Миофасциальные боли и дисфункции. Руководство по триггерным точкам (в 2-х томах). Том 2. Нижние конечности

Глава 18 Миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы

В части 3 «Руководства» рассмотрены миофасциальные боли в области голени, лодыжки и стопы. Дифференциальная диагностика отдельных болезненных состояний представлена в разделе 6 («Симптомы») глав, посвященных отдельным мышцам.

На рис. 18.2 представлено строение стопы, показано взаимное соотношение составляющих ее костей. Четкое понимание костно-структурных взаимоотношений является, необходимым и главным условием для определения функционального состояния всех мышц стопы, о чем подробно говорится в главах 26 и 27. Последняя глава части 3 посвящена обзору лечения при хронических миофасциальных болевых синдромах, в ней даны разъяснения, как следует использовать общую информацию, полученную из разных глав тома 1 и тома 2 «Руководства», позволяющую решить проблемы пациента с хронической миофасциальной болью.

Рис. 18.2. Кости левой стопы

_{(Из McMinn el al. [1])}

В «Путеводителе» перечислены мышцы, ответственные за возникновение болезненного ощущения в каждой отдельной области тела и конечностей (рис. 18.1). Такие болезненные области перечисляются соответственно каждой анатомической области, мышцы, с наибольшей вероятностью отражающие боль в указанную пациентом область, перечислены под названием данной области. В скобках указана глава, посвященная каждой отдельной мышце.

Мышцы перечислены в порядке, соответствующем частоте, с которой каждая мышца служит причиной боли в данной анатомической области. Конечно, такой порядок является лишь приблизительным. Жирным шрифтом обозначены мышцы, отражающие боль в эссенциальную болевую зону; нормальным шрифтом — в разлитую болевую зону; ТТ — означает миофасциальную триггерную точку.

Рис. 18.1. Области (красный цвет) голени голеностопного сустава и стопы, в которых пациенты описывают миофасциальную боль. Эта боль может отражаться из любой мышцы, перечисленной в «Путеводителе» по пораженным мышцам.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Color Atlas of Foot and Ankle Anatomy. Apple ton-Century-Crofts, Connecticut, 1982 (P-26),}

_{2. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dytfuftction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

Глава 19 Передняя большеберцовая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальной триггерной точки в передней большеберцовой мышце (m. tiblalis anterior) концентрируется по передневнутренней поверхности лодыжки и по тыльновнутренней поверхности большого пальца стопы. Разлитая болевая зона может опускаться дистально по голени вплоть до лодыжки. Анатомия: передняя большеберцовая мышца прикрепляется несколько проксимальнее наружного мыщелка большеберцовой кости, к ее наружной поверхности, вплетаясь в окружающие фасциальные структуры. Дистально сухожилие передней большеберцовой мышцы прикрепляется по внутренней и подошвенной поверхности медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости. Функция: во время ходьбы мышца предотвращает «шлепанье» стопы при соприкосновении пятки с площадью опоры, а также обеспечивает ощущение пальцами поверхности пола во время фазы качания шагового цикла. Передняя большеберцовая мышца очень активна во время бега трусцой, бега на короткие дистанции, прыжках вверх на двух ногах и других видах активности. Она работает в качестве тыльного сгибателя стопы на уровне голеностопного сустава и обеспечивает супинационное положение стопы в подтаранном и поперечном суставах. В этой мышце преобладают предплюсные волокна типа I (медленно включающиеся). Симптомы, вызываемые ТТ в передней большеберцовой мышце, включают иррадиирующую боль и болезненность при прикосновении к надавливанию по передневнутренней поверхности лодыжки и большого пальца, болезненную подвижность и слабость в голеностопном суставе, пропульсию или даже падение во время ходьбы вследствие снижения силы тыльного сгибания стопы. Отраженная боль в передней большеберцовой мышце может напоминать таковую в длинном разгибателе большого пальца и двух других мышцах, входящих в передний миофасциальный футляр голени, хотя имеет и отличия. Симптомы синдрома сдавления переднего мышечно-фасциального (миофасциального) футляра голени обязательно следует дифференцировать от миофасциальной боли. Активация миофасциальной триггерной точки обычно бывает следствием значительной перегрузки передней большеберцовой мышцы или травматического повреждения, сопровождающегося повреждением костей голени или стопы. При обследовании больного обычно выявляют тенденцию к «шлепанью» и «свисанию» стопы во время ходьбы; определяют глубокую болезненность мягких тканей при надавливании в зоне отраженной боли, легкую слабость, а также ограничение объема подвижности (растягивание) передней большеберцовой мышцы. При исследовании миофасциальной триггерной точки выявляют уплотненные пучки мышечных волокон, располагающихся параллельно большеберцовой кости, с очаговым уплотнением в верхней трети мышцы. Щипковая пальпация в этой зоне вызывает заметную локальную судорожную реакцию, при пальцевом надавливании возникает отраженная боль, характерная для активной ТТ. Освобождение от миофасциальных триггерных точек выполняют путем периодического охлаждения и растягивания. Охлаждение (льдом или хладагентом) осуществляют параллельными полосами над областью расположения мышцы и зоной отраженной боли. Одновременно производят пассивное подошвенное сгибание и легкое эверсное движение, что позволяет удлинить мышцу. Этот технический прием можно усилить постизометрической релаксацией и реципрокным торможением Очень эффективным средством инактивации миофасциальной ТТ в передней большеберцовой мышце может оказаться массаж. Обкалывание миофасциальных триггерных точек осуществляют иглой размера 21, длиной 38 мм, вводимой под углом 45° в сторону большеберцовой кости, чтобы избежать повреждения передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва. При прокалывании иглой ТТ наблюдается локальная судорожная реакция. Периодическое охлаждение и растягивание мышцы после проведения обкалывания, а затем согревание обработанного участка влажным горячим компрессом помогут инактивировать резидуальные ТТ в мышцах голени. По окончании процедуры совершают активные движения, чтобы восстановить нормальную функцию передней большеберцовой мышцы. Корригирующие действия направлены на предотвращение повторной активации миофасциальных ТТ в этой мышце путем самостоятельного растягивания мышцы в домашних условиях в соответствии со специальной программой физических упражнений, а также на изменение условий, провоцирующих укорочение передней большеберцовой мышцы, например отрегулировав уровень педали газа в автомобиле. Круиз-контроль позволяет периодически освобождать конечность и давать мышцам отдых, что крайне важно в длительных поездках. Освобождение антагонистов передней большеберцовой мышцы, например икроножной мышцы, помогает поддерживать баланс сил и снижать физические перегрузки мышц передней поверхности голени.

Рис. 19.1. Распределение отраженной боли (темно-красный цвет) из миофасциальной ТТ (X) на уровне ее обычной локализации в правой передней большеберцовой мышце (розовый цвет). Вид спереди, стопа слегка отведена. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками.

Миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце отражают боль и вызывают: болезненность при прикосновении прежде всего по переднемедиальной поверхности лодыжки и над тыльно-медиальной поверхностью большого пальца стопы (см. рис. 19.1). Кроме того, разлитая болевая зона может распространяться вниз по берцовым костям в области лодыжки и по переднемедиальной стороне стопы [86, 87, 96]. Миофасциальные ТТ обычно локализуются в верхней трети передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1).

Другие авторы сообщали, что миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль по передней поверхности голени и тыльной поверхности лодыжки [88–90], в большой палеи стопы [49] или нижнюю часть голени (стопу и лодыжку), вплоть до тыльной поверхности большого пальца [7, 90].

Миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце иногда являются главной жалобой у детей. Характер отраженной боли у детей сходен с таковым у взрослых [14].

_{Gutstein [42] описал одного больного с резкой жгучей болью в стопе и коленном суставе, возникавшей после очень продолжительного пребывания в положении стоя. Он отнес эту боль на счет болезненных пятен, разбросанных вдоль нижней половины передней большеберцовой мышцы. Лечение теплом и массаж, болезненных участков сняли ощущения боли в голени.}

_{Kellgren [52] вводил 0,1 мл гипертонического солевого раствора в точки проксимальной и средней частей брюшка передней большеберцовой мышцы, что немедленно вызывало появление отраженной боли, которая распространялась по наружной и средней частям передней поверхности голени до голеностопного сустава у 14 обследованных. Некоторые испытуемые чувствовали боль только в лодыжке, некоторые — только в нижней части голени. Это очень напоминало распределение отраженной боли у пациентов с миофасциальными ТТ передней большеберцовой мышцы, за исключением того, что болезненность отсутствовала по тыльной поверхности большого пальца стопы. Инъекция 0,05 мл гипертонического солевого раствора в сухожилие передней большеберцовой мышцы вызывала появление диффузной боли в ограниченной области по внутренней поверхности подъема стопы у всех обследованных [52].}

Рис. 19.2. Прикрепления правой передней большеберцовой мышцы (красный цвет), вид спереди. Стопа обращена кнаружи, чтобы показать дистальные прикрепления к медиальной клиновидной и I плюсневой костям. Поперечное сечение, показанное на этом рисунке, см. на рис. 19.3.

Рис. 19.3. Поперечный срез через нижнюю часть средней трети правой ноги, вид сверху. Передняя большеберцовая мышца и крупные кровеносные сосуды окрашены в ярко-красный цвет, другие мышцы показаны светло-красным цветом. Уровень поперечного сечения показан на рис. 19.2.

_{(Из Grant’s Atlas of Anatomy [3].)}

Передняя большеберцовая мышца располагается непосредственно под кожей над острым передним краем большеберцовой кости и несколько кнаружи от него и переходит в сухожильную часть на уровне нижней трети голени (см. рис. 19.2). Проксимально она прикрепляется к наружному мыщелку и верхней половине или двум третям латеральной поверхности большеберцовой кости, прилегающей межкостной мембраны, глубокой поверхности фасции голени и межмышечной перегородке, общей с длинным разгибателем пальцев стопы [22]. Мышечные волокна передней большеберцовой мышцы проникают в собственный апоневроз и сухожильные образования, приобретая вид треугольной структуры [9]. На передней поверхности большеберцовой кости сухожилие переходит на медиальную сторону стопы и прикрепляется дистально к внутренней и подошвенной поверхностям медиальной клиновидной кости и к основанию I плюсневой кости с ее внутренней стороны [9, 22]. Дополнительное прикрепление сухожилия к стопе встречалось в 21,7 % случаев из 64 препаратов стоп от трупов людей [58].

На поперечном сечении нижней части средней трети голени (см. рис. 19.3) видно, что передняя большеберцовая мышца занимает треугольное пространство, ограниченное с медиальной стороны большеберцовой костью, кожей и фасцией голени спереди и длинным разгибателем большого пальца стопы сбоку. Эти структурные взаимоотношения сохраняются по всей длине мышечного брюшка передней большеберцовой мышцы. Глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды располагаются на межкостной мембране глубже мышцы [17].

Неподатливые фасциальные структуры и кости, которые образуют передний футляр голени, окружают переднюю большеберцовую мышцу, которая делит этот футляр с длинным разгибателем пальцев стопы, длинным разгибателем большого пальца стопы, третьей малоберцовой мышцей, глубоким малоберцовым нервом и передними большеберцовыми артерией и веной [71].

_{При исследовании передней большеберцовой мышцы трех взрослых индивидов установлено, что нейромышечные концевые пластинки были диффузно распределены по всей мышце, но концентрация их увеличивалась по периферии проксимального ее конца [6]. Сходное расположение концевых пластинок по периферии такого треугольника поперечника большеберцовой мышцы было выявлено и у мертворожденного младенца [18]. Длина волокон этой мышцы промежуточная и составляет 8,7 см. как и длина волокон длинного разгибателя большого пальца стопы и длинного разгибателя пальцев стопы [96].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Передняя большеберцовая мышца показана во фронтальной плоскости без сосудов и нервов [36, 72, 83] и по отношению к передним большеберцовым артерии и вене и глубокому малоберцовому нерву [4, 32, 73]. С внутренней стороны голени можно проследить ход сухожилия передней большеберцовой мышцы [33], а с наружной стороны — выявить се тесное соприкосновение с длинным разгибателем пальцев стопы [36, 63, 82].

Точки прикреплении сухожилия передней большеберцовой мышцы к большеберцовой кости, к внутренней поверхности клиновидной и I плюсневой кости показаны в работах [1, 36, 62, 74]. На фотографиях более летально видны соответствующие места прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы к костям стопы [5].

На поперечном сечении показано взаиморасположение передней большеберцовой мышцы и окружающих ее структур с точки зрения их доступности для выполнения обкалывания: 13 поперечных срезов [17], 3 среза на уровне верхней, средней и нижней трети голени и 2 среза — на уровне нижней трети голени [20], а также срез непосредственно выше средней трети голени [71] и на уровне нижней части средней трети голени [3].

Фотографии физически нормально развитых субъектов иллюстрируют поверхностные контуры передней большеберцовой мышцы [2, 23, 31, 57].

Глубокий малоберцовый нерв иннервирует переднюю большеберцовую мышцу волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L₄, L₅ и S₁ [22].

Передняя большеберцовая мышца обеспечивает мышечное динамическое равновесие во время положения стоя через удлиняющее сокращение, необходимое для контроля чрезмерно выраженного опрокидывания тела кзади, а также через укорачивающее сокращение при необходимости оттолкнуть ногу и тело вперед над фиксированной к площади опоры стопой. Передняя большеберцовая мышца предотвращает «шлепанье» стопы вслед за ударом пяткой о поверхность опоры и помогает стопе прочно удержаться на поверхности опоры во время фазы раскачивания при выполнении шагового движения. Потеря клиренса стопы создает значительные «проблемы с равновесием» и сопряжена с опасностью падения (обычная проблема у пожилых людей). Во время легкой пробежки разминочным темпом и бега трусцой ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы появляется немедленно после отрыва кончика большого пальца от опоры и сохраняется в течение первой половины поддержания статической фазы шага. Активность этой мышцы при различных видах физической активности колеблется от умеренной до выраженной. Волокна типа 1 (медленно включающиеся) преобладают над волокнами типа 2 (быстро включающиеся) и составляющими ¹/₃ мышцы.

Передняя большеберцовая мышца сгибает стопу к тылу, супинирует ее (инверсия и приведение переднего отдела стопы), когда дистальный конец стопы находится в свободном положении. Вместе с тем она не принимает участия в инверсии стопы при ее подошвенном сгибании.

Действия

В ненагруженной нижней конечности передняя большеберцовая мышца обеспечивает тыльное сгибание стопы на уровне голеностопного сустава и супинирует ее (инвертирует и приводит стопу в подтаранном и поперечных суставах предплюсны [12, 22], при подошвенном сгибании стопы как инвертор мышца не работает [801.

Прямая электростимуляции передней большеберцовой мышцы первоначально вызывает значительное тыльное сгибание стопы, а затем слегка приводит ее [26]. При электростимуяяиии этой мышцы приподнимается головка I плюсневой кости [27].

Функции

Положение стоя и изменения позы

У нормального непринужденно стоящего индивида вначале камбаловидная мышца осуществляет минимальную регулировку мышечного равновесия [10]. Более чем у ¹/₄ здоровых людей, стоящих босиком, передняя большеберцовая мышца остается «немой». ЭМГ-активность, наблюдаемая у некоторых испытуемых, исчезает, когда они наклоняются вперед. Активность двигательной единицы передней большеберцовой мышцы появляется или возрастает при наклоне назад [10], поскольку эта мышца помогает контролировать такое движение тела.

Передняя большеберцовая мышца активизируется при наклоне назад, а во время наклона вперед при любой скорости движения активность прекращается [39, 75]. Мышца активизируется в ответ на одинаковое раздельное или комбинированное двустороннее смешение нижних конечностей во время занятии в положении стоя на двойном топчане [25], при других положениях тела во время стояния [76], при быстром отталкивании рукой [23] или при стоянии на раскачивающейся платформе [24]. Чем дальше индивид отклоняется назад и чем ближе центр тяжести смешается к пятке, тем больше возрастает ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы [77].

По данным электромиографического исследования сидение на корточках с опорой на пятки вызывало в передней большеберцовой мышце максимальное произвольное сокращение мощностью до 60 %.

Ходьба

Во время ходьбы электромиографическая активность передней большеберцовой мышцы достигает первого пика во время, соударения пятки с поверхностью опоры, а второго — при прекращении контакта пальцев с поверхностью опоры. Паралич этой мышцы приводит к формированию «свисающей» стопы [11, 80] и к волочению пальцев во время ходьбы 180].

Следует особо подчеркнуть, что тыльное сгибание голеностопного сустава (совместная работа передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев) предотвращает «прихлопывание» стопы сразу же после соударения пятки с опорой; они претерпевают удлиняющее сокращение при контроле опускания стопы вниз к опоре или в момент сдерживания ускорения стопы при опускании пятки на пол [79]. Клиренс стопы (или клиренс пальцев) во время фазы раскачивания нижней конечности требует обязательной комбинации сгибания в тазобедренных и коленных суставах при одновременном тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе.

Волочение пальцев стопы возникает в начале фазы раскачивания нижней конечности как ответ на неадекватное сгибание тазобедренных и коленных суставов, позднее, когда вся нижняя конечность движется вперед» волочение обусловливается неадекватным тыльным сгибанием стопы [79].

Первичный пик ЭМГ-активности передней большеберцовой мышцы появляется во время соударения пятки с поверхностью грунта или пола 113, 40, 94] при любой скорости передвижения. В течение 100 мс соударения пятки эта высокая активность мышцы в среднем составляет до 44 % от максимального произвольного сокращения [50]. По данным ЭМГ-исследования, в период полного контакта стопы в средней фазе шага возникает очень короткий период полного отсутствия активности передней большеберцовой мышцы [11, 64]. Второй пик активности возникает во время ходьбы, когда пальцы перестают касаться поверхности опоры (конечная фаза шага) [11, 94] при любой скорости передвижения [101]. Продолжительность периода ЭМГ-активности в передней большеберцовой мышце в период фазы раскачивания нижней конечности у разных индивидов различна.

По разным данным, эта активность мышцы будет: (а) существовать в период фазы раскачивания [94]; (б) существовать у 4 из 7 испытуемых, будучи двухфазной у 3 остальных при любой скорости [70], (в) постепенно уменьшаться в период наиболее выраженной фазы раскачивания [11]; (г) достигать нуля в определенный период фазы раскачивания нижней конечности, что было отмечено у всех из 6 испытуемых в самом широком диапазоне скоростей передвижения [64].

В норме передняя большеберцовая мышца не участвует в создании и поддержании продольного свода стопы во время переноски груза [11, 13]. Однако в положении стоя эта мышца проявляет значительную ЭМГ-активность, особенно у лиц, страдающих плоскостопием [41].

Увеличивая толщину каблука, можно добиться повышения ЭМГ-активности передней большеберцовой мышцы у мужчин во время ходьбы [55]. У женщин возникает противоположный эффект и это объясняется тем, что они приспособились ходить в туфлях на высоком каблуке; у них кустарные ортопедические вкладыши в обувь только уменьшали подъем пятки и вследствие этого и активность мышцы снижалась.

При спуске по лестнице ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы аналогична таковой при ходьбе. ЭМГ-активность проявлялась в начале и конце статической фазы, однако у 30 % испытуемых сохранялась на высоком уровне в период всего цикла ходьбы [93]. При подъеме по лестнице ЭМГ-активность начиналась почти в конце статической фазы шагового цикла и сохранялась в период полной фазы раскачивания нижней конечности. ЭМГ-активность, очевидно, служит в качестве гаранта клиренса стопы при вставании на следующую (верхнюю) ступеньку или во время выполнения следующего шага [93].

Занятие спортом

ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы изменяется во время бега трусцой (разминочный бег), обычного бега или во время бега с максимальной скоростью (спринт). При беге трусцой и обычном беге она может полностью отсутствовать в момент отталкивания пальцев от поверхности опоры, но появляется вскоре и сохраняется в течение фазы раскачивания нижней конечности и в первой половине поддерживающей фазы цикла ходьбы. Во время фазы раскачивания нижней конечности длительная активность передней большеберцовой мышцы удерживает тыльное сгибание стопы. Вместе с тем при спринте ЭМГ-активность завершается в средней фазе раскачивания ноги, когда только что началось подошвенное сгибание стопы [59].

При прыжках вверх на обеих ногах ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы начинается тогда, когда стопа покидает плоскость опоры, а заканчивается еще до того, как индивид достигнет наивысшей точки прыжка. Выраженная ЭМГ-активность восстанавливается перед приземлением и сохраняется (хотя ее интенсивность снижается) в момент приземления или во время входа в стабилизирующую фазу шага [51].

При выполнений упражнений на эргометре (велотренажер) передняя большеберцовая мышца генерирует ЭМГ-активность, составляющую только 9 % от максимального объема произвольного мышечного сокращения, когда педаль находится наверху. В это время голеностопный сустав располагается в наибольшем положении тыльного сгибания [28].

Вгоег и Houtz [16] измерили ЭМГ-активность передней большеберцовой мышцы у 13 индивидов, занимавшихся видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову, через руку или под рукой; теннис и гольф — размахи, удары по бейсбольному мячу и пряжки на одной ноге. ЭМГ-активность правой передней большеберцовой мышцы соответствовала или несколько превышала таковую передней большеберцовой мышцы, за исключением прыжков на одной ноге при игре в волейбол. При занятиях видом спорта с вовлечением правой руки эта мышца была по крайней мере умеренно ЭМГ-активной и очень часто ее активность соответствовала таковой других исследованных мышц [16].

Типы волокон

Henrikasson-Larsen и соавт. [47] изучили распределение мышечных волокон в образцах площадью 1 мм², взятых через каждые 9 мм по всему поперечнику передней большеберцовой мышцы, от здоровых взрослых мужчин, внезапно умерших в результате несчастного случая. Волокна типа 1 (медленно включающиеся) преобладали над волокнами типа 2 (быстро включающиеся) и не были распределены произвольно. Содержание волокон типа 2 увеличивалось от поверхности передней большеберцовой мышцы к ее более глубоким отделам, в которых число волокон типа 2 примерно вдвое превышало их число на поверхности мышцы. Кроме того, иногда выявляли два или более очагов со сравнительно высокой плотностью волокон типа 2. В диапазоне 10 мм доля волокон типа 2 может варьироваться до 20 %. Среднее содержание волокон типа 2 во всех препаратах из одной мышцы варьировалось от 19 до 33 % для шести передних большеберцовых мышц, а среднее значение для всех групп составляло 28 % [47]. Сходные результаты наблюдались в препаратах передней большеберцовой мышцы, полученных от женщин [45].

Sandsted [65] установил, что доля волокон типа 2 могла варьироваться в пределах 7-30 %, в двух препаратах из одной и той же мышцы. Результаты этих исследований свидетельствуют о высокой вероятности ошибок при изучении одного небольшого препарата. Волокна обоих типов, находящиеся в глубине мышцы, имели больший диаметр по сравнению с теми, что находятся в самых поверхностных ее областях [46].

Другие авторы, исследовавшие очень малые количества мышечной ткани, полученной из наиболее поверхностного слоя мышцы, установили среднее содержание волокон типа 2 — 22 % (от 29 здоровых добровольцев) [84] и типа 1 — 77 % (от 7 здоровых мужчин) [44].

Тыльное сгибание стопы может возникать как сбалансированное действие двух тыльных сгибателей стопы: передней большеберцовой мышцы, которая также инвертирует стопы, и длинного разгибателя пальцев стопы, также принимающего участие в ее инверсии [27]. Третья сгибательная мышца стопы — третья малоберцовая мышца. Этим тыльным сгибателем стопы помогает длинный разгибатель большого пальца стопы [80]. Главными антагонистами мышц тыльного сгибания стопы являются икроножная и камбаловидная мышцы, усиленные длинной и короткой малоберцовыми мышцами, длинным сгибателем пальцев стопы и задней большеберцовой мышцей [80].

Главной жалобой пациентов с активными миофасциальными триггерными точками в передней большеберцовой мышце является боль по передней поверхности лодыжки и большого пальца стопы. Кроме того, пациенты могут предъявлять жалобы на слабость тыльного сгибания стопы во время ходьбы; свисание или волочение стопы, вызываемое выключением тыльных сгибателей или расслабленностью голеностопного сустава. Болезненная подвижность последнего может быть источником беспокойства больных, даже если нет признаков, указывающих на повреждение самого сустава [95]. Потеря функции тыльного сгибания стопы особенно заметна тогда, когда миофасциальные ТТ располагаются также и в длинном разгибателе пальцев, вызывая дополнительную слабость тыльных сгибателей стопы.

Следует подчеркнуть, что больные с ТТ в передней большеберцовой мышце не жалуются на боль по ночам, а свисание стопы в голеностопном суставе в течение ночи не становится источником беспокойства до тех пор, пока ТТ не станут столь активными, чтобы вызывать отраженную боль.

Миофасциальный болевой синдром передней большеберцовой мышцы редко существует в качестве синдрома од ной мышцы, но чаще ассоциируется с болевыми синдромами в других мышцах нижней конечности.

Дифференциальная диагностика

Боль, отражающаяся из миофасциальных ТТ в других мышцах голени и стопы имеет сходный характер распределения с отраженной болью из ТТ в передней большеберцовой мышце. Отраженная боль из ТТ разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1) локализуется по тыльной поверхности стопы между лодыжкой и большим пальцем, концентрируясь непосредственно над головкой I плюсневой кости, но не над самим большим пальцем стопы. Вместе с тем разлитая болевая зона ТТ в этой мышце может захватывать передневнутреннюю сторону лодыжки и тыльную поверхность большого пальца. Миофасциальные ТТ длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1), короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 26.1) также вызывают боль по середине тыльной поверхности стопы, но более латерально над сухожилием длинного разгибателя мизинца. Кроме того, разлитая болевая зона ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы может захватывать переднелатеральную поверхность лодыжки и область IV пальца стопы. Боль, исходящая из третьей малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1, б), имитирует боль в области лодыжки, вызываемую ТТ в передней большеберцовой мышце, но не боль в пальцах стопы. Боль, исходящая из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.2), появляется по подошвенной, но не по тыльной поверхности большого пальца и не захватывает область лодыжки. Миофасциальная ТТ первой тыльной межкостной мышцы отражают боль (см. рис. 27.3) во II пальце, а разлитая болевая зона захватывает пространство между I и II плюсневыми костями, по тыльной поверхности стопы несколько латеральнее болевого паттерна триггерных точек передней большеберцовой мышцы.

Чтобы дифференцировать миофасциальную отраженную боль от боли вследствие поражения фасции или сустава (голеностопного или суставов стопы), следует пальпировать близлежащие мышцы с целью обнаружения уплотненных пучков мышечных волокон и болезненности, обусловленной ТТ, а также индуцирования отраженной боли; суставы — для выявления болезненности и тугоподвижности, а также капсульносвязочные образования. Отраженную боль и болезненность при надавливании, обусловленные ТТ в передней большеберцовой мышце, можно спутать с заболеванием первого плюснефалангового сустава [81].

Другие состояния, которые следует иметь в виду при дифференциальной диагностике, включают радикулопатию на уровне L₅ (синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени) и грыжеобразование передней большеберцовой мышцы.

Радикулопатия

Сохранение сухожильного рефлекса передней большеберцовой мышцы снижает вероятность компрессии корешка L₅ в качестве основной причины возникновения боли, ощущаемой пациентом. Из 70 здоровых добровольцев этот рефлекс [91] отсутствовал в обеих нижних конечностях у 11 %, в одной нижней конечности — у 6 %. Сухожильным молотком вызывали рефлекторный ответ, который при помощи поверхностных электродов был записан электромиографически. Однако он отсутствовал на стороне повреждения у 72 % из 18 больных с компрессией корешка L₅ [91]. Электромиографическое диагностическое тестирование в таких случаях необходимо, если есть четкие симптомы радикулопатии.

Синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени

Данный синдром характеризуется увеличенным внутрифутлярным давлением, вполне достаточным для того, чтобы привести к нарушению кровоснабжения передней большеберцовой мышцы, находящейся внутри его. Пространство мышечно-фасциального (миофасциального) футляра ограничено тугим фасциальным (и костным) окружением этой мышцы. На голени имеется четыре анатомических различаемых миофасциальных футляра: (а) передний миофасциальный футляр включает переднюю большеберцовую мышцу, длинный разгибатель большого пальца стопы, длинный разгибатель пальцев стопы и третью малоберцовую мышцу; (б) задний глубокий миофасциальный футляр, в котором находятся антагонисты мышц переднего миофасциального футляра: задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель большого пальца стопы и длинный сгибатель пальцев стопы; (в) поверхностный задний миофасциальный футляр, определяемый обычно как вместилище камбаловидной и икроножной мышц [100], причем первая является наиболее ранимой и чувствительной к синдрому сдавления голени; (г) латеральный миофасциальный футляр голени окружает длинную и короткую малоберцовые мышцы. Синдром сдавления переднего миофасциального футляра распознается чаще, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [100]. О нем говорится в главе 22, разделе 6 данного тома.

Если боль в ноге вызвана синдромом сдавления миофасциального футляра, крайне важно своевременно поставить правильный диагноз и оказать больному соответствующую помощь, чтобы избежать неблагоприятных последствий. Диффузное уплотнение и болезненность над брюшком передней большеберцовой мышцы позволяют предположить наличие синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Под синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени иногда также подразумевают раздражение надкостницы большеберцовой кости в ответ на мышечную перегрузку. Вместе с тем следует отличать его от синдрома «shin splints». Об этом синдроме говорится в главе 22, разделе 6 данного тома. Синдром сдавления является следствием повышенного давления внутри тугого переднего миофасциального футляра голени. Такое повышенное давление приводит к нарушению венозного оттока, в результате чего возрастает внутритканевое давление. Развивающаяся ишемия приводит к некрозу мышц и нервов. Процесс может начинаться с отека передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и/или третьей малоберцовой мышцы в ответ на сильное эксцентрическое сокращение мышцы, достаточное чтобы вызвать неприятное ощущение и болезненность мышц переднего миофасциального футляра голени вскоре после спортивных физических тренировок [38]. Пациенты, страдающие синдромом сдавления переднего миофасциального футляра голени, жалуются на боль, нарушение чувствительности и болезненность при надавливании на ткани в районе обескровленных мышц и в областях, иннервируемых глубоким малоберцовым нервом, мышцы становятся очень чувствительными к пассивному растяжению, а при активном сокращении мышц выраженность симптомов увеличивается. Подобное можно наблюдать у спортсменов, у которых эти симптомы ишемии мышц могут усиливаться прогрессивно в течение продолжительного периода времени [48, 66, 67]. В редких случаях синдром сдавления переднего миофасциального футляра может проявиться безболезненным ослабленным тыльным сгибанием стопы. Нерезко выраженная боль принималась за симптом невпраксии в ответ на увеличенное давление внутри миофасциального футляра [19].

У больных, которым хирургическое рассечение миофасциального футляра проводить уже поздно и у которых начался рубцовый процесс в мышцах и нервах после ишемического некроза, развившегося внутри миофасциального футляра, повышена склонность к появлению активных миофасциальных ТТ в мышцах, располагающихся внутри футляра. Такие ТТ вносят дополнительный вклад в возникновение боли неврологического происхождения. Часто назначенный врачом массаж очень плохо переносится пациентом из-за резидуальной болезненности и повышенной болевой чувствительности. Введение лекарственных средств в некоторые пространственно-расположенные мягкотканные образования также могут переноситься с трудом вследствие наличия рубцово-измененных, очень чувствительных и плохо васкуляризованных тканей. Owen и соавт. изучали позы, которые принимает человек при передозировке лекарственных средств (глубокое приседание, при котором колени прижимаются к груди); при тестировании 17 здоровых добровольцев установлено, что при принятии этой позы давление внутри миофасциального футляра достигало 49-100 мм рт. ст. [78].

Резкое напряжение, укорочение икроножных мышц обусловливает чрезмерную нагрузку на мышцы, заключенные внутри переднего миофасциального футляра, и создает у спортсменов предрасположенность к развитию синдрома сдавления в этом футляре [65].

Демонстративный диагностический тест на синдром сдавления выполняют путем измерения давления внутри переднего миофасциального футляра. При этом используют три способа измерения, результаты графически записываются и интегрируются [48]. Один способ измерения был предложен Whitesides, который использовал обычный ртутный манометр и иглу, которые всегда имеются в отделении неотложной помощи. Вместе с тем этот метод измерения внутрифутлярного давления нижней конечности был менее точным, чем метод, предложенный Mubarac и соавт. [68], с использованием специального тампон-катетера. Такой тампон-катетер, заполненный волокнистым полиэтиленом и соединенный с датчиком, реагирующим на изменение внутритканевого давления и очень устойчивым к блокировке, вводили внутрь миофасциального футляра. Методика Mathsen [60] основана на использовании низких величин давления, создаваемого тампоном, позволяющим сохранить прохождение нагнетаемой жидкости по инъекционной игле; этот метод позволяет контролировать и записывать внутрифутлярное давление в течение 3 сут. Если созданное внутри футляра давление превышает 30 мм рт. ст, [69] или 40–50 мм рт. ст. [60], то ставился вопрос о проведении фасциотомии.

В острых случаях развития синдрома сдавления короткий период отдыха и криотерапия помогут уменьшить боль, предотвратить развитие отека мягких тканей и удовлетворить метаболические потребности. Эти меры могут применяться только при закрытом мониторинге и только до рассмотрения вопроса о более эффективном лечении.

Придавать нижней конечности возвышенное положение строго противопоказано, поскольку при этом снижается напряжение кислорода в тканях внутри миофасциального футляра [61].

У бегунов раздражение надкостницы может появиться при резком изменении стиля бега или нагрузки на мышцы стопы — от бега на плоской стопе к бегу на носках или начиная тренировку на беговой дорожке, либо по пересеченной местности (особенно при беге под гору); причиной может служить также бег в обуви с мягкой подошвой [15]. Очень грубая или жесткая обувь также может вызывать раздражение надкостницы. При занятиях любым перечисленным выше видом спорта может произойти перенагрузка мышц переднего миофасциального футляра голени и активация расположенных в них миофасциальных триггерных точек.

Грыжеобразование

Подкожное грыжеобразование мышц переднего миофасциального футляра через обволакивающую их фасцию может оказаться очень болезненным в положении стоя к при ходьбе или представлять собой только косметическую проблему [43]. Магнитно-ядерная томография в отличие от компьютерной томографии наиболее точно определяет расположение расслоения фасции и величину мышечной грыжи, поскольку она позволяет контрастно выделять различие в изображении между обеими мягкотканными структурами (мышца и фасции).

Миофасциальные триггерные точки передней большеберцовой мышцы могут активироваться такими же силами, которые вызывают растяжения суставов, например голеностопного, или переломы, а перегрузка может оказаться вполне достаточной, чтобы усилить степень тяжести синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени. Триггерные точки в передней большеберцовой мышце с большей вероятностью возникают при тяжелой травме голени, чем вследствие только значительной мышечной перегрузки, например часто повторяющихся микротравм. Ходьба по жесткой поверхности или по пересеченной местности, однако, может усугублять миофасциальные проблемы.

Травма, полученная в результате ДТП, не вызывает активации миофасциальных ТТ, расположенных в передней большеберцовой мышце, что было отмечено у 100 больных, тогда как другие мышечные группы повреждались [8]. Такие случаи не приводят к форсированному и продолжительному сокращению этой мышцы.

Соприкосновение пальцев стопы с неожиданным препятствием в ранний период фазы раскачивания шагового цикла (спотыкание) во время сокращения передней большеберцовой мышцы может обусловить эксцентрическую перегрузку, способную вызвать активацию или длительное, существование в этой мышце миофасциальных триггерных точек. Перегрузка в свою очередь усугубляется пропорциональным возрастанием рефлекторного ответа на внезапное растяжение — интенсивность этого ответа колеблется от 0 до 40 % максимального произвольного мышечного сокращения [92].

При клиническом обследовании больного врач обращает внимание на шлепанье или свисание стопы при ходьбе. Шлепанье возникает сразу же после того, как пятка соударяется с поверхностью опоры. Свисающая стопа характеризуется нарушением тыльного сгибания стопы, достаточного, чтобы обеспечить адекватный клиренс между пальцами и поверхностью пола, особенно в период завершения раскачивания стопы.

Активные миофасциальные ТТ, располагающиеся в передней большеберцовой мышце, обусловливают некоторую ее слабость, маскируемую компенсаторным сокращением минного разгибателя пальцев стопы или третьей малоберцовой мышцы. Чтобы тестировать силу передней большеберцовой мышцы, больного просят сначала инвертировать стопу, а затем осуществить ее тыльное сгибание против сопротивления, без разгибания большого пальца [53].

Активные или латентные миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы вызывают ограничение объема движения (растягивание) вследствие боли и напряжения мышцы.

Глубокая болезненность при надавливании в области голеностопного сустава и большого пальца стопы также может быть отраженной от миофасциальной триггерной точки передней большеберцовой мышцы [95].

Рис. 19.4. Пальпация миофасциальных ТТ в правой передней большеберцовой мышце. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Пальцевое надавливание выполняют в направлении большеберцовой кости. Пунктирное изображение стопы указывает на подвижность (инверсия и тыльное сгибание на уровне голеностопного сустава), что характеризует сильную локальную судорожную реакцию на щипковую пальпацию, области расположения ТТ.

Чтобы обнаружить миофасциальные триггерные точки в передней большеберцовой мышце у лежащего на спине больного, врач в первую очередь находит острый край большеберцовой кости на уровне соединения проксимальной и средней трети голени. Поверхностная пальпация позволяет выявить уплотненные пучки мышечных волокон и очаговую болезненность в мышечном брюшке, несколько кнаружи от большеберцовой кости (см. рис. 19.4). Уплотненные пучки мышечных волокон в этой мышце располагаются параллельно большеберцовой кости. Щипковая пальпация в этой болезненной области ТТ вызывает исключительно выраженную локальную судорожную реакцию. Подобное может проявиться при выполнении инверсии или тыльного сгибания стопы, если стопа свободно выполняет такое движение (см. рис. 19.4). Надавливание пальцами на активную ТТ обычно вызывает или усиливает спонтанно возникающую боль, распространяющуюся до голеностопного сустава и до стопы [95].

Sola [89] наблюдал, что миофасциальные ТТ чаще располагались в верхней трети передней большеберцовой мышцы, что согласуется с нашими данными. Lange [54] описывал миогенез как уплотненные пучки волокон, располагающиеся вертикально по средней части мышечного брюшка.

По нашему мнению, миофасциальные ТТ в передней большеберцовой мышце не вызывают ущемления нервов, однако они являются наиболее вероятным осложнением синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени.

Длинная малоберцовая и передняя большеберцовая мышцы часто поражаются одновременно. Они функционируют как пара хорошо сработавшихся антагонистов для стабилизации и баланса стопы. В длинном разгибателе большого пальца стопы и в меньшей степени длинном разгибателе пальцев стопы как антагонистах передней большеберцовой мышцы также могут появляться миофасциальные ТТ. Миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце обычно не имеют отношения к ТТ в передней большеберцовой мышце.

Рис. 19.5. Положение больного при растягивании мышц и нанесении хладагента (тонкие стрелки) для освобождения от миофасциальных триггерных точек правой передней большеберцовой мышцы. Знак X обозначает обычную локализацию этих точек в мышце. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Жирная стрелка указывает направление давления, оказываемого врачом при растягивании мышцы.

_{а — охлаждение (пакетом со льдом или хладагентом) при первоначальном растягивании мышцы во время подошвенного сгибания стопы;}

_{б — охлаждение во время продолжительного пассивного подошвенного сгибания стопы и ее пронации (эверсия и отведение).}

Техника охлаждения с использованием хладагента обсуждалась в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [97], а применение льда — в главе 2, разделе 2 данного тома. В разделе 3 той же главы описаны приемы усиления расслабления мышц голени и растягивания мышц. При этом следует избегать растягивания чрезмерно подвижных суставов стопы и особенно голеностопного сустава. Альтернативные методы устранения миофасциальных ТТ представлены в главе 2, разделах 2 и 3 настоящего тома.

Для проведения периодического охлаждения и растягивания мышц голени и стопы больного укладывают на спину, стопа пораженной ноги свешивается с края процедурного стола. Пациента укрывают простыней или легким одеялом, чтобы обеспечить ему комфортное состояние и избежать общего переохлаждения во время процедуры. Больной должен четко указать момент, когда прекратится пассивное подошвенное сгибание стопы. Охлаждение (струей хладагента или кусочком льда) осуществляют параллельными линиями по ходу мышечных волокон (тонкие стрелки на рис. 19.5), захватывая зонд отраженной боли [86, 87]. Нежно, но ощутимо надавливая на стопу, увеличивают угол подошвенного сгибания, стараясь максимально расслабить мышцы. Кроме того, чтобы увеличить степень расслабления мышечных волокон передней большеберцовой мышцы, больного просят подключить постизометрическую релаксацию, сначала делая медленный глубокий вдох и при этом очень осторожно сокращая мышцу против сопротивления. Затем больной делает медленный выдох, расслабляясь, а врач в это время орошает конечность хладагентом и одновременно пассивно удлиняет пораженные мышцы. Растягивание передней большеберцовой мышцы начинают с установки стопы в положении максимального подошвенного сгибания (см. рис. 19.5, а). Затем пассивная пронация стопы еще более удлиняет переднюю большеберцовую мышцу (см. рис. 19.5, б). Осторожное надавливание, оказываемое на стопу в этом положении, помогает максимально расслабить мышцу во время охлаждения. Нескольких циклов охлаждения и постизометрической релаксации вполне достаточно, чтобы добиться полного удлинения мышцы и обеспечить максимальный объем подвижности в суставах нижней конечности.

Больной должен сравнить новый объем подвижности суставов с тем, что наблюдался до выполнения процедуры. Следует заострить внимание больного на том, что восстановление объема подвижности суставов помогает облегчать боль. Это повысит степень согласия больного с выполнением в домашних условиях предписанной восстановительной программы физических упражнений.

Travell [95] указывала, что обработка хладагентом зоны отраженной боли в области лодыжки приносит лишь кратковременное облегчение, тогда как нанесение препарата непосредственно в области миофасциальных триггерных точек и ближайших мышц обеспечивает освобождение от боли, увеличение объема подвижности суставов и уменьшение глубокой болезненности на очень продолжительный период времени.

После осуществленного лечения на обработанный участок накладывают горячий влажный компресс для согревания кожи и мышц. По завершении процедуры осуществляют несколько циклов активного движения с полным объемом подвижности суставов нижней конечности и стопы (от полного подошвенного до полного тыльного сгибания). Пациенту следует дать подробные рекомендации по выполнению индивидуально разработанной программы восстановительных физических упражнений, подробно описанных в разделе 14.

Чтобы растянуть мышцу в положении больного лежа на спине, Evjenth и Наmbeig [30] рекомендуют удерживать ногу в несколько согнутом положении, подкладывая подушечку под коленный сустав и укладывая ногу на мягкую подстилку во время пассивного подошвенного сгибания стопы. В это же время больной будет активно сокращать икроножную мышцу, помогая подошвенному сгибанию, и реципрокно сдерживать сокращения передней большеберцовой мышцы. Эти дополнительные попытки больного могут оказаться весьма эффективными для уменьшения напряжения мышцы.

_{Применяя имплантированные тонкие проволочные электроды, Etnyre и Abraham [291 показали ошибочность предыдущих ЭМГ-исследований, которые говорили о совместном спонтанном сокращении передней большеберцовой мышцы, растягиваемой во время активации мышц-антагонистов. Поверхностные электроды ранее использовали для определения объема «перекрестного разговора» («cross talk») с передней большеберцовой мышцей, но не для выявления совместной сократительной активности. Это исследование сняло некоторые теоретические возражения против полезного дополнительного способа релаксации.}

Миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы располагаются достаточно поверхностно, чтобы хорошо реагировать на медленный глубокий массаж.

Рис. 19.6. Обкалывание миофасциальной триггерной точки, расположенной в передней большеберцовой мышце Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Подушечка, подложенная под колено, обеспечивает более комфортное положение больного.

Принципы обкалывания миофасциальных триггерных точек изложены в деталях в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [97].

Больной лежит на спине со слегка согнутыми коленными суставами (под них подложена подушечка). В разделе 9 этой главы описано, как следует выявлять уплотненные пучки мышечных волокон передней большеберцовой мышцы. Миофасциальная ТТ — это наиболее болезненная при надавливании точка уплотненного мышечного пучка, дающая наиболее выраженную локальную судорожную реакцию и из которой при надавливании на нее пальцем отражается самая сильная боль. Обкалывание такой ТТ (см. на рис. 19.6) осуществляют 10 мл 0,5 % раствора новокаина, игла размера 21, длиной 38 мм.

У многих больных иглой такой длины можно достигнуть передних большеберцовых артерий и вены и глубокого малоберцового нерва, если вводить иглу строго вниз через всю толщину мышцы близко к большеберцовой кости [71]. Поэтому, чтобы избежать возможности повреждения нейрососудистых структур, врач должен направлять иглу в сторону передней большеберцовой мышцы под углом 45° к поверхности кожи. Во время выполнения процедуры обязательно следует обеспечить полный и глубокий гемостаз, прижав место введения иглы пальнем и распределяя давление на ткани вокруг иглы. Внезапное резкое движение больного или локальная судорожная реакция обычно свидетельствуют о попадании иглы в ТТ. Инактивация всего скопления миофасциальных ТТ в этой области обеспечивается пробным тестированием иглой и обкалыванием всех ТТ до полного исчезновения болезненности. После обкалывания целесообразно обработать место инъекции хладагентом (или кусочком льда) во время пассивного растягивания передней большеберцовой мышцы, чтобы инактивировать все оставшиеся триггерные точки.

Согревание обработанного участка горячим влажным компрессом поможет уменьшить постинъекционную болезненность и увеличить объем подвижности, чтобы восстановить мышечную «память» и добиться нормального функционирования суставов конечностей.

Перед тем как покинуть лечебное учреждение, больной должен ознакомиться с физическими упражнениями, которые он будет выполнять дома и о которых мы поговорим в следующем разделе этой главы.

Главным источником перегрузки передней большеберцовой мышцы является напряжение мускулатуры голени. В такой ситуации главный и первостепенный шаг при лечении передней большеберцовой мышцы — это устранение напряжения икроножных мышц и инактивация миофасциальных триггерных точек.

Если мышцы переднего миофасциального футляра голени очень ослаблены, программа укрепляющих физических упражнений для тыльных сгибателей стопы направлена в первую очередь на восстановление мышечного равновесия на уровне голеностопного сустава.

Коррекция биомеханики тела

Нарушения позы, вызываемые заболеванием стопы Morion, необходимо исправить (см. гл.20), чтобы восстановить нормальную биомеханику стопы и мышечное равновесие в голеностопном суставе.

Коррекция позы и физической активности

В некоторых автомобилях педаль газа расположена так, что длительное удерживание ее вызывает укорочение передней большеберцовой мышцы. Подкладка под пяткой водителя снижает чрезмерное тыльное сгибание стопы. Круиз-контроль обеспечивает водителю возможность менять положение стопы во время поездки, давая мышцам отдых.

Пациентам рекомендуют ходить по ровной тропинке, а не по тротуару, покрытому неровным камнем или по усыпанной гравием дороге. Не желательно ходить по дороге, одна сторона которой находится выше или ниже другой (например, по пляжу вдоль кромки воды).

Мышцы нижней конечности чувствуют себя лучше, если в течение ночи голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. Такое положение можно обеспечить, если в изножье кровати подложить подушечку, в которую упираются ноги больного (см. гл. 21, рис. 21.11).

Домашние упражнения

Больной должен растягивать переднюю большеберцовую мышцу 1–3 раза в день. Оптимальный контроль достигается в положении больного сидя, положив пораженную стопу на бедро здоровой ноги и удерживая ее кистями, чтобы обеспечить пассивное подошвенное сгибание и эверсию стопы. Альтернативный способ растягивания мышц голени и стопы заключается в следующем больной сидит на стуле и заводит стопу под стул так, чтобы, касаясь пола тыльной поверхностью пальцев и головок плюсневых костей, придать стопе подошвенное сгибание при соприкосновении с полом. Больной нажимает на тыльную поверхность стопы, установленной на пол, чтобы осуществить подошвенное сгибание и некоторую эверсию голеностопного сустава. Следует научиться дозировать величину эверсии стопы, чтобы обострить чувство напряжения в натянутой передней большеберцовой мышце.

Объединяя постизометрическую релаксацию (см. гл. 2, разд. 3) и растягивание мышцы, можно существенно повысить эффективность лечения. Длительное сокращение икроножных мышц для усиления подошвенного сгибания в период фазы растягивания (реципрокное торможение) тоже может оказаться весьма полезным.

При необходимости длительно пребывать в положении сидя целесообразно выполнять физические упражнения, изображенные на рис. 22.13. Это поможет растянуть переднюю большеберцовую и камбаловидную мышцы, снять напряжение и восстановить подвижность суставов

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE Gram's Atlas of Anatomy t Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Figs 4-70B, 4-103, 4-107)}

_{2. Ibid. (Fig 4-71C)}

_{3. Ibid. (Fig 4-72)}

_{4. Ibid (Fig 4—73)}

_{5. Ibid. (Figs 4—98, A—117)}

_{6. Aqmlonius S-M, Askmark H, Gillberg P-G, et al Topographical localization of motor endplates m cryosections of whole human muscles Muscle Nerve 7:287–293, 1984}

_{7. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, Dongo B, Bartoh V Mechanisms of ischemic pain m peripheral occlusive arterial disease In Advances m Pam Research and Therapy, ed lied by J J Bomca and D Albe-Fessard, Vol 1 Raven Press, New York, 1976 (pp 965–973)}

_{8. Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury / Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986}

_{9. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515–516)}

_{10. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 256–257)}

_{11. Ibid. (pp 374–377)}

_{12. Basmajian JV, Slonecker CE Grant's Method о/ Anatomy A Clinical Problem-Sotvmg Approach, Ed 11 Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (p 332)}

_{13. Basmajian JV, Stecko G The role of muscles m arch support of the foot An electromyographic study J Bone Joint Surg [Am] 45:1184–1190, 1963}

_{14. Bates T, Gmnwaldt E Myofascial pain m childhood J Pediatr 53:198–209, 1958}

_{15. Brody DM Running injuries Clinical Sym posia 32:1—36, 1980 (see pp 19, 20)}

_{16. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sporn Skilb Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 72–84)}

_{18. Christensen E Topography of terminal motor innervation m striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 38:65–78, 1959}

_{19. Ciacci G, Federico A, Gianmnr F, et al Exercise-induced bilateral antenor ubial compartment syndrome without pam Ital J NeurvlSci 7:377–380, 1986}

_{20. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p 111)}

_{21. Ibid. (р. 112).}

_{22. Ibid. (pp. 573–574).}

_{23. Cordo PJ, Nashner LM. Properties of postural adjustments associated with rapid arm movements. J Neurophysiol 47:287–302, 1982.}

_{24. Dickstem R, Рillаг T, Hocherman S. The contribution of vision and of sidedness to responses of the ankle musculature to continuous movement of the base of support. Int J Neurosci 40:101–108, 1988.}

_{25. Dietz V, Horstmann GA, Berger W: lnterlimb coordination of leg-muscle activation during perturbation of stance m humans J Neurophysiol 62:680–693, 1989.}

_{26. Duchenne GB. Physiology of Motion, translated by £. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 337–339).}

_{27. Ibid. (pp. 341–344).}

_{28. Ericson MO, Nisell R, Arborehus UP7 et al. Muscular activity during ergometer cycling. Scand J Rehabil Med 17: 53–61, 1985}

_{29. Etnyre BR, Abraham LD: Antagonist muscle activity during stretching: a paradox reassessed. Med Sci Sports Exer 20:285–289, 1988.}

_{30. Evjenth О, Hamberg J. Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 135).}

_{31. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 380).}

_{32. Ibid. (Fig. 458).}

_{33. Ibid. (Fig. 464).}

_{34. Ibid. (Figs, 465, 467).}

_{35. Ibid. (Fig. 466).}

_{36. Ibid. (Figs. 468, 500).}

_{37. Ibid. (Figs. 472–474),}

_{38. Friden J, Sfakianos PN, Hargens AR, et al: Residual muscular swelling after repetitive eccentric contractions. J Orthop Res 5:493–498, 1988}

_{39. Gantchev GN, Draganova N: Muscular sinergies during different conditions of posiuial activity. Acta Physiol Pharmacol Bulg 12:58–65, 1986.}

_{40. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («normal» and flat) during walking. Anat Res 161:1-16, 1968.}

_{41. Gray ER: The role of leg muscles m variations of the arches in normal and flat feet Pkys Ther 49:1084–1088, 1969.}

_{42. Gutstein M: Common rheumatism and physiotherapy. Br J Phys Med 3:46–50, 1940 (see p. 50, Case 3)}

_{43. Harrington AC, Mellette JR, Jr: Hennas of the anterior tibialis muscle: case report and review of the literature. J Am Acad Dermatol 22:123–124, 1990.}

_{44. Helliwell TR, Coakley J, Smith PEM, et al. The morphology and morphometry of the normal human tibialis anterior muscle. Neuropathol Appl Neurobiol 13:297–307, 1987.}

_{45. Henriksson-Larsen К Distribution, number and size of different types of fibres in whole cross-sections of female m tibjalis anterior. An enzyme histochemical study. Acta Physi ol Scand 123:229–235, 1985.}

_{46. Hemiksson-Larsen 1C, Friden J, Wretling ML: Distribution of fibre sizes in human skeletal muscle. An enzyme histochemical study in m tibialis anterior. Ada Physiol Scand 123:171–177, 1985.}

_{47. Henriksson-Larsfcn KB, Lexell J, SjostrSm M: Distribution of different fibre types in human skeletal muscles. I Method for the preparation and analysis of cross-sections of whole tibialis anterior. Histochem J 15:167–178, 1983.}

_{48. Henstorf JE, Olson S’ Compartment syn~ drome: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Surg Rounds Orthop pp. 33–41, Feb 1987.}

_{49. Jacobsen S: Myofascielt smertesyndrom (Myofascial pam syndrome). Ugeskr Laeger 149:600–601, 1987.}

_{50. Jakobsson F, Borg K, Edstrom L, et al. Use of motor units m relation to muscle fiber type and size in man. Muscle Nerve 77:1211–1218, 1988.}

_{51. Kamon E. Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{52. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Sci 3:175–190, 1938 (see pp 177–178, Fig 2).}

_{53. Kendall FP, McCreary EK, Muscles, Testing and Function, Ed 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 141)}

_{54. Lange M. Die Muslcelhdrten (Myogelosen). J. F. Lehmanns Verlag, Munchcn, 1931.}

_{55. Lee KH, Mattehano A, Medige J, et al. Electromyographic changes of leg muscles with heel lift: therapeutic implications. Arch Phys Med Rekabd 68:298–301, 1987}

_{56. Lee KH, Shieh JC, Matteliano A, et al. Electromyographic changes of leg muscles with heel lifts in women: therapeutic implications. Arch Phys Med Rehabil 71:31–33, 1990.}

_{57. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (p. об. Fig. 136).}

_{58. Uichansky E, Paz Z: Variations in the insertion of tibialis anterior muscle. Anat Am 162:129–136, 1986.}

_{59. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 14:501–510, 1986.}

_{60. Matsen FA: Monitoring of intravascular pressure Surgery 79:702, 1976.}

_{61. Matsen FA: increased tissue pressure and its effect on muscle oxygenation in level and elevated human limbs. Clin Orthop 144:311–320, 1979}

_{62. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 281, 282, 289).}

_{63. Ibid. (p. 312).}

_{64. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifile to rial analysis of walking by electromyography and computer. Am J Phys Med 50:235–258, 1971.}

_{65. Mirkin G. Keeping pace with new problems when your patients exercise. Mod Med NZ: pp. 6-14, Dec. 1980.}

_{66. Moore MP: Shin splints. Diagnosis, man agement, prevention Postgrad Med 83:199–210, 1988}

_{67. Moretz WH The anterior compartment (anterior tibial) ischemia syndrome Am Surg 19:728–749, 1953}

_{68. Mubarak SJ, Hargens AR, Owen CA, et al The wick catheter technique for measurement of intramuscular pressure J Bone Joim Surg [Am] 58:1016–1020, 1976}

_{69. Mubarak SJ, Owen CA, Hargens AR, ef ai Acute compartment syndromes diagnosis and treatment with the aid of the wick catheter J Bone Joint Surg [Am] 60:1091–1095, 1978}

_{70. Murray MP, Moliinger LA, Gardner GM, et al Kinematic and EMG patterns during slow, free, and fast walking J Orthop Res 2:272–280, 1984}

_{71. Netter FH The Ctba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys tem Part 1 Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit 1987 (p 98)}

_{72. Ibid. (p 99)}

_{73. Ibid. (pp 100, 104)}

_{74. Ibid. (p 107)}

_{75. Oddsson L Motor patterns of a Hast voluntary postural task m man trunk extension m standing Acta Physiol Scand 136:47–58, 1989}

_{76. Okada M An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures J Human Ergol 1:75–93, 1972}

_{77. Okada M, Fujiwara К Muscle activity around the ankle joint as correlated with the center of foot pressure in an upright stance In Biomechanics BA, M Matsui, К Kobayashi (eds) Human Kinetics Publ, Champaign, 1983 (pp 209–216)}

_{78. Owen CA, Mubarak SJ, Haigens AR, et al Intramuscular pressures with limb compression Clarification of the pathogenesis of the drug induced muscle-compartment syndrome N Engl J Med 300:1169–1172, 1979}

_{79. Perry J The mechanics of walking Phys Ther 47:778–801, 1967}

_{80. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp 317–318, 330, Table 17-2)}

_{81. Reynolds MD Myofascial trigger point syndromes m the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62 1 11-114, 1981}

_{82. Rohen JW, Yokochi С Color Atlas of Anatomy, Ed 2 Igaku-Shoin, New York, 1988 (P 423)}

_{83. Ibid. (p 426)}

_{84. Sandstedt P, Nordell LE, Hennksson KG Quantitative analysis of muscle biopsies from volunteers and patients with neuromuscular disorders A comparison between estimation and measuring Acta Neuml Scand 66:130–144, 1982}

_{85. Sandstedt PER Representativeness of a muscle biopsy specimen for the whole muscle Acta Neuroi Scand 64: 427–437, 1981}

_{86. Simons DG Myofascial pain syndrome due to mgger points, Chapter 45 In Rehabilitation Medicine, edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (see pp 710–711, Fig 45—9C)}

_{87. Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (see p 378, Fig 25 9C)}

_{88. Sola AE Treatment of myofascial pain syn dromes In Recent Advances in the Management of Pain, edited by С BenedetU, С R Chapman, G Moncca Raven Press, New York, 1984, Senes title Advances in Pam Research and Therapy, Vol 7 (pp 467–485, seep 481)}

_{89. Sola AE Trigger pornt therapy, Chapter 47 In Clinical Procedures in Emergency Medicine, edited by J R Roberts and J R Hedges W В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp 674–686, see p 683, Fig 47–14)}

_{90. Sola AE, Willaim RL Myofascial pam syndromes Neurology 6:91–95, 1956}

_{91. Stain J The tibialis anterior reflex in healthy subjects and in L5 radicular compression J Neurol Neurosurg Psychiatry 51:397–402, 1988}

_{92. Toft ET Sinkjaer R, Andreassen S Mechanical and electromyographic responses to stxetch of the human anterior tibial muscle at different levels of contraction Exp Brain Res 74:213–219, 1989}

_{93. Townsend MA, Lainhart SP, Shiavi R Var lability and biomechanics of synergy pat terns of some lower-limb muscles during as cending and descending stairs and level walking Med Biol Eng Comput 16:681–688, 1978}

_{94. Townsend MA, Shiavi R, Lainhart SP, et al Variability m synergy patterns of leg muscles during climbing, descending and level walking of highly-trained athletes and norma] males Electromyogr CJw Neurophysiol 18:69–80, 1978}

_{95. Travell J Ethyl chlonde spray for painful muscle spasm Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952}

_{96. Travell J, Rinzler SH The myofascial genesis of pain Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{97. Travell JG, Simons DG Myofasciat Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{98. Weber EF Ueber die Langenverhaltmsse der Fleiscfifasem der Muskeln in Allgememen Benchte uber die Verhandlwigen der Kontghch Sachstschen Gesellschaft der Wissenschqften zu Leipzig 3:63–86, 1851}

_{99. Whitesides ТЕ Tissue pressure measure merits as a determinant for the need of fasciotomy Clin Orthop 113 1975}

_{100. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al A primary care perspective of chronic com partment syndrome of the leg Phys Sportsmed 15:111–120, 1987}

_{101. Yang JF, Winter DA Surface EMG profiles during different walking cadences m humans Electroencephalogr Clm Neurophysiol 60:485–491, 1985}

_{102. Zeiss J, Ebraheim NA, Woldenberg LS Magnetic resonance imaging in the diagnosis of antenor tibialis muscle herniation Chn Orthop 24:249–253, 1989}

Глава 20 Малоберцовые мышцы

Длинная малоберцовая мышца, короткая малоберцовая мышца и третья малоберцовая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность при надавливании, исходящие из миофасциальных триггерных точек длинной и короткой малоберцовых мышц (mm. peroneus fongus et brevis), сосредоточиваются в первую очередь над наружной лодыжкой, выше, позади и ниже ее или распространяются на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы. Разлитая болевая зона может захватывать наружную поверхность средней трети голени. Миофасциальные ТТ третьей малоберцовой мышцы (m. peroneus tertius) отражают боль и болезненность при надавливании в области передненаружной поверхности голеностопного сустава, разлитая болевая зона захватывает наружную сторону пятки. Анатомия: проксимально все три малоберцовые мышцы прикрепляются на малоберцовой кости и прилежащей межмышечной фасциальной перегородке. Вместе с тем длинная и короткая малоберцовые мышцы формируют наружный миофасциальный футляр, в то время как третья малоберцовая мышца является частью переднего миофасциального футляра голени. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы проходит дистально от наружной лодыжки, косо (снаружи внутрь) пересекает подошву и прикрепляется к I плюсневой и медиальной клиновидной костям стопы. Сухожилие короткой малоберцовой мышцы также изгибается позади наружной лодыжки, заканчиваясь на возвышении V плюсневой кости. Сухожилие третьей малоберцовой мышцы проходит по передней поверхности наружной лодыжки голеностопного сустава и заканчивается на проксимальной порции V плюсневой кости. Иннервация длинной и короткой малоберцовых мышц обеспечивается поверхностным малоберцовым нервом, отходящим от спинномозговых нервов L₄, L₅ и S₁. Третья малоберцовая мышца иннервируется из спинномозговых нервов L_s и S₁. Основная функция длинной и короткой малоберцовых мышц заключается в сохранении внутренней инклинации голени над фиксированной стопой во время среднеостановочной фазы ходьбы (контролирует чрезмерную инверсию и внутреннее равновесие стопы во время ходьбы) Длинная и короткая малоберцовые мышцы обеспечивают также подошвенное сгибание стопы и одновременно пронируют и отводят кнаружи передний отдел стопы. Третья малоберцовая мышца принимает участие в эаерсии и скорее в тыльном, чем в подошвенном сгибании стопы. Симптомыочень характерны для миофасциального болевого синдрома: боль в голеностопном суставе и выраженная его слабость. Отраженную боль, хотя она и отличается от таковой в разгибателях стопы и пальцев, можно ошибочно принять за последнюю. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени или ущемления общего, поверхностного и глубокого малоберцовых нервов вызывает боль, сходную с болью, обусловленной миофасциальными триггерными точками в малоберцовой мышце. Сухожилие каждой из малоберцовых мышц может разрываться спонтанно. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут обусловливаться длительной иммобилизацией голени и стопы в гипсовой повязке. Эти болевые точки очень долго сохраняются при структурной деформации стопы Morton при продолжительном пребывании в положении сидя с перекрещенными в голенях ногами, при ходьбе на очень высоких каблуках или вследствие ношения плотных эластичных чулок, туго стягивающих икроножные мышцы, а также при плоскостопии.

В ходе обследования больного устанавливают слабость пораженных мышц и ограничение объема подвижности из-за боли в стопе или голени. Кроме того, проведено специальное исследование при структурной деформации стопы Morton (когда такое состояние существует), проявляющейся относительным укорочением I и удлинением II плюсневых костей. Очень часто их сопровождает образование мозолей под головкой II и, иногда, III плюсневых костей, по медиальной стороне дистальной фаланги большого пальца стопы и вдоль наружного края стопы и спереди ее. Пациентам необходимо регулярно производить проверку состояние обуви. При исследовании миофасциальных триггерных точек длинной малоберцовой мышцы выявляют уплотненные пучки мышечных волокон напротив диафиза малоберцовой кости и точечную болезненность в 2–4 см ниже ее головки. Локальная судорожная реакция проявляется при заметной эверсии стопы. Ущемление общего малоберцового нерва вызывается длинной малоберцовой мышцей, резко напряженной из-за наличия в ней активных ТТ и прижимающей нерв к малоберцовой кости своими уплотненными волокнами или сухожилиями. После инактивации ТТ в этих мышцах симптомы неврапраксии исчезают. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством охлаждения и последующего растягивания мышц. Хладагентом (или кусочком льда) конечность обрабатывают в направлении спереди назад, по передненаружной поверхности голени, голеностопного сустава, стопы в области наружной лодыжки и наружной поверхности голени. При охлаждении и удлинении длинной и короткой малоберцовых мышц стопу следует привести и инвертировать, а затем придать ей положение тыльного сгибания (голеностопный сустав и I плюсневая кость). Чтобы растянуть третью малоберцовую мышцу, стопе придают положение инверсии и подошвенного сгибания. Горячий влажный компресс восстанавливает температуру кожи, после чего больной совершает движение в полном объеме подвижности. Эффективны также постизометрическая релаксация, ишемическая компрессия и расслабляющий массаж При обкалывании миофасциальных триггерных точек в длинной малоберцовой мышце следует иметь в виду близость малоберцовых нервов. Вводить иглу необходимо строго в направлении на малоберцовую кость, чтобы попасть непосредственно в установленную ТТ и ввести 0,5 % раствор новокаина. Доступ к короткой или третьей малоберцовой мышце осуществляют через задненаружную поверхность голени. Иглу вводят глубоко в сухожилие длинной малоберцовой мышцы. Процедуру завершают пассивное удлинение мышцы, согревание ее компрессом и выполнение активных движений в полном объеме подвижности. Наиболее важное корригирующее действие при миофасциальных болевых синдромах длинной и короткой малоберцовых мышц и деформации стопы Morton — коррекция обуви. При этом либо под стельку обуви в области I плюсневой кости подкладывают модифицированную пластинку, либо используют специальную накладку по типу «Летящего голландца». Ношение обуви на высоком каблуке или на острой шпильке любой высоты способствует длительному существованию ТТ в малоберцовых мышцах, и этого необходимо избегать. Пациенты с ТТ в малоберцовых мышцах должны регулярно выполнять физические упражнения для растягивания этих мышц Это поможет предотвратить боль и слабость длинной и короткой малоберцовых мышц.

Рис. 20.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из миофасциальных триггерных точек (X) в малоберцовых мышцах. Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками. Такие триггерные точки отражают боль дистально:

_{а — смешанный паттерн отраженной боли длинной и короткой малоберцовых мышц (умеренно красный цвет). Разлитая болевая зона, находящаяся между указанными триггерными точками, относится только к длинной малоберцовой мышце;}

_{б — отраженная боль из ТТ только в третьей малоберцовой мышце (светло-красный цвет).}

Миофасциальные триггерные точки длиной малоберцовой мышцы и короткой малоберцовой мышцы проецируют боль и болезненность при надавливании на область наружной лодыжки» выше, ниже и позади нее, а также на небольшое расстояние вдоль наружной стороны стопы (см. рис. 20.1, а) [93, 94, 101]. Разлитая болевая зона ТТ, расположенных в длинной малоберцовой мышце, захватывает наружную поверхность средней трети голени [93, 94].

_{Jacobsen [47] сообщил об отраженной оси ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах боли, локализующейся в области наружной лодыжки и позади нее. Bates и Grunwaldt [18] подчеркнули, что у детей отраженная боль, исходящая из длинной малоберцовой мышцы, концентрируется позади наружной лодыжки, однако имеет более выраженную тенденцию к распространению вверх по боковой поверхности голени, чем по наружной поверхности стопы. Good [45] отнес боль в стопе у 15 из 100 обследованных им пациентов на счет миофасциальных ТТ в короткой малоберцовой мышце. Kellgren [51] сообщил, что введение 6 % гипертонического солевого раствора в длинную малоберцовую мышцу вызывало боль, распространяющуюся в голеностопный сустав.}

Миофасциальные триггерные точки третьей малоберцовой мышцы вызывают боль и болезненность при надавливании вдоль передненаружной поверхности лодыжки, а разлитая болевая зона захватывает область книзу и кзади от наружной лодыжки и наружную поверхность пятки (см. рис. 20.1, б).

Рис. 20.2. Анатомические взаимоотношения и прикрепления правой длинной малоберцовой мышцы (темно-красный цвет). Более глубоко заложенные малоберцовые мышцы окрашены в светло-красный цвет.

_{а — вид сбоку; б — вид со стороны подошвы правой стопы. Кости, к которым прикрепляется сухожилие длинной малоберцовой мышцы, окрашены в черный цвет.}

Рис. 20.3. Прикрепления более глубоко заложенных малоберцовых мышц (розовый цвет), правая сторона, вид сбоку. Более поверхностная длинная малоберцовая мышца (темно-красный цвет) рассечена и отвернута. Третья малоберцовая мышца частично покрыта короткой малоберцовой мышцей. Кости, к которым прикрепляются сухожилия короткой и третьей малоберцовых мышц, окрашены в черный цвет.

Длинная и короткая малоберцовые мышцы, сопровождаемые поверхностным малоберцовым нервом (см. рис. 20.9), находятся в наружном отделе голени. Третья малоберцовая мышца располагается в переднем миофасциальном футляре вместе с передней большеберцовой мышцей и глубоким малоберцовым нервом [77]. На рис. 19.3 (поперечное сечение на уровне средней трети голени) показано взаимоотношение названных структур.

Длинная малоберцовая мышца почти полностью закрывает короткую малоберцовую мышцу (см. рис. 20.2, а). Проксимально длинная малоберцовая мышца прикрепляется к головке малоберцовой кости и к верхним двум третям наружной поверхности малоберцовой кости. Общий малоберцовый нерв выходит на переднюю поверхность голени через узкую щель между двумя начальными частями длинной малоберцовой мышцы. Кроме того, эта мышца тесно связана с межмышечной перегородкой. Дистально она переходит в сухожилие на уровне средней трети голени. Сухожилие изгибается позади наружной лодыжки и вместе с сухожилием короткой малоберцовой мышцы и проходит под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц. В области наружной поверхности пяточной кости сухожилия малоберцовых мышц погружаются в костно-апоневротические каналы. Сухожилие длинной малоберцовой мышцы огибает кубовидную кость, пересекает подошвенную поверхность стопы и прикрепляется к вентральной и наружной поверхности основания I плюсневой и медиальной клиновидной костей (см. рис. 20.2, б). Сухожилие длинной малоберцовой мышцы прикрепляется напротив сухожилия передней большеберцовой мышцы, идущего к внутренней поверхности основания I плюсневой кости [82].

На подлежащей стороне кубовидной кости сухожилие длинной малоберцовой мышцы утолщается и формирует сесамовидную кость из волокнистого хряща [26]. Когда этот волокнистый хрящ оссифицируется, он становится os реrоnеum [62]. Сесамовидная кость обнаруживается приблизительно у 20 % взрослых лиц и, как правило, имеет неправильную форму. Филогенетически у человека эта кость находится в процессе исчезновения, поскольку ее роль в противопоставлении большого пальца стопы не важна [62].

Короткая малоберцовая мышца намного короче и меньше, чем длинная малоберцовая мышца, и лежит глубже.

Дистально ее брюшко располагается кзади и книзу от брюшка длинной малоберцовой мышцы (см. рис. 20.2, а и 20.3). Проксимально короткая малоберцовая мышца берет свое начало от дистальных двух третей наружной поверхности малоберцовой кости, глубже длинной малоберцовой мышцы, где она перекрывается с нею и прикрепляется к межмышечной перегородке (см. рис. 20.3). Сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц направляются внутрь синовиального влагалища, где они огибают сзади наружную лодыжку, проходя под верхним удерживателем сухожилий малоберцовых мышц (см. рис. 20.2 и 20.3). Продолжаясь в дистальном направлении, сухожилия могут разделяться синовиальными листками. Дистально сухожилие короткой малоберцовой мышцы прикрепляется к возвышению наружной стороны V плюсневой кости (см. рис. 20.2, а) [26].

Третья малоберцовая мышца (см. рис. 20.3) анатомически и функционально отличается от двух других малоберцовых мышц. Хотя она располагается в непосредственной близости к длинному разгибателю пальцев стопы и проходит параллельно ему, эта мышца отличается от длинного разгибателя [57]. Проксимально третья малоберцовая мышца прикрепляется к дистальным половине — двум третям переднего края малоберцовой кости и тесно соприкасается с межмышечной перегородкой. Две наружные малоберцовые мышцы прикрепляются к другой стороне межмышечной перегородки. Длина третьей малоберцовой мышцы равна таковой длинного разгибателя пальцев стопы или превышает ее. Дистально третья малоберцовая мышца в норме прикрепляется к трем точкам: бугристости V плюсневой кости, ее внутренней тыльной поверхности и основанию IV плюсневой кости. При пассивной инверсии стопы сухожильные пучки спирально скручиваются и натягиваются, а во время пассивной эверсии выпрямляются или расслабляются 157).

_{Анатомы сообщают о существовании нескольких вариантов третьей малоберцовой мышцы; отсутствовала она в 7,1–8,2 % исследованных препаратов нижней конечности [57]. Расщепленная короткая малоберцовая мышца может стать причиной слабости стопы, требующей хирургической коррекции [44]. Редко встречающаяся (2 %) [87] m.peronens digiti minimi, появляется на дистальной четверти малоберцовой кости и прикрепляется к апоневрозу разгибателя мизинца стопы [15, 26]. M.peroneus quadratus встречается в 13 % препаратов стопы, прикрепляется проксимально по задней поверхности малоберцовой кости, между короткой малоберцовой мышцей и длинным сгибателем большого пальца стопы, а дистально — либо к пяточной, либо кубовидной кости [26].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

На фронтальном виде малоберцовых мышц видно их взаимоотношение с поверхностным малоберцовым нервом [78], а также с глубоким малоберцовым нервом [35, 70]. Кроме того, показано взаиморасположение третьей малоберцовой мышцы и передней большеберцовой артерии и глубокого малоберцового нерва [8], а также с другими сухожилиями мышцы голеностопного сустава [90]. Сзади видны малоберцовая артерия, большеберцовый нерв и нежный, тонкий листок длинной и короткой малоберцовых мышц [36, 81]. На наружном виде, без сосудов и нервов, показаны три основные малоберцовые мышцы [37] и их взаимоотношение с другими сухожилиями на уровне голеностопного сустава [74], общий малоберцовый нерв, располагающийся между длинной малоберцовой мышцей и головкой малоберцовой кости [70]. На наружном [78] и передненаружном видах [4] видно взаимоотношение между всеми тремя малоберцовыми мышцами и поверхностным малоберцовым нервом. На тыльном виде стопы детально показаны сухожильные прикрепления третьей малоберцовой мышцы [40, 57].

На поперечных срезах голени видны взаимоотношения длинной малоберцовой мышцы с окружающими ее структурами на 14 серийных срезах [22], короткой малоберцовой мышцы — на 11 серийных срезах [23] и короткой малоберцовой мышцы — на 5 срезах [24], на уровне нижней части средней трети голени [7] и несколько выше середины ее [77]. Три поперечных среза — один через проксимальную часть; другой через среднюю треть голени и один выше межлодыжечной линии — демонстрируют взаимоотношение длинной и короткой малоберцовых мышц с соседними анатомическими структурами голени [39].

На фотографиях физически развитых, здоровых субъектов хорошо видны поверхностные контуры длинной малоберцовой мышцы [34], малоберцовых длинной и короткой мышц [6, 64] и сухожилия других мышц на уровне голеностопного сустава [72].

Схематический рисунок четко демонстрирует все костные прикрепления длинной и короткой малоберцовых мышц [5]. Маркировка на костях указывает места прикрепления сухожилия длинной малоберцовой мышцы к подошвенной поверхности стопы [12, 41], короткой и третьей малоберцовых мышц — на тыльной поверхности стопы [11, 41], сухожилия короткой малоберцовой мышцы — вид сзади [10], сухожилия короткой и длинной малоберцовых мышц, прикрепляющиеся к берцовым костям [3, 69, 82], и все три сухожилия — на стопе [41].

С разных точек показаны синовиальные оболочки, окружающие сухожилия трех малоберцовых мышц на уровне голеностопного сустава [9, 42, 73, 83].

Пучки поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы. Они содержат волокна, исходящие от спинномозговых нервов L₄, L₅, S₁. Глубокий малоберцовый нерв обеспечивает третью малоберцовую мышцу, находящуюся в переднем миофасциальном футляре и получающую иннервацию только из спинномозговых нервов L₅ и S₁.

Малоберцовые мышцы, подобно большинству других мышц нижней конечности, скорее контролируют движения в голеностопном суставе, чем вызывают их. Это наиболее заметно, когда стопа прочно устанавливается или удерживается в положении стоя или при ходьбе. В то же время эта группа мышц работает путем удлиняющего сокращения.

Длинная и короткая малоберцовые мышцы помогают задней большеберцовой и камбаловидной мышцам при контролировании (замедление, полная остановка) переднего перемещения большеберцовой кости над фиксированной стопой в фазе остановки шагового цикла [97].

Matsusaka [67] утверждал, что мало берцовые мышцы (вместе с задней большеберцовой мышцей и длинным сгибателем пальцев стопы) осуществляют контроль средненаружного равновесия тела во время ходьбы и подвижность суставов внутри самой стопы.

Длинная, короткая и третья малоберцовые мышцы работают все вместе на эверсию стопы во время полной ее разгрузки. Принципиальным отличием указанных мышц является то, что третья малоберцовая мышца действует в качестве тыльного сгибателя стопы именно потому, что ее сухожилие перекрещивает спереди и во фронтальной плоскости голеностопный сустав, в то время как длинная и короткая малоберцовые мышцы осуществляют подошвенное сгибание стопы, поскольку их сухожилия проходят несколько позади него.

Действия

Длинная и короткая малоберцовые мышцы отводят ненагруженную стопу (пальцы стопы направляются в наружную сторону) [26, 31], выворачивают ее (эверсия), поднимая наружный край переднего и среднего отдела стопы, и обеспечивают ее пронацию [26, 31]. Обе малоберцовые мышцы помогают осуществлять подошвенное сгибание стопы [26, 31, 97]. Статическая нагрузка (до 180 кг) на стопу без эскавации продольного свода не вызывает активности в длинной малоберцовой мышце, если стопа не инвертирована. Затем их активность становится минимальной [17].

Третья малоберцовая мышца сгибает стопу к тылу и соучаствует в ее эверсии [26, 32, 97]. Duchenne сообщил, что при недостаточном развитии третьей малоберцовой мышцы или полном ее отсутствии хитинный разгибатель пальцев стопы заменял ее при выполнении тыльного сгибания, отведения и эверсии стопы [32].

Поскольку малоберцовые мышцы прикрепляются к разным сторонам одной и той же кости (I плюсневая кость), передняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышцы образуют своеобразную пращу для контроля инверсии и эверсии стопы [80, 82].

Длинная малоберцовая мышца может обеспечивать ¹/₁₀ объема подошвенного сгибания стопы, осуществляемого икроножной мышцей (128 против 1123 кг/см). На долю короткой малоберцовой мышцы приходится только половина подошвенного сгибания стопы, осуществляемою длинной малоберцовой мышцей [97].

Функции

В положении стоя

Роль длинной малоберцовой мышцы в сохранении равновесия во время непринужденного стояния минимальна. Из 16 мужчин и 16 женщин, стоявших босиком [16], только у одного мужчины и двух женщин зарегистрирована незначительная постоянная активность мышцы; у одного мужчины и пяти женщин — перемежающаяся активность. У всех женщин, стоявших в обуви на высоком каблуке, отмечена активность длинной малоберцовой мышцы, причем у половины из них активность была продолжительной. Установлено, что в норме длинная малоберцовая мышца не играет роли статического стабилизатора продольного свода стопы [17]. Более того, эта мышца может обеспечивать поддержку во время движения [18].

Тгорр и Odenrick [106], применив поверхностную электромиографию, изучали постуральный контроль в положении стоя на одной ноге и получили ЭМГ-данные у 30 физически активных мужчин. Они установили, что голеностопный сустав играл центральную роль при выполнении минимальной коррекции постурального равновесия. ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы тесно коррелировала с положением голеностопного сустава. Когда тело находилось в состоянии максимально неустойчивого равновесия, однако коррекция позы проводилась на уровне тазобедренных суставов. Способ сохранения равновесия тела изменялся от инверсного маятникового типа до мультисегментарной цепной модели, с последующей регулировкой положения голеностопного сустава.

У больных с «разболтанным» (нестабильным) голеностопным суставом, при тестировании в положении стоя на одной ноге вскоре после инверсного повреждения голеностопного сустава, не отмечено резко выраженной инверсии или слабой эверсии по сравнению с другим, неповрежденным голеностопным суставом [63]. По-видимому, проблема скорее заключалась в нарушение мышечного контроля и равновесия, чем в слабости мышц. Таких лиц, очевидно, не обследовали на наличие миофасциальных триггерных точек.

При ходьбе

Basmajian и Deluca [16] установили, что при ходьбе длинная малоберцовая мышца помогает стабилизировать нижнюю конечность, в том числе и стопу, во время средней остановочной фазы шагового цикла.

Длинная малоберцовая и задняя большеберцовая мышцы, работая одновременно, контролируют смещение от инверсии в период ранней остановки до нейтрального положения стопы во время средней остановочной фазы шагового цикла. Во время обычной ходьбы короткая и длинная малоберцовые мышцы функционируют синхронно. В течение большей части остановочной фазы ходьбы длинная малоберцовая мышца более активна у больных с выраженным плоскостопием (наиболее эластичная стопа), чем у «нормальных» индивидов [16].

Matsusaka [67] изучал контроль меднолатерального равновесия стопы при ходьбе у 11 нормальных взрослых лиц. Когда нагружалась тестирующая пластинка и замерялись данные наибольшего нагружаемого компонента основной реакционной силы, ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы отмечалась в середине остановочной фазы шагового цикла, в то время как величина пронации (эверсии и отведения) стопы была очень незначительной. Matsusaka [67] полагал, что малоберцовые мышцы контролируют чрезмерную инверсию стопы, предотвращая внутреннюю инклинацию большеберцовой кости над фиксированной стопой в середине остановочной фазы ходьбы. И наоборот, когда наружный компонент силы был крайне малым, длинная малоберцовая мышца в этот период оставалась неактивной, а задняя большеберцовая мышца, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы были очень активными.

Кгатшег и соавт. [57] сделали вывод о том, что при езде на велосипеде третья малоберцовая мышца обеспечивает смещение центра тяжести тела в сторону внутреннего края стопы. Такое смещение центра тяжести с наружной стороны во внутреннюю наблюдается у младенца, пытающегося сохранить равновесие во время выполнения первых шагов, и при каждом цикле ходьбы у взрослого человека.

Занятие спортом

При исследовании 15 хорошо тренированных бегунов по спортивной дорожке [66] были использованы очень тонкие проволочные электроды, которые вводили в длинную малоберцовую мышцу и при помощи которых регистрировали ЭМГ-активность во время первой половины остановочной фазы при беге трусцой. Во время бега смещалась эта активность к середине остановочной фазы и длилась очень небольшую часть времени шагового цикла. При спринтерском беге (бег с высокой скоростью на короткие дистанции) активность длинной малоберцовой мышцы возникала незадолго до фазы стойки и сохранялась в течение почти всей этой фазы шагового цикла, составляя около 25 % его.

Исследование ЭМГ-активности с применением тонких проволочных электродов, вводимых в длинную малоберцовую мышцу во время выполнения высоких вертикальных прыжков из положения стоя [50], показало, что активность мышцы во время фазы отталкивания пальцев стопы от поверхности пола была такой же, как и во время ходьбы. Лишь иногда минимальная активность появлялась во время фазы полета, затем во время фазы приземления возникала значительная активность, постепенно уменьшающаяся в фазу стабилизации вскоре после приземления.

Поверхностные электроды записали ЭМГ-активность длинной малоберцовой мышцы во время занятия 13 видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски через голову или под руку, теннис, гольф, удары по бейсбольному мячу и прыжки на одной ноге. Пики активности очень характерно появлялись в правой голени непосредственно перед броском мяча, а в левой голени — во время броска или сразу же после этого. При прыжках на одной ноге, однако, пик активности возникал в каждой нижней конечности до отрыва от опоры и при приземлении [20].

Бее три малоберцовые мышцы являются первичными движителями при выполнении эверсии «свободной» стопы. Первичным агонистом малоберцовых мышц, вызывающих эверсию, служит длинный разгибатель пальцев стопы [88]. Эта мышца зачастую перегружается и миофасциальные триггерные точки появляются в ней в то же время, что и в малоберцовых мышцах, поскольку весьма слабые малоберцовые мышцы не могут обеспечить помощь длинному разгибателю пальцев стопы во время максимальной нагрузки на нижнюю конечность.

К антагонистам эверсионной функции малоберцовых мышц относятся прежде всего передняя и задняя большеберцовые мышцы, помогающие длинным разгибателю и сгибателю большого пальца стопы [88]. Передняя большеберцовая и длинная малоберцовая мышцы прикрепляются друг напротив друга к одним и тем же костям [82]. Эти антагонисты подвергаются хронической перегрузке, когда вынуждены противостоять повышенному напряжению малоберцовых мышц, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон и ассоциируемыми с ними миофасциальными триггерными точками.

Поскольку третья малоберцовая, передняя большеберцовая мышцы и длинный разгибатель пальцев стопы относятся к сгибателям стопы назад, все они являются сильными антагонистами длинной и короткой малоберцовых мышц — подошвенных сгибателей стопы.

Слабость любой из малоберцовых мышц вносит определенный вклад в слабость голеностопного сустава. Пациенты с миофасциальными триггерными точками в малоберцовых мышцах предъявляют жалобы на боль и болезненность при надавливании в области голеностопного сустава, над наружной лодыжкой и позади нее, особенно после инверсионного растяжения его связок. У таких больных часто случаются растяжения голеностопного сустава, сустав становится нестабильным настолько, что больные не могут сохранять равновесие, стоя на бревне или во время катания на коньках [14]. В случае ущемления глубокого малоберцового нерва у них возникает феномен «свисающей стопы».

При наличии в малоберцовых мышцах миофасциальных триггерных точек, кроме склонности к инвертному растяжению голеностопных суставов из-за неадекватной функции малоберцовых мышц, повышен также риск переломов лодыжек голеностопного сустава. Консервативное лечение последних при помощи гипсовых повязок, иммобилизирующих голеностопный сустав и обездвиживающих малоберцовые мышцы, обусловливает обострение и длительное существование ТТ, вызывающих боль в области поврежденного голеностопного сустава. В такой ситуации перелом лодыжек может полностью излечиваться и не служить причиной существования боли в голеностопном суставе. Когда боль исходит только из миофасциальных ТТ, показано соответствующее лечение, являющееся вполне эффективным.

Болезненность стоп и омозолелости, характерные для деформации стопы Morton, регулярно встречаются в перечне симптомов, поскольку данная конфигурация стопы провоцирует обострение миофасциальных ТТ в короткой и длинной малоберцовых мышцах.

Дифференциальная диагностика

Миофасциальные синдромы

Исходящая из пяти мышц — разгибателей стопы и пальцев отраженная боль может напоминать таковую, отражающуюся из малоберцовых мышц. К этим мышцам относятся передняя большеберцовая мышца, длинный и короткие разгибатели большого пальца и мизинца стопы. Вместе с тем миофасциальные ТТ в других мышцах нижней конечности не отражают боль по задней поверхности наружной лодыжки, в области пятки или по наружной поверхности стопы.

Из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) боль иррадиирует только по внутренней, а не по наружной стороне голени и стопы, вплоть до большого пальца стопы. Если сравнить болевые паттерны миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах и длинном разгибателе пальцев (см. рис. 24.1, а), видно, что в последнем случае боль распространяется дальше (дистальнее) по тыльной поверхности стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б) распространяется по внутренней, а не по наружной стороне тыльной поверхности стопы, захватывая большой палец стопы. Сложный болевой паттерн короткого разгибателя большого пальца и короткого разгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.1) перекрывает таковой третьей малоберцовой мышцы на тыльной поверхности стопы, но никогда не распространяется до уровня голеностопного сустава.

Боль по наружной стороне пятки, исходящая из миофасциальных ТТ третьей малоберцовой мышцы, не захватывает пяточное (ахиллово) сухожилие и нижнюю поверхность пятки, что характерно для боли, отраженной из камбаловидной мышцы.

Болезненность при надавливании, ассоциируемая с отраженной в голеностопный сустав болью из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц, может ошибочно заставить предположить наличие артрита голеностопного сустава [89].

Синдромы ущемления/сдавления

Синдром ущемления общего малоберцового нерва поверхностного малоберцового нерва или глубокого малоберцового нерва может сопровождаться характерной болезненностью и парестезией, распространяющимися по передненаружной поверхности голеностопного сустава и тыльной поверхности стопы [56], и резким ослаблением его функции [92], что может напоминать миофасциальный болевой синдром малоберцовых мышц.

Общий малоберцовый нерв покидает подколенное пространство, чтобы обогнуть шейку малоберцовой кости по передней поверхности голени, где он вступает в наружный миофасциальный футляр голени и проходит под длинной малоберцовой мышцей вдоль наружного края камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы [22]. На этом уровне он делится на поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (см. рис. 20.9). Миофасциальные триггерные точки длинной малоберцовой мышцы могут вызвать сдавление общего малоберцового нерва в области головки малоберцовой кости. В разделе 10 настоящей главы мы более подробно рассмотрим анатомию малоберцового нерва и его ущемление. Поверхностная ветвь иннервирует структуры наружного миофасциального футляра голени, а глубокая — переднего миофасциального футляра голени [25, 56].

Ущемление общего малоберцового нерва обусловливает ослабление мышц переднего и наружного миофасциальных футляров голени. Потеря или нарушения чувствительности голени и стопы наиболее выражены на уровне треугольной щели на тыльной стороне стопы, дистально между I и [1 пальцами, в области, иннервируемой исключительно глубокой и поверхностной ветвями общего малоберцового нерва [27].

Вместе симптомы ущемления общего малоберцового нерва и отраженная из миофасциальных ТТ малоберцовых мышц боль могут имитировать симптомы повреждения или разрыва межпозвоночного диска, которые, если они существуют, могут служить причиной активации миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах по сегментарному типу распределения чувствительности. Более того, пациенты с такими симптомами могут страдать от миофасциального болевого синдрома» с неврологическими симптомами или без них; эти нарушения чувствительности могут возникать как следствие комбинации радикулопатии, ущемления малоберцовых нервов и отраженной миофасциальной боли.

_{Причины паралича общего малоберцового нерва могут быть следующими: подколенная киста Бейкера [56, 87]; киста влагалища сухожилия, сдавливающая место длинную малоберцовую мышцу [19]; большая фабелла (сесамояидная кость латеральной головки икроножной мышцы) [98]; кистозный отек общего малоберцового нерва [87] и разволокнение длинной малоберцовой мышцы после ее разрыва [56].}

_{Привычка перекрещивать ноги в положении сидя, свивание или резкое «падение ноги во время сна» или непосредственная контузия могут вызывать компрессионную неврапраксию и временный парез малоберцового нерва. Если подобное повторяется многократно и протекает подолгу, может наступить истощение или более значительное повреждение общего малоберцового нерва [108]. Другой постуральной причиной неврапраксии вследствие ущемление малоберцового нерва является особая поза жнецов во время жатвы и укладки пшеничных снопов армейскими новобранцами, не привыкшими к такому ТРУДУ [85].}

Поверхностный малоберцовый нерв прободает глубокую фасцию в нижней трети голени [27], где он наиболее чувствителен к повреждению, острому или хроническому, и может подвергаться сдавлению фасцией [55]. Боль и нарушения чувствительности, но без двигательных расстройств в зоне его иннервации, напоминают сочетание миофасциальных болевых синдромов передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышц. Вместе с тем в данном случае ущемление малоберцового нерва не зависит от наличия миофасциальных ТТ в указанных мышцах.

_{Styf [96] ставил диагноз ущемления поверхностного малоберцового нерва тогда, когда при исследовании больного было установлено: (а) боль и нарушение чувствительности на тыльной стороне стопы; (б) положительная реакция при выполнении по крайней мере одного из трех провокационных тестов; (в) скорость проведения импульса по поверхностному нерву составляет менее 44 м/с или имеется дефект фасции в месте прободения ее нервом. Три провокационных теста считались положительными, если пациент ощущал боль в ответ на: (а) надавливание в месте прободения поверхностным малоберцовым нервом глубокой фасции голени при активном тыльном сгибании и эверсии стопы против сопротивления; (б) пассивное подошвенное сгибание и инверсию, но без надавливания в области проходящего здесь поверхностного малоберцового нерва; (в) нежную перкуссию по ходу нерва при пассивном растягивании (симптом Тинеля).}

_{Используя перечисленные провокационные тесты, Styf [96] выявил три механизма ущемления поверхностного малоберцового нерва у 21 больного с таким диагнозом. Другие авторы также сообщали о больных с ущемлением поверхностного малоберцового нерва [53, 65, 68, 95].}

Ущемление глубокого малоберцового нерва длинным разгибателем большого пальца стопы обсуждается в разделе 10, главе 24.

Структурную деформацию стопы Morton (конфигурация стопы Dudlley J. Morton) следует отличать от невромы Мортона (мортоновская литатарзальная невралгия). Последняя в общем является результатом сдавления межпальцевых нервов в области поперечной плюсневой связки [1]. Структурная деформация стопы Morton является вариантом скелетной структуры стопы [75], обычно это состояние безболезненно, но вместе с тем может вызывать проблемы для мышц и иных структур. Тем не менее аномальное давление, обусловленное такой структурной деформацией, может представлять собой фактор, предрасполагающий к развитию невромы. Структурная деформация стопы Morton рассматривается в разделах 7, 8 и 14 этой главы.

Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени

В главах 19 и 22 данного тома представлены взгляды на диагностику синдромов сдавления переднего и заднего миофасциальных футляров голени. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени, характеризующийся болью по наружной стороне голени и усиливающийся при физической активности, имеет много общего с проявлениями миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах, однако болезненность и напряжение мышц голени, наблюдаемые при синдроме сдавления, являются диффузными, тогда как при наличии ТТ они четко локализованы [46]. Синдром сдавления латерального миофасциального футляра голени с наибольшей вероятностью возникает у бегунов как следствие резко выраженной пронации и ненормальной подвижности в подтаранном суставе [17]. Он может развиваться вторично в ответ на разрыв длинной малоберцовой мышцы [30]. Повышенное давление внутри футляра подтверждает диагноз [46].

Растяжение голеностопного сустава

Травма, которая вызывает растяжение наружных связок голеностопного сустава, легко активирует миофасциальные ТТ в малоберцовых мышцах, которые в свою очередь отражают боль в голеностопный сустав и вызывают в нем болезненность при надавливании. Исследование малоберцовых мышц на наличие миофасциальных ТТ объясняет появление симптомов заболевания. Однако следует исключить и другие причины их возникновения.

Обычно механическое повреждение наружных связок голеностопного сустава возникает из-за инверсионного подошвенного растяжения. В первую очередь страдают передняя наружная часть суставной капсулы и передняя таранномалоберцовая связка [28]. Область разорванной связки выглядит отечной и очень плотной. Болезненность, обуслов ленная ТТ, как правило, захватывает значительную область и не сопровождается выраженной отечностью.

Разрыв мышцы или сухожилия

Разрыв длинной перонеальной мышцы может вызвать проявления синдрома сдавления латерального миофасциального футляра голени [30].

Os peroneum — это сесамовидная кость, расположенная в сухожилии длинной малоберцовой мышцы, появляющаяся почти у 10 % здоровых людей. Когда она повреждается и становится болезненной, показано либо хирургическое [107], либо консервативное [21] лечение. Os peroneum может разрывать или повреждать сухожилие длинной малоберцовой мышцы [99], при попытке предотвратить падение [86] или при резком и внезапном инверсионном воздействии на голеностопный сустав, часто сопровождающемся слышимым щелчком [21].

Разрыв короткой малоберцовой мышцы нередко возникает у балетных танцоров с врожденным отсутствием длинной малоберцовой мышцы [29].

Дегенеративные изменения или повреждения сухожилия короткой малоберцовой мышцы были обнаружены у 13 [91], а разрыв его — у 9 больных [59, 61].

Активация триггерных точек

Падение со скручиванием и инверсией голеностопного сустава может обусловить перегрузку длинной и короткой малоберцовых мышц и активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Ослабление мышц, связанных с голеностопным суставом, вследствие продолжительной иммобилизации, как это бывает при использовании гипсовой повязки, в значительной степени предрасполагает к активации ТТ.

Активные миофасциальные ТТ малой ягодичной мышцы, отражающие боль по наружной стороне нижней конечности, могут вызвать появление в длинной и короткой малоберцовых мышцах сателлитных миофасциальных триггерных точек.

По результатам обследования 100 больных был сделан вывод, что травма, полученная при ДТП, редко служила причиной активации ТТ в длинной малоберцовой мышце [13].

Длительное существование триггерных точек

Иммобилизация гипсовой повязкой может способствовать длительному существованию латентных миофасциальных ТТ, которые ранее были активированы в результате травмы (перелом или растяжение).

Структурная деформация стопы Morton (относительное укорочение I и удлинение II плюсневой кости) с внутренненаружной омозолелостью стопы также обусловливает длительное существование ТТ в длинной малоберцовой [93, 94, 100] и в третьей малоберцовой мышцах. Структурная деформация стоп Morton может отмечаться на обеих нижних конечностях, однако болезненной при этом зачастую является только одна стопа, обычно на стороне укороченной конечности. Массивные воспалительные выбухания по внутренней стороне головки 1 плюсневой кости могут появиться на обеих стопах, но быть болезненными только на одной стопе. Пациенты спрашивают, почему, страдая двусторонней деформацией стоп Morton, они испытывают боль только в одной стопе? Отвечаем: тело наклоняется в сторону укороченной нижней конечности. При неравенстве длины нижних конечностей, как правило, на укороченную ногу приходится бóльшая массовая нагрузка в положении как стоя, так и при ходьбе, когда стопа очень резко инвертируется во время фазы удара пятки о грунт и сдерживает фазу освобождения пальцев во время шагового никла Такая: нога может еще более укорачиваться из-за уплощения продольного свода стопы, вызванного чрезмерной пронацией и подвижностью стопы укороченной нижней конечности.

При хроническом напряжении мышц, вызываемом активными (или латентными) миофасциальными триггерными точками в антагонистах — передней или задней большеберцовых мышцах — происходит перегрузка длинной и короткой малоберцовых мышц, что и способствует сохранению в них триггерных точек на очень продолжительный срок.

Если во время сна стопа длительно находится в положении максимального подошвенного сгибания, то малоберцовые мышцы значительно укорочены, что непременно спровоцирует усугубление их ТТ.

Когда пациент закидывает одну ногу на другую, чтобы скомпенсировать «малый полутаз» (см. гл. 4), возможно ущемление общего малоберцового нерва в верхней части голени той ноги, которая находится сверху. При этом может травмироваться также длинная малоберцовая мышца, что приведет к длительному существованию в ней миофасциальных ТТ.

Ходьба в обуви на высоких каблуках является еще одним фактором, обусловливающим длительное существование ТТ, поскольку масса тела в положении стоя смешается вперед вследствие уменьшения площади опоры и удлинения плеча рычага, против которого возникают определенные статические силы, приводящие к нестабильности перегружаемых малоберцовых мышц; нестабильность выражена тем сильнее, чем выше и уже каблуки и меньше площадь опоры.

Больные, страдающие плоскостопием и не пользующиеся соответствующими супинаторами для поддержания свода стопы, склонны к появлению болезненности и уплотненных мышечных пучков в малоберцовых мышцах [58], вероятнее всего потому, что впоследствии эти мышцы становятся более активными в фазе остановки шагового цикла [16].

Слишком тугой эластичный носок может вызвать нарушение кровоснабжения в длинной малоберцовой мышце, длинном разгибателе пальцев стопы и икроножных мышцах вследствие непосредственной компрессии, и тем самым способствует длительному существованию в этих мышцах ТТ. При этом нередко повреждается и камбаловидная мышца.

Рис. 20.4. Обследование стопы с деформацией Morton. Черным маркером отмечены головки плюсневых костей в разных положениях:

_{а — вид с внутренней стороны стопы; показана правильная техника: сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах и нейтральное положение плюсневых костей;}

_{б — положение больного стоя; полная нагрузка на стопу: черные маркеры четко демонстрируют относительно укороченные I и II плюсневые кости;}

_{в — неправильная маркировка головок плюсневых костей: плюсневые кости проксимально согнуты на уровне заплюсно-плюсневых суставов, ограничивая сгибание пальцев в плюснефаланговых суставах.}

Рис. 20.5. Пальпация дистальных концов головок первых двух плюсневых костей во время сильного разгибания пальцев для демонстрации деформации стопы Morion (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости)

Рис. 20.6. Удлиненный межпальцевый промежуток между II и III пальцами характерен для деформации стопы Morton (относительно укороченная I и удлиненная II плюсневые кости).

Рис. 20.7. Мозоли на подошвенной поверхности стопы очень часто сочетаются с деформацией стопы Morton. II палец стопы обычно разгибается значительно сильнее, чем I палец, если II плюсневая кость длиннее I плюсневой кости. Грубая мозоль может появиться под головкой II плюсневой кости, а по наружному краю стопы — в области головки V плюсневой кости. Другая мозоль появляется под медиальной стороной головки I плюсневой кости, а еще одна — по медиальной стороне большого пальца стопы вдоль межфалангового сустава.

При наличии латентных миофасциальных ТТ в длинной малоберцовой мышце пациенты не предъявляют жалоб на какие-либо симптомы заболевания и даже не испытывают боли, но в течение многих лет эти ТТ могут вызывать омозолелости стоп и слабость голеностопных суставов [100]. Обследуя стопы, врач часто выявляет относительное укорочение I и удлинение II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) с характерным расположением мозолей по подошвенной поверхности стопы и некоторых се пальцев. Старая стоптанная обувь, как и новая, но очень жесткая или узкая, может создавать главную проблему — внезапное или хроническое болезненное ощущение в стопе во время ходьбы или даже в состоянии покоя.

Обследуя пациента во время ходьбы, врач, смотря на его ноги сзади, должен выявить резко выраженную пронацию или другие отклонения стоп. Внутренняя наружная омозолелость стопы в сочетании с ТТ в длинной малоберцовой мышце может стать причиной ощущения слабости голеностопного сустава, иногда настолько выраженной, что некоторые больные вынуждены при ходьбе пользоваться тростью.

Если во время сидения в кресле больной закидывает одну ногу на другую, то это следует рассматривать как попытку компенсировать «малый полутаз» на стороне ноги, находящейся сверху. Такую асимметрию таза в положении сидя необходимо выявить (см. гл. 4, разд. 8).

Чтобы исследовать слабость длинной и короткой малоберцовых мышц, больного укладывают на непораженный бок. Врач удерживает находящуюся сверху конечность и придает стопе положение подошвенного сгибания и эверсии (пронация), пальцы расслаблены; больной удерживает стопу в этом положении против сопротивления врача, нажимающего на наружный край стопы и старающегося придать ей положение инверсии и тыльного сгибания [46, 52]. Икроножные мышцы и длинный сгибатель пальцев стопы могут также вызывать сильное подошвенное сгибание, но именно обе малоберцовые мышцы вызывают эверсию стопы при подошвенном ее сгибании. Третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев также участвуют в эверсии стопы, оказывая большее влияние на тыльное, чем на подошвенное сгибание стопы. Больные с миофасциальными ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах испытывают значительные трудности при удержании стопы в эверсии и подошвенном сгибании стопы против активного сопротивления по сравнению со здоровой стопой. Baker [14] описал такую резистентность в ответ на прерывистую подвижность стопы: чем более активны миофасциальные ТТ, тем более выражена слабость.

Активные миофасциальные ТТ в длинной и короткой малоберцовых мышцах вызывают боль при попытке выполнить эверсию стопы, уже находящейся в состоянии эверсии, и болезненно ограничивают пассивную инверсионную подвижность. Триггерные точки в третьей малоберцовой мышце вызывают боль при активном тыльном сгибании в фиксированном тыльном положении стопы (укорачивающий эффект) и ограничивают ее пассивное подошвенное сгибание.

Структурная деформация стопы Morton (см. рис. 20.4-20.7)

Dudley J. Morton в 1935 г. [751 описал два варианта структурной деформации стопы, выявленные им у 150 больных, предъявлявших жалобы на метатарзальную невралгию. Наиболее часто встречающимся вариантом аномалии стопы являлась чрезмерная подвижность I плюсневой кости в предплюсне-плюсневом суставе на фоне расслабленности продольных подошвенных связок; не менее редко встречается и другой вариант деформации стопы — относительное укорочение I плюсневой кости. Чрезмерная ее подвижность приводит к перегрузке задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев стопы [75]. Укорочение I плюсневой кости обусловливает также перегрузку длинной малоберцовой и, реже, короткой малоберцовой мышц. Сухожилие последней не пересекает подошву стопы, чтобы достичь I плюсневой кости, как это делает сухожилие длинной малоберцовой мышцы.

Относительное укорочение I плюсневой кости встречается довольно часто (около 40 % населения) [45]. В обоих описанных случаях структурной деформации стопы Morton структурное нарушение приводит к тому, что I плюсневая кость не в состоянии выдерживать свою долю нагрузки при поддержании массы тела (в норме это по крайней мере одна треть) в отрезок времени между фазой подъема пятки и фазой освобождения пальцев стопы во время выполнения шагового цикла. Все спортсмены со структурной деформацией стопы Morton, пробегающие в неделю более 80 км, очень часто жалуются на появление болезненности в стопах [84].

В главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [105] представлен обзор литературы, посвященной укорочению 1 плюсневой кости. В разделе 14 («корригирующие действия») настоящей главы описано лечение, рекомендуемое при данной патологии. При такой анатомической конфигурации стопы возникает внутренненаружная омозолелость стопы в области пятки» словно «край лезвия ножа», по линии, проходящей от пятки до головки длинной II плюсневой кости. Travell [100] продемонстрировала, как на мышцах сказывается эта механически обусловленное нарушение равновесия динамических свойств стопы. Помимо малоберцовых мышц, нарушение мышечного баланса и перегрузка мышц, вызываемые структурной деформацией стопы Morton, могут нарушать функцию других мышц голени и стопы. Как правило, в этот процесс вовлекаются медиальная широкая мышца бедра, средняя и малая ягодичные мышцы (см. рис. 8.3).

Чтобы выявить структурную деформацию стопы Morton, врач прочно удерживает стопу и сгибает пальцы стопы, поддерживая своими пальцами головки плюсневых костей со стороны подошвенной поверхности (см. рис. 20.4, а). С дорсальной стороны становится заметной линия перегиба, образованная плюснефаланговыми суставами. Отметив выступ каждой плюсневой кости черным карандашом, можно четко установить длину всех пята плюсневых костей (см. рис. 20.4, б); II палец обычно выступает (см. рис. 20.4, б). Локализацию головок плюсневых костей определить обычно трудно, если они сгибаются вместе с пальцами стопы (см. рис. 20.4, в).

На рис. 20.5 показано, как нужно обследовать стопу с подошвенной поверхности, чтобы определить укорочение I и удлинение II плюсневых костей и их взаимное расположение. Дистальный коней II плюсневой кости располагается гораздо дальше, чем конец I плюсневой кости. Иногда фаланги II пальца стопы настолько укорочены, что его верхушка не достигает дистального конца I пальца, даже несмотря на то, что II плюсневая кость длиннее, чем I. Длина плюсневых костей является очень важным фактором, поскольку эти кости выдерживают значительную нагрузку массы тела. Поэтому у больного с миофасциальными ТТ в малоберцовых мышцах врач должен в первую очередь определить относительную длину I и II плюсневых костей, а не только длину пальцев стопы.

Обычно, когда I плюсневая кость короче II плюсневой кости, межпальцевая кожная складка между II и III пальцами значительно больше таковой между I и II пальцами стопы (см. рис. 20.6). Это побуждает врача обратить особое внимание на длину плюсневых костей.

Несмотря на то что у некоторых индивидов отмечается укорочение I плюсневой кости, распределение массы тела на головки плюсневых костей происходит нормально; те же, у кого распределение массы ненормальное, склонны к появлению мозолей [45]. Мозоли на стопах обычно развиваются в сочетании с миофасциальными ТТ в длинной малоберцовой мышце, как правило, под головкой II плюсневой кости (см. рис. 20, 7), и иногда под III или IV плюсневыми костями, несущими дополнительную нагрузку. Такие мозоли в дальнейшем обусловливают усугубление нарушения распределения массовой нагрузки, приходящейся на головки плюсневых костей в конце остановочной фазы шагового цикла.

Омозолелость появляются и на других участках стопы: по внутренней стороне большого пальца, в сторону его верхушки; с внутренней стороны близ головки I плюсневой кости, вдоль наружного края подошвы стопы; и иногда — по наружной стороне V плюсневой кости (см. рис. 20.7).

Duchenne [31] наблюдал, что у больных с параличом только длинной малоберцовой мышцы болезненные омозолелости появляются прежде всего по наружному краю подошвенной поверхности стопы. Это подтверждает предположения, что при наличии миофасциальных ТТ, угнетающих длинную малоберцовую мышцу и ослабляющих ее функциональные возможности, у больных постепенно появляются мозоли. Присутствие таких мозолей свидетельствует о действии по наружному краю стопы аномальных сил, провоцирующих трение о боковую поверхность обуви. Образование мозоли по обеим сторонам стопы может усугубляться при ношении очень жесткой обуви. Мозоли по внутренней стороне головки I плюсневой кости наводят на мысль о возможной причине бурсита большого пальца стопы (буньок), состояния, которое на ранних стадиях может быть скорригировано при помощи специальной обуви, без хирургического вмешательства.

Осмотр обуви

Ношение неудобной обуви усиливает механическую нестабильность, вызванную структурной деформацией стопы Morton. Даже тщательная коррекция этого состояния может причинить дополнительные страдания, если обувь подобрана неправильно. Осматривая больного, нужно обратить внимание на следующие обстоятельства,

1. Обувь должна иметь прямую колодку, чтобы обеспечивать поддержку свода стопы. Если поставить ботинки (или любую другую обувь) рядом, то их внутренняя сторона должна соприкасаться по всей длине — от пятки до пальцев. Носки ботинок не должны быть чрезмерно острыми и отклоняться друг от друга. В обуви с острыми носками слишком сильно отводится большой палец стопы, сдавливая головки плюсневых костей, что влечет за собой еще большее нарушение мышечного и механического баланса и становится причиной бурсита большого пальца стопы как у мужчин, так и у женщин.

2. Жесткий подносок (передняя часть) туфли или ботинка предназначен для защиты головок плюсневых костей. Вертикальная высота жесткого подноска должна обеспечивать достаточное пространство для свободного движения пальцев и головок плюсневых костей в положении стоя. Если подносок слишком тесный, теряется нормальная подвижность пальцев стопы при ходьбе. Подушечка, вложенная в ботинок с целью компенсации структурной деформации стопы Morton, часто делает этот подносок еще более узким, усугубляя симптомы заболевания из-за сжатия пальцев. Поэтому обувь должна быть большего размера, чем это необходимо, чтобы пациент мог вложить под головку I плюсневой кости соответствующую прокладку и не испытывать при этом никаких неудобств в области пальцев. Если же у больного уже есть любимая обувь, но она достаточно узкая, ее необходимо растянуть.

3. Стелька на уровне плюсневых костей должна быть гибкой. Подошва ботинка должна свободно сгибаться руками. Деревянная подошва (например, как у сабо), неприемлема. То же относится и к ботинкам для коньков.

4. Задник ботинка (задняя его часть) должен быть очень прочным и соответствовать форме пятки, чтобы не причинять неудобства во время ходьбы. Если задник слишком объемный и широкий, пятка внутри ботинка или туфли будет скользить из стороны в стороны. Это в свою очередь приведет к тому, что скользить внутри ботинка будет вся стопа, что потребует дополнительной мышечной стабилизации или закончится появлением наминов и пузырей и раздражением пяточного (ахиллова) сухожилия. Эта проблема возникаем особенно остро при ношении сандалий и еще более усугубляется, если это сандалии (босоножки) на очень высоком и тонком каблуке. Предотвратить чрезмерную подвижность стопы в ботинке можно, если вложить внутрь по обеим сторонам пятки достаточно толстую войлочную прокладку.

5. Крайне нежелательно пользоваться чрезмерно изношенной в области пятки и по внутреннему краю подошвы обувью. Некоторая изношенность наружной стороны подошвы под пяткой — вполне нормальное явление. Чрезмерный износ возникает вследствие резко выраженной инверсии и затем эверсии стопы во время фазы остановки (наклон туловища из стороны в сторону во фронтальной плоскости). Больные с наиболее заметной пронацией отличают резко выраженный износ подошвы и каблука с внутренней стороны. Обувь с разбитым задником усугубляет нарушение механического равновесия стопы и ее необходимо заменять. Пациенту может понадобиться консультация компетентного врача-ортопеда.

6. Пятка обуви обязательно должна быть плоской, но ни в коем случае не наклонной в любом направлении, даже с целью коррекции неровности износа подошвы при структурной деформации стопы Morton. Некоторые практикующие врачи вкладывают клин под пятку, чтобы приподнять внутреннюю сторону стопы и сделать более комфортным пребывание в положении стоя, однако это усиливает нарушение механического равновесия при ходьбе. Очень полезен в этих случаях вкладыш, поддерживающий свод стопы.

Рис. 20.8. Пальпация миофасциальных триггерных точек в правых длинной и короткой малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Кисть, изображенная пунктиром, показывает пальпацию миофасциальной ТТ в длинной малоберцовой мышце напротив малоберцовой кости. Стопа, изображенная пунктиром, показывает локальную судорожную реакцию, вызванную щипковой пальпацией миофасциальной ТТ, расположенной в длинной малоберцовой мышце. Кисть, изображенная сплошной линией, иллюстрирует пальпацию ТТ в короткой малоберцовой мышце.

Для исследования миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах больного укладывают на спину и просят расслабить ноги, чтобы иметь возможность двигать стопой, в то же время другую ногу прикрывают теплым одеялом, чтобы защитить больного от переохлаждения (см. рис. 20.8). Чаще всего миофасциальные ТТ в длинной малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и проксимальная пальпируемая точка на рис. 20.8 располагаются на 2–4 см дистальнее головки малоберцовой кости над ее диафизом. Уплотненные пучки мышечных волокон в области триггерных точек очень четко выявляются при пальпации над подлежащей костью. Такая твердая основа под пальцами позволяет довольно легко вызвать локальную судорожную реакцию длинной малоберцовой мышцы на щипковую пальпацию. Транзиторные судорожные подергивания заставляют стопу двигаться кнаружи и вниз, как показало пунктирной линией, изображающей стопу на рис. 20.8. Общий малоберцовый нерв по диагонали пересекает шейку малоберцовой костя тотчас же под ее головкой и прощупывается в виде плотного шнура. Он отличается от уплотненных мышечных пучков тем, что располагается более проксимально и проходит, пересекая мышцу, а не следуя вдоль нее, параллельно диафизу малоберцовой кости [70]. Чрезмерное надавливание на нерв может вызывать болезненное покалывание по наружной стороне голени и стопы.

Такая локализация миофасциальных ТТ в длинной малоберцовой мышце соответствует участку, где Lange [58] выявил миогелез малоберцовых мышц.

Миофасциальные ТТ в короткой малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, а) и дистальная точка пальпации на рис. 20.8 обычно находятся с любой стороны от сухожилия длинной малоберцовой мышцы и под ней на уровне границы между средней и нижней третями голени. Эти триггерные точки также могут прощупываться против диафиза малоберцовой кости. Очевидную локальную судорожную реакцию (ЛCP) из этой мышцы вызвать намного труднее, чем из длинной малоберцовой мышцы, но в целом реакция со стороны стопы напоминает таковую при ЛCP из длинной малоберцовой мышцы. Надавливание на активную триггерную точку в короткой и длинной малоберцовых мышцах вызывает отраженную боль в области наружной лодыжки под ней и несколько дистальнее появляется также отраженная болезненность при прикосновении.

Миофасциальные ТТ в третьей малоберцовой мышце (см. рис. 20.1, б) прощупываются несколько дистальнее и кпереди от короткого малоберцового нерва и проксимальнее и кпереди от наружной лодыжки. Сухожилие этой мышцы выделяется под кожей и легко прощупывается по передненаружной поверхности голеностопного сустава и стопы (латеральнее сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы), когда сидящий больной пытается эвертировать стопу, приподнимая наружную часть стопы и V плюсневую кость над поверхностью пола. Уплотненные пучки волокон в этой мышце прощупать достаточно трудно, однако, надавливая на чувствительную активную миофасциальную ТТ, можно вызвать отраженную боль по передненаружной поверхности голеностопного сустава и иногда — по наружной стороне пятки (см. рис. 20.1, б).

Рис. 20.9. Сдавление общего, глубокого или поверхностного малоберцового нерва:

_{а — напряженной длинной малоберцовой мышцей (темно-красный цвет, отвернута). Сдавление глубокого малоберцового нерва может вызываться также напряженным разгибателем пальцев стопы (длинным) (умеренно красный цвет). Обе ветви малоберцового нерва (глубокая и поверхностная) проходят между длинной малоберцовой мышцей и подлежащей малоберцовой костью, где уплотненные пучки мышечных во локон, ассоциированных с ТТ, расположенными в длинной малоберцовой мышце, могут сдавить нерв и вызвать неврапраксию;}

_{б — зона онемения при ущемлении нерва уплотненными пучками мышечных волокон в длинной малоберцовой мышце, в пространстве между I и II плюсневыми костями по тыльной поверхности стопы. Кожа в этой части стопы иннервируется исключительно ветвями глубокого и поверхностного малоберцового нервов.}

В разделе 6 под рубрикой «Дифференциальная диагностика» были рассмотрены симптомы, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва и его поверхностной и глубокой ветвей.

Отверстие в области проксимального прикрепления сухожильной части длин ной малоберцовой мышцы служит входным для малоберцовых нервов. Отверстие находится между проксимальными волокнами и сухожильно-апоневротической частью длинной малоберцовой мышцы и шейкой малоберцовой кости, ограничиваясь фиброзным краем, принимающим форму латинской литеры «J» на левой голени и перевернутой «J» — на правой. Поверхностный и глубокий малоберцовые нервы изгибаются на уровне основания литеры «J», причем поверхностный малоберцовый нерв изгибается под более значительным углом. На анатомических препаратах или при выполнении хирургической операции видно, что инверсия или подошвенное сгибание стопы вызывают натяжение и ущемление нерва противоположным краем фасции [56].

_{Невролиз малоберцового нерва в месте его прохождения глубже острого фиброзного края в начале длинной малоберцовой мышцы позволил избавить от симптомов компрессионной невропатии малоберцового нерва 7 из 8 больных [56]. Симптомы появились вскоре после очень интенсивных занятий спортом. Однако из сообщения, не ясно, вносили ли миофасциальные ТТ определенный вклад в симптомы болезни хотя бы у того больного, у которого невролиз оказался неэффективным.}

Уплотненные пучки мышечных волокон длинной малоберцовой мышцы усиливают напряжение этой мышцы, приводя к ущемлению общего малоберцового нерва или его глубокой или поверхностной ветвей (см. рис. 20.9, а). Сдавление нерва может происходить непосредственно против малоберцовой кости или вследствие странгуляции его натянутыми мышечными пучками или фасциальными сращениями и спайками [49]. Сдавление двигательных волокон малоберцового нерва уплотненными пучками волокон длинной малоберцовой мышцы может стать причиной выраженной «свисающей» стопы [93, 94]. «Свисающая» стопа и нарушение чувствительности на почве ущемления малоберцового нерва могут быть следствием остаточных миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах, возникших как следствие радикулопатии, которая позже разрешалась.

Онемение и чувство покалывания, вызываемые ущемлением общего малоберцового нерва (см. рис. 20.9, б), проявляются по тыльной поверхности стопы в треугольном пространстве между I и II пальцами. Эта полоска кожи иннервируется только глубоким и поверхностным малоберцовым нервами [54], тогда как кожа остальной части стопы иннервируется и другими нервами.

К ущемлению глубокого малоберцового нерва могут быть причастны и уплотненные пучки волокон длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9, а).

Такое распространение неврологической боли вследствие сдавления малоберцового нерва несколько отличается от распространения в область лодыжки отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками в длинной или короткой малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а).

Другой потенциальной причиной ущемления общего малоберцового нерва или его поверхностной и глубокой ветвей служит «пневматический чулок», используемый в качестве «механической терапии тромбофлебита». Симптомы нарушения функции малоберцового нерва наблюдались у некоторых лиц пожилого возраста после применения такого «пневматического чулка» [2].

Длинная малоберцовая мышца почти всегда повреждается, если ТТ существуют в любой из двух других малоберцовых мышц. Неудивительно, что вторичные миофасциальные триггерные точки, ассоциированные с ТТ в малоберцовых мышцах, появляются в их первичных агонистах для выполнения эверсии, в частности в длинном разгибателе пальцев стопы. То, что длинный разгибатель пальцев стопы действует как антагонист длинной малоберцовой мышцы при подошвенном сгибании объясняет появление ТТ в обеих мышцах одновременно. Хроническое напряжение уплотненных пучков волокон в мышцах, пораженных ТТ, обусловливает перегрузку их антагонистов. Миофасциальные триггерные точки в длинной малоберцовой мышце появляются в ассоциации с ТТ в задней большеберцовой мышце; эти мышцы являются антагонистами в отношении инверсии — эверсии стопы, но в то же время становятся агонистами в отношении подошвенного сгибания и стабилизации стопы, находящейся под значительной массовой нагрузкой.

Несмотря на то что короткая и длинная малоберцовые мышцы проявляют незначительный синергизм в отношении подошвенных сгибателей стопы, миофасциальные триггерные точки мощных икроножной и камбаловидной мышц не влияют на состояние малоберцовых мышц. Наличие миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах никак не сказывается на функции трехглавой мышцы голени.

Миофасциальные триггерные точки в передней части малой ягодичной мышцы отражают боль по наружной стороне нижней конечности и могут спровоцировать появление сателлитных миофасциальных ТТ в малоберцовых мышцах.

Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца тесно связаны как агонисты, и миофасциальные триггерные точки в одной из них вызывают появление вторичных триггерных точек в другой.

Рис. 20.10. Положение больного при растягивании и обработке хладагентом или льдом (тонкие линии) для освобождения от миофасциальных ТТ (X) в длинной и короткой малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Растягивание комбинируется с полной инверсией и тыльным сгибанием стопы. При растягивании третьей малоберцовой мышцы (не показана) инверсию и подошвенное сгибание комбинируют с дополнительной обработкой хладагентом и над третьей малоберцовой мышцей.

Применение льда для местного периодического охлаждения и растягивания мягких тканей подробно объяснено в главе 2, разделе 2 настоящего тома, а использование хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [102]. Способы, усиливающие расслабление и растяжение, представлены в главе 2, разделе 3, а альтернативные способы — в главе 2, разделах 2, 3 настоящего тома. Очень важно избегать полного растягивания тех мышц, которые пересекают чрезмерно подвижные (гипермобильные) суставы.

Перед началом процедуры больного укладывают на спину на процедурный стол и укрывают одеялом для предотвращения переохлаждения тела. Охлаждение (хладагентом или кусочком льда) осуществляют медленно, параллельными линиями в направлении сверху вниз по передненаружной поверхности голени до голеностопного сустава и стопы (см. рис. 20.10), это помогает сдерживать рефлекс растяжения до пассивного удлинения укороченных мышц голени и стопы и во время этого. Хладагентом следует обработать кожу над тремя: малоберцовыми мышцами и зоной отраженной боли.

Чтобы освободиться от миофасциальной триггерной точки в длинной и короткой малоберцовых мышцах, необходимо обработать область расположения мышц, захватывая зону позади наружной лодыжки и наружную сторону стопы, куда обычно распространяется боль. После придания стопе положения полной инверсии и приведения врач осуществляет ее тыльное сгибание, не причиняя при этом неудобств больному (нанесение хладагента показано на рис. 20.10). Во время глубокого вдоха больного врач нежно сдерживает изометрическое сокращение малоберцовых мышц. Затем больной медленно выдыхает и расслабляется, в то время как врач максимально расслабляет мышцы, осторожно осуществляя тыльное сгибание и инверсию стопы, снова распыляя при этом хладагент параллельно продольной оси наружной поверхности голени.

Чтобы удлинить третью малоберцовую мышцу, врач начинает двигать стопой из положения тыльного сгибания в подошвенное сгибание, в то же время удерживая инверсию. Комбинируя глубокое дыхание с постизометрической релаксацией, больной делает вдохи и активно пытается осуществить эверсию и тыльное сгибание стопы против сопротивления, оказываемого врачом. Затем больной медленно делает выдох и расслабляется, а врач в очередной раз осуществляет охлаждение (льдом или хладагентом) обрабатываемой поверхности (см. рис. 20.10), старается максимально расслабить третью малоберцовую мышцу, медленно направляя стопу в положение инверсии и подошвенного сгибания. В таком положении стопы дополнительное пассивное сгибание пальцев обеспечивает растягивание длинного разгибателя пальцев стопы; при этом хладагентом следует оросить тыльную поверхность стопы и пальцы (см. гл. 24).

Чтобы предотвратить судорожное сокращение передней большеберцовой мышцы, ее нужно расслабить, оросив хладагентом (или охладив кусочком льда) и осуществив растягивание мягких тканей. Врач пассивно растягивает переднюю большеберцовую мышцу путем эверсии и подошвенного сгибания стопы (см. рис. 19.5).

Процедура завершается горячим влажным укутыванием или компрессом с целью согревания кожи, только что подвергшейся воздействию холода, при этом больной медленно выполняет несколько активных движений до полного удлинения мышц, подвергшихся лечению.

Упражнения на растягивание малоберцовых мышц, описанные далее в разделе 14. следует выполнять ежедневно с целью профилактики рецидива боли.

Длинную малоберцовую мышцу и покрывающую ее кожу можно охлаждать льдом, что позволит избежать применения хладагента (см. гл. 2), ее удобно массировать [104] или осуществлять ишемическую компрессию [103] строго против проекции малоберцовой кости. Все эти манипуляции помогают освободиться от воздействия миофасциальных триггерных точек.

_{Evjenth и Hamberg [33] показали иную технику полного инвертирования стопы во время тыльного ее сгибания и растягивания длинной и короткой малоберцовых мышц и методику полного инвертирования и подошвенного сгибания стопы, позволяющую растянуть третью малоберцовую мышцу.}

Рис. 20.11. Обкалывание миофасциальных ТТ в правых малоберцовых мышцах. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Обратите внимание, что между коленными суставами и голенями лежит подушка, поддерживающая ногу.

_{а — обкалывание ТТ в длинной малоберцовой мышце осуществляют вблизи, но несколько дистальнее, по ходу общего малоберцового нерва, который пересекает малоберцовую кость непосредственно ниже ее головки. Иглу направляют в сторону подлежащей кости;}

_{б — обкалывание ТТ в короткой малоберцовой мышце, из задненаружного доступа, вблизи соединения средней и нижней трети голени на любой стороне, глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы.}

Детально выполнение обкалывания и растягивания любой мышцы представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [103].

В длинной малоберцовой мышце миофасциальные триггерные точки располагаются на 2–4 см дистальнее головки малоберцовой кости и всего на расстоянии на 1 см от общего малоберцового нерва в месте, где он пересекает малоберцовую кость непосредственно под головкой малоберцовой кости (см. рис. 20.9). Обычно обкалывание ТТ не вызывает блокады нерва, но ТТ может быть расположена настолько близко к нерву, что местноанестезирующий препарат иногда действует и на него (см. рис. 20.11, а). Перед проведением обкалывания пациента нужно согреть. Важно убедить пациента в том, что чувствительность стопы восстановится в течение 15–20 мин, после того, как закончится обезболивающее действие 0,5 % раствора новокаина.

До начала обкалывания ТТ в длинной малоберцовой мышце следует определить ход общего малоберцового нерва, прощупав его позади головки малоберцовой кости. Если при надавливании на кожу в области прохождения общего малоберцового нерва под длинной малоберцовой мышцей (но не по месту локализации триггерной точки) в стопе в области, иннервируемой этим нервом, возникает ощущение покалывания (симптом Тинеля), велика вероятность ущемления нерва в этой точке.

Во время обкалывания триггерной точки в длинной малоберцовой мышце пациент должен лежать на непораженном боку, между колен следует поместить подушечку (см. рис. 20.11, а). Если в помещении прохладно, пациента следует укрыть одеялом, чтобы не допустить охлаждения. Поверхностной пальпацией длинной малоберцовой мышцы против малоберцовой кости выявляют уплотненные пучки ее мышечных волокон и локализуют точку максимальной болезненности. Процедуру необходимо проводить в перчатках. Шприц объемом 10 мл заполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе Ко жу очищают тампоном, смоченным спиртом, затем охлаждают (но не до промерзания кожи), чтобы осуществить холодовую аналгезию кожи в месте введения иглы. Иглу размера 22, длиной 37 мм вводят в триггерную точку, фиксированную между пальцами, и направляют ее строго в сторону малоберцовой кости во избежание случайного повреждения общего малоберцового нерва или его ветвей. Триггерная точка очень часто локализуется около кости. Помимо обычного симптома прыжка, вызываемого острой болью в результате прокола иглой триггерной точки, врач ощущает локальную судорожную реакцию и часто может видеть рефлекторное подергивание (стопа, изображенная пунктирной линией на рис. 20.8). В это же время пациент, как правило, ощущает отраженную боль в зоне, характерной для этой триггерной точки, т. е. в области наружной лодыжки. Боль исходящая от нерва, однако, концентрируется на тыльной поверхности стопы, проксимальнее большого пальца. Если при пальпации выявлены резидуальные ТТ в непосредственной близости от основной, их так же следует инактивировать обкалыванием После выполнения обкалывания мышцу необходимо пассивно удлинить во время периодического охлаждения.

Процедура обкалывания ТТ в короткой малоберцовой мышце аналогична описанной ранее, за исключением того, что ТТ располагается на границе средней и дистальной трети голени (см. рис. 20.1, а и 20.11, б). Иглу вводят из наружнозаднего доступа глубже сухожилия длинной малоберцовой мышцы. При этом опасности блокады малоберцового нерва нет.

Обкалывание триггерных точек треть ей малоберцовой мышцы, располагающихся несколько дистальнее и кпереди от ТТ короткой малоберцовой мышцы (см. рис. 20.1, б), сходно с таковым, описанным для короткой малоберцовой мышцы. На поперечном сечении голени на границе средней и нижней ее трети (см. рис. 19.3) видно, что наиболее безопасен доступ к третьей малоберцовой мышце через кожную поверхность, покрывающую мышцу, при этом иглу направляют на малоберцовую кость. Это позволяет избежать контакта с поверхностным малоберцовым нервом располагающимся выше короткой малоберцовой мышцы и не задеть глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые артерию и вену на межкостной мембране.

После обкалывания и пассивного удлинения мышцу согревают горячим влажным компрессом. Это позволяет уменьшить постинъекционную болезненность. Затем добиваются полного восстановления подвижности и функции мышц голеностопного сустава и стопы, выполняя несколько циклов активных движений. Пациент должен ежедневно выполнять физические упражнения (см. следующий раздел главы) на растягивание малоберцовых мышц, что бы избежать рецидива.

_{Baker [14] описал историю болезни 14-летней девочки, страдавшей миофасциальной триггерной точкой в длинной малоберцовой мышце вызывавшей боль и нестабильность в стопе во время выполнения гимнастических упражнении на бревне. После обкалывания этой ТТ боль и нестабильность сустава были устранены, девочка победила на местных спортивных соревнованиях в упражнениях на бревне.}

Рис. 20.12. Модификация стельки, позволяющей корригировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I, удлиненная II плюсневые кости) путем подкладывания подушечки под головку I плюсневой кости:

_{а — удаление части стельки, чтобы последняя поддерживала только головку I плюсневой кости. Наружная сторона стельки не должна распространяться под головку II плюсневой кости, но достигать конца I плюсневой кости (складка большого пальца стопы);}

_{б — дополнительная прочная вкладка поддерживает снизу головку I плюсневой кости;}

_{в — вкладка напротив подошвенной поверхности стопы; подушечка, наложенная под головку I плюсневой кости. Темным кружком обозначена головка II плюсневой кости по средней линии стопы, которая не должна поддерживаться подушечкой под I плюсневой костью.}

Рис. 20.13. Показано, как правильно вставить модифицированную стельку внутрь обуви, чтобы компенсировать структурную деформацию стопы Morton (короткая I, удлиненная II плюсневая кости). Конец I плюсневой кости достигает дистальной складки обуви (сгиб обуви), что показано стрелкой и кончиком ногтя большого пальца руки на рисунке. Вкладываемая стелька может фиксироваться по подошвенной стороне стельки обуви, как это показано на рисунке. Темным кружком по середине стопы на уровне дистального сгиба отмечена головка длинной II плюсневой кости. Вкладываемая стелька обеспечивает перенос массы тела с головки II плюсневой кости на I плюсневую кость. При этом стопа покоится на «триногом» основании, а не на прямолинейном основании через II плюсневую кость.

Рис. 20.14. «Летящий Голландец» — клин для длительной коррекции укороченной I и удлиненной II плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton) (окрашен в красный цвет). Треугольный клин-вкладыш вставляется мастером-обувщиком в обувь между слоями кожи под головку I плюсневой кости. Указательный палец на рисунке указывает на дистальный сгиб обуви, где заканчивается самая толстая часть клина. Такая коррекция разрешает проблемы использования стельки-вкладыша, который является слишком тонким, в то время как клин достаточно прочный.

Рис. 20.15. Физические упражнения на пассивное растягивание длинной и короткой малоберцовых мышц в положении больного сидя в ванне с теплой водой. Стрелки определяют направление движения: первоначально инверсия с подошвенным сгибанием, затем тыльное сгибание полностью инвертированной стопы. Такое растягивание может быть эффективным в комбинации с релаксацией после изометрических сокращений мышц.

Биомеханика тела и коррекция (см. рис. 20.12–20.14)

Структурная деформация стопы Morton

Если у пациентов со структурной деформацией стопы Morton нет мозолей на подошве и симптоматических, вызывающих локальную судорожную реакцию триггерных точек в мышцах нижней конечности, то подкладывание корригирующей подушечки под пальцы или головку I плюсневой кости может не потребоваться, однако дополнительная поддержка сыграет профилактическую роль. Конечно, при отсутствии мозолей на подошве стопы и пальцах существует вероятность, что определенную поддержку оказывает сесамовидная кость, находящаяся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца стопы под головкой укороченной I плюсневой кости (см. рис. 27.4, б). С другой стороны, чтобы избавиться от болезненных проявлений со стороны малоберцовых мышц, структурную деформацию стопы Morton необходимо корригировать.

Основным при коррекции структурной деформации стопы Morton является уравновешивание сил между относительно удлиненной II и укороченной I плюсневыми костями в фазу освобождения пальцев в период шагового цикла. Это достигается подкладыванием специальной подушечки из 1–2 тонких слоев очень прочного материала под головку I плюсневой кости [75, 76, 84]. Стельку также следует обрезать и расположить в обуви так, как показано на рис. 20.12, а). По внутренней стороне стопы такой вкладыш (стелька) обязательно должен заходить за головку I плюсневой кости, захватывая область межфалангового сустава большого пальца стопы, а его конец должен заканчиваться на уровне дистального сгиба обуви (см. рис. 20.13), т. е. на 1 см дальше уровня плюснефалангового сустава (см. рис. 20.12, в). Наружная часть подрезанной стельки-вкладыша должна заканчиваться на уровне наружных головок плюсневых костей так, чтобы она служила опорой для этих плюсневых костей.

Стельку-вкладыш следует прикрепить к внутренней поверхности стельки обуви (см. рис. 20.12, б) при помощи двусторонней клеящей ленты. Такой вкладыш должен захватывать область под головкой I плюсневой кости, занимая внутренний край обуви, но не распространяться под головку II плюсневой кости. Вкладыш должен выходить за головку I плюсневой кости, но не достигать дистальной фаланга большого пальца. Смещение вкладыша на 1–2 мм кнаружи снижает его эффективность. Поскольку структурная деформация стопы Morton обычно (но не всегда) наблюдается на обеих стопах, коррекция необходима обеим туфлям (или любой другой обуви).

Вкладыш должен быть достаточно широким, чтобы не скользить из стороны в сторону внутри обуви. Этот вкладыш неэффективен, если он соскальзывает в наружную сторону и попадает под головку II плюсневой кости. Чтобы ширина такого вкладыша (стельки) в обувь была адекватной, женщины должны покупать только стельки для мужской обуви; так, если она носит обувь 10-го размера, то ей следует покупать стельку для мужской обуви именно 10-го размера. Мужчина, носящий обувь 10-го размера, должен покупать стельку для обуви 12-го размера. Избыток длины стельки срезают в области пятки.

Такой сконструированный комплекс вкладышей (стелек) в обувь показан на рис. 20.13. Больной должен стараться подгонять стельку-вкладыш точно по размеру обуви и обращать особое внимание появлению даже незначительного неудобства при ходьбе. Головка II плюсневой кости не должна испытывать никакого стеснения или сдавления.

Все эти мероприятия относятся к временной коррекции. Посте длительного использования стелька-вкладыш может потерять свою форму и деформироваться. Поэтому каждые несколько месяцев ею нужно заменять. Если же такой вкладыш изготовлен из вспененного пластика и не требует замет, может потребоваться подложить пол него дополнительный слой материала.

Благодаря инактивации миофасциальных триггерных точек в малоберцовых мышцах и восстановлению толерантности этих мышц к физическим нагрузкам может потребоваться более тонкий вкладыш, однако полное его устранение повышает риск реактивации триггерных точек

При повторном обращении пациента врач должен самым тщательным образом проверить его обувь для решения вопроса о последующей повторной коррекции стелек-вкладышей, помещаемых под головки плюсневых костей. Конечно, такие стельки-вкладыши могут выпадать из обуви или скользить по ее подошвенной стороне, о них могут просто забывать при покупке новом лары обуви Рецидив миофасциального болевого синдрома спустя несколько месяцев с момента его исчезновения довольно часто наступает именно из-за нарушения адекватной коррекции.

Постоянная коррекция по типу «Летящего Голландца» («Flying Dutchman») (см. рис. 20.14) более удобна, поскольку используемое приспособление нельзя «забыть» при смене обуви. Чтобы обеспечить такую коррекцию, мастер-обувщик должен вставить клин из кожи тол шиной 3 мм на уровне внутреннего края обуви, между слоями кожи подошвы ботинка непосредственно под головку I плюсневой кости. В женской обуви, в которой подошва не имеет больше двух слоев кожи, как это бывает в мужской обуви. «Летящий Голландец» может вставляться между подошвой и дополнительной резиновой прокладкой.

Недопустимо ноешь обувь со сбитыми каблуками. На каблуке новой обуви мы рекомендуем ставить металлическую или резиновую набойку.

При использовании корригирующей стельки-вкладыша, подложенной под головку I плюсневой кости, обычно значительно уменьшается износ каблука обуви. Больным, страдающим структурной деформацией стопы Morton, в обувь необходимо вкладывать не только корригирующую стельку под I плюсневую кость, но и плоскую подкладку под пятку. Целесообразно также подкладывать подушечку под диафизы трех средних [2] или всех плюсневых костей [76].

Если больной с укороченной I плюсневой костью холит на кончиках пальцев, слегка отталкиваясь пальцами, вкладыш под I плюсневой костью, применяемый для коррекции структурной деформации стопы Morton, может оказаться неэффективным. Даже у здоровых людей, не говоря уже о лицах со структурной деформацией стоп, проблемы со стопами могут усугубляться, если пятка ноги не очень прочно фиксирована в заднике обуви, особенно если он слишком широкий. Дополнительная вставка внутрь обуви и по обеим сторонам пятки обычно устраняет эти проблемы. Соответствующие вставки возможно приобрести в некоторых обувных магазинах, а коррекцию следует выполнять при покупке обуви.

Иногда больные со структурной деформацией стопы Morton уже используют стельку-вкладыш под I плюсневую кость. Врач должен убедиться в том, что стелька не доходит до головки II плюсневой кости. Если такой вкладыш слишком короткий, под I плюсневой костью его можно удлинить. Мортон [75] рекомендует оба вида коррекции.

Корригирующие приспособления могут изготавливаться квалифицированным обувщиком или физиотерапевтом, знакомым с изложенными выше принципами.

Врач должен настоять на том, чтобы больной принес всю изношенную обувь для ее оценки и разработки мер по коррекции стопы, поскольку каждая пара обуви может отражать особую проблему, требующую индивидуального подхода. Больные со структурной деформацией стопы Morton зачастую предпочитают ходить босиком или в пляжных шлепанцах. Сандалии или шлепанцы с жесткой подошвой носить категорически не рекомендуется.

Другие способы коррекции

Больные с другими типами структурных отклонений стопы (см. гл. 26 и 27, том 2) нуждаются в соответствующих лечебных процедурах и модификации обуви, чтобы не испытывать неудобств при ходьбе и лучше сохранять равновесие.

Скорригировать «малый полутаз» в положении сидя можно, если приподнять меньшую половину таза, подложив под седалищный бугор маленькую подушечку или стопку газет (см. гл. 4, том 2).

Не следует носить обувь с узким и слишком жестким под носком (передняя часть обуви). У тех, кто предпочитает ходить босиком, реже появляются мозоли и развивается бурсит большого пальца стопы, чем у любителей узкой модельной обуви. Дополнительную информацию о соответствующей подгонке см. в разделе 8 данной главы.

С возрастом стопы уплощаются, появляется склонность к отечности. Это надо учитывать при покупке обуви.

Носки с очень тугой манжеткой, оставляющие заметный странгуляционный след на коже голени необходимо заменить или растянуть манжетку, обработав эластик теплым утюгом. При ношении чулок с тугой манжеткой нужно помнить» что слишком сильное сдавление в области бедра может вызвать нарушение кровообращения в нижних конечностях.

Корригирующие позы и физическая активность

Обувь, обеспечивающая поддержку сводов стопы (например, обувь на резиновой подошве, спортивная обувь, плотно облегающая стопу), эффективно предотвращает растяжение малоберцовых мышц. Не рекомендуем носить обувь на высоких и тонких каблуках (типа каблука-«шпильки»).

Чтобы избежать компрессии нижней поверхности бедер при сидении на очень высоком стуле или кресле, следует пользоваться специальной подставкой для ног или укоротить ножки стула. Желательно, чтобы сиденье стула или кресла имело небольшой наклон вперед и вниз.

Больным с триггерными точками и слабостью в длинной и короткой малоберцовых мышцах не рекомендуется ходить по наклонной поверхности, поскольку при этом происходит значительная перегрузка мышц голени.

Корригирующие физические упражнения (см. рис. 20.15)

Упражнения, направленные на растягивание и улучшение функции малоберцовых мышц, будут более эффективными, если выполнять их в теплой или горячей ванне с циркулирующей водой. Нежное пассивное растягивание малоберцовых мышц происходит тогда, когда больной захватывает пальцами кистей переднюю поверхность стопы, полностью инвертирует и приводит ее, а затем направляет вверх, в тыльное сгибание. Постизометрическая релаксация способствует безболезненному растягиванию мышц стопы и голени; при этом другой рукой больной оказывает нежное противодействие активной попытке эвертировать стопу и придать ей положение подошвенного сгибания во время замедленного глубокого вдоха. Затем, во время медленного выдоха и расслабления нижней конечности, больной старается максимально расслабить мышцы, поддерживая положение эверсии и тыльного сгибания стопы. После небольшой паузы такой цикл повторяют, пока объем инверсии и тыльного сгибания стопы не восстановятся.

Для увеличения объема подвижности стопы — от инверсии до тыльного сгибания — требуется дополнительная помощь рук при разработке движении. Это активирует работу антагонистов короткой и длинной малоберцовых мышц, реципрокно угнетая их, вследствие чего усиливается релаксация и толерантность к их растягиванию.

Длинная малоберцовая мышца оказывает воздействие на I плюсневую кость в состоянии нагрузки, а ее совместное сокращение с задней большеберцовой мышцей обеспечивает помощь в поддержании внутреннего продольного свода стопы во время бега у спортсменов, которые сильно пронируют стопы» и особенно в случае существования у них структурной деформации стопы Morton. Помимо использования стельки-вкладыша под плюсневые кости, этим пациентам назначают лечебные физические упражнения, прогрессивно повышающие аэробную мощь и выносливость длинной малоберцовой и задней большеберцовой мышц, увеличивая их толерантность к бегу [2].

_{Случай 20.1 (из наблюдений J. С. Travell)}

_{Врач-педиатр, женщина в возрасте около 50 лет, проехав на машине более 150 км, прибыла к месту своего назначения с жалобой на острую боль в голеностопном суставе, на умеренно выраженное «свисание» правой стопы, как раз той, которая обеспечивает работу педали газа. Женщина регулярно совершает столь длительные поездки. Во время обследования была выявлена очень четко ограниченная треугольной формы кожная полоска повышенной чувствительности на тыльной стороне стопы между основанием I и II пальцев. Нарушение чувствительности было более заметным при охлаждении, чем при дотрагивании. При пальпации в верхней части правой длинной малоберцовой мышцы была выявлена активная триггерная точка, отраженная боль распространялась вниз в область наружной лодыжки и по наружному краю стопы. На обеих ногах женщины были заметны признаки структурной деформации стопы Morton и бурсит большого пальца.}

_{Активную триггерную точку в правой длинной малоберцовой мышце обкололи 0,5 % раствором новокаина, что вызывало ответную рефлекторную боль, общий малоберцовый нерв задет не был, через 24 ч кожная чувствительность восстановилась, а слабость разгибания большого пальца стопы заметно уменьшилась. В обувь была вложена стелька-вкладыш под I плюсневую кость, а педаль газа была тщательно смазана.}

_{В дальнейшем у женщины не было отмечено рецидива болевого синдрома длинной малоберцовой мышцы. Теперь она следит за смазкой педали газа своей автомашины и помещает стельку-вкладыш во всю свою обувь. Она продолжает свою активную жизнь в течение более 20 последующих лет.}

_{Случай 20.2 (из наблюдений J. G. Travell)}

_{Этого мужчину средних лет я впервые увидела в июле, 6 мес назад. Он предъявлял жалобы на резко выраженную боль в левой поясничной области и классические симптомы протрузии диска, сопровождающейся неврологическим дефицитом, «свисающей» стопой, потерей кожной чувствительности между I и II пальцами стопы и постоянной сильной болью. При миелотрафии был выявлен очень значительный дефект, что побудило подозревать у него наличие опухоли. В январе во время хирургического вмешательства была обнаружена грыжа диска. Хирург сообщил, что значительное количество дискового материала можно было наблюдать среди нервных корешков и внутри спинномозгового канала.}

_{Спустя 5 мес. после произведенной хирургической операции левосторонняя боль в пояснице и в области иннервации левого седалищного нерва заметно утихла, сила тыльного сгибания стопы возросла, хотя еще оставалась сниженной. Выраженное нарушение кожной чувствительности постепенно исчезло, однако сохранялась боль в левой ноге, включая стопу. Это создавало определенные проблемы со сном по ночам. Пациенту была рекомендована программа физических, упражнений, он попытался даже бегать трусцой. Однако когда пациент возвращался с пробежки домой, он едва мог пошевелить ногой, а в конце дня не смог ходить.}

_{Из этой предварительной истории болезни я предположила, что у пациента имеется удлинение II плюсневой кости. При осмотре я обнаружила у него признаки структурной деформации стопы Morton и обратила особое внимание на четкую локальную судорожную реакцию левой малоберцовой мышцы. Покалывание возникало в стопе при надавливании на малоберцовый нерв сразу же ниже головки малоберцовой кости слева, над точкой потенциального сдавления нерва длинной малоберцовой мышцей. Несмотря на то что у больного была обнаружена структурная деформация стопы Morton в обеих стопах, боль отмечалась только в левой стопе и протрузия диска существовала в левой поясничной области позвоночника. Кроме того, у больного выявлено неравенство длины нижних конечностей, левая конечность была короче.}

_{Из данных анамнеза установлено, что в детстве пациент повредил левую ногу. Потому я решила обработать малоберцовые мышцы и длинный разгибатель пальцев путем охлаждения и растягивания. Затем я рекомендовала пациенту подложить стельку-вкладыш под I плюсневую кость в обувь и скорригировать длину нижних конечностей также при помощи вкладыша под левую пятку.}

_{После лечения больной впервые за много месяцев стал спокойно спать по ночам. Он продолжал бегать трусцой каждое утро и не испытывал при этом боли в стопах. На следующим день я снова провела растягивание мышц голени и стоп, предварительно обработав хладагентом малоберцовые, переднюю большеберцовую мышцу и длинный разгибатель пальцев стопы. В течение 3 лет наблюдения рецидивов боли не наблюдалось.}

_{Заключение. У больного отмечалось неравенство длины нижних конечностей, укорочение левой нижней конечности, которое вызывало значительную перегрузку левой ноги из-за внутренненаружного наклона стопы вследствие ее структурной деформации. Для решения всех проблем больного оказалось достаточно скорригировать структурную деформацию стопы Morton путем ношения специальной ортопедической обуви (или использования стельки-вкладыша), устранить неравенство длины нижних конечностей и провести курс лечения периодическим охлаждением и растягиванием малоберцовых мышц и разгибателей пальцев левой стопы.}

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Alexander IJ, Johnson КА, Parr JW Morton’s neuroma a review of recent concepts Orthopedics 10:103–106, 1987}

_{2. Anderson A Personal communication, 1991}

_{3. Anderson JE Grant ’s Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4-70)}

_{4. Ibid. (Fig 4-71A)}

_{5. Ibid. (Fig 4-71B)}

_{6. Ibid. (Fig 4-71C)}

_{7. ibid (Fig 4-72)}

_{8. Ibid. (Fig 4-73)}

_{9. Ibid. (Fig 4-79)}

_{10. Ibid. (Fig 4-81)}

_{11. Ibid. (Fig 4-106)}

_{12. Ibid. (Fig 4-107)}

_{13. Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986}

_{14. Baker BA Myofascial pain syndromes ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989}

_{15. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Moms's Humon Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 512, 515–516)}

_{16. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 334, 335, 337, 345, 378–379)}

_{17. Basmajian JV, Stecko G The role of muscles m arch support of the foot An electromyographic study J Bone Joint Surg [Am] 45:1184–1190, 1963}

_{18. Bates T, Gnmwaldt E Myofascial pam ш childhood J Pediatr 53:198–209, 1958}

_{19. Bowker JH, Olm FH Complete replacement of the peroneus longus muscle by a ganglion with compression of the peroneal nerve a case report Chn Orthop 140:112–174, 1979}

_{20. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{21. Cachia W. Grumbme NA, Santoro JP, et al Spontaneous rupture of the peroneus longus tendon with fracture of the os peroneum J Foot Surg 27:328–333, 1988}

_{22. Carter BL, Morehead J, Wolpert SMs et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 72–85)}

_{23. Ibid. (Sects 73–83)}

_{24. ibid (Sects 80–84)}

_{25. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Bodyf American Ed 30 Lea & Fe biger, Philadelphia, 1985 (p 575)}

_{26. Ibid. (pp 579–581)}

_{27. Ibid. (p 1230, Fig 12–59, pp 1241–1243)}

_{28. Cox JS, Brand RL Evaluation and treat ment of lateral ankle sprains Phys Sportsmed 5:51–55, 1977}

_{29. Cross MJ, Crichton KJ, Gordon H, et al Peroneus brevis rupture m the absence of the peroneus longus muscle and tendon in a classical ballet dancer a case report Am J Sports Med 16:671–678, 1988}

_{30. Davies JA Peroneal compartment syndrome secondary to rupture of the peroneus longus a case report J Bone Joint Surg [Am] 61:783–784, 1979}

_{31. Duchenne GB Physiology of Motion, trans lated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp 305-9, 313, 319, 362–363, 395, 408)}

_{32. (bid (pp 345–346)}

_{33. Evjcnth O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 140, 147)}

_{34. Femer H, Staitbesand J Sobotia Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (Fig 380)}

_{35. Ibid. (Fig 458)}

_{36. Ibid. (Fig 462)}

_{37. Ibid. (Figs 465, 467)}

_{38. Ibid. (Figs 468, 469)}

_{39. Ibid. (Figs 472–474)}

_{40. Ibid. (Fig 488)}

_{41. Ibid. (Figs 500, 503)}

_{42. Ibid. (Fig 504)}

_{43. Good MG Painful feet Pracmtoner 163:229–232, 1949}

_{44. Hammerschlag WA, Goldner JL Chronic peroneal tendon subluxation produced by an anomalous peroneus brevis case report and literature review Foot Ankle 10:45–47, 1989}

_{45. liams JU, Beath T The short first metatarsal its incidence and clinical significance J Bone Joint Surg [Am] 31:553–565 1949}

_{46. Henstorf JE. Olson S Compartment syndrome pathophysiology, diagnosis, and treatment Surg Rounds for Orthop pp 33–41, Feb 1987}

_{47. Jacobsen S Myofascielt smertesyndrom (Mvofascial pain syndrome) Ugeskr JLaeger 149:600–601, 1987}

_{48. Janda V Muscle Function Testing Butterworths, London, 1983 (pp 200–202)}

_{49. Jeyaseelan N Anatomical basis of compres sion of common peroneal nerve Anat Anz 169:49–51, 1989}

_{50. KamonE Electromyographic Kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971}

_{51. Kellgren JH Observations on referred pam arising from muscle Clin Sci 3:175–190 1938 (pp 179, 186)}

_{52. Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkrns, Baltimore, 1983 (pp 138, 143)}

_{53. Kemohan J, Levack B. Wilson JN Entrapment of the superficial peroneal nerve Three case reports J Bone Joint Surg [Br] 67:60–61, 1985}

_{54. Kopell HP, Thompson WAL Peripheral Entrapment Neuropathies Robert E Kneger Publishing Co Huntington, New York, 1976 (pp 34–38)}

_{55. Ibid (pp 40–43)}

_{56. Ibid (pp 44–50)}

_{57. Krammer EB, Lischka MF, Gruber H Gross anatomy and evolutionary significance of the human peroneus III Anat Embryol 155:291–302, 1979}

_{58. Lange M Die Muskeihorten (Myogelosen) J F Lehmanns, Munchen, 1931 (pp 136, 137, Fig 43)}

_{59. Larsen E Longitudinal rupture of the per oneus brevis tendon J Bone Joint Surg [Br] 69:340–341, 1987}

_{60. Leach RE, Purnell MB, Saito A Peroneal nerve entrapment in runners Am J Sports Med 17:287–291, 1989}

_{61. LeMelle DP, Jams LR Longitudinal rupture of the peroneal brevis tendon a study of eight cases J Foot Surg 28:132–136, 1989}

_{62. Le Minor JM Comparative anatomy and significance of the sesamoid bone of the peroneus longus muscle (os peroneum) J Anat 151:85–99, 1987}

_{63. Lenteil GL, Katzman LL, Walters MR The relationship between muscle function and ankle stab ility J Sports Phvs Therap 11:605–611, 1990}

_{64. Lockhart RD Living Anatomy, Ed 7 Faber & Faber, London, 1974 (pp 66–67, Figs 136, 138, 140)}

_{65. Lowdon I MR Superficial peroneal netve entrapment A case report J Bone Joint Surg [Br] 67:58–59, 1985}

_{66. Mann RA, Moran GT, Dougherty S£ Comparative electromyography of the lower extremity in jogging, running, and sprinting Am J Sports Med 14:501–510, 1986}

_{67. Matsusaka N Control of the medial-lateral balance in walking Acta Orthop Scand 57:555–559, 1986}

_{68. McAuliffe T3, Fiddian Ni, Browett JP Entrapment neuropathy of the superficial peroneal nerve A bilateral case J Bone Joint Surg [Br] 67:62–63, 1985}

_{69. McMinn RMH. Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers Chicago, 1977 (pp 282, 285, 289)}

_{70. Ibid. (p 305C)}

_{71. Ibid. (p 312)}

_{72. Ibid. (p 318)}

_{73. Ibid. (p 319)}

_{74. Ibid. (p 321)}

_{75. Morton DJ The Human Foot frs Evolution, Physiology and Functional Disorders Columbia University Press, New York, 1935}

_{76. Morton DJ Foot disorders in women J Am Med Women's Assoc 10,41–46, 1955}

_{77. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal Sys tern Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 98)}

_{78. Ibid. (p 99)}

_{79. Ibid. (pp 100, 104)}

_{80. Ibid. (p 102)}

_{81. Ibid. (p 103)}

_{82. Ibid. (p 107)}

_{83. Ibid. (pp 109, 111)}

_{84. Pagltano J The final word on the most talked-about toe in running Runner's World pp 68–69, Sept 1980}

_{85. Parashar SK, Lai HG, Krishnan NR 'Harvesters Palsy' Common peroneal nerve entrapment neuropathy (Report of 5 eases) J Assoc Physicians India 24:257–262, 1976}

_{86. Peacock КС, Resmck EJ, Thoder JJ Frac ture of the os peroneum with, rupture of the. peroneus longus tendon a case report and review of the literature Clin Orthop 202:223–226, 1986}

_{87. Perlmutter M, Ahronson Z. Heim M, et al A case of foot-drop and the significance of a popliteal mass Orthop Rev 10:134–136, 1981}

_{88. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6 Lea & Febiger, Phila detphia, 1978 (pp 318, 319–320, 330, Таble 17-2)}

_{89. Reynolds MD Myofascial trigger point syndromes m the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62: 111–114, 1981}

_{90. Rohen JW, Yokochi С Color Atlas of Anatomy, Ed 2 Igaku-Shom, New York, 1988 (p 426)}

_{91. Sammarco GJ, DiRaimondo CV Chronic peroneus brevis tendon lesions Fool Ankle 9:163–170, 1989}

_{92. Sidey JD Weak ankles A study of common peroneal entrapment neuropathy Br Med J 3:623–626, 1969}

_{93. Simons DG Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45 In Rehabilitation Medicine edited by Joseph Goodgold С V Mosby Co, St Louis, 1988 (pp 686–723, see pp 711–712, Fig 45-9E)}

_{94. Simons DG, Travell JG Myofascial pam syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D Wall and R Melzack, Ed 2 Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385, sec p 378, Fig 25 9F)}

_{95. Sridhara CR Izzo KL Terminal sensory branches of the superficial peroneal nerve an entrapment syndrome Arch Phys Med Rehabil 66:789–791, 1985}

_{96. Styf J Entrapment of the superficial peroneal nerve Diagnosis and results of decom pinion J Rone Jainr Surg [Br] 71:131–135, 1989}

_{97. Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the aiikle in normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48:66–71, 1966}

_{98. Takebe K, Hirohata К Peroneal nerve palsy due to fabella Arch Orthop Trauma Surg 99:91–95, 1981}

_{99. Thompson FM, Patterson AH Rupture of the peroneus longus tendon report of three cases J Bone Joint Surg [Am] 71:293–295, 1989}

_{100. Travell J Low back pain and the Dudley J Morton foot (long second toe) Arch Phys Med Rehabil 56:566, 1975}

_{101. Travell J, Rmzler SH The myofascial genesis of pain Postgrad Med 11:425–434, 1952}

_{102. Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{103. Ibid. (pp 86–87)}

_{104. Ibid. (p 88)}

_{105. Ibid. (p 110–112)}

_{106. Tropp H, Odcnrick P Postural control in single limb stance J Orthop Res 6:833–839, 1988}

_{107. Wilson RC, Moyles BG Surgical treatment of the symptomatic os peroneum J Foot Surg 26:156–158, 1987}

_{108. Woltman HW Crossing the legs as a factor in the production of peroneal palsy JAMA 93:670–674, 1929}

Глава 21 Икроножная мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, возникающая из миофасциальных триггерных точек, находящихся в икроножной мышце (m.gastrocnemius), может распространяться до нижней части задней поверхности бедра, коленного сустава над брюшками икроножной мышцы и до задневнутренней поверхности лодыжки и далее до «подъема» стопы. Наиболее часто встречающаяся триггерная точка ТТ₁ располагается вдоль внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы проксимальнее середины ее брюшка, где интенсивность отраженной боли может быть весьма выраженной. Три другие миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы отражают боль в непосредственной близости от себя. Анатомия: икроножная мышца является двусуставной, она переходит через два сустава — коленный и голеностопный. Проксимально латеральная и медиальная головки икроножной мышцы отдельно прикрепляются к одноименным мыщелкам бедренной кости, а дистальные мышечные волокна прикрепляются к апоневрозу, соединяющему их с камбаловидной мышцей, и вплетаются в пяточное (ахиллово) сухожилие. Пяточное сухожилие состоит из дистальных концов названных мышц и прикрепляется к задней поверхности пяточного бугра. Третья головка икроножной мышцы, если она имеется, представляет собой необычный вариант развития и также берет свое начало на бедренной кости. Иннервация икроножной мышцы обеспечивается медиальным подколенным нервом и волокнами большеберцового нерва, исходящими из спинномозговых сегментов S₁ и S₂. Функция икроножной мышцы заключается в помощи другим мышцам — подошвенным сгибателям стопы во время передней ротации нижней конечности над прочно установленной стопой при ходьбе и, кроме того, она вносит вклад в стабилизацию коленного сустава. Функциональная единица, в состав которой входит икроножная мышца, представляет собой очень сплоченную и сильную мышечную группу. Главные антагонисты — передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы. Симптомы, вызываемые триггерными точками икроножной мышцы, очень часто характеризуются ночными судорогами (ТТ₁) и отраженной болью (любая активная ТТ). Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце в значительной степени обусловливаются перегрузкой или неправильным положением стопы как в покое, так и во время ходьбы. Подъем по крутому склону горы, бег трусцой вверх по холму, езда на велосипеде с очень низко расположенным седлом или ходьба с наложенной на ногу гипсовой повязкой могут резко активировать триггерные точки в икроножной мышце. Длительное вынужденное положение стопы в резком подошвенном сгибании способствует продолжительному сохранению латентных триггерных точек. При обследовании больного выявляют прежде всего неспособность полностью разогнуть коленный сустав при установке стопы в положении тыльного сгибания. Исследование триггерных точек должно включать все известные четыре ТТ а икроножной мышце. Проксимально расположенные поверхностные апоневротические пучки, проходящие вдоль внутреннего и наружного краев этой мышцы, можно спутать с уплотненными пучками мышечных волокон икроножной мышцы. Ущемление нервов голени редко возникает в результате сдавления их икроножной мышцей. Вместе с тем проксимальная форма аномальной третьей головки икроножной мышцы иногда может вызывать серьезное сдавление сосудов, которое может потребовать хирургического вмешательства. Ассоциированные триггерные точки обнаруживаются в агонисте — камбаловидной мышце и мышцах-сгибателях, а также иногда в длинном сгибателе пальцев и задней большеберцовой мышце. Триггерные точки икроножной мышцы иногда сочетаются с триггерными точками, заложенными в антагонистах, — передней большеберцовой мышце и длинном разгибателе пальцев стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством охлаждения и растягивания мышц. Охлаждение (льдом или хладагентом) выполняют в дистальном направлении строго над пораженной икроножной мышцей и зоной отраженной боли. Больного укладывают лицом вниз, в то же время пассивно сгибая к тылу стопу над краем процедурного стола, чтобы добиться полного расслабления ноги при ослаблении мышечного напряжения. Обкалывание ТТ₁ и ТТ₂ является относительно простой и безопасной процедурой. Однако при обкалывании ТТ₃ следует иметь в виду возможность повреждения подколенной артерии, если она по той или иной причине (чаще всего из-за наличия третьей головки икроножной мышцы) изменила место своего прохождения. Корригирующие действия подразумевают уменьшение подошвенного сгибания, т. е. отказ от ношения обуви с очень высокими каблуками или подкладывание скамейки под стопы, когда пятки не достают поверхности пола при сидении. Эффективны упражнения на растягивание икроножной мышцы. Немедленного прекращения судороги в икроножной мышце можно добиться, если пассивно растянуть ее при тыльном сгибании стопы и полном разгибании коленных суставов. Рецидив судорожного сокращения в мышцах голени обычно предотвращают путем инактивации миофасциальных ТТ икроножной мышцы, длительное существование которых может обусловливаться положением подошвенного сгибания стопы во время ночного сна. Кроме того, целесообразно приподнять ножной конец кровати и рекомендовать пациенту прием витамина Е.

Рис. 21.1. Отраженная боль (темно-красный цвет), исходящая из триггерных точек (X) в правой икроножной мышце (розовый цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом. Красными точками обозначена разлитая болевая зона. ТТ₁ в медиальной головке икроножной мышцы и реже ТТ₂ в брюшке латеральной головки икроножной мышцы, по-видимому, служат причиной ночных судорог. Две наиболее проксимальные триггерные точки, ТТ₃ и ТТ₄, проецируют боль выше по задней поверхности коленного сустава.

Триггерные точки икроножной мышцы обладают тенденцией скапливаться в четырех анатомических областях задней поверхности голени. Мы определяем их ТТ₁, ТТ₂, ТТ₃ и ТТ₄ (см. рис. 21.1). Первая пара триггерных точек — ТТ₁ и ТТ₂ — располагается проксимальнее среднего уровня медиальной и латеральной головок икроножной мышцы. Другая пара триггерных точек — ТТ₃ и ТТ₄ — располагается по задней поверхности коленного сустава, в непосредственной близости к месту прикрепления медиальной и латеральной головок к соответствующим мыщелкам бедренной кости. Следовательно, в каждой головке икроножной мышцы есть две триггерно-точечные области, находящиеся по наружному краю мышцы. Наиболее часто встречающаяся ТТ, располагается дистальнее щели коленного сустава, вблизи внутреннего края медиальной головки икроножной мышцы (ТТ1 на рис. 21.1). Она отражает боль преимущественно вверх по тыльной поверхности стопы, разлитая болевая зона захватывает задненижнюю поверхность бедра, заднюю поверхность коленного сустава и: распространяется вниз по задневнутренней поверхности ноги к лодыжке.

Вторая по частоте встречаемости ТТ₂ располагается более дистально и в непосредственной близости к наружному краю брюшка латеральной головки икроножной мышцы. ТТ₂, а также ТТ₃ и ТТ₄ отражают боль в непосредственной близости от себя (см. рис. 21.1).

Болезненность при надавливании в области ТТ₃ и ТТ₄ может быть следствием напряжения уплотненных пучков мышечных волокон, ассоциирующихся с ТТ₁ и ТТ₂. Конечно, в одной либо в обеих триггерно-точечных областях, располагающихся позади коленного сустава (ТТ₃ и ТТ₄), могут присутствовать триггерные точки с их собственными уплотненными пучками волокон даже при отсутствии более дистальных триггерных точек. Они вызывают боль прежде всего в подколенной ямке. Очень редко все триггерные точки икроножных мышц возникают все вместе. В таком случае после инактивации дистальных ТТ₁ и ТТ₂ пациент начинает ощущать боль по задней поверхности коленного сустава, вызываемую ТТ₃ и ТТ₄.

Причиной ночных судорог икроножных мышц служат ТТ₁, ТТ₂, но крайне редко ТТ₃ и ТТ₄. Природа таких судорожных подергиваний икроножных мышц и их отношение к триггерным точкам будет обсуждаться в разделе 6.

_{Отраженная боль от ТТ1 впервые описана у взрослых [153, 155, 173], позднее сходные болевые паттерны описаны и у детей [23].}

_{Good [64] продемонстрировал четыре области локализации «миалгических пятен» в икроножной мышце: они сходны с тем, что мы называем миофасциальными триггерными точками. Он же назвал их основной причиной возникновения боли в икроножной мышце, иррадиирующей в стопу, которая была устранена обкалыванием этих миалгических пятен раствором новокаина. Sola [156, 157] описал боль, возникающую из триггерной точки в медиальной и латеральной части икроножной мышцы как распространяющуюся вокруг триггерных точек. Kelly [83] утверждал, что боль, исходящая из «фиброзных поражений» этой мышцы, иррадиирует по задней поверхности коленного сустава в нижнюю часть голени; эта боль была также снята обкалыванием очага поражения раствором новокаина. Arcangeli и соавт. [13] продемонстрировали боль, возникающую из «триггерной зоны», расположенной между областями, которые мы описываем как области расположения ТТ1 и ТТ2, которые отражают боль вдоль задней поверхности голени и над коленным суставом, строго посередине.}

_{Kellgren [82] экспериментально показал потенциалы, возникающие из болевых рецепторов икроножной мышцы, в ответ на отраженную боль, возникающую при введении 0,2 мл 6 % солевого раствора в мышечное брюшко. При этом боль распространялась по задней поверхности ноги из ягодичной области в коленный сустав.}

_{Сочетание миофасциальных триггерных точек икроножной мышцы с перемежающейся хромотой (боль при перемежающейся хромоте может в значительной степени усиливаться миофасциальными ТТ) обсуждаются в разделе 6 этой главы.}

Рис. 21.2. Прикрепления правой икроножной мышцы (красный цвет), вид сзади. Дистальный (глубокий) апоневроз икроножной мышцы сливается с поверхностным апоневрозом камбаловидной мышцы, формируя пяточное (ахиллово) сухожилие.

Икроножная мышца — это наиболее поверхностно расположенная мышца голени, она ответственна за внешние очертания икр. Мышца пересекает коленный и голеностопный суставы и продольно делится на две головки: медиальную и латеральную. Первая значительно толще, более мощная и спускается дистальнее, чем вторая. Проксимально каждая головка икроножной мышцы прикрепляется к соответствующему (медиальному и латеральному) мыщелкам бедренной кости [2, 53, 103] довольно прочным плоским сухожилием, а также к капсуле коленного сустава, снизу и сзади. Наиболее толстая часть сухожилия располагается близко к наружному краю каждой головки. Дистально обе головки общим сухожилием прикрепляются к пяточному (ахиллово) сухожилию [6], которое фиксируется к задней поверхности пяточной кости (см. рис. 21.2).

Мышечное брюшко имеет длину 15–18 см. но отдельные волокна бывают не более 5–6.5 см длиной [179]. Мышечные волокна располагаются диагонально под углом между их поверхностным и глубоким апоневрозом.

Апоневроз пяточного сухожилия следует вдоль нижней поверхности икроножной мышцы вплоть до задней поверхности коленного сустава, чтобы обеспечить прикрепление этих относительно коротких мышечных волокон. Утолщение апоневроза отделяет обе головки друг от друга и играет роль межмышечной перегородки для непосредственного вплетания в него мышечных волокон. Во фронтальной плоскости апоневроз имеет <τ>-образную форму. В области двух прикреплений головок икроножной мышцы он прикрывает ²/₃ задней поверхности каждой ее головки, причем мышечные волокна изгибаются между этим (поверхностным) апоневрозом и глубоким апоневрозом пяточного сухожилия [18].

Знание деталей такого расположения мышечных волокон [18] крайне важно при пальпации уплотненных мышечных пучков в глубине икроножной мышцы. Такое расположение волокон очень плохо показано на рис. 21.2, как и на иллюстрациях большинства учебников по анатомии и публикаций, посвященных этой проблеме. Некоторые рисунки [7, 18, 104, 108, 138], однако, дают общее представление о диагональной ориентации волокон. В общем, наиболее проксимальные мышечные волокна обеих головок икроножной мышцы располагаются под некоторым углом, образуя «V»-образную структуру. В дистальном направлении волокна постепенно перестраиваются параллельно длине голени. Наиболее центрально расположенные волокна обеих головок икроножной мышцы, однако, все еще ориентированы под некоторым углом к межмышечной перегородке. При пальпации проксимальной части икроножной мышцы очень важно почувствовать разницу между уплотненными пучками диагонально направленных мышечных волокон и продольно ориентированными сухожильными частями, которые под пальцами также ощущаются как «тугие». В сухожилиях может возникать болезненность при прикосновении по продольной линии прикрепления мышечных волокон к апоневрозу.

_{Третья головка икроножной мышцы, представляющая собой вариант развития, обнаружена у 5,5 % представителей японской популяции и у 2,9–3,4 % представителей других национальностей [78]. Эта головка проксимально прикрепляется к задней поверхности бедренной кости, между прикреплениями медиальной и латеральной головок икроножной мышцы и иногда заметно проксимальнее их. Дистально третья головка икроножной мышцы может соединяться либо с медиальной, либо с латеральной головкой, но чаще с медиальной [78]. Третья головка может пересекать сверху весь нейрососудистый пучок, содержащий подколенную артерию и большеберцовый нерв или его часть 161].}

_{С икроножной мышцей тесно связаны две синовиальные сумки. Латеральная подсухожильная сумка [2, 5, 34, 53] располагается между сухожилием латеральной головки икроножной мышцы и задней капсулой коленного сустава, иногда она соединяется с полостью коленного сустава [34]. Другая синовиальная сумка — сумка пяточного сухожилия — располагается между пяточным сухожилием и пяточной костью [6, 35, 36].}

_{Сесамовидная кость сухожилия латеральной головки икроножной мышцы (фабелла) обнаружена в 27–29 % препаратов. Сесамовидная кость присутствует почти в 50 % препаратов в сухожилии медиальной головки икроножной мышцы. Только в ¹/3 случаев сесамовидная кость представляет собой организованную кость, в остальных — она представлена хрящевой тканью [74].}

_{Khan и Khan [85] подсчитали соотношение красных, межуточных и белых волокон (т. е. с окислительным, комбинированным и гликолитическим метаболизмом соответственно) в трех аутопсийных препаратах из 10 икроножных и 10 камбаловидных мышц. Они нашли значительную вариабельность среди отдельных препаратов. 8 среднем доля мышечных волокон трех типов в икроножных мышцах составляла 56, 11 и 33 % (как и ожидалось, в камбаловидной мышце доля красных мышечных волокон была выше).}

_{Средняя длина мышечных волокон в односуставной камбаловидной мышце составляла 3,7 см, а в двусуставной икроножной мышце — 5,8 см. [179].}

_{Нервно-мышечное соединение икроножной мышцы у мертворожденного ребенка имело подковообразную форму и располагалось на половине расстояния между наружным краем мышцы и серединой деления ее на две головки [30].}

_{ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ}

_{Обе головки икроножной мышцы показаны сзади (хорошо виден характерный наклон их волокон) [7, 18, 104, 108, 138] и сверху [57, 161, 167]. Большеберцовый нерв и подколенные сосуды (артерия и вены) проходят между обеими головками икроножной мышцы, когда они расходятся в стороны, чтобы сформировать подколенную ямку [3, 52, 106, 124].}

_{На боковом снимке латеральной головки видна четкая контурность сухожилия и мягкотканных волокон [105, 140], менее выражены другие структурные детали [55, 107, 159].}

_{На снимке, сделанном с внутренней стороны верхнего конца голени, видно, что медиальная головка икроножной мышцы заметно отграничена от окружающих тканей апоневрозом [139], менее четко даны структурные детали 154, 107], медиальная головка показана также спереди и сзади коленного сустава, а также в поперечном сечении [28, 58].}

Обе головки икроножной мышцы иннервируются ветвями большеберцового нерва, отходящими от спинномозговых корешков S₁ и S₂ [4, 35, 37].

В положении стоя или во время ходьбы икроножная мышца часто функционирует путем «реверсного отталкивания». Это отталкивание приходится прежде всего на проксимальный сегмент голени. Мышца функционирует благодаря удлиняющему сокращению мышечных волокон по большей части в период нахождения ее под нагрузкой массы тела человека.

Во время ходьбы подошвенные сгибатели стопы (в том числе икроножная мышца) контролируют переднюю ротацию большеберцовой кости на куполе таранной кости во время остановочной фазы шагового цикла [165], обеспечивая стабильность коленного и голеностопного суставов и сохранность энергии посредством снижения вертикальных колебаний центра тяжести тела [166]. В норме икроножные мышцы не продвигают тело вперед [166] и вносят незначительный вклад при беге [99].

Икроножная мышца неактивна у человека, находящегося в вертикальном положении, с полностью выпрямленными ногами, при правильном распределении сил, удерживающих тело в равновесии; наиболее активной она становится при наклоне вперед. Кроме того, она служит в качестве резервной мышцы при подошвенном сгибании стопы во время движения (например, подъем по ступенькам лестницы, спуск под уклон, прыжки или езда на велосипеде).

Различие в функции икроножной и камбаловидной мышц объясняется разницей длины их мышечных волокон, типа строения волокон и анатомических прикреплений к костным или другим образованиям. Функционально икроножная мышца является двусуставной мышцей, укорачивающейся при сгибании коленного сустава, при этом ее рычаговые данные улучшают функцию голеностопного сустава во время полного разгибания коленного сустава. Вместе с тем камбаловидная мышца перекрывает только голеностопный сустав и механически не зависит от угла сгибания коленного сустава.

Главное действие икроножной мышцы, когда стопа находится в расслабленном состоянии и не двигается, заключается в обеспечении мощного подошвенного сгибания в голеностопном суставе, при этом она может вызывать супинацию. Несмотря на то что обе головки икроножной мышцы прикрепляются на задней поверхности бедренной кости выше коленного сустава, эта мышца весьма незначительно влияет на сгибание самого коленного сустава, особенно при полном его разгибании. Такое анатомическое прикрепление к бедренной кости проксимального конца икроножной мышцы предназначено для регуляции длины самой мышцы и обеспечения ею мощной стабилизации коленного сустава.

Действия

Икроножная мышца помогает сгибать коленный сустав, на уровне голеностопного сустава вместе с камбаловидной мышцей (через пяточное сухожилие) она представляет собой подошвенный сгибатель стопы, когда колено разогнуто; когда колено согнуто, икроножная мышца теряет свою эффективность и подошвенное сгибание стопы осуществляется только камбаловидной мышцей.

При сокращении в момент полной нагрузки массы тела на полностью выпрямленную конечность икроножная мышца соучаствует в стабилизации коленного сустава [130].

Икроножная мышца также супинирует стопу. Duehenne [44] наблюдал такую супинацию стопы во время стимулирования любой из головок мышцы. Он объяснял это движение стопы тем, что сила подошвенного сгибания передается через пяточную кость в первую очередь на кубовидную кость, которая в свою очередь направляет эту силу только на IV–V плюсневые кости. Этот механизм движения был также продемонстрирован Anderson [8]. Поскольку сила приходится только на наружную сторону стопы, супинация возникает при сильном подошвенном сгибании стопы.

Несмотря на то что икроножная мышца, как уже сообщалось, участвует в сгибании коленного сустава [36, 130], Duchenne [44] подчеркнул, что при стимулировании головок икроножной мышцы сгибание является очень слабым. К счастью, воздействие на колено очень слабое, если колено разогнуто, поскольку в общем эта мышца функционирует с большей силой (в голеностопном суставе), когда колено должно быть стабилизировано, как, например, во время бега или прыжков. Вместе с тем, улучшая рычаговое действие со стороны икроножной мышцы при сгибании коленного сустава, когда голень сгибается под углом до 90°, мышечное воздействие на сгибание приобретает особое значение.

Относительная активность камбаловидной мышцы и медиальной головки икроножной мышцы заметно изменяется при необходимости одновременно согнуть колено и стопу в голеностопном суставе [65]. При согнутом до угла 90° коленном суставе и фиксированном в нейтральном положении голеностопном суставе испытуемых, сидящих на стуле, просят сделать попытки выполнить комбинацию движений, включающих сгибание в коленном и голеностопном суставах на 25, 50 и 100 % от их произвольной максимальной силы. В икроножной мышце отмечена повышенная электрическая активность при всех попытках. При возрастании совместных усилий коленного и голеностопного суставов активность икроножной мышцы значительно возрастает, тогда как активность камбаловидной мышцу снижается [65]. Такая избирательная активность икроножной мышцы, очевидно, объясняется тем, что при сгибании коленного сустава вырабатывается большая сила, чем при его разгибании. Это происходит несмотря на укорочение этой мышцы при сгибании коленного сустава.

Функционально латеральная и медиальная головки икроножной мышцы различны между собой, Andriacchi и соавт. [10], используя очень тонкие проволочные электроды, тестировали икроножные мышцы у четырех здоровых мужчин, выполнявших изометрические сгибательные движения, чтобы преодолеть сопротивление разгибателя коленного сустава мощностью до 32 н/м, удерживая коленный сустав согнутым до угла 40°. ЭМГ-активность латеральной головки икроножной мышцы при попытке согнуть колено достигала лишь 10–20 % от максимальной ЭМГ-активности при всех тестированных углах и уровнях силы. Величина прилагаемой силы колебалась в пределах от 8 до 32 н/м. Очень мощно на попытку согнуть коленный сустав реагировала медиальная головка икроножной мышцы; ее ЭМГ-активность достигала 70 % от максимума при силе 32 н/м [10].

Заметная антагонистическая активность медиальной головки икроножной мышцы при попытке разогнуть коленный сустав была представлена как дополняющая силы, стабилизирующие коленный сустав [10]. Выраженная дифференцированная активность латеральной головки икроножной мышцы при меньших углах сгибания коленного сустава при попытке разогнуть его, интерпретировалась как отраженная тенденция со стороны четырехглавой мышцы бедра вызвать дополнительный момент силы в коленном суставе.

Икроножная и камбаловидная мышцы находятся под наименьшим двигательным контролем по сравнению с другими мышцами. Если обычно в скелетных мышцах коэффициент иннервации двигательной, единицы составляет 500 мышечных волокон на один двигательный аксон, то в этих мышцах этот коэффициент достигает почти 2000 мышечных волокон на один аксон [20].

Функции

Постуральный контроль

В положении больного стоя икроножная и камбаловидная мышцы активизируются, чтобы сохранить равновесие индивида, когда линия центра тяжести проходит по фронту продольной оси голеностопного сустава. Для этих мышц характерна периодичность активности, которая, вероятнее всего, относится к незаметному раскачиванию тела человека. Смещение центра тяжести даже на 5° вызывает рефлекторную активность задних и передних мышц нижних конечностей. При небольших нагрузках камбаловидная мышца активизируется раньше, чем икроножная мышца [211.

Campbell и соавт. [27] имплантировали очень тонкие проволочные электроды в медиальную и латеральную головки икроножных мышц проксимально и внутрь латеральной и медиальной частей камбаловидных мышц дистальнее волокон икроножной мышцы, чтобы гарантировать четкое разделение зарегистрированной ЭМГ-активности. При этом было установлено, что, когда испытуемые стояли босиком, обе головки икроножной мышцы находились в состоянии покоя до тех пор, пока не потребовалось сокращение мышцы, побуждающее к движению вперед. Инверсия стопы в положении стоя босиком вызывала увеличение активности во всех четырех точках, однако активность медиальной головки икроножной мышцы и медиальной части камбаловидной мышцы была почти в 3 раза больше по сравнению с таковой в латеральных точках. Эверсия стопы вызывала одинаковое увеличение активности обеих головок икроножной мышцы. Стабилизирующая функция была постоянной в положении испытуемого стоя в обуви с различной шириной и высотой каблуков. Обе головки икроножной мышцы продемонстрировали повышенную стабилизирующую активность, если каблуки туфель были неустойчивыми.

В другом исследовании [21] установлено, что при стоянии в туфлях с каблуками высотой 6 и 7,5 см ЭМГ-активность была выше в латеральной головке икроножной мышцы.

Campbell и соавт. [27] наблюдали, что при движениях, требующих различной степени физического напряжения, у спортсменов отмечали незначительное увеличение или уменьшение активности мышц на уровне всех четырех указанных мест в икроножной и камбаловидной мышцах, что подтверждалось ЭМГ-регистрацией. Такого различия не было замечено у лиц, не занимающихся спортом; степень и продолжительность мышечной активности заметно колебались и не были столь выраженными. Очевидно следующее: либо тренировка, либо предрасположенность к занятию спортом обусловливают синхронное смешивание компонентов мышечной активности, чего не наблюдалось у лиц, не занимающихся спортом.

Когда испытуемых, находившихся в положении стоя, просили выполнить внезапные форсированные движения руками, ЭМГ-активность устойчиво появлялась в икроножной мышце еще до того, как местные рефлекторные ответы возникнут в мышцах верхних конечностей [39].

Okada [118] установил, что наибольшая активность в медиальной и латеральной головках икроножных мышц зарегистрирована у испытуемых, стоявших на пальцах ног и при наклоне вперед во время стояния босиком на полу. Наклон тела вперед до угла 19° вызывал меньшую активность, а в вертикальной позе (по стойке «Смирно!») активность в головках икроножных мышц была ничтожно мала: в стойке в положении «Вольно!» активность в мышце на стороне, на которую приходилась бóльшая нагрузка массы тела, никогда не превышала 10 % от максимальной ЭМГ-активности [118].

Изучая отношение ЭМГ-активности мышц голени к центру давления массы тела стопы» Okada и Fujiwara [100] применили поверхностные электроды и установили, что все части трехглавой мышцы голени были активными, когда центр давления стопы располагался по фронту средней ее части, т. е. — от пяточного бугра до верхушки большого пальца стопы При смешении центра давления кзади, к срединной области стопы, передняя большеберцовая мышца становилась более активной, чем мышцы задней части голени (икры). Перемещение массы тела в эту часть стопы предполагает, что функциональная ось стопы человека при ее тыльно-подошвенном сгибании в нагруженном состоянии располагается в непосредственной близости к поперечному суставу предплюсны, но не в голеностопном суставе.

Реrrу и соавт. [125] исследовали способность поверхностных электродов регистрировать ЭМГ-активность мышц и пришли к выводу о том, что лишь 60 % ЭМГ-активности можно отнести на счет икроножной мышцы, а более 36 % ЭМГ-активности — камбаловидной мышцы. Другие исследователи [119, 127] не подтвердили такую неизбирательность поверхностных электродов. Относительная выгода и недостатки поверхностных электродов по сравнению с вводимыми в мышцу тонкими проволочными электродами были детально изучены и суммированы Anderson и соавт. [9].

Ходьба

Трехглавая мышца голени, очевидно, не соучаствует в «отталкивании» во время бега и ходьбы [99, 166], но оказывает сопротивление передней ротации большеберцовой кости вокруг таранной кости, когда период фазы остановки масса тела смещается с пятки на носок стопы [165, 166].

Мониторная регистрация при помощи поверхностных электродов показала выраженную и постоянную ЭМГ-активность обеих головок икроножных мышц и медиальной и латеральной частей камбаловидной мышцы в соответствии с фазами шагового цикла, ЭМГ-активность возрастала на 75 % при увеличении скорости с 2,5 до 4,2 миль/ч и возрастание угла сгибания стопы от 0 до 10 °C.

И наоборот, медиальная и латеральная широкие мышцы бедра (головки четырехглавой мышцы бедра) были более активны при возрастании нагрузки [24]. Время ЭМК-активности двух головок икроножных мышц соответствовало времена нормального цикла ходьбы. Наибольшие максимальные значения ЗМГ-активности у 10 испытуемых составили около 40 % в медиальной головке икроножной мышцы и камбаловидной мышце и только 20 % в латеральной головке икроножной мышцы [49].

В зависимости от угла наклона поверхности (высота холма, насыпи и т. д.) и скорости ходьбы активность икроножных мышц возрастает перед отрывом пятки от площади опоры и достигает пика интенсивности при изменении положения коленного сустава от разгибания до сгибания, в то время как голеностопный сустав начинает устанавливаться в подошвенном сгибании стопы [24]. Это исследование подтвердило более раннее наблюдение о том, что ЭМГ-активность икроножной мышцы доминирует в средней части остановочной фазы и ее интенсивность не зависит от скорости передвижения. Кроме того, оптимальный период шага на единицу шагового цикла для минимума ЭМГ-активности составлял около 1 с ± 0,2 с [110].

ЭМГ-активность икроножной мышцы была разной при разной скорости ходьбы. Shravi и Criffin [140] выполнили тончайший компьютерный анализ ЭМГ-записей 25 здоровых лиц, чтобы установить разные типы ЭМГ-активности мышц во время выполнения 16 фаз шагового цикла. Они выявили пять часто встречающихся паттернов и три явно необычных паттерна ЭМГ-активности. Все наиболее часто встречающиеся паттерны ЭМГ-активности возникали вскоре после начала остановочной фазы и продолжались в течение различных периодов вплоть до фазы раскачивания. Из записей, сделанных при наивысшей скорости ходьбы (1,6 м/с), в 5 % отмечены дополнительные взрывы активности непосредственно до и начала фазы остановки и в самом ее начале.

ЭМГ-записи с поверхностных электродов, установленных над икроножными мышцами, свидетельствовали о том, что при переноске в одной руке груза, масса которого равна 10 и 15 % от массы тела, продолжительность ЭМГ-активности возрастала в ипсилатеральной икроножной мышце, но, если нагрузка составляла 20 % от массы тела, ЭМГ-активность возрастала билатерально [63].

Ходьба в гору и подъем по лестнице

Исследование при помощи поверхностных электродов 25 здоровых индивидов, поднимающихся или спускающихся по лестнице [168], показало, что во время спуска по ступеням лестницы медиальная головка икроножной мышцы оставалась активной у большинства испытуемых во время полной остановочной фазы шагового цикла и в момент опоры обеими нотами. Во время спуска по ступеням лестницы мышцы у большинства индивидов «предчувствовали» возрастающую нагрузку и оставались активными в течение остановочной фазы шагового цикла вплоть до фазы опоры на обе нижние конечности. В другом аналитическом исследовании [169] авторы сделали вывод о том, что атипичные паттерны ЭМГ-активности икроножной мышцы не имеют отношения к скорости спуска и возникали без какой-либо определенной причины.

Бег, прыжки и спортивные игры

Mann и соавт. [991 при помощи поверхностных электродов записали ЭМГ-активность мышц нижней конечности во время бега трусцой, обычного бега, спринта. При всех этих видах физической активности величина подошвенного сгибания стопы на тот момент, когда икроножная мышца оставалась активной, составляла очень малую долю от подошвенного сгибания, наблюдаемого в течение шагового цикла. Это означает, что икроножная мышца вносит крайне незначительный вклад в процесс отталкивания. ЭМГ-активность ее в это время помогает разгибанию коленного сустава, предотвращая тыльное сгибание голеностопного сустава. Стойкая активность икроножной мышцы еще до фазы соударения пятки о грунт, когда очень активна также передняя большеберцовая мышца, вероятно, соучаствует в обеспечении устойчивости голеностопного сустава [99].

Каmоn [81], прикрепляя поверхностные электроды к латеральной головке икроножной мышцы, установил, что при выполнении прыжка из положения стоя внезапная вспышка ЭМГ-активности возникает во время отталкивания и также внезапно прекращается во время отрыва от поверхности земли и фазы попета. Умеренная активность вновь появляется еще до приземления или иногда сохраняется во время всего периода приземления и стабилизации.

Двусторонняя активность латеральной головки икроножной мышцы регистрировалась при помощи поверхностных электродов во время прыжка волейболиста на одной ноге и во время броска баскетбольного мяча в корзину. В обеих ситуациях ЭМГ-активность была очень выраженной и большей на доминантной стороне, но не такой сильной, как в средней части камбаловидной мышцы, дистальнее мышечных волокон икроножной мышцы [26].

Такая же схема была использована при регистрации [26] ЭМГ-активности во время занятия спортивными играми, задействующими правую руку: броски через голову, броски из-под руки, теннис, гольф и бейсбол. Во всех случаях ЭМГ-активность в камбаловидной мышце была более выраженная, чем в латеральной головке икроножной мышцы. У такого спортсмена-«правши» ЭМГ-активность в правой икроножной мышце всегда была намного выше, чем в левой икроножной мышце.

Езда на велосипеде

Houtz и соавт. [76] установили, что во время занятий на велотренажере медиальная головка икроножной мышцы активна во второй половине фазы нажатия стопы на педаль и что активность сохраняется и в раннюю возвратную фазу всего цикла (полный оборот педалей велосипеда).

Далее Ericson и соавт. [48] установили, что во время «езды» на велоэргометре пиковое напряжение (19 % от максимальной ЭМГ-активности мышцы) медиальной головки икроножной мышцы отмечено в середине направленного вниз нажатия стопы на педаль, но латеральная головка икроножной мышцы не достигала своего пикового напряжения (23 % от максимума ЭМГ-активности) до начала возвращения педали вверх. Снижение пика активности латеральной головки икроножной мышцы могло бы обусловить смещение противоположной педали вперед за центр вращения для выполнения следующего круга вращения педали велосипеда. Остальная активность мышцы во время вращения педалями вверх может вызывать стабилизацию коленного сустава при его сгибании. Обе головки икроножной мышцы, очевидно, выполняли при этом разные функции, но природа такого различия не совсем ясна. Активность камбаловидной мышцы была синхронной с надавливанием на велосипедную педаль вниз а быстро уменьшалась при возврате педали. На активность медиальной головки икроножной мышцы не влияет расположение стопы на педали, однако нагрузка на лодыжку изменяется почти в 2 раза 148]. На долю подошвенных сгибателей стопы приходится около 20 % от общей мышечной работы при занятиях на велоэргометре [4].

Резекция мышц

Эффект анатомической утраты силы и функции мышц был изучен у девяти больных, у которых удалили одну головку трехглавой мышцы голени [100]. Только у двух больных симптомы были слабо выражены: неустойчивость при ходьбе, особенно по неровной поверхности. У одного отсутствовала латеральная головка икроножной мышцы и латеральная часть камбаловидной мышцы, у другого — вся камбаловидная мышца и медиальная головка икроножной мышцы. У этих девяти больных, у которых было удалено около 75 % массы трехглавой мышцы голени, потеря силы подошвенного сгибания стопы никогда не превышала 30 % таковой противоположной стопы.

При обследовании пациентки, перенесшей операцию по удалению икроножной и камбаловидной мышц, Murray и соавт. [114] установили, что больная компенсировала нарушения при ходьбе путем резко выраженного наклона кнаружи и продолжительной активности двуглавой мышцы бедра. Нарушение ее трудоспособности было очень незначительным и заключалось в том, что она могла передвигаться только умеренным шагом

Как было показано ранее [72], икроножная мышца наиболее активна при попытке быстрого подошвенного сгибания стопы, а камбаловидная мышца — когда такая сила направлена на тыльное сгибание стопы. Этот вывод подкреплялся клиническим наблюдением [100] двух больных, у которых были удалены части икроножной мышцы; наибольшая потеря мышечной силы отмечалась во время подошвенного сгибания стопы и при очень быстром угловом движении в голеностопном суставе. Это наблюдение соответствует существующей точке зрения на то, что икроножная мышца крайне важна для быстрого развития мощности.

Типы мышечных волокон, сократительные свойства, кровоток

Строение волокнистых структур обеих головок икроножной и камбаловидной мышц было изучено на 32 аутопсийных препаратах [46]. Так, в икроножной мышце 50 % составляли медленно включающиеся волокна (тип 1), а в камбаловидной мышце таких волокон было 70 %. Различий по составу и соотношению волокон между обеими головками икроножной мышцы не отмечено.

При помощи поверхностной электромиографии с применением координатного самописца провели сравнительное изучение камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы у 11 здоровых индивидов обоего пола и нормальной физической формы [89]. Исследование проводили, чтобы установить относительный временной параметр и участие каждой из указанных мышц во время медленного и быстрого сокращения. Как и ожидалось, камбаловидная мышца, благодаря преобладанию в ней медленно включающихся волокон (типа 1), сокращалась медленно. При прыжках на одной ноге начинала быстро сокращаться латеральная головка икроножной мышцы, однако иногда сокращений не было. Это позволяет предположить, что латеральная головка икроножной мышцы иногда функционирует в качестве дополнительной мышцы.

Clarson и соавт. [32] установили, что максимум изометрической силы четко соотносится с быстрой утомляемостью икроножной мышцы. Они выполнили биопсию латеральной головки икроножной мышцы у 8 спортсменов, которым важна прежде всего выносливость (бегуны на длинные дистанции) и 8 спортсменов, занятых в силовых видах спорта (штангисты). Обследуемых попросили лечь лицом вниз и полностью разогнуть коленные суставы; подошвенное сгибание в голеностопном суставе в 5 раз быстрее вызывало утомление у тренированных спортсменов, занимающихся силовыми видами спорта, чем у спортсменов, тренирующихся на выносливость. В обеих группах испытуемые выполняли одни и те же упражнения с одинаковыми интервалами [32]. Эти же авторы [31] в совместном исследовании установили обратную зависимость между силой мышцы и долей медленно включающихся волокон. Доля медленно включающихся мышечных волокон колебалась от 40 % у спортсменов-силовиков до 95 % — у спортсменов, тренирующихся на выносливость.

По результатам исследований, проведенных на 10 добровольцах при помощи поверхностных электродов, установлено, что контрактильные свойства трех, частей трехглавой мышцы голени различны. Латеральная головка икроножной мышцы «включалась» наиболее быстро, медиальная головка— медленнее, а скорость мышечного включения камбаловнлной мышцы была наименьшей. Время мышечного сокращения составляло 100, 114 и 157 мс, а время полурелаксации — 101, 111 и 152 мс соответственно. Это свидетельствовало о том, что при сокращении медиальной головки икроножной мышцы задействовалось несколько меньшее число быстро включающихся волокон, чем в латеральной головке, а в камбаловидной мышце доля этих волокон ниже, чем в любой из головок икроножной мышцы.

Чтобы определить природу укорочения икроножной мышцы у больного после внезапного мозгового удара, Halar и соавт. [66] сравнивали длину мышцы в покое и растяжимость мышечных брюшков и их сухожилий у больных после удара и здоровых индивидов; мышечное брюшко у больных было в значительной степени укорочено, но не длина сухожилия. Спастические мышечные волокна, по-видимому, обладают нормальными характеристиками пассивного удлинения; причина укорочения заключалась в сократительной ткани мышцы, но не в сухожилии.

Исследование силы мышечного сокращения, необходимого для того, чтобы перекрыть кровоток в трехглавой мышце (что определяется клиренсом [133] Хе), было проведено Sadamoto и соавт [146]. Они установили, что величина силы сокращения, способного перекрыть внутри мышечный кровоток, составляет 50–60 % от силы произвольного максимального мышечного сокращения. Интересно, что с нарастанием утомляемости мышца «успокаивается» и, сократившись, может довольно легко перекрыть кровоснабжение. Когда развивается слабость, средняя величина данных поверхностной электромиографии увеличивается и/или сила сокращений уменьшается, несмотря на увеличение внутримышечного давления, отрицательно влияющего на снижение кровотока в мышце. Вполне вероятно, что из-за значительного углового искривления мышечных волокон в камбаловидной мышце внутримышечное давление повышается в меньшей степени, чем в икроножной мышце при таких же величинах процентного отношения от максимальных значений произвольного сокращения. В этом исследовании была установлена наименьшая величина силы сокращения, приводящего к началу ишемии мышцы во время короткого периода сокращений, однако не получен ответ на вопрос, насколько сильно вызванная сокращением ишемия может быть толерантной к продолжительному периоду мышечного сокращения.

5. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ (МИОТАТИЧЕСКАЯ) ЕДИНИЦА

Икроножная и камбаловидная мышцы формируют единую кинетическую группу. Вместе они образуют пяточное (ахиллово) сухожилие, которое прикрепляется к пяточному бугру. Различие в функции этих мышц определяется отношением к сгибанию коленного сустава (см. предыдущий раздел).

Икроножная мышца помогает сгибателям голени сгибать коленный сустав, как это делают подошвенная тонкая и портняжная мышцы [129] и подколенная мышца. На уровне голеностопного сустава икроножная и камбаловидная мышца являются подошвенными сгибателями стопы. Здесь они помогают подошвенной мышце, длинной и короткой малоберцовым мышцам и задней большеберцовой мышце [80, 131].

Антагонистами икроножной мышцы на уровне коленного сустава являются все четыре головки четырехглавой мышцы бедра; на уровне голеностопного сустава — разгибатели пальцев стопы и передняя большеберцовая мышца.

В этом разделе главы мы сначала рассмотрим симптомы, которых следовало бы ожидать у больного с активными миофасциальными триггерными точками в икроножных мышцах. Дифференциальная диагностика будет обсуждена несколько позже. Наконец, поговорим о двух сочетанных состояниях — ночных судорогах и перемежающейся хромоте.

При наличии латентных миофасциальных триггерных точек в медиальной (иногда в латеральной) головке икроножной мышцы больные предъявляют жалобы главным образом на судороги в икроножной мышце. Когда миофасциальные ТТ становятся активными, пациент ощущает боль в икрах и, иногда, по задней поверхности коленного сустава или в области подъема стопы, как это было показано в разделе 1.

Пациент может жаловаться на боль по задней поверхности коленного сустава при физическом усилии во время восхождения вверх по крутому склону холма, подъеме в гору, а также во время ходьбы по отлогому морскому берегу или по куполообразной поверхности дороги. Нередко больные испытывают слабость и снижение объема подвижности суставов конечностей.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемую миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, необходимо дифференцировать от иных состояний. Болезненность по задней поверхности коленного сустава, икры и подошвенной поверхности стоп может быть следствием обычной радикулопатии S₁. В такой ситуации при обследовании мышц на миофасциальные триггерные точки следует выявлять именно миофасциальный компонент. Электродиагностическое тестирование и рентгенологическое исследование пояснично-крестцового отдела позвоночника помогают обнаруживать радикулопатию. При наличии миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце сухожильный рефлекс в области голеностопного сустава обычно не страдает [150] (хотя он может подавляться сильными и активными миофасциальными ТТ в камбаловидной мышце). В случаях синдрома сдавления/ ущемления грушевидной мышцей седалищного нерва (см. гл.10) при рентгенологическом исследовании патологии не выявляют, а при целенаправленном электродиагностическом исследовании обычно обнаруживают аномалии в электропроводимости по седалищному нерву.

Боли в нижних конечностях, вызванные миофасциальными ТТ, у детей до 5-летнего возраста часто причисляют к «болям роста» [22, 23]. Martin-du-Pan [101] обнаружил, что такая «боль роста» в нижних конечностях у 56 из 60 больных вызывалась уплотнением мышц («gelo-myose») в области проксимального прикрепления икроножной мышцы. Описание «gelo-myose» (myogelosis), данное другими авторами [151], было сходным с описанием проявлений миофасциальных триггерных точек.

Больные, успешно перенесшие ламинэктомию, выполненную по поводу поясничной радикулопатии, могут продолжать предъявлять жалобы на отраженную боль ошибочно интерпретируемую как боль, по поводу которой они перенесли хирургическое вмешательство. Резидуальные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в задних группах мышц нижних конечностей, включая икроножные мышцы [145], могут служить причиной болевого синдрома, сохраняющегося после ламинэктомии. Инактивация таких миофасциальных ТТ часто полностью снимает боль у этих пациентов.

К сожалению, у некоторых больных встречается послеоперационный арахнорадикулит, развившийся вскоре после ламинэктомии [132]. Во многих подобных случаях боль частично вызывается миофасциальными триггерными точками, некоторые из них могут находиться в икроножных мышцах. Инактивация миофасциальных ТТ рекомендуется в качестве составной части лечебно-организационной программы, назначаемой при подобных болезненных состояниях нижних конечностей [132]. Подобно другим исследователям, нами было установлено, что выявление и инактивация миофасциальных ТТ у пациентов, перенесших ламинэктомию, но предъявляющих жалобы на боль, часто заканчивается выздоровлением больного.

В отличие от описанной выше ситуации, при которой все симптомы миофасциальных триггерных болевых точек относят на счет других заболеваний, существует группа состояний, которые обязательно должны диагностироваться и симптомы которых не должны ошибочно трактоваться как симптомы, обусловленные лишь миофасциальными болевыми синдромами. Некоторые из этих состояний могут быть следствием чрезмерной игры в теннис («теннисная нога»), синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени, воспаления вен голени, подколенной синовиальной кисты Бейкера, тендинита пяточного сухожилия и ахиллобурсита.

_{«Теннисная нога» это частичный разрыв брюшка медиальной головки икроножной мышцы в результате внезапного сопротивления тыльному сгибанию в голеностопном суставе стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания и полностью разогнутом коленном суставе, частично с некоторой супинацией стопы [14, 62]. Сразу же после удара по мячу задний отдел стопы, находящийся в положении резкого подошвенного сгибания, смещается кпереди, коленный сустав полностью разгибается. Затем стопа принимает на себя воздействие всей массы тела, и в это же время икроножная мышца подвергается мощному удлиняющему сокращению. Больные с «теннисной ногой» ощущают острую и внезапно возникающую в икроножной мышце боль при ударе по мячу, в последующем появляются циркулярное уплотнение и отек по внутренней поверхности середины икры.}

_{В некоторых случаях такого мышечно-сухожильного разрыва икроножной мышцы расположение отека и уплотнение мягких тканей находятся достаточно высоко и могут быть ошибочно приняты за проявления тромбофлебита [102]. Через несколько дней после такой травмы мышц голени гематома в области икры становится заметной, распространяясь в сторону внутренней лодыжки, изменяется цвет кожных покровов [14]. Эти симптомы иногда относят на счет разрыва подошвенной мышцы, однако при более тщательном исследовании удается выявить остро возникшее уплотнение и пальпируемый дефект во внутреннем брюшке икроножной мышцы, в области дистального перехода мышечных волокон в сухожильно-апоневротическое образование на уровне средней и нижней трети задней поверхности голени [62, 102].}

_{Несвоевременная диагностика разрыва внутренней головки икроножной мышцы может привести к серьезному осложнению — синдрому сдавления заднего миофасциального футляра голени [11, 122], характеризующемуся диффузной болью и уплотнением и выявляемому при измерении футлярного давления. Лечение заключается в немедленной декомпрессирующей фасциотомии.}

_{Воспаление вен (флебит) отличается от проявления миофасциальных ТТ относительно постоянной болью, не зависящей от мышечной активности, диффузным повышением местной температуры конечности, покраснением и отеком кожных покровов, болезненностью голени и стопы при надавливании. Тромбофлебит подтверждается результатами допплерографии и венографии.}

_{Подколенная синовиальная киста Бейкера может сопровождаться отеком мягких тканей в подколенной ямке и особенно заметна при разгибании коленного сустава [115]. Она довольно легко подтверждается ультразвуковым исследованием. Киста Бейкера может также вызывать разлитую боль в коленном суставе, которую следует всегда отличать от боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками. Разрыв кисты Бейкера может сопровождаться резкой болью и выраженным отеком тканей голени, симулируя проявления симптомов тромбофлебита, который в свою очередь сам может стать следствием разрыва кисты. Разрыв кисты Бейкера подтверждается артрографией по выходу контрастного вещества из коленного сустава в икроножную мышцу; однако венография всегда является отрицательной [86, 128]. Аспирация содержимого кисты Бейкера из отечной ткани может быть оправдана с точки зрения как диагностически, так и лечения}

_{Тендинит пяточного сухожилия [25, 33] и ахиллобурсит [25, 74, 123] чаще пугают с отраженной болью и болезненностью камбаловидной, чем икроножной мышцы (см. гл. 22, том 2).}

Судороги икроножных мышц

Наиболее часто встречающимися симптомами, четко ассоциирующимися с миофасциальными триггерными точками, расположенными в икроножных мышцах, являются ночные судороги в икрах.

Судороги икроножных мышц — довольно распространенное явление в повседневной жизни людей: ими страдают от 40 до 49 % мужчин и 75 % женщин, проживающих в Нью-Йорке [97]; по данным Mumenthaler [113], на судороги в икрах хотя бы один раз жаловались 16 % в общем здоровых детей в Германии. Из 121 студента колледжей у 115 (95 %) спонтанные судороги икроножных мышц возникали не менее одного раза, а 18 из этих 115 студентов (16 %) не реже двух раз в месяц просыпались по ночам от судорог в икрах [116].

Судороги икроножных мышц очень часто возникали после длительного неподвижного сидения, когда стопы находились в положении подошвенного сгибания либо когда икроножные мышцы находились в укороченном состоянии. Больные часто просыпаются по ночам от внезапно возникшей очень интенсивной острой боли в одной из головок икроножной мышцы, если в течение нескольких часов до приступа стопа находилась в положении подошвенного сгибания. Икроножная мышца очень чувствительна к постоянному сильному сокращению. Если же больной быстро вставал с постели и делал несколько шагов, боль постепенно стихала. Это объясняется тем, что при ходьбе икроножные мышцы растягиваются, для чего требуется их активное сокращение, включая и произвольное, в полностью укороченном состоянии, а это может повторно активировать приступы судорог икроножных мышц.

Наиболее эффективным способом освобождения от судорог икроножных мышц является растягивание мышцы как пассивное, так и активное путем тыльного сгибания стоп. Если не предпринять никаких мер, то приступы судорог будут продолжаться в течение 30 мин и дольше, после чего икроножные мышцы могут оставаться болезненными в течение 1–2 дней. Вместе с икроножными мышцами могут поражаться и другие мышцы голени, например передняя большеберцовая мышца и собственные мышцы стопы.

Мышечные судороги подробно описаны Eaton [45].

Судороги икроножных мышц ассоциируются и, возможно, вызываются такими состояниями, как дегидратация (например, при гемодиализе) [93, 109, 142], нарушение обмена электролитов и метаболические алкалозы (из-за приступов рвоты) [182], низкое содержания магния в сыворотке крови [163, 182, 183], гипокализация (вследствие поноса) [73], гипокальциемия [182], гипопаратиреоз [182], тепловой стресс с миоглобинурией 1144], болезнь Паркинсона с мышечной дистонией и, вполне возможно, диабет [97, 137]. Судороги не связаны с окклюзией кровеносных сосудов [97]. У 64 % из 50 пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями, судороги икроножных мышц скорее возникали на неврологической основе [163]. Rash [135] заметил, что 20–30 % всех пациентов с поясничной болью вследствие заболевания дисков и радикулопатии обычно предъявляют жалобы на ночные судороги икроножных мышц в зоне, иннервируемой спинномозговым корешком, подвергшимся сдавлению: сдавление на уровне L₅ сопровождалось судорогами мышц, находящихся в переднем миофасциальном футляре голени, а сдавление на уровне S₁ — в заднем миофасциальном футляре голени. Интересно, что основная жалоба — боль — сохранялась даже несмотря на хирургическую декомпрессию соответствующего нервного корешка. Несмотря на то что автор [135] не сообщил, проводилось ли обследование мышц на миофасциальные триггерные точки, его клиническое наблюдение свидетельствует в пользу заключения о том, что компрессия того или иного нервного ствола может инициировать появление миофасциальных ТТ в мышце, иннервируемой этим нервом. У таких больных миофасциальные триггерные точки сохраняются и после выполненной хирургической декомпрессии и становятся главной причиной судорог мышц голени. Некоторые лекарственные препараты (фенотиазины, винкристин, литий, циметидин, буметанид) могут вызывать судорожное состояние мышц [109].

Исследования в течение двух или трех ночей сна у семи больных, предъявлявших жалобы на очень болезненные судороги в мышцах голеней, показало следующее: у двоих отмечено вздрагивание при засыпании, у одного обструктивное апноэ во время сна, двое других были разбужены судорогами, однако не жаловались на нарушение сна. Время возникновения приступа судорог не было связано со стадией сна. Ночные судороги вовсе не ассоциировались с какими-либо электроэнцефалографическими изменениями во время сна, не было отмечено нарушений, характерных для патологии сна [147].

Судороги икроножных мышц сопровождались блокадой подвижности в проксимальном межберцовом сочленении [96].

Миофасциальные триггерные точки как причина ночных судорог икроножных мышц

Когда миофасциальные триггерные точки локализуются в медиальной головке икроножных мышц, возникают перемежающиеся судороги [170]. Иногда причиной судорог могут служить ТТ в латеральной головке икроножной мышцы. После устранения миофасциальных ТТ проявления синдрома судорожного сокращения икроножных мышц, как правило, ослабевают:. Следует отметить, однако, что тесная взаимосвязь судорог икроножных мышц с миофасциальными триггерными точками еще широко не признана.

И судорожные сокращения мышц голеней, и проявления миофасциальных ТТ провоцируются тогда, когда мышца в течение очень продолжительного времени, особенно во время ночного сна, находится в укороченном состоянии [164], или являются следствием мощного сокращения мышц, находящихся в укороченном состоянии [92]. Судороги икроножных мышц и миофасциальные ТТ склонны возникать в ослабленных (или переохлажденных) мышцах [97], оба состояния можно облегчить путем пассивного растягивания мышц [92].

_{Другим типом судорожного сокращения мышц голени является безболезненная судорога, которая, по-видимому, не имеет отношения к миофасциальным триггерным точкам. Такие судороги чаще возникают в мышцах кисти, а также в мышцах нижней конечности в ответ на произвольные сокращения мышц. Несмотря на безболезненность, они вызывают временное нарушение функционального состояния мышц, поскольку мышцы-антагонисты не в состоянии преодолеть их силу. Состояние больного при этом также можно облегчить пассивным растягиванием сокращенной мышцы. Больным, страдающим такими судорогами и гипокалиемией, показан дополнительный прием препаратов калия.}

Лечение при ночных судорогах икроножных мышц

Лечение при ночных судорогах мышц голеней рассмотрено в конце разделе 14 данной главы.

Этиология ночных судорог икроножных мышц

Хинин и некоторые другие лекарственные средства, рекомендованные для устранения мышечных судорог, понижают возбудимость клеточной мембраны. Хинин увеличивает рефрактерный период мышц и снижает возбудимость концевых двигательных пластинок [141]. Свойства хлорохина аналогичны таковым хинина. Фенитоин снижает аномально повышенную возбудимость клеточных мембран. Карбамазепин заметно снижает возбудимость нервов, а новокаинамид снижает реактивность мембран мышечных волокон. Предполагается, что главным фактором, вызывающим судорожное сокращение икроножных мышц, являются повышенная чувствительность нервно-мышечного соединения или сарколеммы мышечных волокон. Хотя механизм длительного сокращения мышечных волокон в ассоциированном с ТТ уплотненном пучке мышечных волокон еще не установлен, неудивительно, если значительный вклад будет вносить электрическая нестабильность мембран мышечных волокон. Такая точка зрения предполагает проведение экспериментального изучения патофизиологии миофасциальных ТТ и судорог икроножных мышц.

Различный механизм обусловливается эффективностью лекарственных средств, таких как теофиллин и новокаинамид, увеличивающих кровообращение в мышце. Hersch [73] заметил, что мышечный «насос» в нижних конечностях «спит» по ночам, в результате чего в икроножной мышце возникают венозный стаз и сосудистая недостаточность. Simmons [150] обратил особое внимание на значение ишемии при боли, возникающей во время судорог мышц голени.

ЭМГ-записи, выполненные во время приступа судорожного сокращения икроножных мышц, уже были опубликованы [42, 109, 148]. Судороги сопровождаются непрерывными взрывами потенциалов действия двигательной единицы, характеризующимися высоким напряжением и частотой [93]. Norris и соавт. [116] выполнили широкомасштабное ЭМГ-исследование на пяти здоровых добровольцах и четырех больных, эпизодически страдавших приступами судорог икроножных мышц. Они изучили провоцированные и спонтанно возникающие судороги четырехглавой мышцы бедра, используя поверхностные концентричные микроэлектроды, расположенные в мышце во многих точках. Подробное сообщение Norris и соавт. [116] было основано на большом объеме клинических наблюдений. Существенных различий в ЭМГ или клинической картине между спонтанными судорогами и теми судорожными состояниями, которые были индуцированы максимальным сокращением мышц в укороченном состоянии (а также и в случаях, наблюдавшихся Basmajian [19]. К не отмечено. Во время судорожного приступа некоторые потенциалы двигательной мышечной единицы были почти в 2 раза больше по сравнению с ранее записанными в этих же местах с использованием таких же игольчатых электродов при произвольном мышечном сокращении. Во время судороги мощность сокращения отдельной двигательной единицы увеличивалась почти вдвое (с 34 до 60 разрядов в 1 с) по сравнению с произвольным мышечным сокращением [116].

Авторы [116] также установили, что чем более интенсивной была ЭМГ-активность, тем более напряженными были мышцы и более сильной боль, которую испытывали пациенты. После прекращения приступа судорог непроизвольная электрическая активность (и боль) постепенно убывает. Такое спонтанное разрешение может происходить в результате местного метаболического истощения в мышцах или «утомления» на уровне спинного мозга.

Последующие наблюдения [116] позволяют предположить, что контроль со стороны центральной нервной системы, по крайней мере на уровне спинного мозга, играет существенную роль в развитии ночных судорог в мышцах нижних конечностей. Во время судорожного сокращения мышц голени электрическая активность была неравномерной по всей длине мышцы в отличие от более однотипного распределения активности двигательной единицы при нормальном произвольном мышечном сокращении. Локализация электрической активности в мышцах во время судорожного сокращения смещалась. Произвольное сокращение соответствующих контралатеральных мышц увеличивало болезненность судорог и величину ЭМГ-активности. Показано [19, 38, 59], что произвольное сокращение антагонистов на пораженной стороне снимало судороги.

У бальных с синдромом Schwartz-Jampel произвольное сокращение мышцы усиливало силу судорог с полным комплексом повторных проявлений, относимых на счет эфаптической передачи [79]. Этот механизм следовало бы принимать за проявление полифазных потенциалов во время ночных мышечных судорог. Одноволоконная электромиография 162] позволит определить, вносит ли эфаптическая передача среди мышечных волокон вклад в возникновение мышечных судорог

Basmajian [19] установил, что судороги, индуцированные в икроножных мышцах, вызывали очень активные электрически нормальные двигательные единицы в то время, когда мышца-антагонист — передняя большеберцовая мышца — оставалась электрически «немой». Сразу же после лечения нормальное состояние обеих групп мышц восстановилось. С точки зрения автора, существует рефлекторное угнетение антагонистической мускулатуры (в данном случае передней большеберцовой мышцы) и требуется внешнее механическое воздействие (пассивное растягивание судорожно сократившейся мышцы), чтобы преодолеть такое угнетение. Следовательно, произвольная попытка и внешнее воздействие (растягивание сократившейся мышцы) являются главными компонентами оптимального лечения. Однако этот вопрос нуждается в дальнейшем изучении.

Взаимоотношения с миофасциальными триггерными точками

Большинство клинических проявлений ночных судорог икроножных МЫШЦ вполне сопоставимы с проявлениями миофасциальных триггерных точек. Локальная судорожная реакция, обусловленная миофасциальной ТТ, тесно взаимосвязана с судорожным сокращением напряженной мышцы, хотя экспериментально эта взаимосвязь еще не показана. Конечно, ТТ нельзя считать единственной причиной судорожных состояний в мышцах нижних конечностей, и этот вопрос ожидает дальнейшего научного исследования.

Перемежающаяся хромота

Термин «перемежающаяся хромота» применяется тогда, когда индивид испытывает боль в икроножных мышцах после ходьбы на определенное расстояние. В общем предполагается, что боль в ногах является следствием либо выраженной ишемии мышц голени, либо имеет чисто неврогенное происхождение, например вследствие спинального стеноза.

Вместе с тем у большинства больных именно миофасциальные триггерные точки вносят основной вклад в появление боли в ногах, а сами ТТ, скорее всего, хотя бы частично возникают в связи с нарушением кровообращения в нижних конечностях.

_{Arcangeli и соавт. [12] обследовали 27 больных, страдавших перемежающейся хромотой, на наличие очаговой болезненности в икроножной, камбаловидной и передней большеберцовой мышцах. Используя прессовый алгезиметр, они выявили определенные области повышенной болезненности при надавливании в одной или нескольких мышцах голени у 12 обследуемых (44 %). Диффузной болезненности в мышцах обнаружено не было. Порог болевой чувствительности в этих «миалгических» областях был ниже 800 г; он был выше 1200 г в гомологичной области здоровой ноги или, если вторая нога была ампутирована, в двуглавой мышце бедра. У восьми из 27 больных (30 %) надавливание в области уплотнения мышцы вызывало значительную боль, распределение которой соответствовало таковому отраженной боли, возникающей из миофасциальных триггерных точек в этих мышцах [173]. Arcangeli и соавт. [12], кроме того, обнаружили, что мышцы, ответственные за перемежающуюся хромоту, становятся очень болезненными после обкалывания слабоконцентрированным раствором натрия хлорина по сравнению с неповрежденной контралатеральной мышцей. Ишемизированные участки мышцы сильнее реагировали на такие вредные стимулы; это также может иметь отношение к их склонности нести в себе миофасциальные триггерные точки.}

_{В последующем исследовании о перемежающей хромоте Arcangeli и соавт. [13] установили, что боль и выраженный дискомфорт, возникающие во время ходьбы, проявлялись прежде всего в икроножных мышцах (81 % из 58 больных). «Миалгические» участки, в которых при надавливании возникала боль, часто располагались в трехглавой и передней большеберцовой мышцах. Величина пройденного расстояния у семи обследованных больных была связана скорее со степенью чувствительности «миалгических» участков нижней конечности, чем со снижением кровотока в икроножных мышцах.}

_{Travell и соавт. [1721 сообщили о том, что семь из восьми больных, страдавших прогрессирующим артериосклерозом и облитерирующим эндартериитом, сопровождавшимися перемежающейся хромотой, четверо из которых страдали сахарным диабетом, ощутили заметное улучшение своего состояния после обкалывания миофасциальных триггерных точек или охлаждения и растягивания икроножных мышц. Улучшение состояния больных подтверждалось результатами эргометрических тестов, повышением выносливости при ходьбе и возможностью стоять на цыпочках.}

_{Далее, Dorigo и соавт. [43] изучали миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах у 15 больных, страдавших выраженной перемежающейся хромотой. Они установили расположение миофасциальной триггерной точки при надавливании на напряженный болевой участок икроножной мышцы по «симптому прыжка». Причем в некоторых мышцах надавливание на такой болезненный участок вызывало отраженную боль. Эти миофасциальные триггерные точки были обколоты 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Оставшиеся миофасциальные триггерные точки были подвергнуты обкалыванию во время последующих визитов к врачу: общее число инъекций составило 10. После такого обкалывания переносимость физической нагрузки и продолжительность работы мышц голени заметно возросли. Вместе с тем пиковая величина кровотока и продолжительность гиперемии после физических упражнений в икроножных мышцах не изменились.}

_{Миофасциальные триггерные точки могут обнаруживаться не только в мышцах голени, но и в коже. Trommer и Gellman [176] описали одного больного, у которого ТТ в коже голени ассоциировались с перемежающейся хромотой, ограничивающей величину пройденного расстояния до 46 м. Три ТТ были обнаружены в коже над брюшком правой икроножной мышцы. Обкалывание их местноанестезирующим препаратом вызвало мучительную боль под наружной лодыжкой, однако вскоре после этой процедуры больной смог преодолевать расстояние до 366 м.}

В заключение следует сказать, что главным компонентом, ответственным за возникновение боли при перемежающейся хромоте, являются миофасциальные триггерные точки, располагающиеся у многих бальных в икроножной и камбаловидной мышцах. Эти ТТ возникают на почве выраженной ишемии. После инактивации ТТ улучшается физическое состояние пациента, тогда как кровоснабжение нижней конечности не изменяется.

Миофасциальные триггерные точки икроножных мышц очень часто активируются вследствие охлаждения и механической перегрузки мышц. К длительно воздействующим факторам относятся продолжительное сокращение, укорочение мышцы, а также нарушение ее кровоснабжения.

Активация миофасциальных триггерных точек

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в икроножных мышцах, активируются при подъеме по лестнице или восхождении по склону крутого холма, а также во время езды на велосипеде с низко расположенным седлом.

В таких ситуациях увеличивается нагрузка на мышцы, сгибающие коленный и голеностопный суставы,

Нередко миофасциальные триггерные точки в икроножных мышцах активируются вследствие перелома костей голени и голеностопного сустава и длительной иммобилизации конечности в гипсовой повязке. Миофасциальные триггерные точки могут возникать или активироваться в ответ на тот же стресс, который привел к перелому. Гипсовая повязка, захватывающая голень и стопу, прочно фиксирует голеностопный сустав, приводя тем самым к обездвиживанию икроножных мышц, провоцируя появление или длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Нередко ТТ сохраняются в латентном состоянии до тех пор, пока не снимут гипсовую повязку и больной не начнет нагружать ригидные мышцы голени. Тогда миофасциальные ТТ активируются и вызывают боль.

Ходьба по наклонной поверхности, например по пляжу или по одной стороне куполообразной дороги, приводит к активации ТТ в медиальной головке икроножной мышцы и вызывает боль по задней поверхности коленного сустава, причем с каждым шагом боль заметно усиливается. Больные имеют обыкновение наклоняться в сторону более низко расположенной части тела, создавая феномен укорочения ноги, что требует от икроножной мышцы необходимости скомпенсировать наклон таза.

При длительном пребывании в положении стоя, когда икроножные мышцы находятся в сильном тоническом напряжении, активность ТТ непроизвольно усиливается, что может привести к судороге и боли. Подобное может случиться в том случае, если человек наклоняется к микрофону, расположенному на кафедре, или во время мытья посуды в кухонной раковине, в подставке которой нет пространства для ног.

Влияние всех перечисленных стрессорных факторов усиливается при охлаждении мышц.

_{Baker [16] обследовал 100 больных на поражение миофасциальными триггерными точками 24 мышц обеих нижних конечностей вскоре после дорожно-транспортного происшествия. При этом ни у одного обследованного не было обнаружено миофасциальных триггерных точек в латеральной головке икроножных мышц. Не [16] установил, что в медиальной головке икроножной мышцы миофасциальные ТТ возникали лишь изредка. Из 16 пострадавших в ДТП, когда удар по корпусу автомобиля пришелся по стороне водителя, у четверых миофасциальные триггерные точки появились в медиальной головке левой икроножной мышцы. Вместе с тем у 16 жертв ДТП, когда пострадала сторона автомобиля, на которой сидел пассажир, медиальная головка икроножной мышцы не пострадала. При лобовом столкновении ТТ в медиальной головке икроножной мышцы с любой стороны возникали в 4 раза чаше, чем в том случае, если удар был нанесен сзади [16].}

Длительное существование миофасциальных триггерных точек

Длинные носки с тугими эластичными резинками, обхватывающие голень под коленным суставом и вызывающие образование красной странгуляционной полосы, могут способствовать очень длительному существованию миофасциальных ТТ и даже усиливать болезненность икроножных и малоберцовых мышц (возникающее ухудшение кровообращения в голени сходно с таковым, возникающим при накладывании на плечо кровоостанавливающего жгута, сдавливающего верхнюю часть трапециевидной мышцы). Камбаловидная мышца залегает достаточно глубоко и не страдает при такого рода поверхностном механическом сдавлении тканей голени.

Продолжительный подъем по склону холма может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножной мышце. Предотвратить подобную ситуацию можно, если подниматься в гору или по крутому склону зигзагами.

Как было замечено ранее, любая ситуация, в которой икроножная мышца укорачивается на длительный срок, усиливает проявления ТТ и способствует их длительному сохранению в мышце. Это укорочение возникает тогда, когда коленный сустав согнут, а стопа находится в положении подошвенного сгибания. Такие ситуации возникают при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, сидении на очень высоком стуле с опущенными стопами, при длительной поездке в автомобиле, когда стопа давит на педаль газа, а также во время сна, если стопа в голеностопном суставе находится в подошвенном сгибании.

Любая ситуация, при которой возникает нарушение кровоснабжения в икроножной мышце, провоцирует активацию и длительное существование миофасциальных триггерных точек. Воздействие ишемии на эти точки отмечено в предыдущем разделе главы. Так, если сиденье стула имеет приподнятый передний край, это может вызывать сдавление задней поверхности бедер: если сдавление слабое, возможно нарушение венозного оттока от более дистально расположенных концов нижних конечностей; если сдавление очень значительное, оно может привести к снижению артериального кровотока. Этот эффект наблюдается также, когда сиденье стула слегка направлено вниз, что заставляет приподнимать колени, или когда сиденье располагается чересчур высоко для человека небольшого роста (см. рис. 16.6); в обеих ситуациях ноги сидящего не достают до пола.

При сидении в кресле с откидной спинкой или шезлонге кровоток в икроножных мышцах также может ухудшаться, если часть голени располагается на краю сиденья, сдавливая икроножную мышцу и не обеспечивая адекватной поддержки пятки. Такое положение конечности приводит к тому, что масса всей нижней конечности давит на заднюю поверхность голени, сдавливая икроножные мышцы. Подобные проблемы возникают при сидении на тахте или в зубоврачебном кресле.

При вирусных инфекциях раздражимость миофасциальных триггерных точек может возрастать [175].

_{Farrell и соавт. [56] наблюдали миопатию у 24 детей, перенесших грипп В, появившуюся после стихания респираторных симптомов. При этом наиболее болезненными были икроножные и камбаловидные мышцы. При пальпации мышцы были чрезмерно напряженными. Стопы удерживались в положении подошвенного сгибания; тыльное сгибание стоп было очень болезненным и ограниченным. Биопсия показала наличие сегментарного некроза некоторых мышечных волокон [50].}

Рис. 21.3. Пинцетная пальпация латеральной головки правой икроножной мышцы, где наиболее часто располагаются триггерные точки. Больной лежит на левом боку, для более удобного положения нижних конечностей между коленными суставами зажата подушка.

Достоверного клинического способа определения умеренной степени слабости икроножной мышцы при сохранности функции камбаловидной мышцы нет [84].

Больные с миофасциальными триггерными точками в икроножной и камбаловидной мышцах очень часто страдают плоскостопием и передвигаются упругой походкой; у них отмечаются затруднения при быстрой ходьбе и ходьбе по пересеченной местности.

Больной с обусловленным ТТ укорочением икроножной мышцы не в состоянии полностью разогнуть коленный сустав в положении стоя, если пятка прижата к поверхности пола.

Врач должен осмотреть обувь пациента (не слишком ли высокий каблук) и обратить внимание на отпечаток, вызываемый тугой резинкой эластичного носка на уровне голени ниже коленного сустава. Любое из этих обстоятельств может служить причиной обострения миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце. Варикозно расширенные вены в области икроножных мышц, набухающие в положении больного стоя, свидетельствуют о нарушении венозного кровотока в сосудах голени. В положении лежа варикозно расширенные вены голени не видны.

Миофасциальные триггерные точки икроножной мышцы не влияют на ахиллов рефлекс (однако очень активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, угнетают его). Сухожильные рефлексы, вызываемые в области голеностопного сустава, тестируют, когда больной находится в положении стоя на коленях (рис. 21.4, а) [67]. Сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия возрастает при любом сильном мышечном сокращении, например при стискивании зубов или сжимании пальцев кистей.

Тыльное сгибание стопы и сгибание тазобедренного сустава при полностью разогнутых коленных суставах (симптом Ласеrа, см. рис. 16.7, б) обычно вызывает сильную боль при поражении седалищного нерва или раздражении спинномозгового нерва, когда возникает боль или судорога мышц, расположенных по задней поверхности бедра. Напряжение икроножной мышцы сопровождается болью в икре или по задней поверхности коленного сустава.

Прощупывая тыльную артерию стопы или заднюю большеберцовую артерию, можно выявить их заболевание или ущемление.

Рис. 21.4. Пальпация медиальной головки правой икроножной мышцы при выявлении миофасциальных триггерных точек:

_{а — обследование при помощи поверхностной пальпации. Коленные суставы больного располагаются на сиденье кресла и прижаты к его спинке. (Это же положение используется при вызывании рефлексов с голеностопного сустава.) Стопе придается легкое тыльное сгибание, чтобы вызывать оптимальное напряжение икроножной мышцы;}

_{б — пинцетная пальпация медиальной головки икроножной мышцы (захват ее между кончиками большого и других пальцев кисти) в положении больного лежа полубоком на пораженной (правой) стороне; правое колено должно быть согнуто под углом 35°, в голеностопном суставе следует сохранить нейтральное положение, что позволяет приподнять расслабленную ногу без значительного рефлекторного напряжения мышц.}

Контур икроножной мышцы хорошо виден, если придать стопе подошвенное сгибание и напрячь мышцу [51, 98].

У большинства больных можно провести пинцетную пальпацию икроножной мышцы, если подкожные мягкие ткани достаточно расслаблены, а подкожный жировой слой не слишком толстый.

Больного можно обследовать в положении либо лежа, либо стоя на коленях на сиденье стула или на кушетке. В положении лежа больной поворачивается на бок так, чтобы подлежащая обследованию головка икроножной мышцы располагалась сверху. Латеральная головка меньше и легче поддается пинцетной пальпации (см. рис. 21.3), чем медиальная головка (см. рис. 21.4, б). Латеральную головку захватывают, заводя большой палец кисти между ее наружным краем и малоберцовой костью, остальные пальцы помещают между обоими брюшками икроножной мышцы. Пинцетная пальпация более информативна, если стопу установить в нейтральное положение или в легкое подошвенное сгибание, чтобы максимально расслабить икроножную мышцу. Если ткани голени утолщены и напряжены и пинцетная пальпация невозможна, прибегают к поверхностной пальпации (см. рис. 21.4, а) икроножной мышцы напротив подлежащей кости, позволяющей выявить уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. Поверхностную пальпацию лучше всего выполнять, когда мышца расслаблена, что достигается незначительным тыльным сгибанием стопы.

Наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки — ТТ₁ и ТТ₂(см. рис. 21.1) — локализуются проксимальнее средней части брюшков мышцы, вдоль их медиального (см. рис. 21.4) или латерального (см. рис. 21.3) краев. Нередко щипковой пальпацией этих ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию.

Проксимально расположенные миофасциальные триггерные точки (ТТ₃ в медиальной головке и ТТ₄ в латеральной головке) могут прощупываться в подколенной ямке и только при помощи поверхностной пальпации. Локальные судорожные реакции наблюдаются редко, поскольку ТТ залегают достаточно глубоко (однако они могут ощущаться, когда при проведении обкалывания игла пенетрирует ТТ).

Апоневроз в проксимальной части голени располагается более поверхностно, чем мышечные волокна, и вдоль наружного и внутреннего краев икроножной мышцы имеет волокнистую структуру [7, 18, 104, 108, 138]. Болезненность при надавливании в месте мышечно-сухожильного соединения вдоль краев мышцы не следует путать с болезненными уплотненными пучками мышечных волокон. Часто эта болезненность сосуществует.

_{Lange [90] показал расположение прощупываемого участка миогелеза в медиальной головке икроножной мышцы вдоль внутреннего ее края на уровне середины мышечного брюшка. Это чуть дистальнее того места, где мы нашли TT1. При склерометрии [911 (определение пластичности ткани) одного из очагов уплотнения в икроножной мышце он установил, что глубина пальцевого вдавления в этой области составляет не более 16–18 мм, тогда как в прилежащем участке мышцы эта величина составляла до 24 мм.}

_{Popelianski и соавт. [126] обследовали 12 больных, страдающих остеохондрозом, и у II из них обнаружили поражение мышц голени и радиокулопатию на уровне L5 и S1 различной степени тяжести. Чтобы показать типичные аномалии, выявленные в икроножной мышце, они описали одного больного с напряженным мягкотканным тяжем и болезненным утолщением в медиальной головке икроножной мышцы Вибрационное воздействие на эту узелковую миофасциальную триггерно-точечную зону вызывало острую боль, распространявшуюся на внутреннюю поверхность бедра. Растягивание мышц голени слегка усиливало болевое ощущение, в то время как массаж способствовал размягчению уплотненных узлов и уменьшению боли ЭМГ-записи показывают ранние признаки блока нерва у троих из 12 больных. ЭМГ-показатели икроножной мышцы имели отношение к патоморфологическим изменениям в биопсийном материале, полученном от двух больных, и к клиническим симптомам радикулопатии на уровне S1 у третьего больного, у которого результаты биопсии свидетельствовали о нормальном состоянии исследуемых тканей. Поэтому авторы не установили четких взаимоотношений признаков, наблюдавшихся ими в данном исследовании.}

Ущемления или сдавления сосудистых и нервных образований голени, обусловленного наличием миофасциальных триггерных точек в икроножной мышце, не выявлено.

_{Когда подколенная артерия располагается более медиально, чем обычно, она может сдавливаться медиальной головкой икроножной мышцы, что сопровождается перемежающейся хромотой [41, 77]. Симптомы сдавления или ущемления исчезают после разделения внутренней головки мышцы. Iwai и соавт. [78] сообщили о трех больных, у которых третья головка икроножной мышцы (описанная в разд. 2 данной главы) вызывала симптоматическое сдавление подколенной вены; симптомы были устранены частичной резекцией третьей головки икроножной мышцы.}

Триггерные точки в икроножной мышце могут спровоцировать появление активных миофасциальных ТТ в камбаловидной мышце и мышцах — сгибателях голени. Когда боль, исходящая из медиальной головки икроножной мышцы, стихает, болевое ощущение может смещаться несколько дистальнее, поскольку причиной его служат существующие миофасциальные триггерные точки, расположенные в длинных сгибателях пальцев стопы и задней большеберцовой мышце.

Триггерные точки, расположенные в задней части малюй ягодичной мышцы, отражают боль и болезненность при прикосновении в верхнюю часть голени и, по-видимому, провоцируют появление сателлитных миофасциальных ТТ в икроножной мышце.

Следует отметить, что миофасциальные ТТ, ассоциированные с ТТ в икроножной мышце, не появляются в ее антагонисте — четырехглавой мышце бедра.

Однако передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель пальцев стопы, хотя и являются мощными антагонистами, могут вовлекаться в патологический процесс как часть функциональной единицы.

Рис. 21.5. Положение больного во время выполнения растягивания и охлаждения (тонкие стрелка) при освобождении от миофасциальных ТТ (X), расположенных в правой икроножной мышце. Чтобы достичь полного расслабления в мышце, на передний отдел стопы оказывают нежное давление в направлении к головному концу (толстая стрелка). Коленный сустав больного разогнут. Обработку хладагентом начинают с области чуть выше коленного сустава и захватывают заднюю поверхность голени и голеностопного сустава (включая внутреннюю и наружную стороны), а также и подошву. Между голеностопным суставом и краем процедурного стола можно положить маленькую подушечку. После обработки мышцы хладагентом и растягивания мышцы согревают горячим влажным укутыванием, после чего выполняют активные движения с полным объемом подвижности.

Еще до начала лечения напряженной икроножной мышцы следует продемонстрировать больному ограниченный объем тыльного сгибания стопы; это поможет ему оценить эффективность лечения.

Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — охлаждающей жидкости дается в главе 2 тома 1, и у Travell и Simons [174]. Способ увеличения релаксации и растягивания мышц и альтернативные способы лечения рассмотрены в главе 2, разделах 2 и 3 данного тома.

При лечении больного с миофасциальными триггерными точками в икроножной мышце очень важно сохранять тепло в мышцах нижней конечности. Для этого на область живота накладывают сухую горячую подушечку, чтобы поддержать внутреннее тепло организма. При этом происходит рефлекторное расширение сосудов и улучшается кровоснабжение конечности. Тело и противоположную нижнюю конечность больного укрывают одеялом, сохраняя тепло.

Для выполнения периодического охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больного укладывают на процедурный стол лицом вниз; стопы разогнуты и свисают за край стола так, чтобы коленные суставы оставались полностью разогнутыми, когда врач надавливает на подошву стопы больного, чтобы добиться полного расслабления мышц во время тыльного сгибания голеностопного сустава (см. рис. 21.5). В это же время направленными вниз параллельными линиями осуществляют охлаждение (льдом или хладагентом) дистальной части подколенной ямки, мышцы и зоны отраженной боли.

Сразу же после завершения охлаждения и последующего растягивания икроножной мышцы больной несколько раз медленно выполняет полное активное подошвенное и тыльное сгибание стопы, удерживая коленные суставы разогнутыми. Затем на область икры накладывают согревающий компресс или теплую подушку, чтобы согреть кожу и полностью расслабить мышцы голени. Тело больного укутывают покрывалом, чтобы быстрее восполнить потерю тепла кожными покровами, произошедшую во время проведения процедуры.

Мышечные рефлексы, вызываемые миофасциальными триггерными точками в одной нижней конечности, могут перемещаться в другую. Поэтому целесообразно освободить от напряжения икроножные мышцы в обеих нижних конечностях, даже если миофасциальными ТТ поражены икроножная мышца только на одной ноге. (Этот принцип также применим в отношении сгибателей голени и большой приводящей мышцы бедра.)

Чтобы обработать икроножную мышцу во время освобождения от миофасциальных ТТ сгибателей голени (см. рис. 16.11), хладагентом нужно оросить область икры. При этом больной лежит на спине, тазобедренный сустав согнут под прямым углом, коленные суставы полностью разогнуты. Затем икроножную мышцу пассивно растягивают, придавая стопе положение тыльного сгибания, одновременно небольшими дозами хладагента орошая поверхность голени.

Рис. 21.6. Обкалывание наиболее дистальных триггерных точек — ТТ₁ и ТТ₂ — в правой икроножной мышце:

_{а — обкалывание ТТ1, расположенной в медиальной головке мышцы; больной лежит пораженной правой стороне;}

_{б — обкалывание ТТ2 в латеральной головке икроножной мышцы, больной лежит на непораженной левой стороне. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости.}

Рис. 21.7. Обкалывание более проксимальных триггерных точек — ТТ₃ и ТТ₄ — в подколенной части правой икроножной мышцы. Черным кружком отмечена головка малоберцовой кости.

_{а — обкалывание ТТ3 в медиальной головке мышцы в положении больного лицом вниз. Поперечная сплошная линия обозначает подколенную складку;}

_{б — обкалывание ТТ4 в латеральной головке икроножной мышцы у больного в положении лежа полубоком.}

Детально процедура обкалывания миофасциальной триггерной точки описана в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [174]. Выполнять обкалывание следует в хирургических перчатках.

В икроножной мышце нередко возникает достаточно сильная постинъекционная болезненность, причем медиальная ее головка более чувствительна, чем латеральная, вероятно, вследствие того, что миофасциальные триггерные точки медиальной головки икроножной мышцы более напряженные и многочисленные. Мышца может оставаться болезненной в течение 5–6 дней после обкалывания, а в первые 1–2 дня пациент ощущает заметный дискомфорт в положении стоя или при ходьбе. Не следует во время одного визита к врачу осуществлять обкалывание ТТ в икроножных мышцах обеих нижних конечностей, поскольку это может привести к иммобилизации больного.

До проведения обкалывания миофасциальных триггерных точек, расположенных в икроножных мышцах, очень важно убедиться, что пациент получает достаточное количество витамина С. Мы рекомендуем добавлять в пищу 1000 мг аскорбиновой кислоты 2 раза в день в течение 2 дней перед проведением процедуры обкалывания. Как уже отмечалось, у курильщиков достаточно низкий тканевый резерв витамина С, они в большей степени ощущают болезненность после обкалывания миофасциальных триггерных точек.

Чтобы обколоть наиболее часто встречающиеся миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в медиальной головке (область ТТ₁, см. рис. 21.6, а), больного укладывают на бок, на сторону пораженной ноги. После соответствующей обработки кожи триггерную точку, расположенную в уплотненном пучке мышечных волокон, выявляют при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и фиксируют между пальцами. Обкалывание обычно выполняют 0,5 % раствором новокаина, игла длиной 37 мм, 22-го размера. Каких-либо главных нейромышечных структур в этой области нет. Нередко приходится производить поиск миофасциальных триггерных точек путем зондирования иглой прилежащих участков мышцы, чтобы гарантировать инактивацию соседних ТТ, расположенных в непосредственной близости к основной.

При обкалывании наиболее дистально расположенных миофасциальных триггерных точек, залегающих в брюшке латеральной головки икроножной мышцы (ТТ₂), больного укладывают на бок так, чтобы нога, подлежащая обкалыванию, находилась сверху (см. рис. 21.6, б). Техника обкалывания такая же, как и для медиальной головки икроножной мышцы.

Обкалывание миофасциальных триггерных точек, находящихся в проксимальной части медиальной головки икроножной мышцы, выполняют в положении больного лежа лицом вниз (см. рис. 21.7, а), а обкалывание подколенной области в латеральной головке икроножной мышцы выполняют в положении больного лежа либо лицом вниз, либо частично на противоположном боку (см. рис. 27.7, б). При этом следует стремиться направлять иглу строго в сторону от средней линии, чтобы избежать повреждения подколенной артерии и нервов в месте их прохождения в подколенной ямке. При обкалывании миофасциальной ТТ₃ в подколенной части медиальной головки икроножной мышцы всегда следует иметь в виду возможность изменения хода подколенной артерии; расположение артерии по ее пульсации следует определить до начала процедуры, это поможет избежать ее повреждения. Установить аномальный ход подколенной артерии с внутренней стороны подколенной области можно следующим образом: снижается ли артериальный пульс во время пассивного тыльного сгибания стопы и полного разгибания коленного сустава, при котором мышца натягивается и сжимает эту важную артерию.

После обкалывания миофасциальной триггерной точки следует охладить (льдом или хладагентом) заднюю поверхность голени, пассивно растянуть и тем самым удлинить мышцу. Затем пациент совершает активное полное подошвенное и тыльное сгибание стопы. В заключение на обработанную область голени накладывают горячий влажный компресс.

Рис. 21.8. «Педальные» упражнения на тыльное и подошвенное сгибание стопы, восстанавливающее нормальный объем подвижности икроножной мышцы и увеличивающее венозный отток крови от камбаловидной мышцы. Больной лежит на спине или сидит, коленные суставы выпрямлены. Стопу следует двигать циклично (пунктирные линии) до полного подошвенного сгибания, затем — до полного тыльного сгибания очень ритмичными движениями, в то время как другая стопа отдыхает. Затем этот цикл повторяют с другой стопой. Упражнение выполняют циклично активным движением попеременно обеими стопами. Числа указывают на последовательность движений. (Для положения сидя см. рис. 22.13.)

_{а — правая стопа: полное подошвенное сгибание, полное тыльное сгибание и пауза в срединном положении; б — левая стопа, упражнение выполняется так же, как и на рис. а.}

Рис. 21.9. Физическое упражнение на пассивное растягивание правой икроножной мышцы в положении стоя. Когда больной смещает таз вперед в положении полного разгибания коленного сустава, пятка на стороне растягиваемой мышцы должна оставаться прочно прижатой на полу, а правая стопа находиться в тыльном сгибании:

_{а — эффективная позиция для растягивания: стопа направлена строго вперед, растягивание усиливается, если согнуть в колене другую ногу При этом туловище несколько наклоняется вперед, что вызывает еще большее тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе;}

_{б — менее эффективный способ, поскольку правая нижняя конечность чрезмерно ротирована кнаружи;}

_{в — обеспечить дополнительное растягивание путем увеличения тыльного сгибания в голеностопном суставе можно, если под переднюю часть стопы подложить небольшой клин,}

_{г — нежелательное двустороннее растягивание икроножных мышц: больной теряет контроль за равновесием и вызывает рефлекторное перерастягивание икроножных мышц, особенно если стопы соскальзывают по поверхности пола назад}

Рис. 21.10. Растягивание правой икроножной мышцы после изометрической релаксации в положении сидя. Коленные суставы полностью выпрямлены. Стрелки указывают направление прилагаемой силы:

_{а — исходное положение для минимального по силе, нежного изометрического сокращения правой икроножной мышцы против сопротивления, выполняемого во время глубокого вдоха (длительность сокращения 5 с). За сокращением следует расслабление, усиленное медленным и полным выдохом;}

_{б — когда расслабление достигнуто, стопу пассивно сгибают к тылу при помощи полотенца. Упражнение повторяют 3–4 раза или пока не будет достигнуто растяжение мышцы на полную длину.}

Рис. 21.11. Поддержка стопы в положении лежа предназначается для профилактики ночных судорог икроножных мышц и снижения раздражимости мышц, вызванной триггерными точками.

_{а — правильное положение, когда стопы в голеностопном суставе удерживаются в нейтральном положении. Такая коррекция эффективна в положении лежа на спине или на боку;}

_{б — неправильное положение с недостаточной поддержкой стопы}

В табл. 21.1 представлен перечень основных корригирующих мероприятий, рассматриваемых в этом разделе главы.

Таблица 21.1. Корригирующие поза и физическая активность

Корригирующие поза и физическая активность

Поза

Не следует носить обувь на каблуке, высота которого более 7,5 см, поскольку при этом поваляется боль в пальцах ног, активируются миофасциальные ТТ, возникает боль в коленных суставах и поясничном отделе позвоночника. С другой стороны, если высота каблука менее 5 см, также возможно укорочение икроножных мышц. Кроме того, высокие каблуки способствуют снижению нормальной физической активности икроножных мышц во время ходьбы [94]. Лицам, страдающим миофасциальными триггерными точками в поясничном отделе позвоночника и в мышцах нижних конечностей, категорически не рекомендуется носить обувь на высоких каблуках.

Если педаль газа в автомобиле «утоплена» в пол, а стопа располагается почти параллельно поверхности пола в положении резкого подошвенного сгибания, икроножная мышца укорачивается. Поэтому к поверхности педали газа можно прикрепить клин так, чтобы он обеспечивал положение стопы в голеностопном суставе, близкое к прямому углу. Во время продолжительной поездки шофер обязательно должен выходить на кратковременную прогулку (разминку) по крайней мере ежечасно или отдыхать, сидя за рулем и совершая упражнения для ног. Во время очень длительных поездок большую пользу приносит круиз-контроль.

Люди невысокого роста, сидя на высоком стуле, вынуждены держать стопы в положении подошвенного сгибания, чтобы доставать каблуками поверхности пола. В такой ситуации под ноги можно подставить скамеечку, ноги приподнимутся и голеностопный сустав установится под прямым углом. Идеальной является наклонная скамейка, мешочек с песком или фасолью смогут обеспечить адекватную поддержку ногам и его можно адаптировать к любому положению стопы.

Сидя на очень высоком стуле, например за стойкой бара или на кухне, категорически не рекомендуется цепляться каблуками за планку стула, чтобы стопа «свисала» в положении полного подошвенного сгибания. Стопы следует ставить как можно дальше на планку, чтобы сбалансировать статические силы при нейтральном положении стопы.

Физическая активность

При хождении в шлепанцах или по хорошо натертому полу не следует выбирать обувь на кожаной подошве, которая обеспечивает очень плохое сцепление с поверхностью, вызывая тем самым перегрузку икроножных мышц при ходьбе. Дополнительная резиновая наклейка на подошву обуви решит эту проблему.

Во время плавания кролем очень сильный удар о воду пальцев стопы, обращенных назад, вызывает перегрузку икроножных мышц, находящихся в укороченном состоянии.

Икроножная мышца очень часто подвергается значительному охлаждению, что может усугублять проявления миофасциальных ТТ. Если пациенту приходится подолгу работать за письменным столом в холодном помещении, под стол следует ставить обогреватель, чтобы предотвратить переохлаждение мышц голени. Для многих пациентов необходимость работать на холоде представляет собой основной фактор, способствующий длительному существованию миофасциальных триггерных точек, и только устранив его можно добиться инактивации ТТ в икроножной мышце.

Больной, страдающий от миофасциальных триггерных точек в икроножных мышцах, не должен носить очень тугие эластичные носки со сдавливающими манжетами, нарушающими кровоснабжение в дистальном отделе нижней конечности. Целесообразно покупать такие носки, в которых стопа и нижняя часть голени обтягиваются равномерно; такие носки комфортны и уютны, а равномерное распределение давления скорее поддерживает кровообращение в нижних конечностях, чем нарушает его.

Программа лечения на дому (см. рис. 21.8-21.10)

Больным с миофасциальными триггерными точками в икроножной или камбаловидной мышцах рекомендуется сидеть в кресле-качалке, особенно в тех случаях, когда в положении сидя предстоит провести длительное время (например, перед экраном телевизора). Изменение положения тела и нижних конечностей предотвращает продолжительную иммобилизацию икроножных мышц и улучшает кровоток в них.

Специально для мышц задней поверхности голени разработаны упражнения, представленные на рис. 21.8. Упражнение выполняют сияя или лежа на спине. Больной ритмично совершает движения сначала одной стопой из нейтрального положения в положение подошвенного, а затем тыльного сгибания, далее — до нейтрального положения, завершая цикл паузой. Такой цикл движений выполняется и другой стопой. Данные упражнения помогают поддерживать полный функциональный объем подвижности икроножных мышц. Выполняя их лежа в постели, можно предотвратить ночные судороги икроножных мышц.

Отличный способ профилактики активации миофасциальных триггерных точек в икроножных мышцах после окончания лечения — это пассивное растягивание икроножных мышц в положении стоя (см. рис. 21.9). Для более эффективного растягивания коленный сустав на растягиваемой стороне должен быть разогнут, пятка прижата к полу, стопа направлена строго вперед (см. рис. 21.9, а), а не вывернута кнаружи (см. рис. 21.9, б). Под передний отдел стопы можно подложить тонкую книжку или журнал (см. рис. 21.9, в), чтобы увеличить тыльное сгибание стопы и растягивание икроножной мышцы. Попытка растянуть обе икроножные мышцы одновременно может закончиться плачевно, если стопы заскользят по полу: делать этого не рекомендуется (см. рис. 21.9, г). Вместе с тем двустороннее растягивание икроножных мышц можно и нужно выполнять в положении сидя (см. рис. 16.13, б).

В ходе спортивно-медицинского обследования студентов колледжей [95] было установлено, что подошвенным сгибателем стопы уделяется меньше всего внимания во время тренировок спортсменов. Авторы с сожалением констатируют, что футболисты, не выполняющие растягивания икроножных мышц, чаще страдают их тугоподвижностью и более чувствительны к повреждениям (и к развитию миофасциальных триггерных точек).

Больные нередко сами могут инактивировать миофасциальные ТТ в икроножной мышце при помощи способа Lewit, используя постизометрическую релаксацию [96]. Главным при этом является растягивание уплотненных пучков мышечных волокон (см. рис. 21.10). Упражнение выполняют в положении сидя. При помощи полотенца больной осуществляет пассивное тыльное сгибание стопы, удерживая коленный сустав разогнутым (см. рис. 21.10, а). Стандартный способ Lewit состоит в следующем: а) нежное изометрическое сокращение напряженной мышцы против сопротивления (см. рис. 21.10, а); б) расслабление и глубокий вдох: в) очень медленный выдох, во время которого стопе пассивно и очень осторожно придают положение тыльного сгибания, добиваясь полного расслабления мышц на выдохе (см. рис. 21.10, б). Упражнение выполняют до тех пор, пока не будет достигнут полный объем тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе. При этом восстанавливается полный объем подвижности и предотвращается появление триггерных точек в икроножной мышце.

Ночные судороги икроножных мышц (рис. 21.11)

С целью устранения судорог мышц голени предложено несколько видов лечения: инактивация миофасиальных триггерных точек, растягивание напряженных мышц голени, установка стоп в правильное положение, восстановление электролитного баланса, витаминотерапия, лекарственные препараты, стабилизирующие чувствительные клеточные мембраны, и электростимуляция.

Растягивание мышц

Пассивным растягиванием икроножных мышц в положении стоя при полностью разогнутом коленном суставе и тыльном сгибании стопы (см. рис. 21.9, а) можно купировать судороги икроножных мышц в течение 1–2 мин [40, 45, 70, 88, 92, 97, 116, 180], Travell [111] предложила дополнить пассивное растягивание судорожно сократившейся икроножной мышцы охлаждением задней поверхности голени путем разбрызгивания из баллончика хладагента. Fowler [59, 60] и Conchubhair [38] подчеркивали, что активное растягивание мышц голени путем сокращения их антагонистов, например передней большеберцовой мышцы, вызывает реципрокное торможение и более эффективно прерывает судорожные сокращения икроножных мышц. Нужно быть очень внимательным, поскольку продолжительное сокращение полностью укороченного антагониста может вызвать судорогу в нем самом. Если это случилось, то такие судороги также можно ликвидировать путем пассивного растягивания мышцы. Многие больные при возникновении судороги в мышцах сразу же встают с постели и начинают ходить, чтобы преодолеть острое сокращение икроножных мышц. Однако пассивное растягивание пораженных мышц обычно приводит к прекращению судорог намного скорее, чем это происходит при ходьбе. Наиболее эффективна комбинация реципрокного торможения и пассивного растягивания мышц [19].

Sontag и Wanner [158] настолько успешно добивались устранения судорожных сокращений (и болей в коленном суставе) путем растягивания сократившихся мышц голени более чем у 100 больных, что посчитали ригидные, укороченные мышцы основной причиной возникновения судорожных болевых симптомов в мышцах нижней конечности. Авторы [158] не упомянули о миофасциальных ТТ или миофасциальной боли, но их находки и способы лечения согласуются с тем, что мы находим у больных с рецидивирующими судорогами, вызываемыми перемежающимся обострением латентных миофасциальных триггерных точек, находящихся в икроножных мышцах.

Norris и соавт. [116] использовали ЭМГ-записи, сделанные при помощи игольчатых электродов, введенных в икроножные и четырехглавые мышцы, у пяти здоровых добровольцев и четырех больных, которые предъявляли жалобы на периодически возникающие судороги в икроножных мышцах. Авторы вызывали судороги путем сокращения укороченной мышцы и добивались прекращения судороги пассивным растягиванием больной мышцы. Произвольная активация антагониста также снимала интенсивность судороги и уменьшала мышечно-электрическую активность. Такую реакцию наблюдали в своих электромиографических исследованиях Schimrigk [146] и Basmajian [19]. Однако Schimrigk обратил внимание на то, что эффективность активации антагониста икроножных мышц уменьшалась и исчезала при последующих попытках.

Тепло

Сон под теплым одеялом (например, с электроподогревом) или обогрев области икроножных мышц по ночам снимали раздражение миофасциальной триггерной точки и склонность мышцы к судорогам. Грелку можно укладывать на живот для рефлекторного согревания тела. Для тех, кто не любит спать под «электрическим» одеялом или с грелкой, эффективное нейтральное тепло («консервированное» телесное тепло) можно обеспечить, если просто укутать ноги в шерстяное покрывало или шаль.

Положение стол

Эффективный путь предотвращений ночных судорог икроножных мышц состоит в том, чтобы придать стопе во время сна нейтральное положение и предотвратить ее подошвенное сгибание. В положении подошвенного сгибания стопа может оказаться под тяжестью одеяла (как это предполагается на рис. 21.11, б, и было проиллюстрировано Weiner и Weiner [180]). В подобном случае мы можем рекомендовать ложиться на одеяло с электроподогревом, а укрываться более легким одеялом или покрывалом [69]. Тугая подушечка или валик, свернутый из покрывала, помещенные в ножной конец кровати под подошву стопы, обеспечивают «покой стопе», позволяя ей сохранять нейтральное положение, а также слегка приподнимут одеяло, чтобы создать удобное пространство для стопы (см. рис. 21.11, а). Во время сна на боку гораздо проще сохранить нейтральное положение стопы, однако это еще далеко не гарантирует избавления от приступа судорог, поскольку во время глубокого сна положение стоп может измениться. Если больной предпочитает спать на животе, под нижние конечности следует подложить подушку или спустить стопы за край кровати, чтобы они находились в нейтральном положении. Выработать привычку спать в таком новом для себя положении удается не сразу, и больной не должен ожидать быстрого избавления от ночных приступов судорог мышц голени. Однако это крайне важно, поскольку спокойный и глубокий сон является важной частью лечения большинства людей, страдающих миофасциальными триггерными точками.

В качестве эффективного средства уменьшения риска возникновения судорог в икроножных мышцах во время сна некоторые авторы рекомендуют подкладывать подушечки под всю нижнюю конечность [181]. Например, Rivlin [136] советует приподнимать ноги на 23 см. Полагают, что это способствует улучшению кровообращения путем разгрузки венозной сети нижней конечности, а также уменьшает подошвенное сгибание стопы.

Восстановление баланса электролитов

Нарушение баланса электролитов может повышать чувствительность мембран мышечных и нервных клеток. Низкий уровень калия или кальция расценивается как фактор, предрасполагающий к хроническому существованию миофасциальных триггерных точек [152, 154, 171].

_{Отмечено возрастающее число случаев судорог мышц нижних конечностей по ночам у беременных женщин [97], причины этого остаются неясными [69]. Поскольку прием хинина во время беременности противопоказан, рекомендуется добавка препаратов кальция, эффективность которого для профилактики и лечения судорог мышц голени установлена [69, 97, 121]. Hammer и соавт. [68] сравнили лечение кальцием и плацебо аскорбиновой кислоты 60 беременных женщин, страдающих ночными судорогами икроножных мышц. Положительный результат был получен у 75 % женщин, принимавших кальций, и у 77 % женщин, принимавших аскорбиновую кислоту в качестве плацебо. Никаких различий в уровнях кальция и магния у больных, страдавших и не страдавших ночными судорогами в мышцах ног, не выявлено. Не было различия в содержании кальция и магния и у больных, получавших кальций, до лечения и после него. Авторы сделали вывод, что либо беременные женщины, страдающие ночными судорогами в ногах, неожиданно хорошо реагируют на аскорбиновую кислоту, либо аскорбиновая кислота оказывает лечебное действие при ночных судорогах икроножных мышц. Это подтверждается результатами ранее проведенного исследования 129 беременных женщин в Африке, когда Odendaal [117] также установил, что у 75 % женщин, получавших кальций, и у 77 % женщин, получавших аскорбиновую кислоту, судороги икроножных мышц случались реже.}

Витамины

Некоторые авторы призывают употреблять витамин Е в дозе 300 ME в день в качестве эффективного средства профилактики судорог икроножных мышц [1, 15]. Полагают [29], что витамин Е более эффективен и безопасен, чем хинин, хотя контролируемых исследований еще не проводилось. Мы назначаем витамин Е в дозе 400 МЕ/сут в течение максимум 2 нед и считаем, что это может снизить вероятность появления судорог. Витамин Е, входящий в состав поливитаминов, должен включаться в эту общую дозу. Витамин Е — это жирорастворимый витамин, хорошо усваиваемый организмом. Прием его следует прекратить, когда судороги мышц ног исчезнут. Курс лечения можно повторять, если судороги возобновятся. Некоторые больные очень хорошо реагируют на добавки витамина Е. Миофасциальные ТТ лучше поддавались местной терапии, а больные избавлялись и от миофасциальных ТТ, и от судорог икроножных мышц.

Рекомендуется также прием рибофлавина (витамин В₂) [87], в частности, при судорожных состояниях во время беременности.

Мембраностабилизирующие лекарственные средства

Чаще всего при ночных судорогах икроножных мышц назначали хинина сульфат в дозе 300 мг внутрь перед сном [97, 143, 182]. Было установлено, что доза 60 мг хинина также эффективна, как и 300 мг [75]. Вместе с тем была выявлена его неэффективность у лиц пожилого возраста [17, 178], а позднее установлено отсутствие эффективности хинина и у молодых больных [45]. Было обнаружено, что сочетанное применение хинина (240 мг) и аминофиллина (180 мг) более эффективно, чем раздельное их назначение [112, 133]. Аминофиллин, как полагают, улучшает кровообращение в нижних конечностях.

Хлорохин обеспечивал длительное (в течение нескольких недель после лечения) освобождение от мышечных судорог [120]. Сообщалось о возможности применения новокаинамида [182], фенитоина, диазепама, димедрола [143, 182] и карбамазепина [92].

Вещества, регулирующие кровообращение

В двойных слепых перекрестных исследованиях [164] установлена эффективность папаверина гидрохлорида для купирования судорог мышц нижних конечностей у лиц пожилого возраста, больных диабетом.

Электростимуляция

Mills и соавт. [109] подтвердили ЭМГ-исследованиями прекращение судорог икроножных мышц при назначении чрескожной стимуляции нервов. Судороги икроножных мышц были вызваны произвольным подошвенным сгибанием у атипичного больного, у которого отмечали «спящую» ЭМГ-активность в мышце и мышечную гипертрофию.

Электростимуляция чувствительных нервов во время растягивания мышцы также оказалась эффективной для предотвращения судорог [88].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Aitchison WR: Nocturnal cramps. NZ Med J 2:137, 1974.}

_{2. Anderson JE: Grant's Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4—50),}

_{3. Ibid. (Figs. 4-51, 4-53).}

_{4. Ibid. (Fig 4—52)}

_{5. Ibid. (Fig. 4-68).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-81),}

_{7. Ibid. (Fig 4-82).}

_{8. Ibid. (Fig. 4-120).}

_{9. Andersson JGS Jonsson B, 6rtengren R: Myoelectric activity in individual lumbar erector spinae muscles in sitting A study with surface and wire electrodes. Scand J Rehabil Med (SuppL) 3:91—108, 1974}

_{10. Andnacchi TP, Andersson GBJ, Ortengren R, et al: A study of factors influencing muscle activity about the knee joint. J Orthop Res 1:266–275, 1984.}

_{11. Anouchi YS, Parker RD, Seitz WH Jr: Posterior compartment syndrome of the calf resulting from misdiagnosis of a rupture of the medial head of the gastrocnemius. J Trauma 27:678–680, 1987.}

_{12. Arcangeli P, Corradi F, D’Ayala-Valva. Alterations of skin and muscle sensibility in chronic obliterating arteriopathy of the lower limbs and their importance m determining intermittent claudication Acta Neurovegetativa.27:511–545, 1965.}

_{13. Arcangeli P, Digiesi V, Ronchi O, Dorigo B, Bartoh V; Mechanisms of ischemic pam in peripheral occlusive arterial disease. In Advances in Pam Research and Therapy, edited by J J Bonica and D. Albe-Fessard, Vol. I Raven Press, New York, 1976,}

_{14. Amer O. Lindliolm A What is tennis leg? Acta Chir Scand 11:613-77, 1958.}

_{15. Ayres S Jr., Mihan R. Nocturnal leg cramps (systremma). South Med J 67:1308–1312, 1974.}

_{16. Baker BA: The muscle trigger: evidence of overload injuiy. J Neurol Orthop Med Surg 7:35–43, 1986}

_{17. Baltodano N, Gallo BV, Weidler DI: Verapamil vs quinine ш recumbent nocturnal leg cramps in the elderly. Arch Intern Med 148:1969–1970, 1988.}

_{18 Bardeen CR. The musculature, Sect. 5. in Morns's Human Anatomy, edited by С M. Jackson, Ed. 6 Blakiston’s Son & Co., Philadelphia, 1921 (Fig. 444, p 516).}

_{19. Basmajian JV: Personal communication, 1990-}

_{20. Basmajian JV, Deluca CJ-Muscles Alive, Ed 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P 14).}

_{21. Ibid. (pp. 256–257, 335–340)}

_{22. Bates T: Myofascial pain. Chapter 14. In Ambulatory Pediatncs II, edited by M. Green and R. J. Haggerty. W B. Saunders, Philadelphia, 1977 (pp. 147, 148).}

_{23. Bates T, Grunwaldt E: Myofascial pam in childhood. J Pedrntr 53:198–209, 1958}

_{24. Brandell BR: Functional roles of the calf and vastus muscles in locomotion. Am J Phys Med 5659—74, 1977.}

_{25. Brody DM Running injuries Clin Symp 322-36 1980 (seep 21)}

_{26. Broer MR Houtz SJ Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills Charles С Thomas, Springfield, 1967}

_{27. Campbell KM, Biggs NL, Blanton PL, et al Electromyographic investigation of the relative activity among four components of the tnceps surae Am J Phys Med 52:30–41, 1973}

_{28. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Centu ry-Crofts, New York, 1977 (Sects 68–75)}

_{29. Cathcart RF III Leg cramps and vitamin E JAMA 219:51–52, 1972}

_{30. Christensen E Topography of terminal mo tor innervation m striated muscles from stillborn infants Am J Phys Med 38:65–78, 1959}

_{31. Clarkson PM, Kroll W, McBride TC Maximal isometric strength and fiber type composition m power and endurance atlJetes Eur J Appl Physiol 44:35–42, 1980}

_{32. Clarkson PM Kroll W, McBnde TC Plantar flexion fatigue and muscle fiber type in power and endurance athletes Med Sci Sports Exerc 12:262–261, 1980}

_{33. Clement DB, Taunton JE, Smart GW Achilles tendinitis and peritendinitis etiology and treatment Am J Sports Med 22:179–184, 1984}

_{34. Clemente CD Gray’s Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p 406)}

_{35. Ibid. (p 576)}

_{36. Ibid. (p 577)}

_{37. Ibid. (p 1239)}

_{38. Conchubhair SU Nocturnal calf cramp Lancet 1:203–204, 1973}

_{39. Cordo PJ, Nashner LM Properties of postural adjustments associated with rapid arm movements J Neurophysiol 47:287–382,1982}

_{40. Damell HW Simple cure for nocturnal leg cramps N Eng! J Med 301:216,1979}

_{41. Darling RC, Buckley CJ, Abbott WM, et al Intermittent claudication m young athletes popliteal artery entrapment syndrome J Trauma 14:543–552, 1974}

_{42. Denny Brown D Clinical problems in neuromuscular physiology Am J Med 15:368–390, 1953}

_{43. Dongo B, Bartoli V, Grisillo D, et al Fibrositic myofascial pam in intermittent claudication Effect of anesthetic block of trigger points on exercise tolerance Pam 6:183–190, 1979}

_{44. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippmcott, Philadelphia, 1949 (pp 308–310)}

_{45. Eaton JM Is this really a muscle cramps Postgrad Med 86:227–232 1989}

_{46. Edgerton VR Smith JL, Simpson DR Muscle fibre type populations of human leg muscles Htstochem J 7:259–266, 1975}

_{47. Ericson M On the biomechanics of cycling a study of joint and muscle load during exercise on the bicycle ergometer Scand J Rehabil Med (Suppl) 16:1—43, 1986}

_{48. Ericson MO, Nisell R, Arborehus UP, et al Muscular activity during eigometer cy cling Scand J Rehabil Med 17:53–61, 1985}

_{49. Ericson MO, Nisell R, Ekbolm J Quantified electromyography of lower-limb muscles during level walking Scand J Rehabil Med 18:159–163, 1986}

_{50. Farrell MK, Partin JC3 Bove KE Epidemic influenza myopathy in Cincinnati m 1977 J Pedtatr 96:545–551, 1980}

_{51. Femer H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 380, 381)}

_{52. Ibid. (Figs 401, 412, 435)}

_{53. Ibid. (Fig 420)}

_{54. Ibid. (Fig 464)}

_{55. Ibid. (Figs 465, 467)}

_{56. Ibid. (Fig 466)}

_{57. Ibid. (Fig 470)}

_{58. Ibid. (Fig 472)}

_{59. Fowler AW Relief of cramp Lancet 199, 1973}

_{60. Fowler AW Night cramp Br Med J 2:1563, 1976}

_{61. Frey H Musculus gastrocnemius tertius Gegenbaurs Morphoi Jahrb 50:517–530, 1919}

_{62. Froimson Al Tenms leg JAMA 209:415–416, 1969}

_{63. Ghon GMU, Luckwill RG Responses of the lower limb to toad carrying in walking man Eur J Appl Physiol 54:145–150, 1985}

_{64. Good MG Painful feet Practitioner 163:229–232, 1949}

_{65. Gravel D, Arsenault AB, Lambert J Soleusgastrocnemius synergies in controlled contractions produced around the ankle and knee joints an EMG study Electromyogr Clin Neurophysioi 27:405–413, 1987}

_{66. Halar EM, Stolov WC, Venkatesh B, et al Gastrocnemius muscle belly and tendon length in stroke patients and able bodied persons Arch Phys Med Rehabil 59:416–484, 1978}

_{67. Hall H Examination of the patient with low back pam Bulletin on the Rheumatic Diseases 33 № 4:1–8, 1983}

_{68. Hammar M, Beig G, Solheim F, et al Calcium and magnesium status in pregnant women Int J Vitam Nutr Res 57:179–183, 1987}

_{69. Hammar M, Larsson L, Tegler L Calcium treatment of leg cramps in pregnancy Acta Obstet Gynaecol Scand 60:345–347,1981}

_{70. Harnack G-A von Nachtlictie Wadenk rampfe bei Kmdem Dtsch Med Wochenschr 95:2394, 1970}

_{71. Henstorf JE, Olson S Compartment syndrome pathophysiology, diagnosis, and treatment Surg Rounds Orthop 33–41, Feb 1987}

_{72. Herman R, Bragin J Function of the gastrocnemius and soleus muscles Phys Ther 47:105–113, 1967}

_{73. Hirsch Ws Malsy-Mmk О Ursache von Wadenkrampfen Med Klin 71:168, 1976}

_{74. Hollinshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (pp 773–777)}

_{75. Hope-Simpson RE: Night cramp. Br Med J 2:1563, 1976.}

_{76. Houtz SJ, Fischcr FJ: An analysis of muscle action and joint excursion during exercise on a stationary bicycle J Bone Joint Surg 41[Am]:123–131, 1959.}

_{77. Insua JA, Young JR, Humphries AW-Popliteal arteiy entrapment syndrome. Arch Surg 101:771–775, 1970.}

_{78. Iwaj T, Sato S, Yamada T, et al. Popliteal vein entrapment caused by the third head of the gastrocnemius muscle. Br J Surg 74:1006–1008, 1987.}

_{79. Jablecki C, Schultz P: Single muscle fiber recordings in the Schwartz-Jampe] syndrome. Muscle Nerve 5:S64—S69, 1982}

_{80. Janda V: Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp 188–190).}

_{81. Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping, Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{82. Kellgren JH: Observations on referred pain arising from muscle. Clin Set 3:175–190, 1938 (p. 186).}

_{83. Kelly M Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain. Med J Austral 1:235–239, 1947.}

_{84. Kendall FP, McCreary EK. Muscles, Testing and Function, Ed. 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 145–146)}

_{85. Khan MA, Khan N: Statistical analysis of muscle fibre types from four human skeletal muscles, AnatAnz 144:246–256, 1978.}

_{86. Kilcoyne RF, Jmray TJ, Stewart ET: Ruptured Baker's cyst simulating acute thrombophlebitis. JAMA 240: 1517–1518, 1978}

_{87. Kleine HO: Laktoflavmtherapie der WadenkrBmpfe m der Schwangerschaft [Lactoflavm therapy for calf cramps during pregnancy), Zentralbl Gynakol 76:344–356, 1954.}

_{88. Kunze K: Muskelkrampfe. Dtsch Med Wochenschr 102:1929, 1977.}

_{89. Kuo KHM, Clamann HP: Coactivation of syneigistjc muscles of different fiber types m fast and slow contractions. Am J Phys Med 60:219–238, 1981.}

_{90. Lange M: Die Muskelharten (Myogelosen). J F. Lehmanns, Munchen, 1931 (p. 33, Fig. 6).}

_{91. Ibid. (p. 137, Fig. 43, p. 139, Fig. 44).}

_{92. Layzer RB: Muscle pain» cramps, and fatigue, Chapter 66. In Myology: Basic and ChnicaL edited by A. G Engel, В Q. Banker. McGraw-Hill Book Company, New York, 1986 (pp. 1907–1922)}

_{93. Layzer RB, Rowland LP: Cramps. N Engl J Med 285:31–40, 1971.}

_{94. Lee KH, Matteliauo A, Medige J4 et al: Electromyographic changes of leg muscles with heel lift therapeutic implications. Arch Phys Med Rehabil 62:298–301, 1987,}

_{95. Levine M, Lombardo J, McNeeley J, et al. An analysis of individual stretching programs of intercollegiate athletes Phys Sportsmed 15:130–138, 1987}

_{96. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (pp. 256–257, 315).}

_{97. Lippmann HI, Perchuk E: Nocturnal cramps of the legs. NY State J Med 54:2976–2979, 1954}

_{98. Lockhart RD: Living Anatomyt Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (Fig 118).}

_{99. Mann RA, Moran GT, Dougherty SE: Comparative electromyography of ihe lower extremity in jogging, running, and sprinting. Am J Sports Med 14:501–510, 1986}

_{100 Markhede G, Nistor L. Strength of plantar flexion and function after resection of various parts of the triceps surae muscle. Acta Orthop Scand 50:693–697, 1979.}

_{101. Martin-du-Pan R: Cause et traitement des pretendues «douleurs de croissaoce» chezenfant. [Origin and treatment of the socalled growing pains tn children). Praxis 65:1503–1505, 1976.}

_{102. McClure JG-Gastrocnemius musculotendinous rupture: a condition contused with thrombophlebitis. South Med J 77:1143–1145, 1984}

_{103. McMinn RMH, Hutchings RT’ Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p 277B).}

_{104. Ibid. (p. 294B).}

_{105. Ibid.(p. 305C).}

_{106. Ibid. (p 306A).}

_{107. Ibid. (p 312 A&B).}

_{108. Ibid. (p. 313).}

_{109. Mills KR, Newham DJ, Edwards RHT Severe muscle cramps relieved by transcutaneous nerve stimulation: a case report J Neurol Neuromrg Psychiatry 45:539–542, 1982.}

_{110. Milner M, Basmajian JV, Quanbury AO: Multifactorial analysis of walking by electromyography and computer. Am J Phys Med 50:235–258 1971.}

_{111. Modell W, Travell J, Kraus H, et al: Relief of pain by ethyl chloride spray. NY State J Med 52:1550–1558, 1952 (see pp. 1556, 1557).}

_{112. Morl H, Dietench HA: N&chtliche Wadenkrampfe-Ursachen und Behandlung. Med Klin 75:264–267, 1980}

_{113. Mumenthaler M, Nachtliche WadenkrSmpfe. Dtsch Med Wochensehr 105:467–468, 1980.}

_{114. Murray MP, Guten GN, Sepic SB, et al. Function of the triceps surae during gait. Compensatoiy mechanisms for unilateral loss. J Bone Joint Surg [Am] 60:473–476, 1978.}

_{115. Nakano KK: Entrapment neuropathies, Chapter 111. In Textbook of Rheumatology, Vol. 2, edited by W. N. Kelley, E. D. Harris, Jr., S Ruddy, et al. W В Saunders, Philadelphia, 1981 (pp. 1829–1846, see pp. 1841–1843).}

_{116. Noris FH Jr, Gasteiger EL, Chatfield PO‘ An electromyographic study of induced and spontaneous muscle cramps. EEC Clin Neurophysiol 9:139–147, 1957.}

_{117. Odendaal HJ: Kalsium vir die Behandeling van Beenkrampe tydens Swangeiskap S Afr Med J 48:780–781, 1974.}

_{118. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures. J Hum Ergol 7:75–93, 1972.}

_{119. Okada M9 Fujiwara K: Muscle activity around the ankle joint as correlated with the center of foot pressure in an upright stance. In Biomechanics V11IA, edited bу H Matsui, K. Kobayashi. Human Kinetics Publ, Champaign, IL, 1983 (pp. 209–216)}

_{120. Parrow A, Samuelsson S-M: Use of chloroquine phosphate — a new treatment for spontaneous leg cramps. Acta Med Scand 181:237–244, 1967.}

_{121. Patterson MA: Treatment of cramps. Letter to the Editor. J RSoc Med 75:988, 1982}

_{122. Patton GW, Parker RJ. Rupture of the lateral head of the gastrocnemius muscle at the musculotendinous junction mimicking a compartment syndrome. J Foot Surg 28:433–437, 1989.}

_{123. Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A, et al: The Haglund syndrome" initial and differential diagnosis. Radiology 144:83–88, 1982.}

_{124. Pemkopf E. Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol. 2. W. B. Saunders, Philadelphia, 1964 (Fig. 352).}

_{125. Perry J, Easterday CS, Antonelli DJ: Surface versus intramuscular electrodes for electromyography of superficial and deep muscles. Phys Ther 61:7–15, 1981}

_{126. Popeliansku la lu, Bogdanov El, Khabirov FA [Algesic trigger zones of the gastrocnemius muscle in lumbar osteochondrosis] (clinico-pathomorpiiological and electromyographic analysis). Zh Nevrvpatol Psikhiatr 84:1055–1061, 1984.}

_{127. Portnoy H, Moral F: Electromyographic study of postural muscles in various positions and movements. Am J Physiol 186:122–126, 1956.}

_{128. Ramchandani P„Soulen RL, Fedullo LM, et al Deep vein thrombosis, significant limitations of noninvasive tests. Radiology 156:47–49, 1985.}

_{129. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (p. 309).}

_{130. Ibid. (pp. 318–319).}

_{131. Ibid. (p 330).}

_{132. Rask MR-Postoperative archnoradiculitis: report of 24 patients and the conservative therapy therefore. J Neurol Orthop Surg 1:157–166, 1980.}

_{133. Rawls WB: Management of nocturnal leg cramps. West J Med 7:152–157, 1966.}

_{134. Reynolds MD. Myofascial trigger poini syndromes in the practice of rheumatology. Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981}

_{135. Rish BL Nerve root compression and night cramps. JAMA 254:361, 1985.}

_{136. Rivlin S: Nocturnal calf cramp. Lancet 1:203, 1973.}

_{137. Roberts HJ: Spontaneous leg cramps and «restless legs» due to diabetogenic (functional) hyperinsulimsm. J Fla Med Assoc 60:29–31, 1973.}

_{138. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy. Ed. 2 lgaku-Shoin, New York, 1988 (pp. 420, 421)}

_{139. Ibid. (p. 422).}

_{140. Ibid. (p. 423).}

_{141. Rollo IM: Drugs used in the chemotherapy of malaria. Chapter 45. In The Pharmacological Basis of Therapeutics, edited by Goodman and Gilman, Ed. 6 MacMillan Publishing Co., Inc., New York, 1980 (pp. 1038–1060, see p. 1056).}

_{142. Rowland LP. Cramps, spasms and muscle stiffness. Rev Neurol (Pahs) 141:261–273, 1985.}

_{143. Rowland LP: Diseases of muscle and neuromuscular junction, Section 16, Chapter 537. In Cecil Textbook of Medicine, edited by J В Wyngaarden, L H. Smith, Jr, Ed. 17. W В Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 2198–2216, see pp. 2215–2216).}

_{144. Rowland LP, Penn AS: Heat-related muscle cramps. Arch Intern Med 134:1133, 1974.}

_{145. Rubin D. An approach to the management of myofascial trigger point syndromes. Arch Phys Med Rehabil 62:107–110, 1981}

_{146. Sadamoto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y. Skeletal muscle tension, flow, pressure, and EMG during sustained isometric contractions in humans. Eur J Appl Physiol 37:395–408, 1983}

_{147. Saskin Pt Whelton C, Moldofsky H, et al Sleep and nocturnal leg cramps (letter) Sleep 11:307–308, 1988.}

_{148. Schimrigk K: Musketkater imd Muskelkrampf. Med Welt 30:780–788, 1979.}

_{149. Shiavj R, Griffm P. Changes m electromyographic gait patterns of calf muscles with walking speed. IEEE Trans Biomed Eng 30:73–76, 1983.}

_{150. Simmons VP-Muscle spasm — why does it hurt? Philadelphia Med 78:307–308, 1982.}

_{151. Simons DG Musclc pain syndromes — Parts I and II. Am J Phys Med 54:289–311, 1975, and 55:15–42, 1976}

_{152. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicine, edited by Joseph Goodgold. С. V Mosby Co., St Louis, 1988 (pp. 686–723, see pp. 6911 719)}

_{153. Ibid. (p 712, Fig. 45-9B).}

_{154. Simons DG-Myofascial Pain Syndromes. In Current Therapy of Pain, edited by К. M. Foley, R M Payne В. C. Decker Inc, Philadelphia, 1989 (pp 251–266, see Table 4)}

_{155. Simons DG, Travell JG: Myofascial pam syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp. 368–385, see p 378)}

_{156. Sola AE: Treatment of myofascial pain syndromes. In Recent Advances in the Management of Pain, edited by Costantmo Benedetti, C. Richard Chapman, Guido Moncca. Raven Press, New York, 1984, Series title: Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 7 (pp 467–485, see pp 480–481).}

_{157. Sola AE: Trigger pomt therapy, Chapter 47. In Clinical Procedures tn Emergency Mediane, edited by J. R. Roberts and J R Hedges. W, B. Saunders, Philadelphia, 1985 (pp. 683–685).}

_{158. Sontag SJ, Wanner JN: The cause of leg cramps and knee pains an hypothesis and effective treatment. Med Hypotheses 25:35–41, 1988.}

_{159. Spalteholz W: Handatias der Anatomie des Menschen, Ed II, Vol. 2 S. Hirzel, Leipzig, 1922 (p, 363).}

_{160. Ibid. (p. 364).}

_{161. Ibid. (p, 366).}

_{162 Stalberg E, Tromelj JV. Singh Fibre Electromyographv. Miravalle Press Ltd., Surrey, 1979 (pp. 99-107).}

_{163. Steiner I, Siegal T: Muscle cramps in cancer patients. Cancer 63:574–577, 1989.}

_{164. Stern FH. Leg cramps in geriatric diabetics with peripheral vascular ischemia. Treatment. J Am Geriatr Soc 14:609–616, 1966}

_{165. Sutherland DH. An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle m normal walking on the level. J Bone Joint Surg [Am] 48:66–71, 1966.}

_{166. Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. J Bone Joint Surg IAm] 62:354–363, 1980.}

_{167. Toldt С An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E, Paul, Ed. 2, Vol 1 Macmillan, New York, 1919 (p. 368).}

_{168. Townsend MA. Lainhart SP, Shiavi R: Variability and biomechanics of synergy patterns of some lower-limb muscles during ascending and descending stairs and level walking. Med Biol Eng Comput 16:681–688, 1978}

_{169. Townsend MA, Shiavi R, Lainhart SP, et al. Variability in synergy patterns of leg muscles during climbing, descending and level walking of highly-trained athletes and normal males. Efectromyogr Clin Neurophys iol 18:69–80, 1978.}

_{170. Travell J. Symposium on mechanism and management of pain syndromes Proc Rudolf Virchow Med Soc 16:126–136, 1957.}

_{171. Travell J. Myofascial trigger points clinical view. In Advances in Pain Research and Therapy, edited by J. J. Вошса and D. Albe-Fessard, Vol. 1. Raven Press, New York, 1976 (pp. 919–926)}

_{172. Travell J, Baker SJ, Hirsch BB, et al: Myofascial component of intermittent claudication. Fed Proc /7:164, 1952.}

_{173. Travell J, Rmzier SH The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{174. Travell JG> Simons DG¹ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{175. Ibid. (pp. 151–152).}

_{176. Trommer PR, Gellman MB: Trigger point syndrome. Rheumatism 8:67–72, 1952.}

_{177. Vandervoort AA, McComas AJ: A comparison of the contractile properties of the human gastrocnemius and soleus muscles. Eur J Appl Physiol 51:435–440, 1983.}

_{178. Warburton A, Royston JP, O’Neill CJ, et al: A quinine a day keeps the leg cramps away? Br J Clin Pharmacol 23:459–465, 1987.}

_{179. Weber EF: Ueber die Langenverhaltmsse der Fleischfasern der Muskein m Allgemeinen. Berichte uber die Verhandlungen der Koniglich Sachsischen Gesellschaft der Wissenschaften iu Leipzig 3:63–86, 1851.}

_{180. Weiner IH, Weiner HL: Nocturnal leg muscle cramps. JAMA 244:2332–2333, 1980.}

_{181. Weller M Nocturnal calf cramp. Lancet 1:203, 1973.}

_{182. Whiteley AM. Cramps, stiffness and restless legs. Practitioner 226:1085–1087, 1982.}

_{183. Zumkiey H: Nachtliche Wadenkrsmpfe. Dtsch Med Wochenschr 104:1128, 1979.}

Глава 22 Камбаловидная и подошвенная мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность в области миофасциальных триггерных точек, находящихся в дистальной части камбаловидной мышцы (m.sofeus), распространяются на заднюю и подошвенную поверхность пятки и дистальный конец пяточного (ахиллова) сухожилия. Боль также может иррадиировать в подвздошно-крестцовое сочленение на этой же стороне. Миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в проксимальной части камбаловидной мышцы, обычно вызывают боль и болезненность по задней поверхности икры. Подошвенная мышца (m. plantaris) отражает боль и болезненность по задней поверхности коленного сустава, распространяющиеся вниз по задней поверхности голени, вплоть до ее середины. Анатомия: проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности головки малоберцовой кости и вдоль средней линии ее костного края, к средней трети внутреннего края большеберцовой кости, достигая сухожильной арки, которая покрывает две берцовые кости. Дистально камбаловидная и икроножная мышцы соединяются вместе, чтобы образовать пяточное сухожилие. Камбаловидная порция этого сухожилия прикрепляется к внутренней трети пяточной кости. Дополнительная камбаловидная мышца иногда существует как самостоятельное брюшко и появляется спереди от пяточного сухожилия непосредственно над голеностопным суставом, в основном по внутренней его стороне. Камбаловидная мышца состоит из укороченных мышечных волокон, преимущественно типа 1 (медленно включающиеся). Слабая подошвенная мышца проксимально прикрепляется к бедренной кости, а медиально — к латеральной головке икроножной мышцы, ее очень длинное сухожилие проходит между камбаловидной и икроножной мышцами и прикрепляется к внутренней стороне задней поверхности пяточной кости. Функция камбаловидной мышцы при ходьбе состоит в стабилизации коленного и голеностопного суставов и сопротивление передней ротации большеберцовой кости при устойчивом положении стопы в голеностопном суставе. При ходьбе обычным шагом камбаловидная и икроножная мышцы предотвращают поступательное сгибание коленного сустава благодаря влиянию на голеностопный сустав. Камбаловидная мышца представляет собой одну из наиболее важных мышц при беге и прыжках. Из-за наличия очень больших венозных синусов, тугих фасциальных оболочек и крупных вен камбаловидная мышца является очень мощным мышечно-венозным насосом, который функционирует как «второе сердце». Обе мышцы голени — камбаловидная и подошвенная — сгибают стопу в подошвенную сторону и помогают ей устанавливаться в положении инверсии. Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце в сгибании коленного сустава. Функциональная единица состоит в первую очередь из камбаловидной и икроножной мышц, которым главным образом помогают длинные сгибатели пальцев стопы и задняя большеберцовая мышца; основными антагонистами их являются передняя большеберцовая мышца и длинные разгибатели пальцев стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной мышце, характеризуются болью в пятке, болезненностью и ограничением тыльного сгибания и в голеностопном суставе. Боль и болезненность при надавливании могут быть столь выраженными, что затрудняют ходьбу или делают ее невозможной, особенно при подъеме в гору или подъеме и спуске по лестнице Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в камбаловидной мышце, представляют собой основную причину боли в ногах у быстро растущих детей. Дополнительную камбаловидную мышцу очень часто ошибочно принимают за мягкотканную опухоль. Разрыв сухожилия подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной или камбаловидной мышц. Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, часто путают с тендинитом пяточного сухожилия, тромбофлебитом или подколенной кистой Бейкера. Дискуссия по поводу феномена «расколотой голени» (shin splents) и подробный обзор материалов по болезненности, возникающей в этих мышцах после выполнения физических упражнений, представлены в «Приложении», которое завершает том 2 данного «Руководства». Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек обусловливаются перегрузкой камбаловидной мышцы при ходьбе в обуви на очень тонкой, гладкой кожаной подошве по скользкой поверхности, по песку или наклонной поверхности (например, по пляжу). Бег трусцой или обычный бег также служат причиной значительной перегрузки мышц голени или стопы при скольжении или падении. Длительное пребывание мышцы в состоянии укорочения (сидячая работа, посещение киносеансов или других зрелищных мероприятий, ходьба в обуви на очень высоких каблуках, неправильное положение стопы во время ночного сна) предрасполагает к длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Нарушение кровообращения, вызываемое сужением просвета крупных кровеносных сосудов, может стать очень серьезным отягощающим фактором, способствующим длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Велика роль длительно действующих вредных факторов. При обследовании больного, у которого подозревают существование миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, необходимо тестировать тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе при согнутом коленном суставе. Рефлекторный ответ с пяточного сухожилия проверяют по степени его выраженности — по амплитуде изменения подвижности стопы в голеностопном суставе. Постукивая перкуссионным молоточком по области брюшка камбаловидной мышцы в зоне миофасциальной триггерной точки, можно вызвать локальную судорожную реакцию, которая имеет много общего с реакцией на постукивание по пяточному сухожилию, но не является таковой. Исследование миофасциальной триггерной точки в камбаловидной мышце выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа на боку с согнутыми коленями. Дистальные миофасциальные триггерные точки, расположенные по внутреннему краю пяточного сухожилия, могут быть пропущены при осмотре, если, выполняя пинцетную пальпацию, не захватить это сухожилие с обеих сторон. Проксимальные миофасциальные триггерные точки прощупываются при поверхностной пальпации против подлежащей кости. Сдавление кровеносных сосудов и большеберцового нерва на уровне канала камбаповидной мышцы может усиливать или вызываться миофасциальными триггерными точками, расположенными в проксимальной части указанной мышцы. Аномальный фиброзный тяж камбаловидной мышцы, если он присутствует, также представляет собой возможную причину сдавления. Сухожилие подошвенной мышцы может сдавить подколенную артерию. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания камбаловидной мышцы. Процедуру выполняют в положении больного стоя на коленях на сиденье кресла или лежа лицом вниз с согнутыми под углом 90° коленными суставами. Хладагент параллельными полосами наносят в дистальном направлении на область голени, пятки и подъема стопы, захватывая область подвздошно-крестцового сочленения, если она болезненна. Такой простой способ растягивания, как «сокращение-расслабление», становится намного эффективнее, если усиливается синхронизированным дыханием (постизометрическая релаксация по Lewit) или благодаря одновременному сокращению антагониста во время фазы растягивания. Такие способы могут эффективно дополнять метод периодического охлаждения и растягивания мышц голени. Процедура обязательно должна завершаться согреванием мышц конечности и выполнением активных движений в суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек выполняют у больного, находящегося в положении лежа на боку. Следует соблюдать осторожность, чтобы не повредить большеберцовый нерв, задние большеберцовые артерию и вену, особенно в тех ситуациях, когда миофасциальные триггерные точки располагаются в глубине мышцы. После обкапывания триггерных точек очень часто возникает постинъекционная болезненность мышц, которую можно уменьшить, если дважды в день накладывать согревающий компресс, и в течение нескольких дней избегать перегрузки мышцы. Корригирующие действия заключаются в изменении повседневной физической активности или привычной позы, приводящей к перегрузке камбаловидной мышцы или обусловливающей ее длительное пребывание в укороченном положении. Так, подложив в ножной конец кровати подушечку, можно удерживать стопу в нейтральном положении во время сна; можно уменьшить высоту кресла или подставить под ноги скамеечку и создать тем самым комфортные условия для стоп; в качестве крайней меры можно не рекомендовать пациентке ходить в обуви на высоких каблуках. Скользящую подошву обуви необходимо подклеить полуподошвой из тонкой резины. Во время отдыха под голени и стопы нужно подставлять скамеечку. Лицам, страдающим миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце и неравенством длины нижних конечностей, не следует ходить по песку или по наклонной поверхности дороги. Больных обучают, под каким углом желательно наклонять туловище и как ставить стопы при подъеме и спуске по лестнице и как они должны поднимать вещи с пола, чтобы не вызвать перерастяжения мышц, особенно камбаловидной и чрезмерно не наклоняться вперед. После обкалывания миофасциальных триггерных точек и проведения охлаждения и растягивания мышц каждого больного следует проинструктировать, какие упражнения по программе самостоятельного растягивания мышц на фоне ритмического дыхания с последующим расслаблением он должен выполнять дома. Физические упражнения, направленные на улучшение функции камбаловидной мышцы, очень эффективны в целях профилактики рецидива миофасциальных триггерных точек.

Камбаловидная мышца (рис. 22.1 и 22.2)

Рис. 22.1. Распространение отраженной боли (темно-красный цвет) из триггерных точек (X) в правой камбаловидной мышце (светло-красный цвет). Эссенциальная болевая зона окрашена сплошным красным цветом, эту боль ощущает почти каждый пациент, у которого имеются активные ТТ. Красными точками отмечена разлитая болевая зона. Наиболее дистальная триггерная точка ТТ₁ вызывает боль и болезненность при надавливании в пятке. Наиболее проксимальная триггерная точка. Т₂, служит причиной боли в икрах (но не с ночными судорогами икроножных мышц). Реже встречающаяся ТТ₃ располагается несколько проксимальнее и латеральнее ТТ₁, вызывая боль главным образом в области подвздошно-крестцового сустава на пораженной стороне.

Рис. 22.2. Крайне редкое распространение отраженной боли (красный цвет) в левую сторону лица и челюсти из редко встречающейся триггерной точки (X), располагающейся в камбаловидной мышце левой ноги.

Наиболее часто встречающаяся в камбаловидной мышце триггерная точка (ТТ₁, см. рис. 22.1) вызывает отраженную боль и болезненность при прикосновении по задней и подошвенной поверхности пятки, а также в дистальном конце пяточного (ахиллово) сухожилия [136, 150]. Многие спортсмены-бегуны страдают болью в пятках [149]. Разлитая болевая зона захватывает место расположения миофасциальной триггерной точки и иногда распространяется кпереди от пятки, ближе к своду стопы. Эта ТТ₁ камбаловидной мышцы всегда располагается на 2–3 см дистальнее конца брюшка икроножной мышцы и несколько внутрь от средней линии.

Гораздо реже встречающаяся более проксимальная триггерная точка 2 (ТТ₂) располагается по наружной стороне икры. Эта ТТ вызывает диффузную боль в верхней половине икры.

Очень редко встречающаяся миофасциальная триггерная точка 3 (ТТ₃, см. рис. 22.1) находится более проксимально и кнаружи, чем TT₁ и вызывает глубокую отраженную боль в ипсилатеральном подвздошно-крестцовом сочленении. Разлитая болевая зона ТТ₃ охватывает область расположения самой триггерной точки и заднюю подошвенную поверхность пытки, имитируя болевой паттерн ТТ₁.

Описаны два случая отражения боли, вызываемой из области миофасциальной ТТ₃ в камбадовидной мышце, в челюсть (см. рис. 22.2). У одного больного ТТ₃ вызывала резкую боль в половине лица на стороне пораженной нижней конечности; боль локализовалась в челюсти, распространяясь в височно-нижне-челюстной сустав и вызывая нарушения прикуса (несмыкание зубов); всякий раз, когда голеностопный сустав на стороне поражения активно или пассивно устанавливался в положение тыльного сгибания стопы; при этом боли, характерной для миофасциальной триггерной точки камбаловидной мышцы, пациентка не испытывала. Боль в области лица и мышечный спазм были немедленно сняты путем обкалывания ТТ₃ обезболивающим препаратом. Приведенные примеры свидетельствуют о том, сколь важны целенаправленный и детальный сбор анамнеза и тщательное обследование больного.

Сообщают, что триггерные точки камбаловидной мышцы вызывают боль в пятке [9] или в пятке и в области подошвы стопы [7].

Триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, не вызывают ночных судорог икроножных мышц.

Подошвенная мышца (рис. 22.3)

Рис. 22.3. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) из активной триггерной точки (X) в правой подошвенной мышце (темно-красный цвет). Боль захватывает заднюю поверхность коленного сустава и спускается вниз по средней линии икры, ощущается поверхностно.

Триггерные точки, заложенные в подошвенной мышце (см. рис. 22.3), вызывают боль по задней поверхности коленного сустава, распространяющуюся почти до середины икры. У некоторых пациентов триггерная точка, расположенная в районе подошвенной мышцы, вызывает боль в области подъема свода стопы и основания большого пальца стопы. Однако неясно, исходит ли эта боль из триггерной точки, расположенной в подошвенной мышце или в волокнах латеральной головки икроножной мышцы.

Камбаловидная мышца (рис. 22.4-22.7)

Рис. 22.4. Прикрепления камбаловидной мышцы (темно-красный цвет) и подошвенной мышцы (светло-красный цвет) правой нижней конечности. Икроножная мышца (не окрашена) рассечена и в значительной степени удалена.

Рис. 22.5. Поверхностный вид канала камбаловидной мышцы с большей частью правой камбаловидной мышцы (темно-красный цвет), рассечен и удален. Это показывает отношение сухожильной арки камбаловидной мышцы и мышцы к задней большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка), большеберцовому нерву (белый цвет) и соседним мышцам (розовый цвет). Фиброзный пучок, который распространяется от внутренней стороны арки, формирующей канал камбаловидной мышцы, нарисован с фотографии анатомического препарата, в котором этот пучок был необычно хорошо сформирован.

Рис. 22.6. Камбаловидная мышца (темно-красный цвет) отвернута вверх, указывая на дистальное отверстие канала камбаловидной мышцы и его отношение к большеберцовому нерву (белый цвет), задней большеберцовой артерии (ярко-красный цвет), задним большеберцовым венам (черная штриховка) и соседним мышцам (светло-красный цвет). Икроножная мышца рассечена и отвернута.

Рис. 22.7. Прикрепление «камбаловидной» части правого пяточного (ахиллова) сухожилия к пяточной кости, вид сзади. Обратите внимание на ротацию сухожилия на 90° и прикрепление к внутренней ¹/₃ пяточной кости. «Икроножная» часть сухожилия (не показана) прикрепляется к наружным ²/₃ пяточной кости.

_{(Из Michael R. Н., Holder L. Е. [96], с разрешения.)}

Камбаловидная мышца пересекает только один голеностопный сустав, а не два, в отличие от икроножной мышцы: она действует через голеностопный («лодыжка») и подтаранный суставы.

Проксимально камбаловидная мышца прикрепляется к задней поверхности головки малоберцовой кости и вдоль проксимальной трети задней ее поверхности (см. рис. 22.4) и далее к средней трети внутреннего края большеберцовой кости и к сухожильной арке (см. рис. 22.5 и 22.6) между проксимальными концами обеих берцовых костей. Сухожильно-апоневротическая арка образует крышу камбаловидного канала, внутри которого проходят задние большеберцовые артерия и вена и большеберцовый нерв. Весьма необычным является то, что сухожильная арка, прикрывающая нерв и сосуды, представляет собой основное место прикрепления мышцы. Дистально волокна камбаловидной мышцы прикрепляются к подлежащей части апоневроза, который также обеспечивает сцепление с тканями сухожилия икроножной мышцы. Этот апоневроз формирует пяточное сухожилие, которое единой массой прикрепляется к задней поверхности пяточной кости.

Камбаловидная мышца окружена двумя листками плотной фасции: сверху апоневроз пяточного сухожилия, снизу слой плотной фасции, отличающийся от более тонкого листка фасции, покрывающей мышцы заднего миофасциального футляра. Эти толстые слои фасции спереди и сзади камбаловидной мышцы соединяются вместе за пределами внутреннего края мышцы, чтобы сформировать мощное прикрепление к внутреннему краю большеберцовой кости [96]. Таким образом, камбаловидная мышца и ее фасция образуют плотный «мост камбаловидной мышцы» над глубоким миофасциальным футляром голени, что очень важно в понимании и лечении синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени [96]. Этот весьма ригидный «футляр камбаловидной мышцы» помогает объяснить некоторые ее уникальные гемодинамические характеристики.

Малоберцовая сторона камбаловидной мышцы иногда обладает фиброзным тяжом (см. рис. 22.5), проходящим через канал камбаловидной мышцы к внутреннему мыщелку большеберцовой кости. Этот пучок, как правило, не описывается в руководствах по анатомии. Представление о его строении можно получить по рисункам и фотографиям, сделанным с аутопсийных препаратов. Если он имеется, то может вносить определенный вклад в сдавление сосудисто-нервных пучков на уровне проксимальной части голени, в месте, где они входят в «канал камбаловидной мышцы».

На рисунке, представляющем глубокую поверхность камбаловидной мышцы (см. рис. 22.6), показаны ее прикрепление к сухожильной арке канала камбаловидой мышцы, а также сосудисто-нервные пучки, выходящие из этого канала [29].

На этом же рисунке можно видеть, насколько сложно строение камбаловидиой мышцы. Ее наиболее поверхностные пучки перекрещиваются, подобно черепице, и наклоняются, извиваясь кнаружи и вниз. Самые глубокие, т. е. наиболее проксимальные мышечные волокна, имеют двуперистое строение. Эти волокна начинаются проксимально из района обеих берцовых костей и дистально прикрепляются к сухожильной перегородке, входящей в состав пяточного сухожилия.

Волокна пяточного сухожилия скучиваются спирально под углом почти 90°. Сухожильные волокна камбаловидной мышцы прикрепляются к медиальной трети (см. рис. 22.7) [96], а икроножной мышцы — к латеральным двумя третям пяточной кости.

На рис. 19.3 (см. гл.19. том 2) представлено поперечное сечение камбаловидной мышцы на уровне нижней части средней трети голени, ниже канала камбаловидной мышцы.

Анатомические варианты камбаловидной мышцы характеризуются следующими особенностями: двухслойный вариант [10, 160], частичное недоразвитие [60] и полное отсутствие медиальной головки [10].

Добавочная камбаловидная мышца

У некоторых индивидов существует добавочная камбаловидная мышца. Она представляет собой дополнительное брюшко камбаловидной мышцы, направляющееся в дистальном направлении от глубокой поверхности мышцы до пяточной кости [10] и, как правило, располагается скорее медиальнее, чем латеральнее сухожилия. Брюшко добавочной камбаловидной мышца залегает в треугольнике Karger и замещает волокнистую жировую клетчатку, обычно заполняющую это пространство над голеностопным суставом, между пяточным сухожилием и большеберцовой костью. Добавочная камбаловидная мышца прикрыта фасцией, отделяющей ее от истиной камбаловидной мышцы [130].

Проксимально волокна добавочной камбаловидой мышцы соединяются с волокнами камбаловидной мышцы почт но середине голени. Дистально она иногда прикрепляется к передней (глубокой) поверхности пяточного сухожилия, иногда непосредственно к пяточной кости [42, 80, 81, 113, 130, 153].

Добавочная камбаловидная мышца является важной с клинической точки зрения, поскольку ее путают с опухолью, о чем было упомянуто в разделе 6 этой главы.

Типы волокон и их размер

Доля медленно включающихся мышечных волокон, зависимых от окислительного метаболизма (волокна типа 1), в камбаловидной мышце значительно выше, чем в других мышцах нижней конечности; она составляет 70–75 % [36]. В двух последующих научных исследованиях показаны сходные взаимоотношения между камбаловидной мышцей и латеральной широкой мышцей бедра [37, 140]. Камбаловидная мышца почти на 75 % состоит из волокон типа 1 (медленно включающиеся), а латеральная широкая мышца бедра — на 50 %. Доля волокон типа 1 в камбаловидной мышце была намного выше у шести молодых спортсменов-мужчин (79 %) по сравнению с шестью женщинами (67 %) [140].

Elder и соавт [37] установили, что вариабельность в распределении типов мышечных волокон была настолько значительной, что образны для анализа пришлось отбирать из пяти точек одной и той же мышцы, чтобы сохранить стандартное отклонение ниже 5 %.

Weber [157] сообщил о том, что масса мышечных волокон камбаловидной мышцы составляла 335 г. т. е. почти четверть от массы большой ягодичной мышцы, и соответствовала массе икроножной мышцы. Средняя длина мышечных волокон камбаловидной и икроножной мышц была довольно небольшой и составляла 3,7 и 3,5 см соответственно.

Подошвенная мышца (см. рис. 22.4)

Поскольку подошвенная мышца проксимально прикрепляется рядом с латеральной головкой икроножной мышцы.

полагают, что ее можно рассматривать как дополнительную латеральную головку икроножной мышцы. Подошвенная мышца — это маленькая, хрупкая мышца, волокна которой пересекают капсулу коленного сустава в подколенной ямке (см. рис. 22.4). Проксимально она прикрепляется к бедренной кости вдоль латерального продолжения linea aspera, проксимальнее прикрепления латеральной головки икроножной мышцы [86]. Затем эта мышца пересекает внутреннюю поверхность подколенной ямки, где она переходит в тонкое длинное сухожилие, залегающее между икроножной и камбаловидной мышцами. Дистально сухожилие подошвенной мышцы проходит вдоль внутреннего края пяточного сухожилия [29] (см. рис. 22.4) и прикрепляется вместе с ним к пяточной кости. Большая часть мышечного брюшка подошвенной мышцы прикрыто латеральной головкой икроножной мышцы.

_{Подошвенная мышца — это рудиментарная мышца, аналогичная длинной ладонной мышце верхней конечности [64]. Подобно ей, подошвенная мышца очень вариабельна по происхождению, структуре и прикреплению [10], при этом, как уже сообщалось, она может вовсе отсутствовать у 6,2–7,5 % индивидов.}

Дополнительные комментарии

Поверхностный контур камбаловидной мышцы показан спереди [43] и с наружной стороны [28, 78], а ее края можно подробно рассмотреть спереди при вскрытии [128, 142].

Поверхностная верхняя половина камбаловидной мышцы представлена сзади, без сосудов и нервов [3] или вместе с подошвенной мышцей [48, 147]. Если смотреть на подошвенную мышцу и верхнюю порцию поверхностной части камбаловидной мышцы сзади, можно видеть также задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, входящие в канал камбаловидной мышцы [64, 104, 114, 126]. Подробно показано и брюшко подошвенной мышцы [92]. Подошвенная мышца в целом и поверхностная часть камбаловидной мышцы, включая пяточное сухожилие, показаны сзади [143]. Частично удалив камбаловидную мышцу, можно видеть задние большеберцовые сосуды и большеберцовый нерв, прободающие канал камбаловидной мышцы [4, 45, 65, 91, 105]. На иллюстрации краев арки камбаловидной мышцы изображена также небольшая часть канала камбаловидной мышцы, не более 2,5 см [90].

Пяточное сухожилие показано с внутренней стороны [5, 46, 106, 127] и с внутренней стороны и снизу [93]. Камбаловидная мышца показана с внутренней стороны [46, 127]. Вид с наружной стороны на мышцу [47, 89, 103, 141] и на мышцу с пяточным сухожилием [30]. Вид на сухожилие сбоку, представлены наиболее заметные детали [96, 106].

Подкожная сумка в области пятки занимает пространство между местом прикрепления пяточного сухожилия к пятке и покрывающей ее кожей [106]. Эта подкожная сумка уменьшает трение между пяточным сухожилием и пяткой в месте прикрепления его [46, 47, 106].

Представлена серия поперечных срезов камбаловидной мышцы и пяточного сухожилия [24] и подошвенной мышцы и ее сухожилия [23]. Отдельные поперечные срезы представлены как для камбаловидной, так и подошвенной мышцы на уровне верхней трети [36, 49, 115], средней трети [1, 116] и нижней трети голени [27, 117]. На более дистальных срезах видно взаимное расположение подошвенной мышцы и пяточного сухожилия в пространстве треугольника Karger, располагающегося между сухожилиями и задней поверхностью большеберцовой кости. Это пространство занимает добавочная камбаловидная мышца, если она существует.

На сагиттальном срезе коленного сустава видна камбаловидная мышца [125]. Отмечено проксимальное прикрепление к кости подошвенной [2, 44, 86] и камбаловидной мышцы [2, 44, 87]. Прикрепления пяточного сухожилия [88, 127] и сухожилия подошвенной мышцы [88] отмечены маркерами на пяточной кости.

Камбаловидная мышца иннервируется ветвью большеберцового нерва, который содержит волокна, отходящие из крестцовых спинномозговых нервов S₁ и S₂. Ветвь, иннервирующая подошвенную мышцу, берет начало из 4-го и 5-го поясничных и 1-го крестового спинномозговых нервов [29].

При нормальной ходьбе электрическая активность камбаловидной мышцы начинается с отрыва пальцев стопы противоположной нижней конечности от поверхности опоры и заканчивается, когда пятка противоположной нижней конечности касается поверхности опоры. Функция камбаловидной мышцы заключается в сопротивлении кинетической силе движения вперед [144]. Сгибатели стопы (включая и камбаловидную мышцу) сначала вызывают удлиняющее сокращение, а несколько позже — укорачивающее сокращение во время фазы остановки шагового цикла. Такая активность камбаловидной мышцы способствует стабильности коленного сустава при устойчивом положении голеностопного сустава, предотвращает переднюю ротацию большеберцовой кости вокруг таранной кости и сохраняет энергию путем уменьшения вертикального смещения центра тяжести тела; такая активность не позволяет телу смещаться вперед [146]. Согласно Реггу [118], камбаловидная мышца помогает удерживать голеностопный сустав в вальгусном положении, что бывает при сохранении равновесия, стоя на одной ноге.

Камбаловидная и икроножная мышцы вместе образуют трехглавую мышцу голени, основную мышцу, сгибающую стопу в подошвенном направлении. Только одна из этой пары мышц — камбаловидная мышца — является мощным подошвенным сгибателем, действующим независимо от величины угла наклона голеностопного сустава. Поскольку ротация пяточного сухожилия достигает угла 90° [64, 96] и оно прикрепляется к внутренней трети пяточной кости (см. рис. 22.7) [96], камбаловидная мышца помогает также поворачивать стопу внутрь (инвертирует).

Камбаловидная мышца

Действие

Камбаловидная мышца является подошвенным сгибателем «ненагруженной, свободной» стопы. Janda [68] рассматривал ее как вспомогательную мышцу, участвующую в супинации стопы.

Хотя многие авторы не признают ее инверсионную функцию [29, 71, 123], современные исследования Michal и Holder 196] подтверждают, что камбаловидная мышца избирательно участвует в инверсии стопы. При изучении 28 препаратов, полученных при вскрытии, они установили, что камбаловидная часть пяточного сухожилия прикрепляется только к внутренней трети поверхности пяточной кости; следовательно, от нее можно ожидать инверсного действия на пятку. У 10 испытуемых стимулирование внутренней части камбаловидной мышцы приводило к подошвенному сгибанию и инверсии пятки и никогда — к ее эверсии. Наружная часть камбаловидной мышцы таким образом не тестировалась [96].

Campbella и соавт. [22], основываясь на ЭМГ-активности камбаловидной мышцы, зарегистрированной с использованием игольчатых электродов, установили, что простой зависимости между инверсией и эверсией стопы и активностью двигательной единицы внутренней или наружной частей этой мышцы, нет. Они обнаружили, что у нетренированных индивидов внутренняя часть камбаловидной мышцы была более активной во время эверсии скопы, а у тренированных во время эверсии заметно преобладала ЭМГ-активность наружной части мышцы. Это различие может быть обусловлено тем, что тренированные люди более эффективно используют камбаловидную мышцу [22].

Сравнивая активность камбаловидной и икроножных мышц при подошвенном сгибании стопы в голеностопном суставе при различных нагрузках, Herman и Bragin [61] установили, что ЭМГ-активность камбаловидной мышцы доминировала при минимальных сокращениях во время тыльного сгибания стопы. Отношение ЭМГ-активности и напряженности камбаловидной мышцы не зависело от ее длины. Однако икроножная мышца была более ЭМГ-активной, когда голеностопный сустав находился в положении подошвенного сгибания, при сильном сокращении и в состоянии быстрого прогрессирующего напряжения.

Сократительные способности камбаловидной мышцы

Камбаловидная мышца является наиболее выдающейся среди мышц человека с точки зрения ее устойчивости к утомлению. Kukulka и соавт. [72] установили, что камбаловидная мышца более устойчива к утомлению, чем собственные мышцы кистей и стоп. Ее время сокращения на 50 % дольше, а период полурелаксации на 50 % длиннее, чем эти показатели у обеих головок икроножной мышцы [154]. Van Hinsberg и соавт. [155] обнаружили, что у камбаловидной мышцы наивысшая окислительная активность ферментов по сравнению со всеми мышцами нижней конечности, которые подверглись тестированию (ягодичные, четырехглавая и икроножная мышцы). При анализе биоптата, полученного из камбаловидной мышцы [155], оказалось, что окислялось больше пальмитата и активность цитохром-с-оксидазы на 1 мг гомогената была выше, чем в других мышцах нижней конечности, и, вероятно, это объясняется большим содержанием медленно включающихся мышечных волокон (типа 1), зависимых скорее от окислительного, чем от гликолитического метаболизма.

Степень, в которой в камбаловидной мышце представлены медленно включающиеся, устойчивые к утомлению мышечные волокна, коррелирует с тем, как мышцу используют. Nardone и Schieppati [101] установили, что во время удлиняющих сокращений трехглавой мышцы голени латеральная головка икроножной мышцы активизировалась у лиц, у которых камбаловидная мышца характеризовалась продолжительным периодом полурелаксации (большее количество медленно включающихся мышечных волокон), в то время как камбаловидная мышца преимущественно активизировалась у лиц с укороченным периодом полурелаксации камбаловидной мышцы.

Чувствительность камбаловидной мышцы зависит от состояния других частей тела. Hufschmidt и Sell 167] стимулировали большеберцовый нерв и интерпретировали обнаруженные изменения в латентности скрытого периода, наблюдаемого в контралатеральной икроножной мышце, как показатель перекрестных двигательных рефлексов у 17 из 30 испытуемых.

Traccis и соавт. [148] установили, что поворот головы оказывал влияние на возбудимость мотонейронов в камбаловидной мышце, определенную по амплитуде рефлексов Hoffman (Н). Реакция прогрессивно возрастала при контралатеральной ротации от 0 до 16° и прогрессивно снижалась при ипсилатеральной ротации.

Используя измерения Н-рефлекса, Romano и Schieppati [129] показали, что возбудимость мотонейронов камбаловидной мышцы заметно возрастала во время концентрического (укорачивающего) мышечного сокращения камбаловидной мышцы и что чем быстрее было движение, тем большее было возрастание. И наоборот, возбудимость снижалась во время эксцентрических (удлиняющих) сокращений и была меньше контрольных величин, наблюдаемых во время отдыха, и чем быстрее было движение, тем больше снижалась возбудимость. Пассивное тыльное сгибание стопы вносило вклад в угнетение Н-рефлекса. Такие модуляции должны помочь предупредить перегрузку камбаловидной мышцы во время внезапных эксцентрических (удлиняющих) сокращений.

Функции

Камбаловидная мышца очень активна при ходьбе, езде на велосипеде, беге и прыжках. Ее действие в качестве своеобразного «насоса» обусловливает увеличение венозного оттока крови от нижних конечностей, включая стопы.

ЭМГ-исследование функции камбаловидной мышцы, выполняемое с использованием поверхностных электродов, требует особой осторожности. Perry и соавт. [11а] установили, что только 36 % данных, полученных при ЭМГ при помощи поверхностно расположенных электродов, имели отношение к активности камбаловидной мышцы. Значительная доля зарегистрированной активности исходила из других мышц.

Ходьба. Компьютерный анализ ЭМГ-активности камбаловидной мышцы, выполненный у 25 здоровых испытуемых, передвигавшихся с различной скоростью, выявил 10 разных паттернов ЭМГ-активности [134]. Обычно ЭМГ-активность появлялась либо в момент касания пяткой грунта, либо незадолго до этого. При увеличении скорости ходьбы ЭМГ-активность возникает раньше в шаговом цикле. При более высокой скорости передвижения 5,3 % всех паттернов активности камбаловидной мышцы появлялось во второй фазе, непосредственно в фазе отрыва пальцев стопы от площади опоры (грунт), предполагая, что у некоторых испытуемых иногда задействовалась камбаловидная мышца, чтобы помочь движению вперед. Это исследование доказало наличие заметной вариабельности в работе камбаловидных мышц у разных людей.

Brandell [18] установил, что независимо от степени активности и скорости ходьбы активность мышц задней поверхности голени быстро возрастает непосредственно перед подъемом пятки и достигает пика интенсивности при переходе от разгибания коленного сустава к его сгибанию, когда голеностопный сустав начинает сгибаться в подошвенную сторону. Yang и Winter [161] установили, что время ЭМГ-активности согласуется с процентным отношением периода времени большого шага, который выполняется (или прошел) вне зависимости от модуляции (ритма) ходьбы. Это согласуется с более ранним выводом о том, что основная роль трехглавой мышцы голени во время ходьбы сводится к стабилизации коленного сустава во время фазы остановки шагового никла [11, 12].

Campbell и соавт. [22] при помощи игольчатых электродов показали, что медиальная и латеральная части камбаловидной мышцы могут выполнять разные функции. Медиальная часть является сильным подошвенным сгибателем стопы в голеностопном суставе и мощным стабилизатором нижней конечности на стопе. Вклад латеральной части в движение стопы в голеностопном суставе крайне незначителен, однако она больше работает как стабилизатор особенно тогда, когда опора неустойчива, как при ходьбе в обуви на очень высоких каблуках.

Езда на велосипеде. Ericson и соавт. [38] записали ЭМГ-активность у 11 молодых здоровых мужчин во время занятий на велоэргометре. ЭМГ-активность камбаловидной мышцы достигает 37 % от максимальной сразу же, как только педаль устанавливалась в переднем положении. Эта активность была несколько выше той, что возникала в икроножной мышце, но меньше таковой латеральной или медиальной широких мышц бедра. Камбаловидная мышца была единственной из изученных мышц нижней конечности, активность которой возрастала, когда педаль перемещалась от подъема к пальцам стопы. По мере увеличения скорости вращения педали возрастала и активность камбаловидной мышцы; при подъеме седла велоэргометра это не отмечали. Среди 10 испытуемых величина пика амплитуды ЭМГ-активности камбаловидной мышцы во время ходьбы и при езде на велосипеде существенно не различалась.

Спорт и падения. Билатеральная ЭМГ-активность камбаловидной мышцы и латеральной головки икроножной мышцы, зарегистрированная с использованием поверхностно расположенных электродов во время волейбольного прыжка или баскетбольного броска (при этом испытуемый стоял на одной ноге, была практически одинаковой. Активность наивысшей на доминантной стороне, активность камбаловидной мышцы была более сильной, чем таковая латеральной головки икроножной мышцы. При занятиях видами спорта с вовлечением правой руки, включая броски над головой, броски из-под руки, теннис, гольф или удары по бейсбольному мячу, правая камбаловидная мышца была активнее левой и реагировала мощнее, чем икроножная мышца [20].

Greenwood и Hopkins [59] записывали ЭМГ-активность камбаловидной мышцы во время внезапного падения. Когда оно было неожиданным, появлялись два пика активности. Первый возникал сразу же после потери опоры и распространялся на все мышцы тела. Первичная активность камбаловидной мышцы не зарегистрирована у двух исследуемых больных с отсутствием функции лабиринта. Второй пик появлялся только при падении с достаточно значительной высоты, исключительно в мышцах нижних конечностей, и зависел от времени приземления человека. Первый пик рассматривался как реакция (испуг) в ответ на неожиданное падение, а второй — как произвольная подготовка к приземлению.

Венозный насос. Военнослужащие, особенно новобранцы, вынужденные подолгу неподвижно стоять в карауле, могут испытывать головокружение или даже упасть в обморок из-за венозного застоя в нижних конечностях, поскольку камбаловидные мышцы не могут участвовать в подаче крови из нижних конечностей к сердцу. Тренированные новобранцы знают, что нужно ритмично сокращать и расслаблять мышцы голени и тем самым предотвратить обморочное состояние при необходимости длительно стоять по стойке «Смирно!».

Камбаловидная мышца осуществляет функцию главного «насоса», возвращающего кровь от нижних конечностей в сердце. Находящиеся в глубине камбаловидной мышцы венозные синусы сжимаются в результате сильных мышечных сокращений так, что венозная кровь форсированно направляется к сердцу. Действие этого «насоса» («второе сердце») зависит от целостности венозных клапанов, находящихся в подколенных венах. Венозные клапаны, предотвращающие обратный ток крови вниз, особенно многочисленны в венах нижних конечностей, поскольку по этим сосудам кровь поднимается против высокого гидростатического давления. В подколенной вене находятся четыре клапана [31]. В более глубоких венах, обеспечивающих «насосный» эффект сокращающихся мышц, таких клапанов больше [79].

Ludbrook [82] сравнил камбаловидную мышцу с другими мышцами нижней конечности по ее эффективности в качестве мышечно-венозного насоса. При максимальном сокращении камбаловидная мышца создает наибольшее внутримышечное давление — 250 мм рт. ст., тогда как давление, создаваемое икроножной мышцей, составляет 230 мм рт. ст., латеральной широкой мышцей бедра — 140 мм рт. ст, приводящими мышцами бедра — 60 мм рт. ст. Одиночное сокращение икроножной мышцы обеспечивает нагнетание около 60 % венозной крови, которая поступила в нее за время пребывания индивида в положении стоя, тогда как мышцы бедра при своем сокращении способны обеспечить отток не более 20 % крови. Ludrook утверждал, что при единичном сокращении объем крови в икрах снижается на 60–95 мл, а в бедре — только на 35 мл. Внутримышечные венозные синусы, очень заметные «на глаз» в икрах, отсутствуют в мускулатуре бедер. Дополнительный фактор, усиливающий «насосное» действие камбаловидной мышцы, заключается в очень хорошей реакции клапанов подколенных вен голени на изменение позы человека. Вены бедра переполняются кровью за счет ее рефлюкса, с венами голени этого не происходит.

В отличие от других мышц, в которых артериальный кровоток останавливался (клиренс ¹³³Хе) при непродолжительном сокращении мощностью 50 % от максимальной силы произвольного сокращения мышц, у двух из четырех обследованных [133] артериальный кровоток в камбаловидной мышце сохранялся при 2-минутном сокращении мощностью 80 % от максимального.

McLachlin и McLachlin [85] первыми поняли значение камбаловидной мышцы как мышечно-венозного насоса. При помощи контрастной венографии они продемонстрировали поступление крови в камбаловидную мышцу у расслабленного, лежащею лицом вниз обследуемого и эффективность сокращения икроножных мышц в «опустошении» венозной системы камбаловидной мышцы. Венография у шести больных, находившихся под наркозом во время операции [74], показала, что контрастное вещество покидало камбаловидную мышцу в течение одной трети времени, когда больного укладывали в положение Тренделенбурга (при котором голеностопные суставы находятся выше уровня сердца на 20 см), по сравнению с клиренсом в положении исследуемого лежа на спине [74].

Sabii и соавт. [132] хирургически присоединяли электромагнитные флоуметры к бедренным вене и артерии, чтобы оценить «насосный» эффект при нажатии ногой на педаль; при этом стопа устанавливается пассивно в положение тыльного сгибания под углом 15°, и происходит растягивание камбаловидной мышцы. Кровоток возрастает почти вдвое при увеличении числа нажатия на педаль с 24 до 50 в 1 мин.

Frazier [51] проводил послеоперационную тренировку своих больных путем активного подошвенного сгибания стоп при нажатии на надувную подушку, подложенную в ножной конец кровати. При контрастной рентгенографии он показал, что изометрические сокращения против сопротивления более эффективны в восстановлении функции камбаловидной мышцы, чем простое подошвенное сгибание без оказываемого сопротивления.

В 1972 г, Nicolaides и соавт. [108] оценили значение электростимуляции для сокращения мышц голени у человека, находящегося под наркозом. Было установлено, что стимуляция с продолжительностью импульса 50 мс и частотой 12–15 ударов в 1 мин была достаточно эффективной в профилактике возникновения глубокого венозного тромбоза.

Как только результаты этих исследований были опубликованы, широкое применение как профилактическое средство против тромбоза вен нашли антикоагулянты (гепарин). Для профилактики венозного тромбоза нижних конечностей было успешно испытано сочетанное применение гепарина и электростимуляции передней большеберцовой и трехглавой мышц голени и показана его большая эффективность, чем назначение одного гепарина [95].

«Спонтанный» тромбоз глубоких вен голени может возникать вследствие очень продолжительного пребывания в положении сидя (например, при длительном многочасовом перелете и поездке в автомашине), особенно у предрасположенных к нему чувствительных людей [66]. Однако этого можно избежать посредством активации «насосного эффекта» камбаловидной мышцы. Опасность очень продолжительного сидения в кресле в состоянии практически полной неподвижности состоит в том, что происходит компрессия сосудисто-нервных образований задней части бедра и мягких тканей.

Winkel и Bendix [159] установили, что при сидячей работе активация камбаловидных мышц происходит только на 6 % от произвольного максимального сокращения.

Поза. В положении стоя происходит еле заметное раскачивание туловища вперед и назад, которое контролируется попеременным сокращением передней большеберцовой и камбаловидной мышц [11, 70]. Когда индивид произвольно раскачивается взад и вперед медленно или быстро, сходный паттерн активности мышц становится очень выраженным. Камбаловидная мышца активизируется, когда центр тяжести тела располагается спереди, а передняя большеберцовая мышца становится активной, когда он смещается кзади и в положении релаксации [53, 109, 110]. В положении стоя по стойке «смирно» активность камбаловидной мышцы усиливается почти в 2 раза по сравнению с таковой в положении стоя «вольно». В положении стоя на подушечках пальцев стопы камбаловидная мышца активируется очень сильно [109]. При ходьбе в обуви на очень высоких каблуках обычно физическая нагрузка на камбаловидную мышцу резко возрастает [70], при этом также появляется нестабильность в голеностопных суставах, что требует дополнительной активности мышцы, чтобы сохранить равновесие [22].

При подготовке к движению верхней конечности у индивида, находящегося в положении стоя, корректируется активность (сдерживание или увеличение) в нижних конечностях [16]. Повторное тестирование 11 испытуемых показало, что в камбаловидной мышце ЭМГ-изменения во время такой ситуации происходили в первую очередь.

Резекция камбаловидной мышцы

Markhede и Nistor [83] изучили семь больных, перенесших удаление либо части, либо всей камбаловидной мышцы. Все семеро больных могли стоять и ходить на кончиках пальцев стоп. Только двое больных, у которых была удалена либо левая, либо правая половина икры, жаловались на неустойчивость походки при ходьбе по неровной поверхности. Камбаловидная мышца была удалена полностью только у трех больных. Только у одного из семи больных средняя сила изометрических сокращений при сгибании стопы в подошвенную сторону составляла менее 80 % от нормальной, и это оказался тот больной, у которого была удалена вся камбаловидная мышца и половина икроножной мышцы.

Подошвенная мышца

Подошвенная мышца незначительно помогает икроножной мышце сгибать коленный сустав и осуществлять подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе [12, 29, 64, 123]. Basmajian [12], используя игольчатые ЭМГ-электроды, установил, что функция этой мышцы заключается главным образом в подошвенном сгибании и инверсии стопы. Только при нагрузке подошвенная мышца участвует в сгибании коленного сустава [12].

Камбаловидная и икроножная мышцы (трехглавая мышца голени) прежде всего осуществляют подошвенное сгибание стопы. Эту функцию трехглавой мышцы голени «поддерживают» длинная и короткая малоберцовые мышцы, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая [68, 123] и подошвенная мышцы [123]. Сравнивая между собой зги мышцы с точки зрения их эффективности (за исключением малозначимой подошвенной мышцы), можно видеть, что трехглавая мышца голени обладает значительным механическим преимуществом благодаря удлиненному плечу рычага, образованного ее частью, прикрепляющейся к пяточному бугру. У многих индивидов малоберцовые мышцы не используются в качестве подошвенных сгибателей стопы, хотя, когда это необходимо, названные мышцы могут «научиться» это делать [63].

Антагонистами подошвенных сгибателей стопы, и в частности камбаловидной мышцы, являются прежде всего передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца, которым помогает длинный разгибатель большого пальца стопы [123].

В этом разделе суммированы симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной и подошвенной мышцах. Обсуждены также дифференциально-диагностические методы анализа состояния мышц и суставов нижней конечности, затронуты вопросы мышечной болезненности, возникающей после значительной тренировки или физической перегрузки (подробнее см. в «Приложении», в конце тома 2 «Руководства» чрезмерной болезненности в проксимальной части голени (феномен «расколотой» голени, shin splints)[1] и какое отношение это состояние имеет к миофасциальным триггерным точкам.

Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками

Камбаловидная мышца

Активная миофасциальная триггерная точка 1 (ТТ₁) встречается наиболее часто из всех триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце. В такой ситуации больные жалуются на болезненность мягких тканей, распространяющуюся до пятки, а также на боль, распространение которой описано в разделе 1 этой главы. Боль может быть настолько невыносимой, что пациент не в состоянии при ходьбе наступать на пятку; по ночам боль в пятке не стихает. Вместе с тем боль, ощущаемая в икрах по ночам, вызывается скорее миофасциальными триггерными точками, заложенными в икроножной, а не в камбаловидной мышце. Наиболее часто встречающейся жалобой у отдыхающих бегунов является жалоба именно на боль в пятках [15].

Активные миофасциальные триггерные точки 2 и 3 (ТТ₂ и ТТ₃) вызывают боль, распространение которой описано в разделе 1 данной главы. Эти ТТ, располагающиеся в верхней части камбаловидной мышцы, скорее всего, нарушают деятельность мышечно-венозного насоса камбаловидной мышцы, провоцируют боль в икрах и стопах, сопровождающуюся отеком стоп и лодыжек.

Миофасциальные триггерные точки, заложенные в камбаловидной мышце, резко ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе. Такое ограничение создает значительные трудности или даже делает невозможным для многих больных поднять с пола какой-нибудь мелкий предмет, задействуя безопасную биомеханику тела, удерживая его в выпрямленном положении и сгибая коленные и голеностопные суставы. При наличии миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце очень часто возникает боль в пояснице, поскольку ограничение тыльного сгибания голеностопного сустава обусловливает наклон тела вперед и неправильный захват и подъем предмета с пола.

В случае повышенной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце может наступить иммобилизация пациента, так как ходьба становится крайне затрудненной и болезненной, особенно при подъеме или спуске по лестнице. Некоторые больные ощущают боль в пояснице при попытке встать со стула или кресла без опоры на подлокотники.

Обследовав 54 ребенка в возрасте от 5 до 14 лет, Baxter и соавт. [14] изучили «боли роста». «Боли роста» — это тупые, неинтенсивные боли в нижних конечностях по ночам у детей. Одним из четырех способов, обычно применяемых для освобождения от миофасциальных ТТ и вызываемой ими болезненности, предназначен для камбаловидной мышцы. Полученные положительные результаты лечения позволяют предположить, что активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце играют не последнюю роль в появлении «боли роста» у детей. Аналогичные исследования выполнены Bates и Grundwaldt [13].

Добавочная камбаловидная мышца

В обзоре литературы, выполненном в 1986 г. [130], показано, что этот вариант развития камбаловидной мышцы встречается крайне редко (по наблюдениям авторов — у 15 больных), и также редко возникают симптомы, связанные с добавочной камбаловидной мышцей.

При пальпаторном исследовании выявили наличие плотной массы, болезненной или безболезненной, расположенной между внутренней лодыжкой и пяточным сухожилием. При растягивании этой мышечной массы стопа устанавливалась в положении подошвенного сгибания [6]. Мягкотканное уплотнение становилось твердым, когда стопу форсированно устанавливали в положение подошвенного сгибания [42, 130, 153] или обследуемый вставал на цыпочки [58]. Контуры этой массы вырисовывались более отчетливо, когда стопа находилась в положении тыльного сгибания, поскольку при этом добавочная камбаловидная мышца выпячивалась между пяточным сухожилием и дистальным концом большеберцовой кости.

Если боль появляется, то она распространяется на область брюшка добавочной камбаловидной мышцы, позади внутренней лодыжки. Очень часто боль возникает вскоре после завершения серии физических упражнений, например после окончания бега, а затем снова заметно усиливается при беге или даже при ходьбе.

Диагностическое тестирование поможет отличить добавочную камбаловидную мышцу от опухоли. Плановые рентгенограммы мягких тканей определяют границы распространения и характер этой массы [6, 58, 130], но ни в коем случае не подтверждают, что это именно мышца. Сканирующая компьютерная томография способна более четко и детально визуализировать подозрительную массу и подтвердить, что ее плотность соответствует таковой мышечной ткани [35, 102, 120, 130]. Однако Petterson и соавт. [120] подчеркивали, что окончательно установить, идет ли речь о мышце или нет, можно только на основании магнитно-ядерной томографии, если Т₁ и Т₂,время релаксации исследуемой массы и соседних мышц совпадут.

Диагноз иногда подтверждался, когда при биопсии или во время хирургической операции обнаруживали нормальную мышечную ткань [33]. Некоторые авторы [35, 54] устанавливали мышечную природу массы по обнаружению нормальных двигательных единиц при выполнении ЭМГ с использованием игольчатых электродов. Они и Graham [58] наблюдали такую же латентность мышц, как и у камбаловидной мышцы, в ответ на стимуляцию большеберцового нерва. Другие авторы сообщали о результатах применения ксерорентгенографии [6, 153] и ультразвукового сканирования [102] для подтверждения диагноза.

Боль, вызываемая добавочной камбаловидной мышцей, устранялась субтотальной или тотальной резекцией этой мышцы [80, 102, 107, 130, 153], рассечением фасции [80, 113, 130] или перемещением точки ее прикрепления с пяточной кости на пяточное сухожилие [81]. Болезненная добавочная камбаловидная мышца описывалась в общем как болезненная при надавливании, что может быть обусловлено миофасциальными триггерными точками. Однако в литературе еще не появились сообщения, специально посвященные исследованию мышц подобного рода на наличие в них ТТ. Поскольку фасциотомия всегда бывает успешной, было высказано предположение, что болезненность мышцы может быть следствием синдрома сдавления, однако ни о каком измерении внутримышечного давления не упоминалось.

Подошвенная мышца

Активные миофасциальные триггерные точки, располагающиеся в подошвенной мышце, отражают боль по задней поверхности коленного сустава и в верхнюю часть голени, как это было показано на рис. 22.3.

Дифференциальная диагностика

Проводя дифференциальную диагностику у пациента с подозрением на миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, следует иметь в виду триггерно-точечные болевые синдромы других мышц, разрыв икроножных мышц, радикулопатию S₁, тендинит пяточного сухожилия, глубокий тромбофлебит, разрыв подколенной кисты или системные вирусные инфекции. У больных, страдающих окклюзионным поражением периферии артерий и перемежающейся хромотой, также очень часто появляются ТТ в мышцах, кровоснабжение которых нарушено. Эти миофасциальные триггерные точки могут вносить значительный вклад в болевые ощущения пациентов [7].

Другие миофасциальные триггерные точки

Другой триггерно-точечный источник боли в пятке я болезненность находятся в квадратной мышце подошвы (см. рис. 27.1). Болезненность, вызываемая миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, локализуется по передней поверхности пятки и может быть вызвана надавливанием по медиальной стороне этой мышцы в направления кзади, в глубину пяточной области и свода стопы. Миофасциальные ТТ в этой мышце, как и ТТ в камбаловидной мышце, также вызывают повышенную чувствительность внизу пятки и жалобы на боль при переносе массы тела на пятку.

Миофасциальные триггерные точки, находящиеся в мышце, отводящей большой палец стопы, также могут вызывать боль в пятке, но только по внутренней ее стороне (см. рис. 26.2).

Разрыв

Брюшко подошвенной мышцы находится между двумя головками икроножной мышцы в подколенной ямке, а ее сухожилие проходит дистально между камбаловидной и икроножными мышцами. Очень важно уметь отличить разрыв подошвенной мышцы или сухожилия, болезненное, но не нарушающее силу подошвенного сгибания стопы состояние от разрыва камбаловидной мышцы, приводящего к ослаблению подошвенного сгибания стопы.

Сходные механические стрессы могут стать причиной разрыва подошвенной или камбаловидной мышцы. Вместе с тем подошвенная мышца скорее разрывается во время форсированного удлиняющего сокращения при полностью разогнутом коленном суставе; камбаловидная мышца более ранима при согнутом коленном суставе, если она не защищена икроножной мышцей. Разрыв подошвенной мышцы сопровождается внезапной острой болью и характерным хлопающим звуком, при этом возникает ощущение, что повреждена икроножная мышца. Больной может говорить о чрезмерно сильном удлиняющем сокращении мышцы во время падения или поскальзывания, например при скольжении по крутому склону горы. Разрыв подошвенной мышцы немедленно вызывает острую боль, распространяющуюся вверх и вниз от центральной части икры, сопровождаясь появлением экхимозов в области голеностопного сустава.

Разрыв подошвенной мышцы следует дифференцировать от разрыва икроножной мышцы («Теннисная нога», см. гл. 21), который встречается чаще, чем разрыв сухожилия подошвенной мышцы [52]. Разрыв брюшка икроножной мышцы (обычно медиальной головки) пальпируется рядом с дистальным сухожильно-мышечным переходом и сопровождается экхимозами, которые появляются через 1–2 дня в нижней половине икры вплоть до голеностопного сустава. Ультразвуковое исследование, магнитно-ядерная или сканирующая компьютерная томография помогут определить причину возникновения симптомов и распространение повреждения, если диагноз не удастся поставить на основании пальпации и локализации болезненности.

Пяточная шпора

Пяточная шпора часто сопровождается болезненностью при надавливании в этой области. Однако при просмотре рентгенограммы другой пятки очень часто можно видеть такую же большую шпору, но остающуюся бессимптомной. Пяточная шпора у такого больного обычно обнаруживается случайно и не связана с болезненностью в пяточной области. ТТ₁ в камбаловидной мышце очень часто служит причиной болезненности в области пятки. Как было замечено Singer [139], повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови может играть определенную роль в развитии болезненности пяточной шпоры и усугублять состояние миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце (или даже во многих других мышцах).

К другим причинам появления боли в пятке относятся подошвенный фасциит, тендинит пяточного сухожилия, усталостный перелом пяточной кости, сдавление пяточной ветви заднего большеберцового нерва и синдром жировой подушечки пятки [15].

Тендинит пяточного сухожилия

Иногда тендинит или тендовагинит пяточного сухожилия может быть следствием укорочения камбаловидной и икроножной мышц из-за появления в них миофасциальных триггерных точек и хронически повышенного напряжения пяточного сухожилия. Больные с тендинитом пяточного сухожилия жалуются на диффузную боль в сухожилии или б прилегающих областях, усиливающуюся во время физической нагрузки [25].

Бегуны всегда ощущают жгучую боль на первоначальных этапах бега, затем интенсивность боли постепенно снижается в процессе бега, однако после окончания физической нагрузки резко увеличивается [19]. Болезненность при надавливании наиболее сильная в 4–5 см проксимальнее прикрепления сухожилия к пяточной кости, но может быть диффузной и распространяться вдоль всего сухожилия. Когда тендинит пяточного сухожилия становится очень тяжелым, появляются отек, крепитация и болезненные узды внутри самого сухожилия [19]. Ультразвуковое исследование показывает утолщение околосухожильной соединительной ткани и структурные нарушения внутри сухожилия, включая разрыв с выраженной гематомой [97].

При исследовании 109 бегунов с явными признаками тендинита пяточного сухожилия Clement и соавт. [25] установили, что наиболее очевидными причинами этого состояния служат чрезмерные тренировки. Примерно у половины обследованных выявили слабость икроножной и камбаловидной мышц и потерю их эластичности, вызванные миофасциальными триггерными точками, локализующимися в указанных мышцах. Слишком интенсивные тренировки также, по-видимому, являются первопричиной активации миофасциальных ТТ, которые, однако, не рассматривались в этом исследовании как возможная причина боли.

Другая достаточно часто встречающаяся причина тендинита пяточного сухожилия — функциональная глубокая пронация стопы, также описанная этими авторами, может быть скорригирована путем использования вкладыша в обувь. Существует одна простая и вполне устраняемая причина тендинита пяточного сухожилия — очень неэластичная, жесткая подошва обуви; эта причина может обусловить перегрузку камбаловидной мышцы и привести к активированию ее миофасциальных триггерных точек.

Если боль и болезненность при надавливании в пяточном сухожилии отражаются из активных миофасциальных триггерных точек, то их вполне возможно отличить от симптомов тендинита пяточного сухожилия. Инактивация ТТ в камбаловидной мышце всегда устраняет боль и болезненность, если тендинита пяточного сухожилия нет.

Боль в области апофиза пяточной кости, которая сопровождает болезнь Хаглунда, сочетается с заметным пальпируемым образованием, «балетной шишкой» [112]. Болезнь проявляется припухлостью и болью в месте прикрепления пяточного сухожилия. Страдают чаще люди, носящие очень тесную обувь с узкой пяткой и занятые тяжелой физической работой. Рентгенологически это состояние характеризуется появлением «шишки» на задней верхней поверхности пятки в месте прикрепления пяточного сухожилия, воспалением слизистой сумки в области пяточного бугра, утолщением пяточного сухожилия и выпуклостью поверхностных мягких тканей на уровне прикрепления сухожилия к пяточной кос-пи. Степень увеличения определяется на рентгенограммах [112].

Тромбофлебит

Болезненность в икрах при тромбозе глубоких вен, особенно вен камбаловидной мышцы, можно спутать с остро возникающим миофасциальным синдромом. При тромбофлебите боль постоянная, не зависящая от мышечной активности, местная температура повышена, кожные покровы покрасневшие — все это позволяет поставить правильный диагноз. Конечно, очевидные признаки воспалительного процесса могут отсутствовать, в таких случаях диагноз тромбофлебита ставят на основании клинического обследования больного [124]. Применяются и более точные диагностические методы, такие как допплеровское исследование [17], импедансная плетизмография и поглощение фибриногена [17, 124]. Однако, поскольку ни один из этих диагностических методов не позволяет с уверенностью поставить диагноз тромбофлебита, выполняют контрастную венографию, остающуюся стандартным способом исследования [122, 124].

Лечение при остром тромбофлебите включает антикоагуляционную терапию и постельный режим. Если у больного есть активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце (или в других мышцах нижних конечностей), то вследствие иммобилизации их проявления усугубятся. Оценивая результаты лечения, очень важно дифференцировать боль и болезненность, вызванные тромбофлебитом, от таковых, обусловленных активными миофасциальными триггерными точками. Единого мнения о том, показан ли строгий постельный режим больным с тромбофлебитом, нет [138].

Подколенная киста Бейкера

Выпот в коленном суставе при наличии подколенной кисты Бейкера — приводит к редкому увеличению внутрисуставного давления при сгибании коленного сустава. Возросшее внутрисуставное давление может спровоцировать еще большее увеличение размеров кисты Бейкера за счет увеличения подсухожильной сумки икроножной и полуперепончатой мышц, если она соединена с полостью коленного сустава. (Такое сообщение встречается почти в половине исследованных препаратов коленного сустава [55].) Выпот, сопровождаемый подколенной кистой Бейкера, часто диагностируют у больных с артритом коленного сустава (при ревматоидном артрите) и при нарушении внутреннего строения коленного сустава (разрывы задней части внутреннего мениска) [100]. Неразорвавшаяся подколенная киста может постепенно спускаться вниз, в глубину голени, под икроножную мышцу, вплоть до голеностопного сустава, оставаясь бессимптомной или, наоборот, вызывая боль и отек окружающих ее тканей [55]. Когда больной стоит, полностью выпрямив коленные суставы, в подколенном пространстве можно прощупать флюктуирующую массу подколенной кисты Бейкера.

Киста Бейкера может сопровождаться значительным повышением давления, болью и болезненностью окружающих ее тканей, имитируя признаки тромбофлебита или миофасциальных ТТ в камбаловидной мышце [55]. Боль и отечность тканей вследствие кисты Бейкера локализуются по медиальному краю икры, в то время как боль, вызываемая тромбофлебитом, чаще распространяется по ее наружной стороне. Когда увеличивающаяся подколенная киста расслаивает мягкие ткани, могут возникнуть значительное кровотечение и появиться крестообразные экхимозы вокруг лодыжек — гак называемый серповидный знак [55]. При разрыве подколенной кисты возникают острая боль, болезненность при прикосновении, повышение кожной температуры и покраснение, симптомы, характерные для острого тромбофлебита [55, 100].

Тромбофлебит и киста Бейкера могут сосуществовать в одно и то же время [55, 57, 123]. Дифференцировать их крайне важно, поскольку лечение при этих двух состояниях различное. При тромбофлебите назначают антикоагуляционную терапию. В случае разрыва подколенной кисты необходим постельный режим, ногу рекомендуется приподнять [55]. Кисту Бейкера лучше всего диагностировать при помощи ультразвукового исследования [56]. Артрография также помогает выявить подколенную кисту и место ее разрыва.

Болезненность и дискомфорт после выполнения физических упражнений

Отсроченное ощущение мышечной болезненности, появляющейся спустя 1–2 дня после выполнения непривычных физических упражнений, основанных на удлиняющих мышцы сокращениях, и длящееся в течение недели не относится к миофасциальным триггерно-точечным болевым феноменам. Однако этому состоянию присуши черты, которые позволяют отнести его на счет миофасциальных триггерных точек. Целенаправленный обзор обширного экспериментального материала и данных, относящихся к отсроченному появлению мышечной болезненности, приведен в «Приложении» к данному тому.

«Расколотая голень»

Термин «расколотая голень» (shin splints) используется для описания боли, возникающей по передней или внутренней поверхности голени и ассоциирующийся с непривычными мощными физическими нагрузками или упражнениями. В настоящее время установлено, что боль такого рода имеет несколько причин и ее следует отличать от отраженной боли, вызываемой миофасциальными триггерными точками. Сходные стрессовые реакции со стороны приводящих мышц бедра рассмотрены в главе 15, разделе 6 настоящего тома.

Термином «расколотая голень» в прошлом обозначали любую боль в ногах, появляющуюся после выполнения физических упражнений. В настоящее время этому феномену дано более специфическое определение: периостальная боль вдоль линии прикрепления регулярно перегружаемых мышц.

В общем смысле термин «расколотая голень» характеризует хроническую боль, болезненность и уплотнение мышц в передней поверхности голени и очень часто представляет собой синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени (см. гл. 19). «Расколотая голень» в средней части голени обычно вызывается одним из трех перечисленных ниже состояний или их комбинацией, (а) усталостные переломы большеберцовой кости; (б) хроническая периостальная боль (синдром камбаловидной мышцы, также называемый медиальным стрессовым синдромом большеберцовой кости; (в) синдром сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени. (Как было отмечено ранее, некоторые авторы в настоящее время используют термин «расколотая голень» для характеристики периостальной боли.) Анатомические, клинические и терапевтические особенности этих трех состояний были достаточно подробно изложены и проиллюстрированы Detrmer [34] под рубрикой «Медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости». Дифференциальная диагностика и лечение «расколотой голени» изложены Brown и Braly [21].

Усталостный перелом

При усталостном переломе боль и болезненность проявляются вдоль внутренней поверхности нижней трети большеберцовой кости; он может быть фокальным или представлять собой «пучок» микропереломов различной длины в месте, где соединившиеся фасции камбаловидной мышцы прикрепляются к большеберцовой кости [34, 131]. Спортсмены с усталостными переломами не в состоянии «пробежать сквозь боль» [62].

Радиоизотопное сканирование позволяет поставить точный диагноз усталостного перелома в течение нескольких дней. Рентгенологические изменения, могут появиться лишь недели спустя; радиоизотопное сканирование может подтвердить перелом большеберцовой кости через 10 мес. от начала появления боли [131]. Больным с усталостными переломами требуется 6—10-недельный перерыв в тренировочном цикле, а затем постепенное повышение нагрузок [34].

Вопрос, почему у одних спортсменов возникает усталостный перелом, а у других нет, остается открытым. Преобладания среди пострадавших тех, у кого в камбаловидной мышце есть миофасциальные ТТ, не выявлено. Триггерные точки, находящиеся в медиальной части камбаловидной мышцы, могут нести ответственность за фокальную декомпенсацию восстановительной функции остеобластов большеберцовой кости, где уплотненный пучок мышечных волокон вызывает хроническое перенапряжение в месте костного прикрепления камбаловидной мышцы.

Синдром камбаловидной мышцы (надкостничная боль, медиальный стрессовый синдром большеберцовой кости)

Боль при синдроме камбаловидной мышцы возникает во время выполнения повторных ритмичных физических упражнений, таких как аэробика или бег. Сначала слабая боль появляется на последних этапах занятий и исчезает во время отдыха. Впоследствии боль усиливается и сохраняется даже после полного прекращения выполнения упражнений [99].

В 1985 г. Michael и Holder [96] отнесли феномен «расколотой голени» на счет стрессорной перегрузки в месте прикрепления камбаловидной мышцы. В 1986 г. Detmer [34] при гистологическом исследовании показал, что синдром камбаловидной мышцы вызывается расслоением или даже отделением надкостничного листка от кортикального слоя большеберцовой кости, что, по его мнению, происходит вследствие разрыва шарлеевых волокон, отходящих от мышцы и через надкостницу проникающих в костную кортикальную структуру. Поэтому он и назвал подобное состояние «хронической периостальгией».

При обследовании больного обнаруживают уплотнение и болезненность, располагающиеся от дистальной трети и до половины медиальной поверхности большеберцовой кости. Болезненность локализуется почти параллельно и несколько кзади от места усталостного перелома большеберцовой кости [34]. Очаг поражения, выявляемый третьей фазой трехфазного радиоизотопного сканирования, был продольно ориентированным, в патологический процесс вовлекалась треть длины большеберцовой кости, накопление радиоизотопов по всей длине пораженной поверхности было различным. Такой рентгенологический метод в настоящее время считается достоверным и доступным способом диагностики периостальгии (синдром камбаловидной мышцы) и дифференциации ее от усталостного перелома большеберцовой кости [62, 77, 96, 99, 111, 131, 156].

Четкая взаимосвязь периостальной боли при «расщепленной голени» с характером, интенсивностью физической нагрузки и локализацией боли в месте прикрепления перенапряженной камбаловидной мышцы позволяет отличить это состояние от миофасциальных триггерно-точечных синдромов.

Синдром сдавления миофасциального футляра

Хотя синдром сдавления переднего миофасциального футляра голени встречается чаше, чем синдром сдавления заднего миофасциального футляра [158], последний представляется особенно интересным феноменом. Поверхностный задний миофасциальный футляр голени содержит брюшки камбаловзащной и икроножной мышц; глубокий задний миофасциальный футляр включает брюшки длинного сгибателя пальцев стопы, длинного сгибателя большого пальца стопы, подколенной и задней большеберцовой мышц [103]. Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени также обсуждаются а главах 19, 20, 23 настоящего тома.

Синдромы сдавления миофасциальных футляров голени обычно возникают как следствие физической нагрузки и всегда развиваются постепенно. В пораженных мышцах появляются чувство напряжения и ощущения тупой, ноющей боли. По мере прогрессирования состояния боль сохраняется в течение очень продолжительного периода времени после завершения физических работ. Симптомы синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени проявляются с обеих сторон, плохо поддаются консервативной терапии, для их устранения нередко требуется фасциотомия [158]. При обследовании больного выявляют, что болезненность локализуется не вдоль латеральной поверхности большеберцовой кости, а в мышце, глубоко в голени. Диагноз синдрома сдавления поверхностного заднего миофасциального футляра голени ставят на основании повышенного внутримышечного давления в камбаловидной мызлше [34, 60, 158].

Этиология синдрома сдавления заднего миофасциального футляра голени неизвестна [34], однако провоцирующим фактором считают травму или гипертрофию мышц [158]. Роль миофасциальных триггерных точек как части патологического процесса также остается неизвестной, но есть основание полагать, что в мышцах, склонных к развитию синдрома сдавления, миофасциальные триггерные точки могут вносить определенный вклад в течение заболевания.

Активация триггерных точек

Механические стрессы, которые активируют миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, включают чрезмерное напряжение мышцы, вызванное соскальзыванием стопы во время фазы отрыва пальцев от поверхности опоры, и перегрузку мышц, особенно во время очень быстрых и мощных сокращений. Кроме того, к активации миофасциальных ТТ могут привести травма, развитие сателлитных миофасциальных ТТ и охлаждение мышцы. Когда существует неравенство длины нижних конечностей, миофасциальные ТТ в камбаловидной мышце активируются и приобретают склонность к длительному существованию в укороченной нижней конечности, поскольку на нее смещается нагрузка массы тела.

Перегрузка мышц

При ношении обуви на очень тонкой кожаной подошве во время ходьбы по полу, выложенному мозаикой, мраморной плиткой или по хорошо натертому паркету, может произойти соскальзывание переднего отдела стопы в момент отталкивания пальцами от поверхности опоры. Это вызывает значительную перегрузку камбаловидной мышцы, особенно если скорость ходьбы была значительной.

Обычной жалобой при разминочном беге (трусцой) является боль в пятке [15], которую нередко ассоциируют с миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце. Такие триггерные точки активируются, когда во время медленного бега трусцой стопа касается земли своим передним отделом, при этом камбаловидная мышца укорочена, что вызывает очень мощные эксцентрические сокращения (см. «Приложение» в конце тома 2). Камбаловидная мышца подвержена перегрузкам во время катания на коньках или лыжах без адекватной поддержки голеностопного сустава.

Продолжительная непривычная мышечная активность, например, при игре в шафлборд во время летних каникул или отпусков, прогулках вверх по крутому склону холма, может привести к перегрузке камбаловидной мышцы, вызывая тем самым активацию ее миофасциальных триггерных точек.

Камбаловидная и другие мышцы нижней конечности, пересекающие голеностопный сустав, перегружаются при ходьбе по морскому пляжу или наклоненной поверхности дороги. Та или иная мышца нижних конечностей перегружается в большей или меньшей степени в зависимости от того, как каждый человек приспосабливается, чтобы компенсировать наклон поверхности, по которой он передвигается. В большинстве случаев перегружается камбаловидная мышца на стороне относительно более укороченной ноги. Эта ситуация усугубляется, если человек страдает нескорригированным неравенством нижних конечностей.

Перегрузка возможна также при ношении обуви на очень толстой, негнущейся подошве, когда работает только голеностопный сустав, а пальцы стопы остаются неподвижными. Очень жесткая подошва обуви обусловливает значительное удлинение плеча рычага, против которого должна работать камбаловидная мышца. Поэтому, покупая новую обувь, нужно тщательно проверять ее качество.

Другие причины

Скольжение, соскальзывание или потеря равновесия в такой ситуации, когда требуется внезапное, мощное удлиняющее сокращение камбаловидной мышцы [59], может спровоцировать активацию миофасциальных триггерных точек в ней. Например, когда стопа внезапно соскальзывает со ступеньки лестницы и предпринимается попытка восстановить равновесие, мышцы голени включаются, чтобы выдержать приходящуюся на них массу тела, особенно если основное давление концентрируется на переднем отделе стопы той ноги, которая стоит на ступеньке.

Постоянное давление на камбаловидную мышцу способствует активации ее миофасциальных триггерных точек, что и произошло с одной из пациенток. Женщина была вынуждена стоять на ступеньках переполненного автобуса, повернувшись лицом к двери, прижав икры к более высокой ступеньке. Когда через час она вышла из автобуса, сразу же ощутила резкую боль в мышцах голени и пятках и отек пяток. Введение стероидных препаратов в пяточное (ахиллово) сухожилие оказалось неэффективным, наблюдался частичный разрыв пяточных сухожилий. При обследовании обнаружены множественные очень активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидных мышцах. После инактивации ТТ обкалыванием раствором новокаина боль и болезненность при надавливании исчезли.

Миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце могут появляться в качестве сателлитных по отношению к первичным триггерным точкам, располагающимся в задней части ягодичной мышцы, поскольку последние отражают боль в область голени и, в частности, в камбаловидную мышцу.

Продолжительное охлаждение утомленной и обездвиженной нижней конечности, например во время длительного путешествия в жаркую погоду в автомобиле с включенным кондиционером, вызовет активацию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Поэтому крайне важно делать кратковременные перерывы и в течение нескольких минут выполнять соответствующие физические упражнения или несколько раз обойти вокруг машины.

Длительное существование триггерных точек

Помимо системных факторов, которые были уже обсуждены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [152], способствовать очень длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце могут некоторые механические факторы: продолжительное пребывание мышцы в укороченном положении, хроническая перегрузка и компрессионная ишемия камбаловидной мышцы.

Камбаловидная мышца находится в укороченном положении при ношении обуви с очень высокими каблуками, и не существует какого-либо способа лечения, кроме отказа от подобной обуви! Такой же эффект, как при ношении обуви с высоким каблуком, наблюдается при односторонней коррекции неравенства длины нижних конечностей с использованием вкладышей под пятку укороченной ноги.

Если во время сидения на слишком высоком стуле стопа длительное время находится в положении подошвенного сгибания, под ноги необходимо подставить скамеечку, чтобы предоставлять стопам отдых. Укорочение камбаловидной мышцы может сохраняться во время ночного сна, если стопы в течение продолжительного времени находятся в положении подошвенного сгибания, что может привести к активации латентно существующих миофасциальных триггерных точек.

Любая из описанных ранее ситуаций, провоцирующих активацию триггерных точек в камбаловидной мышце, может обусловить их длительное существование.

Нарушение кровообращения в результате сдавлении икр может способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце. Это может произойти при длительном отдыхе в шезлонге или во время сидения в зубоврачебном кресле: икроножные мышцы сдавливаются, возникает местная ишемия, которая и вызывает усиление проявлений миофасциальных триггерных точек. Сидение на высоком кресле (или стуле) обычно приводит к сдавлению мышц задней поверхности бедер и некоторых сосудисто-нервных образований, нарушая кровоснабжение камбаловидной мышцы. Ситуация усугубляется, если сиденье слегка наклонено назад (т. е. его передняя кромка располагается выше, чем задняя). Этого следует избегать. Очень тугая резинка эластичных носков (или чулок) ограничивает кровообращение в мышцах нижних конечностей и, в частности, в мышцах голени. Arcangeli и соавт. [7] установили, что появление болезненных участков в мышцах (триггерные точки) и степень тяжести ишемии нижних конечностей почти всегда коррелируют у пациентов с заболеваниями периферических сосудов конечностей.

Рис. 22.8. Оптимальное положение (стоя на коленях на сиденьи кресла) для поколачивания по пяточному (ахиллово) сухожилию при тестировании сухожильного рефлекса с камбаловидной мышцы и сравнении ответа с обеих сторон.

Рис. 22.9. Тестирование правой камбаловидной мышцы на объем подвижности в голеностопном суставе (коленный сустав согнут под углом 90°). Пунктирной линией по казан полный нормальный объем подвижности стопы в тыльном сгибании. Стрелкой показано направление оказываемого на стопу давления.

Камбаловидную мышцу необходимо тестировать на сухожильный рефлекс с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) и на величину подвижности в голеностопном суставе. Рефлекторную реакцию на удар молоточком по пяточному сухожилию лучше всего проверять в положении больного стоя на коленях на сиденье стула или на процедурной кушетке (см. рис. 22.8). При сгибании коленного сустава под углом 90° можно проверить функциональное состояние камбаловидной мышцы, поскольку реакция расслабленной икроножной мышцы снижается. Чтобы добиться максимального расслабления, туловище пациента должно располагаться строго вертикально, а для устойчивости можно держаться руками за спинку стула. Лучшему расслаблению способствует нормальное естественное дыхание. Тест выполняется в описанном выше положении, поскольку при этом амплитуда ахиллова рефлекса больше, чем в положении больного лежа на животе при полностью разогнутых коленных суставах. Рефлекс также снижен при чувствительной невропатии, вызванной дефицитом витамина В₁ (тиамин), диабетической невропатии или других неврологических заболеваниях.

При умеренно выраженной активности миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце ахиллов рефлекс обычно снижается и может исчезнуть после 6–8 постукиваний перкуссионным молоточком по задней поверхности сухожилия. При более выраженной активности миофасциальных триггерных точек этот рефлекс может частично или полностью блокироваться. В подобном случае эффективны периодическое охлаждение и последующее растягивание камбаловидной мышцы (во время выполнения процедуры больной стоит на коленях на сиденьи стула).

Постукивание перкуссионным молоточком по брюшку камбаловидной мышцы непосредственно по миофасциальной триггерной точке несколько дистальнее от икроножной мышцы вызывает локальную судорожную реакцию (ЛCP) и движение в голеностопном суставе, которые нельзя отнести на счет реакции со стороны пяточного сухожилия. При постукивании по брюшку камбаловидной мышцы, в которой нет миофасциальных триггерных точек. ЛCP не возникает. Чем более активна миофасциальная триггерная точка камбаловидной мышцы, тем более мощная возникает ЛCP и тем менее выражен ахиллов рефлекс.

После инактивации ответственной за эти нарушения миофасциальной ТТ в камбаловидной мышце ЛCP исчезает, а ахиллов рефлекс нормализуется.

Когда миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, отражают боль проксимально вплоть до задней верхней ости подвздошной кости, то и здесь будут обнаруживаться болезненные при пальпации, четко очерченные области, соответствующие зонам, на боль в которых пациент предъявлял жалобы.

Обычный скрининг-тест на величину объема подвижности камбаловидной мышцы — способность больного глубоко присесть, не отрывая пятки от поверхности пола. Больные с активными миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце либо не способны вообще присесть на корточки, либо приседают, стоя на кончиках пальцев [75]. При выполнении этого теста может произойти повреждение связок коленного сустава, если колени сильно сгибаются, выдерживая нагрузку значительной массы тела. Для мануального тестирования объема подвижности камбаловидной мышцы (см. рис. 22.9) больного следует уложить лицом вниз с согнутыми под углом 90° коленными суставами. Объем тыльного сгибания голеностопного сустава проверяют, надавливая на подъем свода стопы в сторону процедурного стола. Любое напряжение, вызванное миофасциальной триггерной точкой в камбаловидной мышце, ограничивает тыльное сгибание голеностопного сустава, которое должно составлять не менее 20°.

Слабость камбаловидной мышцы проверяют попросив пациента встать на подъем свода стопы одной ноги, придерживаясь руками за опору. Во время выполнения этого теста обращают особое внимание на тенденцию стопы поворачиваться внутрь, что свидетельствует о замещении функции камбаловидной мышцы передней большеберцовой мышцей и/или длинными сгибателями пальцев стопы, в то время как тенденция стопы поворачиваться кнаружи говорит о замещении функции камбаловидной мышцы короткой и длинной малоберцовыми мышцами [71]. Такое замещение всего свидетельствует об ослаблении функции камбаловидной мышцы. Если нормальная функция и сила трехглавой мышцы голени сохранены, пациент должен выполнить по крайней мере по 10 прыжков на цыпочках, не касаясь пятками поверхности пола.

При проведении теста Ласега разогнутая нога лежащего на спине больного поднята, стопа в положении тыльного сгибания), боль в мышцах голени возникает скорее из-за наличия ТТ в икроножной, чем в камбаловидной, мышце.

Активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце, вызывающие ее укорочение, могут привести к ошибочному предположению о том, что нижняя конечность на пораженной стороне более длинная, чем противоположная, когда больной переносит массу тела на пальцы стопы, а не на пятку, удерживая пятку слегка приподнятой над поверхностью пола.

Рис. 22.10. Пальпация миофасциальных ТТ в правой камбаловидной мышце. Голеностопный сустав правой ноги находится в нейтральном положении:

_{а — первоначальная поверхностная пальпация ТТ1 после тестирования сухожильного рефлекса с области голеностопного сустава в положении больного стоя на коленях на сиденьи кресла;}

_{б — пинцетная пальпация ТТ3, больной лежит на правом боку.}

Все миофасциальные триггерные точки, расположенные в камбаловидной мышце, можно исследовать поверхностной пальпацией (см. рис. 22.10, а), а более дистально расположенные ТТ₁ и ТТ₃ также при помощи пинцетной пальпации по обеим сторонам глубже пяточного сухожилия (см. рис. 22.10, б). В положении больного стоя на коленях удобно тестировать ахиллов рефлекс, вызывать локальную судорожную реакцию и пальпировать мышцы с целью обнаружения всех трех миофасциальных ТТ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.10, а). Выявление миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышцы в положении больного лежа (см. рис. 22.10, б) осуществляют при согнутых коленных суставах, что позволяет расслабить икроножные мышцы.

Миофасциальная ТТ₁ камбаловидной мышцы располагается на 3 см ниже кониа выпуклости, обозначающий край мышечных волокон икроножной мышцы, или на 14 см выше пятки. Миофасциальная ТТ₃ находится проксимальнее или несколько латерально от ТТ₁, в непосредственной близости к нижним окончаниям волокон икроножной мышцы (см. рис. 22.1). Дистально расположенные миофасциальные триггерные точки можно также исследовать в положении больного лежа на боку, на стороне пораженной конечности (см. рис. 22.10, б). Болезненность, вызываемая дистальной миофасциальной ТТ камбаловидной мышцы, локализуется глубже апоневроза пяточного сухожилия. Уплотненные пучки мышечных волокон обнаруживают, зажимая мышцу между большим и другими пальцами кисти (см. рис. 22.10, б) и «прокручивая» мышечную ткань между пальцами. Уплотненные пучки мышечных волокон и их миофасциальные ТТ очень трудно выявить, если пальпацию выполняют неумело; они просто остаются незамеченными. При этом следует завести пальцы исследующей кисти дистальнее икроножной мышцы и позади подлежащих большеберцовой и малоберцовой костей, приподнимая мышцу и исследуя ее внутреннюю область на наличие миофасциальных ТТ, «прокручивая» мышечные волокна под пальцами, удерживая неподвижно большой палец кисти (можно также удерживать неподвижно четыре пальца, а пальпацию выполнять большим пальцем кисти). Медиальную и латеральную стороны мышцы нужно исследовать по отдельности. Если предусматривается возможность обкалывания миофасциальных ТТ, необходима их точная локализация.

Активная миофасциальная триггерная точка в проксимальной части мышцы ТТ₂ редко встречается изолированно; обычно она сочетается с более дистально расположенными миофасциальными ТТ камбаловидной мышцы. Если поражение тяжелое, ТТ могут обнаруживаться и в других частях мышцы. При этом очень важно исследовать проксимально расположенную ТТ₂ при помощи поверхностной пальпации против подлежащей кости при согнутом под углом 90" коленном суставе, чтобы уменьшить напряжение в икроножных мышцах. Это снижает вероятность перепутать миофасциальные ТТ в икроножной мышце с ТТ в камбаловидной мышце. Только миофасциальная триггерная точка в икроножной мышце характеризуется повышением чувствительности при пальпации с возрастанием угла разгибания коленного сустава. В положении больного стоя на коленях можно осуществить дополнительное растягивание камбаловидной мышцы путем тыльного сгибания стопы кистью и коленом врача, при этом чувствительность триггерных точек камбаловидной мышцы усилится (см. рис. 22.11, а).

Уплотненные пучки мышечных волокон подошвенной мышцы трудно определяются при пальпации, а болезненность в месте расположения триггерных точек практически невозможно ощутить, поскольку подошвенная мышца прикрыта толстой латеральной головкой икроножной мышцы, в которой тоже могут залегать ее собственные миофасциальные триггерные точки.

Камбаловидная мышца

На рис. 22.5 и 22.6 изображен канал камбаловидной мышцы, через который проходят задние большеберцовые вена и артерия и большеберцовый нерв. Arkoff и соавт. [8] обратили особое внимание на то, что при разгибании коленного сустава и тыльном сгибании стопы подколенная вена сдавливалась в месте ее вхождения в канал камбаловидной мышцы под сухожильно-апоневротическую арку. Mastaglia к соавт. [84] сообщили о пяти случаях сдавления большеберцового нерва на уровне арки камбаловидной мышцы и об устранении сдавления рассечением краев арки на уровне вхождения в нее нерва. Несмотря на то что данные анамнеза этих больных вполне допускали наличие миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце, исследования для выявления ТТ не проводили Только в одном клиническом случае большеберцовый нерв был сдавлен вследствие отека, развившегося в сочетании с тромбозом подколенной вены.

На рис. 22.5 показан фиброзный пучок камбаловидной мышцы, который вполне мог служить потенциальной причиной ущемления подколенных сосудистых и нервных образований. Это ущемление касается в первую очередь тонкостенной подколенной вены, приводя к отеку стопы и лодыжки.

Авторы наблюдали несколько больных с нарушением циркуляции в задних большеберцовых венах, тяжесть которого уменьшилась после инактивации миофасциальных триггерных точек, расположенных в камбаловидной мышце, в частности в области ТТ₃. У одного больного очень сильная боль в пятке и ощущение покалывания в наружной части стопы, позволявшие предположить сдавление нервного ствола, были устранены инактивацией чрезвычайно возбудимой миофасциальной ТТ₂ в камбаловидной мышце.

Подошвенная мышца

Taunton и Maxwell [146] обнаружили окклюзию подколенной артерии подошвенной мышцей у 26-летней спортсменки. Женщина не могла пройти расстояние свыше 300 м из-за резкой боли в икроножных мышцах по типу «расколотой голени». После отсечения сухожилия подошвенной мышцы, эндартерэктомии и реконструкции (пластика) сосуда пациентка возвратилась к нормальной деятельности.

Ассоциированные триггерные точки часто возникают в икроножной и задней большеберцовой мышцах и реже — в длинных сгибателях пальцев; все эти мышцы являются агонистами камбаловидной мышцы. При массивном поражении ТТ подошвенных сгибателей стопы их антагонисты (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев стопы, третья малоберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца) могут также вовлекаться в патологический процесс. При этом голеностопный сустав следует проверить на ограничения подошвенного сгибания, а передние мышцы голени обследовать на миофасциальные ТТ.

Когда пациент с активной миофасциальной триггерной точкой жалуется на боль в коленном суставе, в первую очередь на наличие ТТ, необходимо обследовать четырехглавую мышцу бедра, так как при нарушении функции камбаловидной мышцы повышенные требования предъявляются именно к этой мышце.

Поскольку больные с миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце не в состоянии присесть на корточки, то для того, чтобы поднять с пола какой-либо предмет, они должны наклониться (перегнуться), при этом сильно перегружаются мышцы спины и происходит активация новой группы миофасциальных триггерных точек.

Рис. 22. 11. Растягивание и периодическое охлаждение (тонкие стрелки) для освобождения от триггерных точек в правой камбаловидной мышце. Толстая стрелка указывает направление постепенно возрастающего давления, оказываемого на стопу на уровне голеностопного сустава, пассивно удлиняя мышцу.

_{а — предварительное лечение (больной стоит на коленях на сиденьи кресла). Врач коленом помогает кисти оказывать давление;}

_{б — лечение более эффективное, если больной расслаблен, лежа на животе.}

Использование пакетов со льдом для периодического охлаждения и последующего растягивания мышцы описано в главе 2, разделе 2, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151]. В главе 2, разделе 3 описаны способы, способствующие расслаблению и растягиванию мышц, а также альтернативные методы.

Камбаловидная мышца (см. рис. 22.11)

Периодическое охлаждение и растягивание

Во время обследования мышц голени в положении больного стоя на коленях на сиденьи стула или на кушетке (см. рис. 22.10, а) можно также проверить реакцию со стороны миофасциальных триггерных точек камбаловидной мышцы на периодическое охлаждение и растягивание этой мышцы (см. рис. 22.11, а). Инактивацию менее возбудимых ТТ удобнее проводить у больного, находящегося в положении лежа на животе (см. рис. 22.11, б). Какое бы положение ни занимал больной, первоначальную обработку хладагентом (или льдом) осуществляют в дистальном направлении, орошая заднюю часть голени, пятку и свод стопы. Далее, во время нанесения струи хладагента осторожным надавливанием достигают полного тыльного сгибания стопы. При этом коленный сустав должен быть согнут, чтобы уменьшить напряжение икроножной мышцы, вызывающее блокировку тыльного сгибания голеностопного сустава и предотвращающее полное растягивание камбаловидной мышцы. Если миофасциальные ТТ камбаловидной мышцы отражают боль в подвздошно-крестцовую область, ее также следует обработать хладагентом.

После выполнения процедуры на голени накладывают согревающий компресс или согретые подушечки, а затем больной выполняет активные движения стопой в объеме от полного тыльного до полного подошвенного сгибания, чтобы восстановить активную подвижность камбаловидной мышцы.

Другие способы

Другие способы растягивания и выполнение чрескожной электростимуляиии нерва признаны вполне приемлемыми для купирования боли, вызванной миофасциальными триггерными точками, находящимися в камбаловидной мышце.

Способы растягивания. Lewit [75] описал и показал на примерах использование постизометрической релаксации с целью снижения напряжения в камбаловидной мышце (см. рис. 22.11, б). Мы полагаем, что такой способ постизометрической релаксации эффективен как сам по себе, так и в сочетании с периодическим охлаждением и последующим растягиванием.

Evjenth и Hambeig [411 описали и наглядно показали растягивание камбаловидной мышцы одной нижней конечности в положении больного стоя при наклоне вперед, в сторону стены. Одновременное сгибание коленного и голеностопного суставов осуществлялось пол контролем врача, который одной рукой стабилизировал пятку на поверхности пола, а другой надавливая на икру ниже коленного сустава.

_{Moller и соавт. [98] изучили эффект и последовательность сокращения, расслабления и растягивания на тыльное сгибание голеностопного сустава при согнутом коленном суставе (растягивание камбаловидной мышцы) у восьми здоровых испытуемых без анамнеза мышечных и костных заболеваний. Этот способ предусматривает максимальное изометрическое сокращение камбаловидной мышцы в удлиненном состоянии в течение 4–6 с, а затем полную релаксацию мышцы по крайней мере в течение 2 с и пассивное тыльное сгибание стопы настолько, насколько возможно, но без провокации боли; мышцы при этом удерживаются в удлиненном положении в течение 8 с. Такой цикл следует повторять 5–8 раз. Непосредственно после выполнения этого упражнения объем подвижности в голеностопном суставе возрастал на 18 % и в течение 1,5 ч на 12 %, превышая таковой, имевшийся до выполнения упражнения. Следует ожидать большее увеличение объема подвижности в мышцах, укороченных вследствие существования в них активных миофасциальных ТТ, чем в здоровых мышцах.}

_{Etnyre Abraham [39] на 12 добровольцах сравнили три способа растягивания камбаловидной мышцы, применяя ежедневно по одному способу (а) только статическое растягивание в течение 9 с с силой 7,4 кг оказалось неэффективным; (б) способ сокращения и расслабления оказался более эффективным (р < 0,01), объем подвижности увеличился на 2,2°. Этот метод состоял в следующем: пассивное удлинение камбаловидной мышцы предшествовало постизометрическому подошвенному сгибанию стопы в течение беи пассивному растягиванию ее в течение 3 с: (в) наиболее эффективным был комбинированный способ сокращения и расслабления и сокращения антагониста, он обеспечивал увеличение среднего объема подвижности еще на 1,6°. Метод сокращения и расслабления дополнялся попытками активного тыльного сгибания стопы в течение по крайней мере 3 с пассивного растягивания. Это исследование показало, что статическое растягивание, постизометрическая релаксация и реципрокное торможение повышают эффективность процедуры.}

Камбаловидная и передняя большеберцовая мышцы представляют собой классический пример реципрокного торможения [32], которое должно стать компонентом метода устранения напряжения в камбаловидной мышце.

_{Чрескожная электростимуляция нерва.}

_{Francini и соавт. [50] определили порог болевой чувствительности, амплитуду рефлекторных ответов с пяточного сухожилия (ахиллов рефлекс) и амплитуду Н-рефлекса (Hoffman) до, во время и после пульсирующей чрескожной электростимуляции нерва, выполненной с частотой 50 Гц. Реакции определяли на стимулированной и не стимулированной сторонах у 40 здоровых индивидов и 25 больных с миофасциальными триггерными точками в трехглавой мышце голени. Сообщалось, что эти миофасциальные триггерные точки локализовались на уровне сухожильно-мышечного перехода трехглавой мышцы голени в пяточное сухожилие, и вполне вероятно, что эти миофасциальные ТТ находятся скорее в камбаловидной мышце, чем в икроножной мышце. Авторы [50] установили, что содействие или торможение сенсорно-двигательной системы как во время, так и после чрескожной электростимуляции нерва были более выраженными у пациентов, испытывающих боль, по сравнению со здоровыми индивидами. Вместе с тем у пациентов с болью первоначальный порог болевой чувствительности в пораженной конечности был бы заметно ниже или выше такового в противоположной здоровой конечности. Эта асимметрия почти устранялась после сеанса чрескожной электростимуляции нерва (ЧЭСН), что позволило сделать вывод о том, что в результате ЧЭСН чувствительная и двигательная функции нормализовались и это состояние сохранялось в течение всего периода выполнения этой методики восстановительного лечения. Боль также уменьшалась. Автор не упоминает, ведет ли ЧЭСН к инактивации миофасциальных триггерных точек, хотя процедура и обеспечивает некоторое ослабление вызванной ими боли.}

Подошвенная мышца

Периодическое охлаждение и последующее растягивание подошвенной мышцы выполняют так же, как и в случае икроножной мышцы (см. рис. 21.5), поскольку точки прикрепления обеих мышц практически идентичны (см. рис. 22.4).

Способ растягивания подошвенной мышцы, примененный Evjenth и Наmbeig [40], аналогичен таковому для медиальной головки икроножной мышцы, поскольку сухожилие подошвенной мышцы прикрепляется к внутренней стороне пяточного сухожилия. Они надавливали на пятку против ее наружного края, чтобы повернуть стопу кнаружи при тыльном ее сгибании, удерживая при этом коленный сустав разогнутым.

Полное описание процедуры обкалывания миофасциальных триггерных точек и растягивания некоторых мышц было представлено в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [151]. Перед проведением процедуры врач должен надеть хирургические перчатки; обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе.

Камбаловидная мышца (рис. 22.12)

Рис. 22.12. Обкалывание триггерных точек правой камбаловидной мышцы.

_{а — внутренний доступ при наиболее частой локализации ТТ1 дистальная ТТ1. Больной лежит на правом боку;}

_{б — наружный доступ к наименее часто встречающейся и наиболее проксимально расположенной ТТ2. Больной лежит на противоположном (левом) боку. Темным кружном отмечена головка малоберцовой кости.}

Сразу же следует оговориться, что стероидные препараты применять не рекомендуется из-за высокой вероятности разрыва пяточного сухожилия. В большинстве случаев используют иглу размера 22, длиной 37 мм. Если триггерные точки располагаются в камбаловидной мышце, а мышцы голени слишком мощные, может потребоваться игла размера 21 и длиной 50 мм.

Дистальную ТТ₁ проще всего локализовать пинцетной пальпацией с обеих сторон мышцы, спереди от пяточного сухожилия. При обкалывании миофасциальной ТТ₁ доступ к ней лежит с внутренней стороны в точке максимальной болезненности, дистальнее выпуклости, маркирующей нижний конец волокон икроножной мышцы. Больного укладывают на правый бок для проведения обкалывания правой камбаловидной мышцы, а здоровую левую ногу располагают спереди от больной ноги (см. рис. 22.12, а). Оператор одним пальцем надавливает непосредственно эту триггерную точку с латеральной стороны мышцы, в то время как иглу проводит по медиальной стороне мышцы, направляя к центру своего пальца. Чтобы устранить скопление миофасциальных триггерных точек, может потребоваться зондирование данной области иглой.

Чтобы обколоть проксимальную миофасциальную ТТ₂, больного укладывают на противоположный бок так, чтобы доступ к камбаловидной мышце был с наружной стороны. Иглу проводят в сторону малоберцовой кости в точке максимальной болезненности, которая ощущается в глубине, в непосредственной близости к малоберцовой кости (см. рис. 22.12, б).

ТТ₃ камбаловидной мышцы обкалывают no способу, аналогичному для ТТ₁, за исключением того, что доступ к ТТ₃ достигается с наружной стороны.

Иногда миофасциальная триггерная точка располагается очень глубоко по середине камбаловидной мышцы. Если иглу необходимо вводить глубоко в средней части камбаловидной мышцы, следует помнить о таких анатомических образованиях, как большеберцовый нерв и задние большеберцовые вена и артерия (см. рис. 22.6). В таком случае кожу лучше проколоть по средней линии задней поверхности голени, а затем отклонить иглу в сторону от сосудисто-нервного пучка.

Постинъекционная болезненность может быть исключительно сильной, поэтому нецелесообразно проводить обкалывание ТТ в камбаловидных мышцах на обеих ногах во время одного сеанса. Больному рекомендуют дважды в день согревать голени теплым влажным укутыванием или компрессом, принимать парацетамол (Tylenol) для уменьшения боли и воздержаться от выполнения силовых физических упражнений или любой другой деятельности во избежание перегрузки камбаловидных мышц. Можно посоветовать больному несколько дней носить шерстяные чулки или длинные носки, чтобы сохранять тепло и не допускать охлаждения икроножных мышц.

Подошвенная мышца

Миофасциальная ТТ в подошвенной мышце располагается между двумя головками икроножной мышцы, несколько кнаружи от средней линии на уровне суставной площадки большеберцовой кости. При обследовании она очень похожа на миофасциальную ТТ, расположенную в подколенной части икроножной мышцы. При обкалывании этой триггерной точки игла должна пройти через латеральную головку икроножной мышцы и не затронуть проходящие здесь подколенные сосудисто-нервные пучки (см. рис. 22.3—22.5).

Корригирующая поза и физическая активность (см. рис. 22.13–22.16)

Рис. 22.13. «Педальное» упражнение для активного растягивания камбаловидной мышцы и улучшение кровообращения в ней. Стопой необходимо двигать ритмическими циклами в положении полного тыльного сгибания и полного подошвенного сгибания, выдерживая определенную паузу. Повторить упражнение другой стопой:

_{а — правая стопа, полное тыльное сгибание;}

_{б — полное подошвенное сгибание;}

_{в — положение отдыха и паузы;}

_{г — левая стопа, полное тыльное сгибание;}

_{д — полное подошвенное сгибание, после паузы и отдыха (см. рис. в).}

Рис. 22.14. Правильное и неправильное положение подставки под стопу. Стрелки показывают значительное давление:

_{а — при правильном расположении подставки масса нижней конечности распределяется по подошвенной поверхности стопы, пятки и икроножной области голени. Стопа на уровне голеностопного сустава находится в нейтральном положении;}

_{б — если подставка установлена неправильно и имеет куполообразную поверхность, она давит на икроножные мышцы, затрудняя кровообращение. Это нарушает подошвенное сгибание стопы и увеличивает время укорочения икроножных мышц;}

_{в — подставка с мягкой серединой и твердыми краями сдавливает нейрососудистые пучки в икроножной и камбаловидной мышцах. Она также провоцирует подошвенное сгибание в голеностопном суставе и укорочение мышц.}

Рис. 22.15. Техника восхождения по лестнице, позволяющая освободить камбаловидную, ягодичную и околопозвоночные мышцы от растяжения:

_{а — правильная техника: восхождение с наклоном тела вперед под углом 45°, туловище находится в выпрямленном положении, а нагружаемая пятка прочно поддерживается;}

_{б — неправильная техника: туловище наклонено вперед, лицо обращено вниз, при этом имеется тенденция к перегрузке камбаловидной мышцы, околопозвоночных мышц и задней группы мышц тазобедренного сустава. Раскачивание на лестнице в такой позе аналогично наклону туловища при очень сильном сгибании вперед. В таком положении тела стопа может заметно сгибаться в голеностопном суставе, что приводит к крайней перегрузке камбаловидной мышцы в состоянии ее наибольшего удлинения.}

Рис. 22.16. Правильно и неправильно выполненный наклон, чтобы поднять лежащий на полу предмет, когда миофасциальные триггерные точки камбаловидной мышцы ограничивают тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе и не позволяют воспользоваться рекомендуемой техникой, со сгибанием в коленном суставе:

_{а — правильное положение: сгибание и наклон вперед с опорой на одно колено не требуют полного тыльного сгибания обоих голеностопных суставов. Левой кистью больная надавливает на левый коленный сустав, чтобы распределить весовую нагрузку и предотвратить растяжение околопозвоночных мышц;}

_{б — правильная техника возвращения в положение стоя;}

_{в — неправильная техника наклона при попытке, чтобы подхватить лежащий на полу предмет.}

Активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце очень часто не удается ликвидировать, если мышца длительное время остается укороченной. Во время сна в положении на спине или на животе стопы обычно занимают положение подошвенного сгибания (см. рис. 21.11, б). Это может случиться также и в положении лежа на боку. Как было показано на рис. 21.11, а, подушечка или валик (или любое другое приспособление), помещенные в ножной конец кровати, помогут поддержать нейтральное положение стопы.

Тем, кто предпочитает спать на спине, маленькую подушечку нужно подложить пол коленный сустав, поскольку при полностью выпрямленных коленях возможно сжатие подколенных вен. Вместе с тем, если подушка слишком велика, чрезмерное сгибание тазобедренных и коленных суставов может вызывать нежелательное продольное укорочение сгибателей коленного и тазобедренного суставов.

Чувствительным к охлаждению пациентам следует на ночь надевать длинные теплые чулки (но без тугих резинок) или укрывать нижнюю половину тела шерстяным пледом, сохраняя тепло тела и предохраняя от охлаждения мышцы голени.

Уменьшить раздражимость миофасциальных триггерных точек помогут специальные физические упражнения (см. рис. 22.13). Выполнять их необходимо регулярно, особенно если возникает необходимость продолжительное время находиться в положении сидя. Упражнение выполняется в следующем порядке: приподнять пальцы, а потом пятку одной стопы, сделать паузу, а затем проделать такое же движение другой стопой (см. рис. 22.13). Такие физические упражнения активируют «насосную функцию» мышц и улучшают венозный отток крови от нижних конечностей. Во время длительного пребывания в положении сидя выполнять эти упражнения желательно через каждые 30 мин.

Лицам, склонным к обморокам, при необходимости подолгу стоять по стойке «смирно» можно активировать «насосную функцию» камбаловидной мышцы попеременным сокращением мышц голеней или переносом массы тела попеременно на пальцы одной и другой ноги; это помогает предотвратить застой крови в нижних конечностях и может предотвращать обморок. Лицам, крайне склонным к появлению миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце и обморокам, категорически не рекомендуется ноешь очень тугие эластичные колготки и носки с тугими резинками, поскольку это может нарушать венозный отток крови из икроножных мышц.

Подклеив на кожаную подошву обуви наклейки из тонкой резины, можно свободно передвигаться по твердой, скользкой поверхности, например по кафельному или мраморному полу; это особенно важной пациентам с миофасциальными проблемами камбаловидной мышцы. Обувь необходимо подбирать очень тщательно: подошва должна легко гнуться, пальцы должны располагаться свободно; если подошва слишком твердая, она плохо сгибается при ходьбе, а камбаловидная мышца вынуждена усиленно работать против удлиненного плеча рычага. Такая хроническая пере грузка может ухудшить результаты лечения по поводу миофасциальных триггерных точек. Еще раз подчеркиваем: правильно подобранная обувь — залог успешного лечения пациентов с болью в мышцах голени и в пятках.

Если пациенту приходится подолгу сидеть в кресле, слишком высоком для него, и только кончики пальцев стопы касаются поверхности пола, мы рекомендуем воспользоваться специальной подставкой для ног или поменять кресло (можно также укоротить его ножки). Наклонная скамеечка для ног обеспечивает высоту для рациональной степени сгибания коленных суставов и удержания голеностопных суставов в нейтральном положении.

Очень высокие каблуки не только обусловливают хроническое укорочение камбаловидной мышцы, но и представляют собой нестабильную основу для удержания равновесия и опоры на стопу. Некоторым больным достаточно только отказаться от обуви на высоких каблуках, и проблемы с миофасциальными болевыми синдромами будут успешно разрешены. У лиц, страдающих неравенством длины нижних конечностей, вкладыш в обувь для приподнимания пятки укороченной ноги можно сделать несколько тоньше, если уменьшить величину каблука ботинка, носимого на более длинной ноге. Если подрезать каблук невозможно, то, уменьшив толщину вкладыша под пятку более короткой ноги, можно приподнять также каблук на укороченной стороне, воспользовавшись толстой набойкой.

Во время очень продолжительной поездки в автомобиле следует как можно чаще останавливаться и в течение нескольких минут прогуливаться около машины, чтобы восстановить кровообращение; большую помощь водителям оказывает круиз-контроль.

Наиболее частой причиной длительного существования миофасциальных триггерных точек в камбаловидной мышце является неправильное положение ног во время отдыха, при котором возникает компрессия мышц голени. Лица, предпочитающие отдых в креслах с откидной спинкой или шезлонгах с подставками для ног, часто страдают от сдавления икроножных мышц; им мы рекомендует подкладывать под икры подушечку или ограничить подъем подставки для ног. Во время отдыха на оттоманке валики следует устанавливать таким образом, чтобы часть массы тела переносилась на пятки. На рис. 22.14, а показано правильное положение нижних конечностей во время отдыха с равномерным распределением массы и нейтральным положением голеностопных суставов.

На рис. 22.14, б показано, как на неправильно подобранной подставке под ноги происходит компрессия мышц голени, приводящая к нарушению венозного кровообращения. На рис. 22.14, в показана подставка другого типа, которой также не следует пользоваться (компрессию камбаловидной мышцы вызывает жесткий край подставки).

Мы рекомендуем использовать наклонную поставку под стопы, которая удерживает голеностопный сустав под углом 90° (см. рис. 16.6, в).

Перегрузка камбаловидной мышцы происходит при длительных прогулках по песчаной местности (например, по пляжу), при ходьбе на большие расстояния по покатой дороге или наклонному берегу моря, в результате неравенства длины нижних конечностей, которое может и должно быть соответствующим образом скорригировано (см. гл. 4).

Больные с активными миофасциальными триггерными точками в камбаловидной мышце часто ощущают боль при подъеме по лестнице (см. рис. 22, 15, б). Им мы советуем, поднимаясь по лестнице, держать туловище прямо и несколько наклониться вперед до угла 45°, ставить стопу на ступеньку полностью, без выраженного тыльного сгибания ее (см. рис. 22.15, а). При этом можно избежать болезненного растяжения камбаловидных мышц, поскольку подошвенное и тыльное сгибание в голеностопном суставе уменьшается. Удерживая тело в выпрямленном положении, можно предотвратить растяжение поясничных мышц и перенести значительную часть нагрузки на мощную четырехглавую мышцу бедра. Такой прием обычно (и вполне успешно) используют грузчики. Им можно также воспользоваться при спуске по лестнице, поворачивая туловище и стопы в одну сторону и раскачиваясь из стороны в сторону или поднимаясь в гору зигзагами.

Активные миофасциальные триггерные точки в камбаловидной мышце болезненно ограничивают тыльное сгибание стопы и сгибание коленных суставов, поэтому пациент не может удерживать спину в разогнутом состоянии, как это рекомендуется при поднимании с пола какого-либо предмета (см. том 1, рис. 48.11). В таких случаях мы советуем осторожно опуститься на одно колено и только после этого поднимать с пола нужную вещь; при этом удастся избежать болезненного тыльного сгибания стопы в голеностопном суставе (см. рис. 22.16, а, б).

Лечебная программа на дому (см. рис. 22.17)

Рис. 22.17. Самостоятельное применение хладагента и растягивание правой камбаловидной мышцы. Больной сгибает правый коленный сустав, чтобы придать пассивное тыльное сгибание правому голеностопному суставу. Пятка на стороне растягиваемой мышцы прижата к полу. Распыление хладагента осуществляют маховыми движениями над мышцей вниз и вверх (см. рис. 22.11):

_{а — правильное положение стоп;}

_{б — неправильное положение стопы на той стороне, на которой мышцу подверти охлаждению и растягиванию. Правая нижняя конечность повернута кнаружи, что предотвращает полное тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе, поэтому качество растягивания правой камбаловидной мышцы снижается.}

Камбаловидная мышца является одной из мышц, которую пациент может обрабатывать самостоятельно, используя периодическое охлаждение и последующее растягивание (см. рис. 22.17, а). Больной находится в положении стоя, слегка согнув колено пораженной ноги, чтобы расслабить икроножную мышцу, и постепенно переносит массу тела на отставленную назад пораженную ногу. Если коленный сустав разогнут, напряженная икроножная мышца может блокировать полное пассивное растягивание камбаловидной мышцы. Одной рукой необходимо придерживаться за какой-либо предмет мебели для обеспечения устойчивости. Стопа растягиваемой ноги должна быть направлена строго вперед и прямо. Если стопа вывернута кнаружи, растягивание камбаловидной мышцы ухудшается (см. рис. 22.17, б). Больного необходимо обучить правильно обрабатывать голень хладагентом, нанося его параллельными полосами вниз на поверхность икры, начиная с мышцы, находящейся в комфортном состоянии. При последующем сгибании коленного сустава мышца постепенно удлиняется и расслабляется по мере того, как уменьшается напряжение камбаловидной мышцы. Для достижения дополнительного растягивания можно подложить клин под наружную сторону пятки, чтобы слегка эвертировать ее во время тыльного сгибания стопы.

Процедуру охлаждения и растягивания можно дополнить постизометрической релаксацией, хотя последняя эффективна и сама по себе Lewit [76] описана и проиллюстрирована методика постизометрической релаксации для растягивания камбаловидной мышцы в положении сидя.

Упражнение на растягивание камбаловидной мышцы полезно выполнять, стоя под горячим душем.

Очень эффективны упражнения, проиллюстрированные на рис. 22.13

Растягивание мышц голени очень важно для спортсменов, занимающихся такими видами спорта, как футбол и баскетбол, хотя они часто пренебрегают этим в повседневной практике [73].

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE Grant’s Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wtfkms, Baltimore, 1983 (Fig 4-72)}

_{2. Ibid. (Fig 4-81)}

_{3. Ibid. (Fig 4—83)}

_{4. Ibid. (Fig 4—84)}

_{5. Ibid. (Fig 4-98)}

_{6. Apple JS, Martinez S, Khoury MB, et al Case report 376 Skel Radiol 15:398–400, 1986}

_{7. Arcangeli P, Digiesi Vs Ronchi O, Dongo B, Bartoli V Mechanisms of ischemic pain in peripheral occlusive arterial disease In Advances in Pam Research and Therapy, edited by J J Bonica and D Albe-Fessard, Vol J Raven Press, New York, 1976 (pp 965–973, see p 966 and Fig 2)}

_{8. Arkolf RS, Gilfillan RS, Burhenne HJ A simple method for lower extremity phlebography — Pseudo obstruction of the popliteal vein Radiology 90:66–69, 1968}

_{9. Baker BA Myofascial pam syndromes ten single muscle cases J Neurol Orthop Med Surg 10:129–131, 1989}

_{10. Bardeen CR The musculature Sect 5, In Morris*s Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 517, 523)}

_{11. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp 256–257, 337–340, 370)}

_{12. Ibid. (pp 338, 345–347)}

_{13. Bates T, Grunwaldt E Myofascial pain m childhood J Pediatr 53:198–209, 1958 (p 202, Fig 3)}

_{14. Baxter MP, Dulberg С «Growing pains» in childhood — a proposal for treatment J Pediatr Orthop 8:402–406, 1988}

_{15. Bazzoli AS, Pollrna FS Heel pam m recreational runners Phys Sportsmed 17:55–61, 1989}

_{16. Bouisset S, Zattara M A sequence of postural movements precedes voluntary move ment Neurosct Lett 22: 263–270, 1981}

_{17. Bradford JA, Lewis RJ, Giordano JM, et al Detection of deep vein thrombosis with Doppler ultrasound techniques m patients undergoing total knee replacement Orthopedics 5:305–308, 1%2}

_{18. BrandeN BR Functional roles of the calf and vastus muscles in locomotion Am J Phys Med 56:59–74, 1977}

_{19. Brody DM Running injuries C/m Symp 32:2-36, 1980 (see p 21)}

_{20. Broer MR, Houtz SJ Patterns of Muscular Activity m Selected Sports Skills Charles С Thomas, Spnngfield, 1967}

_{21. Brown MR, Braly WG Differential diagnosis and treatment of shm splints Surg Rounds Orthop pp 27–32, Sept, 1989}

_{22. Campbell KM, Biggs, NL, Blanton PL, et al Electromyographic investigation of the relative activity among four components of the triceps surae Am J Phys Med 52:30–41, 1973}

_{23. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Ctofts, New York> 1977 (Sects 68–80)}

_{24. Ibid. (Sects 71–80)}

_{25. Clement DB, Taunton JE, Smart GW Achilles tendinitis and pentendimtis etiology and treatment Am J Sports Med 12:179–184, 1984}

_{26. Clemente CD Gray’s Anatomy of the Hu man Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 111, Fig. 3—46).}

_{27. Ibid. (p.111, Fig. 3—47)}

_{28. Ibid. (p, 112, Fig. 3—48).}

_{29. Ibid. (pp. 576–577).}

_{30. ibid (p. 582, Fig 6—79).}

_{31. Ibid. (pp. 850, 861).}

_{32. Crone C, Nielsen J. Spinal mechanisms in man contributing to reciprocal inhibition during voluntary dorstflexion of the foot. J Physiol 416:255–272, 1989.}

_{33. Danielsson L, Theander G: Supernumerary soleus muscle. Acta Radiol Diagn 22:365–368, 1981.}

_{34. Detmer DE: Chronic shm splints. Classification and management of medial tibial stress syndrome-Sports Med 3:436–446, 1986.}

_{35. Dokter G, Linclau LA; Case Report. The accessory soleus muscle's symptomatic soft tissue tumour or accidental finding. Neth J Surg 33:146–149, 1981.}

_{36. Edgerton VR, Smith JL, Simpson DR: Muscle fibre type populations of human leg muscles Histochem J 7:259–266, 1975.}

_{37. Elder GCB, Bradbury K, Roberts R: Variability of fiber type distributions withm human muscles» J Appl Physiol 55:1473–1480, 1982,}

_{38. Encson MO. Nisell R, Arborelius UP, et al. Muscular activity during ergometer cycling. Scand J Rehabil Med 17:53–61, 1985}

_{39. Etnyre BR, Abraham LD-Gains m range of ankle dorsiftexion using three popular stretching techniques. Am J Phys Med 65:189–196, 1986.}

_{40. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching w Manual Therapy, A Clinical Manual Vol. 1, The Extremities Alfta Rehab Farlag, Alfta, Sweden, 1984 (p. 143).}

_{41. Ibid. (pp. 144–145)}

_{42. Fasel J, Dick W: Akzessorische Muskeln in der Regio retromalleolaris medialis, Z Orthop /22835-837, 1984.}

_{43. Ferncr H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol, 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 380),}

_{44. Ibid. (Figs. 420, 469).}

_{45. Ibid. (Fig. 461)}

_{46. Ibid. (Fig. 464).}

_{47 Ibid. (p, 465).}

_{48. Ibid. (p. 471).}

_{49. Ibid. (p. 472),}

_{50. Francini F, Maresca M, Procacci P, et al. The effects of non-painful transcutaneous electrical nerve stimulation on cutaneous pam threshold and muscular reflexes m normal men and in subjects with chronic pain. Pain 11:49–63, 1981.}

_{51. Frazier CH: Improving venous flow and leg muscle activity in postoperative patients, an experimental method. Orthop Rev 4:45–47, 1975.}

_{52. Froimson Al: Tennis leg. JAMA 209:415–416, 1969.}

_{53. Gantchev GJM, Draganova N: Muscular synergies during different conditions of postural activity. Acta Physiol Pharmacol Bulg 12:58–65, 1986.}

_{54. Ger R, Sedlin E: The accessory soleus muscle. Clin Orthop 116:200–202, 1976.}

_{55. Gordon GV. Baker's cyst and thrombophlebitis a problem m differential diagnosis Internal Medicine (Oct) 19B0 (pp. 39–45).}

_{56. Gordon GV, Edell S. Ultrasonic evaluation of popliteal cysts. Arch Intern Med 140:1453–1455, 1980.}

_{57. Gordon GV, Edell S, Brogadir SP, et al. Baker’s cysts and true thrombophlebitis. Report of two cases and review of the literature. Arch Intern Med 139:40–42, 1979.}

_{58. Graham CE: Accessory soleus muscle. Med J Austral 2:514–576, 1980.}

_{59. Greenwood R, Hopkins A: Muscle responses during sudden Ms in man. J Physiol 254:507–518, 1976.}

_{60. Henstorf JE, Olson S: Compartment syndrome: pathophysiology, diagnosis, and treatment. Surg Rounds Orthop 33–41, (Feb) 1987.}

_{61. Herman R, Bragin J: Function of the gastrocnemius and soleus muscles Phys Titer 47:105–113, 1967}

_{62. Holder LE, Michael RH: The specific scintigraphic pattern of «shin splints in the lower leg». concise communication. J NucI Med 25:865–869, 1984}

_{63. Hollinshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W, B. Saunders, Philadelphia, 1976 (pp. 329–330).}

_{64. Hollinshead WH. Anatomy for Surgeons. Ed. 3., Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, Mew York, 1982 (pp. 775–778, Fig. 9—36).}

_{65. Ibid.; (p. 783, Fig. 9-45).}

_{66 Homans J‘ Thrombosis of the deep leg veins due to prolonged sitting N Engl J Med 250:148–149, 1954.}

_{67. Hufschmidt HJ, Sell G, Ober gekreuzte Reflexe in Beinmotorik des Menschen. 2 Orthop 116:60–65, 1978.}

_{68. Janda V‘ Muscle Function Testing. Butterworths, London, Boston, 1983 (pp. 189, 191–193, 198, 229).}

_{69. Jones DC, lames SL: Overuse iryunes of the lower extremity: shm splints, iliotibial band friction syndrome, and exertional compartment syndromes Clin Sports Med 6:273–290, 1987.}

_{70. Joseph J, Nightingale A: Eectromyography of muscles of posture: leg and thigh muscles in women, including the effects of high heels. J Physiol 132:465–468, 1956.}

_{71. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp. 145–146).}

_{72. Kukulka CG, Russell AG, Moore MA Electrical and mechanical changes m human soleus muscle during sustained maximum isometric contractions. Brain Res 362:47–54, 1986.}

_{73. Levme M, Lombardo J, McNeeley J, et al: An analysis of individual stretching programs of intercollegiate athletes. Phys Sportsmed 15:130–138, 1987.}

_{74. Lewis CE Jr, Mueller C, Edwards WS: Venous stasis on the operating table. Am J Surg 124:780–784, 1972.}

_{75. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabillration of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (pp, 151, 152, Figs. 4.40, 4.41)}

_{76. Ibid. (pp. 282–283, Fig, 6.104).}

_{77. Liebennan CM, Hemingway DL: Scintigraphy of shin splints. Clin Nucl Med 5:31, 1980}

_{78. Lockhart RD: Living Anatomv, Ed 7. Faber & Faber, London, 1974 (Fig. 118).}

_{79. Lockhart RD, Hamilton GF, Fyfe FW. Anatomy of the Human Body, Ed. 2. J. B. Lippiricott Co., Philadelphia, 1969 (p 650).}

_{80. Lorentzon R, Wirell S. Anatomic variations of the accessory soleus muscle. Acta Radiol 28:627–629, 1987.}

_{81. Lozach P, Conard JP, Delarue P, et al. [A case of an accessory soleus muscle.] Rev Chir Orthop 68:391–393, 1982.}

_{82. Ludbrook J. The musculovenous pumps of the human lower limb. Am Heart J 71:635–641, 1966.}

_{83. Markhede G, Nistor L. Strength of plantar flexion and function after resection of various pam of the triceps surae muscle. Acta Orthop Scand 50:693–697, 1979}

_{84. Mastaglia FL, Venerys J, Stokes BA, et al. Compression of the tibial nerve by the tendinous arch of origin of the soleus muscle. Chn Exp Neurol 18.81–85, 1981}

_{85. McLachlin J, McLachlin AD: The soleus pump in the prevention of venous stasis during surgery Arch Surg 77:568–575, 1958.}

_{86. Me Minn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers» Chicago, 1977 (p. 277B).}

_{87. Ibid. (pp. 281, 282. 285).}

_{88. Ibid. (p. 289).}

_{89. ibid (p. 3I2B)}

_{90. Ibid. (p. 315C, No. 11).}

_{91. Ibid (p. 316).}

_{92. ibid (p 317).}

_{93. ibid (p. 320).}

_{94. Ibid.}

_{95. Merh GJ, Herbison GJ, Ditunno JF, et al.. Deep vem thrombosis prophylaxis m acute spinal cord injured patients. Arch Phys Med Rehabil 69:661–664, 1988.}

_{96. Michael RH> Holder LE: The soleus syndrome A cause of medial tibial stress (shin splints). Am J Sports Med 13:87–94 1985.}

_{97. Milhradt H, Reimer P, Thermann H: [Ultrasonic morphology of the normal Achilles tendon and pattern of pathological changes. Radiologe 28.330–333, 1988.}

_{98. Mdller M, Ekstrarid J, Oberg B. et al.. Duration of stretching effect on range of motion in lower extremities. Arch Phys Med Rehabil 66:171–173, 1985,}

_{99. Moore MP: Shin splints: diagnosis, management, prevention. Postgrad Med 83:199–210, 1988.}

_{100. Nance EP Jr, Heller RM, Kirchner SG, et al: Advanced Exercises in Diagnostic Radiology. 17. Emergency Radiology of the Pelvis and Lower Extremity W B. Saunders Co, Philadelphia, 1983 (pp. 28–29).}

_{101. Nardone A, Schieppati M: Shift of activity from slow to fast muscle during voluntary lengthening contractions of the triceps surae muscles in humans. J Physiol 395:363–381, 1988.}

_{102. Nelimarfcka O, Lehto M, Jarvinen M. Soleus muscle anomaly in a patient with exertion pain in the ankle, A case report. Arch Orthop Trauma Surg 107:120–121, 1988.}

_{103. Netter FH: The Ciba Collection of Medical illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part I: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (pp. 98, 99).}

_{104. Ibid. (p. 101).}

_{105. Ibid. (pp. 103, 105).}

_{106. ibid (p 109)}

_{107. Nichols GW, Kalenak A The accessory soleus muscle, dm Orthop 190:279–280, 1984.}

_{108. Nicolaides AN, Kakkar W, Field ES, et al: Optimal electrical stimulus for prevention of deep vein thrombosis. Br Med J 3:756–758, 1972.}

_{109. Okada M: An electromyographic estimation of the relative muscular load in different human postures. J Hum Ergol 1:75–93, 1972}

_{110. Okada M, Fujiwara K: Muscle activity around the ankle joint as correlated with the center of foot pressure in an upright stance, lit Biomechanics VII 1A, edited by H. Matsui, K. Kobayashi. Human Kinetics Pub!., Champaign, 1L, 1983 (pp 209–216).}

_{111. Ozbum MS, Nichols JW: Pubic ramus and adductor insertion stress fractures in female basic trainees. Milit Med 146:332–333, 1981}

_{112. Pavlov H, Heneghan MA, Hersh A, et al. The Haglund syndrome: initial and differential diagnosis. Radiology 144:83–88, 1982.}

_{113. Percy EC, Telep GN. Anomalous muscle in the leg: soleus accessorium Am J Sports Med 12:447–450, 1984}

_{114. Pernkopf E: Atlas of Topographical and Applied Human Anatomy, Vol.2. W. B. Saunders, Philadelphia. 1964 (Figs. 347, 381).}

_{115. Ibid. (Fig. 356)}

_{116. Ibid. (Fig 357).}

_{117. Ibid. (Fig. 358).}

_{118. Perry J: The mechanics of walking. Phys THer 47:778–801, 1967.}

_{119. Perry J, Easterday CS, Antonelh DJ. Surface versus intramuscular electrodes for electromyography of superficial and deep muscles Phys Ther 61:7—15, 1981.}

_{120. Pettersson H, Giovannetti M, Gillespy T HI, et al: Magnetic resonance imaging appearance of supernumerary soleus muscle. Eur J Radiol 7:149–150, 1987,}

_{121. Prescott SM, Pearl JE, Tikoff G: 'Pseudopseudothrombophlebitis' ruptured popliteal cyst with deep venous thrombosis N Engl J Med 299:1193, 1978.}

_{122. Ramchandam P, Soulen RL, Fedullo LM, eral. Deep vein thrombosis: significant limitations of noninvasive tests. Radiology 156:47–49, 1985.}

_{123. Rasch PJ, Burke RK. Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6-Lea 8c Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 318–319).}

_{124. Ricci MA: Deep venous thrombosis in orthopaedic patients. Current techniques in precise diagnosis. Orthop Rev 13:185–196, 1984.}

_{125. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Аnatomу, Ed 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (P. 412).}

_{126. Ibid. (pp. 421, 446).}

_{127. Ibid. (p. 422).}

_{128. Ibid. (p. 426).}

_{129. Romano C, Schieppati M: Reflex excitability of human soleus motoneurones during voluntaiy shortening or lengthening contractions. J Physioi 90:271–281, 1987.}

_{130. Romanus B, Lindahl S, Stener B. Accessory soleus muscle. J Bone Joint Surg [Am] 68:731–734, 1986}

_{131. Rupani HD, Holder LE, Espinola DA, et al.: Three-phase radionuciidc bone imaging in sports medicme. Radiology 156:187–196, 1985.}

_{132. Sabn S, Roberts VC, Cotton LT: Measurement of the effects of limb exercise on femoral arterial and venous flow during surgery. Cardiovasc Res 6:391–397, 1971.}

_{133. Sadamoto T, Bonde-Petersen F, Suzuki Y: Skeletal muscle tension, flow, pressure's and EMG during sustained isometric contractions in humans. Eur J Appl Physiol 57:395–408, 1983.}

_{134. Shiavi R, Griffin P: Changes in electromyographic gait patterns of calf muscles with walking speed. AIEEE Tram Biomed Eng 30:73–76, 1983}

_{135. Simons DG, Travell JG: Myofascial origins of low back pain. 3. Pelvic and lower extremity muscles Postgrad Med 73:99—103, 1983 (see pp. 104, 105)}

_{136. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25 In Textbook of Pain, edited by P D. Wall and R, Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone. London, 1989 (pp. 368–385, see p. 378).}

_{137. Simpson K. Shelter deaths from pulmonary embolism. Lancet 2:744, 1940.}

_{138. Singer A: Bed rest, deep-vein thrombosis, and pulmonary embolism JAMA 250:3162, 1983.}

_{139. Singer A£: Management of heel pain. JAMA 239:1131–1132, 1978.}

_{140. Sjegaard G: Capillary supply and cross-sectional area of slow and fast twitch muscle fibres in man Histochemistry 76:547–555, 1982}

_{141. Spaiteholz W-Handatlas der Anatomie des Menschen, Ed 11, Vol.2. S. Hiizel, Leipzig, 1922 (p. 441),}

_{142. Ibid. (p. 442).}

_{143. Ibid. (p. 445).}

_{144. Sutherland DH: An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level. J Bone Joint Sutg [Am] 48:66–11, 1966.}

_{145. Sutherland DH, Cooper L, Daniel D: The role of the ankle plantar flexors in normal walking. / Bone Joint Surg [Am] 62:354–363, 1980,}

_{146. Taunton JE, Maxwell TM: Intermittent claudication in an athlete — popliteal artery entrapment: a case report. Can J Appl Sport Set 7:161–163, 1982,}

_{147. Toldt C: An Atlas of Human Anatomy, translated by М. E. Paul, Ed 2, Vol. L Macmillan, New York, 1919.}

_{148. Traccis S, Rosati G, Patraskakis S, et al Influences of neck receptors on soleus motoneuron excitability in man Exp Neurol 95:76–84, 1987.}

_{149. Travell J. Symposium on mechanism and management of pam syndromes. Proc Rudolf Virchow Med Soc 76:126–136, 1957.}

_{150. Travell J, Rmzler SH The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{151. Travell JG, Simons DG’ Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkms, Baltimore, 1983}

_{152. Ibid. (pp. 114–164).}

_{153. Trosko JJ; Accessory soleus: a clinical perspective and report of three cases. J Foot Surg 25:296–300, 1986.}

_{154. Vandervoort AA, McComas AJ. A comparison of the contractile properties of the human gastrocnemius and soleus muscles. Eur J Appl Physiol 51:435–440, 1983}

_{155. Van Hinsbeigh VW, Veerkamp JH, Van Moerkark HT Cytochrome с oxidase activity and fatty acid oxidation in various types of human muscle J Neurol Sci 47:79–91, 1980.}

_{156. Walz D, Craig BM, McGinnis KD. Bone imaging showing shm splints and stress fractures. Clin Nucl Med 72:822, 1987.}

_{157. Weber EF: Ueber die Lsmgenverhstttnisse der Fleischfasern der Muskeln in Allgemeinen Berichte Uber die Verhandlungen der Konighch Sachsischen Geselhchaft der Wis~ senschaften zu Leipzig 3:63–86, 1851.}

_{158. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al. A primary care perspective of chronic compartment syndrome of rhe leg. Phys Sportsmed 75:111–120, 1987.}

_{159. Winkel J, Beridix T. Muscular performance during seated work evaluated by two different EMG methods. Eur J Appl Physiol 55:167–173, 1986}

_{160. Wood J. On some varieties in human myology Proc R Soc Lond 13:299–303, 1864.}

_{161. Yang JF, Winter DA. Surface EMG profiles during different walking cadences in humans. Electroen cep ha togr Clm Neurophysiol 60:485–491, 1985}

Глава 23 Задняя большеберцовая мышца

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек, находящихся в задней большеберцовой мышце (m. tibialis posterior), сосредоточивается проксимально от пяточного сухожилия и над пяткой. Разлитая болевая зона захватывает область голени, пятку и подошвенную поверхность стопы и пальцев. Анатомия: проксимально задняя большеберцовая мышца прикрепляется главным образом в области межкостной мембраны и малоберцовой кости, а также большеберцовой кости и межмышечной перегородки. Дистально сухожилие проходит позади внутренней лодыжки и прикрепляется к ладьевидной, пяточной, клиновидным, кубовидной костям и II, III и IV плюсневым костям. Функция задней большеберцовой мышцы заключается в том, чтобы предотвратить чрезмерно выраженную пронацию стопы во время перемещения массы тела на внутреннюю сторону стопы и на головки плюсневых костей. Поэтому эта мышца работает в первую очередь как супинатор (инвектор и аддуктор) стопы и в меньшей степени помогает подошвенному сгибанию стопы. При слабости или полном отсутствии задней большеберцовой мышцы возникает пронационная установка, сопровождаемая эластичной вальгусной деформацией, требующей обязательной коррекции во избежание стойкого нарушения структуры стопы. Симптомы, вызываемые активными миофасциальными триггерными точками, находящимися в задней большеберцовой мышце, включают боль по подошвенной стороне стопы при ходьбе и беге по неровной поверхности дороги. Боль особенно сильная в области свода стопы и пяточного сухожилия и менее выражена в пятке, пальцах и икрах. К другим состояниям, имеющим отношение к миофасциальным триггерным точками в задней большеберцовой мышце, относятся «расколотая голень», синдром сдавления глубокого миофасциального футляра, хронический теносиновит сухожилия задней большеберцовой мышцы или его разрыв. Активация миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы является следствием хронической постуральной перегрузки (бег трусцой по неровной поверхности) или происходит вторично по отношению к миофаоциальным ТТ в других мышцах, входящих в функциональную двигательную единицу нижней конечности. Обследование больного заключается в тестировании функциональной способности и слабости задней большеберцовой мышцы, выявления объема и ограничения подвижности и боли, возникающей в мышце при ее активном сокращении в состоянии полного укорочения. Оно также включает исследование больного на структурную деформацию стопы Morion и выявление других причин, приводящих к чрезмерному пронированию стопы. Ассоциированные триггерные точки обычно возникают в длинных сгибателях пальцев и длинном сгибателе большого пальца стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания мышцы в сочетании с постизометрической релаксацией. Возникающее реципрокное торможение также побуждает мышцу к продольному удлинению. Процедуру заканчивают согревом кожи горячими укутываниями и выполнением нескольких циклов активных движений, обеспечивающих полное укорочение и полное продольное удлинение мышцы и максимальный объем подвижности стопы в голеностопном суставе. Обкалывание миофасциальных триггерных точек не рекомендуется. Корригирующие действия включают бег трусцой или ходьбу с полной поддержкой сводов стопы только по ровной поверхности, но ни в коем случае не по покатой дороге или какой-либо другой наклонной поверхности (например, по пляжу, трековой беговой дорожке и т. д.). Обувь должна быть соответствующим образом скорригирована, особенно при деформации стопы Morton или при избыточной подвижности в среднем отделе стопы. Регулярное выполнение физических упражнений на дому и постизометрическая релаксация поддержат полный объем подвижности задней большеберцовой мышцы.

Рис. 23.1. Сложный болевой паттерн (ярко-красный цвет), вызываемый триггерными точками (X) в месте их обычного расположения в правой большеберцовой мышце (темно-красный цвет). Эссенциальная болевая зона (сплошной темно-красный цвет) присутствует почти всегда и у всех больных, если триггерные точки являются активными. Красными точками отмечена зона, где боль может ощущаться.

Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1), не является «синдромом одной мышцы». Она концентрируется главным образом в области пяточного сухожилия и пятки: разлитая болевая зона захватывает область голени, расположенную дистальнее ТТ, распространяется на пятку и подошвенную поверхность стопы и пальцев.

Рис. 23.2. Прикрепления правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет). Кости, к которым прикрепляется эта мышца, затемнены. Обратите внимание на структурную деформацию стопы Morton (укороченная I и удлиненная II плюсневые кости).

Задняя большеберцовая мышца является наиболее глубоко залегающей мышцей голени. Она располагается между межкостной мембраной спереди и камбаловидной мышцей сзади (см. рис. 23.5). Проксимально прикрепляется прежде всего к межкостной мембране, к наружной части задней поверхности диафиза большеберцовой кости, глубокой поперечной фасции и межмышечной фасции и межмышечной перегородке соседних мышц [15, 19]. Прикрепление этой мышцы к большеберцовой кости обычно распространяется на дистальную треть голени вплоть до перекрещивания сухожилия задней большеберцовой мышцы с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы [65]. Прикрепление задней большеберцовой мышцы к малоберцовой кости обычно включает межмышечную перегородку, и в этом случае мышца является многоперистой [52]. В нижней четверти голени сухожилие мышцы проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы [18, 61]. Оба этих сухожилия проходят позади внутренней лодыжки, но их разделяет фасциальная перегородка. Далее сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит глубже удерживателя сухожилий мышц-сгибателей и несколько поверхностнее дельтовидной связки. В месте, где сухожилие задней большеберцовой мышцы проходит поверхностнее подошвенной пяточно-ладьевидной связки, в нем обычно присутствует сесамовидная волокнисто-хрящевая кость [10, 19].

Дистально сухожилие задней большеберцовой мышцы прикрепляется к: подошвенной поверхности многих костей, участвующих в формировании свода стопы (см. рис. 23.2), прежде всего к ладьевидной кости, но также к пяточной, клиновидным, кубовидной костям и к основанию II, III и IV плюсневых костей [19].

Малоберцовая порция мышцы больше, чем ее большеберцовая часть [10, 521.

_{Иногда задняя большеберцовая мышца может состоять из двух мышц [10] или прикрепляться сухожилием к бугристости ладьевидной кости [66].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Netter [15] изобразил заднюю большеберцовую мышцу вместе с ее прикреплениями на фантоме и во фронтальной плоскости.

На виде сзади мышцы без кровеносных сосудов видно строение сухожильных образований на уровне голеностопного сустава [5], точки прикрепления задней большеберцовой мышцы к некоторым костям стопы [5, 8, 15], ее взаимоотношения с длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы глубже камбаловидной мышцы [27, 45], а также перекрест сухожилия задней большеберцовой мышцы с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы [1]. Вид сзади показывает взаимоотношение задней большеберцовой мышцы с большеберцовыми и малоберцовыми артериями [4, 56] и с большеберцовым нервом [56].

Вид с внутренней стороны лодыжки также показывает взаимосвязь сухожилия задней большеберцовой мышцы с другими сухожилиями, связками и костями стопы [6, 24, 47].

В непрерывной серии из 12 поперечных срезов показано взаимное расположение задней большеберцовой мышцы и других мышц голени и сосудисто-нервных структур по всей их длине. Серия, состоящая, из четырех поперечных срезов, представляет информацию о мясистой части задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.5). Другие авторы представили поперечные срезы на уровне средней трети голени [3, 26].

Вид сзади [2, 25] и задненаружный вид [42] дают представление о том, где задняя большеберцовая мышца прикрепляется к костям голени. Вид с подошвенной стороны показывает место, где ее сухожилие прикрепляется к костям стопы [7, 15, 28, 44]; показаны все точки прикреплений сухожилия задней большеберцовой мышцы [57]. На фотографии видны поверхностные контуры сухожилия задней большеберцовой мышцы на уровне лодыжки [37, 40].

Большеберцовый нерв обеспечивает заднюю большеберцовую мышцу нервными волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L₅ и S₁.

Задняя большеберцовая мышца распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, обеспечивая тем самым его смещение кпереди от наружной стороны стопы. Мышца ограничивает вальгусную нагрузку на голеностопный сустав, возрастающую в раннем периоде остановочной фазы шагового цикла. В средней стадии остановочной фазы она предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени в голеностопном суставе и поддерживает равновесие в поперечной плоскости опоры. Задняя большеберцовая мышца предотвращает чрезмерно выраженную пронацию стопы и чрезмерную внутреннюю ротацию голени. Предполагается, что в период остановочной фазы задняя большеберцовая мышца помогает другим подошвенным мышцам стопы контролировать (замедлять) переднюю подвижность большеберцовой кости над куполом голеностопного сустава при фиксированной стопе. Когда последняя находится в свободном (без нагрузки) состоянии, задняя большеберцовая мышца работает так, чтобы инвертировать и раскрепостить стопу и помогать ей совершать подошвенное сгибание в голеностопном суставе.

Действия

Задняя большеберцовая мышца инвертирует и приводит (супинирует) стопу [10, 19, 35, 60]. Некоторые авторы рассматривают ее также в качестве главного подошвенного сгибателя стопы [10, 35, 60], вместе с тем другие не считают сгибание ее основным действием [19, 21].

Изучая эффективность электростимуляции задней большеберцовой мышцы, Duchenne [21] установил, что стопа, приведенная с очень значительной силой при подошвенном или тыльном сгибании, слабо возвращается в нейтральное состояние. Sutherland [66] подсчитал, что потенциально задняя большеберцовая мышца является третьей из наиболее сильных подошвенных сгибателей стопы, хотя на ее долю приходится только 6 % от момента силы, производимой такими мощными мышцами, как икроножная и камбаловидная.

Функции

Ходьба

Задняя большеберцовая мышца предотвращает эверсию стопы за пределами ее нейтрального положения в период среднеостановочной фазы шагового цикла [29]. Она распределяет нагрузку массы тела по головкам плюсневых костей, помогая смещать ее в сторону наружного края стопы, обладающей очень прочными подошвенными связками, позволяющими выдерживать массу тела человека [12, 54]. Perry [58] предположил, что задняя большеберцовая мышца ограничивает вальгусную нагрузку на стопу в голеностопном суставе, возникающую в период ранней остановочной фазы шагового цикла. Shutherland [66] пришел к заключению о том, что подошвенные сгибатели стопы, включая и заднюю большеберцовую мышцу, контролируют (замедляют) переднее смещение большеберцовой кости над куполом голеностопного сустава во время остановочной фазы, косвенно обеспечивая тем самым стабилизацию и коленного сустава. У здорового индивида во время ходьбы она неактивна в момент отрыва пятки от грунта (или вскоре после этого), в случае необходимости она может функционировать как подошвенный сгибатель стопы [12]. У лиц, страдающих плоскостопием, эта мышца становится очень активной во время фазы остановки, при этом сохраняя инверсию стопы, которая выдерживает нагрузку массы тела, распределяющуюся по наружному краю подошвенной поверхности стопы [29].

При изучении 11 здоровых индивидов Matsusaka [41] тестировал ходьбу путем измерения основных реактивных сил с поверхности опоры, электрическую активность задней большеберцовой мышцы и степень пронации/супинации стопы. При этом он установил, что когда наружный компонент основной реактивной силы опоры был резко выраженным, степень пронации стопы была малой, и активность задней большеберцовой мышцы исчезала рано. И наоборот, когда наружный компонент реактивной силы был крайне малым, степень пронации была большая, задняя большеберцовая мышца, длинные сгибатели пальцев стопы и разгибатель большого пальца стопы показали очень высокую электрическую активность [41]. Это позволяет предположить, что сила, необходимая, чтобы переместить нагрузку массы тела на наружную часть подошвы стопы, может в значительной степени обеспечиваться перемещением тела или активностью задней большеберцовой мышцы или других инвекторных мышц стопы. Matsusaka также предполагал, что задняя большеберцовая мышца предотвращает чрезмерную наружную инклинацию голени над куполом голеностопного сустава фиксированной стопы [42].

Perry и соавт. [59] сравнивал ЭМГ-активностъ задней большеберцовой мышцы во время медленной, произвольной и быстрой ходьбы. Результаты исследования показали, что ЭМГ-активность возрастала по мере увеличения мышечных сил, затрачиваемых при нарастании скорости ходьбы.

По данным ЭМГ-активности, вклад задней большеберцовой мышцы в поддержку сводов стопы при условии статической нагрузки был незначителен [11, 13]. Тем не менее изменения в стопе, которые наступают в отсутствие силы, создаваемой задней большеберцовой мышцей, показывают, что она является главной мышцей для поддержания нормальной конфигурации стопы и позы. Совместные сокращения задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц оказывают помощь в поддержке внутреннего свода стопы и предотвращают ее чрезмерную пронацию, особенно у бегунов [1].

Слабость или отсутствие мышцы

Duchenne отметил, что у больных с недостаточностью функции задней большеберцовой мышцы стопа в положении стоя или при ходьбе разворачивается кнаружи [22]. Слабость этой мышцы может привести к резко выраженной проналионной деформации стопы, разболтанности среднепредплюсневого сустава, сопровождающихся: подошвенным подвывихом заднего и переднего отделов стопы, приводящим к тяжелой вальгусной деформации стопы [30]. Слабость или разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы, вызываемый соскальзыванием его вокруг внутренней лодыжки голеностопного сустава, быстро вызовет тяжелую неустойчивость вальгусной деформации стопы [42]. Потеря функции задней большеберцовой мышцы может привести к тяжелой прогрессирующей проваливающейся плоско-вальгусной деформации стопы с выраженным отведением переднего отдела стопы. Если эта деформация не будет исправлена в течение нескольких месяцев с момента потери функции задней большеберцовой мышцы, то одной только сухожильной пересадки будет явно недостаточно и потребуется производить артродез (фиксаций сустава в заданном положении) [50]

Разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы при ревматоидном артрите в течение последующих 10 дней приводит к прогибу в среднем отделе стопы при нагрузке. У одного больного при обследовании, проведенном спустя 2,5 года после разрыва сухожилия задней большеберцовой мышцы, был обнаружен спавшийся, но сохранивший мобильность продольный свод стопы. Рентгенограммы стопы показали выраженную разряженность костных структур, вальгусное склонение пятки, верхнее и нижнее смещение головки таранной кости в отношении вальгированной пяточной кости [20].

Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы являются агонистами задней большеберцовой мышцы при ее действии без нагрузки, инверсии, а также при слабом подошвенном сгибании стопы. Эти длинные сгибатели пальцев стопы принимают на себя нагрузку массы тела и участвуют в сохранении равновесия при опоре на передний отдел стопы. В инверсии стопы участвуют также передняя большеберцовая мышца и длинный разгибатель большого пальца стопы. Икроножная, камбаловидная, подошвенная, короткая и длинная малоберцовая мышцы функционируют в качестве агонистов при подошвенном сгибании стопы.

Главные антагонисты инверсионному действию задней большеберцовой мышцы — это малоберцовые мышцы; основным антагонистом при переносе значительного веса или тяжести является сила тяжести.

При наличии активных миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце основной жалобой являются боль в стопе во время бега или ходьбы. Наиболее сильная боль ощущается по подошвенной поверхности стопы и в пяточном сухожилии и в меньшей степени в средней части голени и пятке. Боль наиболее выражена при беге или ходьбе по неровной поверхности, т. е. по гравию или по острым и плохо отесанным камням.

Дифференциальная диагностика

Серьезное нарушение функции задней большеберцовой мышцы и/или ее сухожилия встречается довольно часто и заслуживает пристального внимания врача при постановке дифференциального диагноза боли в голеностопном суставе и стопе.

«Расколотая голень» и синдром сдавления заднего миофасциального футляра

В главах 19, 20, 22 тома 2 уже говорилось о синдромах сдавления миофасциальных футляров голени и «расколотой голени» (очень резкая болезненность по передней поверхности голени). Большинство авторов различают четыре футляра голени: передний, наружный, поверхностный и глубокий задний футляры [51, 53]. Глубокий задний миофасциальный футляр голени заключает в себе заднюю большеберцовую мышцу, длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. С точки зрения хирургического подхода, задняя большеберцовая мышца работает таким образом, словно она обладает собственным дополнительным миофасциальным футляром [62, 63].

Некоторые авторы рассматривают термин «расколотая голень» (shin splints) применительно только к боли, распространяющейся вдоль медиальных и дистальных ²/₃ диафиза большеберцовой кости [15, 16, 70]. Его относят к перегрузочным синдромам, развивающимся во время выполнения очень тяжелых, непривычных физических упражнений нетренированными спортсменами или начинающими бегунами и основным виновником считают заднюю большеберцовую мышцу. У лиц, у которых область прикрепления задней большеберцовой мышцы достаточно широко распространена вдоль большеберцовой кости и достигает нижней трети голени и места перекреста ее сухожилия с сухожилием длинного сгибателя пальцев стопы, чрезмерная пронация стопы могла бы вызывать очень значительную боль в ответ на мощное растягивание области дистального прикрепления задней большеберцовой мышцы [65]. При подобном состоянии требуется только консервативное лечение, но никогда — хирургическое вмешательство [15]. С другой стороны, при синдроме сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени хирургическое вмешательство может потребоваться.

Женщина, занимавшаяся аэробикой и танцами, внезапно почувствовала сильнейшую, двустороннюю боль в среднедистальных задневнутренних областях голеней («расколотая голень»). Радиоизотопная сканограмма кости показала повышенное накопление радиоизотопов в болезненных областях голени, соответственно местам прикрепления задней большеберцовой мышцы. Больная поправилась после нескольких дней отдыха и освобождений от профессиональных занятий [14]. По-видимому, у нее отмечался значительный перегрузочный стресс по ходу прикреплений задней большеберцовой мышцы.

Нельзя однозначно ответить на вопрос, требуется ли хирургическое лечение при симптомах, вызываемых хронически существующими синдромами сдавления миофасциальных футляров голени. Одна группа хирургов сообщила об эффективности (88 %) хирургического лечения при синдроме сдавления миофасциальных футляров, предпринятого после неудачного предварительного консервативного лечения, однако измерений внутримышечного давления не проводилось [70]. Другая группа хирургов, выполнявших рассечение глубокого заднего миофасциального футляра, основываясь на изменении внутримышечного давления, получили не столь хорошие результаты, как те хирурги, которые выполняли вмешательство при синдроме сдавления переднего миофасциального футляра [63]. У 8 больных диагноз синдрома сдавления: глубокого заднего миофасциального футляра голени ставили, если внутримышечное давление в покое превышало 15 мм рт. ст., если оно возрастало во время выполнения физического упражнения и если его возвращение к исходному уровню запаздывало [63].

Однако, используя строгие критерии внутримышечного давления, Melberg и Styf [48] не смогли поставить диагноз синдрома сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени ни одному из 25 обследованных, у которых после выполнения физических упражнений появлялась боль в задневнутренней области голени. Никаких предположений о природе этой боли авторы не высказали. Очевидно, они не принимали в расчет возможность появления миофасциальных триггерных точек в мускулатуре заднего миофасциального футляра. Миофасциальные триггерные точки могли бы провоцировать боль во время напряжения мышц, но не вызывать истинный синдром сдавления миофасциального футляра.

Нарушение функции задней большеберцовой мышцы

Johnson и Strom [36] представили четкую диаграмму трех последовательных стадий развития нарушения функции задней большеберцовой мышцы: (а) длина сухожилия нормальная, боль и нарушение функции выражены минимально; (б) сухожилие удлинено, задний отдел стопы подвижный, отмечается боль по внутреннему краю стопы во время или вскоре после весовой нагрузки; очень тяжелое нарушение функции; (в) сухожилие удлинено, задний отдел стопы деформированный, ригидный, боль по наружному краю стопы и заметно выраженная эверсия стопы во время весовой нагрузки.

Стадия 1 — функциональная слабость задней большеберцовой мышцы, выявляемая при выполнении следующего теста: стоя на одной ноге больной пытается оторвать пятку от поверхности опоры. В норме задняя большеберцовая мышца сначала инвертирует и удерживает задний отдел стопы, чтобы обеспечить ригидную структуру, которая перераспределит нагрузку массы тела на передний отдел стопы. В этой стадии первичная инверсия пятки весьма слаба, когда больной либо не полностью приподнимает пятку без блокировки заднего отдела стопы, либо не может встать на подъем свода стопы. Боль и болезненность при прикосновении возникают по ходу сухожилия, главным образом в месте его прохождения позади внутренней лодыжки, медиальнее основного прикрепления к ладьевидной кости. К сожалению, больные не обращаются к врачу с подобными жалобами, хотя на этой самой ранней стадии нарушение еще могло быть скорригировано при помощи только консервативных мероприятий. Обследующий врач всегда должен обращать внимание на подобное состояние [36]. Авторы не высказали предположения о возможной причине этого состояния и не сообщили, обследовались ли больные на наличие миофасциальных триггерных точек, которые могли бы внести значительный вклад в данное нарушение.

Hirsh и соавт. [33] подразделяли хронический теносиновит задней большеберцовой мышцы на три описательные категории: крепитируютций тендовагинит, стенозирующий теносиновит и хронический теносиновит, сопровождающийся выпотом. Очевидно, все эти состояния, судя по описанию Johnson и Strom [36], могли бы характеризовать стадию 1.

На стадии 2 боль усиливается, увеличивается ее распространение, что приводит к серьезным затруднениям во время ходьбы. Тест стоя на одной ноге с приподнятой пяткой становится более патологическим, стопа устанавливается в положение эверсии и отведения настолько сильно, что при взгляде на больного сзади создается впечатление, что у него «слишком много пальцев». Это является простым, воспроизводимым и легко регистрируемым методом определения позы. На обычных рентгенограммах в переднезадней проекции видно отведение переднего отдела стопы по отношению к заднему отделу; это объясняется тем, что пяточная и ладьевидная кости находятся в состоянии латерального подвывиха по отношению к головке таранной кости. На боковой рентгенограмме видно, что таранная кость своей головкой обращена вперед по отношению к пяточной кости. Томографическое изображение редко бывает полезным, тогда как магнитно-ядерная томография (МЯТ) четко выявляет границы контуров сухожилия задней большеберцовой мышцы. На этой стадии требуется хирургическое восстановление сухожилия задней большеберцовой мышцы [36].

В стадии 3 нарушение статического состояния стопы характеризуется стойким ее уплощением под влиянием нагрузки, что можно исправить, выполнив подтаранный артролез [36].

Как неоднократно повторялось в обоих томах данного «Руководства» и у Travell и Sirnins [69], мышцы, обладающие миофасциальными триггерными точками, резко ослаблены, однако без сопутствующей заметной атрофии. Они находятся в состоянии повышенного напряжения, обусловливаемого уплотненными пучками мышечных волокон. Отсюда следует вывод, что нарушение функции задней большеберцовой мышцы вследствие влияния собственных миофасциальных триггерных точек является одним состоянием, которое можно причислить к стадии 1 по Johnson и Strom: выявляемая слабость мышц при тяжелых нагрузках и дегенеративные изменения в сухожилии, подвергающемся постоянному напряжению, вызванному уплотненными пучками мышечных волокон. Попытки коррекции патологического состояния в последующих стадиях часто бывают неудачными.

Многие авторы считают разрыв сухожилия задней большеберцовой мышцы отдельным заболеванием (стадии 2 и 3, по Johnson и Strom) [9, 20, 32, 49, 64, 66, 67], включая и исчерпывающий обзор Holmes и соавт. [34]. Больной жалуется на то, что «его стопа стала плоской», «он не может ходить так, как привык» или на то, что «он о трудом поднимается или спускается по лестнице». Очень часто отсутствие смешенного сухожилия обнаруживается в ходе пальпации при сравнении со здоровой стороной. Нарушение естественного хода сухожилия задней большеберцовой мышцы подтверждается при УЗИ или МЯТ [20].

Бег трусцой и ходьба, особенно по неровной или покатой дороге, могут активировать и обусловить длительное существование миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Очень интересно, что такие миофасциальные ТТ в задней большеберцовой мышце край не редко встречаются у теннисистов, которые передвигаются по ровной поверхности и носят обувь, обеспечивающую эффективную поддержку сводов стопы. W наоборот, изношенная обувь вызывает эверсию и прокручивание стопы и способствует появлению миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце.

Несмотря на то что некоторая пронация в ранней фазе остановки шагового цикла считается вполне нормальной, резко выраженная пронация может вызвать перегрузку задней большеберцовой мышцы и активировать или даже обусловить длительное существование в ней миофасциальных триггерных точек. Стопа может очень сильно пронироваться из-за чрезмерной подвижности ее среднего отдела, эквинуса голеностопного сустава, нарушения мышечного равновесия, структурной деформации стопы Morton или вследствие иных причин. В главе 20 тома 2 рассматриваются нарушения равновесия, вызванные деформацией стопы Morton,

Системным длительно действующим фактором, обусловливающим существование миофасциальных триггерных точек, является урикемия как с признаками подагры большого пальца стопы, так и при бессимптомном течении. Ревматическая полимиалгия, подобно урикемии, заметно повышает раздражимость и чувствительность мышц к развитию и длительному сохранению миофасциальных триггерных точек. Эти и другие системные факторы активации и длительного существования миофасциальных ТТ подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [69].

Если ко времени осмотра больной уже достаточно долго страдает активными миофасциальными триггерными точками, обращает на себя внимание некоторое эвертированное положение стопы и ее отведение, т. е. присутствуют явные признаки походки, характерной для плоскостопия. Следует понаблюдать за больным во время ходьбы босиком, обращая особое внимание на чрезмерно пронирование стопы.

Обычными методами мануального тестирования силы задней большеберцовой мышцы не всегда удается выявить небольшую относительную ее слабость. При мануальном тестировании задней большеберцовой мышцы очень трудно выделить ее функцию из суммарного действия мышц-агонистов [38, 59]. Кроме того, следует обращать внимание на изогнутость некоторых пальцев стопы, выявляя попытку замещения длинными сгибателями пальцев стопы резко ослабленной функции задней большеберцовой мышцы. Некоторые авторы рекомендуют тест с отрывом пятки от пола, стоя на одной ноге [36], описанной ранее в разделе «Дифференциальная диагностика»; при этом четко определяется нестабильность, вызванная слабостью задней большеберцовой мышцы. Активные миофасциальные триггерные точки, заложенные в этой мышце, обусловливают значительную функциональную слабость задней большеберцовой мышцы.

Тестирование ограничения объема подвижности мышцы можно проводить в положении больного лежа на спине или сидя. В первую очередь врач полностью эвертирует и отводит стопу, а затем пытается придать ей положение тыльного сгибания. Миофасциальные триггерные точки задней большеберцовой мышцы вызывают болезненное ограничение такого движения. Ограничение объема подвижности стопы может также быть следствием напряжения длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы, но не других главных мышц — инверторов стопы (передняя большеберцовая мышца), поскольку она является тыльным сгибателем стопы. Если при ограниченном объеме подвижности врач может безболезненно разогнуть все пять пальцев стопы, ограничение вызывается задней большеберцовой мышцей, а не длинным сгибателем пальцев стопы и длинным сгибателем большого пальца стопы.

При сокращении в укороченном состоянии в мышцах, имеющих активные миофасциальные триггерные точки, могут появляться спазмоподобные боли. Если задняя большеберцовая мышца вовлечена в патологический процесс, то при попытке инвертировать, привести стопу или придать ей положение полно го подошвенного сгибания пациент будет ощущать боль в глубине голени в месте расположения мышцы.

Голеностопный сустав и стопу необходимо исследовать на чрезмерную или недостаточную подвижность.

Обследуя стопу больного и его обувь, можно определить наличие структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8 данного тома). Как правило, больные с миофасциальными триггерными точками, расположенными в задней большеберцовой мышце, и структурной деформацией стопы Morton, неоднократно предпринимают попытки воспользоваться какими-либо корригирующими приспособлениями. Чаще всего это разнообразные вкладыши, цель которых поддержать своды стопы. Но они нередко бывают неэффективными, так как заканчиваются, не достигая головки I плюсневой кости, тогда как их назначение состоит именно в создании адекватной опоры под головкой I плюсневой кости. Вместе с тем больные с миофасциальными триггерными точками в задней большеберцовой мышце часто ощущают боль и неудобство при ношении корригирующего ортопедического изделия потому, что последние надавливают на область болезненности, отраженной миофасциальными точками, в подошвенную часть стопы. Эта болезненность при надавливании исчезает сразу же после инактивации соответствующих миофасциальных триггерных точек.

Если подозревается гиперурикемия, врач обязан обследовать пациента на наличие подагрических узлов по верхнему краю ушных раковин. При подозрении на системное заболевание, обусловливающее длительное существование миофасциальных ТТ, врач должен проверять СОЭ, чтобы исключить ревматическую полимиалгию или иное заболевание соединительной ткани.

Рис. 23.3. Сильное надавливание по обеим сторонам икроножной мышцы через камбаловидную мышцу с целью обнаружения глубокой болезненности в зоне триггерной точки в правой задней большеберцовой мышце. Знаком «X» отмечена точка, которую чаще всего пальпируют:

_{а — исследование через внутренний доступ. Болезненность в области прикрепления задней большеберцовой мышцы пальпируют по средней трети голени, глубоко вдоль заднего края большеберцовой кости;}

_{б — исследование через наружный доступ, давление оказывают в медиальном направлении. Темным кружком (виден частично) отмечена головка малоберцовой кости.}

Триггерные точки, находящиеся в задней большеберцовой мышце, заложены глубоко в мышцах и тканях голени и доступны для исследования при помощи пальпации только косвенно, через другие мышцы. Главным образом можно определять только направление расположения болезненного участка. Расценивать его в качестве наиболее вероятного места расположения миофасциальных триггерных точек в задней большеберцовой мышце позволяют результаты предыдущего исследования, установившего поражение этой мышцы и дающего основание полагать, что подлежащие мышцы свободны от миофасциальных триггерных точек. Как было показано на рис. 19.3 и 23.5, задняя большеберцовая мышца недоступна для исследования с передней поверхности из-за наличия глубоко подлежащей межкостной мембраны.

Обследуя больного сзади, можно вызвать болезненность миофасциальных ТТ задней большеберцовой мышцы и болезненность на уровне точек прикрепления этой мышцы, если глубоко и сильно надавить на ткани между задним краем большеберцовой кости и камбаловидной мышцей, которая при этом может частично сместиться кзади (см. рис. 23.3). Заднюю большеберцовую мышцу нужно исследовать на наличие болезненности при надавливании, как это показано на рис. 23.3, а, проксимальнее середины голени. Если пальпацию осуществлять дистальнее, чем показано на рисунке, можно неожиданно натолкнуться на длинный сгибатель пальцев стопы. Такая более дистальная локализация болезненности (по внутреннему краю большеберцовой кости) соответствует локализации болезненности при «расколотой голени», причиной которой является перегрузка задней большеберцовой мышцы (см. разд. 6, «Дифференциальная диагностика»).

Иногда по наружной стороне, ем. рис. 23.3, б, можно вызвать болезненность в задней большеберцовой мышце через камбаловидную мышцу и длинный сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [59].

Gutstein [31] включил заднюю большеберцовую мышцу в группу мышц, в которых он обнаружил миалгические участки (вероятнее всего, миофасциальные ТТ), откуда исходила боль и которые хорошо реагировали на консервативное лечение.

Сдавление нервов и сосудов задней большеберцовой мышцей, по-видимому, невозможно, поскольку она располагается глубже сосудов и нервов голени.

Вместе с задней большеберцовой мышцей обычно поражаются две мышцы пальцев стопы, которые также участвуют в инверсии и подошвенном сгибании стопы: длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы. Однако в основных подошвенных сгибателях стопы, икроножной и камбаловидной мышцах ТТ, ассоциированные с ТТ в задней большеберцовой мышце, не возникают.

Активные миофасциальные триггерные точки, расположенные в малоберцовых мышцах, и особенно у больных со структурной деформацией стопы Morton, наиболее часто сочетаются с миофасциальными ТТ в задней большеберцовой мышце. Длинная и короткая малоберцовые мышцы являются главными антагонистами инверсионной активности задней большеберцовой мышцы, но также функционируют как агонисты ее подошвенному сгибанию и стабилизации стопы.

Рис. 23.4. Положение больного при обработке хладагентом (тонкие стрелки) и растягивании правой задней большеберцовой мышцы. X — зона пальпации с использованием внутреннего и наружного доступа. Миофасциальные ТТ чаще всего располагаются между этими двумя зонами. Стопа должна быть в положении тыльного сгибания, а затем — эверсии (толстая стрелка), чтобы пассивно растянуть эту мышцу.

Поскольку обкалывание миофасциальных триггерных точек, расположенных в задней большеберцовой мышце, не рекомендуется, крайне важно выбрать наиболее эффективный неинвазивный метод освобождения этой мышцы от напряжения.

Использование льда для периодического охлаждения и растягивания задней большеберцовой мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [69]. Способы, которые усиливают релаксацию и растягивание мышцы, изложены в главе 2, разделе 3 данного тома.

Растягивание через полный объем подвижности выполнять не следует, если задний или средний отделы стопы чрезмерно мобильны. В подобном случае рекомендуется альтернативное лечение (см. гл. 2, разд. 2). С другой стороны, если суставы стопы малоподвижны, то их следует мобилизовать.

Дня выполнения процедуры периодического охлаждения и растягивания мышцы больного укладывают лицом вниз в удобном, комфортном положении на процедурном столе; стопы свешиваются за край стола, больной расслаблен (см. рис. 23.4). При необходимости больной ложится на подушку, для сохранения тепла тела его укрывают одеялом или пледом. Врач объясняет пациенту принцип применения пакета со льдом или хладагента и предупреждает, что пациент может ощутить холод. Параллельными полосами хладагентом орошают заднюю поверхность голени, пяточную область и подошву стопы (см. рис. 23.4). Одновременно врач захватывает подъем свода стопы больного и очень нежно, но достаточно прочно удерживая стопу, эвертирует ее и сгибает назад, чтобы максимально расслабить заднюю большеберцовую мышцу. Некоторое напряжение длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца стопы можно пассивно снять, если одновременно разогнуть все пять пальцев стопы.

Затем больной начинает выполнять постизометрическую релаксацию путем медленного глубокого вдоха и одновременного нежного сокращения задней большеберцовой мышцы против сопротивления, оказываемого врачом. Во время замедленного выдоха больной концентрируется на расслаблении мышц всего тела и особенно нижней конечности, подвергающейся лечению. Врач снова обрабатывает хладагентом или льдом (параллельными полосами) поверхность голени (см. рис. 23.4), и в то же время осторожно, но настойчиво надавливая на стопу, направляя ее в положение эверсии и тыльного сгибания для максимального расслабления задней большеберцовой мышцы и соседних мышц. Первый цикл завершается полным выдохом, и сразу же больной делает следующий вдох. Лечебный цикл выполняется так, чтобы больной медленно и глубоко дышал, вместе с тем необходимо тщательно следить за тем, чтобы дыхание больного было полностью синхронировано с манипуляциями, выполняемыми врачом.

Когда дальнейшее увеличение объема подвижности стопы прекращается, бальной может заменить релаксацию во время фазы выдоха произвольной попыткой помочь врачу установить стопу в положение эверсии и тыльного сгибания. Такая активация антагонистов задней большеберцовой мышцы ослабляет рефлекс растяжения мышцы через реципрокное торможение, увеличивая тем самым эффективность периодического охлаждения и растягивания задней группы мышц голени.

После процедуры охлаждения и растягивания выполняют теплое влажное укутывание больной конечности, чтобы снова разогреть кожу и еще более снять мышечное напряжение, что позволит больному комфортно расслабиться. Затем пациент медленно и осторожно выполняет несколько циклов физических упражнений с полным объемом активных движений стопой, в результате чего задняя большеберцовая мышца полностью удлиняется и также полностью укорачивается.

В заключение больного обучают, как следует выполнять постизометрическую релаксацию ежедневно на дому, чтобы такой программой восстановительного самолечения поддержать и сохранить подвижность и сарколемную длину мышцы. Это помогает предотвратить повторную активацию миофасциальных ТТ в задней большеберцовой мышце

Поскольку задняя большеберцовая мышца находится под покровом многочисленных слоев других мышц голени, она вряд ли доступна массажу. Ультразвуковая терапия может применяться вместе с растягиванием задней большеберцовой мышцы.

Evjenth и Hamberg [23] описали и наглядно показали бимануальный способ растягивания задней большеберцовой мышцы.

Рис. 23.5. Четыре серийных поперечных среза правой задней большеберцовой мышцы (красный цвет) в отношении других мышц голени (светло-красный цвет), вид сверху. Артерии окрашены в ярко-красный цвет, вены — в черный, стенки сосудов и нервы — белого цвета. Эти срезы ориентированы так, как при пальпации икры в положении больного лежа на животе. На рисунке в левом нижнем углу представлены уровни поперечных сечений. На дистальном срезе длинный сгибатель большого пальца стопы не дифференцируют от камбаловидной мышцы.

_{(Из A Cross-Section Anatomy, by Еуcleshymer и Schoema-Ker, опубликовано D. Appleton Company, 1911.)}

Авторы не рекомендуют производить обкалывание миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы, особенно сзади. Как видно из рис. 23.5, этой мышцы невозможно достичь, не проводя иглу в непосредственной близости от нервов, артерий и вен. Поскольку мышца залегает очень глубоко, выявление миофасциальных триггерных точек в ней будет лишь приблизительным. На рис. 19.3 представлен поперечный срез мышц голени, дающий более летальное представление об анатомии этой области. Поскольку точно локализовать миофасциальные тритгерные точки задней большеберцовой мышцы не удается, требуется выполнение зондирования мышцы иглой, что может увеличить опасность неожиданного повреждения вены, артерии или нерва. При возникновении артериального кровотечения, его трудно быстро остановить, так как очень сложно определить, в каком месте это могло случиться и где и как следует наложить давящую повязку.

Инъекционный доступ к задней большеберцовой мышце был детально описан Rorabeck [62], который применил передний доступ через межкостную мембрану, чтобы ввести тампонирующий катетер внутрь задней большеберцовой мышцы. Такая процедура позволяла измерить внутримышечное давление, чтобы точно диагностировать синдром сдавления глубокого заднего миофасциального футляра голени, требующего хирургического вмешательства (рассечение футляра). Lee и соавт. [38] также описали передний доступ для успешного выполнения электромиографии этой мышцы с использованием игольчатых электродов.

Коррекция биомеханики тела

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в задней большеберцовой мышце, занимающий ся ходьбой или бегом трусцой, должен передвигаться только по ровной поверхности беговой дорожки и носить обувь, адекватно поддерживающую своды стопы. Иногда дополнительно используются подушечки, вложенные в обувь непосредственно под головку 1 плюсневой кости, чтобы исправлять структурную деформацию стопы Morton (см. гл. 20, рис. 20.4-20.7 и 20.12–20.14). Если имеется резко выраженная чрезмерная пронация из-за избыточной подвижности среднего отдела стопы, необходимо обеспечить поддержку сводов стопы. При существовании нарушения мышечного равновесия, его следует устранить.

Коррекция позы и функциональной активности

Больным с болезненной и чрезмерной пронацией стопы — «стопа бегуна» — можно рекомендовать выполнять физические упражнения, направленные на повышение выносливости: и мощи задней большеберцовой и длинной малоберцовой мышц [1].

Заниматься ходьбой и бегом можно лишь на ровной беговой дорожке.

Если миофасциальные ТТ плохо реагируют на лечение, заниматься ходьбой и бегом трусцой не рекомендуется, а предпочтение следует отдать плаванию или езде на велосипеде. Первоначально корригирующие вкладыши в обувь могут причинять определенные неудобства из-за отраженной болезненности, исходящей из миофасциальных триггерных точек задней большеберцовой мышцы, но после их устранения исчезнет и отраженная болезненность в стопе.

Вне зависимости от того, занимается ли человек активными видами спорта, необходимо носить хорошо пригнанную обувь, достаточно высокую, чтобы поддерживать латеральную стабильность стопы. Если пяточная область обуви слишком широкая (когда палеи свободно проходит между пяткой и краем обуви), следует сузить ее, вставив подушечку в область пятки (или сменить обувь).

Не рекомендуется носить обувь с высокими каблуками. Высокая обувь может оказаться необходимой, если другие мероприятия были недостаточными.

Восстановительная лечебная программа на дому

Больному ежедневно в домашних условиях рекомендуется выполнять физические упражнения, дополненные постизометрической релаксацией (см. разд. 12). Правильно выполненные физические упражнения должны предотвратить рецидив появления миофасциальных триггерных точек. Необходимо устранить все факторы, способствующие длительному существованию миофасциальных ТТ (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [69]).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson A: Personal communication, 1991.}

_{2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8. Williams & Wilkms, Baltimore, 1983 (Figs 4-70,4-81)}

_{3. Ibid. (Fig. 4-72).}

_{4. Ibid. (Fig 4-86).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-95).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-98)}

_{7. Ibid. (Fig. 4-107).}

_{8. Ibid. (Fig 4-117).}

_{9. Banks AS, McGIamiy ED: Tibialis postenor tendon nipture J Am Podiatr Med Assoc 77:170–176, 1987.}

_{10. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris ’$ Human Anatomy, edited by С M. Jackson, Ed. 6 Blakiston’s Son & Co.. Philadelphia, 1921 (pp 522, 523),}

_{11. Basmajian JV, Deluca CJ. Muscles Alive, Ed. 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (pp. 342–345).}

_{12. Ibid. (pp. 377–378)}

_{13. Basmajian JV, Stecko G: The role of muscles m arch support of the foot. An electromyographic study. J Bone Joint Surg [Am] 45:1184–1190, 1963.}

_{14. Bull DR: Sports nuclear medicine bone imaging for lower extremity pain in athletes. Clin Nucl Med 8:101–106, 1983}

_{15. Brody DM. Running injuries. Clin Symp 32:1-36, 1980 (pp 15» 18–19)}

_{16. Bryk E, Grantham SA. Shm splints Orthop Rev 72:29–40, 1983}

_{17. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al.: Cross-Sectional Anatomy. Appieton-Century-Crofts, New York, 1977 (sects 72–83).}

_{18. Clemente CD. GrayAnatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. 578, Fig. 6-78).}

_{19. Ibid. (p. 579).}

_{20. Downey DJ, Simkin PA, Mack LA, et al.: Tibialis posterior tendon rupture: a cause of rheumatoid flat foot Arthritis Rheum 31:441–446, 1988}

_{21. Duchenne GB-Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 362–363).}

_{22. Ibid. (p. 368).}

_{23. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Ferlag, Alfta, Sweden, 1984 (p 146).}

_{24. Ferner Н, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, VoL 2. Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig. 464)}

_{25. Ibid. (Fig. 469).}

_{26. Ibid. (Fig. 473).}

_{27. Ibid. (Figs. 475, 476).}

_{28. Ibid. (Fig. 500)}

_{29. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («normal» and flat) during walking. Anat Rec 161:1-16, 1968}

_{30. Green DR, Lepow GM, Smith TF: Pes cavus, Chapter 8. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by £. D. McGlamry, VoU 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 287–323, see p. 287).}

_{31. Gntstein M: Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. Br J Phys Med 1"302–321, 1938}

_{32. Helal B: Tibialis posterior tendon synovitis and rupture Acta Orthop Beig 55:457–460, 1989.}

_{33. Hirsh S, Healey K, Feldman M: Chronic tenosynovitis of the tibialis posterior tendon and the use of tenography. J Foot Surg 27:306–309, 1988.}

_{34. Holmes GB Jr, Cracchiolo A III, Goldner JL, et al. Current practices in the management of posterior tibial tendon rupture. Contemp Orthop 20:79—108» 1990}

_{35 Janda V Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983 (pp. 197–199).}

_{36. Johnson KA, Strom DE: Tibialis posterior tendon dysfunction. Clin Orthop 239:196–206, 1989.}

_{37. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p. 142).}

_{38. Lee HJ, Bach JR, DeLisa JA: Needle electrode insertion into tibialis posterior: a new approach. Am J Phys Med Rehabil 69:126–127, 1990}

_{39. Lipsman S, Frankel JP, Count GW: Spontaneous rupture of the tibialis posterior tendon. J Am Podiatr Assoc 70:34–39, 1980.}

_{40. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (Figs. 136, 141)}

_{41. Matsusaka N Control of the medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 52555—559, 1986.}

_{42. McGlamry ED, Mahan KT, Green DR: Pes valgo planus deformity, Chapter 12. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol I Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 403–465, see p. 411).}

_{43. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282, 285).}

_{44. Ibid. (p. 289).}

_{45. Ibid. (p. 315).}

_{46. Ibid. (p. 318).}

_{47. Ibid. (p. 320),}

_{48. Melberg P~E, Styf J: Posteromedial pain in the lower leg Am J Sports Med 17:747–750, 1989.}

_{49. Mendicino SS, Quinn M. Tibialis posterior dysfunction: an overview with a surgical case report using a flexor tendon transfer J Foot Surg 28:154–157, 1989.}

_{50. Miller SJ. Principles of muscle-tendon surgery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Foot Surgeryt edited by E. D. McGlamry, Vol 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714–752, see p. 739).}

_{51. Moore MP: Shin splints, diagnosis, management, prevention Postgrad Med 83:199–210, 1988.}

_{52. Morimoto I: Notes on architecture of tibialis posterior muscle in man. Kaibogaku Zasshi 58:74–80, 1983.}

_{53. Netter FH. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part I: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 98).}

_{54. Ibid. (p. 102).}

_{55. Ibid. (p. 103).}

_{56. Ibid. (p. 105).}

_{57. Ibid. (p. 107).}

_{58. Perry J: The mechanics of walking A clinical interpretation. Phys Ther 47:778–801, 1967.}

_{59. Perjy J, Ireland ML, Gronley J, et al. Predictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography» Foot Ankle 6:254–259, 1986.}

_{60. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 321–323, 330, Table 17-2).}

_{61 Rohen JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shom, New York, 1988 (p. 424).}

_{62. Rorabeck CH. Exertional tibialis posterior compartment syndrome. Clin Orthop 208:61–64, 1986.}

_{63. Rorabeck CR. Fowler PJ, Nott L: The results of fasciotomy m the management of chronic exertional compartment syndrome Am J Sports Med 16:224–227, 1988.}

_{64. Sammarco GJ, DiRaimondo CV. Surgical treatment of lateral ankle instability syndrome. Am J Sports Med 16:501–511, 1988.}

_{65. Saxena A, O’Brien T, Bunce D: Anatomic dissection of the tibialis posterior muscle and its correlation to medial tibial stress syndrome. J Foot Surg 29:105–108, 1990.}

_{66. Smith TF: Common pedal prominences, Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. I. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 252–263, see pp. 252, 253).}

_{67. Soballe K, Kjaersgaard-Anderson P Ruptured tibialis posterior tendon in a closed ankle fracture Clin Orthop 231:140–143, 1988.}

_{68. Sutherland DH: An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle in normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48:66–71, 1966.}

_{69. Travell JG and Simons DG. Myofascial Pam and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{70. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al. A primary care perspective of chrome compartment syndrome of the leg. Phys Spommed 15:111–120. 1987.}

Глава 24 Длинные разгибатели пальцев стопы

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль, исходящая из обоих длинных разгибателей пальцев стопы (наружные разгибатели), распространяется прежде всего по тыльной поверхности стопы. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы (m.extensor digitorum longuspedis), концентрируется по тыльно-наружной поверхности стопы и может распространяться почти до кончиков трех средних пальцев. Боль из миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе большого пальца стопы (m.extensor hallucig longus), сосредоточивается над областью первого плюснефалангового сустава и может распространяться почти до верхушки большого пальца стопы. Анатомия: длинный разгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимальнее наружного мыщелка большеберцовой кости, на малоберцовой кости, межкостной мембране и межмышечной перегородке. Дистально мышца прикрепляется к средней и дистальной фалангам четырех малых пальцев стопы. Длинный разгибатель большого пальца проксимально прикрепляется только к малоберцовой кости и межкостной мембране. Дистально он заканчивается на дистальной фаланге большого пальца стопы. Функция: обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — принимают участие в предотвращении шлепанья стопы сразу же после фазы ударения пятки о поверхность грунта, помогая стопе оторваться от пола во время фазы раскачивания шагового цикла. Функция длинного разгибателя большого пальца стопы крайне важна для нормальной биомеханики стопы. Длинный разгибатель пальцев стопы действует в первую очередь как мощный разгибатель проксимальной фаланги четырех малых пальцев стопы и одновременно участвует в тыльном сгибании и эверсии стопы. Длинный разгибатель большого пальца стопы разгибает проксимальную фалангу большого пальца, а также соучаствует в тыльном сгибании и инверсии стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками длинных разгибателей пальцев стопы, характеризуются персистирующей болью по тыльной поверхности стопы, шлепаньем стопы во время ходьбы, ночными судорогами в длинных разгибателях пальцев и тупыми, неинтенсивными болями в конечностях у детей («ростовые боли»). При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные болевые синдромы, проявляющиеся перекрывающимися болевыми паттернами, и молоткообразные или когтистые деформации пальцев, которые вызываются нарушением мышечного баланса. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек могут быть следствием радикулопатии L₄-L₅, синдрома сдавления переднего миофасциального футляра голени, привычного использования мышц в состоянии их продольного удлинения и острой стрессорной перегрузки. Обследование больного состоит из осмотра, во время которого выявляются признаки слабости тыльного сгибания стопы на уровне голеностопного сустава за счет слабости обоих длинных разгибателей пальцев стопы, проводя достаточно точное их тестирование. Если активное тыльное сгибание пальцев стопы, свободное или против сопротивления, сопровождается болью, это свидетельствует о том, что длинные разгибатели пальцев содержат активные миофасциальные триггерные точки. Пассивное подошвенное сгибание до полного его объема, попытка разогнуть соответствующие пальцы и выполнить пассивное их сгибание очень болезненны. При этом важно выполнить тестирование стопы на аномальную суставную игру. При исследовании миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы необходимо провести пальпацию мышцы несколькими сантиметрами ниже головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами. Исследование длинного разгибателя большого пальца осуществляют пальпацией на уровне соединения средней и дистальной трети голени, несколько кпереди от малоберцовой кости. При обследовании активных миофасциальных триггерных точек можно вызвать характерную локальную болезненность и отраженную боль, исходящую из обеих указанных мышц; ощущаемая локальная судорожная реакция возникает редко. Сдавление глубокой ветви малоберцового нерва может произойти вследствие его прижатия к малоберцовой кости, когда он проходит глубже в уплотненных пучках мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками длинного разгибателя пальцев стопы. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания всех коротких и длинных разгибателей пальцев стопы, которое можно выполнить одновременно. Охлаждение (хладагентом или пакетом со льдом) выполняют параллельными полосами вниз по передней поверхности голени и тыльной поверхности стопы, включая пальцы, придавая стопе положение подошвенного сгибания и сгибая все пальцы стопы. Процедуру завершают быстрое согревание обработанного участка конечности и выполнение активных движений в суставах стопы и пальцев в полном объеме подвижности. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинных разгибателей пальцев стопы требует точного представления о расположении большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва и четкого манипулирования иглой. В общем вместо обкалывания ТТ рекомендуются альтернативные методы лечения. Корригирующие действия заключаются в следующем: больному рекомендуется избегать длительно удерживать стопу в положении резкого тыльного или подошвенного сгибания, как, например, во время продолжительной поездки в автомобиле или во время ночного сна. Не рекомендуется перегружать длинные разгибатели пальцев стопы, что происходит, например, при ходьбе в обуви с очень высокими каблуками, а также при беге трусцой или спортивной ходьбе. Тело, и в частности нижние конечности, необходимо защищать от холода, особенно в холодных или продуваемых помещениях.

Рис. 24.1. Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном разгибателе пальцев. Эссенциальная болевая зона отмечена сплошным красным цветом и присутствует почти у всех больных, если ТТ является активной. Красными точками показана разлитая болевая зона.

_{а — длинный разгибатель пальцев стопы (розовый цвет); б — длинный разгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).}

Активные миофасциальные триггерные точки достаточно часто встречаются в длинном разгибателе пальцев стопы и в длинном разгибателе большого пальца стопы, вызывая отраженную боль, очень похожую на ту, что проявляется в разгибателе пальцев кисти.

Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя пальцев стопы (m.extensor digitomm longus pedis) отражают боль по тыльной поверхности стопы и пальцев, вплоть до кончиков трех средних пальцев стопы (см. рис. 24.1, а), о чем уже сообщалось ранее [62, 66]. Такой же болевой паттерн характерен и для детей [10]. Иногда отраженная боль из ТТ длинного разгибателя пальцев стопы концентрируется в большей степени в области голеностопного сустава, чем по тыльной поверхности стопы [65]. Разлитая болевая зона распространяется до середины голени (см. рис. 24.1, а). Jacobsen [31] описал боль, распространяющуюся по передненаружной поверхности голеностопного сустава

Миофасциальные триггерные точки длинного разгибателя большого пальца стопы (m.extensor hallucis longus) отражают боль по тыльной поверхности стопы, над дистальным отделом 1 плюсневой кости и основанием большого пальца стопы. Разлитая болевая зона распространяется вниз до кончика большого пальца стопы и вверх но тыльной поверхности стопы и на голень, иногда вплоть до места расположения самой триггерной точки (см. рис. 24.1, б).

Lewii [35] сообщил, что больные с повышенным напряжением длинных разгибателей стопы ощущают боль по передней поверхности большеберцовой кости.

Рис. 24.2. Прикрепления правого длинного разгибателя пальцев стопы, передненаружный вид. Длинный разгибатель пальцев стопы окрашен в красный цвет, а длинный разгибатель большого пальца — в ярко-красный цвет. Верхний удерживатель сухожилий мышц-разгибателей не изображен.

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы (наружные разгибатели пальцев) располагаются в переднем миофасциальном футляре голени вместе с передней большеберцовой и третьей малоберцовой мышцами [49].

Длинный разгибатель пальцев стопы (см. рис. 24.2)

Длинный разгибатель пальцев стопы — это перистая мышца проксимально прикрепляющаяся к наружному мы щелку большеберцовой кости (см. рис. 24.2), к верхним трем четвертям передней поверхности малоберцовой кости, к проксимальной части межкостной мембраны (нал длинным разгибателем большого пальца стопы) и к межмышечной перегородке вместе с соседними мышцами, которые также располагаются в переднем миофасциальном футляре голени [15]. Часть этой мышцы, прикрепляющаяся к латеральному мыщелку большеберцовой кости и головке малоберцовой кости, прикрывает глубокий малоберцовой кости нерв там, где он проходит вокруг шейки малоберцовой кости, чтобы достичь межмышечной перегородки. На уровне голеностопного сустава сухожилие этой мышцы проходит глубже поверхностного и глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей, а затем делится на четыре сухожильных тяжа, которые дистально прикрепляются к средним и дистальным фалангам четырех меньших пальцев стопы. Каждое такое сухожилие получает собственное фиброзное продолжение из межкостных и червеобразных мышц стопы. Затем эти сухожилия распределяются по апоневрозу, называемому экстензорным капюшоном, прикрывающим тыльную поверхность проксимальных фаланг пальцев стопы. Он посылает один листок к основанию средней фаланги; два боковых листка объединяются и продолжаются, чтобы прикрепиться к тыльному основанию дистальной фаланги [15]. Duchenne [18] описал при крепление длинного разгибателя пальцев стопы (посредством фиброзного удлинения из подошвенной поверхности сухожилий) к тыльной поверхности проксимальных фаланг четырех меньших пальцев стопы. Bardenn [8] также описал это прикрепление к проксимальным фалангам пальцев стопы; однако еще не все анатомы принимают это во внимание [15].

Часть длинного разгибателя пальцев стопы, которая заканчивается в сухожилии II пальца, очень часто образует отдельное брюшко мышцы из полуперистой части мышцы, которая обеспечивает остальные меньшие пальцы стопы [34]. Брюшко всей мышцы может быть более или менее разделено соответственно отдельным сухожилиям пальцев стопы [8].

Строение сухожильных прикреплений к пальцам стопы может быть различным. Дополнительные лепестки могут отходить от сухожилия к соответствующей плюсневой кости, к короткому разгибателю пальцев или к одной из межкостных мышц.

Длинный разгибатель большого пальца стопы

Длинный разгибатель большого пальца стопы располагается между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы (и по большей части прикрывается ими). Его сухожилие выступает на поверхность на уровне нижней трети голени. Проксимально оно прикрепляется вдоль средних двух четвертей внутренней поверхности малоберцовой кости, медиальнее длинного разгибателя пальцев стопы, и к межкостной мембране. На уровне голеностопного сустава оно проходит глубже поверхностного удерживателя сухожилий мышц-разгибателей и через сепарированный отдел глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей. Дистально оно прикрепляется к основанию дистальной фаланги большого пальца стопы. Удлинение от медиальной стороны этого сухожилия обычно прикрепляется к основанию проксимальной фаланги.

Проксимальное прикрепление длинного разгибателя большого пальца стопы иногда объединяется с таким же продолжением длинного разгибателя пальцев стопы [15]. Иногда встречается очень маленький extensor ossis metatarsal hallucis, отходящий от длинного разгибателя большого пальца (или от длинного разгибателя пальцев стопы, или от передней большеберцовой мышцы) через этот же миофасциальный футляр глубже глубокого удерживателя сухожилий мышц-разгибателей, как длинный разгибатель большого пальца стопы и заканчивается на 1 плюсневой кости. Очень редко на большеберцовой кости или межкостной мембране может начинаться отдельный длинный разгибатель первой фаланги большого пальца.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Приведен вид спереди обеих мышц — длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы — без сопровождающих их нервов и кровеносных сосудов [25, 50, 61]; сухожилий и синовиальных оболочек на уровне голеностопного сустава [6, 30, 45, 54, 60]: точек их прикрепления к пальцам стопы [5, 28, 46, 54].

Фронтальные изображения отражают взаимоотношение этих мышц с глубоким малоберцовым нервом и передней большеберцовой артерией по всей длине голени [4, 51]. На поперечных срезах (проксимальный коней длинного разгибателя пальцев стопы отогнут) показано как постоянное напряжение в этих мышцах может привести к сдавлению глубокого малоберцового нерва напротив большеберцовой кости [23, 43, 52].

Длинный разгибатель пальцев стопы [16] и оба разгибателя пальцев стопы [24, 60] представлены на вице сбоку.

На поперечных срезах показано взаимоотношение обоих разгибателей пальцев стопы с соседними мышцами, магистральными сосудами и нервными стволами: на 16 серийных препаратах [12], на трех срезах — через верхнюю, среднюю и нижнюю треть голени [271; на двух срезах — через верхнюю я нижнюю треть голени [13]; в одном срезе — непосредственно выше середины голени и на другом срезе — через нижнюю часть средней трети голени [30].

Маркировка на костях показывает прикрепления обеих мышц к костям голени [1, 26, 41, 53] и длинного разгибателя большого пальца — к дистальной фаланге большого пальца [7, 29, 42, 53].

На фотографиях показаны поверхностные контуры длинного разгибателя пальцев стопы [14, 37], сухожилие которого вместе с другими сухожилиями мышц, перекидывающихся через голеностопный сустав [2, 37], рельефно выделяются на тыльной поверхности стопы [44].

Оба длинных разгибателя пальцев стопы иннервируются из ветвей глубокого малоберцового нерва, содержащего волокна спинномозговых нервов L₄ и L₅ [15].

Длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы контролируют (уменьшение скорости) опускания стопы на поверхность пола сразу же после фазы касания пятки о поверхность, тем самым предотвращая шлепанье стопы. В период фазы раскачивания они помогают обеспечивать клиренс между стопой и поверхностью опоры. Длинный разгибатель пальцев стопы помогает обеспечивать истинное тыльное сгибание стопы путем сбалансированного инверсионного включения передней большеберцовой мышцы в процесс отталкивания стопы. Длинный разгибатель пальцев стопы также соучаствует в предотвращении чрезмерного постурального растягивания мышц в заднем направлении.

Длинный разгибатель большого пальца стопы, как полагают, предназначен для того, чтобы помочь стопе адаптироваться к поверхности фунта во время ходьбы.

Длинный разгибатель пальцев стопы принимает участие в тыльном сгибании, эверсии стопы и в выпрямлении (разгибании) всех четырех меньших пальцев стопы. Он соучаствует также в тыльном сгибании и инверсии стопы и в разгибании большого пальца стопы.

Действия

Длинный разгибатель пальцев стопы мощно разгибает проксимальную фалангу четырех меньших пальцев стопы, среднюю и дистальную фаланги несколько слабее [18]. Он также сгибает к тылу и эвертирует стопу [8, 15, 58]. Электростимуляция этой мышцы вызывает также разгибание проксимальном фаланги каждого из четырех меньших пальцев стопы, а также тыльное сгибание, отведение стопы и элевацию наружного ее края (эверсия) [18]. Одновременная электростимуляция передней большеберцовой мышцы вызывает очень мощную тыльную флексию стопы в голеностопном суставе; в норме любая тенденция к отведению или приведению стопы компенсируется во время проведения тестирования [20].

Несмотря на то что длинный разгибатель большого пальца стопы прикрепляется к дистальной фаланге большого пальца при помощи сухожильного листка, отходящего от проксимальной фаланги, он разгибает ее наиболее мощно [8, 23, 32]. Он также соучаствует в тыльном сгибании и инверсии стопы [8, 15, 58]. Электростимуляция этой мышцы вызывает резко выраженное разгибание проксимальной фаланги большого пальца с очень слабым тыльным сгибанием и инверсией стопы [19, 21]. Для того чтобы длинный разгибатель большого пальца стопы смог мощно разогнуть дистальную фалангу большого пальца, необходимо синергичное действие первой межкостной мышцы, соучаствующей в прочной фиксации его проксимальной фаланги [19].

Функции

Пребывание в положении стоя и передвижение

Длинный разгибатель большого пальца стопы был латентным во время выполнения ЭМГ-исследования в остановочной фазе шагового цикла, однако становился весьма активным при раскачивании тела назад и тыльном сгибании стопы в голеностопном суставе [9].

При передвижении пик его активности наступает сразу же после фазы соударения пятки о грунт, очевидно, чтобы помочь контролировать (замедление скорости) подошвенное сгибание стопы и предотвратить ее шлепанье по поверхности грунта. Активность двигательной единицы в этой мышце и в длинном разгибателе пальцев стопы появлялась незадолго до фазы раскачивания, продолжалась во время этой фазы, очевидно, чтобы помочь в подъеме переднего отдела стопы и удержании ее близко к поверхности опоры [17, 56]. Измерение реактивной силы плошали опоры (сила отдачи), ЭМГ-активности и подвижности в пронации/супинации стопы, выполненное у 11 здоровых взрослых лип, установило, что, когда наружный компонент реактивной силы был очень малым, длинный разгибатель большого пальца стопы, задняя большеберцовая мышца и длинный сгибатель пальцев стопы оставались очень активными [40]. Длинный разгибатель большого пальца стопы сохранял активность во время среднеостановочной фазы, чтобы позволить стопе адаптироваться к поверхности площади опоры.

У семи здоровых индивидов интенсивность ЭМГ-активности длинного разгибателя большого пальца стопы во время медленной ходьбы коррелировала с результатами мануального тестирования этих мышц как «удовлетворительно—», а во время произвольной, непринужденной ходьбы как «удовлетворительно». Во время свободной ходьбы миоэлектрическая активность слегка увеличивалась и соответствовала уровню при мануальной оценке как «удовлетворительной». Во время быстрой ходьбы мышечная электрическая активность обычно соответствовала мануальной оценке как «удовлетворительной» [57].

Прыжки и занятие спортом

Во время выполнения вертикальных прыжков из положения стоя на двух ногах пятью нормальными взрослыми индивидами один пик ЭМГ-активности оттого разгибателя большого пальца стопы отмечался в начале прыжка вверх, другой. — во время отрыва кончиков пальцев от поверхности грунта. Такая активность сохранялась до приземления, т. е. до тех пор, пока обе стопы снова встанут твердо на опору и не достигалась их устойчивая стабильность [33].

Во время выполнения 13 видов спортивных упражнений, в которых задействуется правая рука, включая броски через голову, броски из-под руки, удары по теннисному мячу, взмах клюшкой для гольфа или удары битой по бейсбольному мячу, длинный разгибатель большого пальца стопы был более активен с левой стороны, чем с правой. В общем эта мышца с правой стороны демонстрирует продолжительный всплеск умеренной биоэлектрической активности вскоре после броска или контакта с мячом. В свою очередь мышцы левой стороны иногда показывают взрывы биоэлектрической активности, но перед предстоящим контактом с мячом и очень мощное увеличение активности после контакта. В мышцах левой стороны также отмечали усиление биоэлектрической активности во время взмаха руки у игрока в гольф [11]. Данных о биоэлектрической активности разгибателя большого пальца стопы во время выполнения такого рода спортивных упражнений нет.

Слабость мышцы

При слабости длинного разгибателя пальцев стопы последняя занимает положение более выраженной инверсии (варус), когда активность передней большеберцовой мышцы превосходит компенсаторный эффект длинного разгибателя большого пальца стопы. Кроме того, может возникать слабо выраженное скисание стопы с инверсией, эквинусом переднего отдела стопы и сгибанием пальцев стопы [48].

Аномальные разгибательные рефлекторные ответы

Аномальные разгибательные рефлекторные ответы большого пальца, или рефлекс Бабинского, ассоциируются с патологически мощной биоэлектрической активностью, прежде всего длинного разгибателя большого пальца стопы [9].

Агонистами длинных разгибателей пальцев стопы, и в первую очередь их функции в качестве разгибателей пальцев, являются два коротких разгибателя (собственные, внутренние разгибатели): короткий разгибатель большого пальца стопы (m,extensor haliucis brevis) и короткий разгибатель пальцев (m.extensor digitorum brevis). Главными антагонистами длинных разгибателей пальцев стопы являются все сгибатели пальцев (длинные и короткие).

При тыльном сгибании стопы к агонистам длинных разгибателей пальцев стопы относятся в первую очередь передняя большеберцовая и третья малоберцовая мышцы. Антагонисты тыльного сгибания стопы, т. е. обоих разгибателей пальцев стопы — икроножная и камбаловидная мышцы.

В эверсии стопы агонистами длинного разгибателя пальцев стопы являются малоберцовые мышцы. При инверсии стопы длинному разгибателю большого пальца стопы помогают передняя и задняя большеберцовые мышцы и оба длинных сгибателя пальцев стопы [58].

Главной жалобой больных с миофасциальными триггерными точками в длинных разгибателях пальцев стопы является боль по тыльной поверхности стопы, распространяющаяся до плюснефаланговых суставов — («костяшки»). При непосредственном опросе больные часто говорят о том, что ушибли (или повредили) стопу. Однако они не жалуются на болезненность стоп, и на вопрос о характере их боли отвечают: «А разве не у всех болят ноги?» Повреждения имеют большое значение, потому что сами больные привыкают к ощущению отраженной боли и болезненности в мелких тканях стоп, полагая, что такая болезненность вполне нормальна.

Пациенты могут также жаловаться на шлепанье или ослабление силы стопы во время передвижения из-за нарушения способности к контролю опускания стопы на площадь опоры вскоре после соударения пятки о поверхность грунта. Как правило, это происходит, если длинные разгибатели пальцев стопы несут в себе миофасциальные триггерные точки. Кроме того, если такие миофасциальные ТТ вызывают симптомы сдавления глубокого малоберцового нерва (см. разд. 10 настоящей главы и гл. 20, разд. 11), может сформироваться клиническая картина «свисающей стопы» вследствие неврапраксии и слабости всех мышц, заключенных внутри переднего миофасциального футляра голени.

Перемежающаяся слабость тыльного сгибания стопы возникает из-за наличия активной миофасциальной триггерной точки в длинном разгибателе большого пальца стопы, но без сдавления нерва.

Мышечные судороги длинных разгибателей пальцев стопы также являются проявлением активности миофасциальных триггерных точек (в гл. 21 данного тома приведен широкий обзор литературы, посвященной ночным судорогам мышц голени). Эти внешние разгибатели пальцев стопы подвержены приступам судорог, если в течение очень продолжительного периода времени находятся в укороченном состоянии.

Дети и подростки очень часто жалуются на «ростовые боли», вызываемые миофасциальными ТТ, активировавшимися вследствие какого-либо физического стресса.

Дифференциальная диагностика

Боль, вызываемая из области расположения миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы, может быть ошибочно диагностирована как боль, возникающая в синовиальных суставах плюсны [59].

Другие миофасциальные болевые синдромы

Миофасциальные триггерные точки других пяти мышц стопы вызывают отраженную боль, напоминающую таковую, исходящую из ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы (см. рис. 24.1, а). Необходимо исследовать эти мышцы на присутствие в них миофасциальных триггерных точек, чтобы точно определить, какая (или какие) из них является ответственной за возникновение боли. Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками длинной и короткой малоберцовых мышц, появляется в области наружной лодыжки и более латерально по тыльной поверхности стопы (см. рис. 20.1, а). Боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, расположенными в третьей малоберцовой мышце, сосредоточивается главным образом на уровне голеностопного сустава или несколько выше него; боль также довольно часто распространяется по наружной поверхности пятки, ниже наружной лодыжки (рис. 20.1, б), в области, выходящей за пределы зоны отраженной боли из ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы. Боль, вызываемая ТТ в четвертой мышце — коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1) — наиболее трудно дифференцировать, основываясь только на ее распределении. Боль, исходящая из ТТ короткого разгибателя пальцев стопы, распространяется более проксимально на тыльную поверхность стопы, но не на пальцы; последнее более характерно для ТТ, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы. Наконец, триггерные точки межкостных мышц могут также вызывать боль в пальцах, но эта боль локализуется в области одного пальца или прилежащих поверхностей двух соседних пальцев; боль, отражаемая миофасциальной ТТ межкостной мышцы, концентрируется скорее в пальцах, чем по тыльной поверхности стопы, хотя болевые паттерны могут перекрываться (см. рис. 27.3, а).

Отраженную боль из миофасциальных триггерных точек в двух других мышцах можно спутать с отраженной болью, исходящей из длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.1, б). Отраженная боль из передней большеберцовой мышцы (см. рис. 19.1) концентрируется более дистально, на самом большом пальце и в меньшей степени в области плюснефалангового сустава в основании большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в передней большеберцовой мышце также сосредоточивается в большей степени в области голеностопного сустава, чем более дистально по тыльной поверхности стопы, а боль, отраженная из ТТ в коротком разгибателе большого пальца стопы (см. рис. 26.1), ощущается скорее в области предплюсны, ближе к латеральной поверхности I плюсневой кости, чем по тыльной поверхности основания большого пальца стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы и передней большеберцовой мышце распространяется по тыльной поверхности собственно большого пальца.

Молоткообразная и когтистая деформация пальцев стопы

Молоткообразная деформация пальцев стопы проявляется по-разному, включая классические формы, такие как молоткообразный палец стопы, «когтистую стопу» и «пальцы-колотушки» [32]. При классической молоткообразной деформации пальцев (четыре меньшие пальца стопы) плюснефаланговый сустав разгибается, проксимальный межфаланговый сустав, наоборот, сгибается, а дистальный межфаланговый сустав разгибается, образуя плоскую «головку молотка» на конце пальца. При когтистой деформации пальцев межфаланговые суставы заметно разогнуты, а проксимальные и дистальные межфаланговые суставы согнуты и зафиксированы, вызывая тем самым когтистую деформацию пальцев. При деформации по типу «палец-колотушка» только дистальный межфаланговый сустав согнут. Настоящая «когтистая» деформация пальцев очень часто сочетается с полой деформацией стопы и нейромышечным заболеванием. При деформации этого типа формируется более тяжелая функциональная патология, чем при молоткообразной деформации пальцев [32].

Подобные состояния обычно возникают из-за нарушения мышечного равновесия, спровоцированного компенсаторными механизмами. Выявлены три механизма их возникновения: сгибательная стабилизация, сгибательная замена и разгибательная замена. Первые два механизма касаются длинного сгибателя пальцев стопы и будут рассмотрены в следующей главе книги. В случае разгибательной замены задействован только длинный разгибатель пальцев стопы [32].

Разгибательная замена может привести как к когтистой, так и к классической молоткообразной деформации пальцев стопы. Этот механизм встречается чаще, чем сгибательная замена, но реже, чем сгибательная стабилизация [32]. Разгибательная замена вызывает очень резко выраженную контрактуру пальцев во время фазы раскачивания шагового цикла. Поскольку длинный разгибатель пальцев стопы обладает механическим преимуществом, такая повышенная активность мышцы вызывает функциональное нарушение мышечного равновесия с червеобразными мышцами. Межфаланговые суставы резко разгибаются в период фазы раскачивания и соприкосновения пятки с поверхностью грунта и по мере прогрессирования болезни могут оставаться в таком положении во время переноса массы тела на стопу.

Разгибательная замена возникает, когда длинный разгибатель пальцев стопы пытается «сделать больше, чем может» при тыльном сгибании стопы. Эта мышца не станет эффективным тыльным сгибателем стопы, пока не выполнит свою более простую функцию — разгибание межфалангового сустава; если последнему не будет противопоставлена адекватная функция червеобразной мышцы, тогда разогнутое положение пальцев будет возникать при каждом шаге. Любое состояние, обусловливающее подошвенное сгибание переднего отдела стопы, такое как полая стопа или эквинусная установка голеностопного сустава, может замкнуть порочный круг ускоряющегося искривления пальцев стопы. Первичная слабость червеобразных мышц или хронически повышенное напряжение длинного сгибателя пальцев стопы (вследствие спастичности или укорочения мышцы, вызванного уплотненными пучками мышечных волокон, ассоциированных с миофасциальными триггерными точками) могут быть ответственными за это состояние. Болезненность переднего отдела стопы заставляет некоторых пациентов поднимать стопы, избегая давления на передний отдел в конце остановочной фазы, непропорционально нагружая длинный разгибатель пальцев стопы [32]. Ношение обуви (особенно узкой и тесной), по-видимому, является главным фактором атрофии червеобразной мышцы вследствие ее недостаточного функционирования (атрофия вследствие неиспользования), приводящим к нарушению ее нормального развития еще в детские годы.

_{Streib и соавт. [64] описали пациента с симптомами острой «расколотой голени» (shin splints) и потери силы только одного длинного разгибателя пальцев стопы с признаками денервации этой мышцы как особый пример частичного сдавления переднего миофасциального футляра голени, вызванного значительной перегрузкой разгибателей пальцев, возникшей во время очень продолжительного путешествия на мотоцикле. Резко выраженное неврологическое нарушение, отмеченное только в одной из четырех мышц переднего миофасциального футляра, заставило предположить наличие синдрома сдавления (см. разд. 10 ниже). Вероятность того, что перегрузка мышцы спровоцировала активацию миофасциальных триггерных точек, расположенных в длинном разгибателе пальцев стопы, не рассматривалась,}

Тендинит и разрыв сухожилия

Гипертрофия или экзостоз в области первого клиновидно-плюсневого сустава (вследствие артроза или иных причин) может вызывать болезненное раздражение стопы обувью или гипертрофию сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы в том месте, где он пересекает эту область. Такая хроническая микротравма сухожилия становится причиной тендинита, на почве которого может происходить растяжение сухожилия или даже его разрыв [63].

_{Так, 28-летняя женщина пострадала от разрыва передней таранно-малоберцовой связки с частичным повреждением пяточно-малоберцовой связки в результате острого повреждения правой стопы. После иммобилизации больная стала ощущать постоянную боль по тыльной поверхности среднего отдела стопы, усиливающуюся при сопротивлении сокращению длинного разгибателя пальцев стопы. Тенография показала дефект заполнения в области сухожильной части длинного разгибателя пальцев стопы и в области листка влагалища дистальнее головки таранной кости. Во время оперативного вмешательства было обнаружено сращение нижнего удерживателя сухожилий мышц-разгибателей с сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы. Лизис и иссечение рубцово-спаечного образования позволили устранить боль и полностью восстановить нормальную функцию мышцы [55].}

_{У 16-летнего подростка диагностирован внезапный закрытый разрыв сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы на уровне сухожильно-мышечного перехода, произошедший во время очень мощного форсированного сгибания большого пальца стопы при выполнении фиксированного сопротивления при попытке ударить по футбольному мячу. Это могло бы стать поздним осложнением перелома дистального конца диафиза большеберцовой кости с сочетанным нарушением кровоснабжения сухожилия в месте, где произошел разрыв [47].}

Активация триггерных точек

Радикулопатия на уровне L₄—L₅ иногда, но не всегда, может послужить фактором активации и длительного существования миофасциальных триггерных точек в длинных разгибателях пальцев стопы. Миофасциальные ТТ могут появляться в результате падения. Провоцирующим фактором может быть синдром сдавления миофасциального футляра голени и сопровождающая его ишемия мышц, заключенных внутри футляра.

Во время длительной поездки в автомобиле водитель вынужден постоянно нажимать на педаль газа, при этом его стопа устанавливается под острым углом в положении тыльного сгибания так, что все разгибатели стопы и пальцев находятся в укороченном положении. Такая ситуация весьма благоприятна для активации латентных миофасциальных триггерных точек. Аналогично, если долго сидеть в кресле или на стуле, держа стопы под сиденьем, голеностопный сустав будет находиться в положении резкого тыльного сгибания, что может способствовать активации миофасциальных ТТ в длинных мышцах-разгибателях пальцев стопы.

С другой стороны, чрезмерно растянутые вдоль продольной сарколемной длины мышечные волокна слабее, чем волокна, находящиеся в средней степени удлинения, отсюда следует, что растянутые мышцы должны работать более мощно, чтобы выполнить такую же функцию. Из сказанного можно сделать вывод, что хронически перегружаемые разгибатели пальцев очень чувствительны к появлению в них миофасциальных триггерных точек; это особенно касается женщин, предпочитающих ходить в обуви с очень высокими каблуками. Вынужденное длительное пребывание голеностопного сустава в положении выраженного подошвенного сгибания во время езды в автомобиле, когда педаль газа располагаемся почти параллельно полу, оказывает на мышцы сходный ослабляющий эффект. Укорочение мышц задней поверхности голени, вызывающее «натяжение» пяточного сухожилия и ограничивающее активное тыльное сгибание менее чем до 10°, обусловливает хроническую перегрузку длинных разгибателей пальцев стопы, способствуя появлению в них миофасциальных триггерных точек [39].

Кроме того, следует подчеркнуть, что миофасциальные триггерные точки могут активироваться во время спортивной ходьбы или бега трусцой, при прогулках по неровной или песчаной местности, а также во время проведения физических занятий, требующих прочного сцепления пальцев стопы с поверхностью опоры, например при ударе по мячу.

Непосредственное повреждение мышцы, усталостные переломы большеберцовой или малоберцовой кости, иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке после репозиции костных отломков (особенно вблизи голеностопного сустава) или растяжения капсульно-связочных структур также служат причинами, вызывающими активацию миофасциальных триггерных точек в мышцах голени. Эти ТТ, возникающие вследствие значительных мышечных пере грузок, хорошо поддаются лечению.

Длительное существование триггерных точек

Любой длительно существующий этиологический фактор, обусловливающий активацию миофасциальных триггерных точек, может стать причиной длительного их существования в болезненной зоне. Хотя чаще стресс провоцирует активацию ТТ₅ а другие факторы — их длительное существование в мышце.

Механические факторы, например длительное пребывание голеностопного сустава в положении подошвенного сгибания во время ночного сна, и системные факторы, такие как нарушение питания, могут быть ответственными за то, что хорошие первоначальные результаты лечения обеспечивают только временное избавление пациента от боли (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]).

Во время передвижения больного врач должен, прислушавшись, обратить внимание на звук «хлопка», раздающийся, если стопа «шлепает», и проследить за положением пятки, чтобы подтвердить наличие у пациента признаков ослабления тыльного сгибания стопы. Разгибатели пальцев стопы, включая разгибатель большого пальца и переднюю большеберцовую мышцу, необходимо обследовать по отдельности, чтобы выявить мышцу(ы), ответственную за появление слабости при выполнении активного тыльного сгибания стопы. Выраженная слабость всех пяти пальцев стопы свидетельствует о сдавлении глубокого малоберцового нерва сухожилиями длинного разгибателя пальцев стопы; умеренная или незначительная слабость, при которой преобладает отвисание стопы, указывает на нарушение функции мышц под влиянием миофасциальных триггерных точек, но без неврапраксии, вызываемой сдавлением нерва.

Macdonald экспериментально продемонстрировал [38], что у пациентов с болезненностью при надавливании в длинном разгибателе большого пальца стопы произвольное разгибание большого пальца стопы против сопротивления (довольно сильное противодействие сократившейся мышцы) всегда болезненно, однако очень мягкое сгибание не сопровождалось болью; пассивное растягивание длинного разгибателя большого пальца было болезненным, тогда как при пассивном укорочении мышцы (пассивное разгибание пальцев стопы) боль не ощущалась. То же самое мы наблюдали у больного, обладавшего миофасциальными триггерными точками в этой мышце. Эти же тесты применимы для выявления триггерно-точечного поражения длинного разгибателя пальцев стопы, как и для тестирования всех остальных пальцев стопы. Стопу необходимо исследовать на нормальную суставную игру.

Рис. 24.3. Пальпация триггерных точек правого длинного разгибателя пальцев. Проксимальный знак X показывает наиболее частую локализацию ТТ в длинном разгибателе пальцев, а дистальный знак X — локализацию ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы. Пунктирная линия располагается по переднему хребту большеберцовой кости. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости:

_{а — триггерная точка длинного разгибателя пальцев стопы. Врач оказывает надавливание в глубину переднего миофасциального футляра голени и несколько кнаружи от передней большеберцовой мышцы;}

_{б — длинный разгибатель большого пальца стопы со своей триггерной точкой Обследование при помощи поверхностной пальпации, несколько дистальнее места соединения средней и дистальной третей голени, кпереди от малоберцовой кости.}

Как правило, при мануальном исследовании длинного разгибателя пальцев стопы на активные миофасциальные триггерные точки (см. рис. 24.3, а) выявляют местную болезненность и отраженную боль в голеностопном суставе и в стопе (распределение боли показано на рис. 24.1, а). Пальцем надавливают примерно на 8 см дистальнее верхушки головки малоберцовой кости, между передней большеберцовой и длинной малоберцовой мышцами. В этой области наиболее проксимальная часть длинного разгибателя большого пальца стопы располагается глубже длинного разгибателя пальцев стопы и передней большеберцовой мышцы и между ними [49]. Сокращение длинного разгибателя пальцев стопы обычно можно ощутить при пальпации, когда больной разгибает пальцы стопы (за исключением большого пальца) против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания на уровне голеностопного сустава.

Точно так же при пальпации активных миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 24.3, б) обнаруживают местную болезненность и отраженную боль, распространяющуюся по тыльной поверхности переднего отдела стопы и медиально вокруг первого межфалангового сустава (см. рис. 24.1, б). Триггерные точки обычно локализуются несколько дистальнее границы средней и нижней третей голени, спереди от малоберцовой кости. В этой области длинный разгибатель большого пальца стопы следует между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев стопы, когда последний становится сухожилием. Как только длинный разгибатель большого пальца стопы становится заметным под кожей, он располагается спереди в непосредственной близости к малоберцовой кости [27]. Сокращение этой мышцы можно почувствовать при пальпации дистальнее области миофасциальной триггерной точки, когда больной разгибает большой палец стопы против сопротивления, но без попытки придать стопе положение тыльного сгибания в голеностопном суставе.

Несколько растянув любой из длинных разгибателей пальцев стопы, можно еще лучше ощутить болезненность при надавливании, вызванную миофасциальными ТТ, поскольку уплотненные пучки мышечных волокон станут резко контрастировать с расслабленными окружающими мышечными волокнами, кроме того, возникнет заметная локальная судорожная реакция (ЛСР). ЛСР гораздо реже можно вызвать в длинных разгибателях пальцев стопы, чем в длинной малоберцовой и передней большеберцовой мышцах и длинных разгибателях пальцев кисти.

Глубокий малоберцовый нерв внедряется в передний миофасциальный футляр голени, сначала проходя ниже длинной малоберцовой мышцы вместе с поверхностным малоберцовым нервом, а затем продолжает свой путь в одиночестве глубже длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 20.9) [52]. В этом месте только глубокий малоберцовый нерв может быть сдавлен уплотненными пучками волокон длинного разгибателя пальцев стопы напротив подлежащей малоберцовой кости. Уплотненные пучки мышечных волокон длинной малоберцовой мышцы могут сдавливать поверхностную и глубокую ветви этого нерва, о чем уже сообщалось в разделе 10, главе 20 данного тома. После инактивации ответственных миофасциальных триггерных точек в длинном разгибателе пальцев стопы неврапраксия вследствие сдавления глубокого малоберцового нерва исчезнет в течение 5-10 мин, восстановится также сила всех четырех мышц, заключенных в переднем миофасциальном футляре, которые иннервируются этим нервом: передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы, длинного разгибателя пальцев стопы и третьей малоберцовой мышцы.

Больной нередко бывает обескуражен методом достижения выздоровления, особенно если сдавление нервов вызывало очень тяжелую неврапраксию мышц, заключенных в переднем миофасциальном футляре голени, с выраженной формой «свисающей» стопы. Больной не может понять, каким же образом обкалывание обезболивающим средством, подобно новокаину, может вызывать увеличение мышечной силы, а не «закономерное» последствие действия анестезии как средства «погрузить нерв в спячку». Врач должен объяснить механизм устранения симптомов заболевания, ставшего результатом периферического сдавления нерва мышцей.

Миофасциальные триггерные точки в длинных разгибателях пальцев стопы очень часто появляются независимо, однако могут развиваться в сочетании с таковыми, располагающимися в соседних мышцах. Неудивительно, что в длинной и короткой малоберцовых мышцах ТТ могут образовываться в ассоциации с ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, так как все три мышцы являются первичными агонистами эверсии стопы. Длинный разгибатель большого пальца и в меньшей степени длинный разгибатель пальцев стопы могут порождать миофасциальные триггерные точки в ассоциации с передней большеберцовой мышцей.

Длинный разгибатель пальцев стопы и третья малоберцовая мышца работают вместе как одна команда при тыльном сгибании и эверсии стопы. Существование активных миофасциальных ТТ в одной из этих мышц может провоцировать появление ТТ в другой как результат компенсаторной перегрузки параллельно работающей здоровой мышцы.

Иногда, особенно в присутствии длительно действующих вредных факторов, все мышцы переднего миофасциального футляра голени поражаются миофасциальными триггерными точками. Поэтому очень важно обследовать длинные разгибатели пальцев стопы на наличие в них миофасциальных триггерных точек, если они выявлены в других мышцах переднего миофасциального футляра.

Рис. 24.4. Положение больного при проведении охлаждения и растягивания длинных разгибателей пальцев стопы (тонкие стрелки). Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Проксимальный знак X показывает наиболее частую локализацию триггерных точек в длинном разгибателе пальцев стопы, а дистальный знак X — расположение триггерных точек в длинном разгибателе большого пальца стопы. Толстая стрелка показывает направление давления на пальцы и стопу, чтобы одновременно растягивать обе указанные мышцы.

Обе мышцы — длинный разгибатель пальцев стопы и длинный разгибатель большого пальца стопы — достаточно хорошо реагируют на периодическое охлаждение и последующее их растягивание. Чтобы применить этот способ лечения для инактивации миофасциальных ТТ в любой из этих мышц, необходимо стопе в голеностопном суставе и соответствующим пальцам придать положение подошвенного сгибания (см. рис. 24.4) [62]. Кроме того, стопу следует инвертировать, чтобы достичь полного продольного удлинения длинного разгибателя пальцев стопы и эвертировать ее для достижения полного удлинения длинного разгибателя большого пальца стопы. Для каждой из этих мышц охлаждение (хладагентом или льдом) осуществляют параллельными полосами по направлению вниз, обрабатывая мышцы по всей их длине и захватывая зону отраженной боли (см. рис. 24.4). В случае чрезмерной подвижности в области предплюсне-плюсневого сустава манипуляции необходимо производить обеими руками так, чтобы средний отдел стопы был прочно стабилизирован, а охлаждение тканей голени должно предшествовать растягиванию, по не осуществляться одновременно с ним.

Использование пакета со льдом для выполнения периодического охлаждения с последующим растягиванием мышцы описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента детально демонстрируется в главе 2 и у Travell и Simons [67].

Орошение хладагентом (или обработка пакетом со льдом) зоны отраженной боли (основная жалоба пациента), без обработки кожи, покрывающей мышцы с их миофасциальными триггерными точками, обычно снимает боль лишь на короткое время. Для того чтобы добиться более длительного, а может быть даже полного устранения боли и ограничения подвижности, необходимо подвергнуть обработке хладагентом не только зону отраженной боли, но и кожу голени, покрывающую пораженные триггерными точками мышцы [65].

Процедуре периодического охлаждения и пассивного растягивания должны подвергнуться проекционные области всех четырех мышц-агонистов, длинных и коротких разгибателей большого пальца и меньших пальцев стопы. Тем самым обеспечивается освобождение их от тонического напряжения, вызванного миофасциальными триггерными точками. Антагонисты — сгибатели пальцев стопы — могут также нуждаться в соответствующем аналогичном лечении, чтобы предотвратить активацию их собственных миофасциальных триггерных точек вследствие непривычного укорочения этих мышц.

Эффективность такой процедуры увеличивается при использовании постизометрической релаксации по Lewit [35] с рефлекторным усилением [36] (см. гл. 2, разд. 3).

После выполнения процедуры охлаждения и растягивания обработанную конечность согревают теплым влажным укутыванием, чтобы разогреть охлажденную кожу и мышцы, если они ненамеренно были охлаждены слишком глубоко, и уменьшить болезненность, возникшую в процессе проведения лечения. Медленные активные движения от максимального укорочения до полного удлинения этих мышц в дальнейшем помогают увеличить объем подвижности.

Evjenth и Hamberg [22] описали способы, предназначенные специально для растягивания длинного разгибателя пальцев стопы и длинного разгибателя большого пальца стопы. Эти способы довольно затруднительно комбинировать с обработкой конечности хладагентом или пакетом со льдом с целью охлаждения болезненных участков голени. Однако преимущество их состоит прежде всего в том, что они подразумевают стабилизацию предплюсне-плюсневых суставов.

Ишемическая компрессия и глубокий массаж мышц выполняются непосредственно после завершения пассивного и активного удлинения мышц, за исключением тех случаев, когда растягивающие физические упражнения противопоказаны из-за чрезмерной подвижности суставов стопы. Дополнительные способы освобождения от миофасциальных триггерных точек обсуждаются в главе 1 данного тома.

Рис. 24.5. Обкалывание триггерных точек правого длинного разгибателя пальцев стопы. Темным кружком отмечена головка малоберцовой кости. Описание хода глубокого малоберцового нерва и передних большеберцовых сосудов см. в тексте. Обкалывание ТТ в длинном разгибателе большого пальца стопы в общем не рекомендуется.

Если возникает необходимость в обкалывании миофасциальных ТТ в длинных разгибателях пальцев стопы, выполнять его следует с особой осторожностью, что не повредить глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды голени. Отмечено, что легче поддаются обкалыванию ТТ в длинном разгибателе пальцев стопы, чем в длинном разгибателе большого пальца стопы. Глубокий малоберцовый нерв проходит в области проксимального конца малоберцовой кости, пересекает ее глубже длинного разгибателя пальцев стопы, проксимальнее той области, где обычно выявляют миофасциальные ТТ, заложенные в этой мышце (см. рис. 24.1). Затем нерв сопровождает передние большеберцовые сосуды, располагающиеся вместе на межкостной мембране глубже длинного разгибателя большого пальца стопы (см. рис. 19.3) [27]. Поэтому, выполняя обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.5), нужно вводить иглу ближе к наружному краю передней большеберцовой мышцы и несколько под углом, направляя ее кзади, к малоберцовой кости [27].

Обкалывание миофасциальных ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, в общем, не рекомендуется, и вопрос о его проведении должен рассматриваться только тогда, когда уплотненный пучок мышечных волокон и участок болезненности, вызванной ТТ, четко локализованы и определена глубина их залегания. В таком случае необходимо очень тщательно следить за глубиной введения иглы в ткани. Сначала нужно проколоть наружную часть передней большеберцовой мышцы, затем направить иглу в сторону и под углом к малоберцовой кости, достаточно глубоко, чтобы достичь миофасциальную ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы, но при этом не повредить подлежащие глубокий малоберцовый нерв и передние большеберцовые сосуды (см. рис. 19.3) [27].

Если обкалывание миофасциальных ТТ в указанных мышцах решено проводить, следует предупредить больного о возможности развития в мышцах онемения или слабости по окончании процедуры. Если это уже произошло, то нет никакого повода для беспокойства. При использовании 0,5 % раствора новокаина, даже если некоторое его количество проникло в ткани, окружающие нерв, нервная проводимость восстановиться в течение последующих 15–20 мин; такая временная блокада нерва возникает нередко. Поэтому лучше всего предупредить больного заранее, чем потом убеждать его в том, что ничего трагического не произошло. Обкалывание нужно проводить именно 0,5 % раствором новокаина: если используется его 1 % или 2 % раствор или местноанестезирующий препарат длительного действия, то больной будет не в состоянии покинуть лечебное учреждение в течение часа или даже дольше.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек целесообразно несколько раз медленно согнуть и разогнуть пальцы стопы. Кратковременное орошение хладагентом или охлаждение льдом в положении удлинения мышц помогает устранять некоторые остаточные миофасциальные триггерные точки и улучшить, вплоть до нормальной, функцию пальцев. Незамедлительное согревание обработанного участка конечности уменьшает постинъекционную болезненность. Разогреть мышцы можно и перед тем, как больной начнет выполнять активные движения стопой, особенно в том случае, если они болезненны.

Помимо устранения системных длительно действующих вредных факторов, обусловливающих существование миофасциальных синдромов (см. гл. 4, том 1 и Travell и Simons [67]), корригирующие действия рекомендуются для снятия последствий физических стрессов, которые приходятся на длинные разгибатели пальцев стопы.

Если имеется сниженная мобильность голеностопного и других суставов стопы, необходимо восстановить полный объем их подвижности. Если суставы чрезмерно подвижны, обувь должна обеспечивать адекватную поддержку стопы.

Корригирующая поза и физическая активность

Если при надавливании на педаль газа в автомобиле стопа находится в чрезмерном подошвенном или тыльном сгибании, это можно скорригировать, подложив под педаль клин, что позволит придать стопе более нейтральное положение в голеностопном суставе. Через каждые 30–60 мин мы рекомендуем водителю останавливаться и выходить из машины, чтобы размяться и растянуть иммобилизованные во время длительной поездки мышцы нижних конечностей.

Больной должен носить закрытую обувь с широким низким каблуком (но не «шпильки»), чтобы обеспечить нейтральный угол в голеностопном суставе и создать стабильную основу для ходьбы, на прогулках выбирать дорожки с ровным покрытием.

В течение некоторого времени после лечения пациентам нецелесообразно заниматься бегом, спортивной ходьбой, силовыми видами спорта, поскольку излишняя нагрузка на длинные разгибатели пальцев стопы провоцирует появление в них миофасциальных триггерных точек. Предположение следует отдать гребле, плаванию, езде на велосипеде. Если больной настаивает на возвращении к прежней физической активности, необходимо разработать комплексную программу, позволяющую постепенно увеличивать нагрузки, что, вполне возможно, поможет избежать реактивации ТТ.

Следует избегать чрезмерного подошвенного и тыльного сгибания стопы во время сна. Подушечка, подложенная в ножной конец кровати, поможет создать оптимальное подошвенное сгибание в голеностопном суставе, как это было показано для икроножных мышц на рис. 21.11.

Восстановительная лечебная программа на дому

Поскольку охлаждение мышц голени может спровоцировать активацию миофасциальных ТТ, больной должен носить теплые носки или чулки, чтобы не допустить переохлаждения конечностей. При необходимости длительное время находиться в холодном или продуваемом помещении ноги необходимо укутывать пледом, использовать электрогрелку или оборудовать помещение полами с электроподогревом. Во время сна очень удобно электрическое одеяло, которое хорошо согревает тело, что обеспечивает полное расслабление мышц.

Больного следует обучить выполнению физических упражнений, направленных на пассивное удлинение длинных разгибателей пальцев стопы. Упражнения выполняют в положении сидя, одной рукой стабилизируя нижнюю конечность (или поддерживая средний отдел стопы, если диагностирована его чрезмерная подвижность), а другой рукой придавая стопе положение подошвенного сгибания в голеностопном суставе и сгибая пальцы стопы. Можно проводить занятия, сидя в ванне с теплой водой и опираясь спиной о ее стенку.

Активные упражнения, комбинирующие сгибание и разгибание в голеностопном суставе (см. рис. 22.13), желательно выполнять каждые 20–30 мин, особенно если пациент длительное время вынужден проводить в положении сидя.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson JE: Grant's Adas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4—70).}

_{2. Ibid. (Fig. 4-71).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-72).}

_{4. Ibid. (Fig. 4-73).}

_{5. Ibid. (Fig. 4-77).}

_{6. Ibid. (Fig. 4-79).}

_{7. Ibid. (Fig. 4-106),}

_{8. Bardeen CR: The musculature. Sect. 5. In Morris's Human Anatomy, edited by С. M, Jackson, Ed. 6. Biakistorfs Son & Co., Philadelphia, 1921 (pp. 512–514),}

_{9. Basmajian JV, Deluca CJ; Muscles Alivet Ed. 5. Williams & Wilkins, Baltimore, 19&5 (pp. 351, 353).}

_{10. Bates T, GrunwaLdt E: Myofascial pain in childhood. J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{11. Broer MR, Houtz SJ: Patterns of Muscular Activity in Selected Sports Skills. Charles С Thomas, Springfield, 1967,}

_{12. Carter BL3 Morehead J, Wolpert SM, et al. Cross-Sectional Anatomy. Appleton-Century-Ciofts. New York, 1977 (Sects. 72–87).}

_{13. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (p. HI).}

_{14. Ibid. (p. 112).}

_{15. Ibid. (pp. 574–575).}

_{16. Ibid. (p. 582).}

_{17. Close JR: Motor Function in the Lower Extremity. Charles С Thomas, Springfield, 1964 (p. 78).}

_{18. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J, B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp. 338, 340, 341, 346, 370–371, 412).}

_{19. Ibid. (pp. 343–344, 371, 381, 416–417, 421).}

_{20. Ibid. (p. 345).}

_{21. Ibid. (pp. 371, 381, 416–417).}

_{22. Evjenth O, Hamberg J: Muscle Stretching In Manual Therapy, A Clinical Manual. Alfta Rehab Ftfrfag, АШа, Sweden, f9S4 (pp 136–139).}

_{23. Femer H, Staubesand J: Sobona Atlas of Human Anatomy, Ed. 10, Vol. 1. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (Fig. 458)}

_{24. Ibid. (Figs 465, 467).}

_{25. Ibid. (Fig. 466).}

_{26. Ibid. (Fig 468)}

_{27. Ibid. (Figs. 472–474).}

_{28. Ibid. (Fig 488).}

_{29. Ibid. (Fig 503)}

_{30. Ibid. (Fig 504).}

_{31. Jacobsen S: Myofascielt smertesyndrom (Myofascial pain syndrome). Ugeskr Laeger 149:600–601, 1987}

_{32. Jimenez L, McGlamry ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 57-113, see pp 57–58, 66–71).}

_{33. Kamon E: Electromyographic kinesiology of jumping. Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971.}

_{34. Krammer EB, Lischka MF, Gruber H. Gross anatomy and evolutionary significance of the human peroneus III. Anat Embryol 155:291–302, 1979.}

_{35. Lewif K: Manipulative Therapy tn Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985 (p. 282).}

_{36. Lewit K. Postisometric relaxation in combination with other methods of muscular facilitation and inhibition. Manual Med 2:101–104, 1986.}

_{37. Lockhart RD; Living Anatomy, Ed, 7. Faber & Faber. London, 1974 (Figs. 136, 138).}

_{38. Macdonald AJR: Abnormally tender muscle regions and associated painful movements. Pain 8:197–205, 1980.}

_{39. Maloney M: Personal communication, 1991.}

_{40. Matsusaka N: Control of the medial-lateral balance in walking. Acta Orthop Scand 57:555–559, 1986.}

_{41. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp. 282, 285).}

_{42. Ibid. (p 289)}

_{43. Ibid. (p 314).}

_{44. Ibid. (p. 318).}

_{45. Ibid. (p. 319).}

_{46. Ibid. (p. 321).}

_{47. Menz P, Nettle WJS: Closed rupture of the musculotendinous junction of extensor hallucis longus. Injury 20:378–381, 1989.}

_{48. Miller SJ: Principles of muscle-tendon surgery and tendon transfers, Chapter 23 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol. 2 Williams &. Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 714–755, see p. 737).}

_{49. Nerfer FN. The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol. 8, Musculoskeletal System. Part 1. Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders, Ciba-Geigy Corporation. Summit, 1987 (p. 98).}

_{50. Ibid. (p 99)}

_{51. Ibid. (p. 100).}

_{52. Ibid. (p. 104).}

_{53. Ibid. (p. 107)}

_{54. Ibid. (p 111).}

_{55. Perlman MD, Leveille D: Extensor digitorum longus stenosing tenosynovitis. J Am Podtatr Med Assoc 78:198–199, 1988.}

_{56. Perry J: The mechanics of walking Phys Ther 47:778–801, 1967.}

_{57. Peny J, Ireland ML, GronJey J, et al: Predictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography. Foot Ankle 6:254–259, 1986.}

_{58. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy3 Ed 6 Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp 318, 330, Table 17-2).}

_{59. Reynolds MD: Myofascial trigger point syndromes in the practice of rheumatology Arch Phys Med Rehabil 62:111–114, 1981.}

_{60. Rohen JW, Yokochi C: Color Atlas of Anatomy y, £d. 2. Igaku-Shom, New York, 1983 (p. 423).}

_{61. Ibid. (p. 426).}

_{62. Simons DG, Travell JG. Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D Wall and R Meizack, Ed. 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385, see p. 378, Fig. 25.9G)}

_{63. Smith TF, Common pedal prominences, Chapter 6. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. Dalton McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 252–263, seep 260).}

_{64. Streib EW, Sun SF, Pfeiffer RF: Toe extensor weakness resulting from trivial athletic trauma Report of three unusual cases. Am J Sports Med 10:311–313, 1982}

_{65. Travell J: Ethyl chloride spray for painful muscle spasm. Arch Phys Med Rehabil 33:291–298, 1952.}

_{66. Travell J, Rinzler SH: The myofascial genesis of pain. Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{67. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pam and Dysfunction: The Trigger Point Manual. Williams & Wilkms, Baltimore, 1983.}

_{68. Wood J. On some varieties in human myology. Pwc R Soc Lond 13:299–303, 1864.}

Глава 25 Длинные сгибатели пальцев стопы

Длинный сгибатель пальцев стопы и длинный сгибатель большого пальца стопы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы (flexor digitorum longus pedis) ощущается по середине подошвенной поверхности переднего отдела стопы, несколько проксимальнее четырех меньших пальцев стопы разлитая болевая зона захватывает подошвенную поверхность указанных пальцев. Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца стопы (flexor hallucis longus) вызывают боль по подошвенной поверхности большого пальца и в области головки I плюсневой кости. Анатомия: длинный сгибатель пальцев стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности большеберцовой кости и дистально — к основанию дистальной фаланги каждого из четырех меньших пальцев стопы. Длинный сгибатель большого пальца стопы прикрепляется проксимально к задней поверхности малоберцовой кости и дистально — к дистальной фаланге большого пальца стопы. Его сухожилие проходит глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, дистальнее внутренней лодыжки, позади которой проходят оба этих сухожилия. Иннервацияобоих длинных сгибателей пальцев стопы осуществляется ветвями большеберцового нерва. Функция длинных сгибателей пальцев состоит в том, чтобы помочь в сохранении равновесия когда вся масса тела приходится на передний отдел стопы и стабилизации стопы и голеностопного сустава во время средней и поздней остановочных фаз шагового цикла. Длинный сгибатель пальцев стопы более активен чем длинный сгибатель большого пальца стопы при мощных физических нагрузках. Основное действие обоих мышц — сгибателей пальцев в «свободной» от нагрузки нижней конечности — мощное сгибание дистальной фаланги соответствующих пальцев стопы и слабое сгибание других суставов пальцев. Очень важной функцией обеих мышц является участие в контролировании подвижности суставов стопы в боковой и фронтальной плоскости, особенно когда положение стопы фиксировано. Главный симптом миофасциальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы — болезненность стопы при нагрузке всей массы тела. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду другие миофасциальные синдромы, «расколотую голень» хронический синдром сдавления миофасциальных футляров голени и разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы. При этом особое значение приобретает положение пальцев стопы. Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек длинных сгибателей пальцев стопы могут быть следствием бега по неровной дороге особенно если бегун обут в старую, потрепанную обувь. Ходьба или бег босиком по сыпучему песку, структурная деформация стопы Morton или состояния вызывающие чрезмерную пронацию или нестабильность стопы обусловливают длительное существование миофасциальных ТТ на очень продолжительный срок. Обследование больного включает оценку походки величины объема разгибания пальцев, конфигурации стопы, силы сгибателей пальцев и износа обуви. Исследование миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы проводится при помощи поверхностной и глубокой пальпации между задней поверхностью большеберцовой мышцы и внутренним краем икроножной мышцы. Обнаружить миофасциальную триггерную точку длинного сгибателя большого пальца стопы и вызванную ею болезненность можно, прижав мышцу к малоберцовой кости, сильно надавливая пальцем на апоневроз икроножной и камбаловидной мышц. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания длинных сгибателей пальцев стопы с использованием хладагента или пакета со льдом. Охлаждение выполняют параллельными продольными полосами над кожными покровами голени, подошвенной поверхностью стопы и пальцев. При этом стопу одновременно с охлаждением пассивно устанавливают в положение тыльного сгибания и эверсии при полном разгибании дистальных фаланг всех пальцев. Процедура завершается согреванием кожных покровов голени и стопы и выполнением медленных активных движений в голеностопном суставе. Немаловажное значение имеет программа домашнего самолечения при помощи физических упражнений, направленных на увеличение активного объема подвижности во всех суставах стопы. Обкалывание миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы требует точного знания анатомии, в частности местоположения задних и передних большеберцовых сосудов и глубокого малоберцового нерва, на другой стороне межкостной мембраны. Обкалывание длинного сгибателя большого пальца стопы является более трудным и требует очень точного знания анатомического расположения малоберцовых сосудов. Корригирующие действия состоят в замене старой изношенной обуви на новую, адекватной поддержке I плюсневой кости и сводов стопы, если в этом возникает необходимость, а также ограничении занятий ходьбой и бегом трусцой (прежде всего проводить тренировки следует только по ровной дороге). Больной должен самостоятельно выполнять растягивающие физические упражнения по особой программе, постепенно наращивая интенсивность нагрузок на мышцы.

Рис. 25.1. Распространение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в длинном сгибателе пальцев стопы (правая сторона, вид сзади). Эссенциальная болевая зона (сплошной красный цвет) показывает характерное распространение боли триггерными точками. Разлитая болевая зона отмечена красными точками.

_{а — для длинных сгибателей пальцев стопы (темно-красный цвет); б — для длинного сгибателя большого пальца стопы (розовый цвет)}

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя пальцев стопы вызывают боль и болезненность при надавливании в первую очередь в области середины подошвенной поверхности переднего отдела стопы, проксимальнее четырех меньших пальцев стопы, разлитая болевая зона иногда может захватывать эти пальцы (см. рис. 25.1, а). Иногда эти миофасциальные ТТ отражают боль по внутренней стороне голеностопного сустава и в икры, но не в область пятки. Поэтому, когда пациент начинает жаловаться на болезненность по подошвенной стороне переднего отдела стопы, то очень немногие врачи начинают с обследования икр для выяснения источника боли.

Миофасциальные триггерные точки длинного сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль строго по подошвенной поверхности большого пальца и головки I плюсневой кости (см. рис. 25.1, б). Иногда боль может иррадиировать проксимально на незначительное расстояние по подошвенной поверхности стопы, не распространяясь на область пятки или на голень.

Рис. 25.2. Прикрепления длинных сгибателей пальцев стопы, правая сторона, вид сзади. Длинный сгибатель пальцев стопы окрашен темно-красным цветом, а длинный сгибатель большого пальца — красным цветом средней интенсивности.

Две длинные (наружные) мышцы — сгибатели пальцев занимают глубокий задний миофасциальный футляр голени вместе с задней большеберцовой и подколенной мышцами [41].

Длинный сгибатель пальцев стопы располагается позади большеберцовой кости, глубже камбаловидной и икроножной мышц и несколько медиальнее задней большеберцовой мышцы. Проксимально он прикрепляется к задней поверхности средних двух четвертей большеберцовой кости [43], начинаясь дистальнее места прикрепления камбаловидной мышцы (см. рис. 25.2). Волокна этой перистой мышцы сходятся на сухожилии, которое проходит позади внутренней лодыжки в борозде вместе с сухожилием задней большеберцовой мышцы, но в отдельном миофасциальном футляре, имеющем синовиальную оболочку. Когда сухожилие длинного сгибателя пальцев стопы достигает ладьевидной кости и уходит на подошву, оно пересекает сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы, от которого получает мощный сухожильный листок. Почти на середине подошвенной части стопы квадратная мышца подошвы присоединяется к сухожилию длинного сгибателя пальцев стопы, разделяющегося затем на четыре отдельных сухожилия, каждое из которых проходит через отверстие в соответствующем коротком сгибателе пальцев. Дистально каждое из четырех сухожилий прикрепляется к основанию дистальной фаланги соответствующего пальца стопы [12, 16].

_{Встречаются варианты развития длинного сгибателя пальцев стопы. Эта мышца может быть более или менее разделена на отдельные мучки для каждого пальца стопы [12]. Одной из наиболее часто встречающихся аномалии мышц голени является m. flexor accessorius longus digitorunu который отходит от малоберцовой или большеберцовой кости, достигает сухожилия длинного сгибателя пальцев или квадратной мышцы подошвы стопы [16, 30, 49, 55].}

Длинный сгибатель большого пальца стопы располагается дистальнее и латеральнее длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.2) и задней большеберцовой мышцы и глубже камбаловидной и икроножной мышц. Перистая мышца проксимально прикрепляется к нижним двум третям диафиза малоберцовой кости к межкостной мембране и к межмышечной перегородке. Волокна мышцы сходятся на ее сухожилии, когда она пересекает заднюю поверхность нижнего конца большеберцовой кости. Затем сухожилие пересекает заднюю поверхность таранной кости и нижнюю поверхность бугорка таранной и пяточной костей — глубже сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы. На подошвенной поверхности оно проходит кпереди между двумя головками короткого сгибателя большого пальца, чтобы прикрепиться дистально к основанию терминальной фаланги большого пальца стопы [16].

_{Иногда m. peroneocakaneitx intemus проходит от задней поверхности малоберцовой кости под бугорком таранной кости, вместе с длинным сгибателем пальцев с гоны и прикрепляется к пяточной кости [16, 49]. Сесамовидная кость может развиваться в сухожилии длинного сгибателя большого пальца там, где оно проходит нал таранной и пяточной костями [12]}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

На фотографиях представлен вид сзади обеих длинных сгибателей пальцев стопы [39, 47], а на рисунках изображены их сухожилия на уровне голеностопного сустава [6], вид сзади и заднемедиальный вид [7]. Вид сзади — взаимоотношение мышц и задних большеберцовых артерий и нерва [4, 21, 42) и задней большеберцовой артерии [40], малоберцовой артерии [21, 40, 42], задней большеберцовой мышцы [40, 42] и сухожилия, пересекающего стопу [40, 42]. Схематическое изображение (вид сзади) голени и подошвенной поверхности стопы; видны мышцы, перекрест сухожилий и сухожильные прикрепления к пальцам стопы [8].

На фотоизображениях со стороны внутренней и подошвенной поверхности стопы виден ход длинных сгибателей пальцев стопы [48]. На рисунках показаны сухожилия на уровне голеностопного сустава с внутренней стороны вместе с их влагалищами [17, 22]. Сухожилия и точки их прикрепления к пальцам стопы (вид с подошвенной стороны) [7, 9, 25, 4$].

Длинный сгибатель пальцев стопы представлен на 14 поперечных срезах [15], а длинный сгибатель большого пальца стопы — на 13 поперечных срезах [14]; оба длинных сгибателя пальцев стопы представлены на трех поперечных срезах на уровне проксимальной, средней и дистальной трети голени [24]; на срезе на уровне нижней части средней трети голени [2] и непосредственно выше средней трети голени [41]. На последнем срезе видно взаимоотношение глубокого заднего миофасциального футляра и других миофасциальных футляров голени [41].

Показаны (вид сзади) прикрепление обоих длинных сгибателей пальцев стопы к малоберцовой и большеберцовой костям [3, 23, 37, 43] и сухожильные прикрепления к фалангам пальцев стопы (вид с внутренней подошвенной поверхности) [10, 26, 28, 43].

Длинный сгибатель пальцев стопы иннервируется ветвью большеберцового нерва, состоящей из волокон спинномозговых нервов L₅ и S₁. Длинный сгибатель большого пальца стопы иннервируется ветвью большеберцового нерва, содержащей волокна спинномозговых нервов L₅, S₁ и S₂ [16].

Во время ходьбы оба длинных сгибателя пальцев стопы прочно стабилизируют и удерживают голеностопный сустав, начиная со средней остановочной фазы и до поздней остановочной фазы шагового цикла, играя определенную роль в обеспечении средненаружного равновесия мышц нижней конечности и стопы. Они помогают другим подошвенным мышцам — сгибателям пальцев и стопы в перераспределении массы тела и сохранении равновесия тогда, когда вся масса тела приходится на передний отдел стопы.

Длинный сгибатель пальцев стопы сгибает дистальные фаланги каждого из четырех меньших пальцев; длинный сгибатель большого пальца стопы сгибает только его дистальную фалангу. Оба длинных сгибателя соучаствуют в подошвенном сгибании и инверсии стопы, когда она «готова» к движению.

Действия

Оба длинных сгибателя пальцев стопы действуют в первую очередь как сгибатели дистальных фаланг соответствующих меньших пальцев и большого пальца стопы и, что очень важно, соучаствуют в подошвенном сгибании и инверсии стопы [16, 45].

Прямая электростимуляция длинного сгибателя пальцев стопы во время, когда нижняя конечность свободна, вызывала очень сильное подошвенное сгибание только дистальных фаланг четырех меньших пальцев стопы, средняя и проксимальная фаланги могли быть легко разогнуты. Электростимуляция длинного сгибателя большого пальца стопы аналогичным образом вызывала мощное сгибание дистальной фаланги и относительно слабое сгибание проксимальной его фаланги [19].

Функции

В положении стоя

В отсутствие функции длинного сгибателя большого пальца стопы очень трудно удерживать равновесие в положении стоя на кончиках пальцев стоп [27].

При ходьбе

ЭМГ-исследования показали, что при ходьбе длинный сгибатель большого пальца стопы [13, 18, 51] и длинный сгибатель пальцев стопы [18, 51] были активными главным образом при полной нагрузке на нижнюю конечность во время, когда эти сгибатели обеспечивали стабилизацию стопы и голеностопного сустава, начиная со средней остановочной до поздней остановочной фазы шагового цикла. Длинный сгибатель большого пальца был несколько активнее у больного с плоскостопием в момент отрыва пятки от площади опоры, тогда как у здорового индивида эта активность была минимальной Активность длинного сгибателя большого пальца стопы в этот период у лиц с плоскостопием могла бы предотвращать чрезмерное тыльное сгибание большого пальца стопы [13, 29].

Рerry и соавт. [44] установили, что у семи здоровых испытуемых пик интенсивности электрической активности длинных сгибателей пальцев стопы во время быстрой или свободной и медленной ходьбы соответствовал уровню активности, вызываемой мануальным тестированием, как «удовлетворительно «удовлетворительно +» и — «удовлетворительно».

После блока большеберцового нерва и потери двигательной функции подошвенных сгибателей (включая оба длинных сгибателя пальцев) испытуемые отметили неспособность перераспределить массу тела на переднюю часть стопы, что затрудняло наклон вперед при опоре только на одну ногу [52].

Во время бега и занятия спортом

Длинный сгибатель пальцев стопы очень важен для спортсменов, занимающихся бегом. Например, Kamon [32] установил, что эта мышца становилась очень активной во время фазы отталкивания пальцев от грунта и приземления при прыжках вверх на обеих ногах. Бег по сыпучему песку вызывал очень мощное скручивающее действие пальцев стопы [45].

Агонистами длинных сгибателей пальцев стопы являются короткие сгибатели пальцев стопы и большого пальца стопы, а антагонистами — длинные (наружные) и короткие (внутренние собственные) разгибатели пальцев.

К основным подошвенным сгибателям голеностопного сустава относятся икроножная и камбаловидная мышцы, которым помогают длинные сгибатели пальцев, задняя большеберцовая мышца, длинная и короткая малоберцовые мышцы. Основными инвертирующими мышцами стопы являются передняя большеберцовая и задняя большеберцовая мышцы, которым также помогают наружные сгибатели пальцев стопы.

Пациенты жалуются на боль в стопах во время ходьбы. Боль возникает в передней части подошвенной поверхности стопы и пальцев. У таких пациентов часто возникает необходимость использовать промышленно изготовленные ортопедические изделия или вкладыши в обувь, чтобы снизить физический стресс в стопах. Большинство пациентов привыкают к таким вкладышам и продолжают пользоваться ими даже после инактивации миофасциальных триггерных точек, вызывавших болевые ощущения.

Миофасциальные ТТ длинных (наружные) сгибателей пальцев стопы могут иногда вызывать болезненное сокращение этих мышц, подобно судорогам икроножных мышц, хотя чаще «судорожное» сокращение сгибателей пальцев стопы бывает следствием раздражения миофасциальных ТТ собственных (внутренние) сгибателей пальцев стопы.

Дифференциальная диагностика

Боль по внутренней поверхности голеностопного сустава, иногда вызываемая миофасциальными ТТ длинного сгибателя пальцев стопы, может имитировать симптомы синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrom), если врач недостаточно осведомлен о триггерно-точечном механизме появления боли и не исследует мышцу на наличие миофасциальных триггерных точек.

Другие миофасциальные болевые синдромы

Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) и задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) появляется на подошвенной стороне стопы и пальцев. Вместе с тем отраженная боль из миофасциальной триггерной точки длинного сгибателя пальцев стопы сосредоточивается на подошве, в то время как отраженная боль из ТТ задней большеберцовой мышцы — над пяточным сухожилием, а на подошву распространяется разлитая болевая зона. Отраженная боль из длинного сгибателя пальцев стопы и из мышцы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а), появляется по наружной стороне подошвенной поверхности стопы, но боль мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно ограничивается областью головки V плюсневой кости и не распространяется на пальцы стопы. Эссенциальные болевые зоны ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы и мышце, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а), практически одинаковые, однако разлитая болевая зона ТТ в мышце, приводящей большой палец стопы, не распространяется на пальцы и по всей нижней конечности. Болевые синдромы длинного сгибателя пальцев стопы и межкостных мышц (см. рис. 27.3) проявляются одинаково при заболевании разных межкостных мышц стопы. Миофасциальные ТТ межкостных мышц вызывают боль главным образом в соответствующих пальцах и в продольных мышечных пучках в области их основания, особенно по подошвенной поверхности.

Боль, отраженная из миофасциальных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б), обычно распространяется поперек подошвы и достигает области головок плюсневых костей. Для боли, возникающей из обоих длинных сгибателей пальцев стопы, такая поперечная ориентация не характерна.

В эссенциальную болевую зону обоих длинных сгибателей пальцев стопы (см. рис. 25.1, б) и короткого сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 27.2, б) вовлекается подошвенная поверхность большого пальца, вместе с тем из короткого сгибателя большого пальца боль отражается прежде всего на внутреннюю поверхность стопы, а разлитая болевая зона захватывает тыльную поверхность большого пальца стопы.

Такая неопределенность прояснится после тщательного прощупывания всех подозрительных мышц, выявления уплотненных пучков мышечных волокон, очаговой болезненности в области миофасциальной триггерной точки и сопоставления полученных при обследовании данных с жалобами больного.

Деформации пальцев

Молоткообразные пальцы и когтистая стопа. Молоткообразные пальцы и когтистая стопа (см. гл. 24, том 2) могут быть следствием чрезмерной функциональной активности длинных сгибателей пальцев, причиной которой служат сгибательная стабилизация или замена [31].

Стабилизация согнутого положения пальцев происходит главным образом тогда, когда длинные сгибатели пальцев пытаются прочно стабилизировать костные структуры стопы при наличии очень высокой способности стопы оставаться в резко выраженном вальгусном положении (плоская вальгусная деформация стопы). Пронация стопы в подтаранном суставе обусловливает чрезмерную подвижность и разболтанность среднеплюсневого сустава, что в свою очередь приводит к чрезмерной подвижности переднего отдела стопы [31]. Длинные сгибатели пальцев стопы в подобных случаях начинают действовать намного раньше и действие их продолжается дольше, чем при нормальной походке [29]. Вместо стабилизации переднего отдела стопы такая ненормальная активность приводит к перегрузке наиболее мелких внутренних (собственные) червеобразных и межкостных мышц, а также квадратной мышцы подошвы. Потеря функции квадратной мышцы подошвы приводит к возникновению adducto-varus-девиации мизинца и иногда IV пальца стопы. Сгибательная стабилизация служит главной причиной молоткообразиой деформации пальцев стопы [31].

Сгибательная замена происходит тогда, когда трехглавая мышца голени является слабой, а глубокие наружные и боковые мышцы стараются восполнить эту слабость. Такая замена происходит в полой супинированной стопе в поздней остановочной фазе шагового цикла, когда сгибатели приобретают механическое преимущество над межкостными мышцами; следствием этого обычно бывает тотальное сгибание (когтистая деформация) всех пальцев стопы без формирования adduct-varus и IV и V пальцев. Если сила трехглавой мышцы голени недостаточна для подъема пятки во время шагового цикла, также возникает молоткообразная деформация пальцев стопы. Сгибательная замена мышц пальцев стопы — наименее часто встречающийся из трех механизмов (стабилизация сгибания, сгибательная и разгибательная замена), приводит к когтистой деформации и молоткообразной деформации пальцев стопы [31]. Замещение разгибательной функции рассматривается в главе 24, разделе 6.

_{Скручивание пальцев стопы может возникать вследствие спастичности, вызван ной черепной травмой или сосудистыми нарушениями головного мозга. Простое рассечение длинного сгибателя большого пальца стопы и длинного сгибателя пальцев стопы обеспечивало удовлетворительный результат лишь в 25 % случаев (из 41 прооперированной стопы). Дополнительное рассечение короткого сгибателя пальцев стопы давало лучшие функциональные результаты [33].}

Hallus valgus. Snijders и соавт. [50] применили силовую пластинку, чтобы изучить биомеханические эффекты увеличенного вальгусного склонения большого пальца стопы (hallus valgus) и увеличенный варусный угол I плюсневой кости (распластанная стопа) в положении стоя и при отталкивании стопы. Они обнаружили, что чем больше вальгусный угол большого пальца стопы, тем большая сила, создаваемая длинным сгибателем большого пальца стопы, в дальнейшем обусловливает увеличение этого ненормального угла. Такое наблюдение говорит о том, что если у 20-летней женщины вальгусный угол составлял 10° и менее, то в дальнейшем у нее вряд ли разовьется «шишках» в области головки 1 плюсневой кости [50]. Поэтому особенно важно носить удобную обувь в детстве и подростковом возрасте, чтобы не создавать бокового давления на большой палец стопы.

«Расколотая голень» и синдром хронического сдавления миофасциальных футляров голени

Garth и Miller [28] обследовали 17 спортсменов, обратившихся до поводу боли, ограничивающей их работоспособность, и болезненности при надавливании, локализующихся по задневнутренней поверхности вдоль средней трети большеберцовой кости (над местом прикрепления и брюшком длинного сгибателя пальцев стопы). Симптомы провоцировались и усиливались после повторяющихся силовых перегрузок. Подобные симптомы приписывают синдрому «расколотой голени» (Shin splints) [28], усталостному перелому большеберцовой кости [28] и хроническому синдрому сдавления миофасциальных футляров голени [54]. Семнадцать здоровых добровольцев составили контрольную группу. У спортсменов с симптомами болевых синдромов нижней конечности практически всегда наблюдалась слабо выраженная когтистая деформация II пальца стопы с ненормальной амплитудой разгибания плюснефалангового сустава. При обследовании была выявлена слабость червеобразных мышц [28]. Создавалось впечатление, что относительно более мощный длинный сгибатель пальцев стопы испытывал перегрузки из-за неадекватной стабилизации плюснефалангового сустава, вызванной слабостью червеобразных мышц, что и привело к формированию когтистой деформации четырех меньших пальцев стопы. Симптомы исчезли после проведения лечения, включающего выполнение специальных физических упражнений на сгибание пальцев стопы, снижение интенсивности тренировок и использование вкладышей под свод стопы, чтобы скомпенсировать слабость червеобразных мышц. Однако эти спортсмены не были обследованы на наличие миофасциальных триггерных точек в мышцах стопы.

Разрыв сухожилия

Спонтанный разрыв сухожилия длинного сгибателя большого пальца стопы может произойти во время перегрузки даже в отсутствие признаков предшествующего его заболевания или повреждения [46]. Несмотря на то что его хирургическое восстановление не всегда позволяет полностью восстановить функции большого пальца, авторы [46] полагают, что в случаях разволокнения или разрыва сухожилия применение этого метода вполне оправдано.

Активация триггерных точек

Миофасциальные триггерные точки обоих длинных сгибателей пальцев стопы могут активироваться и затем сохраняться в мышцах в течение продолжительного времени в результате ходьбы или бега трусцой по неровной поверхности или по одной из сторон выпуклой дороги. Проблема усугубляется при наличии структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разд. 8).

Когда стопа в значительной степени пронируется (из-за чрезмерной подвижности среднего отдела стопы, эластичной вальгусной деформации стопы, нарушения мышечного равновесия или вследствие какого-либо иного механизма), оба длинных сгибателя стопы могут подвергаться значительным перегрузкам, что и приводит к появлению миофасциальных триггерных точек. Перегрузка этих мышц возможна также при наличии экскавации стопы (полая стопа), сопровождающейся слабостью трехглавой мышцы голени.

При обследовании 100 пациентов, перенесших автомобильную аварию, в результате которой активировались миофасциальные триггерные точки во многих мышцах, длинный сгибатель большого пальца стопы относительно редко вовлекался в патологический процесс [11].

Длительное существование триггерных точек

Нарушение подвижности суставов стопы может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек в этих мышцах.

Наиболее часто встречающейся ошибкой спортсменов, занимающихся ходьбой или бегом трусцой, является использование изношенной обуви со стершимися подошвами и каблуками. Потеря амортизации и эластичности вызывает чрезмерное растяжение в мышцах и суставах, включая длинные сгибатели пальцев стопы. Ходьба и бег по песку, особенно босиком, создают очень значительную нагрузку на длинный сгибатель пальцев стопы; это может привести к активации и длительному существованию в нем миофасциальных триггерных точек.

Очень жесткая, негнущаяся подошва обуви нарушает нормальное разгибание в плюснефаланговых суставах пальцев стопы при ходьбе или беге. Такая жесткость подошвы стопы обусловливает удлинение плеча рычага, против которого функционируют оба длинных сгибателя пальцев стопы, что и приводит к их значительной перегрузке.

Необходимо выявить чрезмерную пронацию голеностопного сустава и положение всей стопы при ходьбе. Особое внимание следует обратить на признаки удлинения II и укорочения I плюсневых костей (структурная деформация стопы Morton); при этом желательно осмотреть обувь больного и по степени и характеру изношенности определить тип нарушения строения стопы (см. гл. 20, разд. 8).

При осмотре обуви учитывают следующие признаки: асимметрия, трещины между средней частью подошвы и краями; более заметный износ ботинка по одной из сторон (внутренней или наружной), потеря характерных свойств спортивной обуви, уплощение или расширение пяточной части ботинка.

Стопы больного нужно исследовать на нарушение мышечного баланса, на степень ограничения подвижности (включая суставную игру) или чрезмерную подвижность, на наличие девиации стопы и пальцев, а также эквинус голеностопного сустава, плоскостопие или наличие полой и ригидной стопы.

Следует обратить внимание на конфигурацию пальцев и их болезненность. Нужно оценить степень сгибания дистальных фаланг всех пальцев и выявить его слабость (если таковая присутствует), как это описали Kendall и McCreasy [34]. В случае слабости длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца нарушается сгибание дистальных фаланг соответствующих пальцев, а слабость короткого сгибателя пальцев стопы влияет на сгибание средних фаланг четырех меньших пальцев стопы. Кроме того, слабость пораженных мышц проявляется при тестировании их силы во время удлиняющего сокращения. Попытка максимально согнуть большой палеи и все четыре меньшие пальца стопы в подошвенном направлении будет особенно болезненной, если в соответствующем сгибателе пальцев стопы есть миофасциальные триггерные точки. Объем подвижности при пассивном разгибании большого пальца ограничивается в случае вовлечения длинного сгибателя большого пальца стопы [36], а пассивное разгибание четырех меньших пальцев стопы ограничено тогда, когда миофасциальными триггерными точками поражен длинный сгибатель пальцев стопы.

Рис. 25.3. Пальпация триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа.

_{а — длинный сгибатель пальцев, больной лежит на боку. Большая стрелка указывает направление давления. Эта мышца располагается между задней поверхностью большеберцовой кости и камбаловидной/икроножной мышцами. Коленный сустав согнут, стопа находится в подошвенном сгибании: икроножную мышцу сдвигают в сторону и кзади от большеберцовой кости, открывая доступ к длинному сгибателю пальцев. Надавливая кпереди определяют большеберцовую кость, затем давление оказывают латерально между костью и икроножной мышцей для более полного доступа к длинному сгибателю пальцев:}

_{б — пальпация болезненности при надавливании в месте расположения триггерных точек длинного сгибателя пальцев в переднем направлении через камбаловидную мышцу и апоневроз между камбаловидной и икроножной мышцами (больной находится в положении лежа на животе).}

Для пальпации миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного просят лечь на сторону пораженной конечности Используют метод поверхностной пальпации (рис. 25.3, а), надавливание осуществляют между большеберцовой костью и икроножной/камбаловидной мышцами по внутреннем стороне голени (см. рис. 19.3 — поперечное сечение голени). При сгибании коленного сустава под прямым углом и подошвенном сгибании стопы икроножную мышцу можно прижать позади большеберцовой кости, чтобы открыть длинный сгибатель пальцев стопы для более эффективной пальпации. Сначала врач надавливает на заднюю поверхность большеберцовой кости, а затем — кнаружи и прямо напротив длинного сгибателя пальцев стопы. Вызвать локальную судорожную реакцию в этой глубоко заложенной мышце трудно, но очаги болезненности определяются по реакции пациента; можно также спровоцировать появление отраженной боли.

Для исследования миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя большого пальца стопы больного укладывают лицом вниз, а врач проводит поверхностную пальпацию, оказывая глубокое давление на границе средней и нижнем трети голени, латерально от средней линии, позади малоберцовой кости (рис. 25.3, б). При пальпаторном надавливании нужно «пробиться» через камбаловидную мышцу, а также через утолщенный апоневроз пяточного сухожилия. Болезненность можно отнести на счет длинного сгибателя большого пальца стопы только тогда, когда врач уверен, что мышцы, лежащие над длинным сгибателем, свободны от миофасциальных триггерных точек.

Сдавления нервов голени или стопы уплотненными пучками мышечных волокон длинных сгибателей пальцев стопы не установлено. Хотя аномальный добавочный сгибатель пальцев стопы может вызвать синдром канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome) [49].

К мышцам, которые могут порождать собственные активные миофасциальные ТТ при поражении триггерными точками длинных сгибателей пальцев стопы, относятся задняя большеберцовая мышца, также являющаяся основным инвектором и дополнительным сгибателем стопы, а также длинный и короткий разгибатели пальцев стопы как антагонисты функции сгибания пальцев (длинный сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца стопы).

Короткие (внутренние, собственные) сгибатели пальцев стопы как часть функциональной единицы могут также породить миофасциальные триггерные точки.

Рис. 25.4. Периодическое охлаждение (тонкие стрелки) и последующее растягивание правого длинного сгибателя пальцев стопы и длинного сгибателя большого пальца в положении больного лежа на животе с согнутыми под прямым углом коленными суставами. Все пять пальцев стопы одновременно разгибают в положении тыльного сгибания стопы. Когда выполняют окончательное растягивание, стопу также эвертируют. Если предплюсно-плюсневые суставы чрезмерно подвижны, то в первую очередь осуществляют охлаждение, затем рукой стабилизируют эти суставы, выпрямляя пальцы стопы. Такое растягивание можно усилить за счет постизометрической релаксации мышцы.

Чтобы инактивировать миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе большого пальца стопы и длинном сгибателе пальцев стопы, одновременное охлаждение и последующее растягивание обеих мышц можно комбинировать с их постизометрической релаксацией так, как это было описано Lewit и Simons [35]. Больной находится в положении лежа на животе, коленные суставы согнуты почти под прямым углом. Врач пассивно направляет стопу в положение эверсии и тыльного сгибания с разогнутыми дистальными фалангами всех пяти пальцев стопы (пальцы разгибают до появления сопротивления). Пациент делает глубокий вдох и в это же время пытается согнуть пальцы стопы против сопротивления, оказываемого кистью врача. Затем пациент делает очень медленный выдох и концентрируется на расслаблении мышц нижней конечности, а врач в это время осуществляет охлаждение (льдом или хладагентом) обеих сторон голени, подошвенной поверхности стопы и всех пяти пальцев, орошая кожу в дистальном направлении. При этом врач осторожно устанавливает стопу в положении тыльного сгибания и эверсии, а пальцы в положение разгибания, обеспечивая расслабление мышц, но не вызывая их болезненности. Эту последовательность действии повторяют до тех пор, пока не перестанет увеличиваться объем подвижности.

Использование пакета со льдом для периодического охлаждения подробно описано в главе 2, разделе 2 данного тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [53]. Способы, которые увеличивают релаксацию и растягивание, представлены в главе 2, разделе 3 данного тома.

При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневой области манипуляции проводят двумя руками, чтобы обеспечить стабилизацию среднего отдела стопы. В таких случаях охлаждение осуществляют до растягивания, а не одновременно с ним.

После выполнения охлаждения и растягивания на обработанную область конечности на несколько минут накладывают горячее влажное укутывание, согревая тем самым охладившуюся кожу, что помогает больному расслабиться. Затем пациент совершает активное движение стопой — от полного подошвенного до полного тыльного сгибания стопы на уровне голеностопного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного сустава и полного сгибания и разгибания пальцев (несколько циклов), чтобы получить преимущества реципрокного торможения, нормализовать сакромерную длину мышечных волокон и восстановить полный функциональный объем подвижности.

Чтобы закрепить результаты лечения и сохранить полный объем подвижности стопы, больной должен в домашних условиях выполнять пассивное растягивание мышц (подробнее эти упражнения будут описаны в разделе 14 данной главы).

Evjenth и Hambeig [20] показали способ растягивания каждого из длинных сгибателей пальцев стопы, однако его не очень удобно применять с охлаждением, поскольку растягивание требует участия обеих рук врача. Вместе с тем преимущество их способа состоит в том, что он включает стабилизацию предплюсне-плюсневой области стопы. Способ Lewit, описанный в этой главе и в главе 2, заметно эффективнее как самостоятельный способ лечения без охлаждения.

Рис. 25.5. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинных сгибателях пальцев стопы, вид справа:

_{а — длинный сгибатель пальцев стопы. Врач фиксирует триггерную точку пальцами левой руки. Игла наклонена кпереди по направлению к задней поверхности большеберцовой кости;}

_{б — длинный сгибатель большого пальца стопы. Иглу наклоняют кнаружи в направлении к малоберцовой кости. Поперечные срезы в этой области см. на рис. 19.3.}

В длинном сгибателе пальцев стопы часто встречаются множественные миофасциальные триггерные точки (как в длинном сгибателе пальцев кисти), поэтому поражаться могут отдельные ответвления, идущие к пальцам. Это объясняет тот факт, что нередко ТТ в этой мышце не бывают замечены при обследовании. Обкалывание миофасциальных триггерных точек требует очень точной их локализации и глубокого знания анатомии этой области. На поперечном срезе (см. рис. 19.3) четко видно расположение длинного сгибателя пальцев стопы между большеберцовой костью спереди и большеберцовым нервом и задними большеберцовыми сосудами сзади. Передние большеберцовые сосуды и глубокий малоберцовый нерв также проходят глубже длинного сгибателя пальцев стопы и достаточно хорошо защищены межкостной мембраной и в некоторых частях голени задней большеберцовой мышцей.

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек длинного сгибателя пальцев стопы больного укладывают на сторону пораженной конечности (как при пальпации), а врач очень тщательно локализует участок болезненности, обусловленной миофасциальной ТТ, и фиксирует его между пальцами (см. рис. 25.5, а). Иглу наклоняют в направлении задней поверхности большеберцовой кости и проводят через внутренний край камбаловидной мышцы, что снижает опасность повреждения большеберцового нерва и задних большеберцовых сосудов. Длина иглы должна быть не менее 63 мм. Проникновение иглы в миофасциальную триггерную точку подтверждается резкой болевой реакцией (симптом прыжка) пациента. Проводя зондирование иглой, врач инфильтрирует скопления миофасциальных триггерных точек 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.

Выполнить обкалывание миофасциальных триггерных точек в длинном сгибателе большого пальца стопы зачастую гораздо труднее, чем в длинном сгибателе пальцев стопы. Поэтому, прежде чем принять решение о проведении обкалывания, нужно применить альтернативные неинвазивные методы лечения. На рис. 19.3 показаны тесные взаимоотношения между малоберцовыми сосудами и внутренней частью длинного сгибателя большого пальца стопы. Чтобы выполнить обкалывание миофасииальных ТТ в этой мышце, больной принимает положение лежа на животе (см. рис. 25.5, б), а врач как можно точнее локализует вызываемую ТТ болезненность, проводя глубокую пальпацию через икроножную и камбаловидную мышцы. Иглу (длиной 63 мм) проводят под углом от латеральных малоберцовых сосудов в направлении к задней поверхности малоберцовой кости. Ощущение контакта иглы с малоберцовой костью подтверждает расположение иглы и гарантирует достаточную глубину ее проникновения через толщу мышц в зону залегания миофасциальной триггерной точки. Каждую отдельную миофасциальную триггерную точку инфильтрируют 1 мл 0,5 % раствора новокаина в физиологическом растворе.

После завершения процедуры обкалывания конечность согревают в течение нескольких минут, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность и дискомфорт. Затем пациент пытается активно сокращать мышцы и медленно их растягивать до достижения полного объема подвижности, выполняя несколько циклов физических упражнений

Прежде чем пациент покинет лечебное учреждение, его тщательно инструктируют, как в домашних условиях выполнять восстановительные упражнения, которые более подробно будут описаны в следующем разделе.

С целью коррекции структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20, разл. 14) под I плюсневую кость подкладывают специальные вкладыши. При чрезмерной пронации стопы или повышенной ее мобильности (разболтанная стопа) рекомендуется адекватная поддержка сводов стопы.

Если диагностирована сниженная подвижность стопы, необходимо восстановить нормальную функцию ее суставов и суставную игру.

Корригирующая поза и физическая активность

Носить следует только удобную, подобранную по размеру обувь с хорошо гнущейся подошвой, не скользящей по гладкой поверхности покрытия пола. При покупке обуви нужно проверить, достаточно ли пространства в носке ботинка или туфли, чтобы при необходимости можно было использовать вкладыш под 1 плюсневую кость, и это не вызвало бы дискомфорта при ходьбе Сильно поношенную обувь целесообразно сменить. Очень жесткую обувь, в которой невозможно разгибание большого пальца стопы в плюснефаланговом суставе, носить нежелательно. Пятка пациента должна плотно «сидеть» в пяточной области ботинка, т. е. должна быть обеспечена медиально-латеральная стабильность; при необходимости в пяточную область ботинка можно вложить специальные подушечки. Абсолютно недопустимо ношение обуви с высокими каблуками и тем более с каблуками-шпильками.

Если больной, имеющий активные миофасциальные триггерные точки в длинном сгибателе пальцев стопы или длинном сгибателе большого пальца стопы, занимается ходьбой или бегом трусцой, лечение в первую очередь направляют на инактивацию этих ТТ, коррекцию анатомической и биомеханической природы нарушения мышечного равновесия и улучшение состояния мышц. Если все эти лечебные мероприятия не приносят успеха, бегуну рекомендуют изменить свои спортивные увлечения и предпочесть греблю, плавание, велосипедный спорт. Спортсменам, желающим продолжать заниматься бегом, следует рекомендовать тренироваться только на ровной беговой дорожке, сначала ограничивая дистанцию и лишь затем постепенно увеличивая интенсивность занятий. Если в распоряжении бегуна имеется только покатая дорога, с наклоном в ту или иную сторону, то в течение одной тренировки ему следует пробегать одинаковое расстояние по внешней и внутренней стороне дороги [1].

Бегать по песку не следует до тех пор, пока не будут устранены все миофасциальные триггерные точки и восстановлено нормальное состояние мышц.

Восстановительная лечебная программа на дому

Упражнение на пассивное растягивание сгибателей пальцев стопы выполняют следующим образом: пятку устанавливают на полу, голеностопный сустав в положении тыльного сгибания, а пальцами стопы выполняют «хватательные» движения, т. е. сгибают и выпрямляют пальцы. При чрезмерной подвижности в предплюсне-плюсневом суставе кистью одной руки нужно стабилизировать эту область. Попеременное активное сгибание пальцев против сопротивления, релаксация и полное расслабление (способ Lewit) способствуют наилучшему растягиванию мышц. На рис. 16.13, б показаны растягивающие физические упражнения, предназначенные для длинных сгибателей пальцев стопы в комбинации с растягиванием мышц — сгибателей голени. Способ Lewit детально описан в главе 2 тома 2.

Полезно ходить по дну плавательного бассейна, делая большие шаги, погрузившись в воду по пояс. Это требует работы названных мышц, но не приводит к их перегрузке из-за эффекта плавучести. Умеренные нагрузки на сгибатели пальцев стопы можно оказать, если в качестве физического упражнения осуществляется захват пальцами стоп мелких предметов с пола (мраморные камешки и т, д.). Эти упражнения нужно выполнять с удлинением мышц. Более значительная нагрузка на мышцы возникает во время очень медленной ходьбы большими шагами по песку. Однако это возможно лишь в том случае, если камбаловидная мышца и другие подошвенные сгибатели стопы способны выдержать такой стресс.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Anderson A: Personal communication, 1991.}

_{2. Anderson JE. Grant’s Atlas of Anatomy, Ed. 8. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig. 4-72).}

_{3. Ibid. (Fig. 4-81),}

_{4. Ibid. (Figs 4-84, 4-86)}

_{5. Ibid. (Fig. 4-87)}

_{6. Ibid. (Fig. 4-89)}

_{7. Ibid. (Fig. 4-95)}

_{8. Ibid. (Fig. 4-99B)}

_{9. Ibid. (Fig. 4-102)}

_{10. Ibid. (Fig. 4-107)}

_{11. Baker BA The muscle trigger evidence of overload injury J Neurol Orthop Med Surg 7:35–44, 1986}

_{12. Bardeen CR The musculature Seel 5 In Moms's Human Anatomy, edited by С M Jackson, Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 521–523)}

_{13. Basma^an JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (P 378)}

_{14. Carter BL3 Mo re head J, Wolpert SM, et al Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 74–86)}

_{15. Ibid. (Sects 74–87)}

_{16. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febtger, Philadelphia, 1985 (pp 578–579)}

_{17. Ibid. (p 583, Fig 6-81)}

_{18. Close JR Motor Function m the Lower Extremity Charles С Thomas, Springfield, 1964 (Fig 65, p 78)}

_{19. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 372–374)}

_{20. Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching tn Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 154, 156)}

_{21. Feme г H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10, Vol 2 Urban & Schwarzenberg, Baltimore, 1983 (Figs 461, 462)}

_{22. Ibid. (Fig. 464)}

_{23. Ibid. (Fig. 469)}

_{24. Ibid. (Figs 472–474)}

_{25. Ibid. (Fig. 499)}

_{26. Ibid. (Fig. 500)}

_{27. Frenette JP, Jackson DW Lacerations of the flexor hallucis longus m the young athlete J Bone Joint Surg [Am] 59:673–676, 1977}

_{28. Garth WPJr, Miller ST Evaluation of claw toe deformity, weakness of the foot mtnnsics, and posteromedial shin pam Am J Sports Med 17:821–827, 1989}

_{29. Gray EG Basmajian JV Electromyography and cinematography of leg and foot («nor mafo and flat) during walking Anat Res 161:1-16, 1968}

_{30. Holhnshead WH Anatomy for Surgeons, Ed 3, Vol 3, The Back and Limbs Harper & Row, New York, 1982 (p 783)}

_{31. Jimenez L, McGlamry ED, Green DR Lesser ray deformities, Chapter 3 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E Dalton McGlamry, Vol 1 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 57—113, see pp 66–68)}

_{32. Kamon E Electromyographic kinesiology of jumping Arch Phys Med Rehabil 52:152–157, 1971}

_{33. Keenan MA, Gorsi AP, Smith CW, et al Intrinsic toe flexion deformity following correction of spastic equmovarus deformity in adults Foot Ankle 7:333–337, 1987}

_{34. Kendall FP, McCreary EK Muscles, Testing and Function, Ed 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (pp 134, 135)}

_{35. Lewit K, Simons DG Myofascial pam relief by post-isometnc relaxation Arch Phys Med Rehabil 65:452–456, 1984}

_{36. Macdonald AIR Abnormally tender muscle regions and associated painful movements Pam 8:197–205, 1980}

_{37. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (pp 281, 285)}

_{38. Ibid. (p 289)}

_{39. Ibid. (p 315)}

_{40. Ibid. (p 316)}

_{41. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System Part 1 Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p 98)}

_{42. Ibid. (p 103)}

_{43. Ibid. (p 107)}

_{44. Репу J, Ireland ML, Gronley J, et al Predictive value of manual muscle testing and gait analysis in normal ankles by dynamic electromyography Foot Ankle 6:254–259, 1986}

_{45. Rasch PJ, Burke RK Kinesiology and Applied Anatomy, Ed 6 Lea & Febigex, Philadelphia, 1978 (pp 320–321, 330, Table 17 2)}

_{46. Rasmussen RB, Thyssen EP Rupture of the flexor hallucis longus tendon case report Foot Ankle 10:288–289, 1990}

_{47. Rohen JW, Yokochi С Color Atlas of Anatomy, Ed 2 Igaku-Shom, New York, 1988 (P 424)}

_{48. Ibid. (p 425)}

_{49. Sammarco GJ, Stephens M!M Tarsal tunnel syndrome caused by the flexor digitorum accessorius longus J Bone Joint Surg [Am] 72:453–454, 1990}

_{50. Smjders CJ, Snijder JGN, Phdippens M M-GM Biomechanics of hallux valgus and spread foot Foot Ankle 7:26–39, 1986}

_{51. Sutherland DH An electromyographic study of the plantar flexors of the ankle m normal walking on the level J Bone Joint Surg [Am] 48:66–71, 1966}

_{52. Sutherland DH, Cooper L, Damel D The role of the ankle plantar flexors m normal walking J Bone Joint Surg [Am] 62:354–363, 1980}

_{53. Travell JG, Simons DG Myofascial Pam and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{54. Wiley JP, Clement DB, Doyle DL, et al A primary care perspective of chronic compartment syndrome of the leg Phys Sportsmed 15:111–120, 1987}

_{55. Wood J On some varieties in human myology Proc R Soc Lond 13:299–303, 1864}

Глава 26 Поверхностные собственные мышцы стопы

Короткий разгибатель пальцев стопы; короткий разгибатель большого пальца стопы; мышца, отводящая большой палец стопы; короткий сгибатель пальцев стопы; мышца, отводящая мизинец стопы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы (m. extensor digitorum brevispedis) и короткого разгибателя большого пальца стопы (m. extensor hallucis brens), локализуются на тыльной поверхности стопы. Боль и болезненность, вызываемые миофасциальными ТТ мышцы, отводящей большой палец стопы (m. abductor hallucis), концентрируются вдоль внутренней поверхности пятки, разлитая болевая зона распространяется по своду стопы и по задней поверхности пятки. Боль и болезненность, вызываемые миофасциальными ТТ мышцы, отводящей мизинец стопы (m. abductor digit! minimi pedis), сосредоточиваются вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости, а разлитая болевая зона может распространяться по подошвенной или по дистальной наружной стороне переднего отдела стопы. Боль и болезненность, исходящие из ТТ короткого сгибателя пальцев стопы ощущаются над головками II–IV плюсневых костей. Анатомия: три разветвления короткого разгибателя пальцев стопы в проксимальном отделе стопы прикрепляются в области пяточной кости, а в дистальном — к наружной поверхности соответствующих сухожилий длинных разгибателей и через фасциальный аппарат сухожилий разгибателей, к средней и дистальной фалангам III, IV и V пальцев стопы. Короткий разгибатель большого пальца стопы проксимально прикрепляется также к пяточной кости, а дистально — к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца стопы. Проксимальные прикрепления приводящей и отводящей мышц мизинца находятся на бугристости пяточной кости, дистальное прикрепление мышцы, отводящей большой палец, располагается либо по внутренней, либо по подошвенной стороне проксимальной фаланги большого пальца; дистальное прикрепление мышцы, отводящей мизинец, находится на наружной поверхности проксимальной фаланги V пальца. Короткий сгибатель пальцев стопы проксимально также прикрепляется к бугристости пяточной кости, а дистально — отдельными сухожилиями к средней фаланге каждого из четырех меньших пальцев стопы. Функция: мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы активны в период среднеостановочной фазы и во время фазы «освобождения пальцев» шагового цикла. Эти и другие собственные мышцы стабилизируют стопу для сохранения равновесия в положении стоя на одной ноге и в положении пропульсии тела. Короткий разгибатель пальцев, несмотря на то что он прикрепляется к сухожилию длинного разгибателя пальцев стопы, разгибает фаланги II, III и IV пальцев. Короткий разгибатель большого пальца стопы разгибает проксимальную фалангу большого пальца. Мышца, отводящая большой палец стопы, обычно сгибает и может отводить проксимальную фалангу большого пальца. Напряжение мышцы, отводящей большой палец, усиливает вальгусное положение большого пальца после того, как оно уже возникло. Короткий сгибатель пальцев сгибает вторые (средние) фаланги всех четырех меньших пальцев стопы. Мышца, отводящая мизинец, отводит проксимальную фалангу мизинца и соучаствует в ее сгибании. Симптомы миофасциальных ТТ в коротких сгибателях пальцев стопы характеризуются болезненностью и болью в стопе во время ходьбы и, если ТТ очень активны, глубокой ноющей болью во время отдыха. При дифференциальной диагностике следует учитывать проявления других миофасциальных болевых синдромов, подошвенный фасциит, врожденную мышечную гипертрофию или отрывной перелом в зоне прикрепления мышц. Обследование больного направлено на выявление анталгической походки, болезненного ограничения объема подвижности и диффузной глубокой болезненностью в подошвенной фасции. Сдавление заднего большеберцового нерва и/или его ветвей может быть вызвано мышцей, отводящей большой палец стопы, ассоциированными с ней фасциальными пучками или добавочной мышцей, отводящей большой палец. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют путем периодического охлаждения и растягивания мышц. Охлаждение проводят хладагентом или пакетом со льдом (при инактивации ТТ в коротких разгибателях пальцев) параллельными полосами в направлении вниз над передненаружной поверхностью голени и тыльной поверхностью стопы и пальцев при одновременном сгибании всех пяти пальцев стопы. Орошение хладагентом внутренней и подошвенной поверхностей стопы во время пассивного разгибания большого пальца инактивирует миофасциальные ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы. Орошение подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев и пассивное разгибание меньших пальцев снимают болезненность короткого сгибателя пальцев стопы. Во время проведения всех манипуляций голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. После завершения процедуры обработанную поверхность согревают, и больной выполняет активные движения в полном объеме подвижности. Обкалыванию миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах стопы должна предшествовать очистка поверхности стопы раствором перекиси водорода. Эффективность обкалывания зависит от точной локализации уплотненных мышечных пучков и их миофасциальных ТТ при помощи поверхностной или пинцетной пальпации и от точного попадания кончика иглы в ту или иную миофасциальную ТТ. Это весьма трудно осуществить на мышце, отводящей большой палец стопы, потому что она очень толстая, тесно примыкает к подлежащей кости и ее миофасциальные ТТ заложены очень глубоко. Задняя большеберцовая артерия и нерв вместе со своими ветвями проходят глубже мышцы, отводящей большой палец стопы, ниже внутренней лодыжки и требуют пристального внимания со стороны врача. Процедуру обкалывания завершают охлаждение, растягивания, а затем согревание обработанного участка и выполнение активных движений в полном объеме подвижности. Корригирующие действия включают следующее; больному рекомендуют сменить обувь на более удобную, а при необходимости ходить по твердой поверхности — надевать обувь на упругой подошве; больного обучают самостоятельному выполнению растягивающих упражнений для сгибателей пальцев, чтобы предотвратить повторное появление миофасциальных ТТ в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы. Больные с миофасциальными триггерными точками в поверхностных подошвенных мышцах могут использовать способ ишемической компрессии или массаж при помощи мяча для гольфа или скалки.

Рис. 26.1. Боль и болезненность при надавливании (ярко-красный цвет) триггерными точками (X) в коротком разгибателе большого пальца стопы (темно-красный цвет) и в коротком разгибателе пальцев (розовый цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона отмечена сплошным красным цветом, разлитая болевая зона показана красными точками.

Рис 26.2 Распространение боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет), вызываемых триггерными точками (X) в мышце отводящей большой палец стопы темно-красный цвет) правой ноги:

_{а — эссенциальная болевая зона по медиальной стороне пятки обозначено сплошным красным цветом, разлитая болевая зона в области свода — красными точками;}

_{б — прикрепления мышцы отводящей большей палец стопы}

Рис. 26.3. Распространение отраженной боли и болезненности при надавливании (ярко-красный цвет) и локализации триггерных точек (X) в двух поверхностных собственных мышцах правой стопы:

_{а — мышца отводящая мизинец стопы (розовый цвет);}

_{б — короткий сгибатель пальцев стопы (темно-красный)}

Триггерные точки поверхностных собственных мышц стопы отражают боль и болезненность в стопу, но не в голеностопный сустав или область выше него. Когда пациенты говорят о «растяжении» голеностопного сустава и жалуются на боль в стопе, но не в голеностопном суставе, на наличие миофасциальных триггерных точек, необходимо исследовать собственные мышцы стопы. Krout [63] пришел к выводу о том, что отраженная боль и болезненность в участках подошвенной поверхности стопы, несущих нагрузку массы тела, причиняют пациентам наибольшие страдания.

Короткие разгибатели пальцев стопы (собственные разгибатели)

Сложный болевой паттерн, исходящий из миофасциальных триперных точек короткого разгибателя пальцев стопы и короткого разгибателя большого пальца стопы, занимает среднетыльную поверхность стопы (см. рис. 26.1) [101].

У детей миофасциальные триггерные точки в коротких разгибателях пальцев стопы обнаруживаются случайно. Отраженная боль у них аналогична таковой у взрослых [18]. Kelly [55] наблюдал, что болезненный очаг в коротком разгибателе пальцев может вызывать судороги в стопе, особенно в области подъема [56].

Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы

Боль и болезненность, отражаемые миофасциальными триггерными точками мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), сосредоточиваются вдоль внутренней поверхности пятки, а разлитая болевая зона захватывает область свода стопы и распространяется по всей внутренней поверхности пятки. Это довольно сильно отличается от проявлений миофасциальных ТТ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), когда боль ощущается по задней поверхности и у основания пятки.

_{Миофасциальные триггерные точки иногда возникают в мышце, отводящей большой палец стопы, у детей и служат причиной появления боли в пятках [18]. При обследовании пациентов, страдавших болью в стопе, Good [47] обнаружил, что у 10 из 100 обследованных ответственной за возникновение боли была мышца, отводящая большой палец стопы. Kelly [54, 55] сообщил, что миалгический участок в мышце, отводящей большой палец, служил причиной судорог в стопе.}

Эссенциальная болевая зона миофасциальных триггерных точек мышцы, отводящей мизинец стопы, сосредоточивалась вдоль подошвенной поверхности головки V плюсневой кости и могли распространяться на прилежащую область. Разлитая болевая зона может включать дистально-латеральную поверхность переднего отдела стопы (см. рис. 26.3, а).

Поверхностные короткие сгибатели пальцев стопы

Из миофасциальных триггерных точек короткого сгибателя пальцев стопы боль и болезненность иррадиируют по подошвенной поверхности головок II–IV плюсневых костей, иногда распространяясь над головкой V плюсневой кости (см. рис. 26.3, б). Отраженная боль не распространяется дальше середины подошвенной поверхности стопы, но и не захватывает пальцы. Костная структура переднего отдела стопы (по подошвенной поверхности) становится «болезненной» и напряженной, что дает пациентам основание жаловаться на «болезненную стопу».

При изучении 100 больных, предъявлявших жалобы на «болезненную стопу», Good [47] установил, что ответственность за появление жалоб более чем у половины пациентов лежит на коротких сгибателях пальцев стопы [короткий сгибатель большого пальца стопы (глубокая собственная мышца) — у 40, а короткий сгибатель пальцев стопы — у 12 из 100 обследованных пациентов].

Рис. 26.4. Поверхностные собственные мышцы правой стопы и их прикрепления, вид со стороны подошвы и тыла стопы:

_{а — тыльные мышцы. Короткий разгибатель большого пальца окрашен в темно-красный цвет, а короткий разгибатель пальцев — в розовый цвет;}

_{б — подошвенные мышцы, наиболее поверхностный слой. Мышца, отводящая большой палец, окрашена в темно-красный цвет, а мышца, отводящая мизинец, — в красный цвет средней интенсивности.}

Рекомендуем читателю вновь обратиться к рис. 18.2, тома 2 — к изображению скелета стопы. Еще раз изучив этот рисунок и представив себе связочный аппарат и другие мягкотканные структуры стопы, можно лучше понять взаимоотношения между их структурой и функцией.

Короткие разгибатели пальцев стопы

Короткий разгибатель пальцев стопы и короткий разгибатель большого пальца стопы расположены на тыльной стороне стопы глубже сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы [87]. Проксимально они прикрепляются к верхней поверхности пятки (см. рис. 26.4, а), дистальнее углубления для сухожилия короткой малоберцовой мышцы, а также могут прикрепиться к соседним связочным структурам. Вместе эти мышцы образуют четыре отдельных брюшка. Наиболее медиально расположен короткий разгибатель большого пальца стопы, его мышечное брюшко наиболее выраженное. Медиальное сухожилие прикрепляется дистально к тыльной поверхности проксимальной фаланги большого пальца, а другие часто соединяются с сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы. Остальные три сухожилия соединяются с наружной поверхностью сухожилий длинного разгибателя пальцев стопы; чтобы образовать разгибательный аппарат II, III и IV пальцев, но очень редко — V пальца (см. рис. 26.4, а) [12, 27]. Этот разгибательный аппарат прикрепляется к проксимальной и дистальной фалангам пальцев. На его прикрепление к проксимальным фалангам меньших пальцев стопы не обратили внимания [27]. Однако некоторые авторы [12, 32] описали специфические фиброзные прикрепления (от краев сухожилий длинного разгибателя) к тыльной поверхности проксимальных фаланг.

_{Дополнительная длинная полоска короткого разгибателя пальцев стопы иногда прикреплялась к плюснефаланговому суставу, к V пальцу или к тыльной межкостной мышце [21]. Иногда может не быть одного или нескольких сухожилий, крайне редко короткий разгибатель пальцев стопы может отсутствовать полностью [12]. Обследование короткого разгибателя пальцев стопы мертворожденного младенца на концевую двигательную иннервацию выявило многоперистую мышцу с овальным клубком концевых пластинок вокруг каждого центрально расположенного сухожилия [25].}

Мышца, отводящая большой палец стопы, и мышца, отводящая мизинец стопы

Мышца, отводящая большой палец стопы, — это поверхностно лежащая мышца, расположенная вдоль задней половины внутреннего края стопы [88], закрывающая вход подошвенных сосудов и нервов внутрь стопы. Проксимально она прикрепляется к внутреннему отростку бугристости пяточной кости (см. рис. 26.4, б), к удерживателю сухожилий мышц-сгибателей к подошвенной фасции и к межмышечной перегородке вместе с коротким сгибателем пальцев стопы. Ее сухожилие соединяется с сухожилием медиальной головки короткого сгибателя большого пальца, чтобы дистально прикрепиться к внутренней стороне основания проксимальной фаланги большого пальца стопы (см. рис. 26.4, б) [27]. Однако при более детальном изучении этого вопроса оказалось, что только в одной пятой из 22 препаратов это прикрепление находилось на внутренней стороне I фаланги. В других случаях сухожилие прикреплялось, непосредственно или косвенно, к ее подошвенной поверхности [17].

_{Добавочная мышца, отводящая большой палец стопы, может отходить от фасции поверхностнее заднего большеберцового нерва выше внутренней лодыжки, чтобы прикрепиться к середине главной мышцы, отводящей большой палец стопы 119, 50].}

Мышца, отводящая мизинец стопы, — это подкожная мышца, проходящая вдоль наружного края стопы (см. рис. 26.4, б). Проксимально она прикрепляется по всей ширине бугристости пяточной кости [26], между ее внутренним и наружными отростками, к глубокому листку наружной части подошвенной фасции к фиброзной связке, которая распространяется от пяточной кости к наружной стороне основания V плюсневой кости [12, 27]. Дистально она соединяется с коротким сгибателем мизинца, чтобы присоединиться к наружной поверхности проксимальной фаланги V пальца. Иногда столь многочисленные волокна этой отводящей мышцы прикрепляются к основанию V плюсневой кости [44], что проксимальная половина мышцы кажется более толстой, чем ее дистальная половина.

_{Пациент с выраженной врожденной гипертрофией мышцы, отводящей мизинец, избавился от боли благодаря хирургическому иссечению этой мышцы [35]. Авторы [35] сообщали, что перед операцией эта мышца не была болезненной при надавливании.}

Короткий сгибатель пальцев стопы

Короткий сгибатель пальцев стопы располагается посередине подошвенной части стопы и прикрыт только кожей и центральной частью подошвенного апоневроза (см. рис. 26.4, б). Короткий сгибатель большого пальца стопы, располагающийся глубже, будет рассмотрен в следующей главе. Короткий сгибатель пальцев стопы прикрывает латеральные сосуды и нервы подошвы. Проксимально он прикрепляется к внутреннему отростку бугристости пяточной кости, части подошвенного апоневроза и к межмышечной перегородке. Эта мышца разделяется на четыре отдельных сухожилия для каждого меньшего пальца стопы [27]. Дистально каждое из этих сухожилий расщепляется на уровне основания проксимальной фаланги, чтобы дать возможность пройти соответствующему сухожилию длинного сгибателя пальцев, а затем снова соединиться, расщепиться и прикрепиться по обеим сторонам средней фаланги каждого пальца [27].

_{Сухожилие короткого сгибателя V пальца стопы может совсем отсутствовать (38 % случаев) или замещаться маленькой отдельной мышцей, прикрепляющейся к сухожилию длинного сгибателя (33 %), или может быть представлено мышцей, исходящей из квадратной мышцы подошвы [27].}

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Вид с подошвенной поверхности стопы. Показаны мышца, отводящая мизинец, и мышца, отводящая большой палеи [8, 28, 39, 43], причем на некоторых рисунках можно видеть и короткий сгибатель пальцев [28, 39]. На фотографии рассеченного препарата также представлены эти три мышцы [93]. Схематически показаны три подошвенные мышцы (мышца, отводящая мизинец стопы, мышца, отводящая большой пален стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы) вместе с подошвенными нервами и артериями пальцев [6], с медиальным и латеральным подошвенными нервами [88] и еще с двумя отводящими мышцами пальцев (но не короткими сгибателями пальцев), а также медиальный и латеральный подошвенные нервы [7]. На рисунке указан путь прохождения задней большеберцовой артерии, латеральной подошвенной артерии и медиального и латерального подошвенных нервов глубже мышцы, отводящей большой палец стопы, в месте вхождения их на подошву стопы [42]. Представлена фотография мышцы, отводящей большой палец стопы, и мышцы, отводящей мизинец стопы, с нервами и артериями [79] и только с нервами [74].

Вид с тыльной стороны стопы. Показаны короткие разгибатели пальцев и большого пальца стопы [2, 38], эти же мышцы показаны на срезах [77, 92]. Схематически изображен короткий разгибатель пальцев стопы [4], а фотографии срезов, сделанных через мышцу, отводящую мизинец, и короткий разгибатель пальцев стопы, даны в [76].

Показаны оба коротких разгибателя пальцев стопы вместе с тыльной артерией стопы и внутренней ветвью малоберцового нерва [87]. На фотографии поперечного среза демонстрируются те же структуры [73].

Вид сбоку (с внешней стороны). Показаны мышца, отводящая мизинец, и короткий разгибатель пальцев стопы, вид сбоку [86] и с тыльно-латеральной стороны [76]. На фотографии изображены эти же мышцы и короткий разгибатель большого пальца, вид сбоку [72]

Вид сбоку (с внутренней стороны). Фотография изображает мышцу, отводящую большой палец, с внутренней стороны стопы [78]. На рисунке показаны нервы и сосуды, залегающие глубже мышцы, отводящей большой палец, в месте их вхождения на подошвенную поверхность стопы [5].

Поперечные срезы. Взаимоотношения мышцы, отводящей большой палец, и короткого разгибателя пальцев стопы с соседними структурами представлены на серии из шести поперечных срезов стопы [21]: короткий разгибатель большого пальца — на пяти срезах [20]; мышца, отводящая мизинец, — на четырех [23] и короткий сгибатель пальцев — на трех срезах [22]. Даны фотографии четырех срезов всех пяти мышц, обсуждаемых в этой главе [83]. Все пять мышц изображены в поперечном сечении через головку таранной кости [40], а мышца, отводящая мизинец, и мышца, отводящая большой палец, с сухожилиями других трех мышц изображены на уровне плюсневых костей [41], как и на рис. 27.9 в следующей главе этого тома.

Сагиттальные срезы. Фотографии сагиттального среза, выполненного на уровне внутренней части таранной кости, показана мышца, отводящая большой пален стопы [80]. На срезе, выполненном через II палец, можно видеть короткий сгибатель пальцев стопы [81], а на срезе, выполненном через V палец, — мышцу, отводящую мизинец, и короткий разгибатель пальцев стопы [82].

Костные прикрепления. Прикрепления к костным образованиям всех перечисленных выше пяти мышц стопы отмечены на костях (вид с тыльной и подошвенной стороны) [10, 11, 70, 75]. Сверху (с тыльной стороны) показаны точки прикрепления мышцы, отводящей мизинец, мышцы, отводящей большой палеи, короткого разгибателя пальцев стопы, короткого разгибателя большого пальца стопы [45]. С внутренней стороны стопы можно видеть точки прикрепления мышцы, отводящей большой палец [9]. Схематическое изображение (вид с подошвенной стороны) дает представление о точках прикрепления и направления следования мышцы, отводящей мизинец, мышцы, отводя шей большой палец, и короткого сгибателя пальцев стопы [44].

Поверхностный контроль. На фотографиях видны контуры короткого разгибателя пальцев (вид сбоку [3, 66] и передневнутренний вид [71]). Показаны мышца, отводящая большой палеи (вид с подошвенной стороны) [37], и короткий разгибатель пальцев (вид с наружной стороны стопы) [66].

Короткий разгибатель пальцев стопы и короткий разгибатель большого пальца стопы иннервируются ветвями глубокого малоберцового нерва, волокнами, исходящими из спинномозговых нервов L₅ и S₁. Мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы иннервируются ветвями срединного подошвенного нерва, берущего начало из спинномозговых нервов L₂ и S₁ [27]. Латерально расположенная мышца, отводящая мизинец стопы, снабжается первой ветвью наружного подошвенного нерва [94], берущего начало из волокон спинномозговых нервов S₂ и S₃ [27].

Во время передвижения человека мышцы стопы функционируют так, чтобы нивелировать реактивные силы, возникающие с поверхности опоры, и при этом удерживать тело в состоянии равновесия, создавая ригидность и стабильность суставов нижней конечности во время пропульсии тела.

В общем собственные мышцы стопы работают как единая двигательная единица. ЭМГ-активность этих мышц тесно коррелирует с возрастающей супинацией стопы в подтаранном суставе при ходьбе по горизонтальной поверхности, подъеме в гору или спуске по лестнице или склону холма. Эти мышцы стабилизируют стопу в подтаранном суставе, а также в поперечных суставах предплюсны во время пропульсии [68].

Мышца, отводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель пальцев стопы, как правило, более активны и могут вносить вклад в обеспечение статической поддержки сводов стопы у лиц, страдающих плоскостопием; вместе с тем в норме активность собственных мышц стопы не востребована для статической поддержки сводов стопы [49]. Указанные мышцы задействуются во время выполнения шагового цикла, чтобы скомпенсировать расслабленные связки и снять механические стрессы [49].

Мышца, отводящая большой палец стопы, работает как сгибатель и как отводящая мышца проксимальной фаланги большого пальца стопы. Короткий сгибатель пальцев сгибает среднюю фалангу каждого из четырех меньших пальцев стопы. Мышца, отводящая мизинец, отводит и принимает участие в сгибании проксимальной фаланги V пальца стопы. Короткий разгибатель пальцев разгибает II, 111 и IV пальцы стопы. Короткий разгибатель большого пальца разгибает проксимальную фалангу большого пальца стопы.

Действия

Короткий разгибатель пальцев стопы разгибает все три фаланги II, III и IV пальцев стопы, поскольку прикрепляется к сухожилиям длинного разгибателя пальцев стопы. Короткий разгибатель большого пальца стопы разгибает только проксимальную фалангу большого пальца стопы [27].

Мышца, отводящая большой палец стопы, может сгибать и/или отводить проксимальную фалангу большого пальца [27, 51]. Только в одной пятой из 22 исследованных препаратов точки прикрепления этой мышцы располагались так, чтобы обеспечивать только отведение большого пальца; в оставшихся препаратах, судя по точкам ее прикрепления, эта мышца действовала главным образом как сгибатель [17]. ЭМГ-стимуляция мышцы, отводящей большой палец стопы, вызывала прежде всего сгибание и лишь некоторое отведение проксимальной фаланги вместе с компенсаторным разгибанием дистальной фаланги большого пальца стопы [31].

Короткий сгибатель пальцев стопы сгибает среднюю фалангу всех четырех меньших пальцев стопы [27]. Результаты ЭМГ-стимуляции этой мышцы подтверждают мнение о том, что она очень мощно сгибает только среднюю фалангу, а при одновременном стимулировании длинного разгибателя пальцев стопы разгибаются проксимальные фаланги, что и приводит к формированию когтистой деформации пальцев стопы [31].

Мышца, отводящая мизинец стопы, отводит и помогает сгибать проксимальную фалангу мизинца [27]. ЭМГ-стимуляция этой мышцы приводит к наружной девиации мизинца с некоторой долей его сгибания [31].

Функции

В положении стоя ЭМГ-активность мышцы, отводящей большой палец стопы, короткого сгибателя пальцев стопы и мышцы, отводящей мизинец стопы, у 14 исследованных здоровых испытуемых была минимальна, однако возникала в положении стоя на кончиках пальцев [14]. Заметная активность мышцы, отводящей большой палец стопы, у нескольких обследованных сочеталась с привычкой совершать ненужные движения большим пальцем стопы. Эта активность сразу же исчезала при разгибании большого пальца [14]. У пяти других здоровых испытуемых дополнительный механический стресс, возникавший в положении стоя на одной ноге, не приводил к активации мышцы, отводящей большой палеи стопы [33].

Ни мышца, отводящая большой палец, ни короткий сгибатель пальцев стопы не участвуют в статической поддержке сводов нормальной стопы даже при нагрузке 180 кг [13]. В другом исследовании у шести испытуемых, страдающих плоскостопием, ЭМГ-активность мышцы, отводящей большой палеи, односторонне возрастала, когда они стояли на этой ноге, и прекращалась, когда они вставали на другую ногу [33].

У нормально передвигающегося на ногах здорового индивида активность мышцы, отводящей большой палеи стопы, и короткого сгибателя пальцев стопы возникала в среднеостановочной фазе и продолжалась в фазе освобождения пальцев шагового цикла. У лиц с плоскостопием ЭМГ — активность этих мышц более выраженная и обычно длится с момента соприкосновения: пятки с грунтом и до фазы освобождения пальцев шагового цикла [16].

Bassmajian [15] после изучения ЭМГ-активности 10 индивидов с вальгусной деформацией большого пальца стопы не обнаружил активности мышцы, отводящей большой палеи стопы, при попытке осуществить его отведение. Он детально объяснил, как наружная девиация I фаланга обусловливала значительный выигрыш в силе большого пальца для будущей наружной девиации, когда активировалась в качестве сгибателя. Duranti и соавт. [33] установили, что мышца, отводящая большой палец, у лиц, страдавших вальгусной деформацией большого пальца стопы, была более активной, когда конечность испытывала нагрузку всей массы тела, по сравнению со здоровыми индивидами. Те пациенты, у которых мышца, отводящая большой палец, функционировала только как сгибатель и у кого она прикреплялась в таком положении, чтобы вызывать отведение, наиболее подвержены вальгусной девиации I пальца стопы, вызванной обувью, и у них с большей степенью вероятности образуются «шишки» на внутренней стороне головки I плюсневой кости.

Основываясь на литературных данных и на собственном опыте, Reiherz и Gastwirth [91] пришли к заключению, что радикальной резекции (иссечение) мышцы, отводящей большой палец стопы, необходимо всячески избегать, поскольку эта мышца имеет значительные размеры, важна для стабильности первого луча стопы с точки зрения потенциальной деформации костных структур стопы в отсутствие этой мышцы.

Длинные и короткие разгибатели и сгибатели пальцев стопы работают все вместе как функциональная единица вместе в тесном содружестве с червеобразными и межкостными мышцами стопы. Поскольку основное действие мышцы, отводящей большой палец стопы, заключается в сгибании, она составляет функциональную единицу со всеми сгибателями (длинными и короткими), а также с более глубоко расположенной мышцей, приводящей большой палец стопы.

Пациенты с активными миофасциальными триггерными точками в трех поверхностных мышцах стопы (две отводящие мышцы и короткий сгибатель пальцев) предъявляют жалобы прежде всего на невыносимую боль в стопах и предпринимают все усилия, чтобы избавиться от нее. Они меняют обувь пару за парой, вкладывают в нее стельки и вкладыши самых разных конструкций. Ортопедические приспособления кажутся им неудобными, поскольку мышцы, на которые происходит давление, очень болезненные. Многие из этих пациентов жалуются на то, что у них «проваливаются» своды стопы. Они не могут подолгу ходить, причем их друзья обращают внимание на то, что при ходьбе они раскачиваются и прихрамывают. После инактивации миофасциальных триггерных точек такие пациенты хорошо переносят ортопедические приспособления, обеспечивающие поддержку сводов стопы и уменьшающие нагрузку на эти мышцы.

Глубокая ноющая боль во время отдыха настолько изматывает пациентов, что они соглашаются на все, даже на хирургическое вмешательство, чтобы освободиться от боли.

Дифференциальная диагностика

Для детального обсуждения проблем со стопой рекомендуем читателю обратиться к замечательному учебнику McGlamry [69].

Другие миофасциальные болевые синдромы

Два миофасциальных болевых синдрома можно легко перепутать с проявлениями миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы и коротком разгибателе пальцев стопы (см. рис. 26.1), отражающими боль и болезненность в проксимальную часть тыльной поверхности стопы впереди от наружной лодыжки. Отраженная боль из длинного разгибателя пальцев стопы (см. рис. 24.1, а) очень на нее похожа, но распространяется несколько дальше в дистальном направлении, а разлитая болевая зона может захватывать область пальцев и всю нижнюю часть конечности. Отраженная боль из миофасциальных триггерных точек в короткой и длинной малоберцовых мышцах (см. рис. 20.1, а) отличается лишь тем, что появляется скорее в области наружной лодыжки и позади нее, чем по передней ее поверхности.

Три других миофасциальных болевых синдрома можно перепутать с тем, что исходят из короткого сгибателя пальцев стопы (см. рис. 26.3, б). Боль распространяется поперек подошвы стопы и захватывает головки II, III и IV плюсневых костей. Наиболее сходное распространение отраженной боли наблюдается при поражении мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а); при этом боль охватывает эту же область на стопе, однако также распространяется проксимально в свод (подъем) стопы. Отраженная боль из ТТ в длинном сгибателе пальцев стопы (см. рис. 25.1, а) распределяется скорее в продольном, чем в поперечном направлении, локализуется более латерально и по наружному подошвенному краю стопы и распространяется намного проксимальнее, чем боль, исходящая из ТТ в коротком сгибателе пальцев стопы. Боль по подошвенной поверхности стопы, вызываемая из миофасциальных триггерных точек межкостных мышц (см. рис. 27.3), ориентирована более продольно и наиболее сильно выражена в соответствующем пальце стопы. Боль в пальце помогает отличить активные миофасциальные триггерные точки в множественных межкостных мышцах от тех, что заложены в коротком сгибателе пальцев стопы.

Подошвенный фасциит

Симптомы. Пациент жалуется на боль в области подошвенного апоневроза и/или в пятке [29, 99, 100]; такое поражение образно называют «пяткой полицейского» [53]. Больной чаще всего говорит, что у него «болеет подошва стопы почти по середине» [52]. Боль появляется внезапно [29, 99], ее нельзя связать с каким-либо происшествием или движением, но почти всегда ей предшествует внезапная физическая перегрузка [99]. Боль особенно острая по утрам при подъеме с постели. Первые 10–12 шагов крайне болезненны, пока не растянутся мышцы и фасция подошвы [29, 96, 99]. Боль снова усиливается к вечеру [96] и после спортивных занятий, особенно после прыжков или бега [29, 99, 100].

Признаки. При обследовании больного устанавливают наличие болезненности над медиальным прикреплением подошвенной фасции к пяточной кости [29, 99] и/или диффузную болезненность вдоль всего внутреннего края стопы [99]. При этом пациент испытывает сильную боль по подошвенной поверхности стопы во время пассивного разгибания большого пальца стопы [95, 99].

Пяточная шпора обнаруживается случайно и не может быть причиной такой боли. Подошвенный фасциит следует лечить вне зависимости от наличия пяточной шпоры [95, 96]. Внезапный полный разрыв подошвенного апоневроза обычно возникает только после многократного местного введения стероидных препаратов [29, 99].

Лечение. Единственный вид лечения подошвенного фасциита — это предоставление стопе отдыха, т. е. снижение физической активности [29, 95, 99], вплоть до передвижения на костылях в течение нескольких дней [29] и уменьшения стрессорных нагрузок на подошвенную фасцию посредством ношения, хотя бы временно, очень плотной обуви на деревянной подошве [95] или тугого бинтования стопы [100]. Главной составной частью некоторых лечебных программ является растягивание пяточного сухожилия (икроножная и камбаловидная мышцы) [29, 99, 100]. Ортопедическая коррекция включает использование мягкого (или твердого) вкладыша под продольный внутренний свод стопы, различных клиньев, подгладываемых под пятку, и пятки Steindler (замена плотной резиной части подошвы обуви под болезненной областью пятки) [96, 100]. Некоторые авторы рекомендовали прием внутрь противовоспалительных препаратов [96, 99, 100]. Местное введение стероидных препаратов дает противоречивые результаты и может стать причиной разрыва подошвенного апоневроза [29, 99]. Эффективной консервативной терапией может служить лечение ультразвуком с 10 % кортизоном в комбинации с пассивным растягиванием трехглавой мышцы голени плюс отдых [67]. Хирургическое иссечение подошвенного апоневроза является последним средством лечения, и к нему прибегают крайне редко [29, 53, 96, 99, 100].

Причина. Подошвенный фасциит считают следствием повторных растяжений подошвенной фасции с микроразрывами [100], которые вызывают воспалительную дегенерацию в месте прикрепления ее к внутренней стороне пяточного бугра [53, 96]. Напряжение от перегрузки вызывается уплотнением пяточного сухожилия, что приводит к увеличению натяжения подошвенного апоневроза [99, 100]; может быть следствием длительной ходьбы, бега, прыжков [96, 99]; возникает при плоскостопии, когда стопа находится в положении резкой пронации при значительной весовой нагрузке на стопу [99]. Lewit [65] утверждал, что уплотнение подошвенного апоневроза может быть результатом резко выраженного напряжения прикрепляющихся к нему мышц стопы и голени. К таким мышцам относятся собственные мышцы стопы, функционирующие как сгибатели пальцев; мышца, отводящая большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев стопы и мышца, отводящая мизинец стопы. Миофасциальные триггерные точки приводят к хроническому укорочению мышц.

Тот факт, что многие симптомы и признаки подошвенного фасциита характерны для некоторых миофасциальных болевых синдромов, порождает один важный вопрос: не вносят ли миофасциальные ТТ определенный вклад в хроническую перегрузку подошвенного апоневроза у большинства больных? В наибольшей степени в патологический процесс вовлекаются собственные сгибатели пальцев, икроножная и камбаловидная мышцы. Область болезненности пятки при подошвенном фасциите частично соответствует распределению отраженной боли из камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1), квадратной мышцы подошвы (см. рис. 27.1) и мышцы, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2, а). Распределение отраженной боли и болезненности вдоль всей подошвенной фасции соответствует болевому паттерну длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1, а). Перегрузка собственных сгибателей пальцев может быть следствием внезапного увеличения интенсивности тренировок (бег, пряжки). Боль, возникающая в момент пассивного разгибания большого пальца стопы при подошвенном фасциите, также характерна для миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы.

Структурные аномалии

Плоскостопие. Очень важно представлять разницу между фиксированной плоской стопой вследствие сращения плюсневых суставов и расслабленной пронированной плоской стопой. В первом случае требуется хирургическая коррекция, а чрезмерно подвижная плоская стопа довольно хорошо поддается консервативному лечению. В обоих случаях хирургическая коррекция показана только тогда, когда пациент испытывает сильную боль [46]. Если стопа не нагружается в области кончиков пальцев, т. е. пациент ходит на плоской стопе в положении отведения и эверсии, это состояние часто рассматривается как тяжелая деформация, подлежащая коррекции. Lapidus [64] заметил, что отведение и эверсия стопы обеспечивают ей полезную опорную функцию и потому это нарушение лучше не устранять.

Бурсит большого пальца стопы («шишка»). Распространенность «шишки» по внутренней поверхности головки I плюсневой кости и вальгусного искривления I пальца стопы варьируется среди различных этнических групп населения, и в значительной степени (если не в преобладающей) эта аномалия носит наследственный характер. Выбухание по медиальной стороне большого пальца может усиливаться комбинацией варусной девиации I плюсневой кости и вальгусной деформации всего большого пальца стопы. При данной комбинации может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления положения I пальца стопы, если весь комплекс деформации очень значителен [62]. Нарушение мышечного равновесия вследствие отклонения 1 пальца в дальнейшем лишь усугубит ситуацию [15, 98].

Врожденная гипертрофия. Сообщается об одном случае врожденной гипертрофии мышцы, отводящей мизинец стопы [35], и трех случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палец стопы [34]. Во всех случаях увеличенная мышца вызывала боль и значительные трудности при выборе подходящей обуви. Гипертрофированную мышцу обнаруживали во время операции и иссекали; о каких-либо неблагоприятных результатах не сообщалось. Природа увеличенной массы довольно легко определяется при помощи пальпации во время произвольного сгибания большого пальца или отведения мизинца, а также при ЭМГ-исследовании.

Отрывной перелом. Отрывной перелом в области дорсолатерального отдела пяточной кости, возникающий вторично во время отталкивания при помощи короткого разгибателя пальцев стопы, встречается довольно часто. В течение года он был зарегистрирован в 10 % случаев обращений с повреждениями в области голеностопного сустава во все отделения неотложной травматологической помощи [24]. Такой перелом возникает в ответ на инверсное повреждение стопы. Лечение заключается в наложении тугой повязки, придании травмированной конечности возвышенного положения и раннем начале выполнения физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности в голеностопном суставе [84].

Синдромы сдавления миофасциальных футляров стопы

Myerson [85] рассмотрел анатомию четырех миофасциальных футляров переднего отдела стопы: центрального (подошвенный); внутреннего, наружного и тыльного (межкостный), и обратил особое внимание на недостаток литературных данных, которые бы освещали вопросы диагностики синдромов сдавления миофасциальных футляров стопы, возникающих в результате иммобилизации нижней конечности при помощи гипсовой повязки в случае повреждения стопы.

Другие проблемы

Нарушение функции суставов стопы может обусловливать перераспределение биомеханических характеристик и нарушение равновесия, что приведет к появлению боли во многих участках конечностей.

Активация триггерных точек

Если обувь слишком тесная, особенно в области носка, то подвижность пальцев стопы резко ограничивается. Сдавление пальцев и переднего отдела стопы может вызвать перегрузку поверхностных собственных мышц стопы и спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек. Эта же особенность обуви обусловливает и длительное существование ТТ в мышцах. Перегрузка мышц часто наблюдается при переломах лодыжек или других костных элементов стопы, особенно тогда, когда лечение осуществлялось путем наложения гипсовой повязки. За время иммобилизации конечности может произойти активация миофасциальных ТТ в коротких сгибателях стопы.

Повреждения этих мышц в результате ушибов, наложения слишком тугих повязок, ударов пальцами по твердой поверхности, падений или других травм также служат причиной появления в них миофасциальных триггерных точек.

У больных со структурной деформацией стопы Morton миофасциальные ТТ появляются в мышце, отводящей мизинец, или мышце, отводящей большой палец стопы.

Длительное существование триггерных точек

Несмотря на то что некоторая пронация стопы во время остановочной фазы шагового цикла считается нормальной, резко выраженная чрезмерная пронация может стать фактором, провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких мышцах стопы.

Как избыточная, так и недостаточная подвижность суставов стопы также могут способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.

Ношение обуви с негнущийся подошвой (деревянная обувь типа «сабо» или обувь с вложенной под подошву стальной пластинкой) обусловливает обездвиженность стопы, следовательно, длительное существование ТТ в поверхностных собственных мышцах стопы.

Если кресло, снабженное колесиками, стоит на очень гладком, скользком полу, то, чтобы удержать его около стола во время занятий, приходится напрягать мышцы стопы, особенно сгибатели пальцев, что неизбежно приводит к их перегрузке.

Бег и ходьба по неровной дороге или по пересеченной местности также не благоприятно сказываются на состоянии собственных мышц стопы.

Системные факторы, которые могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [102].

Наблюдение за характером походки может помочь выявить анталгическую хромоту. При ходьбе босиком особое внимание следует уделять чрезмерной супинации или пронации стопы больного.

Если подошвенное сгибание пальцев стопы ограничено из-за боли, это может свидетельствовать об укорочении короткого разгибателя пальцев [59] или короткого разгибателя большого пальца стопы [60] вследствие существования уплотненных пучков мышечных волокон в сочетании с миофасциальными триггерными точками. Если ограничено пассивное разгибание мизинца на уровне средней его фаланги, то укороченной вследствие этих же причин может оказаться: мышца, отводящая мизинец стопы. Такое тестирование путем пассивного разгибания применимо и ко II, III и IV пальцам для проверки наличия миофасциальных триггерных точек в коротком сгибателе пальцев стопы [58]. Надавливание на проксимальную фалангу большого пальца в сторону разгибания [57] поможет выявить болезненное ограничение объема подвижности и служит признаком существования миофасциальной триггерной точки в мышце, отводящей большой палец стопы, и в коротком сгибателе большого пальца стопы. Если попросить больного очень сильно нажать вниз большим пальцем стопы на палец врача, можно диагностировать слабость мышц.

Пальпация болезненных участков стопы помогает составить представление о том, какие из них болезненны именно вследствие наличия миофасциальных ТТ. Поскольку хроническое напряжение мышцы, обусловливаемое миофасциальной триггерной точкой, вызывает болезненность в месте ее прикрепления к костям стопы, пациенты с миофасциальными ТТ в собственных сгибателях пальцев очень часто жалуются на рез кую болезненность по передней поверхности пяточной кости, где к ней прикрепляется подошвенный апоневроз.

Стопы больного необходимо тщательно исследовать на предмет ограничения подвижности суставов (включая ограничение суставной игры) или, наоборот, на чрезмерную мобильность. Нужно выявить все возможные структурные аномалии, например варус или вальгус заднего или переднего отдела стопы; эквинус; чрезмерную подвижность или отклонение в положении первого луча стопы; укорочение первого луча (относительное удлинение II плюсневой кости); очень высокий свод (подъем) (экскавация); вальгусное склонение большого пальца и наличие молоткообразной деформации пальцев.

Проверив при помощи пальпации пульс на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, можно оценить состояние кровообращения в стопе. При этом от внимания врача не должны ускользнуть возможные повреждения кожи, ногтевых пластинок или более или менее выраженная отечность стопы.

Нужно тщательно осмотреть обувь больного, обращая внимание на соответствие размера обуви размерам стопы, проверить жесткость подошвы и степень и характер ее износа (передняя часть подошвы, боковые стороны или каблук).

Рис. 26.5. Обследование с целью обнаружения миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах правой стопы:

_{а — врач большим пальцем пальпирует наиболее дистально расположенную ТТ (X) в коротком разгибателе пальцев стопы;}

_{б — пальпация мышцы, отводящей большой палец стопы.}

Миофасциальные триггерные точки в поверхностно расположенных собственных мышцах стопы исследуют поверхностной пальпацией, придавливая их к подлежащим костным структурам (см. рис. 26.5). Местоположение триггерной точки и уплотненного пучка мышечных волокон определяют главным образом по симптому «прыжка». Вызвать локальную судорожную реакцию при щипковой пальпации этих мышц удается редко. Залегающие выше сухожилия затрудняют пальпацию длинных разгибателей пальцев стопы; короткий сгибатель пальцев стопы располагается глубже толстого подошвенного апоневроза, а мышца, отводящая большой палеи стопы, является удивительно толстой. Именно эта толщина делает ее более глубокие волокна относительно недоступными, и требуется очень мощная глубокая пальпация, чтобы выявить болезненность, обусловленную наиболее глубоко залегающими миофасциальными триггерными точками.

Мышца, отводящая мизинец стопы, обычно наиболее доступна для пинцетной пальпации вдоль наружного края подошвенной поверхности стопы. Искать уплотненные пучки мышечных волокон и обусловленную ТТ болезненность нужно проксимальнее и дистальнее основания V плюсневой кости.

Задний большеберцовый нерв вместе и обе его ветви, внутренний и наружный подошвенные нервы, могут сдавливаться напротив внутренних плюсневых костей проходящей здесь мышцей, отводящей большой пален стопы, в том месте, где нервы проходят под мышцей [42]. Эти нервы проходят под мышцей, отводящей большой палец стопы, непосредственно ниже внутренней лодыжки дистальнее удерживателя сухожилий мышц-сгибателей. Сдавление нервов уплотненными пучками мышечных волокон, ассоциируемыми с ТТ в мышце, отводящей большой палеи стопы, ответственно за возникновение синдрома канала предплюсны (tarsal tunnel syndrome).

_{В двух случаях врожденной гипертрофии мышцы, отводящей большой палеи стопы, и в одном случае при наличии дополнительного мышечного брюшка, прикрепляющегося к мышце, отводящей большой палец стопы, наблюдался синдром сдавления [34]. Goodgold и соавт. [48] продемонстрировали ценность электродиагностики в постановке диагноза сдавления нервов при синдроме канала предплюсны и представили одного больного, у которого причиной возникновения синдрома явился фиброзный край мышцы, отводящей большой палец стопы. Wilemon [103] сообщил о двух больных, у которых фиброзные пучки мышцы, отводящей большой палец, сдавливали частично либо полностью задний большеберцовый нерв. Rask [90] купировал симптомы сдавления путем обкалывания миофасциальной триггерной точки в месте прохождения медиального подошвенного нерва между мышцей, отводящей большой палец стопы, и бугристостью ладьевидной кости.}

_{Симптом болезненной пятки был отнесен на счет сдавления веточки латерального подошвенного нерва, мышцей, отводящей мизинец стопы, когда нерв проходит глубже мышцы, отводящей большой палец стопы. Кеnzora [61] сообщил об уменьшении боли и выраженности симптомов сдавления по ходу нерва глубже мышцы, отводящей большой палеи стопы, после расщепления спаек и освобождения нерва от компрессии. Rondhuis и Huson [94] выявили сдавление ветви латерального подошвенного нерва, иннервирующего короткие сгибатели пальцев стопы, в месте его прохождения между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы. Эти авторы [94] не обнаружили признаков сдавления в районе подошвенной фасции, где обычно и происходит сдавление этого подошвенного нерва. С другой стороны, хирургическое освобождение большеберцового нерва, латерального и медиального подошвенных нервов в месте их прохождения под мышцей, отводящей большой палец стопы, позволило устранить симптомы сдавления этих нервов у 9 из 10 больных [1]. Вероятная роль миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы, не обсуждалась.}

_{Добавочная мышца, отводящая большой палец стопы, проксимально прикрепляется к подошвенной фасции более поверхностно, чем задний большберцовый нерв, в 4 см проксимальнее вершины внутренней лодыжки, подходит глубже нерва и частично огибает его конец дистально, по середине главной мышцы, отводящей большой палец стопы [19]. У одного больного (в возрасте 24 лет) мышца неожиданно вызывала очень болезненную компрессию заднего большеберцового нерва. Симптомы компрессии были устранены путем хирургического иссечения добавочной мышцы, отводящей большой палец. О наличии или отсутствии предоперационной болезненности этой мышцы авторы [19] не сообщали. В другом клиническом случае [50] мышца вызывала тупую, ноющую боль, которая также была устранена в результате хирургического вмешательства. Об обследовании на наличие миофасциальной ТТ не сообщалось.}

_{Edwards и соавт. [34] обследовали трех пациентов в возрасте 7, 14 и 20 лет, которые испытывали боль в стопах и не могли подобрать себе обувь из-за наличия очень болезненной массы, располагавшейся вдоль продольного свода стопы Во время хирургической операции у двух больных было выявлено трехкратное по сравнению с нормой увеличение массы и размеров мышцы, отводящей большой палец стопы, а у третьего больного обнаружено добавочное брюшко этой мышцы, которое сдавливало задний большеберцовый нерв.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в коротких разгибателях пальцев стопы, очень часто сочетаются с триггерными точками в наружных длинных разгибателях пальцев стопы. Оказалось, что при наличии ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы, ТТ появляются также в соседних глубоких собственных мышцах стопы. Вся стопа при этом очень болезненна, особенно ее дистальная подошвенная поверхность, включая среднеплюсневой отдел.

Миофасциальные триггерные точки коротких сгибателей пальцев стопы ассоциируются с поражением длинных (наружных) сгибателей пальцев и, иногда, короткого сгибателя большого пальца. С другой стороны, поражение триггерными точками мышцы, отводящей мизинец стопы, обычно проявляется в виде синдрома поражения одной мышцы, причиной которого чаще всего служит ношение тесной, узкой обуви.

Рис. 26.6. Периодическое охлаждение и последующее растягивание (тонкие стрелка) при освобождении от триггерных точек (X), расположенных в поверхностных мышцах стопы. Толстые стрелки указывают направление надавливания для пассивного растягивания мышцы.

_{а — сгибание пальцев для растягивания короткого разгибателя пальцев и короткого разгибателя большого пальца стопы. Стопа находится в положении подошвенного сгибания, что позволяет растянуть также и длинные разгибатели пальцев. Если согнуты только пальцы (без подошвенного сгибания стопы в голеностопном суставе), обработка хладагентом области голеностопного сустава и выше нецелесообразна;}

_{б — разгибание большого пальца стопы с целью растянуть мышцу, отводящую большой палец стопы;}

_{в — разгибание четырех меньших пальцев стопы (II–V) с целью растянуть короткий сгибатель пальцев (и квадратную мышцу подошвы). Следует разгибать только пальцы, тогда как стопа в голеностопном суставе находится в нейтральном положении. При обработке хладагентом не следует забывать о зоне отраженной боли по подошвенной поверхности пальцев;}

_{г — если есть необходимость подвергнуть охлаждению и растягиванию короткий сгибатель пальцев стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 27.7), следует также разогнуть и большой палец стопы. При очень подвижных предплюсне-плюсневых суставах обработка хладагентом должна предшествовать пассивному растягиванию так, чтобы одной рукой врач стабилизировал средний отдел стопы, в то время как другой рукой двигал пальцы стопы.}

При всех способах охлаждения с растягиванием, описанных ниже в этой главе, эффективность лечения возрастет при использовании постизометрической релаксации с наращиванием объема активной подвижности в суставах стопы по Lewit (см. главу 2 разделы 2, 3). Использование с целью охлаждения льда рассмотрено в главе 2, разделе 2, а о применении хладагента подробно рассказано в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [102].

Если у больного выявлена чрезмерная подвижность предплюсне-плюсневого сустава, то эту область во время процедуры растягивания собственных мышц пальцев стопы следует стабилизировать. В таких случаях охлаждение лучше осуществлять до выполнения растягивания, а не во время него.

Поскольку у некоторых пациентов еще до начала выполнения процедуры стопы могут быть холодными, это может отрицательно сказаться на последующем лечении. Поэтому очень важно предварительно согреть ноги либо рефлекторно, положив теплую грелку-подушку на живот больного, либо непосредственно согревая стопы, а во время периодического охлаждения конечности следует несколько раз проверять поверхностную кожную температуру.

После выполнения процедуры охлаждения и растягивания кожные покровы стоп необходимо согреть при помощи грелки-подушки и только потом просить больного выполнять активные физические упражнения, направленные на укорочение или удлинение мышц стопы.

Короткие разгибатели пальцев стопы

Чтобы освободиться от триггерных точек в коротком разгибателе пальцев стопы и коротком разгибателе большого пальца стопы посредством периодического охлаждения и растягивания, бального укладывают на спину, подкладывая для удобства подушки, так, чтобы стопы находились на краю процедурного стола (см. рис. 26.6, а). Хладагент наносят параллельными продольными полосами, в сторону голеностопного сустава и по его передненаружной поверхности и по тыльной поверхности стопы, одновременно очень осторожно сгибая все расслабленные пальцы стопы. Цикл охлаждения и растягивания повторяют до наступления максимального расслабления коротких разгибателей пальцев, т. е. до тех пор, пока не будет достигнут максимально возможный объем подвижности в суставах стопы и пальцев Число циклов охлаждения не должно превышать двух-трех, после чего необходимо незамедлительно согреть стопы, чтобы избежать чрезмерного охлаждения подлежащих мышц

Чтобы освободить от напряжения короткие разгибатели пальцев, стопа в голеностопном суставе должна находиться в нейтральном положении. Осуществляя подошвенное сгибание стопы в голеностопном суставе (см рис. 26.2, а), врач растягивает и освобождает от миофасциальных триггерных точек длинные разгибатели пальцев стопы. При этом следует обработать хладагентом (или льдом) передненаружную поверхность голени.

Отводящие мышцы пальцев стопы

Чтобы устранить посредством охлаждения и растягивания миофасциальные триггерные точки в мышце, отводящей большой палец стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности или в положение лицом вниз; стопа, находящаяся в нейтральном положении в голеностопном суставе, свешивается за край процедурного стола. Хладагентом орошают, нанося его параллельными полосами в дистальном направлении, внутреннюю поверхность стопы и внутреннюю часть подошвы, от пятки до кончика большого пальца стопы (см. рис. 26.2, б). Затем врач разгибает проксимальную фалангу большого пальца и вновь наносит хладагент, добиваясь полного расслабления мышц. Этот процесс можно повторять несколько раз, пока не будет достигнут максимальный успех Очень важно после двух-трех циклов охлаждения согреть кожу (а возможно, и мышцы) при помощи влажного горячего укутывания или грелки-подушки. Поскольку мышца, отводящая большой палец стопы, очень часто работает только как сгибатель, но не как отводящая мышца, и в связи со столь широким распространением вальгусной деформации большого пальца его проксимальная фаланга подвергается только разгибанию, но без приведения Очень полезно комбинировать разгибание пальцев стопы с глубоким медленным массажем мышц, осуществляемым в дистальном направлении, чтобы обеспечить растягивание напряженных волокон.

Инактивация миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, производится также, за исключением того, что охлаждению подвергают наружную, а не внутреннюю поверхность стопы, а мизинец в одинаковой степени и разгибают, и приводят.

Инактивация миофасциальных ТТ в этих поверхностных собственных отводящих мышцах может быть более эффективной, если выполнить глубокий поглаживающий массаж или дополнить процедуру постизометрической релаксацией.

Короткие сгибатели пальцев стопы

Чтобы снять вызываемое миофасциальными триггерными точками напряжение короткого сгибателя пальцев стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности так, чтобы ему было удобно, а стопу в голеностопном суставе устанавливают в нейтральное положение (см. рис. 26.6, в). Врач наносит несколько параллельных полос хладагентом (или льдом) по подошвенной поверхности стопы от пятки до кончиков пальцев, в то же время осторожно разгибая меньшие пальцы стопы, чтобы расслабить их мышцы. Повторно нанося хладагент, врач добивается максимального расслабления мышц, после чего обработанный участок немедленно согревают грелкой-подушкой.

Эту процедуру можно модифицировать так, чтобы включить в обработку мышцу, отводящую большой палеи стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы (см. рис. 26, г). Хладагентом орошают всю подошвенную поверхность стопы, большой палец и внутренний край стопы, а все пять пальцев стопы при этом одновременно пассивно разгибают.

Evjenth и Hambeig [36] описали способы растягивания мышцы, отводящей большой палец, короткого разгибателя большого пальца и короткого сгибателя пальцев стопы, ни один из которых не предусматривает охлаждения, поскольку эссенциальная болевая зона, подлежащая охлаждению, прикрыта кистью руки врача. Вместе с тем при этих способах лечения есть возможность обеспечить стабилизацию стопы, и они весьма полезны, когда используют только постизометрическую релаксацию.

Рис. 26.7. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в поверхностных мышцах правой стопы:

_{а — наиболее дистально расположенная ТТ в коротком разгибателе пальцев стопы. X — наиболее дистально расположенная TT в коротком разгибателе большого пальца стопы;}

_{б — обкалывание ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы по медиальной стороне стопы;}

_{в — обкалывание ТТ в мышце, отводящей мизинец стопы, по латеральной стороне стопы.}

Если неинвазивные методы лечения (периодическое охлаждение и растягивание, постизометрическая релаксация по Lewit и ишемическая компрессия) оказались неэффективными, прибегают к обкалыванию миофасциальных триггерных точек. Процедура выполнения обкалывания миофасциальной триггерной точки описана в главе 2 том 1 и у Travell и Simons [102].

Перед тем как выполнить обкалывание миофасциальной триггерной точки на стопе, место введения инъекционной иглы необходимо обработать спиртом или более сильным йодсодержащим антисептическим препаратом. У лиц, занятых работой на ферме или саду, так или иначе связанных с навозом, стопы нужно обработать перекисью водорода, чтобы уничтожить споры возбудителя столбняка. Завершив обкалывание, иглу извлекают, а точку вкола прижимают, чтобы обеспечить кровоостанавливающий эффект; на место инъекции наклеивают полоску лейкопластыря. Такие меры предосторожности — обработка места вкола перекисью водорода и наложения лейкопластыря в общем не применяются при обкалывании миофасциальных триггерных точек в других частях тела человека, но являются необходимыми при обкалывании стопы.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек осуществляют периодическое охлаждение и пассивное растягивание мышц, как это было показано для каждой отдельной мышцы в предыдущем разделе главы, а затем незамедлительно согревают охлажденную конечность, чтобы уменьшить постинъекционную болезненность. По завершении всех описанных выше процедур пациент совершает несколько циклов медленных активных физических упражнений, направленных на увеличение объема подвижности суставов стопы; при этом происходит полное укорочение и удлинение мышцы, подвергнувшейся обкалыванию. Это позволяет уравнять длину саркомеров и нормализовать функцию мышц.

Короткие разгибатели пальцев стопы (см. рис. 26.7)

Для обкалывания: миофасциальных триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы больного укладывают на спину на подушку и укрывают одеялом, чтобы создать ему наиболее комфортное положение. При помощи поверхностной пальпации врач находит уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированную с ним триггерную точку, отмечает место ее нахождения и слегка растягивает пальцами в стороны кожу для лучшего гемостаза вокруг триггерной точки. Для обкалывания поверхностных ТТ берут иглу данной 37 мм, размера 22; в ряде случаев можно воспользоваться и более короткой иглой — 25 мм. Реакция пациента на попадание иглы в ТТ проявляется симптомом «прыжка» или разгибанием пальцев; обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе. До извлечения инъекционной иглы врач пальпирует окружающий участок, чтобы обнаружить дополнительные очаги болезненности и при необходимости обколоть резидуальные триггерные точки.

На рис. 26.7, а крестом (X) отмечено местоположение миофасциальных триггерных точек в коротком разгибателе большого пальца стопы. Процедура обкалывания этих точек аналогична таковой, описанной для триггерных точек короткого разгибателя пальцев стопы, за исключением места введения иглы.

Отводящие мышцы пальцев стопы

Для обкалывания миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы, больного укладывают на сторону пораженной конечности (см. рис. 26.7, б). Тщательно обработав стопу, при помощи поверхностной пальпации локализуют уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные ТТ. Обкалывание выполняют инъекционной иглой размера 22, длиной 37 мм, используют шприц объемом 10 мл. Вряд ли целесообразно ожидать обнаружить миофасциальную триггерную точку в мышце, отводящей большой палец стопы, в поверхностной части стопы, поскольку мышца отличается значительной толщиной. Основные миофасциальные ТТ этой мышцы очень часто залегают в непосредственной близости к кости, так что возникает необходимость продвигать конец инъекционной иглы до надкостницы и затем начинать поиск активных триггерных точек. Следует особо подчеркнуть, что глубоко расположенные ТТ нередко остаются незамеченными Когда кончик иглы неожиданно наталкивается на глубоко заложенную миофасциальную триггерную точку, возникает ощущение, что игла наткнулась на резиновый жгут; у некоторых пациентов при этом появляется болевая реакция. Локальная судорожная реакция, если она возникает, проявляется сгибанием большого пальца стопы. После этого врач вводит 0,5 % раствор новокаина и зондирует иглой прилежащий участок, чтобы выявить скопление миофасциальных триггерных точек, подлежащих обкалыванию.

Планируя процедуру обкалывания, необходимо точно установить месторасположение задней большеберцовой артерии, нерва и его ветвей, которые проходят позади внутренней лодыжки и затем углубляются под мышцу, отводящую большой палец стопы, к месту своего прикрепления к пяточной кости [5].

Для обкалывания миофасциальных точек в мышце, отводящей мизинец стопы, больного укладывают на здоровый бок (см. рис. 26.7, в). Обработав кожу стопы, при помощи поверхностной или пинцетной пальпации локализуют уплотненные пучки мышечных волокон и ассоциированные с ними миофасциальные триггерные точки. В отличие от мышцы, отводящей большой палец стопы, мышца, отводящая мизинец, не столь толстая, и уплотненные пучки мышечных волокон с миофасциальными ТТ, располагающиеся либо впереди, либо позади основания V плюсневой кости, которая пальпируется в виде костного выбухания вдоль наружного края стопы, выявляются без особого труда. Обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина. Локальная судорожная реакция, возникающая при попадании кончика иглы в триггерную точку, проявляется различными комбинациям и отведения и сгибания мизинца стопы.

Рис. 26.8. Упражнение на пассивное растягивание коротких и длинных сгибателей пальцев стопы. Одной рукой больной разгибает все пять пальцев стопы. Если у больного имеется чрезмерная подвижность в предплюсне-плюсневой области, то ее обязательно следует стабилизировать другой рукой.

Рис. 26.9. Ишемическая компрессия и массаж подошвенных собственных мышц стопы:

_{а — прокатывание подошвой стопы мяча для гольфа, надавливая на него всей массой, показано для воздействия на короткий сгибатель пальцев стопы и, иногда, квадратную мышцу подошвы;}

_{б — при прокатывании скалки распластанной стопой можно массировать сгибатели пальцев стопы;}

_{в — прокатывание скалки стопой в инвертированном положении позволяет массировать мышцу, отводящую мизинец стопы.}

При наличии миофасциальных ТТ в мышце, отводящей мизинец стопы, особое значение приобретает коррекция структурной деформации стопы Morton (см. гл. 20. разд. 14) при помощи специальной вкладки под головку I плюсневой кости. Для стабилизации чрезмерно подвижной стопы может потребоваться поддержка сводов стопы. Должны быть скорригированы и другие структурны отклонения в строении стопы, обувь же необходимо подбирать таким образом, чтобы она обеспечила адекватную поддержку стопы и помогала сохранять динамическое равновесие и комфорт при ходьбе. У больных с тугоподвижностыо стопы следует восстанавливать нормальную функцию суставов и суставную игру.

Мероприятия, корригирующие биомеханику тела

Большинство пациентов отмечают, что с возрастом размер стопы увеличивается Обувь, которая еще несколько лет назад была вполне удобной, становится тесной. Старую обувь необходимо своевременно менять, причем новая не должна сжимать стопу или ограничивать подвижность пальцев. С возрастом стопы увеличиваются только в длину, но и расширяются в переднем отделе [97]. Эти изменения в состоянии стоп могут быть следствием нарастающей слабости капсульно-связочного аппарата или потери тонуса собственных мышц стопы.

При покупке новой обуви необходимо позаботиться, чтобы она была достаточно просторной. Примеряя обувь, нужно вложить в нее стельку из пеноматериала. Обувь должна обеспечивать адекватную поддержку пятки, устойчивость голеностопного сустава, комфортное положение пальцев, иметь хорошо сгибающуюся подошву, а каблуки должны быть умеренной высоты. Спортивная обувь должна быть удобной и надежно поддерживать своды и форму стопы и голеностопный сустав. Обувь, предназначенную для конкретных видов спорта, необходимо выбирать в соответствии с ее назначением. Высококачественная спортивная обувь является весьма дорогостоящей.

Корригирующая поза и физическая активность

При ходьбе по твердой поверхности в обуви на жесткой, скользящей или кожаной подошве происходит заметная перегрузка мышц стопы. Эта проблема усиливается у лиц, страдающих плоскостопием или опущением сводов стопы [97]. Лучше всего носить обувь с упругим каблуком и подошвой, например предназначенную для бега, и вкладывать внутрь стельку из пеноматериала, которая не сжимает пальцы стопы и не препятствует их нормальной подвижности. Использование обуви на очень эластичной каучуковой подошве нежелательно, поскольку она не обеспечивает достаточной поддержки в области плюсны [97].

Покупая новую обувь, нужно помнить, что она должна «сидеть» на ноге чуть свободнее, чем это кажется необходимым, поскольку большинство людей страдают той или иной деформацией стоп.

Вне зависимости от того, выявлена ли у пациента структурная деформация стопы, ортопедические изделия обычно становятся не нужными после инактивации миофасциальных триггерных точек, вызывающих болезненность стопы. Если же необходимость в каких-либо вкладышах-стельках сохраняется, нужно помнить, что они не должны стеснять пальцы, нарушать или ограничивать подвижность суставов стопы.

Корригирующие физические упражнения

Ходьба по сухому песку представляет собой тяжелое испытание для собственных мышц стопы и может вызывать их перегрузку. Ходьбу по влажному песку, когда пациент обращает особое внимание на момент отталкивания пальцами от поверхности, можно рассматривать как особый вид физических упражнений, направленных на увеличение силы и улучшение координации мышц пальцев стопы [89].

Программа лечения на дому (рис. 26.8 и 26.9)

Одно из упражнений, направленных на растягивание сгибателей пальцев и рекомендуемых для самостоятельного выполнения больным с миофасциальными триггерными точками в длинных и коротких сгибателях пальцев стопы, показано на рис. 26.8. При этом необходимо просто максимально расслабить мышцы нижней конечности, пальцами руки захватить все пальцы стопы и осторожно разгибать их при тыльном сгибании стопы. Путем скоординированного сокращения и расслабления при вдохе соответственно методике постизометрической релаксации по Lewii (см. гл. 2, разд. 3) можно существенно повысить эффективность данного упражнения.

Больного нужно проинструктировать, как следует стабилизировать средний отдел стопы в случае его чрезмерной подвижности. Пассивное растягивание сгибателей пальцев полезно выполнять, сидя в ванне с теплой водой или в бассейне.

Активное разгибание пальцев и тыльное сгибание стопы в голеностопном суставе обеспечивают появление эффекта реципрокного торможения и еще большего расслабления растягиваемых мышц. Больной может достичь равноценного эффекта путем медленного выполнения активных движений стопой в полном объеме подвижности суставов стопы.

На рис. 26.9 показана «домашняя версия» ишемической компрессии и глубокого расслабляющего массажа поверхностных подошвенных мышц. Используя мяч для игры в гольф (см. рис. 26.9, а), больной с силой надавливает на него (в основном за счет переноса массы тела на эту ногу) и выявляет болезненные участки стопы. Далее, больной может либо осуществить устойчивую ишемическую компрессию, либо прокатывать мяч над болезненной областью (миофасциальная триггерная точка), вдоль уплотненного пучка мышечных волокон, осуществляя глубокий массаж (см гл 2, разд 2). Перекатывая мяч для гольфа, больной в состоянии прилагать желаемое усилие в течение желаемого времени, не перегружая при этом мышцы кисти руки. Такой способ особенно полезен для эффективного массажа короткого сгибателя пальцев стопы и той части мышцы, отводящей мизинец, которая залегает глубоко под подошвенным апоневрозом стопы.

На рис. 26.9, б продемонстрирован способ раскатывания скалки. Он менее специфичен с точки зрения обнаружения мест, на которые нужно оказывать надавливание, но более прост в исполнении. Если выполнять упражнение плоской стопой, как показано на рис. 26.9, б, наибольшее давление испытывают короткий сгибатель пальцев стопы, короткий сгибатель большого пальца и мышца, отводящая большой палец стопы

На рис. 26.9, в показано преимущество раскатывания скалки одним краем стопы при этом наибольшее воздействие оказывается на мышцу, отводящую мизинец, при инверсии стопы и на мышцу, отводящую большой палец при эверсии стопы. Данное упражнение (оба его варианта) может применяться для растягивающей ишемической компрессии или для модифицированного расслабляющего массажа. Во время выполнения расслабляющего массажа скалку очень медленно крутят вдоль всей напряженной части мышцы.

Активные физические упражнения, направленные на сгибание и разгибание пальцев стопы, обеспечивают основной результат — растягивание мышц пальцев стопы (см. также рис. 35.8, том 1 для пальцев рук и Travell и Simons [102]). Больной садится в кресло, разгибает ноги, располагая стопы перед собой, затем активно максимально инвертирует и сгибает их в подошвенном направлении, очень сильно «скручивая» пальцы, после чего медленно переводит стопы в положение эверсии и тыльного сгибания, при этом с силой разгибая пальцы Упражнение выполняют не менее 5 раз, де лая паузу между каждым циклом

Pagliano и Wischnia [89] показали несколько физических упражнений на укрепление мышц стопы, часть из которых может использоваться для тренировки собственных сгибателей и разгибателей пальцев стопы.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Albrektsson В, Rydhoim A, Rydhoim U The tarsal tunnel syndrome m children J Bone Joint Surg [Br] 64:215–217, 1982}

_{2. Anderson JE Grant's Mas of Anatomy Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4—77)}

_{3. Ibid. (Fig 4-78B)}

_{4. Ibid. (Fig 4-79)}

_{5. Ibid (Fig 4—87)}

_{6. Ibid. (Fig 4—93)}

_{7. Ibid. (Fig 4-100)}

_{8. Ibid (Fig 4-102)}

_{9. Ibid. (Fig 4-103)}

_{10. Ibid. (Fig 4—106)}

_{11. Ibid. (Fig 4-107)}

_{12. Bardeen CR The musculature, Sect 5 In Morris's Human Anatomy, edited by С M Jackson Ed 6 Blakiston’s Son & Co, Philadelphia, 1921 (pp 514, 524–528, 530)}

_{13. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore 1985 (pp 342–345)}

_{14. Ibid. (p 349)}

_{15. Ibid. (pp. 351, 352).}

_{16. Ibid. (pp. 351, 379).}

_{17. Ibid. (pp. 353, 354).}

_{18. Bates T, Granwaldt £, Myofascial pain in childhood J Pediatr 53:198–209, 1958.}

_{19. Bhansali RM, Bhansali RR. Accessory abductor hallucis causing entrapment of the posterior tibial nerve J Bone Joint Surg [Br) 69:479–480, 1987.}

_{20. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al: Cross-Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects. 82–86).}

_{21. Ibid. (Sects. 82–87)}

_{22. Ibid. (Sects. 83–85),}

_{23. Ibid. (Sects. 83–86).}

_{24. Cavaliere RG: Ankle and rearfoot — calcaneal fractures, Chapter 28, Part 3. In Comhensive Textbook of Foot Surgery, edited E. Dalton McGlamry, Vol. 2 Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp. 873–903, see pp. 881, 885).}

_{25. Christensen E. Topography of terminal motor innervation in striated muscles from stillbotn infants. Am J Phys Med 38:65–78, 1959.}

_{26. Clemente CD: Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed. 30. Lea & Febigei, Philadelphia, 1985 (p. 293, Ftg. 4—220).}

_{27. Ibid. (pp. 575, 584–587).}

_{28. Ibid. (p. 585, Fig 6-82).}

_{29. Coker TP Jr, Arnold JA; Sports injuries to the foot and ankle. Chapter 57. In Disorders of the Foot, edited by М. H. Jahss, Vol. 2. W. B, Saunders Co, London, 1982, (pp, 1573–1606, see pp. 1604–1605)}

_{30. Drez D: Running footwear examination of the training shoe's the foot's and functional orthotic devices. Am J Sports Med 8:140–141, 1980.}

_{31. Duchenne GB: Physiology of Motion, translated by E. B. Kaplan. J. B. Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 373–374, 376).}

_{32. Ibid. (p. 412).}

_{33. DuTarrti R, Galletti R, PantaJeo T: Electromyographic observations in patients with foot syndromes. Am J Phys Med 64:295–304, 1985.}

_{34. Edwards WG, Lincoln CR, Bassett FH et al. The tarsal tunnel syndrome: diagnosis and treatment. JAMA 207:716–720, 1969.}

_{35. Estersohn HS, Agins SW, Ridenour J. Congenital hypertrophy of an intrinsic muscle of the foot. J Foot Surg 26:501–503, 1987.}

_{36. Evjentli O, Hamberg J: Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clmical Manual. Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp. 150, 155, 159).}

_{37. Femer H, Staubesand J: Sobotta Atlas of Human Anatomys Ed. 10, Vol. 2. Urban & Schwarzenbeig, Baltimore, 1983 (Fig. 381).}

_{38. Ibid. (Fig. 489).}

_{39. Ibid. (Fig. 491).}

_{40. Ibid. (Fig. 492).}

_{41. Ibid. (Fig. 493).}

_{42. Ibid. (Fig 497).}

_{43 Ibid. (Fig 498).}

_{44. Ibid. (Fig. 500).}

_{45. Ibid. (Fig. 503)}

_{46. Goldner JL: Advances in care of the foot: 1800 to 1987 Orthopedics 10:1817–1836, 1987.}

_{47. Good MG: Painfill feet. Practitioner 163:229–232, 1949.}

_{48. Goodgold J, Kopell HP, Spielholz N1: The tarsal-tunnel syndrome: objective diagnostic criteria. N Engl J Med 273:742–745, 1965.}

_{49. Gray EG, Basmajian JV: Electromyography and cinematography of leg and foot («normal» and flat) during walking. Anat Res 181:1-16, 1968.}

_{50. Haber JA, Sollitto RJ: Accessory abductor hallucis: a case report. J Foot Surg 18:74, 1979}

_{51. Hollinshead WH: Functional Anatomy of the Limbs and Back, Ed. 4. W, B. Saunders, Philadelphia, 1976, (p, 358, Table 20—1).}

_{52. Hoppenfeld S: Physical examination of the foot by complaint, Chapter 5. In Disorders of the Foot; edited by M H. Jahss, Vol. 1. W. B. Saunders Co… Philadelphia, 1982 (pp. 103–115, see pp. 108–110).}

_{53. Hoppenfeld S, deBoer P: Surgical Exposures m Orthopaedics. The Anatomic Approach. J. B. Lippincott Co., Philadelphia, 3984 (p. 528).}

_{54. Kelly M: The nature of fibrositis. 11. A study of the causation of the myalgic lesion (rheumatic, traumatic, infective). Ann Rheum Dis 5:69–77, 1946.}

_{55. Kelly M: Some rules for the employment of local analgesic in the treatment of somatic pain, Med J Austral 1:235–239, 1947.}

_{56. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (Novocaine) injections J Am Geriair Soc 11:586–596, 1963}

_{57. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wdkins, Baltimore, 1983 (p. 131).}

_{58. Ibid. (p. 133).}

_{59. Ibid. (p. 139).}

_{60. Ibid. (p. 140).}

_{61. Kenzora JE: The painful heel syndrome an entrapment neuropathy. Bull Hosp It Dis Orthop Inst 47:178–189, 5987.}

_{62. Kenzora JE: A rationale for the surgical treatment of bunions. Orthopedics 11:777–789, 1988.}

_{63. Krout RR: Trigger points [letter]. J Am Podmtr Med Assoc 77:269, 1987,}

_{64. Lapidus PW; Some fallacies about intoeing and outtoeing Orthop Rev 10:73–79, 1981,}

_{65. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System. Butterworths, London, 1985 (p. 284)}

_{66. Lockhart RD: Living Anatomy, Ed. 7. Faber & Faber, London, 1974 (Fig. 138).}

_{67. Maloney M: Personal communication, 1991.}

_{68. Mann R. Inman VT, Phasic activity of intrinsic muscles of the foot. J Bone Joint Surg [Am) 46:469–481, 1964}

_{69. McGlamry ED (Ed): Comprehensive Textbook of Foot Surgery, Vols. 1 & II. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987.}

_{70. McMinn RMH, Hutchings RT: Color Atlas of Human Anatomy. Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 289).}

_{71. Ibid. (p. 318).}

_{72. Ibid. (p. 321),}

_{73. Ibid. (р. 322).}

_{74. Ibid. (р. 325В).}

_{75. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM: Color Atlas of Fool and Ankle Anatomy. Appleton — Century — Crofts, Connecticut, 1982 (p 28).}

_{76. Ibid. (p. 54).}

_{77. Ibid. (p. 56).}

_{78. Ibid. (p. 58).}

_{79. Ibid.(p. 64).}

_{80. Ibid. (pp. 72–73).}

_{81. Ibid. (p. 74).}

_{82. Ibid. (p. 75).}

_{83. Ibid. (pp. 82–83).}

_{84. Morse HH, Lambert L, Basch D, et al.: Avulsion fracture by the extensor digitoram brevis muscle. J Am Podiatr Med Assoc 79:514–516, 1989.}

_{85. Myerson M: Diagnosis and treatment of compartment syndrome of the foot. Orthopedics 13:711–717, 1990.}

_{86. Net ter FH: The Ciba Collection of Medical Illustrations, Vol 8, Musculoskeletal System. Part I Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit, 1987 (p. 109).}

_{87. Ibid. (p. 111).}

_{88. Ibid. (p. 113).}

_{89. Pagliano J, Wischnia В Fabulous feet: the foundation of good running. Runner's World pp:39–41, Aug. 1984.}

_{90. Rask MR: Media! plantar neurapraxia Cogger’s foot). Clm Orthop 134:193–195, 1978.}

_{91. Reinherz RP, Gastwirth CM: The abductor hallucis muscle [Editorial]. J Foot Surg 26:93–94, 1987.}

_{92. Rohen JW, Yokochl C. Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shorn, New York, 1988 (p. 426).}

_{93. Ibid. (pp. 427, 428)}

_{94. Rondhuis JJ, Huson A: The first branch of the lateral plantar nerve and heel pam. Acta Morphol Neert — Scand 24:269–279, 1986.}

_{95. Sammarco GJ. The foot and ankle m classical ballet and modem dance, Chapter 59. In Disorders of the Foot, edited by M, H. Jahss. Vol. 2. W B. Saunders Co., Philadelphia, 1982 (pp. 1626–1659, see pp. 1654–1655)}

_{96. Seder Л: How I manage heel spur syndrome Phys Sportsmed 15:83–85, 1987.}

_{97. Sheon RP A jomt-protection guide for nonarticular rheumatic disorders. Postgrad Med 77:329–338, 1985.}

_{98. Shimazaki K, Takebe K: Investigations on the origin of hallux valgus by electromyographic analysis. Kobe J Med Sci 27:139–158, 1981.}

_{99. Tanner SM, Harvey JS: How we manage plantar fasciitis. Phys Sportsmed 16:39–47, 1988.}

_{100. Torg JS, Pavlov H, Torg E: Overuse injuries m sports, the foot. Clin Sports Med 6:291–320, 1987}

_{101. Travell J, Rinzler SH: The myoiascial genesis of pain Postgrad Med 11:425–434, 1952.}

_{102. Travell JG, Simons DG. Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point ManuaL Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{103. Wilemon WK: Tarsal tunnel syndrome: a 50-year survey of the world literature and a report of two new cases. Orthop Rev 8:111–117, 1979.}

Глава 27 Глубокие собственные мышцы стопы

Квадратная мышца подошвы; червеобразные мышцы; короткий сгибатель большого пальца стопы; мышца, приводящая большой палец стопы; короткий сгибатель мизинца стопы и межкостные мышцы

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Отраженная боль и болезненность, исходящие из миофасциальных триггерных точек квадратной мышцы подошвы (m. quadratus plantal), распространяются на подошвенную поверхность пятки. Косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец стопы (addictor hallucis), отражают боль в подошвенную поверхность переднего отдела стопы и в область головок плюсневых костей. Отраженная боль исходящая из короткого сгибателя большого пальца стопы (flexor hallucis brevrs) захватывает область головки I плюсневой кости по ее подошвенной и внутренней стороне, разлитая болевая зона может распространяться на весь I и большую часть II пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки расположенные в межкостных мышцах (mm. mterossei), вызывают боль и болезненность главным образом вдоль той стороны пальцев, по которой прикрепляется каждая мышца и в области подошвенной поверхности соответствующей головки плюсневой кости. Анатомия квадратная мышца подошвы проксимально прикрепляется к пяточной кости и дистально — к сухожилию длинного сгибателя большого пальца стопы. Червеобразные мышцы (mm. lumbricoles) отходят от разветвлений сухожилия длинного сгибателя пальцев и прикрепляются к капюшону разгибателей каждого из четырех меньших пальцев стопы. Короткий сгибатель мизинца стопы отходит от основания V плюсневой кости и достигает проксимальной фаланги V пальца стопы. Две части короткого сгибателя большого пальца стопы пролегают от общего проксимального прикрепления на прилежащей поверхности кубовидной кости и латеральной клиновидной кости до дистального прикрепления двумя сухожилиями по каждой стороне проксимальной фаланги большого пальца стопы. Каждое дистальное сухожилие короткого сгибателя большого пальца стопы содержит по одной сесамовидной кости. Косая головка мышцы, приводящей большой палец стопы, прикрепляется к основанию II, III и IV плюсневых костей. Поперечная головка этой мышцы прикрепляется к подошвенным плюснефаланговым связкам суставов III, IV и V пальцев стопы. С внутренней стороны обе головки мышцы приводящей большой палец стопы, объединяются, чтобы прикрепиться к латеральной поверхности основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. Четыре двуперистые тыльные межкостные мышцы проксимально прикрепляются к диафизарным частям соседних плюсневых костей. Дистально первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к внутренней, а вторая — к наружной стороне основания проксимальной фаланги II пальца, обе присоединяются к тыльному апоневрозу сухожилия длинного разгибателя большого пальца стопы. Третья и четвертая межкостные мышцы аналогичным образом прикрепляются дистально только к наружной стороне III и IV пальцев стопы.

Три подошвенные межкостные мышцы проходят от основания III, IV и V плюсневых костей до внутренней поверхности основания проксимальных фаланг III, IV и V пальцев стопы. Функция собственных мышц стопы заключается в первую очередь в стабилизации стопы во время пропульсии тела. Квадратная мышца подошвы регулирует включение длинного сгибателя пальцев стопы в истинное сгибание и участвует в сгибании всех четырех меньших пальцев стопы. Червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги четырех меньших пальцев и разгибают две дистальные фаланги. Короткий сгибатель мизинца стопы сгибает проксимальную фалангу мизинца. Короткий сгибатель большого пальца стопы сгибает его проксимальную фалангу. Мышца приводящая большой палец стопы, приводит большой палец и соучаствует в его сгибании, а также в поддержании стабильности поперечного свода стопы. Тыльные и подошвенные межкостные мышцы соответственно отводят и приводят меньшие пальцы стопы и стабилизируют передний отдел стопы. Симптомы, вызываемые миофасциальными триггерными точками, расположенными в глубоких собственных мышцах стопы, характеризуются ухудшением походки из-за боли и нетерпимостью к различного рода ортопедическим изделиям (стельки и вкладыши). Симптомы, вызываемые ТТ в глубоких собственных мышцах стопы, следует дифференцировать от других миофасциальных болевых синдромов, подошвенного фасциита, нарушения функции суставов стопы и повреждения сесамовидных костей Обследование больного включает осмотр для выявления анталгической походки резко выраженной супинации и пронации, ограничения объема подвижности или наоборот, избыточной подвижности пальцев стоп, переднего и заднего отделов стопы, слабости пальцев, наличие деформации стопы Morton.Желательно обратить внимание на расположение и величину утолщений кожи и мозолей и на обувь пациента. Освобождение от миофасциальных триггерных точек осуществляют посредством периодического охлаждения и растягивания, если речь идет о ТТ в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, коротком сгибателе мизинца стопы и мышце, приводящей большой палец стопы, тогда как ТТ в межкостных и червеобразных мышцах целесообразно устранять глубоким массажем или обкалыванием. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, коротком сгибателе большого пальца стопы, мышце, приводящей большой палец стопы, выполняют в положении больного лежа на стороне пораженной конечности. Доступ к квадратной мышце подошвы и короткому сгибателю большого пальца стопы— со стороны медиальной поверхности стопы, к мышце, приводящей большой палец стопы, — через подошвенную поверхность стопы, к тыльным и подошвенным межкостным мышцам — с тыльной поверхности стопы. Корригирующие действия состоят из восстановления нормальной суставной игры и увеличения объема подвижности суставов стопы выбора только хорошо подогнанной удобной обуви высокого качества, применения соответствующим образом поддерживающих своды стопы ортопедических изделий, стелек, вкладышей, вставляемых в обувь и обеспечивающих коррекцию деформации стопы, выполнения физических упражнений, направленных на растягивание мышц стопы (с использованием мяча для игры в гольф или скалки).

Рис. 27.1. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X), находящейся в глубоко расположенной квадратной мышце подошвы (темно-красный цвет) правой стопы. Эссенциальная болевая зона показана сплошным красным цветом, разлитая болевая зона отмечена красными точками. Червеобразные мышцы не окрашены.

Рис. 27.2. Отраженная боль (ярко-красный цвет) из триггерных точек (X) в двух глубоких собственных мышцах правой стопы. Эссенциальная болевая зона окрашена в сплошной красный цвет, разлитая болевая зона отмечена красными точками:

_{а — мышца, приводящая большой палец стопы, косая и поперечная головки (розовый цвет);}

_{б — короткий сгибатель большого пальца стопы (темно-красный цвет).}

Рис. 27.3. Распределение отраженной боли (ярко-красный цвет) из триггерной точки (X) в правой первой тыльной межкостной мышце. Тыльные межкостные мышцы окрашены в красный цвет, а подошвенные межкостные мышцы — в розовый цвет:

_{а — вид с тыльной стороны; б — вид до стороны подошвы стопы.}

Миофасциальные триггерные точки, расположенные в квадратной мышце подошвы, обычно вызывают боль и болезненность по подошвенной поверхности пятки (см. рис. 27.1).

Боль и болезненность, отражаемые из ТТ в косой или в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы (см. рис. 27.2, а), ощущаются в дистальной части подошвы стопы, главным образом в области головок I–IV плюсневых костей. Миофасциальные ТТ, расположенные в поперечной головке мышцы, приводящей большой палец стопы, вызывают странное чувство онемения и отечности кожи над областью головок плюсневых костей.

Расположенные медиальнее косой головки приводящей мышцы большого пальца стопы, триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают отраженную боль и болезненность в районе головки I плюсневой кости, по ее внутренней и подошвенной сторонам (см. рис. 27.2, б), а разлитая болевая зона может распространяться на весь I палец и на большую часть II пальца стопы. Kelly [38] описал отраженную боль, распространяющуюся от «фиброзной» миофасциальной ТТ в коротком сгибателе большого пальца стопы, как причину возникновения судорог в стопе.

Изолированный болевой паттерн короткого сгибателя мизинца стопы еще не установлен, но можно предположить, что он сходен с таковым мышцы, отводящей мизинец стопы (см. рис. 26.3, а).

Как и в случае межкостных мышц кисти, миофасциальные ТТ межкостных мышц стопы вызывают отраженную боль и болезненность по той стороне пальца, к которой прикрепляется сухожилие, однако они также отражают боль на тыльную и подошвенную поверхности стопы, вдоль дистальной части соответствующей плюсневой кости. На рис. 27.3 показан болевой паттерн первой тыльной межкостной мышцы (вид с тыльной стороны см. рис. 27.3, а, вид с подошвенной стороны см. рис. 27.3, б) [70, 71]. Кроме того, миофасциальные ТТ первой тыльной межкостной мышцы могут вызывать чувство покалывания в большом пальце стопы; это ощущение может распространяться на тыльную поверхность стопы и нижнюю часть голени. Подошвенные межкостные мышцы вызывают боль, сходную с таковой, исходящей из тыльных межкостных мышц. Болевой паттерн червеобразных мышц стопы еще не выявлен, однако, по-видимому, он сходен с таковым соответствующих межкостных мышц.

_{Kellgren [36] сообщил о пациенте, который жаловался на боль в области головок плюсневых костей, распространяющуюся на наружную поверхность стопы и в голеностопный сустав; боль ощущалась при каждом шаге и вызывала хромоту. Болезненность локализовалась в третьем межкостном пространстве и после обкалывания 3 мл раствора новокаина мгновенно появилась боль, которая вскоре утихла и исчезла совсем; пациент получил возможность нормально ходить. Kellgren также сообщил [37] о том, что обкалывание первой тыльной межкостной мышцы 6 % гипертоническим раствором NaCl в дозе 0,2 мл вызывало боль, распространяющуюся в наружную половину стопы и по задней поверхности мышц голени.}

Рис. 27.4. Анатомические прикрепления промежуточных мышц правой стопы, вид со стороны подошвы:

_{а — второй мышечный слой: квадратная мышца подошвы (темно-красный цвет) и червеобразные мышцы (красный цвет средней интенсивности);}

_{б — третий мышечный слой: короткий сгибатель большого пальца (темно-красный цвет), косая и поперечная головки мышцы, приводящей большой палец стопы (красный цвет средней интенсивности) и короткий сгибатель мизинца (розовый цвет).}

Рис. 27.5. Анатомические прикрепления межкостных мышц в глубоком (четвертом) слое по подошвенной поверхности правой стопы.

_{а — тыльные межкостные мышцы (темно-красный цвет), вид с тыльной поверхности стопы;}

_{б — подошвенные межкостные мышцы (розовый цвет), вид с подошвенной поверхности стопы.}

На рис. 18.2, том 2 изображен скелет стопы. Тщательное изучение этого рисунка может помочь понять взаимоотношения, возникающие между структурой и функцией стопы.

Квадратная мышца подошвы и червеобразные мышцы, представляющие второй мышечный слой подошвенной поверхности стопы, прикрепляются к сухожильным листкам длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 27.4, а). Квадратная мышца подошвы (добавочный сгибатель) имеет две головки. Ее большая, медиальная, головка прикрепляется проксимально к медиальной стороне пяточной кости, а плоская сухожильная латеральная ее головка проксимально прикрепляется к латеральной стороне пяточной кости и к длинной подошвенной связке. Обе головки мышцы разделены длинной подошвенной связкой и дистально соединяются под острым углом, чтобы присоединиться к наружному краю сухожилия и сухожильному листку длинного сгибателя пальцев [14, 52]. Латеральные подошвенные сосуды и нерв располагаются между квадратной мышцей подошвы и поверхностным слоем собственных мышц стопы.

_{Иногда латеральная головка квадратной мышцы подошвы или даже вся мышца отсутствуют; различно также число сухожилий сгибателей пальцев, получающих мышечные листки [14].}

Начинаясь на уровне проксимального прикрепления к сухожилиям сгибателей пальцев стопы в области середины подошвы, червеобразные мышцы направляются дистально к разветвлению длинного разгибателя пальцев к каждому из четырех меньших пальцев (см. рис. 27.4, а) [14, 52]. Каждая червеобразная мышца берет начало из двух соседних сухожилий, за исключением первой, которая проходит вдоль медиальной поверхности сухожилия длинного сгибателя пальцев стопы, направляясь к II пальцу. Сухожилия червеобразных мышц располагаются по подошвенной стороне глубоких поперечных плюсневых связок, чтобы достичь своих дистальных прикреплений по медиальной поверхности сухожилий разгибателей пальцев. Иногда они могут прикрепляться к первым фалангам пальцев. Одна или несколько червеобразных мышц могут отсутствовать [14].

Третий мышечный слой подошвенной поверхности стопы включает продольно ориентированные короткие сгибатели большого пальца стопы и мизинца, поперечные головки мышцы, приводящей большой палец стопы > и более продольно ориентированную косую головку приводящей мышцы (см. рис. 27.4, б) [14].

Короткий сгибатель мизинца проксимально прикрепляется к основанию V плюсневой кости и дистально — к латеральной стороне проксимальной фаланги V пальца (см. рис. 27.4, б) [14, 30].

_{Когда глубокие волокна короткого сгибателя мизинца стопы прикрепляются к связке, соединяющей V плюсневую и кубовидную кости, и затем проходит дистально к латеральной части дистальной половины V плюсневой кости, они иногда определяются как мышца, противопоставляющая мизинец стопы (opponens digiti monimi pedis) [14, 30, 76].}

Мышца, приводящая большой палец стопы, имеет две головки (см. рис. 27.4, б): косая головка проходит по диагонали через I–IV плюсневые кости. Проксимально она прикрепляется к основанию II, III и IV плюсневых костей, вплетаясь во влагалище сухожилия длинной малоберцовой мышцы; дистально она прикрепляется к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого пальца вместе с латеральной частью короткого сгибателя большого пальца стопы. Поперечная головка мышцы, приводящей большой палец стопы, пересекает пространство между головками II и IV плюсневых костей. Латерально ее волокна прикрепляются к подошвенной поверхности плюснефаланговой связки III–V и к поперечным плюсневым связкам этих же пальцев. Медиально волокна поперечной головки мышцы, приводящей большой палец стопы, прикрепляются к латеральной стороне основания проксимальной фаланги большого пальца, сплетаясь с сухожилием косой головки мышцы [14, 29].

_{Valvo и соавт. [75] установили, что единое сухожилие двух головок мышцы, приводящей большой палец стопы, проходит через бифуркацию наиболее внутренней глубокой поперечной плюсневой связки. Иногда часть мышцы может прикрепляться к I плюсневой кости, образуя мышцу, противопоставляющую большой палец стопы (m. opponens halloas) [14].}

Две головки короткого сгибателя большого пальца стопы проксимально прикрепляются общим сухожилием к соседней поверхности кубовидной кости и латеральной клиновидной кости (см. рис. 27.4, б) и к прилежащей части прикрепления сухожилия задней больше берцовой мышцы. Дистально обе головки короткого сгибателя большого пальца прикрепляются к медиальной и латеральной поверхностям основания проксимальной фаланги большого пальца стопы. В каждом сухожилии на уровне его дистального прикрепления находится сесамовидная кость. Дополнительный листок короткого сгибателя большого пальца может прикрепляться к проксимальной фаланге II пальца стопы [14].

Межкостные мышцы располагаются в четвертом мышечном слое по подошвенной поверхности стопы. На рис. 27.5, а показаны прикрепления тыльных межкостных мышц. Их действие проявляется относительно средней линии II пальца стопы. Четыре тыльные межкостные мышцы — это двуперистые мышцы, расположенные между двумя плюсневыми костями. Каждая тыльная межкостная мышца проксимально прикрепляется к двум соседним плюсневым костям, а дистально — к основанию проксимальной фаланги и к апоневрозу сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы по той стороне пальца, в направлении которого она осуществляет натяжение [14]. (Первая тыльная межкостная мышца прикрепляется к медиальной стороне проксимальной фаланги II пальца; остальные три сухожилия прикрепляются к латеральной стороне II, III и IV пальцев стопы.)

Manter [44] утверждал, что тыльные межкостные мышцы редко продолжаются в тыльном направлении, в апоневроз разгибателей пальцев стопы.

Три подошвенные межкостные мышцы показаны на рис. 27.5, б. Проксимально каждая мышца прикрепляется к основанию соответствующей плюсневой кости, а дистально — к медиальной стороне основания проксимальной фаланги соответствующего пальца и, как правило, к тыльному апоневрозу сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы [14]. Перистое брюшко каждой подошвенной межкостной мышцы располагается вдоль подошвенной поверхности соответствующей плюсневой кости (см. рис. 27.5, б и 27.9).

По мнению Kalin и Hirsch [35], межкостные мышцы прикрепляются к мягким тканям стопы, что в значительной степени влияет на их функцию на уровне предплюсне-плюсневых суставов, и координированное сокращение межкостных мышц выполняет определенную роль в стабилизации переднего отдела стопы. Авторы сообщили о результатах детального исследования 69 межкостных мышц из 10 стоп от 10 разных индивидов и дополнительном исследовании еще 115 стоп. Они [35] установили, что в 88 % случаев тыльные межкостные мышцы и в 93 % случаев подошвенные межкостные мышцы прикреплялись не только к кости, но также и к мягким тканям, включая внешнюю оболочку других мышц, сухожилие длинной малоберцовой мышцы или связки. Такая связочная сеть сжимает промежуточные волокна на уровне капсулы предплюсне-плюсневого сустава, межуточных или длинных связок подошвы и сухожильного влагалища малоберцовой мышцы. Медиальная головка первой тыльной межкостной мышцы во всех 10 случаях получала листок от сухожилия длинной малоберцовой мышцы. В другом исследовании такое строение обнаружено в 64,3 % из 115 стоп [35] и 63,5 % из 149 стоп [44], мышцы четвертого луча (вторая подошвенная и четвертая тыльная межкостные мышцы) являются самыми большими из всех межкостных мышц [35]. Наиболее важным является то, что 73 % изученных мышц частично берут начало из других мышц (или мышцы), обычно переплетаясь между тыльными и подошвенными межкостными мышцами. Такое «вплетение» в начальную часть межкостных мышц менее характерно для мышц, проходящих вдоль края стопы, и чаще встречается в наиболее центрально расположенных межкостных мышцах. У обезьян продольная ось стопы проходит через III палец, как в кисти человека. У человека ось стопы проходит через II палец. Такие эволюционные изменения, вероятно, вносят определенный вклад в разнообразие анатомических вариантов развития стопы у человека [44].

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Квадратную мышцу подошвы иногда называют добавочным сгибателем (m.flexor accessorius).

Вид со стороны подошвы, без главных сосудов и нервов. Показаны квадратная мышца подошвы [2, 14], червеобразные мышцы, короткий сгибатель мизинца стопы [5, 15], мышца, приводящая большой палец стопы и короткий сгибатель большого пальца стопы, а также тыльные и подошвенные межкостные мышцы [5, 16, 25, 60] без сосудов и нервов. На фотографии изображены квадратная мышцы подошвы (47, 52, 65], короткий сгибатель мизинца стопы [51, 52, 53, 64–66], мышца, приводящая большой палеи стопы [47, 48, 53, 66], короткий сгибатель большого пальца стопы [47, 48, 53, 66] и тыльные и подошвенные межкостные мышцы [47, 48, 54] без главных сосудов и нервов.

Вид со стороны подошвы, с сосудами и нервами. Показаны медиальный и латеральный подошвенные нервы по отношению к квадратной мышце [4, 23, 57, 59], червеобразным мышцам [23, 57, 59], короткому сгибателю мизинца стопы [4, 59], мышце, приводящей большой палец стопы [4, 59], короткому сгибателю большого пальца стопы [4, 57, 59] и межкостным мышцам [59]. На рисунке [9] также показаны медиальная и латеральная подошвенные артерии и сесамовидные кости, находящиеся в сухожилии короткого сгибателя большого пальца на уровне первого межфалангового сустава.

Вид с тыльной, стороны. Показаны тыльные межкостные мышцы, без сосудов и нервов [16, 25, 60] и с глубокими малоберцовыми веной и артерией [58]. На фотографии изображены дистальные межкостные мышцы [50].

Вид с внутренней стороны стопы. Показаны квадратная мышца подошвы и короткий сгибатель большого пальца стопы, без кровеносных сосудов и нервов, на рисунке [3], а квадратная мышца — ка фотографии [63]

Поперечный вид. На серии поперечных срезов определяются взаимоотношения с окружающими структурами квадратной мышцы подошвы [10], червеобразных мышц, короткого сгибателя мизинца, стопы тыльных и подошвенных межкостных мышц [12], мышцы, приводящей большой палец стопы [13], и короткого сгибателя большого пальца стопы [11]. На срезе через область плюсны показаны короткий сгибатель мизинца стопы, короткий сгибатель большого пальца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы, и тыльные и подошвенные межкостные мышцы [22].

Вид сбоку. На сагиттальном срезе через И палец показано окружение мышцы, приводящей большой палец стопы, на сагиттальном сечении через мизинец — короткий сгибатель мизинца стопы [56].

Скелетные прикрепления. Метками на костях стопы показаны точки прикрепления квадратной мышцы подошвы [6, 7, 24, 49], короткого сгибателя мизинца стопы [7, 24, 49], мышцы, приводящей большой палец стопы [7, 24, 46, 49], короткого сгибателя большого пальца стопы [7, 24, 46, 49] и тыльных и подошвенных межкостных мышц [46, 49].

Из мышц, обсужденных в этой главе, только короткий сгибатель большого пальца стопы и первая червеобразная мышца иннервируются медиальным подошвенным нервом, содержащим волокна из спинномозговых нервов L₃ и S₃. Другие мышцы, о которых говорилось в этой главе (квадратная мышца подошвы, вторая, третья и четвертая червеобразные мышцы, короткий сгибатель мизинца стопы, мышца, приводящая большой палец стопы, и все межкостные мышцы) иннервируются латеральным подошвенным нервом, берущим свое начало из волокон спинномозговых нервов S₂ и S₃.

Во время выполнения действий в положении стоя мышцы стопы обеспечивают противоударную амортизацию, поддержание равновесия и прочную стабильность стопы, необходимую для пропульсии тела. В общем собственные мышцы стопы функционируют в качестве единой комплексной структуры опорно-двигательной системы человека. ЭМГ-активность указанных мышц изменяется в соответствии с прогрессированием супинации стопы на уровне подтаранного сустава во время ходьбы по горизонтальной поверхности дороги, а также при восхождении на гору или спуске с горы. Эти мышцы стабилизируют подтаранный сустав и поперечный сустав предплюсны во время пропульсии тела [42]. Было высказано предположение, что межкостные мышцы помогают пальцам стопы приспосабливаться к различным вариантам состояния дорожного покрытия и благодаря их прикреплениям к мягким тканям стопы могут играть роль стабилизаторов переднего отдела стопы, «обеспечивая ригидность предплюсне-плюсневых суставов, когда масса тела приходится на подъем свода стопы» [35].

Действия

Квадратная мышца подошвы помогает длинному сгибателю пальцев сгибать терминальные фаланги четырех меньших пальцев стопы [14, 27, 28, 63]. Благодаря наличию угла, под которым она прикрепляется к сухожилию длинного сгибателя пальцев, квадратная мышца подошвы центрирует линию действия длинного сгибателя пальцев по V пальцу и, за небольшим исключением, по III и IV пальцам стопы. Линия действия длинного сгибателя пальцев ориентируется на И палец и является относительно прямой, не требующей никакой коррекции [28, 34]. Квадратная мышца подошвы вызывает сгибание всех четырех меньших пальцев стопы даже в отсутствие активности длинного сгибателя пальцев стопы. Она также обеспечивает проксимальную стабильность червеобразных мышц стопы [34].

Четыре червеобразные мышцы сгибают проксимальные фаланги пальцев на уровне плюснефаланговых суставов и разгибают две дистальные фаланги в межфаланговых суставах четырех меньших пальцев стопы [14, 28, 61]. Их действие аналогично таковому червеобразных мышц кисти [14].

Коротким сгибатель мизинца стопы сгибает проксимальную фалангу мизинца в плюснефаланговом суставе [14, 61].

Мышца, приводящая большой палец стопы, приводит большой палец (двигая его в направлении II пальца стопы) [27, 61]. Она также участвует в сгибании проксимальной фаланги большого пальца и поддержании поперечной стабильности стопы [14]. Во время стимуляции косая головка этой мышцы вызывает более мощное приведение, чем оказываемое латеральной головкой короткого сгибателя большого пальца стопы [17].

Короткий сгибатель большого пальца стопы сгибает проксимальную фалангу большого пальца на уровне плюснефалангового сустава [14, 61]. При стимуляции медиальная головка этой мышцы отводит проксимальную фалангу, а латеральная головка приводит ее в сторону II пальца стопы [17].

Действия тыльной и подошвенной межкостных мышц совершаются по продольной оси II пальца. Тыльные межкостные мышцы отводят II, III и IV пальцы (причем они отводят II палец в каждом направлении от его собственной продольной оси и отводят III и IV пальцы в сторону от II пальца стопы). Тыльные межкостные мышцы также сгибают проксимальные фаланги и незначительно разгибают две дистальные фаланги через экстензорный механизм II, III и IV пальцев стопы [14, 17, 27, 31, 61]. Некоторые авторы обратили внимание на отсутствие прикрепления межкостных мышц к экстензорному аппарату пальцев стопы; при этом функция разгибания межфаланговых суставов сохраняется только за червеобразными мышцами [33].

Подошвенные межкостные мышцы приводят III, IV и V пальцы в сторону II пальца, являясь в то же время сгибателями проксимальных фаланг [14, 27, 61]. Они могут работать как разгибатели дистальных фаланг III, IV и V пальцев, но только в том случае, если они прикрепляются к экстензорному аппарату пальцев стопы [33].

Функции

Мышечная активность не нужна для поддержания сводов нагруженной стопы в состоянии покоя [42].

Согласно Basmajian и Deluca [9], важная роль собственных мышц стопы — это стабилизация стопы в период пропульсии, главным образом в области подтаранного сустава и поперечных суставов предплюсны. В момент чрезмерного пронирования стопы от собственных мышц стопы требуется большая мышечная активность, необходимая для стабилизации, чем для стопы в нормальном положении [42].

Квадратная мышца подошвы стопы изменяет задневнутреннее действие длинного сгибателя пальцев стопы в чистое сгибание пальцев, и ее функция может быть особенно значимой при сгибании пальцев, когда нагруженная стопа в голеностопном суставе сгибается в тыльном направлении [28]

В норме короткий сгибатель большого пальца стопы помогает предотвращать когтистую деформацию пальцев стопы. Когтистая деформация большого пальца вместе с его варусным склонением может быть следствием разрыва латерального сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы после хирургического удаления сесамовидной кости по McBride [74].

Червеобразные мышцы удлиняют плечо рычага пальцев, повышая эффективность при ходьбе по сыпучему песку, и совместно с межкостными мышцами обеспечивают стабилизацию переднего отдела стопы. Хотя червеобразные мышцы не пересекают предплюсне-плюсневые суставы, они оказывают влияние на их стабильность (вместе с сокращением квадратной мышцы подошвы), когда масса тела переносится на подъем свода стопы во время освобождения пальцев в конце фазы остановки шагового цикла [35]. Червеобразные мышцы могут также функционировать в период фазы раскачивания при ходьбе, чтобы предотвратить чрезмерное разгибание в межфаланговых суставах, которое могло бы создаваться длинным разгибателем пальцев стопы [33].

Межкостные мышцы активны во время перехода из среднеостановочной фазы в фазу освобождения пальцев шагового цикла, обеспечивая стабилизацию переднего отдела стопы, когда пятка отрывается от поверхности опоры, а стопа выпрямляется в предплюсне-плюсневых суставах в поздней остановочной фазе и во время отталкивания пальцами от поверхности фунта. Кроме того, межкостные мышцы помогают пальцам приспосабливаться к различным поверхностям грунта [35]. Jarrett и соавт. [33] выказали предположение, что межкостные мышцы функционируют во время фазы остановки шагового цикла, контролируя работу длинного и короткого сгибателей пальцев стопы, позволяя выполнять функцию разгибания пальцев, необходимую для стабилизации стопы относительно поверхности опоры.

Мышца, приводящая большой палец стопы, помогает стабилизировать передний отдел стопы (область головок плюсневых костей) в поперечной плоскости.

Квадратная мышца подошвы, длинный и короткий сгибатели пальцев, червеобразные и межкостные мышцы работают совместно при сгибании четырех меньших пальцев и контролируют их разгибание. Антагонистами их являются длинный и короткий разгибатели пальцев стопы.

Короткий сгибатель мизинца стопы, мышца, отводящая мизинец стопы, четвертая червеобразная и третья подошвенная межкостная мышцы функционируют совместно при сгибании мизинца стопы. Им противостоят сухожильные листки длинных и коротких разгибателей пальцев, прикрепляющиеся к V пальцу стопы.

Мышца, приводящая большой палец стопы, и короткий сгибатель большого пальца стопы формируют функциональную единицу, чтобы контролировать положение и силу большого пальца стопы.

Тыльная и подошвенная межкостные мышцы вместе с червеобразными мышцами контролируют отведение и приведение всех четырех меньших пальцев стопы.

Больные с миофасциальными триггерными точками в глубоких собственных мышцах стопы жалуются на ограничения ходьбы, вызванные болью, чувство онемения и отечность стоп. Нарушения чувствительности обычно захватывают весь дистальный отдел стопы и никогда не ограничиваются только одним пальцем. За изменения чувствительности ответственны главным образом ТТ в коротком разгибателе мизинца, коротком сгибателе большого пальца или его приводящей мышце. Больные с миофасциальными ТТ, расположенными в этих мышцах, часто стараются использовать ортопедические приспособления, вкладывая внутрь обуви, но вскоре удаляют их из-за непереносимой боли, вызванной надавливанием на эти ТТ и зоны отраженной болезненности.

Нарушения мышечного равновесия и функции суставов стопы могут привести к возникновению проблем в любом проксимальном сегменте тела и конечностей, включая коленный, тазобедренный суставы, а также таз и позвоночник.

Боль у пациентов с триггерно-точечным поражением глубоких собственных мышц стопы очень часто комбинируется с болевыми паттернами миофасциальных ТТ, находящихся в других мышцах, но отражающих боль в область стоп.

Активные и латентные миофасциальные ТТ в тыльных межкостных мышцах могут ассоциироваться с молоткообразной деформацией пальцев стопы. Следует отметить, что подобная деформация мо жет исчезнуть сразу же после инактивации таких триггерных точек, особенно у лиц молодого возраста.

Дифференциальная диагностика

Другие миофасциальные болевые синдромы

Поскольку активные миофасциальные триггерные точки могут находиться одновременно в нескольких мышцах голени и стопы, следует различать характерные проявления каждой из них.

Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные триггерные точки квадратной мышцы подошвы вызывают боль и болезненность в нижней части пятки (см. рис. 27.1), в то время как миофасциальная ТТ₁ икроножной мышцы (см. рис. 21.1) и миофасциальные ТТ длинного сгибателя пальцев стопы (см. рис. 25.1) вызывают боль и болезненность по тыльной поверхности стопы и передней поверхности пятки. Боль, вызываемая миофасциальной TT₁ камбаловидной мышцы (см. рис. 22.1) более острая, чем боль из ТТ в квадратной мышце подошвы. Миофасциальная ТТ камбаловидной мышцы вызывает болезненное напряжение не только по подошвенной поверхности пятки, но и по ее задней стороне, распространяясь вверх по ходу пяточного сухожилия. Боль из миофасциальной ТТ задней большеберцовой мышцы (см. рис. 23.1) может быть очень сильной и локализоваться в области пятки с преимущественным сосредоточением на пяточном сухожилии непосредственно над пяткой Боль и болезненность, отражаемые ТТ в мышце, отводящей большой палец стопы (см. рис. 26.2), концентрируются вдоль внутренней стороны пятки, в то время как отраженная боль из квадратной мышцы подошвы захватывает только подошвенную часть пятки.

Мышца, приводящая большой палец стопы. Мышца, приводящая большой палеи стопы, отражает боль и болезненность по подошвенной поверхности значительной области переднего отдела стопы (см. рис. 27.2, а), а миофасциальная TTi икроножной мышцы (см. рис. 21.1) обычно отражает боль в более проксимальный отдел свода стопы. Дифференцировать эту ограниченную по распространению боль и отражаемую из ТТ в межкостных мышцах (с вовлечением только одного пальца стопы) достаточно несложно. Оба сгибателя пальцев стопы (длинный и короткий, см. рис. 25.1 и 26.3, б) отражают боль и болезненность в подошвенную область стопы, и их можно перепутать с таковыми мышцы, приводящей большой палец стопы. Когда пациент предъявляет жалобы на боль по подошвенной поверхности переднего отдела стопы, то в первую очередь необходимо исследовать упомянутые выше мышцы и мышцу, приводящую большой палец стопы.

Короткий сгибатель большого пальца стопы. Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы вызывают боль и болезненность главным образом в области головки 1 плюсневой кости; разлитая болевая зона захватывает большой палец стопы (см. рис. 27.2, б), тогда как миофасциальные ТТ передней большеберцовой мышцы отражают боль и болезненность непосредственно в большой палец стопы (см. рис. 19.1). Миофасциальные ТТ длинного разгибателя большого пальца стопы вызывают боль только по тыльной поверхности головки I плюсневой кости (см. рис. 24.1, б), но не по внутренней или подошвенной стороне, как ТТ короткого сгибателя большого пальца. Отраженная боль из миофасциальных ТТ длинного сгибателя большого пальца стопы (см. рис. 25.1, б) обычно распространяется только на подошвенную поверхность головки 1 плюсневой кости и большой палец стопы.

Межкостные мышцы. Характерный лучеобразный болевой паттерн триггерных точек межкостных мышц (рис. 27.3, а и б) локализуется в подошвенной области головки соответствующей плюсневой кости и по прилежащей стороне соседнего пальца. Его довольно трудно спутать с болевым паттерном мышцы, приводящей большой палец стопы, если только активными миофасциальными триггерными точками не поражаются несколько соседних межкостных мышц.

Миофасциальные триггерные точки тыльной межкостной мышцы могут быть ответственными за молоткообразную деформацию пальцев, происходящую, очевидно, вследствие ослабления силы мышц.

Другие состояния

Мы рекомендуем читателем обратиться к двухтомному учебнику McGlamry's, в котором подробно описаны причины, вызывающие боль в стопах [45]. Мы же рассмотрим такие патологические состояния, как воспаление подошвенной фасции (подошвенный фасциит), вальгусная деформация большого пальца стопы, усталостные переломы, синдром ущемления пяточного футляра, сдавление нервов, нарушение функция суставов стопы и повреждение сесамовидных костей.

Боль и болезненность, вызванные миофасциальными триггерными точками квадратной мышцы подошвы, могут имитировать подошвенный фасциит. Это состояние рассмотрено в главе 21, разделе 6, под заголовком «Дифференциальная диагностика».

Hallux valgus — это прогрессирующая деформаиия, которую можно было бы отнести на счет контрактур многочисленных околосуставных структур первого межфалангового сустава большого пальца стопы. Эти структуры включают (но не ограничиваются) латеральную связку и капсулу сустава, мышцу, приводящую большой палец стопы, и ее сухожилия, латеральную головку короткого сгибателя большого пальца стопы и его малоберцовую сесамовидную кость [69]. ЭМГ-исследование позволило установить, что у лиц, страдающих вальгусной деформацией большого пальца стопы, при заметно сниженной активности мышцы, приводящей большой палец стопы, активность мышцы, отводящей этот палец, была равна нулю, так что преобладало действие слабой приводящей мышцы [9]. Эффективной мерой устранения вальгусного склонения большого пальца стопы считается тенотомия мышцы, приводящей большой палеи стопы [74]. По нашему мнению, возможность возникновения вальгусной деформации большого пальца из-за наличия миофасциальных триггерных точек в мышце, отводящей большой палец стопы (которые могли бы вызвать укорочение мышцы без увеличения ЭМГ-активности), еще не изучена.

_{Alfred и Beigfeld [1] пересмотрели взгляды на усталостные переломы стопы. Усталостный перелом пяточной кости может произойти в любом возрасте и вызывать хроническую боль в пятке, причем для постановки точного диагноза требуется сканирование костей. Усталостный перелом ладьевидной кости встречается исключительно редко и иногда даже игнорируется потому, что боль в своде стопы очень часто встречается у взрослых лиц. Чаще всего больной с усталостным переломом ладьевидной кости жалуется на боль и отек вдоль тыльной поверхности и внутреннего свода стопы, которые возникают после значительной физической нагрузки и ближе к концу рабочего дня. Усталостный перелом плюсневых костей сопровождается тупой, ноющей болью в переднем отделе стопы и часто диагностируется у военных новобранцев и артистов балета. Ключом к постановке правильного диагноза является болезненность при надавливании в области поврежденной плюсневой кости [1].}

_{Manoli и Weber [43] изучили вопрос о том, почему у троих больных с переломами пяточной кости отдаленным последствием стала когтистая деформация меньших пальцев стопы. При исследовании 17 препаратов нижней конечности удалось обнаружить ранее не определяемый отдельный миофасциальный футляр заднего отдела стопы, пяточный футляр, который содержал квадратную мышцы подошвы. Авторы пришли к выводу, что когтистая деформация пальцев стопы является поздним осложнением нераспознанного синдрома ущемления пяточного футляра, который и послужил причиной контрактуры квадратной мышцы подошвы. Авторы ратовали за хирургическое устранение симптомов этого синдрома в том случае, если он развивался в сочетании с переломом пяточной кости.}

_{Боль, характерная для миофасциальных триггерных точек в квадратной мышце подошвы, может быть вызвана ущемлением первой веточки латерального подошвенного нерва. Развернутое анатомическое исследование показало, что такое ущемление с наибольшей вероятностью происходит там, где нерв проходил между мышцей, отводящей большой палец стопы, и медиальной головкой квадратной мышцы подошвы [68]. Вместе с тем механизм ущемления нерва остается неясным,}

_{Нарушение функции суставов (либо чрезмерная, либо недостаточная подвижность) стопы может серьезно изменять биомеханику стопы и мышечное равновесие, следствием чего может явиться боль во многих местах, от стоп до головы и шеи.}

_{Поводом к нарушению биомеханики стопы нередко служат и другие структурные отклонения, например вальгус или варус заднего отдела стопы, эквинус, избыточная подвижность или неправильное положение первого луча, а также чрезмерно глубокий свод стопы.}

_{Повреждение сесамовидной кости сухожилия короткого сгибателя большого пальца стопы может поставить точку на спортивной карьере любого спортсмена [62]. Единственное повреждение вряд ли вызовет длительно существующую боль; она скорее возникает в ответ на повторные стрессы. Боль довольно часто плохо локализуется в области межфалангового сустава большого пальца стопы. Очень осторожно надавив пальнем, можно выявить болезненность в области сесамовидной кости, а путем пассивного разгибания большого пальца стопы можно вызвать очень острую боль в области межфалангового сустава. Болезненные симптомы могут быть проявлением сесамоидита, остеохонцрита, простого усталостного перелома сесамовидной кости и особенно перелома со смешением; все эти состояния хорошо поддаются консервативному лечению [62].}

_{Девиация II пальца стопы, когда он перекрывает большой палеи, происходит в результате травматического разрыва тыльно-боковой связки межфалангового сустава и сухожилия межкостной мышцы, что наблюдалось у двух больных [26]. В обоих случаях было выполнено их хирургическое восстановление}

Активация триггерных точек

Факторы, активирующие и обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек в поверхностных собственных мышцах стопы, обсуждавшиеся в главе 26, разделе 7, играют аналогичную роль и в случае глубоких собственных мышц стопы. Очень тесная, узкая обувь с высоким каблуком, в которой происходит сдавление пальцев и ограничивается их подвижность, может стать главным активирующим или провоцирующим длительное существование миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы фактором.

Миофасциальные ТТ в глубоких и поверхностных собственных мышцах стопы могут активироваться при повреждениях и переломах лодыжек или других костей нижней конечности; усугубляющим фактором при этом служит длительная иммобилизация нижней конечности в гипсовой повязке.

Повреждения и травмы самих глубоких собственных мышц стопы, такие как ушибы, растяжения, падения, также могут спровоцировать активацию в них миофасциальных триггерных точек.

Длительное существование триггерных точек

Ходьба по сыпучему песку, ходьба и бег по неровной или вымощенной булыжником или засыпанной гравием дороге, значительное охлаждение стоп (холодная вода или промокшая обувь) могут способствовать длительному существованию миофасциальных триггерных точек, особенно в очень утомленных мышцах.

Нарушенная подвижность суставов стопы может способствовать длительному сохранению миофасциальных триггерных точек во внутренних мышцах стопы, перекидывающихся через эти суставы. Блокада подвижности второго, третьего и четвертого предплюсне-плюсневых суставов встречается достаточно часто и без труда диагностируется [41].

Структурная деформация стопы Morton и другие причины чрезмерной пронации стопы могут в значительной степени способствовать длительному существованию миофасциальных ТТ во внутренних мышцах стопы. Пронация в ранней остановочной фазе шагового цикла — это нормально; проблемы возникают при чрезмерной пронации.

Несгибающаяся (деревянная или со стальными продольными пластинами) подошва обуви ограничивает подвижность переднего отдела стопы и является причиной длительного существования миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы.

Системные заболевания, включая подагру большого пальца стопы, затрагивающие собственные мышцы стопы, также могут провоцировать длительное существование в них триггерных точек, о чем подробно говорилось в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [73].

Артериальное кровоснабжение проверяют пальпацией пульсации на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии, при этом обращают внимание на цвет и сосудистый рисунок кожных покровов, наличие или отсутствие отечности тканей и кожную температуру.

Необходимо обследовать каждого больного во время ходьбы босиком, уделяя особое внимание чрезмерно выраженной супинации и пронации стопы. При наличии анталгической походки следует спросить пациента о болезненности стопы, поскольку многие больные не придают этому значения. Пациент может ответить, что, конечно, стопы у него болят, но все его знакомые тоже жалуются на боль в ногах, так что в этом нет ничего особенного; боль в стопах стала частью его жизни [72].

Больной с активными миофасциальными триггерными точками в глубоких мышцах переднего отдела стопы не может прыгать на больной ноге.

Врач должен оценить конфигурацию стоп и величину объема подвижности в суставах при сгибании и разгибании пальцев. Миофасциальные триггерные точки болезненно ограничивают растягивание мягких тканей стопы; сильное активное сокращение мышцы в укороченном состоянии также ограничено вследствие болезненности.

Двухфазный скрининг-тест, представленный Lewit [41], для определения ограниченной подвижности в суставах стопы является весьма простым и эффективным. В первой фазе бальной удерживает пятку расслабленной стопы на поверхности процедурного стола, а врач захватывает передний отдел стопы по ее бокам обеими кистями, затем старается повернуть его вокруг продольной оси стопы. Центр ротации проходит через головку таранной кости. Блокировка подвижности предплюсне-плюсневого сустава может ограничивать ротацию в любом направлении. Во второй фазе тестируют пронацию и супинацию путем «скручивания» переднего отдела стопы кзади и вперед вокруг оси подтаранного сустава. Ограничение такого рода подвижности означает блокаду суставов, расположенных проксимальнее предплюсне-плюсневых суставов. Если этот скрининг-тест положительный, каждый сустав стопы необходимо исследовать на ограничение подвижности [41].

Любого больного с болезненными собственными мышцами стопы, особенно в сочетании с воспалительным процессом в первом межфаланговом суставе большого пальца стопы (подагра), нужно обследовать на болезни накопления,

Стопы необходимо осмотреть, особое внимание обращая на наличие структурных аномалий, например структурной деформации стопы Morotn (см. гл. 20), варуса или вальгуса заднего или переднего отделов стопы, эквинуса, чрезмерной подвижности или неправильного положения I пальца, экскавации свода, вальгусной деформации большого пальца и молоткообразной деформации пальцев стопы. Выбухание («шишка») в области головки I плюсневой кости является очень важным симптомом заболевания большого пальца и всей стопы. Следует осмотреть обувь, которую носит больной, обращая внимание на форму (узкий носок, тесная колодка), жесткость подошвы, характер изношенности (последнее может указать на нарушение биомеханических параметров стопы).

Сгибая плюснефаланговый сустав, можно проверить состояние короткого сгибателя и, в некоторых случаях, отводящей и приводящей мышц большого пальца стопы. При выполнении этого теста нужно стабилизировать передний отдел стопы и ограничить сгибание большого пальца на уровне его проксимальной фаланги [39]. Некоторые исследователи тестируют силу межкостных мышц, препятствуя попыткам больного разогнуть межфаланговые суставы четырех меньших пальцев стопы, во время стабилизации плюснефаланговых суставов стопы, удерживаемой в положении подошвенного сгибания под углом 20–30°. Однако этот тест оценивает скорее силу червеобразных, чем межкостных, мышц [33]. Силу межкостных мышц можно оценить, если проверить медиальную и латеральную подвижность проксимальных фаланг пальцев, когда больной пытается удерживать пальцы разведенными в сторону. Врач должен иметь в виду, что многие люди не могут достаточно хорошо выполнять пальцами эти движения

Рис. 27.6. Исследование глубоких собственных мышц правой стопы на наличие активных триггерных точек:

_{а — квадратная мышца подошвы — глубокая пальпация;}

_{б — короткий сгибатель большого пальца стопы — поверхностная пальпация;}

_{в — мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (палец кисти врача, изображенный сплошной линией) и косая головка (палец кисти врача, изображенный пунктирной линией) — поверхностная пальпация или глубокая пальпация;}

_{г — межкостные и червеобразные мышцы — бимануальная техника (пальцем одной кисти врач осуществляет пальпацию, в то время как палец другой кисти обеспечивает противодавление)}

Квадратная мышца подошвы. Миофасциальные ТТ квадратной мышцы подошвы исследуют при помощи глубокой пальпации (см. рис. 27.6, а), оказывая значительное давление, чтобы «продавить» подошвенный апоневроз во время легкого разгибания пальцев стопы. Болезненность при надавливании выявляется практически всегда, хотя не всегда можно прочувствовать уплотненные пучки волокон этой мышцы.

Короткий сгибатель большого пальца стопы. Поскольку мышца покрыта подошвенным апоневрозом, ее медиальную головку удобнее прощупывать методом поверхностной пальпации через тонкую кожу вдоль внутреннего края подошвы стопы (см. рис. 27.6, б). Миофасциальные ТТ латеральной головки мышцы целесообразно искать по наличию очаговой болезненности при глубокой пальпации через подошву стопы. Сухожилие мышцы, отводящей большой палец стопы, не следует путать с уплотненными пучками мышечных волокон короткого сгибателя большого пальца стопы. Иногда этот уплотненный пучок пальпируется в медиальной головке короткого сгибателя большого пальца стопы напротив подлежащей I плюсневой кости.

Мышца, приводящая большой палец стопы. Чтобы вызвать умеренное растягивание мышцы, большой палец стопы в процессе обследования больного следует осторожно пассивно отвести. Мышца, приводящая большой палец стопы, прощупывается через подошвенный апоневроз в дистальной части переднего отдела стопы, проксимальнее головок четырех меньших пальцев. Поперечная головка мышцы проходит через стопу тотчас же проксимальнее головок плюсневых костей (см. рис. 27.6, в, палец кисти врача, изображенный сплошной линией), а косая головка проходит под некоторым углом через свод стопы, направляясь к основанию II, III, IV плюсневых костей (см. рис. 27.4, б и 27.6, в, палец кисти врача, изображенный пунктирной линией). Прощупать уплотненный пучок мышечных волокон в любой из головок мышцы удается редко, но можно выявить болезненность, обусловленную триггерной точкой.

Межкостные мышцы. Межкостные и червеобразные мышцы можно прощупать между соседними плюсневыми костями путем бимануального исследования так, как это показано на рис. 27.6, г). Этот способ исследования позволяет раздельно прощупывать каждую плюсневую кость и произвести растягивание межкостных мышц. Тыльные межкостные мышцы прощупывают пальцем одной кисти, в то время как пальцами другой руки врач оказывает противодавление со стороны подошвы. Болезненность в червеобразных и подошвенных межкостных мышцах можно вызвать глубокой пальпацией через подошвенный апоневроз, оказывая противодавление на тыльную поверхность стопы. Почти всегда удается прощупать уплотненные пучки мышечных волокон, ассоциированные с активными миофасциальными триггерными точками, в тыльных межкостных мышцах, осуществляя пальпацию против соседних плюсневых костей, к которым они прикрепляются. Щипковой пальпацией в области активной ТТ можно вызвать локальную судорожную реакцию (ЛСР). Однако совершенно невозможно различить червеобразные и подошвенные межкостные мышцы при помощи пальпации через подошвенный апоневроз и/или косую головку мышцы, приводящей большой палец стопы.

Короткий сгибатель мизинца. Очень редко при помощи пальпации удается отличать короткий сгибатель мизинца от его отводящей мышцы, располагающейся несколько латеральнее, да в этом и нет необходимости Обе мышцы прощупывают пинцетной пальпацией вдоль латерального края стопы и со стороны подошвы в области V плюсневой кости. Иногда мышца, отводящая мизинец стопы, является сухожильной в этом районе, а пальпируется только короткий сгибатель мизинца. У некоторых больных удается пальпировать уплотненные пучки мышечных волокон и вызвать ЛСР со стороны сгибателя мизинца стопы.

Ущемление или сдавление нервов глубокими собственными мышцами стопы не зарегистрировано.

Иногда диагностируют миофасциальные болевые синдромы только в одной мышце стопы (например, в межкостных мышцах). Однако, по опыту авторов, в сложных случаях хронически протекающего поражения одной из глубоких собственных мышц стопы в патологический процесс вовлекаются и другие мышцы стопы.

Рис. 27.7. Растягивание и обработка хладагентом (тонкие стрелки) при наличии триггерной точки (X) в правом коротком сгибателе большого пальца стопы. Большой палец разогнут на уровне предплюсне-плюсневого сустава (голеностопный сустав находится в нейтральном положении). Периодическое охлаждение и пассивное растягивание всех коротких сгибателей пальцев можно комбинировать (см. рис. 26.6, г), если одновременно выпрямить все пять пальцев и обработать хладагентом подошвенную поверхность переднего отдела стопы. Если предплюсне-плюсневые суставы чрезмерно подвижны охлаждение мышц осуществляют перед выполнением растягивания, при этом другой рукой врач может стабилизировать средний отдел стопы.

Условием полнот и длительного выздоровления является мобилизация всех тугоподвижных суставов стопы до инактивации миофасциальных триггерных точек или сразу же после этого.

Применение пакета со льдом с целью охлаждения и последующего растягивания мышц описано в главе 2, разделе 2 этого тома, а применение хладагента — в главе 2 тома 1 и у Travell и Simons [73]. Способы, усиливающие релаксацию и растягивание тканей, рассмотрены в главе 2, разделе 3 этого тома.

Миофасциальные триггерные точки короткого сгибателя большого пальца стопы хорошо реагируют на периодическое охлаждение и растягивание (см. рис. 27.7). Больной располагается лежа на боку, на стороне пораженной конечности. Охлаждение осуществляют продольными параллельными полосами, орошая хладагентом (либо используя пакет со льдом) внутреннюю половину подошвенной поверхности переднего отдела стопы, в то же время разгибая большой палец стопы. Голеностопный сустав удерживается в нейтральном положении. Если нужно одновременно воздействовать на миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, хладагентом обрабатывают всю подошвенную поверхность переднего отдела стопы, пассивно отводя и разгибая при этом большой палец.

При чрезмерной подвижности предплюсне-плюсневых суставов эту область стопы следует обязательно стабилизировать одной рукой, в то время как другой — расслаблять мышцы посредством их удлинения. В этом случае охлаждение можно осуществить до выполнения растягивания, а не во время него.

Остальные глубокие собственные мышцы стопы не представляется возможным подвергнуть охлаждению и растягиванию иначе как в единой группе. Способ освобождения от миофасциальных ТТ короткого сгибателя пальцев стопы, проиллюстрированный на рис. 26.6, в, эффективен и для устранения триггерных точек в квадратной мышце подошвы и коротком сгибателе мизинца стопы. Голеностопный сустав в это время не должен находиться в положении тыльного сгибания стопы потому, что напряженный длинный сгибатель пальцев стопы может блокировать полное растягивание квадратной мышцы подошвы.

Очень важно при обработке мышц этой группы несколько минут посвятить их антагонистам, чтобы предотвратить возможность возникновения рефлекторной мышечной судороги. В таком случае нужно следить за короткими разгибателями пальцев и большого пальца стопы. Точка зрения на причины и предотвращение судорожного сокращения (укорачивающая активация) изложена в главе 2, разделе 8 данного тома.

Сложные взаимодействия межкостных и червеобразных мышц осложняют выполнение процедуры охлаждения и последующее растягивание мышц стопы. Тыльные межкостные мышцы можно растягивать между соседними плюсневыми костями, если смещать одну из них в подошвенном направлении и в то же время отводить головку одной плюсневой кости от головки другой, в поперечной плоскости стопы. Для воздействия на глубокие межкостные и червеобразные мышцы целесообразно применять технику глубокого массажа и обкалывания миофасциальных ТТ. Альтернативный метод лечения представлен в главе 2, разделе 2 данного тома.

Evjenth и Hamberg [18] четко показали, как следует растягивать каждую головку короткого сгибателя большого пальца стопы, разгибая межфаланговый сустав большого пальца. Используя такую технику, ассистент может обработать хладагентом (параллельными полосами) кожный покров над мышцей и зону отраженной боли. Авторы предложили также способ растягивания червеобразных мышц [19], способ одновременного воздействия на вторую, третью и четвертую тыльные межкостные мышцы и на короткий сгибатель мизинца вместе с мышцей, отводящей мизинец [21], а также способ растягивания мышцы, приводящей большой палец стопы [20].

Рис. 27.8. Обкалывание миофасциальных триггерных точек в глубоких собственных мышцах стопы:

_{а — квадратная мышца подошвы;}

_{б — короткий сгибатель большого пальца стопы;}

_{в — мышца, приводящая большой палец стопы, поперечная головка (шприц в руке врача) и косая головка (шприц свободный);}

_{г — первая и вторая тыльные межкостные мышцы. Свободный шприц указывает направление, в котором нужно провести исследование, чтобы выявить триггерные точки в первой межкостной мышце вдоль II плюсневой кости. Иглу шприца, находящегося в руке, направляют внутрь второй тыльной межкостной мышцы между II и III плюсневыми костями. Чтобы достичь первой подошвенной межкостной мышцы, иглу нужно наклонить в наружную сторону и ввести между II и III плюсневыми костями (см. рис. 27.9).}

Рис. 27.9. Поперечное сечение стопы на уровне ее проксимальной части над головками плюсневых костей, вид спереди. Тыльные межкостные мышцы (Т) окрашены в темно-красный цвет; подошвенные межкостные мышцы (П) — в розовый цвет; другие мышцы не окрашены.

_{(Из Ferner и Staubesanol [22], адаптировано.)}

Прежде чем начинать обкалывание миофасциальных триггерных точек, нужно тщательно очистить кожу стопы (см. гл. 26, разд. 13). Обкалывание глубоких мышц может вызвать временную блокаду подошвенного нерва, длящуюся в течение 15–20 мин при использовании 0,5 % раствора новокаина. Об этом следует предупредить больного заранее, до проведения процедуры.

Обкалывание выполняют 0,5 % раствором новокаина в физиологическом растворе. Используют шприц объемом 10 мл, инъекционную иглу 22-го размера, длиной 38 мм.

Для обкалывания квадратной мышцы подошвы больного укладывают на бок, на сторону пораженной конечности, а врач определяет болезненный участок мышцы методом глубокой пальпации через подошвенный апоневроз с медиального края стопы. Иглу вводят в медиальный край подошвы стопы (см. рис. 27.8, а), несколько наклонив в латеральную сторону, чтобы достичь квадратной мышцы подошвы между медиальным и латеральным подошвенными нервами [4].

Червеобразные мышцы очень маленькие и их, как и межкостные мышцы, практически невозможно дифференцировать при помощи пальпации. Их миофасциальные ТТ вполне могут быть инактивированы при обкалывании подошвенных межкостных мышц, о чем будет говориться несколько ниже в этой главе.

Короткий сгибатель мизинца стопы достаточно сложно отличить от дистального брюшка мышцы, отводящей мизинец стопы. Его миофасциальные ТТ выявляют и обкалывают так, как это было описано в главе 26, разделе 13.

Для обкалывания миофасциальных ТТ короткого сгибателя большого пальца стопы больного укладывают на бок на сторону пораженной конечности и находят участок очаговой болезненности в этой мышце (см. рис. 27.8, б). Поскольку собственный пальцевой нерв располагается более поверхностно, чем эта мышца, иглу вводят со стороны медиальной поверхности стопы так, чтобы она прошла глубже нерва, но над I плюсневой костью и попала в короткий сгибатель большого пальца стопы [4].

Чтобы обколоть миофасциальные ТТ мышцы, приводящей большой палец стопы, бального укладывают так, как это описывалось ранее, при помощи глубокой пальпации врач определяет локализацию наиболее выраженной болезненности, т. е. место расположения миофасциальной триггерной точки. После тщательной обработки кожных покровов иглу вводят несколько латеральнее этой триггерной точки (см. рис. 27.8, в, шприц, который не держит рука врача) так, чтобы она несколько наклонилась в медиальную сторону, в направлении I плюсневой кости, проникая в косую головку мышцы, отводящей большой палеи стопы (см. рис. 27.9). Чтобы обколоть поперечную головку этой мышцы, коней иглы направляют дистально и ближе к головкам плюсневых костей (см. рис. 27.8. в, шприц, который находится в руке врача).

Все тыльные и подошвенные межкостные мышцы досягаемы для проведения обкалывания через тыльную поверхность стопы (см. рис. 27.8, г и 27.9). Больной находится в положении лежа на спине, колени согнуты так, чтобы стопа стояла плоско на процедурном столе. После обнаружения пальпацией в тыльных межкостных мышцах миофасциальной триггерной точки и места вызванной ею болезненности выполняют обкалывание мышцы между плюсневыми костями. Пальцами одной руки врач надавливает на стопу со стороны подошвы в области межкостного пространства. где располагается мышца, подлежащая обкалыванию (см. рис. 27.6, г и 27.8, г), при этом следует быть особенно внимательным и обследовать оба брюшка тыльных межкостных мышц [39] с каждой стороны межкостного пространства (см. рис. 27.5. а).

Определив локализацию миофасциальной триггерной точки подошвенной межкостной мышцы по болезненности при бимануальной пальпации и надавливании на подошвенную поверхность стопы, врач фиксирует болезненный участок мышцы пальцем одной руки, в то время как другой рукой он удерживает шприц с иглой. На рис. 27. 9 показано, почему, при необходимости достичь первую межкостную мышцу через доступ с тыльной поверхности стопы, иглу следует наклонить несколько латерально и провести между II и III плюсневыми костями, чтобы прозондировать мышцу, располагающуюся на медиально-плантарной поверхности III плюсневой кости.

После обкалывания миофасциальных триггерных точек в одной из этих мышц необходимо несколькими взмахами руки с баллончиком, содержащим хладагент, охладить мышцу, в то же время осторожно растягивая ее, как это было описано в предыдущем разделе главы, чтобы инактивировать оставшиеся миофасциальные триггерные точки, ускользнувшие от внимания врача при выполнении обкалывания. Незамедлительное согревание обработанного участка конечности способствует уменьшению постинъекционной болезненности. Затем больного просят медленно выполнить активные движения стопой, от полного укорочения до полного удлинения мышц. Это помогает уровнять длину саркомеров и восстановить функцию мышц.

Различные болезни, сопровождающиеся отложением солей, например подагру или иные системные заболевания, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек, должны быть диагностированы, а больному оказано соответствующее лечение. После этого могут быть инактивированы вторичные миофасциальные ТТ, ранее рефрактерные к местной терапии.

Необходимо полностью восстановить нормальную суставную игру и величину объема подвижности суставов [41].

Если у пациента выявлены структурные и биомеханические нарушения стоп, которые не удается устранить иным способом, ему рекомендуется вкладывать в обувь соответствующие приспособления (стельки, вкладыши), чтобы компенсировать имеющийся дефект. Особенно важно это для больных, занимающихся спортивной ходьбой, бегом трусцой, интенсивно тренирующихся спортсменов или лиц, по роду деятельности вынужденных много времени проводить в положении стоя.

Корригирующая поза и физическая активность

Заниматься ходьбой и бегом необходимо только на ровной дороге, по крайней мере до тех пор, пока не все триггерные точки инактивированы, а состояние мышц не достигло нормы. Обувь должна быть комфортной, иметь удобный, вместительным задник и хорошо поддерживать своды стопы, подошва должна быть легко гнущейся, особенно на уровне головок плюсневых костей. Больным нужно всячески избегать ходьбы в обуви с очень высокими или тонкими каблуками или с очень узким и удлиненным носком. Обувь должна обладать хорошими амортизирующими свойствами, т. е. иметь резиновые каблуки, резиновую подошву и упругие стельки из пеноматериала.

_{Basford и Smith [8] оценили эффект эластичной полиуретановой стельки для уменьшения болей в спине и нижних конечностях, включая стопу у 96 взрослых женщин, проводивших большую часть рабочего дня на ногах и не находившихся под постоянным медицинским наблюдением 25 женщин обнаружили, что со стельками их обувь стала тесной и начала причинять им дискомфорт, и потому они отказались от их использования. Остальные женщины, наоборот, почувствовали себя более комфортно и сообщили, что боль в перечисленных выше отделах туловища и конечностей существенно уменьшилась [8].}

Корригирующие физические упражнения

Физические упражнения, направленные на улучшение состояния мышц, описанные в разделе 14, главе 26, являются вполне приемлемыми для глубоких собственных мышц стопы

Программа лечения на дому

Способы растягивания мышц, описанные и проиллюстрированные в главе 26, разделе 14, можно рекомендовать больным с нарушением функции квадратной мышцы подошвы червеобразных мышц, коротких сгибателей большого пальца и пальцев стопы. Растягивание будет более эффективным, если выполнять его, погрузив больную стопу в теплую воду. Не следует забывать и об упражнениях, предназначенных для пальцев стопы (см. рис. 26, б), а также о массаже подошвенной поверхности стопы с использованием мяча для гольфа или специальной скалки (см. рис. 26.9).

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Alfred RH, Bergfeld JA Diagnosis and management of stress fractures of the foot Phys Sportsmed 15:83–89, 1987}

_{2. Anderson JE Grant's Atlas of Anatomy, Ed 8 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (Fig 4—95)}

_{3. Ibid. (Fig 4-98)}

_{4. Ibid. (Fig 4-100)}

_{5. Ibid. (Fig 4-102)}

_{6. Ibid. (Fig 4-103)}

_{7. Ibid. (Fig 4-107)}

_{8. Basford JR, Smith MA Shoe insoles in the workplace Orthopedics 11:285–288, 1988}

_{9. Basmajian JV, Deluca CJ Muscles Alive, Ed 5 Williams & Wilkins, Baltimore, 1985 (p 351–352)}

_{10. Carter BL, Morehead J, Wolpert SM, et al Cross Sectional Anatomy Appleton-Century-Crofts, New York, 1977 (Sects 82–84)}

_{11. Ibid. (Sects 83–87)}

_{12. Ibid. (Sects 85,86)}

_{13. Ibid. (Sects 85–87)}

_{14. Clemente CD Gray's Anatomy of the Human Body, American Ed 30 Lea & Febiger, Philadelphia, 1985 (pp 587–590, Fig 6-83)}

_{15. Ibid. (p 588, Fig 6-89)}

_{16. Ibid. (pp 889–890, Figs 6-85, 6-86)}

_{17. Duchenne GB Physiology of Motion, translated by E В Kaplan J В Lippincott, Philadelphia, 1949 (pp 375–377)}

_{18. Evjenth O, Hamberg J Muscle Stretching in Manual Therapy, A Clinical Manual Alfta Rehab Forlag, Alfta, Sweden, 1984 (pp 153, 158, 159)}

_{19. Ibid. (p 157)}

_{20. Ibid. (p 158)}

_{21. Ibid. (p 162)}

_{22. Ferner H, Staubesand J Sobotta Atlas of Human Anatomy, Ed 10. Vol 2 Urban & Sehwarzenberg, Baltimore, 1983 (Fig 493)}

_{23. Ibid. (Fig 497)}

_{24. Ibid. (Fig 500)}

_{25. Ibid. (Figs 501, 502)}

_{26. Goldner JL, Ward WG Traumatic horizontal deviation of the second toe mechanism of deformity, diagnosis, and treatment. Bull Hosp Ji Dis Orthop Inst 47:123–135, 1987.}

_{27. HoJimshead WH, Functional Anatomy of the Limbs and Backt Ed. 4 W. B. Saunders, Philadelphia, 1976 (p. 358, Table 20—1)}

_{28. Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, Ed. 3., Vol, 3, The Back and Limbs. Harper & Row, New York, 1982 (pp. 840–841).}

_{29. Ibid. (pp. 841–842).}

_{30. Ibid. (pp. 842–843).}

_{31. Ibid. (pp. 843–846).}

_{32. Inman VT, Ralston HJ, Todd F: Human Walking. Williams & WiLkms, Baltimore, 1981 (p. 116).}

_{33 Jarret BA, Manzi JA, Green DR: Interossei and lumbricales muscles of the foot: an anatomicaJ and function study. J Am Podiatr Assoc 70:1-13, 1980.}

_{34. Jimenez AL, McGlamiy ED, Green DR: Lesser ray deformities, Chapter 3. In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 57—113, see pp. 65–67)}

_{35. Kalin PJ, Hirsch BE: The origins and function of the interosseous muscles of the foot. J Anat 152:83–91, 1987.}

_{36. Kellgren JH: A preluninaiy account of referred pains arising from muscle. Br Med J 1:325–327, 1938.}

_{37. Kellgren JH Observations on referred pain arising from muscle Chn Sci 3:75–190, 1938 (see Fig. 8).}

_{38. Kelly M: The relief of facial pain by procaine (novocaine) injections. J Am Geriatr Soc 11:586–596, 1963.}

_{39. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function, Ed. 3. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983 (p 132).}

_{40. Ibid. (pp. 136–137).}

_{41. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butte rsvorths, London, 1985 (pp.136–137, 207–210)}

_{42. Mann R, Inman VT: Phasic activity of intrinsic muscles of the foot J Bone Joint Surg [Am] 46:469–481, 1964.}

_{43. Manoli A II, Weber TG; Fasciotomy of the foot: an anatomical study with special reference to release, of the calcaneal compartment Foot Ankle 10:267–275, 1990.}

_{44. Manter JT: Variations of the interosseous muscles of the human foot. Anat Rec 93:117–124, 1945}

_{45. McGlamry ED (Ed.): Comprehensive Textbook of Foot Surgery, Vols 1 and II. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987.}

_{46. McMinn RMH, Hutchings RT Color Atlas of Human Anatomy Year Book Medical Publishers, Chicago, 1977 (p. 289).}

_{47. Ibid. (p. 325)}

_{48. Ibid. (p. 326).}

_{49. McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM: Color Atlas of Foot and Ankle Anatomy. Appleton — Century — Crofts, Connecticut, 1982 (p. 29)}

_{50. Ibid. (p. 56).}

_{51. Ibid. (p. 64).}

_{52. Ibid. (p. 65).}

_{53. Ibid. (p. 66).}

_{54. Ibid. (p. 67).}

_{55. Ibid. (p. 74).}

_{56. Ibid. (p 75).}

_{57. Netter FH The Ciba Collection of Medical Illustrations, VoL 8, Musculoskeletal System. Part I: Anatomy, Physiology and Metabolic Disorders. Ciba-Geigy Corporation, Summit» 1987 (p. 105).}

_{58. Ibid. (p. 112).}

_{59. Ibid. (p. 115)}

_{60. Ibid. (p. 116)}

_{61. Rasch PJ, Burke RK: Kinesiology and Applied Anatomy, Ed. 6. Lea & Febiger, Philadelphia, 1978 (pp. 324–325, 330, Table 17-2).}

_{62. Richardson EG Injuries to the haflucal sesamoids in the athlete. Foot Ankle 7.229–244, 1987.}

_{63. Roben JW, Yokochi C. Color Atlas of Anatomy, Ed. 2. Igaku-Shoin, New York, 1988 (p. 425).}

_{64. Ibid. (p. 427).}

_{65. Ibid. (p. 428).}

_{66. Ibid. (p. 429).}

_{67. Ibid. (p. 456).}

_{68. Rondhuis JJ, Huson A: The first branch of the lateral plantar nerve and heel pam. Acta Morphol Neeri-Scand 24:269–279, 1986.}

_{69. Ruch JA, Banks AS. Anatomical dissection of the first metatarsophalangeal jomt, Chapter 5, Part 3 In Comprehensive Textbook of Foot Surgery, edited by E. D. McGlamry, Vol. 1. Williams & Wilkins, Baltimore, 1987 (pp 151–172, see p. 159).}

_{70. Simons DG: Myofascial pam syndrome due to trigger points, Chapter 45. In Rehabilitation Medicine edited by J. Goodgold. С V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686–723, see p. 712, Fig. 45-9F).}

_{71. Simons DG, Travell JG: Myofascial pain syndromes, Chapter 25. In Textbook of Pain, edited by P. D. Wall and R. Melzack, Ed 2. Churchill Livingstone, London, 1989 (pp 368–385, see p, 378, Fig 25.9H).}

_{72. Travell JG: Chronic Myofascial Pain Syndromes Mysteries of the History, Chapter 6. In Myofascial Pam and Fibromyalgiaf Vol. 17 of Advances in Pam Research and Therapy, edited by J. R. Fncton and E A Awad, Raven Press, New York, 1990 (pp. 129–137).}

_{73. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction The Trigger Point Manual Williams & Wilkins, Baltimore, 1983}

_{74. Turner RS: Dynamic post-surgical hallux varus after lateral sesamoidectomy: treatment and prevention Orthopedics.9:963–969, 1986.}

_{75. Valvo P, Hochman D, Reilly С Anatomic and clinical significance of the first and most medial deep transverse metatarsal ligament. J Foot Sing 26:194–203, 1987.}

_{76. Wood J: On some varieiies in human myology Proc R Soc Lond 73:299–303, 1864.}

Глава 28 Алгоритм лечения при хроническом миофасциальном болевом синдроме

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ. Обзор. Боль, отраженная из миофасциальных триггерных точек, может проявиться как острый, рецидивирующий или хронический болевой синдром. При наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных точек, острый болевой синдром может перейти в хроническое течение. Для постановки окончательного диагноза хронического миофасциального болевого синдрома необходимо собрать очень подробный анамнез, восстановив все предыдущие эпизоды травм, детально проанализировав историю появления боли в определенной области туловища и конечностей и тщательно проверив симптомы, которые могли бы указать на специфические длительно существующие патологические воздействия на анатомические образования конечностей и туловища. Анамнез помогает понять общую ситуацию и отношение больного к тому или иному нарушению функции мышц и суставов и возникающей в них боли. Помимо полного общего обследования больного, врач обязан сосредоточиться на исследовании миофасциального статуса каждой отдельный мышцы на предмет выявления в ней активных или латентных миофасциальных триггерных точек и оценить постуральные и структурные функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата. Цель таких исследований — выявить отдельные активные миофасциальные триггерные точки, ответственные за определенную часть жалоб пациента на боль. При дифференциальной диагностике нужно принимать во внимание следующие категории: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, при котором боль и болезненность при надавливании исходят из соответствующих триггерных точек, расположенных в любой мышце, посттравматический синдром повышенной раздражимости, при котором болевая рецепция и раздражимость, вызываемые из миофасциальной триггерной точки, усиливаются при травме центральной нервной системы; фибромиалгию, обладающую характеристиками, отличающими ее от хронического миофасциального болевого синдрома и от нарушения функции суставов, тесно связанного с миофасциальными триггерными точками. Лечение, помимо инактивации миофасциальной триггерной точки, сосредоточивается на обучении больного тому, как распознавать мышцы, ответственные за возникновение миофасциальной боли, и на коррекции стрессовых факторов. Механические и длительно существующие системные факторы, ответственные за хроническое течение болезни, должны быть устранены. Для многих пациентов боль становится более значимой проблемой, чем нарушение функции, поэтому врач должен найти наиболее убедительные аргументы и внушить больному, что именно он несет всю полноту ответственности за свое здоровье, в том числе за состояние мышечно-скелетной системы. Нужно помочь пациенту выйти из состояния депрессии, которая лишь усугубляет физическое нездоровье. Кроме того, у больных может отмечаться нарушение функции суставов или фибромиалгия; оба этих состояния заслуживают пристального внимания.

Результаты современных научных исследований свидетельствуют о том, что миофасциальная боль является наиболее частой встречающейся причиной мышечно-скелетных болей и что миофасциальная боль по своей тяжести сравнима с другими болевыми состояниями, которые заставляют человека обратиться за медицинской помощью [10, 15, 39, 51].

Миофасциальная боль, вызываемая активными мифасциальными триггерными точками, может быть острой, рецидивирующей или хронической. Острое начало миофасциального болевого синдрома обычно связывают с перегрузкой мышц, и поэтому ожидают, что боль «сама пройдет», подобно боли, которая возникает после тяжелых физических упражнений. При отсутствии длительно существующих механических или системных факторов вновь активированные миофасциальные триггерные точки иногда спонтанно регрессируют до латентного состояния, однако только в том случае, если мышцы испытывают умеренную физическую нагрузку, но не перегружаются. Такие остаточные миофасциальные синдромы, обусловленные латентными триггерными точками, продолжают вызывать различной степени функциональные нарушения, но не боль [55]. Каждая глава тома 1 и тома 2 посвящена миофасциальным болевым синдромам определенной мышцы.

Активные миофасциальные триггерные точки, спонтанно регрессировавшие в латентную стадию, склонны к реактивации, и пациент будет испытывать рецидивирующие эпизоды появления боли. И снова пациент надеется, что боль исчезнет сама по себе, и подолгу ждет улучшения своего состояния.

Вместе с тем при наличии факторов, обусловливающих длительное существование триггерных точек, активные ТТ могут порождать вторичные или сателлитные миофасциальные триггерные точки, что ведет к усилению боли и распространению хронического болевого синдрома. Хронически существующая загадочная боль, органическую причину которой не в состоянии выявить борцы за здоровье человека, является главной неразрешенной проблемой здравоохранения в каждой стране [23]. Fields [9] наблюдал «длительно существующие и инвалидизирующие боли, которые по своему происхождению являются мышечно-скелетными. В большинстве случаев эта загадочная боль вызывается миофасциальными триггерными точками, фибромиалгией, нарушением функции суставов или комбинацией этих трех состояний, не распознанных свое временно. Эта глава посвящена главным образом миофасциальной хронической боли, обусловленной миофасциальными триггерными точками, которая вполне успешно может распознаваться и устраняться.

Своевременно не диагностированная перемежающаяся боль оказывает совершенно другое воздействие на пациента, чем боль, длящаяся ограниченный период времени. Как подчеркивал Hendler [21], хроническая боль вызывает психологические проблемы у ранее совершенно здоровых индивидов и поэтому, «если реакция пациента на боль является адекватной, но нет объективных физиологических находок, врач обязан искать источник жалоб со стороны больного» [21]. Gamsa [16] сделал вывод о том, что эмоциональные нарушения у пациентов с хронической болью являются скорее следствием, чем причиной возникновения боли.

Поскольку вторичные и сателлитные миофасциальные триггерные точки появляются в функционально «заинтересованных» мышцах той же области тела, что и первичные миофасциальные ТТ, термин «хронический региональный миофасциальный болевой синдром» может помочь дифференцировать региональное распределение хронической миофасциальной боли от общей болезненности тела, вызванной фибромиалгией. Поскольку механические и системные длительно существующие факторы также повышают чувствительность мышц к активации первичных миофасциальных триггерных точек, у бальных с тяжелыми длительно существующими факторами с большей вероятностью появится «букет» миофасциальных болевых синдромов в нескольких регионах тела.

Пациенты с хроническими миофасциальными болевыми синдромами страдают не только от боли, длящейся порой в течение многих дней или даже месяцев. Тяжелая и продолжительная «неизлечимая» боль отрицательно влияет на их физическую активность, ограничивает социальную активность, нарушает сон, вызывает более или менее выраженную депрессию, приводит к снижению ведущей роли индивида в семье, обусловливает потерю трудоспособности, пациент перестает контролировать свою повседневную жизнь. Многие из таких больных находятся в подавленном состоянии из-за пренебрежения к их страданиям, поскольку окружающие полагают, что эта не «настоящая», а психогенная боль. Даже врачи иногда бывают уверены сами и стараются убедить членов семьи больного и его друзей в том, что объективных причин для истинной боли нет. Все это приводит к тому, что человек остается один на один со своим страданием, и это также может усугубить его состояние. Пациент приходит к врачу в поисках облегчения своих мучений.

При обследовании больного, обратившегося с «загадочной» хронической болью, врач в первую очередь должен собрать полный, подробный анамнез и провести функциональное обследование, чтобы установить, что именно вызывает боль и постараться выявить миофасциальный компонент. Materson [34] представил четкий протокол обследования больного. Hendler [21] подчеркивал, как часто пренебрегают тщательным осмотром больного, на которого навесили ярлык «хронический больной», а ведь если пациент страдает миофасциальным болевым синдромом, диагностические задачи усложняются вдвойне, поскольку, помимо определения, какие миофасциальные ТТ и в каких мышцах вызывают ту или иную «часть» жалоб, врач должен также выявить все длительно существующие вредные факторы, способствующие переходу острых первоначальных миофасциальных болей в хронический миофасциальный болевой синдром. К таким факторам относятся механические (структурные или постуральные) факторы, системные заболевания, сопутствующие заболевания и психологические стрессы. То, что мы называем факторами, обусловливающими длительное существование миофасциальных триггерных точек, Fricton. именовал контрибутивными факторами [12] или ассоциированными проблемами [13]; он перечисляет те из них, которые обычно обнаруживаются при хронических миофасциальных синдромах головы и щей [131

Миофасциальный болевой анамнез

Прежде всего врачи должны безоговорочно верить в то, что их пациенты испытывают именно такие страдания, о которых они говорят. Больные описывают свои страдания. Первый автор данного «Руководства» выявила и нанесла на карту паттерны отраженной боли, основываясь исключительно на описание больных, даже тогда, когда причина появления боли в той или иной области казалась необъяснимой. В настоящее время мы знаем, что центральная нервная система очень мощно модулирует болезненную подачу из мышц по соответствующим путям, и это может объяснить происхождение отраженной боли и нарушенное восприятие ее вследствие существования миофасциальных триггерных точек [35, 42]. Отраженная боль, болезненность при прикосновении или надавливании на ту или иную точку и некоторые иные нарушения восприятия болевого ощущения из мышц уже не являются столь загадочными, как в недалеком прошлом [35, 42, 48].

Обследование больного начинают с выявления активных миофасциальных триггерных точек, основываясь на данных анамнеза и нанесения на схему всех болезненных областей, на которые пациент обращает внимание врача. Все болезненные области должны быть пронумерованы в соответствии с хронологией появления боли. Подробнее об этом можно прочитать в главе 2 тома 1 данного «Руководства» и у Travell и Simons [56]. У одного больного может существовать много таких болезненных областей (причем некоторые из них могут быть проявлением не только миофасциальных триггерных точек, но и других состояний, таких как периферическое ущемление нервов). Распределение боли, отраженной из миофасциальных триггерных точек у этих больных, в общем соответствует областям, о которых говорится в томе 1 и томе 2 данного «Руководства». Характерно, что зоны отраженной боли нескольких триггерных точек могут перекрывать друг друга.

Для постановки точного диагноза очень важно четко определить границы каждой болезненной области и время появления боли, выявить эпизоды растяжения или повреждения, послужившие причиной появления боли, установить, какие факторы усугубляют боль, а какие уменьшают, причем два последних зависят от фазы протекания миофасциального болевого синдрома [55]. В фазе 1 (постоянная боль из активных миофасциальных триггерных точек) боль может быть такой сильной, что пациент не в состоянии уловить изменение ее интенсивности и сказать, в связи с чем наступает ухудшение. В фазе 2 (боль из менее раздраженных миофасциальных триггерных точек, ощущаемая только в момент движения, но не в состоянии покоя) лучше всего определять, из каких мышц или суставов исходит боль и какие движения ее провоцируют. В фазе 3 (латентные миофасциальные триггерные точки, не вызывающие болевых ощущений) у пациента сохраняются некоторые остаточные признаки функционального нарушения, и он остается очень уязвимым к реактивации латентных миофасциальных триггерных точек.

Первый автор «Руководства» [55] проанализировала большинство случаев неудачно собранного болевого анамнеза и высказала мнение о том, насколько важно иметь представление о повседневной жизни больного, его привычках, о том, в какой позе он спит, что ест, насколько интенсивны физические нагрузки в течение рабочего дня. Современный обзор [49] посвящен анализу информации, полученной из опросников, которые являются очень ценными в качестве инструмента получения предварительной информации о больном.

При сборе анамнеза нельзя забывать и о системных и длительно существующих вредных факторах, обусловливающих сохранение миофасциальных ТТ.

О них более подробно рассказывается в обзоре Simons [47], в работе Travell и Simons [56] и в томе 1, главе 4 данного «Руководства».

Необходимо установить характер и степень функциональных потерь в жизни больного. Необходимо четко выяснить, чему пациент придает большее значение — боли или нарушению функции. Большинство больных тяжелее переносят потерю функции, и единственное, чего они хотят — это адекватно контролировать боль и вернуться к своему нормальному образу жизни. Крайне редко встречаются пациенты, которые полагают, что даже с медицинской помощью не смогут преодолеть боль и восстановить трудоспособность и рассчитывают только на получение денег по медицинским, справкам и оплату медицинских счетов.

Миофасциальное обследование

Специальное миофасциальное обследование выполняют после полного физикального осмотра больного.

При поиске активных миофасциальных триггерных точек, ответственных за появление боли, очень важно точно определить анатомическую локализацию болезненного участка и какие именно мышцы могут порождать боль в этом месте. Мышцы, которые могут служить первопричиной появления боли, тестируют на ограничение объема пассивного растягивания и на наличие боли в фазе укорочения при активном движении по сравнению со здоровой контралатеральной мышцей. «Подозрительные» мышцы также проверяют на возможную легкую или умеренную слабость или общепринятым методом тестирования изометрической силы или во время удлиняющего сокращения. Подобная слабость не связана с атрофией мышц.

Мышцы, аномальным образом реагирующие на подобные исследования, скорее всего и содержат уплотненные пучки мышечных волокон и порождают локальную болезненность, ассоциированную с миофасциальной триггерной точкой. Уплотненные пучки мышечных волокон выявляют при помощи пальпации, пытаются вызвать в них локальную судорожную реакцию и, надавливая в месте расположения миофасциальной триггерной точки, пытаются воспроизвести боль, которая является основной жалобой пациента. Необходимо четко дифференцировать активные ТТ от латентных, которые также положительно реагируют при проведении описанных выше тестов, но не служат источником боли. Активные миофасциальные триггерные точки более раздражимы, чем латентные, и более выраженно реагируют на манипуляции, выполняемые в хо де обследования больного. Если после инактивации подозрительных миофасциальных триггерных точек боль не исчезает, это означает, что, возможно, триггерная точка была латентной или не только эта ТТ отражает боль в данную область.

Исследуя механические факторы, обусловливающие длительное существование ТТ, необходимо очень тщательно изучить позу больного, обращай особое внимание на симметрию тела и тип подвижности. В обзоре [47] перечислены многие подобные факторы, заслуживающие самого пристального обсуждения; они подробно рассмотрены в главе 4 тома 1 и у Travell и Simons [56], а также в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»), каждой главы, посвященной отдельным мышцам. К общим механическим факторам, которые могут влиять на многие мышцы, относятся сутулость, переднее положение головы, потеря нормального поясничного лордоза и асимметрии тела, включая неравенство длины нижних конечностей и феномен «малого полутаза». Постуральные факторы обсуждаются в главе 2 данного тома и главах, посвященных отдельным мышцам. Асимметрия тела детально рассмотрена в главе 4 данного тома. Нарушить сбалансированную позу может также избыточное натяжение подвздошно-поясничной мышцы и мышц-сгибателей голени.

Следует дифференцировать два варианта миофасциальных болевых синдромов: нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании, которое приводит к диагностической путанице, и посттравматический синдром повышенной раздражимости, который осложняет лечение. Кроме того, существенно затрудняют диагностику фибромиалгия и нарушение функции суставов, имитирующие хронический миофасциальный болевой синдром. В каждом случае требуются дополнительные способы специального обследования больного и специфическое лечение.

Чтобы помочь больному с «загадочной» хронической болью, врач должен выявить источник возникновения боли, ранее не замеченный, что требует проведения исследований, которые ранее не выполнялись. После получения анамнестических данных первой частью работы является проведение детализованного и тщательного физикального обследования и выявление известных причин возникновения боли, которые до этого были упущены [21, 34]. Такое исследование очень редко выполняют, если врач совершенно уверен в том, что боль у пациента «в голове».

Нарушения чувствительности при миофасциальном заболевании

Термин «нарушение чувствительности при миофасциальном заболевании» [45J, адаптированный из названия, использованного Moldofeky [36], определяет относительно малую группу пациентов с миофасциальной болью, у которых наблюдается заметное искажение паттернов отраженной боли. Так, вместо обычной ситуации, когда из каждой миофасциальной триггерной точки отраженная боль распространяется в определенный заранее известный участок тела (референтная зона), при искажении паттернов отраженная боль и болезненность из всех триггерных точек данной области сходятся в одном месте. Причем это место может не входить в перечень референтных зон мышц, располагающихся в данной анатомической области. Замечено, что местом «схождения» болей является ранее травмированный участок тела или участок, болезненность в котором отмечалась еще до начала возникновения нарушения болезненной модуляции. Такие признаки очень напоминают экспериментальные наблюдения Renoyds и Hutchins [38].

Вполне очевидно, что такое отклонение паттернов отраженной боли вызывается нарушением чувствительной модуляции в центральной нервной системе. Большинство больных ранее перенесли травму или повреждение места, где теперь фокусируется боль, но эта травма или повреждение были не такими тяжелыми, чтобы послужить причиной структурного повреждения центральной нервной системы. Механизм возникновения боли, находящийся за пределами сенсорного нарушения нервной системы, еще не совсем ясен, однако возможные механизмы изучаются в ходе современных исследований чувствительной иннервация.

Посттравматический синдром повышенной раздражимости

Термин «посттравматический синдром повышенной раздражимости» был предложен [24, 46] для определения ограниченного числа пациентов с миофасциальной болью и повышенной чувствительностью нервной системы на фоне существования миофасциальных триггерных точек. Этот синдром возникает после серьезной травмы, например после дорожно-транспортного происшествия, падения или тяжелого удара по телу, достаточно травматичного, чтобы нарушить механизмы чувствительной модуляции спинного мозга и ствола головного мозга. Пациент испытывает постоянную боль, усиливающуюся при вибрации несущегося на большой скорости автомобиля, от звука хлопающих дверей, громкого шума (хлопки петард в закрытом помещении), от резкой встряски или толчка, легкого удара (похлопывание по спине), при резкой боли (возникающей, например, при обкалывании миофасциальных триггерных точек), изнуряющей работе или спортивной тренировке, эмоциональном стрессе (гнев). Даже если все эти факторы вызовут незначительное усиление боли, возвращение к ее основному уровню интенсивности может занять многие минуты или часы. А если усиление боли было более значительным, то для достижения исходного уровня может потребовать несколько дней или даже недель.

Из анамнеза становится очевидно, что до перенесенной травмы пациенты в общем хорошо переносили боль и не отличались в этом отношении от членов своей семьи или друзей. Они не были более чувствительными к перечисленным выше стимулам, чем другие люди. Однако с момента получения первоначальной травмы боль внезапно стала центром внимания всей последующей жизни пациентов. Они стараются избегать сильных чувствительных стимулов; они стали ограничивать свою спортивную и физическую активность, поскольку даже минимальный или умеренный мышечный стресс или усталость усиливают боль. Попытки увеличивать выносливость к физическим нагрузкам терпят поражение. Таких много страдавших пациентов, как правило, плохо понимают, и, хотя в этом нет их вины, им очень трудно помочь.

У таких больных реакция чувствительной нервной системы преобладает над двигательной системой, когда спинной мозг потеряет супраспинальное торможение. При этом сильный чувствительный импульс любого рода активирует неспецифическую двигательную активность на длительный период времени. В равной степени сильный чувствительный импульс может повысить чрезмерную раздражимость ноципептивной системы на очень продолжительный срок. Кроме того, у подобных больных наблюдается неустойчивость автономной нервной системы, что выражается изменениями кожной температуры и появлением отечности тканей, которые исчезают после инактивации региональных миофасциальных триггерных точек. Поскольку при рутинном медицинском обследовании у таких больных не удается выявить какую-либо органическую причину симптомов их заболевания, их часто причисляют к категории «измотанных, не пригодных ни к чему людей».

Любое падение или дорожно-транспортное происшествие, рассматриваемые как незначительные, могут резко усилить синдром повышенной раздражимости на долгие годы. К несчастью, каждая последующая травма делает пациента все более и более подверженным повреждениям. И нередко оказывается, что за период в несколько лет пациент перенес целую серию ДТП.

Сходные феномены были описаны как кумулятивные травматические заболевания [5], стрессовый нейромиелоттический болевой синдром [31] и «толчковый» синдром [6].

Фибромиалгия

Фибромиалгия, ранее называвшаяся фиброзитом, официально определяется как состояние, вызывающее широко распространяющуюся боль, существующую в течение по крайней мере 3 мес. Пальпация у такого бального должна вызывать боль в 11 или более из 18 перечисленных болезненных при прикосновении местах [59]. Устаревший термин «фиброзит» использовался в самых разных значениях, и все, кто погружался в научную литературу, попадали в затруднительное положение в связи с этим. В опубликованных до 1977 г. работах описание фиброзита скорее напоминало описание миофасциальных болевых синдромов, чем того состояния, которое сейчас известно как фибромиалгия [45]. В 1977 г. Smyth и Moldofsky [52] переименовали фиброзит с точки зрения терминологии, назвав также состояния, которые теперь называют фибромиалгией. Термин «фиброзит» (в том смысле, как его использовали Smith и Moldofsky) в настоящее время официально заменен термином «фибромиалгия», который был введен в 1981 г. [61].

Многие авторы [3, 6, 20, 41, 44, 57, 60], включая и авторов этого тома «Руководства», рассматривают миофасциальный болевой синдром и фибромиалгию как два отдельных состояния, которые необходимо дифференцировать друг от друга. Другие уверены в том, что миофасциальный болевой синдром и фибромиалгия — это различные аспекты основного одного и того же состояния, которые представляют два конца спектра признаков и симптомов заболевания. Острый миофасциальный болевой синдром одной мышцы с легкостью отличают от фибромиалгии. Трудности возникают, когда от фибромиалгии нужно дифференцировать хронические миофасциальные болевые синдромы. И особенно сложно становится врачу в том случае, если больной страдает и фибромиалгией и хронической широко распространенной миофасциальной болью, которая поражает множество регионов тела.

При дифференциации одного состояния от другого могут помочь некоторые характеристики. Так, фибромиалгией страдают преимущественно женщины (73–88 %, по данным шести научных исследований). Миофасциальными болевыми синдромами мужчины и женщины страдают почти в равной степени [51, 53]. Больной с острым миофасциальным синдромом, как правило, может определить время и место начала заболевания. Обычно мышца становилась жертвой мгновенной перегрузки, например во время ДТП, при падении, внезапном и очень мощном движении (спортсмены), переноске очень тяжелого ящика, попытке поднять что-либо с пола или сесть в автомобиль. Причем с момента «пускового» события до появления боли могло пройти от нескольких часов до нескольких дней. Больные, страдающие хронической миофасциальной болью, могут затрудняться в четком определении начала заболевания. У них, как правило, имеется миофасциальный болевой синдром более чем одной мышцы. И наоборот, симптомы фибромиалгии появляются как бы исподволь; обычно больные не могут сказать, какое именно движение могло бы вызвать начало заболевания. Отсюда следует, что появление боли при миофасциальном синдроме более тесно связано с физической активностью и определенным движением, чем при фибромиалгии.

Ориентиры при обследовании больного различаются при этих двух состояниях. Для диагностики миофасциальной боли необходимо четко определить локализацию боли как ведущего клинического симптома, при этом, заостряя внимание на изменении позы и асимметрии тела больного, исследовать мышцы, чтобы установить, в какой из них отмечается ограничение растягивания и изменение величины объема подвижности. При этом следует отметить, что ограничение объема подвижности не входит в симптомокомплекс фибромиалгии.

Миофасциальное обследование включает пальпацию «подозрительной» мышцы с целью выявления очаговой болезненности в уплотненном пучке мышечных волокон, при надавливании на который отраженная боль появляется в той области, которая и является причиной жалоб пациента и при поперечной щипковой пальпации которого возникает локальная судорожная реакция.

В случае обследования больного на фибромиалгию напряженное очаговое уплотнение мягких тканей исследуют только на болезненность при надавливании; взаимосвязь между локализацией очаговой болезненности и распределением боли по телу не рассматривается.

При пальпации диффузно болезненные мышцы пациента, страдающего фибромиалгией, ощущаются мягкими, тестообразными, за исключением отдельных областей, где также могут находиться миофасциальные триггерные точки в уплотненных пучках мышечных волокон [32, 50], в то время как мышцы больных, страдающих миофасциальной болью, напряженные, но не болезненные, за исключением участков, несущих миофасциальные триггерные точки, и референтных зон.

Мышцы, пораженные миофасциальными ТТ, могут быть несколько ослабленными, но без признаков атрофии или истощения, тогда как характерной чертой фибромиалгии является уже не некоторая слабость, а жестокая утомляемость, истощение мышц [3].

Хроническое течение миофасциальных болевых синдромов обусловливается наличием длительно действующих вредных факторов, которые практически всегда можно скорригировать или устранить; хроническое течение фибромиалгии является наследственно уготованным. Однако это различие не очевидно при первоначальной оценке состояния мышц больного.

Некоторые клинические проявления характерны для обоих состояний. Нарушенный, беспокойный сон может отмечаться в обоих случаях, но этот параметр вряд ли имеет какую-либо ценность для постановки правильного диагноза. Более половины локусов очаговой болезненности могут таить в себе миофасциальные триггерные точки [45]. Согласно определению, латентная и активная миофасциальная триггерная точка в одном из локусов очаговой болезненности может быть воспринята именно как очаговая болезненность. В настоящее время установлено, что уплотненные пучки мышечных волокон можно выявить не только у пациентов с миофасциальной болью и у больных с фибромиалгией, но и у «здоровых» индивидов [14, 58]. Такая находка, безусловно, может вносить путаницу в понимание взаимоотношений между уплотненным пучком мышечных волокон и его миофасциальной триггерной точкой. Многие больные с фибромиалгией также обладали активными миофасциальными триггерными точками [58].

В настоящее время не установлена истинная причина возникновения ни фибромиалгии, ни миофасциальных триггерных точек. Вместе с тем очевидно, что клинически миофасциальная боль, вызываемая миофасциальными триггерными точками, является фокальным нарушением работы мышц, в то время как фибромиалгия — это системное заболевание [7, 40, 45], поражающее также мышцы [2, 25].

Нарушение функции суставов

Мы рассматриваем нарушение функции суставов как чрезмерно сниженную подвижность (включая потерю суставной игры), при которой требуется восстановление подвижности сустава, его мобилизация, что необходимо для нормализации функции, либо как его чрезмерную подвижность, требующую стабилизации. Термин «соматическое нарушение функции суставов» в настоящее время широко используется и включает нарушение скелетной функции, которую очень часто восстанавливают путем мобилизации, и миофасциальное нарушение функции, при котором эффективны способы освобождения от миофасциальных триггерных точек [19].

Специалисты в области мануальной терапии до сих пор не совсем ясно представляют себе взаимодействия между миофасциальным болевым синдромом и нарушением функции суставов. Исследования Коrr и соавт. [29, 30] по сегментарному облегчению (улучшение проведения или усиление рефлекса, а также других проявлений нейронной активности путем возбуждения рефлекторного центра) описывают модуляцию отраженной болезненности, двигательной активности и изменения кожной электропроводности в большей степени, чем модуляцию боли. Облегчение двигательной чувствительности, вызванной нарушением суставной функции, наиболее уместно по отношению к миофасциальному болевому синдрому, но до конца еще не изучено при помощи современных приборов. Janda [26] совместно с другими авторами [27] исследовали нарушение нормальной последовательности координированной двигательной активности, сочетанное с асимметрией скелета и нарушением мышечного равновесия. Lewit [31] подчеркнул особые тесные клинические взаимоотношения между миофасциальными болевыми синдромами и нарушением функции суставов.

Хронический миофасциальный болевой синдром становится хронически протекающим состоянием, потому что, во-первых, не были своевременно распознаны длительно действующие вредные факторы и, во-вторых, больного неправильно лечили. Отличительной чертой хронического миофасциального болевого синдрома первоначально является неудовлетворительный ответ на специфическую миофасциальную терапию. Как правило, боль исчезала лишь временно, на несколько часов или дней. Однако благодаря коррекции или устранению длительно действующих вредных факторов, поддерживающих существование миофасциальных триггерных точек, больные мышцы начинают значительно лучше реагировать на лечение. Иногда очень жесткие длительно существующие вредные факторы делают миофасциальные триггерные болевые точки настолько чувствительными к раздражениям, что даже наиболее нежные попытки провести такую терапию вызывают еще большее нарушение, а не приносят облегчение. Чем успешнее удается устранить длительно действующие вредные факторы, тем в большей степени пораженные мышцы становятся курабельными.

Если начать с коррекции очевидных механических вредных факторов, обусловливающих длительное существование ТТ, то специфическая миофасциальная терапия, которая раньше была неэффективной, начинает приносить больному облегчение и убеждает его в необходимости дальнейшего лечения. Каждый компонент миофасциального болевого синдрома должен быть проанализирован, лечение должно быть направлено на каждую мышцу с учетом, однако, наличия других миофасциальных триггерных точек в этом регионе тела. Для пациентов с хронической миофасциальной болью огромное значение имеет домашняя программа физических упражнений, направленных на растягивание мышц. Возможно, что для них эта программа даже более важна, чем для больных с миофасциальным болевым синдромом одной или двух мышц.

Перед больными надо ставить определенные задачи, это, по мнению Materson [34], очень важно для лиц с хронической миофасциальной болью. Во-первых, пациент должен научиться распознавать специфические миофасциальные болевые синдромы, и понять, какую позу следует принять и какими способами растягивания воспользоваться, чтобы облегчить боль. Это заставляет больных контролировать себя. Если они хотят наиболее эффективно освободиться от боли, они знают как это сделать. Если они предпочитают спекулировать своей болью, а не пытаться освободиться от нее, то это уж их дело. Они знают, что механизм контролирования боли находится в их руках. Они прекрасно осознают, что влечет за собой перегрузка мышцы (которая лишь усугубляют боль) и какими средствами можно ее снизить. Больных учат прислушиваться к своим мышцам и понимать их, Trevell [55] особо подчеркивала, что в конце врачебного приема больной должен вспомнить и записать все инструкции и рекомендации, которые были ими получены. Перед тем как покинуть кабинет врача, пациент должен под его наблюдением выполнить все корригирующие упражнения на растягивание мышц в соответствии с теми инструкциями и рекомендациями, которые он записал, держа в руке свои записи.

Механические вредные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек

Если врач начинает лечение с того миофасциального болевого синдрома, который является главной причиной возникновения боли, если реакция на лечение удовлетворительная, если механический вредный фактор, который обусловливает длительное существование ТТ (такой как поза сидение или неравенство длины нижних конечностей будет скорригирован, то состояние больного немедленно улучшится, и он поверит в успех лечения. Устранены или скорригированы должны быть по-возможности все факторы, препятствующие эффективному лечению.

Многие механические вредные факторы детально обсуждены в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons [56] и в других публикациях [49]. Рассматриваются они и в каждой главе, посвященной отдельным мышцам в разделе 7 («Активация и длительное существование миофасциальных триггерных точек»). Нарушения осанки в настоящее время приобретают все большее распространение в результате «компьютеризации» нашей жизни.

Восстановление нормальной осанки — это первая часть разработанной лечебной программы. Kendall и МсСгеаrу [28] описали идеальную позу в положении стоя, выявили несколько типов нарушений этой позы и предложили терапевтические процедуры для коррекции неправильной осанки.

Часто встречающиеся сутулость и резкий передний наклон головы довольно подробно описаны в главе 2, разделах 9 и 10. При нарушении осанки усиливаются влияние миофасциальных триггерных болевых точек во многих частях тела и очаговая болезненность при фибромиалгии [22]. Значение хорошей осанки для здоровья всего организма неоднократно подчеркивал Brngger [4].

Для больного, сидящего на стуле в «утомленной» позе, характерны сглаживание поясничного отдела позвоночника (исчезновение нормального лордоза), выраженный кифоз спины, выступание углов лопаток, сглаживание шейного отдела позвоночника и наклоненная вперед голова. Такая поза обусловливает множество проблем с мышцами и суставами туловища, верхних конечностей, шеи, головы, а также ограничение дыхательной функции.

Находясь в положении сидя, нужно принимать такую позу, чтобы голова была слегка приподнята [1]. При этом приподнимается грудная клетка, что влечет за собой улучшение дыхательной функции. Под поясничный отдел позвоночника следует подкладывать небольшую подушку. «Вытягивание» вверх макушки головы можно выполнять несколько раз в день в качестве физического упражнения, особенно стоя под душем или сидя в ванне. Необходимо всячески избегать «свисания» области плеч (сутулость) и переднего положения головы.

Чтобы сохранить правильную осанку в положении сидя, стопы должны касаться поверхности пола; если ноги слишком короткие или стул очень высокий, следует использовать подставку для ног (это может быть подушка из пеноматериала или мешочек, наполненный фасолью или песком). Можно воспользоваться толстой телефонной книгой, но только в качестве временной меры. Руки должны покоиться на подлокотниках кресла, высота которых должна быть такой, чтобы позволить сидеть выпрямившись и не приподнимать при этом плечи. Во время работы на клавиатуре компьютера или пишущей машинке локтевые сустава и предплечье также должны иметь опору. Во время сидения на софе или диване руки можно уложить на доску, положенную на подушку.

Есть и альтернативная поза сидения: усаживаться ближе к переднему краю сиденья кресла, одну стопу помещать под кресло (назад), а другую выдвигать вперед. Такое положение тела обеспечивает выпрямление осанки благодаря естественному искривлению поясничного отдела позвоночника. Можно также подложить маленькую подушечку на заднюю часть сиденья кресла под седалищные бугры (но не под заднюю поверхность бедер). При этом таз слегка наклоняется вперед, что позволяет сохранить нормальный поясничный лордоз и улучшить положение верхней части тела человека. Если в положении сидя приходится проводить достаточно продолжительное время, желательно периодически менять позу, чтобы исключить усталость мышц и улучшить функционирование межпозвоночных дисков.

Крайне важно, чтобы больной осознал свою проблему, понял ее значимость и осознанно принимал правильную позу в положении как сидя, так и стоя. После соответствующей постуральной тренировки («статической» и динамической) больной может взять на себя ответственность за контролирование боли, которая возникает из-за нарушения осанки и хронического постурального натяжения мышц. Как только пациенты становятся способными контролировать боль, существенно улучшается их физическое и эмоциональное состояние.

Системные факторы, обусловливающие длительное существование миофасциальных триггерных точек

Системные факторы должны быть скорригированы, как только врач получит результаты лабораторных исследований. Эти факторы достаточно многочисленны; подробно они описаны в главе 4 тома 1 данного «Руководства», у Travell и Simons и в некоторых других научных публикациях [49]. Системные факторы часто не замечают или просто игнорируют; некоторые из них с большим трудом поддаются коррекции и обусловливают различие между успешными и неудачными исходами лечения больных.

Чаще всего врачу приходится иметь дело с витаминной недостаточностью; экспериментально доказана роль гипо- и авитаминозов в появлении боли [43]. Другой фактор, который также не часто замечают при обследовании — это минимальный, или субклиническкй, гипотиреоз. Подобно витаминной недостаточности его вполне можно контролировать [64].

Психологические аспекты

Если больной ориентирован на восстановление функциональных способностей, и у него сформировано правильное отношение к своим проблемам, описанная выше лечебная программа может стать вполне успешной. Если больной потерял самоуважение и ориентирован только на собственную боль, врач встречается с целым «букетом» проблем, решение которых требует междисциплинарного подхода, в том числе участие профессионального психолога ж адвоката. Основной частью лечебной программы является инактивация миофасциальных триггерных точек, вызывающих у пациента боль. Конечно, боль может не исчезнуть сразу и навсегда; этому могут помешать нарушения сна, отсутствие физической активности, сомнения в необходимости самостоятельно выполнять физические упражнения на дому. Важно заставить больного поверить в то, что выздоровление возможно, но оно всецело находится в его собственных руках. Принципы такой программы очень хорошо изложены Fordyce [11].

Эффективность этого многоступенчатого способа, включающего повышение образовательного и культурного уровня больного и освобождение его от вызываемой миофасциальными триггерными точками боли, была доказана экспериментальным исследованием Graflf-Realford я соавт. [18].

Если больные, страдающие хронической болью, находятся в состоянии депрессии, необходимо ее устранить. Бездействие усугубляет депрессию, тогда как активность, дающая больному чувство того, что он может достигнуть многого, улучшает психологическое состояние пациента. Очень важно регулярно выполнять программу самолечения на дому. Антидепрессантная терапия может понадобиться, особенно если нарушен сон. Лечение, которое оказывают больному, должно быть сведено к минимуму, усилия врача должны быть направлены на обучение пациента тому, что он может выполнять самостоятельно.

Сочетанные состояния

Нарушение функции суставов и вызванное триггерными точками напряжение соответствующих мышц могут обусловливать длительное существование друг друга; в подобных случаях, чтобы достичь определенного успеха, необходимо корригировать оба эти состояния.

Действия, направленные на уменьшение миофасциальной боли у пациентов, страдающих также фибромиалгией, могут в значительной степени улучшить их состояние; однако пациенты должны получать лечение и по поводу фибромиалгии [17]. Условия, на которых оба указанных состояния воздействуют друг на друга, еще не определены.

_{СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ}

_{1. Barker S: The Alexander Technique. Bantam Books, New York, 1978.}

_{2. Bennett RM: Muscle physiology and cold reactivity in the fibromyalgia syndrome. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenbeig. W. В. Saunders» Philadelphia, 1989 (pp 135–147)}

_{3. Bennett ЯМ: Myofascial pain syndromes and the fibromyalgia syndrome: a comparative analysis, Chap 2. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pam Research and Therapy, Vol 17, edited by i R. Fricton, E. A. Awad, Raven Press, New York, 1990 (pp 43–65).}

_{4. Brugger A: Die Erkrankungen des Bewegungsapparates und seines Nervensystems, Gustav Fischer Verlag, New York, 1980.}

_{5. Burnette JT, Ayoub MA: Cumulative trauma disorders. Part I. The problem. Pain Management 2:196–209, 1989.}

_{6. Campbell SM: Regional myofascial pain syndromes. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 31–44)}

_{7. Caro XJ. Is there an immunologic compo nent to the fibrositis syndrome? In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Chmcs of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 169–186).}

_{8. Elson LM: The jolt syndrome. Muscle dysfunction following low-velocity impact Pam Management 3:317–326, 1990.}

_{9. Fields HL: Pain McGraw-Hill, New York, 1987 (pp. 209–214)}

_{10. Fishbain DA, Goldberg M, Meagher BR, et al.: Male and female chronic pam patients categorized by DSM-IH psychiatric diagnostic criteria Pain 26:181–197, 1986}

_{11. Fondyce WE: Behavioral Methods for Chronic Pam and Illness. С. V. Mosby, St. Louis, 1976}

_{12. Fncton JR: Myofascial pain syndrome. Neurol Clin 7:413–427, 1989}

_{13. Fricton JR: Myofascial pain syndrome. Characteristics and epidemiology, Chapter 5. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapyf Vol. 17, edited by J. R. Fricton, E. A Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 107–127, see pp. 118–121).}

_{14. Fricton JR: Personal communication, 1991.}

_{15. Fricton JR, Kroemng R, Haley D, Siegert R. Myofascial pam syndrome of the head and neck. A review of clinical characteristics of 164 patients Oral Surg 60:615–623, 1985.}

_{16. Gamsa A: Is emotional distuibance a precipitator or a consequence of chronic pain? Pain 42:183–195, 1990.}

_{17. Goldenbeig DL. Treatment of fibromyalgia syndrome, In. The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol 15, edited by R. M Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 61–71).}

_{18. Graff-Radford SB, Reeves JL, Jaeger B: Management of chronic headache and neck pain: the effectiveness of altering factors perpetuating myofascial pain. Headache 27:186–190, 1987.}

_{19. Greenman PE: Principles of Manual Medi cine Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 106–112)}

_{20. Hench PK: Evaluation and differential diagnosis of fibromyalgia. Approach to diagnosis and management In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol. 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1989 (pp 19–29).}

_{21. Hendler N. The psychiatrist’s role in pain management, Chapter 6 In Innovations in Pam Management, Vol. 1, edited by R. S. Weiner. Paul M. Deutsch Press, Orlando, 1990 (pp. 6–1 to 6—36, see pp. 6–7, 6-20 to 6-23)}

_{22. Hiemeyer K, Lutz R, Menninger H: Dependence of tender points upon posture — key to the understanding of fibromyalgia syndrome. J Man Med 5:169–174, 1990}

_{23. Institute of Medicme. Pam and Disability: Clinical, Behavioral and Public Policy Perspectives. National Academy Press, Washington, D. С., May 1987.}

_{24. Ibid. (p. 288).}

_{25. Jacobsen S, Danneskioid-Samsoe B: Muscle function in patients with primary fibromyalgia syndrome— an overview. J Man Med 5:155–157, 1990.}

_{26. Janda V. Muscle Function Testing. Butterworths, London, 1983.}

_{27. Jull GA, Janda V. Muscles and motor control m low back pam: assessment and management, Chapter 10. In Physical Therapy of the Low Back, edited by L. T. Twomey and J R. Taylor Churchill Livingstone, New York, 1987 (pp 253–278)}

_{28. Kendall FP, McCreary EK: Muscles, Testing and Function Ed 3 Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{29. Korr IM, Thomas PE, Wright HM: Symposium on the functional implications of segmental facilitation. J Ajn Osteopath Assoc 54:265–282, 1955.}

_{30. Korr IM, Wright HM, Chace JA: Cutaneous patterns of sympathetic activity m clinical abnormalities of the musculoskeletal system. Acta Neurovegetaliva 25:589–606, 1964.}

_{31. Lewit K: Manipulative Therapy in Rehabilitation of the Motor System Butterworths, London, 1985.}

_{32. Lewit K: Personal communication, 1989.}

_{33. Margoles MS: Stress neuromyelopathic pain syndrome (SNPS): report of 333 patients. J Neurol Orthop Surg 4*317–322, 1983}

_{34. Materson RS: Assessment and diagnostic techniques, Chapter 5. In Innovations in Pam Management edited by R. S Weiner, Vol. 1 Paul M. Deutsch Press, 1990 (pp. 5–3 to 5—25).}

_{35. Mense S: Physiology of nociception m muscles, Chapter 3 In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17, edited by J. R. Fncton, £. A. Awad. Raven Press, New York, 1990 (pp. 67–85).}

_{36. Moldofsky H, Tullis C, Lue FA: Sleep related myoclonus in rheumatic pam modulation disorder (fibrositis syndrome). J Rheumatol 13:614–617, 1986.}

_{37. Reynolds MD The development of the concept of fibrositis J Hist Med Allied Set 38:5—35, 1983.}

_{38. Reynolds OE, Hutchins HC: Reduction of central hyper-irritability following block anesthesia of peripheral nerve. Am J Physiol 152:658–662, 1948.}

_{39. Rosomoff HL, Fishbam DA, Goldberg M, et al.: Physical findings in patients with chronic intractable benign pain of the neck and/or back. Pain 37:279–287, 1989.}

_{40. Russell IJ: Neurohormonal aspects of fibromyalgia syndrome. In The Fibromyalgia Syndrome, Rheumatic Disease Clinics of North America, Vol 15, edited by R. M. Bennett, D. L. Goldenberg. W. B. Saunders, Philadelphia, 1989 (pp. 149–168).}

_{41. Scudds RA, Tracbsel LC, Luckhursi BJ, Percy JS. A comparative study of pain, sleep quality and pain responsiveness in fibrositis and myofascial pain syndrome. J Rheumatol Suppl 19:120–126, 1989.}

_{42. Sessle BJ: Central nervous system mechanisms of muscular pain. Chapter 4 In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances m Pain Research and Therapy, Vol. 17, edited by J. R, Fricton, E A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp. 87-105).}

_{43. Shealy CN: Vitamin B6 and other vitamin levels in chronic pain patients. Clin J Pain 2:203–204, 1987.}

_{44. Sheon RP, Moskowjtz RW, Goldberg VM: Soft Tissue Rheumatic Pain, Ed 2. Lea & Febiger, Philadelphia» 1987.}

_{45. Simons D Muscular Pain Syndromes, Chapter 1. In Myofascial Pain and Fibromyalgia. Advances in Pain Research and Therapy, Vol. 17, edited by I R. Fncton and E. A Awad Raven Press, New York, 1990 (pp. 1-41).}

_{46. Simons DG: Myofascial pain syndrome due to trigger points. Chapter 45. In Rehabilitation Medicine, edited by J. Goodgold. С. V. Mosby Co., St. Louis, 1988 (pp. 686–723).}

_{47. Simons DG: Myofascial pain syndromes. In Current Therapy of Pam, edited by К. M. Foley, R. M. Payne. В. С Decker Inc., Philadelphia, 1989 (pp. 251–266).}

_{48. Simons DG. Symptomatology and clinical pathophysiology of myofascial pain. Rheuma und Schmerz, State of the Art Lectures, edited by M Zimmermann, H Zeidler, H. Ehlers. Verlag: Gesellschaft zum Studium des Schmerzes, Heidelberg, pp 29–37, 1990 (ISBN: 3-980 1528-1-2), Also, Der Schmerz 5 [Suppl. 1] S29-S37, 1991}

_{49. Simons DG, Simons LS: Chronic myofas cial pain syndrome. Chapter 42 In Handbook of Chronic Pain Management, edited by C. D. Tollison Williams & Wilkins, Baltimore, 1989 (pp. 509–529).}

_{50. Simons L: Personal communication, 1989.}

_{51. Skootsky SA, Jaeger B, Oye RK: Prevalence of myofascial pain in general internal medicine practice. West J Med 151:157–160, 1989.}

_{52. Smythe HA, Moldofsky H: Two contributions to understanding of the «fibrositis» syndrome. Bull Rheum J)is 28:928–931, 1977.}

_{53. Sola AE, Rodenberger ML, Gettys BB: Incidence of hypersensitive areas in posterior shoulder muscles Am J Phys Med 34:585–590, 1955.}

_{54. Sonkin LS: Endocrine disorders, locomotor and temporomandibular joint dysfunction, Chapter 6. In Clinical Management of Head, Neck and TMJ Pain and Dysfunction, edited by H Gelb. W. B. Saunders Company, Philadelphia, 1977 (pp. 158–164).}

_{55. Travell JG: Chrome myofascial pam syndromes. Mysteries of the history, Chapter 6. In Myofascial Pain and Fibromyalgia, Advances in Pam Research and Therapy, VoL 17, edited by J, R. Fricton, E. A. Awad. Raven Press, New York. 1990 (pp. 129–137).}

_{56. Travell JG, Simons DG: Myofascial Pain and Dysfunction. The Trigger Point Manual. Williams & Wilkins, Baltimore, 1983.}

_{57. Wolfe F: Fibrositis, fibromyalgia, and musculoskeletal disease: the current status of the fibrositis syndrome. Arch Phys Med Rehabil 69:527–531, 1988.}

_{58. Wolfe F, Simons D, Fricton J, et al. The fibromyalgia and myofascial pam syndromes: a study of tender points and trigger points in persons with fibromyalgia, myofascial pam syndromes and no disease. Arthritis Rheum 33 (Sup) S137, Abst No. D22, 1990.}

_{59. Wolfe F, Smythe HA, Yunus MB, et al: American College of Rheumatology 199 °Criteria for the Classification of Fibromyalgia: Report of the Multicenter Criteria Committee. Arth Rheum 33:160–172, 1990.}

_{60. Yunus M, Kalyan-Raman UP, Kalyan-Raman K: Primary fibromyalgia syndrome and myofascial pain syndrome clinical features and muscle pathology. Arch Phys Med Rehabil 69:451–454, 1988.}

_{61. Yunus M, Masi AT, Calabro JJ, Miller KA, Feigenbaum SL: Primary fibromyalgia (fibrositis): clinical study of 50 patients with matched normal controls Semin Arthritis Rheum 11:151–171, 1981}