Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Травматические повреждения колена часто возникают у бегунов, при катании на горных лыжах, при игровых видах спорта. Самый опасный – футбол, только не профессиональный, а в тапочках, с детьми и под бутылочку пива. После такого активного отдыха ко мне регулярно поступают пациенты с острой травмой коленного сустава. Конечно, травму колена может получить и человек очень далекий от спорта. Нередко повреждения возникают вследствие ДТП, резкой нагрузки на колено или при неудачном падении.

Можно выделить несколько факторов риска:

• лишний вес – он серьезно увеличивает нагрузку на коленный сустав даже при каких-то повседневных движениях. Обычный подъем или спуск по лестнице с большим избыточным весом может привести к травме;

• занятия спортом – моя клиника специализируется на спортивных травмах, и поток пациентов не иссякает;

• ослабленная мышечная система – есть и обратная сторона медали: у людей, ведущих малоподвижный образ жизни или имеющих слабые мышцы вследствие каких-либо заболеваний, повышен риск травм, так как мышечный аппарат в норме должен стабилизировать коленный сустав;

• наличие недолеченных, ранее полученных травм – хронические воспалительные процессы ухудшают прочность связок и сухожилий колена, способствуют разрушению хрящей и разрежению костной ткани.

При травме с точки зрения диагностики для вас есть несколько, если можно так сказать, плюсов:

• вы знаете обстоятельства, при которых произошла травма;

• вы помните, где была боль или нарушения подвижности при получении травмы;

• поскольку вы, скорее всего, ярко помните день получения травмы, то можете отследить динамику в последующие дни: боль стала сильнее или уменьшилась, возник ли отек и так далее.

Основные симптомы травмы колена – это:

• острая боль;

• нарушения движения в суставе или блокировка движения в определенном направлении;

• нарушения чувствительности;

• деформация сустава;

• отек;

• повышение температуры в области колена;

• звуки при движении сустава.

Отеки достаточно часто сопровождают травму колена. Бывает внутрикапсульный отек и отек мягких тканей. Визуально их можно различить:

• При внутрикапсульном отеке пропадает «талия» сустава, которая видна, если посмотреть на колено спереди. Капсулы сустава – единая структура, поэтому отек будет и справа, и слева.

• При тканевом отеке, когда повреждаются структуры вне коленного сустава, «талия» сохраняется, а отек появляется сбоку, со стороны повреждения.

При травме также может возникать разрыв мелких сосудов внутри сустава, а истекшая кровь попадает в полость сустава и образует сгусток в синовиальной жидкости. Такое состояние называется гемартрозом. На рентгене или МРТ оно визуально различимо, поскольку плотность у крови и синовиальной жидкости разная.

Гемартроз после травмы требует внимания – такую жидкость из колена нужно обязательно откачивать. Во-первых, сгусток сам по себе препятствует нормальному скольжению в суставе, вызывает его нестабильность и может провоцировать боль. Во-вторых, кровь состоит из жидкой части, а также различных клеток и веществ. При рассасывании гемартроза жидкая часть крови уходит из сустава, а белок фибриноген, который и является основным компонентом кровяного сгустка, остается в капсуле сустава, вызывая нарушения его подвижности и боль. И в-третьих, наличие крови в суставной сумке может спровоцировать развитие хронических воспалительных процессов, которые вредят всем структурам сустава: хрящам, костям, связкам и сухожилиям.

Нередко я встречаю практику, когда человеку после травмы регулярно откачивают жидкость из коленного сустава, хотя кровяного сгустка там уже давно нет. Постоянные проникновения внутрь стерильного сустава серьезно повышают риск занесения инфекции.

Наиболее часто встречающиеся травмы коленного сустава – это:

• разрыв мениска;

• разрыв крестовидных связок;

• внутрисуставной перелом;

• разрыв боковых связок.

Теперь поговорим о каждой травме отдельно. Разберем их природу, способы диагностики и лечения.

Травмы мениска

Мениски – это хрящевые структуры, по своей форме напоминающие полумесяц. В коленном суставе есть два таких образования – внутренний (медиальный) мениск и наружный (латеральный). Они выполняют функцию прокладок в зоне соприкосновения бедренной и большеберцовой костей. Основная их задача – поглощение ударной нагрузки. Также они стабилизируют сустав при движениях.

Среди травм колена повреждения менисков занимают лидирующую позицию. Чаще всего эти структуры повреждаются при боковых ударах по ноге или резких движениях, когда стопа остается неподвижной, а нижняя часть ноги разворачивается. Игровые виды спорта, горные лыжи, ДПТ или просто неудачная рывковая нагрузка на ногу – основные источники травмы. Нередко травма мениска сочетается с другими повреждениями колена – разрывом крестообразных связок, нарушением целостности капсулы сустава и так далее.

Разрыв мениска (и неполный, и полный) сопровождается яркими симптомами:

• сильные боли в колене – особенно при вращательных движениях;

• выраженный отек сустава;

• щелчок при разгибании и сгибании колена, который сопровождается острой болью;

• заклинивание сустава или ограничение его подвижности.

Для диагностирования разрыва мениска необходимо МРТ. Исследование не только покажет то, насколько серьезен разрыв, но и позволит выявить сопутствующие повреждения других структур колена, если они есть.

Разрывы мениска могут быть:

• Неполными – линия разрыва не заходит на суставную поверхность. В классификации повреждений, выявленных на МРТ (по Stoller), они обозначаются как I и II степени разрыва мениска.

• Полными – линия разрыва заходит на суставную поверхность. В классификации повреждений, выявленных на МРТ (по Stoller), они обозначаются как IIIa (разорвана часть мениска) и IIIb (когда отрыв полный, фактически есть свободный сегмент мениска в коленном суставе) степени.

По характеру повреждения разрывы мениска подразделяются на продольный, горизонтальный, поперечный (радиальный), по типу «ручки лейки» и лоскутный. Последний имеет горизонтальную разновидность: при этом типе травмы, а также при разрыве по типу «ручки лейки» часть мениска отделяется от его тела и может ущемляться между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой костей, провоцируя блокаду сустава, вызывающую резкую боль.

Не всегда при разрывах мениска требуется операция. Я рекомендую обязательно выждать 3–6 месяцев после получения травмы. Во-первых, необходимо убрать отек. Во-вторых, возможно, случай не потребует хирургического вмешательства. Все дело в том, что у мениска есть две зоны: красная, где пролегают сосуды, и белая, где сосудов нет.

Красная зона мениска находится ближе к краю коленного сустава и за счет того, что в ней есть сосуды, умеет срастаться.

Поэтому, зачастую, через полгода ситуация становится вполне приемлемой. Причем если у человека был сильный разрыв (и в красной зоне, и в белой), то все, что может срастись, – срастается, а где регенерация невозможна, остается трещина, но она не оказывает особого влияния на сустав и не провоцирует сильные болевые ощущения.

В современном обществе намного выше количество операций по поводу менисков, эта система очень хорошо отлажена и поставлена, как говорится, на массовый поток. Если посмотреть на ситуацию 25–30 лет назад, когда не было возможности проводить множество операций, эти же повреждения менисков лечились консервативно и имели довольно неплохие результаты по терапии. Хотя это немного дольше и вызывает определенные негативные ощущения у пациента, потому что боль сохраняется интенсивно в течение двух – трех месяцев, а операция лишает человека боли быстро, но через шесть месяцев результаты одинаковые по качеству жизни и боли.

Кроме того, в моей практике часто бывает, что у пациента, который приходит ко мне с жалобами на боль после травмы, причиной болевых ощущений оказывается вовсе не повреждение мениска, а механический компонент.

Ну, а что вы хотите?

На прием ко мне пришел молодой человек – 21 год, восходящая звезда российского футбола. Назовем его Евгением. За восемь месяцев до того, как он обратился ко мне, Евгений получил травму колена – неполный разрыв мениска. Прошло полгода, отек сошел и нужно было что-то решать с операцией, ведь боль в коленном суставе продолжала беспокоить спортсмена и не давала возможности продолжить тренировки.

Евгений сделал МРТ и обратился к врачу. Тот изучил снимки, увидел надрыв и вынес вердикт – резать. «Ну, а что вы хотите с таким мениском-то?» Операция – это еще минимум полгода без тренировок, а у футболиста каждый месяц без спорта отдаляет его от возможной блестящей карьеры, но и из-за боли невозможно заниматься. Что делать? В поисках второго мнения Евгений пришел ко мне.

Я провел диагностические функциональные тесты, и выяснилось, что источником боли был вовсе не поврежденный мениск. Из-за разрыва кости съехали и нарушилось нормальное скольжение в суставе, что и вызывало болевые ощущения. Уже через месяц регулярных упражнений на стабилизацию сустава Евгений вернулся в спорт.

Чтобы понять, что дает боль: действительно мениск или другие структуры колена (связки, крепления мышц, сместившиеся кости) – можно провести тесты.

1. Встаньте на больную ногу, держась рукой за опору (стол, стул). Чуть согните опорную ногу, подогните в колене свободную и покрутитесь вправо-влево по своей оси. Затем согните ногу сильнее, под углом примерно в 30 градусов. Снова выполните кручение. При повреждении мениска на чуть согнутой ноге боли не будет, она появится только при сгибании ноги под углом в 30 градусов.

2. Также хорошо выявляет именно минискоидную боль движение по типу посадки в лотос. Сядьте на стул и, удерживая больную ногу за щиколотку, постарайтесь положить ее на бедро здоровой. Если в процессе подтягивания ноги к корпусу вы почувствуете боль в колене в конце амплитуды движения – это свидетельствует о том, что причиной болезненных ощущений может быть мениск.

3. Тест Эджа позволяет выявить повреждения медиального и латерального менисков. Встаньте с полностью выпрямленными ногами, поставив стопы на расстоянии 30–40 сантиметров друг от друга. Чтобы обнаружить разрыв медиального мениска, максимально разверните носки наружу и присядьте на корточки, а затем медленно встаньте. Для обнаружения разрыва латерального мениска, разверните носки внутрь и присядьте, а затем медленно встаньте. Если вы во время приседания ощущаете щелчок, вызывающий боль, – тест положительный. Прервите выполнение упражнения, как только почувствуете боль. Также тест считается положительным, если вы ощутили боль при выходе из приседа.

Боль от мениска практически всегда находится в проекции суставной щели. То есть если у вас болит выше или ниже, или вертикальной полоской, – это, скорее всего, не мениск. Также, если вы можете нащупать свою боль, грубо говоря, изменить ее характеристики путем нажиманий или потираний, ее тоже, с большой долей вероятности, вызывает не травма мениска.

Еще одним важным симптомом является блок коленного сустава, когда ему словно что-то мешает продолжать сгибаться или разгибаться. Обычно для того, чтобы выйти из блока, человеку требуется хитрым образом повернуть ногу или несколько раз ее встряхнуть. Иногда блоки бывают достаточно сильные и справиться с ними самостоятельно невозможно. Требуется либо манипуляция ортопеда, либо работа по мануальной терапии для того, чтобы разомкнуть колено.

Отсканируйте данный QR-код с помощью камеры своего смартфона, чтобы посмотреть видео с тестами и провести самодиагностику.

В период реабилитации после повреждения мениска есть только несколько ограничений:

• Необходимо проявлять осторожность при игровых видах спорта, особенно во время футбола.

• Желательно ограничить занятия горными лыжами либо использовать жесткий ортез на коленный сустав (про ортезы подробнее я расскажу в следующих главах).

• Не стоит резко и глубоко делать приседы, особенно с весами, и садиться по-турецки или в позу лотоса.

Можно заниматься велосипедом, бегом на длинные дистанции, плаванием кролем, тренировками в спортзале – функциональными и силовыми.

Я придерживаюсь клинических рекомендаций ведущих ассоциаций хирургов мира, что резать мениск стоит только в двух случаях:

1. Если кусок мениска оторвался и начал застревать в суставе, блокируя движения в нем, поскольку это со временем приводит к повреждению хрящей бедренной и большеберцовой костей. В данном случае проводят секторальную резекцию – удаляют оторвавшийся сегмент мениска.

2. Если через год, несмотря на все попытки консервативного лечения, ничего не помогает.

Хирурги могут провести открытую операцию (артротомию), когда коленный сустав вскрывается, но чаще всего предпочтение отдается закрытому типу – артроскопии. При данном виде хирургического вмешательства врачи работают с помощью специального зонда – артроскопа, позволяющего транслировать происходящее внутри коленного сустава на экран. Его погружают в сустав через небольшой надрез на коже, а во второй надрез вводятся инструменты для совершения хирургических манипуляций. Артроскопия позволяет избежать больших надрезов на тканях и снижает риск осложнений, что уменьшает срок послеоперационной реабилитации.

В зависимости от травмы, хирург может предложить вам пластику мениска (ушивание разрыва), частичное удаление, трансплантацию либо полное удаление хряща.

В случаях, когда мениск все-таки требуется удалить, многие пациенты переживают, что очень быстро получат артроз коленного сустава, так как без хряща ударная нагрузка будет сильнее. На самом деле здесь вопрос только в правильном закачивании мышц пострадавшей ноги – они возьмут на себя роль амортизатора. У меня есть подруга. В 14 лет из-за редкого заболевания она перенесла операцию по удалению менисков в обоих коленных суставах. При этом всю сознательную жизнь она занималась спортивными танцами буги-вуги и даже несколько лет была чемпионкой России. Сейчас эта женщина работает тренером, и у нее ничего не болит, хотя, согласно исследованиям, у нее уже должна была развиться тяжелая стадия артроза. Так что после операции на мениске, а также после повреждений, не требующих хирургического вмешательства, стоит посвятить время правильной адаптации мышц. В главе «Упражнения» вы получите программу реабилитации.

Разрыв крестообразных связок

Крестообразные связки – передняя и задняя, – находящиеся в полости коленного сустава и соединяющие наискосок бедренную и большеберцовую кости, стабилизируют движения в колене и предотвращают смещение голени вперед и назад. Передняя крестообразная связка (ПКС) чаще всего повреждается при резких поворотах верхней части ноги, при прыжках и беге. Высокий риск травмы ПКС имеют игроки в футбол, баскетбол, бегуны, горнолыжники. Задняя крестообразная связка (ЗКС) травмируется при прямом ударе в колено, вынуждающем сустав выгнуться назад. Так может произойти при ДТП, ударе ногой в колено во время спортивных игр или борьбы, при приземлении с большой высоты. Нередко возникает сочетанная травма, когда повреждаются обе крестообразные связки.

Травматические повреждения крестообразных связок имеют три степени:

• надрыв, или парциальный разрыв – незначительное нарушение целостности, повреждено не более 20 % волокон связки;

• субтотальный разрыв – серьезное повреждение крестообразной связки, нарушена целостность более 30 % волокон;

• тотальный разрыв – полный разрыв связки, часто сочетается с повреждением других структур коленного сустава.

Что касается симптомов, то в момент возникновения травмы люди слышат громкий щелчок или треск, а затем нарастают:

• боль, усиливающаяся при движении и при опоре на ногу;

• отек колена;

• нестабильность сустава, ощущение ненадежности в опоре на ногу;

• ощущение смещения или скручивания голени;

• иногда – гемартроз (скопление крови в полости сустава).

Диагностируется повреждение крестообразных связок, прежде всего, с помощью МРТ. УЗИ и тем более рентгеновское исследование в данном случае не подходят. Также важно выполнить клинические тесты на стабильность в суставе.

1. Тест «выдвижного ящика». Пациент ложится на спину. Больную ногу сгибает в колене под углом в 90 градусов, с опорой на стопу. Врач обхватывает голень руками и толкает ее вперед (при разрыве ПКС) либо назад (при разрыве ЗКС). Тест считается положительным, если голень сместилась вперед либо назад более чем на пять миллиметров, и этот показатель больше, чем на здоровой стороне. При этом у пациента есть ощущение, что голень может смещаться и дальше, нет жесткого ограничения.

Спортсмены и люди, у которых хорошо развита четырехглавая мышца бедра, могут самостоятельно провести динамический тест «выдвижного ящика» при подозрении на разрыв передней крестообразной связки. В данном случае необходимо лечь на ровную поверхность и согнуть ногу в колене под углом 90 градусов. Затем напрягать и расслаблять четырехглавую мышцу бедра – при сокращении мышцы голень будет смещаться вперед.

2. Тест Lachman. Пациент ложится на спину и сгибает больную ногу в колене под углом в 15–30 градусов. Врач одной рукой захватывает верхнюю треть голени, а другой – нижнюю треть бедра. Затем пытается одновременно сместить голень расслабленной ноги вперед, а бедро назад (при разрыве ЗКС наоборот). При разрыве связки возникает видимое смещение голени.

При застарелых травмах эти тесты могут не дать яркой картины, поскольку сустав стабилизируется за счет фиброза и жировой клетчатки.

Надрыв крестообразной связки лечится консервативно, то есть без операции. В первую очередь терапия направлена на уменьшение отека и боли. При этом коленный сустав ограничивают в подвижности с помощью ортеза. В это время можно проводить физиотерапию для улучшения процессов регенерации. После устранения отека и боли необходим комплекс физических упражнений на стабилизацию сустава.

Субтотальный разрыв требует такого же лечения, как и полный разрыв связки. В острый период проводятся те же этапы, что и при надрыве: уменьшение отека и боли, физиотерапия, иммобилизация сустава. Затем необходима пассивная мобилизация колена – улучшение его сгибания и разгибания с помощью массажа, мануальных техник и ортезов.

Потому что часто люди переходят к реабилитационным физическим упражнениям, не до конца разогнув ногу или не добившись ее хорошего сгибания. В таком случае связки, сухожилия и мышцы остаются укороченными и закачиваются в таком виде, что приводит лишь к усугублению проблемы.

Далее есть две стратегии.

Первая – для профессиональных спортсменов. В этом случае проводится операция по трансплантации крестообразной связки. Хирурги берут у пациента кусочек собственной связки надколенника и пришивают вместо переднего креста. Или берут сзади сустава сухожилие (не лишнее, между прочим) и так же заводят вперед вместо передней крестообразной связки. В Германии очень популярно пересаживание ПКС от трупа. Но как бы то ни было, подобные операции достаточно сложные, сильно травмирующие, реабилитация после них тяжелая. Объем мышц бедра после хирургического вмешательства уменьшается примерно на пять сантиметров, что весьма ощутимо для профессиональных спортсменов. Поэтому важно вернуть прежний объем правильной реабилитацией.

Вторая – если вы не являетесь профессиональным спортсменом в игровых видах спорта, сначала приступайте к реабилитационным физическим упражнениям. Как правило, они помогают закачать колено так, что нестабильность уходит. Если же она через три месяца сохраняется, это является показанием к операции. Но все же я рекомендую сначала побороться за улучшение стабильности в ноге без хирургического вмешательства. Ведь, как правило, сама травма происходит не просто так, а из-за изначально недостаточной устойчивости в коленном суставе. А хорошо развитые мышцы ноги вполне способны отлично стабилизировать колено. Множество моих пациентов, вернувшихся к нормальной жизни без ПКС, тому пример. Бывают и уникальные случаи.

Внезапная находка на МРТ

Ко мне на прием пришел мужчина, 58 лет, назовем его Илья. И рассказал удивительную историю. Он с родственником ходил на Эльбрус, и когда они спускались с вершины, у родственника заболело колено. По возвращению домой тот обратился к врачу, и его направили на МРТ. Илья решил тоже сделать это исследование, за компанию. Результаты его ошарашили – оказалось, что у нашего героя нет передней крестообразной связки. Как так произошло?

Илья вспомнил: когда ему было восемь лет, он упал во время бега, потом долго болела коленка. Видимо, тогда и получил травму. Но, представьте себе, человек 50 лет жил без ПКС! Он всегда занимался спортом, вел очень активный образ жизни, и никаких болей не испытывал!

Врач, анализировавший снимок, сказал Илье, что нужно срочно делать операцию. Но мужчина решил узнать второе мнение и пришел ко мне. Спросил у меня, где лучше резать, так как я знаю всех хирургов. Ведь врач, который направил его на операцию, сказал, что, если Илья немедленно не сделает ее, у него разовьется артроз.

Я постарался переубедить своего пациента, ведь он уже полвека прожил без ПКС. И болей нет, и артроз не развился. Так зачем нужно лишнее вмешательство в организм? К счастью, Илья прислушался к моим доводам и все так же занимается бегом и покоряет горные вершины.

Клинические исследования говорят о том, что если вы не футболист, волейболист или любой другой профессиональный «-лист», то не нужно оперировать передний крест. Например, международное медицинское сообщество Кохрейн, проведя анализ более тысячи исследований по поводу операций на ПКС, сделало следующие выводы:

«Мы обнаружили отсутствие различий между хирургическим и консервативным лечением у молодых и активных взрослых с травмой ПКС в отношении исходов, сообщаемых пациентами, функции коленного сустава через два и пять лет после лечения».

Поэтому, чтобы при консервативном лечении были те же результаты, что и после трансплантации ПКС, необходимо закачивать мышцы травмированной ноги. Если этого не сделать, разовьется нестабильность.

Если же вы серьезно подошли к реабилитации после разрыва ПКС, регулярно выполняете упражнения, ведете активный образ жизни, то развитые мышцы будут хорошо держать колено, и вы не будете иметь ограничений в своих спортивных увлечениях.

И еще один важный момент. Результат восстановления после травмы крестообразных связок у профессиональных спортсменов, да и у обычных людей сильно зависим от их психического состояния. Например, одно из исследований на этот счет говорит, что 30 % футболистов после разрыва ПКС уходят из спорта, так как при выходе на поле их преследует страх получения новой травмы. То есть нога после реабилитации уже стабильная, все мышцы правильно закачаны, но игроки все равно боятся снова порвать связку. В моей практике тоже был подобный случай.

Сила страха

Алина, любительница горных лыж, два года даже не вспоминала о своем увлечении. Да что там, она ходить боялась. Ее постоянно беспокоила нога после разрыва ПКС – отеки, боль, колено практически не сгибалось.

Я посмотрел выписки. Операцию по восстановлению связки провели успешно, необходимые реабилитационные мероприятия были сделаны. Казалось бы, нечему болеть.

Начал расспрашивать Алину о ее физической активности в быту, и выяснил, что девушка попросту боится пользоваться ногой. Она постоянно держала ее в подсогнутом состоянии, старалась на нее не наступать, и за счет того, что не было полного разгибания, колено постоянно болело и отекало.

По сути, чтобы избавиться от беспокоящих симптомов, Алине требовалась не физическая реабилитация, а работа с психологом. Я направил ее к хорошему специалисту, и они достаточно быстро решили проблему. Для улучшения физической формы девушка посещала реабилитолога в моем медицинском центре. В итоге за три месяца полностью ушли боли, а Алина снова встала на горные лыжи, используя ортез, который я ей подобрал для комфортных занятий спортом.

Резюмируя, главное – правильная реабилитация. Она позволит вести активный образ жизни и избежать болей в колене, даже если операция по трансплантации крестообразной связки не проводилась.

Внутрисуставной перелом

Внутрисуставные переломы коленного сустава считаются одними из наиболее тяжелых травм скелета. Чаще всего внутри коленного сустава повреждается сразу несколько структур, например, мениск, передняя крестообразная связка, надколенник (коленная чашечка), мыщелок большеберцовой кости и так далее.

Риск получения такой травмы возникает при высокой энергии удара: падение с высоты, с мотоцикла, на горных лыжах, ДТП. Но иногда люди ломают колено, даже просто неудачно подвернув ногу. В этом случае, скорее всего, у травмы были предпосылки, например, уменьшение плотности костной ткани – остеопороз или недостаток витамина D, кальция и фосфата, что приводит к хрупкости костей (такое состояние называется остеомаляцией).

Перелом может быть как закрытым, так и открытым (обломками кости нарушена целостность кожи). Со смещением или без, оскольчатый или вдавленный. Симптомы сразу говорят о серьезной травме: острая боль, которая со временем становится мучительно распирающей, сильный отек, деформация сустава и патологическая подвижность в нем, щелчки при движении. Характерной особенностью является резкая и интенсивная боль при попытке встать на поврежденную ногу.

В большинстве случаев внутрисуставные переломы сопровождаются истечением крови в полость сустава – гемартрозом. Как я уже описывал в предыдущих главах, кровяной сгусток нужно обязательно удалять. Если он останется в суставной сумке, то со временем трансформируется в грубую соединительную ткань, которая будет мешать движениям в суставе и провоцировать развитие артроза.

Для диагностики внутрисуставных переломов применяется рентгенография или КТ.

Так называемые «Оттавские правила колена» позволяют на 30 % снизить количество неоправданных рентгенологических исследований, поскольку помогают с большой достоверностью выявить наличие или отсутствие перелома коленного сустава. Согласно им, исследование требуется при наличии хотя бы одного из пяти признаков:

• Возраст 55 лет и старше – поскольку существует высокий риск переломов из-за остеопороза.

• Локальная болезненность в области надколенника (при отсутствии болезненности в других костных составляющих коленного сустава).

• Болезненность в области головки малоберцовой кости.

• Невозможность согнуть колено под углом 90 градусов.

• Невозможность сделать самостоятельно четыре шага, сочетающаяся с невозможностью перемещения, дважды опираясь попеременно на каждую ногу.

С целью выявления повреждения мягких структур колена проводится МРТ.

Лечение переломов предполагает наложение гипсовой повязки, но, если перелом со смещением или с осколками кости, то лучше провести операцию. В ее ходе отломки кости правильно сопоставляются и проводится остеосинтез – отколовшиеся элементы фиксируются с помощью пластин и винтов. В отличие от ношения гипсовой повязки, остеосинтез позволяет относительно быстро начать разработку движений в пострадавшем суставе. Ведь всего три недели нахождения в гипсе уже требуют последующей реабилитации.

После внутрисуставных переломов реабилитации требует не только сам сустав, но и осанка, шаговые движения человека, поскольку длительное время, пока перелом срастается, он вынужден передвигаться на костылях. Подробнее о том, как привести свой организм в норму после перелома, вы сможете прочитать в главе «Реабилитация после травм».

Конечно же, для того, чтобы полностью вернуть функции колена и мышечный тонус, потребуется выполнение комплекса упражнений. Их вы найдете в соответствующей главе.

Разрыв боковых связок

Боковую устойчивость колена обеспечивают латеральная (наружная) и медиальная (внутренняя) связки. Надрыв или полный разрыв этих структур являются достаточно частой спортивной травмой и редко возникает в быту. Причиной может быть сильный удар сбоку колена, неудачное приземление с высоты или резкая смена направления движения. Боковые связки в быту люди нередко рвут в ситуациях, когда нога застряла, например, между бордюром тротуара и порогом машины, а человек при этом по инерции продолжает двигаться.

Чаще травмируется внутренняя боковая связка. При этом она анатомически связана с капсулой коленного сустава и внутренним мениском, поэтому данные структуры нередко повреждаются тоже. Иногда травма сочетается с разрывом передней крестообразной связки. Однако эта внутренняя связка в большинстве случаев не разрывается полностью, а вот наружная, наоборот, либо рвется вся, либо полностью отрывается в месте ее прикрепления к бедренной кости.

Симптомы:

• травма сопровождалась щелчком или треском;

• сильная боль сбоку колена;

• выраженный отек;

• боль при ощупывании данной зоны;

• возможно – подкожное кровоизлияние;

• нестабильность в суставе и/или ограничение движений в нем.

Иногда при разрыве боковой связки может возникнуть гемартроз.

Для диагностики проводится тест на нестабильность.

• При подозрении на разрыв наружной связки делают «варус-тест»: врач, упираясь одной рукой в бедро, другой рукой пытается сместить голень кнутри.

• При подозрении на разрыв внутренней связки проводится «вальгус-тест»: голень отклоняется кнаружи.

Повышенная подвижность голени в выбранном направлении говорит о травме боковой связки.

Для окончательной постановки диагноза проводится МРТ коленного сустава.

Повреждения боковых связок после заживления приводят к выраженной нестабильности сустава чаще, чем травма передней крестообразной связки. Поэтому, если после снятия боли и отека, реабилитационных мероприятий нестабильность в колене сохраняется, требуется операция по пластике боковой связки аутотрансплантатом из сухожилий мышц задней поверхности бедра.

После операции проводится реабилитация, где упражнения направлены на боковую стабилизацию колена и улучшение мышечного тонуса. Программу физической активности вы найдете в главе «Упражнения».

Реабилитация после травм

Для всех травм колена, поскольку все структуры находятся рядом, а повреждения бывают нередко комбинированными, реабилитационные действия достаточно схожи, но отличаются сроками и вводимыми ограничениями. Врач индивидуально подбирает для пациента срок, когда можно приступать к упражнениям, сгибать колено, нагружать ногу и т. д. – просто потому, что объем заживления разный.

После операции на колене хирург довольно часто рассказывает только общие принципы того, какой образ жизни нужно будет вести в ближайшее время. Поэтому я хочу уделить внимание началу реабилитации после операции на коленном суставе. В первые две недели симптомы и процессы в колене у всех примерно одинаковые, вне зависимости от того, какая именно операция проводилась: протезировали ли связки или меняли мениск.

Реабилитация преследует несколько важных целей:

• контроль отека;

• контроль боли;

• увеличение амплитуды движения;

• активизация мышц, окружающих колено.

Важные принципы первых двух недель:

1. Старайтесь щадить ногу, не нагружайте ее чрезмерно.

2. Для контроля боли можете использовать ледяные компрессы на 2–3 минуты либо принимать обезболивающие по назначению вашего врача.

3. Старайтесь держать ногу на возвышенности, чтобы под действием гравитации вода из ноги стекала вниз – это позволит вам контролировать отек.

4. Используйте компрессионный трикотаж. Он снизит вероятность усиления отека, снизит риск тромбообразования.

5. Если вы до того, как попали на операцию, вели активный образ жизни, занимались спортом, то продолжайте занятия – несмотря на то, что у вас на ноге ортез, отек. У вас есть две руки, вторая нога, можете также тренировать корпус. Возвращение к активному образу жизни не только даст позитивный настрой, но и за счет усиления кровообращения во время тренировок ускорит заживление после операции.

Первые 3–5 дней ноге должен быть обеспечен максимальный покой. Старайтесь держать ее на возвышении. Вы можете сделать себе легкий лимфодренажный массаж для уменьшения отека, просто погладив себя по бедру.

Через пять дней после операции уже можно нагружать ногу, но после каждой активности старайтесь положить ее повыше, чтобы не собирался отек.

Вначале после операции лучше ходить на двух костылях (с упором под мышки, либо под локти). Со временем, когда вы оставите только один костыль, его необходимо использовать со стороны неоперированной ноги.

О том, как правильно ходить на костылях, вы можете посмотреть видео, отсканировав данный QR-код.

Важно на костылях совершать шаги одинаковой длины. Часто бывает так, что человек делает оперированной ногой небольшой шаг, здоровой очень широкий, а затем подтягивает оперированную ногу. Таким образом за время реабилитации формируется привычка хромать, от этого страдает нормальная биомеханика колена, и вам нужно будет заново переучиваться на нормальную ходьбу.

Для того, чтобы вы могли спокойно переносить вес на оперированную ногу, можете начать с имитации медленного танца. Помните, как в школе на дискотеке? Возьмите стул, поставьте его спинкой к себе и обопритесь на нее руками. И плавно перенесите вес на оперированную ногу, а затем на здоровую. На оперированную ногу переносите столько веса, сколько можете удержать, не форсируйте процесс. После нескольких таких тренировок постарайтесь добиться того, чтобы вы могли полностью переносить свой вес только на оперированную ногу. В итоге вы должны прийти к тому, чтобы смочь оторвать здоровую ногу, поднять руки со спинки стула и удержаться, стоя на оперированной ноге, одну, а лучше две минуты. Как только вы сможете это сделать – вы готовы к ходьбе без костылей. Пока вы не можете устоять на одной ноге две минуты, от костылей полностью не отказывайтесь, оставьте хотя бы один.

Следующей задачей будет восстановление активности мышц, окружающих коленный сустав. Прежде всего, это четырехглавая мышца бедра, потому что во время ходьбы вы будете постоянно ее задействовать.

Встаньте спиной к дивану (стулу), возьмите в руки костыли либо поставьте перед собой стул, чтобы опереться на его спинку (или можно опираться о стол). Подойдите вплотную к дивану (стулу), который стоит за вами, и прижмите к нему икры. Страхуйте себя, держась за точку опоры (костыли, стул, стол). Слегка присядьте, а затем выпрямите ногу, упираясь икрой в край дивана. Постарайтесь полностью разогнуть колено, почувствовав, как напрягается передняя мышца бедра. Если вы не можете полностью разогнуть колено, поставьте оперированную ногу пяткой немного под сидение стула, чтобы икра упиралась снизу в сидение. Разогните колено, почувствуйте напряжение четырехглавой мышцы бедра и задержитесь в этом положении на 3–5 секунд. 5–7 повторений. 2 раза в день.

Для восстановления подвижности надколенника можно использовать простые массажные приемы. Положите ногу на ровную поверхность. Обхватите колено так, чтобы большие пальцы рук лежали по обе стороны коленной чашечки. Плавно и с очень небольшой амплитудой смещайте большими пальцами надколенник то вправо, то влево. Сделайте 3–5 таких покачиваний.

Второе действие: основанием ладони упритесь в верх коленной чашечки. Плавно и медленно немного сместите ее ладонью вниз и отпустите. Делайте упражнение до небольшой боли. Важное уточнение: если вам делали пластику удерживателя надколенника, посоветуйтесь по поводу данного упражнения со своим врачом-травматологом.

Упражнение для уменьшения отека и улучшения кровотока. На колене у вас будут небольшие шрамики от проколов артроскопа. Наложите на них большие пальцы и поочередно надавливайте то вправо, то влево. Делайте это аккуратно и плавно, чтобы не было сильно больно.

Для активизации мышц задней поверхности бедра лежа немного согните колено на оперированной ноге. Не разгибая ногу, плавно надавите пяткой на поверхность, чувствуя напряжение задней поверхности бедра. Удержите давление 3–5 секунд и расслабьте ногу. 5–7 повторов. Сделайте 2–3 подхода.

Если у вас есть подсдутый мяч, положите его под пятку немного согнутой в колене оперированной ноги. Нажимая пяткой на мяч, катайте его к себе – от себя. 5–7 перекатов и расслабление.

Данные рекомендации даны на первые две недели. Далее вам необходимо обратиться к врачу-реабилитологу или специалисту по ЛФК, чтобы разработать колено, правильно выстроить баланс в этом сложном суставе и больше не вспоминать о травме. Также вы можете выполнять упражнения, приведенные в соответствующей главе.