Справочник по психиатрии

Общая психопатология изучает общие закономерности возникновения и развития психических нарушений, а также конкретные признаки характеристики заболевания — симптомы и синдромы.

3.1. Психопатологические симптомы

К расстройствам восприятия относятся иллюзии, галлюцинации, психосенсорные расстройства, явления дереализации и деперсонализации.

Иллюзии — искаженное восприятие реально существующих предметов, нередко возникающее под влиянием тревоги, чувства страха, ощущения чего-то значимого для личности. Так, в темное время суток больной принимает пальто в прихожей за фигуру притаившегося человека, в речи окружающих слышит свое имя, угрозы, оскорбления. Иллюзии могут наблюдаться со стороны различных органов чувств (слуховые, зрительные, обонятельные и т. д.).

Галлюцинации — восприятие несуществующего в реальности объекта или явления. Галлюцинаторные расстройства — нарушения восприятия, указывающие на наличие психоза. Галлюцинации классифицируются по органам чувств: зрительные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и висцеральные (галлюцинации общего чувства), они нередко сочетаются с бредовыми идеями. Особый вид галлюцинаций — императивный, — при этом больные слышат голоса, приказывающие ударить другого человека, сказать бранное слово, совершить какой-либо, в том числе социально опасный поступок. Эти «приказания» нередко больными исполняются. Выделяют истинные и псевдогаллюцинации. Последние отличаются от истинных галлюцинаций отсутствием реальности — больные слышат «особые голоса», отличные от обычных голосов тембром, звуком и т. п. Псевдогаллюцинаторные образы обладают чертами «сделанности» кем-то со стороны, «голоса», «видения» имеют интрапроекцию — слышатся внутри головы, «в голове показывают картинки, образы» и т. п. Псевдогаллюцинации являются составной частью синдрома Кандинского-Клерамбо.

Психосенсорные расстройства — такие патологические восприятия реально существующих объектов, когда их качества — форма, цвет, размер и т. д. — преобразуются, изменяются.

Расстройство схемы тела — у больного изменяется восприятие размеров, конфигурации отдельных частей тела — удлиняются конечности, изменяется форма носа, тело приобретает необычную легкость, невесомость или наоборот делается тяжелым.

Дереализация — восприятие измененности окружающей обстановки, которая кажется нереальной, чуждой. Изменяется интенсивность цветовой окраски окружающего мира, сам характер цвета, размеры предметов, зданий и т. п.

Деперсонализация — болезненное восприятие собственной измененности, утрата собственной идентичности, своего «Я». Окружающее нередко воспринимается как декорация.

Состояния:

• уже виденное (deja vu) — незнакомые лица, предметы ощущаются как знакомые;

• уже пережитое (deja entendu) — новые ситуации воспринимаются больным как пережитые ранее;

• уже слышанное (deja vecu) — впервые услышанные слова, мелодии, звуки ощущаются как знакомые;

• никогда не виденное (jamais vu) — знакомые предметы, обстановка воспринимаются как новые;

• никогда не пережитое (jamais entendu) — ощущение, что привычные ситуации возникли впервые;

• никогда не слышанное (jamais vecu) — знакомые слова, звуки воспринимаются как незнакомые.

Среди расстройств мышления выделяют нарушения ассоциативного процесса, а также расстройство суждений и умозаключений.

Ускорение мышления проявляется легкостью возникновения, увеличением количества ассоциаций и в то же время их поверхностностью. Постоянная отвлекаемость от основной темы, образность, непоследовательность сочетаются с поверхностными умозаключениями, основанными на случайных ассоциативных связях.

Замедление мышления — уменьшение и замедление ассоциаций, сочетающееся с бедностью и однообразием содержания мышления. Пациенты тягостно переносят это расстройство, заявляют, что они стали «тупыми», «глупыми».

Различают нарушения мышления по стройности, когда отсутствует связь между фразами, предложениями — разорванность мышления, отсутствие связи между словосочетаниями и словами — бессвязное, инкогерентное мышление.

Обстоятельность мышления проявляется в медленном переключении ассоциаций, невозможности отделить главное от второстепенного, что препятствует возникновению новых ассоциаций и выражается подробностями, ненужными деталями, повторяемыми пациентом.

Персеверация мышления — доминирование ограниченного набора мыслей и представлений, что приводит к однообразным ответам на разные вопросы.

Резонерство — утрата целенаправленности и многословие на заданную тему. Больной может говорить длительное время на любую тему и ничего по существу не сказать. Происходит подмена четких и ясных ответов бесплодными, пространными рассуждениями.

Речевые стереотипии проявляются в повторении одних и тех же фраз, слов, при этом вербигерация — это стереотипичное, ритмичное повторение отдельных слов, звуков; а «стоячие» обороты — стереотипные выражения, которые больные постоянно используют в беседе.

Особым расстройством ассоциаций является ментизм (наплыв мыслей) — больные сообщают о возникновении мыслей помимо их воли.

Перерывы в мышлении (шперрунг, остановка или закупорка мыслей) — насильственное, помимо воли больного, «автоматическое» исчезновение мыслей, типичное для шизофрении расстройство.

Аутистическое мышление характеризуется оторванностью от реальности, сосредоточенностью на собственных внутренних представлениях, ощущениях.

Символическое мышление проявляется в постоянном использовании символов, при этом больные нередко придумывают собственные слова (неологизмы), в результате их речь становится непонятной для окружающих.

Паралогическое мышление — сложные псевдологические рассуждения больных, противоречащие окружающей действительности.

Патология суждений и умозаключений — нарушение мышления по содержанию. Этот вид нарушения мышления чаще всего проявляется бредом, сверхценными идеями и навязчивыми мыслями.

Бред — патологическое, несоответствующее реальности умозаключение, возникающее на болезненной основе, противоречащее действительности, неподдающееся разубеждению и активно отстаиваемое больным, несмотря на веские, убедительные доводы, чем и отличается от простых ошибок суждения. По психопатологической структуре и особенностям развития бред можно разделить на 3 основные группы: 1) первичный; 2) образный; 3) аффективный.

Первичный (интерпретативный) бред — нарушение мышления, не связанное с какими-либо другими расстройствами психики. При этом в первую очередь страдает логическое познание, в то время как образное поражается незначительно. Патологическому толкованию (интерпретации) подвергаются как явления внешнего мира, так и субъективные ощущения. Патологические суждения, подкрепленные доказательствами, разработаны в деталях. Первичный бред стоек и имеет склонность к прогрессирующему развитию. Длительное время первичный бред может существовать как единственный явный признак психического заболевания. В период становления возникают догадки, предположения, различные сопоставления; патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает множество новых, разрозненных, непонятных умозаключений. Фон настроения определяется напряженностью, тягостными предчувствиями, неглубокой тревогой, нередко выраженной угнетенностью. В начальный период формирования бреда больной еще может сомневаться в правильности своих умозаключений, у него может возникать кратковременное чувство, что его трактовка неадекватна. Время от времени больные испытывают предчувствие грозящей катастрофы; все исполнено новым и непонятным смыслом, все таит угрозу (так называемое бредовое настроение). Возникая в форме эпизодов, бредовое настроение может быть одним из симптомов перехода начального периода — «инкубации» — в следующий этап развития («кристаллизации» бреда). В начальный период второго этапа больные испытывают «озарения», «внезапное понимание». На этапе кристаллизации происходит объединение в систему разрозненных прежде представлений. Система расширяется за счет увеличивающихся в своем числе новых представлений, а также патологического истолкования событий прошлой жизни (ретроспективный бред). Создается разработанная в деталях бредовая концепция. В период кристаллизации бреда изменяется поведение больных. Оно может целиком зависеть от особенностей бреда. Если раньше больные избегали открытых столкновений с мнимыми недоброжелателями, то теперь переходят к действиям против них — возникает симптом «активного преследуемого-преследователя». В одних случаях больные ограничиваются многочисленными жалобами и проявляют сутяжное поведение, в других — пытаются физически уничтожить своих «противников». На этапе стереотипизации бред как бы отливается в одну форму, усложнения его содержания не происходит, а эффективная насыщенность значительно уменьшается. Периодически происходит обострение психического состояния, во время которого часто могут совершаться противоправные действия.

В терминальном периоде, наступающем спустя многие годы и даже десятилетия после начала болезни, бред постепенно обедняется или распадается.

Первичный бред может иметь различное содержание. В процессе развития из монотематичного бред становится политематичным. Первоначальное содержание усложняется, нарастает идея преследования, если только она не существовала с самого начала. Бред преследования усложняется преимущественно за счет идеи величия. В судебно-психиатрической практике наибольшее значение имеют бредовые состояния со следующим содержанием: ревности, ипохондрии, преследования, воздействия, отравления, ущерба, изобретательства, величия, а также бредовые идеи эротического и сутяжного характера.

Бред ревности (супружеской неверности) — убежденность в том, что лицо, с которым больной находится в супружеских или интимных отношениях, изменяет ему с одним или несколькими лицами. Больной «замечает», что близкий человек становится невнимательным, проявляет холодность в интимных отношениях или просто уклоняется от них. Одновременно ему начинает казаться, что тот более внимательно следит за своей внешностью, выглядит необычно оживленным и смущенным. Со временем больной «обнаруживает», что свидания якобы происходят и вне дома, и в домашней обстановке. Он разными путями начинает следить за действиями близкого ему человека. Больной упорно требует признать факт измены, постоянно угрожает. Бред ревности может приводить к агрессивным и криминальным действиям.

Ипохондрический бред — твердое убеждение больного в имеющемся у него тяжелом или неизлечимом заболевании. Больные ведут себя по-разному. Одни упорно разрабатывают методы самолечения. Другие постоянно обращаются к врачам самых различных специализаций, требуя обследования и лечения. Такие больные начинают подозревать врачей в плохом к себе отношении, даже в том, что именно врач — виновник его страдания. Нередки случаи насильственных действий против медицинских работников. Разновидность ипохондрического бреда — бред физического недостатка или уродства — дисморфомания. Обычно он касается фигуры или видимых частей тела — лица, рук, ног и т. д. Для исправления мнимого физического дефекта больные часто прибегают к опасным методам самолечения или упорно требуют операций, в том числе повторных.

Бред преследования — непоколебимое убеждение больного в том, что за ним следят, хотят нанести ему физический или моральный вред или же причинить какое-то зло.

Бред воздействия — стойкое убеждение больного в том, что его мысли, чувства и поступки подвергаются воздействию некой внешней силы, которая в отдельных случаях получает точное определение — воздействие людей, гипноза, электричества, атомной энергии, ультразвука.

Бред отношения. Больные с этим видом бреда утверждают, что окружающие предметы и явления имеют к ним отношение, ими улавливается в них какой-то скрытый смысл, намек. Окружающие хотя и говорят о вещах, не имеющих к больному отношения, но в их поступках или словах якобы сокрыт иной смысл, понятный только больному.

Бред отравления — убеждение в том, что для нанесения вреда физическому состоянию больного или с целью его уничтожения тайно применяются всякие ядовитые вещества. Их якобы добавляют в употребляемую больным пищу, рассыпают и распыляют в тех помещениях, где он находится, на предметы мебели или одежду, которыми он пользуется.

Бред ущерба — твердая убежденность в сознательном нанесении больному материального вреда, чаще всего путем порчи, подмены или воровства личных вещей, мебели или продуктов питания. Бред ущерба чаще всего распространяется на лиц ближайшего окружения, в связи с чем его нередко определяют как «бред малого размаха».

Бред изобретательства — непоколебимое убеждение больного в том, что им сделано теоретическое или практическое открытие, имеющее необычное и даже универсальное значение, внедрение которого облагодетельствует человечество. Всегда сопровождается необычно упорным сутяжным поведением.

Бред величия — неправдоподобно грандиозное преувеличение больным своих духовных и физических сил, здоровья, социального положения и связанных с ними возможностей.

Бред эротический (любовный) — твердая убежденность пациента в том, что определенное лицо испытывает к нему любовную страсть и стремится любыми, даже наносящими больному вред, способами добиться его расположения.

Бред сутяжничества — больного невозможно переубедить прекратить борьбу за восстановление попранной справедливости, в частности за защиту его нарушенных прав.

Бред образный. У больного доминирует нарушение чувственного познания. Бредовые идеи возникают без всякой системы, нередко хаотично. Они не доказываются, а воспринимаются как данность — «я знаю, что меня хотят убить». Господствуют образные представления, напоминающие по своей наглядности и непоследовательности грезы и картины сна. Сознание заполнено ими. Окружающее воспринимается так, как это бывает при иллюзиях. Образный бред всегда сочетается с другими расстройствами. Резко нарушается поведение. Поступки больных непоследовательны и часто носят импульсивный характер (вскакивают на ходу в проходящий транспорт, внезапно покидают его, иногда на ходу, бегут, не глядя куда, совершают внезапные нападения). Могут возникать галлюцинации, проявляться элементы синдрома Кандинского-Клерамбо, вкрапливаться эпизоды помрачения сознания. Образный бред всегда сопровождается выраженными изменениями аффекта, чаще всего в форме напряженной тревоги.

К разновидностям образного бреда относятся бред инсценировки и бред значения. При бреде инсценировки больные говорят, что кругом все подстроено, их разыгрывают; окружающие люди совсем не те, за кого себя выдают, все их поступки имеют непосредственное отношение к больному, его проверяют, обучают, воспитывают. При бреде значения все окружающее имеет символический смысл — черный цвет означает скорую смерть больного и т. д. Смысл окружающего очень изменчив. В некоторых случаях окружающие предметы, люди, события получают фантастическое содержание и обозначение, бредовые идеи распространяются и на прошлое. При этом обычно возникает антагонистический бред, при котором все воспринимается как борьба за личность больного двух противоположных сил — добра и зла. Для образного фантастического бреда характерны идеи величия, религиозно-мистического, эротического, а в ряде случаев космического содержания (война, стихийные бедствия, государственные перевороты и т. п.).

Аффективный бред своим содержанием отражает господствующий аффект и в большей степени приближается к образному бреду, так как при нем преобладает нарушение чувственного познания. Логический элемент незначителен. Среди депрессивных форм бреда чаще всего встречается бред самообвинения и греховности — убеждение в совершении тяжких, аморальных поступков. При бреде самоуничижения моральные и физические качества больного имеют только отрицательные свойства. При бреде обнищания существует убежденность в скором или уже имеющемся лишении всех материальных средств. В ряде случаев депрессивный бред имеет фантастическое содержание: «вселенской гибели», «вечного страдания» и т. д. (бред Котара). Возможны разновидности фабулы «полного одиночества», «гибели мироздания» — нигилистический бред; иногда больные убеждены в том, что их внутренние органы или тело в целом подверглись разрушению (ипоходрическая фабула). Все разновидности депрессивного бреда очень бедны деталями; разработка его содержания обычно отсутствует.

Среди экспансивных форм бреда чаще всего наблюдаются идеи величия, реформаторства, исключительных моральных и физических возможностей.

От бредовых идей нужно отличать сверхценные идеи и бредоподобные фантазии.

Бредоподобные фантазии — появление в условиях психотравмирующей ситуации, в частности при аресте, следствии или вскоре после начала срока содержания под стражей, разнообразных по сути высказываний, в которых присутствуют идеи величия, преследования, ущерба, самообвинения, а также суждений авантюристического или мегаломанического характера. По сравнению с бредом они лишены непоколебимой уверенности, изменчивы в своем содержании, зависят от внешних событий, часто отражают затаенные страхи и желания.

Индуцированный бред — возникает в результате общения психически больного (индуктора) с близкими ему людьми, часто родственниками, страдающими бредовыми идеями, существующими у больного (индуктора). Эти индуцированные идеи воспринимаются родственниками и близкими индуктора без критической переработки. Данный вид бреда характеризуется нестойкостью и исчезает нередко после разрыва контакта с индуктором.

Резидуальный бред — бред, остающийся у больного после перенесенного, чаще всего острого психоза, когда создается твердая убежденность, что все что «казалось» ему в болезненном состоянии существовало на самом деле.

Симптом Капгра — убежденность больного в том, что окружающие выдают себя за других, «маскируются». Выделяют симптом положительного двойника — знакомые больного «маскируются» под незнакомых, симптом отрицательного двойника — незнакомые притворяются знакомыми, вариант Фреголи — один и тот же человек появляется в различных обличиях.

Сверхценные идеи — болезненные суждения, которые не поддаются коррекции, занимают в психике больного доминирующее значение, сопровождаются необычно сильной длительно существующей аффективной окраской. В основе сверхценной идеи, в отличие от бредовой, всегда лежит какой-либо реальный факт, который гиперболизируется, трансформируется и которым больные начинают руководствоваться.

Навязчивые идеи — мысли, представления, сомнения, которые характеризуются, во-первых, тем, что не поддаются контролю пациента, а, во-вторых, чужды ему, восринимаются критически и переживаются эмоционально крайне болезненно.

Навязчивые состояния с известной условностью разделяют на две группы — отвлеченные, не сопровождаемые выраженным аффективным компонентом, и образные, с постоянными аффективными расстройствами.

Отвлеченные навязчивости — навязчивый счет (этажей в зданиях, проезжающих мимо машин и т. п.); навязчивые припоминания (имен, телефонов, определений). Навязчивое мудрствование (умственная жвачка) — возникновение вопросов абстрактного содержания, обращенных к самому себе. Каждый такой вопрос влечет за собой возникновение нового.

Среди аффективных навязчивостей выделяют следующие.

Навязчивые сомнения — непроизвольно возникающая мучительная неуверенность в правильности и завершенности совершаемых действий, сопровождается их многократными проверкой и повторением. Например, больной десятки раз возвращается, чтобы проверить, хорошо ли заперта входная дверь. Навязчивая ругань, циничные слова и выражения, возникающие по отношению к тем, кого уважают.

Навязчивые воспоминания — неотвязное воспоминание какого-либо неприятного или мучительного события прошлого.

Навязчивые идеи нередко сопровождаются другими навязчивостями: влечениями, страхами (фобиями), ритуалами.

Навязчивые влечения — появление вопреки воле и желанию стремления больного совершить то или иное, зачастую опасное, действие — ударить находящегося рядом человека, броситься под колеса машины и т. п.

Навязчивые действия — движения, совершаемые помимо желания, например, периодическое подергивание плечами, при этом сохраняется отрицательное отношение к происходящему.

Навязчивые страхи (фобии) — распространенная форма навязчивых состояний. Содержание фобий крайне разнообразно: страх перехода улиц и площадей, страх остаться одному в закрытом помещении, страх острых предметов, высоты, покраснения и т. д. Возникновение аффективно окрашенных навязчивостей всегда влечет за собой появление вегетативных симптомов — тахикардии, потливости, побледнения, головокружения, одышки.

Навязчивые состояния часто сопровождаются ритуалами — действиями, которые производят для предупреждения мнимого несчастья: страдающий страхом загрязнения человек через определенные промежутки времени моет руки; больной, прежде чем сесть, обязательно несколько раз поворачивается кругом и т. п.

Импульсивные состояния включают импульсивные действия и импульсивные влечения.

Импульсивные действия совершаются без борьбы мотивов. Возникают при наличии выраженных расстройств психической деятельности — при образном бреде, состояниях помраченного сознания, кататоническом возбуждении. Характеризуются внезапностью появления и отсутствием конкретного мотива, выполняются автоматически. Больной внезапно подбегает и наносит незнакомым людям удары, бросает ребенка в воду, совершает агрессивные поступки.

К расстройствам памяти относят амнезии, псевдореминисценции, конфабуляции.

Память — способность воспринимать, фиксировать и воспроизводить впечатления, сведения, совокупные факты прошлого опыта.

Амнезия — отсутствие памяти (беспамятство), на определенные периоды времени.

Ретроградная амнезия — выпадение из памяти прошлых воспоминаний и событий, непосредственно предшествовавших развитию нарушений психической деятельности в форме помрачения или выключения сознания. Распространяется на разные периоды времени — от нескольких минут до многих лет.

Антероградная амнезия — утрата воспоминаний на события, относящиеся к периоду, непосредственно следующему за окончанием выключения или помрачения сознания и некоторых других психических расстройств. Охватывает промежутки времени от минут до часов, дней, редко недель.

Антероретроградная амнезия — сочетание обоих типов амнезии: выпадение из памяти событий как предшествовавших болезненному состоянию, так и следовавших за ним.

Амнезия фиксационная — потеря способности запоминать текущие события.

Амнезия прогрессирующая — постепенное, нарастающее опустошение запасов памяти, развивающееся от запамятования событий последнего времени к забыванию событий прошлого, в том числе и самых отдаленных, касающихся юности и детства.

Псевдореминисценции — бывшие в действительности события, перенесенные в другие периоды времени.

Конфабуляции (ложные воспоминания) — сообщения о событиях, которых на самом деле не было.

Конфабулез — возникновение в короткие промежутки времени обильных конфабуляций, которые образуют либо один связный с последовательно развивающимся содержанием рассказ, либо несколько рассказов с разнообразным, но законченным содержанием. Возникает при ясном сознании и часто не сопровождается значительными расстройствами памяти.

Эмоции — одна из основных сфер психической деятельности, отражающая чувственно окрашенную субъективную реакцию на окружающую действительность и внутреннее состояние личности.

К расстройствам эмоционально-волевой сферы относят гипотимию, гипертимию, эйфорию, дисфорию, тревогу, амбивалентность, болезненное бесчувствие, эмоциональную лабильность и эмоциональную ригидность.

Гипертимия — патологическое стойкое повышение настроения (нередко обозначаемое как восторг, радость, веселье). Наиболее сильное экзальтированное чувство достигает степени экстаза.

Эйфория — повышенное настроение, которое сочетается с благодушием, беспечностью и бездеятельностью.

Дисфория — пароксизмальное, приступообразное состояние гнева, раздражения, враждебности, недовольства собой и окружающими, нередко с агрессией.

Тревога — состояние беспокойства с чувством надвигающейся угрозы, внутреннего волнения, сопровождающееся двигательным возбуждением, напряженностью.

Амбивалентность — одновременное проявление двух взаимоисключающих эмоций (любви и ненависти и т. п.).

Болезненное психическое бесчувствие (anaesthesia psychica dolorosa) — тягостное чувство собственного опустошения, «нечувствия», эмоциональной отстраненности, нередко с бредом самообвинения.

Алекситимия — невозможность больного описать собственные эмоциональные переживания.

Эмоциональная лабильность — чрезвычайная неустойчивость, смена эмоций (легкий переход от слез к смеху и наоборот). Один из вариантов — слабодушие — невозможность контролировать внешние проявления эмоций в виде слез, умиления и т. п.

Эмоциональная ригидность — тугоподвижность, фиксация эмоций.

Воля — основной регулирующий механизм поведения, позволяющий сознательно планировать деятельность, преодолевать препятствия, удовлетворять потребности (влечения) в форме, способствующей большей адаптации.

Влечение — состояние конкретной потребности личности, необходимость в определенных условиях существования, зависимость от их наличия (основные влечения — желания).

Расстройства воли и влечений проявляются в клинике нарушениями поведения.

Гипербулия — общее повышение воли и влечений (повышение аппетита, гиперсексуальность и т. п.).

Гипобулия — общее снижение воли и влечений (снижение аппетита, подавление всех основных влечений).

Абулия — безынициативность в сочетании с нормальной потребностью в еде, сексуальных стремлениях.

Импульсивные влечения — часто возникают на фоне пониженного или пониженно-злобного (дисфорического) настроения. Вначале может происходить борьба с желанием совершить тот или иной поступок, однако влечение становится неодолимым и, подчиняя себе все мысли и желания индивида, реализуется. Часто воспоминания о совершаемых в этот период действиях неотчетливы или отрывочны. В ряде случаев после своего завершения импульсивное влечение осознается как ненормальное состояние и даже критически оценивается. К наиболее частым формам импульсивных влечений относятся: запой (дипсомания), бродяжничество (дромомания, вагабондаж), страсть к поджогам (пиромания), воровству (клептомания), стремление совершить убийство, самоубийство (гомицидомания, суицидомания) или нанести себе физические повреждения.

Навязчивые (обсессивные) влечения — возникновение желаний, расходящихся с требованиями этики, морали и законности и потому неприемлимых для больного; отказ от их исполнения приводит к сильным неприятным переживаниям. Эмоционально крайне тягостны.

Компульсивное влечение — резко выраженное чувство, по силе сравнимое с инстинктами (самосохранения, чувством голода, жажды). При нереализации этого влечения возникает невыносимое чувство физического и психического дискомфорта, толкающее личность на повторные насилия и серийные убийства.

Психомоторное возбуждение — повышенное двигательное беспокойство, хаотические действия, связанные с тревожными, маникальными, галлюцинаторными, бредовыми переживаниями, состояниями измененного сознанания.

Ступор — состояние психической и двигательной заторможенности.

3.2. Психопатологические синдромы

Синдромы в зависимости от причин возникновения заболевания, уровня поражения психики представляют один из этапов развития болезни (состояние, статус больного), т. е. являют собой как начальные, так и промежуточные или отдаленные периоды болезни.

Синдромологической характеристике психических расстройств в психиатрии уделялось особое внимание. Нейрофизиологические предпосылки к пониманию формирования синдромов, их динамики были сформулированы психиатром Дж. Джексоном. Большой вклад в оценку закономерностей динамики психических расстройств был сделан академиком РАМН А.В. Снежневским и его сотрудниками. Ими было подчеркнуто, что каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определенных синдромов и закономерная их смена (стереотип развития болезни). При одних заболеваниях спектр синдромов небольшой, при других — он максимален (органические психозы). Диагностическая информативность синдромов оказывается меньшей на начальных этапах заболеваний, чем на последующих, когда определяются особенности развития болезни.

На основе патопсихологических исследований Дж. Джексоном были выделены синдромы с преобладанием позитивных и негативных психических расстройств, обусловленных в первом случае активацией «раздражения» функций, ранее контролируемых более поздними (в онтогенетическом плане) структурами, функционально-структурными образованиями и дезинтегрированием их в связи с болезнью. Такая дезинтеграция проявляется ослаблением или выпадением этих высоких функций, что оценивается как негативные расстройства (минус-симптомы). Выделены также «малые» и «большие» синдромы, указывающие на генерализацию патологического процесса.

Для иллюстрации приведены разработанные А.В. Снежневским схемы иерархического расположения синдромов при психических расстройствах, отражающих возможную генерализацию и глубину поражения психики. На схемах 1 и 2 в ранговом порядке по нарастанию тяжести психических расстройств приведены 9 групп с позитивными психопатологическими и 10 групп с негативными синдромами.

Патологический процесс часто начинается с круга «легких» психических расстройств, проявляющихся в соответствующих синдромах, в последующем, при неблагоприятном развитии заболевания, формируются более тяжелые состояния.

Клиническая картина любого прогрессирующего психического заболевания вне зависимости от того развивается ли оно непрерывно, в виде приступов, или периодически (но с ухудшающимся качеством ремиссий), всегда усложняется. Первоначально клинически однородное состояние (астеническое, депрессивное, истерическое, паранойяльное, состояние навязчивостей и т. д.) при прогредиентном течении болезни становится все более сложным.

I. Эмоционально-гиперестетические расстройства

↓

II. Аффективные (депрессивные, маниакальные)

↓

III. Невротические (навязчивые, истерические, деперсонализационные)

↓

IV. Паранойяльные, вербальный галлюциноз

↓

V. Кататонические, парафренные, галлюцинаторно-параноидные

↓

VI. Помрачения сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние)

↓

VII. Парамнезии

↓

VIII. Судорожные

↓

IX. Психоорганические

Схема 1. Соотношение общепатологиеских позитивных синдромов и нозологических единиц (по А.В. Снежневскому, 1983)

Из приведенного сопоставления общепатологических состояний и нозологических групп болезней вытекает возможность градации тяжести расстройства психической деятельности, общей для всех болезней. Наиболее легкий синдром — астенический, далее следуют аффективные, невротические (навязчивости, истерические, деперсонализационно-дереализационные, сенестопатически-ипохондрические), паранойяльные синдромы и синдром вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидный синдром (синдром Кандинского-Клерамбо), парафренные, кататонические, онейроидные синдромы, помрачение сознания (делирий, аменция, сумеречное состояние), парамнестические, судорожные, психоорганические синдромы.

В динамике негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания их тяжести и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности.

I. Истощаемость психической деятельности

↓

II. Субъективно осознаваемая измененность «Я»

↓

III. Объективно определяемая измененность личности

↓

IV. Дисгармония личности (включая шизоидизацию)

↓

V. Снижение энергетического потенциала

↓

VI. Снижение уровня личности

↓

VII. Регресс личности

↓

VIII. Амнестические расстройства

↓

IX. Тотальное слабоумие

↓

X. Психический маразм

Схема 2. Соотношение общепатологических негативных синдромов и нозологических единиц (по А.В. Снежневскому, 1983)

Во многих случаях негативные расстройства непрерывно прогрессируют, видоизменяя, упрощая проявления позитивных симптомов. Признаки временного обеднения психической деятельности обнаруживаются не только при астенических состояниях, но и при помрачении сознания, аффективных расстройствах.

Клиническая картина в психиатрии в основном — картина психопатологическая, заключающая в себе синдромы различной структуры; очевидно, что вопрос об отношении между синдромами и нозологической формой заболевания весьма сложен. В решении этого вопроса основную роль играют синдромальная структура, ее своеобразие, а также составные звенья синдрома. Сложные синдромы в рамках патологии имеют не только свою статику, но и динамику, некоторые тенденции в своем развитии, связанные с патогенезом синдрома в целом, подчиненные динамике основного заболевания. Все это говорит о том, что, наряду с клиническим изучением, необходимо более глубокое проникновение в сущность самого синдрома в его различных вариантах, отражающих патогенез и патофизиологию психической деятельности. Если клиническую картину психического заболевания необходимо изучать в аспекте различных синдромов, то, с другой стороны, сами эти синдромы должны рассматриваться на почве различных заболеваний.

Синдром — закономерное сочетание отдельных симптомов, имеющих определенное (повторяющееся) соотношение, отражающих динамику развития психического заболевания. Психопатологический синдром характеризуется устойчивостью, определенной последовательностью клинических проявлений. Интенсивность феноменов, составляющих синдром, может колебаться как в целом, так и в отношении отдельных составляющих симптомов. Синдром определяет непосредственное состояние больного. Совокупность синдромов в динамическом развитии обусловливает нозологическую форму заболевания.

1. Невротические (неврозоподобные) состояния:

а) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием астении. Эти состояния характеризуются симптомами «раздражительной слабости» и быстрой истощаемостью психических функций: повышенной утомляемостью, головной болью, раздражительностью, эмоциональной лабильностью, нарушением активного внимания, забывчивостью, обычно на фоне несколько сниженного настроения. Вспышки раздражительности часто сопровождаются слезливостью, приводя к общей слабости, ощущению разбитости, бессилию. Нередко наблюдаются симптомы гиперестезии и нарушения сна, вегетативно-вазомоторные расстройства. Для этого состояния характерно усиление всех симптомов при утомлении и некоторое ослабление их после отдыха;

б) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием навязчивостей. Состояния, характеризующиеся различными идеаторными, двигательными и другими навязчивостями, в том числе навязчивыми страхами. Наиболее часто больные жалуются на страх темноты, одиночества, замкнутых или открытых пространств, страх смерти, острых предметов, страх за свое здоровье и т. д. Реже наблюдаются навязчивые мелодии, счет, действия. Фон настроения обычно понижен. Больные, как правило, отличаются робостью, испытывают чувство собственной неполноценности. В период обострения состояния страха сопровождаются выраженным чувством напряжения, часто носящим приступообразный характер. Отмечаются явления ментизма. Навязчивость при данном состоянии характеризуется независимостью возникновения от воли больного и в то же время сопровождаются критическим отношением к ним и борьбой с ними. Сюда же следует относить неврозоподобные состояния при прогредиентных психозах (например, шизофрении), наблюдающиеся на фоне заметных изменений личности. Для таких состояний типично снижение критического отношения к навязчивостям и ослабление борьбы с ними. В этих случаях обычно преобладают более сложные навязчивые расстройства, чаще абстрактного характера без отчетливой эмоциональной окраски: навязчивый счет, мудрствование, ритуалы поведения, часто полностью поглощающие больных;

в) неврозоподобные состояния с преобладанием явлений деперсонализации и дереализации. Состояния данного типа характеризуются преобладанием расстройств, относящихся к кругу деперсонализационных: чувство измененности и нарушения целостности своего «Я», отчуждения от своих мыслей, эмоций, действий и поступков. Больные жалуются на крайне мучительное переживание восприятия своей личности (мыслей, аффектов, поступков) будто со стороны. Нередко эти расстройства сочетаются с дереализацией. Мир воспринимается больными «не так, как раньше»; как бы через пелену, через стеклянную стену, все кажется нереальным, безжизненным, искусственным, декоративным. Как правило, больным свойственны выраженная рефлексия, обстоятельность. Больные затрудняются соотнести временную последовательность событий своей личной жизни. Имеющиеся аффективные нарушения обычно выражены нерезко и проявляются легкими колебаниями настроения. Признаки астении (утомляемость, слабость, раздражительность и т. п.) отступают на второй план и обнаруживаются только при тщательном исследовании;

г) невротические (неврозоподобные) состояния с преобладанием ипохондрически-сенестопатических расстройств. В данную группу следует включать состояния, клиническая картина которых определяется многочисленными жалобами на разнообразные ощущения в различных частях тела, повышенной заботой и беспокойством больных относительно своего здоровья в целом или функционирования отдельных органов, страхом заразиться какой-то болезнью. Больные могут жаловаться на то, что в голове у них «что-то переливается», «тянет», «мозг стиснут под черепом», в пояснице ощущение «онемения», «жжения», тело «мерзнет», в желудке, печени, сердце беспокоят «неопределенные ощущения» или боли. Наблюдается тенденция к постоянному контролю за деятельностью своих органов. Типичная особенность синдрома — диссоциация между разнообразными соматическими жалобами больных и отсутствием объективных изменений органов. Состояние сопровождается чувством постоянного недомогания, слабости, утомляемости, при обострении появляется тревога. В отличие от паранойяльного синдрома патологические идеи при данном состоянии образны, чувственно конкретны, не носят характера толкования, интерпретации ощущений. Больные не ставят себе диагноза, не занимаются самолечением, целиком полагаясь на врача. Из данной группы должны исключаться и депрессивные синдромы, сопровождающиеся ипохондрически-сенестопатическими расстройствами;

д) отдельные невротические (неврозоподобные) состояния, указанного выше типа, сочетающиеся с аффективными расстройствами. Невротические (неврозоподобные) состояния, сопровождающиеся аффективными расстройствами, характеризуются возникновением малоочерченных, стертых матовых депрессий, реже атипичных гипоманий. Имеющиеся аффективные нарушения обычно выражены нерезко и проявляются в легких колебаниях настроения. Признаки астении (утомляемость, слабость, раздражительность и т. п.) отступают на второй план и выявляются только при тщательном исследовании.

2. Психопатические (психопатоподобные) состояни:

а) психопатические (психопатоподобные) состояния типа «возбудимых». Состояния, характеризующиеся эмоциональной напряженностью с повышенной раздражительностью, вспыльчивостью, готовностью к гневливому возбуждению с бурным аффективным разрядом в ответ на незначительный раздражитель. Больные отличаются повышенной требовательностью к окружающим, обидчивостью и эгоизмом, грубостью и развязностью поведения с утратой самоконтроля. Нередко нарушают морально-этические нормы. Им свойственны незрелость мышления, несоответствующие возрасту суждения, снижение способности к абстрагированию и синтезу, непрактичность в обыденной жизни, отсутствие целеустремленности, необъяснимые смены интересов и увлечений. Свое поведение больные обычно оправдывают тем, что окружающие их не понимают. В одних случаях отмечаются безволие, повышенная подчиняемость, в силу чего больные злоупотребляют алкоголем, наркотиками, легко вовлекаются в компании правонарушителей. В других — больные обнаруживают повышенную активность и упорство в достижении поставленной цели, оставаясь при этом нетерпеливыми и возбудимыми. Из-за незрелости психики протесты против общепринятых норм, часто встречающиеся при данном синдроме, нередко проявляются в парадоксальной форме, например, демонстративными суицидальными высказываниями. Могут наблюдаться отдельные сверхценные идеи, которые, однако, не определяют состояние больных в целом. Аффективные расстройства обычно представлены сниженным настроением и недовольством, иногда с явно дисфорическим оттенком;

б) психопатические (психопатоподобные) состояния с повышенной сенситивностью, склонностью к отдельным нестойким идеям отношения, астеническими и ипохондрическими реакцияи. Состояния, клиническая картина которых характеризуется повышенной впечатлительностью и ранимостью, робостью, не решительностью и застенчивостью, склонностью к тревожной мнительности, неуверенностью в себе, иногда излишней мечтательностью. Для этих больных типичны рефлексия и стремление к постоянному самоанализу, различного рода сомнения. В некоторых случаях отмечаются эпизодические и элементарные навязчивости, которые, правда, не определяют клиническую картину синдрома. Больные обычно стеснительны, застенчивы, робки, их не покидает чувство собственной неполноценности. Часто наблюдается быстрая психическая истощаемость. Однако к своей работе такие больные обычно относятся добросовестно, нередко обнаруживая черты педантизма со стремлением к стереотипной деятельности.

Для некоторых больных в этом состоянии характерны опасения в отношении своего здоровья, склонность к различного рода ипохондрическим реакциям, не достигающим вместе с тем степени выраженной бредовой убежденности. В других случаях преобладают нарушения адаптации к окружающему, внутреннее чувство скованности и напряженности в присутствии посторонних, склонность к возникновению отдельных нестойких идей отношения. Больным присущ несколько угнетенный фон настроения с легко возникающей тревожностью при столкновении даже с незначительными трудностями;

в) психопатические (психопатоподобные) состояния с гиперстеничностью, монотонной активностью, склонностью к сверхценным образованиям и параноическим реакциям. Психопатические (психопатоподобные) состояния данного типа характеризуются стеничностью, упорством, бесцеремонностью и неуживчивостью в общении с окружающими, повышенным эгоцентризмом. Таким больным свойственны малая пластичность психики, подозрительность, повышенная самооценка, часто сочетающаяся с узостью и ограниченностью интересов. Мышление крайне субъективно и аффективно заряжено. Критика больных избирательна: характерно ее снижение в отношении оценки своей личности, а также правильности происходящих событий. В состоянии больных отчетливо выступает склонность к образованию сверхценных идей и параноическим реакциям. Сверхценные идеи могут быть самого разнообразного содержания (ревности, правдоискательства, сутяжные и т. д.). В некоторых случаях больные фанатично преданы своей работе, становясь «роботами». В то же время сверхценные идеи, независимо от своего содержания, обычно имеют реальные основания, хотя и вырастают из односторонне интерпретируемых реальных фактов. В позднем возрасте отмечается усиление тенденции к образованию сверхценных идей и параноических реакций, перерастающих иногда в систематизированный паранойяльный бред;

г) психопатические (психопатоподобные) состояния с преобладанием истерических расстройств. При этих состояниях в клинической картине преобладают истерические (истероподобные) расстройства. Наиболее характерные черты таких больных — эмоционально-заряженная «жажда признания» со стороны окружающих, стремление к превосходству, оригинальности, сочетающиеся с эгоцентризмом. Как правило, у больных выявляются выраженные признаки психического, а иногда и физического инфантилизма. Для поведения больных типичны демонстративность, театральность, чрезмерное кокетство. В то же время больные раздражительны, слезливы, склонны конфликтовать по малосущественному поводу, утрированно обидчивы, часто жалуются на возникающее ощущение «комка в горле», слабость в конечностях, онемение отдельных участков тела и т. д. Такие больные непостоянны в своих интересах и привязанностях, склонны к псевдологии, фантазированию, иногда к самооговорам. Они крайне нетерпимы и грубы с окружающими, не признающими их ведущей роли, и подчеркнуто ласковы, мягки, заботливы, вплоть до льстивости, с теми, кто восхищается ими. Стремление реализовать свою «жажду признания» часто осуществляется ими через яркость и оригинальность одежды, экстравагантность поведения. Наблюдающиеся иногда у таких больных субдепрессивные состояния не отличаются глубиной, однако часто сопровождаются суицидальными намерениями, которые больше рекламируются, чем реализуются, и связаны обычно с «крушением надежд», «разочарованием», «непониманием» их окружающими и т. п. Больные высказывают жалобы на галлюцинаторные переживания, имеющие либо инфантильный (пробегающие мимо зайчики, кошечки, прыгающие лягушки), либо карикатурно-ужасающий характер (звук шагов нечистой силы, зов умершего родственника, человек в мантии и т. п.);

д) психопатические (психопатоподобные) состояния с преобладанием эмоциональных расстройств «аффективно-лабильные». Сюда отнесена группа психопатических (психопатоподобных) состояний, при которых на первый план выступают аффективные расстройства. Клиническая картина довольно разнообразна, но основное — это несоответствие эмоциональных реакций силе и качеству раздражителя, парадоксальность аффекта, его немотивированность и изменчивость. В значительно меньшей степени таким больным свойственно возникновение расстройств настроения без видимых внешних причин (циркулярные колебания настроения, дистимии). При этом для аффективных расстройств характерны нестойкость, отсутствие сколько-нибудь четко очерченной фазности. Преобладают аффективная лабильность, неустойчивость настроения. В эти периоды может отмечаться также повышенная ранимость и сенситивность, иногда — дисфория. В других случаях на первый план выступают спонтанно возникающие тревога, безотчетный страх, кратковременная (часы, дни) острая депрессия с импульсивным стремлением к суициду;

е) психопатические (психопатоподобные) состояния, сочетающиеся с эпизодическими идеями отношения, окликами, отдельными психическими автоматизмами. Это неоднородная группа состояний. В ней объединены клинические картины, описанные под шифрами «а»-«е», одновременно сочетающиеся с рудиментарными продуктивными психопатологическими симптомами в виде сверхценных образований, склонности к сутяжничеству, занятиям абстрактными проблемами и т. п., с несистематизированными, отрывочными и нестойкими идеями отношения, диффузной, аморфной недоверчивостью, подозрительностью, эпизодическими окликами. В некоторых случаях могут наблюдаться также отдельные и непостоянные симптомы открытости, псевдогаллюцинации или другие рудиментарные признаки психического автоматизма. Если эти расстройства становятся постоянными, появляются идеи внушения, гипноза и т. д., состояние нельзя отнести в данную рубрику;

ж) психопатические (психопатоподобные) состояния типа «е», сочетающиеся с легкими аффективными нарушениями. Состояния данного типа характеризуются сочетанием расстройств, описанных под шифром «е» (см. выше) и аффективных нарушений, проявляющихся в виде кратковременных, неглубоких субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Последние, в отличие от аффективных синдромов, не определяют состояния больных, не обнаруживают тенденции к сколько-нибудь заметно очерченной фазности и обладают рядом клинических особенностей. Так, депрессивные переживания больных не содержат обычного компонента витальности и чаще выступают в форме вялой адинамической или «рассуждающей» депрессии, иногда с дисфоричностью или элементами деперсонализации-дереализации. В периоды депрессии более отчетливыми становятся свойственные больным и до этого недоверчивость, идеи отношения (нередко сенситивного характера), иногда имеют место также расстройства мышления. Гипоманиакальные состояния, как правило, протекают с усилением психопатических (психопатоподобных) расстройств без заметного аффекта радости, веселья, эмоционального оживления, и чаще всего не сопровождаются увеличением продуктивности в деятельности.

1. Синдромы с нерезко выраженными аффективными расстройствами:

а) субдепрессии циклотимического типа. Больные жалуются на пониженное, угнетенное меланхолическое настроение, сопровождающееся тягостными физическими ощущениями: чувство разбитости, усталости, говорят, что у них «несвежая голова», особенно по утрам. При усилении подавленности некоторых больных беспокоит чувство собственной неполноценности или вины, они постоянно вспоминают и пересматривают события собственного прошлого. Мир кажется безрадостным, ничто не доставляет удовольствия. В более тяжелых случаях иногда возникают тревожные опасения и настороженность в отношении своего здоровья, боязнь заболеть раком или другой соматической болезнью, явления нестойкой дисморфофобии. В таком состоянии больные чрезвычайно чувствительны ко всякого рода неприятностям и крайне остро реагируют на них. В других случаях в движениях и мимике больных отмечаются признаки легкой заторможенности: вялая невыразительная мимика, замедленная походка, скупые жесты. Несколько заторможены интеллектуальные процессы, в связи с чем выполнение даже обычной работы требует от больных большого сосредоточения, волевого усилия. Сон обычно достаточный, некоторые больные жалуются на частые сновидения кошмарного содержания. При данном синдроме наблюдаются отчетливые суточные колебания настроения; преобладание в утренние часы подавленного настроения и достаточная компенсация во вторую половину дня. В позднем возрасте у больных нередко наблюдаются слезливость, недержание аффекта, временами — тревога и тревожные опасения;

б) адинамические субдепрессивные состояния. Данный вариант субдепрессии характеризуется относительно слабой выраженностью симптомов пониженного настроения, витальной тоски и значительным преобладанием в клинической картине расстройств анергического полюса: ощущение бессилия, немощи, безволия, «апатии». Больные выглядят равнодушными и безучастными к окружающему, не обнаруживают каких-либо желаний и побуждений. Типичные жалобы: «отсутствие всякого настроения», «отсутствие жизненного тонуса, стимула к жизни», и хотя пониженное настроение имеет место, но выявляется это только при направленном исследовании больных. Отмечается выраженная двигательная вялость, непродуктивность интеллектуальных процессов. Больные жалуются, что все приходится делать «через силу». Даже повседневные процессы самообслуживания (туалет, приготовление пищи и т. д.) требуют крайнего волевого напряжения. Иногда, особенно в позднем возрасте, на фоне сниженного настроения одновременно с чертами вялости и апатии наблюдаются раздражительность, ворчливость, угрюмость с неприязненным отношением к окружающим, реже с идеями материального ущерба;

в) астено-депрессивные состояния. Как и при других депрессивных состояниях в этой группе ведущими являются признаки пониженного настроения. В то же время при данной форме депрессии пониженное настроение сочетается с недержанием аффекта, слезливостью, повышенной утомляемостью, чувством беспомощности, в то время как витальное чувство тоски и бредовые расстройства отсутствуют. Наблюдаются нарушения сна и аппетита. При небольшой глубине депрессий состояние напоминает невротическое (неврозоподобное) с преобладанием астении. Дифференциально-диагностические критерии: наличие стойких аффективных (депрессивных) нарушений, депрессивное содержание мышления, суточные колебания настроения;

г) состояния гипоманий циклотимического типа. Состояние больных при данном синдроме характеризуется несколько повышенным настроением, двигательной и интеллектуальной активностью. В отличие от маниакальных состояний все симптомы мании рудиментарны, в связи с чем больные сохраняют продуктивность и продолжают работать; поведение больных резко не нарушено. Определяющее в их состоянии — веселый, жизнерадостный, «солнечный» аффект, некоторая переоценка своих возможностей. Иногда больные могут быть резкими и грубыми, несколько расторможенными, но эти симптомы не являются ведущими при данном синдроме;

д) состояния гипоманий с психопатоподобным поведением. Клиническая картина состояний этой рубрики характеризуется сочетанием гипоманиакального аффекта с психопатоподобным поведением. Преобладает моторный компонент гипоманий, сопровождающийся эмоциональной взрывчатостью и расторможенностью влечений. Как правило, больные взбудоражены, подвижны, повышенно раздражительны, легко вступают в споры, переходят на повышенный тон. Характерны бестактность и фамильярность в обращении с окружающими, придирчивость и повышенная требовательность в семье, стремление навязать близким свои желания. Наряду с деспотичностью и требовательностью больные часто проявляют крайнее равнодушие к близким. В некоторых случаях, особенно при резком усилении влечений (чаще сексуальных или к алкоголю и наркотикам), поведение больных принимает гебоидный характер. В других случаях проявляется стремление к сутяжной деятельности. Больные в этом состоянии нередко совершают правонарушения. Для отнесения состояния в данную рубрику значение имеет выявление при направленном исследовании стойкого гипоманиакального аффекта и фазный характер психопатологических нарушений;

е) частые повторные субдепрессивные состояния с краткими ремиссиями между ними. Сюда следует относить те случаи субдепрессивных приступов, точная датировка возникновения и определение длительности при которых, как субдепрессивных состояний, так и ремиссий, затруднены. Ремиссии здесь очень короткие (дни, недели), депрессивные состояния несколько более продолжительны. Для клинической картины депрессивных нарушений характерны легкие проявления депрессивной триады (пониженное настроение, неглубокая интеллектуальная и психомоторная заторможенность), однако чувство витальной тоски или выраженной психической анестезии могут наблюдаться лишь в рудиментарной форме. Трудоспособность больных обычно сохранена, хотя иногда несколько снижена, если у больных наблюдаются субдепрессивные состояния, прерывающиеся короткими и неглубокими светлыми промежутками;

ж) частая смена субдепрессивных и гипоманиакальных состояний с краткими ремиссиями между ними. Данный шифр применяется в тех случаях, когда помимо субдепрессивных приступов («а», «б») наблюдаются и гипоманиакальные («г», «д») с короткими светлыми промежутками между ними;

з) непрерывная смена субдепрессивных и гипоманиакальных состояний. Синдром характеризуется постоянной сменой субдепрессивных и гипоманиакальных состояний без возникновения ремиссий между ними.

2. Развернутые аффективные состояния

А. Депрессивные состояния:

а) депрессивные с навязчивостью. В состоянии больных при данном синдроме обычно наблюдаются все признаки депрессивной триады: чувство тоски, идеаторная и моторная заторможенность, которые, однако, чаще выражены незначительно. На первый план в клинической картине выступают различного рода навязчивые расстройства, сопровождающиеся сознанием их чуждости и стремлением к их преодолению. Несмотря на подавленность и пониженную самооценку, депрессивные расстройства в поведении больных не находят заметного выражения и внешне больные не выглядят чрезмерно подавленными. Жалобы больных имеют крайне стереотипный, монотонный характер. Упоминается не столько пониженное настроение, сколько различного рода навязчивые расстройства с подробным их перечислением и описанием: неприятного содержания воспоминания, вызывающие чувство стыда и раскаяния, ипохондрические, типа овладевающих представлений и т. д. Иногда это затрудняет правильную квалификацию состояния больных, особенно в тех случаях, когда в их поведении заметное место занимают психопатоподобные черты: капризность, раздражительность и брюзгливость, требование повышенного внимания к себе, конфликтность. Однако при подробном расспросе больных выявляются колебания настроения, упорные суицидальные мысли и попытки. Такие состояния имеют нередко тенденцию к затяжному течению. Характерно, что после купирования приступа полностью исчезают и навязчивые расстройства, даже у личностей психастенического склада, навязчивости у которых в приступе носили психастенический характер (навязчивые влечения, действия, страхи и т. п.);

б) депрессии клинического типа с идеями самообвинения, осуждения или иным депрессивным бредом. К данной группе относятся депрессивные синдромы, в клинической картине которых ведущим расстройством является классическая депрессивная триада: тоска, моторная и идеаторная заторможенность. Признаки триады, как правило, равновыражены. Характерная черта этого типа депрессий — чувство «витальности» переживаний. Больные жалуются на ощущение физической тоски, локализуемой чаще в области сердца и груди. События прошлого, настоящего и будущего видятся в мрачных красках. Самооценка больных резко снижена, нередко больные высказывают идеи самоунижения, самообвинения и осуждения. Депрессивные идеи иногда имеют не бредовой, а сверхценный характер, особенно на начальных этапах развития синдрома. Больные крайне преувеличивают свои недостатки, мелкие факты из прошлого, придавая им первостепенное значение. Для данного синдрома типичны отчетливые суточные колебания настроения с улучшением во второй половине дня, когда также уменьшается интенсивность сниженной самооценки и депрессивных идей. Характерны, кроме того, соматические (вегетативные) расстройства: запор, сухость слизистых, мидриаз, нарушение сна и аппетита;

в) анестетические депрессии. Данные состояния характеризуются неполной выраженностью депрессивной триады. Преобладают обычно аффективные расстройства, которые все же не имеют «витальной» окраски. Моторная и идеаторная заторможенность представлена в значительно меньшей степени.

На первый план выступают явления психической анестезии, в связи с чем больные иногда вообще не жалуются на сниженное настроение, характеризуя свое состояние как бесчувственное. Это обычно крайне болезненно переносится больными и причиняет им большие страдания. В других случаях явление психической анестезии сочетается с вялостью и апатией, что несколько смягчает страдания больного. При описании своего состояния больные часто многословны, считают, что врач их не понимает, или они сами дают искаженную информацию. Суточные колебания могут быть выражены в различной степени. Иногда клиническая картина принимает монотонный, однообразный характер, приступ становится затяжным;

г) депрессии с тревогой и ажитацией. Этот тип депрессии характеризуется отсутствием моторного компонента триады в картине состояния и преобладанием в ней тревоги и ажитации. Тоскливый аффект хотя и выражен достаточно сильно, однако отступает на второй план. На первый же план выходит чувство тревоги (часто безотчетное), состояние беспокойства, ожидание неминуемой катастрофы. В таких случаях больные не могут находиться на одном месте, тревожно ходят из угла в угол; в более тяжелых случаях — мечутся по палате, хватаются за окружающих, умоляют о помощи или о том, чтобы их убили и этим прервали их страдания, рвут на себе одежду и волосы, наносят себе повреждения. В крайне тяжелых случаях может возникать состояние тревожного раптуса. Для данного синдрома чрезвычайно типичны суицидальные попытки, которые предпринимаются без всякой предварительной подготовки, иногда прямо на глазах у окружающих. При стойкости выраженного ажитированного состояния движения и высказывания больных иногда становятся стереотипными: они однообразно раскачиваются в постели, заламывают руки, многократно повторяют одно и то же высказывание. Содержание бредовых расстройств депрессивное, они носят отрывочный характер, не получая полного развития, бред интерметаморфозы отсутствует. При более полном развитии бредовых расстройств и появлении бреда интерметаморфозы состояние следует относить к депрессивно-параноидному;

д) депрессии с преобладанием заторможенности. В данную группу относят такие состояния, при которых на первый план в клинической картине депрессии выступает выраженная двигательная и интеллектуальная заторможенность. В этих случаях при резко подавленном настроении с «витальным» чувством тоски больные малоподвижны, речь и движения их замедленны. Такие больные при обследовании на вопросы отвечают скупо, односложно, крайне медленно, после длительных пауз. Они сообщают об очень замедленном течении мыслей, времени и т. д. Иногда двигательное торможение может достигать субступора или полного моторного оцепенения (депрессивный ступор).

Б. Маниакальные состояния:

а) маниакальные состояния классического типа, в том числе с маниакальным бредом. Состояния данной группы характеризуются типичной маниакальной триадой: повышенное настроение, психомоторное возбуждение и ускорение ассоциативных процессов. Компоненты триады, как правило, равновыражены. Больные деятельны, активны, строят много планов. На начальных этапах развития синдрома продуктивность больных сохраняется или даже увеличивается. При утяжелении состояния усиливается возбудимость, деятельность больных постепенно теряет целенаправленный характер, усиливается отвлекаемость, вплоть до гиперметаморфозы, нарастает двигательное возбуждение. На высоте состояния возбуждение становится хаотичным, речь — непоследовательной (скачка идей). У больных часто определяются идеи переоценки своих возможностей, своей личности. В некоторых случаях мания может сочетаться с маниакальным бредом (величия, реформаторства, изобретательства и т. д.). В одних случаях бредовая симптоматика носит разрозненный, несистематизированный характер, в других она имеет тенденцию к некоторой систематизации, не достигающей, однако, полного завершения. В то же время бредовые расстройства обязательно имеют аффективный характер, отсутствуют явления растерянности, бред интерметаморфозы, антагонистические бредовые идеи «борьбы партий», симптомы помраченного сознания;

б) непродуктивные маниакальные состояния. Состояния, относимые в данную группу, отличаются от предыдущих незначительным ускорением ассоциативных процессов. В связи с этим на фоне повышенного настроения отмечается преобладание двигательной активности (но не интеллектуальной), отсутствует стремление к целенаправленной деятельности, в незначительной степени выражена отвлекаемость. Таким больным свойственны пустая говорливость, рассуждательство, однообразный характер деятельности, часто принимающей «машинный характер», довольно узкие и односторонние контакты с окружающими. Иногда наблюдается выраженное двигательное возбуждение;

в) экзальтированная мания. Особенность данного типа маниакальных состояний — своеобразный характер аффекта, который имеет оттенок сентиментальности и экзальтации, иногда доходящей до экстаза. В этих случаях обычно не наблюдается выраженного двигательного возбуждения, ассоциативные процессы ускорены незначительно. Поведение и речь больных производят впечатление крайней легкомысленности, распущенности. Идеи переоценки обычно наивны и нелепы. Деятельность таких больных чаще имеет малопродуктивный характер, не выходя обычно за рамки пустого прожектерства;

г) гневливая мания. Данное состояние характеризуется резким преобладанием в клинической картине повышенной раздражительности, возбудимости и гневливости. Такие больные обычно бывают чрезмерно требовательными, придирчивыми, грубыми и высокомерными в общении с окружающими. Несмотря на повышенное настроение, совершенно не терпят возражений, по любому незначительному поводу дают бурные вспышки возмущения и гнева, порой переходящие в угрозу агрессии или в прямую агрессию;

д) мания со спутанностью. Данные маниакальные состояния характеризуются крайней степенью ускорения ассоциативных процессов и резким хаотическим двигательным возбуждением. Нескончаемый поток ассоциаций приводит к тому, что речь больных теряет логическую стройность, становится сбивчивой, непоследовательной, часто превращаясь в бессвязный набор слов, восклицаний и междометий. На высоте состояния наблюдается помрачение сознания с последующей частичной амнезией;

ж) смешанные небредовые аффективные состояния. Для состояний, относимых в данную группу, характерно одновременное сочетание в клинической картине черт, свойственных как депрессивному, так и маниакальному синдрому. В широком смысле сюда входят «заторможенная мания», депрессия с ускорением течения представлений или депрессии с отсутствием психомоторной заторможенности. Однако к использованию данного кода следует прибегать в исключительных случаях, отдавая предпочтение одному из синдромов — маниакальному или депрессивному, в зависимости от симптоматики, определяющей состояние больного. Только в тех случаях, когда соотнести состояние больного с одним каким-либо определенным (маниакальным или депрессивным) синдромом практически невозможно, применяют данный шифр;

з) непрерывная смена небредовых депрессивных и маниакальных состояний. Состояние больных характеризуется непрерывным чередованием выраженных аффективных полярных состояний. При этом переход от депрессии к мании и от мании к депрессии происходит без светлых промежутков (ремиссий). Возможно лишь ослабление аффективных проявлений при смене фаз или возникновение в этот период смешанных состояний. Этим же шифром определяются сдвоенные фазы.

3. Аффективно-бредовые и аффективно-кататонические состояния:

а) депрессии с бредом недепрессивного содержания (без автоматизмов и интерметаморфозы). Характерная особенность данного состояния — наличие в клинической картине помимо признаков депрессии бредовых расстройств в основном персекуторного содержания. Больные высказывают бредовые идеи преследования, отношения, отравления, супружеской неверности и т. д. В одних случаях наблюдается тенденция к некоторой систематизации бредовых расстройств; в других преобладают бредовые расстройства ипохондрического содержания, которые иногда приобретают нигилистический или фантастический характер. Для этого состояния характерно отсутствие галлюцинаций, автоматизмов, бреда инсценировки, ложных узнаваний, свойственных депрессивно-параноидному синдрому. Необходимо отличать также идеи преследования от идей осуждения. В последнем случае, хотя больные и говорят о преследовании, однако преследование ведется с целью справедливого возмездия за мнимые преступления больных;

б) депрессии с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Состояние больных при данном синдроме характеризуется сочетанием стойкого депрессивного аффекта (иногда атипичного) с явлениями вербального галлюциноза (псевдогаллюциноза). Галлюцинаторные переживания чаще имеют депрессивное содержание и, как правило, носят «неотступный» характер. От галлюцинаторных состояний, сопровождающихся пониженным настроением, синдром отличается тем, что ведущими здесь являются аффективные расстройства;

в) депрессивно-параноидные состояния без синдрома Котара. Состояния данной группы принадлежат к числу сложно структурированных синдромов. При депрессивно-параноидном состоянии наряду с выраженными аффективными расстройствами, сочетающимися с тревогой и ажитацией, имеются и бредовые расстройства, обладающие рядом особенностей. Для данного синдрома характерны бред интерметаморфозы (бред инсценировки) в сочетании с вербальными иллюзиями, бредом особого значения, ложными узнаваниями. Общая фабула бреда имеет депрессивное содержание с идеями виновности и осуждения. Больные крайне тревожны, мечутся в ожидании страшной кары, слышат, как окружающие их осуждают, проклинают, подготавливают показательный суд и т. д. Однако в ряде случаев помимо бредовых расстройств с депрессивной фабулой могут наблюдаться и бред персекуторного содержания, а также признаки синдрома Кандинского-Клерамбо с галлюцинациями (псевдогаллюцинациями). Следует иметь в виду, что бред интерметаморфозы облигатный, но неспецифический признак депрессивно-параноидного синдрома, так как часто встречается в структуре других психопатологических состояний. Наибольшие трудности могут возникнуть при отграничении данного синдрома от инициального этапа онейроидного приступа, в случае если последний развивается на депрессивном фоне. Для разграничения этих состояний имеют значение особенности бреда интерметаморфозы. При депрессивно-параноидном синдроме бред интерметаморфозы носит фабульный характер: больные узнают в окружающих родных и знакомых, которые собрались с более или менее определенной целью (осуждение, подготовка кары), с этой же целью вокруг разыгрывается спектакль. На инициальном этапе развития онейроида ложные узнавания крайне лабильны, больные не понимают, почему те или иные лица из окружающих напоминают им родных или знакомых; имеется ощущение, что вокруг разыгрывается спектакль, но непонятно с какой целью и т. д.;

г) депрессивно-параноидные состояния с синдромом Котара. Данные состояния отличаются от предыдущих тем, что бред виновности и осуждения приобретает характер громадности. В таких случаях больные считают, что их вина безгранична, из-за их преступлений может пострадать вся страна, весь мир, наконец, вся вселенная. Ожидающая их кара также ужасна, платой за их преступления могут быть только мучения в вечном бессмертии (бред Котара). В других случаях бред приобретает нигилистический характер — родственники больных умерли, человечество исчезло с лица земли, мир погиб, ничего нет, больной остался один. Наконец, синдром Котара может иметь ипохондрическое содержание (выраженный ипохондрический бред, синдром с бредом отрицания). В этих случаях больные говорят, что все их тело, внутренние органы подвергаются разложению, гниению (или уже разрушены, сгнили), внутри ничего нет, «пустота» или, напротив, что их внутренние органы до отказа чем-то заполнены, вследствие чего организм не функционирует и их ожидает смерть. Следует иметь в виду, что все разновидности синдрома Котара могут встречаться и при других депрессивных состояниях. Отличительная особенность состоит в том, что в этих случаях отсутствуют бред интерметаморфозы и другие признаки депрессивно-параноидного состояния;

д) мания с бредом преследования. Состояния, относимые в данную группу, от «чистых» маниакальных синдромов отличаются тем, что у больных появляются обычно не свойственные мании бредовые расстройства персекуторного содержания. При последующем развитии синдрома идеи преследования нередко принимают характер бреда «протекции». Больные начинают «понимать», что слежка за ними ведется с благожелательными намерениями, их стараются оберечь от неправильных поступков и совершения ошибок, с помощью слежки выясняют, подходят ли они для выполнения особого задания, высокой миссии и т. д. В ряде случаев синдром может трансформироваться в острый парафренный, что требует соответствующего кодирования;

е) мании с галлюцинациями и псевдогаллюцинациями. Состояние больных в этих случаях характеризуется сочетанием маниакального аффекта с вербальными галлюцинациями или псевдогаллюцинациями. Как правило, «голоса» имеют «информирующий» характер: больные слышат похвалы, восхищения их достоинствами, сообщения об их высоком происхождении и предназначении, о том, что от них зависит исход борьбы между различными партиями и т. п. Двигательная активность таких больных обычно менее выражена, чем при других маниях; интеллектуальная деятельность малопродуктивна. Больные, как правило, пассивны, субъективно не чувствуют себя творцами великих идей и вершителями судеб и часто говорят, что о своей высокой миссии узнают только от «голосов». Случаи острой галлюцинаторной парафрении также следует относить в данную рубрику;

ж) состояния острой экспансивной парафрении. Особенность клинической картины этих состояний состоит в сочетании выраженных аффективных и фантастических бредовых расстройств. Доминируют бредовые расстройства фантастического содержания: бред величия, великих изобретений, реформаторства, знатного происхождения и т. д. В то же время тенденция к систематизации отсутствует, бред отличается острым чувственным характером, с большой изменчивостью фабулы. Наблюдаются выраженные явления бреда интерметаморфозы с ложными узнаваниями, иллюзорными расстройствами, антагонистической борьбой партий и т. д. Характерны яркие, образные, аффективно-окрашенные проявления синдрома Кандинского— Клерамбо. Однако галлюцинации (псевдогаллюцинации) и бред воздействия становятся экспансивными: «голоса» хвалят, восхищаются, больной сам обладает гипнотическими способностями, может оказывать воздействие на окружающих, великих людей, на процессы, происходящие в природе и т. д. Однако если состояние трансформируется в галлюцинаторную парафрению, его следует квалифицировать как предыдущий синдром «е». Аффективные нарушения при данном состоянии изменчивы и варьируют от экстатического до депрессивного со страхом и ожиданием мировой катастрофы. Но маниакальный аффект все же преобладает. Данное состояние следует отличать от этапов развития онейроидного помрачения сознания, когда наблюдаются также многочисленные зрительные галлюцинации и псевдогаллюцинации, появляются кататонические симптомы и выраженные явления растерянности, а бред интерметаморфозы не имеет последовательной фабулы;

з) частая смена аффективно-бредовых состояний. В данную группу относят случаи, когда при аффективно-бредовых состояниях наблюдается частая смена аффекта на полярно противоположный (с соответствующим изменением содержания бредовых расстройств) без светлых промежутков. Если один тип состояния явно преобладает, синдром следует относить в соответствующую группу;

и) маниакально-кататонические и маниакально-гебефренные состояния. Особенность данных состояний — сочетание маниакальных и кататоно-гебефренных расстройств, при этом истинное повышение настроения с ускорением интеллектуальных процессов и увеличение продуктивности для них не характерны, в связи с чем в широком смысле они могут быть отнесены к кругу атипичных проявлений маниакального синдрома. Определяющим признаком в состоянии больных следует считать повышенную двигательную активность с оттенком кататонического нецеленаправленного возбуждения, с дурашливостью, гримасничаньем, клоунадой, склонностью к плоским шуткам, тенденцией к нелепым, часто импульсивным поступкам. На высоте маниакально-гебефренного состояния нередко наблюдается пуэрилизм. Как при маниакально-кататоническом, так и при маниакально-гебефренном состояниях отмечаются отдельные бредовые идеи и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации). Следует отличать данные состояния от онейроидных и острых парафренных состояний, если последние сопровождаются выраженными двигательными нарушениями.

1. Сверхценные образования:

а) состояния с преобладанием «метафизической интоксикации». Данный синдром обычно возникает на фоне выраженных изменений личности при рано начавшемся шизофреническом процессе и определяется явлениями рудиментарной паранойяльности. Для больных в этом состоянии наиболее характерно увлечение различными философскими учениями (собственно «метафизическая интоксикация»), носящее утрированный, часто карикатурный и крайне непродуктивный характер. Больные занимаются разрешением сложных вопросов философии и математики, не будучи достаточно подготовленными; делают бесчисленные, бессистемные и бесцельные выписки из различных научных источников, пытаются писать псевдонаучные трактаты по искусству, литературе и т. д., создавать собственные теории. Теоретические построения больных обычно идут вразрез с общепринятыми взглядами, чрезмерно претенциозны и непонятны для других. Очень часто наблюдаются повышенная самооценка и высокомерие по отношению к окружающим. Эти увлечения постепенно становятся единственным содержанием и смыслом жизни, а деятельность носит крайне непродуктивный, иногда — нелепый характер. Занимаясь разработкой системы общественного переустройства, религиозного мировоззрения или вопросов мироздания, больные не замечают вопиющих противоречий в своих теориях.

В некоторых случаях «научная деятельность» сводится к бессмысленному заучиванию названий железнодорожных станций, составлению транспортных схем или механическому переписыванию статей из энциклопедии. Данный синдром необходимо отличать от похожих состояний особых интересов при пубертатных сдвигах, источником которых являются повышенная внушаемость и стремление к подражанию. Однако в последнем случае интересы и деятельность больных никогда не носят столь карикатурный и непродуктивный характер, как при «метафизической интоксикации», кроме того, отсутствует изменение личности;

б) сверхценная дисморфофобия, психическая анорексия и другие сверхценные образования. К данной группе относят состояния, клиническая картина которых определяется повышенным вниманием больных к себе и своей внешности, приобретающим сверхценный характер. В одних случаях больные уделяют чрезмерное внимание своим реально существующим, но подчас весьма незначительным физическим недостаткам, в других — недостаткам мнимым, которые являются результатом сопоставления своей внешности с воображаемым «идеалом».

Для исправления своих физических «недостатков» больные прибегают к строгой диете, повышенным физическим нагрузкам. Настроение у таких больных чаще бывает сниженным, иногда возникают суицидальные мысли и тенденции. В некоторых случаях наблюдается повышенная сенситивность. Однако в отличие от депрессивной дисморфофобии, здесь отсутствуют суточные колебания настроения, чувство витальной тоски, моторная и идеаторная заторможенность, а в отличие от паранойяльной дисморфофобии у таких больных никогда не бывает стройной системы, идей отношения, тенденции к бредовой интерпретации.

В эту же группу следует относить явления сверхценной психической анорексии и другие сверхценные расстройства, не вошедшие в предыдущие группы.

2. Паранойяльные состояния:

а) рудиментарные формы паранойяльного бреда (паранойяльный персекуторный бред). Для данных состояний характерны монотематичность и доминирующий характер бреда (больные полностью «одержимы» им), аффективная насыщенность переживаний при известной психологической «понятности». Содержание бредовых идей может быть разнообразным: реформаторство, сутяжничество, ревность, изобретательство, сенситивный бред отношения, ипохондрические идеи и т. д. В некоторых случаях наблюдается паранойяльный дисморфофобический бред — бредовая убежденность в наличии физического недостатка (неправильное строение тела, отдельных органов или неправильные отправления организма).

Больные в таких состояниях полностью поглощены бредовой идеей, деятельность их часто носит целенаправленный характер, устремленный к реализации собственных притязаний. В окружающей действительности они находят множество фактов, которые якобы подтверждают их правоту. При этом игнорируется все, что противоречит такому толкованию. Имеется корреляция содержания бреда и аффективного фона. Бред ревности, ипохондрический, сенситивный бред отношения чаще сопровождаются депрессией, в то время как бред притязания (сутяжный, изобретательства, реформаторства) сочетается с гипоманиакальным аффектом. Во всех случаях характерно отсутствие или слабая выраженность идей персекуторного содержания;

б) синдромы стойкого паранойяльного систематизированного бреда. Клиническая картина у больных с данными состояниями определяется наличием стойкого паранойяльного бреда со строгой систематизацией и детальной разработкой фабулы, отрывом системы патологических взглядов от реальности при внешне логическом ее построении. Характерно наличие идей персекуторного содержания либо только в виде монотематического, детально разработанного бреда преследования, либо в сочетании с бредом другого содержания (изобретательства, ревности, ипохондрическим и т. д.). Поведение больных и их взаимоотношения с окружающими всецело определяются бредовыми расстройствами, вследствие чего всегда наблюдается разной степени выраженности бредовая активность. Поступки и слова окружающих, события повседневной действительности трактуются больными исходя из их бредовых построений (бред толкования). Постепенно бред становится все более нелепым. Добиваясь «справедливого решения вопроса», больные включают в число своих врагов все новых людей. Бредовые расстройства сопровождаются монотонным напряжением аффекта, больные стеничны, активны. Несмотря па персекуторное содержание бреда, настроение часто приподнятое. При ипохондрическом бреде (бред болезни) убежденность в каком-либо заболевании сочетается с уверенностью в том, что врачи сознательно не хотят помочь, что они связаны с недоброжелателями больного и т. д. В последующем появляется бред преследования. Подобные бредовые состояния в одних случаях формируются постепенно, в других — бредовые идеи могут возникать по типу «озарения» или внезапных мыслей, которые в дальнейшем подвергаются разработке и систематизации. В зависимости от нозологической принадлежности и возраста больного синдром имеет значительные отличия. Так, при органических заболеваниях головного мозга иногда наблюдается высокая степень конкретизации содержания бреда без выраженной тенденции к расширению. Иногда паранойяльный синдром сочетается со стойко пониженным настроением, астенией или с идеями самообвинения. Паранойяльные синдромы, возникающие в позднем возрасте, также характеризуются меньшей разработанностью и более конкретным обыденным содержанием («бред малого размаха»), со слабой тенденцией к систематизации. Персекуторный бред выражается в идеях отравления, сопровождается иллюзиями обоняния и вкуса;

в) состояния паранойяльного бреда с аффективными расстройствами. В отличие от других типов паранойяльных состояний отсутствует подробно разработанная детализация бреда, характерны довольно выраженные аффективные нарушения. И хотя бред развивается быстро, состояние не сопровождается растерянностью, бредовой напряженностью и экспансивностью, как это наблюдается при острых паранойяльных состояниях. Содержание бредовых расстройств, сочетаясь с соответствующим фоном настроения, может быть довольно разнообразным. При депрессии отмечаются идеи ревности, ипохондрии; при гипомании — бред изобретательства, реформаторства, сутяжничества. В то же время аффективные расстройства не являются ведущими в состоянии и не определяют поведения больных, что не позволяет относить данные состояния в соответствующие группы аффективных синдромов. Сами аффективные нарушения обладают рядом особенностей. Депрессивные расстройства протекают с преобладанием вялости, жалобами на утомляемость, потерю жизненного тонуса, без витального аффекта тоски, идеаторной и моторной заторможенности. Гипоманиакальные расстройства характеризуются повышенной деятельностью, раздражительностью; отсутствует чувство радости, благополучия и довольства.

1. Острые галлюцинаторно-бредовые состояния:

а) острые паранойяльные состояния. Состояние характеризуется остро возникающим интерпретативным бредом. По своей структуре (отчетливое преобладание бреда толкования с тенденцией к систематизации) и содержанию бредовых расстройств (бред преследования, отравления, ипохондрический и т. д.) клиническая картина этой рубрики в значительной степени напоминает картину паранойяльного этапа хронического бреда. Однако стремительное развитие (в течение нескольких дней или недель), отсутствие полной завершенности, тенденции к систематизации и выраженные признаки остроты состояния (растерянность, элементы бреда значения, аффективно-бредовая напряженность с тревогой и подавленным настроением) позволяют легко отличить данное состояние от хронического паранойяльного бреда. Наряду с наиболее часто встречающейся персекуторной тематикой в некоторых случаях может развиться острый паранойяльный бред с экспансивным содержанием: идеи величия, изобретательства, реформаторства, эротического характера, обычно на фоне гипоманиакального аффекта. В позднем возрасте часто наблюдаются паранойяльные идеи ущерба или ревности. Галлюцинации и псевдогаллюцинации при остром паранойяльном синдроме либо полностью отсутствуют, либо представлены рудиментарно;

б) острые бредовые (параноидные) состояния. Для данных состояний характерно острое, почти внезапное начало и быстрое развитие развернутого психопатологического синдрома острого чувственного бреда, с недоумением и растерянностью, аффектом страха, тревоги, симптомами положительного и отрицательного двойника, вербальными иллюзиями и галлюцинациями. Бредовые расстройства ярки, образны, конкретны и различны по содержанию (идеи преследования, отношения, протекционного характера и т. д.), в то же время отсутствует систематизация. Окружающая обстановка, разговоры воспринимаются больными иллюзорно; выражен бред значения. В разговорах больные слышат намеки, угрожающие реплики в свой адрес; предметы имеют особый многозначительный смысл. Больные уверены, что вокруг ведется непонятная игра, все изменяется как в калейдоскопе. Симптоматика крайне подвижная, непостоянная. Имеющийся бред воздействия и явления психического автоматизма также чувственны, конкретны, остры и непоследовательны. Острые бредовые состояния часто наблюдаются как этап в развитии онейроидного синдрома и в этих случаях шифруются соответствующим кодом. В данную группу такое состояние включается только при «абортивных» приступах (от редуцированного онейроида они отличаются содержанием бредовых расстройств). Сюда же следует относить острые бредовые состояния, развивающиеся вслед за нерезко выраженными аффективными расстройствами (гипоманиакальными и субдепрессивными). В этих случаях помимо бреда значения, инсценировки, тревоги со страхом и растерянностью имеет место интерпретативный бред, как правило, обыденного содержания;

в) острые галлюцинаторные состояния без синдрома Кандинского-Клерамбо. Состояние характеризуется обильными, крайне изменчивыми по содержанию и внешней проекции истинными вербальными галлюцинациями. «Голоса» могут быть как фрагментарными, не связанными между собой по тематике, так и приобретать сценоподобный (с единой фабулой) характер. Ориентировка больных сохранена, сознание не нарушено. Аффективные расстройства определяются чувством страха, тревоги. Поведение больных зависит от содержания «голосов»; часто больные возбуждены. Бредовые высказывания не имеют тенденции к систематизации и представляют собой некритичный пересказ содержания галлюцинаторной информации (галлюцинаторный бред). Изменения в окружающей обстановке нередко тотчас отражаются на интенсивности и содержании галлюцинаторных проявлений;

г) острый синдром Кандинского-Клерамбо. Для данного состояния характерно острое возникновение выраженных признаков разнообразных психических автоматизмов на фоне аффекта страха, тревоги и чувства растерянности. Бредовые идеи воздействия отличаются большой чувственностью, остротой, несистематизированностью и изменчивостью, ипохондрическими идеями. Имеющиеся галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства также изменчивы и ярки. Окружающая обстановка воспринимается как при бредовых расстройствах; могут наблюдаться ложные узнавания, бред интерметаморфозы, отдельные кататонические включения. Присутствуют разнообразные психические автоматизмы: ассоциативные (симптомы открытости, ментизма, насильственного мышления), сенестопатические (вызванные ощущения), аффективно-эмоциональные (сделанное настроение), моторные (сделанные движения, поступки) и т. д.

Больные чувствуют себя полностью управляемыми, а деятельность собственного организма отчужденной, «сделанной», насильственной. В одних случаях явно преобладает какой-то один автоматизм, в других могут наблюдаться все автоматизмы одновременно. Степень их выраженности различна: от симптомов открытости и ментизма до чувства полного овладения.

2. Хронические галлюцинаторно-бредовые состояния:

а) галлюцинаторный вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Для параноидных состояний, относимых к данной рубрике, характерно преобладание в клинической картине псевдогаллюцинаций и явлений психических автоматизмов. Развитие этого состояния, как правило, начинается с возникновения вербальных иллюзий и элементарных галлюцинаций. В дальнейшем появляются «голоса», сначала индифферентного (комментирующие мысли и поступки больных), а в последующем и персекуторного содержания. Отмечается также переход истинных галлюцинаций в псевдогаллюцинации, к которым в дальнейшем присоединяются и другие компоненты синдрома психического автоматизма. В других случаях бредовые расстройства могут предшествовать развитию развернутого синдрома Кандинского — Клерамбо, однако с возникновением псевдогаллюциноза бред принимает галлюцинаторный характер. «Голоса» комментируют поведение больных и происходящее вокруг, повторяют или внушают мысли, противоречивые приказы, сообщают, что именно они вызывают те или иные ощущения, влияют на мысли, управляют деятельностью больного. Наиболее часто и раньше остальных наблюдаются идеаторные компоненты психических автоматизмов, позже и реже — сенсорный и сенестопатический, а также моторный. В некоторых случаях в состоянии больных преобладают множественные неприятные нелокализованные причудливые ощущения в теле, сопровождающиеся, как правило, галлюцинациями общего чувства и функциональными псевдогаллюцинациями. Появляются бредовые идеи заражения, болезни. Однако сенестопатические расстройства при данном синдроме сохраняют характер сделанности, насильственности и чуждости, сочетаются с бредом физического воздействия. В отличие от бредового варианта синдрома Кандинского-Клерамбо в данном случае имеющиеся бредовые расстройства не занимают доминирующего положения в клинической картине, они более образны, без выраженной систематизации бреда;

б) бредовой вариант синдрома Кандинского-Клерамбо. Данное состояние характеризуется преобладанием в клинической картине бредовых расстройств. При этом превалирует бред психического и физического воздействия с различными вариантами фабулы: идеи преследования, метаморфозы, одержимости, двойника, благожелательного воздействия и т. д. Психические автоматизмы представлены как в виде отдельных компонентов, так и всеми видами сразу: идеаторным (открытость, овладение), моторным (отчуждение движений), сенсорным (вызванные причудливые ощущения). Поведение больного определяется псевдогаллюцинаторными переживаниями. Больные рассказывают о преследователях, которые воздействуют на них посредством гипноза, телепатии, с помощью разного рода аппаратов, управляют их мыслями, отнимают память, вмешиваются в физические отправления и т. д. Больные не столько «ощущают» это воздействие, сколько «знают» о нем, «знают» о сделанности своих поступков, мыслей и т. д. Иногда развитие этого варианта синдрома Кандинского-Клерамбо приводит к бредовой деперсонализации. В таких случаях больные сообщают, что они перестали руководить своими мыслями, поступками, чувствами, стали «управляемыми роботами», «механизмами», «автоматами» в руках своих преследователей;

в) параноидные состояния с явлениями циркулярности. Особенность клинической картины при данных состояниях — сочетание стойких параноидных расстройств с аффективными, которые могут иметь циркулярный характер. Бредовые нарушения и психические автоматизмы занимают основное место в клинической картине, но аффективные колебания несколько видоизменяют и своеобразно окрашивают их. В периоды приподнятого настроения, при сохранении прежней бредовой фабулы и психических автоматизмов, больные становятся более открытыми и разговорчивыми, иногда — экзальтированными и дурашливыми. Появляются отрывочные высказывания о собственной значимости, идеи реформаторства, изобретательства и т. д. Смена аффекта на депрессивный приводит к тому, что больные замыкаются, становятся малоподвижными, иногда у них могут наблюдаться суицидальные тенденции. Бредовая симптоматика и психические автоматизмы сохраняются, хотя тематика бреда может несколько меняться;

г) бред обыденных отношений (с галлюцинациями). Основная особенность клинической картины в данных случаях состоит в том, что ведущие бредовые расстройства характеризуются «малым размахом», бредовая фабула включает ограниченное число людей, касаясь непосредственного окружения больных, и не выходит за пределы взаимоотношений в семье, с соседями по квартире, сотрудниками по работе. Наиболее частое содержание бреда — идеи преследования, ущерба, отравления, ревности. Больные считают, что родственники, соседи и т. д. хотят причинить им зло, отравить, выселить из квартиры, развести с мужем и т. п.: соседи каким-то образом, подобрав ключи, проникают к ним в комнату, роются в их вещах, портят мебель и белье, подсыпают в пищу соль, отраву и т. д. Сослуживцы распускают о них порочащие слухи, начальство дает невыгодную работу, муж изменяет с соседкой. Помимо бредовых расстройств в таких случаях обязательно выявляются галлюцинаторные явления и психические автоматизмы, имеющие рудиментарный, эпизодический характер. В инволюционном возрасте для больных характерны вербальные иллюзии, оклики, обонятельные, вкусовые и вербальные галлюцинации (псевдогаллюцинации);

д) редуцированные параноидные состояния. Этот раздел объединяет разнообразную группу состояний, в клинической картине которых обнаруживаются все компоненты параноидной симптоматики, однако она представлена в крайне неразвернутом и рудиментарном виде. У больных иногда остается сознание болезненности своих переживаний. Бредовые расстройства почти не изменяют поведение больных, поэтому такие больные реже госпитализируются, а иногда сохраняют трудоспособность. Психические автоматизмы также рудиментарны, наблюдаются эпизодически. Сюда следует относить и бредоподобные фантазии псевдогаллюцинаторного характера. В некоторых случаях сохраняется сознание того, что фантастические переживания — плод творчества самого больного, но вместе с тем существует бредовая система интерпретативного характера. При этих состояниях наряду с галлюцинациями воображения, истинными и функциональными галлюцинациями также могут отмечаться псевдогаллюцинаторные расстройства;

е) хронические вербальные галлюцинации (без синдрома Кандинского-Клерамбо). Состояние больных в этих случаях характеризуется обильными истинными вербальными галлюцинациями. Содержание «голосов» может носить индифферентный, комментирующий (осуждающий или доброжелательный), советующий, реже интерпретативный характер. Больные часто могут четко указать направление и источник «голоса», дать его характеристику по высоте тона, тембру и т. д. Такие бредовые расстройства не имеют собственной фабулы, а только интерпретируют содержание «голосов». При обострении состояния резко усиливается интенсивность галлюцинаторных расстройств, больные становятся молчаливыми, настороженными, часто отрешенными, интенсивно прислушиваются к «голосам». Изредка может наблюдаться двигательное возбуждение;

ж) тактильные галлюцинозы. Состояние больных определяется мнимыми ощущениями прикосновений инородных тел или живых организмов, боли, холода и т. д., ощущениями поражения кожи и подкожных тканей мелкими паразитами или мелкими неодушевленными предметами (осколками стекла, песчинками и т. д.). Галлюцинаторные расстройства, как правило, сочетаются с бредом одержимости (дерматозойный бред Экбома в пресенильном возрасте);

з) несистематизированные бредовые идеи, в том числе с аффективными расстройствами. В данную рубрику отнесена довольно разнообразная группа состояний со стойкими несистематизированными бредовыми идеями разного содержания: отношения (в том числе сенситивного типа), преследования, отравления, ревности, изобретательства и т. д. Часто бредовые расстройства сопровождаются окликами; вкусовыми, обонятельными и другими галлюцинациями. Однако выраженных проявлений психического автоматизма не наблюдается. Особенность бредовых расстройств — их стойкость без тенденции к систематизации, даже при довольно большой длительности синдрома. В некоторых случаях отмечаются стертые аффективные нарушения (затяжные стертые субдепрессии или гипомании), иногда сменяющие друг друга;

и) резидуальные бредовые и галлюцинаторные состояния. К данной группе относят состояния, клиническая картина которых исчерпывается остаточными резидуальными бредовыми и галлюцинаторными расстройствами после перенесенных (чаще острых) психотических состояний. В этих случаях у больных восстанавливается ориентировка, появляется сознание болезни и понимание того, что многие их переживания являлись результатом заболевания, но полная критика к перенесенному приступу и к настоящему состоянию возникает не сразу. Больные еще некоторое время продолжают высказывать бредовые идеи, соответствующие отдельным галлюцинаторным или бредовым переживаниям, наблюдавшимся во время психотического приступа, принимают эти расстройства по-прежнему за реальность. Постепенно резидуальные бредовые расстройства редуцируются, критика полностью восстанавливается.

3. Парафренные состояния:

а) систематизированные парафрении. Состояния, относимые к данной группе, как и другие парафренные расстройства, отличаются богатством психопатологического содержания. Для данного синдрома в клинической картине характерно сочетание фантастического бреда величия, часто сопровождающегося бредом иного происхождения (обычно высокого) и систематизированного интерпретативного бреда преследования. Одновременно наблюдаются бред физического воздействия, явления психических автоматизмов с псевдогаллюцинациями, также приобретающими фантастический характер, ретроспективная бредовая оценка прошлого, ложные воспоминания и узнавания. Однако признаки синдрома Кандинского — Клерамбо выражены относительно слабо. Ведущее место занимают систематизированный интерпретативный бред преследования и фантастические идеи величия. Бредовые расстройства обладают большой эмоциональной насыщенностью. В отличие от острой парафрении отсутствуют выраженные аффективные расстройства и признаки остроты состояния (ложные узнавания как особая форма абсурдных идей). Фон настроения повышен, с оттенком благодушия. Иногда, несмотря на пышную психопатологическую симптоматику, больные длительное время сохраняют профессиональные навыки;

б) галлюцинаторные парафрении. В отличие от предыдущего состояния в данном случае доминирующее место в клинической картине занимает синдром Кандинского-Клерамбо. Бред менее систематизирован и часто носит характер изложения псевдогаллюцинаторной информации. Преобладают псевдогаллюцинаторные расстройства. «Голоса» сообщают больным всевозможные фантастические сведения, предсказывают блестящее будущее, информируют больного о принадлежащих ему талантах и величии, подсказывают «идеи», сообщают о высоком происхождении, называют наместником бога на земле, богом и т. д. Больные утверждают, что «голоса» принадлежат всемирно известным личностям, божеству. Наблюдаются также сенсорные, кинестетические и зрительные псевдогаллюцинации. Бред воздействия и псевдогаллюцинаторные расстройства чаще имеют благожелательный оттенок, настроение больных благодушно-приподнятое. В некоторых случаях при враждебном оттенке псевдогаллюцинаторных расстройств состояние больных довольно мучительно, сопровождается сниженным настроением. Особенно это характерно для случаев, когда преобладают сенестопатические расстройства, также приобретающие крайне причудливый и фантастический характер. В позднем возрасте вербальные галлюцинации могут носить преимущественно характер истинных галлюцинаций, нередко присоединяются тактильные галлюцинации;

в) конфабуляторная парафрения. В данном случае клиническая картина определяется сочетанием разнообразных проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо с выраженными конфабуляторными расстройствами. Конфабуляции, как правило, имеют фантастическое содержание. В результате возникает конфабуляторный, чаще мегаломанический бред. В этом состоянии у больных обычно преобладает благодушное настроение;

г) редуцированные формы парафренных состояний. Данные состояния характеризуются неразвернутостью фантастических бредовых идей величия, неяркой выраженностью симптомов психического автоматизма и отсутствием систематизации бредовых расстройств.

4. Кататонические синдромы:

а) кататоно-параноидные состояния. В эту группу относят состояния, клиническая картина которых характеризуется сочетанием кататонических и галлюцинаторно-параноидных расстройств (при этом дифференцированная оценка состояния не представляется возможной);

б) острые люцидно-кататонические состояния характеризуются преобладанием кататонической симптоматики, проявляющейся в повышении мышечного тонуса, особенно мышцы шеи и верхних конечностей, скованности движений, кратковременных застываний в однообразной позе, негативизме, немотивированном смехе. Временами больные беспокойны и суетливы, порываются куда-то бежать, задают нелепые вопросы. Кататонические расстройства сопровождаются растерянностью, аффектом недоумения, напряженностью и подозрительностью, необоснованной тревогой, чувством страха. Больные эпизодически или непрерывно испытывают слуховые галлюцинации, высказывают отрывочные идеи преследования, отношения, психического воздействия. Часто выявляются элементы психического автоматизма. В речи больных отмечаются разорванность, соскальзывание. Вместе с тем признаки острого бреда, бредового восприятия, явления интерметаморфозы и иллюзорные переживания у больных не обнаруживаются, чем эти состояния и отличаются от онейроидно-кататонических;

в) состояния кататоно-гебефренного и кататонического возбуждения, в том числе с галлюцинациями. Кататоно-гебефренные состояния характеризуются сочетанием кататонического возбуждения с чертами дурашливости и пуэрильности в поведении на фоне эйфорически приподнятого настроения. Больные возбуждены, гримасничают, кривляются, громко хохочут, иногда кричат, поют, приплясывают, прыгают на постели и т. д. В некоторых случаях наблюдается речевое (выраженное) возбуждение с нелепыми высказываниями, плоскими шутками, разорванностью, эхолалией, вычурными неологизмами, импульсивными выкриками. Иногда обнаруживаются отрывочные, нелепого содержания фрагментарные галлюцинаторно-бредовые переживания и высказывания. Кататоно-гебефренное возбуждение может иметь характер пуэрильного поведения. Больные ведут себя как маленькие дети, шалят, дурачатся, сюсюкают. В целом кататоно-гебефренное возбуждение характеризуется непродуктивностью и нелепостью. В более тяжелых случаях, особенно при шизофрении, может наблюдаться элементарное кататоническое возбуждение. Двигательное возбуждение становится стереотипным: больные совершают однообразные движения, напоминающие гимнастические, с частыми ритмичными их повторениями и т. д. В других случаях на высоте состояния может отмечаться импульсивное кататоническое возбуждение. При этом больные совершают неожиданные, внешне абсолютно не мотивированные поступки, часто агрессивного характера — набрасываются на окружающих, ломают вещи и т. д. Импульсивные действия характеризуются неожиданностью, бессмысленностью и быстротой совершения. Наряду с двигательными стереотипиями отмечается мышечное напряжение, эхопраксии. Следует иметь в виду, что картины кататонического возбуждения в зависимости от заболевания, при котором они наблюдаются, могут значительно отличаться друг от друга, например, не сопровождаться мышечным напряжением, неологизмами в речи и т. д.;

г) кататонический ступор, в том числе с галлюцинациями. Состояние характеризуется преобладанием двигательной заторможенности, вплоть до полной обездвиженности. Типичным является принятие однообразных, неестественных, вычурных, нередко эмбриональных поз. Часто отмечаются симптомы «воздушной подушки», «хоботка», «капюшона». Выражены активный и пассивный негативизм, мутизм, нередко такие больные отказываются от еды. Мышечный тонус резко повышен, иногда присутствуют симптомы восковой гибкости. Выражение лица застывшее, маскообразное. Тщательное исследование при отсутствии полного мутизма позволяет обнаружить наличие отрывочных бредовых переживаний. Отмечается сальность кожных покровов, задержка слюны во рту, мочеиспускания и дефекации. В других случаях полностью отсутствует мышечное напряжение (вялый ступор), наблюдаются известная театральность поведения, «игра мимики», вегетативные реакции при упоминании о травмирующих моментах и т. д.

1. Делириозные синдромы:

а) предделириозные состояния, абортивный делирий. Для этого состояния типичны признаки неразвернутого делирия. В этих случаях ориентировка больных сохранена, но окружающее воспринимается как враждебное и угрожающее. Больные часто крайне суетливы, беспокойны, однако грубого двигательного возбуждения не отмечается. Обращают на себя внимание повышенная говорливость и отвлекаемость больных. При этом речь, как правило, сбивчивая, непоследовательная. Всякие изменения в окружающей обстановке, шум, разговоры привлекают внимание больного. Эпизодически, чаще в ночное время, возникают иллюзии, парейдолии и истинные (главным образом зрительные) галлюцинации, сопровождающиеся настороженностью, тревогой, страхом. Бредовые расстройства обычно отсутствуют. Наблюдаются выраженные аффективные нарушения, бессонница или яркие тревожные сновидения. Клиническая картина крайне изменчива, временами психотические расстройства полностью исчезают, появляется критика; в другие периоды картина приближается к развернутому делириозному состоянию;

б) делириозные состояния. Этим синдромом следует обозначать состояния помраченного сознания, протекающие с частичной или полной дезориентацией во времени и в окружающем пространстве, при сравнительно сохранной ориентировке в собственной личности. Состояние характеризуется наплывом ярких, сценоподобных, обычно комбинированных (зрительных, слуховых, тактильных и т. д.) истинных галлюцинаций. Преобладают зрительные галлюцинации. Галлюцинаторные явления часто имеют устрашающее содержание. Поведение больных соответствует содержанию галлюцинаторно-иллюзорных обманов. Больные обычно двигательно резко возбуждены. С любопытством или с выражением ужаса всматриваются в окружающее, неожиданно вскакивают, защищаются, стремятся куда-то бежать и т. д. Иногда в таком состоянии больные могут нанести повреждения окружающим, выброситься в окно и т. д. Имеющиеся бредовые расстройства носят несистематизированный, отрывочный, чувственный характер. Аффективные проявления крайне изменчивы, типичен аффект страха. Речь сбивчивая, непоследовательная. Сон нарушен. В более тяжелых случаях наблюдается мусситирующий, бормочущий делирий. Больные полностью отрешены от окружающей обстановки, непрерывно что-то бормочут, «обираются», отмечаются отдельные гиперкинезы, меняется характер двигательного возбуждения, которое ограничивается пределами постели.

2. Онейроидные синдромы:

а) редуцированные онейроидные состояния. В данную группу входят состояния «абортивного» «редуцированного», «не развернутого», «незавершенного» онейроидного помрачения сознания. Состояние характеризуется лабильным аффектом, образными чувственными и крайне изменчивыми бредовыми расстройствами, наличием бреда интерметаморфозы, явлениями растерянности, вплоть до гиперметаморфозы, и общесоматическими нарушениями (расстройства сна). Настроение больных крайне изменчивое, нередко наблюдаются внезапные смены аффекта на полярно противоположный (от мании с чувством экстаза к депрессии с тревогой и страхом). Нестойкие и изменчивые бредовые нарушения тесно связаны с характером аффекта и могут иметь самое разнообразное содержание (преследования, отравления, ревности, величия, любовное, ипохондрическое и т. д.). При этом полностью отсутствует тенденция к систематизации и построению единой фабулы. В случае возникновения онейроидного приступа при шизофрении наблюдаются различные психические автоматизмы: ментизм, бред воздействия, явления открытости, также отличающиеся большой образностью, конкретностью, хаотичностью и изменчивостью содержания. При органических психозах и/или в позднем возрасте эти явления наблюдаются в редуцированном виде или полностью отсутствуют. Характерно периодическое возникновение и исчезновение бредовых идей фантастического содержания, хотя по сравнению с другими этапами развития онейроида фантастичность их минимальна, они не отличаются громадными масштабами;

г) развернутые онейроидные состояния. Данные состояния включают в себя признаки развернутого онейроидного синдрома. Характерна максимальная выраженность фантастичности всех переживаний. Явления бреда интерметаморфозы, растерянности отходят на второй план, а затем исчезают вовсе. Наблюдается иллюзорно-фантастическое восприятие окружающего или полная погруженность в мир грезоподобных переживаний. Больные представляют себя главными действующими лицами космических путешествий, общаются с представителями иных миров, находятся в сказочной стране, в «потустороннем мире» и т. д. Содержание переживаний может быть крайне изменчивым — от «катастрофального» до мегаломанического, с соответствующей сменой аффективных нарушений (то депрессия с тревогой и страхом, то повышенное настроение с экстазом). Присутствуют признаки психических автоматизмов с особенно обильными яркими зрительными псевдогаллюцинациями. При этом компонент насильственности, чуждости, несмотря на наличие образного фантастического бреда воздействия, выражены слабо. Характерно также постепенное нарастание кататонических нарушений. Следует отметить, что при некоторых заболеваниях и в позднем возрасте может наблюдаться «бытовая тематика» грезоподобных переживаний с незначительной выраженностью фантастичности и частичной амнезией переживаний после выхода из психотического состояния. Кататоническая симптоматика может быть крайне лабильной от субступора и полного ступора до выраженного кататонического возбуждения, что наблюдается реже;

в) фебрильно-кататонические состояния. В данную группу следует относить онейроидные состояния, сопровождающиеся выраженными соматическими расстройствами. В таких случаях у больных наблюдается высокая температура, сухость слизистых и кожных покровов, ломкость капилляров, герпетические высыпания, обезвоженность и нарастающее истощение организма, изменения картины крови и т. д. В этих случаях психотические переживания становятся фрагментарными, при миновании острого периода обнаруживается частичная или полная амнезия. Кроме того, обнаруживаются выраженные кататонические расстройства;

г) аменция. В данном случае наблюдается состояние помраченного сознания, сопровождающееся растерянностью, затруднением целостного восприятия, бессвязностью мышления и речи (инкогеренция), изменчивостью аффективных нарушений и возбуждением, обычно малого масштаба (в пределах постели). Речь больных бессвязна, состоит из набора отдельных слов, слогов, звуков. Бредовые и галлюцинаторные переживания крайне отрывочны, бессистемны. Типична однако крайняя истощаемость интеллектуальных процессов. Иногда больные понимают обращенную к ним речь и даже правильно отвечают на первые вопросы, в последующем быстро прогрессирует утомляемость и нарастает бессвязность мышления и речи. После выхода из этого состояния у больных обнаруживается полная амнезия или лишь фрагментарные воспоминания о психозе.

3. Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется внезапным наступлением состояния глубоко помраченного сознания с дезориентировкой или ложной ориентировкой в окружающем с отдельными устрашающими галлюцинаторными переживаниями, несистематизированными, отрывочными, бредовыми расстройствами и выраженными аффективными нарушениями: тревожно-тоскливым аффектом, злобой, гневом, страхом или реже приподнятым настроением, доходящим до экстаза. Поведение больных полностью определяется характером галлюцинаторно-бредовых и аффективных нарушений. Возможно сильное психомоторное возбуждение с совершением актов агрессии (убийства, тяжелые увечья, насилия и т. д.). Выход из состояния критический с последующей полной или частичной амнезией.

Оглушение. Состояние характеризуется затруднением восприятия внешних раздражителей и ассоциативных процессов. В связи с этим больные с трудом воспринимают окружающие явления и предметы, нередко реагируют только на сильные раздражители. Они часто не отвечают на вопросы, заданные тихим голосом, обнаруживают лишь слабую ориентировочную реакцию на обычную речь и отвечают только на вопросы, заданные громким голосом. В таком состоянии обычно резко затруднено понимание окружающей обстановки и ситуации в целом, хотя отдельные явления оцениваются правильно. Затруднено также воспроизведение прошлого опыта. Больные малоподвижны, аспонтанны, мимика и жесты невыразительны и однообразны. Бредовые и галлюцинаторные расстройства, психические автоматизмы отсутствуют, а их обнаружение исключает наличие данного синдрома. Настроение обычно безразличное, но иногда наблюдаются благодушие и эйфория.

Сопор. Сопор (глубокий, патологический сон) — выключение сознания, когда больные внешне похожи на спящих. В этом состоянии сохраняются элементарные реакции на сильные раздражители (боль, холод). При обращении громким голосом к больным они открывают на короткое время глаза, но в контакт с врачом не вступают. После выхода из сопора наблюдается полная амнезия;

Коматозное состояние. В этих случаях у больных наряду с нарушением сложных восприятий окружающего постепенно утрачивается способность реагировать на элементарные грубые раздражители. Они перестают отвечать на вопросы и оклики, слабо реагируют на болевые раздражители, аспонтанны, неподвижны. На высоте состояния у больных полностью утрачено сознание. Они совершенно не реагируют на внешние раздражители, в том числе и на болевые; нарастают общемозговые явления. Больные полностью обездвижены; сухожильные, периостальные и роговичные рефлексы либо снижены, либо отсутствуют. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Возникают выраженная сердечная аритмия (резкое учащение или урежение пульса) и нарушения дыхания. В последующем наступает полная амнезия.

Конечные состояния с преобладанием резко выраженных изменений личности, в том числе с рудиментарными кататоническими симптомами. Клиническая картина этих состояний характеризуется преобладанием резко выраженных шизофренических изменений личности при крайне незначительной позитивной психопатологической симптоматике. Последняя чаще представлена в виде рудиментарных и непостоянных кататонических симптомов. Доминирующим является почти полное отсутствие активных побуждений и интересов. Поведение больных однообразно, они вялы, бездеятельны, пассивны. Мимика их также бедная, однообразная; иногда наблюдаются улыбки, усмешки без видимых причин. Моторика дисгармонична, отмечаются манерность движений, утрата пластичности. Речь монотонная, маломодулированная, экспрессия отсутствует. На простые вопросы больные могут дать правильный ответ, но при повторных или более трудных вопросах наблюдаются ответы «мимо», часто содержание ответов определяется только случайными внешними ассоциациями. Могут обнаруживаться стереотипные автоматизмы, торпидность и тугоподвижность мышления, резонерство, паралогичность и т. д. Иногда больных удается вовлечь в простую работу, которую они выполняют без заинтересованности, медленно, нуждаясь в активном стимулировании со стороны для ее продолжения. В одних случаях у больных наблюдаются эпизоды заторможенности, гримасничанье, в других — импульсивность: больные могут неожиданно захохотать, сделать какое-то резкое движение, неожиданный поступок.

Конечные акинетические кататонические и негативистические состояния. В отличие от предыдущей группы, при данных состояниях характерны значительный регресс поведения и значительная выраженность продуктивных расстройств с преобладанием акинетических кататонических нарушений или негативизма. Поведение больных характеризуется полной бездеятельностью, безучастностью и беспомощностью. Больные себя почти не обслуживают, лицо у них амимично, взгляд отсутствующий. Обычно наблюдается тенденция к сохранению однообразной позы, пассивная подчиняемость, частичный или полный мутизм. Почти полная обездвиженность временами сменяется однообразными ритмичными покачиваниями туловища, стереотипными движениями конечностей, головы. Изредка отмечаются эпизоды короткого импульсивного или кататоно-дурашливого возбуждения. Кроме кататонических при тщательном исследовании выявляются и другие продуктивные расстройства; стереотипные вербальные псевдогаллюцинации, отрывочные, иногда фантастические зрительные галлюцинации, бредовые идеи абсурдного содержания. В других случаях на первый план выступают явления негативизма, в виде активного противодействии инструкциям, возможно возбуждение с агрессией в ответ на настойчивые приказания.

Конечные гиперкинетические кататонические состояния, в том числе «бормочущее слабоумие». В клинической картине этой группы состояний преобладает стереотипное двигательное беспокойство, не достигающее степени кататоно-гебефренного возбуждения. Больные постоянно двигательно беспокойны, гримасничают, совершают вычурные движения. Наблюдаются разнообразные двигательные стереотипии, ритуалы. У некоторых больных в поведении отмечаются черты детскости с дурашливостью, ребячеством, употреблением уменьшительных слов. Другие больные с помощью гримас и жестов постоянно выражают различные аффекты: страх, любопытство, недоумение, смущение и т. д. В отдельных случаях у больных появляется стремление к бессмысленному прикосновению к предметам, людям, которое сопровождается повышенной отвлекаемостью внимания: больные тотчас реагируют на шум, поворачиваются на звук хлопнувшей двери, рассматривают вошедших и т. д. Все описанные выше нарушения часто непостоянны. Могут наблюдаться мутизм, отказ от пищи, эпизоды кататонического возбуждения. Иногда на первый план в клинической картине выступает постоянное речевое возбуждение в виде монотонного и невнятного бормотания, возникающего без побуждения извне («бормочущее слабоумие»). Не обращая внимания на окружающих или прервав бормотание для ответа, больные монотонно и невнятно произносят не связанные между собой фразы, отрывки предложений, слова (часто их речь представляет собой вербигерацию лишь отдельных слов).

Конечные галлюцинаторно-бредовые состояния. Конечные состояния, относимые в данную рубрику, характеризуются сочетанием признаков выраженного шизофренического дефекта с сохранившейся и стабилизировавшейся продуктивной галлюцинаторно-бредовой симптоматикой. Как правило, отмечаются также рудиментарные и непостоянные кататонические расстройства. В одних случаях преобладают отрывочные бредовые идеи величия и преследования, имеющие фантастическое, часто абсурдное, содержание. В других — слуховые псевдогаллюцинации, иные проявления психических автоматизмов («носители голосов»). Поведение больных часто резко не нарушенно и только тщательное обследование позволяет выявить продуктивные галлюцинаторно-бредовые расстройства. Характерно, что постепенно они становятся все более скудными и фрагментарными. Речь больных очень специфична: наблюдается полная смысловая разорванность при сохранении правильного грамматического строя и интонаций («шизфазия»). В отличие от других видов конечных состояний, у этих больных обнаруживается значительно меньший эмоционально-волевой дефект личности и относительная сохранность личности.

Конечные полиморфные кататоно-бредовые и кататоно-галлюцинаторные состояния. Для данной группы конечных состояний в клинической картине типично сочетание признаков выраженного шизофренического дефекта, а также стойких кататонических и галлюцинаторно-бредовых нарушений. В поведении больных наблюдаются манерность, дурашливость, двигательные стереотипии. Одновременно выявляются признаки синдрома Кандинского-Клерамбо, несистематизированные бредовые идеи фантастического содержания, вербальный псевдогаллюциноз. Нередко у больных обнаруживаются аффективные колебания от повышенного благодушно-эйфорического настроении к злобному или пониженному настроению с дисфорическим оттенком. Новые симптомы обычно не развиваются, но усиливаются или ослабевают имеющиеся расстройства.

Состояния запоя. В данную группу входят состояния интенсивного, порой непреодолимого патологического влечения к психоактивным веществам (наиболее часто встречается алкогольный запой), сопровождающиеся нарушениями настроения: подавленностью, иногда с тревогой, раздражительностью или дисфорическим оттенком. Повторные приемы психоактивных веществ обычно не улучшают состояния больных (как это наблюдается при абстинентном синдроме), а напротив, лишь усиливают влечение к наркотическому средству. В данную группу нельзя относить различные (в основном аффективные) состояния при эндогенных психозах, психопатиях и т. д., сопровождающиеся расстройствами влечений, в том числе и приводящие к «вторичному запою».

Абстинентные синдромы (синдром отмены). Патологическое состояние, возникающее остро или подостро после прекращения приемов психоактивных веществ. Клиническая картина определяется чувством общего дискомфорта, подавленным настроением, расстройством сна и вегетативной симптоматикой. При усилении состояния возникают тревожно-боязливый аффект, подозрительность, отрывочные нестойкие идеи отношения, самообвинения и осуждения, яркие сновидения устрашающего характера, отдельные гипнагогические галлюцинации. При дальнейшем ухудшении состояния возможно возникновение острого галлюцинаторного, острого бредового синдромов или помрачения сознания; при этом состояние должно квалифицироваться соответствующим кодом. Обязательным условием отнесения к данной рубрике является улучшение самочувствия больных, иногда с исчезновением психопатологической симптоматики, после приема соответствующего наркотического средства.

Истерические психотические состояния. Выделение данной группы обусловлено своеобразием развития клинической картины состояний. В данную рубрику следует относить различного вида психогенно возникающие и нередко сменяющие друг друга синдромы: псевдодеменцию, пуэрилизм, синдром Ганзера, психогенную речевую спутанность, синдром одичания и т. д. Состояние больных при данных синдромах характеризуется нарочитым, демонстративно-театральным поведением, образным, преувеличенным характером предъявляемых жалоб, признаками «бегства в болезнь». Большое значение для возникновения и формирования указанных расстройств имеет внушение и самовнушение. Этим же шифром следует обозначать состояния с преобладанием истерических стигм: астазии, абазии, спазмов в горле и др. Однако в случаях, если эти расстройства не определяют полностью клиническую картину, наблюдаемую у больных, а являются только составной частью другого синдрома, состояние следует обозначать кодом, соответствующим данному синдрому.

Конфабуляторные состояния. Состояния, характеризующиеся обилием крайне непостоянных, изменчивых, малосвязанных между собой ложных воспоминаний, часто фантастического содержания. Больные при общей сохранной памяти и ясном сознании рассказывают в различных вариантах с добавлением каждый раз все новых подробностей о вымышленных событиях и фактах. Бредовая трактовка (конфабуляторный бред) обычно не отмечается. Настроение чаще несколько повышено. Из данной группы исключаются синдромы, при которых наблюдается формирование конфабуляторной парафрении.

Корсаковский амнестический синдром. Клиническая картина при данном состоянии характеризуется развитием совокупности расстройств, включающих явления фиксационной амнезии (расстройств запоминания), ретроградной амнезии различной степени выраженности при относительно сохранной памяти на прошлые события, а также явления замещающих конфабуляций преимущественно обыденного содержания. Возможна амнестическая дезориентировка. Больные в известной мере сохраняют способность к логическому мышлению. Настроение больных повышенное, изредка безразличное, с вялостью.

Паралитические и псевдопаралитические состояния. Данная группа объединяет синдромы, при которых наблюдаются выраженные нарушения интеллекта со снижением уровня суждений и умозаключений, грубые расстройства памяти (особенно на текущие события). Неправильное, беспечное и расторможенное поведение больных с переоценкой собственной личности определяется галлюцинаторно-бредовыми расстройствами и выраженными эмоциональными нарушениями. Настроение преимущественно эйфорически-благодушное. При экспансивных формах на первый план выступает пышный, нелепый, грандиозный, несистематизированный, легко внушаемый мегаломанический бред. При галлюцинаторных и сложных формах помимо указанной симптоматики наблюдаются галлюцинаторные и псевдогаллюцинаторные расстройства, содержание которых часто фантастическое. При всех формах возможны двигательное маниакально-эйфорическое возбуждение, расторможенность низших влечений.

Психоорганический синдром. В данную группу входит неоднородная группа состояний, наблюдающихся обычно на отдельных этапах течения различных органических заболеваний. Синдром характеризуется сочетанием различного рода неврологических и психических нарушений. На первых этапах развития клиническая картина обычно определяется нарастающими признаками психической слабости и повышенной истощаемостью. В последующем присоединяются расстройства внимания, памяти, интеллекта, психопатоподобные нарушения и различные эмоциональные расстройства. Иногда отмечаются отдельные галлюцинаторные и бредовые нарушения. Галлюцинации чаще слуховые, как правило, примитивны и однообразны. Бредовые нарушения нестойки, фрагментарны, без тенденции к систематизации, содержание их различно. Аффективные расстройства колеблются от приподнятого настроения с эйфоричностью до подавленности с повышенной раздражительностью, ворчливостью, иногда оттенком дисфоричности и злобности. Следует иметь в виду, что правомерность отнесения данного синдрома к позитивным довольно условна. Состояния квалифицируются этим кодом только в тех случаях, когда имеющаяся продуктивная психопатологическая симптоматика не может быть отнесена ни к одной другой рубрике.

Психоэндокринный синдром. Состояние в широком смысле представляет собой частный случай предыдущего синдрома. Возникает при эндокринных заболеваниях. Отличается обычно большей выраженностью психопатоподобных и аффективных нарушений, расстройствами влечений и несколько меньшей степенью выраженности дефицитарных расстройств. Данный код также используется только в тех случаях, когда состояние не может быть отнесено к другим группам.

Апатический синдром. Клиническая картина определяется полным или почти полным отсутствием каких-либо эмоциональных проявлений. Отмечаются бесстрастие, бесчувствие, полное равнодушие к собственному состоянию, окружающей обстановке, текущим событиям и своему прошлому. Больные совершенно безразличны к родным и близким, их судьбе; бездеятельны, так как у них отсутствуют всякие побуждения. Следует отличать данное состояние от адинамической депрессии, поскольку при адинамической депрессии тщательное направленное исследование выявляет признаки подавленного настроения, депрессивное содержание мышления и суточные колебания настроения.

Дисфория. В данную группу включают состояния мрачного, злобно-тоскливого настроения, сочетающиеся с раздражительностью, чувством недовольства, придирчивостью, склонностью к вспышкам гнева, возникающие внезапно, без видимых причин. Значительно реже злобно-тоскливый аффект сочетается с тревогой и страхом. Работоспособность таких больных резко снижается или утрачивается полностью.

1. Отсутствие изменений личности. К этой группе относят состояния, когда в клинической картине наблюдаются только так называемые позитивные симптомы, а изменения преморбидных свойств личности установить не удается. Следует помнить, что при возникновении острых психотических состояний оценка изменений личности крайне затруднительна, а подчас практически невозможна. В этих случаях необходимо использовать тот шифр, который соответствует картине изменений личности, предшествовавших возникновению данного состояния, т. е. наблюдались перед возникновением психотического приступа.

2. Изменения личности при шизофрении

• Легкие шизофренические изменения личности. Степень изменений преморбидных особенностей личности, относимых в данную группу, незначительна. Наблюдаются явления легкой аутизации, сужение кругозора, некоторое ослабление и однообразие эмоциональных переживаний, утрата эмоциональной гибкости. В некоторых случаях возникают или резко усиливаются имевшиеся ранее повышенная ранимость, чувствительность, робость и нерешительность (стремление к самоанализу и неуверенность в себе). При сохранении интеллектуально-творческих и профессиональных способностей наблюдается пассивность, ограничиваются контакты с окружающими, нет полного осмысления своего положения в обществе и семье. Иногда больные становятся подчиняемыми, «руководимыми» родными и близкими, в других случаях — ригидно-стеничными, со стремлением к монотонной, однообразной деятельности. Обнаруживается бедность интересов, монотонность и однообразие эмоциональных реакций. Изменения личности могут выражаться утрированным, порой карикатурным заострением преморбидных особенностей. Однако во всех случаях наличествуют признаки аутизации, ослабление эмоциональных переживаний, уменьшение творческих возможностей. Мышление приобретает резонерский склад. Возможности адаптации к новым условиям затруднены.

• Значительные шизофренические изменения личности. В данном случае наблюдается дальнейшее развитие негативных изменений. Отмечается значительное усиление признаков аутизации и обеднения эмоциональной сферы. У таких больных сильно снижается потребность в контактах с людьми, они становятся замкнутыми, скрытными, часто молчаливыми. Постепенно утрачивается интерес к окружающему, работе, творчеству. Эмоциональные реакции становятся все менее яркими и дифференцированными, исчезает их адекватность. Преобладает эмоциональная холодность, часто проявляются черствость, эгоизм, жестокость. Резко снижается психическая активность и продуктивность деятельности больных. Психическая деятельность приобретает однообразный, стереотипный и монотонный характер. Больные оказываются неприспособленными к практической жизни, выглядят апатичными и равнодушными, иногда в их поведении преобладают чудачества и странности. Еще более заметными становятся расстройства моторики.

• Шизофреническое слабоумие. Состояния с наиболее тяжелыми шизофреническими изменениями личности. В клинической картине преобладают глубокое эмоциональное опустошение, утрата психической активности, резкое падение продуктивности, неспособность усвоения нового. Даже при отсутствии или незначительной выраженности продуктивной симптоматики трудоспособность у таких больных резко снижена. Они не только не усваивают нового, но и теряют старые, приобретенные ранее профессиональные навыки. Больные обнаруживают полную несостоятельность в практической жизни и целиком переходят на попечение родственников. В отдельных случаях в состоянии преобладают причудливость облика, моторики и поведения, исчезают гармоничность и пластичность движений. В других случаях на первый план выступают снижение побуждений, безразличие, отрешенность от окружающего, полная беспомощность. При постороннем побуждении больные могут выполнить несложную работу, но обычно не доводят ее до конца, а при малейшем препятствии тотчас прекращают всякую деятельность. У всех больных наблюдается полная утрата прежних интересов, симпатий и привязанностей, характерны значительное общее огрубление и нивелировка личности. В наиболее тяжелых случаях, на фоне общей вялости и апатии, иногда контрастно выступают грубая расторможенность и извращенность инстинктивной деятельности (крайняя прожорливость, мастурбация, неопрятность с явлениями копрофагии).

3. Изменения личности при эпилепсии

• Легкие эпилептические изменения личности. Этим синдромом обозначают неглубокие изменения личности, выражающиеся в появлении несвойственных ранее больному педантичности, пунктуальности, чрезмерной аккуратности, возникновении обстоятельности, тугоподвижности мышления с затруднением переключения внимания и т. д. Несколько сужается круг интересов больных и снижаются их творческие возможности. Возникает тенденция к эксплозивным вспышкам. Однако трудоспособность больных обычно сохраняется или снижена незначительно. В некоторых случаях, напротив, наблюдается «сверхсоциальность» с утрированной добросовестностью и прилежностью в выполнении своих служебных обязанностей.

• Выраженные эпилептические изменения личности. В данном случае наблюдаются значительно более глубокие изменения. Все психические процессы больных постепенно утрачивают свою пластичность. Мышление становится инертным, тугоподвижным и вязким, малопродуктивным, часто с застреванием на одной теме. Значительно сужается круг интересов, меняется их направленность — в основном больные интересуются своим заболеванием и состоянием. Развивается эгоцентризм. Обнаруживается сочетание слащавости со злопамятностью и мстительностью. Педантизм и аккуратность все больше приобретают карикатурный характер. Постепенно полностью утрачиваются творческие способности, резко снижается работоспособность, усиливается вязкость аффекта.

• Эпилептическое слабоумие. Этим термином обозначаются глубокие изменения личности со стиранием индивидуальных особенностей, резким снижением памяти, часто с уменьшением запаса слов. Мышление становится конкретно-описательным с неспособностью выделить главное, отобразить абстрактные связи между явлениями. Круг интересов крайне сужен. Подобострастная угодливость сочетается с гневливостью, злобностью и крайней жестокостью. Полностью утрачивается способность критического отношения к своему состоянию и окружающей действительности, а также трудоспособность.

4. Изменение личности органического типа

• Снижение уровня личности. В данном случае имеются в виду неглубокие начальные стадии изменений преморбидного склада личности, наблюдаемые при органических заболеваниях, в том числе при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа. В одних случаях это проявляется в заострении преморбидных свойств личности, в других обнаруживается нивелировка личностных особенностей. Характерно некоторое упрощение всей психической деятельности со снижением психической активности и продуктивности интеллектуальной деятельности, затруднением способности к адаптации и использованию прошлого опыта. Также возникаают начальные признаки интеллектуального снижения: незначительное снижение памяти, понижение уровня суждений и критики, некоторое сужение интересов, ослабление инициативы. В зависимости от генеза состояния могут наблюдаться существенные различия в клинической картине: ригидность, эгоцентризм, ворчливость при старческом типе, благодушие и «плоский юмор» при алкоголизме и т. д.

• Значительное органическое снижение личности. При данной степени органических изменений наблюдается дальнейшее усиление описанных нарушений. Все более заметными становятся расстройства памяти, снижение внимания и сообразительности, оскудение представлений и понятий. Полностью утрачивается возможность усваивать новые знания и навыки. В значительной мере нивелируются свойственные ранее больному личностные качества и эмоциональный резонанс. Резко снижается или полностью утрачивается работоспособность больных. Сюда же относятся случаи со значительным снижением личности при алкоголизме, атеросклерозе старческого типа.

• Органическое слабоумие. Данным синдромом обозначаются наиболее тяжелые случаи изменений личности различной экзогенно-органической природы с глубокими мнестическими и общеинтеллектуальными расстройствами.

У больных наблюдаются полная утрата преморбидных качеств личности, глубокие мнестические расстройства. Зачастую утрачивается не только критика к своему состоянию, но и осознание своей психической недостаточности (заболевания). Больные находятся на попечении родных, нередко полностью перестают обслуживать себя.

5. Синдром задержки психического развития

• Задержка психического развития в степени дебильности. К данному синдрому относят состояния с незначительной степенью задержки психического развития. В этом случае у больных имеется известный запас отвлеченных понятий и достаточно хорошо развита речь. Больные проявляют известные способности к обучению и приобретению профессиональных навыков. Но при этом, однако, наблюдаются бедность представлений и фантазии, слабая способность к абстрактному мышлению. Знания и навыки конкретны, речь с ограниченным запасом слов. Эмоциональная жизнь довольно скудна.

• Задержка психического развития в степени имбецильности. У больных наблюдается значительная задержка развития психики. Клиническая картина определяется крайней примитивностью и конкретностью мышления, резким ограничением словарного запаса, отсутствием в нем обобщений. Артикуляция развита плохо. При систематическом обучении больные способны приобрести несложные навыки, но нуждаются в постоянном руководстве. Эмоции больных отличаются крайней бедностью, однообразием и лишены глубины.

• Задержка психического развития в степени идиотии. К данной группе относятся случаи полного или почти полного неразвития психической деятельности. Мышление, способность осмысливать окружающее практически отсутствуют. Речь либо отсутствует, либо ограничивается усвоением отдельных слов.

Динамика синдромов

1. Обострение, приступ, фаза. Клиническая картина состояния больного характеризуется возникновением нового по сравнению с предыдущим синдрома (чаще всего более тяжелого), либо кратковременным резким усилением уже имевшихся расстройств. В этих случаях всегда обнаруживаются признаки остроты состояния: острое или подострое начало, явления растерянности и острого чувственного бреда (при острых психических приступах), полиморфность продуктивных расстройств и обязательное наличие резкой степени выраженности аффективных нарушений (лабильность аффекта, полярность его колебаний, тревожно-боязливый аффект и т. д.).

2. Течение вне обострения. В эту группу входят все случаи течения заболевания вне обострения, приступа, фазы. Состояние больных можно рассматривать как этап непрерывного прогредиентного поступательного развития заболевания с закономерной сменой позитивных синдромов и постепенным выявлением признаков дефекта. Кроме того, описываются этапы течения вне приступа при приступообразно-рогредиентных и приступообразных заболеваниях, а также этапы развития с непрогредиентным или малопрогредиентным непрерывным течением заболевания.

3. Резидуальное состояние. В данную группу включают разного типа резидуальные состояния со стабильной клинической картиной. В этом случае обычно имеется значительное ослабление симптоматики по сравнению с предыдущим состоянием. На протяжении всего этапа не возникает никаких новых позитивных расстройств и нет нарастания признаков дефекта.

Пароксизмальные расстройства

• Пароксизмальные расстройства (припадки) — группа внезапно развивающихся непродолжительных расстройств, нередко с изменением сознания и двигательными нарушениями, в первую очередь в форме судорог.

• Большой судорожный припадок (grand mal). У некоторых больных за несколько часов или суток до начала припадка появляются предвестники (продром): общее недомогание, разбитость, головные боли, головокружение, изменение настроения. Как правило, припадок начинается с ауры, которая отмечается более чем у половины больных и имеет повторяющийся характер — одни и те же сенсорные, моторные, идеаторные, соматические и т. п. проявления. Иногда припадок завершается на этой стадии, но чаще всего переходит в тоническую фазу с выключением сознания. Больной падает с криком и может получить травму. Дыхание больного нарушается, его лицо бледнеет, а затем синеет. Тонические судороги продолжаются, руки и ноги вытягиваются, приподнимаются несколько верх, челюсти сжимаются, зубы стискиваются. Иногда происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Тоническая фаза припадка длится не более минуты, сменяется клонической, которая проявляется ритмичными одновременными сокращениями всех групп мышц, затем возникают первые дыхательные движения, но диспноэ не проходит и дыхание еще полностью не восстанавливается. Во время клонической фазы отмечается хриплое дыхание, выделяется слюна, нередко окрашенная кровью из-за прикусов языка и слизистой оболочки щек. Продолжительность клонической фазы около 2 мин. Клоническая фаза припадка переходит в кому, которая довольно скоро сменяется сопором, оглушением, затем сознание постепенно проясняется. О самом припадке воспоминаний не остается, но о том, что он был, больной догадывается из-за общей разбитости, головной боли, ушибов, прикусываний языка и щек. В случае если большой судорожный припадок ограничивается какой-либо одной фазой, говорят об абортивных припадках.

• Малый судорожный припадок (petit mal) проявляется утратой сознания на несколько секунд, но больной при этом не падает. В это время на мышцах лица могут быть заметны судорожные подергивания. Взгляд устремлен в одну точку, лицо бледнеет. В таком состоянии больные могут совершать различные автоматические действия: обыскивать себя, снимать и одевать одежду, совершать сосательные движения. После припадка больной способен продолжить свои занятия или беседу. На период этого пароксизма наступает амнезия и больной не в состоянии вспомнить события, которые происходили в это время.

• Абсанс — малый бессудорожный припадок, проявляющийся кратковременным (до 1–2 с) выключением сознания, лицо больного при этом бледнеет, прекращаются речь и какая-либо деятельность; судорог и падений не наблюдается. Большие и малые припадки могут повторяться. Если пароксизмы следуют подряд с выходом между ними в состояние ясного сознания, говорят о серии припадков, если сознание не проясняется — об эпилептическом статусе.

• Парциальные припадки (частичные, припадки Джексона). При этом виде припадков тоническая и клоническая фазы проявляются судорогами только определенной, частичной группы мышц и лишь в небольшом числе случаев припадок достигает степени генерализации. Судороги ограничиваются мышцами одной половины тела, захватывая вначале мышцы пальцев рук или ног. Глазные яблоки, голова, туловище поворачиваются при этом в одну сторону (адверсивный припадок). Сознание утрачивается, если судороги переходят на мышцы другой половины тела.

• Эпилептический статус — следующие друг за другом эпилептические припадки (когда между ними больной не приходит в состояние ясного сознания). При этом изменяется гемо- и ликвородинамика головного мозга, повышается температура тела, нарастают отек и набухание головного мозга, что может привести к нарушению дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, которые зачастую завершаются смертельным исходом.

• Сумеречное изменение сознания — пароксизмальные бессудорожные состояния, внезапно возникающие и также внезапно прекращающиеся, с доминированием напряженно-злобного раздражения и нередко агрессивного настроения. Больные в таком состоянии возбуждены и представляют большую опасность для окружающих. Наблюдаются бредовые и галлюцинаторные расстройства. Весь период сумеречного состояния амнезируется. Длительность таких состояний — до нескольких часов.

• Амбулаторные автоматизмы также относятся к пароксизмальным бессудорожным состояниям с помрачением сознания. Больные при этом совершают автоматические действия: могут переходить улицу, задержаться перед приближающимся транспортом, кратко отвечать на простые вопросы. Наблюдается полная амнезия на период расстройства, длительность его может достигать 30 мин.

• Трансы — более продолжительные помрачения сознания с автоматизмом действий до нескольких суток, когда больные, например, могут уехать в другой город.

Различные пароксизмальные (иктальные) психические расстройства входят в структуру эпилептического припадка или служат его изолированным проявлением, либо развиваются непосредственно после припадка (Карлов В.А., 2007).

К иктальным психическим расстройствам относятся тревога, ощущение страха, припадки ужаса, панические атаки, депрессия, сексуальное возбуждение, паранойя, иллюзии, смех, форсированное мышление, обсессия, дежавю и другие переживания помраченного сознания, агрессия/насилие.

Постиктальными считают помрачение сознания, депрессию, возбуждение, паранойю, галлюциноз, манию, агрессию/насилие.

Приступы вегетососудистой дисфункции. Эти приступы характеризуются функциональной патологией с внезапно возникающей соматовегетативной дисфункцией и тревогой.

Подобные расстройства рассматривают в группе «панических атак». Клиника проявляется спонтанными приступами интенсивного страха, тревоги с ощущением сердцебиения, озноба, удушья, нехватки воздуха. Такие приступы длятся около часа и могут повторяться до нескольких раз в неделю.

Истерические припадки — функциональные психогенно обусловленные приступообразные двигательные расстройства. Падение больного во время припадка происходит постепенно, он как бы оседает на пол. Двигательные расстройства проявляются в ритмических, размашистых движениях рук и ног в плечевых и тазобедренных суставах с одновременным подниманием и опусканием тела. Часто во время припадка больные катаются по полу, выгибаются, опираясь только на пятки и голову («истерическая дуга»), кусают руки, рвут волосы, одежду. Припадок сопровождается криками, рыданиями, скрежетом зубов. Глазные яблоки не закатываются. Присутствие посторонних усиливает и пролонгирует припадок до часа и более.

3.3. Психопатологические синдромы, характерные преимущественно для детского и подросткового возраста

Гипердинамический синдром. Гипердинамический (гиперкинетический) синдром проявляется двигательным возбуждением, неусидчивостью, обилием лишних движений, нецеленаправленностью, импульсивностью действий, нарушением концентрации активного внимания (Laufer M., Denhoff E., 1957). Отмечаются школьная дезадаптация, трудности в усвоении учебного материала. Возможны расстройства ночного сна (нарушение засыпания). Синдром встречаться в возрастном интервале от 1,5 до 15 лет, наиболее часто в 6–8 лет.

Дети не могут длительно находиться в неподвижности, стремятся к двигательным действиям — жестикулируют, подвижны, болтливы. Окружающие события привлекают их внимание только на короткий период времени, дети постоянно отвлекаются, затрудняются выполнять учебные задания, конфликтуют с преподавателями и сверстниками, часто импульсивно нарушают режим учебных учреждений. Гипердинамический синдром встречается при различных формах олигофрении и пограничных состояний интеллектуальной недостаточности. У детей дошкольного и младшего школьного возраста двигательная расторможенность и нарушения концентрации активного внимания, как правило, отмечаются при невротических расстройствах.

Синдром раннего детского аутизма. Синдром раннего детского аутизма встречается в двух вариантах: синдром Каннера (Kanner L., 1943) и синдром Аспергера (Asperger H., 1944), имеющих клинические сходства и некоторые различия.

Основными признаками синдрома, наблюдающимися при всех его разновидностях, являются отсутствие потребности в контакте с окружающими, эмоциональная холодность или безразличие к родителям, боязнь перемен в окружающей обстановке, болезненная необходимость соблюдать привычный порядок, однообразное поведение со склонностью к стереотипным движениям. В основе синдрома лежит психический дизонтогенез с преобладанием недоразвития эмоциональной сферы. Поведение детей однообразно, малопродуктивно. Эмоциональные проявления невыражены, нередко агрессивны по отношению к родным, часто дети равнодушны ко всему происходящему. С возрастом у детей отмечается склонность к формальному регистрированию предметов, явлений, особым малопродуктивным увлечениям.

У детей с синдромом Каннера наблюдается невысокий уровень интеллекта (интеллектуальная недостаточность), отставание в развитии речи. У детей с синдромом Аспергера уровень интеллекта, как правило, относительно нормальный, отмечается опережающее развитие речи.

От синдрома раннего детского аутизма следует отличать состояния социально-педагогической запущенности: у детей, находящихся в условиях нарушенных семейных отношений, не посещающих учебные заведения, может отмечаться сходная симптоматика. Однако при улучшении социальной адаптации состояние таких детей быстро компенсируется и без специализированного лечения.

Синдром уходов и бродяжничества. Синдром, сходный по внешним проявлениям, выражается в повторяющихся уходах из дома либо из школы, или детского учреждения. Синдром встречается в возрасте от 7 до 17 лет, но наиболее часто в препубертате, преимущественно у мальчиков. Наблюдается у детей и подростков с выраженной эмоционально-волевой неустойчивостью и с повышением влечений (Сухарева Г.Е., 1959; Иванова Ф.И., 1972). Непосредственным ситуационным фактором, приводящим к уходам, может быть услышанное сообщение о каких-либо происшествиях, вызывающих интерес. Дети и подростки могут убегать из дома вдвоем или небольшой группой, уезжать на далекое расстояние. Побегам может предшествовать специальная подготовка. Реже уходы возникают без определенных психологически понятных мотивов. Но чаще всего встречается уход из дома, обусловленный изменением настроения дисфорического типа и стремлением к освобождению от привычного режима.

У подростков уходы могут быть выражением личностной реакции эмансипации, стремлением освободиться от опеки родителей. Побеги у подростков с истероидными чертами личности представляют собой демонстративное поведение, связанное со стремлением обратить на себя внимание (Личко А.Е., 1977).

Синдром страхов. Патологическими страхи у детей считаются в случаях беспричинности или несоответствия выраженности страхов интенсивности вызвавшего их воздействия, при склонности их к генерализации и нарушении общего состояния и поведения ребенка (Сухарева Г.Е., 1959). Патологические страхи могут возникать при различных синдромах, часто встречаются в качестве самостоятельных психических нарушений. Выделяют следующие группы синдромов страха в детском и подростковом возрасте: навязчивые страхи, страхи со сверхценным содержанием, недифференцированные страхи, страхи бредового характера, ночные страхи.

При психических заболеваниях чаще всего встречаются навязчивые страхи (фобии). Прочие страхи малодифференцированы. Страхи со сверхценным содержанием, страхи бредового характера и ночные страхи типичны для детей и подростков. Навязчивые страхи (фобии) у детей и подростков отличаются конкретностью содержания, простотой, связью с психотравмирующей ситуацией. Чаще всего содержание фобии — страх загрязнения, транспорта, острых предметов, закрытых помещений, устных ответов, покраснения.

Страхи со сверхценным содержанием — боязнь темноты, одиночества, животных. Дети не пытаются преодолеть свои страхи, так как убеждены в обоснованности своих переживаний.

Недифференцированные страхи характеризуются ощущениями неопределенной угрозы в сочетании выраженной вегетативной симптоматикой, приступообразным течением. Отсутствует взаимосвязь страха с психотравмирующей ситуацией, непонятны психологические причины проявления тревожных переживаний.

Страхи бредового характера отличаются постоянным чувством скрытой угрозы со стороны окружающих, выраженной тревожностью, больные относятся к окружающим с опаской.

Возникновение ночных страхов возможно при транзиторных кратковременных изменениях сознания у детей во время сна. Проявляются беспокойством, плачем, отдельными криками, непроизвольным произнесением отдельных слов или простейших фраз, как правило, амнезируются ребенком.

Синдром патологического фантазирования. Характеризуется оторванностью от реальности, стойкостью, стереотипностью фабулы фантазий. Поведение детей отличается склонностью к стереотипии, малой аффективности переживаний. Характер выдуманных событий носит детализированный, чаще всего правдоподобный характер. Синдром наблюдается и у детей, и у подростков. В некоторых случаях у подростков отмечается сверхценное отношение к собственным фантазиям, вплоть до демонстративного поведения.

Гебоидный синдром. Основными психопатологическими проявлениями гебоидного синдрома служат выраженное расторможение (извращение) влечений со склонностью к асоциальному и антисоциальному поведению, повышенная аффективная возбудимость, агрессия; эгоцентризм, враждебное отношение к родным, критицизм, оппозиционность по отношению к общепринятым нормам поведения. Отмечается эксплозивность, спонтанная агрессивность, склонность к бродяжничеству. Подростки становятся грубыми, конфликтными, у них наблюдается значительно выраженная социальная дезадаптация.

Синдром дисморфофобии. Проявления дисморфофобии — болезненное преувеличение подростком физического недостатка или убежденность в наличие такового без каких-либо оснований. При дисморфофобии также отмечаются идеи отношения, депрессивные переживания. Идея физического недостатка имеет характер сверхценной, бредовой или навязчивой. Возможны переходы дисморфофобической идеи в бредовую, навязчивой дисморфофобической идеи в сверхценную и обратно, а также существование дисморфофобических переживаний в форме промежуточной между фобией и сверхценным образованием (Коркина М.В., 1959; Морозов П.В., 1977).

Синдром дисморфофобии, как и отдельные дисморфофобические проявления, наиболее характерен для пубертатного возраста. В случаях патологически протекающего пубертатного криза у подростков, при акцентуациях характера сверхценные и навязчивые дисморфофобические переживания приобретают выраженный и затяжной характер. Часто у подростка возникает стремление постоянно рассматривать себя в зеркале, иногда же возникает «боязнь собственных фотографий». В поведении начинает присутствовать стремление каким-либо способом скрыть мнимый физический недостаток — изменяется мимика, жестикуляция, используется «маскирующая» одежда.

Синдром односторонних сверхценных интересов и увлечений. Синдром встречается преимущественно в подростковом и юношеском возрасте, характеризуется аффективно окрашенными сверхценными интересами одностороннего, малопродуктивного, абстрактного характера.

Выделяются два варианта синдрома:

1) преобладание сверхценной идеаторной, интеллектуальной деятельности. Подростки размышляют об общефилософских проблемах, одержимы созданием «мировой формулы бытия» и т. п. Большую часть времени подростки уделяют собственным увлечениям, в остальном они практически бездеятельны, пропускают школьные занятия;

2) стремление к какой-либо деятельности, особо значимой для подростка, — особые формы физических упражнений, вычурных диет, иногда изучение и создание собственных субъективных концепций давно известных фактов и явлений.

Заикание. Нарушение ритма, темпа и плавности речи, связанное с судорогами мышц, участвующих в речевом акте. Заикание относится к числу распространенных в детском возрасте нарушений. Обычно оно развивается в возрасте 4–5 лет; у мальчиков возникает чаще, чем у девочек. Усиление заикания возможно при дополнительных психотравмирующих ситуациях, как правило, наблюдается в пубертатном возрасте, особенно в период с 15 до 17 лет, что связано с физиологическими изменениями в организме и реакцией подростка на дефект речи. Резко усиливается логофобия, появляются субдепрессивные переживания, астенические нарушения.

Неврозоподобное заикание развивается постепенно, начинаясь с «запинок» на фоне задержки речевого развития. При этом состоянии, как правило, отсутствуют психотравмирующие ситуации, предшествующие появлению развитию заикания.

Тики. Разнообразные автоматизированные привычные элементарные движения (мигание, гримасничанье, облизывание губ, подергивания головой, плечами, конечностями, различные движения туловищем), покашливания, произнесение отдельных стереотипных звуков. Такого рода нарушения возникают в результате защитного действия. Тики могут приобретать навязчивый характер, что позволяет отнести их к проявлениям невротических состояний.

Неврозоподобные тики резидуально-органического генеза отличаются стереотипностью, монотонностью.

Органические гиперкинезы отличаются от невротических насильственностью, невозможностью остановить их волевым усилием, размашистыми движениями, которые захватывают целые группы мышц и не являются локализованными, а кроме того, лишены психологического защитного характера.

Расстройства сна. Расстройства сна сравнительно часто встречаются у детей и подростков. Физиологически необходимая потребность во сне с возрастом меняется. Наблюдаются нарушение засыпания, расстройства глубины сна, ночные страхи, снохождение и сноговорение. Нарушение засыпания — часто встречающееся расстройство при различных невротических состояниях у детей. Выражается в замедленном переходе от бодрствования ко сну; засыпание может длиться до 1–2 ч. Часто замедленное засыпание сочетается с различными страхами и тревожными опасениями.

Энурез. Упускание мочи, преимущественно во время ночного сна. Патологическим это состояние считается при недержании мочи у детей с 4 лет. Неврозоподобный энурез в отличие от невротического возникает в связи с перенесенными церебрально-органическими или соматическими заболеваниями. При энурезе органического генеза отсутствует четкая зависимость от психологической ситуации и присутствует зависимость от соматических заболеваний.

Энкопрез. Нарушение контроля дефекации при имевшихся ранее навыках самообслуживания. Как правило, родители ребенка жалуются на периодическое «пачканье белья». Как правило, ребенок не испытывает позывов к дефекации, которая происходит самопроизвольно. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, скрывают его.

Патологические привычные действия. Наиболее распространенными патологическими привычными действиями являются сосание пальца, кусание ногтей (онихофагия), болезненное стремление выдергивать или выщипывать волосы (трихотилломания) и раскачивание головой и туловищем (яктация).

В основе патологических привычных действий лежит фиксация на каких-либо действиях, свойственных детям более раннего возраста, приобретающих неконтролируемый, необоримый характер.