Привычка быть здоровым. Как предотвратить гипертонию, инфаркт и инсульт

Глава 10 Прекрасный пол и сердечные риски

Традиционно мужчины больше подвержены болезням сердечно-сосудистой системы. Мужской пол – это важный неизменяемый фактор риска болезней сердца. Однако порой именно этот факт приводит к определенному сексизму в диагностике и лечении в кардиологии. Настороженность в отношении поиска, профилактики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы у женщин ниже. Есть несколько аспектов, связанных с женским полом и болезнями сердечно-сосудистой системы, которые хотелось бы осветить в этой книге.

«Слабый» пол гораздо чаще симптомы списывает на «что-то с нервами не то», да и сама симптоматика у женщин нередко бывает нетипичной. Вот такие мы, необыкновенные.

Как не пропустить сердечно-сосудистые проблемы у представительниц прекрасного пола? Всегда иметь в виду, что и женщины тоже имеют проблемы с сердцем и сосудами, и помнить о состояниях, при которых у них может повышаться риск кардиальной патологии.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ): при чем здесь кардиолог?

Весьма странно, но о связи СПКЯ и различных проявлений метаболического синдрома так редко говорят в кардиологии, ведь эти девушки по-настоящему «наши».

Синдром поликистозных яичников – не только гинекологическая патология, связанная с нарушением обмена женских половых гормонов. Это комплексное заболевание, затрагивающее многие аспекты жизни женщины. Распространенность СПКЯ совсем не маленькая – им страдают до 5 % женщин репродуктивного возраста. Точная причина СПКЯ неизвестна, но считается, что это многофакторное состояние с генетическим компонентом. То есть если у мамы СПКЯ, ее дочери и внучки также могут столкнуться с этой проблемой.

Клинические симптомы СПКЯ включают: акне, отсутствие менструаций или их нерегулярность, гирсутизм (повышение количества волос в гормонально зависимых областях), бесплодие и расстройства настроения. Поскольку женщины с СПКЯ, как правило, молоды, большая часть лечения синдрома обычно сосредоточена на устранении текущих симптомов, таких как нарушение овуляции и бесплодие. В то же время долгосрочные риски, связанные с СПКЯ, такие как сахарный диабет и сердечно-сосудистые заболевания, остаются в тени. Это может привести к упущению возможностей для реализации профилактических мероприятий, включая изменение образа жизни, а также лекарственную коррекцию.

Согласно данным International PCOS Network (2018), сочетание любых двух из трех основных критериев определяет наличие определенного вида (фенотипа) СПКЯ:

1. Хроническая ановуляция/олигоовуляция, она же овуляторная дисфункция.

2. Характерные признаки по данным УЗИ яичников.

3. Клиническая и/или лабораторная гиперандрогиния.

Основные виды (фенотипы) СПКЯ:

Кроме того, у женщин с СПКЯ обычно наблюдается устойчивость рецепторов к инсулину, что приводит к ряду нарушений метаболизма. Например, к повышению холестерина, артериальной гипертензии, непереносимости глюкозы, диабету и метаболическому синдрому, тем самым женщины подвергаются повышенному риску сердечнососудистых заболеваний. Устойчивость рецепторов к инсулину не является частью диагностических критериев СПКЯ, но широко распространена и встречается у 95 % женщин с СПКЯ на фоне ожирения и у 75 % худых женщин с СПКЯ.

Стоит иметь в виду:

• такие маркеры сердечно-сосудистых заболеваний, как индекс кальция в коронарных артериях, С-реактивный белок в крови и толщина интима-медиа сонных артерий, с большей вероятностью будут повышены у женщин с СПКЯ;

• женщины с СПКЯ имеют в полтора раза более высокий риск ишемической болезни сердца и инсульта по сравнению с женщинами того же возраста без СПКЯ;

• риск сердечно-сосудистых заболеваний неодинаков для всех женщин с диагнозом «СПКЯ», а выше среди определенных подтипов СПКЯ.

В настоящее время ученые не пришли к единому мнению, зависят ли сердечные риски при СПКЯ только от индекса массы тела (ИМТ), который у пациенток обычно повышен.

Дислипидемия

Наиболее распространенные нарушения обмена липидов у женщин с СПКЯ – повышенные уровни триглицеридов (ТГ), холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и низкий уровень «защитного» холестерина липопротеинов высокой плотности (ЛПВП).

Было высказано предположение, что дислипидемия у женщин с СПКЯ вызвана совокупностью ожирения, устойчивости к инсулину и повышением мужских гормонов (гиперандрогиния).

Важно! Статины, помимо снижения уровня холестерина, способны слегка уменьшать уровень андрогенов, что при СПКЯ имеет важное значение. Также статины сглаживают выраженность воспаления. Но есть и минус – они могут усиливать инсулинорезистентность.

Нарушение метаболизма сахаров

Приблизительно 35 % женщин с СПКЯ имеют нарушение толерантности к глюкозе, а 7,5-10 % страдают сахарным диабетом 2-го типа.

Среди женщин с СПКЯ и ожирением наблюдается значительное увеличение заболеваемости сахарным диабетом 2-го типа.

СПКЯ увеличивает риск диабета даже среди худых пациенток.

Возраст не играет существенной роли в повышении риска развития диабета.

Важно! Необходим тщательный скрининг на сахарный диабет каждые 1–3 года у женщин с СПКЯ, включающий измерение уровня глюкозы натощак, оценку гликированного гемоглобина и при необходимости (планировании беременности, высоком уровне сахара крови натощак или сочетании с другими факторами риска) выполнение глюкозотолерантного теста.

Артериальная гипертензия

Среди пациенток с СПКЯ распространенность артериальной гипертензии намного выше, чем в общей популяции.

В одном исследовании, проведенном в Австралии, артериальная гипертензия при СПКЯ не была связана с индексом массы тела, что очередной раз доказывает: кардио-метаболические нарушения при СПКЯ могут не зависеть от массы тела.

Доказано, что у женщин с СПКЯ гораздо чаще нарушается функция эндотелия (внутренняя выстилка сосудов), и это тоже ухудшает работу сердечно-сосудистой системы, потому что эндотелий в норме регулирует тонус самих сосудов. Кроме того, высокий инсулин также дает сосудосуживающий эффект.

При выборе препаратов, снижающих давление, нужно:

• стараться по возможности избегать препаратов, влияющих на инсулинорезистентность (например, бета-блокато-ров);

• вовремя назначать антигипертензивную терапию, несмотря на возраст и пол;

Уменьшают выраженность гиперандрогинии ингибиторы АПФ и спиронолактон. У ингибиторов АПФ есть небольшие репродуктивные эффекты и даже положительное влияние на цикл.

Однако беременеть на фоне их приема нельзя.

Избыточный вес/ожирение

Нарушения веса – распространенная проблема среди женщин с СПКЯ. Частота встречаемости избыточного веса и ожирения при СПКЯ достигает 80 %.

Однако, как упоминалось ранее, женщины без ожирения с СПКЯ также подвержены повышенному риску кардио-метаболических нарушений.

Ожирение у женщин с СПКЯ может быть связано с резистентностью к инсулину, что приводит к гиперинсулинемии. Также определенную роль играет и повышение мужских половых гормонов (гиперандрогиния). Хроническое воздействие андрогенов может привести к накоплению висцерального жира, вызывая центральное ожирение.

СПКЯ и клинический риск

Синдром поликистозных яичников – значимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний независимо от веса женщины. При оценке риска сердечно-сосудистых заболеваний у этих пациенток следует учитывать фенотип СПКЯ (А, В, С или D), поскольку существует неоднородность как клинических проявлений самого СПКЯ, так и риска сердечно-сосудистых заболеваний, связанного с диагнозом «СПКЯ».

Нарушения менструального цикла, высокий уровень мужских гормонов, генерализованное и абдоминальное ожирение, инсулинорезистентность более выражены у женщин с классическим СПКЯ (фенотипы А и В) по сравнению с женщинами с неклассическим СПКЯ (фенотипы С и D).

Женщины с классическим СПКЯ также имеют более значимые факторы риска развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний.

Так называемый овуляторный СПКЯ (фенотип С) связан с более низким индексом массы тела, более низкой распространенностью абдоминального ожирения, меньшей степенью гиперандрогинии и гиперинсулинемии, в дополнение к более низкой распространенности метаболического синдрома и более легких форм дислипидемии.

Согласно недавно опубликованным международным рекомендациям, у женщин с СПКЯ следует регулярно оценивать риск сердечно-сосудистых заболеваний:

1. Уровень глюкозы в крови натощак или гликозилированный гемоглобин необходимо оценивать в первый раз и далее повторять в зависимости от наличия факторов риска развития диабета.

2. Женщинам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний, такими как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе в анамнезе, диабет беременных, семейный анамнез диабета или гипертонии, должны пройти скрининг с помощью перорального теста на глюкозу.

3. Необходимо ежегодно контролировать липидный профиль, артериальное давление и массу тела.

4. В клинической практике, когда нужно уточнить риск сердечно-сосудистых заболеваний у женщин старше 40 лет, может быть использовано определение уровня коронарного кальция.

Модификация образа жизни считается терапией первой линии для лечения женщин с СПКЯ:

• здоровое питание;

• регулярные физические упражнения;

• снижение массы тела.

Многочисленные исследования показывают, что снижение массы тела на 5 10 % и физические упражнения оказывают значимое влияние па метаболические факторы риска и даже улучшают овуляцию, то есть способствуют зачатию!

Бариатрическая хирургия также может быть рассмотрена для лечения женщин с СПКЯ с тяжелым ожирением (ИМТ более 40) или ожирением умеренной степени (ИМТ более 35) с сопутствующими заболеваниями. Некоторые исследования показали коррекцию метаболических нарушений и улучшение фертильности у этих женщин после операции.

Дополнительно необходимо корректировать дислипидемию и обструктивное апноэ во сне в соответствии со стандартами лечения.

Применение оральных контрацептивов и заместительной гормональной терапии

Женские половые гормоны используются как для контрацепции, так и для так называемой заместительной терапии при менопаузе или, например, после удаления яичников. Метаболизм самих половых гормонов весьма сложен, на него оказывают влияние генетика, состояние ферментных систем и рецепторов. Механизм действия самых распространенных гормональных средств – комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – состоит в подавлении овуляции для предотвращения зачатия.

Крупные исследования, оценивающие неблагоприятные риски сердечно-сосудистых заболеваний и событий при приеме пероральных контрацептивов и гормональной заместительной терапии, очень отличаются друг от друга, потому что состав препаратов активно менялся с годами.

КОК могут стимулировать выработку белков, участвующих в свертывании крови и воспалении. Существует повышенный риск венозного и легочного тромбоза при приеме некоторых препаратов, поэтому женщинам с известной склонностью к тромбозам (тромбофилией) их назначение крайне нежелательно. Также прием КОК дополняет риски курения, малоподвижности и хронического воспаления. Эти моменты следует учитывать при начале их использования.

Среди всех КОК наименьшее влияние на риск тромбозов оказывают препараты, содержащие только прогестины.

Ну и «ложка меда»: несмотря на то что очень много говорится о тромбозах при приеме КОК, все же есть некоторые данные, подтверждающие, что их прием снижает частоту сердечных заболеваний и инсульта.

Заместительная гормональная терапия при недостаточности яичников и ранней овариэктомии

Первичная и преждевременная недостаточность яичников определяется потерей функции яичников в возрасте до 40 лет, а ранняя овариэктомия определяется как хирургическое удаление яичников в возрасте до 45 лет. Снижение выработки женских половых гормонов увеличивает риски 18 состояний, сопутствующих преждевременному старению, к которым также относятся заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний и инсульта. Сердечно-сосудистая смертность таких пациенток значимо снижается при приеме заместительной терапии эстрогенами, по крайней мере до возраста естественной менопаузы.

Менопауза

До 2002 года на основании данных исследований предполагалось, что применение заместительной гормональной терапии (в частности, эстрогенов) в период менопаузы снижает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний. Среди прочего показано, что менопаузальная гормональная терапия уменьшает уровень ЛПНП плазмы и повышает «защитный» холестерин ЛПВП. Наиболее часто используемой формой менопаузальной гормональной терапии в этих исследованиях был конъюгированный лошадиный эстроген, и многие женщины стали использовать эти продукты уже во время начавшейся менопаузы.

В дальнейшем было проведено самое крупное исследование проблем женского здоровья Women’s Health Initiative (WHI), в котором приняли участие женщины в возрасте от 50 до 79 лет. Средний возраст участниц составил 63 года, что на 10 лет превышает средний возраст наступления менопаузы. Женщинам с сохранной маткой давали плацебо или однократную дозу лошадиного эстрогена и синтетического прогестагена (медроксипрогестерона ацетата). Женщины с удаленной маткой были рандомизированы для получения плацебо или только перорального конъюгированного лошадиного эстрогена. Исходами исследования были неблагоприятные сердечно-сосудистые события, минеральная плотность костей и рак молочной железы.

Исследование WHI было остановлено в 2002 году из-за избыточного количества нежелательных явлений, включая сердечно-сосудистые исходы в виде ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, инсульта и венозной тромбоэмболии. Эти результаты коренным образом изменили клиническую практику назначения менопаузальной гормональной терапии при симптомах менопаузы и хронических «возрастных» заболеваниях, таких как остеопороз. Назначение данной терапии стало намного более осторожным, хотя менопаузальная гормональная терапия весьма эффективна в профилактике и лечении многих состояний.

Впоследствии в течение примерно 15 лет появилось несколько критических замечаний в адрес WHI, которые также необходимо учитывать. Во-первых, у женщин в WHI менопауза прошла много лет назад, и таким образом результаты не могут быть обобщены для женщин, которые применяют менопаузальную гормональную терапию незадолго до начала и сразу после наступления менопаузы.

Существует даже так называемая гипотеза времени: данные, полученные на экспериментальных животных, указывают на то, что сроки начала гормонального лечения незадолго до менопаузы или овариэктомии имеют решающее значение для предотвращения возникновения и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний.

Действительно, последующий анализ данных WHI, в котором женщины были распределены по возрасту менопаузы на момент начала лечения, предполагает, что у женщин, которые начали менопаузальную гормональную терапию не позднее чем через 5 лет после начала менопаузы, наблюдалось снижение кальцификации коронарных артерий, меньшее количество инфаркта миокарда и более низкая смертность от всех причин по сравнению с теми, кто был рандомизирован после этого момента.

Кроме того, датское исследование профилактики остеопороза (DOPS), которое началось одновременно с WHI, включало женщин в возрасте 45–58 лет. И хотя их лечили различными составами гормональных препаратов, после 11 лет наблюдения количество инфарктов миокарда, частота сердечной недостаточности и смертность были снижены у женщин, получавших лечение, по сравнению с контрольной группой.

Исследование раннего и позднего вмешательства (ELITE) напрямую проверяло гипотезу о сроках. В нем приняли участие две возрастные группы женщин: ранняя группа в возрасте 55 лет и поздняя группа в возрасте 65 лет. После 5 лет приема эстрогенов прогрессирование атеросклеротических бляшек, измеренное по толщине интима-медиа сонной артерии, было ниже в группе раннего возраста, получавшей лечение, по сравнению с группой плацебо. В группе же позднего возраста скорость прогрессирования бляшки в сонной артерии была одинаковой между теми, кто получал лечение, и контрольной группой.

Другая критика WHI заключалась в том, что вывод, основанный на однократной дозе и применении лошадиного эстрогена, был распространен на все гормональные продукты, включая те, которые содержат эндогенную форму эстрогена 17[3-эстрадиол, и на те, которые могут быть доставлены чрескожно. Да, в многоцентровом исследовании случай-контроль Estrogen and Thromboembolism Risk (ESTHER) риск развития венозного тромбоза был примерно в четыре раза выше у женщин, использующих таблетированные препараты, по сравнению с теми, кто использует чрескожные препараты, что связано с особенностями метаболизма женских половых гормонов и их влиянием на печень.

Кроме того, использование микронизированного прогестерона также имело более низкий риск развития венозной тромбоэмболии, чем применение синтетических прогестагенов. На риск венозной тромбоэмболии при использовании менопаузальной гормональной терапии также влияют протромботические мутации.

Таким образом при оценке влияния половых гормонов на сердечно-сосудистую функцию у женщин необходимо учитывать время начала лечения, тип, дозу и состав продукта, существующий профиль сердечно-сосудистого риска у женщины и потенциальные фармакогеномные эффекты гормонов на интересующий исход.

Рекомендации

1 На сегодняшний день Европейское общество кардиологов не советует назначение менопаузальной гормональной терапии с целью снижения рисков болезней сердца и сосудов.

2 Менопаузальная гормональная терапия назначается на минимально необходимый срок (для коррекции приливов, сухости влагалища и прочих симптомов).

3 Менопаузальную гормональную терапию следует начинать в ранние сроки наступления менопаузы.

4 Перед ее назначением и на фоне лечения обязательны контрольные УЗИ молочных желез и малого таза.

5 При наличии факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний гормональная терапия назначается аккуратно.

6 Трансдермальный путь имеет преимущества в плане более низкого риска тромбозов.

Беременность и кардиальные риски

На своих приемах я часто очень долго пытаю женщин насчет их беременности и родов. И это не праздный интерес. Дело в том, что очень многое из происходящего в этот период может иметь значение в будущем и давать дополнительную информацию врачу.

Артериальная гипертензия, связанная с беременностью, встречается в 10–15 % беременностей. Пациентки обычно получают гипотензивную терапию, и их давление нормализуется. Но в дальнейшем у женщин, которые столкнулись с повышением давления в этот период, на всю жизнь повышен риск гипертонической болезни и других сердечно-сосудистых заболеваний. Не установлено, повышается ли сердечно-сосудистый риск после артериальной гипертензии беременных вне зависимости от обычных классических факторов риска.

Также у женщин с артериальной гипертензией во время беременности повышен риск развития сахарного диабета. Между родами и развитием этих отдаленных последствий могут пройти годы и десятки лет.

До 12 % случаев беременности протекает с преэклампсией (артериальная гипертензия и белок в моче), что увеличит сердечно-сосудистый риск женщины в два раза по сравнению с остальными. При этом риск развития самой гипертонической болезни в будущем просто колоссальный.

При беременности активно выявляют сахарный диабет беременных, сейчас для этого проводят глюкозотолерантный тест.

Такой диагноз во время беременности значительно повышает риск будущего сахарного диабета.

У 50 % женщин с сахарным диабетом беременных в течение пяти лет после рождения ребенка разовьется обычный сахарный диабет. Также такие женщины имеют двукратное повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний в будущем.

С повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний также связано и рождение раньше срока, мертворождение и рождение крупных (от 4 кг) детей.

Что делать с этими рисками, о которых природа сообщила во время беременности? Максимально корректировать образ жизни и буквально бегом – от сахарного диабета, гипертензин п сердечно-сосудистых осложнений.