Море по колено. Самодиагностика и лечение боли в коленном суставе

Большинство случаев боли в колене не связаны с очевидной травмой. Чаще всего человек обнаруживает неприятную ноющую боль в коленном суставе или резкие прострелы, возникающие при определенном движении. Болезненные ощущения могут сопровождаться отеком, скованностью в суставе, щелчками или хрустом. Такие боли можно выделить в единую группу – атравматические, то есть не возникшие в результате травмы.

Коленный сустав мы задействуем постоянно: ходим, садимся, встаем, бегаем и так далее. При этом из-за своего сложного строения колено страдает и от повышенной нагрузки, и от недостаточности движений. Влияет на коленный сустав и срок его «эксплуатации»: как многие другие механизмы в нашем организме, структуры колена, главным образом, хрящи, со временем изнашиваются. Это естественный процесс, но в наших силах замедлить разрушение в суставе.

Как я уже уточнял выше, все атравматические боли можно разделить на три типа:

• оверюз (overuse) – перегрузка;

• дегенеративные процессы;

• системные воспалительные заболевания.

Последний тип лечат врачи-ревматологи, поэтому в данной книге мы не будем рассматривать такие заболевания, как, например, подагра. Поговорим о первых двух типах атравматических болей.

Лечением атравматических болей в колене занимаются ортопеды, спортивные врачи и врачи лечебной физкультуры.

Оверюз

По сути, это перегрузка структур колена, избыточное использование тканей, которое приводит к их перетруженности, о чем организм сигнализирует болью.

Обычно основная нагрузка ложится на мышцы и связки с сухожилиями. Если человек перетрудил мышцу, в принципе нет ничего страшного – помассировал, растянул, и стало лучше. Проблема возникает, если перетрудились связки и, особенно, сухожилия.

Оверюз может возникнуть, например, если человек, который всегда гулял по ровной поверхности, вдруг решил без подготовки пойти в горы. Или решил попрыгать вдоволь с ребенком на батуте, хотя до этого самой большой его активностью была рыбалка в карповом кресле.

Нередко оверюз связан с профессиональной деятельностью. Например, на страницах этой книги мы поговорим о перегрузке связок надколенника – тендинопатии, которую часто называют «коленом прыгуна». Повторяющиеся действия с взрывной силой или чрезмерным напряжением вызывают микротравмы связки, сухожилия или мышцы. Профессиональный прыгун в процессе тренировок выполняет сотни, тысячи повторений одного и того же упражнения, и это приводит к постепенному накоплению микроповреждений в сухожилиях.

И самое главное при перегрузке структур колена – понять, почему она возникла, и исключить этот фактор. Например, если боль появилась после того, как вы пробежали 10 километров, снизьте нагрузку или вообще временно откажитесь от бега, дайте колену зажить. Потому что, если продолжать перегружать так же (опять бегать, опять в горы), произойдет второй эпизод. Это уже очень опасно, особенно если речь идет о сухожилии.

Посмотрите на строение сухожилия. Коллагеновые волокна упакованы пучками, словно многожильный провод. Когда сухожилие перегружается уже не в первый раз, волокна рвутся. Организм начинает процесс их регенерации, но структура нарушена, и волокна нарастают хаотично. Сухожилие становится толще, а его прочность снижается, следовательно, оно легко травмируется даже в случае небольшой перегрузки.

При первом эпизоде оверюза организм сообщает о повреждении ярким сигналом: возникает довольно сильное воспаление с отеком. Но при повторных эпизодах, когда проблема начинает переходить в хроническую стадию, интенсивное воспаление и отек уже не развиваются. Остается только боль.

Каждый раз обострение протекает одинаково, но не происходит главного – восстановления. Когда новый пациент говорит мне: «У меня уже пять лет болит колено, если я прохожу больше километра, и улучшение наступает через три дня», – эта ситуация в сто раз хуже, чем острый первый раз.

В колене чаще всего оверюзу подвергается подколенное сухожилие. Провоцируют его прыжки, поэтому у волейболистов, баскетболистов и других спортсменов перегрузка коленного сухожилия возникает весьма нередко. Но продолжать тренировки нужно, поэтому на остром первом эпизоде упорные спортсмены не останавливаются и «зарабатывают» себе хроническое воспаление, а позже – травму ослабленного сухожилия, которая может поставить крест на их карьере игрока.

Есть хорошая новость – даже при хронической стадии колено вылечить можно. Существует протокол реструктуризации коллагена, когда с помощью специально подобранных высоких силовых нагрузок в определенном ритме коллаген с нарушенной структурой разрывается и провоцируется создание новых, правильных волокон. Курс составляет около 12 недель.

Дегенеративные изменения

Как бы нам ни хотелось быть вечно молодыми и здоровыми, самой природой в нашем организме заложен механизм старения. Хрящи постепенно истираются, костная ткань становится более разреженной, связки и сухожилия теряют свою эластичность, а мышцы – силу. Но одно дело, когда такие дегенеративные изменения происходят медленно, согласно возрасту, и совсем другое – если они настигают вас на 10, 20, а то и 30+ лет раньше, чем должны были.

Ускорить процесс могут:

• ранее полученные травмы;

• чрезмерные спортивные нагрузки или оверюз вследствие профессиональной деятельности;

• избыточный вес;

• анатомические дефекты сустава;

• хроническое воспаление;

• дефицит необходимых для здоровья веществ и дисбаланс гормонов.

Как мы с вами уже разбирали выше на страницах данной книги, далеко не всегда видимые на МРТ дегенеративные изменения в коленном суставе являются причиной боли. Значение имеет еще один важный фактор.

Механический компонент

Самое важное: и при оверюзе, и при дегенеративных изменениях фактором, порождающим болевые ощущения, является так называемый механический компонент. Именно его необходимо выявить во время диагностики, чтобы понять, как справиться с болью.

Механический компонент может иметь несколько разновидностей, которые нередко идут в комбинации друг с другом:

Нарушение скольжения суставов (подвывих)

В ортопедии есть такое понятие – конгруэнтность. В норме все элементы сустава должны в своих сочленениях полностью совпадать по форме.

Когда по каким-то причинам – в связи с мышечным напряжением, дегенеративными процессами, последствием травмы – конгруэнтность нарушается, на сустав ложится неправильная нагрузка. Суставные поверхности и хрящи начинают страдать, разрушаться; напрягаются или чрезмерно растягиваются связки и сухожилия – все это приводит к возникновению боли.

Например, коленная чашечка при сгибании и разгибании колена должна ездить по выемке бедренной кости. Но надколенник может смещаться и ездить сбоку. Конечно же, это вызывает боль и постоянное воспаление в коленном суставе.

Если коленная чашечка смещена вбок сильно, то это будет видно на рентгене и МРТ, но если подвывих небольшой, то выявить нарушение конгруэнтности лучше помогут клинические тесты. Вот самый простой.

Положите ладонь на коленную чашечку того коленного сустава, который вас беспокоит. Приподнимите ее рукой, отведите вверх и придержите в этом положении. Сделайте присед. Если боль стала меньше, значит, дело в коленной чашечке.

Иногда при подобной проблеме можно обойтись без мануальной терапии и, тем более, операции. Чаще всего смещение происходит потому, что внешняя боковая часть бедра более напряжена, чем внутренняя, и квадрицепс просто перетягивает надколенник в бок. В этом случае поможет массирование точки «от 50 болей в колене».

Чтобы найти ее:

• сядьте, согнув ногу в коленном суставе;

• посмотрите на наружный верхний угол коленной чашечки;

• к бедру четыре пальца от верхней границы коленной чашечки;

• проведите мысленную линию от верхнего наружного угла коленной чашечки к точке, находящейся на расстоянии четырех пальцев;

• нажмите на эту точку – вы почувствуете достаточно сильную болезненность, хотя если вы отступите даже на сантиметр, таких ощущений уже не будет;

• поздравляю, вы нашли точку «от 50 болей в колене».

На нее можно давить, либо активизировать проминающими массажными движениями, либо тереть костяшками пальцев поперек ноги в данной зоне, либо нажимать на нее локтем. При воздействии на эту точку мышца расслабляется, и чашка становится на место.

Также квадрицепс нужно растягивать, но правильно! Обычно растяжку бедра делают так: обхватывают лодыжку и тянут ногу назад. Но в данном случае тянется в основном нижняя треть передней поверхности бедра, а чашечку тянет длинная мышца, которая крепится к тазу: сгибает бедро и разгибает колено. Для того, чтобы ее растянуть, нужно не только согнуть колено, но и отвести бедро назад. Лучше это делать с опорой, поставив на нее колено и отодвинувшись на максимальное расстояние другой ногой.

Еще один пример. Если колено не гнется, чаще всего причиной является нарушение биомеханики, при котором большеберцовая кость не совершает микродвижения скольжения относительно бедренной кости, и в результате в конце сгибания колена суставные поверхности костей утыкаются друг в друга.

Слабость и/или спазм мускулатуры

Одна из распространенных жалоб – при ходьбе по ступеням или склону вниз болят колени. Все дело в том, что, когда вы делаете шаг вниз, подключаются мышцы, которые амортизируют ударную нагрузку: икроножная, передняя мышца бедра (квадрицепс), мышцы задней поверхности бедра, а также стабилизаторы таза – большая и средняя ягодичные мышцы.

Как правило, передняя мышца бедра более накаченная, и у людей, которые занимаются спортом, она вообще сильно развита, а вот мышцы задней поверхности бедра и ягодичные мышцы в большинстве случаев недостаточно натренированные.

В результате квадрицепс берет на себя большую часть амортизации. Кроме того, в большинстве случаев мы тренируем квадрицепс во время ходьбы, бега, езды на велосипеде и т. д., при этих нагрузках он сокращается, а во время ходьбы вниз по лестнице данная группа мышц должна медленно удлиняться под нагрузкой, что делает с трудом. Из-за этих проблем начинает страдать передняя часть коленного сустава. Возникает оверюз, который приводит к воспалению собственной связки надколенника. В этом случае врачи часто назначают какую-нибудь мазь, чтобы снять воспаление, и покой. Но это не будет лечением! Потому что таким образом убираются лишь симптомы. Когда человек еще раз получит такую же нагрузку, колено снова заболит. Потому что не убран механический компонент проблемы – слабость задней поверхности бедра и ягодичных мышц.

Тест бегуна и качка

На своей лекции для демонстрации работы передней и задней поверхностей бедра я пригласил двух зрительниц. Первая была бегуном, у нее, как и у всех спортсменов этого профиля, была сильно закачена передняя поверхность бедра. Вторая девушка – атлет, занимается в тренажерном зале с весами, делает приседы со штангой и много упражнений на закачивание ягодичных мышц.

Обеим зрительницам я предложил упражнение – присесть, словно на стул, и зафиксироваться в этом положении. Через минуту спросил: «Где у вас начинает печь мышцы?» У девушки-бегуна горела передняя поверхность бедра, у атлета – задняя и ягодицы.

Тогда я задал второй вопрос: «У вас когда-нибудь болели колени?» Девушка-бегун начала рассказывать о том, как часто они ее беспокоят. А вот у девушки-атлета жалоб на колени не было. Отличная демонстрация пользы закачивания задней поверхности бедра.

Еще один важный момент, который наглядно продемонстрировал данный тест – в нем у человека включаются именно те мышцы, которые он привык задействовать. То есть у девушки-атлета в ее типичной тренировке больше всего работают задняя поверхность бедра и ягодицы, у бегуна – квадрицепс. И именно поэтому при задействовании передней поверхности бедра у девушки-бегуна начало перегружаться колено – ведь не настолько развитые мышцы задней поверхности бедра и ягодиц не подстраховывали квадрицепс при данном движении.

Состояние мышц нижних конечностей вообще очень сильно влияет на здоровье колена. Например, боль в коленном суставе может возникать из-за триггера – патологического уплотнения в мышечной ткани.

В колено может отдавать из триггеров в квадрицепсе, подошвенной мышце, икроножной мышце, мышце, напрягающей капсулу сустава, двуглавой мышце бедра, полусухожильной мышце, короткой и длинной приводящих мышцах.

Гистологические исследования триггеров показывают, что в данном уплотнении мышечная ткань изменена, она плохо кровоснабжается и в ней ухудшается обмен веществ. Фактически, это кусок неработающей мышцы. В зоне этого уплотнения возникает дополнительный гипертонус, а сама мышца с триггером укорачивается, вызывая тянущие боли, и слабеет.

Точная причина образования таких болевых зон не установлена, но известно, что большую роль в возникновении триггеров играет длительное неправильное использование мышцы. И здесь мы снова можем вспомнить про оверюз.

Вверх по лестнице без боли

У меня был ряд пациентов, которые страдали от боли в коленях при подъеме по лестнице. То есть прострел в коленном суставе возникал, когда нога поднималась на носок. В спорте такая проблема часто возникает у спринтеров.

Все эти пациенты, прежде чем попасть ко мне, обошли кучу врачей, но ничего не помогало. В ходе тестирования я каждый раз обнаруживал триггеры в икроножной мышце. После воздействия на триггерные зоны ударно-волновой терапией колено проходило.

Поэтому, если у вас боль в колене спереди, обследование ничего не показывает, массаж и растяжка ничего не дают, нужно работать с икроножной мышцей.

При боли спереди также важно закачивать заднюю поверхность бедра.

Чтобы убрать триггер, необходимо его сильно промять, либо «разбить» с помощью ударно-волновой терапии. Еще быстрее действует метод «сухих игл» (dry needling). Когда-то триггеры пытались устранить путем введения новокаина в эту зону. И боль действительно проходила. Позже было обнаружено, что действие оказывает не сам анестетик, а непосредственно введение иглы. Так появился метод «сухих игл» – введение в триггер китайской иглы под разными углами. Характерным признаком того, что игла попала в триггер, является локальная судорожная реакция, то есть вздрагивание мышцы, как будто молоточком по коленке ударили. Обычно требуется несколько или даже один укол иглой, и триггерная точка погибает.

Также, если при спуске вниз есть боль спереди, всегда качайте заднюю поверхность бедра. Вам поможет простое упражнение. Лягте на пол и согните колено под углом в 135 градусов. Сильно надавите пяткой на пол, почувствуйте, как включились задние мышцы бедра и связки сзади коленного сустава (если колено согнуть сильнее, включатся ягодичные мышцы и мышцы поясницы, что нам не нужно). Удерживайте данное положение 30 секунд, затем прекратите давление пяткой. Повторите упражнение три раза.

Но не всегда дело в перегрузке мышц. Нередко боль в колене возникает из-за слабости, ненатренированности мышц вследствие малоподвижного образа жизни. Если мышца не получает нагрузку в должном объеме, со временем она укорачивается, ее сухожилия тоже. Это приводит к нарушению биомеханики коленного сустава по типу тугоподвижности. То есть укороченные сухожилия и мышцы просто блокируют нормальную амплитуду движений колена.

В большинстве школ остеопатии и мануальной терапии уделяется большое внимание тому, насколько пациент может разогнуть колено. Человеку для нормальной жизни хватает угла сгибания в 90 градусов. Даже если колено больше не гнется, он не будет иметь серьезных ограничений в быту. Но, если не будет хватать хотя бы 10 градусов разгибания, возникнут большие проблемы!

Проблема в том, что люди не приходят к врачу с жалобой на недостаточность разгибания сустава, если их ноги стоят ровно. А ведь нормальный конец разгибания – это уже когда колени чуть прогнуты. Если у человека только в одном колене конец амплитуды разгибания недостаточен, это будет выглядеть так – в положении стоя одна нога ровная, а другая чуть прогнута назад.

Вы можете прямо сейчас провести тест на конец разгибания ваших коленей. Встаньте ровно, затем наклоните корпус вперед и поставьте ладони на бедра выше коленных чашечек. С силой, помогая упором рук, прогните колени назад пружинящими движениями.

В норме человек должен чувствовать одинаковое растяжение мышц задней поверхности бедра с двух сторон. Если при попытке прогнуть колени вы почувствуете упор спереди с внутренней стороны ниже линии коленного сустава, это означает, что есть тугоподвижность в самом коленном суставе.

Если же у вас мышцы задней поверхности бедра на одной ноге тянет больше, чем на другой, и амплитуда разная, это означает, что полностью разогнуть колено не дают укороченные мышцы икры или бедра.

Еще один простой, но показательный тест на конец разгибания. У врачей он называется тестом «двух кулаков», потому что для него они подставляют под ногу пациента свои руки. Но вы можете использовать любые два небольших одинаковых объекта, которые можно поставить на пол. Например, стопки из нескольких книг, два стакана и т. п.

Для теста вам нужно сесть на пол и положить под ногу эти два объекта: один кладется под центр бедра, другой под колено. Важно, не теряя контакта с первым объектом, оторвать ногу от второго – то есть сделать переразгибание коленного сустава.

В чем основная проблема недостаточности разгибания? Существует позиция отдыха сустава, в которой происходит размыкание мениска, коленной чашечки и бедренной кости, они не давят друг на друга. Возникает эта позиция именно в конце разгибания.

У человека, который не может разогнуть ногу до конца, происходит постоянный контакт суставных поверхностей колена, вследствие чего, из-за повышенного трения, оно подает головному мозгу постоянный запрос на выработку смазки – синовиальной жидкости. Она выделяется, но ничего не меняется, и тогда ее выработка снова стимулируется. Так избыточное количество синовиальной жидкости провоцирует возникновение хронического отека.

Также разгибание колена важно потому, что у нас есть три фазы шага: опора, перекат, отталкивание. В каждой фазе работают свои группы мышц. При отталкивании колено должно полностью выпрямиться и переразогнуться. В этом случае работает нормальная биомеханика – толчок осуществляют голеностоп и большой палец стопы. При недостаточности конца разгибания биомеханика нарушается, и происходит ранний отрыв стопы. Это приводит к сокращению длины шага. Если при этом на другой ноге переразгибание нормальное и, следовательно, длина шага достаточная, возникает дисбаланс. Чтобы скомпенсировать его, включается таз и мышцы поясницы – развивается их перегрузка, что приводит к боли еще и в этой области.

Дальше появляется проблема с мышцами голени. Икроножная мышца сгибает колено и разгибает голеностоп, но в полной мере она активируется, если в коленном суставе есть нормальное переразгибание. Если колено недоразогнуто, икроножная мышца не может в достаточной мере толкнуть голеностоп, и в этом случае начинает перегружаться камбаловидная мышца, которая располагается в толще икроножной и работает только на голеностопный сустав. Спазм камбаловидной мышцы из-за оверюза еще больше ограничивает сгибание голеностопа. Но на этом цепочка нарушений не заканчивается. Чтобы компенсировать ранний отрыв стопы и слабый толчок голеностопа, люди начинают выворачивать стопу вовне (как походка Чарли Чаплина), вследствие чего начинают перегружаться боковые связки колена.

Вот насколько важно поддерживать нормальный конец разгибания коленного сустава. Есть хорошие новости – амплитуду разгибания можно улучшить. В главе «Упражнения» вы найдете комплекс для проработки этой проблемы.

Также вы можете посмотреть специальное видео с упражнением на разгибание колена.

Слабость мышечного и связочного аппарата может быть связана и с другой проблемой – гиперэластичностью. Это, в подавляющем большинстве случаев, врожденная особенность конституции тела. Считается, что гиперэластичность есть у 30 % населения. У таких людей растяжимость кожи и связок по сравнению с нормой увеличена в 2–2,5 раза, в связи с чем их суставы гнутся с большей амплитудой.

Поскольку связки слабые, они не могут хорошо держать сустав при ударных нагрузках или в ситуациях, где нужно сохранить баланс. Так появляется нестабильность в суставе.

Можете выполнить тест на нестабильность прямо сейчас. Встаньте ровно на одну ногу и присядьте на ней. Если колено гуляет из стороны в сторону – есть нестабильность. Повторите тест с другой ногой.

Пациентов с гиперэластичностью я всегда выявляю сразу. В положении стоя их колени выгибаются назад. Удивительно, но эти люди, которые хорошо тянутся, любят ходить в секции и заниматься такими видами спорта, где нужно делать растяжку: йогу, художественную гимнастику. В результате они получают еще большую нестабильность. А у людей, склонных к тугоподвижности, обычно мышцы хорошо растут, поэтому они больше любят силовые упражнения. Забивают мышцы еще больше и становятся еще более тугими.

По идее должно быть все наоборот: гибким – силовые, а тугоподвижным – на растяжку, и всем было бы хорошо. Но все любят делать то, что у них хорошо получается.

Многие девушки, особенно те, которые хорошо тянутся (а мы уже выяснили, что это люди с гиперэластичностью), любят садиться на шпагат. В социальных сетях мы можем увидеть огромное количество фотографий и видеороликов с невероятными растяжками, а также множество курсов на подобие «Сядь на шпагат за неделю». Плохая идея! Стабильность в колене сильно зависит от силы задней поверхности бедра, поэтому ее не нужно растягивать, ее необходимо закачивать!

В главе «Упражнения» вы найдете комплекс для устранения нестабильности в коленном суставе. Важный момент! Необходимо соблюдать принцип специфичности тренировки. Мышечные волокна бывают двух типов: быстрые, приспособленные к динамическому, взрывному, но кратковременному действию, и медленные, которые имеют низкую скорость сокращения и предназначены для выполнения непрерывной продолжительной работы. Когда мы выполняем динамические упражнения – например, качаем квадрицепс на тренажере, – то тренируем возможность быстро выполнить это движение. Если же мы хотим что-то стабилизировать, то должны работать в основном в статическом режиме, то есть на удержание. Например, если мы хотим, чтобы колено умело удерживать позицию, а не болталось из стороны в сторону, необходимо делать не какие-то силовые упражнения, а в статике прокачивать мышцы, которые будут держать коленный сустав в нужном положении.

Нарушение иннервации

Иногда (на самом деле, в моей практике таких случаев достаточно много) причиной боли в колене может быть компрессия корешков спинного мозга в поясничном отделе позвоночника.

Велосипед боли

Однажды ко мне обратился пациент с очень загадочной болью в колене. Он был триатлетом – в данном спортивном нормативе чередуются три дисциплины: бег, плавание и езда на велосипеде. Нагрузки колоссальные.

Мужчина заметил, что если его тренировка состоит только из бега – колено не болит. Когда он занимается плаванием, а потом делает пробежку – тоже. Но, стоит ему начать тренировку с велосипеда, затем, во время бега, в колене возникает сильная боль.

Когда я услышал про эту особенность, сразу перешел к клиническим тестам. Уже через пару минут стало понятно, что источник боли не внутри коленного сустава, а в пояснице!

Все дело в том, что при езде на велосипеде скругляется спина. В этот момент грыжи, которые есть в позвоночнике, выдавливаются наружу, пережимая нервные корешки. В результате импульсы хуже достигают нижних конечностей, мышцы бедра начинают плохо работать, что и провоцирует боль в колене.

Чтобы проверить, являются ли проблемы с поясницей причиной вашей боли в колене, вы можете сделать три теста.

Тест № 1

Лягте на живот, прижав таз к полу. Выпрямите тело. Положите ладони на пол по обе стороны от головы на ширине плеч, пальцы направлены вперед.

Оттолкнувшись руками от пола, поднимите корпус вверх, следя за тем, чтобы таз оставался на полу. Сделайте максимально возможный прогиб в пояснице. Задержитесь на 1–2 секунды и вернитесь в исходное положение.

Совершите 7–8 таких прогибов, а затем встаньте и совершите движения, которые вызывали у вас боль в колене. Если болезненные ощущения исчезнут, значит, причина в пояснице. В том случае, если боль усилилась, перейдите к тесту № 2.

Тест № 2

Лягте на спину и вытяните руки в стороны на уровне плеч, ладонями вниз.

Подтяните колени к себе, а затем поверните их в сторону больного колена, выполнив скрутку. Постарайтесь положить колени на пол, не отрывая от пола руки и плечи.

Зафиксируйтесь в этом положении на две минуты. Затем встаньте и совершите движения, которые вызывали у вас боль в колене. Если болезненные ощущения исчезнут, значит, причина в пояснице.

Тест № 3

Сядьте на стул, обхватите рукой коленную чашечку и приподнимите ее вверх. Если боль резко облегчается, причина точно в пояснице.

Когда мы приседаем, квадрицепс поднимает коленную чашечку. Если он плохо срабатывает, так как иннервирующий его нерв пережимает поясничный позвонок, то в момент приседания происходит перерастяжение сухожилия квадрицепса и связки чашки, из-за чего и возникает резкая боль.

Существуют также характерные признаки для боли в колене, вызванной проблемами с поясничным отделом позвоночника:

• боль возникает в обоих коленях и в одной и той же зоне;

• боль чаще возникает спереди;

• боль в обоих коленях начинается одновременно;

• боль не приводит к ограничению объема движений;

• боль сопровождают нарушения чувствительности (онемение, покалывание);

• симптомы возникают в положении сидя и, чаще всего, отсутствуют в положении стоя после нагрузки;

• больно вставать;

• больно приседать;

• в колене нет выраженного отека;

• не возникает боли при ощупывании колена.

Также важный момент – боль меняет степень выраженности: в один день сильная, в другой ее вообще нет, в третий – слабая. Это связано с тем, что в какой-то день человек больше сидел со скругленной спиной, трясся в машине или электричке, а в другой – меньше.

Соответственно, при нарушении иннервации нужно лечить не боль в колене, а ее причину – в этом случае вам в помощь моя книга «Истина в спине».

Нарушение двигательного контроля

Для нас сесть на стул – обычное действие, но для нашего мозга это настоящая спецоперация: ему необходимо подключить мышцы – тяги и противотяги, – скоординировать их работу.

При нарушении двигательного контроля мозг разучивается включать мышцы в правильной последовательности, их движения не скоординированы, и биомеханика сустава нарушается. При этом мышцы спазмируются, и это вызывает болевые ощущения в коленном суставе. Из-за неправильного распределения нагрузки быстрее истираются суставные хрящи, перегружаются связки.

Нарушения двигательного контроля возникают по разным причинам:

• после травм;

• после вынужденной иммобилизации коленного сустава;

• вследствие малоподвижного образа жизни.

В обычной жизни многие наши действия автоматизированы. Мы редко задумываемся над тем, как двигается наше тело, какие мышцы при этом сокращаются, и в этом случае координацией двигательной активности в большей степени управляют мозжечок и подкорковые структуры головного мозга. При этом возникает побочный эффект – усиление мышечного тонуса, что приводит к появлению «зажимов» и боли.

Ученик китайского гуру

На прием ко мне зашел мужчина на полусогнутых коленях. Я посмотрел на карточку с его данными. «35 лет. Ужас, что могло случиться со столь молодым мужчиной?» Пациент пожаловался: «У меня не разгибаются колени и очень болят».

Начали разбираться, что же привело к такой ситуации. Оказалось, он посмотрел ролик в интернете про китайского дедушку, который всем рекомендовал ходить, не разгибая ноги. Объяснял пожилой гуру это тем, что такая походка помогает сберечь колени. Мой пациент внял рекомендации и ходил так три года. Пока колени не заболели. К этому времени у него развилась контрактура – коленные суставы перестали разгибаться полностью. При этом самой большой проблемой для меня оказалось не разогнуть пациенту колени, а убедить его, что ходить на полусогнутых – метод не только не рабочий, а очень вредный для суставов. Пациент ни в какую не соглашался. Мне пришлось даже привлечь коллег, чтобы они также убедили мужчину в том, что при ходьбе нужно разгибать колени полностью. Через месяц я разработал пациенту колени, но он так и не отказался от своей затеи. Наверное, так и ходит где-то, вместе с китайским дедушкой.

Существуют тесты, которые позволяют выявить нарушение двигательного контроля. Вы можете провести их самостоятельно.

Тест № 1

Встаньте перед зеркалом в полный рост и поставьте ноги на ширину плеч. Медленно присядьте, наблюдая за тем, как движутся ваши колени. Если одно из них или оба начинают отклоняться вбок (как правило вовнутрь), значит нарушение двигательного контроля есть.

Тест № 2

Это усложненный вариант первого теста. Проводите его, если первый не показал отклонений.

Встаньте перед зеркалом и согните одну ногу, держа ее на весу. Медленно, лучше без опоры, присядьте на второй ноге. Также наблюдайте за позицией колена: если есть отклонение вбок – имеются нарушения двигательного контроля.

Тест № 3

Для тех, кто имеет высокую физическую подготовку и тесты № 1 и 2 у которых не дали отклонений.

Встаньте перед зеркалом, поставьте руки на пояс и сделайте выпад вперед одной ногой. Обратите внимание на позицию колена – не вихляет ли оно из стороны в сторону, не заваливается ли вбок. Повторите выпад с другой ноги.

Тест № 4

Для самых продвинутых.

Встаньте перед зеркалом, поставьте руки на пояс. Сделайте прыжок вперед и приземлитесь на обе ноги. Отследите позицию коленей. Если во время приземления и сгибания ног в коленных суставах есть нестабильность, значит, необходимо поработать над двигательным контролем.

* У людей, не имеющих отклонений в тестах № 1 и 2, но получивших отклонения в тестах № 3 и 4, чаще всего наблюдается следующая картина – при ходьбе и подъеме/спуске по лестнице колени не болят, но могут возникать болевые ощущения во время или после прыжков и бега.

Есть еще один тест, который позволяет выявить нарушения двигательного контроля, если колени заболели уже во время первого теста.

Тест № 5

Встаньте ровно, ноги на ширине плеч. Сделайте присед, зафиксировав интенсивность болевых ощущений в коленях. Вернитесь в исходное положение.

Наденьте на бедра, на уровне над коленями, тугой кольцевой резиновый эспандер. Снова сделайте присед, растягивая эспандер. Обратите внимание на интенсивность болевых ощущений – если она уменьшилась или боли вообще нет, это говорит о нарушении двигательного контроля.

Для борьбы с нарушением двигательного контроля полезны упражнения с осознанным контролем движения. Когда мы управляем телом, выполняем упражнения для болезненной зоны медленно, плавно, концентрируя внимание на ощущениях в работающих мышцах, то усиливается контроль коры полушарий головного мозга за движениями, и спазмированные мышцы расслабляются.

Эту особенность взял за основу своего метода восстановления после спортивных травм Моше Фельденкрайз – физик, инженер и обладатель черного пояса по дзюдо. Вылечив посредством осознанного контроля за движениями свое больное колено и убедившись, что это так же хорошо работает и при других проблемах в опорно-двигательном аппарате, Фельденкрайз проводил уроки, на которых озвучивал своим ученикам, где должен быть фокус внимания во время каждого движения. При этом он принципиально не показывал, как выполняется то или иное упражнение, поскольку в данном случае ведущую роль берут на себя зеркальные нейроны, которые в обход осознания управляют движениями тела – и оно повторяет увиденное.

Последователь Фельденкрайза, американец Томас Ханна, на основе метода своего учителя создал систему физических упражнений, направленных на усиление осознанного контроля за движениями, – так называемое соматическое обучение. В США существует институт, обучающий данному методу. В главе «Упражнения» вы найдете комплекс для осознанного контроля движений в коленном суставе, разработанный с учетом этого метода.

Можно долго использовать различные таблетки и мази от боли, колоть в колено лучшие достижения фармацевтического рынка, но, если вы четко не установите, какой механический компонент вам мешает долго ходить, садиться, спускаться с лестницы и так далее без боли, полного излечения не получится. Вы лишь будете жить от обострения до обострения.

Механический компонент может находиться не только в области коленного сустава. Этому далее будет посвящена отдельная глава, но здесь, для понимания сути проблемы, я приведу один интересный случай.

Тугой палец

Однажды ко мне обратился триатлонист, спортсмен высокого уровня, который отбирался на чемпионат мира по Half Ironmen[1]. Его проблема заключалась в том, что на 17–18 километре беговой дистанции у него возникала боль в переднем отделе колена.

Я провел клинические тесты, исследовал структуры колена – они были в отличном состоянии. Но меня заинтересовал тот факт, что боль возникала именно при быстром темпе бега и появлялась не сразу, а ближе к концу дистанции. То есть явно имела накопительный характер, а раз где-то накапливается, значит что-то постепенно перегружается. И я начал искать механический компонент вне коленного сустава.

Есть правило – если один сустав имеет меньший объем движения, то начинают перегружаться соседние. Поэтому я опросил пациента на предмет полученных ранее травм в других частях тела. Выяснилось, что несколько лет назад триатлонист ночью, поленившись включить свет, ударился большим пальцем ноги о холодильник. Вследствие травмы палец перестал нормально разгибаться.

Когда мы ходим или бегаем, происходит такой характер движений: стопа ударяется о землю, делает перекат от пятки до носка, вся нагрузка и опора переходит на большой палец стопы, и он совершает толчок. Но, поскольку у пациента палец нормально не отгибался и, соответственно, толкаться он им не мог, толчок делался стопой, и колено раньше времени выносилось вперед. Вот за счет чего перегружался коленный сустав!

Такая проблема часто возникает и после травмы голеностопного сустава. Он становится тугим, его нужно разрабатывать, и пока в нем сохраняется тугоподвижность, колено компенсирует движение и, как следствие, перегружается.

Далее мы с вами рассмотрим основные виды атравматических болей, разберемся в их природе, диагностике и способах лечения.

Артроз

Пожалуй, самое распространенное заболевание, дающее атравматические боли в колене, – это артроз. Попросту говоря, разрушение коленного сустава. Обозначают его медицинским термином «гонартроз», что в переводе на человеческий означает «вашему колену полный швах».

Казалось бы, страшное дело – ведь получается, что каждый пятый человек пытается передвигаться по земле на больных коленях. Но не все так просто. Вокруг заболевания, классифицируемого в МКБ10 как «артроз коленного сустава», существует множество противоречий и мифов, выстроена целая индустрия медицинских услуг. Поэтому, если вам по результатам рентгена или МРТ выявили гонартроз, не спешите паниковать. Сначала нужно во всем досконально разобраться, и я вам в этом помогу.

По своей сути артроз – невоспалительное изменение хрящей и костей сустава. Фактически, это снашивание поверхностей. Хрящ теряет свою эластичность, начинает стираться, а кости сустава в ответ на трение и избыточную нагрузку обрастают выступами, которые причиняют при движении в суставе сильную боль, а то и вовсе блокируют его. Звучит ужасно, воображение рисует печальные перспективы. Однако есть нюанс.

Ни что не вечно, и наши хрящи в суставах тоже. Во-первых, происходит механическое изнашивание – там, где есть движение, есть и сила трения. По той же самой причине вам периодически приходится производить замену деталей в автомобиле в каком-нибудь сервисе. Во-вторых, с возрастом ухудшается кровообращение, из-за чего питательные вещества – строительные материалы для восстановления хрящевой ткани – поступают в суставы все хуже. Все это приводит к тому, что хрящи коленного сустава постепенно теряют былую упругость и прочность.

Но есть важный момент: этот процесс изнашивания хрящей в суставе должен происходить постепенно, по чуть-чуть. Существует несколько стадий артроза коленного сустава.

• Первая стадия. Внутри хряща из-за двигательной активности и вследствие естественного процесса износа происходят микроизменения: в мелких сосудах, питающих хрящевую ткань, может нарушаться кровообращение, из-за чего на поверхности хряща появляются небольшие трещинки. На рентгене вы увидите абсолютно здоровый сустав, но щель между хрящами будет незначительно снижена.

• Вторая стадия. Ситуация усугубляется, поверхность хрящей становится сухой, образуются трещины крупнее, а суставная щель сужается – и это видно на рентгеновском снимке. Хрящевая ткань теряет гладкость, вследствие чего нарушается скольжение во время движений сустава. Хрящи начинают задевать друг друга, и этот процесс приводит к тому, что они истончаются. Ухудшаются амортизационные свойства хрящевой ткани.

• Третья стадия. Трещины на хряще становятся все глубже и шире. Синовиальная жидкость становится густой и вязкой, и ее смазывающие свойства ухудшаются. Хрящи деформируются, истончаются и даже частично полностью истираются, а ударная нагрузка при ходьбе и беге ложится на суставные поверхности костей. На них образуются костные разрастания – остеофиты. Их форма напоминает шипы. При движениях в суставе они цепляются за хрящи и друг друга, что вызывает боль. Все эти изменения приводят к еще большему истиранию хряща, ускоряют этот процесс. Визуально заметна деформация в суставе. Возникают ограничения движения в нем.

• Четвертая стадия. Хрящи практически исчезают, кости трутся друг о друга и деформируются, остеофиты разрастаются все сильнее. Это приводит к хроническим болям, серьезным ограничениям движений в суставе, нарушениям походки. Внешне деформация сустава очень выражена. Для восстановления качества жизни требуется его замена.

В норме износ хрящевой ткани происходит планомерно, и к старости возникает вторая степень артроза. Но вследствие различных проблем естественный процесс износа хряща нарушается, и дегенеративные нарушения прогрессируют. Ускорить развитие гонартроза могут:

• травмы, в том числе внутрисуставные переломы;

• нестабильность коленного сустава;

• тугоподвижность коленного сустава;

• сидячий образ жизни.

Вообще, по поводу первой степени артроза коленного сустава сломано немало копий. Дело в том, что первая степень определяется на основе рентгеновского снимка, на котором выявлено снижение высоты хряща относительно возрастной нормы. Но что есть возрастная норма? Нечто «среднее по палате». Например, существует норма температуры тела – 36,6 °C. Но есть люди, которые вполне себе прекрасно живут с показателями 36,2 или 37,1. Так же и с коленом – норма суставной щели может варьироваться индивидуально. Для кого-то суставная щель уже, чем у других, – вариант здорового сустава. К тому же, если расстояние между хрящами не вызывает их трения – здесь просто нечему вызывать боль. Так же и со второй стадией – щель уже поменьше, но хрящ есть, кости друг друга не касаются, колено нормально работает. Поэтому, когда ко мне приходит человек с жалобами на боль в колене и заявляет, что у него артроз второй стадии, я понимаю, что у него болит явно что-то другое. Как правило, есть механический компонент, который вызывает повышенное трение в одной из зон сустава, что и провоцирует боль.

На третьей стадии хрящ истирается, и кости начинают тереться друг о друга, тогда начинаются боли, связанные с артрозом. Но, если у человека мышцы в хорошем состоянии, он ведет активный образ жизни, нет избыточного веса, то и третья стадия артроза может практически не давать болей и не сильно снижать активность.

Существуют диагностические критерии для выявления остеоартроза. Это:

1. возраст старше 50 лет;

2. утренняя скованность в коленях, длящаяся до 30 минут;

3. крепитация (хруст или щелчки) при оценке объема движений;

4. повышенная чувствительность при ощупывании;

5. костные разрастания (остеофиты);

6. отсутствие повышения температуры в тканях колена.

Если у пациента присутствуют четыре из шести этих признаков, можно говорить об артрозе. И это не такая уж и частая история.

Тем не менее, как только человек обращается к врачу с жалобой на боли в колене и ему с помощью рентгена ставят диагноз «артроз коленного сустава», запускается процесс лечения – мази, таблетки, инъекции. Попадая в этот круговорот, пациент буквально «подсаживается» на средства, которые предлагает ему современный фармацевтический бизнес. Но помогают ли они? Давайте разберемся, действительно ли классические методы лечения работают.

Это всем знакомые обезболивающие, содержащие, к примеру, нимесулид, индометацин, диклофенак и тому подобное. Да, при сильной боли курсом не более одной недели их применение уместно, но при хроническом болевом синдроме они неэффективны: НПВС не только не способны вылечить ваше больное колено, и это подтверждают многочисленные исследования, но и вредят организму при длительном применении.

Известно, что НПВС способны задерживать натрий и калий, что повышает риски тромбозов и может провоцировать нарушения сердечного ритма. Также они ослабляют защитные свойства и приводят к повреждению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что может вызвать появление эрозий и язв.

Кроме того, обезболивающий эффект НПВС способствует «маскировке» боли, устраняет ее сдерживающее действие. Например, человек с небольшим повреждением передней крестообразной связки, ощутив обезболивающий эффект нестероидных противовоспалительных препаратов, может расценить отсутствие боли в колене, как факт выздоровления, даст снова на связку нагрузку, чем спровоцирует усугубление травмы.

Гиалуроновая кислота – важная составляющая организма человека, она содержится в различных биологических жидкостях, в том числе является главным компонентом синовиальной – той самой, которая смазывает суставы. Также она входит в состав суставных хрящей. Словом, незаменимая вещь для наших коленей, а также для всего организма в целом.

Именно поэтому гиалуроновую кислоту так часто используют в медицине и косметологии. Для лечения артроза инъекции «гиалуронки» применяются очень активно – в качестве дополнительной смазки. Если у вас гонартроз второй степени и выше, в 99 % случаев вам назначат эти уколы. Но есть ли в них смысл?

Когда-то я был радикально настроен против таких уколов в колено. Выпустил у себя на youtube-канале видео с критикой гиалуроновой кислоты. И буквально через неделю звонит мой дедушка и просит прислать ортопеда из моей клиники, чтобы тот сделал ему инъекцию гиалуроновой кислоты. Надо сказать, дедушка уже был в очень преклонном возрасте, ходил с трудом. Поэтому я решил не отказывать ему в просьбе. После укола ходить ему стало легче, по крайней мере, до ближайшего магазина за хлебом он мог дойти самостоятельно. И я немного пересмотрел свои воззрения на гиалуроновую кислоту.

Как инъекция гиалуроновой кислоты помогла моему дедушке? Наша собственная смазка суставов – синовиальная жидкость – вырабатывается только под нагрузкой. Если мы ходим, бегаем, двигаем коленями – смазка вырабатывается. Именно поэтому людям всех возрастов полезна активность. Но с возрастом выработка собственной смазки ухудшается, да и становится она более вязкой. Поэтому пожилым людям с большой осторожностью (про это я объясню ниже) гиалуроновую кислоту колоть можно.

Еще допустимо введение гиалуроновой кислоты людям, колено которых было длительно обездвижено из-за травмы. Если конечность в гипсе, на «спицах» и так далее, то движения в суставе нет, и собственная смазка не вырабатывается. По этой причине разработка ноги после снятия иммобилизации будет трудна и болезненна. С одной стороны, такому пациенту нужно дать нагрузку, чтобы выделилась жидкость, а с другой – он не может ее дать, потому что у него не выделяется жидкость. Вот в этом случае можно сделать инъекцию, чтобы процесс реабилитации пошел быстрее и легче.

Как и в случае с лечением артроза коленного сустава, постоянное введение гиалуроновой кислоты создает порочный круг, в котором человек становится зависимым от инъекций. Ведь если в организм смазка поступает извне, ему незачем вырабатывать дополнительно собственную. Синтез синовиальной жидкости сокращается, и сустав болью требует новое поступление «гиалуронки».

Также, если в колене есть воспалительный процесс, то введенная гиалуроновая кислота под его воздействием распадается. Это воспаление человек может легко себе обеспечить, обрадовавшись тому, как хорошо после инъекции стало двигаться его колено, и дав на него серьезную нагрузку.

Есть еще один важный нюанс, из-за которого я остаюсь противником инъекций гиалуроновой кислоты в колено. По специфике своей работы я в основном сталкиваюсь с ее применением спортсменами, достаточно молодыми людьми, которые любят ее колоть себе в колено профилактически – для того, чтобы легче пережить сезон. Как только у них из-за невероятных спортивных нагрузок чуть заболело колено, они делают себе инъекцию и возвращаются обратно к тем же усердным тренировкам. Помимо того, что они ухудшают себе выработку синовиальной жидкости, существует риск занести инфекцию и поцарапать хрящ иглой.

То есть даже там, где соблюдаются правила асептики и антисептики, все равно существует риск занести инфекцию. Поэтому я придерживаюсь правила, что лишний раз в коленный сустав лучше ничего не колоть.

Профилактический укол

Раньше я работал реабилитологом при хоккейной команде ЦСКА, поэтому ко мне на прием часто приходят профессиональные хоккеисты и люди, увлекающиеся данным видом спорта. Один из пациентов, любитель хоккея, обратился ко мне за помощью в реабилитации тазобедренного сустава. История его болезни меня впечатлила.

Мужчина не был профессиональным спортсменом, но тренировался часто, играл в «Ночной лиге». Перед началом очередного хоккейного сезона его соратники пошли делать так называемую предсезонную подготовку. Заключалась она, в частности, в проведении инъекций гиалуроновой кислоты во все суставы. У моего пациента ничего не болело, но для подстраховки он решил сделать уколы и себе, для чего обратился в одну из самых дорогих клиник в России.

Все прошло хорошо, но через пару дней один из тазобедренных суставов стал красным, отечным и начал болеть. Мужчина обратился к врачам, и выяснилось, что внутрь сустава во время инъекции была занесена инфекция.

Дальше вместо хоккейного сезона у моего будущего пациента начались семь кругов больничного ада: ударные дозы антибиотиков, болезненные промывания сустава, дренажи… Он заново учился ходить. Вот такие последствия профилактической инъекции в сустав.

На нашей коже обитают множество бактерий и вирусов, и нет гарантии, что даже в самых лучших условиях инфекция с уколом не проникнет в сустав. Здесь дело не в халатности врачей, а в том, что тотальную стерильность обеспечить невозможно, и риск всегда сохраняется.

Еще один серьезный риск – поцарапать хрящ иглой при введении гиалуроновой кислоты в сустав. При травмировании хрящ начинает расслаиваться, что провоцирует развитие или усугубление артроза.

В США провели исследование. Ортопеды с опытом работы от пяти лет и более производили инъекции в коленный сустав под контролем УЗИ другого врача. То есть они при уколе опирались только на собственные ощущения. И в трех процентах случаев эти опытные американские ортопеды царапали хрящ иглой!

Вторая проблема – при некорректном введении гиалуроновой кислоты она может попасть не в сустав, а в другие ткани, вызвав в них воспалительные процессы. Препараты гиалуроновой кислоты бывают разной плотности. Дорогая разновидность более плотная, достаточно одной ее инъекции, она работает длительное время, в отличие от более дешевого препарата, который нужно вводить три раза. Но здесь есть риск – если промахнуться во время инъекции дорогой «гиалуронкой», проблемы будут надолго.

Гиалуроновая кислота также известна своим свойством притягивать и связывать жидкость. Одна ее молекула связывает восемь молекул воды. Именно из-за этой особенности «гиалуронку» используют в косметологии для увлажнения кожи. Но ровно тот же эффект происходит, когда гиалуроновую кислоту вводят в отечный сустав. Поэтому ее нельзя колоть при отеке.

И не надо забывать, что инъекции гиалуроновой кислоты – это огромный бизнес, она очень дорогая, но препарат, который в магазине, например, стоит восемь тысяч, доктору обходится в две с половиной. То есть врач, помимо денег за введение, еще и серьезно зарабатывает на самой закупке препарата. Сами понимаете, есть соблазн колоть ее всем и по любому поводу. У многих ортопедов это чуть ли не основная статья заработка.

Резюмируя, проблему профилактики артроза или лечения его на ранних стадиях гиалуроновая кислота не решит. Ее введение ухудшает выработку организмом собственной синовиальной жидкости и опасно риском расслоения хряща, а также занесением инфекции. На мой взгляд, применение гиалуроновой кислоты оправданно лишь в двух случаях:

• когда у больного 3 или 4 степень артроза, синовиальная жидкость вырабатывается плохо, преклонный возраст;

• когда необходимо «запустить» процесс движения и выработки синовиальной жидкости в суставе, который долго находился в зафиксированном состоянии.

И в заключение добавлю еще один факт. Существует уважаемая медицинским сообществом международная некоммерческая организация «Кокран», которая изучает эффективность методов лечения при помощи доказательной медицины и делает обзоры, где суммирует данные клинических испытаний препаратов и методик, проведенных по всему миру. Согласно обзору данной организации, не существует доказательств эффективности гиалуроновой кислоты в лечении артроза.

Еще одно популярное средство от болей в коленях – глюкокортикостероиды, гормональные препараты – бетаметазон и дексаметазон. Они обладают сильным противовоспалительным свойством. Их инъекции назначают очень часто при жалобах на симптомы артроза коленного сустава.

На заре моего становления врачом, когда я начал работать неврологом в частной клинике, коллеги постарше мне советовали: «Есть чудесный препарат, куда ни вколешь, все проходит». И, действительно, уже через шесть часов после инъекции пациент переставал ощущать боль. Я, еще не будучи особо знающим и опытным сотрудником, вдохновившись волшебным уколом и горя желанием помочь своим больным, назначал его постоянно. Болит шея, болит поясница, болит колено – на все один ответ. Да и себе его вводил от больного плеча. Но когда я начал заниматься спортивной медициной, на кафедре нам прочитали лекцию о глюкокортикостероидах, и оказалось – не все так просто.

Во-первых, при введении глюкокостироиды вызывают в костях сустава локальный остеопороз – те становятся более ломкими.

Во-вторых, гормональные препараты делают менее прочными связки и сухожилия, разрушают их нормальную структуру, что серьезно повышает риск их надрывов и полных разрывов.

Коварство гормонов

У меня была пациентка, американка, занимающаяся профессионально волейболом. Из-за спортивных нагрузок она «заработала» себе плантарный фасциит, в народе его называют «пяточной шпорой». При данном заболевании воспаляется плантарная фасция, пролегающая под пяткой, что вызывает сильные боли при ходьбе.

Сначала моя будущая пациентка обратилась к американскому доктору. Тот не долго думая сделал ей инъекцию глюкокортикостероидов. И, о, чудо! На следующий день она встала с постели без боли. И на тренировку поехала без боли. И в волейбол начала играть без боли. А потом, отбивая очередной раз мяч, подпрыгнула… и оторвала себе плантарную фасцию.

Пришлось хирургам делать операцию и пришивать на место поврежденную фасцию, а мне – проводить длительный и сложный курс реабилитации стопы.

И в-третьих, глюкокортикостероиды снимают воспаление!

«Что же в этом плохого?» – спросите вы, – «Для этого же их и применяют». Дело в том, что процесс воспаления включает сам организм, ему это нужно. Воспалительный процесс, словно сигнал SOS для систем и клеток нашего тела. Благодаря ему в поврежденную зону привлекаются нужные для восстановления и укрепления тканей вещества – запускается процесс регенерации. Боль, как часть сигнальной защиты организма, заставляет нас не двигать воспаленный сустав, дать ему покой, чтобы клетки и полезные вещества восстановили травмированную структуру. По сути, воспалением и болью организм нас как бы предупреждает: «Потерпи, не двигайся, идет ремонт».

Получается, если воспаления нет, нет и регенерации.

Именно так и произошло с внедрением диклофенака – тоже мощного противовоспалительного препарата – для лечения болей в спине. Не кто-то там, а Всемирная организация здравоохранения в своем время ввела протокол лечения боли при грыже межпозвонкового диска – пять инъекций этого самого средства. До сих пор врачи назначают пациентам данные уколы. А вот ВОЗ уже выпустила обращение о том, что сильно заблуждалась, вводя данный протокол. Статистические данные показали, что после начала активного применения этой рекомендации по всему миру резко, по экспоненте возросло количество операций на позвоночнике. Противовоспалительное средство прерывало процесс регенерации грыж, и состояние межпозвонковых дисков только ухудшалось, что и укладывало бедных пациентов на стол хирурга.

Также существуют воспаления суставов, вызванные инфекционным агентом, а гормональные препараты имеют известный побочный эффект – они подавляют местный иммунитет, который и призван бороться с инфекцией. Поэтому, если у человека иммунитет и так ослаблен, могут быть последствия вплоть до сепсиса.

Если воспаление неинфекционное и никак по-другому его снять не получается, то однократное введение глюкокортикостероидов в полость сустава действительно помогает. Но важно не забывать о побочных эффектах, описанных выше. Кроме того, дексаметазон считается менее вредным, по сравнению с бетаметазоном, но у него огромные кристаллы, которые царапают хрящ, ускоряя его разрушение. Поэтому и не знаешь, как из нескольких зол выбрать меньшее.

Хондропротекторами называются вещества хондроитин и глюкозамин. Им приписывают чудодейственное свойство восстанавливать хрящи в суставах. Так говорят рекламные буклеты и презентации, предлагающие нам купить эти биологически активные добавки. Однако серьезные клинические исследования показывают, что хондропротректоры оказывают эффект не более, чем плацебо.

Потому что все исследования говорят о том, что хондроитин и глюкозамин не встраиваются в хрящ, не восстанавливают его. В ходе одного из исследований, чтобы выяснить, как организм усваивает хондропротекторы, различные формы глюкозамина пометили с помощью радиоактивного йода, а затем ввели его в виде инъекций и таблеток крысам. Результаты показали: одна из форм дала максимальную концентрацию в плазме лишь на 1,7 %. Остальные формы были обнаружены только в следовых количествах. Попросту говоря, хондропротректоры прошли через кровь и желудочно-кишечный тракт крыс и вышли естественным путем – с мочой и калом. В среднем, упаковка, как заверяет реклама, качественных хондропротекторов стоит от трех до пяти тысяч рублей. Стоит ли эти деньги спускать в унитаз?

Когда я работал в хоккейном клубе ЦСКА реабилитологом, то наблюдал, как спортсмены ели хондроитин с глюкозамином ложками. Доз 100 разом. И рассказывали мне, что помогает. Мне всегда казалось, что так работает самоубеждение. Ведь я полагаюсь не на веру, а на результаты доказательной медицины. И тут появилось новое клиническое исследование. Согласно его результатам, глюкозамин сульфат (именно сульфатная форма), но не хондроитин, в достаточно больших дозах и при длительном применении действительно помогает пациентам с хроническими болями в суставах и, внимание, головной болью, а также уменьшает риск инфарктов и инсультов.

Раньше считалось, что есть только два типа противовоспалительных препаратов: гормональные (стероидные) и негормональные (нестероидные). Согласно результатам исследования, глюкозамин сульфат оказывает противовоспалительный эффект, как будто вы постоянно пьете НПВС, но механизм его действия пока неизвестен. При этом побочных эффектов, в отличие от НПВС, не обнаружено, то есть он более безопасный.

Улучшение у пациентов с больными суставами возникает именно из-за противовоспалительного эффекта глюкозамина сульфата. За счет этого свойства он помогает в профилактике инсультов и инфарктов – чаще всего предвестником этих грозных и критических состояний является атеросклероз. Атеросклеротическая бляшка появляется, когда на стенке артерии возникает воспаление из-за микроповреждения. Глюкозамин сульфат уменьшает воспаление в сосудистой стенке, чем снижает риск инсультов и инфарктов. Его противовоспалительный эффект позволяет справиться и с некоторыми видами головных болей. Но! Хрящи суставов он не восстанавливает.

Обезболивающий эффект БАДов с хондропротекторами может быть также связан с различными фармацевтическими уловками.

Секретный ингредиент

Один мой пациент рассказал мне, что популярный препарат с хондроитином помогает ему справится с болями в колене.

– Выпью, и боль проходит. А как забываю принять, снова колено напоминает о себе.

Я-то знал, что это средство точно не может работать, значит, самовнушение такое отличное у моего пациента. И тут он добавил:

– А еще, представляете, головную боль тоже снимает!

Это меня заинтересовало еще сильнее, и я попросил пациента на следующий прием принести этот препарат. Когда изучил состав на упаковке, мне стала ясна причина эффективности средства – в добавок к хондроитину оно содержало 100 мг ибупрофена – противовоспалительного препарата, обладающего обезболивающим свойством. Очевидно, что если такой препарат пить каждый день, то болеть ничего не будет. Правда, и регенерировать тоже. А уж насколько длительный и ежедневный прием НПВС «полезен» для печени и желудка, и говорить нечего.

Поэтому, мой вам совет, обязательно изучайте состав любого средства, которое вы принимаете.

Подведем итоги. Нет никаких доказательств эффективности хондропротекторов в деле восстановления хрящевой ткани. Но ради противовоспалительного свойства без побочных эффектов вы можете принимать глюкозамин сульфат.

Коллаген – это белок, который играет важную роль в процессе создания и регенерации соединительной ткани. Он придает ей структуру и плотность. Входит в состав и суставных хрящей, и сухожилий, и связок. Наш организм способен его синтезировать самостоятельно, но после 30–40 лет этот процесс ухудшается, что сказывается и на состоянии соединительных тканей.

Пищевые добавки коллагена достаточно популярны. Международный олимпийский комитет даже включил его в перечень БАДов для спортсменов, которые обеспечивают профилактику травм и микротрещин суставного хряща, а также уменьшают боль во время движений.

Многие исследования показывают, что коллаген полезен для регенерации хрящевой ткани, укрепления связок и сухожилий.

Однако медицинское сообщество пока не готово признать его лекарственным средством, поскольку крупных качественных исследований, выявляющих явный лечебный эффект коллагена, пока не проведено. Кроме того, инициаторами проведенных исследований часто являлись производители БАДов, которые явно имели интерес в получении доказательств того, что коллаген работает.

Есть еще один важный нюанс. В исследованиях, которые показали пользу приема коллагена, применялись качественные препараты. Что же продается на маркетплейсах – никто толком не отслеживает. Поэтому и нет никаких гарантий, что порошок или капсулы в красивой баночке будут содержать нужную дозу коллагена.

Вывод: добавка вроде бы и не бесполезная, но и особого эффекта от нее ждать не стоит.

Пока не существует реально работающих препаратов или методик для восстановления хрящей, мы можем говорить о лечении артроза коленного сустава только в двух вариантах:

1. хирургическое вмешательство для улучшения качества жизни пациента и возвращения ему двигательной активности – если у вас действительно артроз, признаки соответствуют диагностическим критериям, на рентгеновском снимке четко выявляется третья или четвертая стадия гонартроза, вы исчерпали все консервативные методики, занимались упражнениями и это не помогло;

2. профилактика дальнейшего разрушения хряща и снятие боли.

Что касается первого варианта, то о том, что человеку поможет только он, говорит О-образная форма ног. Она возникает уже на четвертой стадии артроза, когда хрящ практически разрушен, а суставные поверхности костей сильно деформированы. Консервативные методы лечения здесь малоэффективны и для устранения болей, нарушения движений в суставе требуется его замена на имплантат – эндопротезирование. Это сложная хирургическая операция, но она дает человеку возможность снова двигаться без боли.

Боль и ограничения движений в суставе заставляют человека переносить больше нагрузки на вторую, здоровую ногу. Все это приводит не только к повышенному износу сустава на второй ноге, но и перегружает поясничный отдел позвоночника, а также тазобедренные суставы.

Например, есть статистика по тазобедренному суставу если человек из-за артроза стал ходить с отклонением в бок, стараясь не нагружать больной сустав, через 3–4 года у него выйдет из строя и второй.

После замены коленного сустава очень важна правильная реабилитация, ведь по сути человеку нужно научиться заново ходить. Но при грамотно проведенных реабилитационных мероприятиях можно вернуть себе полную активность, забыв про боль.

Одна из сложностей, которая возникает у таких пациентов, связана с ощущением нестабильности ноги при наступании на нее. Дело в том, что колено обеспечивает сохранение баланса при движениях. Когда мы стоим, садимся или встаем, ходим или бегаем, прыгаем и так далее, коленный сустав, словно гидроуровень, выравнивает тело и не позволяет нам завалиться на бок и упасть. Происходит все это за счет большого количества рецепторов, расположенных в зоне коленного сустава. Когда же его заменяют на титановый эндопротез, часть рецепторов исчезает, и у некоторых пациентов появляется ощущение неуверенности, словно колено подогнется или уйдет вбок. Во время реабилитации важно, чтобы оставшиеся рецепторы компенсировали отсутствие части других – это достигается определенными упражнениями.

При второй степени артроза коленного сустава отлично помогают консервативные методы лечения, в первую очередь – физические упражнения. Нужно сказать, что и при третьей, если правильно закачать мышцы и необходимым образом распределить нагрузку на колени, можно улучшить качество жизни и практически не ограничивать себя в активности.

В главе «Упражнения» вы найдете комплекс при артрозе коленного сустава, который позволит вам укрепить нужные мышцы, расслабить спазмированные и выровнять нагрузку на колени.

Также для уменьшения боли и отечности помогают физиотерапия и другие консервативные методы лечения, о которых пойдет речь в отдельной главе.

Дегенеративные изменения мениска

Выше я уже упоминал о травматических повреждениях мениска. Сейчас речь пойдет про их изменения, которые могут возникнуть без травмы.

Если любому человеку, достигшему 35 лет, сделать МРТ колена, скорее всего, у него будут выявлены повреждения мениска. Неужели каждому из нас грозит инвалидность?

На самом деле мениск трескается со временем у всех, это вариант нормы, как и грыжи позвоночника. Полностью исключить этот процесс, к сожалению, невозможно. Но, если болит колено, то совсем не факт, что дело в трещине мениска, обнаруженной на МРТ. Мениск крайне редко генерирует боль, лишь при острой травме – когда возникает его надрыв, что провоцирует отек и болевые ощущения.

Боль могут давать дегенеративные изменения мениска, если они возникли из-за долгой или неправильной нагрузки на этот участок хрящевой ткани. Например, встречается у людей, занимающихся спортом или танцами, а также у тех, кто перегружает колено из-за больного коленного сустава на другой ноге.

Это система классификации, которая показывает степень повреждения мениска. Первая и вторая степени повреждения всегда являются дегенеративными, но, как правило, боль не вызывают. Поэтому, если у вас болит колено, а на МРТ выявлено повреждение Stoller I или Stoller II, – ищите источник болезненных ощущений в другой зоне. Ведь, как вы уже знаете, боль в колене могут давать связки, блоки движения костей, перегруженность мышц и так далее.

Как я уже раньше писал в главе про травматические повреждения мениска, определить, провоцирует ли боль именно мениск, можно с помощью трех тестов:

• Встать на ногу с больным коленом, немного согнуть ее и покрутиться вдоль оси. Возникающая при этом движении боль может говорить о том, что ее источник – в мениске.

• Сесть на стул и подтянуть ногу с больным коленом, словно вы садитесь в позу лотоса. Боль в конце амплитуды движения сигнализирует о повреждении мениска.

• Сесть на корточки. Боль в конце амплитуды сгибания коленного сустава может говорить об источнике в мениске.

Источником боли вряд ли является мениск, если:

• вы можете успокоить или снизить боль, нажав на колено или потерев его;

• зона боли выше или ниже суставной щели, располагается пятном или полоской.

О том, что боль может генерировать дегенеративное изменение мениска, также говорит и блокировка сустава при сгибании или разгибании – возникает ощущение, словно колено «заело» и необходимо потрясти ногой или повернуть ее, чтобы вернуть коленному суставу подвижность. В этом случае правильным лечением будет операция по удалению оторвавшегося кусочка мениска, который и провоцирует блок.

Что же касается остальных случаев, то справиться с болью из-за дегенеративных изменений можно с помощью консервативных методов терапии. Врачи часто, обнаружив на МРТ трещины в мениске, предлагают операцию, но исследования показывают – в большинстве случаев состояние коленных суставов и болевые ощущения у пациентов спустя полгода после нее ничем не отличаются от положения дел у тех людей, кто избежал хирургического вмешательства.

Курс реабилитации для коленного сустава с дегенеративными повреждениями мениска вы найдете в главе «Упражнения».

Тендинопатия собственной связки надколенника, или «колено прыгуна»

Термин «тединопатия» объединяет в себе два понятия: «тендинит» и «тендиноз» – и в целом свидетельствует о дегенеративном процессе в сухожилии или связке, который сопровождается воспалением, отеком и нарушением структуры ткани.

Сухожилия и связки обеспечивают двигательную и фиксирующую функции, а также накопление и затем отдачу энергии во время движения – чем эта функция сильнее, тем сложнее повредить связки и сухожилия. Укрепление данного свойства происходит за счет правильного повышения нагрузки, происходит плавная адаптация, и связочный аппарат становится более мощным. Если же давать на связки и сухожилия неадекватную нагрузку, то в этих тканях нарушается их матрикс – то есть нормальное строение. Связка уплотняется, но становится более хрупкой и получает микроповреждения при каждом хоть сколько-нибудь значимом физическом усилии. Это состояние и приводит к развитию тендинопатии.

Данному заболеванию очень подвержена собственная связка надколенника – образование из соединительной ткани, сухожилие квадрицепса, которое прикрепляется к большеберцовой кости. В толще этой связки располагается надколенник, или коленная чашечка. По сути, надколенник является затвердевшим пластом сухожилия квадрицепса, который идет от таза через всю длину бедренной кости, помогает нам разгибать ногу и амортизировать ударную нагрузку при приземлении во время прыжков или бега.

Причиной возникновения первой стадии тендинопатии – тендинита – являет либо неадекватная, слишком сильная нагрузка на сухожилие, либо «зажатость» передней поверхности бедра. Когда мы приземляемся, амортизация удара происходит за счет эластичного растягивания передней поверхности бедра. Когда мышца сильная и эластичная, то большую часть ударной нагрузки она принимает на себя. Если же она укороченная, зажатая или слабая, то большую часть удара, да еще и рывком, принимает на себя собственная связка надколенника.

Чаще всего от тендинопатии собственной связки надколенника страдают люди, занимающиеся бегом, танцами, играющие в баскетбол, волейбол и другие виды спорта, где прыжки являются неотъемлемой частью тренировок. Вот почему это заболевание также известно как «колено прыгуна».

Самое интересное, что часто тендинопатия не обязательно вызывает воспаление в его классическом варианте – с покраснением и отеком колена. Кроме того, инструментальные исследования по типу УЗИ или МРТ чаще всего не показывают каких-либо нарушений. В связи с этим, лучшим вариантом ориентирования при постановке диагноза является клиническая картина, а точнее симптомы, на которые жалуется человек.

Она появляется в начале повышенной нагрузки, например, бега, затем утихает в процессе движения, но снова возвращается после окончания нагрузки. Она может проявляться через несколько часов, или даже через сутки. Также боль провоцируется нажатием пальца на зону под коленкой или возникает при ходьбе по лестнице вниз.

Основная проблема данного заболевания заключается в том, что метаболизм в связках и сухожилиях протекает очень медленно. Они даже кислорода потребляют в семь раз меньше, чем мышцы. Из-за этого процесс восстановления при полученных микроповреждениях тоже будет медленным. Но это дает нам возможность лечения без применения хирургических методов.

Так как это дает легкий эффект облегчения, а при новой нагрузке боль возвращается снова. Человек попадает в замкнутый круг: нагрузка – боль – покой – облегчение боли – и снова нагрузка, которая опять приводит к боли.

Представим человека с этой проблемой, который любит совершать пробежку по утрам. Он пробегает пять километров. На третьем километре бега он начинает испытывать острую боль внизу колена, которая проходит после окончания пробежки, но возвращается на следующий день. По шкале от 0 до 10 человек оценивает эту боль на 4–5 баллов. Все говорит о том, что данная нагрузка для него избыточна.

Рекомендацией такому пациенту будет снижение дистанции в 2–3 раза. То есть ему не грозит полный покой, но утренняя пробежка теперь для него будет составлять 1,5 километра. Что произойдет в этом случае? В течение недели он будет чувствовать боль на 1–2 балла, затем связка надколенника адаптируется к данной нагрузке, и человек через неделю-две заметит, что боль уже не возникает. И в этом случае можно увеличить дистанцию до двух километров. Так постепенно прибавлять нагрузку, отслеживая динамику уменьшения боли.

Внутри связки в это время будет происходить очень важный процесс – реструктуризация коллагена. При длительно текущей тендинопатии нормальная структура коллагеновых волокон из-за микроразрывов разрушается. При регенерации связки эти волокна нарастают хаотично, что приводит к еще большей склонности к травмам. Адекватная и постепенно повышающаяся нагрузка также приводит к микротравмам, но при этом не столь серьезным, и процесс регенерации, который, как мы помним, происходит медленно, протекает правильно, с образованием коллагеновых волокон с нормальной структурой. Так день за днем, неделя за неделей связка восстанавливается, повышается ее переносимость нагрузок.

Специальные упражнения помогут улучшить процесс регенерации, усилить контроль за работой связки, размассировать и укрепить мышцы бедра. Специально подобранный курс вы сможете получить в главе «Упражнения».

Но все же важно понимать, что в рамках данной книги даны упражнения по усредненным показаниям. Для разработки индивидуальной программы лучше обратиться к спортивному реабилитологу или врачу ЛФК. Объясню на примере.

ЛФК для терминатора

Один из моих пациентов был из сборной России по легкой атлетике, выступал в дисциплине «60 метров с барьерами». Его ноги были просто огромными – накачанные, мускулистые. Да и сам спортсмен был внушительного роста.

Он обратился ко мне с жалобой на боль в собственной связке надколенника. Причем болезненные ощущения появлялись только под его серьезной тренировочной нагрузкой.

Я провел клинические тесты и не обнаружил проблем со связкой, зато мышечный дисбаланс был во всей красе – передняя поверхность бедра невероятно перекачена вследствие профессиональных нагрузок, а задняя – достаточно слабая. Простым решением проблемы этого пациента была нормализация мышечного баланса через упражнения: закачать заднюю поверхность бедра и размассировать переднюю.

«Да делал эти ваши упражнения, не помогают они!» – обреченно сказал спортсмен. Я поинтересовался, какие именно упражнения он выполнял. «Ну, я пошел к нашему реабилитологу, и он мне назначил упражнения с резиновым жгутом, честно делал их месяц, а толку ноль».

«А вы со штангой приседаете?» – спросил я. «Да, 200 килограммов беру на фронтальный присед», – ответил пациент. Ну, какая резиночка, если человек жмет 200 килограммов? Слону дробина! Я назначил спортсмену совершенно другие упражнения для закачивания задней поверхности бедра, например, мост на одной ноге со штангой. И… у него все прошло.

По сути, в упражнениях, которые назначил моему пациенту реабилитолог сборной, все было правильно, но уровень нагрузки совсем не соответствовал физической подготовке этого «терминатора». Так что ЛФК – это не только работа с собственным весом. Иногда лечебная физическая культура может проходить с 200-килограммовой штангой. Важно правильно подбирать нагрузку.

В качестве физиотерапевтических методов лечения хорошо подходят ударно-волновая терапия и высокоинтенсивный лазер. Инъекции в колено при данном заболевании малоэффективны.

В момент активного воспаления можно использовать компрессы с димексидом, диклофенаком натрия и новокаином (эти действующие вещества приведены для ознакомления и не являются рекомендацией к лечению, назначать их должен врач!). Применять их стоит в течение 2–5 дней.

Кроме того, когда вы принимаете таблетку с 100 мг вещества, и ее компоненты, попадая через ЖКТ в кровоток, распределяются по всему телу, то, образно говоря, в колено приходит только 10–15 мг. Если же вы применяете компресс со 100 мг препарата и кладете прямо на колено, то все эти 100 мг приходят по адресу.

Еще одним хорошим подручным средством от воспаления и боли является тейпирование. О нем подробно рассказано в главе «Вспомогательные методы лечения». Здесь же я приведу конкретную рекомендацию именно для облегчения боли при тендинопатии собственной связки надоколенника.

Вам понадобится два кусочка тейпа – один длинный, другой короткий. На длинном тейпе нужно сделать разрез так, чтобы туда помещалась коленная чашечка.

Один конец тейпа зафиксируйте на 3–4 сантиметра ниже коленной чашечки. Натяните тейп, чтобы он увеличился в длине примерно на 40 %, и, сохраняя натяжение, приклейте его так, чтобы два конца разреза как бы облегали коленную чашечку, а оставшуюся часть тейпа приклейте по передней поверхности бедра. Середину второго, короткого тейпа зафиксируйте ниже коленной чашечки, а его концы приклейте по боковой поверхности бедра с небольшим натяжением, как бы приподнимая чашечку вверх.

Вы можете посмотреть видео наложения тейпа, отсканировав этот QR-код.

Пателлофеморальный синдром

Если до этого речь шла о «колене прыгуна», то теперь настало время рассказать о синдроме, который называют «коленом бегуна».

Пателлофеморальный сустав является частью коленного и образует сочленение между коленной чашечкой и бедренной костью. Это именно та ложбинка в суставной поверхности бедренной кости, по которой скользит надколенник во время сгибания и разгибания ноги.

Если нарушается прилегание коленной чашки к суставной поверхности бедренной кости, то это может привести к болевому – пателлофеморальному – синдрому.

Развитие пателлофеморального синдрома может возникнуть в связи с травмой надколенника либо как следствие перегрузки или чрезмерного использования этого узла. Также причинами могут быть слабость мышц бедра и мышечный дисбаланс, приводящие к неправильному движению надколенника – в этом случае усиленно изнашивается хрящ на одной из его сторон, аномалии строения надколенника или бедренной кости, пронация или супинация стопы либо вальгусное или варусное положение колена, вызывающие отклонения в нормальной биомеханике коленного сустава.

Обычно пациенты показывают локализацию боли следующим образом: обхватывают ладонью коленную чашечку или указывают пальцем на пространство между коленной чашечкой и бедренной костью.

Данный синдром имеет хроническое течение. Боли, как правило, провоцируют монотонные, повторяющиеся движения. Возникнув однажды, боль постепенно прогрессирует, так же, как и ее длительность – болевые ощущения могут длиться неделю или даже месяц.

Для диагностики пателлофеморального синдрома необходимы клинические тесты. УЗИ и МРТ здесь малоинформативны.

Поскольку в развитии пателлофеморального синдрома большую роль играют:

• слабость или укорочение и зажатость квадрицепса;

• напряжение икроножных мышц;

• напряжение илиотибиального тракта (толстая и прочная оболочка мышц, проходящая по боковой поверхности бедра);

• напряжение задней группы мышц бедра, то главным лечением будут физические упражнения. Комплекс вы сможете найти в соответствующей главе.

Дополнительно можно накладывать тейпы. Отрежьте два одинаковых кусочка тейпа и наклейте их, как бы окружая коленную чашку. Третий кусок тейпа зафиксируйте вдоль суставной линии, заходя краями в подколенное пространство.

Вы можете посмотреть видео наложения тейпа, отсканировав этот QR-код.

Илиотибиальный синдром

Вдоль всей боковой поверхности бедра до голени проходит тяж из соединительной ткани (фасция), который называют подвздошно-большеберцовым, или илиотибиальным трактом. Его воспаление – илиотибиальный синдром – достаточно частая проблема у людей, занимающихся бегом или ездой на велосипеде, но также подвержены ей те, кто ведет обычный образ жизни.

При илиотибиальном синдроме возникают болевые ощущения по наружной поверхности коленного сустава, уходящие чуть ниже коленной чашечки. Боль острая, жгучая или стреляющая, из-за чего могут возникнуть ограничения движения. Иногда также болезненность может появляться и выше, вдоль бедра.

Боль возникает внезапно, после нескольких минут беговой нагрузки. В периоды активного воспаления также возникают болевые ощущения при ходьбе по лестнице вниз и вверх, или даже при длительном положении сидя, при спокойном шаге.

Встаньте ровно, руки положите на пояс. Затем поднимите здоровую ногу, согнув ее в колене, и постарайтесь неглубоко присесть на больной, выводя колено вперед. Если при проведении данного теста возникает боль по наружной поверхности коленного сустава, это указывает на воспаление илиотибиального тракта.

Эта мощная фасция вверху прикрепляется к сухожилиям большой ягодичной мышцы, которая участвует в разгибании бедра, а также к небольшой мышце-стабилизатору, называющейся напрягателем широкой фасции бедра. И причиной возникновения илиотибиального синдрома могут быть слабость или напряженность ягодиц и бедра. Именно поэтому в лечении данного заболевания в первую очередь используются «закачивание» и расслабление этих групп мышц. Такие упражнения есть в соответствующей главе.

Также для снятия воспаления и боли подходят физиотерапевтические процедуры: лазер высокой интенсивности, ударно-волновая терапия, высокоинтенсивный магнит, текар-терапия.

Вспомогательным методом лечения также может стать тейпирование. Для этого нужно наложить вдоль наружной поверхности бедра ленту тейпа от головки бедренной кости (вы можете ее нащупать в нижней части таза) до зоны чуть ниже колена. При этом тейп должен быть растянут примерно на 20 % от первоначальной длины. Также необходимо приклеить два тейпа поперек первого: один под головкой бедренной кости, второй – по коленному суставу.

Вы можете посмотреть видео наложения тейпа, отсканировав этот QR-код.

Хамстринг-синдром (синдром подколенных сухожилий)

Задняя группа мышц бедра в англоязычной медицинской литературе называется Hamstring, отсюда и пошло название синдрома. Хамстринг-мышцы одной стороной прикрепляются к седалищному бугру, а другой – к голени. Они удерживают голень в нормальной позиции во время сгибания (участвуют в этом процессе) и разгибания колена.

Хамстринг-синдром возникает из-за того, что на укороченные, перегруженные мышцы задней поверхности бедра приходит внезапная активная нагрузка: при прыжках, беге, резком наклоне вперед. В моей практике данное заболевание нередко встречалось у велосипедистов. Однажды я лечил танцовщицу: во время выступления она прыгнула на шпагат, но выставила вперед не ту ногу, что обычно, ту, где мышцы растянуты хуже. В результате – резкое растяжение и боль под коленом.

При такого рода нагрузке на неподготовленную мышцу пострадать могут либо сухожилие, прикрепляющееся к седалищному бугру – и тогда боль будет локализоваться в области ягодицы и тазобедренного сустава, либо подколенные сухожилия – именно об этом варианте далее пойдет речь, его также называют синдромом подколенных сухожилий.

При данном синдроме боль будет распространяться по задней поверхности бедра, концентрируясь в области подколенной ямки. Также боль может возникать и с внешней стороны коленного сустава, но не по его центру.

Характер боли – ноющий, но при сильном перенапряжении она может быть сильной и острой. Болевые ощущения возникают при растяжении задней группы мышц бедра либо при их перенапряжении. Провоцировать боль могут прыжки, бег, ускорение на велосипеде, глубокий наклон вниз с прямыми коленями, растяжение задней поверхности бедра.

Синдром часто переходит в хроническую форму, когда боль то утихает, то снова появляется при резкой нагрузке. Из-за этого в задней группе мышц бедра могут образовываться триггерные точки. Именно поэтому началом лечения хамстринг-синдрома является миофасциальный релиз. Благодаря ему разбиваются триггеры и расслабляются мышцы.

Для диагностики хамстринг-синдрома необходимо сделать МРТ или УЗИ – они выявят воспаление подколенных сухожилий. Также подтвердить его наличие помогут три теста.

Тест № 1

Поставьте поперек дверного проема палку от швабры так, чтобы она упиралась в дверной косяк. Встаньте перед палкой, выставьте вперед больную ногу и зацепитесь пяткой за палку. Потяните ногу на себя. Если возникает боль по задней поверхности бедра или по внутренней стороне колена, – тест положительный.

Тест № 2

Лягте на пол на спину. Согните колено больной ноги под тупым углом (примерно 135 градусов) и упритесь ей в пол. Поднимите таз с пола, выполняя «мостик» на больной ноге. Если возникает боль по задней поверхности бедра или по внутренней стороне колена – тест положительный.

Тест № 3

Встаньте ровно и наклонитесь вперед, не сгибая колени. Постарайтесь коснуться пола руками. Если возникает боль по задней поверхности бедра или по внутренней стороне колена, – тест положительный.

Для устранения хамстринг-синдрома сначала необходимо снять острое воспаление. Помогут методы физиотерапии: ударно-волновая терапия, высокоинтенсивный лазер и высокоинтенсивная магнитотерапия. Назначаемые обычно НПВС и гели/мази с данным компонентом не эффективны, так как снимают боль лишь временно. Далее главным методом лечения являются специальные упражнения, которые подготавливают мышцы задней группы бедра к резким нагрузкам. Комплекс ЛФК при хамстринг-синдроме вы найдете в главе «Упражнения».

Киста Бейкера

Шишка сзади колена – явление нередкое. Киста Бейкера – это практически грыжа сустава. Когда в нем слишком много жидкости и на него оказывается слишком сильная нагрузка, то избыточная жидкость продавливает наиболее слабое место, которое находится в области подколенной ямки со стороны икроножной мышцы.

Но иногда она ощущается как небольшое уплотнение или даже может достигать размера куриного яйца.

Когда киста Бейкера становится большой, она может болеть сама по себе, а также вызывать дискомфорт при сгибании колена, иногда даже блокируя полную амплитуду. Также данное образование может ощущаться при полном разгибании коленного сустава.

Особенностью кисты Бейкера является тот факт, что больше она наполняется при физической активности, а во время отдыха постепенно регрессирует.

Если киста большого размера или причиняет сильный дискомфорт, проще всего удалить ее путем хирургической операции. Это малоинвазивное вмешательство, после которого пациенты очень быстро возвращаются к обычному уровню активности.

Небольшие кисты Бейкера отлично поддаются лечению при помощи самомассажа и упражнений. Комплекс ЛФК вы найдете в главе «Упражнения», а здесь я хочу привести пару приемов самомассажа.

В первую очередь, нужно размассировать мышцы задней поверхности бедра и икроножную мышцу, чтобы снять давление на кисту и коленный сустав. Для этого вы можете использовать специальный массажный стик или обычную скалку. Еще один вариант – перкуссионный массажер.

Сядьте на стул и согните колени под углом чуть больше 90 градусов. Заведите за колено скалку, возьмитесь за нее обеими руками и, оказывая ей давление вперед, медленно прокатывайте ее по икроножной мышце вверх и вниз. Не заходите на область ахиллового сухожилия и слишком глубоко под колено!

Затем перейдите на бедро и прокатывайте скалку на себя, оказывая ей давление вверх. Также наклоняйте скалку, чтобы лучше проработать внутреннюю и внешнюю поверхности бедра.

Размассировав мышцы, переходите к следующему этапу. Когда жидкость застаивается в кисте, она превращается в плотный гель и со временем все труднее рассасывается во время отсутствия физической нагрузки. Поэтому необходимо выгнать содержимое кисты обратно в полость сустава – там находится система обратного захвата жидкости, которая позволит вывести избыточную воду в крово– и лимфоток.

Вам потребуется эластичный бинт или тонкий резиновый эспандер. Сядьте на стул и отставьте ногу так, чтобы в коленном суставе образовался тупой угол. Сделайте виток эластичным бинтом под коленом и затем, достаточно интенсивно натягивая ленту, продвигайтесь витками вверх. Обязательно накладывайте бинт в область подколенной ямки, но при этом не захватывайте коленную чашечку. Наложите несколько витков на бедро. Сделайте еще 5–6 витков бинта в зоне подколенной ямки и зафиксируйте ленту.

В итоге зона коленной чашечки должна быть свободной, а в области подколенной ямки – интенсивное давление.

Теперь присядьте настолько глубоко, чтобы почувствовать боль под коленом. Немного «зайдите» в боль и поднимитесь обратно. Продолжайте приседы, каждый раз стараясь сделать их все глубже. Закончите упражнение максимально возможным глубоким приседанием и задержитесь в этой позиции на 7–8 секунд. Далее сядьте, снимите бинт и посмотрите, насколько уменьшилась или размягчилась киста Бейкера.

Вы можете посмотреть видео данных процедур, отсканировав этот QR-код.

Тендинопатия сухожилий поверхностной гусиной лапки

Это заболевание часто возникает при регулярном высокоинтенсивном перенапряжении (оверюзе) колена, например, у бегунов, штангистов, прыгунов, лыжников, велосипедистов. Связано оно с воспалительным процессом в зоне так называемой «гусиной лапки» – это место соединения сухожилий трех мышц (тонкой, портняжной и полусухожильной), которое фиксируется на внутренней поверхности верхней части большеберцовой кости.

Симптомами синдрома являются жгущая или ноющая боль и отек в зоне «гусиной лапки», которые усиливаются при нагрузке либо в положении стоя. Также боль усиливается при нажатии на зону «гусиной лапки».

Также данный синдром нужно отличить от воспаления медиальной связки. Для этого надавите прямой ногой вбок во-внутрь и зафиксируйте давление на 15 секунд. Повторите три раза. При тендинопатии сухожилий поверхностной «гусиной лапки» боль уменьшится или вовсе исчезнет. При воспалении медиальной связки боль усилится.

Часто путают это заболевание и с повреждением мениска.

Лечение тендинопатий сухожилий поверхностной «гусиной лапки» – это в первую очередь выполнение правильно подобранных упражнений. В соответствующей главе вы найдете комплекс для работы с этим синдромом.

Также для снятия воспаления и боли подходят физиотерапевтические процедуры: лазер высокой интенсивности, ударно-волновая терапия, высокоинтенсивный магнит, текар-терапия.