Справочник по психиатрии

5.1. F00-F03 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

Деменция — нарушение высших функций коры головного мозга: памяти, ориентировки, мышления, понимания, способности к обучению и суждениям, выражающееся в снижение интеллекта и уровня ранее приобретенных знаний, вплоть до утраты элементарных навыков, способности к самообслуживанию. Продолжительность симптомов должна составлять не менее 6 мес. Характер хронический и/или прогрессирующий.

F00 Деменция при болезни Альцгеймера

В типичных случаях характеризуется нарастающим слабоумием, сопровождающимся афазией, аграфией, алексией, апраксией. Отмечаются нарушения памяти по типу прогрессирующей амнезии. Развивается полная амнестическая, а затем и аутопсихическая дезориентировка.

Быстро нарастают нарушения всех видов умственной деятельности: внимания, восприятия, осмысления окружающего. Характерна утрата простых бытовых, в том числе автоматизированных, навыков. Распад речи определяется преобладанием амнестической и сенсорной афазии, типичны повторение начальных букв, отдельных слогов (логоклония), дизартрия, разные формы насильственного повторения и речевого возбуждения. На поздних этапах заболевания, наряду с полной невозможностью понимания чужой речи, собственная речь больных становится еще более невнятной. Письмо больных представляет стереотипные наборы букв, часто бессмысленные значки.

Возможны состояния полной апрактической обездвиженности, при которых любое целенаправленное движение невозможно.

F00.0 Деменция при болезни Альцгеймера с ранним началом

Характер клинической картины аналогичен приведенному выше. Начало заболевания до 65 лет с быстрым прогрессированием расстройств высших корковых функций.

F00.1 Деменция при болезни Альцгеймера с поздним началом

Характер клинической картины аналогичен вышеприведенному. Начало заболевания после 65–75 лет с быстрым прогрессированием расстройств высших корковых функций.

F00.2 Деменция при болезни Альцгеймера с атипичным или смешанным течением

Характеризуется атипичной (неполным набором симптомов) клинической картиной, сочетанием общих признаков заболевания с ранним и поздним началом, присоединением симптомов, специфичных для деменций сосудистого генеза.

F00.9 Деменция при болезни Альцгеймера неуточненная

Отмечаются признаки деменции альцгеймеровского типа, однако в целом определение конкретной формы заболевания затруднено.

Принципы терапии форм F00.0-F00.9:

• преодоление дефицита нейротрансмиттеров;

• применение нейропротекторов;

• устранение продуктивных психопатологических нарушений;

• реадаптация.

F01 Деменция сосудистая

Характеризуется:

• преобладанием мнестико-интеллектуальных расстройств — снижением уровня суждений, ослаблением памяти на текущие и прошлые события, амнестической афазией;

• замедленностью психических процессов;

• эмоциональной лабильностью;

• волнообразным характером психических расстройств.

Выделяют следующие клинические варианты сосудистой деменции.

Лакунарная (парциальная) деменция. Характерны частичные мнестические нарушения, относительная ориентировка, сохранность навыков поведения, личностных реакций — «ядра личности». Присутствует осознание болезни, возможно сохранение частичной критики к своему состоянию. Отмечается затрудненность и замедленность психических процессов, речи, двигательной активности, чувство беспомощности, снижение психической активности и уровня интеллектуальной деятельности. Как правило, присутствуют тревожные переживания, слезливость, проявления слабодушия. Наиболее специфичны нарушения памяти — фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка и конфабуляции, что соответствует корсаковскому синдрому различной выраженности.

Тотальная деменция. Характеризуется выраженными мнестико-интеллектуальными расстройствами: отсутствием осознания своего заболевания, невозможностью самостоятельной адаптационной деятельности, нарушением практических навыков и памяти, слабодушием, подчиняемостью.

Псевдопаралитическая сосудистая деменция. Тип деменции, сходный с картиной деменции при прогрессивном параличе, но отличающийся значительно меньшей степенью психической деградации. В клинической картине деменции отмечаются эйфория, часто бессмысленное многословие. Уровень суждений снижен, наблюдаются расторможенность влечений, малокритичность.

Псевдотуморозная сосудистая деменция. Тип деменции характеризуется оглушенностью, адинамией и снижением двигательной и речевой активности, трудностями восприятия и осмысления реальных событий. Обязательны дополнительные обследования пациента для исключения онкологического заболевания.

Сенильноподобная деменция. Характерна для сосудистых расстройств в старческом возрасте. В клинической картине присутствуют признаки тотальной деменции. Как правило, встречается при сочетании сосудистых нарушений и атрофических процессов. Сосудистые поражения мозга могут протекать и с относительно выраженной психопатологической симптоматикой с существенным преобладанием неврологических нарушений.

F01.0 Деменция сосудистая с острым началом

Развивается после ишемических инсультов или геморрагии.

F01.1 Деменция сосудистая мультифакторная

Развивается в результате последовательных инфарктов паренхимы головного мозга, характеризуется преимущественно поражением коры головного мозга.

F01.2 Деменция сосудистая субкортикальная

Характеризуется дисфункцией субкортикальных структур головного мозга.

F01.3 Деменция сосудистая смешанная корковая и подкорковая

Характеризуется смешанной клинической картиной кортикальной и субкортикальной деменции.

F01.9 Деменция неуточненная

Характеризуется клиническими проявлениями (неполными или атипичными) деменции, сходными с нарушениями сосудистого генеза.

Принципы терапии сосудистой деменции:

• лечение сосудистой церебральной недостаточности;

• предотвращение повторных нарушений мозгового кровообращения;

• профилактика (коррекция) сопутствующих заболеваний.

Контроль соматического состояния и терапия сопутствующих заболеваний. Реабилитация, реадаптация.

F02 Деменция при болезнях, квалифицированных в других разделах

F02.0 Деменция при болезни Пика

Характерны развитие тотального слабоумия, глубокие и прогрессирующие изменения личности. Резко снижаются продуктивность мышления, уровень суждений, критика.

Тип клинических проявлений коррелирует с преимущественной локализацией атрофического процесса:

• атрофия конвекситальных поверхностей лобных долей — аспонтанность, пассивность, бездеятельность, безразличие и эмоциональное притупление, нарастает оскудение речи, мышления и моторики;

• атрофия орбитальных (базальных) участков лобных долей — эйфория, резкое снижение критики, утрата нравственных установок, расторможенность влечений;

• атрофия лобно-височная — отмечаются различные стереотипии в поведении, поступках, речи, письме.

Во всех случаях наблюдается распад речи, развивается тотальная афазия.

Отмечается обеднение речи, появляются речевые стереотипии. Эхолалия бывает частичной или полной, смягченной и автоматизированной. Выявляются «стоячие обороты», на поздних этапах болезни они могут составлять единственную форму речевой активности больного. Наблюдаются также нарушения чтения, письма (в том числе «стоячие обороты» при письме и счете), апраксические симптомы, как правило, выражены умеренно.

Реадаптация.

F02.1 Деменция при болезни Крейтцфельдта-Якоба

Клинические проявления вариабельны, преобладают полиморфные неврологические расстройства (пирамидные и экстрапирамидные параличи и парезы, миоклонии, эпилептические припадки), сочетающиеся с быстропрогрессирующими психическими нарушениями и формированием глубокой деменции. Возможны эпизоды помраченного сознания с делирием, отрывочными слуховыми галлюцинациями, конфабуляции.

Прогноз неблагоприятный.

Терапия симптоматическая. Реадаптация.

F02.2 Деменция при болезни Гентингтона

Деменция характеризуется медленной прогредиентностью. Отмечается долго сохраняющаяся способность к самообслуживанию с одновременным интеллектуальным снижением. Интеллектуальная работоспособность носит «скачкообразный» характер. Типичны дефекты понятийного мышления, прогрессирующее снижение уровня обобщений и суждений. Формирование деменции сопровождается усилением аффективных и психопатоподобных изменений — нарастают возбудимость, эмоциональная неустойчивость, отмечаются депрессивные, ипохондрические реакции. Степень слабоумия различна, не коррелирует с выраженностью гиперкинезов, однако гиперкинезы приводят к изменениям речи.

Ювенильный вариант хореи Гентингтона отличается нарушениями моторики, большей прогредиентностью, появлением симптоматической эпилепсии и мозжечковых расстройств. Начальными признаками болезни служат хореические движения, затем отмечается прогрессирующая мышечная ригидность. Присоединяются нарушения концентрации внимания, нарастает интеллектуальное снижение, возможны острые психотические состояния. Судорожные припадки развиваются у 30–50 % больных с ювенильным вариантом. На отдаленных, поздних стадиях болезни отмечаются большие (и малые) судорожные припадки. Возможны расстройства мозжечковых функций.

Терапия проводится с учетом ведущего синдрома.

Реадаптация. Методом профилактики заболевания является медико-генетическое консультирование ближайших родственников больного.

F02.3 Деменция при болезни Паркинсона

Характеризуется (на поздних стадиях заболевания) выраженными мнестико-интеллектуальными расстройствами — ослаблением памяти, снижением уровня суждений, обычно сочетающимися с легкой эйфорией и неврологическими нарушениями. Отмечаются негативные аффективные переживания больных, раздражительность, эгоцентризм, подозрительность, постоянное недовольство окружающими.

F02.4 Деменция при болезнях, обусловленных ВИЧ

Характеризуется быстрым развитием (недели, месяцы) глубокой деменции при наличии диагностированной ВИЧ-инфекции у больного и отсутствии других причин развития дементного состояния. Характеризуется быстрой прогредиентностью, глобальным характером, как правило, сопровождается мутизмом.

Терапия симптоматическая. Реадаптация.

F02.8 Деменция при других уточенных заболеваниях

F02.8x0 Деменция в связи с травмой головного мозга

Проявляется в форме дисмнестического и тотального слабоумия, иногда с корковыми очаговыми симптомами. Возможны клинические варианты с доминированием:

• вялости, аспонтанности, слабодушия, астеноподобной симптоматики;

• благодушия или эйфории, переоценкой собственной личности, назойливости, расторможенности влечений.

Слабоумие, как правило, возникает на отдаленных этапах травматической болезни. Всегда сказываются дополнительные вредности — повторные травмы, злоупотребление алкоголем, присоединяющиеся сосудистые процессы. Для формирования деменции значимы интенсивность травмы, возраст пациента.

Реадаптация.

F02.8x2 Деменция в связи с эпилепсией[4]

Характеризуется нарушением мнестико-интеллектуальных функций — замедленностью и тугоподвижностью мышления, склонностью к детализации, невозможностью выделить главное. Отмечаются снижение памяти, выраженный эгоцентризм, настороженность, агрессивность в отношении окружающих.

F02.8x3 Деменция в связи с новообразованием головного мозга

Клиническая картина определяется локализацией и интенсивностью процесса. Характеризуется аспонтанностью, замедлением психических процессов, расстройствами памяти. Больные быстро устают, малоконтактны. Присутствуют, как правило, очаговые симптомы. Иногда наличие новообразования носит скрытый, «молчащий» характер. Возможны иллюзорные искажения восприятия. На поздних этапах заболевания при постепенном нарастании признаков повышенного внутричерепного давления картина помраченного сознания перерастает в сопор, затем в кому. Под влиянием различных факторов (сдавливание или смещение мозга опухолью, кровоизлияние в опухоль, резкое повышение внутричерепного давления, нарушение ликворо- и кровообращения, отек или набухание мозга) возможны внезапные переходы в состояния выключенного сознания.

Выделяется группа психических изменений, преобладающих при опухолях глубинных отделов мозга. При опухолях мозгового ствола наряду с резким повышением мышечного тонуса и симптомами паркинсонизма описывались явления сниженной реактивности, отсутствие инициативы, назойливость, а также эмоциональная лабильность, отвлекаемость, импульсивность, расторможенность влечений и аффектов.

Терапия: оперативное вмешательство или симптоматическая.

F02.8x5 Деменция в связи с нейросифилисом

Характеризуется утратой индивидуальных черт личности, отсутствием критического отношения к себе, расторможенностью влечений. Фон настроения — благодушно эйфорический или апатичный; последовательно нарастает снижение интеллектуальной деятельности. С прогрессированием заболевания наблюдаются тотальный распад психической деятельности, полная беспомощность, маразм.

Терапия: антибиотикотерапия, пиротерапия, уход, контроль соматического состояния, реадаптация.

F03 Деменция неуточненная

Состояние сходно по проявлениям с вышеприведенными, но генез состояния неуточнен.

F03.1 Деменция сенильная

Характеризуется прогрессирующим распадом психической деятельности, завершающимся тотальным слабоумием. Как правило, заболевание начинается в 65–75 лет. Последовательно происходит заострение, утрирование прежних черт характера. При этом отмечается сужение интересов, нарастание эгоцентризма, скупости. Присоединяются подозрительность, придирчивость, бестактность. Снижается критика, наблюдается диссоциация подозрительности и сравнительного легковерия. Утрачиваются недавно приобретенный опыт, иногда ранее приобретенные навыки сохраняются дольше, способность к приобретению новых знаний уменьшается. Последовательно снижается уровень суждений, присутствуют расстройства памяти. Возникает фиксационная амнезия, амнестическая дезориентировка. Иногда больные с полной амнестической дезориентировкой развивают псевдодеятельность, отражающую их ложные представления об окружающей обстановке и собственной личности.

Контроль соматического состояния, терапия сопутствующих заболеваний. Реадаптация.

F04 Органический амнестический синдром, не обусловленный алкоголем или другими ПАВ

Состояние больного характеризуется выраженным нарушением памяти как на недавние события, так и на события далекого прошлого, резким снижением способности изучать новый материал и дезориентацией во времени. Типичны конфабуляции, в то же время восприятие и интеллект сравнительно сохраняются. Наблюдаются антероградная и ретроградная амнезия, снижение способности к воспроизведению событий прошлого в обратном порядке. Обычно в анамнезе есть данные об инсульте, черепно-мозговой травме, нейроинфекции.

Терапия основного заболевания, вследствие которого развился амнестический синдром.

Психотерапия, реадаптация.

F05 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами

Расстройство включает состояние различной этиологии, характеризуется следующими клиническими признаками: дезориентацией, искажением восприятия (иллюзии и галлюцинации), нарушениями мышления (преходящий бред), инкогеренцией, гипер- (гипо-)активностью со спонтанным переходом из одного состояния в другое, расстройствами памяти. Эта симптоматика имеет тенденцию к нарастанию и утяжелению в вечернее и ночное время суток.

Подразделяется на острое состояние спутанности неалкогольное, острый мозговой синдром, острый психоорганический синдром, острый инфекционный психоз, острую органическую реакцию.

Психические расстройства делириозного характера — нередкое проявление психоза при различной экзогенной церебрально-органической патологии, в том числе черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях (церебральном атеросклерозе, гипертонической и гипотонической болезни), различных инфекциях, в том числе ВИЧ, интоксикациях, не вызванных алкоголем и другими ПАВ. Делирий часто наблюдается в детском или пожилом возрасте, а также у лиц с психопатологической наследственностью, патологическими чертами характера и различными экзогенными вредностями в анамнезе (алкоголизм, черепно-мозговые травмы, сомато- и психогении). Нередко в анамнезе у больных с делириозным помрачением сознания отмечается сочетание нескольких неблагоприятных факторов, указанных выше. Этиология и патогенез делирия при экзогенных церебрально-органических заболеваниях, как и других психических расстройствах, до настоящего времени недостаточно изучены. В патогенезе органических психических расстройств существенную роль играет гипоксия мозговой ткани, а при патоморфологическом исследовании изменения нередко укладываются в рамки гипоксической энцефалопатии.

При клинико-морфологическом исследовании и анализе психических расстройств при некоторых экзогенных церебрально-органических заболеваниях не обнаруживается прямых корреляций между конкретными психопатологическими синдромами и патоморфологией. Причинно-следственные связи, которые возникают в этих случаях, более сложны и многообразны. Однако структурные изменения головного мозга играют в большей степени роль фона, на котором развиваются различные психотические расстройства. При этом наибольшее значение принадлежит гипоксическому фактору и дисциркуляторным нарушениям, которые нередко приводят к отеку и набуханию головного мозга. У больных с расстройствами делириозного характера может возникать ложная ориентировка в месте и во времени при сохранении ориентировки в отношении собственной личности. Отмечаются зрительные, слуховые иллюзии и галлюцинации, чаще обыденного характера. Кроме того, наблюдаются гиперметаморфоз, отвлекаемость внимания, психическое состояние колеблется в течение суток; указанные выше психические расстройства нарастают, как правило, ночью. Больной пытается куда-то бежать, с трудом удерживается в постели. Соматические расстройства нарастают обычно параллельно психическим. Наиболее яркие внешние проявления первых — вегетативные расстройства: гиперемия кожных покровов, нередко связанная с лабильностью артериального давления, тахикардия, сменяющаяся иногда брадикардией, повышение температуры тела и т. п. Психические расстройства включают: зрительные и слуховые галлюцинации, часто угрожающего содержания, отрывочные бредовые идеи преследования, тревогу и страх. Нередко отмечаются опасные действия — защищаясь от мнимых угроз, больные могут проявлять гетеро- и аутоагрессию. Как правило, сохраняются воспоминания о галлюцинаторных расстройствах и частично о своем поведении в состоянии делирия, окружающие явления часто амнезируются. Продолжительность делирия — от нескольких часов до нескольких суток. При негативном развитии состояние больного приобретает характер мусситирующего делирия, который прогностически неблагоприятен для больного. В состоянии мусситирующего делирия больные возбуждены только в пределах постели, резко астенизированы, обирают с себя разные кажущиеся им мелкие предметы (насекомых), вынимают из полости рта мнимые волосы, проволоки и т. п. Исход делирия зависит от причины, вызвавшей его, т. е. от этиологических факторов, а также от своевременности и адекватности проводимой терапии.

Известны спонтанные выходы из делирия как без видимых остаточных психопатологических расстройств, так и с исходом в психоорганический синдром. Около 25 % случаев делирия заканчиваются смертельным исходом, этот процент резко повышается при развитии мусситирующего делирия.

В основе летального исхода в результате делирия, помимо резкой декомпенсации основного заболевания, лежат отек и набухание головного мозга, приводящие к резкому нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем (отек легких), декомпенсация деятельности сердечно-сосудистой системы, критическое падение артериального давления.

Тяжесть клинической картины делирия определяется констелляцией факторов риска, лежащих в основе формирования патологической почвы в определенном клиническом случае, формой и тяжестью конкретной церебральной органической патологии, а также декомпенсацией соматического состояния.

В зависимости от этого формируются и особенности клинической картины делирия, его тяжесть, что в итоге ведет к тому или иному динамическому развитию и исходу делирия.

Существуют два основных типа делирия. Первый — более легкий с острым дебютом психопатологической симптоматики без нарастания тяжелой церебральной и соматической патологии, который заканчивается через несколько часов, реже — несколько суток с выходом в астеническое состояние без каких-либо выраженных проявлений психоорганического синдрома.

Второй — более тяжелый с менее острым (подострым) развитием делириозных явлений, к которым присоединяются грубые церебрально-органические расстройства и нарастает декомпенсация соматической, прежде всего, сердечно-сосудистой системы.

Психопатологическая картина делирия приобретает характер мусситирующего с очаговой неврологической симптоматикой и с нарастанием оглушения, переходом его в сопор и кому. В этих случаях необходимо исключить внутримозговые нарушения (кровоизлияние в мозг и т. д.). При обратном развитии делирия такого типа в той или иной степени наблюдается проявление психоорганического или корсаковского синдрома. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие формы нарушенного сознания, а также состояния слабоумия при различных психических и неврологических заболеваниях. При делирии не нарушается ориентировка в собственной личности, отсутствуют грезоподобные расстройства. При онейроиде же в когнитивной сфере имеют место симптомы кататонического круга, особое значение приобретает отсутствие типичных соматоневрологических расстройств, свойственных делирию.

F05.0 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, возникший не на фоне деменции

Острое нарушение сознания травматического, инфекционного, интоксикационного генеза, отмечается также у пациентов с церебральными новообразованиями. Делирий часто развивается после травмы головного мозга, обычно остро или с предшествующими признаками конфабуляторной спутанности. Может возникать в подостром (и в отдаленном) периоде черепно-мозговой травмы, после восстановления сознания на фоне астении при наличии факторов риска. Характеризуется признаками нарушенного сознания, множественными визуальными галлюцинациями (группы и толпы людей, машины, иногда крупные животные). Аффективные переживания — тревога, страх. В поведении больного доминируют возбуждение, бегство, нападение, агрессия. Характерны светлые промежутки; затем возникают повторные обострения общей продолжительностью около 2 нед. Воспоминания больного о делирии фрагментарны.

Делирий интоксикационного (инфекционного и неинфекционного характера) развивается при токсическом поражении ЦНС и зависит от степени его интенсивности. Чаще всего инфекционный делирий возникает в начальном периоде заболевания после выраженных астенических проявлений (тревога, страх, подавленность, гиперестезия) в ночное время (часто у детей). При неблагоприятном развитии основного заболевания возможен переход делирия в аментивное состояние.

При новообразованиях головного мозга отмечается картина делирия с нерезким возбуждением, немногочисленными галлюцинациями, иллюзиями, развитием на высоте делирия онейрических состояний. В тяжелых, нередко претерминальных состояниях, возникает картина мусситирующего делирия, переходящего в аменцию.

F05.1 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, возникший на фоне деменции

Острое расстройство сознания, возникающее (как правило, при дополнительном воздействии психотравмирующих факторов) у больных с выраженными признаками дементного состояния различного генеза. Чаще всего делирий наблюдается у больных атеросклерозом головного мозга и сенильными расстройствами. Встречается как в виде развернутого делириозного синдрома, так и в виде недостаточно четко очерченных форм; такие промежуточные типы психических расстройств обозначаются обычно как состояния спутанности. Кратковременные психотические состояния, особенно ночные состояния спутанности, часто многократно повторяются. Такие психотические эпизоды возникают преимущественно при церебральном атеросклерозе, осложненном сердечной декомпенсацией, инфекциями и другими соматическими заболеваниями. Иногда нарушения сознания развиваются в постинсультном состоянии. В рамках одного психотического состояния делирий может переходить в сумеречное состояние, а также в аменцию.

У больных с сенильными расстройствами отмечаются сочетание прогрессирующей деменции с рудиментарными делириозными (сенильная спутанность) нарушениями, иллюзорными обманами восприятия, двигательным беспокойством, а впоследствии и «профессиональным бредом». Подобные состояния возникают в результате присоединения (усиления) соматических расстройств.

F05.8 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, другой

Включает делирий смешанной этиологии, подострое состояние спутанности или делирий, продолжительностью до 6 мес.

F05.9 Делирий, не обусловленный алкоголем или другими психоактивными веществами, неуточненный

Характеризуется вышеописанными признаками психотического расстройства, однако генез нарушений не может быть определен.

Терапия форм F05.0-F05.9.

Лечение делирия основано на этиологических и патогенетических принципах и направлено прежде всего на заболевание, вызвавшее делирий.

Общие принципы терапии:

• дезинтоксикация;

• устранение метаболических и гемодинамических нарушений;

• предупреждение (устранение) отека мозга.

F06 Другие психические расстройства вследствие повреждения или дисфункций головного мозга, либо вследствие физической болезни

Включены психические расстройства, возникающие при эпилепсии, лимбическом энцефалите, болезни Гентингтона, травме и новообразованиях головного мозга, цереброваскулярных заболеваниях, повреждениях и пороках развития, коллагенозах, эндокринных (гипо-, гипертиреоз, болезнь Кушинга), обменных заболеваниях, а также при тропических инфекционных и паразитарных заболеваниях. Психические нарушения, возникающие при этих заболеваниях, имеют свою специфику в виде объективных данных о наличии церебрально-органического заболевания, черепно-мозговой травмы, интоксикации (не связанной с действием ПАВ), соматического заболевания, которые нарушают деятельность головного мозга. При этом удается установить обоснованный параллелизм между динамикой основного органического синдрома и психопатологического состояния.

F06.0 Органический галлюциноз

Характеризуется выраженными обманами восприятия в форме слуховых, зрительных, иногда тактильных, обонятельных галлюцинаций (возможен синдром Кандинского-Клерамбо). Психоз, как правило, носит приступообразный характер, возникает на фоне церебрастенических расстройств или психоорганического синдрома. В начальном периоде психоза возможны транзиторные нарушения сознания. Также могут отмечаться выпадения отдельных корковых функций, эпилептические припадки.

В отдаленном периоде преобладают астенические расстройства с апатическим компонентом или психопатоподобные состояния. Для возникновения как начальных, так и последующих приступов галлюцинаторно-бредовых психозов большое значение имеют дополнительные соматические вредности.

F06.1 Органическое кататоническое расстройство

Кататоническое и кататоноподобные расстройства органической природы наблюдаются на отдельных этапах развития энцефалитов при поражении стволового отдела и подкорковых образований головного мозга. Характеризуются ступорозными симптомами разной степени и кататоническим возбуждением, бессвязностью речи, двигательными стереотипиями, негативизмом, агрессивными и импульсивными действиями. После редукции кататонических расстройств в клинической картине доминируют явления психоорганического синдрома. Дифференциальная диагностика должна проводиться с шизофрений (кататоническая форма), при этом учитывают, что изменения личности при шизофрении и органических заболеваниях имеют различный характер, оценивают динамику заболеваний, данные параклинических исследований.

Терапия направлена на основное заболевание, вызвавшее расстройство, и осуществляется, как правило, в стационарных условиях.

F06.2 Органическое бредовое (шизофреноподобное) расстройство

Бредовые состояния в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы чаще всего имеют форму бреда ревности, преследования, отношения, а также сутяжнических реакций. Астенический компонент нередко слабо выражен. Иногда бред может усложниться идеями ущерба или отравления, ипохондрическими переживаниями. Возможно устойчивое субдепрессивное состояние. Критическая оценка больным окружающей действительности отсутствует. Параноидная симптоматика проявляется на фоне органического изменения личности, что, наряду с другими отличительными признаками, служит существенным отличием этого расстройства от параноидной формы шизофрении.

Параноидные психозы при эпилепсии протекают с бредом обыденного содержания. Бредовые представления связаны с конкретными лицами. В отличие от больных шизофренией пациенты этой группы открыто высказывают свои подозрения, подробно и обстоятельно излагают бредовые переживания.

Для прифилактики побочных действий рекомендуется назначать холинолитические средства.

F06.3 Органическое аффективное расстройство

Протекает в форме периодических депрессий и маний, а также биполярно. Маниакальные приступы встречаются чаще, чем депрессивные. Среди больных преобладают женщины. Аффективные психозы возникают после перенесенных легких или среднетяжелых черепно-мозговых травм. По выходе из психоза отмечаются астенические и психопатоподобные изменения. Чаще психозы развиваются спустя 10–20 лет после черепно-мозговой травмы. Последующие приступы депрессии не сопровождаются состоянием измененного сознания, а при маниях и в дальнейшем экзогенная симптоматика — нередкое явление. Депрессии протекают со слезливостью или дисфорией, соматовегетативными расстройствами и ипохондрией. Продолжительность приступов 1–3 мес., частота возникновения различна. Течение последующих приступов по типу клише, часто с постепенным упрощением симптоматики.

Маниакальные состояния развиваются обычно остро. На фоне повышенного аффекта легко сменяют друг друга благодушие, раздражительность, гневливость, а в более тяжелых случаях присоединяются мориоподобная дурашливость и пуэрильно-псевдодементные проявления. Двигательные расстройства определяются непродуктивной суетливостью. При утяжелении картины психоза возникает помрачение сознания типа сумеречного или аментивноподобного с отрывочным бредом, галлюцинациями и инкогерентным двигательным возбуждением, в котором преобладают стереотипные, элементарные движения. Отмечаются речевое возбуждение, бессвязность речи. Продолжительность нетяжелых маниакальных приступов 1–3 мес., сопровождаемых помрачением сознания — до полугода. Периодические мании, как и биполярные психозы, чаще всего протекают по типу клише, в последующем с постепенной регредиентностью.

Аффективные расстройства сосудистого генеза — так называемые матовые, слезливые, апатические депрессии. На ранних этапах сосудистых заболеваний, особенно при сохранности известной критики и чувства беспомощности, сравнительно часто наблюдаются депрессивные реакции и более длительные реактивные депрессивные состояния.

Острые аффективные психозы у больных эпилепсией представлены депрессиями и маниями с разнообразной психопатологической структурой. Возможны депрессии с дисфорическим оттенком, депрессивные состояния с витальным ощущением тоски, идеями самообвинения, заторможенностью. Сравнительно часто возникают депрессии с тревогой, ажитацией, развитием бредовых идей ипохондрического содержания и сенестопатиями. Маниакальные состояния различны по окраске и интенсивности аффекта: наряду с маниакально-экстатическими психозами наблюдаются мании со стремлением к деятельности и веселые бездеятельные мании.

Психотерапия.

F06.4 Органическое тревожное расстройство

Характеризуется периодически возникающими состояниями спонтанной (иногда в ситуациях эмоционального напряжения) тревоги в сочетании с соматовегетативной симптоматикой.

Психотерапия.

F06.5 Органическое диссоциативное расстройство

Расстройство характеризуется выраженной конверсионной (истерической) симптоматикой, включающей аффективные, двигательные нарушения, иногда сопровождающиеся частичной амнезией.

Психотерапия.

F06.6 Органическое астеническое расстройство

Астения (астеноподобная симптоматика, церебрастения) — расстройство, возникающее как в остром, так и в отдаленном периоде черепно-мозговых травм. Характеризуется сочетаним раздражительности и истощаемости в различных соотношениях. Помимо повышенной физической и психической утомляемости, отмечается нерешительность, легко возникают тревожные опасения и слабодушие. Наблюдаются гиперестезия и соматовегетативные расстройства. Отмечаются вестибулярные расстройства, особенно при езде в транспорте. Часто встречаются разнообразные и стойкие нарушения сна. Дополнительные неблагоприятные факторы, интеркуррентные заболевания и психические травмы ухудшают состояние больных.

Астеническая (неврозоподобная) симптоматика наблюдается в начальном периоде церебрального сосудистого заболевания, а также гипертонической болезни. Типичны жалобы на головные боли, шум в голове, головокружение, парестезии лица, расстройства сна, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, раздражительность, плохую переносимость колебаний температуры, подавленное настроение, слезливость, забывчивость и др.

При дисфорических реакциях — левомепромазин, карбамазепин, тиоридазин.

Психотерапия.

F06.7 Органическое легкое когнитивное расстройство

Выделение отдельной формы представляет диагностические трудности. Проявляется неглубокими нарушениями памяти, концентрации внимания. Снижается работоспобность, возникают выраженные колебания настроения.

Психотерапия, реабилитация, реадаптация.

F07 Расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

F07.0 Расстройство личности вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

Психопатоподобные расстройства проявляются истерическими чертами, эксплозивностью, а также их сочетанием. Внешние проявления психопатоподобных расстройств, их выраженность, соотношения с астеническим фоном во многом зависят от возраста, в котором была перенесена травма, ее тяжести, преморбидных личностных особенностей, микросоциальных условий, дополнительных вредностей. Легкие и средней степени тяжести черепно-мозговые травмы, особенно полученные в подростковом и юношеском возрасте, психопатические черты личности, способствуют более быстрому формированию психопатоподобных расстройств. Преобладают истерическое поведение и реакции. При тяжелых и среднетяжелых черепно-мозговых травмах, повторных травмах, особенно у лиц зрелого возраста, психопатоподобные расстройства формируются обычно в течение длительного периода. Психопатоподобные расстройства проявляются возбудимостью, взрывчатостью, аффективными реакциями, иногда с агрессивным поведением. Возможно возникновение расстройства влечений. При локальных нарушениях ЦНС отмечаются апато-абулические расстройства, гиподинамия, нарушения навыков письма, чтения, расстройства речи.

F07.1 Постэнцефалитический синдром вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

Включает резидуальные органические нарушения после перенесенного энцефалита. Проявляется неврозоподобными расстройствами астенического характера. Возможны неврологические нарушения, связанные с последствиями нейроинфекции, — парезы, параличи, сенсорные нарушения, агнозия, апраксия, нарушения сна, аппетита.

F07.2 Посткоммоционный синдром вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

Характеризуется астеноподобной симптоматикой (головные боли, головокружения, быстрая утомляемость, мнестические нарушения), резидуальными расстройствами корковых функций. Типичны эмоциональная лабильность, сниженное настроение, иногда формируются фобические и ипохондрические реакции, госпитализм. Всегда сказываются дополнительные вредности, повторные травмы, алкоголизация, присоединяющиеся сосудистые процессы.

F07.8 Другие расстройства личности и поведения вследствие болезни, повреждения или дисфункции головного мозга

Заболевания характеризуются признаками личностных или поведенческих расстройств органического генеза, но не соответствуют вышеприведенным формам рубрики.

F09 Неуточненные или органические, или симптоматические психические расстройства

Травматическое слабоумие чаще развивается после открытых черепно-мозговых травм и тяжелых контузий, обычно проявляется в форме дисмнестического, реже тотального слабоумия. Оно может сопровождаться корковыми очаговыми симптомами. В одних случаях преобладают слабость побуждений, вялость, аспонтанность, слабодушие и астенические проявления, в других — благодушно-беспечный или эйфоричный аффект, переоценка своих способностей, назойливость, иногда расторможение влечений. Возможно формирование стойкого слабоумия сразу вслед за черепно-мозговой травмой, но, как правило, оно возникает на отдаленных этапах травматической болезни. Травматическое поражение в детском и пожилом возрасте вызывает большие интеллектуальные дефекты.

5.2. F10-F19 Психические расстройства и расстройства поведения вследствие употребления психоактивных веществ

Неуклонный рост заболеваемости алкоголизмом во многих странах мира, экономический и социальный ущерб, медицинские последствия зависимости от алкоголя способствуют ухудшению состояния здоровья населения и указывают, что это заболевание относится к числу важнейших социально-биологических проблем современности (Морозов Г.В., 1978, 2000; Иванец Н.Н., 1990, 2000).

Алкоголизм и связанные с ним тяжелые социальные и медицинские последствия отражают все более неблагоприятную ситуацию, существующую во всем мире и в нашей стране (Иванец Н.Н., 1995).

Диагностические критерии алкоголизма включают:

• патологическое влечение к приему алкоголя;

• наличие синдрома отмены (абстиненции);

• развитие психотических состояний;

• повышение толерантности к алкоголю;

• личностные изменения.

Употребление спиртных напитков возможно в форме бытового пьянства. Алкоголизм в социальном смысле — неумеренное потребление спиртных напитков, оказывающих вредное влияние на здоровье, быт, труд и благосостояние общества. Алкоголизм в медицинском смысле — хроническое заболевание, наступающее в результате частого, чрезмерного потребления спиртных напитков и болезненного пристрастия к ним.

Алкоголизм характеризуется прогредиентным течением, совокупностью психических и соматических расстройств, таких как патологическое влечение к алкоголю, абстинентный (отмены) синдром, изменение картины опьянения и толерантности к алкоголю, появление нарушений, характерных для синдрома токсической энцефалопатии. С определенного этапа болезни психопатологические проявления сочетаются с невритами и болезнями внутренних органов (желудочно-кишечный тракт) и сердечно-сосудистой системы.

При определении алкоголизма С.С. Корсаков в 1901 г. отграничивал понятия «алкоголизм» и «пьянство». Клиническая картина алкоголизма рассматривалась им в динамике.

Согласно определению, данному ВОЗ, к страдающим алкоголизмом относятся те лица, у которых пристрастие к нему привело к выраженным психическим расстройствам, либо вызвало как психические, так и соматические нарушения, изменило взаимоотношения с коллективом и причинило ущерб имущественным и материальным интересам этих лиц.

Алкоголизм — это болезнь, развивающаяся в результате злоупотребления алкоголем, которая приводит к потере эффективности в работе, нарушению семейных взаимоотношений и общественной жизни и к расстройствам физического и психического здоровья.

Алкоголизм имеет четкие отличия (клинически и биологически обусловленные) от бытового пьянства, хотя последнее всегда предшествует алкоголизму. Бытовое пьянство, привычное злоупотребление алкоголем — это всегда нарушение личностью социально-этических правил. В профилактике пьянства решающее значение имеют меры административно-правового и воспитательного характера, в отличие от пьянства алкоголизм является заболеванием, которое всегда требует применения активных мер медицинского характера, комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий.

Классификации алкоголизма (Иванец Н.Н., 2002)

1. Темп прогредиентности заболевания (скорость формирования физической зависимости от начала систематического употребления алкоголя):

• низкий (более 8 лет);

• средний (от 5 до 8 лет);

• высокий (до 5 лет).

2. Стадия заболевания — тяжесть клинической картины:

• I;

• переходная I–II;

• II;

• переходная II–III;

• конечная III.

3. Форма злоупотребления алкоголем:

• отдельные алкогольные эксцессы;

• псевдозапои;

• постоянное пьянство на фоне высокой толерантности;

• перемежающееся пьянство;

• постоянное пьянство на фоне низкой толерантности;

• истинные запои.

4. Социальные последствия алкоголизма:

• легкие;

• средней тяжести;

• тяжелые.

5. Соматоневрологические последствия алкоголизма:

• соматоневрологический диагноз (артериальная гипертония, патология сердечной деятельности, патология печени, признаки поражения ЦНС, полинейропатия).

6. Ремиссия:

• полная с указанием длительности;

• неполная с указанием количества выпивок в месяц, неделю;

• средняя продолжительность ремиссии: < 6 мес., > 9 мес., > 12 мес.

7. Рецидив.

F10 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя

F10.0 Острая интоксикация алкоголем

Основное действие алкоголя — опьяняющее. Результат действия алкоголя определяется не только абсолютной дозой принятого спиртного напитка, но и его крепостью. При действии таких напитков как водка максимальная концентрация алкоголя в крови достигается в пределах часа. При этом опьянение развивается быстро и более выражено.

Психические расстройства и расстройства поведения вследствие злоупотребления алкоголем, приведенные в МКБ-10, предусматривают перечень разнообразных по клинической картине, тяжести и выраженности проявлений, которые приведены ниже и объединяются в отдельный блок.

Острая интоксикация. Состояние характеризуется наличием данных об интоксикации в результате приема алкоголя и появлением расстройств сознания, когнитивных функций, нарушений аффекта и поведения (статика, координация движений), вегетативных функций.

Острая интоксикация находится в прямом соотношении с дозой у здоровых людей и может меняться у больных с различной патологией.

Острая интоксикация — транзиторное состояние, заканчивающееся выздоровлением, за исключением тяжелых токсических случаев с повреждением жизненно важных органов и тканей. Необходимо проводить дифференциальный диагноз с последствиями черепно-мозговой травмы, гипогликемией и интоксикациями другого генеза. При опьянении наблюдается ряд соматических, неврологических и психических расстройств, проявление которых меняется в зависимости от степени опьянения.

Степень алкогольного опьянения зависит от концентрации алкоголя в крови и от многих других факторов: от метаболизма его в организме, привыкания к алкоголю, возраста, пола, расы и т. д.

В судебно-психиатрической практике принято различать простое алкогольное и патологическое опьянение.

Выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень простого алкогольного опьянения.

Опьянение (интоксикация) легкой степени. Для легкой степени опьянения характерно изменение самочувствия и нарушение поведения, типично понижение порога восприятия. Интеллектуальные процессы нарушаются: расстраивается внимание, замедляются реакции, мышление становится менее логичным. Осмысление окружающего затруднено, критика снижена. Настроение неустойчивое, чаще повышенное, эйфоричное, но могут иметь место вспыльчивость, раздражительность и даже злобность, агрессивность. Координация движений нарушена, отмечается легкое нарушение речи.

Опьянение (интоксикация) средней степени. При средней степени опьянения резко нарушается внимание. Отсутствуют четкость и дифференцированность восприятия. Интеллектуальные процессы протекают в более медленном темпе, мышление определяется случайными ассоциациями. Оживляются примитивные влечения, особенно сексуальные. Лица в состоянии средней стадии опьянения часто бывают злобными, агрессивными, что нередко приводит к дракам и другим противоправным действиям. Значительно нарушена координация движений, походка становится шаткой, речь — невнятной. Характерны также нистагм глазных яблок, гиперемия лица, склер.

Опьянение (интоксикация) тяжелой степени. Отличается угнетением сознания и вегетативных функций. Тяжелая степень опьянения выражается клинической картиной нарастающего оглушения. В дальнейшем наступает глубокий сон: опьяневший засыпает в неудобной позе и в неподходящих местах, могут наблюдаться непроизвольные мочеиспускание и дефекация, изредка судорожные подергивания мышц. Воспоминания о периоде опьянения, как правило, сохранены, но отрывочны. Наблюдаются артериальная гипотония, повышение температуры тела. В коматозном состоянии, возникающем при тяжелой алкогольной интоксикации, необходимы срочные меры, направленные на быстрейшее удаление алкоголя из организма (промывание желудка, поддержание сердечно-сосудистой и дыхательной функций).

При легкой степени опьянения концентрация алкоголя в крови составляет 0,5–1,5%о, при средней — 1,5–2,5%о, при тяжелой — 2,5–4 %.

Патологическое алкогольное опьянение относится к группе острых кратковременно протекающих психических расстройств. Это психотическое состояние со своеобразной симптоматикой, возникающей в результате приема алкоголя. Для патологического опьянения характерно внезапно наступающее изменение сознания типа сумеречного расстройства, в клинической картине которого сочетаются признаки сумеречного помрачения сознания и галлюцинаторно-бредовые переживания, в результате чего возникает искаженное восприятие и бредовая трактовка окружающего. Обычно отмечается резко выраженная аффективная напряженность — безотчетный страх, тревога, растерянность, гнев. Поступки больных оторваны от реальной ситуации и полностью определяются фабулой болезненных переживаний. Главным признаком для отграничения простого алкогольного опьянения от патологического является установление характера нарушения сознания, качественно отличающегося от оглушенности при простом опьянении.

Патологическое опьянение развивается после приема не только малых (как считалось ранее), но и значительных доз алкоголя. Совершаемые в состоянии патологического опьянения общественно опасные действия не являются реакцией на какие-либо реальные события. В основе их лежат болезненные импульсы, побуждения, представления. У больных в этом состоянии не нарушаются нервно-психические механизмы, регулирующие сложные автоматизированные навыки и равновесие, поэтому лица с патологическим опьянением могут выполнять довольно ловкие и сложные движения, направленные на реализацию общественно опасных действий. У них сохраняется способность совершать сложные целенаправленные поступки, пользоваться транспортом, правильно находить путь к дому и т. д. Заканчивается патологическое опьянение, как правило, так же внезапно, как и начинается, иногда переходит в сон, после которого наступает полная амнезия или сохраняются отрывочные воспоминания о пережитом.

Для определения алкогольного опьянения и его степени наиболее информативна клиническая картина, данные которой должны быть подтверждены лабораторными методами и пробами, позволяющими уточнить содержание алкоголя в крови и его концентрацию. Качественной реакцией на содержание алкоголя в выдыхаемом воздухе является реакция Раппопорта, основанная на том, что алкоголь в присутствии серной кислоты превращается в ацетальдегид и происходит обесцвечивание прибавляемого каплями раствора перманганата калия. Более точным является метод Видмарка, позволяющий с помощью количественного определения установить концентрацию алкоголя в крови. Этот метод основан на одновременной дистилляции и окислении алкоголя в специальной колбе.

Для установления факта алкогольного опьянения широко применяются индикаторные трубки, предложенные Л.А. Моховым и И.П. Шинкаренко. Эти трубки содержат сухой реагент — раствор хромового ангидрида в концентрированной серной кислоте, импрегнирующий вату. Выдыхаемые пары алкоголя меняют желтую окраску индикатора на зеленую или голубую, что является показателем наличия алкоголя в выдыхаемом воздухе (это расценивается как положительная реакция). Точным методом определения максимальной концентрации в крови алкоголя является и методика газожидкостной хроматографии по В.Ф. Пономареву. Этот метод основан на превращении алкоголя в этилнитрат с последующей регистрацией образовавшегося продукта в газовом хроматографе.

При острой интоксикации алкоголем возможны следующие осложнения — травматизация, аспирация рвотных масс, делирий, кома, судороги.

Терапия:

• обеспечение проходимости дыхательных путей;

• поддержание жизненно важных функций, купирование аритмии;

• предотвращение дальнейшего всасывания алкоголя.

F10.1 Неоднократное употребление алкоголя с вредными последствиями

Проявляется психическими, неврологическими, соматическими расстройствами, социальной дезадаптацией.

Формируются токсическая энцефалопатия, полинейропатии, устойчивая инсомния, депрессия, гипертоническая болезнь, нарушения сердечной деятельности, цирроз печени, деградация личности.

Терапия определяется ведущим синдромом заболевания.

F10.2 Синдром зависимости от алкоголя

Неодолимое влечение к алкоголю, связанное с психической и физической зависимостью от него с постоянным (периодическим) его употреблением, приводящим к психическим и физическим расстройствам, а также личностным изменениям.

Расстройство определяется следующими признаками: исчезновением рвотного рефлекса, утратой способности контролировать количество употребляемого алкоголя — потерей количественного контроля, незапоминанием отдельных событий — алкогольные палимпсесты, потребностью во все возрастающих дозах алкоголя — симптом повышения толерантности. Появляется способность (и стремление) к частому (иногда ежедневному) употреблению алкоголя в значительных дозах.

F10.3 Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя, алкогольный абстинентный синдром, ААС)

Возникает спустя разное время после начала злоупотребления алкоголем, проявляется вегетативными и астеническими расстройствами: гиперемией лица, тахикардией, артериальной гипертензией, неприятными ощущениями или болями в области сердца, головокружением, головной болью, потливостью, крупноразмашистым тремором конечностей. Могут появиться боли в мышцах, суставах, диспепсические расстройства, сухость и неприятный привкус во рту, жажда, снижение аппетита, тошнота, рвота, понос, боли в животе в области печени.

Соматические компоненты синдрома отмены усложняются психическими симптомами — тревогой, депрессией. Возникает подозрительность и субъективное толкование слов и действий окружающих: предположение о всеобщем осуждении, депрессивная самооценка. Сон поверхностный, с частыми пробуждениями, иногда с устрашающими сновидениями. Продолжительность абстинентного синдрома с годами изменяется. Вначале указанные расстройства наблюдаются на протяжении нескольких дней, а впоследствии они сохраняются 1–2 нед. и дольше. Абстинентные явления становятся разнообразнее и интенсивнее. От однократного приема спиртного в утренние часы больной переходит к дневному употреблению алкогольных напитков, иногда неоднократному (псевдозапои).

F10.4 Абстинентное состояние (синдром отмены алкоголя) с делирием

Делирий развивается спустя несколько часов или суток (3–4 сут) после прекращения приема алкоголя. Характерно совпадение начала делирия с острыми соматическими заболеваниями, травмами, интоксикациями. Делирий развивается обычно внезапно на фоне абстинентного синдрома. Иногда делирий возникает вслед за одним или несколькими судорожными припадками, эпизодом вербальных галлюцинаций, проявлениями острого чувственного бреда. Начальные симптомы делирия — ухудшение ночного сна, вегетативные и вестибулярные расстройства, тремор, а также оживленность в движениях, мимике. Отмечается тревожный аффект, в то же время возможны значительные колебания настроения. Смена настроения, общая оживленность и отвлекаемость с неустойчивостью внимания усиливаются к вечеру. Характерна бессонница, на фоне которой происходит наплыв образов и воспоминаний; могут возникать гипнагогические галлюцинации, зрительные иллюзии, парейдолии и бредовые переживания. Как правило, отмечаются истинные зрительные микропсические галлюцинации — насекомые или мелкие животные, иногда больные видят людей. Зрительные галлюцинации могут быть как единичными, так и множественными, иногда сценоподобны. Нередко отмечаются слуховые, обонятельные, термические, тактильные галлюцинации, галлюцинации общего чувства. Такие расстройства сочетаются со зрительными галлюцинациями в виде паутины, веревок, проволоки, нарушается ощущение положения тела в пространстве. Больные гипердинамичны.

Бред при делирии отрывочен и отражает галлюцинаторные расстройства, чаще всего это бред преследования. Больные обычно дезориентированы в месте, но ориентированы в собственной личности. Симптомы психоза усиливаются вечером и ночью. Состояние делирия обычно кратковременное — 3–5 дней, редко 1–1,5 нед. При купировании делирия наблюдается непродолжительная астения, иногда с подавленностью.

Содержание профессионального делирия амнезируется либо целиком, либо фрагментарно, другие делириозные переживания сохраняются в памяти.

Делирий сопровождается соматическими и неврологическими расстройствами. Отмечаются тахикардия, колебания артериального давления, увеличение печени, желтушность склер, выраженная потливость с резким запахом, гиперемия кожных покровов, тремор рук, головы, дрожь всего тела, атаксия, мышечная гипотония. В крови обнаруживаются лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, повышенное содержание билирубина и холестерина. Температура чаще субфебрильная.

F10.5 Психотическое расстройство, связанное с употреблением алкоголя

Острый галлюциноз развивается в период абстинентного синдрома.

Проявляется слуховыми галлюцинациями, вначале элементарными, затем в форме монолога, диалога и множественных «голосов», которые обсуждают больного или адресуются к нему. Вербальные галлюцинации, как правило, носят угрожающий, издевательский, устрашающий характер. При наплыве галлюцинаторных расстройств появляется непродолжительная заторможенность — галлюцинаторный ступор или субступор. Бредовые идеи связаны по содержанию со слуховыми галлюцинациями, большей частью отрывочны и не систематизированы. В начале психоза галлюцинации вызывают удивление, недоумение или любопытство, при развившемся галлюцинозе доминирует аффект напряженной тревоги, страха. Больные возбуждены, спасаются бегством, могут совершать суицидальные попытки. Как правило, симптомы психоза усиливаются вечером и ночью.

Атипичный острый галлюциноз. В структуре такого галлюциноза возникают явления психического автоматизма, онейроидного помрачения сознания.

Хронический галлюциноз. Алкогольные галлюцинозы, в первую очередь атипичные, в особенности сочетающиеся с выраженным делирием, в дальнейшем могут принять затяжное и хроническое течение. Иногда клинические проявления хронического галлюциноза могут усложняться — присоединяются различные компоненты психического автоматизма, систематизируется бред. Вместе с тем у больных в определенной степени сохраняется сознание болезни, они доступны для контакта. Иногда хронический вербальный галлюциноз с течением времени начинает редуцироваться, снижается интенсивность расстройств, галлюцинации становятся элементарными, однако такое состояние носит устойчивый, длительный характер.

Алкогольный параноид развивается обычно быстро, в редких случаях после непродолжительных тревожных переживаний. Проявляется острым чувственным бредом преследования, физической опасности, сопровождается растерянностью, страхом или тревогой. Бред может сопровождаться и отдельными вербальными иллюзиями, возникающими в вечернее время. Длительность психотического состояния — от нескольких дней до нескольких недель.

Алкогольный бред ревности возникает, как правило, на фоне выраженных изменений личности, связанных с развитием алкоголизма. Чаще всего бредовой переоценке подвергаются события, произошедшие ранее. Бред ревности в некоторых случаях возникает после эпизодов алкогольного делирия. Поведение больного может представлять определенную опасность для окружающих.

Алкогольные энцефалопатии — группа психозов, сопровождаемых делириями, а также состояниями оглушения разной глубины, различными проявлениями психоорганического синдрома, сочетающимися с иногда преобладающими в состоянии больного соматическими и неврологическими расстройствами.

Энцефалопатии развиваются на фоне многодневного злоупотребления алкогольными напитками.

Энцефалопатия Гайе-Вернике. В начальном этапе заболевания отмечается делирий с отдельными статичными зрительными галлюцинациями и иллюзиями. Аффективные нарушения выражаются чаще всего тревогой. Двигательное возбуждение заключается в стереотипно повторяемых действиях, часто в пределах постели. Могут возникать кратковременные состояния обездвиженности с напряжением мышц. Больные выкрикивают отдельные слова или бормочут. Вербальный контакт с ними обычно затруднен либо невозможен. Динамика состояния больного включает последовательное усиление нарушений сознания от сомнолентности до (в тяжелых случаях) коматозного состояния. Психопатологическая симптоматика всегда сочетается с неврологическими и физиологическими нарушениями. Ухудшение психического состояния сопряжено с утяжелением соматического и неврологического статуса. Неврологические расстройства включают фибриллярные подергивания мускулатуры губ и других мышц лица, сложные гиперкинезы (дрожание, подергивание, хореиформные, атетоидные, миоклонические и баллистические движения), торсионный спазм. Мышечная гипертония может проявляется резкими приступами. Характерна так называемая оппозиционная гипертония — нарастание сопротивления при энергичных попытках изменить положение конечностей. Гипертония мышц нижних конечностей может сопровождаться гипотонией мышц верхних конечностей и наоборот. Постоянны симптомы орального автоматизма: хоботковый рефлекс, сосательные и чмокающие движения, выпячивание губ и хватательные рефлексы. Часто отмечается атаксия. Из глазных симптомов следует указать на нистагм, птоз, двоение, страбизм, сокращение полей зрения, неподвижный взгляд, а также зрачковые расстройства (миоз, анизокория, ослабление фотореакции, нарушения конвергенции). Постоянный глазной симптом — нистагм, чаще крупноразмашистый, горизонтальный, возможны гиперпатия, полиневриты. Соматические расстройства включают гипертермию, нарушения сердечного ритма (тахикардию, аритмию), а также значительные колебания артериального давления, учащение дыхания (до 30–40 в 1 мин.). Кожа и слизистые оболочки бледны, склеры субиктеричны. Печень может быть болезненна при пальпации. Психоз длится до нескольких недель; исходом энцефалопатии Гайе-Вернике часто оказывается психоорганический синдром различной глубины и структуры, в том числе корсаковский психоз.

Митигированная форма. Отмечаются легкая сомнолентность днем и нетяжелая делириозная симптоматика ночью или подавленно-дисфорическое настроение и разнообразные ипохондрические жалобы. Соматоневрологические расстройства постоянны, но выражены незначительно.

Молниеносно текущая форма — с самого начала развиваются профессиональный или мусситирующий делирий и массивная соматоневрологическая симптоматика. Температура тела повышается до 40–41 °C. Через один или несколько дней развивается коматозное состояние.

Корсаковский психоз (алкогольный псевдопаралич, полиневритический психоз). Психические расстройства определяются амнезией, дезориентировкой и конфабуляциями. Амнезия (фиксационная) может достигнуть различной степени. Часто отмечается ретроградная амнезия, охватывающая периоды от нескольких дней до многих лет. Конфабуляции нередко возникают при расспросах больных, по своему содержанию это рассказы о фактах обыденной жизни или ситуациях, связанных с профессиональной деятельностью. С фиксационной амнезией и конфабуляциями связана амнестическая дезориентация больных в месте, окружающих лицах и во времени. Отмечается астеноподобная симптоматика. Мимика и моторика замедлены. Вялость и апатия иногда сменяются периодами раздражения или тревожного беспокойства с ипохондрическими опасениями. Фон настроения может быть эйфоричным. Некоторое осознание болезни, в частности мнестических расстройств, отмечается у всех больных. К неврологическим симптомам при данном психозе относят невриты, сопровождаемые более или менее выраженными атрофиями мышц конечностей, нарушениями чувствительности, ослаблением или отсутствием (реже повышением) сухожильных рефлексов.

Алкогольная депрессия возникает в рамках абстинентного синдрома, в период смягчения или исчезновения соматических расстройств. Преобладает тревожное или дисфорическое настроение. Могут возникать идеи самоуничижения. К алкогольной депрессии можно отнести и психогенно возникающие, особенно на фоне похмелья, депрессивные реакции. Продолжается от нескольких дней до 1–2 нед. Возможны суицидальные попытки.

Дипсомания — форма запойного пьянства. Запою предшествуют дисфорическое настроение, физическое недомогание, бессонница, потеря аппетита, головная боль. Несмотря на приемы значительного количества алкоголя, физические и психические симптомы опьянения могут быть выражены незначительно. Во время запоя может наблюдаться дромомания. Окончание запоя обычно внезапное, в некотрых случаях возникает отвращение к алкоголю. После запоя нередко отмечается повышение настроения со стремлением к деятельности.

Психотерапия, реабилитация.

F10.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением алкоголя

Синдром характеризуется устойчивыми нарушениями краткосрочной памяти без поражения сенсорной сферы, возникающими после длительного периода злоупотребления алкогольными напитками при отсутствии взаимосвязи с соматическим или психическим расстройством.

Терапия аналогична лечению корсаковского психоза.

F10.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом, связанным с употреблением алкоголя

Характеризуется возникновением психотической симптоматики после прекращения ПАВ (более 2 нед.); расстройство продолжается после окончания прямого действия алкоголя.

F10.8 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением алкоголя другие

Характеризуется наличием связи расстройства с приемом алкоголя, но не соответствует приведенным выше формам.

F10.9 Связанные с приемом алкоголя неуточненные психические и поведенческие расстройства, связанные с употреблением алкоголя

Характеризуются признаками взаимосвязи расстройств с последствиями систематического употребления алкоголя.

Терапия форм F10.7-F10.9 аналогична F10.5.

Общая характеристика наркоманий:

• непреодолимое влечение к приему наркотиков;

• тенденция к повышению количества принимаемого вещества;

• психическая и физическая зависимость от наркотиков.

В настоящее время в связи с распространением употребления различных веществ, которые вызывают патологическое влечение и формируют зависимость (психическую и физическую), изменяют толерантность, а при прекращении приема вызывают абстинентный синдром и приводят при продолжении злоупотребления ими к характерным психическим и соматическим расстройствам с тенденцией к деградации личности, выделяют эти средства в отдельную категорию — группу ПАВ[7].

Психическая зависимость возникает в процессе привыкания к наркотику. Чаще всего наблюдается так называемая негативная привязанность: наркотик принимают для того, чтобы избавиться от напряжения и плохого самочувствия. Психологическая привязанность отмечается тогда, когда наркотик принимают для достижения эйфории. Физическая зависимость означает тягостные и мучительные ощущения, болезненное состояние при прекращении приема наркотика (синдром отмены наркотика).

В России в настоящее время принято различать наркомании и токсикомании. К наркотикам относят ПАВ, которые, во-первых, оказывают специфическое действие на центральную нервную систему (седативное, стимулирующее, галлюциногенное), что служит причиной их повторного немедицинского применения; во-вторых, немедицинское употребление которых приобретает масштабы, имеющие социальную значимость, и, в третьих, которые включены в специально регламентированный список наркотиков — признаны законом наркотическими веществами. Таким образом, термин «наркотическое средство» включает медицинский, социальный и юридический критерии. Отсутствие одного из этих критериев не дает основания считать то или иное ПАВ наркотическим средством, если даже вещество может стать предметом злоупотребления и вызвать развитие зависимости. Диагноз «наркомания» применим к злоупотреблению теми или иными ПАВ, которые официально признаны наркотическими. Это обусловило необходимость введения в терминологию наркологических заболеваний понятия «токсикомания». Токсикомания — это болезнь, связанная со злоупотреблением ПАВ, не отнесенным к наркотическим. С юридической точки зрения больные наркоманиями и токсикоманиями представляют разный контингент. С клинической, медицинской точки зрения подход к больным наркоманиями и токсикоманиями одинаков, принципы их лечения идентичны.

Диагноз «наркомания» и, соответственно, «токсикомания» устанавливается только в том случае, если есть клинические признаки болезни. Если болезнь еще не сформировалась, выявляется единичное или нерегулярное употребление наркотических или других психоактивных средств, речь идет о злоупотреблении без синдрома зависимости.

При формулировке диагноза необходимо указывать, каким наркотическим (или ненаркотическим) веществом злоупотребляет больной. Если последний переходит с употребления одного ПАВ на другое, диагноз должен измениться и фиксироваться по тому веществу, которое употреблялось последним. Если два и более наркотических средства употребляются одновременно или в определенной последовательности, причем к каждому из них сформировалась наркотическая зависимость, ставится диагноз «полинаркомания». В случаях, когда сформировалась зависимость к наркотическому средству и одновременно к веществу, не признанному наркотическим, т. е. не включенному в список наркотиков, следует диагностировать осложненную наркоманию.

F11 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением опиоидов

К опиоидам относят опий и опийные алкалоиды, героин, морфин, промедол и др. При регулярном употреблении опиатов достаточно быстро формируется состояние зависимости, а также значительно выраженные проявления синдрома отмены. Способы использования опиоидов — внутривенное, интерназальное введение, курение. Наиболее быстро наркомания формируется при использовании героина. Следует отметить последовательное увеличение толерантности больных к наркотикам, достигающее в отдельных случаях доз, значительно превышающих количество, которое способен перенести человек. Поведение наркомана подчинено одной цели: в начале заболевания — употреблению наркотика (достижению состояния эйфории), позже — преодолению проявлений абстиненции. Исчезает интерес к работе, семье, окружающей жизни. Доминируют эгоцентризм, асоциальность. Наблюдаются соматические нарушения — брадикардия, снижение артериального давления; вегетативные нарушения сопровождаются ознобом, запором, повышенной потливостью. Отмечаются телесные повреждения в связи с введением наркотиков: следы инъекций, инфильтраты в местах парентерального введения наркотика.

F11.0 Острая интоксикация опиоидами

Первая фаза первичной интоксикации развивается сразу после введения препарата, характеризуется вегетативной реакцией и отдельными эйфорическими переживаниями. Вторая фаза первичной интоксикации представлена собственным эйфорическим состоянием. Больные выглядят вялыми, малоподвижными. При передозировке опиатов отмечается сноподобное состояние, или возбуждение, сопровождающееся сухостью во рту, чувством жара, резкой слабостью, симптомами нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, развитием коматозного состояния. Кома, миоз, подавление дыхательного центра — признаки опиодной интоксикации.

Дополнительная диагностика:

• токсикологический анализ крови;

• токсикологический анализ мочи.

Принципы терапии:

• детоксикация электролитными, плазмозамещающими, детоксикационными растворами;

• применение аналептиков и психостимуляторов, ноотропов;

• витаминотерапия;

• экстракорпоральная детоксикация.

F11.1 Неоднократное употребление опиоидов с вредными последствиями

Характеризуется (при длительном приеме наркотических средств) развитием пневмонии, гепатита, гломерулонефрита и полиневрита, аффективных и личностных расстройств, ВИЧ-инфекцией, социальной дезадаптацией. Отмечаются астения, анергия, интеллектуально-мнестические расстройства, деградация личности.

Терапия: соматотропная терапия, «мягкие» нейролептики, антидепрессанты, ноотропы. Психотерапия, реабилитация, реадаптация.

F11.2 Синдром зависимости от опиоидов

Характеризуется непреодолимой потребностью в приеме опиоидов, что занимает в жизни больного ведущее место, несмотря на негативные последствия. Наблюдается заметное повышение толерантности к опиоидам. Отмечаются развитие абстинентного синдрома при прекращении употребления наркотиков и использование других веществ для их преодоления.

Терапия: отмена наркотика (литическое снижение), терапия абстинентного синдрома, применение нейролептиков и блокаторов опиоидных рецепторов (налтрексон) в постабстинентном периоде.

Психотерапия, реабилитация.

F11.20 Cиндром зависимости от опиоидов, в настоящее время воздержание (ремиссия)

Определение характеризует состояние больного, прекратившего прием ПАВ и после купирования явлений абстиненции воздерживающегося от употребления наркотика.

F11.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) опиоидов

Возникает в течение 6–8 ч после прекращения приема наркотика. Начальные признаки включают тревогу, дисфорию, физическую слабость, слезотечение, насморк, ощущение «заложенности носа», слюнотечение, зуд в носу и носоглотке, повышенную перистальтику кишечника. Отмечаются тахикардия, мидриаз, снижение аппетита, нарушения сна. На высоте развития синдрома наблюдаются мучительные для больного алгические ощущения в различных частях тела, сопровождающиеся усилением тревоги, дисфорических переживаний, пониженным настроением, раздражительностью, непреодолимой тягой к наркотику, возможны ауто- и гетероагрессивные действия. Также наблюдаются субфебрильная температура тела, гипертензия, выраженные диспепсические расстройства.

Длительность абстинентного синдрома обычно достигает 10 сут, отдельные проявления нарушений могут сохраняться и дольше.

F11.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением опиоидов

При героиновой наркомании могут отмечаться нарушения непосредственной и опосредованной памяти. Эти нарушения могут редуцироваться при длительном воздержании от употребления наркотиков, но полного восстановления не наблюдается. При употреблении самодельных препаратов опия в некоторых случаях отмечаются расстройства памяти, а также аффективная лабильность, повышенное реагирование на окружающее.

F11.7 Резидуальные и отсроченные расстройства, связанные с употреблением опиоидов

При опиоидной наркомании изменения личности ярко выражены. Сужается круг интересов, у больного доминирует единственное стремление — добыча наркотика. Отмечаются эмоциональное огрубение, лживость, отсутствие чувства стыда. Больные становятся равнодушными к близким и к своему собственному благополучию. Их не волнуют потеря работы или семьи и собственного здоровья. Индивидуальные личностные характеристики сглаживаются, нивелируются.

F11.8 Психическое расстройство, связанное с употреблением опиоидов другое

Характеризуется наличием признаков наркомании, но не может быть включено в вышеприведенные рубрики.

F11.9 Психическое расстройство, связанное с употреблением опиоидов неуточненное

Генез состояния окончательно не уточнен.

Препараты, рекомендованные для терапии опиоидной зависимости: адеметионин, алпразолам, амитриптилин, галоперидол, гидроксизин, диазепам, карбамазепин, медазепам, мексидол[8], милдронат, гопантеновая кислота, пирацетам, пирлиндол, оланзапин, сульпирид, тиаприд, тиоридазин, тофизопам, флуоксетин, хлордиазепоксид, хлорпротиксен, циталопрам.

F12 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением каннабиноидов

Наркомания, формирующаяся при употреблении препаратов индийской конопли (каннабиса).

Обычный способ применения — курение, иногда ее жуют, добавляют в напитки. При однократном приеме (курение) каннабиоиды вызывают опьянение с приливом сил, особой легкостью в движениях, обостренным восприятием окружающего. Вслед за этим наступает сон, продолжающийся несколько часов. Выраженных психических и соматических изменений длительное время не отмечается. Возможен переход к более сильным наркотическим веществам.

F12.0 Острая интоксикация каннабиноидом

Картина интоксикации характеризуется вначале ощущениями «невесомости тела», легкости движения. Отмечаются особенная цветовая яркость окружающего мира, ускорение движения времени. Повышается настроение, весьма характерен частый смех, «все вокруг выглядит смешным и забавным». Интоксикация сопровождается вегетативными нарушениями: сухостью во рту, блеском глаз, гиперемией склер, расширением зрачков.

Возможно развитие делириозных, делириозно-онейроидных эпизодов, состояния спутанности, острого параноида. По выходе из интоксикации возникают резкое чувство голода, физическая усталость, сонливость.

Принципы терапии:

• детоксикация электролитными, плазмозамещающими, дез интоксикационными растворами;

• витаминотерапия;

• применение ноотропов;

• малые дозы анксиолитиков.

F12.1 Неоднократное употребление каннабиноидов с вредными последствиями

При многолетнем приеме наркотика отмечаются сужение круга интересов, пассивность, замкнутость больных, нарушения памяти. Характерны депрессивные состояния, приступы паники.

Возможны хронические бронхиты, повышен риск развития онкологических заболеваний дыхательных путей. Также отмечаются аменорея, бесплодие, импотенция, социальная дезадаптация.

Терапия соматотропная, симптоматическая.

F12.2 Синдром зависимости от каннабиноидов

Зависимость от каннабиноидов носит преимущественно психологический характер. Отмечается постепенное нарастание толерантности. Формирование физической зависимости возникает при длительном (более 2 лет) регулярном употреблении.

Терапия: купирование абстинентного синдрома, применение препартов, подавляющих влечение к наркотикам, — нейролептиков, антиконвульсантов.

F12.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления каннабиноидов

Абстинентное состояние формируется в течение 2–3 лет регулярного приема наркотика.

Перерыв в приеме препарата сопровождается расстройствами сна, повышенной возбудимостью, неприятными ощущениями в области сердца, отсутствием аппетита, потливостью, диареей.

Принципы терапии:

• дезинтоксикация;

• витаминотерапия;

• применение ноотропов;

• анксиолитики;

• гепатопротекторы.

F12.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением каннабиноидов

В состоянии интоксикации возможны эпизоды с двигательным возбуждением, иллюзиями и галлюцинациями. Отмечаются симптомы гиперестезии, нарушается временное и пространственное чувство. Вероятны деперсонализационные и дереализационные явления, ощущение чуждости тела, нереальности и измененности всего окружающего. При длительном регулярном приеме наркотика могут возникнуть шизоморфные психотические состояния.

Терапия: нейролептики (трифлуоперазин).

F13 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением седативных или снотворных средств

Выделяют снотворные производные барбитуровой кислоты и снотворные небарбитурового ряда.

Вызывают привыкание производные барбитуровой кислоты: барбитал, барбитал-натрий, фенобарбитал, этаминал натрия, а также ноксирон, адалин, бромурал. Выделяют использование снотворных в связи с выраженными нарушениями сна и последующим использованием препаратов для седативного и эйфоризирующего эффектов и непосредственное использование для получения эйфории с самого начала.

К первой группе относятся больные с различными психическими нарушениями, применяющие преимущественно терапевтические дозы препаратов и постепенно увеличивающие общее количество вещества. Вторая группа — больные, стремящиеся получить эйфоризирующий эффект и использующие повышенные дозы препаратов (может использоваться внутривенное введение). Величина доз и методы введения препаратов сказываются на быстроте формирования зависимости. При длительном приеме барбитуратов чаще наблюдаются эйфория с расторможенностью, повышенная раздражительность, рассеянность, затруднение концентрации внимания, расстройства памяти, возможна также дисфория со злобностью и тревогой. Возникают неврологические нарушения (гипомимия, смазанная речь, изменения почерка, тремор конечностей, тактическая походка, снижение сухожильных рефлексов). Длительное употребление препаратов (хроническая интоксикация) сопровождается постепенным нарастанием психопатических изменений. Появляются равнодушие к повседневным обязанностям, ипохондричность, несдержанность, раздражительность, колебания настроения, интересы концентрируются вокруг лечения. Больные проявляют чрезмерную обстоятельность во всем, что касается приема лекарств.

F13.0 Острая интоксикация седативными или снотворными средствами

При приеме значительных доз барбитуратов (передозировка) отмечаются снижение температуры тела, гиперсаливация, гиперемированность склер и кожи, повышенное потоотделение; кожа с сальным отливом. Наблюдаются латеральный нистагм, диплопия, дизартрия, нарушения координации движений, неустойчивость при ходьбе и стоянии, снижение сухожильных и брюшных рефлексов, расширение зрачков. Сон тяжелый, глубокий. Выражена гипотония мышц. Ночью засыпание часто затруднено. При пробуждении отмечаются вялость, слабость, разбитость.

Принципы терапии:

• ослабление действия препаратов — предотвращение дальнейшего всасывания препарата;

• предотвращение осложнений.

F13.1 Неоднократное употребление седативных или снотворных средств с вредными последствиями

В случаях длительной зависимости от барбитуратов при нарастающих расстройствах памяти, дизартрии, интеллектуальном снижении с эйфорией и отсутствием критики состояние больного приближается к псевдопаралитическому.

F13.2 Синдром зависимости от седативных или снотворных средств

Как правило, в течение 6 мес. формируется физическая зависимость, характеризующаяся возникновением абстинентного синдрома. Меняется характер опьянения, аффект становится крайне агрессивным, злобным, усиливаются нарушения сна. Часто наблюдается неконтролируемый прием барбитуратов, сопровождающийся расстройством сознания и амнезией.

F13.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) вследствие прекращения приема седативных или снотворных средств

Абстинентный синдром возникает в течение первых 24 ч после отмены препарата. Характеризуется изменением настроения — появляется тревожно-тоскливый аффект, присоединяется раздражительность, нарушается сон. Впоследствии наблюдаются суицидальные высказывания, развивается дисфория, сменяющаяся выраженной астенией. Возможны колебания артериального давления, судорожные припадки, коллаптоидные состояния, алгии в различных частях тела, тошнота, рвота.

F13.4 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления седативных или снотворных средств с делирием

Делирий характеризуется выраженностью тревоги, злобности и агрессивности аффекта, вербальными галлюцинациями.

F13.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением седативных или снотворных средств

Могут наблюдаться вербальные галлюцинозы, как правило, на высоте развития абстинентного синдрома. Редко возникают шизофреноформные галлюцинаторно-бредовые психозы.

F13.6 Амнестический синдром, связанный с употреблением седативных или снотворных средств

При длительном употреблении барбитуратов отмечается нарастающее расстройство памяти.

Особенности токсикомании при злоупотреблении транквилизаторами

К транквилизаторам относят препараты, обладающие противотревожным (анксиолитическим) действием. Наиболее распространена зависимость от бензодиазепиновых транквилизаторов.

Формирование бензодиазепиновой токсикомании требует довольно длительного времени (по сравнению с барбитуровой).

Состояние интоксикации характеризуется нарушениями координации, снижением мышечного тонуса (особенно нижних конечностей), дизартрией, мидриазом, возможны персеверации. При передозировке препаратами бензодиазепинового ряда могут развиться сопор, иногда кома. Опасность для жизни представляют сердечно-сосудистые и дыхательные нарушения, расстройство функции почек.

Проявления абстинентного синдрома после отмены бензодиазепинов включают аффективные нарушения — усиление тревоги, раздражительность, подавленное настроение, расстройства сна, а также соматические расстройства: гипергидроз, тахикардию, гипотензию. Возможны тошнота, рвота, головная боль, мелкоразмашистый тремор пальцев рук.

На высоте абстинентного синдрома возможны судорожные припадки, а также делириозные состояния. При длительном приеме транквилизаторов отмечаются интеллектуально-мнестические нарушения, эгоцентрация личности, устойчивая астеноподобная симптоматика.

Препараты, рекомендованные для терапии зависимости от седативных или снотворных средств: адеметионин, амитриптилин, галоперидол, зуклопентиксол, кломипрамин, пирацетам, пирлиндол, сульпирид, тиоридазин, флуоксетин, циталопрам.

F14 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением кокаина

Кокаин — алкалоид, оказывающий выраженное влияние на центральную нервную систему. Кокаин употребляют интраназально, внутривенно, иногда курят.

F14.0 Острая интоксикация кокаином

При интоксикации в начале отмечаются подъем настроения, расторможенность, многоречивость, импульсивность, гиперактивность. Возможно присоединение тревоги, раздражительность. Кроме того, характерны гипосаливация, мидриаз, головные боли, учащение позывов к мочеиспусканию, гипергидроз, тахикардия и аритмия, гипертензия, повышение температуры тела, бессонница, анорексия, диспепсия. Вероятны судорожные припадки.

По завершении интоксикации наблюдается так называемая посткокаиновая дисфорическая депрессия — выраженное депрессивное состояние с негативным аффектом, раздражительностью, астенизацией.

F14.1 Неоднократное употребление кокаина с вредными последствиями

Характеризуется выраженными личностными расстройствами — эгоцентрацией, асоциальными установками. В некоторых случаях отмечаются резидуальные идеи ревности и преследования, иллюзии и устрашающие зрительные галлюцинации.

F14.2 Синдром зависимости от кокаина

Психическая зависимость имеет психопатологическую основу в виде стойкой депрессии, которая может быть дисфорической, адинамической, ангедонической.

F14.20 Cиндром зависимости от кокаина, в настоящее время воздержание (ремиссия)

Эпизоды влечения могут возникать даже спустя годы после последнего употребления кокаина. Они могут быть ситуационно обусловленными или же спровоцированными употреблением других стимуляторов и алкоголя.

F14.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) в связи с прекращением употребления кокаина

В основном характеризуется депрессивно-дисфорическими расстройствами в сочетании с умеренными вегетативными проявлениями. Резко выражено влечение к наркотику. Могут наблюдаться отдельные идеи отношения и преследования, суицидальные мысли. Длительность состояния колеблется от нескольких дней до нескольких недель. Вслед за этим периодом, как правило, отмечается период стойкой дисфорической депрессии.

F14.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением кокаина

При употреблении высоких доз кокаина могут развиться психотические расстройства — аффективные расстройства, иллюзии, эпизодические слуховые, зрительные и тактильные галлюцинации. Встречаются психозы — кокаиновый делирий, кокаиновый параноид. Кокаиновый психоз обычно носит транзиторный характер и исчезает по окончании эпизода, часто вслед за ночным сном. Иногда могут наблюдаться психотические состояния, длящиеся несколько дней и более. Затяжные кокаиновые параноиды следует дифференцировать от эндогенного психического заболевания, спровоцированного употреблением кокаина.

Принципы терапии форм F14:

• детоксикация;

• применение анксиолитиков, седативных препаратов;

• коррекция соматического состояния.

F15 Психические расстройства и расстройства поведения, вязанные с употреблением стимуляторов

Психостимуляторы — препараты, обладающие возбуждающим действием на центральную нервную систему. К группе психостимуляторов, вызывающих зависимость, относятся амфетамин, кустарные препараты эфедрина и эфедринсодержащих смесей, кофеин.

F15.0 Острая интоксикация стимуляторами

Острая интоксикация амфетамином вызывает повышение настроения, ощущение физической бодрости и ясности мышления, стремление к деятельности, иногда болтливость и излишнюю суетливость.

На высоте интоксикации может развиться острый бред с идеями отношения и преследования. Психотические эпизоды могут сопровождаться состояниями с изменением течения времени и деперсонализацией.

Острая интоксикация характеризуется мидриазом, снижением интенсивности фотореакции зрачков, мышечными подергиваниями. Отмечается тахикардия, иногда экстрасистолия, гипертония, гипосаливация. В постинтоксикационном периоде типичны угнетенное настроение, дисфория, вялость, разбитость, головная боль, тревога и стремление к повторному приему наркотика.

Эфедрон принимают внутрь или вводят внутривенно. При острой интоксикации эфедроном наблюдаются психосенсорные расстройства: чувство необычной легкости тела, неудержимая болтливость. Состояние сопровождается гипосаливацией, тахикардией, нарушается сон, снижается аппетит, возможны дизурические расстройства.

При внутривенном введении эфедрона отмечается определенная фазность состояния интоксикации:

• ощущение поднимающейся расслабляющей волны, при этом наблюдаются деперсонализационные расстройства, которые могут сопровождаться гипертимией;

• двигательное и речевое возбуждение, стремление к повышенной деятельности

При интоксикации эфедроном наблюдаются оглушение, алгии в области сердца, эпигастральной области, гипертермия, тахикардия, повышение артериального давления.

Первитин вводят внутривенно. Состояние интоксикации носит фазный характер, аналогичный интоксикации при парентеральном введении эфедрона.

При введении первитина в первой фазе интоксикации выражены в значительно большей степени следующие нарушения:

• возникает ощущение нескольких волн, появляется ощущение потери своего физического «Я», повышается настроение, наблюдается «чувство восторга», деперсонализационные расстройства;

• отмечается наплыв мыслей, множество ассоциаций, больные крайне болтливы, многословно рассуждают о «мировых проблемах».

Возможны бредоподобные состояния с идеями могущества, собственной значимости.

При острой интоксикации психостимуляторами кустарного производства наблюдаются акрогипергидроз, тошнота, иногда рвота, задержка мочи, отсутствие аппетита, бледность кожных покровов, сухость слизистых оболочек, тахикардия (в некоторых случаях синусовая аритмия), экстрасистолия, гипертермические реакции, возможен мидриаз, ослабление фотореакции зрачков на свет, недостаточность конвергенции, горизонтальный мелкоразмашистый нистагм, диффузная мышечная гипотония, снижение или отсутствие сухожильных и периостальных рефлексов. Также отмечаются статическая атаксия, промахивание и элементы гиперметрии при выполнении координаторных проб, интенционный тремор.

F15.1 Неоднократное употребление стимуляторов с вредными последствиями

Хроническая интоксикация амфетамином приводит к общему истощению, резкому снижению массы тела, вегетососудистым нарушениям, а также к патологическому развитию личности.

Больные, злоупотребляющие эфедроном и первитином, обычно истощены, в местах инъекций — резко пигментированные «дорожки» по ходу вен с розовато-фиолетовым оттенком.

У больных, злоупотребляющих самодельными психостимуляторами, быстро развиваются изменения личности, которые проявляются психопатоподобными расстройствами, падением трудоспособности. Постепенно нарастает интеллектуально-мнестические снижение.

F15.2 Синдром зависимости от стимуляторов

Зависимость от стимуляторов (как психическая, так и физическая) формируется достаточно быстро.

F15.3 Абстинентное состояние (синдром отмены) стимуляторов

При амфетаминовой наркомании синдром отмены характеризуется физической слабостью, ощущением разбитости, повышенной сонливостью днем и бессонницей ночью, выраженными колебаниями артериального давления. Часто наблюдаются астенические и астенодепрессивные состояния, возможны раздражительность, злобность, истерические реакции со склонностью к аутоагрессии. Абстинентное состояние при эфедроновой и первитиновой наркоманиях относительно похожи и характеризуется: при циклическом приеме наркотиков — нарушениями сна, аффективными расстройствами и астеническими явлениями. Снижается настроение, возникает чувство физического и психического дискомфорта, отмечаются сонливость днем и ночью, слабость, снижается артериальное давление, возможны ортостатические коллапсы. У больных замедляется темп мышления, им трудно отвечать на вопросы. Аффективные нарушения в большей степени выражены при первитиновой наркомании, могут сопровождаться тоской, суицидальными мыслями. Возможны суицидальные попытки.

При непрерывном варианте течения наркомании, к вышеописанным нарушениям присоединяются алгические расстройства в виде болей в позвоночнике, крупных суставах (чаще в коленных и голеностопных), а также вегетативные нарушения (насморк, заложенность носа, слезотечение, головная боль, головокружение). По прекращении острых абстинентных расстройств на первый план выступают аффективные нарушения в виде апатической депрессии или дисфории. Выражены и расстройства сна.

F15.5 Психическое расстройство, связанное с употреблением стимуляторов

Чаще всего развиваются в форме острого параноида, в структуре которого наблюдается бред преследования, особого значения, вербальные и зрительные галлюцинации. Эти расстройства возникают после многодневного употребления наркотика, сопровождающегося бессонницей, когда дозы употребляемых наркотиков доходят до максимально переносимых. Появляются страх, тревога, формируются идеи отношения, преследования. В редких случаях наблюдаются психотические расстройства, напоминающие маниакально-бредовые состояния.

Особенности кофеиновой токсикомании. Воздействие кофеина характеризуется повышенной активностью, приливом сил, бодрости, ярким восприятием окружающего, ускоренным течением мыслей и ассоциаций. Субъективно отмечаются активация умственных способностей и улучшение памяти. Объективно происходит увеличение диуреза, усиливается перистальтика желудка и секреция желудочного сока, учащается число сердечных сокращений, повышается артериальное давление. При использовании доз кофеина от 240 до 720 мг наблюдаются признаки кофеиновой интоксикации: тревога, беспокойство, достигающее иногда степени выраженного возбуждения, панические атаки, депрессия, бессонница. Употребление больших доз кофеина усиливает тревогу и беспокойство у больных депрессией. При злоупотреблении концентрированным раствором (кустарного производства) могут наблюдаться судорожные припадки, спутанность сознания.

Абстинентный синдром после хронического употребления кофеина характеризуется прежде всего интенсивной головной болью, мышечным напряжением, сильной раздражительностью, тревогой, подавленным настроением. Типичны чувство беспокойства в ногах, руках, тремор, сонливость.

Среди медицинских последствий злоупотребления кофеином следует отметить гипертонию, сердечную аритмию, тахикардию. Повышается риск развития инфаркта миокарда.

Принципы терапии форм F15:

• купирование интоксикации;

• устранение абстинентного состояния;

• профилактика рецидивов.

Психотерапия, реабилитация.

F16 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением галлюциногенов

К галлюциногенам относят ПАВ, способные вызывать галлюцинации и другие психические расстройства. Другое их название — психоделические и психотомиметические вещества.

К галлюциногенам относят:

• триптоминовые вещества: псилоцин, псилоцибин, деметилтриптамин (ДМТ);

• диэтиламид лизергиновой кислоты (ДЛК)[9];

• амфетаминоподобные вещества: мескалин, 3,4-метлендиоксиметамфетамин (МДМА);

• холиноблокаторы: атропин, скополамин, циклодол (паркопан, артран), мускарин;

• диссоциативные анестетики — фенциклидин, кетамин, калипсол;

• β-карболины — гармин, гармалин.

С наркотической целью употребляются сравнительно немногие. Привыкание, как правило, возникает к одному из производных лизергиновой кислоты — диэтиламиду лизергиновой кислоты (ДЛК).

При приеме ДЛК оказывает эйфоризирующее действие, способствует уменьшению внутренней напряженности, тревоги и повышению фона настроения. Сравнительно быстро формируется токсикомания, а также острые и затяжные психозы. Наблюдающиеся психические нарушения при приеме ДЛК разнообразны: депрессивные, тревожно-депрессивные и маниакальные состояния, делириозные и онирические расстройства, явления деперсонализации, измененности внешнего мира, галлюцинаторные и галлюцинаторно-параноидные психозы.

F16.0 Острая интоксикация галлюциногенами

Все галлюциногены оказывают выраженное симпатомиметическое действие, проявляющееся тремором, тахикардией, гипертензией, потливостью, нечеткостью зрения и мидриазом.

Картина интоксикации псилоцибином и мескалином характеризуется яркими цветными, калейдоскопическими зрительными галлюцинациями в сочетании с дереализацией и деперсонализацией, с «возможностью наблюдать самого себя со стороны», расстройствами схемы тела. При этом сознание может сохраняться и галлюцинаторные переживания остаются в памяти.

При интоксикации ДЛК наблюдаются множественные зрительные галлюцинации, деперсонализация, дереализация, расстройство схемы тела, аффективные колебания.

При глубокой интоксикации возможны галлюцинаторно-параноидные или маниакально-параноидные состояния.

При интоксикации фенциклидином отмечаются выраженные тревожные переживания, острые психотические состояния с помрачением сознания, галлюцинациями (как зрительными, так и слуховыми), бредом, деперсонализацией, расстройством схемы тела.

При интоксикации кетамином наблюдаются повышение настроения, дереализация, деперсонализация, зрительные галлюцинации, возможно помрачение сознания по типу онейроида.

F16.2 Синдром зависимости от галлюциногенов

Зависимость от галлюциногенов носит преимущественно психический характер.

F16.7 Резидуальные и отсроченные расстройства, связанные с употреблением галлюциногенов

Для злоупотребляющих галлюциногенами характерны рецидивы психических расстройств через некоторое время после прекращения употребления препаратов. В одних случаях могут возникать расстройства в виде галлюцинаторного параноида или галлюцинаторной депрессии, в других — в виде элементарных зрительных галлюцинаций или иллюзий.

Особенности злоупотребления холинолитиками. Чаще всего наблюдается злоупотребление препаратом циклодол. Для диагноза циклодоловой зависимости необходимы указания на систематический прием циклодола в дозах, превышающих терапевтические в 3 раза и более.

Злоупотребление циклодолом втречается преимущественно у подростков. В клинической картине острой интоксикации циклодолом выделяют фазы: эйфорическую, суженного сознания, галлюцинаторную и фазу выхода (Иванов В.И., 1978; Бабаян Э.А., Гонопольский М.Х., 1987). В состоянии больного последовательно (иногда непоследовательно) сменяются стадии эйфорических переживаний, вслед за которыми наступает оглушенность со зрительными галлюцинациями фантастического характера.

Наблюдаются сухость кожных покровов, слизистых оболочек, характерная «мутность» глаз, мидриаз, нистагм в крайних отведениях взора, нарушение координации движений, тахикардия.

В случаях интоксикации циклодолом развивается психоз, чаще всего — делирий. Наблюдаются нарушения сознания, зрительные галлюцинации зооморфного характера, бред отношения, преследования, психомоторное возбуждение.

F17 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением табака

Табакокурение — один из наиболее распространенных видов токсикомании. Среди различных ингредиентов, содержащихся в листьях табака, наиболее токсичен алкалоид никотин. Психическое привыкание к никотину проявляется влечением к курению с ослаблением контроля за количеством употребляемого табака. Число выкуриваемых сигарет или папирос, необходимых для поддержания ощущения комфорта, постепенно увеличивается.

На поздних этапах никотиновой токсикомании на первый план выступает астеноневротическая симптоматика — вялость, головная боль, раздражительность, снижение работоспособности. Обнаруживаются также связанные с курением выраженные изменения внутренних органов (чаще всего поражаются сердечно-сосудистая система, органы дыхания, желудочно-кишечный тракт).

Психотерапия, реабилитация.

F18 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблением летучих растворителей

Характеризуются систематическими ингаляциями паров ацетона, бензола, бензина, амилового эфира, трихлорэтилена, различных типов клея и т. п. Наблюдается преимущественно у подростков.

F18.0 Острая интоксикация летучими растворителями

Интоксикация характеризуется симптоматикой оглушения (в начале), диплопией, мидриазом, дизартрией. Присоединяются колебания настроения, психосенсорные расстройства, отмечается симптом «эхо» — услышанные слова и звуки многократно воспроизводятся в сознании больного. При глубокой интоксикации развивается делирий.

При продолжительных ингаляциях у больных со сформированной токсикоманией может наблюдаться онейроидный вариант опьянения.

В случае интоксикации ингалянтами развивается сопорозное и коматозное состояния.

F18.1 Неоднократное употребление летучих растворителей с вредными последствиями

Хроническая интоксикация летучими растворителями ведет к изменению личности, появлению агрессивности, равнодушию к близким, повышенной раздражительности. Развиваются психопатоподобное поведение и интеллектуальное снижение.

Быстро нарастают признаки психоорганического синдрома, в последующем, как правило, определяются мнестико-интеллектуальные расстройства.

Возможны полиневропатии, соматические расстройства.

F18.2 Синдром зависимости от летучих растворителей

Отмечается умеренно выраженная психическая и реже физическая зависимость.

Принципы терапии форм F18:

• купирование острой интоксикации;

• применение препаратов, подавляющих влечение к ПАВ;

• применение нейролептиков, антидепрессантов, антиконвульсантов и ноотропов.

Психотерапия, реабилитация.

F19 Психические расстройства и расстройства поведения, связанные с сочетанным употреблением наркотических и иных психоактивных средств

Достаточно часто встречается у наркоманов, больных алкоголизмом. Наблюдается переход от одного вида препаратов к другому с использованием «коктейлей» в целях усиления наркотического воздействия, а в последующем — для преодоления синдрома отмены. При полинаркомании к каждому из наркотических средств формируется зависимость.

Наиболее часто встречаются опийно-барбитуровая, кодеин-ноксироновая, опийно-эфедроновая полинаркомании, а также сочетания злоупотребления опиатами и димедролом, циклодолом, транквилизаторами, алкоголем, одновременное злоупотребление седативными и снотворными средствами и алкоголем.

Когда больной наркоманией одновременно употребляет спиртные напитки, ставится диагноз наркомании, осложненной алкоголизмом.

Как правило, первым наркотиком является каннабиноид, который больные заменяют со временем другими, более сильными наркотиками.

Терапия сидрома зависмости от ПАВ включает:

• преодоление синдрома отмены;

• терапию патологической зависимости;

• ресоциализацию больного.

Этиология и патогенез наркологических заболеваний. Результаты исследований последнего времени подтверждают наиболее распространенную концепцию этиологии алкоголизма и других болезней, связанных с употреблением ПАВ. Согласно данной концепции алкоголизм рассматривается как мультифакторное заболевание, в возникновении которого задействованы генетические, психологические, физиологические и социальные факторы, которые не только определяют мотивацию отношения к алкоголю, но и влияют на прогредиентность заболевания. В настоящее время существуют различные теории патогенеза заболеваний, связанных с употреблением ПАВ, — биологические, психологические, социальные и культуральные. Наибольшее распространение и признание получили биологические теории, объединяющие в себе генетические, биохимические и физиологические концепции. Исходя из биохимической теории, доминирующее значение придается влиянию ПАВ на деятельность нейрохимических систем головного мозга — дофаминовую, серотониновую и т. д.

По данным концепции И.П. Анохиной (1995), синдром зависимости от алкоголя и других ПАВ обусловлен специфическими нарушениями функций дофаминовой нейромедиаторной системы, нарастающими при повторных и регулярных приемах алкоголя. Из этой концепции следует, что индивидуальная предрасположенность к алкоголю генетически детерминирована, проявляется особенностями функций так называемой системы подкрепления срединного мозга, различной организацией нормальной деятельности катехоламиновой системы и ее контролем со стороны генетического аппарата. ПАВ вызывают усиленный выброс нейромедиаторов из депо; накопление большого количества медиатора в синаптической щели обусловливает возбуждение системы подкрепления мозга, что приводит к эйфории. Каждый последующий прием ПАВ приводит ко все новому

высвобождению медиатора и истощению его запасов, недостаточности соответствующих функций и ухудшению самочувствия больных. Стремление изменить плохое самочувствие провоцирует потребность в новом приеме ПАВ (психологическая зависимость). Дополнительное высвобождение нейромедиатора под влиянием ПАВ еще больше истощает его запасы в депо: создается порочный круг. В последующем выделение нейромедиатора под влиянием ПАВ обеспечивается в результате напряжения компенсаторных механизмов, определяющих развитие физической зависимости от ПАВ.

Психологические теории ведущее значение придают индивидуальным психологическим особенностям личности. Социокультуральные гипотезы отводят главную роль в формировании зависимости от ПАВ культуральным традициям религиозных и социальных групп.

5.3. F20-F29. Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 Шизофрения

Шизофрения — психическое заболевание неустановленной этиологии, как правило, хронического течения, проявляющееся типичными изменениями личности больного и различными по степени выраженности другими психическими расстройствами, приводящими часто к стойким нарушениям социальной адаптации и трудоспособности.

Основными симптомами заболевания являются: потеря больными социальных контактов, замкнутость, обеднение эмоциональных реакций, потеря интереса к окружающему и побуждений к деятельности; нарушения мышления: остановка мыслей, «эхо-мысли», параллельные мысли и т. д. Эти расстройства называются негативными. Они определяют характерный тип изменения личности больного, получивший название изменения личности шизофренического типа, имеющий большое диагностическое значение. Другие психические расстройства, в том числе и психотические, встречаются и при других психических заболеваниях, хотя и выделяется ряд психотических синдромов, типичных для шизофрении.

F20.0 Параноидная шизофрения

Галлюцинаторный вариант — клинически проявляется последовательной сменой вербальных иллюзий, сочетающейся с бредовой интерпретацией чужой речи, элементарными, а затем вербальными галлюцинациями, чаще в виде галлюцинаторного монолога или диалога. Формирование синдрома Кандинского-Клерамбо происходит либо постепенно, либо сопровождается обострением состояния с появлением страха, тревоги, возбуждения, растерянности. Возникают «чувство открытости» (больной убежден, что его мысли известны окружающим) и отдельные идеаторные автоматизмы. Ведущее место занимает вербальный псевдогаллюциноз. Отмечаются значительные изменения личности — отчетливый эмоциональный дефект, утрата социальных связей, нарастающие нарушения мышления, разорванность речи. Изменения личности и дезорганизация поведения достигают уровня психического дефекта, больные нуждаются в постоянном наблюдении. Особенно злокачественное течение отмечается при сравнительно раннем начале болезни.

Бредовой вариант — преобладают бредовые расстройства. Клиническая картина болезни характеризуется стойким систематизированным прогрессирующим бредом преследования и физического воздействия. Псевдогаллюцинации и явления психического автоматизма менее выражены. Бред, будучи преобладающим симптомом, носит преимущественно интерпретативный характер. Изменения личности в этот период достигают значительной выраженности. Нарушены речь и мышление. Отмечается неадекватность мимики, парадоксальность эмоциональных реакций, дезорганизуются социальные связи. Поведение больного определяется бредовыми переживаниями, профессиональная деятельность становится невозможной.

F20.1 Гебефреническая шизофрения

Возникает, как правило, в детском и юношеском возрасте (злокачественная юношеская шизофрения). К неблагоприятным признакам заболевания относятся появление негативных симптомов в самом начале болезни, они предшествуют продуктивной симптоматике — бреду, галлюцинациям и др.

Продуктивная симптоматика полиморфна и неразвернута; существует значительная терапевтическая резистентность, быстро формируется состояние психического дефекта.

F20.2 Кататоническая шизофрения

Проявляется кататоническим возбуждением или ступором. Включает симптоматику каталепсии, негативизма. Возможны нарушения сознания онейроидного характера. Наличие кататонической симптоматики свидетельствует о неблагоприятном течении заболевания. Возможно развитие гипертоксической (фебрильной) кататонии — гипертоксической формы шизофрении, характеризующейся лихорадочным синдромом, выключением сознания и развитием ургентного состояния.

Гипертоксический приступ развивается в определенной последовательности: острый чувственный бред, острый фантастический бред, онейроидно-кататоническое возбуждение и ступор, аментивноподобное и гиперкинетическое возбуждение. Этап острого фантастического бреда длится около 1–2 сут, а бредовые переживания обычно фрагментарны. Иногда острый чувственный бред непосредственно переходит в кататонический ступор. Наблюдается изменение структуры приступа — кататонические расстройства (возбуждение и ступор) сменяются аментивноподобными, возбуждение ограничивается пределами постели. Больные находятся в непрерывном беспокойстве, хаотическом, беспорядочном движении. Речь бессвязная, состоит из отдельных слов и слогов, отмечаются эхолалия и персеверации. Аментивноподобное возбуждение прерывается состояниями глубокого истощения. В дальнейшем интенсивность психомоторного возбуждения уменьшается, а гиперкинезы приобретают характер хореоподобных.

При гипертоксических приступах уже на ранних этапах характерен внешний вид больного. Лицо гиперемировано, отмечается усиление блеска глаз, слюноотделение и потоотделение повышены, выявляется розовый дермографизм. Температура тела несколько снижена, конечности на ощупь холодные, аппетит понижен, но жажда усилена. Пульс чаще лабильный, тахикардия. При проведении ЭКГ регистрируются укорочение интервала Р-Q, снижение интервала S-Т ниже изолинии и расширение зубца Т. Отмечаются полиурия, склонность к отекам. Уровень глюкозы в крови повышен. В анализе крови наблюдаются тенденция к сдвигу в сторону лимфопении, повышение количества лейкоцитов, эозинофилия, увеличение СОЭ.

F20.3 Недифференцированная шизофрения

Клиническая картина полиморфна, можно выделить синдромы аффективные (депрессивный, маниакальный) и острые бредовые (параноидный, парафренный), а также синдром помрачения сознания (онейроидный). Во время приступов возможно преобладание одного синдрома, но значительно чаще отмечается синдромальная полиморфность.

В инициальном периоде настроение неустойчивое — то приподнято, с повышенной гиперактивностью, то пониженное с вялостью, рассеянностью, чувством собственной неполноценности. Из-за чрезмерной чувствительности даже незначительные конфликты приобретают сверхценное звучание. Колебания аффекта беспорядочны. Отмечаются головная боль, неприятные ощущения в области сердца, парестезии, расстройства сна. При депрессии наблюдаются анорексия, тошнота, запоры, бессонница. В одних случаях страхи остаются неопределенными, беспредметными, в других отмечается острый параноид с растерянностью, фрагментарным чувственным бредом преследования и бредовым поведением. При дальнейшем развитии состояния появляются ложные узнавания, бред инсценировки (интерметаморфоза), отдельные идеаторные автоматизмы.

Спустя какое-то время развивается иллюзорно-фантастическая дереализация и деперсонализация, больной находится в фантастическом мире и т. д. Нарастает онейроидный синдром с грезоподобным фантастическим бредом, отрешенностью, кататоническими расстройствами.

F20.4 Постшизофреническая депрессия

Характеризуется выраженным депрессивным синдромом, возникающим в постпсихотическом периоде у больного. Наряду с аффективными расстройствами возможны отдельные шизофренические симптомы.

F20.5 Остаточная шизофрения

Характеризуется преимущественно постепенно формирующимися негативными симптомами, психомоторной заторможенностью, эмоциональным уплощением, низкой активностью, пассивностью, малосодержательностью речи, отсутствием социальной адаптивной деятельности.

F20.6 Простая шизофрения

В клинической картине доминирует негативная симптоматика — эмоционально-волевое снижение, неадекватность поведения, нарушение мышления, пассивность, амимичность. Отмечается обеднение речи. Формируются устойчивый психический дефект, социальная дезадаптация больного.

F20.8 Другой тип шизофрении

Характеризуется ипохондрическими и сенестопатическими расстройствами — преобладают сверхценные идеи в отношении своего здоровья, сенестопатии. Аффективные расстройства однообразные, монотонны, типа постоянной дисфорической окраски настроения. Часто возникают отдельные идеи отношения, однако, как правило, они не переходят в систематизированный бред.

У детей ведущее место занимают моторные расстройства, страхи, навязчивости. Галлюцинации бывают преимущественно зрительные. Довольно часто обнаруживаются бредоподобные фантазии. Аффективные расстройства обычно атипичны — депрессивые состояния выражаются больше в заторможенности, недовольстве, капризах. Гипоманиакальные состояния обычно проявляются суетливостью, расторможенностью.

F21 Шизотипическое расстройство

Характеризуется медленным течением и постепенным нарастанием изменений личности, не достигающих эмоционального дефекта. Начальные симптомы — заострение пубертатных черт психики с усилением эмоциональной неустойчивости, раздражительности, оппозиционного отношения к близким. Появляются стойкие неврозоподобные нарушения — астеноподобные, астеноипохондрические, навязчивые, истероподобные.

Возможны монофобии, реже с начала заболевания встречаются полиморфные навязчивости. Расширение синдрома навязчивости происходит за счет присоединения стереотипных моторных и идеаторных ритуалов. Обострения сопровождаются резким усилением навязчивых явлений, подавленностью, тревогой, отдельными идеями отношения.

Шизофрения с деперсонализационными расстройствами характеризуется деперсонализационным синдромом, иногда с отдельными дереализационными проявлениями. Пациенты отмечают изменение своего психического «Я», а также измененность чувств, мыслей, утрату произвольности психических процессов. Эти состояния сопровождаются подавленным настроением. Изменения личности выражены, однако сознание болезни не только сохраняется, но и становится сверхценным.

Шизофрения с истероподобными проявлениями — нарушения монотонны, лишены динамичности, аффективные реакции бедны. В отличие от собственно истерии отсутствует яркость эмоциональных переживаний. Параллельно с истериодными чертами отмечаются аутизация личности, отчуждение, снижение психической продуктивности, отрывочные идеи отношения.

Принципы терапии форм F20-F21:

• купирующая терапия;

• стабилизирующая терапия;

• коррекция негативной симптоматики и восстановление социально-трудовой адаптации;

• профилактическая поддерживающая терапия.

Из биологических методов лечения шизофрении применяется (редко) электросудорожная терапия при резистентных депрессивных расстройствах.

F22 Хронические бредовые расстройства

F22.0 Бредовые расстройства

К этой группе психических расстройств относятся психотические расстройства, клиника которых в основном представлена различными бредовыми психопатологическими проявлениями, отличающимися длительным течением.

Паранойя — стойкий бред с отсутствием явной динамики; систематизирован, монотематичен. Фабулы бреда преимущественно — преследования, ревности, любовного очарования, ипохондрии, а также дисморфомании и т. п. О своих жалобах, тревогах и опасениях больные сообщают в фрагментарных, лаконичных высказываниях. В то же время при расспросе пациентов о характере их бредовых переживаний отмечается оживление, усиливаются эмоциональные проявления. У больных, как правило, обнаруживаются изменения личности — сужение круга интересов, повышенная тревожность и подозрительность.

F22.81 Инволюционный параноид

Инволюционный параноид возникает чаще у лиц с чертами паранойяльности и ригидности. Течение психоза затяжное или волнообразное. Клиническая картина параноида характеризуется бредом преследования, вредительства, отравления, ущерба, обнищания, сутяжничества. Бред направлен обычно против родных и близких больного. Преследования трактуются больным как стремление окружающих причинить им вред или ущерб. Отмечаются отдельные вербальные иллюзии, реже вербальные галлюцинации. При бреде отравления больные любые запахи, собственные соматические ощущения трактуют как «вредительство» окружающих. Настроение может быть тревожным и подавленным. Больные сохраняют социальные связи, обслуживают себя, ориентируются в бытовых вопросах. Выраженных психоорганических расстройств в подавляющем большинстве случаев не наблюдается. Личностные изменения характеризуются нарастающей подозрительностью и конфликтностью.

F22.82 Паранойяльная шизофрения

Ведущее место в клинической картине занимают сверхценные и паранойяльные расстройства. В начальном периоде болезни сверхценные идеи внешне правдоподобны, поскольку связаны с реальными фактами или событиями В дальнейшем формируется устойчивый бред толкования, что определяет поведение больных в обществе. Преобладает монотематический бред — ревности, любовный, изобретательства, реформаторства, сутяжный, ипохондрический, сенситивный бред отношения. В зависимости от содержания бреда отмечается повышенный или пониженный аффект. Наблюдается бредовая оценка эпизодов прошлой жизни больного. Бредовое толкование слов и поступков окружающих могут послужить причиной общественно опасных действий со стороны больного. В ходе развития заболевания присоединяются эмоциональное оскудение, аутизация, когнитивные расстройства. Типичны изменения личности: паралогичность, аутизм, чудаковатость, манерность.

F23 Острые и преходящие бредовые расстройства

Характеризуются острым началом и быстрым (от 48 ч до 2 нед.) переходом состояния больного в психотическое, наличием психотравмирующей ситуации до и в начальном этапе заболевания. Приступы психотических проявлений разнообразны, отличаются крайним полиморфизмом, остротой и разной продолжительностью (от «транзиторных», длящихся минуты, до 2 нед.). Они включают различные виды аффективных расстройств, параноидных и галлюцинаторных проявлений. Выделяются психотические приступы без симптомов шизофрении, шизофреноподобные и приступы с симптомами шизофрении. В этом случае, если продолжительность приступа свыше 1 мес., рекомендуется диагноз изменить на шизофрению. Начало болезни с острыми и транзиторными приступами возможно в детстве, зрелом и позднем возрасте.

F23.0 Острое полиморфное психотическое расстройство без симптомов шизофрении

Клиническая картина характеризуется острым развитием галлюциноза, бреда (острый фантастический бред, бред инсценировки), колебаниями аффективных переживаний. В то же время наблюдаемые расстройства не позволяют определить состояние как один из синдромов шизофрении или аффективных психозов.

Реактивный параноид — у больного возникают ложные суждения и умозаключения по поводу создавшейся для него неблагоприятной ситуации. Бредовые идеи основываются на реальных фактах, но их оценка неадекватна. Реактивные параноиды при утрате актуальности психотравмирующей ситуации теряют свою выраженность и, как правило, купируются.

F23.1 Острое полиморфное психотическое расстройство с симптомами шизофрении

Состояние больного характеризуется развитием острого галлюциноза или острого синдрома психического автоматизма. При длительности симптомов более 1 мес. диагноз изменяется на соответствующую форму шизофрении.

F23.2 Острое шизофреноподобное расстройство

Характеризуется быстрым развитием острого психотического состояния без четко выраженного отдельного синдрома. Состояние динамически изменяется с доминирующей тенденцией регредиентного развития, сопровождается тревожными переживаниями, доходящими до паники и возбуждения с малоадекватными реальной ситуации поведенческими действиями.

F23.3 Другие острые, преимущественно бредовые, психотические расстройста

Типична выраженная клиническая картиная бреда, в то же время нет отчетливых признаков шизофрении или острого полиморфного психотического расстройства.

F23.8 Другие острые и транзиторные психотические расстройства

Характеризуются развитием недифференцированного психотического возбуждения при наличии неорганического генеза состояния.

F23.9 Острые и транзиторные психотические расстройства неуточненные

Психотическое расстройство соответствует критериям рубрики, но не может быть дифференцировано.

Терапия форм расстройств F23.0-F23.9 проводится преимущественно в условиях стационара.

F24 Индуцированное бредовое расстройство

Индуцированный бред формируется под влиянием психогенных воздействий. Такие воздействия исходят от другого лица, чаще всего близкого родственника с симптомами психического (или другого) заболевания. Человек, страдающий бредовыми идеями, навязывает свои болезненные идеи, взгляды другому. Это бывает, как правило, при тесном общении с ним, активный носитель бредовых идей (источник) занимает лидирующее положение по отношению к партнеру с индуцированным бредом. Бред нестоек, к нему предрасположены лица с интеллектуальной недостаточностью, инфантильные, внушаемые и т. д.

Этиология и патогенез шизофрении, шизотипических и бредовых психических расстройств. В ряде национальных классификаций эти психические расстройства рассматривались в основном в рамках шизофрении, так что большая часть данных получена при изучении биологических основ шизофрении и они могут дать представление о состоянии этой пока не решенной проблемы в целом.

Этиология и патогенез шизофрении стали предметом специального изучения вскоре после выделения заболевания в отдельную нозологическую единицу. Э. Крепелин считал, что шизофрения возникает в результате токсикоза и, в частности, нарушения функций половых желез. Идея токсической природы шизофрении получила развитие впоследствии и в других исследованиях. Так, возникновение шизофрении связывали с нарушением белкового обмена и накоплением в организме больных азотистых продуктов распада. По сути близка к описанным выше концепциям идея о связи шизофренического процесса с нарушением функций ферментных систем, участвующих в обмене биогенных аминов. Установлена роль наследственной патологии в возникновении шизофрении. Заболеваемость шизофренией у людей, отягощенных наследственностью, в несколько раз выше, чем среди обычного населения, причем в характере наследственной отягощенности обнаруживается определенная закономерность. При шизофрении у родителей риск заболеть шизофренией у пробанда во много раз выше, чем при наличии этого заболевания у более далеких родственников. Установлена также определенная связь с типом проявления шизофрении у пробанда и его родственников, включая и родителей.

Отсутствие конкретных характеристик, определяющих возникновение и формирование биологических расстройств при шизофрении в сочетании с типичными психопатологическими проявлениями, делает возможным построение различных умозрительных концепций о природе шизофрении. Шизофрения рассматривается некоторыми авторами как одна из форм неудачного приспособления личности к жизни. Невозможность полноценного приспособления объясняли особой дефектностью личности, сформированной в результате неправильных внутрисемейных отношений в раннем детском возрасте. Такие соображения о природе шизофрении были опровергнуты. Показано, что риск возникновения шизофрении у детей, адаптировавшихся в раннем возрасте в других семьях, обусловлен не особенностями внутрисемейных отношений в них, а наследственной отягощенностью.

Диагностика. Шизофрения отличается большим спектром клинических проявлений, и в некоторых случаях ее диагностика представляет значительные трудности. Основными диагностическими критериями заболевания являются типичные для шизофрении негативные расстройства или своеобразные изменения личности больного. К таковым относятся: обеднение эмоциональных проявлений, нарушение мышления и межличностных отношений. Шизофрении также свойственен определенный набор синдромов. Дифференциально-диагностическую оценку шизофрении приходится проводить в трех направлениях: отграничивать от экзогенных, аффективных психозов и от биполярного аффективного расстройства. Экзогенные психозы начинаются в связи с определенными вредностями (токсический, инфекционный и другие факторы). При них наблюдаются особые изменения личности (по органическому типу), психопатологические проявления протекают с преобладанием галлюцинаторных (чаще зрительных) расстройств. При аффективных психозах не наблюдается изменений личности, свойственных шизофрении. Психопатологические проявления исчерпываются аффективными расстройствами. Отличие шизофрении от стойких бредовых, острых и транзиторных психических расстройств заключается в отсутствии у последних шизофренического изменения личности и общей динамики заболевания (стабильные бредовые идеи в одном случае и острые психотические состояния — в другом). При отграничении шизоаффективного варианта психических расстройств от других, рассматриваемых в этом блоке, необходимо ориентироваться на наличие у больных с шизоаффективной патологией сложных психотических приступов, включающих выраженные эмоциональные расстройства и галлюцинаторно-бредовые переживания (с псевдогаллюцинациями, идеями воздействия, идеаторными нарушениями), типичных для шизофрении.

Отграничение шизотипических расстройств от шизофрении и других, рассмотренных здесь психотических расстройств, особых трудностей не представляет, поскольку им не свойственны выраженные психические расстройства — галлюцинаторные, бредовые и т. д. Симптоматика шизотипических расстройств более сходна с психопатологическими проявлениями при пограничных состояниях. При дифференциальной диагностике больных с шизотипическими расстройствами значительные трудности возникают при отграничении их от больных неврозами и психопатиями.

Здесь помогает выявление наличия у первых особых изменений личности, о чем было сказано ранее. Психопатологическая симптоматика при психопатиях связана с межличностными отношениями, в то время как психопатоподобная симптоматика определяется прогредиентным процессом. При неврозах имеются определенные психогенные вредности, обусловливающие их возникновение.

Опыт терапии психотропными средствами (являющийся основным методом лечения в психиатрии) показал, что их лечебный эффект в основном зависит от класса препарата, а также от особенностей и структуры психических расстройств больного и в меньшей степени от причины их происхождения.

При выраженных психических расстройствах с преобладанием бредовых, галлюцинаторных проявлений, состояний возбуждения применяются в основном нейролептики. Учитывая необходимость длительного лечения (шизофрения, стойкие [хронические] бредовые состояния), применяются нейролептики пролонгированного действия. В тех случаях, когда преобладают негативные психические расстройства, рекомендуется применять атипичные нейролептики (рисперидон, оланзапин), нейролептические препараты со стимулирующим действием. Больным с депрессивными и депрессивно-параноидными явлениями следует назначать антидепрессанты. При сложных психопатологических синдромах возможна комбинация препаратов, включающая различные нейролептики, антидепрессанты и другие средства. Важную роль в возвращении больных к полноценной жизни психиатры отводят социально-трудовой реабилитации. В общей системе организации психиатрической помощи предусмотрены различные формы лечебно-трудового и социального воздействия на больных. Подбор вида труда для больного проводится врачом-психиатром с учетом его психического состояния и прежней профессиональной подготовки. При невозможности заниматься прежней работой больной может пройти профессиональное обучение и овладеть новой специальностью.

Вопросы профилактики шизофрении и других психических расстройств составляют одну из важнейших задач психиатрии. Недостаточность знаний об их этиологии не позволяет разработать эффективные меры первичной профилактики заболевания. Первичная профилактика в настоящее время заключается в медико-генетическом консультировании. Специалисты информируют супругов, у которых в роду были психически больные или один из супругов страдает психическим расстройством, о риске возникновения заболевания у их будущих детей. Для вторичной и третичной профилактики применяются методы терапии и реабилитации (реадаптации).

F25 Шизоаффективное расстройство

В психотическом приступе присутствуют аффективные расстройства и психопатологические проявления, свойственные шизофрении. Его продолжительность может быть от нескольких недель до нескольких лет. Число приступов у больных в течение жизни различно — от 1–3 и более. У некоторых больных каждый приступ провоцируется экзогенным фактором. Приступы в целом характеризуются яркой аффективностью, возникают тот или иной вид чувственного бреда, кататонические расстройства. Ремиссии отличаются высоким качеством. Постепенно после повторных приступов у больных происходит изменение личности, которое характеризуется астеническими, гиперстеническими проявлениями с обеднением эмоциональных реакций. Обычно эти изменения наблюдаются после 3-4-го приступа. Затем приступы становятся реже, изменение личности остается на одном уровне. Возможно критическое отношение к перенесенному психотическому состоянию. Работоспособность больных обычно не снижается, за исключением незначительного ее падения у больных с астеническими изменениями личности. Прогноз сравнительно благоприятный.

F25.1 Шизоаффективное расстройство, маниакальный тип

В клинической картине приступа доминирует маниакальный синдром.

F25.2 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

В клинической картине приступа доминирует депрессивный синдром.

F25.3 Шизоаффективное расстройство, смешанный тип

Приступы заболевания носят биполярный характер.

Если имеются сведения о суицидальных установках больных, то их нужно срочно госпитализировать в психиатрический стационар.

F25.8 Другое шизоаффективное расстройство

В состоянии больного присутствует симптоматика, характерная для рубрики, но недостаточная для отнесения расстройства к приведенным формам.

F25.9 Неуточненное шизоаффективное расстройство

Характеризуется полиморфной аффективной симптоматикой, сходной с расстройствами рубрики, не позволяющей определить конкретную форму нарушений.

F28 Другие неорганические психотические расстройства

Отмечаются психопатологические состояния вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в приведенных формах представленных нарушений.

F29 Неуточненный неорганический психоз

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

5.4. F30-F39 Аффективные (эмоциональные) расстройства

F30 Маниакальный эпизод

Характеризуется развитием маниакального синдрома.

F30.0 Гипомания

Определяется умеренно выраженной маниакальной симптоматикой — постоянным подъемом настроения, повышенной активностью, чувством благополучия, физической и психической продуктивности, чрезмерной общительностью, пониженной потребностью в ночном сне, гиперсексуальностью. Часто больные не рассматривают свое состояние как болезненное, активны, подвижны, стремятся к производственной деятельности, иногда успешно выполняют поставленные цели и задачи.

F30.1 Мания без психотических симптомов

Состояние ограничивается исключительно маниакальной симптоматикой.

F30.2 Мания с психотическими симптомами

Характеризуется маниакальной симптоматикой с присоединением парафренных переживаний.

Терапия расстройств F30-F30.2 определяется ведущей симптоматикой, проводится преимущественно психотропными средствами (нейролептиками и антидепрессантами).

F31 Биполярное аффективное расстройство

Психическое расстройство, характеризующееся последовательной сменой аффективных фаз (маниакальной и депрессивной) с интермиссиями без выраженных дефектных состояний.

Маниакальные и депрессивные состояния, возникающие отдельными или сдвоенными фазами, определяют клиническую картину заболевания. Выраженность маниакального или депрессивного расстройства — от циклотимической депрессии до тяжелых и сложных маниакальных и депрессивных синдромов, требующих неотложной помощи. Продолжительность отдельных фаз — от нескольких дней и недель до нескольких лет (затяжные депрессии и мании). Часто расстройства начинаются в определенное время года, преимущественно весной и осенью. Сезонность может наблюдаться в определенном периоде болезни или на протяжении всего ее течения. После кратковременных предвестников аффективные расстройства за несколько недель достигают максимальной выраженности, иногда через несколько дней после начала фазы.

У больных возможна одна фаза болезни, иногда затяжная. Фазы могут повторяться даже через десятки лет. Иногда периоды повышенного и подавленного настроения бывают весьма длительными (до нескольких лет).

F31.0 Текущий гипоманиакальный эпизод

Клинические проявления аналогичны F30.0.

F31.1 Текущий маниакальный эпизод без психотических симптомов

Преимущественно характеризуется выраженными признаками маниакального синдрома.

F31.2 Текущий маниакальный эпизод с психотическими симптомами

Характеризуется выраженными признаками маниакального синдрома с присоединением бредовых (как правило, фантастических) идей величия, высокого происхождения.

F31.3 Текущий эпизод умеренной или легкой депрессии

Клинические проявления аналогичны F32.0 или F33.1.

F31.4 Текущий эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

Характеризуется выраженными признаками депрессивного синдрома.

F31.5 Текущий эпизод тяжелой депрессии с психотическими симптомами

Характеризуется выраженными признаками депрессивного синдрома с присоединением бредовых идей преследования, ущерба, ипохондрии, обнищания.

F31.6 Текущий эпизод смешанный

Характеризуется признаками как маниакального, так и депрессивного синдромов.

F31.7 Текущая ремиссия

Межприступный период заболевания.

При лечении аффективных расстройств учитывают характер фазы (депрессивная или маниакальная), ее выраженность (циклотимический или психотический уровень), клинические особенности (тревожная или витальная депрессия, депрессия с бредом, смешанное состояние, атипичные фазы, монотонность или большая лабильность аффекта и др.), возраст и пр.

Терапия расстройств F31.0-F31.7

F32 Депрессивный эпизод

Депрессивный эпизод характеризуется подавленным настроением, утратой интересов, снижением способности к концентрации внимания, заниженной самооценкой, идеями вины и самоуничижения, мрачным, пессимистическим видением будущего, плохим аппетитом.

Больные подавлены, тоскливы, слезливы, сидят в согбенной позе с опущенной на грудь головой или лежат, поджав ноги. Идеи самообвинения присутствуют в клинической картине не всегда, но обычно переживания концентрируются вокруг обстоятельств, связанных с психической травмой. Аффект тоски, когда к нему присоединяются тревога, страх или гневливость, часто развивается на фоне психомоторного возбуждения — больные мечутся, громко плачут, заламывают руки, возможны суицидальные попытки и т. д.

F32.0 Депрессивный эпизод легкий степени

Депрессивная симптоматика выражена минимально, больные в состоянии выполнять свои профессиональные обязанности. Настроение снижено больше в утренние часы.

Длительность эпизода — до 2 нед.

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

Характеризуется умеренно выраженной депрессивной симптоматикой. Больные отмечают значительные затруднения в трудовой и социальной адаптации.

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелый без психотических симптомов

Проявляется выраженной депрессивной симптоматикой, напряженностью или ажитацией, либо сильно выраженной заторможенностью. Присутствуют все три типичных симптома депрессивного эпизода. Больные высказывают идеи самообвинения и уничижения, суицидальные мысли, совершают попытки самоубийства, отказываются от еды и т. д. Отмечаются соматические расстройства. Длительность эпизода не менее 2 нед. При особо тяжелых симптомах диагноз выставляется ранее, чем в 2 нед.

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелый с психотическими симптомами

Характеризуется выраженной депрессивной симптоматикой, клиническая картина включает также бред, галлюцинации, депрессивный ступор, при этом бред и галлюцинации могут как соответствовать аффекту, так и не соответствовать.

От эндогенных реактивные депрессии отличаются тем, что их возникновение совпадает с психической травмой. Психотравмирующие переживания отражаются в клинической картине депрессии, после разрешения психотравмирующей ситуации депрессия купируется. Течение депрессии зависит как от содержания психической травмы, так и от особенностей личности больного и его состояния к моменту возникновения психического расстройства. Депрессии у лиц, перенесших черепно-мозговую травму или ослабленных тяжелыми соматическими и инфекционными заболеваниями, а также у пожилых людей могут затягиваться. Длительными бывают и реактивные депрессии, связанные с тяжелой, не разрешившейся психотравмирующей ситуацией. Сюда включаются реактивные депрессии, депрессивные реакции, сезонные аффективные (депрессивные) расстройства.

Депрессивные психогенные реакции (реактивная депрессия). Смерть близкого человека, тяжелые жизненные неудачи способны и у здоровых людей вызвать естественную психологическую реакцию печали. Патологическая реакция отличается от нормальной чрезмерной силой и длительностью. Психомоторная заторможенность может доходить до степени депрессивного ступора. Больные все время горбятся, лицо застывшее, с выражением глубокой тоски или безысходного отчаяния, они безынициативны, не могут обслужить себя, окружающее не привлекает их внимания.

Реактивная депрессия иногда сочетается с отдельными истерическими расстройствами. В этих случаях депрессия проявляется неглубокой психомоторной заторможенностью, аффектом тоски с выразительными внешними симптомами, не соответствующими глубине депрессии: больные театрально жестикулируют, жалуются на гнетущее чувство тоски, принимают трагические позы, громко плачут, демонстрируют суицидальные попытки. Во время беседы при упоминании о психотравмирующей ситуации возбуждаются вплоть до приступов истерического отчаяния. Нередко отмечаются отдельные пуэрильные и псевдодементные проявления. Иногда на фоне угнетенного настроения возникают дереализация, деперсонализация, сенестоипохондрические расстройства. На фоне нарастающей депрессии с тревогой и страхом могут появиться отдельные идеи отношения, преследования, обвинения и др. Содержание бреда ограничивается неправильной интерпретацией поведения окружающих и отдельных случайных внешних впечатлений.

Терапия расстройств F32-F32.3 проводится в амбулаторных условиях при непсихотических проявлениях депрессивного синдрома и в условиях стационара при психотических формах депрессий.

F33 Рекуррентное аффективное расстройство

Характеризуется повторными депрессивными расстройствами при отсутствии в анамнезе маниакальных эпизодов. Продолжительность депрессивных состояний — в среднем 6 мес., манифестация нарушений, как правило, в пожилом возрасте (возможно и ранее), депрессивный эпизод может быть спровоцирован психотравмирующей ситуацией.

F33.0 Рекуррентное аффективное расстройство, текущий эпизод легкой степени

Состояние характеризуется повторными эпизодами депрессии без мании в анамнезе. В динамике расстройств отмечаются (как правило) 2 эпизода продолжительностью минимум по 2 нед. с интервалом до нескольких месяцев.

F33.1 Рекуррентное аффективное расстройство, текущий эпизод умеренной тяжести

Расстройство характеризуется повторными эпизодами умеренно выраженной депрессии с аналогичными состояниями в анамнезе.

F33.2 Рекуррентное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

Расстройство характеризуется повторными эпизодами выраженной депрессии с аналогичными состояниями в анамнезе.

F33.3 Рекуррентное аффективное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени тяжести с психотическими симптомами

Расстройство характеризуется повторными эпизодами выраженной депрессии, с бредовой симптоматикой (конгруентной и неконгруентной).

F33.4 Текущая ремиссия

Состояние прошлых эпизодов соответствует критериям рекуррентного депрессивного эпизода, но настоящее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода любой степени тяжести.

F33.8 Рекуррентное аффективное расстройство другое

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

F33.9 Рекуррентное аффективное расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

F34 Хронические аффективные расстройства

Хронические аффективные расстройства, имеющие флуктуирующий характер динамики нарушений. Расстройства длятся годами, но не приводят к нарушению продуктивности.

F34.0 Циклотимия

Диагностические критерии — постоянная, хроническая нестабильность настроения, выраженная либо в легкой депрессии, либо в легкой приподнятости настроения, выраженность и продолжительность расстройств недостаточны, чтобы соответствовать критериям биполярного аффективного расстройства или рекуррентного депрессивного расстройства. Содержание отдельных эпизодов не соответствует критериям маниакального или депрессивного эпизода. Циклотимические фазы могут возникать сезонно, аутохтонно или в связи с экзогенией, родами, психогенией. Наряду с моноаффективными возможны сдвоенные циклотимические фазы и т. д.

Депрессивные фазы, в клинической картине которых на передний план выступают вегетативные и соматические расстройства (субъективные жалобы и объективные нарушения), маскирующие собственно депрессивные симптомы, известны. Соматические жалобы и расстройства включают боли в области сердца, в животе, голове, часто очень сильные и пароксизмальные, иногда в сочетании с тахикардией, рвотой, расстройствами функции кишечника, головокружениями. Выявляются суточные

колебания настроения. Депрессии могут наблюдаться как при монополярном, так и при биполярном течении болезни. Маниакальная фаза характеризуется гипоманиакальным состоянием, которое больные часто не воспринимают как заболевание.

F34.1 Дистимия

Состояние хронически сниженного настроения начинается в молодом возрасте и продолжается, по меньшей мере, несколько лет или неопределенно долго; начало в позднем возрасте чаще всего связано с психотравмой. Состояние не сопровождается снижением работоспособности, социальной дезадаптацией, соматовегетативными нарушениями.

F38 Другие аффективные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

F39 Неуточненные аффективные расстройства

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Терапия расстройств F34-F39.

Психотропные средства эффективны и при маниакальных, и при депрессивных расстройствах. Для устранения маниакального возбуждения могут быть применены различные седативные нейролептики, которые назначаются в обычных дозах в виде таблеток или в виде инъекций.

При гипоманиакальных состояниях могут оказаться эффективными и транквилизаторы — препараты бензодиазепинового ряда. Они не только снимают состояния психомоторного возбуждения, но и нормализуют сон.

При депрессиях показано назначение антидепрессантов. При депрессиях с тревогой применяют антидепрессанты с транквилизирующим действием, возможно также сочетание антидепрессантов с нейролептиками. Такое сочетание показано, когда в структуре приступов помимо аффективных расстройств наблюдаются галлюцинации или бредовые переживания. При легких формах депрессии возможно применение и транквилизаторов, особенно если подобные состояния сопровождаются тревогой. При проведении психотропной терапии необходимо внимательно следить за соматическим состоянием больных.

Психотерапия.

5.5. F40-F49 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Возникновение, развитие, течение, компенсация и декомпенсация невротических расстройств определяются преимущественно психогенными факторами. Невротические нарушения возможны у любого человека, однако их характер и форма тесно связаны с индивидуальной предрасположенностью и особенностями личности.

Термин «неврозы» был впервые предложен в 1776 г. шотландским психиатром К.У. Кулленом. Под этим названием он описал заболевания, проявляющиеся расстройствами ощущений, движений, не сопровождающиеся лихорадкой и не зависящие от местного или общего поражения этих функций. В дальнейшем уточнялась клиническая картина неврозов и факторы, обусловливающие их возникновение. Существенным толчком к описанию клинической картины и оценке роли различных факторов в происхождении неврозов послужили так называемые травматические и военные неврозы.

Исследователи отмечают, что у психопатических личностей риск возникновения невроза высок. Наличие дисгармонических свойств предрасполагает к формированию неврозов, однако человек без признаков аномальных личностных особенностей в связи с неблагоприятными, психотравмирующими обстоятельствами также может заболеть неврозом.

Из общих клинических проявлений неврозов прежде всего следует отметить жалобы больных на плохое самочувствие, повышенную утомляемость, пониженное настроение, сопровождающееся нередко чувством тревоги. Общее самочувствие и настроение с утра бывают более или менее удовлетворительными, но к вечеру становятся хуже. Такие изменения больные отмечают и в работоспособности. Больные легко устают от физической и интеллектуальной нагрузки. Однако после отдыха их силы восстанавливаются, они могут продолжать работу. Всем больным свойственны жалобы на различные проявления расстройства сна. Специфика болевых ощущений может имитировать картину соматических заболеваний.

Этиология и патогенез невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств имеют много общего. В то же время многообразие их психопатологических проявлений зависит как от характера внешних психогенных факторов, так и от личностных особенностей преморбида больных. Хотя психотравма — основная причина этих расстройств, остается не вполне ясным, почему в сходных психотравмирующих ситуациях психические расстройства протекают по-разному, а неврозы развиваются у небольшого числа пациентов. Факторами, способствующими развитию психозов, считаются нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, перенесенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, интоксикации. Наиболее значимыми факторами развития невротических соматоформных расстройств традиционно считают ситуации внутриличностного конфликта (конфликт с совестью, неудовлетворенность жизненной ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора и т. д.), преморбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экстраверсия, демонстративно эмоциональная лабильность коррелируют с истерической симптоматикой; мнительность, тревожность, осторожность, ответственность — с неврозом навязчивостей.

Сторонники психодинамического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве.

При неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными дополнительными экзогенными и органическими причинами (травмой, соматическим заболеванием, интоксикацией). Довольно часто приходится отличать от астенического синдрома проявления маскированной депрессии и легкие апатические проявления в дебюте шизофренического процесса.

Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и низкая самооценка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром, характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру, утром больные сонливы, чувствуют себя усталыми, аппетит и сон не нарушены, пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих, просят, чтобы их оставили в покое.

F40 Фобические и тревожные расстройства

F40.0 Агорафобия

Устойчивый страх больного оказаться в толпе, или в скоплении людей, боязнь общественных мест (магазинов, открытых площадей и улиц, театров, кинотеатров, концертных залов, рабочего места), самостоятельных длительных поездок (различные виды транспорта). Ситуационная составляющая синдрома агорафобии выражается в приуроченности фобических переживаний к определенным ситуациям и в страхе попадания в ситуацию, где, по мнению больных, будет вероятным повторение тягостных ощущений. Часто агорафобическая симптоматика охватывает совокупность страхов различных ситуаций, формируя панагорафобию — страх выхода из дома, с развитием глубокой социальной дезадаптации. Наблюдаются попытки больного преодолелеть собственные переживания, в неблагоприятных случаях происходит ограничение социальной деятельности.

F40.00 Агорафобия без панического расстройства

Психотерапии, диетическая терапия.

F40.01 Агорафобия с паническим расстройством

Психотерапия.

F40.1 Социальные фобии

Характеризуются боязнью оказаться в центре внимании небольшой группы людей (боязнь окружающих), трудностью (невозможностью) выполнения каких либо действий в присутствии посторонних (знакомых). Отмечаются заниженная самооценка, постоянная немотивированная самокритика. При необходимости выполнения публичных действий наблюдаются выраженные вегетативные расстройства — гипергидроз, тремор, тошнота и т. п. Больные стремятся избегать фобических ситуаций, иногда до полного ограничения контактов с окружающими.

Психотерапия, диетотерапия (ограничение тираминсодержащих продуктов).

F40.2 Специфические (изолированные) фобии

Навязчивый страх конкретных (определенных) ситуаций. Больной относится к собственным фобическим переживаниям критически, понимает их чуждость, стремится их преодолеть, но самостоятельно освободиться от них не может. Встречаются следующие формы: кардиофобия, канцерофобия, клаустрофобия и др.

Психотерапия.

F40.8 Другие фобические тревожные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

F40.9 Фобические тревожные расстройства неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Психотерапия.

F41 Другие тревожные расстройства

Характеризуются преимущественно проявлениями тревоги, без боязни или избегания конкретной ситуации, аффективные и фобические симптомы возникают вследствие собственно тревожных переживаний больного.

F41.0 Паническое расстройство

Периодически возникающие состояния выраженной тревоги (паники). Приступы сопровождаются явлениями деперсонализации и дереализации, страхом неадекватных действий, смерти, сумасшествия, а также выраженными вегетативными расстройствами. В поведении больного отмечается избегание ситуаций, в которых приступ возник впервые. Возможны опасения одиночества, окружающих, повтора приступа. Паническая атака возникает спонтанно, вне формальных ситуаций опасности или угрозы. В межприступный период поведение больного носит сравнительно адаптивный характер.

Психотерапия.

F41.1 Генерализованное тревожное расстройство

Характеризуется выраженными тревожными переживаниями, опасениями за свою жизнь и здоровье и своих близких. Отмечаются выраженный тремор, мышечное напряжение, суетливое беспокойное поведение.

F41.2 Смешанное тревожное и депрессивное расстройство

Для этого расстройства характерно сочетание аффективной (депрессивной) и тревожной симптоматики, а также эпизодически возникающие вегетативные нарушения. В состоянии больного отсутствует выраженная причинная связь со значимыми психогенными ситуациями.

F41.3 Другие смешанные тревожные расстройства

Характеризуются смешанной симптоматикой тревожных переживаний.

F41.8 Другие уточненные тревожные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F41.9 Тревожные расстройства неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Терапия расстройств F41-F41.9.

Психотерапия.

F42 Обсессивно-компульсивные расстройства

Формы данного расстройства включают:

1) обсессивные мысли — идеи, образы, влечения, стереотипно повторяющиеся и крайне тягостные для больного;

2) компульсивные действия (ритуалы) — повторяющиеся поступки, которые якобы предотвращают вредные и/или опасные события (вероятность которых крайне мала). Субъективное отношение больного к ритуальным действиям формально критично, но сами действия непреодолимы.

F42.0 Преимущественно навязчивые мысли или размышления

Навязчивые мысли встречаются в виде навязчивых сомнений, опасений, воспоминаний, мудрствований («умственная жвачка»). При навязчивых состояниях обычно возникает мучительная неуверенность в правильности или завершенности того или иного действия, со стремлением бесконечное число раз проверять его выполнение. Иногда возникают навязчивые опасения невозможности совершения того или иного действия. Для больных с навязчивым мудрствованием характерны размышления абстрактного характера.

F42.1 Преимущественно компульсивные действия

Проявляются в различных стереотипных действиях, носящих психологически «защитный» или самостоятельный характер. Больные достаточно критично относятся к ритуальным действиям, в то же время отмечают непреодолимость и стереотипность поведенческих реакций.

F42.2 Смешанные навязчивые мысли и навязчивые действия

Характеризуются сочетанными проявлениями навязчивых мыслей и действий.

F42.8 Другие обсессивно-компульсивные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Медикаментозная терапия навязчивых и компульсивных расстройств проводится преимущественно с применением трициклических антидепрессантов. Наряду с трициклическими препаратами широко используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. Они назначаются и при лечении панических атак, и обсессивно-фобических расстройств. Следует иметь в виду, что применение бензодиазепиновых транквилизаторов может вызвать привыкание, их отмена часто сопровождается признаками зависимости: бессонницей, астенией, алгиями.

Терапия расстройств F42-F42.9.

Психотерапия.

F43 Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации

Психические расстройства, возникающие вследствие воздействия сильного, выходящего за рамки повседневного опыта, стрессового события, сопровождающиеся значительными изменениями в жизни, что приводит к постоянному психологическому дистрессу. Расстройства наблюдаются в условиях стихийных бедствий, землетрясений, наводнений и обстоятельств, угрожающих жизни человека, близких ему людей. Психопатологическая симптоматика проявляется в форме реактивного ступора (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации) или реактивного возбуждения (хаотичная активность, крик, метание; паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией. Подобные психозы кратковременны (от нескольких минут до нескольких часов). В некоторых случаях пережитые события продолжают долгое время беспокоить больного в виде навязчивых воспоминаний, кошмарных сновидений, сопровождаются печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья и др.

F43.0 Острая реакция на стресс

Расстройство развивается как реакция на исключительно сильное, но непродолжительное (в течение часов, дней) травматическое событие, угрожающее психической или физической целостности личности (природная или техногенная катастрофа, несчастный случай, участие в боевых действиях, преступное посягательство и т. п.), резкое изменение социального статуса или окружения (смерть близкого человека, потеря значительной части имущества и т. п.). Фиксируется обязательная и четкая временная связь возникновения симптоматики с травмирующим событием, отмечается инициальное состояние оглушенности. В клинической картине наблюдаются быстро сменяющие друг друга или смешанные между собой (но не длящиеся долго) депрессия, тревога, отчаяние, гнев, гиперактивность или отгороженность.

Психотерапия.

F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Развивается как отставленная и/или затяжная реакция на ситуации, аналогичные для формирования формы F43.0. Типичные признаки: повторные переживания психотравмы в виде навязчивых воспоминаний (реминисценций), кошмарных сновидений, фантазий и представлений, в качестве фона повторных переживаний психотравмы наблюдаются оцепенение и эмоциональная притупленность, социальная отчужденность, сниженная реакция на происходящее, ангедония, избегание ситуаций, напоминающих о психотравме.

Временами могут наблюдаться острые эпизоды страха, паники, агрессии, вызванные неожиданными воспоминаниями о психотравме или реакциями на нее.

Также отмечаются повышенная вегетативная возбудимость, выраженные тревожные переживания.

Психотерапия.

F43.2 Расстройство адаптации

Наблюдается в период адаптации к значительному изменению в социальном статусе (потеря близких или длительная разлука с ними, положение беженца и т. п.) или к стрессовому жизненному событию (в том числе — серьезное физическое заболевание). Отмечается индивидуальная предрасположенность (уязвимость), но в сочетании с доказательствами того, что расстройство не возникло бы без воздействия стрессора.

Характеризуется наличием симптомов: депрессивное настроение, тревога, беспокойство, склонность к драматическому поведению, вспышки агрессии, чувство неспособности справиться с ситуацией, приспособиться к ней, некоторое снижение продуктивности в повседневных делах.

F43.20 Кратковременная депрессивная реакция

Кратковременная депрессивная реакция — транзиторное (не более месяца) мягкое депрессивное состояние.

F43.21 Пролонгированная депрессивная реакция

Легкое депрессивное (не более 2 лет) состояние как ответ на длительное пребывание в стрессовой ситуации.

F43.22 Смешанная тревожная и депрессивная реакция

Тревожные и депрессивные симптомы, но выраженные не больше чем в смешанном тревожном и депрессивном расстройстве (F41.2) или в другом смешанном тревожном расстройстве (F41.3).

F43.23 С преобладанием нарушения других эмоций

Сочетание нескольких типов эмоций, таких как тревога, депрессия, беспокойство и гнев; регресс поведения у детей (энурез или сосание пальца).

F43.24 С преобладанием нарушения поведения

Реакция горя в виде агрессивного или диссоциального поведения (обычно у подростков).

F43.28 Другие специфические преобладающие симптомы

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено конкретной формой представленных нарушений.

F43.8 Другие реакции на тяжелый стресс

К данным расстройствам относятся состояния, возникшие в связи с тяжелым соматическим заболеванием, ставшим для пациента психотравмирующим событием (нозогенные реакции), невротические реакции, проявляющиеся опасениями по поводу своего нездоровья и невозможности полной социальной реабилитации. Отмечается гипертрофированная субъективная оценка угрожающих здоровью последствий соматического заболевания.

При затяжных состояниях на первый план выступают ригидная ипохондрия с тщательной регистрацией признаков телесного неблагополучия, установление щадящего режима, «предохраняющего» от возможных осложнений или обострений перенесенного соматического заболевания. В некоторых случаях у больных с угрожающим жизни заболеванием встречается синдром патологического отрицания болезни.

Терапия расстройств F43.2-F43.8.

Психотерапия.

F44 Диссоциативное (конверсионное) расстройство

В этот блок психических расстройств входят психопатологические проявления, ранее традиционно рассматривавшиеся как истерические неврозы, психотические состояния, возникающие по механизму конверсии. Явно психогенный характер расстройств и их «выгодность» для пациента может вызывать подозрения о симулятивном поведении. Однако эти особые психопатологические проявления — болезненные состояния со специфическими патогенетическими механизмами.

Расстройство по времени тесно связано с объективно доказанной или очевидной конфликтной ситуацией (травматическое событие, неразрешимые проблемы, нарушение межперсональных взаимоотношений), даже если таковая отрицается больным. Чаще конверсионное расстройство возникает и прекращается внезапно, но некоторые (параличи и анестезии) развиваются постепенно и сохраняются длительно.

F44.0 Амнезия

Характеризуется нарушением памяти, прежде всего на недавние (стрессовые) события, сопровождается депрессивными переживаниями. Эта утрата памяти, связанная с психотравмирующими событиями. Она чаще бывает частичной, не вызванной органическим поражением мозга или интоксикацией.

F44.1 Фуга

Внезапно наступившее хаотичное, бессмысленное двигательное беспокойство. Больной мечется, кричит, молит о помощи, иногда бросается бежать безо всякой цели. Это поведение возникает на фоне психогенного сумеречного расстройства сознания с нарушением ориентировки в окружающем и последующей амнезией. Отмечаются неосознаваемые уходы из дома, с работы. Поведение больного в этих ситуациях внешне выглядит упорядоченным. Период фуги больным амнезируется.

F44.2 Ступор

Внезапная обездвиженность. Несмотря на смертельную опасность, человек застывает, не может сделать ни одного движения, не в силах произнести ни слова (мутизм). Ступор обычно длится от нескольких минут до нескольких часов. В тяжелых случаях это состояние затягивается. Наступает выраженная атония или напряженность мышц. Больные лежат в эмбриональной позе или вытянувшись на спине, не принимают пищу. Глаза широко раскрыты, мимика отражает испуг либо безысходное отчаяние. Психомоторная заторможенность может не достигать степени ступора. В таких случаях больные доступны контакту, хотя отвечают кратко, с задержкой, растягивая слова. Моторика скована, движения замедлены. Сознание сужено или же больной оглушен. Иногда картина острого психогенного ступора определяется выраженным страхом: мимика, жестикуляция выражают ужас, отчаяние, страх, растерянность.

F44.3 Трансы и состояния одержимости

Временная потеря идентификации собственной личности и осознания окружающего. Отмечается ограниченный и повторяющийся набор высказываний, движений. В некоторых случаях больной испытывает чувство одержимости, внимание и сознание могут быть ограничены. Эти состояния следует дифференцировать с шизофренией, с органическими поражениями мозга и действием ПАВ.

F44.4-F44.7 Расстройства движений

F44.4 Расстройства моторики

К двигательным нарушениям при истерии относятся судорожные припадки, парезы, параличи, в том числе весьма характерная для истерии астазия-абазия, гиперкинезы, контрактуры, мутизм, истерический ступор и др.

F44.5 Судорожные расстройства

Наблюдаются судороги, похожие на эпилептические. Все эти расстройства не обусловлены каким-либо другим заболеванием или органическим процессом. Отсутствуют прикусывание языка, последствия внезапных падений, непроизвольное мочеиспускание, выключение сознания.

F44.6 Анестезия и утрата чувствительности

Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипостезии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями, потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто соответствуют зонам иннервации. Истерические боли — яркие, необычные, подробно и пространно описываются пациентами.

F44.7 Смешанные расстройства

В состоянии больных отмечается полиморфная симптоматика, включающая различные виды расстройств.

F44.8 Другие диссоциативные (конверсионные) расстройства

F44.80 Cиндром Ганзера

При синдроме Ганзера перечисленные ниже расстройства могут возникать одновременно. Беспомощность в ответах на простейшие вопросы, неспособность правильно назвать части тела, отличить правую и левую сторону сочетается у больных с дезориентировкой. Ответы неправильные, в то же время пациент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимоговорение). Могут наблюдаться галлюцинации. Сходные с синдромом Ганзера признаки наблюдаются при синдроме «одичания», проявляющемся имитацией поведения различных животных.

F44.81 Расстройство множественной личности

Характеризуется убежденностью больных в том, что в них сосуществуют несколько разных личностей, проявляющих себя отдельно и иногда внезапно (как правило, при наличии психотравмирующих ситуаций).

F44.82 Транзиторные расстройства, возникающие в детском и подростковом возрасте

Проявляются различными диссоциативными расстройствами у детей и подростков, обычно кратковременными.

F44.88 Другие уточненные диссоциативные (конверсионные) расстройства. Синдром псевдодеменции

Типична временная утрата простейших знаний, навыков; данное состояние возникает преимущественно на фоне суженного сознания. Контакт с больным крайне затруднен, отмечается миморечь и мимодействия, больные не могут правильно отвечать на вопросы, выполнять элементарные действия. Часто больные гримасничают, дурашливы.

Пуэрилизм. Характеризуется «детским» поведением. На фоне суженного сознания у больных отмечаются детская речь, моторика, эмоциональность. В поведении наблюдаются поступки, свойственные раннему детскому возрасту, — больные играют в игрушки, передвигаются мелкими шажками, шепелявят, используют уменьшительные суффиксы.

F44.9 Неуточненное диссоциативное (конверсионное) расстройство

Характеризуется клиническими проявлениями, сходными с состояниями вышеприведенной рубрики, но не соответствующими каким-либо конкретным формам.

Терапия расстройств F44-F44.88.

Психотерапия.

F45 Соматоформное расстройство

Основной особенностью этой группы расстройств являются жалобы на различные болезненные ощущения — больные связывают свои переживания с каким-либо возможным соматическим заболеванием. Несмотря на наличие объективных данных, на заключения специалистов об отсутствии патологии, больные продолжают обращаться к врачам с жалобами и настаивают на проведении дополнительных обследований.

Расстройства различны по проявлениям, их выраженность и симптоматика часто меняются, продолжаются годами до того, как больной попадает в поле зрения психиатра.

Выделяют:

• соматоформные расстройства в связи с дисфункцией системы или органа, которые преимущественно или полностью находятся под контролем вегетативной нервной системы. Сюда входят расстройства кардиоваскулярные, респираторные, гастроинтестинальные и т. д.;

• постоянное соматоформное болевое расстройство. В данной группе доминируют жалобы па постоянную, выраженную болезненность, которая не может быть объяснена физиологическими механизмами или соматическими нарушениями. Боль обычно связана с эмоциональными конфликтами или психосоциальными проблемами.

F45.0 Соматизированное расстройство

Характерны постоянные жалобы больного на соматические симптомы, уверенность в наличии соматического заболевания. Длительность состояния не менее 2 лет. Как правило, отмечается нарушение семейной адаптации. Отношение к попыткам объяснить симптоматику психологическими причинами негативное. В состоянии больных присутствуют тревожные и депрессивные переживания.

F45.1 Недифференцированные соматические расстройства

Жалобы больных полиморфные, меняющиеся, не укладывающиеся в типичную структуру соматизированного расстройства.

F45.2 Ипохондрическое расстройство

Ведущий признак расстройства — постоянная озабоченность больного возможным наличием у него одного или более прогрессирующих тяжелых заболеваний. Пациент находит у себя те или иные признаки заболеваний, хотя они сами по себе не свидетельствуют о наличии патологии. В данный раздел включена небредовая дисморфофобия.

F45.3 Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы

Отмечаются два типа симптомов:

• вегетативное возбуждение — сердцебиение, гипергидроз, эритема, тремор;

• субъективные симптомы — боли, жжение, чувство тяжести, вздутия и т. д.

Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстройства — это нарушения глотания, чувство «комка» в горле, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, метеоризм, запор. Нарушения со стороны сердца и легких могут быть выражены одышкой, чувством нехватки воздуха, болями в области сердца, сердцебиением, аритмией. Нарушения в урогенитальной сфере — резями при мочеиспускании, чувством переполнения мочевого пузыря, сексуальными расстройствами, мнимой беременностью.

F45.4 Устойчивое соматоформное болевое расстройство

Характеризуется устойчивыми алгическими ощущениями без наличия конкретных признаков соматического (неврологического) заболевания.

F45.8 Другие соматоформные расстройства

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F45.9 Соматоформное расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение конверсионных расстройств. Прежде всего необходимо по возможности устранить травмирующие психику обстоятельства либо смягчить их влияние. Иногда положительное воздействие оказывает перемена обстановки. Главное место в лечении истерии отводится психотерапии, в частности рациональной. Многократные настойчивые и целенаправленные беседы с больным способствуют выработке у него правильного отношения к причинам заболевания. Для устранения отдельных симптомов истерии применяют внушение (суггестию) в бодрствующем или гипнотическом состоянии. В некоторых случаях эффективны аутогенная тренировка, косвенное внушение, применение физиотерапевтических процедур или лекарственных веществ, массаж, различные виды электролечения с разъяснением их терапевтической роли. При повышенной эмоциональной возбудимости и неустойчивости настроения рекомендуются различные седативные средства, транквилизаторы и легкие антидепрессанты. При истерии назначают общеукрепляющую терапию, витаминотерапию, санаторное лечение.

Прогноз обычно благоприятный. В некоторых случаях при длительной конфликтной ситуации возможен переход истерического невроза в истерическое развитие личности.

Терапия расстройств F45.0-F45.9

Психотерапия.

F48 Другие невротические расстройства

F48.0 Неврастения

Диагностические критерии неврастении включают:

• наличие психотравмирующей ситуации, чаще затяжного характера;

• отсутствие указаний на перенесенные соматические заболевания;

• отсутствие неврологических органических симптомов.

Неврастения — распространенная форма неврозов — состояние раздражительной слабости: сочетание повышенной раздражительности и возбудимости с выраженной утомляемостью. Раздражительная слабость проявляется в чрезмерной силе и быстром истощении эмоциональных реакций. Повышенная возбудимость нередко выражается в слезливости или нетерпеливости, суетливости. Больной утрачивает способность контролировать внешние проявления своих эмоций. Нарушается способность к концентрации внимания. Отмечаются жалобы на неприятное чувство пустоты в голове и неспособность думать. Настроение неустойчивое, тоскливое. Больные безвольны, ипохондричны, сосредоточены на своих болезненных ощущениях, теряют интерес не только к работе, но и к развлечениям. Сон поверхностный, с тревожными сновидениями, больные жалуются на сонливость днем и бессонницу ночью. Иногда снижается или пропадает аппетит, появляются запоры, изжога, чувство тяжести в желудке и другие диспепсические расстройства. Очень часто встречаются жалобы на головные боли стягивающего характера. Соматовегетативные расстройства, обусловливающие многочисленные жалобы больных, напоминают соматическое заболевание. Отмечаются жалобы на сердцебиение, чувство замирания сердца, перебои, боли в области сердца, одышку и т. д.

Неврастения дифференцируется с астеническими состояниями при шизофрении в начальных стадиях органических заболеваний, а также с астеническими синдромами, возникающими в результате тяжелых соматических и инфекционных заболеваний, авитаминозов, черепно-мозговой травмы и др.

Астеноподобная симптоматика при шизофрении носит монотонный, постоянный характер. По мере развития болезни, она все меньше зависит от внешних условий, раздражительность становится все более неадекватной, вегетативные расстройства сменяются сенестопатиями. Астения часто сочетается с обсессивными, ипохондрическими, аффективными и деперсонализационными расстройствами. Диагностическое значение в этих случаях имеют признаки прогредиентности, свойственные шизофрении, появление негативных расстройств.

В случаях органических заболеваний астенические состояния выступают в рамках той или иной нозологической формы и сочетаются со свойственными этим заболеваниям симптомами и типом течения.

В начальной стадии прогрессивного паралича астеноподобная симтоматика выражена резко, больной практически не работоспособен. Сравнительно быстро присоединяются признаки острых психотических состояний и слабоумия.

При церебральном атеросклерозе отмечаются слабодушие, расстройства памяти, головокружение, колебания артериального давления и т. д.

При других органических заболеваниях выявляются свойственные им неврологические нарушения, а также органически обусловленные изменения интеллекта, памяти и личности.

При отграничении неврастении от соматогенных астенических состояний определяются перенесенные тяжелые соматические и инфекционные заболевания.

Терапия. Рационализация профессиональной деятельности, физиотерапия.

Психотерапия.

F48.1 Синдром деперсонализации-дереализации

Деперсонализация — болезненное переживание пациентом собственной измененности, утраты идентичности, потери своего «Я».

Дереализация — болезненное переживание пациентом изменения окружающего мира. В чистом виде эти расстройства встречаются сравнительно редко, но они присутствуют в структуре депрессивных проявлений и обсессивно-компульсивных расстройств.

F48.8 Другие уточненные невротические расстройства

Эта группа включает смешанные состояния расстройств поведения, аффекта, объединяющиеся конверсионным (истерическим) генезом — так называемые культуральные синдромы. Возникают у лиц, находящихся в сложных психотравмирующих ситуациях, сходны в своих проявлениях, но имеют различные (в зависимости от страны) названия. Во всех случаях психических расстройств отмечается тесная связь данных расстройств с культуральными, социальными нормами.

Выделяют: расстройство Брике, синдром Дата, коро, лата, профессиональный невроз, включая писчий спазм, психогенный обморок.

F48.9 Невротическое расстройство неуточненное

Терапия аналогична лечению форм F48.0, F48.1.

Психотерапия (основной вид лечения).

5.6. F50-F59. Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

В данную рубрику входят состояния, наблюдаемые и у практически здоровых людей. К патологическим состояниям могут быть отнесены те или иные отклонения от нормы, приводящие к существенному нарушению адаптации.

F50 Расстройства приема пищи

F50.0 Нервная анорексия

Нервная анорексия — состояние, возникающее, как правило, в подростковом возрасте и проявляющееся ограничением приема пищи (иногда до отказа от еды) с целью похудания.

Синдром нервной анорексии встречается при некоторых психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, шизофрении, органических нейроэндокринопатиях. Возможно и отдельное заболевание — anorexia nervosa, эндореактивная пубертатная анорексия, особый вид патологического развития личности.

Девушки заболевают чаще, чем юноши; соотношение мужчин и женщин 1:10. Нервная анорексия отмечается в возрасте 14–18 лет, но возможно ее начало и в 20–28 лет.

Нервная анорексия рассматривается как заболевание, в возникновении которого участвуют биологические и психогенные механизмы. Наследственная отягощенность аналогичным заболеванием встречается редко. У сибсов нервная анорексия наблюдается в 1 % случаев.

Определенное значение отводится эмоциональным конфликтам у преморбидной личности особого склада, гиперопеке со стороны матери. Условием возникновения заболевания служит дисгармонический пубертатный криз. Общие преморбидные черты: пунктуальность, педантизм, аккуратность, болезненное самолюбие, склонность к сверхценным и паранойяльным идеям. Заболевание часто провоцируют замечания окружающих относительно полноты подростка. Ведущий симптом нервной анорексии — отказ от еды — связан со сверхценной, реже навязчивой идеей об избыточной полноте с желанием исправить этот «недостаток» или не допустить его. Мысль об излишней полноте и стремление похудеть больные тщательно скрывают. Аппетит не утрачен, воздержание от еды требует определенных волевых усилий. Подростки прячут, выбрасывают пищу или тайком вызывают у себя рвоту после еды, принимают слабительные. Больные стремятся к безостановочной физической активности. Кроме сверхценной или навязчивой идеи похудеть и поведения, направленного на достижение этой цели, выявляется депрессия. Если на начальных этапах преобладают раздражительность, иногда тревога, напряженность и пониженный фон настроения сочетаются с гиперактивностыо, то в дальнейшем депрессия сопровождается вялостью, истощаемостью, гиподинамией.

По мере развития заболевания отмечаются вторичные соматоэндокринные изменения. Истощение может достигать кахексии, масса тела снижается на 10–50 % от исходной. Кожа сухая, шелушащаяся, бледная, с землистым оттенком. Конечности холодные. Отмечаются признаки гиповитаминоза.

Выделяют следующие этапы заболевания:

• начальный, преданорексический или дисморфофобический;

• анорексический;

• кахектический;

• этап распада анорексической симптоматики.

Необходимо дифференцировать нервную анорексию в рамках пограничных состояний от шизофрении с анорексическим синдромом. При шизофрении более выражены дисморфофобические симптомы, отказ от еды заменяется нелепым, вычурным «пищевым поведением». Отказ от еды не сопровождается внутренней борьбой, характерной для больных с пограничными состояниями. При шизофрении в структуру синдрома нервной анорексии включаются симптомы иных регистров. Наибольшее значение имеет появление изменений личности.

При депрессиях наблюдается снижение объема употребляемой пищи, но не столь выраженно как при нервной анорексии.

Возможен отказ от пищи по бредовым мотивам, под влиянием императивных, обвиняющих или обонятельных галлюцинаций, а также как проявление кататонического негативизма.

При болезни Симмондса с характерыми проявлениями кахексии больной не боится располнеть, не сопротивляется лечению.

Терапия. Лечение нервной анорексии предпочтительно проводить в условиях стационара. При кахексии госпитализация обязательна.

Для преодоления отказа от еды назначают инсулин в дозе 4 ЕД внутримышечно, ежедневно прибавляя по 4 ЕД. Ежедневно назначают подкожные вливания 5 % раствора глюкозы и изотонического раствора хлорида натрия. Для предотвращения рвоты к питательной смеси добавляют вещества, обладающие центральным противорвотным действием — галоперидол (5 капель 0,2 % сиропа). Назначают высококалорийную диету, шестиразовое питание.

На втором этапе лечения больных переводят с постельного режима на полупостельный, а затем на общий. К продолжающейся общеукрепляющей терапии добавляют транквилизаторы — диазепам в индивидуальных дозировках, трициклические антидепрессанты.

Проводят рациональную психотерапию, аутогенную тренировку. Важна работа с родственниками, призванными создавать правильный режим для больных и осуществлять постоянный контроль за лечением.

F50.1 Атипичная нервная анорексия

Симптоматика состояния в целом совпадает с вышеописанной формой заболевания, однако в клинической картине отсутствует один или несколько ключевых симптомов типичной нервной анорексии. Терапия аналогична типичной форме расстройства, обязательна психотерапия.

F50.2 Нервная булимия

Характеризуется постоянной озабоченностью больного едой и непреодолимой тягой к пище, невозможностью удержаться от переедания. Больные стремятся к уменьшению веса. Для этого искусственно вызывают рвоту, злоупотребляют слабительными средствами, голодают, используют анорексигенные средства и диуретики. Больные отмечают постоянный страх ожирения (при невозможности отказаться от переедания). В анамнезе возможны эпизоды нервной анорексии.

F50.3 Атипичная нервная булимия

Симптоматика состояния в целом совпадает с вышеназванной формой заболевания, однако в клинической картине отсутствует один или несколько ключевых симптомов; эта патология сопровождается депрессивной симптоматикой.

F50.4 Переедание, связанное с другими психологическими расстройствами

Состояние характеризуется постоянным или периодическим перееданием, что приводит к выраженному увеличению массы тела больного, являющимся реакций на дистресс.

F50.5 Рвота, связанная с другими психологическими расстройствами

Возникает, как правило, при диссоциативных и ипохондрических расстройствах, при беременности.

F50.0 Другие расстройства приема пищи

Поедание несъедобных неорганических предметов у взрослых.

F50.9 Расстройство приема пищи, неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

F51 Расстройства сна неорганической природы

Расстройство включает две группы нарушений — диссомнии, при которых наблюдается эмоционально обусловленное нарушение качества или времени сна (инсомния, гиперсомния и расстройство цикла сон — бодрствование) и парасомнии — возникающие во время сна анормальные эпизодические состояния, т. е. снохождение, ночные ужасы и кошмары.

F51.0 Бессонница неорганической природы

Бессонница — состояние с субъективно неудовлетворяющей больного продолжительностью и/или качеством сна на протяжении значительного периода времени. Прежде всего нарушается фаза засыпания. Выраженный дистресс, обусловленный бессонницей, приводит к нарушениям психологической и социальной адаптации. Наличие других психиатрических симптомов, таких как депрессия, тревога или обсессия, не исключает диагноза бессонницы в том случае, если она является первичным по тяжести расстройством.

F51.1 Гиперсомния (сонливость) неорганической природы

Состояние повышенной сонливости в дневное время и приступы сна (которые не объясняются недостаточной продолжительностью сна в ночное время), длительный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения. Имеются некоторые свидетельства психологической основы расстройства.

Для достоверного диагноза необходимы следующие клинические признаки: повышенная сонливость в дневное время или приступы сна, причиной которых не является недостаточная продолжительность сна, и/или продолжительный переход к состоянию полного бодрствования после пробуждения («опьянение сном»), расстройство сна отмечается ежедневно на протяжении более одного месяца или в виде повторяющихся более коротких периодов и приводит к нарушениям психологической и социальной адаптации. Необходимо исключить дополнительные симптомы нарколепсии (катаплексия, паралич сна, гипногогические галлюцинации) или клинические признаки апноэ сна (ночная остановка дыхания, повторяющиеся типичные храпящие звуки и прочие), отсутствие неврологического или соматического состояния, симптомом которого может быть сонливость в дневное время.

F51.2 Расстройство режима сна-бодрствования неорганической природы

При данном расстройстве индивидуальный режим сна— бодрствования десинхронизирован относительно желаемого графика, соответствующего конкретным социальным требованиям и разделяемого большинством людей в том же социальном окружении. Больной страдает от бессонницы в течение основного периода сна и от гиперсомнии в период бодрствования почти ежедневно на протяжении минимум одного месяца или повторяющимися эпизодами более короткой продолжительности.

F51.3 Снохождение (сомнамбулизм)

Состояние измененного сознания, при котором сочетаются феномены сна и бодрствования, наблюдается один или более эпизодов подъема с постели и хождения, что обычно имело место в первую треть ночного сна. Во время эпизода у больного пустое выражение лица с пристальным взглядом; он слабо реагирует на попытки окружающих повлиять на его поведение или вступить с ним в общение и требуются значительные усилия, чтобы разбудить его. При пробуждении (после эпизода или на следующее утро) воспоминание об эпизоде отсутствует.

В анамнезе данные об органических психических расстройствах отсутствуют.

F51.4 Ужасы во время сна (ночные ужасы)

Отмечаются эпизоды крайнего ужаса или паники, сочетающиеся с громкими выкриками, подвижностью и высокими уровнями вегетативной активности. Отмечается один или более эпизодов пробуждения от сна с паническим криком; эти эпизоды характеризуются интенсивной тревогой, подвижностью и вегетативной гиперактивностью, в частности тахикардией, учащенным дыханием, расширением зрачков. Больной слабо реагирует на попытки других людей повлиять на эпизоды ужасов во время сна, и такие попытки почти всегда приводят к дезориентировке и персеверативным движениям в течение нескольких минут. Воспоминание о событии очень ограниченное.

F51.5 Кошмары

Кошмары — насыщенные тревогой или страхом сны, которые больной помнит очень детально.

F51.8 Другие расстройства сна неорганической природы

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F51.9 Расстройство сна неорганической природы неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Терапия расстройств F51.2-F51.8 аналогично лечению формы F51.0.

F52 Сексуальные расстройства, не обусловленные органическими нарушениями или болезнями

Сексуальные расстройства включают различные варианты неспособности больного участвовать в половой жизни, в том числе — отсутствие интереса, удовлетворения, физиологических реакций, необходимых для сексуального взаимодействия, невозможность контролировать или переживать оргазм.

F53 Психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не квалифицированные в других разделах

К данному разделу относятся психические расстройства, проявляющиеся не позднее 6 нед. после родов.

F53.0 Легкие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Психические расстройства представлены преимущественно тревожно-депрессивными нарушениями, нарушениями сна, пессимистической оценкой жизненных перспектив, нарушениями аппетита, растерянностью, стремлением ограничить контакты с окружающими.

F53.1 Тяжелые психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Характеризуются транзиторными психотическими расстройствами с полиморфной симптоматикой и регредиентным течением.

F53.8 Другие психические и поведенческие расстройства, связанные с послеродовым периодом и не классифицируемые в других разделах

Отмечаются признаки вышеперечисленных рубрик, но без определения конкретной формы нарушения.

F53.9 Послеродовое психическое расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, однако без четкого определения генеза.

Терапия: если пациентка не кормит грудью — антидепрессанты, анксиолитики.

Психотерапия.

F54 Психологические и поведенческие факторы, связанные с расстройствами или болезнями, квалифицированными в других разделах

Раздел указывает на наличие у больного психологических факторов, имевших значение для развития отдельных психосоматических заболеваний (астма, дерматит и экзема, язва желудка, мукозный/язвенный колит, крапивница и др.).

F55 Злоупотребление веществами, не вызывающими зависимости

К данной патологии относится злоупотребление разнообразными медикаментами, патентованными препаратами и другими средствами лечения.

Характеризуется длительным без необходимости приемом лекарственных средств, как правило, в повышенных дозировках. Попытки исключить прием веществ встречают сопротивление, несмотря на возможность развития соматических нарушений.

Наиболее часто наблюдается злоупотребление следующими препаратами:

F55.0 Антидепрессанты

F55.1 Слабительные

F55.2 Анальгетики (ненаркотического типа)

F55.3 Средства снижения кислотности

F55.4 Витамины

F55.5 Стероиды или гормоны

F55.6 Специфические травы и народные средства

F55.8 Другие вещества, которые не вызывают зависимости

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F55.9 Неуточненные

Терапия состояний F55-F55.9 включает преимущественно психотерапию, физиотерапию.

F59 Поведенческие расстройства, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

5.7. F60-F69 Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F60-F62 Специфические, смешанные и другие расстройства, а также продолжительные расстройства личности. Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте (психопатии) — стойкие врожденные или приобретенные характерологические расстройства при общей сохранности интеллекта, приводящие к нарушениям межличностных отношений и адаптации к окружающему.

Расстройства личности диагностируют на основании трех основных критериев, предложенных П.Б. Ганнушкиным:

1) нарушения адаптации вследствие выраженных патологических свойств;

2) тотальность психопатических особенностей;

3) их относительная стабильность и малая обратимость.

Психическая дисгармоничность при личностных расстройствах зависит от чрезмерной выраженности одних психических свойств и недоразвития других. Так, например, повышенная эмоциональная ранимость и возбудимость отмечаются при слабости волевого контроля за поведением и аффективными реакциями, тревожность, неуверенность и подозрительность — при недостаточности адекватной оценки окружающего и чувства реальности; эгоцентризм, чрезмерные притязания в своей значимости — при отсутствии реальных способностей, возможностей.

Выраженность психических свойств, приводящих к нарушению межличностных отношений и социальной дезадаптации, может быть различной: от легких проявлений, встречающихся и в норме, что не создает дезадаптации, легко компенсируется, особенно в благоприятных условиях, до весьма значительных, свидетельствующих о наличии психопатии. Однако усиление этих признаков нельзя рассматривать как заострение нормальных черт личности. При психопатиях количественные изменения отдельных психических свойств, их совокупностей вызывает качественное изменение психического облика личности и особенностей характера межличностных отношений и социальной адаптации. Возможность адаптации в жизни при расстройствах личности зависит от гармоничности личности и внешних факторов. Психопатическая личность может быть удовлетворительно адаптирована в благоприятных для нее условиях (состояние компенсации), либо дезадаптирована (выраженные психопатологические проявления, возникающие при неблагоприятных условиях). Психопатии отличаются от заболеваний в собственном смысле, в том числе и от психических. Психопатии тесно интегрированы с особенностями личности, ее установками, в то время как болезни, включая и психические, являются чем-то чуждым для личности больного. Динамика психопатии имеет другие особенности по сравнению с динамикой болезней. При психопатии отсутствуют спонтанные ремиссии или выздоровление; в лечении психопатии ведущее значение принадлежит коррекции личности и перестройке отношения личности к себе и окружающему. Оценка распространенности психопатий затруднительна, так как лица с психопатией попадают под наблюдение врачей при декомпенсации их состояний или в случае криминальных действий.

Начало разработки клиники и сущности психопатии было тесно связано с развитием судебной психиатрии. Впервые попытки отграничения психопатии от других психических расстройств были предприняты отечественными психиатрами И.М. Балинским и О.М. Чечоттом. Ими в связи с проводившейся судебно-психиатрической экспертизой было отмечено, что некоторые лица на период совершения криминального действия формально не обнаруживали признаков душевного заболевания, но при этом их нельзя было также считать душевно здоровыми. Состояние таких лиц определялось как психопатическое (как это было указано в экспертном заключении профессора И.М. Балинского и О.М. Чечотта по поводу дела Семеновой в 1884 г.). Однако этот термин по своему содержанию отличается от применяемого сейчас. И.М. Балинский и О.М. Чечотт использовали термины «психопатия», «психопатические состояния» как показатель общей психической неполноценности личности, у которой в данное время не наблюдается выраженных признаков душевного расстройства, но при этом ее нельзя считать здоровой. Термины «психопатия» и «психопатические состояния» при этом проникли на страницы газет и журналов, которые много внимания уделяли освещению судебного разбирательства дела Семеновой. Этот термин стал нарицательным для лиц, отличающихся тяжелым характером.

В руководстве Э. Крепелина в систематике болезней специально была выделена группа психопатий с указанием их разновидностей. Были также отмечены их особенности и принципиальные отличия от других заболеваний. По мнению Э. Крепелина, они не имеют признаков прогредиентности заболевания, в то же время обнаруживают ряд существенных признаков, характеризующих личность больных. Существенный вклад в изучение клиники психопатий был сделан отечественным психиатром П.Б. Ганнушкиным. Им были сформулированы основные критерии психопатий, дисгармоничность личностных свойств, приводящих к нарушению социальной адаптации, рассмотрены взаимоотношения типов конституций и вариантов психопатий, даны обстоятельные клинические характеристики психопатий. Многообразие психопатологических проявлений психопатий, различие в их динамике, условиях возникновения дали основания для дополнительной классификации клинических вариантов психопатических состояний. Так были выделены ядерные и краевые психопатии (О.В. Кербиков). Первые возникают в более раннем возрасте, чаще без видимых причин, отличаются более выраженными психическими нарушениями и приводят больных к стойкой дезадаптации. Краевые психопатии, патологические развития личности возникают в связи с действием неблагоприятных (эмоционально травмирующих) факторов. В последнее время были выделены так называемые акцентуированные личности (К. Леонгард). Эта группа занимает как бы промежуточное положение между психически здоровыми людьми и психопатическими личностями. У них нет, если можно так определить, психопатического дефекта личности, но по своим особенностям они отличаются от обычных людей. Эти особенности (акцент) не рассматриваются как болезненные проявления, хотя имеют свои психические разновидности и в трудных для личности условиях могут быть причиной срыва адаптации, нарушения межличностных отношений.

При психопатии не отмечается, как правило, расстройств восприятия в форме галлюцинаций. Однако возможны отдельные иллюзорные нарушения в условиях аффективной напряженности. Возможно также нарушение ощущений в форме сенестопатий, при этом они сходны с сенестопатиями, наблюдающимися при некоторых соматических заболеваниях. Психопатии не сопровождаются интеллектуальной патологией, как это имеет место при других психических заболеваниях в связи с органическим поражением центральной нервной системы или шизофренией. Вместе с тем психопатические личности отличаются обычно специфическим складом мышления в оценке своего «Я», понимания своей роли в межличностных отношениях. Имеется тенденция к одностороннему отбору информации, т. е. той информации, которая отвечает установкам личности, имеет для нее особую эмоциональную значимость. В то же время другая информация, не отвечающая или противоречащая этим критериям, игнорируется и отвергается. В связи с этим самооценка и понимание сущности межличностных отношений, особенно когда затрагиваются интересы больных с психопатиями, далеко не объективны и подчас ошибочны. На этом основании указывалось на относительную интеллектуальную недостаточность больных психопатией. По этой же причине обращается внимание на широко известный факт, что больные психопатией не в состоянии полностью извлекать необходимого урока из своих ошибок. Проявляя известную несостоятельность в оценке явлений и событий, эмоционально значимых для них, в понимании абстрактных категорий они обнаруживают те же способности и возможности, что и психически здоровые люди. Наиболее выраженные нарушения при психопатиях наблюдаются в эмоциональной и волевой сферах. Эмоциональные реакции, проявления у одних отмечаются чрезмерной выраженностью с бурными вспышками гнева и агрессивным поведением, у других — переживанием чувства собственной неполноценности, постоянной тревоги, страха. Это послужило основанием считать психопатами тех, от особенностей которых страдают окружающие или они сами (К. Шнайдер). Данные аффективные проявления относятся к категориям элементарных эмоций, они как бы занимают доминирующее место в аффективной жизни больного. Это обстоятельство дало повод некоторым специалистам считать главным признаком психопатии недоразвитие высших эмоций и квалифицировать их как олиготимии. Невротические симптомы постоянно сопровождают состояния декомпенсации и могут возникнуть под влиянием как неблагоприятных факторов, так и в связи с особенностями динамики психопатии. Неблагоприятными факторами могут оказаться соматические и инфекционные заболевания, интоксикации, состояния длительного эмоционального напряжения.

F60 Cпецифическое расстройство личности

F60.0 Параноидное (параноическое) расстройство личности

Главная особенность этого типа — склонность к образованию сверхценных идей, влияющих на поведение и характер социальной адаптации личности. У таких индивидов отмечается тенденция игнорировать факты, не совпадающие с их концепцией и фиксироваться на фактах, даже единичных, ее подтверждающих. Сверхценные идеи приобретают исключительную значимость для больного, доминируют в его сознании, эмоционально насыщены. Критическое отношение к собственным переживаниям отмечается на ранних этапах формирования личностных нарушений, носит временный, малосущественный характер или отсутствует полностью.

Характерны ригидность, инертность психических процессов, фиксация на неприятных эмоциональных переживаниях, преимущественно проблемах межличностных отношений. Свойственна переоценка своих способностей и возможностей, подозрительность, эгоцентризм, склонность к бестактности в межличностном общении, упорному отстаиванию собственных интересов. Характерные постоянные, затяжные конфликтные ситуации с окружающими, настойчивая «борьба с недоброжелателями».

При сравнительной бедности идей и целей отмечается настойчивость к их воплощению и достижению. Эмоциональные переживания, важные для индивида, насыщены. Параноидные личности постоянно поглощены при внешнем сохранении формальной адаптации реализацией своих идей, мало реагируют на неудачи, любые критические замечания воспринимают враждебно, отвергают. Попытки переубеждения чаще всего ведут к еще большей замкнутости, конфликтным ситуациям. Достаточно часто наблюдается сутяжничество (кверулянтство) — упорное отстаивание «правоты» индивида в тех или иных производственных или межличностных конфликтах. Достаточно часто отмечаются идеи ревности, отношения, иногда ипохондрические переживания. Особый вариант параноических личностей — фанатики, исключительно эмоционально относящиеся к выполнению «своего» (иногда «общественного») дела. Характерна аффективная напряженность и одновременно недостаточность или отсутствие положительных эмоциональных переживаний. Сверхценные и паранойяльные идеи устойчивы, мало коррегируются, возможны их дальнейшее развитие и систематизация.

Психотерапия.

F60.1 Шизоидное расстройство личности

Данный вариант личности отличается замкнутостью, скрытностью, сравнительно малым кругом общения, фантастичностью переживаний, аутизацией. Свойственны эмоциональная неадекватность, парадоксальность переживаний, чудаковатость поведения. Как правило, проявления личностного расстройства отмечаются уже в раннем возрасте, типичны малоподвижные игры, чаще в одиночестве. Эмоциональные переживания шизоидных личностей характеризуются достаточной напряженностью (при внешней бесстрастности) и определенной избирательностью — возможно равнодушное отношение к существенным производственным, семейным, межличностным проблемам и выраженные, иногда сверх всякой меры, эмоциональные реакции при ситуациях, значимых для индивида.

Суждения носят довольно поверхностный характер, часто отмечается склонность к резонерским высказываниям. Затруднено налаживание контактов с окружающими, особенно в новом коллективе. Шизоидные личности сравнительно адаптированы в привычных группах общения, склонны к монотонному труду, не требующему проявления инициативы и серьезных усилий. Внимание преимущественно направлено на определенные, эмоционально важные для них вопросы. Часто существенные бытовые проблемы не вызывают интереса, считаются малозначимыми.

Среди шизоидных личностей могут быть выделены сенситивные (эмоционально лабильные, мнительные), холодные (эмоционально равнодушные), экспансивные (эмоционально эгоцентрированные, безаппеляционные) типы.

Психотерапия.

F60.2 Диссоциальное расстройство личности

Характеризуется выраженным (часто демонстративным) асоциальным поведением. В состоянии отмечается равнодушие к чувствам окружающих, при сверхценном отношении к собственным, а также безответственность и пренебрежение к социальным правилам и обязанностям. Кроме того, больных с данным типом расстройства личности отличает невозможность (трудность) длительных взаимоотношений с окружающими, склонность к эксплозивным реакциям, агрессии. Больным свойственно обвинять окружающих в собственных жизненных неудачах без какой-либо реальной причины. Очень высок риск суб- и криминального поведения.

Психотерапия.

F60.3 Эмоционально неустойчивое расстройство личности

Лица этого типа отличаются крайней изменчивостью и непостоянством настроения, богатством и полиморфизмом эмоциональных переживаний, отражающих содержание конкретных ситуаций. Настроение колеблется по самому незначительному поводу, больные тяжело реагируют на психические травмы. Вследствие эмоциональной лабильности у таких лиц обычно нет устойчивых мотивов поведения, побуждений, влечений, интересов. Часто выявляются недостаточность волевых установок, повышенная внушаемость. В отдельных случаях наблюдаются возбудимость, невротические нарушения. Довольно часто у таких личностей отмечаются периоды устойчивой социальной и семейной адаптации.

F60.30 Импульсный тип

Характеризуется периодическими бурными аффективными реакциями (чаше всего при наличии дополнительной психотравмирующей ситуации), иногда эксплозивными реакциями агрессии и угрожающего поведения.

F60.31 Пограничный тип

Для этого типа личности свойственна выраженная эмоциональная неустойчивость, отмечается постоянное чувство опустошенности, часто наблюдаются выраженные эмоциональные переживания, суицидальное поведение. Лица с данным типом личности отличаются слабостью волевых качеств, повышенной внушаемостью.

F60.4 Истерическое расстройство личности

Наиболее характерно стремление казаться в собственном мнении и в глазах окружающих значительной личностью, что не соответствует реальным возможностям. Отмечается постоянное стремление к демонстрации превосходства, поиску лидерства, театральности в поведении. Истерические личности крайне эмоционально лабильны, внушаемы, склонные к позерству, преувеличению собственных переживаний и поступков, псевдологии.

При внешней демонстративности эмоциональных проявлений отмечается их кратковременность, адресация к окружающим. Истерические личности эгоцентричны, конфликтны. При выраженных конфликтных ситуациях в состоянии больных могут наблюдаться невротические, соматические, иногда неврологические нарушения.

Психотерапия.

F60.5 Ананкастное расстройство личности

Характеризуется нерешительностью, постоянными сомнениями, чувством неполноценности, проявлениями астенизации. Ананкастические личности отличаются малоактивностью, избеганием сложных ситуаций, требующих инициативы и принятия самостоятельных решений.

Отмечается склонность к абстрактному рассуждательству на общие или малосущественные темы, высказывания, как правило, малоконкретны.

Характерны постоянный самоанализ и анализ тех или иных жизненных ситуаций без определенных выводов. Часто наблюдается выраженная тревожность; возможно формирование обсессивно-фобических проявлений.

Нерешительность в поведении может сочетаться с навязчивостью, постоянными требованиями от окружающих подтверждения правильности собственных действий.

Психотерапия.

F60.6 Тревожное, уклоняющее, избегающее расстройство личности

Лица с таким личностным типом характеризуются постоянным внутренним чувством напряжения и тяжелых предчувствий, ощущением социальной дезадаптации, повышенной чувствительностью к критике в собственный адрес. Отмечается постоянное уклонение от выполнения социальных обязанностей, связанных с межличностными взаимоотношениями из-за страха возможной критики или неудачи. Свойственны повышенная чувствительность, ранимость в межличностных отношениях, что приводит к ограничению контактов с окружающими. Эти черты личности особенно проявляются при необходимости принятия самостоятельных решений и совершения важных поступков.

Психотерапия.

F60.7 Расстройство типа зависимой личности

Личности данного типа характеризуются повышенной подчиняемостью внешним влияниям, нерешительностью, легко астенизируются, малоинициативны. Основополагающими критериями поведения зависимых личностей является мнение окружающих, а не самостоятельные жизненные установки. При наличии постоянного контроля поведения такие лица легко адаптируются. Они, как правило, общительны, контактны. Эмоциональные переживания не отличаются существенной интенсивностью. При отсутствии контроля поведение обычно дезорганизуется, возможны асоциальные поступки.

Психотерапия.

F60.8 Другие специфические расстройства личности

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F60.9 Расстройство личности неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

В изучении этиологии и патогенеза психопатий сформировалось два подхода. Первый из них можно определить как конституционально-генетический. Согласно второму патологическое формирование склада личности определяется внешними факторами. В пользу первой концепции приводится ряд исследований и наблюдений о корреляции между телосложением человека и его характерологическими особенностями, более частое совпадение характерологических качеств у монозиготных, чем у дизиготных близнецов. Эти наблюдения подтверждаются также случаями, когда близнецы по различным обстоятельствам воспитывались раздельно приемными родителями. Данная концепция в целом заслуживает внимания, но она, к сожалению, не раскрывает непосредственно механизма формирования психопатий.

В психиатрической и другой научной литературе накопилось достаточно данных, также указывающих на значение внешних факторов в развитии патологических личностных расстройств (психопатий).

Из внешних вредностей выделяются те, которые ведут к повреждению зачатка плода, родовые травмы, поражения головного мозга в раннем детстве. Высокий процент лиц с психопатическими проявлениями отмечен у перенесших родовые травмы и различные вредности в детстве, приводившие к нарушению развития центральной нервной системы, а в дальнейшем и к формированию психопатической дисгармоничности черт. Многие случаи, при которых наряду с психопатическими проявлениями определяются очевидные признаки поражения центральной нервной системы, относят к органическим психопатиям. Однако у высокого процента лиц с психопатиями органическая симптоматика не выявляется. Высокий процент личностных аномалий наблюдается у лиц, воспитывавшихся в условиях «неполной семьи» (отсутствие в семье одного из родителей), тяжелой конфликтной ситуации в семье. Отмечено также значение специфики взаимоотношений родителей с ребенком для формирования его характерологических особенностей. Так, гиперопека над ребенком ведет к развитию психастенических черт; воспитание по типу «кумира семьи» способствует формированию истерических черт; игнорирование нужд и интересов ребенка, отсутствие эмоционального тепла в отношении к нему, воспитание по типу «Золушки» могут сформировать астенические черты, аффективную возбудимость и т. д.

Другой подход к изучению психопатии — психодинамический. Согласно этой концепции психопатическое поведение обусловливается особой фиксацией на ранних стадиях развития. Формирование данных механизмов происходит в семье в результате особых взаимоотношений между ребенком и родителями. Эти механизмы патогенны, они возникают на превербальном этапе развития ребенка. Выделяются генетические факторы, вызывающие фиксацию, комплексы и защитные психологические механизмы, которые могут быть представлены как психопатологическими симптомами, так и криминальным поведением.

Психопатии не являются заболеваниями в собственном смысле этого слова. При их лечении ведущее значение принадлежит перестройке личностных установок, созданию правильного понимания принципов своих отношений с окружающими. Однако имеющиеся в настоящее время лекарственные средства, в частности психотропные, позволяют эффективно воздействовать лишь на отдельные проявления психопатий: эмоциональные расстройства, тревогу, возбуждение и т. д. Назначение психотропных препаратов для устранения аффективной патологии или контроля эмоциональных проявлений должно проводиться с учетом особенностей их симптоматики и возможного общего действия на состояние больного и только в случаях декомпенсации состояния пациента.

При психопатии часто отмечается нарушение сна. Иногда нормализация сна происходит после приема транквилизаторов. Если этого не отмечается, следует назначать снотворные. При паранойяльных реакциях показаны нейролептики. При сочетании паранойяльных реакций с аффективными лечение должно быть комбинированным. При выборе психотропных средств лечения (преодоления декомпенсации) психопатии необходимо иметь в виду применение препаратов с более широким антипсихопатическим действием. К таким препаратам относятся перициазин и алимемазин. Значение психотропной терапии возрастает в случаях декомпенсации психопатии, когда заостряются психопатические и невротические проявления. По общему признанию специалистов, ведущая роль в лечении психопатии должна принадлежать психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, внести коррекцию в представление личности о своем «Я» и помочь ей найти пути построения правильных межличностных взаимоотношений. Методы психотерапии могут быть разные: индивидуальные и коллективные. Конкретные формы, виды психотерапии применяются с учетом формы психопатии, личностных особенностей и проблем пациента. В ряде западных стран в связи с психодинамическими воззрениями на природу психопатий их лечение проводится главным образом с помощью психоанализа. Целью такого лечения служит выявление подсознательных комплексов, отреагирование их больным, коррекция поведения. Психоанализ проводится индивидуально месяцами и годами. С этими же целями применяется и психодрама. В специально разыгрываемых сценах, где больной может быть участником или зрителем, представляются эпизоды из его жизни в детстве с целью помочь ему отреагировать болезненные комплексы.

Эффективная профилактика психопатий — важнейшая социально-медицинская проблема, цель которой — создание материальных и духовных условий для всестороннего и гармоничного развития личности.

F61 Смешанные и другие расстройства личности

Раздел малодифференцированных нарушений, имеются признаки нескольких расстройств из F60, но без преобладания симптоматики, которая позволила бы провести более специфическую диагностику личностного расстройства.

Характеризуются преимущественно симптоматикой тревоги, аффективной лабильности.

F61.0 Смешанные расстройства личности

Симптоматика личностных нарушений носит полиморфный характер, включает признаки различных форм личностных расстройств и не может быть отнесена к какой-либо конкретной форме.

F61.1 Причиняющие беспокойство изменения личности

Симптоматика аналогична варианту F61.0, сопровождается периодическими (постоянными) нарушениями социальной адаптации.

F62 Стойкие расстройства личности, несвязанные с повреждением или заболеванием мозга

Группа личностных расстройств и поведенческих нарушений, возникающих в связи с переживанием чрезвычайных длительных эмоциональных стрессов или после тяжелого психического заболевания у лиц, у которых не было ранее личностных расстройств. Личностные изменения должны быть значительны и связаны со стойким дезадаптивным поведением, которого не было до этих случаев.

F62.0 Стойкие расстройства личности после переживания катастрофы

Данные расстройства возникают в результате воздействия крайне неблагоприятных психотравмирующих ситуаций. Изменения личности проявляются ухудшением межличностных отношений и профессионального функционирования. Из психопатологических признаков диагностически значимы: враждебность или недоверчивость к окружающим, отчужденность, ощущение пустоты и безнадежности.

Психотерапия.

F62.1 Стойкие расстройства личности после психического заболевания

Стойкие изменения личности после психического заболевания характеризуются снижением интересов, пассивностью, нарушением межличностных отношений. Отмечается чрезмерная зависимость и требовательное отношение к окружающим. Характерны соматические жалобы, формирование ипохондрических реакций, значительное нарушение социальной адаптации. Интенсивность эмоциональных переживаний снижается. Такие изменения следует дифференцировать с существовавшими изменениями личности до болезни или проявлениями неполного выздоровления, например, при резидуальной шизофрении.

Психотерапия.

См. также Приложение 1.

F63 Расстройства привычек и влечений

Расстройства характеризуются повторяющимися поступками неопределенной мотивации, которые в общем противоречат интересам самого пациента и других людей, поведение вызвано влечениями, которые не могут быть контролируемы, причины этих состояний непонятны.

F63.0 Патологическое влечение к азартным играм

Основным признаком является постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и часто усиливается, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и т. д.

Показана психотерапия, социотерапия. Фармакотерапия назначается в случаях выраженных тревожных, аффективных нарушений (антидепрессанты, транквилизаторы).

F63.1 Патологическое влечение к поджогам (пиромания)

Повторные поджоги без очевидных мотивов.

F63.2 Патологическое влечение к воровству (клептомания)

Влечение к краже предметов, что не связано с личной необходимостью в них или материальной выгодой, часто украденные вещи выбрасываются.

F63.3 Трихотилломания

Постоянное стремление к вырыванию собственных волос, что сопровождается чувством внутренного облегчения и удовлетворения.

F63.8 Другие расстройства привычек и влечений

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F63.9 Расстройство привычек и влечений неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик, без четкого определения генеза.

Лечение расстройств F63.1-F63.9

Выбор терапии определяется выраженностью и стойкостью синдрома, проводится на основе сочетания психотерапевтических, лечебно-педагогических методов.

F64 Расстройства половой идентификации

Проявляется стремлением быть принятым в качестве лица противоположного пола. Обычно сочетается с чувством дискомфорта от своего анатомического пола; желанием получать гормональное и хирургическое лечение с целью изменить свое тело. Ведущим фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка. З. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола. Половая идентичность формируется примерно к трем годам и чрезвычайно устойчива.

F64.0 Транссексуализм

Клинические проявления — дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить его. Стереотип поведения и характер одежды соответствуют противоположному полу. Больные, как правило, асексуальны.

Гомосексуальное поведение рассматривается больными как проявление нормальной сексуальности, желательной для больного половой принадлежности. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами. Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, длительностью не менее двух лет. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, при которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.

Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.

Хирургическая коррекция пола может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.

F64.1 Трансвестизм двойной роли (трансролевое поведение)

Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. При этой разновидности трансвестизма больные не озабочены вопросами анатомического изменения своего пола и не стремяться избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу. Диагностически значимо ношение одежды другого пола с целью ощутить (временно) свою принадлежность к нему, отсутствие мотива сексуального возбуждения для переодевания, а также отсутствие стремления изменить свой пол.

F64.8 Другое расстройство половой идентификации

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F64.9 Расстройство половой идентификации неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение расстройств F64.0-F64.9.

Терапия расстройств комплексная, включающая психокоррекционные психотерапевтические мероприятия (рациональная, когнитивная, информационально-разъяснительная, семейная), в последующем — при стойкости нарушений — гормональная заместительная и хирургическая коррекция пола.

F65 Расстройства сексуального предпочтения

Основными критериями являются повторно возникающие интенсивные по своей силе сексуальные влечения, связанные с необычными предметами и поведением, которые определяют поступки и действия личности и наблюдаются на протяжении не менее чем полугода. Эти расстройства обычно не сопровождаются субъективными негативными переживаниями, поэтому пациенты редко сами обращаются за медицинской помощью.

F65.0 Фетишизм

Использование какого-либо неодушевленного предмета в качестве стимула для сексуального возбуждения и сексуального удовлетворения.

Чаще всего сексуальное влечение фиксируется на предметах одежды, обуви. Фетишизм может быть диагностирован, если он является ведущим фактором сексуальной стимуляции.

F65.1 Фетишистский трансвестизм

Переодевание в одежду противоположного пола, чтобы сделать внешность субъекта похожей на внешность, свойственную противоположному полу для достижения сексуального возбуждения.

Фетишный трансвестизм проявляется ведущим синдромом отвергания пола, который характеризуется патологическим влечением к кросс-дрессингу (обсессивно-компульсивный патосексуальный синдром), — проявление психофизической зависимости (потребность в использовании средств и способов внешнего перевоплощения в лицо противоположного пола или сам процесс такого перевоплощения). Отвергание собственного пола в сочетании с требованием изменить его биологическую и паспортную принадлежность является устойчивой установкой.

Период патосексуального развития включает доклинический и клинический этапы.

Терапия фетишного трансвестизма комплексная и включает патогенетическую терапию, назначение гормональных препаратов, возможно применение производных бутирофена, бензодиазепина, солей лития. Психотерапия является одним из основных подходов в этих случаях. Установление диагноза фетишного трансвестизма с синдромом отвергания пола служит абсолютным противопоказанием для изменения биологического и гражданского пола, так как утяжеляет саму болезнь.

F65.2 Эксгибиционизм

Влечение к демонстрации собственных половых органов в общественных местах без предложения сексуального контакта.

Демонстрация половых органов, как правило, проводится внезапно, чаще всего лицам противоположного пола, сопровождается мастурбацией.

F65.3 Вуайеризм

Постоянное влечение подсматривать сексуальное или иное интимное поведение других людей.

F65.4 Педофилия

Сексуальное влечение к детям. Выделяют следующие варианты педофилии — навязчивый, компульсивный, импульсивный, псевдорационалистический. Отмечается ограничение способности руководить своими действиями при навязчивом характере аномального сексуального влечения и ее невозможности при компульсивном и импульсивном типах. Нарушения эмоционального компонента идентичности в виде нарушений эмпатии и амбивалентности по отношению к объекту сексуального влечения, особенно выраженные при садизме, следует расценивать как факторы, ограничивающие вменяемость (Введенский Г.Е., 2000). Педофилия часто встречается у лиц с остаточными явлениями органического поражения головного мозга.

F65.5 Садомазохизм

Причинение боли или унижение расценивается как мазохизм, в то время как садизм — причинение боли или унижение партнера.

F65.6 Множественные расстройства сексуального предпочтения

Наблюдается более одного нарушения сексуального предпочтения.

F65.8 Другие расстройства сексуального предпочтения

Включаются другие виды нарушения сексуального предпочтения и сексуальной активности — непристойные телефонные звонки, прикосновение к людям и трение о них в многолюдных общественных местах для сексуальной стимуляции (фроттеризм), сексуальные действия с животными (зоофилия), предпочтение сексуальных партнеров с какими-либо особыми анатомическими дефектами, трупом (некрофилия).

F65.9 Расстройство сексуального предпочтения неуточненное

Лечение расстройств F64.0-F64.9.

Основной метод лечения — психотерапия (нормализация партнерских сексуальных отношений).

Фармакотерапия показана в случаях выраженных аффективных нарушений.

F66 Психологические и поведенческие расстройства, связанные с половым развитием и ориентацией по полу

F66.х0 Гетеросексуальный тип

F66.х1 Гомосексуальный тип

F66.х2 Бисексуальный тип

F66.х8 Другой тип, включая препубертатный

F66.0 Расстройство психосексуального созревания

Пациент страдает от сомнений в собственной половой принадлежности или сексуальной ориентации, что приводит к тревоге или депрессии. Наиболее часто это имеет место в юношеском возрасте у лиц, которые не уверены в том, являются ли они гомосексуальными, гетеросексуальными или бисексуальными, или у лиц, которые после периода явно стабильной сексуальной ориентации обнаруживают, что их сексуальная ориентация изменяется.

F66.1 Эгодистоническая сексуальная ориентация по полу

Половая принадлежность или сексуальное предпочтение не вызывают сомнения, однако индивидуум хочет, чтобы они были другими по причине дополнительно имеющихся психологических или поведенческих расстройств, и может требовать лечение с целью их изменить.

F66.2 Расстройства сексуальных отношений

Расстройства сексуальных отношений вследствие нарушения сексуального предпочтения.

F66.8 Другие расстройства психосексуального развития

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F66.9 Неуточненные расстройства психосексуального развития

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Ведущая роль в лечении больных такими психическими расстройствами (F66-F66.9) принадлежит психотерапии. Лишь с помощью психотерапии можно изменить установки личности, исключить расширение конфликтов с проявлением агрессии (Ткаченко А.А., 1992; Шостакович Б.В., 1992, 1993, 1994; Коган Б.М., 1994; Потапов О.А., 1994 и др.).

Существуют и прямые психиатрические показания к лечению таких лиц, так как в большинстве случаев у них имеются признаки органического поражения головного мозга, аномалии конституции с заострением личностных особенностей, склонность к ситуационным психогенным реакциям и пьянству.

Терапия личностных расстройств проводится прежде всего при дезадаптации пациента. Усиление личностных особенностей, наличие неадекватных аффективных реакций, часто при присоединении дополнительных психотравмирующих факторов, служат показанием для проведения как фармако-, так и психотерапии.

Эффективность профилактики патологических влечений — важнейшая социально-медицинская проблема. Ее актуальность возросла за последнее время в связи с увеличением числа лиц с девиантным поведением (в том числе агрессивно-садистическим) и со стойкой социальной дезадаптацией.

F68 Другие расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

F68.0 Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам

Характеризуется наличием симптомов соматического заболевания или инвалидности, которые становятся преувеличенными или пролонгированными благодаря психологическому состоянию больного. Отмечается поведение больного, направленное на привлечение внимания окружающих, включающее дополнительные жалобы несоматической природы.

Больные высказывают неудовлетворенность результатами лечения или обследований, выражают разочарование в связи с недостаточным вниманием, которое уделяется пациенту в клинических учреждениях.

F68.1 Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности, физического или психологического характера

Периодическая или постоянная симуляция симптомов при отсутствии установленного соматического или психического расстройства. Могут наблюдаться самоповреждения в виде порезов и царапин. Терминологические определения — синдром Мюнхгаузена; «кочующий» больной, синдром завсегдатая больниц.

F68.8 Другие уточненные расстройства личности и поведения в зрелом возрасте

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F69 Расстройства личности и поведения у взрослых неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза. Нарушения, перечисленные в рубриках F68-F69, могут быть отнесены к патологическим только при выраженной социальной дезадаптации. Возможны психологическая коррекция, а также проведение психотерапевтических процедур.

5.8. F70-F79 Умственная отсталость

Умственная отсталость характеризуется задержкой или неполным развитием психики, прежде всего интеллекта. Выделяют врожденное слабоумие с признаками недоразвития (олигофрению), приобретенное слабоумие (деменцию) вследствие психических заболеваний, сочетающееся с распадом психической деятельности. Олигофрении — полиэтиологические заболевания, обязательные их диагностические критерии: интеллектуальная недостаточность и отсутствие прогредиентности.

Динамика олигофрении связана с возрастным развитием (эволютивная динамика) с декомпенсацией или компенсацией состояния, патологическими реакциями под влиянием возрастных кризов и различных экзогенных, в том числе психогенных, факторов.

Врожденные или возникающие в детстве прогредиентные заболевания, сопровождающиеся слабоумием, остаточные явления раннего органического поражения головного мозга с деменцией, а также вторичные задержки развития, обусловленные различными физическими дефектами, нарушениями речи, не относятся к олигофрениям. Следует также отличать от олигофрений транзиторные задержки развития у детей с хроническими соматическими заболеваниями, а также в случаях социальной педагогической и психологической запущенности.

Ведущим диагностическим критерием умственной отсталости считается количественная оценка интеллекта по стандартным психологическим тестам (интеллектуальный коэффициент — IQ). Диагностические критерии: легкая умственная отсталость IQ = 50–69; средней тяжести — IQ = 35–50; резко выраженная — IQ = 20–35; глубокая — IQ меньше 20.

F70 Умственная отсталость легкой степени

Умственная отсталость легкой степени — дебильность. Отмечается способность к обучению, возможны социальная адаптация, выполнение определенной, чаще всего простой работы. Для дебильности характерно конкретно-образное мышление в ущерб абстрактному. В то же время речь при легкой степени умственной отсталости достаточно развита, также как и механическая память. При обучении отмечается относительная успешность при усвоении простого учебного материала и существенные затруднения при необходимости формирования сложных ассоциаций, инициативы. В поведении отмечается склонность к монотонности, стереотипности действий наряду с периодическими аффективными реакциями, связанными с трудностями самоконтроля, импульсивностью действий.

Выделяют выраженную, среднюю и легкую (малоотличима от нижнего уровня нормального интеллекта) дебильность.

F71 Умственная отсталость умеренная

Имбецильность характеризуется выраженным нарушением развития интеллекта, существенными нарушениями речи (косноязычие, сравнительно бедный словарный запас). Развитие навыков самообслуживания сохраняется. Существенные трудности возникают при обучении — возможно формирование лишь отдельных простейших навыков, как правило, лица с умеренной умственной отсталостью нетрудоспособны. Эмоциональные переживания бедны, инертны. Отмечается повышенная внушаемость, подчиняемость. В то же время имбецилы обидчивы, особенно при неодобрении собственных действий со стороны окружающих. Значительные трудности возникают при необходимости адаптироваться к изменяющимся условиям жизни.

F72 Умственная отсталость тяжелая

Характеризуется выраженным нарушением интеллектуального развития, отдельными неврологическими симптомами, моторными нарушениями. Характерны значительное ограничение словарного запаса (как правило, используются отдельные слова или словосочетания), моторные нарушения речи. Трудности в формировании простейших навыков адаптации.

F73 Умственная отсталость глубокая

Идиотия характеризуется почти полным отсутствием речи и мышления, потребностью в постоянном уходе и надзоре. Могут наблюдаются отдельные неврологические, моторные нарушения, соматические дефекты. Внимание отсутствует или крайне неустойчиво; мало реагируют на внешние раздражители.

Крайне затруднено (или невозможно) формирование навыков самообслуживания. Отмечаются спонтанные аффективные реакции, сопровождающиеся криком, злобностью, аутоагрессивными действиями. Возможны попытки проглатывания несъедобных предметов, упорная мастурбация, агрессия к окружающим.

F78 Другая умственная отсталость

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F79 Неуточненная умственная отсталость

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Олигофрении возникают вследствие генетических факторов, анте-, пери- и постнатальных вредностей.

Олигофрению с неясной этиологией и неясной клинической картиной условно относят к «недифференцированной» в отличие от «дифференцированной», при которой известна этиология или достаточно изучена клиническая картина.

Олигофрении разделяются на простые («истинные»), при которых клиническая картина исчерпывается явлениями недоразвития, и осложненные, включающие, кроме признаков недоразвития, резидуальные симптомы органического поражения головного мозга и проявления психоорганического синдрома.

По этиологическому принципу олигофрении подразделяются на:

1. Наследственные формы умственной отсталости:

• хромосомные нарушения (синдром Клайнфелтера, Шерешевского-Тернера, синдром Дауна, трисомия Х, синдром XYY, синдром Вильямса-Бойрена);

• синдромы с неясным типом наследования (синдром Рубинштейна-Тейби, синдром Корнелии де Ланге, умственная отсталость с гипертрихозом);

• моногенные синдромы (синдром Мартина-Белл);

• наследственные дефекты обмена (фенилкетонурия, мукополисахаридозы);

• факоматозы (нейрофиброматоз Реклингхаузена, туборозный склероз).

2. Умственную отсталость смешанной этиологии:

• микроцефалия;

• гидроцефалия;

• краниостеноз;

• врожденный гипотиреоз.

3. Умственную отсталость, обусловленную экзогенным воздействием:

• фетопатия (алкогольная);

• инфекционные эмбриопатии;

• гемолитическая болезнь (эритробластоз).

Наследственные формы умственной отсталости. Синдром Клайнфелтера диагностируется у лиц мужского пола, обусловлен увеличением общего числа хромосом (47,48, кариотип XXY и более), всегда преобладают Х хромосомы. Отмечается гипогенитализм. Вторичные половые признаки выражены слабо. Высокий рост сочетается с евнухоидными пропорциями тела.

Синдром Шерешевского-Тернера диагностируется у лиц женского пола. Связан с одной Х хромосомой (кариотип 45,X0). Отмечаются инфантилизм, дисплазии, малый рост, короткая широкая шея с крыловидной кожной складкой от сосцевидного отростка височной кости до акромиального отростка лопатки, нарушения сердечно-сосудистой системы.

Синдром Дауна определяется наличием дополнительной 21-й хромосомы. Отмечаются небольшой рост, короткие конечности и пальцы, небольшой череп с уплощенным переносьем. Верхняя челюсть часто недоразвита, нижняя выступает. Язык толстый, с грубыми поперечными бороздами. На ладонях атипично расположенные складки.

Трисомия X наблюдается только у женщин, характеризуется лишней Х хромосомой (кариотип 47,ХХХ). Клиническая картина полиморфна, отмечаются умеренно выраженные дисплазии.

Синдром XYY встречается только у мужчин и определяется дополнительной Y хромосомой. Отмечаются высокий рост с евнухоидными пропорциями, агрессивное поведение.

Синдром Вильямса-Бойрена (синдром «лица эльфа») характеризуется специфическими чертами лица (сочетание закругленной форма носа, эпикант, сходящееся косоглазие, вислые щеки, большой рот, выступающий затылок), пониженной массой тела.

Синдром Рубинштейна-Тейби характеризуется специфическими особенностями строения лица и тела («загнутая» форма носа, короткий и широкий I палец руки и стопы, гипертелоризм, недоразвитость верхней челюсти), задержкой роста.

Синдром Корнелии де Ланге характеризуется существенным отставанием развития длины и массы тела, специфическим строением лица (вдавленная переносица, развернутые ноздри, сросшиеся брови, тонкие губы), деформацией позвоночника, грудины.

Умственная отсталость с гипертрихозом характеризуется собственно гипертрихозом, а также крипторхизмом, косолапостью, искривлением костей предплечья, депигментацией кожи, пониженным мышечным тонусом.

Синдром Мартина-Белл характеризуется ломкостью 10-й хромосомы (участок Xq27.3), отмечаются умеренная диспластичность, большая голова, «клювовидный» нос, гиперпластичная кожа, гипермобильность суставов.

Фенилкетонурия (фенилпировиноградная олигофрения) связана с нарушением обмена фенилаланина. Отмечаются депигментация, недоразвитость мозговой части черепа. Возможен специфический запах («мышиный», или «запах волка»). Мышечный тонус изменен. Вероятно развитие судорожных припадков.

Мукополисахаридозы (варианты I, II, III) характеризуются нарушением обмена глюкозаминоглюканов, накоплением в клетках кислых мукополисахаридов и повышенным их количеством в моче.

Для нейрофиброматоза Реклингхаузена типично наличие пятен кофейного цвета на коже (прежде всего в подмышечной впадине), кроме того, отмечаются подкожные опухоли, диспластичность тела, пороки строения тазобедренных суставов, сердца.

Туберозный склероз характеризуется депигментированными пятнами на коже и так назывемыми «сальными аденомами» — узелковыми высыпаниями на коже лица по типу «просяного зерна».

Умственная отсталость смешанной этиологии. Микроцефалия — уменьшение размеров черепа при относительном сохранении размера лица.

Гидроцефалия — увеличение размеров головы в связи с нарушением ликвородинамики и расширением желудочков и субарахноидальных пространств головного мозга. Отмечаются большой череп с выпуклым лбом и уплощенными орбитами, треугольное лицо — маленькое в сравнении с черепом. Роднички долго не зарастают. Характерны двигательные нарушения (парезы, параличи конечностей), застойные диски и атрофия зрительных нервов.

Краниостеноз — раннее срастание швов свода черепа, увеличение внутричерепного давления, деформация черепных костей.

Врожденный гипотиреоз определяется недостатком тиреоидина. Отмечаются замедление физического развития, диспропорция телосложения (длинное туловище, короткие конечности с широкими кистями и стопами, искривление голеней, резкий лордоз), недоразвитие половых органов и вторичных половых признаков, низкий лоб, широкая запавшая переносица с коротким носом, неправильное развитие зубов, деформация ушей, толстые губы.

Умственная отсталость, обусловленная экзогенным воздействием. Фетопатия (алкогольная) характеризуется микроцефалией, недоразвитостью передней части лица, гипоплазией верхней челюсти, укорочением глазных щелей.

Инфекционные эмбриопатии. Рубеолярная эмбриопатия связана с инфицированием зародыша вирусом краснухи от болеющей матери. Отмечаются пороки развития глаз, сердечно-сосудистой системы и слухового аппарата, а также дефекты зубов, общее физическое недоразвитие, пороки развития скелета и мочеполовых органов.

Умственная отсталость при врожденном сифилисе возникает вследствие специфического поражения плода. Характеризуется сочетанием последствий перенесенного внутриутробно менингоэнцефалита, кожных, соматических, неврологических нарушений. Отмечаются кожные высыпания, седловидный нос, триада Гетчинсона (полулунные выемки на верхних резцах, кератит, поражение среднего уха), периостит, искривление костей, прежде всего голеней.

Умственная отсталость при врожденном токсоплазмозе. Проявляется тетрадой симптомов — глазные нарушения (хориоретинит, колобома, микрофтальмия, катаракта), внутримозговые кальцификаты, гидроцефалия (или микроцефалия), судорожные припадки.

Умственная отсталость вследствие цитомегалии. Отмечаются микроцефалия, микрофтальмия, атрофия зрительного нерва.

Гемолитическая болезнь (эритробластоз) возникает при иммунологической несовместимости крови матери и плода, чаще по резус-фактору. Отмечаются экстрапирамидные двигательные нарушения (атетоз), тугоухость.

Лечение олигофрении включает собственно терапию, психокоррекционные, реабилитационные, реадаптационные и профилактические мероприятия. Специфическая терапия возможна при разновидностях олигофрений с установленными этиологией и патогенезом. Диетотерапия эффективна при фенилкетонурии, антибиотикотерапия показана при врожденном сифилисе, компенсирующая терапия — при гипотиреозе. К симптоматическим средствам можно отнести ноотропы.

Коррекционные лечебно-педагогические мероприятия направлены на формирование навыков общения, создания приемлемых условий обучения, становления трудовых навыков.

Профилактика рубеолярной олигофрении состоит в предупреждении заболевания беременных краснухой. Профилактика олигофрении зависит от соответствующего обследования беременных на сифилис, токсоплазмоз, резус-принадлежность крови и т. п.

Реабилитация (реадаптация) больных олигофренией включает лечение, обучение и трудовое приспособление и непосредственно связана с организацией лечебно-профилактической и социальной помощи больным.

Основная роль в коррекции умственной отсталости принадлежит психолого-педагогическим методикам, направленным на развитие интеллектуальных способностей и практических навыков больного. Необходима семейная психотерапия с объяснением родным особенностей больного с обязательным указанием на положительные стороны его личности, нуждающиеся в развитии.

Медикаментозное лечение во всех случаях направлено в первую очередь на развитие интеллекта и на сопутствующую симптоматику. Фармакотерапия проводится с учетом выраженности расстройства, наличием осложнений, возрастом больного; используются транквилизаторы, нейролептики (малые дозы), а также препараты дегидратирующего, цереброваскулярного, нейромедиаторного действия (глутаминовая кислота, галоперидол, винкамин, гопантеновая кислота, клопиксол, минисем, нивалин, левомепромазин, церебролизин, пиритинол).

5.9. F80-F89 Расстройства психологического (психического) развития

К данному блоку расстройств отнесены расстройства, объединенные следующими общими характеристиками: начало заболевания обязательно приходится на младенческий или детский возраст.

Отмечается тесная связь повреждения или задержки в развитии функций с биологическим созреванием центральной нервной системы; непрерывное течение без ремиссий или рецидивов. Динамика расстройств включает постепенное исчезновение симптоматики по мере взросления (может наблюдаться недостаточность в поврежденной сфере в течение всей жизни); предшествующий период нормального развития отсутствует (за исключением некоторых расстройств, включенных в данную диагностическую группу), чаще встречается у мальчиков; имеются сведения о наследственной отягощенности подобными расстройствами.

В блок включены расстройства, наиболее часто относящиеся к компетенции психиатра.

Нарушения психического развития детей и подростков многообразны в своих проявлениях и зависят не только от действия различных патогенных (эндогенных и экзогенных) факторов, но и от возраста ребенка/подростка. Эти нарушения могут затрагивать всю психическую сферу. Психический дизонтогенез — патология психического развития с изменением последовательности, ритма и темпа процесса созревания психических функций; наблюдается в детском возрасте (Ковалев В.В., 1982). Психические нарушения при дизонтогенезе отличаются от последствий перенесенных (или протекающих) эндогенных и органических расстройств. В этих случаях психический дизонтогенез представляет собой один из синдромов основного заболевания. Синдром незрелости нервно-психических функций в виде задержки психомоторного развития — причина формирований психоневрологических, недифференцируемых образований в структуре заболеваний не только нервной системы, но и хронической, соматической патологии, в том числе наследственно обусловленной. Нарушения психического развития, возникающие в раннем возрасте, могут лежать в основе психических расстройств, развивающихся в более старшем возрасте.

F80 Cпецифические расстройства развития речи и языка

Нарушена способность к речевому общению при сохранности у больного понимания окружающих и возможности невербального общения. Расстройства нельзя объяснить неврологическими или средовыми повреждающими факторами, а также умственной отсталостью. Имеющиеся у больного нарушения часто сопровождаются трудностями в освоении навыков счета и письма, эмоциональными и поведенческими расстройствами вследствие нарушения речевой функции.

По результатам обследования с помощью специальных тестов наблюдается отличие от средневозрастной нормы в развитии речи на два стандартных отклонения.

F80.0 Специфическое расстройство речевой артикуляции

F80.1 Расстройство экспрессивной речи

Характеризуется сравнительно малым словарным запасом, упрощенной фразеологией, не соответствующей интеллектуальному развитию.

F80.2 Расстройство рецептивной речи

Проявляется нарушением понимания речи ребенком при нормальном интеллектуальном развитии. Отмечается невозможность (затруднение) реагировать на знакомые названия, следовать простым инструкциям. Речь ребенка носит подражательный характер, часто без понимания смысла.

F80.3 Приобретенная афазия с эпилепсией (синдром Ландау-Клеффнера)

Характеризуется утратой ребенком ранее имевшихся навыков рецептивной и экспрессивной речи, эпилептическими припадками. Начало заболевания в возрасте 3–7 лет.

F80.8 Другие расстройства развития речи и языка

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения формы нарушений.

F80.9 Расстройство речи и языка неуточненное

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

Коррекция нарушений речи (F80-F80.8) достигается с помощью специализированных логопедических занятий (индивидуальных и коллективных). Показаны логоритмика, общеукрепляющая терапия, лечебная физкультура. Применение психотропных средств целесообразно только при наличии психопатологической и неврологической симптоматики.

F81 Специфические расстройства развития учебных навыков

Расстройства невозможно объяснить неврологическими или средовыми повреждающими факторами, а также умственной отсталостью; они могут сопровождаться трудностями в развитии речи, дефицитом внимания, эмоциональными и поведенческими нарушениями. В освоении школьных навыков определяется отставание от средневозрастной нормы.

F81.0 Специфическое расстройство чтения

Проявляется нарушением навыков чтения, понимания прочитанного и связанных с этим заданий. Отмечаются трудности в заучивании текста, освоении алфавита, медленный темп чтения, замена текста добавлениями или своими словами.

F81.1 Специфическое расстройство правописания (спеллингования)

Характеризуется нарушениями правописания в сравнении с интеллектуальным развитием ребенка.

F81.2 Специфическое расстройство арифметических навыков

Проявляется нарушениями навыков счета, оцениваемых по специальным тестам.

F81.3 Смешанное расстройство учебных навыков

Выражается множественными нарушениями навыков чтения, правописания, счета.

Коррекция нарушений (F81-F81.3) осуществляется с помощью психолого-педагогических методик развития учебных навыков.

F84 Общие расстройства развития

Расстройства, характеризующиеся расстройствами социальной адаптации и общения в сочетании со стереотипными интересами и действиями.

Расстройства развития возникают в младенческом возрасте, реже в первые 5 лет жизни; сочетаются с нарушениями когнитивной сферы независимо от наличия или отсутствия умственной отсталости.

F84.0 Детский аутизм (синдром Каннера)

Расстройство, при котором всегда отмечаются качественные нарушения социального взаимодействия, выступающие в форме неадекватной оценки эмоциональных ситуаций, что проявляется отсутствием эмоционального отклика; кроме того, отмечается отсутствие реакций на эмоции других людей и/или отсутствие модуляции поведения в соответствии с социальной ситуацией, невозможность социального использования имеющихся речевых навыков. Характеризуется стереотипным поведением, интересами и активностью, что проявляется тенденцией устанавливать жесткий, раз и навсегда заведенный порядок во многих сторонах повседневной жизни. Как правило, дети стремятся к стереотипному поведению и общению с окружающими.

Аномалии развития отмечаются в первые 3 года жизни, но синдром может диагностироваться во всех возрастных группах.

Отмечаются нарушения сна и приема пищи, вспышки гнева и агрессивность, самоповреждения, а также дефицит спонтанности, инициативности и творчества как при выполнении заданий и инструкций, так и в организации досуга. Характерные для аутизма специфические проявления дефекта меняются по мере роста ребенка, но на протяжении зрелого возраста дефект сохраняется, проявляясь во многом схожими расстройствами.

У мальчиков расстройство развивается в 3–4 раза чаще, чем у девочек.

Относительно причин этого расстройства накопилось много данных — как клинических наблюдений, так и специальных исследований с помощью различных методов. Однако общепризнанная концепция его происхождения пока не выработана. Отмечается роль психогенных факторов, взаимоотношений матери и ребенка, сенсорной депривации, а также биологических факторов в широком смысле их значения (генетических, различных органических вредностей, пренатальных, пери- и постнатальных, приводящих к нарушению развития, дисфункции головного мозга ребенка).

F84.1 Атипичный аутизм

Клинические проявления аналогичны вышеописанным, но отмечается отсутствие одного или более ведущих признаков.

F84.2 Синдром Ретта

Отмечается почти исключительно у девочек. Раннее развитие детей внешне нормально или почти нормально; начало расстройства приходится на возраст от 7 до 24 мес.; наблюдается парциальная или полная потеря мануальных навыков и речи; потеря спонтанных движений рук; стереотипное «заламывание», «мытье» рук, смачивание их слюной; неполное пережевывание пищи; одышка.

Заболевание возникает при нормальной беременности и родах у матери, до 1,5 лет у ребенка раннее развитие в норме. В последующем происходит регресс, нарастает психическая деградация вплоть до слабоумия, возникают соматические и неврологические расстройства.

F84.3 Другое дезинтегративное расстройство детского возраста

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения формы нарушений.

F84.4 Гиперактивное расстройство, сочетающееся с умственной отсталостью и стереотипными движениями

Характеризуется смешанной симптоматикой без существенного доминирования какого-либо компонента. Расстройство интеллектуальных функций сочетается с частыми однообразными действиями.

F84.5 Синдром Аспергера

Расстройство характеризуется симптоматикой, аналогичной синдрому детского аутизма, и представляет собой мягкий вариант аутизма. Отмечается двигательная дисфункция, но речь и интеллект сохранены, больные отчуждены от окружающего мира. Мотивацией поведения, основой интересов служат внутренние побуждения. Встречается чаще у мальчиков.

F84.8 Другие общие расстройства развития

Отмечаются признаки состояний вышеперечисленных рубрик, в то же время состояние не может быть определено в конкретной форме представленных нарушений.

F84.9 Общее расстройство развития неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение этих больных (F84.0-F84.9) должно быть направлено на повышение их адаптационных возможностей и ресоциализацию, предупреждение или минимизацию психических расстройств при прогредиентном течении болезни.

Требуется индивидуальная оценка состояния больного и индивидуальная тактика лечения, для этих целей могут применяться психотропные и ноотропные средства, физиотерапия, лечебная физкультура, психотерапия, в том числе семейная, психолого-педагогическая коррекция.

5.10. F90-F99 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

Нарушения психического развития детей и подростков многообразны. Эти нарушения могут затрагивать все психические параметры ребенка и подростка.

F90 Гиперкинетические расстройства

Синдром характеризуется ранним началом. Клиническая картина расстройства включает следующие признаки: нарушенное внимание и гиперактивность, выявляющиеся более чем в одной ситуации (дома, в классе, больнице), особенно в ситуациях, требующих относительного спокойствия; частая смена одного вида деятельности на другой, расторможенность в социальных взаимоотношениях, импульсивное нарушение социальных правил. Действия, поступки часто маломотивированны, производят впечатление импульсивных и неадекватных ситуаций, в которых ребенок находится. В подростковый период поведение становится более спокойным, а внимание более организованным. В отдельных случаях в редуцированном виде признаки синдрома сохраняются долгое время. Причины синдрома полиэтиологичны, обусловлены как физиологическими, так и психологическими факторами.

F90.0 Нарушение активности и внимания

Расстройство характеризуется синдромом дефицита внимания с гиперактивностью.

F90.1 Гиперкинетическое расстройство поведения

Проявляется в форме чрезмерной подвижности. Движения размашисты, плохо координированы. Больной не может сохранять длительно одну и ту же позу, выполнять целенаправленные действия.

F90.8 Другие гиперкинетические расстройства

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения формы нарушений.

F90.9 Гиперкинетическое расстройство неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение (F90.0-F90.9) определяется выраженностью симптоматики. Основные терапевтические мероприятия: систематические лечебно-педагогические методы, биологическая терапия.

F91 Расстройства поведения

Расстройства, характеризующиеся стойким диссоциальным, агрессивным поведением, проявляющимся девиантностью и агрессивностью, чрезмерной драчливостью или хулиганством, жестокостью к другим людям или животным, умышленными и значительными повреждениями чужой собственности. Могут также отмечаться прогулы в школе и уходы из дома, необычно частые и тяжелые вспышки гнева. Расстройство устойчиво.

F91.0 Расстройство поведения, ограничивающееся рамками семьи

Характеризуется нарушениями преимущественно в семейных взаимоотношениях, «домашнее непослушание», при сохранении формальной социальной адаптации.

F91.1 Несоциализированное расстройство поведения

Характеризуется значительным общим нарушением взаимоотношений ребенка с другими детьми, о чем свидетельствуют главным образом изоляция от них, непопулярность у других детей, отсутствие близких друзей или постоянных эмпатических связей с другими детьми в той же возрастной группе.

Обычно расстройство проявляется в различных ситуациях, но может заметнее проявляться в школе.

F91.2 Социализированное расстройство поведения

Наиболее характерны контакты со сверстниками, имеющими асоциальный опыт. Для расстройства специфично стойкое диссоциальное, агрессивное поведение в сочетании с выраженными признаками депрессии, тревоги или другими эмоциональными нарушениями.

F91.3 Вызывающее оппозиционное расстройство поведения

Демонстративное нарушение правил поведения в различных ситуациях, выраженная дезадаптация в отдельных социальных ситуациях.

Коррекция нарушений (F91.0-F91.3) проводится с помощью преимущественно психотерапевтических, лечебно-педагогических методик. Применение психотропных средств показано лишь при выраженности расстройств и сопутствующей симптоматики (феназепам, медазепам).

F92 Смешанные расстройства поведения и эмоций

F92.0 Депрессивное расстройство поведения

Расстройство проявляется такими симптомами, как потеря интересов и удовольствия от обычной активности, может сопровождаться нарушениями сна или аппетита.

F92.8 Другие смешанные расстройства поведения и эмоций

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения формы нарушений.

F92.9 Смешанное расстройство поведения и эмоций неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение расстройств (F92.0-F92.9) включает психотерапевтические мероприятия, фармакотерапию (анксиолитики, антидепрессанты, ноотропы).

F93 Эмоциональные расстройства, начало которых специфично для детского возраста

F93.0 Тревожное расстройство у детей, вызванное разлукой

Расстройство характеризуется страхом разлуки с близкими.

Проявляется множественными фобиями неопределенного и определенного характера, сопровождающимися выраженными тревожными переживаниями и связанными с ними ритуальными действиями. Тревога может принимать форму нереалистичного, поглощающего беспокойства о вреде, которому могут подвергнуться значимые другие, или страха, что родители оставят ребенка и не вернутся за ним. Характерен страх одиночества или страх оставаться в течение дня дома без лица, к которому ребенок испытывает большую привязанность.

F93.2 Социальное тревожное расстройство в детском возрасте

Характеризуется проявлениями тревоги у детей, воспитываемых в условиях контрастных педагогических установок, гиперопеки. Отмечаются конфликтные ситуации в формальной группе сверстников — в детском саду, младших классах средней школы.

F93.3 Расстройство вследствие сиблингового соперничества

Характеризуется выраженными конфликтными ситуациями в семье между детьми. Стремление одного или всех детей к доминированию для привлечения внимания родителей.

F93.8 Другие эмоциональные расстройства в детском возрасте

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения формы нарушений.

F93.9 Эмоциональное расстройство в детском возрасте неуточненное

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

Лечение расстройств (F93.0-F93.9) включает психотерапевтические мероприятия, фармакотерапию (при резко выраженной симптоматике — алимемазин, диазепам, тиоридазин, ноотропы).

F95 Тики

Тики — непроизвольное быстрое, повторяющееся, неритмичное движение, обычно вовлекающее ограниченные группы мышц. Тики воспринимаются, с одной стороны, как непреодолимые, но, с другой стороны, при повышенном контроле (как внешнем, так и внутреннем) возможно их урежение. Тики подразделяются на двигательные и вокальные, простые и сложные:

• обычные простые двигательные тики включают в себя мигание, дергание шеи, пожимание плечом и гримасничанье;

• к обычным простым и вокальным тикам относятся откашливание, лаянье, фырканье, шмыганье и шипение;

• обычные сложные моторные тики включают поколачивание себя, подпрыгивание;

• обычный комплекс голосовых тиков состоит из повторения тех или иных слов и иногда использования социально неприемлемых (часто непристойных) слов (копролалия), и повторения собственных звуков или слов (палилалия).

F95.0 Транзиторные тики

Тики обычно имеют форму мигания, гримасничания, подергивания головы. Длительность не более 12 мес.

F95.1 Хронические моторные тики или вокализмы

Расстройство характеризуется наличием моторных или голосовых тиков. Тики могут быть единичными или множественными (но обычно множественные). Длительность нарушений более года.

F95.2 Синдром Жиля де ля Туретта

Расстройство, при котором были или остались до настоящего времени множественные двигательные тики и один или более голосовых тиков (хотя они возникают не всегда одновременно). Расстройство развивается в детском или подростковом возрасте. Превалируют двигательные тики. Симптоматика ухудшается в подростковом периоде и сохраняется в зрелом возрасте. Голосовые тики часто множественные с взрывчатыми, повторяющимися выкриками, откашливанием, хрюканьем, использованием непристойных слов или фраз (копролалия). Иногда отмечается сопутствующая эхопраксия жестов, которая тоже может быть непристойной (копропраксия).

F95.8 Другие тики

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

F95.9 Тики неуточненные

Генез состояния не определен.

F98 Другие поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте

Одни из этих состояний представляют собой хорошо известные синдромы, другие являются комплексом симптомов, нозологическая состоятельность которых отсутствует, но которые включены в рубрику из-за их частоты и сочетания с психосоциальными проблемами, а также потому, что они не могут быть отнесены к другим синдромам.

F98.0 Энурез неорганической природы

Расстройство, характеризуемое непроизвольным упусканием мочи днем и/или ночью, что не соответствует возрасту ребенка, и не связано с контролем функции мочевого пузыря, неврологическими нарушениями, эпилептическими припадками или структурной аномалией мочеполового тракта.

Энурез обычно не должен диагностироваться у ребенка до 5 лет. В том случае, если энурез сочетается с энкопрезом, должен быть диагностирован энкопрез.

F98.2 Энкопрез неорганической природы

Расстройство, характеризуемое повторяющимся, произвольным или непроизвольным выделением кала, обычно нормальной или почти нормальной консистенции в местах, которые в данном социокультурном окружении не предназначены для этой цели. Расстройство может представлять собой патологическое продолжение нормального младенческого недержания или может включать в себя потерю навыков удержания кала вслед за периодом приобретенного контроля над кишечником. Иногда наблюдается намеренная дефекация в неподходящих местах.

F98.4 Стереотипные двигательные расстройства Ритмичные, нецеленаправленные действия, не связанные с конкретными причинами или ситуациями.

F98.5 Заикание

Нарушения ритмичности речевой активности, нерешительность речи, пролонгированное повторение слов, звуков. Речевые нарушения сопровождаются сопутствующими движениями.

Терапия включает прежде всего логопедические методики, лечебно-педагогическое воздействие, игровую психотерапию.

F98.8 Другие специфические поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском возрасте

Характеризуются наличием дефицита внимания без гиперактивности, типично кусание ногтей, сосание пальца.

F98.9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском возрасте, неуточненные

Отмечаются признаки расстройств вышеперечисленных рубрик без четкого определения генеза.

F99 Неуточненное психическое расстройство

В данную рубрику включаются расстройства, несоответствущие критериям F00-F98.9.