Обои-убийцы, ядовитая вода и стул-обольститель. Как выжить в собственной квартире

Как правильно предохраняться

Не для всех это очевидно, но о методах контрацепции нужно знать даже парам, которые прямо сейчас хотят детей. Чтобы ребенок был здоровым, чтобы не пришлось делать аборт из-за не найденных вовремя заболеваний, влияющих на развитие плода, к беременности нужно готовиться: принимать фолиевую кислоту, сделать прививку от краснухи, не пить, бросить курить, провериться на инфекции[197]. И все это время — предохраняться.

Чтобы лучше понимать, как работают средства контрацепции, нужно знать, как, собственно, наступает беременность. После того как мужчина эякулирует во влагалище (хотя попадание спермы на одни только половые губы тоже может привести к беременности[198]), сперматозоиды со скоростью 5 мм в минуту[199] проникают в шейку матки, затем в матку, оттуда — в маточные (фаллопиевы) трубы. Если в одной из них находится яйцеклетка, то сперматозоид в нее проникает, и происходит оплодотворение. Затем уже оплодотворенная яйцеклетка за несколько дней проходит по маточной трубе в матку, где прикрепляется к ее слизистой оболочке — эндометрию. С этого момента начинается беременность и заканчивается сфера влияния контрацептивов.

Эффективность контрацепции оценивается по индексу Перля: он показывает, сколько женщин из 100, практикующих такой метод в течение года, забеременеют. При этом индекс Перля может колебаться в зависимости от того, насколько грамотно используется метод. Поэтому, например, в идеале индекс Перля у презервативов — два, но реальность такова, что люди не умеют ими пользоваться — и индекс вырастает до 18.

Методы контрацепции делятся на несколько групп — в зависимости от нужд и возможностей потребителей.

К этой любимой в России категории относятся календарный метод и прерванный половой акт. У первого индекс Перля — 0,4–24, у второго — 4–22. Календарный метод основан на том, что можно высчитать дни, когда вероятность зачатия минимальна. Овуляция (когда созревшая яйцеклетка выходит из яичника, чтобы оплодотвориться) происходит примерно в середине менструального цикла. Сперматозоиды могут жить в организме женщины около пяти дней, поэтому при календарном методе контрацепции от предполагаемой даты овуляции отсчитывают обычно пять дней до и три дня после. В этот период (получается около девяти дней) нельзя заниматься сексом, так как беременность наступит с наибольшей вероятностью. Переезд, ссора, болезнь — овуляция сместилась на «безопасный» день, а вы узнаете об этом, только когда видите две полоски на тесте. Этот метод еще называют «ватиканской рулеткой», потому что, с точки зрения католической церкви, только его и еще воздержание можно использовать для контрацепции[200]. Усовершенствованная версия календарного метода включает измерение базальной температуры тела во влагалище/прямой кишке сразу после пробуждения и наблюдение за густотой выделяемой слизи несколько раз в день[201]. Соответствующие изменения покажут, произошла ли овуляция. В 2017 году в Европе впервые в качестве контрацептива одобрили приложение, которое идет в комплекте с термометром и помогает определять «безопасные» дни. Правда, доказательства его надежности нельзя назвать убедительными[202].

Что касается прерванного полового акта, то сперматозоиды, по всей видимости, могут появляться на головке полового члена не только во время оргазма, но также до него (пусть и в небольшом количестве)[203]. К тому же не всегда у мужчины достаточно хорошая скорость реакции.

Побочные эффекты: беременность, заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

Барьерные методы контрацепции (презервативы, в том числе женские, диафрагмы, цервикальные колпачки, спермициды) не пускают сперму в матку и тем самым предотвращают встречу сперматозоидов и яйцеклетки. Лучшим тут можно назвать презерватив, так как, кроме надежности, он еще единственный из вообще всех методов контрацепции хорошо защищает от ЗППП.

Если от использования мужских презервативов есть неприятные ощущения, всегда можно попробовать подобрать подходящий размер или применить смазку (хотя лубриканты на основе масла повышают риск того, что латексные презервативы подведут; полиуретановые нормально переживают любую смазку)[204].

Некоторые люди, желая повысить надежность защиты, решают использовать одновременно два презерватива. Но никаких исследований, которые бы показали, что это правда эффективно, нет, а многие официальные организации вообще считают, что так оба презерватива скорее порвутся.

Спермициды — вещества, которые разрушают сперматозоиды, — выпускаются в виде вагинальных таблеток, капсул, свечей, пены, крема, геля, ими еще пропитывают контрацептивные губки (мягкие диски из полиуретановой пены, которые помещают во влагалище; в России не продаются). Про спермициды нужно знать следующее: это не самостоятельный метод контрацепции. Его индекс Перля — 18–28. Хуже только, если вообще никак не предохраняться. Удобство в использовании также удивительное: сексом можно заниматься через 15 минут после введения спермицида, но не более чем через час.

Спермициды обязательно нужно использовать, если основное средство контрацепции — диафрагма или цервикальный колпачок. Их индекс Перля: 6–12 и 14/29 (для нерожавших/рожавших) соответственно. Диафрагма — это чаша из силикона, которую наполняют спермицидом и помещают во влагалище так, чтобы покрывалась шейка матки. Это можно сделать за несколько часов до секса. Цервикальный колпачок больше напоминает наперсток: он также наполняется спермицидом и надевается на шейку матки. И диафрагма, и колпачок должны оставаться на своем месте еще шесть-восемь часов после секса (хотя, если вы сразу же решили заняться сексом еще раз, надо добавить спермицид). Их затем можно вынуть, помыть и использовать снова много раз. Диафрагму и цервикальный колпачок подбирает врач. А если женщина родит, поправится или похудеет, он должен будет сделать это снова.

Побочные эффекты: аллергическая реакция на латекс, при использовании спермицидов, возможно, повышается уязвимость перед вирусом иммунодефицита человека[205], а также может возникнуть раздражение слизистой влагалища[206], с большей вероятностью развиваются инфекции мочевыводящих путей[207].

До гормональной контрацепции у мужчин пока не дошло, а вот у женщин этот метод считается приоритетным по двум причинам: а) он крайне эффективен; б) он обратим.

Гормональная контрацепция имеет много форм (вагинальные кольца, таблетки, уколы, пластыри, внутриматочные спирали, имплантаты), но по сути она не очень разнообразна. В ее основе лежит создание у женщины более-менее ровного гормонального фона: не провоцируется овуляция, слизь в шейке матки становится более густой и, соответственно, труднопроходимой для сперматозоидов, а слизистая оболочка матки (эндометрий) остается тонкой, то есть не особенно гостеприимной для оплодотворенной яйцеклетки. С этой целью женщина регулярно получает либо комбинацию эстрогена и синтетического аналога прогестерона — прогестина, или только прогестин.

Почему-то до сих пор считается, что из-за гормональных контрацептивов у женщины вырастет борода и прибавится много лишних килограммов, но за 50 лет с момента создания этих препаратов многое изменилось. Из более свежих страшилок: гормональные контрацептивы вызывают бесплодие и рак молочной железы. К счастью, все не так. Как именно эти препараты в дальнейшем могут лишить возможности иметь детей — не особенно понятно[208]. Да, бывают случаи, когда после отмены контрацептива выясняется, что женщина бесплодна. Однако это не зависит от приема такого препарата — просто гормоны имитировали нормальный цикл и маскировали ситуацию[209]. В крупных исследованиях установлено, что если риск развития рака молочной железы и повышается у женщин на гормональных контрацептивах, то лишь слегка[210].

А. Контрацепция для ответственных.

В таблетках (нужно принимать каждый день), пластыре (меняется каждую неделю) и вагинальном кольце (вынимается каждые три недели) содержатся эстроген и прогестин. Поэтому ежемесячные кровотечения становятся более предсказуемыми и менее болезненными. Также сложно переоценить достоинства «сезонных» кровотечений: когда после консультации с врачом женщина принимает три-четыре пачки оральных контрацептивов подряд, пропуская таблетки-«пустышки», и в итоге кровотечения отмены случаются у нее только раз в несколько месяцев. С помощью пластыря или вагинального кольца кровотечение также можно отодвинуть. Правда, поначалу могут появляться мажущие кровянистые выделения. Некоторые оральные контрацептивы улучшают состояние кожи и избавляют от акне. Еще они совершенно точно снижают риск развития рака яичника[211] и эндометрия[212].

Индекс Перля у трех этих разновидностей гормональных контрацептивов колеблется от 0,1 до 9 (худшие результаты — у тех, кто забывает вовремя принять таблетку или поменять кольцо/пластырь). Бывает, что женщины под впечатлением от этих показателей идут в аптеку и сами выбирают по не вполне ясным критериям, какой гормональный контрацептив использовать. Это опасно для здоровья и даже жизни, потому что никто не отменял противопоказания, и разобраться с ними должен врач (а это непросто). Иначе можно заработать, например, инсульт.

Побочные эффекты: в два раза увеличивается риск тромбообразования (хотя он остается меньше, чем у беременных)[213]. Поначалу оральные контрацептивы могут вызывать тошноту, повышенную чувствительность молочных желез, перепады настроения, небольшие кровотечения и др. Однако через пару месяцев эти побочные эффекты должны уйти, или же придется сменить препарат. При использовании пластыря у некоторых женщин возникает раздражение кожи. Вагинальное кольцо иногда может приводить к более обильным ежедневным выделениям.

В. Забыть надолго.

Для тех женщин, которые решили надолго забыть о репродукции, есть средства покруче таблеток, но помягче, чем стерилизация, — на основе одного только прогестина. Инъекционные контрацептивы (уколы нужно делать раз в три месяца) имеют индекс Перля — 0,1–6. У имплантата и внутриматочной спирали он вообще отличный — меньше единицы. Шансов сделать что-то не так при их использовании практически нет.

Имплантат — это гибкий стержень размером со спичку, который вводится под кожу на внутренней стороне руки. Уже через 24 часа после этого можно заниматься сексом без дополнительных средств защиты и делать это ближайшие три года. Внутриматочная спираль (ВМС) — это Т-образная конструкция, которую гинеколог помещает через влагалище в матку. ВМС медленно, в течение пяти лет выделяет прогестин и предотвращает беременность. После того как спираль или имплантат удаляют, женщина может забеременеть в первом же цикле.

Еще есть внутриматочные спирали, выделяющие в организм женщины медь. Она препятствует продвижению спермы, оплодотворению яйцеклетки и ее прикреплению к эндометрию. И хотя это негормональное средство контрацепции, оно также позволяет забыть о нежелательной беременности на пять лет. Последние исследования показали, что ВМС вполне подходит и для нерожавших женщин, а после удаления спирали зачать можно так же быстро, как если бы до этого женщина не использовала никаких методов контрацепции[214].

Побочные эффекты: инъекционные контрацептивы могут привести к тому, что вы поправитесь, а способность зачать вернется только через 10–18 месяцев после последней инъекции, препарат нельзя использовать больше двух лет подряд, так как это может вызвать временное снижение плотности костей. Все контрацептивы, содержащие один только прогестин, могут приводить к тому, что кровотечения станут нерегулярными и более продолжительными (хотя через год у половины женщин пропадут совсем). Минус медьсодержащих ВМС в том, что они нередко провоцируют более обильные и болезненные месячные.

С. Навсегда.

Предположим, человек понял, что секс до конца его дней должен быть исключительно источником удовольствия — беременность никогда не станет для него желанной. Тогда ему прямая дорогая на операционный стол. Суть стерилизации у женщин в том, чтобы нарушить проходимость маточных труб, в которых встречаются яйцеклетка и сперматозоид. Для этого трубы пережимают, разрезают или вводят в них небольшие устройства, в результате чего образуются спайки. Иногда такие манипуляции требуют общей анестезии, однако обычно в тот же день женщина может уйти домой.

У мужчин при вазэктомии перерезают семявыносящие протоки, по которым сперматозоиды выходят из придатка яичка. То есть после операции они не попадают в пенис. Вазэктомия занимает около получаса и проходит под местной анестезией.

В России женщинам и мужчинам можно делать такие операции в одном из трех случаев[215]:

• если у человека уже есть двое детей;

• если ему больше 35 лет;

• если на то есть медицинские показания.

Но вот уже все сделали, а человек передумал. Что тогда? Всегда есть достаточно дорогие и сложные методы, которые помогут обойти стерилизацию. У мужчин это, например, вазовазостомия — операция по восстановлению семявыносящих протоков. (Хотя лучше, конечно, еще до вазэктомии заморозить свою сперму на всякий случай.) У женщин это операция по восстановлению проходимости маточных труб или экстракорпоральное оплодотворение.

Побочные эффекты возникают очень редко. Как и при любой операции, это кровотечение, аллергическая реакция на препараты для анестезии, инфекция. После стерилизации в редких случаях у женщин может наступить внематочная беременность, а это довольно опасное состояние.

D. Экстренная контрацепция.

Если вы не предохранялись, порвался презерватив или произошло что-то подобное, а беременность в ваши планы не входит, не все потеряно. В первые 120 часов (пять суток) нужно использовать экстренную контрацепцию[216]. И чем быстрее, тем лучше. Экстренная контрацепция — это не так страшно, как кажется, она не сбивает варварским образом весь гормональный фон, это и не аборт. Просто большая доза прогестина, который содержится и в других гормональных контрацептивах, позволяет не допустить или задержать овуляцию, осложнить сперматозоидам прохождение через шейку матки и ухудшить их способность связаться с яйцеклеткой. Из тех препаратов, что Всемирная организация здравоохранения рекомендует использовать для экстренной контрацепции[217] и авторитетное объединение независимых ученых «Кокран» считает наиболее эффективными[218], в России доступен левоноргестрел («Постинор», «Эскапел»). Сейчас рекомендуется применять сразу 1,5 мг этого вещества и не разбивать их на два приема[219]. К слову, если беременность уже наступила, прием этих препаратов не должен плохо отразиться на эмбрионе. По крайней мере, так говорят имеющиеся исследования[220]^, [221].

Экстренная гормональная контрацепция безопасна — эти таблетки можно применять и тем, кому противопоказаны оральные контрацептивы[222]. Даже если использовать такой препарат дважды в одном цикле, здоровью это не повредит. Другое дело, что менструальный цикл тогда совсем собьется, и если уж возникает необходимость часто принимать такие препараты, явно лучше начать использовать нормальную контрацепцию.

Интересно, много ли женщин знает, что тот же «Постинор» эффективен гораздо меньше (особенно ближе к концу 120-часового окна), чем медьсодержащая внутриматочная спираль[223]? К слову, полным женщинам стоит обратить внимание именно на нее, так как таблетки для них не так эффективны. Но спираль, конечно, лучше ставить, если вы и в дальнейшем хотите использовать ее как основной контрацептив.

Побочные эффекты: после приема таблеток менструация пройдет раньше или позже, чем обычно, может также возникнуть головная боль, тошнота или рвота.

Есть еще несколько фактов, которые нужно знать, чтобы избежать нежелательной беременности.

• При первом половом акте можно забеременеть. А почему, собственно, нет, если он по своей сути ничем не отличается от второго, третьего и всех последующих? Пенис входит во влагалище и вполне может оставить там сперматозоиды, которые отправятся прямиком к яйцеклетке.

• Пока женщина кормит грудью, она может забеременеть, и во многих случаях нужно использовать средства контрацепции (подойдут не все). Рисков забеременеть практически нет, только если женщина родила не больше полугода назад, единственный источник питания для ребенка — грудное молоко и (не или) у нее нет месячных[224]. Перерывы в кормлении при этом должны быть меньше 4–6 часов[225].

• Если вы ожидаете скорую менопаузу, то будьте, пожалуйста, осторожны: несмотря на перебои в работе репродуктивной системы, немало женщин, легкомысленно относящихся к контрацепции, беременеет и оказывается в непростой ситуации, тем более что обычно о таком положении дел становится известно довольно поздно. Пренебрегать контрацепцией можно только после года без менструальных кровотечений или после 55 лет[226].

Как не заболеть

Но секс может привести не только к нежелательной беременности — всевозможные инфекции тоже иногда становятся его последствием. Мало кто предложит новому партнеру предоставить справку об отсутствии ЗППП, а полагаться на «да я ничем не болею» тоже ненадежно как минимум потому, что эти инфекции могут протекать бессимптомно. Поэтому лучше знать, как по максимуму защитить себя от ЗППП.

Презерватив — это единственное средство контрацепции, которое еще и защищает от заболеваний, передающихся половым путем (да, анального секса это тоже касается: в анальном канале могут развиваться те же инфекции и также может происходить заражение другими заболеваниями вроде вирусного гепатита)[227]. Причем и мужской, и женский[228]. Точная степень защиты от инфекций неясна, но это лучшее, что у нас есть[229]. Вот только к этому лучшему не относятся презервативы из овечьей кишки, которые отлично пропускают как минимум вирусы[230].

Есть и другие, дополнительные способы подстраховаться.

А. Прививки.

Прививки от гепатита A и гепатита B нужны в нашей стране всем взрослым (по крайней мере, так считают Центры по контролю и профилактике заболеваний США[231]). В любом случае это заболевания, которыми можно заразиться при вагинальном и анальном сексе, так что привиться от них не помешает.

От онкогенных типов вируса папилломы человека (то есть способствующих развитию рака) тоже можно защититься с помощью прививки. Правда, женщинам рекомендуется ее делать до 26 лет (и лучше до начала половой жизни), а мужчинам — до 21 года (но можно растянуть до 26 лет)[232]. Про пользу вакцинации в более старшем возрасте пока мало что понятно. Видимо, преимущественно от нее выигрывают те, кто никогда раньше не встречался с онкогенными типами ВПЧ[233]. А таких людей, как выясняется, не очень много.

B. Обрезание.

У гетеросексуальных мужчин обрезание сокращает риск заразиться вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)[234] и некоторыми ЗППП[235] на 50–60%. Нужно ли вам из-за такого бонуса делать обрезание, зависит, конечно, от того, насколько велик ваш риск заразиться.

C. Доконтактная профилактика (PrEP).

Если у вашего постоянного партнера ВИЧ, вирус определяется в крови и вы не хотите использовать презерватив, то врач может предложить вам прием препарата «Трувада». Это комбинация тенофовира и эмтрицитабина, которая помогает снизить риск заразиться на 90%[236]. Такая профилактика еще может быть нужна человеку, который занимается сексом без презерватива, например:

• с разными партнерами с неизвестным ВИЧ-статусом;

• с одним партнером с неизвестным ВИЧ-статусом и повышенным риском инфицирования ВИЧ (в частности, из-за употребления инъекционных наркотиков)[237].

Принимать «Труваду» всем подряд точно не нужно: при ее использовании требуются различные предосторожности, мониторинг состояния здоровья, да и стоит месяц такой профилактики недешево — 14–17 тысяч рублей.

D. Препараты от герпеса и ВИЧ.

Генитальный герпес (вызывается вирусом простого герпеса 2-го типа) неизлечим. То есть он останется с человеком навсегда. Поэтому, чтобы не заразить партнера, некоторым людям советуют постоянно принимать валацикловир или ацикловир[238].

При ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии можно снизить вирусную нагрузку до неопределяемого уровня и таким образом обезопасить своего партнера.

При других формах сексуальной активности тоже надо защищаться. При оральном сексе и фингеринге (проникновении с помощью пальцев) можно заразиться гонореей, ВПЧ и другими заболеваниями — да, с меньшей вероятностью, чем при вагинальном или анальном сексе, но, например, стоит помнить, что гонококковую инфекцию глотки лечить очень сложно[239]. Из всех имеющихся в этой категории ситуаций самая опасная — когда сперма попадает на слизистую рта. Особенно если эта слизистая повреждена: например, есть язвочки. Поэтому лучше не чистить зубы и не использовать зубную нить незадолго до орального секса.

Лучшая защита в данном случае — это барьерный метод. То есть при проникновении с помощью пальцев в идеале нужно использовать латексные перчатки, при минете — презерватив, при куннилингусе и анилингусе — латексные салфетки (они всегда одноразовые)[240]. Правда, в России достать их — большая проблема. Но можно просто разрезать презерватив.

Можно ли предупредить развитие ЗППП, если незащищенный секс уже случился? Некоторые женщины любят с этой целью делать спринцевание. Однако это доказанно неэффективный и даже опасный метод[241],[242]. Защититься от гепатита B уже после незащищенного секса можно с помощью вакцинации (если вы еще не привиты): первую прививку нужно сделать как можно скорее — очень желательно в течение 24 часов, но разрешено до 7 дней[243]. Предотвратить развитие гонореи, хламидиоза и трихомониаза тоже теоретически можно. Но только это чревато побочными эффектами, и такая терапия применяется лишь в крайних случаях. Например, человеку, которого изнасиловали, по-хорошему, должны дать три антибиотика, чтобы защитить его от перечисленных инфекций[244]. Также после оценки рисков могут дать препараты для профилактики ВИЧ.

Если после незащищенного секса нет никаких симптомов, это еще ничего не значит. Некоторые ЗППП могут никак не проявляться. Поэтому стоит через неделю-две провериться на трихомониаз, гонорею и хламидиоз. Анализ на сифилис нужно сделать через четыре-шесть недель и три месяца, на ВИЧ — через шесть недель, три месяца и полгода[245].

Секс должен приносить удовольствие, а не ЗППП, беременность должна быть желанной и запланированной — и наше преимущественно убогое половое воспитание привело к тому, что мы обычно не знаем, как всего этого добиться. Но, как вы уже выяснили, выбор эффективных средств контрацепции настолько большой, что невозможно сказать: «Мне ничего не подходит». Разве что вы в действительности хотите активно размножаться, не откладывая это дело в долгий ящик.