60 лет-не возраст №4-2006

Подагра под другим углом зрения

Дмитрий Сумароков, доктор биологических наук

Когда были открыты белки и установлено, что их много в мясе, то посчитали, что приступы подагры связаны с употреблением белковой пищи. И если раньше в развитии болезни винили исключительно мясо, то теперь под подозрением оказались и другие содержащие белок продукты. Ввели ограничения и на них (почему-то за исключением творога, хотя обезжиренный творог — это почти чистый белок). Например, чтобы избежать приступа болезни, советовали употреблять меньше яиц и гороха.

В середине XX века начали активно изучаться содержащиеся в ядрах клеток нуклеиновые кислоты — материальные носители наследственности. После того как были исследованы их строение, биологическая роль, распад и синтез, стало понятно, что именно они, а точнее некоторые их компоненты — пурины, играют неблаговидную роль в развитии подагры.

При подагре в суставах пальцев ног, чаще всего больших, откладываются кристаллы мочевой кислоты, из-за этого они деформируются — появляются подагрические шишки. Название болезни, которое в переводе с латыни означает «бугристая нога», как раз и указывает на этот характерный симптом. Соли мочевой кислоты могут также выпадать в почках и других органах и тканях. Откуда же мочевая кислота берется и почему откладывается?

Мочевая кислота — это нормальный продукт распада пуринов аденина и гуанина. В норме она выводится из организма через выделительную систему. Но из-за нарушений обменных процессов ее содержание в крови может повышаться, что и приводит к развитию болезни. Здесь будет уместно заметить, что аденин и гуанин никогда и ни при каких условиях не входят в состав белков. Так что белки в подагре не виновны.

В настоящее время известны десять видов различных нарушений пуринового обмена, из которых четыре проявляются как подагра, и одно нарушение углеводного обмена, тоже ведущее к подагре. Но нет ни одного вида нарушения белкового обмена, имеющего симптоматику подагры!

Все вышеизложенное касается так называемой первичной подагры, или истинного нарушения обмена пуринов. Существует и вторичная (спровоцированная) подагра, вызываемая чрезмерным применением лекарств, например диуретиков, подобных фуросемиду, которые используют не только в медицинских целях, но и для сбрасывания лишнего веса.

Пурины играют значительную роль в организме. Из них строятся нуклеиновые кислоты и коферменты (небелковая часть ферментов). Половина витаминов не сможет работать, не соединившись с пуринами. Кроме того, пуриновые нуклеотиды (соли нуклеиновых кислот) являются универсальными носителями энергии биосистем. Многие вещества, которые образуются из них, необходимы для регуляции ряда биологических процессов, например без их участия не будет работать адреналин. Наконец, и сами пурины работают как биорегуляторы. Нам хорошо знакомо тонизирующее действие кофеина кофе и теобромина чая, которые являются природными пуринами.

Как видим, пурины очень важны для организма, и их обмен должен жестко регулироваться. Рассмотрим основные его этапы.

Переваривание. Пурины поступают в организм с пищей в свободном виде либо в составе нуклеиновых кислот (основная часть). Всасывание пищевых пуринов в кровь незначительно. Большая их часть превращается в кишечнике в мочевую кислоту, которая через лимфатические и кровеносные сосуды попадает в почки и выводится с мочой, а меньшая — экскретируется с калом. В крови не остается почти ничего, и только плохая работа почек может привести к задержке в организме мочевой кислоты пищевого происхождения.

Мочевая кислота довольно плохо растворима, ее соли легко выпадают в осадок в виде кристаллов и образуют уратные (мочевые) камни в почках. Камнеобразованию способствует повышение кислотности мочи. При повышенной концентрации уратов в моче и угрозе формирования уратных камней (некоторые специалисты считают это состояние почечной формой подагры) ограничение пуринов в пище оправдано.

Синтез. Основой синтеза пуринов является вещество, состоящее из углевода рибозы и трех остатков фосфорной кислоты. На биохимическом языке оно называется 5-фосфорибозил-1-пирофосфат или коротко ФРПФ.

Теперь маленькое отступление. Любой синтетический процесс в организме происходит поэтапно. Например, из вещества А должно синтезироваться вещество D. Это происходит через этапы В и С. То есть схематично процесс можно представить в виде формулы А -> В -> С -> D). Превращение А в В контролируется количеством вещества D. Его мало — процесс включается, много — выключается. Ситуация усложняется тем, что количество вещества А тоже имеет значение. Его избыток стимулирует реакцию превращения А в В, а недостаток — тормозит. Весь процесс в целом регулируется соотношением концентраций веществ А и D.

В нашем случае ФРПФ — это В, пуриновые нуклеотиды — D, все трудноназываемые промежуточные этапы синтеза — С, а вот рибоза, связанная с одним фосфатом, — А. Три разновидности первичной подагры объясняются усилением реакции превращения А в В. Такое происходит, когда фермент, ведущий эту реакцию, слишком активен, или не подчиняется тормозящему действию больших концентраций D, или слишком чувствителен к количеству А и начинает работать при ее низких концентрациях. То есть эти разновидности подагры являются следствием нарушения синтеза пуринов, следовательно, диета вылечить их не может — она только облегчает состояние. В этих случаях необходимо медикаментозное лечение.

Ресинтез. Когда клетки гибнут (а это происходит постоянно), составлявшие их «кирпичики» не разрушаются и не выбрасываются, а используются повторно. То же происходит и с пуринами. Освобождаясь в одном месте из нуклеиновых кислот, они в другом включаются в синтез. Если фермент, начинающий этот процесс, дефектный и недостаточно активный, организм переполняется пуринами и дополнительное поступление их с пищей нежелательно. При этой разновидности подагры диета является важнейшим компонентом лечения.

Итак, мы рассмотрели причины всех возможных случаев первичной подагры. Уже найдены гены, ответственные за нее. Все они связаны с половой X хромосомой и являются рецессивными, то есть передаются от матери к сыну. Женщины болеют подагрой крайне редко. Вероятность того, что у девочки разовьется подагра, если ею болеют дед по материнской линии и родной отец, составляет всего 50 %.

Замечена пока не совсем понятная связь между секрецией женских половых гормонов и подагрой. Прекращение синтеза половых гормонов во время менопаузы способствует проявлению подагры. Правда, чаще в этом случае наблюдаются не классические симптомы (воспаление и деформация сустава большого пальца), а отложение уратных камней в почках.

Распад. Он происходит преимущественно в печени. Промежуточные продукты, способные выделяться, — гипоксантин и ксантин, конечный выделяемый продукт — мочевая кислота. Мочевая кислота сейчас активно исследуется, и, возможно, у нее будут обнаружены важные биологические функции. Например, согласно статистике, инфаркт миокарда у больного подагрой — большая редкость. Для нас важно, что не существует заболеваний, вызванных нарушением распада пуринов.

Преподавание биохимии в медицинских вузах исторически сложилось так, что углеводы и липиды (жиры) изучали как самостоятельные темы, белки и нуклеиновые кислоты, объединенные в одном блоке, — вместе. Это привело к тому, что в представлении практикующих врачей последние составляют как бы одно целое. Возможно, с этим связаны некоторые рекомендации по питанию, не совсем понятные с точки зрения механизмов развития болезни. Попробуем разобраться, чего следует избегать подагрику, а в чем он может себе не отказывать.

Основной источник пуринов — клеточные ядра. Следовательно, разумно ограничить употребление молодых тканей, в которых ядра активно делятся (проростки спаржи или злаков, молодая зелень, мясо молодых животных). Также целесообразно исключить из пищи ткани, в которых количество ядерного материала увеличено во много раз (по сравнению с нормальным генетическим набором одноклеточного ядра) без увеличения числа ядер (печень, сердце).

В мышцах (мясе) количество ядер связано с интенсивностью их работы. То есть в куриных ногах содержание пуринов существенно больше, чем в грудках, в свином окороке больше, чем в вырезке. В мясе хищных рыб, охотящихся в угон (тунец), пуринов больше, чем в мясе охотников из засады (щука), а у последних больше, чем у лежебок (камбала, палтус). Поэтому при выборе мяса, кроме возраста животного, надо учитывать степень функциональной нагрузки мышцы.

А вот ограничение потребления рыбы по жирности не имеет биологического смысла, так как обмен жиров никак с обменом пуринов не связан. Исключение же рыбьего жира из пищи вредно — из-за этого уменьшается поступление в организм витаминов А и D.

Белок яиц совсем не содержит пуринов, а в желтке их очень мало. Практически нет пуринов в твороге и сыре.

В фасоли, горохе и грибах много белка, но пуринов в них не больше, чем, например, в пшенице. Так что их ограничение при подагре абсолютно не оправдано. К тому же если исключить грибы из питания, то можно лишить себя ценного вещества — хитина, выводящего токсины из кишечника. Кстати, грибы — единственный растительный продукт, в котором он есть.

Также, с моей точки зрения, не оправданы запреты на жареные продукты. Что в жареной свинине, что в печеной, что в копченой — количество пуринов одинаковое. В вареном мясе их, конечно, меньше — часть пуринов переходит в бульон.

Кстати, почти все диеты ограничивают употребление копченого и жареного, но мне это не кажется разумным. Реакция на жареное вообще-то сугубо индивидуальная. У меня, например, от паровых котлет или вареной говядины начинается изжога, а от шашлыка — никогда; у одного жареное вызовет обострение язвы или подагры, у другого нет. Статистически достоверных исследований роли жареных продуктов в провоцировании приступов подагры никто не проводил, потому точно не известно, в каком проценте случаев в приступе виновато жареное.

Говоря о питании, хочу еще раз подчеркнуть, что важно не наличие в продукте белков, жиров или углеводов, а количество в нем клеточных ядер. Можно съесть белок двух десятков яиц, и никакого приступа подагры не будет — в белке нет ядер и соответственно нет нуклеиновых кислот, одним из компонентов которых являются пурины. А если съесть порцию спаржи, после нее салат из цветной капусты и проростков сои, а напоследок проростки папоротника и тушеные цветки лилейника (все эти продукты считаются безвредной углеводной пищей), то у некоторых людей с подагрой, вызванной нарушением ресинтеза пуринов, может развиться приступ, так как перечисленные продукты являются многоядерными. Напомню еще раз: подагра — это нарушение обмена пуринов, и вызывается она продуктом их распада — мочевой кислотой.

Растворимость мочевой кислоты существенно снижается при уменьшении pH мочи, то есть при увеличении ее кислотности, поэтому необходимо ограничивать потребление продуктов, «закисляющих» мочу: вина, кваса, кислых соков, кисломолочных продуктов (так активно рекомендуемых).

Одна из кислот, содержащихся в этих продуктах, а именно молочная, может не только поступать извне, но и образовываться в организме при усиленной мышечной работе и некоторых нарушениях углеводного обмена, когда количество поступающего в ткань кислорода меньше необходимого для аэробного (кислородного) распада углеводов и некоторых аминокислот. Поэтому человеку, склонному к подагре, необходимо принимать меры для улучшения аэрации организма, то есть снабжения его кислородом: следить за состоянием легких и сердечно-сосудистой системы, почаще гулять, избегать душных помещений, после физической нагрузки делать дыхательную гимнастику и т. д.

Кислые продукты образуются и при голодании (кетоновые тела). Так что взвешенно подходите к рекомендациям об «очищении голоданием».

Свободные пурины содержатся в бульоне, о чем уже было сказано, кофе, чае, красном вине. Эти продукты желательно ограничить.

Нетрудно заметить, что для ограничения потребления вина есть уже две причины: оно увеличивает кислотность мочи и в нем много свободных пуринов. Добавлю третью — виннокаменная кислота снижает растворимость мочевой (с точки зрения химии это абсолютно необъяснимо, но такие наблюдения имеются). Все эти аргументы весомы, но существует одно маленькое «но». Среди этносов, исторически потребляющих много вина (греки, французы и прочие), частота заболеваний подагрой не больше, чем у этносов, вина не пьющих (исландцы, финны). Так что все не так просто.

Читатель скажет огорченно: «Ну что за жизнь? Ни поесть, ни выпить!». Успокойтесь. Можно и поесть, и выпить. Только не совмещайте продукты, богатые пуринами и кислотами. Вам захотелось мяса? Пожалуйста. Но не надо брать молочного поросенка. Сделайте бефстроганов из шеи коровы пенсионного возраста и не запивайте его вином. Не стоит готовить гуся с яблоками или айвой. Он и с гречневой кашей хорош. Захотелось выпить бокал вина? Выпейте, но лучше белого, а не красного и закусите сыром, а не мясом. А зелень возьмите слегка переросшую (жестковато, но безвредно). И лучше нащипать нежных листочков, но не брать стебель, несущий точку роста. Вам захотелось водки с куском сала? От 100 г с вами ничего не будет, а пуринов в сале практически нет, зато есть весьма полезная арахидоновая кислота. Если вы «злоупотребите» спиртным, то сужение сосудов может спровоцировать накопление в суставах кислот, да и почки будут хуже работать. Лишнее сало затруднит работу печени и может увеличить вес. Безусловно, лишний вес усложняет работу суставов, но в развитии подагры определяющей роли не играет. Он скорее провоцирует артрозы, связанные с другими видами нарушений обмена веществ.

Предвижу возражение: «Многим больным подагрой помогла вегетарианская диета!». Это свидетельствует только о том, что повышение pH мочи (уменьшение ее кислотности) себя оправдывает, а растительная пища действительно повышает pH мочи.

Однако ограничивать потребление некоторых растительных продуктов необходимо. Это касается, например, щавеля, так как щавелевая кислота снижает pH мочи. Но тогда надо ограничивать и все квашеные овощи. Запрет на шпинат необъясним, а вот на цветную капусту разумен, так как мы едим соцветие, то есть молодую ткань, насыщенную пуринами. Он должен распространяться и на капусту брокколи. А вот от кольраби или брюссельской можно не отказываться. Что касается цитрусовых и яблок, то их вред и польза настолько переплетены, что не берусь давать советы по поводу их употребления.

Итак, запомните: белковая пища слегка закисляет мочу, а растительная защелачивает. Это легко корректируется или продуктами, или минеральными водами (щелочными и кислыми). Кроме того, следует иметь в виду, что если закисление способствует образованию в почках уратных камней, то защелачивание — оксалатных и фосфатных. Так что во всем нужна мера.

Так как растворимость уратов зависит от их концентрации, то ее надо уменьшать, например увеличив количество выпиваемой воды. Минимальная норма потребления жидкости для людей, расположенных к подагре, 40 мл на 1 кг веса в сутки. А летом еще больше.

Вторичная подагра, о которой уже было сказано, также часто требует некоторых пищевых ограничений. Главное же — ликвидировать ее причину.

Медикаментозные методы лечения первичной подагры не влияют на причину ее развития, а лишь облегчают симптомы болезни. Самый старый способ заключается в торможении превращения гипоксантина в ксантин и мочевую кислоту с помощью аллопуринола. Гипоксантин существенно лучше растворим, чем мочевая кислота, и легко выводится с мочой. Этот метод предупреждает отложение солей мочевой кислоты в суставах в виде тофусов — игольчатых кристаллов.

Развитие приступа подагры связано с тем, что наши нейтрофилы (разновидность лейкоцитов) пытаются убрать тофусы из полости сустава и захватывают кристаллы мочевой кислоты. Острые тофусы разрушают мембраны нейтрофилов, и их содержимое изливается в полость сустава, вызывая воспаление и приступ. Однако до сих пор не ясно, почему он развивается внезапно. Стабилизации мембран нейтрофилов и уменьшению воспаления способствует препарат колхицин, получаемый из клубнелуковиц безвременника осеннего. Это сильный яд, и его надо применять под контролем врача.

Еще одно действие колхицина заключается в том, что он стабилизирует кислотность суставной жидкости, препятствуя формированию кристаллов.

Периодически следует контролировать уровень мочевой кислоты в крови и моче. Концентрация мочевой кислоты в моче должна зависеть от концентрации мочевой кислоты в крови. Если концентрация мочевой кислоты в крови близка к верхним границам нормы, а в моче — к нижним, значит, она задерживается в организме и может откладываться в суставах. В этом случае диета необходима, несмотря на то, что анализы вроде бы в пределах нормы. Если и там и там чуть выше нормы, ничего страшного: система работает — мочевая кислота выводится из организма.