ЗОЖ: оно вам надо? Как меняются правила здоровой жизни

Это самая сложная глава в книге. Она не о медицине, не о маркетинге, а об отношениях и правах. Никаких достоверных и достаточно бесспорных научных выкладок на этот счет не существует.

Мы, конечно, можем призвать вас ходить исключительно к врачам, придерживающимся принципов доказательной медицины. Но кто ж вам признается, что на самом деле предпочитает бездоказательную?

А чтобы проверить весомость доказательств, нужно целое Кокрановское общество и как минимум полгода на аналитику. Что же делать простому российскому пациенту, ограниченному во времени?

Как найти своего доктора

Это самый бессмысленный из всех вопросов, потому что «свой», как ни банально, у каждого свой. Навязывать параметры, по которым вы должны довериться врачу, — это, примерно, как навязывать параметры при поиске мужа или жены: вы можете уверовать, что хороши лишь молодые врачи, которые свободно говорят по-английски, но обретете счастье и здоровье со старичком, который вообще не говорит (может, он стесняется своего произношения, зато каждую свободную минуту читает).

Вы можете верить, что «бесплатное хорошим не бывает», но наверняка или сами уже сталкивались, или в ближайшем окружении было: ходит-ходит человек по дорогим клиникам, страдает годами без внятного диагноза, а потом от отчаяния приходит к участковому терапевту, а тот говорит: «Да у вас же ерунда обыкновенная!» — и назначает нужный препарат.

Или вы можете получить сотни рекомендаций в интернете в адрес врача, который отлично лечит, допустим, гайморит. Будем обсуждать, кто и почем пишет такие рекомендации в количестве стопятьсот? Даже если принять за аксиому, что все они настоящие и искренние, то у вас может оказаться вовсе не гайморит. А рекомендованный ЛОР во всем, что не гайморит, не такой уж звездный спец.

Велико искушение вручить свое тело доктору, который много выступает с лекциями, ездит на конференции, пишет книжки и активничает в соцсетях. Но хочется спросить, много ли времени у него остается на чисто медицинскую практику? Наметан ли у него глаз и поставлена ли рука, или он больше популяризатор, чем лекарь?

Кроме того, в XXI веке (да еще с апологетикой доказательной медицины) искать себе «хорошего врача» безотносительно к клинике по меньшей мере странно. Хорошо, конечно, когда доктор по цвету лица и упругости живота может поставить предварительный диагноз. Но, если у него нет доступа к лаборатории и диагностической аппаратуре (хотя бы УЗИ), то вряд ли он обследует вас лучше, чем обычный (не самый лучший) врач в клинике, где все это есть.

Так что совет первый

Ходите к врачу официально. Платно или бесплатно — зависит от ваших финансовых возможностей и идейных установок. Но важно, чтобы у врача был доступ к диагностическому оборудованию (или возможность дать официальное направление на инструментальное обследование). А у вас бы после общения с доктором была на руках выписка с результатами осмотра. В крайнем случае, если что-то пойдет не так (в общении или в лечении), сможете с этой выпиской пойти к другому доктору за вторым мнением.

Совет второй

Кстати, второе мнение. Это не оскорбление и не демонстрация недоверия вашему первому врачу. Это как раз доступный пациенту подход доказательной медицины: получить два или более взглядов на одну проблему и по возможности выбрать совпадающие. Японцы сейчас всерьез изучают (QR-код 204) эту тему, чтобы решить, должно ли «второе мнение» покрываться государственной страховкой. Понятно, что на данный момент во всех странах визиты по разным врачам с одним и тем же вопросом — это личная инициатива и личные деньги пациента. Такое, несомненно, оправдано, когда речь идет о серьезном заболевании и предстоящем сложном лечении. Но и в совершенно банальных ситуациях порой дешевле сходить к еще одному врачу, чем оплатить триста анализов, назначенных вашим первым доктором.

Совет третий

Всегда выясняйте, что должен показать назначенный вам анализ и как изменится лечение в зависимости от результата. Очень часто оказывается, что для подбора терапии достаточно двух-трех тестов, а остальные назначены «просто, чтобы иметь представление» (каждое представление, естественно, оплачивается отдельно).

Совет четвертый

Он покажется вам банальным, но на самом деле это очень важно: вы должны доверять своему врачу. Даже не как специалисту (его профессиональные скилы вы не проверите, пока не начнете лечиться), а как человеку. Дело не в том, что он вам будет (или не будет) назначать ненужные обследования ради денег. Дело в том, что он вас не будет осуждать — никогда и ни за что. Для правильного диагноза и лечения очень важно, чтобы вы честно могли признаться доктору, сколько пьете, как часто переедаете по ночам и с какой регулярностью меняете половых партнеров. И, кстати, признаться, что у вас нет денег на кипу анализов, тоже не должно быть стыдно. Спросите, какие возможны варианты, — хороший доктор охотно и доказательно с вами это обсудит.

Совет пятый

Если у вас ничего не болит, то «ради ЗОЖ» не надо бегать по всем специалистам, достаточно найти «своего» по ключевым направлениям: терапевта, кардиолога, уролога (мужчинам), гинеколога (женщинам). Ну и стоматолога, естественно.

Совет шестой

Если речь не идет о тяжелом заболевании, когда в буквальном смысле жизнь на кону, или если вы не миллионер, решивший все средства вложить в биохакинг, то и исходить надо не только (и даже не столько) из возможностей мировой медицины, сколько из ее возможностей конкретно в вашем регионе. И еще учитывать систему страхования и рекомендации департаментов здравоохранения.

Немудрено, что многие в этой ситуации предпочитают придерживаться совета из старой песенки: «Если хочешь быть здоров, постарайся позабыть про докторов». В конце концов, для того ли мы ведем ЗОЖ, чтобы ходить по врачам? Если дышать свежим воздухом, правильно питаться, достаточно пить (воды!) и хорошо высыпаться, то иммунитет окрепнет — и можно будет обходиться без медицинской помощи. Американцы вообще считают (QR-код 205), что лучший скрининг сердечно-сосудистых заболеваний — это скрининг поведения: кто не курит и не пьет, не валяется на диване, не отращивает живот и не злоупотребляет сладким, тот, считай, обследован.

Но, во-первых, если вы честно прочитали все предыдущие главы, то, наверное, поняли: ЗОЖ — понятие больше маркетинговое, чем медицинское. А еще — современный мегаполис просто не дает возможности соблюдать все правила неукоснительно. Да и сами правила все время пересматриваются.

Во-вторых, даже при самом правильном поведении возможны какие-нибудь генетические особенности и фатальные неожиданности — и чем раньше их обнаружишь, тем выше шансы на выживание. Как ни крути, самая высокая продолжительность жизни не в тех странах, где едят много рыбы и мало мяса, а в тех, где больше всего средств вкладывается в здравоохранение (хотя как раз именно там, и не без помощи серьезных вложений, людей уже приучили отдавать предпочтение рыбе).

Ну, и в-третьих, а как вы без врачей собираетесь контролировать, достаточно ли укрепился иммунитет? И действительно ли ваше питание было правильным и привело к укреплению сердечно-сосудистой системы? И защитил ли вас спорт от рака?

Кое-что, конечно, можно проверить и без врачей: давление измерить, талию опять же, взвешиваться время от времени. Некоторые умеют сами себе обследовать грудь и мошонку. Но если показатели будут неидеальными — тогда что? Все равно придется идти к доктору и перепроверять.

Скрининг и диспансеризация — почувствуйте разницу

Уж если заболевшему человеку не всегда есть смысл идти в поликлинику, то здоровый тем более туда не рвется. Профилактические осмотры — опция странная. С одной стороны, всех уже убедили, что болезни надо выявлять на ранних стадиях — тогда они легче лечатся. С другой стороны, в связи с коронавирусом в марте 2020 года диспансеризацию приостановили и даже плановые обследования для тех, кто уже находится в процессе лечения, отложили (QR-код 206). Возобновились они только с июля 2021 года, да и то не повсеместно — в зависимости от эпидемической обстановки в конкретном регионе. За это время умерло гораздо больше народу, чем можно было предполагать. И теперь исследователям очень трудно провести границу между смертностью непосредственно от Covid-19 и смертностью от других причин у инфицированных (пусть даже и бессимптомных) людей. И вряд ли кто-то сможет честно посчитать, сколько инфарктов и инсультов случилось из-за перенесенного ковида, а сколько — из-за того, что люди вовремя не попали на обследование и не начали принимать лекарства.

Как бы то ни было, за два пандемических года мы отвыкли ходить по поликлиникам без особой надобности. Как теперь вернуться к регулярным плановым обследованиям? Да и надо ли? Слишком много неприятных и болезненных процедур связано с поиском гипотетических заболеваний, которых, может, отродясь не бывало не то что в вашей семье, но даже у соседей и знакомых. Было б ради чего мучиться! Тем более, что в платных и бесплатных клиниках (не говоря уже о российских и заграничных) списки обязательных профилактических мероприятий сильно различаются — поди разбери, что нам действительно нужно, а что ради денег навязывают. Да и сами профилактические обследования называются по-всякому: профосмотр, скрининг, чекап, диспансеризация — это синонимы или по сути разные мероприятия?

Давайте разбираться.

Скрининг — понятие международное, с него и начнем.

Скрининг — это дело государственной важности, и проводится он в большинстве развитых стран за счет бюджетных средств. Его задача — выявление на бессимптомной стадии хронических неинфекционных заболеваний, которые в данной конкретной стране становятся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности.

В некоторых странах скрининг используют для выявления инфекционных заболеваний тоже: туберкулеза, например, или ВИЧ-инфекции. Тестирование на антитела к COVID-19 с мая 2020 года тоже можно считать скринингом: никто еще не мог предсказать, какой уровень антител можно считать достаточным для защиты от повторного заражения — и массовые обследования были необходимы в том числе и для того, чтобы это понять.

Иными словами, скрининг — это популяционное обследование, направленное в первую очередь на обнаружение тех болезней, которые так опасны и при этом так широко распространены в народе, что государству дешевле их пресечь на подступах, чем оплачивать больничные листы и терять трудоспособное население. Вот почему для всех абсолютно государств было выгоднее отменить профилактические обследования по большинству заболеваний на период пандемии: в статистическом плане потери от инфекции могли дать одномоментный большой урон; потери от рака, сердечно-сосудистых патологий и диабета (а тем более от менее распространенных хронических заболеваний) размазаны во времени, а потому позволяют принять хоть какие-нибудь компенсирующие меры.

ВОЗ рекомендует (QR-код 207) проводить скрининг, «если доступны необходимые ресурсы (персонал, оборудование и др.) для обеспечения охвата практически всей целевой группы… и если распространенность заболевания достаточно высока, чтобы оправдать усилия и затраты, связанные с проведением скрининга».

С ресурсами (особенно людскими) на фоне пандемии, прямо скажем, было туго. И все они (или почти все) были направлены на решение главной проблемы. Режим самоизоляции еще не отменили, люди еще не начали выходить на работу, а приглашение пройти тест на антитела к COVID-19 уже начали массово получать. Потому что узнать количество переболевших (в том числе бессимптомно) важно для государства. Пролечить гайморит или геморрой на ранней стадии важно лично для вас.

До пандемии программы скрининга тоже включали лишь те заболевания, которые статистически заметно влияли на смертность в стране: инфаркт, инсульт, рак молочной железы и прямой кишки, диабет, ХОБЛ и рак простаты — да. Желчнокаменная болезнь и рак, например, мозга — нет.

Болезни, которых боитесь вы лично (по разным причинам), но которые в общей массе встречаются довольно редко, государству не очень интересны. Собственные страхи каждый оплачивает из своего кармана. Основной критерий, по которому судят об эффективности скрининга, — это снижение смертности от определенного заболевания и увеличение продолжительности жизни в целом. То есть, если один человек умрет от рака гортани, но при этом смертность от инфаркта в стране снизится на 10 %, значит, скрининг со своей задачей справился.

Чекап — это индивидуальный коммерческий скрининг для тех, кто знает, что государство вечно чего-нибудь недодает. Ипохондрики, канцерофобы и истовые зожники всегда могут себе что-нибудь превентивно проверить с помощью самых инновационных методов. Можно сделать тематический чекап (онко, кардио, «для мужчин», «для женщин»). Можно общий — проверить все, до чего дотянетесь, и еще раз перепроверить более современными методами. Можно методологический (например, проверяем все, но только с помощью лабораторных тестов или только с помощью КТ). В общем, это медицинско-маркетинговая история, которая может развиваться в любом направлении. Она хороша не только тем, что можно «взять» дополнительные обследования, но и тем, что можно избежать ненужных (для себя). Например, ни одна диспансеризация в муниципальной поликлинике не стартует, пока вы не прошли флюорографию.

Сроки обследований, составляя программу чекапа, тоже можно подстраивать под себя. Например, государственный онкоскрининг начинается с 40 лет, скрининговую (без жалоб на боль в животе) гастроскопию вообще только в 45 лет делают, а вы имеете право бояться рака лет с двадцати — тогда чекап и за свои.

Профосмотр — понятие, пришедшее из советских времен и закрепленное в статье 46 (QR-код 208) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». По большому счету, он, как и скрининг, больше направлен на защиту общества от нездоровых индивидов, чем на защиту здоровья самих индивидов. Но с учетом изменившегося уклада общества регулярный профосмотр — это и есть ваш личный тестер ЗОЖ. Его главная задача — выявить даже не само заболевание на ранней стадии, а факторы риска, которые могут привести к его развитию: переедание, алкоголь, наркотики, курение, лишний вес, вредные условия труда и т. п. — и рассказать вам, как минимизировать риски и жить дальше. Это, конечно, идеальная картинка. Но по крайней мере зная, на какие законы ссылаться, каждый может ее сделать чуть более реальной для себя. Профилактический осмотр, согласно Приказу Министерства здравоохранения РФ от 27 апреля 2021 г. № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», можно проходить ежегодно.

Диспансеризация — это сочетание скрининга (в России сейчас актуальны онкоскрининг, кардиоскрининг, скрининг бронхолегочных заболеваний и диабета) и профилактического осмотра. То есть выявление наиболее распространенных опасных заболеваний на бессимптомной стадии и параллельно — выявление факторов риска. Плюс работа с индивидуальными жалобами: в опросниках, которые надо заполнить перед началом диспансеризации, есть пункты, например, о боли в животе, трудностях с засыпанием и т. п. Составители программы заранее исходили из того, что наш человек не пойдет к доктору, если болит не слишком сильно, поэтому, раз уж вы уже пришли, то рассказывайте обо всем. По результатам опроса и профосмотра могут назначить дополнительные обследования (это в России называется «второй этап диспансеризации», а по меркам ВОЗ — «ранняя диагностика» (QR-код 210)) и даже взять под постоянное (диспансерное) наблюдение. В соответствии все с тем же приказом № 404н, диспансеризация проводится 1 раз в 3 года в возрасте от 18 до 39 лет и ежегодно с 40 лет. Список обследований по каждому возрасту можно посмотреть в приложении № 1 (QR-код 211) к приказу. Дело в том, что не всякие обследования нужно проходить ежегодно: какие-то раз в три года, а какие-то (например, колоноскопию) — 1 раз в 10 лет.

В общем, понятно: диспансеризация и профосмотр доступны всем по ОМС. Скрининг входит в рамки диспансеризации, ранняя диагностика — тоже (скрининг — обследование без симптомов, ранняя диагностика — при обнаружении симптомов). Чекап — дело добровольное, но платное, предполагающее и более широкий выбор, и, как правило, более углубленные исследования (хотя бы потому, что в платных клиниках отводится больше времени на прием одного пациента, чем в государственных).

Как провериться на рак всего

Спойлер для тех, кому лень вникать в подробности: НИКАК.

То есть чисто технически, это возможно (даже расскажем о методах), но вреда будет больше, чем пользы, а гарантий — никаких.

Программой диспансеризации в России (ищите Приложение № 2 (QR-код 212) все к тому же приказу № 404н) предусмотрен скрининг рака:

♦ шейки матки — с 18 лет ежегодный осмотр у гинеколога (в рамках профосмотра) и раз в три года цитологическое исследование мазка с шейки матки;

♦ молочных желез — с 40 до 75 лет маммография 1 раз в 2 года;

♦ предстательной железы — с 45 до 65 лет анализ крови на ПСА (простат-специфический антиген) 1 раз в 5 лет;

♦ толстого кишечника и прямой кишки — с 40 лет анализ кала на скрытую кровь 1 раз в 2 года, после 65 лет — ежегодно;

♦ пищевода и желудка — в 45 лет эзофагогастродуоденоскопия (в том числе, кстати, и с анестезией) однократно.

Это не меньше, не реже и не позже, чем рекомендует ВОЗ. Хотя некоторые расхождения все-таки есть.

Например, при скрининге рака шейки матки ВОЗ рекомендует (QR-код 213) в дополнение (а не вместо!) к тому, что делают у нас, еще и тесты на вирус папилломы человека (ВПЧ). Дело в том, что почти в 100 % случаев причина рака шейки матки — этот вирус. Если он не выявлен при скрининге, то следующие визиты к гинекологу можно планировать реже — 1 раз в 5 или даже в 10 лет. Но это, в общем, опять история об экономии государственного бюджета. Женщины тревожны — и в большинстве своем все равно хотя бы раз в три года провериться захотят. А особого графика для девушек, вакцинированных от ВПЧ, пока никто не решился предложить. Но в общем и целом важно понять, что рак шейки матки — один из предотвратимых (с помощью вакцинации или полового воздержания) и один из самых легко излечимых на ранней стадии видов рака. Но один из самых губительных на поздней.

Скрининг рака молочных желез (РМЖ) — одна из самых спорных тем в медицинском сообществе. Ни в одной стране мира женщинам без отягощенного семейного анамнеза (то есть если мама и бабушка не умерли от рака груди) не делают маммографию до 40 лет. УЗИ груди вообще нигде не делают в порядке скрининга.

Более того, ВОЗ не рекомендует проводить такое обследование даже «за свои» (QR-код 214), потому что некоторые новообразования можно или вообще не трогать, или их удаление на поздних стадиях не дает больших преимуществ по сравнению с ранним удалением — просто вы дольше подвергаетесь агрессивному лечению и дольше живете в страхе. В то же время агрессивные формы рака груди (обычно связанные с генетическими мутациями) развиваются столь стремительно, что даже ежегодное обследование не дает гарантий своевременного обнаружения. В общем и целом, план по РМЖ такой: если в семье не было случаев рака груди у женщин до 50 лет или рака простаты у мужчин в раннем возрасте, то вы просто вписываетесь в рамки диспансеризации. Если был, то имеет смысл сделать анализ крови на генетические мутации BRCA1 и BRCA2. Если мутации будут обнаружены, то вместе с врачом нужно будет разработать индивидуальный график обследований. Если нет — значит, как все: с 40 лет 1 раз в 2 года.

Активные споры и большие страхи, связанные с раком молочных желез, — это, как ни парадоксально, результат массированной пропаганды ЗОЖ и движения «розовых ленточек». Это просветительское движение создавалось для того, чтобы объяснять женщинам во всем мире необходимость маммографии и самообследования, а также информировать их о новых методах лечения и диагностики. У истоков идеи стояла 68-летняя американка Шарлотта Хайлей, перенесшая рак груди. К продвижению темы практически сразу подключились крутые косметические бренды: сначала Estée Lauder, а потом Avon. И вот тут пропаганда свернула с верного пути. Дело в том, что косметические бренды, несущие это знамя, были основными рекламодателями глянцевых и полуглянцевых журналов. А глянцевые журналы ориентировались отнюдь не на ровесниц Шарлотты Хайлей, а на девушек от 13 до 30 лет. И канцерофобия охватила большей частью именно эту возрастную аудиторию. Девочки-подростки и девушки-студентки требовали себе направление в маммологический диспансер. Особенно в России, где в конце 90-х — начале нулевых господство глянца сочеталось с бесплатной медициной.

Женщинам лет до 40 маммография в качестве скрининга не нужна. Не только потому, что в юности вероятность гипердиагностики и ненужных операций значительно выше, чем вероятность рака. И даже не потому, что ежегодная лучевая нагрузка на область груди (порой двойная: маммография + флюорография) — сама по себе, хоть и незначительно, но увеличивает риски. Но в первую очередь потому, что рентгеновские лучи маммографа плохо проходят через плотную железистую ткань девичьей груди — и снимки получаются абсолютно неинформативными. Вот после 40, когда железистая ткань замещается жировой, можно многое разглядеть. Глянцевые журналы и это учли, поэтому нулевые отмечены пропагандой УЗИ груди (ультразвуковые волны очень хорошо «просматривают» железистую и мышечную ткани) и страшилками на тему «рак молодеет». Все это привело к массовыми обследованиям и массовым же удалениям фиброаденом (которые в большинстве случаев не надо удалять). Это была в значительной степени коммерческая история, тем более, что УЗИ-аппараты были практически в каждой поликлинике (как государственной, так и платной), а вот для установки рентгеновского оборудования требовались специальные условия.

В результате миллионы юных дев ежегодно обследовали себе грудь, а миллионы женщин в постменопаузе так и не могли попасть к врачу вовремя: сначала потому, что не читали глянцевых журналов, а потом — потому что застревали в огромной очереди из напуганных девиц. Охват скрининга расширялся, а смертность при этом не снижалась.

Потребовалось еще почти 10 лет успокоительной и разъяснительной работы, чтобы перенести идею ранней диагностики в нужную возрастную аудиторию.

В конце нулевых годов XXI века медицинским трендом в России стали онкомаркеры. Вот это действительно был грязный маркетинговый ход.

Онкомаркеры по задумке никогда не предназначались для скрининга. Во всем мире их применяют либо для подтверждения уже существующего диагноза, либо для оценки эффективности лечения. По сути, онкомаркеры — это вещества, которые производятся либо самой опухолью, либо здоровыми тканями в ответ на атаку со стороны раковых клеток. Теоретически присутствие этих маркеров в крови означает, что рак есть. Практически бывает по-разному. Иногда на ранних стадиях заболевания опухоль не выделяет еще никаких специфических веществ, позволяющих ее распознать, и тест «срабатывает» только тогда, когда уже поздно. А иногда наоборот: здоровые ткани производят маркеры, реагируя не на рак, а на воспаление. Но самое досадное, что одинаковые онкомаркеры могут вырабатываться в разных тканях, то есть, даже заподозрив рак по анализу крови, вы не сможете понять, где именно он притаился. Информация способствует, скорее, панике, чем своевременному лечению.

Некоторое время в качестве скрининг-теста ВОЗ рекомендовала для выявления рака простаты у мужчин маркер ПСА (простат-специфический антиген) — именно потому, что он очень уж специфический, ни с чем не спутаешь. Российский Минздрав до сих пор следует этой рекомендации, хотя ВОЗ прямо заявила (QR-код 215), что передумала. Врачи США тоже в большинстве своем полагают, что ПСА-тест лучше делать, чем не делать. А вот почти вся Европа отказалась от этой методики.

Это объективно очень сложный вопрос. С одной стороны, анализ на ПСА — действительно единственный способ обнаружить рак предстательной железы на ранней, бессимптомной стадии. Но парадокс в том, что, по результатам многих исследований (QR-код 216), рак простаты — как раз тот случай, когда раннее выявление не приводит к большей продолжительности жизни, но сильно снижает ее качество. То есть не выполняется основная задача скрининга, по определению ВОЗ.

К тому же специфический антиген по итогам многолетних наблюдений (QR-код 217) оказался не таким уж специфическим: он нагло повышался при доброкачественной гиперплазии предстательной железы и простатите. А потом и вовсе выяснилось, что у довольно большого процента мужчин в возрасте 40+ он вообще всегда фоново повышен, а у них при этом ничего страшного с простатой не происходит. Но, чтобы поставить диагноз «ничего страшного», мужчин отправляют на биопсию или даже начинают на всякий случай лечить. В результате к тому моменту, как они получат утешительный вердикт «рака нет», кто-то уже станет импотентом, а кто-то и вовсе будет вынужден провести остаток жизни (а ее останется еще довольно много — примерно половина) в памперсах. Хотя, конечно, одного из тысячи обследованных реально спасут от преждевременной смерти.

При таких данных большинство западноевропейских стран отказались от популяционного скрининга рака предстательной железы. Это не значит, что его теперь совсем не проводят. Но проводят преимущественно для мужчин из групп риска: с семейным анамнезом (если рак подтвержден у отца или брата), с ожирением и после 60 лет (в возрастной группе 60–69 этот тип рака наиболее распространен). Ведь по отчетам британских ученых (QR-код 218) (еще раз извините, но они правда британские, и правда ученые), пик смертности от рака предстательной железы приходится на возраст 85 лет. При этом в тех же отчетах отмечено, что к 80 годам раковые клетки в простате обнаруживаются почти у 80 % мужчин, но большинство из «онкоположительных» все равно умирает от чего-нибудь другого. Из 50 почивших (в 85 лет!) и болевших раком простаты лишь двое погибнут конкретно от нее. Вот примерно все это теперь рассказывают британские врачи своим пациентам перед тем, как подсунуть им бланк согласия на ПСА-тест.

Чтобы вы могли ориентироваться на официальное мнение по этому поводу, загляните на сайт ВОЗ (QR-код 219). Там написано: «Согласно имеющимся данным, массовое обследование населения может быть рекомендовано только в отношении рака шейки матки, молочной железы и толстого кишечника… ВОЗ не рекомендует проведение систематического скрининга рака простаты среди всех мужчин после определенного возраста с помощью анализа на простатический специфический антиген (ПСА)».

Как видите, скрининг, предлагаемый российским Минздравом, даже шире, чем рекомендует ВОЗ.

Главная «страшилка» последнего десятилетия — колоректальный рак (рак прямой кишки и/или толстого кишечника). Все знают, что самый надежный способ его выявить (а выявив, сразу в процессе обследования уничтожить) — это колоноскопия. Поднимите руку, у кого хватило мужества записаться на нее при отсутствии симптомов? Поднимите-поднимите, все равно никто не видит! Не подняли? То-то.

Большинство действующих министров здравоохранения во всем цивилизованном мире (и в России тоже) сознают, что мало кто решится на такую экзекуцию без достаточных оснований. Дело ведь даже не в самой процедуре: ее можно перетерпеть под наркозом (да, даже по ОМС: телефон страховой написан на обратной стороне полиса — позвоните, и они, скорее всего, подтвердят, что анестезия должна быть предоставлена). Дело в том, что сама подготовка к обследованию довольно мучительна: сначала вы три дня сидите на диете, потом сутки голодаете, в эти сутки выпиваете в один или в крайнем случае в два приема 4 литра слабительного раствора — и вас основательно «прочищает» (так что на работу в этот день точно нельзя выходить). А уж потом, совершенно обессиленный, вы плететесь в поликлинику, где ваш внутренний мир будут изучать (с наркозом или без) с помощью эндоскопа. И лучше бы вам взять с собой кого-то из любящих родственников, чтобы вас отвезли после всего этого домой и накормили бульоном.

Вот, понимая, что мало кто отважится на такое без внятных показаний, организаторы здравоохранения предлагают исследование кала на скрытую кровь иммунохимическим методом (fecal occult blood test, FOBT). Предполагается, что полип или опухоль в кишечнике может травмироваться при прохождении каловых масс и немножко кровоточить. Но самостоятельно разглядеть ее нельзя, потому что, если кровь была в толстом кишечнике, то она свернется и почернеет, пока дойдет до прямой кишки. Поэтому нужен специальный анализ. В России в рамках диспансеризации такое обследование предлагается, как мы уже говорили, с 40 лет 1 раз в 2 года, а после 65 лет — ежегодно. В большинстве стран контроль начинается с 50 или 55 лет. И только если кровь в кале обнаружена, выдается направление на колоноскопию. Но в этом случае человек уже достаточно напуган, чтобы пойти на такие жертвы, как диета, слабительное и, собственно, колоноскопия.

В России колоноскопию (по показаниям) проводят на втором этапе диспансеризации — обследование при наличии симптомов. Или даже вне рамок диспансеризации, поскольку это уже не скрининг: у нас ведь появились довольно веские основания подозревать заболевание.

Однако проблема в том, что кровь в стуле может появляться, например, при геморрое (который сам по себе затрудняет проведение колоноскопии, но раком не является и угрозы для жизни не создает). А может не появляться и при наличии полипа или даже довольно большой опухоли в кишечнике. Пару лет назад в Британском хирургическом журнале были опубликованы (QR-код 220) результаты исследований финских ученых за 7 лет (с 2004 по 2011). Они показывают, что анализ кала на скрытую кровь практически не имеет смысла для женщин: он слишком часто (почти всегда!) выдает ложноотрицательный результат. У мужчин, кстати, тоже не бывает крови в стуле, если опухоль расположена справа, а не слева. Поэтому исследователи предлагали пересмотреть и периодичность, и методику обследования, по крайней мере для женщин. Иными словами, они рекомендовали в качестве скрининга сразу проводить колоноскопию, не отвлекаясь на результаты анализов. Особенно женщинам: у них, по данным (QR-код 221) ВОЗ, это вторая по распространенности форма рака (после рака груди).

Но даже если вы очень решительны и мужественны, то по ОМС попасть на колоноскопию, не имея крови в анализах кала, невозможно или, по крайней мере, весьма затруднительно. Если действительно боитесь, то лучше за свои. Пожалуй, оно в любом случае лучше: процедура все-таки достаточно интимная, и дополнительный комфорт и деликатность со стороны врачей в платных клиниках лишними не будут.

И тут перед нами встает самый страшный вопрос: с какого возраста и с какой частотой следует подвергать себя этой малоприятной и, чего уж там, не абсолютно безопасной процедуре? По американским данным (QR-код 222), серьезные осложнения при колоноскопии (кровотечение, перфорация толстой кишки, инфекция или сердечные приступы) случаются примерно 1 раз на 400 процедур. Не так уж мало, если вдуматься. И вряд ли в России этот процент меньше.

Журнал Гарвардской медицинской школы рекомендует начинать скрининг (обследование при отсутствии симптомов!) колоректального рака после 50 лет, поскольку 90 % всех известных случаев этого заболевания приходятся на более поздний возраст. И, если нет достаточных показаний (например, у вас-таки при первой колоноскопии обнаружили опухоль или полип, удалили, и теперь ситуацию надо держать под контролем), то повторять обследование надо 1 раз в 10 лет. Если есть показания — то в течение года после операции (в зависимости от ее объема), а потом — через 5 лет.

То есть, по сути, если все хорошо, то вам нужно решиться на подвиг три раза в жизни: в 50, в 60 и в 70 лет. В 80 тоже можно, но риски от колоноскопии будут почти равны рискам от рака. После 85 лет колоноскопию врачи не рекомендуют.

Почему установлен именно такой период обследований? Потому что предполагается, что перерождение полипа кишечника в раковую опухоль происходит примерно за 10 лет. Точных сроков на самом деле никто не знает, ведь полип, обнаруженный при обследовании, обычно тут же сразу и удаляют (для этого не требуется отдельной масштабной операции), и он уже ни во что не перерождается. С опухолями на ранних стадиях — та же история. А вот рак, обнаруженный на поздней стадии, в лучшем случае приведет к калечащей операции — удалению части кишечника и созданию искусственного выводящего отверстия в брюшной стенке (стомы). В худшем случае (то есть почти в половине случаев колоректального рака) — к смерти. Так что 1 раз в 10 лет, начиная с пятидесяти, проверяться надо обязательно!

Скрининг на рак желудка, как мы помним, в список утвержденных рекомендаций ВОЗ не входит. Но это, скорее всего, потому что он экономически не оправдан для обследования популяции в целом: гастроскопия требует не только дорогого оборудования, подготовленных помещений, но и высококвалифицированных врачей в первичном звене, то есть в поликлиниках. К тому же рак желудка, хоть и распространен в мире в целом, но не во всех регионах одинаково. В богатых странах (США и Западная Европа) государство могло бы себе позволить популяционный скрининг, но у них нет в этом необходимости: рак желудка на этих территориях встречается редко. А в Монголии и Перу рак широко распространен, но бюджет не позволяет провести качественное обследование бессимптомных граждан.

Почему-то так уж сложилось, что именно на территории России рак желудка распространен больше, чем где бы то ни было в мире (QR-код 223). Среди всех онкозаболеваний у нас он на втором месте после рака легкого (он более распространен даже, чем рак груди у женщин). «Конкурируют» с Россией за это сомнительное первенство Китай, Корея и Монголия. Япония тоже долгое время была в черном списке, но в последнее десятилетие, благодаря всеобщей пропаганде ЗОЖ, снизилась не только смертность от рака желудка, но и сама заболеваемость.

К счастью, у нас скрининг включили в программу диспансеризации по ОМС, и грех отказываться от такой возможности. Лучше, чем в России, программа скрининга на рак желудка налажена только в Японии и Южной Корее. Там, благодаря тому, что заболевание обнаруживают на ранних стадиях и лечение начинают немедленно, пятилетняя выживаемость (QR-код 224) достигает 90 % (в благополучных Штатах, где скрининга на рак желудка нет, выживаемость не превышает 25 %).

В чисто медицинском плане (QR-код 225) как раз гастроскопия и есть оптимальный вариант обследования. Она вне конкуренции, потому что позволяет не только рассмотреть желудок изнутри, но и сразу взять биопсию сомнительных участков, чтобы потом можно было подтвердить или снять подозрение на их злокачественную природу. Японцы считают (QR-код 226) оптимальным интервал между скринингами в 2–3 года, если делать гастроскопию, но на всякий случай все равно делают ежегодно рентген желудка: он несколько менее информативный, зато и менее болезненный. В Южной Корее установлен двухлетний интервал. С возрастом, оптимальным для начала скрининга, еще никто окончательно не определился, все рассчитывают на «дальнейшие исследования». Так что — опять действуйте на свой страх и риск и за свои деньги. Можно выбирать чекап-программы, включающие гастроскопию, можно просто поставить себе напоминалку, чтобы раз в два года подмигивала в вашем календаре, намекая, что пора записаться на диагностику.

Скрининг рака легких, по идее, самый необходимый из всех скринингов. По данным ВОЗ (QR-код 227), этот вид рака является самым распространенным в мире (в основном из-за тех проблем, которые так подробно описаны в первой главе книги). И по количеству смертельных исходов он тоже занимает первое место. Однако главное в скрининге, чтобы выгоды от раннего выявления заболеваний значительно перевешивали риски самой диагностической процедуры. И, разумеется, чтобы государство не разорилось, обеспечивая полномасштабный охват населения. Так вот, в данном случае это невозможно. Дело в том, что единственный эффективный и достоверный способ скрининга рака легких (то есть единственный способ обнаружить рак на бессимптомной стадии) — это низкодозная компьютерная томография. Флюорография в этом плане абсолютно бесполезна: она позволяет обнаружить туберкулез — это верно. Но рак — только на поздних стадиях. КТ легких предусмотрена на втором этапе диспансеризации по ОМС, но только при уже имеющихся подозрениях на рак легкого и по направлению терапевта. Если подозрения уже есть, значит, как мы помним, это не скрининг, и стадия рака, скорее всего, не первая. Естественно, возникает вопрос, нужно ли самостоятельно пробиваться на легочный чекап и с какой частотой это делать? Давайте честно: уже два года очереди на КТ состоят в основном из тех, кто подозревает у себя COVID и хочет оценить масштаб поражения. Просто посидев в таких очередях, вы наберете много дополнительных очков риска. Так что лучше не надо. По крайней мере, не сейчас. ВОЗ не дает рекомендаций по скринингу рака легких. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) (QR-код 228), признавая эффективность скрининга для определенных групп населения, категорически не рекомендуют его всем поголовно, поскольку КТ (даже низкодозная) — это лучевая нагрузка, которая сама по себе повышает вероятность развития рака. К тому же, по данным CDC, скрининг при помощи КТ очень часто приводит к гипердиагностике, а иногда — и к ложноположительным результатам. В итоге возникает необходимость в дополнительных биопсиях и операциях, которые на самом деле не нужны, но создают существенные угрозы для здоровья. Поэтому КТ легких в порядке скрининга рекомендуется ежегодно людям старше 55 лет, которые 30 лет курили по 1 пачке сигарет в день или 15 лет по 2 пачки в день. Даже если они бросили курить, скрининг все равно нужен. Отменяется, только если стаж некурения достиг 15 лет. После 80 лет скрининг не проводят даже заядлым курильщикам, потому что в этом возрасте вероятность умереть от лечения выше, чем от самой болезни.

Ну и глава про «рак всего» была бы неполной без столь популярной в последнее время темы «сканирование всего тела». По-настоящему этот метод диагностики называется ПЭТ/КТ и представляет собой сочетание позитронно-эмиссионной и компьютерной томографии.

Позитроны — это античастицы, которые образуются при распаде радиоактивных изотопов. Вещества, содержащие изотопы (радиофармпрепараты, сокращенно — РФП), вводятся в организм внутривенно. А образовавшиеся при их распаде позитроны разбегаются по организму. Раковые клетки накапливают позитроны быстрее, чем обычные ткани, — так их и вычисляют. Совместив картинку ПЭТ с объемным изображением тела на КТ, можно точно определить расположение опухоли. Даже очень маленькой — 5–7 мм.

В чем подвох? Почему бы не делать такое обследование всем или хотя бы тем, у кого есть деньги?

Во-первых, потому, что разные виды опухолей накапливают разные виды РФП. И, если вам хочется провериться сразу на все, то придется ввести внутривенно сразу много разных радиоактивных веществ, что само по себе небезопасно для организма. Можно бы пройти процедуру в несколько приемов, вводя каждый раз по одному РПФ, но тогда вам несколько раз придется подвергнуться облучению на КТ. То есть сама по себе тотальная диагностика может привести к развитию заболевания.

Во-вторых, как вы уже, наверное, поняли, разные виды опухолей в разных органах развиваются с разной скоростью. И зачем вам «сканирование всего», если грудь надо будет переобследовать через два года, а кишечник — через десять? И никто не гарантирует, что рак почки или языка, например, стремительно не разовьется до следующего планового ПЭТ/КТ. То есть в качестве скрининга эта методика не идеальна, мягко говоря. ПЭТ/КТ обычно назначают, когда диагноз «рак» уже подтвержден гистологическим исследованием и надо оценить распространенность процесса.

И главное. Если у вас при скрининге, чекапе или диспансеризации заподозрили рак, то вам сразу, в тот же день должны выдать направление к онкологу.

♦ Онколог должен вас принять не позднее, чем через 5 дней после выдачи направления.

♦ Взять биопсию и направить материал на гистологию врач должен в течение одного дня.

♦ Результаты гистологии должны быть готовы в течение 15 дней.

♦ Если диагноз «рак» подтвердится, лечение должно начаться через 14 дней.

Все эти сроки прописаны в Приказе Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. № 915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Онкология» (QR-код 229). На него и надо ссылаться, если сроки затягиваются. Жаловаться, если что, можно и в департамент здравоохранения, и в свою страховую компанию. Обычно это срабатывает.

Как предугадать инфаркты и инсульты

Кардиоскрининг — одна из самых маркетинговых историй. Причем у каждого медицинского центра она своя: одни в порядке скрининга рекомендуют делать УЗИ сердца и брахиоцефальных сосудов, другие — аж мультиспиральную КТ сердца или тест на коронарный кальций, третьи, памятуя о том, что тромбозы были основным осложнением COVID-19, уже предлагают новые технологии для поиска осложнений.

Все это звучит солидно. Но это не скрининг! Эти обследования имеют смысл, когда есть определенный набор симптомов и жалоб, у врача есть версия по поводу вашего заболевания — и нужно ее подтвердить или опровергнуть. А для здорового человека такие обследования — лишние расходы, никак не влияющие на тактику лечения и на прогноз.

В программу кардиоскрининга по ОМС входит все, что предусмотрено международными рекомендациями (QR-код 230) и даже больше.

Например, многие врачи ставят под сомнение даже необходимость ЭКГ при отсутствии жалоб (QR-код 231), а у нас в любой поликлинике она есть и программой диспансеризации предусмотрена.

Для молодых, клинически здоровых людей ЭКГ — довольно бессмысленная процедура. Вероятность, что будет выявлена патология, создающая реальную угрозу для жизни, ничтожно мала. А вероятность получить дообследование и ненужное лечение, наоборот, велика. Не все изменения, которые выявляют на ЭКГ во время диспансеризации, подлежат лечению. Кардиологи-популяризаторы доказательной медицины так и заявляют: «Не надо лечить ЭКГ».

Цель кардиоскрининга — предотвратить основные факторы смертности, связанные с сердечно-сосудистой системой.

Постулат, что ЭКГ не нужно клинически здоровым молодым людям, важно воспринимать во всей полноте. Не в смысле «ЭКГ не нужно», а в смысле «не нужно молодым и здоровым». По меньшей мере, можно выгнать из очереди людей в возрасте до 40 лет с нормальным весом, с нормальным артериальным давлением и без диабета.

Артериальная гипертензия (повышенное давление) — основная причина повреждения сосудов и образования тромбов, а соответственно — основной провокатор инфарктов и инсультов. Вопреки распространенному заблуждению, она почти всегда развивается бессимптомно и не вызывает головной боли. Поэтому раз в год давление надо измерять даже молодым. Причем показатели 120/80 — это верхний допустимый предел. 125 — уже повод обратиться к кардиологу.

Чтобы выявить на ранних этапах вероятность развития атеросклероза (сужения сосудов из-за холестериновых бляшек), с той же регулярностью надо проверять:

♦ общий холестерин (ОХ);

♦ липопротеины (ЛПВП и ЛПНП);

♦ триглицериды.

ВОЗ рекомендует включать в программу кардиоскрининга, помимо мониторинга давления и уровня холестерина, еще и контроль глюкозы в крови. Здесь нам следует вернуться к теории Джеральда Ривена, утверждавшего, что причина сердечно-сосудистых заболеваний не просто повышенный холестерин (а может, и вовсе не он), а совокупность сразу нескольких факторов, связанных с нарушением в усвоении глюкозы.

Но людям старше 60 лет ЭКГ-скрининг необходим, поскольку порой это единственный способ выявить фибрилляцию предсердий (ФП). ФП — это аритмия, которая нередко приводит к образованию тромбов в предсердиях, а те в свою очередь становятся причиной инсультов.

В большинстве случаев фибрилляция выдает себя слабостью, одышкой, быстрой утомляемостью, «замиранием» сердца — то есть человек уже приходит к доктору с конкретными жалобами. Но иногда она может протекать и бессимптомно и «дебютирует» именно инсультом. Поэтому ЭКГ-скрининг для пожилых людей, которые ни на что не жалуются, скорее полезен, чем вреден.

Впрочем, с учетом эпохи, мы, скорее, столкнемся с противоположной проблемой. Мы слишком долго просидели взаперти, не имея права на плановый визит к врачу, так что жалобы появились буквально у каждого. Уже сейчас вполне молодые пациенты жалуются на одышку, замирание сердца и даже обнаруживают у себя симптомы инсульта: онемение рук или ног, проблемы с речью, дрожь и даже потеря сознания. Такого раньше не бывало в истории человечества, но мы все поголовно пережили мощнейший стресс, и он был связан в первую очередь с беспокойством за свое здоровье. Поэтому поднимаемая неврологами с 2018 года тема функционального неврологического расстройства (QR-код 232), несомненно, обострилась. Это, конечно, забота неврологов, а не кардиологов. Но прежде, чем направить вас к профильному специалисту (QR-код 233), врач должен исключить самое очевидное и самое опасное: вероятность инфаркта и/или инсульта. Поэтому хорошо, что в отечественную программу диспансеризации все еще входит ЭКГ.

Резюме к главе 6

1. Даже при идеальном образе жизни время от времени надо навещать терапевта, кардиолога, уролога или гинеколога и стоматолога. Можно даже в районной поликлинике.

2. Скрининг — это выявление заболеваний при отсутствии симптомов. Ранняя диагностика — выявление заболеваний при наличии симптомов.

3. Скрининг — часть диспансеризации. Программа диспансеризации в России по ОМС шире, чем рекомендует ВОЗ.

4. Гастроскопия — единственное обследование, которое нужно проходить чаще, чем предусмотрено программой диспансеризации.

5. Провериться сразу «на рак всего» технически возможно, но опасно для здоровья.

6. Не все обследования нужно повторять ежегодно.

7. ВОЗ не рассматривает ЭКГ как процедуру скрининга. То есть кардиограмма не имеет большого смысла при отсутствии жалоб и факторов кардиориска.

8. В постпандемическую эпоху многие будут обнаруживать у себя опасные симптомы при отсутствии реальных заболеваний. Возможно, это станет одной из ведущих проблем мирового здравоохранения.