Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Темп подачи учебного материала при тренинге навыков, особенно в групповом формате, должен соответствовать способностям клиентов к усвоению информации. Чтобы проверить понимание материала, на каждом сеансе тренинга навыков следует задавать членам группы контрольные вопросы. При неправильном истолковании каких–либо положений нужно повторять соответствующий материал. Поскольку темп тренинга навыков меняется от сеанса к сеансу, а также зависит от индивидуальных особенностей отдельных клиентов или групп, заранее распределить учебный материал по сеансам очень сложно. Тем не менее ведущие должны составлять планы каждого занятия и прилагать усилия к тому, чтобы проработать запланированный объём материала, так как на каждый модуль отводится определённое количество времени.

Опыт показывает, что начинающим терапевтам трудно справиться с заданным объёмом учебного материала. Они склонны уделять слишком много времени и внимания начальному этапу модуля, в результате чего остаётся очень мало времени для проработки остального материала, который может быть более важным. С другой стороны, фактическая важность материала для отдельных клиентов или групп будет зависеть от их опыта и поведенческой компетентности. Поэтому лучшая стратегия для начинающих терапевтов — произвольно разделить каждый модуль на секции по количеству недель и постараться охватить максимальный объём учебного материала в рамках каждой секции. Полученный опыт позволит терапевтам скорректировать распределение времени и материала перед проведением следующего тренингового курса. Обучая будущих диалектико–поведенческих терапевтов, я рекомендую вначале придерживаться той последовательности подачи учебных материалов, которая предлагается в данном руководстве. После первых “испытаний” можно модифицировать содержание учебных материалов и последовательность их подачи в зависимости от конкретных условий.

Одна из задач тренинга навыков заключается в том, чтобы дать членам группы информацию о конкретных копинг–стратегиях. Вторая задача, не менее важная, — выявить эффективные правила и копинг–стратегии, выработанные членами группы в реальных жизненных ситуациях. Тренинг навыков следует проводить таким образом, чтобы каждая дискуссия способствовала обогащению учебного материала. Следует поощрять членов группы к ведению конспектов, а также дополнению раздаточных материалов за счёт своих идей и идей других членов группы. Когда на сеансе обсуждается особенно эффективная стратегия, всем (в том числе ведущим) следует сделать соответствующие записи в соответствующих раздаточных материалах. Затем новая стратегия вносится в план домашней отработки навыков — наравне с “официальными” стратегиями, представленными ведущими.

Перед первым использованием предложенной ниже схемы терапевт должен внимательно её изучить, отмечая ключевые моменты. Я попыталась облегчить эту задачу, выделяя основные темы жирным шрифтом. Предлагаемую в этой главе схему можно использовать для проведения первого сеанса каждого модуля, при обсуждении общего обоснования тренинга навыков. Схемы подачи материалов по четырём основным группам навыков приводятся в главах 7—10.

Сеанс 1: ориентирование на тренинг навыков

Цель первого сеанса при групповом тренинге навыков — познакомить членов группы друг с другом и с ведущими; сориентировать клиентов на структурные аспекты терапии (например, формат, правила, расписание), а также теоретический подход ведущих к ПРЛ и задачам тренинга. Такой сеанс повторяется в начале каждого восьминедельного модуля. Однако последующие ориентирующие сеансы могут быть более сжатыми, если в начале модуля группа не пополняется новыми членами. Если в группу приходят новые клиенты, их ориентированием должны заняться старые члены группы, насколько это возможно. В любом случае, если ориентирование завершается до конца сеанса, ведущим следует переходить к материалу второго сеанса (основные навыки психической вовлеченности).

Информация, получаемая клиентами на первом сеансе, — например, о формате, расписании, оплате, правилах тренинга (в частности, относительно телефонных звонков) и т. п. — меняется в зависимости от конкретных терапевтических условий. Поэтому содержание некоторых тем, представленных в общей схеме этого сеанса, можно менять. (Если терапевт занимается индивидуальным тренингом навыков, информация большей частью останется неизменной. Однако структурные аспекты претерпят значительные изменения, поскольку многие из них касаются отношений между отдельными членами группы, а также членами группы и ведущими.)

I. Обсудите форму о согласии клиента. Удостоверьтесь, что клиенты подписали формы о своём согласии на проведение терапии. Заполните соответствующие исследовательские или диагностические формы.

II. Попросите каждого участника представиться и кратко рассказать о том, почему он здесь (и как долго участвует в тренинге, если клиент проходит повторный курс). Представьтесь сами, расскажите о себе и объясните, почему вы ведёте тренинг навыков.

III. Объясните общие задачи.

А. Терапия/тренинг навыков для клиентов.

Б. Заработок, другие задачи терапевтов.

В. Профессиональное обучение терапевтов (в случае необходимости).

Г. Научно–исследовательская деятельность (в случае необходимости).

1. Обсудите цели тренинга навыков (“Раздаточный материал. Общие положения 1. Цели тренинга навыков”).

А. Общие цели тренинга навыков: осваивать и совершенствовать навыки для изменения поведенческих и эмоциональных паттернов, а также паттернов мышления, которые связаны с причиняющими боль и страдания жизненными проблемами.

Б. Конкретные цели: обсудите связь между пограничными характеристиками и отдельными модулями тренинга навыков. (Этот вопрос рассматривается в главе 5 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и в главе 1 данного руководства). Установите обратную связь с клиентами: члены группы должны рассказать, какие поведенческие паттерны им свойственны, а какие нет.

1. Хаотические межличностные отношения: обсудите с клиентами интенсивные, нестабильные отношения; трудности поддержания отношений; панику, тревогу и страх, связанные с разрывом отношений; неистовые попытки избежать участи брошенного человека.

Тренинг межличностной эффективности предназначен для решения проблем именно этой сферы. Клиенты учатся разрешать конфликтные ситуации, удовлетворять свои потребности и желания, отвечать отказом на нежелательные просьбы и предложения. Тренинг межличностной эффективности сосредоточен на таком стиле поведения, который позволяет не только выполнить упомянутые выше задачи, но также сохранить самоуважение и уважение и/или расположение других людей. Таким образом, тренинг межличностной эффективности не распространяется на все аспекты взаимоотношений.

2. Лабильный аффект, настроение, эмоции: обсудите крайнюю эмоциональную восприимчивость, перепады настроения, чрезвычайные эмоциональные реакции; хроническую депрессию; проблемы с выражением гнева (чрезмерный или недостаточный контроль).

Тренинг эмоциональной регуляции предназначен для усиления контроля над эмоциями — даже если нельзя достичь полного эмоционального контроля. Объясните: “В определённой степени мы такие, какие есть, эмоциональность — одна из составляющих нашей личности. Однако мы можем добиться большего контроля над своими эмоциями; возможно, можем научиться модулировать некоторые эмоции и стать более уравновешенными”.

3. Импульсивность: поговорите о проблемах с алкоголем, наркотиками, о переедании, расточительности, беспорядочных половых связях, превышении скорости дорожного движения и т. п. Кроме того, обсудите темы парасуицидального поведения (определение парасуицидального поведения даётся в главе 1 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) и суицидальных угроз.

Тренинг перенесения дистресса должен научить клиентов переносить эмоциональную боль и страдания. Обсудите взаимосвязь между неспособностью переносить дистресс и импульсивным поведением (которое зачастую служит регулятором дистресса).

4. Когнитивная дисрегуляции, неопределённость собственного “Я”: обсудите проблемы с ощущением или идентификацией собственного “Я”; всеобъемлющее чувство пустоты; трудности сохранения собственных чувств, мнений, решений в обществе других людей. Также поговорите о кратких, непсихотических когнитивных расстройствах (деперсонализация, диссоциация, бред).

Тренинг психической вовлечённости предназначен для того, чтобы погружаться в свой внутренний мир для обретения своего “Я”, а также наблюдать за собой.

В. Установите обратную связь.

IV. Обсудите формат тренинга навыков.

А. Опишите очерёдность и продолжительность модулей.

Б. Опишите структуру сеанса (половина сеанса — обсуждение домашней отработки навыков, вторая половина — обучение новому материалу).

В. Объясните, что ни время, ни формат тренинга не позволяют обсуждать личные проблемы, не связанные с использованием поведенческих навыков. Личные проблемы обсуждаются с индивидуальным терапевтом. Подчеркните, что это вызвано не недостатком сострадания, а необходимостью использовать время сеанса для освоения навыков совладания.

Г. Обсудите правила телефонных звонков терапевтам. Телефонные беседы должны непосредственно касаться тренинга навыков (например, предупреждение о вынужденном пропуске предстоящего сеанса или другие значимые темы). Личные кризисы (включая суицидальный кризис) обсуждаются с индивидуальным терапевтом, персоналом кризисной клиники, “скорой помощи”, родственниками, друзьями. Дайте телефонные номера, по которым клиенты смогут найти ведущих.

1. Обсудите правила тренинга навыков (“Раздаточный материал. Общие положения 2. Правила тренинга навыков”).

А. Обсудите правила и добейтесь согласия каждого члена группы (правила обсуждаются в главе 3 данного руководства).

Б. Обсудите правила, которые не входят в предлагаемый список.

В. Обсудите уважительные причины пропуска сеансов (например, болезнь, чрезвычайные семейные обстоятельства, поездка, свадьба, похороны и т. д.); а также причины, которые нельзя считать таковыми (например, усталость, плохое настроение, психиатрическая госпитализация, решаемые проблемы).

Сеанс 2: основные навыки психической вовлечённости

I. Обсудите любые вопросы предыдущего сеанса.

II. Представьте новых членов группы.

А. Повторите правила тренинга навыков в ДПТ. Пусть старые члены группы введут в курс новых участников.

III. Объясните структуру и правила заполнения дневниковых карточек.

А. Во время сеанса обсуждается только последняя колонка на лицевой стороне карточки (оценка отработки поведенческих навыков). Все остальные секции на лицевой стороне карточки обсуждаются на индивидуальной психотерапии. Скажите клиентам, которые проходят не-ДПТ- программу, чтобы они обсудили свои дневниковые карточки и их содержание со своими основными терапевтами.

Вся обратная сторона карточки (в соответствии с модулями) обсуждается на каждом сеансе тренинга навыков. Скажите клиентам, чтобы они обязательно приносили свои карточки на каждое занятие!

Б. Отработка поведенческих навыков (лицевая сторона карточки) оценивается согласно шкале внизу карточки. Любое адекватное, активное решение проблем считается навыком. Таким образом, участники должны оценивать применение ими всех поведенческих навыков — включая использование тех навыков совладания, которым они научились вне тренинга. Подчеркните, что использование неадекватных решений проблем (употребление спиртных напитков, самопорезы и т. п.) не считается применением навыков.

В. На обратной стороне дневниковых карточек участники должны обводить соответствующий навык даже тогда, когда они предприняли любую попытку его применения. Заодно обсудите роль самонаблюдения, обратной связи и подкрепления для поведенческих изменений. (Подробнее этот вопрос обсуждается в главе 9 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности.)

Г. Обсудите ключевую роль практики для научения и изменения.

Д. Обсудите возможные проблемы, связанные с заполнением дневниковых карточек. Примените стратегии решения проблем к возникающим трудностям.

Е. Обсудите конфиденциальность карточек, способы её сохранения. В случае необходимости предложите клиентам альтернативные карточки, с аббревиатурами[7]. Предложите клиентам использовать псевдонимы вместо настоящих имён.

IV. Представьте, обсудите и отработайте “основные” навыки психической вовлечённости (подробнее — в главе 7 данного пособия).

V. Подытожьте основные положения, которые обсуждались во время сеанса.

VI. Добейтесь от членов группы обязательств относительно домашней отработки навыков.

А. Поговорите с каждым клиентом о том, что он собирается практиковать на будущей неделе. Участники могут выбрать определённый навык для применения в самых разных ситуациях или запланировать применение навыков в часто повторяющейся проблемной ситуации. В последнем случае цель состоит в применении различных навыков для разрешения определённой ситуации.

Б. Постарайтесь добиться от каждого члена группы согласия практиковать наблюдение и описание в течение нескольких первых недель тренинга. При прохождении последующих модулей каждый клиент должен заняться отработкой каждого из шести основных навыков психической вовлечённости.

В. Обсудите возможные проблемы, которые могут возникнуть при отработке навыков.

VII. Переходите к фазе завершения сеанса.

А Выберите одно из завершающих упражнений, описанных в главе 3 данного пособия. Во время сеанса объясните членам группы, как проводить завершение сеанса. Обоснуйте необходимость завершающего этапа.

Б. Предложите участникам принести записи своей любимой музыки, чтобы слушать их в конце сеанса. Пусть все участники по очереди приносят свои кассеты или диски.

Сеансы 3-7: основные категории навыков

I. Обсудите любые вопросы предыдущего сеанса.

II. Поговорите с теми клиентами, которых не было на прошлом сеансе (прошлых сеансах).

А. Выясните причины пропуска сеанса (сеансов).

Б. Проведите краткий обзор содержания предыдущего сеанса. Пусть другие члены группы вкратце объяснят пройдённый материал отсутствовавшим на прошлом сеансе (прошлых сеансах) клиентам.

III. Проведите обзор домашней отработки навыков.

А. Опросите всех членов группы по очереди и выясните, практиковали ли они какие–либо новые (или старые) навыки после предыдущего сеанса. Используйте стратегии при препятствующем терапии поведении (подробнее об этом можно прочитать в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в главе 5 данного пособия), если клиент не отрабатывал навыков. Применяйте стратегии решения проблем (глава 9 упомянутой книги и глава 5 пособия), если клиент не смог применить навыки или их применение оказалось недейственным. Сочетайте конфронтацию, формирование (шейпинг) и валидацию. Подчёркивайте и подкрепляйте успехи клиентов.

Б. Обратите внимание на клиентов, которые постоянно пользуются одним и тем же навыком и не отрабатывают новых. Цель тренинга — научиться применять все навыки. Если клиент умеет применять навыки, но предпочитает не пользоваться этим умением, это его право.

IV. Сделайте перерыв (примерно после часа занятий).

V. Представьте, обсудите и отработайте содержание соответствующего модуля (схема даётся в главах 7—10 данного пособия).

VI. Подведите итоги занятия.

VII. Добейтесь от членов группы обязательств относительно домашней отработки навыков.

А. Поговорите с каждым клиентом о том, что он собирается отрабатывать на будущей неделе. Участники могут выбрать определённый навык для применения в самых разных ситуациях или запланировать применение навыков в часто повторяющейся проблемной ситуации. В последнем случае цель состоит в применении различных навыков для разрешения определённой ситуации.

Б. Удостоверьтесь, что планы отработки и соглашения соответствуют таблицам домашних заданий, выданным клиентам для данного сеанса.

В. Обсудите возможные проблемы, которые могут возникнуть при отработке навыков.

VIII. Переходите к фазе завершения сеанса.

Сеанс 8: заключительный

I—III. Первый час: то же, что в сеансах 3—7.

IV. Сделайте перерыв (примерно после часа занятий).

V. Повторите навыки этого модуля.

VI. Повторите навыки предыдущих модулей.

А. Кратко повторите важнейшие навыки предыдущих модулей, если какие–либо клиенты отсутствовали при их прохождении.

Б. Попросите участников рассказать о навыках, которые они считают особенно эффективными или которые нуждаются в дополнительной отработке.

VII. Обсудите “за” и “против”, правильное и неправильное применение, эффективность и неэффективность различных навыков, в том числе навыков предыдущих модулей. Сравните записи разных клиентов относительно использования определённых навыков.

VIII. Обсудите генерализацию навыков и их применение в различных ситуациях и контекстах жизни клиентов.

IX. Попрощайтесь с теми клиентами, которые заканчивают тренинг навыков. Обсудите вопросы завершения программы. (Этот вопрос рассматривается более полно в главе 4 данного пособия и в главе 14 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности.)

X. Переходите к фазе завершения сеанса и всего модуля. На последнем занятии каждого модуля завершение должно включать наблюдения клиентов относительно восьминедельного периода тренинга. Сосредоточьтесь на наблюдениях, касающихся того, как проходили сеансы, времени между сеансами, отношений клиентов к модулю (сначала и потом).