Открываем косметический кабинет

Глава 2 Актуальные вопросы сестринской косметологии

Наиболее частыми процедурами, выполняемыми специалистом в области сестринской косметологии, являются предписанные врачом-дерматологом, врачом-косметологом процедуры по нехирургическому устранению или уменьшению проявлений акне, морщин, птоза и нежелательных волос.

1. Проблемы акне

Как вы помните, на состояние нашей кожи одновременно влияют несколько факторов, среди которых: возраст, гормональный фон, уровень психологического комфорта, режим питья и питания, гигиенические навыки, наследственность, окружающая среда и т. д. Наиболее часто встречающаяся в нашем секторе услуг проблема – акне. Основные причины ее появления:

■ усиленное функционирование сальных желез на фоне повышенного содержания мужских гормонов андрогенов в крови;

■ избыточная кератинизация фолликулов (выводные протоки сальных желез закупориваются пробками – комедонами);

■ аномальный рост популяций кожных бактерий (богатое липидами кожное сало является прекрасной питательной средой для бактерий; этот фактор вместе с недостатком кислорода внутри комедона создает идеальные условия для размножения и жизнедеятельности Propionobacterium acne);

■ воспалительный ответ кожи на неадекватные меры по устранению проблемы (продуцируемый бактериями фермент липаза и активные формы кислорода вступают в реакции с другими веществами, в том числе с некоторыми противовоспалительными препаратами, и в процессе таких реакций создают очаги воспаления);

■ деструктивные привычки (прежде всего алкоголь, курение, наркотики), ослабляющие общую сопротивляемость организма инфекциям, то есть иммунитет.

Около 80 % людей, страдающих от угревой сыпи, имеют формы acne vulgaris и acne comedonica. В этом случае типичными местами локализации угревой сыпи являются лицо, грудь, спина, однако могут быть поражены волосистая часть головы, предплечья, плечи, ягодицы, бедра, голени. Клиническая картина варьируется от единичных элементов до массивного воспалительного поражения (папулопустулезная, узловая, везикулезная формы акне).

Следствием длительно существующей угревой сыпи и себореи, а также самостоятельных манипуляций (выдавливания, прижигания и т. д.), предпринимаемых людьми дома, является постакне. К постакне относятся:

■ расширение пор;

■ неравномерная текстура кожи, рубцы;

■ поствоспалительная гипер– и депигментация, застойные пятна;

■ стойкая эритема (покраснение) и расширение капилляров.

Печально, но, как правило, это заболевание и его неэстетичные результаты поражают людей в самую романтическую пору их жизни. Дефекты внешности расстраивают нас независимо от возраста, однако молодые люди склонны придавать внешнему виду очень большое значение и страдают особенно сильно, нередко считая причиной личных неудач именно угри и комедоны. Для того чтобы избавиться от них, многие прибегают к скрабам, общедоступной косметике и самостоятельному выдавливанию угрей.

Необходимо понимать: абразивы, содержащиеся в скрабах, могут незаметно для глаза травмировать кожу, открыв ворота дополнительным инфекциям и спровоцировав новые вспышки воспаления; косметика, продающаяся в магазинах, не содержит терапевтических компонентов и не предназначена для решения проблем, связанных с данным заболеванием; неосторожный нажим на воспаленную сальную железу может вызвать подкожный разрыв ее стенок, что приведет к образованию еще более глубокого гнойника. Поэтому бороться с акне и постакне лучше в специализированном учреждении.

Мы подошли к вопросу: какие учреждения могут оказывать населению помощь в терапии акне? Ответ: исключительно учреждения, имеющие лицензию по видам деятельности «терапевтическая косметология» и «физиотерапия». Прием пациента, осмотр, сбор анамнеза, назначение исследований и процедур должен осуществлять врач-дерматовенеролог (с 2009 года – врач-косметолог); выполнять назначенные процедуры может сам врач-дерматовенеролог с постдипломной специализацией «терапевтическая косметология» или врач-косметолог, а также медицинская сестра, акушер или фельдшер с постдипломной специализацией «сестринская косметология» или «физиотерапия».

Сотрудники косметических кабинетов в парикмахерских, салонах красоты, домах быта и спорта, бассейнах и саунах (банях) выполнять терапевтические процедуры не имеют возможности, поскольку то, что нашим пациентам чаще всего представляется эстетическим недостатком, по своей сути оказывается мультифакторным заболеванием. Однако врач-дерматолог, врач-косметолог могут направлять к нам пациентов с легкими формами акне, для купирования которых достаточно услуг, допустимых к применению в косметических кабинетах. Если же пациент, минуя врачебное учреждение, обращается сразу к нам, мы как медицинские работники обязаны оценить, насколько тяжела форма акне, и объяснить человеку порядок дальнейших действий.

В легких случаях (единичные воспалительные элементы, отсутствие хронического статуса и отягчающих патологий) мы можем предложить бактерицидные маски, щипковые виды массажа и некоторые иные услуги косметического кабинета. В более тяжелых ситуациях, безусловно, человеку потребуется медицинское обслуживание.

Для выяснения причин акне могут быть назначены следующие исследования:

■ гормональные исследования:

□ половых гормонов (тестостерона, прогестерона, пролактина, эстрогенов);

□ гормонов щитовидной железы (чаще при розацеа или при акне у взрослых пациентов с вегетососудистой дистонией);

■ обследование желудочно-кишечного тракта:

□ кал на дисбактериоз, копрологию, лямблии, глистную инвазию;

□ УЗИ печени, поджелудочной железы, желчного пузыря (в тяжелых, длительно текущих, часто рецидивирующих случаях);

■ биохимия крови (важно особенно для мужчин после 35 – 40 лет с акне и розацеа);

■ клинический анализ крови и общий анализ мочи (позволяют оценить информацию о состоянии обмена веществ, понять степень желательности консультаций врачей смежных специальностей и принять схему начальной терапии);

■ исследование микрофлоры (пропионибактерии акне, кожные стафилококки и пр.) и паразитов кожи (клещ демодекс).

Если консультации смежных специалистов необходимы, то чаще всего направляют к гинекологу-эндокринологу для девочек и женщин и эндокринологу для мальчиков и мужчин, иммунологу, аллергологу, гастроэнтерологу, паразитологу, инфекционисту. Если потребуются дополнительные консультации и исследования, они будут специалистами назначены.

Хочется подчеркнуть: акне – не мелкий недостаток, как безапелляционно уверены многие наши клиенты. Это болезнь, требующая тщательного лечения, и это лечение быстрым не бывает. Никогда. Поэтому, если специалист обещает своему пациенту за две недели устранить обширный воспалительный процесс и предрасположенность к нему, наладить себорегуляцию (т. е. привести в абсолютную норму деятельность сальных желез), очистить поры и сальные железы раз и навсегда и за короткий срок отшлифовать рубцы, возникшие после выдавливания угрей в юношеском возрасте, – это печально, ибо не соответствует истине. Лечение акне, в зависимости от тяжести заболевания, выполняется последовательными курсами от 3 – 4 до 15 – 20 недель и в обязательном порядке поддерживается мерами, рекомендованными для домашнего ухода и лечения. Только при тщательном следовании профессиональным рекомендациям можно рассчитывать на стойкий положительный эффект терапии акне.

Схема лечения акне составляется по результатам осмотра, сбора анамнеза, жалоб и проведенных исследований. Первым пунктом этой схемы является нормализация обмена веществ в организме, повышение его тонуса, сопротивляемости. Это достигается путем налаживания пищеварения, соблюдения диеты и режима, гигиенической профилактики обострений акне. Поговорим о них подробнее.

Нормализация пищеварения

Залогом хорошего состояния кожи является качественное пищеварение – способность организма усваивать нужные элементы и своевременно выводить ненужные. Нерегулярное питание, скудный питьевой режим, прием антибиотиков и некоторых иных медикаментов могут спровоцировать развитие дисбактериоза, который, в свою очередь, препятствует хорошему пищеварению и еще больше осложняет состояние больного.

Нередко дисбактериоз сопровождается энергетическим дефицитом, нехваткой микроэлементов, авитаминозом и нарушениями водно-солевого обмена. В результате разлаживается работа жизненно важных систем организма, что незамедлительно сказывается на внешнем виде человека и, прежде всего, на коже. Поэтому мы настаиваем на своевременном выявлении и устранении всех нарушений пищеварения наших клиентов.

Диета

Пренебрежение диетой быстро сводит на нет результаты мер по устранению дисбактериоза и нормализации пищеварения. Поэтому они должны быть обязательно закреплены адекватным питанием. Пищевой рацион составляется с учетом качественных и количественных характеристик употребляемых нами продуктов: количество калорий должно соответствовать той физической нагрузке, которую мы можем себе позволить.

Людям, страдающим от угревой болезни, рекомендуется вводить в рацион животный белок, содержащий ценные аминокислоты (глицин, лейцин, изолейцин и валин). Помимо того, что белок является строительным материалом для всего организма, он необходим для нормальной работы иммунной системы и регулярного обновления клеток поверхностного слоя кожи.

Также нашему организму требуются незаменимые жирные кислоты, в первую очередь линолевая и линоленовая, обязательные для нормального функционирования липидного барьера рогового слоя кожи; их дефицит приводит к нарушению барьерной функции и проявляется в виде шелушения, растрескивания, воспалительных реакций.

Употребление легко усваиваемых углеводов, являющихся источником глюкозы, должно быть ограничено, так как преимущественно из глюкозы синтезируются липиды кожного сала. Употребление пищевых волокон и клетчатки следует, напротив, увеличить, так как эти вещества способствуют продвижению пищи по кишечнику и улучшают ее переваривание.

В рацион полезно включать кисломолочные продукты для поддержания нормального состояния кишечной флоры и профилактики дисбактериоза кишечника. При кулинарной обработке пищи следует учитывать, что экстрактивные вещества, копчености, жареная пища провоцируют сальную секрецию, а следовательно, способствуют усугублению заболевания.

Режим и гигиеническая профилактика

Режим не является главным фактором, определяющим успех лечения угревой сыпи. Однако, учитывая суточный ритм секреции гипоталамических нейропептидов, гормонов гипофиза и надпочечниковых стероидов, не рекомендуется нарушать естественный биологический ритм. Следует избегать бодрствования в ночное время суток и частой смены часовых поясов.

Клиническая картина ухудшается в условиях жаркого и влажного климата, во время пребывания в душных, пыльных помещениях с повышенной влажностью. Эти факторы не способствуют соблюдению гигиенического минимума, обеспечивающего нормальные условия для нашей кожи. Необходимы регулярные проветривания домашних помещений и принудительное очищение воздуха на производстве, а также прогулки и аэробные нагрузки.

Одежда должна быть сшита из легких, хорошо пропускающих воздух тканей. Полезна частая смена постельного белья и его дезинфекция (кипячение, глажение); разумно предпочесть хлопчатобумажные простыни шелковым. Обязательна личная гигиена.

Обсудив с пациентом общие вопросы пищеварения, диеты, режима и гигиенических навыков, мы переходим ко второй части лечения – непосредственно косметологической, которая включает местное воздействие на пораженный участок кожи и системную терапию. При наличии ограниченных очагов поражения, не осложненных воспалением, как правило, достаточно локального лечения. Однако при распространенных и воспалительных формах угревой сыпи борьбу с конкретной проблемой целесообразно сочетать с системной, включающей в себя иммунокоррекцию, себорегуляцию и лечение эндокринных, гастро-, гинекологических и иных заболеваний, выявленных в ходе обследования и являющихся факторами, провоцирующими усугубление акне. В случае необходимости пациент направляется к специалистам более узкого профиля, которые будут вести его параллельно с врачом-косметологом. Если же угревая сыпь не успела развиться в тяжелые формы, учреждение справляется своими силами.

Что может косметологическое учреждение?

Многое. Прежде всего, его специалисты сосредоточат усилия на проведении местной противовоспалительной терапии, которая включает массаж по Жаке, чистку лица, дарсонвализацию и применение наружных терапевтических средств, успокаивающих кожу, уменьшающих секрецию кожного сала, подавляющих развитие патологической микрофлоры, вирусов и паразитов кожи. Многие из этих процедур по назначению врача могут быть выполнены и в косметическом кабинете.

В случае если заболевание приобрело хронический статус и картина отягощена последствиями длительного, рецидивирующего акне (следами воспалительных элементов, рубцами на месте вскрытых инфильтратов и так далее), косметология также приходит на помощь.

Элементы постакне, как правило, представлены вторичными пятнами и рубцами: келоидными, гипертрофическими и атрофическими. Коррекция подобных изменений проводится на фоне специального ухода за кожей, включающего рассасывающие и себостатические маски, а также средства, обеспечивающие профилактику фолликулярного гиперкератоза и восстановление микроциркуляции. Интенсивные ферментативные пилинги, маски и ампульные препараты справляются с перечисленными осложнениями и в большинстве случаев позволяют пациенту избежать более травматичных процедур, таких как химические пилинги, мезотерапия, лазер.

Завершающим этапом лечебной программы является комплекс мероприятий, направленный на восстановление обменных процессов в коже, повышение ее тургора и эластичности, оптимизацию всех ее свойств. В основном это физиопроцедуры: массажи (в том числе аппаратные), свето-, электро– и бальнеотерапия.

2. Проблема морщин

Морщины могут быть как признаком старения (хрономорщины), так и результатом неблагоприятных воздействий солнечных лучей (фотоморщины), избыточной мимики (мимические морщины) или внутренних патологий (топографические морщины). Рассмотрим виды морщин подробнее.

Хрономорщины

Что происходит в организме человека с возрастом? Все клетки тела замедляют свое деление, в том числе и стволовые клетки, не имеющие предела Хейфлика (Леонард Хейфлик выяснил, что соматические клетки делятся приблизительно 50 раз, после чего истощают способность делиться и начинают стареть). Вместе с этим возникает формирование перекрестных связей между молекулами коллагена, кальцификация гладких мышц и стенок сосудов, увеличивается жесткость соединительной ткани. Одновременно развивается декальцификация костей скелета, в результате чего кости становятся тоньше и меньше, а кожный покров остается прежним и не успевает подстроиться под уменьшающийся скелет, в том числе череп. Появляются элементы птоза, кожные складочки – хрономорщины – и другие признаки старения.

Кроме того, понятие «хрономорщины» отражает изменения в кожном покрове, сформировавшиеся в результате длительного – в течение всей жизни – накопления токсичных веществ (продуктов обмена, вредных частиц городского воздуха, водопроводной воды, гигиенических и косметических средств) в клетках кожи, а также всевозможные дефициты (витаминов, элементов, воды, структурных белков, подкожной жировой клетчатки и кожного сала), развившиеся на фоне упомянутых интоксикаций.

Есть три способа отложения токсических веществ в структуре клетки: физический (структура протеогликанов и гликозаминогликанов захватывает молекулы токсического вещества), электрический (отрицательно заряженные протеогликаны притягивают и связывают положительно заряженные токсины) и гидрофильный (малые по размеру и водорастворимые токсины удерживаются гидрофильной средой клетки). Отреагировать на них организм может по одному из вариантов:

■ мобилизует свои защитные и дренажные механизмы и очистится от токсинов;

■ отложит токсины во внеклеточную среду;

■ продолжит накопление токсинов внутри клеток, что постепенно приведет к заболеваниям и перерождению клеток, органов и всего организма.

Есть и четвертый способ действий в данной ситуации – получить помощь извне. Работа по детоксикации клеток предполагает дренаж (массажные техники, ручные и аппаратные) и активизацию метаболических процессов в клетках (прежде всего, восстановление оксигенации – дыхания, так как именно кислород затрудняет и, в конечном счете, устраняет развитие интоксикаций в клеточной среде, и энергетики клеток). В свете токсикологического подхода к проблеме понятно использование в кремах катализаторов цикла лимонной кислоты, обеспечивающих нормальное клеточное дыхание. Самый известный катализатор, используемый современной восстановительной косметологией, – коэнзим Q10. Этот кофермент отвечает всем перечисленным требованиям: способствует процессам окисления и энергетизации клеток, т. е. синтезу аденозинтрифосфата (АТФ). На его применении основан способ устранения морщин, предлагаемый токсикологами и широко используемый в современной косметологии.

Иначе смотрят на вопрос представители классической медицины, прежде всего дерматологи, работающие с конечными звеньями патологической цепи. Таким конечным звеном может быть недостаток витаминов и микроэлементов или слабая способность воспринимать их, развивающаяся вследствие изменения усваивающей среды. Другим завершением патологического ряда может оказаться нарушение синтеза структурных белков, коллагена и эластина, обеспечивающих кожу упругостью и эластичностью.

Еще один диагноз, связанный с появлением хрономорщин – дегидратация или обезвоживание – проявляется в нарушении синтеза протеогликанов (гиалуроновой кислоты) и гликозаминогликанов (мукополисахаридов), связывающих и удерживающих воду. Очевидно, что косметические средства борьбы с данной проблемой, разработанные в духе классической дерматологии, характеризуюся присутствием в их составе витаминов и микроэлементов, аминокислот коллагена и эластина, молекул протеогликанов и гликозаминогликанов. Очевидно и то, что сочетание подобных препаратов с аппаратными методиками способствует проникновению веществ в глубокие слои кожи и обнаруживает особенную результативность.

Кто выполняет процедуры по коррекции хрономорщин?

Специалист со средним медицинским образованием и постдипломной специализацией «сестринская косметология» может выполнять гигиенический массаж лица, криомассаж, предшествующий маскам пилинг и непосредственно наложение масок (в данном случае омолаживающих) в условиях косметического кабинета в парикмахерской, в доме быта и спорта, в сауне (бане), в бассейне и в других аналогичных заведениях.

Специалист с тем же образованием, работающий в учреждении с медицинской лицензией по видам деятельности «терапевтическая косметология» и «физиотерапия» под руководством врача-дерматовенеролога или врача-косметолога, может выполнять те же мероприятия плюс несложные аппаратные процедуры: миолифтинг, аппаратный лимфодренаж, УЗ-стимуляцию и так далее.

Врач-дерматовенеролог с постдипломной специализацией «терапевтическая косметология» или врач-косметолог, работающий в медицинском учреждении, может выполнять все процедуры, перечисленные выше, а также инъекционную, лазерную, фотокоррекцию морщин и другие сложные процедуры. Как мы понимаем, словосочетание «аппаратная коррекция морщин» в данном случае подразумевает омолаживающее, стимулирующее воздействие на все ткани обрабатываемого участка (например, лица), а не только на складочки кожи.

Фотоморщины

Фотоморщины развиваются на фоне избыточного воздействия ярких солнечных лучей на кожу человека в условиях жаркого климата и злоупотребления загаром в солярии. При этом воды, в норме присутствующей в каждой клетке и в межклеточном пространстве, становится меньше, салоотделение приостанавливается, а процесс кератинизации ускоряется. Кожа становится сухой, огрубевшей и загорелой, на ней проявляются сеточки морщин вокруг глаз, которые затем распространяются на все лицо, шею и область декольте, постепенно углубляясь.

Способы борьбы с фотоморщинами – очищение от кератинизированных частиц и увлажнение кожи. Очищение от отмерших частиц осуществляется при помощи ретинола и его производных, альфа– и бета-гидроксильных кислот, ферментов, деликатных неабразивных механических пилингов. Щеточные и абразивные пилинги отшелушивают неравномерно, нарушают микрорельеф кожи и, в конечном итоге, приводят к увеличению количества морщин, – потому и не рекомендуются.

В качестве поверхностных увлажнителей эффективны гиалуроновая кислота и ее соли, гидролизованные эластин и коллаген, экстракты алоэ и других растений, а также компоненты воднолипидной мантии (аминокислоты, церамиды, сквален) и жирные ненасыщенные кислоты (линолевая, линоленовая, олеиновая).

Специалист со средним медицинским образованием и постдипломной специализацией «сестринская косметология» имеет право выполнять предшествующий маскам пилинг и наложение масок (в данном случае увлажняющих) в условиях косметического кабинета в парикмахерской, в доме быта и спорта, в сауне (бане), в бассейне и в иных салонно-оздоровительных учреждениях, работающих без медицинской лицензии.

Специалист с аналогичным образованием, работающий в учреждении с медицинской лицензией под руководством врача-дерматовенеролога или врача-косметолога, может выполнять те же мероприятия с добавлением несложных аппаратных процедур: УЗ-стимуляции, ионофореза и прочих.