О медицине

Г л а в а I. О положении и форме костей всего человеческого тела

Остается сказать о той части (медицины), которая касается костей. Чтобы легче можно было понять эту часть, я прежде всего объясню расположение и форму костей.

Черепной свод с внутренней стороны — вогнутый, с наружной — выпуклый, с обеих сторон гладкий, как с той стороны, с которой он прикрывает мозговую оболочку, так и с той, с которой он покрыт кожей, дающей начало волосяному покрову. От затылка до уровня висков черепной свод составлен из одной пластинки, двусторонним он является по линии от лба по направлению к макушке.

Кости крыши черепа с наружной стороны твердые, с внутренней, по которой они соединяются между собой — отличаются большей эластичностью; под ними пролегают кровеносные сосуды, которые, надо полагать, доставляют костям питание.

Редко крыша черепа бывает цельной, без швов; впрочем в жарких странах это явление легче встретить.

Такая голова самая крепкая и надежнее всего защищена от боли. Что же касается прочих типов черепов, то чем меньше на черепе швов, тем голова крепче. Число швов неопределенно, так же как и их расположение. Но обычно два шва, проходящие над ушами, отделяют виски от верхней части головы.

Третий шов, тянущийся по направлению к ушам через верхушку головы, отделяет затылок от темени, четвертый проходит от того же темени посредине головы по направлению ко лбу; этот шов или прерывается под нижним краем волосяного покрова, или, подразделяя надвое самую лобную кость, оканчивается между бровями. Все эти швы прочно соединяются; те же, которые проходят над ушами в поперечном направлении, постепенно утончаются по всему краю, и таким образом, нижние кости слегка заходят поверх находящихся выше. Самая толстая кость головы расположена позади уха; вероятно, по этой самой причине на этом месте не растут волосы. Под теми мышцами, которые имеют отношение к височной области, расположена кость, занимающая срединное положение и имеющая наклон к наружной стороне. По лицевой ее стороне проходит самый большой шов, который начинается от височной области, проходит в поперечном направлении через середину глазниц поперек носовых ходов и доходит до противоположной височной области.

От этого шва направлены книзу под внутренним углом два коротких шва. Также и скуловые кости имеют по одному поперечному шву вдоль своего верхнего края. От средней линии носа или от десен верхних зубов через середину нёба проходит один шов, другой шов разделяет это же самое нёбо в поперечном направлении.

Таковы в большинстве случаев черепные швы.

Из отверстий на поверхности черепа самые большие — это глазные, затем носовые и наконец, ушные. Из этих отверстий глазные идут, прямо по направлению к мозгу и не сложны по своему устройству. Два носовых отверстия разграничены костью, расположенной между ними. Эти носовые ходы начинаются от линии бровей и углов глаз и тянутся в виде кости на ⅓ своей длины, затем стенки их обращаются в хрящ и по мере приближения к линии рта, становятся более мястистыми и мягкими. Но носовые отверстия, являясь неразветвленными ходами сверху до самых ноздрей, в дальнейшем делятся на два пути: одни из них проходят до глотки и являются проводниками дыхания, другие, тянутся в сторону мозга, и в своей конечной части распадаются на много тонких ходов, через которые мы воспринимаем ощущение запаха.

Что же касается уха, то слуховой проход, в начале прямой и одиночный, при дальнейшем продвижении делается извилистым; при приближении к мозгу он разделяется на множество узких ходов, через которые открывается возможность слышать. Поблизости от них находятся, как-бы две маленьких пазухи, а над ними оканчивается кость, которая начинается в области щек и которая протягивается в поперечном направлении, опираясь на нижележащие кости. Ее можно назвать яремной по сходству с ярмом, благодаря которому греки называет ее zýgoma.

Нижняя челюсть — хрупкая кость и она одна; ее средняя, а также и нижняя части образуют подбородок, от которого эта кость с обеих сторон протягивается до височных костей; она одна обладает подвижностью. Ведь скуловые кости вместе со всей костной основой, которая несет верхние зубы, неподвижны. Крайние концы нижней челюсти как бы двурогие. Один ее отросток, более широкий в нижней части, становится уже, достигая верхушки и, выдвигаясь вперед дальше другого отростка, подступает под скуловую кость и прикрепляется височными мышцами, лежащими над ней. Другой отросток более короткий и круглый, входя в то углубление, которое находится близ ушных отверстий, служит как бы вроде дверного крюка: поворачиваясь в этой точке то туда, то сюда, он дает возможность двигаться нижней челюсти.

Зубы тверже кости; часть их сидит в нижней челюсти и часть в верхней. Из них по четыре передних, в каждой челюсти, разрезают пищу, и поэтому называются у греков tomeis; далее эти зубы со всех сторон окаймлены четырьмя клыками. За ними с обеих сторон в каждой челюсти обычно расположены по пяти коренных зубов, за исключением тех лиц, у которых еще не выросли самые крайние зубы, появляющиеся обычно поздно. Передние зубы опираются на одиночные корни, коренные же на двойные, но некоторые коренные даже на тройные или четверные корни.

Обычно, более длинный корень дает более короткий зуб; у прямого зуба корень также прямой, у кривого корень изогнутый, У детей из одного и того же корня вырастает новый зуб, который очень часто вытесняет первоначальный, но иногда показывается или выше, или ниже его.

Позвоночный столб служит опорой голове; он состоит из двадцати четырех позвонков: семь расположены в области шеи, двенадцать соответствуют ребрам, остальные пять расположены весьма близко к ребрам. Позвонки — круглые и короткие кости, с той и с другой стороны от них отходят два отростка; посредине позвонки имеют отверстия; этим путем спускается спинной мозг, связанный с головным мозгом. Сквозь оба позвоночных отростка проходят также узкие отверстия, через которые протягиваются, отделяясь от перепончатой оболочки мозга, подобные же корешки. На всех позвонках, за исключением трех верхних, имеются на самих отростках с верхней стороны слегка углубленные впадины; с нижней стороны позвонки выпускают другие отростки, направленные вниз.

Верхний позвонок непосредственно поддерживает голову, принимая в две свои впадины небольшие ее выступы, так как у головы в нижней ее части имеются торчащие бугорки, направленные книзу. Второй позвонок примыкает к нижней стороне верхнего. Что же касается вращательных движений головы, то верхняя часть второго позвонка оканчивается более узким кругом, и таким образом верхний позвонок, поворачиваясь вокруг верхушки второго, опираясь на его бока, дает возможность совершать движение головы. Третий позвонок таким же образом поддерживает второй, вследствие чего шея легко подвижна. Но позвоночник не мог бы выдержать тяжести головы, если бы с обеих сторон шею не поддерживали в прямом положении сильные связки, которые греки называют ténontes; при всех сгибаниях шеи связки одной из сторон всегда находятся в напряженном состоянии и удерживают голову от западения дальше определенной точки. Третий позвонок своими выпуклостями тесно соприкасается с нижележащим позвонком. Остальные позвонки со своими отростками, направленными книзу, скрепляются с нижележащими позвонками и благодаря впадинам, имеющимся с обеих сторон, принимают вышележащие позвонки; скрепляются они многочисленными связками и большим количеством хрящей. При таком устройстве человек может выпрямляться или несколько сгибаться для необходимой работы путем легкого сгиба, произведенного быстрым движением, задержав другие движения.

Пониже шеи, напротив плеча, расположено верхнее ребро; начинаясь отсюда, шесть пар нижележащих ребер спускаются до нижней части груди. Ребра на своих задних концах имеют круглую форму, образуя как-бы головку и примыкают к поперечным отросткам позвонков, у которых есть небольшие впадины в местах скрепления. Далее ребра расширяются, изгибаются кнаружи, понемногу превращаются в хрящи и, слегка изогнувшись вовнутрь, соединяются с грудной костью.

Эта кость крепкая и твердая, начинается от горла, с обеих сторон имеет серповидные вырезки и со стороны грудобрюшной преграды оканчивается мягким хрящом. Под первыми ребрами расположены пять пар коротких и более тонких ребер, которые греки называют nóthai; они также превращаются постепенно в хрящи, примыкая к верхним частям брюшной полости; нижнее из этих ребер в большей своей части является ничем иным, как хрящом.

Сзади отступая от шеи, с обеих сторон спины помещаются две широких кости, тянущиеся к плечам; наши называют их скрытыми щитками (scutula), греки omoplátai.

Верхние края этих костей отличаются извилистой формой; отсюда эти кости тянутся в виде треугольников, которые постепенно расширяются в направлении к позвоночному столбу, и чем шире они становятся, тем тоньше. В нижней своей части эти кости хрящеваты и своей задней стороной как бы свободно колеблются, так как не связаны ни с какой костью, за исключением верхушки, где они скреплены крепкими мышцами и связками.

Над верхним ребром несколько ниже от его середины берет начало кость, тонкая в данном месте, но по мере продвижения к лопатке она становится более плотной и широкой и несколько выгнутой кнаружи; на противоположном конце она слегка утолщается и подпирает горло.

Эта кость имеет изогнутую форму и не может считаться в числе очень твердых костей; одним концом она соединяется с вышеупомянутой костью, другим концом входит в небольшое углубление грудинной кости; она очень мало подвижна, движения ее связаны с движением руки. С лопаткой она соединяется пониже головки последней с помощью связок хряща. С этого места начинается плечевая кость; с обоих концов она расширена и имеет головки: в этих частях она неплотная, не содержит костного мозга и окружена хрящом губчатого строения; средняя часть плечевой кости круглая, твердая, наполнена мозговым веществом, слегка выдается в переднем направлении, в заднем и внутреннем, и полая кнаружи. Под передней же частью разумеется та, которая находится со стороны груди, под задней — со стороны спины, под внутренней — обращенная к боку, под наружной подразумевается сторона противоположная внутренней.

Это надо иметь в виду относительно всех частей тела, что будет видно из дальнейшего.

Головка верхнего конца плечевой кости круглее чем прочие кости, о которых я до сих пор говорил; небольшой своей выпуклостью плечевая кость соединяется с верхушкой лопатки; в большей же своей части она, находясь вне соприкосновения с последней, скрепляется с ней связками. Нижняя головка оканчивается двумя отростками, между которыми проходит впадина более глубокая посредине, чем на наружных сторонах. Таким образом, получается место для прикрепления предплечья, состоящего из двух костей. Одна из них лучевая кость, которую греки называют kerkis, расположена выше другой кости и короче последней; в начале она более тонкая; к ее круглой и слегка вогнутой верхушке примыкает небольшой бугорок плечевой кости и в этом месте лучевая кость прикреплена связками и хрящом. Локтевая кость расположена ниже лучевой, она длиннее и в начале толще; двумя своими как бы торчащими выступами она входит в углубление плечевой кости, находящееся, как я говорил, между двумя отростками последней. В начале обе кости предплечья соединены между собой, но понемногу расходятся и снова соединяются около кисти, изменяясь в объеме: лучевая кость становится в этом месте толще, а локтевая очень тонкой. Далее, по направлению кверху, лучевая кость образует головку, покрытую хрящом, со впадиной на верхушке.

Локтевая кость на своем нижнем конце образует закругление и образует с другой стороны небольшой выступ (processus styloideus).

Чтобы не повторяться, укажу на то, что необходимо знать, а именно, что большая часть костей оканчивается хрящами и нет сустава, который не оканчивался бы подобным образом. Ведь кость не могла бы делать движений, если бы не опиралась на нечто гладко скользящее и не могла бы соединяться с мясистыми частями и сухожилиями, если бы их не связывало некое посредствующее вещество.

Что касается руки, то основание кисти состоит из многочисленных мелких костей, число которых неопределенно, но все они продолговаты, имеют треугольную форму, и связаны между собой благодаря своему своеобразному строению, представляющему то угол, то плоскую поверхность; и таким образом из соединения этих костей получается подобие одной кости, вогнутой несколько вовнутрь.

Со стороны кисти два небольших выступа вклиниваются в углубление лучевой кости, затем с другой стороны пять прямых костей, вытянутых в направлении пальцев, составляют ладонь; от этих костей начинаются самые пальцы, состоящие каждый из трех костей. Все они имеют одинаковое строение: кость, расположенная проксимально имеет углубление на конце, куда входит маленький бугорок следующей кости; их скрепляют связки. От последних возникают ногти и затвердевают, и поэтому своими корнями они более связаны с мясистыми частями, а не с костью. Так устроены верхние части скелета.

Нижняя же часть позвоночника доходит до таза, представляющего лежащую поперечно и очень крепкую кость, заключающую в себе матку, мочевой пузырь, прямую кишку. С наружной стороны эта кость выпукла, а возле позвоночника загнута назад; с боков, то есть в самых тазовых костях, имеются круглые углубления.

Отсюда берет начало кость, которую зовут гребнем. Эта кость, проходя в поперечном направлении под нижней частью брюшной поверхности образует покров для кишечника, укрепляет живот. У мужчин она более прямая, а у женщин отогнута в наружную сторону, чтобы не мешать прохождению плода при родах.

Отсюда начинаются бедра, у которых головки круглее чем даже у плечевых костей, это самые крупные головки из костей; ниже расположены два выступа с передней и задней стороны. Тело кости, твердое, содержит костный мозг, выгнуто кнаружи; в нижней части бедро снова расширяется, образуя округленные выступы.

Верхняя головка бедра входит в углубление тазовой кости, подобно тому, как головка плечевой кости входит в углубления костей плечевого пояса. Затем снизу бедренные кости слегка направлены вовнутрь, чтобы ровнее поддерживать верхние части тела. При этом между головками нижнего конца бедра посредине имеются углубления для более удобной смычки с костями голени. Это соединение прикрывается маленькой мягкой хрящевой костью: называют ее коленной чашечкой. Эта кость, располагаясь поверхностно, не имея соединения ни с какой костью, но прикрепленная мястистыми частями и связками, расположена несколько ближе к бедренной кости и при всех сгибаниях голени прикрывает коленный сустав.

Самая же голень состоит из двух костей. Если бедро во всех отношениях похоже на плечевую кость, то голень — на предплечье, так что даже внешний вид и красота одного органа познается по виду другого: начиная с костей сходство распространяется соответственно также и на мясистые части. Из двух костей голени (surae) одна расположена с наружной стороны последней и сама эта кость называется малой берцовой. Она более короткая и сверху более тонкая и становится шире у самой надпяточной кости. Другая кость, расположенная с передней стороны, называется большой берцовой костью; она длиннее, в верхней части массивнее и только одна соединяется с нижней головкой бедра так же, как локтевая кость с плечевой. Причем эти кости, соединенные нижним и верхним концами, разобщены посредине, как и кости предплечья. Внизу голень сочленяется с поперечно расположенной надпяточной костью. Эта последняя расположена поверх пяточной кости, которая с одной стороны дает впадины, с другой выступы, принимая выступы надпяточной кости и вклиниваясь в ее впадину. Эта кость не содержит костного мозга, тверда, и выдаваясь назад, выглядит с этой стороны круглой. Прочие кости стопы устроены наподобие костей кисти руки: подошва соответствует ладони, пальцы — пальцам, ногти-ногтям.

Г л а в а II. По каким признакам узнают поврежденные и сломанные кости и как они лечатся

Всякая кость при насильственных действиях или повреждается, или раскалывается вдоль, или переламывается, или пробивается насквозь, или дробится от ушиба, или смещается со своего места. Кость, подвергшаяся повреждению, прежде всего становится обычно жирной, затем либо чернеет, либо подгнивает; это имеет место при возникновении над костью тяжелых ран, или фистул, очень застарелых или подвергшихся омертвению. В таких случаях надо, прежде всего обнажить кость, вырезав ранку, и, если пораженное место кости шире, чем была рана, то подрезать мясистые части настолько, чтобы открылась кость, не поврежденная со всех сторон; затем достаточно раз, другой прижечь железом место, покрытое жирным слоем, чтобы с него сошла корочка, или скоблить, пока не покажется немного крови, что является признаком здоровой кости; ведь необходимо, чтобы поврежденная часть стала сухой.

Таким же образом надо поступать и при повреждении хряща; его надо также выскабливать скальпелем до обнажения здоровой части, затем после скобления, будь то кость или хрящ, обсыпать хорошо растертой селитрой. И ничего другого делать не надо в том случае, если гнилостный процесс или омертвение ткани наблюдается на поверхности кости. Может только встретиться необходимость или несколько дольше прижигать кость тем же металлическим инструментом, или больше соскоблить.

Тот, кто скоблит, должен смело надавливать на инструмент, чтобы добиться какого-нибудь результата и скорее прекратить болезнь. Кончать надо, когда дойдут или до белого, или крепкого участка кости. Ведь очевидно, что омертвелый участок кончается на границе белой кости, а загнившее место на границе крепкой кости.

Когда доходят до здоровой части, то выступает немного крови; об этом сказано было выше. Если же возникает сомнение, не проник ли болезненный процесс того или другого рода глубже, то распознать загнивание нетрудно: тонкий зонд опускается в отверстие кости; при продвижении на большую или меньшую глубину зонд показывает, находится ли гнилостный процесс на поверхности кости или проник глубже.

Об омертвении же можно получить представление также по наличию боли и лихорадки, а при незначительности этих явлений невероятно, чтобы омертвение проникло глубоко.

Положение становится еще более ясным, если ввести сверло (terebra). Пораженный участок кончается там, где прекращается отход черных опилок. Следовательно, если гнилостный процесс проник глубоко, то надо с помощью сверла просверлить частые отверстия, глубиной равные пораженному слою, затем в эти отверстия вводить раскаленную железную проволоку, пока кость не станет совсем сухой.

При этом вся поврежденная часть после этого прижигания отделится от нижней части кости, образовавшаяся впадина заполнится мясистой тканью, и после того или вовсе не появится никакого жидкого выделения, или в очень небольшом количестве. Но если омертвение остается, или если гнилостный процесс перешел на другую сторону кости, то надо вырезать испорченную часть.

То же самое может случиться при проникновении гнилостного процесса на другую сторону кости. Но то, что полностью охвачено гнилостным процессом должно быть полностью удалено; если же нижняя часть кости здоровая, то вырезать надо только то, что затронуто порчей.

Равным образом, если гнилостным процессом поражена кость черепа, или грудина, или ребро, прижигание бесполезно и необходимо прибегнуть к резекции. И не следует слушать тех, которые, обнажив кость, ждут до третьего дня и затем прибегают к резекции, ведь всякое лечение проводится с меньшим риском до появления воспалительного процесса.

Таким образом, надо, насколько возможно одновременно и кожу взрезать и кость обнажить, и очистить больное место от всякой пораженной гнилостным процессом материи. Наибольшая опасность бывает тогда, когда затронута грудная кость, так как, даже если лечение шло правильно, то настоящее здоровье восстанавливается с трудом.

Г л а в а III. Как надо делать резекцию кости

Вырезается кость двумя способами. Если поврежденная часть незначительна по размерам, то резекция производится модиолом[60], сверлом, который греки называют choinikis; если же поврежденная часть значительна по размерам, то буравами.

Я изложу способы применения и того и другого инструмента.

Модиол — железный инструмент, полый и круглый, с зубцами, как у пилы по нижнему краю; через него посредине пропускается стержень, охваченный внутри кольцом.

Буравы же бывают двоякого рода: одни подобны тем, какие в употреблении у плотников, другие с более длинным наконечником, который обладает острым кончиком, затем сразу расширяется, и, снова, как бы начинаясь, протягивается вверх на несколько меньшую высоту.

Если пораженный участок незначителен, так что может быть охвачен модиолом, то лучше применять этот инструмент, и, если имеется разъедание кости, то в отверстие кости вводится стержень, проходящий посредине модиола; если же имеется омертвение, то кончиком скальпеля делается небольная ямка, куда вставляется стержень, чтобы модиол, опираясь на него при вращении, не мог бы соскальзывать; затем модиол вращают с помощью ремня, как бурав. При этом надо нажимать на него определенным образом, чтобы он и просверливал, и продолжал бы вращаться, так как при легком нажиме он мало продвигается, а при чересчур сильном перестает вращаться.

Полезно понемногу капать розового масла или молока, чтобы инструмент легче вращался; но если поливать чересчур обильно, то это притупляет острие инструмента. Когда путь модиола намечен, то стержень, проходящий посредине, вынимается и работают одним модиолом; затем, когда по опилкам обнаруживается здоровая нижняя часть, то модиол вынимается. А если поврежденная часть более значительна, так что ее может охватить этот инструмент, то надо действовать буравом. Буравом просверливается отверстие на границе поврежденной и здоровой части кости, затем проделывается второе отверстие, на недалеком расстоянии, далее третье, пока все место, которое должно быть вырезано, не будет охвачено этими скважинами. И в данном случае также по опилкам видно, до каких пор надо действовать буравом.

Затем режущим хирургическим инструментом, вбиваемым молоточком, вырезается все, что находится в промежутке между двумя отверстиями; таким образом, делается выемка круглой формы, подобная той, какая прорезывается в меньших размерах модиолом.

Каким бы из двух описанных способов ни делалась такая круглая выемка, но тем же самым хирургическим ножом, поставленным плоско, надо удалять верхний слой испорченной кости до обнажения здоровой части. Редко случается, что омертвение, а иногда разъедание кости пронизывают насквозь всю кость, в особенности при повреждении черепного свода. Это обнаруживается с помощью хирургического зонда, который, если его опустить в отверстие, имеющее под собой крепкую основу, встречает известное сопротивление и вынимается влажным. Если же зонд проходит вглубь свободно и опускается глубже между костью и оболочкой, то он вынимается сухим: это не значит, что нет в глубине некоторого количества гнойной сукровицы, но служит показателем того, что в этом месте она как бы рассеяна на более широком пространстве.

Если же омертвение, которое обнаружено с помощью бурава, либо разъедание кости, которое обнаружил зонд, насквозь пронизывают кость, то применение модиола почти излишне, так как если болезнь проникла настолько глубоко, то в ширину она неизбежно должна была распространиться еще более. Бурав же следует применить такого устройства, о котором я говорил в соответствующем случае, а чтобы он не перегревался чересчур, его надо время от времени погружать в холодную воду.

Но необходимо действовать с особенным вниманием, когда уже одиночная кость пробуравлена наполовину, или кость, состоящая из двух частей, в своей верхней части.

В первом случае показателем служит пройденное буравом пространство, во втором-появление крови. Следовательно, в этот момент надо медленнее пускать приводной ремень и менее нажимать левой рукой, чаще вынимать инструмент и наблюдать глубину отверстия, чтобы не пропустить момента, когда кость будет пробита и не подвергнуть опасности повреждения оболочки мозга острием инструмента, что приводит к тяжелому воспалительному процессу и грозит смертельной опасностью для больного.

После того, как скважины будут проделаны, следует вышеописанным способом вырезать промежуточные перегородки и сделать это с значительно большими предосторожностями, чтобы случайно кончиком скальпеля не повредить ту же самую оболочку мозга, пока не образуется проход, через который можно ввести защитное приспособление для охраны мозговой оболочки: греки называют это приспособление meningophýlax. Это бронзовая пластинка, прочная, слегка загнутая кверху, с наружной стороны отполированная; она укладывается таким образом, чтобы наружной стороной быть ближе к мозгу, затем подводится под ту часть кости, которая должна быть выбита резцом. Если кончик инструмента попадает на пластинку, то она не позволяет ему перейти за ее пределы; поэтому врач и смелее и безопаснее для больного ударяет молоточком по резцу до тех пор, пока кость, подрезанная со всех сторон, не попадет на эту же самую пластинку и может быть извлечена без всякого вреда для мозга. Когда вся кость извлечена, то края разреза надо оскоблить кругом и сгладить и, если какие-нибудь мелкие частички попали на мозговую оболочку, то их собрать. Если удалена верхняя часть кости, а нижняя осталась, то надо выровнять не только края кости, но также и всю кость, чтобы кожа выросла после этого без вредных последствий; между тем, если кожа вырастает на шероховатой кости, то это приносит вместо здоровья. новые болезненные явления.

Каким образом надо действовать, когда открыт головной мозг, я скажу, когда дойду до переломов костей.

Если сохранилась какая-то основная часть кости, то надо накладывать на нее поверх нежирные лекарства, какие прикладываются к свежим ранам, а сверху ее надо прикрывать свежеснятой овечьей шерстью, пропитанной маслом и уксусом. По прошествии некоторого времени нарастает мясо от самой кости и оно заполняет углубление, образовавшееся благодаря операции; если же какая-нибудь кость подверглась также прижиганию, то от здоровой части начинает отрастать мясистый нарост, который появляется между здоровой и омертвевшей частью ткани и вытесняет гнойные выделения.

Может также случиться, что от удара кость не расколется и не сломается, но поверхность ее будет повреждена и станет неровной; в этом случае достаточно ее подскоблить и сгладить неровности.

Хотя все вышеописанные повреждения случаются преимущественно в области головы, они, однако, имеют общий характер и касаются также и прочих костей, так что где бы ни произошло подобное явление, необходимо применять аналогичные лечебные средства. Но что касается случаев перелома, расщепления, прободения, ушиба, то отдельные виды повреждений требуют специальных методов лечения, а в большинстве случаев, необходимо применение общих методов лечения. К изложению этого вопроса я перехожу непосредственно; начну с того же самого черепа.

Г л а в а IV. О переломах крыши черепа

В том случае, если пробит череп, немедленно надо выяснить была ли у этого человека рвота с желчью, лишился ли он зрения, утратил ли он способность речи, обнаружилось ли истечение крови через нос или уши, упал ли он и не пролежал ли он без сознания, как бы во сне. Подобные явления бывают следствием перелома черепных костей, и в таких случаях надо принять к сведению, что лечение необходимо, но излечение трудно.

Если же наступает бесчувственное состояние и человек теряет сознание, если последовал паралич или судороги, то весьма вероятно, что повреждена также и мозговая оболочка и поэтому еще меньше надежды на благоприятный исход.

А если никаких подобных явлений не последовало, то может даже возникнуть сомнение, есть ли перелом кости; и тотчас же надо выяснить, нанесен ли удар камнем, деревянным предметом, мечом или другим каким-нибудь наступательным оружием, было ли это оружие гладкое или зазубренное, малых или более значительных размеров, нанесен ли удар сильно, или легко, так как чем слабее удар, тем более оснований предполагать, что кость могла легко противостоять удару. Но самое лучшее — произвести обследование, руководствуясь более точным методом. Для этого нужно ввести зонд в том месте, где имеется рана, притом не слишком тонкий и острый, чтобы в случае, если зонд попадет на какое-либо естественное углубление не получилось ложного представления о переломе кости, и не слишком толстый, чтобы не ошибиться при встрече с очень маленькими трещинками.

Когда зонд доходит до кости и не встречает ничего кроме гладкой и ровной поверхности, то это может быть понято как признак целости кости, а если попадаются какие-либо неровности в тех местах, где не должно быть швов, то это свидетельствует о переломе кости. Гиппократ сообщает, что благодаря швам ему случалось ошибаться. Подобное признание свойственно великим людям, уверенным в величии своих дел. Между тем, как люди, отличающиеся незначительными дарованиями, ничего не имея, стараются ничем не умалить своих достоинств, большому же таланту, которому суждено создать многое, свойственно простое признание своей действительной ошибки, особенно же на том поприще, на котором знания служат для блага потомков, чтобы последние не попадали на тот ложный путь, на каком находился кто-либо из предшественников. Память о великом учителе заставляет нас сделать это противопоставление.

Ведь шов может ввести в заблуждение, так как он шероховат так же как и трещина, и иной примет трещину за шов в том месте, где, по предположению, он должен находиться.

Следовательно, нельзя в данном случае рисковать ошибиться, но надежнее всего обнажить кость. Ведь у швов, как я выше изложил, нет во всех случаях определенного местонахождения, и шов, созданный по законам природы, и трещина, образовавшаяся от удара, могут совпадать, или трещина может пройти по соседству возле шва. В некоторых случаях даже, после более сильного удара, хотя с помощью зонда ничего не было найдено, все же лучше открыть кость.

И если при этих обстоятельствах трещина все же не обнаружится, то надо обмазать кость сверху писчими чернилами и затем соскабливать скальпелем: если имеется какая-нибудь трещина, то она будет содержать в себе черноту.

Случается также нередко, что удар был нанесен с одной стороны, а кость дала трещину с другой. В таком случае, если кому-нибудь был нанесен тяжелый удар и последовали неблагоприятные признаки, но не было обнаружено трещины с той стороны, где рассечена кожа, то следует осмотреть, нет ли с другой стороны отечного и опухшего места и вскрыть его, если там будет найдена трещина в кости.

Если разрез кожи был произведен без достаточного основания, то заживление достигается без больших трудностей. Перелом же кости, если не оказано помощи, причиняет тяжелые воспалительные процессы и впоследствии вылечивается с большим трудом. Редко, но все же иногда случается, что вся кость остается неповрежденной, но внутри в мозговой оболочке от удара разрывается какой-нибудь сосуд, происходит внутреннее кровоизлияние и кровь, свернувшаяся в данном месте, возбуждает сильные боли и некоторых лишает зрения. Но обыкновенно такая боль проявляется на противоположной стороне и, если в этом месте вскрыть кожу, то находят кость бледного цвета; в таком случае эта кость также должна быть вырезана.

Какие бы причины ни вызвали необходимость применения такого метода лечения, но, если верхний кожный покров недостаточно открыт, надо вскрыть его пошире так, чтобы все поврежденное место было доступно осмотру.

Следует смотреть, чтобы на этом самом месте поверх кости не оставалось ничего из той самой оболочки, которая находится под кожным слоем и окружает черепную крышу, так как, если эта оболочка будет повреждена ножом, или буравом, то поднимется высокая температура, сопровождаемая воспалительными процессами. Таким образом, лучше эту оболочку полностью отвести от кости. Если разрыв тканей произошел от ранения, то отверстие должно соответствовать полученной ране; если же разрез надо делать оперативным путем, то лучше всего его сделать двумя перекрещивающимися линиями, наподобие буквы X, а затем кожа подрезается со стороны каждого в отдельности выступающего язычка.

Если при этом происходит кровотечение, то кровь надо немедленно остановить с помощью губки, смоченной в уксусе, заполнить рану корпией и заставить больного держать голову выше. Такой разрез не представляет никакой опасности, лишь бы не были затронуты височные мышцы, но и в этом случае нет также ничего угрожающего.

При всякой трещине или переломе кости врачи в прежние времена немедленно обращались к хирургическим инструментам для удаления такой кости; но гораздо лучше предварительно испробовать пластыри, изготовляемые для лечения повреждений черепа. Подобный пластырь надо размягчить в уксусе и в чистом виде наложить поверх кости в том месте, где имеется трещина или перелом, а затем сверху наложить на пространстве значительно шире раны кусок полотна, смазанный тем же самым лекарством и, кроме того, свежеснятую овечью шерсть, пропитанную уксусом; затем рану перевязывать, ежедневно снимать повязку, и лечить подобным образом до пятого дня.

Начиная с шестого дня надо прогревать рану горячим паром с помощью губки, остальное лечение продолжать по-прежнему. Если рана начнет зарастать и лихорадочное состояние или прекратится, или станет легче, если вернется аппетит и больной будет достаточно спать, то надо все же продолжать лечение теми же лекарствами. Далее, по прошествии некоторого времени, надо размягчать этот пластырь, прибавив восковой мази, приготовленной на розовом масле, чтобы легче шло восстановление тканей, так как в чистом виде этот пластырь действует очень медленно.

При таком методе лечения часто трещины заполняются некоей рубцовой тканью, и она становится как бы рубцом на кости; а кости с более широким переломом, если в каком-нибудь месте не были тесно сближены между собой, сращиваются с помощью той же самой рубцовой ткани и она является значительно лучшим покровом для головного мозга, чем мясистые ткани, нарастающие после резекции кости.

Если же с самого начала лечения лихорадка усиливается, сон становится коротким и тревожным, рана остается влажной и не заживает, а в области шеи разбухают желёзки, возникают сильные боли и кроме того возрастает отвращение к еде, тогда в конце концов необходимо прибегнуть к хирургическому вмешательству.

При ударе по черепу возникают опасности двоякого рода: череп дает трещину или вдавление в средней части. Если есть трещина, то края ее могут быть плотно зажаты, либо потому, что один край находит на другой, либо они вклинились один в другой. Вследствие этого жидкие выделения стекают на мозговую оболочку и, не имея выхода, вызывают такое раздражение, что возникают тяжелые воспалительные процессы. А когда кость вдавливается посредине, то она давит на ту же самую мозговую оболочку; иногда также при переломе ощущаются как бы уколы острых кусочков кости. В подобных случаях помощь должна быть оказана так, чтобы возможно меньше делать выемок из кости. Таким образом, если один край кости надвинулся на другой, то достаточно вырезать плоским режущим инструментом ту часть, которая выдается наружу; по удалении ее остается открытая щель, по размерам достаточная для лечения.

Если же края трещины сдавлены, то надо сделать буравом отверстие на расстоянии одного пальца от края; от этого отверстия надо провести надрезы по направлению к трещине по двум линиям, наподобие буквы У так, чтобы вершина находилась со стороны отверстия, а основание со стороны трещины. Если же трещина более вытянута в длину, то надо сделать второе отверстие и от него провести подобную же вырезку; таким образом, в этой выдолбленной кости не останется ничего скрытого и будет дан вполне достаточный выход для вредных внутренних истечений.

Если проломленная кость осела, то нет необходимости вырезать ее целиком; но если она вся разбита и повсюду отошла от соседних костей или сохраняет связь с окружающей черепной крышкой только на небольшом участке, то такую кость надо отделить от здоровой части режущим инструментом. Затем, в той кости, которая осела, надо проделать отверстия вдоль проведенного нами разреза. Если повреждение не велико по размерам, то проделать два отверстия, если повреждение более обширно, то три. Промежуточные же перегородки между отверстиями должны быть вырезаны и затем резцом надо прорезать серповидную выемку с обеих сторон по направлению к разрезу так, чтобы нижняя часть этой выемки была обращена вглубь к месту перелома, а концы по направлению к неповрежденной части кости. Далее, если где-нибудь кусочки кости качаются и легко могут быть вынуты, то их надо вынуть щипцами, специально сделанными для этого; особенно внимательно надо выбрать те острые осколки, которые угрожают мозговой оболочке. Если это не удается сделать легко, то надо подложить пластинку, специально приспособленную для охраны мозговой оболочки, о чем я упоминал выше, а все, что поверх этой пластинки окажется колючим и с острием, направленным внутрь, необходимо удалить. Этой же пластинкой поднимается все, что осело вниз.

Благодаря такому способу лечения удается укрепить сломанные кости в том месте, где не нарушена их связь с прилегающими частями, а там, где части костей совершенно оторвались, удалить их через некоторое время без всякой боли с применением лекарств; при этом остается достаточных размеров промежуток между костями для удаления. Мозг же лучше бывает защищен при сохранении костного покрова, чем при том положении, какое должно получиться, если удалить костный покров.

После этого мозговую оболочку надо обрызгать крепким уксусом, чтобы остановить кровь, если из оболочки показалось некоторое количество крови, или сгустки крови, осевшие внутри, заставить рассосаться. Затем надо накладывать на мозговую оболочку то же самое лечебное средство и таким же образом размягченное, как было указано выше; что же касается прочего, т. е. холста, покрытого мазью и свежеснятой овечьей шерстью, то это надо выполнить так же, как было указано. Больного надо положить в теплом месте и ежедневно перевязывать рану, а летом даже дважды в день. А если мозговая оболочка благодаря воспалению распухнет, то надо поливать ее теплым розовым маслом. Если припухлость дойдет до того, что оболочка начнет подниматься даже выше костного покрова, то для уменьшения опухоли будет полезна хорошо растертая чечевица или виноградные листья, растертые и смешанные со свежим коровьим маслом или гусиным жиром; шейку же опухоли надо будет размягчить жидкой восковой мазью, приготовленной на ирисовой мази.

Если мозговая оболочка покажется недостаточно чистой, то надо смешать в равных частях вышеуказанный пластырь с медом и прикладывать сверху эту смесь. Чтобы удержать ее на месте, следует приложить немного корпии, а поверх прикрыть куском полотна с пластырем.

Если же мозговая оболочка чистая, то, действуя таким же способом, надо подбавить восковой мази к пластырю, чтобы вызвать рост ткани. Что же касается воздержания от пищи и питья и диеты в первые и последующие дни, то надо соблюдать те правила, которые я дал, когда шла речь о ранах, тем более, что ранения в этой области более опасны.

И даже тогда, когда надо будет не только педцерживать, но и укреплять силы больного питанием, надо избегать всякой пищи, которая требует жевания; равным образом надо избегать дыма и всего, что вызывает чихание. Твердо можно надеяться на благоприятный исход, если оболочка мозга сохраняет подвижность и свой обычный цвет, если мясистые части, нарастая, сохраняют красный цвет, если движение челюсти и шеи не вызывает трудности. Плохими признаками служат: неподвижность мозговой оболочки, черный или посиневший цвет ее, или какой-либо другой оттенок, служащий признаком повреждения — бессознательное состояние, сильная рвота, паралич, или судороги, синевато-темный цвет мясистых частей, неподвижность челюстей и шеи.

Прочие признаки, свидетельствующие о состоянии сна, аппетита, лихорадочном состоянии, цвете гноя, те же самые, что и при прочих ранениях; они предвещают либо благоприятный исход, либо смертельный. Когда дело идет хорошо, то начинает прирастать мясо[61] от самой мозговой оболочки или от кости, так как она в этом месте состоит из двух пластинок, причем мясистые части заполняют свободное пространство, образовавшееся между костями при резекции. Иногда даже мясо разрастается поверх черепного свода. В подобных случаях, чтобы сдержать и прекратить такое разрастание дикого мяса, надо посыпать его медной окалиной и прикладывать лекарства, которые способствуют зарубцеванию. Это хорошо удается во всех местах головы, за исключением той части лба, которая находится несколько выше переносицы. Ведь почти невозможно избежать того, чтобы в этом месте не осталось на всю жизнь изъязвления, которое приходится прикрывать полотняной тряпочкой, пропитанной лекарством.

Во всяком случае при повреждении головы, до тех пор, пока не образуется хорошо заживший рубец, надо непременно соблюдать правила предосторожности — избегать солнца, половых сношений, частого купанья, чрезмерного употребления вина.

Г л а в а V. О переломе носа

При переломах в области носа обычно повреждается и кость, я хрящ, при этом в одних случаях это происходит от удара спереди, в других с боковой стороны.

Если от удара спереди переломлены и кость, и хрящ или что-нибудь одно, то нос оседает и дыхание затруднено; если носовая кость переломлена от удара сбоку, то образуется полое место, а если повреждается хрящ, то нос отклоняется на сторону.

При всяком повреждении хряща надо осторожно его выправить или посредством зонда, или сжав его с обеих сторон двумя пальцами; затем надо ввести внутрь турунду, сложенную продольно, обтянутую и обшитую кругом мягкой кожицей или нечто в этом же роде, изготовленное из сухой корпии, или же ввести большое перо, покрытое камедью или столярным клеем и обернутое мягкой кожицей; это делается, чтобы не допустить оседания хряща. Если хрящ разбит от удара спереди, то надо равномерно заполнить жгутами обе ноздри; если хрящ затронут боковыми ударами, то вставлять надо более толстый жгут с той стороны, куда подался нос, и более тонкий с другой стороны. Снаружи надо наложить мягкую повязку, покрытую посредине составом из пшеничной муки, перемешанной с сажей дерева, дающего фимиам. Эту повязку надо обвести за ушами, а двумя концами закрепить на лбу. Состав этот прилипает к телу, как клей, а когда затвердевает, хорошо поддерживает носовой хрящ.

Если же вставленный внутрь носа жгут причиняет раздражение, как это весьма часто бывает при переломе хряща внутри, то надо ограничиться только выправлением хряща и наложением той же самой повязки для поддержания носа, а затем по прошествии 14 дней снять повязку.

При развязывании повязка размягчается теплой водой, и затем это место надо ежедневно обливать теплой водой. А если имеется перелом кости, то надо также пальцами водворить кость на свое место, причем, если удар был нанесен спереди, то обе ноздри заполняются тампонами, если удар последовал сбоку, то надо заполнить ноздрю той стороны, на какую была сбита кость; затем накладывается восковой пластырь и несколько сильнее стягивается повязка, так как вырастающая в этом месте костная мозоль не только способствует заживлению кости, но и появлению опухоли. Начиная с третьего дня, надо промывать нос теплой водой и делать это тем чаще, чем скорее должно быть заживление.

Если обломков кости окажется несколько, то надо вправить их по одиночке пальцами на свои места и наложить снаружи такую же самую повязку и сверху восковой пластырь; никакой другой повязки не требуется. А если какой-нибудь кусочек кости, полностью отделившийся от остальных, не будет срастаться с другим частями, что будет заметно по жидкому выделению, которое в большом количестве будет вытекать из раны, то его надо будет извлечь щипчиками.

Когда воспалительный процесс окончится, то накладывают на рану какое-нибудь лекарство из тех, которые действуют мягко стягивая. Хуже, когда к перелому кости или хряща присоединяется еще наружная рана. Это случается весьма редко.

Если тем не менее такой случай произошел, то пострадавшие части надо вправить на свои места вышеуказанным способом, а на рану наложить какой-нибудь пластырь из тех, которые накладываются на свежие раны; никакой повязки кроме этого не требуется.

Г л а в а VI. О повреждениях ушей

В области уха иногда также происходит разрыв хряща.

В подобном случае, прежде чем появится гной, надо наложить склеивающее лекарство (medicamentum glutinans), которое нередко препятствует нагноению и укрепляет ухо. Нельзя игнорировать того, что, как в области уха, так и в области носа самый хрящ не срастается, но вокруг места перелома разрастаются мясистые части и, таким образом, уплотняется поврежденное место.

Таким образом, если перелом хряща произошел вместе с разрывом кожного покрова, то кожа сшивается с обеих сторон. В настоящее же время я говорю о таком переломе хряща, когда кожный покров остается целым. В этом случае, если гной уже появился, надо вскрыть кожу с другой стороны от места перелома, а самый хрящ, полулунным разрезом, затем применять легкие кровоостанавливающие средства такие, как настой терновника, до тех пор, пока кровь не перестанет течь. После этого наложить холстину с пластырем, в котором не должно быть ничего жирного, и приложить сзади к уху мягкую шерсть так, чтобы был заполнен промежуток между ухом и головой; затем наложить на ухо повязку, не туго стянутую и начиная с третьего дня промывать поврежденное место теплой водой, как было указано относительно носовой области.

В этих случаях также необходимо первое время придерживаться диеты, пока не окончится воспаление.

Г л а в а VII. О переломе челюсти и некоторых вопросах, относящихся ко всем костям

Собираясь перейти от вышеизложенных вопросов к повреждениям челюсти, предполагаю коснуться некоторых вопросов, относящихся вообще ко всем костям, чтобы не повторяться слишком часто об одном и том же.

Всякая кость или раскалывается в прямом направлении, как дерево в длину, или переламывается поперек, иногда наискось, причем в одних случаях у кости получаются притуплённые концы, в других острые. Последний вид повреждения наихудший, так как нелегко соединить кости, когда нет опоры в виде округлой головки и такие кости причиняют ранения в мясистых частях, а в некоторых случаях ранят также связки или мышцы.

Иногда даже образуется несколько обломков, и в некоторых случаях обломки часто полностью отходят друг от друга. Что же касается челюсти, то, если даже она повреждена с какой либо стороны, кости всегда держатся вместе.

В таком случае надо прежде всего, сжимая челюсть двумя пальцами с обеих сторон, со стороны рта и кожного покрова, поставить кости вплотную на свое место. Затем, в случае перелома челюсти в поперечном направлении, причем обычно у линии перелома зуб поднимается над ближайшим зубом, необходимо, после вправления челюсти на свое место, перетянуть оба соседние зуба конским волосом, а если эти зубы шатаются, то перетянуть более дальние зубы. В других случаях перелома челюсти это излишне; прочие же мероприятия должны быть те же самые, какие были указаны выше: накладывается сложенная вдвое полотняная тряпочка, пропитанная вином и оливковым маслом, смазанная составом из пшеничной муки тончайшего помола с сажей дерева, дающего фимиам. Затем накладывается повязка или мягкая кожа с продолговатым вырезом посредине для обхвата подбородка с обеих сторон; концы повязки протягивают над головой и там завязывают.

Необходимо также указать на правило, которое должно соблюдаться при всяких переломах костей, а именно: сначала необходимо полное воздержание от пищи, затем, начиная с третьего дня, жидкая пища, а по прекращении воспалительного процесса более обильная и питательная; вино противопоказано в любом случае. Затем на третий день надо снять повязку и горячим паром с помощью губки согреть поврежденное место и снова наложить такую же повязку, какая была наложена в первый день. Таким же образом поступить на пятый день и далее, пока не кончится воспаление, которое обычно прекращается на девятый или седьмой день. По окончании воспалительного процесса надо снова исследовать положение костей и, если какой нибудь обломок не на месте, то вновь вправить его на свое место.

И не следует снимать повязку, раньше истечения двух третей того срока, в который срастаются вообще всякие кости. Обычно заживают в срок от четырнадцати до двадцати одного дня кости нижней челюсти, скуловые кости, ключица, грудина, лопатка, ребра, тазовая кость, надпяточные кости, пяточная кость, кости кисти рук и кость стопы. В срок от двадцати до тридцати дней срастаются кости голени и предплечья, за время от двадцати семи до сорока дней кости плеча и бедер. Но относительно повреждения челюсти нужно также добавить, что жидкую пищу приходится употреблять больным долгое время. Даже когда пройдет указанный срок заживления, надо продолжить питание легкой мучной и подобной ей пищей до тех пор, пока челюсть окончательно не окрепнет, благодаря образованию костной мозоли; также непременно надо в первые дни хранить молчание.

Г л а в а VIII. О переломе ключицы

1. Если ключица переломлена поперек, то иногда она сама собой правильно соединяется и, если ее не беспокоить движением, то она может срастись без наложения повязки, но иногда, преимущественно при движении, происходит смещение частей ключицы. Обычно, часть, прилегающая к грудине, поднимается над частью, прилегающей к плечу и отклоняется назад. Причиной этому служит то, что ключица, будучи сама по себе неподвижной, испытывает на себе движение плеча; таким образом, плечо в состоянии движения воздействует на ключицу. Очень редко бывает, чтобы ключица давала отклонение вперед, так что даже великие учителя отметили, что никогда они такого явления не видели.

Но авторитетным судьей в этом вопросе является Гиппократ.

В действительности, насколько различны оба эти случая, настолько же разное требуется лечение.

Если ключица дает отклонение в сторону спины, то надо ладонью правой руки отвести плечо назад, а ключицу притянуть вперед.

Если же ключица дает отклонение в сторону грудины, то надо подать ее назад, плечо же отвести вперед.

Если же плечо опустилось, не надо давить вниз на отрезок ключицы, примыкающий к грудине, так как ключица неподвижна, но надо приподнять самое плечо. Если случайно плечо оказалось выше, то надо заполнить шерстью образовавшуюся возле грудины впадину, и плечо должно быть забинтовано, прижатым к груди. Если имеются острые обломки кости, то надо в соответствующем месте сделать надрез на коже и вырезать те косточки, которые ранят мясистые части; кости с тупыми концами необходимо скрепить.

Если с какой-нибудь стороны что-либо выпирает, то надо наложить на это место сложенную втрое холстину, пропитанную вином или маслом. Если осколков несколько, то их надо придержать на месте с помощью лубка, сделанного в виде желоба и покрытого внутри воском, чтобы не сдвинуть его при бинтовании. Повязку надо наложить после того, как части ключицы будут собраны вместе, и лучше чаще делать перевязки, чем накладывать слишком тугие. Это правило надо соблюдать всегда в отношении всех костных переломов. При переломе правой ключицы надо бинтовать в направлении левой подмышечной впадины, при переломе левой — в направлении правой подмышечной впадины и делать снова оборот бинта подмышкой здоровой стороны.

После этого, если ключица имеет наклон назад, то надо подвязать плечо к боковой стороне; если наклон вперед, то подвязать плечо к шее, и человека надо положить на спину. В остальном поступают так, как было описано выше.

2. Есть несколько костей, почти неподвижных, твердых или хрящеватых, которые либо подвергаются переломам, либо продырявливаются, либо сплющиваются, либо раскалываются, как например, скуловые кости, грудина, лопатка, ребра, позвоночник, тазовая кость, надпяточные кости, пяточные кости, кость руки и подошвы. Лечение всех этих костей одинаково.

Если сверху над костью имеется рана, она лечится соответствующими средствами; по мере ее заживления мозолистая ткань заполняет трещины кости, что бывает и тогда, если имеется какое-либо отверстие. Если кожный покров не поврежден и мы делаем заключение о повреждении кости по ощущению боли, то не требуется ничего кроме покоя, наложения восковой мази и легкой повязки до той поры, пока не прекратится боль по мере заживления.

Г л а в а IX. О переломе ребер

1. Отдельно надо сказать несколько слов относительно ребер, так как они расположены возле внутренних органов, а эта область подвержена более серьезным опасностям.

Ребра иногда надламываются так, что повреждается не только наружная, но и внутренняя часть ребра, состоящая из мягкой ткани; иногда случается полный перелом. Если полного перелома нет, если больной не отхаркивает с кровью и нет ни лихорадочного состояния, ни какого-либо нагноения, разве только в виде редкого исключения, и нет большой боли, но при прикосновении ощущается легкая боль в этом месте, то вполне достаточно сделать то же, что было описано выше, и притом повязку надо накладывать, начиная не с конца, а с середины, чтобы не оттянуть ею кожного покрова на ту или иную сторону. По прошествии двадцати одного дня, в течение которых кость должна непременно срастись, надо питать больного более обильной пищей, чтобы он возможно более пополнел. Это нужно для того, чтобы кость получше обросла мясом, так как в месте перелома кость очень нежна и под тонким кожным покровом подвержена повреждениям. В течение всего времени лечения необходимо избегать крика, даже разговоров, волнений, раздражения, слишком сильных физических движений, дыма, пыли и всего, что возбуждает кашель или чихание; не следует также чересчур задерживать дыхание. А если произошел полный перелом ребра, то это случай более тяжелый, так как возникают сильные воспалительные процессы, лихорадка, нагноение, нередко сопряженные с опасностью для жизни.

А поэтому, если позволяют силы, необходимо пустить кровь из руки со стороны поврежденного ребра. Если же силы не позволяют, то надо очистить кишечник, не прибегая ни к какому сильному слабительному средству, и подольше воздействовать голодной диетой. Хлеба же не следует потреблять раньше седьмого дня, но питаться одними супами. На больное место надо накладывать пластырь из восковой мази, приготовленной на льняном масле с добавлением вареной смолы или мазь Полиарха, или накладывать шерстяные лоскуты, пропитанные вином, розовым и оливковым маслом, а сверху положить свежеснятой мягкой шерсти и две повязки, которые надо накладывать, начиная с середины и очень слабо стягивать.

С еще большей тщательностью следует избегать всего, о чем я говорил выше, так, чтобы стараться не делать слишком частых вдохов. Если не будет беспокоить кашель, то при этом принимать питье, приготовленное или из желтой очанки, или из руты, или из лаванды, или из тмина и перца. При более сильных болях будет полезно также прикладывать припарки, приготовленные или из куколя, или из ячменя, к которым должна добавляться третья часть сочной винной ягоды. Эти припарки надо оставить в течение дня, ночью же применять или восковую мазь или мягчительное средство (malagma) или шерстяные лоскуты, так как припарка может съехать со своего места. Таким образом, надо ежедневно менять припарки до тех пор, пока можно будет ограничиться восковой мазью или мягчительным средством. И в течение десяти дней больной будет на истощающей голодной диете, а с одиннадцатого дня надо начать его питать и продолжать бинтовать, затягивая повязку слабее чем в начале.

Обычно такое лечение должно длиться, примерно, сорок дней. Если при этом лечении явится опасение, что произойдет нагноение, то для рассасывания более действенным средством является мягчительный согревающий компресс, чем восковая мазь. Если же гнойный процесс возьмет силу и его не удастся устранить с помощью вышеуказанных средств, то нельзя терять времени, иначе гнилостный процесс может перейти на кость с нижней стороны, В этом случае нужно ввести раскаленное железо с той стороны, где больше всего выдается опухоль и дойти до гнойника, который должен быть очищен от гноя. Если головка нигде не обнаружится, то мы нижеследующим образом распознаем место наибольшего скопления гноя: все пораженное место мы намажем кимолийским мелом и дадим ему подсохнуть. В том месте, где влажность будет больше всего держаться, там находится ближайшее место скопления гноя и его следует прижечь. Если нарыв будет иметь более значительные размеры, то его надо будет проткнуть в двух или трех местах и ввести в отверстие тампон из тряпья или из чего-нибудь вроде корпии, обвязав его сверху ниткой, чтобы легко можно было его вынуть. В остальном надо поступать так же, как и в прочих случаях при прижигании. Остальные мероприятия должны быть те же самые, что и в прочих случаях.

Когда рана очистится, то необходимо будет поднять силы питанием, чтобы после этого повреждения не было в дальнейшем последствия в виде пагубного истощения.

Бывают также случаи, когда самая кость затронута более легко и, если вначале не оказано медицинской помощи, внутри скопляется не гной, но некая жидкость, похожая на слизь, и кожный покров над этим местом становится неплотным; в этом месте его также надо вскрыть и прижечь.

В отношении позвоночника необходимо сделать отдельное замечание.

Если отросток позвонка каким-либо образом переломлен, то в месте перелома образуется впадина и в этом месте чувствуются уколы, так как осколки кости неизбежно острые; поэтому человек вследствие этого сгибается вперед.

Эти признаки служат для распознавания такого перелома. При лечении надо пользоваться теми же самыми средствами, о которых было сказано в первой части этой главы.

Г л а в а X. О способах лечения при переломах плечевой кости, предплечья, бедра, голени, пальцев

1. По большей части сходны случаи перелома, а также сходно и лечение плечевой и бедренной костей; нечто общее также наблюдается при переломе костей плеча, предплечья, бедра, голени и пальцев; так переломы посередине представляют меньше всего опасности.

Чем ближе перелом к головке кости, верхней или нижней, тем положение становится хуже, так как возникают более сильные боли и лечение более трудное.

Наиболее благоприятный характер имеет простой поперечный перелом; хуже, когда имеется много осколков и перелом по косому направлению, хуже всего, когда осколки острые. Иногда осколки переломленной кости остаются на своих местах, но гораздо чаще сходят со своих мест, причем один налезает на другой, и это надо обследовать прежде всего, причем для этого есть определенные показатели.

Если переломленные части сдвинуты со своих мест, то это заметно по слышимому хрусту и ощущению укола; при ощупывании эти части неровны. Если же они соединяются не прямо во встречном направлении, а наискосок, что бывает, когда поврежденные части не на своем месте, то поврежденный орган делается короче соответствующего органа другой стороны, и мышцы его утолщаются. Таким образом, если это явление обнаружено, то немедленно надо вытянуть этот орган, так как связка и мышцы, обтягивающие кости, сокращаются и не приходят в прежнее состояние, если их не вытянуть силой. Если в первые дни это было упущено, то снова возникает воспалительный процесс, при котором трудно и опасно применять растяжение силой, так как могут последовать судороги или омертвение (cancer) и, во всяком случае, при очень осторожном обращении, нагноение. Таким образом, если кости не были вправлены до воспалительного процесса, то надо это сделать после. Сделать же растяжение пальца или какого-либо другого органа, если он еще не утратил гибкости, может один человек, взявшись правой рукой за один конец, а левой за другой. Растяжение более сильного органа требует применения силы двух человек. В случае, если мышцы очень крепки, что бывает у сильных людей и преимущественно в бедрах и голенях, то нужно обвязать концы пораженного органа с обеих сторон ремнями или полотняными бинтами и с помощью нескольких человек растягивать в противоположных направлениях. Если благодаря применению силы орган, подвергаемый вытяжению, оказался немного длиннее, чем это должно быть согласно природе, то тогда необходимо лишь вправить кости руками на свои места. Показателем того, что кость поставлена на свое место, служит прекращение боли.

Затем этот орган, уравненный в длине с соответствующим ему органом другой стороны тела, должен быть забинтован сложенными вдвое или втрое кусками ткани, пропитанными вином и маслом; для этого удобнее всего брать полотняную ткань.

Обыкновенно приходится накладывать шесть повязок.

Первая повязка должна быть самая короткая, ее оборачивают три раза вокруг места перелома, направляя спирально вверх наподобие хода улитки; достаточно таким образом обернуть ее три раза. Вторая повязка должна быть в полтора раза длиннее и ее следует накладывать, если кость в каком-нибудь месте выдается, то начиная с этого места, а если вся кость ровная, то начиная с любого места, поверх перелома, и бинтовать в противоположном направлении к первой повязке, оттягивая бинт книзу, и затем повернуть снова к месту перелома и закончить бинтов в верхней части поверх первой повязки. А чтобы эти повязки держались крепко, поверх них надо наложить восковую мазь на более широком куске холста; и если с какой-либо стороны кости оказался выступ, то надо с этой стороны наложить кусок ткани, сложенный втрое, пропитанный также вином и маслом. Все это охватить третьей и четвертой повязкой так, чтобы последующая повязка накладывалась во встречном направлении к предыдущей и чтобы только третья повязка оканчивалась в нижней части, а остальные наверху. Целесообразнее побольше намотать бинт, чем затягивать его, так как туго затянутая часть немеет и подвержена омертвению. Что же касается сустава, то его надо бинтовать возможно меньше; но если около него переломлена кость, то бинтовать необходимо. Повязка должна оставаться в течение трех дней, причем накладывать такую повязку надо так, чтобы с первого же дня ничто не беспокоило, с тем однако, чтобы повязка не была слабо натянута. На второй день она должна быть свободнее, а на третий день уже почти совсем свободной. Затем снова надо забинтовать пораженный орган и к первым четырем повязкам прибавить пятую.

На пятый день надо снова снять повязку и наложить шесть повязок так, чтобы третья и пятая оканчивались бы внизу, а остальные наверху. Всякий же раз как повязка снимается, надо обмывать пораженный орган подогретой водой. Но если перелом произошел возле сустава, то надо в течение долгого времени смачивать больное место вином с прибавлением небольшого количества масла и проделывать все то же самое, о чем было сказано выше до тех пор, пока воспаление не прекратится или пораженный орган не сделается тоньше, чем обычно. Если на седьмой день этого не случилось, то, наверное произойдет на девятый день. Тогда кости очень легко прощупываются. Таким образом, если они скреплены недостаточно плотно, то надо их скрепить; если выпирают какие-нибудь осколки, то их надо вставить на свои места; затем накладывается повязка вышеописанным способом и поверх нее прилаживаются лубки, которые разрезаются и располагаются вокруг костей так, чтобы удерживать последние на своих местах; причем более широкий и крепкий лубок накладывается с той стороны, откуда идет линия перелома. И все эти лубки должны быть загнуты вокруг сустава, чтобы не повредить его и должны быть стянуты не больше того, что нужно для удержания костей на своих местах. А так как с течением времени ремни на лубках расслабляются, то каждый третий день их надо немного подтягивать. Если же не появится ни зуда, ни боли, то оставить в таком положении до тех пор, пока не пройдет две трети времени, в какое обычно заживает каждая кость. После этого лишь слегка промывать больное место горячей водой, потому что первоначально необходимо рассеивать материю, а затем ее вызывать. Таким образом, надо смазывать слегка это место жидкой восковой мазью, растирать поверхность кожи и менее стягивать повязку. Каждый третий день снимать повязку, но прекратить промывать горячей водой, а в остальном поступать так же, как было указано. Надо только всякий раз, как будут сниматься повязки, удалять их снизу по одной.

2. Все вышесказанное носит общий характер, но имеются частные случаи.

Если случился перелом плечевой кости, то вытяжение плечевой кости делается иначе, чем вытяжение другой конечности: человека сажают на высоком кресле, врач же помещается напротив на более низком стуле; одна повязка поддерживает предплечье, подвешенное к шее самого больного, другая повязка, протянутая с другой стороны над головой, завязывается там узлом, третья, подвязанная к нижней части плечевой кости, опускается вниз и там также связывается концами. Затем помощник врача просовывает со стороны затылка под повязку, которую я поставил на втором месте, правую руку, если надо вытянуть правое плечо, и левую, если надо вытянуть левое плечо, и сам держит палку, зажатую между ногами больного. Врач нажимает ступней правой ноги на повязку, обозначенную третьей, если лечить надо левое плечо, и ступней левой ноги, если лечить правое плечо; и одновременно одну повязку тянет вверх помощник, а на другую вниз нажимает врач; таким образом, плечо понемногу растягивается.

Если перелом произошел посредине или в нижней части кости, то нужны более короткие повязки, если в верхней, то более длинные, чтобы можно было протянуть бинт от плеча через грудь и спину под мышками с другой стороны.

Когда делается перевязка предплечья, то нужно с самого начала дать определенный наклон перевязанному органу; это достигается тем, что перевязка заранее должна быть приложена таким образом, чтобы подвешенное предплечье не давало бы плечевой кости другого наклона, чем это было при перевязке.

После того, как предплечье будет подвешено, плечо также нужно нетуго прибинтовать к боку, чтобы возможно меньше производилось движений, и таким образом кости сохраняют данное им положение. Что же касается лубков, то те из них, которые накладываются с наружной стороны руки, должны иметь самую большую длину, с внутренней стороны должны быть покороче, а под мышками короче всего; их надо развязывать почаще, если плечевая кость переломлена близко к локтю, чтобы в этом месте не онемели мышцы и не перестала бы действовать нижняя часть руки. Всякий раз как снимаются перевязки, надо придерживать рукой кости в месте перелома, обмывать локоть горячей водой, растирать мягкой восковой мазью; лубки же или вовсе не следует накладывать на локтевой бугор, или они должны быть несколько короче.

3. Если переломлено предплечье, то прежде всего надо посмотреть, имеется ли перелом одной из костей, или обеих; и это необходимо не потому, что в последнем случае требуется иное лечение, но прежде всего потому, что в случае перелома обеих костей необходимо сильнее произвести вытяжение. Ведь мышцы меньше сокращаются, когда другая кость в целости и держит их в состоянии напряжения; далее, если ни одна из костей не может служить опорой для другой, то необходимо делать все более тщательно, чтобы сдержать кости на своих местах. Ведь когда одна из костей в целости, то она представляет более надежную опору, чем повязки и лубки.

Перевязывать же предплечье надо в таком положении, чтобы, большим пальцем рука была повернута к груди, так как это наиболее естественное положение нижней части руки; затем руку лучше всего забинтовать и подвесить на повязке, которая широкой своей стороной охватывает локтевую часть руки, а узкими концами — шею; таким образом, предплечье надлежащим образом подвешивается к шее. Его следует подвешивать несколько выше уровня локтя другой руки.

4. Если в верхней части локтя случился перелом, то не следует пытаться сращивать его путем наложения повязки, так как рука в локтевой части делается неподвижной. А если ограничиться только подачей помощи против боли, то больной начинает владеть рукою так же, как и раньше.

5. При переломе голени такое же значение (как и в случае перелома предплечья) имеет сохранение в целости по крайней мере одной из двух костей. Как бедро, так и голень после перевязки должны быть вправлены в лубки. В этом лубке с нижней стороны должны быть отверстия для стока жидких выделений, а со стороны ступни должна быть приложена дощечка, чтобы поддерживать ступню и не допускать ее отпадения; с боков же у этой дощечки должны, быть отверстия, чтобы продевать ремни для поддержки голени и бедра на своих местах. Если имеется перелом голени, то лубки должны быть протяжением от ступни до подколенной впадины, если перелом: бедра, то до тазовой кости. Если перелом произошел возле верхней головки бедра, то в лубки надо вязать также и тазовую кость.

Наконец, необходимо иметь в виду, что, если случается перелом бедренной кости, то нога укорачивается, так как она никогда не возвращается в прежнее состояние и после приходится, наступая на эту ногу, становится на цыпочки.

Но человек становится значительно более безобразным калекой, когда к несчастному случаю присоединяется еще небрежность в лечении.

6. При переломе пальца достаточно подвязать палец к кусочку лубка после того, как пройдет воспалительное состояние.

7. Изложив то, что относится собственно к отдельным членам тела, мы снова возвращаемся к общим вопросам.

В первые дни необходима голодная диета, затем когда уже начнет нарастать костная мозоль — более обильная пища; долгое время надо воздерживаться от вина; пока длится воспалительный процесс — прикладывать горячие припарки почаще, а когда воспаление прекратится, то пореже; затем надо подольше, но мягко втирать жидкую восковую мазь в части тела, расположенные за линией перелома. И заставлять действовать этот орган надо не сразу, но постепенно упражнять, восстанавливая его прежнюю дееспособность. Значительно усложняется положение, когда к перелому кости присоединяется также и рана в мышечных тканях, в особенности если она находится в мышцах бедра или плеча, так как возникают значительно более опасные воспалительные процессы и быстро наступающее омертвение.

Что же касается бедра, то, если кости не срослись, то почти всегда необходима ампутация. Плечевой кости также угрожает подобная опасность, но этот орган легче сохранить в целости.

Этой опасности также больше подвергаются части тела, получившие удар вблизи суставов. В подобных случаях надо действовать более осмотрительно: через мышцу надо сделать разрез, проведя его через середину раны; кровь же, если ее мало вытекло, необходимо пустить, а тело ослабить голоданием. Что же касается прочих частей тела, то они более податливы на вытяжение, и кости их с большей легкостью вставляются на свои места. В этих же случаях не представляется возможным ни делать вытяжение мышцы, ни производить вправление костей, причем приходится предоставлять самому больному держать пораженный орган в том положении при котором он причиняет меньше всего беспокойства. Но все же к подобным ранам прежде всего необходимо прикладывать корпию, пропитанную вином с добавлением необходимого количества розового масла. Перевязывать надо повязками, несколько более широкими чем размеры раны и, разумеется, свободнее чем если бы этой раны не было. И чем легче рана может быть избавлена от омертвения или охвачена им, тем лучше сделать так, чтобы слабо натянутый бинт благодаря числу оборотов одинаково ровно стягивал пораженный орган. Так надо поступать при переломе бедра и плечевой кости, если кости случайно соединились правильно. Если же положение костей будет иное, то их надо будет забинтовать, стягивая настолько, чтобы повязка поддерживала наложенное лекарство. В остальном надо поступать так, как я указал выше, за исключением того, что не следует прибегать ни к лубкам, ни к лубяным желобам, между которыми рана не может зажить, но необходимо только побольше широких повязок и время от времени смачивать их горячим маслом и вином, а также в начале лечения побольше держаться голодной диеты. Рану надо промывать горячей водой, всячески избегать холода и обратиться к лечению средствами, способствующими выделению гноя, а также больше внимания оказывать лечению раны, чем кости; следовательно, ежедневно развязывать повязку для ухода за раной. При этом, если выдается какой-нибудь маленький осколок кости с тупым концом, то вставить его на свое место; если же осколок с острым концом, предварительно срезать острие, если конец слишком длинный, а если короткий, то подточить напильником и в обоих случаях подравнять края с помощью скальпеля, а затем, вправить самую кость. Если рукой этого сделать нельзя, то щипцы, какими работают мастеровые, надо наложить их плоской стороной на конец прямо торчащей кости так, чтобы выпуклой их стороной протолкнуть выпирающую кость на свое место. Если осколок более значительных размеров и покрыт тканями, то следует их отделить с помощью лекарств; когда эта кость будет обнажена, то ее удалить, что, разумеется, следует сделать своевременно. Таким образом, и кость может срастись в соответствуют и срок, и рана зажить в зависимости от физического состояния больного.

Иногда также случается, когда рана значительных размеров, что некоторые осколки как бы подвергаются некрозу и не сращиваются с прочими, что замечается по вытекающей в этом месте материи (humor). Ввиду этого тем более необходимо почаще снимать повязку с раны и лечить ее. Затем такая кость по прошествии нескольких дней отделяется сама собой. Хотя рана при переломах является осложняющим обстоятельством, однако иногда приходится ее вызывать искусственно и сохранять на более длительный срок. Ведь часто бывает, что неповрежденный кожный покров прорывается обломком кости и тотчас возникает зуд и боль. В подобном случае надо скорее вскрыть рану и промыть ее в летнее время холодной водой, зимой тепловатой и затем наложить восковую миртовую мазь. Иногда при переломе случается, что осколки, подобно острым шипам, колют тело; распознав это по ощущению зуда у больного и колющей боли, врач должен вскрыть это место и изъять эти острые осколки. В остальном лечение в обоих случаях такое же, какое при переломе с нанесением раны. Когда рана очистится, то надо давать больному пищу, способствующую росту тканей. Если пораженный орган остается короче, и кости не находятся на своих местах, то необходимо просунуть между костями тонкий клин, возможно более гладко отполированный таким образом, чтобы концом он несколько выдавался поверх раны и ежедневно продвигать клин вглубь до тех пор, пока пораженный орган не станет одинаковой длины с другим, соответствующим ему. Затем клин надо вынуть, а рану лечить. Образовавшийся рубец надо обмывать холодной водой, отваром из мирта, плюща, вербены и других подобных растений и мазать лекарством, которое бы сушило. В этом периоде также особенно важно, чтобы больной находился в состоянии покоя, пока не окрепнет пораженный орган. В случае, если кости, которые приходилось часто перебинтовывать и часто двигать, не срослись, то лечение в дальнейшем, поскольку кости могут срастись, известно.

Если случай застарелый, то надо растянуть пораженный орган, не останавливаясь перед некоторыми повреждениями. Кости необходимо отделить рукой одну от другой, так, чтобы они, смыкаясь, терли одна другую и соскабливали всякие жировые образования и чтобы· повреждение в целом было как бы свежим, прилагая при этом величайшее старание, чтобы не были затронуты сухожилия и мышцы. Затем следует обмывать поврежденное место вином, приготовленным в виде отвара из корки граната, а самый отвар прикладывать к ране в соединении с яичным белком. На третий день снять повязку и промыть водой, в которой были выварены побеги вербены, о которой я говорил выше. На пятый день проделать то же самое и обложить лубками. В отношении прочих лечебных мероприятий проделывать и перед тем, и после то же самое, о чем я говорил выше.

Но иногда кости срастаются между собой в поперечном направлении и вследствие этого орган становится короче и принимает уродливый вид; если же осколки кости с острыми концами, то постоянно ощущаются уколы.

В таком случае необходимо снова сломать кости и выправить их. Это делается таким образом: поврежденный орган обильно обмывается горячей водой, растирается жидкой восковой мазью и растягивается. В это время врач, ощупывая кости, отделяет их одну от другой руками, поскольку соединяющая их костная мозоль еще не затвердела, и вставляет выступающие части на свои места. Если же результат недостаточен, то он прикладывает с той стороны, на которую отклоняется кость, обернутую шерстью планку и, делая таким образом перевязки, заставляет кость принять снова старое положение. Иногда кости, хотя и правильно срастаются, но сверху нарастает чрезмерно большая костная мозоль и поэтому в этом месте образуется припухлость. В таком случае надо долго и легко растирать этот орган растительным маслом, солью и натром, делать часто горячие обливания соленой водой и класть мягчительный компресс, способствующий рассасыванию и потуже делать перевязки. Больной должен питаться овощами и кроме того прибегать к очищению желудка рвотой. Благодаря этим средствам вместе с общим похуданием уменьшается также и костная мозоль.

Полезно также прикладывать к другому соответствующему одинаковому органу пластырь из горчицы со смоквой и держать, пока он не вызовет раздражения и тем оттечет материю. Когда, с помощью этих средств, опухоль будет уменьшена, то больному надо снова вернуться к обычному порядку жизни.

Г л а в а XI. О вывихе костей

До сих пор речь шла о переломе костей. Что же касается вывихов. то они происходят двояким образом.

В одних случаях соединенные между собой кости расходятся, как например, лопатка отходит от плечевой кости, лучевая кость предплечья от локтевой кости, в голени большая берцовая кость от малой; иногда пяточная кость при прыжке отходит от лодыжки, что, однако, случается редко. В других случаях суставные концы костей[62] выходят со своих мест.

Раньше скажу о первых случаях. Когда окажется нечто подобное указанным выше случаям, то тотчас же в месте вывиха образуется пустота и, если нажать пальцем, то обнаруживается впадина; затем возникает сильное воспаление, в особенности при вывихе в области таранной кости. Поэтому появляются: лихорадочное состояние, явления омертвения, конвульсии или судороги, от которых голова прижимается к спине. Во избежание этого, надо делать то же самое, что было предложено при повреждении подвижных костей[63], чтобы устранить с помощью указанных средств боль и опухоль.

Ведь кости, отделившиеся одна от другой, никогда снова не соединяются между собой и, хотя пораженный орган до некоторой степени деформируется, но нисколько не утрачивается возможность пользования им. Челюсть или позвонки и все суставные концы костей, хотя и охвачены крепкими мышцами, но смещаются или путем насильственного действия, или от какой-нибудь случайности вследствие разрыва или слабости связок, и это легче может произойти в детском и юношеском возрасте, чем в возмужалом.

Вывихи могут произойти в переднем направлении или в заднем, во внутрь или кнаружи; некоторые могут случиться по любому направлению, а иные только по определенному. Существуют некоторые общие для всех случаев признаки и некоторые особые для каждого в отдельности.

Так, опухоль всегда образуется с той стороны, на какую смещена кость, а впадина с той стороны, откуда она отошла. Именно эти признаки оказываются налицо во всех случаях вывиха, другие же только в отдельных случаях. О них мне придется говорить, когда я буду касаться каждого случая в отдельности.

Но, если все суставы могут быть смещены со своих мест, то не все могут быть вправлены обратно. Так, никогда нельзя вправить ни голову, ни позвонок в позвоночный столб, ни нижнюю челюсть, если она с обеих сторон сошла со своих мест и вызвала воспаление до того, как ее собрались вставить. С другой стороны, кости, вышедшие со своих мест вследствие слабости связок (nervorum vitio), будучи вправлены на свои места, снова отходят. У кого был вывих в детстве, и кости не были вправлены, у тех эти органы растут менее, чем прочие. У всех органов, не вправленных на свои места, отмечается похудание, причем в большей степени в части, более близкой к пораженному месту; как например, если плечо не на своем месте, то похудание наблюдается больше в самом плече, чем в предплечье и больше в предплечье, чем в кисти.

В зависимости от места вывиха и тяжести случая орган остается в действии в большей или меньшей степени, и чем больше сохраняется способность к действию, тем он меньше худеет.

Всякий орган, сдвинутый со своего места должен быть вправлен до возникновения воспалительного процесса; если же началось воспаление, то не надо беспокоить пораженный орган, пока не пройдет воспаление. Когда воспаление окончится, то надо попытаться вправить орган, если это возможно. Это очень зависит от сложения тела и состояния мышц. В самом деле, если у человека тело тщедушное и рыхлое, и связки слабые, то кость вправляется легче; но поскольку кость с самого начала легко поддается вывиху, то и впоследствии ее труднее удержать на своем месте.

У больного с противоположными вышеуказанным свойствами организма, вправленные кости держатся лучше, но после вывиха вправляются с трудом. Что же касается воспалительного процесса, то последний облегчается, если прикладывать сверху свежеснятую овечью шерсть, пропитанную уксусом. От пищи надо воздержаться в течение трех дней, если случай произошел с более значительным суставом, а иногда даже в течение пяти дней; пить же надо теплую воду, пока не прекратится жажда; и таким образом действовать надо с тем большей тщательностью, если дело касается вывиха костей, которые держатся на крепких и плотных мышцах. Если к тому же присоединяется лихорадочное состояние, то тем более строго надо придерживаться указанного режима. Затем на пятый день, надо обмыть больные места горячей водой и, сняв шерсть, наложить восковой пластырь, приготовленный на кипровом масле[64] с добавлением натра и держать до тех пор, пока не кончится воспаление. Затем производить массаж этого органа; пищу давать хорошую и немного вина и заставлять этот орган производить свойственные ему движения; в самом деле насколько движение бывает вредно при болях, настолько оно в высшей степени благотворно действует в физическом отношении при других обстоятельствах.

Таковы общие положения; теперь я буду говорить о частных случаях.

Г л а в а XII. О вывихе нижней челюсти

При вывихе нижняя челюсть сдвигается вперед то одним концом, то обоими. Если вывих произошел с одной стороны, то и самая челюсть и подбородок подаются в противоположную сторону, соответствующие парные зубы не сходятся и под резцами оказываются клыки.

Если вывих произошел с обоих концов, то весь подбородок выдвигается кнаружи, нижние зубы выступают вперед дальше, чем верхние, и сверху открываются напряженные мышцы. Прежде всего надо посадить человека на стул так, чтобы помощник хирурга мог придерживать его голову сзади, или, чтобы больной сидел возле стены, прислонив голову к жесткой кожаной подушке подложенной между головой и стеной, а помощник прижимал бы голову к подушке, чтобы голова была неподвижна. Затем врач, обмотав большие пальцы обеих рук полотняными тряпочками или повязочками, чтобы пальцы не соскальзывали, вводит их в рот больного, а остальные пальцы накладывает снаружи. Охватив крепко нижнюю челюсть, врач должен в случае, если вывих произошел с одной стороны, подтолкнуть подбородок и подвести его к горлу; затем одновременно, придержав голову, подтянуть вверх подбородок, вставить челюсть на свое место и сжать рот, причем проделать это так, чтобы все произошло почти в одно мгновение.

Если же произошел вывих челюсти с обеих сторон, то надо все сделать, точно таким же образом, но следует равномерно вправить челюсть на свое место.

Если же после вправления кости в этом случае появится боль в области глаз и шеи, то надо пустить кровь из руки. Если всем, у кого случится вывих костей, необходимо первое время принимать более жидкую пищу, то в особенности это необходимо в вышеописанных случаях, когда даже разговор при частых движениях рта, производимых при помощи сухожилий, может причинить вред.

Г л а в а XIII. О вывихе головы

В первой части книги я указал, что голова держится на шее с помощью двух выступов, вставленных в два углубления верхнего позвонка.

Случается, что эти выступы, сдвигаются назад. Вследствие этого сухожилия, расположенные под затылком, растягиваются, подбородок прижимается к груди; человек не может ни пить, ни говорить; иногда непроизвольно испускается семя; в таких случаях смерть наступает очень скоро. Я полагаю, что об этом надо сказать не потому, что в подобных случаях есть какое-либо лечение, но, чтобы по указанным признакам можно было распознать такое состояние больного, и чтобы потерявшие кого-либо при подобных обстоятельствах, не считали виновным врача.

Г л а в а XIV. О вывихе позвоночника

Такой же исход угрожает и тем, с которыми произошел вывих позвонков спинного хребта. Ведь такой случай не может произойти без нарушения целости спинного мозга, расположенного внутри позвоночника, а также двух его корешков, проходящих через два боковых отростка и, наконец, сухожилий, их охватывающих. Позвонки же смещаются со своих мест назад и вперед, и выше грудобрюшной преграды, и ниже ее. В какую бы сторону они ни сдвинулись, с задней стороны позвоночника образуется или опухоль или углубление. Если вывих произойдет выше грудобрюшной преграды, то парализуются руки, появляется рвота или судороги, затрудненное дыхание, притуплённый слух; если вывих случится пониже грудобрюшной преграды, то паразилуются ноги, затрудняется мочеиспускание, а иногда также моча течет непроизвольно.

В подобных случаях, хотя смерть приходит позднее чем при вывихе головы, но все же человек умирает в течение 3 дней. В самом деле, у Гиппократа указано, что при вывихе позвонка назад надо- положить человека ничком и вытянуть его; затем кто-нибудь должен наступить пятой на самый позвонок и вправить его внутрь; это надо понимать как указание относительно позвонков, слегка сдвинутых, а не полностью сошедших со своих мест. В самом деле, иногда, вследствие слабости связок, позвонок, хотя и не выскакивает из своего места, но несколько подается или назад, или вперед. Подобный случай не смертелен, но с внутренней стороны вправить позвонок не удается, а если протолкнуть его на свое место с наружной стороны, то он отодвигается по большей части обратно, кроме тех весьма редких случаев, когда сила сухожилий восстановлена.

Г л а в а XV. О вывихе плеча

Что касается плеча, то оно при вывихе отходит или в подмышечную область или на переднюю сторону. Если произошел сдвиг плечевой кости в подмышечную область, то локоть, соединенный с ней, отходит от боковой стороны тела назад и не может быть поднят вверх вместе с плечом до его уровня, причем эта рука становится длиннее другой. Если вывих произошел вперед, то верхняя часть руки может быть вытянута, но менее, чем в нормальном состоянии, и локтевая часть с большим трудом вытягивается вперед, чем назад. Итак, если плечо сместилось в подмышечную область, или больной находится еще в детском возрасте, или отличается дряблой и слабой мускулатурой, то следует поместить его на стуле и приказать одному из двух помощников осторожно отвести назад головку лопатки, а другому вытянуть руку больного; сам же хирург, находясь позади больного, вставляет головку плеча, находящуюся под мышкой, на свое место, соединяя ее одновременно с лопаткой, а другой рукой прижимает предплечье к телу.

Но если больной более крупного телосложения или с более мощной мускулатурой, то необходимо взять деревянную дощечку в два пальца, а в длину чтобы она доходила, начиная от подмышечной впадины до кисти; вверху дощечки должна быть закругленная головка с небольшим углублением, предназначенным для охвата части головки плеча. В дощечке имеются по три пары отверстий на некотором расстоянии одно от другого и в них продеваются мягкие ремешки. Эта дощечка, обернутая тканью во избежание повреждений при соприкосновении, продвигается со стороны локтя в подмышечную ямку так, чтобы верхушечка ее пришлась под сводом подмышечной ямки; затем дощечка привязывается своими ремешками к руке, в одном месте несколько ниже головки плеча, в другом несколько выше локтя, в третьем выше кисти, для чего специально проделываются отверстия с соответствующими промежутками. Затем рука, перевязанная таким образом, перебрасывается через ступеньку лесенки для куриного насеста на такой высоте, чтобы человек не мог достать ногами землю; и одновременно тело больного опускается в одну сторону, а руку тянут в другую, благодаря чему головка плеча под давлением верхушки дощечки проталкивается на свое место, иногда с шумом, иногда беззвучно. Существует много других способов этой операции, с которыми легче ознакомиться путем чтения Гиппократа, но опыт подтвердил преимущество этого способа, а не других. Если же плечо смещается наперед, то человека надо уложить на спину, обмотать плечо перевязью или ремнем, придерживаясь середины подмышечной впадины, концы же перевязи просунуть позади головы за спину больного и вручить помощнику хирурга; другой помощник должен держать руку больного и затем распорядиться, чтобы первый тянул за ремень, а второй растягивал бы руку больного.

Далее врач должен отвести левой рукой головку плеча, а правой поднять локоть вместе с плечом и вставить кость на свое место. В подобных случаях плечо легче вставляется, чем в первом случае. После того, как плечо вправлено на свое место, надо подложить шерсть под мышку, если вывих произошел во внутрь, для подпоры с этой стороны, а если вывих был кнаружи, то чтобы все же удобнее было накладывать повязки. При наложении повязки, бинт, пропущенный сначала под мышкой, должен охватить головку плеча, затем должен быть протянут поперек груди к другой подмышечной ямке, оттуда на спину и снова должен быть протянут для охвата головки того же самого плеча; таких оборотов следует сделать побольше, пока повязка не будет хорошо держать пораженную часть. Плечо, перевязанное таким способом, лучше держится, если прижать его к боковой стороне туловища и также перевязывать бинтом.

Г л а в а XVI. О вывихе локтевой кости

Из того, что было сказано в первой части этой книги можно было понять, что в локте сходятся три кости, а именно плечевая, лучевая и сама локтевая. Если локтевая кость, прикрепленная к плечевой, при вывихе отойдет от нее, то лучевая кость, связанная с локтевой, иногда смещается, иногда же остается на своем месте. Локтевая же кость может сместиться на все четыре стороны. Но если вывих произошел вперед, то предплечье остается вытянутым и не сгибается; если смещение произошло назад, то предплечье остается согнутым и не выпрямляется и вывихнутая рука делается короче другой. Иногда случается, что желчь возбуждает лихорадку и рвоту, если предплечье вытянуто в наружную или внутреннюю сторону, но остается слегка согнутым в ту сторону, от которой отошла кость. Каким бы образом ни произошел вывих, способ вправления один и тот же, и не только в случае вывиха локтевой кости, но и всех длинных костей, соединяющихся посредством длинной суставной головки (longa testa): обе кости надо тянуть в противоположные стороны до тех пор, пока между костями не образуется свободный промежуток, и затем толкнуть вышедшую из своего места кость в направлении, противоположном тому, куда она сместилась. Растяжение делается по разному в зависимости от силы мышц и характера смещения костей; причем приходится пользоваться то одними руками, то прибегать и к некоторым другим средствам. Так, если локтевая кость сместится вперед, то можно сделать растяжение руками с помощью двух подсобных лиц, пользуясь иногда также и ремнями; затем со стороны верхней части руки необходимо подложить что-нибудь круглое и, упирая руку в подложенный предмет, сразу подтолкнуть локоть к плечевой кости. В других же случаях лучше всего растянуть локтевую часть руки таким же способом, какой был указан выше в случае перелома плеча, и после того вправлять кость. В остальном лечение то же самое, что и во всех случаях вывиха, но только надо быстрее и чаще снимать повязки, делать чаще горячие ванны и дольше производить растирания, применяя состав из масла, натра и соли. Ведь, локоть быстрее, чем какой-либо иной сустав обрастает костной мозолью независимо от того, остается ли кость смещенной или она вправлена на свое место; и если костная мозоль выросла при неподвижном состоянии пораженного органа, то это впоследствии будет препятствовать сгибанию сустава.

Г л а в а XVII. О вывихе кисти руки

Кисть руки может вывихнуться также в любом направлении. Если вывих случился в тыльную сторону, то пальцы невозможно вытянуть, если вывих произошел на переднюю сторону, то пальцы не сгибаются, если вывих произошел на ту или другую боковую сторону, то кисть подается в противоположную сторону, то есть в направлении большого пальца или мизинца.

Вправить кости кисти руки можно без особенных трудностей.

Вытяжение надо делать, взявшись с одной стороны за кисть руки с другой за локтевую часть, положив руку на твердую поверхность которая бы служила упором, причем, если кость сместилась, на тыльную сторону, то надо положить руку ладонью вниз, а если сместилась вперед, то ладонью вверх; при смещении на внутреннюю или наружную сторону, ее надо уложить на ребро.

Когда связки достаточно растянуты, то при вывихе в боковом направлении надо вправлять, нажимая руками в противоположном направлении. А в случае вывиха в переднюю или заднюю сторону надо сверху наложить какой-нибудь твердый предмет и, надавливая сверху рукой на этот предмет, прижать выступающую кость; таким образом, благодаря увеличенной силе давления кость легче проталкивается на свое место.

Г л а в а XVIII. О вывихе костей ладони

Иногда случается, что кости ладони при вывихе смещаются со своих мест то вперед, то назад. На сторону же они не могут сдвинуться, встречая препятствие со стороны соседних костей. Единственным признаком вывиха служит общее во всех случаях явление: опухоль с той стороны куда сместилась кость, и углубление с той стороны, откуда она сдвинулась. Но в таких случаях обходятся без растяжения, а надавив лишь хорошенько пальцем на кость, заставляют ее вернуться на свое место.

Г л а в а XIX. О вывихе пальцев

При вывихе пальцев обычно обнаруживаются те же явления и такие же признаки, что и при вывихе кисти руки. Но при их вытяжении не требуется столько же силы, так как суставы пальцев короче и связки их менее сильные. Надо только растянуть на столе пальцы, сместившиеся вперед или назад, а затем уже, нажимая ладонью, заставить их стать на свое место. В тех случаях, когда вывих произошел на боковую сторону, надо вправить кости пальцами. Однако вправленную среднюю или верхнюю косточку пальца можно придержать на месте с помощью какого-либо желобка.

Г л а в а XX. О вывихе бедра

Поскольку я рассказал о случаях вывихов, относящихся к верхней конечности, то могу, повидимому, считать, что этим сказано также и о вывихах в нижней конечности; ведь в этом случае также есть известное сходство между бедром и плечом, между большой берцовой костью и локтевой, между ступней и кистью.

Кое-что однако надо также сказать отдельно и о вывихах в нижней конечности.

Бедренная кость смещается на все четыре стороны, но чаще всего во внутреннюю сторону, затем в наружную и весьма редко вперед или назад.

Если вывих произошел во внутреннюю сторону, то нога становится длиннее другой и делается изогнутой, так как стопа искривлена кнаружи. Если вывих произошел в наружную сторону, то нога делается короче, становится кривой и стопа дает искривление внутрь: при ходьбе пятка не достает до земли и приходится опираться на кончик стопы. При таком вывихе нога лучше поддерживает тело, чем в первом случае, и больной меньше нуждается в палке для опоры.

Если вывих случился вперед, то нога остается вытянутой и не может сгибаться; в длину нога достает до пятки другой ноги, но самый кончик стопы меньше сгибается вперед, и боль в этом случае очень сильная, а также очень сильно задерживается моча. Когда воспаление утихнет вместе с болью, то больной начинает ходить без затруднений и нога выпрямляется. Если вывих случился в заднюю сторону, то ногу нельзя вытянуть и она укорачивается; в стоячем положении больной также не достает земли пяткой. Что же касается бедра, то тут грозит большая опасность: либо трудно будет вправить кость, либо она после вправления снова может сместиться. Некоторые решительно утверждают, что в подобных случаях кость всегда смещается, но Гиппократ, Диокл, Филотим, Нилей и Гераклид из Тарента, весьма прославленные авторы, сообщают, что они полностью восстанавливали бедра при вывихе без смещения. И к тому же Гиппократ, Андрей, Нилей, Нимфодор, Протарх, Гераклид, а также некоторые другие не изобрели бы столько видов машин для растягивания бедра в случае такого вывиха, если бы это было впустую. Но насколько такое мнение ошибочно, настолько же бесспорно и то, что бедро окружают самые мощные связки и мышцы и, если они сохраняют свою силу, то вправить вывихнутую кость чрезвычайно трудно; если же они ослабели, то в дальнейшем они не могут удержать кость на своем месте. Следовательно, надо пробовать силу мышц и, если данная часть тела имеет более слабую мускулатуру, то можно делать растяжение, привязав один ремень со стороны паховой области, другой со стороны колена; если же данная часть тела имеет более мощную мускулатуру, то растяжение лучше удается, если концы тех же ремней привязать к крепким палкам, нижние концы которых упереть неподвижно, а верхние притягивать к себе обеими руками.

Еще с большей силой можно сделать растяжение, пользуясь скамьей, у которой с обоих концов прикреплены оси; к этим осям привязывают вышеупомянутые ремни. Оси вращаются, как в виноградном прессе и, если продолжить вращение, то можно не только растянуть, но и разорвать связки и мышцы.

Человека кладут на такую скамью, или ничком, или навзничь, или на бок таким образом, чтобы та часть тела, в сторону которой сдвинулась кость, была бы всегда наверху, а та часть, от которой кость отошла, находилась бы внизу. После того, как связки будут растянуты, нужно при вывихе вперед наложить поверх паховой области что-нибудь круглое и сразу надавить сверху коленом; сделать это надо таким же образом и по той же самой причине, по какой это делается в случае вывиха локтевой кости. Если тотчас после этого нога сможет сгибаться, то, следовательно, бедро вправлено.

В прочих же случаях, когда кости под насильственным воздействием незначительно разойдутся между собой, то врачу нужно обратно вправить выступающую кость, а помощнику проталкивать бедро во встречном направлении.

Когда кость вправлена, то для лечения не требуется ничего другого, как только подольше продержать больного в постели из опасения вторичного вывиха в случае, если бедро будет в движении при ослабленных связках.

Г л а в а XXI. О вывихе колена

Хорошо известно, что колено при вывихе может сместиться в сторону наружную, внутреннюю и назад. Большинство авторов утверждает, что колено не дает вывиха вперед. Это, вероятно, весьма близко к истине, так как противолежащая коленная чашечка сдерживает головку большой берцовой кости. Но Мегет сообщает, что им был вылечен больной, у которого при вывихе колено сместилось наперед. В случаях вывиха колена связки могут быть вытянуты теми же способами, о каких я говорил по поводу вывиха бедра. И если вывих случится в заднюю сторону, то колено вправляется тем же способом: подкладывается под подколенную впадину что-нибудь круглое и туда подводится конец голени.

В остальных же случаях кости вправляются руками одновременно при вытягивании костей в разные стороны.

Г л а в а XXII. О вывихе надпяточной кости

Надпяточная кость может сместиться в любом направлении. При вывихе во внутреннюю сторону нижняя часть ноги сворачивается кнаружи; при вывихе в противоположном направлении получается также противоположный показатель. При вывихе надпяточной кости вперед широкое сухожилие, расположенное сзади, становится твердым и напряженным, и стопа загибается кверху. При сдвиге надпяточной кости назад пяточная кость почти закрывается и подошва увеличивается.

Вправляется надпяточная кость также руками после предварительного вытяжения стопы и голени в противоположных направлениях. И в этом также случае больного необходимо подольше подержать в постели, чтобы надпяточная кость которая держит на себе груз всего тела не подалась под тяжестью своего груза при слабо окрепших связках и снова не сдвинулась со своего места. Первое время надо пользоваться более низкой обувью, чтобы шнуровкой не причинить вреда самой надпяточной кости.

Г л а в а XXIII. О вывихе костей стопы

Кости стопы при вывихе смещаются и вправляются таким же образом, как и кости кисти руки. Только при перевязке надо охватывать также пятку, чтобы в случае необходимости перевязывать среднюю часть подошвы и самый ее низ, надпяточная кость, оставленная посредине без перевязки, не привлекла бы в большом количестве материю и не загноилась бы.

Г л а в а XXIV. О вывихе пальцев ноги

При вывихе пальцев ноги надо поступать также, как указано относительно пальцев руки.

Г л а в а XXV. О вывихах, сопровождаемых ранением

Так следует поступать в тех случаях, когда вывих не сопровождается ранением. В случае же ранения имеется громадная опасность и тем более серьезная, чем большими размерами отличается данный орган и чем более крепкими связками и мышцами он окружен. Вот почему вывих плеча или бедра угрожает смертельной опасностью; причем, если кости вправлены, то нет никакой надежды, но если кости не вправлены, все же есть некоторая опасность, тем большая в обоих случаях, чем ближе рана находится к суставу.

Гиппократ указал, что ничего нельзя вправлять безопасно, кроме костей пальцев, стопы и кисти руки, причем и в этих случаях надо действовать также осторожно, чтобы не подвергать больного опасности. Некоторые хирурги производили вправление локтевой кости и костей голени и, чтобы не возникли признаки гангрены и судороги, при которых в подобных случаях обычно наступает преждевременная смерть, пускали кровь из руки. Но нельзя вправлять даже и пальца, вывих которого представляется наименее болезненным и наименее опасным, когда уже возник воспалительный процесс; его надо вправлять или до него, или после, если вывих очень давнего происхождения.

Если после вправления костей делаются судороги, то необходимо тотчас же снова вытолкнуть кость со своего места. Всякий же орган в случае вывиха, сопровождаемого ранением, и если он не вправлен, должен находиться в состоянии покоя в положении, которое наиболее удобно больному при лежании, только бы этот орган находился без движения и не был на весу. При всякой подобной болезни весьма важно продолжительное голодание и затем такое же самое лечение, какое было предложено, при переломах костей осложненных ранением.

Если кость обнажена и выступает, то это всегда будет служить препятствием к излечению; поэтому необходимо удалять выступающую наружу часть и прикладывать сверху сухую корпию и нежирные лекарства до тех пор, пока не наступит выздоровление, насколько это возможно в подобном случае. Ведь за этим следует ослабление органа и образуется тонкий рубец, который впоследствии легко открывается, неизбежно оказывая вредное действие.