Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Глава 11 Миофасциальные боли в области боковой поверхности таза, бедре и колене

Часть 2 «Руководства по триггерным точкам» посвящена всем мышцам бедра, не вошедшим в часть 1 тома 2, а именно квадратной мышце бедра, мышцам — сгибателям голени, всем приводящим мышцам, включая гребенчатую, портняжную и подколенную мышцы, а также напрягатель широкой фасции Дифференциальная диагностика характера распределения отраженной боли отдельных мышц рассматривается в разделе 6, симптомы— в каждой главе, посвященной отдельным мышцам.

В этой главе представлен список мышц, вызывающих отраженную бань в областях, обозначенных на рис. 11.1. Эта области, на боль в которых предъявляют жалобы пациенты, будут перечислены в алфавитном порядке. Мышцы, которые могут вызывать отраженную боль в обозначенных областях, перечисляются соответственно названиям этих областей. В этой схеме следует найти название болезненной области, а затем посмотреть, какие именно мышцы вероятнее всего служат источником боли. Затем следует уточнить характер боли, вызываемой отдельными мышцами. Номера рисунков и страниц представлены в круглых скобках.

Рис. 11.1. Красным цветом обозначены зоны в области таза, бедра и колена, где пациенты могут ощущать миофасциальные боли. Боли иррадиируют в эти зоны от мышц, перечисленных в данной главе.

Порядок расположения мышц в списке определяется частотой, с которой они вызывают боль в соответствующих областях. Этот порядок расположения приблизителен, поскольку процесс отбора больных в значительной степени зависел от того, со стороны каких именно мышц отмечалась симптоматика. Жирным шрифтом выделены мышцы, которые вызывают эссенциальные боли в данной области. Обычным шрифтом обозначены мышцы, которые провоцируют разлитые боли в данной области. Аббревиатура ТТ означает триггерные точки.

Глава 12 Напрягатель широкой фасции и портняжная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ — напрягатель широкой фасции. Боль, отраженная от ТТ в напрягателе широкой фасции (tensor fascial lafae), концентрируется по передненаружной поверхности бедра над большим вертелом и распространяется вниз по бедру до колена. Анатомия в проксимальных отделах напрягатель широкой фасции прикрепляется к переднему отделу гребня подвздошной кости и передней верхней подвздошной кости. В дистальных отделах передневнутренние сухожильные волокна этой мышцы заканчиваются у латерального удерживателя подколенника и у глубокой фасции голени выше надколенной связки. Задненаружные волокна мышечного сухожилия прикрепляются ниже колена к латеральному бугорку большеберцовой кости в составе подвздошно-большеберцового тракта, от которого некоторые волокна отдают ветви к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра. Функция при нормальной ходьбе напрягатель широкой фасции участвует в сгибании в тазобедренном суставе при поднимании ноги, а также в стабилизации таза в фазу установки стопы. Она участвует в сгибании» отведении и внутренней ротации бедра, а также помогает стабилизировать коленный сустав. Все волокна мышцы могут способствовать сгибанию и отведению бедра. Наиболее передневнутренние волокна всегда участвуют в сгибании и отведении бедра. Задненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации бедра и стабилизации коленного сустава. Основными симптомами являются боли в глубоких отделах тазобедренного сустава, распространяющиеся вниз по бедру до уровня колена. Боль мешает быстрой ходьбе, больной не может лечь на пораженную сторону. Боль, отраженная от этой мышцы, напоминает таковую при ТТ в передней части малой и средней ягодичных мышц, латеральной широкой мышце бедра, ее можно спутать с бурситом вертельной сумки. При обследовании больного выявляют ограничение разгибания в тазобедренном суставе и приведения бедра (симптом Ober). Исследование миофасциальных триггерных точек проводят путем поверхностной пальпации в положении больного лежа на спине Часто наблюдают локальную судорожную реакцию. Ассоциированные триггерные точки на фоне ТТ в напрягателе широкой фасции чаще всего возникают в передней части малой ягодичной мышцы, иногда в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной и портняжной мышцах. Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем периодического охлаждения и растягивания мышцы проводят в положении больного лежа на боку таким образом, что при воздействии льдом или хладагентом в дистальном направлении над мышцей и по передненаружной поверхности бедра ногу разгибают в тазобедренном суставе. Затем позволяют бедру опускаться под действием силы тяжести, способствуя его приведению и наружной ротации. Завершают процедуру аппликацией горячего влажного компресса и выполнением полного объема движений. Обкалывание поверхностных миофасциальных триггерных точек в этой мышце проводят без каких-либо особенностей и предосторожностей. К корригирующим действиям относится профилактика длительного сгибания в тазобедренном суставе. Кроме того, больного учат самостоятельно проводить упражнения на разгибание в тазобедренном суставе для растягивания напрягателя широкой фасции и других мышц — сгибателей бедра.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ — портняжная мышца. Боль, отраженная от ТТ в портняжной мышце (m. sartorius), часто характеризуется как острая, покалывающая в отличие от глубокой тупой боли, обычной для миофасциальных ТТ. Неприятные ощущения локализуются вблизи ТТ. Анатомия: в проксимальном отделе портняжная мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а в дистальном отделе — к внутренней поверхности верхних отделов большеберцовой кости. Мышца проходит наискось по передней поверхности бедра. Функцией портняжной мышцы является сгибание ноги в тазобедренном и коленном суставах при ходьбе. Она принимает участие в сгибании, отведении и наружной ротации бедра. Исследование миофасциальных ТТ проводят путем поверхностной пальпации мышцы в положении больного лежа на спине. При ущемлении латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из таза у паховой связки возникает его невралгия. Освобождение от миофасциальных триггерных точек путем периодического охлаждения и растягивания менее эффективно при лечении этой мышцы, чем массаж или обкалывание, которые выполняются очень легко, поскольку мышца располагается поверхностно. К корригирующим действиям относится предупреждение перенапряжения портняжной мышцы (например, при сидении в позе лотоса) и длительного сгибания ноги в тазобедренном суставе днем или ночью.

1. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.1)

Рис. 12.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет), фасция удалена.

Термин «псевдобурсит вертельной сумки» относится к боли, отраженной от ТТ в напрягателе широкой фасции. Пациенты с этими ТТ предъявляют жалобы на боль в области тазобедренного сустава, распространяющуюся вниз по передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.1), а иногда доходящие до колена. Воль значительно усиливается при движениях в тазобедренном суставе. У этих пациентов могут ошибочно диагностировать бурсит вертельной сумки.

_{Другие авторы идентифицировали миалгические участки (ТТ), локализованные в напрягателе широкой фасции [41, 42, 45]. При компрессии эти ТТ отражают боль в бедро [45, 47, 104], вдоль наружной поверхности бедра, колена и икры [55], а также в область тазобедренного сустава и по передненаружной поверхности бедра [95–97]. Arcangeli и соавт. [9] проиллюстрировали боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции и проецирующуюся в передненаружные отделы бедра. Kellgren [56] при введении гипертонического раствора в напрягатель широкой фасции индуцировал боль, иррадиирующую по наружной поверхности ягодицы, бедра, колена и верхней половины передненаружной поверхности голени.}

2. АНАТОМИЯ (рис. 12.2)

Рис. 12.2. Места прикрепления правого напрягателя широкой фасции (красный цвет, фасция отсечена) на боковой проекции. Вверху мышца прикрепляется вдоль и ниже гребня подвздошной кости сразу позади передней верхней подвздошной ости. Снизу передневнутренние сухожильные волокна прикрепляются к фасции у коленного сустава, а задненаружные сухожильные волокна прикрепляются к подвздошно-большеберцовому тракту, который продолжается вниз до латерального бугорка большеберцовой кости.

Проксимально напрягатель широкой фасции прикрепляется к передней части наружной губы гребня подвздошной кости, к наружной поверхности передней верхней подвздошной ости (см. рис. 12.2) и к внутренней поверхности широкой фасции [23]. В месте ее верхнего переднего прикрепления она располагается между средней ягодичной и портняжной мышцами. Дистально передневнутренняя и задненаружная часта мышцы имеют различные места прикрепления, что обусловливает их различные функции [85]. (У других млекопитающих, включая приматов, подвздошно-большеберцовый тракт и широкая фасция бедра являются отдельными образованиями и выполняют различные функции [85].)

Сухожильные волокна передневнутренней половины напрягателя широкой фасции проходят вниз по бедру и отклоняются кпереди на уровне надколенника, чтобы смешаться с волокнами латерального удерживателя надколенника и фасции голени кнаружи от связки надколенника. Вопреки данным: ранних, менее тщательных исследований, сухожильные волокна этой передневнутренней половины мышцы прикрепляются не к надколеннику, а в области коленного сустава пли несколько выше него [85].

Сухожильные волокна задненаружной части напрягателя широкой фасции объединяются с волокнами продольного среднего слоя широкой фасции (подвздошно-большеберцового факта). Этот фиброзный пучок в дистальном отделе прикрепляется к латеральному бугорку большеберцовой кости, однако некоторые волокна, идущие от его глубокой поверхности, отходят и прикрепляются к латеральному мыщелку и шероховатой линии бедра. Натяжение этого пучка (среднего слоя широкой фасции) приводит к напряжению подвздошно-большеберцового тракта, что можно видеть на всем его протяжении до латерального бугорка большеберцовой кости. Однако некоторая часть усилий теряется из-за фасциального прикрепления к бедренной кости [85].

Сухожильные волокна верхней части большой ягодичной мышцы также входят в состав подвздошно-большеберцового тракта в виде поверхностного слоя косых переплетающихся волокон [85].

Напрягатель широкой фасции — это относительно небольшая позотоническая мышца. Ее масса равна примерно половине таковой малой ягодичной мышцы и одной четверти средней ягодичной мышцы [48].

_{Среди вариантов развития этой мышцы отмечается ее дополнительное ответвление к паховой связке. Иногда ее волокна смешиваются с волокнами большой ягодичной мышцы, образуя единую мышечную массу подобно дельтовидной мышцы плеча [11]. Было описано врожденное отсутствие этой мышцы у членов одной семьи [70].}

_{ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ}

_{Напрягатель широкой фасции показан в передней проекции [3, 6, 76], на срезе [89], в передней проекции вместе с сосудами и нервами [92] и вместе с малой ягодичной мышцей [80]. Мышца видна сзади на срезе [90] и вместе с малой ягодичной мывшей [81], а также в боковой проекции [34]. Мышцу идентифицировали па панной серии срезов [20] и на трех поперечных срезах бедра [79], а также на одном уровне [36]. Контуры мышцы можно видеть на фотографиях [2, 35, 65]. Места ее прикрепления обозначены у переднего отдела гребня подвздошной кости [37, 78].}

3. ИННЕРВАЦИЯ

Напрягатель широкой фасции иннервируется ветвью верхнего ягодичного нерва, идущего к малой ягодичной мышце. Нерв берет начало из 4-го и 5-го поясничных и 1-го крестцового спинномозговых нервов.

4. ФУНКЦИЯ

Как и большинство других мышц нижних конечностей, напрягатель широкой фасции проявляет активность при ходьбе в фазу установки стопы, осуществляя в основном контроль за движениями (чаше всего проксимальных отделов), а не сами движения. Эта мышца помогает средней и малой ягодичным мышцам стабилизировать таз (противодействуя падению в противоположную сторону) [86]. Задненаружные волокна, помимо прочего, участвуют в стабилизации коленного сустава [85].

Действия

В целом напрягатель широкой фасции участвует в сгибании, отведении и внутренней ротации бедра в тазобедренном суставе [14, 87].

_{Данные ЭМГ свидетельствуют о том, что все волокна мышцы иногда могут участвовать в сгибании и отведении бедра. Однако постоянно в этих движениях участвуют лишь передневнутренние волокна. Задненаружные волокна всегда активируются при внутренней ротации. Они также принимают участие в удерживании коленного сустава в состоянии полного разгибания при внутренней решили бедра [85].}

_{Эта мышца является сгибателем бедра вне зависимости от того, в каком положении находится коленный сустав [14, 38]. ЭМГ-активность в задненаружных волокнах отмечали при сгибании бедра только в том случае, если при этом происходила внутренняя ротация. Эти задненаружные волокна были также активны во время отведения бедра, за исключением тех случаев, когда оно сопровождалось наружной ротацией в тазобедренном суставе. Задненаружные волокна всегда участвуют во внутренней ротации, а передневнутренние волокна вовлекаются в это движение, лишь когда бедро согнуто в тазобедренном суставе или отведено на 45°. Как и следовало ожидать, мышца не имеет отношения к наружной ротации [85]. Понятно, что данные предыдущих исследований, в которых не выделяли различий между этими двумя группами мышц, часто были противоречивыми.}

_{При стимуляции напрягателя широкой фасции возникали выраженная внутренняя ротация и умеренное сгибание в тазобедренном суставе [29, 53], однако отведение было незначительным [53] или даже совсем отсутствовало [29]. Тем не менее Merchant [71], проведя исследование с механической моделью, сделал вывод о том, что доля напрягателя широкой фасции в отведений бедра при нейтральном положении таза и бедренной кости составляет одну треть от всей необходимой силы и что эта сила значительно увеличивается при наружной ротации и резко снижается при внутренней ротации бедра.}

Функции

Раrе и соавт. [85] показали, что передневнутренняя и задненаружная половины напрягателя широкой фасции активизируются в разное время и по разным поводам. Во время ходьбы передневнутренние волокна активизировались в поднятой ноге (в середине фазы подъема), а задненаружные — в опорной ноге. Задненаружные волокна также активировались в фазу установки стопы во время бега в различном темпе [68, 85] и восхождении по лестнице. Чем более интенсивной была активность, тем более выраженными были эти ответные реакции. Сочетание данных ЭМГ с тем, что передневнутренняя часть мышцы прикрепляется преимущественно выше коленного сустава, а задненаружная часть — ниже его, свидетельствует о том, что передневнутренняя часть мышцы действует преимущественно в качестве сгибателя бедра, тогда как задненаружная часть в основном стабилизирует коленный сустав.

_{При ЗМГ-исследовании мышечной активности во время занятий некоторыми видами спорта [17] обнаружили выраженную двустороннюю активность напрягателя широкой фасции во время игры э баскетбол и волейбол, а также при прыжках.}

_{Обе мышцы были слегка или умеренно активны во время бросков, производимых правой рукой при игре в теннис и бейсбол.}

_{При поднятии тяжестей с пола ЭМГ-активность напрягателя широкой фасции была минимальной, но шаг вперед с грузом в руках вызывал активность, равную примерно 50 % от максимальной [74], что согласуется с данными Раrе и соавт. [85]. Во время езды на велосипеде [47] ЭМГ-активность в этой мышце отмечалась в сгибателях бедра в тот момент, когда педаль перемещалась вверх из горизонтального положения.}

_{Отсутствие [53] или паралич [72] напрягателя широкой фасции не оказывает влияния на походку или функционирование коленных и тазобедренных суставов. Тем не менее данных об исследовании влияния функциональных нагрузок в этих случаях нет.}

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

При сгибании в тазобедренном суставе напрягатель широкой фасции действует совместно со своими агонистами: прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной, гребенчатой и портняжной мышцами, а также с передними частями средней и малой ягодичных мышц. Основными антагонистами этого движения являются большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени.

Агонистами мышцы при отведении бедра служат средняя и малая ягодичные мышцы. Этому действию противостоит группа приводящих мышц бедра и тонкая мышца [87].

6. СИМПТОМЫ

У больных с активными ТТ в напрягателе широкой фасции отмечаются преимущественно отраженные боли в тазобедренном суставе, а также болезненные ощущения (отраженная болезненность) со стороны большого вертела бедренной кости. Иногда боль распространяется вниз, по бедру и доходит до уровня колена. Такие больные плохо переносят длительное пребывание в положении сидя, согнув ноги в тазобедренных суставах до 90° и более (согнувшись пополам). Боль мешает быстрой ходьбе.

Такие пациенты не могут комфортно лежать на пораженной стороне, так как в этом положении масса тела давит на болезненную область над большим вертелом и непосредственно на ТТ. Иногда из-за уплотнения подвздошно-большеберцового тракта пациенты не могут лежать и на противоположной стороне без подушки между колен. Пока больной не откроет для себя эффективность использования подушки, он бывает вынужден спать на спине.

Дифференциальная диагностика

Боль, отраженную от ТТ в напрягателе широкой фасции, можно легко спутать с таковой, отраженной от ТТ в передней части малой или средней ягодичных мышц, а также в латеральной широкой мышце. Боль в области большого вертела может также проецироваться от ТТ в квадратной мышце поясницы.

Поражение нерва L₄ при дисфункции поясничного отдела позвоночника или ущемлении латерального кожного нерва бедра может вызвать боль, распространяющуюся аналогично болям, отраженным от ТТ в напрягателе широкой фасции. Невралгия латерального кожного нерва бедра подробно обсуждается в разделе 10А данной главы. У больных с невралгией этого нерва могут одновременно отмечаться активные ТТ в напрягателе широкой фасции, которые вносят свой вклад в развитие симптоматики.

Больным с ТТ в напрягателе широкой фасции можно ошибочно поставить диагноз бурсита вертельной сумки. У них отмечаются боли в области сумки, однако эти симптомы носят отраженный характер и не вызваны воспалительными поражениями сумки.

Синдром трения подвздошно-большеберцового тракта характеризуется диффузными болями в области латерального мыщелка бедра, о который трется тракт. Это состояние часто возникает у бегунов с саблевидными голенями и избыточной пронацией стоп, а также у тех, кто носит обувь со стоптанными наружными краями [16].

При сакроилеите (артрит крестцово-подвздошного сустава) отраженная боль иррадиирует в поясницу, ягодицу и, как при ТТ в напрягателе широкой фасции, по наружной поверхности бедра. Однако при сакроилеите боль может распространяться ниже колена до голеностопного сустава [73].

7. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

Активацию ТТ в напрягателе широкой фасции могут вызвать внезапные травмы, как, например, при приземлении на ноги после прыжка, или хронические перегрузки. Последние могут возникать при беге трусцой в гору и с горы, если имеются деформация стопы Morton или другие факторы, обусловливающие избыточную пронацию стопы.

К повреждению напрягателя широкой фасции могут привести ходьба или бег по наклонной плоскости, так как при этом происходит усиление варусной деформации колена одной ноги и вальгусной деформации колена другой ноги. Кроме того, происходит усиление пронации стопы с одной стороны и ее ограничение с другой.

Активации и длительному существованию ТТ в напрягателе широкой фасции у бегунов способствуют плохое закаливание и неадекватные разогревающие упражнения.

Как и в других мышцах, обострение ТТ в напрягателе широкой фасции бывает обусловлено длительной иммобилизацией в укороченном состоянии мышцы. Такая ситуация возникает при длительном пребывании в положении сидя с согнутыми ногами или во время сна в «позе эмбриона».

При исследовании 100 больных с миофасциальными болями после первой тяжелой автомобильной катастрофы Baker [10] обнаружил активацию ТТ в напрягателе широкой фасции лишь в очень небольшом числе случаев вне зависимости от направления удара.

8. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

Больные с ТТ в напрягателе широкой фасции стараются в положении стоя слегка сгибать ногу в тазобедренном суставе и испытывают трудности при наклоне назад и переразгибании бедра (это движение ограничивается также при ТТ в подвздошно-поясничной мышце и передних частях средней и малой ягодичных мышц). Ходьба с полусогнутыми в тазобедренных суставах ногами не сопровождается болью. Боль при ходьбе, обусловленная ТТ в напрягателе широкой фасции, исчезает, если основная нагрузка массы тела приходится на руки (например, при пользовании костылями).

Обследование больного проводят в положении лежа на спине, при этом одну ногу больной удерживает в согнутом состоянии, а другую ногу перекидывает через край стола, как это показано на рис. 5.3 в главе, посвященной подвздошно-поясничной мышце. В этом положении ограничение приведения бедра выявляют, смещая разогнутое бедро в медиальном направлении [51, 62]. При уплотнении напрягателя: широкой фасции приведение бедра ограничивается до 15° и отмечается углубленная продольная борозда на наружной поверхности бедра вблизи широкой фасции. Способность этой мышцы к отведению исследуют в положении больного лежа на противоположном боку. Больного просят поднять пораженную ногу, в то время как врач одной рукой пальпирует среднюю ягодичную мышцу и напрягатель широкой фасции, а другой рукой исследует силу мышцы, пытаясь противостоять движению ноги [61]. Если в мышце имеются активные ТТ, то нагрузка на мышцу вызовет боль в тазобедренном суставе.

При известном синдроме мышечного дисбаланса [63] уплотненные напрягатель широкой фасции и квадратная мышца поясницы пересиливают угнетенную или ослабленную среднюю ягодичную мышцу. В положений стоя будет отмечаться наклон таза вперед и подчеркнутый поясничный лордоз. Перед тем как попытаться усилить среднюю ягодичную мышцу, следует устранить ТТ в уплотненных мышцах.

Тоническое сокращение напрягателя широкой фасции и/или большой ягодичной мышцы могут играть важную роль в развитии уплотнения подвздошно-большеберцового тракта. Уплотнение подвздошно-большеберцового тракта вызывает симптом ОЬег [43, 83, 94]: у больного, лежащего на противоположном боку, колено пораженной ноги не касается стола. При уплотнении напрягателя широкой фасции может возникать впечатление укорочения пораженной ноги в положении больного лежа на спине или животе, таким же образом, как это показано для квадратной мышцы поясницы (см. рис. 4.9). Подробное описание неравенства длины нижних конечностей представлено в разделе 8 главы 4.

Болезненность при пальпации области большого вертела может быть отраженной от ТТ и не обязательно свидетельствует о наличии бурсита вертельной сумки.

Авторы не встречали описаний специальных исследований, посвященных распространенности латентных ТТ у детей. Тем не менее в одной работе [66] приведены результаты исследований 15 школьников в возрасте 8-20 лет на предмет наличия уплотнения мышц, в том числе напрягателя широкой фасции. Детей исследовали трижды в течение 4 лет. Была отмечена корреляция между увеличением роста и массы, а также низкой физической подготовленностью и развитием укорочения мышц. Эта корреляция была более высокой у мальчиков по сравнению с девочками [66]. Причину уплотнения мышц не исследовали.

9. ИССЛЕДОВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.3)

Рис. 12.3. Пальпация триггерных точек в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, светлым кружком— большой вертел Точечная линия указывает расположение паховой связки. Большой палец оказывает давление на наиболее частую область ТТ в этой мышце.

Исследование ТТ в этой поверхностной мышце проводят в положении больного лежа на спине путем поверхностной пальпации, как это показано на рис. 12.3. Мышцу локализуют, пальпируя ее напряжение, возникающее при сопротивлении внутренней ротации бедра. Когда больной полностью расслаблен, а мышца слегка растянута, при пальпации перпендикулярно направлению мышечных волокон обнаруживают уплотненные пучки и очаги болезненности (ТТ) в каждом пучке. При надавливании примерно в течение 10 с на активные ТТ отраженная боль усиливается. Щипковая пальпация активных ТТ в этой мышце обычно индуцирует отчетливую локальную судорожную реакцию.

10. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ

Ущемления каких-либо нервов, связанных с ТТ в этой мышце, не описано.

11. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

ТТ в напрягателе широкой фасции могут возникать в качестве синдрома единичной мышцы или, чаше, вторично при ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или, иногда, в прямой мышце бедра, подвздошно-поясничной или портняжной мышцах. ТТ в напрягателе широкой фасции не могут исчезнуть, если в передней части малой ягодичной мышцы сохраняются активные ТТ, что приводит к ограничению ее растягивания.

ТТ в этой мышце, по-видимому, не вызываю! появления ассоциированных ТТ ни в каких мышцах бедра.

12. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание) (рис. 12.4)

Рис. 12.4. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание левого напрягателя широкой фасции. Чтобы избежать болезненного контакта мышцы с большим вертелом при ее удлинении, вначале отведенное бедро разгибают, а потом приводят в тазобедренном суставе, периодически охлаждая кожу над областью мышцы и в зонах отраженной боли. В течение всего этого времени пациент старается стабилизировать поясничный отдел позвоночника и таз, прижимая колено противоположной ноги к столу:

_{а — обработку хладагентом (тонкие стрелки) осуществляют по направлению книзу над мышцей, а также по передненаружной поверхности бедра, плавно разгибая слегка отведенное бедро (нарисованная конечность), а затем опуская ногу с приведением бедра (конечность, обозначенная пунктиром) и одновременно избегая внутренней ротации;}

_{б — чтобы полностью растянуть мышцу, необходимо одной рукой стабилизировать таз, чтобы свести к минимуму движения в поясничном отделе позвоночника и таза в момент отведения бедра. Другой рукой удерживают ногу на весу и плотно сжимают надколенник, чтобы стабилизировать его, несмотря на влияние широкой фасции. Напряжение мышцы снимается с помощью постизометрической релаксации, так как у врача нет свободной руки чтобы провести периодическое охлаждение. Его можно провести и на этом этапе, если, отпустив таз, освободить одну руку, провести охлаждение, а затем опять взяться за тазобедренную область чтобы продолжить растягивание мышцы. По мере расслабления мышцы ноге позволяют опуститься (широкая стрелка).}

Периодическое охлаждение и растягивание с использованием льда описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а использование хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [101]. Техника усиленной релаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При повышенной подвижности в суставах не следует добиваться полного растягивания. Альтернативные методы лечения рассматриваются в главе 2 этого тома.

При проведении периодического охлаждения и растягивании напрягателя широкой фасции больного укладывают на непораженную сторону (см. рис. 12.4). Льдом или струей хладагента медленно параллельными линиями осуществляют охлаждение в дистальном направлено от гребня подвздошной кости по передней поверхности бедра к колену. Воздействие холодом постепенно распространяют на боковую поверхность бедра, чтобы обработать всю область мышцы. Тем временем бедро пораженной ноги разгибают, а затем, придерживая бедро, позволяют ноге опускаться под действием силы тяжести, что приводит к приведению и наружной ротации и тазобедренном суставе. Очень важно начинать манипуляции с разгибания бедра. Если приведение бедра начинать при сгибании в тазобедренном суставе, мышца может напрячься и задеть за большой вертел, что вызовет резкую боль. Помимо контроля движений пораженной ноги, необходимо этой же рукой стабилизировать надколенник.

Более эффективной эта методика бывает при участии двух врачей. Один врач стабилизирует таз, а другой одной рукой проводит обработку льдом или хладагентом, а другой рукой стабилизирует надколенник и контролирует растягивание и отведение пораженной ноги. В этом случае воздействие льдом или хладагентом следует проводить перед растягиванием, а не во время его. Усилить расслабление мышцы помогает методика Lewit.

Альтернативой ручной стабилизации надколенника может быть использование с этой целью пластыря, не обладающего раздражающим действием.

После периодического охлаждения и растягивания для согревания кожи на область мышцы и зону отраженной боли накладывают горячий влажный компресс. Затем больной медленно выполняет полный объем активных движений с участием этой мышцы.

13. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (рис. 12.5)

Рис. 12.5. Обкапывание ТТ в правом напрягателе широкой фасции (красный цвет). Эта ТТ располагается довольно поверхностно, так что иглу вводят под небольшим углом к поверхности кожи. Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, точечной линией — паховая связка, светлым кружком — большой вертел.

Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных ТТ и растягивания любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [101].

Обкалывание ТТ в напрягателе широкой фасции проводят в положении больного лежа на спине (см. рис. 12.5). Мышцу определяют при пальпации, во время которой больной совершает внутреннюю ротацию бедра. (Этого может и не требоваться в тех случаях, когда мышца, содержащая ТТ, уже достаточно напряжена.) Чтобы локализовать уплотненные пучки волокон иногда следует слегка ослабить напряжение мышцы, положив подушку между колен, что приведет к небольшому сгибанию в тазобедренном суставе. После установления точного местонахождения болезненных ТТ необходимо одной рукой прижать уплотненный пучок, а другой ввести иглу в ТТ (см. рис. 12.5). Используя иглу длиной 37 мм. в скопление триггерных точек вводят несколько миллилитров 0,5 % раствора новокаина. Каждую ТТ проверяют по наличию локальной судорожной реакции мышцы или болевой реакции (симптом прыжка) больного.

При правильной идентификации напрягателя широкой фасции игла минует нервы и сосуды, так как ее будут вводить в мышцу почти в горизонтальной плоскости.

После этой процедуры проводят периодическое охлаждение, как это показано на рис. 12.4. Затем больной должен медленно выполнить полный объем активных движений от сгибания до разгибания бедра в тазобедренном суставе. В заключение для профилактики постинъекционной болезненности на область обкалывания накладывают горячий влажный компресс. Болезненность в месте инъекции может беспокоить пациента в течение нескольких дней после процедуры. При необходимости уменьшить ее позволяет дополнительный прием витамина С перед проведением обкалывания и ацетаминофена после его завершения.

Для достижения стойкого положительного эффекта нужно тщательно исследовать переднюю часть малой ягодичной мышцы на наличие ассоциированных ТТ и своевременно инактивировать их.

14. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

При наличии хронического миофасциального болевого синдрома важно установить все механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ в напрягателе широкой фасции. Не следует забывать и о системных факторах (см. том 1, гл. 4) и Travell и Simons [101].

Корригирующие позы и действия

При поражении напрягателя широкой фасции и портняжной мышцы следует избегать длительного пребывания в позе лотоса, сидя со скрещенными ногами. Также важно не допускать продолжительного сгибания бедра в тазобедренном суставе в положении сидя, согнувшись пополам в кресле. Нельзя спать на боку, положив подушку под ноги, или в «позе эмбриона»» резко согнув ноги в коленных и тазобедренных суставах. Во время сна бедро должно находиться в как можно более разогнутом состоянии.

Кресло, которым пользуется больной, должно иметь такую форму, чтобы в тазобедренном суставе образовывался открытый угол при сидении либо подлокотники должны быть наклонены назад, чтобы больной мог сидеть, откинувшись назад, либо сиденье кресла следует наклонить вниз. Для обеспечения желательного утла наклона на заднюю часть сиденья можно положить пачку газет.

При длительных поездках на автомобиле круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Таким образом, водитель может предотвратить длительную иммобилизацию мышц — сгибателей бедра в укороченном состоянии.

Для уменьшения раздражимости ТТ в напрягателе широкой фасции необходимо избегать ходьбы или бега вверх по наклонной плоскости, при которых туловище наклонено кпереди и тазобедренные суставы согнуты. Бегуны не должны использовать обувь со стоптанными подошвами и бегать по неровной поверхности. Лучше всего бегать по ровной поверхности, причем по одной стороне дороги в обоих направлениях.

Домашняя лечебная программа

Самостоятельные упражнения на растягивание напрягателя широкой фасции выполняют в положении лежа на непораженной стороне. Больную ногу разгибают и вращают кнаружи в тазобедренном суставе, а затем расслабляют, используя воздействие силы тяжести. Некоторые пациенты растягивают эту мышцу в положении стоя, используя влияние массы тела. Больные с ТТ в напрягателе широкой фасции должны также выполнять упражнения на разгибание в тазобедренном суставе примерно так же, как это рекомендовано в главе 5, посвященной подвздошно-поясничной мышце, а также в главе 14, посвященной прямой мышце бедра.

1А. ОТРАЖЕННАЯ БОЛЬ (рис. 12.6)

Рис. 12.6. Зоны боли, отраженной (темно-красный цвет) от трех триггерных точек (X) на разных уровнях правой портняжной мышцы (светло-красный цвет), передневнутренняя проекция. Триггерные точки в этой длинной и тонкой мышце располагаются поверхностно, непосредственно под кожей.

На рис. 12.6 наглядно продемонстрированы ТТ в различных отделах портняжной мышцы и зоны их отраженной боли. ТТ в этой мышце индуцируют поверхностные режущие или колющие отраженные боли, отличающиеся от глубоких ноющих болей, характерных для миофасциальных ТТ.

2А. АНАТОМИЯ (рис. 12.7)

Рис. 12.7. Места прикрепления правой портняжной мышцы (красный цвет) в передней проекции и несколько изнутри. В проксимальном отделе мышца прикрепляется к передней верхней подвздошной ости, а в дистальном — к внутренней поверхности верхних отделов большеберцовой кости. Эта мышца располагается под слоями фасции, обозначенными с обеих сторон на этом рисунке, а также на рис. 12.8, где фасция сохранена.

Тонкая узкая лентовидная портняжная мышца — это самая длинная мышца туловища [24]. В проксимальном отделе она прикрепляется к передней верхней подвздошной ости. рис. 12.7). Мышца спускается наискось по передней поверхности бедра в направлении снаружи внутрь, образуя в гунтеровом канате свод нал бедренной артерией, веной и подкожным нервом бедра. В нижней части бедра она спускается почти вертикально, пересекая медиальный мыщелок бедра. В дистальном отделе портняжная мышца заканчивается сухожилием, которое располагается по косой в переднем направлении и прикрепляется у внутренней поверхности тела большеберцовой кости сразу же спереди от мест прикрепления сухожилий тонкой и полусухожильной мышц [24]. Таким образом, она является самой передней среди мышц «гусиной стопы».

Портняжная мышца является одной из четырех мышц туловища, которые, сокращаясь, подвергаются значительному укорочению. (К остальным трем от носятся прямая мышца живота, тонкая [27] и полусухожильная [25] мышцы.) Микроскопически волокна портняжной мышцы не образуют четко определяемых пучков, как это бывает в прямой мышце живота и полусухожильной мышце [22, 25]. Поэтому нервно-мышечные синапсы в портняжной мышце также имеют необычное распределение на протяжении всей мышцы [8, 21, 27]. Weber [103] обнаружил, что макроскопически средняя длина волокон портняжной мышцы составляла 43,5 см. На втором месте оказалась тонкая мышца, средняя длина волокон которой была равна 25,5 см.

_{Из анатомических вариантов строения портняжной мышцы выделяют дополнительные прикрепления к паховой связке, подвздошно-гребешковой линии в проксимальном отделе [24], к связке надколенника, сухожилию полусухожильной мышцы [24] и к медиальному мыщелку бедра в дистальном отделе. Мышца может быть разделена на два параллельных брюшка. Ее может пересекать сухожильная перетяжка, а иногда имеется промежуточное сухожилие, разделяющее мышцу на верхнее и нижнее брюшка таким же образом, как у двубрюшной мышцы [13].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Портняжная мышца изображена полностью в передней проекции без сосудов и нервов [6, 12, 76, 89], вместе с сосудами и нервами в бедренном треуголыгике [1, 92], вместе с нервами [75] и с патеральным кожным первом бедра [1]. Дистальную часть мышцы видно в задней проекции [77, 90]. Дистальная часть мышцы показана также во внутренней проекции с прикреплениями к большеберцовой кости [91], вместе с гусиной сумкой [82] и в наружной проекции [34]. Мышца и ее топографические связи с другими образованиями были представлены на серии поперечных срезов [19], на трех поперечных срезах [79] и на одном уровне [5, 36]. Указаны ее костные прикрепления [4, 37, 78]. Контуры этой мышцы видны на фотографиях [2, 35, 65].

3А. ИННЕРВАЦИЯ

Портняжную мышцу обычно иннервируют две ветви, которые отходят от бедренного нерва на уровне передних кожных ветвей. Эти мышца иннервируется волокнами поясничных нервов 2 и 3 [24].

4А. ФУНКЦИЯ

Во время фазы подъема стопы при ходьбе портняжная мышца помогает подвздошной мышце и напрягателю широкой фасции производить сгибание в тазобедренном суставе и короткой головке двуглавой мышцы бедра выполнять сгибание в коленном суставе. Вместе с медиальной широкой мышцей бедра тонкой и полусухожильной мышцами она участвует в удерживании колена в медиальном направлении, противодействуя латеральному (вальгусному) наклону, возникающему при балансировании на одной ноге [86],

Портняжная мышца получила свое название из-за участия в движениях в тазобедренном суставе, обеспечивающих характерную позу портного со скрещенными ногами (sartor означает портной). Эта мышца, как и напрягатель широкой фасции, осуществляет сгибание и отведение бедра, однако портняжная мышца вращает бедро кнаружи, а не внутрь [87]. ЭМГ-активность в портняжной мышце возникает при попытке согнуть бедро [38, 50, 99] и отвести его [50, 99]. Эта мышца не активизируется во время внутренней ротации бедра [50, 99]. При попытке совершить наружную ротацию портняжная мышца активизируется не всегда и лишь в незначительной степени [99], а в положении сидя при этом движении отмечается умеренная активность мышцы [50]. Степень активации мышцы при сгибании и разгибании в коленном суставе весьма разнообразна [7, 50]. Она в большей степени участвует в сгибании в коленном суставе, если при этом происходит сгибание в тазобедренном суставе [50].

При ЭМГ-исследовании мышц во время занятий различными видами спорта [17] обе портняжные мышцы были чрезвычайно активны во время прыжков при игре в волейбол и баскетбол. Левая портняжная мышца была значительно более активной, чем правая, при всех видах движений правой рукой, в том числе и при игре в теннис. Подробное ЭМГ-исследование [52] во время прыжков на обеих ногах а вертикальном положении позволило выявить активность в портняжной мышце в обе фазы (отрыва от земли и приземления) прыжка.

Активность в портняжной мышце при ходьбе была максимальной в середине фазы подъема стопы (участие в сгибании в тазобедренном суставе) [50]. Будучи сгибателем бедра, портняжная мышца активизируется во время езды на велосипеде [47].

5А. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Портняжная мышца вместе с прямой мышцей бедра, подвздошно-поясничной и грушевидной мышцами, а также с напрягателем широкой фасции участвует в сгибании бедра в тазобедренном суставе.

В отведении бедра портняжная мышца участвует вместе с малой и средней ягодичными мышцами, грушевидной мышцей и напрягателем широкой фасции. Этому действию противостоят три приводящие мышцы бедра и тонкая мышца.

6А. СИМПТОМЫ

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в нижней части портняжной мышцы, может распространяться вверх и вниз по бедру и ощущаться по внутренней поверхности колена, но не в глубине его.

Помимо отраженной боли, у пациентов с ТТ в верхней части портняжной мышцы могут возникать симптомы ущемления латерального кожного нерва бедра (см. разд. 10А). В этом случае симптомы поражения нерва будут заключаться в дизестезии и онемении передненаружной поверхности бедра (см. рис. 12.8).

Дифференциальная диагностика

Боли, отраженные от ТТ в нижней части портняжной мышцы и иррадиирующие по передневнутренней поверхности колена, можно спутать с аналогичными болями при ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Однако боли, отраженные от портняжной мышцы, имеют более диффузный и поверхностный характер, чем более глубокие боли в коленном суставе, отраженные от медиальной широкой мышцы.

Lange [60] предупреждал, что боли, обусловленные миогелезом (ТТ) в нижней части портняжной мышцы, легко спутать с болями, возникшими в коленном суставе, и представил описание случая.

Мы обнаружили, что у пациентов редко возникают жалобы на боли, обусловленные изолированным поражением портняжной мышцы. К такому же выводу пришел Lange [60]. ТТ в портняжной мышце можно обнаружить при проведении обкалывания ТТ в медиальной широкой мышце, расположенной глубже портняжной мышцы. Когда игла достигает ТТ в поверхностной портняжной мышце, возникает диффузная острая колющая боль в прилегающей области бедра.

Боли, отраженные от ТТ в портняжной мышце и иррадиирующие в область коленного сустава, можно легко спутать с таковыми при поражении самого коленного сустава [88].

7А. АКТИВАЦИЯ И ДЛИТЕЛЬНОЕ СУЩЕСТВОВАНИЕ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в портняжной мышце обычно не проявляются в виде синдрома единичной мышцы, а чаще сочетаются с ТТ в других мышцах. ТТ в портняжной мышце часто активируются вторично при ТТ в других мышцах той же функциональной единицы. В некоторых случаях ТТ могут возникнуть при острой перегрузке мышцы при падении с поворотом туловища.

Длительное существование ТТ в этой мышце обусловливает избыточная пронация стопы, характерная для патологической стопы Morton, описанной в главе 20.

8А. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО

ТТ в портняжной мышце обычно обнаруживают после того, как проведут инактивацию ТТ в других функционально связанных с ней мышцах. Часто они остаются незамеченными после устранения наиболее явных ТТ. ТТ в этой длинной провисающей мышце не ограничивают движений и не вызывают механических нарушений; объем движений не страдает. Слабость и боли при нагрузке на портняжную мышцу можно исследовать в положении больного сидя, согнув колени на 90 % если при этом провести наружную ротацию бедра в тазобедренном суставе, оказывая сопротивление этому действию, как это показала Saudek [93].

У больных с ТТ в портняжной мышце отмечается болезненность в месте прикрепления мышцы к большеберцовой кости, обусловленная стойким напряжением и болями, отраженными в эту область.

9А. ИССЛЕДОВАНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

ТТ в портняжной мышце располагаются поверхностно и легко остаются незамеченными. Поверхностную пальпацию следует проводить перпендикулярно ходу волокон по всей длине мышцы, как это описано и проиллюстрировано Lange [59]. Вначале обнаруживают уплотненный участок, затем — болезненную ТТ. При пинцетной пальпации ТТ часто бывают видны локальные судорожные реакции.

10А. УЩЕМЛЕНИЕ/СДАВЛЕНИЕ (рис. 12.8)

Рис. 12.8. Возможное ущемление латерального кожного нерва бедра в месте его прохождения через портняжную мышцу:

_{а — топографические связи при этом необычном ходе латерального кожного нерва бедра;}

_{б — обычная зона, чувствительность в которой обеспечивается этим нервом (темно-серый цвет), расширение зоны чувствительной иннервации в некоторых случаях (светло-серый цвет)}

Авторы «Руководства» наблюдали нескольких больных, у которых явления невралгии латерального кожного нерва бедра исчезали после обкалывания болезненного очага в мышце дистальнее передней верхней подвздошной кости. Локализация этих очагов соответствовала ТТ в проксимальной части портняжной мышцы. Teng [100] устранял эта симптомы, проводя обкалывание подвздошной мышцы или четырехглавой мышцы бедра дистальнее медиальной части паховой связки. Обкалывание мышц брюшной стенки выше связки или мышц, расположенных дистальнее ее латеральной части, облегчения не приносило. Он отнес этот эффект за счет снижения напряжения мышц, что способствовало уменьшению натяжения паховой связки.

Так как причина невралгии латерального кожного нерва бедра часто остается неизвестной, ее необходимо установить;, чтобы уточнить вклад мышц в симптоматику данного поражения.

Meralgia paresthetica (невралгия латерального кожного нерва бедра) (см. рис. 12.8)

Термин «meralgia» (боль в бедре) характеризует лишь наличие болевого синдрома без указания его возможной причины. Этиология этого поражения неизвестна. В обзоре 1977 г. [31] проанализированы данные 80 наблюдений, опубликованных в литературе. Факты указывают на то, что это заболевание обычно возникает при ущемлении или травме латерального кожного нерва бедра в месте его выхода из полости таза.

Симптоматика характеризуется жгучими болями и парестезиями по ходу нерва, распространяющимися вниз по передне-наружной поверхности бедра, иногда до уровня коленного сустава (см. рис. 12.8) [58].

Распространенность

Этот вил невропатии, обусловленной ущемлением, встречается чаше, чем принято думать Отмечаемая частота встречаемости очень различна и во многом зависит от объективности исследователя. Один нейрохирург 11001 выявил 5 больных за 7 лет до 1963 г. Затем у него у самою развилось это заболевание, и он стал уделять этому синдрому более пристальное внимание. За следующие 8 лет он поставил этот диагноз 297 больным. Если у врача отсутствует установка на этот синдром, он может ошибочно ставить диагноз радикулопатии.

Анатомия

Латеральный кожный нерв бедра берет начало в задней части поясничных спинномозговых нервов 2 и 3 и входит в полость таза после отхождения от латерального края большой поясничной мышцы (см. рис. 12.8, а).

Он наискось пересекает подвздошную мышцу и идет к передней верхней подвздошной ости. Нерв покидает полость таза выше, на уровне или ниже паховой связки, обычно на расстоянии 5 см от передней верхней подвздошной ости. Обычно нерв проходит через мышечную лакуну в подвздошно-поясничной мышце. Keegan и Holyoke [54] при исследовании 50 трупов обнаружили, что нерв обычно проходит через канал в паховой связке Teng [100] описал этот вариант под названием «паховое отверстие». В месте выхода из полости таза нерв часто делает поворот на 90°. Затем он, как правило, проходит над портняжной мышцей и делится на переднюю и заднюю ветви. Эти ветви проходят под широкой фасцией на протяжении 5-10 см вниз по бедру, после чего проникают через этот слой фасции и становятся поверхностными [26, 54, 100].

Нерв может ущемляться в нескольких местах: у позвоночника, где ветви поясничных нервов объединяются, формируя латеральный кожный нерв бедра в брюшке поясничной мышцы; в брюшной полости при сдавливании его у костей таза; а также в месте его выхода из полости таза. Последний случаи обычно сопровождается массой неприятностей.

Stookey [98] провел серию резекций латерального кожного нерва бедра и был впечатлен выраженностью изгиба нерва в месте его выхода из таза. Он отметил, что изгиб и натяжение нерва усиливались при разгибании бедра [98] и уменьшались при сгибании. Он также отметил, что обычно нерв проходит поверхностнее портняжной мышцы, но иногда и сквозь нее (см. рис. 12.8, а). Когда нерв проходит сквозь портняжную мышцу или под ней у крестца, он подвергается высокому риску компрессии этой мышцей [67]. (Нерв иногда пересекает гребень подвздошной кости выше и латеральнее передней верхней подвздошной ости, и в этом месте он особенно уязвим в плане компрессии или травмы.)

Edelson и Nathan [31] исследовали 110 латеральных кожных нервов бедра у 90 трупов взрослых лиц и 20 мертворожденных. В 51 % случаев у взрослых (и ни в одном случае у детей) обнаружили выраженную гипертрофию или псевдоганглии по ходу нерва под паховой связкой в области его изгиба книзу.

В более позднем патоморфологическом исследований [49] 12 нервов у больных, не имевших явных признаков поражения периферических нервов, в 5 случаях обнаружили выраженные изменения нерва в области паховой связки. Отметили очаговую демиелинизанию и валлеровское перерождение» а также увеличение дачи соединительнотканных элементов на микроскопическом уровне. Наличие поляризованных узловых набуханий свидетельствовало о преимущественной роли механических факторов. Кроме того, поражение нерва могло быть обусловлено изменениями сосудов эндоневрия [49].

Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что субклиническая стадия невралгии латерального кожного нерва бедра встречается гораздо чаще, чем ожидалось, и во многих случаях остается недиагностированной.

Teng [100] описал результаты 84 операций у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра. У 26 (31 %) больных обнаружили окклюзию отверстия в паховой связке, через которое проходил нерв, так что невозможно было ввести зонд в это отверстие. В 37 (44 %) случаях нерв был ущемлен задними волокнами паховой связки и/или уплотненной широкой фасцией. У 12 (14 %) больных выявили рубцовую ткань, сдавливающую нерв. У 5 больных (6 %) латеральный кожный нерв бедра частично или полностью брал начало из бедренного нерва, а ущемление происходило на уровне решетчатой фасции. Ни в одном случае нерв не проходил сквозь портняжную мышцу.

Прохождение нерва сквозь паховую связку чаще отмечали хирурги, а не патологоанатомы. Это предполагает, что прохождение нерва сквозь паховую связку предрасполагает к развитию невралгии латерального кожного нерва бедра, достаточно тяжелого, чтобы требовалась операция.

Lewit [64] относил некоторые случаи невралгии латерального кожного нерва бедра на счет его ущемления спазмированной подвздошно-поясничной мышцей в мышечной лакуне, через которую они вместе проходят. Симптомы невралгии в таких случаях исчезают при устранении спазма подвздошно-поясничной мышцы при манипуляциях в области пояснично-грудного соединения, пояснично-крестцового соединения, тазобедренного сустава и копчика [64].

Как показано на рис. 12.8, а, латеральный кожный нерв бедра может ущемляться портняжной мышцей в месте его пересечения с мышцей при его выходе из-под паховой связки. Этот анатомический вариант встречается гораздо реже и никогда не выявлялся при оперативном лечении невралгии латерального кожного нерва бедра. Тем не менее Keegan и Holyoke [54] отметили, что у портняжной мышцы встречается апоневротический вырост в месте ее сухожильного прикрепления к передней верхней подвздошной ости. Этот апоневроз прикрепляется к нижнему краю паховой связки и может опускать эту связку при сокращении мышцы. Возможно, что напряжение ТТ в портняжной мышце влияет таким образом на нерв.

Данные клинического исследования

Боли и парестезии по передненаружной поверхности бедра, отмечаемые у больных с невралгией латерального кожного нерва бедра, обычно усиливаются в вертикальном положении и при ходьбе [40, 54, 69, 98], а также при разгибании в тазобедренном суставе. [31, 100]. В одном наблюдении невралгия развилась после бега и езды на велосипеде, при этом пораженная нога была на 1 см длиннее противоположной [15]. Во время бега может требоваться дополнительное разгибание в тазобедренном суставе более длинной ноги. Симптомы обычно исчезают при переходе в положение сидя или при сгибании ноги в тазобедренном суставе [40, 98].

Невралгию латерального кожного нерва бедра часто отмечали при ожирении и вялости мышц брюшной стенки [28, 31, 40]; при ношении тесной одежды или тугого ремня [31, 32]; при укорочении противоположной ноги [15, 58] и, в одном случае, при компрессии нерва бумажником, лежащем в заднем кармане брюк [84].

При обследовании больных с невралгией латерального кожного нерва бедра обнаруживают расстройства чувствительности по ходу нерва (см. рис. 12.8, б) [15, 30, 40, 69, 100]. При компрессии нерва в области его пересечения с паховой связкой можно индуцировать локальную болезненность, иногда в сочетании с парестезиями и болями по ходу нерва [15, 40, 100].

Электродиагностические признаки ущемления нерва характеризуются замедлением скорости проведения по этому чувствительному нерву в области паховой связки [18]. Боковой кожный нерв бедра не содержит двигательных волокон.

Лечение

Большинству больных с невралгией латерального кожного нерва бедра помогает медикаментозное лечение. Teng [100] отметил стойкий эффект новокаиновой блокады нерва в области паховой связки у 297 больных. Эффективным бывает резкое снижение массы тела [46] (по меньшей мере на 2–5 кг [39]), предотвращение избыточного разгибания в тазобедренном суставе, а также отказ от ношения тесной одежды [46], коррекция неравенства длины нижних конечностей [15, 58], блокада нервов лидокаином и преднизолоном в области позвоночника [44] или в паху [102], а также инактивация ТТ в пораженной мышце. Кортикостероидные препараты способствуют уменьшению выраженности симптомов благодаря снижению локальной реакции на травму. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии показано хирургическое лечение [40, 100].

11А. АССОЦИИРОВАННЫЕ ТРИГГЕРНЫЕ ТОЧКИ

Как правило, ТТ в портняжной мышце обнаруживают в сочетании с ТТ в других мышцах той же функциональной единицы. ТТ в верхней части портняжной мышцы могут возникать в сочетании с ТТ в прямой мышце бедра. ТТ в средней и нижней частях портняжной мышцы появляются в сочетании с ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

Кроме того, ТТ в портняжной мышце могут сочетаться с ТТ в ее мышцах-антагонистах, т. е. в приводящих мышцах бедра.

12А. ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК (периодическое охлаждение и растягивание)

Портняжная мышца уникальна по своему строению и длине. Такая организация волокон обусловливает значительные трудности с инактивацией ТТ путем периодического охлаждения и растягивания. При этом способе лечения больного укладывают на спину таким образом, чтобы ягодицы оказались на краю стола, и стабилизируют таз и поясничный отдел позвоночника, прижимая к груди бедро противоположной ноги. По мере воздействия льдом или хладагентом область мышцы осуществляют приведение, разгибание и внутреннюю ротацию пораженной ноги в тазобедренном суставе. После периодического охлаждения и растягивания на обработанный участок накладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем движений.

Иногда проводят локальное обкалывание, ишемическую компрессию, глубокий скользящий массаж или поглаживающий массаж. Названные методики могут иметь важное значение, так как ТТ в этой мышце обычно не влияют на объем движений, поэтому уплотненные пучки мышечных волокон представляют собой локальную проблему и должны лечиться соответствующим образом.

13А. ОБКАЛЫВАНИЕ МИОФАСЦИАЛЬНЫХ ТРИГГЕРНЫХ ТОЧЕК

При обкалывании ТТ в портняжной мышце иглу направляют почти параллельно поверхности кожи.

Иногда при обкалывании ТТ в медиальной широкой мышце и прямой мышце бедра игла прокалывает более поверхностную ТТ в портняжной мышце, что вызывает сокращение мышцы и характерные покалывающие боли по ходу мышцы.

14А. КОРРИГИРУЮЩИЕ ДЕЙСТВИЯ

Необходимо выявлять и устранять системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных ТТ, описанные в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [101].

Биомеханическая коррекция

Следует устранять неравенство длины нижних конечностей (см. гл. 4), так как это способствует длительному сохранению ТТ в портняжной мышце, вызывая усиленное приведение более длинной ноги в тазобедренном суставе при ходьбе [58] или дополнительное разгибание во время бега. При такой асимметрии происходит растягивание нерва и широкой фасции в характерном месте ущемления [58].

Корригирующие позы и действия

Не следует принимать позу лотоса, так же как и позу портного, которые приводят к укорочению портняжной мышцы. Эти позы могут вызвать отраженные боли при наличии активных ТТ в портняжной мышце.

К обострению ТТ в портняжной мышце может привести сон в положении лежа с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами.

В положении лежа на противоположном боку больные с ТТ в портняжной мышце будут чувствовать себя комфортнее, если положат подушку или валик между колен. Болезненность не позволяет класть одно колено на другое. Другой, хотя и не самой лучшей позой, является положение лежа на спине.

Домашняя лечебная программа

Некоторые больные могут самостоятельно проводить ишемическую компрессию или глубокий скользящий массаж при ТТ в портняжной мышце. Эти методики, приводящие к локальному растягиванию уплотненного пучка мышечных волокон, обладают большей эффективностью, чем растягивание всей мышцы.

Больного следует проинструктировать, каким образом использовать силу тяжести и методику постизометрической релаксации (см. гл. 2, разд. 3) для устранения уплотнения пучков волокон в этой мышце.

Чтобы использовать массу собственного тела для удлинения портняжной мышцы, больной ложится на противоположную сторону таким образом, чтобы ягодицы находились на краю стола или кровати, и прижимает противоположное бедро к груди, позволяя пораженной ноге опускаться со стола (или кровати). Следует лечь таким образом, чтобы сила тяжести способствовала разгибанию и приведению ноги в тазобедренном суставе. Затем фазы сокращения и расслабления постизометрической релаксации синхронизируют с медленным глубоким дыханием.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-17, 4-20).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-21B).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-22).}

_{4. Ibid. (Figs. 4-23, 4-65).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-26).}

_{6. (bid. (Fig. 4-28).}

_{7. Andriacchi TP, Andersson GBJ, Ortengren R, et al: A study of factors influencing muscle activity about the knee joint. J Orthop Res 7:266–275, 1984.}

_{8. Aquilonius S-M, Askmark H, Gillbcrg P-G, et al.: Topographical localization of motor endplates in cryosections of whole human muscles. Muscle Nerve 7:287–293, 1984.}

_{9. Arcangeli P, Digiesi V, Ranchi O, Dorigo B, Bartoli V: Mechanisms of ischemic pain in peripheral occlusive arterial disease. In Advances in Pain Research and Therapy, edited by J. J. Bonica and D. Albe-Fessarci, Vol. I. Raven Press, New York, 1976 (pp, 965–973, see Fig. 2).}

_{10. Baker BA-The muscle ingger: evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{11. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5< In Morris’s Human Anatomy, edited by С, M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p. 491).}

_{12. Ibid. (p 500, Fig. 442)}

_{13. Ibid. (p. 502).}

_{14. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p. 318)}

_{15. Beazell JR. Entrapment neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve cause of lateral knee pain. J Orthop Sports Phys Therap 10:85–86, 1988.}

_{16. Brody DM: Running injuries: prevention and management. Clin Symp 39:2—36, 1987 (see pp. 19, 22, 23).}

_{17. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{18. Butler ET, Johnson EW, Kaye ZA: Normal conduction velocity in the lateral femoral cutaneous nerve. Arch Phys Med Rehabil 55:31–32,1974.}

_{19. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 37–48).}

_{20. Ibid. (Sects. 38–48, 64–72).}

_{21. Christensen E. Topography of terminal motor innervation In striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med J 38:65–78, 1959}

_{22. Clemente CD: Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 491, 492, Fig. 6-31).}

_{23. Ibid. (pp. 559, 568),}

_{24. Ibid. (pp. 561–562).}

_{25. Ibid. (p. 572).}

_{26. Ibid. (pp. 1229–1231).}

_{27. Coers C, Woolf AL. The Innervation of Muscle, Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959 (pp. 18–20)}

_{28. Deal CL, Canoso JJ. Meralgia paresthetica and large abdomens [letter]. Arm Intern Med 96:787–788, 1982.}

_{29. Duchenne GB. Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (p. 259).}

_{30. Ecker AD: Diagnosis of meralgia paresthetica. JAMA 253:916, 1985.}

_{31. Edclson JG, Nathan H: Meralgia paresthetica an anatomical interpretation Clin Orthop 122:255–262, 1977.}

_{32. Eibel P: Sigmund Freud and meralgia paraesthetica. Orthop Rev 13:118–119, 1984.}

_{33. El-Badawi MG; An anomalous bifurcation of the sartorius muscle. Anat Anz 163:79–82, 1987.}

_{34. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomyy Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs. 7, 413).}

_{35. Ibid. (Fig 380).}

_{36. Ibid. (Fig. 410).}

_{37. Ibid. (Figs. 420, 421)}

_{38. Ferraz de Carvalho CA, Garcia OS, Vitti M, et al.: Electromyographic study of the m tensor fascia latae and m. sartorius. Electromyogr Clin Neurophysiol 12,387–400, 1972.}

_{39. Gerwin R. Personal communication, 1990.}

_{40. Ghent WR: Meralgia paraesthetica Can Med Assoc J 81:631–633, 1959.}

_{41. Good MG: Diagnosis and treatment of sciatic pain. Lancet 2:597–598, 1942.}

_{42. Good MG: What is «fibrositis?» Rheumatism 5:117–123, 1949.}

_{43. Gose JC, Schweizer P. Iliotibial band tightness. J Orthop Sports Phys Therap 70:399–407, 1989.}

_{44. Guo-Xiang J, Wei-Dong X. Meralgia paraesthetica of spinal origin: brief report. J Bone Joint Surg [Br] 70:843–844, 1988.}

_{45. Gutstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 7:302–321, 1938 (Case IV),}

_{46. Hope T Pinpointing entrapment neuropathies in the elderly. Geriatrics 35:79–89, 1980.}

_{47. Houtz SJ, Fischer FJ: An analysis of muscle action and joint excursion during exercise on a stationary bicycle J Bone Joint Surg [Am] 41:123–131, 1959.}

_{48. Inman VT: Functional aspects of the abductor muscles of the hip. J Bone Joint Surg 226:07—619, 1947.}

_{49. Jefferson D, Eames RA’ Subclinical entrapment of the lateral femoral cutaneous nerve: an autopsy study. Muscle Nerve 2:145–154, 1979.}

_{50. Johnson CE, Basmajian JV, Dasher W: Electromyography of sartorius muscle. Anat Rec 173:127–130, 1972.}

_{51. Jull GA, Janda V: Muscles and motor control in low back pain: assessment and management, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L T, Twomey, J. R. Taylor. Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp, 253–278, see pp. 266–267, Fig. 10.4).}

_{52. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{53. Kaplan EB The iliotibial tract. Clinical and morphological significance. J Bone Joint Surg [Am] 40:817–832, 1958.}

_{54. Keegan JJ, Holyoke EA: Meralgia paresthetica. an anatomical and surgical study. J Neurosurg 19:341–345, 1962.}

_{55. Kellgren JH. A preliminary account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938 (Case VII).}

_{56. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (Fig. 8).}

_{57. Kelly M. The relief of facial pain by procaine (novocame) injections. J Am Geriatr Soc 77:586–596, 1963 (Table 1).}

_{58. Kopell HP, Thompson WAL: Peripheral Entrapment Neuropathies. Robert E. Krieger. New York, 1976 (pp 84–88).}

_{59. Lange M: Die Muskelharten (MyogelosenД J. F. Lehmanns, Miinchen, 1931 (p. 49, Fig. 13).}

_{60. Ibid. (pp. 144–145, Fig. 45, Case 27).}

_{61. Lewit К: Manipulative Therapy m Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp. 148–149, Fig. 4.36).}

_{62. Ibid. (p. 153, Fig. 4.42).}

_{63. Ibid. (pp. 170—17 f, Fig. 4.67).}

_{64 Ibid. (p. 315).}

_{65. Lockhart RD. Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (pp. 58, 59).}

_{66. MSckova J, Janda V, Macek, et al: Impaired muscle function in children and adolescents. J Man Med 4:157–160, 1989.}

_{67. Macnicol MF, Thompson WJ: Idiopathic meralgia paresthetica. Chn Orthop 254:270–274, 1990}

_{68. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sportsmed 74:501–510, 1986}

_{69. Massey EW: Meralgia paraesthetica. JAMA 23:1125–1126, 1977.}

_{70. Meberg A, Skogen P: Three different manifestations of congenital muscular aplasia in a family. Acta Paediatr Scand 76:375–377, 1987.}

_{71. Merchant AC. Hip abductor muscle force: an experimental study of the influence of hip position with special reference to rotation. J Bone Joint Surg [Am] 47:462–416, 1965.}

_{72. Muller-Vahl H. Isolated complete paralysis of the tensor fasciae latae muscle. Eur Neurol 24:289–291, 1985.}

_{73. Namey TC: Emergency diagnosis and management of sciatica differentiating the nondiskogemc causes. Em erg Med 6:101–109, 1985.}

_{74. N&neth G, Ekholm J, Arborehus UP-Hip load moments and muscular activity during lifting Scand J Rehabil Med 16:103–111, 1984.}

_{75. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part I: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 80).}

_{76. Ibid. (p. 83).}

_{77. Ibid. (p. 85)}

_{78. Ibid. (p 86).}

_{79. Ibid. (p. 87).}

_{80. Ibid. (p. 90)}

_{81. Ibid. (p 91).}

_{82. Ibid.; (p. 94).}

_{83. Ober FR: The role of the iliotibial band and fascia latae as a factor of back disabilities and sciatica. J Bone Joint Surg [Am] 18:65—110, 1936.}

_{84. Orton D: Meralgia paresthetica from a wallet [letter]. JAMA 252:3368, 1984.}

_{85. Pari EB, Stem JT Jr, Schwartz JM: Functional differentiation within the tensor fasci ae latae. J Bone Joint Surg [Am] 63:1457–1471, 1981.}

_{86. Perry J The mechanics of walking. Phys Ther 47:778–801, 1967.}

_{87. Rasch Pi, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 282).}

_{88. Reynolds MD. Myofascial trigger point syndromes m the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{89. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 416).}

_{90. Ibid. (p. 419).}

_{91. Ibid. (p 422).}

_{92. Ibid. (p. 438).}

_{93. Saudek CE. The hip, Chapter 17. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J. A, Gould III and G. i Davies, Vol. II. CV Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365–407, see p. 385)}

_{94. Ibid. (pp. 389–390).}

_{95. Sola AE. Treatment of myofascial pain syndromes In Recent Advances in the Management of Pam, edited by Costantino Benedetti, С. Richard Chapman, Guido Moncca. Raven Press, New York, 1984, Series title: Advances in Pain Research and Therapy Vol 7 (pp 467–485, see p. 480–481, Fig. 12).}

_{96. Sola AE-Trigger point therapy, Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Mediane, edited by J. R Roberts and J. R. Hedges. W, B, Saundeis, Philadelphia, 1985 (pp 674–686, see pp. 681–683, Fig 47-9).}

_{97. Sola AE, Williams RL: Myofascial pain syndromes Neurology 6:91–95, 1956.}

_{98. Stookey B: Meralgia paraesthetica. JAMA 90:1705–1707, 1928.}

_{99. Stubbs NB, Capen EK, Wilson GL, An electromyographic investigation of the sartonus and tensor fascia latae muscles. Res Q Am Assoc Health Phys Educ 45:358–363, 1975.}

_{100. Teng P. Meralgia paresthetica. Bull Los Angeles Neurol Soc 37:75–83, 1972.}

_{101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{102. Warfield С A: Meralgia paresthetica causes and cures. Hosp Pract 21:40A, 4 °C, 401, 1986}

_{103. Weber EF: Ueber die Langenverhaltnisse der Flelschfasern der Muskeln lm Allgemeinen Berichte Uber die Verhandlungen der Kdnigltch Sachsischen Gesellschaft der Wissemchaften Zu Leipzig MS, 1851.}

_{104. Winter Z: Referred pain in fibrositis. Med Rec 157:34–37, 1944.}

Глава 13 Гребенчатая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль проецируется над гребенчатой мышцей (m. pedineus) сразу же под паховой связкой, распространяясь в глубь паха и до тазобедренного сустава, иногда достигая передневнутренней поверхности бедра. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости ниже места прикрепления подвздошно-поясничной мышцы. Функция: гребенчатая мышца участвует в сочетанном приведении и сгибании бедра в тазобедренном суставе. Ее называют четвертой приводящей мышцей. Основным симптомом является стойкая боль, становящаяся еще более очевидной после инактивации ТТ в других трех приводящих мышцах и/или подвздошно-поясничной мышце. Активация и длительное существование триггерных точек может происходить при беге или падении на лестнице, после перелома шейки бедра или пересадки тазобедренного сустава, а также в ситуациях, когда возникает сопротивление приведению бедра, например при занятиях сексом и гимнастических процедурах. Длительное существование ТТ могут вызывать стойкие или повторные приведения бедра со сгибанием в тазобедренном суставе, а также системные факторы. При обследовании больного обнаруживают лишь незначительное ограничение объема движений. При исследовании миофасциальных триггерных точек выявляют выраженную болезненность в той части мышцы, которая располагается непосредственно под кожей. Щипковая пальпация по ходу мышечных волокон может вызвать резкие отраженные боли и локальные судорожные реакции. Ассоциированные ТТ могут отмечаться в подвздошно-поясничной мышце и/ил и других приводящих мышцах, особенно в длинной и короткой приводящих мышцах. Освобождение от миофасциальных ТТ осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания во время пассивного отведения и разгибания ноги в тазобедренном суставе. После этого прикладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем активных движений. Иногда требуется проведение обкалывания и растягивания. В положении больного лежа на спине бедро отводят и вращают кнаружи, бедренную артерию определяют по ее пульсации. Затем под контролем пальпации выполняют обкалывание ТТ, проводя иглу в медиальном направлении, чтобы избежать повреждения бедренной артерии. К корригирующим действиям относятся компенсация неравенства длины нижних конечностей и/или уменьшения размеров одной половины таза («малый полутаз»), предотвращение длительного укорочения мышцы, особенно во время сидения; пациентам рекомендуют избегать таких видов активности, при которых может возникнуть резкая чрезмерная перегрузка мышцы.

Рис. 13.1. Распространение боли (светло-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой гребенчатой мышце (темно-красный цвет), передневнутренняя проекция. Эссенциальная болевая зона обозначена сплошным красным цветом, а разлитая болевая зона— красными точками.

Миофасциальные ТТ в гребенчатой мышце вызывают глубокие ноющие боли в паху сразу же дистальнее паховой связки. Боли могут также распространяться на верхние отделы передневнутренней поверхности бедра (см. рис. 13.1) [5]. Пациенты часто указывают на наличие болей «в паху и в тазобедренном суставе», однако они могут плохо представлять себе точное место расположения тазобедренного сустава. Глубокая боль в паху может распространяться медиальнее до места прикрепления большой приводящей мышцы к тазовой кости.

Рис. 13.2. Места прикрепления правой гребенчатой мышцы (красный цвет), передневнутренняя проекция. В проксимальном и медиальном отделах мышца прикрепляется к верхней ветви лобковой кости, в дистальном отделе — к задней поверхности бедренной кости медиальнее ее средней линии.

В проксимальных отделах гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости латеральнее лобкового бугорка. Это место находится каудальнее и глубже паховой связки, также прикрепляющейся к лобковому бугорку (см. рис. 13.2 и 13.4) [6, 10].

Гребенчатая мышца формирует внутреннюю часть дна бедренного треугольника (скарповский треугольник). Этот треугольник ограничивается сверху паховой связкой, сбоку — портняжной мышцей и изнутри — длинной приводящей мышцей. Медиальнее гребенчатой мышцы дно треугольника образует короткая приводящая мышца, а латеральнее — подвздошно-поясничная мышца [19].

В дистальном отделе гребенчатая мышца прикрепляется к «гребенчатой линии» на задневнутренней поверхности бедренной кости [9]. «Гребенчатая линия» проходит в дистальном направлении от малого вертела (прикрепление подвздошно-поясничной мышцы) до шероховатой линии [33] (прикрепления медиальной широкой, а также большой и длинной приводящих мышц). Гребенчатая мышца покрывает верхние волокна короткой приводящей мышцы на участке, в котором они спускаются, чтобы прикрепиться к задней части бедренной кости (см. рис. 13.4) [8, 34]. За исключением того, что она обычно иннервируется бедренным нервом и ее волокна проходят в диагональном направлении, с анатомической точки зрения гребенчатая мышца сходна с короткой приводящей мышцей.

Гребенчатая мышца имеет множество вариантов строения. Она может быть полностью или частично разделена на поверхностную и глубокую, или же медиальную и латеральную части [6]. В последнем случае латеральная часть иннервируется либо ветвью бедренного нерва, либо, при его наличии, добавочным запирательным нервом, а медиальную часть иннервирует запирательный нерв 110].

Наружная запирательная мышца располагается глубже гребенчатой мышцы и покрывает запирательное отверстие [15, 17].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Гребенчатая мышца была представлена в связи с другими окружающими мышцами на передней проекции [2, 14, 24, 31, 34], кровеносными сосудами в области бедренного треугольника [1, 13, 26], а также с указанием ее прикреплений к гребню лобковой кости [3, 17, 25]. Ее взаимное расположение с другими мышцами было показано на поперечном срезе, проведенном приблизительно посередине мышцы [27], а также на серии срезов всей мышцы [8]. Места прикрепления гребенчатой мышцы к бедренной кости лучше всего видны в задней проекции [4, 16].

Гребенчатая мышца обычно иннервируется бедренным нервом, берущим начало от поясничных спинномозговых нервов 2–4 [10]. Ветвь бедренного нерва к гребенчатой мышце начинается сразу же под паховой связкой, проходит под бедренной фасцией и проникает в мышцу на ее передней поверхности [11]. Мышцу может иннервировать ветвь запирательного нерва. При наличии добавочного запирательного нерва (в 30 % случаев), берущего начало от спинномозговых нервов 3 и 4, мышца иннервируется этим нервом. Добавочный запирательный нерв не проходит сквозь запирательное отверстие, а пересекает сверху и спереди верхнюю ветвь лобковой кости, к которой прикрепляется гребенчатая мышца [11],

Основной функцией гребенчатой мышцы является комбинированное приведение и сгибание бедра в тазобедренном суставе. Ее можно назвать самой проксимальной приводящей мышцей.

По общему мнению, гребенчатая мышца является и приводящей мышцей, и сгибателем бедра [10, 12, 20, 22, 28, 32]. Приведение бывает более мощным, если оно выполняется на фоне сгибания бедра [32]. На основании данных электростимуляции Duchenne [12] сделал выводы о том, что гребенчатая мышца выполняет приведение и сгибание в тазобедренном суставе, а вместе с подвздошно-поясничной мышцей она участвует в закидывании ноги на ногу в положении сидя.

Короткий рычаг мышцы и небольшой угол прохождения волокон свидетельствует о том, что основной ее задачей является обеспечение мощности, а не быстроты движения. Рычаг увеличивается при движении бедра в передневнутреннем направлении [28], что сопровождается усилением ЭМГ-активности в мышце при сгибании бедра на 90° [32].

Точка зрения на то, в каком именно движении участвует мышца: внутренней [10] или наружной [12, 20, 31] ротации, неоднозначна [6] и противоречива [32]. У большинства людей при пассивном растягивании гребенчатой мышцы ротация в любом направлении не вызывает существенных изменений ее длины.

_{Перечисленные выше противоречия не являются таким уж большим сюрпризом, если изучить анатомию мышцы. Волокна мышцы проходят от медиального места прикрепления к лобковой кости до дистального прикрепления к задней поверхности бедренной кости. На первый взгляд представляется, что мышца должна вращать бедро кнаружи. На рис. 13.3, адаптированном из работы Kendall и МсСrеаrу [22], проиллюстрирована взаимосвязь этих мест прикрепления с осью ротации бедра. На передней проекции (см. рис. 13.3, б) показано, насколько латеральнее этой оси гребенчатая мышца прикрепляется к бедренной кости. На обеих, передней и боковой, проекциях видно, что хотя бы иногда мышца пересекает спереди эту осевую линию. Таким образом, поскольку проксимальное прикрепление мышцы к лобковой кости располагается спереди от ее дистального прикрепления к бедренной кости, когда мышца проходит впереди оси ротации, она перемещает бедро к туловищу, вызывая внутреннюю ротацию в тазобедренном суставе. В одном ЭМГ-исследовании [32] у двух больных не было отмечено существенных различий в активности мышцы во время приведения, сгибания и внутренней ротации бедра. При наружной ротации электрической активности в мышце практически не возникает.}

_{Второй автор «Руководства» на скелете исследовал ротацию бедра при сгибании его в тазобедренном суставе на 90°, используя струну для оценки степени изменения длины мышцы. Существенных изменений длины мышцы как при внутренней, так и при наружной ротации бедра обнаружено не было. Однако даже незначительные изменения конфигурации костных образований могут повлиять на эти результаты. Значительная ЭМГ-реакция со стороны мышцы в ответ на внутреннюю ротацию бедра может быть следствием недостаточности длины рычага [32]. Для уточнения факторов, влияющих на вращательную деятельность этой мышцы, необходимо ЭМГ-исследование большого числа больных с различными вариантами строения тела.}

Рис. 13.3. Взаимосвязь между правой гребенчатой мышцей (красный цвет) и осью ротации (вертикальный стержень) бедра в нейтральном положении. Видимый участок мышцы окрашен темно-красным цветом, а участок мышцы, расположенный за костью. — светло-красным цветом:

_{а — боковая проекция; б — передняя проекция. Здесь мышца проходит рядом и спереди от оси ротации, однако она может проходить и позади нее. Направление ротации бедра с участием этой мышцы зависит от мельчайших анатомических особенностей}

_{(Из Kendall и МсСrеаrу [22]. адаптировано.)}

Вместе с гребенчатой мышцей в приведении и сгибании бедра принимают участие четыре приводящих мышцы — длинная, короткая и большая приводящие, а также тонкая мышца и одна мышца-сгибатель — подвздошно-поясничная мышца. Остальные сгибатели бедра, а именно напрягатель широкой фасции, портняжная мышца и прямая мышца бедра, — являются, как правило, отводящими, а не приводящими мышцами.

Основными антагонистами приведения бедра являются средняя и малая ягодичные мышцы и напрягатель широкой фасции. Сгибанию в тазобедренном суставе противодействуют большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени [18, 21, 29].

При наличии ТТ в гребенчатой мышце пациенты предъявляют жалобы на отраженные боли, которые, однако, редко бывают обусловлены поражением лишь одной гребенчатой мышцы. Как правило, в поражение вовлекаются и другие функционально связанные мышцы. После инактивации ТТ в трех приводящих и подвздошно-поясничной мышцах остаются боли, обусловленные ТТ в гребенчатой мышце, которые характеризуются как стойкие и глубокие и отмечаются в паху, особенно при отведении бедра. Таким образом, ТТ в гребенчатой мышце исследуют после инактивации всех ТТ в других приводящих мышцах и подвздошно-поясничной мышце.

Больные с ТТ в гребенчатой мышце должны помнить о необходимости ограничивать отведение бедра, особенно при сидении в позе лотоса (см. разд. 15 «История болезни»). ТТ в гребенчатой мышце ограничивают отведение бедра в меньшей степени, чем ТТ в других четырех мышцах, участвующих в этом движении.

Дифференциальная диагностика

Боль, напоминающая таковую при ТТ в гребенчатой мышце, может возникать при ущемлении запирательного нерва [7]. В таких случаях обычно отмечаются более выраженные чувствительные расстройства. Уплотненные пучки и ТТ в мышце можно обнаружить лишь при наличии миофасциального синдрома.

Боль, связанная с ТТ в гребенчатой мышце, может также напоминать таковую при поражении тазобедренного сустава, что легко уточнить при рентгеновском исследовании.

Поражение лобкового сочленения, обусловленное избыточными нагрузками у бегунов на дальние дистанции [30] и участников контактных видов спорта, например хоккеистов, может вызвать боли в этой области. Эти боли усиливаются при занятиях соответствующими видами спорта. ТТ в гребенчатой мышце могут симулировать поражение лобкового сочленения и индуцировать сходные проявления. Для исключения ТТ следует провести мануальное исследование гребенчатой мышцы. Диагноз подтверждается при исчезновении боли после инактивации ТТ.

Болезненность в области лобкового сочленения также характерна для смешения тазовой кости вверх.

Активация триггерных точек

ТТ в гребенчатой мышце могут появляться в результате потери равновесия или падения, а также других причин, вызывающих неожиданное мощное сопротивление сочетанному приведению и сгибанию бедра в тазобедренном суставе. У одного больного [5] активация ТТ в мышце произошла при быстром подъеме и переносе тяжелого персонального компьютера. Некоторые пациенты забывают о первоначальном провоцирующем факторе и вспоминают о нем, лишь когда их спрашивают о возможном его наличии. Активация ТТ в гребенчатой мышце может быть следствием занятий сексом в непривычных позах, вызывающих избыточное приведение в тазобедренном суставе. Перегрузку мышцы, особенно на фоне уже существующего утомления, могут спровоцировать активные гимнастические упражнения, требующие движений, при которых возникает приведение и сгибание бедра. Другим фактором активации может быть верховая езда в тех случаях, когда наездник придерживает лошадь бедрами, а не голенями или стопами.

ТТ в этой мышце могут развиться при поражении тазобедренного сустава, например при запущенном остеоартрите или переломе шейки бедренной кости, а также после операций на тазобедренном суставе.

Длительное существование триггерных точек

Повторные мышечные стрессы, сходные с таковыми, вызывающими активацию ТТ в гребенчатой мышце, могут обусловливать и их длительное существование. Кроме того, хроническая перегрузка мышцы может быть следствием неравенства длины нижних конечностей. Длительное сохранение ТТ бывает вызвано пребыванием в позах, при которых возникает укорочение мышцы, например при сидении на корточках или скрестив ноги. Люди с уменьшением размеров одной половины таза («малый полутаз») часто любят сидеть, скрестив ноги,

ТТ в гребенчатой мышце вызывают преимущественно боли с незначительной слабостью и ограничением движений. У некоторых пациентов формируется особая походка, при которой они избегают наступать на больную ногу [5]. Исследование способности к отведению и разгибанию в тазобедренном суставе вызывает лишь умеренное усиление боли даже при максимальном объеме движений [5], при этом в таком положении боль не усиливается при дальнейшей внутренней или наружной ротации бедра. (Такая ситуация отмечается лишь после инактивации ТТ в подвздошно-поясничной и других приводящих мышцах.)

Если пациент с ТТ в гребенчатой мышце встанет на противоположную ногу и попытается максимально привести и согнуть пораженную ногу в тазобедренном суставе, в конце этого движения возникнет боль в паху.

Рис. 13.4. Анатомические взаимосвязи правой гребенчатой мышцы (красный цвет средней интенсивности) с соседними мышцами бедра (светло-красный цвет) и бедренным треугольником. Этот треугольник ограничивается сверху паховой связкой, сбоку — портняжной мышцей, а с медиальной стороны — длинной приводящей мышцей бедра. Бедренная артерия окрашена темно-красным цветом, бедренная вена — черной штриховкой, а бедренный нерв — белым цветом.

Рис. 13.5. Пальпация триггерных точек в правой гребенчатой мышце (светло-красный цвет). Темно-красным цветом окрашена пальпируемая (пульсирующая) бедренная артерия, являющаяся частью нервно-сосудистого пучка. Пунктиром обозначена паховая связка, светлым кружком — лобковый бугорок, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость. Сплошная черная линия указывает гребень подвздошной кости. Гребенчатая мышца образует верхневнутреннюю сторону бедренного треугольника. Подушка под бедром слегка приподнимает колено, чтобы уменьшить избыточное напряжение гребешковой мышцы. Свернутое валиком полотенце обеспечивает поддержку позвоночника и удобное положение больного. Одеяло предотвращает озноб.

Гребенчатую мышцу определяют путем пальпации у верхнего края лобкового сочленения. На 2–3 см латеральнее сочленения находится лобковый бугорок (см. рис. 13.2), к которому прикрепляется медиальное окончание паховой связки (см. рис. 13.4). При умеренном отведении бедра без его сгибания в тазобедренном суставе можно пальпировать, если не визуализировать, длинную приводящую мышцу (см. рис. 13.4). Длинная и короткая приводящие мышцы располагаются параллельно, хотя и несколько глубже и медиальнее гребенчатой мышцы. Гребенчатая мышца прикрепляется к гребню верхней ветви лобковой кости сразу же под медиальной частью паховой связки. Проводя пальпацию латеральнее лобкового бугорка, можно обнаружить передний край верхней ветви лобковой кости. Если есть сомнения в правильности определения лобкового бугорка, можно идентифицировать проксимальное прикрепление длинной приводящей мышцы, которая располагается рядом с бугорком и несколько медиальнее его.

Латеральная дистальная часть гребенчатой мышцы располагается под бедренным сосудисто-нервным пучком (см. рис. 13.4). Артерия проходит вниз в середине бедренного треугольника, и ее пульсация легко определяется у большинства больных.

ТТ в гребенчатой мышце располагаются сразу же дистальнее верхней ветви лобковой кости (см. рис. 13.1). Эти ТТ легко определяются пальпаторно, поскольку мышца лежит подкожно. Чтобы почувствовать тяжистый уплотненный пучок волокон этой мышцы, проводят пальпацию в вышеуказанной области, прощупывая волокна мышцы вдоль границы верхней ветви лобковой кости. Компрессию ТТ в гребенчатой мышце с целью выявления болезненности проводят в соответствии с описанием, представленным на рис. 13.5. При поверхностной пальпации появляется отраженная боль. Щипковая пальпация ТТ вызывает видимую или пальпаторно определяемую локальную судорожную реакцию мышцы.

Ущемления каких-либо нервов, связанных с ТТ в гребенчатой мышце, описано не было.

ТТ в гребенчатой мышце могут быть связаны с ТТ в подвздошно-поясничной, трех приводящих к тонкой мышцах. После инактивации этих соседних ТТ остаточная глубокая болезненность в паху свидетельствует о наличии ТТ в гребенчатой мышце. По этой причине после устранения всех ТТ в подвздошно-поясничной и приводящих мышцах необходимо исключать наличие активных ТТ в гребенчатой мышце.

Периодическое охлаждение и растягивание (рис. 13.6)

Рис. 13.6. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правой гребенчатой мышцы, содержащей ТТ (х). Точечной линией обозначена паховая связка, светлым кружком — передняя верхняя подвздошная ость. Для растяжения гребенчатой мышцы бедро постепенно вращают кнаружи и вниз (отведение и разгибание). Если при передвижении бедра держать ногу за колено, а не за голень, это позволит избежать травмы коленного сустава. При ограничении объема движений можно усилить давление на дистальные отделы бедра, чтобы оценить возможности пассивной внутренней, а затем и наружной ротации бедра и влияния этих движений на увеличение напряжения гребешковой мышцы.

Так как основную приводящую функцию гребенчатой мышцы обеспечивают ее нижние волокна, ориентированные в более косом направлении, очевидно, что для эффективного устранения ТТ в этой мышце необходима инактивация ТТ во всех других приводящих мышцах.

Применение льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а использование хладагента подробно объясняется в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [35]. Методика усиления релаксации и растягивания представлена в главе 2, разделе 3 этого тома. При разболтанности суставов не следует добиваться полного растягивания.

При лечении всей функциональной единицы необходимо вначале провести периодическое охлаждение и растягивание большой приводящей мышцы таким образом, как это описано для мышц — сгибателей голени на первом этапе манипуляций, когда проводят отведение бедра в положении больного лежа на спине (см. рис. 16.11, а).

Затем проводят периодическое охлаждение и растягивание длинной и короткой приводящих мышц (см. рис. 15.14). При воздействии хладагентом или льдом в положении больного лежа на спине бедро плавно отводят в тазобедренном суставе, располагая стопу пораженной ноги у середины противоположного бедра. В таком положении гребенчатая мышца лучше растягивается, однако для полного эффекта нужно разогнуть ногу в тазобедренном суставе.

Для окончательного растягивания больного укладывают на краю стола, позволяя ноге свободно свешиваться с его края. Необходимо стабилизировать таз во избежание поражения поясничной области позвоночника (особенно при его избыточной подвижности). Для этого либо закрепляют таз, либо больной прижимает противоположную ногу к животу (не показано). По мере воздействия льдом или хладагентом, как это показано па рис. 13.6, используя силу тяжести, плавно отводят и разгибают бедро до появления сопротивления. Чтобы выполнить постизометрическую релаксацию, больной медленно совершает вдох, пытаясь плавно согнуть и привести бедро, в то время как врач оказывает сопротивление этому движению, удерживая такое положение. Затем, когда больной расслабляется и медленно выдыхает, врач позволяет полностью расслабиться мышце под действием силы тяжести. Так как в таком положении происходит растягивание подвздошно-поясничной мышцы, то перед тем как окончить процедуру обрабатывают льдом или орошают хладагентом кожу вдоль средней линии живота, как это показано на рис. 5.5.

При достижении предела этого движения можно осуществить внутреннюю, а затем и наружную ротацию бедра. Если при любом из этих движений возникает напряжение гребенчатой мышцы, то во время ротации проводят дополнительное периодическое охлаждение.

Сразу же после периодического охлаждения и растягивания на область манипуляций накладывают горячий влажный компресс. После отогревания кожи больной несколько раз медленно и плавно выполняет в полном объеме активные движения от сгибания — приведения до разгибания — отведения.

Вместо периодического охлаждения и растягивания или в дополнение к ним можно провести ишемическую компрессию и глубокий массаж (подробности см. в гл. 2). После глубокого массажа необходимо обеспечить полное удлинение мышцы.

Рис. 13.7. Обкапывание ТТ в правой гребенчатой мышце (светло-красный цвет) В положении больного лежа на спине проводят отведение, наружную ротацию и умеренное сгибание в тазобедренном суставе Темным кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость, пунктиром — паховая связка, светлым кружком — лобковый бугорок. Повреждения бедренной артерии (темно-красный цвет) избегают, пальпируя ее пульсацию и направляя иглу медиальнее.

Пока авторы не уяснили, что вначале необходимо расслабить большую приводящую мышцу, охлаждение и растягивание гребенчатой мышцы не приносило облечения, и для полного устранения болей приходилось проводить обкалывание ТТ в этой мышце.

Для проведения обкалывания больного укладывают на спину и пораженную ногу вращают кнаружи, отводят и слегка сгибают в тазобедренном суставе (см. рис. 13.7). В таком положении бедренная артерия смещается к наружной границе мышцы. Обкалывание этой мышцы в анатомической позиции сопровождается риском прокола артерии. В положении отведения усиливается напряжение мышечных волокон, что также облегчает их пальпацию.

ТТ пальпируют в соответствии с описаниями, представленными в разделе 9 «Исследование миофасциальных триггерных точек». ТТ фиксируют двумя пальцами, чтобы точно ввести иглу. Определяют пульсацию бедренной артерии и вводят иглу в стороне от нее. У больных с пониженной массой тела артерию можно легко нащупать в латеральном отделе бедренного треугольника (см. рис. 13.4).

Основы методики обкалывания ТТ 0,5 % раствором новокаина описаны и проиллюстрированы в разделе 13 главы 4 тома 1 и у Travell и Simons [35]. Иглу размера 21 длиной 37 мм направляют медиально непосредственно в ТТ, а после ее удаления прижимают место укола для лучшего обеспечения гемостаза. Эффективность этой методики проиллюстрирована в наблюдении Baker [5] и в разделе 15 данной главы.

После обкалывания ТТ проводят периодическое охлаждение и растягивание, затем обработанную область согревают горячим влажным компрессом и в заключение выполняют ряд активных движений, перемежая разгибание — отведение со сгибанием — приведением бедра в тазобедренном суставе.

Следует избегать каких-либо действий или поз, при которых происходит перегрузка приводящих мышц бедра или иммобилизация мышцы в укороченном состоянии.

Пациентов со стойкими миофасциальными болевыми синдромами, не реагирующими на специфическую локальную терапию ТТ, следует тщательно обследовать для исключения механических и системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ (см. том 1. гл. 4 и у Travell и Simons [35].

Коррекция биомеханики тела

Необходимо исправлять любое неравенство длины нижних конечностей или размеров таза. Эти асимметрии туловища устраняют при помощи специальных подкладок в обувь или под ягодицу (см. гл. 4), убедившись в том, что другие несоответствия, такие как искривления подвздошной кости, исправлены. Последнее устраняют, восстанавливая симметрию таза, а не выравнивая длину нижних конечностей.

Корригирующие позы и действия

Больному не следует сидеть, скрестив ноги или резко согнув их (положение складного ножа), так как в таких позах гребенчатая мышца находится в укороченном состоянии. Сидеть в кресле нужно прямо, при этом колени не должны находиться выше тазобедренных суставов.

Некоторые больные, особенно женщины, могут вызвать перегрузку приводящих мышц, включая гребенчатую, при резком приведении бедра во время полового акта. Необходимо выбирать другие позы. Целесообразно также выполнять специальные упражнения после того, как будут инактивированы болезнетворные ТТ.

Если больной спит на боку, противоположном пораженному, необходимо класть подушку между колен (см. рис. 4.31), чтобы предотвратить обострение ТТ в гребенчатой мышце.

Домашняя лечебная программа

Больного следует проинструктировать относительно самостоятельного выполнения упражнений для растягивания гребенчатой мышцы (см. рис. 13.6). Растягивание мышцы можно усилить при помощи методики постизометрической релаксации, описанной в разделе 12. Взгляд вверх во время вдоха способствует сокращению мышцы, а взгляд вниз во время выдоха облегчает ее расслабление. Сила тяжести способствует полному расслаблению мышцы. Необходимо также рассказать больному о корригирующих позах и действиях, описанных ранее.

_{S. S, 24-летний врач-физиотерапевт, отметил, что год назад, находясь в утомленном состоянии, он маршировал, и при этом происходило резкое приведение бедра в сочетании с частичным сгибанием его в тазобедренном суставе. Внезапно во время одного из движений он почувствовал боль в правом паху спереди от тазобедренного сустава. При попытке продолжить эти занятия боль усилилась. Нарастающая болезненность привела к тому, что он был вынужден избегать любой активности, при которой происходит приведение бедра. Острая фаза длилась несколько недель. Боль возникала даже при обычной ходьбе. Консервативное лечение при помощи льда, горячего влажного обертывания и ультразвука оказалось неэффективным. Ситуация ухудшалась при повторных попытках комбинированного сгибания, отведения и наружной ротации бедра (поза лотоса), чтобы преодолеть боль.}

_{Бального лечили двое врачей общей практики и пять физиотерапевтов, но так же без всякого эффекта. На рентгенограмме не было отмечено существенных изменений, за исключением минимального склероза в области вертлужной впадины.}

_{При первом осмотре больной предъявлял жалобы на мучительные и раздражающие боли, не приводящие тем не менее к обездвиженности. Он перестал заниматься гимнастикой. У него не было болей в покое и при обычных видах активности. Однако при попытке сесть в позу логоса отмечалось ограничение отведения правого бедра в тазобедренном суставе, при этом отведение сопровождалось усилением болей в паху. Менее выраженная боль этой же локализации возникала в положении стоя при сочетании полного приведения и умеренного сгибания правой ноги.}

_{Неравенства длины нижних конечностей или уменьшения размеров одной половины таза обнаружено не было. При исследовании мышц тазобедренной области выявили напряжение всей гребешковой мышцы, уплотненный пучок в ней и чрезвычайно болезненную точку в этом пучке При щипковой пальпации болезненного участка не было отмечено локальной судорожной реакции или иррадиирующих болей}

_{После обкалывания ТТ в гребенчатой мышце с последующим охлаждением и растягиванием всех приводящих мышц, включая и гребенчатую, отметили снижение чувствительности ТТ примерно на 50 %. Через 2 нед самостоятельной постизометрической релаксации [23] для плавного растягивания приводящих мышц в позе лотоса больной отмстил восстановление полного объема подвижности, в которой задействуется гребенчатая мышца. Приведение согнутого бедра в положении стоя стало менее болезненным, и больной смог выполнять упражнения на растягивание без ощущения дискомфорта.}

_{КОММЕНТАРИЙ}

_{Этот случай необычен тем, что он представляет синдром единичной (гребенчатой) мышцы. Начальное лечение при помощи обкалывания и растягивания выбрали вместо охлаждения и растягивания потому, что этот миофасциальный синдром единичной мышцы не регрессировал на фоне консервативной терапии.}

_{Отсутствие прогрессирования симптоматики, а также быстрая и стойкая реакция на лечение свидетельствуют об отсутствии необходимости исключения системных факторов, обусловливающих длительное существование миофасциальных ТТ.}

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-20).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-22).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-39).}

_{4. Ibid. (Fig. 4-40).}

_{5. Baker BA: Myofascial pain syndromes: ten single muscle cases. J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989}

_{6. Bardeen CR; The musculature. Sect. 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6, Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p. 504).}

_{7. Bowman AJ Jr, Carpenter AA, lovino J, et al lntrapelvic complications of hip surgery; a case report of obturator nerve entrapment Orthopedics 2:504–506, 1979}

_{8. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 39–43, 45–48)}

_{9. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 278–279).}

_{10. Ibid. (pp. 563–564),}

_{11. Ibid. (pp. 1230–1232).}

_{12. Duchenne GB. Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp. 266, 267).}

_{13. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Allas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 407).}

_{14. Ibid. (Figs. 415, 416).}

_{15. Ibid. (Fig. 417).}

_{16. Ibid. (Fig. 420).}

_{17. Ibid. (Fig. 421).}

_{18. Hollingshead WH. Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4 W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp 271, 300–302, 304).}

_{19. Hollingshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol. 3, The Back and Limbs. Harper& Row, New York, 1982 (pp. 685, 696–698).}

_{20. Janda V: Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp, 161, 169, 176).}

_{21. Ibud. (pp. 161, 164, 169, 171).}

_{22. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 178).}

_{23. Lewit K, Simons DG Myofascial pain relief by post-isometric relaxation. Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{24. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 244).}

_{25. Ibid. (p. 270).}

_{26. Ibid. (p. 298).}

_{27. Pemkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 329).}

_{28. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 272).}

_{29. Ibid. (p. 282).}

_{30. Rold JF, Rold BA. Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sportsmed 14:61–65, 1986.}

_{31. Spalteholz W: Handatlas der Anatomle des Afenschen, Ed. П, Vol. 2. S Hirzel, Leipzig, 1922 (p. 349, 350).}

_{32. Takebe K, Vitti M, Basmajian JV; Electromyography of pectmeus muscle. Anat Res 180:281–283, 1974.}

_{33. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy; translated by M E. Paul, Ed. 2, Vol. I. Macmillan, New York, 1919 (p. 132, Fig 320)}

_{34. Ibid. (p. 352).}

_{35. Tiavell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

Глава 14 Группа квадратной мышцы бедра

Прямая мышца бедра, медиальная широкая мышца бедра, промежуточная широкая мышца бедра и латеральная боковая широкая мышца бедра

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в группе четырехглавой мышцы бедра, распространяется по медиальной, передней и боковой поверхности бедра и колена. Чаще всего ТТ в прямой мышце бедра (m. rectus femoris) локализуется в верхнем отделе мышцы на уровне нижних передних отделов бедра и передней поверхности колена. ТТ в медиальной широкой мышце бедра (m. vastus medialis) отражают боль в колено в переднемедиальном направлении и вверх по передневнутренней поверхности бедра. Боль, отраженная от промежуточной широкой мышцы бедра (m. vastus intermedius), иррадиирует в средние отделы передней поверхности бедра, а латеральная широкая мышца бедра (m. vastus lateralis), насчитывающая по меньшей мере пять участков, в которых развиваются ТТ, проецирует боль вдоль боковой поверхности бедра от таза и большого вертела бедренной кости до боковой поверхности калена. Анатомия: места прикрепления прямой мышцы бедра располагаются таким образом, что эта мышца пересекает тазобедренный и коленный суставы в отличие от трех широких мышц, пересекающих лишь коленный сустав В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазовым костям в области передней верхней подвздошной ости Промежуточная широкая мышца бедра, расположенная глубже, прикрепляется на довольно большом протяжении к переднебоковой поверхности бедренной кости. Латеральная и медиальная широкие мышцы бедра прикрепляются, каждая на соответствующей стороне, к задней поверхности бедренной кости. Сухожилия всех четырех головок четырехглавой мышцы бедра, объединяясь, образуют мощное сухожилие, прикрепляющееся в дистальных отделах к основанию надколенника. Надколенник прикрепляется к бугристости большеберцовой кости с помощью связки надколенника. Функция: квадратная мышца бедра вызывает напряжение бедра (обратное действие), а также контролирует сгибание в коленном суставе. Ее деятельность легко подавляется при нарушении движений в коленном суставе, например при выпоте в полости сустава. Косые (дистальные, диагональные) волокна медиальной широкой мышцы бедра противодействуют смещению надколенника в сторону, вызванному латеральной широкой мышцей бедра (что является очень важной функцией). В свободном положении стопы квадратная мышца бедра вызывает разгибание в коленном суставе (все четыре головки), а также способствует сгибанию бедра в тазобедренном суставе (только прямая мышца бедра) Прямая мышца бедра образует функциональную единицу для сгибания в тазобедренном суставе вместе с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, им противостоят большая ягодичная мышца и мышцы — сгибатели голени. Симптомы ТТ в квадратной мышце бедра характеризуются преимущественно болью и слабостью. Так как квадратная мышца бедра является единственным мощным разгибателем колена, любые ТТ в этой мышце вызывают ограничение разгибания в коленном суставе. При ТТ в медиальной и иногда в латеральной широкой мышце бедра нога может подкашиваться в колене. ТТ в любой из этих двух мышц могут вызвать нарушение ровного положения надколенника. ТТ в прямой мышце бедра, а также в медиальной и латеральной широких мышцах бедра могут приводить к нарушениям сна. ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут провоцировать боль по наружной поверхности бедра и/или ограничение подвижности надколенника при разгибании в коленном суставе. Дифференциальная диагностика при болях в колене должна включать рассмотрение и других причин, таких как тендинит сухожилий квадратной мышцы бедра или надколенника, а также суставные органические и функциональные расстройства. Активация миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра может произойти при падении или когда человек оступился, а также при травматическом поражении или при инъекции в мышцу раздражающего вещества. Длительное существование ТТ в квадратной мышце бедра вызывает уплотнение мышц — сгибателей голени, которые препятствуют полному разгибанию в коленном суставе и, таким образом» вызывает избыточную нагрузку на группу квадратной мышцы бедра. Глубокий коленный сгиб также способствует перегрузке мышцы. Обследование больного начинают с оценки походки, обращая внимание на наличие асимметрий, отклонений и неравенства длины отдельных сегментов нижних конечностей. Силу и объем движений исследуют раздельно в прямой мышце бедра и трех широких мышцах бедра. Нарушение подвижности надколенника свидетельствует об уплотнении соответствующей головки мышцы. Исследование миофасциальных триггерных точек проводят при помощи поверхностной пальпации, определяя ТТ в проксимальных отделах квадратной мышцы бедра. ТТ, которые обычно вызывают изгиб колена кзади, локализуются у медиального края медиальной широкой мышцы бедра в месте начала косых волокон. Глубокие ТТ в промежуточной широкой мышце бедра плохо локализуются при пальпации. ТТ в дистальных отделах латеральной широкой мышцы бедра, блокирующие надколенник, располагаются поверхностно, но определить их можно, лишь сдвинув надколенник в дистальном направлении, чтобы приоткрыть эти ТТ. Множественные группы ТТ в средних двух четвертях латеральной широкой мышцы бедра обычно, хотя и с трудом, выявляют при поверхностной пальпации. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют с применением периодического охлаждения и растягивания прямой мышцы бедра при одновременном разгибании ноги в тазобедренном и сгибании в коленном суставах, обрабатывая льдом или хладагентом область мышцы и зоны отраженной боли. Для растягивания остальных трех головок квадратной мышцы бедра достаточно лишь сгибания в коленном суставе. Для растягивания каждой отдельной головки мышцы больной должен располагаться в различных положениях, а холодовое воздействие оказывают над самими мышцами и зонами их отраженной боли. При устранении наиболее дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра во время сгибания колена надколенник смещают в дистальном направлении. Перед проведением растягивания медиальной широкой мышцы бедра следует провести периодическое охлаждение и растягивание длинной и короткой приводящих мышц. Охлажденную кожу необходимо согреть горячим влажным компрессом, а затем больной несколько раз выполняет полный объем движений. За редким исключением обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце бедра не представляет трудностей. Следует быть осторожным при обкалывании области ТТ₂, расположенной вдоль медиального края медиальной широкой мышцы бедра в непосредственной близости от бедренных артерии, вены и нерва. ТТ в латеральной и промежуточной широких мышцах бедра, расположенные в глубине на уровне средних отделов бедра, обманчиво безболезненны при поверхностной пальпации и поэтому с трудом локализуются при необходимости провести обкалывание, хотя и не представляют значительной угрозы. Для того чтобы локализовать ТТ и провести обкалывание дистальной области ТТ₁ в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей ограничение подвижности надколенника, последний необходимо сместить в дистальном на правлении. К корригирующим действиям относится предотвращение наклонов со сгибанием в коленных суставах и перегрузки квадратной мышцы бедра, возникающей при подъеме тяжестей с пола, что достигается таким образом, чтобы не происходило перенапряжения мышц спины и бедра. У больных с ТТ в латеральной широкой мышце бедра, вызывающей подкашивание ноги в колене, используют специальную набойку на подошву в тех случаях, когда II плюсневая кость длиннее I или при наличии чрезмерной пронации стопы. Добиться стойкой ремиссии способствуют домашние упражнения на самостоятельное растягивание мышц. Инактивации ТТ в латеральной широкой мышце бедра способствует самостоятельный массаж при помощи теннисного мяча. Упражнения на растягивание мышц необходимо начинать с медленного сокращения с растягиванием мышцы, освобожденной от действия силы тяжести. Сокращение с укорочением мышцы под действием силы тяжести следует начинать лишь после инактивации ТТ во взаимосвязанных мышцах.

Рис. 14.1. Распространение боли (ярко-красный цвет), отраженной от основной триггерной точки (X) в правой прямой мышце бедра (темно-красный цвет). Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Сплошным ярко-красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этой ТТ. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях.

Триггерные точки (ТТ) во всех четырех головках четырехглавой мышцы отражают боль в область бедра и колена. Только ТТ в прямой мышце бедра и медиальной широкой мышце бедра вызывают боли по передней поверхности колена. ТТ в латеральной широкой мышце бедра индуцируют боль по заднебоковой поверхности колена. Отраженная боль от ТТ прямой мышцы бедра чаще всего ощущается глубоко в коленном суставе, что отличает ее от боли в области колена, отраженной от медиальной и латеральной широких мышц бедра.

Прямая мышца бедра («загадка с двумя суставами») (см. рис. 14.1)

Так же как и ТТ в длинной головке трехглавой мышцы плеча, ТТ в прямой мышце бедра встречаются очень часто и гак же часто остаются незамеченными. При обычной повседневной жизнедеятельности ни одна из этих двусуставных мышц не подвергается полному растягиванию. Изредка их исследуют, чтобы установить, не являются ли они источниками ограничения объема подвижности в соответствующих суставах. Прямая мышца бедра представляет собой «загадку с двумя суставами», так как обычно ее ТТ появляются на уровне тазобедренно го сустава, в верхних отделах бедра сразу же под передней нижней подвздошной остью, однако боль при этом ощущается в области колена и вокруг надколенника (см. рис. 14.1), а иногда и в коленном суставе. У пациентов с этими ТТ в ночное время часто отмечаются мучительные ноющие боли в нижнепередних отделах бедра над областью колена. Пока больные не узнают, каким образом полностью растягивать мышцу, они не могут найти какой-либо позы или движения, позволяющих не ощущать боли. В некоторых случаях ТТ в прямой мышце бедра локализуется в нижней части над коленом рядом с надколенником и отражает боль в коленный сустав.

Медиальная широкая мышца бедра («подкашивающая» ногу в колене) (см. рис. 14.2)

Рис. 14.2. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра (красный цвет умеренной интенсивности). Остальные части четырехглавой мышцы бедра, сохраненные для ориентации, окрашены в светло-красный цвет. Прямая мышца бедра (также окрашенная в светло-красный цвет) отсечена и удалена. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически в каждом случае при наличии этих ТТ. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, возникающее в некоторых случаях.

_{а — дистальная TT1; б — проксимальная ТТ2.}

ТТ₁, наиболее часто встречающаяся в области ТТ в медиальной широкой мышце бедра, отражает боль по передней поверхности колена (см. рис. 14.2, а), как это было показано ранее [101, 102, 113]. Более проксимально расположенная область ТТ₂ отражает ноющую боль по передневнутренней поверхности колена и нижней части бедра (см. рис. 14.2, б).

ТТ в этой мышце легко остаются незамеченными, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон вызывают лишь минимальное ограничение движений в коленном суставе, а ТТ могут и не индуцировать боли, ограничиваясь лишь нарушениями функций мышцы. Медиальная широкая мышца бедра часто «бездельничает». Через несколько недель или даже месяцев начальная болевая фаза, обусловленная ТТ в этой мышце, переходит в фазу торможения. Боль сменяется неожиданными эпизодами слабости в четырехглавой мышце бедра, приводящими к «подкашиванию» в колене. Эта неожиданная слабость может приводить к падению и травмам.

В 85 случаях миофасциальных болей у детей медиальная широкая мышца бедра заняла второе место по частоте развития ТТ (11 %) [19]. Как правило, характер распределения отраженной боли у детей соответствовал таковому, свойственному ТТ₁ у взрослых.

Промежуточная широкая мышца бедра («разочаровывающая») (см. рис. 14.3)

Рис. 14.3. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от основной триггерной точки (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра (красный цвет средней интенсивности). Другие части четырехглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Прямая мышца бедра отсечена и удалена. Сплошным темно-красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях. Точками указано расширение эссенциальной болевой зоны, отмечающееся в некоторых случаях. В более дистальных отделах мышцы могут отмечаться дополнительные триггерные точки.

Промежуточная широкая мышца бедра называется «разочаровывающей», поскольку в ней развиваются многочисленные ТТ, которые невозможно пальпировать напрямую. Эти ТТ располагаются под прямой мышцей бедра. Боль, отраженная от этих ТТ, иррадиирует по передней поверхности бедра до уровня колена, при этом наиболее интенсивные боли отмечаются посередине бедра (см. рис. 14.3). При наличии нескольких ТТ в промежуточной широкой мышце бедра отраженная боль распространяется по передненаружной поверхности верхних отделов бедра. Как правило, в этой мышце отмечаются несколько ТТ одновременно, и в редких случаях ТТ может быть единичной.

Kellgren отметил, что введение 0,1 мл 6 % гипертонического раствора в промежуточную широкую мышцу бедра вызывало боль в колене [60].

Латеральная широкая мышца бедра («застрявший надколенник») (см. рис. 14.4)

Рис. 14.4. Распространение боли (ярко-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце (темно-красный цвет). Прямая мышца бедра обозначена светло-красным цветом. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная болевая зона, отмечающаяся практически во всех случаях при наличии этих триггерных точек. Точками указано расширение (разлитая болевая зона) эссенциальной болевой зоны. ТТ₁ ограничивает подвижность надколенника. ТТ₄ расположена рядом с широкой фасцией и продуцирует молниеносные боли, мешающие спать на пораженной стороне.

Для латеральной широкой мышцы бедра характерно развитие множественных ТТ вдоль боковой поверхности бедра. Эта мышца является наиболее крупной среди всех головок четырехглавой мышцы бедра. Ее пять областей ТТ (см. рис. 14.4) могут отражать боль вдоль всей протяженности бедра сбоку и по наружной поверхности колена. Иногда боль по наружной поверхности бедра доходит до тазового гребня. Поверхностные ТТ чаще индуцируют локальную болезненность, тогда как при глубоких ТТ боль распространяется вверх и вниз по бедру. Если ТТ в латеральной широкой мышце бедра отражают боль в проксимальные отделы бедра, пациенты часто не могут лечь на пораженную сторону, что приводит к нарушению сна в ночное время. Good [48] обнаружил, что миалгические очаги (по-видимому, ТТ) в латеральном отделе латеральной широкой мышцы бедра отражают боль в область колена.

Отличительной чертой множественных ТТ в латеральной широкой мышце бедра является симптом «застрявшего надколенника», дополняющий боль вокруг боковой границы надколенника, которая иногда распространяется по боковой поверхности бедра (см. рис. 14.4). Этот симптом был описан в наблюдении Nielsen [87] и проиллюстрирован [103, 113]. Боль от ТТ₁ может отмечаться в области коленного сустава и иногда по задней поверхности колена, как это было показано у детей [19]. Задняя ТТ₂ вызывает боль сбоку от надколенника, а отраженная боль захватывает большую область вверх по боковой поверхности бедра и вниз по боковой поверхности голени дистальнее болевого паттерна, характерного для ТТ₁. Заднебоковая область ТТ₃, локализующаяся посередине бедра, отражает боль по всей заднебоковой поверхности бедра, а также в боковую часть подколенной ямки. Эта область ТТ является единственной, которая индуцирует боль по задней поверхности колена.

«Осиное гнездо» ТТ, расположенное спереди в средних отделах бедра в области ТТ₄, вызывает мучительные боли по всей боковой поверхности бедра, несколько спереди от ТТ₃, распространяющиеся кверху до уровня тазового гребня. В дистальном направлении боль, отраженная от ТТ₄, распространяется вдоль боковой границы надколенника, но не кзади на подколенную ямку. Область ТТ₅, расположенная в проксимальном: конце латеральной широкой мышцы бедра, отражает боль лишь в непосредственной близости от себя (см. рис. 14.4). Комбинацию ТТ₄ и ТТ₅ описывали в качестве отраженного болевого паттерна передней части латеральной широкой мышцы бедра [101, 102].

ТТ в латеральной широкой мышце бедра часто встречаются у детей. Они чаще всего отмечались (35 %) в исследовании 85 детей с миофасциальными болевыми синдромами 119].

Связочная триггерная точка (см. рис. 14.5)

Рис. 14.5. Распространение боли (сплошной красный цвет и точки), отраженной от триггерной точки связки (X) в малоберцовой коллатеральной связке правого колена (вид сбоку).

В малоберцовой коллатеральной связке может возникать связочная ТТ, отражающая боль в проксимальном направлении по боковой поверхности колена (см. рис. 14.5). Такая локализация боли может отмечаться при дистальных ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Все четыре составляющие четырехглавой мышцы бедра прикрепляются общим сухожилием к надколеннику, который в свою очередь прикрепляется связкой надколенника к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Надколенником называют сесамовидную кость в сухожилии четырехглавой мышцы бедра [29]. Три широкие мышцы пересекают только коленный сустав, так как они в проксимальном отделе прикрепляются к бедренной кости, а в дистальном — путем надколенника и его связки к большеберцовой кости. Прямая мышца бедра пересекает два сустава — коленный и тазобедренный. Она единственная из группы четырехглавой мышцы бедра прикрепляется проксимальной частью к тазовой кости. Она объединяется с широкими мышцами бедра и прикрепляется в дистальном отделе к надколеннику и через его связку к бугристости большеберцовой кости [10, 29].

Четырехглавая мышца бедра является самой крупной (тяжелой) мышцей тела. Она может весить на 50 % больше (1271 г), чем следующая самая тяжелая мышца, большая ягодичная (814 г) [118].

Прямая мышца бедра (см рис. 14 6)

Рис. 14.6. Места прикрепления (вид спереди) правой прямой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к медиальной и латеральной широким мышцам (светло-красный цвет). На рис. 14.8 представлен поперечный срез бедра на уровне, обозначенном на этом рисунке.

Двусуставная прямая мышца бедра располагается между медиальной и латеральной широкими мышцами бедра и покрывает промежуточную широкую мышцу бедра (см. рис. 14.6 и 14.7).

В проксимальном отделе прямая мышца бедра прикрепляется к тазу двумя сухожилиями, одним к передней нижней подвздошной ости, а другим к борозде над задним краем вертлужной впадины [3, 29]. В дистальном отделе мышца прикрепляется к проксимальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости (см. рис. 14.6). Спереди прямая мышца бедра превышает по длине само бедро. В проксимальном отделе она находится под портняжной мышцей в месте (и чуть ниже) ее прикрепления к передней нижней подвздошной ости. Более дистально портняжная мышца проходит в косом направлении вдоль медиального края прямой мышцы бедра [27], покрывая приводящий канал, содержащий бедренные кровеносные сосуды и нерв.

_{Поверхностные волокна прямой мышцы бедра имеют характерный вид обратной литеры «V» [96, 97], тогда как глубокие волокна проходят непосредственно вниз к глубокому апоневрозу [29]. Вместе нижние волокна медиальной и латеральной широких мышц бедра направлены наискось в противоположную сторону от верхних волокон прямой мышцы бедра (см. рис. 14.6) [96].}

_{Анатомические разновидности четырехглавой мышцы бедра встречаются редко. Иногда прямая мышца бедра может прикрепляться к тазу одним сухожилием. Это сухожилие может прикрепляться либо к передней нижней подвздошной ости, либо к вертлужной губе [11].}

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.7)

Рис. 14.7. Места прикрепления (вид спереди) правых медиальной (светло-красный цвет), промежуточной (темно-красный цвет) и латеральной (светло-красный цвет) широких мышц бедра. Брюшко покрывающей прямой мышцы бедра отсечено и удалено. Часть переднего участка прикрепления медиальной широкой мышцы к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы вдоль медиального края промежуточной широкой мышцы отсечена и отведена в сторону нижним крючком. При этом открываются глубокие волокна медиальной широкой мышцы в месте их исчезновения для прикрепления сзади бедренной кости и становится видной оголенная кость в глубине и спереди от мышечных волокон. Верхний крючок отводит латеральную широкую мышцу в сторону, чтобы была видна подлежащая часть промежуточной широкой мышцы.

В проксимальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется вдоль всей задневнутренней поверхности бедренной кости [3] к нижней части межвертельной линии, медиальной губе шероховатой линии, верхней части линии медиального надмыщелка, сухожилиям большой и длинной приводящих мышц и к медиальной межмышечной перегородке бедра [29]. Спереди медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к апоневрозу сухожилия четырехглавой мышцы бедра вместе с промежуточной широкой мышцей бедра, и ее волокна обвивают бедренную кость, направляясь под углом книзу от ее мест задних прикреплений (см. рис. 14.7). Таким образом, если мышцу расслабить в переднем направлении и оттянуть в сторону, то можно увидеть значительный участок оголенной кости между ней и промежуточной широкой мышцей бедра. Это контрастирует с мощными боковыми прикреплениями промежуточной широкой мышцы бедра к передней поверхности бедренной кости, которые располагаются под большей частью латеральной широкой мышцы бедра [3, 42].

В дистальном отделе медиальная широкая мышца бедра прикрепляется не только к медиальному краю надколенника и через его связку к бугристости большеберцовой кости, но и, частично, к медиальной поддерживающей связке надколенника. Дистальные волокна мышцы образуют угловое искривление в месте прикрепления к надколеннику (см. рис. 14.7) и легко отделяются от остальных волокон по направлению их хода или по плоскости фасции. Эти дистальные изогнутые волокна в проксимальном отделе часто прикрепляются не к бедренной кости, а преимущественно к большой приводящей мышце, частично к длинной приводящей мышце и к медиальной межмышечной перегородке бедра. Эти волокна иногда называют косой медиальной широкой мышцей бедра [23, 70].

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.8)

Рис. 14.8. Топографическая анатомия правого бедра на поперечном срезе, проведенном на уровне, указанном на рис. 14.6, а также на рис. 14.13, при взгляде сверху вниз. Кровеносные сосуды окрашены в темно-красный цвет, а четырехглавая мышца бедра — в красный цвет средней интенсивности. Все остальные мышцы, включая группу приводящих мышц и мышцы подколенного сухожилия, окрашены в светло-красный цвет. См. также поперечный срез на более высоком уровне, рис. 16.5.

Промежуточная широкая мышца бедра по размерам равна прямой мышце бедра и располагается под ней, а также частично под латеральной широкой мышцей бедра (см. рис. 14.7 и 14.8).

В проксимальном отделе мышца прикрепляется к передней и боковой поверхностям верхних двух третей бедренной кости. В дистальном отделе она прикрепляется к надколеннику и через его связку к бугристости большеберцовой кости [29]. Как уже упоминали выше, промежуточная широкая мышца бедра отделяется на медиальной стороне от медиальной широкой мышцы, но с латеральной стороны ее волокна объединяются с волокнами латеральной широкой мышцы бедра, как это показано на поперечном срезе (см. рис. 14.8).

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.9)

Рис. 14.9. Места прикрепления (вид сбоку) правой латеральной широкой мышцы бедра (темно-красный цвет) по отношению к прямой мышце бедра (светло-красный цвет).

Латеральная широкая мышца бедра, самая большая из группы четырехглавой мышцы бедра, на самом деле гораздо больше и тяжелее, чем принято думать. В передней проекции (см. рис. 14.7) она не кажется столь мощной, ее размеры становятся очевидными в боковой проекции (см. рис. 14.9). На более высоком уровне она занимает почти половину окружности бедренной кости.

В проксимальном отделе она прикрепляется к заднебоковой поверхности верхних трех четвертей бедренной кости [3] апоневрозом, покрывающим внутреннюю часть мышцы [29]. Апоневроз в дистальном отделе прикрепляется к боковому краю надколенника и пересекает коленный сустав в связке надколенника.

Некоторые волокна мышцы прикрепляются к боковой поддерживающей связке надколенника.

_СУМКИ

_{С четырехглавой мышцей бедра и надколенником в области коленного сустава связаны четыре сумки [28]. Большая подкожная преднадколенниковая сумка (представленная в других работах на поперечном срезе [27] и в сагиттальной проекции [28] отделяет надколенник от кожных покровов. Наднадколенниковая сумка (также показанная на поперечном срезе [27] является по существу выростом синовиальной полости коленного сустава. Она располагается между бедренной костью и частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра выше надколенника. Эта сумка находится под апоневрозами широких мышц бедра, преимущественно медиальной широкой мышцы бедра, и сокращается во время разгибания в коленном суставе, в котором участвует небольшая суставная мышца колена, расположенная под дистальным концом промежуточной широкой мышцы бедра [7]. Самая маленькая глубокая поднадколенниковая сумка располагается между связкой надколенника и верхней частью большеберцовой кости. Четвертой является небольшая подкожная поднадколенниковая сумка [11, 28].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра проиллюстрированы без сопутствующих нервов и сосудов [6, 84] и вместе с нервами [83]. Сходный рисунок, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, дополняется другим, на котором подробно представлены взаимосвязи четырехглавой мышцы бедра с портняжной мышцей [96]. Все головки мышцы представлены в передневнутренней проекции без сопутствующих нервов и сосудов [39] и без промежуточной широкой мышцы бедра [97].

Медиальная широкая мышца бедра показана в передней проекции при повороте ноги кнаружи и вместе с медиальным кожным нервом и бедренными сосунами в приводящем канале [4].

Латеральная широкая мышца бедра представлена в задней [76] и боковой проекциях [41, 44]. Медиальную широкую мышцу бедра [43, 77] и прямую мышцу бедра [77] видно с внутренней стороны.

Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра видны на поперечном срезе в верхних отделах бедра на уровне дистального прикрепления большой ягодичной мышцы [5] и на серии поперечных срезов на расстоянии 2 см друг от друга, проведенных через четырехглавую мышцу бедра на всем ее протяжении [27]. Взаимосвязи четырех головок мышцы представлены на серии трех поперечных срезов [40, 86].

Отмечены костные места прикрепления обоих концов четырехглавой мышцы бедра [3, 42, 75, 85].

Проиллюстрированы суставная мышца колена и места ее прикрепления [7].

Поверхности всех головок мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, видны на фотографиях, сделанных при выраженном сокращении четырехглавой мышцы бедра [38, 72].

Взаимосвязи наднадколенниковой, подкожной преднадколенниковой и глубокой поднадколенниковой сумок с надколенником и соответствующими сухожилиями четырехглавой мышцы бедра показаны в сагиттальной проекции [29]. Наднадколенниковая сумка представлена в боковой проекции [29], а также на поперечном срезе на уровне сухожилия четырехглавой мышцы проксимальнее надколенника [40].

Все четыре головки четырехглавой мышцы бедра и суставная мышца колена иннервируются ветвями бедренного нерва, несущего волокна от поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [29].

Бедренный нерв проходит под портняжной мышцей, а затем в приводящем канале вдоль медиального края медиальной широкой мышцы бедра, которая иннервируется непосредственно ветвями этого нерва. Ветви к трем оставшимся головкам мышцы проходят между прямой мышцей бедра и промежуточной широкой мышцей бедра [83]. Волокна одной из ветвей бедренного нерва, идущие к промежуточной широкой мышце бедра, прободают ее, чтобы иннервировать суставную мышцу колена и коленный сустав [30].

В свободном положении нош все четыре головки четырехглавой мышцы бедра вместе разгибают ногу в коленном суставе. Прямая мышца бедра участвует также в сгибаний бедра в тазобедренном суставе или сгибании таза по отношению к бедру, в зависимости от того, какой из сегментов фиксирован [12, 29]. Все три широкие мышцы бедра вместе реагируют на мощные усилия. Участие прямой мышцы бедра также зависит от потребностей тазобедренного сустава. Четыре головки мышцы сменяют активность друг друга при медленном усилении разгибания в коленном суставе до максимально возможного уровня. Сбалансированное напряжение надколенника медиальной и латеральной широкими мышцами бедра поддерживает его нормальное положение и смещение.

В вертикальном положении при фиксированной на поддерживающей поверхности стопе группа четырехглавой мышцы бедра тянет конечность в проксимальном, а не в дистальном направлении. При контроле или торможении движений, вызванных влиянием силы тяжести, происходит сокращение с удлинением этих мышц.

Четырехглавая мышца бедра контролирует движения, которыми сопровождаются наклоны назад, приседание из положения стоя и спускание по лестнице, но она не активизируется в обычном положении стоя. Во время ходьбы она активизируется сразу же после установки стопы, контролируя сгибание в коленном суставе, а также при отрыве стопы, стабилизируя коленный сустав в состоянии разгибания. Во время разгибания в коленном суставе при установке стопы мышца не активна. Активность четырехглавой мышцы бедра в фазу установки стопы удлиняется или усиливается (или и то и другое вместе) при некоторых обстоятельствах, например при значительной утрате функциональной активности мышц — сгибателей стопы, при переносе тяжестей на спине, при увеличении скорости ходьбы, а также при ношении обуви с высокими каблуками. Чегырехглавая мышца бедра не активна при разгибании ноги в раннюю фазу подъема стопы, но она активизируется на последнем этапе фазы подъема стопы, когда нога готовится принять на себя весовую нагрузку. Четырехглавая мышца бедра также выполняет важную функцию (укорочение) при вставании из положения сидя и при подъеме по лестнице, а также во время занятий многими видами спорта. Резкий пик активности мышцы отмечается в середине движения ноги вниз при езде на велоэргометре.

Волокна различных типов распределены пропорционально во всех четырех головках мышцы. Доля медленно сокращающихся (типа 1) и быстро сокращающихся (типа 2) волокон примерно одинаковая.

ДЕЙСТВИЯ

По данным исследований с проведением стимуляции, прямая мышца бедра, в соответствии с характером ее прикрепления, тянет надколенник в проксимальном направлении, медиальная широкая мышца бедра смещает надколенник в проксимальном и медиальном направлениях, а латеральная широкая мышца бедра — в проксимальном и латеральном направлениях [34]. Вывих надколенника (всегда в латеральном направлении) происходит лишь при изолированном сокращении латеральной широкой мышцы бедра [34]. Для нормального перемещения надколенника (и нормального функционирования четырехглавой мышцы бедра) необходимо его сбалансированное натяжение, обеспечиваемое косыми волокнами медиальной и латеральной широких мышц бедра [92].

Прямая мышца бедра может участвовать в отведении бедра в положении лежа на спине, однако почти не проявляет активности при ротации ноги в коленном суставе [8, 15, 92].

По данным электромиографии при разгибании в коленном суставе участвуют все четыре головки мышцы, при этом отмечаются значительные индивидуальные различия в их деятельности, от незначительного повышения до максимальных усилий [16, 32]. При переходах из вертикального положения в положение сидя и наоборот четыре головки мышцы вовлекаются в эти движения без какой-либо строгой последовательности [16].

При максимальном усилии выполнить разгибание в коленном суставе изометрически в восьми положениях от 0 до 90°, ЭМГ-активность отмечалась во всех четырех головках мышцы в каждом из положений. При любом угле активность косых волокон медиальной широкой мышцы бедра была в 2 раза выше, чем в других головках четырехглавой мышцы бедра [71].

В публикациях, представленных ортопедами, последние 15° разгибания в коленном суставе обеспечиваются дистальными косыми волокнами медиальной широкой мышцы бедра (косой медиальной широкой мышцей бедра), описанными выше в разделе «Анатомия». Однако данные некоторых исследований этого не подтвердили [70, 71, 81], и был сделан вывод о том, что основной функцией этих косых волокон являются стабилизация надколенника и предотвращение его латерального смещения [23, 59, 94].

ФУНКЦИИ

Положение стоя и смена поз

В положении стоя с сохраненным равновесием четырехглавая мышца бедра находится в неактивном состоянии вне зависимости от распределения нагрузки: на передние отделы бедра или на мышцы спины [14].

Duarte и соавт. [33] подтвердили и расширили данные, представленные в более раннем исследовании Basmajian и соавт. [18], в котором изучили активность всех четырех головок мышцы при различных движениях и в различных позах. Используя игольчатые электроды, эти исследователи [33] обнаружили одновременную ЭМГ-активность в трех широких мышцах бедра с преимущественным вовлечением медиальной и промежуточной широких мышц. Более поздняя активация прямой мышцы бедра происходила во время сгибания в тазобедренном суставе, при наклонах назад, приседаниях и в положении сидя. Основная нагрузка на широкие мышцы бедра отмечалась при вставании из положения сидя на корточках. ЭМГ-активность в прямой мышце бедра была наиболее выраженной при быстрых движениях, тогда как широкие мышцы были максимально активными при оказании сопротивления в фиксированном положении.

При быстрых движениях туловища в положении стоя четырехглавая мышца бедра действует вместе с прямой мышцей живота [89].

Ходьба

При обычной ходьбе активность четырехглавой мышцы бедра носит двухфазный характер [17, 110]. Электрическая активность достигает пика сразу же после касания стопой земли» но до того, как стопа полностью опустится на землю, что обусловлено участием мышцы в контроле сгибания в коленном суставе, возникающего в раннюю фазу установки стопы [55]. Второй пик активности отмечается при отрыве стопы от земли и обусловлен стабилизацией коленного сустава в разогнутом состоянии. Удивительно, что четырехглавая мышца бедра остается неактивной во время ранней фазы разгибания в коленном суставе в фазу подъема стопы. Таким образом, разгибание ноги в коленном суставе происходит, по-видимому, в результате ее пассивного подъема [17].

Yang и Winter [121] при исследовании 11 здоровых добровольцев обнаружили, что второй пик электрической активности был наиболее высоким во время быстрой ходьбы и наиболее выраженным в прямой мышце бедра по сравнению с боковой широкой мышцей бедра. В другом исследовании [79] отметили резкое усиление активности при увеличении скорости ходьбы с 0,9 до 1,2 м/с. ЭМГ-активность в боковой широкой мышце оставалась более длительной в фазу установки стопы при ношении на спине тяжестей, масса которых равна 50 % от массы тела [46].

При подъеме по ступенькам ЭМГ-активность в прямой мышце бедра появляется в начале фазы установки стопы и продолжается до второго периода двойной опоры, когда противоположная стопа устанавливается на шаг вперед. При спускании по ступенькам прямая мышца бедра обычно остается активной в течение всей фазы установки стопы, с максимальной активностью в самом начале и самом конце [110].

У 19 больных, из которых 12 были спортсменами, при ЭМГ выявили различную активность в прямой мышце бедра, медиальных мышцах — сгибателях голени, передней большеберцовой и икроножной мышцах во время ходьбы по ровной поверхности и по ступенькам. Наиболее стойким было сокращение прямой мышцы бедра [110].

У 6 молодых женщин обнаружили значительно более выраженное усиление ЭМГ — активности в четырехглавой мышце бедра в фазу установки стопы при ношении обуви с высокими каблуками, чем при ходьбе в обуви на низких каблуках [57].

При изучении ходьбы у 5 здоровых добровольцев, которым провели блокаду большеберцового нерва, Sutherland и соавт. обнаружили, что после блокады нерва активность в четырехглавой мышце бедра в фазу установки стопы отмечалась в течение более длительного времени из-за необходимости компенсации слабости подошвенных сгибателей для обеспечения стабильности коленного сустава [107].

Поднятие тяжестей

При подъеме тяжестей с выпрямленной спиной и согнутыми коленями значительная часть нагрузки, которую обычно принимают на себя околопозвоночные мышцы, ложится на четырехглавую мышцу бедра. Если ноги согнуты в тазобедренных и выпрямлены в коленных суставах, группа четырехглавой мышцы бедра остается неактивной [47, 82], но по мере сгибания ног в коленных суставах, чтобы присесть, происходит усиление активности в прямой мышце бедра [47], а также в медиальной и боковой широкой мышце [90]. При попытке поднять груз, вставая из положения сидя, электрическая активность в прямой мышце бедра увеличивается более чем в 2 раза, если груз держат впереди на вытянутых руках, по сравнению с тем, когда его поднимают, прижав к телу.

Занятия спортом и прыжки

При ударах или бросках, производимых правой рукой во время занятий спортом, наибольшая электрическая активность всегда отмечается в левой прямой мышце бедра, исключение составляет лишь промежуточная широкая мышца бедра. Мощная двусторонняя активация всех головок четырехглавой мышцы возникает при энергичных прыжках во время игры в волейбол или баскетбол [25]. При подробном исследовании мышечной деятельности во время прыжков наиболее выраженная активность прямой мышцы бедра отмечается в ранние фазы поднятия и установки стопы [58].

Четырехглавая мышца бедра выполняет важную тормозящую функцию (играя роль мартингала при сгибании в коленном суставе) при приземлении после прыжка. Она также служит в качестве амортизатора во время бега. Эти мощные сокращения с удлинением мышцы могут спровоцировать посленагрузочную болезненность (см. «Приложение»).

Езда на велоэргометре

При езде на велоэргометре медиальная и латеральная широкие мышцы бедра находятся в активном состоянии во время движения педали вниз, достигая пика, примерно равного 50 % от ее максимальной произвольной ЭМГ-активности, незадолго до среднего положения. Наиболее низкий пик в прямой мышце бедра, равный примерно 12 % от ее максимальной произвольной ЭМГ-активности, отмечается вскоре после начала движения педали вниз, а повышение активности начинает происходить примерно на полпути при движении педали вверх [37]. Снижение активности прямой мышцы бедра при движении педали вниз отражает тот факт, что при разгибании бедра в тазобедренном суставе мышца перестает участвовать в разгибании в коленном суставе. При стандартизированной велоэргометрии разгибатели ноги в коленном суставе выполняли 39 % положительной механической работы, в то время как сгибатели бедра в тазобедренном суставе обеспечивали лишь 4 %.

Vecchiet и соавт. [116] вводили гипертонический раствор в латеральную широкую мышцу бедра, чтобы исследовать ее чувствительность к возникновению отраженной боли через 30 мин после велоэргометрии при 70 % от максимальной нагрузки. При введении 10 % раствора в мышцу болезненность была значительно более выраженной сразу же после упражнения и спустя 60 мин, чем перед упражнением.

Взаимодействия

Эффект сокращения прямой мышцы бедра, пересекающей два сустава, никогда не ограничивается лишь одним суставом. Деятельность этой мышцы при движениях в одном лишь коленном суставе строго координируется с активностью широких мышц бедра. При движениях, в которых участвуют оба сустава, она имеет более сложные взаимосвязи. Как и следовало бы ожидать, активация мышцы происходит при движениях, которые приводят к укорочению мышцы в обоих суставах, например при ударе по футбольному мячу. И наоборот, движения, способствующие удлинению мышцы одновременно через оба сустава, подавляют ее сокращение. Более того, удлинение мышцы в одном суставе подавляет ее активность в плане укорочения в другом суставе. Прямая мышца бедра находится в неактивном состоянии, когда сгибание в тазобедренном суставе сопровождается сгибанием в коленном суставе, несмотря на то, что она активизируется при изолированном сгибании в тазобедренном суставе. Точно так же мышца остается электрически неактивной, когда разгибание в тазобедренном суставе сопровождается разгибанием в коленном суставе, тогда как при разгибании лишь в коленном суставе она активизируется [12].

Латеральную широкую мышцу бедра изучали при исследовании постуральной коррекции быстрых движений туловища в положении стоя [89]. При активации передней большеберцовой мышцы для обеспечения движения вперед возникающее сгибание в коленном суставе регулировалось сокращением с удлинением латеральной широкой мышцы бедра.

При избыточной пронации стопы (вследствие деформации стопы Morton, разболтанности суставов стопы, конской стопы, мышечного дисбаланса или других причин) бедра и голени отклоняются внутрь, и может развиться перегрузка медиальной широкой мышцы бедра. Мышца может контролировать угловое искривление колена, предохраняя медиальные связки колена.

Типы волокон и их характеристика

Не было отмечено какой-либо существенной разницы в распределении волокон различного типа в головках четырехглавой мышцы бедра.

Из всех головок четырехглавой мышцы бедра чаще всего проводили биопсию латеральной широкой мышцы. В отдельных исследованиях продемонстрировали значительное разнообразие распределения волокон различных типов среди больных и отдельных мышц. При исследовании легкоатлеток медленно сокращающиеся волокна (типа 1) в латеральной широкой мышце бедра составляли от 25 до 90 % [50]. В большинстве исследований количество медленно сокращающихся волокон в латеральной широкой мышце бедра насчитывало примерно 50 % [35, 45, 49–51, 54, 68, 69, 88]. В одном исследовании [68] изучили распределение волокон различных типов во всей латеральной широкой мышце у шести здоровых мужчин, погибших в результате автокатастрофы. Каждая проба содержала 1 мм² мышечной ткани. Волокна типа 1 преобладали в пробах, взятых на большей глубине (например, на глубине 40–60 % от всего диаметра мышцы). Часто на протяжении одной и той же мышцы число волокон типа 1 варьировалось от 33 до 65 %. В данной работе особо подчеркивалась необходимость осторожного подхода к интерпретации результатов исследований, в которых не учитывается глубина взятия проб.

С возрастом (от 20 до 70 лет) сила четырехглавой мышцы бедра снижается как у мужчин, так и у женщин. Это явление объясняется гибелью двигательных единиц из-за нарушений иннервации [106]. При исследовании латеральной широкой мышцы бедра [99] у 45 здоровых мужчин и женщин в возрасте от 65 до 89 лет, ведущих малоподвижный образ жизни, также обнаружили признаки частичной денервации, снижения числа волокон типа 2 и их атрофию, изменение линий Z с образованием стержней, расширение эндоплазматического ретикулума и повышение содержания внутриклеточных жировых гранул. Изменения линии Z сходны с таковыми, описанными при восстановлении после постнагрузочной ригидности (см. «Приложение»), а увеличение внутриклеточной концентрации жировых гранул свидетельствует о нарушении аэробного метаболизма.

Безболезненное введение 10 мл стерильного изотонического раствора в здоровый коленный сустав вызывало некоторое ограничение максимальной силы четырехглавой мышцы. Введение больших доз приводило к резкому подавлению активности четырехглавой мышцы, снижая ее сокращение более чем на 50 % [122]. Удаление хронического выпота в коленном суставе не приводило к немедленному подавлению активности четырехглавой мышцы [56]. Снижение силы четырехглавой мышцы было связано в большей степени с выпотом в коленном суставе, чем с болезненностью при ее сокращении [56, 122]. Избирательную слабость и атрофию четырехглавой мышцы отмечали после травмы менисков и связок колена [122]. У 14 больных через 34 дня после удаления менисков отмечалось снижение способности к сокращению четырехглавой мышцы, однако они практически не испытывали боли. Подавление было более выраженным при разгибании в коленном суставе по сравнению с его сгибанием [100]. Подавление функции четырехглавой мышцы может быть вызвано неболевым чувствительным стимулом, например давлением в коленном суставе [13]. При проведении лечения это подавление концентрического сокращения можно преодолеть, вызвав вначале эксцентрические сокращения [2].

Хирургическое удаление одной, двух или трех головок четырехглавой мышцы бедра приводит к снижению изометрической силы на 22, 33 и 55 % соответственно, а также еще в большей степени ограничивает изокинетическую силу. При потере силы менее 50 % обычно отмечаются лишь незначительные функциональные расстройства [74]. В другом исследовании [81] описали последствия удаления всей латеральной широкой мышцы бедра и 75 % промежуточной широкой мышцы бедра: вращающий момент разгибания был снижен на стороне операции на 60 %. Несмотря на сохранность медиальной широкой мышцы бедра, у больного отмечалась задержка разгибания.

Для оценки незначительного статического сокращения четырехглавой мышцы бедра необходимо в течение 1 ч удерживать колено в состоянии разгибания, при этом усилия должны составлять 5 % от максимального мышечного сокращения. Полученные данные свидетельствовали о том, что мышца была способна обеспечивать гомеостаз в отношении энергетического обмена, но не соотношения внутри- и внеклеточной концентрации калия [105]. Стойкое сокращение, даже незначительное, вызывает нарушение деятельности мышцы.

Если допустить, что при компрессии мышцы кровоток в ней остановится, когда внутримышечное давление превысит систолическое, начало ишемии в прямой мышце бедра будет приходиться на момент кратковременного статического сокращения, равного 50 % от максимально возможного произвольного сокращения [98]. При таких усилиях этот фактор станет в значительной степени ограничивать стойкое сокращение.

Вместе все четыре головки четырехглавой мышцы бедра являются основным разгибателем ноги в коленном суставе. Три широкие мышцы в норме всегда действуют совместно. ЭМГ-активность в прямой мышце бедра может отличаться от таковой в широких мышцах из-за ее дополнительного участия в сгибании в тазобедренном суставе. Основными антагонистами разгибания в коленном суставе являются три мышцы — сгибатели голени, которым помогают икроножная, подколенная, тонкая и портняжная мышцы [92].

Сгибание в тазобедренном суставе прямая мышца бедра обеспечивает совместно с подвздошно-поясничной и гребенчатой мышцами, напрягателем широкой фасции, а также с приводящими мышцами, в зависимости от степени сгибания. Основными антагонистами сгибания в тазобедренном суставе служат большая ягодичная мышца, три мышцы-сгибателя голени и большая приводящая мышца [92].

Основным симптомом поражения четырехглавой мышцы бедра является отраженная боль, за исключением подкашивания ноги в колене при поражении медиальной широкой мышцы бедра, а также синдрома застрявшего надколенника при поражении латеральной широкой мышцы бедра. Третий синдром — подкашивание ноги в тазобедренном суставе — иногда развивается при наличии ТТ в прямой мышце бедра (сразу же под передней нижней подвздошной остью) и в верхних отделах промежуточной широкой мышцы бедра.

Подкашивание в тазобедренном суставе возникает при одновременном разгибании в коленном и тазобедренном суставах ноги, на которую приходится масса тела,

У больных с жалобами на ограничение разгибания ноги в коленном суставе часто имеются активные или латентные ТТ в прямой мышце бедра, медиальной широкой и/или промежуточной широкой мышцах бедра. При поражении промежуточной широкой мышцы бедра затруднения чаще бывают связаны с подъемом по ступенькам, а при поражении прямой мышцы бедра — со спуском.

Прямая мышца бедра

Если больной просыпается ночью из-за болей по передней поверхности колена и чуть выше в области бедра, причиной этого могут быть ТТ в прямой мышце бедра. Это предположение особенно справедливо, если при пробуждении в положении лежа на боку нога разогнута в тазобедренном и согнута в коленном суставах, так как в таком положении происходит полное сокращение с укорочением прямой мышцы бедра. Как правило, больные сами не в состоянии найти такое положение, при котором происходит разгибание в тазобедренном и сгибание в коленном суставах, приводящее к растяжению прямой мышцы бедра и прекращению болей.

Наличие ТТ в прямой мышце бедра следует исключать при болях в колене и слабости при спуске по ступенькам.

Медиальная широкая мышца бедра

Дистальные ТТ в медиальной широкой мышце бедра вначале вызывают боль в коленном суставе, по интенсивности напоминающую зубную боль и приводящую к прерыванию сна. При этом можно ошибочно предположить воспалительное поражение коленного сустава [95]. Миофасциальные боли обычно стихают в течение нескольких недель или месяцев и сменяются эпизодической слабостью мышцы, приводящей к неожиданному подкашиванию ноги в колене во время ходьбы [9, 111]. Подкашивание обычно возникает при ходьбе по пересеченной местности, когда внезапная внутренняя ротация в коленном суставе вызывает неожиданную нагрузку медиальной широкой мышцы бедра в момент ее удлинения при сгибании в коленном суставе. Подкашивание может привести к падению.

_{Baker [9] описал наблюдение 12-летнего спортсмена с синдромом подкашивания ноги в коленном суставе, полностью регрессировавшем после инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра.}

При помощи поверхностных электродов, расположенных над медиальной широкой мышцей бедра, пораженной триггерными точками, которые вызывали острые боли в колене, первый автор «Руководства» обнаружила снижение ЭМГ-активности, когда больной в положении сидя поднимал ногу и пытался осуществить полное разгибание в коленном суставе. После инактивации ТТ в медиальной широкой мышце бедра путем обкалывания новокаином при повторной попытке полностью разогнуть колено отметили значительное усиление ЭМГ-активности в мышце. Объем подвижности в коленном суставе восстановился, а слабость полностью исчезла.

Промежуточная широкая мышца бедра

Больные с ТТ в промежуточной широкой мышце испытывают трудности при полном выпрямлении ноги в коленном суставе, особенно если перед этим нога длительное время находилась в неподвижном состоянии во время сидения. Они не в состоянии поставить ногу на ступеньку выше и затем выпрямить ее в коленном суставе, а также хромают при ходьбе после сидения в кресле. Боль чаще отмечалась при движениях в коленном суставе и очень редко — в покое. С вождением машины проблем не было, так как при этом не требовалось значительного разгибания в коленном суставе.

Синдром подкашивания ноги в коленном суставе мог также возникать вследствие комбинации ТТ в промежуточной широкой мышце бедра и в головках икроножной мышцы в области ее прикрепления к бедренной кости.

Латеральная широкая мышца бедра

Если пациент жалуется на боли во время ходьбы, распространяющиеся вдоль боковой поверхности бедра, включая область колена, причиной этого могут быть ТТ в латеральной широкой мышце бедра. Такие пациенты также жалуются на то, что они не могут лежать на пораженной стороне и просыпаются из-за выраженных болей.

Миофасциальные ТТ в дистальном отделе латеральной широкой мышцы бедра (и иногда также в промежуточной широкой мышце бедра) могут обусловить иммобилизацию надколенника. Частичная потеря подвижности надколенника может привести к затруднениям при выпрямлении или наклоне ноги в коленном суставе после вставания с кресла. Полностью «застрявший» надколенник вызывает неподвижность в коленном суставе, как правило» в состоянии незначительного сгибания. Больной не может ходить, еле передвигает ноги и плохо чувствует себя на кресле-качалке, если у него нет поднимающихся подножек и колено вынуждено быть согнуто до 90°.

Troedsson [115] обнаружил у всех 35 больных с поражением области колена болезненные уплотненные участки вдоль нижнего медиального края латеральной широкой мышцы бедра на стороне поражения. У 24 из 25 больных, которым провели физиотерапевтическое лечение латеральной широкой мышцы, нестабильность коленных суставов регрессировала. (По нашему опыту нижний медиальный край медиальной широкой мышцы является местом нахождения ТТ, вызывающих подкашивание ноги в коленном суставе.)

Дифференциальная диагностика

ТТ в четырехглавой мышце бедра служат источниками необъяснимых болей в бедре и коленном суставе у детей, даже у младенцев гораздо чаше, чем принято считать [19, 20]. Таких молодых больных необходимо исследовать с целью выявления ТТ.

Источником болей в колене при поражении коленного сустава или после операции на нем часто считают коленный сустав. Однако они также могут возникать при ТТ в четырехглавой мышце бедра. (Боли по задней поверхности колена могут быть следствием ТТ в мышцах подколенного сухожилия.)

Боли по боковой поверхности бедра, характерные для ТТ в латеральной широкой мышце, часто ошибочно относят на счет воспаления вертельной сумки, так как отраженная боль отмечается в области большого вертела. Сходный болевой паттерн может быть обусловлен ТТ в передней части малой ягодичной мышцы или в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра. Точно так же боли по передней поверхности бедра и колена, характерные для ТТ в прямой мышце бедра, могут на самом деле отражаться от ТТ в длинной и/или короткой приводящих мышцах, а боли по внутренней поверхности бедра, предполагающие наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра, могут быть следствием ТТ в тонкой мышце.

При ампутации ноги на уровне колена ТТ в оставшихся отделах четырехглавой мышцы бедра могут спровоцировать фантомные боли. Кроме того, при использовании лоскута четырехглавой мышцы бедра, содержащего ТТ, для покрытия края кости у больного могут отмечаться затруднения при ходьбе до тех пор, пока не инактивируют эти ТТ.

Подкашивание ноги в коленном суставе может быть обусловлено передним подвывихом боковой суставной поверхности большеберцовой кости. Такое состояние, как правило, требует хирургической коррекции [73]. По-видимому, наиболее частым источником этого симптома является наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

Боли в колене

Боли в области колена могут быть следствием суставных расстройств, включая напряжение к разрывы связок, разрывов менисков, тендинитов, бурситов, миофасциальных нарушений или поражений нервов. Radin [91] представил список из 16 немиофасииальных источников болей в колене. При рассмотрении болей в колене с точки зрения четырехглавой мышцы бедра особое значение имеет надколенник.

При смещении надколенника с пере ломом хрящевых или костно-хрящевых образований или при непосредственной травме надколенника обычно развивается хондромаляция. Она часто служит причиной болей в колене у спортсменов-бегунов [64]. При дифференциальной диагностике с миофасциальными болями в колене отличительными признаками хондромалядии являются болезненность ниже надколенника, выявляемая при смещении надколенника кнаружи или внутрь и пальпации под его нижним краем; болезненность при компрессии надколенника о бедренную кость; выпот в полость коленного сустава; атрофия четырехглавой мышцы бедра, а также крепитация или хруст при активном разгибании нога в коленном суставе [31].

Дисфункция надколенниково-бедренного сустава вызывает боли по передней поверхности колена, при этом грубых поражений суставного хряща надколенника не отмечается. Боль бывает обусловлена чрезмерным смещением надколенника или его компрессией [108]. Источником болей в коленном суставе и нарушений его функций могут быть аномальные размеры или положения надколенника [119].

Нормальное функционирование надколенниково-бедренного сустава в значительной степени зависит от динамического равновесия между медиальными и латеральными силами, прилагаемыми медиальной и латеральной широкими мышцами бедра. Латеральный подвывих встречается чаще медиального, так как линия действия четырехглавой мышцы бедра находится латеральнее связки надколенника, соединяющей надколенник с бугорком большеберцовой кости. Такое смещение обычно оценивают по Q-углу, который образуют линия, проходящая через центр надколенника к передней верхней подвздошной ости, и линия, проведенная через центр надколенника к бугорку большеберцовой кости. Этот угол не должен превышать 14° у мужчин и 17° у женщин [108]. С латеральным подвывихом надколенника часто бывают связаны вальгусная деформация колена и недоразвитие дистальной части медиальной широкой мышцы бедра [64, 91]. Повышенное напряжение и укорочение латеральной широкой мышцы бедра под влиянием ТТ усугубляет это состояние.

Медиальный подвывих надколенника встречается редко и может быть осложнением операции по удалению боковой поддерживающей связки, при которой рассекается сухожилие латеральной широкой мышцы бедра. При наличии такого подвывиха после лечения боли исчезают у половины больных. Однако после рассечения сухожилия латеральной широкой мышцы у больных часто развивается медиальный подвывих надколенника [53].

Причиной болей по внутренней поверхности колена и проксимальных отделов голени может быть ущемление подкожного нерва (n. saphenus) [120].

Боли по боковой поверхности колена могут быть вызваны ущемлением латерального кожного нерва бедра [21]. Эти боли могут также возникать при синдроме трения подвздошно-большеберцового тракта [24], описанного в главе 12.

Воспаление сухожилия четырехглавой мышцы бедра характеризуется болями в верхнем отделе надколенника, чаще сбоку, чем по внутренней поверхности [64]. Не исключена вероятность, что эту симптоматику вызывают ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Тендинит связки надколенника, или «колено прыгунов», чаще всего развивается у баскетболистов, а также у прыгунов в высоту и через барьер [22, 64]. Боли в месте прикрепления связки надколенника к нижнему краю надколенника не бывают миофасциального происхождения, пока ТТ не образуются в большей части четырехглавой мышцы бедра.

_{Tayloi [109] описал два наблюдения воспаления глубокой поднадколенниковой сумки, в одном случае вызванной Staphylococcus aureus, а в другом случае отложением кристаллов мочевой кислоты при подагре.}

_{Brucini и соавт. [26] исследовали ЭМГ-активность в медиальной широкой мышце бедра у 18 больных с остеоартритом коленного сустава и у 8 здоровых добровольцев. В контрольной группе не отмечали}

_{ЭМГ-активности в покое, в положении лежа на спине и, как правило, в положении стоя на одной или обеих ногах. У 14 из 18 больных низкая непроизвольная ЭМГ-активность появлялась в покое в положении лежа на спине с выпрямленными коленями, однако она всегда исчезала при любом активном или пассивном движении ноги. Кроме того, активность в медиальной широкой мышце бедра была пропорциональна весовой нагрузке на болезненное колено. До лечения произвольное сокращение четырехглавой мышцы бедра в течение нескольких секунд приводило к появлению ЭМГ-активности, сохранявшейся в течение 2-30 с после попытки больного расслабиться. После обкалывания болезненных участков (характеризующих ТТ) околосуставных мышц ЭМГ-активность исчезала сразу же при прекращении произвольного сокращения.}

Многие больные сахарным диабетом вводят инсулин в наружную часть или в середину бедра, и у некоторых из них при самостоятельном введении инсулина развивались ТТ в прямой мышце бедра или латеральной широкой мышце бедра. Введение инсулина или других препаратов [112] в область латентных ТТ может обусловить их активацию. При повторных внутримышечных инъекциях может развиться миофиброз четырехглавой мышцы бедра [1].

Активация ТТ в четырехглавой мышце бедра может произойти при острой перегрузке мышцы, вызванной внезапным эксцентрическим (с удлинением) сокращением. Такое сокращение может возникнуть, если попасть ногой в выбоину, оступиться с края тротуара или споткнуться. ТТ в любой из головок четырехглавой мышцы, за исключением промежуточной широкой мышцы бедра, могут активироваться в результате непосредственной травмы при ударе в бедро.

Острую или хроническую перегрузку мышцы может вызвать комплекс упражнений, включающий приседания. Такие упражнения приводят к длительному сохранению ТТ в группе четырехглавой мышцы бедра, особенно в промежуточной широкой мышце. Другим упражнением, которое способствует сохранению ТТ в четырехглавой мышце на длительное время, является попытка укрепить мышцу, содержащую активные ТТ, путем разгибания в коленном суставе с концентрическим сокращением при нагрузке на лодыжку. Медленное эксцентрическое сокращение переносится гораздо лучше.

Длительное существование ТТ в четырехглавой мышце бедра обусловливает перегрузка, возникающая в результате уплотнения, вызванного ТТ в мышцах подколенного сухожилия, являющихся антагонистами. Невозможно облегчить состояние четырехглавой мышцы, не устранив уплотнения в мышцах подколенного сухожилия. Однако пациент жалуется на боли, отраженные от ТТ в четырехглавой мышце бедра, а не от ТТ в мышцах — сгибателях голени, являющихся факторами, обусловливающими длительное их существование. Велико значение перегрузки, вызываемой активными ТТ в камбаловидной мышце. ТТ в камбаловидной мышце ограничивают сгибание назад в голеностопном суставе, что ведет к перегрузке четырехглавой мышцы, особенно если подниматься «правильно», с согнутыми коленями и выпрямленным туловищем.

Обострение ТТ вызывает длительное пребывание в обездвиженном состоянии. Частью лечебной программы при ортопедических проблемах со стороны нижних конечностей должна быть иммобилизация. Больных следует обследовать на предмет наличия ТТ до иммобилизации и после нее, особенно если после иммобилизации у них отмечались неожиданные боли.

Некоторые люди привыкают сидеть в течение длительного периода времени, подложив одну ногу под ягодицу (часто подсознательно пытаясь компенсировать уменьшение размеров одной половины таза). Эта привычка может служить критическим фактором, препятствующим регрессу болей, отраженных от ТТ в четырехглавой мышце бедра.

Прямая мышца бедра

Миофасциальные ТТ в прямой мышце бедра, как и в других мышцах группы четырехглавой мышцы бедра, активируются при падении или травме, вызывающей внезапную перегрузку и сокращение с удлинением мышцы, как в случае травмы при беге на лыжах.

Длительное сидение с тяжестью на коленях (например, держа ребенка на коленях при длительной поездке на автомобиле) может вызвать активацию ТТ в этой мышце. ТТ в прямой мышце бедра имеет склонность к длительному существованию, поскольку при обычной повседневной активности мышца почти никогда не растягивается полностью. Для полного ее растягивания требуется одновременное полное сгибание в коленном и почти полное разгибание в тазобедренном суставах.

Активные ТТ в четырехглавой мышце могут развиться в восстановительном периоде после перелома и операции на тазобедренном суставе.

Lange [63] связывал дегенеративное поражение тазобедренного сустава с миогелезом (ТТ) в прямой мышце бедра и латеральной широкой мышце бедра. Мы видим образование ТТ в прямой мышце бедра как результат перегрузки, вызванной нарушением биомеханики тазобедренного сустава, с последующим появлением ТТ в латеральной широкой мышце бедра, поскольку эта мышца пытается компенсировать дисфункцию прямой мышцы бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

Длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышце бедра способствует избыточная пронация стопы различной этиологии (гипермобильная средняя часть стопы, конская стопа, мышечные расстройства). ТТ в этой мышце часто образуются при деформации стопы Morton (относительно длинная II и короткая I плюсневые кости). Такая структура стопы при отсутствии коррекции вызывает избыточную подвижность стопы в медиолатеральном направлении. Диагностические и лечебные мероприятия при этой патологии представлены в главе 20. При длительном наличии ТТ в медиальной широкой мышце бедра могут вызвать подкашивание ноги в колене при ходьбе. Обычно возникает вопрос, почему ТТ появляются лишь в одной медиальной широкой мышце бедра, если патологические изменения костей плюсны отмечаются в обеих стопах. При дальнейшем осмотре часто обнаруживают, что нога, на стороне которой возникают ТТ, короче другой, и она испытывает большую нагрузку во время ходьбы.

Lange [62] связывал развитие миогелеза в медиальной широкой мышце бедра с плоскостопием, сопровождающимся пронацией стопы.

Кроме того, ТТ в этой мышце могут возникать в результате напряженной спортивной активности, например при беге трусцой, катании на лыжах, игре в футбол и баскетбол. Активацию ТТ в медиальной широкой мышце бедра также вызывают падение и непосредственная травма коленного сустава и/или мышцы (например, травма о переднюю панель при автокатастрофе, когда не пристегнуты ремни безопасности). Активация ТТ является достаточно часто происходящей спортивной травмой, и больному требуется специальное лечение после коррекции факторов, обусловливающих длительное существование этой ТТ.

Длительное сохранение ТТ в медиальной широкой мышце бедра вызывает продолжительное пребывание в положении стоя на коленях на твердой поверхности, например на земле во время работы в саду или около ванны при купании ребенка.

Промежуточная широкая мышца бедра

Первичные ТТ в этой мышце развиваются редко. Обычно ТТ возникают в результате перегрузки вторично по отношению к ТТ в других мышцах четырехглавой мышцы бедра, входящих в ту же функциональную единицу.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в латеральной широкой мышце бедра активируются при внезапной перегрузке мышцы, особенно при сокращении с удлинением, например в случае падения с лыж. Кроме того, из-за размера и расположения мышцы ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут активироваться при ее непосредственной травме, например в результате падения на бок на край стремянки или какого-либо предмета мебели, при движениях с наклоном во время занятий спортом или при пулевом ранении бедра.

Длительное существование ТТ в латеральной широкой мышце бедра вызывает длительная иммобилизация мышцы, например в положении сидя, когда нога полностью разогнута в колене.

Вначале оценивают походку больного. Больной с «застрявшим надколенником» при ТТ в латеральной широкой мышце бедра будет ходить на прямых ногах, не сгибая одну ногу как положено в коленном суставе и приволакивая ее. Неспособность полностью согнуть и разогнуть ногу в коленном суставе приводит к хромоте. Больной не может встать со стула с выпрямленной спиной и должен сгибать туловище вперед, чтобы разгрузить мышцы бедра. Хромоты и подкашивания ноги в тазобедренном суставе можно избежать, если ходить на цыпочках на пораженной стороне, избегая таким образом необходимости полного разгибания в коленном суставе. Однако такая компенсация приводит к возникновению других проблем.

При ходьбе, если пациент ставит ноги носками врозь и жалуется на боли в средней части бедра или подкашивание в колене, следует исключить наличие ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанное с деформацией стопы Morton (см. рис. 8.3 для иллюстрации этой позы). У больных с ТТ в медиальной широкой мышце бедра сгибание в коленном суставе ограничивается минимально.

В пользу ТТ в промежуточной широкой мышце бедра свидетельствуют трудности со сгибанием в коленном суставе при попытке оторвать стопу от пола во время ходьбы. Вместо этого больной поднимает бедро (таз) на этой стороне, чтобы оторвать стопу от пола. Кроме того, при ТТ в этой мышце отмечаются затруднения с подъемом по ступенькам.

При пальпации ТТ и уплотненных пучков в четырехглавой мышце бедра можно нащупать фиброзную массу, появившуюся в результате предшествовавшего разрыва мышцы. Хирургическое удаление фиброзной ткани привело к нормализации деятельности четырехглавой мышцы бедра во всех трех случаях [93].

Исследование надколенника

При исследовании надколенника ногу следует выпрямить в коленном суставе, а четырехглавую мышцу бедра нужно полностью расслабить. Напряжение мышцы может ограничить пассивные движения надколенника. Перед исследованием подвижности надколенника необходимо исключить наличие подвывиха надколенника в покое, который почти всегда происходит в латеральном направлении [78]. При подозрении на ТТ в четырехглавой мышце бедра важно оценивать подвижность надколенника (см. рис. 14.10). Напряжение медиальной широкой мышцы бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению движений надколенника в латеральном направлении (см. рис. 14.10, д), однако не блокирует его полностью.

Рис. 14.10. Исследование подвижности левого надколенника в норме:

_{а — положение надколенника в покое; б — смещение кверху; в — смещение книзу; г — смещение внутрь: д — смещение кнаружи; е — внутренняя ротация (по отношению к верхней части надколенника); ж— наружная ротация.}

При «застрявшем надколеннике», вызванном ТТ в дистальной части латеральной широкой мышцы бедра, он теряет способность к любым пассивным движениям, включая обычный диапазон движений книзу (см. рис. 14.10, в) по меньшей мере на 1 см во время сгибания в коленном суставе. Больной с «застрявшим надколенником» не может полностью разогнуть колено, а также не может согнуть его более чем на 5°. При попытке пассивно сдвинуть надколенник может возникнуть хруст, который свидетельствует о трении его о бедренную кость или пораженную хрящевую поверхность. Менее выраженное напряжение латеральной широкой мышцы бедра, вызванное ТТ, приводит к ограничению подвижности надколенника в медиальном направлении (см. рис. 14.10, г).

Усиление напряжения промежуточной широкой мышцы бедра из-за ТТ в ней ограничивает ротацию надколенника в любом направлении (см. рис. 14.10, е и ж). Кроме того, напряжение латеральной широкой мышцы бедра ограничивает нормальную внутреннюю ротацию (относительно верхнего края) надколенника (см. рис. 14.10, е). Напряжение медиальной широкой мышцы бедра ограничивает соответствующую наружную ротацию надколенника во фронтальной проекции вокруг центра надколенника (см. рис. 14.10, ж).

Прямая мышца бедра

Для оценки объема движений прямой мышцы бедра необходимо осуществить одновременно разгибание в тазобедренном и сгибание в коленном суставах. Как показано на рис. 14.11, когда мышца уплотнена, движение в одном суставе усиливается за счет другого сустава. Если объем движений полный, то при максимальном разгибании в тазобедренном суставе пятки коснутся ягодиц. Латентные ТТ в прямой мышце бедра вызывают ограничение объема подвижности. Уплотненная подвздошно-поясничная мышца ограничивает разгибание в тазобедренном суставе, однако не влияет на сгибание в коленном суставе.

Рис. 14.11. Влияние уплотненном правой прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. X указывает на обычное расположение триггерных точек в этой мышце, пересекающей как тазобедренный, так и коленный сустав. Рука врача оказывает давление на ногу в направлении, указанном широкой стрелкой, для определения максимально возможного сгибания в коленном суставе при усилении разгибания в тазобедренном суставе. На этом рисунке уплотненная правая прямая мышца бедра тянет таз таким образом, что спина больного изгибается, когда врач пытается согнуть ногу больного в коленном суставе (полностью нарисованная конечность). Пунктиром обозначена нога с практически также уплотненной прямой мышцей бедра, однако согнутая в коленном суставе (тонкая стрела, пунктирная линия). Это усиленное сгибание в коленном суставе получается за счет разгибания в тазобедренном суставе. При оценке степени растягивания этой мышцы следует удерживать противоположную ногу согнутой в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника (см. рис. 14.18).

Информативным может быть исследование коленных рефлексов, которые угнетаются ТТ в прямой мышце бедра. В таких случаях сухожильные рефлексы нормализуются после инактивации этих ТТ.

Три широкие мышцы бедра

При исследовании подвижности трех широких мышц бедра (см. рис. 14.12) у больного, находящегося в положении лежа на спине, оценивают объем сгибания в коленном суставе, при этом нога согнута в тазобедренном суставе. ТТ в промежуточной широкой мышце бедра значительно ограничивают сгибание в коленном суставе. Пятки не достигают ягодиц на ширину нескольких пальцев.

Рис. 14.12. Тест приведения пятки к ягодице, используемый для оценки эластичности медиальной, промежуточной и латеральной широких мышц бедра. Больной должен положить руку между пяткой и ягодицей, чтобы оценить степень ограничения движений. Полностью нарисованная нога показывает ограничение сгибания в коленном суставе, причиной которого часто служат триггерные точки в промежуточной широкой мышце. Триггерные точки в двух других широких мышцах бедра вызывают меньшее ограничение движений. Врач плавно пытается прижать пятку к ягодице. Обозначенная пунктиром нога показывает полное сгибание в коленном суставе (пятка у ягодицы), подтверждающее нормальную длину всех широких мышц Сгибание бедра в тазобедренном суставе предотвращает растягивание прямой мышцы бедра Для обеспечения согревания тела на живот кладут сухую горячую подушку.

Однако ТТ в латеральной широкой мышце бедра вызывают это ограничение только в том случае, если надколенник смещен или блокирован. ТТ в медиальной широкой мышце бедра в большинстве случаев вызывает лишь незначительное ограничение сгибания в коленном суставе. Гипертрофированные икроножные мышцы или толстые икры редко ограничивают объем сгибания в коленном суставе.

Проводя оценку объема подвижности, следует также исследовать и слабость мышцы, сравнивая пораженную сторону с противоположной. Миофасциальные ТТ вызывают непостоянную слабость без атрофии (или очень незначительной атрофии вследствие неупотребления) [87]. Выраженная атрофия четырехглавой мышцы бедра обычно бывает связана с поражением коленного сустава [112]. Размеры четырехглавой мышцы у детей можно оценить непосредственно при ультразвуковом исследовании [52].

Рис. 14.13. Топографическая анатомия (вид спереди) правой четырехглавой мышцы бедра (темно-красный цвет). Промежуточная широкая мышца не видна. Покрывающая портняжная мышца (светло-красный цвет) отсечена и отогнута, чтобы более четко проследить взаимосвязь четырехглавой мышцы бедра с группой приводящих мышц, а также с гребешковой и тонкой мышцами (также светло-красный цвет).

Как видно на рис. 14.13, передняя часть бедра покрыта преимущественно мышцами группы четырехглавой мышцы бедра, за исключением проксимальных отделов внутренней поверхности, занятых приводящими мышцами бедра. Эти две группы мышц разделены поверхностно портняжной мышцей, которая на этом рисунке отсечена и отвернута. Углубление между портняжной и длинной приводящей мышцам и, так называемый приводящий канал, обычно легко определяется при глубокой пальпации. Почти на всем протяжении он подчеркивает медиальный край четырехглавой мышцы бедра. Как показано на рис. 14.9, латеральная широкая мышца бедра покрывает почти всю боковую поверхность бедра.

Прямая мышца бедра (см рис. 14.14)

Рис. 14.14. Пальпация болезненных триггерных точек в правой прямой мышце бедра путем надавливания, оказываемого большим пальцем. Светлым кружком обозначена легко определяемая передняя верхняя подвздошная ость, расположенная сразу же над местом прикрепления прямой мышцы бедра к передней нижней подвздошной ости. Сплошной линией указан гребень подвздошной кости. Отметьте, насколько высоко в мышце расположена эта триггерная точка.

У большинства людей можно нащупать щель между медиальной широкой мышцей бедра и медиальным краем прямой мышцы бедра (и подлежащей промежуточной широкой мышцей бедра). Латеральный край прямой мышцы бедра обычно пальпируют по передненаружной поверхности бедра, однако в этом месте невозможно различить промежуточную и латеральную широкие мышцы.

ТТ в прямой мышце бедра обычно локализуются в верхних (проксимальные) отделах мышцы около передней нижней подвздошной ости и определяются при поверхностной пальпации (см. рис. 14.14). Lange [61] проиллюстрировал это исследование, проводимое кончиками пальцев.

Прямую мышцу бедра отличают от портняжной мышцы при изометрическом разгибании в коленном суставе (без сгибания в тазобедренном суставе).

Из этих двух мышц только прямая мышца бедра разгибает ногу в коленном суставе. Портняжная мышца берет начало от передней верхней подвздошной ости выше места прикрепления прямой мышцы бедра (см. рис. 14.13) и покрывает ее верхний край. Часто бывает возможно вызвать локальные судорожные реакции из этих ТТ в проксимальной части прямой мышцы бедра и в портняжной мышце.

Иногда ТТ обнаруживают в дистальной части прямой мышцы бедра на 10 см выше верхнего края надколенника. ТТ располагается поверхностно у латерального края прямой мышцы бедра.

Она не встречается изолированно, а лишь в сочетании с глубокими ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Медиальная широкая мышца бедра (см рис. 14.15)

Рис. 14.15. Пальпация основных мест расположения триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра:

_{а — пальпация проксимальной триггерной точки (ТТ2); б — исследование дистальной области ТТ1.}

При исследовании медиальной широкой мышцы бедра больного укладывают на спину и слегка отводят ногу на стороне поражения, согнув колено на 90° (см. рис. 14.15). Больной будет чувствовать себя более комфортно, если под колено подложить подушку. При поверхностной пальпации большинство ТТ определяют у медиального края мышцы (см. рис. 14.2). Дистальная область ТТ, (см. рис. 14.15, б) вызывает наибольшие трудности и может индуцировать подкашивание ноги в колене. Может отмечаться группа ТТ, расположенная вдоль медиального края мышцы, где начинаются косые волокна. При наличии активных ТТ в дистальной части медиальной широкой мышцы бедра обычно поражаются и приводящие мышцы бедра.

Если у больного с ТТ в медиальной широкой мышце бедра имеется синдром подкашивания в колене, то следует зафиксировать пальцами участок кожи над ТТ и удерживать его, в то время как больной делает несколько шагов. Во время выполнения этого теста подкашивания ноги в колене не происходит.

Более проксимальная область ТТ₂ (область, пальпируемая на рис. 14.15, а) вызывает лишь отраженные боли, но не подкашивание. Ее обнаруживают примерно посередине бедра у медиального края медиальной широкой мышцы бедра за приводящими мышцами (см. рис. 14.13). В некоторых случаях уплотненный пучок можно нащупать рядом с шероховатой линией, где прикрепляется также большая приводящая мышца. Для выявления болезненности ТТ и ее отраженной боли врач оказывает давление прямо по направлению к бедренной кости. ТТ₂ редко отмечаются в отсутствие ТТ₁. Как правило, локальные судорожные реакции легко визуализируются.

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.16)

Рис. 14.16. Исследование триггерной точки в верхних отделах правой промежуточной широкой мышцы бедра под прямой мышцей бедра. X обозначают обычные места расположения проксимальных триггерных точек в промежуточной широкой мышце. Светлым кружком обозначена передняя нижняя подвздошная ость. Стрелка указывает направление давления, оказываемого врачом: вниз (назад).

Промежуточную широкую мышцу бедра называют «разочаровывающей», поскольку непосредственно пальпировать множественные ТТ, располагающиеся на всем ее протяжении глубже прямой мышцы бедра невозможно, иногда в этой глубокой мышечной массе можно нащупать уплотненные пучки с ТТ. В целом мышца ощущается напряженной. При возможности пальпации ТТ в этой мышце их определяют, вначале локализуя верхний наружный край прямой мышцы бедра, а затем следуя его ходу на некотором расстоянии до тех пор, пока палец не ощутит пространство, через которое можно провести глубокую пальпацию в непосредственной близости от бедренной кости. Только здесь (см. рис. 14.16) при надавливании пальцем можно вызвать боль, отраженную от высокоактивных ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. ТТ в промежуточной широкой мышце обнаруживают дистальнее обычного положения ТТ в прямой мышце бедра (сравните рис. 14.1 и 14.3).

Как правило, при надавливании пальцем на мышцу не возникает отраженной боли, которая индуцируется лишь при введении в них иглы. Поэтому роль этих ТТ легко недооценить. Из-за покрывающей фасции и мышцы триггерная точка, проявляющаяся лишь умеренной болезненностью при пальпации, часто оказывается резко болезненной при введении в нее иглы.

При наличии ТТ в обеих мышцах, прямой мышце бедра и промежуточной широкой мышце бедра, ТТ в промежуточной мышце легче локализуются после инактивации таковых в прямой мышце бедра. Промежуточная широкая мышца бедра по сравнению с прямой мышцей бедра чаще содержит ТТ, которые обычно локализуются в дистальной части мышцы.

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.17)

Рис. 14.17. Исследование при помощи поверхностной пальпации триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра. Нога слегка согнута в колене, что обеспечивается полотенцем, подложенным под ногу. X обозначают места расположения многочисленных триггерных точек в этой мышце. Светлым кружком отмечена передняя верхняя подвздошная ость:

_{а — передняя часть латеральной широкой мышцы бедра; б — задняя часть латеральной широкой мышцы бедра.}

Миофасциальный синдром иногда возникает при изолированном поражении латеральной широкой мышцы бедра без участия других составляющих четырехглавой мышцы бедра. Эта мышца, как и промежуточная широкая мышца бедра, обычно содержит множество ТТ, и большинство из них располагается в глубине мышцы. Уплотненные пучки мышечных волокон, содержащие ТТ, выявляют со значительными трудностями, если вообще выявляют, и только лишь путем поверхностной пальпации непосредственно у подлежащей кости (см. рис. 14.17). Как можно видеть из этого рисунка, а также из другого рисунка, иллюстрирующего распределение боли, отраженной от латеральной широкой мышцы бедра (см. рис. 14.4), ТТ могут появиться на протяжении всей мышцы. Такое обширное распределение представляет значительные диагностические и лечебные трудности. В глубине передненаружной части средних отделов бедра, где мышца имеет наибольшую толщину и ее волокна сливаются с волокнами промежуточной широкой мышцы (см. рис. 14, 8), болезненность ТТ невозможно локализовать снаружи. В редких случаях выявляют диффузную болезненность. Эта область требует особого внимания из-за трудностей с локализацией ТТ при планировании проведения обкалывания.

Наиболее дистальные ТТ, вызывающие блокаду движений надколенника, часто обнаруживают в положении больного лежа на спине, расслабившись и разогнув ногу в коленном суставе. Врач смещает надколенник книзу и медиальнее, чтобы пальпировать латеральную широкую мышцу бедра рядом с латеральным краем надколенника в области, которую надколенник закрывал до того, как его сместили. Эти ТТ часто определяют в виде очень плотного узелка, что было описано и проиллюстрировано в клиническом наблюдении [87].

Ни одна из составляющих четырехглавой мышцы бедра не вызывает ущемления каких-либо нервов, связанного с напряжением этих мышц, обусловленным ТТ.

Ограничение сгибания в коленном суставе при ТТ в одной из широких мышц бедра способствует развитию ТТ в двух других широких мышцах и прямой мышце бедра. Укорочение мышц подколенного сухожилия, вызванное ТТ, особенно в двуглавой мышце бедра, приводит к перегрузке четырехглавой мышцы бедра, являющейся антагонистом. Когда ТТ имеются в мышцах подкаленного сухожилия, они также развиваются в четырехглавой мышце.

Прямая мышца бедра

При наличии ТТ в прямой мышце бедра ассоциированные ТТ могут развиваться в трех широких и подвздошно-поясничной мышцах. Чаще всего вовлекается промежуточная широкая мышца бедра, а медиальная широкая мышца бедра — реже. Могут также развиваться ТТ в проксимальной части портняжной мышцы. Относительно редко встречающиеся ТТ в дистальной части прямой мышцы бедра, как правило, сочетаются с глубокими подлежащими ТТ в латеральной широкой мышце бедра.

Медиальная широкая мышца бедра

В медиальной широкой мышце бедра ТТ чаще всего развиваются при отсутствии их в трех других головках четырехглавой мышцы бедра. Эти ТТ часто отмечаются при деформации стопы Morton. При такой патологии стопы ТТ часто возникают в длинной малоберцовой и средней ягодичной мышцах.

ТТ в дистальной части медиальной широкой мышцы (ТТ, на рис. 14.2) часто сочетается с ТТ в приводящих мышцах бедра. Эта единственная часть четырехглавой мышцы бедра, в которой образуются вторичные ТТ при ТТ в приводящих мышцах бедра.

Обострение ТТ в медиальной широкой мышце бедра могут вызвать активные ТТ в проксимальной части прямой мышцы бедра или в мышце, напрягающей широкую фасцию. Перед инактивацией ТТ в медиальной широкой мышце необходимо устранить все ТТ в других мышцах.

Промежуточная широкая мышца бедра

При ТТ в промежуточной широкой мышце бедра могут поражаться мышцы-агонисты, т. е. прямая мышца бедра и латеральная широкая мышца бедра.

Латеральная широкая мышца бедра

ТТ в передней части малой ягодичной мышцы могут активироваться сателлитные ТТ в латеральной широкой мышце бедра, которая располагается в зоне отраженной боли малой ягодичной мышцы.

Перед проведением лечения четырехглавой мышцы бедра следует по возможности устранить ограничение подвижности большеберцово-бедренных, надколеннико-бедренных и верхнего межберцового суставов. Большое значение имеет нормальная подвижность надколенника.

Каждый раз, когда собираются провести периодическое охлаждение и растягивание одной из широких мышц бедра, необходимо убедиться, что ТТ в других двух широких мышцах не блокируют движения в коленном суставе.

Техника использования льда для периодического охлаждения с пассивным растягиванием мышцы описывается в главе 2, разделе 2 этого тома, а применение аэрозольных хладагентов с растяжением подробно представлено в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [114]. Методика усиленной релаксации и растяжения рассматривается в главе 2, разделе 3 этого тома, представлены также и другие методики [104]. Следует избегать растягивания до полного объема подвижности в разболтанных суставах. Альтернативные методы лечения представлены в главе 2 этого тома.

При лечении ТТ в четырехглавой мышце бедра следует также проводить периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени. Всякий раз, когда в какой-либо мышце из группы четырехглавой мышцы бедра образуются активные ТТ, в мышцах — сгибателях голени также отмечаются как минимум латентные ТТ, вызывающие ограничение движения. Периодическое охлаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра вызывает неожиданное резкое укорочение мышцы — сгибателя голени, что приводит к активации их латентных ТТ и появлению тяжелых судорожных болей. При наличии таких судорожных болей, «бурной реакции» со стороны мышц — сгибателей голени (или любых других мышц-антагонистов в аналогичной ситуации) необходимо безотлагательно провести периодическое охлаждение и растягивание мышцы-антагониста. Этой реакции можно избежать, если перед тем, как проводить периодическое охлаждение и растягивание четырехглавой мышцы бедра, устранить, хотя бы частично, уплотнение мышц — сгибателей голени.

Больным следует осознать степень улучшения подвижности, что достигается при сравнительной оценке объема движений в коленном суставе до лечения и после него.

При возникновении у больного озноба эффективность периодического охлаждения с растягиванием значительно снижается. Сухая горячая подушка, положенная на живот, как показано на рис. 14.22 и 14.26, восстанавливает тепло, потерянное при периодическом охлаждении и растягивании, и вызывает рефлекторное усиление кровотока в нижних конечностях. Можно контролировать распространение этого тепла в дистальном направлении, пока полностью не согреются стопы. Это комфортное ощущение согревания помогает больному лучше расслабиться. Тепловые манипуляции особенно важны, если лечение проводят в прохладном помещении.

Прямая мышца бедра (см. рис. 14.18 и 14.19)

Рис. 14.18. Пассивное растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) правой прямой мышцы бедра. Охлаждение льдом или хладагентом осуществляет параллельными линиями по передней поверхности бедра медиальнее, чем это обозначено на рисунке, чтобы охватить всю мышцу и зону ее отраженной боли. Черный знак X обозначает обычное расположение триггерных точек в этой мышце. Светлым кружком указана передняя верхняя подвздошная ость, расположенная над местом прикрепления этой мышцы к передней нижней подвздошной ости:

_{а — положение лежа на боку Врач пассивно растягивает прямую мышцу бедра, одновременно разгибая ногу в тазобедренном и сгибая в коленном суставе (широкая стрелка);}

_{б — положение лежа на спине. Врач опять сгибает ногу в коленном суставе (широкая стрелка), чтобы растянуть мышцу, при этом проводится разгибание в тазобедренном суставе. Это растягивание с вовлечением двух суставов отличается от растягивания трех широких мышц с участием одного сустава (см рис. 14.21). Левая рука больного удерживает бедро противоположной ноги в состоянии сгибания в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и предотвратить избыточное разгибание в поясничном отделе позвоночника.}

Рис. 14.19. Согревание левой четырехглавой мышцы бедра влажным горячим компрессом после периодического охлаждения и растягивания или обкалывания триггерных точек. Под колени подкладывают свернутое в рулон полотенце, чтобы слегка растянуть широкие мышцы по мере воздействия влажным горячим компрессом. Стопы удерживают в нейтральном положении. Одеяло способствует сохранению тепла.

Перед лечением миофасциальных ТТ в прямой мышце бедра необходимо выявить и устранить все сопутствующие расстройства в поясничном отделе позвоночника и тазобедренном суставе.

Пассивное растягивание двухсуставной прямой мышцы бедра проводится путем разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставе. Эти манипуляции выполняют в положении больного лежа на противоположном боку (см. рис. 3 4.18, а) или на спине, свесив ногу через край стола (см. рис. 14.18, б). Непораженную ногу сгибают в тазобедренном суставе, чтобы стабилизировать таз и поясничный отдел позвоночника, особенно в случае избыточной подвижности в поясничном отделе позвоночника. Перед началом лечения больной вытягивается и замечает расстояние между пяткой и ягодицей, чтобы запомнить, как далеко они находятся друг от друга.

Орошение хладагентом осуществляют параллельными линиями в направлении от гребня подвздошной кости вниз по передним и боковым отделам бедра и колена, чтобы охватить всю мышцу и зоны ее отраженных болей. В положении больного лежа на боку врач тянет лодыжку к ягодице, добиваясь полного расслабления мышцы, и одновременно выполняет орошение хладагентом. Больной также может помогать врачу тянуть лодыжку, чтобы лучше запомнить методику растягивания, которая пригодится ему при выполнении упражнений на растягивание мышцы в домашних условиях (см. рис. 14.29). По окончании процедуры больной сравнивает, насколько ближе пятка доходит до ягодицы, и таким образом оценивает эффективность лечения.

Охлажденную кожу согревают при помощи влажного согревающего компресса или горячей подушки (см. рис. 14.19).

После этих процедур больной медленно выполняет движения, в которых участвует прямая мышца бедра, от сочетанного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставе до сгибания в тазобедренном и разгибания в коленном суставах, при этом мышца претерпевает полный диапазон изменений от ее полного укорочения до максимального удлинения.

Влажный горячий компресс (см. рис. 14.19) следует прикладывать не там, где пациент ощущает боль, а там, где располагаются активные ТТ. Боль редко отмечается в верхней части прямой мышцы бедра, там где обычно образуются ТТ и куда следует прикладывать влажный горячий компресс. Чем на большую область будет наложен компресс, тем лучше будет результат.

В целом ТТ в прямой мышце бедра хорошо реагируют на периодическое охлаждение и растягивание при правильном проведении лечения и учете всех факторов, обусловливающих длительное существование ТТ.

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.20)

Рис. 14.20. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой медиальной широкой мышце бедра. В таком положении растягиваются и приводящие мышцы бедра, область которых должна быть также обработана льдом или хладагентом. Широкая стрелка указывает направление, в котором достигается полное расслабление мышцы. После инактивации триггерных точек в медиальной широкой мышце бедра пятка достает ягодицу (нога, обозначенная пунктиром).

Из всех головок четырехглавой мышцы бедра медиальная широкая мышца бедра лучше всего реагирует на периодическое охлаждение и растягивание в сочетании с постизометрической релаксацией. Однако полной инактивации ТТ в этой мышце при помощи этой процедуры можно и не добиться в случаях стойких хронических миофасциальных синдромов этой мышцы или когда минимальным компонентом является ограничение сгибания в коленном суставе. Последнее встречается не так уж редко. При отсутствии полного эффекта для устранения оставшихся ТТ следует использовать другие методики, такие как ишемическая компрессия, поглаживающий массаж, ультразвук или обкалывание. Поскольку медиальная широкая мышца бедра прикрепляется к фасции большой и длинной приводящих мышц, иногда для полного расслабления медиальной широкой мышцы бывает необходимо устранить их напряжение.

При периодическом охлаждении медиальной широкой мышцы бедра больного укладывают на спину, отводят бедро на стороне поражения и сгибают ногу в коленном суставе, как это показано на рис. 14.20. Орошение хладагентом осуществляют параллельными полосами, наносимыми над мышцей и дистальнее над ее зонами отраженных болей, усиливая но мере охлаждения сгибание в коленном суставе. Хладагентом необходимо обработать приводящие мышцы, так как они тоже растягиваются в данном положении. При наличии активных точек в длинной и/или большой приводящих мышцах воздействие льдом или хладагентом должно проводиться и над болевыми зонами этих приводящих мышц (см. рис. 15.1 и 15.2). Для полного расслабления медиальной широкой мышцы бедра может потребоваться инактивация ТТ в приводящих мышцах.

Перед началом манипуляций больной должен отметить расстояние между пяткой и ягодицей, чтобы оценить эффективность лечения. При достижении полного объема подвижности пятка будет касаться ягодицы.

После этой процедуры на область мышцы накладывают влажный горячий компресс, при этом больной удобно лежит на спине, положив под колено небольшую подушечку (см. рис. 14.19). Через несколько минут после согревания влажным горячим компрессом больной медленно осуществляет полный объем движений, от максимального растяжения до полного укорочения медиальной широкой мышцы бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.21)

Рис. 14.21. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) триггерных точек (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра в положении больного лежа на спине. Широкой стрелкой указано направление давления, оказываемого для растягивания промежуточной широкой мышцы, при этом происходит сгибание в коленном суставе. Положение тазобедренного сустава не влияет на растягивание этой мышцы, которая пересекает лишь коленный сустав. Этим она отличается от прямой мышцы бедра (см. рис. 14.8 б).

Инактивировать ТТ в промежуточной широкой мышце бедра путем периодического охлаждения и растягивания бывает довольно сложно из-за их большого числа и тенденции к образованию фиброзной ткани, что также отмечается при ТТ в подлопаточной мышце при плечелопаточном периартрите (см. гл. 26 тома 1 [114]). Для активации ТТ в обеих мышцах инъекцию следует проводить после введения антифибротического агента, например калиевой соли парааминобензойной кислоты. Эти ТТ не всегда поддаются мануальной терапии.

Периодическое охлаждение и растягивание промежуточной широкой мышцы бедра проводят в положении больного лежа на спине, как показано на рис. 14.21. Движения в тазобедренном суставе не оказывают влияния на растяжение этой мышцы, однако первоначальное растягивание, при котором происходит сгибание в коленном и разгибание в тазобедренном суставах, обеспечивает расслабление прямой мышцы бедра в такой степени, что ее напряженные волокна не блокируют полный объем растяжения широких мышц. (По мере этого первоначального расслабления прямой мышцы бедра противоположную ногу сгибают в тазобедренном суставе для стабилизации таза и поясничного отдела позвоночника.) Во время периодического охлаждения мышцу слегка растягивают, чтобы добиться ее полного расслабления. Обработку льдом или хладагентом проводят параллельными линиями так, как это показано на рисунке, а расслабление достигается при сгибании ноги в коленном суставе (см. рис. 14.21).

Периодическое охлаждение и растягивание можно успешно сочетать с методикой постизометрической релаксации Lewit [66, 67]. При их комбинации расслабленный больной плавно разгибает ногу в коленном суставе изометрически, преодолевая сопротивление, оказываемое врачом, примерно в течение 3 с, а затем опять расслабляется. Врач оказывает воздействие хладагентом и опять пассивно растягивает мышцу, чтобы добиться полного расслабления мышцы, развивающегося после изометрического сокращения. Дополнительное использование методики Lewit, представляющей собой разновидность сокращения — расслабления при максимально возможной длине мышц [117], усиливает расслабление мышцы и инактивацию ТТ в любой головке четырехглавой мышцы бедра. Исследование эффективности этой методики при манипуляциях на четырехглавой мышце бедра у 8 здоровых добровольцев мужского пола показало увеличение сгибания в коленном суставе на 4 ± 1 %, сохранявшееся в течение 90 мин [80].

После периодического охлаждения и растягивания на область промежуточной широкой мышцы бедра накладывают влажный горячий компресс, а затем несколько раз медленно выполняют активные движения от полного удлинения до максимального укорочения мышцы.

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14 22)

Рис. 14.22. Растягивание и периодическое охлаждение правой латеральной широкой мышцы бедра. Знаком X обозначают места расположения триггерных точек в этой мышце. Светлым кружком указан большой вертел бедренной кости, темным кружком— передняя верхняя подвздошная ость, жирной сплошной линией— гребень подвздошной кости. Полностью нарисованная правая нога показана в положении, достигнутом после частичного ослабления мышечного напряжения. Нога, обозначенная пунктиром, иллюстрирует полное растягивание латеральной широкой мышцы, при этом пятка касается ягодицы. Широкой стрелкой указано направление давления, оказываемого с целью достижения полного расслабления мышцы. При этой процедуре также происходит растягивание промежуточной и медиальной широких мышц бедра, поэтому при наличии в них ТТ периодическое охлаждение следует проводить и над областью этих мышц. Сухая горячая подушка, положенная на живот, обеспечивает рефлекторное усиление кровообращения в нижних конечностях, компенсируя потерю тепла во время периодического охлаждения.

При проведении периодического охлаждения и растягивания латеральной широкой мышцы бедра больной лежит на спине, согнув ногу в тазобедренном суставе до 90°, как это показано на рис. 14.22. На рисунке видно, что на животе больного лежит сухая горячая подушка, служащая для рефлекторного согревания, если манипуляции выполняются в прохладном помещении. По мере нанесения хладагента параллельными линиями над мышцей и зонами ее отраженной боли происходит полное расслабление мышцы (см. рис. 14.22). Затем после паузы, во время которой больной дышит глубоко, на ногу слегка надавливают, чтобы усилить ее пассивное растягивание по мере завершения следующего воздействия хладагентом. При наличии дистальных наднадколенниковых ТТ для обеспечения полного растяжения латеральной широкой мышцы бедра следует опустить надколенник, как это показано на рис. 14.10, в и описано в работе Nielsen [87].

Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных ТТ и растягивания любой мышцы представлено в главе 3, разделе 13 тома 1 и у Travell и Simons [114].

Для обкалывания ТТ лучше всего использовать 0,5 % раствор новокаина. Этой концентрации достигают, разведя одну часть 2 % раствора новокаина тремя частями изотонического раствора непосредственно в шприце. Точная локализация ТТ в каждой из головок четырехглавой мышцы бедра подробно описана в разделе 9 «Исследование миофасциальных триггерных точек».

После обкалывания ТТ в какой-либо из головок четырехглавой мышцы бедра быстро проводят кратковременное периодическое охлаждение и растягивание, после чего прикладывают влажный горячий компресс. Затем несколько раз медленно выполняют полный объем движений от полного укорочения до полного растяжения мышцы.

Прямая мышца бедра (см. рис. 14.23)

Рис. 14.23. Обкалывание триггерной точки в верхнем отделе прямой мышцы бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Сплошная линия отмечает гребень подвздошной кости. Эта триггерная точка располагается проксимальнее, чем проксимальная триггерная точка в промежуточной широкой мышце бедра (см. рис. 14.25). Обычно во избежание озноба больного накрывают одеялом.

При проведении обкалывания ТТ в прямой мышце бедра больной лежит на спине, слегка разогнув ногу в тазобедренном и согнув в коленном суставе, чтобы избежать избыточного расслабления мышцы (см. рис. 14.23). Пальпируют уплотненный пучок мышечных волокон и локализуют болезненную ТТ. Следует провести обработку всех ТТ, имеющихся в этой мышце. Если пальпируемая мышца точно является прямой мышцей бедра, а не портняжной мышцей, то вероятность повреждения бедренной артерии или нерва очень мала.

Медиальная широкая мышца бедра (см. рис. 14.24)

Рис. 14.24. Обкалывание триггерных точек в медиальной широкой мышце бедра:

_{а — шприцы, изображенные пунктирными линиями, показывают различные углы, под которыми производится обкалывание дистальной (ТТ1) группы триггерных точек, обозначенных знаком X на рис. б. Эти дистальные триггерные точки часто обусловливают «подкашивание» ноги в колене;}

_{б — обкалывание проксимальной области триггерных точек вдоль медиального края мышцы, обозначенной знаком X на рис. а.}

При обкалывании ТТ в медиальной широкой мышце бедра больной лежит на спине, согнув и отведя ногу в бедре и согнув ее в коленном суставе на 90°, чтобы ТТ были доступны, как это показано на рис. 14.24. Наиболее дистально расположенная область ТТ, содержит множество ТТ, которые вызывают боли в колене или подкашивание ноги в коленном суставе. Для их локализации используют иглу, как это проиллюстрировано на рис. 14.24, а.

Обкалывание более проксимальной области ТТ₂ показано на рис. 14.24, б. При проведении обкалывания ТТ в медиальной части области ТТ₂ следует помнить о том, что в этом месте проходит бедренная артерия. В подобном случае иглу следует направлять латеральнее от портняжной мышцы и артерии.

Если после обкалывания ТТ в медиальной широкой мышце бедра болезненность сохраняется, необходимо исследовать верхнюю часть прямой мышцы бедра, мышцу, напрягающую широкую фасцию, а также большую и длинную приводящие мышцы для исключения ассоциированных ТТ, которые способствуют длительному существованию ТТ в медиальной широкой мышце бедра.

Промежуточная широкая мышца бедра (см. рис. 14.25)

Рис. 14.25. Обкалывание триггерной точки (X) в правой промежуточной широкой мышце бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Эта область триггерных точек расположена дистальнее и глубже, чем таковая в прямой мышце бедра, показанная на рис. 14.23. Иглу направляют строго вниз (назад) к бедренной кости, почти перпендикулярно поверхности кожи.

Инактивация триггерных точек в этой мышце требует большого упорства и может быть обманчивой, поскольку их истинная тяжесть часто недооценивается. На рис. 14.25 показано положение больного при обкалывании некоторых ТТ в промежуточной широкой мышце бедра. Локализовать эти ТТ для проведения обкалывания бывает крайне сложно, поскольку они достаточно глубоко расположены, как правило, на расстоянии около 3 мм от кости. Если иглу ввести глубоко в мышцу, она натыкается на кость. Когда игла наталкивается на ТТ в глубине промежуточной широкой мышцы бедра, как правило, возникают резкие отраженные боли. Перед удалением иглы нужно сдвинуть кожу в сторону и провести глубокую пальпацию, чтобы убедиться в инактивации всех ТТ.

Как показано на поперечном срезе на рис. 14.8, нет четкой границы между глубокими латеральными волокнами промежуточной широкой мышцы бедра и глубокими медиальными волокнами латеральной широкой мышцы бедра. Обычно они поражаются вместе. Многие трудности, возникающие при обкалывании ТТ в одной мышце, отмечаются и при манипуляциях с яругой мышцей. При обнаружении ТТ, требующих проведения обкалывания, в одной из этих головок четырехглавой мышцы бедра необходимо исследовать также и другую. Некоторые больные плохо переносят вегетативные расстройства, возникающие при обкалывании ТТ в этих мышцах. Восприимчивым больным пе ред обкалыванием нужно проводить премедикацию анальгетическим препаратом.

Латеральная широкая мышца бедра (см. рис. 14.26 и 14.27)

Рис. 14.26. Обкалывание триггерных точек (X) в правой латеральной широкой мышце бедра. В этой мышце обычно находятся множественные триггерные точки, которые бывает трудно локализовать при пальпации. Игла направлена к триггерной точке в задней группе триггерных точек, в то время как уплотненный пучок, если пальпируется, удерживается пальцами другой руки. Для сохранения тепла противоположную ногу накрывают одеялом. Сухую горячую подушку кладут на живот, чтобы восполнить потери тепла в ноге на стороне обкалывания.

Рис. 14.27. Обкалывание наиболее дистальной триггерной точки (ТТ₁) в правой латеральной широкой мышце бедра. Пунктирная линия вокруг надколенника подчеркивает тот факт, что надколенник нужно сместить книзу, чтобы открыть триггерную точку. Напряжение нижней части мышцы, обусловленное триггерной точкой, приводит к блокаде надколенника в верхних отделах колена и таким образом вызывает болезненное ограничение сгибания и разгибания в коленном суставе. Средним пальцем пальпирующей руки врач смещает надколенник книзу и прижимает уплотненный пучок мышечных волокон, а другой рукой проводит обкалывание.

Эффективным обкалывание ТТ в латеральной широкой мышце бедра может быть лишь при точной идентификации и инактивации множественных ТТ (см. рис. 14.26). Болезненные ТТ выявляют при глубокой пальпации у бедренной кости. Для достижения глубоких областей ТТ₃, ТТ₄ и ТТ₅ (см. рис. 14.4) при обычной комплекции больного требуется игла длиной 63 мм. Для того чтобы достичь области TT₃ (см. рис. 14.4), расположенной у задней поверхности бедренной кости, часто приходится отводить в сторону двуглавую мышцу бедра. Для того чтобы игла оставалась в латеральной широкой мышце, а не попадала в прилежащую мышцу — сгибатель голени, ее нужно направлять несколько кпереди. При попадании иглы в ТТ по задней поверхности колена возникает отраженная боль. В этой области местонахождение иглы можно контролировать пальцем.

Выявление всех ТТ в латеральной широкой мышце бедра и их инактивация представляют собой длительный и утомительный процесс, однако это бывает необходимо в тех случаях, когда другие методы лечения не эффективны.

Скрытую область ТТ, можно обнаружить, лишь сместив надколенник как можно дальше вниз, пальпируя уплотненный пучок мышечных волокон с болезненной ТТ сразу же над латеральным краем надколенника. Для обкалывания нужна достаточно короткая игла длиной 25 мм. Обкалывание в области ТТ, проводят в соответствии с описаниями и иллюстрациями, представленными на рис. 14.27. Во время обкалывания следует сместить надколенник в дистальном направлении, чтобы открыть доступ к ТТ. Если эти ТТ вызывали ограничение движений в коленном суставе, то сразу же после инактивации восстановится полный объем движений в суставе, что выглядит очень убедительно как для больного, так и для врача.

Подкашивание ноги в коленном суставе, вызываемое ТТ в медиальной (или, возможно, в латеральной) широкой мышце бедра, представляет особую угрозу для пожилых людей. Устранение таких ТТ способствует предотвращению падения, что имеет особенное значение у ряда больных, склонных к падениям.

Корригирующие положения и действия (см. рис. 14.28)

Рис. 14.28. Подъем тяжести с пола, щадящий обе четырехглавые мышцы бедра:

_{а — касание пола одной рукой, другой рукой опираясь о колено;}

_{б — подъем с упором руки о колено;}

_{в — выпрямление туловища с прямыми коленями и разгрузкой четырехглавых мышц. Затем подтягивают ногу, расположенную сзади. Упор рукой о колено снимает часть нагрузки также с длинных околопозвоночных мышц.}

В основе лежат два принципа: предотвратить укорочение и/или не допустить длительной обездвиженности четырехглавой мышцы бедра.

Избежание перегрузок

Больные с активными ТТ в любой части четырехглавой мышцы бедра должны научиться поднимать тяжести таким образом, чтобы оберегать четырехглавую мышцу (а также околопозвоночные мышцы) от перегрузки. Этот альтернативный способ описан и проиллюстрирован на рис. 14.28. Способ позволяет избежать резкого изгиба назад, который затрудняется или вообще становится невозможным при наличии активных ТТ в камбаловидной мышце, препятствующих растягиванию мышцы.

Следует запретить больным приседать и делать глубокие наклоны со сгибанием в коленных суставах. Эти движения могут вызвать резкую перегрузку четырехглавой мышцы при попытке выпрямиться без помощи рук. Когда человек сидит на корточках, четырехглавая мышца находится не в лучшем с точки зрения биомеханики положении. (Это положение также является неблагоприятным для связок колена.) Неполное приседание или сгибание в коленях является относительно безопасным, если бедро не опускается ниже горизонтальной линии (параллельно полу).

Пока четырехглавая мышца не восстановилась полностью после миофасциального болевого синдрома, пациенту следует щадить эту мышцу при вставании с кресла. Чтобы добиться этого, следует одной рукой опираться о подлокотник, а другой — о дистальную часть бедра. При отсутствии подлокотников больной опирается обеими руками о бедра.

Избежание длительной обездвиженности

В положении сидя следует избегать резкого сгибания в тазобедренных и разгибания в коленных суставах. Такая поза может отмечаться при вождении автомобилей некоторых марок. Для устранения этих проблем можно использовать специальные устройства для поддержки спины или поднимать заднюю часть сиденья при помощи подкладки. Автоматический круиз-контроль способствует смене положения и расслаблению правой стопы, располагающейся в течение длительного времени на педали та при дальних поездках. Во время каждой такой поездки нужно каждый час делать остановки и разминать мышцы.

Длительное обездвиживание четырехглавой мышцы происходит, когда больной привыкает подолгу сидеть, подложив одну ногу под ягодицу. Такой позы следует избегать, так как она приводит к активации ТТ.

Больные с ТТ в четырехглавой мышце бедра должны избегать длительного пребывания на тахте в положении сидя с выпрямленными ногами и спиной. В такой позе все четыре головки мышцы находятся в резко сокращенном состоянии, что вызывает активацию всех имеющихся ТТ.

Избежать длительного пребывания в положении сидя, согнувшись, можно, если использовать кресло-качалку, при этом происходят движения, в том числе в тазобедренных и коленных суставах. Раскачивание мобилизует все головки четырехглавой мышцы.

Чтобы предотвратить укорочение мышцы во время ночного сна, необходимо избегать резкого сгибания в тазобедренном суставе (прямая мышца бедра) и полного разгибания в коленном суставе (широкие мышцы). Если больной с ТТ в медиальной широкой мышце бедра спит ночью на противоположном пораженному боку, подушечка, положенная под колени, позволит снизить давление на зоны отраженных болей в области колена и на саму мышцу. Больные с ТТ в латеральной широкой мышце бедра не должны спать на пораженной стороне, так как возникающее давление может быть достаточным для раздражения ТТ, но не для их инактивации.

При наличии ТТ в медиальной широкой мышце бедра важно научить больных не становиться на колени, когда они ухаживают за детьми, моют или красят пол, работают в саду и т. д. Пере грузка, вызываемая при длительном стоянии на коленях, является мощным фактором, обусловливающим длительное существование ТТ в медиальной широкой мышце бедра. Эти больные должны садиться на низкую скамеечку или ящик вместо того, чтобы вставать на колени.

Коррекция структурных нагрузок

Необходимо исправлять избыточную пронацию стопы. Больные с ТТ в медиальной широкой мышце бедра и деформацией стопы Morton должны носить обувь только со специальными набойками (см. гл. 20 «Малоберцовые мышцы»). Постуральные нагрузки, вызывающие боли и нарушения функций медиальной широкой мышцы, описаны в главе 8 «Средняя ягодичная мышца» и проиллюстрированы на рис. 8.3, б. При избыточной пронации, обусловленной разболтанностью суставов средней части стопы, следует обеспечить хорошую поддержку своду стопы. Необходимо устранять мышечные расстройства. Неравенство длины нижних конечностей нужно корригировать таким образом, чтобы нагрузка на стопы была равномерной.

Лечебная гимнастика (см. рис. 14.29–14.31)

Рис. 14.29. Самостоятельное растягивание в положении лежа на боку при наличие триггерных точек (X) в правой прямой мышце бедра. Светлым кружком обозначена передняя верхняя подвздошная ость. Больной медленно прижимает пятку к ягодице, чтобы полностью согнуть ногу в коленном суставе, поддерживая, а затем и усиливая разгибание в тазобедренном суставе, смещая ногу назад. Ногу держат за лодыжку, а не за стопу. Стрелка указывает направление движения. В данном случае больной тянет таз вниз спереди, усиливая поясничный лордоз. Этого искривления можно избежать, если с самого начала согнуть другую ногу в колене и прижимать ее к грудной клетке. Напряжение прямой мышцы бедра, вызванное триггерными точками, устраняется при комбинации этого растяжения с постизометрической релаксацией по Lewit.

Рис. 14.30. Упражнение на самостоятельное растягивание мышцы в положении стоя. Упражнение направлено на полное растягивание прямой мышцы бедра. Стрелкой показано направление манипуляций. Это упражнение лучше всего выполнять, стоя в бассейне с теплой водой, опираясь о стенку.

Рис. 14.31. Ишемическая компрессия при помощи теннисного мяча для инактивации наиболее поверхностно расположенных (а иногда и глубоких) триггерных точек в правой латеральной широкой мышце бедра.

Почти каждому больному с ТТ в четырехглавой мышце бедра помогают самостоятельные упражнения на растягивание мышцы, выполняемые в домашних условиях. Пассивное растягивание бывает эффективным, если проводится в положении лежа на боку (см. рис. 14.29) или стоя (см. рис. 14.30). На обоих рисунках представлено пассивное растягивание прямой мышцы бедра, при этом больной одновременно тянет бедро назад и вверх, что обеспечивает одновременное разгибание ноги в тазобедренном и сгибание в коленном суставе. Положение, представленное на рис. 14.29, незаменимо для пациентов, которые просыпаются ночью из-за болей, вызванных ТТ в прямой мышце бедра. Они просто вытягиваются, сгибают ногу назад и вверх к ягодице, плавно растягивая мышцу, а затем продолжают спать в удобной позе.

В положении стоя (см. рис. 14.30) больной должен вначале взять и удерживать рукой ногу на той же стороне, чтобы достигнуть пассивного растягивания, а затем повторить растягивание, удерживая ту же ногу противоположной рукой. При этом упражнении происходит растягивание сначала медиальной, а затем латеральной широких мышц бедра. Это упражнение с самостоятельным растягиванием, выполняемое в положении стоя, наиболее эффективно, если проводится в бассейне с теплой водой, что позволяет уменьшить влияние массы тела»

Самостоятельное растягивание прямой мышцы бедра можно проводить на рабочем месте или в другой обстановке. Больной сидит сбоку на крае стула, свесив пораженную ногу через край. Пораженную ногу сгибают в колене и смещают бедро назад вдоль края стула, опираясь туловищем на спинку стула.

В одном исследовании установлено, что самостоятельное растягивание четырехглавых мышц бедра проводили практически все пловцы и лишь 5 из 16 баскетболистов [65]. С возрастом каждому человеку необходимо поддерживать полный объем движений этих мышц.

Другим упражнением, полезным при блокаде коленного сустава, вызванной ТТ в латеральной широкой мышце бедра, является самостоятельная мобилизация надколенника. При выпрямленной в коленном суставе ноге больной сознательно расслабляет четырехглавую мышцу бедра и рукой перемещает надколенник в различных направлениях, как это показано на рис. 14.10.

Упражнения на растягивание четырехглавой мышцы бедра, которые вызывают разгибание в коленном суставе с увеличением нагрузки массы тела на лодыжки, противопоказаны больным с активными ТТ в этой группе мышц. До начала упражнений на растягивание нужно инактивировать ТТ.

Первые упражнения на растягивание должны обеспечивать плавные сокращения с удлинением (эксцентрические), но не с укорочением (концентрические). Поэтому ногу больного, находящегося в положении сидя, нужно пассивно поднять, а затем больной должен медленно вернуть стопу в свободное согнутое состояние. Этот принцип аналогичен медленному переходу в положение лежа из положения сидя, а не наоборот, при растягивании мышц живота, не сопровождающемся их перегрузкой и активацией ТТ (см. гл. 49, том 1 и Travell и Simons £114]).

У больных с ТТ в нижней части медиальной широкой мышцы бедра улучшить функции мышцы и уменьшить боли можно при помощи эластичной повязки на колено. Напомнить о необходимости защиты колена может либо эластичная повязка на колено с отверстием для надколенника, либо эластичный бандаж в виде восьмерки. Дополнительная поддержка дает пациенту большее ощущение безопасности, пока не проведут полную инактивацию ТТ и не восстановят нормальную деятельность мышц. Повязка также сохраняет тепло и предотвращает переохлаждение мышцы.

Больные с ТТ в латеральной широкой мышце бедра могут использовать теннисный мяч для самостоятельного проведения ишемической компрессии (см. рис. 14.31). Пациент регулирует давление массы тела на мяч и перекатывает его вдоль мышцы, пока не достигнет ТТ. Ишемическую компрессию проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 2, разделе 2 данного тома. Использование теннисного мяча часто бывает эффективным для устранения множественных поверхностно расположенных ТТ в этой мышце.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Alvarez EV, Munters М, Lavine LS, et al Quadnceps myofibrosis, a complication of intramuscular injections J Bone Joint Surg [Am] 62:58–60, 1980}

_{2. Anderson A Personal communication, 1990}

_{3. Anderson JE Grant's Ailas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4—23, 4-24)}

_{4. Ibid. (Fig 4-25)}

_{5. Ibid. (Fig 4-26)}

_{6. Ibid. (Fig 4-28)}

_{7. Ibid. (Fig 4-66)}

_{8. Arsenault AB, Chapman AE An electromy ographtc investigation of the individual recruitment of the quadriceps muscles during isometric contraction of the knee extensors in different patterns of movement Physiother Can 26:253–261, 1974}

_{9. Baker BA Myofascial pain syndromes Ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989}

_{10. Bardeen CR The musculature Sect 5 In Moms's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (p 500)}

_{11. Ibid. (p 503)}

_{12. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 235–239)}

_{13. Ibid. (p 243)}

_{14. Ibid. (p 258)}

_{15. Ibid. (p 322)}

_{16. Ibid. (pp 325–328, 330)}

_{17. Ibid. (p 371, Fig 16 1, pp 372–373, 381)}

_{18. Basmajian JV, Harden TP, Regenos EM Integrated actions of the four heads of quadriceps femons an electromyographic study Anat Вес 172:15–19, 1972}

_{19. Bates T, Grunwaldt E Myofascial pain in childhood J Pediatr 53:198–209, 1958}

_{20. Baxter MP, Dulberg С «Growing Pams» m childhood — a proposal for treatment J Pedtatr Orthop 8:402–406, 1988}

_{21. Beazell JR Entrapment neuropathy of the lateral femoral cutaneous nerve cause of lateral knee pain J Orthop Sports Phys Ther 10:85–86, 1988}

_{22. Blazma ME, Kerlan RK, Jobe FW Jumper’s knee Orthop Clm North Am 4:665–678, 1973}

_{23. Bose K, Kanagasuntheram R, Osman MBH Vastus medialis oblique an anatomic and physiologic study Orthopedics 3:880–883, 1980}

_{24. Brody DM Running injunes prevention and management Clm Symp 39:2—36, 1987}

_{25. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{26. Brucmi M, Duranti R, Galletti R, et al Pam thresholds and electromyographic features of periarticular muscles in patients with osteoarthnm of the knee Pam 10:57–66, 1981}

_{27. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 39–43, 45–48, 64–69)}

_{28. Clemente CD Gray 's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 404–406, Figs 5-70, 5-71)}

_{29. Ibid. (pp 562–563)}

_{30. Ibid. (p 1233)}

_{31. Cox JS Chondromalacia of the patella a review and update — Part 1 Contemp Orthop 6:17–30, 1983}

_{32. Deutsch H, Lin DC Quadriceps kinesiology (EMG) with varying hip joint flexion, and resistance Arch Phys Med Rehabil 59:231–236, 1978}

_{33. Duarte Cintra Al, Furlani J Electromyographic study of quadriceps femoris m man Eiectromyogr Clm Neurophysiol 21:539–554, 1981}

_{34. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 275–279)}

_{35. Edgerton VR, Smith JL, Simpson DR Muscle fibre type populations of human leg muscles Histochem J 7:259–266, 1975}

_{36. Ericson M On the biomechamcs of cycling A study of joint and muscle load dunng exercise on the bicycle ergometer Scand J Re — habil Med (Suppl) 126:1-43, 1986}

_{37. Encson MO, Nisei! R, Arborelius UP, et al. Muscular activity dunng eigometer cycling Scand J Rehabil Med 17:53–61, 1985}

_{38. Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenbei, Baltimore, 1983 (Fig 380)}

_{39. Ibid. (Figs 407–409)}

_{40. Ibid. (Figs 410—41 lb)}

_{41. Ibid. (Fig 413)}

_{42. Ibid. (Figs 420,421)}

_{43. Ibid. (Fig 464)}

_{44. Ibid. (Fig 465)}

_{45. Garrett WE Jr, Califf JC, Bassett FH HI Histochemical correlates of hamstring injuries Am J Sports Med 12:98—103, 1984}

_{46. Ghorr GMU, Luckwitl RG Responses of the lower limb to load carrying m walking man Eur JAppl Physiol 54:145–150, 1985}

_{47. Ghosh SN, Nag PK Muscular strains in different modes of load handling Clin Biomech 1:64–70, 1986}

_{48. Good MG What is «fibrositis»? Rheumatism 5:117–123, 1949}

_{49. Green HJ, Daub B, Houston ME, et al Human vastus lateralis and gastrocnemius muscles a comparative histochemical and biochemical analysis J Neurol Set 52:201–210, 1981}

_{50. Gregor RJ, Edgerton VR, Rozenek R et al Skeletal muscle properties and performance m elite female track athletes Eur J Appl Physiol 47:355–364, 1981}

_{51. Haggmark T, Enksson E, Jansson E Muscle fiber type changes in human skeletal muscle after injunes and immobilization Orthopedics 9:181–185, 1986}

_{52. Heckmatt JZ, Pier N, Dubowitz V Measurement of quadriceps muscle thickness and subcutaneous tissue thickness in normal children by real-time ultrasound imaging J Clm Ultrasound 16:171–176, 1988}

_{53. Hughston JC, Deese M Medial subluxation of the patella as a complication of lateral retinacular disease Am J Spom Med 16: 383–388, 1988}

_{54. Inbar О, Kaiser Р, Tesch Р Relationships between leg muscle fiber type distribution and leg exercise performance Int J Sports Med 2:154–159, 1981}

_{55. Inman VTT Ralston HJ, Todd F Human Walking Williams & Wilkins, Baltimore, 1981 (p 124)}

_{56. Jones DW, Jones DA, Newham DJ Chronic knee effusion and aspiration the effect on quadriceps inhibition Br J Rheumatol 26:370–374, 1987}

_{57. Joseph J The pattern of activity of some muscles in women walking on high heels Ann Phys Med 9:295–299, 1968}

_{58. Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971}

_{59. Kaufer H Mechanical function of the patella J Bone Joint Surg [Am] 53:1551–1560, 1971}

_{60. Kellgren JH Observations on referred pain arising from muscle Cltn Sci 3:175–190, 1938}

_{61. Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (p 49, Fig 13)}

_{62.Ibid. (pp 137–138, Fig 43)}

_{63. Ibid. (pp 156–157, Ftg 52)}

_{64. Leach RE Running injuries of the.knee Orthopedics 5:1358–1377, 1982}

_{65. Levme M, Lombardo J, McNeeley J, et al An analysis of individual stretching pro grams of intercollegiate athletes Phys Sportsmed 15:130–136, 1987}

_{66. Lewit К Postisometnc relaxation ш combination with other methods of muscular facilitation and inhibition Manual Med 2:101–104, 1986}

_{67. Lewit K, Simons DG Myofascial pam relief by post-isometric relaxation Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{68. Lexell J, Hennksson-Larsen K, Sjostrom M Distribution of different fibre types m human skeletal muscles 2 A study of cross-sections of whole m vastus lateralis Ada Physiol Scand 117:115–122, 1983}

_{69. Lexell J, Hennksson-Larsen K, Winblad B, et al Distribution of different fiber types m human skeletal muscles effects of aging studied in whole muscle cross sections Muscle Nerve 6:558–595, 1983}

_{70.Lieb FJS Perry J Quadriceps function an anatomical and mechanical study using amputated limbs J Bone Joint Surg [Am] 50:1535–1548, 1968}

_{71. Lieb FJ, Perry J Quadnceps function J Bone Joint Surg [Am] 53:749–758, 1971}

_{72. Lockhart RD Living Anatomyt Ed 7 Faber & Faber, London, 1974 (p 114)}

_{73. Losee RE, Johnson TR, Southwick WO Anterior subluxation of the lateral tibial plateau J Bone Joint Surg [Am] 60:1015–1030, 1978}

_{74. Markhede G, Stener В Function after re moval of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52:373–395 1981}

_{75. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 264, 273–275, 277–278, 281–282)}

_{76. Ibid. (p 294)}

_{77. Ibid. (p 299)}

_{78. Miller GM Resident Review 4 subluxation of the patella Orthop Rev 9:65–76, 1980}

_{79. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO Multifactonal analysis of walking by electromyography and computer Am J Phys Med 50:235–258, 1971}

_{80. Moller M, Ekstrand J, Oberg B, et al Duration of stretching effect on range of motion in lower extremities Arch Phys Med Rehabil 66:171–173, 1985}

_{81. Murray MP, Jacobs PA, Mollinger LA, et al Functional performance after excision of the vastus lateralis and vastus intermedins J Bone Jotnt Surg [Am] 65:856–859, 1983}

_{82. Nemeth G, Ekholm J, Arborehus UP Hip load moments and muscular activity during lifting Scand J Rehabil Med 16:103–111, 1984}

_{83. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part 1 Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 80)}

_{84. Ibid. (p 83)}

_{85. Ibid. (p 85)}

_{86. Ibid. (p 87)}

_{87. Nielsen AJ Spray and stretch for myofascial pam Phys Ther 58:567–569, 1978}

_{88. Nygaard E Skeletal muscle fibre characteristics m young women Acta Physiol Scand 112:299–304, 1981}

_{89. Oddsson L, Thorstensson A Fast voluntary trunk flexion movements m standing motor patterns Acta Physiol Scand 129:93—106, 1987}

_{90. Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures J Human Ergot 1:75–93, 1972}

_{91. Radm EL Chondromalacia of the patella Bull Rheum Dis 34:1–6, 1984}

_{92. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Ap plied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp 272, 282, 292–293, 309, Table 162)}

_{93. Rask MR, Lattig GJ Traumatic fibrosis of the rectus remons muscle JAMA 221:268–269, 1972}

_{94. Reynolds L, Levin ТА Medeiros JM, et al EMG activity of the vastus medialis oblique and the vastus lateralis m their role in patellar alignment Am J Phys Med 62:61–70, 1983}

_{95. Reynolds MD Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 111–114, 1981}

_{96. Rohen JW, Yokochi С Color Atlas of Anatomy, Ed 2 Igaku-Shom, New York, 1988 (Р 416)}

_{97. Ibid. (p 417)}

_{98. Sadamoto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMG during sustained isometric contractions in humans Eur J Appl Physiol 51:395–408, 1983}

_{99. Scelsi R, Marchetti C, Poggi P Histochemical and ultrastmctural aspects of m vastus lateralis in sedentary old people (age 65–89 years). Acta Neuropathol 57:99—105, 1980.}

_{100. Shakespeare DT, Stokes M, Sherman KP, et al: Reflex inhibition of the quadriceps after meniscectomy: lack of association with pain. CUn Physiol 5:137–144, 1985.}

_{101. Simons DG; Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicine, edited by Joseph Goodgold. С. V. Mosby Co., St, Louis, 1988 (pp. 686–723, see p. 710, Fig. 45-8E to 8H).}

_{102. Simons DG, Travell JG. Myofascial pain syndromes, Chapter 25, In Textbook of Paint edited by P. D. Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385, see p. 377, Fig. 25.8F-H).}

_{103. Ibid. (p. 378, Fig. 25.9B).}

_{104. Simons DG, Travell JG, Simons LS: Protecting the ozone layer. Arch Phys Med Rehabil 71:64, 1990.}

_{105. Sjogaard G: Muscle energy metabolism and electrolyte shifts during low-level prolonged static contraction m man. Acta Physiol Scand 134:181–187, 1988.}

_{106. Stalbeig E, Borges O. Ericsson M, et al.: The quadriceps femoiis muscle in 20— 70-year-old subjects: relationship between knee extension torque, electrophysiological parameters, and muscle fiber characteristics. Muscle Nerve 12:382–389, 1989.}

_{107. Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg [Am] 62:354–363, 1980.}

_{108. Swenson EJ Jr, Hough DO, McKeag DB: Patellofemoral dysfunction Postgrad Med 82:125–141, 1987.}

_{109. Taylor PW: Inflammation of the deep infrapatellar bursa of the knee. Arthritis Rheum 32:1312–1314, 1989.}

_{110. Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R, et al: Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower-limb muscles during ascending and descending stairs and level walking. Med Biol Eng Comput 16:681–688, 1978.}

_{111. Travell J: Pain mechanisms in connective tissue In Connective Tissues, Transactions of the Second Conference, 1951, edited by C. Ragan. Josiah Macy, Jr Foundation, New York, 1952 (pp. 86-125, see p. 116).}

_{112. Travell J: Factors affecting pain of injection. JAMA 158:368–371, 1955.}

_{113. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{114. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{115. Troedsson BS: The buckling knee syndrome. Minn Med 55:722–724, 1972.}

_{116. Vecchiet L, Marini I, Colozzi A, et al: Effects of aerobic exercise on muscular pain sensitivity. Clin Ther 6:354–363, 1984.}

_{117. Voss DE, lonta MK, Myers BJ: Proprioceptive Neuromuscutar Facilitationt Ed. 3 Harper and Row, Philadelphia, 1985.}

_{118. Weber EF: Ueber die Langenverhaltnisse der Fleischfasem der Muskeln in Allgemeinen Benchte uber die Verhandlungjen der Konighch Stichstschen Gesellschaft der Wissenschaften zu Leipzig 3:63–86, 1851.}

_{119. Worrell RV: The diagnosis of disorders of the patellofemoral joint. Orthop Rev 10:73–76, 1981.}

_{120. Worth RM, Kettelkamp DB, Defaique RJ, et al: Saphenous nerve entrapment's cause of medial knee pain. Am J Sports Med 12:80–81, 1984.}

_{121. Yang JF, Winter DA: Surface EMG profiles during different walking cadences in humans. Electroencephalogr Clm Neurophysiol 60:485–491, 1985.}

_{122. Young A, Stokes M, lies JF: Effects of joint pathology on muscle. Clin Orthop 219:21–27, 1987.}

Глава 15 Приводящие мышцы бедра

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы и тонкая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от триггерных точек (ТТ) в длинной и короткой приводящих мышцах бедра (mm. adductor longus et brevis), иррадиирует в область паха, а также вниз к колену и голени. ТТ в средней части большой приводящей мышцы (m. adductor magnus) (область TT₁) отражают боль по передневнутренней поверхности бедра от паха до верхних отделов колена. Проксимальные ТТ (область ТТ₂) вызывают тяжелые боли внутри полости таза. ТТ в тонкой мышце могут вызывать поверхностные боли по медиальной поверхности бедра на всем его протяжении. Анатомия: в проксимальных отделах длинная, короткая и две трети большой приводящей мышцы прикрепляются к нижнему краю тазовой кости вдоль ветвей лобковой и седалищной костей вплоть до бугристости седалищной кости. В дистальных отделах эти мышцы прикрепляются по вертикальной линии вдоль задней поверхности бедренной кости от большого вертела до верхней части колена. Все три приводящие мышцы перекрывают друг друга с длинной приводящей мышцей спереди и большой приводящей мышцей сзади. Оставшаяся треть большой приводящей мышцы (седалищно-мыщелковая часть) в проксимальном отделе прикрепляется в области бугристости седалищной кости, а в дистальном— к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Тонкая мышца располагается над большой приводящей мышцей и прикрепляется к тазовой кости медиальнее седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы. Тонкая мышца в составе гусиной лапки прикрепляется к большеберцовой кости ниже колена. Эти мышцы иннервируют запирательный нерв, за исключением седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы, которую иннервирует седалищный нерв. Функция: в фазу установки стопы при ходьбе приводящие мышцы ограничивают отведение ноги, контролируя наклоны в стороны и участвуя в поддержании равновесия. Тонкая мышца помогает остальным мышцам контролировать вальгусный изгиб колена. В раннюю фазу подъема стопы приводящие мышцы направляют конечность к средней линии (преимущественно большая приводящая мышца); в позднюю фазу приводящие и тонкая мышцы сохраняют сгибание в коленном суставе, необходимое для движения вперед. Основной функцией мышц, описываемых в этой главе, является приведение бедра. Кроме того, длинная, короткая и передние две части большой приводящей мышцы участвуют во внутренней ротации и сгибании в тазобедренном суставе. Задняя часть (седалищно-мыщелковая или «подколенного сухожилия») большой приводящей мышцы, помимо этого, участвует в разгибании в тазобедренном суставе и ротации бедра. Тонкая мышца участвует в сгибании ноги в коленном суставе из положения разгибания, а также во внутренней ротации бедра при сгибании в коленном суставе. Основным симптомом ТТ в приводящих мышцах являются отраженные боли в соответствующих зонах. Зоны болей, отраженных от ТТ в гребенчатой и медиальной широкой мышце бедра, накладываются на таковые при ТТ в приводящих мышцах. Кроме того, при постановке диагноза врачи должны учитывать боли, возникающие при отрыве тазовых или большеберцовых прикреплений приводящих мышц, нагрузочном переломе нижней седалищной или лобковой ветвей таза, поражении лобкового сочленения, остеоартрите тазобедренного сустава, ущемлении нерва и психологических стрессах. При обследовании больного основное внимание уделяют ограничению отведения бедра и пальпации мышц. Исследование миофасциальных триггерных точек в подкожно расположенных длинной приводящей и тонкой мышцах проводят путем поверхностной пальпации. Однако короткая и большая приводящие мышцы обычно бывают почти полностью покрыты другими мышцами, что затрудняет выявление местоположения их ТТ и требует глубокой пальпации. Ущемление бедренных артерии и вены, а также медиального кожного нерва бедра происходит в месте их выхода из приводящего канала в приводящей расщелине. Освобождение оси миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания приводящих мышц, начиная процедуру в положении больного лежа на спине со сгибания ноги в тазобедренном суставе и ее пассивного отведения. Обработку хладагентом проводят параллельными линиями по передней и внутренней поверхности бедра от его середины вверх до области паха и промежности и вниз вдоль колена и голени до голеностопного сустава. При отведении бедра оказывают плавное надавливание для достижения полного расслабления мышцы. Заканчивают процедуру прикладыванием влажного горячего компресса и выполнением полного объема движений. Обкалывание миофасциальных триггерных точек и растягивание длинной приводящей и тонкой мышц напоминают таковые при ТТ в других поверхностных мышцах. При обкалывании ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах необходимо избегать повреждения бедренной артерии. Очень трудно бывает локализовать и провести обкалывание ТТ в большой приводящей мышце. Эта мышца является довольно массивной и на большем протяжении покрыта другими мышцами. К корригирующим действиям относятся предотвращение длительной обездвиженности этих мышц в укороченном состоянии, коррекция системных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ, и адекватный комплекс упражнений для самостоятельного растягивания мышц.

Рис. 15.1. Передняя проекция правых длинной и короткой приводящих мышц, а также сложный характер боли (темно-красный цвет), отраженной от ТТ (X) в этих двух мышцах (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена разлитая болевая зона.

Характер распространения отраженной боли и ограничения функций, вызываемых триггерными точками (ТТ) в приводящих мышцах, за исключением задней части большой приводящей мышцы, бывает таким, как и ожидается, поэтому эти мышцы и называют «явными нарушителями спокойствия». Наиболее часто встречающейся причиной болей в паху служат ТТ в длинной приводящей мышце [97, 98].

Длинная и короткая приводящие мышцы

Авторы не выделяют отличий в характере распространения боли, отраженной от длинной и короткой приводящих мышц (см. рис. 15.1). Эти ТТ проецируют боль как в дистальном, так и в проксимальном направлении. Проксимальное распределение отмечается всегда. Боль ощущается внутри паховой области и несколько проксимальнее ее, а также по передневнутренней поверхности верхних отделов бедра. Боль от этих ТТ отражается в дистальном направлении по передневнутренней поверхности колена и может иметь разлитой характер, распространяясь книзу над большеберцовой костью (см. рис. 15.1). Это распределение боли было неоднократно описано и проиллюстрировано [93, 94, 97, 98, 100]. ТТ, расположенные в более проксимальной части мышц, обычно отражают боль кверху в паховую область, а ТТ, расположенные в более дистальной части мышц, — книзу в область колена и большеберцовой кости [97].

Kelly [52, 53] обнаружил, что болезненная точка в длинной приводящей мышце в месте ее проксимального прикрепления отражает боль в колено, а также вызывает ригидность. Long [61] отметил, что при синдроме длинной приводящей мышцы, обусловленном ее ТТ, боль отмечается по внутренней поверхности бедра около паховой области, в непосредственной близости от медиальной части паховой связки и поверхность вдоль передневнутренней части бедра к колену. Часто они сопровождаются феноменом «образования геля» (уплотненные пучки мышечных волокон).

Kellgren [51] описал боль, отраженную от длинной приводящей мышцы, после введения в нее 0,1 мл 6 % физиологического раствора. Распределение боли соответствовало таковому, представленному на рис. 15.1, за исключением того, что она не распространялась ниже колена.

У детей [17] эссенциальная болевая зона при ТТ в длинной приводящей мышце находится дистальнее паховой связки. Разлитая болевая зона распространялась на передневнутреннюю поверхность бедра, внутреннюю поверхность колена и верхние две трети внутренней поверхности голени. Fine [46] отмечал боль в промежности у 10-летнего мальчика, вызванную ТТ в приводящих мышцах бедра.

Большая приводящая мышца

При наиболее часто встречающейся локализации миофасциальных ТТ в средней части большой приводящей мышцы, в области ТТ, боль отражается вверх в паховую область под паховой связкой, а также вниз по передневнутренней поверхности бедра около колена (см. рис. 15.2, а). Эта паховая боль бывает глубокой, как будто бы из тазовой полости, но при этом пациент не может связать ее с какой-либо структурой в полости таза. Многие больные не имеют правильного представления о точном местонахождении паховой области. Если пациент применяет этот описательный термин, его нужно попросить указать точную локализацию боли. Пахом иногда называют переднюю складку в месте перехода бедра в туловище [96].

Боль, отраженную от ТТ в более проксимальной области ТТ₂ в большой приводящей мышце, обычно описывают как генерализованную боль в полости таза, но иногда она захватывает лобковую кость, влагалище, прямую кишку и (реже) мочевой пузырь (рис. 15.2, б). Могут отмечаться стреляющие боли внутри таза, взрывающиеся как петарды.

Рис. 15.2. Распространение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой большой приводящей мышце (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом; точками обозначена разлитая болевая зона.

_{а — (передняя проекция) распределение боли, отраженной от области ТТ1 в средней части бедра;}

_{б — (среднесагиттальная проекция) распределение боли, отраженной от области ТТ2. Эти триггерные точки выявляют в проксимальном отделе седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы медиальнее и глубже большой ягодичной мышцы;}

_{в — (задняя проекция) топографическая анатомия мышцы и локализация наиболее часто встречающихся триггерных точек.}

Тонкая мышца

ТТ в тонкой мышце индуцируют локальные резкие жгучие (но не колющие) поверхностные боли, распространяющиеся кверху и книзу по внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.3).

Рис. 15.3. Распределение по внутренней поверхности бедра боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой тонкой мышце (светло-красный цвет). Сплошным красным цветом окрашена эссенциальная болевая зона; точками обозначена разлитая болевая зона.

Приводящие мышцы располагаются в медиальных отделах бедра между мышечной группой четырехглавой мышцы бедра спереди и мышцами — сгибателями голени сзади. Впереди расположена длинная приводящая мышца, короткая приводящая мышца занимает промежуточное положение, а большая приводящая мышца находится позади всех.

Четвертая приводящая мышца, гребенчатая (гл. 13), располагается несколько впереди и выше короткой приводящей мышцы. Из всех этих мышц только лишь тонкая мышца пересекает два сустава — тазобедренный и коленный.

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.4 и 15.5)

Рис. 15.4. Места прикрепления правой группы приводящих мышц, передняя проекция. Гребешковая мышца отсечена и большей частью удалена (светло-красный цвет). Наиболее поверхностная длинная приводящая мышца также окрашена в светло-красный цвет. Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) распространяется дистально лишь до сред ней части бедренного прикрепления длинной приводящей мышцы и глубже ее. Большая приводящая мышца (темно-красный цвет) находится глубже всех (позади) и является самой крупной из приводящих мышц. Схематически указаны места прикрепления этих мышц к задней поверхности бедренной кости.

Рис. 15.5. Места прикрепления правых глубоких приводящих мышц, передняя проекция. Покрывающие гребешковая и длинная приводящая мышцы отсечены и отогнуты (светло-красный цвет). Короткая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) располагается кпереди от крупной большой приводящей мышцы (темно-красный цвету. Схематически указаны места прикрепления приводящих мышц к бедренной кости.

Длинная приводящая мышца располагается поверхностнее всех и больше всех контурируется от передневнутренней поверхности бедра. В проксимальном отделе она прикрепляется узким плоским сухожилием к относительно небольшому участку на наружной поверхности тазовой кости между лобковым сочленением и запирательным отверстием (см. рис. 15.4) [27, 67]. Ее волокна изгибаются книзу, кнаружи и назад, чтобы в дистальном отделе прикрепиться к шероховатой линии на уровне средней трети бедра. Шероховатая линия проходит вниз по задней поверхности бедренной кости и является также местом прикрепления для медиальной широкой мышцы бедра на внутренней стороне, и для большой приводящей мышцы на наружной стороне, причем последняя обвивает сзади длинную и короткую приводящие мышцы (см. рис. 15.5 и 15.7). Волокна длинной приводящей мышцы часто смешиваются с таковыми медиальной широкой мышцы бедра в области их дистального прикрепления к бедренной кости. Длинная приводящая мышца может объединяться выше с гребенчатой мышцей, в этом случае они полностью закрывают короткую приводящую мышцу спереди.

При взгляде спереди короткая приводящая мышца частично помыта гребенчатой мышцей в проксимальном и длинной приводящей мышцей в дистальном отделе (см. рис. 15.5). Она находится посередине между этими двумя приводящими мышцами спереди и большой приводящей мышцей сзади. Проксимальное прикрепление короткой приводящей мышцы к нижней ветви лобковой кости окружено тонкой мышцей с внутренней стороны, наружной запирательной мышцей снаружи и, отчасти, большой приводящей мышцей сзади [2]. В дистальном отделе короткая приводящая мышца прикрепляется к шероховатой линии сразу же кнаружи и позади длинной приводящей мышцы, а большая приводящая мышца прикрепляется кнаружи и позади короткой приводящей мышцы [43]. Медиальная широкая мышца бедра прикрепляется медиальнее всех этих приводящих мышц, таким образом покрывая нижнюю часть длинной и большой приводящих мышц спереди [27, 73].

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.6 и 15.7)

Рис. 15.6. Места прикрепления (задняя проекция) правой большой приводящей мышцы (красный цвет); видно разделение между тремя частями мышцы.

Рис. 15.7. Места прикрепления (медиальная проекция) правой длинной (светло-красный цвет), короткой (красный цвет средней интенсивности) и большой (темно-красный цвет) приводящих мышц. На этом необычном рисунке показана основа функционального различия между седалищно-мыщелковой частью большой приводящей мышцы и остальными приводящими мышцами, т. е. ее более заднее прикрепление к тазовой и бедренной костям таким образом, что она может разгибать бедро в тазобедренном суставе.

Большая приводящая мышца — это крупная и на большем протяжении глубоко расположенная мышца. Bardeen [13] описал ее в виде трехкомпонентного образования: наиболее передняя и верхняя наименьшая приводящая мышца (первая часть), средняя (вторая) часть и расположенная сзади (в большей мере седалищно-мыщелковая) третья часть. Эта конфигурация сопоставима с таковой других трех приводящих мышц бедра (гребенчатая, короткая и длинная приводящие мышцы). Верхняя из трех частей большой приводящей мышцы, известная также под именем наименьшей приводящей мышцы, прикрепляется к тазовой кости спереди от места прикрепления средней части, ее волокна расположены наиболее горизонтально. Средняя часть может перекрывать наименьшую приводящую мышцу сзади. В этом случае эти промежуточные волокна проходят в более косом направлении. В проксимальном отделе брюшко третьей (более задней, или седалищно-мыщелковой) части прикрепляется к бугристости седалищной кости. Некоторые из ее волокон ориентированы в косом направлении, но большинство проходят почти вертикально.

Самая верхняя часть большой приводящей мышцы (наименьшая приводящая мышца) расположена впереди всех остальных частей. Ее волокна располагаются почти горизонтально. Они лишь слегка отклоняются книзу от их медиального (переднего) прикрепления к нижней ветви лобковой кости до латерального (заднего) прикрепления к бедренной кости, начинаясь сразу же под малым вертелом и спускаясь вниз вдоль верхней части шероховатой линии (см. рис. 15.4—15.6). Эта передняя верхняя часть большой приводящей мышцы обычно образует отдельное брюшко мышцы.

Средняя часть большой приводящей мышцы имеет веерообразную форму (см. рис. 15.5 и 15.6) и может накладываться на наименьшую приводящую мышцу. Ее проксимальная верхушка прикрепляется вдоль ветви седалищной кости между бугристостью седалищной кости и нижней ветвью лобковой кости. От верхушки мышца расходится веерообразно и прикрепляется в дистальном отделе вдоль шероховатой линии вниз к сухожильной (приводящей) расщелине, через которую проходят бедренные сосуды. Верхнее расширение этой расщелины часто разделяет среднюю и заднюю части большой приводящей мышцы (см. рис. 15.5 и 15.7) [7].

Большая часть волокон массивной седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы проходит вертикально (см. рис. 15.6 и 15.7). Эти волокна в проксимальном отделе прикрепляются в области бугристости седалищной кости и на некотором расстоянии впереди вдоль ветви седалищной кости, далеко позади других двух частей мышцы. Как видно на передней, задней и средней проекциях (см. рис. 15.5—15.7), волокна, идущие вдоль верхнего медиального края этой седалищно-мыщелковой части, закручиваются вокруг средней части. Это обусловливает сосредоточение большинства волокон большой приводящей мышцы в месте ее прикрепления к бугристости седалищной кости. В дистальной части крупная третья часть на большем протяжении прикрепляется широким сухожилием к приводящему бугорку медиального мыщелка бедренной кости. Некоторые волокна прикрепляются к фиброзному утолщению, завершают пространство между приводящим бугорком и сухожильной (приводящей) расщелиной (см. рис. 15.6) [27]. Эта часть большой приводящей мышцы сходна с мышцей — сгибателем голени, за исключением того, что она не пересекает коленный сустав. Ее иннервирует седалищный нерв.

_{Bardeen [13] обнаружил, что большая приводящая мышца образует углубление, в котором лежат медиальные мышцы — сгибатели голени (полуперепончатая и полусухожильная). Иногда это видно очень четко [8]. Дно углубления образовано преимущественно средней частью, а медиальная стенка — седалищно-мыщелковой частью большой приводящей мышцы. Такая конфигурация третьей части большой ягодичной мышцы, как правило, бывает слабо представлена на обычных поперечных срезах, однако легко визуализируется на срезах, проведенных Bardeen [13]. Таким образом, брюшко большой приводящей мышцы располагается глубже и медиальнее полуперепончатой и полусухожильной мышц. Анатомия приводящего канала и приводящей расщелины описана в разделе 10 «Ущемление/сдавление».}

_{Большая приводящая мышца сравнима на поперечном срезе латеральной широкой мышцей бедра в верхней и средней трети бедра [78]; латеральная широкая мышца бедра — самая крупная из группы четырехглавой мышцы бедра. Большая приводящая мышца занимает третье место по массе (505 г), что составляет более двух третей таковой большой ягодичной мышцы и немногим меньше массы всех трех мышц — сгибателей голени (638 г) [102]. Таким образом, эта приводящая мышца, напоминающая мышцы — сгибатели голени, тяжелее любой из настоящих мышц — сгибателей голени [102].}

Тонкая мышца (см. рис. 15.8)

Рис. 15.8. Места прикрепления (медиальная проекция) правой тонкой мышцы (красный цвет).

Длина поверхностной тонкой мышцы превосходит таковую медиальной части бедра. Мышца пересекает два сустава: тазобедренный и коленный (см. рис. 15.8, медиальная проекция). Большая часть мышцы в ее взаимоотношении с другими мышцами бедра видна на передней проекции на рис. 14.13 (см. гл. 14), а также на поперечном срезе на уровне середины бедра на рис. 14.8 (также см. гл. 14). Эта тонкая плоская мышца в проксимальном отделе прикрепляется к наружной поверхности нижней арки таза в месте соединения тела и нижней ветви лобковой кости. В дистальном отделе тонкая мышца прикрепляется к медиальной поверхности большеберцовой кости дистальнее ее мыщелка. Здесь ее сухожилие объединяется с сухожилиями портняжной и полусухожильной мышц и образует гусиную лапку (см. рис. 15.8 и рис. 12.7 в гл. 12). Сумка гусиной лапки расположена между этими сухожилиями и большеберцовой костью [27].

_{Тонкая мышца является второй по длине среди всех мышц тела (не считая крупных включений) после портняжной [102]. В одном исследовании описана иннервация тонкой мышцы рассеянными окончаниями двигательных нервов, что подтверждается микроскопическими данными о том, что в ее состав входят параллельные пучки коротких волокон, связанных между собой последовательно [29]. Другой автор [26] описал и проиллюстрировал два четко различимых пучка концевых нервных окончаний, как если бы мышца развивалась из двух миобластов, которые последовательно сливались в средней части мышцы. (Брюшки прямой мышцы живота и полу сухожильной мышцы тоже разделены таким образом, и это приводит к ограничению длины их волокон.)}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Длинная, короткая и большая приводящие мышцы

Все три приводящие мышцы представлены на передней проекции с соответствующими сосудами и нервами, проходящими через приводящий канал [3, 77], а также на поперечном срезе [1, 39, 76]. Места их костных прикреплений показаны в проксимальных и дистальных отделах [2, 43, 75], подробно в проксимальном отделе в области таза [67], подробно в дистальном отделе [68], а также все вместе на схеме [5].

Длинная приводящая мышца иллюстрирована изолированно на передней проекции без сосудов и нервов [73], а также вместе с короткой приводящей мышцей [88]. Длинная приводящая мышца видна на передней проекции вместе с сосудами и нервами и портняжной мышцей [37], и на передевнутренней проекции в связи с нервно-сосудистыми образованиями, проходящими через приводящий канал [38]. Длинная [21] и короткая [20] приводящие мышцы показаны на протяжении всей длины на серки поперечных срезов. При фотографировании контуров поверхности тела визуализировали массу приводящих мышц [60] и длинную приводящую мышцу [34].

Как было отмечено ранее, большую приводящую мышцу часто изображали вместе с длинной и короткой приводящими мышцами. На фотографии [89] большой приводящей мышцы видна ее наиболее проксимальная часть, наименьшая приводящая мышца, без сосудисто-нервных образований. На передней проекции видны все три мышцы вместе с сосудисто-нервными образованиями [74].

Задние проекции большой приводящей мышцы без сосудисто-нервных образований иллюстрируют, насколько небольшая часть этой мышцы находится непосредственно под кожей в верхней части бедра 136] и по всей длине бедра [42, 90]. На одной задней проекции показана вся мышца, а покрывающие ее образования удалены, при этом становится видной четкая граница между ее средней и задней частями, где проходят бедренные артерии я вены [7]. Подробно представлено прикрепление ее сухожилия к медиальному мыщелку бедренной кости [70].

На задней проекции бедра представлена взаимосвязь среднего и дистального отделов задней части большой приводящей мышцы с седалищным нервом и сосудами, проходящими через сухожильную (приводящая) расщелину [78]. На одной задней проекции показана взаимосвязь большой приводящей мышцы с покрывающими ее мышцами, их взаимосвязь с седалищным нервом, а также углубление в большой приводящей мышце, в которое заходят мышцы — сгибатели голени [8]. Показан седалищный нерв, проходящий между большой приводящей мышцей спереди и мышцами — сгибателями голени сзади [8, 78]. На серии поперечных срезов представлено брюшко большой приводящей мышцы [24], а также ее самая верхняя часть — наименьшая приводящая мышца [23]. Все отделы большой приводящей мышцы представлены на сагиттальных срезах [35, 66]. Схематическое изображение мышцы в передней и задней проекциях демонстрирует переплетение ее верх них, почти горизонтальных волокон с продольными медиальными волокнами [49].

Тонкая мышца

Тонкая мышца видна в передней проекции без сосудисто-нервных образований на рисунках [4, 73] и на фотографиях [88, 89], а также на рисунках без сосудисто-нервных образований [3, 37]. Мышца представлена с медиальной стороны в полную длину без сосудисто-нервных образований [6, 41] и подробно в месте ее прикрепления под каленом [44, 79]. На задней проекции она показана без сосудисто-нервных образований [42]. Подробно указаны ее костные прикрепления [9, 10, 43, 45, 75] к тазовой кости [67] и в области колена [69, 80]. Тонкая мышца показана на поперечном срезе [1], на трех поперечных срезах [39, 76] и на полной серии поперечных срезов [22]. В сагиттальной проекции она видна на рисунке [35] и на фотографии [66].

Длинная, короткая приводящие мышцы, а также первая (наименьшая приводящая) и вторая (средняя) части большой приводящей мышцы иннервируются передней ветвью запирательного нерва (проиллюстрировано [72]). Этот нерв включает волокна поясничных спинномозговых нервов 2, 3 и 4 [16, 27]. Наименьшая часть большой приводящей мышцы может также иннервироваться волокнами ветви нерва, идущего к квадратной мышце бедра, расположенной краниальнее малой приводящей мышцы и параллельно ей [13]. Седалищно-мыщелковая («подкаленного сухожилия») часть большой приводящей мышцы получает иннервацию через седалищный нерв [27] из 4 и 5 поясничных и 1 крестцового спинномозговых нервов [40].

Передняя ветвь запирательного нерва также иннервирует тонкую мышцу, но лишь от поясничных нервов 2 и 3 [27].

При ходьбе и беге в различном темпе длинная приводящая мышца активизируется в фазу подъема стопы, а большая приводящая мышца — в фазу установки стопы. Большая приводящая мышца принимает участие в подъеме по ступенькам, но не активизируется при спуске. Она также активизируется при торможении лыжами во время спуска по лыжной трассе и при сжимании коленями боков лошади во время верховой езды.

По-видимому, приводящие мышцы выполняют различные функции при ходьбе. В раннюю фазу подъема стопы большая приводящая мышца перемещает ногу к средней линии; в позднюю фазу подъема стопы приводящие и тонкая мышцы участвуют в усилении и поддержке сгибания в тазобедренном суставе при движении ноги вперед [84]. В самую раннюю фазу установки стопы тонкая мышца может помогать другим мышцам гусиной лапки и медиальной широкой мышце бедра в контроле вальгусного искривления колена при перемещении массы тела на эту стопу [84]. В раннюю фазу установки стопы седалищно-мыщелковая часть большой приводящей мышцы находится в таком положении, чтобы помочь мышцам — сгибателям голени и большой ягодичной мышце преодолеть тенденцию к сгибанию в тазобедренном суставе, обусловленную влиянием массы тела. В позднюю фазу установки стопы, по мере переноса массы тела вперед и через среднюю линию на другую стопу» длинная и большая приводящие мышцы ограничивают отведение ноги, контролируют перенос массы тела и обеспечивают равновесие [84].

Действия

По общему мнению, основное действие тонкой и трех приводящих мышц — это приведение бедра в тазобедренном суставе [14, 27, 30, 31, 85].

Длинная, короткая и передняя (верхняя) часть большой приводящей мышцы способствуют сгибанию и внутренней ротации бедра [30]. Задняя (седалищно-мыщелковая, «подколенного сухожилия») часть большой приводящей мышцы действует в качестве разгибателя бедра [27, 85] и по данным ЭМГ не участвует в сгибании [14]. Ее влияние на ротацию не вполне ясно [14].

Эти мышцы находятся в активном состоянии в сочетании сгибания и разгибания в коленном суставе у детей и в меньшей степени у взрослых [14]. Они могут способствовать стабилизации.

Из четырех приводящих мышц, представленных в этой главе, лишь волокна тонкой мышцы пересекают как тазобедренный, так и коленный суставы. Тонкая мышца является преимущественно приводящей мышцей бедра [15, 27, 50, 85]. Она в некоторой степени способствует сгибанию в тазобедренном суставе [31]. Мышца участвует в сгибании в коленном суставе только в том случае, если колено находится в разогнутом состоянии, и осуществляет внутреннюю ротацию голени при разгибании в коленном суставе [15, 27, 50].

Функции

При ходьбе ЭМГ-исследование с использованием игольчатых электродов в длинной приводящей мышце постоянно демонстрировало ее активность незадолго до отрыва стопы от земли, во время и сразу же после этого. Большая приводящая мышца активна сразу же перед установкой стопы, во время и сразу же после этого [28, 47, 62]. Не было указано, о какой именно части большой приводящей мышцы шла речь, но, по-видимому, о седалищно-мыщелковой. Basmajian и Deluca [14] отметили, что передняя часть большой приводящей мышцы была почти постоянно активна во время ходьбы, тогда как в седалищно-мыщелковой части отмечалась двухфазная активность, характерная для мышц — сгибателей голени.

При увеличении скорости ходьбы возрастает интенсивность и длительность пиковой ЭМГ-активности в большой приводящей мышце в фазу установки стопы [47], активность возникает в начале цикла [62]. Значительное усиление ЭМГ-активности отмечалось при наклоне вперед во время ходьбы [47]. При восхождении по ступенькам в большой приводящей мышце зафиксирована яркая вспышка активности в начале фазы установки стопы, а при спуске активность отсутствует полностью [62].

При более энергичной активности во время бега в различном темпе в длинной приводящей мышце основной (при ходьбе) характер активности не изменяется, но несколько увеличивается ее длительность [63].

Из-за отсутствия разумного объяснения такой активности при ходьбе Basmajian и Deluca сделали вывод о том, что активность приводящих мышц носит рефлекторный характер и что эти мышцы не являются первичными приводящими мышцами.

Большая приводящая мышца участвует во внутренней ротации бедра при торможении лыжами во время спуска по лыжной трассе и при сжимании коленями боков лошади во время верховой езды [85].

Вгоег и Houtz [191 обнаружили, что во время движений правой руки при занятиях некоторыми видами спорта ЭМГ-активность в правой тонкой мышце, зарегистрированная при помощи игольчатых электродов, была равна таковой в противоположной левой мышце, а иногда и превышала ее. Наибольшая ЭМГ-активность в тонкой мышце отмечалась при прыжках на одной ноге во время игры в волейбол или баскетбол. Кроме того, значительное усиление активности наблюдали во время подачи мяча при игре в теннис, а также при ударе по мячу. Не исключено, что в этих зарегистрированных при помощи поверхностных электродов сигналах значительный вклад внесла ЭМГ-активность в большой приводящей мышце.

У больного с удаленной длинной приводящей мышцей отмечалась полная компенсация, обусловленная гипертрофией остальных приводящих мышц, при этом не возникало никаких затруднений при ходьбе по ровной поверхности и ступенькам, а также во время прыжков [64]. Полное удаление короткой, длинной и большой приводящих мышц вызвало потерю силы около 70 %, однако практически не привело к нарушениям при ходьбе, подъеме по ступенькам и прыжках [64].

В приведении бедра, помимо приводящих мышц, участвуют также гребешковая и тонкая мышцы. Этому движению противостоят средняя и малая ягодичные мышцы, а также напрягатель широкой фасции. Приводящие мышцы участвуют во внутренней ротации вместе с передней частью малой ягодичной мышцы и противодействуют наружной ротации, являясь антагонистами большой ягодичной мышцы, задней части малой ягодичной мышцы и подвздошно-поясничной мышцы [85].

Волокна средней части большой приводящей мышцы и короткой головки двуглавой мышцы бедра имеют одинаковое направление и общие места прикрепления к шероховатой линии вдоль задней поверхности бедренной кости. Вместе эти мышцы кажутся единой, за исключением разделительной линии в месте их общего прикрепления к бедренной кости [42]. Таким образом, когда эти две мышцы сокращаются одновременно, они действуют вместе благодаря проксимальному прикреплению большой приводящей мышцы к бугристости седалищной кости и дистальному прикреплению короткой головки двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости с распространением на латеральный мыщелок большеберцовой кости. Преимуществом прикрепления к бедренной кости является то, что одно окончание этого сложного «двухсуставного» образования может прилагать усилия независимо от другого. Синергистами этого одновременного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах служат двуглавая мышца бедра (длинная головка), полуперепончатая и полусухожильная мышцы.

В приведении бедра тонкая мышца участвует совместно с тремя приводящими мышцами и гребешковой мышцей. В сгибании в каленном суставе тонкая мышца помогает трем приводящим мышцам, если колено выпрямлено. Во внутренней ротации ноги в коленном суставе она участвует вместе с полуперепончатой, полусухожильной и подколенной мышцами [85].

Длинная и короткая приводящие мышцы

У больных с ТТ в этих двух приводящих мышцах боли в паху и по внутренней поверхности бедра могут возникать только во время энергичной активности или при мышечной перегрузке, но не в покое. Боль усиливается при нагрузке и при резких поворотах в тазобедренном суставе [61]. Больные часто не осознают, насколько ограничено отведение бедра, однако иногда они отмечают ограничение наружной ротации.

Большая приводящая мышца

Пациенты с активными ТТ в проксимальном отделе большой приводящей мышцы, ТТ₂, могут жаловаться на боль внутри таза, которая локализуется во влагалище или прямой кишке или может быть диффузной и описывается как «боль где-то глубоко внутри». У некоторых пациентов симптомы появляются лишь во время полового акта. Когда ТТ, активна, пациенты предъявляют жалобы преимущественно на боль по передневнутренней поверхности бедра и в паху.

Больные с активными ТТ в большой приводящей мышце часто с трудом подбирают положение нош во время сна. Как правило, они предпочитают ложиться на противоположный бок, при этом нога находится в горизонтальном положении и слегка согнута в тазобедренном суставе, как это бывает, если между колен и голенями положить подушку.

Тонкая мышца

Обычно ТТ в тонкой мышце обнаруживают во время обкалывания ТТ в соседних приводящих мышцах или мышцах-сгибателях голени, когда неожиданно возникает отраженная боль, характерная для этой мышцы. Когда больные с активными ТТ в тонкой мышце характеризуют ее сами, они обычно жалуются на поверхностную жгучую боль в средней части бедра. Боль редко бывает колющей, она может сохраняться в покое, и никакие изменения положения не могут устранить ее. Некоторое облегчение приносит ходьба.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные ТТ часто вызывают боль в паху и средних отделах бедра. Когда ТТ возникают в длинных приводящих мышцах с обеих сторон, например, при быстрой верховой езде, симметричное распределение отраженной боли может симулировать поражение средних позвонков поясничного отдела позвоночника [98]. Помимо ТТ в приводящих мышцах, дополнительными источниками болей могут быть ТТ в гребенчатой мышце (см. рис. 13.1) или медиальной широкой мышце бедра (см. рис. 14.2).

Даже при подтверждении миофасциального источника боли могут одновременно отмечаться и другие факторы, заслуживающие внимания. Если не обнаруживают ТТ в мышцах, то эти другие факторы становятся первостепенными. К трем таким основным факторам относятся травмы костно-мышечных образований, суставные расстройства и ущемления нервов.

При наличии упорных хронических болей можно ожидать влияния одновременно нескольких факторов. Ekberg и соавт. [32] применили многодисциплинарный подход к оценке длительных необъяснимых болей в паху у 21 спортсмена. Группа врачей-экспертов исследовали спортсменов с целью выявления паховой грыжи, невралгии, тенопериостита, симфизита и простатита. Проводили рентгеновское исследование тазовых костей к радиоизотопное исследование лобкового симфиза. Только у 2 больных обнаружили лишь одно из перечисленных состояний — симфизит. У 10 больных отмечалось два патологических состояния, у 6 — три и у 3 — четыре заболевания. Авторы не исследовали возможность наличия болей, вызванных миофасциальными ТТ.

Распространение боли, отраженной от тонкой мышцы, напоминает таковое при поражении портняжной мышцы, однако в последнем случае боль ощущается в более передних отделах бедра. Боль, отраженная от тонкой мышцы, имеет диффузный характер и локализуется посередине бедра. При боли, обусловленной поражением тонкой мышцы, смена положения или растягивание не приносят облегчения, так же как и при ТТ в портняжной мышце.

Механические перегрузки

Хронические перегрузки приводящих мышц вызывают нагрузочный лобковый симфизит (остит лобковой кости), нагрузочный перелом лобковой кости и синдром разрыва прикреплений приводящих мышц.

Нагрузочный лобковый симфизит. Rold и Rold [91] подчеркивали, что нагрузочный лобковый симфизит (остеит лобковой кости [18]) у спортсменов следует отличать от разрыва сухожилия приводящей мышцы в области тазовой кости, от переломов лобковой или седалищной ветвей, а также от местных септических поражений. Нагрузочный лобковый симфизит обычно характеризуется незаметным началом с резким обострением во время интенсивных занятий спортом. При исследовании выявляют локальную двустороннюю болезненность в области лобкового симфиза и боли при отведении и разгибании ног в тазобедренных суставах [91]. Симфизит иногда сопровождается ТТ в приводящих мышцах. В этом случае отведение и разгибание бывают более ограниченными на стороне ТТ. Чаще всего поражаются передние приводящие мышцы: гребенчатая и длинная приводящая. Это можно объяснить наличием более мощного рычага у этих двух мышц, чтобы оказать асимметричную нагрузку на лобковое соединение. Диагноз подтверждает наличие склероза и негомогенности лобковых костей в области соединения, а также повышение накопления радиоизотопа в этом месте при сцинтиграфии [91]. Biody [18] описал (a Netter проиллюстрировал [18]) смешение соединения в качестве причины симфизита. Тенденция таза двигаться вверх и вниз нарушается при напряжении приводящих мышц [18].

Нагрузочный перелом лобковой кости. Из 70 военных призывников, у которых диагностировали нагрузочные переломы лобковой кости в первые 12 нед. тренировок, у 43 обнаружили переломы одной нижней ветви лобковой кости, у 11 — обеих нижних ветвей лобковой кости, у 2-х односторонние переломы обеих, нижней и верхней, ветвей лобковой кости [81]. Многие из них были низкого роста и отмечали боль только лишь во время маршировки. Маршировка заставляла их «целый день широко шагать».

Нагрузочные переломы нижней ветви лобковой кости, обычно в месте ее соединения с седалищной ветвью, происходили у 1–2 % бегунов. При исследовании 12 таких бегунов [18] установлено, что боль в паху усиливалась во время бега. Диагноз в конечном счете подтверждали при рентгенографии, однако могли сразу же ставить по данным костной сцинтиграфии (радиоизотопной). Перелом возникал вследствие натяжения лобковой ветви приводящими мышцами [82]. Возможными сопутствующими факторами, хотя и не изученными, являются слабость лобкового соединения и повышенное мышечное напряжение, обусловленное ТТ.

Нагрузочный перелом по типу разрыва прикреплений большой приводящий мышцы к лобковой ветви подтверждали при помощи радиоизотопного исследования у активных пловцов [54].

Синдром разрыва прикреплении приводящих мышц. Синдром разрыва прикреплений приводящих мышц (синдром «расколотого бедра») развился у семи низкорослых призывниц, которые вынуждены были маршировать вместе с рослыми мужчинами. При радиоизотопном исследовании выявили линейные поражения в верхних и средних отделах бедренной кости, свидетельствующие о поражении надкостницы. Это место соответствовало прикреплениям приводящих мышц [25]. При сцинтиграфическом исследовании 70 призывников с симптомами усталостного перелома лобковой кости [81] у 14 обнаружили также линейную реакцию надкостницы в месте прикрепления длинной и короткой приводящих мышц к бедренной кости. У двух больных, которым провели рентгенографическое исследование бедренных костей, выявили отслоение надкостницы по внутренней поверхности бедренной кости, где прикрепляются длинная и короткая приводящие мышцы [81]. Боль локализовалась в области мышечного прикрепления, усиливалась при активности и уменьшилась в покое [81].

Можно ожидать, что перегрузка мышцы, вызванная этими переломами и разрывами, активирует ТТ в приводящих мышцах у восприимчивых лиц. В дальнейшем скелетные поражения могут усугубляться под влиянием повышения мышечного напряжения, вызванного ТТ.

Суставные расстройства

Lewit [59] связывал возникновение ТТ в приводящих мышцах с поражением тазобедренного сустава. Боль, отраженная от ТТ, может вносить свой вклад в общую картину болей. В то же время другие авторы [61, 86] предупреждали, что боль, отраженная от ТТ в длинной приводящей мышце, может быть ошибочно принята за таковую при остеоартрите тазобедренного сустава. Можно легко впасть в заблуждение и приписывать все боли остеоартриту, не исключая ТТ в приводящих мышцах бедра. Инактивация ТТ в приводящих мышцах приводит к устранению боли у некоторых пациентов с остеоартритом тазобедренного сустава [97]. Мы, как и Long [61], обнаружили, что при остеоартрите боль отмечается более глубоко в паху и чаще латеральнее, чем медиальнее.

Предположение о том, что патологические расстройства, связанные с остеоартритом тазобедренного сустава, частично имеют мышечное происхождение, подтвердило [58], в котором больным с остеоартритом проводили упражнения на растягивание приводящих мышц. Были отмечены увеличение объема отведения бедра на 8,3°, а также значительное увеличение волокон типов 1 и 2 на поперечном срезе (р < 0,05).

Ущемление нерва

Боли в паху и по внутренней поверхности бедра могут возникать при ущемлении запирательного и бедренно-полового нервов.

У примерно половины больных с запирательной грыжей (обычно пожилых женщин) отмечаются симптомы ущемления запирательного нерва: боль и/или покалывание или парестезии вниз по внутренней поверхности бедра до колена (симптом Хаушипа-Ромберга) [48, 55, 57, 65, 95]. Разгибание в тазобедренном суставе приводит к усилению боли [55], при этом отсутствует или значительно снижается сухожильный рефлекс с приводящих мышц. (Этот рефлекс вызывается при ударе молоточком по пальцу, расположенному на мышечно-сухожильном соединении большой приводящей мышцы на 5 см выше медиального надмыщелка [48].)

Ущемление бедренно-полового нерва часто возникает при ношении тесной одежды, сдавливающей паховую связку. У больных с ущемлением этого нерва возникают боли и/или онемение в овальной области на передней поверхности бедра, сразу же под паховой связкой на уровне ее середины. В этой области также отмечается снижение болевой и тактильной чувствительности. Предрасполагающими факторами являются аппендэктомия, инфекционное поражение большой поясничной мышцы и местные травмы [87].

Миофасциальные ТТ в приводящих мышцах, включая тонкую мышцу, активируются при внезапных перегрузках, например, когда при скольжении по льду ноги разъезжаются и, чтобы удержать равновесие, приходится оказывать сопротивление этому движению. У 10-летнего мальчика ТТ в приводящих мышцах активизировались во время игры в баскетбол [46]. Кроме того, ТТ в этих мышцах могут активизироваться при остеоартрите тазобедренного сустава или после операции на нем.

Активацию миофасциальных ТТ в длинной приводящей мышце чаще вызывала быстрая верховая езда [98], чем автокатастрофа [11].

Активацию ТТ в большой приводящей мышце часто вызывали катание на лыжах или непривычно длительные поездки на велосипеде. Латентная ТТ, в большой приводящей мышце может повторно активизироваться, если оступиться при посадке на переднее сиденье автомобиля.

Длительное существование ТТ в приводящих мышцах обусловливает бег в гору или с горы, что справедливо и для гребенчатой мышцы. Однако больные с. ТТ в приводящих мышцах гораздо чаще способны указать момент появления симптомов, чем больные с ТТ в гребенчатой мышце. Длительное сохранение ТТ в приводящих мышцах может спровоцировать сидение в согнутом положении при поездке на автомобиле на дальние расстояния или пребывание в кресле, согнув ноги в тазобедренных суставах или положив ногу на ногу.

Рис. 15.9. Исследование растягивания правых приводящих мышц. Левой рукой врач стабилизирует таз. Стрелками указано направление давления:

_{а — положение при ограничении движений. Стопа на стороне колена;}

_{б — полный объем подвижности. Бедро дополнительно сгибается в тазобедренном суставе при перемещении стопы кверху по бедру противоположной ноги, чтобы исследовать седалищно-мыщелковую часть большой приводящей мышцы. Бедро полностью отведено до нормального уровня, что свидетельствует о полном растягивании всех приводящих мышц.}

Рис. 15.10. Исследование растягивания правых приводящих мышц. Врач стабилизирует левое бедро.

_{а — поворот частично отведенного бедра под дугой к голове больного позволяет оценить преимущественно ограничение подвижности, обусловленное большой приводящей и тонкой мышцами;}

_{б — медленно перемещая отведенное бедро вниз, без рывков, исследуют ограничение движений, обусловленное преимущественно гребешковой, длинной и короткой приводящими мышцами.}

Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах вызывают ограничение отведения бедра [93] в большей степени, чем ТТ в гребенчатой мышце. ТТ в большой приводящей мышце также могут ограничить сгибание в тазобедренном суставе, особенно в отведенном положении. Эти ограничения легко проверить, попросив лежащего на спине больного поставить стопу пораженной ноги на колено противоположной ноги, в то время как врач плавно отводит, а затем сгибает бедро пораженной ноги, смещая колено кнаружи и кверху (см. рис. 15.9, а). В то же время врач стабилизирует таз, оказывая давление на противоположную сторону. При этой методике бедро будет отведено, согнуто и слегка повернуто кнаружи, что позволяет одновременно проверить все три приводящие мышцы на укорочение.

На рис. 15.9, а проиллюстрировано ограничение отведения бедра, а на рис. 15.9, б показан полный объем движений. Движение пятки на исследуемой стороне в проксимальном направлении вдоль противоположной ноги вызывает боль и бывает ограниченным при наличии ТТ в широких мышцах (особенно в медиальной широкой мышце бедра, которая, как правило, поражается вместе с приводящими мышцами). Целью этого движения является усиление сгибания бедра в тазобедренном суставе. Этот эффект возникает лишь в том случае, когда голень оказывается длиннее бедра.

При альтернативном способе вначале тестируют степень растягивания задней (седалищно-мыщелковая) части большой приводящей мышцы при сгибании и частичном отведении бедра в положении больного лежа на спине (см. рис. 15.10, а). Затем исследуют степень растягивания всех трех приводящих мышц, продолжая отведение бедра, согнутого в тазобедренном суставе (см. рис. 15.10, б). Если постепенно опускать отведение бедра, выявляются уплотнение длинной и короткой приводящих мышц.

У больных с ТТ в приводящих мышцах при обычных движениях не отмечается никаких патологических изменений до тех пор, пока боль, обусловленная ТТ, не станет настолько сильной, что это приведет к характерному изменению походки: пациент щадит больную ногу и старается как можно меньше опираться на нее.

Болезненность в области сухожильных прикреплений большой приводящей мышцы вызывают надавливанием на задневнутреннюю поверхность медиального мыщелка бедренной кости (см. рис. 15.7). Болезненность в этой области обычно отмечается при наличии активных или латентных ТТ в большой приводящей мышце.

Ограничение отведения, вызванное ТТ в тонкой мышце, также выявляют этими способами. Увеличение напряжения уплотненных пучков мышечных волокон с ТТ в тонкой мышце вызывает болезненность в области ее прикрепления к большеберцовой кости (см. рис. 15.8) [59]. Сходную болезненность может вызвать бурсит гусиной сумки.

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.11)

Рис. 15.11. Исследование при помощи поверхностной пальпации триггерных точек в дистальной части правой длинной приводящей мышцы. Под колено подкладывают подушку, чтобы добиться произвольного расслабления, расположив мышцу в удобном положении умеренного растягивания (см. рис. 15.12, а относительно исследования проксимальных триггерных точек в этой мышце).

Наиболее распространенной локализация ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах показана на рис. 15.1.

При исследовании этих ТТ больной лежит на спине, слегка согнув ногу в тазобедренном и коленном суставах и отведя бедро таким образом, чтобы вызвать умеренное растягивание длинной приводящей мышцы (см. рис. 15.11). Треть длинной приводящей мышцы, расположенную ближе к тазу, лучше всего исследовать при помощи пинцетной пальпации (см. рис. 15.12, а). ТТ в дистальных двух третях мышцы исследуют с поверхностной пальпацией у подлежащей бедренной кости (см. рис. 15.11).

Так как короткая приводящая мышца располагается под длинной, ее исследуют лишь глубокой пальпацией, а ее ТТ локализуют по ответной болевой реакции пациента (симптом прыжка). Как показано на рис. 15.4 и 15,5, локальные судорожные реакции редко возникают при пальпации длинной приводящей мышцы, а короткая приводящая мышца практически недоступна щипковой пальпации.

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.12)

Рис. 15.12. Исследование проксимальных триггерных точек в правых приводящих мышцах:

_{а — длинная (и короткая) приводящая мышца при пинцетной пальпации Колено пациента упирается в туловище врача, чтобы улучшить произвольное расслабление, в то время как мышцы располагаются в удобном положении умеренного растягивания;}

_{б — проксимальное окончание большой приводящей мышцы (ТТ2), исследуемое при помощи поверхностной пальпации у подлежащей седалищной кости позади длинной и короткой приводящих мышц, а также тонкой мышцы.}

На рис. 15.2 показана наиболее распространенная локализация ТТ в большой приводящей мышце. Сзади в проксимальной трети бедра большую приводящую мышцу покрывают большая ягодичная мышца, двуглавая мышца бедра, а также полуперепончатая и полусухожильная мышцы [36]. Лишь в проксимальном отделе задневнутренней поверхности бедра находится треугольник мышцы, доступный поверхностной пальпации (см. рис. 15.12, б и 16.8). Этот узкий треугольник ограничивается бугристостью большеберцовой кости и лобковой костью в проксимальном отделе, полуперепончатой и полусухожильной мышцами сзади и тонкой мышцей спереди [36]. Это «окно для пальпации» может увеличивать длину верхней трети бедра и его ширину на несколько сантиметров сразу же под тазовой костью. Тонкая мышца покрывает седалищно-мыщелковую (наиболее вертикальную) часть большой приводящей мышцы практически на всем ее протяжении.

По этой причине миофасциальные ТТ в наиболее медиальном отделе седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы в области ТТ₂ легче всего локализуются при пинцетной пальпации, проводимой вокруг тонкой мышцы и глубже нее. ТТ в диагональных волокнах (средней части) большой приводящей мышцы в области ТТ, (см. рис. 15.2, в) и в области ТТ₂ (см. рис. 15.12, б) у некоторых больных можно обнаружить при поверхностной пальпации позади тонкой мышцы. Болезненность может быть вызвана ТТ в большой приводящей мышце или в поверхностных мышцах, особенно в тонкой. Поскольку значительная часть большой ягодичной мышцы располагается глубже других крупных мышц, точная локализация ее ТТ сопряжена со значительными трудностями, и их часто пропускают.

Тонкая мышца

Миофасциальные ТТ в тонкой мышце (см. рис. 15.3) у больных с пониженной массой тела можно выявить путем пинцетной пальпации, но большинству больных требуется поверхностная пальпация. Мышцу трудно обнаружить у больных с ожирением. Lange [56] проиллюстрировал локализацию миогелеза (пальпируемые болезненные уплотненные пучки) [ТТ] в верхней трети тонкой мышцы.

Сведений о том, что напряжение длинной и короткой приводящих, а также тонкой мышцы, обусловленное ТТ, является причиной ущемления нервов, нет.

Уплотненная большая приводящая мышца может сдавить бедренные сосуды в месте их выхода через приводящую (сухожильную) расщелину. Иногда средняя и задняя части большой приводящей мышцы сливаются, в результате размеры расщелины значительно уменьшаются. У одного больного не было пульса на тыльной артерии стопы, но он восстановился после инактивации ТТ₁ в большой приводящей мышце. Причиной этого может быть необычное анатомическое строение, способствующее компрессии бедренной артерии, в сочетании с ТТ в уплотненных пучках волокон большой приводящей мышцы в области приводящей расщелины.

Было описано три случая тромбоза поверхностной бедренной артерии у выхода из приводящего (гунтерова) канала при занятиях спортом [12]. Поражение артерий и тромбоз в двух случаях были обусловлены компрессией сухожилиями медиальной и большой приводящей мышц, а в одном случае компрессией сухожильными пучками, натянутыми поперек бедренной артерии от большой приводящей мышцы к сухожилию медиальной широкой мышцы бедра на уровне выхода из приводящего канала. Эти наблюдения свидетельствуют о том, что при некоторых вариантах конфигурации приводящего канала вызванное уплотненными пучками напряжение сухожилий, формирующих края канала, может индуцировать по меньшей мере локальную компрессию вен.

Приводящая расщелина обозначает дистальное (выход) окончание приводящего канала, который начинается проксимально у верхушки бедренного треугольника. Канал покрыт слоем фасции под портняжной мышцей и ограничивается спереди и сбоку медиальной широкой мышцей бедра, а сзади — длинной и большой приводящими мышцами. Помимо бедренных артерии и вены, в приводящем канале проходит медиальный кожный нерв бедра.

Миофасциальные ТТ в длинной и короткой приводящих мышцах могут сочетаться с ТТ в большой приводящей мышце и иногда с ТТ в гребенчатой мышце. Гребенчатую мышцу необходимо исследовать во всех случаях при наличии ТТ в приводящих мышцах.

При поражении длинной и большой приводящих мышц ассоциированные ТТ могут возникать в медиальных волокнах медиальной широкой мышцы бедра. С анатомической точки зрения они буквально связаны друг с другом. Фасциальные покрытия этих мышц образуют широкий мост между ними над коленом, что способствует смещению надколенника внутрь, противостоящему боковому смещению латеральной широкой мышцы бедра.

Удивительно, но ТТ в тонкой мышце редко сочетаются с ассоциированными ТТ в приводящих мышцах, но могут сопровождаться ТТ в нижней части портняжной мышцы,

Обычно сначала проводят периодическое охлаждение и растягивание большой приводящей мышцы, а затем обрабатывают длинную и короткую приводящие мышцы.

Использование льда для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение аэрозольных хладагентов — в главе 3, разделе 12 тома 1 и у Travell и Simons [101]. Методики усиленной релаксации и растягивания, а также альтернативные методы лечения представлены в главе 2 настоящего тома.

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.13)

Рис. 15.13. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание при наличии триггерных точек в правой большой приводящей мышце (больной находится в положении лежа на спине). Знаком X обозначены наиболее часто встречающиеся локализации этих триггерных точек. Обработку хладагентом (или льдом) всей области мышцы осуществляют от надколенника вверх параллельными линиями. Широкая стрелка указывает направление давления вниз, в сторону попа, и в краниальном направлении, чтобы усилить пассивное растягивание этой мышцы в состоянии отведения — сгибания в тазобедренном суставе.

При инактивации ТТ в большой приводящей мышце периодическое охлаждение и пассивное растягивание начинают в положении больного, представленном на рис. 15.13. Перед началом лечения больному следует продемонстрировать степень ограничения подвижности бедра, чтобы он мог оценить результаты лечения. После первых параллельных линий, проведенных кусочком льда или нанесенных струей хладагента, бедро плавно отводят и сгибают. Врач держит бедро на весу, в то время как больной делает медленный вдох. Во время медленного выдоха и полного расслабления больного обработку льдом или хладагентом параллельными линиями осуществляют по направлению кверху по внутренней и задневнутренней поверхности бедра, включая паховую область. По мере достижения полного расслабления мышцы выполняют дополнительное отведение и сгибание в тазобедренном суставе. Эту процедуру можно повторить 2–3 раза, при этом больной дышит медленно и глубоко. После того как повторные манипуляции перестают приводить к увеличению объема подвижности, на область приводящих мышц накладывают горячий влажный компресс. После согревания кожи больной медленно проводит 2–3 цикла полного объема активных движений от отведения до приведения бедра. Затем бальной должен отметить разницу в объеме движений до лечения и после него.

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.14)

Рис. 15.14. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание при наличии триггерных точек (X) в правых длинной и короткой приводящих мышцах. Обработку хладагентом (или льдом) осуществляют в области мышцы и ее проксимальных зон отраженной боли по направлению кверху, а в области дистальных зон отраженной боли по направлению книзу, включая колено, го лень и лодыжку. По мере расслабления приводящих мышц бедро и колено опускаются на стол (широкая стрелке). Охлаждению подвергают также бедро спереди и сбоку, чтобы устранить напряжение широких мышц четырехглавой мышцы бедра. Правая стопа постепенно смещается вверх по бедру, обеспечивая дополнительное растягивание, как и на рис. 15.9, б.

При проведении периодического охлаждения и пассивного растягивания длинной и короткой приводящих мышц больной в положении лежа на спине располагает пятку нога, подвергающейся лечению, у колена противоположной ноги. Во время охлаждения стопу постепенно перемещают как можно выше вдоль бедра так, чтобы больной чувствовал себя при этом достаточно комфортно (см. рис. 15.14). Как это было описано выше для большой приводящей мышцы, периодическое охлаждение синхронизируют с дыханием и релаксацией больного. Обработку льдом или хладагентом осуществляют параллельными линиями от бедра и паха до колена и голени, чтобы обработать все зоны отраженной боли [93, 94. 97]. По мере устранения мышечного напряжения бедро отводят и опускают на стол. Между циклами охлаждения и растягивания стопу на стороне лечения смешают вверх по направлению к ягодице, как это показано на рис. 15.9, б и 15.16, в. Поскольку при этом одновременно растягиваются широкие мышцы (медиальная, промежуточная и латеральная) четырехглавой мышцы бедра, необходимо, чтобы воздействие холодом проводилось и по передней и боковой поверхностям бедра. Методика растягивания, иллюстрированная на рис. 15.13 и 15.14, включает использование силы тяжести [98]. При использовании этой методики одновременно инактивируются ассоциированные ТТ в медиальной широкой мышце бедра, связанные с ТТ в длинной приводящей мышце.

Успешное устранение уплотнения приводящих мышц, приводящее к значительному увеличению объема отведения в тазобедренном суставе, может приводить к появлению реактивных судорог (отдача), вызывая активацию латентных ТТ в средней ягодичной мышце. Когда эта мышца внезапно сокращается больше, чем обычно, больной может воскликнуть: «Ой, у меня появились боли в спине». Эти вновь возникшие активные ТТ в средней ягодичной мышце следует без промедления устранить при помощи периодического охлаждения и растягивания сократившейся мышцы (см. гл. 8).

После охлаждения и растягивания на область мышц накладывают влажный горячий компресс и затем выполняют полный объем активных движений с отведением — приведением в тазобедренном и сгибанием — разгибанием в коленном суставах. В конце процедуры больного учат самостоятельно выполнять упражнения в домашних условиях (см. разд. 14).

Используя методику сокращения — расслабления на шести группах мышц, Moller и соавт. [71] обнаружили, что она явилась одной из наиболее эффективных для растягивания приводящих мышц (увеличение объема подвижности на 17 ± 3 %).

Дополнительные методики растягивания приводящих мышц описаны и про иллюстрированы Evjenth и Hamberg [33].

Одним из наиболее приемлемых методов лечения для большой приводящей мышцы является ультразвук, так как большая часть мышцы находится слишком глубоко, чтобы на нее можно было бы воздействовать мануальными методами.

Тонкая мышца

Методики растягивания, описанные для приводящих мышц, не пригодны для тонкой мышцы, поскольку сгибание в коленном суставе приводит к ее расслаблению [92]. Сходная методика, но с выпрямленным коленом, предназначенная в качестве первого этапа периодического охлаждения и растягивания мышц — сгибателей голени (см. рис. 16.11, а и 15.10), приводит к расслаблению не только названных мышц, но и тонкой мышцы, а также седалищно-мыщелковой части большой приводящей мышцы.

Длинная и короткая приводящие мышцы (см. рис. 15.15)

Рис. 15.15. Обкалывание триггерных точек в расслабленных правых длинной и короткой приводящих мышцах:

_{а — в длинной приводящей мышце при помощи поверхностной пальпации;}

_{б — в короткой приводящей мышце при помощи пинцетной пальпации.}

При синдроме длинной приводящей мышцы, коша периодическое охлаждение и пассивное растягивание и другие неинвазивные методики оказываются неэффективными, рекомендуют обкалывание новокаином [97].

Бедренная артерия залегает под портняжной мышцей сбоку от длинной и короткой приводящих мышц. Поэтому сначала необходимо пальпаторно определить пульсацию бедренной артерии и переднебоковой край длинной приводящей мышцы, а затем ввести иглу по направлению назад и внутрь от нее. В этом случае игла будет вводиться в сторону от бедренной артерии, а не к ней (см. рис. 15.15, а). Чтобы провести обкалывание длинной приводящей мышцы наиболее безопасным путем, нужно сжать эту мышцу, как клещами. Чтобы это сделать, бедро частично приводят, чтобы вызвать полное расслабление мышцы (см. рис. 15.15, б).

Если мышцу не удается ухватить пальцами, больной должен принять положение, представленное на рис. 15.15, а, при этом нужно слегка натянуть, чтобы можно было провести поверхностную пальпацию. На рис. 15, 15, а проиллюстрировало обкалывание ТТ в правой длинной приводящей мышце с применением поверхностной пальпации. Выявляют уплотненные пучки волокон в этой мышце. Введение иглы часто вызывает локальную судорожную реакцию, которая или визуализируется, или ощущается врачом.

Не следует надеяться выявить уплотненные пучки мышечных волокон или локальные судорожные реакции в подлежащей короткой приводящей мышце. При проведении обкалывания ТТ в короткой приводящей мышце, как это показано на рис. 15.15, б, следует сжать длинную и короткую приводящие мышцы, как в клещи, так, чтобы игла была направлена к пальну, сдавливающему уплотненный пучок с ТТ, которую предполагается обколоть. В этом случае бедренная артерия не попадает в сжатый участок, и риск ее прокола минимален. 1–2 мл 0,5 % раствора новокаина вводят непосредственно в ТТ. Затем исследуют прилегающие мышечные волокна для исключения наличия дополнительных ТТ, осуществляя гемостаз, прижав место укола пальцем другой руки.

По завершении обкалывания мышцу необходимо удлинить, как это было описано ранее. На область обкалывания на несколько минут прикладывают влажный горячий компресс, чтобы устранить постинъекционную болезненность и облегчить больному проведение полного объема активных движений.

Long [61] предупреждал, что обкалывание ТТ в длинной приводящей мышце должно проводиться с осторожностью» начиная с сухожильных мест прикрепления мышцы у ее начала. Он рекомендовал широко обследовать всю мышцу. Он также отметил, что синдром длинной приводящей мышцы представляет собой наиболее благоприятное миофасциальное нарушение в плане лечения, когда он встречается в виде изолированного синдрома.

К устранению ТТ в приводящих мышцах у 10-летнего мальчика привело введение тонкой иглой 4 мл 0,25 % бупивикаина [46]. Мы предпочитаем новокаин, поскольку у бупивикаина обнаружили миотоксический эффект (гл. 3 [101].

У одного больного обкалывание ТТ в длинной приводящей мышце вызвало незамедлительное исчезновение острых отраженных болей, однако тупая боль и гиперестезия в зоне отраженных болей над большеберцовой костью сохранились. Эта гиперестезия стихла в течение 4 ч, и за этот же период времени нормализовалась чувствительность в зоне отраженной боли [99].

Большая приводящая мышца (см. рис. 15.16)

Рис. 15.16. Обкалывание триггерных точек в правой большой приводящей мышце:

_{а — средняя часть мышцы, область ТТ1;}

_{б — проксимальная часть мышцы в области ТТ2 около прикрепления волокон наименьшей приводящей мышцы к нижней ветви лобковой кости. Глубже располагаются седалищно-мыщелковые волокна, образующие основное брюшко мышцы и прикрепляющиеся в области бугристости седалищной кости.}

При обкалывании ТТ₁ в средней части или ТТ₂ в проксимальной части практически невозможно натолкнуться на бедренные сосуды, так как между этими сосудами и передней поверхностью большой приводящей мышцы располагается длинная приводящая мышца. Однако при проведении обкалывания с внутренней поверхности бедра (см. рис. 15.16, а) следует не забывать о том, что у большой приводящей мышцы, между ней и мышцами подколенного сухожилия, проходит седалищный нерв. Нерв проходит под седалищно-мыщелковой и средней частями большой приводящей мышцы. Перед проведением обкалывания глубоких отделов этой мышцы желательно освежить знания по топографической анатомии [76].

Поскольку большая приводящая мышца имеет значительные размеры, а доступ к ней возможен сбоку, для достижения ТТ иногда может потребоваться игла длиной 75 мм. Как правило, болезненные ТТ в этой мышце можно локализовать лишь при помощи глубокой пальпации. Из-за значительной толщины мышцы бывает просто невозможно идентифицировать уплотненные пучки мышечных волокон или вызвать локальную судорожную реакцию.

При обкалывании проксимальной области ТТ₂ в большой приводящей мышце необходимо помнить о тонкой мышце. После того как точно установлено, что болезненные ТТ находятся в стороне от тонкой мышцы или глубже нее, можно провести обкалывание болезненной области строго по направлению, в котором при надавливании возникает боль. В некоторых случаях для проникновения в большую приводящую мышцу бывает удобнее провести иглу сквозь тонкую мышцу.

По завершении обкалывания ТТ мышцу растягивают, потом согревают влажным горячим компрессом, а затем выполняют полный объем активных движений, как это было описано ранее.

Тонкая мышца

При обкалывании ТТ в тонкой мышце больного располагают, как это показано на рис. 15.16, а. Если требуется большее напряжение мышцы, ногу разгибают в коленном суставе. Когда ТТ в этой подкожной мышце обнаружены, обкалывание проводят при помощи пинцетной или поверхностной пальпации, в зависимости от толщины подкожного жирового слоя. Уплотненные пучки мышечных волокон бывают различимы почти всегда, за исключением случаев крайнего ожирения. Обычно бывает достаточно иглы дайной 37 мм.

Органические асимметрии туловища не являются основными факторами активации и длительного существования миофасциальных ТТ в приводящих мышцах. Однако следует с серьезностью отнестись к общим системным факторам, таким как дефицит витаминов, пограничная анемия, хронические инфекции и пограничная гипофункция щитовидной железы (см. гл. 4 тома 1 и Travell и Simons [101]).

Корригирующие позы и действия

Для поддержания благополучного состояния всех приводящих мышц важно избегать длительного пребывания мышцы в укороченном состоянии. Для этого следует спать на боку, положив подушку между коленями и голенями. Верхнее бедро должно находиться практически в горизонтальном положении и не опускаться вниз на кровать, что вызывает укорочение приводящих мышц. Следует также избегать резкого сгибания в тазобедренных суставах.

В положении сидя не следует скрещивать ноги или класть ногу на ногу. Такое положение компенсирует укорочение одной половины таза, скелетную асимметрию, которую следует исправлять при помощи подкладки под область седалищной кости (см. гл. 4 этого тома, гл. 4 тома 1 и Travell и Simons [101]). Не следует также сидеть в кресле, резко согнув ноги в тазобедренных суставах. Во время длительных поездок на автомобиле следует чаще делать остановки и прогуливаться. Неоценимую помощь в этом оказывает круиз-контроль.

Домашняя лечебная программа

Простым способом, позволяющим снизить активность ТТ в приводящих мышцах, может служить прикладывание влажного горячего компресса на область паха и несколько дистальнее.

Врач должен проинструктировать больного, каким образом в домашних условиях выполнять программу по обеспечению полной длины приводящих мышц. При наиболее простом способе растягивания, предложенном Brody [18], больной в положении стоя опирается для равновесия о стену или стол, максимально широко расставляет ноги, а затем раскачивает бедрами в направлении, противоположном растягиваемой стороне.

При ТТ в любой из приводящих мышц упражнения на растягивание приводящих мышц желательно выполнять в бассейне. Больной стоит по грудь в теплой воде, руки на бедрах, максимально расставив ноги. С выпрямленным туловищем больной сгибает одно колено и медленно переносит массу тела на эту сторону, усиливая таким образом растягивание приводящих мышц на стороне выпрямленного колена.

Это растягивание в положении стоя можно выполнять, опираясь одной рукой о дверной косяк или шкаф и положив другую руку на бедро. При двустороннем поражении приводящих мышц выполняют то же упражнение, смещая опору на другую сторону, сгибая соответствующее колено. Этот способ растягивания эффективен для всех приводящих мышц.

Методика пассивного растягивания, предложенная Saudek [92], использует силу тяжести, которая увеличивает эффективность методики постизометрической релаксации. Больной лежит на спине, подняв и широко расставив выпрямленные ноги и опершись ими о стену. Действие силы тяжести способствует отведению бедер.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE, Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4–5, 4-26).}

_{2. Ibid. (Figs. 4—23, 4-24).}

_{3. Ibid. (Fig. 4—25),}

_{4. Ibid. (Fig. 4-28).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-29).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-30).}

_{7. Ibid. (Fig 4-32A).}

_{8. Ibid. (Fig. 4-34).}

_{9. Ibid. (Fig. 4-39).}

_{10. Ibid. (Fig. 4—64)}

_{11. Baker BA: The muscle tnggen evidence of overload injury. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{12. Balaji MR, DeWeese JA: Adductor canal outlet syndrome. JAMA 245:167–170, 1981.}

_{13. Bardeen CR The musculature Sect 5 In Moms's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakistoivs Soil & Co, Philadelphia, 1921 (pp 494, 506, Fig 441)}

_{14. Basmajjan JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 19&5 (pp 319–320, 380)}

_{15. Ibid. (p 323)}

_{16. Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Method of Anatomy, 11th Ed Williams & Witkins, Baltimore, 1989 (p 282)}

_{17. Bates T, Grunwaldt E Myofascial pam m childhood J Pediaxr 53:198–209, 1958}

_{18. Brody DM Running injuries Clinical Symposia CIBA (№ 4) 3:22–36, 1980 (see pp 17, 28 and 29)}

_{19. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{20. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 41–43, 47, 48, 64)}

_{21. Ibid. (Sects 41–43, 47, 48, 64, 65)}

_{22. Ibid. (Sects 41–43, 47, 48, 64, 66, 67–72)}

_{23. Ibid. (Sects 42, 43, 47, 48)}

_{24. Ibid. (Sects 43, 48,64, 66, 67)}

_{25. Charkes ND, Siddhivarn N, Schneck CD Bone scanning in the adductor insertion avulsion syndrome («thigh splints») J Nucl Med -28:1835–1838, 1987}

_{26. Christensen E Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 38:65–78, 1959}

_{27. Clemente CD Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Fe biger, Philadelphia, 1985 (pp 563–565, Fig 6-71)}

_{28. Close JR Motor Function m the Lower Extremity Charles С Thomas, Springfield, 1964 (p 79, Fig 16)}

_{29. Coers C, Woolf AL The Innervation of Muscle Blackwell Scientific Publications, Oxford, 1959 (pp 1, 18–20)}

_{30. Duchenne GB Physiology of Motion, trans lated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 266–268)}

_{31. Ibid. (pp 286, 290)}

_{32. Ekberg O, Peisson NH, Abrahamsson PA, et al Longstanding groin pain m athletes A multidisciplinary approach Sports Med 6:56–61, 1988}

_{33. Evjentli O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Farlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 105, 109–119)}

_{34. Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 380, 381)}

_{35. Ibid. (Fig 404)}

_{36. Ibid. (Fig 406)}

_{37. Ibid. (Fig 407)}

_{38. Ibid. (Figs 408, 409)}

_{39. Ibid. (Figs 410,411a, 411b)}

_{40. Ibid. (p 290)}

_{41. Ibid. (Fig 417)}

_{42. Ibid. (Fig 418)}

_{43. Ibid. (Figs 420, 421)}

_{44. Ibid. (Fig 464)}

_{45. Ibid. (Fig 468)}

_{46. Fine PC Myofascial trigger point pain m children J Pediatr 111:547–548, 1987}

_{47. Green DL, Morns JM Role of adductor longue and adductor magnus in postural movements and m ambulation Am J Phys Med 49:223–240, 1970}

_{48. Hannmgton-Kiff JG Absent thigh adductor reflex in obturator hernia Lancet 1:180, 1980}

_{49. Hollmshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 700–701)}

_{50. Jonsson B, Steen В Function of the gracilis muscle Aii electromyographic study Acta Morphol Need Scand 6 325–341, 1966}

_{51. Kellgren JH Observations on referred pam arising from muscle Clm Set 3 175–190, 1938 (seep 186)}

_{52. Kelly M Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pam Med J Austral 1:235–239, 1947}

_{53. Kelly M The relief of facial pain by procaine (Novocain) injections J Am Geriatr Soc 11:586–596, 1963}

_{54. Kim SM, Park CH, Gartland JJ Stress fracture of the pubic ramus m a swimmer Clm Nucl Med 12:118–119, 1987}

_{55. Kozlowski JM, Beal JM Obturator hernia an elusive diagnosis Arch Surg 112:1001–1002, 1977}

_{56. Lange M Die Muskelharten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (p 157, Fig 52)}

_{57. Larneu AJ, DeMarco SJ 111 Obturator hernia report of a case and brief review of its status Am Surg 42:213–211, 1976}

_{58. Leivseth G, Torstensson J, Reikeras О Effect of passive muscle stretching in osteoarthritis of the hip Clm Sci 76:113–117, 1989}

_{59. Lewit К Manipulative Therapy m Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp 138, 282)}

_{60. Lockhart RD Living Anatomy, Ed 7 Faber & Faber, London, 1974 (Figs 114–117)}

_{61. Long С 11 Myofascial pain syndromes, part III — some syndromes of the trunk and thigh Henry Ford Hosp Med Bull 4:102–106, 1956}

_{62. Lyons К, Репу J, Gronley JK, et al Tim mg and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation Phys Ther 63:1597–1605, 1983}

_{63. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting Am J Sports Med 14:501–510, 1986}

_{64. Markhede G, Stener В Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52:373–395, 1981}

_{65. Martin NC, Welch TP Obturator hernia Br J Surg 61:547–548, 1974}

_{66. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 245)}

_{67. Ibid. (pp. 264, 270).}

_{68. Ibid. (pp. 275, 277).}

_{69. Ibid. (pp. 28 L 282).}

_{70. Ibid. (pp. 306, 307).}

_{71. Mailer Mt Ekstrand J, Oberg B, et al: Duration of stretching effect on range of motion in lower extremities. Arch Phys Med Rehabil 66:171–173, 1985.}

_{72. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System Part I. Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 81).}

_{73. Ibid. (p. 83).}

_{74. Ibid. (p. 84).}

_{75. Bid. (p. 86).}

_{76. Ibid. (p 87).}

_{77. Ibid. (p. 90).}

_{78. Ibid. (p. 91).}

_{79. Ibid. (p. 94).}

_{80. Ibid. (p. 107).}

_{81. Ozburn MS, Nichols JW: Pubic ramus and adductor insertion stress fractures m female basic trainees-Miltt Med 146:332–333, 1981}

_{82. Pavlov H: Whai is your diagnosis? Contemp Orthop 10:75–78, 1985}

_{83. Pavlov H, Nelson TL, Warren RF, et al: Stress fractures of the pubic ramus. J Bone Joint Surg [Am] 64:1020–1025, 1982.}

_{84. Perry J-The mechanics of walking. Phys Ther 47:778–801, 1967,}

_{85. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 276–278, 282, 309)}

_{86. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{87. Rischbieth RH-Genito-femoral neuropathy Clin Exp Neurol 22:145–147, 1986,}

_{88. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shom, New York, 1988 (p. 416)}

_{89. Ibid. (p. 417).}

_{90. Ibid. (p. 420).}

_{91. Rold JF, Rold BA: Pubic stress symphysitis in a female distance runner. Phys Sportsmed 14:61–65, 1986.}

_{92. Saudek CE: The hip, Chapter 17. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy, edited by J, A. Gould III and G J Davies, Vol. II. С. V. Mosby, St. Louis, 1985 (pp. 365–407, see pp. 389, 404).}

_{93. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger pomts. Chapter 45. In Rehabilitation Medicme, edited by Joseph Goodgold. С V. Mosby Co, St. Louis, 1988 (pp 686–723) (see pp. 709–711, Fig. 45-8D)}

_{94. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Paint edited by P D Wall and R, Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp, 368–385) (see p. 377).}

_{95. Somell A. Ljungdahl I, Spangen L: Thigh neuralgia as a symptom of obturator hernia Acta Chir Scand 142:457–459, 1976.}

_{96 Stedman’s Medical Dictionary, Ed. 24 Williams & Wilkins, Baltimore, 1982 (p. 608).}

_{97. Travell J. The adductor longus syndrome. A cause of groin pain; Its treatment by local block of trigger areas (procaine infiltration and ethyl chloride spray). Bull NY Acad Med 26:284–285, 1950.}

_{98. Travell J: Symposium on mechanism and management of pain syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 15:126–136, 1957}

_{99. Travell J, Bigelow NH Role of somatic tngger areas m the patterns of hysteria. Psychosom Med 9:353–363, 1947.}

_{100. Travell J, Rmzler SH: The myofascial genesis of pain Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{101. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Pomt Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{102. Weber EF Ueber die Langenverhaltnisse der Fleischfasern der Mu&keln in Allgemeinen Berichte uber die Verhandlungen der Kdntglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschaften zu Leipzig 3:63–86, 1851.}

Глава 16 Мышцы — сгибатели голени

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в полусухожильной (m. semitendinosus) и полуперепончатой (m. semimembranosus) мышцах концентрируется в нижней части ягодицы и прилежащих отделах бедра. Отсюда боль может распространяться вниз по задневнутренней поверхности бедра и колена к верхней части внутренней поверхности голени. Боль, отраженная от ТТ в нижней половине двуглавой мышцы бедра (m. biceps fern oris) (длинной или короткой головки), иррадиирует по задней поверхности колена и может распространяться вверх по задненаружной поверхности бедра до складки ягодицы. Анатомия: в проксимальных отделах все три мышцы — сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и двуглавая мышца бедра) прикрепляются к бугристости седалищной кости. В дистальном отделе медиальные мышцы — полусухожильная и полуперепончатая — прикрепляются к медиальной поверхности большеберцовой кости сразу же под коленом. Обе головки латеральной мышцы — двуглавой мышцы бедра — прикрепляют под коленом к боковой и задней поверхности малоберцовой кости. В проксимальном отделе короткая головка прикрепляется не к тазу, а к задней поверхности средней трети бедренной кости вдоль шероховатой линии. Мышцы — сгибатели голени иннервируются большеберцовой ветвью седалищного нерва, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра, которую иннервирует малоберцовая ветвь седалищного нерва. Основной функцией истинных мышц — сгибателей голени является ограничение сгибания в тазобедренном суставе» возникающего под влиянием массы тела в фазу установки стопы при ходьбе. Эти мышцы необходимы для бега, прыжков, танцев и наклонов вперед. Они действуют преимущественно как разгибатели в тазобедренном суставе и сгибатели в коленном. Короткая головка двуглавой мышцы бедра действует в области колена и выполняет сгибательные функции Когда нога согнута в коленном суставе, полусухожильная и полуперепончатая мышцы участвуют во внутренней ротации голени в коленном суставе, тогда как обе головки двуглавой мышцы бедра способствуют наружной ротации. Симптомы: ТТ в мышцах — сгибателях голени вызывают боль, усиливающуюся в положении сидя и при ходьбе и часто нарушающую сон. Характер боли, отраженной от ТТ в мышцах — сгибателях голени, частично или полностью может быть воспроизведен при ТТ в восьми других мышцах. Миофасциальные боли при поражении мышц — сгибателей голени следует также отличать от болей при ишиалгии, остеоартрите коленного сустава, синдроме подколенного сухожилия, обусловленном разрывом мышц, а также синдромах прикреплений полусухожильной и полуперепончатой мышц. Активацию и длительное существование миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени могут вызывать острые или повторяющиеся перегрузки или хронические травмы при сдавливании нижней части бедра высоким передним краем сиденья стула. Обострение ТТ вызывает длительное нахождение в постели с согнутыми в коленях ногами. При обследовании больного необходимо выполнить тест с поднятием выпрямленной ноги для выявления уплотнений в мышцах. Исследование миофасциальных триггерных точек в медиальных мышцах — сгибателях голени проводят по задневнутренней поверхности бедра в положении больного лежа на спине. Двуглавую мышцу бедра исследуют в положении больного лежа на противоположном боку. Медиальные мышцы исследуют при помощи пинцетной пальпации, а двуглавую мышцу бедра — поверхностной пальпации. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания мышц. Процедуру начинают с расслабления задней части большой приводящей мышцы. Хладагент наносят параллельными линиями снизу, больной лежит на спине с отведенной в тазобедренном и разогнутой в коленном суставе ногой. Сгибая отведенную ногу в тазобедренном суставе, хладагентом орошают зону по направлению от проксимальных к дистальным отделам бедра по всей длине уплотненных мышц — сгибателей голени. Сначала медиальные, а затем и латеральные мышцы расслабляются по мере дугообразного приведения согнутой ноги по направлению снаружи внутрь. Процедуру заканчивают согреванием мышц влажным горячим компрессом и выполнением полного объема активных движений. Постизометрическую релаксацию используют как самостоятельный метод лечения или в комбинации с периодическим охлаждением и растягиванием, а также в программе самостоятельных домашних упражнений. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в мышцах — сгибателях голени проводят, используя пинцетную пальпацию для контроля положения иглы в мышце. Планируя проведение обкалывания, необходимо знать расположение седалищного нерва и бедренной артерии относительно направления введения иглы и локализации ТТ. К корригирующим мероприятиям при ТТ в мышцах — сгибателях голени относятся следующие; больному рекомендуют избегать активности, при которой эти мышцы функционируют в укороченном состоянии без возможности их полного растягивания или в течение длительного периода времени, а также следить за тем, чтобы расстояние у переднего края сиденья было достаточным, что позволяет избежать компрессии нижних отделов бедра. Если пальцы легко проходят между передним краем сиденья и бедром, расстояние можно считать удовлетворительным. В качестве части домашней программы больному следует выучить упражнения для медленного растягивания мышц в положении сидя.

Рис. 16.1. Сложный характер болей (темно-красный цвет), отраженных от триггерных точек (X) в правых мышцах подколенного сухожилия. Сплошным красным цветом обозначена эссенциальная зона болей, отраженных от этих триггерных точек. Точками красного цвета указано расширение зоны отраженных болей, отмечающееся у некоторых больных.

_{а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — длинная и короткая головки двуглавой мышцы бедра.}

Эссенциальная зона болей, отраженных от триггерных точек (ТТ) в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1, а), распространяется кверху от ягодичной складки. Разлитая болевая зона спускается вниз по задневнутренней поверхности бедра и колена, иногда достигая икры. Иррадиация болей кверху отмечается также при болях, отраженных от дистальных ТТ в двуглавой мышце плеча (см. том 1, рис. 30.1 и Travell и Simons [98]).

Эссенциальная зона болей, отраженных от ТТ в любой из обеих головок двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.1, б), в дистальном направлении захватывает область до задней поверхности колена. Разлитая зона отраженных болей распространяется вниз на небольшое расстояние ниже колена на икру и может также направляться вверх по задней поверхности бедра, достигая уровня ягодичной складки. Когда боль, отраженная от ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах, иррадиирует по задневнутренней поверхности колена, она бывает более резкой, чем глубокая тупая боль, отраженная от двуглавой мышцы бедра и локализующаяся в задненаружном отделе колена. Этот характер распределения боли при поражении двуглавой мышцы бедра неоднократно упоминался в публикациях [92, 93, 97].

_{Gutstein [45] в качестве причины боли в колене идентифицировал очаги миалгии в полусухожильной и полуперепончатой мышцах. Обычно он обнаруживал миалгические участки в нижних отделах этих мышц [46]. Kelly [52, 53] идентифицировал уплотненные фиброзные очаги в верхней трети мышц — сгибателей голени, которые отражали боли по типу ишиалгии. Lewit [58] считал напряжение двуглавой мышцы бедра причиной болей в области головки малоберцовой кости.}

Миофасциальные болевые синдромы, вызванные поражением мышц — сгибателей голени, были описаны у детей, при этом характер распределения боли, отраженной от двуглавой мышцы бедра, напоминал таковой у взрослых. Эта мышца занимала четвертое место по частоте встречаемости ТТ у 85 детей с миофасциальными ТТ [17]. Aflimos [1] описал наблюдение 5-летнего мальчика с болями в колене, вызванными ТТ в нижней часта двуглавой мышцы бедра.

Согласно анатомическому определению [13], мышца — сгибатель голени должна прикрепляться к бугристости седалищной кости, прикрепляться к ноге ниже колена и иннервироваться большеберцовой ветвью седалищного нерва. Этим условиям соответствуют все мышцы, описываемые в данной главе, за исключением короткой головки двуглавой мышцы бедра; они являются двусуставными мышцами, пересекающими тазобедренный и коленный суставы.

Брюшко полусухожильной мышцы содержит необычно длинные мышечные волокна (20 см) по сравнению с относительно короткими (8 см) волокнами полуперепончатой мышцы, которая, однако, в поперечнике втрое превышает размер полусухожильной мышцы. Длинная головка двуглавой мышцы бедра по этим показателям занимает промежуточное положение [99].

Короткая головка двуглавой мышцы бедра функционально отличается от длинной, поскольку пересекает лишь коленный сустав.

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы (см. рис. 16.2—16.4)

Рис. 16.2. Места прикрепления правых поверхностных мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Полусухожильная мышца и длинная головка двуглавой мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. Подлежащие полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра окрашены в темно-красный цвет.

Рис. 16.3. Места прикрепления глубокого слоя правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Полуперепончатая мышца и короткая головка двуглавой мышцы бедра окрашены в темно-красный цвет. Концы отрезанного поверхностного слоя мышц подколенного сухожилия окрашены в светло-красный цвет.

Рис. 16.4. Места прикрепления правых мышц подколенного сухожилия, медиальная проекция. Поверхностная полусухожильная мышца окрашена в светло-красный цвет, а более глубокая полуперепончатая — в темно-красный. Обе головки двуглавой мышцы бедра окрашены в красный цвет средней интенсивности.

Полусухожильная и полуперепончатая мышцы относятся к медиальным мышцам, сухожилия которых ограничивают подкаченную ямку. Основная масса волокон полусухожильной мышцы располагается в проксимальной, а полуперепончатой мышцы — в дистальной половине бедра. Полусухожильная мышца покрывает более глубокую полупереполчатую мышцу (см. рис. 16.2) [89].

Проксимально полусухожильная мышца (см. рис. 16.2) прикрепляется к задней поверхности бугристости седалищной кости общим сухожилием с длинной головкой двуглавой мышцы бедра (поверхностнее места прикрепления полуперепончатой мышцы) [89]. Брюшко полусухожильной мышцы переходит в сухожилие на уровне чуть ниже середины бедра и в норме содержит сухожильное включение на уровне середины брюшка (см. рис. 16, 2) [2[. В дистальном отделе ее сухожилие делает петлю вокруг задневнутренней части медиального мыщелка большеберцовой кости и прикрепляется к ней (см. рис. 16.4). Место прикрепления сухожилия полусухожильной мышцы является самым дистальным из всех сухожилий, образующих гусиную лапку [69, 82]. Это прикрепление находится значительно дальше оси ротации коленного сустава, чем прикрепления других мышц — сгибателей голени, и образует для полусухожильной мышцы мощный рычаг для сгибания в коленном суставе, когда колено уже частично согнуто. Этот рычаг становится более заметным, если согнуть колено под прямым углом, сократить мышцы — сгибатели голени и пальпировать выпячивание полусухожильной мышцы.

Разделение полусухожильной мышцы на два тандемных сегмента сухожильным включением на уровне середины мышцы (см. рис. 16.2) связано с ее филогенетическим происхождением. У человека четко видны два пучка нервных окончаний в полусухожильной мышце: один выше, а другой ниже сухожильного включения [22]. У крыс полусухожильная мышца разделяется на три тандемных сегмента, каждый иннервируется отдельными периферическими нервами с набором нервно-мышечных соединений в середине волокон каждого сегмента. (У крыс в двуглавой мышце бедра имеется два таких тандемных сегмента [67].)

Довольно широкая полуперепончатая мышца (см. рис. 16.3) в проксимальном отделе прикрепляется к зад ней поверхности бугристости седалищной кости латеральнее и глубже общего сухожилия полусухожильной мышцы и двуглавой мышцы бедра. При такой конфигурации полуперепончатая мышца располагается спереди (глубже) от полусухожильной мышцы. Короткие косые волокна полуперепончатой мышцы формируют короткое широкое брюшко мышцы преимущественно в дистальной половине бедра (см. рис. 16.3) [12, 89]. В дистальном отделе медиальный апоневроз полуперепончатой мышцы становится сухожильным и прикрепляется к задневнутренней поверхности медиального мыщелка большеберцовой кости сразу же под суставной капсулой вблизи оси ротации в коленном суставе (см. рис. 16.4) [69, 82].

Двуглавая мышца бедра

Двуглавая мышца бедра, являющаяся латеральной мышцей, сухожилие которой ограничивает подколенную ямку, состоит из длинной и короткой головок. Длинная головка пересекает тазобедренный и коленный суставы, а короткая головка пересекает только коленный сустав.

Длинная головка двуглавой мышцы бедра в проксимальном отделе прикрепляется к задней поверхности бугристости седалищной кости общим с полусухожильной мышцей сухожилием (см. рис. 16.2). В дистальном отделе бедра длинная головка объединяется с короткой головкой, и они вместе образуют сухожилие, которое дистальнее прикрепляется тремя частями к латеральной поверхности головки малоберцовой кости [23]. Она также прикрепляется небольшим сухожильным окончанием к латеральной поверхности большеберцовой кости.

Короткая головка двуглавой мышцы бедра (см. рис. 16.3) в проксимальном отделе прикрепляется к боковой губе шероховатой линии вдоль того же отдела бедренной кости, к которому прикрепляется средняя часть большой приводящей мышцы. Вместе эти последние две мышцы образуют функциональную единицу подколенного сухожилия, середина которой прикрепляется к бедренной кости. В дистальном отделе короткая головка объединяется с длинной в общее сухожилие, прикрепляющееся к заднебоковой поверхности головки малоберцовой кости.

_{Варианты}

_{У мышц — сгибателей голени отмечали разнообразные варианты и аномалии [43]. Полусухожильная мышца может сливаться с соседними мышцами или иметь два сухожильных включения [12].}

_{Объем брюшка полуперепончатой мышцы варьируется в значительной степени. Оно может сливаться с полусухожильной или большой приводящей мышцей. Оно может отсутствовать, быть уменьшенным или, наоборот, удвоенных размеров [23].}

_{Длинная головка двуглавой мышцы бедра может прикрепляться в проксимальном отделе дополнительными пучками к крестцу, копчику и крестцово-бугорной связке, напоминая крестцово-копчиковое происхождение мышцы у низших позвоночных. Это прикрепление дает основание считать уплотнение мышц — сгибателей голени причиной крестцовых расстройств. Длинная головка двуглавой мышцы бедра может иметь сухожильные включения, подобные таковым у полусухожильной мышцы [12].}

_{Короткая головка двуглавой мышцы бедра может отсутствовать или быть удвоенной. Дополнительные головки могут прикрепляться в проксимальном отделе к бугристости седалищной кости или в дистальном отделе к гребню медиального надмыщелка бедренной кости [23].}

_Сумки

_{У бугристости седалищной кости часто находится верхняя сумка двуглавой мышцы бедра, отделяющая общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы от глубокого сухожилия полуперепончатой мышцы [12].}

_{У колена, как правило, присутствует крупная двойная сумка полуперепончатой мышцы. Одна ее часть отделяет полуперепончатую мышцу от медиальной головки икроножной мышцы, а другая — сухожилие полуперепончатой мышцы от коленного сустава [8, 38]. Эта глубокая сумка часто сообщается с полостью сустава [12]. Сумка гусиной лапки отделяет три сухожилия гусиной лапки от подлежащей большеберцовой коллатеральной связки коленного сустава [23, 34].}

Седалищный нерв (см. рис. 16.5)

Рис. 16.5. Поперечный срез бедра на уровне соединения верхней и средней трети. Уровень среза показан на рис. 16.2. Мышцы подколенного сухожилия, артерии и вены окрашены в темно-красный цвет. На этом уровне большая приводящая мышца (красный цвет средней интенсивности) значительно массивнее группы мышц подколенного сухожилия. Другие мышцы бедра окрашены в светло-красный цвет. На этом срезе полусухожильная мышца и двуглавая мышца бедра объединены.

_{(Воспроизведено с разрешения [4].)}

Знание локализации седалищного нерва имеет большое значение при проведении обкалывания ТТ в мышцах — сгибателях голени. На всем протяжении бедра нерв располагается под этими мышцами. В верхних отделах бедра он располагается под большой ягодичной мышцей и латеральным краем длинной головки двуглавой мышцы бедра, покоясь на большой приводящей мышце, как это видно на поперечном срезе (см. рис. 16.5) [4, 80]. По мере своего опускания по верхней половине бедра нерв проходит наискось под длинной головкой двуглавой мышцы бедра снаружи внутрь (см. рис. 14.8). В средней части бедра нерв проходит под двуглавой мышцей бедра, между ней и полуперепончатой мышцей, по-прежнему оставаясь на большой приводящей мышце. В дистальной части бедра большеберцовая и малоберцовая ветви седалищного нерва проходят глубоко в пространстве между полуперепончатой мышцей и сухожилием длинной головки двуглавой мышцы бедра, латеральнее подколенных сосудов [31, 80], что хорошо проиллюстрировал Netter [33].

_{ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ}

_{Поверхностные и глубокие слои мышц — сгибателей голени представлены на задней проекции без нервов и сосудов на рисунках [35] и фотографиях [89]. Мышца видна на задней проекции с сосудами и нервами [78] таким образом, что становится видна ее взаимосвязь с седалищным нервом [7, 30, 32, 76, 81]. Ясно показаны сухожильные включения полусухожильной мышцы [6, 32]. На фотографии представлена верхняя половина бедра на задней проекции с удаленной большой ягодичной мышцей [70]}

_{Рисунки обозначают мышцы — сгибатели голени на боковой проекции [33, 77]. На медиальной проекции колена ясно видна взаимосвязь сухожилия полусухожильной мышцы с другими сухожилиями гусиной лапки [37]. Мышцы — сгибатели голени видны на медиальной проекции вместе с тонкой мышцей на ее обычном месте [5]}

_{Взаимосвязи этих мышц видны на поперечных срезах по всей длине бедра [21], на трех поперечных срезах в верхней, средней и нижней третях бедра [31, 80], а также на одном поперечном срезе, проведенном через верхние отделы бедра [4].}

_{Костные ориентиры указывают места прикрепления обоих окончаний всех мышц — сгибателей голени [3, 36, 69, 79] и подробно — прикрепления к колену [9]. На фотографиях показаны контуры мышц у мускулистых людей [29, 61, 71].}

_{На задней проекции показана полуперепончатая сумка [10, 38], а сумка гусиной лапки представлена в передневнутренней проекции на поперечных срезах [34].}

За двумя исключениями, мышцы — сгибатели голени иннервируются ветвями большеберцовой части седалищного нерва, несущего волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов. Длинная головка двуглавой мышцы бедра получает иннервацию от первых трех крестцовых нервов, но не от 5-го поясничного нерва. Короткая головка иннервируется ветвями малоберцовой (а не большеберцовой) части седалищного нерва, которая также несет волокна от 5-го поясничного и первых двух крестцовых нервов [23].

Истинные мышцы — сгибатели голени (полусухожильная, полуперепончатая мышцы и длинная головка двуглавой мышцы бедра) участвуют в разгибании бедра в тазобедренном суставе. При ходьбе эти разгибатели бедра косвенно участвуют в поддержании выпрямленного состояния туловища в фазу установки стопы (непосредственно ограничивая тенденцию к сгибанию в тазобедренном суставе, вызванную влиянием массы тела), а также тормозят движение конечности вперед в конце фазы подъема стопы. В положении стоя и при наклонах вперед они контролируют сгибание в тазобедренном суставе. Все мышцы — сгибатели голени сгибают ногу в коленном суставе. Однако по отдельности эти мышцы не участвуют постоянно в сгибании колена во время ходьбы. Обычно короткая головка двуглавой мышцы бедра активируется при сгибании колена на начальном этапе подъема стопы.

Действия

Три истинные мышцы — сгибатели голени действуют преимущественно в качестве разгибателей в тазобедренном и сгибателей в коленном суставах, когда ничто не препятствует движению ноги. Согласно большинству (но не всем [13, 23]) авторов, медиальные мышцы (полусухожильная и полуперепончатая) участвуют во внутренней ротации в тазобедренном суставе. Basmajian и Deluca [15] отметили, что эти мышцы лишь в незначительной степени активизируются при попытке внутренней ротации в тазобедренном суставе, если нога находится в выпрямленном в этом суставе положении. Латеральная мышца — сгибатель голени (длинная головка двуглавой мышцы бедра) участвует в наружной ротации в тазобедренном суставе, если нога разогнута в этом суставе [15, 86]. Короткая головка двуглавой мышцы бедра является сгибателем в коленном суставе. Когда колено согнуто, полусухожильная и полуперепончатая мышцы участвуют во внутренней ротации в этом суставе, а обе головки двуглавой мышцы бедра — в наружной ротации [13, 15, 23, 86].

В соответствии с этими замечаниями непосредственная электростимуляция полусухожильной мышцы вызывает одновременное разгибание и внутреннюю ротацию в тазобедренном и сгибание в коленном суставах [25]. Когда колено согнуто, а нога повернута кнаружи, электростимуляция вызывала внутреннюю ротацию в коленном суставе. При непосредственной электростимуляции длинной головки двуглавой мышцы бедра происходило разгибание в тазобедренном суставе, но по мере разгибания наблюдалась наружная ротация бедра. При этом также возникало сгибание в коленном суставе. При сгибании в коленном суставе происходила ротация голени кнаружи [25]. Furiani и соавт. [39] при электромиографическом исследовании продемонстрировали активность в обеих головках двуглавой мышцы бедра во время сгибания ноги в коленном суставе, однако лишь длинная головка участвовала в разгибании в тазобедренном суставе.

У 13 человек не было отмечено активности в полусухожильной и полуперепончатой мышцах при попытке внутренней ротации в положении сидя, согнув ногу в колене на 90° [73].

Функции

В истинных мышцах — сгибателях голени значительная ЭМГ-активность отмечается (контроль сгибания в тазобедренном суставе), когда туловище согнуто в положении стоя, а также во время ходьбы, бега, прыжков или езде на велосипеде.

В следующем разделе авторы использовали общее понятие «мышцы — сгибатели голени», не уточняя, какие именно мышцы они исследовали при помощи ЭМГ.

Позы и постуральная активность

Во всех трех истинных мышцах — сгибателях голени электромиографически не отмечается какой-либо активности в положении стоя без движений [15, 84], даже если стоять на одной ноге [15]. Активность двигательных единиц отмечали при наклонах вперед, но не при наклонах назад, в мышцах — сгибателях голени [50], в двуглавой мышце бедра [40, 84] и в полусухожильной мышце [84]. Okada [84] обнаружил, что при наклоне вперед любой разновидности активизировались двуглавая мышца бедра и полусухожильная мышца. Кроме того, мышцы — сгибатели голени активизировались при поднятии рук [50].

У трех здоровых добровольцев неожиданное произвольное сгибание туловища контролировалось активностью мышц — сгибателей голени и других разгибателей. В этих случаях первыми реагировали мышцы — сгибатели голени, затем большая ягодичная мышца, а последней — мышца, выпрямляющая позвоночник [83].

Ходьба

Во время ходьбы мышцы — сгибатели голени достигают пика своей активности сразу же перед установкой стопы [16]. Короткая головка двуглавой мышцы бедра находится в активном состоянии лишь во время поднятия стопы [24].

Активация мышц — сгибателей голени в конце фазы поднятия стопы замедляет движение нижней конечности [62]. То, что короткая головка двуглавой мышцы бедра становится активной лишь при отрыве стопы от земли, когда колено начинает сгибаться в фазу взмаха ногой, свидетельствует об участии других мышц — сгибателей голени в сгибании в коленном суставе при отрыве стопы от земли.

При помощи игольчатых электродов, расположенных в полуперепончатой мышце [62], а также игольчатых [72] и поверхностных [74, 102] электродов в длинной головке двуглавой мышцы бедра обнаружили активность, которая возникала в среднюю фазу подъема стопы и продолжалась в течение всего периода постановки стопы» не вызывая второго пика [62]. В трех из семи случаях активность отмечалась при медленной и быстрой ходьбе во время отрыва стопы [74]. У некоторых людей отмечали постоянную или периодическую активность, продолжающуюся от отрыва стопы в течение ¹/₅ цикла ходьбы [72]. Амплитуда ЭМГ-активности возрастала по мере увеличения скорости ходьбы [74, 102], при необычно медленной ходьбе усиливались различия в значениях этого показателя [72].

Характер активации постоянен у всех и при любой скорости ходьбы. Отмеченные ранее индивидуальные различия свидетельствуют о том, что у некоторых людей мышцы — сгибатели голени при ходьбе используются несколько иным образом, чем обычно.

При ношении в одной руке тяжестей, составляющих 15–20 % от массы тела (например, тяжелого чемодана), значительно возрастает продолжительность ЭМГ-активности полусухожильной и полуперепончатой мышц на этой стороне. Ношение тяжестей на спине не оказывает влияния на активность названных мышц [42].

При спуске по лестнице наибольшая активность трех истинных мышц — сгибателей голени отмечается при отрыве стопы в раннюю фазу подъема [62, 95]. Однако при подъеме по лестнице эти мышцы проявляют индивидуальные особенности. Пик ЭМГ-активности полусухожильной мышцы приходится на ¹/₅ цикла, предшествующую установке стопы. В это же время длинная головка двуглавой мышцы бедра проявляет лишь слабую активность, в то время как основной пик приходится на начало и конец фазы установки стопы [62].

Бег, прыжки и занятие спортом

Во время бега в различном темпе ЭМГ-активность, измеренная при помощи поверхностных электродов, отмечалась как в медиальных, так и в латеральных мышцах-сгибателях голени сразу же перед максимальным сгибанием в тазобедренном суставе и вскоре после начала разгибания в коленном суставе в фазу подъема стопы. Данный факт свидетельствует о том, что эта мышечная группа посредством эксцентрического сокращения участвует в ограничении конечного сгибания в тазобедренном суставе, затем способствует быстрому разгибанию в коленном суставе, а также вносит вклад в разгибание в тазобедренном суставе [66].

При прыжках на обеих ногах из положения присев поверхностные электроды, размещенные над мышцами — сгибателями голени» зарегистрировали несколько вспышек ЭМГ-активности как перед отрывом, так и во время этого (при этом активность была наибольшей), а также во время постановки стопы и сразу после этого [51].

Поверхностные электроды, размещенные над медиальными и латеральными мышцами — сгибателями голени, во время занятия 11 вилами спорта постоянно регистрировали умеренную или выраженную активность, больше справа, чем слева, за исключением прыжков на левой ноге при игре в волейбол [20].

Велоэргометрия

Erikson [26] подсчитал» что вместе все разгибатели бедра обеспечивают 27 % всей положительной механической работы во время велоэргометрии.

Средние показатели активности, зарегистрированной поверхностными электродами во время 25 оборотов педалей у 11 человек [27], свидетельствовали о том, что пиковая ЭМГ-активность в двуглавой мышце бедра приходилась на начало движения педали назад, тогда как комбинированный пик активности в полусухожильной и полуперепончатой мышцах приходился на конец этого периода. Активность двуглавой мышцы бедра усиливалась при возрастании скорости езды и увеличении высоты расположения сиденья [27].

Дополнительные аспекты

Nemeth и соавт. [751 исследовали ЭМГ-активностъ в двуглавой мышце бедра, а также в полусухожильной и полуперепончатой мышцах у 15 человек во время подъема с пола коробки массой 12,8 кг. Вместе эти мышцы были значительно более активными при подъеме тяжестей с выпрямленными коленями, чем с согнутыми.

Состав волокон проксимальной и дистальной частей всех трех мышц — сгибателей голени и короткой головки двуглавой мышцы бедра при 10 аутопсиях свидетельствовал о некотором преобладании (50,5-60,4 %) волокон типа 2 (быстро сокращающиеся). Единственной значимой разницей между двумя окончаниями каждой мышцы была большая доля волокон типа 2 в дистальной по сравнению с проксимальной частью полусухожильной мышцы, отделенной сухожильным швом [41].

Среди учеников в возрасте от 8 до 20 лет [64] наименьшая частота укорочения мышц — сгибателей голени и наибольшая разболтанность суставов отмечались у детей, активно занимающихся спортом. Если одно из этих состояний появлялось, то впоследствии оно сохранялось в течение длительного времени.

Склонность мышц — сгибателей голени к образованию уплотнений и повышенной активности связана с соответствующей тенденцией к вялости и заторможенности [56]. Этот мышечный дисбаланс — приводит к развитию скелетно-мышечных болевых синдромов, описанных и проиллюстрированных Lewit [56].

У больных, потерявших способность использовать мышцы — сгибатели голени, Duchenne [25] наблюдал тенденцию к падению вперед при ходьбе, а также инстинктивное стремление сместить центр тяжести назад, чтобы компенсировать разгибание туловища (в тазобедренных суставах) и, таким образом, избежать падения. Эти больные не могли ходить по неровной поверхности, а также быстро идти, бежать, прыгать, танцевать и наклоняться вперед без того, чтобы не упасть [86]. Markhede и Stener [68] отмечали, что при хирургическом одностороннем удалении лишь одной мышцы — полусухожильной или двуглавой мышцы бедра — функции не нарушались или были изменены незначительно. Тотальное удаление всех истинных мышц — сгибателей голени сопровождается снижением общей изометрической и изотонической силы разгибания бедра в тазобедренном суставе на 25 %. Дополнительное удаление большой приводящей мышцы приводит к снижению изокинетической силы разгибания в тазобедренном суставе до 50 % от таковой на противоположной стороне [68].

К разгибателям бедра, входящим в одну функциональную единицу с мышцами-разгибателями голени, относятся большая ягодичная мышца, служащая основным разгибателем бедра против сопротивления, а также задние отделы большой приводящей мышцы. Им помогают задние части средней и малой ягодичных мышц. В сгибании в коленном суставе, осуществляемом истинными мышцами — сгибателями голени и короткой головкой двуглавой мышцы бедра, участвуют портняжная, тонкая, икроножная и подошвенная мышцы.

Внутреннюю ротацию ноги в коленном суставе осуществляют преимущественно полусухожильная, полуперепончатая и подколенная мышцы, а также принимают участие портняжная и тонкая мышцы. Наружную ротацию ноги в коленном суставе самостоятельно выполняет двуглавая мышца бедра [86].

Соответствующими антагонистами разгибания ноги в тазобедренном суставе являются подвздошно-поясничная мышца, напрягатель широкой фасции, прямая мышца бедра, портняжная и гребенчатая мышцы. Основным антагонистом сгибания ноги в коленном суставе служит группа четырехглавой мышцы бедра [86].

Характерные симптомы

У больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени обычно отмечаются боли при ходьбе, которые могут приводить к хромоте, так как нагрузка на эти мышцы вызывает очень сильную болезненность, а расслабление мышц способствует нарушению стабильности тазобедренного сустава. В положении сидя у этих пациентов боли отмечаются в ягодице, верхних отделах бедра и по задней поверхности колена. Эти боли легко воспроизводятся при надавливании на ТТ. Боли возникают также при вставании с кресла, особенно после длительного сидения со скрещенными ногами. Больные стараются опираться на руки при вставании с кресла (что может вызывать перегрузку мышц верхних конечностей и плечевого пояса и таким образом способствовать длительному существованию ТТ в этих участках). Миофасциальные ТТ в двуглавой мышце бедра часто мешают спать, и больные жалуются на то, что не высыпаются и встают не отдохнувшими.

Жалобы могут предполагать наличие ТТ в четырехглавой мышце бедра, в то время как в действительности симптомы исходят от мышц — сгибателей голени. Укорочение этих мышц, обусловленное ТТ, приводит к перегрузке и декомпенсации четырехглавой мышцы бедра. Эта перегрузка в свою очередь может активировать ТТ в четырехглавой мышце. Такие ТТ продуцируют несколько другую отраженную боль (см. гл. 14). Симптомы, вызванные четырехглавой мышцей бедра, не исчезнут, пока не будет устранена причина их появления, т. е. напряжение мышц — сгибателей голени. Эта взаимосвязь сравнима с таковой между средней трапециевидной и ромбовидной мышцами заднего отдела плечевого пояса и большой грудной мышцей переднего отдела грудной клетки.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные факторы

ТТ в некоторых других мышцах могут отражать боль, которая накладывается на таковую при ТТ в мышцах — сгибателях голени. К ним относятся внутренняя запирательная и грушевидная мышцы; ТТ₂ в средней ягодичной мышце; задняя часть малой ягодичной мышцы (за исключением того, что ее отраженная боль не затрагивает задней поверхности колена); ТТ₃ в латеральной широкой мышце бедра; подколенная и подошвенная мышцы; а также ТТ₃ и ТТ₄ в икроножной мышце.

Так как боль распространяется вниз по задней поверхности бедра по ходу седалищного нерва, у больных с ТТ в мышцах — сгибателях голени часто ошибочно диагностируют «ишиалгию» (или псевдоишиалгию [55]).

Уплотнение мышц — сгибателей голени является одной из наиболее часто встречающихся причин болей в нижних отделах спины [2], что заставляет предположить возможность наличия причинно-следственной взаимосвязи. Однако в проспективном исследовании около 600 военных новобранцев было отмечено значительное преобладание уплотнения мышц — сгибателей голени (более ¹/₃ исследованных нижних конечностей), но не было выявлено корреляции с болями в нижних отделах спины [48]. Миофасциальные ТТ, вызывающие укорочение мышц — сгибателей голени, не отражают боль в нижние отделы спины.

У детей мышцы — сгибатели голени занимают четвертое место по частоте миофасциальных ТТ [17], однако причиной этих болей часто ошибочно считали рост организма ребенка [18].

Активные ТТ, оставшиеся после успешной операции по поводу ущемления нервного корешка, могут вызывать постламинэктомический болевой синдром, при этом значительную долю вносят ТТ в мышцах — сгибателях голени [90, 96].

Боль, отраженная от миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени, может быть ошибочно принята за симптомы остеоартрита коленного сустава; уточнить диагноз можно лишь при тщательном исследовании мышц и сустава [88].

Как отметил Sherman [91], ТТ в мышцах-сгибателях голени, используемых для закрытия культи ампутированной выше колена ноги, могут вызывать фантомные боли в удаленном колене. Как и Sherman, мы обнаружили, что этот источник болей устранялся при инактивации соответствующих ТТ.

Другие факторы

Суставные расстройства, особенно обездвиженность на уровне межпозвоночных суставов L_IV—L_V и L_V—S₁ и крестцово-подвздошного сустава, приводят к спазму мышц — сгибателей голени и ограничению возможности подъема поднятой ноги [59]. Задняя ротация подвздошной кости назад приводит к укорочению этих мышц, а передняя ротация усиливает их натяжение. Артролез суставов позвонков L_V—S₁ усиливает уплотнение мышц — сгибателей голени и соответственно их роль в качестве критического фактора [65].

Brody [19] относил боль по задней поверхности бедра при наклоне или продолжительном пребывании в положении сидя на счет растяжения или частичного разрыва мышц — сгибателей голени. Разрывы были обусловлены неадекватным растяжением этих мышц до и после бега. Оперативное лечение показано лишь в случаях острых болей у спринтеров. При развитии симптоматики у стайеров и игроков спортивных команд обычно рекомендуют проведение консервативного лечения. Эти симптомы могут быть вызваны активацией латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени у многих больных, которым диагностировали растяжение мышцы, но обычно их не исследуют на наличие ТТ.

Puranen и Orava [85] описали синдром мышц — сгибателей голени с болями в нижних отделах ягодицы, иррадиирующими вниз по задней поверхности бедра до уровня подколенной ямки Боли отмечались в положении сидя и вынуждали пациента часто менять позу или даже вставать. Боль усиливалась при физической активности, включая гимнастические упражнения, бег на короткие дистанции, бег с препятствиями, неожиданный рывок при беге на выносливость, а также улар ногой с максимальным усилием во время игры в футбол. При пальпации мышц — сгибателей голени в месте латерального проксимального прикрепления обнаруживают чувствительные тяжистые образования, которые, как становится видно во время операции, находятся в непосредственной близости от раздраженного седалищного нерва Хирургическое устранение этих пучков в большинстве случаев приводит к исчезновению симптомов [85]. Фиброзные пучки при синдроме мышц — сгибателей голени следует отличать от уплотненных пучков мышечных волокон, содержащих миофасциальные ТТ, на основании того, что они состоят из соединительной, а не мышечной ткани и не воспроизводят локальных судорожных реакций при щипковой пальпации.

Weiser [100] у 98 женщин и 2 мужчин диагностировал синдром прикрепления полуперепончатой мышцы на основании жалоб на боли по внутренней поверхности колена и в области прикрепления полуперепончатой мышцы Боли усиливались во время выполнения физических упражнений при спуске по ступенькам, резком сгибании колена и в положении лежа на боку. У некоторых пациентов боли иррадиировали вверх по задней поверхности бедра и/или вниз по голени. Из 100 больных у 58 симптомы исчезли после одного или двух обкалываний 2 % раствором лидокаина с 10 мг триамцинолона в месте прикрепления сухожилия полуперепончатой мышцы на глубине надкостницы. У 9 больных отмечалось частичное улучшение, у 18 улучшения не было, а в 15 случаях исследовать больных в отдаленном периоде не удалось По-видимому, ни в одном случае не провели исследования ТТ в полуперепончатой мышце, которые могли бы учитываться при дифференциальной диагностике и быть причиной отсутствия эффекта от лечения,

Halpenn и Ахег [47] описали 172 больных, получавших лечение по поводу тендовагинита полуперепончатой мышцы, при этом симптомы напоминали таковые при упомянутом выше синдроме прикрепления полуперепончатой мышцы. Тендовагинит в качестве монозаболевания отмечался у 98 больных. У 60 % из них отметили полное исчезновение симптомов на фоне консервативного лечения В случаях сопутствующего дегенеративного поражения коленного сустава и тендинита гусиной лапки (в месте прикрепления полусухожильной мышцы) эффекта от лечения не было. В качестве первоначального лечения больные получали анальгетические и противовоспалительные препараты: аспирин, индометацин, фенилбутазон и производные пропионовой кислоты При необходимости назначали ультразвуковую терапию и растирающий массаж. При отсутствии эффекта местно вводили 1 % раствор лидокаина с 40 или 80 мг метилпреднизолона (до трех инъекций). Возможный вклад ТТ в этих мышцах, по-видимому, не учитывали, хотя они могли иметь значение в случаях, когда лечение было неэффективным.

Синдром щелчка сухожилия полусухожильной мышцы в области медиального мыщелка большеберцовой кости обнаружили у больного при выделении большеберцового прикрепления сухожилия и подшивании его к сухожилию полуперепончатой мышцы [63]. Этот синдром был, по-видимому, вызван разрывом веерообразных волокон, образующих часть терминального отдела сухожилия и в норме удерживающих его в пространстве при разогнутом колене.

Щелкающая нижняя часть мышцы [87] встречается редко, но это состояние бывает очень болезненным. Его причиной является вывих сухожилия двуглавой мышцы бедра в месте ее прикрепления в области бугристости седалищной кости. У одного больного симптомы исчезли после рассечения сухожилия.

Воспалительное поражение верхней сумки двуглавой мышцы бедра, сумки полуперепончатой мышцы или сумки гусиной лапки можно ошибочно диагностировать в тех случаях, когда боль, отраженная от ТТ в мышцах — сгибателях голени, локализуется в области соответствующей сумки. Оба состояния могут также отмечаться одновременно.

Рис. 16.6. Компрессия мышц подколенного сухожилия и укорочение камбаловидной мышцы при неправильной позе в положении сидя.

_{а — нежелательное положение. Резкая компрессия нижних отделов бедра и мышц подколенного сухожилия (указано стрелкой), обусловленное высоким положением сиденья кресла и разгибанием ноги в коленном суставе. В такой позе камбаловидная мышца укорачивается из-за подошвенного сгибания в голеностопном суставе;}

_{б — нежелательное положение. Избыточное подошвенное сгибание в голеностопном суставе устранено, однако сохраняется частичная компрессия нижних отделов бедра из-за неправильного положения пяток на скамеечке для ног;}

_{в — правильное положение. Полное устранение обеих проблем при помощи наклонной скамеечки для ног. Подъем колена дает возможность руке свободно проходить между бедром и передним фаем сиденья (что свидетельствует об отсутствии компрессии) и установить стопу в голеностопном суставе в нейтральное положение.}

Компрессия нижних отделов бедра плохо подогнанным передним краем кресла (см. рис. 16.6, а) может вызывать активацию или обусловливать длительное существование ТТ в мышцах — сгибателях голени. Усиление болей вследствие компрессии ТТ в названных мышцах может отмечаться у низкорослых пациентов, использующих обычное кресло, или у лиц среднего роста, пользующихся высокими креслами. Могут также отмечаться онемение и покалывание. Один из способов устранения болей — это использование скамеечки для ног (см. рис. 16.6, в), поддерживающей стопы и поднимающей бедра (она также должна направлять стопы под углом кверху, чтобы предотвратить укорочение икроножных мышц).

Особенно опасной для мышц — сгибателей голени является садовая мебель. Производители обычно прикрепляют брезентовое или пластиковое сиденье к горизонтальной перекладине поперек передней части сиденья. Прогибающаяся часть кресла и поперечная перекладина сдавливают нижнюю часть бедра, вызывая локальную ишемию. Эта ситуация особенно неблагоприятна для людей с относительно короткими ногами, когда стопы не достают до пола. Даже кресла, принимающие очертания человеческого тела, очень часто встречающиеся в комнатах ожидания и встреч, могут вызвать эти проблемы, если передний край сиденья находится слишком высоко.

Детей часто сажают в высокий детский стульчик без подставки для ног или на сиденье кресла, поднятого при помощи книг, подложенных под ножки. Отсутствие опоры стоп приводит к компрессии нижних отделов бедра, что часто вызывает беспокойство и возбудимость. Устранить эти проблемы можно, обеспечив адекватную опору стопам, что приводит к разгрузке задней поверхности бедра. Во многих случаях дети бывают еще слишком маленькими, чтобы определить и указать источник неприятных ощущений. Подобные же проблемы вызывают школьные стулья, поскольку они имеют стандартные размеры, а сидят на них дети разного роста.

Бальные с уменьшением одной половины таза («малый полутаз») в положении сидя интуитивно пытаются компенсировать свой дефект, наклоняясь вперед и перемещая массу тела на бедра вместо ягодиц или скрещивая ноги, чтобы выровнять таз. В этом случае уменьшенная половина таза может служить важным фактором, обусловливающим активацию или длительное существование ТТ в мышцах подколенного сухожилия» Укорочение плеч по отношению к длине туловища может также вынуждать больного переносить массу тела на бедра (см. рис. 4.13, д).

В прошлом при острых болях в пояснице врачи обычно предписывали постельный режим на несколько дней. Обычно рекомендовали положение с умеренно согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, положив подушку под колени. После пребывания в таком положении в течение нескольких дней в мышцах — сгибателях голени высока вероятность развития ТТ, так как они при этом не растягиваются. К счастью, длительный постельный режим больше не считается необходимым при острых болях в пояснице.

Активация латентных ТТ в мышцах — сгибателях голени (реактивные судороги) может быть следствием их необычного укорочения при инактивации ТТ в прямой мышце бедра путем ее полного растягивания.

Среди 100 больных, исследованных Baker [11] после первой автомобильной катастрофы, примерно у каждого из четырех появлялись ТТ в полуперепончатой мышце вне зависимости от направления удара. Правая и левая мышцы поражались с одинаковой частотой.

Рис. 16.7. Проба с подъемом выпрямленной ноги до периодического охлаждения и растягивания мышц подколенного сухожилия и после этого:

_{а — ограничение сгибания в тазобедренном суставе при выпрямленном колене до инактивации миофасциальных триггерных точек в мышцах подколенного сухожилия (положительная проба);}

_{б — проба с изгибом назад в голеностопном суставе и полный объем подвижности после периодического охлаждения и растягивания. При обусловленном триггерной точкой напряжении икроножной мышцы и раздражении нервного корешка дополнительный изгиб назад в голеностопном суставе будет провоцировать боль (положительный симптом Ласеrа).}

Врач должен посмотреть, не происходит ли компрессии нижней части бедра передним краем сиденья кресла. Свисают ли стопы больного из-за того, что ноги слишком коротки для этого кресла и стопы не имеют опоры. Сдавливаются ли бедра передним краем сиденья, в то время как больной сидит и рассказывает историю своей болезни. Если больной ерзает на стуле, можно предположить, что у него имеются активные ТТ в мышцах — сгибателях голени, особенно если боль локализуется по задней поверхности колена, бедра или в нижних отделах ягодицы. Больные часто называют ягодицы «нижней частью спины».

Другими фактами, свидетельствующими в пользу наличия ТТ в мышцах — сгибателях голени, является стремление больного сидеть, скрестив ноги, или хромота. Сидящий больной может также нагибаться вперед, чтобы разгрузить бугристости седалищной кости и опереться на руки. В таком положении врачу следует исключить наличие уменьшенной половины таза («малый полутаз») или плеч (см. гл. 4, разд. 8).

Уплотнение мышц — сгибателей голени наиболее часто служит причиной невозможности дотянуться до кончиков стоп при наклоне вперед с выпрямленными коленями [57]. Уплотнение мышц не ограничивает сгибания в тазобедренном суставе в тех случаях, когда нош согнуты в коленях.

ТТ в мышцах — сгибателях голени приводят к значительному ограничению подвижности при подъеме выпрямленной ноги (см. рис. 16.7, а) [93]. Боли, вызванные этими ТТ при ограничении сгибания в коленных суставах, могут ощущаться в нижних отделах ягодицы, а также по задней поверхности бедра и колена (см. рис. 16.1). При проведении этой пробы подколенные мышцы считают уплотненными в тех случаях, когда невозможно поднять выпрямленную в коленном суставе ногу до уровня 80° выше горизонтальной линии [57], включая 10° смещения таза назад [54].

Симптом Ласеrа вызывают (см. рис. 16.7, б), сгибая в тазобедренном суставе ногу, выпрямленную в коленном суставе, у больного, лежащего на спине, а затем сгибая стопу кзади. Проба считается положительной, если у пациента возникают боли по задней поверхности бедра или в нижних отделах спины. Обычно эти явления интерпретируют как свидетельствующие о раздражении корешка поясничного нерва или седалищного нерва. Боль в икре и по задней поверхности колена также является признаком укорочения икроножной мышцы (например, вследствие ТТ). Сгибание стопы назад не вызывает напряжения мышц — сгибателей голени [55], таким образом, симптом Ласеrа отсутствует при ТТ в этих мышцах.

_{Исторический интерес представляет факт, что Ласеr никогда не описывал симптома, носящего его имя, и что тот, кто первый раз связал его имя с этим симптомом, не упоминал о сгибании стопы назад [14], а лишь только описывал пробу с поднятием выпрямленной ноги [94].}

При двустороннем ограничении подъема выпрямленной ноги, обусловленном напряжением мышц — сгибателей голени, может отмечаться перекрестный рефлекс, отражающийся с одной конечности на другую. Устранение уплотнения мышц на одной стороне посредством периодического охлаждения и растягивания сразу же приводит к значительному увеличению степени подъема выпрямленной ноги на противоположной стороне. Сходные перекрестные эффекты продемонстрировали в экспериментах.

_{У 8 больных с односторонним выбуханием межпозвоночного диска, подтвержденным при миелографии, обнаружили резкое двустороннее угнетение ноцицептивных сгибательных рефлексов с двуглавой мышцы бедра. Эти рефлексы вызывали посредством стимуляции икроножного нерва, а боль возникала при поднятии выпрямленной ноги на стороне поражения. Поднятие выпрямленной противоположной ноги не вызывало угнетения рефлексов [101].}

Активные ТТ в некоторых мышцах, находящихся в полностью укороченном состоянии, вызывают боль, которая слегка ограничивает движения, сопровождающиеся укорочением этих мышц, и в значительной степени препятствует движениям, приводящим к растягиванию мышц. Активные ТТ в мышцах — сгибателях голени могут слегка ограничивать комбинацию активного разгибания в тазобедренном и сгибания в коленном суставах, создавая ошибочное впечатление уплотнения прямой мышцы бедра. В этой ситуации инактивация ТТ в мышцах— сгибателях голени приводит к восстановлению объема подвижности.

У больных с уплотнением мышц — сгибателей голени могут отмечаться смещение тазовой кости назад, сглаживание поясничный кривизны, а также наклон головы вперед, который в свою очередь вызывает поражение мускулатуры верхней половины туловища. Таким образом, невозможно переоценить значение всестороннего обследования, даже когда мышечная симптоматика ограничивается верхней половиной туловища [98].

Мы обнаружили, что у больных с ТТ в медиальных мышцах — сгибателях голени и болями, иррадиирующими в область ягодичной складки, отмечается также отраженная болезненность в этих участках. Точно так же у пациентов с ТТ в двуглавой мышце бедра, отражающих боль в область колена, также отмечается отраженная болезненность по задней поверхности колена, особенно в месте прикрепления сухожилия к головке малоберцовой кости (см. рис. 16.2 и 16.3).

Рис. 16.8. Топографическая анатомия правых мышц подколенного сухожилия, задняя проекция. Мышцы подколенного сухожилия окрашены в темно-красный цвет, а соседние глубокие мышцы — в светло-красный цвет. Пунктирной линией обозначена область, покрытая большой ягодичной мышцей.

Рис. 16.9. Исследование триггерных точек в правых полуперепончатой и полусухожильной мышцах вдоль дистальной половины бедренной кости, где они чаще всего встречаются. Можно также обнаружить очаговую болезненность, обусловленную триггерными точками в подлежащей большой приводящей мышце:

_{а — пинцетная пальпация;}

_{б — поверхностная пальпация большим пальцем с прижатием обеих мышц к бедренной кости.}

Рис. 16.10. Исследование триггерных точек в правой двуглавой мышце бедра путем поверхностной пальпации у бедренной кости. Широкая стрелка указывает переднее направление пальцевой компрессии. Колено согнуто лишь слегка, чтобы было достаточное для исследования напряжение мышцы. Миофасциальные триггерные точки в двуглавой мышце бедра выявляют на боковой поверхности задних отделов бедра примерно на том же уровне, что и триггерные точки в полусухожильной и полуперепончатой мышцах на внутренней поверхности.

При исследовании мышц — сгибателей голени перед проведением обкалывания полезно помнить, что с передней и внутренней стороны они покрываются большой приводящей мышцей (см. рис. 16.8). С задней стороны проксимальное прикрепление мышц — сгибателей голени закрывает большая ягодичная мышца (пунктирная линия на рис. 16.8) [78]. Верхняя боковая часть бедра занята большой ягодичной, большой приводящей мышцами и латеральной широкой мышцей бедра.

Полусухожильная мышца легко определяется по ее выступающему сухожилию позади колена с медиальной стороны при сгибании ноги в коленном суставе с последующей пальпацией сухожилия вверх по бедру. Полуперепончатая мышца залегает глубже полусухожильной, и ее мышечная часть находится на уровне дистальных отделов бедра. Ее мышечные волокна можно пальпировать по бокам сухожилия полусухожильной мышцы. Полуперепончатая мышца образует медиальную границу мышц — сгибателей голени, и располагается рядом с тонкой мышцей в нижней половине бедра (см. рис. 16.8) [80].

Исследование медиальных мышц — сгибателей голени, как правило, проводят при помощи пинцетной или поверхностной пальпации. Однако ухватить двуглавую мышцу бедра при пинцетной пальпации часто бывает практически невозможно, особенно у людей с развитой мускулатурой или ожирением. В этих случаях прибегают к поверхностной пальпации.

Выявление ТТ в полусухожильной и полуперепончатой мышцах (см. рис. 16.1) проводят с медиальной поверхности бедра (см. рис. 16.9). Больной лежит на спине, отведя пораженное бедро и согнув колено, чтобы вызвать напряжение мышц, при этом ногу поддерживают, как показано на рис. 16.9. В случае сокращения приводящих мышц следует подложить подушку под колено, как показано на рисунке, или же больному нужно слегка повернуться в сторону, а подушку положить под противоположный тазобедренный сустав. Перед расслаблением мышц — сгибателей голени следует устранить уплотнения в приводящих мышцах.

При пинцетной пальпации дистальный медиальный участок мышцы сжимают на 8-12 см выше складки заднего отдела колена (см. рис. 16.9, а), и мышечную массу кончиками пальцев оттягивают от бедренной кости, чтобы убедиться в возможности пальпации полусухожильной и полуперепончатой мышц. Затем мышечные волокна прокатывают между большим и остальными пальцами, выявляя уплотненные пучки и болезненные участки. Уплотненные пучки мышечных волокон выявляются легко, а пинцетной пальпацией можно вызвать локальные судорожные реакции в более поверхностной полусухожильной мышце. При поверхностной пальпации мышцу прижимают непосредственно к подлежащей бедренной кости (см. рис. 16.9, б).

Давление, оказываемое при поверхностной пальпации, может вызвать компрессию ТТ в дистальном отделе подлежащей большой приводящей мышцы. Для восстановления полной длины большой приводящей мышцы необходимо инактивировать ее ТТ посредством периодического охлаждения и растягивания (см. разд. 12 данной главы).

Исследование двуглавой мышцы бедра на предмет наличия в ней ТТ лучше всего проводить со стороны задних отделов бедра. Больного укладывают на противоположный бок со слегка согнутым коленом, как на рис. 16.10. Этот рисунок иллюстрирует поверхностную пальпацию большим пальнем ТТ в двуглавой мышце бедра, проводящуюся в боковых отделах бедра. При этом мышцу прижимают к подлежащей бедренной кости. Двуглавую мы ищу бедра трудно сжать изолированно для проведения пинцетной пальпации, так как покрывающая фасция латерального края плотно соединена с фасцией боковой широкой мышцы. В дистальной половине бедра короткая головка двуглавой мышцы бедра располагается пол длинной (см. рис. 16.4), однако обе головки можно различить при пальпации, так как длинная головка напрягается при попытке больного разогнуть ногу в тазобедренном суставе, тогда как короткая головка при этом не претерпевает изменений.

_{Lange [55] проиллюстрировал болезненные уплотненные (миогелез) участки (ТТ) в медиальных и латеральных мышцах — сгибателях голени в верхней половине и средней части бедра.}

Данных, подтверждающих возможность ущемления сосудов или нервов при ТТ в мышцах — сгибателях голени, нет.

Однако при синдроме мышц — сгибателей голени [85], описанном в разделе 6 настоящей главы, ущемление седалищного нерва отмечали в некоторых случаях, когда он проходил между двумя фиброзными пучками мышц — сгибателей голени около их бокового проксимального прикрепления к бугристости седалищной кости. Хирургическая резекция фиброзных пучков приводила к исчезновению симптомов.

При наличии ТТ в мышцах — сгибателях голени могут возникать вторичные ТТ в задней (седалищно-мыщелковая) части большой приводящей мышцы, которая также участвует в разгибании бедра в тазобедренном суставе и располагается вдоль внутреннего края медиальных мышц — сгибателей голени и несколько впереди них. Может также поражаться латеральная широкая мышца бедра, по-видимому, вследствие ее тесной анатомической взаимосвязи с длинной головкой двуглавой мышцы бедра. Ассоциированные ТТ могут возникать в икроножной (но не в камбаловидной) мышце.

Вторичные ТТ могут возникать также в антагонистах мышц — сгибателей голени, особенно в подвздошно-поясничной мышце и четырехглавой мышце бедра.

Уплотненные мышцы — сгибатели голени вызывают смещение тазовой кости назад, которое сглаживает кривизну поясничного отдела позвоночника и, таким образом, может вызвать нежелательный патологический наклон головы вперед. Эта патологическая поза вызывает компенсаторную перегрузку многих мышц, включая квадратную мышцу поясницы, околопозвоночные мышцы на уровне грудного отдела позвоночника, прямую мышцу живота, а также мышцы шеи и плечевого пояса. Напряжение мышц — сгибателей голени настолько часто бывает причиной миофасциальных болей в нижних отделах спины, что даже при наличии явных признаков поражения подвздошно-поясничной мышцы или квадратной мышцы поясницы лечение следует начинать с мышц — сгибателей голени.

Рис. 16.11. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и растягивание правых мышц подколенного сухожилия. Широкие стрелки указывают направление манипуляций врача. Больному рекомендуют удерживать противоположное колено выпрямленным на столе. Вначале бедро отводят в тазобедренном суставе, чтобы устранить уплотнение большой приводящей мышцы, а затем приводят к средней линии тела, сохраняя сгибание в тазобедренном суставе. Обработку льдом или хладагентом осуществляют параллельными линиями последовательно вокруг задних отделов бедра от медиальной к латеральной стороне, чтобы покрыть мышцы, которые будут подвергнуты растягиванию Во время этой процедуры колено полностью разогнуто:

_{а — начальное отведение бедра в тазобедренном суставе. Хладагент параллельными линиями наносят над проводящими мышцами в дистальном направлении;}

_{б — начало дугообразного движения от отведения к приведению, продолжают обрабатывать все мышцы подколенного сухожилия в дистальном направлении;}

_{в — бедро перемещают до состояния сгибания в тазобедренном суставе;}

_{г — во время полного сгибания в тазобедренном суставе стопу сгибают назад в голеностопном суставе, воздействуя хладагентом на область икроножной мышцы и зоны ее отраженной боли;}

_{д — при полном сгибании и приведении бедра в тазобедренном суставе хладагентом должны быть орошены латеральная широкая мышца бедра, а также прилежащие двуглавая мышца бедра и доступные ягодичные мышцы. До этой процедуры или после нее проводят периодическое охлаждение и растягивание околопозвоночных мышц на уровне пояснично-грудного и крестцового отделов позвоночника, а также всех ягодичных мышц. Между циклами необходимо делать паузы и согревать кожу.}

Периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени обычно приводит к одному из наиболее выраженных положительных эффектов этого вила лечения. Перед проведением этой процедуры больной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться до носков и замечает, насколько он способен это сделать. Позже он может сравнить диапазон движений до лечения и после него и оценить его эффективность.

Использование льда для периодического охлаждения и растягивания описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а аэрозольного хладагента — в главе 3, разделе 12 тома 1 [98]. Следует избегать избыточного растягивания при разболтанности суставов. Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 2, а альтернативные методы — в главе 2, разделе 3 этого тома.

Поскольку уплотненные нижние длинные околопозвоночные мышцы и ягодичные мышцы, особенно большая ягодичная, могут ограничивать сгибание в тазобедренном суставе, иногда бывает необходимо сначала провести периодическое охлаждение и растягивание этих мышц и только потом заняться мышцами — сгибателями голени.

Начать периодическое охлаждение и растягивание мышц — сгибателей голени можно с простого сгибания выпрямленной ноги в тазобедренном суставе, нанося хладагент в дистальном направлении от ягодицы, над мышцами подколенного сухожилия и по задней поверхности колена. Однако это резко приводит к положительному эффекту в качестве первого этапа лечения, так как любое уплотнение в задней части большой приводящей мышцы будет блокировать полное удлинение мышцы — сгибателя голени, особенно медиальных.

Следовательно, первым этапом лечения мышц — сгибателей голени будет пассивное удлинение большой приводящей мышцы. Больной лежит на спине достаточно далеко от края стола, чтобы можно было обеспечить полное отведение пораженной ноги. Врач держит ногу за лодыжку и отводит бедро в тазобедренном суставе, нанося параллельные линии льдом или хладагентом в проксимальном направлении таким образом, чтобы обработать область большой приводящей мышцы (см. рис. 16.11, а) [92, 93]. Бедро удерживают почти параллельно полу, а нога должна быть выпрямлена в коленном суставе. Циклы сочетанного периодического охлаждения с пассивным отведением повторяют до тех пор, пока не прекратит увеличиваться объем подвижности или же она полностью не восстановится.

Второй этап начинается при отведенном бедре. Стопу постепенно поднимают, приводя ногу и удерживая сгибание в тазобедренном суставе. После этого меняют направление воздействия хладагентом: параллельные линии орошения ориентируют в дистальном направлении, обрабатывая при этом всю область полуперепончатой и полусухожильных мышц, а также их зоны отраженной боли (см. рис. 16.11, б). По мере постепенного приведения бедра размер орошаемого хладагентом участка увеличивается в латеральном направлении, охватывая двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы и латеральную широкую мышцу бедра (см. рис. 16.11, в, г и д). Необходимо, чтобы периодическое охлаждение охватывало кожу над мышечными волокнами, подвергающимися удлинению. Часто больной, если его спросить, может сам указать участок, который более всего требует охлаждения. Воздействие льдом или хладагентом в этом участке обычно приводит к моментальному исчезновению уплотнения в мышце и значительному увеличению объема подвижности.

На последнем этапе, когда нога достигает вертикального положения (ни отведенного, ни приведенного) (см. рис. 16.11, г), стопу плавно сгибают назад в голеностопном суставе (рис. 16.7, б), а холодовое воздействие распространяют на мышцы икры. Затем продолжают пассивное приведение, пока бедро не будет полностью приведено и согнуто в тазобедренном суставе (см. рис. 16.11, д), при этом льдом или хладагентом полностью обрабатывают двуглавую мышцу бедра, доступные ягодичные мышцы, а также большую часть полусухожильной и полуперепончатой мышц.

На несколько минут прикладывают горячий влажный компресс, чтобы согреть кожу, когда больной расслабляется, и проводят лечение противоположной ноги. Лечение мышц — сгибателей голени всегда необходимо проводить с обеих сторон. После согревания больной несколько раз выполняет полный цикл активных движений, от полного разгибания до максимального сгибания в тазобедренном суставе ноги, выпрямленной в коленном суставе, чтобы восстановить нормальную деятельность мышц.

Теперь, когда бальной в положении сидя с вытянутыми ногами пытается дотянуться кончиками пальцев до носков, увеличение объема подвижности бывает очень впечатляющим, что обеспечивает неоценимый рост доверия больного.

При двустороннем ограничении длины мышц — сгибателей голени устранение уплотнения мышц одной конечности при помощи периодического охлаждения и растягивания приводит к удлинению мышц противоположной конечности. Этот феномен свидетельствует о наличии перекрестной рефлекторной реакции и тесной миотатической взаимосвязи между мышцами — сгибателями голени с обеих сторон. Однако поскольку мышцы — сгибатели голени поражены с обеих сторон, необходима двусторонняя инактивация ТТ. Увеличение длины мышц на противоположной стороне бывает кратковременным, и если одновременно не проводить лечения мышц с обеих сторон, то уплотнения могут вскоре возникнуть вновь.

_{Aftimos [1] описал успешное применение аэрозольного хладагента (хлорэтил) и растягивания для инактивации ТТ в двуглавой мышце бедра у 5-летнего мальчика.}

Другие методики

При уплотнении мышц — сгибателей голени значительный положительный эффект может быть достигнут при использовании постизометрической релаксации (описанной на примере двуглавой мышцы бедра [58]) в сочетании с координированными движениями глаз и дыханием [60]. Основа этой методики описана в главе 2, разделе 3 данного тома. Эта процедура особенно иенна для самостоятельного растягивания при проведении упражнения в положении сидя с вытянутыми ногами, показанного на рис. 16.13.

Evjenth и Hamberg [28] описали и проиллюстрировали более мощный способ растягивания мышц — сгибателей голени, при котором особое значение придается устранению натяжения названных мышц, но который более травматичен, чем способ, описанный в этом разделе.

Рис. 16.12. Обкалывание триггерных точек в месте их обычной локализации в правых мышцах подколенного сухожилия (врач сидит):

_{а — полусухожильная и полуперепончатая мышцы; б — двуглавая мышца бедра, длинная головка.}

При обкалывании ТТ в мышцах — сгибателях голени рекомендуется ограничить лечение одной стороной в один сеанс. У больного может развиться значительная постинъекционная болезненность, приводящая к тому, что он почти не может опираться на ногу на стороне лечения. При двустороннем лечении могло бы возникнуть слишком выраженное ограничение подвижности.

Перед проведением обкалывания мышц — сгибателей голени следует исследовать путь прохождения седалищного нерва. Он спускается вниз по задней поверхности бедра под длинной головкой двуглавой мышцы бедра, которая проходит поперек над ним на уровне середины бедра [81]. В проксимальном отделе нерв достигает латерального края длинной головки, оставаясь под большой ягодичной мышцей. В дистальном отделе, в подколенной области большеберцовая часть нерва выходит из-под медиального края длинной головки двуглавой мышцы бедра примерно на уровне слияния полуперепончатой мышцы и длинной головки [7, 76]. Бедренные сосуды присоединяются к седалищному нерву примерно на том же уровне, выходя сзади через приводящий канал из-под медиальной части большой приводящей мышцы. Затем большеберцовый сосудисто-нервный пучок залегает под волокнами полусухожильной мышцы и спускается вниз у средней линии по задней поверхности колена. Малоберцовая ветвь седалищного нерва следует к колену под медиальным краем короткой головки двуглавой мышцы бедра.

Обкалывание ТТ в полуперепончатой и полусухожильной мышцах проводят в положении больного лежа на спине с согнутым коленом и частично отведенным бедром (рис. 16.12, а). Наиболее удобно такое положение, когда ноги больного кладут на колени сидящего рядом врача. При ТТ в дистальной части бедра нужно охватить пальцами хотя бы медиальные мышцы — сгибатели голени (иногда целесообразнее удерживать все мышцы-сгибатели) и оттянуть их от бедренной кости. Можно прокатать мышцу между кончиками пальцев и большим пальцем, выявляя уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность. При установлении точной локализации очага максимальной болезненности эту часть мышцы фиксируют пальцами таким образом, чтобы иглу можно было бы ввести точно в ТТ. Иглу направляют сквозь мышечную массу не в сторону бедренной кости, а латеральнее. Иглу вводят только тогда, когда ее можно ощущать между пальцами. Это позволяет избежать повреждения подколенной артерии и большеберцового нерва, проходящих около кости, но не входящих в массу, зажатую между пальцами. (Техника напоминает таковую при манипуляциях с длинной головкой трехглавой мышцы плеча, см. том 1, гл. 32, рис. 32.8.) Данная манипуляция описана Travell и Simons в [98].)

При таком медиальном подходе требуется игла длиной 75 мм или короче у менее рослых больных. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина, надевают перчатки и обрабатывают кожу в месте инъекции антисептиком. Процедуру проводят в соответствии с описаниями, представленными в главе 3, разделе 13 тома 1 и данными Travell и Simons [86], исключив возможность наличия у больного аллергии на прокаин.

Труднее, но иногда возможно, пальпировать уплотненные пучки и ТТ в латеральнее расположенной длинной головке двуглавой мышцы бедра при помощи пинцетной пальпации. При обкалывании этой мышцы больного укладывают на противоположный бок. Если, как это обычно и бывает, необходимо применить поверхностную пальпацию для локализации этих ММ (см. рис. 16.12, б), иглу вводят у средней линии бедра и направляют кнаружи, от большеберцового нерва и других сосудисто-нервных образований. Этот подход позволяет избежать повреждения малоберцовой ветви седалищного нерва до тех пор, пока не будет проводиться обкалывание наиболее дистальной части мышцы.

Рис. 16.1 служит напоминанием о том, что в этих мышцах встречается множество ТТ. Для нахождения и устранения всех ТТ необходимо тщательное зондирование мышцы иглой. О попадании в ТТ свидетельствуют локальные судорожные реакции или возникновение отраженных болей, которые, однако, могут также отмечаться и в тех случаях, когда игла лишь давит на ТТ, не проникая непосредственно в нее. Перед уходом из одной области иглу вытаскивают до уровня подкожной жировой клетчатки, затем смещают в сторону, к участку, в котором пальпируется остаточная болезненность ТТ. При ее наличии остаточные ТТ локализуются при пальпации и проводится их обкалывание.

Из-за необходимости обкалывания множественных ТТ в этих мышцах особенно важно, чтобы при удалении иглы из мышцы до уровня кожи врач продолжал сдавливать ткани еще некоторое время для обеспечения адекватного гемостаза. Локальное кровотечение в результате манипуляций с иглой усиливает постинъекционную болезненность.

Постинъекционная болезненность может сохраняться в течение нескольких дней. Уменьшить ее позволяет кратковременное (в течение нескольких минут) согревание области обкалывания горячим влажным компрессом. Манипуляции заканчивают выполнением медленных активных движений ногой от полного сгибания до максимального разгибания, которые повторяют несколько раз, чтобы помочь восстановить нормальную деятельность мышц.

Больного следует научить упражнениям для самостоятельного растяжения этих мышца в домашних условиях.

_{Тесная взаимосвязь между двумя нижними конечностями (перекрестные рефлексы) была отмечена при устранении фантомных болей в ампутированной конечности путем инъекции местного анестетика в здоровую ногу [44].}

Рис. 16.13. Упражнение в положении сидя с выпрямленными ногами для самостоятельного растягивания мышц подколенного сухожилия:

_{а — начальное растягивание, при котором, сохраняя выпрямленными колени, медленно скользят пальцами по голени в сторону стоп;}

_{б — окончательное растягивание. Расслабление мышц подколенного сухожилия усиливается при выполнении постизометрической релаксации в сочетании с глубоким дыханием. При удерживании и сгибании назад стоп происходит пассивное растягивание икроножных мышц Больной должен помнить о том, что эти упражнения выполняются без участия мышц живота, когда он делает медленный выдох, и под действием силы тяжести туловище наклоняется вперед. (Сокращение мышц живота в такой позе может привести к активированию их патентных триггерных точек, если таковые имеются.)}

Лицам со склонностью к развитию ТТ в мышцах — сгибателях голени желательно избегать плавания кролем. Кроме того, не следует допускать деятельности мышц в укороченном состоянии без растягивания, например при езде на велосипеде со слишком низким сиденьем, так что колени никогда не выпрямляются полностью.

Корригирующие позы и действия

Компрессии нижней части бедра можно избежать, выбрав кресла, соответствующие длине ног, или же использовать скамеечку для ног соответствующей высоты и наклона, устанавливаемую на небольшом расстоянии от переднего края сиденья (см. рис. 16.6, в). В качестве подставки для ног может служить чемоданчик или какой-нибудь другой предмет. Под столом у переднего края стульев можно положить холщовый мешочек, наполненный песком или фасолью.

Выбирая кресло для дома, следует убедиться, что передний край его сиденья имеет округлую форму или обит мягким материалом. Сиденья садовых кресел должны быть выполнены из плотной пластмассы или дерева, а не из брезента или другой ткани, которая продавливается и переносит нагрузку на часть бедра, расположенную у твердого переднего края сиденья:. Важность этого положения подчеркивает описание тромбофлебита, обусловленного ухудшением венозного возврата при продолжительном сидении у здоровых людей [49].

Во время продолжительной поездки на автомобиле вынужденная неподвижность и давление на нижние отделы бедра отрицательно сказываются на состоянии мышц. Круиз-контроль позволяет сменить положение ног. Рекомендуются также частые остановки, «чтобы размяться».

Домашняя лечебная программа

Основным упражнением, выполняемым самостоятельно в домашних условиях при ТТ в мышцах — сгибателях голени, является следующее: нужно достать пальцы ног кончиками пальцев рук в положении сидя с выпрямленными ногами (см. рис. 16.13). При подошвенном сгибании в голеностопных суставах происходит растягивание преимущественно мышц — сгибателей голени и длинных околопозвоночных мышц (см. рис. 16.13, а). В положении сидя пациент старается дотянуться, насколько это возможно, до пальцев ног, производя при этом выдох, произвольно расслабляя мышцы шеи и позволяя голове и плечам наклоняться вниз и вперед. Затем больной плавно давит на лодыжки по направлению к полу, делая медленный вдох, после чего вновь полностью расслабляется, делает полный выдох и медленно продолжает свои попытки. Этот цикл повторяют до тех пор, пока не будет происходить увеличения объема подвижности.

При одновременном сгибании назад в голеностопных суставах, когда больной тянет вверх пальцы стоп руками (см. рис. 16.13, б), растягиваются икроножные мышцы. Это упражнение на самостоятельное растягивание предпочтительнее проводить, сидя в бассейне с теплой водой, как это показано на рис. 48.13 тома 1 и у Travell и Simons [98].

Самостоятельное растягивание большой ягодичной мышцы (см. рис. 7.8) также приводит к устранению напряжения мышц — сгибателей голени, обусловленного ТТ. Если у больного с ТТ в мышцах — сгибателях голени одновременно отмечается слабость больших ягодичных мышц (это встречается часто), необходимо усилить слабые ягодичные мышцы, чтобы устранить этот фактор, приводящий к длительному существованию миофасциальных ТТ в мышцах — сгибателях голени.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Aftimos S: Myofascial pain in children. N Z Med J 102:440–441, 1989.}

_{2. Alston W, Carlson KE, Feldman DJ, et al: A quantitative study of muscle factors in the chronic low back syndrome. J Am Geriatr Soc 14:1041–1047, 1966.}

_{3. Anderson JE: Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs. 4-23, 4-24, 4-39),}

_{4. Ibid. (Fig. 4-26).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-30).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-31).}

_{7. Ibid. (Fig. 4-34).}

_{8. Ibid. (Fig. 4—53).}

_{9. Ibid. (Fig. 4-62A, 4-65A).}

_{10. Ibid. (Fig. 4-68).}

_{11. Baker BA: The muscle trigger evidence of overload injuiy. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986.}

_{12. Bardeen CR: The musculature, Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp, 506–508).}

_{13. Basmajian JV: Grant’s Method of Anatomy, Ed. 9. Williams & Wilkins, Baltimore, 1975 (pp. 327, 328).}

_{14. Basmajian JV, Burke MD, Burnett GW, et al (Eds.): Stedman’s Medical Dictionary. Williams & Wilkins, 1982 (p. 1288).}

_{15. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 320, 321).}

_{16. Ibid. (pp. 372, 380).}

_{17. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{18. Baxter MP, Dulbe^ C: «Growing Pains in childhood — a proposal for treatment. J Pediatr Orthop 8:402–406, 1988.}

_{19. Brody DM: Running injuries. Clin Symp 32:1-36, 1980 (see pp. 24–26).}

_{20. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, 1967.}

_{21. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al: Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 41–43, 46–48, 64–72).}

_{22. Christensen E: Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillborn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959.}

_{23. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp. 571–573).}

_{24. Close JR: Motor Function in the Lower Extremity. Charles С Thomas, Springfield, 1964 (Fig. 66, p. 79).}

_{25. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by £. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 286, 290–292).}

_{26. Ericson M. On the biomechamcs of cycling. Scand J Rehabil Med (Suppl) 16:1-43, 1986.}

_{27. Ericson MO, Nisell R, Arborehus UP, et al.: Muscular activity during ergometer cycling. Scand J Rehabil Med 17:53–61, 1985.}

_{28. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 94).}

_{29. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed, 10, Vol 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 381).}

_{30. Ibid. (Figs. 401, 403).}

_{31. Ibid. (Figs. 410, 41 la. 41 lb),}

_{32. Ibid. (Fig 412)}

_{33. ibid (Fig. 413),}

_{34. Ibid. (Figs. 417, 472).}

_{35. Ibid. (Figs. 418, 419).}

_{36. Ibid. (Figs. 420, 421).}

_{37. Ibid. (Fig. 464).}

_{38. Ibid. (p. 471).}

_{39. Furlani J, Vitti M, Berzin F. MtjscuItjs biceps femoris, long and short head, an electromyographic study. Electromyogr Clin Neurophysiol 17:13–19, 1977.}

_{40. Gantchev GN, Draganova N: Muscular sinergies during different conditions of postural activity Acta Physiol Pharmacol Bulg 12:58–65, 1986.}

_{41. Garrett WE Jr, Califf JC, Bassett FH Ш. Histochemical correlates of hamstring injuries, Am J Sports Med 12:98—103, 1984.}

_{42. Ghori GMU, LuckwiU RG, Responses of the lower limb to load carrying in walking man. Eur J Appl Physiol 54:145–150, 1985.}

_{43. Gray DJ: Some anomalous hamstring muscles. Anat Res 91:33–38, 1945.}

_{44. Gross D: Contralateral local anesthesia in the treatment of phantom and stump pain. Regional-Ana esrhesie 7:65–73, 1984.}

_{45. Gutstein M. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 302–321, 1938 (Case 7).}

_{46. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940.}

_{47. Halperin N, Axer A: Sem membranous tenosynovitis. Orthop Rev 9:72–75, 1980}

_{48. Hellsing A-L Tightness of hamstring and psoas mqjor muscles. Ups J Med Sci 93:267–276, 1988.}

_{49. Homans J’ Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting. N Engl J Med 250:148–149, 1954.}

_{50. Joseph J, Williams PL: Electromyography of certain hip muscles. J Anat 91:286–294, 1957.}

_{51. Kamon Б: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{52. Kelly M. Some rules for the employment of local analgesia in the treatment of somatic pain Med J Austral 1:235–239, 1947.}

_{53. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (Novocain) injections. J Am Genatr Soc 11:586–596, 1963 (see p. 589).}

_{54. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{55 Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J. F. Lehmanns, Munchen, 1931 (pp. 102, 103, Fig. 35).}

_{56. Lewit К/ Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp. 30, 31, 32,154).}

_{57. Ibid. (pp. 151, 156, 158, 170, 171, Fig. 4.47).}

_{58. Ibid. (pp. 280, 281, Fig. 6.100).}

_{59. Ibid. (pp 309, 314, Table 7.1).}

_{60. Lewit К Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{61. Lockhart RD Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (p. 61)}

_{62. Lyons K, Perry J, Gronley JK, et al. Timing and relative intensity of hip extensor and abductor muscle action during level and stair ambulation. Phys Ther 63:1597–1605, 1983.}

_{63. Lyu S-R, Wu J-J: Snapping syndrome caused by the semitendinosus tendon. J Bone Jotnt Surg [Am] 71:303–305, 1989.}

_{64. Mackova J, Janda V, Macek M. et al: Impaired muscle function in children and adolescents J Man Med 4:157–160, 1989.}

_{65. Maloney M: Personal Communication, 1990.}

_{66. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 14:501–510, 1986}

_{67. Manzano G, McComas Al: Longitudinal structure and innervation of two mammalian hmdlimb muscles. Muscle Nerve 11:1115–1122, 1988.}

_{68. Markhede G, Stener B: Function after removal of various hip and thigh muscles for extirpation of tumors Acta Orthop Scand 52:373–395, 1981.}

_{69. McMinn RMH, Hutchings RT. Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 264, 270, 275, 277, 281, 282, 285).}

_{70. Ibid. (p 295).}

_{71. Ibid. (p. 304).}

_{72. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifactonal analysis of walking by electromyography and computer. Am J Phys Med 50:235–258, 1971.}

_{73. Moriwaki Y: Electromyographic studies on the knee movements by means of synchronous recorder. Nihon Umv Med J 27:1394–1404, 1968.}

_{74. Murray MP, Mollinger LA, Gardner GM, et al (Cinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking J Orthop Res 2:272–280, 1984.}

_{75. Nemeth G, Ekholm J, Arborelius UP: Hip load moments and muscular activity during lifting, Scand J Rehabil Med 16:103–111, 1984.}

_{76. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System. Part 1: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 82).}

_{77. Ibid. (р 84)}

_{78. Ibid. (р 85)}

_{79. Ibid. (р 86)}

_{80. Ibid. (р 87)}

_{81. Ibid. (р 91)}

_{82. Ibid. (рр 94, 95)}

_{83. Oddsson L, Tborstensson A Fast voluntary trunk flexion movements in standing motor patterns Acta Physiol Scand 129:93—106, 1987}

_{84. Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load m different human postures J Human Ergol:175—93, 1972}

_{85. Puranen J, Orava S The hamstring syndrome a new diagnosis of gluteal sciatic pam Am J Sports Med 16:517–521, 1988}

_{86. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp 279, 280, Table 15-1, Table 16-2)}

_{87. Rask MR «Snapping bottom» subluxation of the tendon of the long head of the biceps femons muscle Muscle Nerve 3:250–251, 1980}

_{88. Reynolds MD Myofascial trigger point syn dromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 111–114, 1981}

_{89. Rohen JW, Yokochi С Color Allas of Anatomy, Ed 2 Igaku Shorn, New York, 1988 (pp 419,420)}

_{90. Rubin D An approach to the management of myofascial trigger point syndromes Arch Phys Med Rehabil 62: 107–110, 1981}

_{91. Sherman RA Published treatments of phantom limb pam Am J Phys Med 59:232–244, 1980}

_{92. Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45 In Rehabilitation Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686–723, see pp 710, 711, Fig 45-8H)}

_{93. Simons DG, Travell JG Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385, see pp 271, 272, Fig 103A)}

_{94. Sugar О Charles Lasegue and his ’Considerations on Sciatica JAMA 253:1767–1768, № 5}

_{95. Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R, et al Variability and biomechamcs of synergy patterns of some lower hmb muscles during ascending and descending stairs and level walking Med Biol Eng Comput 16:681–688, 1978}

_{96. Travell J Myofascial trigger points clinical view In Advances m Pam Research and Therapy, edited by J J Bonica and D Albe Fessard, Vol I Raven Press, New York, 1976 (pp 919–926)}

_{97. Travell J, Rinzler SH The myofascial gene SIS of pam Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{98. Travell JG and Simons DG Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkms, Baltimore, 1983}

_{99. Weber EF Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasem der Muskeln in Allge memen Berichte uber die Verhandhmgen der Komghch Sachsischen Gesellschaft der Wis semchaften zu Leipzig 3:63–86, 1851}

_{100. Weiser HI Semimembranosus insertion syndrome a treatable and frequent cause of persistent knee pam Arch Phys Med Rehabil 60:317–319, 1979}

_{101. Wilier JC, Barranquero A, Kahn M-F, et al Pam in sciatica depresses lower limb nociceptive reflexes to sural nerve stimulation J Neurol Neurosurg Psychiatry 50:1–5, 1987}

_{102. Yang JF, Wmter DA Surface EMG profiles during different walking cadences in humans Electroencephalogr Clin Nettrophysrol 60:485–491, 1985}

Глава 17 Подколенная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Боль, отраженная от миофасциальных триггерных точек (ТТ) в подколенной мышце (m. popliteus), концентрируется позади коленного сустава проксимальнее ТТ. Анатомия: в проксимальном отделе мышца прикрепляется к боковой поверхности латерального мыщелка бедренной кости» а в дистальном отделе — к задней поверхности медиальной части большеберцовой кости. Основной функцией подколенной мышцы является «размыкание» коленного сустава в начале воздействия весовой нагрузки путем наружной ротации бедра у фиксированной большеберцовой кости Деятельность мышцы препятствует смещению вперед бедренной кости у большеберцовой кости, когда больной приседает, опираясь на согнутое колено. Как правило, основным симптомом являются боли по задней поверхности колена при беге, приседаниях, а также при ходьбе под гору и спуске по ступенькам. Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы можно легко спутать с ее тендинитом. Дифференциальную диагностику следует также проводить с кистами Бейкера, переднемедиальной или переднелатеральной нестабильностью коленного сустава, а также с разрывом сухожилия подколенной мышцы. Активация миофасциальных триггерных точек в подколенной мышце может произойти во время игры в футбол, при беге, поворотах в стороны, а также когда человек поскальзывается, особенно при беге или катании на лыжах с горы. При обследовании больного выявляют болезненность в области сухожилия или прикрепления сухожилия подколенной мышцы к бедренной кости. Если больной сидит, зафиксировав бедро и согнув ногу в коленном суставе на 90°, пассивная наружная ротация ноги будет ограничена из-за резкой боли. Исследование миофасциальных триггерных точек в подколенной мышце легче всего проводить в нижнем (медиальном) и верхнем (латеральном) окончаниях ее брюшка. Нижнее, медиальное, окончание мышцы пальпируют между сухожилием полусухожильной мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы. Верхнее, латеральное, окончание лучше пальпировать в месте, где она пересекает коленный сустав, сразу же над головкой малоберцовой кости между сухожилием двуглавой мышцы бедра с одной стороны и латеральной головкой икроножной мышцы и подошвенной мышцей с другой стороны. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания подколенной мышцы. Больного укладывают на живот и удерживают пораженную ногу таким образом, чтобы она была слегка согнута в коленном суставе. Хладагент наносят параллельными линиями по направлению вверх над областью мышцы и ее зон отраженной боли, поворачивая бедро кнаружи, чтобы максимально расслабить мышцу. По окончании манипуляций накладывают горячий влажный компресс и выполняют полный объем движений, в которых участвует мышца. Больной продолжает выполнять упражнения на растягивание мышцы самостоятельно в домашних условиях. При обкалывании миофасциальных ТТ в подколенной мышце врач должен проследить ход подколенных артерий и вены, а также большеберцового и малоберцового нервов, чтобы избежать их повреждения. В зависимости от локализации ТТ брюшко мышцы достигают из верхней латеральной или нижней медиальной части. Для устранения симптомов и, по возможности, предупреждения длительной иммобилизации используют специальную эластичную повязку на колено. Следует скорригировать избыточную пронацию стопы. Во время острой вспышки боли при ТТ в подколенной мышце не следует ходить, бегать и спускаться на лыжах с горы. После эпизода боли также нужно быть крайне осторожным при этих видах деятельности. К корригирующим действиям, направленным на самостоятельное растягивание мышцы в домашних условиях, относится постизометрическая релаксация, которую необходимо включать в программу реабилитации больных с этим миофасциальным синдромом.

Рис. 17.1. Распределение боли (темно-красный цвет), отраженной от триггерных точек (X) в правой подколенной мышце (светло-красный цвет), задняя проекция. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. Красными точками указана разлитая болевая зона Иногда в проксимальном окончании мышцы обнаруживают дополнительные ТТ, как это описано в разд. 13 «Обкалывание миофасциальных триггерных точек».

Триггерные точки (ТТ) в подколенной мышце отражают боль преимущественно в заднюю часть коленного сустава (см. рис. 17.1). Боль в колене редко вызывается лишь ТТ в подколенной мышце. Вначале источниками боли чаще всего служат ТТ в других мышцах, включая икроножную мышцу и двуглавую мышцу бедра. При первом исследовании эти ТТ представляются единственными источниками боли, на которую предъявляет жалобы пациент. Однако после их инактивации пациент более четко локализует боль по задней поверхности коленного сустава, источником которой, по данным последующего исследования, оказывается подколенная мышца.

Рис. 17.2. Места прикрепления правой подколенной мышцы (красный цвет), задняя проекция. Прикрепление мышцы к бедренной кости показано на рис. 17.3.

Рис. 17.3. Проксимальное прикрепление правой подколенной мышцы (красный цвет) к бедренной кости, боковая проекция.

На задней проекции (см. рис. 17.2) тонкая и плоская подколенная мышца имеет треугольную форму. Она формирует дно дистальной части подколенной ямки позади коленного сустава. В проксимальном и латеральном отделах (см. рис. 17.3) она прикрепляется мощным сухожилием к латеральному мыщелку бедренной кости, к капсуле коленного сустава с волокнами, включающими латеральный мениск, а также к головке большеберцовой кости путем образования, обычно отождествляемого с дугообразной подколенной связкой на внешней стороне мышцы [42]. Некоторые авторы не соглашаются с этим мнением, считая, что эта так называемая связка на самом деле состоит из утолщенного конгломерата волокон начальных отделов бедренной, большеберцовой и менисковой частей подколенной мышцы и задней капсулы коленного сустава. Вместе все эти волокна образуют V-образное связочное прикрепление мышцы [28]. С обеих сторон от проксимального сухожилия [30] почти параллельные косые волокна спускаются [45] и прикрепляются в дистальном и медиальном отделах (см. рис. 17.2) к медиальным двум третям треугольной поверхности большеберцовой кости сзади, проксимальнее линии камбаловидной мышцы [2. 12, 39].

_{Lovcjoy и Harden 128] подробно исследовали проксимальные прикрепления подколенной мышцы на 15 трупах. Они сделали вывод, что в большинстве случаев эти прикрепления имеют V-образное тройное прикрепление. Одна часть всегда прикрепляется к бедренной кости. Авторы полагали, что второе прикрепление к головке малоберцовой кости имеет филогенетическое происхождение и значение его неясно. Murthy [36] обнаружил, что у 4 из 30 трупов прикрепления к головке малоберцовой кости отсутствовали с обеих сторон.}

_{Третье прикрепление плотно связывает сухожилие с латеральной связкой капсулы коленного сустава. Эта третья часть может играть роль в ретракции и защите латерального мениска [30]. Согласно Murthy [36], в 14 из 15 случаев сухожильные волокна прикреплялись к верхнему краю заднего рога латерального мениска. Tria и соавт. [50] провели исследования срезов 40 коленных суставов у трупов, чтобы установить взаимосвязь между сухожилием подколенной мышцы и латеральным мениском. В большинстве наблюдений (83 %) крупных прикреплении в области латерального мениска обнаружено не было. В другом исследовании 60 коленных суставов [36] во всех случаях задняя поверхность латерального мениска прикреплялась к глубокой поверхности сухожилия подколенной мышцы. Бесспорно, что это менисковое прикрепление имеет большое значение у некоторых, а возможно, и у многих людей.}

_{Подколенная мышца аналогична глубокой части мышцы — круглого пронатора предплечья и отсутствует крайне редко [6].}

_{Небольшая малоберцово-большеберцовая мышца (m.fibulotibialis, или m.peroneotibialis) встречается в одном из семи случаев и проходит от медиальной поверхности головки малоберцовой кости до задней поверхности большеберцовой кости глубже подколенной мышцы [6, 12]. Иногда встречается малая подколенная мышца, располагающаяся от бедренной кости по подошвенной мышце до задней капсулы коленного сустава [12, 24].}

Сумка подколенной мышцы [2, 5, 11, 19] отделяет сухожилие мышцы от латерального мыщелка бедренной кости сразу же над головкой малоберцовой кости. Сумка, как правило, представляет собой продолжение синовиальной оболочки коленного сустава [11]

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Подколенная мышца изображена на задней проекции без сосудов и нервов [5, 40], вместе с дугообразной подколенной связкой, удерживающей ее над головкой малоберцовой кости [17], а также вместе с сумкой подколенной мышцы [19]. Она сфотографирована вместе с дугообразной связкой [33], а также вместе с малоберцовой коллатеральной связкой и камбаловидной мышцей [35]. Видна ее структура и направление волокон [45]. На задней проекции можно наблюдать подколенные сосуды и большеберцовый нерв» пересекающие мышцу [3], взаимосвязь мышцы с покрывающей подошвенной мышцей [38], а также то, что се можно непосредственно пальпировать между латеральной головкой икроножной мышцы и сухожилием двуглавой мышцы бедра по заднебоковой поверхности ноги вблизи коленного сустава [16].

Lovejov и Harden [28] на задней проекции проиллюстрировали V-образные прикрепления мышцы к большеберцовой кости, латеральному мениску и малоберцовой кости и на боковой проекции — прикрепления мышцы к большеберцовой и малоберцовой костям.

Подколенная мышца изображена на боковой проекции вместе с ее прикреплением к бедренной кости [4, 18] и сфотографирована также в связи с окольной малоберцовой связкой [34].

На боковой проекции видно, что область сухожильного прикрепления мышцы к бедренной кости начинается внутри капсулы сустава [31]. Также показаны костные прикрепления к большеберцовой и малоберцовой костям на задней проекции [39], к большеберцовой кости на задней проекции [2, 15, 32], а также к большеберцовой кости на медиальной проекции [32].

Взаимосвязь подколенной мышцы с окружающими образованиями показана на серии из трех поперечных срезов [10] и на одном срезе под коленным суставом [20]. На сагиттальном срезе, выполненном через середину коленного сустава, становятся понятными проблемы локализации и проведения обкалывания ТТ через широкую камбаловидную мышцу и латеральную головку икроножной мышцы [44].

На задней проекции видна сумка подколенной мышцы [2, 5, 11, 19].

Подколенная мышца иннервируется волокнами большеберцового нерва, ветвью нерва непосредственно к задней большеберцовой мышце и иногда также ветвью основного нерва коленного сустава. Эти нервные волокна берут начало из 4-го и 5-го поясничных, а также I-го крестцового спинномозговых нервов [6, 12].

Действия

Подколенная мышца осуществляет внутреннюю ротацию большеберцовой кости при согнутом бедре и свободно передвигающейся голени, как, например, в положении сидя с выпрямленной спиной. При опоре на йогу эта мышца вращает бедро кнаружи у большеберцовой кости, «размыкая» коленный сустав [7, 12, 43].

Подколенная мышца имеет невыгодное с механической точки зрения положение при выполнении сгибания в коленном суставе из-за косого направления ее волокон и их удаленности от оси ротации в коленном суставе.

_{Duchenne [13] стимулировал подколенную мышцу в недавно ампутированной ноге и обнаружил, что она вращает бедро кнаружи в коленном суставе, а также вызывает незначительное сгибание в нем.}

_{Basmajian и Lovejoy [8] на 20 больных провели электромиографическое исследование этой мышцы при помощи игольчатых электродов Эти исследователи обнаружили, что в свободном положении под коленная мышца активизировалась при произвольной попытке произвести внутреннюю ротацию ноги, когда угол в коленном суставе составлял от 180° до 90° сгибания в положениях сидя и лежа на животе.}

Функции

Функциональная взаимосвязь этой мышцы с соседними мышцами сравнима с таковой круглого пронатора в локтевом суставе с окружающими ее мышцами [28, 36]. Обе они вызывают ротацию дистальной части конечности и их поражение редко бывает представлено в виде синдрома единичной мышцы.

Подколенная мышца активируется при наружной ротации большеберцовой кости у бедренной кости при опоре на эту ногу [9] или при усилиях, препятствующих смещению бедренной кости вперед на верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Ее сокращение препятствует ротации латерального мыщелка бедра вперед от латеральной верхней суставной поверхности большеберцовой кости, что было описано [9, 39], и проиллюстрировано [9].

_{Mann и Hagy [29] исследовали электромиографическую (ЭМГ) активность подколенной мышцы (при помощи игольчатых электродов) и ротацию голени у 10 здоровых добровольцев при ходьбе и других движениях, требующих ротации голени При ходьбе и других упражнениях активность подколенной мышцы соответствовала внутренней ротации большеберцовой кости у бедренной кости Авторы сделали вывод о том, что основной функцией подколенной мышцы является начало и удержание внутренней ротации большеберцовой кости у бедренной кости.}

_{Basmajian и Lovejoy [8] наблюдали, что в положении полусидя с согнутыми коленями в подколенной мышце отмечается длительная активность двигательных единиц. При сгибании в коленном суставе под действием массы тела бедренная кость смещается вниз и вперед по наклонной верхней суставной поверхности большеберцовой кости. Сокращение подколенной мышцы помогает задней крестообразной связке колена предотвратить смещение вперед бедренной кости в коленном суставе [7]. Эта мышца не проявляет активности в положении стоя с выпрямленным туловищем [7].}

_{Во время ходьбы наибольшая ЭМГ-активность отмечалась при установке стопы с размыканием коленного сустава при опоре на эту ногу. Мышца была активной во время большей части фазы опоры ноги [7].}

_{Подколенная мышца эмбриона человека содержит множество мышечных веретен, имеющих сложную и последовательную организацию [1]. Автор сделал вывод о том, что эти веретена могут обеспечивать большую часть суставно-мышечного чувства, необходимого для контроля размыкания и замыкания коленного сустава.}

Во внутренней ротации голени, осуществляемой подколенной мышцей, участвуют также медиальные мышцы-сгибатели голени и в меньшей степени портняжная и тонкая мышцы. Хотя у подколенной мышцы нет сопоставимого по значимости антагониста, некоторые усилия в этом плане оказывает двуглавая мышца бедра.

Основная жалоба больных с ТТ в подколенной мышце — боль по задней поверхности колена, возникающая во время приседаний, бега или при ходьбе, особенно под гору или вниз по ступенькам. При этом боль редко отмечается в ночное время, и пациенты часто не замечают относительно небольшого снижения объема движений в коленном суставе или слабости внутренней ротации голени в коленном суставе.

Дифференциальная диагностика

Активные ТТ в подколенной мышце часто остаются незамеченными в тех случаях, когда в качестве основного диагноза предполагают тендинит или тендовагинит. Дифференциальную диагностику при болях в задних отделах колена проводят между кистами Бейкера, тромбозом подколенной вены, переднемедиальной или заднелатеральной нестабильностью коленного сустава, разрывом сухожилия подколенной мышцы, а также разрывом мениска или задней капсулы коленного сустава.

Следует остерегаться болей в подколенной области, обусловленных разрывом подошвенной мышцы и возникающих через месяцы или годы после трав мы. Мышца должна была бы уже зажить. Такие резидуальные боли чаще всего бывают вызваны ТТ в подколенной мышце.

Тендинит и тендовагинит подколенной мышцы

Возникновение тендинита и тендовагинита тесно связано с различными видами деятельности, при которых происходит перегрузка подколенной мышцы в неблагоприятных для нее условиях. Mayfield [30] описал 30 больных, наблюдавшихся с диагнозом тендовагинита в течение 5 лет. Ситуации, приводящие к развитию этой патологии, встречаются гораздо чаше, чем предполагали ранее. Характерным симптомом является боль по боковой поверхности колена при опоре на ногу, согнутую в коленном суставе на 15–30 % как это бывает во время бега или при спуске с горы. Энтузиасты, предпочитающие проводить время с рюкзаком за плечами, могут несколько дней карабкаться на гору и не иметь никаких проблем, но симптомы возникают во время быстрого спуска с горы [30]. Иногда боль появляется при ходьбе в раннюю фазу подъема стопы, а также при попытке встать из положения сидя со скрещенными ногами [30]. Brody [9] также отметил усугубление симптомов на более высокой стороне при ходьбе по наклонной поверхности или при другой активности, сопровождающейся избыточной пронацией стопы при опоре на эту ногу.

Mayfield [30] подробно описал и проиллюстрировал, каким образом при осмотре можно отличить болезненность вследствие поражения сухожилия подколенной мышцы или латерального мыщелка бедренной кости от разрыва мениска. При проведении исследования колено сгибают под острым углом, попросив больного в положении сидя поместить лодыжку пораженной конечности у колена противоположной ноги, так чтобы стопа повисла, а большеберцовая кость повернулась кнаружи, постепенно вызывая напряжение подколенной мышцы. Затем пальпируют примерно 2 см сухожилия подколенной мышцы между хорошо заметной малоберцовой коллатеральной связкой и сухожильным прикреплением к бедренной кости, т. е. там, где отмечается максимальная болезненность. При комбинации разрыва мениска с тендовагинитом подколенной мышцы возникает четкая отдельная зона болезненности над мениском в области суставной линии,

Хирургическое лечение может быть показано только больным с разрывами менисков [30]. При тендинитах и тендовагинитах в большинстве случаев достаточно бывает консервативного лечения, направленного в основном на устранение нагрузки на подколенную мышцу,

В группе из 30 человек, обследованных Mayfield [30], не было бегунов высшего класса Характерно, что больные, у которых развивается тендовагинит, это люди, ведущие малоподвижный, образ жизни, а поражение колена возникает при интенсивной внезапной активности. Синдром трения большеберцового пучка и реакцию сухожилия двуглавой мышцы бедра в ответ на избыточную нагрузку различают, точно локализовав болезненность в области соответствующих анатомических образований [30].

Из 20 больных, которым провели рентгеновское исследование коленных суставов, в 5 случаях обнаружили признаки отложения солей кальция в области сухожилия подколенной мышцы [30]. Этот факт может служить примером кальцификации сухожилия, обусловленной хроническим напряжением мышцы при латентных или активных ТТ в ней (см том 1, гл.21 и Travell и Simons [49]).

Примечательно, что анамнез, симптомы, данные осмотра и методы лечения тендинита и тендовагинита сходны с таковыми при ТТ в подколенной мышце. Нет никаких указаний на то, что больных в группе Mayfield исследовали на предмет наличия ТТ, которые трудно обнаружить, поскольку сама мышца и ее ТТ располагаются слишком глубоко в подколенной области. Такая клиническая картина подчеркивает, насколько легко можно выявить болезненность, возникшую в мышечно-сухожильном соединении в результате хронического натяжения этого образования уплотненным пучком мышечных волокон, тогда как обнаружить ТТ бывает гораздо сложнее.

Киста Бейкера

Миофасциальный болевой синдром подколенной мышцы напоминает симптомы подколенной кисты (Бейкера), вызывающей боли примерно в той же области коленного сустава. Кисты вызывают болезненный отек в подколенной области, обусловленный расширением сумки, расположенной глубже медиальной головки икроножной мышцы и/или сумки полуперепончатой мышцы, которые в норме сообщаются с синовиальной полостью коленного сустава. Отек бывает более выраженным в вертикальном положении по сравнению с горизонтальным При сгибании в коленном суставе неприятные ощущения усиливаются. У взрослых (но не у детей) причиной отека (выпота) обычно бывают заболевание или травма коленного сустава, например ревматоидный артрит или разрыв мениска. Если после соответствующего консервативного лечения отек и боли сохраняются, кисту Бейкера необходимо удалить хирургическим способом [23]. Несмотря на то что ТТ в подколенной мышце могут проявляться в виде глубокой болезненности примерно в той же области, что и при кистах Бейкера, они обычно не приводят к отеку Эти кисты хорошо визуализируются при ультразвуковом исследовании.

Симптомы разрыва кисты Бейкера могут напоминать тромбофлебит. Диагноз разрыва кисты подтверждают при рентгеновском исследовании сустава, при котором отмечают выход контрастного вещества из полости коленного сустава в область икроножных мышц [26].

Переднемедиальная и заднелатеральная нестабильность коленного сустава

Подколенная мышца вносит основной вклад в стабилизацию коленного сустава. Наружная ротация большеберцовой кости у бедренной кости в последние несколько градусов разгибания «запирает» коленный сустав, плотно объединяя бедро и голень в единое образование [48]. У активно выступающих спортсменов переднемедиальная нестабильность возникает при избыточной внутренней ротации бедренной кости у фиксированной большеберцовой кости на фоне сгибания в коленном суставе, она приводит к отклонению колена в тот момент, когда бегун перестает опираться на эту ногу [48].

Хирургическое укорочение сухожильной и мышечной частей подколенной мышцы, которая была вытянута или разорвана, привело к статической и динамической стабильности и полному возврату объема движений у 7 из 8 больных. Ослабления подколенной мышцы ни в одном случае отмечено не было [48]. В зависимости от того, какие именно связки были ослаблены или разорваны, избыточная внутренняя ротация бедренной кости у большеберцовой кости вызывала либо переднемедиальную [48], либо заднелатеральную нестабильность [21, 47]. В любом случае хирургическое перемещение большеберцового прикрепления подколенной мышцы с целью ее укорочения усиливает ее напряжение, улучшает динамические функции и устраняет имевшиеся проблемы. В одной публикации описаны 4 больных, которые при сгибании в коленном суставе на 80–90° могли произвольно вызвать передний подвывих латеральной части верхней суставной поверхности большеберцовой кости, сократив подколенную мышцу [42].

Сообщается [47], что 6 из 10 больных (больше половины из тех, которых исследовали по поводу симптома заднелатерального смещения) могли произвольно вызвать этот симптом на стороне колена с заднелатеральной нестабильностью сустава. Остальные 4 больных научились выполнять данный маневр. Этот задний подвывих суставной поверхности большеберцовой кости приводил к значительным затруднениям при спуске по ступенькам и занятиях активными видами спорта. При злектромиографии у 3 больных отметили, что сокращение двуглавой мышцы бедра вызывало подвывих, сокращение подколенной мышцы уменьшало его выраженность, а прямая мышца бедра и икроножная мышца не принимали участия в этом процессе [47]. Авторы рекомендовали, чтобы при наличии этого состояния в анамнезе больные вначале демонстрировали врачу трудности с движениями в коленном суставе. Болей обычно не бывает, поэтому пациент не боится исследования, и не возникает мышечного напряжения, мешающего проведению осмотра [47]. Хирургическое перемещение сухожильного прикрепления оказывает положительный эффект, так как подколенная мышца является динамической мышечно-сухожильной единицей, а не таким статическим стабилизирующим образованием, как связка [25].

Ошибочная диагностика поражения сухожилия подколенной мышцы

В одном исследовании [22] интактное сухожилие подколенной мышцы при магнитно-резонансной томографии иногда ошибочно принимали за разрыв заднего рога латерального мениска. В другом исследовании 200 коленных суставов [51] сумка сухожилия подколенной мышцы имитировала разрыв заднего рога латерального мениска в 27,5 % случаев (по данным магнитно-резонансной томографии).

Отрыв сухожилия подколенной мышцы

В двух наблюдениях отрыв или разрыв сухожилия подколенной мышцы произошел, когда один больной толкал машину [46], а другой, спортсмен, бежал во время игры в футбол [37]. Спортсмен попытался остановиться и изменить направление движения, в то время как опорная нога была согнута в колене. Моментально возникли боли и отек в области коленного сустава [37]. При артротомии обнаружили сократившееся сухожилие подколенной мышцы. Латеральный мениск поврежден не был [37].

В другом наблюдении [46] разрыв сухожилия подколенной мышцы был диагностирован при помощи артроскопии, электромиографии и пробы Cybex. После консервативного лечения, оказавшегося в обоих случаях неэффективным, провели хирургическое восстановление порванного сухожилия. Оба больных вернулись к своей прежней деятельности,

ТТ в подколенной мышце могут активироваться при игре в футбол, беге, поворотах, скольжении и особенно при беге или спуске на лыжах с горы. Характерную перегрузку мышцы вызывают торможение движения вперед бедренной кости у большеберцовой кости при резком повороте туловища с опорой на ногу с согнутым коленом, в сторону которой происходит поворот.

К активации ТТ в подколенной мышце может привести также перегрузка, вызывающая разрыв подошвенной мышцы.

Травма и напряжение, приводящие к разрыву задней крестообразной связки колена, смогут также способствовать перегрузке и напряжению подколенной мышцы.

Brody [9] отметил взаимосвязь между избыточной пронацией стопы, на которую опирается больной, и усугублением симптомов тендинита подколенной мышцы. Дополнительный стресс, оказываемый избыточной пронацией стопы, может также способствовать длительному сохранению ТТ в подколенной мышце.

При наличии ТТ в подколенной мышце боли в колене возникают, когда пациент пытается полностью разогнуть ногу в коленном суставе.

Необходимо исключить наличие болезненности в месте прикрепления подколенной мышцы к большеберцовой кости и в ее сухожилии. Поза, описанная и проиллюстрированная для тендинита подколенной мышцы [9, 30], может также использоваться для исследования бедренного окончания мышцы и ее сухожилия. Больной в положении сияя закидывает ногу (пораженную) за ногу (противоположную), позволяя стопе свободно висеть в расслабленном состоянии. Исследуют проксимальное прикрепление сухожилия подколенной мышцы к латеральному краю мыщелка бедренной кости, а затем продолжают пальпацию сухожилия на 2 см проксимальное точки, где оно проходит назад и вглубь от малоберцовой коллатеральной связки, являющейся очень четким ориентиром (см. рис. 17.3) [39]. Уплотнение подколенной мышцы под влиянием ТТ приводит к ограничению объема пассивной наружной ротации и ослабляет активную внутреннюю ротацию нош, согнутой в коленном суставе до 90°.

Относительно небольшое ограничение разгибания в коленном суставе (обычно лишь 5° или 10°) часто остается незаметным до повторного исследования после лечения. Только тогда подтверждают нормализацию объема движений по разгибанию ноги в коленном суставе.

Рис. 17.4. Пальпация триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы. Темным кружком обозначен медиальный мыщелок бедренной кости, а стрелкой указано направление компрессии. Для расслабления икроножной и подошвенной мышц осуществляют сгибание в коленном суставе и подошвенное сгибание в голеностопном суставе. Наружная ротация голени усиливает напряжение подколенной мышцы, вызывая ее небольшое растягивание. Для того чтобы непосредственно исследовать область триггерной точки и прикрепление подколенной мышцы к большеберцовой кости, врач сдвигает большой палец вниз и вперед, несколько медиальнее смещаемой в сторону медиальной головки икроножной мышцы, между ней и сухожилием полусухожильной мышцы.

Пальпацию ТТ в подколенной мышце проводят в положении больного лежа на пораженном боку, слегка согнув ногу в колетом суставе (см. рис. 17.4). Нога свешивается с края стола и лежит на коленях сидящего рядом врача, при этом голень слегка повернута кнаружи, а стопа находится в положении умеренного подошвенного сгибания. Легкое сгибание голени в коленном суставе вызывает расслабление покрывающей икроножной мышцы; подошвенное сгибание стопы также способствует расслаблению икроножной и подошвенной мышц; при наружной ротации голени умеренно растягивается подколенная мышца, что может использоваться для усиления болезненности ТТ в подколенной мышце во время ее исследования.

Медиальный край средней части мышцы вдоль ее прикрепления к большеберцовой кости можно пальпировать между сухожилием полусухожильной мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы [10]. Наиболее дистальная часть большеберцового прикрепления подколенной мышцы покрыта камбаловидной мышцей [10], которую, как правило, можно сдвинуть в латеральном направлении, чтобы частично открыть доступ к подколенной мышце. ТТ в этом дистальном медиальном окончании подколенной мышцы исследуют в соответствии с описанием и иллюстрациями, представленными на рис. 17.4. При выполнении этой части исследования мышцы очень валено сместить покрывающие мышцы в латеральном направлении.

В подколенной области верхнее латеральное окончание подколенной мышцы покрыто подошвенной мышцей и латеральной головкой икроножной мышцы. Однако поскольку подколенная мышца пересекает голень наискосок сразу же над головкой малоберцовой кости (см. рис. 17.2), ее можно пальпировать между сухожилием двуглавой мышцы бедра с латеральной стороны и латеральной головкой икроножной мышцы с медиальной стороны [16]. Бели больной находится в положении, обозначенном на рис. 17.4, иногда можно одной рукой отодвинуть эти поверхностные мышцы, а другой пальпировать болезненные ТТ. При наличии активных ТТ в подколенной мышце надавливание на эти напряженные участки вызывает диффузные боли, иррадиирующие по задней поверхности колена. Область прикрепления сухожилия подколенной мышцы к большеберцовой кости также бывает болезненной.

Если ТТ в подколенной мышце находятся в достаточно возбужденном состоянии, болезненность может возникнуть даже при надавливании на поверхностные мышцы в этой области, к которым относится камбаловидная мышца, проксимальное окончание которой проходит почти параллельно волокнам подколенной мышцы и покрывает дистальную ее часть [38]. Точно дифференцировать болезненные ТТ в промежуточной части подколенной мышцы от очаговой болезненности, связанной с ТТ в других соседних мышцах, крайне затруднительно.

Ущемления каких-либо нервов при ТТ в подколенной мышце не описано.

При ТТ в подколенной мышце ассоциированные ТТ чаще всего развивается в проксимальной части головок (одной или обеих) икроножной мышцы. У некоторых больных ТТ в подколенной мышце возникали и активировались при разрыве подошвенной мышцы.

При согнутой назад стопе выраженность боли в подколенной области и ограничения движений в коленном суставе, вызванных ТТ в подколенной мышце, аналогичны таковым при ТТ в латеральной головке икроножной мышцы.

Рис. 17.5. Освобождение от миофасциальных ТТ (X) путем периодического охлаждения (тонкие стрелки) и растягивание правой подколенной мышцы. Колено удерживают в слегка согнутом состоянии, чтобы избежать замыкания в коленном суставе, препятствующего ротации голени. Широкой стрелкой обозначено направление ротации голени кнаружи (в голеностопном суставе), чтобы обеспечить пассивное удлинение подколенной мышцы. Бедро фиксируют на столе его собственной массой.

На протяжении многих лет лечение подколенной мышцы при помощи периодического охлаждения и растягивания не приводило к значительному эффекту, если при этом просто разгибали ногу в коленном суставе. Однако результаты значительно улучшились, когда голень стали вращать кнаружи, и разгибание в коленном суставе не достигало максимума. Чтобы избежать торможения этого вращательного движения, требуется небольшое сгибание в коленном суставе.

Методики усиленной релаксации и растягивания представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные методики — в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома.

Больного укладывают на живот, положив подушку под ногу в области голеностопного сустава (см. рис. 17.5), чтобы вызвать небольшое сгибание в коленном суставе В соответствии с принципами постизометрической релаксации [27] больной сначала делает глубокий вдох, затем медленный выдох, пытаясь расслабить мышцы. Во время выдоха врач проводит периодическое охлаждение (льдом, как это описано в главе 2, разделе 2 данного тома или аэрозольных хладагентом, как это представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49]) параллельными линиями, направленными наискось снизу вверх по задней поверхности колена, чтобы обработать мышцу и ее зоны отраженной боли (см. рис. 17.5). Одновременно врач пытается максимально расслабить мышцу, вращая голень кнаружи. Больной, медленно совершая следующий вдох, плавно пытается вращать голень кнутри, преодолевая сопротивление врача. Во время медленного выдоха больной «отпускает» ногу и расслабляется. Этот цикл можно повторять несколько раз, пока не восстановится полный объем наружной ротации и не исчезнут очаги болезненности ТТ. Между циклами следует заботиться о согревании кожных покровов.

После накладывания горячего влажного компресса больной в положении сидя несколько раз активно вращает ногу снаружи внутрь и наоборот, чтобы восстановить полный объем подвижности.

ТТ в подколенной мышце, расположенные над большеберцовой костью, хорошо реагируют на ишемическую компрессию и глубокий растирающий массаж, при котором эти ТТ прижимают к кости [41]. Не следует допускать компрессии поверхностного сосудисто-нервного пучка, расположенного по средней линии голени. Evjerith и Hamberg [14] описали и проиллюстрировали технику растягивания в положении больного лежа на спине, положив ногу на подушку и согнув ее в коленном суставе на 10°. Голень полностью вращают кнаружи, а затем постепенно разгибают. Недостатком этой методики является то, что невозможно одновременно провести периодическое охлаждение в положении лежа на спине. Это пассивное растягивание подколенной мышцы для устранения ее ТТ следует комбинировать с постизометрической релаксацией, описанной в главе 2, а также в работах Lewit [27].

Врач должен проинструктировать больного, каким образом он должен самостоятельно выполнять комплекс упражнений по растягиванию подколенной мышцы в соответствии с описаниями, представленными в разделе 14 настоящей главы.

Рис. 17.6. Обкалывание триггерных точек в нижнемедиальной части правой подколенной мышцы. Темным кружком обозначен медиальный мыщелок большеберцовой кости. Медиальную головку икроножной мышцы отодвигают в задненаружном направлении, чтобы обнаружить триггерную точку в подколенной мышце. Икроножную мышцу частично расслабляют, проводя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе, при этом ногу слегка сгибают в коленном суставе, чтобы ослабить напряжение подколенной мышцы.

При проведении обкалывания ТТ в подколенной мышце важно помнить о том, что подколенные артерия и вена, а также большеберцовый нерв спускаются по средней линии подколенной области, вначале между обеими головками икроножной мышцы, а затем под ними, находясь на подлежащей подколенной мышце. Латеральнее малоберцовый нерв проходит под медиальным краем двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия, пересекая более поверхностно подкаленную, подошвенную и икроножную (латеральная головка) мышцы [3, 38, 44].

В положении лежа на боку можно пальпировать все ТТ, расположенные в медиальной части подколенной мышцы, как это описано в разделе 9, «Исследование миофасциальных триггерных точек». Пальпирующей рукой сдвигают медиальную головку икроножной мышцы латеральнее, к середине голени. Иглу № 22 длиной 38 мм вводят в медиальном отделе задней поверхности голени через кожу медиальнее очага болезненности таким образом, чтобы игла входила глубже и медиальнее сосудисто-нервного пучка, расположенного по средней линии голени (см. рис. 17.6). Когда игла наталкивается на активную ТТ пальпирующей рукой, врач часто ощущает локальную судорожную реакцию, а пациент описывает боль, иррадиирующую по задней поверхности коленного сустава. Не следует ждать видимой локальной судорожной реакции в этой глубокой мышце, ее можно ощутить через иглу.

При наличии болезненных ТТ в верхнем латеральном окончании этой мышцы нужно осторожно вводить иглу, что бы место введения было медиальнее двуглавой мышцы бедра и ее сухожилия. Это позволяет избежать повреждения малоберцового нерва, проходящего несколько медиальнее и глубже. Болезненные ТТ в этой верхней части подколенной мышцы выявляют в соответствии с описанием, представленным в разделе 9. «Исследование миофасциальных триггерных точек». У больных обычной комплектации используют иглу такого же размера, как и при обкалывании в других участках мышцы.

В ТТ вводят 0,5 % раствор новокаина. Техника обкалывания подробно описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [49]. Сразу после обкалывания пальпирующей рукой следует прижать место введения иглы, чтобы обеспечить местный гемостаз.

После проведения обкалывания врач на несколько минут накладывает горячий влажный компресс на область подколенной мышцы, чтобы усилить расслабление мышцы и уменьшить постинъекционную болезненность.

Затем больной в положении сидя несколько раз активно выполняет полный объем движений голени от наружной до внутренней ротации, а затем от сгибания до разгибания в коленном суставе.

В заключение больного следует научить правильно самостоятельно выполнять растягивание мышцы в домашних условиях (см. следующий раздел).

Больной может носить эластичную повязку (наколенник), которая охватывает колено сверху и снизу. Эта повязка должна быть плотно подогнана и спереди иметь отверстие для надколенника. Ее можно постоянно носить до тех пор, пока не исчезнут симптомы. Повязка оказывает противодавление в области ТТ, снижая их чувствительность и напоминая больному о необходимости зашиты колена.

Усугубление симптомов ТТ в подколенной мышце вызывают шинирование и иммобилизация коленного сустава и голени специальным корсетом или гипсовой повязкой. При наличии ТТ в подколенной мышце предпочтительнее избежать иммобилизации или хотя бы свести к минимуму ее длительность.

Корригирующие позы и действия

При планировании прогулки на лыжах, если есть склонность к развитию ТТ в подколенной мышце, необходимо предварительно провести тренировку мышцы, а перед усиленной работой следует принимать витамин С. Ноги нужно держать в тепле.

При склонности к развитию ТТ в подколенной мышце следует избегать внезапных усилений темпа бега или ходьбы с горы, превышающих привычные для конкретного индивида нагрузки.

Целесообразно отказаться от ношения обуви на высоком каблуке, так как ходьба при этом превращается в бесконечный спуск с горы.

Необходимо стараться ограничить ходьбу и бег по наклонной поверхности (при этом усиливаются пронация стопы и влияние более длинной конечности на высокой стороне). Бегать можно по беговой дорожке, по выпуклости поперечного профиля дороги или по той же самой стороне дороги в обе стороны. При необходимости можно использовать специальные подкладки в обувь.

Домашняя программа упражнений

Самостоятельное растягивание подколенной мышцы можно проводить в положении лежа на животе таи сидя. В любом положении ногу в коленном суставе сгибают на 15–20°. Если в домашних условиях некому помочь выполнить упражнения, то вместо пассивного растягивания можно использовать реципрокное торможение.

В положении лежа на животе больной укладывается таким образом, как показано на рис. 17.5, положив скатанное в рулон одеяло или подушку под дистальные отделы голени, чтобы обеспечить сгибание в коленном суставе на 15–20°. В течение нескольких секунд больной пытается повернуть голень кнаружи (реципрокное торможение подколенной мышцы), а затем полностью расслабляется. Цикл повторяют несколько раз. Преимуществом этого положения является такая стабилизация бедра, что происходит вращение голени, а не бедра. Если скатанное одеяло или подушка касаются стопы, то это способствует поддержанию наружной ротации в период расслабления. В противном случае сила тяжести тянет стопу и голень назад в нейтральное положение.

При расслаблении подколенной мышцы в положении сидя больной выставляет ногу вперед, опираясь пяткой о пол и согнув колено на 15–20°. Для этих целей может потребоваться низкая скамейка или кресло. Поскольку вместо ротации бедра в этом положении происходит ротация голени, следует удостовериться, что больной осознает эти различия и добивается наружной ротации в коленном суставе. После нескольких секунд максимальной попытки выполнить наружную ротацию больной полностью расслабляется, позволяя силе тяжести поддерживать наружную ротацию. Этот цикл повторяют по меньшей мере 3 раза, делая паузы между циклами.

Каждый сеанс растягивания заканчивают выполнением активных движений в полном диапазоне от внутренней до наружной ротации голени, а затем от сгибания до разгибания в коленном суставе.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Amonoo-Kuofl HS: Morphology of muscle spindles in the human pophteus muscle. Evidence of a possible monitoring role of the popliteus muscle in the locked knee joint? Acta Anatomica 134:4B—53, 1989.}

_{2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4-24, 4-50).}

_{3. Ibid. (Figs. 4-53, 4-86).}

_{4. Ibid. (Fig. 4—67).}

_{5. Ibid. (Fig 4—68).}

_{6. Bardeen CR. The musculature. Sect. 5. In Morris's Human Anatomyr edited by С. M. Jackson, Ed. 6. Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (p 518).}

_{7. Basmajian JV, Deluca CJ: Muscles Alive, Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 259, 332–334)}

_{8. Basmajian JV, Lovejoy JF, Jn Functions of the popliteus muscle in man: a mulufactonal electromyographic study. J Bone Joint Surg [Am] 53:557–562, 1971.}

_{9. Brody DM: Running mjunes Clinical Symposia 32:1-36, 1980 (pp. 15, 16).}

_{10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Centuгу-Crofts, New York, 1977 (Sects. 71–73).}

_{11. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 406).}

_{12. Ibid. (pp. 577–578).}

_{13. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 286, 291–292).}

_{14. Evjenth О, Hamberg J: Muscle Stretching In Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Fttrlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 132).}

_{15. Ferner H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs. 420, 469).}

_{16. Ibid. (Fig. 436).}

_{17. Ibid. (Fig. 440).}

_{18. Ibid. (Fig. 443).}

_{19. Ibid. (Fig. 444).}

_{20. Ibid. (Fig, 472).}

_{21. Fleming RE Jr, Blatz DJ, McCarroll JR: Posterior problems in the knee, posterior cruciate insufficiency and posterolateral rotary insufficiency. Am J Sports Med 9:107–113, 1981.}

_{22. Herman U3 Beltran J: Pitfalls in MR imaging of the knee. Radiology 167:775–181, 1988.}

_{23. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3, Vol. 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 751–752).}

_{24. Ibid. (pp. 778–779).}

_{25. Hughston JC, Jacobson KE: Chronic posterolateral rotatory instability of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 67:351–359, 1985.}

_{26. Kontos HA: Vascular diseases of the limbs due to abnormal responses of vascular smooth muscle, Chapter 54. In Cecil Textbook of Medicine, edited by J. B. Wyngaarden, L. H. Smith, Jr., Ed. 17. W. B. Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 353–364, see p. 364).}

_{27. Lewit K: Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{28. Lovejoy JF, Jr, Harden TP: Popliteus muscle in man. Anat Res 169:727–730, 1971.}

_{29. Mann RA, Hagy JL: The popliteus muscle. J Bone Joint Surg [Am] 59:924–927, 1977.}

_{30. Mayfield GW: Popliteus tendon tenosynovitis. Am J Sports Med 5:31–36, 1977.}

_{31. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 277).}

_{32. Ibid. (pp. 281, 282).}

_{33. Ibid. (p. 307D).}

_{34. Ibid. (p. 308C).}

_{35. Ibid. (p. 315C).}

_{36. Murthy CK: Origin of popliteus muscle in man. Лnd Med Assoc 57:97–99, 1976.}

_{37. Haver L, Aalberg JR: Avulsion of the popli teus tendon, a rare cause of chondral fracture and hemarthrosis. Am J Sports Med 13:423–424, 1985}

_{38. Netter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part 1: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (pp. 85, 101).}

_{39. Ibid. (pp. 86, 107).}

_{40. Ibid. (p. 95).}

_{41. Nielsen AJ: Personal Communication, 1989,}

_{42. Peterson L, Pitman Ml, Gold J: The active pivot shift: the role of the popliteus muscle. Am J Sports Med 12:313–317, 1984.}

_{43. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 292, 309, Table 16-2).}

_{44. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shorn, New York, 1988 (P. 412).}

_{45. Ibid. (p. 424).}

_{46. Rose DJ, Parisien JS: Popliteus tendon rupture. Case report and review of the literature. Clin Qrthop 226:113–117, 1988.}

_{47. Shino K, Horibe S, Ono K: The voluntarily evoked posterolateral drawer sign in the knee with posterolateral instability. Clin Orthop 215:179–186, 1987.}

_{48. Southmayd W, Quigley ТВ: The forgotten popliteus muscle, its usefulness in correcting anteromedial rotatory instability of the knee; a preliminary report. Clin Ortkop 130:218–222, 1978.}

_{49. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{50. Tria AJ Jr, Johnson CD, Zawadsky JP: The popliteus tendon. J Bone Joint Surg [Am] 72:714–716, 1989.}

_{51. Watanabe AT, Carter BC, Teitelbaum GP, et al. Common pitfalls in magnetic resonance imaging of the knee. J Bone Joint Surg [Am] 77:857–862, 1989.}