60 лет-не возраст №4-2010

Чего недостает почкам?

Ирина Алесковская, врач

Некоторое время назад мне пришлось поработать в доме престарелых. Мои пациенты были людьми весьма преклонного возраста: почти всем за восемьдесят. Обследовав их, я выяснила, что большинство имели начальную стадию хронической почечной недостаточности (ХПН). Как правило, больные не знали об этом, а значит, не лечились и не принимали мер предосторожности. Мне захотелось поговорить на эту тему, тем более что число случаев этого заболевания неуклонно увеличивается во всем мире.

Роль почек в жизнедеятельности организма велика. Они поддерживают постоянство его внутренней среды, выполняют обменную, выделительную, эндокринную и другие функции. Например, эндокринная функция почек состоит в том, что они участвуют в поддержании уровня артериального давления, в синтезе ряда гормонов, в частности эритропоэтина, влияющего на количество эритроцитов, а значит, и гемоглобина, в крови. В почках образуется активная форма витамина D₃, необходимого для обмена кальция. Нарушение функции почек ведет к ухудшению приспособляемости организма к вредным воздействиям.

Почки беспрестанно трудятся, фильтруя плазму крови. Они концентрируют и выводят с мочой ненужные и чужеродные для организма вещества и конечные продукты обмена, к примеру образующиеся в результате расщепления белков азотсодержащие продукты. При нарушении выделительной функции почек содержание этих продуктов в крови повышается. Поэтому для оценки работы почек важно знать уровень креатинина (одного из конечных продуктов обмена белков) и количество остаточного азота в крови, что показывает ее биохимический анализ.

В организме при почечной недостаточности задерживается и гомоцистеин — белок, который синтезируется в печени и выводится с мочой. Согласно современным научным взглядам, избыток его в крови приводит к повреждению внутреннего слоя клеток сосудистой стенки — эндотелия, а потом при участии холестерина в ней образуются атеросклеротические отложения.

Вещество почки в основном состоит из нефронов. Это микроскопически маленькие, но очень сложные по структуре и функциям образования. Основной частью нефрона является клубочек (скопление свернутых в клубочек капилляров). В нем происходит фильтрация. Диаметр клубочка всего около 200 микрон.

С возрастом количество нефронов уменьшается — к 60–70 годам примерно наполовину Но это не должно пугать, так как резервы организма весьма велики, и если человек относительно здоров, его почки продолжают работать нормально.

Причиной нарушения функций почек и развития ХПН может стать целый ряд заболеваний, в первую очередь хронический пиелонефрит (60 % случаев) и склероз сосудов почек (20 %). Следует иметь в виду, что пиелонефрит на фоне других хронических заболеваний (цистита, простатита, аденомы предстательной железы, мочекаменной болезни) долгие годы может протекать скрытно.

К возникновению пиелонефрита и развитию ХПН нередко приводит сахарный диабет. Причиной этого заболевания могут также стать туберкулез почек и поражение их при подагре. Артериальная гипертония у пожилых людей тоже нередко ухудшает работу почек Поэтому следите за давлением и лечите гипертонию!

Своевременный анализ мочи — важное условие оценки работы почек

В развитии ХПН важную роль играет нарушение кровообращения в почках. Это бывает у пожилых людей при сердечной недостаточности, пороках сердца, печеночной недостаточности, болезнях крови.

При старении организма увеличивается риск образования тромбов и микротромбов в почечных сосудах, что также может ухудшить кровообращение в почках. А если в них есть еще и воспалительный процесс (тот же пиелонефрит), то ситуация усугубляется.

Большая аденома простаты, вызывающая хроническую задержку мочи, также приводит к воспалению в мочевыводящих путях, почках и почечной недостаточности.

При прочих равных условиях у пожилых людей ХПН развивается медленнее, чем у молодых. Но успокаиваться на этом и не лечиться нельзя, так как болезнь все равно прогрессирует, даже если нет обострений заболевания, которое ее вызвало.

Самый ранний признак почечной недостаточности, который нередко наблюдается за несколько лет до появления развернутой картины заболевания, — ночное мочеиспускание или никтурия.

Ночью под одеялом тело равномерно согревается, кровообращение в страдающих почках улучшается, усиливается фильтрация, а значит, отделяется больше мочи. И человек вынужден по несколько раз за ночь вставать в туалет. Если с вами это происходит, срочно сдайте мочу на анализ, так как вторым ранним признаком почечной недостаточности является снижение удельного веса (плотности) мочи до 1005–1008 условных единиц (оптимально 1020–1022). Если и этот симптом налицо, надо серьезно обследоваться.

На почечную недостаточность указывает стойкое наличие белка в моче (протеинурия). В норме его выделяется очень мало — менее 150 мг/дл, и обычными лабораторными методами он определяться не должен (эпизодически белок в моче может появляться и у здоровых людей, например при большой физической нагрузке или при высокой температуре). Очень важно для ранней диагностики ХПН определение в моче количества альбуминов (особая белковая фракция). Их должно быть менее 30 мг/дл.

Содержание альбуминов в моче у мужчин, равное 25-250 мг/г, а у женщин — 25-355 мг/г, называется микроальбуминурией.

Стойкая микроальбуминурия — ранний и стабильный признак почечной недостаточности. Считается, что на этой стадии изменения в почках являются обратимыми, то есть возможно излечение. Более выраженной, клинической, считается альбуминурия при показателях более 250 мг/г у мужчин и более 355 мг/г у женщин.

Микроальбуминурия не может быть обнаружена при общем (клиническом) анализе мочи, потому что в него просто не входит определение альбуминов. Необходим специальный анализ. Поэтому больные из групп риска должны периодически обследоваться на содержание альбуминов в моче. В частности, при инсулинзависимом сахарном диабете — ежегодно через пять лет после начала заболевания, при инсулиннезависимом — ежегодно с момента заболевания.

Для оценки состояния почек имеет значение соотношение белок/креатинин и альбумин/креатинин. В норме оно составляет менее 200, а при клинической протеинурии и альбуминурии — более 200.

Для выявления белка в моче можно использовать мочевые полоски (urine dipsticks): стандартные для общего белка и альбуминовые (они продаются в аптеке). При положительном тесте (один и более) нужно проводить количественные тесты белок/креатинин или альбумин/креатинин в течение трех месяцев. Если выявятся два или более положительных (+) результата, необходимо провести дальнейшее обследование.

Огромное значение для оценки функции почек имеет определение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). В норме она составляет более 90 мл/мин/1,73 кв.м. Легким снижением считается 60–89 мл/мин, умеренным — 30–59 мл/мин. Если СКФ ниже 30, нужно срочно обратиться к нефрологу. При тяжелой почечной недостаточности она может быть менее 15. Замечу, что при одинаковом уровне креатинина в крови показатели СКФ могут быть разными. Дело в том, что содержание креатинина в крови зависит не только от клубочковой фильтрации, но и от количества белка, поступающего в организм с пищей, и от белкового обмена.

Нужно добавить, что к снижению скорости клубочковой фильтрации и увеличению соотношения белок/креатинин ведет курение, так как при этом повреждаются стенки почечных сосудов.

На первой стадии ХПН наблюдаются никтурия, небольшая слабость, похудание, некоторое снижение гемоглобина и повышение креатинина в крови. Эти изменения могут быть небольшими и непостоянными.

На второй стадии симптомы нарастают: возникают выраженная слабость, похудание, могут быть тошнота, рвота, плохой сон и аппетит, снижается гемоглобин. Развитие стойкой анемии — повод задуматься, нет ли у больного почечной недостаточности. Еще один важный симптом болезни на этой стадии — изменение характера гипертонии. Она плохо поддается лечению: при почечной гипертонии снизить артериальное давление очень трудно. Если у вас наблюдается стойкое повышение артериального давления, стоит проверить, не связано ли оно с ХПН.

На третьей стадии наблюдается развернутая картина болезни, и здесь, как правило, на первое место в лечении выдвигается гемодиализ (метод внепочечного очищения крови). Хочу отметить, что если еще десять лет назад этот метод не применялся в лечении пожилых людей, то сейчас гемодиализ назначают им так же, как и молодым. С каждым годом все больше людей зрелого возраста с помощью гемодиализа продлевают активную жизнь.

Если вы «поймали» болезнь на начальной стадии, до появления явных симптомов, стоит задуматься о том, какие заболевания могли способствовать ее возникновению, и попытаться улучшить ситуацию, подлечив, по возможности, сердечную недостаточность, гипертонию или сахарный диабет. По поводу пиелонефрита, одного из главных виновников ХПН, скажу, что лечить антибиотиками его нужно только в период обострения, в остальное время используются в основном лечебные травы.

На первой и второй стадиях ХПН для уменьшения вредного влияния на организм азотистых веществ применяются растительные препараты: препарат артишока — хофитол (он также улучшает желчеотделение) и леспенефрил. Практика также показала, что постоянное употребление в пищу чеснока урежает обострения пиелонефрита и замедляет развитие ХПН.

Для улучшения микроциркуляции крови в сосудах почек назначают пентоксифиллин (трентал, агапурин), препараты никотиновой кислоты (предупреждают тромбообразование), гепарин (снижает свертываемость крови). Аспирин в данном случае не подходит, так как он ухудшает работу почечных канальцев. В более тяжелых случаях делают переливание плазмы крови.

Большинство людей, страдающих гипертонией, знают о препаратах группы ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ), к которым относятся фозиноприл, эналаприл, трандолаприл и другие. Вмешиваясь в механизм развития артериальной гипертонии, они дают выраженный лечебный эффект. Кроме того, эти средства замедляют прогрессирование ХПН, и их следует применять при этом заболевании, даже если нет высокого давления.

Важно помнить, что при ХПН нарушается удаление почками из организма различных химических веществ, в том числе лекарств и продуктов их переработки. Поэтому больным следует применять такие препараты (даже из группы ингибиторов АПФ), которые выводятся из организма не только почками, но и печенью, то есть двумя путями, например фозиноприл (50 % выделяется почками и 50 % печенью), моноприл, или трандолаприл (соответственно 30 % и 70 %). Широко известный эналаприл при ХПН менее предпочтителен.

Еще лучше при хронической почечной недостаточности переносятся сходные по действию с описанными выше препараты группы антагонистов рецепторов ангиотензина, например лозартан.

Очень важно следить за уровнем артериального давления. Как уже говорилось, при высокой гипертонии ХПН быстрее развивается и тяжелее протекает. Помимо этого при высоком давлении страдает сердце и может возникнуть сердечная недостаточность, что в свою очередь, усилит почечную недостаточность. Однако если функция почек снижена, чтобы не уменьшить фильтрацию, а значит, и выделение мочи, давление снижают не до нормы, а до уровня 160/90-170/100 мм рт. столба.

Если содержание креатинина и остаточного азота в крови повышено, нужно следить за количеством съедаемого с пищей белка, ограничиваясь примерно 100 г в день. При более развернутой форме болезни рекомендуются специальные диеты с малым содержанием белка. В этом случае для восполнения дефицита аминокислот («кирпичиков», из которых состоит белок и строятся белковые молекулы нашего организма) назначаются специальные препараты.

При почечной недостаточности питание должно быть дробным — 5–6 раз в день. Из рациона надо исключить хлеб, изделия из теста, макаронные изделия, каши, копчености и консервы, соленые блюда, острые и соленые закуски, грибы, крепкий кофе, чай, какао и шоколад. Разрешаются: безбелковый и отрубной хлеб, вегетарианские супы, нежирное вареное мясо птицы и вареная рыба, сырые овощи и зелень, свежие фрукты, яйца (одно в день), молоко и кисломолочные продукты, сметана, сливки, жиры растительные и животные, некрепкий чай, соки, отвар шиповника. Общее количество потребляемой жидкости не должно превышать 1,5 л в день.

В питании следует ограничить потребление соли. Чтобы легче переносить это ограничение, могу дать простой совет: если пищу готовить несоленой и присаливать ее прямо в тарелке, она будет достаточно вкусной, а соли пойдет меньше.

Что касается употребления жидкости, то если нет упорной гипертонии и отеков, пить надо не меньше, а даже больше, чем рекомендуется, чтобы выводить с мочой вредные вещества.

Несмотря на серьезность заболевания, человек, страдающий ХПН, должен стремиться к полноценной и активной жизни, максимально используя свои навыки, склонности и возможности. Даже превозмогая некоторую слабость. Исследования показали, что у больных, поддерживающих активный образ жизни, наблюдается меньше осложнений, и живут они дольше.

Мне хочется вспомнить добрый и трогательный испанский фильм «Одинокие». Его героиня — 82-летняя женщина. У нее тяжелая хроническая почечная недостаточность, и она живет только благодаря гемодиализу. Несмотря на это, она действительно живет: мечтает, путешествует и даже завоевывает сердце пожилого соседа, милого и стеснительного вдовца. Глядя на нее, хочется научиться ценить каждый миг нашей такой нелегкой, но неповторимой жизни.

Итак, при ХПН очень важно как можно раньше выявить болезнь и своевременно начать лечиться. И главное — не унывать и жить наполненной жизнью. И тогда болезнь обязательно замедлит свое развитие. А что же ей еще останется делать?