Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Глава 3 Миофасциальные боли в нижних отделах туловища

Часть 1 тома 2 «Руководства по триггерным точкам» посвящена мышцам поясничного отдела туловища, ягодичным мышцам и мышцам таза. К мышцам поясничного отдела относятся квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца; мышцы брюшной стенки и околопозвоночные мышцы представлены в части 5 тома 1. К мышцам ягодичной области, рассматриваемым в данной главе, относятся большая, средняя и малая ягодичные мышцы. К тазовым мышцам относятся глубоко расположенные, доступные пальпации мышцы, включая грушевидную мышцу. В части 1 также рассматриваются и другие глубокие мышцы — вращатели бедра, которые связывают таз с большим вертелом бедренной кости Кроме того, обсуждается отраженная боль, обусловленная поражением суставов позвонков поясничного отдела

В каждой главе в разделе 6 («Симптомы») представлены критерии дифференциальной диагностики отраженной боли при поражениях различных мышц.

В данном разделе представлены мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в участках, показанных на рис. 3.1. Эти области перечислены в алфавитном порядке. Мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в обозначенных областях, перечисляются соответственно названиям этих областей. В этой схеме следует найти название болезненной области, а затем посмотреть, какие именно мышцы, вероятнее всего, служат источником боли. Затем следует уточнить характер болей, вызываемых отдельными мышцами. Номера рисунков представлены в круглых скобках. Болевые паттерны, описанные в томе 1 и у Travell и Simons [9], сопровождаются ссылкой на соответствующий источник. Болевые паттерны для мышц, описываемых в этом томе, представлены без ссылок.

В целом порядок расположения мышц в списке определяется частотой, с которой они вызывают боли в соответствующих областях. Этот порядок приблизителен, поскольку отбор больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких именно мышц отмечалась симптоматика. Жирным шрифтом выделены мышцы, которые вызывают эссенциалъные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мышцы, которые провоцируют разлитые боли. Аббревиатура ТТ означает триггерные точки.

Рис. 3.1. Красным цветом обозначены зоны в нижних отделах туловища, в которых могут отмечаться миофасциальные боли.

Из всех синовиальных суставов суставы позвонков наиболее полно изучены с точки зрения специфических паттернов отраженных болей. Известно, что межпозвоночные суставы шейного отдела позвоночника могут быть источником болей в голове, шее и плече [2]. От суставов поясничных позвонков боль может иррадиировать вниз и почти никогда — вверх [4]. В данном разделе рассматриваются боли, отраженные от межпозвоночных суставов. Несмотря на то что источник таких болей часто остается не выявленным, поставить правильный диагноз можно при помощи особых методик, можно купировать и болевой синдром. Отраженные боли, источником которых служат межпозвоночные суставы шейных и поясничных позвонков, имеют характерные особенности и диагностируются без труда. К сожалению, как и в случае триггерных точек, истинные причины развития отраженных болей и болезненности при прикосновении или надавливании пока еще точно не установлены.

Для идентификации межпозвоночных суставов в качестве источника отраженной боли требуются особые методики. Bogduk и Marsland [2] описали два способа блокады суставов, проводимой с диагностическими целями. Один путь — блокировать медиальные ветви задних корешков спинномозгового нерва выше и ниже сустава, проксимальнее места отхождения суставных ветвей нерва; другой — ввести анестетик (не более 1 мл) непосредственно в сустав под контролем зрения [2]. При введении большего количества возможна инфильтрация окружающих тканей [1].

Другие исследователи помещали подкожную иглу между суставными поверхностями под рентгенологическим контролем [7] и вводили рентгеноконтрастное вещество для получения более полного изображения внутрисуставного пространства и уточнения расположения иглы [6, 7]. Внутрисуставное введение местноанестезирующего препарата длительного действия, например бупивакаина, приводит к исчезновению симптоматики, чаще кратковременному, но иногда длящемуся нескольких месяцев или даже лет.

Исчезновение болей после блокады межпозвоночных суставов отмечалось у 14 из 25 больных, при этом такие больные значительно отличались по ряду факторов от тех, кому лечение не помогло [4]. У них боль возникала остро, как правило, после резкого движения, например сгибания или поворота, в то время как у больных, не реагирующих на лечение, симптомы развивались постепенно. У пациентов, отметивших положительный эффект от лечения, боль усиливалась в положении сидя и уменьшалась при ходьбе, тогда как у лиц, не поддающихся лечению, наблюдалась противоположная картина: интенсивность боли увеличивалась при ходьбе, а переход в положение сидя приносил облегчение. При этом боль у них, как правило, не ограничивалась областью бедра, а распространялась на всю ногу. Кроме того, при поднятии вытянутой ноги боль распространялась ниже ягодичной складки. Пациенты, отметившие положительный эффект, изначально жаловались на боли, возникающие при сгибании спины вперед. Кроме того, переднезадний диаметр спинномозгового канала у них в среднем был намного больше, чем у больных, рефрактерных к лечению.

Выявление точки максимальной болезненности само по себе не позволяет однозначно определить локализацию поражения суставов II, 41. Однако опытный врач при пальпации может обнаружить ограничение подвижности в суставе [5]. Такой вывод был сделан на основании тщательной независимой оценки поражения межпозвоночных суставов.

Отраженная боль

Медиальная ветвь заднего корешка каждого спинномозгового нерва обеспечивает иннервацию двух межпозвоночных суставов, расположенных выше и ниже ее [3]. Кроме того, эта ветвь иннервирует фасцию заднего корешка поясничного нерва, глубокие околопозвоночные мышцы, фиброзную капсулу синовиальных апофизарных суставов, а также продольную желтую и межостистую связки. Она не иннервирует суставной хрящ и синовиальную оболочку сустава позвонка [6].

Из 14 упомянутых выше больных, которым помогло введение местноанестезирующих препаратов в полость сустава [4], у всех вначале отмечались жалобы на боли в крестцово-подвздошном суставе или в пояснично-крестцовой области, у 10 человек боли локализовались в области ягодиц, у 5 — в области бедра, у 4 — ниже колен и у 2 — в паху. Такое распределение больных отражает относительную частоту, с которой боль отражается от межпозвоночных суставов в различные участки тела. Паттерн отраженной боли при поражении суставов поясничного отдела позвоночника соответствует таковому при отраженных болях, отмечающихся при ТТ в многораздельной мышце, квадратной мышце поясницы, внутренней запирательной, всех трех ягодичных и грушевидной мышцах или даже перекрывает его.

На рис. 3.2 проиллюстрированы особенности отраженных болей, возникающих при введении 0,4 мл 6 % раствора хлорида натрия в суставы позвонков L_I–II и L_IV–V у 6 здоровых добровольцев.

Рис. 3.2. Сложный характер отраженных болей, вызванных введением гипертонического раствора в суставы L_I-II (косая штриховка, верхняя зона) и L_IV-V (штриховка сеткой, нижняя зона). Несмотря на то что расстояние от места введения местноанестезирующего препарата составляет три сегмента, зоны отраженных болей перекрывают друг друга.

_{(Из McCall I.W., Park W. М., O’Brien J. P. Spine, 1979, 4, 441–446 [б], с разрешения.)}

Понятно, что зона отраженной боли не ограничивается сегментом, соответствующим пораженному суставу. Эти зоны перекрывают друг друга, несмотря на разницу в три сегмента. На рисунке представлены области, чаще всего отмечавшиеся у больных [6]. Сходная симптоматика развивалась при внесуставном (но не внутрисуставном) введении гипертонического раствора [6]. При введении большего количества физиологического раствора Mooney и Robertson [7] отмечали более интенсивную отраженную боль, которая в некоторых случаях распространялась до уровня голеностопного сустава. Они обнаружили также, что увеличение дозы вводимого физиологического раствора приводит к более выраженному болевому синдрому.

Электростимуляция медиальных ветвей задних корешков нервов L₄ и L₅ провоцировала появление характерной симптоматики при болях в пояснице [1]. Двусторонняя электростимуляция медиальной ветви L₄ вызывала двустороннюю боль в паху, по передней поверхности правого бедра и в пояснично-крестцовой области. Двусторонняя стимуляция заднего корешка L₅ воспроизводила имевшиеся ранее боли в левой ягодице, по задней поверхности правого бедра и передней поверхности правой голени. Внутрисуставная инъекция новокаина (0,5 % раствор) приводила к полному регрессу симптоматики в течение 10 ч [1].

Другие отраженные феномены

_{Стимуляция заднего корешка усиливала электрическую активность подколенных мышц у кошек, которым провели блокаду ростральных отделов спинного мозга [1]. Mooney и Robertson [7] обнаружили, что введение пшертонического раствора в суставы позвонков LIV_V и LV — SI вызывает появление выраженной электромиографической активности в подколенных мышцах и ограничение возможности поднять вытянутую ногу до 70° и менее. Кроме того, они отметили, что исчезновение боли после введения анестетика привело также к нормализации поднимания выпрямленной ноги. McCall и соавт. [6] наблюдали резкий спазм околопозвоночной мышцы при экстракапсулярном введении гипертонического раствора.}

_{Mooney и Robertson [7] отмечали нормализацию сухожильных рефлексов в ответ на внутрисуставное введение анестетика.}

При отсутствии положительного эффекта от внутрисуставного введения местноанестезирующего препарата и/или препарата из группы стероидов показано хирургическое удаление медиальных ветвей задних корешков спинномозговых нервов, иннервирующих пораженный сустав [1, 8].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Bogduk N: Lumbar dorsal ramus syndrome. Med J Aust 2:537–541, 1980.}

_{2. Bogduk N, Marsland A: The cervical zygapophysial joints as a source of neck pain. Spine 75:610–617,1988.}

_{3. Bogduk N, Twomey LT: Clinical Anatomy of the Lumbar Spine. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 98–99).}

_{4. Fairbank JCT, Park WM, McCall IW, et al.: Apophyseal injection of local anesthetic as a diagnostic aid in primary low-back pain syndromes. Spine 6:598–605, 1981.}

_{5. Jull G, Bogduk Nt Marsland A: The accuracy of manual diagnosis for cervical zygapophysial joint pain syndromes. Med J Aust 248:233–236, 1988.}

_{6. McCall IW, Park WM, O’Brien JP: Induced pain referral from posterior lumbar elements in normal subjects. Spine 4:441–446, 1979.}

_{7. Mooney V, Robertson J: The facet syndrome. Clin Orthop 775:149–156, 1976.}

_{8. Shealy CN: Facet denervation in the management of back and sciatic pain. Clin Orthop 775:157–164, 1976.}

_{9. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

Глава 4 Квадратная мышца поясницы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из триггерных точек (ТТ) квадратной мышцы поясницы (m. quadratus lumborum) локализуется сзади в области крестцово-подвздошного сустава (КПС) и нижних отделов ягодицы, а иногда впереди вдоль гребня подвздошной кости по направлению к прилегающему нижнему квадранту живота, паху и большому вертелу бедренной кости. Выраженные боли в области большого вертела могут привести к нарушению сна. Анатомия: прикрепление этой мышцы к трем костным образованиям обусловливает наличие трех отдельных групп мышечных волокон, проходящих соответственно в трех направлениях. Подвздошно-реберные волокна, прикрепляющиеся к гребню подвздошной кости и подвздошно-поясничной связке снизу, а также к XII ребру сверху, проходят практически вертикально. Меньшая по размерам группа волокон, подвздошно-поясничная, прикрепляющаяся к тем же образованиям снизу и к поперечным отросткам четырех верхних поясничных позвонков сверху, ориентирована по диагонали в поперечном направлении и проходит медиальнее подвздошно-реберных волокон. Пояснично-реберный пучок, который снизу заполняет пространство между поперечными отростками со II по IV или V поясничный позвонки, а сверху прикрепляется к XII ребру, содержит наименьшее число волокон и проходит по диагонали крест-накрест с подвздошно-поясничными волокнами. Иннервация этой мышцы осуществляется пояснично-грудными спинномозговыми нервами. Функция — каждая из двух квадратных мышц поясницы может стабилизировать поясничный отдел позвоночника, а также приподнимать боковую часть туловища и обеспечивать наружное сгибание в пояснице. При одновременной деятельности обеих мышц они растягивают поясничный отдел позвоночника и участвуют в осуществлении форсированного выдоха, например, при кашле. Парные мышцы образуют функциональную единицу, действуя одновременно с обеих сторон в качестве синергистов или антагонистов, в зависимости от выполняемой функции. Боль в пояснице является наиболее неприятным симптомом ТТ в квадратной мышце поясницы. Больному бывает трудно ворочаться в постели и невозможно переносить боль, возникающую при попытке идти или стоять прямо. Значительное облегчение приносит разгрузка поясницы от массы верхней половины туловища. Кашель и чиханье могут вызывать резкую болезненность. Эту миофасциальную боль легко спутать с радикулярными болями поясничного генеза. Активация миофасциальной триггерной точки в этой мышце происходит при одновременном сгибании и наклоне в сторону, например при попытке поднять какой-либо предмет с пола, а также при травмах, например при падении или автокатастрофе. Длительное существование ТТ в квадратной мышце поясницы может отмечаться при асимметрии скелета, особенно при неравенстве длины нижних конечностей, уменьшении размеров одной половины таза (малый полутаз) и/или укорочении плеч. При осмотре больного отмечают наличие мышечной защиты и ограничение подвижности, заметные при попытке повернуться, лежа на столе, или удержать вертикальное положение. Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) и другие асимметрии скелета, приводящие к компенсаторному сколиозу, имеют наиболее важное значение. Они могут быть явными и скрытыми. В последнем случае информативно проведение рентгенографического исследования с нагрузкой. Укорочение плеч также имеет большое значение и не вызывает трудностей с диагностикой. Для исследования триггерных точек в квадратной мышце поясницы больной должен принять такую позу, при которой XII ребро отходит от гребня подвздошной кости и мышца становится доступной для пальпации, находясь в умеренно напряженном состоянии. Как правило, лишь каудальные волокна удается пальпировать, оценить состояние остальных отделов можно лишь косвенно по наличию болезненности при глубокой пальпации. Ассоциированные триггерные точки могут локализоваться в малой ягодичной мышце в качестве сателлитных ТТ в зоне отраженных болей из ТТ квадратной мышцы поясницы и проецировать боль вниз по бедру соответственно области иннервации седалищного нерва. Освобождение от миофасциальных триггерных точек посредством периодического охлаждения и растягивания мышцы не обеспечит благоприятного эффекта, если больной не будет находиться в положении, при котором расслаблены мышечные волокна всех трех групп. Если растягивание, проводимое путем наклонов в стороны, не приносит облегчения, следует использовать вращательные компоненты. Положение лежа на боку способствует более полному расслаблению больного. Для того чтобы выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в глубоких отделах квадратной мышцы поясницы, необходимо следующее: адекватное положение больного, правильно выбранный подход и достаточно длинная игла, чтобы достигнуть ТТ. Корригирующие действия при исправлении сколиоза поясничного отдела позвоночника включают ношение особой обуви для компенсации укорочения ноги, а также подъем седалищной (ягодичной) области при уменьшенных размерах одной половины таза (малый полутаз). При укорочении плеч следуем использовать кресло с наклонными подлокотниками или специальными подушечками в дополнение к обычным горизонтальным подлокотникам. При наклонах вперед и вниз больному следует избегать отклонений в стороны. Необходимо также в домашних условиях выполнять особый комплекс упражнений, направленных на растяжение мышц.

* * *

Квадратная мышца поясницы является одним из источников болей в нижних отделах спины (который, к сожалению, часто не замечают), приводящих к развитию (с участием сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце) «псевдодискогенного синдрома» или «синдрома неудачной операции на спине».

Боль, локализующаяся в области поясницы и обычно называемая «люмбаго» [90], имеет мышечное происхождение гораздо чаше, чем принято считать. Боль, вызванная миофасциальными ТТ в квадратной мышце поясницы, может быть настолько интенсивной, что приводит к функциональному параличу, обусловленному невозможностью обеспечивать поддержку туловища в вертикальном положении.

Боль в нижних отделах спины служит причиной значительных страданий и нарушения трудоспособности [73]. Каждый год около 10–15 % взрослого населения вынуждены прерывать трудовую деятельность из-за болей в спине [73]. Оплата больничных листов таким больным обходится в 2,7 млрд долл. США ежегодно. В 1981 г. только одна страховая компания «Liberty» выплачивала около 1 млн долл. США ежедневно [130]. А в скольких случаях боль в спине не была диагностирована или же компенсация не была выплачена, так как не удалось установить истинную причину болей.

Врачи, умеющие выявлять ТТ при осмотре, считают квадратную мышцу поясницы наиболее частым миогенным источником болей в спине [51, 128, 133]. Good [51] отмечал, что квадратная мышца поясницы наиболее часто бывает причиной боли (32 % из 500 случаев) у военнослужащих, предъявляющих жалобы на мышечные боли.

Рис. 4.1. Паттерны болей, отраженных от триггерных точек (X) (ярко-красный цвет) в квадратной мышце поясницы (красный цвет). Сплошным красным цветом обозначены эссенциальные болевые зоны, красными точками— разлитые болевые зоны:

_{а — болевые паттерны поверхностных (латеральных) триггерных точек, пальпируемых (1) сразу же под XII ребром и (2) непосредственно под гребнем подвздошной кости;}

_{б — болевые паттерны глубоких (расположенных более медиально) триггерных точек около поперечных отростков поясничных позвонков. Рострально расположенные глубокие триггерные точки отражают боль в области крестцово-поясничного сустава, каудально расположенные триггерные точки отражают боль в нижние отделы ягодиц;}

_{в — примеры локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы.}

_{(С разрешения издательства [128].)}

Острое внезапное возникновение миофасциального болевого синдрома в квадратной мышце поясницы приводит к значительным и зачастую неотложным проблемам, например при возникновении боли, когда человек встает утром с постели с переполненным мочевым пузырем, и вокруг нет никого, кто бы помог. Ситуация представляется трагической до тех пор, пока больной не сообразит, что до ванной комнаты можно добраться на четвереньках. Такая поза не требует стабилизации поясничного отдела позвоночника, которую обеспечивает квадратная мышца поясницы.

Боль, отраженная от ТТ в квадратной мышце поясницы, становится постоянной, если длительно существующие факторы, ее обусловливающие, упускаются из внимания и не выявляются.

Различные односторонние болевые паттерны отмечаются в четырех областях мышцы (см. рис. 4.1). Боль, как правило, носит ноющий, тупой характер, однако при движениях становится колющей или режущей. В литературе описаны различные болевые паттерны [126, 129]. Две зоны ТТ расположены поверхностно (латерально) и две — глубоко (медиально); в каждой из этих пар одна расположена более рострально, другая — более каудально. Поверхностно расположенные ТТ отражают боль более латерально и кпереди, чем глубокие ТТ. Каудальные ТТ отражают боль в более дистальном направлении.

Поверхностные, расположенные более рострально ТТ (обозначенные 1, см. рис. 4.1, а), как правило, отражают боль вдоль подвздошного гребня, а иногда в область прилегающего нижнего квадранта живота. Боль может распространяться до наружной верхней границы паха. Поверхностные, расположенные более каудально ТТ (обозначенные 2, см. рис. 4.1, а) могут отражать боль в область большого вертела бедренной кости и наружных верхних отделов бедра. Большой вертел может быть настолько чувствительным (болезненным при надавливании), что больной не в состоянии лежать на боку и опираться на ногу на пораженной стороне

Рострально расположенные глубокие ТТ (см рис. 4.1, б) отражают боль строго в область крестцово-поясничного сустава (КПС). При двустороннем поражении эти ТТ часто вызывают боль, распространяющуюся за пределы верхней крестцовой области. Каудально расположенные глубокие ТТ отражают боль в нижние отделы ягодиц.

Вышеуказанные зоны отраженной боли характеризуются также повышенной болезненностью при надавливании [147], особенно в области КПС и над большим вертелом бедренной кости. Из-за этой повышенной болезненности часто допускают ошибки и диагностируют локальное поражение.

Некоторые больные описывали молниеносную боль (удар), отраженную от глубоких ТТ в квадратной мышце поясницы, иррадиирующую по передней поверхности бедра и распространяющуюся от передневерхних отделов подвздошной ости к верхнебоковой части надколенника в виде узкого пучка толщиной с палец. Ощущение такое, как будто бы палец сунут в электрическую розетку. При этом отсутствует двигательный компонент.

Сильное сокращение мышцы при стабилизации реберного каркаса вовремя кашля или чиханья может вызвать кратковременную, но очень интенсивную отраженную боль.

Квадратная мышца поясницы может быть источником люмбаго [52, 83, 98], боли в спине [62, 111, 132, 134, 167] и поясничной миалгии [52]. При этом боль может иррадиировать в область КПС [128, 133, 147], в бедро или ягодицу [51, 128, 133, 147], в область большого вертела бедренной кости [128, 147], в область живота [71, 76, 132–134], а также в паховую область [128, 147]. Кроме того, иногда боль иррадиирует по передней поверхности бедра [134], а также в яички и мошонку [62].

Рис. 4.2. Места прикрепления квадратной мышцы поясницы (красный цвет), вид спереди. Подвздошно-поясничная связка не окрашена.

Рис. 4.3. Квадратная мышца поясницы (красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид сзади.

_{(Из Eisler [23], добавлено окрашивание.)}

Рис. 4.4. Квадратная мышца поясницы красный цвет) и межпоперечные боковые мышцы (не окрашены), вид спереди. Каждая половина рисунка нарисована с двух различных человек. Обозначения: 12 — 12-й грудной нерв; 1 — 1-й поясничный нерв.

_{(Из Eisler [24], добавлено окрашивание.)}

Расположение волокон

Группы волокон квадратной мышцы поясницы сориентированы следующим образом (см рис. 4.2): вертикально — подвздошно-реберные волокна; косо — подвздошно-поясничные и пояснично-реберные пучки волокон, которые пересекаются крест-накрест. Это означает, что с анатомической и функциональной точек зрения, в том случае, когда необходимо проводить ее растягивание, квадратную мышцу поясницы следует рассматривать как три отдельные мышцы.

Вертикальные волокна присутствуют во всех случаях и образуют самую мощную латеральную часть мышцы. Эти волокна несколько отклонены в медиальном направлении в ростральных отделах, а внизу они делают изгиб в латеральную сторону к месту их прикрепления. Вверху они прикрепляются к внутренней половине короткого XII ребра. Внизу они прикрепляются к самой верхней части заднего отдела подвздошного гребня и иногда к подвздошно-поясничной связке (см. рис. 4.2 и 4.4). Эта мощная связка соединяет верхушку поперечного отростка V поясничного позвонка с гребнем подвздошной кости. Волокна квадратной мышцы поясницы плотно переплетены с волокнами подвздошно-поясничной связки.

Две группы более неоднородных, ориентированных в косом направлении волокон прикрепляются в области верхушек поперечных отростков четырех верхних поясничных позвонков. Эти отростки проходят латеральнее и сзади от боковой поверхности каждого из позвонков, почти под прямым углом к вертикальной оси позвонка на уровне между верхней и средней третью позвонка. Верхушка каждого поперечного отростка поясничного позвонка заходит далеко за латеральный край тела позвонка. Косые подвздошно-поясничные волокна вверху прикрепляются к окончаниям первых трех или четырех поперечных отростков (L_I — L_IV), а внизу — к гребню подвздошной кости и часто также к подвздошно-поясничной связке. Косые пояснично-реберные волокна, если имеются, вверху прикрепляются к XII ребру, а внизу — к большинству или ко всем поперечным отросткам поясничных позвонков (см. рис. 4.2 и 4.3).

Обе группы косых волокон квадратной мышцы поясницы можно рассматривать в качестве тросов, обеспечивающих контроль за наклонами в стороны и регулирующих кривизну поясничного отдела позвоночника. Подвздошно-реберные волокна обеспечивают общий контроль кривизны поясничного отдела позвоночника.

Косые подвздошно-поясничные волокна наиболее полно представлены на задних проекциях [23, 55, 84, 99, 145]. В некоторых наблюдениях описано [25] и проиллюстрировано [168], что иногда они образуют промежуточный слой. Косые пояснично-реберные волокна наиболее разнообразные, и в тех случаях, когда они имелись, обычно отмечали [17, 169] или иллюстрировали [23, 145], что эти волокна располагаются кпереди от мощных латеральных подвздошно-реберных волокон. Как было описано [25] и проиллюстрировано [115], косые пояснично-реберные волокна тесно переплетены с волокнами двух других групп. Eisler [25] опубликовал рисунок, на котором представлены медиальные и латеральные волокна, наиболее хорошо различимые в задних проекциях. Косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна образуют медиальный край мышцы, а вертикальные подвздошно-реберные волокна образуют латеральный край мышцы, при этом их переплетение и наложение друг на друга увеличивается по мере достижения подвздошной и реберной областей прикрепления.

Косые волокна часто вплетаются между слоями более латерально расположенных продольных (вертикальных) волокон и наиболее четко видны в задней проекции. Более подробное описание можно найти в классической работе Eisler.

Классическое описание (см. рис. 4.3 и 4.4)

Наиболее полное описание квадратной мышцы поясницы было опубликовано Eisler в Германии в 1912 г. [25]. Мы приводим перевод этой работы из-за особой значимости этой мышцы, а также потому, что вариабельность некоторых факторов привела к несоответствиям в ее описании в «учебниках по анатомии. Представлены также две иллюстрации (см. рис. 4.3 и 4.4) трех различных вариантов, нарисованных Eisler, который, будучи по специальности анатомом, выступил в роли не только автора статьи, но и иллюстратора [25].

Эта плоская, мощная, относительно длинная четырехгранная мышца проходит от задней части гребня подвздошной кости к последнему ребру и прикрепляется особыми зубчатыми образованиями своего медиального края к поперечным отросткам поясничных позвонков. Латеральный край остается свободным (не прикрепленным) и гладким. Две плоские поверхности мышцы обращены соответственно вентрально и дорсально.

Строение мышцы, как правило, сложное. Однако при первом взгляде только лишь на латеральный край мышца представляется однородной компактной массой (см. рис. 4.4, правая сторона). С медиальной стороны можно разглядеть как минимум два слоя, между которыми в свою очередь располагаются еще как минимум два слоя волокон. При осмотре с задней стороны (см. рис. 4.3) видно, что мышца на протяжении 6 см отходит от гребня подвздошной кости, а затем смещается латеральнее на 3–4 см. Прикрепление к гребню подвздошной кости осуществляется почти на всем протяжении мышечной тканью, за исключением небольшого сухожильного треугольника в латеральном углу. От боковой половины или ²/₃ области прикрепления почти параллельно друг другу отходят пучки мышечных волокон, направляющиеся в ростральном и несколько медиальном направлении. Эти волокна прикрепляются к каудальному краю XII ребра, оканчиваясь плоским сухожилием. В некоторых случаях большая часть мышцы почти на всем протяжении бывает сращена с задней поясничной фасцией.

Вдоль медиального края мышцы пучки волокон имеют зубчатую форму и прикрепляются сухожилиями к верхушкам и близлежащим отделам каудального края поперечных отростков первых четырех поясничных позвонков (см. рис. 4.3). Масса зубчатых образований увеличивается в каудальном направлении и в некоторых случаях, но далеко не всегда они перекрывают друг друга. Вентральнее они проходят под основной массой латеральной части мышцы (см. рис. 4, 4, правая сторона). Прикрепления этих зубчатых образований к поперечным отросткам поясничных позвонков ограничиваются на медиальной стороне латеральными межпоперечными мышцами.

При взгляде с вентральной стороны (см. рис. 4.4) мышца значительно расширяется в краниальном направлении (по мере достижения места прикрепления к поперечным отросткам и ХЛ ребру). Ее начальная часть на гребне подвздошной кости, по данным некоторых наблюдений, является связкой (а не костным образованием). В этом месте пучки волокон, направляющиеся к поперечным отросткам, переплетаются с плотными волокнами, образующими подвздошно-поясничную связку. У латерального края плотные сухожилия, начинающиеся от области прикрепления, проникают на расстоянии 4–5 см в краниальном направлении в брюшко мышцы. С медиальной стороны волокна перекрещиваются в местах отхождения от подвздошно-поясничной связки и поперечного отростка V поясничного позвонка. Волокна, прикрепляющиеся к поперечному отростку V поясничного позвонка, часто образуют зубцы, отделенные от основного места прикрепления мышцы (см. рис. 4.3 и 4.4, правая сторона). В наиболее экстраординарных случаях этот пучок представляет собой наиболее каудальную часть группы таких зубчатых образований. Каждый зубец прикрепляется сухожилием к верхушке и прилежащей части краниального края поперечного отростка, начинаясь со II поясничного позвонка. Из этих зубцов, как правило, лишь самый каудальный располагается на вентральной поверхности слоя, остальные проходят по его дорсальной поверхности.

В целом пучки вентрального слоя (см. рис. 4.4) ориентированы в краниальном направлении и отклонены в медиальную сторону в большей степени, чем пучки дорсального слоя (см. рис. 4.3 и 4.4). Латеральные пучки берут начало от сухожильных отростков, пенетрирующих мышцу и разветвляющихся, распространяясь в краниальном направлении. Медиальные волокна вентрального слоя проходят параллельно упомянутым выше латеральным волокнам (см. рис. 4.4). С латеральной стороны область прикрепления к XII ребру представляется уплотненной лишь на незначительном расстоянии. С медиальной стороны прикрепление образовано сухожилием, идущим вдоль каудального края вентральной поверхности XII ребра к его головке. С вентральной стороны некоторые зубцы могут прикрепляться узкими сухожильными отростками к телу XII грудного позвонка вдоль его латерального края и/или к I поясничному позвонку, а иногда (к диску Т_XII — L_I) между позвонками (см. рис. 4.4). Реже зубцы прикрепляются к каудальному краю или вентральной поверхности поперечного отростка I поясничного позвонка. Часть волокон вентральной поверхности оканчиваются сухожильными прикреплениями к латеральным отделам пояснично-реберной дуги, представляющей собой фиброзную дугу между I поясничным позвонком и XII ребром и служащей половиной поясничного отдела диафрагмы. Длина этого сухожильного прикрепления резко возрастает в медиальном направлении. Сухожильная часть обычно достигает как минимум области между квадратной дугой диафрагмы и XII ребром.

Развитие промежуточного слоя квадратной мышцы поясницы различное в каждом конкретном случае и плохо поддается прогнозированию. Ключевым является факт прикрепления волокон промежуточного слоя к длинному поперечному отростку III поясничного позвонка. Имеющий частичное мышечное, частично сухожильное строение, этот слой берет начало от верхушки и краниального края поперечного отростка L_III. Затем он веерообразно расходится и направляется к каудальному краю вентральной поверхности XII ребра в его медиальной части [25].

Подвздошно-поясничная связка

Подвздошно-поясничная связка развивается из незрелых волокон квадратной мышцы поясницы в течение первых 20 лет жизни, она имеется только у прямоходящих [89, 100]. После четвертого десятилетия жизни в связке начинают развиваться дегенеративные изменения. Она состоит из двух тяжей, которые связывают поперечный отросток позвонка L_V с гребнем и внутренней поверхностью подвздошной кости. Передний тяж проходит латеральнее во фронтальной проекции и служит в качестве прикрепления для квадратной мышцы поясницы. Другой тяж проходит несколько по косой и сзади [89].

Нагрузочные пробы, отработанные на трупах, позволили выявить, что передний тяж подвздошно-поясничной связки в основном ограничивает наклоны в стороны, а задний тяж препятствует сгибанию позвоночника вперед. Помимо этого, задние тяжи, по-видимому, препятствуют смещению позвонка Ly вперед над крестцом. Эта связка в значительной степени противодействует движениям, которые могли бы возникнуть в соединении L_V—S_I при деятельности квадратной мышцы поясницы.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

По общему мнению, строение квадратной мышцы поясницы довольно сложное, ее волокна обычно расходятся в трех направлениях [3, 25, 74, 106, 168]. Различная выраженность отдельных слоев мышцы, а также дорсального или вентрального расположения косых волокон приводит к разноречивым описаниям ее строения.

Опубликованы различные иллюстрации строения мышцы: в поперечном разрезе [15, 31, 56, 108, 135], в вентральной проекции с изображением косых волокон [24, 30, 69, 79, 104, 109, 114], а также в вентральной проекции без изображения косых волокон [26, 29, 54, 136, 146]. Она нарисована в задней проекции с изображением косых волокон [17, 23, 27, 55, 107, 115, 145] и в задней проекции без косых волокон [84].

Квадратная мышца поясницы иннервируется ветвями поясничного сплетения, образованного парами спинномозговых нервов Т₁₂, а также L₁—L₂ [25, 74, 99] или L₁—L₄ [17, 28].

Рис. 4.5. Рентгенографическое изображение поясничного отдела позвоночника (черный цвет) с волокнами квадратной мышцы поясницы (красный цвет), нанесенными для демонстрации их направления и мест прикрепления.

_{а и б — переднезадняя проекция;}

_{в, г и д — боковая проекция. Крестом красного цвета обозначен центр ротации между двумя позвонками. Кружками обозначены верхушки поперечных отростков. Сплошной красной линией обозначены продольные подвздошно-реберные волокна. Красным пунктиром обозначены косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, а — поверхностные латеральные подвздошно-реберные волокна, осуществляющие наклон поясничного отдела позвоночника в одноименную сторону;}

_{б — медиальные глубокие косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна, участвующие в том же движении;}

_{в, г и д — рисунки демонстрируют, что в положении стоя все волокна являются разгибателями позвоночника соответственно при сгибании поясничного отдела позвоночника, в нейтральном положении и при его разгибании.}

Рис. 4.6. Схематический рисунок символического телефонного столба (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки), предложенный Knapp [80] для демонстрации двух вариантов сокращения косых волокон квадратной мышцы поясницы при наклоне в сторону в поясничном отделе позвоночника. Красными стрелками обозначено направление движущей силы сокращения подвздошно-поясничных волокон, а черными стрелками— противоположных подвздошно-реберных волокон. Красными кружками обозначены центры ротации между позвонками. Черные поперечные полоски представляют собой поперечные отростки:

_{а — верхний край поясничного отдела позвоночника свободно перемещается, изгибаясь вогнутой поверхностью в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. Сокращение подвздошно-реберных волокон на одноименной стороне (не показано) помогает этому движению;}

_{б — согласно модели Knapp, сокращающиеся противоположные подвздошно-реберные волокна (черные стрелки) тянут верхний край поясничного отдела позвоночника в противоположном направлении, образуя выпуклость, направленную в сторону сокращающихся подвздошно-поясничных волокон. В образовании выпуклости принимают участие также и подвздошно-поясничные волокна (вместе с подвздошно-реберными). Увеличивается подвижность в суставе LV-SI и деятельность подвздошно-поясничных волокон Lv в значительной степени ограничивается противоположной подвздошно-поясничной связкой.}

В вертикальном положении тела квадратная мышца поясницы, сокращаясь, регулирует, а точнее «тормозит», наклон в противоположную сторону. Роль квадратной мышцы поясницы в стабилизации поясничного отдела позвоночника настолько важна, что, согласно Knapp и соавт. [61], ее полный двусторонний паралич приводит к невозможности ходить даже с опорой. По-видимому, эта мышца также стабилизирует XII ребро, что имеет большое значение для дыхания, особенно для форсированного выдоха.

При фиксированном тазе квадратная мышца поясницы одной из сторон осуществляет наклон туловища в свою сторону (вогнутостью в сторону сокращающейся мышцы) [3, 13, 17, 21, 69, 74, 78, 85, 88, 99, 106, 114, 118, 144, 169], как это проиллюстрировано на рис. 4.5, а и б. При фиксированном позвоночнике одностороннее сокращение мышцы приводит к подъему гомолатерального бедра. Квадратная мышца поясницы участвует в сгибании туловища в одноименную сторону против силы сопротивления [77], при этом возникает сколиоз преимущественно в поясничном отделе позвоночника. Двусторонняя активность мышцы приводит к разгибанию в поясничном отделе позвоночника.

Действия

В положении больного лежа, будучи фиксированной в грудном отделе, мышца способствует смешению таза в краниальную сторону (поднимает бедро) [68, 69, 74, 133].

По мнению большинства исследователей, сокращение обеих квадратных мышц поясницы приводит к разгибанию [3, 69, 77, 106, 117, 144] в поясничном отделе позвоночника, однако в некоторых случаях описано и сгибание [71, 147]. При компьютерной обработке данных исследования мышц верхних конечностей и поперечных срезов отдельных мышц у двух трупов [117] было установлено, что квадратная мышца поясницы обеспечивает 9 % мышечной силы, прилагаемой при боковом сгибании позвоночника, а также 13 % (в одном случае) и 22 % (в другом случае) силы, необходимой для разгибания в поясничном отделе позвоночника. Это исследование подтверждает разгибательную функцию мышцы, представленную на рис. 4.5, в, г и д, во всех положениях поясничного отдела позвоночника от полного сгибания до полного разгибания. При ротации позвоночника в противоположную сторону мышца обеспечивает 9-13 % общей силы [117].

В соответствии со своим расположением квадратные мышцы поясницы при совместной деятельности участвуют в акте дыхания, способствуя стабилизации прикрепления к XII ребру [69, 85, 88, 99, 106, 169]. Она также фиксирует последнее ребро иди два последних ребра при форсированном выдохе [4, 17, 78, 114, 118].

В результате проведенного клинического исследования Knapp [80] сделал вывод о том, что, при отсутствии явной слабости ягодичных мышц смещение таза в соответствующую сторону при ходьбе на месте может быть обусловлено слабостью косых волокон квадратной мышцы поясницы на противоположной стороне.

Функции квадратной мышцы поясницы обычно описываются таким образом, как будто бы она имеет лишь вертикальные подвздошно-реберные волокна. В 1951 г. Knapp [80] предположил, что косые подвздошно-поясничные и пояснично-реберные волокна квадратной мышцы поясницы противодействуют продольным подвздошно-реберным волокнам. Он провел аналогию с телефонным столбом, содержащим множество контактов (позвоночник) с поперечинами (поперечные отростки) на каждом сегменте. По этой аналогии подвздошно-поясничные пучки мышечных волокон соответствуют тросам, протянутым по диагонали от земли (гребень подвздошной кости и подвздошно-поясничная связка) к концу каждой поперечины (поперечный отросток). Подвздошно-поясничная связка служит для скрепления поперечных отростков позвонков L_V— S_I.

Для оценки достоверности предложенной концепции второй автор данного «Руководства» проанализировал рентгенограммы поясничного отдела позвоночника в переднезадней (см. рис. 4.5, а и б) и боковой (см. рис. 4.5, в, г и д) проекциях. Подвздошно-реберные мышечные волокна представлены на рис. 4.5, а, а косые волокна — на рис. 4.5, б. Ясно, что если верхняя часть поясничного отдела позвоночника может свободно смещаться, то все три составляющие мышцы осуществляют латеральное сгибание позвоночника вогнутой частью по направлению в сторону активной мышцы (см. рис. 4.5, а и б и рис. 4.6, а).

Однако косые подвздошно-поясничные волокна могут осуществлять противоположное действие (см. рис. 4.6, б). Согласно модели Knapp, косые волокна могут участвовать и сгибании в поясничном отделе позвоночника вогнутостью в противоположную сторону от этих волокон, если противоположные продольные подвздошно-реберные волокна одновременно тянут XII ребро и позвонок при латеральном сгибании всего поясничного отдела позвоночника в противоположную сторону. Это подразумевает, что вертикальные подвздошно-реберные волокна своим действием уравновешивают косые волокна противоположной стороны. Косые пояснично-реберные волокна будут оказывать такой же эффект, как и косые подвздошно-поясничные волокна на той же стороне.

Функции

При помощи микроэлектродов, имплантированных в квадратную мышцу поясницы, эдектромиографическая активность была зарегистрирована [123] при следующих движениях: латеральном сгибании позвоночника, поднятии таза с одноименной стороны при сидении или вставании, при разгибании в поясничном отделе позвоночника, форсированном выдохе [4, 123], а также при вращении туловища в соименную мышце сторону при фиксированном тазе [123]. В одном исследовании [123] активация квадратной мышцы поясницы не отмечалась при спокойном дыхании, а возникала лишь при движениях, приводящих к увеличению внутрибрюшного давления, например при пробе Вальсальвы (форсированный выдох при закрытых голосовых щелях), во время интенсивной речевой активности или при кашле. При наклоне вперед в положении стоя квадратная мышца поясницы, будучи разгибателем позвоночника, служит для контроля наклона вперед против силы тяжести, что объясняет, почему такое движение приводит к активации триггерных точек в этой мышце.

Wafers и Morris [165] отметили ЭМГ-активность в квадратной мышце поясницы во время ходьбы. Все данные были зарегистрированы с правой стороны. Вспышки ЭМГ-активности в правой квадратной мышце поясницы обнаружили у всех исследованных во всех фазах умеренной и быстрой ходьбы [165].

Помимо квадратной мышцы поясницы, в наклоне туловища участвуют также (в порядке значимости) [147]: наружная и внутренняя косые мышцы живота, поясничная мышца, мышца, выпрямляющая позвоночник, прямая мышца живота, а также мышцы-вращатели. Кроме того, возможно участие широчайшей мышцы спины [77].

Растягиванию квадратной мышцы поясницы способствуют мышца, выпрямляющая позвоночник, многораздельные мышцы, мышцы — вращатели и нижняя задняя зубчатая мышца. Наружная косая мышца живота помогает квадратной мышце поясницы осуществлять ротацию позвоночника в противоположном направлении [117].

Основным антагонистом квадратной мышцы поясницы является соответствующая мышца на противоположной стороне. Поэтому ТТ и сокращение волокон одной квадратной мышцы поясницы при избыточной нагрузке часто приводит к вторичному вовлечению противоположной мышцы.

Рис. 4.7. Методика надавливания, использующаяся для уменьшения нагрузки на квадратные мышцы поясницы, чтобы больной мог передвигаться хотя бы на короткие дистанции В противном случае боль, отраженная от активных триггерных точек в квадратной мышце поясницы, бывает настолько сильной, что препятствуют ходьбе. Надавливая по направлению внутрь, удерживают кисти строго на гребнях подвздошных костей. Надавливание по направлению книзу способствует переносу значительной части массы верхней половины туловища непосредственно на бедра, минуя поясничный отдел позвоночника.

ТТ в квадратной мышце поясницы часто являются причиной болей в пояснице, однако этот источник происхождения болей, как правило, не выявляется. Острая боль миофасциального происхождения при отсутствии факторов, способствующих ее сохранению в течение длительного времени (см. разд. 7 и 8), без труда устраняется после соответствующей миофасциальной терапии (см. разд. 12 и 13). Если боль сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет и лишь временно исчезает при специфическом лечении миофасциальных ТТ, причиной такой боли, как правило, служат факторы, способствующие ее длительному существованию. Дополнительный стресс, оказываемый этими факторами, превращает острый мышечный синдром в хронический миофасциальный болевой синдром [27], при котором могут отмечаться несимметричная нагрузка на мышцы [75] и суставные расстройства [96].

Жалобы больного

Больные, как правило, жалуются на стойкую мучительную ноющую боль в покое [128], проявляющуюся в любой позе, особенно в вертикальном положении, а также во время сидения или стояния, при которых отмечается наибольшее влияние массы собственного тела или требуется стабилизация поясничного отдела позвоночника. Согласно Sola и Kuitert [133], малейшее движение в нижних отделах туловища может спровоцировать приступ острой режущей боли. Боли, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, могут быть настолько выраженными, что приводят к полной обездвиженности и эмоциональной подавленности больного. ТТ в квадратной мышце поясницы ограничивают наклон вперед, боль может приводить к иммобилизации поясничного отдела позвоночника. Больные жалуются на трудности при поворотах или наклонах в противоположную сторону, а также на болезненность при восхождении, по лестнице. Затруднены и болезненны повороты в сторону в положении лежа. При пробуждении утром больные бывают вынуждены доползать до ванной комнаты на четвереньках. Очень мучительны кашель и чиханье. Может быть затруднено или даже невозможно без помощи рук вставание из кресла или из положения лежа.

Кроме обычных участков локализации отраженной боли в спине (см. рис. 4.1), боль может также иррадиировать в область паха, яичек и мошонки или по ходу седалищного нерва [62]. Последнее, по нашему мнению, происходит под влиянием сателлитных ТТ, появляющихся в околопозвоночных мышцах [162] или в задних отделах малой ягодичной мышцы (см. рис. 9.2),

При хронических болях, обусловленных активными ТТ в квадратной мышце поясницы, у пациентов отмечается снижение жизнестойкости и терпения, так как требуются очень большие силы, чтобы на сознательном и подсознательном уровнях подавлять боль и оставаться активными, несмотря на мучения. В таких случаях лечение должно быть направлено на восполнение сил и восстановление активности [133]. Возможны также ощущение тяжести в области бедер, судороги в икроножных мышцах и жжение в голенях и стопах [133].

Уменьшение боли (см рис. 4 7)

Для облегчения боли пациенты стараются избегать положения лежа на спине или боку. Они отмечают, что огромное значение имеет угол наклона вперед или назад в тазобедренных суставах относительно поясничного отдела позвоночника. В особо тяжелых случаях передвижение возможно только на четвереньках.

В тяжелых случаях сидеть или стоять можно лишь при разгрузке поясницы от воздействия массы верхней половины тела. Больной опускается, держась руками за ручки кресла, или, расположив руки на бедрах, давит ими вниз, чтобы временно уменьшить интенсивность боли (см. рис. 4.7). Временному облегчению может способствовать сдавливание или пощипывание кожи над квадратной мышцей поясницы, что во многом напоминает ситуацию, когда сдавливание кожи над грудино-ключично-сосцевидной мышцей может приводить к исчезновению обусловленной активными ТТ в этой мышце боли в горле при глотании [156].

В остром периоде эффективным средством может быть пояснично-крестцовый корсет. При правильном его использовании удается уменьшить нагрузку на квадратную мышцу поясницы, что способствует стабилизации поясничного отдела позвоночника. Однако впоследствии длительное использование корсета может усилить возбудимость ТТ в квадратной мышце поясницы из-за длительной иммобилизации мышцы. Если иммобилизация продолжается в течение нескольких недель и более, это приводит к развитию мышечной слабости и предрасполагает к появлению ТТ.

Дифференциальная диагностика

Отраженные боли в области ягодиц и КПС могут отмечаться и при ТТ в других мышцах спины, например в грудном отделе длиннейшей мышцы спины и многораздельных мышцах [158]. При ТТ в подвздошно-поясничной мышце больные жалуются на одностороннюю боль в пояснице, иррадиирующую вверх и вниз, вдоль пояснично-крестцового отдела позвоночника, но не в горизонтальной плоскости. При ТТ в нижних отделах прямой мышцы живота [160] возникают двусторонние боли в горизонтальной плоскости на уровне КПС. Их можно отличить от болей, обусловленных ТТ в квадратной мышце поясницы, на основании данных анамнеза, особенностей болевого синдрома и ограничений движений, а также при осмотре мышц.

Отраженные боли в области большого вертела могут ошибочно интерпретироваться как обусловленные воспалительным процессом в синовиальной сумке большого вертела.

Боль, вызванная сателлитными ТТ и распространяющаяся по ходу седалищного нерва, может быть еще более мучительной, чем боль, обусловленная ТТ в квадратной мышце поясницы [62]. Эту форму ишиалгии или «псевдодискогенного синдрома» [147] легко спутать с радикулопатией позвонка S_I. Причиной такой ишиалгии могут считаться сателлитные ТТ в малой ягодичной мышце при наличии следующих критериев: (1) боль по ходу седалищного нерва можно вызвать давлением на ТТ в квадратной мышце поясницы или в малой ягодичной мышце; (2) «седалищный» компонент может исчезнуть при инактивации ТТ в малой ягодичной мышце, даже при отсутствии лечебного воздействия на квадратную мышцу поясницы, однако он быстро восстанавливается; (3) инактивация ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к мгновенному исчезновению как боли в спине, так и ишиалгии.

Радикулопатию можно установить по наличию двигательной или чувствительной неврологической симптоматики, а также признаков компрессии двигательных корешков по данным ЭМГ или чувствительных корешков при исследовании вызванных потенциалов.

Наличие остеофитов и/или умеренного сужения пространства между дисками поясничных позвонков само по себе не может служить единственной причиной болей в пояснице, поскольку у многих пациентов с умеренными дегенеративными суставными поражениями не бывает болевого синдрома [159]. Кроме того, у многих больных с умеренно выраженным остеоартритом после инактивации миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы боль в спине полностью исчезает.

При помощи динамической рентгенографии Friberg [39] обнаружил корреляцию между тяжестью и частотой болей в спине и наличием смещения поясничных позвонков друг относительно друга, а также отсутствие корреляции с выраженностью такого смещения в направлении вперед-назад. Эти смещения наиболее трудны для диагностики.

Отраженная боль от ТТ в квадратной мышце поясницы часто напоминает таковую при поражении КПС [119], провести дифференциальную диагностику возможно с помощью проб, описанных в главе 2. При поражении КПС может развиться смещение тазовой кости вверх по отношению к крестцу, что приводит к появлению болей в области спины и паха [58]. Среди 63 больных со смещением тазовой кости вверх, обследованных в частных ортопедических клиниках по поводу болевых синдромов, боли чаще всего (50 %) локализовались в нижней части спины и пояснице [79].

Боль в пояснице при переломах поперечных отростков поясничных позвонков бывает острой, режущей и пронзительной, что не характерно для ТТ, а также очень точно локализованной, причем эти участки не совпадают с зонами, характерными для отраженных миофасциальных болей. Не отмечается напряжения мышц. Наличие перелома легко подтвердить с помощью рентгенографии.

Труднее всего бывает отличить ТТ в квадратной мышце поясницы, возникающие вторично при поражении пояснично-грудных суставов, от первичных ТТ, обусловленных перенапряжением самой мышцы. Обе ситуации оказывают влияние друг на друга. Нарушение функции пояснично-грудных суставов, как правило, приводит к асимметричному ограничению ротационных движений, наклона в стороны, сгибания, а также иногда разгибания в пояснично-грудном отделе. Поражение лишь квадратной мышцы поясницы приводит преимущественно к ограничению наклона в сторону от пораженной мышцы, а также ротации и сгибания в поясничном отделе позвоночника.

К другим заболеваниям, с которыми следует проводить дифференциальную диагностику, относятся опухоли позвоночника, миастения, желчнокаменная болезнь, заболевания печени, почечнокаменная болезнь и другие поражения мочевых путей, внутрибрюшные инфекции, паразитарные заболевания кишечника и дивертикулы, аневризма аорты и рассеянный склероз.

Рис. 4.8. Напряжение квадратной мышцы поясницы, вызванное комбинацией наклона и поворота при вставании со стула или поднимании предметов с пола.

Активация триггерных точек

Резкая активация миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы происходит при неловких движениях и внезапных травмах, например при дорожно-транспортных происшествиях [1].

Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может развиться, если неловко поднять тяжелый предмет, например телевизор, ребенка или большую собаку, или при быстром наклоне, когда туловище находится в слегка изогнутом в сторону положении, например, когда нужно что-нибудь поднять с пола [147]. Другим примером может служить наклон в сторону при попытке встать с глубокого кресла (см. рис. 4.8), низкой кровати или сиденья автомобиля. Многие пациенты отмечают возникновение болей, когда они надевают брюки и при этом слегка сгибаются и наклоняются в сторону, а также при потере равновесия в тех случаях, когда нога запутывается в брючине. Такого перенапряжения мышц, связанного с преодолением падения, можно избежать, если надевать носки, гольфы, юбку или брюки сидя или с опорой на стенку.

Причиной появления ТТ в квадратной мышце поясницы может быть автомобильная катастрофа. Baker [1] исследовал миофасциальные ТТ в 34 мышцах у 100 человек (водителей и пассажиров), перенесших дорожно-транспортное происшествие. Квадратная мышца поясницы страдала чаще других мышц при ударе на стороне водителя (81 %) и позади него (79 %). Кроме того, эта мышца занимала второе место по частоте поражения (81 %) при ударе спереди и на третьем месте (63 %) при ударе на стороне пассажира. В этой работе [1] не удалось дифференцировать существовавшие ранее латентные ТТ, активировавшиеся во время аварии, и ТТ, развившиеся непосредственно в связи с травмой.

Активация ТТ в квадратной мышце поясницы может произойти под воздействием малозаметных длительных и повторных стереотипных нагрузок (микротравмы), например, при работе в саду, уборке пола, поднятии цементных блоков [111], а также при ходьбе или беге по наклонной поверхности, например, на пляже или по неровной дороге. Кроме того, при поражении одной квадратной мышцы поясницы ее сокращение в состоянии покоя вызывает перенапряжение одноименной мышцы на противоположной стороне, что в конечном счете приводит к появлению в ней ТТ и болей, хотя и несколько меньшей интенсивности.

Как было показано в эксперименте [71], к появлению синдрома ТТ в квадратной мышце поясницы может привести внезапное вынужденное укорочение одной из нижних конечностей на 1,27 см при использовании шины. Если боль в квадратной мышце поясницы развилась сразу же после переломы лодыжки, по поводу которого была наложена шина, то причиной активации ТТ, скорее всего, явилось падение, повлекшее за собой перелом. Если же мышечная боль развилась спустя 1–2 нед после наложения шины, то наиболее вероятной причиной болей служит активация латентных ТТ, обусловленная неравенством длины нижних конечностей. Эту боль можно устранить (или предотвратить), используя особую обувь.

Sola и Kuitert [133] отмечали возникновение миофасцитов квадратной мышцы поясницы при переутомлении, инфекциях верхних дыхательных путей, а также после иммунизации или введения некоторых лекарственных препаратов в результате резких изгибов туловища.

Длительное существование триггерных точек

К механическим факторам, предрасполагающим к активации или длительному существованию миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся неравенство длины нижних конечностей [147]; укорочение плеч [151]; использование мягкой кровати с прогибающейся сеткой; наклон вперед без упора локтями на стол (часто при ношении очков с очень коротким фокусным расстоянием); стояние или наклон над низко расположенной раковиной или рабочей поверхностью стола; детренированный или слабый брюшной пресс. Способы выявления первых трех из перечисленных факторов описываются в разделе 8 данной главы, а остальных — в томе 1 [148].

Влияние неравенства длины нижних конечностей (НДНК) и уменьшения размеров одной половины таза в качестве факторов длительного сохранения боли в спине можно установить по относительно лучшей переносимости больным нахождения в положении сидя по сравнению с нахождением в положении стоя, а также по его манере стоять и сидеть. Если больной в положении стоя опирается на одну (короткую) ногу, а другую вытягивает вперед или же отставляет ее вбок, наклонившись в сторону короткой ноги, и при этом «он жалуется на боли при ходьбе и в покое, то причиной таких болей, скорее всего, является НДНК. Если боль усиливается лишь в положении сидя, то наиболее вероятными причинами ее появления служат укорочение плеч и уменьшение размеров одной половины таза. Если боль возникает в обеих ситуациях, это свидетельствует о том, что у больного имеется сочетание «малого полутаза» и укорочения плеч, т. е. размеры одной половины туловища меньше другой.

Мы обнаружили, что после активации ТТ в квадратной мышце поясницы путем ее резкой перегрузки различие в длине нижних конечностей на 3 мм может обусловить длительное существование ТТ, что также наблюдается при различии в 6 мм.

Gould [53] отметил, что ношение бумажника в заднем кармане брюк приводит к приподниманию одной половины таза во время сидения и может спровоцировать развитие так называемой ишиалгии заднего кармана, полностью регрессирующей при перемещении бумажника в другое место.

К другим известным факторам, приводящим к длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся авитаминозы и другие погрешности питания, метаболические расстройства, особенно заболевания щитовидной железы, хронические инфекции и инвазии, а также эмоциональные стрессы [147, 151].

Любые факторы, вызывающие озноб, способствуют длительному существованию миофасциальных ТТ и о них не следует забывать при проведении дифференциальной диагностики Необходимо держать тело в тепле, особенно в ночное время, чтобы избежать расстройств сна.

_{Исследование квадратной мышцы поясницы… 47}

_{Исследование уменьшения размеров одной половины таза… 49}

_{Исследование укорочения плеч… 51}

_{Исследование постуральной асимметрии… 51}

_{Исследование асимметрии туловища… 55}

_{Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника… 58}

_{Неравенство длины нижних конечностей… 62}

_{- Распространенность… 63}

_{- Последствия неравенства длины нижних конечностей… 64}

_{- Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине… 64}

_{- Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения… 65}

_{- Неравенство длины нижних конечностей и артрит… 66}

_{- Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей… 66}

_{Рентгенографическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника обусловленного неравенством длины нижних конечностей 67}

В начале этого раздела представлены данные осмотра и современных методов визуализации у больных с миофасциальными триггерными точками в квадратной мышце поясницы После этого обсуждаются способы выявления трех наиболее важных факторов, приводящих к длительному существованию ТТ уменьшения размеров одной половины таза, укорочения плеч и неравенства длины нижних конечностей (НДНК)

Методики выявления последнего из перечисленных факторов представлены очень подробно поскольку он имеет очень большое значение в развитии ТТ в квадратной мышце поясницы Анализируется клиническая сущность НДНК и его взаимосвязь с компенсаторным (функциональным) сколиозом поясничного отдела позвоночника в соответствии с их рентгенологическими характеристиками

Исследование квадратной мышцы поясницы (рис. 4.9 и 4.10)

Рис. 4.9. Скрытое неравенство длины нижних конечностей при сокращении квадратной мышцы поясницы:

_{а — у больного, лежащего на животе, правая нога кажется короче левой на уровне медиальной лодыжки, что обусловлено активностью триггерных точек и напряжением квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) на стороне более короткой правой ноги;}

_{б — истинное равенство длины нижних конечностей становится очевидным при устранении активности триггерных точек в правой квадратной мышце поясницы и возвращении ее в состояние покоя (светло-красный цвет). Исчезает также S-образный функциональный сколиоз, отмечавшийся на рис. а.}

Рис. 4.10. На термограмме больного с триггерной точкой в левой квадратной мышце поясницы виден «горячий узел» (указан стрелками) не менее 0,5 °C над областью мышцы. Термограмма была выполнена при помощи системы Bales Scientific МСТ 7000:

_{а — анализ с использованием цветовой шкалы в температурном диапазоне 23.75–30,5 °C с разрешением 0,20°/L. Черной стрелкой отмечен небольшой участок повышения температуры;}

_{б — соответствующая черно-белая шкала с разрешением 0,1°/L. Белой стрелкой показан «горячий узел», представляющий собой небольшое темное пятно.}

_{(Из Bernard Е. Filner, Thermographic Imaging Center of Rockville, Maryland 20 850, с разрешения.)}

Осмотр

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы включается мышечная защита, ограничивающая подвижность между поясничными позвонками и крестцом во время ходьбы, перехода из вертикального в горизонтальное положение, поворотов в постели, а также вставания с кровати или из кресла Характерный болевой синдром может развиться при сильном кашле

У больного с активными ТТ в квадратной мышце поясницы в положении стоя таз несколько смещается вниз на стороне, противоположной пораженной мышце На уровне поясничного отдела позвоночника обычно развивается функциональный сколиоз, направленный выпуклостью в сторону, противоположную пораженной мышце [83]. В некоторых случаях возможны другие расстройства, которые будут обсуждены позднее. Имеющийся в норме лордоз поясничного отдела несколько уплощается вследствие ротации позвоночника, сопровождающей образование сколиоза, несмотря на то что сама по себе квадратная мышца осуществляет разгибание позвоночника. Сгибание и разгибание в поясничном отделе позвоночника ограничено, а иногда и совершенно невозможно. Ограничено сгибание в сторону, противоположную пораженной мышце, или в обе стороны.

Выявить ограничение бокового сгибания, обусловленное напряжением квадратной мышцы поясницы, можно в положении больного сидя и наклонившись, при этом в соответствии с описанием. Jull и Janda [75] необходимо участие врача и ассистента. Кроме того, можно исследовать больного в положении лежа на боку, при этом плечи стараются приподнять над столом [75, 93]. В положении стоя или сидя ротация пояснично-грудного отдела позвоночника обычно бывает ограничена в сторону пораженной мышцы в том случае, если поражены ее подвздошно-реберные волокна

В положении больного лежа активные ТТ вызывают сокращение мышцы и, таким образом, приводят к искривлению таза за счет его смещения вверх на стороне пораженной мышцы (см. рис. 4.9).

При глубокой пальпации можно обнаружить болезненность в области подвздошной кости, однако чаще всего этот симптом не определяется, поскольку при таком положении больного уменьшается пространство между X ребром и гребнем подвздошной кости [128], а так же из-за того, что большая часть квадратной мышцы поясницы с задней стороны покрыта широким слоем околопозвоночных мышц (см. рис. 4.23).

Исследовать изолированно силу квадратной мышцы поясницы довольно сложно, так как она действует вместе с латеральными отделами наружной и внутренней косых мышц живота. Силу мышцы исследуют во время латерального сгибания туловища и подтягивания бедра в тазобедренном суставе. Латеральное сгибание туловища проводят в положении больного лежа на противоположном боку с подушкой между коленями, при этом пытаются приподнять плечи, не отрывая ног от стола. Подтягивание бедра в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного лежа на животе [77] или на спине [74]. Больной отводит ногу на 20–30° и приводит бедро к ребрам, преодолевая сопротивление врача, который удерживает колено на стороне пораженной мышцы.

При слабости и подавлении деятельности квадратной мышцы поясницы, обусловленных активными миофасциальными ТТ, ее функции могут кратковременно восстанавливаться после щипка кожи над ТТ. Аналогичный феномен описан Travell и Simons [156] под названием «компрессионная проба с грудино-ключично-сосцевидной мышцей».

При оценке НДНК в положении больного лежа может создаться впечатление укорочения конечности на стороне пораженной квадратной мышцы пояснили (см. рис. 4.9, а). Этот эффект бывает выражен гораздо сильнее, чем это необходимо для компенсации более длинной конечности (см. рис. 4.9, б).

Выявить наличие ТТ можно при помощи трех методов визуализации, обсуждаемых более подробно в гл. 2: термографии, ультразвуковых методов и магнитно-резонансной спектроскопии. Zohn опубликовал результаты термографии, свидетельствующие о наличии горячих узлов над ТТ в квадратной мышце поясницы [170]. На рис. 4.10 представлены термограммы (женщина 50 лет с последствиями травмы 5-летней давности), опубликованные другими авторами.

Как правило, квадратная мышца поясницы хорошо визуализируется на томограммах, за исключением редких и труднообъяснимых случаев [14]. Ее также можно исследовать при помощи магнитно-резонансной томографии. Несмотря на то что информативность этих методов в оценке ТТ не была точно установлена, по нашему мнению, оба они имеют хорошие перспективы.

Исследование уменьшения размеров одной половины таза (рис. 4.11 и 4.12)

Рис. 4.11. Обследование больного с уменьшением размеров правой половины таза, проводимое в положении сидя:

_{а — при отсутствии коррекции асимметрия вызывает латеральное искривление таза, формирование S-образного сколиоза и искривление оси плечевого пояса,}

_{б — подъем таза при помощи подкладки под бугристость седалищной кости приводит к устранению искривлений;}

_{в — коррекция на такую же высоту на противоположной стороне. У больного сразу же возникает чувство дискомфорта и избыточного напряжения, обусловленное усилением асимметрии, что заставляет его осознать важность правильной коррекции в положении сидя.}

Рис. 4.12. Исследование больного с уменьшенными размерами правой половины таза, переднезадняя проекция, положение лежа на спине. Красным цветом обозначены гребни подвздошных костей. Черным цветом окрашена горизонтальная линия. Красным пунктиром выделен подъем одной половины таза.

_{а — без коррекции. Таз искривлен, что при водит к опусканию правой передней верхней подвздошной ости по сравнению с левой стороной;}

_{б — коррекция. Подкладка (книга красного цвета) на стороне уменьшенной половины таза выравнивает положение передних верхних подвздошных остей:}

_{в — коррекция на противоположной стороне. Подъем большей половины таза приводит к усилению искривления.}

НДНК часто сопровождается другими скелетными аномалиями, такими как асимметрия таза, лица, а также укорочение руки на стороне короткой ноги. При уменьшении размеров одной половины таза симптомы отмечаются как в положении сидя, так и в положении лежа. Inglemark и Lindstrtim [72] обнаружили корреляцию (+0,78) между длиной конечностей и размерами таза. Таким образом, НДНК может иметь большое значение. Некоторые ключевые моменты диагностики асимметрии таза и ее коррекции представлены Travell и Simons [152] и в томе 1 данного «Руководства». К ним относятся латеральное искривление таза в положении сидя, осмотр больного в положении сидя, а также установление точных размеров таза для обеспечения необходимого седалищного (ягодичного) подъема.

В положении сидя

Искривления скелета при уменьшении размеров одной половины таза, отмечающиеся в положении сидя, представлены на рис. 48.10 в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [148]. На этом же рисунке проиллюстрирован компенсаторный эффект закидывания ноги на стороне уменьшенной половины таза на противоположную ногу, описанный Northup [112]. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника, обусловленный асимметрией скелета, обеспечивается преимущественно квадратной мышцей поясницы.

Возникновение болей в положении сидя свидетельствует о возможном наличии у пациента уменьшения размеров одной половины таза. Расстояние между бугристостями седалищной кости, на которые ложится основная нагрузка во время сидения, составляет 10–12 см. Любая разница в размерах половин таза приводит к смещению туловища кверху, так как позвоночник гораздо длиннее, чем расстояние между бугристостями седалищной кости.

Уменьшение размеров одной половины таза оказывает гораздо большее влияние на сколиоз поясничного отдела позвоночника, чем НДНК такой же степени выраженности. Поскольку расстояние между бугристостями седалищной кости примерно в 2 раза меньше расстояния между головками бедренной кости, слияние асимметрии таза в положении сидя превышает таковое при НДНК в положении стоя. Однако во многих случаях больному требуется седалищный (ягодичный) подъем на такую же высоту, как и при укорочении нош.

Типичный клинический пример исследования больного с асимметрией таза в положении сидя представлен на рис. 4.11, а. Хорошо заметен наклон таза на стороне уменьшения размеров одной его половины с соответствующим смещением оси плечевого пояса.

На рис. 4, 11, б показано устранение асимметрии позвоночника посредством соответствующего подъема на уровне бугристости седалищной кости на стороне с меньшими размерами таза. При определении высоты подъема необходимо учитывать форму стула и мягкость его сиденья.

В положении лежа

У некоторых пациентов с уменьшением размеров одной половины таза в переднезаднем направлении боль может отмечаться в положении лежа. При отсутствии соответствующей коррекции такая асимметрия может приводить к образованию ТТ в квадратной мышце поясницы. Больные, нуждающиеся в такой коррекции, не могут избавиться от боли при попытке лечь спать. Таз искривляется, как это показано на рис. 4.12, а. Такая асимметрия обычно приводит к усугублению состояния пациента и длительному существованию ТТ в квадратной мышце поясницы и корригируется соответствующим подъемом уменьшенной половины таза (см. рис. 4.12, б). Попытка коррекции на противоположной стороне обычно приводит к усилению дискомфорта (см. рис. 4.12, в).

Исследование укорочения плеч (рис. 4.13)

Рис. 4.13. Длительное существование триггерных точек в квадратной мышце поясницы, обусловленное укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища. Пунктиром обозначен уровень гребня подвздошной кости:

_{а — невозможность опереться локтями на ручки кресла, расположенные на 20 см выше сиденья, такие кресла используют 90 % населения США;}

_{б — в положении стоя локти находятся значительно выше уровня верхушек гребней подвздошных костей, а кончики пальцев выше середины бедра;}

_{в — положение локтя и кисти при нормальном соотношении длины рук и туловища;}

_{г — компенсаторная поза при сидении: наклон в сторону, чтобы обеспечить опору для плечевого пояса. Такая поза приводит к напряжению шейной и поясничной мускулатуры. Наиболее уязвимыми являются квадратные мышцы поясницы и лестничные мышцы;}

_{д — напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины, вызванное наклоном вперед, чтобы найти опору для локтей:}

_{е — кресло с наклонными подлокотниками обеспечивает опору для рук любой длины и устраняет имевшиеся трудности.}

Этот фактор, обусловливающий длительное существование миофасциальных болей, подробно описывается в томе 1 данного «Руководства», а также у Travell и Simons [154] и имеет особое значение для квадратной мышцы поясницы. Укорочение плеч может встречаться в качестве варианта развития у лиц европеоидной расы, коренных жителей Америки. Полинезии и у некоторых уроженцев Востока.

Укорочение плеч по отношению к размерам туловища легче всего определяется в положении сидя в обычном кресле (см. рис. 4.13, а). При этом локти не достают до подлокотников. В положении стоя локти не достигают уровня гребней подвздошной кости (см. рис. 4.13, б), как это должно быть при нормальной длине плеч (см. рис. 4.13, в).

В положении сидя больной или наклоняется в одну сторону, чтобы опереться на подлокотники, что в свою очередь приводит к напряжению квадратной мышцы поясницы и боковых шейных мышц (см. рис. 4.13, г) или же сгибается вперед, чтобы опереться обоими локтями на ручки кресла, что вызывает напряжение околопозвоночных мышц шеи и спины (см. рис. 4.13, д).

Основные мероприятия, направленные на коррекцию вышеуказанных факторов, обсуждаются в разделе 14.

Исследование постуральной асимметрии (рис. 4.14—4.16)

Рис. 4.14. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, S-образным сколиозом и опущением правого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвзошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:

_{а — без коррекции. Правое бедро опущено по сравнению с левым, что видно по асимметрии талии и более низкому расположению правого гребня подвздошной кости, правой задней верхней подвздошной ости и правой ягодицы. При неравенстве длины ног в 10 мм и более образующийся функциональный сколиоз также приводит к опусканию плеча на стороне более короткой ноги. Смещение таза влево приводит к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая;}

_{б — коррекция. Подъем правой ноги приводит к выравниванию таза и устранению асимметрии, отмечаемой на рис. а. Плоскости плечевого пояса и гребней подвздошных костей располагаются горизонтально (черные линии), и позвоночник выпрямляется; в — коррекция на противоположной стороне. При подъеме противоположной конечности асимметрия усиливается Увеличение неравенства длины ног приводит к быстрому появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, что подтверждает необходимость правильной коррекции.}

Рис. 4.15. Исследование в положении стоя больного с укороченной правой ногой, С-образным сколиозом и опущением левого плеча. Черными линиями показаны уровни гребней подвздошных костей и плечевого пояса при коррекции неравенства длины ног. Красными линиями обозначен угол наклона плоскостей тазового и плечевого поясов при искривлении позвоночника:

_{а — без коррекции. Правые бедро, гребень подвздошной кости, задняя верхняя подвздошная ость и ягодица опущены по сравнению с левой стороной. Искривление плечевого пояса и смещение таза приводят к тому, что правая рука свисает на большем расстоянии от туловища, чем левая. Функциональный сколиоз способствует опущению левой части плечевого пояса на стороне более длинной ноги;}

_{б — коррекция. При искривлении такого типа подъем, необходимый для выравнивания плечевого и тазового поясов, обычно составляет не более 6 мм;}

_{в — коррекция на противоположной стороне. При таком же подъеме противоположной ноги постуральные изменения усиливаются. Увеличение асимметрии приводит к появлению неприятных ощущений вследствие перегрузки постуральных мышц, убеждая больного в необходимости правильной коррекции.}

Рис. 4.16. Усиление искривления позвоночника при коррекции неравенства длины нижних конечностей в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не функциональным. Жирной линией обозначен стойкий сколиоз поясничного отдела позвоночника; тонкой линией показан функциональный сколиоз шейного и грудного отделов позвоночника:

_{а — сколиоз при искривлении таза без коррекции,}

_{б — усиление функционального сколиоза грудного отдела позвоночника при коррекции неравенства длины нижних конечностей. Несмотря на то что коррекция приводит к устранению функционального сколиоза, при стойком сколиозе она лишь ухудшает ситуацию.}

Наиболее удобная методика выявления постуральных асимметрий, корригирующихся при помощи специальных каблуков, подробно описана в главе 4 и главе 48, разделе 14 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Чаще всего причиной компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника, приводящего к перенапряжению квадратной мышцы поясницы, является НДНК. При помощи описанной выше процедуры можно выявить НДНК и провести необходимую коррекцию, если нет никаких других сопутствующих асимметрий позвоночника, таза, нижних конечностей или трудно диагностируемого поражения суставов. На рис. 4.14 и 4.15 иллюстрируется сущность манипуляций. Первоначальный осмотр больного в положении стоя позволяет заподозрить наличие постуральной асимметрии.

Исправить асимметрию и свести к минимуму неприятные ощущения, испытываемые больным, можно при помощи подставки под стопу на стороне более короткой ноги. Затем подставку убирают из-под короткой йога и помещают под другую ногу. Больного просят сравнить эти две позы. Большинство дольных отмечают, что такое изменение приносит весьма неприятные ощущения или даже боль. Перемещая подставку с одной стороны на другую, можно уточнить, какая именно нога укорочена [49] и продемонстрировать больному важность проведения коррекции. Если при этом больной может увидеть себя в большом зеркале, то он будет поражен увиденным и осознает необходимость проведения коррекции.

Эта методика не позволяет выявить каких-либо дополнительных асимметрий, однако больные смогут приспособиться и к ним, если выберут такой способ коррекции, который сведет к минимуму напряжение мышцы. Тазовые асимметрии, поддающиеся коррекции, следует выявлять и пытаться исправить до того, как возникнет необходимость в перемене обуви.

На рис. 4.16 представлен способ выявления фиксированного органического сколиоза поясничного отдела позвоночника, который чаще всего отмечается у пожилых мужчин. В этом случае использование специальной подкладки в обувь на стороне укорочения ноги приводит к дополнительному увеличению асимметрии, а не исправляет ее. С другой стороны, использование подкладки под более длинную ногу также не приносит облегчения.

Первый из авторов этой книги отметила, что, если больного попросить встать сначала на одну ногу, а затем на другую, то положение туловища нормализуется при опоре на более длинную ногу> тогда как при опоре на короткую ногу асимметрия усиливается. Она становится еще более заметной, если больной становится на одну ногу и раскачивает другой, имитируя ходьбу. Короткая нога перемещается свободно, а для осуществления размаха более длинной ногой больной бывает вынужден наклоняться в сторону короткой ноги.

Hallin [64] пальпировал подвздошную кость во время ходьбы больного на месте, что позволяло оценивать описанный выше феномен со стороны более длинной ноги. Он обнаружил опущение таза на противоположной стороне и смешение верхней части туловища в сторону более длинной ноги, возникающие при опоре на нее. Он также описал характерный паттерн, напоминающий таковой при равной длине нижних конечностей, однако при этом отмечалась односторонняя слабость отводящих мышц бедра. У больных с НДНК при ходьбе может отмечаться сходная хромота [67].

Исследование асимметрии туловища (рис. 4.17)

Рис. 4.17. Методика и результаты рентгенографического исследования в положении стоя:

_{а — орторентгенографический метод получения изображений поясничного отдела позвоночника, тазобедренного и коленного суставов при минимальной лучевой нагрузке,}

_{б — орторентгенограмма на которой представлен сколиоз поясничного отдела позвоночника в 20° при неравенстве длины нижних конечностей в 17 мм, правая нога короче левой. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника обращен выпуклостью вправо, однако остистые отростки позвонков ориентированы в вертикальной плоскости из-за сочетанной аксиальной ротации поясничных позвонков. Столбики ртути поднимаются от нижнего края снимка тазобедренной области (средний кадр) вверх к головкам бедренных костей. Для оценки тазовой ротации используют две короткие вертикальные линии, обозначающие центры лобковой кости и крестца. Правая стопа повернута на 9°, а левая — на 1°;}

_{в — схематический рисунок рентгенограммы, демонстрирующий, каким образом комбинация аксиальной ротации поясничных позвонков и наклона в сторону, приводящая к кажущемуся ровным положению остистых отростков, может скрыть наличие сколиоза при клиническом осмотре.}

_{(Из Friberg [38], с разрешения.)}

Существует множество признаков, помогающих выявить наличие НДНК и сторону поражения у больных, находящихся в положении стоя. Ни один из этих признаков не может быть единственно верным сам по себе, но их наличие или отсутствие помогает определить различные условия. При обследовании больного в положении стоя необходимо проверить асимметрию позы (осмотрев все отделы нижних конечностей), наличие сколиоза поясничного отдела позвоночника, высоту расположения гребней подвздошной кости, наличие искривления плечевого пояса, а также связанную с ними асимметрию туловища»

Асимметрия позы представляет собой чувствительный индикатор асимметрии туловища, отражающейся неблагоприятным образом на мышцах. При НДНК в положении стоя пациент испытывает определенный стресс, так как естественные попытки исправить асимметрию приводят к длительным чрезмерным нагрузкам на мышцы. Больной может пытаться различными способами выровнять таз и выпрямить позвоночник. В одном случае можно отставить стопу более длинной ноги вперед или в сторону, что позволяет сильнее опираться на короткую ногу [67]. Это очень заметно при осмотре больного в положении стоя.

Неравномерную нагрузку массы тела на нижние конечности можно выявить, попросив больного «перенести вес равномерно на обе ноги», поставив его на двое разных весов [92, 97]. Если нагрузка на одни весы превышает нагрузку на другие весы более чем на 5 кг, это свидетельствует о патологической асимметрии позы [97]. Сходная картина может наблюдаться также при поражении краниоцервикального сочленения [97].

Функциональный сколиоз поясничного отдела позвоночника обычно развивается на фоне НДНК и является основной асимметрией, отмечающейся при перегрузке квадратной мышцы поясницы. К сожалению, при осмотре больного выраженность кривизны поясничного отдела позвоночника может казаться уменьшенной или, наоборот, слишком большой из-за ротации поясничного отдела позвоночника при сгибании туловища в сторону. Можно видеть, что остистые отростки расположены как будто бы по прямой линии, хотя позвоночник на самом деле искривлен («вогнутая боковая ротация», описанная Steindler в 1929 г.) [137]. Может также отмечаться противоположная ситуация, при которой ротация позвоночника усиливает выраженность сколиоза. Истинный характер поражения можно уточнить при рентгенографии, что проиллюстрировано на рис. 4.17, б, в. Этот феномен был очень хорошо описан Friberg [36, 38] и Gnce [59].

Одним из ортопедических приемов выявления неравенства длины нижних конечностей является измерение наклона таза во фронтальной плоскости по отношению к уровню гребней подвздошных костей к вертикальной оси позвоночника (визуально и при помощи рентгенографии позвоночника в положении бального стоя). Перекос таза (наклонное положение гребня подвздошной кости) и НДНК прямо связаны с наклоном основания крестца и позвонком L_V, имеющими большое значение для квадратной мышцы поясницы [41]. К сожалению, непосредственное измерение относительного уровня расположения гребня подвздошной кости не позволяет однозначно судить о НДНК и уровне основания крестца. Смещение уровня гребней свидетельствует лишь о наличии определенной асимметрии.

При вовлечении квадратной мышцы поясницы, если один из гребней подвздошной кости расположен существенно выше другого, следует исключать поражение, обусловленное смещением тазовой кости вверх [58], клиническая картина которого может напоминать таковую при НДНК.

_{Из 50 больных с НДНК, превышающей 10 мм по данным рентгенографии, уровень расположения гребней подвздошной кости не соответствовал НДНК в 12 (24 %) случаях [16]. Fisk и Baigent [33] отметили аналогичное несоответствие у 26 % из 31 больного с НДНК. Inglemark и Lindstrfim [72] обнаружили, что из 370 больных с рентгенографически подтвержденными поражениями нижних отделов позвоночника у 72 % отмечалась тазовая асимметрия и укорочение конечности на той же стороне. В этих случаях диагностика, основанная лишь на оценке высоты расположения гребней подвздошных костей, могла бы привести к ошибочной переоценке выраженности НДНК. Эти авторы [72] сделали вывод, что диагностика НДНК лишь на основании измерения относительного уровня расположения гребней подвздошной кости недостоверна.}

_{Изучив взаиморасположение передней и задней верхних подвздошных остей в положении стоя и сидя, Fisk и Baigent [33] пришли к аналогичному выводу, отметив, что клиническая опенка длины нижних конечностей с использованием тазовых ориентиров практически невозможна.}

Gofton [49] сопоставил клинические критерии с рентгенографическими данными и сделал вывод, что для постановки диагноза НДНК необходимо наличие трех факторов: (1) выпячивания кнаружи верхнего отдела бедра более длинной ноги; (2) сколиоза и (3) разницы в уровне гребней подвздошной кости при пальпации. Тем не менее следует помнить о том, что первые два фактора на стороне вогнутости позвоночника могут быть следствием сокращения квадратной мышцы поясницы под влиянием миофасциальных ТТ (см. рис. 4.9). Следовательно, перед выявлением асимметрии следует инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы.

При выявлении НДНК можно также анализировать уровни расположения больших вертелов в положении стоя. Однако Hoskins 170] был впечатлен тем, с какой частотой неравномерное угловое искривление шейки бедренной кости (варусная или вальгусная деформация тазобедренных суставов) может приводить к ошибочной диагностике при использовании этой методики.

Многие часто используемые методы оценки НДНК и способов необходимой коррекции для разгрузки квадратной мышцы поясницы и предотвращения ее чрезмерного напряжения при различных позах очень неточные и не могут применяться при осмотре больного в положении лежа. В современной литературе приводятся следующие данные.

_{Доказано, что многие методы определения НДНК являются не только неточными, так как исследователь может ошибиться на ±10 мм и больше [16, 105, 110], но часто и ложно ориентирующими [33, 34, 43, 164]. Измерение расстояния между передней верхней подвздошной остью и медиальным надмыщелком может быть информативным [7], но должно использоваться лишь в качестве косвенного признака из-за значительных индивидуальных вариаций строения таза. Как указывали Travell и Simons [150], установление НДНК в положении больного лежа при разгрузке позвоночника не всегда позволяет учесть напряжение квадратной мышцы поясницы, что иногда приводит к грубым ошибкам [120]. Ошибочные и ложно ориентирующие данные можно получить при использовании методики измерения расстояния между тазобедренным и голеностопным суставами [16, 110], а также при сопоставлении уровней расположения медиальных надмыщелков с обеих сторон [5, 164]. Пять врачей провели осмотр больных в положении стоя [43]. При сопоставлении данных клинического осмотра с результатами рентгенографического исследования было отмечено, что более половины (53 %) из 196 клинических результатов измерения НДНК у 21 человека с болями в пояснице отличались от рентгенографических более чем на 5 мм. В 13 % наблюдений сторона укорочения нижней конечности была определена неверно.}

Из сказанного становится ясно, что ни один из перечисленных критериев (неравномерность расположения гребней подвздошной кости, передней и задней верхних подвздошных остей или больших вертелов) не является достоверным для диагностики асимметрии туловища, но каждый из них вносит свой вклад в общую картину. Рентгенография, выполняемая в вертикальном положении, помогает разрешить сомнения в диагностически сложных случаях.

_{При наличии интереса к НДНК как таковой можно оценить асимметрию различных парных образований костной системы нижних конечностей. В положении стоя можно оценить постановку стоп и высоту расположения надмышелков с обеих сторон. В положении лежа на спине с пятками, приведенными к ягодицам, разница в уровне расположения колен (длина голеней) становится более заметной [156]. В положении сидя, прислонившись к спинке сиденья, можно по уровню расположения коленей увидеть разницу в длине бедер.}

При исследовании асимметрии таза и НДНК могут оказать помощь различные сравнительные асимметрии. Размеры одной половины лица могут быть меньше, что лучше всего заметно при сравнении расстояний между наружными углами глаза и рта с обеих сторон. Искривление таза часто приводит к смещению оси плечевого пояса, наиболее заметному при пальпации костных ориентиров с обеих сторон, например акромиально-ключичных суставов или нижних углов лопаток. Можно впасть в заблуждение, если одна верхняя трапециевидная мышца сокращена и напряжена или если сокращение передней зубчатой или малой грудной мышц приводит к ротации или выпячиванию лопатки на одной стороне. Больной может вспомнить, что ему советовали укоротить один рукав или брючину, или говорили, что юбка сидит косо. Часто стопа более короткой ноги имеет меньший размер, чем стопа другой ноги. Больной, как правило, приучается определять размер обуви при покупке по большой стопе и знает о проблемах, которые последуют, если этого не сделать.

Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника (рис. 4.18 и 4.19)

Рис. 4.18. Простые и комбинированные искривления (скелетные асимметрии) нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника по данным рентгенографического исследования (вид спереди). Красным цветом обозначены органические (стойкие) асимметрии, черным цветом — компенсаторные (функциональные):

_{а — нормальное, симметричное положение нижних конечностей и таза с выпрямленным позвоночником;}

_{б — укороченная правая нога, симметричный таз, компенсаторное искривление позвоночника;}

_{в — равная длина нижних конечностей, тазовая асимметрия, компенсаторное искривление позвоночника;}

_{г — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Lv вправо на уровне основания крестца, компенсаторное искривление позвоночника;}

_{д — равная длина нижних конечностей, симметричный таз, угловое искривление позвонка Liv вправо от позвонка Lv (возможно, мышечного происхождения) с компенсаторным искривлением поясничного отдела позвоночника;}

_{е — комбинация укороченной правой нижней конечности, симметричного таза и углового искривления позвонка Lv влево от позвонка S, поэтому искривления позвоночника не происходит;}

_{з — редкая комбинация. Выраженность тазовой асимметрии превышает степень укорочения правой ноги, что приводит к наклону основания крестца влево и образованию компенсаторного искривления позвоночника; и — на удивление частая комбинация укорочения правой нижней конечности и смещения позвонка Lv влево от позвонка SI, при отсутствии тазовой асимметрии. Такое органическое угловое искривление приводит к формированию компенсаторного искривления позвоночника в направлении, противоположном тому, которое отмечалось бы при наличии лишь неравномерности длины нижних конечностей.}

_{Каждая из представленных асимметрий встречается одинаково часто справа и слева.}

Рис. 4.19. Деятельность мышц, приводящая к образованию S- или С-образного функционального сколиоза для компенсации наклона основания крестца в сторону при неравенстве длины нижних конечностей:

_{а и д — иллюстрируют неустойчивость и нарушение равновесия, возникающие при отсутствии компенсаторного мышечного напряжения, уравновешивающего смещение основания крестца;}

_{б — выравнивание поясничного отдела позвоночника квадратной мышцей поясницы. Сила 1 сближает XII ребро с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной конечности. Основание грудного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к тазу;}

_{в — выравнивание грудного отдела позвоночника латеральными грудными мышцами. Сила 2 опускает область плечевого пояса на стороне более короткой ноги. Основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении от основания грудного отдела позвоночника, приводя к формированию S-образного сколиоза;}

_{г — выравнивание шейного отдела позвоночника латеральными мышцами шеи. Сила 3 способствует расположению головы над центром тяжести тела, восстанавливая равновесие и баланс зрительных осей;}

_{е — выравнивание пояснично-грудного отдела позвоночника латеральной мускулатурой туловища. Сила 4 на стороне более длинной ноги, по-видимому, обеспечивается одноименной квадратной мышцей поясницы. Эта деятельность приводит к сближению плечевого пояса с гребнем подвздошной кости на стороне более длинной ноги. При этом основание шейного отдела позвоночника отклоняется в противоположном направлении по отношению к искривленному тазу;}

_{ж — окончательное выравнивание при помощи латеральных мышц шеи (сила 5, аналогичная силе 3, но направленная в противоположную сторону);}

_{з — устранение необходимости в функциональном сколиозе путем коррекции неравенства длины нижних конечностей путем подкладывания под более короткую ногу какого-либо предмета определенной толщины.}

Миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием любой асимметрии скелета, приводящей к искривлению основания поясничного отдела позвоночника, поскольку именно квадратная мышца поясницы является первоочередным участником формирования компенсаторного сколиоза. Обеспечение соответствующей кривизны поясничного отдела позвоночника, необходимой для поддержания равновесия, приводит к перенапряжению этой мышцы. Примеры компенсаторного сколиоза с рентгенографическими иллюстрациями весьма поучительны [16, 22, 37, 38, 40, 43, 45, 46, 57, 63, 67, 105, 142].

Скелетные асимметрии, которые приводят к изгибам поясничного отдела позвоночника, могут развиться как в самом поясничном отделе, так и в области таза или нижних конечностей. Асимметрии позвоночника и таза могут быть органическими и функциональными. Функциональные (компенсаторные) изменения обратимы. Органические (стойкие) асимметрии могут быть исправлены, как правило, лишь хирургическим путем. Наиболее частой и легко выявляемой причиной искривления основания крестца является НДНК. Выраженность поясничного сколиоза оценивается рентгенографически по углу между плоскостью основания крестца и плоскостью окончания двигательного нерва (концевая пластинка) на уровне наиболее измененного поясничного позвонка [41].

На рис. 4.18 проиллюстрированы отдельные виды асимметрий и их комбинации. Стойкие асимметрии, например идиопатический сколиоз детского возраста или постгравматические локальные изменения [47], лучше всего выявляются при рентгенографии, выполняемой в положении лежа. В отличие от них функциональные асимметрии можно обнаружить лишь при проведении рентгенографии в положении стоя. (Методы получения изображения в вертикальном положении будут представлены в этой же главе несколько позже.) В положении стоя НДНК обусловливает наклон таза и основания крестца на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б), что вызывает отклонение нижних отделов позвоночника в эту же сторону. Компенсаторный сколиоз поясничного отдела позвоночника способствует восстановлению равновесия и выпуклостью направлен к более короткой ноге.

_{Как свидетельствуют рентенографические данные Northup [112], компенсаторный сколиоз достигает максимума, когда больной стоит прямо, опираясь на короткую ногу, и не отставляет более длинную ногу в сторону. Равномерное распределение массы тела на обе ноги приводит к уменьшению выраженности сколиоза Сколиоз будет выражен еще меньше, если больной перенесет опору на более длинную ногу, однако такое положение вызывает определенные неудобства, так как этой ноге придется выдерживать большую часть массы тела.}

_{Edinger и Biedermann [22] при помощи рентгенографии показали, что у здоровых людей также возникает сколиоз поясничного отдела позвоночника, если поместить подставку под одну или другую ногу.}

Наклон основания крестца может также возникать при смещении суставов, расположенных в полости большого таза, например при смешении КПС (см. рис. 4.18, в). Описание данных осмотра при асимметрии этой разновидности представлено в главе 2. Остальные виды тазовых асимметрий анализируются в других работах [11, 48, 141]. Friberg [38] отметил, что угловое искривление основания крестца при отсутствии НДНК встречалось лишь у 4 из 236 пациентов с болями в спине.

В соответствии с расположением основания крестца сколиоз поясничного отдела позвоночника может отмечаться на уровне L_V — S_I (см. рис. 4.18, г) или L_IV — L_V (см. рис. 4.18, д).

Диагностика комбинированных асимметрий только лишь на основании клинических данных, без проведения рентгенографии, может приводить к грубым ошибкам. Например, стойкое угловое искривление в основании поясничного отдела позвоночника может таким образом компенсировать НДНК (см. рис. 4.18, е) или смещение основания крестца, обусловленное поражением тазовых суставов (см. рис. 4.18, ж), что сколиоза вообще не возникнет. Однако если такое угловое искривление будет направлено к нижней части крестца, то оно не только не скомпенсирует, но усилит асимметрию таза или нижних конечностей.

Интерпретация клинических данных будет еще более затруднительна, если одна асимметрия, призванная исправить другую, выражена слишком сильно. Примерами могут служить рис. 4.18, з и 4.18, и, на которых представлена избыточная коррекция НДНК, в первом случае путем тазовой асимметрии, в другом — с помощью стойкого углового искривления в основании позвоночника.

Все перечисленные асимметрии наблюдали при рентгенографическом обследовании больных с поясничными болевыми синдромами. При повторном исследовании 50 человек в период от детства до зрелого возраста было выявлено большое разнообразие различных асимметрий [63]. Смещение основания крестца вниз на стороне более короткой ноги (см. рис. 4.18, б) наблюдали в 72 % случаев, т. е. в 4 раза чаще, чем смещение крестца вниз на стороне более длинной ноги (см. рис. 4.18, з), которое встречалось в 18 % случаев. Само по себе НДНК не может служить достоверным показателем отклонения основания крестца в общей популяции. В ¹/₃ случаев характер кривизны позвоночника изменился за время между детством и взрослым возрастом [63].

Четкое понимание причин изменения конфигурации скелета у больных с множественными асимметриями имеет очень большое значение для правильного выбора тактики лечения сопутствующих мышечных расстройств.

Компенсация смещения основания крестца

Когда основание крестца наклоняется в одну из сторон и позвоночник искривляется, туловище и голова также склоняются в эту же сторону, приводя к нарушению равновесия тела (см. рис. 4.19, а, д). В ответ на это развивается: компенсаторное S- (см. рис. 4.19, в, г) или С-образное (см. рис. 4.19, е, ж) искривление позвоночника. Такое искривление направлено на удержание головы в положении, выровненном по отношению к центру силы тяжести, а также на восстановление равновесия и горизонтального расположения линии глазных яблок (см. рис. 4, 19, г, ж). Форма кривизны зависит от того, какие именно мышцы участвуют в ее формировании.

_{В случае S-образного искривления функциональный сколиоз поясничного сплела позвоночника формируется под влиянием силы, обозначенной цифрой 1 на рис. 4.19, б, в, г. Это воздействие осуществляется преимущественно квадратной мышцей поясницы, а также подвздошнореберной мышцей. В некоторых случаях могут принимать участие внутренняя и наружная косые мышцы живота.}

_{Сила, обозначенная цифрой 2 на рис. 4.19, в, г, способствует возвращению позвоночника к средней линии и требует участия реберных волокон большой грудной мышцы и нижних отделов передней зубчатой мышцы. При этом отмечается смещение книзу плечевого пояса на соответствующей мышцам стороне. В этом могут участвовать подвздошно-реберные волокна околопозвоночных мышц, однако они оказывают менее выраженное воздействие.}

_{И наконец, деятельность лестничной и верхней трапециевидной мышц, мышцы, поднимающей лопатку, а также головного отдела ременной мышцы спины приводит к выравниванию головы по средней линии, эта сила обозначена цифрой 3 на рис. 4.19, г.}

_{В случае С-образного искривления коррекция проводится преимущественно силой, обозначенной цифрой 4 на рис. 4.19, е, ж). В ней участвует в основном передний отдел широчайшей мышцы спины, расположенной на значительном протяжении от плечевой кости до гребня подвздошной кости, а также, с меньшей эффективностью, подвздошно-реберная мышца.}

_{Сила, обозначенная цифрой 5 на рис. 4.19, ж, по своей сути аналогична силе 3 на рис. 4.19, г, но действует на противоположной стороне.}

_{Очевидно, что смещение основания крестца является потенциальным источником хронической перегрузки многих мышц, что обусловливает необходимость выявления причины смещения и ее устранения.}

Неравенство длины нижних конечностей

Неравенство длины нижних конечностей (НДНК) обсуждалось в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [150] в разделе, озаглавленном «Укорочение ноги». Мы не сочли целесообразным повторять большую часть материала в этой главе, а ограничились лишь анализом современного состояния проблемы.

В тех случаях, когда НДНК является единственной причиной возникновения искривления позвоночника с перегрузкой квадратной мышцы поясницы и околопозвоночных мышц, выявление этого синдрома и его коррекция не представляют особых трудностей. Тем не менее не следует ошибочно упрощать ситуацию, поскольку обычно асимметрии бывают комплексными и с трудом поддаются оценке.

С точки зрения компенсаторной нагрузки, оказываемой на квадратную мышцу поясницы, причина смещения основания крестца не имеет существенного значения. Постуральная перегрузка мышцы, необходимая для удержания головы и правильного положения глазных яблок, приводит к длительному сохранению миофасциальных ТТ в этой мышце вне зависимости от какой-либо конкретной причины. Мы приводим в этой главе обширный обзор существующей литературы, поскольку НДНК представляет собой наиболее часто встречающуюся причину функционального сколиоза поясничного отдела позвоночника, и этой проблеме посвящено значительное число публикаций. Исправление сколиоза занимает важное место в схеме лечения больных с ТТ в квадратной мышце поясницы.

НДНК встречается довольно часто. Около 10 % здоровых людей отмечают разницу в длине ног в 10 мм. При отсутствии лечения НДНК может привести к развитию остеоартрита тазобедренного сустава. Для мышц НДНК является длительно существующим фактором и обычно не вызывает симптоматики до тех пор, пока не произойдет активация ТТ в квадратной мышце поясницы, обусловленная травматическим воздействием. Тогда НДНК приводит к усилению боли, спровоцированной активными миофасциальными ТТ. Рентгенографические исследования позволяют выявить высокую корреляцию между болями в спине и НДНК, однако такая корреляция минимальна или же вообще отсутствует, если учитывать лишь клинические данные. НДНК наиболее четко проявляется в положении стоя, при ходьбе и прыжках, однако она не приводит к возникновению проблем у бегунов, которые во время бега никогда не опускают на землю обе стопы одновременно.

При правильно проведенных повторных рентгенографических исследованиях различия между измерениями НДНК могут составлять не более 2–5 мм.

Теперь мы подробнее остановимся на основных моментах рентгенографического исследования в вертикальном положении, проводимого для выявления НДНК. Для сведения к минимуму лучевой нагрузки на половые железы можно использовать Т-образный свинцовый экран [45], который прикрепляют к фиксирующей ленте, надеваемой для ограничения тазовой ротации. Снимки лучше всего производить с вертикальной и горизонтальной метками. Такими метками могут служить кусочек свинца, подвешиваемый на тонкой цепочке на груди больного, а также U-образная трубочка, наполненная ртутью и прикрепляемая к фиксирующей ленте несколько ниже свинцового экрана. Больной устанавливается таким образом, чтобы расстояние между медиальными лодыжками составляло 15 см, ступни обращены вперед, масса тела распределена равномерно на обе ноги, а бедра расположены строго напротив центрального рентгеновского пучка. При четком выполнении этих условий отклонения бедер не будут существенно влиять на результаты измерения. Ротация таза до 8° в любом направлении может вызвать ошибку измерения НДНК не более чем в 1 мм.

Щелевая сканография, представляющая собой разновидность орторентгенографического исследования в вертикальном положении, позволяет непосредственно сопоставить уровни расположения коленных суставов и головок бедренных костей, а также получить изображения суставов и конфигурации всего позвоночника на одном снимке. Другой снимок, выполняемый при использовании подставки под более короткую ногу с целью коррекции поясничного сколиоза, позволяет точно установить причину наклона основания крестца и выраженность сколиоза, т. е. оценить, является ли он функциональным или стойким.

_{При исследовании различий в длине нижних конечностей основными факторами являются не клинические проявления, а распространенность заболевания, источники НДНК, его клиническая значимость и необходимость в наиболее диагностически трудных случаях проведения рентгеновского исследования.}

_{Исторически одно из наиболее ранних описаний НДНК представлено в работе Holy Bible «У хромых ноги имеют различную длину» [116]. Классической работой по данной теме является книга, опубликованная в 1965 г. Taillard и Morsch. Наиболее информативными из современных публикаций представляются работы Friberg [35–38, 40, 42, 43]. НДНК посвящен также недавно вышедший в свет обзор Lawrence [87].}

_{Для поясничного отдела позвоночника и мышц, контролирующих его ориентацию в пространстве, причина искривления позвоночника не имеет существенного значения. Вне зависимости от причины, ее вызывающей, асимметрия позвоночника должна быть скомпенсирована таким образом, чтобы голова оставалась выпрямленной, а линия глазных яблок находилась над уровнем центра тяжести туловища. Из перечисленных выше асимметрий, приводящих к наклону основания позвоночника, НДНК считается наиболее частой и соответственно наиболее широко обсуждается в литературе.}

Распространенность

Данные о частоте НДНК представлены Travell и Simons [150]. Недавно были опубликованы данные Friberg [36], который исследовал 359 солдат-новобранцев и в 56 % случаев обнаружил НДНК до 4 мм, в 36 % случаев НДНК 5–9 мм и в 14 % случаев НДНК 10 мм и более. В табл. 4.1 представлены суммарные данные шести исследований. Среди здорового населения НДНК свыше 10 мм встречается примерно в 10 % случаев. Это означает, что у каждого десятого из нас хронический болевой синдром в поясничной области может возникнуть всякий раз, когда активируются миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы, а потом этот синдром может сохраняться в течение длительного времени именно благодаря значительному НДНК.

_{При обследовании 50 студентов первых курсов колледжа [86] НДНК не менее 5 мм было обнаружено у 46 % из них. В другом исследовании выявили, что у 48 % из 361 студента НДНК составляло 5 мм и более.}

_{Для установления источников НДНК Heufelder [67] провел рентгенографическое исследование 315 больных с НДНК и выявил, что в большинстве случаев НДНК было идиопатическим или эволюционным. Morscher [105] выделил семь категорий возможных причин НДНК.}

Последствия неравенства длины нижних конечностей

Возникновение болей при НДНК бывает обусловлено хроническим перенапряжением мышц (см. рис. 4.19). НДНК оказывается причастным к миофасциальным болевым синдромам лишь в тех случаях, когда хроническое мышечное перенапряжение приводит к активации миофасциальных ТТ в соответствующих мышцах или же когда НДНК способствует длительному сохранению ТТ, ранее активировавшихся при избыточном резком мышечном напряжении. Этот факт объясняет, почему у одних людей НДНК может оставаться без коррекции в течение всей жизни и не сопровождаться болевыми симптомами, а у других отмечается хроническая боль, устраняемая путем коррекции НДНК при помощи подставки под более короткую ногу. НДНК вызывает напряжение мышц поясницы при ходьбе, но практически не оказывает влияния во время бега.

Заслуживают внимания и другие проявления, обусловленные НДНК. НДНК в значительной степени способствует развитию дегенеративного остеоартрита тазобедренного сустава более длинной ноги. Подобные дегенеративные изменения могут возникать и в суставах искривленного позвоночника. Это может быть неприятностью, неожиданно обернувшейся благом, в тех случаях, когда функциональный сколиоз, требующий значительного мышечного напряжения для своей коррекции, превращается в стойкий, не оказывающий избыточной нагрузки на мышцы. При НДНК часто отмечаются искривления таза.

Неравенство длины нижних конечностей и боль в спине. Корреляция между НДНК и болью в спине бывает высокой в тех случаях, когда диагноз НДНК ставится на основании рентгенографических данных, и не отмечается при диагностике НДНК с учетом лишь клинических проявлений [61]. Как показано в табл. 4.1, НДНК более 10 мм, выявляемое при рентгенографии, отмечается в 2 раза чаще у пациентов с болями в спине (25 %) по сравнению со здоровыми индивидами (11 %).

При рентгенографическом исследовании Friberg [36] выявил, что в группе из 653 человек с хроническими болями в спине НДНК составляло 4 мм и менее лишь у 25 % больных, тогда как в группе из 359 солдат-новобранцев НДНК такой же выраженности отмечалось в 57 % случаев. НДНК в 15 мм и более обнаружили у 12 % бальных и только у 2 % представителей контрольной группы (р < 0,001).

Наличие хронических болей в спине (а также в области бедра и колена) было в значительной степени связано с выраженностью латеральной асимметрии, обусловленной неправильно подобранной длиной протеза у ветеранов войны, которым провели ампутацию одной из нижних конечностей [37]. Среди них выраженный болевой синдром в 28 % случаев отмечался при разнице длины ноги и протеза в 22 мм. При менее выраженном периодическом болевом синдроме в 22 % случаев различие в длине ноги и протеза составляло 6 мм вне зависимости от стороны, на которой была произведена ампутация. Односторонние боли по ходу седалищного нерва и в области тазобедренного сустава чаще (60 %) отмечались на стороне более длинной нижней конечности.

Врач-ортопед Bengert [8] провел рентгенологическое исследование у 1139 человек с болями в спине. У 324 из них отмечался сколиоз поясничного отдела позвоночника. В этой подгруппе больных, состоящей из 324 человек, в 58 % случаев степень НДНК достигала не менее 1 см, а в 5 % случаев — более 5 см. В одной из последних работ [61], авторы которой не обнаружили взаимосвязи между НДНК и болями в спине, степень НДНК оценивали путем механического измерения, при этом рентгенологические методы не использовались.

Неравенство длины нижних конечностей и мышечные нарушения. У больных с НДНК выявляют как нарушения мышечной активности по данным ЭМГ, так и повышенную болезненность миофасциальных образований.

Если больной с НДНК, находясь в вертикальном положении, пытается стоять нормально, т. е. расставлять ноги на несколько сантиметров, то образующееся при этом искривление таза приводит к формированию компенсаторного сколиоза [22]. Для того чтобы выровнять таз и избежать сколиоза, больной должен отставлять более длинную ногу вперед или в сторону и опираться преимущественно на короткую ногу. Для того чтобы выровнять тазовую ось, можно также стоять, широко расставив ноги и несколько отклонив таз в сторону более короткой ноги. (Этот способ представлен на рис. 4.21, б.) Значительные различия в показаниях ЭМГ, проведенной в положении стоя [140], свидетельствуют об индивидуальном характере компенсации в каждом конкретном случае.

В 1965 г. Taillard и Moischer [142] провели детальный анализ различий ЭМГ-активности в положении стоя у больных с НДНК и у лиц контрольной группы. Степень НДНК определяли при помощи ренттенофафии. У больных с НДНК в 2 см обнаружили выраженное одностороннее повышение ЭМГ-активности в мышце, выпрямляющей позвоночник, и большой ягодичной мышце, а также некоторое повышение электрической активности в трехглавой мышце голени в положении стоя на стороне более короткой ноги, вне зависимости от того, была ли НДНК обусловлена органическими поражениями или вызвана подставкой под стопу. Если НДНК не превышала 1 см, никаких изменений на ЭМГ не отмечалось.

Несколькими годами позже Stron и соавт. [140], использовав поверхностные электроды, обнаружили ЭМГ-активность в восьми ларах мышц с обеих сторон, включая околопозвоночные мышцы, а также мышцы боковой поверхности таза и бедра. НДНК диагностировали на основании данных рентгенографии, проводимой в положении стоя. В тех случаях, когда НДНК превышало 5 мм, отмечали повышение ЭМГ-активности в постуральных мышцах в положении стоя на стороне более длинной ноги. У некоторых больных ЭМГ-активность была наиболее выраженной в большой ягодичной мышце. Использовав те же методы исследования, Strong и Thomas [139] обнаружили, что комбинация двух асимметрий, стремящихся нейтрализовать влияние друг друга, также приводит к нормализации мышечной активности. Эти же авторы отметили, что в тех случаях, когда искривление поясничного отдела позвоночника сочеталось с асимметрией мышечной активности, наиболее высокой эта активность была на стороне вогнутой части позвоночника. Это соответствует силе I на рис. 4.19, б.

Ворр [9] отмечал, что у больных с НДНК свыше 5 мм всегда имеется болезненность при прикосновении, а иногда и выраженная боль в области больших вертелов более длинной ноги. У них также выявлялась болезненность на стороне более длинной ноги в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы к малому вертелу, в области поперечных отростков поясничных позвонков, а также в месте прикрепления приводящих мышц бедра к лобковой кости. Morscher [105] подтвердил эти наблюдения на своем материале. Heufelder [67] обнаружил сочетание мышечного напряжения и болезненности с НДНК, подтвержденной при помощи рентгенографии.

Mahar и соавт. [101] изучали влияние функционального (искусственно смоделированного) НДНК на изменения позы с помощью определения центра силы давления массы туловища. Они обнаружили, что НДНК хотя бы в 1 см: может приводить к значительному смещению центра давления в сторону более длинной ноги. Увеличение НДНК не приводило к пропорциональному смещению центра. При НДНК в 1 см отмечалось также отклонение туловища в медиолатеральном направлении, степень которого была пропорциональна выраженности НДНК. Авторы сделали вывод о том, что даже такое незначительное НДНК может иметь большое биомеханическое значение.

НДНК и артрит. Наиболее тяжелым ортопедическим осложнением НДНК является остеоартрит тазобедренного сустава. Артритические поражения могут также возникать в коленных суставах.

Во многих работах [36, 37, 82, 105] для определения размеров суставной поверхности тазобедренного сустава при воздействии массы собственного тела используется угол Wiberg. Наименьшая величина этого угла отмечается на стороне более длинной конечности. Возникающее под действием массы тела повышение давления на суставную поверхность приводит к повреждению хряща и развитию одностороннего артроза тазобедренного сустава [82].

Gofton и Trueman [50] обнаружили, что в 81 % случаев из 36 дегенеративных остеоартритов тазобедренного сустава нога на пораженной стороне была длиннее здоровой ноги. Для того чтобы развился односторонний дегенеративный остеоартрит тазобедренного сустава, необходимо наличие к других условий, помимо НДНК [49].

Turula и соавт. [163] пришли к выводу, что НДНК может быть причиной асептического ослабления протеза и необъяснимой боли, возникающей после пластики тазобедренного сустава.

Некоторые исследователи [38, 46, 105] наблюдали образование остеофитов на поясничных позвонках ка стороне выпуклости искривления позвоночника, вызванного НДНК. Giles и Taylor [46] продемонстрировали заклинивание поясничных позвонков, приводящее к тому, что функциональный сколиоз становился стойким.

Dixon и Campbell-Smith [20] описали шесть наблюдений, в которых НДНК в 2,5 см и более приводило к поражению коленных суставов: деструкции латерального тибиофеморального отдела, вальгусной деформации и остеоартрозу на стороне более длинной ноги.

Двигательные нарушения при неравенстве длины нижних конечностей. Существует несколько способов компенсации НДНК во время ходьбы. Как показали электромиографические исследования, равновесие тазового пояса может обеспечиваться за счет усиления подошвенного сгибания и увеличения нагрузки на мышцы нижней конечности и ягодичные мышцы, чтобы достичь размеров более длинной ноги [142]. Дети совершают дугообразное движение более длинной ногой. Усиленное сгибание в коленном суставе в фазу установки стопы не всегда бывает заметным, однако в пользу этого механизма компенсации свидетельствует высокая частота остеоартрита коленного сустава более длинной ноги. Если больной припадает на короткую ногу, то мышцы поясничного отдела вынуждены контролировать компенсаторный сколиоз при каждом цикле ходьбы.

Delacerda и Wikoff [18] исследовали больного с НДНК, равной 32 мм, и обнаружили, что такое различие в длине вызывало преходящую асимметрию в каждой фазе ходьбы. Выравнивание длины нижних конечностей при помощи подставки под стопу устраняло асимметрию и снижало энергетические потребности, обусловленные двигательной активностью, по данным исследования потребления кислорода.

Botte [10] исследовал 25 человек, госпитализированных по поводу болей в спине. По данным рентгенографии, у 8 больных отмечалось НДНК, превышавшее 5 мм. У 7 из 8 больных была выявлена компенсаторная пронация стопы и колена в фазу установки стопы. Это приводило к медиальной ротации всей конечности и нарушению походки.

При ЭМГ и хронометраже цикла ходьбы Taillard и Morscher [142] обнаружили, что экспериментальное НДНК в 2 см и более вызывало нарушения временной последовательности цикла ходьбы и относительное усиление электрической активности в мышце, выпрямляющей позвоночник, в большой и средней ягодичной мышцах, а также в трехглавой мышце голени. В отличие от этого НДНК в 1 см не вызывало подобных изменений.

Gross [60] не обнаружил сколь-либо явного положительного эффекта от применения корригирующей обуви у бегунов на марафонские дистанции с НДНК в 5-25 мм. Во время бега обе стопы никогда одновременно не касаются земли, поэтому не возникает необходимости в компенсаторном сколиозе поясничного отдела позвоночника.

При исследовании распределения давления массы тела у больных с НДНК [122] было обнаружено увеличение латеральной силы давления стопы более короткой конечности (в сочетании с ее супинацией), исчезавшее при использовании подставки под стопу. Действием этой силы можно объяснить усиленную изнашиваемость обуви по наружному краю подошвы и пятки более короткой ноги, что свидетельствует о подсознательном стремлении больного увеличить длину этой ноги.

НДНК может приводить к искривлению таза. Bourdillon и Day [11] утверждают, что «у больных с неравной длиной ног таз адаптируется к постоянно искривленному состоянию, необходимому для максимального выравнивания уровня передневерхней поверхности крестца». Они продемонстрировали, каким образом задняя тазовая ротация приводит к опусканию крестца на одноименной стороне. Fisk [32] показал, что передняя тазовая ротация сопровождается поднятием крестца на той же стороне. Эти авторы объединили компенсаторную переднюю тазовую ротацию на стороне более короткой ноги и компенсаторную заднюю тазовую ротацию на стороне более длинной ноги. По-видимому, эта функциональная компенсация превращается с течением времени в стойкую.

Denslow и соавт. [191 отмечают также вероятность компенсаторной горизонтальной ротации таза по направлению к более длинной ноге.

Рентгенологическая оценка сколиоза поясничного отдела позвоночника, обусловленного неравенством длины нижних конечностей (рис. 4.20 и 4.21).

Рис. 4.20. Схема методики оценки асимметрий нижней половины тела включая неравенство длины нижних конечностей при рентгеновском исследовании в положении стоя:

_{а — больной стоит правильно. Расстояние фокусирования должно составлять не менее 100 см а лучше всего 150 см и более. Ртутный прибор прикрепляется на вертикальной панели с пленочным лотком таким образом, чтобы мениски ртутных столбиков располагались на уровне верхушек головок бедренных костей. В качестве вертикальной линии используется рентгеноконтрастная нить со свинцовым отвесом, которую подвешивают впереди больного. Рентгеновская трубка устанавливается таким образом, чтобы горизонтальные рентгеновские лучи проходили на уровне верхушек головок бедренных костей, т. е. примерно посередине между — лонным бугорком и передней верхней подвздошной остью. Нижний край пленки должен находиться чуть ниже бугристостей седалищных костей чтобы на снимке были видны запирательные отверстия, и можно было оценить вертикальные размеры обеих половин таза. При таком положении на снимке будет видна часть поясничного отдела позвоночника. Больной должен стоять на ровной поверхности, между стопами помешают блок шириной 15 см с ограничителями сзади. Больного просят расслабить мышцы таким образом чтобы масса тела распределилась равномерно на обе ноги. Колени по прямой линии Больной должен слегка отклониться назад к кассете с пленкой;}

_{б — измерительный уровень, представляющий собой овальную пластиковую трубку, наполовину наполненную ртутью. Горизонтальная линия определяется по ртутным менискам которые хорошо визуализируются на рентгенограмме. Открытые окончания пластиковой трубки соединяют между собой коротким кусочком стеклянной трубки и заклеивают силиконовым клеем. Для защиты стеклянной трубки от повреждений ее помещают в деревянный футляр.}

Рис. 4.21. Ошибки при оценке неравенства длины нижних конечностей при помощи рентгенографии в положении стоя в случае одинаковой длины обеих ног. Эти ошибки могут быть обусловлены наклоном таза в сторону при неправильной установке стоп;

_{а — одинаковое расстояние между лодыжками и головками бедренных костей. Нет ошибок при оценке несоответствия длины ног. Ноги имеют одинаковую длину и образуют параллелограмм с тазовыми костями;}

_{б — стопы широко расставлены. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется более длинной; в — стопы расположены вместе. Нога на стороне, в которую наклоняется таз, кажется укороченной.}

Этот раздел, посвященный рентгенологическим методам исследования при НДНК, включает опенку показаний к проведению рентгенологического исследования, защиту больного от ионизирующего излучения, точность измерения, ошибки в установке больного перед рентгеновским аппаратом, ошибки в расположении рентгеновской трубки, а также понимание и интерпретацию рентгенограмм.

Показания к проведению рентгенологического исследования

Рентгенологическое исследование показано в тех случаях, когда обычные корригирующие мероприятия не приводят к исчезновению симптоматики и при этом исключены не поддающиеся коррекции нарушения функций нижних конечностей, таза и поясничного отдела позвоночника и, кроме того, инактивированы миофасциальные ТТ, которые вызывали сокращение и ригидность квадратной мышцы поясницы.

_{Greenmann [57] подчеркивает необходимость нормализации деятельности пояснично-тазовых механизмов на первом этапе исследования. Затем целесообразно провести рентгенографию, позволяющую подобрать адекватное лечение при помощи специальной обуви, обеспечивающей подъем стопы. Lewit [91] продемонстрировал эффективность рентгенологического исследования во фронтальной и сагиттальной проекциях для определения причины наклона основания позвоночника и выбора оптимальной коррекции длины нижних конечностей.}

Защита больного

Существуют два способа защиты больного от ионизирующего излучения. Во-первых, поле облучения может быть сужено или уменьшено при помощи коллиматоров таким образом, чтобы включать лишь области интереса: верхушки головок бедренных костей в вертлужных впадинах, основание крестца, а также поясничный отдел позвоночника [42, 45]. Во-вторых, больному можно надеть защитный экран, закрывающий область половых желез.

_{Giles и Taylor [45] в 1981 г. описали Т-образный свинцовый экран для зашиты половых желез, который можно применять как у мужчин, так и у женщин и который крепится к ремню, служащему ограничителем тазовой ротации. В 1985 г. Friberg и соавт, [42] измерили дозу облучения у 10 мужчин, у которых при выполнении снимков головок бедренных костей для защиты половых желез использовали свинцовый экран размером 12 см х 20 см х 1,8 мм. Применение этого экрана позволило снизить уровень облучения до 11,4 мрад на гонады, 989 мрад на кожные покровы и до 13,6 мрад на костный мозг. Средняя расчетная доза облучения яичников у женщин составляет 123 мрад без использования защитного экрана и 30 мрад при применении экрана указанных выше размеров, расположенного над нижними отделами живота. Friberg и соавт. использовали этот экран в последующих исследованиях [43].}

Точность измерения

Как показали результаты ряда исследований, максимальная ошибка при рентгеновском измерении НДНК составляет 2–5 мм, средняя ошибка — 1 мм [36, 38, 44, 50, 66].

_{Gifton и Trueman [50] повторно исследовали 108 больных, у 66 из которых выявили остеоартрит тазобедренного сустава. Разница между первоначальным и повторным измерениями составила у 92 больных не более 1,5 мм, у 13 больных — до 3 мм и только у 3 больных она превышала 5 мм. В 1983 г. Friberg [36] опубликовал результаты повторных исследований, проведенных у 25 больных через 1-30 мес., а также у 25 больных, которым второе исследование выполнили после коррекции НДНК, измеренного при первом исследовании при помощи подставки под стопу. Средняя ошибка составила 0,6 мм, максимальная — 2 мм. Таким образом, рентгеновское исследование является стандартом, с которым следует соотносить результаты клинического осмотра.}

Горизонтальная плоскость и центральная линия на снимке

Для того чтобы правильно проанализировать рентгенограмму больного с НДНК, нужно создать эталон горизонтальной плоскости. Использование края пленки в качестве эталона может привести к неточности. На снимке необходимо обозначить эталонные горизонтальные ориентиры или линии, а также отвесную вертикальную линию. Хотя в качестве эталонной горизонтальной линии иногда используют нижний край пленки [10], такое допущение подразумевает, что (1) нижний край пленочного лотка должен быть расположен строго горизонтально или по меньшей мере параллельно плоскости, в которой находится больной; (2) кассета должна быть ровно расположена в пленочном лотке; (3) пленка должна быть ровно расположена в кассете [57]. Большинство авторов считают такой подход неадекватным, поскольку не всегда можно проверить соответствие всех перечисленных условий. Часто бывает, что эти условия не соблюдаются.

Наиболее простым и надежным эталоном горизонтальной плоскости может служить изогнутая пластиковая трубка, наполовину заполненная ртутью и прикрепленная либо к вертикальной рентгеновской панели, у которой стоит больной, либо к самому больному. При этом верхушка столбика ртути (мениск) очень хорошо визуализируется на рентгеновском снимке (см. рис. 4.20). Если мениски столбиков ртути расположены вблизи от вертлужной впадины с каждой стороны, то линия, проведенная между ними, может считаться надежным эталоном [12, 37, 42]. По опыту второго автора «Руководства», другие рентгеноконтрастные жидкости, являющиеся водо- или жирорастворимыми йодными соединениями, могут высыхать и выкристаллизовываться, образуя негомогенные мениски, а также обладают такой высокой вязкостью, что слишком медленно приходят в стабильное положение.

В дополнение к этим надежным эталонам горизонтальной плоскости Friberg использовал тщательно выровненные акриловые пластинки с прикрепленными к ним медными проволочками толщиной 0,3 мм. Эти пластинки крепятся на кассету с пленками. Тени от проволочек образуют эталонные горизонтальные линии, а также среднюю вертикальную линию [36, 38].

Всякий раз, когда необходимо строгое вертикальное и боковое выравнивание, истинная вертикальная линия может быть определена при помощи свинцового отвеса, подвешенного на рентгеноконтрастной нитке (или тонкой цепочке) в плоскости, расположенной по центру между стопами. Эта линия может также служить в качестве перпендикуляра к горизонтальной плоскости. Трудно подобрать такую проволочку для отвеса, которая была бы достаточно широкой, чтобы ее можно было различить на снимке, и в то же время не была бы слишком жесткой, чтобы изогнуться крючком. По мнению второго автора «Руководства», несколько кусочков тонкой серебряной цепочки с мелкими звеньями не слишком дорогостоящие, однако всегда будут висеть ровно и очень хорошо визуализируются на снимке.

Некоторые авторы [16, 33, 50] подвешивают свинцовую нить между больным и рентгеновской трубкой. Другие [45] располагают ее между больным и кассетой с пленкой. В последнем случае могут возникнуть проблемы, поскольку больной может прикоснуться к нити и сместить ее. Если нить фиксирована, то точность оценки зависит от того, не произошло ли ее смещение во время фиксации или после этого.

Неправильное положение больного

Больной должен стоять прямо, расставив ноги, стопы равномерно опираются об пол, колени выпрямлены, масса тела равномерно распределена на обе стопы, лицо обращено к центру пучка рентгеновских лучей. Не должно быть ротации в тазобедренных суставах. Правильное положение показано на рис. 4.20.

Поверхность, на которой стоит больной, должна быть ровной [6, 50], это нужно проверить при помощи спиртового уровня. Пол не всегда бывает ровным. Подготовить горизонтальную плоскость можно, если одну стальную пластину, выровненную спиртовым уровнем, приварить к другой пластине под прямым углом [45].

Положение ног. Больной должен опираться на обе ноги, чтобы избежать подошвенного сгибания одной ноги для выравнивания распределения массы тела. Он также должен ставить ноги на одинаковом расстоянии от кассеты с пленкой, чтобы одна йога не была впереди другой.

Для того чтобы при измерении НДНК избежать ошибок, обусловленных боковым наклоном таза, каждая стопа должна располагаться под соответствующей головкой бедренной кости таким образом, чтобы образовался паралеллограмм. Для этого, по опыту большинства авторов, расстояние между лодыжками или внутренними краями стоп должно составлять 15 см [6, 16, 33, 37, 38, 45, 57, 164].

Если наклон таза в сторону не слишком большой, ошибка в расстоянии между стопами на несколько сантиметров не имеет практического значения. Некоторые врачи просто делают метки на полу, и больной становится в соответствии с ними. Другие кладут пластины с ограничителями впереди и позади стоп.

Если больной ставит стопы слишком близко друг к другу или на расстоянии большем, чем интервал между головками бедренных костей, боковой наклон таза может привести к значительной погрешности при измерении НДНК (см. рис. 4.21) [12, 22, 50, 164]. Даже если стопы располагаются под головками бедренных костей, образуя ровный паралеллограмм, боковой наклон таза может вызвать искажения, обусловленные асимметричной проекцией рентгеновских лучей. Эта ошибка, как правило, не является значимой [45] и может быть исправлена путем расчетов [113]. Ее также можно избежать, если зафиксировать бедра строго по центру с помощью давящей повязки [45]. Однако такое ограничение подвижности может привести к изменению положения пояснично-тазовых образований с вовлечением соответствующих мышц, а рентгеновский снимок должен выполняться без искажений.

Колени по прямой линии. Уверенность в том, что исследуемый держит колени прямо или на одинаковом расстоянии от центральной оси тела, позволяет избежать ошибки, обусловленной врожденной неравномерностью в сгибании одной ноги в коленном суставе [6, 36, 38, 43, 56].

Равномерная нагрузка. Требование «распределить массу тела равномерно на обе ноги (стопы), приводит к тому, что больной избегает соблазна приподнять од ну ногу или неосознанно согнуть ногу в колене, чтобы выровнять таз и выпрямить позвоночник [16, 45, 50, 63, 164]. Дополнительное требование «расслабиться и дать возможность массе тела свободно распределиться на обе ноги, позволяет выявить наличие скелетных асимметрий.

Тазовая ротация. Возможность проекционных ошибок, обусловленных тазовой ротацией, сводится к минимуму при прохождении центрального пучка рентгеновских лучей в горизонтальной плоскости на уровне верхних отделов головок бедренных костей [45]. Gofton и Trueman [50] считают допустимым угол тазовой ротации не более 8°, более выраженная ротация редко визуализируется на рентгеновском снимке [50]. Следует попросить больного встать таким образом, чтобы ягодицы располагались строго напротив кассеты с пленкой [6, 37], что позволяет снизить возможность ошибки, обусловленной тазовой ротацией, а также максимально приблизить больного к пленке, чтобы свести к минимуму риск проекционных ошибок.

По данным Clarke [16], тазовая ротация в 15° при выполнении рентгеновского снимка на расстоянии 100 см приводит к ошибке измерения менее чем в 3 мм у больных и в экспериментах с использованием скелета. Denslow и соавт. [19] не выявили ротации у 39 % из 342 больных.

Положение рентгеновской трубки

Следует учитывать два фактора: расстояние фокусирования между трубкой и пленкой, а также область, на уровне которой проходят горизонтальные рентгеновские лучи.

Увеличение расстояния фокусирования приводит к уменьшению искажения проекции без увеличения лучевой нагрузки на больного, однако требует большего тока или более длительной экспозиции. Большинство авторов используют дистанцию в 100 см. или 1 м [16, 22, 57, 72]. В одной публикации расстояние фокусирования было равным 102 см [45]. В некоторых случаях расстояние фокусирования составляет 150 см [33, 164].

При выявлении НДНК в большинстве исследований горизонтальные лучи рентгеновского пучка стараются направлять на уровень верхних отделов головок бедренных костей [6, 37, 45, 50, 164]. Существует множество самых разных мнений относительно того, каким образом можно достичь этой цели. Разные исследователи рекомендуют направлять центр пучка на область лонного сочленения [37], переднюю верхнюю подвздошную ость [164] или же на 1–2 см ниже этой ости [38]. Расстояние между передней верхней подвздошной остью или лонным сочленением и дном вертлужной впадины зависит от выраженности наклона таза вперед. В связи с этим наиболее правильным можно считать уровень, находящийся выше от верхнего края большого вертела на 1–2 см.

Щелевая сцинтиграфия, представляющая собой разновидность ортографического исследования, проводимого в положении стоя [19] (см. рис. 4.17), позволяет получить на одном снимке изображения коленных суставов, головок бедренных костей, а также непосредственно изображения суставов и всей конфигурации поясничного отдела позвоночника.

Интерпретация рентгенограмм при оценке асимметрий

Помимо НДНК, рентгенография позволяет оценить положение основания крестца, выраженность поясничного сколиоза и другие асимметрии таза и поясничного отдела позвоночника. В данном «Руководстве» при рассмотрении рентгенограмм, выполненных для оценю! скелетных асимметрий, основное внимание уделяется НДНК, положению основания крестца, тазовой ротации, угловому искривлению позвоночника, а также функциональному и стойкому сколиозу.

НДНК. Для измерения степени НДНК на правильно выполненной рентгенограмме необходимо лишь провести горизонтальную линию от верхней границы головки одной бедренной кости в сторону головки противоположной бедренной кости. Расстояние между этой линией и верхушкой головки противоположной бедренной кости и характеризует НДНК. На снимке, представленном на рис. 4.17, б, НДНК равно 17 мм. При постуральном сколиозе в 20 % происходит ротация в аксиальной плоскости, клинически проявляющаяся выпрямлением поясничного отдела позвоночника, что схематически отражено на рис. 4.17, в. Эта ротация является наглядным примером одной из наиболее типичных ошибок при попытке оценить сколиоз поясничного отдела позвоночника лишь с помощью клинического осмотра.

Плоскость основания крестца. Значимость НДНК для поясничного отдела позвоночника обусловлена тем, что НДНК вызывает соответствующий наклон основания крестца. К сожалению, точно определить плоскость основания крестца при оценке переднезадней или заднепередней проекций таза часто бывает невозможно.

Creenman [57] определяет плоскость основания крестца на рентгенограмме при помощи следующих линий, перечисленных в порядке значимости: линии, проведенной через наиболее задние отделы мыса крестцовой кости: линии, проведенной через соответствующие точки на бороздах крыльев крестцовой кости; или же линии, проведенной через внутренние углы суставных дужек крестца в месте их прикрепления к телу крестцовой кости. Heilig [65] предпочитает проводить линии или через соответствующие точки латеральнее суставного пространства между дисками L_V—S_I или через соответствующие точки на верхних суставных поверхностях крестца. Если они не визуализируются, то линия проводится через борозду, расположенную между телом крестцовой кости и крыльями крестца с обеих сторон.

При необходимости выполнить дополнительный снимок для лучшей визуализации области пояснично-крестцового соединения и крестцово-подвздошных суставов Greenberg [57] рекомендует проводить исследование тазовых отделов при цефалическом угле в 30°. В цитируемой публикации представлено изображение таза в положении больного лежа на спине, однако снимок был бы более информативным, если бы его выполнили в положении стоя.

Если кривизна поясничного отдела позвоночника не соответствует наклону основания креста, причиной деформации может быть тазовая асимметрия.

Тазовая ротация. На рентгенограмме в переднезадней проекции, выполненной в положении стоя, в случае тазовой ротации лонное сочленение кажется смещенным в направлении ротации (относительно остистого отростка крестца). Запирательное отверстие представляется суженным, а подвздошная ость расширенной на стороне, в которую происходит ротация. Fuberg [38] обнаружил, что у 76 % из 236 больных с НДНК и болями в спине лонное сочленение было смещено в сторону более длинной конечности. Следует различать сочетанную ротацию поясничного отдела позвоночника и таза от тех случаев, когда тазовая ротация происходит при неподвижном позвоночнике.

Тазовая ротация не более чем на 8° способна вызвать ошибку лишь в 1–2 мм при измерении НДНК при помощи рентгенографии в положении больного стоя [50]. Ротация может вызвать изменения деятельности мышц или постуральные расстройства, однако данных об исследовании этих факторов не имеется.

Клинообразная деформация. Клинообразная деформация позвонков друг относительно друга, особенно на уровне L_IV—L_V или L_V—S_I, может быть обусловлена органическими поражениями или быть следствием асимметричного напряжения мышц. Боковая деформация обычно бывает ограничена уровнем пояснично-крестцового соединения и редко отмечается в других участках поясничного отдела позвоночника. Tanz [143] обнаружил, что у лиц в возрасте от 35 до 65 лет, при отсутствии жалоб на боли в спине, боковая деформация в 6–8° отмечается во всех поясничных позвонках, за исключением Ly — S, где угол может составлять лишь 1–2°. Это означает, что любая заметная клиновидная деформация в области пояснично-крестцового соединения является стойкой и не может считаться компенсаторной ротацией, регулируемой деятельностью мышц. Однако латеральная клинообразная, деформация между позвонками L_IV и L_V может быть как стойкой, так и компенсаторной. Наклон может происходить как в противоположном (коррекция), так и в одноименном направлениях, что вносит вклад в угловое искривление основания крестца.

Сколиоз. При обнаружении сколиоза поясничного отдела позвоночника необходимо ответить на два вопроса. Во-первых, какие скелетные асимметрии вызывают этот сколиоз. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо изучить рентгенограммы с учетом факторов, представленных на рис. 4.18 [57, 65, 105]. На второй вопрос, является ли искривление функциональным или стойким, можно ответить, сравнив рентгенограммы, выполненные до и после коррекции, например, при помощи подкладки под стопу. Компенсаторные искривления обычно поддаются коррекции, а стойкие — нет. Однако напряженная квадратная мышца поясницы может обеспечивать неподвижность компенсаторного искривления таким образом, что его можно принять за стойкое.

Функциональный (компенсаторный) сколиоз, приводящий к мышечному напряжению, можно охарактеризовать по максимальному смешению позвоночника от средней линии, а также по максимальному углу кривизны. Расстояние, на которое позвонки смешаются от средней линии давления массы тела, определяет выраженность мышечных усилий, необходимых для коррекции этого смещения. Более того, чем выше угол кривизны сколиоза, тем более сконцентрированными должны быть корригирующие силы, поскольку они вынуждены действовать на меньшей дистанции.

Рис. 4.22. Положение больного при исследовании квадратной мышцы поясницы:

_{а — положение, которое занимает пациент, если его просят просто лечь на бок. Линиями ограничено практически полностью закрытое пространство между X или XI ребром и гребнем подвздошной кости, в области которого осуществляется пальпация мышцы;}

_{б — неполное открытие этого пространства при закидывании больным руки за голову, чтобы приподнять грудную клетку;}

_{в — пространство полностью открывается, если под поясницу подложить валик или подушку и закинуть ногу на ногу для смещения таза в каудальном направлении. Такой широкий доступ позволяет провести пальпацию квадратной мышцы поясницы.}

Рис. 4.23. Поперечные срезы на уровне квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет) и других мышц (ярко-красный цвет). Места прикрепления мышцы к XII ребру видны на срезах на уровне Т_XII и L_I к поперечному отростку— на уровне L_II, к подвздошной кости — на уровне L_IV. На следующем, более нижнем срезе (не включен) будет представлена лишь подвздошно-поясничная связка, но не квадратная мышца поясницы. Единственной мышцей, которая может вклиниваться между пальцем исследователя и квадратной мышцей ягодицы во время пальпации, является широчайшая мышца спины. Пальпировать мышцу непосредственно под кожей можно лишь на уровне L_IV.

_{(Из Carter et al. [15], адаптировано.)}

Рис. 4.24. Исследование двух из четырех областей локализации триггерных точек в квадратной мышце поясницы. Грудная клетка подтянется кверху, если больной запрокинет руку за голову и ухватится за край стола Пунктиром обозначено XII ребро, сплошной пинией— гребень подвздошной кости.

Стрелки указывают направление, по которому производится надавливание при выявлении локальной болезненности:

_{а — в том случае, когда мышца напряжена в незначительной степени и можно провести растягивание, гребень подвздошной кости опустится, если больной опустит ногу (на стороне поражения) на стол позади противоположной ноги. Для выявления болезненности каудальных триггерных точек большим пальцем руки надавливают по направлению вниз чуть выше гребня подвздошной кости и кпереди от околопозвоночной мышечной массы;}

_{б — если мышца напряжена в значительной степени, ногу на стороне поражения располагают под противоположной ногой, чтобы избежать выраженной болевой реакции при растягивании мышцы. Для выявления болезненности глубоких проксимальных триггерных точек надавливание производят каудальнее XII ребра, также спереди от околопозвоночных мышц.}

Рис. 4.25. Топографическая анатомия квадратной мышцы поясницы (темно-красный цвет). Соседние мышцы окрашены ярко-красным цветом. Пояснично-грудная фасция, располагающаяся спереди (глубже) квадратной мышцы поясницы и видимая на рисунке между этой мышцей и краем отсеченной поперечной мышцы живота. Поперечная мышца живота, широчайшая мышца спины и внутренняя косая мышца живота перерезаны и частично удалены.

Латеральный край квадратной мышцы поясницы между гребнем подвздошной кости и ХII ребром поднимается в медиальном направлении. Достигнув XII ребра, мышца проходит под латеральным краем подвздошно-реберной мышцы, направляющейся в латеральном направлении (см. рис. 4.25). Нижний латеральный отдел квадратной мышцы поясницы расположен непосредственно под кожными покровами, за исключением тех случаев, когда этот отдел бывает прикрыт волокнами широчайшей мышцы спины. В области верхнего латерального прикрепления квадратной мышцы поясницы к реберному каркасу она обычно бывает покрыта волокнами широчайшей мышцы спины и подвздошно-реберной мышцы (см. рис. 4.23). При пальпации латерального края квадратной мышцы поясницы следует помнить о том, что в некоторых случаях ее волокна достигают XI ребра [3].

При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы очень важное значение имеет положение больного. Несмотря на правильное положение больного (лежа на непораженной стороне), обнаружить ТТ в этой мышце часто бывает крайне затруднительно [124, 125, 171]. Если больной просто ложится на бок, провести пальпацию глубоких болезненных точек в квадратной мышце поясницы иногда не представляется возможным, поскольку промежуток между X ребром и гребнем подвздошной кости слишком узкий.

Если больной запрокинет руку (на непораженной стороне) за голову, грудная клетка подтянется кверху (см. рис. 4.22, б). Если больной закинет ногу за ногу таким образом, что колено ноги на исследуемой стороне окажется на столе позади колена противоположной ноги, это приведет к смещению таза в дистальном направлении и опусканию гребня подвздошной кости. Такое положение позволяет получить наиболее широкий доступ к мышце (см. рис. 4.22, в). При этом возникает натяжение, необходимое для проведения пальпации.

Однако если миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы находятся в активном состоянии, а сама мышца очень чувствительна и уплотнена, в таком положении больного мышцы становятся болезненно напряженными. При этом таз не будет смещаться относительно грудной клетки и колено на исследуемой стороне не будет касаться стола. В таких случаях ногу на исследуемой стороне следует положить на противоположную ногу.

Перед тем как начать пальпацию триггерных точек, врач должен коротко остричь ногти на пальцах, которыми он будет проводить исследование мышцы. Это позволяет избежать неприятных ощущений со стороны кожных покровов, которые пациент может ошибочно принимать за болезненность ТТ.

Одна из причин, по которым ТТ в квадратной мышце поясницы могут остаться незамеченными, заключается в том, что почти на всем протяжении мышца располагается спереди от околопозвоночной мышечной массы (см. рис. 4.23) и не доступна обычной пальпации, если проводить ее сзади. Исследование ТТ в квадратной мышце поясницы начинается с пальпации латерального отдела околопозвоночной мышечной массы, XII ребра и гребня подвздошной кости. У большинства больных единственной частью широчайшей мышцы спины, которая покрывает квадратную мышцу поясницы, является ее апоневроз, не представляющий особого препятствия для пальпации. Тем не менее в некоторых случаях толстый слой волокон широчайшей мышцы спины, покрывающий квадратную мышцу поясницы, достигает гребня подвздошной кости (см. рис. 4.23).

Исследования ТТ проводятся в трех отделах квадратной мышцы поясницы. Первый отдел располагается в глубине, в углу, образуемом гребнем подвздошной кости и околопозвоночными мышцами (см. рис. 4.24, а и 4.25). Как можно видеть на рис. 4.23 и 4.25, эта область располагается в наиболее утолщенной части квадратной мышцы поясницы, почти на уровне поперечного отростка позвонка L_IV, несколько выше точки, в которой многочисленные вертикальные подвздошно-реберные и косые подвздошно-поясничные волокна сплетаются с волокнами подвздошно-поясничной связки. Как показано на рис. 4.24, при исследовании болезненности в мышце оказывают давление вглубь сразу же над гребнем подвздошной кости и спереди от околопозвоночных мышц. Давление направлено в сторону верхушек поперечных отростков поясничных позвонков. Вначале нужно действовать очень осторожно, поскольку даже незначительное надавливание на ТТ может вызывать чрезвычайно острую боль. В этой области давление осуществляется преимущественно в направлении нижних косых подвздошно-поясничных волокон квадратной мышцы поясницы. Эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было бы нащупать уплотненные пучки или вызвать локальную судорожную реакцию.

Второй отдел квадратной мышцы поясницы, исследуемый на предмет выявления ТТ, распространяется вдоль внутреннего края гребня подвздошной кости, к которому прикрепляется большинство подвздошно-реберных волокон. Кончик пальца направлен перпендикулярно оси волокон, как это представлено на рис. 4.25. Поверхностной пальпацией выявляют уплотненные пучки волокон с болезненными точками. Локальная судорожная реакция отмечается крайне редко даже у больных с пониженной массой тела и малоразвитым слоем волокон широчайшей мышцы спины.

Если продолжить пальпацию в латеральном направлении, то можно нащупать латеральный край наружной косой мышцы живота. Волокна этой мышцы проходят почти параллельно латеральным подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы. В волокнах наружной косой мышцы живота также образуются уплотненные пучки волокон и ТТ, которые могут быть ошибочно отнесены на счет квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.25). Уплотненные пучки волокон наружной косой мышцы живота проходят от верхушки XII ребра вниз и вперед к передней части гребня подвздошной кости (см. рис. 49.4, а тома 1 и Travell и Simons [148]). Прилегающие волокна квадратной мышцы поясницы располагаются почти параллельно, но обычно проходят наискось от середины или задней части XII ребра к задней поверхности гребня подвздошной кости.

Третий отдел расположен в углу, образованном околопозвоночными мышцами и XII ребром (см. рис. 4.24, б). Как видно на рис. 4.2, 4.23 и 4.25, интенсивное надавливание кончиками пальцев в направлении поперечных отростков позвонков L_I-L_II оказывает воздействие на верхнюю область прикрепления подвздошно-реберных и пояснично-реберных волокон квадратной мышцы поясницы. У некоторых больных область прикрепления подвздошно-реберных волокон к XII ребру располагается латеральнее и бывает доступна поверхностной пальпации. Если положение больного соответствует представленному на рис. 4.24, то надавливание можно производить каудальнее позвонка L_II и выявлять болезненность над поперечным отростком L_III в области, расположенной между первым и третьим отделами. При этом выявляют лишь болезненность при надавливании, поскольку эти волокна находятся слишком глубоко, чтобы можно было нащупать уплотненные пучки мышечных волокон.

При длительном надавливании на любую из ТТ можно выявить характер отраженных болей, хотя для этих целей более информативным является введение в ТТ иглы.

_{В 1931 г. Lange [83] опубликовал описание миогелеза в упомянутом выше первом отделе квадратной мышцы поясницы. Он отметил, что в тех случаях, когда мышца была очень чувствительна и напряжена, выявить в ней какие-либо уплотнения не удавалось. В то же время, когда мышца становилась менее напряженной в результате лечения массажем, пальпаторные изменения выявлялись легче. После дополнительного лечения мышца становилась менее чувствительной, и патологическое напряжение исчезало.}

_{Другие авторы также описывали болезненные точки в квадратной мышце поясницы, называя триггерными некоторые из них, располагающиеся вдоль наружного края мышцы [62, 132, 134], в области ее прикрепления к верхушкам поперечных отростков первых трех поясничных позвонков [132, 134], а также в области ее прикрепления к XII ребру [134].}

Данных, свидетельствующих о возможности ущемления нервов квадратной мышцей поясницы, нет.

Миофасциальные ТТ, связанные с квадратной мышцей поясницы, могут возникать вторично в других мышцах функциональной единицы или в виде сателлитных ТТ в зонах отраженной боли. ТТ в квадратной мышце поясницы могут также ассоциироваться с суставными нарушениями. Эти ассоциативные проявления могут отмечаться одновременно.

Вторичные триггерные точки

К мышцам, в которых могут образовываться функциональные вторичные миофасциальные ТТ, обусловленные влиянием ТТ в квадратной мышце поясницы, относятся противоположная квадратная мышца поясницы, одноименная подвздошно-поясничная мышца; подвздошно-реберная мышца на протяжении между позвонками Т_ХI и L_III, иногда наружная косая мышца живота, и в редких случаях широчайшая мышца спины.

Обе квадратные мышцы поясницы работают в комплексе с обеих сторон, что объясняет, почему ТТ на одной стороне часто приводят к появлению менее активных ТТ в противоположной квадратной мышце поясницы. Большая поясничная мышца и поясничные околопозвоночные мышцы помогают квадратной мышце поясницы стабилизировать поясничный отдел позвоночника. Квадратная мышца поясницы и поясничные околопозвоночные мышцы относятся к разгибателям позвоночника. Задние волокна наружной косой мышцы живота проходят почти параллельно подвздошно-реберным волокнам квадратной мышцы поясницы, а также имеют общие места прикрепления к реберному каркасу и тазовым костям, что обусловливает частое появление в них ТТ в случаях уже существующих ТТ в квадратной мышце поясницы.

Сателлитные триггерные точки

Сателлитные ТТ часто возникают в средней и малой ягодичных мышцах, поскольку эти мышцы располагаются в зонах отраженной боли квадратной мышцы поясницы. При пальпации ТТ в квадратной мышце поясницы часто отмечается боль в отраженных зонах средней и малой ягодичных мышц после инактивации сателлитных ТТ в ягодичных мышцах, при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы выраженные боли возникают лишь в области их непосредственной локализации. Такая ситуация встречается довольно часто, поэтому бывает так важно исследовать квадратную мышцу поясницы у больных с «ишиалгией».

Sola [132] наблюдал, что активность ТТ в средней ягодичной мышце часто сочетается с наличием ТТ в квадратной мышце поясницы.

Другие ассоциативные связи

В свою очередь ТТ в квадратной мышце поясницы могут возникать под влиянием активности ТТ в других мышцах. Jull и Janda [75] отметили, что избыточная нагрузка на квадратные мышцы поясницы возникает во время ходьбы при слабости отводящих мышц бедра. Одной из множества причин, приводящих к такой слабости, может быть активность ТТ в средней и малой ягодичных мышцах.

Lewit [96] обнаружил взаимосвязь между блокировкой движений в пояснично-грудном соединении и ТТ в подвздошно-поясничной мышце, мышце, выпрямляющей позвоночник, квадратной мышце поясницы, а также в мышцах живота. Значимость суставных нарушений в качестве фактора длительного существования ТТ в этих мышцах мало изучена и является весьма перспективной областью для будущих исследований. С другой стороны, к усилению блокировки движений в этом отделе позвоночника может приводить напряжение вышеуказанных мышц при наличии в них ТТ.

Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 4.26-4.28)

Рис. 4.26. Периодическое охлаодение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Нога пациента, расположенная сверху (на стороне лечения), повернута кпереди. Пунктиром обозначена нижняя граница реберного каркаса, сплошной линией — гребень подвздошной кости. Наиболее частые места локализации триггерных точек обозначены X. В области мышцы и ее зон отраженной боли осуществляют охлаждение, проводя параллельные линии кусочком льда или орошая хладагентом (тонкие стрелки). Рука и нога пациента, находящиеся сверху, свободно свисают с края стола под действием силы тяжести, что приводит к полному расслаблению мышцы по мере ее растягивания. Врач осуществляет плавное надавливание кверху и кзади от грудной клетки (широкая стрелка), корректируя напряжение мышцы и способствуя пассивному растягиванию. Обработать ладом или оросить хладагентом следует также и ягодичные мышцы, поскольку зона отраженной боли квадратной мышцы поясницы перекрывают болевые паттерны ягодичных мышц, и, кроме того, в ягодичных мышцах могут скрываться сателлитные триггерные точки, а в таком положении эти мышцы также растягиваются. Под бедро подкладывают пенопластовую пластину, чтобы уменьшить давление на чувствительный левый большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.

Рис. 4.27. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач сидит около процедурного стола). Правую ногу пациента располагают позади левой Охлаждение льдом или хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют над всей областью мышцы и зонами отраженной боли ее триггерных точек (X). Показаны три последовательных этапа растягивания. Врач оказывает давление на грудную клетку по направлению кверху и кпереди, что обозначено широкими стрелками.

_{а — исходное положение больного с тяжелым поражением мышцы. Правая нога находится на столе, а рука закидывается за голову;}

_{б — усиление растягивания. Правая нога располагается на левой для большего приведения бедра и смещения таза книзу;}

_{в — полное растягивание при удалении влияния правой ноги. Врач подтягивает реберный каркас кверху и усиливает растяжение квадратной мышцы поясницы При отсутствии поражения тазобедренного сустава правую ногу, свисающую за край стола, можно слегка смещать в дистальном направлении, добиваясь таким образом полного расслабления мышцы. Периодическое охлаждение, помимо прочего, проводят (см. рис. 4.28, б) в области кожного представительства подвздошно-поясничной мышцы, вблизи от средней линии живота. Для устранения давления на чувствительный большой вертел под бедро помещают пенопластовую пластину. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.28.}

Рис. 4.28. Периодическое охлаждение с растягиванием правой квадратной мышцы поясницы (врач стоит около процедурного стола). Правая нога пациента располагается выше и позади левой. Стрелками показано направление воздействий льдом или хладагентом. Больной удерживает реберный каркас в приподнятом положении, закинув руку за голову и ухватившись за край стола. Для правильного положения мышц под поясницу подкладывают подушку:

_{а — вид сзади. Вначале врач придерживает ногу больного на пораженной стороне, чтобы избежать болезненного растяжения уплотненной квадратной мышцы поясницы. При этом врач поддерживает больного, чтобы тот не упал со стола;}

_{б — вид спереди. После нескольких первых манипуляций льдом или хладагентом врач плавно опускает ногу больного, пока она полностью не ляжет на стол под действием силы тяжести. Манипуляции со льдом или хладагентом проводят в области боковой поверхности живота, бедра и паха, чтобы полностью охватить все зоны отраженной боли. На этом рисунке также видны линии, проведенные параллельно средней линии живота. Эти воздействия направлены на область кожной проекции подвздошно-поясничной мышцы.}

Вначале мы поговорим о применении периодического охлаждения и растягивания для инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы. Далее рассмотрим другие неинвазивные методики, которые также могут быть эффективными в ряде случаев. Вне зависимости от конкретной методики следует учитывать возможность существования, а также способы лечения суставных нарушений в области пояснично-грудного соединения, поясничного отдела позвоночника и таза. Повышенное напряжение квадратной мышцы поясницы может быть связано с напряжением межреберных мышц, приводящим к ограничению подвижности XII ребра.

Техника использования кусочков льда при проведении периодического охлаждения с растягиванием описывается в главе 2, разделе 2 данного тома, а использование хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [148]. Методики релаксации и растягивания рассмотрены в главе 2. разделе 3 данного тома.

Устранение миофасциальных ТТ в квадратной мышце поясницы осложняется тем, что волокна этой мышцы расходятся в трех разных направлениях и имеют различные места прикрепления. Все волокна в некоторой степени натягиваются при отдалении гребня подвздошной кости от XII ребра, когда больной занимает положение для обследования (см. рис. 4.24). Достичь наибольшего растягивания продольных подвздошно-реберных и глубоких косых подвздошно-поясничных волокон можно, если в описанном выше положении больного сместить ногу на непораженной стороне несколько вперед, а туловище слегка отклонить назад (см. рис. 4.26). В таком положении воздействовать кусочком льда или хладагентом можно и на ягодичные мышцы (см. рис. 4.26), поскольку в них могут возникать сателлитные ТТ, и они также находятся в состоянии пассивного растягивания.

Пояснично-реберные волокна проходят крест-накрест по отношению к подвздошно-поясничным волокнам, и для наилучшего растягивания их туловище необходимо повернуть в противоположном направлении. Чтобы осуществить такой поворот, ногу на стороне поражения располагают позади противоположной ноги (см. рис. 4.27 и 4.28), при этом бедро поворачивают назад, а плечо — вперед. В таком положении подвздошно-поясничная мышца натягивается, что позволяет провести манипуляции льдом или хладагентом в области живота над этой мышцей (см. рис. 4.28, б).

Для того чтобы убедиться в инактивации ТТ во всех трех отделах мышцы, лечение следует проводить в обоих положениях, при перемещениях ноги вперед и назад. Манипуляции следует проводить с осторожностью, чтобы не вызвать боль из-за чрезмерного растяжения мышцы, а лишь добиться полного расслабления мышцы при периодическом охлаждении (и других расслабляющих процедурах, например при постизометрической релаксации).

Если боль возникает, когда пациент тянет руку, чтобы ухватиться за край стола, причиной ее могут быть ТТ в широчайшей мышце спины. Их необходимо инактивировать и устранить мышечное напряжение. Часто этого можно достичь, обрабатывая кусочком льда или хладагентом кожу в направлении от гребня подвздошной кости к плечу вдоль мышечных волокон, при этом рука должна быть согнута в плечевом суставе. Более подробная информация о том, каким образом проводить манипуляции с хладагентом и растягивание и как провести обкалывание ТТ в широчайшей мышце спины, представлена в томе 1 «Руководства» и у Travell и Simons [157]. Несколько скользящих прикосновений кусочком льда или струей хладагента в комбинации с плавным пассивным растягиванием широчайшей мышцы спины (см. рис. 24.4, том 1 и Travell и Simons [148]) сведут к минимуму вероятность рецидива, так как широчайшая мышца спины является частью той же функциональной единицы, к ко торой относится и квадратная мышца поясницы.

Врач может проводить периодическое охлаждение с растягиванием сидя, если стол располагается достаточно низко, или стоя, если стол обычной высоты. В каждом из этих положений движущие силы, необходимые для полного расслабления мышцы, будут различными.

Если врач производит манипуляции сидя, как на рис. 4.26 и 4.27, фиксация квадратной мышцы поясницы осуществляется путем перемещения ноги на пораженной стороне вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27), чтобы полностью расслабить мышцу. Если больной выставляет ногу вперед, он оказывается лежащим на краю стола лицом к врачу. Врач прилагает усилия, чтобы приподнять грудную клетку и сместить ее в сторону от бедра на расстояние, достаточное, чтобы добиться полного расслабления мышцы в ответ на проводимое лечение. По мере того как мышца растягивается, чрезмерное изгибание туловища компенсируется путем перемещения стопы на стороне поражения еще дальше за край стола вне зависимости от того, вытянута ли нога вперед (см. рис. 4.26) или назад (см. рис. 4.27, а, б, в). При перемещении стопы туловище возвращается в нейтральное положение.

Если врач проводит манипуляции стоя, применяется обратная техника. Для фиксации квадратной мышцы поясницы больной тянет руку вверх и ухватывается за край стола (см. рис. 4.28); расслабление мышцы достигается путем смещения гребня подвздошной кости в сторону от XII ребра. Вначале врач слегка поднимает ногу больного на пораженной стороне, принимая на себя практически всю ее массу, а затем он медленно опускает ногу до тех пор, пока она будет свисать свободно. (Такое положение при использовании техники охлаждения с растягиванием при лечении квадратной мышцы поясницы было подробно описано Nielsen [111].)

Если врач проводит манипуляции стоя, то он должен все время собственным телом придерживать больного, чтобы тот не упал со стола и мог полностью расслабиться. В том случае когда нога больного смещена назад, необходимо прижать бедро, чтобы уберечь его от чрезмерного растяжения позвоночника, которое иногда может быть очень болезненным. При этом следует производить плавное надавливание на подвздошную кость, смещая ее в сторону от грудной клетки, что способствует растягиванию квадратной мышцы поясницы.

Значительный клинический эффект отмечали при периодическом охлаждении с растягиванием, оказываемом одновременно двумя врачами [102].

Больной сидит на краю стола, опустив ноги на стул.

1. Врач становится позади больного и охватывает и поддерживает его тело полотенцем на уровне передних верхних подвздошных остей. Врач осуществляет периодическое охлаждение льдом или хладагентом кожи над мышцей, выпрямляющей позвоночник, и квадратной мышцей поясницы.

2. В то время как помощник стоит впереди больного и помогает ему медленно наклоняться вперед, больной использует технику дыхания с медленным выдохом, чтобы произвести максимальный наклон вперед.

3. Затем ассистент садится рядом с больным и кладет свою ногу на бедро больного, чтобы стабилизировать таз. Полотенце располагают вокруг больного на уровне передних верхних подвздошных остей. Ассистент использует полотенце, чтобы поддерживать больного, в то время как врач наклоняет больного в сторону от ассистента. Больной вновь делает медленные выдохи, чтобы улучшить расслабление и пассивное растягивание. При наклоне в сторону больной вытягивает руку как можно выше, чтобы поднять реберный каркас и достичь полного растягивания мышцы.

4. Растягивание с наклоном в сторону повторяют, производя при этом небольшой поворот вперед, а затем назад, чтобы растянуть многораздельные мышцы, подвздошно-реберную мышцу и косые волокна квадратной мышцы поясницы.

5. Затем проводят манипуляции (3) и (4) с другой стороны. 6. Ассистент становится впереди больного и стабилизирует его таз на уровне передних верхних подвздошных остей. Врач встает позади больного и помогает ему произвести ротацию туловища, стабилизируя при этом тазобедренную область. Ротация туловища может осуществляться в различных отделах (грудном и поясничном), для этого врач меняет положение руки, которой он осуществляет стабилизацию на разных уровнях.

После проведения периодического охлаждения с растягиванием больной в положении лежа на спине должен выполнить активные движения, имитирующие ходьбу, поочередно обеими ногами (см. рис. 4.34). Сразу же после этого область квадратной мышцы поясницы необходимо согреть грелкой или горячим влажным компрессом.

Обе квадратные мышцы поясницы, действуя в комплексе, контролируют латеральное сгибание поясничного отдела позвоночника. Следовательно, через несколько дней или месяцев после того, как будет излечена одна квадратная мышца поясницы, боль может возникнуть на другой стороне, поскольку неинактивированные латентные ТТ в контралатеральной мышце станут активными источниками болей. Поэтому целесообразно произвести инактивацию ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы. Если это не удается сделать, то нужно хотя бы предупредить больного о том, что боль вновь может возникнуть на противоположной (не подвергшейся лечению) стороне.

По окончании лечения больному следует оставаться в положении лежа, а врач должен исследовать бедренный треугольник для выявления болезненности при надавливании на подвздошно-поясничную мышцу. При обнаружении такой болезненности следует провести лечение этой мышцы посредством периодического охлаждения с растягиванием в соответствии с описанием, представленным в главе 5, разделе 12, чтобы добиться более полной и стойкой ремиссии.

Другие неинвазивные способы лечения

Lange [83] описал успешное длительное (6 нед) применение массажа при лечении болезненных уплотненных участков (миогелез) в квадратной мышце поясницы.

Первому автору данного «Руководства» в некоторых случаях удавалось инактивировать ТТ в квадратной мышце поясницы путем постукивания неврологическим молоточком по болезненному участку с силой, приблизительно равной таковой при исследовании сухожильных рефлексов. На каждый болезненный участок приходилось по 8-10 ударов молоточком с частотой не более одного в 1 с. При этом больной должен был находиться в таком положении, чтобы мышца была релаксирована, но не полностью расслаблена. Этого можно добиться, если больной будет сидеть, наклонившись в сторону, противоположную растягиваемой мышце, при этом вся нагрузка падает на руки так, чтобы не возникало сокращения мышцы против силы тяжести. Этот довольно простой способ может быть очень действенным.

Постизометрическая релаксация с рефлекторным усилением является особенно эффективной при лечении квадратной мышцы поясницы. При этой процедуре, описанной Lewit [94, 96], больной становится, расставив ноги и наклонившись в сторону, противоположную расслабляемой мышце. Он поднимает глаза вверх и медленно делает вдох. Во время вдоха происходит сокращение квадратной мышцы поясницы, что приводит к небольшому подъему туловища. Затем, во время выдоха, бальной переводит взгляд вниз и концентрируется на расслаблении уплотненных мышц в области пояса, в то время как под действием силы тяжести боковое сгибание усиливается до полного расслабления мышцы.

Второй автор данного «Руководства» полагает, что размеры той части квадратной мышцы поясницы, которая подвергается растягиванию при помощи методики Lewit, в значительной степени зависят от сочетания наклонов вперед и в сторону. Необходимо добиваться устранения ограничений движений во всех направлениях. Следует достигать такого максимального расслабления больного, чтобы его руки свободно свисали вдоль туловища. Перед тем как проводить эти манипуляции, больной должен научиться возвращаться в исходное выпрямленное положение таким образом, чтобы при этом не возникало напряжения мышц — разгибателей нижних отделов спины. Этого можно добиться, если рядом находится стол, служащий опорой. При этом, чтобы выпрямить туловище, больной вытягивается, держа руки строго напротив коленей и бедер, или же сгибает ноги в коленях, пока не выпрямит туловище, а после этого выравнивает ноги в коленях. Последняя манипуляция с самого начала приводит к более выраженному опусканию бедер ниже поясничного отдела позвоночника, чем при деятельности разгибателей поясничного отдела, как это происходит при выпрямлении после обычного наклона.

Для растяжения квадратной мышцы поясницы может также использоваться методика «поворотов на стуле», описанная Saudek [121]. Больной, сидя на стуле, наклоняется вперед и совершает повороты туловища в стороны, что приводит к растяжению латеральной группы мышц поясничного отдела позвоночника. Растяжение проводится 30–60 с с каждой стороны.

Рис. 4.29. Обкалывание глубоко расположенной триггерной точки в квадратной мышце поясницы. Ноги больного располагаются в соответствии с рисунком 4.22, в, чтобы добиться расслабления мышцы. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — нижний край XII ребра. Иглу вводят несколько каудальнее XII ребра, кпереди от околопозвоночных мышц, и направляют параллельно плоскости спины (во фронтальной плоскости) к поперечным отросткам позвонков L_II и L_III. Внимание! Нельзя направлять иглу выше поперечного отростка позвонка L_I, так как при этом можно проколоть диафрагму и плевру и вызвать такое серьезное осложнение, как пневмоторакс. Следует подложить пенопластовую пластину под бедро, чтобы уменьшить давление на чувствительный большой вертел. Наилучшего положения можно достичь, если подложить подушку, как это показано на рис. 4.22, в и 4.28.

Рис. 4.30. Техника обкалывания триггерной точки (X) в квадратной мышце поясницы (темно-красный цвет) в положении больного лежа (поперечный срез). Широчайшая мышца спины, через которую проходит игла, окрашена темно-красным цветом, остальные мышцы — светло-красным. Поперечный срез выполнен на уровне тела позвонка L_III.

Общая методика обкалывания миофасциальных ТТ и растяжения мышц описана в томе 1 и у Travell и Simons [149]. Обкалывание ТТ в квадратной мышце поясницы выполняется в том же положении больного, что и их исследование (см. рис. 4.22). Существует два различных способа обкалывания ТТ соответственно подвздошно-реберных волокон, расположенных поверхностно, и других мышечных волокон, залегающих на значительной глубине.

Когда при поверхностной пальпации ТТ выявляются в уплотненных участках передних мышечных волокон подвздошно-реберной части квадратной мышцы поясницы (второй отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), рядом с гребнем подвздошной кости, обкалывание проводят как и в случае поверхностных ТТ, под контролем пальпации [149].

При обкалывании ТТ, выявляемых лишь при интенсивном надавливании (как это описано для второго и третьего отделов мышцы в разд. 9), поясничная область должна располагаться строго перпендикулярно по отношению к столу, на котором проводятся манипуляции. Следует тщательно оценивать направление надавливания, при котором возникает боль, характерная для ТТ.

Схема процедуры обкалывания глубоко расположенных ТТ в квадратной мышце поясницы представлена на рис. 4.29 и 4.30. Определяют латеральный край подвздошно-реберной мышцы, служащий маркером границы околопозвоночной мышечной массы, и уточняют направление, в котором будет вводиться игла. Двумя пальцами ограничивают область, надавливание на которую приводит к появлению болезненности, и этот участок кожи обрабатывают антисептиком. Кожу над квадратной мышцей поясницы слегка придавливают. Подкожную иглу № 22 длиной 62–87 мм ориентируют по направлению к поперечному отростку и проводят к болезненному участку. В тех случаях когда пациент ощущает боль, вводят 0,5–1 мл 0,5 % раствора новокаина. Часто при введении иглы в момент появления болевой реакции ощущается повышенное сопротивление мышц.

Введение иглы в ТТ обычно провоцирует выраженную болевую реакцию (симптом прыжка). Обнаружить локальную судорожную реакцию в этих глубоко расположенных участках бывает затруднительно. Наличие ТТ в квадратной мышце поясницы выявляют путем повторных введений иглы, перемещая ее всякий раз ближе к поперечному отростку. Если ввести иглу в подвздошно-поясничный угол (первый отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9), то можно произвести обкалывание в области прикрепления мышцы к поперечному отростку позвонка L_IV и вдоль подвздошно-поясничной связки. При введении иглы в область подвздошно-реберного угла (третий отдел мышцы, описанный ранее в разд. 9) обкалывание можно произвести около поперечных отростков позвонков L_II и L_III. Выше позвонка L_I обкалывание проводить не следует. В тех случаях, когда это необходимо, нужно соблюдать особенную осторожность. К ХII ребру прикрепляется не только квадратная мышца поясницы, но и диафрагма [13], поэтому игла может проколоть диафрагму и плевру, что приведет к развитию пневмоторакса.

После инъекции пациент должен выполнить активные движения в полном объеме подвижности, в которых участвует данная мышца, а затем согреть мышцу горячим компрессом или грелкой. Больного следует предупредить о возможности постинъекционной болезненности в течение 1–2 дней, а также о том, что он должен избегать мышечных нагрузок по меньшей мере в течение 24 ч после обкалывания.

Игла должна быть настолько длинной, чтобы достичь верхушки поперечного отростка, поскольку в этой области также могут возникать ТТ. Игла должна всегда возвышаться над кожей. В противном случае, если игла полностью погрузится пол кожу, а больной нечаянно чихнет или же возникнет чрезмерное давление на шприц, игла может обломиться и исчезнуть под кожей. Извлечь ее можно будет лишь хирургическим путем.

Когда игла натыкается на поперечный отросток позвонка, ее кончик может изогнуться наподобие рыболовного крючка. Чтобы не повредить мышцу, при появлении ощущения «царапанья» во время перемещения иглы ее нужно сразу же удалить и заменить другой.

Sola [134] рекомендовал проводить обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы вдоль латерального края мышцы и в области прикрепления подвздошно-поясничных волокон к поперечным отросткам поясничных позвонков. Baker [2] описал значительный эффект обкалывания ТТ в квадратной мышце поясницы у пациента, который отмечал интенсивные боли в пояснице в течение 4 лет, несмотря на лечение химопапаином (Chymopapain).

При слабом эффекте или его полном отсутствии, а также в случае раннего рецидива болей следует обратить особое внимание на возможность существования неучтенных механических факторов, описанных в разделе 8. У больного могут также иметься системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, такие как недостаточность витаминов или других пищевых компонентов, обменные нарушения, хронические инфекции, активные аллергические процессы, сопровождающие повышение уровня гистамина, а также чрезмерное эмоциональное напряжение [147, 151].

В начале данного раздела описываются мероприятий по коррекции скелетных асимметрий, таких как НДНК, уменьшение размеров одной половины таза и укорочение плеч. Затем рассматриваются корригируемые постуральные нарушения, особенно те, которые сохраняются во время сна, и описываются способы исправления таких нарушений. В конце раздела представлены корригирующие упражнения, использующиеся для восстановления нормального функционирования квадратной мышцы поясницы.

В тех случаях когда ТТ развиваются в постуральных мышцах и в мышцах, несущих основную нагрузку массы тела, наличие у больного адекватного представления о собственной мышечной системе может в значительной степени влиять на исход заболевания. Больные должны научиться правильно использовать свои мышцы, не перегружая их. При этом часто приходится расставаться с некоторыми видами деятельности и привычками молодости. Основной задачей становится способность реализовывать свои желания и потребности таким образом, чтобы не превышать пределы выносливости и работоспособности мышц.

Механика коррекции изменений положения тела

В этом подразделе рассматриваются механические факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, наиболее важные для квадратной мышцы поясницы. (Системные факторы описываются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [155].) Вначале представлены скелетные асимметрии и аномалии, которые могут вызвать перегрузку квадратной мышцы поясницы. Особое внимание уделяется НДНК, уменьшению размеров одной половины таза и укорочению плеч.

Любые изменения механики стопы, например пронация стопы и лодыжки, приводящие к асимметрии походки, могут вызывать избирательное мышечное перенапряжение [10], включая избыточную нагрузку на квадратную мышцу поясницы. Следует использовать соответствующую корригирующую обувь.

У больных со стойким миофасциальным синдромом в квадратной мышце поясницы необходимо устранять асимметрии, приводящие к формированию болезненного функционального (компенсаторного) сколиоза, выраженность которого зависит от степени требующегося мышечного напряжения. При выявлении тазовых асимметрий (см. разд. 8) следует направить усилия на выравнивание основания крестца. Техника коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава описывается в главе 2.

Для того чтобы быть уверенным в длительном эффекте инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы, следует проводить коррекцию всех нарушений функций нижних конечностей, а также поражений суставов таза и поясничного отдела позвоночника.

Неравенство длины нижних конечностей

Способы коррекции НДНК описаны в томе 1 и у Travel] и Simons [153]. В данном разделе мы лишь коротко рассмотрим, когда, почему и в какой степени нужно компенсировать НДНК, насколько возраст больного может повлиять на эффективность лечения, а также каким образом следует проводить коррекцию.

Часто задают вопрос: «Почему у одних людей различие в длине ног не приводит к появлению симптоматики, а у других такое же различие сопровождается выраженными болями и требует коррекции?». Само по себе НДНК лишь заставляет некоторые мышцы работать с большей нагрузкой, чтобы компенсировать асимметрию. Отсутствие ТТ в мышцах свидетельствует о том, что дополнительный стресс, оказываемый НДНК, не выходит за пределы их переносимости. Однако в тех случаях, когда в результате резкой перегрузки квадратной мышцы поясницы в ней образуются ТТ, НДНК становится фактором, обусловливающим длительное существование этих ТТ. В подобном случае НДНК приобретает совершенно новое значение и требует коррекции.

Когда и почему проводить коррекцию. С точки зрения теории миофасциальных болевых синдромов необходимость коррекции НДНК возникает при наличии двух факторов. Во-первых, НДНК должно вызывать асимметрию, для исправления которой требуются длительные неравномерные мышечные усилия. Во-вторых, мышца, испытывающая избыточную нагрузку, должна содержать ТТ или же находиться в состоянии повышенной готовности к их появлению. По причинам, описанным в разделе 8, квадратная мышца поясницы относится к мышцам, наиболее подверженным избыточной нагрузке при НДНК. Некоторые авторы обращают особое внимание на необходимость коррекции НДНК для устранения ТТ в квадратной мышце поясницы [105, 111, 147]. Коррекция НДНК часто является основным фактором, обусловливающим стойкую ремиссию при хронических болях, вызванных ТТ в квадратной мышце поясницы. (Кроме того, коррекция НДНК приводит к снижению вероятности развития остеоартрита тазобедренного сустава более длинной конечности [32, 40, 50, 142] и поражения суставов поясничного отдела позвоночника [38, 40, 46].) Тем не менее следует избегать коррекции НДНК в тех случаях, когда это приводит к ухудшению уже имеющейся спинальной асимметрии и усилению нагрузки на мышцы [32, 67, 105].

В простой ситуации, когда наклон основания крестца соответствует НДНК и поясничный отдел позвоночника изгибается в сторону более короткой ноги (см рис. 4.18, б), использование подкладки в обувь, исправляющей НДНК, приведет к выпрямлению позвоночника и устранению избыточного напряжения мышц поясничной области [38, 57, 67, 105]. Тем не менее в тех случаях, когда сколиоз является стойким, а не компенсаторным, такая коррекция вызовет смещение верхней части поясничного отдела позвоночника (основания грудного отдела позвоночника) еще дальше от средней линии и будет усиливать асимметрию (см. рис. 4.16).

Если стойкое искривление в пояснично-крестцовом соединении способствует компенсации НДНК и выпрямлению позвоночника (см. рис. 4.18, е), коррекцию НДНК при помощи подкладки под ногу проводить не следует, так как это приведет к формированию компенсаторного сколиоза поясничного отдела позвоночника, т. е. к замене одной асимметрии другой, что вызовет еще большее мышечное напряжение. Устранение НДНК и тазово-поясничных изменений следует проводить до того, как использовать корригирующую подкладку.

Какое НДНК является значимым. По нашему опыту и до данным Friberg [38], у пациентов с ТТ в квадратной мышце поясницы и соответствующим болевым синдромом значительный эффект может отмечаться при коррекции НДНК минимум в 3 мм. В ряде исследований в качестве функционально значимой указывается НДНК в 10 мм.

Heufelder [67] рекомендовал проводить коррекцию лишь в тех случаях, когда НДНК составляет 10 мм и более. Эта величина часто использовалась в качестве критерия клинически значимого НДНК, измеряемого при рентгенографии (см. табл. 4.1). В случае использования неадекватных или приблизительных способов измерения столь малые значения НДНК оценить практически невозможно.

Эффективность корригирующих мероприятий. Некоторые авторы исследовали пожилых больных, у которых симптоматика появлялась, когда компенсаторный сколиоз превращался в стойкий и развивались явления остеоартрита. Означает ли это, что у лиц пожилого возраста эффект коррекции с помощью специальной обуви должен быть менее выраженным? У пожилых людей имеются значительные индивидуальные различия в эффективности корригирующего лечения, и они, по-видимому, имеют полное право на проведение такого лечения.

_{Giles и Taylor [45] исследовали 50 больных и обнаружили, что эффект лечения при помощи специальной обуви был более выраженным у молодых людей по сравнению с пожилыми. Сколиоз уменьшался на 6° у пациентов в возрасте 30–40 лет, на 4° — у больных в возрасте 40–50 лет и лишь на 1° — у лиц старше 50 лет. С другой стороны, при исследовании 288 пациентов с болями в пояснице в возрасте 14–74 лет (средний возраст 45,6 года) Friberg [38] обнаружил положительный эффект от лечения выраженного НДНК, несмотря на относительное преобладание в данной группе пожилых людей.}

Как проводить коррекцию. Мы рекомендовали полную коррекцию НДНК. Степень необходимой коррекции точно устанавливается по данным рентгенологического исследования в положении стоя, подробно описанного в разделе 8 настоящей главы. Методика клинического исследования подробно описана в главе 4 тома 4 и у Travell и Simons [148], а также кратко изложена и проиллюстрирована в разд. 8 этой главы. Адекватной следует считать такую коррекцию, исчисляемую в соответствии с толщиной подставки [142], которая, подбираемая методом проб и ошибок, приводит к полному устранению асимметрии и мышечного перенапряжения. На рис. 4.14 и 4.15 проиллюстрированы особенности коррекции S- и С-образного сколиоза соответственно. На рис. 4.19 схематически показано участие мышц в формировании искривления позвоночника этих разновидностей. Очень важным источником информации является ощущение больным симметричности и равновесия. Многие больные могут различить чрезмерную коррекцию даже в 1 мм, ощущая при этом некоторую неестественность или повышенную напряженность, тогда как в случае точно проведенной коррекции этого нет. Таким образом, при использовании подкладки в обувь следует тщательно избегать возможности чрезмерной коррекции.

Возможная максимальная степень коррекции не установлена. Delacerda и Wikoff [18] обнаружили, что, несмотря на неравномерность распределения массы тела, вызванную подъемом более короткой ноги на 32 мм, устранение скелетной асимметрии приводит к улучшению способности передвигаться и снижению уровня потребления кислорода.

При небольшой коррекции подъем ноги может быть обеспечен войлочной подушечкой, вложенной под пятку в ботинок более короткой ноги, или же дополнительной набойкой на каблук. Большие подкладки в обувь могут способствовать тому, что ботинок будет соскакивать с ноги, а войлочная подкладка со временем уплощается и ее эффективность утрачивается. Даже при коррекции НДНК средних размеров результат будет лучше, если использовать такую подкладку в ботинок более короткой ноги, толщина которой составляет половину необходимой, а на оставшуюся половину уменьшить высоту каблука ботинка более длинной ноги [65]. Мы разделяем мнение [65], что при необходимости подъема на 13 мм и более следует использовать целую дополнительную стельку, а не подушечку под пятку. Использование целой стельки при меньшей степени НДНК не оправдано, так как может привести к дополнительной асимметрии и нарушению равновесия.

Обучение больного является неотъемлемой частью корригирующего лечения. Если больного не убедить в том, что у него имеется НДНК и что именно его коррекция приведет к улучшению, он вряд ли согласится на проведение этих мероприятий. Подставка под более длинную ногу (см. рис. 4.14, в и 4.15, в) часто вызывает у пациента явную негативную реакцию, что позволяет как ему, так и врачу окончательно убедиться в необходимости коррекции НДНК. Значимость такой коррекции будет еще более очевидной, если поставить пациента перед зеркалом и продемонстрировать ему различия в асимметрии в исходном положении, при использовании подставки под более короткую, а затем и под более длинную ногу.

Даже если больные четко осознают необходимость коррекции и носят специальную обувь, они часто забывают вложить подкладку в новую пару обуви, особенно если боли не возобновлялись в течение длительного периода. Если в результате этой забывчивости возникает болевой синдром, следует напомнить больному о необходимости провести соответствующие манипуляции с обувью и через 1–2 нед. сообщить, принесло ли это облегчение.

Тем, кто любит верховую езду, следует объяснить, что они смогут восстановить равновесие в седле и почувствовать себя более комфортно, если укоротят стремя на стороне более короткой ноги.

Уменьшение размеров одной половины таза («малый полутаз») и укорочение верхних конечностей

Коррекция незначительного уменьшения размеров одной половины таза в вертикальном направлении описана в томе 1 и у Travell и Simons [152]. Проводятся те же мероприятия, что и при коррекции НДНК, только при этом больного усаживают на твердую плоскую поверхность. Высота подкладки под меньшую половину таза, адекватная для твердой, не прогибающейся поверхности, должна быть увеличена (иногда в 2 раза) для мягкого сиденья, чтобы обеспечить необходимый уровень коррекции искривления таза, сколиоза и мышечного перенапряжения. Больные вынуждены носить с собой небольшой журнал или пенопластовую губку, которую они должны подкладывать под ягодицу (бугристость седалищной кости) на стороне уменьшенной половины таза каждый раз, когда они собираются присесть. Для получения аналогичного эффекта в случае ковшеобразного сиденья нужно переместиться уменьшенной половиной таза к краю, а при куполообразном сиденье — к центру. Больной должен научиться отличать правильное положение таза от неправильного, ориентируясь по разнице в напряжении соответствующих мышц в каждом из положений.

Коррекция уменьшения размеров одной половины таза в переднезаднем направлении проводится в положении лежа на спине, при этом для выравнивания таза используется подкладка под ягодицу на стороне меньшей половины таза. В тех случаях, когда врач сомневается в эффективности коррекции, подкладку следует переложить под противоположную ягодицу (см. рис. 4.12, в), что приведет к увеличению асимметрии, к усилению болей и не оставит сомнений в правильности определения меньшей половины таза.

Способы лечения при хронических миофасциальных болях, обусловленных укорочением верхних конечностей по отношению к длине туловища, также описываются в томе 1 и у Travell и Simons [154]. У человека с короткими руками квадратная мышца поясницы постоянно находится в напряженном состоянии, поскольку он вынужден наклоняться в одну сторону, чтобы опереться локтем на ручку кресла (см. рис. 4.13, г). Это отсутствие опоры для локтя можно исправить, если пользоваться креслом с наклонными подлокотниками (см. рис. 4.13, е). Другим способом может быть использование кресла с пенопластовыми губками на низко расположенных подлокотниках. Степень необходимой коррекции зависит от строения тела. Она может составлять 2,5-15 см и должна быть достаточной, чтобы обеспечить удобную опору для локтей в положении, когда больной сидит прямо, расслабив мышцы плечевого пояса. При обеспечении адекватной опоры на локти больной чувствует себя гораздо комфортнее.

Корригирующие позы и мероприятия (рис. 4.31 и 4.32)

Рис. 4.31. Правильное положение на боку во время сна имеет очень большое значение для снижения раздражимости триггерных точек в квадратной мышце поясницы:

_{а — неправильная поза, при которой колено левой ноги находится на кровати, что приводит к смещению таза вниз и его ротации кпереди. В таком положении происходит дополнительное напряжение и без того уплотненной квадратной мышцы поясницы, провоцирующее возникновение болей, отраженных от триггерных точек в этой мышце;}

_{б — желательная поза, при которой левая нога, слегка согнутая в тазобедренном суставе, располагается на подушке, чтобы бедро находилось в горизонтальной плоскости. В такой позе не возникает пагубного влияния искривления таза и поясничного отдела позвоночника.}

Рис. 4.32. Способ, позволяющий свести к минимуму напряжение мышц шеи и спины, а также межпозвоночных дисков, когда больной садится или встает со стула:

_{а — неправильный способ, при котором больной встает со стула, поднимаясь с самой задней части сиденья. При такой последовательности движений возникает напряжение мышц спины, включая квадратную мышцу поясницы;}

_{б — способ вставания со стула, при котором больной вначале перемещается на край стула и поворачивается на 45°. В таком положении пациент может держать спину прямой; кроме того, на протяжении всего периода вставания сохраняется обычный лордоз поясничного отдела позвоночника. При этом основная нагрузка приходится на разгибатели бедра и колена, а не на шейные, грудные и поясничные мышцы-разгибатели; в — обратная процедура. Для того чтобы сесть, больной поворачивается, садится на край сиденья, а затем перемещается к спинке стула, держа спину прямой.}

Корригирующие позы

Значительное влияние на миофасциальные ТТ в квадратной мышце поясницы оказывают условия сна. Если больной спит на прогибающемся матрасе лежа на боку, это приводит к напряжению противоположной квадратной мышцы поясницы. Эту причину ухудшения самочувствия можно устранить, используя плоский жесткий матрас или же положив под обычный матрас несколько досок толщиной 2 см. Каждая доска должна быть шириной 10–15 см и с каждого конца примерно на 15 см короче кровати. Предпочтительнее подбирать легкие доски. Можно использовать также 1–2 листа фанеры, полностью закрывающих пружины кровати.

Во время сна в положении на спине происходит сокращение квадратной мышцы поясницы, поскольку таз смещается вперед и усиливается лордоз поясничного отдела позвоночника. Этого можно избежать, если подкладывать маленькую подушку или что-нибудь аналогичное под колени или если спать на боку. Однако согнутое и искривленное положение во время сна на боку может вызвать трудности обратного характера, так как при этом возникает дополнительная нагрузка на уже напряженную квадратную мышцу поясницы (см. рис. 4.31, а). Кроме того, при этом могут усилиться изменения со стороны межпозвоночных дисков, если они имелись ранее [103]. В «позе эмбриона» могут также возникнуть неприятные ощущения, обусловленные нагрузкой на болезненно чувствительный КПС. Этих осложнений можно избежать, если подкладывать подушечку под ноги ниже колен, чтобы разгрузить нижние отделы ноги и не вызвать избыточного сгибания в тазобедренном суставе (см. рис. 4.31, б). Если подушечка расположена правильно, поясничный отдел позвоночника примет свою обычную конфигурацию, предохраняя от избыточной нагрузки как квадратную мышцу поясницы, так и межпозвоночные диски. (Если у больного имеется выпячивание межпозвоночных дисков назад, то наилучшим будет положение лежа на боку.)

Кровати с матрасами, наполненными водой, способствуют искривлению позвоночника и их не следует рекомендовать больным с ТТ в квадратной мышце поясницы. Однако в некоторых современных конструкциях используются специальные камеры, позволяющие устранить этот недостаток.

Корригирующие мероприятия

Следует категорически избегать движений, при которых происходят одновременно сгибание и поворот туловища, например наклоны вперед и в стороны, чтобы поднять или передвинуть какие-либо предметы. Такие движения опасны для всех, но особенно для больных с ТТ в квадратной мышце поясницы. Следует повернуться всем корпусом, чтобы стать лицом к интересующему предмету, а затем выполнить простое сгибание и разгибание без искривления в поясничном отделе позвоночника. При развороте назад спину нужно держать прямо, чтобы не произошло сгибания туловища при повороте. Следует пользоваться высокими пылесосами, так как при переносе низких пылесосов с места на место приходится наклоняться и делать повороты. Нужно держать спину прямо и становиться лицом к пылесосу, по возможности держась обеими руками за ручку, и передвигать его строго перед собой, избегая поворотов в сторону.

Нельзя допускать длительного сгибания и выраженного разгибания позвоночника. Если нет поражения мышц ног и коленных суставов, то, поднимая предметы с пола, следует сгибать колени, сохраняя туловище прямым. К сожалению, многим людям это бывает трудно сделать, так как такие движения, во-первых, требуют дополнительных усилий для выпрямления туловища и ног, а не только головы, и, во-вторых, приводят к перемещению нагрузки на четырехглавые мышцы бедра, которые при таком положении находятся в невыгодных условиях [131]. При сидении на корточках происходит изгиб назад в голеностопных суставах, который ограничивается уплотненной камбаловидной мышцей. Альтернативный способ наклона в таких случаях представлен на рис. 22.16.

Очень важно научить пациента избегать ненужных наклонов. Главное состоит не в том, что нужно сделать, а какими путями достичь этой цели. Можно заправлять кровать, стоя на коленях, а не нагибаясь над кроватью, некоторые при этом буквально ползают вокруг кровати на коленях. Чистить зубы следует, стоя строго вертикально, избегая наклонов над раковиной, а при полоскании рта нужно опереться о раковину свободной рукой.

Для того чтобы избежать резкого мышечного напряжения, которое может возникнуть, если человек оступился или упал, следует надевать носки, чулки, юбку, брюки и другие предметы одежды, сидя или опершись о стенку или какой-нибудь крупный предмет мебели.

Простым примером нежелательного наклона вперед может служить обычная манера вставать со стула без опоры на руки (см. рис. 4.32, а). При вставании со стула туловище сгибается вперед, чтобы перенести центр тяжести на ноги. При этом возникает значительная нагрузка на мышцы — разгибатели спины.

Правильный способ вставания со стула без нагрузки на мышцы спины показан на рис. 4.32, б. Вначале нужно передвинуться на край стула. Затем туловище поворачивается в сторону и одна нога помещается под передним краем стула и под центром тяжести. Вставать нужно таким образом, чтобы туловище оставалось прямым, а масса тела приходилась преимущественно на четырехглавые мышцы бедра. При слабости этих мышц нужно упираться руками в бедра и отталкиваться, чтобы было легче встать.

На рис. 4.32, в представлена обратная последовательность действий при попытке сесть, не потревожив мышцы спины. Ноги ставятся вместе, туловище разворачивается под углом 45°, а затем опускается на стул с выпрямленной спиной и при необходимости опорой на руки. Больной садится на передний край стула, а затем плавно перемещается назад, принимая удобное положение.

Такой же принцип лежит в основе подъема по лестнице. При развороте туловища на 45° гораздо легче держать спину прямой при восхождении или нисхождении.

Больные, которые любят работать в саду или огороде, при посадке растений или пропалывании грядок должны садиться на ящик или скамеечку высотой 20–25 см. Это помогает им избежать наклонов. В доме мелкие предметы нужно ставить на стол или стулья, а не на пол.

Для людей, увлекающихся верховой ездой, это занятие может быть полезным даже при наличии болевого синдрома в квадратной мышце поясницы в сочетании с тазовой асимметрией и/или НДНК. Уменьшение размеров одной половины таза компенсируется при сидении на одной половине пологого седла, что приводит к выравниванию таза. НДНК можно устранить, укоротив стремя на стороне более короткой ноги.

Для больных с НДНК отдых на пляже вдвойне опасен. Бóльшую часть времени больной проводит стоя или прогуливаясь босиком, т. е. без коррекции НДНК. Длительные прогулки вдоль покатого берега в одном направлении усиливают НДНК, а в другом направлении приводят к избыточной его коррекции.

Больные со стойкой симптоматикой со стороны квадратной мышцы поясницы должны научиться плавно двигать ногами, чтобы не поднимать их при поворотах в постели во время сна.

Корригирующие упражнения (рис. 4.33 и 4.34)

Рис. 4.33. Упражнение для самостоятельного растягивания правой квадратной мышцы поясницы в положении лежа на спине:

_{а — исходное положение, лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами Руки закинуты за голову, чтобы поднять реберный каркас;}

_{б — предварительное положение, левая нога закинута за правую. После того как правая нога будет отведена на максимально возможное расстояние, во время медленного вдоха левой ногой оказывают сопротивление попытке приведения правой ноги;}

_{в — по мере того как больной делает медленный выдох и расслабляет правую половину тела, левая нога плавно давит на правую в направлении внутрь и книзу, что приводит к ротации и смещению правой половины таза в каудальном направлении. При этом квадратная мышца поясницы и отводящие волокна ягодичных мышц (пунктир) полностью расслабляются. Широкая стрелка показывает направление воздействия. Этапы бив могут повторяться до тех пор, пока не будет обеспечен максимальный диапазон движений;}

_{г — прекращение растягивания. Левую ногу снимают с правой, при этом левая нога поддерживает правую. Ноги возвращаются в исходное положение (а).}

Рис. 4.34. Упражнение с поочередным подтягиванием бедер в положении лежа на спине, чтобы обеспечить полный диапазон активных движений квадратной мышцей поясницы.

_{а — исходное положение;}

_{б — подтягивание левого бедра, приводящее к растягиванию правой квадратной мышцы поясницы;}

_{в — подтягивание правого бедра, приводящее к растягиванию левой квадратной мышцы поясницы. Затем больной делает перерыв, во время которого дышит нормально и расслабляет мышцы, после чего вновь повторяет упражнение.}

Упражнения для самостоятельного растягивания квадратной мышцы поясницы, выполняемые в положении лежа на спине (см. рис. 4.33), оказывают наибольший эффект на косые подвздошно-поясничные волокна этой мышцы. Упражнение начинают в положении лежа на спине с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (см. рис. 4.33, а). Ногу, на стороне которой будет проводиться растягивание квадратной мышцы поясницы, следует расположить таким образом, чтобы мышца была полностью расслаблена, а другую ногу следует перекинуть через нее (см. рис. 4.33, б). Затем пациент расслабляется и дает возможность тазовой области на пораженной стороне опуститься в каудальном направлении. Во время медленного вдоха происходит изометрическое сокращение квадратной мышцы поясницы, в то время как больной пытается плавно отвести бедро в сторону, преодолевая сопротивление противоположной ноги. Во время медленного выдоха больной сосредоточивается на расслаблении («отпускании») мышц, которые должны растянуться, и при этом при помощи противоположной ноги, смещая ногу на стороне поражения еще дальше в каудальном направлении, добиваются полного расслабления мышцы (см. рис. 4.33, в). Сокращение и расслабление повторяют несколько раз, пока не увеличится объем подвижности. Затем больной снимает противоположную ногу, чтобы дать возможность ноге на стороне растяжения вернуться в нейтральное положение (см. рис. 4.33, г). Этот маневр позволяет избежать избыточной нагрузки на растягиваемые мышцы, достигнув при этом их полного растягивания. После растягивания необходимо выполнить активные движения, в которых участвует данная мышца, в полном объеме подвижности (несколько раз поднять и опустить ногу).

Zohn [170] описал и проиллюстрировал четыре упражнения для самостоятельного растягивания квадратной мышцы поясницы. Все они способствуют растягиванию преимущественно подвздошно-реберных, а не косых волокон мышцы. В одном случае растягивание осуществляется путем наклонов в положении сидя, в другом — в положении стоя. Для выполнения третьего упражнения больной ложится на пораженную сторону, опираясь на локоть, чтобы приподнять плечи и растянуть подлежащую квадратную мышцу поясницы. Четвертое упражнение больной начинает, стоя на четвереньках на полу, лицом вниз, на вытянутых руках, а затем он проводит наклоны туловища б стороны.

Lewit [94–96] описал и проиллюстрировал упражнение для самостоятельного растягивания квадратной мышцы поясницы в положении стоя, выполняемое в сочетании с усиленным дыханием. Эта методика представлена в разд. 12 («Другие неинвазивные способы лечения»).

Методика «поворотов на стуле», впервые описанная Saudek [121], ранее представленная в разделе 12, может применяться для растягивания квадратной мышцы поясницы в домашних условиях или на рабочем месте.

Для сохранения полного диапазона движений квадратной мышцы поясницы, участвующей в подниманий бедра и разгибании позвоночника, необходимы упражнения с опусканием бедра и сгибанием туловища. Упражнение с подтягиванием бедер (см. рис. 4.34) наиболее эффективно воздействует на подвздошно-реберные волокна квадратной мышцы поясницы и начинается в положен™ лежа на спине с вытянутыми ногами. Поочередно одна нога подтягивается вверх, а другая опускается вниз. Эти движения приводят к растягиванию квадратной мышцы поясницы сначала на одной, а затем на другой стороне. Наилучший эффект отмечается при комбинации упражнения с медленным регулируемым дыханием. При этом во время вдоха бедро на стороне пораженной мышцы подтягивается вверх, а во время выдоха опускается вниз. При выполнении этого упражнения с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами происходит дополнительное активное растяжение квадратной мышцы поясницы.

Популярным упражнением является переход в положение сидя из положения лежа. Однако многие больные не в состоянии выполнить это упражнение из-за слабости мышц брюшного пресса. Поскольку мышцы действуют более мощно и с меньшими усилиями при растяжении, чем при сокращении, больному лучше вначале сесть, полностью откинувшись назад, а затем медленно подниматься, согнув колени, чтобы разгрузить подвздошно-поясничную мышцу, если она также поражена. Эти упражнения описаны и проиллюстрированы на рис. 49.13 тома 1 и у Travell и Simons [161]. После упражнений, сопровождающихся сгибанием туловища, например, при переходе из положения лежа в положение сидя, следует выполнить ряд движений, направленных на разгибание позвоночника, чтобы защитить межпозвоночные диски от повреждения [103].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Baker BA: The muscle trigger, evidence of overload injury. / Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{2. Baker BA: Myofascial pain syndromes: Ten single muscle cases. J Neurol Orthop Meer Surg 10:129–131, 1989}

_{3. Bardeen С К The musculature. Sect 5 In Morris's Human Anatomy. edited by С. M Jackson. Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 469)}

_{4. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive. Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 385–387, 423).}

_{5. Beal MC: A review of the short-leg problem. J Am Osteopath Assoc 50:109–121, 1950.}

_{6. Beal MC: The short-leg problem. J Am Osteopath Assoc 76:745–751, 1977.}

_{7. Beattie P, Isaacson K, Riddle DL, et al: Validity of derived measurements of leglength differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther 70:150–157, 1990.}

_{8. Bengert O: ttber die Bedeutung der Beiniangen-differenz. 2 Orthop 108:435–445, 1970.}

_{9. Bopp HM; Periarthrosis coxae oder Trochanterschmeiz bei Beinlangedifferenzen? Orthop Praxis 10:261–263, 1971.}

_{10. Botte RR: An interpretation of the pronation syndrome and foot types of patients with low back pain. J Am Podiatr Assoc 71:243–253, 1981.}

_{11. Bourdillon JF, Day EA: Spinal Manipulation, Ed. 4. Appleton & Lange, Norwalk, 1987 (pp. 18–19, Fig. 22).}

_{12. Ibid. (pp. 50, 52–53, Fig. 3.12).}

_{13. Brash JC, Jamieson EB: Cunningham's Manual of Practical Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Oxford University Press, New York, 1942 (p. 389).}

_{14. Callen PW, Filly RA, Marks WM: The quadratus lumbomm muscle: a possible source of confusion in sonographic evaluation of the retroperitoneum. J Clin Ultrasound 7:349-52, 1979.}

_{15. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sections 29, 31–34).}

_{16. Clarke GR: Unequal leg length: an accurate method of detection and some clinical results. Rheum Phys Med 77:385–390, 1972.}

_{17. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (Fig. 6—19, p. 498).}

_{18. Delacerda FG, Wikoff OD: Effect of lower extremity asymmetry on the kinematics of gait. J Orthop Sports Phys Ther 5:105–107, 1982.}

_{19. Denslow JS, Chace JA, Gardner DL, Banner KB: Mechanical stresses in the human lumbar spine and pelvis. J Am Osteopath Assoc 67:705–712, 1962.}

_{20. Dixon A St J, Campbell-Smith S: Long leg arthropathy. Am Rheum Dis 28:359–365, 1969.}

_{21. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 504).}

_{22. Edinger Von A, Biedermann F: Kurzes Beinschiefes Becken. Forschr Rontgenstr 86:754–762, 1957.}

_{23. Eisler P: Die Muskeln des Siammes, Gustav Fischer, Jena, 1912 (Fig. 105, p. 654).}

_{24. Ibid. (Fig. 106, p. 655).}

_{25. Ibid. (pp. 653–656).}

_{26. Eke C: Hermann Braus Anatomic des Menschen, Ed. 3, Vol. 1, Springer-Verlag, Berlin, 1954 (Fig. 100, p. 165).}

_{27. Ibid. (Fig. 274, p. 522).}

_{28. Femer H, Staubesand J: Sofcofra Allas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 102).}

_{29. Ibid. (Fig. 136).}

_{30. Ibid. (p. 137).}

_{31. Ibid. (Fig. 351).}

_{32. Fisk JW: Medical Treatment of Neck and Back Pain. Charles С Thomas, Springfield, 1987.}

_{33. Fisk JW, Baigent ML: Clinical and radiological assessment of leg length. NZ Med J 87:477–480, 1975.}

_{34. Ford LT, Goodman FG: X-ray studies of the lumbosacral spine. South Med J 59:1123–1128, 1966.}

_{35. Fribeig O: Leg length asymmetry in stress fractures. J Sports Med 22:485–488, 1982.}

_{36. Friberg O: Clinical symptoms and biomechanics of lumbar spine and hip joint in leg length inequality. Spine 8:643–651, 1983.}

_{37. Friberg O: Biomechanical significance of the correct length of lower limb prostheses: a clinical and radiological study. Prosthet Orthot Jnt 8:1241-129, 1984.}

_{38. Friberg O: The statics of postural pelvic tilt scoliosis; a radiographic study on 288 consecutive chronic LBP patients. Clin Biomechanics 2:211–219, 1987.}

_{39. Friberg O: Lumbar instability: a dynamic approach by traction — compression radiography. Spine 72:119–129, 1987.}

_{40. Friberg O: Hip-spine syndrome. Manual Med 5:144–147, 1988.}

_{41. Friberg O: Personal communication, 1989.}

_{42. Friberg O, Koivisto E, Wegelius C: A radiographic method for measurement of leg length inequality. Diagn Imag Clin Med 54:78–81, 1985.}

_{43. Friberg O, Nurminen M, Korhonen K, et al.: Accuracy and precision of clinical estimation of leg length inequality and lumbar scoliosis: comparison of clinical and radiological measurements. International Disability Studies 10:49–53, 1988.}

_{44. Giles LGF: Leg length inequality: Its measurement, prevalence and its effects on the lumbar spine. Master’s preliminaty thesis. Department of Anatomy, University of Western Australia, 1979.}

_{45. Giles LGF, Taylor JR: Low-back pain associated with leg length inequality. Spine 6:510–521 1981.}

_{46. Giles LGF, Taylor JR: Lumbar spine structural changes associated with leg length inequality. Spine 7:159–162, 1982.}

_{47. Gilsanz V, Miranda J, Cleveland R, et al.: Scoliosis secondary to fractures of the transverse processes of lumbar vertebrae. Radiology 154:627–629, 1980.}

_{48. Gitelman R: A chiropractic approach to biomechanical disorders of the lumbar spine and pelvis, Chapter 14. In Modem Developments in the Principles and Practice of Chiropractic, edited by S. Haldeman. Appleton-Century-Crofts, New York, 1980 (pp. 297–330, see pp. 299–306).}

_{49. Gofton JP: Studies in osteoarthritis of the hip: Part IV. Biomechanics and clinical considerations. Can Med Assoc J 104:1007–1011, 1971.}

_{50. Gofton IP, Trueman GE: Studies in. oste oarthritis of the hip: Part II. Osteoarthritis of the hip and leg-length disparity. Can Med Assoc J 104:791–799, 1971.}

_{51. Good MG’ Diagnosis and treatment of sciatic pain, Lancet 2:597–598, 1942.}

_{52. Good MG. What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117–123, 1949.}

_{53. Gould N: Back-pocket sciatica. N Engl J Med 290:633, 1974.}

_{54. Grant JCB: An Alias of Human Anatomy, Ed. 7. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (Fig. 2-119)}

_{55. Ibid. (Fig. 5-28).}

_{56. Ibid. (Fig. 5-29).}

_{57. Greenmail PE: Lift therapy: use and abuse. J Am Osteopath Assoc 79:238–250» 1979.}

_{58. Greenman PE: Principles of Manual Medicine. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p. 234, 236).}

_{59. Grice AS Radiographic, biomechanical and clinical factors in lumbar lateral flexion: Part I. J Manipulative Physiol Ther 2:26–34, 1979.}

_{60 Gross RH. Leg length discrepancy in marathon runners Am J Sports Med 11:121–124, 1983,}

_{61 Grundy PF, Roberts Cl: Does unequal leg length cause back pain? Lancet 2:256–258, 1984.}

_{62. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940.}

_{63. Hagen DP’ A continuing roentgenographic study of rural school children over a 15-year period. J Am Osteopath Assoc 63:546–557, 1964}

_{64. Halhn RP: Sciatic pam and the piriformis muscle. Postgrad Med 74:69–72, 1983.}

_{65. Heilig D: Pnnciples of lift therapy J Am Osteopath Assoc 77:466–472, 1978}

_{66. Henrard J-Cl, Bismuth V, deMolmont C, Gaux J-C: Unequal length of the lower limbs: Measurement by a simple radiological method: Application to epidemiological studies Rev Rheum Mat Osteoartic 41:773–779, 1974.}

_{67. Heufelder P Die Beinlangendifferenz aus der Sicht des Allgemeinarztes. Z Orthop 118:345–354, 1979.}

_{68. Hollinshead WH Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (p. 400).}

_{69. Hoilinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed 3. Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 164–165, Fig 2-74).}

_{70. Hoskins ER: The development of posture and its importance: III Short leg J Am Osteopath Assoc 34:125—6, 1934}

_{71 Hudson ОС, Hettesheimer CA, Robin PA: Causalgic backache. Am J Surg 52:297–303, 1941.}

_{72. Inglemark BE, Lmdstrom J: Asymmetries of the lower extremities and pelvis and their relations to lumbar scoliosis. Acta Morphol Neerl Scand 5:221–234, 1963.}

_{73 Institute of Medicine Pain and Dtsabihty: Clinical, Behavioral, and Public Policy Perspectives. Washington, D. CM National Academy Press, May 1987.}

_{74. Janda J The pelvis, Chapter 6. In Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp. 41–43).}

_{75. Jull GA, Janda V: Muscles and motor control in low back pain: assessment and management, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T, Twomey and J. R. Taylor. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 253–278)}

_{76. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 7:235–239, 1947 (p. 236)}

_{77. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 222, 230).}

_{78. Ibid. (p 227).}

_{79. Kidd R Pain localization with the innominate upslip dysfunction. Manual Med 3:103–105, 1988.}

_{80. Knapp ME. Function of the quadratus lumborum. Arch Phys Med Rehabit 32:505–507, 1951}

_{81. Knapp ME. Exercises for lower motor neuron lesions, Chap 16. In Therapeutic Exercise, edited by J V Basmajian, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1978 (p 369).}

_{82. Krakovits G. Uber die Auswirkung einer Bemverkurzung auf die Statik und Dynamik des Huftgelenkes. Z Orthop 102:418–423, 1967}

_{83. Lange M. Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Milnchen, 1931 (pp. 90, 91 Fig. 31], 92 [Case 2], 113 [Case 10). 118 Case 13]).}

_{84. Langman J, Woerdeman MW: Alias of Medical Anatomy. W В Saunders, Philadelphia, 1978 (p. 143, А, В & С).}

_{85. Last RJ. Anatomy, Regional and Applied, Ed 5. Williams & Wilkms, Baltimore, 1972 (pp. 331–332).}

_{86. Lawrence D, Pugh J, Tasharski Ct Heinze W. Evaluation of a radiographic method determining short leg mensuration АСА J Chiropractic 18:57–59, 1984.}

_{87. Lawrence DJ. Chiropractic concepts of the short leg. a critical review. J Manipulative Physiol Ther £157–161, 1985}

_{88. Leeson CR, Leeson TS. Human Structure W. В Saunders, Philadelphia, 1972 (p. 269).}

_{89. Leong JCY, Luk KDK, Chow DHK, Woo CW. The biomechamcal functions of the iliolumbar ligament in maintaining stability of the lumbosacral junction. Spine /2.669–674, 1987.}

_{90. Lewinnek GE: Management of low back pain and sciatica Int Anesthesiot Clin 21:61–78, 1983.}

_{91. Lewit K. ROntgenologische Kriterien statischer Storungen der Wirbelsaule. Manuelle Med 20:26–35, 1982.}

_{92. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 106, Fig. 4.1; pp 167-8, Fig 4 65; p. 291).}

_{93. Ibid. (pp. 154-5, Fig. 4.44).}

_{94. Ibid. (pp. 275-6, Fig. 6.94)}

_{95. Lewit K. Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular fa cilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{96. Lewit K: Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions. Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{97. Lewit K: Disturbed balance due to lesions of the craruo-cervical junction J Orthop Med.58–59, (No. 3) 1988.}

_{98 Llewellyn U, Jones AB. Fibrositis. Rebman, New York, 1915 (Fig 53 facing p. 280)}

_{99. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomy of the human Body, Ed 2. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1969 (p. 181).}

_{100. Luk KDK, Ho HC, Leong JCY: The iliolumbar ligament J Bone Joint Surg [Br] 68:197–200, 1986}

_{101 Mahar RK, Kirby RL, MacLeod DA: Simulated leg-length discrepancy, its effect on mean center-of-pressure position and postural sway. Arch Phys Med Rehabil 66:822, 1985.}

_{102. Maloney M, PI: Personal communication, 1990}

_{103. McKenzie RA: The Lumbar Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy Spinal Publications., Ltd., New Zealand, 1981#}

_{104. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p, 243B—6).}

_{105. Morscher E. Etiology and pathophysiology of leg length discrepancies. Progr Orthop Surg 1:9—19, 1977}

_{106 Mortensen QA, Pettersen JC; The musculature, Section VI. In Moms' Human Anatomy, edited by B. J. Anson, Ed 12 McGraw-Hill, New York, 1966 (p 542).}

_{107. Netter FH. The Oba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part I. Anatomy. Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 4)}

_{108. Ibid. (p, 5).}

_{109. (bid. (p 77).}

_{110. Nichols PJR, Bailey NTJ-The accuracy of measuring leg-length differences. Br Med J 2:1247–1248, 1955}

_{111. Nielsen AJ: Spray and stretch for myofascial pain. Phys Ther 58:567–569, 1978.}

_{112. Northup GW. Osteopathic lesions. J Am Osteopath Assoc 71:854–865, 1972}

_{113. Norton JL: Pelvic side shift m standing roentgenologic postural studies J Am Osteopath Assoc 57:482–484, 1952.}

_{114. Pansky B: Review of Gross Anatomy, Ed. 4. Macmillan Publishing Co., Inc. New York, 1979 (pp. 306, 316–317).}

_{115. Ibid. (p. 355).}

_{116 Proverbs, Chapter 26, Verse 7. Holy Bible, New Testament}

_{117. Rab GT, Chao EYS, Stauffer RN: Muscle force analysis of the lumbar spine. Orthop Clin North Am 8: 193–199, 1977.}

_{118. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 228).}

_{119. Reynolds MD. Myofascial trigger point syndromes m the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981 (Table 1, p. 112).}

_{120. Rush WA, Steiner HA: A study of lower ex tremity length inequality. Am J Roentgen Rad Ther 56:616–623, 1946.}

_{121. Saudek C. C’mon let's twist. Orthop Phys Ther Prac 1:24–27, 1989.}

_{122. Schuit D. Adrian M, Pidcoe P: Effect of heel lifts on ground reaction force patterns in subjects with structural leg-length discrepancies. Phys Ther 69:663–670, 1989}

_{123. Simons DG; Functions of the quadratus lumborum muscle and relation of its myofascial trigger points to low back pam Pain Abstracts, Vol. 1. Second World Congress on Pam, International Assn for the Study of Pain, Montreal, Canada, August 27—September 1, 1978 (p 245).}

_{124 Simons DG: Myofascial pain syndromes due to trigger points’ 2. Treatment and single-muscle syndromes. Manual Med 1:72–77, 1985.}

_{125 Simons DG: Muskulofasziale Schmerzsyndrome infoJge Triggerpunkten. Manuelle Med 22:134–142, 1985.}

_{126. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicme, edited by J. Goodgold. С V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686–723).}

_{127 Simons DG, Simons LS: Chronic myofascial paiu syndrome, Chapter 42. In Handbook of Chronic Pam Management, edited by C. David Tolltson. Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 509–529),}

_{128. Simons DG, Travell JG. Myofascial ongins of low back pain 2. Torso muscles Postgrad Med 75:81–92, 1983}

_{129. Simons DG. Travell JG Myofascial pam syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pam„edited by P. D Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368–385).}

_{130. Snook SH, Jensen RC. Cost, Chapter 5. In Occupational Low Back Pam, edited by M H. Pope, J. W, Frymoyer and G. Andersson, Praeger, New York, 1984 (pp. 115–121, seep 116).}

_{131. Snook SH, White AH, Education and training, Chapter 12. In Occupational Lon. Back Pam, edited by М. H. Pope, J. W. Frymoyer and G. Andersson. Praeger, New York, 1984 (p. 234).}

_{132. Sola A£: Trigger point therapy, Chapter 47. in Cluneal Procedures in Emergency Medicine, edited by J. R. Roberts and J. R. Hedges. W В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 674–686, see pp. 682. 684).}

_{133. Sola AE, Kuiiert JH. Quadratus lumborum myofasciitis, Northwest Med 55:1003–1005, 1954.}

_{134 Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes. Neurology 6:91–95, 1956}

_{135. Spalteholz W. Handatlas der Anatomie des Menschen, Ed. 11, Vol. 2. S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 306).}

_{136. Ibid. (p. 344).}

_{137. Steindler A: Diseases of Spine and Thorax. С. V. Mosby, St. Louis, 1929.}

_{138. Stoddard A: Manual of Osteopathic Technique. Hutchinson Medical Publications, London, 1959 (p. 212).}

_{139. Strong R, Thomas PE: Patterns of muscle activity tn the leg, hip, and torso associated with anomalous fifth lumbar conditions J Am Osteopath Assoc 67:1039–1041, 1968}

_{140. Strong R, Thomas PE, Earl WD Patterns of muscle activity m leg, hip, and torso during quiet standing J Am Osteopath Assoc 66:1035–1038, 1967}

_{141. Sutton SE Postural imbalance examination and treatment utilizing flexion tests J Am Osteopath Assoc 77:456–465, 1978}

_{142. Taillard W, Morscher E Die Bemlangenunterschiede S Karger, Basel, New York, 1965 (pp 26–42)}

_{143. Tanz SS Motion of the lurabar spine, a roentgenologic study AJR 69:399–412, 1953 (see Fig 6)}

_{144. Thompson CW Manual of Structural Ktne siology, Ed 9 С V Mosby, St Louis, 1981 (p HO)}

_{145. Toldt С An Atlas of Human Anatomyt translated by M E Paul, Ed 2, Vol 1 Macmillan, New York, 1919 (p 339)}

_{146. Ibid. (p 344)}

_{147. Travell JG The quadratus lumborum muscle an overlooked cause of low back pam Arch Phys Med Rehabil 57:566, 1976}

_{148. Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Tngger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{149. Ibid. (pp 82–85)}

_{150. Ibid. (pp 104–109)}

_{151. Ibid. (pp 104–156)}

_{152. Ibid. (pp 106–110, 651–653, Fig 48 104)}

_{153. Ibid. (pp 108–109)}

_{154. Ibid. (pp 112–190, 196–197, Fig 6 10)}

_{155. Ibid. (pp 114–156)}

_{156. Ibid. (p 209)}

_{157. Ibid. (pp 398–491)}

_{158. Ibid. (pp 638, 639)}

_{159. Ibid. (p 645)}

_{160. Ibid. (p 664)}

_{161. Ibid. (pp 680–681)}

_{162. Ibid. (Chapter 48)}

_{163. Turula KB, Friberg O, Lmdholm TS, et al Leg length inequality after total hip arthroplasty Chn Orthop 202:163–168, 1986}

_{164. Venn EX, Wakefield KA, Thompson PR A comparative study of leg length checks Eur J Chiropractic 31:68–80, 1983}

_{165. Waters RL, Morns JM Electrical activity of muscles of the trunk during walking J Anat 111:191–199, 1972}

_{166. West HG Jr Physical and spinal examination procedures utilized m the practice of chiropractic, Chapter 13 In Modem Developments tn the Principles and Practice of Chiropracticedited by S Haideman Appleton-Century-Crofts, New York, 1980 (Fig 13, p 294)}

_{167. Winter Z Referred pain in fibrositis Med Rec 157:34–37, 1944}

_{168. Woerdeman MW Atlas of Human Anatomy, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1948 (Fig 345)}

_{169. Woodburne RT Essenttals of Human Anatomy, Ed 4 Oxford University Press, London, 1969 (p 369)}

_{170. Zohn DA The quadratus lumborum an unrecognized source of back pain, clinical and thermographic aspects Orthop Rev 14:163–168, 1985}

_{171. Zohn DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little, Brown and Company, Boston, 1988 (pp 204, 206)}

Глава 5 Подвздошно-поясничная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Подвздошно-поясничная мышца (m. iliopsoas) — это «тайная проказница» в том смысле, что она принимает участие во многих очень важных видах деятельности, часто причиняет боль и почти недоступна исследованию. Нераспознанные миофасциальные триггерные точки (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце и/или квадратной мышце поясницы часто служат источниками болей в спине после хирургических манипуляций. Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой поясничной мышце распространяется вдоль позвоночника на стороне поражения от его грудного отдела до крестцово-подвздошной области а иногда до верхних квадрантов ягодиц. Боль может также отражаться от подвздошной мышцы и часто иррадиирует по передней области бедра и паха. Анатомия поясничная мышца прикрепляется сверху вдоль боковой поверхности поясничных позвонков и межпозвоночных дисков. Снизу ее сухожилие прикрепляется к малому вертелу бедренной кости. Подвздошная мышца сверху прикрепляется к верхним ²/₃ подвздошной ямки. Снизу она объединяется с сухожилием большой поясничной мышцы, и кроме того некоторые ее волокна прикрепляются непосредственно с бедренной кости около малого вертела. Основной функцией подвздошной и большой поясничной мышц является сгибание ноги в тазобедренном суставе. Поясничная мышца может принимать участие в разгибании поясничного отдела позвоночника (усиление поясничного лордоза) в положении стоя, а также играет важную роль в поддержании вертикального положения. Обе мышцы принимают участие в отведении бедра и в некоторой степени в латеральной ротации. Поясничная мышца, а иногда и подвздошная активизируется в положении сидя и стоя и сохраняет активность при ходьбе. Во время бега подвздошная мышца находится в активном состоянии в те моменты когда осуществляется сгибание ноги в тазобедренном суставе. Она особенно напрягается в последние 60° при переходе из положения лежа в положение сидя. Симптомы ТТ в подвздошно-поясничной мышце усиливаются при статической нагрузке и исчезают в положении лежа, при этом наибольшее облегчение отмечается, когда нога согнута в тазобедренном суставе. Синдром большой поясничной мышцы часто путают с проявлениями аппендицита Кровоизлияние внутрь поясничной мышцы спонтанное или обусловленное лечением антикоагулянтами может привести к болезненной компрессии бедренного нерва. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в подвздошно-поясничной мышце могут быть следствием ее внезапного перенапряжения или длительного сидения с согнутыми в тазобедренных суставах ногами, хотя чаще всего они активируются вторично вследствие влияния ТТ в других мышцах, входящих в ту же функциональную единицу. При обследовании больного с уплотненной подвздошно-поясничной мышцей оценивают степень ограничения разгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в трех областях. 1. Пальпация на уровне латеральной границы бедренного треугольника над малым вертелом вызывает болезненность дистальных волокон подвздошной мышцы, а также мышечно-сухожильного отдела поясничной мышцы. 2. Пальпация над внутренним краем подвздошной кости позади передней верхней подвздошной ости позволяет обнаружить уплотнения и ТТ в самых верхних волокнах подвздошной мышцы. 3. Пальпация, направленная книзу живота латеральнее прямой мышцы живота а затем ниже этой мышцы в медиальном направлении, позволяет выявить болезненность поясничной мышцы, возникающую при прижатии ее к поясничному отделу позвоночника. Ущемление/сдавление бедренного нерва, бокового кожного нерва бедра и бедренной ветви бедренно-полового нерва может возникнуть в области мышечной лакуны ниже уровня паховой связки, где нервы проходят через узкую лакуну в тазовой кости вместе с подвздошно-поясничной мышцей. Бедренно-половой нерв, а также в некоторых случаях подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы прободают большую поясничную мышцу на уровне их выхода из поясничного нервного сплетения. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения с растягиванием подвздошно-поясничной мышцы. Больного укладывают на противоположный бок, а кусочком льда или хладагентом наносят параллельные линии сверху вниз вдоль живота и передней верхней части бедра. В заключение хладагентом орошают (или обрабатывают кусочком льда) зоны отраженной боли в области спины и ягодиц. После этого прикладывают горячий компресс и выполняют полный диапазон активных движений, в которых участвует эта мышца. Обкалывание миофасциальных триггерных точек начинают с обкалывания ТТ в области бедренного треугольника, избегая повреждения прилегающих бедренных нерва и артерии. В области подвздошной ямки сразу же под гребнем подвздошной кости через нижние отделы брюшной стенки можно провести обкалывание проксимальных волокон подвздошной мышцы. После наложения горячего компресса больной должен несколько раз выполнить движения в полном диапазоне подвижности, в которых участвует подвздошно-поясничная мышца. Корригирующие действия включают инактивацию ассоциированных ТТ и коррекцию системных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ. Препятствовать улучшению могут поражения пояснично-грудных, пояснично-крестцовых и крестцово-подвздошных суставов, по поводу которых следует провести соответствующее лечение. К другим необходимым мерам относятся коррекция неравенства длины нижних конечностей. Пациенту следует длительно пребывать в положении сидя, особенно с резко согнутыми в тазобедренных суставах ногами, обучиться правильному дыханию, а также выбрать правильную позу во время сна. Оптимальная схема лечения должна начинаться с упражнений, направленных на плавное разгибание в тазобедренных суставах с последующим растягиванием прямой мышцы живота и подвздошно-поясничной мышцы.

Рис. 5.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) при пальпации миофасциальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена красными точками.

Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ) в подвздошно-поясничной мышце, имеет четкий характер распределения: в вертикальном направлении вдаль поясничного отдела позвоночника на стороне пораженной мышцы. Она распространяется вниз до крестцово-подвздошной области и может становиться разлитой, достигая уровня крестца и верхних внутренних отделов ягодицы (см. рис. 5.1) [81]. Боль может отражаться также в область паха и передневнутренних отделов бедра на одноименной стороне. При пальпации ТТ в подвздошной или поясничной мышцах в области живота боль иррадиирует преимущественно в спину. Пальпация ТТ в области прикрепления подвздошно-поясничной мышцы (преимущественно волокон подвздошной мышцы) к малому вертелу бедренной кости приводит к иррадиации боли в спину и по передней поверхности бедра.

Первый автор данного «Руководства» наблюдала пациентку, у которой во время ходьбы развивалась сильная боль в области тазобедренного сустава и по передней поверхности бедра. При этом пациентка могла длительное время передвигаться без болевых ощущений при переразгибании поясничного отдела позвоночника и надавливании на большой вертел бедренной кости на болезненной стороне.

Напряжение подвздошно-поясничной мышцы приводило к усилению болей в мошонке [47]. По некоторым данным, боли, обусловленные поясничной мышцей, могут распространяться до межлопаточной области [24

Рис. 5.2. Места прикрепления правых большой и малой поясничных и подвздошной мышц (красный цвет). Большая поясничная мышца пересекает многие суставы, включая суставы поясничного отдела позвоночника, а также пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы. Таким же образом проходит малая поясничная мышца, за исключением того, что она минует тазобедренный сустав. И наоборот, подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав.

Большая поясничная мышца (см. рис. 5.2) вверху прикрепляется несколькими толстыми пучками к боковым поверхностям тел XII грудного и всех поясничных позвонков, к соответствующим межпозвоночным дискам, а также более тонкими пучками к передним поверхностям и нижним краям поперечных отростков поясничных позвонков [7, 17]. Эта мышца занимает пространство позади тел позвонков, спереди от поперечных отростков вдоль поясничного отдела позвоночника [2]. В поясничной области поясничная мышца располагается рядом, кпереди и внутрь от квадратной мышцы поясницы [28]. Более дистально большая поясничная мышца проходит спереди от крестцово-подвздошного сустава, затем она придерживается края тазовой кости и смещается кпереди на уровне дна вертлужной впадины [29]. В полости таза она объединяется с подвздошной мышцей, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Продолжение поясничной мышцы большей частью превращается в сухожилие вскоре после пересечения паховой связки и выхода из полости таза (см. рис. 5.2). В этом месте мышца участвует в формировании наружной границы бедренного треугольника. Внизу сухожилие подвздошно-поясничной мышцы прикрепляется по задневнутренней поверхности бедренной кости к малому вертелу [17].

Малая поясничная мышца очень непостоянна и отсутствует с обеих сторон у 41–50 % обследованных [7, 17]. В тех случаях, когда мышца имеется, она располагается в поясничной области кпереди от большой поясничной мышцы. Вверху она прикрепляется к передненаружной поверхности XII грудного и одного или двух верхних поясничных позвонков. Внизу малая поясничная мышца прикрепляется к гребешку верхней ветви лобковой кости, к подвздошно-гребешковому возвышению и к подвздошной фасции [17].

Подвздошная мышца вверху прикрепляется к верхним ²/₃ внутренней поверхности подвздошной ямки, полностью выстилая наружную стенку большого таза. Она также прикрепляется к внутренней губе подвздошного гребня. Внизу большинство волокон подвздошной мышцы присоединяется к сухожилию большой поясничной мышцы. Остальные волокна прикрепляются непосредственно к передней части малого вертела, а также к прилегающей поверхности бедренной кости [17, 77].

Большая поясничная мышца пересекает поясничные межпозвоночные, пояснично-крестцовый, крестцово-подвздошный и тазобедренный суставы, малая поясничная мышца проходит мимо всех указанных суставов, за исключением тазобедренного. Подвздошная мышца пересекает лишь тазобедренный сустав.

Подвздошная мышца и сухожилие подвздошно-поясничной мышцы при выходе из тазовой полости проходят в узкой мышечной лакуне совместно с бедренным нервом [17] и часто вместе с боковым кожным нервом бедра. Эта лакуна представляет собой очень небольшое пространство, ограниченное спереди паховой связкой, сзади и снаружи — тазовой костью, а с внутренней стороны — утолщенным слоем фасции, так называемой подвздошно-гребешковой дугой. Такое ограничение пространства создает повышенный риск ущемления нервов при расширении или уплотнении подвздошно-поясничной мышцы. (Примерно таким же бывает ущемление крестцового и других соседних нервов грушевидной мышцей в области большого седалищного отверстия, см. гл. 10.)

Большая подвздошно-гребешковая сумка [34] располагается между подвздошно-поясничной мышцей спереди и капсулой тазобедренного сустава и подвздошно-гребешковым возвышением противоположной лобковой кости сзади. Эта сумка может сообщаться с синовиальной полостью тазобедренного сустава [17]. Маленькая подсухожильная подвздошная сумка [18] отделяет сухожилие подвздошно-поясничной мышцы от бедренной кости в месте прикрепления мышцы к малому вертелу.

_{На уровне каждого сегмента большая поясничная мышца прикрепляется к медиальным отделам передней поверхности поперечного отростка, к межпозвоночному диску и к фиброзной дуге, соединяющей верхнюю и нижнюю половины тела поясничного позвонка. Волокна этой мышцы часто перекрываются волокнами, прикрепляющимися на соседнем более высоком уровне. В результате получаются мышечные слои, в которых волокна более высоких сегментов образуют наружную поверхность мышцы, а волокна нижних сегментов располагаются в глубине [12]. Поскольку длина всех волокон мышцы примерно одинаковая, это отражается в распределении дистальных мышечно-сухожильных соединений (см. рис. 5.2).}

_{Как было обнаружено яри рентгеновском исследовании 44 мужчин и 52 женщин в возрасте от 9 до 86 лет [46]), большая поясничная мышца у мужчин достигала максимального поперечного размера в возрасте 30 лет, затем ее ширина уменьшалась до ²/3 от максимума к 40 годам и до половины — к 60 годам. У женщин уменьшение поперечных размеров мышцы с возрастом носило более умеренный характер Вне зависимости от пола относительная плотность мышцы постепенно уменьшалась с возрастом примерно на 25 %.}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Все три мышцы, большая поясничная, малая поясничная и подвздошная, изображаются в передней проекции с удаленными сосудами и нервами [28, 77]. Эти мышцы соседствуют с различными нервами в брюшной полости [1, 27, 30], а подвздошно-поясничная мышца проходит рядом с сосудами и нервами в области бедренного треугольника [3, 72].

Метки на костях указывают на места прикрепления подвздошной мышцы [4, 35, 69].

На поперечных срезах бывают представлены все три мышцы по всей длине [14], поясничная мышца на уровне позвонков L_II—L_III [2], поясничная мышца на уровне нижнего поясничного отдела позвоночника [31], а также подвздошно-поясничная мышца выше области ее прикрепления к бедренной кости [71]. Все эти мышцы представлены в боковой проекции на сагиттальном срезе [32], а подвздошно-поясничная мышца — на фронтальном срезе на уровне тазобедренного сустава, что демонстрирует ее взаимосвязь с тазовой фасцией [29].

Рисунки иллюстрируют локализацию подвздошно-гребешковой сумки [34] и подсухожильной подвздошной сумки [18].

Большая поясничная мышца иннервируется ветвями поясничного сплетения, содержащими волокна спинномозговых нервов L₂, L₃ и L₄. Малая поясничная мышца иннервируется ветвью первого поясничного спинномозгового нерва. Подвздошную мышцу иннервируют спинномозговые нервы L₂ и L₃ [17].

Все сказанное о поясничной мышце относится также к большой поясничной мышце.

Действия

Бесспорно, что основным действием подвздошной и большой поясничной мышц является сгибание в тазобедренном суставе [7, 9, 17, 22, 37]. В остальном мнения по поводу функций этих мышц расходятся [9]. В настоящее время принято считать, что большая поясничная мышца участвует в разгибании поясничного отдела позвоночника в положении стоя при нормальном физиологическом лордозе позвоночника, а также в сгибании поясничного отдела при наклоне вперед [9]. Подвздошная мышца участвует в наружной ротации бедра [9, 11, 22]. Иногда подвздошно-поясничная мышца принимает участие в отведении бедра в тазобедренном суставе, но никогда — в приведении [39]. Оптимальным положением для растягивания мышцы является разгибание ноги в тазобедренном суставе в сочетании с внутренней ротацией бедра и отведением бедра или его нейтральным положением [39].

_{Сгибание в тазобедренном суставе. При сгибании в тазобедренном суставе подвздошная и большая поясничная мышцы активируются вне зависимости от положения тела и пропорционально производимым усилиям. При разгибании в тазобедренном суставе обе мышцы находятся в неактивном состояний [8, 91. Электростимуляция подвздошно-поясничной или подвздошной мышцы вызывает сгибание ноги в тазобедренном суставе [22]. При попытке разгибания в коленном суставе мышца начинает действовать в качестве стабилизирующего фактора [37]. Подвздошно-поясничная мышца является сгибателем бедра, поэтому для ее растяжения требуется разгибание в тазобедренном суставе.}

_{Сгибание и разгибание позвоночника или таза. С анатомической точки зрения непосредственное влияние поясничной мышцы на сгибание или разгибание поясничного отдела позвоночника не бывает очевидным с самого начала.}

_{При сложном анализе механических аспектов, касающихся изменений пространства между позвонками LIV и LV, удалось выяснить, что поясничная мышца принимает участие в разгибании позвоночника на уровне поясницы, однако ее вклад составляет лишь 4 % от общего усилия, необходимого для разгибания [75]. Основными мышцами в этом случае являются, в порядке значимости, мышца, выпрямляющая позвоночник, мышцы-вращатели и квадратная мышца поясницы [75]. Как ожидалось и было подтверждено экспериментально [68], сокращение поясничной мышцы усиливает нагрузку на межпозвоночные диски. Мышца проходит спереди от осей движения крестцово-подвздошного сустава (КПС) и, таким образом, способствует сгибанию на уровне между подвздошной костью и крестцом.}

_{В положении стоя поясничная мышца активизируется при попытке увеличить степень лордоза (разогнуть поясничный Отдел позвоночника), но не участвует в усилиях, направленных на выпрямление позвоночника [9, 11]. Rasch и Burke [76], а также Janda [49] отметили, что у больных со слабо развитым брюшным прессом при попытке сесть из положения лежа происходило переразгибание позвоночника.}

_{Этот эффект был обусловлен тем, что поясничная мышца вызывает переразгибание поясничного отдела позвоночника, когда она вместе с подвздошной мышцей способствует наклону таза вперед без ограничения этого действия прямой мышцей живота во время перехода из положения лежа в положение сидя. Этот эффект иногда называют парадоксом поясничной мышцы [76]}

_{Ротация бедра. Basmajian и Deluca [9] пришли к выводу, что с функциональной точки зрения вопрос, принимает ли подвздошно-поясничная мышца участие в ротации бедра, не имеет существенного значения. После тщательного анализа осей ротации в 11 наблюдениях Hooper [45] подтвердил мнение о том, что подвздошно-поясничная мышца в нормальных условиях не принимает значительного участия в ротации бедра, поскольку в большинстве случаев направление ее сухожилия совпадает с осью ротации}

_{Тем не менее влияние, оказываемое ротацией на мышцу, имеет значение при выборе оптимальной позы для проведения растягивания мышцы. Как показали электрофизиологические исследования, ни подвздошная, ни поясничная мышцы не активизируются при внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, однако обе они часто принимают участие в наружной ротации [9, 11]. Электростимуляция любой из мышц в положении стоя или лежа на спине вызывает легкую наружную ротацию [22].}

_{На основании этих данных наиболее оптимальным положением для проведения растягивания мышц следует считать такое, которое позволит избежать наружной ротации и при котором нога будет находиться в нейтральном положении или слегка повернута внутрь. Evjenth и Hamberg [26] рекомендуют проводить растягивание путем разгибания в сочетании с внутренней ротацией бедра. При изменении походки, вызванном сокращением подвздошно-поясничной мышцы, бедро будет повернуто кнаружи [66, 67].}

_{Отведение и приведение бедра. В одном исследовании, включающем 13 наблюдений [11], при отведении бедра в положении стоя возникала электрическая активность в поясничной мышце. При этом авторы не упоминали об электрической активности в подвздошной мышце [11]. Close [20] описал ЭМГ-активность в поясничной мышце при отведении нош, однако эта активность возникала лишь тогда, когда в отведении начинали принимать участие и другие мышцы. В исследовании Greenlaw [39] у 10 человек поясничная мышца оставалась безучастной как при отведении, так и при приведении нога в тазобедренном суставе. Отведение ноги приводило к активации подвздошной мышцы. Представляется, что для оптимального растягивания мышцы необходимо такое положение, при котором исключается отведение ноги в тазобедренном суставе.}

_{Малая поясничная мышца. В тех случаях, когда малая поясничная мышца имеется, она почти не оказывает влияния на движения в бедре, однако помогает большой поясничной мышце в выпрямлении физиологического лордоза при сгибании в пояснично-крестцовом суставе. При последнем движении происходит подъем передней части таза на той же стороне. Функциональных исследований этой мышцы не проводилось.}

Суммируя все сказанное выше, можно предположить, что оптимальным для растягивания подвздошно-поясничной мышцы является положение, при котором происходит разгибание бедра без его отведения в сочетании с внутренней ротацией или нейтральным положением ноги.

Функции

В положениях стоя или сидя поясничная мышца остается активной в течение длительного времени. Она играет важную роль в поддержании вертикального положения тела. В положении стоя подвздошная мышца активизируется лишь в незначительной степени. Во время ходьбы подвздошная мышца находится в активном состоянии, а поясничная мышца напрягается лишь непосредственно перед фазой взмаха ногой и в ее начале, когда нога перемешается кпереди. Бег вызывает значительную активность подвздошной мышцы во время сгибания ноги в тазобедренном суставе. У одних людей подвздошная мышца активизируется при попытке сесть из положения лежа, в то время как у других эта мышца включается лишь после подъема туловища на 30°. Исследование больных, у которых подвздошная мышца отсутствует, а также данные изучения перехода из положения лежа в положение сидя, свидетельствуют о том, что активность этой мышцы достигает максимума после первых 30° при сгибании ноги в тазобедренном суставе.

_{Положение стоя или сидя. По данным ЭМГ, в положении стоя в подвздошной мышце отмечаются лишь периодические кратковременные вспышки активности [9] или же она полностью отсутствует [56], тогда как поясничная мышца постоянно находится в умеренном активном состоянии [9]. Nachemson [68] при введении игольчатых электродов непосредственно в поясничную мышцу отмечал постоянную активность мышцы в обоих положениях. Активность усиливалась при дополнительной нагрузке в 10 кг на каждую руку и снижалась при наклонах вперед. Он сделал вывод о том, что поясничная мышца играет важную роль в поддержании вертикального положения [68].}

_{Передвижение. Во время ходьбы подвздошная мышца постоянно находится в активном состоянии, особенно в момент подъема ноги и в средней позиции. Небольшая ЭМГ-активность поясничной мышцы отмечается в тех же фазах ходьбы, а также в момент установки стопы [10]. Как показали исследования, поясничная мышца приходит в активное состояние сразу же перед отрывом носка от земли и остается в таком состоянии только в первые 40 % фазы подъема ноги. Эта активность возникает именно в тот момент, когда необходимо ускорить движение ноги вперед [51].}

_{Во время бега активность в подвздошной мышце возникала при сгибании ноги в тазобедренном суставе. Это движение было мощным, основная сила была направлена на рывок вперед [62]. Состояние поясничной мышцы в этом исследовании не изучали.}

_{Переход в положение сидя из положения лежа. По общему мнению, подвздошная мышца приходит в активное состояние после первых 30° при попытке сесть из положения лежа без отрыва туловища от опоры 19, 36, 56]. LaBan и соавт. [56] не обнаружили активности мышцы в первые 30° у 5 человек в тех случаях, когда ноги были выпрямлены, однако мышца приходила в активное состояние при согнутых коленных суставах. В течение первых 30° Hint [36] обнаружил умеренную активность мышцы у 3 больных. По-видимому, в самом начале при попытке сесть из положения лежа у одних людей действует лишь прямая мышца бедра, тогда как другие нуждаются в дополнительном участии подвздошной мышцы.}

_{Сколиоз. Из 1500 человек, которым провели рентгеновское исследование по поводу болей в пояснице или же при приеме на работу, в 80 % случаев сколиоза в 5° и более тень поясничной мышцы была видна на стороне вогнутой части и лишь в 30 % случаев тень мышцы визуализировалась на противоположной стороне, при этом ни в одном из наблюдений она не была видна изолированно лишь на стороне выгнутой части сколиоза [13]. Эти данные поднимают вопрос о роли асимметричности развития и активности поясничной мышцы в формировании сколиоза}

_{Экстирпация. Удаление подвздошно-поясничной мышцы; у двух больных вызвало лишь незначительное снижение изометрической и изокинетической сил при сгибании бедра на 30° [63]. Резкое снижение изометрической силы отметили при увеличении угла до 90° После 30° изометрическая сила уменьшалась лишь а умеренной степени Это наблюдение в сочетании с данными о снижении или полном отсутствии электрической активности в подвздошной мышце в течение первых 30° при сгибании свидетельствует о том, что подвздошная мышца становится значительно более эффективной в качестве основного сгибателя ноги в тазобедренном суставе после достижения первых 30°.}

Синергистами подвздошно-поясничной мышцы при сгибании ноги в тазобедренном суставе являются прямая мышца бедра и гребенчатая мышца, которым помогают портняжная мышца и напрягатель широкой фасции, тонкая мышца, а также три приводящие мышцы — длинная, короткая и средняя часть большой приводящей мышцы.

При двусторонней активности подвздошно-поясничные мышцы синхронизируют свою деятельность при выполнении одних движений и поочередно сменяют друг друга при других.

При попытке сесть из положения лежа включаются дополнительные агонисты, к которым относятся прямая мышца живота и малая поясничная мышцы.

6. СИМПТОМЫ

Больные с ТТ в одной из подвздошно-поясничных мышц предъявляют жалобы преимущественно на боль в пояснице. При описании характера боли они указывают на ее распределение в вертикальном (но не в горизонтальном) направлении вдоль позвоночника. При наличии активных ТТ в обеих мышцах боль отмечается во всех отделах поясницы, что напоминает двусторонние ТТ в квадратных мышцах поясницы. Боль усиливается в вертикальном положении и бывает почти незаметной в положении лежа на спине Часто боль распространяется по передней поверхности бедра.

У пациентов отмечаются трудности при вставании с глубокого кресла, и они совершенно не могут сесть из положения лежа. В наиболее тяжелы# случаях подвижность бывает настолько ограничена, что больные способны передвигаться только на четвереньках.

У пациентов с запорами при наличии болезненных ТТ в поясничной мышце могут возникать отраженные боли, обусловленные давлением на ТТ плотных каловых масс. Гипертрофированная поясничная мышца может сдавливать толстую кишку, что было обнаружено у спортсменок при рентгеновском исследовании с бариевой взвесью [23],

При исследовании шести больных с миофасциальными расстройствами в подвздошно-поясничной мышце Fngber [47] выявил усиление болей в пояснице во время антигравитационной активности и значительное облегчение в положении лежа на спине. Наиболее благоприятным было положение лежа на боку в «позе эмбриона» или лежа на спине с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами.

Напряжение (снижение объема подвижности) подвздошно-поясничной мышцы запускает цепь крайне неблагоприятных явлений у артистов балета при попытке компенсировать нарушение функций этой мышцы. Выраженная боль возникает при выполнении прыжков, также отмечаются проблемы, связанные с ограничением поворотов [6].

Синдром малой поясничной мышцы [86] возникает при напряжении самой мышцы или ее сухожилия. Этот синдром был описан хирургом, который наблюдал его чаще всего с правой стороны у 15—17-летних девочек, поступавших в клинику с подозрением на аппендицит. Автор объяснял напряжение мышцы ее неспособностью соответствовать темпам роста таза. У большинства пациентов он мог пальпировать «прядь» малой поясничной мышцы (которую он считал сухожилием) через переднюю брюшную стенку. Почти во всех случаях пациенты жаловались на боль в правом нижнем квадранте живота, которая усиливалась при пальпации плотного «сухожилия». Соответственно червеобразный отросток не был изменен, а тенотомия малой поясничной мышцы приводила к исчезновению симптомов. У некоторых больных тенотомия приводила также к устранению сколиоза поясничного отдела позвоночника.

_{В исключительных случаях причиной болей может быть непропорциональный рост мышцы. Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что миофасциальные ТТ в малой поясничной мышце могут спровоцировать боль, повышенную болевую чувствительность и сокращение мышцы. В этих случаях боль иррадиирует в соответствующий нижний квадрант живота. Преобладание правосторонней симптоматики может быть следствием того, что больных с такими же проявлениями, но с левой стороны, как правило, не направляют к хирургу по поводу аппендицита.}

_{При синдроме малой поясничной мышцы ограничение разгибания в тазобедренном суставе часто приводит к затруднениям при ходьбе. Поскольку в норме малая поясничная мышца доходит лишь до таза, но не достигает бедренной кости, причина такого ограничения становится ясной не сразу. Заслуживает внимания несколько возможных объяснений.}

_{1. Vos [86] отметил, что наружные волокна сухожилия малой поясничной мышцы, объединяющиеся с подвздошной фасцией, могут достигать даже области малого вертела. В этом случае соответствующие мышечные волокна, действующие перпендикулярно тазобедренному суставу, могут быть особенно восприимчивыми к перегрузкам. Напряжение мышцы будет увеличиваться при разгибании в тазобедренном суставе.}

_{2. Сократившаяся мышца может вызвать ограничение движений, обусловленное патологическим искривлением поясничного отдела позвоночника [86].}

_{3. ТТ в малой поясничной мышце могут активировать вторичные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, что приведет к ограничению разгибания в тазобедренном суставе. При правильно проведенном осмотре можно установить, какой именно из этих механизмов отвечает за появление симптомов.}

Дифференциальная диагностика

Характер отраженной боли, обусловленной активностью ТТ в подвздошно-поясничной мышце, сходен с таковым при ТТ в других мышцах. Боль в пояснице бывает следствием активности ТТ в квадратной мышце поясницы, нижней части прямой мышцы живота, длиннейшей мышце спины, мышцах-вращателях, а также в большой и средней ягодичной мышцах. ТТ в подвздошно-поясничной мышце не вызывают болей при кашле или глубоком дыхании в отличие от ТТ в квадратной мышце поясницы [81], описанных в главе 4 этого тома. В тех случаях, когда пациент жалуется на боль, распространяющуюся в горизонтальном направлении поперек поясницы, ее причиной, скорее всего, являются ТТ в обеих квадратных мышцах поясницы или в нижней части прямой мышцы живота (см. том 1, рис. 49.2, а) [83]. Часто ТТ в прямой мышце живота сочетаются с ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Боли в бедренной и паховой области могут быть следствием ТТ в напрягателе широкой фасции, гребенчатой мышце, широкой промежуточной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах, а также в дистальной части большой приводящей мышцы. Из этих мышц лишь гребенчатая мышца и напрягатель широкой фасции могут вызвать ограничение разгибания в тазобедренном суставе. При осмотре можно без труда отличить болезненность более поверхностных ТТ в двух указанных выше мышцах от болей в глубоких ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Ingber [47] наблюдал несколько человек со стойкими болями в спине после ламинэктомии, проведенной по поводу поражения дисков поясничного отдела позвоночника, и одного больного, которому не проводили хирургического лечения. Симптоматика почти полностью исчезла после обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце с последующим выполнением упражнений, направленных на растягивание этой мышцы.

Большая поясничная мышца имеет повышенную склонность к развитию гематом при лечении препаратами из группы антикоагулянтов [25, 38, 53, 64, 65, 73] или при небольших травмах у подростков [41]. Гематома приводит к локальному отеку и болям, затрудняющим ходьбу, часто с выраженными нарушениями функций бедренного нерва. При гематомах в подвздошной мышце, возникающих на фоне лечения антикоагулянтами, также может развиться невропатия бедренного нерва [85]. Подтвердить наличие гематомы можно с помощью компьютерной томографии [73] или ультразвукового исследования [38, 41].

У больного с гнойным воспалением подвздошно-поясничной мышцы отмечали локальную болезненность и хромоту без признаков компрессии бедренного нерва [55]. К другим поражениям подвздошно-поясничной мышцы, выявляемым при компьютерной томографии, относятся ее атрофия или гипертрофия, нейрофиброма, метастаз опухоли, первичное новообразование, лимфома [46, 73] и абсцесс [42, 73].

Бурсит встречается редко, однако он может проявляться в виде плотного образования в паховой области со стойкими разлитыми болями по наружной поверхности бедра, распространяющимися до уровня колена. Часто, хотя и не всегда, это поражение возникает на фоне ревматоидного артрита [43].

У больного с односторонним смещением малого вертела в заднем направлении развился болевой синдром, обусловленный поражением сухожилия подвздошно-поясничной мышцы. Сухожилие травмировалось о подвздошно-гребешковое возвышение. Тенотомия привела к исчезновению симптомов [80].

Активация триггерных точек

ТТ в подвздошно-поясничной мышце обычно активируются вторично под влиянием ТТ в других мышцах общей функциональной единицы. Они могут активироваться одновременно с ТТ в других мышцах в результате резкой перегрузки, возникающей в момент падения. ТТ в подвздошно-поясничной мышце могут активироваться и сохраняться в течение длительного времени, если долго сидеть с резко согнутыми ногами, что приводит к сокращению мышцы. Такое положение часто отмечается при вождении автомобиля, при этом симптомы могут появляться всякий раз, когда туловище бывает наклонено вперед, а колени находятся выше уровня тазобедренных суставов. Особенно часто эти проблемы возникают у водителей грузовиков. Им следует во время каждой остановки выполнять упражнения, направленные на разгибание тазобедренных суставов.

Пациенты часто отмечают, что впервые боли, обусловленные ТТ в этой мышце, возникают при вставании с постели утром. Сон в «позе эмбриона», с коленями, приведенными к грудной клетке, может спровоцировать активацию латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

Lewit [57, 59] обнаружил взаимосвязь между болезненностью ТТ в поясничной мышце и поражением сустава Т_X-L_I. Клинически это поражение проявлялось ограничением ротации туловища и наклонов в стороны. Он связывал болезненность подвздошной мышцы с расстройствами пояснично-крестцового соединения [57].

Боли в пояснице, обусловленные ТТ в подвздошно-поясничной мышце, часто появляются во время беременности. По мнению Debrik [21], взаимосвязь между болезненными ощущениями со стороны женских внутренних половых органов и повышенным напряжением подвздошно-поясничной мышцы имеет висцеросоматический рефлекторный характер. Автор не уточнил [21], насколько важным он считает обратный процесс: соматовисцеральное рефлекторное усугубление гинекологических расстройств под влиянием ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

_{Klawunde и Zeller [54] при исследовании 12 мужчин и 9 женщин обнаружили тесную взаимосвязь между электрической активностью в подвздошной мышце, возникающей при произвольных движениях, и ограничением движений в одноименном крестцово-подвздошном суставе, а также в суставах верхних шейных позвонков. На стороне заблокированного крестцово-подвздошного сустава отмечали повышение тонуса подвздошной мышцы, при этом максимальная произвольная активация этой мышцы была снижена, в то время как в противоположной мышце отмечалось усиление электрической активности. Манипуляции, приводящие к увеличению подвижности в суставах верхних шейных позвонков, снижали эту асимметрию до 25 %, а манипуляции с крестцово-подвздошным суставом способствовали еще более выраженному снижению. После лечения степень восстановления активности на пораженной стороне практически была пропорциональна снижению чрезмерной электрической активности в противоположной мышце.}

_{Повышение напряжения и снижение возможности максимального сокращения мышцы типично для миофасциальных ТТ [83]. К сожалению, в этой работе не были исследованы ТТ в подвздошной мышце. Неясно, являлась ли обнаруженная взаимосвязь следствием непосредственного суставно-мышечного рефлекса или же ограничение подвижности в суставе привело к длительному существованию ТТ, которые были вторично инактивированы при манипуляциях. Сложно понять, почему в рефлекторно угнетенной мышце напряжение усиливается, несмотря на наличие дополнительного механизма сокращения мышцы под влиянием ТТ.}

Длительное существование триггерных точек

Избыточная нагрузка на поясничную мышцу, возникающая при мощных повторных концентрических сокращениях, необходимых для перехода в положение сидя из положения лежа, может приводить к длительному существованию активных ТТ в этой мышце. Мышца легче переносит эксцентрические сокращения при медленных движениях, позволяющих откинуться назад в положении сидя (см. том 1, гл. 49, рис. 49.13) [83].

Длительному существованию ТТ в подвздошно-поясничной мышце способствует ограничение разгибания в тазобедренном суставе, обусловленное напряжением прямой мышцы бедра.

ТТ в этих мышцах могут сохраняться в течение длительного времени под влиянием неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза. Как правило, но не всегда, симптомы появляются на стороне более длинной ноги.

Рис. 5.3. Выявление напряжения правой подвздошно-поясничной мышцы:

_{а — полностью опущенная правая нога находится в положении, характерном для ее обычного растягивания при отсутствии избыточного напряжения мышцы. Положение ноги, окрашенной красным цветом, характерно для резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы при нормальной длине прямой мышцы бедра. Нога свисает свободно, без избыточного разгибания в коленном суставе, которое отмечалось бы при напряжении прямой мышцы бедра;}

_{б — положение правой ноги, окрашенной красным цветом, свидетельствует о напряжении сгибателей бедра и разгибателей колена, обусловленном сокращением одновременно подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра или же только прямой мышцы бедра. Влияние сокращения прямой мышцы бедра устраняется в положении, в котором находится неокрашенная правая нога. Выпрямление ноги в коленном суставе приводит к более выраженному (но не полному, как на рис. а) разгибанию в тазобедренном суставе Напряженная прямая мышца бедра может участвовать в сгибании бедра, а сокращение подвздошно-поясничной мышцы является причиной сгибания в тазобедренном суставе после расслабления прямой мышцы бедра. Эта проба не позволяет отличить напряжение подвздошно-поясничной мышцы от сокращения мышцы, напрягающей широкую фасцию Необходимая для этих целей проба описана в тексте.}

_{(Из Kendall и МсСгеагу, адаптировано [52].)}

Больные с активными ТТ, вызывающими резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы, в положении стоя обычно переносят массу тела на непораженную ногу и при этом сгибают в колене ногу на стороне пораженной мышцы, чтобы уменьшить напряжение мышцы. Кроме того, они слегка наклоняются в сторону, противоположную пораженной мышце. При попытке наклониться вперед в положении стоя они еще больше наклоняются в непораженную сторону в первые 20° сгибания, а затем, по мере дальнейшего сгибания несколько выравнивают положение [40].

Больные с активными или латентными ТТ в подвздошно-поясничной мышце сутулятся при ходьбе. У них отмечается гиперлордоз поясничного отдела позвоночника и избыточный наклон таза вперед. Все эти факторы, вместе взятые, могут привести к укорочению туловища в вертикальном положении на несколько сантиметров (2,5 и более). Больные вынуждены выгибать голову и шею, чтобы увидеть, куда они идут, и могут нуждаться в опоре (палочке или трости) из-за сгорбленной позы и выраженного болевого синдрома. Michelle [66, 67] описал больных с такой специфической походкой, приводящей к разгрузке напряженной подвздошно-поясничной мышцы, при которой нога постоянно согнута и отведена в тазобедренном суставе, а стопа вывернута кнаружи.

Обнаружить сокращение подвздошно-поясничной мышцы у больного, лежащего на спине, можно при исследовании диапазона движений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе. При этом нога бального должна располагаться таким образом, как это представлено на рис. 5.3. Больной удерживает здоровую ногу, прижав ее обеими руками к груди, чтобы выпрямить спину и стабилизировать таз, не давая при этом развиться избыточному лордозу поясничного отдела позвоночника. На рис. 5.3, а полностью опущенная правая нога находится в положении, характерном для обычного ее растягивания при отсутствии избыточного напряжения мышцы. Нога, разогнутая в тазобедренном суставе, свободно свисает со стола, при этом отмечается умеренное сгибание в коленном суставе. Положение ноги, окрашенной красным цветом, характерно для резкого сокращения подвздошно-поясничной мышцы (при нормальной длине прямой мышцы бедра). На этом рисунке нога остается согнутой в тазобедренном суставе, несмотря на действие силы тяжести, т. е. бедро находится в приподнятом состоянии. Нога свисает свободно, без избыточного разгибания в коленном суставе, которое отмечалось бы при напряжении прямой мышцы бедра.

Если исследуемая нога бывает слишком сильно согнута в тазобедренном и разогнута в коленном суставах (правая нога, окрашенная красным цветом на рис. 5.3, б), то причиной этого может быть сокращение одновременно подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы бедра или же только прямой мышцы бедра. Влияние напряженной прямой мышцы бедра можно устранить, расположив ногу, как это показано на рис. 5.3, б (неокрашенная нога). Если выпрямление ноги в коленном суставе способствует улучшению (но не полному) разгибания в тазобедренном суставе, это свидетельствует о том, что напряженная прямая мышца бедра вызывает ограничение разгибания в тазобедренном суставе, а напряжение подвздошно-поясничной мышцы усиливает этот эффект. И наоборот, отсутствие изменений при сгибании в тазобедренном суставе в ответ на пассивное разгибание в коленном суставе свидетельствует о сохранности прямой мышцы бедра [58].

Эта проба (см. рис. 5.3, б) не позволяет отличить напряжение подвздошно-поясничной мышцы от сокращения напрягателя широкой фасции. Пассивное выпрямление ноги в коленном суставе вместе с отведением и внутренней ротацией бедра приводит к устранению уплотнения, напрягателя широкой фасции. Остаточное ограничение разгибания в тазобедренном суставе обусловлено напряжением лишь подвздошно-поясничной мышцы.

Увеличение напряжения подвздошно-поясничной мышцы, сокращающейся под влиянием ТТ, обычно провоцирует отраженную боль в крестцово-подвздошной области.

Мышечное равновесие необходимо для правильной биомеханики тела. Подвздошно-поясничная мышца действует согласованно с прямой мышцей живота. При слабости последней поясничная мышца пытается ее компенсировать и подвергается повышенному риску развития ТТ. Если больной может свернуться калачиком с согнутыми коленями без опоры на стопы, это свидетельствует об адекватном функционировании мышц живота [50].

Porterfield [74] отмечает, что тазовые изменения в сочетании с сокращением подвздошно-поясничной мышцы при разгибании в тазобедренном суставе во время ходьбы могут привести к искривлению подвздошной кости кпереди. Особенности прикрепления подвздошно-поясничных мышц подразумевают, что сокращение подвздошной мышцы может спровоцировать искривление одноименной подвздошной кости кпереди, а укорочение большой поясничной мышцы приводит к такому же искривлению с противоположной стороны.

_{При трехкратном (в течение 4 лет) исследовании подколенных и подвздошно-поясничных мышц у 547 молодых новобранцев Hellsmg [441 обнаружил ограничение объема подвижности у 21 % из них. Взаимосвязи между напряжением подвздошно-поясничной мышцы и болями в спине установлено не было. Автор сделал вывод, что напряжение подвздошно-поясничной мышцы не всегда приводит к появлению болей в спине в этой популяции и что для развития таких болей необходимо присутствие других дополнительных факторов При наличии латентных ТТ напряжение подвздошно-поясничной мышцы не вызывает боли в спине, хотя во время исследования мышцы может отмечаться некоторое ухудшение.}

Рис. 5.4. Пальпация триггерных точек в трех областях правой подвздошно-поясничной мышцы. Стрелками обозначено направление пальпации. Черным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, светлым кружком — лобковый бугорок. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктирной — паховая связка, точками— направление бедренной артерии:

_{а — пальпация триггерных точек дистальной части подвздошно-поясничной мышцы вдоль наружной стенки бедренного треугольника, сразу же над дистальным прикреплением мышцы к малому вертелу бедренной кости;}

_{б — пальпация триггерных точек в подвздошной мышце в тазовой полости позади передней верхней подвздошной ости;}

_{в — пальпация триггерных точек в проксимальных отделах поясничной мышцы. Надавливание производится вниз, а затем медиальнее прямой мышцы живота по направлению к поясничной мышце. При этом волокна поясничной мышцы прижимаются к поясничному отделу позвоночника.}

Очаговую болезненность ТТ в подвздошно-поясничной мышце можно выявить при пальпации трех областей (см. рис. 5.4). В двух случаях мышечные волокна можно пальпировать непосредственно под кожей без препятствий со стороны других мышц. Для того чтобы избежать болезненных ощущений со стороны кожных покровов, перед началом пальпации врачу следует коротко постричь ногти.

В положении больного лежа на спине пальпацию мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы и волокон подвздошной мышцы осуществляют, прижав их к наружной стенке бедренного треугольника, как это показано на рис. 5.4, а (см. также рис. 13.4). Боль от ТТ в этом участке мышцы отражается в поясницу и по передневнутренней поверхности бедра и паха. Поскольку бедренный нерв проходит вдоль внутреннего края этой мышцы [33], чтобы не задеть его, лучше всего проводить пальпацию при отведенном бедре (см. рис. 5.4, а). В тех случаях, когда подвздошная мышца уплотнена, необходимо слегка согнуть бедро и уложить ногу на подушку, чтобы избежать чрезмерного напряжения этой мышцы. При пальпации в данной области можно иногда выявить локальную судорожную реакцию, чего почти не бывает при исследовании других участков мышцы.

При исследовании второй области проксимальные волокна подвздошной мышцы, расположенные вдоль внутренней поверхности гребня подвздошной кости (см. рис. 5.4, б), пальпируют через апоневроз наружной косой мышцы живота. Больной должен расслабить мышцы живота и расположиться таким образом, чтобы брюшная стенка не была слишком натянута. Пальцами достигают внутренней поверхности гребня подвздошной кости, начиная позади передней верхней подвздошной ости, и продвигаются в переднезаднем направлении параллельно гребню подвздошной кости, прижимая пальпируемую массу к кости. При этом исследуют волокна подвздошной мышцы. Иногда при пальпации выявляют уплотненные пучки волокон и связанные с ними участки болезненности. Боль, вызванная этими ТТ, чаще иррадиирует в поясницу и крестцово-подвздошную область, чем в бедро.

Непрямая пальпация (если ее правильно выполнить) большой поясничной мышцы в третьей области, через переднюю брюшную стенку (см. рис. 5.4, в), может быть весьма информативной. Больной должен располагаться удобно, расслабив мышцы передней брюшной стенки. Болезненность в большой поясничной мышце выявляют при пальпации вдоль поясничного отдела позвоночника. Болезненность, если имеется, локализуется примерно на уровне пупка или чуть ниже. Руку располагают на брюшной стенке таким образом, чтобы кончики пальцев находились немного латеральнее наружного края прямой мышцы живота. Затем плавно погружают руку ниже уровня прямой мышцы живота. Если при пальпации надавливать строго вниз, без медиального смешения, то удается выявить лишь болезненность в других абдоминальных структурах. Поэтому в этом месте давление следует направить несколько медиальнее, в сторону позвоночника. При этом пальпируемая абдоминальная масса прижимает поясничную мышцу к позвоночнику. Поразительно, как незначительное по силе надавливание вызывает столь выраженную боль при наличии активных ТТ в поясничной мышце. Как правило, пальпировать саму напряженную мышцу не удается, однако у больных с очень низкой массой тела иногда это бывает возможным. Боль от этого участка поясничной мышцы иррадиирует преимущественно в область поясницы.

При обнаружении активных ТТ в одной подвздошно-поясничной мышце следует исследовать также противоположную мышцу, так как они функционируют совместно. Противоположная мышца часто также нуждается в лечении. Однако ТТ, как правило, бывают более активными в одной из подвздошно-поясничных мышц.

Вдоль наружного края большой поясничной мышцы выходят подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый и бедренный нервы, а также боковой кожный нерв бедра [19]. Запирательный нерв выходит вдоль внутреннего края мышцы [17]. Бедренно-половой нерв проходит спереди от центра брюшка мышцы, выходя на ее передней поверхности [1, 15–17, 27, 30, 72, 78]. Иногда через брюшко этой мышцы проходят также подвздошно-подчревный [16] и подвздошно-паховый [1, 78] нервы.

Хотя симптомы ущемления какого-либо из перечисленных чувствительных пояснично-крестцовых нервов не связывали именно с ТТ в большой поясничной мышце, такую возможность нельзя исключить в тех случаях, когда у больного развиваются недиагностированные боль и расстройства чувствительности в области иннервации одного или нескольких нервов. Например, ущемление бедренно-полового нерва уплотненным пучком волокон поясничной мышцы, содержащим ТТ, может вызвать боль и парестезии в паху, мошонке или половых губах, а также в проксимальных отделах передней поверхности бедра [47].

lewit [57] допускает возможность того, что боковой кожный нерв бедра может ущемляться расширенной (во время спазма) подвздошно-поясничной мышцей в области мышечной лакуны, где нерв и мышца вместе выходят из тазовой полости (см. разд. 2). В этом же месте проходят бедренный нерв и бедренная ветвь бедренно-полового нерва [70]. Так как на этом уровне поясничная мышца представлена преимущественно сухожилием, а подвздошная мышца — собственно мышечной тканью, то ущемление нерва возникает, по всей видимости, вследствие укорочения или рефлекторного спазма подвздошной, а не поясничной мышцы. Таким путем могут развиваться некоторые «непонятные» ущемления бедренного нерва.

Симптомы поражения пояснично-крестцового сплетения могут отмечаться при объемных образованиях в поясничной мышце и окружающих структурах. К таким поражениям, характер которых определяется при компьютерной томографии, относятся кровоизлияния в поясничную мышцу, возникающие на фоне лечения антикоагулянтами, кровотечение в забрюшинное пространство, абсцесс с вовлечением левой поясничной мышцы, а также увеличение брюшных лимфатических узлов при лимфоме [64].

Эта «таинственная проказница» может привести к нарушению осанки и вследствие этого к избыточной нагрузке на мышцы спины и шеи и длительному существованию ТТ в этих мышцах. В патологический процесс вовлечены сгибатели голени, ягодичные, пояснично-грудные околопозвоночные и задние шейные мышцы.

ТТ в подвздошно-поясничной мышце редко встречаются в виде изолированного миофасциального синдрома, как правило, они сочетаются с ТТ в других мышцах. Обычно отмечается сочетанное поражение подвздошно-поясничной мышцы и квадратной мышцы поясницы, так как обе они стабилизируют поясничный отдел позвоночника, а поясничная мышца может иногда участвовать и в разгибании позвоночника. Следовательно, для того чтобы устранить подвздошно-поясничный синдром, необходимо инактивировать ТТ как в подвздошно-поясничной мышце, так и в квадратной мышце поясницы. При двустороннем поражении поясничной мышцы вовлекаются обе квадратные мышцы поясницы, однако практически всегда одна мышца страдает больше другой. Квадратная мышца поясницы и задняя часть подвздошной мышцы могут образовывать совместный слой волокон в области их прикрепления вдоль гребня подвздошной кости [77].

К мышцам-синергистам, в которых развиваются ассоциированные ТТ при поражении подвздошно-поясничной мышцы, относятся прямая мышца живота [47], квадратная мышца поясницы [47], прямая мышца бедра, напрягатель широкой фасции [47], гребенчатая мышца, поясничные околопозвоночные мышцы и контралатеральная подвздошно-поясничная мышца. Когда прямая мышца бедра сокращается под влиянием ТТ, подвздошно-поясничная мышца также остается в укороченном состоянии, повышается ее чувствительность к ТТ. Возможна и обратная ситуация: у больных с поражением надколенно-бедренной области вследствие уплотнения прямой мышцы бедра в некоторых случаях отмечается значительное улучшение в результате растягивания подвздошно-поясничной мышцы [48].

К антагонистам подвздошно-поясничной мышцы относятся большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Уплотнение последних играет ведущую роль в развитии болей в пояснице. Сокращение мышц — сгибателей голени вызывает неестественный наклон таза назад, приводящий к перенапряжению поясничной мышцы, что в свою очередь усиливает образование и способствует длительному существованию ТТ в этой мышце.

Рис. 5.5. Положения, в которых проводится растягивание и обработка хладагентом или льдом (тонкие стрелки) при освобождении от дистальных триггерных точек (X) в правой подвздошно-поясничной мышце. Пунктиром обозначена паховая связка, черным кружком — передняя верхняя подвздошная ость, точками — бедренная артерия. Широкой стрелкой указано направление усилий по растяжению мышцы:

_{а — исходное положение с разгибанием ноги в тазобедренном суставе;}

_{б — полное растягивание с дополнительной медиальной ротацией бедра в тазобедренном суставе; в — завершающие воздействия хладагентом (или льдом) на зоны отраженной боли в пояснице и верхних отделах ягодицы.}

Растягивание подвздошно-поясничной мышцы при миофасциальных ТТ нецелесообразно проводить до тех пор, пока не будут выявлены все возможные поражения суставов поясничного отдела позвоночника. При наличии таких поражений их следует устранить, что будет способствовать более эффективному восстановлению.

Очень важно провести охлаждение и растягивание обеих подвздошно-поясничных мышц, так как ТТ редко встречаются изолированно в одной мышце и, как правило, развиваются с обеих сторон.

Мышцы — сгибатели голени играют настолько важную роль в миофасциальных болевых синдромах поясницы, что вначале следует добиваться расслабления этих мышц с обеих сторон (см. гл. 16), даже если имеются все признаки преимущественного поражения подвздошно-поясничной мышцы. При максимальном поднятии выпрямленной ноги, которым заканчиваются лечебные манипуляции на мышцах — сгибателях голени, устраняются источники поражения подвздошно-поясничной мышцы.

Использование льда для периодического охлаждения описана в главе 2, разделе 2, а методика усиленной релаксации и растягивания — в главе 2, разделе 3 данного тома; методика орошения хладагентом представлена в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [83].

При проведении периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы (см. рис. 5.5) больного укладывают на противоположный пораженной мышце бок таким образом, чтобы поясница была как можно ближе к краю стола. Пораженную ногу слегка разгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 5.5, а). После нанесения нескольких полос охлаждения кусочком лада или хладагентом над пораженной мышцей врач постепенно разгибает бедро и вращает его по направлению внутрь (см. рис. 5.5, б), продолжая наносить параллельные линии охлаждающим агентом. Линии захватывают область живота, паха и переднюю поверхность бедра на пораженной стороне. Затем орошают область поясницы и ягодиц, как это показано на ряс. 5.5, в, чтобы воздействовать на заднюю зону отраженной боли.

Сразу же после охлаждения и растягивания область, на которой проводились манипуляции, обогревают горячим влажным компрессом. После отогревания кожи больной несколько раз совершает медленные движения в тазобедренном суставе от полного сгибания до максимального разгибания.

При повторном осмотре после лечебных манипуляций, проведенных на мышцах с обеих сторон, отмечают, что больной стал выше ростом, поскольку он выпрямляется из согнутого положения, вызванного патологическим сгибанием в тазобедренном суставе. Примечательно, что пожилые люди, не предъявлявшие жалоб на боли, однако сгорбленные из-за многолетнего влияния латентных ТТ в подвздошно-поясничной мышце, прибавляют в росте на несколько сантиметров (2,5 и более). Они могут помолодеть на десяток лет просто в результате обычного устранения ТТ в подвздошно-поясничной мышце.

В начале 50-х годов XX века, когда единственным доступным хладагентом был хлорэтил, д-р Travell наблюдала отсутствие эффекта периодического охлаждения и растягивания подвздошно-поясничной мышцы, если воздействие оказывали на кожу в области поясницы, где отмечались боли [84]. Позднее она предположила, что кожное представительство этой мышцы располагается скорее в области живота, чем в нижних отделах спины. Охлаждение и растягивание приносило значительное облегчение больным в тех случаях, когда орошение хладагентом проводилось в области передней брюшной стенки по направлению книзу, параллельно средней линии живота. Это наблюдение продемонстрировало исключительную важность охлаждения в тех зонах, которые связаны кожно-мышечными рефлексами с растягиваемой мышцей, а не там, где ощущается боль.

Как отмечено, постизометрическая релаксация [60, 61] позволяет устранить уплотнения в подвздошно-поясничной мышце, связанные с поражением дисков нижних поясничных позвонков [82], а также инактивировать миофасциальные ТТ в этой мышце. Устранить боли, отраженные от ТТ в подвздошно-поясничной мышце, можно также при помощи глубокого массажа и упражнений, направленных на разгибание в тазобедренном суставе [47, 79].

Перед уходом из кабинета врача бального следует научить упражнениям, обеспечивающим растягивание мышцы, которые могут выполняться в домашних условиях, как это описано в разделе 14 этой главы.

Рис. 5.6. Обкалывание дистальных триггерных точек в правой подвздошно-поясничной мышце. Черными кружками обозначена передняя верхняя подвздошная ость и лобковый бугорок. Между ними пунктиром указана паховая связка Красным цветом окрашена бедренная артерия. Бедро отведено в тазобедренном суставе и повернуто кнаружи, чтобы удалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренной артерии Игла направлена к болезненной триггерной точке, рядом с малым вертелом, кнаружи и в сторону, противоположную бедренной артерии. Обычно ощущается пульсация артерии. Бедренный нерв располагается рядом с артерией, несколько кнаружи от нее.

Большая поясничная мышца доступна обкалыванию лишь в ее дистальном отделе. Как правило, от обкалывания следует воздерживаться до тех пор, пока не будут инактивированы ассоциированные ТТ в квадратной мышце поясницы, прямой мышце живота, мышцах — сгибателях голени и ягодичных мышцах. Затем пытаются устранить ТТ в подвздошно-поясничной мышце при помощи периодического охлаждения и растягивания и постизометрической релаксации Lewit (см. гл. 2, разд. 3). И лишь в некоторых случаях после этих манипуляций остаются ТТ, для инактивации которых необходимо обкалывание.

Если обкалывание ТТ в подвздошно-поясничной мышце выполняется до устранения ассоциированных ТТ в функционально связанных мышцах, то после этого в течение нескольких дней могут отмечаться выраженная локальная болезненность и ограничение подвижности, приводящие к нетрудоспособности больных. Они испытывают значительные трудности при ходьбе и в положении стоя. Ассоциированные ТТ следует выявлять и инактивировать до проведения обкалывания ТТ в подвздошно-поясничной мышце, поскольку уплотнение волокон пораженной мышцы обеспечивает защитную ригидность других мышц функциональной единицы. Устранение этого эффекта без предшествующей инактивации ТТ в других мышцах часто приводит к усилению миофасциальных болевых синдромов. В такой ситуации усугубление симптомов со стороны ТТ в этих мышцах превосходит по интенсивности уменьшение болевого синдрома в результате инактивации ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Такая парадоксальная реакция на лечение может отмечаться и в других функциональных единицах.

Дистальные волокна подвздошной мышцы, а также волокна мышечно-сухожильного соединения поясничной мышцы доступны дня обкалывания в области бедренного треугольника. Следует учитывать положение мышцы относительно бедренного нерва и артерии, что было представлено в ряде работ [3, 72]. Уплотненные участки, подвергающиеся обкалыванию, определяются пальпаторно проксимальнее места прикрепления мышцы к малому вертелу бедренной кости, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Эта область прикрепления мышцы находится на внутренней поверхности бедренной кости (см. рис. 5.2).

Для правильного проведения обкалывания ногу больного разгибают в тазобедренном суставе, а затем отводят и поворачивают кнаружи, чтобы отдалить подвздошно-поясничную мышцу от бедренного нерва и артерии (см. рис. 5.6). Обычно бедро свободно лежит на столе, в противном случае подвздошно-поясничная мышца может чрезмерно расслабиться. Пульсацию бедренной артерии определяют медиальнее болезненных ТТ в мышце. Врач должен помнить о том, что бедренный нерв располагается между подвздошно-поясничной мышцей и бедренной артерией.

При обкалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце один палец (указательный палец левой руки на рис. 5.6) врач располагает над бедренным нервом латеральнее бедренной артерии. Иглу длиной 50 мм направляют под углом в болезненную область, избегая повреждения бедренного нерва и артерии. Поскольку мышца находится на значительной глубине, редко удается пальпаторно определить локальную судорожную реакцию при введении иглы в ТТ. В то же время болевая реакция (симптом прыжка) больного бывает однозначной. Если перед обкалыванием попросить пациента запомнить локализацию болей, вызванных введением иглы, то он опишет специфический паттерн отраженных болей, характерных для данной активной ТТ.

Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после ее обкалывания помогают окончательно устранить все оставшиеся ТТ,

После периодического охлаждения и растягивания на область живота и верхних отделов передней поверхности бедра накладывают влажный горячий компресс. После отогревания больной должен несколько раз выполнить движения, обеспечивающие полный диапазон сгибания и разгибания в тазобедренном суставе.

Положительный эффект был также отмечен при «сухом» прокалывании ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Когда игла достигает ТТ, возникает «фасцикуляция» (локальная судорожная реакция), которую ощущает больной и может определить врач, если его рука находится в этой области [47].

Инактивация дистальных ТТ в подвздошно-поясничной мышце в некоторых случаях способствует устранению проксимальных ТТ в поясничной мышце.

Обкалывание ТТ в подвздошной мышце, расположенных около гребня подвздошной кости, можно провести через нижний брюшной доступ, однако делать это нужно очень осторожно. Для обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, проводят пальпацию верхней подвздошной ямки, как это описано в разделе 9 («Исследование триггерных точек»). Пункционную иглу длиной 67–87 мм вводят по внутренней поверхности гребня подвздошной кости и направляют к уплотненному пучку волокон с болезненными ТТ. Игла должна проходить непосредственно вдоль внутренней поверхности подвздошной кости, чтобы не повредить органы брюшной полости. Периодически задевая кончиком иглы подвздошную кость, врач убеждается, что игла находится в мышце. Болевая реакция, возникающая у пациента, свидетельствует о попадании в ТТ. При таком расположении ТТ локальную судорожную реакцию практически никогда не определяют. По окончании манипуляций область, подвергнутую лечению, согревают влажным горячим компрессом, после чего больной должен выполнить активные движения с полным объемом подвижности в тазобедренном суставе.

Несмотря на отсутствие специальных сообщений о проведении обкалывания ТТ в поясничной мышце из заднего доступа, такой подход использовался при введении иглы в эту мышцу для других целей. Awad [5] описал и проиллюстрировал этот доступ при проведении блокады двигательных точек в большой поясничной мышце, a Nachemson [68] — при ЭМГ-исследовании этой мышцы. Для тех, кто владеет техникой проведения блокады симпатического ствола на поясничном уровне, эта процедура не представляет значительных трудностей. В норме аорта проходит спереди от подвздошно-поясничной мышцы и закрыта телами позвонков, защищающих ее от возможного повреждения иглой при введении последней через задний доступ.

Рис. 5.7. Упражнения на усиленное разгибание в поясничном отделе позвоночника и растягивание мышц — сгибателей бедра. Это упражнение можно выполнять лишь тем больным, у которых нет патологических изменений в области шеи и плечевого пояса:

_{а — исходное положение;}

_{б — правильное положение, при котором бедра полностью соприкасаются со столом;}

_{в — неправильное положение, при котором не происходит разгибания в поясничном отделе позвоночника и увеличивается нагрузка на мышцы-разгибатели.}

Рис. 5.8. Медленные наклоны назад в положении сидя. Упражнение направлено на увеличение силы и согласованности действия брюшных мышц и мышц — сгибателей бедра при соприкосновении позвоночника с поверхностью стола. Это упражнение в большей степени требует сокращения с удлинением мышцы при переходе в положение сидя:

_{а — перемещение туловища вверх (стрелка) с опорой на руки в положение сидя из положения лежа. Это приводит к устранению нагрузки на мышцы — сгибатели туловища и бедра;}

_{б — начало медленного наклона назад, поясничный отдел позвоночника согнут;}

_{в — опускание спины на поверхность стола с удерживанием позвоночника в согнутом состоянии таким образом, чтобы сегменты последовательно касались стола;}

_{г — завершение движения назад;}

_{д — период полного расслабления при брюшном (диафрагмальное) дыхании. Для лучшего эффекта необходимо ежедневно выполнять по три цикла упражнений.}

Первоначальные корригирующие мероприятия направлены на инактивацию ассоциированных ТТ (см. разд, 11) и устранение всех механических и системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ (см. том 1, гл. 4) [83].

В тех случаях когда ТТ в подвздошно-поясничной мышце вызывают настолько сильную боль, что требуется неотложное вмешательство, пациенту нужно приложить влажный горячий компресс на живот на всем протяжении мышцы, от реберного каркаса до малого вертела бедренной кости. Больному следует объяснить, почему влажный компресс нужно прикладывать именно на эту область, несмотря на то, что мышца находится позади позвоночника и вызывает боли в спине. Дело в том, что кожно-мышечная рефлекторная зона этой мышцы располагается в области живота, а не спины.

Если при ходьбе в вертикальном положении возникает невыносимая боль, временного улучшения можно достичь, передвигаясь на четвереньках. При этом устраняется нагрузка на подвздошно-поясничную мышцу.

Асимметрия тела

Следует проводить соответствующую коррекцию неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз») (см. гл. 4, разд. 14).

Усилению активности ТТ в подвздошно-поясничной мышце может способствовать блокада движений в крестцово-подвздошном суставе [54], что требует соответствующих мер (см. гл. 2, разд. 6). Lewit отметил взаимосвязь между ТТ в подвздошной мышце и дисфункцией пояснично-крестцового соединения [57], в то время как ограничение движений в пояснично-грудном отделе позвоночника приводит к развитию ТТ в поясничной мышце [57, 59].

Влияние позы и движений

В положении на четвереньках боль может уменьшаться даже в большей степени, чем в положении лежа. Это наблюдение имеет важное диагностическое и терапевтическое значение. При пробуждении ото сна такое положение может быть единственно возможным для пациента, который проснулся с резкой болью и не может самостоятельно добраться до ванной комнаты, а рядом нет никого, кто бы ему помог.

Сидеть больной должен таким образом, чтобы угол между ногами и позвоночником был по меньшей мере на 10° больше прямого и категорически избегать чрезмерного сгибания. Этого можно добиться, если отрегулировать сиденье кресла так, чтобы ноги находились под небольшим наклоном. Можно также откинуть спинку кресла и отклониться назад.

Если невозможно избежать резкого сгибания в положении сидя, то следует чаще вставать, чтобы выпрямить ноги в тазобедренном суставе и растянуть подвздошно-поясничную мышцу.

Длительное нахождение в положении сидя может привести к ухудшению кровообращения и появлению ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Во время дальних автомобильных поездок круиз-контроль дает возможность водителю изменить позу и размять мышцы.

Парадоксальный характер дыхания (см. том 1, рис. 20.15 и Travell и Simons [83]) может в значительной степени препятствовать устранению ТТ в подвздошно-поясничной мышце. Таким больным следует обучиться брюшному дыханию, пока они не привыкнут дышать нормально, с координированными движениями грудной клетки и живота во время вдоха и выдоха.

При отхождении ко сну больным необходимо подкладывать небольшую по душку под колено, если они привыкли спать лежа на спине, или под бедро, если они спят лежа на животе. Это вызывает небольшое сгибание в тазобедренном суставе, уменьшающее напряжение подвздошно-поясничной мышцы до такой степени, чтобы можно было спать спокойно. Следует избегать положения на боку в позе эмбриона, так как при этом происходит резкое сокращение подвздошно-поясничной мышцы.

Укорочению подвздошно-поясничной мышцы и усилению болей способствует отдых на кровати с мягкой, прогибающейся сеткой. В этом случае на ночь следует опускать матрас на пол. Лучше всего использовать жесткую деревянную кровать (см. гл. 4, разд. 14).

Лечебная гимнастика (см. рис. 5.7 и 5.8)

Упражнение, направленное на разгибание в тазобедренном суставе, чтобы вызвать растягивание подвздошно-поясничной мышцы, показано на рис. 5.7. Больным следует напомнить, что они не должны отрывать бедра и таз от стола (или пола) при разгибании в поясничном отделе позвоночника и тазобедренных суставах. Для максимального растягивания подвздошно-поясничной мышцы некоторые больные бывают вынуждены осуществлять медиальную ротацию ноги на пораженной стороне.

При выполнении другого упражнения, устраняющего напряжение подвздошно-поясничной мышцы, используется методика постизометрической релаксации, описанная и проиллюстрированная для этой мышцы Lewit [57]. Эта методика очень эффективна и освоить ее не составит труда для больного. Она выполняется в положении, изображенном на рис. 5.3, а. Нога на стороне растягиваемой мышцы свободно опущена и согнута в колене. При необходимости большей поддержки бедра больной перемещается по столу выше. Натяжение, усиливается, если привести колено другой ноги к грудной клетке. Такое положение приводит к увеличению нагрузки на прямую мышцу бедра.

В одном из вариантов методики релаксации и растяжения Lewit больной лежит на спине на ступенчатой площадке и постепенно «делает шаги» поражен ной ногой, продолжая прижимать колено противоположной ноги к груди (Магу Maloney, РТ, персональное сообщение, 1990).

Упражнение, выполняемое в дверном проеме (см. том 1, рис. 42.9), также обеспечивает эффективное растягивание подвздошно-поясничной мышцы, когда больной совершает движения в тазобедренном суставе по направлению вперед. Если колено остается выпрямленным, это усиливает разгибание.

В рабочем кабинете больного для эффективного растягивания подвздошно-поясничной мышцы можно для равновесия одной рукой ухватиться за шкаф, затем отставить стопу далеко назад и разогнуть ногу в тазобедренном суставе, сгибая в колене противоположную ногу. Для растягивания можно также сесть на край стула (без подлокотников), одной половиной таза свесившись со стула, согнуть колени, затем переместить ногу назад, чтобы разогнуть ее в тазобедренном суставе.

После программы мышечного растягивания следует отрегулировать совместную деятельность подвздошно-поясничной мышцы и прямой мышцы живота при помощи упражнения координированного усиления. Эту процедуру следует начинать с медленного отклонения туловища назад (см. рис. 5.8, а также том 1, рис. 49.13). Затем, когда мышцы сконцентрируют силу, больной меняет направление движения и начинает садиться из положения лежа, не опасаясь осложнений. Однако эти манипуляции могут спровоцировать появление ТТ в грудино-ключично-сосцевидной и лестничной мышцах, так как они подвергаются чрезмерной нагрузке.

Очень важно предупредить больного о том, чего он не должен делать. У некоторых пациентов отмечается усиление активности ТТ в подвздошно-поясничной мышце при длительном сидении во время выполнения упражнений на растягивание в горячей ванне [83]. При наклоне вперед, чтобы дотянуться руками до стоп, происходит сокращение подвздошно-поясничной мышцы, что в значительной степени ухудшает состояние и вызывает сильнейшие боли. Пациент должен научиться выполнять растягивание мышцы, плавно наклоняясь вперед и позволяя голове, туловищу и рукам опускаться под действием силы тяжести, без дополнительных мышечных усилий Больным, которые не в состоянии научиться расслаблять мышцы таким образом, не рекомендуется проводить упражнения на растягивание в ванне

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 2-119)}

_{2. Ibid. (Fig 2-125)}

_{3. Ibid. (Fig 4-22)}

_{4.Ibid. (Fig 4-23, 4-24)}

_{5. Awad EA Phenol block for control of hip flexor and adductor spasticity Arch Phys Med Rehabil 53:554–557, 1972}

_{6. Bachrach RM The relationship of low back/pelvic somatic dysfunctions to dance injuries Orthop Rev 17:1037–1043, 1988}

_{7. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Moms’s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p 489)}

_{8. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 234–235)}

_{9. Ibid. (pp 310–313)}

_{10. Ibid. (p 380)}

_{11. Basmajian JV, Greenlaw RK Electromyography of iliacus and psoas with inserted fine-wire electrodes Anat Rec 160:310–311, 1968}

_{12. Bogduk N, Twomeji LT Clinical Anatomy of the Lumbar Spine Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp 72–73)}

_{13. Bloom RA, Gheoighiu D, Verstandig A, et al The psoas sign ш normal subjects without bowel preparation the influence of scoliosis on visualisation Clin Radiol 41:204–205, 1990}

_{14. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts New York, 1977 (Sects 30–42, and 44–48)}

_{15. Clemente CD Anatomy A Regional Atlas of the Human Body Lea & Febiger, Philadelphia, 1975 (pp 231, 235)}

_{16. Ibid. (p 232)}

_{17. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 557–558)}

_{18. Ibid. (p 564, Fig 6 70)}

_{19. Ibid. (pp 1227–1232)}

_{20. Close JR Motor Function m the Lower Extremity Charles С Thomas Springfield, 1964 (p 128)}

_{21. Dobnk 1 Disorders of the iliopsoas muscle and its role in gynecological diseases J Man Med4m-m, 1989}

_{22. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp 259–260)}

_{23. Duprat G Jr, Levesque HP, Seguin R, et al Bowel displacement due to psoas muscle hypertrophy J Can Assoc Radiol 3464—65, 1983}

_{24. Dunanova [Spasm of the m psoas m the differential diagnosis of pain m the lumbosacral region] Fysiatr Reumatol Vestn 52:199–203, 1974}

_{25. EkeUmd L, Jonsson G, Runow A [Compartment syndrome in the iliopsoas region with compression of the femoral nerve] Lakartidmngen 77:4539–4540, 1980}

_{26. Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching m Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 102)}

_{27. Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwaizenberg, Baltimore, 1983 (Fig 91)}

_{28. Ibid. (Fig 137)}

_{29. Ibid. (Fig 152)}

_{30. Ibid. (Fig 261)}

_{31. Ibid. (Fig 351)}

_{32. Ibid. (Fig 404)}

_{33. Ibid. (Fig 410)}

_{34. Ibid. (Figs 416, 417)}

_{35. Ibid. (Fig 421)}

_{36. Flint MM An electromyographic compan son of the function of the iliacus and the rectus abdominis muscles J Am Phys Therap Assoc 45:248–253, 1965}

_{37. Fujiwara M, Basmajian JV Electromyographic study of two-joint muscles Am J Phys Med 54:234–242, 1975}

_{38. Graif M, Olchovsky D, Frankl O, et al U1 trasomc demonstration of iliopsoas hematoma causing femoral neuropathy Isr J Med Sci 18:967–968, 1982}

_{39. Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen's University, Kingston, Ontario, (thesis) 1973 (seepp 108–111)}

_{40. Grice A Personal communication, 1991}

_{41. Giuliani G, Poppi M, Acciarn N, et al CT scan and surgical treatment of traumatic lhacus hematoma with femoral neuropathy case report / Trauma 30:229–231, 1990}

_{42. Haines JD, Chop WM Jr, Towsley DK Primary psoas abscess an often insidious infection Postgrad Med 87:287–288, 1990}

_{43. Helfgott SM Unusual features of iliopsoas bursitis Arthritis Rheum 31:1331–1333, 1988}

_{44. Hellsing A-L Tightness of hamstring and psoas major muscles Ups J Med Sci 93: 267–276, 1988}

_{45. Hooper ACB The role of the iliopsoas muscle in femora! rotation Irish J Med Sci 146:108–112, 1977}

_{46. Imamura K, Ashida H, Ishikawa T et al Human major psoas muscle and sacrospmahs muscle in relation to age a study by computed tomography J Gerontol 38:678–681, 1983}

_{47. Ingber RS Iliopsoas myofascial dysfunction a treatable cause of «failed» low back syndrome Arch Phys Med Rehabil 70:382–386, 1989}

_{48. Ingber RS Personal communication 1989}

_{49. Janda V Muscle Function Testing Butter worths, London, 1983 (p 29)}

_{50. Jull GA, Janda V Muscles and motor control m tow back pain assessment and man agement, Chapter 10. In Physical Therapy of the Law Back, edited by L. T. Twomey and J R. Taylor, Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp. 253–278 see p 271),}

_{51. Keagy RD, Brumlik J, Bergan JJ: Direct electromyography of psoas major muscle in man. J Bone Joint Surg [Am] 48:1377–1382, 1966.}

_{52. Kendall FP, McCreary Elt. Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 160–163).}

_{53. Klammer A: [Fascia compartment syndrome of the iliacus-psoas compartment.] Z Orthop 121:298–304, 1983.}

_{54. Klawunde G, Zeller H-J. Elektromyographische Untersuchungen zum Hartspann des M. iliacus (Sagittale Blockieningen im himbo-iliosakralen Bereich). Beitr Orthop TraumataI 22:420–430, 1975}

_{55. Kvemebo K, Stins G, Haaland M: CT in idiopathic pyogenic myositis of the iliopsoas muscle: a report of 2 cases. Eur J Radiol 3:1–2, 1983.}

_{56. LaBan MM, Raptou AD, Johnson EW: Electromyographic study of function of iliopsoas muscle. Arch Phys Med Rehabil 46:676-67 % 1965.}

_{57. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 138, 276, 315),}

_{58. Ibid. (p. 153, Fig. 4.42).}

_{59. Lewit K. Muscular pattern in thoraco-lumbar lesions Manual Med 2:105–107, 1986.}

_{60. Lewit K: Post isomet л с relaxation in combination vmh other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{61. Lewit K, Simons DG. Myofascial pam. relief by post-isometnc relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{62. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and splinting. Am J Sports Med 14:501–510, 1986.}

_{63. Markhede G, Stener B. Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthop Scand 52:373–395, 1981.}

_{64. Massey EW; CT evaluation of lumbosacral plexus disorders. Postgrad Med 69:116–118, 1981.}

_{65 Mastroianni PP, Roberts MP: Femoral neuropathy and retroperitoneal hemorrhage Neurosurgery 13:44–47, 1983.}

_{66. Michele AA: The iliopsoas muscle, Clin Symp 12:67—101, I960 (Plates I, III, VI, pp. 67, 70, 87, 89).}

_{67. Michele AA Iliopsoas. Charles С Thomas, Springfield, 1962 (pp. 195, 282, 489–491).}

_{68. Nachemson A, Electromyographic studies on the vertebral portion of the psoas muscle. Acta Orthop Scand 37:177–190, 1966.}

_{69. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol.8» Musculoskeletal System. Part 1: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 86).}

_{70. Ibid. (pp. 77, 89).}

_{71. Ibid. (p. 87).}

_{72. Ibid. (p 89).}

_{73. Nino-Murcia M, Wechsler RJ, Brennan RE: Computed tomography of the iliopsoas muscle. Skel Radiol 10:107–112, 1983.}

_{74. Porterfield JA: The sacroiliac joint. Chapter 23. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J A. Gould III and G. J. Davies, Vol. II. CV Mosby, St. Louis, 1985 (p. 553).}

_{75. Rab GT, Chao EYS, Stauffer RN: Muscle force analysis of the lumbar spine. Orthop Clin North Am 8:193–199, 1977}

_{76. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 243–244).}

_{77. Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Analomyi Ed. 2. Igaku-Shom, New York, 1988 (p. 417).}

_{78. Ibid. (p. 308).}

_{79. Saudek CE: The hip, Chapter 17.In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A Gould III and G. J. Davies, Vol. 11. CV Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365–407, see p 406, Fig. 17–48).}

_{80. Silver SF, Connell DG, Duncan CP: Case report 550. Skel Radiol 18:327–328, 1989.}

_{81. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain 2. Torso muscles. Postgrad Med 73:81–92, 1983 (see pp. 91, 92).}

_{82. Stodolny J, Mazur T: Effect of post-isometric relaxation exercises on the iliopsoas muscles in patients with lumbar discopathy. J Manual Med 4:52–54, 1989.}

_{83. Travell JG. Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Tngger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{84. Travell J Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952}

_{85. Uncini A, Tonali P, Falappa P, et al.: Femoral neuropathy from iliac muscle hematoma induced by oral anticoagulation therapy. J Neurol 226:137–141, 1981.}

_{86. Vos PA: The psoas minor syndrome. J Int Coll Surg 44:30–36, 1965.}

Глава 6 Мышцы тазового дна

Луковично-губчатая мышца; седалищно-пещеристая мышца; поперечные мышцы промежности; сфинктер заднего прохода; мышца, поднимающая задний проход; копчиковая мышца; внутренняя запирательная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. В мышце, поднимающей задний проход (m. levatorani), и копчиковой мышце (m. coccygeus) уплотненные пучки мышечных волокон и болезненные миофасциальные ТТ доступны непосредственной пальпации. Отраженная боль от ТТ в луковично-губчатой (m. bulbospongiosus) и седалищно-пещеристых мышцах (m. ischiocavemosus) обычно иррадиирует в область промежности и прилегающих урогенитальных образований. ТТ в мышце, сжимающей задний проход [сфинктер заднего прохода (sphincter ani)], вызывают боль в заднем отделе тазового дна. Мышца, поднимающая задний проход, может также индуцировать боль во влагалище. ТТ во внутренней запирательной мышце (m. obturatorius internus) отражают боль в заднепроходно-копчиковую область и влагалище, боль может распространяться на заднюю поверхность бедра. Анатомия: луковично-губчатая мышца у мужчин прикрепляется снизу к сухожильному центру промежности, а сверху — к пещеристому и кавернозному телам. У женщин эта мышца также прикрепляется к сухожильному центру промежности, а затем делает петлю вокруг влагалища по направлению к пещеристому телу клитора. Седалищно-пещеристая мышца снаружи прикрепляется к бугристости седалищной кости как у мужчин, так и у женщин. С внутренней стороны у мужчин она объединяется с ножками полового члена, а у женщин — с ножкой клитора. Более передне-внутренняя лобково-копчиковая мышца, входящая в состав мышцы, поднимающей задний проход, образует петлю вокруг ректальных и урогенитальных образований; спереди она прикрепляется к лобковой кости, а сзади — к заднепроходно-копчиковой связке и сухожильному центру промежности. Более глубоко расположенная подвздошно-копчиковая мышца, входящая в состав мышцы, поднимающей задний проход, провисает поперек тазового дна и с наружной стороны прикрепляется к сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход, вдоль стенки таза, а по центру— к заднепроходно-копчиковой связке и последним двум сегментам копчика. Копчиковая мышца обычно покрывает внутреннюю поверхность крестцово-остистой связки. Вместе эти две мышцы заполняют пространство между седалищной остью снаружи и крестцом с копчиком изнутри. Внутренняя запирательная мышца покрывает и прикрепляется к передне-наружной части стенки таза, включая запирательное отверстие. Она выходит из тазовой полости через малое седалищное отверстие и заканчивается у большого вертела бедренной кости. Эти мышцы иннервируются спинномозговыми нервами L₅—S₅. Функция: сфинктер заднего прохода служит для регуляции заднепроходного отверстия. Луковично-губчатая мышца у женщин сжимает влагалище. Луковично-губчатая и седалищно-пещеристая мышцы усиливают набухание полового члена у мужчин и клитора у женщин. Мышца, поднимающая задний проход, поддерживает тазовое дно и способствует деятельности мышц, сжимающих задний проход и мочеиспускательный канал. У женщин она также способствует сужению влагалища. Копчиковая мышца сгибает копчик внутрь в направлении таза и вызывает ротационное напряжение крестцово-подвздошного сустава. Внутренняя запирательная мышца вращает разогнутое бедро кнаружи и отводит бедро, согнутое на 90°. Симптомы миофасциальных ТТ в одной или нескольких мышцах тазового дна напоминают таковые, при которых многие врачи ставят диагноз кокцигодинии, синдрома мышцы, поднимающей задний проход, преходящей прокталгии и миалгии от напряжения тазового дна. При обследовании больного, у которого предполагается наличие внутритазовых ТТ, вызывающих боли в пояснице, необходимо проводить исследование области копчика с целью выявления болезненности при надавливании или избыточной подвижности. Следует исключить возможность ограничения медиальной ротации бедра, обусловленной напряжением внутренней запирательной мышцы. Для исследования миофасциальных триггерных точек проводится ректальное или влагалищное исследование. Одни мышцы лучше исследовать первым способом, другие— вторым. Врач идентифицирует каждую мышцу с помощью различных костных и связочных ориентиров, тщательно сопоставляя направление пальпации с ходом мышечных волокон. Освобождение от миофасциальных триггерных точек при помощи периодического охлаждения и растягивания нельзя проводить при поражении этих мышц, однако существуют другие методы лечения, такие как массаж, растягивание, постизометрическая релаксация, импульсная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция позы в положении сидя. При обкалывании миофасциальных ТТ в промежностных мышцах используют поверхностную технику, а при обкалывании ТТ в других тазовых мышцах требуется бимануальный подход. При проведении корригирующих действий следует учитывать механические и системные факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, позу в положении сидя, поражения тазовых суставов, наличие внутреннего геморроя и хронических воспалительных процессов в полости таза.

Рис. 6.1. Распространение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки), вызванной триггерными точками (X):

_{а — в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и копчиковой мышце справа;}

_{б — во внутренней запирательной мышце справа. Боль, отраженная от этой мышцы, имеет разлитой характер, распространяясь на проксимальные отделы задней поверхности бедра.}

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в мышцах заднего отдела тазового дна, к которым относятся сфинктер заднего прохода, поверхностная поперечная мышца промежности, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца, вызывают рассеянные, плохо локализуемые боли. Пациенты обычно затрудняются точно указать, где болит: в копчике, в тазобедренной области или в спине [77]. Центр болевых ощущений располагается в области копчика, однако боль часто распространяется на область заднего прохода и нижние отделы крестца (см. рис. 6.1, а). Для мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы типична иррадиация боли в область копчика [88]. Этот болевой паттерн часто называют кокцигодинией, хотя сам по себе копчик остается интактным и безболезненным [33, 62, 94, 95]. Поскольку чаще всего поражается мышца, поднимающая задний проход, то боль в области копчика часто называют синдромом мышцы, поднимающей задний проход [62].

ТТ в мышцах передней половины тазового дна, луковично-губчатой и седалищно-пещеристой, отражают боль в половые органы: влагалище и основание полового члена под мошонкой. Боли во влагалище могут также вызываться ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и легко воспроизводятся при надавливании на болезненные участки в этой мышце [94],

Goldstein обнаружил, что обкалывание ТТ во внутренней запирательной мышце приводит к исчезновению болей во влагалище [45]. ТТ во внутренней запирательной мышце могут также отражать боли в заднепроходно-копчиковую область, а разлитая болевая зона охватывает верхние отделы задней поверхности бедра (см. рис. 6, 1, б) [88].

При синдроме внутренней запирательной мышцы возникают боли и ощущение переполнения прямой кишки, а боль иррадиирует вниз до задней поверхности бедра [56]. Такая боль в бедре может быть также обусловлена поражением грушевидной мышцы (см. рис. 10.1), поэтому в этих случаях необходимо исследовать обе мышцы.

С учетом перечисленных выше особенностей распределения отраженной боли для определения конкретной мышцы, в которой имеются ТТ, продуцирующие боль, не достаточно знания лишь паттерна этих болей. Необходимы глубокие знания анатомии мышц и их топографии. Это особенно важно для проведения массажа или обкалывания ТТ в этих мышцах.

В данном разделе вначале представлены основные внутритазовые мышцы, перечисленные в соответствии с порядком проведения их исследования. Затем рассматриваются реже вовлекающиеся в патологический процесс поверхностные мышцы промежности, в заключение описываются внутритазовые мышцы, которые поражаются лишь в исключительных случаях.

Сфинктеры заднего прохода (см. рис. 6.2)

Рис. 6.2. Мышцы тазового дна у женщин (положение лежа на спине, вид снизу) Мышцы тазовой диафрагмы окрашены в темно-красный, а ассоциированные тазовые мышцы — в светло-красный цвет. С левой стороны часть глубокой фасции мочеполовой диафрагмы отсечена, чтобы можно было рассмотреть глубокую поперечную мышцу промежности.

Внутренний и наружный сфинктеры заднего прохода состоят из четырех концентрических слоев, или колец, мышечных волокон. Самое внутреннее кольцо, внутренний сфинктер заднего прохода, включает иннервируемые вегетативной нервной системой непроизвольно сокращающиеся мышечные волокна стенки заднепроходного отверстия [39]. К оставшимся трем слоям относятся глубокий, поверхностный и подкожный слои наружного сфинктера заднего прохода. Наружная мышца сокращается произвольно. Эта мышца имеет эллипсоидную форму. Ее переднезадние размеры в 3–4 раза превышают поперечные; она окружает последние 2 см заднепроходного канала. Поверхностный (средний) слой содержит основную массу наружного сфинктера заднего прохода. Этот поверхностный слой сзади прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, а спереди — к сухожильному центру промежности, где он объединяется с мышцей, поднимающей задний проход, луковично-губчатой мышцей и поверхностной поперечной мышцей промежности (см. рис. 6.2). Глубокий слой наружного сфинктера заднего прохода тесно связан с петлеобразной лобково-прямокишечной частью мышцы, поднимающей задний проход, и является наиболее глубоким и задненаружным отделом лобково-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2) [73].

Мышца, поднимающая задний проход (см. рис. 6.3)

Рис. 6.3. Мышцы тазового дна, пальпируемые в правой части таза в положении больного лежа на правом боку. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в темно красный цвет. Копчиковая мышца окрашена в красный, а внутренняя запирательная мышца — в светло-красный цвет.

Парные мышцы, поднимающие задний проход, встречаясь по средней линии, образуют мышечный слой, так называемую тазовую диафрагму, пересекающую большую часть дна малого таза. В диафрагме имеется два отверстия: мочеполовое и заднепроходное (см. рис. 6.3). Мышца, поднимающая задний проход, состоит из двух отдельных мышц. Спереди (ниже) располагается лобково-копчиковая, а сзади (выше) — подвздошно-копчиковая мышца.

Лобково-копчиковая мышца прикрепляется вдоль задней поверхности лобковой кости на всем протяжении от лобкового сочленения до запирательно го канала (см. рис. 6.3). Она образует петлю вокруг заднепроходного отверстия, предстательной железы или влагалища и мочеиспускательного канала. Обе половины лобково-копчиковой мышцы встречаются посередине, частично в области сухожильного центра промежности, а большей частью у заднепроходно-копчиковой связки (см. рис. 6.2 и 6.3) [26].

Наиболее передние (внутренние) волокна лобково-копчиковой мышцы встречающиеся с обеих сторон в области сухожильного центра промежности спереди от заднепроходного отверстия, у мужчин называются мышцей, поднимающей предстательную железу. У женщин эти передние волокна называются лобково-влагалищной мышцей и служат в качестве мышцы, сжимающей влагалище (сфинктер влагалища). Более задние волокна лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная часть) образуют кольцо вокруг прямой кишки. Ближе всего к копчику лобково-копчиковые волокна проходят в области их прикрепления к заднепроходно-копчиковой связке [26].

Tichy [97] наглядно продемонстрировал этапы развития мышцы, поднимающей задний проход, в виде серии телескопических колеи и петель.

Задняя часть мышцы, поднимающей задний проход, подвздошно-копчиковая мышца, вверху прикрепляется к сухожильной дуге мышцы, поднимающей задний проход, и к седалищной ости. Сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход, сзади прикрепляется к седалищной ости, а спереди — к переднему краю запирательной перепонки или к лобковой кости медиальнее (еще более спереди) края перепонки. Эта сухожильная дуга плотно прикрепляется к фасции, покрывающей внутреннюю запирательную мышцу [27]. Мышца, поднимающая задний проход, покрывает от половины до ²/₃ внутренней запирательной мышцы и полностью — запирательное отверстие.

Внизу подвздошно-копчиковая мышца прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке и последним двум сегментам копчика [2].

Соседние края лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой мышц могут прикрепляться раздельно или накладываться друг на друга. Вместо подвздошно-копчиковой мышцы может развиваться фиброзная ткань. Ее верхний край находится рядом с крестцово-остистой связкой и перекрывается копчиковой мышцей (см. рис. 6.3) [26].

Копчиковая мышца (см. рис. 6.3)

Копчиковая мышца, иногда называемая подвздошно-копчиковой, располагается чуть выше подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход. Обе мышцы часто образуют сплошную плоскость (см. рис. 6.3). Копчиковая мышца покрывает (изнутри) жесткую крестцово-остистую связку (см. рис. 6.3). Сбоку (минерально) верхушка этой треугольной мышцы прикрепляется к подвздошной ости и волокнам крестцово-остистой связки. С внутренней (медиальной) стороны она расходится веером и оканчивается на краю копчика и крестца [26].

Внутренняя запирательная мышца

Анатомические аспекты той части внутренней запирательной мышцы, которая располагается вне полости таза и прикрепляется к большому вертелу бедренной кости, представлены в главе 10 этого тома. Здесь же мы рассматриваем внутритазовую часть мышцы, которая выстилает переднебоковую стенку малого таза и покрывает большую часть запирательного отверстия (см. рис. 6.3). Внутренняя запирательная мышца имеет веерообразную форму, ее волокна образуют дугу в 135°. Волокна этой мышцы разделяются на две группы, проходящие спереди и позади запирательного канала. Этот канал позволяет нервам и сосудам проникать через запирательную перепонку вдоль переднего края запирательного отверстия на стороне, противоположной малому седалищному отверстию.

Внутри полости таза внутренняя запирательная мышца прикрепляется к внутренней стороне верхнего края входа в таз, к краю запирательного отверстия и к большей части запирательной перепонки, покрывающей это отверстие. Волокна мышцы сходятся к малому седалищному отверстию и оканчиваются четырьмя или пятью сухожильными пучками. Как только мышца покидает полость таза через малое седалищное отверстие, она проходит перпендикулярно ребристой поверхности между остью и бугристостью седалищной кости. Этот костный промежуток покрыт хрящевой тканью; скольжению сухожилия способствует также седалищная сумка внутренней запирательной мышцы [10]. При пересечении капсулы тазобедренного сустава сухожилие предохраняется от повреждения подсухожильной сумкой внутренней запирательной мышцы (см. гл. 10, разд. 2) [32]. Место выхода внутренней запирательной мышцы из полости таза через малое седалищное отверстие обозначено связками, образующими два края этого отверстия: сзади — крестцово-бугорной, а сверху — крестцово-остистой связками [25]. Поскольку волокна обеих связок переплетаются в месте их прикрепления у верхнего края отверстия [25], это отверстие представляет собой плотно закрытое пространство, в котором не остается места для проникновения в него мышечных волокон. Образования, принимающие участие в формировании малого седалищного отверстия, представлены на рис. 10.5. Этот рисунок часто упоминается в данной главе, так как он иллюстрирует взаимосвязь мышц и связок полости таза.

Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности

Строение у женщин

У женщин с каждой стороны луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы, а также поверхностная поперечная мышца промежности образуют треугольник (см. рис. 6.2). Медиальная сторона треугольника, луковично-губчатая мышца (также известная как луковично-пещеристая мышца или мышца, сжимающая влагалище), окружает отверстие влагалища. Спереди мышца прикрепляется к пещеристому телу клитора, а один пучок волокон пересекает тело клитора и сжимает его глубокую дорсальную вену. Сзади луковично-губчатая мышца прикрепляется к сухожильному центру промежности в том месте, где он сливается с наружным сфинктером заднего прохода и с поверхностной поперечной мышцей промежности (см. рис. 6.2) [28].

Седалищно-пещеристая мышца у женщин (ранее называвшаяся мышцей, выпрямляющей клитор) образует боковую сторону треугольника (см. рис. 6.2). Мышца располагается вдоль боковой границы промежности сразу же за костным отростком передней ветви лобковой кости и занимает пространство между лобковым сочленением и бугристостью седалищной кости. Вверху и спереди эта мышца оканчивается апоневрозом, который переходит на ножку клитора. Внизу и сзади она прикрепляется к наружной поверхности клитора и к бугристости седалищной кости [28].

Поверхностная поперечная мышца промежности образует основание треугольника. Обе мышцы вместе перекрывают промежность с боков между бугристостями седалищных костей, объединяясь со сфинктером заднего прохода и луковично-губчатой мышцей по средней линии в области сухожильного центра промежности (см. рис. 6.2). Глубокая поперечная мышца промежности располагается глубже поверхностной; это широкая мышца, проходящая между бугристостью седалищной кости и влагалищем (см. рис. 6.2) [28].

Строение у мужчин

У мужчин луковично-губчатая мышца имеет более сложное строение, чем у женщин, и в значительной степени окружает губчатое тело полового члена, являющееся центральным эректильным образованием, внутри которого проходит мочеиспускательный канал. Как было показано [4, 29, 39], обе симметричные части этой мышцы начинаются внизу в сухожильном центре промежности я вдоль срединного шва. Волокна проходят кнаружи и вверх и завершают основную массу губчатого тела полового члена сзади и пешеристого тела спереди. Вверху некоторые из ее волокон оканчиваются в виде сухожилия, покрывающего дорсальные сосуды полового члена [28]. Эта мышца окружает луковицу полового члена уже на 5-м месяце внутриутробного развития [73].

Седалищно-пещеристая мышца у мужчин сходна с таковой у женщин, однако обычно достигает больших размеров. С каждой стороны мышца прикрепляется сзади к бугристости седалищной кости и пересекает промежность спереди, направляясь к половому члену. Проследовав латеральнее луковично-губчатой мышцы, она оканчивается апоневрозом, который переходит в ножки, и образует тело полового члена [4, 28, 39].

Глубокая поперечная мышца промежности снаружи прикрепляется к бугристости седалищной кости, как и у женщин, однако у мужчин мышцы соединяются по средней линии в области сухожильного шва глубже луковично-губчатой мышцы [28, 29, 39].

Вентральная крестцово-копчиковая мышца

Вентральная (передняя) крестцово-копчиковая мышца встречается не всегда; при аутопсии ее обнаружили в 102 из 110 случаев. Часто она бывает рудиментарной и состоит преимущественно из сухожильных пучков с немногочисленными вкраплениями мышечных волокон [37]. Если мышца хорошо развита, она проходит вертикально от боковых поверхностей IV и V крестцовых позвонков, от передней поверхности I копчикового позвонка и от крестцово-остистой связки ко II–IV копчиковым позвонкам и к передней крестцово-копчиковой связке [13, 37, 43, 80].

Вентральная крестцово-копчиковая мышца может разделяться на медиальный и латеральный пучки. Когда это случается, латеральные волокна называют вентральной крестцово-копчиковой мышцей (латеральной мышцей, опускающей конский хвост), а медиальные волокна — подкопчиковой мышцей (медиальной мышцей, опускающей конский хвост) [37]. Эти волокна, по-видимому, являются филогенетическими рудиментами мышц хвоста.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Сфинктер заднего прохода

Сфинктер заднего прохода изображен в различных проекциях: снизу [4,5,29, 39], на поперечном срезе [23], в сагиттальной [1, 42, 81] и фронтальной [27, 83] проекциях.

Мышца, поднимающая задний проход

Мышца, поднимающая задний проход, и ее расположение по отношению к другим мышцам промежности послойно схематически изображены как у мужчин, так и у женщин [3]. Представлены изображения мышцы снизу [5, 29, 39] и сверху [2], где она расходится на три мышцы: лобково-копчиковую, подвздошно-копчиковую и (седалищно-копчиковую. Мышца показана на поперечном срезе [21], в сагиттальной [1] и фронтальной [27, 38, 83] проекциях. Обозначены ее места прикрепления к костным образованиям [44].

Копчиковая мышца

Срединные сагиттальные срезы позволяют получить изображение копчиковой мышцы внутри тазовой полости [7, 43, 66, 68]. Она представлена на поперечных срезах [22], отмечены места ее прикрепления к костным образованиям [44, 65].

Описана и представлена на рисунках крестцово-остистая связка, служащая ориентиром при пальпации глубоких отделов мышцы [8, 25].

Внутренняя запирательная мышца

Обычно эту мышцу изображают в срединной сагиттальной проекции внутри полости таза [7, 43, 66, 68]. При этом бывает видна и копчиковая мышца. Представлено изображение мышцы на поперечном срезе, проведенном через тазобедренные суставы [11], на поперечном срезе через область предстательной железы и бугристости седалищных костей [82], на нескольких поперечных срезах, включающих всю мышцу [18], а также на фронтальных срезах [27, 38, 83]. Обозначены места прикрепления внутренней запирательной мышцы к костным образованиям [9, 44, 70, 72], а также ее седалищная сумка [10].

Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности

Топографическая анатомия луковично-губчатой, седалищно-пещеристой и поверхностной поперечной мышц промежности схематически изображена как у мужчин, так и у женщин [3], включая места их прикрепления [70]. Все три мышцы изображены снизу без нервов и сосудов у мужчин [4, 29, 41], за исключением поверхностной поперечной мышцы промежности [84], а также у женщин [6, 30, 41, 85]. Представлен вид снизу, включая нервы и сосуды, у мужчин [40, 69], за исключением поверхностной поперечной мышцы промежности [85]. Седалищно-пещеристая мышца изображена на поперечном срезе у мужчин и женщин [19], а луковично-губчатая мышца — на поперечном срезе у мужчин [20]. Луковично-губчатая мышца у мужчин представлена также на срединном сагиттальном срезе [1, 67].

Вентральная крестцово-копчиковая мышца

Рудиментарная вентральная крестцово-копчиковая мышца (передний рудимент мышц хвоста) видна на поперечном срезе [80], в сагиттальной [43] и фронтальной [13, 37] проекциях.

Наружный сфинктер заднего прохода иннервируется ветвью крестцового нерва 4, а также ответвлением нижней прямокишечной ветви срамного нерва. Внутренний сфинктер заднего прохода иннервируется волокнами вегетативной нервной системы [31].

Иннервация внутренней запирательной мышцы обеспечивается ее одноименным нервом, содержит волокна, отходящие от сегментов L₅, S₁, и S₂ [32].

Мышца, поднимающая задний проход, иннервируется волокнами сегмента S₄ и иногда сегментов S₃ к S₅ через срамное сплетение [26]. Стимуляция вентрального корешка S₃ вызывает сокращение наружной мышцы сфинктера мочеиспускательного канала на 70 %, а остальные 30 % обеспечиваются за счет раздражения корешков спинномозговых нервов S₂ и S₄ [50].

Копчиковая мышца иннервируется волокнам и сегментов S₄ и S₅ через срамное сплетение [26].

Все мышцы промежности (включая луковично-губчатую, седалищно-пещеристую, а также поверхностную и глубокую поперечные мышцы промежности) иннервируются крестцовыми нервами 2, 3 и 4 через промежностную ветвь срамного нерва [28].

Волокна сегментов S₄ и S₅ обычно иннервируют вентральную крестцово-копчиковую мышцу [37].

В доступной литературе имеются лишь данные о электромиографических (ЭМГ) исследованиях поверхностных мышц тазового дна и сфинктеров.

Сфинктер заднего прохода

По данным клинических и ЭМГ-наблюдений [15], сфинктер заднего прохода находится в состоянии стойкого тонического напряжения, усиливающегося при чрезмерной нагрузке, разговоре, кашле, смехе и подъеме тяжестей. Тоническое напряжение резко уменьшается во время сна и подавляется при дефекации. Мышца возбуждается при произвольных усилиях, сопровождающихся общим сокращением мышц промежности, особенно сфинктера мочеиспускательного канала [15, 16].

Мышца, поднимающая задний проход

В целом обе, лобково-копчиковая и подвздошно-копчиковая, части мышцы, поднимающей задний проход, поддерживают и слегка приподнимают тазовое дно, оказывая сопротивление внутри-брюшному давлению [26]. У мужчин более передняя (медиальная) лобково-копчиковая часть, иногда называемая мышцей, поднимающей предстательную железу, образует петлю вокруг предстательной железы и оказывает давление на нее в направлении кверху. Соответствующие волокна у женщин, известные под названием лобково-влагалищной мышцы, сжимают влагалище. Более задние лобково-прямокишечные волокна лобково-копчиковой мышцы образуют петлю вокруг заднепроходного отверстия вместе с волокнами сфинктера заднего прохода и, при сокращении, вызывают сужение заднего прохода [31]. Резкое сокращение этой части мышцы, поднимающей задний проход, способствует выделению каловых масс. Сокращение более передних периуретральных волокон способствует опустошению мочеиспускательного канала в конце акта мочеиспускания и, по-видимому, предотвращает упускание мочи во время кашля и чиханья.

_{Как было обнаружено при гистологическом сопоставлении перианальной и периуретральной частей лобково-копчиковой мышцы, несмотря на то что большинство волокон относилось к 1-му типу (окислительно-восстановительный), в периуретральной части было обнаружена только 4 % волокон 2 типа (гликолитические), тогда как доля волокон 2-го типа в перианальной части составляла 23 %. Такой высокий процент волокон 2-го типа в перианальной части свидетельствует о том, что эта мышца задействуется при периодических усиленных сокращениях, а периуретральная мышца — при более стойких сокращениях [34]. В более поздней работе те же авторы [46] обнаружили лишь волокна 1-го типа в наружном (произвольном) сфинктере мочеиспускательного канала.}

_{В одном из последних сообщений [53] значительный удельный вес волокон 1-го типа (медленно сокращающиеся) был связан с лучшей поддержкой внутритазовых органов, особенно в условиях повышенного внутрибрюшного давления. Больший процент волокон 2-го типа (быстро сокращающиеся) способствовал улучшению механизмов регуляции мочеиспускания, обеспечивая усиление закрытия мочеиспускательного канала при механическом увеличении давления.}

_{При ЭМГ-исследовании 24 здоровых женщин, у половины из которых были роды в анамнезе, ни одна из них не могла произвольно расслабить лобково-копчиковую часть мышцы, хотя некоторые могли полностью расслабить сфинктер мочеиспускательного канала.}

Копчиковая мышца

Копчиковая мышца тянет копчик вперед и удерживает тазовое дно, оказывая сопротивление внутрибрюшному давлению [26]. Она также стабилизирует крестцово-подвздошный сустав [64] и имеет мощный рычаг для ротации в этом суставе. Следовательно, патологическое напряжение копчиковой мышцы может приводить к смещению крестцово-подвздошного сустава.

Внутренняя запирательная мышца

Внутренняя запирательная мышца является мышцей нижней конечности и не обеспечивает движений в области таза. Как указано в главе 10 этого тома, внутренняя запирательная мышца участвует в латеральной ротации бедра, когда нога разогнута в тазобедренном суставе. При сгибании ноги в тазобедренном суставе она служит в качестве отводящей мышцы бедра [32].

Луковично-губчатая, седалищно-пещеристая мышцы и поперечные мышцы промежности

Сокращение луковично-губчатой мышцы у мужчин способствует опорожнению уретры в конце мочеиспускания [28]. Эрекция полового члена происходит в результате реакции сосудов и регулируется вегетативной нервной системой [12, 75], однако свой вклад в возникновение эрекции вносят передние и средние волокна луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц, которые могут сокращаться как рефлекторно, так и произвольно, что приводит к компрессии эректильной ткани луковицы полового члена и его дорсальной вены [17, 28, 51]. У женщин сокращение этой произвольной мышцы приводит к сужению отверстия влагалища и вносит определенный вклад в эрекцию клитора, вызывая компрессию его глубокой дорсальной вены [28].

У мужчин сокращение седалищно-пещеристой мышцы способствует усилению и поддержанию эрекции полового члена путем задержки оттока крови через ножку полового члена. Во время эрекции отмечена высокая корреляция между давлением в пещеристом теле и длительностью произвольной ЭМГ-активности в седалищно-пещеристой мышце [54]. Изменение давления на головку полового члена или клитора приводит к рефлекторной активации седалищно-пещеристой мышцы. Это служит объяснением клинических наблюдений, в которых отметили, что в процесс эрекции вносит свой вклад стимуляция головки полового члена давлением во время полового акта [55].

У женщин седалищно-пещеристая мышца действует примерно таким же образом и поддерживает эрекцию клитора, препятствуя оттоку крови из ножки клитора [28].

Две пары поперечных мышц промежности формируют мышечную петлю, удерживающую сухожильный центр промежности между двумя бугристостями седалищных костей. Двустороннее сокращение поверхностной и глубокой поперечных мышц промежности приводит к фиксации сухожильного центра промежности по средней линии, между заднепроходным каналом и половыми органами, а также поддерживает тазовое дно. Как у мужчин, так и у женщин все эти мышцы промежности действуют как одна единица. По данным ЭМГ, избирательное сокращение одной из мышц промежности практически невозможно [15, 16].

Мышцы тазового дна, особенно сфинктеры заднего прохода и мочеиспускательного канала, а также мышца, поднимающая задний проход, функционируют совместно. Практически невозможно произвольно вызвать сокращение луковично-губчатой и седалищно-пещеристой мышц без сопутствующей активации сфинктеров.

Подвздошно-копчиковая и верхняя лобково-копчиковая части мышцы, поднимающей задний проход, являются сгибателями копчика. Равным по мощности антагонистом считается большая ягодичная мышца; ока прикрепляется к дорсолатеральной поверхности копчика [65], и ее волокна направляются латеральнее, образуя ягодичную борозду. Действуя совместно, мышца, поднимающая задний проход, и большая ягодичная мышца обеспечивают более выраженный подъем (закрытие) заднепроходного отверстия, чем одна мышца, поднимающая задний проход. Большая ягодичная мышца активизируется при необходимости максимального произвольного усилия, направленного на закрытие заднепроходного отверстия.

Внутренняя запирательная мышца функционирует вместе с другими латеральными вращателями бедра, как это описано в главе 10 этого тома.

Больные с ТТ в сфинктере заднего прохода жалуются преимущественно на рассеянные ноющие боли в области заднего прохода, возможны также боли при дефекации.

У женщин ТТ в луковично-губчатой мышце вызывают диспареунию, а также ноющие боли в промежности. У мужчин эти ТТ провоцируют боли в прямой кишке и мошонке, дискомфорт при сидении в выпрямленном положении, а иногда и импотенцию различной степени.

ТТ в седалищно-пещеристой мышце вызывают такую же боль в промежности, но не приводят к трудностям в половой жизни.

Поражение внутренней запирательной мышцы может индуцировать боль и ощущение переполнения прямой кишки, иногда с распространением боли вниз по задней поверхности бедра [56]. Эта мышца может также отражать боль во влагалище [53].

Мышца, поднимающая задний проход, является наиболее известным источником отраженной боли в области промежности. Боль может иррадиировать в крестец [62], копчик [62, 77, 94, 95], прямую кишку [62, 71, 87], тазовое дно, в околопрямокишечную область [62, 71], во влагалище [95] или в поясницу [77]. Отраженная боль при поражении этой мышцы может приводить к дискомфорту в положении сидя [71, 77, 87]. Боль может усиливаться в положении лежа на спине [94] и при дефекации [87].

Миофасциальные ТТ в копчиковой мышце могут вызывать боли, сходные с таковыми при ТТ в мышце, поднимающей задний проход, и иррадиирующие в копчик, тазобедренный сустав или поясницу. Эта боль также затрудняет сидение [77]. ТТ в этой мышце могут индуцировать миофасциальные боли в спине во время беременности и в раннем послеродовом периоде. Болезненность и «спазм» (напряжение) копчиковой мышцы были ключевыми факторами болей в пояснице у 1350 женщин, обследованных по поводу бесплодия [64].

Дифференциальная диагностика

Здесь мы рассматриваем причины кокцигодинии и внутритазовых болей, которые невозможно объяснить данными, полученными при обычном клиническом осмотре и диагностических процедурах.

Большая приводящая мышца находится вне таза, однако может отражать боль внутрь тазовой полости (см. гл. 15, рис. 15.2).

Многие авторы использовали самые разные названия для описания состояний, которые можно отнести к миофасциальным болевым синдромам тазовой мускулатуры: болезненность копчика [57], кокцигодиния [33, 35, 77, 94, 95, 100], копчиковый спазм [64], синдром поднимающих мышц [47, 74, 76, 87, 92], синдром мышцы, поднимающей задний проход [71], синдром спазма поднимающих мышц [62, 103], миалгия от напряжения мышц тазового дна [89], синдромы тазового дна [63], синдром тазовой боли [90], преходящая прокталгия [36, 49, 79, 93, 96, 101], а также спазм внутренней запирательной мышцы [56].

Кокцигодиния

Несмотря на то что словарное определение кокцигодинии звучит как «боль в области копчика» [14], некоторые авторы [57, 59, 77] проводят четкое различие между «истинной» кокцигодинией в результате травматического повреждения копчика и состояниями, при которых отмечаются отраженные боли в область копчика. Одним из таких состояний является миофасциальный болевой синдром.

Различные авторы связывают боли в дорсальном отделе копчика с патологическим напряжением и повышенной чувствительностью мышцы, поднимающей задний проход [59, 77, 87, 94], копчиковой [64, 77, 94] и большой ягодичной [59] мышц. Расе [77] и Long [63] получили однозначное подтверждение, что боли в копчике отражаются от миофасциальных ТТ в тазовых мышцах.

Синдромы мышцы, поднимающей задний проход

Известно несколько состояний, связанных с болями в тазовой области: синдром спазма поднимающих мышц [91], синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход [62, 1031, синдром поднимающих мышц [47, 87] и синдромы тазового дна [63].

Например, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, [62] характеризуется болями в крестце, копчике, прямой кишке и тазовой диафрагме. Этот диагноз обычно ставят на основании тазового исследования при обнаружении «спазма», напряженности мышц тазового дна (лобково-прямокишечной, подвздошно-копчиковой и копчиковой). К этой группе не относится грушевидная мышца, отражающая боль в ягодицы, а также по задней поверхности бедра [33, 62, 63, 91, 95].

Синдром мышцы, поднимающей задний проход, [62] был выявлен при обследовании 31 больного в отделении физиотерапии. Как и в других исследованиях, в большинстве случаев (90 %) заболевание отмечалось у женщин. Боль локализовалась в области крестца (100 % больных), тазовой диафрагмы (90 %), заднего прохода (68 %), а также ягодиц (лишь у 13 %). Мышца, поднимающая задний проход, была болезненной и «спазмированной»; эти проявления в 55 % случаев имели двусторонний характер. У всех пациентов отмечалась острая боль в области крестца, сохранявшаяся в течение 5-10 мин после пальцевого исследования. У женщин, пытавшихся вести половую жизнь во время заболевания, в 43 % случаев возникала диспареуния. У 40 % больных отмечались кишечные расстройства (запоры или учащение дефекации), однако ни в одном из случаев они не сопровождались болями. У 20 % пациентов боль отмечалась в положении сидя. Только в 10 % случаев массаж мышцы, поднимающей задний проход, не давал положительного эффекта, у 74 % больных симптомы полностью исчезали или же наблюдались незначительные остаточные явления.

У бальных с синдромами тазового дна [63] боль, обусловленная поражением грушевидной и копчиковой мышц, а также мышцы, поднимающей задний проход, иррадиировала в ягодицу, под крестец, в латеральные и задние отделы бедра. Пациенты предъявляли жалобы на боль, возникающую во время сидения на твердой поверхности, а также при попытке сесть или встать со стула. При пальпации пораженной мышцы обнаруживали триггерные зоны очаговой болезненности, а также узелковые уплотнения в мышце.

Преходящая прокталгия

Преходящей прокталгией называют «неизвестной этиологии болезненный мышечный спазм в области заднего прохода» [14]. Она характеризуется пароксизмами болей в области заднего прохода при отсутствии явных очаговых поражений [791. Это состояние встречается не столь редко; симптоматика преходящей прокталгии развивается у 13–19 % здоровых людей, в большинстве случаев не чаще 1 раза в год [79]. Приступы боли возникают нерегулярно и не бывают связаны с каким-либо положением тела или видом деятельности пациента [79]. Впервые прокталгия может развиться в возрасте 13 лет [101]. Наиболее яркое описание преходящей прокталгии было представлено врачом, который сам страдал этим недугом [93].

По мере того как мы больше узнаем об «идиопатических» заболеваниях, они объединяются в группу состояний под одной рубрикой. Преходящая прокталгия также не является исключением. Значительное сходство с прокталгией имеют известный ранее синдром мышцы, поднимающей задний проход, а также кокцигодиния, описанная Thiele [94, 95].

В двух исследованиях выявили особые источники преходящей прокталгии. Результаты одного исследования [491 свидетельствуют о повышенном давлении в прямой и сигмовидной кишке, зафиксированном при помощи баллонных катетеров в двух наблюдениях рецидивирующих болей. Не было установлено корреляции между эпизодами болей и небольшими подъемами давления в прямой кишке, однако отметили взаимосвязь болей с периодическими резкими подъемами давления в сигмовидной кишке. Чем выше подъем давления, тем чаще пациент ощущает боль, развивающуюся незадолго до достижения пика давления. Это исследование убедительно свидетельствует о том, что боль возникает в результате мышечного сокращения стенки сигмовидной кишки, а не из-за повышения давления внутри полости кишки.

Повышенное напряжение может привести к возникновению ТТ в гладких мышцах, интерстициальной межуточной ткани или в выстилке стенки кишечника. Возможно также, что повышение давления внутри просвета кишечника приводит к обострению ТТ, расположенных в слизистой оболочке кишечника, если на них оказывается давление со стороны кишечника. Примером служат ТТ в тонкой кишке, которые можно изучить в эксперименте.

В другом исследовании Douthwaite [36] наблюдал 10 врачей, которые провели у себя исследование на фоне приступа преходящей прокталгии. Никто не обнаружил спазма мышцы, сжимающей задний проход. Пальпировали односторонние напряженные, уплотненные пучки в мышце, поднимающей задний проход. Эти данные характерны для ТТ в этой мышце.

У некоторых больных приступы прокталгии возникали сразу же после полового акта. Реегу [79] предположил, что в таких случаях боль обусловлена сильным или продолжительным сокращением сфинктера заднего прохода после оргазма. Эта боль также может происходить из ТТ в сфинктере заднего прохода, луковично-губчатой или седалищно-пещеристой мышцах. Положительный эффект отмечали при пероральном приеме клонидина и ингаляции сальбутамола [102].

Миалгия от напряжения мышц тазового дна

Sinaki и соавт. [89] объединили различные синдромы поражения тазовой мускулатуры (синдром грушевидной мышцы, кокцигодинию, синдром спазма мышцы, поднимающей задний проход, и преходящую прокталгию) в группу миалгий от напряжения мышц тазового дна. Они наблюдали больных в отделении физиотерапии и реабилитации клиники Мауо. Всего исследовали 94 больных в возрасте от 30 до 70 лет, преимущественно 40–50 лет. Женщины составили 83 %, что характерно для синдрома мышцы, поднимающей задний проход [91]. Наиболее выраженными симптомами были боли в копчиковой области и ощущение тяжести в области прямой кишки и влагалища, которые встречались у 82 и 62 % пациентов соответственно. В 33 % случаев боли возникали во время дефекации. У всех пациентов при ректальном исследовании обнаружили болезненность в мышцах тазового дна. При этом болезненность локализовалась в грушевидной и копчиковой мышцах, а также в мышце, поднимающей задний проход, крестцово-копчиковой связке и в области прикрепления мышц к крестцу и копчику, изолированно или в различных сочетаниях. По-видимому, у большинства этих больных имелись миофасциальные ТТ, однако не было упоминания о наличии или отсутствии уплотненных пучков мышечных волокон или отраженных болей при надавливании на участки уплотнения мышцы.

Покровные триггерные точки

Несмотря на то что широко известно возникновение ТТ в рубцовой ткани, образующейся после хирургических манипуляций [99], особое значение имеют ТТ, развивающиеся в рубце после экстрипации матки [90]. Эти ТТ обычно сочетаются с дополнительными ТТ в стенке влагалища. ТТ в стенке влагалища отражают боль в нижние отделы живота и маточно-шеечную область. Описывая эти боли, пациенты используют знакомые им термины, такие как «боли в яичниках», «менструальные колики» или «спазмы мочевого пузыря». Надавливание на ТТ провоцирует развитие характерной симптоматики [90]. ТТ в стенке влагалища могут быть аналогичны кожным ТТ или ТТ в ободочной кишке (рассмотренных ранее в этом разделе в рубрике «Преходящая прокталгия»).

Описаны немиофасциальные ТТ в подкожно-жировой клетчатке [57]. Ditrich [35] обнаружил ТТ в жировых телах в области крестца, отражавшие боль в копчик (кокцигодиния). Расе и Henning [78] описали надкрестцовые «липомы», представленные в виде уплотненных узелков и отражавшие боль по боковой поверхности бедра. По данным Slocumb [90], ТТ в околокрестцовой области поддаются обкалыванию, особенно если при надавливании на них воспроизводятся те же самые боли, которые возникают при стимуляции ТТ в брюшной стенке и влагалище.

Суставные расстройства

Боль в копчике или пояснице может быть следствием мышечного спазма, обусловленного поражением крестцово-подвздошного сустава. И наоборот, напряжение мышц, прикрепляющихся к копчику, может приводить к дестабилизации крестцово-подвздошного сустава [64]. Блокада движений в крестцово-подвздошном суставе часто вызывает болезненность в вентральном отделе копчика [57]. Lewit [59] обнаружил, что на боль в копчике предъявляют жалобы всего 20 % больных, у которых пальпация вентрального отдела копчика провоцирует появление болевых ощущений. В большинстве случаев боли локализуются в области поясницы.

Одним из источников болей в пояснице и паховой области является смещение тазовой кости кверху относительно крестца [48]. У 63 больных, обследованных в частной ортопедической клинике по поводу болевого синдрома на фоне смещения тазовой кости кверху, боль чаще всего (50 %) отмечалась в пояснице и паховой области [52].

Боли, характерные для поражения межпозвоночных суставов на уровне поясничного отдела позвоночника, обсуждаются и иллюстрируются в главе 3, разделе 2 и могут напоминать таковые, иррадиирующие от внутритазовых мышц.

ТТ в мышцах тазового дна иногда активируются при резком падении или автомобильной катастрофе, а также после операций на тазовых органах. Часто больные не могут назвать какой-либо провоцирующий фактор. Только в 20 % случаев причиной болей в пояснице и в вентральном отделе копчика служила травма [59].

Одним из известных факторов, обусловливающих длительное существование, а возможно, и активацию, ТТ в мышце, поднимающей задний проход, является длительное пребывание в положении сидя и согнувшись. Thiele [95] при помощи рентгенографического исследования продемонстрировал острое угловое искривление в суставах копчика, обусловленное сидением на твердой поверхности в согнутом положении. По-видимому, при компрессии большой ягодичной мышцы происходит сдавливание копчиковой мышцы. Thiele отметил, что эта поза служила причиной кокцигодинии у 104 (32 %) из 324 больных. Cooper [33] полагал, что длительное сидение в кресле в согнутом положении перед телевизором привело к кокцигодинии у 14 из 100 больных. Lilius и Valtonen [62] утверждали, что эта поза является одним из основных источников синдрома спазма мышцы, поднимающей задний проход.

При отсутствии явного источника болей причинами повышенной мышечной раздражимости и возникновения ТТ могут быть нарушения питания и/или другие системные факторы (см. гл. 4, том 1) [98].

К усугублению ТТ в мышцах тазового дна могут приводить поражения крестцово-подвздошного [57] и крестцово-копчикового суставов, а также пояснично-крестцового сочленения.

Ухудшение симптоматики может отмечаться при хроническом геморрое [62]. Хронические воспалительные заболевания тазовых органов, такие как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит [62] и интерстициальный цистит [61], могут вызвать отраженные боли и болезненность в мышцах тазового дна и бывают связаны с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход [62]. Однако другие сопутствующие заболевания тазовых органов, такие как кисты яичников, тазовые спайки и фибромы, не оказывали влияния на эффективность обкалывания ТТ в мышце, поднимающей задний проход, копчиковых мышцах и в рубце после экстирпации матки [90].

Больные с ТТ в мышцах тазового дна обычно передвигаются довольно медленно и садятся с осторожностью, часто опираясь на край стула одной половиной таза [94, 95]. Они часто меняют позу во время сидения, а при вставании со стула после длительного сидения жалуются на острые боли [95].

При наличии активных ТТ во внутренней запирательной мышце диапазон ее растяжения бывает ограниченным. Проверяется это в положении больного лежа на спине, при этом отмечают ограничение медиальной ротации ноги, выпрямленной в коленном суставе. Значительно большего растяжения мышцы можно достичь, если согнуть ногу в тазобедренном суставе до 90°, а затем привести ее. Однако этот маневр приводит к усилению напряжения грушевидной, внутренней запирательной и близнецовых мышц.

В норме движения в крестцово-копчиковом суставе не ограничены. Копчик обычно образует дугу в 30° и отклоняется в сторону, при этом верхушка копчика отклоняется от средней линии на 1 см. У женщин диапазон движений в этом суставе больше, чем у мужчин [95]. Двустороннее напряжение копчиковых мышц приводит к сгибанию в крестцово-копчиковом суставе. Одностороннее напряжение копчиковой мышцы вызывает смещение копчика в соименную сторону [95].

Lewit [57, 59] особо отметил, что при жалобах на боли в пояснице часто выявляют болезненность в области верхушки копчика. В таких случаях развивается кифоз копчика (наклон в сторону таза), однако при надавливании на его дорсальную поверхность и движениях в крестцово-копчиковом суставе ощущение боли не возникает. Из-за такого искривления и увеличения тонуса соседних больших ягодичных мышц бывает крайне затруднительно исследовать верхушку копчика, в вентральных отделах которого отмечается болезненность [57], поэтому на эту болезненность часто не обращают внимания. Однако при ее наличии этот источник обязательно нужно обнаружить, что достигается при внутритазовом исследовании согласно методике, описываемой в следующем разделе.

Целесообразно исключить искривления таза и его асимметрии, как это описано в главе 4 этого тома, а также поражения тазовых суставов [47].

С учетом локализации внутритазовых миофасциальных ТТ тазовые мышцы можно разделить на три категории: мышцы промежности, мышцы тазового дна и мышцы стенки таза. Состояние внутритазовых мышц оценивают при ректальном исследовании. К сожалению, при обычном ректальном исследовании не принято идентифицировать отдельные мышцы [24]. Учитываются также данные влагалищного исследования. При ректальном исследовании больного располагают в положении лежа на спине, как при литотрипсии, или, если больной не в состоянии находиться в такой позе, в положении Симса. В начале исследования рука обращена ладонью вверх, в сторону пораженной мышцы. Если на этой стороне обнаруживают ТТ, проводят сравнительное исследование противоположной половины таза, используя при этом другую руку. Сложно и неудобно проводить ректальное исследование мышц с обеих сторон одной и той же рукой.

Мышцы тазового дна

ТТ часто развиваются в мышцах тазового дна, особенно в сфинктере заднего прохода, мышце, поднимающей задний проход, и в копчиковой мышце. Несмотря на то что почти все тазовое дно образовано мышцей, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцей, ректальное мануальное исследование начинают со сфинктера заднего прохода.

Сфинктер заднего прохода

Если у больного имеются ТТ в сфинктере заднего прохода, даже крайне осторожное введение пальца в задний проход может вызвать неприятное ощущение. Вначале необходимо исследовать заднепроходное отверстие, чтобы исключить внутренний геморрой, который способствует длительному существованию ТТ в сфинктере заднего прохода. Заднепроходное отверстие и палец в перчатке, которым проводят исследование, покрывают смазывающим веществом. Обычно, введя палец в задний проход, осторожно надавливают им в сторону, чтобы дать возможность расслабиться сфинктеру заднего прохода. Однако если при этом палец случайно заденет ТТ в этой мышце, возникнет резкая боль. В случае повышенной болезненности и напряженности мышцы при введении пальца в задний проход следует попросить больного потужиться, что вызовет расслабление мышцы.

Плавно сгибая кончик пальца, следует ощутить, когда он преодолеет мышцы-сжиматели. Вначале ощущается наружная, а затем внутренняя мышцы. Палец следует периодически наполовину выводить из заднего прохода, исследуя мышцу каждые ¹/₈ окружности заднепроходного отверстия (на 12:00, 1:30, 3:00 и т. д.), чтобы обнаружить все болезненные места, связанные с ТТ. Когда палец определяет напряжение в одном из исследуемых участков, проводят исследование мышцы, чтобы обнаружить точку максимальной болезненности. Если ТТ не слишком напряжена и больной способен переносить дополнительное надавливание, то можно выявить уплотненный пучок мышечных волокон. При резком сокращении мышцы больному следует потужиться, чтобы расслабить ее, что позволяет более четко различить уплотненные пучки и расслабленные мышечные волокна. Уплотненный пучок, если имеется, обычно занимает от четверти до половины заднепроходного отверстия. Эти пучки часто бывают множественными.

Если в сфинктере заднего прохода имеются очень активные ТТ, болезненность будет столь сильной, что может помешать проведению ректального исследования внутритазовых мышц. Больные не могут переносить движения пальца и дополнительные надавливания. В таких случаях у женщин можно провести влагалищное исследование. Единственным альтернативным способом является инактивация ТТ в сфинктере заднего прохода, после чего можно продолжить исследование ТТ во внутритазовых мышцах.

Ориентация внутри полости таза

Идентификация внутритазовых мышц при пальпации облегчается при установлении соответствующих костных и: связочных ориентиров. Для этих целей уместнее выбирать образования, граничащие с мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 6.2, 6.3 и 10.5) [2].

Как правило, по средней линии на вентральной поверхности копчика и крестца нет никаких мышц. При ректальном исследовании между пальцем и этими костными образованиями располагается лишь стенка прямой кишки. По средней линии ниже (дистальнее) верхушки копчика заднепроходно-копчиковая связка (которую обычно не выявляют при пальпации) достигает сфинктера заднего прохода и служит местом прикрепления большей части волокон лобково-копчиковой мышцы. Сразу же спереди от прямой кишки находится аналогичное образование — сухожильный центр промежности, к которому прикрепляются луковично-губчатая мышца, поперечная мышца промежности и сфинктер заднего прохода.

Оценить диапазон подвижности копчика сравнительно легко. Следует зажать копчик между пальцем, находящимся в прямой кишке, и большим пальцем, а затем согнуть, разогнуть и наклонить его в стороны, чтобы выявить болезненность в суставах копчика. Может отмечаться нормальная подвижность во всех суставах копчика, наиболее проксимальным из которых является крестцово-копчиковый сустав.

Плотный сухожильный тяж, пересекающий тазовую полость на уровне крестцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3), обозначает нижний край крестцово-остистой связки. Этот край почти всегда бывает заостренным. Он расположен вблизи, а иногда и перекрывается снизу краями подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, и сверху — копчиковой мышцей. Сбоку связка заканчивается у доступного пальпации плотного костного выступа — седалищной ости, к которой также прикрепляется сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход [2]. По меньшей мере заднюю часть этой сухожильной дуги можно пальпировать в месте, где она образует петлю и прикрепляется спереди к телу лобковой кости. У переднего края запирательной перепонки дугу часто бывает невозможно нащупать. Эта дуга служит для прикрепления подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая располагается ниже дуги. Внутренняя запирательная мышца располагается выше и ниже дуги мышцы, поднимающей задний проход. Выше дуги эту мышцу можно непосредственно пальпировать в любом ее отделе, а ниже ее можно нащупать лишь сквозь мышцу, поднимающую задний проход. Вход в малое седалищное отверстие пальпируется сквозь мышцу, поднимающую задний проход, в виде мягкого участка сразу же каудальнее верхушки седалищной ости.

Мышца, поднимающая задний проход

Наиболее медиальная и передняя часть лобково-копчиковой мышцы образует петлю вокруг мочеполового тракта и у женщин сужает влагалище (лобково-влагалищная мышца), а у мужчин поднимает предстательную железу (мышца, поднимающая предстательную железу). Задняя часть лобково-копчиковой мышцы (лобково-прямокишечная мышца) образует петлю вокруг прямой кишки на уровне наружного сфинктера заднего прохода и способствует поднятию и сужению заднего прохода. Подвздошно-копчиковые части мышц, поднимающих задний проход, образуют петлю между подвздошной костью и копчиком, которая поддерживает тазовое дно и тянет копчик внутрь. Сокращение мышцы можно обнаружить при ректальном или влагалищном исследовании.

Пальпацию мышцы, поднимающей задний проход, начинают с выявления болезненности концевых отделов мышечных волокон. Затем пальцем проводят посередине брюшка мышцы от области сухожильного центра промежности до уровня середины крестцово-остистой связки, выявляя локальную болезненность и уплотненные пучки мышечных волокон, свидетельствующие о наличии миофасциальных ТТ. Осуществляя пальпаторные дугообразные движения (180°) из стороны в сторону в верхней части заднего прохода, можно исследовать все волокна мышцы, поднимающей задний проход, а также копчиковой мышцы [95]. Thiele [95] представил иллюстрированное описание этой методики. Он также отметил, что отдельные пучки часто выделяются в виде уплотненных шнуров с участками расслабленной мышцы между ними, а иногда напряженной бывает вся мышца, поднимающая задний проход, которая в этом случае пальпируется в виде уплотненного мышечного листка, натянутого от сухожильной дуги до крестца, копчика и заднепроходно-копчиковой связки [95]. Аналогичное исследование грушевидной мышцы с использованием анатомических ориентиров представлено на рис. 10.5. При надавливании на ТТ в мышце, поднимающей задний проход, почти всегда возникает боль, локализующаяся преимущественно в области копчика.

Если болезненные очаги обнаруживают в области латерального отдела мышцы, поднимающей задний проход, ниже ее сухожилия, следует убедиться, что эти боли не происходят из ТТ в подлежащей внутренней запирательной мышце. Обе мышцы можно различить при пальпации, если попросить больного сжать палец, находящийся в заднем проходе (активация мышцы, поднимающей задний проход), затем расслабиться, а потом отвести ногу, согнутую в тазобедренном суставе, или повернуть кнаружи ногу, разогнутую в тазобедренном суставе (активация внутренней запирательной мышцы). О сокращении мышцы судят по усилению ее напряжения.

Копчиковая мышца

Копчиковую мышцу пальпируют преимущественно на уровне крестцово-копчикового сустава (см. рис. 6.3) [2]. Большая часть мышцы располагается между пальцем, производящим пальпацию, и подлежащей крестцово-остистой связкой. У некоторых людей мышца переплетается со связкой, каудальный край которой обычно пальпируется очень легко. У этого жесткого сухожильного образования уплотненные пучки мышечных волокон и их ТТ обычно легко определяются при пальпации, направленной перпендикулярно ходу мышечных волокон.

В некоторых случаях широкий пучок волокон копчиковой мышцы пересекает среднюю линию. В этом месте он легко пальпируется при прижатии его к нижней части крестца или к самым верхним отделам копчика.

Места прикрепления большой ягодичной мышцы к наружным краям крестца и копчика строго соответствуют местам прикрепления копчиковой мышцы к внутренним краям этих костей [65].

Malbohan и соавт. [64] обнаружили, что из 1500 человек с болями в пояснице лишь у немногих боль не возникала при прижимании мышцы к копчику. Авторы объяснили этот симптом повышенным напряжением копчиковой мышцы. Однако при этой манипуляции одновременно происходит натяжение подвздошно-копчиковой части мышцы, поднимающей задний проход, которая также прикрепляется к копчику. Болезненность, локализующаяся вдоль края копчика, предполагает ее происхождение от мышечно-сухожильных соединений мышцы, поднимающей задний проход, копчиковой мышцы (см. рис. 6 3) или от вентральной крестцово-копчиковой мышцы [13, 37], если таковая имеется.

Мышцы тазовой стенки

Одна из мышц тазовой стенки, внутренняя запирательная, покрывает переднебоковую стенку малого таза. При взгляде на полость таза сверху видно, что большая часть этой мышцы покрыта мышцей, поднимающей задний проход (см. рис. 10.5). Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие, которое разделяется на две части крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Крестцово-бугорная связка прикрепляется к видимой снаружи бугристости седалищной кости. Другая основная внутритазовая мышца, грушевидная, находится выше крестцово-остистой связки и рассматривается в главе 10 этого тома. Вентральная крестцово-копчиковая мышца, когда имеется, пальпируется в виде продольного пучка волокон вдоль краев нижних отделов крестца и копчика.

Внутренняя запирательная мышца

Если рассматривать мышцу сверху, можно представить, что заднюю часть внутренней запирательной мышцы необходимо пальпировать через мышцу, поднимающую задний проход (см. рис. 10.5) [2]. На фронтальном срезе, проведенном через задний проход [27], это представляется особенно наглядно, и можно оценить связь этих мышц с сухожильной дугой. На фронтальном [82] и поперечном [83] срезах через предстательную железу продемонстрировано, каким образом нужно проводить пальпацию широкой задней части внутренней запирательной мышцы через тонкий слой мышцы, поднимающей задний проход, с любой стороны предстательной железы (или влагалища).

При проведении пальцем по боковой стенке таза выше сухожильной дуги мышцы, поднимающей задний проход, от седалищной ости до лобка, все выявляемые болезненные очаги или уплотненные пучки будут относиться к внутренней запирательной мышце. Эта мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. Точка выхода располагается ниже (каудальнее) верхушки седалищной ости под сухожильной дугой. Поскольку эта область является мышечно-сухожильным соединением, где представлено большинство волокон внутренней запирательной мышцы, она является основным местом исследования ТТ в этой мышце. Болезненность в этой области по значимости сопоставима с болезненностью в мышечно-сухожильном соединении большой поясничной мышцы, сразу же над местом ее прикрепления к малому вертелу бедренной кости (см. гл. 5).

Грушевидная мышца

Описание внутритазового исследования грушевидной мышцы представлено в главе 10 этого тома. Ректальное исследование этой мышцы проиллюстрировано на рис. 10.5.

Вентральная крестцово-копчиковая мышца

Если ТТ развиваются в вентральной крестцово-копчиковой мышце (при ее наличии), очаговая болезненность будет отмечаться вдоль нижних отделов крестца или копчика, в виде уплотненного пучка мышечных волокон, расположенного параллельно оси позвоночника. Волокна мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы также могут вызывать болезненность по краю копчика, однако они проходят почти перпендикулярно позвоночнику. При надавливании на активные ТТ в крестцово-копчиковой мышце возникает боль в копчике.

Влагалищное исследование

У женщин обнаружить ТТ в луковично-губчатой мышце можно лишь при влагалищном исследовании. При этом больную располагают таким же образом, как и при литотомии. Луковично-губчатая мышца и мышца, поднимающая влагалище, которая является частью мышцы, поднимающей задний проход, окружают отверстие влагалища. Их можно пальпировать, определяя силу мышц по их способности сжать палец, введенный во влагалище. Миофасциальные ТТ приводят к ослаблению этих мышц. ТТ выявляют путем осторожной пинцетной пальпации примерно посередине каждой боковой стенки отверстия влагалища. Уплотненные пучки, если имеются, легко определяются, болезненны и содержат ТТ, которые при пальпации отражают боль в область влагалища и промежности, воспроизводя, таким образом, симптомы, на которые предъявляют жалобы пациентки.

Седалищно-пещеристую мышцу исследуют, прижимая ее в дистальном отделе влагалища к краю лобковой дуги. В норме эта мышца, так же как и ножка клитора, которую она покрывает, безболезненна. При компрессии мышцы активные ТТ отражают боль в область промежности.

Преимуществом влагалищного исследования по сравнению с ректальным является возможность проникнуть в полость таза и оценить состояние копчиковой и грушевидной мышц. Если расположить два пальца руки напротив латеральной стенки таза, чуть ниже внутреннего края лобковой дуги над запирательной перепонкой, верхний палец будет находиться на передней части внутренней запирательной мышцы, а нижний палец будет пальпировать мышцу, поднимающую задний проход. Эти мышцы идентифицируют, как было указано выше в этом разделе. Кроме того, можно отличить изогнутые кзади волокна передней части внутренней запирательной мышцы от поперечно ориентированных волокон мышцы, поднимающей задний проход, что гораздо труднее осуществить при ректальном исследовании. Выше в полости таза кпереди от седалищной ости пальпируют массивную заднюю часть внутренней запирательной мышцы.

Копчиковую область и копчиковую мышцу пальпировать при влагалищном исследований труднее, чем при ректальном, поскольку приходится преодолевать два слоя слизистой оболочки прямой кишки и один слой слизистой оболочки влагалища. Для оптимальной оценки состояния всех внутритазовых скелетно-мышечных образований требуется как ректальное, так и влагалищное исследование.

Мышцы промежности

Мышцы промежности — поперечные мышцы промежности, луковично-губчатая и седалищно-пещеристая — располагаются наиболее поверхностно и участвуют в поддержании тазового дна. Ни одну из этих мышц невозможно идентифицировать до тех пор, пока в них не появятся уплотненные пучки, располагающиеся параллельно направлению хода мышечных волокон. У представителей обоего пола седалищно-пещеристые мышцы с двух сторон образуют лобковую дугу, граничащую с промежностью под лобковым сочленением.

Наружное обследование, мужчины

В идеале больного нужно расположить таким же образом, как и при литотомии. Если это не получается, можно положить больного на спину и резко согнуть колени до уровня подмышек. Яички отводят в сторону, используя полотенце [4, 39].

Луковицу полового члена пальпируют по средней линии между заднепроходным отверстием и основанием тела полового члена сквозь кожу мошонки между яичками. Волокна луковично-губчатой мышцы проходят дугообразно вокруг луковицы полового члена. Уплотненные пучки мышечных волокон и болезненность ТТ лучше всего определяются, если луковица полового члена находится хотя бы частично в набухшем состоянии, чтобы было плотное образование, что позволило бы провести пинцентную пальпацию. С каждой стороны луковицы седалищно-пещеристые мышцы образуют изгиб внутрь и кверху.

Поверхностную поперечную мышцу промежности обычно нельзя обнаружить при пальпации, пока в ней не образуются уплотненные пучки. С каждой стороны волокна мышцы тянутся от бугристости седалищной кости до сухожильного центра промежности, расположенного между заднепроходным отверстием и луковицей полового члена. Чтобы почувствовать эти уплотненные пучки и локализовать болезненные ТТ, иногда бывает целесообразно сжать их между пальцами, находящимися внутри прямой кишки и вне ее.

Наружное обследование, женщины

У женщин для исследования поверхностных мышц тазового дна наиболее предпочтительно положение, аналогичное таковому при литотомии. Обычно только седалищно-пещеристая и поверхностная поперечная мышцы промежности доступны наружной пальпации, и только в тех случаях, когда в них имеются уплотненные пучки мышечных волокон и болезненные ТТ. Взаимное расположение этих мышц описано в ряде работ [6, 30, 41].

Седалищно-пещеристая мышца и ТТ в ней лучше определяются при влагалищном исследовании. Седалищно-пещеристая мышца залегает почти на всем протяжении рядом с промежностным краем лобковой кости под лобковым сочленением. При влагалищном исследовании уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают путем пинцетной пальпации у края лобковой кости посередине влагалища перпендикулярно ходу мышечных волокон.

Как и у мужчин, поверхностная поперечная мышца промежности с каждой стороны заполняет пространство между сухожильным центром промежности посередине и бугристостью седалищной кости сбоку. Пальпацию следует проводить перпендикулярно направлению волокон, а чтобы легче было обнаружить уплотненные пучки, мышца должна быть слегка натянута.

Данных, свидетельствующих об ущемлении/сдавлении каких-либо нервов этими мышцами, нет. Однако теоретически возможность ущемления нервов в малом седалищном отверстии по аналогии с компрессией седалищного нерва в большом седалищном отверстии, обсуждаемой в главе 10 этого тома, существует. Малое седалищное отверстие имеет жесткие, неподатливые края; седалищную кость с одной стороны и мощные связки — крестцово-бугорную и крестцово-остистую — с другой. Так как эти связки сливаются друг с другом в месте их пересечения [25], то при полном заполнении отверстия не остается резервного места для устранения давления. Через это отверстие проходят срамной нерв, внутренние срамные сосуды, а также внутренняя запирательная мышца с ее сухожилием. В этом месте запирательная мышца почти полностью переходит в сухожилие, однако в то же время остается достаточно мышечных волокон, чтобы пережать срамные сосуды и нерв, если в мышце возникнут ТТ и она сократится с увеличением поперечных размеров. О такой возможности не следует забывать при наличии необъяснимых болей и парестезий в промежности.

Миофасциальные ТТ в мышцах промежности (т. е. луковично-губчатой, седалищно-пещеристой мышцах и поперечных мышцах промежности) могут проявляться в виде синдромов отдельных мышц. С другой стороны, мышцы тазового дна (например, сфинктер заднего прохода, мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца), как правило, поражаются сочетанно. Повышение напряжения мышцы, поднимающей задний проход, часто сочетается с повышением напряжения большой ягодичной мышцы [58, 60].

Внутренняя запирательная и грушевидная мышцы относятся к нижней конечности, и поэтому ТТ образуются одновременно в обеих этих мышцах, а также в других мышцах, вращающих бедро в тазобедренном суставе (например, в близнецовых и наружной запирательной мышцах, а также в квадратной мышце бедра).

Периодическое охлаждение и растягивание не показаны при лечении ТТ во внутритазовых мышцах. При синдромах поражения этих мышц эффективны другие методики, такие как массаж, растягивание, постизометрическая релаксация, импульсная гальванизация высокого напряжения, ультразвук и коррекция патологических поз.

Массаж

Thiele [95] опубликовал классическое иллюстрированное описание исследования и лечения при помощи массажа через прямую кишку мышцы, поднимающей задний проход, и копчиковой мышцы. Он рекомендовал проводить массаж по ходу мышечных волокон от начала до места их прикрепления, выполняя движения, напоминающие затачивание опасной бритвы, прилагая максимальные усилия, которые может выдержать больной, преодолевая умеренную болезненность. Следует попросить бального потужиться во время массажа, чтобы эти мышцы расслабились. Массирующие движения необходимо повторить 10–15 раз с каждой стороны. Это лечение необходимо проводить ежедневно в течение 5–6 дней. Один или два сеанса массажа в неделю не дают необходимого эффекта. Из 223 больных с кокцигодинией, которым провели такое лечение, полностью выздоровели 64 %, а заметное улучшение отметили 27 % [95].

Malbohan и соавт. также описали положительный эффект массажа этих двух мышц при лечении около 1500 человек с болями в нижних отделах спины, обусловленными спазмом копчиковой мышцы [64]. Cooper [33] отметил исчезновение болей при использовании техники массажа по Thiele у 81 % из 62 больных с кокцигодинией. Однако при строгом соблюдении инструкций относительно правильной позы при сидении улучшение отметили еще большее число из других 28 больных. Grant и соавт. [47] обнаружили, что 2–3 сеанса массажа мышцы, поднимающей задний проход, с интервалом в 2–3 нед в сочетании с тепловыми процедурами и приемом диазепама привели к хорошим результатам у 63 % больных с синдромом поднимающих мышц.

При лечении сочетанных миофасциальных ТТ весьма эффективен глубокий поглаживающий массаж. Он может вызывать болезненные ощущения, однако помогает в тех случаях, когда другие методы лечения оказываются неэффективными. При обнаружении уплотненного мышечного пучка с ТТ необходимо правильно расположить палец строго на источнике болевых ощущений и оказывать воздействия, пока не наступит облегчение.

Растягивание

Два автора описали лечение мышцы, поднимающей задний проход, при помощи растягивания, назвав этот способ «растягиванием спазмированных мышц» [62] и «смещением копчика кзади» [64]. Дорсальная мобилизация копчика для растягивания мышцы, поднимающей задний проход, может использоваться в качестве составной части процедуры массажа.

Более сложной техникой растягивания является постизометрическая релаксация.

Постизометрическая релаксация

Принципы постизометрической релаксации (или сокращения — расслабления при умеренном рефлекторном усилении) обсуждаются в главе 2, разделе 3 этого тома. Lewit [58] описал и проиллюстрировал вариант этой методики у больных с кокцигодинией и чрезмерным напряжением мышцы, поднимающей задний проход, и большой ягодичной мышцы. Больной лежит на животе, повернув стопы кнаружи, что способствует частичному растяжению большой ягодичной мышцы. Врач становится на уровне бедер больного, скрещивает руки и кладет их на ягодицы больного на уровне заднепроходного отверстия, чтобы обеспечить изометрическое сопротивление. Больного просят слегка сжать ягодицы на 10 с, а затем расслабить их. Во время релаксации врач ощущает уменьшение исходного напряжения большой ягодичной мышцы. После того как весь цикл повторят 3–5 раз, наружная пальпация вентральной поверхности копчика становится более легко осуществимой и безболезненной. Пациент может проводить такие изометрические сокращения самостоятельно в домашних условиях. Часть большой ягодичной мышцы, прикрепляющаяся к копчику, с самого рождения отделена от остальной массы мышцы [97], что, по-видимому, и обусловливает эффективность постизометрической терапии этой части мышцы.

Malbofaan и соавт. [64] предложили комбинированную программу лечения болей в копчике. В дополнение к ранее описанным постизометрической релаксации и массажу мышцы, поднимающей задний проход, они использовали изометрическую релаксацию мышц, прикрепляющихся к копчику. Это осуществлялось путем сокращения мышц, образующих тазовую диафрагму, с последующим мануальным смещением копчика кзади во время релаксации. При таких манипуляциях происходит пассивное растягивание тех частей мышцы, поднимающей задний проход, которые прикрепляются к копчику и заднепроходно-копчиковой связке.

Импульсная гальванизация с применением высокого напряжения

В некоторых исследованиях, посвященных синдрому мышцы, поднимающей задний проход, отмечена эффективность импульсной гальванизации с применением высокого напряжения с использованием электродов, введенных в прямую кишку. Частота стимуляции составляла 8-120 Гц, а максимальное электрическое напряжение — 10-140 В. Продолжительность лечения, как правило, 1 ч ежедневно или через несколько дней, желательно провести не менее 3–8 сеансов. Подробнее эти исследования описаны Morris и Newton [71]. Хорошие результаты лечения были отмечены у 43–90 % больных [92]. И соответственно, если боль не была следствием синдрома мышцы, поднимающей задний проход или же этот синдром появился вторично, лечение было практически неэффективным. Ни одно из исследований не было контролируемым.

Не совсем понятно, почему эта разновидность электростимуляции приводит к инактивации миофасциальных ТТ. Ритмические сокращения могут усиливать локальный кровоток и способствовать выравниванию длины саркомеров. Стимуляция афферентных нервных волокон мышцы может прерывать контур обратной связи, который поддерживает механизмы локальных ТТ. Эти факторы должны быть исследованы.

Ультразвук

Lilius и Valtonen [62] отметили, что из 24 больных с синдромом спазма мышцы, поднимающей задний проход, которым провели лечение ультразвуком, у 75 % симптомы исчезли полностью или стали незначительными. При этом воздействовали ультразвуком 1–2,5 Вт/см² на область промежности вокруг заднепроходного отверстия по 5 мин ежедневно в течение 15–30 дней.

Поза в положении сидя

Демонстрация при помощи рентгенографии острого искривления копчика в положении больного сидя согнувшись, а также хороший эффект коррекции этой позы дали возможность Thiele [95] однозначно подтвердить терапевтическое значение позы больного с кокцигодинией в положении сидя. Он считал эту причину появления симптомов основной в 31 % из 324 случаев Cooper [33] обнаружил, что сгорбленное положение вызывало боли у 14 из 100 больных с кокцигодинией Другие авторы считали основным лечебным фактором у больных с кокцигодинией исправление сгорбленности и выпрямление позвоночника во время сидения [62].

Как правило, обкалыванию доступны лишь ТТ в мышцах промежности и сфинктере заднего прохода. Это лечение следует проводить лишь в тех случаях, когда ТТ и уплотненные пучки мышечных волокон четко пальпируются и однозначно известна их локализация. Принципы обкалывания ТТ описаны в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [98]. При обкалывании седалищно-пещеристой мышцы вне зависимости от пола больного, а также луковично-губчатой мышцы у мужчин ТТ локализуют при помощи поверхностной пальпации. У женщин уплотненный пучок мышечных волокон и ТТ в луковично-губчатой мышце локализуют и удерживают между кончиком пальца, введенного во влагалище, и кончиком большого пальца, расположенного на большой половой губе, а затем другой рукой осуществляют обкалывание через губу.

Массаж ТТ в сфинктере заднего прохода редко эффективен, если не подкреплен другими лечебными процедурами, однако эти ТТ могут реагировать на импульсную электростимуляцию или ультразвук, как это было описано ранее Обкалывание бывает болезненным, но очень эффективным.

Обкалывание сфинктера заднего прохода проводят с участием обеих рук. Шприц объемом 10 мл с 63-миллиметровой иглой № 21 заполняют раствором лекарственного вещества, надевают перчатки. Пальпирующий палец локализует уплотненный пучок мышечных волокон и его ТТ в сфинктере заднего прохода. Перед введением иглы область кожи в месте укола обрабатывают антисептиком и примерно в течение 6 с орошают хладагентом для кратковременной местной анестезии. Следует защитить слизистую оболочку прямой кишки от воздействия хладагента, который может спровоцировать жгучую боль. До того как кожа вновь станет теплой, иглу вводят параллельно заднепроходному каналу с одной стороны Когда игла достигает мышцы, сжимающей задний проход, ее кончик начинает ощущаться пальцем, введенным в прямую кишку. Этим пальцем иглу направляют непосредственно в ТТ. Часто приходится инактивировать группу ТТ. Мышцу необходимо тщательно пальпировать для выявления оставшихся ТТ и, пока игла не удалена, следует провести их обкалывание.

Long [63] рекомендовал проводить обкалывание ТТ, расположенных в мышце, поднимающей задний проход, или копчиковой мышце близко к копчику, и только в тех случаях, когда они не поддаются иному воздействию и охватывают небольшой участок. Он также использовал бимануальный способ, проводя ректальную пальпацию для контроля положения кончика иглы. При кокцигодинии Waters [100] вводил 2-10 мл 2 % раствора новокаина в болезненные участки промежности

Если у больного с миофасциальными ТТ местное лечение неэффективно или улучшение бывает лишь временным, следует исключить возможность пищевых расстройств или других системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, которые подробно обсуждаются в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [98].

У больных с ТТ в копчиковой мышце и мышце, поднимающей задний проход, необходимо выявить и по возможности исправить все изменения в крестцово-подвздошных, крестцово-копчиковых и пояснично-крестцовых суставах В этих случаях устранению болей может способствовать лечение хронических воспалительных заболеваний тазовых органов, таких как эндометрит, хронический аднексит, хронический простатовезикулит, интерстициальный цистит и мочеполовые инфекции Как было отмечено в разделе 12, необходимо скорригировать осанку в положении сидя.

ТТ в сфинктере заднего прохода не поддаются лечению при наличии болезненного внутреннего геморроя. К консервативным мероприятиям при внутреннем геморрое относятся повышение потребления жидкостей и/или средств, способствующих размягчению каловых масс, диета с повышенным содержанием клетчатки, местное применение противогеморроидальных анальгетиков, обеспечение защищенного положения внутренних геморроидальных узлов внутри сфинктера заднего прохода после дефекации, а также клизма с 30–60 мл детского вазелинового масла перед сном для смазки заднепроходного отверстия. При отсутствии эффекта от консервативной терапии показана перевязка или хирургическое удаление внутренних геморроидальных узлов.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins Baltimore, 1983 (Figs 3—10, 3—39).}

_{2. Ibid. (Fig. 3—12).}

_{3. Ibid. (Fig. 3-16).}

_{4. Ibid. (Fig. 3—17)}

_{5. Ibid. (Fig. 3—19).}

_{6. Ibid. (Fig 3-33).}

_{7. Ibid. (Fig 3-55).}

_{8. Ibid. (Fig. 3-57).}

_{9. Ibid. (Fig. 4-40).}

_{10. Ibid. (Fig. 4-43).}

_{11. Ibid. (Fig 4—46).}

_{12. Bard P. Control of systemic blood vessels, Chapter 10 In Medical Physiology, Ed. 12, Vol. 1, edited by V. B. Mountcastle. С. V. Mosby Company, St Louis, 1968 (pp. 150–177, See 168–169).}

_{13. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Moms's Human Anatomy, edited by C< M Jackson, Ed 6. Blakiston's Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 481, Fig 424).}

_{14. Basmajian JV, Burke MD, Burnett GW, et al. (eds.). Stedmans Medical Dictionary, 24th ed. Williams & Wilkms, Baltimore, 1982 (pp 293, 1143).}

_{15 Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 399–400).}

_{16. Ibid.: (pp 402–403).}

_{17. Benoit G, Ddmas V, Gtflot C, et al.- The anatomy of erection. Surg Radiol Anat 9:263–272, 1987.}

_{18. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.. Crass-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 38–41, 44–46.}

_{19. Ibid. (Sects. 41–42—male, Sect. 47—female).}

_{20. Ibid. (Sect 42).}

_{21. Ibid. (Sects. 40–42, 46).}

_{22. Ibid. (Sects. 40, 44).}

_{23. Ibid. (Sects. 42, 47).}

_{24. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 96).}

_{25. Ibid. (pp. 361–363).}

_{26. Ibid. (pp. 498–500)}

_{27. Ibid. (pp 500, 501, Fig 6-36).}

_{28. Ibid. (pp. 508–511).}

_{29. Ibid. (p 509, Fig. 6-40).}

_{30. Ibid. (p. 510, Fig. 6-41)}

_{31. Ibid. (pp. 511–512).}

_{32. Ibid. (pp. 568–570).}

_{33. Cooper WL: Coccygodynia: an analysis of one hundred cases J Internal Coll Surg 33:306-3U, 1960}

_{34. Critchley HOD, Dixon JS, Gosling JA. Comparative study of the periurethral and perianal parts of the human levator am muscle Urol Int 35:226–212, 1980.}

_{35. Dittrich RJ. Coccygodynia as referred pain. J Bone Joint Surg [Am] 33:715–718, 1951.}

_{36. Douthwaite AH. Proctalgia fugax. Br Med J 2:164–165. 1962.}

_{37. Eisler P. Die Muskeln des Stammes. Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp. 447, 449–451, Fig. 65).}

_{38. Fenner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 152).}

_{39. Ibid. (Fig. 292).}

_{40. Ibid. (Fig 295).}

_{41. Ibid. (Figs, 320, 328, 329).}

_{42. Ibid. (Fig. 325)}

_{43. Ibid. (Fig. 404).}

_{44. Ibid. (Fig 420)}

_{45. Goldstein J Personal communication, 1990.}

_{46. Gosling JA, Dixon JS, Critchley HOD, et al.: A comparative study of the human external sphincter and periurethral levator ani muscles. Br J Urol 53:35–41, 1981}

_{47. Grant SR, Salvati EP, Rubin RJ: Levator syndrome' an analysis of 316 cases. Dis Colon Rectum 18:161–163, 1975.}

_{48. Greenman PE Principles of Manual Medicine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 234, 236).}

_{49. Harvey RF Colonic motility in proctalgia fugax. Lancet 2:713–714, 1979.}

_{50. Juenemann KP, Lue TF, Schmidt RA, et al: Clinical significance of sacral and pudendal nerve anatomy. J Urol 139:74–80, 1988.}

_{51. Karacan 1, Hirshkowitz M, Sails PJ, et al.: Penile blood flow and musculovascular events during sleep-related erections of middle-aged men, J Urol 138:111–181, 1987.}

_{52. Kidd R: Pain localization with the innominate upslip dysfunction. Manual Med 3:103–105, 1988}

_{53. Koelbl H, Strassegger H, Riss PA, et al. MoTphologic and functional aspects of pelvic floor muscles in patients with pelvic relaxation and genuine stress incontinence, Obstet Gynecol 74:789–795, 1989.}

_{54. Lavoisier P, Courtois F, Barres D, et al. Correlation between intracavemous pres sure and contraction of the ischiocavemosus muscle in man J Urol 136:936–939, 1986}

_{55. Lavoisier P, Proulx J, Courtois F Reflex contractions of the ischiocavemosus musclcs following elcctncal and pressure sumulations J Urol 139:396–399, 1988}

_{56. Leigh RE Obturator nitemus spasm as a cause of pelvic and sciatic distress Lancet 1:286–287, 1952}

_{57. Lewit К Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp 113, 174, 311)}

_{58. Ibid. (pp 223, 278, Fig 6 97)}

_{59. Ibid. (pp 306–307)}

_{60. Lewit K. Postisometric relaxation in combi nation with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 2:101–104, 1986}

_{61. Lilius HG Oravisto KJ, Valtonen EJ Origin of pain in interstitial cystitis Scand J Urol Nephrol 7:150–152, 1973}

_{62. Lilius HG, Valtonen EJ The levator am spasm syndrome a clinical analysis of 31 cases Ann Chir Gynaecol Fenn 62:93–97, 1973}

_{63. Long С, II Myofascial pam syndromes Part III — Some syndromes of trunk and thigh Henry Ford Hosp Med Bull 4:102–106, 1956}

_{64. Malbohan IM, Mojisova L Tichy M The role of coccygeal spasm m low back pain J Man Med 4:140–141, 1989}

_{65. McMinn RMH, Hutchings RT Color Adas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 81)}

_{66. Ibid. (p 245)}

_{67. Ibid. (p 248)}

_{68. Ibid. (p 252A)}

_{69. Ibid. (p 256)}

_{70. Ibid. (pp 266, 273)}

_{71. Morris L Newton RA Use of high voltage pulsed galvanic stimulation for patients with levator am syndrome Phys Tker 67:1522–1525, 1987}

_{72. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 86)}

_{73. Ibid. (pp 142–143)}

_{74. Nicosia JF, Abcanan H Levator syndrome a treatment that works Dis Colon Rectum 28:406–408, 1985.}

_{75. Nocenti MR Reproduction, Chapter 48 In Medical Physiology, Ed 12, Vol 1, edited by V В Mountcastle С V Mosby Cora pany, St Louis, 1968 (pp 992—1028. see 1024–1025)}

_{76. Oliver GC, Rubin RJ, Salvati EP, et al Electrogalvamc stimulation in the treatment of levator syndrome Dis Colon Rectum 28:662–663, 1985}

_{77. Pace JB Commonly overlooked pam syn dromes responsive to simple therapy Postgrad Med 58:107–113, 1975}

_{78. Pace JB, Henning С Episacroiliac lipoma Am Fam Phys 6:70–73, 1972}

_{79. Peery WH Proctalgia ftigax a clinical enigma South Med J 87:621–623, 1988}

_{80. Pernkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saunders, Philadelphia 1964 (Fig 306)}

_{81. RohenJW Yokocha С Color Atlas of Anatomy Ed 2 Igaku Shorn, New York, 1988 (P 311)}

_{82. Ibid. (p 316)}

_{83. Ibid. (p 317)}

_{84. Ibid. (p 322)}

_{85. Ibid. (p 323)}

_{86. Ibid. (p 332)}

_{87. Salvati EP The levator syndrome and its variant Gastroenterol Clm North Am 16:71–78, 1987}

_{88. Simons DC, Travell JG Myofascial origins of low back pam 3 Pelvic and lower extremity muscles Postgrad Med 73:99—108, 1983}

_{89. Sinaki M, Merritt JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Maya Clm Proc 52:717–722, 1977}

_{90. Slocumb JC Neurological factors in chron ic pelvic pam trigger points and the abdom mal pelvic pam syndrome Am J Obstet Gynecot 149:536–543, 1984}

_{91. Smith WT Levator spasm syndrome Minn Med 42:1076–1079, 1959}

_{92. Sohn N, Weinstein MA, Robbins RD The levator syndrome and its treatment with high-voltage electrogalvamc stimulation Am J Surg 144:580–582, 1982}

_{93. Swain R Oral clonidme for proctalgia fugax Gut 28:1039–1040, 1987}

_{94. Thiele GH Coccygodyma and pam in the superior gluteal region JAMA 109:1211–1275, 1937}

_{95. Thiele GH Coccygodyma cause and treatment Dis Colon Rectum 6:422–436, 1963}

_{96. Thompson WG, Heaton KW Proctalgia fugax J R Coll Physicians Land 74:247–248, 1980}

_{97. Tichy M Anatomical basis for relaxation of the muscles attached to the coccyx Manual Med 4:147–148, 1989}

_{98. Travell JG and Simons DG Myofascial Pain and Dusfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{99. Ibid. (p 19)}

_{100. Waters EG A consideration of the types and treatment of coccygodyma Am J Obstet Gyncecol 33:531–535, 1937}

_{101. Weizman Z, Bmsztok M Proctalgia fugax in teenagers J Pediatr 114:813–814, 1989}

_{102. Wright JF Inhaled solbutamol for proctalgia fugax Lancet 2:659–660, 1985}

_{103. Wnght RR The levator am spasm syndrome Am J Proctol 6:477, 1969}

Глава 7 Большая ягодичная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Большая ягодичная мышца (m. gluteus maximus) обладает большой массой и состоит преимущественно из волокон 1-го типа (медленно включающиеся). Эти волокна зависят преимущественно от окислительного метаболизма и действуют при длительных минимальных нагрузках. Масса большой ягодичной мышцы в несколько раз больше таковой средней и малой ягодичной мышц, вместе взятых Крупные размеры и анатомическая ориентация большой ягодичной мышцы у человека являются уникальными, мышца вносит значительный вклад в поддержание вертикального положения тела. Эволюционные изменения этой мышцы у приматов были связаны с ее отличительными способностями и формированием «праворукости» у человека. Отраженная боль от миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце проецируется в ягодицы, а в некоторых случаях выходит за их пределы. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к заднему гребню подвздошной кости, а также к латеральным отделам крестца и копчика Дистально мышечные волокна прикрепляются к бедренно-большеберцовому тяжу широкой фасции бедра и к бедренной кости. Иннервация происходит от спинномозговых корешков L₅, S₁ и S₂ через нижний ягодичный нерв. Функция большой ягодичной мышцы заключается в интенсивном разгибании в тазобедренном суставе при напряженной деятельности, требующей значительных усилий беге, прыганье, подъеме по ступенькам и вставании из положения сидя. Во время установки стопы при ходьбе большая ягодичная мышца ограничивает стремление к разгибанию в тазобедренном суставе и помогает восстановить равновесие тела при выдвинутой вперед стопе Эта мышца способствует поддержанию вертикального положения и помогает осуществить наружную ротацию в тазобедренном суставе. К симптомам ТТ в этой мышце относятся беспокойство и боль при длительном пребывании в положении сидя, усиление боли при подъеме в гору с наклоном туловища вперед, а также возникновение боли при плавании кролем. ТТ в большой ягодичной мышце отличаются от ТТ в средней ягодичных мышце по локализации, а от ТТ в малой ягодичной мышце по характеру распределения отраженной боли. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловлены непосредственной травмой мышцы при ударе, при подъеме в гору, во время сна в неудобной позе, а также резкой нагрузкой при падении или потере равновесия, вызывающих выраженное сокращение мышцы. При обследовании больного обычно отмечают характерную походку с уменьшением нагрузки на больную ногу, неспособность сидеть в течение длительного времени и ограничение сгибания ноги в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят в положении больного лежа на боку, согнув пораженную ногу под прямым углом ТТ можно обнаружить в трех отделах мышцы, при этом отмечают четкую локальную судорожную реакцию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания в положении больного лежа на боку, при этом колено пораженной ноги плавно приводят к подмышечной области, проводя параллельные линии льдом или орошая хладагентом вниз от талии через ягодицу до середины бедра. Во время пассивного растягивания релаксацию усиливают посредством медленного ритмичного дыхания. По окончании процедуры обрабатываемую область согревают горячим влажным компрессом, и больной плавно выполняет активные движения, в которых участвует мышца, в полном объеме подвижности. При обкалывании миофасциальных триггерных точек дистально расположенные ТТ выявляют путем поверхностной пальпации. Каудальные ТТ фиксируют при помощи пинцетной пальпации. После обкалывания проводят периодическое охлаждение с растягиванием, а затем прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем активных движений. К корригирующим действиям относятся ограничение длительности пребывания в положении сидя 15—20-ю минутами, использование мягкого округлого валика, отверстие которого должно располагаться строго под бугристостью седалищной кости на пораженной стороне, а также подкладывание подушечки между коленями во время сна. Большое значение имеют самостоятельные упражнения на растягивание мышцы, которые усиливают постизометрической релаксацией и координированным дыханием. Эффективную ишемическую компрессию обеспечивает теннисный мячик, на который соответствующим образом ложится больной. Следует избегать перегрузки большой ягодичной мышцы, возникающей при длительных подъемах в гору или плавании кролем.

Рис. 7.1. Распределение отраженной боли (сплошной красный цвет и красные точки) от триггерных точек (X) в большой ягодичной мышце.

_{Триггерные точки локализуются:}

_{а — в верхневнутренней части мышцы (ТТ1);}

_{б — посередине нижнего отдела мышцы, покрывающего заднюю поверхность бугристости седалищной кости (ТТ2);}

_{в — в наиболее нижневнутренней части мышцы (ТТ3);}

_{г — локализация ТТ1 ТТ2 и ТТ3 в большой ягодичной мышце}

Миофасциальные триггерные точки (ТТ) в большой ягодичной мышце отражают боль в области ягодицы. В очень редких случаях боли распространяются на значительное расстояние, что характерно для ТТ в наиболее глубоко расположенной малой ягодичной мышце (см. гл. 9) [74, 86].

Существуют три области локализации ТТ в большой ягодичной мышце. Характерное распределение болей, связанных с ТТ, было описано ранее [73, 75].

Миофасциальные ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся около крестца в области, обозначенной ТТ, на рис. 7.1, а, отражают боль в область, расположенную в виде полукруга в непосредственной близости от ягодичной борозды. В верхней части этой области располагается крестцово-подвздошный сустав. Зона боли, распространяющейся вдоль ягодичной складки и несколько выше нее, может охватывать прилегающую заднюю поверхность бедра. Относительно области ТТ, в большой ягодичной мышце Kelly [44] отметил, что поражение мышцы в крестцово-подвздошной области вызывало боли в нижней части спины, a Lange [47] наблюдал развитие люмбаго при миогелезе в месте прикрепления мышцы у внутреннего гребня подвздошной кости.

В области ТТ₂ (см. рис. 7.1, б), расположенной чуть выше бугристости седалищной кости, ТТ развиваются наиболее часто. Эти ТТ обычно продуцируют боль, распространяющуюся по всей поверхности ягодицы, а также в глубь ее, что может приводить к ошибочной уверенности в поражении более глубоко расположенных ягодичных мышц. Боли, отраженные от ТТ₂, распространяются в нижние отделы крестца, а также латеральнее, ниже гребня подвздошной кости. Они не захватывают область заднепроходного отверстия и копчика. В положении сидя на твердой поверхности компрессия ТТ может вызвать настолько интенсивную локальную боль, что у пациента возникает ощущение, как будто бы ему в кость забили гвоздь.

Область ТТ₃ (см. рис. 7.1, в) относится к наиболее нижневнутренним мышечным волокнам. Эти волокна располагаются в непосредственной близости к копчику, в котором и отмечаются отраженные боли. Таким образом, ТГ, является источником кокцигодинии, которая может быть также обусловлена ТТ в копчиковой мышце (см. гл. 6).

Пациенты, у которых источником болей в копчике является область ТТ₃ в большой ягодичной мышце, часто настойчиво утверждают, что у них в положении сидя возникает давление на копчик, поскольку именно там отмечается болезненность. Однако копчик обычно не касается поверхности кресла. Можно легко просунуть палец между копчиком и сиденьем, за исключением тех случаев, когда больной полулежит в кресле, откинувшись назад. Для устранения кажущегося ощущения компрессии копчика часто рекомендуют применять резиновое кольцо или камеру. Однако такое кольцо может усилить боль, если она происходит из области ТТ₃. Более эффективное применение этого устройства представлено в разделе 14.

Некоторые авторы выявляли болезненные участки в большой ягодичной мышце, которые служили источником ишиалгии [32, 35, 44, 45, 47). Возможно, что в действительности эти исследователи описывали ТТ в задней части малой ягодичной мышцы, которые могут индуцировать боль по задней поверхности бедра и голени, напоминающую ишиалгию (см. гл. 9) — Ни один из этих авторов специально не проводил различия между тремя ягодичными мышцами, как это следовало бы сделать согласно описанию, представленному в разделе «Дифференциальная диагностика» и в следующей главе. Мы не наблюдали болей по типу ишиалгии, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце.

В некоторых случаях выявляли ТТ в большой ягодичной мышце, локализующиеся вдоль ее наружного края или в месте ее прикрепления к гребню подвздошной кости. Эти ТТ также отражали боли преимущественно в область самой мышцы.

Отраженная болезненность при прикосновении в участках, соответствующих зонам отраженных болей, вынуждает пациента отмечать эти участки как болевые точки, так как они реагируют на надавливание и постукивание. Как подчеркивал Kelly [43], такие зоны отраженной болезненности необходимо отличать от областей их истинного происхождения, а не считать первичным источником болей.

Рис. 7.2. Места прикрепления правой большой ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции Большая ягодичная мышца покрывает заднюю часть средней ягодичной мышцы, но не ее передний отдел.

С эволюционной точки зрения прямохождение, обусловленное передвижением на двух конечностях, выделяется в качестве уникальной способности человека [38]. Из всех млекопитающих лишь человек может располагать центр тяжести головы, рук и туловища над ногами [6]. Эту функцию связывали с эволюционными изменениями скелета и большой ягодичной мышцы. К таким изменениям относятся укорочение и наклон таза, чтобы обеспечить угол разгибания в тазобедренном суставе до 180°, более горизонтальная ориентация волокон большой ягодичной мышцы [6], а также увеличение размеров этой мышцы вдвое по сравнению со средней ягодичной мышцей [63]. Эти эволюционные изменения, ярко проиллюстрированные Hunter [37], по-видимому, освободили руки для других видов деятельности и, по мнению Bollet, имели решающее значение для развития интеллекта и уникальной «праворукости» у человека [6].

Большая ягодичная мышца формирует выпуклую часть ягодицы и является очень крупной мышцей. Она в 2 раза тяжелее (844 г) средней и малой ягодичных мышц, вместе взятых (421 г) [97], а ее толщина достигает более 2.5 см. Проксимально большая ягодичная мышца прикрепляется к заднему краю подвздошной кости и к заднему гребню подвздошной кости, задненаружной поверхности крестца, боковой поверхности копчика, апоневрозу мышц, выпрямляющих позвоночник, крестцово-бугорной связке и к фасции, покрывающей большую ягодичную мышцу (см. рис. 7.2). В дистальном отделе примерно ¹/₂ мышцы (все ее верхние волокна и поверхностные нижние волокна) прикрепляются к широкому сухожильному листку апоневроза, пересекающему большой вертел бедренной кости и объединяющемуся с бедренно-большеберцовым тяжем широкой фасции бедра. Глубокие нижние волокна большой ягодичной мышцы прикрепляются к ягодичной бугристости бедренной кости между местами прикрепления боковой широкой и большой приводящей мышц [9, 78]: более горизонтальный ход задних глубоких волокон наглядно проиллюстрирован в другой работе [68]. Наиболее дистальные волокна большой ягодичной мышцы, идущие от копчика, в процессе эмбриогенеза возникают в виде отдельной мышцы, а затем, еще до рождения ребенка, сливаются с ее крестцовой частью [81].

Крупная вертельная сумка отделяет плоское сухожилие большой ягодичной мышцы от большого вертела бедренной кости [21]. Непостоянно присутствующая седалищная сумка позволяет избежать трения мышцы о бугристость седалищной кости. Третья сумка отделяет сухожилие большой ягодичной мышцы от сухожилия боковой широкой мышцы [9, 24].

Относительно области ТТ₂, расположенной но нижнему краю большой ягодичной мышцы вблизи бугристости седалищной кости, следует отметить, что она покрывает бугристость при ходьбе и в положении стоя, но смещается кверху в положении сидя. Бугристость седалищной кости в положении сидя, выпрямившись, покрыта волокнистой соединительной тканью, кожей, иногда сумкой [79], но не мышцей (что легко проверить при пальпации бугристости в положении сидя). Однако если откинуться назад в кресле, то произойдет разгибание в тазобедренном суставе, мышца опустится вниз и центр тяжести сместится кверху вдоль кривизны бугристости седалищной кости. В определенной точке мышца и давление пересекаются, вызывая компрессию ТТ₂.

_{Иногда к медиальным (задним) волокнам большой ягодичной мышцы Moiyi прилегать наружные копчиковые мышцы. Дорсальная крестцово-копчиковая мышца [4, 11, 16], когда имеется, может покрывать до пяти крестцовых и 1–2 копчиковых позвонка, как это было показано Foldt [84]. Она часто прикрепляется проксимальнее нижней задней подвздошной ости [16]. Частота обнаружения этой мышцы зависит от выраженности расслоения каудальной мускулатуры. Eisler [16] писал, что в трех сериях секционных исследований эту мышцу обнаружили в 1 из 36, 1 из 16 и 2 из 122 аутопсий соответственно. В противоположность этому Lartschneider [48] (цитируемый Eisier) считал ее нормальным образованием, поскольку эта мышца отсутствовала только у 6 из 100 трупов. Lartschnetder [43] также обнаружил рудименты трех мышц «двигателей хвоста»: в 58 % случаев — медиальную мышцу — разгибатель копчика, в 43 % случаев — латеральную мышцу — разгибатель копчика, а в 87 % случаев — дорсальную мышцу, отводящую копчик. Эти дорсальные копчиковые мышцы, хотя и рудиментарные, могут достигать у некоторых индивидов значительных размеров, а возникающие в них ТТ вызывают кокпигодинию.}

_{Секционные исследования больших ягодичных мышц у здоровых людей в возрасте моложе 44 лет показали, что 68 % волокон были медленно включающимися (тип 1), а 32 % волокон — быстро включающимися (тип 2). Примерно такая же тенденция отмечалась и в возрасте старше 44 лет: 70 % составляли волокна типа 1, а 30 % — волокна типа 2. Несмотря на значительные индивидуальные особенности, доля волокон типа 1 (зависящие преимущественно от окислительного метаболизма) всегда была больше, чем волокон типа 2 (быстро истощающиеся), которые используют преимущественно пути глиеолитического энергетического метаболизма [76].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Некоторые авторы представили рисунки большой ягодичной мышцы в задней проекции [1, 12, 26, 64, 68, 70, 77], в задней проекции вместе с поверхностными нервами [53], в боковой проекции [18, 69, 83], в боковой проекции с поверхностными нервами [60], в нижней проекции [3, 9, 66], а также на сагиттальном срезе [23, 52]. Другие иллюстрируют места ее костных прикреплений [27], схематически изображают места прикрепления и направление хода волокон [2, 68], а также показывают места ее дистального прикрепления к подвздошно-большеберцовому тракту [54, 61]. Ее изображали на поперечных срезах, проведенных через предстательную железу [65], головку бедренной кости [67], дистальные отделы тазобедренного сустава [25] и шейку бедренной кости [62], через вершину бедренного треугольника [10], а также на восьми последовательных поперечных срезах [8]. Мышцу можно увидеть на корональных срезах, проведенных через головки бедренных костей [67].

Большая ягодичная мышца иннервируется нижним ягодичным нервом, который выходит из дорсальных отделов спинномозговых корешков L₅, S₁ и S₂. Этот нерв обычно выходит из полости таза через ограниченное пространство большого седалищного отверстия между грушевидной мышцей и крестово-остистой связкой вместе с нижними ягодичными артерией и веной. Затем нерв проходит между средней ягодичной и большой ягодичной мышцами и иннервирует большую ягодичную мышцу. В 15 % из 112 наблюдений нижний ягодичный нерв покидал тазовую полость, проходя сквозь грушевидную мышцу (а не ниже ее) по пути к большой ягодичной мышце. В каждом таком случае вместе с нижним ягодичным нервом сквозь грушевидную мышцу проходила малоберцовая ветвь седалищного нерва [82].

При фиксированной стопе большая ягодичная мышца часто, сокращаясь с удлинением, осуществляет контроль (усиливает или ограничивает) над движениями, которыми сопровождается наклон вперед, переход в положение сидя из положения стоя или спуск по ступенькам. При ходьбе эта мышца активизируется сразу же после касания пяткой земли и ограничивает стремление к сгибанию в тазобедренном суставе. Она также способствует восстановлению равновесия туловища при выставленной вперед ноге и стабилизации таза. При некоторых видах движений мышца сокращается с укорочением и тянет туловище в сторону таза, что приводит к его разгибанию.

Действия

При фиксированном тазе и свободно передвигающихся нижних конечностях большая ягодичная мышца активизируется лишь при умеренных или выраженных усилиях, приводящих к движениям, в которых эта мышца всегда участвует [5, 9]. Она может активно участвовать в разгибании [5, 9, 19, 34, 63] и наружной ротации [5, 9, 19, 63] бедра в тазобедренном суставе. Максимальная активность большой ягодичной мышцы отмечается в вертикальном положении и при спокойной ходьбе [5, 20, 34, 36]. Она в большей степени активна во время бега и прыжков [9, 36, 42].

Все волокна мышцы участвуют в разгибании и наружной ротации в тазобедренном суставе [9]. В отведении бедра участвуют преимущественно верхние волокна [30]. Нижние волокна способствуй ют отведению бедра, преодолевая сопротивление ноги, согнутой в тазобедренном суставе [5].

Функции

Знание специфических функций большой ягодичной мышцы помогает врачу и больному определить различные виды деятельности и стрессорные ситуации, которые могут спровоцировать появление ТТ в этой мышце и обусловить их длительное существование.

Активность большой ягодичной мышцы в пределах 30 % от максимальной силы сокращения может обеспечиваться за счет аэробного метаболизма. Этот вид деятельности не зависит от анаэробного метаболизма, истощающего резервы мышечной энергии и по эффективности равного ¹/₁₃ от аэробного метаболизма [50].

При спокойной ходьбе умеренная электромиографическая (ЭМГ) активность возникает преимущественно в верхней и нижней частях большой ягодичной мышцы в виде двухфазного паттерна с одним небольшим пиком в конце фазы подъема ноги и другим пиком во врем касания пяткой земли. Активность двигательной единицы в средней части мышцы бывает трехфазной с дополнительным пиком во время отрыва стопы от земли [5]. Эти явления имеют значительные индивидуальные особенности [50]. Нижняя часть большой ягодичной мышцы служит преимущественно для стабилизации ноги, согнутой в тазобедренном суставе, в момент постановки стопы при ходьбе. Greenlaw [34] представил подробный анализ активности большой ягодичной мышцы во время ходьбы и при других движениях. При ходьбе интенсивность и длительность электрической активности большой ягодичной мышцы последовательно увеличиваются в зависимости от нагрузки и темпа движений.

В одном исследовании максимальная электрическая активность отмечалась во время подъема по лестнице и практически исчезала во время спуска [50]. Не было существенного различия в активности большой ягодичной мышцы у тех, кто носил обувь на высоком и низком каблуке [41].

Большая ягодичная мышца обычно не активизируется в положении сидя в расслабленном состоянии, в положении стоя и во время приседаний [28], а также при раскачивании в переднезаднем направлении в положении стоя [40]. Эта мышца поддерживает полностью разогнутое колено, действуя через подвздошно-большеберцовый тракт [9]. В положении стоя, согнувшись вперед в тазобедренных суставах, а также в положении сидя на коленях активность мышцы составляет 10 % максимальной [28, 58].

Активность большой ягодичной мышцы значительно выше при попытке поднять предметы с пола с выпрямленной спиной и согнутыми в коленях ногами, чем при выполнении этого действия с наклоном туловища вперед с выпрямленными в коленях ногами (см. рис. 22.16) [56].

Большая ягодичная мышца не участвует в движениях, требующихся для выполнения упражнений на велотренажере [28]. В другом исследовании [17] наблюдали минимальные электромиографические признаки активности во время езды на велотренажере. Несмотря на то что эта активность усиливалась с увеличением нагрузки и скорости, существенных различий при изменении высоты седла или при опоре на педали пятками не было [17].

Большая ягодичная мышца становится активной, но не в такой степени, как мышцы — сгибатели голени, при занятиях 13 видами спорта [7], а также при прыжках [42]. Факт, что мышцы — сгибатели голени более активны, чем большая ягодичная мышца, при выполнении разгибания в тазобедренном суставе во время ходьбы и бега, может быть обусловлен тем, что эти мышцы связывают два сустава и при ходьбе рычаг в тазобедренном суставе в 2 раза превышает таковой в коленном суставе [50].

Когда нижняя конечность остается фиксированной, а таз перемещается свободно, например при вставании из положения сидя [36], подъеме по ступенькам или в гору [36], большая ягодичная мышца участвует в разгибании туловища, направленном от таза [9]. Активность этой мышцы возрастает при наклоне вперед из вертикального положения и при сгибании в тазобедренном суставе до 45° [63]. Большая ягодичная мышца контролирует резкое сгибание кпереди в тазобедренном суставе [57]. При фиксированном бедре эта мышца вызывает усиленный наклон таза кзади (смещает лобковую кость кпереди), как это происходит при половом акте.

При энергичном наклоне назад в положении лежа на животе большая ягодичная мышца активизируется и помогает другим мышцам [59].

Отсутствие большой ягодичной мышцы после заболевания [15] или хирургического лечения [36] не вызывает хромоты при ходьбе в обычном темпе и почти не влияет на повседневную активность больного. При этом, если одновременно не удалены мышцы — сгибатели голени, то отмечается лишь незначительное снижение изометрической и изокинетической силы разгибания в тазобедренном суставе (6 и 19 %) по сравнению с противоположной стороной [51]. Такое выраженное сохранение силы, по-видимому, обусловлено компенсаторной гипертрофией мышц — сгибателей голени.

Вместе с большой ягодичной мышцей и мышцами — сгибателями голени действуют длиннейшая мышца спины и подвздошно-реберная мышца. Функционируя в качестве одной единицы, они осуществляют разгибание туловища. Все вместе они способствуют возврату туловища в выпрямленное состояние из положения стоя, наклонившись вперед, а также участвуют в усиленных сгибаниях в спине и тазобедренных суставах Мышцы— сгибатели голени (за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра) и задние отделы средней и малой ягодичных мышц также способствуют разгибанию в тазобедренном суставе. Грушевидная мышца, расположенная параллельно нижним волокнам большой ягодичной мышцы и прикрепляющаяся рядом с ними, совместно участвует в наружной ротации бедра в тазобедренном суставе

Антагонистами сгибания в тазобедренном суставе являются мышцы — сгибатели бедра, в первую очередь подвздошно-поясничная мышца и прямая мышца бедра. Приводящие мышцы бедра служат основными антагонистами наружной ротации, в которой участвует большая ягодичная мышца, и отведения бедра, в котором принимают участие наиболее верхние волокна мышцы. Напрягатель широкой фасции бедра противодействует наружной ротации и разгибанию, осуществляемым при помощи большой ягодичной мышцы, при этом обе мышцы участвуют в отведении бедра и имеют общие места прикрепления к широкой фасции бедра.

Боль, отраженная от большинства ТТ в большой ягодичной мышце, усиливается при ходьбе в гору, особенно если туловище согнуто кпереди. Боли, обусловленные ТТ в этой мышце, усиливаются при резком сокращении с укорочением мышцы, например при плавании кролем. Такая судорожная боль чаще всего возникает в холодной воде. При подводном плавании появление судорог и боли может привести к параличу и сопровождаться значительной угрозой для жизни.

При возникновении активных ТТ в области бугристости седалищной кости у больных часто отмечаются беспокойство и дискомфорт в положений сидя. Больные с кокцигодинией, обусловленной ТТ в области ТТ₃, проявляют двигательное беспокойство при длительном пребывании в положении сидя, пытаясь устранить таким образом очаговую болезненность и отраженные боли, возникающие при компрессии ТТ. Кожа и подкожно-жировая клетчатка в области бугристости седалищной кости после продолжительного сидения с выпрямленным туловищем становятся ишемизированными. При переходе в полулежащее положение и наклоне кпереди для снижения компрессии центр тяже сти тела смещается преимущественно в область ТТ₂, как это было описано ранее в разделе I. Поскольку в подобных случаях никакая поза не приносит облегчения в положении сидя, ни одно из кресел не может быть удобным.

Дифференциальная диагностика

Отличить ТТ в большой ягодичной мышце от ТТ в подлежащих средней и малой ягодичных мышцах можно по их топической локализации в области ягодицы, распределению отраженной боли, глубине, на которой отмечается боль, по направлению хода пальпируемых пучков мышечных волокон, а также по ограничению движений, которое они вызывают.

Топографическое взаиморасположение всех трех ягодичных мышц представлено на рис. 8.5. Самые нижние волокна большой ягодичной мышцы расположены дистальнее других ягодичных мышц, а самые верхние волокна ориентированы в более горизонтальном направлении, чем подлежащие волокна средней ягодичной мышцы. Большая ягодичная мышца редко отражает боль в область бедра, и даже в таких случаях область ее распространений ограничивается лишь несколькими сантиметрами. Средняя ягодичная мышца может отражать боль в среднюю часть бедра, а боль от малой ягодичной мышцы иррадиирует до уровня колена.

За исключением наиболее передних волокон средней ягодичной мышцы (см. рис. 7.2), болезненность в ТТ и уплотненных пучках волокон, пальпируемых сразу же под кожей в мышцах ягодицы, относится к большой ягодичной мышце. Волокна других ягодичных мышц необходимо пальпировать глубже как минимум на один мышечный слой.

Напряжение большой ягодичной мышцы приводит к ограничению сгибания в тазобедренном суставе; напряжение двух других ягодичных мышц вызывает ограничение приведения бедра.

Пока в большой ягодичной мышце остаются активные ТТ, болезненность, обусловленная их влиянием, может затруднить выявление ТТ в других ягодичных мышцах при обследовании больного.

Swezey [80] описал псевдорадикулопатию при подостром воспалении вертельной сумки большой ягодичной мышцы. Эта сумка располагается глубже сходящихся волокон мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра, и большой ягодичной мышцы, в месте, где обе мышцы сливаются, образуя подвздошно-малоберцовый тракт. Сумка отделяет эти сходящиеся волокна от большого вертела бедренной кости и от места прикрепления боковой широкой мышцы. Schapira и соавт. [71] считали воспаление вертельной сумки часто встречающейся клинической проблемой. Это воспаление вызывает резкую локальную боль, иррадиирующую по наружной поверхности бедра. Иногда боль распространяется выше в область ягодицы и дистальнее до уровня колена [80]. Она усиливается во время ходьбы и стихает в покое [71]. Боли также возникают при компрессии сумки в области перехода нижнего края большого вертела в тело бедренной кости. Кроме того, боль часто возникает на фоне внутренней ротации и/или отведении в тазобедренном суставе, однако при этом не развивается ограничения подвижности в суставе. Введение в болезненную область 1 % раствора лидокаина [80] или 3 мл раствора лидокаина-метилпреднизолона [71] вызывало выраженное уменьшение клинических проявлений бурсита [80].

Возможно, что у некоторых людей с болезненностью в области больших вертелов, регрессирующей при введении местных анестетиков, причиной болей являются ТТ в большой ягодичной мышце, а не бурсит, или же имеются оба этих заболевания. Подострое воспаление вертельной сумки обычно сочетается с болями в нижней части спины, дисфункцией тазобедренного сустава и/или неравенством длины нижних конечностей, т. е. состояниями, которые отмечаются также при наличии миофасциальных ТТ в ягодичных мышцах. Однако сумка располагается латеральнее области, в которой обычно выявляют ТТ в большой ягодичной мышце. О наличии ТТ свидетельствует выявление уплотненных пучков мышечных волокон и локальных судорожных реакций.

Большая ягодичная мышца относится к мышцам, прикрепляющимся к копчику, и ТТ в ней Moiyr развиться при смещении крестцово-подвздошного сустава [95]. Недавно Gitelman [31] подтвердил это предположение, отметив повышение тонуса мышцы при фиксации крестцово-подвздошного сустава. Такое асимметричное напряжение с мощным рычагом в области крестца будет способствовать смещению сустава до тех пор, пока не прекратится напряжение мышцы.

Боли, отраженные от поясничных межпозвоночных суставов, описаны и проиллюстрированы в главе 3, разделах 1 и 2.

Другое заболевание, фиброз поверхностной пояснично-крестцовой фасции, было описано Dittrich [14]. Поясничная фасция служит в качестве апоневроза, к которому прикрепляются широчайшая мышца спины и большая ягодичная мышца. Причиной фиброза считают разрыв фасции вследствие чрезмерного мышечного напряжения. Рекомендуется проведение резекции соединительной ткани в месте болезненности. Эффект хирургического лечения объясняли денервацией образований фасции, служащих источником боли. Если такое состояние действительно возникает, оно может быть обусловлено стойким напряжением сухожильных прикреплений уплотненных мышечных пучков, связанных с миофасциальными ТТ. Если это соответствует действительности, инактивация ТТ может быть наиболее простым и эффективным способом лечения.

Активация триггерных точек

Миофасциальные ТТ в большой ягодичной мышце часто активируются при резкой нагрузке, возникающей при падении или потере равновесия. Вероятность активации ТТ особенно высока в тех случаях, когда мышца подвергается резкому сокращению с удлинением при попытке предотвратить падение. ТТ могут также возникнуть в результате непосредственного ушиба мышцы при падении назад на низкую деревянную ограду.

К избыточной нагрузке на мышцу может привести длительное восхождение на гору, если туловище наклонено вперед.

Сон на боку с резко согнутой ногой, расположенной сверху, может вызвать перерастяжение большой ягодичной мышцы и активацию ТТ. Эти активные ТТ могут спровоцировать отраженную боль, нарушающую сон. С другой стороны, сон на спине с выпрямленными ногами способствует укорочению мышцы, что будет обусловливать активацию латентных ТТ при длительной нагрузке. Корригирующие действия обсуждаются в конце этой главы.

Другой известной и устранимой причиной активации латентных ТТ в большой ягодичной мышце является введение в ягодичную область препаратов, обладающих раздражающим действием [86]. Будучи расположена наиболее поверхностно, большая ягодичная мышца чаще всего подвергается различным инъекциям. Перед проведением инъекций следует исключить наличие ТТ и избегать введения препарата в какие бы то ни было уплотненные участки мышцы. Введение лекарственных препаратов вместе с аналогичным объемом 2 % раствора новокаина может предотвратить активацию латентных ТТ при случайном попадании препарата в область мышцы, содержащую ТТ.

Длительное существование триггерных точек

Обусловить длительное существование миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце может плавание кролем, при котором возникает переразгибание в поясничном отделе позвоночника в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе. Такое мощное сокращение с укорочением большой ягодичной мышцы и нижних околопозвоночных мышц-разгибателей может привести к активации и длительному сохранению ТТ в этих мышцах. Аналогичной нагрузкой на большую ягодичную мышцу служат общеукрепляющие физические упражнения (подъемы ног), которые приводят к переразгибанию в пояснице и тазобедренном суставе как в положении стоя, так и лежа на животе. Длительному сохранению ТТ в большой ягодичной мышце способствуют также некоторые повторные движения, например частые наклоны и подъемы при поднимании ребенка из детского манежа.

Длительное нахождение в положении сидя также нежелательно, особенно в тех случаях, когда человек частично открывается назад с выпрямленными коленями, что вызывает компрессию ТТ в большой ягодичной мышце и ограничение кровотока в ней.

Перегрузку большой ягодичной мышцы и длительное существование в ней ТТ может вызывать наклон головы вперед с кифозом грудного отдела позвоночника в положении стоя, при котором усиливается сгибание в тазобедренных суставах.

Сохранению ТТ в горизонтальных волокнах большой ягодичной мышцы способствует укорочение первой плюсневой кости (деформация стопы Morton) [74]. Такой вариант строения стопы часто вызывает внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе в фазу постановки стопы при ходьбе, и этому движению препятствуют горизонтальные волокна большой ягодичной мышцы. Корригирующая подкладка в обувь под головку короткой первой плюсневой кости (описываемая в гл. 20) приводит к устранению внутренней ротации и уменьшает раздражение ТТ в нижнезадних волокнах мышцы.

Неблагоприятное воздействие на ТТ может оказывать ношение бумажника в заднем кармане брюк, так как при сидении бумажник давит на мышцу. Возникающие в результате этого боли в нижних отделах спины и ягодице могут быть ложно объяснены компрессией нерва и называются «ишиалгией заднего кармана» [33]. Отличительным признаком болей, отраженных от ТТ в большой ягодичной мышце, является то, что они не распространяются полностью на всем протяжении седалищного нерва.

Несмотря на то что уменьшение размеров одной половины таза само по себе не вызывает сохранения на длительное время ТТ в большой ягодичной мышце, коррекция такой асимметрии, приводящая к разгрузке других мышц, может способствовать усилению активности ТТ в большой ягодичной мышце. В положении сидя больной может не переносить давления твердой подкладки, помещенной под ягодичную мышцу, в которой имеются активные ТТ. Больные с ТТ в большой ягодичной мышце обычно предпочитают, чтобы давление распределялось вокруг бугристости седалищной кости, а не сосредоточивалось на ней, как это бывает при компрессии ТТ в этой области при помещении подкладки под уменьшенную половину таза.

Важную информацию можно получить при обследовании больного в положении сидя или во время ходьбы. При наличии активных миофасциальных ТТ в большой ягодичной мышце отмечается характерная походка, при которой больной щадит ногу на стороне пораженной мышцы и старается больше опираться на противоположную ногу. В положении сидя больные постоянно ерзают, чтобы уменьшить давление на ТТ в большой ягодичной мышце.

Большую ягодичную мышцу исследуют в положении лежа на спине, согнув ноги в коленных и повернув кнутри в тазобедренных суставах. В норме при полном объеме движений бедра должны быть плотно прижаты к груди. Большая ягодичная мышца может снизить этот объем максимум на 35°.

Как было отмечено Kelly [43], пальпация мест прикрепления мышцы и костных выступов часто позволяет выявить болезненность в зонах отраженной боли. Болезненность в области мышечно-сухожильного соединения и ниже гребня подвздошной кости может возникать под влиянием длительного напряжения, приводящего к появлению уплотненных пучков мышечных волокон и ТТ, и, таким образом, быть отраженной от этих ТТ.

Хотя обычная попытка дотянуться руками до стоп при наклоне вперед с выпрямленными в коленях ногами считается хорошей пробой для оценки состояния мышц — сгибателей голени, ограничение этих движений может отмечаться и при ТТ в большой ягодичной мышце. Дифференцировать поражение этих мышц друг от друга можно при наклоне вперед с согнуты коленями, производимом сидя в кресле. Это движение ограничивается при укорочении большой ягодичной мышцы и не изменяется при напряжении мышц — сгибателей голени.

Силу большой ягодичной мышцы можно оценить в положении лежа на животе с согнутыми в коленях ногами, устранив таким образом влияние мышц — сгибателей голени При этом больного просят поднять ногу, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом, прижимающим ногу к столу [39, 46]. При наличии ТТ в большой ягодичной мышце эта проба позволит выявить слабость мышцы. Если больной с активными ТТ в этой мышце прилагает усилия против сопротивления в условиях укорочения мышцы, то в самой мышце или в зонах отраженной боли возникают дополнительные болевые ощущения.

Рис. 7.3. Поверхностная пальпация триггерных точек (ТТ₂) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком— бугристость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, а пунктиром — верхний край большой ягодичной мышцы X обозначают две области триггерных точек, не подвергающиеся пальпации на данном рисунке ТТ, расположена более проксимально, а ТТ₃ — более дистально.

Рис. 7.4. Пинцетная пальпация триггерных точек в медиальных волокнах правой большой ягодичной мышцы (область ТТ₃). ТТ₃ сжимают между большим пальцем и остальными пальцами кисти. Боль отражается в область копчика. X обозначает положение более проксимальной области TT₁ и более латеральной области ТТ₂. Сплошной линией обозначен гребень подвздошной кости, пунктиром — верхний край большой ягодичной мышцы, светлым кружком — большой вертел бедренной кости.

Уплотненные пучки волокон в этой поверхностно расположенной мышце пальпируются довольно легко, а локальные судорожные реакции бывают четкими и легко визуализируются.

Больной лежит на противоположном боку, несколько согнув ногу на стороне поражения в тазобедренном суставе, чтобы полностью расслабить мышцу. У некоторых больных резкое сгибание (в пределах переносимости) может усилить повышенную чувствительность ТТ к пальпации. Области ТТ₁ и ТТ₂ лучше всего исследовать поверхностной пальпацией. Пальцем надавливают перпендикулярно ходу мышечных волокон, параллельно пунктирной линии на рис. 7.3. Подушечка, расположенная под тазобедренным суставом (см. рис. 7.3), требуется для устранения давления массы тела на костные выступы тазовой и бедренной костей, особенно если больной лежит па твердом столе. Область ТТ₁ (самый верхний X на рис. 7.3) определяется латеральнее крестцового прикрепления большой ягодичной мышцы. Пальпация области ТТ₂ представлена на рис. 7.3, эти ТТ определяются несколько проксимальнее бугристости седалищной кости.

Исследование области ТТ₃ вдоль нижнего края мышцы осуществляется путем пинцетной (см. рис. 7.4) или поверхностной пальпации с компрессией мышцы у седалищной кости. Одна из этой группы ТТ расположена в наиболее внутренних волокнах большой ягодичной мышцы и тесно связана с рудиментарными копчиковыми мышцами, описанными в разделе 2. Эти волокна большой ягодичной мышцы и волокна копчиковой мышцы прикрепляются к копчику, а их ТТ отражают боли в копчик. Иногда при исследовании можно отличить эти волокна друг от друга, так как волокна большой ягодичной мышцы проходят дистальнее и латеральнее широкой фасции бедра и задний край мышцы часто можно зажать между пальцами.

Ущемления каких-либо нервов, обусловленного ТТ в большой ягодичной мышце, описано не было. Однако средние ягодичные нервы, иннервирующие кожу над задней частью большой ягодичной мышцы, проходят сквозь нее в области прикрепления к гребню подвздошной кости [22]. Следовательно, средние ягодичные нервы могут быть ущемлены уплотненными пучками мышечных волокон с ТТ в большой ягодичной мышце. Верхние ягодичные нервы не проходят сквозь мышцу (и не могут ущемляться), спускаясь вниз над гребнем подвздошной кости. Нижние ягодичные нервы иннервируют кожу над большой ягодичной мышцей, проходя вблизи ее нижнего края [13].

Ассоциированные ТТ, связанные с ТТ большой ягодичной мышцы, чаще всего развиваются в задней части средней ягодичной мышцы. Кроме того, могут вовлекаться задняя часть малой ягодичной мышцы и мышцы — сгибатели голени на одноименной стороне. В редких случаях вторичные ТТ могут появляться в нижних отделах длинных околопозвоночных мышц.

Выявление ассоциированных ТТ в средней и малой ягодичных мышцах имеет большое значение, так как мышечное напряжение, вызванное такими ТТ, не устраняется в положении, в котором проводят растягивание большой ягодичной мышцы. Миофасциальные ТТ в нижних поясничных околопозвоночных мышцах и в мышцах — сгибателях голени нарушают тазовые механизмы и приводят к перегрузке большой ягодичной мышцы, препятствуя, таким образом, восстановлению ее функций и полного объема движений.

В антагонистах — подвздошно-поясничной мышце и прямой мышце бедра — могут также развиваться ТТ, требующие лечения. Это обеспечит расслабление большой ягодичной мышцы и восстановление способности принимать вертикальное положение.

Рис. 7.5. Положение, в котором проводится растягивание и воздействие хладагентом (тонкие черные линии и маленькие стрелки) трех триггерных точек — ТТ₁, ТТ₂ и ТТ₃— в правой большой ягодичной мышце. X обозначены три основные области ТТ. Пунктиром указана верхняя граница мышцы Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, сплошной линией — гребень подвздошной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости. На твердом столе под противоположный большой вертел подкладывают мягкую подушечку. Широкими белыми стрелками указано направление воздействий.

Подробное описание применения периодического охлаждения и растягивания при восстановлении полного объема движений представлено в томе 1 и у Travell и Simons [88] для методики охлаждения хладагентом, а также в главе 2, разделе 2 этого тома при использовании льда вместо аэрозоля.

При лечении пациента с миофасциальным болевым синдромом прежде всего необходимо разъяснить ему то, что боль и связанные с ней проблемы имеют мышечное происхождение. Больного просят обратить внимание и сравнить объем движений до лечения и после него. Когда достигается сочетанное расслабление большой ягодичной мышцы и мышц — сгибателей голени (см. гл. 16), объем сгибания в тазобедренном суставе увеличивается настолько, что позволяет больному в положении сидя с выпрямленными ногами дотянуться руками до носков, или, во всяком случае, максимально приблизиться к ним. Больной может без труда ощутить исчезновение напряжения мышцы и связать этот факт с общим улучшением мышечной деятельности.

При проведении периодического охлаждения и растягивания больной должен свободно лежать на противоположном пораженной мышце боку. Бели пациент ляжет на спину, то невозможно будет обработать хладагентом значительную часть зоны отраженной боли (см. рис. 7.5). Перед началом манипуляций ногу максимально сгибают в тазобедренном суставе, при этом колено находится на столе. Такое положение, помимо прочего, приводит к растягиванию (неполному) грушевидной мышцы, а также задних волокон средней и малой ягодичных мышц. Если эти мышцы поражены, то воздействие хладагентом следует проводить также в областях, соответствующих их зонам отраженной боли.

Струей аэрозоля или кусочком льда проводят параллельные линии вниз от гребня подвздошной кости и средней линии крестца до средних отделов бедра (см. рис. 7.5, а). По мере расслабления мышцы врач постепенно усиливает сгибание в тазобедренном суставе, чтобы добиться полного расслабления мышцы, но не вызвать при этом болезненных ощущений и непроизвольных мышечных сокращений. При достижении полного растягивания большой ягодичной мышцы (однако только в том случае, если нет поражения нижних поясничных околопозвоночных мышц) бедро должно находиться строго у грудной клетки.

Добившись полного расслабления большой ягодичной мышцы, врач накладывает горячий влажный компресс на участок, подвергнутый обработке, а больной несколько раз выполняет полный объем активных движений (от полного сгибания до полного разгибания в тазобедренном суставе).

Альтернативные методы

Для того чтобы добиться полного сгибания в тазобедренном суставе и устранения ТТ в большой ягодичной мышце, может понадобиться коррекция ротации подвздошной кости [55].

Когда больной обхватывает бедро обеими руками позади колена и мышца полностью расслабляется (см. рис. 7.7), он получает опыт самостоятельного пассивного растягивания мышцы и может осознать лучше врача, какую силу можно и следует применять, не вызывая болевых ощущений. Вначале необходимо устранять ТТ₁ и ТТ₂, так как они чаще всего индуцируют боль, аналогичную таковой при ТТ в других ягодичных мышцах.

Альтернативной позой для растягивания мышцы является положение сидя, поставив стопы на пол, нагнувшись вперед, свесив руки между колен, как это бывает при растягивании длинных околопозвоночных мышц [93]. Такое положение позволяет устранить напряжение в нижних околопозвоночных и больших ягодичных мышцах, направив воздействия льдом или хладагентом книзу, начиная с нижней грудной области, а затем охватывая всю ягодицу по мере усиления наклона вперед. Релаксацию можно усилить, попросив больного совершить медленный вдох, направив взгляд кверху, чтобы поддержать плавное сокращение, а затем медленно выдохнуть во время стадии релаксации, когда проводят воздействие льдом или хладагентом.

Другим методом лечения может быть постизометрическая релаксация большой ягодичной мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lewit [49].

Больной лежит на животе. Изометрическое сокращение производят синхронно с вдохом, а фазу расслабления — с выдохом. Мышцы пальпируют с обеих сторон, чтобы убедиться в симметричности и равномерности сокращения. Lewit отмечал, что при выполнении этой методики для данной мышцы не требуется ее растягивания. Он также подчеркивал, что эта методика позволяет устранить напряжение мышц тазового дна. Является ли исчезающее напряжение мышцы следствием миофасциальных ТТ или суставных расстройств, неясно.

Рис. 7.6. Обкалывание ТТ (X) в правой большой ягодичной мышце. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром — верхняя граница большой ягодичной мышцы.

_{а — обкалывание ТТ;}

_{б — обкалывание ТТ2 непосредственно у края бугристости седалищной кости;}

_{в — обкалывание ТТ3 при помощи пинцетной пальпации}

Подробно методика обкалывания и растягивания представлена в главе 3. разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [87].

После выявления ТТ в большой ягодичной мышце провести обкалывание не представляет труда, за исключением больных с резко выраженным жировым слоем в области ягодиц. У больных с пониженной массой тела достаточно использовать иглу № 21 или № 22 длиной 37 мм, а некоторым может потребоваться игла № 21 длиной 50 мм и более, чтобы проколоть подкожный слой жира и всю большую ягодичную мышцу.

Области TT₁ (см. рис. 7.6, а) и ТТ₂ (см. рис. 7.6, б) выявляют при помощи поверхностной пальпации, а затем оттягивают вниз, удерживая кожу и мышечную ткань между пальцами, чтобы можно было сделать прокол иглой. Шприц держат другой рукой. При введении иглы в ТТ возникает локальная судорожная реакция и/или симптом прыжка. При множественных ТТ часто требуется многократное введение иглы [89]. Следует избегать более глубокого введения иглы при поиске области ТТ₂, расположенной латеральнее, так как можно задеть седалищный нерв. На уровне ягодичной складки этот крупный нерв проходит посередине между ближайшими пальпируемыми краями бугристости седалищной кости и большим вертелом бедренной кости.

Область ТТ, локализуют при помощи пинцетной (см. рис. 7.6, в) или поверхностной пальпации. При пинцетной пальпации ТТ плотно сжимают пальцами и вводят иглу в болезненный уплотненный пучок, при этом ощущают локальную судорожную реакцию.

После обкалывания всех ТТ в большой ягодичной мышце проводят пассивное растягивание, обычно в сочетании с воздействием льда или хладагента, а затем 2–3 раза осторожно выполняют полный объем активных движений, в которых участвует эта мышца, от полного растягивания до полного сокращения. Следует избегать быстрых рефлекторных движений. В конце манипуляций больной остается лежать, расслабившись, в удобном положении. На ягодицу накладывают горячий влажный компресс на 5-10 мин, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность.

Больной должен быть предупрежден о возможности постинъекционной болезненности в течение нескольких дней.

Fisk [29] обнаружил, что в 10 % случаев болей в нижних отделах спины отмечалось ограничение подъема выпрямленной ноги до 10° на стороне поражения, что оценивали при помощи «пробы с пассивным растягиванием мышц — сгибателей голени». Пальпация ягодичных мышц на стороне поражения позволяет обнаружить триггерные зоны, компрессия которых вызывает симптом прыжка. Лечебные мануальные мероприятия и обкалывание ТТ раствором местноанестезирующего препарата в значительной степени устраняют ограничение сгибания в тазобедренном суставе.

Рис. 7.7. Самостоятельное растягивание правой большой ягодичной мышцы (верхний край обозначен пунктиром) в сочетании с методикой Lewit в положении лежа на спине Триггерные точки указаны X. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, черным кружком — бугристость седалищной кости, сплошной линией— гребень подвздошной кости. Стрелками указано направление движения. Методика Lewit имеет две фазы:

_{а — вначале больной охватывает бедро обеими руками и тянет ногу к груди, вызывая сгибание в тазобедренном суставе. Такая поддержка позволяет избежать чрезмерного давления на коленный сустав. Для завершения первой фазы больной руками оказывает сопротивление усилиям мышц ноги, направленным на разгибание в тазобедренном суставе;}

_{б — для достижения полной мышечной релаксации во время второй фазы больной делает медленный полный выдох (тонкие стрелки) сквозь сомкнутые губы (избегая любых усилий), расслабляя при этом сгибатели бедра и пассивно перемещая бедро, чтобы добиться полного расслабления мышцы. Эту последовательность действий можно повторить.}

Рис. 7.8. Методика самостоятельного пассивного растягивания больших ягодичных мышц и мышц подколенного сухожилия, а также, при желании, икроножных мышц в положении сидя. Эффективность растягивания увеличивается при использовании постизометрической релаксации по следующей схеме.

_{а — нагнувшись вперед насколько возможно, чтобы не возникло дискомфорта, больной крепко хватается за лодыжки и, одновременно упираясь пятками в пол, плавно тянет ноги на себя (стрелки) После нескольких секунд изометрического сокращения мышцы расслабляют, усиливая релаксацию медленным полным выдохом. Во время этого периода усиленной релаксации больной наклоняется вперед, чтобы добиться полного расслабления и обеспечить дополнительное удлинение мышц. После нескольких повторных упражнений больной может дотянуться руками до носков;}

_{б — финальное положение, в котором производят пассивное растягивание икроножной мышцы Фаза изометрического сокращений должна включать одновременные произвольные попытки прижать колени к полу и плавно согнуть стопы в голеностопных суставах, руками оказывая сопротивление этому движению стоп.}

Когда у пациентов имеются хронические миофасциальные болевые синдромы, характеризующиеся пролиферацией ТТ с течением времени, а специфическая местная терапия обеспечивает незначительное временное улучшение, необходимо тщательно исследовать все возможные факторы, обусловливающие длительное сохранение миофасииальных ТТ. Системные факторы, описанные в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [92], могут активировать ТТ в любой мышце, включая большую ягодичную. Эти же авторы рассматривают механические факторы, способные спровоцировать длительное существование ТТ [91].

Корригирующие действия и позы

В соответствии с описанием, данном в главе 4, разделе 14, следует выявлять и устранять неравенство длины нижних конечностей в 5 мм и более, которое может привести к функциональному сколиозу у больных с активными ТТ в большой ягодичной мышце. При наличии комбинации смещения в крестцово-подвздошном суставе и активных ТТ в большой ягодичной мышце, для достижения стойкого облегчения следует воздействовать на оба состояния.

Больных с активными ТТ в большой ягодичной мышце следует научить ограничивать длительность пребывания в положении сидя 15–20 мин, периодически вставая и прохаживаясь. Таймер с установленным интервалом сигнала, расположенный в другом конце комнаты, может напоминать пациенту, что ему нужно встать, пересечь комнату, выключить таймер, завести его опять и вернуться в кресло, чтобы продолжить занятия.

Мягкий валик с отверстием в центре (типа камеры) может помочь снизить давление на ТТ в ягодичных мышцах с одной стороны, при этом валик следует располагать таким образом, чтобы отверстое находилось под областью ТТ₂ или ТТ₃. Нельзя располагать отверстие под копчиком или крестцом только потому, что именно гам ощущается боль.

Если больной привык спать на спине, под колени нужно подкладывать валик или небольшую подушечку, чтобы предотвратить полное укорочение большой ягодичной мышцы. В положении лежа на боку подушечку нужно класть между колен, чтобы не происходило избыточного сгибания и отведения бедра расположенной сверху ноги, поскольку такое положение вызывает болезненное растяжение большой ягодичной мышцы. Правильная поза показана на рис. 10.10.

Восхождение на высокую гору, при котором возникает сгибание кпереди в тазобедренных суставах, может привести к перегрузке мышцы и ее истощению, чего никак нельзя допускать. Сходное напряжение вызывают наклоны вперед при рисовании кистью на стене или холсте, их также следует исключить. Туловище необходимо держать выпрямленным, а ноги согнутыми в коленях.

«Ишиалгии заднего кармана» [33] можно избежать, переложив бумажник из заднего кармана в передний или в сумку.

Следует следить за осанкой и выпрямить туловище, чтобы разгрузить мышцы-разгибатели. Методика коррекции позы с наклоном головы вперед (переднее положение головы) представлена в главе 28.

Корригирующие упражнения

Больные с ТТ в большой ягодичной мышце должны научиться самостоятельно выполнять упражнения, направленные на растягивание мышцы и проиллюстрированные на рис. 7.7. Эффективность этих упражнений увеличивается, если дополнить их постизометрической релаксацией [49], подробно описанной в главе 2. Больной должен убедиться в том, что с каждым сеансом лечения объем движений будет увеличиваться, пока он не сможет прижать бедро к грудной клетке (а колено к подмышечной области) без появления боли.

Альтернативная техника самостоятельного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы в положении сидя, направленная также на растягивание мышц — сгибателей голени, описана и проиллюстрирована на рис. 7.8. Эту процедуру можно модифицировать таким образом, чтобы обеспечить растягивание икроножных мышц, а также комбинировать ее с методикой Lewit для усиления релаксации пораженных мышц.

Во время растягивания большой ягодичной мышцы происходит усиленное сокращение антагонистов — прямой мышцы живота и подвздошно-поясничной мышцы, что проиллюстрировано на рис. 5.5, а также Travell и Simons [94].

Многим больным можно рекомендовать лечебные упражнения с теннисным мячиком. Техника сходна с таковой, представленной на рис. 8.9 для средней ягодичной мышцы. При выявлении ТТ больной ложится на теннисный мячик, чтобы вызвать ишемическую компрессию ТТ. Теннисный мячик кладут на твердую поверхность, например на пол или на большую твердую книгу на матрасе. Сущность ишемической компрессии изложена у Travell и Simons [90].

Необходимо объяснять больным, чтобы при наклонах они всегда сгибались в коленных суставах, а не в талии [72], это позволит защитить спину. При этом снижаются давление на межпозвоночные диски и нагрузка на околопозвоночные мышцы, квадратную мышцу поясницы и мышцы — сгибатели голени. Однако при подъеме, обусловленном сгибанием в коленных суставах, усиливается нагрузка на большую ягодичную мышцу. Следовательно, если ТТ в большой ягодичной мышце вызывают боли и затрудняют движения, следует при вставании в кресла или подъеме по ступенькам класть одну руку на бедро, как это показано на рис. 22.16, чтобы уменьшить нагрузку на мышцу.

Хотя плавание считается весьма полезным занятием, такие стили, как кроль и брасс, могут способствовать усилению симптомов ТТ в большой ягодичной мышце. Следует плавать на спине или на боку.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed,}

_{8. Williams &. Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4-31).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-32B).}

_{3. Ibid. (Fig. 3-57).}

_{4. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In: Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921.}

_{5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alivef Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 315–316, 380–381).}

_{6. Bollet Al: The relationship of the gluteus maximus to intelligence, Medical Times 112:.109–112, 1984.}

_{7. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity т Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centuly Crofts, New York, 1977 (Sects 37–43, 64)}

_{9. Clememe CD Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 566–567)}

_{10. Ibid. (p 108, Fig 3—42)}

_{11. Ibid. (p 500)}

_{12. Ibid. (p 566, Fig 6-72)}

_{13. Ibid. (p 1236)}

_{14. Dittnch RJ Soft tissue lesions as cause of low back pain Am J Surg 91:80–85. 1956}

_{15. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949}

_{16. Eisler P Die Muskeln des Stammes Gustav Fischer, Jena, 1912 (pp 451–455, Fig 66)}

_{17. Encson MO, Nisell R. Arborehus UP, et al Muscular activity during ergometer cy cling Scand J Rehab Med 17:53–61, 1985}

_{18. Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 7, 413)}

_{19. Ibid. (p 288)}

_{20. Ibid. (Fig 292)}

_{21. Ibid. (Figs 331 and 419)}

_{22. Ibid. (Fig 402)}

_{23. Ibid. (Fig 404)}

_{24. Ibid. (Fig 406)}

_{25. Ibid. (Fig 410)}

_{26. Ibid. (Fig 412)}

_{27. Ibid. (Fig 420)}

_{28. Fischer FJ, Houtz SJ Evaluation of the function of the gluteus maximus muscle Am J Phys Med 47:182–191, 1968}

_{29. Fisk JW The passive hamstring stretch test clinical evaluation NZ Med J 1:209–211, 1979}

_{30. Furlant J, Berzin F, Vitti M Electromyographic study of the gluteus maximus muscle Electmmvogr Clm Neurophysiol 14:379–388, 1974}

_{31. Gstelman R A chiropractic approach to biomechanical disorders of the lumbar spine and pelvis Chapter 14 In Modem Developments m the Principles and Practice of Chiropractic, edited by S Haldeman Appleton-Century-Crofts, New York, 1980 (pp 297–330, see p 307)}

_{32. Good MG Diagnosis and treatment of sciatic pam Lancet 2:597–598, 1942}

_{33. Gould N Back-Pocket Sciatica N Engl J Med 290:633, 1974}

_{34. Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis)}

_{35. Gutstein M Diagnosis and treatment of muscular rheumatism Br J Phys Med 1:302–321, 1938}

_{36. Holhnshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Back and Lmbs Harper & Row, New York, 1982}

_{37. Hunter WS Contributions of physical anthropology to understanding the aches and pains of aging In Advances in Pam Research and Therapy, edited by J J Boruca and D Albe-Fessard, Vol I, Raven Press, New York, 1976 (pp 901–911)}

_{38. Inman VT Human locomotion Can Med Assoc J 94:1047–1054, 1966}

_{39. Janda V Muscle Function Testing Butterworths, London, 1983 (p 166)}

_{40. Joseph J, Williams PL Electromyography of certain hip muscles J Anat 91:286–294, 1957}

_{41. Joseph J The pattern of activity of some muscles in women walking on high heels Ann Phys Med 9:295–299> 1968}

_{42. Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971}

_{43. Kelly M Lumbago and abdominal pam Med J Austral 1:311–317, 1942}

_{44. Kelly M The nature of fibrositis II A study of the causation of the myalgic lesion (rheumatic, traumatic, infective) Ann Rheum Dis 5:69–77, 1946}

_{45. Kelly M Some rules for the employment of local analgesic m the treatment of somatic pam Med J Austral 1:235–239, 1947}

_{46. Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkms, Baltimore, 1983}

_{47. Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (pp 32, 91, 106, 137, 152)}

_{48. Laitschneider J Die Steissbemmuskulatur des Menschen und ihre Beaiehungen zum M levator am und zur Beckenfescie Denkschr К Akad d Wiss, Wein 62, 1895}

_{49. Lewit К Postisometnc relaxation m combi nation with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 2:101–104, 1986}

_{50. Lyons K, Perry J, Gronley JK, Bames L, Antonelh D Timing and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation Phys Ther 63:1597–1605, 1983}

_{51. Markhede G, Stener В Function after re moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52:373 395 1981}

_{52. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 245)}

_{53. ibid (p 292)}

_{54. Ibid. (p 295)}

_{55. Mitchell FL, Moran PS, Pruzzo NA Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Manipulative Procedures Mitchell, JVIoran & Pruzzo Associates, Manchester, MO, 1979, (pp 361–382)}

_{56. Nemeth G Chi hip and lumbar biomechanics A study of joint load and muscular activity Scand J Rehabil Med (Supp 1) 10:1—35, 1984}

_{57. Oddsson L, Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Acta Physiol Scand 129:93—106, 1987}

_{58. Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures J Human Ergol 1:75–93, 1972}

_{59. Pauly JE: An electromyographic analysis of certain movements and exercises: 1. some deep muscles of the back. Anat Rec 155:223–234, 1966.}

_{60. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 312)}

_{61. Ibid. (Fig 111)}

_{62. Ibid. (Fig. 329).}

_{63. Rasch PJ, Burke RK’ Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 273–274).}

_{64. Roheri JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 204).}

_{65. Ibid. (p. 316).}

_{66. Ibid. (pp. 322–323).}

_{67. Ibid. (p. 328).}

_{68. Ibid. (p. 418).}

_{69 Ibid. (p. 419).}

_{70. Ibid. (pp 440).}

_{71. Schapira D, Nahir M, Scharf Y: Trochanteric bursitis a common clinical problem. Arch Phys Med Rehabil 67:815–817, 1986.}

_{72. Sheon RP: A joint-protection guide for nonarticular rheumatic disorders. Postgrad Med 77:329–338, 1985.}

_{73. Simons, DG. Myofascial pain syndromes, part of Chapter 11. In Medical Rehabilitation, edited by J. V Basmajian and R. L Kirby Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (pp. 209–215, 313–320)}

_{74. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. Parts 1,2,3. Postgrad Med 75:66-108, 1983.}

_{75. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pam, edited by P D. Wall and R. Melzack, Hd 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368–385)}

_{76. Sirca A, Susec-Michieli M: Selective type 11 fibre muscular atrophy m patients with osteoarthritis of the hip. / Neurol Sci 44:149–159, 1980.}

_{77. Spalteholz W-Handatlas der Anatomie des Menschen, Ed. 11, Vol. 2 S, Hirzel, Leipzig, 1922 (p, 357).}

_{78 Stem JT: Anatomical and functional specializations of the human gluteus maximus. Am J Phys Anthrop 56:315–340, 1972.}

_{79. Swartout R, Compere EL: Ischiogluteal bursitis, the pain in the arse. JAMA 227.551–552, 1974.}

_{80. Swezey RL: Pseudo-radiculopathy in subacute trochanteric bursitis of the subgluteus maximus bursa. Arch Phys Med Rehabil 57:387–390, 1976.}

_{81. Tichy M4 Grim M: Morphogenesis of the human gluteus maximus muscle arising from two muscle primordia Anat Embryol 173:275–390,1976}

_{82. Tillmann B. Variations in the Pathway of the Inferior Gluteal Nerve. (Germ.) Anat Anz 745:293–302, 1979.}

_{83. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. L Macmillan, New York, 1919 (p. 338).}

_{84. Ibid. (p. 288).}

_{85 Ibid. (p. 339).}

_{86. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368–371, 1955}

_{87. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pam and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wflkins, Baltimore, 1983.}

_{88. Ibid. (Chapter 3, pp. 63–74),}

_{89. Ibid. (Chapter 3, pp, 84–85, Fig. 3.12).}

_{90. Ibid. (Chapter 3, pp. 86–87).}

_{91. Ibid. (Chapter 4» pp. 103–114).}

_{92. Ibid. (Chapter 4, pp. 114–156).}

_{93. Ibid. (Chapter 48, p. 648, Fig. 48.6A).}

_{94. Ibid. (Chapter 49, p. 676, Fig. 49.6).}

_{95. Travell J, Travell W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration. Arch Phys Med 27:.537–547, 1946 (see p. 540).}

_{96. Voss DE, lonta MK, Myers BJ. Proprioceptive Neuromuscular Facilitation: Patterns and Techniques, Ed. 3. Harper & Row, Philadelphia, 1985 (pp. 304–305).}

_{97. Weber EP Ueber die Langenverhsltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte uber die Verhandlungen der Kdnigtich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschqften zu Leipzig 5:63–86, 1851.}

Глава 8 Средняя ягодичная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Задняя часть средней ягодичной мышцы (m. gluteus теdius) располагается под большой ягодичной мышцей а ее нижние отделы покрывают малую ягодичную мышцу. Масса средней ягодичной мышцы в 2 раза превышает таковую малой ягодичной и составляет чуть меньше половины таковой большой ягодичном мышцы ТТ в этой мышце вызывают отраженную боль, напоминающую боль в пояснице или люмбаго. Три области ее миофасциальных триггерных точек вместе отражают боль преимущественно вдоль заднего гребня подвздошной кости, в крестец а также в задние и наружные отделы ягодицы. Боль может распространяться до верхних отделов бедра. Анатомия: проксимальные волокна мышцы прикрепляются вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости а дистальные — к большому вертелу бедренной кости. Иннервация мышцы осуществляется спинномозговыми корешками L₄, L₅ и S₁ через верхний ягодичный нерв. Основной функцией этой отводящей мышцы бедра является стабилизация таза в положении стоя на одной ноге. Симптомы миофасциальных ТТ в этой мышце характеризуются болью при ходьбе в положении лежа на спине или на пораженной стороне а также при сидении в кресле согнувшись. Дифференциальную диагностику следует проводить в первую очередь с поражением крестцово-подвздошного сустава. При обследовании больного нужно исключить наличие деформации стопы Morton понаблюдать за походкой больного а также оценить объем отведения бедра в тазобедренном суставе. Исследование миофасциальных триггерных точек проводится вдоль гребня подвздошной кости и под ним ТТ в передних и средних отделах мышцы расположены между кожными покровами и костными образованиями. Задняя область ТТ, находится под большой ягодичной мышцей, и ТТ в этой области не индуцируют видимых локальных судорожных реакций в отличие от ТТ расположенных в передней части мышцы. Ассоциированные ТТ в средней ягодичной мышце могут возникать в качестве сателлитных на фоне ТТ в квадратной мышце поясницы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания волокон передней части средней ягодичной мышцы. Для проведения процедуры требуется разгибание в тазобедренном суставе и приведение бедра назад от непораженной конечности. Задняя группа волокон пассивно растягивается при сгибании в тазобедренном суставе и приведении бедра вперед от непораженной конечности. Воздействия хладагентом или льдом проводят от гребня подвздошной кости через крестец и ягодицу до середины бедра. После расслабления уплотненных пучков передних и задних мышечных волокон проводят полный объем активных движений в которых участвует мышца и согревают обработанную область горячим влажным компрессом. К мануальным методам лечения относятся также ишемическая компрессия и глубокий массаж. При обкалывании и растягивании можно ощутить локальную судорожную реакцию но она редко отмечается при введении иглы в ТТ. В качестве корригирующих действий пациенту советуют спать на боку на непораженной стороне с подушкой между коленями, избегать длительного пребывания в неподвижном состоянии надевать брюки в положении сидя а также использовать специальную подкладку в обувь под первую плюсневую кость для устранения деформации стопы Morton. Не следует вводить в область ТТ лекарственные препараты, обладающие раздражающим действием. В домашних условиях рекомендуют самостоятельно проводить упражнения, на правленные на растягивание отводящих мышц бедра. Удобным и наиболее подходящим видом упражнений является занятие на велотренажере, полуоткинувшись на сиденьи. Ишемическую компрессию ТТ в передних и задних волокнах мышцы можно без труда самостоятельно проводить при помощи теннисного мячика.

Рис. 8.1. Характер распределения боли (ярко-красный цвет), отраженной от триггерных точек ТТ (X) в правой средней ягодичной мышце (темно-красный цвет). Эссенциальные болевые зоны окрашены сплошным красным цветом, а разлитые болевые зоны отмечены красными точками. Наиболее медиальная область ТТ1 отражает боль преимущественно в гребень подвздошной кости, в крестцово-подвздошный сустав и крестец. Область ТТ₂ расположена проксимальнее и латеральнее и отражает боль в каудальном направлении: в ягодицу и верхние отделы бедра сзади и снаружи. Наиболее передняя область ТТ₃ наблюдается реже и отражает боль с обеих сторон в крестец и нижние отделы поясницы.

Миофасциальные ТТ в средней ягодичной мышце относятся к наиболее часто упускаемым из виду источникам боли в нижних отделах спины [56]. Эта ТТ, как правило, отражают боль в непосредственной близости от мышцы. Такая локализация отмечается также при болях, отраженных от ТТ в дельтовидной мышце [74]. Так же как в дельтовидной, в средней ягодичной мышце имеется три области (задняя, средняя и передняя), где можно обнаружить ТТ. Область ТТ, (см. рис. 8.1) находится рядом с гребнем подвздошной кости в задней части мышцы около крестцово-подвздошного сустава. TT₁ отражает боль преимущественно вдоль заднего гребня подвздошной кости, в область крестцово-подвздошного сустава, а также в крестец на одноименной стороне; боль может также распространяться на большую часть ягодицы (см рис. 8.1, ТТ,).

Область ТТ₂ (см. рис. 8.1, ТТ₂) также располагается сразу же ниже гребня подвздошной кости на всем его протяжении. Боль от ТТ₂ проецируется латеральнее и по центру ягодицы, она может распространяться на верхние отделы бедра по задней и наружной поверхности.

Редко встречающиеся ТТ в области ТТ₃ (см. рис. 8.1, ТТ₃) также располагаются сразу же под гребнем подвздошной кости, но ближе к передней верхней подвздошной ости. Боль от TT₃ проецируется преимущественно вдоль гребня подвздошной кости, над нижней поясничной областью и с обеих сторон вдоль крестца.

В ранних публикациях отдельные болевые паттерны этих трех регионов (см. рис. 8.1) объединяли в один общий [54–57, 66, 68]. В некоторых случаях ТТ обнаруживали в других отделах средней ягодичной мышцы.

Сходные паттерны отраженной боли при поражении этой мышцы описывали [78] и иллюстрировали [4, 28, 60] различные авторы. В двух публикациях было описано возникновение отраженной боли после введения гипертонического солевого раствора в среднюю ягодичную мышцу [29, 63]. Bates [7] проиллюстрировал паттерны отраженной боли у детей, сходные с таковыми у взрослых. Sola [60] описал боль, отраженную от средней ягодичной мышцы и распространяющуюся до задних отделов бедра и голени. Мы полагаем, что этот болевой паттерн, по-видимому, происходил от ТТ в подлежащей малой ягодичной мышце (см. гл. 9). Этот же автор [60] отметил, что средняя ягодичная мышца часто служит источником боли в тазобедренном суставе в поздних сроках беременности. Kelly [30] считал среднюю ягодичную мышцу возможным источником люмбаго. Другие авторы отмечали, что мышца может играть роль в развитии ишиалгии.

Рис. 8.2. Места прикрепления правой средней ягодичной мышцы (красный цвет) в заднебоковой проекции. Большая ягодичная мышца отсечена и удалена, ее дистальный конец отогнут.

Широкая веерообразная средняя ягодичная мышца располагается под большой ягодичной мышцей и над малой ягодичной мышцей по наружной поверхности таза. Средняя ягодичная мышца проксимально прикрепляется к наружной поверхности подвздошной кости вдоль передних трех четвертей гребня подвздошной кости между передней и задней ягодичными складками [1, 5] и к ягодичному апоневрозу, покрывающему передненаружные две трети мышцы [1, 10]. Дистально средняя ягодичная мышца прикрепляется с обеих сторон к широкому сухожилию, фиксированному у задне верхнего угла и наружной поверхности большого вертела бедренной кости [5] (см. рис. 8.2). По достижении места их прикрепления к бедренной кости пучки волокон поверхностного слоя пересекают волокна глубокой задней части мышцы. Направление хода задних волокон и силы, которую они прилагают, перпендикулярно ходу большей части передних волокон (см. рис. 8.2). Иногда средняя ягодичная мышца делится на две отдельные части или сливается с грушевидной или малой ягодичной мышцей [5].

Вертельная сумка средней ягодичной мышцы отделяет сухожилие этой мышцы от поверхности большого вертела, о которое трется сухожилие. Сумка располагается между вертельными прикреплениями малой ягодичной мышцы в проксимальных отделах и средней ягодичной мышцей в дистальных отделах, как это иллюстрируется в Атласе Sobotta [16, 19].

_{При аутопсии [58] средних ягодичных мышц у здоровых взрослых людей моложе 44 лет выявили 58 % медленно сокращающихся волокон типа 1 и 42 % быстро сокращающихся волокон типа 2. Относительное (8 %) уменьшение волокон типа 2 в средней ягодичной мышце наблюдали у больных с остеоартритом тазобедренного сустава. В другом наблюдении [58] выделили две группы: лица старше и моложе 65 дет. Несмотря на значительные индивидуальные различия в обеих группах, в каждом наблюдении доля медленно сокращающихся волокон типа 1, зависящих в основном от окислительного метаболизма, превышала долю быстро сокращающихся волокон типа 2, задействующих энергетические пути гликолиза.}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Средняя ягодичная мышца представлена в задней проекции: изолированно [16, 50], вместе с большой ягодичной мышцей [2, 15, 44, 62, 64] и вместе с малой ягодичной мышцей [19, 44, 51, 65]; в передней проекции [18, 61]; на поперечном срезе [9, 17] и в корональной проекции [14, 41].

Представлены иллюстрации прикрепления этой мышцы к подвздошной и бедренной костям [20, 40, 49], а также к апоневрозу [3, 64].

Средняя ягодичная мышца иннервируется нижней ветвью верхнего ягодичного нерва, который проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой мышце. Верхний ягодичный нерв несет волокна от 4 и 5 поясничного и 1 крестцового спинномозговых нервов [10, 11].

Средняя ягодичная мышца — это отводящая мышца, ответственная за стабилизацию таза в положении стоя на одной ноге. При ходьбе средняя ягодичная и другие отводящие мышцы предотвращают возможность внезапного падения (наклон в сторону) в сторону поднятой ноги.

Действия

Среднюю ягодичную мышцу считают самой мошной из мышц, отводящих бедро [6, 10, 25–27, 46]. Передние волокна этой мышцы участвуют во внутренней ротации бедра. Роль этой мышцы в сгибании и наружной ротации бедра сводится к минимуму и в значительной степени зависит от начального положения бедра [22].

_{Inman [26] писал, что средняя ягодичная мышца обычно весит в 2 раза больше, чем малая ягодичная, которая в свою очередь примерно в 2 раза больше, чем самая крупная из остальных отводящих мышц бедра — напрягателъ широкой фасции. Weber [76] обнаружил, что масса средней ягодичной мышцы более чем в 4 раза превышает таковую малой ягодичной мышцы.}

_{С анатомической точки зрения, двухслойное перекрестное строение средней ягодичной мышцы (см. рис. 8.2) должно обеспечивать повышение эффективности задних волокон в выполнении наружной ротации и передних волокон в осуществлении внутренней ротации по сравнению с малой ягодичной мышцей, имеющей простое веерообразное строение (см. рис. 9.3).}

_{Электромиографические (ЭМП исследования [6, 22, 26, 39, 77] подтвердили наблюдения Duchenne [12] и заключения некоторых анатомов [5, 10, 62] о том, что средняя ягодичная мышца действует в основном в качестве отводящей мышцы бедра. Duchenne [12] обнаружил, что стимуляция передней, средней и задней частей средней ягодичной мышцы приводит к отведению бедра в тазобедренном суставе. Стимуляция передних волокон вызывает внутреннюю ротацию бедра. Лишь некоторая часть задних волокон мышцы вызывает незначительную наружную ротацию.}

_{Greenlaw исследовал деятельность передних и задних волокон при помощи микроэлектродов и обнаружил активность в волокнах обеих групп во время медиальной (внутренней) ротации [22]. Вместе с тем данным Duchenne [12] о развитии незначительной наружной ротации при стимуляции некоторых задних волокон не противоречит результат Greenlaw, поскольку он мог и не исследовать именно эти волокна. При изучении скелета становится ясным, что любые волокна средней ягодичной мышцы, способные вызывать наружную ротацию бедра, осуществляют внутреннюю ротацию в тот момент, когда бедро меняет положение от полного разгибания до полного сгибания.}

_{С увеличением степени активного сгибания бедра усиливалась ЭМГ-активность в передних волокнах мышцы. Эти волокна также активизировались при подъеме вытянутой ноги или переходе в положение сидя из положения лежа на спине. В задних волокнах не отмечали активности во время сгибания в тазобедренном суставе. Они приобретали минимальную активность лишь при попытке максимального разгибания бедра [22].}

Функции

Основной функцией средней ягодичной мышцы является стабилизация таза во время фазы установки стопы при ходьбе [6, 10] и, таким образом, предотвращение опускания противоположной половины таза. Для выполнения этой функции требуется 10 % от максимально возможного усилия мышцы [26]. Эволюция функции этой мышцы от тянущей к стабилизирующей подробно описана и проиллюстрирована [37].

С помощью электродов, введенных в переднюю и заднюю части мышцы, Greenlaw [22] во время быстрой и медленной ходьбы наблюдал сходные паттерны в обеих частях мышцы. Lyons и соавт. [39] также отметили наибольшую активность мышцы в первую половину фазы установки стопы. Затем активность постепенно снижалась вплоть до появления кратковременной вспышки в момент отрыва стопы от земли. Другая кратковременная вспышка возникала в момент касания пяткой земли. В задней части мышцы во всех фазах ходьбы активность была значительно ниже, чем в передней части [22].

_{Симптом «веера» обусловлен тем, что в норме во время фазы установки стопы при ходьбе электрическая активность в задних волокнах угасает быстрее, чем в передних [53, 59]. Этот симптом исчезает у больных с выраженным остеоартритом тазобедренного сустава [53], что отражает искажение нормальной последовательности активности волокон, обусловленное поражением сустава.}

_{Временами возникают различия в начале появления, длительности и выраженности ЭМГ-активности в передних, средних и задних волокнах этой мышцы во время ходьбы, ползания, восхождения и нисхождения по ступенькам, шнурования ботинок, в положении сидя или стоя на одной ноге, согнувшись вперед. Эта независимость активности подтверждает концепцию трехсегментной модели средней ягодичной мышцы [59].}

_{Электрическая активность в средней ягодичной мышце усиливалась при велоэргометрии во время увеличения рабочей нагрузки, скорости, а также высоты расположения седла и при упоре задней частью стопы о педаль [13].}

_{Как и следовало ожидать, ношение тяжести в одноименной руке приводит к снижению активности в средней ягодичной мышце, а в противоположной руке — к усилению [45]. Ghori и Luckwill обнаружили, что при ходьбе с грузом, масса которого составляет 20 % от массы тела, в противоположной руке или на спине, отмечается значительное удлинение ЭМГ-активности в средней ягодичной мышце [21].}

_{Лишь в одном из семи случаев активность средней ягодичной мышцы превышала минимальную при подъеме с пола коробки весом 12,8 кг тремя различными способами [43]. Таким образом, ТТ в этой мышце обычно не оказывают влияния на подъем тяжестей.}

_{Потеря мышечной силы, обусловленная хирургическим удалением средней и малой ягодичных мышц, была описана [42] в одном наблюдении, когда единственной отводящей мышцей бедра оставалась портняжная мышца, и в другом наблюдении, когда оставалась лишь отводящая часть большой ягодичной мышцы. В обоих случаях сохранилось 50 % силы отведения, но утратилась выносливость [42]. Эти ягодичные мышцы необходимы для обеспечения необходимой силы и выносливости.}

К мышцам, участвующим вместе со средней ягодичной мышцей в отведении бедра, относятся малая ягодичная мышца, напрягатель широкой фасции бедра и, в меньшей степени, портняжная, грушевидная [24] и часть большой ягодичной [42] мышцы. Janda [27] относит к этому списку и подвздошно-поясничную мышцу.

Пациенты с активными ТТ в средней ягодичной мышце, как правило, предъявляют жалобы на боли, возникающие при ходьбе, особенно при наличии деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 7 и 8).

Больные с ТТ в средней ягодичной мышце не могут спать на пораженной стороне. Чтобы избежать компрессии ТТ, они предпочитают ложиться на противоположный бок или на спину. Однако в положении на боку может возникнуть компрессия ТТ в задних волокнах средней ягодичной мышцы. Если больной ложится на противоположный бок, он должен класть подушку между колен, чтобы помешать избыточному приведению бедра в тазобедренном суставе, при котором происходит болезненное напряжение уплотненных пучков мышечных волокон в этой мышце. Наилучшей позой для сна является такая, в которой больной находится в промежуточном положении между положениями на спине и на боку, а под поясницу подкладывается подушка.

Больные с активными ТТ в средней ягодичной мышце отмечают дискомфорт в положении сидя, согнувшись таким образом, что под тяжестью собственной массы может произойти компрессия этих ТТ.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на то что зоны боли, отраженной от ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, накладываются друг на друга, при планировании лечения растягиванием эти зоны следует различать. Напряжение большой ягодичной мышцы, обусловленное миофасциальными ТТ, приводит к ограничению сгибания в тазобедренном суставе, а средней ягодичной мышцы — к ограничению приведения. Установить точную локализацию ТТ позволяет внимательное исследование ягодицы, а также уточнение характера ограничений движения (см. разд. 9, рис. 8.5). В передневерхнем квадранте ягодицы между кожными покровами и подвздошной костью располагается лишь средняя ягодичная мышца [44]. В других отделах ягодицы наиболее поверхностно располагается большая ягодичная мышца, средняя ягодичная мышца находится глубже.

С точки зрения лечения, различия между средней и малой ягодичными мышцами не имеют большого значения, за исключением распространенности области воздействия хладагентом или глубины введения иглы. Анатомически [44] и функционально эти мышцы различить довольно сложно, хотя иррадиация отраженной боли по всей поверхности бедра, а иногда и до голеностопного сустава свидетельствует о наличии ТТ в малой ягодичной мышце. ТТ в грушевидной мышце не индуцируют болей в область крестца, они обычно иррадиируют в ягодицу и, иногда, по задней поверхности бедра.

Reynolds [48] напоминает нам, что боль, отраженная от ТТ в средней ягодичной мышце, может напоминать таковую при поражении крестцово-подвздошного сустава. Диагностика ограничения подвижности в крестцово-подвздошном суставе и мануальная терапия подробно описаны с примерами отдельных наблюдений [75] и обсуждаются в главе 2. Эти поражения следует учитывать, несмотря на то, что они чаще отмечаются при ТТ в малой, а не в средней ягодичной мышце [75].

При поражениях суставов поясничного отдела позвоночника боль может иррадиировать в область ягодицы, что иногда приводит к ошибочной диагностике ТТ в ягодичных мышцах. Выявление суставных источников отраженной боли обсуждается в главе 3.

Воспаление вертельной сумки средней ягодичной мышцы может вызвать боль в области большого вертела бедренной кости [52]. Эту боль следует отличать от боли, отраженной от ТТ в средней ягодичной мышце, а также от мышечно-сухожильной болезненности в области прикрепления мышцы к большому вертелу, что и делается при исследовании ТТ.

Не так уж редко встречаются хронические боли после хирургического лечения болевых синдромов в области поясницы. Они могут быть обусловлены недиагностированными ТТ, которые можно успешно устранить после их выявления. Другими источниками боли могут быть такие осложнения миелографии или оперативного лечения, как арахноидиты и арахнорадикулиты. Важной частью эффективной программы лечения при таких состояниях является инактивация ТТ в ягодичных и других пораженных мышцах этой области [47].

Так как боли при перемежающейся хромоте связаны с мышечной активностью, в анамнезе у пациента может не быть четких различий между болями сосудистого и миофасциального генеза. Arcangefi и соавт, [4] подчеркивали, что боль при перемежающейся хромоте часто имеет характер, сходный с таковым при болях, отраженных от ТТ. Они отметили, что ТТ в средней ягодичной мышце и напрягателе широкой фасции могут возникать у больных со стенозами и окклюзиями аорты, а также общей подвздошной и подчревной (внутренней подвздошной) артерий. При наличии ТТ ишемия вызывала симптомы в зонах их отраженной боли. У некоторых пациентов переносимость ходьбы больше связана с участками миалгии (ТТ), чем с уменьшением кровотока.

Окклюзию сосуда диагностируют по снижению пульсации и ухудшению кожного кровообращения, а также по данным ультразвукового и ангиографического исследований. С другой стороны, ТТ определяют по характеру распределения отраженной боли и ограничения движений пораженных мышц, при пальпации которых выявляют очаговую болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон, а иногда и локальную судорожную реакцию. Характерная отраженная боль воспроизводится при компрессии ТТ.

Рис. 8.3. Перегрузка правой средней ягодичной мышцы при ходьбе, обусловленная относительно длинной II и короткой I костями плюсны при стопе Morton:

_{а — нормальное положение стоп при ходьбе;}

_{б — пронация правой стопы по мере смещения подъема свода стопы кнутри и переноса центра давления массы тела с пятки на острую торчащую головку длинной II кости плюсны во время отрыва стопы от земли Это приводит к вальгусной деформации колена и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе;}

_{в — попытка больного уменьшить перегрузку средней ягодичной мышцы путем наружной ротации и отведения ноги в тазобедренном суставе, а также еще большего выворота стопы, чтобы сбалансировать нагрузку на головки I и II костей плюсны во время отрыва стопы от земли. Такое ограничение внутренней ротации и отведения в тазобедренном суставе сводит к минимуму компенсаторную перегрузку отводящих мышц бедра, в первую очередь средней ягодичной мышцы.}

Спровоцировать развитие ТТ в средней ягодичной мышце могут внезапные падения, спортивные травмы, бег, дли тельные теннисные матчи, аэробика, дальние прогулки по песчаному пляжу, ношение тяжестей в одной руке, а также внутримышечные инъекции лекарственных препаратов. Эти инъекции могут способствовать активации латентных ТТ [67]. Инъекция лекарственного препарата, обладающего раздражающим действием, в непосредственной близости от латентных или активных ТТ усиливает их активность и может вызвать интенсивную отраженную боль [67].

Sola [60] установил, что источником односторонней боли в пояснице и ТТ в средней ягодичной мышце может служить неравенство дайны нижних конечностей в 1 см. Неравенство длины нижних конечностей может вызвать искривления таза (см. гл. 4, разд, 8).

Длинная II (и короткая I) плюсневая кость, характерная для деформации стопы Mortan, подробно описанной в главе 20, разделах 7 и 8, часто обусловливает длительное существование и даже активацию ТТ в средней ягодичной мышце. Неправильное распределение давления массы тела на стопу обычно вызывает избыточную пронацию, как это проиллюстрировано на рис. 8.3, б. В результате внутренняя ротация и приведение бедра в тазобедренном суставе способствуют перегрузке средней ягодичной и медиальной широкой мышц. При наружной ротации стопы во время ходьбы часто возникает перегрузка малоберцовых мышц. Некоторые люди компенсируют эти неудобства наружной ротацией (см. рис. 8.3, в), что усиливает нагрузку на стопу, но оказывает меньшее влияние на среднюю ягодичную мышцу.

Длительному существованию ТТ в средней ягодичной мышце способствует смещение суставной поверхности крестцово-подвздошного сустава, которое необходимо корригировать [75].

Обострение уже имеющихся активных или латентных ТТ в средней ягодичной мышце происходит при длительном сгибании в тазобедренном суставе, например во время сна в позе эмбриона, при сидении в низком кресле, согнув колени и поставив стопы на пол или откинув назад спинку, что приводит к резкому сгибанию в тазобедренном суставе.

Несмотря на то что кифоз с наклоном головы вперед чаще способствует длительному существованию ТТ в большой ягодичной мышце, он может также влиять и на ТТ в средней ягодичной мышце.

Компрессию ТТ в средней ягодичной мышце в положении сидя может вызвать бумажник, положенный в задний карман брюк, такие отраженные боли называют «ишиалгией бумажника», или «ишиалгией заднего кармана» [38].

Если характер распределения боли свидетельствует о возможности наличия миофасциальных ТТ в средней ягодичной мышце, необходимо исследовать походку больного, чтобы исключить патологические изменения, представленные на рис. 8.3, а также осмотреть стопы, обращая особое внимание на удлинение II плюсневой кости (см. гл. 20, разд. 8). Можно видеть, как больной стоит, опираясь преимущественно на одну ногу, чтобы ослабить мышечное напряжение, вызванное неравенством длины нижних конечностей, или устранить дискомфорт, обусловленный искривлением таза со смешением крестцово-подвздошного сустава на противоположной стороне. Больного следует всесторонне обследовать для исключения неравенства длины нижних конечностей (см. разд. 8 гл. 4 данного тома и Travell и Simons [70]). Первый автор «Руководства» описала методы исследования и лечения при смешении крестцово-подвздошного сустава [75].

Для выявления укорочения средней ягодичной мышцы, обусловленного ТТ, больного укладывают на непораженную сторону, и ногу, которая находится сверху, сгибают в тазобедренном суставе до 90°. В норме колени должны свободно располагаться на столе. Невозможность коснуться коленями стола свидетельствует об ограничении отведения в тазобедренном суставе, которое может быть вызвано напряжением средней ягодичной мышцы с ТТ_; а также усилением натяжения широкой фасции бедра.

При выявлении слабости этой мышцы, в которой находятся ТТ, больного кладут на непораженную сторону, как и в предыдущем случае, но при этом разгибают в тазобедренном суставе ногу, находящуюся сверху, согласно описанию Kendall и МсСгеагу [32]. При этом в сравнении с противоположной стороной можно обнаружить умеренную слабость мышцы.

В положении больного лежа на спине наружная ротация ноги на пораженной стороне может быть обусловлена укорочением, вызванным ТТ в одной или сразу всех нижеперечисленных мышцах: в задней части средней или малой ягодичных мышц, грушевидной мышце, а также в близнецовых и запирательных мышцах или квадратной мышце бедра. В положении лежа на спине при отсутствии каких-либо других осложняющих факторов нога на стороне искривления подвздошной кости назад будет повернута кнаружи.

Рис. 8.4. Пальпация задней триггерной точки (ТТ) в правой средней ягодичной мышце Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, сплошной линией — гребень подвздошной кости (а также верхний край средней ягодичной мышцы), точками— верхний и задний края малой ягодичной мышцы, пунктиром — верхний (передний) край большой ягодичной мышцы, а также направление хода волокон средней ягодичной мышцы При пальпации кончик пальца перемещают перпендикулярно пунктирной линии.

Рис. 8.5. Схематический рисунок, показывающий перекрывание ягодичных и грушевидной мышц в заднебоковой проекции:

_{а — светло-красным цветом обозначены области, в которых пальпируют лишь одну ягодичную мышцу, за исключением передней части малой ягодичной мышцы, которую покрывает мышца, напрягающая широкую фасцию бедра (места прикрепления к подвздошной кости отмечены штриховой линией и обозначены). В этих областях представительства отдельных мышц вероятность ошибки при определении локализации болезненности минимальна. Красным цветом средней интенсивности на левой половине рис. а показана область, в которой средняя ягодичная мышца покрывает малую ягодичную. Темно-красным цветом обозначены участки, в которых представлены все три ягодичные мышцы. Следует отметить, что верхний край грушевидной мышцы строго соответствует нижним краям средней и малой ягодичных мышц. Иногда средняя ягодичная мышца покрывает грушевидную;}

_{б — «грушевидная линия», строго соответствующая верхнему краю грушевидной мышцы, проходит от проксимального окончания большого вертела (светлый квадрат) до верхнего края крестца в месте его соединения с подвздошной костью (светлый кружок). Для удобства выявления ТТ в задней части малой ягодичной и грушевидной мышц «грушевидная линия» разделена на три части.}

Все миофасциальные ТТ в средней ягодичной мышце исследуют в положении больного лежа на здоровом боку. На рис. 8.4 проиллюстрировано исследование при помощи пинцетной пальпации области ТТ, которая располагается в задней части мышцы. Подушка, положенная между колен, помогает предотвратить болезненное растяжение чрезвычайно чувствительных ТТ. В таком же положении исследуют области ТТ₂ и ТТ₃, обозначенных знаком X на рис. а обозначено, где именно можно пальпировать среднюю ягодичную или грушевидную мышцы через большую ягодичную мышцу в области, где нет малой ягодичной мышцы. Этим же цветом на правой половине рис. 8.4. Последние две области ТТ покрыты лишь кожей и подкожной жировой клетчаткой. Чтобы обнаружить уплотненные пучки с ТТ₂ и ТТ₃, мышечные волокна прокатывают между пальцем и подлежащей костью, направляя кончик пальца перпендикулярно ходу волокон. Локальные судорожные реакции в задней и дистальных частях средней ягодичной мышцы редко бывают видны сквозь массивную большую ягодичную мышцу, однако их можно ощутить при пальпации другой рукой.

Sola [60] подчеркивал, что при выраженном поражении волокна средней ягодичной мышцы могут содержать болезненные ТТ на протяжении всей ягодичной складки от крестцово-подвздошного сустава до передней верхней подвздошной ости.

ТТ в глубоких отделах большой ягодичной мышцы сложно отличить от области ТТ, средней ягодичной мышцы, так как в этом месте волокна обеих мышц направлены одинаково [44]. Уплотненные пучки в поверхностных волокнах большой ягодичной мышцы легко выявляются, как если бы они были непосредственно под кожей. Уплотненные пучки, пальпируемые на глубине, могут относиться к глубоким волокнам большой поясничной мышцы. При наличии ТТ в большой ягодичной мышце другие, более глубоко расположенные ТТ невозможно обнаружить, пока не будут инактивированы более поверхностные ТТ. Если неясно, в какой мышце имеются ТТ, следует проводить лечение обеих мышц.

Все три области ТТ в средней ягодичной мышце располагаются краниальнее малой ягодичной мышцы (см. рис. 8.4). Таким образом, локализация ТТ, а также распространенность болевого паттерна помогают различить ТТ в средней и малой ягодичных мышцах.

Схематический рисунок, обозначающий границы каждой мышцы, и участки, где они перекрывают друг друга, может оказаться полезным при пальпаторном выявлении ТТ (см. рис. 8.5, а). Средняя ягодичная мышца сверху ограничивается аркой таза, спереди — линией между передней верхней подвздошной остью и большим вертелом и снизу (сзади) — грушевидной линией (см. рис. 8.5, а). Большая ягодичная мышца покрывает почти всю заднюю часть средней ягодичной мышцы, а малая ягодичная мышца располагается вглубь от дистальных двух третей средней ягодичной мышцы.

Данных об ущемлении каких-либо нервов средней ягодичной мышцей нет.

При наличии миофасциальных ТТ в задней части средней ягодичной мышцы вторичные ТТ могут развиться в грушевидной мышце или в задней части малой ягодичной мышцы, которые тесно связаны с ней функционально, а также, в некоторых случаях, в большой ягодичной мышце. При поражении передней части средней ягодичной мышцы вторичные ТТ могут возникнуть в напрягателе широкой фасции бедра, которая относится к той же функциональной единице.

Средняя ягодичная мышца находится в зоне боли, отраженной от активных ТТ в квадратной мышце поясницы, поэтому в ней могут возникать сателлитные ТТ. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при компрессии ТТ в квадратной мышце поясницы отраженная боль возникает не только в задней части средней ягодичной мышцы (паттерн отраженной боли при ТТ в квадратной мышце поясницы), но также и в верхних отделах бедра (паттерн отраженной боли при ТТ в средней ягодичной мышце). Компрессия сателлитных ТТ в средней ягодичной мышце вызывает отраженную боль только в соответствующих зонах. Инактивация сателлитных ТТ обычно приводит лишь к временному облегчению. С другой стороны, при инактивации ТТ в квадратной мышце поясницы могут исчезнуть и сателлитные ТТ в средней ягодичной мышце. В некоторых случаях ТТ в квадратной мышце поясницы и их сателлитные ТТ в средней ягодичной мышце можно инактивировать по отдельности, чтобы обеспечить более стойкий и полный эффект.

Sola [60] описал обратную ситуацию, когда ТТ в средней ягодичной мышце вызвали образование ТТ в квадратной мышце поясницы. Он отметал, что ТТ в ягодичной мышце могут также взаимодействовать с мышцами шейной области и способствовать появлению болей в области шеи и головы. По нашему мнению, возможным механизмом такого взаимодействия является позотоническая компенсация искривлений тазового и плечевого поясов, вызванных ослаблением ягодичных мышц. Sola [60] утверждает, что средняя ягодичная мышца редко вызывает боль в качестве синдрома одной мышцы, обычно вовлекаются и другие мышцы, относящиеся к той же функциональной единице.

Искривление подвздошной кости назад обычно сопровождается укорочением и активацией ТТ в задней части сред ней ягодичной мышцы и в параллельной ей грушевидной мышце. Больной не почувствует облегчения до тех пор, пока не будут инактивированы ТТ в обеих мышцах и не будет компенсировано искривление подвздошной кости.

Рис. 8.6. Положение при периодическом охлаждении (тонкие стрелки) и растягивании при наличии ТТ в правой средней ягодичной мышце. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости. Широкими стрелками показано направление пассивных движений, требующихся для растягивания мышцы.

_{а — периодическое охлаждение и растягивание передних волокон (ТТ3). Для совершения пассивного растягивания мышцы бедро разгибают назад до такой степени, чтобы нога свободно свисала с края стола. Растягивание постепенно усиливается под действием силы тяжести;}

_{б — периодическое охлаждение и растягивание задних волокон (ТТ1 и ТТ2). Воздействуя льдом или хладагентом, бедро перемещают вперед до достижения сгибания в тазобедренном суставе на 30°. По мере расслабления мышцы ногу постепенно опускают, осуществляя приведение в тазобедренном суставе (широкая изогнутая стрелка).}

Подробно периодическое охлаждение и растягивание рассмотрены в томе 1, в главе 3, разделе 12 (методика с применением аэрозольных хладагентов) и в главе 2, разделе 2 этого тома (применение льда).

Для восстановления полного активного объема подвижности, ограниченной из-за наличия активных ТТ в средней ягодичной мышце, манипуляции с холодом и растягивание проводятся в положении больного лежа на непораженной стороне. Маленькая подушка или скатанное в валик полотенце помешаются под поясницу больного для обеспечения правильного положения поясничного отдела позвоночника или под область тазобедренных суставов для более комфортного самочувствия пациента. При ТТ в средней ягодичной мышце льдом или хладагентом проводят параллельные линии над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, после чего осуществляют пассивное растягивание (см. рис. 8.6). Периодическое охлаждение проводят примерно в тех же участках кожи при лечении ТТ как в передней, так и в задней части средней ягодичной мышцы (см. рис. 8.6, а и б).

После устранения напряжения передних волокон средней ягодичной мышцы следует воздействовать льдом или хладагентом в области кожи над напрягателем широкой фасции бедра. Для растягивания передней части средней (и малой) ягодичной мышцы после обработки льдом или хладагентом проводят разгибание, а затем приведение ноги в тазобедренном суставе, как это показано на рис. 8.6, а. Уплотненные пучки с ТТ в напрягателе широкой фасции также ограничивают разгибание и приведение, поэтому для полного растягивания этой мышцы необходимо дополнительно провести наружную ротацию бедра (см. гл. 12). Этот маневр следует выполнять с осторожностью, так как при длительном и интенсивном воздействии может возникнуть перегрузка крестцово-подвздошного сустава.

В этой области, как, впрочем, и в других частях тела, лечение растягиванием до полного объема подвижности нельзя проводить в тех случаях, когда в процедуру растягивания вовлекаются суставы, находящиеся в состоянии избыточной подвижности (о избыточной подвижности в суставах см. гл. 2, разд. 7 данного тома). Если такая проблема существует, лечение мышцы можно проводить при помощи ишемической компрессии или продольного массажа с целью локального растягивания уплотненного пучка (см. гл. 2, разд. 2 данного тома).

При ТТ в задней части средней ягодичной мышцы хладагентом необходимо обработать и участок кожи над грушевидной мышцей. Чтобы растянуть задние волокна средней (или малой) ягодичной мышцы до полного объема подвижности, следует согнуть бедро примерно на 30°, а затем привести его (см. рис. 8.6, б). В этом положении внутренняя или наружная ротация почти не влияет на растягивание задних волокон.

Сгибание бедра на 90° в значительной степени затрудняет деятельность задних волокон средней ягодичной мышцы. В этом положении приведение практически не оказывает влияния на длину мышцы, а наружная ротация приводит к растягиванию задних волокон средней и малой ягодичных мышц. Однако на практике это движение часто блокируется другими мягкими тканями, включая суставную капсулу. Наиболее эффективное растягивание этих волокон достигается путем приведения бедра в сочетании с его сгибанием на 30°.

Альтернативное положение для проведения пассивного растягивания мышцы описано в главе 9 (см. рис. 9.6). Методика пассивного растягивания с постизометрической релаксацией в положении лежа на спине описана и проиллюстрирована Lewit [34] и объясняется в главе 2 этого тома.

После устранения ТТ больной несколько раз выполняет активные движения в полном объеме подвижности, направленные на приведение и отведение ноги. По завершении процедуры область ТТ и зоны отраженной боли согревают горячим влажным компрессом.

При проведении периодического охлаждения и растягивания передних и задних волокон средней ягодичной мышцы важно предотвратить реактивные судороги, обеспечив растягивание мышц-антагонистов, несущих в себе ТТ. Эти меры предосторожности принимают в отношении большой ягодичной мышцы и мышц — сгибателей голени, являющихся антагонистами передних волокон средней ягодичной мышцы, а также группы приводящих мышц бедра, представляющих собой антагонисты ее задних, волокон.

Активные миофасциальные ТТ, особенно в передних, поверхностных волокнах средней ягодичной мышцы, можно устранить также при помощи глубокого массажа и ишемической компрессии, осуществляемой непосредственно большими пальцами обеих рук.

Если ТТ в средней ягодичной мышце не удается полностью инактивировать при помощи периодического охлаждения и растягивания и других методик, то увеличить степень активности больного можно, если рекомендовать ему носить эластичный бандаж и тазовый пояс, стягивающий передние отделы ягодичной и тазобедренной мускулатуры. В принципе эффект этой методики может быть аналогичным таковому при компрессии кожи над грудиноключично-сосцевидной мышцей [8, 72].

Рис. 8.7. Обкалывание ТТ (X) в задней, средней и передней частях (соответственно ТТ₁, ТТ₂ и ТТ₃) правой средней ягодичной мышцы Сплошной линией указан гребень подвздошной кости, пунктиром — передний край большой ягодичной мышцы точечными линиями— верхняя и задняя границы малой ягодичной мышцы. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости.

_{а — обкалывание ТТ, б — обкалывание ТТ2, в — обкалывание ТТ3.}

Для проведения процедуры обкалывания больного укладывают, как и при периодическом охлаждении с растягиванием, на непораженную сторону. Пальцами определяют и удерживают уплотненные пучки мышечных волокон и болезненную область ТТ| (см. рис. 8.7, а). Иглу вводят строго по направлению к болезненному участку. Иногда возможно пальпаторно ощутить локальную судорожную реакцию сквозь более поверхностно расположенную большую ягодичную мышцу.

Таким же образом проводят обкалывание передних областей ТТ₂ (см. рис. 8.7, б) и ТГ₃ (см. рис. 8.7, в). При введении иглы в ТТ можно почувствовать локальную судорожную реакцию, хотя далеко не всегда, так как наиболее выраженные сокращения происходят, как правило, в дистальных отделах средней ягодичной мышцы, которые располагаются под большой ягодичной мышцей.

Больной может отмечать судорожную реакцию, но также не всегда. После обкалывания проводят периодическое охлаждение с растягиванием. Затем больной несколько раз плавно выполняет активные движения (с полным объемом подвижности), в которых участвует мышца, после чего область манипуляций согревают горячим влажным компрессом.

При отсутствии стойкого положительного эффекта обкалывания и растягивания необходимо исключить наличие миофасциальных ТТ в других функционально связанных мышцах, а также оценить возможные факторы, обусловливающие длительное существование ТТ (см. разд. 7 данной главы и Travell и Simons [69]).

Биомеханика тела

При наличии ТТ в средней ягодичной мышце, активация или длительное существование которых обусловлены деформацией стопы Morton, для временной коррекции можно использовать специальную подушечку, вкладываемую в обувь под I плюсневую кость. Более длительной коррекции можно добиться при использовании дополнительной клиновидной набойки на подошву (см. гл. 20, разд. 14), которую иногда называют «летучим голландцем».

Позы и действия (см. рис. 8.8)

Рис. 8.8. Безопасный и нежелательный способы надевания брюк.

_{а — безопасный способ: в положении сидя. Больной также может опираться о стенку, чтобы обеспечить опору и избежать необходимости балансирования на одной ноге;}

_{б — нежелательный способ, при котором больной балансирует на одной ноге и раскачивается в разные стороны, что вызывает перегрузку ягодичных мышц. В таком положении можно запутаться ногой в брючине, а это обязательно приведет к резкому перенапряжению мышц при попытке удержать равновесие и избежать падения.}

При склонности к образованию ТТ в средней ягодичной мышце во время сна на боку нужно класть подушку между колен, как это показано для квадратной мышцы поясницы на рис. 4.31.

Следует избегать длительного пребывания в положении сидя. При поездках на автомобиле круиз-контроль позволяет менять позу во время движения. Кресло-качалка позволяет увеличить подвижность и усилить мышечное расслабление в домашних условиях. Не следует носить бумажник в заднем кармане брюк [38].

Люди, склонные к образованию ТТ в ягодичных мышцах, не должны сидеть, положив ногу на ногу. В таком положении возникают укорочение передних волокон средней ягодичной мышцы ноги, расположенной сверху, и нередко компрессия малоберцового нерва костными образованиями коленной области. Некоторые больные предпочитают сидеть, положив ногу на ногу, вместо того, чтобы помещать подкладку под бугристость седалищной кости для коррекции уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»). Они должны твердо усвоить необходимость использования такой подкладки в соответствии с описанием, представленным у Travell и Simons [71] и в томе I данного «Руководства»

Больные должны помнить, что надевать брюки или носки лучше всего сидя (см. рис. 8.8, а) или опираясь о стенку, и никогда не делать этого стоя на одной ноге (см. рис. 8.8. б). Если больной запутается ногой в брючине и потеряет равновесие, внезапная резкая перегрузка ягодичных мышц может привести к активации ТТ даже в тех случаях, когда удается удержаться на ногах и не упасть.

При проведении внутримышечных инъекций в области ягодицы необходимо избегать попадания вводимого препарата в ТТ, которые могут активироваться. Перед инъекцией следует провести пальпацию мышцы, чтобы при наличии уплотненных пучков мышечных волокон и болезненных точек избежать введения препарата в такие участки [67]. Лекарственный препарат можно смешать с 2 % раствором новокаина таким образом, чтобы вводимая смесь содержала 0,5 % новокаина. Это позволит избежать активации латентных ТТ при случайном попадании в них иглы.

Корригирующие упражнения (см. рис. 8.9 и 8.10)

Рис. 8.9. Самостоятельная ишемическая компрессия ТТ в малой и средней ягодичных мышцах с использованием теннисного мяча. Если больной лежит на мягкой, прогибающейся поверхности, следует подложить толстую книгу или доску. Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, сплошной линией — гребень подвздошной кости, пунктиром — передний край большой ягодичной мышцы, светлым кружком— большой вертел бедренной кости:

_{а — теннисный мяч расположен под ТТ в средней части средней и малой ягодичных мышц;}

_{б — компрессия ТТ в передней части средней и малой ягодичных мышц.}

Рис. 8.10. Схематический рисунок упражнения на велотренажере, выполняемого откинувшись назад в шезлонге. Угол наклона спины (степень сгибания в тазобедренном суставе) подбирается таким образом, чтобы обеспечить наиболее комфортное положение для больного В таком положении практически полностью устраняется нагрузка на мышцы спины и ягодичные мышцы и улучшается венозный отток от нижних конечностей.

Частью самостоятельного упражнения, направленного на приведение в тазобедренном суставе с участием средних и задних волокон средней ягодичной мышцы, являются постизометрическая релаксация [36] и синхронное дыхание [35] (см. гл. 2). Больной должен находиться в положении, показанном на рис. 8.6, б: методика была описана и проиллюстрирована для этой мышцы Lewit [34]. Для удлинения мышцы больной, лежащий на боку, отводит пораженную ногу кпереди от другой ноги, выпрямив ее в коленном суставе и согнув в тазобедренном примерно до 30°. Ом стабилизирует таз, опираясь о край стола. Затем больной делает медленный вдох, который способствует плавному сокращению отводящих мышц. Релаксация, осуществляемая во время медленного выдоха, способствует полному расслаблению мышцы под действием силы тяжести. Самостоятельное растягивание передних волокон средней ягодичной мышцы выполняется и положении, представленном на рис. 8.6. а.

Чтобы инактивировать ТТ в средних (см. рис. 8.9, а) или передних (см. рис. 8.9, б) волокнах средней ягодичной мышцы, больной может попробовать лечь на теннисный мяч. Методика с использованием теннисного мяча описана у Travell и Simons [73] и томе 1 данного «Руководства». Эффективность этого способа лечения увеличивается, если больной катает мяч вдоль уплотненного пучка мышечных волокон с ТТ, как это описано в главе 9, разделе 14 этого тома.

Если после инактивации ТТ отводящие мышцы бедра остаются слабыми, их можно растягивать сначала под присмотром врача, а потом и в домашних условиях. Чтобы добиться сокращения с удлинением и избежать укорочения средней ягодичной мышцы на этом этапе, больной ложится на непораженную сторону и вначале поднимает пораженную ногу (выпрямленную в каленном и тазобедренном суставах), совершая «мнимое» отведение (наружную ротацию бедра). Это движение инактивирует преимущественно сгибатели бедра. Затем больной осуществляет внутреннюю ротацию бедра, возвращая ногу в нейтральное положение (истинное отведение), и опускает ее, что приводит к сокращению с удлинением напрягателя широкой фасции и ягодичных мышц против силы тяжести. Эти движения описаны и проиллюстрированы Lewit [33].

Положительный эффект могут также оказать упражнения на велотренажере, которые больной может выполнять в домашних условиях. Однако в положении сидя с выпрямленной спиной может произойти обострение ТТ в средней ягодичной мышце. Крутить педали следует, находясь позади велотренажера, частично откинувшись назад и расположив ноги в горизонтальной плоскости; это позволяет избежать перегрузки средней ягодичной мышцы и дозотонических мышц туловища (см. рис. 8.10). Чтобы этого достичь, позади велотренажера ставят низкое кресло или шезлонг, так чтобы сиденье кресла находилось на уровне педалей. При необходимости подкладывают подушку или другую подкладку, чтобы спина находилась в удобном положении. Часто выполняемые кратковременные умеренные упражнения приносят больше пользы, чем редкие и интенсивные нагрузки. При правильно проводимой и контролируемой программе упражнений отмечается стойкое улучшение с минимальным риском рецидива.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grants Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-24).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-31).}

_{3. Ibid. (Fig 4-38).}

_{4. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, et al: Mechanisms of ischemic pain in penpheral occlusive arterial disease. In Advances tn Pain Research and Therapy, edited by J. J. Bonica and D. Albe-Fessard, Vol. 1 Raven Press, New York, 1976 (pp 965–973).}

_{5. Bardeen CR: The musculature, Sect 5. In Morris Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921.}

_{6. Basmajian JV, Deluca GJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 258, 316–317).}

_{7. Bates T, Grunwaldt E. Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{8. Brody SI: Sore throat of myofascial origin. Milit Med 129:9—19, 1964}

_{9. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, etal.: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts. New York, 1977 (Sects, 35–41, 44–46)}

_{10. Clemente CD. Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 567–568).}

_{11. Ibid. (p. 1236)}

_{12. Ducherme GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. I B. Lipplncott, Philadelphia, 1949 (pp. 249–252, 254).}

_{13. Encson MO, Nisell R, Arborelius UP, et al: Muscular activity during eigometer cycting. ScandJ Rehabil Med 17:53–61, 1985.}

_{14. Femer H, Staubesand J. Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 152).}

_{15. Ibid. (Figs. 331, 403).}

_{16. Ibid. (Fig 406).}

_{17. Ibid.> (Fig. 410).}

_{18. Ibid. (Figs. 415–417).}

_{19. Ibid. (Figs. 418, 419).}

_{20. Ibid. (Fig. 420).}

_{21. Ghon GMU, Luckwill RG. Responses of the lower limb to load carrying in walking man. Eur J Appl Physiol 54:145–150, 1985}

_{22. Greenlaw RK: Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking. Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis) (pp. 87–89, 132–134, 157, 191).}

_{23. Gutstein-Good M: Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2:326–328, 1940 (p. 328, case 6).}

_{24. Hollmshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W. В Saunders, Philadelphia, 1976 (pp. 297–298, Fig. 18-2).}

_{25. Hollmshead WH. Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 664–666).}

_{26. Inman VT: Functional aspects of the abductor muscles of the hip. J Bone Joint Surg 29:607–619, 1947 (Fig. 4, p 610).}

_{27. Janda V: Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (p. 172).}

_{28. Kellgfen JH: A preliminary account of referred pains arising from muscle Br Med J 1:325–327, 1938 (seep 327).}

_{29. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle Clin Sci 3:175–190, 1938 (pp. 176, 177, Fig I).}

_{30. Kelly M. Lumbago and abdominal pain. Med J Austral 1:311–317, 1942 (p. 313)}

_{31. Kelly M. Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pam. Med J Austral 1:235–239, 1947}

_{32. Kendall FP, McCreary EK; Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 169).}

_{33. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 148, Fig 4.36, p. 285).}

_{34. Ibid. (p.281, Fig 6 101b).}

_{35. Lewit К: Postiaometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 1:101–104, 1986.}

_{36. Lewit K, Simons DG: Myofascial pain: relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{37. Lovejoy CO: Evolution of human walking. Sci Am 259118-125, (November) 1988.}

_{38. Lutz EG: Credit-card-wallet sciatica. JAMA 240:738, 1978.}

_{39. Lyons K, Perry J, Gronley JK, et al: Tuning and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation. Phys Ther 63:1597–1605, 1983.}

_{40. Me Minn RMH, Hutchings RT Color Adas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 264, 273, 274)}

_{41. Ibid. (p. 302).}

_{42. Markhede G, Stener B. Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors. Acta Orthop Scand 52:373–395, 1981.}

_{43. Nemeth G, Ekholm J, Aborelius UP: Hip load moments and muscular activity during lifting. Scand J Rehab Med 76:103–111, 1984.}

_{44. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol.8, Musculoskeletal System. Part 1: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 85).}

_{45. Neumann DA, Cook TM: Effect of load and carrying position on the electromyographic activity of the gluteus medius muscle during walking Phys Ther 65:305–311, 1985.}

_{46. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 275–276).}

_{47. Rask MR: Postoperative arachnoradiculitis. J Neurol Orthop Surg 7:157–166, 1980.}

_{48. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes m the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981,}

_{49. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed. 2, Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 418).}

_{50. Ibid. (pp. 418–419).}

_{51. Ibid. (p 441).}

_{52. Schapira D, Nahir M, Scharf Y: Trochanteric bursitis, a common clinical problem, Arch Phys Med Rehabil 67:815–817, 1986.}

_{53. Schenkel C: Das Fflchersymptom des M, glutaeus medius bei Hufttotalendoprothesen, Z Orthop 110:363–367, 1972.}

_{54. Simons, DG Myofascial pain syndromes, Part of Chapter 11 In Medical Rehabilitation, edited by J. V. Basmajtan and R. L. Kirby. Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (pp 209–215, 313–320).}

_{55. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicine edited by Joseph Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686–723).}

_{56. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles. Postgrad Med 73:99—108, 1983.}

_{57. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed. 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368–385).}

_{58. Sirca A, Susec-Michieli M: Selective type 11 fibre muscular atrophy in patients with osteoarthritis of the hip. J Neurol Sci 44:149–159, 1980.}

_{59. Soderberg GL, Dostal WF: Electromyographic study of three parts of the gluteus medius muscle during functional activities. Phys Ther 58:691–696, 1978.}

_{60. Sola AE: Trigger point therapy, Chapter 47. In Clinical Procedures in Emergency Medicine, edited by J. R. Roberts and J. R. Hedges. W. B. Saunders, Philadelphia. 1985 (pp. 674–686, see p. 683).}

_{61. Spalteholz W. Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed. II, Vol 2 S. Hirzcl, Leipzig, 1922 (p. 350, Fig. 428).}

_{62. Ibid. (p 358, Fig. 436).}

_{63. Steinbrocker O, Isenberg SA, Silver M, et. al. Observations on pain produced by injection of hypertonic saline into muscles and other supportive tissues J Clm Invest 1045–1051, 1953.}

_{64. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed. 2, Vol. 1. Macmillan, New York, 1919 (p. 340).}

_{65. Ibid. (p. 341)}

_{66. Travell J. Basis for the multiple uses of local block of somatic trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Miss Valley Med J 71:13–22, 1949 (see pp. 19–20).}

_{67. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 75&368—37L 1955.}

_{68. Travell J, Rin2ler SH. The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{69. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pam and Dysjunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 103–164)}

_{70. Ibid. (pp. 104–110, 651–653).}

_{71. Ibid. (pp. 109–110, 651–653).}

_{72. Ibid. (p. 209).}

_{73. Ibid. (p. 386).}

_{74. Ibid. (p. 432)}

_{75. Travell Js XraveU W: Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27:537–547, 1946 (pp. 544–545).}

_{76. Weber EF: Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen. Berichte uber die Verhandlungen der Komglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschafien zu Leipzig 3:63–86,1851.}

_{77. Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB: A finewire electrode investigation of the gluteus minimus and gluteus medius muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 47.824–828, 1976.}

_{78. Winter Z Referred pam in fibrositis. Med Rec 757:34–37, 1944}

Глава 9 Малая ягодичная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (m. gluteus minimus), распространяется на нижний наружный квадрант ягодицы, вниз по боковой поверхности бедра, колена до лодыжки. Отраженная боль от ТТ в задней части этой мышцы распространяется примерно в ту же область. Однако она иррадиирует несколько более в заднем направлении в нижний внутренний квадрант ягодицы и вниз по задней поверхности бедра и икры. Анатомия места прикрепления малой ягодичной мышцы те же, что и у средней ягодичной мышцы, однако их протяженность меньше Основной функцией этой отводящей мышцы бедра является сохранение равновесия таза в положении стоя на одной ноге. Миофасциальные ТТ в этой мышце вызывают характерные симптомы при вставании с кресла и ходьбе. Для того чтобы отличить поражение этой мышцы от радикулопатии, нужно выявить ТТ. Активацию миофасциальных ТТ в малой ягодичной мышце вызывают острые и хронические перегрузки, смещение крестцово подвздошного сустава и раздражение нервных корешков. Эти же факторы, а также длительное пребывание в неподвижном состоянии или в положении сидя, когда в заднем кармане лежит бумажник, могут способствовать длительному существованию ТТ. Исследование миофасциальных ТТ проводят в положении больного лежа на боку на противоположной поражению стороне. Для определения ТТ в передних волокнах этой мышцы определяют границы напрягателя широкой фасции, дистальнее передней верхней подвздошной ости Малую ягодичную мышцу пальпируют под напрягателем широкой фасции. Для выявления ТТ в задних волокнах устанавливают линию, соответствующую нижнему краю малой ягодичной мышцы, и исследуют область, расположенную выше этой линии. Ассоциированные ТТ в квадратной мышце поясницы являются факторами, обусловливающими длительное существование сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце. При освобождении от миофасциальных ТТ осуществляют периодическое охлаждение с растягиванием этой мышцы в положении больного лежа на боку. Бедро на стороне поражения (верхнее) свешивают с края стола, затем оказывают воздействием холодом в области мышцы и ее зон отраженной боли Дополнительное разгибание способствует удлинению передних волокон, а сгибание до 30° улучшает растяжение задних волокон. Для правильного проведения обкалывания миофасциальной ТТ и растягивания мышцы необходимо точно локализовать очаговую болезненность, характерную для ТТ в напряженной мышце. К корригирующим действиям относятся мероприятия, направленные на избавление от избыточной массы тела, недопущение переохлаждения, частая смена положения бедра, правильная поза во время сна, коррекция смещения крестцово-подвздошного сустава, а также отказ от непривычной чрезмерной физической активности и от внутримышечных инъекций в область ягодицы. Большинство пациентов с этим миофасциальным болевым синдромом могут проводить растягивание самостоятельно в домашних условиях.

Рис. 9.1. Распределение боли, отраженной от ТТ (X) в передней части правой малой ягодичной мышцы (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона обозначена точками.

Рис. 9.2. Сложный характер распределения боли (ярко-красный цвет), отраженной от ТТ (х) в задней части правой малой ягодичной мышцы (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. разлитая болевая зона обозначена точками. Крупным знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся места локализации ТТ в задней части этой мышцы. Мелкими знаками х указаны ТТ в области соединения передних и задних волокон мышцы.

Боль, отраженная от ТТ в малой ягодичной мышце, может быть стойкой и мучительной. ТТ, являющиеся источниками этих болей, располагаются настолько глубоко, и место, в котором ощущается боль, настолько удалено от мышцы, что истинное происхождение боли часто не выявляется.

В 1946 г. Travel впервые описала боли, характерные для ТТ в передней и задней частях малой ягодичной мышцы. Эти отделы отражают боли вниз по боковой и задней поверхности ноги соответственно [56]. Эти боли в отличие от таковых, отраженных от двух других, более поверхностно расположенных ягодичных мышц, могут достигать лодыжки, как это подтверждалось ранее [43–47, 53, 54, 61].

ТТ в передней части малой ягодичной мышцы проецируют боль (см. рис. 9.1) в нижний наружный квадрант ягодицы, по наружной поверхности бедра и колена, и малоберцовой поверхности голени до лодыжки. Как правило, боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, не распространяется ниже лодыжки [56]. Тем не менее в редких случаях она может достигать тыльной части стопы [53].

Миофасциальные ТТ, расположенные в задних волокнах малой ягодичной мышцы, отражают боль (см. рис. 9.2) в большую часть ягодицы (особенно в нижний внутренний квадрант), а также по задней поверхности бедра и икры. Иногда боль достигает задней поверхности колена. Отраженные боли в ягодице могут объясняться за счет диффузной болезненности большой ягодичной мышцы, которая отмечается у многих больных с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы.

Good [18] описал боль по ходу седалищного нерва, происходящую из болезненных участков в ягодичных мышцах, не выделяя какой-либо конкретной мышцы. Kellgren [24] обнаружил, что у 55 из 70 пациентов с «ишиалгией» боль имела сухожильное или мышечное происхождение, как правило, связанное с ягодичными мышцами.

Рис. 9.3. Места прикрепления правой малой ягодичной мышцы (красный цвет), заднебоковая проекция Большая часть поверхностно расположенных большой и средней ягодичных мышц удалена.

Рис. 9.4. Последовательные поперечные срезы, проведенные через тазовую область, на которых представлена малая ягодичная мышца (темно-красный цвет). На трех срезах показаны связи передней части этой мышцы с подвздошной костью, соседними мышцами (светло-красный цвет) и кожей. Средний срез проведен на уровне передней верхней подвздошной ости. Плоскость нижнего среза проходит между передней верх ней и передней нижней подвздошными остями. На последнем срезе наиболее широкая часть передних волокон малой ягодичной мышцы может располагаться подкожно, между мышцей, напрягающей широкую фасцию, и средней ягодичной мышцей. ТТ в этой передней части пальпируют вдоль заднего края и несколько глубже мышцы, напрягающей широкую фасцию.

Будучи самой глубоко расположенной из ягодичных мышц, малая ягодичная мышца является также самой маленькой и имеет наименьшую массу [58]. Веерообразная форма четко соответствует покрывающей ее средней ягодичной мышце (см. рис. 9.3). В проксимальном отделе ее волокна прикрепляются вдоль наружной поверхности подвздошной кости между передней и нижней ягодичными линиями. Это место находится рядом с большим седалищным отверстием (см. рис. 9.3), через которое из полости таза выходит грушевидная мышца [50] (см. рис. 10.2). В дистальном отделе волокна малой ягодичной мышцы переходят в ее сухожилие, которое прикрепляется к бедренной кости в самой верхней части передней поверхности большого вертела [8, 22], вглубь и кпереди от места прикрепления грушевидной мышцы [30, 31, 50].

Относительная ширина малой ягодичной мышцы и ее анатомическая взаимосвязь с напрягателем широкой фасции показаны на серии поперечных срезов на рис. 9.4. Большая ширина передней части малой ягодичной мышцы по сравнению с ее задней частью обычно не оценивается. Эта разница в ширине хорошо видна на рис. 9.4 на нижнем срезе, плоскость которого проходит примерно посередине между передней верхней и передней нижней подвздошными остями. Этот поперечный срез также иллюстрирует, каким образом можно пальпировать переднюю часть малой ягодичной мышцы как позади заднего края напрягателя широкой фасции, так и между передним краем этой мышцы и передним краем подвздошной кости.

Вертельная сумка малой ягодичной мышцы, расположенная между передней частью мышечного сухожилия и большим вертелом, облегчает скольжение сухожилия по большому вертелу [8, 22]. Такое скольжение необходимо для того, чтобы передние волокна мышцы могли бы полностью растягиваться.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Малая ягодичная мышца целиком представлена на серии поперечных срезов [7]. На фронтальных срезах, проведенных через тазобедренный сустав, видна взаимосвязь дистальной части этой мышцы с двумя другими ягодичными мышцами [12].

Сразу же под передней нижней подвздошной остью болезненность в передней части мышцы можно обнаружить лишь при глубокой пальпации, проводимой между напрягателем широкой фасции, с одной стороны, и портняжной мышцей — с другой. Почему это именно так, можно понять, посмотрев на срезы, проведенные через ось шейки бедренной кости или перпендикулярно ей [14, 36].

Малая ягодичная и грушевидная мышцы представлены в задней проекции [1, 15, 49, 50], с питающими сосудами [13] и во взаимосвязи с двумя другими ягодичными мышцами [34]. В боковой проекции [3] видна широкая передняя часть мышцы. Вид спереди [51] объясняет, почему лучше пальпировать переднюю часть мышцы под передним или задним краем напрягателя широкой фасции. Этот подход можно оценить визуально, отметив взаимоотношение мест прикрепления к подвздошной кости напрягателя широкой фасции, а также средней и малой ягодичных мышцы [2, 30, 35].

Малая ягодичная мышца иннервируется верхней и нижней ветвями верхнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит между средней и малой ягодичными мышцами, отдавая ветви к каждой из них. Верхний ягодичный нерв берет начало от спинномозговых нервов L₄, L₅ и S₁ [9].

Действия

Все волокна малой ягодичной мышцы участвуют в отведении бедра при отсутствии препятствий к движению дистальной части ноги. Веерообразная организация волокон этой мышцы полностью соответствует форме волокон покрывающей средней ягодичной мышцы. Обе мышцы имеют почти одинаковые места прикрепления, поэтому передняя и задняя части обеих мышц выполняют одинаковые действия.

Передние волокна малой ягодичной мышцы, как и средней ягодичной, более эффективно участвуют во внутренней ротации бедра, чем задние волокна в наружной ротации [5, 22]. Этот вывод подтверждается при исследовании мест прикрепления мышц на скелете.

Функции

Функции малой ягодичной мышцы сходны с таковыми средней ягодичной мышцы. Считается, что все волокна малой ягодичной мышцы помогают средней ягодичной мышце удерживать равновесие тела при ходьбе [5, 8, 20, 37]. Она, таким образом, позволяет предотвратить падение (наклон в сторону), если поднять одну ногу.

_{Ducherme [10] не наблюдал ни одного случая, когда бы средняя ягодичная мышца была атрофирована, а малая ягодичная мышца оставалась сохранной. Он предполагал, что ответные реакции на стимуляцию передней и задней частей средней ягодичной мышцы имеют такое же распространение на малую ягодичную мышцу. Greenlaw [20] регистрировал электрическую активность раздельно в передней и задней частях средней ягодичной мышцы. Он исследовал лишь один участок малой ягодичной мышцы, на 3,7 см выше верхушки большого вертела, который, по-видимому, относился к ее средним волокнам. Таким образом, в этом исследовании было получено слишком мало данных относительно вклада малой ягодичной мышцы в наружную и внутреннюю ротацию бедра. В другом ЭМГ-исследовании [60] электроды вводили в малую ягодичную мышцу на 5 см кзади от передней верхней подвздошной ости, что соответствовало передним или средним волокнам. Эти авторы наблюдали активность мышцы во время отведения и внутренней ротации бедра, что и следовало ожидать от передних волокон, но не при наружной ротации.}

_{На функциональную взаимосвязь между малой и средней ягодичных мышц также оказывает влияние тот факт, что размер малой ягодичной мышцы значительно меньше такового средней ягодичной. Inman [23] обнаружил при исследовании 5 трупов, что соотношение масс малой и средней ягодичных мышц составляло примерно 1:2_ Weber [58] на одном и Voss [57] на двенадцати препаратах выявили, что соотношение масс малой, средней и большой ягодичных мышц составляло приблизительно 1:3:6. Средняя длина волокон малой и средней ягодичных мышц была равна соответственно 4,8 и 6,8 см [58].}

_{Подробно описан и проиллюстрирован эволюционный переход малой и средней ягодичных мышц от тянущих к стабилизирующим мышцам, задействованным при ходьбе [29].}

Помимо передней части малой ягодичной мышцы и напрягателя широкой фасции, во внутренней ротации бедра участвуют также передние волокна средней ягодичной мышцы. Этому действию противостоят в основном большая ягодичная и грушевидная мышцы, а также группа мышц, осуществляющих наружную ротацию: квадратная мышца бедра, две близнецовые мышцы и две запирательные мышцы.

Агонистами малой ягодичной мышцы в отведении бедра являются средняя ягодичная мышца и напрягатель широкой фасции [23]. Отведению противостоят главным образом четыре основные приводящие мышцы: большая, длинная и короткая приводящие мышцы вместе с гребенчатой мышцей, а также в меньшей степени тонкая мышца.

Пациенты жалуются на боли в области тазобедренного сустава, которые могут привести к хромоте во время ходьбы. Попытка лечь на пораженный бок может вызвать настолько интенсивную боль, что при повороте на этот бок во время сна больные могут просыпаться. После продолжительного сидения пациенты с активными ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут испытывать значительные трудности, связанные с выраженной болезненностью при вставании из кресла и выпрямлении туловища [56].

Боль, вызванная ТТ в этой мышце, может быть стойкой и мучительной. Пациенты часто не могут найти способ растянуть мышцу или такое положение, которое бы приносило облегчение, поэтому они не могут ни сидеть, ни лежать нормально.

Дифференциальная диагностика

Боль, отраженную от ТТ в малой ягодичной мышце, следует отличать от таковой при ТТ в средней ягодичной и грушевидной мышцах, радикулопатии на уровне L₄, L₅ и S₁, воспаления вертельной сумки, а также от болей суставного («соматического») происхождения. Ишиалгия — это симптом, а не диагноз; необходимо в каждом случае определять ее причину.

Бели миофасциальные боли отражаются в глубокие отделы тазобедренного сустава, их источником скорее всего являются ТТ в напрягателе широкой фасции. Боли в крестцовой и крестцово-подвздошной области чаще всего обусловлены ТТ в средней ягодичной мышце, хотя в очень редких случаях малая ягодичная мышца может также вызывать боль в этой области.

Другие миофасциальные синдромы

Отличить ТТ в малой ягодичной мышце от ТТ в грушевидной и средней ягодичной мышцах можно по различным паттернам их отраженной боли и отчасти по локализации ТТ в ягодице. Малая ягодичная и грушевидная мышцы располагаются рядом и иногда накладываются друг на друга, имеют общие места прикрепления и генерируют отраженную боль примерно в те же зоны. Боль, отраженная от грушевидной мышцы, может распространяться в дистальном направлении вплоть до уровня колена, тогда как боль, отраженная от малой ягодичной мышцы, может захватывать икроножную область. Линия, разделяющая малую ягодичную и грушевидную мышцы, представлена на рис. 8.5, б в предыдущей главе. Эта грушевидная линия проходит от верхнего края большого вертела до верхнего отдела пальпируемого свободного края крестца, где палец исследователя упирается в подвздошную кость около каудального конца крестцово-подвздошного сустава.

Боль, отраженная от средней ягодичной мышцы, не распространяется на область бедра. ТТ в большой ягодичной мышце ограничивают сгибание в тазобедренном суставе, тогда как ТТ в грушевидной мышце ограничивают внутреннюю ротацию. Из-за обширной площади перекрывания мышцами друг друга различить пальпаторно ТТ в малой и средней ягодичной мышцах бывает крайне трудно (см. рис. 8.5, а).

Радикулопатия

Малая ягодичная мышца является важным миофасциальным источником псевдорадикулярных синдромов [39]. Симптомы, обусловленные ТТ в передних волокнах мышцы, могут быть ошибочно приняты за радикулспатию L₅ [38, 53], а проявления ТТ в задних волокнах мышцы напоминают радикулопатию S₁ [38]. Боль в колене, предполагающая наличие радикулопатии L₄, не характерна для ТТ в малой ягодичной мышце. Отличить нейрогенную боль от отраженной боли при ТТ можно по наличию чувствительных и двигательных расстройств и парестезий по ходу нерва, а также при помощи рентгеновского исследования позвоночника или электродиагностических проб. Диагностировать наличие отраженной боли можно, выявив ТТ и установив их ассоциированные феномены. Режущая боль более характерна для радикулопатии или ущемления седалищного нерва грушевидной мышцей.

Бурсит

Боль, отраженная от вертельной сумки, распространяется от ягодицы по наружной поверхности бедра до колена [28, 40]; ее не следует путать с миофасциальными отраженными болями. У больного с бурситом в положении лежа на боку с согнутой в тазобедренном суставе ногой отмечается выраженная болезненность в области вертельной сумки. Компрессия сумки воспроизводит боль, на которую изначально предъявляет жалобы пациент. При наличии бурсита вертельной сумки скольжение сухожилий мышцы по большому вертелу при растяжении передней части малой ягодичной мышцы или напрягателя широкой фасции становится очень болезненным. При исследовании ТТ следует точно определять, откуда происходит болезненность: от ягодичных мышц и/или от квадратной мышцы поясницы.

Суставные расстройства

Другое сопутствующее расстройство-блокада движений в крестцово-подвздошном суставе — может быть вызвано асимметричным мышечным напряжением, обусловленным ТТ в малой ягодичной мышце. Такую комбинацию дисфункции крестцово-подвздошного сустава и ТТ в малой ягодичной мышце с ограничением подвижности в двух нижних межпозвоночных суставах поясничного отдела позвоночника и болезненностью остистых отростков позвонков L_IV—S_I Lewit [26] называл цепной реакцией. Однако болезненность остистых отростков может быть отраженной от ТТ в соседних многораздельных мышцах или околопозвоночных мышцах-вращателях.

Боль, отраженная от межпозвоночных суставов поясничного отдела позвоночника, описана и проиллюстрирована в главе 3. Ее локализация часто совпадает с болевыми паттернами ТТ в малой ягодичной мышце.

Ишиалгия

Ишиалгия — это неспецифический термин, использующийся для описания боли, иррадиирующей вниз от ягодицы по задней или наружной поверхности ноги.

Боль может иметь как миофасциальное, так и неврологическое происхождение. Источником ишиалгии могут быть миофасциальные ТТ в задней части малой ягодичной мышцы [47, 53]. Этот источник боли легко упустить из виду, если не проводить исследования мышц.

Как правило, причиной ишиалгии считают компрессию нерва. Наиболее часто встречается ущемление седалищного нерва и/или заднего кожного нерва бедра грушевидной мышцей в месте выхода нерва через большое седалищное отверстие (см. гл. 10). К другим нейрогенным причинам ишиалгии относятся компрессия нервного корешка при опухоли [41], стенозе позвоночного канала [25] или в редких случаях при наличии фасциальных пучков [4, 48]. Кроме того, ишиалгию вызывает компрессия конского хвоста грыжей межпозвоночного диска поясничного отдела позвоночника (радикулопатия) [6, 17, 25, 42, 53]. Причиной компрессии и болевого синдрома может быть аневризма [21, 59].

_{Negrm и Fardin [33] опубликовали отдаленные результаты наблюдения 141 больного с острой ишиалгией и ЭМГ-признаками монорадикулярной денервации. Из них 19 больным провели хирургическое лечение, а 22 — консервативное. Через 3–8 лет у оперированных больных с изначально тяжелыми двигательными расстройствами в 33 % случаев отметили полное восстановление и в 30 % случаев — значительное улучшение двигательных функций В группе больных, получавших консервативное лечение, исходная мышечная слабость оставалась практически на прежнем уровне. Однако существенных различий в исчезновении болевого синдрома между этими двумя группами не было Пациенты обращали больше внимания на боль, а не на двигательные расстройства [33]. У этих пациентов боли были вызваны в одинаковой мере как ТТ или другими мышечными или фасциальными поражениями, так и компрессией нервов.}

Sheon и соавт. [42] предполагают, что при отсутствии чувствительных и двигательных расстройств правильнее использовать термин «псевдоишиалгия», а не «ишиалгия». В таких случаях причинами появления симптомов, по-видимому, являются бурситы и миофасциальные боли. Как уже упоминалось в разделе 1, Kellgren [24] обнаружил, что в 50 из 70 случаев ишиалгии боль была обусловлена поражением связок или мышц. Другие авторы отметили, что у многих пациентов с подозрением на ишиалгию при отсутствии неврологической симптоматики боль, скорее всего, имеет миофасциальное происхождение [38, 61].

Активация и длительное существование миофасциальных ТТ в малой ягодичной мышце могут обусловливаться резкими внезапными или повторными хроническими перегрузками мышцы, поражениями крестцово-подвздошного сустава и раздражением корешков спинномозговых нервов. К факторам, способствующим длительному сохранению ТТ в мышцах, относятся длительное пребывание в неподвижном состоянии, перекос таза при сидении на бумажнике, положенном в задний карман брюк, и неустойчивость равновесия в положении стоя.

Активация триггерных точек

Активация ТТ в малой ягодичной мышце может произойти при внезапном падении, при длительной или быстрой ходьбе, особенно по неровной поверхности, а также при чрезмерном увлечении бегом и некоторыми другими видами спорта, такими как теннис или гандбол. Изменение походки с появлением ТТ в малой ягодичной мышце в одном наблюдении было обусловлено волдырем на коже стопы, а в другом случае — двухдневной длительной ходьбой на дальние расстояния с хромотой из-за боли в колене.

По опыту первого автора «Руководства» [56], отраженные боли в ногах после смещения крестцово-подвздошного сустава могут быть обусловлены ТТ в малой ягодичной мышце. К другим мышцам, страдающим при поражении крестцово-подвздошного сустава, относятся мышца, выпрямляющая позвоночник, квадратная мышца поясницы, большая и средняя ягодичные мышцы, грушевидная мышца и, реже, приводящие мышцы бедра [56].

Малая ягодичная мышца представляет собой наименее желательное место для внутримышечного введения лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием. Ни большая, ни средняя ягодичные мышцы не имеют такой высокой предрасположенности к образованию ТТ после инъекций [52].

Малая ягодичная мышца, помимо прочего, находится слишком глубоко, чтобы можно было бы легко выявлять болезненные участки, обусловленные латентными ТТ. Латентные ТТ в этой мышце, активирующиеся при введении раздражающих лекарственных препаратов, могут вызвать тяжелую «ишиалгию», которая иногда длится месяцами. Избежать поражения малой ягодичной мышцы и расположенного рядом с ней седалищного нерва можно, вводя препарат в среднюю ягодичную мышцу в верхнем наружном квадранте ягодицы, или в дельтовидную мышцу.

Причиной болевого синдрома после ламинэктомии в поясничном отделе позвоночника [39] часто бывают остаточные миофасциальные ТТ, активирующиеся под влиянием радикулопатии, по поводу которой проводилось хирургическое лечение. Эти активные ТТ остаются как пыль на полке, которую нужно вытереть. Остаточные ТТ в малой ягодичной мышце вносят особенную путаницу, когда они симулируют боли, по поводу которых проводили операцию.

Длительное существование триггерных точек

Потенциальной причиной обострения ТТ является длительная неподвижность. Поскольку при вождении автомобиля правая стопа почти постоянно находится на педали акселератора, мышцы правой тазобедренной области длительное время остаются в неподвижном состоянии, пока не будут предприняты усилия по перемещению ноги. Автоматический круиз-контроль позволяет периодически менять положение ног.

Малая и средняя ягодичные мышцы находятся в относительно неподвижном состоянии во время длительного пребывания в положении стоя. Латентные ТТ могут активироваться, даже если периодически переносить массу тела с одной ноги на другую.

Поражение крестцово-подвздошного сустава может как приводить к активации тт, так и обусловливать их длительное существование.

Активация ТТ в малой ягодичной мышце с отраженными болями по ходу седалищного нерва может возникнуть в положении сидя при наличии бумажника в заднем кармане брюк [19].

В положении стоя, поставив стопы вместе, уменьшается площадь опоры для поддержания равновесия. У лиц, склонных к потере равновесия, неустойчивость может приводить к перегрузке малой и средней ягодичных мышц.

У больного с ТТ в малой ягодичной мышце характерная походка, при которой он избегает опираться на больную ногу. При этом хромота может быть настолько выраженной, что при ходьбе больной предпочитает пользоваться тростью. Если ТТ находятся в возбужденном состоянии, в положении сидя пациент не может положить ногу (больную) на ногу (здоровую) из-за резкой болезненности при попытке приведения бедра. Пассивное растяжение пораженной мышцы ограничено и вызывает боль, а активное сокращение — слабость. В зонах отраженной боли могут отмечаться снижение болевой чувствительности, парестезии и онемение. С другой стороны, при ТТ в малой ягодичной мышце неврологической симптоматики нет.

Рис. 9.5. Поверхностная пальпация ТТ в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость, сплошной линией — гребень подвздошной кости, точками— границы малой ягодичной мышцы, а знаком X — ее триггерные точки:

_{а — пальпация передних ТТ вглубь от заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, в положении лежа на спине Расположенные рядом маленькие х обозначают промежуточные ТТ между передней и задней частями мышцы. Большим знаком X указана ТТ, наиболее часто встречающаяся в задней части мышцы;}

_{б — пальпация наиболее часто встречающейся ТТ (большой знак X на рис. а) в положении больного лежа на боку Два задних маленьких знака х обозначают промежуточные ТТ, отмеченные на рис. а. Большим знаком X обозначена наиболее часто встречающаяся ТТ. Бедро расположенной сверху ноги согнуто на 30° и максимально приведено в тазобедренном суставе. Для поддержки ноги использована подушка.}

Миофасциальные ТТ в малой ягодичной мышце обычно располагаются под большой и средней ягодичными мышцами или под напрягателем широкой фасции. Поэтому уплотненные пучки волокон в этой мышце пальпировать практически невозможно, однако болезненные участки ТТ локализуются сравнительно легко. В некоторых случаях при полной релаксации двух других ягодичных мышц можно ощутить напряжение уплотненных пучков мышечных волокон внутри ягодицы, а при пинцетной пальпации активных ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы можно иногда спровоцировать вздрагивание, обусловленное локальной судорожной реакцией. Иногда отраженная боль может появляться при надавливании на чувствительные ТТ, однако, как правило, они возникают лишь при прокалывании ТТ иглой.

Триггерные точки в передней части мышцы

При исследовании ТТ в передней части малой ягодичной мышцы больной располагается на спине, как это показано на рис. 9.5, а, максимально разогнув пораженную ногу в тазобедренном суставе. При необходимости под колено подкладывают подушку. Переднюю верхнюю подвздошную ость пальпируют у переднего края гребня подвздошной кости. Напрягатель широкой фасции локализуют, попросив больного попытаться повернуть бедро кнутри, преодолевая сопротивление, в то время как проводят пальпацию, чтобы обнаружить уплотненную мышцу, располагающуюся подкожно. Затем исследуют передние волокна малой ягодичной мышцы, про водя пальпацию вначале спереди, а затем сзади от напрягателя широкой фасции, сразу же дистальнее уровня передней верхней подвздошной кости. У некоторых больных вся передняя часть малой ягодичной мышцы может быть покрыта тонким слоем средней ягодичной мышцы [35]. У других средняя ягодичная мышца может покрывать матую ягодичную под задним (но не передним) краем напрягателя широкой фасции [2, 16, 30]. Таким образом, при пальпации, направленной на выявление ТТ в передней части малой ягодичной мышцы, пальпировать лучше всего под передним краем напрягателя широкой фасции.

Доступность передних волокон малой ягодичной мышцы непосредственной пальпации зависит от индивидуального расположения покрывающих волокон напрягателя широкой фасции, и, возможно, средней ягодичной мышцы (см. разд. 2). На нижнем поперечном срезе на рис. 9.4 показано, каким образом болезненные участки в мышце могут быть выявлены при глубокой пальпации, направленной вдоль переднего или заднего края напрягателя широкой фасции, какое место лучше зависит от индивидуальных анатомических вариантов прикрепления двух данных мышц к подвздошной кости. Эти прикрепления, описанные McMinn и Hutchings [30], позволяют непосредственно достичь малой ягодичной мышцы лишь у переднего края напрягателя широкой фасции, несколько латеральнее и дистальнее передней верхней подвздошной ости.

Триггерные точки в задней части мышцы

При выявлении латеральных ТТ в задней части малой ягодичной мышцы больной располагается на непораженной стороне, согнув до 30° и приведя бедро, находящееся сверху (см. рис. 9.5, б).

Нижний задний (медиальный) край малой ягодичной мышцы определяют, ориентируясь по грушевидной линии, представляющей собой границу малой ягодичной мышцы и верхнего края грушевидной мышцы (см. черная линия на рис. 8.5, б в гл. 8). Грушевидная линия начинается на 1 см краниальнее верхнего края пальпируемого выступа большого вертела (прикрепление сухожилия грушевидной мышцы) и проходит к верхнему концу пальпируемого края крестца сразу же под крестцово-подвздошным суставом, где грушевидная мышца проникает в тазовую полость.

Ориентиром при исследовании области самых задних ТТ в малой ягодичной мышце служит черная («грушевидная») линия, представленная на рис. 8.5, б. Искомые ТТ располагаются выше этой линии между ее серединой и границей ее средней и наружной третей (см. рис. 9.5, б и 8.5, б). Самая нижняя (задняя) точечная линия на рис. 9.5 проходит в том же месте, что и «грушевидная» линия на рис. 8.5, б.

Ущемления каких-либо нервов, обусловленного поражением этой мышцы, содержащей ТТ, описано не было.

Активные ТТ в малой ягодичной мышце редко встречаются в виде синдрома одной мышцы. Чаще всего они сопровождаются появлением ассоциированных ТТ в грушевидной, средней ягодичной и латеральной широкой мышцах бедра, а также в квадратной мышце поясницы и иногда в большой ягодичной мышце.

Вторичные ТТ чаще всего возникают в мышцах, наиболее связанных функционально с малой ягодичной мышцей, т. е. в средней ягодичной и грушевидной мышцах. Ассоциированные ТТ часто появляются в задних волокнах малой ягодичной мышцы и в грушевидной мышце. Аналогично ассоциированные ТТ могут развиваться в передних волокнах малой ягодичной мышцы и в напрягателе широкой фасции, которые тесно связаны между собой функционально. Так как малая ягодичная мышца не всегда и не существенно участвует в сгибании и разгибании бедра [37], ассоциированные ТТ практически никогда не образуются в мышцах-сгибателях голени и икроножной области.

При наличии ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут возникать сателлитные ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

При ТТ в квадратной мышце поясницы сателлитные ТТ обычно образуются в задней части малой ягодичной мышцы и гораздо реже — в ее передней части. Эта взаимосвязь может быть настолько тесной, что при надавливании на ТТ в квадратной мышце поясницы возникает не только ожидаемая боль в ягодице, но и боль по задней поверхности ноги. Эта боль является следствием активации сателлигных ТТ в задней части малой ягодичной мышцы. При надавливании на них возникает та же характерная боль в ноге. Иногда устранение ТТ в квадратной мышце поясницы приводит к инактивации сателлитных ТТ в малой ягодичной мышце. В некоторых случаях ТТ в этих двух мышцах инактивируют по отдельности.

Таким же образом сателлитные ТТ могут появляться в длинной малоберцовой мышце, которая располагается в зоне боли, отраженной от передней части малой ягодичной мышцы.

Рис. 9.6. Положение, в котором проводится растягивание, и область обработки хладагентом (тонкие стрелки) при ТТ в передней и задней частях малой ягодичной мышцы. Вначале льдом или хладагентом воздействуют на область ТТ в мышце, а затем на зоны отраженной боли Широкая стрелка указывает направление движений при пассивном растягивании мышцы. Во время растягивания нога свисает со стола:

_{а — при инактивации передних ТТ бедро постепенно разгибают по мере его приведения под влиянием силы тяжести, полностью растягивая передние волокна малой и средней ягодичных мышц;}

_{б — при инактивации задних ТТ бедро сгибают до 30° в тазобедренном суставе, осуществляют внутреннюю ротацию и приведение под действием силы тяжести, проводя периодическое охлаждение. При альтернативном положении ногу свешивают через край стола, как это показано на рис. 8.6 для средней ягодичной мышцы. В альтернативном положении периодическое охлаждение проводят в тех же зонах, что и на этом рисунке.}

Подробно периодическое охлаждение и растягивание описаны в главе 3, разделе 12 тома 1 для методики с аэрозольными хладагентами и в главе 2, разделе 2 данного тома для методики со льдом.

Периодическое охлаждение и растягивание малой ягодичной мышцы проводят в положении больного лежа на непораженной стороне, при этом туловище смещают таким образом, чтобы ягодицы оказались на краю стола (см. рис. 9.6, а и б). Ногу, подвергающуюся лечению, свешивают с края стола и удерживают на весу, чтобы избежать перегрузки пораженной мышцы. Больной может держаться за край стола, чтобы не упасть.

Перед проведением периодического охлаждения и растягивания нужно определить локализацию ТТ: в передней или задней части малой ягодичной мышцы они находятся.

Передние волокна

Чтобы снять напряжение ТТ в передних волокнах, бедро противоположной (непораженной) конечности сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз (см. рис. 9.6, а). Если колено пораженной ноги согнуть на 90 °(на рисунке не показано), то под действием силы тяжести будет происходить наружная ротация бедра, способствующая удлинению передних волокон мышцы.

Кусочком льда или струей хладагента параллельные линии наносят сначала на переднюю часть мышцы, а затем обрабатывают зоны отраженной боли в области ягодицы и по боковой поверхности ноги, как это показано на рис. 9.6, а. Передние волокна пассивно растягивают, вначале умеренно разгибая бедро, а затем приводя его, позволяя стопе плавно опускаться под действием силы тяжести. Вначале ногу следует поддерживать. По мере уменьшения напряжения ТТ поддержку ослабляют, а затем и совсем прекращают. В конце процедуры некоторым больным требуется даже умеренно прижать ногу по направлению действия силы тяжести. Больному рекомендуют переводить взгляд вверх во время выдоха, что способствует изометрическому сокращению, а затем опускать глаза вниз и «отпускать» ногу во время вдоха, чтобы усилить релаксацию

К другим мышцам, образующим единую функциональную единицу с передними волокнами малой ягодичной мышцы, относятся передние волокна средней ягодичной мышцы и напрягатель широкой фасции. Болевые паттерны всех трех мышц накладываются друг на друга, и их периодическое охлаждение с растягиванием проводится в одном и том же положении. Однако для полного удлинения напрягателя широкой фасции следует дополнительно проводить наружную ротацию бедра.

Задние волокна

При ТТ в задних волокнах мышцы (см. рис. 9.6, б) больного укладывают на противоположный бок, свесив пораженную ногу с края стола. Бедро нужно согнуть на 30° в тазобедренном суставе. При этом прикрепления мышцы к большому вертелу оказываются в таком положении, при котором приведение бедра будет способствовать максимальному удлинению мышцы. Действие силы тяжести ослабляется или усиливается в соответствии с описанием, представленным ранее для передней части мышцы.

Альтернативные позы для проведения периодического охлаждения и растягивания передней и задней частей малой ягодичной мышцы представлены в главе 8, разделе 12 (см. рис. 8.6, а и б), и также описаны в других публикациях [43, 45].

Орошение хладагентом или обработку льдом проводят параллельными линиями по задней части мышцы и продолжают в дистальном направлении по задней поверхности ягодицы, бедра и икры до голени, воздействуя на все зоны отраженной боли. По мере приведения бедра релаксацию усиливают, как это было описано ранее, попросив больного делать медленный выдох во время охлаждения. Эту последовательность действий повторяют несколько раз до достижения полного или максимально возможного объема движений. По окончании процедуры на область манипуляций накладывают горячий влажный компресс. Затем больной по меньшей мере 3 раза активно проводит полный объем движений, направленных на отведение и приведение бедра, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.

К другим мышцам функциональной единицы, в которую входят задние волокна малой ягодичной мышцы, относится задняя часть средней ягодичной мышцы, которая имеет перекрывающийся болевой паттерн и растягивается в том же положении, а также грушевидная и большая ягодичная мышцы. Однако боль, отраженная от большой ягодичной мышцы, и зона воздействия хладагентом (или льдом) могут распространяться до области креста. Кроме того, для полного пассивного растягивания большой ягодичной мышцы требуется полное сгибание бедра в тазобедренном суставе (см. гл. 7, рис. 7.5).

Альтернативные методы

Другое положение, в котором можно проводить растягивание малой ягодичной мышцы, описано Evjenth и Hamberg [11]. Они укладывали больного на пораженную сторону таким образом, что было необходимо поднимать ногу больного для того, чтобы обработать хладагентом саму мышцу и зоны ее отраженной боли. Позы, которые предпочитаем мы, позволяют использовать для растягивания мышцы силу тяжести, и больному рекомендуют запомнить положения, представленные на рис. 9.6 и 9.8, чтобы использовать их в домашних условиях.

У многих больных малая ягодичная мышца находится слишком глубоко, чтобы можно было бы провести эффективную ишемическую компрессию. Компрессия требует участия обеих рук, при этом надавливание осуществляют большими пальцами, положив один на другой. Некоторые врачи рекомендуют использовать для этих целей локоть. Мы считаем этот способ менее желательным, так как манипулятор может не почувствовать характера сдавливаемых тканей, что приведет к менее точному установлению места компрессии и применению чрезмерных усилий. Надавливание дистальнее и медиальнее малой ягодичной мышцы в месте прохождения седалищного нерва может вызвать ощущения покалывания и боли. Такие симптомы не следует провоцировать.

Методика с теннисным мячом описана и проиллюстрирована в предыдущей главе для ТТ в средней ягодичной мышце (см. гл. 8, разд. 14, рис. 8.9) и позволяет больному провести ишемическую компрессию самостоятельно (см. разд. 14 этой главы),

Рис. 9.7. Обкалывание ТТ (X) в передней и задней частях правой малой ягодичной мышцы. Сплошная линия следует по гребню подвздошной кости до передней верхней подвздошной ости (темный кружок). Точечной линией обозначены границы малой ягодичной мышцы и указаны места ее прикрепления к большому вертелу (светлый кружок):

_{а — зондирование у заднего края мышцы, напрягающей широкую фасцию, для обнаружения ТТ в передней части малой ягодичной мышцы (передний большой знак X);}

_{б — зондирование под передним краем мышцы, напрягающей широкую фасцию, для проведения обкалывания ТТ, обозначенной на рис. а передним большим знаком X;}

_{в — обкалывание наиболее часто встречающейся ТТ в задней части малой ягодичной мышцы (в области, обозначенной задним большим знаком X на рис. а и б).}

Для того чтобы провести обкалывание, необходимо точно локализовать ТТ и их взаимосвязи с седалищным нервом. Предпочтительнее провести сначала обкалывание всех ТТ в большой и средней ягодичных мышцах, а уже лотом — в малой ягодичной. Увеличенное напряжение ТТ в вышележащих мышцах и наличие дополнительных болевых участков значительно затрудняют точную локализацию ТТ в малой ягодичной мышце.

Передние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в передних волокнах больного укладывают на бок (см. рис. 9.7, а) или на спину (см. рис. 9.7, б). Способ определения передних ТТ в малой ягодичной мышце описан в разделах 2 и 9 этой главы.

Вначале глубокой пальпацией локализуют ТТ в передней части мышцы и отмечают направление надавливания, при котором возникает максимальная болезненность. При инактивации ТТ путем обкалывания не так уж важно точно знать, находится ТТ в малой или в средней ягодичной мышце. Как правило, для инактивации группы ТТ требуется многократное зондирование иглой в области максимальной болезненности. Иглу необходимо вводить достаточно глубоко, чтобы достичь самых глубоких волокон малой ягодичной мышцы. Для этих целей может понадобиться игла длиной 50 или 62 мм.

В этой мышце при контакте иглы с ТТ обычно возникает характерная отраженная боль, которую больной может описать в подробностях, если его заранее попросить обратить внимание на иррадиацию боли.

Если игла пройдет малую ягодичную мышцу насквозь, она натолкнется на подвздошную кость или капсулу тазобедренного сустава. Если при этом кончик иглы согнется и возникнет ощущение царапанья при ее движениях, иглу нужно сразу же удалить. Сам по себе контакт иглы с надкостницей вызывает лишь кратковременную болезненность.

Задние волокна

Для проведения обкалывания ТТ в задних волокнах мышцы больного укладывают на непораженный бок (см. рис. 9.7, б). В этой части мышцы нередко встречаются множественные ТТ. ТТ в задней части мышцы определяют путем пальпации в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. Нижнюю заднюю границу малой ягодичной мышцы устанавливают по верхнему краю грушевидной мышцы. Направляя иглу выше, но не ниже этой линии и кверху, можно избежать повреждения седалищного нерва в месте его выхода из седалищного отверстия. Затем проводят обкалывание таким же образом, как и при ТТ в передних волокнах.

После каждой манипуляции и удаления иглы место укола прижимают, чтобы улучшить гемостаз.

Длительное просачивание крови из места укола может свидетельствовать о снижении уровня аскорбиновой кислоты в тканях.

Для уменьшения риска локального кровотечения следует, по возможности, отменить прием аспирина за несколько дней до проведения процедуры обкалывания.

Все волокна

После обкалывания следует повторно исследовать мышцу для исключения возможности резидуальных ТТ. Затем проводят пассивное растягивание и выполняют полный объем активных движений в тазобедренном суставе от приведения бедра до его отведения. Восстановить нормальную деятельность мышцы и свести к минимуму постинъекционную болезненность позволяет горячий влажный компресс, прикладываемый к месту вкола иглы.

Сразу же после обкалывания сделать заключение о правильном выявлении и инактивации ТТ можно лишь в том случае, если: 1) в момент обкалывания возникала локальная судорожная реакция; 2) в течение нескольких минут после обкалывания исчезла глубокая очаговая: болезненность; 3) исчезли или уменьшились спонтанные и отраженные боли; 4) значительно увеличился объем подвижности [56]. К удивлению, воспроизведение отраженной боли при обкалывании не является однозначно убедительным: игла может лишь задеть внешний край ТТ, вызвав, таким образом, отраженную боль. Сходные (обычно более интенсивные) симптомы возникают при действительном введении иглы и инактивации ТТ.

При обкалывании очень активные ТТ в этой мышце в течение 1–2 мин может отмечаться ощущение тяжести и слабости в ноге. Мышца может быстро сократиться в ответ на произвольную попытку произвести движения, но это сокращение не может сохраняться в течение длительного времени. Если больной пытается встать и опереться на больную ногу сразу же после лечения, она может подвернуться в колене, и больной упадет. При использовании 0,5 % раствора новокаина эта слабость сохраняется максимум в течение 15–20 мин [56]. В целях предосторожности больному нужно дать возможность отдохнуть достаточное время после процедуры обкалывания, приложив горячий влажный компресс. Кроме того, нужно оценить мышечную силу, прежде чем позволить больному встать и опереться на эту ногу. Эта слабость сходна с таковой при попадании местноанестезирующего препарата на седалищный нерв.

Рис. 9.8. Самостоятельное растягивание передних волокон правой малой ягодичной мышцы. Точечной линией обозначены задняя и верхняя границы малой ягодичной мышцы, эти границы тесно связаны с большим вертелом (светлый кружок) и с гребнем подвздошной кости (сплошная линия):

_{а — исходное положение. Больной плавно сокращает мышцу, чтобы поднять правую ногу, преодолевая сопротивление, оказываемое левой пяткой. Через 5 с равносильного давления в обоих направлениях (широкие стрелки) или просто после удержания бедра, преодолевая силу тяжести, больной расслабляется позволяя правой ноге опуститься вниз, свесившись через край стола. При таком движении, осуществляющем приведение бедра, мышца полностью расслабляется и ее передняя часть удлиняется$}

_{б — заключительное положение. Растягивание после нескольких серий манипуляций, описанных на рис. а}

Пациенты с ожирением должны предпринять меры для снижения массы тела, но не такие, которые требуют чрезмерных физических упражнений, способствующих перегрузке ягодичных мышц. Утиная походка с широко расставленными ногами позволяет больным с выраженным ожирением адаптироваться и уменьшить нагрузку на малую и среднюю ягодичные мышцы.

Больные с ТТ в малой ягодичной мышце не должны переохлаждаться. Латентные ТТ в ягодичных мышцах легко активируются при переохлаждении не только самих мышц, но и всего тела.

Если требуется проведение внутримышечной инъекции лекарственных препаратов в область ягодицы, то их не следует вводить слишком глубоко, чтобы не попасть в малую ягодичную мышцу.

Корригирующие позы и действия

У больных с активными ТТ в положении стоя болезненность бывает более выраженной, чем в положении сидя. Им следует присаживаться каждый раз, когда это бывает возможным, даже в тех случаях, когда обычно они стоят^ например во время работы на кухне. Если все-таки нужно находиться в положении стоя, необходимо переминаться с ноги на ногу. При такой частой смене положения и нагрузки на ноги боль уменьшится еще в большей степени, если одну ногу поставить на подножку высотой 5–7,5 см. Ноги нужно широко расставлять, чтобы положение было устойчивым. Даже в положении сидя полезно менять позы каждые 15–20 мин, вставать, прохаживаться по комнате и снова садиться. Если больной слишком занят делом, напомнить ему о необходимости сменить позу может таймер, расположенный в другом конце комнаты.

Если больной спит на боку с согнутыми коленями, подушка^ положенная между ног, позволяет удерживать находящееся сверху бедро в горизонтальной плоскости, а пораженную малую ягодичную мышцу — в нейтральном положении, как это показано в следующей главе на рис. 10.10.

Уменьшение переднезадних размеров одной половины таза может служить важным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в малой и средней ягодичных мышцах, создавая искривление таза всякий раз, когда больной ложится на спину. Это искривление следует скорригировать при помощи подкладки под бугристость седалищной кости, как это показано на рис. 4.12, б.

Смещение крестцово-подвздошного сустава следует исправлять путем мобилизации [32] или мануальной терапии [55, 56].

Больные с ТТ в задних волокнах малой ягодичной мышцы должны носить бумажник где угодно, только не в заднем кармане брюк, так как может возникнуть «ишиалгия заднего кармана» [19] из-за импрессии ТТ в малой ягодичной мышце, а также искривление таза (см. гл. 4)

Следует избегать или хотя бы ограничивать деятельность, вызывающую чрезмерную перегрузку мышцы, например занятия некоторыми видами спорта или прыжки.

Домашняя лечебная программа

Больным часто приносит пользу методика ишемической компрессии передних и задних волокон малой ягодичной мышцы яри помощи теннисного мяча. Эта методика представлена на рис. 8.9 в предыдущей главе. Больной может использовать массу тела для более выраженной компрессии этих ТТ.

Эффект ишемической компрессии задних ТТ усиливается, если пациент скользит ягодицей по теннисному мячу, как бы проводя продольный массаж. Этого можно достигнуть, положив мяч под болезненную область вблизи большого вертела и плавно перемещая туловище по направлению книзу. Теннисный мяч нужно прокатывать медленно, со скоростью 2,5 см в 10 с от гребня подвздошной кости до крестца по ходу волокон малой ягодичной мышцы. Эти манипуляции легче проводить, прислонившись к гладкой стенке, чем лежа на полу. Для одного сеанса достаточно выполнить эти упражнения 3 раза. После процедуры рекомендуется приложить горячий влажный компресс. Лечение можно повторять ежедневно, пока не исчезнет болезненность ТТ, или, при наличии локальной болезненности, через день.

Упражнение для самостоятельного растягивания передних волокон малой ягодичной мышцы описано и проиллюстрировано на рис. 9.8. Движения необходимо координировать с дыханием таким образом, чтобы больной совершал вдох в фазу изометрического сокращения и выдох в фазу релаксации [27]. Эта методика сокращения и расслабления может также применяться в положении, представленном на рис. 9, 6, а. В этом случае при сокращении во время вдоха нога будет удерживаться на весу без посторонней помощи. Во время выдоха больной будет расслабляться и давать возможность мышце растянуться под действием силы тяжести.

Примерно аналогичное самостоятельное растягивание задних волокон малой ягодичной мышцы осуществляется путем сгибания бедра примерно на 30° и его свободного свисания над краем стола, как это показано на рис. 9.6, б. Сопротивление силе тяжести во время вдоха само по себе обеспечивает необходимую плавность сокращения пораженной мышцы. Затем во время выдоха сила тяжести способствует плавному растягиванию уплотненных волокон.

Попытки самостоятельного растягивания этой мышцы в положении стоя бывают затруднительными и неловкими. Необходимо попеременно производить приведение — сгибание и приведение — разгибание бедра в тазобедренном суставе. Испытывая нагрузку массы тела, больной вынужден пытаться расслабить позотонические ягодичные мышцы и выполнить манипуляции по их растягиванию. При попытке провести самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя нужно обязательно опереться обо что-нибудь (о шкаф или столик) для поддержки и обеспечения равновесия.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Gram's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4—33, 4—34).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-24).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-41).}

_{4. Banegee Г, Hail CD. Sciatic entrapment neuropathy. J Neurosurg 45:216–217, 1976}

_{5. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 Ipp. 316–317, 381).}

_{6. Bullock RG: Treatment of Sciatica (letter) Br Med J 282:70–71, 1981.}

_{7. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 36–40, 44–46).}

_{8. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 568).}

_{9. Ibid. (p 1236)}

_{10. Duchenne GB; Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p 246).}

_{11. Evjenth Os Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 107)}

_{12. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomyr Ed 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberi, Baltimore, 1983 (Fig. 152)}

_{13. Ibid. (Fig 405).}

_{14. Ibid. (Fig. 410).}

_{15. Ibid. (Fig 418).}

_{16. Ibid. (Fig. 420).}

_{17. Gainer JV, Chadduck WM, Nugent GR. Causes of sciatica. Postgrad Med 56:111–117, 1974}

_{18. Good MG: What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117–123, 1949}

_{19. Gould N: Back-pocket sciatica AT Engl J Med 290:633, 1974.}

_{20. Greenlaw RK Function of Muscles About the Hip During Normal Level Walking Queen’s University, Kingston, Ontario, 1973 (thesis) (pp 89–92, 134–135)}

_{21. Gutman H, Zelikovski A, Gadoth N, et al Sciatic pain A diagnostic pitfall J Cardtovasc Surg.28:204–205, 1987}

_{22. Hollinshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Sack and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 664–666)}

_{23. Inman V Functional aspects of the abductor muscles of the hip J Bone Joint Surg 29-607-619, 1947}

_{24. Kellgren JH Sciatica Lancet 1:561–564, 1941}

_{25. Lewmnek GE Management of low back pain and sciatica Int Anesthesiol Clin 21:61–78, 1983}

_{26. Lewit К Chain reactions m disttubed function of the motor system Manual Med 3:27–29, 1987}

_{27. Lewit K., Simons DG Myofascial pain relief by post isometric relaxation Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{28. Little H Trochanteric bursitis a common cause of pelvic girdle pain Can Med Assoc J 120:456–458, 1979}

_{29. Lovejoy CO Evolution of human walking Scientif Am 259:118–125, 1988}

_{30. McMinn RMH. Hutchings RT Color Adas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273, 274)}

_{31. Ibid. (p 293A)}

_{32. Mitchell FL Jr, Moran PF, Pruzzo NA An Evaluation and Treatment Manual of Osteopathic Muscie Energy Procedures Mitchell, Moran and Pruzzo, Associates, Valley Park, MO, 1979 (pp 425–435)}

_{33. Negnn P, Fardin P Clinical and electromyographical course of sciatica prognostic study of 41 cases. Eiectromyogr Clin Neurophysiol 27:225–127, 1987}

_{34. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba Geigy Corporation, Summit, NJ, 1987 (p 85)}

_{35. Pemkopf E Atlas of Topographical and Ap plied Human Anatomy, Vol 2 W В Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig 316)}

_{36.Ibid. (Fig 329)}

_{37. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p 276)}

_{38. Reynolds MD Myofascial trigger pomt syndromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981}

_{39. Rubin D An approach to the management of myofascial trigger pomt syndromes Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981}

_{40. Schapira D, Nahir M, Scharf Y Trochanteric bursitis a common clnucal problem Arch Phys Med Rehabil 67:815–817, 1986}

_{41. Scott M Lower extremity pain simulating sciatica tumors of the high thoracic and cervical cord as causes JAMA 160:528–534 1956}

_{42. Shecm RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Pmn, Ed 2 Lea & Febiger, Philadelphia, 1987 (pp 165, 168–169)}

_{43. Simons DG Myofascial pain syndromes, part of Chapter II In Medical Rehabilna tion, edited by J V Basmajian and R L Kirby Williams & Wilkins, Baltimore, 1984 (p 319)}

_{44. Simons DG Myofascial pain syndromes due to trigger pomts 2 Treatment and single-muscle syndromes Manual Med 1:72–77, 1985}

_{45. Sjmons DG Myofascial pain syndrome due to trigger pomts Chapter 45 In Rehabilitation Medtcme, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686–723)}

_{46. Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain 3 PeMc and lower extremity muscles Postgrad Med 73: 99—108, 1983}

_{47. Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chapter 25 bi Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385)}

_{48. Segaard IB Sciatic nerve entrapment J Neurosurg 58:275–276, 1983}

_{49. Spalteholz W Handatlas der Anatomic des Menschen, Ed If, Vol 2 S Huzel, Leipzig, 1922 (p 359)}

_{50. Toldt С An Atlas of Human Anatomy, translated by M £ Paul, Ed 2 Vol J Macmillan, New York, 1919 (pp 341, 342)}

_{51. Ibid. (p 353)}

_{52. Travell J Factors affecting pain of injection JAMA 158:368–371, 1955}

_{53. Travell J Symposium on mechanism and management of pain syndromes Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:126–136, 1957 (p 133, Fig 5)}

_{54. Travell J, Rmzler SH The myofascial genesis of pam Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{55. Travell W, Travell J Technique for reduction and ambulatoiy treatment of sacroiliac displacement Arch Phys Thei 23:222–246, 1942}

_{56. Travell J, Travell W Therapy of low back pain by manipulation and of referred pain in the lower extremity by procaine infiltration Arch Phys Med 27:537–547, 1946}

_{57. Voss DE Tabelle der Mu$kclgewichte des Mamies, berechnet und zusammengesteltt nach den Untersuchungen von W Theile (1884) AnatAnz 103:356–360, 1956}

_{58. Weber EF Ueber die Langenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln m Allgemeinen Benchte uber die Verhandlungen der Komgltch Sachstschen Gesellschaft der Wissenschaften zu Leipzig 3:63–86, 1851}

_{59. Werner A, Gaitzscb J Hypogastric artery aneurysm a very rare cause of sciatica (and a tricky diagnostic problem’) Surg Neurol 10:89–91, 1978}

_{60. Wilson GL, Capen EK, Stubbs NB A finewire electromyographic investigation of the gluteus mmunus and gluteus medius muscles Res Quart 47:824–828, 1976}

_{61. Zohn DA Musculoskeletal Pam Diagnosis and Physical Treatment, Ed 2 Little Brown and Company, Boston, 1988 (p 212)}

Глава 10 Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи

Близнецовые мышцы, квадратная мышца бедра, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Грушевидная мышца (m. piriformis) вызывает синдром грушевидной мышцы и является «дважды дьяволом», так как может причинять очень большие неприятности, обусловленные как ущемлением нервов, так и болями, отраженными от ТТ. Боль, отраженная от ТТ в грушевидной мышце, может иррадиироватъ в крестцово-подвздошную область, поперек ягодицы, позади тазобедренного сустава и в проксимальные две трети задних отделов бедра. Боли, отраженные от других пяти коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, практически невозможно отличить от таковых при ТТ в грушевидной мышце. Тазовая часть внутренней запирательной мышцы рассматривается в главе 6. Анатомия: медиальные отделы грушевидной мышцы прикрепляются преимущественно к внутренней поверхности крестца. Мышца выходит из полости таза через большое седалищное отверстие. С латеральной стороны ее сухожилие вместе с сухожилиями других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, прикрепляется к большому вертелу бедренной кости. С медиальной стороны обе близнецовые мышцы (mm. gemelli) и квадратная мышца бедра (m. quadratus femoris) прикрепляются к седалищной кости, внутренняя запирательная мышца (m. obturatorius intemus) прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия. Наружная запирательная мышца (m.obturatorius extemus) прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия Наружная запирательная мышца прикрепляется с медиальной стороны к наружной поверхности запирательной перепонки и к краю запирательного отверстия. Грушевидная мышца иннервируется непосредственно 1-м и 2-м крестцовыми нервами. Наружная запирательная мышца иннервируется запирательным нервом, отходящим от спинномозговых нервов L₃ и L₄. Остальные короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, получают иннервацию от двигательных нервов, которые берут начало от спинномозговых нервов L₄—S₃. Основной функцией грушевидной мышцы, когда нога не испытывает нагрузки массы тела, является наружная ротация бедра, разогнутого в тазобедренном суставе; она также участвует в отведении бедра, когда нога согнута в тазобедренном суставе на 90°. Другие пять коротких вращающих мышц в любом положении ноги осуществляют наружную ротацию бедра. При активности, обусловленной весовыми нагрузками, грушевидная мышца ограничивает избыточную внутреннюю ротацию бедра. При синдроме грушевидной мышцы симптомы могут быть обусловлены болями, отраженными от ТТ в этой мышце, ущемлением нерва и/или сосудистыми расстройствами, когда нейроваскулярные образования сдавливаются мышцей у края большого седалищного отверстия, а также поражениями крестцово-подвздошнего сустава Миофасциальный компонент этого синдрома характеризуется болями в области поясницы, ягодицы и по задней поверхности бедра, которые усиливаются в положении стоя, сидя, а также при ходьбе. Активация миофасциальных триггерных точек в грушевидной мышце может быть следствием острой перегрузки, как, например, при попытке удержаться от падения, или резкой внутренней ротации бедра при опоре на эту ногу, как это бывает при сгибании и отведении бедра во время вождения автомобиля. При обследовании больного отмечают его стремление вертеться и часто менять позу в положении сидя. В положении лежа на спине отмечается наружная ротация стопы на пораженной стороне; внутренняя ротация ограничена по сравнению с противоположной стороной. В положении лежа на животе можно отметить асимметрию таза. В положении стоя можно обнаружить неравенство длины нижних конечностей и наклон основания крестца. Грушевидную мышцу с активными ТТ можно обнаружить при сцинтиграфии костей. В пользу диагноза синдрома грушевидной мышцы свидетельствуют признаки ущемления нервов, проходящих сквозь большое седалищное отверстие. Исследование миофасциальных триггерных точек в грушевидной мышце можно проводить извне, пальпируя их через большую ягодичную мышцу, и изнутри таза путем влагалищного или ректального исследования. Остальные пять коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, пальпируют через большое седалищное отверстие извне; внутреннюю запирательную мышцу можно пальпировать также изнутри. Эти мышцы вызывают различные ущемления. При расширении мышцы может происходить сдавление нервов и кровеносных сосудов в месте их прохождения через большое седалищное отверстие. К уязвимым образованиям относятся верхний и нижний ягодичные нервы и сосуды, седалищный нерв, срамные нервы и сосуды, задний кожный нерв бедра и нервы, иннервирующие близнецовые мышцы, внутреннюю запирательную мышцу и квадратную мышцу бедра. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания. При манипуляциях на грушевидной мышце пациент должен находиться в положении лежа на боку, а пораженная (верхняя) нога согнута на 90° в тазобедренном суставе. Мышцу растягивают, отводя согнутое бедро, и при этом область ягодицы над грушевидной мышцей и заднюю поверхность бедра орошают хладагентом или охлаждают при помощи льда. После этого выполняют полный объем движений, направленных на приведение и отведение бедра и накладывают горячий влажный компресс. Для инактивации ТТ эффективны также постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия, массаж и ультразвук, которые используются как по отдельности, так и в комбинации Обкалывание миофасциальных триггерных точек проводят либо из внешнего доступа, либо под контролем внутритазовой пальпации. Латеральные ТТ определяют путем поверхностной пальпации через большое седалищное отверстие. Медиальные ТТ около большого седалищного отверстия располагаются настолько глубоко и близко к седалищному нерву, что пальпировать их предпочтительнее через прямую кишку или влагалище. Иглу вводят по направлению к пальцу, пальпирующему ТТ. После обкалывания проводят пассивное растягивание мышцы. К корригирующим действиям относятся исправление асимметрии, обусловленной неравенством длины нижних конечностей и/или уменьшением размеров одной половины таза («малый полутаз»), а также восстановление движений в крестцово-подвздошном суставе. Позотонические расстройства устраняют путем подбора правильной позы во время сна, использования кресла-качалки, а также частой смены позы при сидении и частых остановок во время длительного вождения автомобиля для кратковременных прогулок. Следует избегать механической перегрузки мышцы. В домашних условиях можно выполнять комплекс упражнений, направленных на растягивание мышц В этот комплекс можно включать ишемическую компрессию ТТ, однако при этом следует тщательно избегать компрессии нервов

Рис. 10.1. Сложный характер болей (ярко-красный цвет), отраженных от триггерных точек (ТТ) (Х) в правой грушевидной мышце (темно-красный цвет). Латеральным знаком X (ТТ,) отмечена наиболее частая локализация ТТ. Красными точками обозначена разлитая болевая зона, в которой отмечается менее интенсивная боль, чем в эссенциальной болевой зоне (сплошной красный цвет). Разлитые боли могут и отсутствовать.

ТТ в грушевидной мышце нередко участвуют в развитии комплексных миофасииальных болевых синдромов тазовой и тазобедренной области.

Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы хорошо известен [43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Сопутствующие боли, отраженные от ТТ в других прилегающих коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи, бывает трудно отличить от таковых, происходящих из ТТ в грушевидной мышце.

ТТ в грушевидной мышце отражает боль преимущественно в крестцово-подвздошную область, ягодицу, а также по задней поверхности бедра. Отраженная боль иногда достигает проксимальных двух третей бедра (см. рис. 10.1). Характер распространения боли, отраженной от более латеральной ТТ, и более медиальной ТТ₂, сходен [87, 88, 90].

Другие авторы связывали синдром грушевидной мышцы с болями в ягодице [42, 80, 95] и по задней поверхности бедра [43, 56, 80, 100]. По некоторым наблюдениям, боль, исходящая из грушевидной мышцы, иррадиировала по ходу седалищного нерва [109] и напоминала люмбаго [86] и боли в нижних отделах спины [109]. Некоторые авторы локализовали эти боли в области копчика [56, 100], а также в паху и области большого вертела бедренной кости [99].

Многие исследователи связывали болевой синдром грушевидной мышцы «компрессией седалищного и некоторых других нервов в месте их совместного с мышцей выхода из полости таза через большое седалищное отверстие [1, 20, 43, 50, 64, 66, 72, 80, 93, 95, 99]. Боли при ущемлении нервов отличаются от миофасциальных болей, отраженных от активных ТТ в грушевидной мышце, однако часто оба состояния отмечаются вместе. Нейрогенные боли могут распространяться по всей задней поверхности бедра и икры, а также на подошву стопы.

Рис 10.2. Места прикрепления правой грушевидной мышцы (красный цвет):

_{а — вид изнутри. В среднесагиттальной проекции можно увидеть места прикреплений мышцы к внутренней поверхности крестца обычно между первыми четырьмя и средними крестцовыми отверстиями. Четвертое отверстие не показано.}

_{б — вид сзади. На этом рисунке относительно небольшая мышца выходит из полости таза через относительно большое седалищное отверстие. Ее округлое сухожилие прикрепляется с наружной стороны к верхней поверхности большого вертела. Мышца пересекает большое седалищное отверстие сразу же над крестцово-остистой связкой. Большая часть мышцы доступна пальпации внутри тазовой полости.}

Рис. 10.3. Грушевидная мышца, топографическая анатомия. Вид сзади, анатомические связи правой грушевидной мышцы (темно-красный цвет) с соседними мышцами (светло-красный цвет). Большая и средняя ягодичные мышцы отсечены и удалены. Дистальные окончания этих ягодичных мышц не показаны, так как они заслоняют места прикрепления грушевидной мышцы к бедренной кости.

Мышцы

У большинства людей грушевидная мышца бывает широкой и массивной, иногда — тонкой, а в очень редких случаях вообще отсутствует [10, 108]. Грушевидная мышца может быть небольшой и иметь лишь одно или два прикрепления к крестцу. И наоборот, она может быть настолько широкой, что сверху соединяется с капсулой крестцово-подвздошного сустава, а снизу — с передней поверхностью крестцово-бугорной [19, 40] и/или крестцово-остистой [40] связок [19].

Название «piriformis» (грушевидная) происходит от греческого pirum (груша) и forma (форма, вид). Она была открыта Adrian Spigelius, бельгийским анатомом конца 16 — начала 17 веков [30]. Медиально эта мышца прикрепляется к передней (внутренней) поверхности крестца, обычно тремя массивными пальцевидными ответвлениями, между первым, вторым, третьим и четвертым передними крестцовыми отверстиями (см. рис. 10.2, а). Некоторые волокна могут прикрепляться к краю седалищного отверстия у капсулы крестцово-подвздошного сустава [40, 41, 68], а часть волокон — к крестцово-остистой связке [19, 40]. Латерально мышца прикрепляется округлым сухожилием к большому вертелу на медиальной стороне его внутренней поверхности (см. рис. 10.2, б и 10.6). Это сухожилие часто переплетается с общим сухожилием внутренней запирательной и близнецовых мышц [19].

В различных вариантах развития грушевидной мышцы она может иметь дополнительные медиальные прикрепления к I и V крестцовым позвонкам и копчику. Сверху она может переплетаться с волокнами средней и малой ягодичных мышц, а снизу — с верхней близнецовой мышцей. Менее чем в 20 % случаев мышца разделяется на два отдела, через которые проходит часть волокон седалищного нерва или все его волокна (см. разд. 10) [10, 66].

Грушевидная мышца покидает полость таза через большое седалищное отверстие, которое формируется спереди и сверху задней частью подвздошной кости, сзади — крестцово-бугорной связкой и снизу — крестцово-остистой связкой [20]. Когда мышца бывает массивной и заполняет все пространство отверстия, она может пережимать многочисленные сосуды и нервы, проходящие через это отверстие.

Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи (верхняя и нижняя близнецовые мышцы и внутренняя и наружная запирательные мышцы), располагаются дистальнее грушевидной мышцы. Как и она, эти мышцы залегают под большой ягодичной мышцей и проходят впереди седалищного нерва (см. рис. 10.3). При локализации этих мышц следует помнить о том, что находящиеся под большой ягодичной мышцей грушевидная мышца и три верхние короткие вращающие мышцы имеют веерообразное строение, и их волокна расходятся в стороны от верхнего края большого вертела бедренной кости.

Верхняя и нижняя близнецовые мышцы медиально прикрепляются к седалищной кости, а латерально — к медиальной поверхности верхней части большого вертела проксимальнее квадратной мышцы бедра и почти параллельно ей (см. рис. 10.3).

Между двумя близнецовыми мышцами располагается внутренняя запирательная мышца, которая является частично внутритазовой мышцей, а частично — мышцей тазобедренной области (см. рис. 10, 3). Медиально она прикрепляется к внутренней поверхности запирательной перепонки и покрывает ее, а также к краю запирательного отверстия, за исключением того места, где запирательные сосуды и нерв выходят из полости таза через латеральную часть перепонки.

Внутренняя запирательная мышца выходит из полости таза через малое седалищное отверстие. В латеральном отделе пучки волокон внутренней запирательной мышцы переходят в сухожилие, которое, как правило, является общим с близнецовыми мышцами. Это сухожилие проходит по передней части медиальной поверхности большого вертела проксимальнее вертельной ямки бедренной кости и прикрепляется к большому вертелу рядом с сухожилием грушевидной мышцы, но несколько дистальнее него.

Подсухожильная сумка внутренней запирательной мышцы располагается между сухожилием этой мышцы и кап сулой тазобедренного сустава и может сообщаться с седалищной сумкой между внутренней запирательной мышцей и седалищной костью,

Квадратная мышца бедра имеет прямоугольное строение, параллельно располагающиеся волокна медиально прикрепляются к передненаружной поверхности седалищной кости, каудальнее нижней близнецовой мышцы и позади внутренней запирательной мышцы. Латерально она прикрепляется к бедренной кости в области квадратного бугорка и вдоль межвертельного гребня, который занимает примерно половину расстояния между большим и малым вертелами (см. рис. 10.3) [22, 46].

По мнению Hollmshead [46], наружная запирательная мышца относится к группе приводящих мышц бедра. Однако он отметил, что ее основной функцией является наружная ротация, а не приведение бедра. Латерально наружная запирательная мышца прикрепляется к бедренной кости в области вертельной ямки под квадратной мышцей бедра. Она пересекает дистальную часть капсулы тазобедренного сустава и медиально прикрепляется к наружной поверхности запирательной перепонки. На задней проекции она почти полностью покрыта квадратной мышцей бедра (см. рис. 10.3) [34, 36, 82]. Сумка обычно находится в месте, где наружная запирательная мышца пересекает малый вертел.

Нервы, проходящие в большом седалищном отверстии

Принципиальное значение для понимания синдромов ущемления, вызванных грушевидной мышцей, имеет распределение нейроваскулярных образований, выходящих вместе с мышцей из полости таза через большое седалищное отверстие. Верхние ягодичные сосуды и нерв обычно проходят между верхним краем грушевидной мышцы и верхним (крестцово-подвздошным) краем отверстия. Этот нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции [23]. Седалищный нерв обычно выходит между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия (см. рис. 10.3). Он иннервирует кожу и мышцы задней поверхности бедра и большей части голени и стопы. Вдоль нижнего края грушевидной мышцы выходят также срамные сосуды и нерв. Срамной нерв затем пересекает седалищную ость и вновь входит в полость таза через малое седалищное отверстие, обозначенное на рис. 10.3. Он иннервирует наружный сфинктер заднего прохода и участвует в иннервации задней поверхности бедра и мошонки или больших половых губ. Этот нерв иннервирует луковично-губчатую и седалищно-пещеристую мышцы, а также сфинктер перепончатой части мочеиспускательного канала, кожу и пещеристое тело полового члена у мужчин и соответствующие образования у женщин [26]. Иннервация этих образований обеспечивает нормальные половые функции. Вместе с грушевидной мышцей через большое седалищное отверстие проходят нижний ягодичный нерв, иннервирующий большую ягодичную мышцу [25], задний кожный нерв бедра, а также нервы, направляющиеся к близнецовым и внутренней запирательной мышцам и квадратной мышце бедра.

Все вместе эти нервы обеспечивают чувствительные и двигательные функции ягодичных мышц, переднего отдела промежности и задней поверхности бедра и икры. Ясно, что при хронической компрессии этих нервов будут отмечаться боли в ягодице, паху и по задней поверхности ноги.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

В анатомических атласах показаны места прикрепления грушевидной мышцы к наиболее проксимальной поверхности большого вертела [7, 37, 60], к крестцу [38, 57] и к подвздошной кости [37, 59]. Мышца представлена на поперечном срезе [18], а также в верхней наружной проекции [2].

В боковой внутренней тазовой проекции [3, 21, 35, 58, 103] видны образования, пальпируемые при внутреннем исследовании На одной проекции показано, каким образом крестцовые корешки седалищного нерва располагаются между грушевидной мышцей и пальцем врача [4]. В задней проекции показано взаиморасположение грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, что имеет значение для пальпации уплотненных участков в нижненаружном квадранте ягодицы [5, 82, 102]. Такие же проекции, включающие седалищный нерв, служат для ориентации при введении иглы в эти мышцы по отношению к большому вертелу и седалищному нерву [6, 34, 61, 73, 83].

Опубликованы иллюстрации большой сумки, которая окружает внутреннюю запирательную мышцу в месте ее резкого поворота у гладкой кости малой седалищной вырезки. Расположение наружной запирательной мышцы можно рассмотреть, удалив покрывающую ее квадратную мышцу бедра [36].

Грушевидная мышца обычно иннервируется 1-ми 2-м крестцовыми нервами после их выхода из переднего крестцового отверстия, но иногда в иннервации участвует лишь один из них [19].

Внутренняя запирательная и верхняя близнецовая мышцы иннервируются одним нервом, несущим волокна от L₅—S₂ или S₁ — S₃ [46]. Нерв, иннервирующий квадратную мышцу бедра, посылает ветвь к нижней близнецовой мышце и содержит волокна от L₄, L₅ и S₁ [19]. В отличие от других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, наружная запирательная мышца получает иннервацию от ветви запирательного нерва. Эта ветвь отходит либо от запирательного нерва до места его разделения на переднюю и заднюю ветви, либо от его задней ветви. Задняя ветвь проходит сквозь мышцу [23].

Все эти нервы (за исключением иннервирующих саму грушевидную мышцу и наружную запирательную мышцу) чувствительны к компрессии в месте их прохождения через большое седалищное отверстие.

При весовых нагрузках грушевидная мышца, как правило, участвует в ограничении (контроль) избыточной и/или быстрой ротации бедра, например в фазу установки стопы во время ходьбы или бега. Считается, что грушевидная мышца стабилизирует тазобедренный сустав и участвует в удержании головки бедренной кости в вертлужной впадине [19].

К шести коротким мышцам, вращающим бедро кнаружи, относятся грушевидная, верхняя и нижняя близнецовые, наружная и внутренняя запирательные мышцы, а также квадратная мышца бедра. Грушевидная мышца участвует в наружной ротации преимущественно в нейтральном положении бедра или при его разгибании. Она также отводит бедро, когда оно согнуто в тазобедренном суставе на 90°. Остальные пять коротких мышц участвуют в наружной ротации бедра безотносительно того, в каком положении оно находится: согнутом или разогнутом [77].

При исследованиях на скелете становится очевидным, что выраженность сгибания бедра в значительной степени отражается на функции грушевидной мышцы. Сгибание на 90° вызывает горизонтальное отведение бедра [19, 46, 76]. Однако при полном сгибании в тазобедренном суставе происходит внутренняя ротация бедра. Степень сгибания в тазобедренном суставе является важным фактором, учитывающимся при планировании оптимальной позы для растягивания.

В литературе нет упоминаний об ЭМГ-исследованиях функциональной физиологии движений этих мышц. Деятельность грушевидной и близнецовых мышц, а также квадратной мышцы бедра была изучена при помощи электростимуляции Duchenne [29]. Стимуляция грушевидной мышцы в нейтральном положении бедра вызывала его наружную ротацию с небольшим разгибанием и отведением. Стимуляция верхней близнецовой, внутренней запирательной и нижней близнецовой мышц, вместе взятых, приводила к наружной ротации бедра, как это наблюдали при стимуляции квадратной мышцы бедра.

Mitchell [63] отметил, что грушевидная мышца оказывает воздействие на крестец в косом направлении. Плоскость мышцы практически параллельна фронтальной плоскости и находится под углом примерно в 30° к плоскости прилежащего крестцово-подвздошного сустава. Как видно из иллюстраций, представленных Retziaff и соавт. [80], нижние волокна грушевидной мышцы способны оказывать мощное воздействие, приводящее к смещению крестцово-подвздошного сустава. При этом воздействии основание крестца на одноименной стороне смещается кпереди, а верхушка крестца — назад [80].

Грушевидная мышца и другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, вместе с большой ягодичной мышцей являются основными мышцами, участвующими в наружной ротации бедра [45, 77]. Им помогают длинная головка двуглавой мышцы бедра, портняжная мышца, задние волокна средней ягодичной мышцы, иногда задние волокна малой ягодичной мышцы, а также подвздошно-поясничная мышца, которая имеет особое значение у детей [45].

К антагонистам, вызывающим внутреннюю ротацию бедра и участвующим в других движениях, являющимися довольно слабыми вращающими мышцами, относятся полусухожильная и полуперепончатая мышцы, напрягатель широкой фасции, гребенчатая мышца, а также передние волокна средней и малой ягодичных мышц [45, 77]. Роль приводящих мышц остается противоречивой [45], однако ЭМГ-исследования показали, что длинная и большая приводящие мышцы активируются во время внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе, но не во время наружной ротации [12].

Синдром грушевидной мышцы

Retzlaff отмечал «Синдром грушевидной мышцы часто характеризуется такими смутными симптомами, что они могут показаться не имеющими значения» [80]. Боли (и парестезии) могут отмечаться в пояснице, паху, промежности, ягодице, тазобедренном суставе, по задней поверхности бедра, голени и стопы, а также в прямой кишке во время дефекации. Симптомы усиливаются в положении сидя, при длительном сгибании в тазобедренном суставе, приведении и внутренней ротации, а также под влиянием избыточной активности. Кроме того, больные могут жаловаться на отек пораженной конечности, половые расстройства (диспареуния у женщин и импотенция у мужчин).

Частота встречаемости

Больных, поступающих в спинальное отделение с синдромом грушевидной мышцы, как правило, больше, чем больных с поражением нервных корешков, обусловленным грыжей межпозвоночного диска. Соотношение женщин и мужчин с синдромом грушевидной мышцы было 6:7 [71]. Kipervas и соавт. [50] считали спазм грушевидной мышцы одним из наиболее частых миотонических рефлексов при поясничном остеохондрозе (этим термином авторы называли боль в пояснице мышечно-скелетного происхождения). Гинеколог Shordania [86] отметил, что у 8,3 % из 450 женщин, обратившихся в поликлинику по поводу люмбаго, обнаружили очень чувствительные грушевидные мышцы, которые сочли источником боли. Этот синдром встречается не очень часто, но он может быть важной и излечимой причиной «таинственных» болей.

Popelianskii и Bobrovnikova [75] выявили синдром грушевидной мышцы у 105 (43,7 %) из 240 больных с симптомами пояснично-крестцового радикулита. При компрессии корешка S_t лечение грушевидной мышцы приносит больший эффект, чем при компрессии корешка L₅.

Три составляющие

В настоящее время считается, что в развитии синдрома грушевидной мышцы могут участвовать три составляющие: 1) миофасциальные боли, отраженные от ТТ в грушевидной мышце; 2) ущемление нервов или сосудов грушевидной мышцей в большом седалищном отверстии и 3) дисфункции крестцово-подвздошного сустава.

Первое, теперь уже ставшее классическим, описание Расе [69] и Расе и Nagle [71] синдрома грушевидной мышцы как миофасциального болевого синдрома, обусловленного активностью миофасциальных ТТ, было подтверждено последующими наблюдениями [11, 43, 68, 75, 92, 94, 95, 109]. Уплотненные пучки мышечных волокон и укороченные мышечные волокна, связанные с ТТ, представляют собой один из механизмов, приводящих к напряжению мышцы и увеличению ее диаметра.

Исторически, многие авторы подтвердили возможность ущемления нервов и сосудов грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое седалищное отверстие [1, 11, 40, 41, 43, 56, 64, 68, 75, 78, 93, 94].

В 1934 г Freiberg [40] описал эти анатомические взаимосвязи, а в 1937 г. [41] он же впервые описал хирургическое лечение при этом синдроме. В 1941 г. [42] он по-прежнему оставался в недоумении относительно того, что заставляет мышцу становиться слишком широкой для отверстия. Некоторые исследователи [14, 85, 89, 94, 106] допускали, что к компрессии нерва мышцей предрасполагают различные анатомические варианты расположения седалищного нерва относительно грушевидной мышцы.

При активном сокращении и укорочении любая мышца увеличивается в размерах и становится напряженной. (При укорочении диаметр мышечных волокон увеличивается, поскольку их актиновые и миозиновые филаменты накладываются друг на друга.) Таким образом, когда грушевидная мышца в покое заполняет ограниченное пространство большого седалищного отверстия, соседние нервы и сосуды могут сдавливаться вне зависимости от того, сокращена мышца или расслаблена.

Относительно небольшая мышца в большом седалищном отверстии может индуцировать миофасциальные боли без ущемления нервов. И наоборот, относительно большая мышца, заполняющая отверстие и затем укорачивающаяся пол влиянием активных ТТ, может, помимо миофасциальной отраженной боли, вызвать симптомы ущемления.

В прошлом причиной этого синдрома считали воспаление грушевидной мышцы. Однако Freiberg [42], подводя итоги 12 операций на грушевидной мышце, отметил, что при гистологическом исследовании ни в одном случае не выявили поражения мышцы. Это подтверждает мнение Расе о неуместности использования термина «пириформит» [86] в этом случае, с чем мы также согласны.

Часто встречающимся и важным компонентом синдрома грушевидной мышцы является дисфункция крестцово-подвздошного сустава [44, 51, 80, 95, 106]. Сочетание смещения этого сустава и миофасциальных ТТ в грушевидной мышце приводит к тому, что эти два фактора поддерживают друг друга.

Стойкое напряжение мышцы, вызванное ТТ, может способствовать смешению крестцово-подвздошного сустава [51], а нарушение функций сустава обусловливает длительное существование ТТ в грушевидной мышце. В этой ситуации следует проводить коррекцию обоих состояний.

Происхождение симптомов

Три составляющие синдрома грушевидной мышцы: миофасциальные ТТ, ущемления сосудов и нервов и суставные расстройства, ответственны за различные, иногда накладывающиеся друг на друга симптомы.

К болям, имеющим непосредственное отношение к миофасциальным ТТ в грушевидной мышце, относятся боли в пояснице [64, 69, 71, 80], ягодице [1, 11, 43, 71, 75], тазобедренном суставе [80] и по задней поверхности бедра [43, 69, 71, 80]. Усиление боли при сидении [43, 80, 94], вставании из положения сидя [43] или в положении стоя [80] можно отнести на счет тех же миофасциальных причин. Давление, оказываемое твердыми каловыми массами на ТТ в левой грушевидной мышце, вызывает «ректальные» боли во время дефекации у больного с запорами [68]. Характерно усиление болей при сидении, длительном сгибании бедра, приведении и внутренней ротации, а также во время чрезмерной активности [11]. В положении лежа на животе боли, обусловленные миофасциальным синдромом грушевидной мышцы, не уменьшаются, если ТТ слишком раздражены.

Свой вклад в почти универсальную жалобу на боли в ягодице может вносить компрессия верхних и нижних ягодичных нервов и сосудов [1, 43, 71, 78, 93, 94]. Более тяжелое поражение этих нервов может служить объяснением атрофии ягодичных мышц [78].

Боль в области крестцово-подвздошного сустава может быть следствием его дисфункции [68, 80, 99, 105, 106].

Дополнительным источником боли по задней поверхности бедра является компрессия седалищного нерва или заднего кожного нерва бедра в большом седалищном отверстии [1, 43, 56, 64, 69, 71, 80, 93, 94]. Боль и парестезии, проецирующиеся в голень (икру) и в стопу, могут быть следствием ущемления седалищного нерва [1, 11, 40, 43, 64, 80, 93, 94]. Также отмечали онемение стопы [43, 64] и нарушение чувства положения, приводящее к атактической походке с широко расставленными ногами [94].

Боль, возникающая при длительном сидении в сгорбленной позе [1, 43, 80], особенно на твердой поверхности [94], может быть следствием сдавливания ТТ в грушевидной мышце или дополнительной компрессии седалищного нерва в месте его ущемления, а также при одновременном наличии обоих факторов.

Ущемление срамного нерва грушевидной мышцей может спровоцировать боли в промежности и половые расстройства. Женщины жалуются на боли во время полового акта (диспареуния) [71, 80, 93]. Очень резкая болезненность может возникнуть даже при попытке раздвинуть ноги [68, 71]. Ущемление срамного нерва может привести к импотенции [80]. У больных обоего пола могут возникать боли в паху [1, 71].

Боль, локализующаяся сразу же позади большого вертела, может быть следствием ущемления нервов близнецовыми мышцами, внутренней запирательной мышцей и квадратной мышцей бедра. При наличии локальной болезненности следует исключить наличие ТТ в этих мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальный болевой синдром грушевидной мышцы диагностируют на основании наличия характерной боли, отраженной от ТТ, болей и слабости мышцы при отведении бедра в тазобедренном суставе и его сгибании на 90°, болезненности грушевидной мышцы при наружной пальпации, а также выявления уплотненных пучков при внутритазовой пальпации. Синдром грушевидной мышцы может вызвать «постламинэктомический» синдром или кокцигодинию [79].

О возможном ущемлении нервов свидетельствуют парестезии и дизестезии по ходу нервов, проходящих через большое седалищное отверстие, а также чувствительные расстройства, доходящие до середины бедра и ниже. Компрессию седалищного нерва в большом седалищном отверстии могут вызвать злокачественные новообразования, опухоли, произрастающие из нервной ткани, и местные инфекции. Такие состояния можно диагностировать при КТ-исследовании [27]. С миофасциальным синдромом грушевидной мышцы может сочетаться смещение крестцово-подвздошного сустава [44, 51, 99, 106], которое устанавливается по наличию искривления таза, описанного в разделе 8 этой главы.

Другим источником болей, отраженных в ягодицу и по наружной поверхности бедра, служит липома наружного слоя крестцово-подвздошного сустава [70]. Эти выпуклые жировые пузырьки исключительно чувствительны к пальпации и поддаются лечению инъекцией местноанестезирующего препарата. Иногда требуется хирургическое удаление под местной анестезией.

Проявления синдрома грушевидной мышцы легко спутать с таковыми при грыже межпозвоночного диска. Отсутствие или резкое снижение ахиллова рефлекса [42] и признаки моторной денервации на ЭМГ свидетельствуют в пользу поражения диска. И наоборот, снижение скорости проведения по седалищному нерву предполагает наличие его ущемления грушевидной мышцей. Для подтверждения или исключения ущемления нерва во всех случаях «ишиалгии» необходимо проводить пальпаторное исследование грушевидной мышцы. Обнаружение синдрома грушевидной мышцы позволяет избежать ненужной ламинэктомии.

Случайных рентгенографических находок типа «сужения межсуставного пространства» или «дегенеративных изменений с образованием шипов» недостаточно для признания болей, обусловленных синдромом грушевидной мышцы. Дегенеративные изменения в позвоночнике развиваются с возрастом и плохо коррелируют с симптоматикой [96].

Боль в пояснице и ишиалгию, характерные для фасеточного синдрома (см. гл. 3, рис. 3.2), трудно отличить от миофасциального синдрома грушевидной мышцы, не исследовав мышцу [11]. Блокада суставов позвоночника может устранить боль при фасеточном синдроме, однако лишь успешная инактивация ТТ в грушевидной мышце устранит хромоту и боли в пояснице и бедре миофасциального характера или обусловленные ущемлением нерва [71].

Синдром грушевидной мышцы может развиться вторично при сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава). Диагноз сакроилеита подтверждается рентгенографически [68]. Может поражаться один или оба крестцово-подвздошных сустава, при этом возникают боли в пояснице, ягодице и по наружной поверхности бедра, которые могут распространяться до голеностопных суставов с обеих сторон. Заболевают обычно молодые люди, у которых выявляют общий антиген лейкоцитов В27, может отмечаться анкилозирующий спондилит [32] (обычно симметричный двусторонний сакроилеит [81]), псориатический артрит или болезнь Рейтера (обычно асимметричный сакроилеит [81], или артрит, связанный с воспалительными поражениями кишечника [74,81].

Активация триггерных точек

Любые непривычные нагрузки могут привести к активации ТТ в соответствующей мышце. У одного человека перегрузка грушевидной мышцы возникала при максимальном отведении колен, когда он опускал один край большого контейнера между ног и ставил его на пол [71]. К перегрузке многих мышц, включая и грушевидную, приводит попытка предотвратить падение. Можно услышать от больного: «Я поскользнулся, когда бежал вокруг бассейна, но удержался и не упал» [71]. К другим движениям, вызывающим перегрузку мышцы, относятся отклонение в сторону при наклоне, чтобы поднять какой-либо груз [68], или энергичная ротация ноги, служащей опорой [71, 80]. Второй автор «Руководства» лечил одного молодого человека, у которого активация ТТ в этой мышце произошла при стереотипных повторных поворотах туловища, чтобы поднять и подбросить в печь дрова, лежащие у него за спиной.

Грушевидная мышца может испытывать перегрузку, когда она подвергается сильному сокращению с удлинением, пытаясь сдержать интенсивную и/или быструю внутреннюю ротацию ноги, на которую приходится масса тела, что наблюдается во время бега.

Активировать ТТ в грушевидной мышце могут повторные нагрузки. Одна женщина, массажистка на курорте с минеральными водами, регулярно перегружала грушевидную мышцу при перемещении с одной стороны тела клиента к другой [71].

К активации ТТ может приводить длительное укорочение мышцы, содержащей латентные ТТ. Этому способствует сгибание ног в тазобедренных суставах, раздвинув колени, как это бывает при гинекологических или урологических манипуляциях или во время полового акта. Такая поза способствует развитию синдрома грушевидной мышцы [68, 80].

Непосредственная травма при ударе твердым предметом по ягодице в области грушевидной мышцы может вызвать активацию ТТ в этой мышце [15, 68, 80]. Латентные ТТ в грушевидной мышце активируются при необычном напряжении этой мышцы, обусловленном неправильной коррекцией неравенства длины нижних конечностей.

Baker [9] исследовал 34 мышцы, включая грушевидную, у 100 больных, впервые попавших в автокатастрофу. Явные признаки ТТ в грушевидной мышце отмечались у 30–50 % больных. Как у водителей, так и у пассажиров более высокий процент поражения грушевидной мышцы отмечался при ударе со стороны водителя. При ударе сзади этот процент был значительно меньше.

ТТ в грушевидной мышце могут активироваться под влиянием тех же стрессовых ситуаций, которые вызывают активацию ТТ в задних частях малой и средней ягодичных мышц. В грушевидной мышце не бывает сателлитных ТТ на фоне активных ТТ в других мышцах.

Длительное существование триггерных точек

Одним из факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ, является, например, длительное фиксированное положение ноги на акселераторе при вождении автомобиля [80].

Немаловажную роль играют также хронические инфекции. В частности, у больных с синдромом грушевидной мышцы обнаруживали хронические воспалительные заболевания тазовых органов [86] и инфекционный сакроилеит [68]. К другим состояниям, способствующим длительному сохранению ТТ в грушевидной мышце, относятся артрит тазобедренного сустава, особенно в тех случаях, когда требуется полное удаление этого сустава [71].

Деформация стопы Morton способствует усилению внутренней ротации и приведению бедра во время ходьбы. Грушевидная мышца участвует в компенсации избыточной внутренней ротации и поэтому испытывает перегрузки, которые приводят к сохранению уже существующих ТТ. Длительное существование ТТ в грушевидной мышце вызывают избыточная пронация стопы различного генеза, а также неравенство длины нижних конечностей.

При подозрений на наличие миофасциального синдрома грушевидной мышцы целесообразно провести тщательное неврологическое исследование нижних конечностей. Ниже представлены возможные дополнительные манипуляции в различных положениях пациента.

Пациент в вертикальном положении

У пациента с ущемлением малоберцовой части седалищного нерва может отмечаться умеренный парез стопы с ограничением сгибания назад в голеностопном суставе. В случае более выраженного ущемления седалищного нерва больной может хромать, приволакивая пораженную ногу [71]. При синдроме грушевидной мышцы пациенты иногда вообще не способны ходить [49, 51].

В положении стоя можно исследовать подвижность обоих крестцово-подвздошных суставов, используя методику, описанную и проиллюстрированную Kirkaldy-Willis [51]. Объем пораженной конечности может быть больше.

Пациент в положении сидя

В положении сидя больные с синдромом грушевидной мышцы обычно ерзают и часто меняют позу. У них могут возникать трудности при попытке закинуть пораженную ногу на непораженную. Изометрическое сокращение мышцы оценивают согласно описанию (и иллюстрациям) Расе [69], а также Расе и Nagle [71]: «врач кладет руки на колени больного и просит его раздвинуть ноги. На пораженной стороне будут отмечаться слабость, боли и дрожь в ноге» [71]. Информативность этой пробы Расе неоднократно подтверждалась [11, 16, 79, 109].

Пациент в положении лежа на спине

В положении лежа на спине, расслабившись, у больного можно выявить стойкую наружную ротацию бедра пораженной ноги, что усугубляется поворотом стопы кнаружи по меньшей мере на 45°. Эту пробу проиллюстрировали Retziaff и соавт. [80], и также описали другие авторы [76, 99]. Такая поза свидетельствует об укорочении грушевидной мышцы или других мышц, вращающих бедро кнаружи, если только нет уменьшения размеров одной половины тела, описанного в главе 4.

Болезненность и ограничение пассивной внутренней ротации бедра выпрямленной в тазобедренном суставе пораженной ноги в положении больного лежа на спине впервые были описаны Freiberg [41]. Эту пробу проиллюстрировал TePoorten [99] и ее часто упоминали, называя симптомом Freiberg [33, 71, 76, 99, 100, 109]. При этом движении усиливается напряжение и без того уплотненной грушевидной мышцы.

Popeiianskii и Bobrovnikova [75] обнаружили, что для синдрома грушевидной мышцы была характерна боль, распространяющаяся по ходу седалищного нерва и возникающая при сочетании внутренней ротации с приведением бедра (симптом Bonnet).

Evjenth и Hambeig [33] описали и проиллюстрировали вариант пробы с внутренней ротацией в положении больного лежа на спине, при этом бедро на исследуемой стороне сгибали в тазобедренном суставе на 60°. Уплотнение задних волокон средней или малой ягодичных мышц ограничивает внутреннюю ротацию в большей степени при таком сгибании, чем при выпрямлении ноги в тазобедренном суставе.

У больных с синдромом грушевидной мышцы отмечается ограничение способности поднять выпрямленную ногу, что, по-видимому, в большей степени обусловливается компрессией нервов в большом седалищном отверстии, чем напряжением миофасциальных ТТ в этой мышце.

При исследовании больного в положении лежа на спине иногда обнаруживают укорочение нижней конечности на пораженной стороне [80, 99], что может быть следствием искривления тазовой оси, вызванного повышенным напряжением грушевидной мышцы. И наоборот, проявления синдрома грушевидной мышцы могут усиливаться при неравенстве длины нижних конечностей, приводящей к перегрузке грушевидной мышцы. Методика исследования этой асимметрии нижних конечностей полностью описана в главе 4.

Пациент в положении лежа на боку

В положении пациента лежа на непораженной стороне при пальпации верхних отделов ягодицы всегда выявляют выраженную болезненность в области большого седалищного отверстия [18, 75, 109] и часто по всей длине грушевидной мышцы. При наружном доступе все мышцы пальпируют через большую ягодичную мышцу [11, 80, 99].

Popeiianskii и Bobrovnikova [75] при исследовании 105 больных с синдромом грушевидной мышцы обнаружили, что причиной болезненности в месте выхода седалищного нерва из-под грушевидной мышцы бывают нерв и мышца по отдельности или вместе. Они наблюдали множество пациентов, у которых не было болей в спине, а боли в ягодице были связаны с прохождением нерва в области ягодицы, при этом отмечалось напряжение грушевидной мышцы.

Saudek [84] описал пробу на выявление напряжения грушевидной мышцы, более специфичную, чем проба Freiberg, поскольку она в меньшей степени зависит от других мышц, вращающих бедро кнаружи. Больного укладывали на бок таким образом, чтобы пораженная нога оказывалась сверху. Затем одной рукой стабилизировали таз, а другой сгибали верхнее бедро на 90° и оценивали болезненное ограничение пассивного приведения бедра в тазобедренном суставе.

Пациент в положении лежа на животе

Уплотнение грушевидной мышцы может вызвать патологическую ротацию крестца, способствующую развитию тазовых расстройств [76]. Характерно, что укорочение правой грушевидной мышцы вызывает угловую ротацию оси крестца влево. Основание крестца справа наклонено кпереди (книзу) по отношению к прилегающей задней верхней подвздошной ости. Крестцовая борозда углублена, как это видно на рисунках, представленных Retzlaff и соавт. [80]. Они обнаружили, что верхушка (дистальный конец) крестца смещается влево по отношению к средней линии, и борозда слева кажется более сглаженной [80]. Это искривление таза, по-видимому, связано с изменениями в лобковом сочленении.

Другие пробы

Мы согласны с теми, кто считает, что при синдроме грушевидной мышцы важно обследовать больного на наличие неравенства длины нижних конечностей [11, 43]. Однако оценка неравенства длины нижних конечностей в положении больного стоя или лежа на спине может привести к многочисленным ошибкам. При правильной интерпретации может быть информативной рентгенография, проводимая в положении стоя, которая позволяет установить источники асимметрии поясничного отдела позвоночника. Методы исследования и интерпретации описаны в главе 4.

Миофасциальный синдром грушевидной мышцы часто бывает связан с ущемлением седалищного нерва, с объективными и субъективными признаками поражения нервных корешков L₅ и S₁. Подтвердить или исключить наличие компрессии нервных корешков позволяют электродиагностические признаки денервации, а также исследования при помощи компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти исследования позволяют также обнаружить ущемление нервов в большом седалищном отверстии.

_{Fishman 139] обследовал 24 бальных с синдромом грушевидной мышцы на наличие изменений Н (Hoffman) рефлекса при движении пораженной нижней конечности из нейтрального положения в положение сгибания бедра в тазобедренном суставе до 90° в сочетании с отведением на 30–45° и внутренней ротацией. В этом положении растягивания грушевидной мышцы сумма Н-рефлекса и латентного периода М-волны увеличивалась между 2,5 и 33 мс при отсутствии изменений в мышцах противоположной ноги у 15 из 24 (63 %) больных. Его результаты подтверждают мнение о том, что ущемление нервов вносит значительный вклад в развитие симптомов у больного с синдромом грушевидной мышцы, и электродиагностика при стрессорной нагрузке может быть информативной для подтверждения диагноза.}

_{Радиоизотопное исследование костной системы с ^99mТс-метилендифосфонатом позволило получить изображения мышцы в остром периоде синдрома [49]. В течение 3 дней у пациента отмечались настолько сильные боли в левой ягодице и бедре, что он совершенно не мог ходить. Боли развились сразу же после резкой подачи мяча при игре в теннис. При неврологическом исследовании патологических изменений не обнаружили. При выявлении признаков синдрома грушевидной мышцы на сцинтиграмме «последующее исследование позволило обнаружить ТТ в левой грушевидной мышце, которые служили источником болей. После проведения обкалывания этих ТТ… отметили мгновенное и стойкое улучшение. КТ и миелографию не проводили». [49].}

Рис. 10.4. Наружная пальпация, направленная на выявление болезненности ТТ в правой грушевидной мышце через расслабленную большую ягодичную мышцу. Сплошная («грушевидная») пиния обозначает верхнюю границу грушевидной мышцы и проходит чуть выше большого вертела к верхнему краю большого седалищного отверстия в крестце (методика определения «грушевидной линии» представлена на рис. 8.5, б). Линия разделена на три равные части. Точечной пинией обозначен пальпируемый край вдоль латеральной границы крестца, соответствующий медиальному краю большого седалищного отверстия. Полностью нарисованный большой палец давит на точку максимальной болезненности в TT₁, которую обычно находят сразу же кнаружи от границы средней и наружной третей линии. Палец, обозначенный пунктирной линией, оказывает давление на область ТТ₂ у медиального окончания линии.

Рис. 10.5. Внутренняя пальпация левой грушевидной мышцы (темно-красный цвет внутри полости таза и светло-красный вне полости таза) через прямую кишку, вид спереди и сверху. Мышца, поднимающая задний проход, окрашена в красный цвет средней интенсивности Копчиковая и внутренняя запирательная мышцы окрашены в светло-красный цвет. Крестцово-остистая связка (покрытая копчиковой мышцей) является последним крупным поперечным образованием, определяемым при пальпации перед достижением грушевидной мышцы. Крестцово-остистая связка прикрепляется сверху преимущественно к копчику, который легко пальпируется и подвижен. Задняя стенка прямой кишки и корешки нервов S₃ и S₄ располагаются между пальпирующим пальцем и грушевидной мышцей.

Исследование ТТ в этой группе мышц, вращающих бедро кнаружи, осложняет тот факт, что все они располагаются под большой ягодичной мышцей, как это показано на рис. 10.3. Почти на всей протяженности грушевидную мышцу можно исследовать сквозь большую ягодичную мышцу. Ее медиальное окончание доступно непосредственной пальпации при ректальном или влагалищном исследовании. Бедренные (латеральные) окончания внутренней запирательной и близнецовых мышц невозможно исследовать извне, но большую часть внутритазового отдела внутренней запирательной мышцы можно непосредственно пальпировать изнутри таза, как это описано и проиллюстрировано в главе 6. Болезненность в бедренном отделе квадратной мышцы бедра можно обнаружить при пальпации сквозь большую ягодичную мышцу. При этом подходе маловероятна возможность пальпации подлежащей наружной запирательной мышцы. Болезненность наружной запирательной мышцы лучше определяется при пальпации в глубине между гребенчатой мышцей и or водя щей мышцей бедра в области паха, прижимая мышцу к наружному краю запирательной перепонки.

Грушевидная мышца

Положение грушевидной мышцы определяют путем наружного исследования при помощи линии (см. грушевидная линия, рис. 8.5, б), проведенной от верхнего края большого вертела через крестцово-подвздошный (краниальный) край большого седалищного отверстия (см. рис. 10.4 и 8.5, б). Когда большая ягодичная мышца расслаблена, большой вертел можно обнаружить при круговой глубокой пальпации, расположив ладонь сбоку над тазобедренным суставом и определяя подлежащий костный выступ. Серповидный медиальный край седалищного отверстия у латерального края крестца (точечная линия, см. рис. 10.4) пальпируют снизу от задней нижней подвздошной ости через расслабленную ягодичную мышцу.

_{Вдоль этого края пальпируют длинную заднюю крестцово-подвздошную связку. Ее волокна восходят от подвздошной кости к крестцу рядом с крестцово-подвздошным суставом и нисходят, объединяясь с крестцово-бугорной связкой [20]. Пальпируемый край этой связки у крестца строго соответствует медиальному краю большого седалищного отверстия.}

Контуры напряженной грушевидной мышцы иногда пальпируют вдоль грушевидной линии, при этом определяется выраженная болезненность по всей длине мышцы [80, 99]. На рис. 10.3 показано, насколько близко нижние края средней и малой ягодичных мышц располагаются у верхнего края грушевидной мышцы, что позволяет пальпировать грушевидную мышцу независимо от этих мышц. Если пальпацию проводить в более краниальном направлении, то под большой ягодичной мышцей будут определяться средняя и малая ягодичные, а не грушевидная мышцы.

Латеральную область ТТ, обычно локализуют кнаружи от границы средней и наружной третей грушевидной линии (рис. 10.4). Эта латеральная область доступна лишь наружной пальпации. Напряжение медиальной области ТТ₂ определяют, направляя пальпацию медиальнее, к области большого седалищного отверстия, как это показано пунктирной линией на рис. 10.4 и отмечено другими авторами [56. 71, 109]. Эти медиальные ТТ исключительно болезненны при исследовании изнутри таза.

_{Kipervas и соавт. [50] предложили несколько иное направление наружной пальпации грушевидной мышцы. Они вы брали место соединения средней и нижней третей линии, проведенной между передней верхней подвздошной остью и седалищно-копчиковой мышцей.}

Если есть какие-либо сомнения относительно источника болезненности в области большого седалищного отверстия, необходимо пальпировать медиальный край грушевидной мышцы изнутри таза, т. е. путем ректального или влагалищного исследования [11, 50, 52, 69, 71, 85, 100]. Это исследование легче проводить людям с длинными пальцами (см. рис. 10.5). Методика также проиллюстрирована Thiele [100]. Больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнюю (пораженную) ногу в тазобедренном и коленном суставах. Поперечно ориентированная крестцово остистая связка [21] представляет собой плотный пучок, натянутый между крестцом и седалищной остью, и в норме покрыта волокнами копчиковой мышцы [109], в которой также могут находиться ТТ. Грушевидная мышца располагается несколько краниальнее этой связки и при ее поражении бывает болезненной и напряженной [50, 62, 71, 95, 100]. Пациент может быть поражен тем, что впервые кто-то правильно определил источник «его боли» [71].

Часто мышцу исследуют при помощи обеих рук. При этом одной рукой надавливают на ягодицу, а другой проводят внутреннюю пальпацию. Большое седалищное отверстие представляет собой мягкий участок, через который давление пальца, расположенного на ягодице, передается на пален, находящийся внутри таза. Для подтверждения правильной идентификации грушевидной мышцы оценивают напряжение мышцы, попросив больного отвести бедро и пытаясь при этом поднять верхнее колено.

Корешки крестцовых нервов располагаются между пальцем исследователя и грушевидной мышцей (см. рис. 10.5). Если нервные корешки раздражаются при ущемлении в большом седалищном отверстии, они могут быть болезненными и проецировать боль по ходу седалищного нерва.

_{Kipervas и соавт. [50] описали данные ЭМГ-исследования у 23 больных с синдромом поражения грушевидной мышцы в сочетании с поясничным остеохондрозом. Число больных, у которых симптомы радикулопатии сочетались с миофасциальными проявлениями со стороны грушевидной мышцы, указано не было. У 8 (35 %) больных в покое отмечалась спонтанная активность в пораженной грушевидной мышце, свидетельствующая о тенденции к развитию мышечного спазма. У 11 больных (48 %) отмечалась низкая частота разрядов при произвольном сокращении (25–30 Гц) в сравнении с нормальным уровнем в 50–70 Гц в противоположной непораженной грушевидной мышце и покрывающей ее большой ягодичной мышце [50]. Средняя длительность двигательной единицы пораженной грушевидной мышцы была увеличена до 7 мс (на непораженной стороне — 6,3 мс) (р < <0,01). Такие изменения характерны для невропатии.}

_{С другой стороны, в 15 (65 %) пораженных мышцах выявили низкоамплитудные потенциалы действия двигательных единиц 80 мкВ (в норме — 450 мкВ). Амплитуда между референтными ЭМГ-паттернами была снижена до 107–190 мкВ (в норме 166–276 мкВ). Такие изменения чаще наблюдают при миопатиях, если только эти потенциалы не индуцируются только что денервированными двигательными единицами. В большой ягодичной мышце таких изменений не было [50].}

_{Толщина пораженной грушевидной мышцы у больного, готовящегося к операции, была равна II мм в соответствии с глубиной, на которую вводили электрод для записи активности двигательной единицы. Эти данные были подтверждены на операции [50].}

Близнецовые и внутренняя запирательная мышцы

На рис. 10.3 показано, что в анатомической позиции вся грушевидная мышца располагается под областью ее прикрепления к верхней части большого вертела. Глубокая болезненность (под большой ягодичной мышцей) ниже грушевидной мышцы — на уровне средней и верхней третей большого вертела — чаще всего происходит от одной из близнецовых мышц или от внутренней запирательной мышцы. Эту болезненность можно выявить пальпацией при ректальном или влагалищном исследованиях, как это описано в главе 6.

Рис. 10, 3 напоминает о возможности компрессии седалищного нерва в том случае, если пальпацию направляют медиальное, к точке, расположенной посередине между большим вертелом и бугристостью седалищной кости. Нерв обычно выходит между грушевидной и верхней близнецовой мышцами и продолжает свой ход выше верхней близнецовой, внутренней запирательной, нижней близнецовой и наружной запирательной мышц, а также квадратной мышцы бедра.

Квадратная мышца бедра и наружная запирательная мышца

На рис. 10.3 показано, что глубокая болезненность медиальнее нижних двух третей большого вертела, по-видимому, формируется в квадратной мышце бедра или в еще более глубокой наружной запирательной мышце. Болезненным может быть также седалищный нерв.

Болезненность, обусловленная ТТ в наружной запирательной мышце, может отмечаться в паху. Необходимо вначале пальпировать поверхностно расположенную гребенчатую мышцу и короткую приводящую мышцу бедра, чтобы исключить наличие в них ТТ, скрывающих более глубокие источники болезненности. Затем оказывают давление между гребенчатой мышцей и короткой приводящей мышцей бедра по направлению к наружной поверхности запирательной перепонки, которая покрыта наружной запирательной мышцей.

Рис. 10.6. Четыре варианта выхода частей седалищного нерва из полости таза.

_{(1) обычный путь, когда все волокна нерва проходят впереди от грушевидной мышцы между мышцей (красный цвет) и краем большого седалищного отверстия, встречается в 85 % случаев;}

_{(2) малоберцовая часть нерва проходит сквозь грушевидную мышцу, а большеберцовая часть выходит спереди от мышцы, встречается в 10 % случаев;}

_{(3) малоберцовая часть седалищного нерва делает петлю сверху и затем позади мышцы, а большеберцовая часть проходит впереди нее, обе части располагаются между мышцей и верхним или нижним краем большого седалищного отверстия; встречается в 2–3 % случаев;}

_{(4) монолитный седалищный нерв прободает грушевидную мышцу менее чем в 1 % случаев}

_{(Из Beaton и Anson [14], с разрешения.)}

Проведение потенциалов действия по седалищному нерву характеризуется высокой чувствительностью к плавной, но продолжительной компрессии [28]. У кроликов эти потенциалы действия в интактных седалищных нервах снижаются до 50 % от исходного уровня при непосредственном воздействии на нерв груза массой 10 г в течение 45 мин. Такое же снижение до 50 % отметили при более кратковременном (10–15 мин) воздействии груза массой 20 г. Более крупные (быстрее проводящие) волокна были избирательно восприимчивы к давлению. В этих относительно простых экспериментах остановка кровообращения длительностью до 2 ч не приводила к нарушениям проведения по нервам [28]. Эти экс пери ментальные наблюдения подтверждаются клиническими данными как для двигательных, так и для чувствительных нервов в тех случаях, когда человек пытается встать после длительного пребывания в положении сидя на жесткой поверхности унитаза.

Информативность исследований проведения по нерву в месте его прохождения через большое седалищное отверстие продемонстрировали Nainzadeh и Lane [67]. Несмотря на нормальные данные ЭМГ нервных корешков L₃—S₁, при исследовании соматосенсорных вызванных потенциалов нервных корешков S₂—S₄ путем стимуляции срамного нерва обнаружили увеличение латентного периода Р40 (Р1) до 47 мс. На основании этих данных диагностировали синдром грушевидной мышцы. Тенолиз грушевидной мышцы привел к регрессу симптомов и нормализации потенциалов Р40 (Р1) до 40 мс. Synek [97, 98] ставил диагноз синдрома грушевидной мышцы при наличии хронической денервации мышц, иннервирующихся седалищным нервом, ниже седалищной вырезки, с замедлением и снижением амплитуды соматосенсорных вызванных потенциалов от той части нерва, которая располагается в области большого седалищного отверстия. Авторы этих публикаций, по-видимому, не исследовали возможность наличия миофасциальных ТТ, вызывающих эти синдромы грушевидной мышцы.

При синдроме грушевидной мышцы сосуды [41] и нервы [41, 43, 66, 72] могут ущемляться между грушевидной мышцей и краем большого седалищного отверстия. Кроме того, возможно ущемление нерва внутри мышцы, если он проходит сквозь нее [85, 89, 106].

Первое из упомянутых ущемлений было подтверждено данными операций на седалищном нерве [1, 94] и верхнем ягодичном нерве [78] (см разд. 6). Freibeig [41] отметил, что мощное сосудистое сплетение из нижних ягодичных сосудов располагается между седалищным нервом и грушевидной мышцей. Компрессия на уровне большого седалищного отверстия могла приводить к венозному застою в оболочке ствола седалищного нерва, что он и наблюдал во время операции. И кровеносные сосуды, и нервы могут сдавливаться грушевидной мышцей в месте их прохождения через большое седалищное отверстие Эти уязвимые образования описаны в разделе 2, а симптомы компрессии представлены в разделе 6. К этим образованиям относятся верхний и нижний ягодичные, а также срамные сосуды и нервы; седалищный нерв и поверхностный кожный нерв бедра; нервы, иннервирующие обе близнецовые и внутреннюю запирательную мышцы, а также квадратную мышцу бедра.

На рис. 10.6 представлен второй вариант ущемления, который зависит от пути выхода седалищного нерва: сквозь мышцу или вне ее. В табл. 10.1 суммированы данные относительно этих вариантов. В целом малоберцовая часть седалищного нерва проходит сквозь мышцу в 10–20 % случаев, возможно в 11 %.

В табл. 10.2 суммированы данные 10 публикаций, в которых проанализированы 40 операций на грушевидной мышце, при этом в 35 случаях исчезновение симптомов после операции подтвердило диагноз синдрома грушевидной мышцы.

У двух больных отметили венозный застой дистальнее отверстия [1], в двух работах описано истончение седалищного нерва в области отверстия в сочетании с его отеком дистальнее отверстия [1, 94]; двое хирургов отметили уплотнение, мешавшее проведению зондирования большого седалищного отверстия [1, 78]. Ни в одной из публикаций не было отмечено прохождения какой-либо части седалищного нерва через грушевидную мышцу. Из 40 наблюдений срезов грушевидной мышцы прохождение нерва впереди и ниже мышцы было отмечено в 5 случаях [1, 40, 50], впереди мышцы — в 1 случае [1]. В 15 операциях было описано высвобождение нерва без указания варианта его прохождения [50, 64, 93]. В остальных 19 операциях о нервах не упоминалось. Вряд ли хирурги пересекали грушевидную мышцу, не уточнив расположения всех участков седалищного нерва. Также маловероятно, чтобы какой-либо вариант прохождения нерва был отмечен, но не упомянут. Во многих публикациях на эту тему, написанных хирургами, специально отмечали, как часто весь нерв или его часть проходит через брюшко грушевидной мышцы, но у больных, которым помогло хирургическое лечение, не было отмечено ни одного из вариантов прохождения седалищного нерва.

Эти данные свидетельствуют о том, что анатомические варианты расположения нерва могут, вопреки общепринятому мнению, обусловливать снижение риска компрессии. Допустив возможность вариантов конфигурации нерва в 11 % случаев, в данных, представленных в табл. 10.2, следовало бы ожидать 4 (4,4) варианта прохождения седалищного нерва через большое седалищное отверстие. Отсутствие каких-либо данных свидетельствует о том, что вариант строения седалищного нерва, при котором он проходит сквозь мышцу, является скорее профилактическим фактором, нежели источником ущемления. По-видимому, уплотненные пучки волокон в мышце более эластичны, чем костные и связочные края большого седалищного отверстия.

Известны сходные варианты прохождения нижнего ягодичного нерва. Этот нерв проходит сквозь грушевидную Мышцу на ее пути к большой ягодичной мышце в 8,9 % случаев из 224 исследованных конечностей [101],

Задняя ветвь запирательного нерва в норме достигает бедра, пройдя сквозь наружную запирательную мышцу [23, 24]. Эта ветвь иннервирует наружную запирательную мышцу в месте ее входа в мышцу, а в своем терминальном отделе он иннервирует большую приводящую мышцу и часть короткой приводящей мышцы бедра [24]. Ущемление этого нерва теоретически может быть вызвано уплотненными пучками мышечных волокон с ТТ в наружной запирательной мышце, однако в литературе не описано ни одного клинического наблюдения такого ущемления.

Поражение грушевидной мышцы редко проявляется изолированным синдромом. ТТ в этой мышце чаще всего сочетаются с ТТ в прилежащих мышцах-синергистах. Задняя часть малой ягодичной мышцы проходит почти параллельно грушевидной мышце и прикрепляется рядом с ней. Рядом с нижним краем грушевидной мышцы располагаются три мышцы, вращающие бедро кнаружи: две близнецовые и внутренняя запирательная. Расе и Nagle [71] наблюдали сочетанное поражение этих мышц и предупреждали о том, что вместе с грушевидной мышцей часто поражаются мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца. Волокна грушевидной мышцы, прикрепляющиеся к нижним отделам крестца, иногда переплетаются с волокнами копчиковой мышцы в области их прохождения над крестцово-остистой связкой.

При множественном поражении ягодичных мышц болезненность ТТ в грушевидной мышце невозможно определить, пока не будут инактивированы ТТ в расположенной сверху большой ягодичной мышце и в задних волокнах средней и малой ягодичных мышц. Однако при ректальном и влагалищном исследованиях можно выявить болезненность в медиальном окончании грушевидной мышцы.

Рис. 10.7. Положение, в котором проводится растягивание, и зона, подвергаемая периодическому охлаждению (параллельные линии с тонкими стрелками) ТТ в правой грушевидной мышце Широкими стрелками указано направление усилий врача и больного. Светлым кружком обозначен большой вертел бедренной кости, X — области расположения ТТ. Верхнее бедро согнуто на 90° в тазобедренном суставе Больной фиксирует большой вертел, удерживая дистальные отделы бедра у стола под действием массы тела, в то время как врач настойчиво отводит бедро в тазобедренном суставе, вызывая смещение гребня подвздошной кости кзади.

Рис. 10.8. Ишемическая компрессия, проводимая большими пальцами обеих рук, при инактивации ТТ в латеральной части правой грушевидной мышцы, верхние краевые волокна которой располагаются под точечной линией Верхнее бедро согнуто. Большой палец располагают несколько латеральнее границы латеральной и средней третей расстояния между большим вертелом (светлый кружок) и краем крестца (сплошная линия). Давление, направленное в сторону бедренной кости, требуется для проекции силы (широкая стрелка) сквозь поверхностные ягодичные мышцы, которые должны быть полностью расслаблены для того, чтобы этот способ оказался эффективным. Тем временем полное расслабление мышцы достигается при максимально возможном приведении бедра, при этом больного просят удерживать колено для предотвращения его движений, пока врач осуществляет движение таза кзади. Врач должен избегать давления, которое приводит к покалыванию в ноге, вызванному компрессией нерва.

Периодическое охлаждение и растягивание

Растягивание грушевидной мышцы, усиленное холодовым воздействием, по мнению авторов «Руководства» и других исследователей [11], является весьма эффективным способом лечения при синдроме грушевидной мышцы. Из-за пагубного воздействия на озоновый слой атмосферы использование фторметана в качестве хладагента было поставлено под сомнение, в связи с чем были предложены альтернативные способы [91]. Подробности оригинальной методики охлаждения с растягиванием представлены в главе 3, разделе 12 тома 1 «Руководства» использование льда в качестве альтернативы описано в главе 2. разделе 2 этого тома.

Поскольку грушевидная мышца является мышцей, вращающей бедро кнаружи, вместе с другими пятью короткими вращающими мышцами она растягивается при внутренней ротации ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе, как это иллюстрируют Evjenth и Нагnberg [33]. Однако, поскольку сухожилие грушевидной мышцы прикрепляется к бедренной кости на уровне оси ротации в тазобедренном суставе, яри сгибании на 90° действие мышцы изменяется, и вместо наружной ротации она осуществляет отведение бедра. Наибольший рычаг и наиболее эффективное растягивание грушевидной мышцы достигается, когда мышцу растягивают, отводя бедро и согнув ногу в тазобедренном суставе на 90° (см. рис. 10.7).

На рис. 10.7 проиллюстрирована методика пассивного растягивания грушевидной мышцы при проведении периодическою охлаждения. Больной лежит на непораженной стороне, согнув пораженную ногу под прямым углом. Врач тянет назад таз, а больной давит на дистальные отделы бедра по направлению вниз. Врач проводит несколько параллельных линий льдом или хладагентом от ТТ дистальнее, над самой мышцей и зонами ее отраженной боли, как это показано на рис. 10.7. Не обязательно про должать линии ниже колена, чтобы покрыть болевую зону, характерную для ущемления нерва. Достаточно лишь обработать зону отраженной боли, которая распространяется до нижних отделов бедра.

Процедуру периодического охлаждения и растягивания можно успешно комбинировать с постизометрической релаксацией, как это описано ниже и в главе 2, разделе 3. Для уменьшения напряжения этой мышцы рекомендовали аэрозольный хладагент [95, 99]. Steiner и соавт. [45] рекомендовали хлорэтил для тех, кто предпочитает более быстрое охлаждение, и фторметан для тех, кто для инактивации ТТ в грушевидной мышце предпочитает неогнеопасные (и не вызывающие анестезии) средства. Мы надеемся, что фторметан будет заменен на аналогичное, но более безопасное для окружающей среды вещество.

Периодическое охлаждение и растягивание повторяют до достижения полной длины мышцы или пока не будут исчерпаны все возможности. Кожу согревают горячим влажным компрессом, затем проводят активные движения от приведения до отведения бедра, согнутого в тазобедренном суставе на 90°, и от внутренней до наружной ротации при выпрямленной ноге.

Быстрая реактивация ТТ в грушевидной мышце после успешного лечения периодическим охлаждением и растягиванием (или обкалыванием) может быть следствием сопутствующего смешения крестцово-подвздошного сустава. Это смешение устраняют путем мобилизации сустава (см. гл. 2). У некоторых пациентов сразу после восстановления нормальной деятельности крестцово-подвздошного сустава и грушевидной мышцы возникала острая боль вдоль нижнего края реберного каркаса вблизи диафрагмы. У каждого из этих больных развилось парадоксальное дыхание [94, 104] и отмечалось улучшение при манипуляциях, которые сопровождались смещением реберного каркаса вверх и кнаружи, что способствовало вытяжению мышц латеральных отделов брюшной стенки и диафрагмы.

Методики растягивания

Эффективность растягивания или массажа при лечении миофасциальных ТТ в любой мышце в значительной степени зависит от степени расслабления больного во время удлинения мышцы. Для релаксации можно использовать методики реципрокного торможения и сокращения — расслабления. При постизометрической релаксации происходит как расслабление, так и удлинение мышцы.

Разновидностью локального растягивания участка мышцы, содержащего ТТ, может считаться массаж. Он очень эффективен для инактивации ТТ, если мышцу пассивно удлиняют до полного расслабления.

Retzlaff и соавт. [80] рекомендовали несколько методик, включая реципрокное торможение, которые в случае грушевидной мышцы лучше всего проводить путем сокращения мышц-антагонистов, вращающих бедро внутрь, не позволяя бедру двигаться, а затем, после релаксации, пассивно расслабляют грушевидную мышцу, усиливая внутреннюю ротацию. Реципрокное торможение можно чередовать с постазометрической релаксацией, а во время релаксации проводят периодическое охлаждение.

Методика постизометрической релаксации, описанная Lewit и Simons [55], в принципе аналогична методике сокращения и расслабления Voss и соавт. [107] и подробно изложена в главе 2. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы облегчается координацией фазы плавного произвольного сокращения (против силы тяжести) с вдохом и взглядом вверх, а фазы расслабления — с выдохом при взгляде вниз [54]. Эту методику можно использовать самостоятельно или вместе с периодическим охлаждением в фазу релаксации.

_{Некоторые клиницисты предпочитают альтернативные позы для растягивания, предложенные другими авторами. Методика растягивания грушевидной мышцы, описанная и проиллюстрированная Lewit [53] предполагает участие всех мышц, вращающих бедро кнаружи. При этой методике больного укладывают: на живот, разогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе. По мере поворота стопы кнаружи происходит медиальная ротация бедра под действием силы тяжести. При таком подходе растягиваются все короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи, включая грушевидную Однако существует риск травмировать колено, если с силой давить на стопу или лодыжку, чтобы увеличить растягивание мышц. При другой методике, описанной и проиллюстрированной Evjenth и Hamberg [33], проводят приведение бедра в положении больного лежа на спине, согнув ноги в тазобедренном и коленном суставах. Преимуществом такой позы является сгибание в тазобедренном суставе. Она более удобна для самостоятельного растягивания Однако в этой позе теряется определенная доля участия силы тяжести и, кроме того, невозможно воздействовать льдом или хладагентом на область отраженной боли.}

_{После ишемической компрессии грушевидной мышцы при помощи локтя (см. ниже), TePoorten [99] укладывал больного на спину и сгибал пораженную ногу в коленном и тазобедренном суставах, а затем выпрямлял ногу, приводя бедро. Двух или трех повторных манипуляций часто было достаточно для коррекции тазовых расстройств и выравнивания длины нижних конечностей, а также исчезновения синдрома грушевидной мышцы.}

_{Julsrud [48] опубликовал результаты наблюдения спортсменки с синдромом грушевидной мышцы, которая ежедневно проводила упражнения, направленные на растягивание грушевидной мышцы, и смогла бегать без болевых ощущений.}

Ишемическая компрессия (см. рис. 10, 8)

Ишемическую компрессию можно проводить снаружи, как это описано в томе 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [104], с тем исключением для грушевидной мышцы, что давление осуществляют большими пальцами обеих рук (см. рис. 10.8) над каждой областью болезненных ТТ. Эти области локализуют, начиная с латерального края мышцы, таким образом, чтобы избежать компрессии седалищного нерва. Другие авторы [31, 80, 99] описали и проиллюстрировали [80] компрессию ТТ в грушевидной мышце при помощи локтя. Положительным моментом этой методики является наличие мощного рычага, а отрицательным — сниженная чувствительность в определении подлежащих образований, что может приводить к травме седалищного нерва. Компрессия этой области при помощи локтя должна осуществляться с крайней осторожностью.

Исчезновение болей отмечали при прямой ректальной компрессии уплотненной грушевидной мышцы в области ее медиального прикрепления [44]. Эффективность компрессии увеличивается, если во время лечения мышца находится в состоянии умеренного растягивания.

Массаж

В 1937 г, Thiele [100] описал способ внутреннего массажа грушевидной мышцы. При введении всего пальца в прямую кишку волокна грушевидной мышцы ощущают сразу же позади (сверху) крестцово-остистой связки. Боковое движение пальца позволяет прощупать часть брюшка мышцы, расположенную внутри таза. Вначале проводят легкий массаж, чтобы избежать раздражения чрезвычайно болезненных уплотненных мышц. Затем интенсивность массажа повышают. При усилении боли вновь переходят на легкий массаж, увеличивая интенсивность воздействий по мере снижения болезненных ощущений. Muller [65] настойчиво рекомендовал этот метод для лечения больных с синдромом грушевидной мышцы.

Другие методы лечения

Haltin [43] отметил, что после 6-10 сеансов лечения грушевидной мышцы ультразвуком при 1³/₄—2 Вт/см² по 5–6 мин ежедневно в течение 2 нед синдром грушевидной мышцы исчезал. Другие физиотерапевты описали высокую эффективность специального трансвагинального ультразвукового аппликатора. Barton и соавт. [11] рекомендовали перед растягиванием грушевидной мышцы проводить лечение ультразвуком.

Полный курс физиотерапии хорошо дополняется пульсовой коротковолновой диатермией [47]. Клинический опыт показал (Mary Maloney, персональное сообщение), что пульсовая терапия, назначаемая в виде серий последовательных 10-минутных сеансов относительно высокой, затем низкой и опять высокой интенсивности, может заменить горячий влажный компресс после проведения периодического охлаждения и растягивания мышцы. Пульсовая терапия наиболее эффективна при тяжелых острых миофасциальных ТТ, когда интенсивность должна быть снижена. По мере восстановления и увеличения толерантности к нагрузкам или при хронических миофасциальных болевых синдромах предпочтительнее использовать пульсовую диатермию с подвижным датчиком и стойким высоким уровнем интенсивности, разумеется с соответствующими предосторожностями (Maiy Maloney, персональное сообщение).

Чтобы диатермия была более эффективной, она должна усиливать кровообращение в области ТТ в большей степени, чем метаболизм. Для уточнения специфических эффектов диатермии на ТТ необходимы дополнительные исследования.

После растягивания целесообразно выполнить ряд общеукрепляющих упражнений, восстанавливающих функции грушевидной мышцы. Одно из таких упражнений описано в разделе 14 этой главы.

Рис. 10.9. Обкалывание ТТ в правой грушевидной мышце. Светлый кружок обозначает большой вертел, точечная линия — пальпируемый край крестца, сплошная линия, разделенная на три части. — верхнюю границу грушевидной мышцы:

_{а — обкалывание ТТ1 с использованием наружного доступа;}

_{б — обкалывание ТТ2 с использованием двуручного способа. Левой рукой локализуют болезненные ТТ при пальпации изнутри таза, а правой рукой направляют иглу к кончику этого пальца.}

Грушевидная мышца

Подробности техники исследования с целью локализации миофасциальных ТТ в грушевидной мышце представлены в разделе 9 этой главы. Методика обкалывания подробно описана в разделе 13 главы 3 тома 1 и у Travell и Simons [104].

Обкалывание латеральных ТТ, расположенных в области ТТ, следует проводить до обкалывания ТТ в медиальной области ТТ₂. Латеральную ТТ пальпируют снаружи под кожей, и она не растягивается в непосредственной близости к основному стволу нерва. При инактивации латеральной ТТ₁ может инактивироваться и ТТ₂.

Латеральная триггерная точка (ТТ₁)

При обкалывании более латеральной ТТ, (см. рис. 10.9, а) больного укладывают на непораженную сторону, согнув верхнее бедро приблизительно на 90°. Верхнюю границу грушевидной мышцы локализуют, отметив линию (см. рис. 8.5), проходящую от верхушки большого вертела к точке, где пальпируемый край крестца граничит с подвздошной костью у ближнего края крестцово-подвздошного сустава. Грушевидную линию, показанную на рис. 10.9, разделяют на три части. Болезненные участки в грушевидной мышце пальпируют ниже этой линии, как это описано в разделе 9. Область ТТ₁ находится латеральное и несколько ниже соединения латеральной и средней третей грушевидной линии. При выявлении активной ТТ ее компрессия обычно воспроизводит боли, на которые жалуется пациент. Очаговую болезненность наиболее чувствительной ТТ локализуют, и этот участок удерживают между пальцами.

При обкалывании латеральной ТТ обычно используют 10-миллиметровый шприц с иглой № 22 длиной 50 мм. У больных с пониженной массой тела можно использовать иглу № 22 длиной 38 мм, чтобы попасть в капсулу сустава, пройдя сквозь кожу, большую ягодичную и грушевидную мышцы. Вводить пищу на такую глубину нужно для того, чтобы быть уверенным в доступности всех ТТ в этой части грушевидной мышцы. Больным с повышенной массой тела может потребоваться более длинная игла — 63–75 мм. Добавив к 2 % раствору новокаина изотонический раствор, получают 0,5 % раствор, использующийся при обкалывании ТТ.

После локализации болезненной ТТ иглу вводят под кожу и направляют непосредственно к точке максимальной болезненности. У чувствительных к боли пациентов введение небольшого количества раствора новокаина по мере продвижения иглы сводит к минимуму болезненность, обычно возникающую при касании иглой ТТ. После прокалывания ТТ исследуют соседние участки, расположенные на расстоянии нескольких миллиметров, чтобы исключить наличие дополнительных болезненных ТТ. О попадании иглы в ТТ судят по возникновению болевой реакции, а также по характерной отраженной боли. При введении иглы непосредственно в ТТ возникает острая боль и локальная судорожная реакция.

Перед тем как окончательно удалить иглу, кожу в области укола сдвигают в сторону, и эту область пальпируют, чтобы убедиться в отсутствии болезненности и резидуальных ТТ.

После обкалывания проводят периодическое охлаждение и растягивание, как это было описано ранее, чтобы устранить все пропущенные ТТ. После этого больной выполняет полный объем активных движений, при которых мышцу медленно укорачивают, а затем полностью растягивают, проводя внутреннюю, а затем наружную ротацию ноги, выпрямленной в тазобедренном суставе. Эти упражнения повторяют 2–3 раза, чтобы восстановить полный объем подвижности и нормализовать деятельность мышцы. После этого на кожу накладывают горячий влажный компресс.

Другие авторы [95, 99] также рекомендовали при синдроме грушевидной мышцы обкалывание ТТ или болезненных участков в латеральной мышечно-сухожильной части мышцы.

Медиальная триггерная точка (ТТ₂)

Авторы рекомендуют проводить обкалывание ТТ в медиальной области (ТТ₂) при помощи обеих рук. Одним пальцем пальпируют внутреннюю поверхность медиальной трети грушевидной мышцы через прямую кишку или влагалище. Другой рукой вводят иглу снаружи, направляя ее к пальцу, расположенному внутри тазовой полости, и вводят местноанестезирующий препарат. Если палеи введен достаточно глубоко, можно пальпировать как тазовую внутреннюю поверхность грушевидной мышцы, так и тазовую часть седалищного нерва у крестца, а также область большого седалищного отверстия.

Namey и Аn [68] подчеркивали, что после введения местноанестезирующего препарата длительного действия необходимо предупредить больного о возможном онемении и слабости по ходу седалищного нерва после обкалывания. Больной не должен сам передвигаться или пытаться вести машину, пока не закончится действие анестетика. При использовании 0,5 % раствора новокаина блокада нерва редко сохраняется более 20 мин.

_{Другие авторы [16, 69, 71, 95] рекомендовали проводить обкалывание грушевидной мышцы у латерального края крестца. Расе [68] вводил длинную пункционную иглу сразу же под краем подвздошной кости и достигал грушевидной мышцы в месте ее выхода из большого седалищного отверстия. Он контролировал направление иглы пальцем, которым пальпировал ТТ через влагалище или прямую кишку, и направлял иглу к пальцу до тех пор, пока не чувствовал как она раздвигает близлежащие ткани. Мы локализуем ТТ таким же способом.}

_{Затем Расе [69] вводил 1 % раствор лидокаина и ждал в течение 5 мин, чтобы убедиться, что не был задет седалищный: нерв и у больного не возникло ощущения покалывания в ноге. После этого он вводил 6 мл смеси, содержащей 4 мл 1 % раствора лидокаина и 7 мл (20 мг) ацетонида триамцинолона [71]. Мы вводим только 0,5 % раствор новокаина и поэтому не нуждаемся в 5-минутной паузе.}

_{Как уже было сказано, Расе рекомендовал использовать длинную пункционную иглу [69]. Мы также обнаружили, что при таком подходе большинству больных требуется пункционная игла длиной 75–90 мм. Расе и Nagle [71] высказали мнение о том, что дополнительное введение кортикостероидов способствует более полному и стойкому положительному эффекту. Мы предпочитаем вводить лишь 0,5 % раствор новокаина, так как при случайном попадании раствора такой концентрации на нерв возникают лишь временные парестезии и слабость. При любом способе иглу следует немедленно удалить, если она наткнется на кость таким образом, что кончик иглы изогнется крючком. Этот крючок вызовет ощущение царапанья даже при осторожном удалении иглы.}

_{Гинекологи предпочитают паравагинальный способ [16, 71, 109]. Wyant [109] отмстил, что у женщин мышцу легче пальпировать при влагалищном исследовании, чем при ректальном. Он описал способ введения иглы через промежность медиальнее бугристости седалищной кости с продвижением ее паравагинально в ТТ в грушевидной мышце. Грушевидную мышцу можно определить из наружного свода влагалища таким же образом, как и при парадервикальной блокаде. Wyant [109] рекомендовал вводить 8 мл 0,5 % раствора лидокаина вместе с 80 мг триамцинолона.}

_{Из 84 больных с синдромом грушевидной мышцы, которым провели обкалывание 10 мл 0,5 % раствора новокаина [75], полное исчезновение симптомов отметили в 55 % случаев Улучшились показатели осциллографии нижних конечностей и исчезло ощущение холода в ноге. У многих больных восстановились ахилловы рефлексы и уменьшилась распространенность снижения болевой чувствительности.}

Хирургическое печение

Впервые описав хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы [41], Freiberg [42] позднее выразил разочарование и сомнения в целесообразности этой операции. Поскольку при гистологическом исследовании хирургических препаратов не выявили патологии, он сделал вывод об отсутствии первичного поражения мышцы. Однако он и не подозревал о наличии миофасциальных ТТ. Хирургическое лечение при синдроме грушевидной мышцы применяют и в настоящее время [64, 93]. Если симптомы вызываются миофасциальными ТТ, то, по данным последних исследований медикаментозного лечения синдрома грушевидной мышцы, операция не нужна [15, 43, 68, 69, 71, 94, 95, 109]. Расе высказался недвусмысленно: «Хирургическая резекция не показана» [69]. Barton и соавт. [11] считали хирургическое лечение последним средством.

Другие короткие мышцы, вращающие бедро кнаружи

Нам не удалось обнаружить в литературе описаний обкалывания ТТ в других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. При наличии в них ТТ их локализуют в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. С практической точки зрения локализовать каждую отдельную мышцу не имеет смысла. Необходимо лишь различать две группы мышц: (1) две близнецовые и латеральную часть внутренней запирательной мышцы и (2) квадратную мышцу бедра и подлежащую наружную запирательную мышцу.

Когда в одной из этих групп выявляют болезненную ТТ и планируют проведение обкалывания, следует помнить о части седалищного нерва, которая пересекает эти мышцы, обычно посередине между бугристостью седалищной кости и большим вертелом (см. рис. 10.3). Болезненность в уплотненных пучках мышечных волокон, вызванная ТТ в грушевидной мышце, распространяется почти в горизонтальном направлении поперек нижнего квадранта ягодицы. Болезненность, вызванная поражением седалищного нерва, распространяется в вертикальном направлении по ходу нерва.

Латеральную (малоберцовую) часть седалищного нерва нужно локализовать очень точно, чтобы не повредить ее при проведении обкалывания. Это достигается путем исследования двигательных реакций в ответ на стимуляцию переднего большеберцового нерва в месте обкалывания. Для стимуляции можно использовать магнитное кольцо или электромиографический игольчатый электрод; первый метод неинвазивный и менее болезненный. Для локальной стимуляции и обкалывания можно использовать покрытую тефлоном подкожную иглу, которую используют также при блокаде двигательных точек. Чувствительных реакций не отмечают. При стимуляции ТТ возникает боль в их референтных зонах, которая, с учетом специфики этих мышц, может напоминать нейрогенную боль.

Методика обкалывания этих мышц примерно такая же, как и области ТТ₁ в латеральной части грушевидной мышцы, за исключением того, что иглу вводят несколько дистальнее.

Рис. 10.10. Правильное положение ног во время сна, лежа на непораженной стороне. Подушку кладут между колен и лодыжками, чтобы избежать приведения бедра расположенной сверху ноги в тазобедренном суставе, что вызовет болезненное растяжение напряженной грушевидной мышцы и других коротких мышц, вращающих бедро кнаружи, а также напряженных ягодичных мышц.

Асимметрия тела

Коррекцию функционального сколиоза необходимо проводить вне зависимости от причин, вызвавших его, — неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»). Для коррекции асимметрии первого вида можно применять специальную набойку на обувь, описанную Hallin [43], а искривление таза можно устранить при помощи подкладки под ягодицу, как это описано в главе 4, разделе L4. Взаимосвязь между неравенством длины нижних конечностей и искривлением таза описана в главе 4.

Перегрузки, обусловленные различными позами и действиями (см. рис. 10.10)

Во время сна на боку больной должен класть подушку между колен, поддерживающую ногу, чтобы избежать длительного приведения бедра в сочетании со сгибанием в тазобедренном суставе, что может вызвать боли, обусловленные натягиванием грушевидной мышцы, и нарушать сон. Рекомендуется поза, представленная на рис. 10.10.

Больному с миофасциальными синдромами мышц, вращающих бедро кнаружи, следует избегать длительное время находиться в положении, когда пораженная конечность неподвижна (например, при поездке на автомобиле на дальние расстояния). Для этого следует периодически останавливаться, выходить из машины и прогуливаться в течение 20–30 мин. Обострение ТТ в мышцах бедра может вызвать сидение на одной ноге, поэтому больным, склонным к образованию ТТ в грушевидной мышце, следует избегать такого положения.

Необходимо проинструктировать больного, чтобы он чаще менял позу во время сидения как на работе, так и дома. Избежать длительной иммобилизации мышц, включая и грушевидную, позволяет использование кресла-качалки.

Механические перегрузки

При поражении грушевидной мышцы пациент должен помнить о необходимости категорически избегать усиленного вращения бедра кнаружи или сопротивления усиленной внутренней ротации бедра в те моменты, когда он опирается на эту ногу. Такая усиленная ротация часто происходит во время энергичной игры в теннис, футбол или волейбол, а также соревнований по бегу.

В 1947 г. первый автор «Руководства» и ее отец [106] отметили большое значение коррекции смещения крестцово-подвздошного сустава, осуществляемой в дополнение к инактивации ТТ в грушевидной мышце для получения стойкого улучшения. Позднее Hinks [441 подчеркивал, что при сочетании подвывиха крестцово-подвздошного сустава с синдромом грушевидной мышцы следует корригировать оба этих состояния.

Следует выявлять наличие деформации стопы Morton (раскачивание стопы в медиолатеральном направлении) и исправлять ее в соответствии с описанием, представленным в главе 20, разделах 8 и 14. чтобы предотвратить повторные компенсаторные перегрузки мышц, вращающих бедро кнаружи. Следует уделять внимание и другим источникам избыточной пронации стопы.

Самостоятельное лечение (см. рис. 10.11)

Рис. 10.11. Самостоятельное растягивание правой грушевидной мышцы Правое бедро согнуто примерно на 90° в тазобедренном суставе, а стопа поставлена на стол. Для приведения бедра надавливают вниз обеими руками (широкие стрелки), одной рукой на бедро, а другой — на таз, оказывая усилия во встречном направлении. Затем для проведения постизометрической релаксации пытаются отвести бедро, плавно преодолевая сопротивление, оказываемое левой рукой, в течение нескольких секунд (изометрическое сокращение отводящих мышц), затем расслабляются и приводят бедро, что способствует постепенному удлинению грушевидной мышцы.

Мы, как и другие исследователи [11], обнаружили, что для полного и стойкого устранения синдрома грушевидной мышцы может требоваться комплекс упражнений, обеспечивающих длительное растягивание мышцы, которые нужно выполнять в домашних условиях. Для самостоятельного пассивного растягивания грушевидной мышцы больной, находясь в положении лежа на спине (см. рис. 10.11), перекидывает пораженную могу через противоположную и кладет противоположную руку на колено пораженной нога. Этой рукой при необходимости больной помогает привести бедро, которое сгибают в тазобедренном суставе на 90°. Больной стабилизирует тазобедренный сустав пораженной ноги, надавливая противоположной рукой по направлению вниз на гребень подвздошной кости. Устранение напряжения мышцы усиливается при попытке больного «думать» о плавном подъеме приводимой ноги (не двигая ею) во время медленного вдоха. Затем, во время медленного выдоха, он «отпускает» грушевидную мышцу, позволяя ей вытягиваться, как это описано Lewit [54, 55].

Saudek [84] проиллюстрировала сходный способ самостоятельного растягивания мышцы в положении больного лежа на боку. Она также представила иллюстрации самостоятельного растягивания этой мышцы в положении сидя.

Для самостоятельной ишемической компрессии грушевидной мышцы можно использовать теннисный мяч, при этом больной лежит на боку, как это описано в главе 8, разделе 14 для средней ягодичной мышцы и показано на рис. 8.9. Такое лечение эффективно и при латеральных ТТ в грушевидной мышце и других пяти коротких мышцах, вращающих бедро кнаружи. Теннисный мяч следует помешать несколько латеральнее (кпереди), чтобы избежать компрессии седалищного нерва, при которой возникает ощущение онемения и покалывания ниже колена.

Steiner и соавт. [95] описали и проиллюстрировали эффективное «ослабляющее» упражнение, при котором больной в положении стоя ритмично выполняет полную ротацию в тазобедренном суставе, позволяя туловищу и рукам передвигаться свободно. Они рекомендовали проводить эти упражнения от 3 до 6 раз в день (каждые 4 ч).

После растягивания грушевидной мышцы следует выполнить общеукрепляющие упражнения, начинающиеся в положении лежа на непораженной («нормальной») стороне, согнув на 90° верхнее (пораженное) бедро. Этот способ особенно эффективен в тех случаях, когда помощник врача может вначале пассивно отвести бедро больного, а затем позволяет больному медленно опустить бедро на стол, активируя сокращение с удлинением грушевидной мышцы. В такой же позе можно вызвать сокращение с укорочением, если активно отводить бедро, согнутое в тазобедренном суставе, преодолевая силу тяжести.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Adams JA: The piriformis syndrome — report of four cases and review of the literature S Afr J Surg 18:13–18, 1980}

_{2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 3-12).}

_{3. Ibid. (Fig. 3-55).}

_{4. Ibid. (Fig. 3-73).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-32A).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-36).}

_{7. Ibid. (Fig. 4-40).}

_{8. Ibid. (Fig. 4-127A).}

_{9. Baker BA: The muscle tngger. evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{10. Bardeen CR: The musculature, Sect 5 in Moms's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blaldston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p. 493).}

_{11. Barton. PM, Grainger RW, Nicholson RL, et al: Toward a rational management of piriformis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 69:784, 1988}

_{12. Basmajian JV, Deluca CJ. Muscles A five, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p 319).}

_{13. Beaton LE, Anson BJ: The relation of the sciatic nerve and its subdivisions to the piriformis muscle. Anat Rec 70 (Suppl.). 1–5, 1937.}

_{14. Beaton LE, Anson BJ: The sciatic nerve and the piriformis muscle their interrelationship a possible cause of coccygodynia. J Bone Joint Surg [Brj 20:686–688. 1938.}

_{15. Brown JA, Braun MA, Namey TC: Pyriformis syndrome in a 10-year-old boy as a complication of operation with the patient in the sitting position. Neurosurgery 23:117–119, 1988.}

_{16. Cailbet R-Low Back Pain Syndrome. Ed 3 F A. Davis, Philadelphia, 1981 (pp. 192–194).}

_{17. Cameron HU, Noftal F: The piriformis syndrome Can J Surg 57:210, 1988.}

_{18. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 38, 39, 44, 45)}

_{19. Clemente CD’ Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 568–571).}

_{20. Ibid. (Figs. 5-29 and 5-30, pp. 361–363).}

_{21. Ibid. (Fig. 6-74, p. 569).}

_{22. Ibid. (p. 570).}

_{23. Ibid. (p 571, Fig, 6-75).}

_{24. Ibid. (pp. 1230–1231).}

_{25. Ibid. (p. 1236).}

_{26 Ibid. (p 1244)}

_{27. Cohen BA, Lanrieri CF, Mendelson DS, et al CT evaluation of the greater sciatic foramen in patients with sciatica. AJNR 7:337–342, 1986,}

_{28. De Luca CJ, Bloom LJ, Gilmore LD. Compression induced damage on in-situ severed and intact nerves. Orthopedics 10:777–784, 1987}

_{29. Duchenne GB; Physiology of Motion, translated by E B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (255, 256).}

_{30. Dye SF, van Dam BE, Westin GW; Eponyms and etymons in orthopaedics. Contemp Orthop 5:92–96, 1983.}

_{31. Edwards FO. Piriformis Syndrome Academy of Osteopathy Yearbook, 1962 (pp. 39–41)}

_{32. Ehrlich GE: Early diagnosis of ankylosing spondylitis: role of history and presence of HLS-B27 Antigen. Internal Medicine for the Specialist 3(3):112–116,1982.}

_{33. Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching m Manual Therapy, A Clinical Manual, Vol. 1, The Extremities, Alfta Rehab Farlag, Atfta, Sweden, 1984 (pp 97, 122, 172).}

_{34. Femer H, Staubesand J-Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (Figs. 331, 403, 406).}

_{35. Ibid. (Fig. 404),}

_{36. Ibid. (Fig. 419)}

_{37. Ibid. (Fig. 420).}

_{38. Ibid. (Ftg. 421).}

_{39. Fishman LM. Eleetrophysiological evidence of pmforrms syndrome — 11. Arch Phys Med Rehabil 69800, 1988.}

_{40. Freiberg AH, Vmke TH: Sciatica and the sacroiliac joint J Bone Joint Surg 16[Am]1:26–36, 1934.}

_{41. Freiberg AH, Sciatic pam and its relief by operations on muscle and fascia. Arch Surg 34:337–350, 1937.}

_{42. Freiberg AH: The fascial elements in associated low-back and sciatic pain. J Bone Joint Surg [Am]23:478–480, 1941}

_{43. Hallin RP: Sciatic pain and the pinformis muscle. Postgrad Med 74:69–72, 1983,}

_{44. Hinks AH: Letters: Further aid for piriformis muscle syndrome, J Am Osteopath Assoc 74:93, 1974.}

_{45. Holhnshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp 299–301).}

_{46. Holhnshead WH. Anatomy for Surgeons, Vol. 3, The Back and Limbs, Ed 3. Harper & Row, New York, 1982 (pp 666–668, 702)}

_{47. Jan M-H, Lm Y-F: Clinical experience of applymg shortwave diathermy over the piriformis for sciatic patients Taiwan J Asueh Hut Tsa Chih 82:1065–1070, 1983.}

_{48. Julsrud ME. Piriformis syndrome. J Am Podiatr Med Assoc 79:128–131,1989}

_{49. Karl RD, Jr., Yedinak MA, Hartshorne MF, Cawthon MA, Bauman JM, Howard WH, Bunker SR: Scintigraphic appearance of the piriformis muscle syndrome, CUn Nucl Med 10:361–363, 1985.}

_{50. Kipervas IP, Ivanov LA, Urikh EA, Pakhomov SK. [Clinico-electromyographtc characteristics of piriformis muscle syndrome] (Russian) Zh Nevropatol Psikhiatr 76:1289–1292, 1976}

_{51. Kirkaldy-Willis WH, Hill RJ: A more precise diagnosis for low-back pain. Spine 4:102–109, 1979}

_{52. Lee C-S, Tsai T-L: The relation of the sciatic nerve to the piriformis muscle J Formosan Med Asssoc 73:75–80, 1974}

_{53. Lewit K. Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 278, 279)}

_{54. Lewit K: Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 7:101–104, 1986.}

_{55. Lewit K, Simons DG: Myofascial pain, relief by post’isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984.}

_{56. Long C: Myofascial pain syndromes. Part 111 — some syndromes of trunk and thigh, Henry Ford Hospital Bulletin 3:102–106, 1955 (p 104)}

_{57. Me Minn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 81).}

_{58. Ibid. (p. 245).}

_{59. Ibid. (p. 264)}

_{60. Ibid. (pp. 273, 274).}

_{61. Ibid. (p. 293).}

_{62. Mirman MJ: Sciatic pain, two more tips. Postgrad Med 74:50, 1983.}

_{63. Mitchell FL: Structural pelvic function. Academy of Applied Osteopathy Yearbook 2:178–199, 1965}

_{64. Mizuguchi T: Division of the pynformis muscle for the treatment of sciatica. Arch Surg 111:719–722, 1976.}

_{65. Muller A. Piriformitis? Die Medizfnische Welt 24:1037, 1937}

_{66. Myint K: Nerve compression due to an abnormal muscle. Med J Malaysia 36:227–229, 1981}

_{67. Nainzadeh N, Lane ME: Somatosensory evoked potentials following pudendal nerve stimulation as indicators of low sacral root involvement in a postlaminectomy patient. Arch Phys Med Rehabil 68:170–172, 1987.}

_{68. Namey TC, An HS. Emergency diagnosis and management of sciatica differentiating the non-diskogenic causes. Emergency Med Reports 6:101–109, 1985.}

_{69. Pace JB: Commonly overlooked pain syndromes responsive to simple therapy. Postgrad Med 58:107–113, 1975.}

_{70. Pace JB, Henning C: Episacroihac lipoma. Am Fam Physician 6:70–73, 1972.}

_{71. Pace JB, Nagle D: Piriform syndrome. West J Med 124:435–439, 1976}

_{72. Pecma M: Contribution to the etiological explanation of the piriformis syndrome. Acta Anat 105:181–187, 1979}

_{73. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 314),}

_{74. Pope MH, Frymoyer JW, Anderson С (eds): Occupational Low Back Pam. Praegar. New York, 1984.}

_{75. Popeliansldi la Iu,s Bobrovnikova TI: [The syndrome of the piriformis muscle and lumbar discogenic radiculitis.] (Russian) Zh Nevropatol Psikhiatr 68:656–662, 1968.}

_{76. Porterfield JA: The sacroiliac joint. Chapter 23 In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould and G J. Davis. The С. V. Mosby Co., St Lows, 1985 (pp. 550–580, see 553, 565–566).}

_{77. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 278).}

_{78. Rask MR: Superior gluteal nerve entrapment syndrome. Muscle Nerve 3:304–307. 1980.}

_{79. Reichel G, Gaerisch F Jr: Ein Beitrag zur Different ialdiagnose von Lumbago und Kokzygodyme. Zent Ы Neurochtr 49:178–184, 1988.}

_{80. Retzlaff EW, Berry AH, Haight AS, Parente PA, Lichty HA, et al: The piriformis muscle syndrome. J Am Osteopath Assoc 73:799–807, 1974}

_{81. Rodnan GP: Primer on the Rheumatic Diseases Arthritis Foundation, 1983 (pp. 87, 179, 181).}

_{82. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (pp. 418, 419).}

_{83. Ibid. (p. 441).}

_{84. Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A. Gould UJ and G. J Davies, Vol. 2. CV Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365–407, see Figs. 17–31, 17–42, 17–43).}

_{85. Sheon RP, Moskowitz RW, Goldberg VM Soft Tissue Rheumatic Paint Ed. 2. Lea & Febiger, Philadelphia, 1987 (pp. 168–169).}

_{86. Shordania JF: Die chronischer EntzGndung des Musculus piriformis — die piriformitis — als eine der Ursachen von Kreuzschmerzen bei Frauen. Die Medi&nische Welt 10:999-1001, 1936}

_{87. Simons, DG: Myofascial pain syndromes, part of Chapter 11 In Medical Rehabilitation, edited by J. V. Basmajian and R. L. Kirby. Williams & Wilkins, Baltimore. 1984 (pp. 209–215, 313–320).}

_{88. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicine, edited by Joseph Goodgold С. V. Mosby Co.. St. Louis, 1988 (pp 686–723, see 709, 711).}

_{89. Simons DG, Travell JG Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles Postgrad Med 73:99—108, 1983.}

_{90. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25-In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone^ London, 1989 (pp. 364, 365, 377).}

_{91. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Protecting the ozone layer. Arch Phys Med Rehabti 71:64, 1990.}

_{92. Smaki М, Memtl JL, Stillwell GK Tension myalgia of the pelvic floor Mayo Chn Proc 52:717–722, 1977}

_{93. Solheim LF, Siewers P, Paus В The piriformis muscle syndrome Acta Orthop Scand 52:73–75, 1981}

_{94. Stem JM, Warfield CA Two entrapment neuropathies Hasp Praer 100A—100P, January 1983}

_{95. Steiner C, Staubs C, Ganon M, et al Piriformis syndrome pathogenesis, diagnosis and treatment J Am Osteopath Assoc 87: 318–323, 1987 (p 322, Fig 3)}

_{96. Stimson BB The low back problem Psychosom Med 9:210–212, 1947}

_{97. Synek VM Short latency somatosensory evoked potentials in patients with painful dysaesthesias m peripheral nerve lesions Pam 29:49–58, 1987}

_{98. Synek VM The piriformis syndrome review and case presentation Chn Exper Neurol 23:31–37, 1987}

_{99. TePoorten BA The piriformis muscle J Am Osteopath Assoc 69:150–160, 1969}

_{100. Thiele GH Coccygodyma and pam in the superior gluteal region JAMA 109:1271–1275, 1937}

_{101. Tillmann VB Variation in the pathway of the mfenor gluteal nerve Anat Am 145:293–302, 1979}

_{102. Toldt С An Atlas of Human Anatomy, trans lated by M E Paul, Ed 2, Vol 1 Macmillan, New York, 1919 (p 341)}

_{103. Ibid. (pp 346, 347)}

_{104. Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams Sl Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 74–86, 86–87, 364–365)}

_{105. Travell W, Travell J Technique for reduction and ambulatory treatment of sacrodiac displacement Arch Phys Ther 23:222–232, 1942}

_{106. Travell J, Travell W Therapy of low back pam by manipulation and of referred pam ш the lower extremity by procame infiltration Arch Phys Ther 27:537–547, 1946}

_{107. Voss DE, lonta MKt Myers BJ Proprioceptive Neuromuscular Facilitation, Ed 3 Harper & Row, Philadelphia, 1985 (pp 304–305)}

_{108. Wood J On some varieties m human myology Proc R SocLond 13:299–303, 1894}

_{109. Wyant GM Chronic pam syndromes and their treatment III The piriformis syndrome Can An&esth Soc J 26:305–308. 1979}