5. Применение других стратегий и процедур в тренинге психосоциальных навыков
Наиболее значимые и широко применяемые стратегии и процедуры ДПТ подробно обсуждаются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эта глава посвящена специфике применения стратегий в контексте тренинга навыков, особенно в групповом формате. В книге приводятся понятия, обоснования и разъяснения по каждому комплексу стратегий и процедур; ведущие тренинга навыков должны знать теорию, чтобы гибко и творчески реагировать на возникающие в процессе терапии трудности. В настоящей главе рассматриваются проблемы, характерные для тренинга навыков, и предлагаются некоторые модификации стратегий и процедур, которые на практике подтвердили свою эффективность, особенно в групповом формате.
Диалектические стратегии
Как уже упоминалось в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, диалектический акцент в ДПТ проявляется на двух уровнях терапевтического поведения. На первом уровне терапевт должен следить за диалектическим балансом в контексте терапии. При групповом тренинге навыков каждый член группы (включая ведущих) находится в состоянии непрекращающихся диалектических противоречий, которые проявляются на многих уровнях и имеют различную направленность. Первый комплекс противоречий — противоречия между каждым отдельным членом группы и группой в целом. С этой точки зрения, группа имеет собственную идентичность, и каждый член группы может реагировать на группу как на отдельную единицу. Например, клиент может действовать диалектически противоречиво по отношению к групповым нормам, представлениям, установкам или “личности” группы. Кроме того, поскольку идентичность группы в целом одновременно представляет собой и сумму составляющих, и нечто большее, чем такая сумма, идентичность каждого индивида в группе в некоторых аспектах определяется его отношениями с группой. Поскольку и идентичность группы, и идентичность отдельных её членов изменяется со временем, отождествление индивидов с группой и возникающие в связи с меняющейся идентичностью проблемы обеспечивают диалектические противоречия, которые можно использовать в интересах терапии.
Второй комплекс противоречий включает противоречия между двумя отдельными клиентами в контексте группы. Эти противоречия могут активизироваться в любой момент при взаимодействии двух членов группы. Недостаток политики, позволяющей членам группы общаться вне группы, состоит в том, что такие взаимоотношения могут развиваться отдельно, выходить за пределы системных (групповых) отношений и утрачивать свой открытый, публичный характер. При таком развитии событий диалектические противоречия между этими членами группы не будут очевидны для ведущих и других членов группы. С двумя этими комплексами стыкуется, если можно так выразиться, третий комплекс диалектических противоречий — противоречия между каждым отдельным клиентом и его уникальным окружением, которые привносятся в терапевтическую ситуацию посредством долговременной памяти.
Ведущие должны сознавать множественные многовекторные противоречия, возникающие при проведении тренинга навыков. Их задача — поддержание терапевтического баланса и изменение баланса для примирения противоречий и обеспечения диалектического скачка. При этом для каждого терапевта существенно важно помнить о том, что он — один из членов группы, включённый в сложную систему диалектических противоречий — с группой в целом, с другим ведущим и с каждым из членов группы.
Очевидно, что диалектические рамки в этом случае носят динамический, открытый характер. Они включают не только внутренние, но и внешние факторы влияния, привнесённые через долгосрочную память и установившиеся поведенческие паттерны. Такой подход поможет ведущим избежать ошибок и не интерпретировать поведение членов группы исключительно как элемент замкнутой системы. Модель закрытой системы предполагает, что все реакции обусловлены непосредственным влиянием событий, происходящих во время сеанса. Однако чаще бывает так, что определённое событие или деятельность во время группового сеанса активирует воспоминания о событиях, случившихся вне терапевтического контекста. Клиенты с ПРЛ не способны отложить или прекратить когнитивную обработку чрезвычайно стрессовых событий, чтобы сосредоточиться на одной мысли или деятельности. С другой стороны, будет ошибкой, если ведущие не начнут искать взаимосвязь между поведением клиента и происходящими во время сеанса событиями. Ведущие должны бsnь внимательны к диалектическим противоречиям между различными значимыми событиями во время сеанса, а также между важными событиями сеанса и другими факторами.
На втором уровне диалектический акцент проявляется в обучении и моделировании диалектического мышления, которое должно заменить дихотомическое мышление с характерным для него разделением на “чёрное и белое”, “или–или”. Предназначенные для этого стратегии — такие как вступление в парадокс, использование метафоры, “продление”, техника “адвоката дьявола”, активация “мудрого разума”, обращение недостатков в достоинства, диалектическая оценка и допущение естественных изменений — описываются в главе 7 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности и подходят для тренинга навыков. (Особенности применения некоторых из этих техник будут обсуждаться позже.) В групповом контексте особенно отчётливо проявляется несостоятельность дихотомической когнитивной модели “правильно/ неправильно” для решения проблем. Независимо от того, насколько удачным может быть подход одного члена группы к решению определённой проблемы, другие члены группы могут предложить свои методы решения, которые окажутся не менее эффективными. Каждый способ решения проблем, кроме того, имеет характерные ограничения и недостатки. Чрезвычайно важно, чтобы ведущие не настаивали на том, что осваиваемые на данном этапе навыки представляют собой единственно правильный способ решения любой ситуации или даже отдельно взятой проблемы. Хотя определённые навыки могут быть очень эффективным средством достижения определённых целей, они не будут “правильнее” других подходов. Поэтому ведущий должен часто задаваться следующим вопросом: “Каким образом все мы можем быть правы, и как мы можем проверить эффективность наших стратегий?”
Групповой контекст предлагает также уникальную возможность для наблюдения за процессом изменения и развития. Заметить изменения и развитие в себе порой очень трудно, гораздо легче разглядеть изменения в другом человеке. Задача ведущего в этом случае — комментировать процесс изменений как в группе в целом, так и в каждом индивиде и поощрять каждого клиента к подобным наблюдениям.
Типичные диалектические противоречия
“Готовность” и “своеволие”
Противоречие между “готовностью” и “своеволием” имеет очень важное значение при работе с пограничными клиентами. Хотя я подробно обсуждаю эту тему в главе 10, стоит объяснить, что данное противоречие возникает между реакцией, которая учитывает требования ситуации (“готовность”), с одной стороны, и реакцией, которая сопротивляется требованиям ситуации или ориентирована на собственные потребности, а не требования ситуации (“своеволие”), с другой стороны. Таким образом, “своеволие” включает как стремление “уладить” ситуацию, так и пассивную позицию субъекта и отказ реагировать на ситуацию.
Данное противоречие может принимать разные формы при проведении тренинга навыков с пограничными индивидами. Основная форма возникает в групповом контексте, когда ведущие взаимодействуют с одним из членов группы или группой в целом, а член группы не идёт на контакт. Напряжение обусловлено попытками ведущего воздействовать на индивида или группу, с одной стороны, и открытостью для воздействия отдельного клиента или группы — с другой. Вопрос в том, насколько настойчивыми в этой ситуации должны быть ведущие и как далеко может заходить сопротивление отдельного члена группы или группы в целом. Использование терминов “готовность” и “своеволие” при решении этой дилеммы может быть очень полезным. Я часто оказывалась в ситуациях, когда начиналось выяснение того, кто именно проявляет “своеволие” — я, клиентка или мы оба. Конечно же, ответ на данный вопрос зависит от особенностей ситуации, и именно в этот момент определённые навыки приобретают особенно важное значение. Он зависит также и от точки зрения или диалектической позиции. Ведущие не должны забывать о потребностях члена группы или группы в целом — как на данном этапе, так и в будущем, о комфорте настоящего момента и пользе в долгосрочной перспективе, и о необходимости находить баланс между этими целями. Если такой баланс нарушается, ведущие рискуют впасть в “своеволие”. Очень легко совершить ошибку и перейти к силовому противостоянию с членами группы, при котором потребности ведущих (добиться терапевтического прогресса, применять эффективные методы, создать более комфортную атмосферу) будут конфликтовать с потребностями членов группы.
Проблема “готовности” и “своеволия” проявляется наиболее остро, когда терапевт начинает смешивать потребности индивидуального клиента и группы в целом. Чаще всего это случается в тех ситуациях, когда один из членов группы отказывается участвовать в сеансе, проявляет враждебность или другое поведение, негативно влияющее на настроение, атмосферу и групповой прогресс. Мой опыт показывает, что такая угроза групповому благополучию может выявить в терапевте тенденцию к “своеволию”. Обычно напряжение возникает между двумя видами “своеволия”. С одной стороны, “своеволие” терапевта может проявиться в активном контроле и атаках на “неправильного” члена группы. Так как индивиды с ПРЛ чрезвычайно плохо справляются с негативным аффектом, при конфликте одного члена группы происходит отчуждение других членов группы. Когда настроение группы становится всё более напряжённым или подавленным, терапевт испытывает естественное желание добиться обратного и пытается взять под контроль поведение члена группы, который стал причиной конфликта. С другой стороны, терапевт может быть в равной мере “своевольным”, проявляя пассивность и игнорируя конфликт и напряжённость в группе. В этой ситуации пассивность часто выступает под личиной активности, поскольку игнорирование противоречий обычно маскируется настойчивостью терапевта, которая ведёт к нарастанию конфликта.
Синтез “своеволия” с обеих сторон приведёт к “готовности”. “Готовность” — такая реакция, которая уравновешивает потребности индивида и потребности группы в целом, потребности настоящего момента и долговременные потребности группы. К сожалению, ни одно руководство или пособие не укажет специалисту, где находится точка диалектического равновесия в каждом отдельном случае.
“Хороший” терапевт и "плохой” терапевт
Поддержание сотрудничества членов группы зачастую становится весьма трудной задачей для терапевтов. Разное настроение отдельных членов группы до начала сеанса и различные реакции на происходящие во время сеанса события могут очень сильно влиять на готовность отдельных членов группы к сотрудничеству в контексте отдельного сеанса. Нередко на определённом сеансе вся группа бывает, что называется, “не в настроении” работать. В такой ситуации ведущим следует продолжать взаимодействие с членами группы, чтобы всё–таки попытаться привлечь их к сотрудничеству. Однако такое поведение нередко воспринимается клиентами как “давление” со стороны “плохого” ведущего. В таком случае другому ведущему может бsnь полезно валидировать опыт членов группы. Часто под давлением основного ведущего члены группы не только не уступают, но и ещё больше упорствуют в своём отказе сотрудничать. Валидация со стороны вспомогательного ведущего может ослабить негативный аффект и повысить работоспособность клиентов. При этом вспомогательный ведущий может восприниматься как “хороший” терапевт, и между двумя ведущими возникает диалектическое напряжение. Такой сценарий очень близок к психодинамической концепции “раскола”.
Опасность в том, что ведущие поддаются “расколу”, действуя по отдельности, а не как единое целое. Вероятность такой ситуации наиболее высока, если один из ведущих считает свою позицию “правильной”, а позицию своего коллеги — “неправильной”. Как только это происходит, ведущие отдаляются друг от друга, тем самым препятствуя установлению баланса. Такое положение вещей не остаётся незамеченным членами группы, которые пристально следят за отношениями тренеров. Я часто сравниваю сеансы группового тренинга навыков с семейным ужином. Большинство членов группы имеют опыт неразрешённых конфликтов и ссор, которые происходили именно за семейным столом. Групповой тренинг навыков даёт членам группы возможность ощутить целостность через разрешение конфликта. Способность ведущих сохранить диалектический характер своих взаимоотношений — сохранять единство и действовать как одно целое, несмотря на разные роли — очень важный фактор научения клиентов. Конечно, роль “хорошего” терапевта может быть очень приятной, и наоборот — роль “плохого” терапевта может вызывать дискомфорт. Поэтому, чтобы взять на себя роль “плохого” терапевта, основному ведущему понадобится умение и чувство личной защищённости. (Следует заметить, что не только основной ведущий может выступать в роли “плохого” терапевта. Эта роль может достаться любому из ведущих.)
Ещё один тип противоречий, связанных с тренингом навыков, — противоречия между тренерами и индивидуальными терапевтами клиентов. При этом “плохими” терапевтами могут быть тренеры, а “хорошими” — индивидуальные терапевты, или наоборот. Мой опыт показывает, что на первом году ДПТ ведущим тренинга навыков чаще достаётся роль “плохих” терапевтов, а индивидуальным терапевтам — “хороших”; однако такое положение вещей может измениться. Это одно из основных преимуществ разделения тренинга навыков и индивидуальной ДПТ, позволяющее клиентам работать с “хорошими” и “плохими” терапевтами одновременно, благодаря чему клиентам легче продолжать терапию.
Функция “хорошего” терапевта часто состоит как раз в том, чтобы удерживать клиента в терапии, пока он разрешает конфликт с “плохим”. Большинство индивидов с ПРЛ не имеют опыта поддержания болезненных отношений в течение длительного времени — достаточно долгого, чтобы разрешить конфликт и получить выгоду от этого. ДПТ предлагает уникальный контекст, в котором это возможно. Клиент всегда ищет расположенного к нему консультанта, который поможет разрешить конфликт с другим терапевтом. Самое главное при этом, само собой разумеется, чтобы “хороший” специалист, кем бы он ни был, всегда помнил о терапевтических отношениях в целом, а не сводил их к противостоянию “хорошего” и “плохого” терапевтов, “правильной” и “неправильной” позиций. Именно способность терапевта воспринимать терапевтические отношения в целом в конце концов позволит клиентам научиться делать так же. Когда терапевты моделируют равновесие, клиенты также учатся поддерживать равновесие.
Содержание и процесс
Как уже упоминалось, процессуальные проблемы не получают систематического внимания на сеансах тренинга навыков, кроме тех случаев, когда эти проблемы могут разрушить группу. Однако даже при возникновении такой угрозы может случиться, что клиенты просто не смогут работать над конфликтом в групповом контексте. (Даже при индивидуальном тренинге навыков при напряжённых отношениях ведущий может быть не в состоянии своевременно разрешать межличностные проблемы. Проблемы индивидуальной психотерапии могут переходить в тренинг навыков, особенно если индивидуальная психотерапия и тренинг навыков проводятся одним и тем же специалистом.) Следует ли продолжать обучение содержанию, несмотря на пассивность, враждебность, отвергание, нежелание учиться или гнев членов группы по отношению друг к другу, или же стоит остановиться, чтобы рассмотреть и обсудить возникший конфликт и неудовлетворённость, т. е. заняться процессом? Эта дилемма становится ещё одним источником диалектического напряжения.
Сосредоточенность на процессе на первом году терапии сопряжена с трудностями. В нашей клинике программа групповой психотерапии рассчитана на несколько лет; наш опыт показывает, что пограничные индивиды могут справиться с групповым процессом только на втором году терапии. В первый год условия для подготовки к групповому процессу создаются с помощью “сворачивания”. Зачастую члены группы могут справиться только с несколькими минутами процесса, не более. Опасность заключается в том, что конфликт, возникающий во время группового сеанса, может остаться неразрешённым из–за преждевременного ухода некоторых членов группы или завершения сеанса. Если конфликт серьёзен, ведущим может понадобиться много времени, чтобы поговорить с каждым членом группы в отдельности и помочь каждому клиенту разобраться с конфликтом. Поэтому если терапевты решают заниматься процессом, они вынуждены оставить содержание, хотя бы временно. С другой стороны, если заниматься одним содержанием и не обращать внимания на процесс, группа в конце концов прекратит своё существование. Таким образом, существенно важно добиться баланса между содержанием и процессом.
Мой опыт показывает, что одни ведущие легче справляются с содержанием и предпочитают игнорировать процесс, и наоборот — другим легче игнорировать процесс и заниматься содержанием. Очень немногим ведущим легко устанавливать и поддерживать баланс между содержанием и процессом. Возможно, секрет такого баланса кроется в том, чтобы признать стремление индивидов с ПРЛ сделать каждый момент своего существования комфортным. Неспособность пограничных индивидов игнорировать дискомфорт и заниматься актуальной задачей создаёт чрезвычайно серьёзное препятствие для работы с содержанием, если на первый план выходят проблемы с процессом. Однако опыт показывает, что необходимо продвигаться вперёд. Обычно такое продвижение требует, чтобы терапевт игнорировал некоторые проблемы с процессом и реагировал так, словно члены группы готовы к сотрудничеству (даже если в действительности они отказываются сотрудничать). Умение наладить такой тонкий баланс приходит с опытом.
Соблюдение правил и подкрепление уверенного поведения
Как уже упоминалось в главе 3, в тренинге навыков ДПТ существуют определённые правила. Эти правила нельзя считать несущественными, а некоторые из них подлежат, чёткому и неукоснительному исполнению. С другой стороны, основная цель ДПТ — обучение межличностным навыкам, в том числе уверенному поведению. Со временем, если ведущие работают в правильном направлении, возникает напряжение между необходимостью соблюдения правил (вопреки стремлениям клиента) и подкреплением развивающихся навыков уверенного поведения через изменение правил (при адекватном обращении со стороны клиента). Существенное значение приобретает способность найти равновесие между “уступками” и “настойчивостью”. Именно в этой ситуации позиция сострадательной гибкости терапевта должна уравновешиваться непоколебимой стойкостью (эти характеристики обсуждаются в главе 4 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
От ведущего тренинга навыков требуется рассудительность. Уступки ради уступок — такая же негибкая политика, как соблюдение правил ради соблюдения правил. Однако сама по себе адекватно выраженная просьба клиента об изменении или отмене правила не будет достаточным основанием для вознаграждения. Очевидно, что в реальной жизни адекватно сформулированные просьбы удовлетворяются далеко не всегда. Одно из основных заблуждений пограничных индивидов состоит в том, что окружающие должны выполнять их просьбы, стоит им только правильно попросить. Научиться справляться с отказом — существенное условие личностного роста и одна из задач при тренинге перенесения дистресса (подробнее об этом говорится в главе 10 данного пособия). С другой стороны, не следует путать попытку преподать клиенту важный урок и произвольный отказ в просьбе, которую можно и нужно удовлетворить. Опять–таки, следует рассматривать позицию “готовности” как достижение синтеза и, соответственно, как позитивную модель для терапевта.
Однако “готовность” требует от ведущего тренинга навыков ясного понимания конечной цели терапии в отношении отдельного члена группы (или группы в целом) и средств её достижения. Противоречие, чаще всего возникающее при этом, — это противоречие между комфортом в данный момент времени и необходимостью научиться справляться с дискомфортом. Терапевты должны учитывать обе эти задачи, принимая решение о наиболее эффективном способе реагирования на уверенное поведение клиента.
Эта задача, конечно же, намного облегчается, если ведущие тренинга способны воспринимать возрастающую уверенность поведения клиента как показатель прогресса, а не как угрозу личному комфорту. Уверенное поведение часто осложняет жизнь терапевтов, поскольку клиенты начинают вести себя как равные, а не как “пациенты”. Отношения подчинённости, очень распространённые в терапии, оказываются под угрозой, когда клиенты преуспевают в навыках уверенного поведения. Если терапевт не боится попыток клиента переубедить его с помощью веских аргументов, логики и т. д., а, скорее, наоборот, воспринимает такие попытки как показатель личностного роста клиента, терапия сможет развиваться дальше. Очень важно при этом, конечно же, уважать точку зрения своего оппонента. Также очень важно, чтобы ведущие тренинга могли признать, что зашли в тупик и не могут отстоять свою позицию. В таких ситуациях готовность изменить или обойти правила и согласиться на уверенно выраженную просьбу клиента может радикально изменить качество терапевтических отношений.
Как уже упоминалось, привлечение двух ведущих для проведения групповой терапии часто даёт возможность для применения диалектических принципов. По сути, стиль каждого ведущего может функционировать как элемент диалектической оппозиции. Например, можно применять стратегию “хорошего” и “плохого” терапевтов, когда один ведущий сосредоточивается на процессе, а другой — на содержании. Или же один ведущий может способствовать разрешению конфликта или достижению синтеза в отношениях между вторым ведущим и одним из членов группы. Когда один ведущий представляет одну сторону целого, второй представляет обратную сторону.
Конкретные диалектические стратегии
Хотя на разных этапах терапии клиницисты используют все диалектические стратегии, некоторые из них особенно эффективны при тренинге навыков. Первая задача при обучении основным навыкам психической вовлечённости (эта тема обсуждается в главе 7 данного руководства) — познакомить клиентов с концепцией “мудрого разума”. Затем на протяжении всего курса терапии следует применять стратегию активации “мудрого разума”. Когда утверждения клиента включают не просто описания его эмоционального состояния (например, “Я чувствую, что я слишком толстая и меня никто не любит”), а категорические суждения об объективной действительности, сформированные на основе своего эмоционального состояния (например, “Я слишком толстая, и меня никто не любит”), иногда полезно возразить клиенту: “Меня не интересует, что вы чувствуете. Мне не интересно, что вы предполагаете. Мне интересно только то, что вы знаете наверняка, что достоверно (“мудрый разум”). Что вы знаете? Что достоверно?” Диалектическое напряжение возникает между чувствами клиента относительно того, что верно (“эмоциональный разум”), и его мыслями относительно того, что верно (“рациональный разум”), синтез — знание того, что верно (“мудрый разум”). Конечно же, “мудрым разумом” можно злоупотребить, особенно когда терапевт смешивает “мудрый разум” и свою собственную точку зрения. Эту ошибку совершить особенно легко, если терапевт верит в исключительную мудрость своих знаний или мнений. Значимость смирения для терапевта трудно переоценить. Одна из основных функций группы супервизии и консультирования в ДПТ — создать противовес той гордыне, которая легко может возникнуть у человека, наделённого властью над другими людьми.
Почти любая проблема или кризис могут быть возможностью для отработки навыков; примером может служить стратегия обращения недостатков в достоинства (т. е. нахождение позитивных аспектов в негативной ситуации). Как я уже упоминала в главе 2, открытая группа даёт возможность для естественных изменений (ещё одна диалектическая стратегия). Наконец, терапевты должны быть готовы к использованию историй, аллегорий и притч, чтобы добиться понимания клиентов в тренинге навыков. В тренинге навыков психической вовлечённости, например, применение метафоры — единственный способ добиться понимания клиента.
Стратегии решения проблем
Стратегии решения проблем (которые подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) образуют костяк той составляющей тренинга навыков, которая подразумевает описание опыта отработки навыков отдельными членами группы и его обсуждение. В нашей модели группового тренинга навыков эта часть занимает примерно 50—60 минут каждого сеанса. Стратегии решения проблем существенно важны для описания паттернов и их изменения, анализа определённых проблемных ситуаций и развития более эффективных копинг–стратегий. Задача — привлечь клиентов к использованию стратегий решения проблем для ситуаций, описанных другими клиентами, и, в конечном счёте, для ситуаций в собственной жизни.
Поведенческий анализ
При групповом тренинге первым этапом обсуждения домашней отработки навыков будет рассказ каждого члена группы о применении определённых навыков (и связанных с этим успехах или неудачах), а также ситуациях, в которых эти навыки применялись. (При индивидуальном тренинге клиент описывает применение навыков терапевту.) Для клиентов характерно очень общее и расплывчатое описание ситуаций и/или навыков на начальном этапе тренинга. Первая задача терапевта — подвести клиентов к поэтапному описанию определённого окружения и поведенческих событий, вызвавших проблемную ситуацию, а также успешных или безуспешных попыток решить проблему с помощью соответствующих навыков. Ведущий тренинга навыков должен провести клиента через подробный цепной анализ проблемы. (Как это делать, чем начинать и чем заканчивать, возможные препятствия и способы их избежания подробно описываются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)
Очевидно, что такое описание требует от клиента способности к наблюдению своего поведения и событий в течение недели. Зачастую клиентам очень трудно описать произошедшее, поскольку они не очень наблюдательны; однако при настойчивости и систематическом подкреплении навыки наблюдения и описания развиваются. Подробное описание позволяет специалисту определить, правильно ли были использованы навыки. Если клиент действовал успешно, описание его действий моделирует использование данных навыков в подобных ситуациях для остальных членов группы. Таким образом, ведущие должны просить остальных членов группы коротко рассказать о подобных проблемах или подобных ситуациях применения навыков, чтобы способствовать их генерализации.
Однако часто оказывается, что применение навыков не было успешным. Клиент либо не смог применить навыки, либо они оказались недейственными. В такой ситуации чрезвычайно важно провести очень подробный цепной анализ случившегося. Такой анализ может стать настоящей пыткой для клиентов, которые почти всегда (особенно в первые месяцы терапии) боятся негативных суждений о себе со стороны терапевта (и других членов группы, если это групповой тренинг), а также сами осуждают себя. Такие реакции будут сильным тормозящим фактором.
Иногда клиенты, не проанализировав произошедших событий, торопятся предложить свою версию того, почему не сработал определённый навык или почему они не смогли его применить. Такие объяснения зачастую носят негативный характер и заканчиваются тем, что клиент навешивает на себя уничижительный ярлык (например, “Я просто дура, вот и всё”). Или же клиент может настроить себя на то, что ситуация безнадёжна и навык не поможет, и принять такую ситуацию как должное. Пограничным индивидам особенно трудно объективно и хладнокровно анализировать случившееся, выясняя события, которые привели к определённой проблеме, особенно если этой проблемой выступает собственное поведение клиента. Очевидно, что при неспособности к такому анализу попытки разрешить проблему будут с самого начала обречены на неудачу. Многие индивиды не способны понять решающую роль средового контекста в поведении и упорно объясняют своё поведение внутренними мотивами, потребностями и т. п. (Конечно же, существенно важно, чтобы ведущие тренинга не потворствовали такому мнению.) В такой ситуации задача ведущего, — вовлекать клиента в поведенческий анализ; моделировать позитивную, некритическую поведенческую оценку; а также (в групповом контексте) вовлекать в процесс как индивида, так и всю группу, чтобы одни и те же навыки использовались в разных проблемных ситуациях.
Почти все случаи невыполнения домашних заданий (отказы или забывание отрабатывать навыки), а также отказ или неспособность участвовать в групповом тренинге навыков требуют немедленного поведенческого анализа с участием соответствующего клиента. Следует противодействовать тенденции клиента избегать анализа и предлагать простые решения и ответы. Когда клиент сообщает о том, что не выполнил домашнее задание, первым делом следует найти точное определение дефицитного поведения. Выясняя эту информацию, я акцентирую внимание на четырёх переменных: 1) думал ли клиент об отработке навыков; 2) был ли клиент мотивирован к применению навыка или навыков; 3) пытался ли клиент отрабатывать какой–либо навык или способ реагирования, направленный на решение проблем; 4) сработал ли этот способ реагирования (т. е. улучшилось ли положение вещей). Например, клиент мог даже не вспомнить о домашнем задании после того, как ушёл с последнего сеанса; мог думать об отработке навыков, но не хотел этим заниматься; мог думать об отработке навыков и хотеть применить их, но не знал, как это сделать; мог забыть о домашнем задании и т. д. Поведенческое описание в таком стиле прояснит те переменные, которые могут выступать важными причинами невыполнения домашних заданий.
Если клиент сообщает, что забыл о выполнении домашних заданий, задача терапевта — проанализировать факторы, имеющие отношение к такому забыванию, и рассматривать эти факторы как подлежащие разрешению проблемы. Обычно, когда клиент объясняет невыполнение домашних заданий забывчивостью, первые несколько раз я описываю механизм действия кратковременной и долговременной памяти. Затем я помогаю клиенту проанализировать, в чем именно заключается проблема: в том, что а) мысль об отработке навыков просто не перешла из кратковременной памяти в долговременную, или в том, что б) мысль перешла в долговременную память, но не активировалась. Зачастую я обнаруживаю, что мысль об отработке не переходит в долговременную память, потому что клиент был невнимателен во время сеанса, когда обсуждалось выполнение домашнего задания. Если проблема связана не с памятью, а с отсутствием или недостатком мотивации, анализируются причины недостаточной мотивации. Самое главное при этом — не предлагать негативных, унизительных для клиента гипотез и продемонстрировать ему свою некритическую позицию; обычно с избытком хватает критического отношения клиента к себе. Гипотезы, нуждающиеся в особом внимании терапевта, — неверие клиента в то, что навыки помогут; неверие клиента в то, что он сможет освоить навыки; ошибочное убеждение клиента в том, что он не нуждается в навыках, потому что уже обладает ими; ошибочное убеждение клиента в том, что ему следовало освоить эти навыки гораздо раньше, поэтому глупо и бессмысленно осваивать их только теперь. Подобные заблуждения клиента могут вести к негативным эмоциональным реакциям, которых клиент впоследствии старается избегать. В такой ситуации очень важно валидироватъ чувство безнадёжности клиентов и некоторое недоверие к ведущим тренинговой группы. Хотя подобные представления клиентов могут быть обоснованными (поэтому подлежат валидации), клиенты только проиграют, если будут их придерживаться; поэтому показано применение стратегий направляющего ободрения (глава 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), когнитивной модификации (глава И этой же книги) и анализа решений (ниже).
Иногда клиент сообщает, что пытался применять необходимые навыки, но не смог этого сделать. Например, клиент входит в определённую межличностную ситуацию, намереваясь применить освоенные прежде навыки межличностной эффективности, а затем теряется и забывает, что необходимо говорить или как отвечать собеседнику. В других случаях клиент сообщает, что применял навыки правильно, но они не сработали. Даже самые компетентные в межличностной сфере люди не всегда получают то, что хотели бы; упражнения на релаксацию, даже при правильном применении, не всегда снижают тревогу и напряжение. В таких ситуациях существенно важно получить очень точную информацию о случившемся. Как клиент, так и терапевт могут испытывать искушение отказаться от воссоздания и анализа ситуации и считать данные навыки неподходящими для данного клиента. Хотя такая версия может быть вполне обоснованной, не исключено, что клиент просто неправильно применял навыки.
Стратегии инсайта (интерпретации)
Стратегии инсайта применяются в основном при обсуждении домашней отработки навыков и на этапе “сворачивания”. При обсуждении домашней отработки навыков очень важно находить паттерны в ситуационных проблемах, а также выявлять типичные реакции на эти проблемы. Будущему поведенческому анализу особенно может способствовать подчёркивание идиосинкразических паттернов. Как уже упоминалось, для совладания с проблемными ситуациями и эмоциями клиентам крайне необходимо использовать различные стратегии. Ведущие тренинга должны комментировать все жёсткие паттерны, которые обнаруживаются в поведении клиентов, а также эффективные паттерны или навыки, которые используются клиентами. Наблюдения и комментарии клиентов относительно своих собственных поведенческих паттернов или паттернов в поведении других членов группы должны, конечно же, фиксироваться и подкрепляться. Очень важно следовать рекомендациям, приведённым в главе 9 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности. В групповом контексте комментарии относительно поведения членов группы моделируют оценку и интерпретацию собственного поведения не только для тех индивидов, о которых идёт речь, но и для всех членов группы.
Проведение “сворачивания” в конце каждого сеанса даёт ещё одну возможность для того, чтобы применить стратегии инсайта в групповом контексте. При этом ведущим особенно полезно комментировать паттерны коллективного взаимодействия и коллективных изменений в группе, которые они заметили. Такие инсайты подчёркивают и стимулируют роль диалектического мышления.
Анализ решений
Важной составляющей тренинга навыков выступает анализ решений. Навыки подаются как практические решения жизненных проблем, на каждом сеансе обсуждается потенциальная эффективность различных навыков в определённых проблемных ситуациях. Эффективность анализа решений — возможно, в большей степени, чем любого другого комплекса стратегий — повышается в контексте групповой терапии. Каждого члена группы следует побуждать к выработке методов и стратегий решения проблем, описанных другими членами группы. Например, члену группы, которому трудно сосредоточиться во время сеансов и который впоследствии забывает о необходимости применения навыков, можно помочь в преодолении трудностей с концентрацией внимания. Почти всегда можно рассчитывать, что другие члены группы предложат множество способов не забывать о домашней отработке навыков в промежутках между сеансами. Проблема выбора нужного навыка или правильного его применения в определённой ситуации — ещё одна возможность для группового анализа решений. Почти всегда кому–то из членов группы уже приходилось решать подобные проблемы в своей жизни; поэтому ведущим ни в коем случае не следует торопиться и предлагать свои решения, прежде необходимо выслушать других членов группы. Однако ведущим не следует впадать в другую крайность — отказываться предлагать свои методы решения проблемы или применения навыков, когда другие члены группы озвучат свои предложения.
Дидактические стратегии
Вторая половина каждого занятия по тренингу навыков имеет прежде всего дидактическую направленность; на этом этапе терапевты обучают новому материалу, обычно с помощью лекций и дискуссий. Именно такое непосредственное обучение составляет суть дидактических стратегий. При тренинге навыков существенно важно привязывать каждый навык к желаемому результату. Например, при релаксационном тренинге ведущие должны не только описывать принципы действия релаксации, но и объяснять, когда, почему и для чего она применяется. Очень полезно также обсуждать, почему релаксация может оказаться недейственной и как сделать её действенной в таком случае. Чем больше возможных проблем могут прогнозировать терапевты, тем лучше клиенты освоят новые навыки.
Особенно важно помнить о том, что немедленное облегчение болезненных эмоций не является целью каждого навыка, которому обучают в ДПТ. Клиенты часто этого не понимают. Почти в каждом случае жалоба клиента на то, что навык “не работает”, означает только, что он не почувствовал немедленного облегчения эмоциональных страданий. Поэтому следует снова и снова объяснять клиентам взаимосвязь между применением навыков и достижением долгосрочных (а не краткосрочных) целей, разницу между достижением длительного благополучия и кратковременного облегчения эмоциональной боли. Особенно важно не поддаваться искушению обещать клиентам, что после освоения навыков они автоматически будут хорошо себя чувствовать. Во–первых, это совсем не так; во-вторых, даже если бы это было правдой, это не пошло бы клиентам на пользу.
Стратегии ориентирования
Необходимость в ориентировании в терапии вытекает из связей терапии с другими формами структурированного обучения. Точное знание того, что представляет собой задача, понимание своей роли, а также адекватные ожидания относительно поведения других людей чрезвычайно облегчают и стимулируют обучение. Я говорила о принципах ориентирования клиентов на тренинг навыков в целом и каждый модуль в отдельности в предыдущей главе. Однако стоит напомнить о том, что освоение каждого отдельного навыка и каждого домашнего задания также требует особого ориентирования.
Стратегии обязательств
Как я неоднократно упоминала и в этом пособии, и в своей книге, успех ДПТ невозможен без обязательств клиента относительно участия в терапии, научения и изменения своего поведения. В предыдущей главе говорилось о принятии клиентом общих обязательств относительно терапии. При тренинге навыков клиент, кроме того, должен возобновлять свои обязательства по каждому отдельному модулю, а также по еженедельной домашней отработке новых навыков.
Стратегии валидации
Стратегии валидации (которые подробно рассматриваются в главе 8 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) абсолютно необходимы в ДПТ. Именно необходимость сочетания валидации со стратегиями решения проблем и другими процедурами изменений натолкнула меня на мысль о создании “новой” версии когнитивно–поведенческой терапии. Как и в индивидуальной терапии, стратегии валидации используются на каждом сеансе тренинга навыков ДПТ. Эти стратегии подразумевают некритическую позицию терапевта и постоянный поиск сущностного смысла реакций каждой клиента (а также группы в целом при групповом формате). При групповом тренинге и ведущие, и группа в целом функционируют в качестве противоположного полюса по отношению к инвалидирующему окружению, обычно воздействующему на индивидов с ПРЛ.
Первая общая задача при валидации — помочь клиентам наблюдать и правильно описывать собственные эмоции, мысли и паттерны внешнего поведения. Значительная часть тренинга психосоциальных навыков в ДПТ, особенно тренинга психической вовлечённости, направлена именно на это. Во–вторых, ведущие тренинга выражают эмпатию по отношению к эмоциональному состоянию клиентов, понимание (но не обязательно согласие) ожиданий и представлений клиентов и/или предлагают чёткие описания их поведенческих паттернов действий. Другими словами, терапевты наблюдают и адекватно описывают поведение клиентов. В-третьих, и это самое важное, ведущие тренинга помогают клиентам понять, что эмоциональные реакции, представления и убеждения, а также внешнее поведение клиентов вполне объяснимы и осмысленны в контексте их современной жизни. В каждом случае специалист просеивает кучу “песка”, чтобы найти “золотой самородок” — смысл на первый взгляд дисфункциональной реакции. Такой подход — полная противоположность позиции инвалидирующего окружения.
Как при групповом, так и при индивидуальном тренинге требуется почти непрерывное направляющее ободрение. Самой большой трудностью для терапевта в этом случае будет, вероятно, необходимость постоянных энергичных усилий — чтобы уговаривать, подталкивать, обхаживать и подбадривать клиентов для освоения нового, более компетентного поведения. Постоянный конфликт — “Я не могу, я не буду” со стороны клиента и “Вы можете, вы должны” со стороны терапевта — может измотать самого энергичного специалиста. При групповом тренинге теряющий “запал” ведущий должен опираться на своего коллегу, который вступит со свежими силами и спасёт ситуацию.
При групповом тренинге в равной мере важно стимулировать и подкреплять взаимную валидацию клиентов. Способность валидировать другого человека — один из навыков, которому обучают в рамках модуля межличностной эффективности. Хотя индивиды с ПРЛ известны своей способностью к взаимной валидации и эмпатии, они могут также реагировать весьма критически. (В некоторых группах критика может стать особенно острой проблемой на этапе завершения сеанса, когда участники делятся своими наблюдениями.) Индивидам с ПРЛ трудно понять и валидировать незнакомые эмоциональные паттерны, мышление и поведение. Мой опыт показывает, однако, что члены группы делают всё возможное и невозможное, чтобы валидировать поведение и эмоции друг друга, и что ведущим гораздо труднее добиться от членов группы негативных наблюдений и описаний друг друга. В групповом контексте необходима также и валидация негативных реакций. Мир и спокойствие любой ценой — типичная цель многих пограничных семей — не считается нормой при групповом тренинге навыков. Другие клиенты, напротив, выросли в иной атмосфере, где мир и спокойствие всемерно избегались, — поэтому снова возникает диалектическая оппозиция.
Валидация при групповом тренинге навыков подразумевает постоянное привлечение внимания клиентов к смыслу и истине, содержащимся в комментариях клиентов и групповом опыте, даже когда ведущие демонстрируют противоположную точку зрения. Разрешение конфликта с группой или между отдельными членами группы и ведущим требует валидации обеих сторон конфликта и синтеза обеих точек зрения, но не валидации одной позиции и инвалидации другой.
Процедуры изменения
Причинно–следственные процедуры
Как уже упоминалось в главе 3, основные причинно–следственные факторы, использующиеся в терапии, обсуждаются на первом сеансе при знакомстве с тренинговыми правилами в ДПТ. Однако только два правила содержат явные причинно–следственные меры: пропуск четырёх запланированных еженедельных занятий по тренингу навыков подряд или пропуск четырёх запланированных сеансов индивидуальной психотерапии подряд означает исключение клиента из терапевтической программы. Что касается остальных правил, в них нет очевидных причинно–следственных условий. Мой опыт показывает, что не нужно угрожать клиентам исключением из терапевтической программы за нарушение правил. Каковы же причинно–следственные меры, сопровождающие нарушение правил? Самые основные — неодобрение со стороны терапевта и/или членов группы, внимание к случаям нарушения правил, увеличение межличностной дистанции и потеря терапевтической эффективности.
Причинно–следственное управление
Как уже объяснялось в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности, основная идея причинно–следственного управления состоит в том, что результатом адаптивного функционального поведения клиента будет подкрепление, а негативное неадаптивное поведение должно либо приводить к нежелательным результатам, либо не давать очевидных результатов, которые бы положительно подкрепляли данное поведение. При использовании причинно–следственных факторов крайне важно помнить о том, что 1) результаты адаптивного поведения (т. е. поведения, которое подлежит усилению) должны быть действительно положительно подкрепляющими для данного клиента и что 2) следует учитывать принципы формирования, или шейпинга. При тренинге навыков терапевтам приходится заниматься поведением клиентов как во время сеанса, так и между сеансами.
Применение положительно подкрепляющих факторов
Самое главное, чтобы положительное подкрепление было таковым для клиента, а не только для терапевта. Терапевт не должен считать определённое поведение со своей стороны фактором положительного подкрепления для клиента, не убедившись, что именно так на него реагирует последний. Одна из серьёзнейших ошибок, которую часто допускают терапевты, — предположение о том, что публичная похвала будет подкреплять поведение клиента. Наоборот, похвала может стать для клиента наказанием того самого поведения, которое терапевт пытается подкрепить. Если история жизни индивида включает много случаев, когда похвала и признание навыков и умений означали лишение индивида дальнейшей помощи, похвала может ассоциироваться с будущим наказанием. Мой опыт показывает, что данная проблема постоянно проявляется при тренинге навыков. Однако это не означает, что нельзя хвалить клиентов за подлежащее закреплению поведение. Отсутствие похвалы может интерпретироваться клиентом как завуалированная критика — что он ни на что не способен. Как же достичь синтеза в этой ситуации? Самая удачная стратегия заключается в том, чтобы заслуженно хвалить поведение клиента (т. е. называть поведение компетентным, если оно действительно будет таковым; говорить о прогрессе, если он действительно присутствует, и т. д.); а после этого уточнять: успехи и прогресс не означают, что клиент уже способен преодолеть все свои трудности или что у него больше нет проблем. Таким образом, похвала не будет подразумевать лишения помощи. Использование похвалы (как правильное, так и неправильное) в качестве фактора положительного подкрепления подробнее обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Ведущие тренинга навыков, насколько это возможно, должны обеспечить естественное подкрепление поведения клиентов. Естественные подкрепляющие факторы подразумевают такие реакции, которые клиенты могут встретить в повседневной жизни. Если клиентов обучают навыкам уверенного поведения (тренинг ассертивности), а терапевты не подкрепляют уверенного поведения клиентов, абсурдно ожидать закрепления такого поведения и новых навыков. Подобным образом, если попытки клиентов снизить эмоциональное напряжение, вызванное необходимостью частых выступлений на тренинговых сеансах, наталкиваются на принуждение терапевта к ещё более частым выступлениям, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших попыток эмоциональной регуляции. Если клиенты совершенствуют свои навыки перенесения дистресса, а терапевты ограничивают их возможности сделать сеансы менее травматичными, абсурдно ожидать от клиентов дальнейших усилий по совершенствованию этих навыков. Главное, что когда клиент начинает применять необходимые навыки, терапевт должен отреагировать таким образом, чтобы положительно подкрепить это начинание. Хотя принципы формирования, или шейпинга, требуют, чтобы терапевт мало–помалу сводил подкрепление на нет и требовал всё более компетентного поведения, это должно происходить постепенно. В противном случае клиентам всегда будет казаться, что терапевт вечно ими недоволен или не хочет удовлетворять их потребности. Кроме того, может быть полезно совмещать естественное подкрепление с похвалой.
Гашение и техники наказания
Несмотря на то что предпочтительной формой причинно–следственного управления выступает положительное подкрепление, иногда показаны отрицательное подкрепление (“наказание”) и процедуры гашения. Обычно отрицательное подкрепление следует использовать в тех случаях, когда клиент пытается избежать трудных или неприятных для себя видов деятельности (например, посещение тренинга навыков, выполнение заданий терапевта или домашняя отработка навыков, активное решение проблем). В таких случаях требуется немедленное вмешательство и помощь клиенту. Ни в коем случае нельзя игнорировать клиента и позволять ему прогуливать сеансы или не выполнять домашние задания. Другими словами, необходимо активно препятствовать реакции избегания. Идея в том, чтобы сделать непосредственные последствия избегания более отрицательно подкрепляющими, чем последствия неизбегания.
Например, если клиент пропускает сеанс, следует незамедлительно с ним связаться и постараться уговорить прийти на сеанс. При этом терапевт использует технику “испорченной пластинки”, которой обучают клиентов в контексте модуля межличностных навыков. (Обычно при разговоре с клиентом я держу под рукой расписание автобусов.) Исключением является случай, когда звонок клиенту будет положительно подкреплять поведение избегания (я вернусь к этой теме чуть позже).
Ещё один распространённый паттерн избегания при групповом тренинге — попытка члена группы, который не занимался домашней отработкой навыков, избежать обсуждения этого вопроса на сеансе. Если ведущий оставляет этого члена группы в покое и переходит к следующему клиенту, можно считать, что техника избегания сработала. Лучшая стратегия для терапевта в такой ситуации — немедленно перейти к анализу причин невыполнения домашнего задания, в участливой манере и без критики. Если клиент по–прежнему упорствует, несмотря на мягкое побуждения терапевта, последний должен перейти к анализу сопротивления клиента. Самое главное, чтобы избегание не поощрялось. Тщательный и полный анализ сопротивления будет отрицательно подкрепляющим опытом для большинства индивидов.
Позитивное неадаптивное поведение (например, попытки привлечь к себе внимание, плач, враждебное поведение, попытки обсуждения повседневных проблемных ситуаций) подлежит гашению. Ведущий тренинга игнорирует неадаптивное поведение клиента и продолжает общаться с клиентом так, словно тот вовсе не проявляет такого поведения. Или же, если проблемное поведение клиента нельзя игнорировать, терапевт должен кратко прокомментировать его, предлагая клиенту справиться с неадаптивным поведением с помощью некоторых навыков, которые тот осваивает на данном этапе (или осваивал в контексте предыдущего модуля). Например, если клиент начинает плакать, можно напоминать ему о навыках перенесения дистресса или психической вовлечённости. Если клиент выбегает из комнаты, терапевт может мягко предложить ему применить навыки эмоциональной регуляции, а затем вернуться. Обычно не следует догонять клиентов, преждевременно покидающих сеанс, если только у терапевта не будет веских оснований считать, что клиент собирается совершить самоубийство. (Даже если такое поведение специалиста не будет положительно подкрепляющим для уходящего клиента, оно может оказывать опосредованный положительно подкрепляющий эффект на других членов группы.) Однако уходу клиентов (и, таким образом, избеганию сеансов) не следует попустительствовать. Поэтому ведущий тренинга навыков должен поставить в известность основного терапевта, чтобы тот занялся поведением избегания на сеансах индивидуальной психотерапии (в качестве случая препятствующего терапии поведения), или обсудить преждевременный уход клиента на следующем сеансе.
Очень важно помнить, что как те клиенты, чьё поведение угашается, так и те, поведение которых вызывает отрицательно подкрепляющие последствия, нуждаются в утешении. (Как показывает мой опыт, способность установить режим гашения для поведения клиента и одновременно утешать клиента — одна из самых сложных задач для начинающих терапевтов.) Всегда нужно помнить о том, что в каждом отдельном случае наказывается поведение человека, а не сам человек. Ведущие должны быть способны игнорировать многие виды дисфункционального поведения клиента и в то же время утешить члена группы после того, как дисфункциональное поведение прекратится. Или же ведущим приходится утешать членов группы, несмотря на проявления дисфункционального поведения, и в то же время настаивать на том, чтобы члены группы практиковали необходимые навыки. Например, если клиентка плачет из–за разрыва отношений, можно сказать ей следующее: “Я знаю, что вам сейчас очень тяжело, но постарайтесь отвлечься от неприятностей. Сосредоточьтесь на задании и расскажите о домашней отработке навыков”. Выслушав нескольких других членов группы, ведущий может вернуться к расстроенной клиентке и участливо спросить: “Как ваши успехи? Получается? Не сдавайтесь!”
Формирование (шейпинг)
Формирование, или шейпинг, — костяк тренинга навыков. Без формирования и клиент, и терапевт пребывали бы в такой глубокой фрустрации и испытывали такие сильные страдания, что тренинг навыков не смог бы продолжаться. К сожалению, индивиды с ПРЛ заведомо не обладают навыками самоформирования. Нереалистичные ожидания пограничных индивидов и стремление к быстрым переменам создают устойчивое препятствие для постепенного освоения навыков. Поэтому существенно важно, чтобы ведущие тренинга навыков моделировали принципы формирования. При индивидуальном тренинге навыков или при работе с отдельным членом группы применяются те же принципы формирования, что и в индивидуальной психотерапии.
Однако ведущие зачастую забывают, что те же самые принципы формирования приложимы к группе в целом. Как показывает мой опыт, одна из серьёзнейших трудностей при проведении группового тренинга навыков в ДПТ заключается в том, что требования терапевта к группе значительно превышают её возможности. В нашей клинике клиенты достигают способности общаться на сеансах, как это делают все “нормальные” клиенты групповой психотерапии, только на третьем году работы.
Соблюдение границ
Как я уже объясняла в главе 10 своей книги, ДПТ не стремится к установлению границ, а предпочитает соблюдать естественные границы. Однако при тренинге навыков сама терапия, если можно так выразиться, устанавливает некоторые границы. Их можно считать произвольными в том смысле, что можно было бы установить иные правила. Другие границы, которые подлежат соблюдению, — личные границы ведущих тренинга и группы в целом (если речь идёт о групповом тренинге).
Границы тренинга навыков
Основные границы тренинга навыков в ДПТ состоят в том, что тренеры не выполняют функций индивидуальных терапевтов на сеансах тренинга навыков. Роль ведущих чётко определена и ограничена тренингом психосоциальных навыков и регуляцией межличностных отношений, возникающих в контексте отдельного сеанса. Обязанности ведущего тренинга напоминают обязанности преподавателя вуза. “Личные” звонки клиентов ведущим приемлемы лишь при определённых условиях. Клиенты имеют право звонить, чтобы сообщить о вынужденном пропуске занятия или если у них возникли серьёзные проблемы в межличностных отношениях со специалистом, которые не могут быть разрешены во время сеанса.
Исключением может быть ситуация, когда клиент проходит тренинг навыков и индивидуальную психотерапию в одной клинике. В таком случае ведущий тренинга может подменять индивидуального терапевта, отвечая на звонки клиента. Например, когда индивидуальный терапевт находится в отъезде, клиент имеет право звонить подменяющему его ведущему тренинга (в тех же ситуациях, в которых звонил бы основному терапевту). Если причина звонка — желание обсудить межличностные отношения в контексте тренинга навыков, устанавливаются некоторые границы. Это естественные личные границы ведущего тренинга навыков, поэтому в данной ситуации применимы обычные стратегии соблюдения границ, которые используются в индивидуальной психотерапии. Очень важно, чтобы в этой ситуации ведущий имел ясное представление об ограничениях в отношении телефонных звонков и донёс их до клиента.
Мой опыт показывает, что лучшим способом разъяснения ограничений, касающихся телефонных звонков клиентов, будет обсуждение важной роли индивидуального терапевта в общем контексте ДПТ, а также объяснение того факта, что ведущий тренинга навыков не дублирует деятельность индивидуального терапевта. Как свидетельствует опыт, клиенты быстро усваивают это правило и редко его нарушают. Большинство телефонных звонков от клиентов, которые не касаются отмены сеансов, связаны с отношениями клиентов с ведущими тренинга или (при групповом формате) с другими членами группы. Иногда клиент может звонить только затем, чтобы спросить тренера, не испытывает ли тот к нему ненависти и не хочет ли выжить его с тренинга навыков. В других случаях клиент может звонить, чтобы заявить о невозможности дальнейшего прохождения тренинга, поскольку он причиняет ему невыносимые страдания. При таких телефонных беседах специалисты должны применять стратегии решения проблем в отношениях, которые подробнее обсуждаются в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности и в конце данной главы. Второе ограничение, действующее на первом году тренинга навыков в ДПТ, заключается в том, что личные кризисы клиента обычно не обсуждаются на сеансах тренинга навыков. Это ограничение чётко формулируется для клиента на первых нескольких сеансах и объясняется вновь всякий раз, когда клиенты хотят обсудить текущий кризис в своей жизни во время тренингового сеанса. Конечно же, в случае серьёзного кризиса ведущий тренинга навыков может нарушить правило по своей инициативе. Например, одна из клиенток нашей группы была изнасилована, когда шла на сеанс тренинга навыков, и нам, конечно же, пришлось говорить об этом. Смерть близкого человека, развод, разрыв отношений, неприятие клиента терапевтом — такие серьёзные случаи могут кратко обсуждаться в начале сеанса.
Секрет того, как заставить клиента следовать этому правилу, кроется в подходе к разрешению кризиса. Обычно можно обсуждать любую тему, если обращать внимание на применение осваиваемых навыков для разрешения кризиса. Таким образом, хотя на первый взгляд может показаться, что “кризис недели” обсуждать нельзя, при ближайшем рассмотрении становится очевидно, что это делать можно, пока обсуждение связано с использованием значимых навыков ДПТ. Однако такая ориентация часто не отвечает желаниям клиента. Вместо того чтобы позволять клиентам обсуждать свои проблемы и описывать подробности по своему усмотрению, ведущий тренинга вмешивается и демонстрирует связь проблем клиента с определёнными навыками.
Например, если индивидуальный терапевт отказывается работать с клиентом, к этой проблеме можно применять навыки межличностной эффективности, с помощью которых клиент может выяснить причины такого поведения терапевта, найти другого специалиста или восстановить отношения с прежним. К этой проблеме можно также подходить с точки зрения чувств клиента — насколько его ранил такой отказ и как сделать так, чтобы клиент почувствовал себя лучше. Если делается упор на основные навыки психической вовлеченности, клиента можно побуждать к наблюдению и описанию произошедших событий и своих реакций на них. Можно также помочь клиенту осознать своё критическое отношение (если таковое присутствует) и сосредоточиться на конструктивных мерах, а не на планах мести. Наконец, можно построить обсуждение кризиса на том, как клиент способен к перенесению трудностей, не прибегая к импульсивному, деструктивному поведению. Большинство проблем поддаются анализу в свете применения навыков определённого модуля. Ситуации, не связанные с межличностными отношениями, которые на первый взгляд кажутся абсолютно не связанными с модулем межличностной эффективности, могут рассматриваться как возможность обратиться к друзьям и найти у них поддержку и понимание, которые необходимы для решения проблемы. Ведущие тренинга навыков должны внимательно следить за тем, чтобы кризис всегда соотносился с определёнными навыками. Если навыки кажутся неэффективными или не подходящими для решения данной проблемы, следует поощрять консультации клиента с индивидуальным терапевтом.
Наконец, ограничения структурированного тренинга навыков могут касаться процессуальных проблем. Некоторым клиентам при групповом тренинге очень нравится формат психологического образования и в равной мере ненавистен межличностный формат. Однако во всех группах, которые я вела, были и клиенты с противоположными предпочтениями, которым гораздо легче было обсуждать межличностные проблемы и проблемы в группе. Такие клиенты обычно не считают тренинг навыков “настоящей психотерапией”, если на сеансах не затрагиваются межличностные проблемы. Ведущие должны чётко объяснить границы тренинга навыков и его отличия от обычной групповой психотерапии. (Как уже упоминалось, предпочтение обсуждать процесс и работать над индивидуальными кризисами становится особенно выраженным, когда тренинг навыков проводится индивидуально; эта тенденция стала основной причиной проведения группового тренинга навыков в ДПТ.)
Личные границы ведущих тренинга навыков
Соблюдение границ, связанных с ведущими, при тренинге навыков не отличается от других составляющих ДПТ. Сами ведущие должны следить за соблюдением своих границ при проведении тренинга навыков. Мой опыт показывает, что самые существенные ограничения связаны с телефонными звонками клиентов. Терапевты сами должны определить свои возможности в этой сфере и чётко сформулировать их для клиентов.
Границы группы в целом
Основное ограничение группы тренинга навыков в ДПТ на первом году — запрет на враждебные выпады во время сеансов. Моим коллегам и мне пришлось очень чётко объяснять членам группы, что нельзя бросаться предметами, портить принадлежащие клинике или другим клиентам вещи, нападать или грубо критиковать других членов группы и т. п. Если враждебное поведение всё же имеет место, членам группы советуют работать над этой проблемой со своими индивидуальными терапевтами. Однако предпочтительнее, чтобы зачинщик покинул сеанс (пусть только временно), чем позволить вовлечь других членов группы в такое поведение. Конечно же, ведущим следует быть очень осторожными в этой ситуации, чтобы, с одной стороны, не наказывать члена группы за уход с сеанса, а с другой стороны, не наказывать его за то, что он всё–таки остался. Самое главное — поддерживать диалектический баланс, поскольку ведущие должны способствовать тому, чтобы члены группы не уходили с сеанса, а также тормозить неадаптивное поведение, насколько это возможно.
Экспозиционные процедуры
Структурированные экспозиционные процедуры не используются в тренинге навыков ДПТ, хотя нет никаких противопоказаний для совмещения ДПТ и вспомогательного лечения, ориентированного на экспозицию (например, групповая терапия жертв сексуального насилия). Менее структурированные экспозиционные процедуры, однако, последовательно используются в тренинге навыков двумя способами. Во–первых, избегание клиентами тем, процедур и обсуждения процесса (когда акцентируется процесс) почти всегда блокируется. Во–вторых, клиентам снова и снова объясняют ценность экспозиции. При правильно проводимом тренинге навыков ДПТ после нескольких месяцев терапии каждый клиент должен быть способен дать убедительное обоснование того, почему и когда избегание усугубляет проблемы, а также того, почему и когда терапевтическая экспозиция улучшает положение дел. Таким образом, когда клиенты применяют экспозицию к различным задачам или пугающим ситуациям при домашней отработке навыков, терапевт должен замечать и подкреплять их успехи.
Процедуры когнитивной модификации
Когнитивное реструктурирование
Программа тренинга навыков включает определённое количество структурированных упражнений, которые помогут клиентам анализировать и модифицировать свои дисфункциональные представления и убеждения. Однако формальное когнитивное реструктурирование в ДПТ играет не столь важную роль, как в других формах когнитивно–поведенческой терапии вообще и когнитивной терапии ПРЛ в частности. Эта тема подробно обсуждается в главах 8 и 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
Объяснение причинно–следственных факторов
Задача объяснения причинно–следственных отношений — помочь пациентам понять взаимоотношения “если… то…”, которые действуют как в их повседневной жизни, так и в терапевтическом контексте. Объяснение причинно–следственных отношений отличается от дидактических стратегий. Дидактические стратегии фокусируются на общих причинно–следственных правилах, применимых ко всем людям или большинству, в то время как объяснение причинно-следственных отношений касается только тех отношений, которые действуют в жизни отдельного клиента.
Одна из целей подробного исследования при поведенческом анализе — научить клиентов наблюдать причинно–следственные отношения в их повседневной жизни. Пограничным индивидам зачастую чрезвычайно трудно наблюдать эти естественные причинно–следственные факторы. Когда дело касается наблюдения результатов нового поведения, клиенты могут быть заинтересованы в том, чтобы игнорировать улучшения. Диалектическая оппозиция в этом случае возникает между компетентностью и получением помощи (об этом говорилось в предыдущей главе). Одна из задач ведущего тренинга навыков в этой ситуации — продемонстрировать клиентам, что причинно–следственные факторы, прежде благоприятствовавшие дисфункциональному поведению, больше не действуют. Таким образом, хотя ранее действительно наблюдалась закономерность, когда компетентное поведение клиента вело к прекращению помощи со стороны, в тренинге навыков такая закономерность не работает. Я вернусь к обсуждению вопроса объяснения причинно–следственных отношений в терапии позже, в конце этой главы. В контексте модуля межличностной эффективности необходимо подчёркивать важность наблюдения причинно–следственных факторов в отношениях с другими людьми. Поэтому домашняя отработка навыков всегда включает испытания нового навыка и наблюдение его результатов. Смысл этого не в том, чтобы подтвердить убеждения терапевта или клиента относительно причинно–следственных отношений, а чтобы исследовать естественные отношения такого рода, действующие в повседневной жизни клиента. Часто уже в процессе такого изучения выясняется, что причинно–следственные отношения или правила, которые действуют в жизни одного индивида, неприложимы к жизни другого. Более того, правила, действующие в одном контексте, могут не действовать в другом, даже если речь идёт об одном и том же человеке.
Выяснение “правил игры” тесно связано с поведенческим навыком эффективности, т. е. умением выбирать действенные средства для достижения определённой цели, — одним из “основных” навыков психической вовлечённости. Сосредоточение на действенных методах подразумевает выбор такого поведения, при котором полученные результаты совпадают с желаемыми. Этот подход часто представляет собой нечто совершенно новое для индивидов с ПРЛ, которые больше привыкли делить поведение на “правильное” и “неправильное”, рассматривая его с точки зрения морали, а не результатов или последствий. Стратегии объяснения причинно–следственных отношений — одно из средств приближения поведения пограничных индивидов к более эффективному.
При обсуждении результатов поведения ведущие тренинга навыков должны помнить, что нежелательный результат не обязательно означает неэффективность применяемого навыка. Следует обязательно проверить, правильно ли клиент применял новое поведение. Зачастую клиент утверждает, что определённая реакция не помогла решению проблемы, а на поверку оказывается, что он просто не смог прореагировать должным образом. Отличить неэффективность навыков от неправильного применения довольно непросто, для этого требуется терпение и внимание во время поведенческого анализа.
Стилистические стратегии
Стратегии реципрокной коммуникации
Реципрокная коммуникация в контексте тренинга навыков требует от ведущего, чтобы он не скрывал перед клиентами свою уязвимость и выражал эту уязвимость понятной для них манере. Как всегда, при этом большое значение имеет баланс и точка опоры при установлении этого баланса — терапевтическое благополучие клиентов. Реципрокная коммуникация, таким образом, служит интересам клиентов, а не интересам ведущего. Проявление уязвимости ведущего во время сеансов не только компенсирует дисбаланс власти, который ощущается всеми клиентами, но и служит важным моделирующим событием: клиенты учатся разграничивать конфиденциальность и раскрытие, переносить состояние уязвимости без стыда, преодолевать свои границы. Кроме того, клиенты имеют возможность заглянуть в мир так называемых “нормальных” людей, что способствует нормализации уязвимости и границ.
Один из самых доступных для ведущего способов применения реципрокной коммуникации при тренинге навыков — поделиться собственным опытом отработки навыков. Одно из преимуществ тренинга навыков, как показывает мой опыт, состоит в том, что ведущий имеет возможность работать над улучшением собственных навыков. Ещё лучше, если ведущие могут поделиться собственным опытом, особенно опытом неудач, с юмором описывая произошедшие события. Чтобы достичь в этом успеха, ведущему иногда необходимо подчёркивать соответствие своего опыта тем навыкам, освоением которых занимается группа. Например, когда я обучаю клиентов, как правильно отказывать другим людям, я почти всегда говорю о собственных трудностях в подобных ситуациях — о том, например, как сложно сказать “нет”, когда члены группы настойчиво понуждают меня к действиям, идущим вразрез с терапией. Поскольку сопротивление настойчивым убеждениям клиентов обычно требует от меня применения всех имеющихся соответствующих навыков, этот пример включает большую долю материала, который мы проходим в контексте тренинга навыков. Все мои группы тренинга навыков уже знают о моих усилиях по преодолению иррационального страха высоты, возникающего каждый раз, когда я иду в горы (сосредоточение на чем–то одном, отвлечение, подбадривание себя); все уже знают о моих болях в спине и как я пытаюсь справиться с болью (сосредоточиваясь на чем–то одном, вставая на позицию радикального принятия); а также о прочих многочисленных проблемах, с которыми мне приходится сталкиваться каждый день в своей жизни. Мои коллеги обсуждали свои трудности, связанные с практикой медитации; неумение обращаться к другим людям и о чем–то просить; проблемы с начальством; трудности, вызванные болезненными утратами; и т. д. Суть в том, что раскрытие своих неудачных попыток использования навыков может иметь важное значение и представлять клиентам модель как применения навыков, так и некритической позиции относительно собственной уязвимости.
Использование реципрокной коммуникации особенно затруднительно в групповом контексте в отличие от индивидуальной работы терапевта и клиента. Складывается ситуация, которую в просторечии называют “все на одного”. Такие трудности должны способствовать большей эмпатии ведущих по отношению к тем членам группы, которые обычно сталкиваются с той же проблемой в повседневной жизни. Однако поделиться своими трудностями — ещё не значит их преодолеть. Кроме того, ведущему может быть очень трудно реагировать так, чтобы это было приемлемо для каждого члена группы, когда члены группы одновременно находятся в разных местах (в психологическом смысле). Затраты времени, необходимые для того, чтобы обнаружить психологическое “местонахождение” даже одного члена группы, могут помешать изучению психологического состояния других членов группы. К тому же, чем больше внимания ведущие уделяют процессуальным проблемам обучения, тем больше они отклоняются от целей тренинга навыков. И наоборот, индивидуальный терапевт может модулировать реакции таким образом, чтобы они соответствовали индивидуальным особенностям клиента; внимание и время, уделяемые определённому клиенту, определяются его состоянием в данный момент.
При групповом тренинге навыков очень трудно выбрать такую реакцию, которая соответствовала бы потребностям каждого члена группы. Поэтому зачастую очень трудно добиться группового прогресса (или хотя бы не дать группе откатиться назад). Связанная с такими трудностями фрустрация может привести к тому, что ведущим захочется замкнуться и отстраниться от клиентов, а в других случаях приблизиться достаточно близко для того, чтобы атаковать их. В любом случае фрустрация препятствует взаимному расположению и контакту. В такой стрессогенной атмосфере зачастую очень трудно расслабиться, а ведущим очень трудно проявлять чуткость и отзывчивость к клиентам, когда они всё время напряжены.
Следует приложить все усилия для того, чтобы наблюдать влияние самораскрытия на членов группы. Способность членов группы принимать самораскрытие терапевта в определённой степени изменчива. Однако в групповом контексте эти изменения обнаружить гораздо сложнее, чем при индивидуальной работе, когда внимание специалиста всегда сосредоточено на одном клиенте. Трудности легко маскировать и сложно заметить. Однако можно с уверенностью сказать, что всем членам группы будет тяжело реагировать на проявления ведущим фрустрации и гнева по отношению к группе; поэтому в таких ситуациях тренерам требуется особая осторожность.
Стратегии негативной коммуникации
Негативная коммуникация при групповом тренинге навыков должна использоваться с крайней осторожностью в отличие от индивидуального формата. Это объясняется тем, что негативная коммуникация требует от терапевта пристального внимания к непосредственному воздействию его реакции и как можно более быстрого исправления негативного эффекта в случае необходимости. Очень трудно поддерживать такое внимание и реагировать так оперативно при групповом тренинге навыков. Клиент, с которым будет говорить ведущий, на определённом этапе может положительно реагировать на негативную коммуникацию, а другой член группы, просто слушатель, может прийти в ужас. Когда ведущие узнают своих клиентов получше, они смогут применять стратегии негативной коммуникации более свободно. Конкретные примеры негативной коммуникации и обоснование её применения обсуждаются в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Основной контекст для её применения в групповом формате — индивидуальная работа с отдельными членами группы в первой половине сеанса (этап обсуждения домашней отработки навыков). При использовании негативной коммуникации ведущий реагирует на проблемное поведение так, словно оно нормально, а на функциональное адаптивное поведение реагирует с энтузиазмом, энергично, с положительными эмоциями. Или же реакция ведущего на дисфункциональные планы/действия может быть преувеличенной, что вызывает юмористический аффект. Ведущий может также реагировать на поведение или сообщения клиентов в конфронтационной, резкой манере. Цель негативной коммуникации — психологическая встряска для клиента или группы в целом, которая должна вывести их из состояния равновесия, чтобы клиент или группа смогли взглянуть на вещи с новой, более адекватной точки зрения. Негативная коммуникация должна помочь клиентам перейти от рассмотрения собственного дисфункционального поведения как причины своего стыда и презрения окружающих к рассмотрению своего поведения как безотносительного и даже забавного. Чтобы добиться этого, терапевт может всего на полшага опережать клиентов; самое главное — правильный расчёт времени. Негативная установка не означает бестактности и равнодушия и не может служить оправданием для унижения клиента или враждебного отношения к нему. Ведущий всегда воспринимает страдания клиентов серьёзно, хотя и спокойно, иногда даже с юмором.
Стратегии индивидуального управления
Стратегии средовой интервенции
Стратегии средовой интервенции почти никогда не используются при тренинге навыков. Однако членов группы поощряют применять эти стратегии по отношению друг к другу, например звонить друг другу в проблемных ситуациях, просить друг друга об одолжении, в случае необходимости посещать собрания группы и т. д. Зачастую клиенты хотят добиться от ведущих такой средовой интервенции, на которую специалистам лучше не соглашаться. Примером (который часто имеет место) может быть получение разрешения на посещение тренинга навыков для клиента, который проходит стационарное психиатрическое лечение. Часто клиенту бывает трудно убедить персонал в необходимости такого разрешения, и тогда клиент может попросить ведущего тренинга навыков позвонить соответствующему специалисту.
Прежде всего терапевт должен объяснить клиенту, что его обязанность — вести себя так, чтобы лечащий персонал стационара был готов дать ему соответствующее разрешение. Единственная моя уступка политике стационарной госпитализации состоит в том, что если это абсолютно необходимо, я могу позвонить в больницу и объяснить лечащему персоналу, что мои клиенты действительно должны самостоятельно посещать тренинг навыков, даже находясь на стационарном лечении. Однако я не пытаюсь убедить персонал в том, что необходимо дать соответствующее разрешение определённому клиенту. Во время тренинга навыков ведущий должен снова и снова подчёркивать, что его работа — обучить клиентов навыкам средовой интервенции, чтобы они сами отстаивали свои интересы. Сначала перспектива успешного овладения навыками средовой интервенции может повергнуть клиентов в шок, но этот шок уравновешивается удовольствием от того, что с ними обращаются “как со взрослыми” и признают за ними право распоряжаться собственной жизнью.
Стратегии консультирования пациента (клиента)
ДПТ требует, чтобы ведущий тренинга навыков был консультантом клиента, а не членов его социального окружения, в том числе других терапевтов. ДПТ предполагает, что клиент способен выполнять посреднические функции между различными терапевтами. Поэтому ведущий тренинга навыков не берёт на себя роль опекуна и стоит на той позиции, что клиент может непосредственно общаться с другими специалистами и самостоятельно отстаивать свои интересы. Когда возникает вопрос безопасности клиента или когда очевидно, что клиент не может выступать посредником для самого себя, терапевту следует перейти от стратегий консультирования пациента (в нашем случае клиента) к стратегиям средовой интервенции. Правила, определяющие предпочтительное использование одной из этих групп стратегий, подробно излагаются в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Стратегии консультирования могут очень сильно отличаться от привычных взаимоотношений между разными терапевтами, работающими с одним и тем же клиентом. Обоснование стратегий консультирования также даётся в моей упомянутой выше книге.
Единственным исключением будет ситуация, когда клиент проходит полную программу ДПТ — тренинг навыков плюс индивидуальная психотерапия. В таком случае ведущий тренинга навыков и индивидуальный терапевт еженедельно консультируются друг с другом. В обязанности ведущего тренинга навыков при этом входит: предоставлять индивидуальному терапевту информацию об успехах клиента на тренинге навыков; обращать внимание основного терапевта на проблемы, которые могут нуждаться в индивидуальной работе; делиться инсайтами, возникшими на тренинговых сеансах.
Эти консультации ограничиваются предоставлением информации и совместным планированием терапии. Безусловно, нужно с самого начала объяснить клиенту, что члены терапевтического коллектива будут использовать любую возможность для координации своих усилий. Взаимодействие двух составляющих ДПТ подчёркивается как индивидуальным терапевтом, так и ведущим тренинга навыков. Однако ведущий тренинга навыков в ДПТ не выполняет функций посредника между клиентом и индивидуальным терапевтом. Если у клиента возникают проблемы с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков обычно консультирует клиента относительно того, как ему строить отношения с индивидуальным терапевтом. Обычно роль ведущего тренинга в такой ситуации — помочь клиенту применить уместные в данной ситуации навыки, которые тот осваивает.
Если клиент проходит индивидуальную психотерапию изолированно от тренинга навыков ДПТ (т. е. с другим терапевтом и в другой клинике), подход консультирования клиента обычно подразумевает некоторые контакты с индивидуальным терапевтом. Консультации специалистов должны проводиться в присутствии клиента. Материал, используемый в контексте тренинга навыков, может и обычно должен предоставляться индивидуальному терапевту. Задача ведущего тренинга навыков в этом случае — помочь клиенту добиться эффективности в посредничестве между ним и индивидуальным терапевтом.
Трудности, испытываемые отдельными клиентами в отношениях с другими специалистами или учреждениями, могут рассматриваться на сеансах тренинга навыков, если они имеют отношение к осваиваемым навыкам. Например, при прохождении модуля межличностной эффективности можно помочь клиенту наладить более эффективную коммуникацию с другими специалистами, занимающимися работой с ним. В контексте модуля эмоциональной регуляции можно помочь отдельному клиенту модулировать свои эмоциональные реакции на других специалистов. При прохождении модуля перенесения дистресса можно помочь клиенту принимать и терпеть поведение других специалистов, создающее для него трудности. Обычно проблемы в отношениях с другими специалистами, которые затрагиваются на сеансах по тренингу навыков, рассматриваются точно так же, как любые другие межличностные проблемы.
Специальные терапевтические стратегии
ДПТ включает шесть интегративных стратегий, предназначенных для реагирования на следующие аспекты и проблемы терапии: кризисы, суицидальное поведение, препятствующее терапии поведение, телефонные звонки, вспомогательное лечение, а также проблемы терапевтических отношений. Телефонные стратегии для тренинга навыков я обсуждала выше в этой же главе. А обучение клиентов эффективному использованию вспомогательного лечения (например, фармакотерапии, психиатрической госпитализации) в стандартной программе ДПТ — обязанность индивидуального терапевта, а не ведущего тренинга навыков (подробнее об этом — в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
В оставшейся части этой главы я буду рассматривать кризисные стратегии, стратегии при суицидальном поведении, а также стратегии при препятствующем терапии поведении применительно к тренингу навыков. В своей книге я обсуждала эти стратегии настолько подробно, что в данном пособии только кратко на них остановлюсь. Стратегии отношений, с другой стороны, требуют значительно больше внимания в контексте группового тренинга навыков, поэтому я остановлюсь на них подробнее.
Кризисные стратегии
Ответственность за помощь клиенту в кризисных ситуациях возлагается на основного, или индивидуального, терапевта. Если клиент переживает кризис, ведущий тренинга навыков должен 1) направить клиента к индивидуальному терапевту и помочь ему установить контакт с ним, если это необходимо; 2) помочь клиенту применить навыки перенесения дистресса, пока он не свяжется с индивидуальным терапевтом. Следует применять модифицированную версию кризисных стратегий, описанных в главе 15. Поскольку индивиды с ПРЛ часто переживают личный кризис, кризис может охватывать всю группу в целом. Переживающая кризис группа находится в состоянии эмоциональной перегрузки. Обычно это вызывается коллективной травмой: один из членов группы совершает самоубийство; клиент совершает враждебное действие против всей группы; терапевт отказывается работать с группой и т. д. В таких случаях ведущие должны применять все кризисные стратегии, которые используются при индивидуальных кризисных интервенциях. Разница состоит в том, что они применяются не к отдельному клиенту, а к группе в целом. Антикризисные меры приводятся в табл.5.1.
____Внимание к эмоциям, а не к содержанию.
____Изучение проблемы сейчас:
____терапевт сосредоточивается на настоящем времени;
____терапевт выявляет ключевые события, вызывающие эмоции клиента и переживание им кризиса;
____терапевт подводит итоги и формулирует проблему.
____Сосредоточение на решении проблемы:
____терапевт дает советы и убеждает;
____терапевт привязывает возможные решения проблем к поведенческим навыкам, которые осваивает пациент;
____терапевт прогнозирует последствия различных планов действий;
____терапевт вступает в прямую конфронтацию с неадаптивными идеями или поведением группы;
____терапевт объясняет и подкрепляет адаптивные реакции группы;
____терапевт выявляет факторы, препятствующие осуществлению продуктивных планов действий.
____Сосредоточение на перенесении аффекта.
____Помощь труппе в принятии на себя обязательств по определенному плану действий. ____Оценка суицидального риска членов группы (если это необходимо). ____Предвидение возможности повторения кризисной реакции.
Стратегии при суицидальном поведении
При непосредственном суицидальном риске (для оценки такого риска следует пользоваться информацией, которая приведена в главе 15 моей книги Когнитивно-поведенческая терапия пограничного расстройства личности, в табл.5.3 и 5.4), ведущий тренинга навыков должен немедленно позвонить индивидуальному терапевту и получить инструкции относительно своих дальнейших действий. В периоды кризисов и высокого суицидального риска бывает полезно попросить индивидуального терапевта быть на связи во время окончания групповых сеансов. Если нет возможности связаться с индивидуальным терапевтом, ведущий тренинга навыков должен применить стратегии кризисной интервенции, пока не будет установлен контакт с индивидуальным терапевтом. Обычно ведущий тренинга навыков подходит к суицидальному кризису гораздо консервативнее, чем индивидуальный терапевт, однако необходимо, чтобы у него была таблица кризисного планирования, разработанная индивидуальным терапевтом (рис. 15.1 в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).
Меры предотвращения суицида или парасуицида при угрозах клиента или в случае непосредственного парасуицидального поведения приводятся в табл.5.2. Эти меры подробно разъясняются в моей книге Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.
При угрозе непосредственного суицида или парасуицида и отсутствии индивидуального терапевта
___Оценка риска суицида или парасуицида:
___терапевт оперирует известными факторами, имеющими отношение к непосредственному суицидальному поведению, чтобы определить непосредственный риск;
___терапевт использует таблицу кризисного планирования;
___терапевт осведомлен о степени риска для жизни различных методов совершения суицида или парасуицида;
___терапевт консультируется со службами скорой медицинской помощи или соответствующими специалистами о степени медицинского риска планируемого клиентом поведения или доступных ему методов самоубийства;
___терапевт использует более консервативный подход, чем в индивидуальной терапии.
___Изъятие у клиента опасных для жизни средств совершения суицида или принуждение клиента избавиться от них.
___Эмпатический призыв к клиенту не совершать суицида или парасуицида.
___Отстаивание позиции, что суицид — не решение проблемы.
___Обнадеживание клиента и предложение плана по совладанию с кризисом, пока не будет установлена связь с индивидуальным терапевтом.
___Поддержание контакта с клиентом при непосредственном и высоком суицидальном риске, пока им не займется индивидуальный терапевт.
___Предвидение возможности повторения суицидального или парасуицидального поведения до установления контакта с индивидуальным терапевтом.
___Максимально быстрое сообщение о суицидальном риске клиента индивидуальному терапевту.
Если парасуицидальное действие происходит во время контакта или только что произошло
___Оценка потенциального медицинского риска поведения с использованием консультации с местной службой “скорой помощи” или других ресурсов, если это необходимо:
___терапевт оценивает способность клиента самостоятельно получить медицинскую помощь.
___Если клиент находится в опасной с медицинской точки зрения ситуации, терапевт СООБЩАЕТ об этом его близким и вызывает “СКОРУЮ ПОМОЩЬ”:
___терапевт поддерживает контакт с клиентом до прибытия медицинской помощи;
___терапевт звонит индивидуальному терапевту.
___Если риск невысок, клиента побуждают к самостоятельному обращению за медицинской помощью и контакту с индивидуальным терапевтом.
Стратегии при препятствующем терапии м деструктивном для терапии поведении
Когда поведение клиента очевидно деструктивно воздействует на терапию, ведущие тренинга навыков должны действовать быстро и энергично. В этой ситуации можно применять модифицированную версию протокола для препятствующего терапии поведения (который описан в главе 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности). Меры предупреждения деструктивного и препятствующего терапии поведения перечисляются в табл.5.3.
____Определение деструктивных для терапии действий клиента (с поведенческих позиций).
____Проведение беглого анализа деструктивного поведения.
____Направление клиента к индивидуальному терапевту для более глубокого анализа его деструктивного поведения.
____Четкое объяснение последствий в случае продолжения деструктивного поведения.
____Разработка с клиентом плана решения проблем.
____Если клиент отказывается менять свое поведение:
____терапевт обсуждает с клиентом терапевтические задачи;
____терапевт избегает ненужного противостояния и конфликтов;
____терапевт предлагает “отпуск от терапии”, пока клиент нс научится справляться со своим деструктивным поведением.
Когда препятствующее терапии поведение создаёт трудности для выполнения домашних заданий, им занимаются при обсуждении домашней отработки навыков. Я уже говорила об этом в предыдущих разделах этой главы. Что касается большинства других видов препятствующего терапии поведения, ведущие тренинга навыков должны применять стратегии при деструктивном для терапии поведении, описанные в табл.5.3, более мягко и осторожно, или же применять описываемые ниже стратегии отношений.
Стратегии отношений
Принятие отношений
Принятие отношений при групповом тренинге требует, чтобы ведущие испытывали и выражали принятие членов группы в нескольких разных сферах. Во-первых, как и в индивидуальной психотерапии, клинический прогресс каждого клиента должен приниматься таким, как он есть. Должны также приниматься отношения между ведущими и членами группы, между членами группы и другими терапевтами, между отдельными членами группы, между ведущими, между группой в целом и ведущими. Такая сложность ситуации и многоаспектностъ отношений делают задачу принятия достаточно сложной, поскольку создают чрезмерную нагрузку; вследствие перегрузки возникает обратная реакция — жёсткость и непринятие. Существенно важно избегать “косметического ремонта” конфликтов и болезненных эмоций в группе. Многим индивидам с ПРЛ чрезвычайно трудно даётся групповой тренинг навыков. Некоторые проходят тренинг навыков только потому, что их к этому обязывают; такие клиенты испытывают дискомфорт и не могут эффективно осваивать новое поведение. Другим индивидам тренинг навыков кажется чем–то ненужным, несоответствующим их возрасту или просто глупым. Некоторых клиентов быстро деморализуют неудачные попытки освоения навыков.
Групповой тренинг навыков с пограничными клиентами не обладает естественными характеристиками, которые подкрепляли бы усилия ведущих. Ведущие часто наталкиваются на безразличие, неповиновение, неадекватные и зачастую радикальные реакции клиентов на малейшую ошибку; им часто приходится действовать в атмосфере отчуждённости, враждебности, безразличия или неблагодарности. Ведение таких групп сопряжено с большим риском ошибок. Ведущий может ожидать не только частых и серьёзных ошибок со своей стороны, но и острых реакций на ошибки другого ведущего. Навыки принятия действительности имеют существенно важное значение, чтобы избежать деструктивной реакции на ошибки.
Атаки членов группы или их угрозы в адрес ведущих почти всегда являются результатом непринятия отношений. Принятие требует некритичной позиции и восприятия всех проблем как составляющей терапевтического прогресса — как говорится, всё, что Бог ни даёт, к лучшему. Ведущие обязаны понимать, что наиболее проблемные реакции группы — неизбежный результат паттернов пограничного поведения. Другими словами, если бы клиенты с ПРЛ не имели тех проблем, которые выводят из себя ведущих, они не нуждались бы в тренинге навыков. Если ведущие не могут понять этого, они, скорее всего, встанут на позицию отвергания и обвинения клиентов, которая может быть не настолько очевидной, чтобы бросаться в глаза, но всё же будет иметь ятрогенный эффект для терапии. Можно сказать, что ведущему требуется “лёгкий” характер — врождённый или приобретённый.
Стратегии укрепления отношений
Стратегии укрепления отношений (которых я вкратце касалась при обсуждении контрактных стратегий в главе 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) подразумевают такое поведение терапевтов, которое повышает терапевтическую ценность отношений с клиентами. Это поведение делает отношения терапевтов и клиентов чем–то большим, чем просто поддержкой или дружбой. Позитивные межличностные отношения сотрудничества при тренинге навыков не менее важны, чем при индивидуальной психотерапии. Однако формирование таких отношений в контексте группового тренинга навыков характеризуется гораздо большей сложностью, кратной вовлечённому в отношения количеству участников. Задача ведущих — установить позитивные отношения сотрудничества как между собой и членами группы, так и между отдельными членами группы.
Все стратегии ДПТ в той или иной мере направлены на укрепление отношений сотрудничества. Стратегии, которые обсуждаются в этом разделе, предназначены прежде всего для закрепления за ведущими тренерами позиции компетентных, заслуживающих доверия специалистов. Задача этих стратегий — донести до членов группы, что действия ведущих обдуманны и подчинены определённой цели и что тренеры могут многому научить клиентов. Выполнить эту задачу нелегко. Ещё больше затрудняет её тот факт, что члены группы часто рассказывают друг другу о своих неудачах как в индивидуальной, так и групповой психотерапии, уверяют друг друга в безнадёжности своей ситуации и отсутствии помощи. Проблемы членов группы часто изображаются в виде библейского Голиафа, терапия — в образе Давида; но в изложении клиентов эта история имеет совсем не тот счастливый конец, что в Ветхом Завете. Задача ведущих — восстановить первоначальный ход событий, когда Давид побеждает Голиафа.
Компетентность, эффективность и надёжность ведущих можно выражать различными способами. Опрятная внешность, профессионализм, заинтересованность, спокойствие, уверенность в себе, стиль речи, должная подготовка к сеансу не менее важны в групповом тренинге навыков, чем в индивидуальной психотерапии. Особенно важно при работе с группой подготовить помещение перед приходом клиентов: разложить материалы, расставить стулья, приготовить чай или кофе. Что касается проблемы с доверием, она объясняется, на мой взгляд, неверием клиентов в полезность предлагаемых навыков. Подобное неверие препятствует позитивной мотивации к освоению навыков. С другой стороны, очень трудно изменить такую установку, если клиент не освоит навык и его применение не будет вознаграждено. Таким образом, замыкается порочный круг.
Чтобы сдвинуть клиентов с мёртвой точки, ведущим необходимо предлагать определённые способы, позволяющие разорвать этот порочный круг. Самое лучшее — просто рассказать членам группы о том, как эти навыки помогли определённым людям в тех или иных ситуациях. При этом тренер должен опираться прежде всего на собственный клинический опыт; ведущие, которые раньше не занимались тренингом данных навыков, должны ссылаться на опыт других. (Начинающие терапевты, например, могут использовать наши данные о результатах применения ДПТ.) Кроме того, ведущие могут рассказать о том, как применение соответствующих навыков помогло в решении их собственных проблем. Знание того, что сами ведущие находят навыки полезными и используют их в своей повседневной жизни, для некоторых клиентов может стать мощным мотивирующим фактором для освоения нового поведения.
Доверие к ведущим падает, если они гарантируют разрешение определённой проблемы с помощью того или иного навыка. В ДПТ можно гарантировать только одно: некоторые навыки помогают определённым людям в тех или иных ситуациях. До сих пор у меня не было таких клиентов, которым не помогли бы какие–то новые навыки, но ни один клиент не может эффективно использовать все навыки. Очень важно донести это до сознания клиентов, иначе доверие к ведущим будет под угрозой.
Ещё один важный аспект, которому следует уделить внимание, — доверие и конфиденциальность. Возможность заслужить доверие появляется, когда один из членов группы отсутствует во время сеанса. В отсутствие клиента следует соблюдать конфиденциальность, нельзя разглашать излишнюю или ненужную информацию о нем. Однако отсутствие члена группы даёт ведущим прекрасную возможность повысить доверие к себе со стороны других членов группы. Отношение ведущих к отсутствующему члену группы покажет остальным клиентам, как тренер будет говорить о них самих в случае их отсутствия. Обычно политика состоит в том, чтобы защищать отсутствующих клиентов от негативных суждений других членов группы. Например, если кто–то из клиентов вскакивает и выбегает из комнаты, ведущие могут предложить позитивные объяснения такого поведения, а не критиковать его.
Та же самая стратегия, конечно же, может использоваться с присутствующими клиентами. Зачастую один из членов группы ведёт себя таким образом, что его поведение заведомо вызовет негативные суждения других членов группы. Или же члены группы могут быть чрезмерно критичны друг к другу. Роль ведущего в этой ситуации — защищать такого “козла отпущения”. Важность этой роли трудно переоценить, особенно на первом году тренинга навыков. Такая позиция терапевта не только моделирует некритическое наблюдение и описание проблемного поведения, но и гарантирует защиту тем клиентам, которые могут подвергнуться осуждению и/или критике других членов группы.
Самый действенный способ выразить свою компетентность и заслужить доверие — это, конечно же, оказывать действенную помощь клиентам. Поэтому ведущий должен рассматривать проблемы с точки зрения навыков, которые с большой степенью вероятности будут эффективны для определённого члена группы в его ситуации. Если навык “работает”, следует привлечь к этому внимание клиента, чтобы он тоже оценил преимущества нового поведения.
Проблема доверия к терапевту в стандартном групповом тренинге навыков ДПТ осложняется тем, что группу ведут два тренера. В моей клинике роль вспомогательного ведущего обычно исполняет практикант или стажёр, который ещё не обладает компетентностью основного ведущего. Существенно важно, чтобы основной ведущий не компрометировал компетентность и надёжность вспомогательного. Неопытному вспомогательному ведущему важно найти свой “эмоциональный центр” и действовать, сохраняя эмоциональное равновесие. Сохранение этого внутреннего равновесия важнее, чем применение каких–то определённых терапевтических навыков. Основному и вспомогательному ведущим не обязательно пользоваться одними и теми же терапевтическими техниками или быть компетентными в одной и той же сфере. Самое главное — сохранять диалектическую направленность терапии в целом.
Решение проблем в отношениях
Решение проблем в отношениях подразумевает применение общих стратегий решения проблем в сфере терапевтических отношений. При индивидуальном тренинге навыков складывается один тип отношений: между терапевтом и клиентом. В групповом тренинге навыков проблемы могут возникать минимум в четырёх типах отношений: между отдельным членом группы и ведущим, между ведущим и группой в целом, между членами группы, а также между ведущими. При групповом тренинге навыков ситуация осложняется не только множественностью и разноплановым характером отношений, но и большим количеством и разнообразием проблем. Особенно большое значение имеет публичный характер отношений. Индивиды с ПРЛ чрезвычайно чувствительны к любой угрозе отвержения или критики; а когда отвержение или осуждение происходят на глазах у всей группы, клиенты могут переживать настолько сильный стыд, что адекватное решение проблем становится невозможным. Поэтому при работе с пограничными индивидами на первом году тренинга навыков ведущим требуется особая осторожность. Подход к решению проблем, характерный для групп процессуальной терапии, абсолютно не подходит для первого года тренинга навыков в ДПТ. Таким образом, некоторые аспекты решения проблем должны применяться в индивидуальном формате, вне групповых сеансов. В противном случае проблемы могут не только остаться неразрешёнными, но и усилиться до такой степени, что клиент не сможет участвовать в групповом тренинге навыков.
Отношения между отдельным участником и ведущим
Клиенту с ПРЛ необходимо наладить отношения привязанности хотя бы с одним из ведущих, чтобы быть в состоянии продолжать тренинг навыков. Без такой привязанности трудности, испытания и травмы, которые часто сопровождают освоение нового поведения, станут непосильным грузом для клиента и он в конце концов бросит терапию. Индивидуальные отношения, которые отличаются от отношений между ведущим и группой в целом, укрепляются благодаря индивидуальному вниманию тренера к отдельным клиентам до сеанса, после сеанса и во время перерыва.
Если проблемы в отношениях с ведущим возникают на первом году тренинга навыков, они почти всегда должны разрешаться вне сеансов. В зависимости от их серьёзности, решение проблем может осуществляться как по телефону, так и в форме отдельно назначенного индивидуального сеанса до или после собрания группы. По возможности такая индивидуальная встреча должна стыковаться во времени с групповыми сеансами, чтобы не превратиться в индивидуальную психотерапию. Лучше всего проводить такие встречи в уголке того помещения, в котором проводятся групповые сеансы. Во время индивидуальных сеансов следует поддерживать заданный акцент на проблемах клиента с группой или её ведущим. При такой индивидуальной работе с членами группы применяются те же стратегии решения проблем, что и в индивидуальной психотерапии.
Первым делом ведущий должен помочь члену группы наблюдать и описывать, в чем состоит проблема и в отношениях с кем она возникла. Иногда проблемы возникают в отношениях клиента с одним из ведущих. Публичный характер групповых сеансов повышает и без того болезненную восприимчивость клиента к малейшим намёкам на отвержение или нетактичные комментарии терапевтов. Зачастую комментарии, которые нормально воспринимаются в контексте индивидуальной психотерапии, становятся источником серьёзных проблем при групповом тренинге навыков. Таким образом, если трудности в отношениях обусловлены поведением терапевта, решение проблем должно быть направлено на это поведение.
Однако в других случаях проблема заключается не в поведении ведущего, а в посещении группового тренинга и работе в группе. Хотя такого рода проблемами обычно занимаются в контексте индивидуальной ДПТ (основной терапевт помогает клиенту в преодолении любых трудностей, включая трудности со вспомогательным или дополнительным лечением), иногда клиенту может помочь индивидуальное внимание ведущего. Во время индивидуальных встреч клиента и тренера могут быть выработаны стратегии ослабления стресса, которому подвергается клиент. Например, некоторые из членов наших групп не могли нормально высидеть сеанс групповой психотерапии — они срывались на враждебное поведение или испытывали приступы паники. В таких случаях разрабатывался план действий, согласно которому клиенты должны были на некоторое время покидать психотерапевтический сеанс, если чувствовали, что могут утратить контроль над своим поведением. Такой план может разрабатываться и индивидуальными терапевтами членов группы.
Особое внимание следует уделять вопросам формирования, или шейпинга. Индивиды с ПРЛ склонны к непрямой коммуникации, которая зачастую требует от терапевта способности к “чтению мыслей”. Какова необходимость в “чтении мыслей”, и сколько внимания и помощи ведущие должны уделять отстранённым клиентам?
Как и при индивидуальной психотерапии, от члена группы нужно требовать, чтобы он делал всё от него зависящее и при возможности немного больше; но не требовать непосильного, чтобы клиент не был обречён на неудачу. В начале первого года тренинга ведущим придётся часто звонить членам группы, когда те пропускают сеансы или уходят, не дождавшись конца.
Самое главное, однако, чтобы такое поведение ведущих не стало восприниматься клиентами как норма, чтобы клиенты не ожидали таких реакций и рассчитывали на них и чтобы отсутствие такого поведения со стороны тренеров не огорчало клиентов. Самое лучшее, что могут сделать ведущие в такой ситуации, — прямо рассказать о том, что они будут делать, а чего не будут. Как уже говорилось выше в этой главе, политика ДПТ подразумевает оказание помощи клиенту по инициативе терапевта, если такая помощь (например, в форме телефонного звонка клиенту) не подкрепляет неадаптивного поведения; однако специалист воздерживается от помощи клиенту, если такая помощь закрепляет неадаптивное поведение. Само собой разумеется, решение об оказании или неоказании помощи будет сложным, особенно на начальном этапе тренинга навыков, когда ведущие ещё не имеют чёткого представления о способностях членов группы; в таких случаях важно доходчиво объяснять клиентам общую политику относительно оказания помощи. В любом случае нельзя предполагать, что определённая реакция тренера окажет подкрепляющее воздействие; результаты различных терапевтических действий проявятся только после их применения.
Обычно наша политика заключается в следующем. Если член группы не приходит на сеанс тренинга навыков, один из ведущих тут же звонит ему и убеждает оставить все дела и немедленно ехать в клинику. Цель этого телефонного звонка — лишить клиента возможности избегать отдельные тренинговые сеансы. Обычно клиенты с ПРЛ полагают, что непосещение групповых занятий освобождает их от групповой деятельности; звонок терапевта препятствует поведению избегания. Телефонная беседа в этой ситуации должна быть ограничена обсуждением прихода клиента, пусть даже к концу сеанса. Иногда мы предлагаем клиенту заехать за ним на машине и привезти на сеанс, если он не смог приехать из–за поломки его машины. Другими словами, телефонный звонок клиенту должен препятствовать закреплению избегания.
Однако если ведущий выжидает несколько дней и только после этого звонит клиенту или если телефонный разговор касается личных проблем клиента, такая тактика способствует скорее избеганию проблем, чем их активному разрешению. Необходимость выбирать между вмешательством терапевта, направленным на удержание клиента в терапевтической программе, и невмешательством с целью избежать подкрепления избегания, ставит тренера перед диалектической дилеммой. Ведущие также вынуждены учитывать тот факт, что многие пограничные индивиды просто не в состоянии самостоятельно заниматься решением проблем. Поэтому в интересах формирования тренеру следует позвонить клиенту и применить стратегии решения проблем, затем привлечь внимание клиента к тому, что прямое обсуждение проблемы способствует её разрешению. Как только ведущий добьётся стабилизации этого паттерна, можно постепенно ослаблять степень уделяемого клиенту внимания и помощи по инициативе специалиста и в то же время объяснять клиенту, что он должен повышать свою активность в отношениях с ведущими и группой. Поэтому, когда на начальном этапе тренинга навыков ведущему приходится, образно выражаясь, переходить на тот край качелей, где сидит клиент, ему нужно взять клиента за руку и вместе с ним возвращаться к середине доски. В противном случае проблема не только не останется неразрешённой, но и обострится.
В первые полгода ведущие обычно посвящают много времени разрешению конфликтов, связанных с тренингом навыков. Самое главное в этом случае, чтобы интервенции со стороны терапевта ограничивались отношениями клиента с группой в целом или с ведущими. В других кризисных ситуациях ведущие должны инструктировать клиентов обращаться к своим индивидуальным терапевтам. Если тренер подозревает, что телефонные звонки могут подкреплять проблемы клиентов, нужно внимательно наблюдать за результатами телефонных консультаций, а возможность подкрепляющего эффекта следует обсуждать с клиентом как очередную проблему, подлежащую разрешению.
Поскольку группу ведут два тренера, каждый из них должен всемерно придерживаться принципов консультирования клиента. Иначе говоря, один ведущий не должен становиться посредником между клиентом и вторым ведущим. Однако один из ведущих может помочь клиенту в выработке такого плана действий, который разрешит его проблемы в отношениях со вторым ведущим. Мой опыт показывает, что серьёзные проблемы очень редко возникают в отношениях клиента с обоими ведущими. Если же такое случается, консультантом клиента может быть индивидуальный диалектико–поведенческий терапевт.
Самое главное, чтобы проблемы в отношениях между отдельными членами группы и её ведущими не игнорировались. Если эти проблемы серьёзны или устойчивы, они обычно не могут быть разрешены во время сеансов группового тренинга навыков. По сути, разница между процессуальными группами второго и третьего года, с одной стороны, и первого года, с другой стороны, состоит именно в этом. Цель процессуальных групп второго и третьего года — формировать способность к решению проблем в отношениях во время сеансов группового тренинга. Поэтому в первые шесть месяцев терапии ведущим, вероятно, придётся уделять много времени индивидуальной работе с членами группы перед сеансами, после сеансов и в промежутках между ними. Мой опыт показывает, что большинство проблем решаются, когда достигнут баланс между помощью клиенту вне группового контекста и вовлечением клиента в группу. Игнорирование проблем, напротив, не способствует их разрешению.
Самая трудная для оценки и самая подходящая для игнорирования проблема — когда клиент приходит на сеанс и остаётся до самого конца, но при этом ведёт себя враждебно или отстраненно. Как–то мне довелось работать с клиенткой, которая спала на большей части сеансов. Я решила применить ту же тактику отдаления по отношению к этой клиентке. Однако когда ведущий отдаляется от члена группы, член группы может отдалиться ещё больше и в конце концов “упасть с качелей”, т. е. выбыть из терапии. Непосредственно заниматься такими проблемами во время сеансов настолько рискованно, что на первом году терапии этого лучше избегать или, по крайней мере, применять в последнюю очередь. Когда член группы прямо не сообщает о проблеме и не просит уделить ему внимание, тренеру следует первому обратиться к клиенту и договориться об индивидуальной консультации перед сеансом, до сеанса или во время перерыва.
Неспособность инициировать действие обычно свидетельствует о фрустрации ведущего и, возможно, о нежелании продолжать работу с данным членом группы. В таких случаях чрезвычайно важную роль может сыграть второй ведущий. Один из ведущих может побуждать другого заняться существующей проблемой.
Отношения между группой и ведущими
Когда вся группа вовлечена в препятствующее терапии поведение и противостоит ведущим, такая проблема, конечно же, не может быть решена в индивидуальном порядке; это проблема группы в целом. Когда этой проблемой необходимо заниматься вплотную и когда её следует игнорировать? Часто попытка непосредственного разрешения проблемы даёт обратный эффект. Если члены группы отстраняются или начинают враждебно себя вести, они зачастую не способны остановиться для анализа проблемы. Любая попытка терапевта заняться проблемой рассматривается как критика или эскалация конфликта, в результате чего члены группы ещё больше увеличивают дистанцию.
Как правило, лучше либо игнорировать отчуждённость (отстраненность) или враждебность группы, либо кратко и ненавязчиво прокомментировать проблему, а затем сосредоточиться на работе с одним членом группы и постараться преодолеть его отчуждённость. При этом необходимо уметь отвлекать, делать комплименты членам группы, действовать хитростью и применять другие “обходные” подходы к проблеме. Если ведущие отвечают враждебностью, холодностью или отстраненностью, проблема только усугубится.
Вероятно, это одна из самых сложных ситуаций, с которыми приходится сталкиваться тренерам. К сожалению, эта ситуация возникает довольно часто в первые месяцы группового тренинга навыков. Это чем–то напоминает зыбучие пески или трясину: пока вы вытягиваете одну ногу, засасывает другую, вы делаете шаг и снова прилагаете усилия, чтобы вытащить увязшую ногу. Хотя это очень утомительно, ведущие не должны сдаваться или поддаваться общему настроению группы, отвечая враждебностью на враждебность, отстраненностью на отстраненность. Если ведущим это удастся, члены группы поймут: вопреки всем препятствиям группа будет продвигаться вперёд.
С другой стороны, иногда только этим исчерпываются меры, которые могут применить ведущие в случае отчуждения членов группы. В таких ситуациях очень пригодится способность “читать мысли” членов группы. Иногда ведущим полезно вслух обсуждать создавшуюся проблемную ситуацию, чтобы их рассуждения слышали клиенты. Хотя со временем члены группы должны научиться применять стратегии решения проблем для преодоления проблемных отношений, обычно на начальном этапе прогресс едва заметён. В таких ситуациях абсолютно необходимо, чтобы ведущие не высказывали своих суждений и враждебных интерпретаций относительно проблемного поведения группы. Ведущие обязательно должны выражать сочувствие и эмпатию по отношению к группе.
Отношения между отдельными членами группы
Нередко между отдельными членами группы на сеансе тренинга навыков возникают конфликты. Мой опыт показывает, что поощрение участников конфликта к обсуждению своих проблем во время сеанса почти всегда заканчивается катастрофой. Клиенты с ПРЛ неспособны — по крайней мере, в своём самом дисфункциональном состоянии — переносить публичную критику в свой адрес. Поэтому проблемами в отношениях отдельных членов группы нужно заниматься в частном порядке, пока не сформируется коллективная способность к открытому разрешению проблем. При индивидуальном взаимодействии с пострадавшим членом группы (перед сеансом, после него или во время перерыва) тренер прежде всего должен утешить клиента и предложить позитивную интерпретацию поведения обидчика. Если критика или межличностные конфликты возникают во время сеанса, лучшая стратегия для тренера — вмешаться в конфликт, чтобы разорвать проблемные взаимоотношения. Вместо того чтобы предлагать участникам конфликта обсудить свои обиды или противоречия, ведущему следует публично оправдывать обидчика и в то же время сочувствовать пострадавшему члену группы.
Если конфликт касается процессуальных аспектов, решение проблем может проводиться в групповом контексте. Например, в одной из наших групп тренинга навыков два члена группы поссорились из–за того, что один хотел отдёрнуть занавеску, а другой требовал, чтобы занавески были задёрнуты. Подобные конфликты должны решаться через посредничество членов группы, но могут обсуждаться в группе. Множество конфликтов такого рода будут сопровождать групповой тренинг навыков в течение года. Роль ведущего в этих ситуациях чем–то напоминает роль учителя или родителя в отношениях с трудными детьми. Нужно уважать права каждого члена группы, ведущий не должен поддаваться искушению жертвовать одним членом группы ради благополучия другого.
Отношения между ведущими
Возможно, самым разрушительным конфликтом при проведении группового тренинга навыков ДПТ будет конфликт двух ведущих. Координация терапевтической работы может быть особенно трудной, если ведущие стоят на разных теоретических позициях, имеют разное представление о принципах ведения терапевтических групп или не удовлетворены отведённой им ролью. Эти проблемы нужно разрешать вне сеансов группового тренинга, и лучше всего делать это до начала тренинга. Если конфликты возникают во время сеансов, вспомогательный ведущий должен уступить основному и решать конфликт после окончания сеанса.
Проблема возникает в том случае, если вспомогательный ведущий понимает членов группы и терапевтический процесс лучше, чем основной. В этой ситуации будет полезна группа супервизии и консультирования. Независимо от того, насколько различным может быть восприятие ситуации разными ведущими, ни в коем случае нельзя допускать ошибку разделения на “правого” и “неправого”. Такой подход не только диалектически неверен, но и не способствует разрешению конфликта.
Иногда в отсутствие одного из ведущих члены группы начинают жаловаться на него другому тренеру. Как следует реагировать на это? Самое главное — не допускать “раскола” с отсутствующим ведущим. Следует придерживаться тех самых принципов, которые касаются обсуждения отсутствующих членов группы: присутствующий ведущий должен позитивно отзываться о своём отсутствующем коллеге и в то же время валидировать опыт членов группы. Удержать равновесие в такой ситуации очень трудно, но необходимо.
Генерализация отношений
Принципы генерализации отношений при групповом тренинге навыков ДПТ точно такие же, как в индивидуальной ДПТ. Ведущие должны внимательно следить за межличностными отношениями между членами группы и отмечать ситуации, когда возникающие в контексте этих отношений проблемы близки к проблемам в повседневной жизни клиентов. Для группового тренинга навыков характерен определённый набор проблем. Проблемы почти всегда вызываются болезненной чувствительностью пограничных индивидов к критике; публичный характер критики только усугубляет проблемы. Кроме того, групповые взаимодействия почти всегда ассоциируются для пограничных индивидов с отношениями в их семьях; поэтому семейные проблемы индивидов с ПРЛ почти всегда проявляются в групповом контексте. Многие пограничные индивиды испытывают трудности в отношениях с начальством и представителями власти, особенно когда клиентов принуждают к определённым действиям. Поэтому у какого-то процента членов группы будут проблемы с домашней отработкой навыков. В других ситуациях проблемы касаются непризнания клиентами своих успехов. Проблемы пограничных индивидов, связанные с воспринимаемой и реальной компетентностью, подробно обсуждаются в главах 3 и 10 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности.
Неспособность многих пограничных индивидов отложить свои личные проблемы и активно участвовать в тренинге навыков очень напоминает проблемы, с которыми клиенты сталкиваются в учёбе или на работе. Неспособность помнить о необходимости домашней отработки навыков или применять соответствующие навыки и тенденция к последующему самонаказанию и самообвинению свидетельствует об общих трудностях с управлением собой. Тенденция к эмоциональному отчуждению при возникновении конфликтов в группе отражает стиль пограничных индивидов в межличностных отношениях вне терапии. Зачастую невыраженная и поэтому особенно болезненная проблема многих членов группы — неспособность эмоционально изолировать себя от страданий других клиентов. Обострение собственных болезненных эмоций в результате этого вызывает панические приступы, враждебное поведение или приводит к полному эмоциональному отчуждению. Как видно из этого короткого списка, тренинг навыков в групповом формате может выявить многие из тех проблем, которые возникают в повседневной жизни пограничных индивидов.
Использование стратегий генерализации отношений при групповом тренинге навыков может быть сопряжено с определёнными трудностями. Самое главное — помочь члену группы увидеть, как его повседневные проблемы проявляются при групповом тренинге навыков, но ни в коем случае не игнорировать проблемы, которые возникают у клиента с группой в целом или с отдельными её членами. Очень важно не поддаваться искушению и не интерпретировать все трудности клиентов, возникающие в контексте групповой терапии, как частные проявления более общих проблем; обязательно следует рассмотреть возможность неадекватных отношений в группе или неправильного проведения тренинга ведущими.
Трудности пограничных клиентов, связанные с принятием негативной обратной связи или непрямой критики, требуют от ведущих чрезвычайной осторожности со стратегиями генерализации отношений. Мой опыт показывает, что лучше всего брать индивидуальную проблему, трансформировать её в универсальную проблему, а затем обсуждать её в этом контексте. Проницательный член группы может догадаться, что речь идёт о нем, но при таком подходе он будет защищён от публичного унижения.
Первый шаг при генерализации отношений — связать проблемы в отношениях, возникающих во время групповых занятий, с общими проблемами, которым нужно уделять внимание как на тренинговых сеансах, так и вне их. Уже одно только установление таких связей (стратегия инсайта; подробнее об этом — в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) может иметь терапевтический эффект. Следующий шаг — использовать стратегии решения проблем, чтобы сформировать альтернативные паттерны реагирования для членов группы. Самое главное при генерализации навыков, при тренинге навыков и в индивидуальной психотерапии — планировать генерализацию, а не считать её само собой разумеющейся. Планирование требует, как минимум, обсуждения с членами группы. Это обсуждение должно также включать разработку таких домашних заданий, которые требуют применения новых навыков в повседневных ситуациях. Поскольку этот принцип так или иначе существенно важен для тренинга навыков вообще и домашней отработки навыков в частности, генерализация отношений особенно хорошо вписывается в тренинг навыков ДПТ.
В следующих пяти главах описываются общая структура (глава 6), содержание четырёх модулей тренинга навыков и схема подачи учебного материала (главы 7—10). Раздаточный материал и таблицы домашней отработки, которые получают клиенты, проходящие тренинг навыков, приведены в конце книги.
ТЕЛЕГРАМКанал с обзорами, анонсами новинок и книжными подборками
Книжный Вестник
Бот для удобного поиска книг (если не нашлось на сайте)
Поиск книг
Свежие любовные романы в удобных форматах
Любовные романы
О психологии, саморазвитии и личностном росте
Саморазвитие
Детективы и триллеры, все новинки
Детективы
Фантастика и фэнтези, все новинки
Фантастика
Отборные классические книги
Классика
ВКОНТАКТЕБиблиотека с любовными романами, которая наверняка придётся по вкусу женской части аудитории
Любовные романы
Библиотека с фантастикой и фэнтези, а также смежных жанров
Фантастика
Самые популярные книги в формате фб2
Топ фб2
книги