Биоэтика

Часть первая. Биоэтика, генетика и пренатальная диагностика

Биоэтика, как можно установить на основании нашего изложения истории ее происхождения, получила непосредственный толчок к своему развитию именно благодаря открытиям в области генетической инженерии. При этом и общественным мнением, и популярными изданиями такие выражения, как «генетическое манипулирование» и «генетическая инженерия», понимались весьма неопределенно и неизменно соединялись с призывом к максимальной бдительности. Неопределенность и тревога возрастают там, где не совсем понимают значения терминов и реальной возможности их применения.

Первая терминологическая неопределенность, присутствующая в различных публикациях, проистекает из того факта, что в рамках общего понятия «генетическое манипулирование» фактически рассматривались и другие виды вмешательства в жизнь, особенно в жизнь зарождающуюся, как происходит это, например, в случае искусственного оплодотворения, которое не предусматривает прямого и непосредственного внедрения в генетический код и затрагивает лишь гаметы и эмбрионы с целью оплодотворения или проведения различных экспериментов.

Действительно, можно использовать искусственное оплодотворение, и особенно оплодотворение in vitro, с целью попытаться проникнуть в генетический код эмбриона или гаметы, однако, по нашему мнению, две эти крупные области — генетическая инженерия и искусственное оплодотворение — должны рассматриваться отдельно друг от друга. Само выражение «генетическое манипулирование» слишком общо и может обозначать любое вмешательство в генетическое наследие, тогда как под генетической инженерией подразумевается нечто более конкретное — совокупность технических приемов, направленных на перенесение в структуру клетки живого существа некоторых видов генетической информации, которой в противном случае там не было бы.

Следует отметить разнообразие подходов к этой проблематике среди Ученых. Оптимисты усматривают огромные перспективы, которые открываются в области генетической терапии или генотерапии. Такое отношение более свойственно непосредственным участникам конкретных работ, молекулярным биологам или генетикам, которые перед лицом этих перспектив иной раз не хотят считаться ни с какими преградами, даже если это положения закона, и не церемонятся в используемых средствах, как в случае с экспериментированием на эмбрионах, ибо полагают, что такие эксперименты допустимы ради достижения конечной цели.

Но некоторые весьма озабочены возможностью инженерно–манипуляторских изменений, которые, раз начавшись, могут так изменить генетический статус человечества, что подобная революция по своим последствиям превысит опасность любой другой революции политического или военного типа. Такая точка зрения более распространена среди правоведов и моралистов.

Ясно, что представители такого направления мысли стараются оказывать давление на соответствующие учреждения с целью скорейшего принятия конкретных законодательных мер, ограничивающих исследовательскую деятельность, о которой известно довольно мало, и направленных на умиротворение общественного мнения.

В общем, можно сказать, что мы находимся накануне решающего момента в истории науки и в истории человечества.

Время, в которое мы живем, следует рассматривать как эпохальное в истории человеческой цивилизации ввиду исключительной способности к изменениям, которую оно в себе содержит и может проявить. При более глубоком осмыслении его можно определить как «парадоксальное».

Никогда еще этика не играла столь важной роли в медицине, в биологии и в обществе: научные открытия привели к тому, что нравственность, имеющая прямое отношение к проблемам жизни, стала интересной для всех, они сделали ее проблемой первостепенной значимости в обществе и проблемой общества на мировом уровне.

Эта значимость нравственности становится более очевидной и подтвержденной, если мы кратко вспомним о стремительном прогрессе биологических наук и тех возможностях, которые таятся в них и которые связаны с будущим человека, а также об этических проблемах, ответственность за которые ложится на ученых и гражданское общество.

Следует добавить, что тема эта находится в центре внимания не только моралистов, но и различных национальных и международных организаций, которые уже выработали ряд нормативных указаний.

Первые инструкции берут начало из заключений конференции в Азиломаре в феврале 1975 года, участниками которой были крупнейшие мировые специалисты в области генетического манипулирования in vitro. Эта конференция впервые выработала классификацию степеней опасности (четыре уровня ограничений), составила список запрещенных экспериментов и указала на необходимость наблюдения за данной областью и регламентации соответствующих видов деятельности, подчеркнув при этом и позитивные возможности генетической инженерии для развития человечества.

Далее мы перечисляем наиболее важные международные документы нормативного характера:

1. Предписания для исследований, связанных с молекулами ДНК (Guidelines for Research Involving DNA Molecules) опубликованы в июле 1977года Национальным институтом здоровья ( National Institute of Health [NIH]) в Соединенных Штатах. Затем (1984) в них были внесены уточнения, связанные с расширением области применения исследований и введением правил и весьма специфических процедур для Recombinant Advisory Committee (RAC) и для Federal Register;

2. В 1985 году NIH издал ряд инструкций для проектов и представлений протоколов в области соматической клеточной генной терапии (points to consider in the design and Submission of human somatic–cell gene therapy protocols). Применение этих инструкций ограничено изысканиями, ведущимися в учреждениях, которые уже получили от NIH средства для исследований гибридной (рекомбинантной) ДНК (в соответствии с предшествующими предписаниями);

3. Доклад Уильямса (Williams) в Соединенном Королевстве, опубликованный в 1976 году (полное название — Доклад рабочей группы по проведению генетических манипуляций [Report of the working party on the practice of genetic manipulation]), предусматривает самодисциплину исследователей, основанную на разработанном «кодексе поведения»;

4. Доклад Комиссии по расследованию при Парламенте Федеративной Республики Германии (1987) о перспективах и опасности генетической инженерии (Deutscher Bundestag, Report of the Commision of Enquiry on prospects and risk of genetic engineering). Вслед за этими первыми нормативами были выработаны нормативы и в других странах: Австралии, Канаде, Франции, Нидерландах, СССР.

В связи с рядом предусматриваемых в нем ограничительных мер особое значение приобрел «Закон об упорядочении генетической инженерии» (Gesetz zur regelung vom fragen der Genetechnik) Федеративной Республики Германии от 20 июня 1990 и последующие поправки к нему (Bundesgeschblatt 1993 1 2066 и Bundesgeschblatt 1994 I 1416);

5. Следует упомянуть и французский закон 94.653 от 29 июля, затрагивающий проблему уважения человеческого тела. Генетические проблемы особо рассматриваются в нем в части II, ст. 5;

6. Итальянский государственный Комитет по биоэтике (CNB) опубликовал на эту тему ряд важных документов: Документ о безопасности биотехники (Documento sulla sicurezza delle biotecnologie) (28/05/1991), Генная терапия (Terapia genica) (15/02/1991), Пренатальные диагнозы (Diagnosi prenatali) (18/07/1992),Rapportosullabrevettabilitadegliorganismiviventi([9lllll993), Проект «Геном человека» (Progetto Genoma Umano) (18/03/1994), Клонирование как проблема биоэтики (La clonazione come problema bioetico ) (21/03/97);

7. Что касается организаций Европейского Сообщества, то здесь особое значение имеют Рекомендация 934 ( 1982) Парламентской Ассамблеи Европейского Совета и Рекомендация Европейского Экономического Сообщества (ЕЭС) под номером 472 от 1982, которые установили нормы безопасности для лабораторий и предложили, чтобы в Европейскую Конвенцию было включено так называемое «право на различие», предусматривающее запрет на генетическую инженерию за счет человеческих индивидов;

8. Европейский Совет в рамках Конвенции о правах человека и биомедицине (так называемой Конвенции о биоэтике) занимался также и этической проблематикой, возникающей в области генетики (геному человека целиком посвящены статьи 11–14 раздела IV). Вслед за этим Комитет Министров 6 ноября 1997 года одобрил дополнительный протокол (в числе других дополнительных протоколов, предусмотренных той же Конвенцией), запрещающий клонирование человека. Перед этим тот же Комитет Министров выпустил специальную Рекомендацию № R (92) 3 по проблемам диагностики и массового генетического обследования населения, проводимого в целях охраны здоровья. Кроме того, 16 марта 1989 Европейский Парламент опубликовал Резолюцию об этических и юридических проблемах генетического манипулирования (Документ А2/327/88) и несколько ранее — Резолюцию о клонировании (Документ В4–209/97). Авторитетными европейскими органами были изданы и другие директивы, связанные с проблемами манипуляции над микроорганизмами;

9.18 марта 1997 на тему клонирования, наконец, высказалась и Всемирная организация здравоохранения («Declaration sur le clonage», Rapp. № 756–CR/97).

Не будем повторять здесь основных сведений, касающихся биологии и генетики, ограничимся лишь ссылкой на то, что совершенно необходимо знать для понимания этических терминов проблемы, начав с краткого изложения исторических этапов развития генетики:

1956 год — повторное открытие хромосом человека как фундаментальных структур и носителей генетического материала. Мендель (Mendel) называл их элементами, Морган (Morgan) в 1910 году изучал их химическую структуру:

1965 год — осуществление первого cell–fusion — слияния клеток человека и мышиных клеток с перемещением («переносом») генов в хромосомы человека. Именно тогда Хотчкин (Hotchkin) впервые ввел понятие генетической инженерии (genetic engineering) в том значении, которое было указано нами ранее; 1967 год — начало использования методов пренатальной диагностики в области генетики;

1969 год — открытие ограниченного эндонуклеоза;

1970 год — синтез первого искусственного гена;

1971 год — получение гибридной (рекомбинантной) ДНК;

1981 год — рождение первых мышей посредством клонирования *

Следует отметить все убыстряющуюся смену эволюционных этапов этой науки.

Как мы видим, достигнутые успехи не должны автоматически заноситься в рубрику зловещих фактов, ибо они открывают возможности и для позитивных вмешательств.

Прежде всего был достигнут большой и значимый прогресс в познании генетической информации, содержащейся в отдельных хромосомах: теперь мы лучше знаем воспроизводящие механизмы иммуноглобулинов и структуры хромосом X и Y; были налажены технологии для промышленного производства полипептидных молекул огромной важности: человеческого инсулина, интерферона, соматостатина, соматотропина, антигриппозных вакцин, антигепатита А и В и многого другого; открылась возможность для осуществления генотерапии и т. д.

В словаре под рубрикой «генетическая инженерия (используемые технологии)» можно найти описание технологий, сгруппированных в соответствии с целью, для которой они предназначены.

Для того чтобы выработать этические указания, необходимо соотнести их с различными уровнями вмешательства в структуру генов и с различными целями, в которых такие вмешательства производятся.

Эти уровни необходимо очень точно описать и уметь их различать. Вмешательство, имеющее своей целью изменение в изначальном генетическом коде» можно рассматривать на уровне соматических клеток, на уровне репродуктивных клеток и на уровне самих эмбрионов в течение первых стадий их развития. Этическая значимость такого вмешательства меняется для каждого из этих уровней.

а) На уровне соматических клеток можно, к примеру, говорить о вмешательстве, направленном на исправление какого–то их изъяна или дефекта. Предположим, что в случае средиземноморской анемии удалось бы исправить генетические дефекты в кроветворных клетках так, чтобы начали вырабатываться нормальные клетки, которые, умножаясь, могли бы заменить пораженные клетки. Это явилось бы огромным успехом, и возможная дисперсия живых клеток не причиняла бы вреда индивиду и не вызывала бы никаких этических проблем [156]. Как мы увидим в дальнейшем, такого рода терапевтическое вмешательство было произведено.

б) Вмешательство с целью изменения зародышевых клеток следует исключить из–за невозможности, по крайней мере в настоящий момент, осуществить внесение нужного гена. Исходя из того, что в настоящее время генотерапия на зародышевых клетках неэффективна, некоторые документы разных стран говорят о необходимости экспериментирования на зародышевых клетках и тем самым на эмбрионах, развивающихся из клеток, подвергшихся манипулированию, с целью улучшения генной технологии. Нетерапевтическое экспериментирование на человеческих эмбрионах является совершенно недопустимым с точки зрения персоналистической биоэтики, какой бы ни была при этом преследуемая цель (перестройка физиологической генетической структуры или создание лучших условий для будущего развития науки) [157].

в) И, наконец, вопрос о вторжении в человеческий эмбрион приобретает еще более деликатный характер в силу того, что существует высокая степень риска нанести вред жизни эмбриона или его биологическому будущему в генетическом смысле. Возможность такого вторжения ставит этические проблемы в еще большей степени, когда она заранее планируется с целью экспериментирования.

Цели использования многих достижений генетики определяют, как легко догадаться, и моральную сторону многих видов вмешательства в области генетики.

Мы можем следующим образом классифицировать цели подобного вмешательства:

диагностические,

терапевтические,

продуктивные,

перестройки,

экспериментальные (деструктивные).

Использование генетической инженерии в диагностических целях весьма многообразно, в последние годы значительно расширился диапазон ее новых применений.

Если оставить в стороне пренатальную генетическую диагностику, о которой мы поговорим подробнее отдельно, в настоящее время развивается использование генетического диагностирования по отношению ко взрослому индивиду с целью выявления болезней предполагаемого генетического происхождения в рамках генетических консультаций еще до бракосочетания и до наступления беременности, в области гражданского права — для установления отцовства, в области уголовного права — для идентификации преступника и, помимо этого, с целью обследования (зародышей, но также и взрослых).

Терапевтические цели в генетической области, если только они не являются преступными с точки зрения закона, должны учитывать интересы индивида, являющегося объектом вмешательства, и ни в коем случае не должны приводить к тому, чтобы один индивид был принесен в жертву другому.

Продуктивные цели генетической инженерии объясняются прежде всего необходимостью фармакологического производства гормонов, таких как человеческий инсулин, интерферон, бактерийные, противовирусные и противопаразитические вакцины.

Цели перестройки (где перестройка означает не терапевтическое, но целесообразное и избирательное изменение) могут иметь место в сфере человеческого существования или вторгаться в жизнь животных или растений для создания модифицированных видов или классов индивидов, подвергнутых перестройке. Как мы увидим, первый случай, когда речь идет о человеке, даже если оставить в стороне вопрос о реальных технических возможностях, всеми исключается из рассмотрения. Вторая возможность фактически уже претворяется на практике в жизнь, что ставит проблему потенциального воздействия биотехнологий на экосистему или экосистемы.

В этой области предметом дискуссии является смягченная форма перестройки, которая могла бы привести к улучшению вида. Генетическая инженерия, направленная на улучшение вида, кое–кем в принципе не исключается и в отношении человека [158].

Каким должен быть этический и биоэтический критерий различения? Мы должны повторить то, что уже изложили в главе о принципах биоэтики и в особенности то, что было сказано о проблемах единства личность — тело и о принципе, который мы назвали терапевтическим принципом, или принципом целостности.

Тело, и прежде всего его генетическая программа, его генетический код, в самой сущности своей едино с духом и образует с ним экзистенциальное и сущностное единство личности. Это означает, что всякое вмешательство в телесную природу человека, а тем самым и в его генетический код, является вмешательством в целостность человеческой личности и может быть оправдано только в том случае, если для него существует терапевтическое основание, ибо таковое вмешательство, как и всякое иное внедрение в личность, пусть даже и не очень ощутимое, является или проявлением господства одного человека над другим, или результатом произвола [159]. Телом не исчерпывается реальность человека, но оно является существенным ее компонентом, и человеческому разуму надлежит позаботиться о сохранении человека в его целостности и полноте.

Этим еще раз утверждается тварная природа человека и власть Божья над человеческой личностью. Однако мы полагаем, что обосновывать этический критерий следует, исходя и из персоналистического видения телесности с учетом того, что генетический код составляет основную глубинную структуру телесности [160].

Из этой установки вытекают некоторые принципы этической ориентации, которые мы можем кратко изложить следующим образом.

1. Сохранение жизни и генетической идентичности каждого человеческого индивида

Всякое вмешательство, которое может привести к уничтожению физической индивидуальности человеческого субъекта, даже и в том случае, когда прямой целью такого вмешательства является благо других, представляет собой покушение на основополагающую ценность человеческой личности, ибо оно лишает человека фундаментальной ценности, на которую опираются все другие, — ценности телесной жизни. И концепция качества жизни не может быть важнее ценности жизни как таковой, поскольку качество является дополнительным свойством жизни.

Принятие критерия качества жизни с целью дискриминации и подавления других жизней является покушением на принцип равенства и равного достоинства всех.

2. Терапевтический принцип

Допустимо производить вмешательство, даже и на самом глубинном уровне, ради пользы живого субъекта с целью устранения дефекта или избавления от болезни, не достижимых никаким иным способом. Как и всякая другая, генетическая терапия находит здесь свое основание и свое оправдание. В дальнейшем мы увидим, как применяется этот принцип.

3. Сохранение экосистемы и окружающей среды

У этого принципа имеется двойное обоснование. Во–первых, окружающая среда, которая состоит из совокупности особых экосистем, составляющих вместе глобальную экосистему, необходима для жизни и здоровья человека, и, во–вторых, весь созданный мир при креационистском видении вселенной устроен ради блага человека, который является его центром и хранителем, однако его «инструментальность», направленная на служение человеку, отнюдь не единственное оправдание его существования: он есть благо, находящее свое оправдание в Боге.

4. Различие между человеком и другими живыми существами

Вполне признавая наличие связи, представляющей собой жизненный взаимообмен между живыми существами и человеком, не следует при этом затушевывать реальное и глубокое различие, которое отделяет человека от других живых существ в силу того, что только он обладает рефлектирующим сознанием*, свободой и ответственностью, или, если выразить это в немногих словах, потому, что он наделен духом.

5. Компетенция мирового сообщества

Проблема вмешательства в генетический код человека и других живых существ не может зависеть от желания и решений определенных экспертов, будь они учеными или политиками: это вопрос, который в определенном смысле касается всего человечества. Будущее человечества нередко требует ответственного участия всего мирового сообщества. Вот почему наряду с признанием принципа свободы научного исследования должны быть признаны и необходимость информирования населения и принцип разделения ответственности. Следует подумать о проблемах массового генетического обследования, о манипулировании экологической средой и о геноме человека.

Необходимо найти формы объединения и совместной ответственности среди самих ученых, основанные на принципе самоконтроля и учитывающие и общее благо, и общественное мнение. Опыт работы комитетов по биоэтике и саморегулированию, подтвержденный там, где это требуется, законом, служит достаточным обоснованием этого принципа.

Кратко остановимся на проблеме развивающихся стран, которые тоже должны быть услышаны и включены в это сообщество. Эти страны, с одной стороны, могли бы извлечь несомненную пользу из биотехнического прогресса, но, с другой — они оказываются вынужденными жить во все большей экономической и производственной зависимости от развитых стран, обладателей биотехнологической мощи. Хотя, конечно, развитие биотехнологии уже положило начало новой стадии в отношениях в мире между Севером и Югом.

А сейчас нам хотелось бы вкратце рассмотреть косвенное воздействие этих критериев и общих принципов, и мы сделаем это, последовательно разобрав их возможное использование.

Прежде всего существует этически оправданная необходимость обеспечения безопасности биотехнологий как в отношении лабораторий, так и в отношении окружающей среды. Основная тревога связана с генетической инженерией — с возможностью опустошения биосферы биологической бомбой. Эта возможность и побудила сформулировать первые нормы и guidelines (указания) для защиты окружающей среды и для обеспечения гарантий безопасности лабораторий, ибо в лаборатории опытным путем могут быть созданы такие микроорганизмы, которые будут представлять большую или меньшую опасность для тех, кто в ней работает, а в случае их утечки, даже и непроизвольной, в окружающую среду урон может быть нанесен всему населению. Сюда же следует отнести и защиту от возможного сознательного выброса в окружающую среду таких искусственно созданных микроорганизмов.

Общие этические направления в этой области, в конечном счете, выражаются: а) в защите жизни и здоровья человека; б) в сохранении окружающей среды. Два этих принципа, которые должны одновременно учитываться при оценке биотехнологий, исходят из того, что следует принимать в расчет не столько технику как таковую, сколько ее продукцию и опасность, которая может возникнуть в результате ее использования.

Что же касается создания генетически модифицированных организмов, то здесь следует выделить различные их типы: растения (среди которых уже в 1989 году было отмечено 30 генетически измененных видов), высокоразвитые животные (выводимые с целью улучшения самих особей и даваемой ими продукции) и, наконец, микроорганизмы — бактерии и вирусы.

В связи с попаданием в окружающую среду генетически модифицированных микроорганизмов первым этическим условием становится оценка степени опасности. Было подсчитано, что отрицательные последствия от попадания в окружающую среду таких микроорганизмов составляют, в конечном счете, 10 — 20% [161]. Под отрицательными последствиями здесь подразумеваются существенное нарушение экологического равновесия, исчезновение некоторых видов диких животных или же очень агрессивное их поведение. Отрицательные последствия связаны с тремя факторами:

отсутствие естественных врагов,

вредность для других организмов,

прямое разрушение экосистемы.

Поэтому, перед тем как приступить к созданию таких организмов, соответствующие органы (такие как Организация экономического сотрудничества и развития — OCSE, правления комиссий Европейского Экономического Сообщества) и авторы должны ответить на следующие пять вопросов:

способен ли данный модифицированный организм к выживанию,

способен ли он к воспроизведению,

способен ли он к образованию популяций и к распространению,

способен ли он передавать другим организмам свойства, приобретенные искусственным путем,

способны ли перечисленные факторы (выживание, размножение, упрочение и распространение организмов) вызвать нежелательные последствия для человека и для окружающей среды [162].

Оценка факторов риска в каждом случае должна производиться отдельно. Она требует сложной системы наблюдения и соответствующих приборов [163], необходимых в той же мере, как и этическое требование безопасности для здоровья человека и для окружающей среды.

Другое этическое требование — это требование реального блага для нынешнего общества без нанесения вреда обществу будущего. Не следует поощрять экспериментирование ради экспериментирования.

В равной степени необходимо обеспечение адекватного информирования населения, которое могло бы рассеять ложные страхи или ознакомить граждан с реальными выгодами.

Кроме того, в целях спасения тех видов, которые находятся на грани уничтожения, и сохранения биологического многообразия необходимо предусмотреть устройство банков семенной жидкости и улучшение техники искусственного воспроизведения.

Наконец, необходимо принимать в расчет и проблемы макроэтики в связи с приобщением к биотехнологиям развивающихся стран для решения их продовольственных проблем без создания при этом последующей, неблагоприятной для них зависимости от стран — производителей биотехнологий. Хотя благоприятные результаты в области биотехнологии оказались не такими впечатляющими, как ожидалось, тем не менее, несомненно, этот сектор будет активно развиваться и в будущем, оказывая огромное влияние как на сельское хозяйство, включая животноводство, так и на пищевую промышленность.

Допустим, к примеру, следующее: существует подозрение, что некий ребенок шести–семи лет, постепенно теряющий мускульную силу в ногах, может быть болен болезнью генетического происхождения, такой как miastenia gravis (тяжелая миастения) типа Дюшенна. Только генетический анализ за несколько дней может подтвердить или отвергнуть это подозрение. Этическая проблема в случае подтверждения данного подозрения заключается в том, сообщать ли правду самому ребенку и его родным. Подобная проблема становится еще более серьезной, когда анализ делается по каким–то другим показаниям и при этом, случайно или намеренно, обнаруживается патология, которая клинически еще никак себя не выявила, но которая непременно проявится со временем, в более взрослом или зрелом возрасте, как, например, муковисцидоз или хорея Хантингтона. В таких сложных случаях необходимо соединение «права на знание» с «правом на незнание». Право не знать означает обязательство не передавать информацию, что, несомненно, должно иметь место, когда речь идет о малолетнем пациенте. Право же знать должно относиться лишь к родственникам, в первую очередь к родителям, которые потребовали бы такой информации. Однако прежде чем принимать соответствующее решение, следует оценить способность родственников, зависящую от их психологических особенностей, зная правду, не открывать ее ребенку вплоть до его повзросления. В тех же случаях, когда взрослый больной требует информации о результатах анализа, необходимо всякий раз рассматривать те приблизительные последствия, какие неблагоприятная информация может иметь для больного в дальнейшем [164].

Данная диагностика рекомендуется, например, в тех случаях, когда индивид, с большой степенью вероятности являющийся носителем гена, вызывающего некую генетическую болезнь, собирается вступить в брак с другим индивидом, тоже носителем «плохого» гена, в результате чего вероятность рождения больного ребенка возрастает до 25%.

Такие генетические анализы допустимы и могут быть рекомендованы жителям тех мест, в которых с большой вероятностью может встречаться ген, являющийся носителем, к примеру, талассемии (англ. thalassemia). В некоторых географических зонах широкомасштабные анализы такого рода, наряду с консультированием, дали важные результаты, став основой для проведения начальной профилактики, приведшей к снижению процента заболеваний. Эта система, действительно заслуживающая наименования профилактики, может стать реальной альтернативой селективному аборту, который некоторые считают «профилактикой» без всякого на то основания. Однако следует добавить, эти анализы нельзя проводить в принудительном порядке в процессе обследования (screening) или на основании принятых законов, обязательных для всех вступающих в брак. Тот факт, что они допустимы, еще не означает их моральной обязательности: это противоречило бы международному и государственному праву. С этической точки зрения, возможно воздействие на чувство ответственности, однако мы не думаем, что такого рода анализы могут быть обязательными.

Вступающие в брак, решившие подвергнуть себя такому риску, несомненно, должны самым серьезным образом принять во внимание последствия брачного союза с очень высокой степенью вероятности генетической передачи заболевания. Однако их нельзя принуждать к отказу от брака ни с точки зрения закона, ни с точки зрения морали. В любом случае возможно заключение брака при осознании того, что будущие супруги не смогут требовать аборта пораженного заболеванием плода: искусственный аборт ни в коей мере не может быть допустим, поскольку оба супруга сознательно пошли на риск, связанный с возможностью заболевания плода.

Этот тип обследования становится все более частым, использующим достижения так называемой прогнозирующей медицины, что также чревато возникновением ряда этических проблем.

В зависимости от целей этого обследования мы можем выделить три его типа: а) выявление генетической предрасположенности, обусловливающей сверхчувствительность к особым веществам, с которыми приходится соприкасаться во время работы; б) установление генетической предрасположенности к определенному типу профессиональных заболеваний, которые могут возникнуть в будущем (скажем, атеросклерозу); в) выявление не связанной с работой генетической патологии, которая также может фенотипически проявиться в будущем (например, хорея Хантингтона). Рассмотрим же их поочередно.

а) Обследование с целью выявления генетической предрасположенности, обусловливающей сверхчувствительность к особым веществам, с которыми приходится соприкасаться во время работы, является объектом исследования экогенетики. Основная этическая проблема в этих случаях [165] заключается в возможности со стороны работодателя представить программу генетического обследования с целью «предотвратить» большие затраты для покрытия ущерба, если таковой будет причинен работнику. Подобный проект, который основывается на соотношении затрат–выгод и исходит только из расчета прибыльности производства, этически неприемлем.

Этический аспект подобного расследования становится, однако, существенно иным, приобретая позитивный характер, если цели и объект рассмотрения оцениваются, исходя из соотношения риска — выгоды с точки зрения здоровья работника, и если генетическое обследование направлено прежде всего на предупреждение возникновения патологии [166]. В этом последнем случае преследуемая цель в принципе этически приемлема, но лишь тогда, когда со всей определенностью выявлена связь между генетическим статусом и профессиональной патологией, с учетом периодичности заболевания (в случае исключительно редких патологий возможность прогнозирования сильно уменьшается), тяжести заболевания и формы ее клинического выражения (для легких заболеваний, поддающихся контролю на ранней клинической стадии, не существует этических требований для диагностики, поскольку они не влекут за собой серьезного ущерба для здоровья работника). [167] Установив это, необходимо рассмотреть и другие этические условия.

Прежде всего, мы имеем в виду информированное согласие работника. Решающее значение такому согласию придается многими и подчеркивается в различных документах.

Что касается проблемы необязательности генетического тестирования работников, то Рекомендация № R (92) 3 Совета Европы [168] вводит принцип, в соответствии с которым принятие на работу или возможность ее продолжения не должны стоять в зависимости от проведения тестирования или генетического обследования. В Рекомендации утверждается также, что исключения из этого принципа могут иметь место лишь на основе соображений непосредственной защиты конкретной личности или третьих лиц, связанных со специфическими условиями трудовой деятельности. Наконец, только в случае недвусмысленно выраженного разрешения со стороны закона рекомендуется проведение тестирования в обязательном порядке с целью защиты отдельных индивидов или коллективов.

В связи с вышесказанным следует рассмотреть и право работодателя на информацию, которое должно быть ограничено соответствующими нормативными установками. American College of Occupational Medicine Code of Ethical Conduct (Американский колледж по проблемам профессионального медицинского кодекса проблем занятости и этического поведения), например, утверждает, что информация, сообщаемая работодателю, должна содержать лишь элементы, строго относящиеся к делу [169].

Наконец, относительно увольнения работников, выявленных как генетически менее стойкие, резолюция Европейского Парламента утверждает, что такое решение ни в коем случае не может являться альтернативой оздоровлению условий работы [170]. Согласно постановлению немецкого парламента, работники с индивидуальной предрасположенностью к приобретению патологии, связанной с трудовой деятельностью, могут быть уволены лишь в том случае, если для таких работников невозможно в достаточной мере улучшить условия труда.

б) и в) Обследование с целью выявления генетической предрасположенности к определенному типу профессиональных заболеваний или с целью генетического предсказания непрофессионального заболевания, которое могло бы возникнуть или возникнет в будущем, не представляется приемлемым с этико–юридической точки зрения.

Итальянский Национальный комитет по биоэтике (CNB) определяет генную терапию как «введение в человеческие организмы или клетки гена, то есть фрагмента ДНК, с целью предупреждения или лечения патологического состояния» [171].

Мы уже указывали, что самые большие надежды, возлагаемые на применение генетической инженерии, связаны именно с генной терапией.

Основные типы генной терапии — это генная терапия на соматических клетках (таких как, скажем, лимфоциты, костный мозг), проводящаяся с целью восстановления нормального функционирования пораженных клеток больного индивида., и генная терапия на зародышевых клетках (гаметах или эмбрионах ранних сроков беременности), приводящая к изменениям, затрагивающим геном индивида, который будет зачат или уже зачат, и геном его потомства.

Главный этический принцип, положенный в основу оценки такого рода вторжений, — это принцип неприкосновенности генетической структуры индивида, основанный, в свою очередь, на уважении физической целостности личности. Этот принцип не противоречит (мы сказали бы даже, что он необходим) праву больного индивида на поддержание или восстановление целостности и эффективности его собственной генетической структуры, что соответствует основному принципу терапии. Поэтому если исходить из этих двух взаимосвязанных принципов, то в общем случае допустимы как соматическая генная терапия, так и зародышевая генная терапия, когда они преследуют исключительно терапевтические цели. Генная же зародышевая терапия исключается в двух случаях: а) когда современные методики не дают возможности достичь терапевтического результата, не подвергая при этом больного неконтролируемому риску, что связано с современным несовершенным уровнем научных познаний; б) когда терапевтическая задача отступает на второй план и целью становится изменение генетической конституции. В последнем случае запрет абсолютен и не обусловлен уровнем наших познаний, поскольку такого рода изменение противоречит принципу уважения жизни и биологической идентичности и равенства людей.

Сказанное выше объясняет, почему невозможно безусловное принятие генной терапии, даже и соматической, без определенных ограничений.

Этические условия, соблюдение которых необходимо при проведении соматической генной терапии, в конечном счете, определяются тем, что эта терапия носит экспериментальный характер и сопряжена с определенным риском (поскольку последствиями ее могут стать привнесенные мутации, вредные для организма, быстро прогрессирующие расстройства, явления отторжения и возможность распространения каких–либо вирусоносителей).

Различные авторы согласны между собой в том, что касается следующих условий, которые должны приниматься во внимание:

а) условия, относящиеся к выбору заболевания:

заболевания, вызванные дефектом одного структурного рецессивного гена и потому поддающиеся полному излечению даже с одним здоровым геном;

тяжелые заболевания с малой надеждой на выздоровление;

заболевания, для которых на сегодня не существует излечивающей терапии (к ним относятся дефицит фермента аденозиндиамина (ADA), синдром Леш–Нихана, муковисцидоз и др.);

б) условия, связанные с проблемой контроля над технологиями: необходимость обнародования протоколов со ссылками на использованную технологию и санкцию на ее применение со стороны полномочных органов национального или местного уровня;

оценка структур;

документальное подтверждение серьезности заболевания и невозможности альтернативных способов лечения; очень малая вероятность побочных эффектов;

надежда на возможный позитивный исход.

По всем этим направлениям уже существует согласованность между европейскими нормативами [172], национальными комитетами по биоэтике и мнениями авторитетных комитетов, таких как Исследовательская группа семи наиболее развитых стран [173].

Очевидно, что и на терапию такого рода необходимо согласие пациента из–за возможного риска и того, что такая терапия находится еще на экспериментальной стадии. Подобное согласие, в том случае если пациент является несовершеннолетним или не в состоянии сам выразить его, может исходить от лиц, представляющих интересы пациента.

Особый характер такого рода терапии делает желательным создание некого центрального органа, проверяющего и контролирующего протоколы и структуры, как это уже делается во многих странах.

Генетическая терапевтическая инженерия стремится к восстановлению нормальной целостности субъекта, то есть, в нашем случае, человека. Однако существует весьма четкое различие между генной терапией и вмешательством с целью генетической перестройки [174].

Мы вправе утверждать, что там, где речь не идет о вмешательстве, направленном на восстановление генетической целостности, всякое другое вмешательство обязательно будет либо перестроечным, либо расширительно–улучшающим. С концептуальной точки зрения, перестройка означает возникновение чего–то нового, тогда как улучшение или расширение приводит к усовершенствованию уже существующего. В качестве примера можно привести улучшение гена, ответственного за увеличение роста или за продление жизни.

С целью выявления границы между перестроечной генетической инженерией и генетической инженерией расширительно–улучшающего типа в смысле «генетической рекомбинации как терапии укрепляющей или евгенической» [175], Куйас (Cuyàs) выделяет четыре разновидности генетической инженерии. Их градация связана с различием целей:

а) восполнение недостаточности, являющейся причиной того, что ее носитель оказывается в худших условиях по сравнению со среднестатистическим уровнем;

б) улучшение одного или нескольких качеств субъект, с тем, чтобы он поднялся выше среднестатистического уровня;

в) повышение «качества» потомства по сравнению с нормой по ряду показателей (рост, физическая сила, умственные способности и т. д.);

г) придание человеку таких качеств, которые либо сами по себе, либо из–за уровня их интенсивности не свойственны человеческому роду.

Автор справедливо говорит о совпадении первого случая с определенной формой терапии. Признавая это, мы полагаем вместе с тем, что не могут автоматически называться «укрепительными терапиями» все прочие типы вмешательства, ибо речь здесь идет скорее о евгенических вмешательствах. Второй случай представляет для автора некоторые этические трудности, неизбежно возникающие, если к субъекту невозможно обратиться за согласием, между тем как наделение его дополнительными качествами может повлиять на будущее самого субъекта. Поэтому автор рассматривает в этой связи только случаи экспериментирования, осуществляемого над взрослым индивидом и с его согласия. Трудно представить себе генетическое вмешательство, которое могло бы повлиять только на субъект, повысив его определенные качества выше среднего уровня, но не на его потомство. Если бы это и в самом деле было так, то следовало бы говорить о генетической соматической инженерии, ибо в случае генетической зародышевой инженерии изменения передались бы и потомству. И в качестве примера нельзя ссылаться на случаи предоставления мужских гормонов спортсменке–подростку под видом «допинга» для укрепления мускулатуры, поскольку здесь речь идет не о генетической терапии, но о чисто фармакологическом вмешательстве, незаконном не только потому, что оно влияет на результат спортивных соревнований, но также и в силу того, что оно может вызвать психосексуальную перестройку у женщины–спортсменки.

Однако даже если бы существовала такая возможность — не терапевтическая, но повышающая некоторые физические качества выше среднего, — то и при наличии согласия субъекта, подвергающегося подобного рода эксперименту, и при отсутствии всякого риска, все равно, по нашему мнению, пришлось бы задаться вопросом о том, не является ли этот выбор–отбор физических или интеллектуальных качеств покушением на принцип равенства и не граничит ли это с произволом в отношении собственного тела. Да и сам автор подвергает сомнению такую классификацию качеств–дефектов, которая зачастую следует за культурной модой или за энтузиазмом, вызванным искусственно и с корыстными целями.

Утверждение, что люди путем выбора партнера в браке всегда стремились к этому улучшению–выбору физических качеств, не вполне точно, поскольку здесь речь идет о выборе условий для улучшения, а не о прямом установлении степени физического качества через вмешательство в биологическое единство. Гипотетическое вмешательство такого рода представляется нам более сложным, чем то, которое имеет место, когда речь идет о косметической медицине. Хотя человек и обладает определенной властью над собственной жизнью и понятие здоровья не ограничивается простым отсутствием болезни, но подразумевает «полное благополучие», физическое, психологическое и социальное (при недоказанном допущении того, что существует эта полнота благополучия), тем не менее, это не устраняет проблемы границ, в пределах которых должна была бы решаться данная задача.

Что же касается улучшения потомства — а в этой сфере Куйас считает вполне законным определять условия в смысле и в направлении улучшения физических и интеллектуальных качеств, что выходит за терапевтические рамки и находится за пределами нормы, — то оно представляется нам еще более сомнительным.

Думаю, что здесь с еще большим основанием, чем в предыдущем случае, следует задать вопрос о возможном использовании человеческой личности, начиная с ее генома. Еще более очевидно, что совершенно непонятно, каким образом можно будет достичь этого улучшения качеств потомства (исключая терапевтические случаи) на генетическом уровне, не производя вмешательства в период развития зародыша и обойдясь без оплодотворения in vitro.

Привнесение с помощью генетической инженерии в человеческую особь качеств, не свойственных человеческому роду, в сущности, относится уже к случаю перестройки, в принципе отрицаемой самим Куйасом тогда, когда это влечет за собой приобретение свойств животных путем гибридного скрещивания, однако он не имеет ничего против, если речь идет о приобретении свойств, не контрастирующих с человеческим существом (например, орлиное зрение).

Со своей стороны, мы полагаем, что за исключением того, что было сказано выше относительно способов и методов, направленных на достижение этой цели, остаются возражения, связанные с принципом равенства между людьми, и нам кажется весьма уместным предупреждение Иоанна Павла II, который призывал должным образом регулировать всякое генетическое вмешательство, «избегая манипулирований, направленных на изменение генетической структуры и создание различных человеческих групп, рискуя при этом вызвать новые социальные расслоения» [176].

Ганс Йонас, один из отцов биоэтики, рассказывал в 1985 году о возможных перспективах развития клонирования человека, созданных воображением его друга Леона Касса, профессора Чикагского университета: «I) создание индивидов гениальных или одаренных необыкновенной красотой для улучшения человеческого рода или увеличения приятности жизни; II) воспроизведение здоровых индивидов с целью избежать риска наследственных болезней, содержащихся в лотерее половых рекомбинаций; III) создание большого количества генетически идентичных субъектов для проведения научных исследований, связанных с изучением роли врожденных свойств и окружающей нас среды для различных сфер человеческой деятельности; IV) предоставление бесплодной паре возможности иметь ребенка; V) предоставление тому или иному человеку возможности иметь ребенка с выбранным заранее генотипом, скажем, знаменитости, вызывающей восхищение, усопшего любимого человека, своего супруга или себя самого; VI) выбор пола будущих детей: пол клона всегда тот же, что и у лица, от которого была взята пересаженная клетка; VII) создание ряда идентичных субъектов для выполнения особых заданий во время мира и войны (включая и шпионаж); VIII) создание пар эмбрионов каждой личности, чтобы хранить их в замороженном состоянии как резерв запасных органов для пересадки генетически тождественному близнецу» [177]. Йонас добавлял от себя к этому списку еще и подготовку спортсменов для олимпиад и прочих международных соревнований и, наконец, простое человеческое любопытство узнать, к чему же могут привести подобные опыты. В заключение Йонас говорит: «Этот список отнюдь не столь забавен, как может показаться на первый взгляд. Нет более порочного желания, чем желание самовоспроизведения». Это заключение, как нам кажется, может быть в случае необходимости подтверждено тем фактом, что, как известно, после эдинбургских экспериментов многие, в особенности женщины, выразили просьбу о том, чтобы их клонировали [178].

Европейские документы последнего десятилетия заранее заняли вполне определенную позицию относительно клонирования. Рекомендация №1046 Совета Европы от 1986 года потребовала запретить «…создание идентичных человеческих существ путем клонирования пли с помощью каких–либо других методов с целью расового отбора или с какими–либо другими целями и создание идентичных близнецов» [179].

Резолюция Европейского Парламента от 1989 года утверждала, что «запрет на юридическом уровне представляет собой единственно возможную реакцию на создание человеческих существ посредством клонирования, как и на все эксперименты, ставящие своей конечной целью клонирование человеческих существ». После недавних экспериментов эдингбургской группы Парламент самым недвусмысленным образом вновь провозгласил этическую и юридическую незаконность клонирования людей: «Клонирование человеческих существ никоим образом не может быть оправдано или терпимо обществом, поскольку, будучи серьезным нарушением фундаментальных человеческих прав, оно противоречит принципу равенства человеческих существ, ибо допускает евгеническую и расовую селекцию человеческого рода, оскорбляет достоинство человека и приводит к экспериментированию на человеке» [180].

В 16 пунктах Парламент формулирует свои принципы и требования к государствам–членам, «исходя из твердой уверенности, что клонирование человеческих существ, осуществляется ли оно в экспериментальном порядке при лечении бесплодия, при диагностировании эмбриона, полученного методом экстракорпорального оплодотворения, до переноса эмбриона в полость матки, при пересадке органов или с какой–либо другой целью, никоим образом не может быть ни оправдано, ни терпимо обществом», и утверждая, что «следует ввести определенные методы планирования и упорядочения в области генетики» и что, во всяком случае, «вся необходимая информация должна предоставляться на суд общественного мнения и что Совет Европы должен взять на себя ведущую роль для достижения того, чтобы общественное мнение полностью осознало эти проблемы» [181].

Католическая церковь осуждала клонирование людей уже с 1987 года в Инструкции «Donum Vitae» («Дар жизни»): «… противоречат человеческому достоинству, присущему и эмбриону,… попытки и эксперименты, направленные на получение человеческого существа внесексуальным путем, будь то «расщепление близнецов», клонирование, партеногенез …, поскольку они вступают в противоречие, как с достоинством человеческого деторождения, так и с достоинством брачного союза». [182]

Подобное осуждение было повторено в документе «Размышления о клонировании», выпущенном Папской академией в защиту Жизни [183]. В этом документе утверждается, что клонирование «представляет собой радикальную манипуляцию над самой структурой дополняющих друг друга отношений, лежащих у истоков человеческого деторождения, как в биологическом аспекте, так и в собственно персоналистическом… Проект «человеческого клонирования» представляет собой ужасное извращение, к которому тяготеет наука, лишенная ценностей, и в этом качестве он символизирует глубокую неблагополучность нашего общества, которое ищет в науке, в технике и в «качестве жизни» суррогаты смысла жизни и спасения своего существования. Провозглашение «смерти Бога» в тщетной надежде «преодолеть человека» приводит к ясному результату — к «смерти человека». Ибо нельзя забывать, что отрицание тварного характера человека, вместо того чтобы стимулировать человеческую свободу, порождает новые формы рабства, новые виды дискриминации, новые и глубокие формы страдания. Клонирование рискует стать трагической пародией на всемогущество Божие. Человек, которому Бог, наделив его свободой и разумом, доверил сотворенный Им мир, не ставит границ своим действиям, останавливаясь лишь в случае их практической недостижимости, но он должен научиться ставить себе границы сам, исходя из различения добра и зла».

Помимо того что документ подчеркивает неприкосновенность человеческой личности с позиций креационизма, он касается и этико–юридической значимости запрета на клонирование человека: «В плане прав человека возможное клонирование явилось бы нарушением двух фундаментальных принципов, на которых основываются все права человека: принципа равенства всех человеческих существ и принципа отсутствия дискриминации».

Мы коснемся этой темы наряду с генетической, потому что многие из диагностических процедур в процессе внутриутробного развития направлены на исследование генетического наследия эмбриона–зародыша. С другой стороны, мы хотим уделить этой проблеме особое внимание, ибо она связана не только с генетическим анализом, но и с прямыми его последствиями, хотя и не неизбежными, но весьма частыми на практике, а именно, с абортом зародышей с пороками развития. В самом деле, при современном уровне знаний и медицинских средств диагностирование еще слишком редко удается соединять с терапевтическим исправлением отклонений в развитии зародыша или дефектов хромосомного или генетического характера. Поэтому в случае обнаружения какого–либо дефекта почти во всех случаях альтернатива такова: или принять еще не родившегося ребенка со всей его ущербностью, или прибегнуть к прерыванию беременности. И потому, как мы увидим, немало тех, кто утверждает, что генетический анализ или бесполезен, или открывает дверь аборту, и на этом основании фактически предлагается моральное суждение, в принципе отвергающее такого рода анализы.

Пренатальное генетическое тестирование должно производиться в определенный период развития эмбриона–зародыша для того, чтобы выявить, нет ли у ребенка, которому предстоит родиться, отклонений в развитии или каких–либо дефектов, способных оказать влияние на его будущую жизнь. Наиболее часто встречающийся случай — это «трисомия 21», вызывающая болезнь Дауна, хотя спектр диагностируемых болезней все время расширяется.

Недавно возникшая практика FIVET и, в общем случае, деторождения с медицинской помощью сделали сегодня возможным диагностирование эмбриона, оплодотворенного in vitro, до перенесения его в матку (диагностика ЭКО), как и эмбриона на ранних стадиях развития, зачатого естественным путем, затем извлекаемого из матки в результате ее промывания (washing out) и после генетического исследования вновь вводимого в нее. [184] В сущности, достаточно взять одну клетку у эмбриона, имеющего 8 или 16 клеток, для выполнения хромосомного или генетического анализа с помощью специально приспособленных генетических зондов. [185] Мотивация, использующаяся для оправдания такого рода диагностики, исходит из необходимости селекции эмбрионов, пораженных генетическими болезнями, или из необходимости произведения анализа хромосомного пола (анализ же хромосомного пола мотивируется, в свою очередь, необходимостью исследования возможных генетических болезней, связанных с хромосомным полом), или же диктуется желанием выбрать пол будущего ребенка.

Генетическую доимплантационную диагностику эмбриона можно производить, используя методики внедрения и невнедрения. Методика невнедрения применяется при выращивании бластоцистов в искусственной среде. Из образовавшейся в этой среде культуры забирается материал, дающий возможность анализировать метаболические процессы, происходящие в эмбрионе, без нарушения его физической целостности.

Что касается методик внедрения, то они используются при взятии частички ткани эмбриона на ранней стадии его развития (но лишь в том случае, если при этом ему не наносится никакого вреда) или же при так называемом «расщеплении близнецов». Расщепление близнецов состоит в разделении 4–или 8–клеточного эмбриона надвое: одна часть исследуется, а другая, сохраняясь на холоде, может быть затем введена в матку, тогда как часть, использованная для диагностики, уничтожается. Как известно, в этот период благодаря полипотентности клеток возможно «удвоение», и оттого введение даже половины эмбриона может дать жизнь полноценному индивиду.

Лица, прибегающие к практике доимплантационной диагностики, в этическое оправдание своих действий приводят в основном следующие доводы: стремление «предотвратить» рождение больного индивида и, по возможности, избежать аборта на стадии после внедрения — в этом случае целью подобного диагностирования является изучение возможных дефектов и аномалий — и желание супругов самим выбрать пол будущего ребенка. Помимо этих, открыто заявленных доводов, представляющих собой всего лишь псевдооправдания, существует еще одна, упорно преследуемая цель — экспериментирование на доимплантационной фазе.

Отвлекаясь от оценки FIVET, что ввело бы в рассмотрение, как мы еще увидим, много сложных факторов, следует сказать, что проблема селекции эмбрионов не становится менее серьезной, даже если речь заходит о ранней стадии развития. От того, когда именно совершается прерывание жизни — на ранней или поздней стадии, существенно ничего не меняется в том, что касается сути дела и этической оценки, если, конечно, мы не будем следовать за теми, кто, придерживаясь так называемой доктрины постепенности, считает, что эмбрион на ранней стадии развития еще не является индивидом, обладающим всей ценностью человеческой личности [186].

В случае тестирования зародыша после его введения в матку фундаментальной, хотя и не единственной этической проблемой остается проблема селективного аборта: известно, что положительный ответ на вопрос о наличии болезни генетического происхождения и (или) серьезных дефектов в развитии, с трудом или вовсе не поддающихся излечению, независимо от нынешнего законодательства об искусственном аборте, может во многих случаях привести, даже когда в этом и нет необходимости, к распространению селективного аборта.

Возможность селективного аборта зародышей открыто предусматривается рядом законодательств, например, итальянским, под конкретным юридическим прикрытием «терапевтического» аборта, допустимого, когда наличие дефектов в развитии зародыша или его болезнь могли бы повлечь за собой «патологическое» изменение психики матери. Но такого рода позиция содержит в себе юридическую уловку для узаконивания селективного аборта на основании евгенических показаний, скрывающихся под наименованием «терапевтических», законно допустимых и в контексте нашей культуры менее отталкивающих. Однако суть дела остается неизменной: зародыши с дефектами развития бракуются и, по сути, в подавляющем числе случаев подвергаются селекции по причине пороков их развития.

Можно даже предвидеть создание особой социальной организации по обеспечению такого «предотвращения», которая целенаправленно и запланировано будет содействовать подобной селекции (screening) для того, чтобы избежать экономико–социальной нагрузки, которую может повлечь за собой существование и обслуживание подобных индивидов. Поэтому данная этическая проблема затрагивает и семьи, и врача, который ставит диагнозы и, таким образом, может оказаться вовлеченным в определенную процедуру и организацию подобной службы.

В целях лучшего разъяснения всего комплекса этих острых проблем я хотел бы коснуться теперь следующих аспектов: истории генетического диагностирования и показаний к проведению генетического анализа, проблемы методики и процедур и проблем результатов и постаналитических выводов — и рассмотреть эти проблемы с этической точки зрения. Прежде чем перейти непосредственно к данным аспектам, для полноты информации следует отметить, что пренатальная диагностика может использовать и другие методики, когда речь идет о предположительной патологии, вызываемой не генетическими причинами, но «соматическими».

Эхография (в России и в странах СНГ эхография обычно именуется ультразвуковым исследованием — УЗИ. — Прим. перев.), например, позволяет выявить соматические дефекты развития, которые по большей части могут быть выправлены соответствующими терапевтическими методами уже после рождения, а также и на стадии внутриутробного развития в случае, если необходимо произвести медицинское вмешательство и это вмешательство оказывается возможным.

Эхография применяется, наряду с генетическим диагностированием, и на стадии исследования зародыша и взятия зародышевых клеток или тканей.

Базируясь на использовании ультразвука, эхография не содержит в себе какой–либо очевидной опасности, однако ради осмотрительности и исходя из соображений этической экономичности, в нормальных условиях, то есть при отсутствии особых показаний, рекомендуется делать ее не более двух или трех раз в течение беременности.

Пренатальная генетическая диагностика вошла в практику приблизительно в 1968 — 1969 годы, после того как была усовершенствована техника выращивания зародышевых клеток, помещенных в амниотическую жидкость с целью изучения хромосом (Klinger, 1965; Steele и Breg, 1966;Thiede и др., 1966; Jacobson, 1967) и для биохимических исследований (Nadler, 1968), связанных с изучением болезней, нарушающих правильный обмен веществ.

В 1971–1973 годах была налажена технология амниоцентеза (Garbie и др., 1971; Scrimgeour, 1973).

В те же годы были усовершенствованы различные технологии для соматического изучения зародыша: ультрасонография (ultrasonografia) (Donald, 1969; Jouppila, 1979; Hansman, 1979) и фетоскопия (fetoscopia) (Rauscolb, 1979; Scrimgeour, 1979).

Наличие или отсутствие достаточных показаний для диагностирования устанавливается во время генетической консультации, которая предваряет генетическое вмешательство и мотивирует его обоснованность и необходимость. Приступать к анализу с помощью амниоцентеза (или фетоскопии или плацентоцентеза) без предварительной генетической консультации, только по просьбе пациента, было бы проявлением недостаточной этической и деонтологической ответственности.

Международная конференция в Валь–Дэвиде в Квебеке, состоявшаяся в 1979 году и посвященная проблемам пренатальной диагностики, завершая свою работу, выработала некий деонтологический кодекс, для того чтобы гарантировать женщине свободу согласиться или отказаться от пренатальной диагностики и определить показания для нее. Мы считаем необходимым упомянуть вкратце некоторые из этих показаний, диктуемые объективными причинами:

а) возраст матери превышает 36 лет;

б) наличие у одного из родителей структурной хромосомной компенсированной аберрации;

в) наличие у одного из детей, уже родившихся в семье, трисомии по 21 хромосоме или синдрома Дауна (монголоидность);

г) нарушение обмена веществу одного из уже родившихся детей или же тот факт, что один из родителей является носителем гена (гетерозиготы), вызывающего подобное нарушение;

д) серьезная гемоглобинопатия у одного из уже родившихся детей, в особенности дрепаноцитоз и альфа — или бета–талассемия, или же тот факт, что родители являются носителями гена Данной болезни;

е) наличие у одного из детей болезни, связанной с хромосомой X, или же тот факт, что его мать является носительницей указанного гена;

ж) наличие у одного из детей серьезного порока нервной системы — анормальности закрытия медуллярной трубки, неправильное развитие которой обычно проявляется как anencefalia или spina bìfida.

Таковы официально признанные показания. Возможны и другие случаи, которые могут быть приняты во внимание, как, например, длительное воздействие ионизирующих излучений или химических мутагенов, подозрение или уверенность в наличии инфекции у матери, такой как токсоплазмоз, краснуха или цитомегалия, наличие резус–иммунизации или же возможность приобретения генетически наследуемой болезни, такой как муковисцидоз и бета–талассемия.

Как было подтверждено во время работы коллоквиума по генетическому консультированию, наличие этих показаний с этической точки зрения является необходимым предварительным условием генетического диагностирования в собственном смысле этих слов.

Таким образом, цель генетической консультации — убедиться в наличии одного из вышеупомянутых показаний. Кроме того, цель ее заключается еще и в том, чтобы предоставить подробную информацию об опасности, проблемах, границах требуемых анализов таким образом, чтобы женщина или семейная пара, обращающиеся с просьбой о диагностировании, могли получить более или менее полное представление обо всех факторах, имеющих отношение к этой просьбе.

С глобально–этической точки зрения, касающейся практики пренатальной генетической диагностики, важно, что в некоторых случаях (отмеченных, в частности, профессором Ceppa (Serra) из Католического университета Святого Сердца в 1977 — 1980 годы [187]) приблизительно 30% из тех, кто обращался с просьбой о тестировании, отказывались от него после консультации. Данное обстоятельство свидетельствует либо о том, что эти просьбы были вызваны поверхностной и неадекватной информацией относительно их необходимости, либо победой этических соображений женщины, в любом случае не принимавшей возможности аборта даже в качестве предположения, вытекающего из результатов тестирования, и тем самым решившей провести свою беременность без тревоги.

Технологии, применяющиеся в настоящее время для пренатальной диагностики, в целом могут различаться в соответствии со следующими фундаментальными критериями: 1) тип диагностической информации, которую стремятся получить: морфо–функциональная, цитогенетическая, биохимико–метаболическая, клинико–инфекционная; 2) формы вмешательства, с помощью которых осуществляется диагностическая процедура, когда необходимо физическое внедрение в исследуемую часть тела (полость матки, придатки, тело зародыша), для того чтобы прозондировать, извлечь и отобрать биологический материал, который будет подвергнут последующему анализу. В тесной связи с таким вмешательством в организм стоит проблема риска, степень которого варьируется в зависимости от объективных и субъективных причин, но который всегда имеет место, может быть предвиден и количественно выражен и, с этической точки зрения, остается одной из самых существенных проблем.

Исходя из параметров вмешательства в организм и тем самым и параметров риска, мы можем охарактеризовать технологии и методики пренатального диагностирования как не требующие вмешательства, требующие минимального вмешательства и требующие существенного вмешательства.

К этой группе относится, прежде всего, использующая ультразвук эхография, которая через 20 лет после первого ее применения достигла примечательных и необыкновенных успехов при диагностике благодаря сложнейшей аппаратуре, позволяющей добиваться наилучшего изображения. Методы данного исследования не являются ни травматическими, ни вредными, хотя делать эхографию рекомендуется только в самых необходимых случаях и обычно не более трех раз в течение физиологической беременности.

Терапевтические цели эхографии, как правило, не связаны с абортом, хотя сегодня и наблюдается тенденция выявления некоторых ранних эхографических «маркеров» («markers») и их последующего обследования (screening) с целью проведения дальнейших проверочных вмешательств, которые, в конечном счете, должны привести к прерыванию беременности [188].

Среди технологий, не связанных с вмешательством, упомянем и так называемый тройной тест, который, впрочем, является не собственно диагностическим методом, а предсказывающим тестом, устанавливающим вероятность хромосомной патологии плода и, в частности, синдрома Дауна.

Принимая во внимание способ, которым он проводится, можно утверждать, что тройной тест практически не содержит никакого риска для матери и для плода, однако информация, которую он поставляет, неполна и в качестве прогноза обладает чисто статистической ценностью. Но проведение такого анализа ставит ряд очень важных этических вопросов. Речь в первую очередь идет о расширении пренатальной диагностики. Прежде на амниоцентез шла женщина, которая имела к этому конкретные показания (возраст, наследственность и т. п.), между тем как тройной тест может пройти любая беременная женщина, для того чтобы узнать вероятность рождения ребенка с синдромом Дауна и тем самым иметь возможность прибегнуть к амниоцентезу. Теоретически это должно было бы привести к уменьшению исследований, требующих вмешательства, но, как оказывается, количество этих исследований возрастает из–за постоянного роста числа женщин, проходящих этот тест, и в итоге числа амниоцентезов, повышающих вероятность аборта, либо вызываемого использованием технологии, либо выбранного самой женщиной, когда результаты анализа оказываются неблагоприятными.

Другое следствие — это увеличение евгенической опасности. Практически каждая беременная женщина, так или иначе, начинает беспокоиться, даже и в том случае, когда у нее отсутствуют какие–либо показания, связанные с возрастом или наследственностью, ибо нельзя исключить, что определенный, хотя и очень ограниченный процент женщин все же оказывается в зоне общего риска, чреватого трисомией по 21 хромосоме. Эта тревога приводит к тому, что всякое сомнение (результаты, слишком близкие к пороговой величине, хотя и отрицательные, вызывают у беременной тревогу и беспокойство) трактуется как вероятность, а любая вероятность становится причиной, заставляющей требовать пренатального диагностирования, сопряженного с вмешательством либо с прерыванием беременности. Ситуация ухудшается еще и тем, что в местах, где проводится такой тест, обычно нет хорошей консультационной службы, которая могла бы объяснить супружеской паре относительность и истинную значимость данных, получаемых вследствие такого анализа, и информировать ее о высоком проценте ложных положительных и отрицательных результатов. Здесь следует сказать, что тройной тест во многих случаях выявляет факторы риска, которые затем не приводят ни к какой патологии, либо «не обнаруживает серьезных хромосомных аномалий, которые часто сопутствуют немолодому возрасту беременной». [189] Практически, с этической точки зрения, тройной тест допустим только при наличии хорошей консультационной службы, способной ограничить диагностирование с использованием амниоцентеза.

Речь идет об ограниченных методиках в узких пределах прикладного исследования, которые основаны на пренатальном изучении клеток трофобластного происхождения и нуждаются в клиническом подтверждении. [190] В первый период беременности такие клетки спонтанно шелушатся в канале шейки матки, и их можно извлечь с помощью четырех различных видов технологий. [191] Это обычно делается между шестой и тринадцатой неделей беременности. Интуитивные соображения Шеттлса [192] в 1971 году недавно обрели новую жизнь и новый импульс, поскольку сейчас уже можно получить ДНК зародыша, доступную затем анализу благодаря молекулярным технологиям, таким как PCR (Polymerase chain reaction) [193] или FISH (Fluorescent in situ hybridization). [194] Безопасность и надежность этих процедур кажутся достаточно высокими [195], но их еще следует проверить на поздних стадиях беременности, поскольку этим процедурам подвергались женщины, уже решившие прервать свою беременность, чтобы затем, после аборта, проконтролировать точность диагноза, поставленного на клетках. В сущности, эти технологии вызывают серьезные этические опасения, связанные с их научной основательностью: со способом, с помощью которого проводятся экспериментальные исследования, с методологией сравнивания их результатов с результатами, полученными при помощи процедур вмешательства, таких как CVS (chorionic villus sampling — исследование хорионовых ворсинок) или амниоцентез, с необходимостью обращаться за генетической консультацией — ведь для проведения какого бы то ни было диагностического исследования всегда необходимо точное и этически приемлемое показание, даже в случаях кажущегося отсутствия опасности этого исследования.

Фетоскопия, которая использовалась и при проведении внутриматочной терапии (с применением препаратов наперстянки и диуретических средств), чревата повышенной опасностью прерывания беременности и увеличения процента преждевременных родов, а также возможностью иммунизации матери по негативному Rh. Частота абортов варьируется в зависимости от специализации центров, которые их производят. Наилучшими показателями являются 2% в пределах первых пяти недель. Число преждевременных родов увеличивается до 8%. По другим подсчетам риск составляет в среднем 4 — 6% [196]. С качественным улучшением эхографических изображений фетоскопия по всем своим показателям постепенно отошла на второй план в основном из–за взятия зародышевой крови [197], которое производится теперь методом кордоцентеза при помощи эхографической локализации пуповины.

Плацентоцентез содержит в себе большую вероятность прерывания беременности (от 7 до 10%), в силу этого он вышел из употребления и был заменен амниоцентезом, анализом хорионовых ворсинок или кордоцентезом.

Эмбриоскопия — это диагностическая технология второго уровня, она производится только после того, как в результате предшествующих исследований (например, после эхографии) возникают опасения, которые не могут быть подтверждены никаким другим образом. Помимо этого, она дает возможность произвести биопсию плода, анализ зародышевой крови с диагностической и терапевтической целью, отсасывание и электрокоагуляцию [198]. Из–за сравнительно недавнего возникновения этой технологии опасность выкидыша еще не может быть с точностью оценена. В начале 90–х годов был установлен процент выкидышей приблизительно в 6 — 10% [199], в настоящее время он оценивается приблизительно в 2 — 2,5% [200].

Этическая оценка подобной технологии связана не только с опасностью ее применения, но и с тем, как она применяется. Большинство авторов работ на данную тему связывают это обследование с последующим прерыванием беременности, как только в эмбрионе–зародыше обнаруживается какая–либо патология, которая в противном случае могла бы быть выявлена уже значительно позднее в результате эхографии. Маленький срок беременности, когда путем эмбриоскопии можно поставить точный диагноз уже в течение первых трех месяцев, предоставляет пациенткам, как пишет Дюмез (Dumez) в одной своей дискуссионной статье, «возможность неоднократно прерывать беременность». [201] Поэтому такая методика с этической точки зрения может быть допустима только при терапевтическом ее использовании и, тем самым, для достижения ее главной и первичной цели — установления пренатального диагноза [202].

Исследование хорионовых ворсинок (CVS) позволяет проводить более ранний генетический анализ (обычно на восьмой — одиннадцатой, а в последнее время даже на шестой неделе беременности), чтобы содействовать лучшей, как говорят, «приемлемости» возможного решения о прерывании беременности.

Биопсия хорионовых ворсинок чревата еще большей опасностью выкидыша, которая в начале ее использования оценивалась в 4 — 5%, а потом достигла 8 — 10% [203]. Согласно новым данным, эта цифра опустилась до уровня 3,2% [204]. Этот самый низкий процент выкидышей, вызванных CVS, частично объясняется тем обстоятельством, что в процессе подсчетов было проведено различие между общим количеством выкидышей, включающим и выкидыши, происходящие на этом периоде беременности по естественным причинам, и количеством выкидышей, непосредственно спровоцированных использованием данной технологии (получаемым при вычитании выкидышей по естественным причинам). Совершенно очевидно все лукавство этих вычислений, приводящих к этике, преднамеренно выводимой из средней статистики в стремлении оправдать выкидыши, которые фактически фиксируются лишь после использования данной технологии и про которые никто никогда не сможет с уверенностью сказать, что они произошли бы в любом случае.

Даже и в случае более низкого процента применение технологии остается весьма проблематичным с этической точки зрения, несмотря на то, что она находит все большее распространение по уже упомянутой здесь причине — ввиду предоставляемой ею возможности проведения анализа на максимально ранней стадии развития зародыша.

Более того, в последние годы было высказано предположение о возможности возникновения аномалий в развитии зародыша как следствия процедур CVS, проведенных на слишком ранних стадиях беременности (приблизительно на 55 — 66 день) [205].

Уже из самого описания применяемых технических процедур вытекает, что некоторые из них, в частности исследование хорионовых ворсинок, фетоскопия и плацентоцентез (впрочем, уже вышедший из употребления), чреваты высокой степенью опасности и потому ставят этическую проблему допустимости их применения прежде, чем опыты, производимые на животных, не определят уровень допустимого риска. Фактически совершенствование используемых технологий происходит посредством экспериментирования на самом человеке, и с этической точки зрения это экспериментирование заслуживает осуждения.

Амниоцентез — методика, используемая уже достаточно долго, и, говоря о генетическом диагностировании, мы имеем в виду прежде всего ее.

С точки зрения возможности его применения амниоцентез может быть очень ранним (между 11 и 14 неделями беременности), ранним (между 15 и 18 неделями) и поздним (после 25 недели) [206].

Традиционный, т. е. ранний, амниоцентез состоит во взятии 15 — 20 млл амниотической жидкости, в которой присутствуют зародышевые клетки в состоянии шелушения.

Вероятность выкидыша, связанная с использованием этой технологии, равна 0,5–1,5% [207] и потому считается приемлемой. Что же касается амниоцентеза на самых ранних стадиях, то здесь опасность выкидыша возрастает [208] . Иногда бывает необходимо повторить процедуру взятия жидкости, что может быть сделано лишь через 15 дней. Результаты амниоцентеза, естественно, варьируются в зависимости от опытности того, кто проводит эти эксперименты.

Второй этап анализа состоит в цитогенетическом исследовании зародышевых клеток, присутствующих в амниотической жидкости.

На более поздних стадиях амниоцентез проводится по большей части при иммунизации матери и плода или в целях оценки уровня развития легочной системы зародыша в случае преждевременных родов.

Кордоцентез (или фуниколоцентез) - это укол, направляемый ультразвуком, в область пуповины, предпочтительно на уровне вены [209], с целью взятия крови зародыша. Тем самым его можно причислить к технологии вмешательства. Взятие производится приблизительно на 18 неделе беременности. Оно дает возможность получить диагностическую информацию, важную для благополучия зародыша, и в определенных случаях может служить средством для осуществления внутривенной терапии зародыша.

Указываемая вероятность выкидыша колеблется между 0,5% и 1,9% [210]. Осложнения, которые могут быть вызваны применением этой методики (хотя они достаточно редки): зародышевая брадикардия, временная тахикардия и кровотечение из пуповины. Показания для кордоцентеза: иммунизация по резус–фактору; необходимость контроля за состоянием плода во время инфекций, таких как, например, цитомегалическая, вызываемая токсоплазмой и паравирусом В19 и проявляющаяся в патологическом разрастании клеток и патологии коагулирования (аллоиммунная и аутоиммунная тромбоцитопения, если матери была произведена операция по удалению селезенки); внутриутробная гипотрофия; дефекты развития (для быстрого выявления кариотипа зародыша); анемия и дискразия зародыша; определение состояния метаболической функции плода. Оценка риска, связанного с кордоцентезом, в значительной степени определяется с показаниями, на основании которых было назначено это исследование [211], и его применение следовало бы ограничить получением данных, действительно необходимых для оказания возможной акушерской терапевтической помощи.

Важно проследить за результатами генетических анализов, проведенных по показаниям, выявленным во время консультации. Речь идет о том, чтобы выяснить, какой процент составляют успокаивающие (отрицательные) ответы по отношению к неутешительным (положительным), узнать, с точки зрения статистики, что происходит в случае, когда анализ дает положительный результат и выявляет какие–либо дефекты развития или наличие серьезной болезни. Все это относится к этической сфере. Было бы излишне напоминать о том, что, говоря о генетических анализах, мы оказываемся в области болезней, которые на настоящий момент остаются неизлечимыми. В случае же чисто соматических дефектов развития (например, дефектов развития сердца, почек, наличия грыжи), выявленных с помощью других процедур, таких как эхография, может быть применена послеродовая хирургия, и тогда фактическая связь генетического обследования с абортом становится более редкой [212].

Однако некоторые пороки развития, вызванные генетическими дефектами, например анормальности закрытия медуллярной трубки (spina bifida) и гидроцефалия, которые обычно сопутствуют друг другу, могут поддаваться хирургическому терапевтическому лечению с хорошими результатами не только в смысле выживания, но и в смысле дальнейших благоприятных жизненных перспектив. Это означает, что в этом последнем случае пути, теоретически открытые после постановки диагноза, не только предоставляют выбор между абортом и простым согласием на рождение ребенка с серьезными дефектами (или пораженного генетической болезнью), но и содержат возможности для терапевтической помощи. Данное обстоятельство имеет большое значение с этической точки зрения, касающейся возможности генетического анализа для того, чья совесть препятствует произведению аборта. Предполагается, что вместе с прогрессом в области науки будет возрастать и возможность терапевтического лечения генетических заболеваний, выявляемых с помощью генетической диагностики.

Генетическая пренатальная диагностика в большей степени, чем остальные виды пренатальных диагнозов, порождает этические проблемы, и мы уже объясняли почему: на сегодняшний день генетические болезни редко поддаются лечению (нами упоминались, например, анормальности закрытия медуллярной трубки), и потому неблагополучный диагноз столь часто бывает чреват селективным абортом, что чуть ли не заставляет рассматривать аборт в качестве неизбежного следствия такого диагноза.

Но этическая проблема возникает не только в отношении семьи, но и в отношении специалистов, которые участвуют в постановке диагноза: речь идет, по сути, о признании, становится или нет такая форма диагностики содействием аборту. Эта животрепещущая проблема особенно затрагивает тех специалистов, которые, независимо от того, верующие они или нет, являются противниками искусственного прерывания беременности и, в особенности, селективного аборта. Иногда аборт как следствие неблагополучного диагноза не только является решением семьи, но и вводится в программы, которые местные медицинские власти выдвигают под тем прикрытием, что аборт якобы «предотвращает» генетические болезни.

Прежде чем перейти к изложению этических принципов в этой области, определяемых признанием достоинства за зародышем как за реальным человеческим индивидом даже и в том случае, когда он обладает пороками развития или поражен болезнью, я хотел бы выделить различные типы поведения, которые нашли свое отражение в литературе и практическое применение в ряде стран.

1. Рассмотрим сначала позицию тех, кто полагает, исходя из рассуждения, опирающегося исключительно на расчет затрат–выгод, что подобных индивидов нельзя оставлять жить, поскольку они являются грузом для семьи и общества. Исходя из того же принципа оценок затрат (включая опасности) и выгод, они утверждают, что нет никакого смысла в пренатальной генетической диагностике. Они говорят: пренатальная генетическая диагностика стоит денег, кроме того, она чревата определенным риском для матери и, в некотором проценте случаев, для здоровых зародышей; поэтому более экономично и менее опасно предоставить плоду возможность развиваться до конца, а затем, в случае особо тяжелых дефектов развития, следует прибегнуть к постнатальной эвтаназии, с согласия родителей лишив новорожденного пищи. [213] Автор этой теории, X. Д. Эйкен, говоря о мотивах, которыми он руководствовался, выразился с предельной ясностью: «Право на биологическое выживание целиком зависит от способности данного индивида вести с помощью других человеческую жизнь. Это означает, что в обстоятельствах, при которых не существует возможности вести истинно человеческую жизнь, право на биологическое или физическое выживание теряет свое основание, и потому прерывание этой жизни из сострадания вполне приемлемо и, возможно, даже необходимо. За родителями должно быть признано право принять бремя забот о ребенке, который не в состоянии наслаждаться человеческой жизнью… но когда подобная забота наносит серьезный ущерб благополучию других, это право должно уступить место другим, более настоятельным требованиям» [214]. По правде говоря, нечасто случается читать подобные рассуждения, отличающиеся столь откровенной нечеловеческой жестокостью. В 1983 году эта теория была реализована на практике в США в случае с Джейн Джо, родившейся гидроцефалом с анормальностью закрытия медуллярной трубки: ей дали умереть, оставив без пищи.

2.Вторая позиция, присущая ментальности утилитаристского типа, распространена повсюду, а не только в англоязычных странах. Она может быть выражена словами Мак Интайра, генетика, который первым стал изучать возможность выращивания in vitro клеток, находящихся в амниотической жидкости: «Как средство предупреждения рождения глубокодефективного ребенка и эмоционального и экономического разрушения семьи, в случае неблагополучного диагноза аборт является наилучшей из двух возможностей» [215]. Право на жизнь, на словах признавая его за зародышем, ставят в зависимость от соображений, касающихся качества физической жизни субъекта и эмоционального и экономического состояния семьи.

3.Позиция протестантских Церквей, выраженная экуменическим Всемирным советом церквей в 1981 году, сильно приближается к предыдущей: право на жизнь зависит от качества этой жизни; в том случае, когда плод имеет серьезные пороки развития, родители имеют право прибегать к аборту (право родителей). Эта позиция была несколько смягчена двумя годами позднее: в новой редакции речь уже шла не о праве родителей, но прежде всего о свободе совести и сопоставлении затрат и выгод на основе определения зародыша как «потенциальной личности» [216].

4.Следует отметить и позицию некоторых движений в защиту жизни, в особенности в Соединенных Штатах, где чаще всего происходит аборт как следствие результата пренатального диагностирования: в качестве противодействия рассматривается простой и чистый отказ от генетического диагностирования, поскольку, как утверждается, он или бесполезен, или ведет к селекции зародышей. Эта позиция стала более дифференцированной после публикации инструкции «Donum Vitae» («Дар жизни») Конгрегацией по вероучению, которая, как мы вскоре покажем, при некоторых условиях считает допустимым пренатальное диагностирование.

5.Пятая позиция, как мы сказали, допускает пренатальное диагностирование, но при определенных условиях: она исходит из персоналистического подхода к зародышу и требования независимого чувства ответственности от ученого–генетика, даже если он заранее не знает, допускают или нет возможность аборта женщина и ее семья. Поэтому мы считаем эту позицию наиболее соответствующей решению проблемы, и хотя часто ее бывает трудно реализовать, все же мы хотим уделить ей больше внимания и места.

Эта позиция базируется на биологически и рационально доказуемом утверждении, что эмбрион или зародыш является человеческим индивидом, в полной мере наделенным человеческим достоинством и обладающим полным правом на жизнь — правом, которое признается за всяким человеческим существом. Тот факт, что рост и развитие этого индивида еще не реализовали себя в полной мере, дает возможность говорить о потенциальном развитии, но не о потенциальной личности или возможном «очеловечивании»: эмбрион, как и зародыш, уже обладает индивидуальностью, которая, если ей предоставляется возможность жить, проходит весь путь развития, присущий человеческой личности. Если отвлечься от каких бы то ни было философских размышлений, касающихся момента «одушевления», и от различных теорий «личности», то несомненно, что биологическая реальность, идет ли речь об эмбрионе или зародыше, представляет собой индивидуальную и фундаментальную ценность, индивидуальную жизнь, без которой не существует человеческого субъекта. В этой реальности субъект определен биологически и онтологически, и потому он является первоосновой для реализации всех прочих ценностей и прав личности. Католическая церковь, уже в Декларации об аборте, выпущенной Конгрегацией по вероучению в 1974 году, уточнила эти понятия. Впрочем, позиция Католической церкви в вопросе об осуждении искусственного аборта совершенно определенна, что вытекает из совокупности ее документов и высказываний, и эта позиция рационально обоснована.

Тот факт, что зародыш имеет пороки развития или несет в себе серьезную болезнь, вовсе не уменьшает, а скорее, в объективном плане увеличивает тяжесть поругания жизни и человеческого достоинства. Все международные хартии, затрагивающие проблему прав умственно или физически неполноценных индивидов, безоговорочно признают такое же достоинство неполноценного индивида, как и здорового, и в этом случае в еще большей степени настаивают на необходимости оказывать помощь тому, кто обладает меньшей самостоятельностью в своей физической жизни. Селекция зародышей представляет собой тенденцию и практику господства здоровых над теми, кто здоровым не является, и, таким образом, скрывает в себе настоящий расизм, даже если она и вдохновлена гедонизмом.

Было справедливо замечено, что если исходить из утверждения права на качество жизни, то это могло бы привести к юридической возможности заявления в суд со стороны того, кто считает, что находится в ситуации wrongful life (неправомерной жизни), на тех (скажем, родителей или медицинских работников), кто не сделал ничего, чтобы изменить такое существование, и потребовать в связи с этим возмещения убытков [217].

Точные указания относительно допустимости пренатальной диагностики содержатся в учительных документах Католической церкви [218], в особенности в нижеуказанных двух. В инструкции «Donimi Vitae» Конгрегации по вероучению от 22 февраля 1987 года утверждается, что «подобное диагностирование допустимо в том случае, если используемые методы, с согласия должным образом информированных родителей, защищают жизнь и цельность эмбриона и матери, не подвергая их чрезмерной опасности. Однако подобная диагностика находится в серьезном противоречии с моральным законом в том случае, если, в зависимости от результатов, предусматривается возможность произведения аборта: диагноз, устанавливающий наличие пороков развития или наследственной болезни, не должен означать смертного приговора» [219]. В энциклике «Evangelium Vitae» от 25 марта 1995 года Папа выступил со следующим серьезным предупреждением:

«Особое внимание должно быть уделено нравственной оценке технических способов пренатальной диагностики, которые допускают раннее определение возможных аномалий новорожденного. Ввиду сложности подобной технологии эта оценка должна быть более аккуратной и взвешенной. Применение такой технологии, когда оно не чревато чрезмерной опасностью для ребенка и для матери и имеет своей целью возможность раннего терапевтического лечения и содействие ясному и сознательному принятию новорожденного, можно считать нравственно допустимым. Однако, поскольку в настоящее время возможности лечения до рождения остаются весьма незначительными, нередко случается, что эти технологии используются с евгенистическими целями, когда аборт производится, чтобы воспрепятствовать рождению детей, пораженных различными видами аномалий.

Подобный образ мыслей позорен сам по себе и тем более достоин осуждения, поскольку он притязает на то, чтобы измерять ценность человеческой жизни только на основании параметров нормальности и физического благополучия, открывая, таким образом, путь к узакониванию детоубийства и к эвтаназии» [220].

Из совокупности всех этих предпосылок следует, что не только женщина или семейная пара, которые приступают к генетическому обследованию с заранее готовым решением сделать аборт в случае неблагоприятного результата, совершают преступное действие, но, говоря объективно, серьезное преступление совершают и те, кто соучаствует в таком решении и поддерживает его своим сознательным сотрудничеством.

И потому тот генетик, которого попросили выполнить его профессиональную работу, с нравственной точки зрения совершает преступное действие, если ему ясно заранее, что эта работа станет подготовительным актом к аборту. В таком случае речь идет о содействии дурному действию, между тем недопустимо не только совершать дурное действие, но и содействовать его совершению.

Соучастие во зле может быть, как известно, формальным или материальным. Первое имеет место тогда, когда соучастие происходит не только на уровне действий, но и на уровне намерений, второе — когда вовлечение во зло совершается на уровне действий, но соучастник или не знает о том. во что именно он вовлечен, или, по крайней мере, не стремится к этому, не желает этого, не хочет быть причиной этого зла. Материальное соучастие, в свою очередь, может быть прямым или непрямым (иногда говорят: близким или отдаленным). В первом случае соучастник выступает в продуктивном единстве с главным действующим лицом, во втором — между действиями главного действующего лица и действиями соучастника существует определенный разрыв, допускающий разнообразные варианты поведения главного действующего лица, а не только единственную и неизбежную возможность. В случае непрямого соучастия поведение главного действующего лица может развиваться по–разному, в зависимости от принятого решения, с которым поведение соучастника отнюдь не связано ни необходимым, ни желательным образом. Участие того, кто ставит диагноз, может быть отнесено к этому последнему случаю.

Однако в конкретных случаях пренатального генетического диагностирования, в зависимости от последующего отношения к приятию или неприятию новой жизни, могут иметь место различные ситуации, которые я хотел бы пояснить на примерах и сказанное мною подытожить следующим образом.

а) Ситуация, когда женщина, прибегающая к диагностированию, придерживается сознательной установки на аборт: в случае неблагоприятного результата диагностирования она ясным и решительным образом выражает свое желание прервать беременность, и если специалист, который проводит это обследование, разделяет ее установку на аборт, то в таком случае имеет место формальное соучастие. С моральной точки зрения это действие преступно, и преступно со стороны обоих. И хотя прерывание беременности фактически зависит от решения женщины, а не от диагноза, все же соучастие в намерении объединяет обоих действующих лиц в одном действии.

б) Может случиться, и довольно часто случается, что нельзя утверждать совершенно определенно, каким будет поведение женщины после пренатального диагностирования, и потому женщину можно заранее спросить о ее будущем поведении. Но когда приступают к диагностированию, еще не знают, каков будет результат, и фактически получается, что приблизительно в 94% случаев диагностирование дает успокаивающий, или отрицательный, ответ. Кроме того, когда женщина испытывает беспокойство, ее суждение не является окончательным, и потому даже самые суровые и негативные ее утверждения еще нельзя считать незыблемыми. Наконец, объективно говоря, действия того, кто проводит диагностирование, непосредственно не связаны с искусственным прерыванием беременности: женщина, в особенности если ей окажут помощь, может и пойти на рождение ребенка с пороками развития, поэтому решение сделать аборт не вытекает неизбежным образом из результатов диагностирования. Постановка перед женщиной вопроса о том, каким будет ее решение в случае, если результат окажется неблагоприятным, не относится к области практически возможного еще и потому, что это могло бы привести к определенному лицемерию с ее стороны. Кроме того, довольно трудно предвидеть, каким будет ее душевное состояние после того, как будут выполнены все реальные условия, от которых оно может зависеть.

в) Еще одна ситуация: независимо от намерений и доброй воли специалиста, уже существует фиксированная и заранее принятая на уровне действующей медицинской структуры программа, которую женщина уже фактически приняла и в соответствии с которой, в случае неблагоприятного результата диагностирования, предусматривается прерывание беременности.

В случае такого обследования, за которым следует уже запрограммированное искусственное прерывание беременности (IVG), участие в этом специалиста означает его непосредственное содействие разработанной заранее программе, что равнозначно совершению нравственно преступного действия со стороны того, кто в первую очередь должен уважать жизнь новорожденного.

Такую ситуацию инструкция «Donum vitae» осуждает самым недвусмысленным образом: «Наконец, следует осудить как попрание права на жизнь в отношении новорожденного и как злоупотребление приоритетными правами и обязанностями супругов установку или программу гражданских властей и здравоохранительных органов или научных организаций, которая каким бы то ни было образом способствует установлению связи между пренатальным диагнозом и абортом или непосредственно подталкивает беременных женщин к проведению пренатального диагностирования, планируемого с непосредственной целью уничтожения зародышей с пороками развития или пораженных наследственными болезнями» [221].

Как уже отмечалось, наиболее частым является второй случай, о котором мы только что упоминали: многие женщины, приблизительно 20%, после простой консультации отказываются от пренатального диагностирования, признав, что нет никаких причин для опасений, подавляющая же часть, более 90%, успокаивается после диагностирования, ибо оно дает высокий процент благоприятных результатов. Те женщины, результаты диагностирования которых неблагоприятны, для принятия ответственного решения могут прибегнуть к помощи специалистов по генетическому консультированию. В тех случаях, когда женщиной еще не принято решение ни за аборт, ни против него, как и в случае, когда женщина, видимо, настроена на аборт, для того чтобы специалист мог сознавать, что находится в согласии с чувством Долга и с уважением к жизни, он должен не только ознакомить женщину с полным медицинским заключением, но и во всей полноте изложить ей правду, касающуюся жизни зародыша, — сказать, что речь идет о человеческом существе, которое нуждается в помощи, объяснив при этом, что существуют средства его поддержки, возможность социальной помощи и определенные структуры, готовые взять на себя ответственность за жизнь новорожденного.

Возможный негативный выбор женщины, то есть решение сделать аборт, должен быть прочувствован и пережит генетиком, относящимся с уважением как к истине, так и к жизни новорожденного, как хирург чувствует и переживает неуспех своей операции, в которой он использовал все средства для спасения пациента и которая тем не менее завершилась смертью. В таком случае ответственность за негативный выбор целиком ложится на женщину или семейную пару, принявших решение о прерывании беременности после того, как они, по их просьбе, были проинформированы о состоянии здоровья будущего ребенка, узнали научно подтвержденную правду о жизни зародыша, и им была оказана необходимая поддержка для должного отношения к поставленному диагнозу. Речь идет об объективно серьезной ответственности — настолько серьезной, насколько серьезно уничтожение жизни невинного человека.

Мы хотим сказать также, что ученый должен помочь встрече истины и жизни и к тому же отнюдь не с нейтральной бесстрастностью, даже при условии уважения свободы других. Поэтому, как уже говорилось в главе, раскрывающей принципы биоэтики, необходимое уважение к свободе другого не может ни оправдать, ни повлечь за собой отречения от собственной свободы и ответственности. Научная истина и ценности человеческой жизни, свобода и ответственность, совесть пациента и совесть врача — таковы самые фундаментальные принципы этического поведения врача, которые все вместе должны учитываться при решении этой сложной и деликатной проблемы, становящейся в силу этого чуть ли не символической для всей области биоэтики.

Aa. Vv., Embryo experimentation (Эксперименты над эмбрионами), Cambridge University press, London, 1990.

Britain's Genetic Manipulation Advisory Group (Британская совещательная группа по генетическому манипулированию) (GMAG), Genetic manipulation: new guidelines for UK (Генетические манипуляции: новое руководство для Соединенного Королевства), «Nature», 1978, 276, с. 104–108.

Chagas С. (ed.), Modern biological experimentation (Биологическое экспериментирование на современном этапе), Pont. Accad. Scienze, Città del Vaticano, 1984.

Chevallier M. D., Rapport sur les applications des biotecnologies à l'agriculture et a l'industrie agroalimentaire (Доклад об использовании биотехнологий в сельском хозяйстве и в пищевой промышленности), Office Parlamentaire des choix scientifiques et technologiques, Assamblée Nationale Françase, Sénet, Paris, 1990 — 1991, I, с. 48–59.

Committee on Assessing Genetic Risks — Institute of Medicine (Комитет по оценке генетического риска Институт медицины), Assessing genetic risks. Implications for health and social policy (Оценка генетического риска. Значение для социальной политики и политики в области здравоохранения), National Academy Press, Washington, D. С, 1994.

Congregazione per la Dottrina della Fede (Конгрегация по вероучению), Istruzione su il rispetto della vita umana nascente e la dignita della procreazione (Документ об уважении к зарождающейся человеческой жизни и деторождению ) (22. 2. 1987) в Enchiridion Vaticanum, 10, Dehoniane, Bologna, 1989, с. 828 — 893.

Consiglio della Comunità Economica Europea (Совет Европейского Экономического Сообщества), Direttiva 90/219 sull'impiego confinato dei microorganismi geneticamente modificati (Директива 90/219 об ограниченном использовании микроорганизмов, подвергшихся генетическим модификациям) (23.04.1990), «Medicina e Morale», 1990,5 с. 1019–1034.

Consiglio della Comunita Economica Europea (Совет Европейского Экономического Сообщества), Direttiva 90/220 sulla emissione deliberata di organismi geneticamente modificati (OGM) (Директива 90/220 о сознательном выбросе в окружающую среду генетически модифицированных организмов) (23.04.1990), «Medicina e Morale», 1990, 5, с. 1034–1051.

Consiglio d'Europa (Совет Европы), Genetic engineering: risks and chances for human rights (Генетическая инженерия: опасности и перспективы с точки зрения человеческих прав) (European Parliamentary Hearing — Copenhagen, 25, 26 may 1981), Strasbourg, 1981.

Consiglio d'Europa (Совет Европы), Raccomandazionen. 954(1982), «Medicina e Morale», 1984, 1, с. 93–96.

Consiglia d'Europa, Assemblea Parlamentare (Совет Европы, Парламентская Ассамблея), Raccomandazione п. 934 sull'ingegneria genetica ( Рекомендация n. 934 по генетической инженерии) (1982), в Centro Studi del Ministero della Sanità, Le Raccomandazioni del Consiglio d'Europa sull'ingegneria genetica e la ricerca scientifica relativamente agli embrioni e ai feti umani (Рекомендации Совета Европы по генетической инженерии и научные исследования в области эмбрионов и человеческих зародышей), «Isis», 20. 02. 1989, Supplemento al n. 8.

Consiglio d'Europa (Совет Европы), Raccomandazione п. 1046 relativa all'utilizzazione di embrioni e feti umani a fìni diagnostici, terapeutici, scientifici, industriali e соmmerciali (Рекомендация п. 1046, относящаяся к использованию эмбрионов и человеческих зародышей в диагностических, терапевтических, научных, промышленных и коммерческих целях) (1986) в Documentazione sugli atti del Consiglio d'Europa e della Comunita Europea in materia di Riproduzione umana assistita in vivo ed in vitro, ricerca embrionale, ingegneria genetica e biotecnologia, Servizio Studi del Senato della Repubblica — Ufficio ricerche nel settore sociale, 1990, c. 11 — 20.

Consiglia d'Europa (Совет Европы), Recommendation No. R (92) 3 of the Committee of Ministers to member states on genetic testing and screening for health care purposes ( Рекомендация № R (92) 3 Комитета Министров государствам–членам по проблемам диагностики и массового генетического обследования населения в целях охраны здоровья),«Intern. J. of Bioeth.», 1992, 3 (4), с. 255 — 257.

Consiglio d'Europa, Convenzione sui diritti dell'uomo e labiomedicina (approvata dal Comitato dei Ministri il 19 novembre 1996) /Конвенция по правам человека и биомедицина (одобренная Комитетом Министров 19 ноября 1996) ], «Medicina e Morale», 1997, 1, с. 128 — 149.

Council of Europe, Ethics and human genetics (Этика и генетика человека) (Proceedings 2^nd Symposium of the Council of Europe on Bioethics, Strasbourg, 30 November — 2 December 1993), Council of Europe, Strasbourg, 1994.

Department of Health & Social Security (Департамент здоровья и социальной безопасности), Report of the committee of inquiry into human fertilization and embryology (Доклад Комитета по исследованиям в области оплодотворения человека и эмбриологии) (Warnock Report), Her Majesty's Stationary Office, London, 1984.

Deutscher Bundestag, Report of the Commission of Enquiry on prospects and risks of genetic engineering (Доклад Комиссии по исследованию перспектив и опасностей генетической инженерии), January 1987, с. 151b — 152b.

Fiori А. — Sgreccia E., La clonazione (Клонирование) (Editoriale), «Medicina e Morale», 1997, 2, c. 230–231.

Giovanni Paolo II, Lettera Enciclica «Evangelium Vitae» (Послание энциклика «Евангелие жизни»), Libreria Ed. Vaticana, Città del Vaticano, 1995.

HoggeW. A. — Schonberg S. A. — Golbus M. S., Prenatal diagnosis by chorionic villus sampling: lessons of the first 600 cases (Пренатальное диагностирование с помощью исследования хорионовых ворсинок: уроки первых 600 случаев), «Prenatal Diagnosis», 1985, 5, с. 393 — 400.

International Commission on Occupational Health (ICOH), International code of ethics for occupational health professionals (Международный этический кодекс для специалистов, занимающихся профессиональными заболеваниями), «Bull. Med. Eth.», 1992, 82, с. 9.

International Conference on Bioethics, The Human genome sequencing: ethical issues (Программирование генома человека: этические выводы), Class International, Brescia, 1989 (выводы опубликованы в «Medicina e Morale», 1988, 2, с. 308 — 315).

Khan A., Clone mammals… clone man? (Клонирование млекопитающих… клонирование человека?), «Nature», 1997, 386, с.119.

Krimsky S., Genetic Alchemy: a social hystory of the DNA Controversy (Генетическая алхимия: социальная история полемики о ДНК), MIT Press, Cambridge, 1982.

Legge Francese n° 94–653 del 29 luglio concernente il rispetto del corpo umano (Французский закон № 94–653 от 29 июля, трактующий проблему уважения человеческого тела), «Politica del diritto», a. XXVI, n. 2, giugno 1995.

Mac Intyre N. M., Professional responsibility in prenatal genetic evaluation (Профессиональная ответственность при сообщении результатов пренатального генетического диагностирования), «Birth Defects», 1972, Orig. Art. Series, 8.

Organizzazione Mondiale della Sanità, Declaration sur le clonage (Декларация о клонировании) (Rapp. № 756–CR/97) (18. 03.1997), «Medicina e Morale», 2, c. 323 — 325.

Pontifical Academy of Sciences (Папская Академия наук), Declaration on prevention of nuclear war (September 1982) [Декларация о предотвращении ядерной войны (сентябрь 1982)], Pontificia Academia Scientiarum, Città del Vaticano, 1982.

Pontificia Accademia perla Vita (Папская Академия в защиту жизни), Riflessioni sulla clonazione (Размышления о клонировании), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997.

Smit C. — Kent A. — Poortman I., Biomedicai research and patenting: ethical, social and legal aspects (Биомедицинские исследования и патенты: этические, социальные и правовые аспекты), European Platform for Patients' Organisations, Science and Industry/ NVHP, December 1996.

Sussmann M. и др. (eds), The Release of Genetically Engineered Micro–organism (Утечка генетически модифицированных микроорганизмов), Academic Press, New York, 1988.

UNESCO, Universal declaration on the human genome and human rights/Declaration universelle sur le genome humain et les droits de l'homme (Всеобщая декларация по проблеме генома человека и прав человека), Paris, le 11 novembre 1997.

Varga А. С, Gene–splicing, genetic engineering (Генетическое склеивание, генетическая инженерия), в The)main issues in bioethics (Основные исследования в области биоэтики), Paulist Press, Ramsey (NJ), 1984, с. 129–147.

Vogel F. — Motulsky A. G., Human genetics — Problems and approaches (Генетика человека — проблемы и подходы), Springer, Berlin, 1986.

Wald N. J. — Cuckle H. S. — Densem J. W. и др., Maternal serum screening for Down's syndrome in early pregnancy (Массовое обследование материнской сыворотки с целью проверки на синдром Дауна на ранних сроках беременности), «Brit. Med. J.», 1988 297, с. 883–887.

Walters L., The ethics of human gene therapy (Этические проблемы генотерапии человека) «Nature», 1986, 320, с. 225 — 227.

Walters L. — Palmer J. G., The ethics of human gene therapy (Этические проблемы генотерапии человека), Oxford University Press, New York, 1997.

Warnock M., A Question of Life (Вопрос жизни), The Warnock Report on Human Fertilisation and Embryology, Blackwell, Oxford, 1985.

Watson J. D. — Tooze J. — Kurts D. Т., Recombinant DNA. A short course (Рекомбинантная ДНК. Краткий курс), Scientific Am. Books, New York, 1983.

Weatherall D. J., The new genetics and clinical practice (Новая генетика и клиническая практика), Oxford Univ. Press, Oxford, 1985.

Willadsen S. M., A method for culture of micromanipulated sheep embryos and its use to produce monozygotic twins (Метод выращивания эмбрионов овцы, подвергшихся миниманипуляциям, и использование их для создания монозиготных близнецов), «Nature», 1979, 277, с. 298–300.

Williamson В., Genetherapy (Генотерапия), «Nature», 1982, 298, с. 416–418.

Wilmut I. — Schnieke A. E. — McWhir J. и др., Viable offspring derived from fetal and adult mammalian cells (Жизнеспособные зародыши, получаемые из эмбриональных и взрослых клеток млекопитающих), «Nature», 1997, 385, с. 810–813.

Winston R., The promise of cloning for human medicine (Перспективы клонирования в области медицины для человека), «Br. Med. J.», 1997, 314, с. 913–914.

Wittle М., Ultrasonographic «soft markers» of fetal chromosomal defects ( Ультрасонографические «мягкие маркеры» хромосомных дефектов зародышей), «British Medical Journal», 1997, 314, с. 918.

Young I. D., Ethical dilemmas in clinical genetics (Этические дилеммы в клинической генетике), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 73 — 76.

Часть вторая. Биоэтика и аборт

Трагическую тему искусственного аборта можно рассматривать с различных точек зрения. Можно говорить о ней в историческом плане для выяснения того, среди каких народов в древности, в Средневековье и в более недавние времена был распространен аборт, как относилась к нему господствующая мораль и какими были причины возрастания числа абортов или их уменьшения [222].

Можно подойти к этой теме с позиций социологии, чтобы определить, в какой степени это явление (подпольный или легализованный аборт) распространено в настоящее время и каковы социальные и экономические условия, которые способствуют его распространению [223].

Еще одна точка зрения, с которой можно рассматривать проблему аборта, — это точка зрения права, гражданского или уголовного.

Существуют еще и богословско–нравственная и каноническая точки зрения.

Нельзя игнорировать тот факт, что феномен аборта, подпольного или нет, является объектом изучения также и психологии: психология интересуется мотивами, которые подталкивают к выбору жизни или выбору смерти [224], и, кроме того, в состоянии оценить психологические последствия, которые могут возникнуть у женщины, сделавшей искусственный аборт [225].

Следовало бы обратить внимание и на культурный аспект, ибо несомненно, что допущение или легализация аборта считается в некоторых культурах или субкультурах выбором цивилизованного уровня жизни, в то время как для других, наоборот, это является одним из наиболее тревожных признаков культуры смерти.

В этой главе нам хотелось бы рассмотреть позицию биоэтики. Поэтому мы будем опираться на данные биологии и генетики, чтобы оценить их в свете рациональной этики, отвлекаясь при этом от суждений, сколь бы важными они ни были, представленных в вероучительных документах Церкви и в нравственном богословии. Такая позиция, позиция биоэтики, могла бы стать связующим звеном между верующими и неверующими и определить контуры профессиональной этики врача [226].

Поэтому наша точка зрения, хотя и ограниченна, но фундаментальна: речь идет об определении того, является ли человеческий эмбрион индивидуализированной человеческой жизнью с самого момента оплодотворения или же нет, и в случае положительного ответа возникает вопрос, существуют ли обстоятельства, при которых может быть дозволено и этически допустимо искусственное прерывание беременности.

От ответа на этот вопрос, относящийся одновременно к биологии и к этике, зависят последствия как в отношении поведения, так и в отношении существующих законов и обычаев.

Поведение, которое будет рассматриваться нами, — это, главным образом, действия врача и его непосредственных сотрудников. Предпосылкой же наших суждений станет предположение, что проблема аборта возникает, прежде всего, в семье.

Исходя из вышесказанного, мы коснемся следующих тем: биологическая реальность только что зачатого плода, объективная ценность человеческой жизни, начиная с момента зачатия, ценность человеческой жизни сама по себе и в связи с привходящими обстоятельствами (болезнь матери, болезнь плода, борьба с подпольным абортом с помощью аборта легального), поведение врача в ответ на просьбу об искусственном прерывании беременности и перед лицом закона (отказ по соображениям совести). Таковы основные аспекты, на которых мы предполагаем остановиться в рамках общей биоэтической установки.

Первый неоспоримый факт, открытый генетикой, состоит в следующем: начиная с момента оплодотворения, то есть с проникновения сперматозоида в яйцеклетку, две гаметы родителей образуют новую биологическую сущность, зиготу, которая несет в себе новую индивидуализированную программу, новую индивидуальную жизнь.

«Всеми признается, что первым событием в формировании человеческого индивида является слияние двух, специально предназначенных для этого клеток (ооцита и сперматозоида) в процессе оплодотворения. Это в высшей степени сложный процесс, при котором две особые клетки, являющиеся двумя самостоятельными, но вместе с тем предназначенными одна для другой системами, взаимодействуют между собой, давая начало новой системе.

Как только происходит проникновение сперматозоида в яйцеклетку, начинается цепочка действий, которые со всей очевидностью указывают на то, что уже не две системы действуют независимо друг от друга, но возникает «новая система», которая начинает функционировать как «единство», называемое «зиготой» или «одноклеточным эмбрионом» [227].

Две соответствующие клетки–гаметы несут в себе вполне определенное наследие — генетическую программу, сгруппированную вокруг 23 пар хромосом. Каждая из клеток–гамет обладает половиной генетического наследия по отношению к соматическим клеткам организма родителей и несет генетическую информацию. Эта клетка–гамета качественно отлична от соматических клеток отцовского и материнского организмов. Две эти гаметы различны между собой, отличны от соматических клеток родителей, однако они взаимно дополняют друг друга и, однажды соединившись, запускают новую план–программу, определяющую и индивидуализирующую только что зачатый плод [228].

46 хромосом зиготы представляют собой качественно новую комбинацию указаний, называемую генотипом. Эта новая комбинация должна вложить новую схему структуры и деятельности в клетку, которой она овладевает. Для клинического доказательства этой новизны достаточно привести пример результирующей группы крови.

Чтобы подытожить и подтвердить то, что было здесь сказано, следует обратиться к документу «Идентичность и статут человеческого эмбриона», созданному Центром биоэтики Католического университета.

Особенно важно отметить тот факт, что эта новая программа не является ни инертной, ни предназначенной к «исполнению» физиологическими материнскими органами, используемыми этой программой. Хотя материнские информационные системы, которые привели к созреванию яйцеклетку, остаются какое–то время активными, однако сразу же после оплодотворения вступают в действие системы, которые контролируют зиготу еще до ее имплантации: начиная от формирования бластомеров посредством повторения–удвоения и кончая образованием бластоцисты и имплантацией, лоцман, или архитектор, этой постройки создает на основе существующей генетической информации новую реальность.

Таким образом выделяются свойства программированной заданности, целеустремленности, непрерывности, без качественного разрыва между одним этапом и другим, и осуществляются самовоспроизведение и самоуправление программы внутри генома и эмбриона. Вместе с тем автономия, о которой мы говорим, не должна пониматься в абсолютном смысле, ибо ее не существует даже и после рождения: ведь и мы, взрослые, зависим от жизненной среды, окружающей нас (атмосфера, пища и т. п.). Достаточно вспомнить о том, что, когда бластоциста достигает матки, ее развитие останавливается, если эстрогены не подготовили матку для имплантации плода. И потому речь здесь идет о внешней зависимости, подобной той, которую испытывает и взрослый в своих отношениях с окружающей средой: материнская среда дает пищу и питает кислородом, удаляет продукты обмена, которые могут быть токсичными. Однако качество, импульс и направление развития зависят не от направляющих органов матери, но от самоуправляемой генетической структуры самого эмбриона.

Поэтому утверждение, что эмбрион — это частица матери, является или заблуждением, или антинаучной мистификацией.

В настоящее время биологические доказательства вышеприведенного факта можно неоспоримо обнаружить при опытах оплодотворения in vitro, где как раз и выявляется возможность осуществления оплодотворения путем соединения двух гаметических клеток, после чего развитие эмбриона в благоприятной окружающей среде происходит уже при помощи самоуправляющихся механизмов.

Другое доказательство было получено тогда, когда некоторые бластомеры, перенесенные в органы мужского организма (печень, почки, селезенка, мозг), смогли развиться в эмбрион вплоть до довольно высокой стадии.

Все это означает, что развитие эмбриона зависит от матери исключительно внешним образом.

Тот факт, что на этих первоначальных стадиях можно наблюдать внешние или патологические явления, когда от одной оплодотворенной клетки образуются два однояйцовых близнеца или две оплодотворенные яйцеклетки сливаются в одну (слияние) или когда происходит прерывание беременности или мини–аборт, не меняет природы и качеств, присущих геному и его индивидуальной динамичности.

Поскольку биологическое развитие непрерывно и происходит без внутренних качественных мутаций и не нуждается в последующих каузативных вмешательствах, следует сказать, что новая сущность является новым человеческим индивидом, который, начиная с момента зачатия, развивается в соответствии со своим жизненным циклом или, вернее, следуя своей жизненной кривой. Саморазвитие эмбриона происходит таким образом, что каждая последующая фаза не отменяет предыдущей, но поглощает и развивает ее в соответствии с индивидуализированным и контролируемым биологическим законом. Даже и тогда, когда еще неразличим человеческий облик, существуют сотни тысяч мышечных клеток, которые заставляют пульсировать сердце на самых ранних стадиях его развития, образуются десятки миллионов нервных клеток, которые готовятся сформировать нервную систему определенной личности.

В этом контексте исчезает различие между существом человеческим и очеловеченным, одно отделяется от другого лишь с появлением человеческого облика. То же относится и к другому возражению, которое основывается на различии между онтогенезом и филогенезом.

Эта теория, исходя из определенной интерпретации эволюционизма, утверждает, что при формировании индивида в сжатом виде повторяется история эволюции форм жизни в мире, где человеческое существо появляется последним и очеловечиванию предшествуют формы растительной и животной жизни. Но в эмбрионе ни в одном из моментов в процессе его развития мы не обнаружим биологического динамизма растительного типа или же того, что относилось бы к существу иного вида. Все то, что появится в конце (если под концом подразумевать рождение или взрослую жизнь), каузативно и генетически уже присутствует с самого начала и в личностном смысле.

Поэтому рушится и концепция о существовании порогов или уровней, которые представляют собой моменты остановки (градуалистическая теория), после которой должно происходить изменение программы: с точки зрения генетики такой промежуточной стадии не существует.

И сомнения юристов относительно того, применима или нет к эмбриону на первых стадиях его развития концепция личности, становятся отвлеченно бесполезными, если подумать о том, как мало значимы все эти попытки юридических определений, поскольку этот эмбрион уже является развивающимся индивидом, который станет конкретной личностью. Вслед за Тертуллианом, который, между прочим, был адвокатом, можно сказать следующим образом: «Уже человек тот, кто им станет».

Однако в определенной части научного мира существуют различные мнения по вопросу о начале индивидуальной человеческой жизни. Некоторые полагают, что человеческая индивидуальная жизнь начинается лишь после перестройки двух генетических наследий: одного — отцовского, другого — материнского, — в новом геноме эмбриона (теория кариогамии), что происходит обычно приблизительно через 21 — 22 часа после оплодотворения [229], Другие же доходят до утверждения, что, если признавать новый человеческий индивидум уже в одноклеточном эмбрионе, следует распространить такое понимание и на отдельные гаметы [230].

А из доклада Уарнок (Warnock) [231] следует, что возможно использовать человеческий эмбрион для экспериментальных целей в течение 14 дней с момента зачатия, из чего однозначно вытекает, что до наступления этой стадии эмбрион не признается человеческим индивидом и что он еще целиком зависит от жизни взрослого [232]. Период в 14 дней был впервые предложен в 1979 году Совещательной комиссией по этике (Ethics Advisory Board) (DHEW) в Соединенных Штатах, которая обосновала это тем фактом, что 14–й день соответствует как раз времени имплантации плода в матку [233].

В 1984 году комиссия Уоллера (Waller) в Австралии повторила: «Не более чем 14 дней, потому что после этой стадии формируется примитивная хорда и становится явной дифференциация эмбриона» [234].

Поэтому Комитет Уарнок — или, вернее, часть Исследовательской группы — утвердил эту цифру, которая соответствует времени образования примитивной хорды и вместе с тем началу индивидуального развития эмбриона [235].

Макларен (McLaren), член Комитета Уарнок, утверждала в своей статье: «Момент, в который можно говорить о начале человеческого индивида во всей полноте, относится к стадии примитивной хорды в формировании эмбриона» [236]. Появление примитивной хорды следовало бы считать указанием на то, что клетки, предназначенные для формирования собственно эмбриона, уже дифференцировались от клеток, которые будут создавать плацентные и защитные ткани [237].

Согласно Макларен, первые 14 дней эмбрионального развития являются «периодом подготовки, во время которой формируются все защитные и питательные системы, необходимые для поддержания будущей жизни эмбриона», и только «когда налажены системы поддержки, эмбрион может начать развиваться как индивидуальная сущность» [238].

С точкой зрения Макларен солидаризировался Гробстейн [239], который утверждает: «Человеческий преэмбрион обладает особой совокупностью характеристик, которые биологически отличают его от яйца, предшествующего ему, и от эмбриона, следующего за ним. Он является индивидом в генетическом, но не в морфологическом смысле». То же говорит и Форд: «Появление примитивной хорды это знак того, что сформировался и начал существовать эмбрион в собственном смысле слова и человеческий индивид. До этой стадии нет смысла говорить о присутствии подлинного человеческого существа в онтологическом смысле» [240].

Как можно заметить, эти авторы вводят термин «преэмбрион» для выделения периода внутриутробной человеческой жизни между моментом оплодотворения и появлением примитивной хорды, поскольку только в этот период можно говорить о существовании «имеющей определенные размеры сущности, которая может непосредственно развиваться в зародыш, а затем в новорожденного» [241].

Наряду с термином «преэмбрион» используется также и такое понятие, как «проэмбрион», старый ботанический термин, введенный еще в 1847 году для различения поколений низших растений. Однако в современном значении термин «проэмбрион» употребляется в смысле, аналогичном преэмбриону, с целью введения различительного критерия [242].

14–й день — а согласно некоторым авторам, уже 7–й день [243], — считается предельным, после которого уже невозможно близнецовое разделение или слияние [244]. Что касается образования однояйцовых близнецов, то опыт, произведенный в лаборатории над зиготами животных (мышей и кроликов), показал, что в самые первые дни в созидательной фазе ДНК (рДНК, тДНК) и РНК (рРНК, тРНК) клетки еще сохраняют характер полипотентных клеток: если случайно, вследствие нестабильности оболочки зиготы, происходит разделение в самые первые дни (на стадии 64 клеток полипотенциальности, по–видимому, уже не существует), части, получающиеся при разделении, реализуют те же самые эволюционные программы и развиваются в тех же самых индивидов [245].

В случае слияния реализуется возможность соединения на самых первых стадиях развития двух зародышевых клеток, что дает начало одному индивиду.

Согласно некоторым авторам, индивидуальная человеческая жизнь начинается в момент имплантации.

Имплантация оплодотворенного яйца происходит между шестым и седьмым днем и завершается на девятый день; на четырнадцатый день уже создается эндометрическая стенка вокруг имплантированного эмбриона [246].

Поэтому для этих авторов индивидуальная человеческая жизнь начинается только на шестой день после зачатия: в момент имплантации бластоцист переходит из состояния полипотенции в состояние унипотенции, развиваясь с этого момента только как человеческое существо и только в человеческом существе [247].

Наконец, некоторые авторы считают основополагающим в эмбриональном развитии формирование нервной системы и начало мозговой деятельности: «Человеческая жизнь может рассматриваться как поле жизнедеятельности в интервале между возникновением мозговой деятельности в матке (на восьмой неделе беременности) и смертью мозга. Даже если уже сформированы ткани и системы органов, без наличия функционирующего человеческого мозга они еще не могут образовать человеческое существо, по крайней мере, в медицинском смысле» [248].

Донсил (Donceel) даже утверждает: «Я не знаю, когда человеческая душа вливается в тело, но я уверен, что не существует человеческой души, а потому и человеческой личности на первых неделях беременности… Минимум, который можно требовать, прежде чем допускать присутствие человеческой души, — это наличие органов чувств, нервной системы, мозга и в особенности коры головного мозга. Поскольку в течение первых дней беременности эти органы еще не сформировались, я уверен, что говорить о существовании человеческой личности можно лишь по прошествии многих недель» [249].

В связи с этим следует указать на исследования Уайта (White) о развитии нервной системы эмбриона с точки зрения констатации момента одушевления тела [250].

Эти авторы хотят доказать, что только мозговая деятельность делает возможным переход от эмбриональной жизни на «клеточном уровне» к «уровню полного развития» и что только на этом уровне происходит «объединение различных органов и тканей в человеческий индивид» [251].

В ответ на эти возражения, в особенности в том, что касается примитивной хорды, следует припомнить вместе с A.Ceppa (Serra), что «она представляет собой лишь конечный пункт определенного, последовательного, организованного, непрерывного процесса, который начался с момента формирования зиготы. В период формирования питательных и защитных систем всегда наличествует клетка или клетки, от коих берут начало те слои, которые образуют эмбриональную примитивную хорду. Она не возникает как бы извне и неожиданно и не отделена от всей совокупности процессов, которые берут свое начало от сингамии, она является продуктом этого процесса» [252].

Что же касается употребления термина «преэмбрион», то вот что пишет Ceppa: «Несомненно допустимо, а порой, с терминологической точки зрения, которая всегда имеет практическую ценность, даже удобно вводить новые символы, чтобы подчеркнуть новые аспекты.

Поэтому термин «преэмбрион», предложенный Макларен и другими, может относиться лишь к раннему этапу развития эмбриона — от образования зиготы до образования эмбриональной примитивной хорды. Но было бы ошибочным считать, что благодаря такому разделению единого процесса на два этапа каждый из них — и тот, на котором образуется зигота и примитивная хорда и последующий, продолжающийся уже после образования примитивной хорды, — представляет собой самостоятельный, никак не связанный с другим, процесс и что две структуры, — возникающая в ходе образования примитивной хорды и появляющаяся уже после образования ее — связаны с двумя различными субъектами или что первая из них является структурой без субъекта» [253].

В случае однояйцовых близнецов процесс разделения не опровергает того, что было сказано о непрерывности развития эмбриона, а, наоборот, подтверждает. По сути, момент разделения предполагает вмешательство какой–то внешней причины в структуру развития: все это происходит не в силу эволюционного механизма, но вопреки ему. Кроме того, результат вписывается в уже очерченное развитие, и это определенное и самосозидающее развитие повторяется в каждой из разделенных частей. Природа этих частей зигот, которые начинают вести себя, как и все прочие полноценные зиготы, уже содержит в себе структуру развития человека (а не растения и не животного).

Наконец, существует предел, за рамками которого случайная и внешняя причина уже теряет свою эффективность: расщепление возможно лишь до конца второй недели, таковы ориентирующие установки программы.

Аналогичная трудность, отмечаемая некоторыми исследователями, возникает при рассмотрении явления гибридизации — возможности того, что две оплодотворенные яйцеклетки в первые же дни после оплодотворения, До имплантации или в период ее, синхронно развиваясь и приблизившись друг к другу, могут слиться в одну зиготу, которая будет вести себя как одна полипотентная клетка, предоставляющая возможность для рождения только одного индивида. Этот факт порой хотят сделать основанием для вывода о том, что до имплантации нельзя говорить о становлении индивида и осуществившемся одушевлении. Это может оказаться весьма важным в случае эмбрионов, которые производятся in vitro (и затем не имплантируются) и которые следует определять не как «личности с потенциальным развитием», но как «потенциальные личности» [254].

Но и в этом случае нельзя отрицать, что обстоятельства не опровергают, но подтверждают факт существования в каждой из двух оплодотворенных клеток четко определенной программы, которая будет развиваться автономно в той и другой, если ей не воспрепятствует какая–либо внешняя причина. Внешние причины могут прервать и эмбриональное развитие, но из этого нельзя делать вывод о том, что эмбрион не способен к самостоятельному развитию в случае, если он будет находиться в нормальных условиях. Когда происходит разделение, остающаяся часть сохраняет свою генетическую индивидуальность, а та часть, которая отделяется, обретает свою индивидуальность, и нет такого момента, в который индивидуальность существует в меньшей степени.

Феномен гибридизации, с другой стороны, не столь «известен, чтобы послужить основой глубокого осмысления, тем не менее … следует сказать, что, к сожалению, здесь индивидуум перестает существовать. Может быть, мы должны рассматривать это как несчастный случай и рекомбинацию — как преждевременную смерть близнеца» [255], но это не дает нам оснований для того, чтобы отсрочить начало индивидуальной жизни выжившего.

Что же касается имплантации, то, разумеется, без нее эмбрион не будет жизнеспособным, как и без питания, ребенок не способен выжить после рождения. Однако не имплантация наделяет эмбрион его собственным существованием, как и не материнское молоко созидает личность ребенка. И потому из этого факта нельзя делать вывод о незавершенной индивидуальности.

И, наконец, утверждение о том, что без функционирующего человеческого мозга органы и аппараты, уже присутствующие в эмбрионе, не могут образовать человеческого существа, имеет свою значимость и ценность лишь тогда, когда человеческий индивид, дойдя до конца своего жизненного цикла, перестает жить: окончательным знаком завершения этого цикла считается смерть мозга [256].

Иным является состояние развивающегося эмбриона: «Здесь наличествует (в данном случае) не терминальная стадия динамического жизненного процесса, когда начинается разрушение индивида, но, напротив, цельный объединяющий процесс, во время которого постепенно возникают все части организма: это развивающийся человеческий индивидуум, который, в соответствии с онтогенетическим законом, проходит через стадии постепенной дифференциации, а затем постепенного образования мозговых структур. Постепенность предполагает не качественные скачки, но лишь развитие потенциальных возможностей, уже вписанных в зиготу» [257].

«Таким образом, только что зачатый плод обладает собственной детерминированной биологической реальностью: это полностью человеческий индивидуум в развитии, который автономно, шаг за шагом, непрерывно созидает собственную форму, выполняя, в соответствии с заложенным в него планом, проект, намеченный и разработанный в его собственном геноме» [258].

Чтобы резюмировать все сказанное о статусе и происхождении только что зачатого плода с генетической точки зрения, я должен буду воспользоваться сравнением, которое, в какой–то мере, заимствовано мною из цитированной работы A. Ceppa. Представим себе, что нам предстоит построить дом: для этого нужен архитектор, который составит проект, управляющий, который будет руководить его постройкой, рабочие, которые будут ее осуществлять, материал для строительства. В зиготе эти различные функции (проектирование, регулирование, конструирование) и все строительные материалы находятся и созидаются внутри нее самой. Зигота является проектировщиком, управляющим, исполнителем и изготовителем материала. Кроме того, как уже при возведении фундамента дома вырисовывается его основной план, так и зигота, становясь эмбрионом, освещает всю внутреннюю структуру индивидуума: мать предоставляет только рабочее пространство и необходимые компоненты материала для строительства.

Существенное различие состоит только в том, что архитектор, управляющий и рабочие создают объект, отстраненный от их собственной личности, эмбрион же созидает себя самого.

Этот факт и этот процесс, которые мы до сих пор исследовали, являются научно установленными, не могут никем отрицаться и должны быть приняты как нечто «данное», а не как чье–либо мнение.

Лозунги, на которых написано: «Эмбрион — это часть организма матери»; «Искусственный аборт аналогичен всякой другой операции»; «Женщина имеет право сама распоряжаться своим чревом» и т. д., — бросают вызов правомерности прежде всего науки, а потом уже нравственности.

Все, о чем мы до сих пор говорили, приводит к выводу о том, что эмбрион является человеческим индивидом в развитии и потому заслуживает уважения, полагающегося всякому человеку. Можно сказать, мы уже имеем этическое решение проблемы и что на вопрос о допустимости или недопустимости аборта ответ уже дан.

Действительно, не уменьшая значения открытий в области генетики и эмбриологии, по различным соображениям следует признать необходимость в рациональном осмыслении философско–этического характера [259].

Сейчас мы перейдем в эту область для исследования различных вопросов философского и социологического характера, не являющихся просто теоретическими домыслами, но поставленных в последние годы учеными, занимающимися этой проблемой, и вызванных к жизни политическими дискуссиями, всегда отличающимися априорными суждениями и эмоциональной возбужденностью.

Прежде всего, начнем с возражения, так сказать, отвлекающего характера, служащего своего рода алиби: закон как предупреждение. Нас убеждают: аборт не следует «морализировать», рассматривать его «абстрактно», о нем надо говорить в конкретном социальном контексте. Аборт, о котором идет речь, не является фактом в себе самом, который все считают или должны были бы считать негативным (или, во всяком случае, его следует предоставить оценке морального или религиозного сознания каждого), он ставит проблему выработки закона, который мог бы регулировать фактически существующую практику — практику подпольного аборта.

Подпольный аборт — это экономическая эксплуатация женщины, находящейся в трудной ситуации, опасная для ее здоровья и жизни, и для борьбы с ним не существует другого способа, кроме легального регулирования аборта. В этом случае следовало бы предусмотреть различные «превентивные» решения: легализацию, упорядочение, либерализацию, — но закон необходим, и такой закон, который был бы направлен на устранение бича подпольного аборта и расценивался бы как закон позитивный и моралистический. В пылу полемики порой даже утверждается, что оппозиция такому закону есть не что иное, как идеология, которая стремится взять под защиту интересы тех, кто зарабатывает на этом (врачи, занимающиеся подпольными абортами), или же направлена на достижение общественного согласия по проблемам личностного и индивидуального сознания. Поэтому борьба за введение этого закона становится борьбой за свободу совести, борьбой за гражданские права, за требование индивидуальной свободы перед лицом государства средневекового типа. Лозунги в этой области накапливаются и восполняют собой недостаток хладнокровного и объективного осмысления. Некоторые же более осторожно прибегают к термину «меньшее зло». Легализация должна была бы стать меньшим злом перед лицом распространения подпольных абортов.

Попытаемся дать рациональный ответ. Оставим на минуту в стороне тот факт, что под рассуждениями такого рода пряталось и часто прячется теоретическое предположение следующего типа: зародыш или эмбрион есть часть организма женщины («чрево принадлежит мне»!), и потому женщина имеет право решать, принять ли его развитие или прервать его. В этом смысле гораздо более ясной и искренней, хотя и недопустимой, предстает позиция радикализма. Здесь следует отметить, что в Италии логика подобного рода искажала даже статистические данные в двух направлениях: в том, что касалось численной оценки подпольных абортов в период, предшествующий принятию закона, и в том, что касалось объективной оценки способности такого закона помочь борьбе с подпольными абортами [260].

Следует констатировать, что закон не устраняет нелегальный аборт, а иногда даже способствует возрастанию числа таких абортов, и можно понять причину или ряд причин для этого: к аборту подпольного характера прибегают не столько из–за страха перед наказанием со стороны государства, сколько из–за стремления сохранить все происходящее в тайне от семьи и от общества, чего закон не в силах гарантировать. Мы имеем в виду зачатия, возникшие в результате адюльтера или у незамужних и очень юных девушек. Кроме того, как только законом однажды допускается, что кто–то может открыто избавиться от зачатого зародыша, становится непонятным, почему нельзя сделать то же самое втайне в амбулатории или в частном доме, если оставить в стороне нравственную оценку этого деяния.

Наконец, закон налагает свои формальности и ограничения (в том, что касается времени, регистрации, иногда обращения за консультацией к партнеру и т. д.), которые не всегда совпадают с непосредственными интересами женщины или семейной пары. Но, даже допустив, хотя и не согласившись с тем, что закон непременно сдерживает поток подпольных абортов, переводя их в легальную плоскость, никак нельзя сделать из этого вывод о том, что они дозволены, ибо не закон делает что–то морально допустимым: во всех случаях закон может лишь исходить из моральности какого–либо действия, но не создавать ее. Более того, когда закон одобряет морально недопустимое поведение, с этической точки зрения он становится негативным и извращенным, в особенности в отношении той первейшей ценности, которой является жизнь.

Возьмем, к примеру, кражу или насилие. Никто не одобрил бы такого рассуждения: поскольку число краж во многих странах растет, легализируем их, и они исчезнут (то же самое относится и к мошенничеству с налогами, краже со взломом, рэкету, хищению и т. п.). Кража не перестала бы быть кражей, даже если бы она была одобрена законом, как и насилие в этом случае не перестало бы быть таковым, более того, такое одобрение могло бы вызвать социальные беспорядки. Здесь выявляются границы и противоречия юридического позитивизма.

Моральное разложение возрастает вместе с возрастанием на законных основаниях терпимости и снисходительного отношения ко всему, в особенности когда эта терпимость осуществляется за счет первейшей ценности, каковой является человеческая жизнь. Какой закон может считаться более важным и достойным уважения, нежели служащий защите жизни того, кто не может сам себя защитить? Само функционирование закона, а тем самым и государства, находится под угрозой, когда такого рода недопустимые деяния прикрываются законом: он перестает выполнять свою педагогическую функцию, исчезает основание, в силу которого закон существует.

Одно дело, когда что–то совершается вопреки закону, другое дело, когда то же самое совершается в согласии с ним: здесь речь идет уже не о числах, но об этичности и социальной функции закона.

Во всяком случае, из того, что мы сказали, следует, что нравственная проблема осознания, является ли аборт допустимым или нет, сама по себе существовала всегда и при какой угодно юридической ситуации, поскольку закон часто допускал аборт. Однако проблема выбора остается и всей своей тяжестью целиком ложится на сознание: со стороны индивида всегда будет серьезным решение, воспользоваться ли законом и его снисходительностью или, несмотря на его потворство, остаться верным моральному долгу. Я даже сказал бы, что к этической проблеме всякого индивида, который находится в трудной ситуации, добавляется этико–социальная проблема, которая состоит в осознании того, допустим или нет сам закон, должен ли подчиняться ему врач или не должен, что мы рассмотрим в дальнейшем на примере проблемы отказа от выполнения своих обязанностей по соображениям совести.

Если же мы задумаемся над тем, что жизнь новорожденного является не частным, но общественным благом, как и жизнь всякого человека, тогда нравственная проблема расширяется до осознания основ и ценности закона, который не служит выполнению своих главных задач, состоящих в защите и поддержке жизни каждого человеческого существа, и в особенности беззащитного. Итальянский закон 194/78 об искусственном прерывании беременности должен был признать этот факт, провозгласив в своей первой статье защиту рождающейся жизни в качестве цели самого закона, хотя в последующих статьях он, по сути, отказывается от этой установки.

Наконец, следует задуматься над серьезностью того факта, отмеченного в энциклике «Evangelium Vitae» Иоанна Павла II, что после легализации «преступление» превращается в «право» (E. V.n.n 4, 11, 18).

Вопрос опосредованного или последующего одушевления обсуждался некоторыми отцами церкви с целью опровержения так называемой теории «передачи», предложенной Тертуллианом, который для объяснения передачи первородного греха исходил из предположения, что не только тело, но и душа передается ребенку от родителей. [261] Для опровержения этого богословского тезиса другие отцы, а затем и св. Фома Аквинат, предложили теорию последующего внедрения души.

Эта теория утверждает, что душа, будучи предназначенной к субстанциональному единству с телом, онтологически имеет иное происхождение и создается непосредственно Богом. Кроме того, томистская гипотеза предполагает, что для внедрения души необходима определенная организация тела, некая «форма», которая, будучи душой, формирует тело. Св. Фома считает, что растительная и животная душа существует уже с момента оплодотворения. Таким образом, хронологическая проблема приобретает онтологическое значение [262].

Момент внедрения души отнесен к периоду между 30–м и 40–м днем после оплодотворения, по аналогии с библейскими предписаниями, связанными с очищением женщины после родов. Следует немедленно добавить, что не все отцы церкви придерживались такого мнения, в особенности это относится к греческим отцам, и прежде всего к св. Григорию Богослову, который утверждал, что душа возникает в первый же момент после зачатия, в чем ему следовали другие отцы, в частности св. Максим [263]. Но при этом моральные и канонические нормы (налагавшие суровые наказания) оставались неизменными, настаивая на недопустимости аборта во всех случаях. Аборт оставался грехом, более того, преступлением, в какой бы момент он ни совершался, если же возникало сомнение относительно характеристики этого преступления, а именно: следует ли называть его без околичностей убийством или же просто особым преступлением против жизни [264], — то от ответа на этот вопрос зависела мера канонических наказаний, однако он не затрагивал общего мнения о недозволенности аборта.

Кроме того, следует вспомнить, что в отношении личности Христа св. Фома настаивал на одновременности Воплощения Слова и момента зачатия [265].

В самом деле, если оставить в стороне те открытия генетики и эмбриологии, которые полностью опровергают любые предположения о разрывах в последовательном процессе развития эмбриона, следует уточнить, что речь не идет о недопустимости аборта в онтологическом и моральном плане. Без намерения упрощать скажем, что тому, кто крадет осла, привязанного за веревку, не могут служить извинением его слова о том, что он держит в руке только веревку, а то, что эта веревка привязана к ослу, его не касается. То, что уничтожается, является основополагающей ценностью, и признание этого факта необходимо при определении того, что есть человеческая жизнь. То, что устраняется, составляет основу жизни индивида, и тот, кто совершает это устранение, прекрасно понимает, как должно оцениваться его намерение: при искусственном аборте само действие и намерение совершить его объединяются ради того, чтобы воспрепятствовать рождению развивающейся человеческой жизни.

В конечном счете, хронологический фактор не влияет на онтологическую ценность, и тем самым на этическую ценность, — по крайней мере, не влияет существенным и объективным образом.

Сказанное подтверждается словами инструкции «Donum Vitae»: «Несомненно, что никакие экспериментальные данные сами по себе не могут быть достаточным основанием для признания духовной души, однако заключения науки о развитии человеческого эмбриона дают нам ценные указания для рационального выявления присутствия индивидуальности, начиная с первого мгновения возникновения человеческой жизни: разве человеческий индивид не является человеческой личностью? Учительство Церкви не занимается специальными утверждениями философского характера, но постоянно подтверждает нравственный приговор любому искусственному аборту. Это учение неизменно и неизменяемо» [266].

Не следует особенно задерживаться на критике этой позиции: такая критика отрицает онтологический подход к личности и рассматривает только феноменологический; те, кто принимает эту точку зрения, должны рассматривать как неличностей также и детей, не достигших определенного возраста, и больных с тяжелыми психическими расстройствами.

Тенденция к снижению биологического статуса эмбриона, суть чего заключается в том, чтобы считать его человеческим индивидом, только начиная с некоторых, произвольно выбранных моментов его развития, примыкает к тенденции вообще не считать его человеческой личностью.

Согласно некоторым авторам, только что зачатый плод не имеет еще статуса и достоинства человеческой личности. В этом случае речь идет только о человеческой личности в потенции или даже всего лишь о возможности человеческого бытия, еще не наделенного при этом развитым человеческим сознанием [267].

Для других решающее значение может иметь тот факт, что это «потенциальное» человеческое существо не обладает еще самосознанием, то есть оно не способно к свободной и целенаправленной деятельности, и его существование не обусловлено способностью выражать себя в мысли и языке: «То, что не имеет самосознающего сознания, не может, так сказать, осознать свое уничтожение и потому не может страдать, когда его уничтожают, ибо, чтобы страдать от этого, необходимо суметь выделить ценность жизни, сопоставив ее с нежизнью. Но этой способностью к самоосмыслению, сопоставлению противоположностей, диалектической позиции оценивания жизни посредством отрицания ценности ее противоположности не может обладать ни эмбрион, ни зародыш: первый не имеет сознания, второй обладает сознанием, но не самосознанием, и потому, к чему беспокоиться, если приходится от него избавляться?» [268]

Х.Т. Энгельгард (Engelhardt), один из главных сторонников этой теории, не выделяя в эмбрионе и зародыше свойств, присущих, на его взгляд, личности, таких как самосознание, рациональность и нравственное чувство, считает, что «не все человеческие существа являются личностями. Зародыши, младенцы, умственно отсталые и те, кто находится в состоянии безнадежной комы, — все они являют собой примеры нечеловеческих личностей. Подобные существа суть члены рода человеческого. Но они не имеют статуса, в себе и для себя, в нравственной общности. Они не являются первостепенными участниками нравственных начинаний. Только человеческие личности имеют такой статус» [269].

П.Сингер (Singer) также считает, что личностью является лишь тот, кто обладает самосознанием, способностью к самоконтролю, ощущением прошлого, ощущением будущего, способностью вступать в отношения с другими, испытывая по отношению к этим другим желание общения и любопытство: и потому, раз ценность жизни зависит от личностного бытия, «следует отказаться от теории, в соответствии с которой жизнь членов нашего вида обладает большей ценностью, чем жизнь членов других видов. Некоторые существа, принадлежащие к видам, отличным от нашего, суть личности, некоторые человеческие существа личностями не являются. Никакое объективное рассмотрение не сможет придать жизни человеческих существ, которые не являются личностями, большую ценность, чем та, коей обладает жизнь других существ (например, человекоподобных обезьян), которые личностями являются. Более того, у нас есть весьма веские причины для того, чтобы придать большую ценность жизни личностей, чем жизни неличностей. И потому, например, убийство шимпанзе нам представляется более серьезным преступлением, чем убийство глубоко неполноценного человеческого существа, которое не является личностью» [270].

Философские течения бихевиористского направления, социология и феноменология совпадают в одном пункте: в отрицании метафизики или, по крайней мере, в утверждении ее незначительности.

Исходя из этого предположения, утверждают, что единственный критерий распознавания человеческой личности или индивидуальности заключается в поведении (behavior): можно сказать, что мы имеем дело с человеческой личностью, если можем констатировать человеческое поведение. Поскольку, когда речь идет о зародыше, невозможно зафиксировать его человеческое поведение, по крайней мере, до определенного периода, то «объективный» критерий можно извлечь лишь из отношения к нему матери, которое только и позволяет вывести доказательство присутствия нового человеческого субъекта. Другими словами: этот новый субъект существует, если существует принятие его со стороны матери. Социологи говорят о социальном отношении: личность существует, если существует социальное отношение [271]. В данном случае социальное отношение проявляется в согласии на его принятие, выраженное матерью или обоими родителями.

Ясно, что отсюда можно сделать два вывода. Первый сводится к тому, что с научной точки зрения, основанной на психоанализе, в особенности фрейдистской ориентации, зародыш находится в социальных отношениях с матерью, накапливая в глубине опыт, ощущения, отталкивания, которые даже и во взрослом возрасте оставят на нем свой отпечаток. Поэтому неверно утверждать, что невозможно зафиксировать межличностные отношения между зародышем и его матерью.

Второй вывод, уже с психофизической точки зрения, заключается в том, что с первых же дней эмбрион вступает в особого рода диалог с материнским организмом, блокируя производство гормонов, посылая определенные сигналы гипофизу и гипоталамусу, яичникам и самому месту, где произошла имплантация оплодотворенной яйцеклетки, вызывая таким образом совокупность изменений в материнском организме, который вынужден «признать» присутствие этой индивидуальности, абстрагируясь от всякого сознательного согласия.

Но наиболее важный философский вывод заключается в следующем: не отношение определяет реальность субъекта, но реальность субъекта делает возможными межличностные отношения.

Не может существовать межличностных отношений, если не существует реальности субъектов: чтобы вступать в отношения, необходимо существовать.

Восприятие личности*, утверждают некоторые психологи, зависит от признания восприятия человеческого образа, но когда существуют только желание или отталкивание, то нет и признания личности.

Проблема при этой остроумной постановке смещена, но не разрешена: ведь речь идет о том, чтобы понять, должны ли родители признать существование эмбриона человеческой жизнью или нет, а не ставить человеческую жизнь в зависимость от этого признания.

Однако эта логика скрывает в себе предпосылку философского релятивизма: объект созидается познанием — и тем самым отрицается объективная значимость познания. Как могут родители при такой феноменологической и субъективистской установке признать эмбрион в качестве человеческого субъекта (исходя из предположения, что они пойдут на это), если только он уже не является таковым? В конечном счете, мы сталкиваемся лишь с новой формулировкой предыдущего тезиса. В связи с этими теориями необходимо повторить: признавая, что всякое человеческое существо действительно входит в отношения с другими, в то же время следует помнить и о том, что именно существо создает отношения, а не наоборот. Если в классе ученики и преподаватель вступают во взаимные отношения, поскольку они существуют, отсюда еще никак не вытекает, что их существование зависит от школьных отношений! Это утверждение вовсе не отрицает тот факт, что всякий человек живет и растет, будучи погруженным в отношения, и что из этих отношений он черпает пищу для своего обогащения и развития.

Другое обманчивое различие, исходящее из того же источника, основано на концепции «качества жизни»: предполагается, что право на жизнь связано с «качеством жизни», то есть с возможностью нормального развития. Это различие «избирательного» типа направлено на оправдание уничтожения эмбриона, пораженного аномалией или имеющего дефекты в своем развитии, инвалида, умственно неполноценного индивида или того, чье человеческое развитие может быть затруднено в силу каких–то внешних причин (из–за экономического положения семьи, психических расстройств семейной пары и т. п.).

В данном случае в действие вступает расистский принцип, который, будучи применен к новорожденным или взрослым, может привести к самым печальным последствиям. Даже более того, здесь мы имеем дело с онтологической и моральной релятивизацией человеческой жизни: она не содержит более в себе самой трансцендентной ценности, но ее ценность зависит от большего или меньшего физического благосостояния или даже непосредственно от оценок других.

Сейчас нам остается сделать вывод о том, какую ценность приписать эмбриону–зародышу, который в результате непрерывного автономного процесса, запрограммированного изнутри, к моменту рождения является новым человеческим индивидом и развивается в человеческую личность. Вывод, который напрашивается в рамках строгой логики реалистической и персоналистической философии, может быть только один: эмбрион обладает ценностью истинной человеческой личности. И в обратном смысле: искусственный аборт является преступлением против человеческой жизни или, лучше сказать, против личности. Это убийство с точки зрения реальных фактов имеет место даже и тогда, когда субъективно и психологически оно не ощущается таковым или же закон не признает такой его оценки.

С этической точки зрения можно в некоторой степени отойти от предшествующих философских дискуссий: достаточно установить, что оплодотворенное яйцо имеет подлинную связь с развивающейся личностью и истинное предназначение стать ею, и потому необходимо исключить любую возможность его уничтожения или повреждения его целостности.

Кроме того, даже тогда, когда мы имеем дело с сомнительными случаями (dubium facti) относительно указанной нами связи, совесть обязует нас воздерживаться от всякого действия, направленного на удаление плода, так же как, скажем, всякий человек должен воздерживаться от стрельбы в лесу из ружья, если не уверен полностью в том, что попадет в птицу или дикого зверя, а не в человека [272].

Перед лицом нравственного закона, прямо запрещающего убийство невинного человеческого существа, не существует никаких привилегий и никаких исключений ни для кого. Речь идет, как уже указывал Павел VI, об учении «неизменном и неизменяемом» [273].

Прежде чем приступить к этой особой теме, необходимо сделать несколько уточнений и провести несколько различий.

Сначала нужно отметить, что определение «терапевтический» является не совсем подходящим, поскольку здесь речь идет о терапии лишь в несобственном и расширительном смысле. Мы уже напоминали о том, при каких условиях можно говорить о терапевтическом принципе. Одно из них заключается в том, что медико–хирургическое вмешательство должно быть непосредственно направлено на лечение или устранение больной части тела. В случае, о котором мы говорим, предполагается не воздействовать на болезнь, а удалить (здоровый) зародыш, для того чтобы противодействовать ухудшению здоровья матери или избежать опасности для ее жизни. Мы имеем здесь дело не с терапевтическим воздействием на болезнь с целью восстановления здоровья, а с воздействием на то, что является здоровым (на зародыш, который может быть и здоровым), с целью предотвращения болезни или смерти. Поэтому лучше говорить о прерывании беременности в случае опасности для жизни или для здоровья матери [274].

Следует сделать еще одно разъяснение в связи с так называемым «непрямым абортом», который как раз можно было бы включить в разряд собственно терапевтических действий: это тот случай, когда, скажем, удаление опухоли матки косвенным образом приводит к смерти зародыша. Сегодня это различение совсем вышло из употребления, и проблема более не ставится даже в этическом плане, в то время как термин «непрямой аборт» используется для обозначения «терапевтического» аборта, о котором мы сейчас говорим и который представляет собой нечто совершенно иное как с этической, так и с медицинской точки зрения.

По поводу убедительности и надежности медицинских показаний следует уточнить следующее.

а) Прежде всего, существуют реальные органические условия, осложняющие беременность или же приводящие к ухудшению здоровья во время беременности, однако эти условия все в большей степени контролируются и все в большей мере могут быть компенсированы при соответствующей медицинской помощи.

Прогресс медицины и медицинской помощи все время уменьшает степень опасности для жизни и здоровья матери. Ясно, что в таких случаях прерывание беременности не имеет под собой веского основания также и с точки зрения профессиональной врачебной этики.

б) Бывает такое состояние здоровья матери, которое обычно берется в расчет при принятии решения об искусственном аборте (IVG), когда прерывание беременности влияет на здоровье еще более отрицательно, и при этом ни продолжение беременности, ни ее прерывание не может принести существенного облегчения. В этом случае ясно, что не существует медицинских оправданий аборта.

в) Существуют, наконец, обстоятельства, при которых ухудшение здоровья в случае беременности реально, но с ним можно бороться с помощью терапевтических методов, не прерывающих беременности (периодический диализ при беременности, осложненной тяжелой почечной недостаточностью, кардиохирургия для женщин с пороками сердца).

Не следует тратить много слов для того, чтобы понять, что в этих случаях настоящая терапия — та, которая непосредственно устраняет болезнь, не покушаясь на жизнь зародыша — это единственно допустимый способ лечения.

Оставив в стороне дискуссию о так называемых социально–экономических показаниях, которые, какими бы серьезными они ни казались, не могут идти в сравнение с жизнью новорожденного, следовало бы строго изучить, прежде всего, в медицинском и профессионально этическом плане, ряд так называемых лечебных «показаний» для искусственного прерывания беременности, на которых основана практическая социальная деятельность IVG. В свете развития науки и медицинской помощи многие из этих «показаний» утратили силу своей мотивировки.

Туберкулез, болезни сердца, сосудистые заболевания, болезни кроветворной системы (некоторые формы анемии), болезни почек, гепатиты и панкреатиты, желудочно–кишечные болезни, тяжелая хорея, возникающая при беременности, miastenia gravis, опухоли (за исключением опухолей генитального аппарата) - все эти болезни рассматриваются как основание для «показаний». Но внимательное изучение каждой из них в свете того, что мы сказали выше, приводит нас к выводу о значительном снижении медицинской обоснованности подобных «показаний» и о постепенном значительном уменьшении числа тех случаев, которые, при отсутствии терапевтических альтернатив, представляют реальную опасность для жизни и здоровья матери.

Мы можем процитировать заключение А. Бомпиани (Bompiani): «Терапевтический аборт, рассматриваемый как средство, способное избавить пациентку от неминуемой смерти, и как незаменимое терапевтическое вмешательство для достижения этой цели, на самом деле утратил свою почву и не находит оправдания, обоснованного с точки зрения современных критериев медицинской помощи: напротив, во многих острых случаях он оказывается скорее вредным, чем полезным именно по причине «нарушения равновесия» материнского организма» [275].

Мы должны признать или, по крайней мере, предположить, что могут иметь место обстоятельства, при которых беременность рассматривается как отягчающее обстоятельство:

а) социально–экономические условия, отражающиеся на состоянии психического здоровья пациентки;

б) состояние физического здоровья, находящееся в стадии постоянного ухудшения;

в) реальная и серьезная опасность для жизни матери вплоть до того, что в самых серьезных случаях приходится выбирать между жизнью матери и гибелью матери и ребенка.

Показания этико–рационального характера должны ориентироваться на следующие направления мысли и линии поведения, соответствующие персоналистическому видению человека:

1. Следует исходить из основополагающего этического принципа: человеческая личность — это максимальная ценность в мире, которая выше всякого временного блага и всяких экономических соображений [276]. Поэтому причины, опирающиеся на экономические соображения, должны рассматриваться гражданскими властями и обществом в направлении приведения экономики в соответствие с интересами личности, а не принесения личности в жертву экономике. Это тем более верно, если мы учтем, что жизнь каждого индивида — это не только неотъемлемое личностное благо, но также и благо социальное, и благо всех, поэтому общество обязано защищать ее и содействовать ее развитию.

2. Так называемая «социальная» мотивация (число детей, необходимость дать им образование и т. п.) тоже не может определять собой и в себе ценность личностной жизни, даже когда речь идет об одной–единственной личности.

Личность онтологически и аксиологически предшествует обществу, потому что общество берег свое начало в личности и его основание коренится в содействии и помощи развитию отдельных личностей. Поэтому общество — это общество личностей и для личностей. И потому так называемый принцип «уравнивания» ценностей несостоятелен с этической точки зрения, когда его пытаются применять к социальному оправданию аборта. Нет никакого уравнивания, но есть гармония и подчинение социальных ценностей интересам человеческой личности. Здесь, помимо философии медицины, речь идет и о философии права. Само сравнение между отдельной личностью и обществом в его совокупности немыслимо, потому что личность — это не количественно исчисляемая, но качественно–онтологическая ценность. Поэтому тот, кто дает разрешение на прямое убийство невинной личности, разрушает фундаментальнейшую ценность всего общества в целом и каждой личности в отдельности [277].

3. Физическая жизнь, о которой идет речь, хотя она и не являет собой всей целостности личностных ценностей, служит первым и необходимым основанием всех остальных личностных ценностей.

Поэтому лишение того, кому еще только предстоит родиться, физической жизни посредством аборта, будь он даже чисто «терапевтическим», равнозначно полной компрометации всех остальных земных ценностей, необходимым образом основывающихся на физической жизни.

4. Апелляция к «терапевтическому» принципу незаконна и возникает, как мы уже отмечали, не только потому, что очень часто просто не рассматриваются возможности, представляющие альтернативу удалению плода, но также и потому, что терапевтическая цель является косвенной и достигается посредством уничтожения высшего блага — жизни.

Поэтому отношение «здоровье матери — жизнь плода» бывает и искажено и перекошено. Но во всех случаях жизнь еще не родившегося ребенка не может быть принесена в жертву здоровью (благо, вторичное по отношению к жизни) матери. Следовало бы также учитывать, что материнство само по себе может быть опасно для здоровья, как и всякая другая жизненная обязанность.

5. Этическая обязанность общества, науки и отдельных людей предусматривает также необходимость законными средствами предупреждать рискованные ситуации, чреватые ухудшением здоровья беременных женщин, гарантировать роженицам оказание лучшей помощи в больничных условиях и способствовать ориентации политики в области здравоохранения на поддержку жизни, а не на легкое ее уничтожение. Наука должна служить жизни, обществу и личности, в этом заключается ее основная этическая обязанность.

Учитывая все вышесказанное, даже с учетом самых строго научных оценок и перед лицом этически просвещенного и честного сознания, следует признать, что имеются случаи, хотя и гораздо более ограниченные, нежели те, которые предусмотрены законами об абортах, когда конфликт между жизнью еще не родившегося существа и жизнью матери встает со всей драматичностью как перед родителями, так и перед врачами и медицинскими работниками.

Сейчас мы должны рассмотреть именно эти драматические случаи, обращая внимание на разные их аспекты: прежде всего на субъективную драму, на профессиональное и личное участие врача, хирурга или гинеколога, на объективное восприятие ценностей, которые ставятся под вопрос, и на этическую линию поведения, которую нужно выбрать.

Теоретически, а возможно, и не только теоретически можно указать на две возможности в случае конфликта между жизнью матери и жизнью плода:

а) продолжение беременности, приводя к смерти матери, не спасает ребенка, искусственный же аборт спасает жизнь матери;

б) продолжение беременности влечет за собой смерть матери и в то же время дает надежду на спасение ребенка.

Рассмотрим сначала этические проблемы, связанные с первым случаем, поскольку он более сложен и серьезен и к тому же проливает некоторый свет и на второй случай.

Некоторые моралисты, в том числе и среди католиков, старались отыскать в первом случае основания, могущие служить оправданием аборта в целях спасения матери (в тех случаях, когда альтернативой является смерть обоих). Рассмотрим по отдельности эти мотивировки.

1. Конфликт между одним долгом и другим. Долг врача — сохранить жизнь матери и помочь рождению ребенка. Когда же он не может выполнить и то, и другое, поскольку два этих долга, независимо от человеческих желаний, вступают в конфликт друг с другом, то должен выбрать то, что более осуществимо [278]. Следует отметить, что выбор, в результате коего не происходит оказания помощи прежде всего матери, от которой невольно зависит смерть плода, есть выбор в пользу убийства, осуществляемого посредством прямого действия, убивающего живой зародыш. Тот же автор, который выдвигает это положение, говорит, что такой выбор можно делать лишь «avec crainte et tremblement» («co страхом и трепетом»).

2. Более низкая ценность заведомо обреченного зародыша. Нельзя называть человеческой жизнью в полном смысле зародыш, который сам по себе уже обречен умереть: аборт в таких случаях можно считать просто более ранней смертью, которая к тому же мотивирована спасением матери [279].

Нетрудно заметить одно сомнительное место в этом тезисе: тот факт, что ребенок, оставшись один, обречен на смерть, не является достаточным основанием для его уничтожения, потому что естественную смерть нельзя отождествлять с прямым убийством, иначе с помощью такого принципа можно оправдать любой акт эвтаназии.

3. Глобальная оценка. Считается, что проблема социальной помощи матери и ребенку, находящимся в опасности, — это глобальная проблема. Глобальной является и деятельность врача, принимающего на себя ответственность. Исходя из этой глобальности, когда нельзя добиться полного и абсолютного успеха, стараются добиться чего–то в пределах возможного [280]. Подобная установка, впрочем, исходит из врачебного долга защищать жизнь, который лучше выполняется при спасении жизни матери.

Однако и такое решение уязвимо для эмпирической критики, поскольку в действительности нельзя говорить о глобальном факте, коль скоро речь идет о двух жизнях. Обязанность защищать жизнь (матери) не дает разрешения на использование столь неоправданного и ненормального средства, как уничтожение зародыша, и к тому же намерение действующего лица (finis operantis) не может быть полностью отделено от реальной объективности действия (finis opens).

4. Непрямой аборт. Известен принцип действия с двойным результатом, благоприятным и неблагоприятным. В таких случаях допустимо совершать это действие с целью достижения благоприятного результата, даже если косвенным образом оно приводит к негативным и нежелательным последствиям. Таким образом, подтверждается допустимость и дозволенность так называемого непрямого аборта при удалении опухоли [281].

Но и здесь все далеко не столь однозначно, поскольку в рассматриваемом нами случае прямым действием является уничтожение зародыша, а непрямым — спасение матери. Здесь нужно применить старое правило: поп sunt facienda mala ut veniant bona (не следует творить зло для достижения добра), и с этой точки зрения следует рассмотреть, являются ли допустимыми цель и средство.

5. Наконец, еще одна мотивировка: не абсолютность нормы. Не убий — это не абсолютная норма, поскольку всегда можно отыскать оправданные исключения из нее: законная защита против наглого нападения, жертва ради блага ближнего, смертная казнь. [282] Но и это рассуждение, не новое само по себе, не подходит для нашего случая, поскольку речь идет о невинной жизни, а не о каком–то наглом агрессоре или о преступнике, который, зная о смертной казни, сознательно совершает преступление, влекущее ее за собою. Тот, кто жертвует собой ради блага ближнего, делает это с полной ответственностью, руководствуясь высшими соображениями, и, собственно говоря, убивает не он, а другие.

Наше заключение, согласующееся с персоналистической позицией и нормами объективной этики, сводится к следующему.

а) Долг врача заключается в том, чтобы охранять жизнь как матери, так и ребенка, и предоставлять все терапевтические средства для спасения обоих. В число этих средств не входит прямое убийство, которое не может быть действием врача и не является этическим поступком. Человеческая жизнь может обесцениваться и фактически обесценивается по многим причинам, но жизнь невинного существа как трансцендентной ценности не может быть уничтожена ни по какой причине, как и не может она непосредственно быть принесена в жертву другими даже ради чьего–то спасения. Допуская отступления от этого принципа и придумывая объяснения типа: «жизнь, не имеющая ценности», «нижестоящая ценность», «жизнь, не вполне человеческая», мы открываем дорогу эвтаназии и всякого рода дискриминационным актам.

б) Случай, на первый взгляд, более простой: прогнозирование смерти матери при продолжении беременности, связанное при этом с надеждой на спасение ребенка.

Невозможно выбирать жизнь матери посредством прямого уничтожения ребенка, ибо ни один человек не имеет права выбирать между жизнью или смертью другого.

В этом случае, конечно, дозволительно произвести кесарево сечение, что является нормальной операцией, когда есть надежда на спасение ребенка в умирающей женщине. Однако, если с помощью аппарата искусственного дыхания возможно дождаться момента клинической смерти, следует дождаться естественной смерти матери.

Может случиться, что мы окажемся перед необходимостью искусственно продлить «жизнь» беременной женщины, мозг которой уже не функционирует, с целью дать зародышу возможность достичь той стадии развития, которая могла бы обеспечить его автономную жизнь вне матки [283].

Профессия врача оказывается при этом тесно связанной уже не только с жизнью, но также и с деятельностью, непосредственно направленной на ее разрушение.

Перед лицом этого этико–деонтологического шока возникает проблема отказа от выполнения своих профессиональных обязанностей по соображениям совести.

Это выражение более не употребляется по двум причинам: потому, что оно ассоциируется с расистской идеологией, с которой никто не хочет иметь ничего общего, и потому, что фактически такого рода «обозначение» аборта сводится к аборту «терапевтическому», поскольку наличие зародыша с отклонениями в развитии или какими–либо дефектами влечет за собой опасность для психического здоровья и социального равновесия семьи.

В действительности этот случай сводится к следующему: аборт делают, и чаще всего легально, с целью избежать рождения индивидов с отклонениями в развитии — или неполноценных, или инвалидов, — для того, как говорят, чтобы воспрепятствовать им вести жизнь, которая будет ниже человеческой, но прежде всего затем, чтобы избежать тех жертв, которые придется нести семье и обществу. Такой подход отличается от расистской идеологии своей целью: для расизма цель заключается в очищении расы, для современной культуры более актуальна мотивация социально–экономического, а также гедонистического характера.

Именно для этой цели иногда используются различные технологии пренатальной диагностики и разрабатываются так называемые «превентивные» программы в области здравоохранения.

С этической точки зрения дефекты развития или неполноценность ни в коей мере не умаляют онтологической реальности того, кому предстоит появиться на свет; напротив, в случае выявления в человеческом индивиде какой–либо неполноценности, как и болезни, еще в большей степени, во имя гуманности, требуется предоставление ему защиты и помощи.

Поскольку уже говорилось об этой проблеме там, где речь шла о пренатальной диагностике, мы не собираемся задерживаться на ней. Следует только добавить, что с этической точки зрения в этих случаях, как и в общем плане, необходимо продолжать поддержку исследований, имеющих своей целью предотвращение пороков развития в самом начале, и оказывать соответствующую помощь тем семьям, где рождаются подобные дети, что неизбежно ставит вопрос о человеческих и экономических затратах, порой столь тяжелых.

Общество оценивается по своей способности помогать слабым и больным, а не по своему чувству превосходства по отношению к ним, провоцирующему их преждевременную смерть.

Аборт не только является травмой для женщины и ее семьи, но и создает серьезные проблемы в сфере права и законов, причем в такой степени, что закон, который допускает или либерализирует аборт, опровергает и дискредитирует себя, отказываясь быть равным для всех в том, что разрешается врачам–профессионалам.

Тема, которую мы затрагиваем, вовлекает в рассмотрение не только биоэтику, но и философию права, конституционное право, уголовное право, судебную медицину [284] - науку, наиболее связанную с этой темой.

То, что мы хотим уяснить в этом кратком рассмотрении, может быть сведено к следующим вопросам: как возникает и оправдывается конфликт между нравственным сознанием и человеческим законом; существует ли этическая обязательность отказа по соображениям совести со стороны врача и тех, кто вынужден принимать участие в операции, связанной с искусственным прерыванием беременности, в случае просьбы произвести аборт; каковы диапазон и последствия отказа по соображениям совести в этой области.

С самого начала следует достичь понимания относительно точного значения и внутренней динамики понятия «совесть»: что имеется в виду, когда говорят «поступать по совести»? О какой совести идет речь?

Следует разделять психологическую совесть и нравственную совесть. Первое представляет собой осознание человеческого действия в его завершенности и является необходимой предпосылкой для второго.

Нравственная совесть — это осознание нравственной ценности какого–либо действия. Данное нравственное суждение, в свою очередь, является двойственным: оно включает в себя оценку, предшествующую действию, и последующую оценку совершившегося факта. Два этих аспекта совпадают, когда предшествующее суждение принимается как норма, которой следуют, но в случае, когда свобода не следует за требованиями совести, возникает конфликт.

Более серьезная проблема заключается в ответе на вопрос: почему вообще нужно «повиноваться совести» и не действовать «никогда против совести», подчиняя, таким образом, совести саму человеческую свободу? Что такое совесть и чем она связана изнутри?

Совесть — это рациональное понятие, более или менее систематичное или интуитивное, связанное с оценкой определенного действия. Эта нравственная оценка основывается на онтологической истине. Иначе говоря, объективная истина подчиняет себе разум, а разум делает возможным суждение по совести. В нашем случае в суждении, то есть в вопросе о допустимости аборта, объективная истина представлена такой ценностью, как человек, который является наивысшей ценностью на земле, превосходящей даже ценность самого земного существования. Суждение разума, если оно честно и искренне и к тому же еще и определенно (то есть не имеет элементов субъективного сомнения), создает этическое требование «не убий» по отношению к невинной жизни.

Заметим в скобках: эта корректировка разума в соответствии с реальностью, это последующее согласие воли с разумом как будто свидетельствуют о каком–то принуждении, в действительности же такое согласие освобождает нас, поскольку оно ставит человеческую свободу в зависимость только от собственной совести и ограждает ее от всяких опасностей внешних манипуляций или социального или идеологического конформизма. «Таким образом, в практическом суждении по совести, налагающем на человека необходимость совершения определенного действия, раскрывает себя связь свободы с истиной. Именно поэтому совесть выражает себя в актах «суждения», которые отражают истину добра, а не в произвольных «решениях». И зрелость, и ответственность этих суждений, — а в конечном счете и человека, который является их субъектом, — измеряются не посредством освобождения совести от объективной истины в пользу предполагаемой независимости собственных решений, но, напротив, посредством настойчивого поиска истины, дабы руководствоваться ею в своих действиях» [285].

Некоторые моралисты отмечали, что в суждениях по совести человек возвышается над самим собой или, вернее, выявляет ценность, которая превосходит его и руководит им: в конечном счете, эти суждения предполагают существование внутри самой реальности некоей гарантии абсолютности, которая стремится к совпадению с абсолютом.

Конечно, утверждение Абсолюта, Бога, которое является рациональным постулатом и на теоретическом уровне, вводит более определенную гарантию, в особенности, если она освещена верой Откровения.

И в этом смысле вот в чем состоит первое «требование совести», провозглашенное апостолом перед синедрионом: «Должно повиноваться больше Богу, нежели человекам».

«Поэтому перед лицом закона, который вступает в прямое противоречие с благом личности и который отрицает как саму личность, так и самого себя, отменяя право на жизнь, христианину, помнящему слова апостола Петра перед синедрионом: «Должно повиноваться больше Богу, нежели человекам» (Деян 5:29), — следует противопоставить ему свой спокойный, но твердый отказ». [286] Тем не менее, я считаю: для того чтобы осознать неприемлемость некоторых положений, оскорбляющих достоинство человека, вовсе не обязательно наличие особого видения веры всегда находились сознательные неверующие, которые, защищая свободу, протестуя против жестоких законов или актов насилия, выражали протест, продиктованный голосом их совести, зачастую расплачиваясь за это даже своей жизнью. И, наконец, и перед лицом неверующего и рационального сознания убийство невинного и попытки закона поставить себе на службу медицинскую профессию являются более чем достаточными основаниями для того, чтобы сделать не только возможным, но и обязательным выражение протеста совести [287].

«В человеческом законе формулируются и выражаются законной властью некоторые требования во имя общего блага общества в конкретный исторический момент» [288].

Из этого следует, что и закон основывается на разуме и имеет целью общее благо: томистская философия определяет закон как ordinano rationis (распоряжение разума). Поиск общего блага происходит в отдельных обществах конституционно предусмотренными, законными путями. В демократическом обществе такой поиск осуществляется посредством консультаций с конституционными органами при уважении плюрализма различных течений мысли и религиозных направлений и тем самым при уважении свободы совести и религии (принцип религиозной свободы). Однако понятие «общего блага» должно рассматриваться не в смысле блага большинства (что может обернуться диктатурой), но как поиск условий, при которых всякая личность могла бы реализовать себя и свою жизнь. Реализация собственной жизни и собственное нравственное совершенствование остаются задачей каждой личности.

Поэтому закон не является составной частью этики и не навязывает собственных этических норм (как гегелевское «этическое государство»), но он должен уважать их и быть в состоянии создавать условия для самореализации личности. Ради общего блага закон нередко может требовать, в определенных рамках, жертв даже и в сфере реализации свободы отдельных лиц и допускать, во избежание худшего, ряд ограничений, которые не могут считаться хорошими. Закон не совпадает с этикой и далеко не всегда может воспрепятствовать любому злу и злоупотреблению при осуществлении личной свободы, но он должен создавать объективные условия для осуществления этических принципов отдельных людей.

Иоанн Павел II в недавней энциклике «Evangelium Vitae» пояснил, что любой гражданский закон должен быть основан на уважении фундаментальных ценностей этической сферы и на общем благе, подчеркнув, что «фундаментальным и непреложным является достоинство каждой человеческой личности, уважение ее неотъемлемых и неотчуждаемых прав, как и принятие «общего блага» в качестве цели и критерия политической жизни». И что в «основе этих ценностей не могут находиться временные и меняющиеся мнения «большинства», но только признание объективного нравственного закона, который, будучи в качестве «естественного закона» вписан в человеческом сердце, является нормативной точкой отсчета самого гражданского закона». Поэтому «законы, которые допускают аборт и эвтаназию и потворствуют им, радикальным образом направлены не только против блага отдельного человека, но также и против общего блага, и потому полностью лишены подлинной юридической значимости» [289].

Ныне среди существенных и объективных условий, которые призван гарантировать закон во имя блага отдельных личностей и общего блага (гарантии конституционности и законности), несомненно, должны найти место два следующих объективных условия:

1.Закон должен защищать жизнь всех, особенно самых беззащитных и невинных. Если закон не обеспечивает выполнения этого условия, защищающего жизнь, он перестает быть законом и становится преступлением, и тогда следует бороться с ним всеми законными методами, причем все должны участвовать в этом и от имени тех, кто не может защищать себя сам.

2.Закон не может никому предписывать отнимать жизнь у другого, за исключением лишь оправданной обороны против наглого агрессора; еще в меньшей степени он может требовать от врача использования его профессии ради убийства, ибо врача, в силу самой его профессии, нельзя просить об этом [290].

Апелляция к так называемому «меньшему злу» — выражению, достаточно двусмысленному уже самому по себе, — не может быть применена к этим двум предыдущим случаям, потому что нет большего зла, чем отнятие жизни [291].

На основании того, что было сказано выше, среди различных форм протеста и отказа по требованию совести (например, от военной службы), та, которая касается врачей и связана с абортом, совершенно однозначно должна рассматриваться как законная и необходимая: как человек, врач не может совершать действия (или соучаствовать в нем прямым образом), направленного на уничтожение жизни человеческого индивидуума, пусть даже находящегося еще в стадии развития; как врач, он в силу своей профессии и профессиональной этики призван к сохранению и поддержанию жизни, и необходимо уважать его независимость [292].

«Непризнание права на жизнь, поскольку оно ведет к уничтожению личности, ради служения которой и существует общество, самым непосредственным и непоправимым образом противоречит возможности осуществления общего блага. Отсюда следует, что, когда гражданский закон допускает аборт или эвтаназию, он тем самым перестает быть истинно гражданским, нравственно обязательным законом… Законы такого типа не только не являются обязательными для совести, но скорее порождают серьезную и настоятельную обязанность противостоять им посредством отказа исполнять их по требованию совести». [293] Такой отказ по требованию совести должен рассматриваться как долг со стороны того, кто в качестве врача, медицинского работника, лица, ответственного за больницы, лечебные учреждения, поликлиники, может оказаться в обстоятельствах, когда он должен принимать участие в операции по искусственному прерыванию беременности. То же самое относится и к аптекарям, коль скоро, как мы увидим, большая часть противозачаточных средств, имеющихся в аптеках, действуют как абортивные средства [294].

Кроме того, Иоанн Павел II в энциклике «Evangelium Vitae» вводит еще один новый элемент, распространяя право–долг неучастия в дурных действиях также и на членов парламента, работающих в законодательной области [295], или, вернее, на то, как они должны вести себя по отношению к законам, которые не уважают права на жизнь того, кто еще только должен появиться на свет. Речь идет о ситуации, которая сегодня становится все более частой либо потому, что во многих странах вновь начинают обсуждаться уже существующие законы, допускающие аборты [296], либо из–за нередких столкновений во время парламентских заседаний, посвященных спорным законам. Центральная проблема заключается в том, можно ли отдать свой голос в защиту закона, который, даже и при всех поправках, все же допускает аборт. «В гипотетическом случае, — отвечает Иоанн Павел II, в п.73 энциклики «Evangelium Vitae», — когда невозможно предотвратить принятие закона, допускающего аборты или полностью отменить его, парламентарий, чья личная позиция полного неприятия абортов ясна и известна всем, мог бы законным образом оказать свою поддержку предложениям, направленным на ограничение вреда от подобного закона и уменьшение его отрицательных последствий в области культуры и общественной морали. Поступая таким образом, он не вступает на путь недопустимого сотрудничества с несправедливым законом, а скорее законным и необходимым образом пытается ограничить его преступные последствия». Две вещи должны быть ясными при выполнении законодателем этого долга: что действительно существует возможность достижения лучшего и что при этом декларируется позиция полного собственного неприятия абортов.

Возвращаясь к долгу врача, следует напомнить, что политическая власть не может заставить врача сделать хирургическую операцию, которую он считает ненеобходимой или вредной, и в еще меньшей степени закон может заставить его уничтожить жизнь.

В том, что касается формального или материального, ближайшего или отдаленного сотрудничества, то здесь остаются актуальными указания, предложенные при обсуждении вопросов пренатальнй диагностики.

Нравственно недопустимо не только произведение аборта, но и всякое формальное, то есть интенциональное соучастие в нем: и тогда, когда оно является явным со стороны медицинских работников, и тогда, когда оно происходит в форме поддержки со стороны родственников, близких или партнера женщины, которая остается субъектом, вполне ответственным за себя, но иногда может в значительной степени находиться под воздействием социального давления. [297]

Столь же недопустимо любое прямое соучастие, даже если оно является только материальным (а не интенциональным): это происходит тогда, когда это соучастие выражается в деятельности, которая не имеет иной цели, кроме подготовки к аборту или оказанию помощи во время произведения его (в чем участвуют помощники хирурга, ассистенты врача, гинеколога, присутствующие при аборте, анестезиологи, сотрудники, готовящие инструменты и т. п.).

Другие формы материального соучастия, непосредственно не связанные с произведением аборта, в принципе тоже являются недопустимыми, и по отношению к ним можно заявить свой отказ, если тот, кто делает это, сознает, что его участие, не содержащее ничего дурного само по себе, может быть употреблено во зло, или если не имеется весомых оснований, которые требуют этого участия или рекомендуют его. [298] Обязательность отказа становится ясной, когда цель аборта написана в направлении.

В научном и социальном плане все более отчетливым становится феномен, вызывающий заметное беспокойство и коренящийся в употреблении нечеткой и обманчивой терминологии. Речь идет о тенденции замаскировать слово «аборт» под другими названиями, дабы оно меньше бросалось в глаза.

«С целью облегчения распространения аборта, — отмечает Иоанн Павел II в n. 13 энциклики «Evangelium Vitae», — были вложены и продолжают вкладываться огромные суммы, предназначенные на разработку фармацевтических препаратов, которые делают возможным убийство плода в материнском чреве без необходимости прибегать к помощи врача. И научные исследования в этой области, которые, кажется, направлены почти исключительно на получение все более простых и эффективных препаратов против жизни, в то же время стремятся вырвать аборт из–под какого бы то ни было контроля и социальной ответственности».

Нужно обладать «мужеством, — пишет Иоанн Павел II, — чтобы взглянуть в лицо этой истине и назвать вещи своими именами, не идя на уступки удобным компромиссам и попыткам самообмана» [299].

В особенности этот факт выступает на первый план в учебниках, предназначенных для широкой публики и имеющих целью повлиять на общественное мнение [300], однако ту же тенденцию можно выявить и в научных журналах [301].

Конкретно мы имеем в виду некоторые технологии контроля рождаемости, неправильно называемые контрацептивными, поскольку, хотя термин «контрацептивный» и заставляет думать, что данные препараты и приспособления препятствуют оплодотворению, в действительности они вовсе не мешают встрече гамет, то есть оплодотворению. Механизм их действия на самом деле заключается в том, чтобы помешать оплодотворенной яйцеклетке имплантироваться в матку. Тот, кто пропагандирует такого рода технологию, остерегается называть ее абортивной (для многих термин «аборт» все еще заключает в себе драматический смысл), поэтому соответствующие средства определяют как интерцептивные, поскольку они перехватывают зиготы, мешая им внедриться в матку, или противодействующие беременности (по аналогии с противодействием зачатию), если они мешают развитию беременности, когда эмбрион уже внедрился в матку [302].

Искусственный аборт — это не единственное проявление отвержения жизни: весьма распространившийся и укореняющийся «контрацептивный образ мыслей», который подталкивает экспериментаторов на поиск все более «надежных» технологий против зачатия, может считаться угрозой в отношении жизни.

И даже если нельзя отрицать, что с нравственной точки зрения контрацептивные методы не эквивалентны аборту [303], мы не можем все же не указать на то, что аборт, с одной стороны, и контрацептивные методы — с другой, являются плодами одного и того же дерева — того дерева, что своими корнями уходит в гедонистический и безответственный образ мыслей в отношении сексуальной жизни, который предполагает эгоистическую концепцию свободы и носители которого в размножении видят препятствие для того, чтобы свободно распоряжаться собственной личностью. Жизнь, которая могла бы возникнуть от полового соединения, становится, таким образом, врагом, от которого любой ценой надо избавиться, и аборт рассматривается как единственно возможный выход, разрешающий проблему перед лицом неудавшегося предохранения от беременности. [304] С другой стороны, в ряду проявлений тесной связи между абортом и контрацептивными методами мы находим констатацию того, что большая часть контрацептивных средств все же не предотвращает аборта. Действительно, можно обосновать то, что некоторые женщины или пары прибегают к употреблению противозачаточных средств с намерением избежать в дальнейшем искушения абортом, но верно также и то, что отрицательные ценности, присущие контрацептивной ментальности, таковы, что они усиливают это искушение перед лицом жизни, не желанной в любом случае.

Ибо «культура сторонников свободы абортов особенно развита в среде, которая отвергает учение Церкви о контрацептивных методах» [305], и главными участниками узаконивания аборта на государственном уровне были те же лица, которые с давних пор занимались пропагандой противозачаточных средств.

В заключение кратко остановимся на этических аспектах, связанных со спонтанным прерыванием беременности, или выкидышем, происходящим с определенной частотой (на уровне 15% от всех клинически выявленных беременностей) [306].

Однако трудно оценить число спонтанных абортов, которые происходят на ранних, доклинических стадиях. Согласно некоторым исследованиям, не менее 60% оплодотворенных зигот не могут нормально развиваться и погибают [307].

Спонтанный аборт может вызываться различными причинами: хромосомными, эндокринными, инфекционными болезнями, нарушениями обмена веществ, дефектами генитального тракта, особенностями иммунной системы, психологическими причинами. В большинстве случаев выкидыш — это единичное явление, этиологию которого установить затруднительно.

В 0,3 — 0,5% случаев выкидыш может происходить три раза подряд или даже больше, создавая нозологические рамки спонтанно повторяющегося аборта (ARS). Выкидыш может быть первичным или вторичным в зависимости от того, происходит ли он у пары, когда женщина не может доносить свой плод до положенного срока и родит живого ребенка преждевременно, или тогда, когда, родив одного или больше детей, она имеет затем ряд выкидышей.

Среди причин ARS, которые не всегда легко установить, мы можем указать на следующие: 1) факторы окружающей среды (условия жизни и (или) работы); 2) хромосомные факторы, 3) гормональные факторы; 4) неправильное развитие, фибромы или маточные синекии, эндометриты; 5) инфекции (Ureaplasma Urealyticum, Mycoplasma Hominis, Chlamydia Trachomatis); 6) аутоиммунные факторы; 7) психические причины (например, когда женщина на сознательном уровне хочет ребенка, а на подсознательном отвергает его).

Как только причина найдена, становится возможным медицинское вмешательство либо для ее устранения, либо для оказания помощи, чтобы справиться с ней. Таким образом, после специального лечения можно добиться гораздо более высокого, процента рождения живых детей, чем тот, который существует в группах пациенток, не прошедших лечения.

Здесь возникает законный вопрос о нравственной необходимости стараться избежать спонтанного аборта. Тот, кто не признает такой необходимости, считает, что если природа прибегает к прерыванию беременности для поддержания генетической стабильности, бракуя неправильно развивающиеся эмбрионы, то неясно, зачем нужно вмешиваться, чтобы помешать ей. [308] Если же верно, как было уже сказано, что ошибки природы не должны повторяться, то верно и то, что из того обстоятельства, что в природе существуют различные болезни, не следует, что зародыш, находящийся под угрозой выкидыша, не нужно лечить, как лечат всякого родившегося младенца. По этой причине всякая женщина или всякая пара в тот момент, когда у них возникает предположение о начале беременности, должны принять все возможные меры для того, чтобы уменьшить вероятность спонтанного аборта. В том случае, если опасность выкидыша связана с окружающими условиями, необходимость устранения этой опасности ложится уже не на отдельного индивида, но на все общество. Признав тогда необходимость вмешательства с целью устранения этой опасности, следует, однако, уточнить, что оно должно осуществляться соответствующими средствами и, по возможности, без чрезмерного терапевтического рвения. Ибо спонтанный аборт иногда может быть следствием патологической неспособности к развитию беременности, вследствие чего упорство во всякого рода героическом лечении может явиться терапевтическим насилием в отношении зародыша, смерть которого в этом случае лишь получает отсрочку на несколько дней или часов.

Aa. Vv., Abortion (А борт), в W. Т. Reich, Encyclopedia of Bioethics (Энциклопедия биоэтики), Simon & Schuster Macmillan, New York, 1995, c. 1 — 42.

Aa. Vv., Abortion, Law and Conscience (Аборт, закон и сознание), «Doctrine and Life», 1992, 42(5), с. 229–347.

Areen J., Limiting Procreation (Ограниченное деторождение), в Veatch R. M. (ed.) Medical Ethics ('Медицинская этика), Jones and Bartlett Publishers, London, 1997, с 103–134.

Australia — Committee to consider the social, ethical and legal issues from in vitro fertilization (Австралийский Комитет по рассмотрению социальных, этических и юридических проблем, возникающих в связи с оплодотворением in vitro) [Chairman: Louise Waller], Report of the embryos produced by in vitro fertilization (Сообщение об эмбрионах, полученных методом оплодотворения in vitro), Melbourne, 1984.

Baulieu E. E., Contragestation by antiprоgestin: a new approach to human fertility control (Антипрогестерон как противозачаточное средство: новый подход к контролю над рождаемостью ), в Ciba Foundation Symposium 115, Abortion: medical progress and social implications (Аборт: прогресс в медицине и социальное значение), London, 1985, с. 192–210.

Beirnaert L., L'avortement est–il un infanticide? (Является ли аборт детоубийством?), «Etudes», 1970, nov., с. 520.

Biggers J. D., Arbitrary partitions of prenatal life (Произвольные разграничения внутриутробной жизни), «Human Reproduction», 1990, 5, 1, с. 1 — 6.

Byrnes Т. А. — Segers М. С. (eds), The Catholic Church and the Politics of Abortion (Католическая церковь и политика в отношении аборта), Westview Press, Oxford, 1992.

Bruaire C, Une éthique pour la médecine (Этика в медицине ), Fayard, Paris, 1978.

Burgalassi S., Verso una «nuova morale»? Riflessioni sociologiche sulla valutazione dell'aborto in Italia (К «новой морали»? Социологические размышления о восприятии аборта в Италии), «Medicina e Morale», 1978, 1, с. 34 — 76.

Caspar P., Individuazione genetica e gemellarita: l'obiezione dei gemelli omozigoti (Генетическая индивидуальность и формирование близнецов: проблема однозиготных близнецов), «Medicina e Morale», 1994, 3, с. 453 — 467.

Catechismo della Chiesa Cattolica (Катехизис Католической церкви), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1992, nn. 2270–2275. Русскоязычное издание: Editrice Mimer–Docette, 1996.

Centro di Bioetica — Universita Cattolica del sacro Cuore, Identita e Statuto dell'embrione umano (Идентичность и статус человеческого эмбриона ), 22.6.1989, «Medicina e Morale», 1989,4(suppl.),c. 665–666.

Ciccone L., I problemi etici dell'aborto nell'Enciclica Evangelium Vitae (Этические проблемы аборта в энциклике «Evangelium Vitae»), в Sgreccia E. — Sacchini D. (a cura di), Evangelium Vitae e bioetica. Un approccio interdisciplinare («Evangelium Vitae» и биоэтика. Подход, находящийся на стыке наук), «Vita e Pensiero», Milano, 1996, с. 59 — 76.

Congregazione per la Dottrina della Fede (Конгрегация по вероучению), Istruzione siili rispetto della vita umana nascente e la dignita della procreazione (Культура уважения возникшей человеческой жизни и достоинство деторождения) (22.02.1987), в Enchiridion Vaticanum, 10, Dehoniane, Bologna, 1988, с. 855–883.

Congourdeau M.H., L'embiyon est–il une personne? (Является ли эмбрион личностью?) «Communio», 1984, ix, 6, с. 103–116.

Crosby J. F., Are some human beings not persons? (Разве не все человеческие существа личности?), «Anthropos», 1986, 2, с. 215 — 232.

D'Agostino F., Bioetica (Биоэтика), G. Giappichelli Editore, Torino, 1996.

Davis A., Informed dissent: the view of a disabled woman (Информированное несогласие: точка зрения травмированной женщины), «J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 75–76.

Dawson K., Fertilization and moral status: a scientific perspective (Оплодотворение плюральный статус: научный аспект), в P. Singer et al (eds), Embryo experimentation (Эмбриональное экспериментирование), Cambridge University Press, Cambridge, 1990, с. 43–52.

De Finance J., La coscienza e la legge (Совесть и закон), в Fiori A. — Sgreccia E. (a cura di), Obiezione di coscienza e aborto (Неповиновение по требованию совести и аборт), «Vita e Pensiero», Milano, 1978, c. 19 — 37.

De Lagrange E. — De Lagrange M. M. — Bel R., Il complotto contro la vita (Заговор против жизни), Ares, Milano, 1987 (назв. ориг. Uncomplot contre la vie. L'avortement [Заговор против жизни. Аборт], Société de Production Littéraire, 1979).

Di Pietro M. L., La fecondazione extracorporea (Экстракорпоральное оплодотворение), «Medicina e Morale», 1984, 4, c. 570–571.

Di Pietro M. L. — Sgreccia E., La contragestazione ovvero l'aborto nascosto (Противозачаточные средства или скрытый аборт), «Medicina e Morale», 1988, 1, с. 5 — 34.

Di Pietro M. L. — Fisso M. В., La tutela dell'embrione umano in Germania. Dalla legge del 1990 alla Sentenza della Corte Costituzionale del 28 maggio 1993 (Защита человеческого эмбриона в Германии. От закона 1990 года до Постановления Конституционного Суда от 28 мая 1993 года), «Vita e Pensiero», 1994, 4, с. 269–283.

Di Pietro M. L. — Minacori R., «Contraccezione d'emergenza»: problema medico, etico e giuridico («Контрацепция в чрезвычайных обстоятельствах»: медицинские, этические и юридические проблемы), «Vita e Pensiero», 1997, 5, с. 353 — 361.

Dickens В. М., Prenatal diagnosis and female abortion: a case study in medical law and ethics (Пренатальная диагностика и женский аборт: рассмотрение проблемы с точки зрения медицинских законов и этики), «J. Med. Ethics», 1986, с. 143 — 144.

Donati Р., Riflessioni sociologiche sulla recente fenomenologia dell'aborto (Социологические размышления в плане последних исследований феноменологии аборта ), «La Famiglia», 1987, 121, с. 5–27.

Donceel J. F., Immediate animation and delayed hominization (Непосредственное одушевление и постепенная гуманизация), «Theological studies», 1970, 31, с. 76 — 106.

Dunstan G. R., The moral status of the human embryo: a tradition recalled (Моральный статус человеческого зародыша: традиция напоминает), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с. 38–44.

Edmonds D. К. — Lindsay К. D., Early embrionic mortality in women (Гибель зародыша на ранних стадиях беременности у женщин), «Fertility and Sterility», 1982, 38, с. 447.

Episcopat Allemand (Немецкий епископат), La protection de Venfant avant sa naissance (Защита ребенка еще до его рождения), «La Documentation Catholique», 1985, 15 déc, с. 1908 и далее.

Episcopato Canadese (Канадский епископат), Dichiarazione sull'aborto (Заявление об аборте), «La Documentation Catholique», 1968, 7 aprile, coll. 615 ss.

Episcopat Français (Французский епископат), Comission Familiale, Vie et mort sur commande (Комиссия по вопросам семьи, Жизнь и смерть по заказу), «La Documentation Catholique», 1984, 1885, с.1126 и далее.

Episcopato Statunitense (Епископат Соединенных Штатов Америки), Dichiarazione sull'aborto (Заявление об аборте) (21 aprile 1969), в Giradet — Sbaffi M., L'aborto nel mondo (Аборт в мире), Mondadori, Milano, 1970, с. 230.

Feinberg J., The Problem of Abortion (Проблема аборта), 2^nd ed., Wadsworth, Belmont (CA), 1984.

Fiori A. — Sgreccia E. (a cura di), Obiezione di coscienza e aborto (Неповиновение по требованию совести и аборт), «Vita e Pensiero», Milano, 1978.

Fiori A. — Sgreccia E. (a cura di), L 'aborto. Rißessini di studiosi cattolici (Аборт. Размышления ученых–католиков), «Vita e Pensiero», Milano, 1975.

Fleming L., The moral status of the foetus: a reappraisal (Моральный статус эмбриона: переоценка), «Bioethics», 1987, 1, с. 15 — 34.

Ford N.M., When did I begin? Conception of the human individual in history, philosophy and science (Когда я начал существовать? Представления о человеческом индивидууме в истории, философии и науке), Cambridge Univ. Press, Cambridge, 1988.

Garcia De Haro R., La legge morale e le norme civili (Нравственный закон и гражданские нормы), в Atti del Convegno Internazionale di Teologia Morale su «Persona, verita e morale» (в Постановлениях Международного Симпозиума по нравственному богословию на тему «Личность, истина и нравственность») (Roma, 7 — 12. 4. 1986), Città Nuova, Roma, 1986, с. 361 и далее.

Gevaert J., Il problema dell'uomo (Проблема человека), LDC, Leumann, 1984, с. 53 — 91.

Gindro s. — Mancuso S. — Astrei G. — Bracalenti R. — Mordini E. (a cura di), Aborto volontario: le conseguenze psichiche (Искусственный аборт: психические последствия ), CIC. Ed. Internazionali, Roma, 1996.

Giovanni ХХШ, Lettori Enciclica «Mater et Magistra» (Энциклика «Mater et Magistra») (15.5.1961) в Tutte le Encicliche dei Sommi Pontefici, II, Dall'Oglio, Milano, 1986, c. 1576–1622.

Giovanni Paolo II, Esortazione Apostolica «Eamiliaris Consortio» (Апостолическое обращение «Familiarìs Consortio») (22.11.1981), nn. 28 — 36, in Enchiridion Vaticanum, 7 (1980–1981), Ed. Dehoniane, Bologna, 1982, c. 1453–1475.

Giovanni.Paolo II, Discorso ai partecipanti ad un Convegno del Movimento per la Vita italiano (Выступление перед участниками итальянского Симпозиума «Движение за жизнь») (12.4.1985), в Insegnamenti di Giovanni Paolo II, VIII, 2, Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1985, c. 933–936.

Giovanni Paolo II, Lettera Enciclica « Veritatis splendor» (Энциклика « Veritatis splendor»), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1993, n. 61.

Giovanni Paolo II, Lettera alle Famiglie (Послание к семьям), (2.2.1994), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1994.

Giovanni Paolo II, Lettera Enciclica «Evangelium vitae» (Энциклика «Evangelium vitae») (25.3. 1995), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1995.

Goldening J. M., The brain–life theory: towards a consistent biological definition of humaneness (Теория жизни мозга: к последовательному биологическому определению человечности), «J. Med. Ethics», 1985, II, с. 198–204.

Goodman M. F., What is a person? (Что такое личность?), Humana Press, Clifton, N.J., 1988.

Graber M., Rethinking Abortion. Equal Choice, the Constitution, and Reproductive Politics (Обдуманный аборт. Равные возможности, Конституция и политика в области деторождения), Princeton University Press, Princeton, 1996.

Great Britain, Warnock Committee, Report of inquiry into human fertilization and embriology (Комиссия Уарнок. Данные исследований, связанных с человеческим оплодотворением и эмбриологией), Her Majesty's Stationery Office, London, 1984.

Grobstein С, Biological characteristics of the preembryo (Биологические особенности преэмбриона), «Annals of the New York Academy of Sciences», 1988, 541, с 346–348.

Günthor A., Chiamata e risposta (Вопрос и ответ), I, Paoline, Roma, 1982, с. 531.

Guzmàn J. L., Objeciyn de conçiencia farmacèutica (Неповиновение по требованию совести в области фармакологии), Ediciones Internacionales Universitarias, Barcelona, 1997.

Heaney S. J., Aquinas and the Presence of the Human Soul in the Early Embryo (Фома Аквинат и наличие человеческой души в эмбрионе на ранних стадиях развития), «The Thomist», 1992, 56, 1, с. 19–48.

Honings В., L'aborto e il momento della ominìzzazione (Аборт и момент очеловечивания), в Concetti G. (a cura di), Il diritto alla vita (Право на жизнь), Logos, Roma, 1981, с. 23–41.

Honings В., Doveri e responsabilita degli operatori sanitari alla luce dell'enciclica Evangelium Vitae (Обязанности и ответственность медицинских работников в свете энцикликu «Evangelium Vitae»), в Sgreccia E. — Sacchini D., Evangelium Vitae e bioetica. Un approccio inter disciplinare (Evangeliwn Vitae и биоэтика. Подход, связанный с привлечением различных наук ), «Vita e Pensiero», Milano, 1996, с. 125–146.

Jones G. E. — Perry С, Can claims for «wrongful life» be justified? (Могут ли быть оправданными требования «ненужной» жизни?), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 162–164.

Koop C. E., The family with a handicapped newborn child (Семья с новорожденным с дефектами развития), в Anderson С. А. — Gribbin W. J. (eds), The wealth of families (Здоровье семьи), The American Fam. Institute, Washington (DC), 1982.

Krason S. M., Abortion. Politics, morality and Constitution (Аборт. Политика, мораль и Конституция), Univers. Press of Arne., Lanhgam, 1984.

Kushner Т., Having a life versus being alive (Обладать жизнью versus быть живым), «J. Med. Ethics», 1984, 10, с 5–8.

Lee P., Abortion and Unborn Human Life (Аборт и еще нерожденная человеческая жизнь), The Catholic University of America Press, Washington, 1996.

Lejeune J., Il messaggio di vita (Послание жизни), «Medicina e Morale», 1974, l, c. 99–107.

Lenzi E., L'obiezione di coscienza e la responsabilita professionale (Неповиновение по требованию совести и профессиональная ответственность ), «Medicina e Morale», 1978, 1, с. 88–97.

Lockwood M., When does a life begin? (Когда начинается жизнь?), в Moral dilemmas in modern medicine (Моральные проблемы современной медицины), Oxford University Press, Oxford, 1985, с. 37 — 76.

Lypez Trujllo A. — Herranz J. — Sgreccia E. (a cura di), Evangeliton Vitae e diritto («Evangelium Vitae» и право), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997.

Lucas Lucas R., L'uomo spirito incarnato ( Человек — воплощенный дух), Edizioni Paoline, Cinisello Balsamo, 1993.

Lycan W., Abortion and the civil rights of machines (А борт и гражданские права механизмов ), в Potter N. — Timmons M. (eds), Morality and universalita (Нравственность и универсальность), Reidel, Dordrecht, с. 139 — 159.

Madre Teresa di Calcutta, In occasione del conferimento della laurea «Honoris causa» in medicina (Пo случаю присуждения диплома «Honoris causa» в области медицины), «Medicina e Morale», 1981, 3, с. 460–463.

Mahoney J., Bioethics and belief (Биоэтика и вера), Sheed & Ward, London, 1984.

Malherbe J. F., L'embryon est–il une per sonne? (Является ли эмбрион личностью?), «Lumière et Vie», 1985, 172, с. 19–31.

Mannion M. Т. (ed.), Post–abortion aftermath (Последствия аборта), Shee e Ward, Kansas City (MO), 1994.

Mason J. K., Parental choice and selective non–treatment of deformed newborns: a view from Mid Atlantic (Родительской выбор и выборочное нелечение деформированных новорожденных: взгляд с Атлантического побережья), «J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 67–71.

McCormick R. A., Abortion: a changing morality and policy? (Аборт: изменение морали и политики?), в Shannon Т. А. (ed.), Bioethics, Paulist Press, Ramsey, 1981, с. 25 — 43.

McLaren A., Prelude to embryogenesis (Прелюдия к возникновению эмбриона), в The Ciba Foundation, Human embryo research: yes or onо? (Исследование человеческих зародышей: да или нет?), London, 1986, с. 5–23.

Meyers С. — Woods R. D., An obligation to provide abortion services: what happens when physicians refuse? (Обязанность произведения аборта: что, если врачи будут отказываться?) , «Journal of Medical Ethics», 1996, 22, с. 115 — 120.

Muret S., La réflexion chrétienne et l'avortement (Христианская мысль и аборт), «La Revue Nouvelle», 1973, gennaio.

Murphy T. F., The moral significance of spontaneous abortion (Нравственное значение спонтанного аборта), «J. Med. Ethics», 1985, 11, с. 79–83.

Noonan J., An almost absolute value in history (Почти абсолютная ценность в истории), в Noonan J. (ed.), The morality of abortion (Нравственность аборта), Harvard Univers. Press, Cambridge, 1977, с 1–60.

Organisation Mondiale de la Santé (Всемирная Организация Здравоохранения), La législation de l'avortement dans le monde (Законы об абортах в мире), OMS, Ginevra, 1971, с. 84 и далее.

Palazzani L., Il concetto di persona tra bioetica e diritto (Понятие личности в биоэтике и в праве), G. Giappichelli Editore, Torino, 1996.

Paolo VI, Lettera Enciclica «Humanae Vitae»( Энциклика «Humanae Vitae»), (25.7.1968), nn. 14 — 18, в Enchiridion Vaticanum, 2, Dehoniane, Bologna, 1982, c. 295 — 303.

Pessina A., Bioetica e antropologia. Il problema dello statuto ontologico dell'embrione umano (Биоэтика и антропология. Проблема онтологического статуса эмбриона человека), «Vita e Pensiero», 1996, 6, с. 402 — 424.

Petrinovich L., Human Evolution, Reproduction, and Morality (Эволюция человека, размножение и нравственность), Plenum Press, New York, 1995.

Pojman L. P. — Beckwith F. J., The Abortion Controversy: a reader (Полемика об абортах: читатель), Jones and Bartlett Publishers, Boston, 1994.

Pontificia Accademia pro Vita, Identita e Statuto dell'embriono umano (Идентичность и статус человеческого эмбриона), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997.

Pontificio Consiglio della Pastorale per gli Operatori sanitari (Папский Совет пастырей для медицинских работников), Carta degli Operatori sanitari (Документ медицинского работника) , Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1995.

Possenti V., La bioetica alla ricerca dei principi: la persona (Биоэтика в поисках принципов: личность), «Medicina e Morale», 1992, 6, с. 1075–1096.

Pousset E., Être humain déja (Быть уже человеком), «Etudes», 1970, nov., с. 512–513.

Quelquejeu D., Lavolonté de procréer. Réflexion philosophique (Воля к воспроизведению. Философское размышление), «Lumière et Vie», 1972, ag./ott, с. 64.

Quintavalla E. — Raimon D. E. (a cura di), Aborto, perché? (Аборт, почему?), Feltrinelli, Milano, 1989.

Raes J., A propos de l'avortement (По поводу аборта), «La Revue Nouvelle», 1971, с. 90.

RiniS. M., Beyond abortion (За пределами аборта), TAN Books and Publishers, Rockford, 1993.

Robert С. J. — Lowe C. R., Where are all the conceptions gone? (Куда подевались все концепции?), «Lancet», 1975,c. 498 — 499.

Rodriguez Luco A., La valutazione teologico–morale dell'aborto (Богословско–нравственная оценка аборта), в Sgreccia E. — Lucas Lucas R., Commento inter disciplinare alla Evangelium Vitae (Комментарий, связанный с привлечением различных наук, к энциклике Evangelium Vitae), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997, c. 419 — 434.

Rothman В., The products of conception: the social context of reproductive choices (Плоды концепции: социальный контекст репродуктивного выбора), «J. Med. Ethics», 1985, 11, с. 188–192.

Ruff W., Individualität und Personalität in embryonalen Werden. Die Frage nach dem Zeitpunkt der Geistbeseelung (Индивидуальность и личность в эмбриональном развитии. Проблема момента одушевления), «Theologie und Philosophie», 1970, 45, с. 25 — 49.

Ryan M., Illegal abortion and the Soviet health service (Нелегальный аборт и советская система здравоохранения), «British Medical Journal», 1987, 294, с. 425 — 426.

S. Congregazione per la Dottrina della Fede (Св. Конгрегация по вероучению), Dichiarazione su l'aborto procurato (Заявление о разрешенных абортах) (18.11. 1974), в Enchiridion Vaticanum, 5, Dehoniane, Bologna, 1979, с. 419–443.

Schooyans M., L'avortement enjeux politiques (Аборт. Политические проблемы), Ed. di Préambule, Longueil, 1990.

Serra A., Il neo–concepito alla luce degli attuali sviluppi della genetica umana (Только что зачатое существо в свете современных генетических исследований человека), «Medicina e Morale», 1974, 3, с. 333–366.

Serra A., Il neoconcepito alla luce degli attuali sviluppi della genetica umana (Только что зачатое существо в свете современных генетических исследований человека), в Fiori A. — Sbreccia E. (a cura di), L'aborto. Riflessioni di studiosi cattolici (Аборт. Размышления ученых–католиков), «Vita e Pensiero», Milano, 1975, с. 115–148.

Serra A., Pari dignita all' embrione nell' Enciclica Ewangelium Vitae (Равное достоинство эмбриона в энциклике «Evangelium Vitae»), в Sgreccia E. — Sacchini D. (a cura di), Evangelium Vitae e bioetica. Un approccio inter disciplinare (Энциклика Evangelium Vitae и биоэтика. Подход, связанный с привлечением различных наук), «Vita e Pensiero», Milano, 1996, с. 147–173.

Serra Л., Lo stato biologico dell'embrione umano. Quando inizia l'«essere umano»? (Биологический статус эмбриона человека. Когда начинается «человеческое бытие»?), в Sgreccia E. — Lucas Lucas R. (a cura di), Commentario interdisciplinare alla Evangelium Vitae (Комментарий к энциклике «Evangelium Vitae», связанный с привлечением различных наук), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997, c. 573–597.

Serra A. — Sgreccia E. — Di Pietro M. L., Nuova genetica e embriopoiesi umana, «Vita e Pensiero», Milano, 1990.

Sgreccia E., La obiezione di coscienza e le implicazioni nella prassi assistenziale e nei consultori familiari (Неповиновение по требованию совести и его последствия в сфере психологической помощи и для семейных консультантов), «Anime e Corpi», 1978, 77, с. 295 — 315.

Sgreccia E., I compiti della famiglia cristiana (Обязанности христианской семьи), «Medicina e Morale», 1980, 3, с. 388–391.

Sgreccia E., Aborto e responsabilita deicredenti (Аборт и ответственность верующих), в Concetti G. (a cura di), Il diritto alla vita (Право на жизнь), Logos, Roma, 1981, с. 101 — 128.

Sgreccia E., A proposito del pre–embrione umano (По поводу человеческого преэмбриона) (Editoriale), «Medicina e Morale», 1986,1, c. 5–17.

Sgreccia E., Le malformazioni fetali: implicazioni etiche (Деформации развития у зародышей: этические последствия), «Acta medica romana», 1986, 24, с. 539 — 550.

Sgreccia E. (a cura di), Il dono della vita (Дар жизни), «Vita e Pensiero», Milano, 1987.

Sgreccia E. — Di Pietro M. L., L'interruzione volontaria di gravidanza nel pensiero cattolico (Искусственное прерывание беременности с точки зрения католической мысли), «Affari sociali», 1989, 4, с. 75–92.

Sgreccia E. — Mele V., Ingegneria genetica e biotecnologie nel futuro dell'uomo (Значение генетической инженерии и биотехнологий для будущего человечества), «Vita e Pensiero», Milano, 1992.

Sgreccia E. — Sacchini D. (a cura di), Evangelium Vitae e Bioetica. Un approccio inter disciplinare (Энциклика «Evangelium Vitae» и биоэтика. Подход, связанный с привлечением различных наук), «Vita e Pensiero», Milano, 1996.

Sgreccia E. — Lucas Lucas R. (a cura di), Commento interdisciplinare alla Evangelium Vitae (Комментарий к энциклике «Evangelium Vitae», связанный с привлечением различных наук), Libreria Editrice Vaticana, Città del Vaticano, 1997.

Shea M. C, Embryonic life and human life (Жизнь эмбриона и жизнь человека), «J. Med. Ethics», 1985, 11, с. 205–209.

Shepperdson B., Abortion and euthanasia of Downs syndrome children. The parents' view (Аборт и эвтаназия в случае обнаружения у детей синдрома Дауна. Точка зрения родителей), «J. Med. Ethics», 1983, 9, с. 152 — 157.

Simms М., Informed dissent: the view of some mothers of severally handicapped young adulte (Информированное несогласие: точка зрения некоторых матерей неполноценных молодых людей), «J. Med. Ethics», 1986, 12, с. 72–74.

Sims P. F., Life issues: Abortion (Проблемы жизни: аборт), в Brown I. L. — De Cameron N (eds), Medicine in crisis (Медицина в кризисе), Rutherford House Bk, Edinbourgh, 1988 с 68–87.

Singer P., Etica pratica (Практическая этика), Liguori, Napoli, 1989, (назв. ориг. Practical Ethics, Cambridge Univ. Press, Oxford, 1979).

Spagnolo A. G., Bioetica nella ricerca e nella prassi medica (Биоэтика в поисках и в медицинской практике), Camilliane, Torino, 1997. Sutton А., Теп уears after the Warnock Report: is the human neo–conceptus a person? (Через десять лет после доклада Уарнок: является ли только что зачатый человеческий зародыш личностью?), «Medicina e Morale», 1994, 3, с. 475 — 490.

Tertulliano, Questiones disputatae: De anima (Вопросы для обсуждения: о душе), С. XIX, PL II, 682.

Tettamanzi D., L'aborto: legge, coscienza e chiesa (A борт: закон, совесть и церковь), в Bioetica. Nuove frontiere per l'uomo (Биоэтика. Новые границы для человека), Piemme, Casale Monferrato, 1990, с. 303 — 334.

Thibault C. — Levasseur M. С, L'implantation. Le ryle dell'embryon (Имплантация. Роль эмбриона), in Netter A. — Gorins A. (eds), Actualités gynécologiques (Новое в области гинекологии), Masson, Paris, 1986, с. 121–134.

Thomasma D. С. — Kushner Т., Birth to Death. Science and bioethics (От рождения до смерти. Наука и биоэтика), Cambridge University Press, Cambridge, 1996.

Tommaso d'Aquino (San), Quaestiones disputatae: De potentia (Вопросы для обсуждения: о власти), Marietti, Casale Monferrato, 1953, III, a. ix, ad 12, 13, 15.

Tommaso d'Aquino (San), Quaestiones disputatae: De spiritualibus creaturis (Вопросы для обсуждения: о духовных созданиях), Gregorianum, Roma, 1946, ad 13.

Tooley M., Abortion and infanticide (Аборт и детоубийство), «Philosophy and Public Affaires», 1972, 2(1), с. 37–65.

Troisfontaines R., Faut–il légaliser l'avortement? (Нужно ли легализовать аборты?), «Nouvelle Revue de Théologie», 1971, 103, с. 500.

Varga А. С, The ethics of infant euthanasia (Этика детской эвтаназии), в The main issues in bioethics (Основные исследования в биоэтике), Paulist Press, New York, 1984, с. 287–302.

Verspieren P. (ed.), Biologie, médecine et éthique. Textes du Magistère catholique (Биология, медицина и этика. Вероучительные документы Католической церкви), Le Centurion, Paris, 1987.

Williams G. H., The sacred condominium (Священное совладение), в Noonan J. (ed.), The morality of abortion (Нравственность аборта), Harvard Univ. Press, Cambridge, 1977, с 146–172.

Willke J. — Willke В., Che ne sai dell'aborto? (Что ты знаешь об аборте?) (назв. ориг. Abortion. Questions & Answers, итал. издание под редакцией Pecorari D.), CIC Edizioni Internazionali, Roma, 1995.