Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Глава 2 Общие положения

В этой вводной главе не повторяется уже описанное во вступительных главах (гл. 2–4) к тому 1 [93]. Она посвящена иным, отличающимся от описанных ранее, проблемам, которые были изучены и переоценены в последнее время. Мы рассмотрим наиболее значимые новые клинические данные, в том числе пять новых тем: вредное воздействие фторметановых аэрозолей на озоновый слой атмосферы; альтернативные способы лечения; метод Lewit; новые методы оценки миофасциальных триггерных точек (ТТ), а также современная терминология заболеваний, сопровождающихся мышечными болями. Еще один раздел посвящен мобилизации (восстановлению подвижности) крестцово-подвздошного сустава (КПС). Представлены также четыре дополнительных раздела: синдром избыточной подвижности; активация сокращения; методы обкалывания; переднее положение головы.

Как известно, озоновый слой атмосферы разрушается под воздействием некоторых вредных факторов внешней среды, к которым относятся и хлорфторуглероды. Для того чтобы точно оценить вред, наносимый широко применяющимися хлорфторуглеродами, могут потребоваться десятилетия. Сейчас же важно как можно быстрее остановить их массовый выброс в атмосферу. Тогда у нас будет время оценить степень уже нанесенного вреда и темпы восстановления атмосферы.

Vallentyne и VaUentyne считают: использование фторметана, представляющего собой смесь хлорфторуглеродов, должно быть прекращено [98]. Несмотря на то что используемые в медицине препараты выделяют в атмосферу мизерное количество хлорфторуглеродов по сравнению с производствами, выпускающими холодильные установки, мы разделяем высказываемое неоднократно мнение о том, что все возможности должны быть объединены для устранения этого пагубного влияния на атмосферу [84, 85].

К счастью, существуют альтернативные методы, способные заменить существующие способы лечения растягиванием и аэрозолями, содержащими фторметан [65, 72, 84, 85]. В то же время активные исследования направлены на поиск адекватной замены фторметана, хотя они могут продолжаться не один год. Эффект интермиттирующего холодового воздействия быстроиспаряющимися хладагентами может быть обеспечен и другими способами, поэтому в этом томе термин «орошение хладагентом и растягивание» заменен на «периодическое охлаждение с растягиванием». В некоторых случаях методики растягивания могут оказывать положительный эффект и без воздействия холода.

Периодическое охлаждение

Сенсорные и рефлекторные эффекты охлаждающей струи быстроиспаряющегося хладагента (например, фторметана) могут быть в значительной степени воспроизведены при аппликации кубика льда. Наиболее пригодной для этих целей является обычная вода, замороженная в пластиковой или бумажной чашечке. Обычная палочка для размешивания сахара, помещенная в чашечку с водой перед заморозкой, может служить удобной ручкой. После замерзания лед вытаскивают из чашечки и заворачивают в целлофан для предотвращения смачивания кожи тающим при соприкосновении с кожей льдом, которая должна оставаться сухой. Кусочком льда осуществляют поглаживания кожи в одном направлении параллельными движениями по той же схеме, по которой проводится орошение хладагентами. Описания соответствующих схем представлены в каждой главе, посвященной отдельным мышцам. Границы области, на которую производится воздействие, постепенно расширяются примерно с той же скоростью, что и при использовании хладагентов: 10 см в 1 с. При этом острый сухой край ледяного кубика имитирует струю хладагента. Кожа должна оставаться сухой, так как влажность снижает скорость изменения ее температуры под воздействием льда. Кроме того, наличие влаги способствует удлинению и углублению охлаждающего эффекта, что замедляет отогревание кожи. Так же как и в случаях применения быстроиспаряюшихся хладагентов, следует избегать охлаждения соседних мышц [65, 76, 93].

Несмотря на то что многие специалисты продолжают использовать хлорэтил, мы не можем рекомендовать его применение в качестве хладагента по целому ряду причин [94]. Он вызывает слишком сильное охлаждение, относится к быстродействующим общим анестетикам с низким уровнем безопасности и может в некоторых случаях привести к внезапной смерти больного. Он становится огнеопасным, когда его пары смешиваются с воздухом. Не стоит рекомендовать его для применения в домашних условиях.

Другие методики, использующие растягивание

Любая процедура инактивации миофасциальных ТТ приносит облегчение, если мышца пассивно удлинена (расслаблена) до точки сопротивления во время манипуляций и если после них она активно и медленно проходит этапы от полного укорочения (сокращение) до полного удлинения (расслабление) (если это позволяют ее механические и анатомические особенности). Снять напряжение, обусловленное воздействием ТТ, помогает также исключение влияния суставов, рядом с которыми проходит мышца, подвергающаяся лечению растягиванием.

Очень эффективным может быть сочетание различных способов, предложенное Karel Lewit и подробно описанное в разделе 3 данной главы.

Ишемическая компрессия заключается в интенсивном пальпаторном сдавливании ТТ в течение 20 с — 1 мин. Сила давления постепенно увеличивается по мере снижения болезненности ТТ и интенсивности напряжения в уплотненном пучке мышечных волокон. Сдавливание полностью прекращают, когда врач или больной почувствует, что напряженность ТТ стихает или когда ТТ перестает ощущать давление. Эта методика ранее уже была проиллюстрирована в главе 2 тома 1 и Travell и Simons [93], в данном томе также приводится множество примеров. Следует избегать пережатия кровеносных сосудов и нервов, поскольку это может привести к развитию онемения и покалывания. Ишемическая компрессия должна сопровождаться растягиванием мышцы, за исключением случаев, когда растягивание может быть противопоказано, например при избыточной подвижности суставов.

Глубокий поглаживающий массаж, техника проведения которого подробно описывается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93], используется при манипуляциях с поверхностно расположенными мышцами. (Термин глубокий растирающий массаж относится к другим методам, не обсуждаемым в этой главе.) Перед началом глубокого поглаживающего массажа кожные покровы и руки следует смазать кремом. Массируют область триггерной точки, оказывая нарастающее давление вдоль уплотненного мышечного пучка. Danneskiold-Samsoe и соавт. [10, 11] обнаружили, что применение этой техники при болезненных «узелках» при «фиброзите» или «миофасциальных болях» приводит к исчезновению симптоматики у большинства больных после 10 сеансов массажа. У таких больных после первых сеансов отмечается временное увеличение уровня миоглобина в сыворотке крови, которое исчезает при последующих сеансах по мере регресса симптоматики.

Методика сокращения и расслабления, предложенная Voss и соавт. [99], может быть рекомендована при выраженном ограничении амплитуды пассивных движений и отсутствии движений в мышцах-агонистах. Сокращение и последующее расслабление мышц-антагонистов приводит к активному сокращению ослабленной мышцы-агониста. Эта же методика может использоваться для инактивации миофасциальных ТТ и для усиления расслабления с целью растягивания пораженной мышцы-антагониста. В этом же случае важно попытаться растянуть уплотненную мышцу-антагонист, побудив больного добиться изометрического сокращения уплотненной мышцы, а затем позволить ей расслабляться и растягиваться лишь при действии агониста. В соответствии с описанием методики [99], больному следует попытаться максимально сократить уплотненную мышцу-антагонист, а затем расслабить ее. (В отличие от этого Lewit, используя свой способ постизометрической релаксации, настаивает на том, что фаза сокращения должна быть лишь умеренно выраженной, при этом сила сокращения должна составлять 10–25 % от максимально возможной [58].)

Реципрокное торможение — хорошо известный нейрофизиологический механизм, который может использоваться при проведении растягивания мышцы. Для возникновения решпрокного торможения мышца-агонист (не растягиваемая) произвольно активируется во время растягивания пораженной мышцы-антагониста (когда она должна находиться в расслабленном состоянии).

Расслабление в момент выдоха, описываемое в следующем разделе в качестве одной из составных частей методики Lewit, может быть эффективно и само по себе. Глубокое медленное дыхание и контроль над расслаблением мышцы в момент выдоха могут позволить снизить возбудимость ТТ и уменьшить связанное с этим мышечное напряжение. Мышца должна расслабиться полностью (до точки начала сопротивления), особенно в начале, впрочем, как и во время всего цикла этой процедуры.

Перкуссию и растягивание начинают, когда мышца удлинена до точки начала пассивного сопротивления. Врач или больной несколько раз постукивают резиновым (или неврологическим) молоточком по одному и тому же месту примерно 10 раз. Удары следует наносить не чаще 1 раза в 1 с, но и не реже 1 раза в 5 с; при более низкой частоте не будет получен необходимый эффект. Эта методика может с успехом заменять периодическое охлаждение с растягиванием. Авторы считают этот способ наиболее адекватным при манипуляциях с квадратной мышцей поясницы, плечелучевой мышцей, с длинными разгибателями пальцев, а также с короткой и длинной малоберцовыми мышцами. Данная методика не рекомендуется при манипуляциях с мышцами переднего и заднего отделов голени, так как может привести к развитию синдрома сдавления миофасциальных футляров, если возникнет кровотечение.

Методика мышечной энергии заключается в том, что больной произвольно сокращает мышцу, тогда как врач противостоит этому действию, и, таким образом, именно больной осуществляет корригирующие усилия. Методика была разработана для мобилизации суставов и может также использоваться для растягивания мышцы или ее фасции [37, 69].

Методика миофасциального релиза представляет собой комбинацию нескольких способов, основанных на использовании некоторых принципов методик манипуляций с мягкими тканями, мышечной энергии и врожденной краниосакральной силы. Она включает в себя оценку изменения мягких тканей, костно-мышечной системы и рефлекторных нарушений как при диагностике поражения, так и при лечении больного [37].

Использование ультразвуковых методов для инактивации ТТ также обсуждалось Travell и Simons [93]. Эти способы особенно эффективны при работе с глубоко расположенными мышцами, не доступными мануальной терапии.

Примеры использования импульсной гальванизации высокого напряжения представлены в главе 6, разделе 12, посвященной мышцам таза.

Концепция использования постизометрической релаксации при лечении миофасциальных болей впервые была опубликована в 1984 г. [58]. Сочетание этой методики с рефлекторным усилением расслабления [55, 57] в значительной степени увеличивает ее эффективность. Этому же способствуют использование силы тяжести для коррекции полного расслабления мышцы и координированных дыхания и движения глазных яблок.

Хорошего эффекта можно добиться только в тех случаях, когда больной полностью расслаблен. Мышца должна находиться в пассивном состоянии и быть удлинена до точки максимально возможного расслабления (достигая границы, или точки, начального сопротивления). Такое исходное положение может вызывать боль, если амплитуда движений слишком велика или если больной оказывает активное сопротивление движению.

Постизометрическая релаксация

Сущность постизометрической релаксации заключается в изометрическом сокращении напряженной мышцы (против сопротивления) с последующим удлинением в момент полного произвольного расслабления. Сила тяжести способствует ослаблению напряжения мышцы.

Постизометрическая релаксация начинается с того, что больной осуществляет изометрическое сокращение напряженной мышцы до максимально переносимой длины, в то время как врач стабилизирует эту часть тела, чтобы предотвратить укорочение мышцы. Сокращение должно быть умеренным (10–25 % от максимально возможного). После того как больной удержит это сокращение в течение 3-10 с, ему дается команда прекратить сокращение и полностью расслабить туловище. В течение этой фазы врач осторожно добивается полного расслабления мышцы, отмечая увеличение объема подвижности. Во время последующих циклов изометрического сокращения и расслабления следует осторожно удерживать мышцу в растянутом состоянии и не возвращать ее в нейтральное положение [55].

Дыхание

Эффективность постизометрической релаксации увеличивается при сочетании ее с синхронизацией дыхания. Цикл сокращение — расслабление координируется дыханием, при этом вдох способствует сокращению большинства мышц, а выдох — их расслаблению. Больной делает медленный вдох в фазу изометрического сокращения, а затем медленный выдох в фазу расслабления. Дыхание должно быть глубоким. Больные, которые не могут в течение длительного времени дышать медленно, должны делать паузы, во время которых они дышат в обычной манере, а также расслабляться между циклами.

При вдохе облегчаются движения, направленные на принятие нейтрального, выпрямленного положения. Наклон вперед связан с выдохом и расслаблением. Вставание из согнутого вперед положения, а также сидение в выпрямленном положении сопровождаются вдохом. Если туловище изогнуто назад, при вдохе облегчается его выпрямление, а при выдохе — дополнительный изгиб назад.

Противоположная рефлекторная реакция на дыхание отмечается у мышц, поднимающих нижнюю челюсть. Эти мышцы расслабляются во время вдоха при зевании. Поскольку зевание требует активации мышц, опускающих нижнюю челюсть, этот феномен может служить примером перекрывающегося реципрокного торможения. У мышц, поднимающих нижнюю челюсть, фаза изометрического сокращения координируется выдохом, а фаза расслабления (растягивание) — вдохом (больного просят зевнуть или изобразить зевание).

Движения глазных яблок

В целом движения глазных яблок способствуют перемещению головы и туловища в направлении взора и тормозят перемещение в противоположную сторону. Тот же принцип осуществляется при удержании головы и туловища, а также при наклонах и поворотах. Однако движения глазных яблок (взгляд) не способствуют сгибанию в сторону. При взгляде вверх облегчается выпрямление из положения наклона в правую или левую сторону. Такие движения не должны быть слишком активными, поскольку максимальная интенсивность движений может спровоцировать тормозящий эффект [55, 57].

Этот раздел посвящен новейшим достижениям в определении порога болевой чувствительности (алгезиметрия), исследованиях пластичности тканей, термографии и магнитно-резонансной спектроскопии, способствующим прогрессу в изучении миофасциальных ТТ.

Алгезиметрия, исследование пластичности тканей и термография имеют большое значение для подтверждения клинических наблюдений и в качестве исследовательских методов. Сами по себе они не могут использоваться для непосредственной диагностики миофасциальных ТТ.

Алгезиметрия

Существует два типа алгезиметров: механический пружинный и электрический.

Механические пружинные алгезиметры

Оценка порогов болевой чувствительности к давлению была предложена уже давно [66], однако в последнее время были разработаны специальные приборы для измерения порога болевой чувствительности к давлению, переносимости давления и пластичности тканей, имеющих отношение к миофасциальным ТТ [29].

Порогом болевой чувствительности к давлению считается такое давление, которое начинает вызывать ощущение боли даже при незначительном дальнейшем усилении давления. Fischer [28, 29] описал пружинный измеритель порога болевой чувствительности к давлению, регистрирующий силовые воздействия до 11 кг. У этого прибора имелся округлый резиновый наконечник площадью 1 см². Давление, оказываемое на ТТ, отражалось на специальной шкале непосредственно в килограммах на квадратный сантиметр (кг/см²). Этот прибор, достаточно чувствительный в нижней части шкалы, чтобы выявить различия между активными ТТ, не вполне точен при измерении максимально высоких порогов чувствительности к давлению в нормальных мышцах [20, 23, 29].

С помощью другого прибора [29] можно оценивать максимальное давление на мышцы и кости, которое может переносить больной (до 17 кг). В норме устойчивость к давлению у мышцы выше, чем у кости. Обратная картина свидетельствует о наличии генерализованной миопатии [22]. Лучше иметь оба прибора, поскольку измеритель порога болевой чувствительности часто зашкаливает, если его начинают использовать для оценки болевой толерантностги, а измеритель толерантности имеет слишком низкую чувствительность, чтобы точно выявить различия в чувствительности активных ТТ.

Timks и соавт. [97] разработали пружинный алгезиметр на основе рычагового измерителя Preston. Контактная область округлого наконечника имеет площадь 2 см². Этот прибор был создан в качестве адекватной замены пальпаторного давления при обследовании больных на предмет выявления болезненных точек, обусловленных фибромиалгией.

Электрические алгезиметры

Чувствительность электронных алгезиметров может быстро и легко изменяться в зависимости от необходимости оценить порог болевой чувствительности к давлению или болевую толерантность. Кроме того, эти алгезиметры позволяют провести непосредственные измерения и ввести данные в компьютер.

Ohrbach и Gale [71] разработали электрический измеритель толерантности к давлению для исследования болезненных точек в жевательных мышцах. Контактная поверхность этого прибора составляла всего 0,5 см². Jensen и соавт. [44] создали электрический алгезиметр для оценки чувствительности в височной области при исследовании пациентов с головными болями. Schiffman и соавт. [78] предложили электрический алгезиметр, который имитировал ощущения пальпации уплотненного пучка мышечных волокон. Его округлый пластиковый наконечник напоминал по форме котик пальца. Достоверность измерения с помощью этого прибора, по данным исследования 14 различных мышц головы и шеи, была значительно выше таковой при пальпации.

Применение

Как показал сравнительный анализ нормальных величин и значений, полученных при исследовании соответствующих ТТ при помощи измерителя порога болевой чувствительности к давлению, созданного Fischer [20, 23], различие между правой и левой сторонами, превышающее 2 мг/см², свидетельствует о патологическом нарушении чувствительности. Более того, любое увеличение порога чувствительности к давлению свыше 3 кг/см² должно считаться патологическим [20, 23]. В исследованиях с использованием различных приборов было отмечено, что у женщин болевая чувствительность к давлению выше, чем у мужчин [23, 78].

List и соавт. [59] подтвердили адекватность алгезиметра Fischer для оценки болевой чувствительности жевательной мышцы. В контролированном исследовании Reeves и соавт. [77] продемонстрировали, что этот прибор также пригоден, для исследования чувствительности миофасциальных ТТ в пяти жевательных и шейных мышцах. Авторы также обнаружили выраженное повышение чувствительности в ТТ по сравнению с другими участками той же мышцы на расстоянии 2 см от максимально болезненного очага. Jaeger и Reeves [41] доказали, что чувствительность миофасциальных ТТ снижается при пассивном растягивании. Fischer [28] описал примеры изменения чувствительности в ответ на различные лечебные мероприятия.

С помощью аппарата Jensen была выявлена важная роль миофасциальных ТТ в развитии мигренозных головных болей, особенно в межприступном периоде [45].

Thomas и Aidinis [89] при помощи алгезиметрии исследовали пороги для гримасничанья и двигательных реакций у пациентов с болевым синдромом в скелетных мышцах при анестезии пентоталом.

Измеритель порога болевой чувствительности к давлению можно использовать для объективной оценки эффективности лечения [20, 27, 29]. Однако сам по себе прибор не позволяет установить причину выявленной с его помощью болезненности.

Исследование пластичности тканей

Fischer [24, 29] описал и проиллюстрировал прибор для исследования пластичности тканей, позволяющий измерять относительную плотность подкожного слоя по глубине отпечатка, оставляемого в результате давления. Он сделал вывод о том, что различия между симметричными участками, превышающие 2 мм, свидетельствуют о наличии локального мышечного спазма, уплотненного пучка мышечных волокон с ТТ, сухожилия или апоневроза или рубцовой ткани [25]. Несколько позже он опубликовал результаты клинического испытания этого прибора [26].

Jansen и соавт. [43] исследовали пригодность той же модели прибора для оценки пластичности здоровой ткани в околопозвоночной области. Данные повторных (через 10 мин) исследований существенно отличались от первоначальных в 26 % исследованных участков. Более того, различия между показателями на правой и левой стороне были настолько выраженными, что, согласно критерию Fischer, они должны были считаться патологическими. Airaksinen и Pontinen [1] выявили, что корреляция достоверности внутри одного измерения и между различными измерениями составляли для одного и того же прибора от 0,63 до 0,98 в зависимости от интенсивности силового воздействия.

По нашему опыту, из всех перечисленных приборов в настоящее время можно приобрести только модель Fischer. (Прибор можно заказать по следующему адресу: Pain Diagnostics and Thermography, 17 Wooley Lane East, Great Neck, New York 11 021, USA.)

Алгезиметры, описанные в этом разделе, позволяют проводить количественную оценку феномена миофасциальных ТТ, эти исследования находятся лишь на начальном этапе своего развития. Для эффективного использования этих приборов требуются специальное обучение и навыки.

Термография

Термографию можно осуществлять при помощи электронной радиометрии или жидкокристаллических пленок. Современные достижения инфракрасной радиационной (электронная) термографии с компьютерным анализом данных привели к появлению нового мощного способа быстрой визуализации изменений кожной температуры. Используя эти методы, можно обнаружить кожные рефлекторные изменения, характерные для миофасциальных ММ. Менее дорогостоящие по сравнению с электронными радиометрами контактные пластины с жидкими кристаллами обладают, однако, радом существенных ограничений, что затрудняет интерпретацию получаемых данных.

Все перечисленные термографические методы позволяют измерять температуру наружной поверхности кожных покровов на глубине не более нескольких миллиметров. Температурные изменения отражают процессы кровообращения непосредственно в самой коже, но не в подлежащих слоях. Одним из эндогенных источников таких изменений является активность симпатической нервной системы. Таким образом, термография отражает по существу сопротивление кожи или изменения, связанные с выработкой пота. Электронная инфракрасная термография превосходит другие методы по удобству применения, а также по пространственной и временнóй разрешающей способности.

Следует; отметить, что одной лишь термографии не достаточно для диагностики миофасциальных ТТ. Однако она может оказать помощь в подтверждении наличия миофасциальных ТТ, заподозренных на основании данных анамнеза и осмотра. Термография также обладает большим экспериментальным исследовательским потенциалом.

_{Ранние термографические исследования при миофасциальных болях позволяли обнаружить «горячие» пятна диаметром 5-10 см, расположенные над триггерными точками [17]. Diakow [12] изучал ТТ (выявляемые при осмотре) в верхних отделах трапециевидной мышцы у одного больного и в надостной мышце у другого больного. В обоих случаях над областью ТТ обнаружили «горячее» пятно диаметром около 2 см, при этом под зонами отраженной боли также выявляли повышение температуры, однако менее выраженное, чем над ТТ.}

_{До настоящего времени в большинстве исследований остается неясной локализация повышения температуры: над зоной отраженной боли или над ТТ. В двух публикациях [18, 21] утверждалось, что снижение порога болевой чувствительности к давлению в области «горячего» пятна является основанием для того, чтобы диагностировать ТТ. Мы подвергаем сомнению правильность такого утверждения, поскольку выявляемая боль в области «горячего» пятна может иметь отраженный характер, а не свидетельствовать о наличии непосредственно ТТ. Исходя из современных данных, наличие ТТ можно диагностировать с достаточным основанием только при обнаружении уплотненного пучка мышечных волокон я характерной отраженной боли при пальпации максимально болезненного участка, а также при выявлении локальной судорожной реакции.}

_{В других работах особое внимание уделяли выявлению связи между «горячими» пятнами миофасциальной боли и зонами, в которых боли не отмечается [17, 19]. Болезненные области, как правило, являются зонами отраженной боли, а не местом расположения ТТ. Отраженные болевые зоны часто описывали как «горячие» [12, 19], «горячие» или «холодные» [17] или «холодные» [93]. Невозможность четко отличить, локализуются ли наблюдаемые изменения температуры над самими ТТ или же над зонами отраженной боли, является потенциальным источником путаницы при интерпретации термографических данных.}

_{И поныне нельзя привести публикации, в которых были бы точно освещены вопросы температурных изменений, связанных с ТТ. Является ли ТТ активной или латентной? Была ли боль у пациента в момент исследования? И если да, то где именно? Были ли различия в термографической картине при наличии боли и в ее отсутствие? Что происходит с термографическими показателями при пальпации ТТ для усиления отраженной боли? Будет ли отличаться исследование «горячих» пятен у здоровых добровольцев и при миофасциальных болях? Существует ли взаимосвязь между болезненными точками при фибромиалгии и «горячими» пятнами?}

Еще один вопрос. Может ли повышение кожной температуры быть следствием спазма подлежащих мышц? Ответ на этот вопрос может дать электромиографическое исследование. Наличие спонтанной электрической активности в расслабленной мышце свидетельствует в пользу мышечного спазма, а ее отсутствие — против.

Магнитно-резонансная спектроскопия

Магнитно-резонансная спектроскопия с ³¹Р позволяет оценить относительную концентрацию фосфорсодержащих метаболитов в интересующем объеме мышечной ткани. Эти продукты обмена отражают последовательные этапы энергетического метаболизма в мышцах. Данный метод позволяет определить относительную концентрацию гликофосфатов, неорганических фосфатов, фосфокреатина и трех форм аденозинтрифосфата (АТФ) [14].

Kushmerick [50] в обширном обзоре, посвященном магнитно-резонансной спектроскопии с ³¹Р и обмену веществ в мышцах, отметил, что ошибка при количественной оценке относительных концентраций этих метаболитов составляет менее 10 %. Этот новый метод позволил получить простые и четкие критерии дифференцировки недостаточности различных мышечных ферментов [14], выявить патологические изменения в распределении метаболитов после повторных сокращений, приводящих к умеренному повреждению мышечных волокон [64], а также продемонстрировать характерные признаки мышечной усталости [67, 68].

Kushmerick [50] пришел к выводу, что подобная динамическая стрессорная нагрузка необходима для выявления метаболических мышечных нарушений, развивающихся при фибромиалгии. В двух исследованиях с использованием магнитно-резонансной спектроскопии были обнаружены патофизиологические изменения в распределении метаболитов при физиологической нагрузке у больных с фибромиалгией [46, 63]. Поскольку при помощи магнитно-резонансной спектроскопии можно выявить диффузные изменения метаболизма при некоторых формах фибромиалгии, то весьма вероятно, что такие метаболические расстройства могут быть обнаружены также в непосредственной близости от миофасциальных ТТ, если исследовать соответствующие участки.

Перечисленные ниже термины имеют непосредственное отношение к миофасциальным болям, связанных с триггерными точками. В некоторых случаях эта взаимосвязь является спорной или недостаточно четко представлена отдельными авторами. В результате может возникнуть как путаница, так и полная ясность. Термины представлены в алфавитном порядке. К каждому термину предлагаются ссылки на соответствующие литературные источники.

Представленный список ни в коем случае не претендует на всеобъемлющую полноту и включает наиболее употребительные термины (см. также [93] и [81]).

Освещение некоторых запутанных и противоречивых диагностических терминов с новой точки зрения обычно лишь углубляет усложненность и запутанность в нозологии мышечных болей. По мнению авторов, наше понимание в большей степени облегчает расщепление существующих нозологических форм на четко определяемые отдельные синдромы.

Внесуставной ревматизм [6]. Автор приведенной статьи выделяет внесуставной ревматизм, к которому могут быть отнесены миофасциальный болевой синдром, синдром фибромиалгии, тендинит и бурсит. Этот термин является синонимом немецкого Weichteilrheumatismus (см. ниже).

Генерализованная тендомиопатия. Это состояние, называемое в Германии Generalisierte tendomyopathie [52, 70] и часто принимаемое за фибромиалгию, на самом деле обычно появляется в одной области, а генерализация наступает в течение нескольких месяцев или лет. Методика осмотра, рекомендуемая при этом состоянии, не предусматривает манипуляций, позволяющих выявить миофасциальные ТТ. Следовательно, как и в случае фибромиалгии, в эту группу могут быть включены и пациенты с хроническими очаговыми миофасциальными болевыми синдромами.

Локальная миофасциальная боль [79]. Shednon [79] использует термин «локальная миофасциальная боль» примерно в том же значении, в каком мы пользуемся термином «хронический миофасциальный болевой синдром». Под этим понятием подразумевается состояние, вызванное миофасциальными ТТ, которое следует отличать от фибромиозита (фибромиалгии). Хронические локальные болевые синдромы имеют три различные стадии (по степени тяжести) [92].

Миалгия от напряжения [86, 88, 90]. Этот термин был предложен отделением физиотерапии клиники Мауо в 1971 г. и использовался первоначально для обозначения болезненности мышц тазового дна [86]. Возможная взаимосвязь такой миалгии в тазовых мышцах и миофасциальных ТТ подробно обсуждается в главе 6. В работе, вышедшей из клиники Мауо в 1990 г. [90], понятия миофасциального болевого синдрома, фиброзита и фибромиалгии были объединены в один термин — «миалгия от напряжения», который в настоящее время используют для описания соответствующей симптоматики со стороны различных мышц.

Невромиелопатический болевой синдром [61]. Характерными признаками невромиелопатического болевого синдрома являются хроническая боль, рефракторная к неспецифическому лечению, а также умеренно выраженная рассеянная неврологическая симптоматика. У таких больных можно обнаружить миофасциальные триггерные точки. Многие проявления этого синдрома сходны с таковыми при синдроме посттравматической повышенной возбудимости [82], описанном в главе 28.

Остеохондроз [74]. Popellianskii проанализировал историю термина и концепции, лежащие в его основе, включая миофасциальные болевые синдромы и синдромы ущемления спинномозговых нервов. Этот термин часто используется в русскоязычной литературе.

Поражения, обусловленные повторными нагрузками [40, 80]. Эти поражения сходны с симптомами синдрома перенапряжения и также предполагают возможность наличия миофасциального болевого синдрома. При этом пациенты могут страдать от миофасциальных болевых синдромов, которые остаются нераспознанными из-за того, что не было проведено соответствующее обследование мышц.

Синдром перенапряжения [2, 32, 33]. Этот синдром был описан у промышленных рабочих, у которых по роду их деятельности возникают стереотипные нагрузки, а также у музыкантов и спортсменов. Такие больные чаще жалуются на слабость, чем на утомляемость, а также на расстройства, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. В связи с этим можно предположить, что у многих из них одной из причин появления симптоматики являются миофасциальные ТТ. В цитируемых публикациях не указано, были ли обследованы мышцы на предмет наличия миофасциальных ТТ, поэтому роль ТТ в синдроме перенапряжения остается неясной.

Синдром хронической усталости [34, 39, 101]. В настоящее время считают, что синдром хронической усталости связан с фибромиалгией или некоторыми ее проявлениями. Поскольку для миофасциальных болевых синдромов характерна локальная, а не генерализованная мышечная слабость, у больных с синдромом хронической усталости, вероятнее всего, имеется фибромиалгия, а не миофасциальные боли.

Фибромиалгия [103]. Как мы уже упоминали, фибромиалгией называют распространенную боль, длящуюся не менее 3 мес и диагностируемую при выявлении минимум 11 из 18 болезненных точек. Дифференциальная диагностика между хроническим очаговым миофасциальным болевым синдромом и фибромиалгией может быть затрудненной, что стало предметом обсуждения на специальном международном симпозиуме [30]. Отличительные признаки этих двух синдромов подробно проанализированы Simons [81] и Bennet [5]. По определению, все активные ТТ соответствующей локализации следует считать болезненными точками, но не все болезненные точки являются ТТ.

Хроническая миалгия [51]. Приведенное в цитируемой работе определение хронической миалгии акцентирует внимание на мышечной боли, связанной со статической нагрузкой при повторных комплексных движениях, что, по-видимому, приводит к активации ТТ. Согласно Larsson и соавт., к хронической миалгии также относятся признаки, характерные для фибромиалгии. Так как больных не обследовали на наличие миофасциальных синдромов, то роль активных ТТ в развитии хронической миалгии остается неизвестной.

Хроническая миофасциальная боль [73]. В приведенной работе авторы охарактеризовали лиц с хроническими миофасциальными болями как имеющих «локальные глубокие миофасциальные болезненные участки (т. е. триггерные точки) при сохранной подвижности в суставах и отрицательных серологических пробах». Нет никаких указаний на то, что была проведена дифференциальная диагностика между миофасциальными ТТ и болезненными точками при фибромиалгии. По этой причине нельзя утверждать, что термин используется авторами в том же значении, что и нами.

Для того чтобы избежать путаницы, в главе 28 этого тома мы даем определения хронической миофасциальной боли [83] и хронического очагового миофасциального болевого синдрома [81] и проводим дифференциальную диагностику между миофасциальными болями и фибромиалгией.

Weichteilrheumatismus [62]. Означая буквально «ревматизм мягких тканей», этот термин обычно используется под названием «внесуставной ревматизм». Так как это относится ко всем мягкотканным образованиям, которые могут быть связаны с развитием боли, некоторые авторы [62] полагают, что более точным названием могла бы быть «реактивная миотендопатия». Это понятие включает миофасциальные болевые синдромы вместе со многими другими расстройствами.

Рис. 2.1. Техника манипуляций на правом крестцово-подвздошном суставе.

_{Больной лежит на стороне пораженного сустава. Врач правой рукой плавно, но с усилием толкает крестец вверх и вперед по штопорообразной кривой, добиваясь ротации крестца на правой подвздошной кости, которая удерживается массой тела больного. Другой рукой врач оказывает давление на верхнюю часть туловища в обратном направлении. (Из Travell W., Travell G. [95].)}

Несмотря на существовавшие ранее противоречия, в настоящее время точно установлено, что подвижность в крестцово-подвздошном суставе (КПС) в норме снижается с возрастом [36]. У мужчин подвижность более ограничена, чем у женщин, а в пожилом возрасте обычно развивается анкилоз [36, 100]. Frigerio и соавт. [31] обнаружили, что диапазон ротации тазовых костей относительно крестца составляет несколько сантиметров. Однако Weisl [100] отметил, что концепция оси ротации в КПС спорная. Две противоположные поверхности КПС настолько неровны, что имеется существенный разброс центров ротации во фронтальной и сагиттальной плоскостях. По этой причине, а также вследствие значительных усилий, требующихся для разделения поверхностей сустава, плотно прижатых окружающими связками, Wilder и соавт [102] сделали вывод, что КПС функционирует в первую очередь как противоударный амортизатор

Согласно Lewit [56], КПС относится к трем суставам, движения в которых не управляются мышцами. Тем не менее патологическое мышечное напряжение может способствовать смещению положения сустава. К таким суставам следует отнести также акромиально-ключичный и большеберцово-малоберцовый суставы [56]. Porterfield [75] представил прекрасное иллюстрированное описание больного с нарушением подвижности тазовых суставов, связанного с нарушением деятельности мышц. Egund и соавт. [15] подтвердили диагностическую значимость стереоскопической визуализации тазовых костей в выявлении смещения КПС.

Диагностика нарушений подвижности КПС и лечение больных описаны многими авторами [8, 13, 37, 38, 53, 60, 69, 75]. Ниже представлены методы диагностики и лечения, успешно используемые первым автором данного «Руководства»

Диагностика

У пациента развивается внезапная или постепенно нарастающая боль в области одного или в редких случаях обоих КПС. Боль может ощущаться с обеих сторон даже при смещении одного КПС, однако, как правило, она более выражена на стороне поражения. Боль обычно провоцируется движением, при котором происходит наклон вперед, поворот тазового пояса и вращение туловища, например при резком коротком размахе во время игры в гольф, при уборке снега, наклоне, чтобы поднять что-нибудь с пола, или при попытке встать с мягкого кресла. Боль может возникать при беременности, а также провоцироваться падением или неудобной позой во время дачи общего наркоза. В некоторых случаях основным симптомом поражения КПС может быть мучительная боль в зоне иннервации седалищного нерва, которая иногда достигает такой интенсивности, что пациент не обращает внимания на боль в спине. Как правило, боль иррадиирует в ногу, но может также отражаться в поясницу, латеральную поверхность бедра, ягодичную область, крестец, подвздошный гребень и зону иннервации седалищного нерва [95, 96]. Ограничение подвижности может достигать различной степени выраженности от незначительных трудностей до полной обездвиженности. Боль может усиливаться при наклоне вперед, обувании, закидывании ноги на ногу, вставании с кресла и поворотах в постели.

_{Stembrocker и соавт [87] вводили 0,2–0,5 мл 6 % раствора хлорида натрия в КПС и отмечали боль, иррадиирующую вверх и вниз к колену.}

При надавливании на верхнюю или нижнюю заднюю подвздошную ость на пораженной стороне всегда возникает болезненность. При отсутствии такой болезненности диагноз поражения КПС весьма сомнителен Кроме того, возникает болезненность, обусловленная ТТ, в мышцах, окружающих КПС, включая нижний отдел мышцы, выпрямляющей позвоночник, квадратную мышцу поясницы, ягодичные мышцы и грушевидную мышцу Болезненность в этих мышцах может превышать по интенсивности боль в самом суставе, что часто приводит к путанице и неправильной диагностике.

При обычной рентгенографии поясничного и тазового отдела позвоночника изменения со стороны КПС выявляются крайне редко.

При осмотре обычно отмечают затруднения при поднятии вытянутой ноги. В более тяжелых случаях на пораженной стороне отмечается ограничение при подтягивании ноги к животу. Обычно сглажена кривизна поясничного отдела позвоночника, таз на пораженной стороне искривлен вверх, что приводит к выпячиванию боковых отделов таза в сторону. При интенсивных болях пациент горбится и прихрамывает при ходьбе, щадя ногу на стороне пораженного КПС [95, 96].

Ограничение подвижности в левом КПС выявляют в положении больного лежа на спине, при этом врач стоит лицом к правой половине тела больного. Правое бедро максимально отведено и ротировано в колене, ступня располагается позади колена другой ноги, как это показано на рис. 15.14. Правое колено слегка смещается вверх и вниз, при этом бедро используется в качестве рычага для раскачивания левого КПС, в котором больной начинает отмечать неприятные ощущения, если этот сустав действительно поражен. Иногда боль возникает и на стороне раскачиваемой конечности. Отрицательные результаты этой пробы свидетельствуют об отсутствии поражения КПС [95, 96].

Лечение

Первый автор данного «Руководства» описывала [91], как она училась у своего отца, врача по профессии, технике и сущности манипуляций с КПС. Фотография 1942 г. запечатлела ее отца, демонстрирующего свою методику, которую позднее использовал Bierman [7], называвший ее «маневром Travell».

Перед началом манипуляций на КПС необходимо устранить нарушения со стороны суставов поясничного отдела позвоночника, если таковые имеются. Необходимо также убедиться в инактивации всех ТТ, вызывающих сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку поражение этой мышцы может привести к смещению КПС.

При манипуляциях на КПС, как показано на рис. 2.1, больной располагается в положении лежа на пораженной (в данном случае правой) стороне, правая нога вытянута в тазобедренном и выпрямлена в коленном суставе. Левая нога, находящаяся сверху, может быть в естественном положении, т. е. слегка согнута в колене, при этом стопа дотрагивается до лодыжки правой ноги. Правая рука подтянута вперед и в сторону под прямым углом к туловищу. Левая рука располагается свободно вдоль спины.

Врач становится спереди от больного, упираясь одной рукой в нижние отделы крестца, а другой рукой взявшись за верхнюю часть туловища. Одновременно он толкает верхнюю часть туловища назад, а крестец вперед таким образом, что рука, располагающаяся на крестце, совершает движение по спиралеобразной или штопорообразной кривой. Этот маневр вызывает лордоз поясничного отдела позвоночника, поворот верхней части крестца вперед и изгиб туловища. При этом происходит ротация крестца вперед на правой подвздошной кости, которая фиксируется массой тела больного [95].

Для того чтобы вызвать постепенное растягивание, следует прилагать плавные (не прерывистые) усилия. При достижении максимальной ротации туловища проводят быстрый финальный толчок, при этом обычно бывает слышен щелчок в КПС. Для того чтобы выполнить манипуляции плавно и прилагать усилия в течение времени, достаточного для преодоления сопротивления мышц (обычно 15–30 с, иногда дольше), необходимы хорошие физические данные [95, 96].

По окончании манипуляций проводят описанную выше пробу и обычно отмечают значительное улучшение.

Лечение, использующее технику растягивания, противопоказано в тех случаях, когда в манипуляции могут вовлекаться суставы, находящиеся в состоянии избыточной подвижности. Если ТТ локализуются в мышцах, находящихся в непосредственной близости к суставам с избыточной подвижностью, их инактивацию следует проводить при помощи других методов, не приводящих к максимальному растягиванию мышц. К таким альтернативным методам относятся ишемическая компрессия, введение различных средств в ТТ, глубокий поглаживающий массаж, гальванизация низкого напряжения и ультразвуковые методы. В таких случаях необходимо укрепление, а не растягивание мышц. Положительный эффект может быть достигнут путем инактивации ТТ и устранения уплотненных пучков мышечных волокон при помощи перечисленных методов.

Четко установленных пределов растяжения связок, при которых возникает синдром избыточной подвижности в суставе, не существует, однако обычно принято придерживаться критериев, предложенных Beighton [35]. Эти пробы довольно широко описаны в литературе [4, 42]. По мнению большинства исследователей, для того чтобы диагностировать избыточную подвижность, необходимо наличие 4–6 из 9 возможных факторов. Избыточную подвижность сустава можно заподозрить, если больному удается поместить четыре пальца (вместо трех) субдоминантной руки между резцами (см. трехпальцевая проба, гл. 8, разд. 8, том 1 и Travell и Simons [93]). Если исследователь обращает внимание лишь на те области, со стороны которых отмечается какая-либо симптоматика, то можно совершить ошибку, поскольку у больного с избыточной подвижностью в суставе при ограничении движений в этом суставе их диапазон будет казаться нормальным.

Избыточная подвижность в том или ином суставе встречается не так редко, примерно у 5 % всего взрослого населения [35, 47]. Она часто остается незамеченной, поскольку клиницистов учат обращать внимание не на увеличение диапазона движений, а лишь на их ограничение. Выраженность избыточной подвижности значительно уменьшается в период детства, а также, хотя и в меньшей степени, в зрелом возрасте [35, 54]. Степень подвижности в суставах выражена больше у женщин по сравнению с мужчинами, у представителей монголоидной расы по сравнению с негроидами и у негроидов по сравнению с европеоидами [35]. Поскольку слабость связочного аппарата, как правило, сочетается со слабостью позотонических мышц, больные с избыточной подвижностью в суставах хуже приспосабливаются к современным условиям труда, которые требуют длительных статических нагрузок в течение всего рабочего дня.

Синдром избыточной подвижности в суставах сочетался с пролапсом митрального клапана, слабостью мышц и сухожилий брюшной стенки и тазового дна, а также с изменениями эластичности кожи с тенденцией к перерастяжению, дряблости и образованию стрий.

Синдром наследуется по доминантному типу, в большинстве случаев с характерными фенотипическими проявлениями, связанными с полом [35]. Он может также встречаться при более редких и более тяжелых наследственных заболеваниях, таких как синдромы Марфана, Элерса-Данло и синдром несовершенного остеогенеза [35].

Многие люди, у которых имеется эта патология, не нуждаются в медицинской помощи. Чаще всего к врачу обращаются при избыточной подвижности надколенника или сустава стопы [16].

_{Lewit [54] выделил группу больных с избыточной подвижностью в суставах и тенденцией к общей неустойчивости, а также расстройствами координации движений, характерными для минимального нарушения деятельности головного мозга по заключению детских неврологов. Даже при максимальных усилиях врачей и самих больных они были неспособны восстановить координацию движений. У таких больных отмечались проблемы в повседневной жизнедеятельности. Им было трудно работать в качестве зубных врачей, операторов телефонных станций и персональных компьютеров, а также представителей других специальностей, требующих проведения длительного времени за рабочим столом [54].}

При внезапном расслаблении напряженной (уплотненной) мышцы (например, прямой мышцы бедра) может произойти активация сокращения ее антагониста (например, подколенной мышцы). Как только уплотненная мышца (прямая мышца живота) растянется больше допустимого предела благодаря устранению ее активных миофасциальных ТТ, в то же самое время мышца-антагонист (подколенная мышца) сократится также свыше нормальных пределов. Если в мышце-антагонисте имеются латентные (или малоактивные) ТТ, то они могут быстро и мощно активироваться при переходе в состояние избыточного сокращения. При этом у пациента возникнут сильные коликоподобные отраженные боли, вызванные ТТ, расположенными в антагонисте ранее уплотненной мышцы. Устранить боль возможно путем инактивации ТТ в мышце-антагонисте при воздействии хладагента и растягивания или же посредством какой-либо другой специфической терапии. Развитие активации сокращения можно предотвратить путем освобождения мышцы-антагониста перед началом лечения напряженной мышцы, являющейся первоначальным источником жалоб больного. Другим примером противоположно действующих мышц нижней конечности, которые могут вызвать этот феномен, служат длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы. Более подробно активация сокращения обсуждается в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [93].

Основные принципы и технические особенности обкалывания ТТ представлены у Travell и Simons [93] и в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и должны быть тщательно изучены перед тем, как начинать применять эти методики.

При проведении инъекции в ТТ, расположенных в таких местах, где больному может быть нанесена травма при его внезапном движении, например, если он вздрогнет, чихнет и кашлянет, следует держать шприц с иглой таким образом, чтобы они перемещались вместе с больным. Рука, держащая шприц, должна быть плотно прижата к телу больного (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Обкалывание триггерной точки. Шприц удерживается таким образом, чтобы свести к минимуму опасность случайного проникновения иглы на большую, чем требуется, глубину при непредвиденных резких движениях больного.

_{Воспроизведено с оригинальной фотографии John Hong, предложившего и успешно применявшего этот способ.}

Шприц держат между большим и остальными пальцами руки, на поршень надавливают указательным пальцем, при этом вся рука плотно прижата к телу больного. Такая техника наиболее эффективна при проведении манипуляций над областью легких или в тех случаях, когда игла направлена непосредственно к крупным артериям или нервам.

Примеры положения руки, держащей шприц, относительно тела больного при проведении обкалывания, представлены на рис. 13.5 и 19.7 данного тома, на рис. 20.1 тома 1 и у Travell и Simons [93].

В некоторых группах мышц ТТ могут возникать, когда человек стоит или сидит, глубоко склонив голову, шею и/или плечи вперед таким образом, что верхняя часть туловища опускается, сутулится. Особенно часто ТТ возникают в грудных и задних шейных мышцах. Избыточный наклон головы вперед может вызвать даже симптомы со стороны височно-нижнечелюстного сустава. Этот факт следует особенно подчеркнуть, поскольку поражения скелетной мускулатуры нижней половины туловища могут внести значительный вклад в развитие такого нежелательного положения верхней половины туловища. Патологическому наклону головы вперед способствует все, что сглаживает нормальную лордотическую кривизну в поясничном отделе позвоночника. Некоторые авторы особо подчеркивают важность своевременного выявления этой патологической позы и ее коррекции, особенно у тех больных, у которых отмечается соответствующая симптоматика [9, 49, 53]. По мнению Joseph [48], позы могут быть очень разнообразными и у внешне нормальных, здоровых индивидов, однако при наличии болей мышечного генеза необходимо выявить и исправить мышечное напряжение, обусловленное патологической позой.

Почти повсеместное несоблюдение правильной опоры поясницы при сидении в современных креслах и на диванах способствует развитию такого несбалансированного положения, поскольку сглаживание кривизны в поясничном отделе позвоночника способствует наклону головы вперед. Важность коррекции неправильной позы при сидении при помощи соответствующей опоры иллюстрируется в главе 42 тома 1 и у Travell и Simons [93].

Alexander [3] писал, что попытки приспособиться к новой позе, требующие продолжительного физического и умственного напряжения, не обеспечивают стойкого улучшения, а только лишь вызывают стойкую физическую и моральную усталость и разочарование. Он рекомендовал закидывать голову вверх и давать возможность туловища принять более уравновешенное, расслабленное положение.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Airaksinen О, Pontinen PJ: The reliability of a tissue compliance meter (TCM) in the evaluation of muscle tension in healthy subjects. Pain, Suppl 5, 1990.}

_{2. Ames DL: Overuse syndrome. J Fla Med Assoc 73:607–608, 1986.}

_{3. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.}

_{4. Beighton P, Grahame R, Bird H: Hypermobility of Joints, Ed. 2. Springer-Verlag, New York, 1989.}

_{5. Bennett RM: Myofascial pain syndromes «and the fibromyalgia syndrome: a comparative analysis, Chapter 2. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J. R. Fricton, E. Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 43–65).}

_{6. Bennett RM: Nonarticular rheumatism and spondyloarthropathies. Postgrad Med 87:97-104, 1990.}

_{7. Bierman W: Physical Medicine in General Practice. Paul B. Hoeber (Harper and Row), New York, 1944 (pp. 442–443, Fig. 265).}

_{8. Bourdillon JF, Day EA: Spinal Manipulation, Ed. 4. William Heinemann Medical Books, London, 1987.}

_{9. Briigger A: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems. Gustav Fischer Verlag, Stuttgart, New York, 1980.}

_{10. Daimeskiold-Samsoe B, Christiansen E, Andersen RB: Myofascial pain and the role of myoglobin. Scand J Rheumatol 15:174–178, 1986.}

_{11. Danneskiold-Samsoe B, Christiansen E, Lund В et al: Regional muscle tension and pain («tibrositis»). Scand J Rehab 15:17–20, 1983.}

_{12. Diakow PRP: Thermographic imaging of myofascial trigger points. J Manipulative Physiol Ther 11:114–117, 1988.}

_{13. DonTigny RL: Dysfunction of the sacroiliac joint and its treatment. J Orthop Sports Phys Ther 7:23–35, 1979.}

_{14. Duboc D, Jehenson P, Dinh ST, et al.: Phosphorus NMR spectroscopy study of muscular enzyme deficiencies involving glycogenolysis and glycolysis. Neurology 57:663–671, 1987.}

_{15. Egund Nt Olsson TH, Schmid H, et al.: Movements in the sacroiliac joints demonstrated with roentgen stereophotogrammetry. Acta Radiol Diagn 19:833–846, 1978.}

_{16. Finsterbush A, Pogrund H: The hypermobility syndrome: Musculoskeletal complaints in 100 consecutive cases of generalized joint hypermobility. Clin Orthop 168:124–127, 1982.}

_{17. Fischer AA: Diagnosis and management of chronic pain in physical medicine and rehabilitation, Chapter 8. In Current Therapy in Physiatry, edited by A. P. Ruskin. W. B. Saunders, Philadelphia, 1984 (pp. 123–154).}

_{18. Fischer AA: The present status of neuromuscular thermography. Academy of Neuro-muscular Thermography: Clinical Proceedings. Postgrad Med: Custom Communications, pp. 26–33, 1986.}

_{19. Fischer AA: Correlation between site of pain and «hot spots» on thermogram in lower body. Academy of Neuro-muscular Thermography: Clinical Proceedings, Postgrad Med: Custom Communications, p. 99, 1986.}

_{20. Fischer AA: Pressure threshold meter its use for quantification of tender spots. Arch Phys Med Rehabil 67:836–838, 1986.}

_{21. Fischer AA, Chang CH: Temperature and pressure threshold measurements in trigger points. Thermology 7:212–215, 1986.}

_{22. Fischer AA: Pressure tolerance over muscles and bones in normal subjects. Arch Phys Med Rehabil 67:406–409, 1986.}

_{23. Fischer AA Pressure algometry over normal muscles. Standard values, validity and reproducibility of pressure threshold. Pain 30:115–126, 1987.}

_{24. Fischer AA: Tissue compliance meter for objective, quantitative documentation of soft tissue consistency and pathology. Arch Phys Med Rehabil 122–125, 1987.}

_{25. Fischer AA: Muscle tone in normal persons measured by tissue compliance. J Neurol Orthop Med Surg 8:227–233, 1987.}

_{26. Fischer AA: Clinical use of tissue compliance meter for documentation of soft tissue pathology. Clin J Pain 3:23–30, 1987.}

_{27. Fischer АА Letter to the Editor Pain 28:411–414, 1987}

_{28. Fischer AA Pressure threshold measurement for diagnosis of myofascial pam and evaluation of treatment results Clin J Pam 2:207–214, 1987}

_{29. Fischer AA Documentation of myofascial tngger points Arch Phys Med Rehabil 69:286–291, 1988}

_{30. Fncton JR, Awad E (eds) Myofascial Pain and Fibromyalgia Raven Press, New York, 1990}

_{31. Fngeno NA, Stowe RR, Howe JW Movement of the sacroiliac joint Clm Orthop 100:370–377, 1974}

_{32. Fry HJH Overuse syndrome, alms tenosynovitis/tcndimtis the terminological hoax Plast Reconstr Surg 78:414–417, 1986}

_{33. Fry HJH Prevalence of overuse (injury) syndrome m Australian music schools Br J Ind Med 44:35–40, 1987}

_{34. Goldenberg DL, Simms RW, Geiger A, et al High frequency of fibromyalgia m patients with chromc fatigue seen m a primary care practice Arthritis Rheum 33:381–387, 1990}

_{35. Grahame R ’The hypermobihty syndrome ’ Ann Rheum Dis 49:197–198, 1990}

_{36. Gray H Sacro-ihac jomt pain II Mobility and axes of rotation Int Clm 77:65–76, 1938 (see pp 68 & 69)}

_{37. Greenman PE Principles of Manual Medicine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989}

_{38. Haldeman S (ed) Modem Developments m the Principles and Practice of Chiropractic Appleton-Century-Crofts, New York, 1980}

_{39. Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, et al Chronic faugue syndrome a working case definition Ann Intern Med 70:387–389, 1988}

_{40. Ireland DCR Repetitive strain injury Aust Fam Physician 15:415–416. 1986}

_{41. Jaeger B, Reeves JL Quantification of changes m myofascial tngger point sensitivity with the pressure algometer following passive stretch Pam 27:203–210, 1986}

_{42. Janda V Muscle Function Testing Butterworths, London, 1983 (pp 244–250)}

_{43. Jansen RD, Nansel DD, Slosbeig M Normal paraspinal tissue compliance the reliability of a new clinical and experimental instrument J Manipulative Physiol Ther 13:243–246, 1990}

_{44. Jensen K, Andersen HO, Olesen J, et al Pressure-pain threshold in human temporal region Evaluation of a new pressure algometer Pam 25:313–323, 1986}

_{45. Jensen K, Tuxen C, Olesen J Pencramal muscle tenderness and pressure-pain threshold in the temporal region during common migraine Pam 35:65–70, 1988}

_{46. Jensen KE, Jacobsen S, Thomsen C, et al Paper presented to the Society of Magnetic Resonance in Medicme, San Francisco, August 22–26, 1988}

_{47. Jessee EF, Owen DS Jr, Sagar KB The benign hypermobile joint syndrome Arthritis Rheum 23:1053–1056, 1980}

_{48. Joseph J Man’s Posture Charles С Thomas Springfield, 1960}

_{49. Kendall HO, Kendall FP, Boynton DA Posture and Pain Williams & Wilkins, Baltimore, 1952 Reprinted by Robert E Krieger, Melbourne, FL, 1971}

_{50. Kushmenck MJ Muscle energy metabolism, nuclear magnetic resonance spectroscopy and their potential m the study of fibromyalgia J Rheumatol (Suppl 19) 75:40–46, 1989}

_{51. Larsson S-E, Bengtsson A, Bodegard L, et al Muscle changes in work-related chronic myalgia Acta Orthop Scand 59:552–556, 1988}

_{52. Lautenschlager J, Bruckle W, Schnorrenberger CC, et al Die Messung von Druckschmerzen im Bereich von Sehnee und Muskeln bei Gesunden und Patienten mit generalisierter Tendomyopathie (Fibromyalgie-Syndrom) Z Rheumatol 47:397–404, 1988}

_{53. Lewit К Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985}

_{54. Ibid. (pp 38–39)}

_{55. Ibid. (pp 192–196, 256–257)}

_{56. Lewit К The muscular and articular factor in movement restriction Manual Med 1:83–85, 1985}

_{57. Lewit К Postisometnc relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 2101-104, 1986}

_{58. Lewjt K, Simons DG Myofascial pam relief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{59. List T, Helkimo M, Falk G Reliability and validity of a pressure threshold meter m recording tenderness m the masseter muscle and the anterior temporalis muscle J Cramomandtbular Practice 7:223–229, 1989}

_{60. Maigne R Orthopedic Medicine A New Approach to Vertebral Manipulations (edited and translated by W T Liberson) Charles С Thomas, Springfield, 1972}

_{61. Margoles MS Stress neuromyelopathic pain syndrome (SNPS) Report of 333 patients J Neurol Orthop Surg 4:317–322, 1983}

_{62. Matbies H Gedanken zur Nomenklatur des «Weichtedrheumatismus» Z Rheumatol 47:432–433, 1988}

_{63. Mathur AK, Gatter RA, Bank WJ, et al Abnormal ³¹P-NMR spectroscopy of painful muscles of patients with fibromyalgia Arthritis Rheum 31 (4) (suppl) S23, 1988}

_{64. McCully KK, Argov Z, Boden BA, et al Detection of muscle injury in humans with 31-P magnetic resonance spectroscopy Muscle Nerve 11:212–216, 1988}

_{65. Mennell JM The therapeutic use of cold J Am Osteopath Assoc 74:1146–1157, 1975}

_{66. Merskey H, Spear FG The reliability of the pressure algometer Br J Soc Clin Psychol 3:130–136, 1964}

_{67. Miller RG, Boska MD, Moussavi RS, et al ³¹P nuclear magnetic resonance studies of high energy phosphates and pH m human muscle fatigue comparison of aerobic and anaerobic exercise J Clin Invest 81:1190–1196, 1988}

_{68. Miller RG, Gianmni D, Milner-Brown HS, е/ al Effects of fatiguing exercise on highenergy phosphates, force, and EMG evidence for three phases of recovery Muscle Nerve 10:810–821, 1987}

_{69. Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures Mitchell, Moran, and Pruzzo Associates, Valley Park, MO, 1979}

_{70. Muller Wt Lautenschlager J Die generalisierte Tendomyopathie (GTM) Ted I Klmik, Verlauf und DifTerenUaldtagnose Z Rheumatol 4911-21, 1990}

_{71. Ohrbach R, Gale EN Pressure pain thresholds, clinical assessment, and differential diagnosis reliability and validity in patients with myogemc pam Pam 39:157–169, 1989}

_{72. Parker R, Anderson B, Parker P Environmentally conscious PTs Clinical Management 10:11–13, 1990}

_{73. Perry F, Heller PH, Kamiya J, et al Altered autonomic function m patients with arthritis or with chronic myofascial pam Pain 39:1184, 1989}

_{74. Popeliansku Ya Yu Soviet vertebroneurology successes and problems Revmatologikila 4:13–19, 1987}

_{75. Porterfield JA The sacroiliac joint, Chapter 23 In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J A Gould III and G J Davies, Vol II С V Mosby, St Louis, 1985 (pp 550–580)}

_{76. Pnce R, Lehmann JF Influence of muscle cooling on the viscoelastic response of the human ankle to sinusoidal displacements Arch Phys Med Rehabil 71:745–748, 1990}

_{77. Reeves JL, Jaeger B, Graff-Radford SB Reliability of the pressure algometer as a measure of myofascial trigger point sensitivity Pain 24:313–321, 1986}

_{78. Schiffman E, Fncton J, Haley D, Tylka D A pressure algometer for myofascial pam syndrome reliability and validity testing, Chapter 46 In Proceedings of the Vth World Congress on Pam, edited by R Dubner, G F Gebhart, M R Bond, Vol 3 Elsevier Science Publishers, BV, New York, 1988}

_{79. Sheon RP Regional myofascial pam and the fibrositis syndrome (fibromyalgia) Compr Ther /242-52, 1986}

_{80. Sikorski JM The orthopaedic basis for repetitive strain injury Aust Fam Physician 17:81–83, 1988}

_{81. Simons D Muscular Pam Syndromes, Chapter 1 In Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J R Fricton and E A Awad Raven Press. New York, 1990 (pp 1—41, see p 31)}

_{82. Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger pomts, Chapter 45 In Rehabilitation Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686–723)}

_{83. Simons DG, Simons LS Chrome myofascial pam syndrome, Chapter 42 In Handbook of Chronic Pam Management, edited by С David Tollison Williams & Wilkms, Baltimore, 1989 (pp 509–529)}

_{84. Simons DG, Travell JG, Simons LS Suggestions alternate spray, alternative treatments Progress Report, Am Phys Therap Assoc 18 2 March 1989}

_{85. Simons DG, Travell JG, Simons LS Protecting the ozone layer Arch Phys Med Rehabil 7164, 1990}

_{86. Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mayo Clin Proc 52:717–122, 1977}

_{87. Stembrocker O, Isenberg SA, Silver M, et al Observations on pam produced by injection of hypertonic salme into muscles and other supportive tissues J Clin Invest 32:1045–1051, 1953}

_{88. Stonnmgton HH Tension myalgia Mayo Clin Proc 52:750, 1977}

_{89. Thomas D, Aidmis S Objective documentation of musculoskeletal pain syndrome by pressure algometry during thiopentone sodium (Pentothal) anesthesia Clin J Pam 5:343–350, 1989}

_{90. Thompson JM Tension myalgia as a diagnosis at the Mayo Clinic and its relationship to fibrositis, fibromyalgia, and myofascial pam syndrome Mayo Clin Proc 65:1237–1248, 1990}

_{91. Travell J Office Hours Day and Night The World Publishing Company, New York, 1968 (pp 289–291)}

_{92. Travell JG Chrome myofascial pam syndromes Mysteries of the history, Chapter 6 In Myofascial Pain and Fibromyalgia, edited by J R Fricton and E A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp 129–137)}

_{93. Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkms, Baltimore, 1983}

_{94. Ibid. (p 67)}

_{95. Travell W, Travell J Technique for reduction and ambulatory treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Ther 23:222–246, 1942 (p 224)}

_{96. Travell J, Travell W Therapy of low back pam by manipulation and of referred pam m the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Ther 27:537–547, 1946}

_{97. Tunks E, Crook J, Norman G, Kalaher S Tender points in fibromyalgia Pain 34:11—19, 1988}

_{98. Vallentyne SW, Vallentyne JR The case of the missing ozone are physiatnsts to blame? Arch Phys Med Rehabil 69:992–993, 1988}

_{99. Voss DE, lonta MK, Myers BJ Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Ed 3 Harper & Row, Philadelphia, 1985 (p 304)}

_{100. Weisl H The movements of the sacroiliac joint Ada Anat 23:80–91, 1955}

_{101. Wigley RD Chronic fatigue syndrome, ME and fibromyalgia N Z Med J 103:378, 1990}

_{102. Wilder DG, Pope MH, Frymoyer JW The functional topography of the sacroiliac jomt Spine 5:575–579, 1980}

_{103. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al American College of Rheumatology 1990 Criteria for the Classification of Fibromyalgia Report of the Multicenter Critena Committee Arthritis Rheum 33:160–172, 1990}