Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Успешный тренинг психосоциальных навыков требует дисциплинированности как от клиента, так и от терапевта. В рамках тренинга навыков терапевтический план обычно определяется подлежащими освоению навыками. В традиционной терапии и в индивидуальной ДПТ, наоборот, план обычно определяется текущими проблемами клиентов. Если имеющиеся проблемы не терпят отлагательства, соблюдение тренингового плана требует очень активных действий терапевта по контролю направленности психотерапевтического сеанса. Большинство терапевтов в силу своего профессионального обучения не могут занять столь директивную позицию; поэтому, несмотря на благие намерения, усилия таких специалистов в тренинге навыков часто сходят на нет по мере нарастания проблем клиентов.

Даже тем терапевтам, которые хорошо владеют директивными стратегиями, трудно сохранять директивную направленность при работе с пограничными клиентами — неизбежные кризисы и низкая сопротивляемость эмоциональной боли, характерные для этой категории клиентов, выступают одним из самых серьёзных и распространённых препятствий. Клиентам — и, соответственно, их терапевтам — очень трудно заниматься на психотерапевтических сеансах чем–либо другим помимо текущего кризиса. Даже ежедневные психотерапевтические сеансы не смогли бы помочь некоторым клиентам, состояние которых выглядит как непрерывный кризис. Особенно трудно удерживать направленность на навыки, когда клиент угрожает суицидом, если терапевт серьёзно не займётся его теперешними страданиями. “Серьёзно заняться” обычно означает отказ от обусловленного планом тренинга навыков в пользу разрешения текущего кризиса.

Другие клиенты могут требовать от терапевта меньше времени и энергии, но их пассивность, безнадёжность и/или незаинтересованность могут стать весьма серьёзным препятствием при тренинге навыков. В такой ситуации терапевт может быстро устать и отказаться от каких–либо усилий, тем более если вообще не возлагает особых надежд на тренинг. Кроме того, тренинг навыков может быть довольно скучным для терапевтов — особенно для тех, которые занимаются им долгое время. Это напоминает конвейер: каждый раз одно и то же, снова и снова. Неустойчивое настроение клиентов, которое может меняться в течение сеанса и от одного сеанса к другому (что очень характерно для индивидов с ПРЛ), в сочетании со слабеющей мотивацией терапевта может расстроить даже самые удачные планы тренинга навыков.

Неадекватное внимание к практическому обучению поведенческим навыкам и образующиеся в результате сдвиги в терапии более характерны для индивидуального формата, чем группового. Во–первых, направленность индивидуальной психотерапии зависит только от двух участников — клиента и терапевта. Если оба хотят переключиться на что–то другое, это не представляет сложности. И наоборот, в групповом формате направленность терапии поддерживается другими клиентами (или, как минимум, чувством долга терапевта перед другими клиентами), когда один из клиентов хочет её изменить. Во–вторых, если один клиент может быть не в настроении для обучения навыкам, другие клиенты, наоборот, могут хотеть этого. Подкрепление, которое получает терапевт от клиентов, желающих продолжать тренинг навыков, может быть более мощным, чем наказание, исходящее от нерасположенного к тренингу клиента.

Суть проблемы заключается в следующем: тренинг навыков с пограничными индивидами зачастую не оказывает непосредственного подкрепляющего воздействия ни на клиента, ни на терапевта. Он редко приносит моментальное чувство облегчения. Тренинг психосоциальных навыков, кроме того, не относится к разряду “задушевных” техник (эту тему я обсуждаю в главе 12 своей книги). Он требует гораздо более активной работы как от клиента, так и от терапевта. Поэтому для того, чтобы индивидуальный тренинг навыков был действенным, следует принять особые меры и создать такие условия, дабы усилия и терапевта, и клиента подкреплялись в достаточной мере для их продолжения.

На развитие ДПТ во многом повлияла двойная задача создания такой формы терапии, которая, во–первых, была бы эффективна для работы с пограничными индивидами и, во–вторых, подходила бы для ежедневного применения. Как я уже упоминала в главе 1 данного руководства, трудности проведения тренинга навыков в контексте индивидуальной психотерапии заставили меня разделить лечение на две составляющие. При этом задачей одной составляющей было приобретение навыков (тренинг навыков), а задачей другой — замена неадаптивного поведения приобретёнными навыками (индивидуальная психотерапия). Образно выражаясь, при тренинге навыков мы “начиняем” клиента навыками, а при индивидуальной психотерапии “выдавливаем начинку”.

Поэтому, учитывая приведённые аргументы, стандартный формат тренинга навыков в ДПТ — групповая психотерапия. Однако при некоторых обстоятельствах индивидуальный тренинг навыков может быть более предпочтительным или необходимым. В частной практике или в маленькой клинике могут сложиться такие условия, что только один клиент будет нуждаться в тренинге навыков или же клиенты не смогут проходить групповой тренинг навыков в одно и то же время. Некоторые клиенты не подходят для группового тренинга навыков. Клиент, который не в состоянии сдерживать враждебность к другим членам группы, не может участвовать в групповом тренинге, пока не будет решена проблема агрессивного поведения, — хотя мой опыт показывает, что такое случается крайне редко. Бывают клиенты, которые год или больше занимались тренингом навыков в группе, но требуют более направленной работы над определённой категорией или набором навыков. Наконец, клиент по каким–то причинам не в состоянии посещать групповой тренинг навыков.

Индивидуальный тренинг навыков

Опять–таки, направленный тренинг навыков для индивидов с ПРЛ в индивидуальном формате требует от терапевта чрезвычайной самодисциплины и настойчивости. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от клиента, будут его попытки переориентировать тренинг навыков на решение более болезненных текущих проблем или отказ/неспособность участвовать в тренинге навыков, который пытается проводить специалист. Самыми серьёзными трудностями, исходящими от терапевта, будут его дискомфорт по отношению к активным и директивным интервенциям, недостаточная мотивация, скука или неспособность обеспечить ориентирование и руководство при освоении навыков, в которых нуждается клиент. Терапия в этих случаях может превратиться в противостояние клиента и терапевта. Если терапевт клиента, который препятствует тренингу навыков, может проявить настойчивость и терпение и сохранить направленность на долгосрочные цели, не переключаясь на краткосрочные, тогда индивидуальный тренинг навыков, я думаю, будет успешным. Однако такую направленность очень трудно сохранить перед лицом действительно серьёзного жизненного кризиса. Что касается трудностей, исходящих от специалиста, данное руководство стремится заинтересовать (и даже заразить энтузиазмом) немотивированных терапевтов и предложить советы и идеи тем клиницистам, которые чувствуют себя неспособными к проведению тренинга навыков. Однако даже мотивированному терапевту трудно проводить тренинг навыков для индивидов с ПРЛ. Как я упоминала в своей книге, пытаться обучать навыкам индивидов с ПРЛ — всё равно что учить человека ставить палатку, когда вокруг свирепствует ураган.

Однако если поведенческий репертуар клиента будет включать более действенные навыки, он сможет эффективнее справляться с кризисными ситуациями. В этом и состоит дилемма: как терапевт сможет обучать клиента навыкам, необходимым для совладания с кризисом, если неспособность клиента справиться с ситуацией настолько серьёзна, что он не может освоить какие–либо новые поведенческие реакции? Одно из возможных решений проблемы состоит в том, что терапевт должен пытаться включать тренинговые процедуры в каждый психотерапевтический сеанс. Сложность такого подхода в том, что при индивидуальной психотерапии правила и причинно–следственные факторы, действующие в определённое время психотерапевтического сеанса, могут быть непонятны для клиента. Поэтому клиент, который хочет заняться немедленным решением текущего кризиса, не знает, когда его настойчивые требования решения текущих проблем будут уместны и подкреплены, а когда нет. Проблема для терапевта заключается в том, что ему очень трудно удержаться в колее. Моя собственная неспособность сохранить направленность терапии была одной из важных причин разработки ДПТ в том виде, в котором она существует сегодня.

Ещё одно возможное решение упомянутой дилеммы — поручить проведение индивидуального тренинга навыков отдельному специалисту. В этом случае правила, определяющие поведение клиента и терапевта, будут ясны. В таком формате общие поведенческие навыки осваиваются под руководством тренера навыков; кризисы, в том числе применение освоенных навыков для решения конкретных кризисных ситуаций, оказываются в центре внимания индивидуальной психотерапии. Преимущества подобного подхода представляются особенно очевидными в определённых ситуациях. Например, некоторые студенты нашей университетской клиники хотят приобрести опыт работы с пограничными индивидами, которые не могут проходить длительную индивидуальную психотерапию. Проведение направленного тренинга навыков — прекрасная возможность для этих студентов и, как показывает мой опыт, хороший шанс для клиентов. Можно без проблем проводить тренинг навыков в любых других условиях, с помощью обученных социальных работников или среднего медперсонала психиатрических учреждений. В условиях клиники терапевт может проводить индивидуальную психотерапию для своих клиентов и тренинг навыков для клиентов других специалистов; крупные клиники могут нанимать терапевтов, специализирующихся на тренинге навыков. Такая терапевтическая модель напоминает должность врача общего профиля или семейного врача, который осматривает больного и направляет его к необходимому специалисту. ДПТ отличается тем, что требует систематических (возможно, еженедельных) встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков как важного условия успеха тренинга психосоциальных навыков для индивидов с ПРЛ. Я буду говорить об этом ниже.

Индивидуальный терапевт при отсутствии специалиста по тренингу навыков, к которому можно было бы направить клиента, или при необходимости самостоятельного проведения тренинга должен создать такой контекст обучения навыкам, который отличается от обычной терапии. Например, можно запланировать еженедельные сеансы, предназначенные специально для тренинга навыков. Если это возможно, тренинг должен проводиться в особом помещении. Если нет, можно по–другому расставить кресла; поставить стал рядом или между терапевтом и клиентом, чтобы разложить на нем раздаточный материал; воспользоваться доской; изменить освещение; назначать тренинг навыков и сеансы индивидуальной терапии на разное время дня; делать сеансы обучения навыкам более длительными или короткими; вести аудио- или видеозапись тренинга навыков, если она не проводится на сеансах индивидуальной психотерапии; брать другую плату. Для терапевта, работающего с особо трудным клиентом, важное значение имеет участие в группе супервизии и консультирования — для поддержания мотивации и ориентации на навыки.

Групповой тренинг навыков

Я уже упоминала о некоторых недостатках индивидуального тренинга навыков. Основной недостаток, который ещё не был озвучен, состоит в том, что индивидуальный тренинг навыков неэффективен. Даже несмотря на то, что большинство индивидов с ПРЛ на первых порах не хотят участвовать в групповой психотерапии, возможности группового формата гораздо богаче, чем возможности индивидуальной психотерапии. Во–первых, у терапевтов есть возможность наблюдать и работать с межличностным поведением, которое проявляется в группах, но редко — в контексте индивидуальной психотерапии. Во–вторых, клиенты получают возможность общения с людьми, которые сталкиваются с подобными проблемами, а валидация и формирование группы поддержки оказывают, на мой взгляд, существенное терапевтическое воздействие. В-третьих, клиенты имеют возможность учиться друг у друга, что усиливает терапевтический эффект. В-четвёртых, групповой формат, как правило, снижает напряжённость отношений между отдельными клиентами и ведущим группы; выражаясь психодинамическими терминами, это способствует ослаблению переноса. Такое преимущество группового формата имеет очень большое значение, так как напряжённый характер терапии иногда создаёт больше Новых проблем для индивидов с ПРЛ, чем решает старых. Наконец, групповой тренинг навыков даёт отдельному клиенту довольно безопасную возможность проверить себя в коллективе. Это очень важно по двум причинам. Во–первых, все люди, в том числе индивиды с ПРЛ, должны быть способны к нормальному функционированию в группах. Во–вторых, в нашей терапевтической программе клиентам даётся возможность продолжать участие в группах поддержки. Эти группы не только оказывают выраженный терапевтический эффект в сочетании с индивидуальной психотерапией, но также предлагают долгосрочное лечение, которое может быть более надёжным и экономичным, чем долгосрочная индивидуальная психотерапия.

В моей экспериментальной терапевтической программе все клиенты, проходящие индивидуальную психотерапию, должны также участвовать в групповом тренинге навыков. Это требование предъявляется терапевтом к каждому клиенту уже при первой встрече, когда выясняется возможность дальнейшей совместной работы. В своей клинической практике я могу отказаться вести клиента, который не хочет участвовать в групповом тренинге навыков, если мне кажется, что без поддержки тренинга навыков индивидуальная психотерапия будет весьма затруднительна ввиду дефицита навыков клиента. Одна из причин акцента ДПТ на формировании прочных позитивных межличностных отношений с клиентом в рамках индивидуальной психотерапии состоит в том, что такое качество отношений даёт терапевту возможность убедить клиента в необходимости группового тренинга навыков и заручиться его согласием, даже когда клиент не имеет никакого желания посещать групповую психотерапию. В нашей экспериментальной программе нежелание клиентов на начальном этапе участвовать в групповом тренинге навыков представляет собой скорее правило, чем исключение.

Группа может состоять всего из двух человек. В нашей клинике, при наших высокодисфункциональных клиентах, мы стараемся формировать группы по шесть–восемь человек в каждой. Некоторые вопросы при групповой психотерапии приобретают особое значение, и я буду говорить о них в следующих главах этого руководства (вы можете, конечно же, просто пропускать эту информацию, если уже ведёте групповой тренинг навыков).

В ДПТ сформировались четыре модуля тренинга навыков: 1) основные навыки психической вовлечённости; 2) навыки межличностной эффективности; 3) навыки эмоциональной регуляции; 4) навыки перенесения дистресса. Необходимость подчёркивания этих навыков кратко обсуждалась в главе 1 данного руководства и в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Общий групповой формат, терапевтические стратегии и процедуры, а также конкретное содержание каждого модуля обсуждаются в следующих главах.

Модули межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса можно пройти за восемь недель (если сохранять должную направленность тренинга). На освоение основных навыков психической вовлечённости можно отвести два–три сеанса, а затем повторять их и дополнять в начале каждого из трёх остальных модулей. В моей клинике для тренинга психосоциальных навыков обычно отводится не меньше года. Это означает, что каждый клиент дважды проходит каждый из восьминедельных модулей. Поскольку навыки психической вовлечённости повторяются в начале каждого модуля и интегрируются в другие модули, они повторяются многократно в течение года. Некоторым клиентам нашей клиники для освоения психосоциальных навыков потребовалось больше года, хотя обычно после двукратного прохождения каждого модуля клиенты “идут на повышение” и переходят в более продвинутые группы. Успешный клиент может пройти тренинг навыков и за полгода.

Некоторые стационарные психиатрические отделения стали использовать ДПТ. Одна психиатрическая клиника предлагает клиентам полугодовую программу структурированной терапии. Клиенты проходят каждый модуль один раз; кроме того, они могут без ограничений пользоваться видеозаписями сеансов. В случае необходимости клиенты могут снова проходить модули тренинга психосоциальных навыков, но уже в формате амбулаторной терапии. В условиях дневного стационара клиенты могут проходить сразу несколько модулей параллельно. В стационарных психиатрических отделениях и клиниках, рассчитанных на кратковременную терапию кризисных больных, могут предлагать один–два модуля. Например, некоторые отделения этого типа предлагают пакет, включающий комбинацию навыков психической вовлечённости и перенесения дистресса. В других отделениях берут несколько навыков из каждого модуля и создают сокращённую версию ДПТ. Как видно из этих примеров, тренинговые модули можно менять и приспосабливать к различным задачам и направлениям терапии. Однако при равенстве прочих условий я бы посоветовала, прежде чем экспериментировать, сначала научиться проводить тренинг навыков, не отступая от предложенной в этом руководстве структуры.

Объединение и разделение модулей

Хотя каждый тренинговый модуль рассчитан на восемь недель, на освоение каждого из них может потребоваться до одного года. Содержание каждой сферы навыков при интенсивном проведении тренинга характеризуется насыщенностью и сложностью. Чтобы охватить необходимый материал за восемь недель, требуется очень жёсткий контроль времени. Терапевты должны быть готовы продолжать работу даже тогда, когда некоторые (или все) клиенты не освоили необходимые навыки. Клиенты часто не справляются с тем количеством информации, которое должны переработать при первом прохождении модулей. Так почему бы не объединить два отдельных восьминедельных модуля в один шестнадцатинедельный? Для сохранения раздельного формата есть несколько причин.

Во–первых, настроение и функционирование индивидов с ПРЛ характеризуется изменчивостью. В течение нескольких недель они могут пропускать занятия или быть настолько рассеянными, что их присутствие равнозначно отсутствию. Если по прошествии определённого времени модуль повторяется, это повышает вероятность присутствия клиентов — как физического, так и психологического (по крайней мере, хотя бы на части модуля).

Во–вторых, разные клиенты имеют разные потребности; соответственно, значение и актуальность модулей будут неодинаковыми для клиентов. Выдержать шестнадцать недель неактуального модуля очень трудно. Выдержать восемь недель неактуального тренинга тоже непросто, но в два раза легче.

В-третьих, при шестнадцатинедельном формате на второй и третий модули приходится меньше отработки, чем при восьминедельном формате. Если бы мне удалось доказать, что один из четырёх модулей имеет большее значение и требует больше отработки, это могло бы оправдать неравномерное распределение времени. Однако я не располагаю проверенными эмпирическими фактами, позволяющими сделать вывод о преимущественном значении одного из модулей. Кроме того, маловероятно, чтобы один и тот же модуль имел решающее значение для всех клиентов. Основная посылка ориентированной на навыки поведенческой терапии состоит в том, что приобретение поведенческих навыков требует тщательной отработки. Даже несмотря на то что при первом прохождении восьминедельного модуля объём информации кажется клиентам непосильным, они, тем не менее, способны применять изучаемые навыки в повседневной жизни. Таким образом, при разовом прохождении каждого модуля в первые шесть месяцев терапии остаётся как минимум полгода (до окончания тренинга) для отработки навыков.

В-четвёртых, возвращение к модулю спустя несколько месяцев, после попыток применить навыки на практике, может быть очень полезным. Восприятие материала становится более осмысленным. Клиенты имеют возможность узнать, что проблемы, кажущиеся чрезвычайно сложными на одном этапе, могут становиться более податливыми, если не оставлять попыток справиться с ними.

Наконец, мой опыт показывает, что при шестнадцатинедельном формате групповой тренинг навыков больше подвержен сбоям вследствие смещения направленности на кризис отдельных клиентов и процессуальные вопросы. Хотя этим вопросам необходимо уделять некоторое внимание, нельзя превращать тренинг навыков во встречи группы поддержки — ошибка, которую легко совершить, если нет жёсткого контроля времени. Мой опыт показывает, что стоит только допустить подобное отклонение, и будет очень трудно снова вернуться к запланированному тренингу навыков.

Несмотря на то что по нескольким причинам я считаю восьминедельный формат предпочтительным, нет какого–либо априорного основания для раздельного применения модулей. Быстрое прохождение каждого модуля зависит от слаженной координации каждого клиента с индивидуальным терапевтом (если только должности индивидуального терапевта и ведущего тренинга навыков не совмещает один человек). Опять–таки, в ДПТ индивидуальная психотерапия должна помогать клиенту по мере необходимости применять изучаемые поведенческие навыки в повседневных ситуациях, в том числе кризисных. Перед индивидуальной психотерапией, кроме того, стоит задача анализа мотивационных проблем, которые препятствуют замене неадаптивного поведения поведенческими навыками ДПТ.

Очерёдность модулей

На момент написания этой книги не было каких–либо эмпирических данных, определяющих предпочтительную очерёдность модулей. Поскольку основные навыки психической вовлечённости встроены в каждый из трёх остальных модулей, модуль психической вовлеченности, по всей видимости, нужно проходить в первую очередь. В нашей нынешней программе далее следуют остальные модули в указанном порядке: межличностной эффективности, эмоциональной регуляции и перенесения дистресса. Такой порядок объясняется нарастающей от модуля к модулю генерализацией навыков и принципов. Кроме того, с каждым новым модулем снижается валидация эмоциональной боли, которую испытывает клиент.

Модуль межличностной эффективности представляет собой обучение навыкам изменения порождающего боль окружения. Ситуация вызывает настолько сильные эмоциональные страдания, что её нужно изменить. Модуль эмоциональной регуляции предполагает, что наряду с негативным воздействием ситуации реакция индивида настолько болезненна, что её тоже следует изменить, и она поддаётся изменениям. Модуль перенесения дистресса предполагает, что даже сильную боль можно перенести и что можно жить и принимать жизнь, несмотря на страдания. Конечно, усвоить эти уроки очень трудно — любому человеку, и особенно нашим клиентам. Однако можно найти обоснованные причины и для другой очерёдности модулей. Сейчас в моей клинике (и в некоторых других) клиентам на первых встречах дают материалы по Стратегиям кризисного выживания (которые входят в модуль перенесения дистресса). Эти материалы более иди менее подходят для самостоятельного освоения, и многим клиентам они очень помогают. Затем мы возвращаемся к этим материалам и подробно разбираем их при прохождении модуля перенесения дистресса.

Группы тренинга навыков ДПТ однородны, или гомогенны, — в том смысле, что формируются из клиентов с одинаковым диагнозом. Группы набираются из клиентов, которые соответствуют диагностическим критериям ПРЛ и имеют историю недавнего парасуицидального поведения (намеренное членовредительство; значение этого термина подробно объясняется в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). В других отношениях состав групп достаточно разнороден. Возраст членов группы — от шестнадцати до сорока восьми лет, некоторые группы включают мужчин и женщин, отличаются также социально–экономический статус и семейное положение членов групп. Для всех наших клиентов групповая психотерапия стала первым опытом общения с индивидами, которые испытывают такие же или очень похожие трудности. Хотя опыт убеждает меня в том, что однородность группы будет преимуществом при работе с пограничными, парасуицидальными индивидами, такой состав групп, конечно же, обладает и определёнными недостатками.

Аргументы против гомогенных групп

Можно привести довольно убедительные аргументы против гомогенных групп суицидальных, пограничных индивидов. Во–первых, при амбулаторной терапии такой состав группы сопряжён с определённым риском. Любая форма психотерапии — групповая или индивидуальная — может вызывать сильный стресс у индивидов с ПРЛ. Их чрезвычайная эмоциональная реактивность обусловливает сильные эмоции, требующие умелого терапевтического обращения. Терапевт, кроме того, должен уметь хорошо понимать невербальные сигналы и непрямые вербальные сообщения и правильно реагировать на них — весьма трудная задача даже в идеальных условиях. Комментарии терапевтов часто неправильно интерпретируются клиентами, а необдуманные комментарии оказывают чрезвычайно сильное воздействие. Даже у самых внимательных и восприимчивых терапевтов клиент нередко покидает сеанс в худшем эмоциональном состоянии, чем то, с которым он пришёл на сеанс. Часто после этого терапевту приходится долго общаться с клиентом по телефону, чтобы успокоить его.

Подобные проблемы усугубляются при групповой психотерапии. Одному или даже двум терапевтам невозможно следить за эмоциональными реакциями каждого клиента и адекватно на них отвечать. При большем количестве клиентов и более быстром темпе (по сравнению с индивидуальной психотерапией) терапевты более подвержены ошибкам и имеют меньше возможностей для взвешенных комментариев, а клиенты в свою очередь более склонны к ошибочным интерпретациям. Кроме того, клиенту труднее проявлять свои эмоциональные реакции по отношению к ведущему тренинга в присутствии других членов группы. Поэтому в групповой психотерапии многократно повышается вероятность того, что клиенты уйдут с сеанса в состоянии эмоционального смятения, не будучи способными справиться со своими эмоциональными реакциями.

Второй недостаток однородного состава — тенденция клиентов к эмоциональной зависимости от проблем и трагедий друг друга. Клиенты часто тревожатся, гневаются, впадают в депрессию и испытывают отчаяние не только из–за собственных проблем, но и в связи с проблемами других членов группы. Выслушивание описания чьей–то трудной жизни и страданий может вызвать у клиентов чрезвычайно болезненные эмоциональные реакции. Это проблема и для нас — лечащего персонала. Нам также приходится выслушивать описания страданий наших клиентов. Представьте, насколько труднее приходится тем индивидам, которые не могут модулировать свои реакции на эмоционально заряжённую информацию.

Ещё один аргумент против однородного состава основан на мнении о том, что при формировании группы исключительно из индивидов с ПРЛ не будет никого, кто смог бы моделировать адекватное, адаптивное поведение, — или, если посмотреть на ситуацию с другой стороны, что при однородном составе усиливается модель неадекватного, неадаптивного поведения. Мой опыт убеждает меня, что это совсем не так. Наоборот, меня часто поражает способность наших клиентов помогать друг другу справляться с проблемами. Единственная сфера, в которой действительно ощущается недостаток конструктивного моделирования, — совладание с чрезмерными отрицательными эмоциями. Основную ответственность за моделирование несуицидальных способов совладания с отрицательными эмоциями, особенно на начальном этапе терапии, приходится брать на себя ведущим группы.

Четвёртый аргумент против гомогенных групп связан с активной пассивностью пограничных индивидов (этот поведенческий паттерн подробно описывается в главе 3 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), их способностью “заражаться” настроением и поведением других людей и неспособностью действовать независимо от настроения. Восприимчивость к суицидальному поведению может выступать особо трудной проблемой. Иногда, если один клиент приходит на сеанс в подавленном настроении, все члены группы постепенно проникаются его настроением. Если ведущие групп будут недостаточно внимательны, даже они могут поддаться общему настроению. Одна из причин того, почему в каждой группе нашей клиники два ведущих (другие причины будут обсуждаться ниже), заключается в том, что в подобных ситуациях они смогут поддержать друг друга и сохранить работоспособность. Эта задача может быть очень трудной.

Наконец, существует мнение, что индивиды с ПРЛ, в отличие от других категорий клиентов, более склонны “требовать внимания” к себе и что такая поведенческая тенденция будет разрушительно действовать на групповую психотерапию. Опять–таки, мой опыт показывает, что это мнение безосновательно.

Аргументы в пользу гомогенных групп

Я могу привести два весомых аргумента в пользу гомогенных групп. Во–первых, однородность позволяет ведущим групп применять навыки и теоретические концепции, разработанные специально для проблем суицидального поведения и ПРЛ. Большая часть навыков, которым обучают, применима к различным категориям клиентов. Гетерогенная группа требовала бы более обобщённой подачи навыков, а также индивидуальной адаптации этих навыков к основным проблемам каждого клиента. Трудно было бы предложить общую концептуальную схему — разве что самую обобщённую.

Второй аргумент в пользу гомогенной группы — предоставляемая отдельным клиентам возможность общения с индивидами, которые сталкиваются с такими же проблемами. Мой опыт показывает, что такое общение даёт нашим клиентам весьма эффективный опыт валидации. Многие индивиды участвовали в других группах, однако, как уже упоминалось, не имели опыта общения с людьми, понимающими их зачастую необъяснимое желание причинить себе физическую боль, покончить с собой, мучительную неспособность контролировать свои эмоции и поведение, а также страдания, вызванные инвалидирующим окружением. Всем этим индивидам хорошо знакомы трудности преодоления эмоциональной боли — чаще всего неадаптивными, дисфункциональными способами.

Фактор, способный ослабить преимущества однородного состава группы, — различный уровень прогресса отдельных участников. Если один из клиентов часто покушается на членовредительство и самоубийство, присутствие в группе индивидов с такими же проблемами полезно для валидации его опыта. Однако после того как клиент справляется со своими трудностями, суицидальное и парасуицидальное поведение других членов группы оказывает на клиента негативное влияние. Описание членами группы совершенных ими актов членовредительства и передозировки действует притягательно и вызывает побуждение к подобному поведению. Конечно же, это очень опасный опыт для индивида, всеми силами старающегося удержаться от суицидального и парасуицидального поведения. Кроме того, мы обнаружили, что по мере прогрессирования клиента его образ “Я” меняется от “пограничного” к “непограничному”. В такой ситуации клиенту может быть трудно оставаться членом группы, предназначенной для пограничных индивидов, — особенно в том случае, если у него сохраняется оценочное восприятие действительности. Две эти проблемы — побуждение к подражанию суицидальному поведению, а также потребность в изменении образа “Я” от пограничного к непограничному — должны компетентно решаться ведущими группы, чтобы индивид смог продолжать групповой тренинг навыков.

Как я уже упоминала, тренинг навыков с суицидальными пограничными клиентами служит дополнением к индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков — одна из составляющих ДПТ, терапия им не исчерпывается. Его основное предназначение — быть, образно выражаясь, слугой индивидуальной психотерапии. Тренинг навыков даёт тот материал, ту “глину”, из которой индивидуальный терапевт и клиент могут вместе вылепить функциональное изделие. Следует помнить, что при терапии высокодисфункциональных клиентов с ПРЛ тренинг навыков сам по себе ничего не даст.

Какой вид индивидуальной психотерапии лучше всего сочетается с тренингом навыков? Проведённые нами эксперименты показывают, что сочетание индивидуальной ДПТ и тренинга навыков ДПТ намного эффективнее сочетания индивидуальной не-ДПТ и тренинга навыков (Linehan, Heard, & Armstrong, 1993). Однако ведущие тренинга навыков не всегда имеют возможность выбирать вид индивидуальной психотерапии, особенно в государственных психиатрических учреждениях и стационарных отделениях. В тех клиниках, где только начинают вводить ДПТ, может не хватать обученных специалистов для проведения индивидуальной ДПТ. Или же политика психиатрического учреждения может предусматривать интеграцию различных видов терапии. Например, некоторые стационарные психиатрические отделения пытались сочетать тренинг навыков ДПТ и индивидуальную психодинамическую терапию. Учреждения для лечения острых психиатрических заболеваний могут строить психосоциальную терапию преимущественно на деятельности среднего медперсонала и тренинге навыков, заменяя индивидуальную психотерапию фармакотерапией.

Проведение тренинга навыков вне контекста стандартной ДПТ может требовать некоторых модификаций. Какие именно изменения вносить, зависит от вида индивидуальной психотерапии, а также от взаимоотношений ведущего тренинга навыков с индивидуальным терапевтом.

Если индивидуальный терапевт не включает анализ применения клиентом навыков в свою работу с ним

Несмотря на некоторые усилия интегрировать в повседневную жизнь новое поведение, осваиваемое в рамках тренинга навыков, нехватка времени и сложность достижения такой интеграции требуют активной помощи каждого индивидуального терапевта своему клиенту в применении новых навыков. Индивидуальный терапевт проводит анализ применения клиентом навыков в повседневной жизни, так называемый коучинг. Одна из задач индивидуального диалектико–поведенческого терапевта — применять критерий поведенческих навыков, помогая клиенту в выработке решений жизненных проблем. Поэтому при прохождении, например, модуля перенесения дистресса проблемы рассматриваются как требующих навыков перенесения дистресса. Если терапия обращается к межличностной эффективности, индивидуальный терапевт может подчёркивать взаимосвязь проблем (или их решения) и межличностного поведения. Обычно проблемы становятся “проблемными” оттого, что события ассоциируются с негативными эмоциональными реакциями; одно из возможных решений — изменить эмоциональную реакцию клиента на ситуацию. Эффективная реакция также может моделироваться с точки зрения навыков психической вовлечённости.

Способность применять любой из поведенческих навыков к любой проблемной ситуации одновременно очень важна и труднодостижима. Индивидуальные терапевты должны знать поведенческие навыки как свои пять пальцев, а также быстро ориентироваться и действовать во время психотерапевтического сеанса или в кризисной ситуации. Если индивидуальный терапевт не знаком с навыками, подлежащими освоению, нужно сделать всё возможное, чтобы дать ему максимум необходимой информации. Применяемые для этого стратегии обсуждаются ниже.

Требуемое активное вмешательство и коучинг могут не сочетаться с индивидуальной психотерапией, которую предпочитает индивидуальный терапевт. Некоторые терапевты, например, считают помощь клиенту в освоении нового компетентного поведения лечением “симптомов”, а не “болезни”. В одной клинике, где начали вводить ДПТ, индивидуальные терапевты (медики по образованию) отсылали клиентов к среднему медперсоналу, который должен был проводить занятия по замене неадаптивного поведения новыми навыками. Мой опыт показывает, что в такой ситуации клиентам потребуется дополнительная помощь в применении осваиваемых навыков. Им также нужно будет помочь в осознании важности новых навыков, поскольку индивидуальные терапевты дают понять, что только они проводят “настоящую” терапию.

Чтобы решить эти задачи, ведущие тренинга навыков могут вводить некоторые модификации. Можно ввести дополнительные еженедельные занятия по тренингу навыков, где клиентам помогут научиться применять новые навыки в сложных жизненных ситуациях. Однако чаще всего люди нуждаются в помощи, когда оказываются в кризисной ситуации. Тренинг навыков можно сравнить с тренировкой баскетболистов. Тренеры не только учат спортсменов вести мяч и бросать его в корзину, но и проводят игры, чтобы спортсмены могли применить полученные навыки на практике. При работе с амбулаторными клиентами лучше всего проводить коучинг по телефону. В стандартной ДПТ время, отводимое на телефонные консультации, жёстко регламентируется; почти все звонки клиента переадресовываются индивидуальному терапевту. Однако если индивидуальный терапевт не принимает звонков клиента или не проводит коучинг, заняться клиентом может ведущий тренинга навыков — по крайней мере, если клиент нуждается в таком коучинге и звонит ради этого.

В стационарном отделении средний медперсонал должен осваивать поведенческие навыки вместе с клиентами. Затем персонал может проводить коучинг для клиентов. В некоторых стационарных отделениях проводятся еженедельные консультативные встречи с клиентами. Устанавливается определённое время, в которое клиенты могут приходить к специалисту за советом. (Это новшество было введено Чарльзом Свенсоном в Корнелльском медицинском центре при Нью-Йоркском госпитале в Уайт–Плейнс). В идеале клиенты также могут обращаться с просьбами о помощи друг к другу. В других учреждениях терапевт проводит обучение новым навыкам, а средний медперсонал ведёт группы по разбору домашнего задания. Клиенты собираются и вместе обсуждают свои попытки отработки новых навыков, помогая друг другу решать возникающие проблемы; индивидуальные терапевты подкрепляют использование новых навыков (Barley et al., in press).

Если индивидуальный терапевт ожидает от тренера помощи в преодолении суицидального кризиса

Одно из ключевых различий между ДПТ и многими другими видами индивидуальной психотерапии — акцент ДПТ на модификации текущего неадаптивного поведения перед разрешением длительных межличностных конфликтов и последствий раннего травматического опыта. Фактически парадигма ДПТ требует, чтобы имеющееся суицидальное поведение высокой степени риска (включая все случаи парасуицида), препятствующее терапии поведение и экстремальное поведение, значительно ухудшающее качество жизни, претерпевали модификацию до того, как будет предпринята любая серьёзная попытка проанализировать и разрешить высокопроблемные межличностные конфликты и полученные психологические травмы. Терапевтическая экспозиция стрессовых ситуаций требует, как минимум, способности переносить дистресс, не прибегая к суицидальным и парасуицидальным действиям, сильно выраженной суицидальной идеации, интенсивному препятствующему терапии поведению или другим видам высокодисфункционального поведения.

Но — и это самый важный момент — ослабление этих видов неадаптивного поведения не является специфической целью тренинга навыков ДПТ. Наоборот, тренинг направлен на обучение общим навыкам, которые можно применить к актуальным жизненным проблемам клиентов. Применение этих навыков к проявляющемуся в данное время суицидальному поведению, препятствующему терапии поведению и другим чрезвычайно дисфункциональным видам поведения не обязательно происходит на первом году терапии.

Фактически, как я буду объяснять ниже, обсуждение текущего парасуицидального поведения активно не поощряется при тренинге навыков. Применение навыков к чрезвычайно стрессовым ситуациям не поощряется на ранних этапах тренинга навыков, потому что это противоречит принципам формирования, или шейпинга. Препятствующее терапии поведение, в том числе создающее чрезвычайные трудности для тренинга навыков, переадресовывается индивидуальному терапевту — прежде всего из–за недостатка времени, характерного для тренинга навыков.

Проблемы с ориентацией тренинга навыков возникают в том случае, если индивидуальный терапевт игнорирует текущее неадаптивное поведение, отдавая предпочтение длительным конфликтам и раннему опыту. Такая направленность индивидуальной психотерапии при отсутствии соответствующего акцента на навыках совладания может усугубить имеющееся дисфункциональное поведение. Проблемы могут быть особенно серьёзными, если индивидуальный терапевт неправильно понимает цели тренинга навыков ДПТ, ошибочно принимая его за форму терапии, направленной непосредственно на модификацию имеющегося дисфункционального и суицидального поведения.

Мой опыт показывает, что многие терапевты, не практикующие ДПТ, не хотят заниматься непосредственной модификацией дисфункционального поведения. Это нежелание вполне понятно, если учесть, что у них нет бихевиористского образования и они надеются на поведенчески ориентированный тренинг навыков. К сожалению, в ДПТ ведущие тренинга навыков точно так же надеются на индивидуальных терапевтов. И это порождает проблему: в конечном счёте никто не помогает клиенту модифицировать применяемый им стиль совладания с чрезвычайно болезненными переживаниями (посттравматическим стрессом, внутрипсихическими конфликтами, межличностными конфликтами или другими значительными стрессами).

Проблема ещё больше усугубляется, когда индивидуальные терапевты, надеясь на то, что ведущие тренинга навыков разовьют у клиентов способности к совладанию с повседневными проблемами, начинают повышать уровень стресса в индивидуальной психотерапии, в то же время уделяя все меньше внимания обучению навыкам копинга. В такой ситуации можно утверждать, что сочетание тренинга навыков ДПТ с индивидуальной не-ДПТ будет оказывать скорее ятрогенное воздействие, чем терапевтическое.

В подобных условиях возникает необходимость проводить тренинг навыков для клиентов, не проходящих индивидуальную ДПТ, отдельно от клиентов стандартной ДПТ. При этом следовало бы значительно замедлить темп тренинга, а также разработать механизм анализа суицидального поведения в контексте тренинга навыков. Один из возможных вариантов — ввести дополнительный еженедельный тренинговый сеанс в таком формате. Поскольку анализ суицидального поведения весьма негативно воздействует на других клиентов, нужно обязательно проводить обсуждение с точки зрения позитивного поведения совладания; уделять внимание пассивным клиентам, у которых, возможно, высокая суицидальность просто не выражается внешне; планировать работу по индивидуальным копинг–стратегиям для использования в интервалах между сеансами тренинга навыков; подготавливать ресурсы, доступные для клиентов в интервалах между сеансами тренинга навыков, если суицидальность клиентов при тренинге навыков повышается.

Всё это необходимо потому, что, как показывает мой опыт, суицидальные индивиды обычно испытывают усиливающееся побуждение к парасуицидальному поведению при обсуждении суицидального поведения за прошедшую неделю (в том числе суицидальных побуждений). Именно эта проблема эскалации риска мешает многим терапевтам непосредственно обсуждать тему суицида со своими клиентами. К сожалению, когда ответственность перекладывается на ведущих тренинга навыков, вероятность травмы многократно возрастает.

Консультации индивидуальных терапевтов и тренеров

Обсуждаемые выше проблемы иногда бывают результатом неадекватной коммуникации между индивидуальными терапевтами и ведущими тренинга навыков. Если ожидания каждой группы терапевтов, возлагаемые на другую группу, не озвучиваются и не анализируются, неудивительно, что две составляющие терапии не способствуют эффективности друг друга. Один из самых важных аспектов ДПТ — стратегии супервизии и консультирования терапевта (которые описываются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Эти стратегии требуют, чтобы все диалектико–поведенческие терапевты проводили регулярные собрания. Цель таких собраний — делиться информацией и удерживать терапевтов в рамках ДПТ.

В моей клинике собрания по супервизии и консультированию проходят каждую неделю и длятся два часа. В ходе собрания обсуждаются ситуации отдельных клиентов. Ведущий тренинга навыков рассказывает индивидуальному терапевту о тех навыках, освоением которых клиент занимается на данном этапе. При необходимости тренер навыков проводит поведенческое обучение терапевтов. Такая координация действий индивидуального терапевта и тренера навыков идёт на пользу клиентам и снижает вероятность путаницы. Хотя последовательность и соответствие между ответственными за различные составляющие терапии не особо ценится в ДПТ, в данном случае такая последовательность может быть полезной, поскольку клиентам приходится осваивать довольно большое количество навыков. Еженедельные встречи специалистов способствуют слаженности. Кроме того, обсуждаются любые проблемы, с которыми могут сталкиваться клиенты при применении навыков и/или при тренинге навыков. Индивидуальные терапевты консультируются с ведущими тренинга навыков и учитывают полученную информацию при планировании индивидуальной психотерапии.

Может показаться, что мой акцент на важности встреч индивидуальных терапевтов и ведущих тренинга навыков противоречит стратегиям консультирования пациента, которые также выступают важной составляющей ДПТ. (Эти стратегии подробно обсуждаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности', эта тема также затрагивается в главе 5 данного руководства.) Во–первых, нужно сказать, что данные стратегии консультирования требуют от диалектико–поведенческих терапевтов действительно филигранной работы, их применение довольно сложно.

Когда терапевтическая единица определяется как коллектив специалистов (включающий индивидуального терапевта и тренера навыков), клиника, стационарное отделение или другая организация, где определённое количество терапевтов работают с определённым количеством клиентов в рамках координированной терапевтической программы, тогда консультации между специалистами имеют существенное значение — при условии информированности клиентов и их согласия на такое сотрудничество. Применение стратегий консультирования в этом случае требует, чтобы специалист удерживался от действий за клиента. Поэтому терапевты должны быть очень осторожны, чтобы не превратиться в посредников для своих клиентов.

Особенно трудная ситуация возникает, когда индивидуальный терапевт клиента работает независимо от ведущего тренинга навыков и не хочет консультироваться с ним либо не имеет для этого времени. Можно ли добиться прогресса в такой ситуации? Ответ зависит от готовности и желания индивидуального терапевта содействовать клиенту в интеграции нового поведения независимо от тренера навыков. Возможно, терапевт с развитыми навыками поведенческой терапии при определённых обстоятельствах сможет достичь хороших результатов. Во–первых, индивидуальный терапевт должен получить от клиента необходимую информацию о том, какое поведение он осваивает на тренинге навыков, чтобы помочь клиенту применять эти навыки в проблемных ситуациях. Во–вторых, терапевт должен хорошо ориентироваться в этих навыках и уметь применять их, а это не так просто, как может показаться на первый взгляд. В-третьих, терапевту нельзя поддаваться искушению и надеяться, что заниматься ослаблением суицидального и другого чрезвычайно дисфункционального поведения будет ведущий тренинга навыков. В моей клинике, когда тренинг навыков проводится с клиентами, индивидуальные терапевты которых работают не в формате ДПТ, мы ставим условие: тренинг навыков будет проводиться только в том случае, если терапевты согласятся проводить коучинг по осваиваемым клиентом навыкам. Если терапевты соглашаются, мы снабжаем их материалами по тренингу навыков. Подробнее принципы работы над суицидальным и кризисным поведением будут обсуждаться позже.