент выбежал из комнаты, где проходили групповые занятия, вслед за пациентом, которому было очень плохо, и успокоил его; позже он рассказывал, как во время занятий он разволновался, поняв, что кто-то нуждается в его помощи. Другие сходным образом говорили о своем «оживании» или о чувстве контакта с самим собой.

Эти инциденты имели следующие общие характеристики:

1. Пациент выразил сильный позитивный аффект, который был необычным для него.

2. Ожидаемой катастрофы не произошло: пациента не отвергли, не высмеяли, не подавили, его забота не причинила никому никакого вреда.

3. Пациент открыл прежде неизвестную ему часть самого себя, что сделало возможным для него открыть новое измерение в отношении к другим людям.

Третья, наиболее распространенная, категория критического инцидента похожа на вторую. Пациенты вспомнили инциденты, повлекшие их самораскрытие, которое способствовало еще большей вовлеченности в группу. Например, те молчаливые пациенты, которые раньше предпочитали убегать с занятий, теперь, пропустив пару занятий, не скрывали от группы, как отчаянно они хотели услышать от нее, что их не хватало, когда они отсутствовали. Другие также, в той или иной форме, открыто просили группу о помощи.

Суммируя, можно сказать, что коррективный эмоциональный опыт в групповой терапии может иметь несколько составляющих:

1. Выражение сильных эмоций, которые направлены на других, представляет риск для некоторых пациентов.

2. Групповая поддержка, достаточная для снятия фактора риска.

3. Проверка реальности, которая позволяет пациенту исследовать инцидент при помощи согласованной проверки со стороны остальных членов группы.

4. Признание неприемлемости определенных интерперсональных чувств и форм поведения или неприемлемости избегания определенного интерперсонального поведения.

5. Конечное усиление способности индивида общаться с другими людьми легко, глубоко и честно.

Эта дуальная природа терапевтического процесса является основной, и мы снова и снова будем возвращаться к ней в дальнейшем. Терапия — это и есть эмоциональный и коррективный опыт. Мы должны что-то сильно переживать, нам также необходимо разумом понимать следствия этого эмоционального переживания. Данная формулировка имеет прямое отношение к понятию «здесь-и-сейчас», — ключевому понятию групповой терапии, которое мы обсудим в середине пятой главы. А сейчас я дам только базовую предпосылку: в той же степени, в которой терапевтическая группа сосредоточивается на происходящем «здесь-и-сейчас», она расширяет свою действенность и эффективность. Но сосредоточение на «здесь-и-сейчас» (на том, что происходит в этой комнате в данное время) имеет двойное значение: члены группы по возможности самопроизвольно и открыто познают друг друга, но они еще и рефлексируют над этим познанием. Петля саморефлексии является решающей, и тогда опыт становится терапевтическим. Как мы покажем при обсуждении задач, стоящих перед терапевтом (см. главу 5), большинство групп не имеет больших затруднений, чтобы войти в эмоциональный поток «здесь-и-сейчас»; работа терапевта заключается в том, чтобы направить группу в сторону саморефлексии.

Допущение, что сильное эмоциональное переживание само по себе достаточно сильно для того, чтобы вызвать изменения, ошибочно и имеет весьма почтенный возраст. Современная динамическая психотерапия началась с этой самой ошибки, — достаточно прочесть книгу Фрейда и Брейера 1895 года по истерии (22), в которой они описали свой метод катарсического лечения. Они были убеждены, что истерия начинается с травмирующего события, на которое индивид никогда не отвечает полноценным эмоциональным переживанием. С тех пор как причиной болезни стали считать удушающий аффект, лечение стало состоять в том, чтобы дать голос мертворожденной эмоции. Это произошло незадолго до того, как Фрейд признал, что выражение эмоций хотя и необходимо, но все же не является достаточным условием для изменений. Идеи, беспечно отброшенные Фрейдом, сегодня проросли в большом количестве культовых психотерапевтических движений. В середине 1870-х, например, венское, характерное для XIX века, катарсисное лечение продолжает существовать со своими примитивными воплями, биоэнергетикой, структурной интеграцией, с многочисленными недоумками, практикующими гештальт-терапию, и несчетными групповыми лидерами.

Мои коллеги и я недавно провели интенсивное исследование процесса лечения и полученных результатов многих ультрасовременных техник (см. главу 14 с полным описанием этих исследований), и наши находки свидетельствуют в пользу дуальных, эмоционально-интеллектуальных компонентов психотерапевтического процесса.

Мы разными способами изучали отношения между опытом, приобретенным пациентом в группе, и конечным результатом лечения. Например, мы просили каждого члена ретроспективно отразить те аспекты его группового опыта, которые он считает наиболее повлиявшими на происшедшие в нем изменения. Мы также просили его во время прохождения курса в групповой терапии (в конце каждой встречи) описывать наиболее важное для него событие, происшедшее с ним на этом занятии. Когда мы сопоставили тип события с результатом, мы получили удивительные данные, которые опровергают многие бытующие стереотипы относительно главных составляющих успешного группового опыта. Хотя эмоциональные опыты (выражение и переживание сильного аффекта, самораскрытие, коммуникативный процесс) были признаны членами группы чрезвычайно важными, по этому критерию невозможно различить успешных и неуспешных членов группы. Другими словами, те члены группы, у которых не произошли позитивные изменения или даже произошли деструктивные изменения, были склонны так же высоко оценивать эмоциональные инциденты в группе, как и успешные члены группы.

Почему именно тип приобретенного опыта отличал успешных членов от неуспешных? В исследованиях выявилось ясное свидетельство того, что когнитивный компонент является основным, — успешные пациенты усвоили информацию или смогли дойти до нее самостоятельно. То обстоятельство, что все эти находки имели место в группах, возглавляемых руководителями, которые никогда не придавали большого значения интеллектуальной компоненте, говорит об их серьезности.

ГРУППА КАК СОЦИАЛЬНЫЙ МИКРОКОСМ

Свободная интерактивная группа с несколькими структурными ограничениями становится со временем микрокосмом для ее участников. Я имею в виду то, что через какое-то время пациенты начинают взаимодействовать с членами группы так же, как они взаимодействуют с другими людьми в своем окружении, чтобы создать в группе такой же межличностный универсум, к которому они привыкли.

Другими словами, пациенты начинают проявлять свое дезадаптивное поведение в группе; им нет нужды описывать свою патологию — рано или поздно они выносят ее на всеобщее обозрение.

Такое понимание в высшей степени важно для групповой терапии и образует краеугольный камень, на котором основывается все наше учение. Оно хорошо известно клиницистам, хотя у каждого терапевта выработано свое восприятие и своя интерпретация групповых событий, собственное описание, соответствующее той школе, к которой они относятся. Фрейдисты могут видеть у пациентов проявление их оральных, садистских или мазохистских потребностей по отношению к другим членам; коррекционные работники могут увидеть «хитрость», эксплуативное поведение; некоторые социальные психологи могут увидеть многочисленные выражения доминирования, аффектации или включения; студенты К. Хорни (24) могут увидеть замкнутую, покорную обстоятельствам личность, старающуюся во всем занимать уклончивую и индефферентную позицию, или высокомерно-мстительную личность, всегда и всем доказывающую свою правоту и неправоту окружающих; адлерианцы могут говорить о компенсаторном поведении больше и склонны оценивать ролевые позиции (младшая сестра, старший брат и т. д.).

Важно то, что независимо от концептуальной позиции терапевта в протоколах занятий его группы в конце концов появляются характеристики стиля социального поведения каждого ее участника. Некоторые жизненные стили заключают в себе больше возможностей для трений в межличностных отношениях и в группе проявляются быстрее других. Напри-? мер, люди сердитые, жестокие, с резкими суждениями, самоустраняющиеся, склонные к кокетству, очень быстро проявляют свои характерные черты, утверждая тем самым свой статус в группе. Их дезадаптивные социальные стереотипы поведения проявятся раньше, чем они или еще более больные пациенты смогут, например, начать использовать других, или добиваться интимных отношений, или в панике убегать. Первым делом группа работает с теми, у кого патология проявляется наиболее ярко. Некоторые стили межличностного поведения проявляются при первом же взаимодействии, другие — на первом занятии группы, в то время как третьи можно понять только через месяцы наблюдений. Развитие возможностей идентификации и лечения проявлений дезадаптивного интерперсонального поведения в пределах малой группы, рассматриваемой как микрокосм, является одной из главных задач в программе подготовки групповых психотерапевтов. Несколько клинических примеров могут сделать эти принципы более наглядными.

Миссис Кейп, двадцатисемилетняя музыкантша, начала терапию, прежде всего, из-за серьезных супружеских разногласий, которые продолжались в течение семи лет. Она уже прошла длительный, но бесполезный индивидуальный курс гипнотерапии. Ее муж, как она о нем говорила, был алкоголиком, который не имел желания удовлетворять ее социально, интеллектуально или сексуально. Сейчас она ходила в группу, в которой, как и в других подобных группах, бесконечно обсуждался ее брак. Группа получила полную историю периода ухаживания, развития разногласий в семье, узнали о патологии ее мужа, о причинах, по которым она вышла за него замуж, о ее роли в этом конфликте; ей давали советы о том, как себя вести, обращаться ли в суд или временно расстаться — все было тщетным. Такой подход не только нивелирует уникальный потенциал групповой терапии, но также основывается на в высшей степени спорной предпосылке, что женитьба пациента как-то рационально оправданна. Группы, функционирующие в такой манере, не только терпят неудачу в попытке помочь герою подобных историй, но и сами оказываются деморализованными из-за своей беспомощности.

В результате анализа того, как миссис Кейп ведет себя в своей группе, открылись интересные вещи. Во-первых, обратило на себя внимание ее величественное появление с опозданием на пять или десять минут. Украшенная цветастым нарядом, она прошелестела в комнату, отпуская воздушные поцелуи, и немедленно начала говорить, игнорируя саму возможность того, что кто-то из присутствовавших мог быть прерван на середине фразы или на середине слова. Это был нарциссизм в чистом виде! Ее мировоззрение было настолько солипсистским, что она не допускала того, что жизнь в группе могла начаться до ее прибытия.

После очень небольшого количества групповых занятий миссис Кейп начала дарить в группе подарки: полной женщине она подарила перепечатку с диетой Майо; женщине, у которой были проблемы со зрением, она дала имя хорошего офтальмолога; мужчине гомосексуальной ориентации — подписку на журнал «Field and Stream» (чтобы повысить в нем мускулинность); двадцатичетырехлетней девушке — адрес разведенного приятеля. Постепенно стало ясно, что подарки просто так не дарились. Например, она вторглась во взаимоотношения между мужчиной, являющимся членом группы, и своим разведенным приятелем, устроив бесплатную вечеринку. Поступая так, она стремилась установить жесткий контроль над обоими индивидами.

Ее попытки доминирования вскоре окрасили все ее взаимодействия в группе. Наличие терапевта она воспринимала как вызов и открыто попыталась подчинить его себе. Терапевт случайно увидел ее сестру в консультации и отослал ее к компетентному терапевту, клиническому психологу.

В группе миссис Кейп поздравила его за «блестящую тактику» — направление ее сестры к психологу, поскольку он «согласился с ее укоренившимся отрицательным отношением к врачам». Сходным образом в другом случае терапевт сделал ей замечание, в ответ на которое услышал: «Как вы внимательны, что заметили тремор моих рук». Итак, терапевт вовсе не разделял предубеждений ее сестры в отношении врачей, он всего лишь отослал ее к лучшему терапевту, которого знал; он также не обращал внимания ни на какой тремор рук. Тем не менее он попал в ловушку: если он молчаливо примет посылки своей пациентки, то он и миссис Кейп станут соучастниками; с другой стороны, если он сделает заявление о том, что вовсе не был чувствителен к какому-то там дрожанию рук или к негативизму сестры, он все равно окажется в дурацком положении. В такой ситуации терапевт должен сконцентрироваться на самом процессе происходящего и прокомментировать значение и смысл попытки заманить его в психологическую ловушку (мы подробнее расскажем об адекватной технике работы терапевта в пятой главе).

Она соперничала с терапевтом и другими способами. Будучи интуитивно и интеллектуально одаренной, она стала групповым экспертом по интерпретации снов и фантазий. Между прочим, она подошла к терапевту в перерыве между занятиями, чтобы спросить, не возьмет ли он для нее книгу на свое имя в медицинской библиотеке. С одной стороны, просьба была разумной: книга (по музыкальной терапии) имела отношение к ее профессии; с другой стороны, она была лишена права пользоваться библиотекой. Как бы то ни было, в контексте того, что происходило в группе, данная просьба имела двоякий смысл: во-первых, она тем самым определяла для себя границы дозволенного, а, во-вторых, если бы добилась своего, это означало бы подтверждение того, что отныне она занимает в группе «особое место» по отношению к терапевту и другим ее участникам. Терапевт объяснил ей свои соображения и предложил обсудить их на следующем занятии. Получив отказ, она пригласила троих мужчин — членов группы — к себе домой и, заставив их дать слово держать все в тайне, организовала стриптиз и вступила в сексуальные отношения с двумя из них. С третьим, как она ни старалась, у нее ничего не получилось, потому что он оказался гомосексуалистом.

Следующее занятие было ужасным. Оно было очень напряженным, непродуктивным и демонстрировало аксиому (она будет рассмотрена нами в дальнейшем), что если обсуждение какой-то темы в группе активно избегается, значит, в ней не о чем больше разговаривать. Два дня спустя, — миссис Кейп, охваченная чувством тревожности и вины, захотела увидеться с терапевтом, которому во всем призналась. Было решено, что это дело должно быть обсуждено на следующем занятии группы. Это занятие открыла миссис Кейп, заявив: «Это день исповеди! Вперед, Чарльз!» и потом: «Твой ход, Луис!». Мужчины рассказали, как она совратила их, а позже, на этом же занятии, получили от нее критическую оценку своих сексуальных возможностей! Позже миссис Кейп неожиданно рассказала обо всем мужу, с которым не жила, и вскоре он стал угрожать мужчинам в группе, которые решили, что они больше не доверяют миссис Кейп, после чего группа голосованием исключила ее из своих рядов, — это был единственный случай в своем роде. (Она продолжила лечение с другой группой.) Сага на этом не заканчивается, но, пожалуй, мы зашли достаточно далеко, иллюстрируя группу как социальный микрокосм.

В заключение можно сказать, что миссис Кейп в полной мере проявила свою личностную патологию в групповом контексте. Проявился ее нарциссизм, потребность в лести, желание господствовать, ее садистское отношение к мужчинам — весь скорбный список ее поведенческих черт. В конце концов она стала получать отпор от мужчин, которые стали говорить о своих чувствах унижения и гнева оттого, что им пришлось ради нее «прыгать через обруч» и после этого выслушать от нее характеристику своих собственных сексуальных возможностей. Они начали говорить ей: «Неудивительно, что вас бросил муж!», «Кто хочет переспать со своей матерью?» и т. д. Женская часть группы и терапевт также разделяли их чувства о ее в высшей степени деструктивном поведении как для группы, так и для нее самой. Важнее всего для нее было бы понять, что она начала заниматься в группе людей больных, для которых помощь друг другу вызывала чувство тревожности и которым она внушила чувство расположенности и уважения к себе, а затем, в течение одного года, она причинила столько вреда окружающим, что против своего желания она стала парией, отверженной в группе, члены которой могли бы стать близкими друзьями. Ей пришлось осознать все это и отработать в ходе дальнейшей терапии, которая дала ей возможность измениться и позитивно использовать свой потенциал во взаимоотношениях с людьми.

Мистер Флэдж, двадцативосьмилетний клерк, начал лечиться, потому что почувствовал, что его жизнь «стала однообразной и застыла»; раз за разом он оказывался втянутым в «больные», не удовлетворяющие его гомосексуальные отношения; на работе он подвергался эксплуатации, но был слишком робок, чтобы отстаивать собственные интересы, и слишком тревожен и неуверен в себе, чтобы поискать работу где-нибудь еще. Его сексуальная ориентация была исключительно гомосексуальной, и он не выражал желания изменить ее.

Его участие в группе вскоре выявило характерные для него паттерны поведения. Он оживленно участвовал в обсуждении сексуальных тем и достаточно свободно рассказывал о своей сексуальной жизни, однако часто исчезал и подолгу не появлялся на занятиях группы. Мистер Фледж никогда не задавал вопросов другим пациентам и, когда появлялся на занятиях, не разделял их радости и боли; один только разговор о сексе делал его оживленным, зажигал его, заставляя забывать о скуке. Группа, встречаясь с мистером Фледжем в течение многих недель, поняла это, и однажды один из членов группы сказал ему: «Ты, во-первых, — гомосексуалист, а во-вторых, — человек». Другие члены группы согласились и в разных формах стали высказываться против примитивной, ограниченной жизни, которую мистер Фледж создал для себя. В своих отношениях с друзьями, своих беседах, своем чувстве жизни, своей шкале интересов он изолировал себя от всего, оставив только тонкую ленту человеческих переживаний.

Однажды один из членов группы сделал мистеру Фледжу унизительное замечание относительно его приятеля, с которым он видел его прогуливающимся в течение недели; после этого он сделал несколько оскорбительных выпадов о «чудаках» вообще. Мистер Фледж покраснел и ничего не ответил, инцидент был забыт, как только группа переключилась на обсуждение другой темы. Как бы то ни было, мистер Фледж пропустил следующее занятие, а во время очередной встречи сообщил, что впервые за долгие месяцы он почувствовал сильное сексуальное возбуждение и с момента последнего группового занятия был в загуле по мужским барам, паркам, турецким баням и общественным туалетам. Более того, он описал группе во всех деталях тот тип «больного» секса, которым он занимался, включая такие извращения, как копрофагия и эксцентричный садомазохистский опыт. Несмотря на то, что в группе находились взрослые опытные люди, этого они вынести не смогли и ответили ему неприязнью и отторжением. Когда мы начали анализировать происходящее, прояснились некоторые поведенческие паттерны. Мистер Фледж, вместо того, чтобы выразить свой гнев другим членам группы (допустимая цель), среагировал характерным образом. Он пустился в похождения, которые сам определил как деградацию, а затем он наказал себя еще больше, когда повел себя в группе так, что вызвал в свой адрес отторжение и презрение присутствующих. Это прозрение оказалось для мистера Фледжа решающим и было в высшей степени полезным для осознания им своей проблемы: его неспособности постоять за себя, потребовать уважения к своим правам, не дать себя эксплуатировать. Он так боялся выражать свой гнев, что стал искать символической безопасности в самодеградации. Кто будет пугать или причинять вред человеку, находящемуся на дне общества? В конце концов мистер Фледж все-таки выплеснул свой гнев в группе, направив его в нужную сторону, и выжил. Инцидент оказался решающим для него, и он смог наконец открыть новую страницу своей жизни в окружающем мире. Таким образом, основные трудности во взаимоотношениях с людьми проявились у мистера Фледжа в его взаимоотношениях с членами группы. Его отстраненность, переоценивание сексуальной стороны человеческих отношений, его боязнь самоутверждения и его само-разрушающая тенденция обращать гнев на себя самого — все это открылось в группе и стало доступно для анализа и лечения.

Мистер Стилл пришел лечиться из-за одной, четко обрисованной проблемы: «Я хочу научиться ощутить сексуальные переживания, возбуждаемые женщиной». Заинтригованная этой драмой группа попыталась ему помочь. Они расспросили его о детстве, сексуальных привычках, фантазиях и, в конце концов, озадаченные, оставили его в покое. Но жизнь в группе продолжалась, а мистер Стилл, регулярно посещающий ее, казался особенно бесстрастным. Разговаривал он монотонно и казался полностью невосприимчивым к чужой боли. Однажды, например, одна пациентка в глубоком горе сообщила, рыдая, о своей скрываемой беременности и о том, что собирается делать криминальный аборт. Между прочим она сообщила, что попала в наркотическую зависимость. Мистер Стилл, который никак не прореагировал на ее слезы, стал подробно расспрашивать о том, какой эффект вызывает употребление марихуаны, и был озадачен, когда группа остановила его, как человека, неспособного к сочувствию. Подобных случаев было столько, что группа решила, что у него вообще нет чувств. Когда его напрямик спросили о его чувствах, он среагировал так, как если бы к нему обратились на иностранном языке. После нескольких месяцев группа сформулировала новый ответ на его часто повторяемый вопрос: «Почему я не испытываю сексуальных чувств по отношению к женщинам?» Они ответили ему тем же вопросом, но с существенной поправкой, — почему он не может испытывать хоть какие-нибудь чувства по отношению к мужчине или женщине.

Изменения в его поведении происходили очень медленно и посредством исследования его автономных выражений аффекта. Группа удивлялась частому покраснению его лица, — он описал свои желудочные спазмы, наступающие во время эмоционально нагруженных эпизодов в группе. Однажды одна очень ветреная девушка из группы назвала его «чертовым пнем» сказала, что не желает иметь дела с «душевно глухим или черствым» человеком, и пригрозила покинуть группу. Мистер Стилл сохранил бесстрастное выражение лица, сказав, что не собирается «опускаться до ее уровня». Однако на следующей неделе он рассказал группе, что после того занятия он пришел домой и заплакал как ребенок. Когда он оглядывается на пройденный курс терапии, этот момент представляется ему поворотным пунктом, постепенно он приобрел способность чувствовать и выражать сожаление, страх, гнев, как и все остальные. Его групповая роль изменилась от вежливой маски до приятного компаньона.

В другой группе Эд, сорокасемилетний инженер, пришел лечиться от одиночества и своей неспособности подружиться с кем-либо. У него не было друзей среди мужчин, были только короткие сношения с женщинами, которых он не уважал и которые неизменно отвергали его. Эд имел хорошие навыки общения, приятное чувство юмора и вначале был высоко оценен другими членами группы. Но прошло время, группа познакомилась получше, и Эд остался в одиночестве, поскольку вел себя в группе точно так же, как вел себя за ее пределами. Поведение Эда сильнее всего отличал до обидного ограниченный подход к женщинам. Его пристальный взгляд был чаще всего направлен на их груди, его внимание было целиком сосредоточено на сексуальной жизни, его советы были характерно примитивны и касались только секса. Другие мужчины в группе были для него нежеланными соперниками, он игнорировал их, месяцами не вступал с ними в общение.

Он не мог отдать кому-либо предпочтения, для него большинство людей были взаимозаменяемы. Например, одна женщина описала свою навязчимую фантазию, в которой ее приятель не приходит к ней, поскольку погибает в автомобильной катастрофе. Его реакция была следующей: он попытался убедить ее в том, что она молода и привлекательна и без труда сможет найти себе другого мужчину, по крайней мере, того же качества. Его всегда озадачивало, когда члены группы волновались по поводу временного отсутствия одного из терапевтов или, позднее, угрозы ухода терапевта. Ведь, несомненно, даже среди студентов был терапевт того же уровня компетенции. (На самом деле, он заметил перед этим стоявшую в холле женщину-психолога, которую желал бы видеть в качестве терапевта.)

Он изложил это более сжато, когда написал свои МЕТ (минимальные ежедневные требования) для любви; в свое время для группы стало ясно, что личность, к которой были бы применимы его минимальные ежедневные требования, можно считать не более релевантной, чем считать поток упорядоченным.

Таким образом была пройдена первая фаза группового терапевтического поведения: группа выявила характерные для Эда паттерны поведения. Он не относился к окружающим иначе, как к снаряжению, как к объектам для удовлетворения своих потребностей. Вскоре он в полной мере проявил в группе свою обычную одинокую социальную вселенную: оказался совершенно изолированным в группе, мужчины отвечали ему его же общей индифферентностью, женщины не возбуждались от перспективы обслуживания его МЕТ. Тех, в ком Эд нуждался более всего, он оттолкнул своим суженным сексуализированным восприятием.

ЛИЧНОСТЬ И ЕЕ ГРУППОВОЕ ОКРУЖЕНИЕ: ДИНАМИЧЕСКОЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ

Между членом группы и его групповым окружением происходит многообразное и скрытое взаимодействие. Он формирует свой социальный микрокосм и одновременно формируется им. Чем более спонтанно взаимодействует каждый член группы, тем более многообразным будет его окружение и тем более вероятным станет проявление его проблем.

Неверно было бы считать, что только сама малая группа составляет тот микрокосм, в котором дезадаптивное поведение членов группы ясно прослеживается, так как, кроме этого, она становится лабораторией, в которой индивид может, часто с большой ясностью, понять динамику своего поведения. Терапевт видит не только поведение, но также события, которые инициируют его, и иногда, что более важно, реакции окружающих.

Главная мысль, я думаю, достаточно ясна: если группа является настолько опекающей, что ее члены бессознательно могут вести себя вполне беспечно, они будут весьма быстро распространять свою патологию на группу. Кроме этого, в проявлении жизненных драм на групповых занятиях подготовленный наблюдатель имеет уникальную возможность понять динамику поведения пациентов.

УЗНАВАНИЕ МОДЕЛЕЙ ПОВЕДЕНИЯ В СОЦИАЛЬНОМ МИКРОКОСМЕ

Заметим, что в случае с Леонардо поворотным моментом стала эмоциональная реакция членов группы и ее руководителей. Эти эмоциональные отклики правильны и необходимы: их нельзя упускать, или недооценивать. Когда терапевт или другие члены группы сердиты на пациента или чувствуют, что их используют, высасывают из них соки, или, что они плывут по течению, или испуганы, или скучают, или готовы заплакать, или испытывают какое-либо другое чувство из бесконечного списка того, что один человек может чувствовать по отношению к другому, это — факты, это — частички правды о других личностях, и относиться к этому надо самым серьезным образом. Если чувства, вызванные в других, являются сильно несоответствующими тем, которые пациент хотел бы вызвать в окружающих, или если чувства, даже желаемые, как в случае с Леонардо, все больше подавляются, значит, в этой области лежит важная часть проблем пациента и именно на этот феномен терапевт должен обратить свое внимание.

В этом тезисе много внутренних противоречий. Наиболее очевидной является то, что сильный эмоциональный ответ часто связан не с патологией субъекта, но с патологией респондента. Если, например, Джон, самоуверенный, настойчивый мужчина, пробуждает сильные чувства зависти, или горького негодования, или какие-то иные ощущения в Эдварде, едва ли можно сделать заключение, что такой ответ является отражением патологии Джона. Таким образом терапевт ищет подтверждающие свидетельства, смотрит на реакцию других членов группы, отмечает повторяющиеся в течение определенного периода времени модели. и, что существенно, терапевт проверяет свои собственные эмоциональные реакции.

Нельзя не учитывать реакции даже очень больных пациентов. Во-первых. их реакции по-прежнему содержат важную информацию о субъекте: даже в выраженном иррациональном ответе содержится реальное зерно. Далее, больной пациент может быть ценным, точным источником ответных реакций в любое время (ни один индивид не может быть сверхконфликтным во всех сферах). И последнее, идиосинкратическая реакция содержит много информации о респонденте. Этот последний пункт очень важен, поскольку приводит к основному постулату в работе — аксиоме — группового терапевта: в широком смысле каждый в группе поставлен в условия одних и тех же раздражителей, поэтому различие реакций среди членов группы должно объясняться разным значением этих раздражителей для каждой личности. Например, каждый в группе может предстать перед одной и той же личностью, склонной к единоличному нераздельному господству. Члены группы, сообразно своему характеру, будут очень по-разному реагировать на эту личность в диапазоне от раболепной покорности до бессильной ярости и далее — до эффективного сопротивления. Итак, относительно определенных структурных аспектов групповых занятий можно сказать члены группы совершенно по-разному реагируют на разделение группы, на внимание терапевта, на самораскрытие или на помощь остальным. Не правда ли, здесь это более очевидно, чем в явлении переноса, в реакциях на терапевта; один и тот же терапевт будет восприниматься разными членами группы как теплый, холодный, отвергающий или принимающий. Понимание того, на чем основываются эти разнообразные реакции, всегда дает богатый материал для терапевтического процесса.

Нередко концепция социального микрокосма вызывает у пациентов протест. Они могут утверждать, что, хотя они и ведут себя в группе в определенной манере, такое поведение нетипично для них и даже в малой степени не отражает их обычного поведения. Или что данная группа необычайно настойчиво пытается представить его странным субъектом. Или даже, что групповая терапия нереальна, что это искусственный, выдуманный опыт, больше искажающий, чем отражающий их реальное поведение. Для вновь испеченных терапевтов эти аргументы могут показаться неопровержимыми и даже убедительными, но на самом деле они неверны. Только в одном смысле группа является «искусственной»: участники не ищут здесь себе друзей, ни один из них не является более значимым, чем другие; они не живут, не работают, не едят вместе; они встречаются в специализированном служебном помещении на девяносто минут раз или два раза в неделю; конец их взаимоотношений заложен в социальным соглашении, заключаемом в самом начале.

Говоря об этом, я часто вспоминаю Ерла и Маргариту, двух пациентов, когда-то занимавшихся у меня в группе. Ерл уже четыре месяца был членом группы, когда в группе появилась Маргарита. Им было стыдно смотреть друг на друга с тех пор, как они, месяц назад, случайно встретившись в поездке, организованной Клубом Сиерры, вступили в «близкие» отношения друг с другом. Теперь они не хотели быть в одной группе. Для Ерла Маргарита была глупой пустой девчонкой, «бестолковой задницей», как он позднее сказал об этом в группе. Для Маргариты Ерл был тупым ничтожеством, тем, чей пенис она использовала, чтобы досадить своему мужу. Они проработали вместе в группе около года, встречаясь на занятиях раз в неделю. В течение этого времени они узнали друг друга действительно близко, в полном смысле этого слова; они делились своими самыми глубокими чувствами, они выдержали несколько свирепых, ожесточенных сражений, они помогли друг другу избавиться от суицидной депрессии, не раз плакались друг другу. И какой мир был «реальным», а какой искусственным?

Парадоксально, но группа может быть гораздо более «реальной», чем внешний мир. В группе нет социальных, престижных или сексуальных игр; участники вместе проходят через жизненно важный опыт; искажающие реальность маски снимаются, как только члены группы становятся честны друг с другом. Много раз я слышал, как члены группы говорили: «Я никогда никому раньше не рассказывал об этом». Они не остаются чужими друг другу, совсем наоборот, — эти люди, проработав в группе, глубоко и полно понимают друг друга. Психологическая реальность это не то же самое, что физическая реальность. Психологически они провели друг с другом бесконечно больше времени, чем одна-две встречи в неделю, когда их физические тела находились в одной и той же комнате для занятий.

ОБЗОР

Давайте теперь вернемся к первоначальной задаче этой главы: определению и описанию лечебного фактора «интерперсональное влияние». Все необходимые предпосылки были сформулированы и описаны нами в подразделах:

1. Значимость межличностных отношений.

2. Коррективный эмоциональный опыт.

3. Группа как социальный микрокосм.

Если эти принципы организовать в логическую последовательность, механизм интерперсонального влияния, как лечебный фактор, станет более очевиден.

1. Учение о человеческом поведении есть учение о межличностных отношениях. Психиатрическая симптоматика имеет свое происхождение и свое современное выражение в нарушениях межличностных отношений.

2. Психотерапевтическая группа, защищенная строгими структурными ограничениями, эволюционирует в социальный микрокосм, уменьшенную модель социальной вселенной каждого пациента, и обеспечивает его развитие.

3. Члены группы через совместную проверку и самонаблюдение познают важные аспекты своего социального поведения: свои силы, свои пределы, свои паратаксические искажения и свое дезадаптивное поведение, вызывающее отрицательную реакцию окружающих. В про-шлом пациент участвовал в сериях ужасных групповых опытов, в которых он подвергался отторжению и, вследствие этого, постепенно формировал в себе заниженную самооценку. Он не мог извлечь урока из этих опытов, потому что другие члены группы, чувствуя его общую незащищенность и действуя в соответствии с правилами этикета, управляющими социальными взаимодействиями, не могли с ним общаться по причине его отторжения. Он не мог научиться находить различие между объективизированными аспектами своего поведения и образом себя самого в объективной целостности. Группа терапии, поддерживая постоянную обратную связь с пациентом, делает такое различение возможным.

4. Имеет место следующая последовательность развития межличностных отношений:

А. Член группы актуализирует свои поведенческие паттерны.

Б. Через взаимодействие и самонаблюдение он:

1) оценивает природу своего поведения;

2) оценивает воздействие своего поведения на:

(а) чувства окружающих;

(б) мнение других о нем;

(в) свое мнение о себе.

5. Полностью осознав эти следствия, он начинает понимать, что он ответственен за это, что он — автор своего социального мира.

6. Когда он полностью и глубоко осознает свою ответственность за свой мир взаимоотношений, он может приступать к достижению того, что венчает это открытие: с тех пор как он создал свой мир, только он один может и должен изменить его.

7. Глубина и значимость такого осознания прямо пропорциональна совокупности аффектов, ассоциирующихся с этой последовательностью. Чем более реален и эмоционально насыщен опыт, тем более сильным является воздействие; чем более объективизирован и ин-теллектуализирован опыт, тем менее эффективно его изучение.

8. В результате этого осознания пациент может постепенно менять или резко принять новые формы поведения и самовыражения. Вероятность, что перемены наступят, зависит от:

(а) мотивации пациента к переменам, величины дискомфорта и неудовлетворенности, связанные с имеющими у него место моделями поведения;

(б) степени вовлеченности пациента в группу, его потребности в одобрении со стороны группы, его уважения к другим членам группы, их приятия;

(в) ригидности структуры характера пациента и его социального стиля.

9. Изменение поведения может породить новый цикл интерперсонального познания через самонаблюдение и ответную реакцию других членов группы. Кроме этого, пациент начинает осознавать, что страх несчастий, который до сих пор не давал ему вести себя по-новому, был иррационален; его новое поведение не влечет за собой таких несчастий, как смерть, разрушение, потери, высмеивание или подавление.

10. Концепция социального микрокосма является двунаправленной: поведение пациента вне группы постепенно начинает проявляться в группе, а поведение, к которому он в конце концов приходит в группе, начинает выноситься им в социальное окружение, и изменения начинают проявляться в его межличностном поведении вне группы.

11. Постепенно в изменениях начинает проявляться адаптивная спираль, сперва внутри группы, а затем и вне нее. По мере того как межличностные нарушения у пациента уменьшаются, его возможности формировать нормальные взаимоотношения растут. Социальная тревожность становится меньше, самооценка поднимается, у пациента более нет нужды заниматься самоугнетением; окружающие отвечают позитивно на такое поведение и все больше показывают пациенту свое одобрение и приятие, которые в свою очередь увеличивают самооценку и стимулируют дальнейшие изменения. В конце концов, адаптивная спираль становится настолько автономной и эффективной, что профессиональная терапия оказывается больше не нужна.

Каждый из этих шагов требует конкретного участия терапевта. От терапевта здесь требуются различные поведенческие установки: предложение специфического общения, поощрение самонаблюдения, прояснение понятия ответственности, поощрение предприимчивости, избавление от фантазий на тему несчастных последствий, подкрепление переноса учебы в социальное окружение вне группы и т. д. Каждая из этих задач и техник будет полностью рассмотрена в пятой главе.

Перед тем как завершить исследование интерперсонального влияния в качестве лечебного фактора, я хочу обратить внимание на два понятия, которые достойны следующего обсуждения. «Перенос» и «инсайт» играют слишком важную роль в большинстве формулировок терапевтического процесса, чтобы не прояснить их специально. Я очень доверяю этим понятиям в моей терапевтической работе и не собираюсь их игнорировать. Все, что я сделал в этой главе, так это ввел их в механизм интерперсонального влияния.

Перенос — это специфическая форма искажения межличностного восприятия. В индивидуальной психотерапии выявление этого искажения и работа над ним имеет сверхважное значение. В групповой терапии работа над межличностными искажениями имеет, как мы видели, не меньшее значение; уровень искажений здесь существенно выше, их разнообразие — больше. Работа над искажениями в восприятии пациента личности терапевта становится всего лишь одной из целой серии искажений, которые должны быть проработаны пациентом.

Для многих пациентов, возможно для большинства, то отношение — самое главное для проработки с той поры, как терапевт становится живой персонификацией всех родительских образов, учителей, властей и установленных традиций. Но для большинства пациентов этим дело не ограничивается. Пациенты могут исследовать свои соревновательные усилия в направлении равных себе, их конфликтов в сферах утверждения, интимности, сексуальности, щедрости, алчности, зависти. В скудных исследованиях (25, 26, 27) по данной теме отмечается, что многие члены группы ставят проработку своих отношений с другими участниками выше, чем проработку отношений с лидерами. Мы опишем это более подробно в шестой главе.

Инсайт отрицает точное описание, это не целостное понятие. Я предпочитаю использовать его в наиболее общем смысле, включающем в себя прояснение, объяснение и освобождение. Инсайт происходит, когда индивид открывает что-то важное о самом себе — о своем поведении, системе мотивации, мире фантазий или о своем бессознательном.

В процессе групповой терапии, у пациентов может произойти инсайт, по крайней мере, на четырех разных уровнях:

1. Пациенты могут получить более объективную картину своего социального поведения. Они могут для первого раза узнать — как они выглядят в глазах других людей, как проявляют себя в межличностных отношениях. Выглядят ли они напряженными, теплыми, отчужденными, обольстительными, резкими и т. д.?

2. Перед пациентами может открыться некое понимание того, что они делают с другими людьми. Если на первом уровне они узнают как окружающие видят отдельные моменты их отчаянного поведения, то на втором уровне инсайта они изучают свое воздействие на окружающих в течение длительного периода времени. Может быть, они эксплуатируют других, отвергают других, требуют постоянного восхищения от окружающих, соблазняют, а затем избегают других, всегда соревнуются с окружающими? Так ли им нужно одобрение и любовь, если их отстраненное поведение вызывает противоположную реакцию у окружающих? Что они хотят от терапевта? От других мужчин и женщин в группе?

3. Третий уровень инсайта может быть назван мотивационным инсайтом. Пациенты могут узнать, почему они делают то, что они делают с другими людьми. Отчужденные, одинокие пациенты могут начать узнавать, чего они так сильно боятся в интимных отношениях. Склонные к соревновательности, мстительные, контролирующие пациенты могут узнать о своей потребности в том, чтобы о них заботились, воспитывали их. Соблазняюще-отвергающие индивиды могут узнать больше о своей враждебности и своих подсознательных страхах. Обычной формой инсайта является открытие: некто ведет себя определенным образом из-за убеждения в том, что если бы он вел себя иначе, то случилась бы какая-нибудь катастрофа: он был бы унижен, осмеян, уничтожен, покинут, подавлен, отвергнут или, возможно, сам бы стал убийцей или сумасшедшим.

4. Четвертый уровень инсайта, генетический инсайт[4]. Через исследование истории своего развития, пациент понимает генезис своих паттернов поведения в настоящем. Теоретическая формулировка и язык, на котором сделано генетическое объяснение, во многом зависят от школы, к которой относится терапевт.

Эти четыре уровня были перечислены в порядке их появления. К несчастью, долго существовавшая концептуальная ошибка явилась результатом тенденции уравнять последовательность «повехностный-глу-бокий» с последовательностью «ступеней вывода». Более того, понятие «глубокий» отождествлялось с понятием «полный» или «хороший», а понятие «поверхностный» — с понятиями «плохой», «очевидный» и «непоследовательный». Многие поверили в то, что наиболее мудрый терапевт — тот, кто глубже интерпретирует (с точки зрения генетической перспективы) и у кого более совершенное лечение; как бы то ни было, это не свидетельство в пользу данного спора. На самом деле существует серьезный вопрос обоснованности еще более распространенных допущений о том, как детский опыт соотносится со взрослым поведением и структурой характера (28, 29, 30).

Более полное обсуждение причинности уведет нас слишком далеко от «интерперсонального влияния», но мы вернемся к более глубокому анализу этого предмета в пятой главе. Сейчас достаточно подчеркнуть, что в том, как происходит инсайт, наиболее важным является инсайт в его общем, а не генетическом смысле. На мой взгляд, интеллектуальное понимание — это один из тех смазочных материалов, который облегчает движение машины изменений. В групповой терапии «поверхностный-глубокий» (поведенческий-генетический; низкая ступень вывода — высокая ступень вывода) континуум, вне всякого сомнения, совместим с «менее лечебным — более лечебным» континуумом. В терминах степени значимости и полезности для пациента существует резкий спад между интерпретациями третьего уровня («мотивационными») и интерпретациями четвертого уровня («генетическими»). Более того, все терапевты сталкивались с пациентом, который овладел высокой степенью генетического инсайта, основанного на некоторых теориях детского развития, — фрейдовской, кляйнианской, салливановской и т. д. — и при этом не прогрессировал в терапии.

С другой стороны, очень часто клинические изменения происходят в отсутствии генетического инсайта; нет также проявленной зависимости между владением генетическим инсайтом и устойчивостью изменений. В групповой терапии мы не должны употреблять термин «глубокий» или «полный» во временном контексте: что-то, что глубоко прочувствовано или имеет большое значение или важность для пациента, может не относиться к пониманию генезиса раннего поведения.

БИБЛИОГРАФИЯ

1. Hamburg D. A. Emotions in Perspective of Human Evolution // Expressions of the Emotions of Man. / Ed. P. Knapp. New York: International Universities Press. 1963.

2. Bowlby J. The Nature of the Child's Tie to His Mother // Int. J. Psychoanal. 1958. 39. P. 1–23.

3. Goldschmidt W. as quoted by Hamburg D. A. Op. cit. P. 308.

4. James W. The Principles of Psychology. New York: Henry Holt, 1890. Vol. 1. P. 293.

5. Sullivan H. S. The Interpersonal Theory of Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1953.

6. Sullivan H. S. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1940.

7. Mullahy P. The Contributions of Harry Stack Sullivan. New York: Hermitage House, 1952.

8. Ibid. P. 22.

9. Ibid. P. 10.

10. Sullivan H. S. Psychiatry: Introduction to the Study of Interpersonal Relations// Psychiatry. 1938. 1. P. 121–134.

11. Sullivan H. S. Conceptions of Modern Psychiatry. New York: W. W. Norton, 1940. P. 207.

12. Ibid. P. 237.

13. Yalom I. D., Tinklenberg J., Gilula Μ. Curative Factors in Group Therapy. Unpublished study.

14. Parkes С. Μ. Effects of Bereavement on Physical and Mental Health — A Study of the Medical Records of Widows //Brit. Med. 1964. 2. P. 274–279.

15. Parkes С. Μ. Recent Bereavement as a Cause of Mental Illness // Brit. J. Psychiat. 1964. P. 198–204.

16. Kraus A. S., Lilienfeld A. Μ. Some Epidemiological Aspects of the High Mortality Rate in the Young Widowed Group // J. Chron. Dis. 1959. 10. P. 207.

17. Kubler-Ross E. On Death and Dying. New York: The Macmillan Company, 1969.

18. Alexander F., French T.Psychoanalytic Therapy: Principles and Applications. New York: Ronald Press, 1946.

19. Alexander F. Unexplored Areas in Psychoanalytic Theory and Treatment // New Perspectives in Psychoanalysis Sander Rado Lectures 1957–1963/ Ed. G. Daniels. New York: Grune & Stratton, 1965. P. 75.

20. Ibid. P. 79–80.

21. Frank J., Ascher E. The Corrective Emotional Experience in Group Therapy / /Am. J. Psychiat. 1951. 108. P. 126–131.

22. Breuer J., Freud S. Studies On Hysteria. London: The Hogarth Press Limited, 1955.

24. Wassel B. B. Group Analysis. New York: Citadel Press, 1966.

25. Berzon B., Pious C., Farson R. The Therapeutic Event in Group Psychotherapy: A Study of Subjective Reports by Group Members // J. Indiv. Psychol. 1963. 19. P. 204–212.

26. Tailand G., Dark D. Evaluation of Topics in Therapy Group Discussions // J. Clin. Psychol. 1954. 1 0. P. 131–137.

27. Frank J. Some Values of Conflict in Therapeutic Groups // Croup Psychother. 1955. 8. P. 142–151.

28. Hoffman L. W., Hoffman M. (eds.) Review of Child Development Research. Vol. 1. New York: Russell Sage Foundation, 1964.

29. Hoffman L. W., Hoffman M. (eds.). Review of Child Development Research. Vol. 2. New York: Russell Sage Foundation, 1966.

30. Chodoff P. A Critique of the Freudian Theory of Infantile Sexuality // Am. J. Psychiat. 1966. 123. P. 507–518.