Справочник по психиатрии

7 НЕОТЛОЖНАЯ ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

К состояниям, требующим неотложных организационно-медицинских мероприятий в психиатрии, относятся:

1. Острые психотические расстройства, сопровождающиеся психомоторным возбуждением, суицидальным, агрессивным поведением, отказом от еды.

2. Острые психотические расстройства, сопровождающиеся выраженными соматическими нарушениями (ургентные состояния).

3. Острые осложнения психофармакотерапии.

К психическим расстройствам, сопровождающимся нарушениями поведения, относят маниакальный, маниакально-параноидный, галлюцинаторный, галлюцинаторно-параноидный, параноидный, депрессивный, депрессивно-параноидный, кататонический синдромы различного генеза, а также синдромы помрачения сознания.

Неотложные терапевтические мероприятия проводятся в условиях психиатрического стационара.

Психомоторное возбуждение купируется парентеральным введением нейролептиков с седативным действием — хлорпромазина, левомепромазина, дроперидола, зуклопентиксола, также возможно применение клопиксола-акуфаза. Проведение терапии сочетается с контролем соматического состояния больного, прежде всего артериального давления и сердечной деятельности. При наличии противопоказаний к применению нейролептиков используют большие дозы транквилизаторов (диазепам).

При терапии кататонического и гебефренического возбуждения применяют нейролептики с выраженным седативным и антипсихотическим действием — хлорпромазин, левомепромазин, галоперидол, клозапин. При кататоническом возбуждении терапией выбора является электросудорожная терапия.

При терапии психопатического возбуждения используются все препараты с седативным действием. Выбор препарата определяется нозологической принадлежностью психопатического возбуждения и его выраженностью. Хороший терапевтический эффект достигается применением транквилизаторов, хлорпротиксена и галоперидола (в каплях); возможно присоединение карбамазепина, депакина, перициазина.

Неотложная терапия больных с галлюцинаторно-параноидным синдромом с нарушениями поведения включает седативные и антипсихотические мероприятия — парентеральное применение хлорпромазина, левомепромазина, трифлоуперазина, галоперидола, хлорпротиксена. Необходим постоянный контроль соматического состояния пациента.

При купировании суицидального поведения при депрессивном синдроме необходимо сочетать прием антидепрессантов с введением транквилизаторов и нейролептиков. В этих случаях возможно сочетание амитриптилина с хлорпротиксеном, клозапином, тиоридазином, алимемазином, диазепамом. В случае недостаточной эффективности психофармакотерапии возможно применение электросудорожной терапии.

При купировании суицидального поведения при депрессивно-параноидном синдроме используется комплексное применение нейролептиков — галоперидола, хлорпротиксена, клозапина, с последующим, после купировании параноидной симптоматики, присоединением антидепрессантов седативного действия (амитриптилин), а также карбамазепина, лития карбоната.

Отказ от еды может наблюдаться у больных с проявлениями кататонического, параноидного, галлюцинаторно-параноидного, депрессивного синдрома, а также при синдроме нервной анорексии. Терапия включает постельный режим, применение нейролептиков, парентеральное питание, введение инсулина (до 29 ЕД подкожно, с последующим введением 40 % раствора глюкозы), парентеральное применение витаминов С, В₁, В₆.

Ко второй группе состояний, требующих неотложной терапии, относятся гипертоксическая (фебрильная) шизофрения, тяжелые алкогольные делирии, острые алкогольные энцефалопатии, эпилептический статус, осложнения нейролептической терапии.

В психиатрии выделение ургентных состояний в особую группу обусловлено тем, что при них помимо патологии психической деятельности выявляются и выраженные изменения в других системах организма: сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, выделительной.

Гипертоксическая (фебрильная) шизофрения характеризуется стремительно развивающимися гипертермией, помрачением сознания, выраженными соматическими нарушениями.

Терапия фебрильного приступа наряду с применением психотропных средств и ЭСТ включает в себя следующий комплекс мероприятий.

Восстановление объема циркулирующей крови. Дозировка и скорость введения объемных замещающих растворов (декстраны, плазма) зависит от величины центрального венозного давления. Для восстановления внеклеточной жидкости используются изотонический раствор хлорида натрия, 5 % раствор глюкозы, лактасол и др.

• Коррекция дыхательных и метаболических расстройств. Исследуются следующие показатели: рН, рО₂, рСО₂. При снижении рО₂ ниже 70 мм рт. ст. проводится искусственная вентиляция легких с содержанием 40–60 % кислорода во вдыхаемой смеси, при особо тяжелом состоянии проводится искусственная вентиляция легких с положительным давлением на выдохе (10 см вод. ст.). Метаболический ацидоз корригируется молярным раствором гидрокарбоната натрия и инфузией плазмозамещающих растворов.

• Коррекция нарушений кровообращения в системе микроциркуляции. В этом случае наиболее эффективно применение реополиглюкина, а также полиглюкина, полидеза. При нарушениях в системе коагуляции крови применяются гепарин, фибринолизин, альбумин, ацетилсалициловая кислота. При назначении антикоагулянтов непрямого действия следует учитывать коммулятивный эффект.

• Восстановление функции почек. При наличии почечной недостаточности увеличивается объем инфузий с одновременным применением диуретиков.

Для парентерального питания используются белковые гидролизаты (гидролизат казеина, аминопептид) и смеси кристаллических аминокислот и раствора глюкозы (20 %) в сочетании с введением инсулина (1 ЕД на 3–5 г глюкозы).

Для коррекции водно-электролитных нарушений применяются физиологический раствор, панангин, хлорид калия, раствор Рингера и Рингера-Локка. Используются также сердечные гликозиды (коргликон), антиаритмические и антигистаминные препараты (преднизолон, супрастин), антибиотики (группы пенициллина, цефалоспоринов).

Эффективным методом лечения фебрильного приступа является экстракорпоральная гемосорбция. Возможно проведение гипербарической оксигенации.

Тяжелые алкогольные делирии. К тяжелым алкогольным делириям относят профессиональный и мусситирующий делирий.

В состоянии больного отмечаются нарушения:

• со стороны сердечно-сосудистой системы — тахиаритмия, артериальная гипотония, на ЭКГ определяются увеличение интервала Р-Q, появление отрицательного зубца Т, формируется сердечно-сосудистая недостаточность;

• со стороны дыхательной системы — возможно формирование обструктивного бронхита, пневмонии;

• функции печени — наблюдается изменение размеров печени и ее болезненность при пальпации, при биохимических исследованиях отмечается появление прямого билирубина, гипопротеинемия, снижение содержания холестерина, протромбина, повышение фибринолитической активности;

• функции почек — выявляется протеинурия, появление в моче форменных элементов крови, гиалиновых и зернистых цилиндров и клеток почечного эпителия.

Комплекс терапевтических мероприятий включает:

• купирования психомоторного возбуждения;

• достижение медикаментозного сна;

• детоксикационную терапию;

• в особо тяжелых случаях проводится экстракорпоральная гемосорбция, а также сочетание последней с искусственной вентиляцией легких.

Гипербарическая оксигенация не является нозологически специфическим методом лечения, однако при тяжелых алкогольных делириях, при которых гипоксический фактор достаточно выражен, гипербарическая оксигенация приобретает патогенетическое значение (Жариков Н.М., 1982). Она оказывается особенно эффективной при лечении так называемых фебрильных форм алкогольного делирия, а также делириев, дебютирующих судорожными припадками.

Эпилептический статус[12]. Состояние, угрожающее жизни больного и требующее неотложной помощи. Основные принципы купирования эпилептического статуса: возможно раннее начало лечения, комплексность терапевтических мер с воздействием на различные звенья патологического процесса, применение дозированного наркоза и дыхательной реанимации. В трудно купируемых случаях применяют краниоцеребральную гипотермию. Возможные варианты терапии:

• длительный дозированный наркоз и введение противосудорожных средств в желудок через зонд; при дыхательных расстройствах — введение миорелаксантов, интубация трахеи и искусственная вентиляция легких. Для устранения гемоциркуляторных нарушений показаны сосудистые препараты (Карлов В.А., 1968);

• управляемая искусственная вентиляция легких, наркотические и дегидратационные препараты в сочетании с общепринятыми противосудорожными средствами (Боголепов Н.К. и соавт., 1971).

Рекомендуется ввести внутримышечно или очень медленно внутривенно гексенал (1 г) в виде свежеприготовленного 10 % раствора.

После введения гексенала (или независимо от этого) следует ввести внутривенно раствор сульфата магния (5-10 мл 25 % раствора на 40 % растворе глюкозы), который пролонгирует и усиливает действие гексенала. Эффективность сульфата магния возрастает, если сочетать его с димедролом или пипольфеном и сосудорасширяющими средствами.

Как крайнюю меру применяют спинномозговую пункцию с выпусканием цереброспинальной жидкости (до 20 мл).

Возможно внутривенное введение в случае неэффективности 2–3 мл 2,5 % раствора (50–75 мг) аминазина в 20 мл 40 % раствора глюкозы. Вводить внутривенно аминазин с глюкозой лучше в короткие межприступные промежутки, медленно. При необходимости такое введение можно повторить в меньшей дозе (Болдырев А.И., 1971; Авруцкий Г.Я., Недува А.А., 1981). Введение аминазина целесообразно только на ранних этапах эпилептического статуса. На позднем этапе, когда развиваются расстройства сердечной деятельности и функции дыхания, введение аминазина может быть опасно для жизни больного.

Эффективным способом купирования эпилептического статуса является внутривенное введение диазепама (седуксена) 4-12 мл 0,5 % раствора на 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или 40 % раствора глюкозы. Препарат нужно вводить медленно, наиболее целесообразно капельное внутривенное введение 0,5 % раствора седуксена на изотоническом растворе хлорида натрия (из расчета 40–80 мг седуксена в сутки) (Боголепов Н.К. и соавт., 1971).

При лечении эпилептического статуса особое внимание следует уделять контролю за состоянием сердечно-сосудистой и дыхательной систем. При необходимости применяют сердечные средства: кофеин-бензоат натрия, кордиамин (камфора противопоказана!), адонизид; стимуляторы дыхания (цититон, лобелин). Для устранения метаболического ацидоза внутривенно капельно вводят 4 % раствор гидрокарбоната натрия (150–400 мл).

Для борьбы с гипертермией применяют литические смеси — 2,5 % раствор аминазина, 1 % раствор димедрола или 2,5 % раствор пипольфена, 50 % раствор анальгина, 2 % раствор промедола. Для борьбы с отеком мозга показаны внутримышечные инъекции фонурита, лазикса.

Тяжелые нейролептические осложнения

Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется повышением мышечного тонуса, гипертермией, гипертонией (или гипотонией), тахикардией, помрачением сознания. Отмечаются мышечные боли. Существенные нарушения выявляются при лабораторном исследовании — повышение активности трансаминаз, увеличивается концентрация креатинина и креатинфосфокиназы, часто лейкоцитоз, лимфопения.

Терапия включает отмену нейролептиков, неотложную коррекцию вводно-солевого баланса (введение плазмы, плазмозамещающих растворов). В особо тяжелых случаях возможна электросудорожная терапия.

Злокачественная гипертермия. Характеризуется приступом выраженной гипертермии, при которой часто развиваются метаболические нарушения — ацидоз, гиперкалиемия, гипермагниемия. Необходима немедленная отмена психотропной терапии (!).

Серотониновый синдром. Наблюдается при использовании антидепрессантов, влияющих на серотониновый обмен. Характеризуется тревогой, диспептическими нарушениями, тремором, дискоординацией движений. Терапия включает отмену психотропных средств, применение транквилизаторов, β-блокаторов, ципрогептадина.

Холинолитический делирий. Часто возникает у больных с энцефалопатией травматического и токсического генеза. Характеризуется нарушением сознания, вербальными и визуальными галлюцинациями, психомоторным возбуждением. Немедленная отмена препаратов (!).

Острые аллергические реакции. Возможен анафилактический шок, отек Квинке, крапивница. Прежде всего следует отменить препараты, вызвавшие аллергическую реакцию. Противошоковые мероприятия включают:

• димедрол 1 % раствор 1–2 мл;

• адреналин 0,1 % раствор 0,5 мл;

• преднизолон 30 мг 1 мл.

Агранулоцитоз. Снижение количества нейтрофильных лейкоцитов (гранулоцитов) в крови. Сопровождается различными инфекционными заболеваниями. Психотропные препараты отменяются. В особо тяжелых случаях возможно переливание крови, эритроцитарной и лейкоцитарной массы, а также введение препаратов, направленных на улучшение реологических свойств крови (реополиглюкин) и детоксикационных средств.

Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Характеризуется геморрагическим диатезом, снижением концентрации фибриногена в крови (менее 1 г/л), тромбоцитопенией (менее 100 тыс. в 1 мм³), снижении протромбинового индекса до 45 %.

Терапия: отмена психотропных средств, гепаринотерапия (не более 10–15 тыс. ЕД/сут), переливание плазмы крови, 5 и 10 % растворов альбумина, реополиглюкина.

К осложнениям психотропной терапии следует также отнести гепатит с тяжелыми повреждениями паренхимы печени, возникающий при длительном применении хлорпромазина.