Руководство по тренингу навыков при терапии пограничного расстройства личности

Различают шесть отдельных контрактных стратегий: 1) проведение предварительной оценки; 2) объяснение биосоциальной теории паттернов пограничного поведения и роли навыков в этом поведении; 3) ориентирование клиента (клиентов) на специфику тренинга навыков; 4) формирование обязательств сотрудничества по совместному прохождению тренинга навыков; 5) оценка дефицита конкретных навыков и 6) развитие терапевтических отношений. Все эти этапы необходимо проходить в двух случаях: во–первых, при проведении начальных индивидуальных интервью с каждым клиентом, который собирается проходить тренинг навыков; и во–вторых, на первом сеансе в каждом модуле тренинга навыков. Кроме того, как и в индивидуальной ДПТ, может возникнуть необходимость в многократном повторении определённых стратегий на протяжении всего терапевтического курса.

Предварительные индивидуальные сеансы

Все потенциальные члены программы тренинга навыков — проводится она в групповом или индивидуальном формате — должны один или несколько раз встретиться с ведущим тренинга навыков (а также со вспомогательным ведущим, если тренинг проводится в групповом формате), чтобы определиться относительно целесообразности тренинга, а также формы его проведения. Такой сеанс (или сеансы) должен начаться с глубокой (в разумных пределах) оценки (первая из упомянутых выше стратегий), включая диагностическое интервью — по крайней мере, для оценки ПРЛ. Кроме того, такой сеанс должен включать, в меру необходимости, оценку психосоциальных навыков индивида (пятая из упомянутых выше стратегий), которая может быть как неформальной, так и формальной — с использованием структурированных поведенческих методов. После проведения оценки терапевту следует кратко представить психосоциальную теорию ПРЛ (вторая из упомянутых выше стратегий), которая кратко объясняется в главе 1 данного пособия и в главе 2 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. В стандартной программе ДПТ эти три этапа составляют введение клиента в курс терапии и не повторяются полностью на индивидуальном сеансе.

Очень важно, однако, пройти три другие стадии, даже если эти стратегии уже применялись членами терапевтического коллектива в приёмном интервью. Предварительное индивидуальное интервью должно ориентировать клиента на специфику тренинга навыков (третья стратегия из упомянутых выше) — относительно особенностей функционирования группы (при групповом формате), а также роли клиента и терапевта в лечении. Чуть позже в этой главе я подробнее остановлюсь на ориентировании клиента. Кроме того, терапевт должен решить, будет ли тренинг навыков, групповой или индивидуальный, целесообразным для работы с данным клиентом, и если да, то взять ли на себя обязательство принять этого клиента (четвёртая из упомянутых выше стратегий). Самое главное, чтобы терапевт следовал тем принципам ДПТ, которые позволяют добиться от клиента первоначальных обязательств по отношению к терапии; эти принципы приводятся и объясняются в главах 9 и 14 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Важность этого момента трудно переоценить. Приверженность к терапии не может быть чрезмерной! Ведущий тренинга навыков не должен предполагать, что другие специалисты (например, индивидуальный терапевт или интервьюер в клинике) сделают всё, что необходимо для получения этих обязательств от клиента. Предварительный сеанс, помимо прочего, — хорошая возможность для того, чтобы заложить фундамент терапевтических отношений с клиентом (шестая из упомянутых выше стратегий; подробнее об этом — в главах 14 и 15 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Первый сеанс тренинга навыков

Первый сеанс тренинга навыков обсуждался в главе 3 данного пособия; его структура также описана в главе 6 (включая примерные фразы терапевта и т. д.). Третья, четвёртая и шестая из упомянутых выше контрактных стратегий повторяются на первом сеансе тренинга навыков. Более того, при групповом тренинге психосоциальных навыков ведущие должны добиться обязательств от группы в целом, а также публичных обязательств от каждого члена группы. Необходимость этого объясняется тем, что публичные обязательства эффективнее. При этом следует применять все стратегии обязательств, описанные в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Стратегии определения целей ДПТ относятся к структурированию сеансов тренинга и выбору требующих внимания тем. Эти стратегии отражают акцент ДПТ на иерархической организации терапевтических целей, а также гарантируют соблюдение обязательного иерархического порядка терапевтами. Стратегии определения целей требуют интеграции почти всех стратегий ДПТ. Это может быть очень трудным на первом этапе ДПТ (обсуждение этапов ДПТ — в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности), поскольку и клиенты, и терапевты зачастую не хотят уделять должного внимания тренингу навыков. Работа над терапевтическим процессом, беседы “по душам”, разрешение кризисов повседневной жизни и т. д. могут был» более сильным подкрепляющим фактором (как для клиента, так и для терапевта), чем сверхзадача приобретения психосоциальных навыков.

Необходимость в стратегиях выбора целей, а также связанные с ними трудности и аргументы против этих стратегий довольно подробно обсуждаются в главах 5 и 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Однако стоит повторить, что терапевт, игнорирующий стратегии выбора целей, не сможет проводить тренинг навыков. Содержание (“что”) в ДПТ столь же важно, как и форма (“как”). Трудности, связанные с тем, чтобы заставить клиента следовать стратегиям выбора целей, должны рассматриваться как подлежащие разрешению проблемы (подробнее обсуждение протокола при препятствующем терапии поведении приводится в главе 15 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности). Терапевт, которому трудно следовать стратегиям выбора целей (вполне возможная проблема), должен вынести эту тему для обсуждения на ближайшем собрании по супервизии и консультированию. (Роль таких собраний в ДПТ объясняется в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.)

Поскольку я уже много говорила о необходимости выбора целей в моей книге, я не буду возвращаться к этой теме. Цели тренинга навыков, по степени важности, перечисляются ниже: 1) прекращение поведения, которое может расстроить терапию; 2) приобретение навыков, их закрепление и генерализация; 3) ослабление препятствующего терапии поведения. Целевые приоритеты указывают, на что прежде всего нужно обращать внимание во время сеансов; в конце концов, именно целевые приоритеты определяют повестку дня. План приобретения навыков, их закрепления и генерализации описывается в данном пособии в главах 6—10. Хотя этот план прежде всего создаёт стимул для тренинга навыков, терапевту следует отступать от него при возникновении поведения, способного расстроить терапию, — это касается как одного члена группы (в групповом формате), так и группы в целом. Однако в отличие от индивидуальной психотерапии, задерживающее прогресс (но не грозящее полным крахом терапии) поведение находится не на втором, а на последнем месте иерархии.

Сравнение этой иерархии с общей иерархией целей ДПТ и иерархией индивидуальной психотерапии (описанной в главах 5 и 6 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) даёт представление о роли тренинга навыков в общей схеме. Специалист, который проводит как индивидуальную психотерапию, так и тренинг навыков для определённого клиента, должен иметь чёткое представление о приоритетности целей в различных формах терапии. Соблюдение различий между разными формами терапии — одно из условий успешного применения ДПТ.

Прекращение поведения, способного расстроить терапию

Самая приоритетная цель — прекратить поведение клиента, представляющее серьёзную угрозу для последующего проведения терапии, когда таковое имеет место. Поведение должно быть чрезвычайно серьёзным, чтобы приобрести такую степень приоритетности. Это определяется элементарной логикой: если терапия расстраивается, достижение других целей становится невозможным. На первый план выходит задача поддержания тренинговых сеансов. Данная цель включает также агрессивное поведение клиента — например, клиент может бросаться вещами, ломать мебель, бить или обзывать других клиентов во время сеансов. (Вербальные выпады против специалистов не считаются расстраивающим терапию поведением.) Парасуицидальные действия (например, самопорезы, снятие повязки с раны с целью вызвать кровотечение, передозировка лекарственных препаратов), а также кризисное суицидальное поведение (например, реалистичные суицидальные угрозы, после которых клиент уходит с сеанса) на групповых занятиях (включая перерывы) также недопустимы. Сюда входят и те виды поведения, которые мешают кому–либо из присутствующих на сеансе сосредоточиться или просто слышать то, о чем идёт речь (например, крики, истерический плач или смех, громкие стоны, частые выступления вне очереди). Иногда проблемы межличностных отношений между членами группы или членами группы и ведущими либо структурная проблема в проведении тренинга могут быть настолько серьёзными, что представляют угрозу для проведения тренинга навыков. Или же один из членов группы может быть не в состоянии продолжать тренинг навыков из–за конфликтов, обид, утраченных надежд и т. п. В этих случаях целью становится исправление отношений. Терапевт может заниматься индивидуальными проблемами во время телефонных бесед с клиентом в перерывах между сеансами, до или после сеансов, если это не получается во время сеансов. Когда в одной из наших групп произошло самоубийство, мы на несколько последующих недель отложили тренинг навыков, чтобы заняться чувствами членов группы по отношению к случившемуся. Наконец, общий бунт членов группы против терапевта также считается целью высшей приоритетности (так же как и восстание ведущего против клиентов).

Задача ведущего тренинга навыков — прекратить деструктивное для терапии поведение и ликвидировать “пробоины” как можно быстрее и эффективнее. Любая последующая работа над деструктивным поведением осуществляется индивидуальным, или основным, терапевтом. (Поведение, мешающее проведению любой формы ДПТ, считается препятствующим терапии с точки зрения индивидуального терапевта.) Хотя обучение клиентов навыкам межличностной эффективности, эмоциональной регуляции, перенесения дистресса или психической вовлечённости может помочь ослаблению деструктивного поведения, для быстрого совладания с таким поведением могут понадобиться некоторые другие стратегии (например, применение негативных последствий).

Когда имеет место кризисное суицидальное поведение (что, по определению, предполагает повышенную вероятность суицида), ведущие тренинга навыков производят самое минимальное кризисное вмешательство, а затем как можно быстрее передают проблему индивидуальному терапевту. Кроме выяснения необходимости неотложной медицинской помощи, ведущие тренинга навыков почти не уделяют внимания сообщениям о парасуицидальных действиях в прошлом. Обычная реакция — “Не забудьте рассказать об этом своему индивидуальному терапевту”. Единственным исключением будет, как уже упоминалось, такая ситуация, когда поведение клиента создаёт угрозу для участия в терапии других клиентов (в групповом формате). В таком случае подобному поведению уделяется непосредственное внимание на сеансе групповой психотерапии. Общий принцип состоит в том, что при суицидальном кризисе все специалисты, кроме индивидуального терапевта, относятся к клиенту как к ученику, которому стало плохо во время занятий в школе. Вызывают кого–то из родителей школьника и оказывают ребёнку посильную помощь до тех пор, пока не приедет мама или папа. В нашем случае роль родителей играют индивидуальные терапевты. Если ведущий тренинга навыков является также индивидуальным терапевтом клиента, он должен, так сказать, передать проблему индивидуального кризиса самому себе после сеанса тренинга навыков. Если только это возможно, тренинговый сеанс не должен прерываться.

Внимание к суицидальной идеации и суицидальному поведению на тренинговом сеансе ограничивается помощью клиенту в выяснении того, как применить осваиваемые на данном этапе навыки к суицидальному поведению и идеации. При тренинге навыков психической вовлечённости может делаться упор на наблюдении и описании возникающих и исчезающих побуждений к парасуицидальным действиям и суицидальных мыслей. При тренинге перенесения дистресса акцент может смещаться на перенесение боли или использование стратегий кризисной интервенции, позволяющих справиться с ситуацией. При тренинге эмоциональной регуляции могут подчёркиваться наблюдение, описание и попытки изменения эмоций, относящихся к суицидальным побуждениям. В контексте тренинга межличностной эффективности может делаться упор на умении отказывать и компетентном обращении за помощью. Та же стратегия используется в том случае, когда клиент говорит о кризисах повседневной жизни, проблемах, ухудшающих качество жизни, или травматических событиях прошлого. Можно извлечь пользу из любой ситуации, даже самой проблемной, если видеть в ней возможность для применения навыков.

Приобретение навыков, их закрепление и генерализация

За небольшим исключением, большая часть времени при тренинге навыков отводится приобретению, закреплению и генерализации психосоциальных навыков ДПТ: основных навыков психической вовлеченности, перенесения дистресса, эмоциональной регуляции и межличностной эффективности. Даже при проявлениях деструктивного для терапии поведения лучшей стратегией иногда будет его игнорирование и сосредоточение на обучении запланированным навыкам, несмотря ни на какие помехи. Эта стратегия почти всегда применяется при проявлении не очень серьёзного препятствующего терапии поведения. Активная отработка и использование поведенческих навыков представляют чрезвычайные трудности для индивидов с ПРЛ, поскольку требуют от них отказа от характерного паттерна активной пассивности. Таким образом, если после эпизода пассивного поведения внимание ведущего смещается на другого клиента (в групповом формате) либо начинается обсуждение чувств клиента или его нежелания участвовать в тренинге, существует риск положительного подкрепления того самого поведения (пассивность), которое терапевт намеревается ослабить. Иногда ведущий тренинга навыков может, что называется, силой тянуть клиента через трудные моменты тренинга навыков; однако такой подход требует, чтобы терапевт был твёрдо уверен в своей поведенческой оценке. Самое главное, чтобы этот подход применялся стратегически и обдуманно.

Препятствующее терапии поведение

При тренинге навыков довольно редко систематически занимаются препятствующим терапии поведением, если только оно не расстраивает её совершенно. Такой подход основан преимущественно на том факте, что если бы препятствующее терапии поведение было высокоприоритетной целью, ведущие вообще не смогли бы заниматься тренингом навыков. Тренинг навыков не направлен на терапевтический процесс как таковой; последний может лишь выступать средством обучения и отработки навыков. Препятствующее терапии поведение обычно игнорируется, если только не является особенно удобной возможностью для отработки осваиваемых навыков или не угрожает срыву терапии. В лучшем случае это поведение комментируется таким образом, чтобы доказать необходимость изменения и в то же время дать клиенту понять, что проблемам, не связанным с осваиваемыми навыками, нельзя уделять много времени. Таким образом, связанные с настроением пассивность, беспокойство, отвлечение на посторонние дела, попытки обсуждения кризисных ситуаций за прошедшую неделю, сверхчувствительность к критике или гнев на других клиентов иногда лучше просто игнорировать. Порой к клиенту относятся так (проявляя при этом немалую изобретательность), словно он вовсе не демонстрирует дисфункционального поведения.

В других случаях ведущий тренинга навыков может советовать клиенту или побуждать его к применению поведенческих навыков для решения конкретной проблемы. Например, терапевт говорит клиенту, который разгневался на другого члена группы, чтобы он применил свои навыки перенесения дистресса или навыки совладания с гневом. Отстранённый, диссоциативный или сверхактивный клиент может применить навыки психической вовлеченности, сосредоточиваясь на определённом виде деятельности. Если ведущие тренинга навыков допустят, чтобы тренинговые сеансы были сосредоточены на терапевтическом процессе или индивидуальном кризисе членов группы (включая суицидальное поведение и поведение, ухудшающее качество жизни), освоение навыков станет невозможным.

Как я уже упоминала в главе 3 данного руководства, в конце каждого занятия есть пятнадцатиминутный период, предназначенный для завершения сеанса. Это подходящее время для наблюдения препятствующего терапии поведения — или, что ещё важнее, изменений такого поведения в лучшую сторону. Пока каждому члену группы даётся возможность озвучить свои наблюдения, можно использовать это время как время терапевтического процесса. (Предостережения относительно этой процедуры также упоминаются в главе 3.)

Цели тренинга навыков и дневниковые карточки

Ведущие тренинга навыков, как и индивидуальные терапевты, должны знать о поведенческом прогрессе своих клиентов (или отсутствии такового) в течение недели между двумя сеансами. Для этого используются несколько подходов к сбору информации. Во–первых, на обороте дневниковой карточки (рис. 4.1; описание дневниковых карточек даётся в главе 6 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) приводится список важнейших навыков, которым обучаются клиенты в рамках терапевтической программы. Рядом с каждым навыком есть место для записи о том, отрабатывался ли этот навык в течение прошедшей недели. Клиент приносит заполненные карточки на каждый сеанс тренинга навыков. Кроме того, для каждого модуля тренинга разработан отдельный комплект дневниковых таблиц, которые клиенты получают по мере необходимости. В начале каждого сеанса тренинга навыков отдельно с каждым клиентом обсуждаются его попытки отработки новых навыков за прошедшую неделю. Если клиент не приносит дневниковую карточку или если не сообщает об отработке навыков, это считается проблемой самоуправления, анализируется и обсуждается соответствующим образом. Проблема должна оформляться таким образом, чтобы к ней можно было применить осваиваемые на данном этапе навыки.

Поведенческие цели при телефонных консультациях

В стандартной ДПТ в начале терапии сообщают, что единственной причиной для звонков ведущему тренинга навыков (или ведущего — клиенту) может быть передача или получение срочной информации (например, клиенту нужно сообщить ведущему о том, что он не сможет прийти на следующий сеанс по тренингу навыков). Также уместны звонки для разрешения межличностных конфликтов, настолько серьёзных, что они могут помешать посещению тренинга навыков. Причина такого ограничения в том, что при групповом проведении тренинга навыков (как в нашей программе) ведущие вряд ли справятся с нагрузкой, если будут принимать звонки от всех членов группы. Кроме того, трудно будет преодолеть отношение ведущего к индивидуальному клиенту как части группы, особенно когда неожиданный звонок требует немедленного и радикального изменения позиции терапевта. Таким образом, упомянутое ограничение основано на соблюдении групповым терапевтом своих границ.

Процедуры приобретения навыков направлены на преодоление поведенческого дефицита. ДПТ не предполагает, что все или даже большинство проблем пограничных индивидов имеют мотивационную природу. Прежде всего проводится оценка возможностей индивида в определённой сфере; затем, при обнаружении поведенческого дефицита, используются процедуры приобретения навыков. Иногда вместо других средств оценки терапевт использует процедуры приобретения навыков, затем наблюдает происходящие в поведении клиента изменения.

Оценка возможностей

При работе с пограничными индивидами иногда очень трудно определить, то ли они вообще не способны к чему–либо, то ли способны, но им мешает эмоциональное сдерживание или определённые средовые препятствия. Хотя этот вопрос требует комплексной оценки при работе с любой категорией клиентов, терапия индивидов с ПРЛ сопряжена с особыми трудностями ввиду неспособности этих индивидов к анализу собственного поведения и возможностей. Например, пограничные клиенты часто не могут различить страх перед определённой деятельностью и неспособность к ней. Кроме того, зачастую возникают мощные причинно–следственные факторы, мешающие индивидам с ПРЛ осознать свои поведенческие способности. (Многие из этих факторов обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.) Клиенты могут утверждать, что не знают, какие чувства испытывают или о чем думают, либо не могут подобрать нужных слов для выражения своих чувств или мыслей, хотя на самом деле просто боятся их выразить. Как признаются многие пограничные индивиды, они боятся оказаться уязвимыми. Некоторым клиентам внушали (их семьи или предыдущие терапевты), что их проблемы имеют мотивационную природу. Такие клиенты либо полностью в это поверили (т. е. считают, что могут сделать всё, что угодно, стоит им только захотеть), либо категорически отвергают такое мнение (т. е. отказываются признавать, что мотивационные факторы могут быть настолько же важны, как и способности). Эти терапевтические дилеммы подробнее обсуждаются в следующей главе.

Некоторые терапевты реагируют на утверждения клиентов о своём полном бессилии столь же радикальными утверждениями о том, что клиенты могут всё, стоит им только захотеть. Неспособность к компетентному поведению и утверждения пограничных индивидов, что они просто не знают, как вести себя по-другому, рассматриваются как сопротивление (по крайней мере, неосознанное). Считается, что советы, наставления, предложения или другие методы обучения новому поведению поощряют зависимость и удовлетворение потребностей, которые мешают “настоящей” терапии. Есть, конечно же, и такие терапевты, которые впадают в противоположную крайность и считают, что клиенты едва ли на что-то способны. Иногда такие специалисты заходят настолько далеко, что вообще не верят в способность клиентов научиться новому, более эффективному поведению. “Арсенал” этих терапевтов ограничивается такими средствами, как принятие, опека и средовые интервенции. Неудивительно, что при сосуществовании двух этих противоположных подходов в одном терапевтическом коллективе часто возникают конфликты и “раскол персонала”. Диалектический подход требует нахождения возможностей для синтеза (подробнее об этом — в главе 13 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности).

Чтобы выявить наличие определённого поведенческого паттерна в репертуаре клиента, ведущий тренинга должен найти способ для создания идеальных обстоятельств, в которых клиент сможет генерировать данное поведение. Например, для межличностного поведения такой ситуацией будет ролевая игра на сеансе тренинга навыков; или же, если клиент откажется участвовать в ролевой игре, можно просто спросить у него, что бы он сказал или сделал в определённой ситуации. Альтернативным методом может быть коучинг, проводимый одним членом группы для другого в контексте ролевой игры. Я нередко обращаю внимание на то, что индивиды, которые кажутся очень компетентными в межличностной сфере, чувствуют себя совершенно беспомощными в определённых ролевых ситуациях; и наоборот, индивиды, кажущиеся пассивными, застенчивыми и некомпетентными, способны действовать вполне эффективно, если ролевая игра проходит в достаточно комфортных условиях. Анализируя способность переносить дистресс, ведущие тренинга могут спрашивать, какие техники клиенты используют или считают эффективными при перенесении трудных или стрессовых ситуаций. Иногда можно оценивать эмоциональную регуляцию, прерывая диалог и предлагая клиенту изменить своё эмоциональное состояние. Управление собой и навыки психической вовлечённости могут оцениваться посредством наблюдения за поведением клиента во время сеансов, особенно когда другие члены группы находятся в центре внимания, а также с помощью вопросов о поведении клиента в его повседневной жизни.

Если клиент демонстрирует необходимое поведение, ведущий тренинга навыков удостоверяется, что оно входит в поведенческий репертуар клиента. Однако если клиент не демонстрирует необходимое поведение, нельзя утверждать наверняка, что это поведение отсутствует в репертуаре клиента; как и в статистике, нулевую гипотезу невозможно проверить. Обычно при подобных сомнениях безопаснее по–прежнему применять процедуры приобретения навыков — на всякий случай. Это не приносит никакого вреда; кроме того, применение большинства таких процедур отражается на других факторах, относящихся к компетентному поведению. Например, инструктирование и моделирование (основные процедуры приобретения навыков, подробнее об этом рассказывается ниже) могут оказаться эффективными, поскольку дают индивиду “разрешение” на действия и снижают торможение, но при этом вовсе не обогащают поведенческий репертуар.

Инструктирование

Инструкции — вербальные описания составляющих реакций, которые подлежат освоению. Они могут принимать различную форму: от общих указаний ("Изменяя мышление, обязательно проверьте вероятность крайне негативных последствий”, “Ориентируйтесь на подкрепление”) до очень конкретных объяснений того, что клиент должен делать (“Как только вы почувствуете побуждение к деструктивным действиям, возьмите кубик льда, зажмите его в кулаке и держите в течение 10 минут”) или думать (“Снова и снова говорите себе, что сможете это сделать”). Инструкции, особенно в контексте группы, могут быть представлены в форме лекции с использованием доски. Инструкции могут принимать форму нуждающихся в проверке гипотез или подлежащих синтезу тезиса и антитезиса. Инструкции могут предлагаться клиенту, или же специалист может подводить клиента к самостоятельной формулировке инструкций с помощью сократического диалога. В любом случае терапевт должен соблюдать осторожность, чтобы не преуменьшать сложность эффективного поведения или освоения навыков. Раздаточный материал в конце Руководства… содержит письменные инструкции.

Моделирование

Моделирование может обеспечиваться терапевтами, другими клиентами, членами окружения клиента; с помощью аудио– и видеозаписей, фильмов, книг и т. д. Любая процедура, которая даёт клиенту пример адекватной альтернативной реакции, выступает формой моделирования. Преимущество моделирования, исходящего от ведущего тренинга навыков, состоит в том, что предлагаемые ситуации и материалы могут быть приспособлены к определённым потребностям клиента. Существуют различные способы моделирования эффективного поведения. Ролевая игра на сеансе тренинга навыков (в которой участвует терапевт) может использоваться для демонстрации адекватного межличностного поведения. Когда в контексте игры воспроизводятся проблемные события, подобные событиям в естественной среде обитания клиента, ведущий тренинга может смоделировать эффективные способы решения этих проблем. Ведущий тренинга навыков может также использовать “разговор с собой” — мысли вслух, чтобы смоделировать реструктурирование проблемных ожиданий и представлений; самоубеждение и самоинструктирование. Например, специалист может говорить следующее: “Что бы я сказал себе в этом случае? Я бы сказал, что я в смятении и не знаю, что делать. Что делать, когда я в смятении? Нужно разбить ситуацию на отдельные этапы и составить план действий. А затем приступить к выполнению первого пункта плана”. Рассказы о похожих событиях, исторические случаи или аллегорические примеры (подробнее об этом можно прочитать в главе 7 моей книги Когнитивноповеденческая терапия пограничного расстройства личности) часто служат действенным средством объяснения альтернативных стратегий. Наконец, для моделирования адаптивного поведения может использоваться самораскрытие, особенно если ведущий тренинга сталкивался с подобными проблемами в своей жизни. Эта тактика подробно обсуждается в главе 12 моей книги, и я рекомендую внимательно изучить приведённые там советы. Все описанные выше техники моделирования, конечно же, могут использоваться в групповом контексте, т. е. клиенты могут моделировать поведение друг для друга. В идеальном варианте один из членов группы демонстрирует другим, как можно эффективно справиться с ситуацией. Чем комфортнее члены группы чувствуют себя друг с другом и с ведущими, тем легче они соглашаются моделировать поведение. Хорошим средством могут быть юмор и комплименты клиентам.

Кроме моделирования во время сеанса бывает полезно просить клиентов наблюдать и анализировать компетентное поведение членов их окружения. Наблюдаемое поведение может затем обсуждаться во время сеансов и практиковаться другими членами группы. В раздаточном материале предлагаются модели использования определённых навыков. Биографии, автобиографии и рассказы о людях, которые справились с похожими проблемами, также служат источником полезных идей. Всегда важно обсуждать с клиентами любое поведение, смоделированное ведущим или другими членами группы, а также индивидами вне терапии, чтобы удостовериться в том, что клиент наблюдает действительно значимые для него реакции.

После освоения компетентного поведения используются стратегии закрепления навыков, позволяющие формировать и совершенствовать эти навыки, а также повышать вероятность их применения. Без подкрепляемой практики клиенты не смогут овладеть навыками; важность этого момента трудно переоценить, поскольку отработка навыков требует усилий и противоречит пассивному поведенческому стилю, характерному для пограничных индивидов.

Поведенческая репетиция

Поведенческой репетицией может быть любая процедура, с помощью которой клиент отрабатывает подлежащее освоению поведение. Она может проводиться с терапевтом или другими клиентами, в искусственных или реальных ситуациях. Любое компетентное поведение — вербальное, невербальное, паттерны мышления или когнитивного решения проблем, некоторые компоненты физиологических и эмоциональных реакций — в принципе поддаётся отработке.

Отработка поведения может быть внешней и внутренней. Возможны различные формы внешней поведенческой репетиции. Например, в групповом контексте клиенты могут (вместе с ведущими) проводить ролевую игру по проблемным ситуациям, и каждому члену группы будет предоставлена возможность отработки адекватной реакции. Чтобы научиться контролировать психические реакции, клиенты могут во время сеансов практиковать релаксацию. При освоении когнитивных навыков можно попросить каждого клиента озвучить эффективные формулы самовнушения. При когнитивном реструктурировании можно просить клиентов сначала проанализировать и озвучить любые дисфункциональные представления, правила или возможные ожидания, вызванные проблемной ситуацией, а затем реструктурировать эти представления, вырабатывая более полезные формулы совладания, правила и т. п. На групповых сеансах такую деятельность можно проводить в письменной форме (на соответствующем раздаточном материале), после чего клиенты могут делиться своими мыслями. Внутренняя практика — отработка необходимой реакции в воображении — также может быть действенной формой закрепления навыков. Она может быть более эффективной для обучения сложным когнитивным навыкам, чем внешняя практика; внутренняя репетиция также полезна в том случае, если клиент отказывается от внешней отработки навыка. Можно попросить клиентов попытаться применить эмоциональную регуляцию; однако, как правило, “эмоциональное поведение” не поддаётся непосредственной отработке. Клиенты не могут злиться, печалиться или радоваться по своему желанию. Вместо этого они должны отрабатывать определённые компоненты эмоций (изменение выражения лица; сосредоточение на мыслях, которые вызывают или тормозят определённые эмоции; изменение напряжения мышц и т. п.). Мой опыт показывает, что индивидам с ПРЛ не очень нравятся поведенческие репетиции, особенно если они происходят на глазах у других членов группы. Поэтому терапевту приходится часто прибегать к увещеванию, хитрости и применять формирование (шейпинг). Например, если клиент никак не хочет разыгрывать ситуацию межличностного общения, ведущий тренинга может попытаться добиться от клиента внутренней отработки поведения (“Что бы вы в таком случае могли сказать в данной ситуации?”) или же частичного применения нового навыка, дабы не перегружать клиента. Главное при этом, чтобы клиенты усвоили: чтобы быть другими, нужно научиться действовать по-другому. Не по душе поведенческая репетиция и некоторым терапевтам, особенно если она требует ролевой игры с клиентами. Лучшее решение для тех терапевтов, которые чувствуют себя скованно или некомфортно, — практиковать ролевую игру с членами группы супервизии и консультирования. В других случаях терапевты сопротивляются ролевой игре, потому что не хотят навязывать клиентам поведенческую репетицию. Эти терапевты могут не знать о многочисленных данных, которые подтверждают взаимосвязь такой репетиции и терапевтического прогресса (см., например, Linehan, Goldfried, & Goldfried, 1979).

Подкрепление реакций

Подкрепление — одно из самых действенных средств терапевта для формирования (шейпинга) и закрепления компетентного поведения при работе с суицидальными и пограничными индивидами. Зачастую такие индивиды выходят из среды, которая злоупотребляет наказанием. Они часто ожидают негативной, карающей обратной связи от мира в целом и от терапевта в частности, а также применяют самонаказание как едва ли не единственное средство формирования собственного поведения. При длительном применении подкрепление навыков со стороны терапевта может изменить образ “Я” клиента в положительную сторону, способствовать применению компетентного поведения и повысить чувство контроля над результатами своих действий. Одно из преимуществ групповой психотерапии по сравнению с индивидуальной состоит в том, что активное и непосредственное подкрепление терапевтом позитивного поведения одного члена группы приводит к опосредованному подкреплению такого же поведения (при условии их вовлечённости в процесс) у других членов группы. Другими словами, подкрепление служит дополнительным стимулом. Более того, групповая психотерапия может стать очень действенной после того, как члены группы научатся адекватно подкреплять адаптивное поведение друг друга.

Техники адекватного подкрепления подробно обсуждаются в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности. Эти принципы очень важны и подлежат тщательному изучению. Однако следует обратить внимание на то, что ведущие тренинга навыков должны оставаться внимательными и фиксировать поведение клиентов, которое свидетельствует об улучшениях, даже если у самого специалиста это поведение вызывает дискомфорт. Например, нетерапевтично обучать клиентов межличностным навыкам, которые они должны использовать при общении со своими родителями, а затем наказывать клиентов за применение этих навыков во время сеанса тренинга навыков. Нетерапевтично поощрять клиентов к самостоятельным решениям и наказывать их за несогласие со специалистом. Нетерапевтично убеждать клиента в том, что “несоответствие” при различных обстоятельствах не представляет собой ничего страшного и что можно переносить дистресс, а затем нетерпимо относиться к клиенту, который не вписывается в удобное расписание терапевта или не соответствует представлениям терапевта о том, как должны действовать индивиды с ПРЛ.

Обратная связь и коучинг

Обратная связь подразумевает предоставление клиенту информации о характеристиках и качестве его поведения. Обратная связь должна относиться только к поведению, а не к мотивам, которые могут его обусловливать. Этот момент очень важен. Одна из причин жизненных неудач многих пограничных индивидов состоит в том, что окружающие очень редко предоставляют им обратную связь, свободную от интерпретаций мотивов поведения и намерений. Если предполагаемые мотивы не соответствуют действительности, индивиды с ПРЛ часто отказываются от той верной и ценной информации о своём поведении, которая содержится в обратной связи. Обратная связь должна быть поведенчески конкретной; это значит, что ведущий тренинга навыков должен говорить клиенту о том, что именно в поведении последнего указывает на существование проблемы или изменения к лучшему. Обвинения клиентов в попытках манипулирования, захвата власти, чрезмерных реакциях, прилипчивости или актёрстве будут совершенно безосновательными без ссылок на очевидные поведенческие особенности. Это тем более справедливо в тех случаях, когда терапевт точно подмечает проблемное поведение, но неверно интерпретирует мотивы. Многие конфликты клиентов и терапевтов возникают именно на почве таких неадекватных интерпретаций. Роль и использование интерпретаций в ДПТ подробно обсуждаются в главе 9 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Ведущий тренинга навыков должен пристально наблюдать за поведением клиента (как на сеансах, так и вне их) и отбирать те реакции, которые нуждаются в обратной связи. На начальном этапе тренинга в поведении клиента может быть очень мало элементов, которые можно считать компетентными. Обычно в такой ситуации специалисту полезно предлагать обратную связь относительно небольшого количества составляющих реакций, даже если можно комментировать другие виды поведенческого дефицита. Массированная обратная связь может привести к перегрузке раздражителями или фрустрации, связанной с недостаточным темпом прогресса. Следует использовать парадигму формирования реакций (которая обсуждается в главе 10 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности) — с обратной связью, коучингом и подкреплением, направленными на успешное выполнение задачи эффективного поведения.

Индивиды с ПРЛ зачастую отчаянно нуждаются в обратной связи относительно своего поведения и в то же время весьма чувствительны к негативной обратной связи. Выход из этой ситуации — окружить негативную обратную связь позитивной. Отношение к клиентам как слишком хрупким для того, чтобы справиться с негативной обратной связью, не принесёт им пользы. Важная составляющая обратной связи — предоставление клиентам информации о влиянии их поведения на других терапевтов; эта тема подробнее обсуждается в главе 12 моей книги Когнитивно–поведенческая терапия пограничного расстройства личности.

Коучинг предполагает сочетание обратной связи и инструктирования. Клиенту сообщают, чем отличается его реакция от норм компетентного поведения и как можно улучшить качество его поведения. Клиническая практика показывает, что “разрешение” вести себя определённым образом как имплицитный компонент коучинга может быть именно тем фактором, который необходим для достижения поведенческих изменений.

ДПТ не предполагает, что навыки, освоенные в терапевтическом контексте, сами собой будут распространяться на ситуации повседневной жизни. Поэтому очень важно, чтобы ведущие тренинга активно стимулировали перенос навыков. Хотя генерализация навыков входит в обязанности прежде всего основного, или индивидуального, терапевта (что вызвано временными ограничениями, неизбежными при тренинге навыков), существуют некоторые особые процедуры, которые могут использовать и ведущие тренинга навыков.

Консультации в интервалах между сеансами

Если клиенты не могут применить новые навыки в естественной среде, их следует поощрять к проведению консультаций в промежутках между сеансами — как с терапевтами, так и с другими членами группы. Ведущие тренинга навыков могут обучать своих клиентов правильным методам коучинга. В стационарных отделениях и отделениях дневного стационара клиентам могут предлагать обращаться к медперсоналу, если они испытывают трудности. Ещё одна техника (разработанная Чарльзом Свенсоном из Корнелльского медицинского центра в Уайт–Плейнс), описанная в главе 2 данного пособия, состоит в том, чтобы ввести специальную должность поведенческого консультанта с регулярными часами приёма. Задача такого консультанта — помочь клиентам в применении новых навыков в повседневной жизни.

Просмотр записей сеансов

Если это возможно, тренинговые сеансы следует записывать на видео. Затем видеокассеты просматриваются клиентом в промежутках между сеансами, если в клинике имеется специальное помещение с видеомагнитофоном для этих целей. Есть несколько причин, обусловливающих необходимость видеозаписи. Во-первых, вследствие употребления алкоголя перед сеансами, сильного эмоционального возбуждения во время сеансов, диссоциации или других проблем с концентрацией внимания, сопровождающих депрессию и тревогу, клиенты зачастую неспособны к полноценному восприятию большей части того, что происходит во время тренинга навыков. Они могут исправить положение, просматривая видеозаписи сеансов. Во–вторых, видеозапись может служить для клиента источником важных инсайтов относительно своего поведения и взаимодействия с другими членами группы. Такие инсайты часто помогают клиенту понять и усовершенствовать свои навыки межличностных отношений. В-третьих, многие клиенты сообщают о том, что просмотр видеозаписей сеанса очень помогает, когда они охвачены паникой, дезориентированы или не могут самостоятельно справиться с проблемами в промежутках между сеансами. Просмотр видеозаписи сеанса (особенно если это сеанс по обучению необходимым в данной ситуации навыкам) действует примерно так же, как дополнительный сеанс. Ведущие тренинга навыков должны поощрять использование видеозаписей для этой цели (но ни в коем случае не требовать и не принуждать к этому клиентов).

Задания для поведенческой репетиции в реальных условиях

При структурированном тренинге навыков домашние задания соответствуют специфическим поведенческим навыкам, которые осваиваются на данном этапе. Очень полезно, если ведущий тренинга навыков или клиент могут убедить индивидуального терапевта в необходимости использования таких домашних заданий и соответствующих анкет в течение всего терапевтического курса, по мере необходимости. Соблюдение этого условия — обычное требование стандартной ДПТ. Например, одна из структурированных домашних анкет предназначена для идентификации и обозначения эмоций. С помощью этой анкеты клиент проходит несколько этапов, которые помогают ему разобраться в своих эмоциях. Индивидуальный терапевт может предложить клиенту использовать такую анкету каждый раз, когда тот дезориентирован или не может справиться со своими эмоциями. В конце пособия прилагается раздаточный материал с домашними заданиями по всем поведенческим навыкам ДПТ. Конечно же, нет никаких противопоказаний для внесения изменений в эти материалы, чтобы они лучше соответствовали предпочтениям и потребностям как клиентов, так и терапевтов.

Формирование окружения, подкрепляющего компетентное поведение