Справочник по психиатрии

4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Классификация тех или иных наблюдений, данных, составляющих предмет научной дисциплины, не только отражает ее достижения, но имеет большое перспективное значение для последующего развития этой дисциплины, а также для решения теоретических и практических задач.

По мере развития психиатрии систематика психических болезней строилась с учетом следующих предпосылок: синдромальный подход (ориентация на психические расстройства, выявленные у больного на период обследования) дополнялся описаниями особенностей динамики отдельных состояний, соображениями об общей характеристике патологического процесса.

Созданная Э. Крепелином нозологическая классификация психической патологии соответствовала принципам медицинской модели соматической патологии с определенной этиологией, клиникой и исходом для каждого заболевания. Однако систематика Э. Крепелина в некоторых странах была встречена критическими замечаниями и даже отвергалась. Многие клиницисты, наблюдая больных, отмечали, что возникновение психических расстройств и их клинические изменения нередко не соответствуют принципам классификации Э. Крепелина. Во многих странах существуют национальные классификации психических расстройств, в значительной степени отличающиеся друг от друга.

В подходах к систематике психических заболеваний, независимо от того, на каком этапе развития психиатрии они создавались, можно выделить два методологических принципа: 1) ориентацию на медицинскую модель в квалификации психических болезней; 2) отрицание адекватности применения медицинской модели для систематики психических расстройств (антинозологический подход). Следует иметь в виду, что отход от медицинского понимания сущности психических расстройств ведет к утрате предмета психиатрии как медицинской дисциплины. В то же время и упрощенное понимание соотношения психического и соматического, равно как и объяснение с таких позиций психических расстройств, не углубляют наших знаний о сущности психической болезни.

Большое значение в создании классификации психических заболеваний для обеспечения унифицированной оценки психически больных психиатрами различных стран сыграла Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ при участии экспертов и специалистов различных стран подготовила в течение нескольких лет варианты Международной классификации болезней (МКБ-10). Процесс создания МКБ был трудным и сложным, поскольку классификация может получить широкое признание только в том случае, если возможно ее применение психиатрами разных стран, придерживающихся различных взглядов на диагностику психических расстройств.

Отсутствие надежных знаний об этиологии и патогенезе психических заболеваний создает особые трудности в выборе значимых признаков для построения классификации. Их выбор определяется на основе практической значимости, что делает классификацию эклектичной. Такой существенный дефект в построении классификации психических расстройств не преодолен ни одной национальной классификацией, в том числе и 10-м пересмотром МКБ, подготовленным ВОЗ. К предпосылкам, на которых обычно основываются классификации, относятся: возраст больных, на который приходится начало болезни, ее психопатологические и клинические особенности, этиологические факторы, патогенез болезни и т. д. МКБ дополняется глоссарием, позволяющим уточнить клинические понятия и критерии их отграничения.

Как известно, психиатрическая терминология отличается от терминологии других медицинских дисциплин особой сложностью. Причины этого — недостаточные знания о природе психических расстройств, обилие терминов, заимствованных из психологии, наличие большого количества понятий, сходных по своему значению или даже однозначных, но трактуемых по-разному.

В России, как и во многих других странах, для административно-статистических целей МКБ-10 применяется уже несколько лет. Создатели классификации ориентировались в первую очередь на практическое удобство при ее использовании и на максимально возможный уровень воспроизводимости результата независимо от опыта и теоретических воззрений конкретного врача. Это заставило отказаться от использования любых понятий, не имеющих точных, одинаково принимаемых в различных странах определений. Поэтому в классификации не используются такие термины как «эндогенный» и «экзогенный», «невроз» и «психоз». Само понятие «болезнь» заменено более широким термином «расстройство». Социальная и практическая направленность классификации потребовала выделения расстройств, вызванных употреблением психоактивных веществ (ПАВ) и алкоголя, в отдельную группу. МКБ-10 не отрицает в целом идеи нозологической классификации: в частности, используются такие общепринятые нозологические единицы, как «шизофрения», «органические расстройства», «реакция на стресс». Однако такой принцип учитывается только при условии, что он не вызывает существенных разногласий.

Изложим принципы построения этой классификации психических расстройств. МКБ-10 состоит из десяти блоков, каждый из них включает отдельные психические заболевания, варианты этих психических заболеваний и психопатологические синдромы. Важной особенностью МКБ-10 являются обстоятельная характеристика каждого блока психических расстройств, попытка определить для них общую предпосылку, на основании которой они включены в этот блок. Дается основная характеристика каждого вида психических расстройств (болезней), отдельных форм их проявлений, вариантов психопатологических комплексов (синдромов), включенных в блок. Выделены диагностические и дифференциально-диагностические критерии психических расстройств. Все это способствует единообразию диагностики психических расстройств, обеспечивает большую сопоставимость клинических данных с результатами научных исследований. Вместе с тем и эта классификация эклектична. Она также основывается на ряде предпосылок: этиологических, клинических, психопатологических, патогенетических и т. д., в отличие от медицинской модели болезни, базирующейся на этиологических и клинико-морфологических признаках.

Далее приводится перечень диагностических рубрик (указанные в классификации коды-шифры используются для статистической обработки).

F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства.

В этот блок отнесена группа психических расстройств, возникающих при непосредственном или опосредованном поражении головного мозга физическими или токсическими факторами; вследствие эндокринных расстройств, экстрацеребральной патологии, приводящих к гипоксии, токсикозу мозга и нарушению его функций. Психические расстройства в этом блоке представлены такими тяжелыми проявлениями, как различные формы слабоумия, психопатологические расстройства, протекающие с галлюцинаторными и бредовыми синдромами, грубыми расстройствами памяти, а также эмоциональными и личностными нарушениями. Сюда же включена и эпилепсия.

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ (алкоголя, наркотических и других средств).

В данную рубрику включены психические расстройства, возникающие в связи со злоупотреблением ПАВ. Они обнаруживают определенную патогенетическую общность: вызывают, как правило, эйфоризирующий эффект, формируют психологическую и физическую зависимость, а прекращение их употребления вызывает синдром отмены. К ПАВ относятся алкоголь, наркотики, некоторые препараты бытовой химии, психотропные средства и т. д.

Психические расстройства проявляются психоорганическим синдромом, а также психотическими эмоциональными и поведенческими нарушениями.

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства.

Шизофрения в этом блоке — ведущие психическое расстройство. Другие психические расстройства, ранее относимые к шизофрении, теперь рассматриваются отдельно. Шизотипическое расстройство, как отмечается, включает в себя многие признаки шизофрении и, по-видимому, между ним и шизофренией имеется генетическая общность, однако при первом варианте не отмечается грубых поведенческих расстройств, галлюцинаторно-бредовой симптоматики. Также указывается, что многие бредовые психические расстройства не связаны с шизофренией, хотя их трудно отграничить от нее на ранних стадиях. Они подразделяются на острые и хронические бредовые расстройства.

F3 Аффективные (эмоциональные) расстройства.

Здесь представлены различные по выраженности, формам проявления и продолжительности аффективные расстройства.

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства.

В этот блок включены пограничные психические расстройства, описываемые ранее под термином «неврозы». Вместе с тем сюда же включены некоторые формы острых психических расстройств, возникающих в виде реакции на стресс (аффективно-шоковые). Другие психотические варианты психогенных реакций — параноидные и депрессивные — отнесены к иным разделам.

Отдельно рассматривается группа психических расстройств, именуемая как соматоформные, когда больные высказывают жалобы соматического характера, порой имитирующие соматические заболевания при отсутствии органических изменений внутренних органов.

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами.

Эта группа психических нарушений включает расстройства питания, сна, сексуального функционирования и т. д.

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых.

В этот блок психических расстройств входят формы психической патологии, описываемые в нашей национальной классификации как психопатии, включая и нарушение влечений.

F7 Умственная отсталость (олигофрения).

F8 Нарушения психологического (психического) развития. Этот раздел включает различные варианты нарушения психологического развития у детей. Эти нарушения уменьшаются с возрастом, хотя могут сохраняться в дальнейшем. Преимущественно представлены нарушения (задержка) формирования речи, учебных навыков, поведения.

F9 Эмоциональные расстройства и расстройства поведения, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте.

Сюда включены главным образом поведенческие и эмоциональные расстройства, возникающие в детском (как правило в 5 лет жизни) и (отчасти) подростковом возрасте.

Ниже приводится сокращенный список основных рубрик МКБ-10.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПСИХИЧЕСКИХ И ПОВЕДЕНЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ (список рубрик главы V МКБ-10)

F0 Органические, включая симптоматические, психические расстройства

F00 — деменция при болезни Альцгеймера

F01 — сосудистая деменция

F02 — другая деменция (болезни Пика, Крейтцфельдта-Якоба, Паркинсона, хорея Гентингтона, СПИД и др.)

F03 — деменция неуточненная

F04 — амнестический (корсаковский) синдром неалкогольный

F05 — делирий неалкогольный

F06 — другие расстройства (галлюциноз, бред, кататония и проч.)

F07 — органическое расстройство личности F09 — неуточненные

F1 Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления ПАВ

F10 — алкоголь

F11 — опиаты

F12 — конопля

F13 — седативные и снотворные средства

F14 — кокаин

F15 — психостимуляторы и кофеин

F16 — галлюциногены

F17 — табак

F18 — летучие растворители

F19 — другие или сочетание вышеуказанных

Характер расстройства обозначается 4-м знаком:

F1*.0 — острая интоксикация

F1*.1 — употребление с вредными последствиями

F1*.2 — синдром зависимости

F1*.3 — синдром отмены

F1*.4 — делирий

F1*.5 — другой психоз (галлюциноз, параноид, депрессия)

F1*.6 — амнестический (корсаковский) синдром

F1*.7 — резидуальное психическое расстройство (деменция, расстройство личности)

F1*.8 — другие

F1*.9 — неуточненные

F2 Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства

F20 — шизофрения, в том числе:

F20.0 — параноидная

F20.1 — гебефренная

F20.2 — кататоническая

F20.3 — недифференцированная

F20.4 — постшизофреническая депрессия

F20.5 — резидуальная

F20.6 — простая

F20.8 — другие

F20.9 — неуточненные

Также выделяют типы течения:

F20*.0 — непрерывный

F20*.1 — эпизодический с нарастающим дефектом

F20*.2 — эпизодический со стабильным дефектом

F20*.3 — эпизодический ремиттирующий

F20*.4 — неполная ремиссия

F20*.5 — полная ремиссия

F20*.8 — другие

F20*.9 — период наблюдения менее года

F21 — шизотипическое расстройство

F22 — хронические бредовые расстройства

F23 — острые и транзиторные бредовые расстройства

F24 — индуцированный бред

F25 — шизоаффективные психозы

F28 — другие неорганические психозы

F29 — неуточненный бредовый психоз

F3 Аффективные расстройства

F30 — маниакальный эпизод

F31 — биполярный психоз

F32 — депрессивный эпизод

F33 — рекуррентное депрессивное расстройство

F34 — хронические расстройства настроения

F38 — другие

F39 — неуточненные

F4 Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

F40 — тревожно-фобическое расстройство

F41 — панические атаки и другие тревожные состояния

F42 — обсессивно-компульсивное расстройство

F43 — реакция на стресс и расстройства адаптации

F44 — диссоциативные (конверсионные) расстройства

F45 — соматоформные расстройства

F48 — неврастения, деперсонализация и др.

F49 — неуточненные

F5 Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими факторами

F50 — расстройства приема пищи

F51 — неорганические расстройства сна

F52 — половая дисфункция

F53 — расстройства послеродового периода

F54 — психосоматические расстройства

F55 — злоупотребление средствами, не вызывающими зависимости

F59 — неуточненные

F6 Расстройства зрелой личности и поведения у взрослых

F60 — специфические расстройства личности (психопатии), в том числе:

F60.0 — параноидное (паранойяльное)

F60.1 — шизоидное

F60.2 — диссоциальное

F60.3 — эмоционально неустойчивое

F60.4 — истерическое

F60.5 — ананкастное

F60.6 — тревожное

F60.7 — зависимое

F60.8 — другие

F60.9 — неуточненные

F61 — смешанные и другие расстройства личности

F62 — изменения личности вследствие психотравмы, психической болезни и проч.

F63 — расстройства привычек и влечений

F64 — расстройства половой идентификации

F65 — расстройства сексуального предпочтения

F66 — расстройства сексуального развития и ориентации

F68 — другие (симуляция, синдром Мюнхгаузена и проч.)

F69 — неуточненные

F7 Умственная отсталость

F70 — легкая умственная отсталость

F71 — умеренная умственная отсталость

F72 — тяжелая умственная отсталость

F73 — глубокая умственная отсталость

F78 — другие

F79 — неуточненные

F8 Нарушения психологического развития

F80 — нарушение развития речи

F81 — расстройства развития школьных навыков

F82 — нарушение развития двигательных функций

F83 — смешанные расстройства развития

F84 — детский аутизм и общие расстройства развития

F88 — другие расстройства развития

F89 — неуточненные

F9 Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся обычно в детском и подростковом возрасте

F90 — гиперкинетическое расстройство

F91 — расстройства поведения

F92 — смешанные расстройства поведения и эмоций

F93 — тревожные, фобические и другие расстройства

F94 — расстройства социального функционирования

F95 — тикозные расстройства

F98 — энурез, энкопрез, заикание, расстройства питания

F99 — неуточненные психические расстройства

Следует отметить, что ориентация на нозологический принцип систематики психических расстройств свойственна в той или иной мере практически всем национальным классификациям. Такая тенденция четко обозначена в отечественной психиатрии. Примером этого может служить выделение С.С. Корсаковым полиневритического алкогольного психоза, позже названного его именем. В этом заболевании присутствуют основные признаки его нозологической самостоятельности: специфическая этиология и типичная клиническая картина. Примером классификации, построенной с нозологических позиций, служит классификация, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН. В ней выделяются следующие группы психических заболеваний:

1) эндогенные;

2) эндогенно-органические;

3) экзогенно-органические;

4) экзогенные;

5) психогенные.

Обычно для эндогенных заболеваний типичен спонтанный характер возникновения болезни, т. е. отсутствие какого-либо внешнего фактора, который мог бы вызвать расстройство психики. Поэтому другим признаком эндогенных заболеваний является автохтонное, не зависящее от внешних условий течение болезни. Течение эндогенных заболеваний не столько обычно связано с сиюминутными изменениями микросоциальной ситуации, метеорологических условий или соматического здоровья, сколько с внутренними общебиологическими перестройками в организме. В большинстве случаев в развитии эндогенных заболеваний значительную роль играет фактор наследственности. И хотя психические болезни не представляют собой фатальную наследственную патологию, практически всегда удается проследить роль наследственной предрасположенности, которая реализуется в виде особого типа психофизиологической конституции.

Понятие экзогенных расстройств охватывает широкий спектр патологии, обусловленной внешними физическими, химическими и биологическими факторами (травмой, интоксикацией, гипоксией, ионизирующим излучением, инфекцией). В практической психиатрии к данным расстройствам относят и наблюдаемые при соматических заболеваниях вторичные нарушения психики. Действительно, клинические проявления соматогенных заболеваний не отличаются от других экзогенных причин, поскольку мозг одинаково реагирует на гипоксию или интоксикацию вне зависимости от ее причин.

Психогенные заболевания обусловлены в первую очередь неблагоприятной психологической ситуацией, эмоциональным стрессом, микро- и макросоциальными факторами. Важным отличием психогенных заболеваний от эндогенных является отсутствие конкретных органических изменений в мозге.

Ниже приводится систематика психических расстройств, разработанная в Научном центре психического здоровья РАМН (Снежневский А.В., 1983; Тиганов А.С., 1999).

Эндогенные психические заболевания

Шизофрения.

Аффективные заболевания:

• аффективные психозы (в том числе МДП):

— циклотимия;

— дистимия;

— шизоаффективные психозы;

• функциональные психозы позднего возраста (в том числе

инволюционная депрессия и инволюционный параноид).

Эндогенно-органические заболевания

Эпилепсия.

Дегенеративные (атрофические) процессы головного мозга:

• деменции альцгеймеровского типа;

• болезнь Альцгеймера;

• сенильная деменция.

Системно-органические заболевания.

Болезнь Пика.

Хорея Гентингтона.

Болезнь Паркинсона.

Наследственные органические заболевания.

Особые формы психозов позднего возраста. Экзогенно-органические заболевания

Психические нарушения при травмах головного мозга. Психические нарушения при опухолях головного мозга. Инфекционно-органические заболевания головного мозга. Сосудистые заболевания головного мозга.

Экзогенные психические расстройства

Алкоголизм.

Наркомании и токсикомании.

Симптоматические психозы.

Психические нарушения при соматических неинфекционных заболеваниях.

Психические нарушения при соматических инфекционных заболеваниях.

Психические нарушения при интоксикациях лекарственными средствами, бытовыми и промышленными токсичными веществами.

Психосоматические расстройства.

Психогенные заболевания

Реактивные психозы.

Посттравматический стрессовый синдром.

Пограничные психические нарушения:

• невротические расстройства;

• тревожно-фобические состояния;

• неврастения;

• обсессивно-компульсивные нарушения;

• истерические нарушения невротического уровня.

Расстройства личности (психопатии)

Патология психического развития.

Умственная отсталость.

Задержки психического развития.

Искажения психического развития.