Справочник по психиатрии

8.1. Организация психиатрической помощи

Психиатрическая помощь оказывается пациентам на базе специализированной системы внебольничных и стационарных психиатрических учреждений.

Основу психиатрической службы составляют психоневрологические учреждения — психоневрологические диспансеры, психиатрические больницы, психиатрические отделения в учреждениях общемедицинской сети, дневные стационары, а также детские и подростковые психоневрологические учреждения. Психиатрическую помощь оказывают также учреждения психоневрологического профиля, входящие в структуру социального обеспечения, просвещения и др. (психоневрологические интернаты, школы-интернаты, детские сады для психически больных и т. д.).

Внебольничная психиатрическая помощь. В систему внебольничной психиатрической службы входят: психоневрологический диспансер, диспансерное отделение, психиатрический кабинет, дневной стационар. Основным медицинским учреждением внебольничной психиатрической помощи является психоневрологический диспансер. В 1923 г. впервые в мировой психиатрии в нашей стране были организованы территориальные психоневрологические диспансеры (ПНД), ставшие основой дальнейшего развития внебольничной психиатрической помощи. Позже внебольничная система психиатрической помощи в разных формах получила развитие и в других странах. В настоящее время ПНД прикреплены к психиатрическим больницам, выполняя роль амбулаторных отделений. Выделяют городской, областной, республиканский ПНД.

Помощь психиатрическим больным, оказываемая ПНД, снижает риск повторного стационирования больного и повышает уровень их социальной и профессиональной реабилитации. Психоневрологический диспансер — лечебно-профилактическое учреждение раннего выявления и учета психически больных, систематического динамического наблюдения за ними, оказания специализированной лечебной помощи, разработки рекомендаций по оздоровлению условий труда и быта этих больных. Городской психоневрологический диспансер имеет установленный определенный район обслуживания. В состав диспансера могут входить консультативные специализированные кабинеты (логопедический, социальной помощи и др.), которые выявляют больных с соответствующими заболеваниями, осуществляют наблюдение за ними и лечение и, кроме того, оказывают социально-правовую помощь.

Задачами психоневрологических диспансеров являются:

• проведение консультационно-диагностической работы с пациентами;

• диспансерное наблюдение за выявленными больными с определенными формами психических расстройств;

• амбулаторное лечение больных;

• проведение мероприятий, направленных на восстановление психического здоровья больных;

• своевременное направление в стационар больных, нуждающихся в госпитализации;

• оказание правовой, социально-правовой и патронажной помощи больным;

• экспертиза временной нетрудоспособности и других видов экспертизы;

• оказание консультативной психиатрической помощи лечебно-профилактическим учреждениям, расположенным в районе обслуживания диспансера.

Дневной стационар — учреждение промежуточного звена внебольничной сети психиатрической помощи. Дневные стационары организуются при психоневрологических диспансерах, диспансерных отделениях, при психоневрологических больницах. К задачам дневного стационара относятся лечение психически больных, которые нуждаются в активной терапии, наблюдении медицинского персонала и в то же время не имеют показаний для госпитализации в психиатрическую больницу, долечивание больных после выписки из психиатрического стационара. Терапевтические мероприятия дневного стационара включают лекарственную терапию, проводимую в психиатрическом стационаре, различные виды психотерапии, мероприятия по социально-трудовой адаптации. Дневные стационары могут быть профилированы для детей или пожилых лиц, больных с пограничными состояниями и др.

Психиатрическая помощь детям и подросткам в России осуществляется при наличии согласия их законных представителей (родители, опекуны). Психиатрическое обслуживание детей в России обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Для коррекции речевых нарушений у детей в детских поликлиниках и психоневрологических диспансерах функционируют логопедические кабинеты. Если по достижению 15-летнего возраста психическое состояние подростка требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости (при выраженных психических расстройствах) лечение детей проводится в специализированных психиатрических стационарах и отделениях для детей и подростков.

Стационарная психиатрическая помощь. Основное медицинское учреждение — психиатрическая больница, принцип организации и деятельности которой территориальный. В задачи больницы входят: обследование больных, диагностика психических заболеваний, лечение с использованием всех видов биологической терапии, психотерапии, мероприятий по социально-трудовой реабилитации и реадаптации, трудовая экспертиза, экспертиза годности к военной службе, судебно-психиатрическая экспертиза. Психиатрическая больница является многопрофильным стационаром, в состав которого входят лечебные, лечебно-диагностические, вспомогательные отделения и службы. Психиатрическая больница имеет определенный район обслуживания. Кроме общепсихиатрических отделений в структуре психиатрической больницы имеются соматогериатрические отделения и отделения для больных неврозами и другими пограничными состояниями, экспертные и судебно-психиатрические отделения, детские, подростковые. Госпитализация в психиатрическую больницу осуществляется по направлениям психиатров психоневрологического диспансера, скорой психиатрической помощи.

Не позднее первых суток пребывания в больнице больного осматривает лечащий врач. В истории болезни указывают время первичного осмотра, результаты исследования психического и соматического состояний, диагноз, режим, лечебные назначения, а также необходимые консультации и лабораторные исследования. Данные наблюдений за вновь поступившими больными, результаты клинико-лабораторных исследований и лечебные назначения в первые дни после госпитализации регистрируются в истории болезни ежедневно. Изменения в психическом состоянии больного, а также новые лечебные назначения и исследования сразу же заносятся в историю болезни. Выписка из психиатрической больницы производится после завершения курса медикаментозного лечения.

Госпитализация в психиатрическую больницу по неотложным показаниям производится в случаях острых психических (психотических) расстройств, сопровождающихся ауто- и гетероагрессивным поведением (депрессии с суицидальными тенденциями; маниакальные состояния, психомоторное возбуждение со склонностью к агрессивным действиям; галлюцинации, бред, синдром психического автоматизма, синдромы расстроенного сознания, патологическая импульсивность). Продолжительность обязательного лечения определяется психическим состоянием больного, наличием опасных тенденций.

В системе социального обеспечения предусмотрена система стационарных учреждений — психоневрологических интернатов для психически больных, имеющих инвалидность I или II групп. В психоневрологические интернаты направляются больные с умственной отсталостью в степени выраженной дебильности, имбецильности, идиотии, с затяжными формами психических заболеваний, сопровождающихся слабоумием или грубым психическим дефектом. Ходатайство о помещении больного в интернат возбуждает психоневрологический диспансер или больница, больного направляет в интернат районный отдел социального обеспечения.

Психиатрическая помощь детям и подросткам построена на тех же принципах, что и помощь взрослым, однако имеет свои особенности. Стационарная психиатрическая помощь детям осуществляется детскими отделениями психиатрических больниц или детскими психиатрическими больницами. Наряду с лечебно-диагностическими мероприятиями, применяемыми в обычном психиатрическом стационаре, проводится медико-педагогическая работа. Целью этой работы являются коррекция поведения, устранение педагогической и социальной запущенности у психически больных детей, выработка интереса к учебе, установки к приобретению профессиональных навыков.

Функционируют вспомогательные школы и школы-интернаты для умственно отсталых детей, специализированные школы-интернаты для детей с речевыми расстройствами, детские сады для умственно отсталых детей, для детей с речевыми и другими нарушениями. Наряду с этим санаторные школы-интернаты для детей с неврозами и неврозоподобными, астеническими и церебрастеническими состояниями различной этиологии, патологическим формированием личности без выраженных расстройств поведения и социальной адаптации. В структуре социального обеспечения функционируют интернаты для умственно отсталых детей, страдающих олигофренией в степени имбецильности, идиотии, эпилепсией с картиной слабоумия.

Правовые основы оказания психиатрической помощи в России. Лица с психическими расстройствами всегда вызывали в обществе не только особое внимание, но нередко беспокойство и опасение. Нарушение правильной оценки окружающего, расстройства поведения больных приводят к тому, что их поступки часто представляются необычными, а порой опасными для них самих и окружающих. Это обстоятельство способствовало формированию в обществе особого отношения к психически больным, позже закрепленным в виде законодательных мер, регулирующих эти отношения. В прошлом основной акцент в законодательных положениях делался на изоляции больных от общества. Это было обусловлено в первую очередь тем, что в поле зрения общества в основном попадали больные с выраженными психическими расстройствами, именовавшимися душевнобольными. В последнее время в законодательных актах особое внимание уделено защите гражданских прав психически больных. Неотложная госпитализация психически больных осуществляется на основе соответствующих правовых актов. Основание для помещения больного в психиатрическую больницу без его согласия служат выраженные расстройства психики, делающие больного опасным для самого себя или для окружающих. В России в 1988 г. был издан указ, касающийся правовых основ оказания психиатрической помощи, а в 1993 г. принят специальный Закон «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». В законе подчеркивается, что квалифицированная психиатрическая помощь оказывается бесплатно, на основе достижений современной науки, технологии и медицинской практики. Подчеркивается также, что медицинская практика и отношение к психически больным должны исключать меры, унижающие их человеческое достоинство. В законодательном порядке предусмотрены организационные структуры и положения, обеспечивающие права больных и их законодательные интересы. Психиатры в исполнении своих профессиональных обязанностей по оказанию помощи больным и в решении их социальных и профессиональных проблем действуют независимо, руководствуясь только медицинскими показаниями и законом. В закон введено понятие «психические расстройства», которые включают широкий спектр психических нарушений: с одной стороны, тех, которые ранее обозначались термином «душевные заболевания», «психозы», а с другой стороны, менее выраженные психические нарушения определяемые как «пограничные». Наличие у того или иного лица психических расстройств еще не является основанием для ограничения его законных прав и ответственности. Определение психических расстройств проводится с учетом действующих в стране классификаций. В заключениях судебно-психиатрических комиссий, решениях суда диагноз служит медицинской предпосылкой в определении психолого-юридических вопросов. Учитывается также, что действие настоящего Закона распространяется на граждан РФ, а также на иностранных граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории РФ при оказании им психиатрической помощи (статья 3 упомянутого закона). Лечение лиц, страдающих психическими расстройствами, проводится после их письменного согласия (статья 11), за исключением тех, кто находится на принудительном лечении по решению суда, а также больных, стационированных в недобровольном порядке. В этих случаях лечение проводится по решению комиссии врачей. Человек, страдающий психическим расстройством, может отказаться от предложенного лечения или прекратить его, за исключением указанных выше групп больных. В этом случае ему или его законному представителю должны быть разъяснены возможные последствия прекращения лечения (статья 12). Амбулаторная психиатрическая помощь лицу, страдающему психическим расстройством, в зависимости от медицинских показаний оказывается в виде консультативно-лечебной помощи или диспансерного наблюдения (статья 26). При этом консультативно-лечебная помощь оказывается врачом-психиатром при самостоятельном обращении пациента, по его просьбе или с его согласия, а в отношении несовершеннолетних до 15 лет — по просьбе или с согласия его родителей или иного законного представителя. Психиатр, оказывающий консультативную помощь, должен сообщить пациенту, что он специалист в области психиатрии. Лицо, поведение которого дает основание подозревать у него наличие выраженных психических расстройств, что может проявляться в его беспомощности, непосредственной опасности для него самого или окружающих и т. п., может быть освидетельствовано без его согласия и согласия его родственников. В других случаях для проведения психиатрического обследования необходимо согласие суда по месту жительства больного, куда предварительно направляется обоснованное медицинское заключение. Диспансерное наблюдение устанавливается за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми, стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (статья 27). Диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя и предусматривает наблюдение за состоянием психического здоровья пациента путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказания ему необходимой медицинской и социальной помощи. Решение вопроса о необходимости установления диспансерного наблюдения и его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной администрацией лечебного учреждения. Показанием к его отмене служит выздоровление или значительное стойкое улучшение психического состояния пациента. Решение врача об установлении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в суде. Основаниями для госпитализации в психиатрическую больницу могут быть наличие у лица психического расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования или лечения в стационарных условиях (статья 38). В этом случае стационирование в психиатрическую больницу осуществляется добровольно по просьбе больного, что подтверждается его письменным согласием. Несовершеннолетний в возрасте до 15 лет или лицо, признанное недееспособным, помещается в психиатрическую больницу по просьбе родителей или опекуна.

Лицо, совершившее социально опасное действие, предусмотренное Уголовным кодексом РФ, помещается в психиатрическую больницу для проведения судебно-психиатрической экспертизы в соответствии с уголовно-процессуальным законодательством, если возникают сомнения по поводу его психического здоровья. В отдельных случаях закон предусматривает возможность недобровольной госпитализации (статьи 29, 32–36). Основанием для применения такой меры является необходимость обследования и лечения в стационарных условиях больного с тяжелым психическим расстройством в связи с:

• его непосредственной опасностью для самого себя и окружающих;

• беспомощным состоянием и неспособностью удовлетворять основные жизненные потребности;

• существенным вредом его здоровью вследствие ухудшения психического здоровья, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

Больной, поступивший в стационар в недобровольном порядке, в течение 48 ч подлежит обязательному освидетельствованию комиссий врачей, которая принимает решение об обоснованности госпитализации. Дальнейшее пребывание в больнице лица, недобровольно госпитализированного, требует санкции суда. Законом предоставляется право участия в судебном разбирательстве самого лица, недобровольно стационированного в психиатрическую больницу (статья 24, пункт 2). В случае если больной не может по своему психическому состоянию присутствовать на заседании суда, судья обязан рассмотреть это дело в психиатрическом учреждении, лично познакомиться с больным и медицинской документацией на него. Законом предусмотрены также условия и правила пребывания в стационаре лица, госпитализированного туда в недобровольном порядке. Во-первых, пребывание пациента в стационаре продолжается только в течение времени, пока сохраняются основания, на которых была проведена госпитализации. Во-вторых, это лицо в период нахождения в стационаре подлежит повторному комиссионному врачебному освидетельствованию для решения вопроса о продлении госпитализации не реже 1-го раза в месяц в течение первых 6 мес. и не реже 1-го раза в 6 мес. в последующем. Законом определяются органы контроля и прокурорский надзор за осуществлением психиатрической помощи (статьи 45 и 46), а также порядок обжалования действий по оказанию психиатрической помощи (статьи 47–50). При этом жалобы на действия медицинских работников и иных специалистов, врачебных комиссий, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании психиатрической помощи, могут быть переданы непосредственно в суд, а также в вышестоящие органы или прокуратуру.

8.2. Деонтология в психиатрии

Медицинская деонтология (от греч. deon, deontos — учение о должном) — положения, правила, определяющие этические принципы поведения медицинских работников при выполнении их профессиональных обязанностей и во взаимоотношениях с коллегами. В условиях научно-технического прогресса вопросы медицинской деонтологии приобретают особое значение. Достижения в области таких наук, как генетика, иммунология, реаниматология, трансплантология выдвинули ряд новых этических и правовых проблем, имеющих не только медицинский, но и междисциплинарный характер. Для обозначения и оценки всего комплекса этих проблем был предложен новый термин «биоэтика» (Поттер В.Р., 1971). Содержание понятия «биоэтика» выходит за рамки профессиональной медицинской деятельности, оно включает в себя также философские, религиозные, правовые и другие составляющие. Психиатрия отличается рядом особенностей от других медицинских дисциплин, ей присущи свои этические и медико-деонтологические проблемы. В последнее десятилетие в сферу деятельности психиатров все больше включается, помимо выраженных психических расстройств, широкий спектр пограничных психических нарушений. В обществе же тем временем сохраняется настороженное и подозрительное отношение к психически больным. Поэтому наличие психиатрического диагноза у лица, его пребывание на лечении или под наблюдением психиатрического учреждения, если это становится известно окружающим, могут создать для него дополнительные трудности как в социальном плане, так и в профессиональной деятельности. Практика оказания психиатрической помощи регламентируется законом. Но законом не могут быть предусмотрены частные вопросы этики. Врач же имеет дело с конкретным человеком и индивидуальными особенностями его состояния. В своей практической деятельности врач-психиатр руководствуется положениями закона и принципами врачебной этики, основные требования которой следующие: деятельность врача должна быть направлена на благо больного, соблюдение его интересов и врачебной тайны. Следует иметь в виду, что успешность в осуществлении этико-деонтологического принципа во врачебной деятельности зависит не только от личных качеств и гуманистических установок врача, но и от его компетентности и уровня профессионализма. У врача нередко возникают проблемы этико-медицинского и деонтологического характера, связанные с границами врачебного вмешательства. Речь идет, во-первых, об оформлении диагноза лицам, обнаруживающим пограничные психические расстройства, адаптированным к жизни и выявленным при массовых обследованиях (например, диспансеризации), и, во-вторых, об обоснованности применения к больным различных исследовательских методик. Конечно, в решении этих вопросов мнение врача имеет чаще всего решающее значение. Однако известно, что мотивами для проведения различных процедур могут быть не только необходимость получения дополнительных данных для оценки состояния больного, определения показаний к его лечению, но и стремление получить новую информацию, а также обучение медицинских работников. Поэтому правилом является то, что сложные методы исследования, травматические лечебные мероприятия, съемки и звукозапись с научными и педагогическими целями проводятся только с согласия больного. В последнее время терапевтический арсенал психиатрии обогатился новыми эффективными лекарственными средствами и нелекарственными методами, позволяющими существенно модифицировать психическое состояние и поведение индивидуума, что повышает этическое значение вопросов, связанных с терапевтическим воздействием. Другим путем, изменяющим психическое состояние и поведение больного, являются различные методы психотерапевтического вмешательства. Несмотря на их разнообразие, все они сводятся, в конце концов, к тому, что поведение одного человека изменяется другим в ранее планируемом направлении и в соответствии с представлениями психотерапевта о желаемом и должном, которые не обязательно разделяются пациентом. Разумеется, психотерапия должна стремиться к использованию достижений научного прогресса для совершенствования методов исследования и воздействия, расширения возможностей врача и увеличения терапевтического эффекта. Однако при этом необходима разработка этических критериев, позволяющих определить приемлемые направления и допустимые пределы применения этих достижений. Ниже будут приведены основные положения Кодекса профессиональной этики психиатров. Этот кодекс гласит: главной целью профессиональной деятельности психиатра является оказание психиатрической помощи всякому нуждающемуся в ней, а также содействие укреплению и защите психического здоровья населения.

Профессиональная компетентность психиатра — его специальные знания и искусство врачевания — являются необходимым условием психиатрической деятельности.

Психиатр не вправе нарушать древнюю этическую заповедь врача: «Прежде всего не навредить!». Всякое злоупотребление психиатром своими знаниями и положением врача несовместимо с профессиональной этикой.

Моральная обязанность психиатра — уважать свободу и независимость личности пациента, его честь и достоинство, заботиться о соблюдении его прав и законных интересов.

Психиатр должен стремиться к установлению с пациентом терапевтического сотрудничества, основанного на взаимном согласии, доверии, правдивости и взаимной ответственности.

Психиатр должен уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации.

Психиатр не вправе разглашать без разрешения пациента или законного представителя сведения, полученные в ходе обследования и лечения пациента и составляющие врачебную тайну.

При проведении научных исследований или испытаний новых медицинских методов и средств с участием пациентов должны быть заранее определены границы допустимости и условия их проведения.

Моральное право и долг психиатра — отстаивать свою профессиональную независимость.

Во взаимоотношениях с коллегами главными этическими основаниями служат честность, справедливость, порядочность, уважение к их знаниям и опыту, а также готовность передать свои профессиональные знания и опыт.