Справочник по психиатрии

6.1. Психофармакотерапия

Ведущим методом современного лечения психических расстройств является психотропная терапия — применение психотропных средств, оказывающих воздействие на психическое состояние пациента. Благодаря применению психотропных средств изменился психологический климат в психиатрических больницах. Стало возможным купировать различную психотическую (и не психотическую) симптоматику у больных, существенно сократить сроки пребывания больных в стационарах, а некоторые психические расстройства лечить во внебольничных условиях. Психотропные средства применяются не только в психиатрии, но и в других медицинских отраслях.

В настоящее время количество препаратов достигло нескольких тысяч. В основу классификации психотропных средств положен клинический принцип (химическая структура средств не соответствует эффекту воздействия на психику). Выделяют следующие группы психических средств.

1. Нейролептики (выделяют типичные и атипичные) оказывают антипсихотическое, седативное, анксиолитическое, снотворное, стимулирующее (отдельные препараты) действие, в то же время обладают существенными побочными эффектами — экстрапирамидными, соматовегетативными и т. д.

Выделяют:

• типичные нейролептики, применение которых возможно только в сочетании с корректорами;

• атипичные нейролептики с малой интенсивностью экстрапирамидных расстройств (табл. 6.1).

2. Антидепрессанты оказывают тимолептическое, тимостабилизирующее действие, их побочные эффекты — соматовегетативные расстройства (табл. 6.2).

3. Транквилизаторы (анксиолитики) купируют проявления тревоги, страхов, психического напряжения. Выделяют «дневные транквилизаторы» с небольшим седативным, легким активизирующим действием и препараты с выраженным седативным действием. При длительном применении препаратов этой группы возможно формирование зависимости (табл. 6.3).

4. Снотворные (гипнотики) нормализуют ночной сон. При длительном применении препаратов, как правило, к ним формируется зависимость (табл. 6.4).

5. Нормотимики — средства, выравнивающие и стабилизирующие аффективные состояния (табл. 6.5).

6. Ноотропы — препараты, оказывающие влияние на метаболизм нервных клеток, применяются при органическом (в том числе и токсическом) поражения головного мозга (табл. 6.6).

7. Антиконвульсанты — препараты, применяемые для лечения пароксизмальных состояний различного генеза (табл. 6.7).

8. Корректоры — препараты, купирующие (снижающие) побочные эффекты нейролептиков (табл. 6.8).

9. Психостимуляторы — средства, активизирующие деятельность головного мозга, повышающие работоспособность. Применение препаратов ограничивается по причине формирования зависимости к ним (табл. 6.9).

10. Препараты для лечения деменции альцгеймеровского типа (табл. 6.10).

11. Препараты для лечения болезней зависимости (табл. 6.11)[11].

Общие принципы проведения психофармакотерапии. Терапия психотропными средствами проводится как в условиях психиатрического стационара, так и во внебольничных условиях.

Лечение больных может проводиться в форме:

• монотерапии (использование одного препарата);

• комбинированной терапии (применение нескольких препаратов).

Выбор препарата определяется характером психических расстройств больного, нозологической принадлежностью нарушений, индивидуальной переносимостью лекарственных средств, соматическим состоянием пациента.

В проведении психофармакотерапии можно выделить три этапа:

1) купирования острой психотической симптоматики;

2) стабилизации психического состояния пациента;

3) поддерживающей терапии.

Терапия нейролептическими средствами проводится оптимальными дозами, непрерывно, с последующим переходом на поддерживающую терапию. Современные нейролептики обладают выраженным антипсихотическим действием в сочетании с седативным или стимулирующим, что позволяет использовать лекарственные средства данной группы для лечения психопатологических состояний эндогенного, экзогенного, психогенного генеза с продуктивной (в большей степени) и с негативной (отдельные препараты) симптоматикой. Лечение обычно начинают с малых доз с постепенным достижением оптимальных терапевтических. Темп наращивания доз, метод введения препарата определяются в основном состоянием больного. Если больной никогда не принимал нейролептиков (индивидуальная чувствительность к ним неизвестна) или нет достаточно полных данных о его соматическом состоянии, увеличивать дозы следует осторожно во избежание осложнений. Повышение доз может потребоваться при резистентности (снижение чувствительности) к препарату и соответственно снижением его эффективности; резистентность обычно возникает при терапии хронических психических заболеваний у пациентов, неоднократно проходивших терапию нейролептиками, иногда в конце курса лечения. В таких случаях лучше сменить препарат или перейти на комбинированную терапию, кроме того, может применяться так называемый метод зигзага, т. е. отмена препарата и после определенного перерыва быстрое наращивание доз.

В случаях острых психопатологических состояний (возбуждение, галлюцинаторно-бредовые расстройства, аффективные нарушения и др.) нейролептическая терапия начинается с больших (средних) доз препаратов.

Побочные явления наблюдаются обычно на начальных этапах психофармакологической терапии и прямо зависят от дозы и типа препарата.

Неврологические побочные эффекты включают прежде всего экстрапирамидные расстройства:

• гипокинезию — ограничение двигательной активности, повышение тонуса мускулатуры конечностей, скованность движений, редкое мигание, охриплость, иногда отмечается шепотная речь;

• дискинезию — нарушение двигательных функций. Дискинезии сопровождаются напряжением преимущественно глотательной и жевательной мускулатуры, мышц языка, хоботково-судорожными движениями губ, стремлением открыть рот и высунуть язык. В некоторых случаях к этим расстройствам присоединяются затруднения дыхания и фонации. При генерализации дискинезии приобретают вид экзитомоторных кризов с вегетативными нарушениями — недомоганием, слабостью, тахикардией, потливостью;

• акатизию — непоседливость, потребность менять положение тела, постоянное ощущение внутреннего возбуждения. В наиболее тяжелых случаях отмечаются тревога, ажитация и расстройства сна.

При поздних дискинезиях преобладают ограниченные гиперкинезы (чаще всего в оральной области), сочетающиеся с явлениями паркинсонизма (гипомимия, нерезкая общая акинезия с повышением пластического тонуса). Эти расстройства возникают, как правило, после длительной нейролептической терапии, чаще всего у органически стигматизированных и пожилых больных, и сохраняются почти полностью не только после снижения доз, но и долгое время после отмены лекарств.

Экстрапирамидные расстройства служат показанием к назначению корректоров. Высокие дозы корректоров целесообразны лишь в случае тяжелых осложнений: при нейролепсии наиболее эффективны антипаркинсонические средства.

Экстрапирамидные расстройства, сохраняющиеся после отмены психотропных средств, особенно поздние гиперкинезы, как правило, резистентны к корректорам. Такие явления редуцируются после присоединения к корректорам транквилизаторов, больших доз витаминов, препаратов из группы ноотропов.

Возможны психические нарушения, прежде всего депрессия. Эти нарушения возникают обычно вслед за паркинсонизмом, гиперкинезами и акатизией. Депрессия сопровожается тревогой, тоской, нарушениями сна.

Среди вегетативных расстройств при лечении психотропными средствами наблюдаются гипо- или гипертония, бради- или тахикардия, стенокардическая боль, возможны гиперсаливация, сухость во рту, диарея, запор, потливость, приливы, покраснение кожных покровов, полиурия или затруднение мочеиспускания, потеря аппетита или булимия, тошнота, рвота, гипертермия. Как правило, вегетативные расстройства наиболее выражены в первые недели терапии, а затем, по мере адаптации к ней, постепенно нивелируются.

С особым вниманием следует относиться к возможности возникновения:

• ортостатической гипотензии, которая может сопровождаться коллапсом, прежде всего у пожилых больных;

• нарушений мочеиспускания;

• провоцирования острого приступа глаукомы.

Соматические осложнения: токсико-аллергические реакции, дерматиты, артриты, отеки в области лица и конечностей, чаще развиваются при нейролептической терапии, возможны и при назначении антидепрессантов и (реже) транквилизаторов. Наиболее распространены аллергические дерматиты с макулезно-папулезными, экзематозными высыпаниями, крапивницей. Как правило, поражается кожа открытых участков тела — лицо, шея, внутренние поверхности предплечий, кисти рук. Буллезный дерматит — тяжелая форма дерматитов — возникает преимущественно при применении аминазина и других нейролептиков.

6.2. Биологическая терапия

Электросудорожная терапия (ЭСТ). Электросудорожная терапия — метод лечения психических нарушений путем искусственного шокового состояния с использованием минимальной судорожной дозы электрического тока (подбирается индивидуально). В настоящее время ЭСТ проводится на фоне миорелаксантов и внутривенной анестезии. ЭСТ применяется для лечения аффективных расстройств (прежде всего эндогенных депрессий), резистентных к антидепрессантам. Возможно применение ЭСТ для терапии гипертоксической формы шизофрении, кататонического синдрома, а также в случаях резистентных состояний обсессивно-компульсивных и тревожно-фобических расстройств. Побочные эффекты включают нарушения памяти, возможны вывихи, разрывы связок и мышц.

Инсулинотерапия — метод лечения психических нарушений путем проведения курса шоковых состояний (оглушения) больного, вызванных последовательно увеличивающихся доз инсулина. В настоящее время метод применяется редко.

Фототерапия — метод лечения аффективных расстройств (депрессий) ярким белым светом (bright light therapy). Яркий свет оказывает многостороннее влияние на организм человека, изменяя его настроение, поведение и т. п. (Rosental N.E., 1980; Lewi А., 1983, 1989). В основе действия световой терапии лежит мелатониновая (мелатонин — гормон шишковидной железы) теория сезонных аффективных расстройств и связанная с ней теория сдвига циркадных ритмов человека. Считается, что свет может оказывать влияние на нейротрансмиттерные системы — серотониновую и дофаминовую.

Фототерапия применяется для лечения депрессий (сезонных и несезонных), расстройств сна, психовегетативных нарушений.

Терапия депривацией ночного сна — метод лечения депрессий путем изменения ритма «сон — бодрствование» больного.

6.3. Психотерапия

Психотерапия — комплексное лечебное воздействие с помощью психических средств, направленных на устранение психопатологических проявлений у больного, изменения отношения его к себе, своему состоянию и окружающей среде.

Психотерапия разделяется на общую и частную, касающуюся применения специальных психотерапевтических методик при различных заболеваниях.

Под общей психотерапией понимается весь комплекс психических факторов позитивного воздействия на больного, преследующих цель создания терапевтического режима, исключающего дополнительную психотравматизацию и ятрогению.

Частная психотерапия — это применение определенных психических методов лечения при различных заболеваниях. При этом специальные методики психотерапии выступают как отдельные способы лечения, применяемые самостоятельно как главное средство воздействия или совместно с другими средствами и методами как часть комплексного лечения, а также как дополнительный метод психокоррекции. При применении специальных видов психотерапии — рациональной, суггестивной, гипносуггестивной, аутотренинга, наркопсихотерапии и др. — используются и другие виды лечения, в частности, психотропные средства. Психотерапия, в свою очередь, обладает способностью по механизму косвенного внушения усиливать лечебный эффект лекарств.

Гипноз — погружение пациента в гипнотическое состояние — прием, позволяющий усилить действие лечебного внушения и тем самым добиться необходимого терапевтического эффекта.

Гипноз — состояние пациента, отличающееся избирательностью в усвоении информации, с чем и связана действенность психотерапевтического внушения.

Лечебные методики гипнотерапии разнообразны и выбираются в зависимости от конкретной задачи — индивидуальные и коллективные сеансы гипнотерапии, гипноз-отдых, удлиненная гипнотерапия, гипнокатарсис, сочетание гипноза с процедурами электросна.

Рациональная психотерапия — обращение к разуму человека, к его логике. Рациональная психотерапия отличается строго индивидуальным подходом в общении с пациентом. В ходе терапии используются принципы логического мышления, возможность анализировать информацию и профессиональные знания врача для критического разбора ошибок в логических построениях больного, разъясняются причины болезни. Рациональная психотерапия базируется на переубеждении, точности, последовательности выдвигаемых врачом положений, понятных для больного и воспринимаемым им в процессе терапии в качестве личных суждений.

Аутогенная тренировка — метод самовнушения.

Внушаемость могут повысить предваряющие внушения мышечная релаксация и самоуспокоение. Эффект при аутогенной тренировке — комплексный, зависящий и от накопления положительного действия состояний релаксации, и от закрепления внушаемых самому себе необходимых представлений и ощущений. Классическая методика предполагает выработку навыка вызывания у себя управляемых физиологических состояний и ощущений — мышечного расслабления, чувства тяжести, ощущения тепла в конечностях и эпигастрии, успокоения ритма сердечной деятельности и дыхания.

Многочисленные модификации методики направлены на облегчение и ускорение достижения определенного уровня овладения как физиологическими, так и психическими процессами. Аутогенная тренировка направлена на снижение (устранение) тревожных переживаний, эмоционального напряжения, уменьшение интенсивности страхов. Метод эффективен при невротических и иных заболеваниях.

Коллективная и групповая психотерапия — лечебные методики, использующие привычные для индивида состояния пребывания в коллективах — семейных, учебных, производственных. Болезнь, как правило, создает состояние социальной дезадаптации, создающей у пациента ощущение «изолированности», одиночества, непреодолимости сложившихся обстоятельств. При объединении больных в группу возникают условия для взаимной индукции, позитивного сравнения состояния. Терапевтическое влияние врача дополняется своеобразным дополнительным воздействием коллектива, что в конечном итоге становится основой для психотерапевтического воздействия.

При проведении групповых занятий последовательно обсуждаются общие закономерности течения психических расстройств, формируются активная позиция преодоления страдания, позитивная жизненная перспектива. Одновременно решаются задачи активизации, успокоения, отвлечения. Важным разделом коллективной психотерапии является семейная психотерапия, направленная на коррекцию положения пациента в семье.

Игровая психотерапия и психотерапия творчеством — лечебные методы, в которых используется позитивное воздействие на пациента с помощью моделирования ситуации в игровых ситуациях, с поиском (и формированием) адекватного разрешения психотравмирующих ситуаций. Терапия творчеством — методика, использующая возможности пациента для самореализации в доступных формах творческой деятельности.

Эмоционально-стрессовая психотерапия. Система активного лечебного вмешательства, которое заставляет больного на исключительно высоком эмоциональном уровне пересмотреть и радикально изменить отношение к себе, к своему болезненному состоянию и окружающей микросоциальной среде. Эмоционально-стрессовая психотерапия адресуется как к сознанию больного, так и к сфере его психически бессознательного. Эмоционально-стрессовая психотерапия осуществляет лечение методом формирования позиций и интересов больного, противостоящих «погружению» в переживания болезненных проявлений. Кроме того, она способствует преодолению депрессивного аффекта.

Применение метода эмоционально-стрессовой психотерапии включает следующие методики.

Диалог — эмоционально интенсивная психотерапевтическая беседа — путем специально поставленных вопросов подводит пациента к адекватному и позитивному осознанию необоснованности своих негативных эмоциональных переживаний, тревоги, фобий. В процессе диалога у пациента формируется навык самостоятельно и адекватно определять характер нарушений взаимоотношений с окружающими и актуальными индивидуальными проблемами. У пациента складывается впечатление, что он самостоятельно сформировал оздоровительные принципы поведения.

В ходе психотерапевтического процесса формируется «экстаз одухотворяющей цели». Во время проведения занятий степень эмоционального напряжения достигает уровня самоспасения индивида в чрезвычайных ситуациях.

Динамическая психотерапия. Личностно-ориентированная психотерапия — методика лечебного воздействия, направленная на улучшение взаимоотношений индивида. При проведении психотерапевтического воздействия осуществляется всестороннее изучение личности больного, особенностей его эмоционального реагирования, мотивации, специфики формирования, структуры системы его отношений с последующим изучением этиологических и патогенетических механизмов, способствовавших возникновению и сохранению патологического состояния. В последующем у больного должно сформироваться осознанное понимание причинно-следственной связи между особенностями его системы отношений и заболеванием, а также изменение реакций и форм поведения. Индивидуальная психотерапия строится на общении психотерапевта с больным.

Групповая психотерапия — личностно-ориентированная психотерапия в групповой форме. Специфичность воздействия заключается в использовании взаимоотношений, возникающих между участниками группы.

Основные задачи группового психотерапевта — побуждение членов группы к выявлению собственных отношений, установок, реакций и формирование на их основе взаимного анализа и обсуждения позитивных форм реагирования и поведения. Для достижения терапевтических целей используются вербальные и невербальные методы воздействия. К вербальным относят сбор значимой информации, интерпретацию, убеждение и переубеждение, предоставление информации. К невербальным средствам относятся мимика, жестикуляция и модуляция голоса.

Психоаналитическая психотерапия

Психоанализ — анализ бессознательных переживаний пациента. Психотерапевт способствует проявлению и пониманию пациентом сути имевших место бессознательных переживаний, связанных со скрытыми сексуальными переживаниями. Методика свободных ассоциаций является основным способом взаимодействия психотерапевта с «бесцензурным» содержанием психики пациента. Конфронтация обращена к распознаванию пациентом специфических психических явлений, подлежащих исследованию. Интерпретация служит наиболее важной процедурой, а прорабатывание — наиболее длительной частью психотерапии. Прорабатывание обязательно включает самостоятельную работу пациента.

Поведенческая (бихевиористская) психотерапия — одно из ведущих и широко распространенных в настоящее время направлений в психотерапии. В рамках поведенческой психотерапии могут быть выделены метод конфронтации-десенсибилизации и приемы, характеризующие эмоционально-поведенческую терапию.

Методы конфронтации и десенсибилизации. Эти методы применимы прежде всего к лечению больных фобиями, возникающими в определенной ситуации (высоты, закрытых помещений и т. п.). Методики конфронтации могут быть быстрыми и постепенными и различаться по силе воздействия стимула в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Конкретными методиками конфронтации являются методики погружения (или наводнения) и имплозии (наводнения в воображении).

Методика наводнения (погружения). Сущность методики заключается в том, что пациента «погружают» в ситуацию, вызывающую страх и позволяют убедиться в отсутствии негативных последствий. Для этого пациент должен находиться в этой ситуации как можно дольше, последовательно становясь активным участником лечения. Больной обязательно получает необходимую информацию о механизмах действия метода и причинах страха. Определяются задачи, которые пациент должен согласиться выполнить. Существенную помощь могут оказать члены семьи пациента, которых следует ознакомить с задачами лечения и существом метода. Интенсивность конфронтации с вызывающим страх стимулом и преимущества быстрой или постепенной конфронтации индивидуальны. Следует исключать возможность использования механизмов скрытого избегания.

Пребывание в ситуации, вызывающей страх, должно быть длительным — не менее 45 мин. Последующие тренировки проводятся ежедневно до полного выполнения всей программы лечения. Обязательным является письменное фиксирование самостоятельных тренировок в периоды между заданиями (позиционное подкрепление), выполняющимися в присутствии медицинского персонала.

Методика имплозии (Имаго-терапия) — при ее проведении пациенту предлагается вообразить вызывающую страх ситуацию в течение максимально длительного периода. Цель имплозивной терапии — вызвать переживание интенсивного страха в воображении, которое приведет к уменьшению последнего в реальной ситуации. Угашение страха происходит в результате длительного столкновения с ситуацией, ранее сопровождавшейся страхом.

Гуманистическая (экзистенциально-гуманистическая) психотерапия. Психотерапевтическое воздействия направлены на пациента, а не просто на купирование психических расстройств. Формируется так называемый «терапевтический союз» психотерапевта и пациента. При проведении лечебного воздействия важнее всего смысл (контекст) психотерапии, не то, что психотерапевт говорит, а то, что он из себя представляет (кем он является). Цель всех технических приемов — стремление к проникновению в феноменологический мир пациента.

Гештальттерапия. Феноменологический подход гештальттерапии побуждает пациента к расширению осознания того, что происходит с ним в данный момент, чтобы замечать, как он препятствует процессу саморегуляции. Большое внимание психотерапевт уделяет «языку тела», являющемуся более информативным, чем вербальный язык. Психотерапевта интересует, что делает пациент в данный момент и как он это делает. Фрагментирование личности часто устанавливается по рассогласованию между вербальным и невербальным проявлениями. Технические процедуры в гештальттерапии называются играми. Это разнообразные действия, выполняемые пациентами по предложению психотерапевта, которые делают возможными проведение психологического эксперимента с самим собой и другими участниками группы.

Нейролингвистическое программирование. Психотерапевтический метод, использующий специфический анализ лингвистических структур пациента, стабилизирующий аффективное состояние и формирующий программы (стратегии) поведения, направленные на преодоление имеющихся нарушений. Может применяться как самостоятельный метод, так и в качестве основы комплексной терапии, позволяя пациентам видоизменить свое восприятие существующих проблем, определить наиболее адекватный путь «выхода из болезни».